Deteriorarea venei subclaviei în timpul cateterizării. Aspecte juridice ale cateterizării venei subclaviene. Cateterizarea venei jugulare interne

1. Perforația venei... Acest lucru se poate întâmpla atât în \u200b\u200btimpul venopuncturii, cât și în timpul avansării cateterului. Rezultatul este apariția unui hematom și pătrunderea soluției perfuzate în țesuturile din jur, care, în unele cazuri (în funcție de medicament) poate provoca necroza acestora. Pentru a preveni astfel de complicații, este necesară fixarea atentă a cateterului.

2. Tromboza cateterului și a venei... Este necesară o îngrijire atentă a cateterului pentru a preveni această complicație. În acest scop, este spălat cu o soluție de heparină pentru a îndepărta pelicula de fibrină, reducând astfel riscul de infecție. Pentru nutriția parenterală pe termen lung, se recomandă 1 UI de heparină la 1 ml de soluție perfuzată. De asemenea, ar trebui să utilizați catetere al căror diametru nu interferează cu fluxul normal de sânge în vena din jurul lor. Dacă cateterul este trombozat, acesta trebuie îndepărtat pentru a evita tromboembolismul.

3. Flebită... Cateterul, fiind un obiect străin, poate provoca inflamația pereților vaselor venoase: iritație mecanică, în timp ce cateterul este mai lung în venă, riscul de flebită crește. Uneori, inflamația pereților este asociată cu natura soluției injectate - iritație chimică. În acest caz, se recomandă diluarea soluțiilor și introducerea la o viteză minimă. (Excepția este emulsiile de grăsime, soluțiile concentrate de glucoză, care nu sunt injectate în venele periferice.)
O fixare bună a cateterului este esențială pentru a preveni această complicație. Dacă apare flebita, cateterul este îndepărtat și se prescrie terapia antiinflamatoare.

4. Infecții... Este necesară respectarea cu atenție a regulilor de asepsie, manipularea corectă a mâinilor personalului, locurile de puncție și instrumentele. Infecția locului de puncție poate provoca tromboflebită, flebită, tromboembolism și septicemie. Când apar aceste complicații, cateterul este îndepărtat imediat. Periodic, se efectuează culturi de soluții perfuzate, sângele pacientului, de la suprafața pielii la locul de inserție a cateterului. În cazul aplicării unui pansament steril, trebuie să ne amintim că nu ar trebui să fie complet sigilat, deoarece în astfel de condiții se găsește uneori o creștere rapidă a bacteriilor și a ciupercilor (excepția este atunci când locul puncției este aproape de o plagă deschisă, arsură sau traheostomie).
5. Embolie aeriană.
6. Pneumotorax... Cel mai adesea apare în timpul cateterizării venei subclaviene. În cazul colapsului semnificativ al plămânului și al deplasării organelor mediastinale (pneumotorax\u003e 10%), este necesară intervenția chirurgicală cu aspirație de aer și drenarea cavității pleurale. Pentru pneumotorax\u003e 10%, se recomandă inhalarea cu oxigen 100% și monitorizare cu raze X la fiecare 4 ore. Dacă se suspectează pneumotorax de tensiune, un ac de calibru 16 este introdus în al doilea spațiu intercostal de-a lungul liniei midclaviculare pentru decompresie.

7. Cateter rupt... Datorită noilor tehnologii, ruperea cateterului este rară și, de obicei, în zona secțiunilor sale exterioare. În aceste cazuri, este necesară îndepărtarea imediată și înlocuirea cu un cateter nou.

8. Suprasolicitare circulatorie... Caracterizat clinic prin insuficiență cardiovasculară. Odată cu introducerea rapidă a unui număr mare de soluții perfuzate, poate apărea suprasolicitarea inimii drepte cu expansiune acută și stop cardiac în timpul transfuziei. Această complicație apare rar și, de obicei, la pacienții cu leziuni ale mușchiului inimii (inflamație, defecte cardiace, modificări sclerotice sau distrofice etc.). În timpul transfuziei, există dificultăți de respirație, senzație de strângere în piept, cianoza buzelor. Aceasta este urmată de o încălcare accentuată a activității cardiace și a morții. Prevenire - introducerea soluțiilor infuzate prin picurare, dacă este necesar, injecție cu jet - utilizarea dozelor fracționate. Când apar primele semne ale acestei complicații, transfuzia este imediat oprită și se face o ușoară sângerare pentru a descărca inima dreaptă. După aceea, se recomandă numirea terapiei cu oxigen, soluții hipertonice de glucoză, norepinefrină (mezatonă, efedrină), strofantin (intravenos), korglikon. În caz de deces clinic, se efectuează un complex de măsuri de resuscitare.

9. Complicațiile cateterismului este necesar să se includă specii rare, precum hemotorax, hemopericardiu, hidrotorax, hidropericardiu. Pentru a le elimina, se efectuează proceduri chirurgicale vizate. De asemenea, trebuie remarcată posibilitatea apariției aritmiilor cardiace cauzate de acțiunea mecanică a cateterului asupra miocardului. Tamponarea cardiacă poate apărea atunci când capătul cateterului se află sub marginea superioară a pericardului și perforează peretele vasului sau inimii. Uneori este posibilă disecția aortică (cu mai multe încercări de a cateteriza vena jugulară internă cu un cateter cu ac).

Îngrijirea cateterului... Îngrijirea cateterului începe din momentul în care este introdus în vas. Aceasta este respectarea asepsiei în timpul instalării, la schimbarea pansamentului și a sistemului de perfuzie, fixare fiabilă pentru a evita traumele venei. După cum sa menționat mai sus, heparinizarea este necesară pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge și, prin urmare, pentru a reduce probabilitatea apariției complicațiilor septice.

După ce vena subclaviană este cateterizată, se introduce un cateter prin lumenul său la o adâncime de 12-15 cm. După ce a fixat cateterul deasupra acului, acesta este îndepărtat cu grijă din lumenul venei. Cateterul este fixat pe piele (Fig. 19.26).

Figura: 19.26. Cateterizarea venei subclaviei printr-un ac

Complicațiile posibile ale cateterizării venei subclaviene:

1. Puncția arterei subclaviene. Se manifestă prin apariția unui curent de sânge pulsatoriu roșu în seringă. Scoateți acul. Apăsați locul de puncție timp de 10-15 minute sau puneți o încărcătură (sac de nisip) timp de 1 oră.

2. Dezvoltarea hemo- sau pneumotoraxului când acul pătrunde în cavitatea pleurală cu afectarea plămânului. Puncția pulmonară se manifestă prin fluxul liber de aer atunci când este aspirat de pistonul seringii. Probabilitatea complicațiilor cauzate de pneumotorax este crescută cu deformări toracice (emfizematoase), dificultăți de respirație cu respirație profundă. Pneumotoraxul se poate dezvolta atât în \u200b\u200burmătoarele câteva minute, cât și în câteva ore după o puncție a venei. Datorită riscului de a dezvolta pneumotorax bilateral, este recomandabil să încercați puncția și cateterizarea venei subclaviei numai pe o parte.

Semne de pneumotorax:

Apariția aerului în seringă atunci când pistonul este tras spre el însuși, ceea ce trebuie făcut în timpul puncției venei;

· Slăbirea sunetelor respiratorii în timpul auscultației pe partea pneumotoraxului;

· Sunet în cutie cu percuție în jumătatea pieptului în care s-a dezvoltat pneumotoraxul;

Cu radiografie toracică simplă, câmpul pulmonar are o transparență crescută, nu există un model pulmonar la periferie;

· Apariția aerului în seringă în timpul puncției diagnostice a cavității pleurale în al doilea sau al treilea spațiu intercostal de-a lungul liniei midclaviculare.

Când plămânul este prăbușit cu aer, puncția pleurală se efectuează în al doilea sau al treilea spațiu intercostal de-a lungul liniei midclaviculare, lăsând drenajul conform lui Bulau sau conectând aspirația activă.

Dezvoltarea hemotoraxului poate apărea nu numai ca urmare a deteriorării vârfului plămânului de către ac, ci și ca rezultat al perforării peretelui venei nenumite cu un cateter rigid. Hemotoraxul necesită puncție pleurală în spațiul intercostal 7-8 de-a lungul liniei axilare posterioare sau scapulare cu aspirație de sânge acumulat.

3. Chilotorax (afectarea canalului limfatic toracic). Pentru a preveni această complicație, ar trebui acordată preferință cateterizării arterei subclaviene drepte.

4. Hidrotorax, hidromediastin. Motivul este o puncție nerecunoscută a cavității pleurale sau mediastinului, urmată de introducerea de lichide în acestea. Ele se manifestă printr-o deteriorare treptată a stării pacientului - dureri toracice, cianoză, tahicardie, dificultăți de respirație, scăderea tensiunii arteriale. Opriți perfuzia, efectuați radiografie toracică. Lichidul este îndepărtat prin cateterul existent și din cavitatea pleurală - prin puncție.

5. Formarea hematoamelor extinse (paravazale, în mediastin, intradermice, subcutanate). Principalele cauze sunt leziunile accidentale ale arterei sau coagularea slabă a sângelui. Uneori, acest lucru se datorează faptului că medicul, după intrarea într-o venă, trage sânge într-o seringă și îl injectează înapoi în venă. Dacă secțiunea acului nu este complet în lumenul venei, atunci o parte din sânge, atunci când este reintrodus, va curge extravazal și va duce la formarea unui hematom răspândit de-a lungul spațiilor fasciale.

6. Embolie aeriană. Apare atunci când aerul este aspirat în vena subclaviană în timpul puncției sau cateterizării, lipsei de etanșeitate între cateter și sistemul de transfuzie sau separarea lor neobservată. Se manifestă clinic prin scurtarea respirației bruște, cianoza jumătății superioare a corpului, umflarea venelor cervicale, o scădere bruscă a tensiunii arteriale și, adesea, pierderea conștienței. Pacientul este plasat pe partea stângă, se administrează medicamente cardiotrope, ventilație mecanică și, dacă este necesar, măsuri de resuscitare.

Prevenirea emboliei aeriene:

· În timpul cateterizării, acordați pacientului poziția Trendelenburg - coborâți capătul capului mesei cu 15-30 grade;

• ținerea respirației pacientului pe o respirație profundă în momentul deconectării seringii de la ac sau când cateterul este deschis (scoaterea firului de ghidare, schimbarea ștecherului);

· În timpul perfuziei, monitorizați etanșeitatea conexiunii dintre cateter și sistemul de transfuzie;

· Îngrijirea pacientului (schimbarea patului, schimbarea lenjeriei etc.) trebuie făcută cu atenție, cu concentrarea atenției asupra stării cateterului.

7. O puncție prin peretele venei, deteriorarea inimii și tamponarea acesteia cu sânge, introducerea unei ambarcațiuni în mediastin sau pleură. Prevenire: stăpânirea tehnicii de cateterizare, nu introduceți firul de ghidare și cateterul mai adânc decât gura venei cave (nivelul articulației este de 2 coaste cu sternul), nu utilizați ghidaje și catetere rigide.

8. Migrarea unui fir de ghidare, a cateterului sau a fragmentelor acestuia în vase mari și cavități ale inimii. Există tulburări severe ale inimii, embolie pulmonară.

Motive pentru migrarea cateterului:

· Tragerea rapidă în sus a ghidajului, introdus adânc în ac, în urma căruia este tăiat de marginea vârfului acului cu migrarea fragmentului tăiat în cavitatea inimii;

· Tăierea accidentală a cateterului cu foarfeca și accelerarea acestuia în venă la îndepărtarea ligaturii care se fixează pe piele;

· Fixarea insuficient de puternică a cateterului pe piele.

ATENŢIE!

Scoateți firul de ghidare din ac NU POATE... Dacă este necesar, scoateți acul cu firul de ghidare.

Uneori nu este posibilă trecerea cateterului în vas prin firul de ghidare din venă din cauza rezistenței țesuturilor moi și a ligamentului costoclavicular. În aceste cazuri, cateterul trebuie îndepărtat și puncția și cateterizarea venei subclaviene repetate. Este inadmisibil să înfundați orificiul de perforare cu un ac de-a lungul firului de ghidare. Acest lucru prezintă riscul de a tăia firul de ghidare cu acul bougie.

Amplasarea firului de ghidare sau a cateterului migrat este dificil de localizat. Adesea, este necesară o revizuire a venei cave subclaviene, superioare sau a inimii drepte, uneori cu utilizarea unui aparat inimă-plămâni.

9. Tromboza cateterului. Motivul este heparinizarea insuficientă a cateterului. Acest lucru duce la pătrunderea sângelui în lumenul cateterului, urmat de coagularea acestuia. Se manifestă prin obstrucția cateterului. Este necesar să scoateți cateterul și, dacă este necesar, să cateterizați vena subclaviană de pe cealaltă parte.

ATENŢIE!!!

Este inacceptabil să curățați sau să spălați sub presiune lumenul unui cateter trombozat. Acest lucru amenință riscul de a dezvolta embolie pulmonară, infarct, pneumonie, infarct miocardic.

Prevenirea acestei complicații constă în umplerea cateterului cu heparină după perfuzie și între ele. Dacă intervalele dintre perfuzii sunt lungi, atunci trebuie să se reconsidere problema oportunității cateterizării venei centrale, dând preferință perfuziilor în venele periferice.

10. Tromboembolismul arterei pulmonare. Se dezvoltă la pacienții cu coagulare crescută a sângelui. Pentru prevenire, este necesar să se introducă anticoagulante și medicamente care îmbunătățesc proprietățile reologice ale sângelui.

11. „Sepsis cateter”. Este o consecință a îngrijirii slabe a cateterului sau a stării sale îndelungate într-o venă. Este necesar un tratament antiseptic zilnic al pielii din jurul cateterului.

12. Tromboza venei subclaviene. Se manifestă prin „sindromul venei cave superioare” - umflarea gâtului și a feței, a extremităților superioare. Este necesară terapie anticoagulantă și trombolitică.

Cateterizarea puncției venelor centrale nu este complet sigură. Deci, conform publicațiilor, incidența diverselor complicații în timpul cateterizării prin puncție a venei cave superioare prin subclavie variază de la 2,7% la 8,1%.

Problema complicațiilor în cateterismul venos central este extrem de semnificativă. Această problemă a fost esențială pentru cel de-al 7-lea Congres European de Terapie Intensivă și, mai presus de toate, probleme precum septicemia asociată cateterului și tromboza venoasă asociată cateterului.

1) Intrarea în arteră în timpul puncției venei (în subclavian în timpul puncției venei subclaviei, în carotida comună în timpul puncției venei jugulare interne, în artera femurală în timpul puncției venei femurale).

Deteriorarea arterelor este principala cauză a formării hematoamelor răspândite în zonele de puncție, precum și a complicațiilor cateterizării prin puncție a venei cave superioare prin hemotorax (cu afectarea simultană a cupolei pleurale) și a hemoragiei mediastinale.

O complicație este recunoscută prin fluxul de sânge roșu în seringă sub presiune, pulsația fluxului de sânge care curge.

În cazul acestei complicații, acul trebuie îndepărtat și locul puncției trebuie apăsat. La puncția arterei subclaviene, aceasta nu apasă în mod eficient locul leziunii sale, ci reduce formarea hematoamelor.

2). Deteriorarea cupolei pleurei și a vârfului plămânului odată cu dezvoltarea pneumotoraxului și a emfizemului subcutanat.

Când puncția venei subclaviene, atât deasupra cât și abordarea subclaviană, în unul până la patru procente din cazuri, vârful plămânului este rănit de ac cu dezvoltarea pneumotoraxului.

În cazul diagnosticului tardiv, volumul plămânului și presiunea din cavitatea pleurală cresc și apare un pneumotorax tensionat, ducând la hipoventilație severă, hipoxemie și instabilitate hemodinamică.

Este evident că pneumotoraxul ar trebui diagnosticat și eliminat într-un stadiu incipient al debutului său.

Probabilitatea de complicații cu pneumotorax este crescută cu diferite deformări ale pieptului (emfizematos etc.), cu dificultăți de respirație cu respirație profundă. În aceste cazuri, pneumotoraxul este cel mai periculos.

Puncția pulmonară este recunoscută prin fluxul liber de aer în seringă atunci când este aspirat cu un piston. Uneori, complicația rămâne nerecunoscută și se manifestă ca pneumotorax și emfizem subcutanat care se dezvoltă după puncție cateterizarea percutană a venei cave superioare. Uneori, o puncție pulmonară incorectă nu duce la pneumotorax și emfizem.

Este important să se țină cont de faptul că, dacă un plămân este deteriorat de un ac, pneumotoraxul și emfizemul se pot dezvolta atât în \u200b\u200burmătoarele minute, cât și câteva ore după manipulare. Prin urmare, cu cateterizare dificilă și cu atât mai mult cu puncția accidentală a plămânului, este necesar să se excludă prezența pneumotoraxului și a emfizemului, nu numai imediat după puncție, ci și în ziua următoare (auscultarea frecventă a plămânilor în dinamică, controlul radiografiei seriale etc.).

Pericolele dezvoltării pneumotoraxului bilateral sever sugerează că încercările de puncție și cateterizare a venei subclaviei trebuie făcute numai dintr-o parte.

1. Apariția aerului într-o seringă cu o soluție în timpul unui test de aspirație în timpul unei puncții a venei.

2. Slăbirea zgomotelor respiratorii din partea dezvoltării pneumotoraxului.

3. Sunet în cutie când este percutat pe partea plămânului deteriorat.

4. Radiografie - câmp pulmonar cu transparență crescută, nu există un model pulmonar la periferie. Cu pneumotorax de tensiune - deplasarea umbrei mediastinului spre plămânul sănătos.

5. Aspirarea aerului în timpul puncției de încercare a cavității pleurale în al doilea spațiu intercostal de-a lungul liniei midclaviculare cu o seringă cu lichid confirmă diagnosticul.

1. Pneumotoraxul necesită puncție sau drenaj al cavității pleurale în al doilea spațiu intercostal de-a lungul liniei midclaviculare sau în al 5-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei axilare medii. Figura: paisprezece.

Când se utilizează primul punct, pacientului i se va acorda poziția Favler.

2. Cu un pneumotorax minor (până la 0,25 la sută din volumul cavității pleurale), evacuarea aerului într-o etapă este posibilă printr-un ac sau canulă de 16-18G conectat la un sistem de aspirație cu vid, vezi coloana de apă. Vizualizarea ieșirii aerului este asigurată prin crearea unui dren subacvatic. Figura: cincisprezece

Unele opțiuni de drenaj submarin sunt prezentate în Fig. 16, 17.

De asemenea, sunt produse sisteme simple care vă permit să creați vidul necesar în condiții de siguranță atunci când aspirați conținutul cavității pleurale, precum și să colectați și să măsurați volumul exsudatului. Figura: 18.

3. Dacă se detectează o recurență a pneumotoraxului în timpul controlului fizico-radiologic dinamic, trebuie efectuat drenajul cavității pleurale.

Aspirația activă cu descărcarea este obligatorie. coloană de apă și drenaj subacvatic pentru controlul evacuării aerului.

Mijloace pentru drenarea cavității pleurale.

1. Cel mai accesibil și mai răspândit este un cateter produs intern, cu diametrul de 1,4 mm, conceput pentru cateterizare venoasă centrală. Introducerea sa în cavitatea pleurală se realizează conform tehnicii Seldinger.

Dezavantajele cateterului sunt rigiditatea, fragilitatea, lipsa găurilor laterale, ocluzia rapidă cu fibrină. Odată cu eliminarea pneumotoraxului în decurs de 1-3 zile, aceste dezavantaje, de regulă, nu au timp să fie realizate.

2. Trocar-cateter, care este un tub elastic de drenaj cu clorură de polivinil, montat pe un trocar cu o tranziție atraumatică lină.

Pentru introducerea sa, este necesar să se facă o mică incizie a pielii în zona puncției și să se creeze o anumită presiune asupra trocarului. După perforarea peretelui toracic, trocarul este îndepărtat, tubul este lăsat în cavitatea pleurală pentru timpul necesar. Figura: 19, 20.

3. Drenaj pleural special din poliuretan, instalat conform tehnicii Seldinger folosind un ac, șnur și dilatator Tuohy. Setarea drenajului este atraumatică și elegantă. Drenajul este echipat cu o supapă cu trei căi și un adaptor special adaptat sistemului de aspirație. Figura: 21, 22.

Orice drenaj trebuie fixat pe piele cu o ligatură.

4. Ca container Momentul îndepărtării drenajului.

Drenajul trebuie să continue până când se oprește îndepărtarea aerului. Îndepărtarea drenajului trebuie efectuată pe fundalul unei respirații profunde pentru a evita pătrunderea aerului în cavitatea pleurală. Zona de evacuare a drenajului este închisă cu un bandaj cu tencuială adezivă.

Dacă eliberarea de aer nu se oprește în timpul zilei, ar trebui ridicată problema eliminării rapide a cauzei pneumotoraxului. Astăzi este posibil să se utilizeze o intervenție toracoscopică minim invazivă.

În cazul patologiei hemilaterale a uneia dintre cavitățile pleurale (pneumo-, hemotorax) și a necesității cateterizării venei centrale, acest lucru trebuie făcut din partea leziunii. Cauza hemotoraxului poate fi perforarea peretelui venei anonime și a pleurei parietale cu un ghidaj foarte rigid pentru cateterele domestice. Aceiași conductori preforează ocazional miocardul cu dezvoltarea tamponadei. Utilizarea lor trebuie interzisă!

3). Puncția și cateterizarea venelor centrale prin venele subclaviene și jugulare și cu utilizarea ulterioară a cateterelor centrale pot fi complicate, așa cum s-a indicat deja, de hemotorax, precum și de chilotorax și hidrotorax.

Dezvoltarea hemotoraxului (poate fi o combinație cu pneumotoraxul) Cauză: deteriorarea în timpul puncției cupolei pleurei și a vaselor înconjurătoare cu scurgeri prelungite de sânge. Hemotoraxul poate fi semnificativ dacă arterele sunt deteriorate și capacitatea sângelui de a coagula este afectată.

Când este puncționată vena subclaviană stângă în caz de deteriorare a canalului limfatic toracic și a pleurei, este posibilă dezvoltarea chilotoraxului.

Pentru a exclude deteriorarea canalului limfatic toracic, ar trebui preferată cateterizarea venei subclaviei drepte.

Există o complicație a hidrotoraxului ca urmare a instalării unui cateter în cavitatea pleurală urmată de transfuzia diferitelor soluții.

Cu detectarea clinică și radiologică a hemotoraxului, hidrotoraxului sau chilotoraxului, este necesară puncția în spațiul intercostal 5-6 de-a lungul liniei axilare posterioare a cavității pleurale și îndepărtarea lichidului acumulat.

Uneori trebuie să recurgi la drenajul cavității pleurale.

4). Apariția hematoamelor extinse (paravazale, intradermice, subcutanate, în mediastin) în timpul cateterizării prin puncție.

Cel mai adesea, hematoamele apar cu puncții eronate ale arterelor și mai ales la pacienții cu coagulare slabă a sângelui.

Formarea hematoamelor extinse este uneori asociată cu faptul că atunci când un ac intră într-o venă, medicul atrage sânge într-o seringă și îl injectează înapoi în venă. Acesta este un fel de acțiune de-a dreptul „preferată” a unor medici, pe care o repetă de mai multe ori atunci când sunt injectate într-o venă. Este inacceptabil să faceți acest lucru, deoarece tăierea acului poate să nu fie complet în venă și o parte a sângelui, când este reintrodus, intră parazal și formează hematoame care se răspândesc de-a lungul spațiilor fasciale.

5) Embolie aeriană care apare în timpul puncției și cateterizării venei cave superioare, precum și în timpul lucrului cu cateterul.

Cea mai frecventă cauză a emboliei aeriene este respirația aerului în vene prin pavilioanele deschise ale unui ac sau cateter. Acest pericol este cel mai probabil cu dificultăți severe de respirație cu respirații profunde, cu puncție și cateterizare a venelor în poziție șezând sau cu un trunchi ridicat.

Embolia aerului este posibilă atunci când pavilionul cateterului nu este conectat în siguranță la duza pentru acele sistemelor de transfuzie: scurgerea sau separarea neobservată în timpul respirației este însoțită de aerul aspirat în cateter.

Se întâmplă ca o embolie aeriană să apară în momentul în care pacientul, scoțându-și cămașa, inspiră și, în același timp, scoate dopul din cateter cu gulerul cămășii.

Din punct de vedere clinic, embolia aeriană se manifestă prin scurtarea bruscă a respirației, respirație profundă zgomotoasă, cianoză a corpului superior, în cazurile de embolie aeriană masivă, ascultarea zgomotelor zgomotoase în timpul auscultării inimii (zgomotul „roții de moară”), pierderea frecventă a conștienței, umflarea venelor gâtului, scăderea bruscă a tensiunii arteriale etc. embolia dispare uneori fără urmă, uneori duce la apariția accidentului vascular cerebral ischemic, a infarctului miocardic sau pulmonar și poate provoca instantaneu stop cardiac.

Nu există un tratament eficient. Se încearcă evacuarea aerului din vena cavă superioară și ventriculul drept prin cateterul instalat. Pacientul este plasat imediat pe partea stângă. Se efectuează terapie cu oxigen, măsuri terapeutice cardiotropice.

Prevenirea emboliei aeriene: în timpul cateterizării venei cave superioare, poziția „trendelenburg” cu o înclinație a capătului capului tabelului premiilor., Ridicarea picioarelor sau îndoirea lor la genunchi; cu cateterizarea recompenselor de înclinare a venei cave inferioare, capătul piciorului mesei.

Prevenirea este asigurată și prin menținerea respirației pacientului pe o expirație profundă în momentul în care seringa este deconectată de ac sau în momentul în care pavilionul cateterului se deschide (îndepărtarea firului de ghidare, înlocuirea dopului). Previne embolia aerului prin închiderea pavilionului deschis al unui ac sau cateter cu un deget.

În timpul ventilației mecanice, prevenirea emboliei aerului este asigurată de ventilația plămânilor cu volume crescute de aer cu crearea unei presiuni pozitive la sfârșitul expirării.

La efectuarea perfuziilor într-un cateter venos, este necesară o monitorizare constantă atentă a etanșeității conexiunii dintre cateter și sistemul de transfuzie.

Dacă pacientul are un cateter în vena centrală, atunci toate măsurile de îngrijire a pacientului (schimbarea lenjeriei, transferul pacientului etc.) trebuie efectuate cu atenție, cu atenție la starea cateterului.

6) Deteriorarea trunchiurilor nervoase, plexului brahial, traheei, glandei tiroide, arterelor. Sunt descrise apariția unei fistule arteriovenoase și apariția sindromului Horner. Aceste leziuni apar atunci când acul este introdus profund cu o direcție de injecție aleasă incorect, cu un număr mare de încercări de perforare („găsire”) a unei vene în direcții diferite cu o inserție profundă a acului.

Apariția tahicardiei, aritmiilor, durerii în inimă cu inserarea profundă a unui fir de ghidare sau a unui cateter.

Ghidajele și cateterele rigide din polietilenă, atunci când sunt introduse adânc în timpul cateterizării, pot provoca o puncție a pereților venelor, leziuni grave inimii și tamponării acesteia cu sânge și pot penetra mediastinul și cavitatea pleurală.

Prevenire: stăpânirea tehnicii și tehnicii de cateterizare percutanată a venelor centrale; excluderea introducerii ghidurilor și cateterelor mai adânci decât gura venei cave (nivelul de articulare al coastei II cu sternul); folosiți numai catetere moi care îndeplinesc cerințele medicale. Se recomandă ca conductorii excesiv de elastici să fie supuși fierberii prelungite înainte de utilizare: aceasta elimină rigiditatea polietilenei.

Dacă firul de ghidare nu trece prin ac, se sprijină de ceva, este necesar să vă asigurați cu o seringă că acul este în venă, schimbați ușor poziția acului și încercați din nou să introduceți firul de ghidare fără violență. Conductorul trebuie să intre în venă absolut liber.

7) Schimbarea direcției acului după introducerea acestuia în țesut poate provoca leziuni grave. De exemplu, atunci când acul nu cade în venă și încearcă să-l găsească în altă parte. În acest caz, vârful perforant-tăietor al acului descrie un anumit arc și taie țesuturile de-a lungul căii sale (mușchi, trunchiuri nervoase, artere, pleură, plămâni etc.).

Pentru a exclude această complicație în cazul unei încercări nereușite de a perfora vena, acul trebuie mai întâi îndepărtat complet din țesuturi și abia apoi introdus într-o nouă direcție.

opt). Embolia vaselor mari și a cavităților cardiace cu un fir de ghidare sau cateter sau - fragmentele lor. Aceste complicații reprezintă o amenințare cu tulburări severe în activitatea inimii, apariția emboliei pulmonare.

Astfel de complicații sunt posibile: atunci când ghidajul (ghidajul „pulsatoriu”) introdus adânc în ac este rapid tras spre sine, ghidajul este ușor tăiat de marginea vârfului acului, urmat de migrarea fragmentului tăiat al ghidului în cavitatea inimii; în caz de tăiere accidentală a cateterului și scăparea acestuia în venă în timpul intersecției capetelor lungi ale ligaturii de fixare cu foarfece sau cu bisturiu sau la îndepărtarea ligaturii.

Pentru a preveni această complicație, scoateți firul de ghidare din ac NU FACE!

În această situație, acul trebuie îndepărtat împreună cu firul de ghidare.

Se întâmplă ca firul de ghidare să fie introdus în venă, iar cateterul să nu poată fi trecut prin ea în venă din cauza rezistenței ligamentului costoclavicular și a altor țesuturi. În această situație, este inacceptabilă și extrem de periculos pentru BOUGIE puncția în ligamentul de-a lungul conductorului cu un ac punctie sau un ac chiar și cu o tăietură transversală a tubului. O astfel de manipulare creează o amenințare reală de a tăia firul de ghidare cu un ac bougie.

Diagnosticul topic al unui fir de ghidare sau cateter care a migrat în patul vascular este extrem de dificil. Pentru a le elimina, este necesar să expuneți și să revizuiți pe scară largă subclavianul, brahiocefalicul și, dacă este necesar, vena cavă superioară, precum și revizuirea cavităților inimii drepte, uneori în condițiile I.K.

9) Administrarea paravazală a mediilor de perfuzie-transfuzie și a altor medicamente ca urmare a retragerii nerecunoscute a cateterului din venă.

Această complicație duce la apariția unui sindrom de compresie a venei cavă brahiocefalice și superioare cu dezvoltarea edemului membrelor, afectarea fluxului sanguin în acesta, hidromediastin etc. Structurile fasciale contribuie la dezvoltarea inițial imperceptibilă a complicațiilor. S-a observat migrarea cateterului în spațiul fascial al gâtului.

Cele mai periculoase sunt injecțiile paravenoase de fluide iritante (clorură de calciu, soluții ale unor antibiotice, soluții concentrate etc.) în mediastin.

Prevenire: respectarea strictă a regulilor de lucru cu un cateter venos (vezi mai jos).

10) Deteriorarea canalului limfatic toracic în timpul puncției venei subclaviei stângi. Această complicație se poate manifesta prin drenaj limfatic extern profund de-a lungul peretelui cateterului. Limforeea se rezolvă de obicei rapid. Uneori, acest lucru necesită îndepărtarea cateterului și închiderea aseptică a locului de injectare.

Prevenire: în absența contraindicațiilor, trebuie întotdeauna preferată puncția venei subclaviei drepte.

unsprezece). Apariția după instalarea unui cateter subclavian al durerii pe partea corespunzătoare a gâtului și limitarea mobilității acestuia, durerea crescută în timpul perfuziilor, iradierea acestora în canalul urechii și maxilarul inferior, uneori apariția umflăturilor și durerii locale. Se poate dezvolta tromboflebită, deoarece scurgerea din venele jugulare este afectată.

La baza acestei complicații se află cel mai adesea intrarea firului de ghidare (și apoi a cateterului) din vena subclaviană în venele jugulare (în interior sau extern).

Dacă se suspectează că un cateter subclavian intră în venele jugulare, se efectuează controlul cu raze X. Dacă este detectată dispunerea cateterului, acesta este tras în sus și instalat sub controlul fluxului liber de sânge din cateter atunci când este aspirat în vena cavă superioară cu o seringă.

12). Obstrucția cateterului.

Acest lucru se poate datora coagulării sângelui în cateter și a trombozei sale.

Coagularea sângelui cu obstrucția lumenului cateterului de către un tromb este una dintre complicațiile frecvente ale cateterismului venos central.

Cu obturație completă, este imposibil să pătrundă în mediul transfuzat prin cateter.

Adesea, transfuzia prin cateter are loc fără dificultăți semnificative, dar sângele nu poate fi obținut din cateter. De obicei, acest lucru indică un cheag de sânge la vârful cateterului, care acționează ca o supapă pentru a aspira sângele.

Dacă se suspectează un cheag de sânge, cateterul trebuie îndepărtat. Este o greșeală gravă să împingi sau să încerci să împingi un tromb într-o venă prin „spălarea” cateterului prin injectarea de lichide în el sub presiune sau prin degajarea cateterului cu un fir de ghidare. O astfel de manipulare amenință tromboembolismul pulmonar, infarctul cardiac și pulmonar, precum și dezvoltarea infarctului și pneumoniei. Dacă apare tromboembolism masiv, este posibilă moartea imediată.

Pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge în catetere, este necesar să utilizați catetere de înaltă calitate (poliuretan, fluoroplastic, siliconat), să le clătiți regulat și să le umpleți cu un anticoagulant (heparină, citrat de sodiu, sulfat de magneziu) între administrările de medicamente. Limitarea maximă a timpului de ședere al cateterului în venă este, de asemenea, prevenirea formării cheagurilor de sânge.

Cateterele de vene ar trebui să aibă o secțiune transversală la sfârșit. Utilizarea cateterelor cu tăieturi oblice și cu deschideri laterale la capăt este inadmisibilă. Cu o tăietură oblică și creând găuri în pereții cateterului, apare o zonă a lumenului cateterului fără anticoagulant, pe care se formează cheaguri de sânge agățate.

Uneori obstrucția cateterului poate fi asociată cu faptul că cateterul este îndoit sau lipit de capătul peretelui venei. În aceste cazuri, o ușoară modificare a poziției cateterului face posibilă restabilirea permeabilității cateterului, primirea liberă a sângelui din cateter și injectarea medicamentelor în acesta.

13). Tromboembolismul arterelor pulmonare. Riscul acestei complicații este real la pacienții cu coagulare crescută a sângelui. Pentru a preveni complicațiile, este prescrisă terapie anticoagulantă și reologică a sângelui.

paisprezece). Complicații infecțioase (locale, intracateter, generale). Potrivit diverselor publicații, incidența globală a complicațiilor infecțioase (de la local la sepsis) în timpul cateterizarea superioare variază de la nivelul venei cave 5,3% la 40%. Numărul de complicații infecțioase crește cu durata șederii cateterului în vena, iar riscul lor scade cu prevenirea și terapia eficiente în timp util.

De regulă, cateterele din venele centrale sunt plasate mult timp: câteva zile, săptămâni și chiar luni. Prin urmare, îngrijirea aseptică sistematică, detectarea în timp util și tratamentul activ al celor mai mici manifestări de infecție (inflamația locală a pielii, apariția unei stări subfebrile nemotivate, în special după perfuzarea prin cateter) sunt de o mare importanță în prevenirea complicațiilor infecțioase severe.

Dacă se suspectează că un cateter este infectat, acesta trebuie îndepărtat imediat.

Supurația locală a pielii și a țesutului subcutanat apare mai ales la pacienții severi cu boli purulente-septice.

Prevenire: aderarea la asepsie, excluderea din practica fixării prelungite a cateterului cu bandă adezivă, care determină macerarea pielii; monitorizarea constantă a stării țesuturilor la locurile de injectare și cateterizare cu schimbarea regulată a pansamentelor aseptice; numirea antibioticelor.

Pentru a reduce numărul complicațiilor infecțioase și pentru ușurința funcționării cateterului instalat în vena subclaviană, s-a propus să-și treacă capătul exterior sub piele de la locul injecției în regiunea axilară, unde ar trebui întărit cu o sutură de mătase sau tencuială adezivă (C. Titine et all.).

cincisprezece). Flebotromboză, tromboză și tromboflebită a venei cave subclaviene, jugulare, brahiocefalice și superioare. Manifestări: febră, durere și umflare a țesuturilor de pe partea cateterizării în regiunile supraclaviculare și subclaviene, în gât cu umflarea brațului corespunzător; dezvoltarea sindromului venei cave superioare.

Apariția acestor simptome periculoase este o indicație absolută pentru îndepărtarea cateterului și numirea terapiei anticoagulante, antiinflamatorii și antibacteriene.

Incidența acestor complicații este redusă atunci când sunt utilizate catetere non-trombogene de înaltă calitate, cu o lungime suficientă. Cateterul ar trebui să asigure introducerea medicamentelor direct în vena cavă superioară, care are un flux sanguin volumetric mare. Acesta din urmă asigură diluarea rapidă a substanțelor medicamentoase, care exclude posibilul lor efect iritant asupra peretelui vascular.

Profilaxia antibiotică este de obicei indicată în timpul sejururilor prelungite ale cateterului venos central.

Frecvența flebotrombozei este redusă prin spălarea regulată a cateterului cu heparină, nu numai după perfuzii, ci la intervale lungi între ele.

Cu transfuzii rare, cateterul este ușor blocat de sânge coagulat. Evident, cu infuzii rare, uneori efectuate nu în fiecare zi, nu există indicații pentru cateterism venos central. În aceste cazuri, este necesar să se decidă dacă este recomandabil să se mențină cateterul în vena centrală.

Tromboza și complicațiile purulente-septice în timpul cateterizării venoase centrale cresc brusc incidența și severitatea cursului.

16) Cateterizarea venei jugulare interne și a venei jugulare externe provoacă adesea durere la mișcarea capului și gâtului. Poate fi însoțită de flexia patologică a gâtului, care contribuie la dezvoltarea trombozei venelor cateterizate.

Cateterizarea venei cave inferioare prin vena femurală, de regulă, restricționează mișcarea articulației șoldului (flexie etc.).

Principalul lucru în prevenirea complicațiilor și erorilor tehnice este respectarea strictă a regulilor metodologice de puncție și cateterizare venoasă.

Cateterizarea prin puncție a venelor centrale nu trebuie efectuată de persoane care nu cunosc perfect procedura și nu au cunoștințele necesare.

Complicații ale cateterizării venei subclaviene

Complicațiile asociate cu CVC pot fi împărțite în timpuriu, legat de procedura de inserție și tardiv, legat de utilizarea necorespunzătoare, plasarea sau utilizarea cateterelor. Complicațiile sunt împărțite în tehnice, septice și trombotice.

Complicații timpurii

Complicațiile timpurii sunt în mare parte tehnice și includ:

• imposibilitatea cateterizării;
• plasare incorectă;
• puncția arterei;
• tromboembolism, a cărui sursă este cateterul;
• embolie aeriană;
• aritmie;
• hemotorax;
• pneumotorax;
• hemo- și hidropericardiu și tamponare cardiacă;
• tromboză venoasă centrală și / sau tromboembolism;
• leziuni ale frenicului, nervului vag, nervului laringian recurent și plexului brahial;
• hemoragia subarahnoidiană;
• osteomielita claviculei sau a primei coaste;
• leziuni ale canalului limfatic toracic și ale chilotoraxului.

Plasarea și îngrijirea corectă a cateterului venos central de către un profesionist calificat din domeniul sănătății și respectarea ghidurilor și protocoalelor de îngrijire reduc riscul de complicații. Hidratarea adecvată, corectarea coagulopatiei, ultrasunetele Doppler ale trăsăturilor anatomice ale venei și poziționarea adecvată a pacientului pentru a coborî PEEP folosind un ac cu o gaură mică pentru detectarea venei și utilizarea metodei Seldinger în timpul inserției cateterului sunt importante.

Complicații mecanice tardive

Când cateterele sunt blocate, în funcție de cauza blocajului, puteți utiliza urokinază, hidroxid de sodiu, acid clorhidric sau etanol 70%. Pentru catetere de locuit în cazul ruperii părții exterioare, se folosesc truse speciale de restaurare.

Tromboză

Tromboza venoasă centrală este cea mai tipică (peste 50% din cazuri) și cea mai periculoasă complicație a trombozei severe, ducând la o rată ridicată de complicații și mortalitate în 25% din cazuri. Poate apărea într-o venă proximală (de exemplu, venele jugulare, subclaviene, axilare sau femurale) și / sau distale (de exemplu, vena cavă superioară sau inferioară, vena iliacă) în raport cu locul puncției. Uneori se poate forma un cheag de sânge lângă vârful cateterului în atriul drept, în unele cazuri se găsește în artera pulmonară sau ramurile sale.

Prevenirea trombozei se realizează prin plasarea adecvată a vârfului cateterului, inserție foarte atentă, perfuzie, înroșire și administrare subcutanată de heparină imediat după introducerea cateterului. Pacienții cu risc crescut de tromboză trebuie să primească anticoagulante regulate, cum ar fi cea mai mică doză de zoocumarină. În prezent, nu se știe încă dacă trebuie făcute încercări de dizolvare a trombului în toate cazurile. Dacă terapia trombolitică începe cu un activator de plasminogen, urokinază sau streptokinază, atunci îndepărtarea cateterului nu este întotdeauna necesară.

Complicații septice

Infecția rămâne cea mai gravă complicație a CVC. Acesta este un proces dinamic și, prin urmare, nu există o definiție și o clasificare universal acceptate a infecției cu CVC.

Din punct de vedere practic, complicațiile pot fi împărțite în:

• infecția cateterului atunci când există o creștere a microbilor patogeni găsiți în probă (sânge prelevat dintr-un cateter, adaptor, lubrifiant endoluminal sau cateter eliminat), fără semne generale sau locale de infecție;
• infecții localizate la locul puncției, sub piele sau într-un buzunar al unui dispozitiv complet implantat. Acestea sunt tratate prin îndepărtarea cateterului sau portului și remedii locale adecvate;
• bacteremia și sepsisul legate de cateter sunt cele mai periculoase complicații ale CVC.

Etiologie

Cateterul se poate infecta pe suprafața exterioară, în lumenul interior sau pe ambele. Colonizarea este probabil primul pas și, atunci când numărul de microorganisme crește, pot apărea simptome clinice ale infecției (Fig. 1). În funcție de poartă, infecțiile pot fi împărțite în infecții cu cateter intern și extern.

Cauzele tipice ale infecției cu lumen sunt:

• infectarea adaptorului de cateter;
• zgomote sau scurgeri în sistem din cauza conexiunii slabe;
• formula infectată (la pregătirea, conectarea sistemului, adăugarea altor fluide în compartiment);
• utilizarea cateterului în alte scopuri (măsurarea CVP, prelevarea unei probe de sânge).

Cauzele tipice ale infecției externe sunt:

• migrarea microorganismelor de-a lungul cateterului de la locul puncției;
• contaminare directă în timpul inserării cateterului - „febra chirurgicală a treia zi”;
• contaminare hematogenă.

Este extrem de important să înțelegeți mecanismele menționate mai sus și să rețineți că faza infecției legate de CVC se poate schimba în timp. De exemplu, colonizarea sau infecția locului de ieșire poate provoca rapid bacteremie și sepsis sever, în câteva ore.

Tabloul clinic al infecției cu cateter poate fi local și / sau general.

• Semnele locale includ: roșeață, durere sau scurgeri de lichid seros sau purulent la locul de ieșire. Supurarea tunelului subcutanat se manifestă ca inflamație dureroasă de-a lungul acestuia, adesea asociată cu scurgeri de lichid purulent.
• Simptomele generale pot fi nespecifice și adesea nu sunt recunoscute la început ca semne de septicemie a cateterului. Tabloul clinic este divers, variind de la febră subfibrilică la semne de șoc septic și insuficiență multiplă a organelor. Simptomele nespecifice precoce pot apărea cu febră, echilibru negativ de azot, creșteri ușoare ale proteinelor serice C reactive, uree și enzime hepatice și dureri în abdomen sau la înghițire.

Dacă germenii intră în sânge, simptomele sunt similare cu cele ale unei infecții endogene. Infecția endogenă prezintă deseori febră și frisoane, cel mai adesea la 1-3 ore după închiderea cateterului sau atașarea unui nou sistem. Există dovezi ale unor astfel de simptome nespecifice precum sângerări gastroduodenale, greață, vărsături, tulburări mentale și vizuale, amețeală, aritmie, insuficiență renală și respiratorie.

Probabilitatea de sepsis depinde de cât de mult este utilizat cateterul, astfel încât cel mai bun mod de a exprima acest lucru este de a calcula rata de sepsis ca numarul de cazuri care au loc într-un interval de timp dat. Este general acceptat faptul că probabilitatea relativă de sepsis cateter este 0.45-1 cazuri / cateter / an pentru pacientii spitalizati care primesc PN, și 0,1-0,5 cazuri / cateter / an pentru pacienții din ambulator. În prezent, majoritatea infecțiilor legate de cateter sunt cauzate de organisme gram-pozitive, în special de Staph. epidermid și Staph. aureus.

Prevenirea infecției cu cateter

Cele mai importante măsuri sunt profilaxia completă a barierei în timpul inserării cateterului, prelucrarea aseptică a tuturor conexiunilor și modificările pansamentului în conformitate cu protocolul dezvoltat și monitorizarea echipei nutriționale. Utilizarea profilactică a antibioticelor și a filtrelor în linie nu este, în general, recomandată. Trecerea cateterului sub piele reduce riscul migrării microbiene de la locul de ieșire. Trebuie luată în considerare utilizarea CVC impregnate cu antimicrobiene pentru cateterele de scurtă durată, dacă probabilitatea infecției cu cateter este mare, în ciuda altor măsuri preventive. Alte metode care vizează minimizarea infecțiilor legate de cateter, de exemplu, prin reducerea timpului de utilizare, schimbarea CVC după un anumit timp, chiar dacă nu există o infecție evidentă atunci când cateterul este îndepărtat și introdus într-un loc nou, sunt acum considerate mai puțin eficiente.

Figura: 1. Cele mai frecvente cauze ale infecțiilor cu cateter

Diagnostic și tratament

În majoritatea cazurilor de infecție locală, cateterul trebuie îndepărtat și cultivat din vârful cateterului, curățând pielea și sângele din cateter.

Dacă, după introducerea CVC-urilor, încep să apară simptome clinice nespecifice (febră, frisoane etc.), atunci nu este necesară eliminarea CVC-urilor, expunând pacientul la riscul administrării repetate, deoarece s-a dovedit că până la 50% din CVC-urile eliminate nu sunt infectate. Dacă se suspectează o infecție cu lumen cateter, se recomandă astăzi o abordare diferită:

• Infuzia este suspendată temporar și probele de sânge din cateter și probele de adaptor și / sau tampoane endoluminale pentru cultură rapidă și / sau colorare Gram sunt verificate fără a scoate cateterul. Dacă este necesar, lichide sau PN periferic se administrează intravenos timp de 24-48 de ore.
• Dacă infecția CVC nu este confirmată, atunci PN prin CVV începe din nou.
• Dacă sursa infecției este confirmată și recunoscută, tratamentul depinde de diagnostic și sunt necesare următoarele măsuri:
  • dacă se detectează o infecție fungică, stafilococică, micobacteriană sau Pseudomonas aeruginosa, care este însoțită de un risc ridicat de complicații ale organelor, iar eradicarea acesteia este dificilă, cateterul este îndepărtat (cel puțin în cazul unei infecții fungice) și se începe terapia cu antibiotice în conformitate cu rezultatele testelor de sensibilitate a florei;
  • pentru cateterele cu o durată de viață scurtă, trebuie luate în considerare riscul și costul îndepărtării;
  • în toate celelalte cazuri, cateterul este umplut cu o soluție foarte concentrată a unui antibiotic adecvat într-o cantitate corespunzătoare volumului intern al cateterului individual și închis timp de 12-24 ore (închiderea antibioticului).

Acest tratament durează 7-10 zile, timp în care nu trebuie utilizat CVC (Fig. 2). Această metodă este deosebit de valoroasă pentru pacienții la PC, deoarece aceștia au până la 80% din infecțiile cu CVC, iar cateterul poate fi salvat.

Figura: 2. Regimul de tratament pentru infecția suspectată a cateterului

Nu există încă dovezi dacă așa-numitele „închideri de antibiotice” ar trebui îmbunătățite prin terapia antibiotică sistemică.

rezumat

Complicațiile legate de CVC pot provoca probleme clinice grave în timpul administrării, utilizării sau după îndepărtare. Este prezentată o scurtă descriere a infecțiilor majore precoce, legate de administrare și tardive și a complicațiilor trombotice. Cunoașterea etiologiei și a regulilor de prevenire sunt esențiale pentru prevenirea, diagnosticarea și tratamentul acestora.

Cateterizarea venei subclaviei printr-un ac

După ce vena subclaviană este cateterizată, un cateter este introdus prin lumenul său la o adâncime de adâncime. După ce a fixat cateterul deasupra acului, acesta este îndepărtat cu grijă din lumenul venei. Cateterul este fixat pe piele (Fig. 19.26).

Figura: 19.26. Cateterizarea venei subclaviei printr-un ac

Complicațiile posibile ale cateterizării venei subclaviene:

1. Puncția arterei subclaviene. Se manifestă prin apariția în seringă a unui curent de sânge care pulsează stacojiu. Scoateți acul. Apăsați locul de puncție cu un minut sau puneți o încărcătură (sac de nisip) timp de 1 oră.

2. Dezvoltarea hemo- sau pneumotoraxului când acul pătrunde în cavitatea pleurală cu afectarea plămânului. Puncția pulmonară se manifestă prin fluxul liber de aer atunci când este aspirat de pistonul seringii. Probabilitatea complicațiilor cauzate de pneumotorax este crescută cu deformări toracice (emfizematoase), dificultăți de respirație cu respirație profundă. Pneumotoraxul se poate dezvolta atât în \u200b\u200burmătoarele câteva minute, cât și în câteva ore după o puncție a venei. Datorită riscului de a dezvolta pneumotorax bilateral, este recomandabil să încercați puncția și cateterizarea venei subclaviei numai pe o parte.

Apariția aerului în seringă atunci când pistonul este tras spre el însuși, ceea ce trebuie făcut în timpul puncției venei;

· Slăbirea sunetelor respiratorii în timpul auscultației pe partea pneumotoraxului;

· Sunet în cutie cu percuție în jumătatea pieptului în care s-a dezvoltat pneumotoraxul;

Cu radiografie toracică simplă, câmpul pulmonar are o transparență crescută, nu există un model pulmonar la periferie;

· Apariția aerului în seringă în timpul puncției diagnostice a cavității pleurale în al doilea sau al treilea spațiu intercostal de-a lungul liniei midclaviculare.

Când plămânul este prăbușit cu aer, puncția pleurală se efectuează în al doilea sau al treilea spațiu intercostal de-a lungul liniei midclaviculare, lăsând drenajul conform lui Bulau sau conectând aspirația activă.

Dezvoltarea hemotoraxului poate apărea nu numai ca urmare a deteriorării vârfului plămânului de către ac, ci și ca rezultat al perforării peretelui venei nenumite cu un cateter rigid. Hemotoraxul necesită puncție pleurală în spațiul intercostal 7-8 de-a lungul liniei axilare posterioare sau scapulare cu aspirație de sânge acumulat.

3. Chilotorax (afectarea canalului limfatic toracic). Pentru a preveni această complicație, ar trebui acordată preferință cateterizării arterei subclaviene drepte.

4. Hidrotorax, hidromediastin. Motivul este o puncție nerecunoscută a cavității pleurale sau mediastinului, urmată de introducerea de lichide în acestea. Ele se manifestă printr-o deteriorare treptată a stării pacientului - dureri toracice, cianoză, tahicardie, dificultăți de respirație, scăderea tensiunii arteriale. Opriți perfuzia, efectuați radiografie toracică. Lichidul este îndepărtat prin cateterul existent și din cavitatea pleurală - prin puncție.

5. Formarea hematoamelor extinse (paravazale, în mediastin, intradermice, subcutanate). Principalele cauze sunt leziunile accidentale ale arterei sau coagularea slabă a sângelui. Uneori, acest lucru se datorează faptului că medicul, după intrarea într-o venă, trage sânge într-o seringă și îl injectează înapoi în venă. Dacă secțiunea acului nu este complet în lumenul venei, atunci o parte din sânge, atunci când este reintrodus, va curge extravazal și va duce la formarea unui hematom răspândit de-a lungul spațiilor fasciale.

6. Embolie aeriană. Apare atunci când aerul este aspirat în vena subclaviană în timpul puncției sau cateterizării, lipsei de etanșeitate între cateter și sistemul de transfuzie sau separarea lor neobservată. Se manifestă clinic prin scurtarea respirației bruște, cianoza jumătății superioare a corpului, umflarea venelor cervicale, o scădere bruscă a tensiunii arteriale și, adesea, pierderea conștienței. Pacientul este plasat pe partea stângă, se administrează medicamente cardiotrope, ventilație mecanică și, dacă este necesar, măsuri de resuscitare.

Prevenirea emboliei aeriene:

· În timpul cateterizării, acordați pacientului poziția Trendelenburg - coborâți capătul capului mesei de premiere;

• ținerea respirației pacientului pe o respirație profundă în momentul deconectării seringii de la ac sau când cateterul este deschis (scoaterea firului de ghidare, schimbarea ștecherului);

· În timpul perfuziei, monitorizați etanșeitatea conexiunii dintre cateter și sistemul de transfuzie;

· Îngrijirea pacientului (schimbarea patului, schimbarea lenjeriei etc.) trebuie făcută cu atenție, cu concentrarea atenției asupra stării cateterului.

7. O puncție prin peretele venei, deteriorarea inimii și tamponarea acesteia cu sânge, introducerea unei ambarcațiuni în mediastin sau pleură. Prevenire: stăpânirea tehnicii de cateterizare, nu introduceți firul de ghidare și cateterul mai adânc decât gura venei cave (nivelul articulației este de 2 coaste cu sternul), nu utilizați ghidaje și catetere rigide.

8. Migrarea unui fir de ghidare, a cateterului sau a fragmentelor acestuia în vase mari și cavități ale inimii. Există tulburări severe ale inimii, embolie pulmonară.

Motive ale migrației cateterului:

· Tragerea rapidă în sus a ghidajului, introdus adânc în ac, în urma căruia este tăiat de marginea vârfului acului cu migrarea fragmentului tăiat în cavitatea inimii;

· Tăierea accidentală a cateterului cu foarfeca și accelerarea acestuia în venă la îndepărtarea ligaturii care se fixează pe piele;

· Fixarea insuficient de puternică a cateterului pe piele.

NU scoateți firul de ghidare din ac. Dacă este necesar, scoateți acul cu firul de ghidare.

Uneori nu este posibilă trecerea cateterului în vas prin firul de ghidare din venă din cauza rezistenței țesuturilor moi și a ligamentului costoclavicular. În aceste cazuri, cateterul trebuie îndepărtat și puncția și cateterizarea venei subclaviene repetate. Este inadmisibil să înfundați orificiul de perforare cu un ac de-a lungul firului de ghidare. Acest lucru prezintă riscul de a tăia firul de ghidare cu acul bougie.

Amplasarea firului de ghidare sau a cateterului migrat este dificil de localizat. Adesea, este necesară o revizuire a venei cave subclaviene, superioare sau a inimii drepte, uneori cu utilizarea unui aparat inimă-plămâni.

9. Tromboza cateterului. Motivul este heparinizarea insuficientă a cateterului. Acest lucru duce la pătrunderea sângelui în lumenul cateterului, urmat de coagularea acestuia. Se manifestă prin obstrucția cateterului. Este necesar să scoateți cateterul și, dacă este necesar, să cateterizați vena subclaviană de pe cealaltă parte.

Este inacceptabil să curățați sau să spălați sub presiune lumenul unui cateter trombozat. Acest lucru amenință riscul de a dezvolta embolie pulmonară, infarct, pneumonie, infarct miocardic.

Prevenirea acestei complicații constă în umplerea cateterului cu heparină după perfuzie și între ele. Dacă intervalele dintre perfuzii sunt lungi, atunci trebuie să se reconsidere problema oportunității cateterizării venei centrale, dând preferință perfuziilor în venele periferice.

10. Tromboembolismul arterei pulmonare. Se dezvoltă la pacienții cu coagulare crescută a sângelui. Pentru prevenire, este necesar să se introducă anticoagulante și medicamente care îmbunătățesc proprietățile reologice ale sângelui.

11. „Sepsis cateter”. Este o consecință a îngrijirii slabe a cateterului sau a stării sale îndelungate într-o venă. Este necesar un tratament antiseptic zilnic al pielii din jurul cateterului.

12. Tromboza venei subclaviene. Se manifestă prin „sindromul venei cave superioare” - umflarea gâtului și a feței, a extremităților superioare. Este necesară terapie anticoagulantă și trombolitică.

Complicații ale cateterismului venos central și îngrijirea cateterului

M. Pertkiewicz

Obiective de invatare

• Oferiți o imagine de ansamblu asupra complicațiilor mecanice, infecțioase și trombotice asociate cu introducerea cateterelor venoase centrale.
• Știți cum să preveniți complicațiile.
• Distingeți între simptome și cunoașteți regulile pentru tratamentul complicațiilor infecțioase.

Complicațiile asociate cu CVC pot fi împărțite în timpuriu, legat de procedura de inserție și tardiv, legat de utilizarea necorespunzătoare, plasarea sau utilizarea cateterelor. Complicațiile sunt împărțite în tehnice, septice și trombotice.

Complicații timpurii

Complicațiile timpurii sunt în mare parte tehnice și includ:

• imposibilitatea cateterizării;
• plasare incorectă;
• puncția arterei;
• tromboembolism, a cărui sursă este cateterul;
• embolie aeriană;
• aritmie;
• hemotorax;
• pneumotorax;
• hemo- și hidropericardiu și tamponare cardiacă;
• tromboză venoasă centrală și / sau tromboembolism;
• leziuni ale frenicului, nervului vag, nervului laringian recurent și plexului brahial;
• hemoragia subarahnoidiană;
• osteomielita claviculei sau a primei coaste;
• leziuni ale canalului limfatic toracic și ale chilotoraxului.

Plasarea și îngrijirea corectă a cateterului venos central de către un profesionist calificat din domeniul sănătății și respectarea ghidurilor și protocoalelor de îngrijire reduc riscul de complicații. Hidratarea adecvată, corectarea coagulopatiei, ultrasunetele Doppler ale trăsăturilor anatomice ale venei și poziționarea adecvată a pacientului pentru a coborî PEEP folosind un ac cu o gaură mică pentru detectarea venei și utilizarea metodei Seldinger în timpul inserției cateterului sunt importante.

Complicații mecanice tardive

Când cateterele sunt blocate, în funcție de cauza blocajului, puteți utiliza urokinază, hidroxid de sodiu, acid clorhidric sau etanol 70%. Pentru catetere de locuit în cazul ruperii părții exterioare, se folosesc truse speciale de restaurare.

Tromboză

Tromboza venoasă centrală este cea mai tipică (peste 50% din cazuri) și cea mai periculoasă complicație a trombozei severe, ducând la o rată ridicată de complicații și mortalitate în 25% din cazuri. Poate apărea într-o venă proximală (de exemplu, venele jugulare, subclaviene, axilare sau femurale) și / sau distale (de exemplu, vena cavă superioară sau inferioară, vena iliacă) în raport cu locul puncției. Uneori se poate forma un cheag de sânge lângă vârful cateterului în atriul drept, în unele cazuri se găsește în artera pulmonară sau ramurile sale.

Prevenirea trombozei se realizează prin plasarea adecvată a vârfului cateterului, inserție foarte atentă, perfuzie, înroșire și administrare subcutanată de heparină imediat după introducerea cateterului. Pacienții cu risc crescut de tromboză trebuie să primească anticoagulante regulate, cum ar fi cea mai mică doză de zoocumarină. În prezent, nu se știe încă dacă trebuie făcute încercări de dizolvare a trombului în toate cazurile. Dacă terapia trombolitică începe cu un activator de plasminogen, urokinază sau streptokinază, atunci îndepărtarea cateterului nu este întotdeauna necesară.

Complicații septice

Infecția rămâne cea mai gravă complicație a CVC. Acesta este un proces dinamic și, prin urmare, nu există o definiție și o clasificare universal acceptate a infecției cu CVC.

Din punct de vedere practic, complicațiile pot fi împărțite în:

• infecția cateterului atunci când există o creștere a microbilor patogeni găsiți în probă (sânge prelevat dintr-un cateter, adaptor, lubrifiant endoluminal sau cateter eliminat), fără semne generale sau locale de infecție;
• infecții localizate la locul puncției, sub piele sau într-un buzunar al unui dispozitiv complet implantat. Acestea sunt tratate prin îndepărtarea cateterului sau portului și remedii locale adecvate;
• bacteremia și sepsisul legate de cateter sunt cele mai periculoase complicații ale CVC.

Etiologie

Cateterul se poate infecta pe suprafața exterioară, în lumenul interior sau pe ambele. Colonizarea este probabil primul pas și, atunci când numărul de microorganisme crește, pot apărea simptome clinice ale infecției (Fig. 1). În funcție de poartă, infecțiile pot fi împărțite în infecții cu cateter intern și extern.

Cauzele tipice ale infecției cu lumen sunt:

• infectarea adaptorului de cateter;
• zgomote sau scurgeri în sistem din cauza conexiunii slabe;
• formula infectată (la pregătirea, conectarea sistemului, adăugarea altor fluide în compartiment);
• utilizarea cateterului în alte scopuri (măsurarea CVP, prelevarea unei probe de sânge).

Cauzele tipice ale infecției externe sunt:

• migrarea microorganismelor de-a lungul cateterului de la locul puncției;
• contaminare directă în timpul inserării cateterului - „febra chirurgicală a treia zi”;
• contaminare hematogenă.

Este extrem de important să înțelegeți mecanismele menționate mai sus și să rețineți că faza infecției legate de CVC se poate schimba în timp. De exemplu, colonizarea sau infecția locului de ieșire poate provoca rapid bacteremie și sepsis sever, în câteva ore.

Tabloul clinic al infecției cu cateter poate fi local și / sau general.

• Semnele locale includ: roșeață, durere sau scurgeri de lichid seros sau purulent la locul de ieșire. Supurarea tunelului subcutanat se manifestă ca inflamație dureroasă de-a lungul acestuia, adesea asociată cu scurgeri de lichid purulent.
• Simptomele generale pot fi nespecifice și adesea nu sunt recunoscute la început ca semne de septicemie a cateterului. Tabloul clinic este divers, variind de la febră subfibrilică la semne de șoc septic și insuficiență multiplă a organelor. Simptomele nespecifice precoce pot apărea cu febră, echilibru negativ de azot, creșteri ușoare ale proteinelor serice C reactive, uree și enzime hepatice și dureri în abdomen sau la înghițire.

Dacă germenii intră în sânge, simptomele sunt similare cu cele ale unei infecții endogene. Infecția endogenă prezintă deseori febră și frisoane, cel mai adesea la 1-3 ore după închiderea cateterului sau atașarea unui nou sistem. Există dovezi ale unor astfel de simptome nespecifice precum sângerări gastroduodenale, greață, vărsături, tulburări mentale și vizuale, amețeală, aritmie, insuficiență renală și respiratorie.

Probabilitatea de sepsis depinde de cât de mult este utilizat cateterul, astfel încât cel mai bun mod de a exprima acest lucru este de a calcula rata de sepsis ca numarul de cazuri care au loc într-un interval de timp dat. Este general acceptat faptul că probabilitatea relativă de sepsis cateter este 0.45-1 cazuri / cateter / an pentru pacientii spitalizati care primesc PN, și 0,1-0,5 cazuri / cateter / an pentru pacienții din ambulator. În prezent, majoritatea infecțiilor legate de cateter sunt cauzate de organisme gram-pozitive, în special de Staph. epidermid și Staph. aureus.

Prevenirea infecției cu cateter

Cele mai importante măsuri sunt profilaxia completă a barierei în timpul inserării cateterului, prelucrarea aseptică a tuturor conexiunilor și modificările pansamentului în conformitate cu protocolul dezvoltat și monitorizarea echipei nutriționale. Utilizarea profilactică a antibioticelor și a filtrelor în linie nu este, în general, recomandată. Trecerea cateterului sub piele reduce riscul migrării microbiene de la locul de ieșire. Trebuie luată în considerare utilizarea CVC impregnate cu antimicrobiene pentru cateterele de scurtă durată, dacă probabilitatea infecției cu cateter este mare, în ciuda altor măsuri preventive. Alte metode care vizează minimizarea infecțiilor legate de cateter, de exemplu, prin reducerea timpului de utilizare, schimbarea CVC după un anumit timp, chiar dacă nu există o infecție evidentă atunci când cateterul este îndepărtat și introdus într-un loc nou, sunt acum considerate mai puțin eficiente.

Figura: 1. Cele mai frecvente cauze ale infecțiilor cu cateter

Diagnostic și tratament

În majoritatea cazurilor de infecție locală, cateterul trebuie îndepărtat și cultivat din vârful cateterului, curățând pielea și sângele din cateter.

Dacă, după introducerea CVC-urilor, încep să apară simptome clinice nespecifice (febră, frisoane etc.), atunci nu este necesară eliminarea CVC-urilor, expunând pacientul la riscul administrării repetate, deoarece s-a dovedit că până la 50% din CVC-urile eliminate nu sunt infectate. Dacă se suspectează o infecție cu lumen cateter, se recomandă astăzi o abordare diferită:

• Infuzia este suspendată temporar și probele de sânge din cateter și probele de adaptor și / sau tampoane endoluminale pentru cultură rapidă și / sau colorare Gram sunt verificate fără a scoate cateterul. Dacă este necesar, lichide sau PN periferic se administrează intravenos timp de 24-48 de ore.
• Dacă infecția CVC nu este confirmată, atunci PN prin CVV începe din nou.
• Dacă sursa infecției este confirmată și recunoscută, tratamentul depinde de diagnostic și sunt necesare următoarele măsuri:
  • dacă se detectează o infecție fungică, stafilococică, micobacteriană sau Pseudomonas aeruginosa, care este însoțită de un risc ridicat de complicații ale organelor, iar eradicarea acesteia este dificilă, cateterul este îndepărtat (cel puțin în cazul unei infecții fungice) și se începe terapia cu antibiotice în conformitate cu rezultatele testelor de sensibilitate a florei;
  • pentru cateterele cu o durată de viață scurtă, trebuie luate în considerare riscul și costul îndepărtării;
  • în toate celelalte cazuri, cateterul este umplut cu o soluție foarte concentrată a unui antibiotic adecvat într-o cantitate corespunzătoare volumului intern al cateterului individual și închis timp de 12-24 ore (închiderea antibioticului).

Acest tratament durează 7-10 zile, timp în care nu trebuie utilizat CVC (Fig. 2). Această metodă este deosebit de valoroasă pentru pacienții la PC, deoarece aceștia au până la 80% din infecțiile cu CVC, iar cateterul poate fi salvat.

Figura: 2. Regimul de tratament pentru infecția suspectată a cateterului

Nu există încă dovezi dacă așa-numitele „închideri de antibiotice” ar trebui îmbunătățite prin terapia antibiotică sistemică.

rezumat

Complicațiile legate de CVC pot provoca probleme clinice grave în timpul administrării, utilizării sau după îndepărtare. Este prezentată o scurtă descriere a infecțiilor majore precoce, legate de administrare și tardive și a complicațiilor trombotice. Cunoașterea etiologiei și a regulilor de prevenire sunt esențiale pentru prevenirea, diagnosticarea și tratamentul acestora.

Lista de referinte

1. Andris D. A., Krzywda E. A., Edminston C. E., Krepel C. J., Gohr C. M. Eliminarea colonizării intraluminale prin lins cu antibiotice în catetere vasculare din silicon // Nutriție. 1998.14: 427.
2. Kite P., Dobbins B., Wilcox M. H., McMahon M. J. Diagnostic rapid al infecției din sânge legate de cateterul central-venos, fără îndepărtarea cateterului // Lancet. 1999.354: 1504.
3. Mermel L. A. Prevenirea infecțiilor legate de cateterul intravascular // Ann. Int. Med. 2000 132: 391.
4. Messing B., Man F., Colimon R., Thullier F., Beliah M. Tehnica de blocare a antibioticelor este un tratament eficient al sepsisului bacterian în timpul nutriției parenterale // Clin. Nutr. 1990.9: 220.
5. Sitges-Sera A., Mermel L. A. Infecții legate de cateterul intravascular // Nutriție 1997,13 (Supliment. 1): 1S.
6. Wickham R. Progrese în dispozitivele de acces venos și strategiile de management al asistenței medicale // Nurs. Clin. North Am. 1990.25: 345.