Fibrinoliza Euglobulinei. Fibrinoliza Prezența fibrinolizei este indicată de prezența în sânge

Starea normală a sângelui în sânge este asigurată de activitatea a trei sisteme:

1) coagulare;

2) anticoagulant;

3) fibrinolitic.

Procesele de coagulare (coagulare), anti-coagulare (anticoagulare) și fibrinoliză (dizolvarea cheagurilor de sânge formate) se află într-o stare de echilibru dinamic. Încălcarea echilibrului existent poate provoca formarea de tromb patologic sau, dimpotrivă, sângerare.

Încălcările hemostazei - funcționarea normală a acestor sisteme - se observă în multe boli ale organelor interne: cardiopatie ischemică, reumatism, diabet zaharat, boli hepatice, neoplasme maligne, boli pulmonare acute și cronice etc. Multe boli congenitale și dobândite ale sângelui sunt însoțite de sângerări crescute. O complicație formidabilă a expunerii la corp a unui număr de factori extremi este sindromul de coagulare intravascular diseminat (sindromul de coagulare intravascular diseminat).

Coagularea sângelui este o adaptare fiziologică vitală menită să mențină sângele în patul vascular. Formarea unui cheag (tromb) care încalcă integritatea vasului ar trebui considerată ca o reacție de protecție menită să protejeze corpul de pierderile de sânge.

Mecanismul de formare a unui tromb hemostatic și a unui tromb patologic care înfundă un vas cerebral sau un vas care alimentează mușchiul inimii are multe în comun. Afirmația celebrului hematolog rus VP Baluda este corectă: „Formarea unui tromb hemostatic în vasele cordonului ombilical tăiat este prima reacție de protecție a unui organism nou-născut. Tromboza patologică este o cauză directă frecventă de deces a unui pacient cu mai multe boli. "

Tromboza vaselor coronare (hrănirea mușchiului inimii) și a vaselor cerebrale ca rezultat al activității crescute a sistemului de coagulare este una dintre principalele cauze de deces în Europa și Statele Unite.

Proces de coagulare a sângelui - formarea trombului - extrem de dificilă.

Esența trombozei (greacă. trombos - un cheag, sânge coagulat) constă în denaturarea ireversibilă a proteinei fibrinogen și a celulelor sanguine. O mare varietate de substanțe găsite în trombocite, plasma sanguină și peretele vascular participă la formarea trombului.

Întregul proces de coagulare poate fi gândit ca un lanț de reacții interdependente, fiecare dintre acestea constând în activarea substanțelor necesare pentru etapa următoare.

Alocați hemostaza plasmatică și vasculară-trombocitară. În acesta din urmă, trombocitele iau cea mai activă parte.

Trombocite - trombocite - celule sanguine mici, non-nucleare, rotunjite neregulat. Diametrul lor este de 1-4 microni, iar grosimea lor este de 0,5-0,75 microni. Acestea se formează în măduva osoasă prin împărțirea secțiunilor substanței celulelor uriașe - megacariocite. Trombocitele circulă în sânge timp de 5-11 zile și apoi sunt distruse în ficat, plămâni și splină.

Plăcile plăcii diferă ca formă, grad de maturitate; 1 μL de sânge conține 200-400 de mii dintre ele.

Trombocitele conțin substanțe biologic active (în special, histamină și serotonină), enzime. Există 11 factori de coagulare a sângelui găsiți în trombocite.

3.1. Hemostaza plachetară-vasculară

Se caracterizează printr-o serie de faze succesive. Deteriorarea peretelui vascular, expunerea structurilor sale interne contribuie la aderența și agregarea trombocitelor (adeziunea este proprietatea trombocitelor de a adera la suprafața interioară deteriorată a vasului; agregarea este proprietatea trombocitelor de a schimba forma, umfla și combina în agregate atunci când vasul este deteriorat). În această fază, sunt eliberate substanțe biologic active care determină o îngustare a vasului, reducând dimensiunea leziunii și crescând aderența și agregarea trombocitelor. Se formează un tromb primar trombocit liber („dop hemostatic” al trombocitelor) - Fig. 2.

Deteriorarea suprafeței interioare a navei

ADEZIUNEA PLĂCII

ACTIVAREA PLĂCII

AGREGAREA PLĂCILOR

TROMB DE PLACĂ PRIMARĂ

Figura: 2. Schema hemostazei trombocitare

3.2. Hemostaza plasmatică

Hemostaza plasmatică este o cascadă de transformări secvențiale care au loc în plasma sanguină cu participarea a 13 factori de coagulare (Tabelul 3). Factorii de coagulare conform clasificării internaționale sunt desemnați cu cifre romane.

Majoritatea factorilor de coagulare a sângelui sunt substanțe proteice formate în ficat. Deficiența lor poate fi asociată cu afectarea funcției hepatice.

Fazele principale ale procesului:

1) formarea tromboplastinei;
2) formarea trombinei;
3) formarea fibrinei.

Primă fază - formarea și eliberarea tromboplastinei (trombokinaza) - o enzimă foarte activă.

Distingeți între tromboplastina tisulară (externă), eliberată din celulele vasului și țesuturile deteriorate, și sângele (intern), eliberat în timpul distrugerii trombocitelor.

A doua fază - formarea trombinei. Acesta din urmă este format din interacțiunea protrombinei și tromboplastinei cu participarea obligatorie a ionilor de calciu și a altor factori ai sistemului de coagulare.

Trombina, descompunând fibrinogenul, o transformă într-o proteină insolubilă numită fibrină. Asta e a treia fază coagularea sângelui.

Filamentele de fibrină, precipitate, formează o rețea densă în care celulele sanguine, în special eritrocitele, sunt „încâlcite”.

Cheagul devine roșu. În plus, trombina activează factorul de coagulare a sângelui XIII (stabilizator de fibrină), care leagă firele de fibrină, întărind trombul.

3.3. Sistem anticoagulant

Include următoarele componente principale:

Prostaciclină (inhibă aderența și agregarea trombocitelor);

Antitrombina III (activează trombina și alți factori de coagulare a sângelui);

Heparină (previne formarea tromboplastinei din sânge, inhibă conversia fibrinogenului în fibrină).

3.4. Sistemul fibrinolitic

Acest sistem descompune fibrina. Componenta sa principală este plasmina (fibrinolizina), care se formează din plasminogen sub acțiunea activatorului plasminogenului tisular (TAP).

Plasminul descompune fibrina în fragmente separate - produse de degradare a fibrinei (FDP).

Ulterior, trombul, care a oprit sângerarea, suferă retragere (compresie) și liză (dizolvare).

Formarea trombului patologic în vasele creierului, arterele coronare duc adesea la accident vascular cerebral, infarct miocardic.

Tromboza venelor extremităților inferioare poate fi complicată prin separarea unui tromb și introducerea acestuia prin fluxul de sânge în sistemul vascular al plămânilor - embolie pulmonară (PE).

Există diferite metode de cercetare de laborator pentru recunoașterea tulburărilor din sistemul de coagulare a sângelui.

Tabelul 3

Factori de coagulare (plasmă)

	Numele factorului	Proprietăți și funcții
	Fibrinogen	Proteină. Sub influența trombinei, aceasta se transformă în fibrină
	Protrombină	Proteină. Sintetizat în ficat cu participarea vitaminei K
	Tromboplastină (trombokinază)	Enzima proteolitică. Transformă protrombina în trombină
	Ionii de calciu	Potențează majoritatea factorilor de coagulare a sângelui
	Proaccelerin
	Accelerin	Potențează conversia protrombinei în trombină
	Proconvertin	Este sintetizat în ficat cu participarea vitaminei K. Activează tromboplastina tisulară
	Globulină antihemofilă A
	Factorul de Crăciun	Participă la formarea tromboplastinei tisulare
	Factorul Stuart-Prauer (trombotropină)	Participă la formarea de trombină, sânge și tromboplastină tisulară
	Precursor al tromboplastinei plasmatice	Participă la formarea tromboplastinei plasmatice
	Factorul Hageman (factor de contact)	Începe și localizează formarea trombului
	Factorul de stabilizare a fibrinei	Transformă fibrina instabilă în stabilă

Există diferite metode de cercetare de laborator pentru recunoașterea tulburărilor din sistemul de coagulare a sângelui.

3.5. Studii care caracterizează sistemul de coagulare a sângelui

3.5.1. Studii care caracterizează faza vascular-plachetară a hemostazei

În timpul fazei vasculare-trombocitare a hemostazei (vezi mai sus), se formează un dop hemostatic plachetar. Determinarea timpului (durata) sângerării vă permite să vă faceți o idee generală despre acest proces.

Cel mai adesea, timpul de sângerare este determinat prin străpungerea lobului urechii cu un scarificator (instrument de laborator pentru prelevarea de sânge) la o adâncime de 3,5 mm. Cu o hârtie de filtru la fiecare 20-30 de secunde, se îndepărtează picăturile de sânge care ies după o puncție. La persoanele sănătoase, apariția de noi picături se încheie la 2-4 minute după injectare. Acesta este timpul (durata) sângerării.

Prelungirea timpului de sângerare este în principal asociată cu o scădere a numărului de trombocite sau cu inferioritatea funcțională a acestora, cu o modificare a permeabilității peretelui vascular. Acest tip de tulburare se observă în unele boli ale sângelui - trombocitopenii ereditare și dobândite și trombocitopatii (boli în care numărul de trombocite este redus sau proprietățile lor sunt afectate). Anumite medicamente (acid acetilsalicilic, heparină, streptokinază) pot crește, de asemenea, durata sângerării.

Determinarea numărului absolut de trombocite într-o unitate de volum de sânge se efectuează prin numărarea celulelor la microscop folosind un dispozitiv special - o cameră Goryaev. Numărul normal de trombocite în sângele periferic este de 200-400 x 109 / L.

O scădere a numărului de trombocite - trombocitopenie - se observă în multe afecțiuni ale sângelui (purpură trombocitopenică, anemie asociată cu deficit de vitamina B 12, leucemii acute și cronice), precum și în ciroză hepatică, neoplasme maligne, boli tiroidiene și procese inflamatorii pe termen lung.

O serie de infecții virale (rujeolă, rubeolă, varicelă, gripă) pot provoca o scădere temporară a numărului de trombocite.

Trombocitopenia se poate dezvolta atunci când se iau o serie de substanțe medicamentoase: cloramfenicol, sulfonamide, acid acetilsalicilic, medicamente anticanceroase. Utilizarea pe termen lung a acestor medicamente trebuie efectuată sub controlul numărului de trombocite din sânge. O scădere ușoară a numărului de trombocite a fost observată la femei în perioada premenstruală.

Unele boli pot fi însoțite de o creștere a numărului de trombocite în sângele periferic - trombocitoză.

Acestea includ limfogranulomatoza, tumori maligne, în special cancer de stomac, cancer de rinichi, unele leucemii, afecțiune după pierderea masivă de sânge, îndepărtarea splinei.

Așa cum s-a menționat mai sus, adeziunea și agregarea plachetelor sunt etapele cele mai importante în formarea unui dop hemostatic primar. În condiții de laborator determinați indicele de adezivitate (aderența) plachetelor, în mod normal egală cu 20-50% și agregarea plachetară - spontană și indusă.

La persoanele sănătoase, agregarea spontană este absentă sau nesemnificativă. Agregarea spontană este crescută în ateroscleroză, tromboză, afecțiuni pre-trombotice, infarct miocardic, tulburări ale metabolismului grăsimilor, diabet zaharat.

Studiul agregării plachetare induse poate fi utilizat pentru diferențierea mai subtilă a mai multor boli ale sângelui.

Acidul acetilsalicilic, penicilina, indometacinul, delagilul, diureticele (în special doze mari de furosemid) contribuie la reducerea agregării plachetare, care ar trebui să fie luată în considerare la tratarea cu aceste medicamente.

Când sângele se formează, formează un cheag, care se contractă și secretă ser. Retragerea cheagului de sânge este evaluată după cantitatea de ser eliberat. Gradul de retragere (compresia) cheagului este exprimată de indicele de retragere, în mod normal egal cu 0,3-0,5.

Se observă o scădere a indicelui de retracție cu o scădere a numărului de trombocite și a afectării funcționale a acestora.

Proprietățile pereților celor mai mici vase (capilare) sunt verificate prin teste speciale. Pentru a judeca rezistența (stabilitatea) capilarelor, se utilizează testul manșetei Rumpel-Leede-Konchalovsky și versiunile sale simplificate - un test de turnichet, un simptom de ciupire.

Pentru efectuarea testului, o manșetă a unui tensiometru este plasată pe umărul pacientului. Timp de 10 minute, presiunea în manșetă este menținută la 10-15 mm Hg. mai mare decât tensiunea arterială minimă a subiectului. Apariția hemoragiilor punctate mici (petechii) este considerată un rezultat pozitiv al testului.

Un test pozitiv al Rumpel-Leede-Konchalovsky indică o fragilitate crescută a capilarelor și se observă în vasculită (boli vasculare inflamatorii), sepsis (otrăvire a sângelui), reumatism, endocardită infecțioasă, scarlatină, tifos, avitaminoză C (scorbut).

Un garou poate fi plasat pe umărul pacientului (simptom de garou). Simptomul unei ciupituri este apariția unor peteșii sau vânătăi pe pielea zonei subclaviei după ciupire. Latura negativă a acestor teste este subiectivitatea determinării gradului de compresie a pielii cu un garou sau cu degetele cercetătorului.

3.5.2. Studii care caracterizează faza plasmatică a hemostazei

Studiu timpul de coagulare sângele caracterizează starea funcțională a coagulării în ansamblu. Activarea factorului XII (vezi Tabelul 3) declanșează o cascadă de transformări proenzimă-enzimă și fiecare enzimă activează următoarea până când se atinge scopul final - formarea fibrinei.

Au fost descrise mai mult de 30 de metode pentru determinarea timpului de coagulare a sângelui, astfel încât ratele de coagulare variază de la 2 la 30 de minute. Două metode sunt utilizate ca metode unificate: metoda lui Sukharev (norma de la 2 la 5 minute), metoda Lee-White (norma de la 5 la 10 minute).

Coagularea sângelui scade într-o serie de afecțiuni hepatice, anemie aplastică - anemie asociată cu suprimarea funcției hematopoietice a măduvei osoase.

Se observă o scădere accentuată a coagulării sângelui în hemofilie - timpul de coagulare a sângelui poate crește până la 60-90 de minute.

Hemofilie - o boală congenitală asociată cu absența factorilor de coagulare VIII sau IX (hemofilie A sau hemofilie B). Boala se caracterizează prin sângerări crescute. Cea mai mică rană îi poate costa pacientului viața. Femeile sunt purtătoare ale genei bolii și numai bărbații sunt bolnavi de ea. Hemofilia sa dovedit a fi o boală familială a caselor regale din Europa (inclusiv Rusia). Dintre cei 69 de fii, nepoți și strănepoți ai reginei britanice Victoria, 10 sufereau de hemofilie.

Timpul de coagulare a sângelui crește odată cu utilizarea anticoagulantelor (anticoagulante), în special a heparinei. Testul este utilizat împreună cu determinarea aPTT (vezi mai jos) ca metodă rapidă pentru tratamentul cu heparină. Este permisă prelungirea timpului de coagulare a sângelui cu 1,5-2 ori.

O scădere a timpului de coagulare a sângelui indică hipercoagulare și poate fi observată după sângerări masive, în perioada postoperatorie, postpartum. Contraceptivele (infectioase, biseurină, ricidon etc.) îmbunătățesc procesele de coagulare, care se manifestă prin accelerarea coagulării sângelui.

Timp de recalcificare plasmatică - Acesta este timpul necesar formării unui cheag de fibrină în plasmă. Determinarea se efectuează în plasmă stabilizată cu soluție de citrat de sodiu. Adăugarea clorurii de calciu în plasmă îi restabilește capacitatea de coagulare (coagulare). Timpul recalcificării plasmei caracterizează procesul de coagulare în ansamblu și la o persoană sănătoasă variază de la 60 la 120 sec. Modificări în timpul recalcificării plasmatice sunt observate în aceleași condiții clinice ca modificări în timpul coagulării sângelui.

Toleranța (rezistența) plasmei la heparină, caracterizarea stării sistemului de coagulare în ansamblu, este în același timp un indicator indirect al conținutului de trombină. Studiul constă în determinarea timpului de formare a unui cheag de fibrină în plasmă, la care se adaugă soluția de heparină și clorură de calciu. La o persoană sănătoasă, acest timp este de 7-15 minute. Dacă formarea unui cheag are loc pe o perioadă care depășește 15 minute, atunci se vorbește de toleranță plasmatică redusă (rezistență) la heparină.

O scădere a toleranței plasmatice la heparină poate depinde de deficiența factorilor V, VIII, X, XI, XII (vezi Tabelul 3) și se observă în afecțiunile hepatice (hepatită, ciroză), precum și cu utilizarea anticoagulanților (heparină, fenilină, warfarină).

Formarea cheagurilor într-o perioadă mai scurtă (mai puțin de 7 minute) indică o toleranță crescută a plasmei la heparină și se observă cu o tendință de hipercoagulabilitate (coagulare crescută a sângelui).

Starea de hipercoagulabilitate se observă în insuficiența cardiacă, condițiile pre-trombotice, în ultimele luni de sarcină, în perioada postoperatorie, în neoplasmele maligne.

Timpul tromboplastinei parțiale (parțiale) activate (APTT sau APTT) este o metodă sensibilă pentru detectarea defectelor plasmatice în formarea tromboplastinei (vezi Tabelul 3). APTT este timpul necesar formării unui cheag de fibrină într-o plasmă slabă în trombocite. Utilizarea plasmei fără trombocite exclude influența trombocitelor.

Limitele fluctuației APTT la un adult sănătos sunt de 38-55 sec.

Prelungirea APTT indică hipocoagulare - o scădere a proprietăților de coagulare a sângelui. Cel mai adesea depinde de deficiența factorilor I, V, VIII, IX, XI, XII a coagulării sângelui în coagulopatiile congenitale. Coagulopatiile sunt boli și afecțiuni asociate cu o tulburare de coagulare a sângelui.

Utilizarea acestui test pentru monitorizarea stării sistemului de coagulare în timpul terapiei cu heparină se bazează pe proprietatea APTT de a se prelungi cu un exces de heparină în sânge. Cu picurare intravenoasă de heparină, rata perfuziei este selectată astfel încât să mențină APTT la un nivel de 1,5-2,5 ori mai mare decât cel inițial.

Odată cu administrarea subcutanată de heparină, doza sa este, de asemenea, selectată luând în considerare APTT, care se determină cu 1 oră înainte de următoarea administrare de heparină. Și dacă APTT se dovedește a fi de peste 2,5 ori mai mare decât cea inițială, atunci doza de medicament este redusă sau intervalul dintre injecții este crescut.

Trebuie avut în vedere faptul că APTT este supus unor fluctuații zilnice semnificative. Valorile maxime APTT sunt observate în primele ore ale dimineții, minime - spre sfârșitul zilei.

Timp de protrombină - momentul formării unui cheag de fibrină în plasmă când i se adaugă clorură de calciu și tromboplastină standardizată a țesutului. Timpul de protrombină caracterizează activitatea așa-numitului complex de protrombină (factorii V, VII, X și protrombina însăși - factorul II). Rezultatul cercetării este exprimat în secunde (timpul de protrombină), care este în mod normal 11-15 secunde. Calculați mai des indicele protrombineicomparând timpul de protrombină al unei persoane sănătoase (seria standard de tromboplastină) cu timpul de protrombină al subiectului.

În mod normal, intervalul fluctuațiilor din indicele de protrombină este de 93-107% sau în unități SI - 0,93-1,07.

O scădere a indicelui de protrombină indică o scădere a proprietăților de coagulare a sângelui.

Datorită faptului că sinteza factorilor complexului de protrombină are loc în celulele hepatice, în bolile acestora din urmă, numărul acestora scade și indicele de protrombină într-o anumită măsură poate servi ca indicator al stării funcționale a ficatului.

Pentru formarea factorilor complexului de protrombină este necesară vitamina K. Cu deficiența sa, absorbția afectată a vitaminei din intestin cu enterocolită, disbioză, indicele de protrombină poate scădea, de asemenea.

Antagoniștii vitaminei K sunt anticoagulanți indirecți (fenilină, sincumar, warfarină). Terapia cu aceste medicamente trebuie monitorizată prin testarea timpului de protrombină sau a indicelui de protrombină.

Dozele mari de acid acetilsalicilic, diuretice precum hipotiazida determină o scădere a indicelui de protrombină, care ar trebui să fie luată în considerare atunci când se utilizează aceste medicamente simultan cu fenilină, sincumar.

O creștere a indicelui de protrombină indică o creștere a proprietăților de coagulare a sângelui și se observă în starea pre-trombotică, în ultimele luni de sarcină, precum și atunci când se iau medicamente contraceptive precum Infecundin, Biseurin.

Valoarea normală a timpului de protrombină depinde de tromboplastinele tisulare utilizate pentru studiu. Un test mai standardizat este relația internațională de normalizare (MHO)... În majoritatea cazurilor, atunci când se tratează cu anticoagulante indirecte (anticoagulante), este suficient să se obțină o creștere a MHO în intervalul de la 2 la 3, ceea ce corespunde unei creșteri a timpului de protrombină de 1,3-1,5 ori comparativ cu valoarea inițială (sau, în consecință, o scădere a indicelui de protrombină ).

Concentrația de fibrinogen... Fibrinogenul (factorul plasmatic I) este sintetizat în principal de celulele hepatice. În sânge, este într-o stare dizolvată și, sub influența trombinei, se transformă în fibrină insolubilă. În mod normal, concentrația de fibrinogen în sânge, determinată prin metoda unificată Rutberg, este de 2-4 g / l (200-400 mg%).

O creștere a concentrației de fibrinogen indică hipercoagulabilitate (coagulare crescută a sângelui) și se observă cu infarct miocardic, afecțiuni pre-trombotice, cu arsuri, în ultimele luni de sarcină, după naștere și intervenții chirurgicale.

O creștere a concentrației de fibrinogen a fost observată în procesele inflamatorii (în special în pneumonie), neoplasmele maligne (cancerul pulmonar).

Bolile hepatice severe cu încălcări grave ale funcției sale sunt însoțite de hipofibrinogenemie - o scădere a concentrației de fibrinogen în sânge.

3.5.3. Investigarea legăturii fibrinolitice a hemostazei

Activitate fibrinolitică... După ce s-a format un cheag de fibrină (tromb), s-a îngroșat și s-a micșorat, începe un proces enzimatic complex, care duce la dizolvarea acestuia. Acest proces (fibrinoliză) are loc sub influența plasminei, care se află în sânge sub forma unei forme inactive - plasminogen. Tranziția plasminogenului la plasmină este stimulată de activatorii de origine plasmatică, tisulară și bacteriană. Activatorii de țesuturi se formează în țesutul prostatei, plămânilor, uterului, placentei, ficatului.

Activitatea fibrinolizei este judecată de viteza de dizolvare a cheagului de fibrină. Liza naturală, determinată prin metoda Kotovschikova, este egală cu 12-16% din cheag; determinată de o metodă mai complexă de liză a unui cheag de euglobulină - 3-5 ore

Dacă dizolvarea cheagului este accelerată, aceasta indică o tendință de sângerare; dacă este prelungită, indică o stare pre-trombotică.

Se observă o creștere a activității fibrinolitice cu deteriorarea organelor bogate în activatori ai plasminogenului (plămâni, prostată, uter) și în timpul intervențiilor chirurgicale asupra acestor organe.

O scădere a activității fibrinolitice se observă în infarctul miocardic, tumorile maligne, în special cancerul de stomac.

Termenul "hemoliză" se referă la cele utilizate în mod obișnuit în orice domeniu al practicii medicale. Mulți oameni îi cunosc scopul, alții ghicesc că s-a întâmplat ceva ireversibil sângelui, deoarece acest cuvânt este pronunțat în mod semnificativ, pentru alții acest concept nu înseamnă deloc nimic dacă o persoană este sănătoasă și nu este interesată în principiu de medicină.

Hemoliza din sânge are loc în mod constant, completează ciclul de viață al celulelor roșii din sânge, care trăiesc timp de 4 luni, sunt distruse în mod planificat și „mor” - un eveniment care rămâne neobservat pentru un organism sănătos. Este o altă problemă dacă celulele roșii din sânge încetează să mai existe ca purtător de oxigen cu drepturi depline din alte motive, care pot fi diverse otrăvuri care distrug membranele eritrocitelor, medicamentelor, infecțiilor, anticorpilor.

Unde apare hemoliza?

Ele pot fi distruse în diferite locuri. Distingând această descompunere prin localizare, se pot distinge următoarele tipuri de hemoliză:

• Uneori, celulele roșii din sânge sunt afectate de mediul lor - sânge circulant ( hemoliza intravasculara)
• În alte cazuri, distrugerea are loc în celulele organelor implicate în hematopoieză sau acumularea de celule sanguine - măduva osoasă, splină, ficat ( hemoliza intracelulară).

Este adevărat, dizolvarea cheagului și colorarea plasmei în roșu are loc într-o eprubetă (in vitro). Cel mai adesea, apare hemoliza într-un test de sânge:

1. Din cauza unei încălcări a tehnicii de prelevare (de exemplu, un tub umed) sau a nerespectării regulilor de depozitare a probelor de sânge. De obicei, în astfel de cazuri, hemoliza are loc în ser, la sau după coagulare;
2. Este provocat în mod deliberat pentru testele de laborator care necesită hemoliza preliminară a sângelui sau, mai bine zis, liza eritrocitelor pentru a obține o populație separată de alte celule.

Vorbind despre tipurile de hemoliză din corp și din afara acestuia, credem că este util să reamintim cititorului diferența dintre plasmă și ser. Plasma conține o proteină dizolvată în ea - fibrinogen, care ulterior se polimerizează în fibrină, care formează baza unui cheag care s-a scufundat la fundul eprubetei și transformă plasma în ser. Cu hemoliza sângelui, acest lucru este de o importanță fundamentală, deoarece într-o stare fiziologică normală sângele din patul vascular nu se coagulează. O afecțiune severă rezultată din influența factorilor extrem de nefavorabili - hemoliza intravasculară sau se referă la procese patologice acute care necesită mult efort pentru a salva viața unei persoane. Dar chiar și atunci vom vorbi despre plasmă și nu despre ser, deoarece serul în forma sa completă este observat numai în afara unui organism viu, după formarea unui cheag de sânge de înaltă calitate, constând în principal din fire de fibrină.

Testele de sânge biochimice luate cu un anticoagulant și studiate în plasmă sau luate fără utilizarea soluțiilor anticoagulante într-o eprubetă uscată și testate în ser, nu pot fi utilizate. Hemoliza eritrocitelor din probă este o contraindicație a studiului, deoarece rezultatele vor fi distorsionate.

Hemoliza ca proces natural

După cum s-a menționat mai sus, hemoliza are loc într-o oarecare măsură în mod constant în organism, deoarece eritrocitele vechi uzate mor, iar altele noi - tinere și sănătoase - le iau locul. Hemoliza naturală sau fiziologică, care apare permanent într-un corp sănătos, este o moarte naturală a globulelor roșii vechi și acest proces are loc în ficat, splină și măduva osoasă roșie.

Un alt lucru este când eritrocitele încă trăiesc și trăiesc, iar unele circumstanțe îi duc la moarte prematură - acesta este hemoliza patologică.

Factorii foarte nefavorabili, care acționează asupra discocitelor (care sunt eritrocite normale), le cresc la o formă sferică, provocând daune ireparabile membranei. Membrana celulară, neavând o capacitate specială de a se întinde prin natură, se rupe în cele din urmă, iar conținutul eritrocitului () este eliberat în mod liber în plasmă.

Ca rezultat al eliberării de pigment roșu din sânge în plasmă, acesta se transformă într-o culoare nefirească. Sângele de lac (ser roșu strălucitor) este principalul simptom al hemolizei, pe care îl puteți contempla cu ochii voștri.

Cum se manifestă?

Hemoliza cronică care însoțește unele boli și există ca unul dintre simptome (celula seceră) nu dă manifestări speciale - acesta este un proces lent, în care toate măsurile terapeutice vizează boala de bază.

Desigur, oricât am încerca, nu vom vedea semne de hemoliză naturală. Ca și alte procese fiziologice, este programat de natură și trece neobservat.

Celule roșii din sânge care se prăbușesc neregulat în anemia falciformă

Hemoliza acută necesită măsuri urgente și intensive, principalele motive pentru care sunt:

Odată cu dezvoltarea hemolizei acute, plângerile pacientului vor fi prezente numai dacă este conștient și își poate raporta sentimentele:

1. Comprimă brusc pieptul;
2. Căldura apare în tot corpul;
3. Doare în piept, abdomen, dar mai ales în regiunea lombară ( durerile de spate sunt un simptom tipic al hemolizei).

Semnele obiective includ:

• Scăderea tensiunii arteriale;
• Hemoliză intravasculară pronunțată (teste de laborator);
• Hiperemia facială, care este înlocuită curând cu paloare, și apoi cianoză;
• Anxietate;
• Urinarea involuntară și defecația indică un grad ridicat de severitate.

Semnele hemolizei acute la pacienții supuși terapiei cu radiații și hormoni sau în stare de anestezie sunt șterse și nu apar atât de clar, prin urmare pot fi ratate.

În plus, complicațiile transfuziei de sânge au următoarea particularitate: după câteva ore, severitatea procesului scade, tensiunea arterială crește, durerile nu sunt deosebit de deranjante (există dureri în partea inferioară a spatelui), deci se pare că a „trecut”. Din păcate, nu este. După ceva timp, totul revine la normal, dar numai cu o vigoare reînnoită:

1. Temperatura corpului crește;
2. Icterul (sclera, pielea) se acumulează;
3. Îngrijorări severe de dureri de cap;
4. Semnul dominant este o tulburare a abilităților funcționale ale rinichilor: o scădere bruscă a cantității de urină excretată, în care există o mulțime de proteine \u200b\u200blibere și hemoglobină și încetarea excreției de urină. Rezultatul ineficienței tratamentului (sau a lipsei acestuia) în această etapă este dezvoltarea anuriei, uremiei și decesului pacientului.

Într-o stare de hemoliză acută, în timpul tratamentului, pacientul efectuează în mod constant analize de sânge și urină, care poartă informațiile necesare medicului despre modificări în bine sau în rău. Din partea sângelui, există:

• Creșterea anemiei (celulele roșii din sânge sunt distruse, hemoglobina este eliberată în plasmă);
• ca produs de descompunere a eritrocitelor (hiperbilirubinemie);
• Tulburări în sistemul de coagulare care va apărea.

În ceea ce privește urina (dacă există), chiar și prin culoarea sa, puteți vedea deja semne de hemoliză (roșie și uneori neagră), într-un studiu biochimic - hemoglobină, proteine, potasiu.

Tratament

Tratamentul hemolizei acute (criză hemolitică, șoc) necesită întotdeauna măsuri imediate, care, totuși, depind de cauza dezvoltării sale și de severitatea stării pacientului.

Pacientului i se prescriu soluții de substituție a sângelui, înlocuire (la nou-născuții cu HDN), plasmafereză, se administrează hormoni, se efectuează hemodializă. Având în vedere faptul că, în niciun caz, nici pacientul însuși, nici rudele sale de acasă cu o astfel de afecțiune nu vor face față unei astfel de afecțiuni, nu are un sens special să pictezi toate regimurile de tratament. În plus, adoptarea unei anumite tactici de tratament se realizează la fața locului, pe parcursul tuturor activităților, bazându-se pe un control constant de laborator.

Cauze și tipuri de hemoliză patologică

Tipurile de hemoliză, în funcție de motivele dezvoltării sale, sunt diverse, la fel ca și motivele în sine:

Studiind proprietățile celulelor roșii din sânge în diagnosticul anumitor boli, uneori este necesar un test de sânge precum rezistența osmotică a eritrocitelor (BRE), pe care îl vom lua în considerare separat, deși este direct legat de hemoliza osmotică.

Rezistența osmotică a eritrocitelor

Rezistența osmotică a globulelor roșii determină stabilitatea membranelor lor atunci când sunt plasate într-o soluție hipotonică.

OSE se întâmplă:

• Minim - vorbesc despre asta atunci când celulele mai puțin rezistente încep să se prăbușească în soluție de clorură de sodiu 0,46 - 0,48%;
• Maxim- toate celulele sanguine se dezintegrează la o concentrație de NaCl de 0,32 - 0,34%.

Rezistența osmotică a eritrocitelor este în proporție directă cu ce formă au celulele și cu ce grad de maturitate sunt. Caracteristica formei eritrocitelor, care joacă un rol în stabilitatea lor, este indicele de sfericitate (raportul dintre grosime și diametru), care este în mod normal 0,27 - 0,28 (evident, diferența este mică).

Forma sferică este caracteristică eritrocitelor foarte mature, care sunt pe punctul de a-și finaliza ciclul de viață; rezistența membranelor unor astfel de celule este foarte mică. În anemia hemolitică, apariția formelor sferice (sferoide) indică moartea iminentă a acestor celule sanguine, această patologie le reduce durata de viață de 10 ori, nu își pot îndeplini funcțiile mai mult de două săptămâni, prin urmare, existând în sânge timp de 12-14 zile, mor. Astfel, odată cu apariția formelor sferice în anemia hemolitică, crește și indicele de sfericitate, care devine un semn al morții premature a eritrocitelor.

Celulele tinere care tocmai au părăsit măduva osoasă sunt cele mai rezistente la hipotensiune. și predecesorii lor. Având o formă aplatizată în formă de disc, un indice de sfericitate scăzut, eritrocitele tinere tolerează bine aceste condiții, prin urmare, un astfel de indicator precum rezistența osmotică a eritrocitelor poate fi utilizat pentru a caracteriza intensitatea eritropoiezei și, în consecință, activitatea hematopoietică a măduvei osoase roșii.

O mică întrebare

În concluzie, aș dori să ating un subiect mic, care, între timp, este adesea de interes pentru pacienți: hemoliza eritrocitelor în timpul tratamentului cu anumite medicamente.

Anumite produse farmaceutice cresc într-adevăr distrugerea celulelor roșii din sânge. Hemoliza eritrocitelor în aceste cazuri este considerată ca un efect secundar al medicamentului, care dispare atunci când medicamentul este întrerupt. Aceste medicamente includ:

• Unele analgezice și antipiretice (acidul acetilsalicilic și cele care conțin aspirină, amidopirina);
• Unele (diacarb, de exemplu) și medicamente din seria nitrofuranului (furadonina) prezintă dezavantaje similare;
• Au tendința de a distruge prematur membranele eritrocitelor și ale multor sulfonamide (sulfalen, sulfapiridazină);
• Membrana celulelor roșii din sânge poate fi afectată de medicamente care reduc (tolbutamida, clorpropamida);
• Hemoliza eritrocitară poate fi cauzată de medicamente care vizează tratarea tuberculozei (izoniazidă, PASK) și a medicamentelor antimalarice (chinină, acriquină).

Un astfel de fenomen nu prezintă un pericol special pentru organism, nu ar trebui să vă panicați, cu toate acestea, trebuie să vă informați medicul despre îndoielile dvs., care va rezolva problema.

Video: experiență - hemoliza eritrocitelor sub influența alcoolului

Când se studiază fibrinoliza, trebuie amintit că plasmina și activatorii săi sunt fixați în cheaguri de sânge și trombi, în timp ce în sângele circulant concentrația lor scade atunci când procesul de fibrinoliză este activat.

Cea mai mare importanță clinică în evaluarea stării sistemului fibrinolitic sunt grupurile 1 și 3 ale metodelor de mai sus.

1. Timpul de liză a cheagurilor de euglobulină -cea mai importantă metodă de bazăstudii ale sistemului de fibrinoliză, care permite înțelegerea stării mecanismelor interne și externe de formare a plasminogenului.

Principiu: determinarea timpului de liză spontană a cheagului format din fracțiunea euglobuliu de plasmă fără trombocite atunci când i se adaugă soluție de clorură de calciu.

În mod normal, liza cheagului are loc în 3-5 ore.

Scurtarea acestui timp indică o creștere a activității fibrinolitice a plasmei.

condiție mecanism internactivarea plasminogenului - studiul se efectuează în condiții metabolice de bază (dimineața pe stomacul gol, înainte ca pacientul să se ridice din pat).

Pentru caracteristici mecanism externdeterminați timpul de liză a cheagului după comprimarea preliminară a vaselor cu manșetă și care creează o presiune de 80 mm Hg timp de 10-15 minute. Art., Precum și după activitatea fizică (test pe un ergometru de bicicletă sau bandă de alergat). În aceste cazuri, odată cu funcționarea normală a mecanismului extern, un activator vascular de tip tisular este eliberat în sânge, iar liza cheagului este accelerată de 1,5-2 ori.

Semne de insuficiență a sistemului fibrinolitic:

1) încetinirea (mai mult de 5 ore) a lizei fracției euglobulinice a plasmei în condiții metabolice bazale;

2) lipsa de răspuns a sistemului la stimulentele mecanismului extern de activare a plasminogenului (test de manșetă și activitate fizică etc.).

Există alte modificări ale metodei de liză a cheagului de euglobulină. De exemplu, dizolvarea cheagurilor poate fi accelerată semnificativ prin introducerea preliminară de caolin în plasmă, un puternic activator de contact al mecanismului intern de fibrinoliză asociat cu activarea unui complex de factori: factorul XII-calikreină-kininogen („fibrinoliza dependentă de Hageman-calikreină”). În mod normal, odată cu introducerea caolinului, liza cheagului de euglobulină este accelerată până la 4-10 minute.

2 Test de adeziune a stafilococului -detectarea în serul sanguin a unor cantități mici de PDP și RFMK. Testul de adeziune stafilococică se bazează pe capacitatea stafilococilor, care au un factor specific de aglomerare, de a se aglutina la contactul cu serul care conține PDP și RFMK. O picătură dintr-o suspensie standard de stafilococi și serul de test diluat de 2, 4, 8, 16 și 32 de ori se aplică pe sticlă. În funcție de diluarea în care are loc reacția de aglutinare, se determină concentrația de PDP și RFMK.

Cu tromboză, tromboembolism și coagulare intravasculară diseminată, acest indicator crește semnificativ.

V. HEMOSTASIOPATII

boli ale sistemului de hemostază cauzate de deteriorarea congenitală, ereditară sau dobândită a uneia sau mai multor componente structurale și funcționale ale sistemului de hemostază: trombocite, perete vascular și sistem de coagulare a sângelui, în urma căruia funcțiile principale ale acestui sistem sunt perturbate - menținerea sângelui în stare lichidă și prevenirea pierderii de sânge

CLASIFICARE

Clinic:

I. sângerări și sângerări (diateză hemoragică, hemostasiopatie hemoragică)

II. tromboză și tromboembolism (trombofilie, boală tromboembolică, hemostasiopatie trombofilă)

III. Sindrom DIC, hemostasiopatie trombohemoragică

I. HEMOSTASIOPATII HEMORRAGICE (DIATEZA HEMORRAGICĂ - boală congenitală sau dobândită ereditară cauzată de înfrângerea uneia, a două sau a trei componente ale sistemului hemostatic (trombocite, sistem de coagulare a sângelui, peretele vascular) și caracterizată printr-o tendință de sângerare spontană sau posttraumatică (postoperatorie)

Clasificare după defect hemostatic dominant:

1) COAGULOPATII (tulburare de coagulare a sângelui datorată deficienței absolute a principalilor factori de coagulare a sângelui)

§ participarea la formarea protrombinazei - VIII, IX, XI - hemofilie

(moștenit recesiv, legat de cromozomul X (hemofilia A - sinteza afectată a factorului VIII))

Boala de Crăciun (hemofilie B - încălcarea factorului IX)

Boală moștenită autozomal recesiv - hemofilie C (sinteza afectată a factorului XI)

Hemofilia A și B - la bărbați, femeile sunt conducătoare de boli

Hemofilie C - ambele sexe

Dintre coagulopatiile ereditare

o hemofilie A - 68-79%

o hemofilie B - 6-13%

o hemofilie C - 1-2%

PATOGENEZĂ: Deficiența factorilor → încetinirea formării unui cheag (tromb) → sângerare

IMAGINE CLINICĂ

o Sângerări și sângerări din copilărie

o Chr. artroză, contracturi, atrofie musculară, pseudotumori în cavitatea abdominală, articulații, mușchii coapsei.

o Sindroame autoimune: apar anticorpi la factorii VIII și IX (formă inhibitoare a hemofiliei), sindrom reumatoid secundar, amiloidoză renală, anemii autoimune

DIAGNOSTIC:

antecedente de sângerare a hematomului (bărbați)

o geneza ereditară a bolii

o Imagine cu raze X a hemartrozei.

o hemogramă: în afara exacerbării bolii nu se abate de la normă. Modificări în formarea protrombinazei:

o a încetinit timpul de coagulare a sângelui venos în conformitate cu Lee-White - mai mult de 12 minute (N 5-12 minute);

o test de autocoagulare afectat (ACT) - în a 10-a min (N 10-12 s)

o timp caolin-cefalină - mai mult de 50 s (N 35-45 s)

o test de generare a tromboplastinei (TGT) - la 2-6 minute (N 8-10s)

o Timpul de protrombină și trombină, retragerea cheagului, nivelul fibrinogenului, numărul de trombocite, durata sângerării Ivy, rezistența normală a peretelui vascular. Pentru diagnosticarea hemofiliei ușoare până la moderate, este necesar să se utilizeze ACT și cuantificarea factorilor VIII, IX și XI și a inhibitorilor coagulării

§ în formarea trombului - II, V, VII, X - parahemofilie (disprotrombie)

(hemostasiopatii hemoragice ereditare și dobândite cauzate de deficiența factorilor complexului de protrombină - II, V, VII sau X)

Moartea celulară spontană sau indusă de terapie duce la eliberarea rapidă în spațiul extracelular și mai departe în sânge a multor substanțe intracelulare, ceea ce duce la o serie de tulburări metabolice periculoase care formează împreună sindromul de liză tumorală.

Deși sindromul de liză tumorală poate apărea și ca urmare a morții continue celulare spontane în tumorile cu creștere rapidă, cel mai adesea se observă în timpul chimioterapiei citotoxice la pacienții cu hemoblastoze caracterizate printr-un indice ridicat de proliferare celulară și sensibile la chimioterapie. Mai rar, sindromul de liză tumorală este diagnosticat la pacienții expuși la radiații ionizante, inclusiv iradierea totală a corpului ca condiționare înainte de transplantul de țesut hematopoietic. Există rapoarte despre dezvoltarea sindromului de liză tumorală atunci când se utilizează anticorpi monoclonali.

Sindromul de liză tumorală se manifestă de obicei după câteva zile, dar este posibil chiar și la câteva ore după începerea chimioterapiei.

Deși sindromul de liză tumorală poate fi observat într-o mare varietate de tumori, cel mai adesea apare în tumorile chimiosensibile în creștere rapidă și în special la acei pacienți care au tumori mari (voluminoase) sau leucocitoză tumorală mare.

O incidență ridicată a sindromului de liză tumorală se observă în bolile mieloproliferative, leucemiile acute și limfoamele non-Hodgkin agresive, în special în limfomul Burkitt, leucemia limfocitară cronică. În rapoartele sistematizate ale studiilor europene, incidența sindromului de liză tumorală semnificativă clinic ajunge la 6,1% în limfoamele non-Hodgkin, 3,4% în leucemia mieloidă acută, 5,2% în leucemia limfoblastică acută. Cu o mortalitate globală legată de tratament în intervalul 0,6%, la acei pacienți diagnosticați cu sindrom de liză tumorală, aceasta atinge 17,5%.

Patogenie și manifestări clinice:

Manifestările clinice ale sindromului de liză tumorală variază de la modificări asimptomatice de laborator la complicații severe care pun viața în pericol și un tablou clinic viu.

Sindromul de liză tumorală se bazează pe patru tulburări metabolice majore: hiperuricemie, hiperkaliemie, hiperfosfatemie și hipocalcemie.

Hiperuricemia și complicațiile asociate sunt cele mai frecvente și importante manifestări ale sindromului de liză tumorală. Odată cu moartea masivă a celulelor, are loc o eliberare rapidă și catabolismul acizilor nucleici intracelulari, al căror conținut în celulele tumorale care se divid rapid este mare. În primul rând, acizii nucleici sunt metabolizați în hipoxantină, apoi în xantină și, în cele din urmă, de enzima xantină oxidază, în acid uric. Nivelul acidului uric din sânge crește semnificativ, iar în formă ionizată este excretat de rinichi în cantități semnificative. În tubulii renali distali, unde pH-ul urinei scade, solubilitatea acidului uric scade și precipită sub formă de cristale, ducând la obstrucție tubulară, scăderea filtrării renale și nefropatie obstructivă, care ajunge deseori la nivelul insuficienței renale acute.

Riscul de a dezvolta insuficiență renală acută în acest caz crește odată cu deshidratarea pacientului, cu compresia tumorii a tractului urinar, precum și cu utilizarea unor medicamente potențial nefrotoxice, cum ar fi antibioticele aminoglicozidice.

Hiperpotasemia este o manifestare care pune viața în pericol a sindromului de liză tumorală. Apare datorită incapacității rinichilor de a face față excreției de potasiu intracelular care intră masiv în sânge din celulele tumorale în descompunere. Manifestările clinice frecvente ale hiperkaliemiei includ greață, vărsături, anorexie și diaree. Complicațiile mai specifice sunt tulburările neuromusculare și cardiace. Manifestările neuromusculare sunt slăbiciune musculară, convulsii, parestezii și pareze. Cele mai periculoase sunt încălcările conducerii cardiace - bradicardie, tahicardie ventriculară sau fibrilație, asistolă, este posibilă moartea subită.

Hiperfosfatemia apare și ca urmare a eliberării fosfaților intracelulari din celulele tumorale în descompunere, care conțin mult mai mulți fosfați decât celulele normale. Inițial, rinichii sunt capabili să răspundă la concentrația crescută de fosfat prin creșterea excreției de fosfat și scăderea reabsorbției. Cu toate acestea, mecanismul de transport tubular se epuizează rapid și devine incapabil să mențină nivelurile normale de fosfat seric. În plus, dezvoltarea adesea a insuficienței renale ca urmare a cristalizării acidului uric agravează și mai mult acest proces patologic.

La rândul lor, reziduurile de fosfat ionizat, care reacționează cu calciu ionizat, formează săruri insolubile, care se depun sub formă de cristale în țesuturi, inclusiv în tubii renali, crescând obstrucția acestora și agravând insuficiența renală. Acest lucru consumă cantități mari de calciu ionizat, ceea ce duce la o scădere rapidă a concentrației sale în ser. Hipocalcemia este o tulburare electrolitică periculoasă, manifestată clinic printr-o încălcare a conducției neuromusculare până la convulsii tonice, laringospasm, tulburări de conștiență, până la delir, se dezvoltă adesea aritmie.

Au fost elaborate criterii cantitative de laborator și clinice pentru SLO (criteriile Cairo-Bishop).

Criterii de laborator:
1) acid uric seric ≥8,0 mg / dL (476 μmol / L) sau o creștere de peste 25% la momentul inițial înainte de tratament;
2) potasiu seric ≥ 6,0 mmol / l sau o creștere de peste 25% la momentul inițial;
3) fosfor v2,1 mmol / l (copii); ≥ 1,45 mmol / L (adulți) sau cu mai mult de 25% creștere față de valoarea inițială înainte de tratament;
4) calciu seric corectat ≤ 1,75 mmol / l sau o scădere cu mai mult de 25% a nivelului inițial înainte de tratament.

Sindromul de liză tumorală de laborator este diagnosticat atunci când două sau mai multe dintre criteriile enumerate sunt identificate în termen de 3 zile înainte sau în termen de 7 zile după începerea terapiei, cu condiția ca pacientul să primească sau să primească medicamente adecvate pentru hidratare și hipouremice.

Criterii clinice:
1) insuficiență renală (creatinină serică ≥1,5 limita superioară a normalului;
2) aritmie / moarte subită;
3) convulsii convulsive.

Sindromul de liză tumorală clinică este definit ca prezența sindromului de liză tumorală de laborator și unul sau mai multe dintre criteriile clinice enumerate.

Prevenire și tratament:

În tratamentul sindromului de liză tumorală, două componente sunt la fel de prezente: prevenirea și tratamentul urgent al complicațiilor dezvoltate. O capacitate eficientă de a preveni dezvoltarea sindromului de liză tumorală depinde în primul rând de determinarea corectă a gradului de risc. Grupul cu risc ridicat include pacienții cu tumori caracterizate printr-un indice proliferativ ridicat, o masă tumorală mare, incluzând o leucocitoză tumorală ridicată mai mare de 50x109 / L, limfadenopatie masivă, splenomegalie, leziuni totale ale măduvei osoase, precum și pacienți cu insuficiență renală existentă, un nivel ridicat de lazaat dehidrogenază. , fosfați și acid uric înainte de tratament, leziuni neoplazice renale sau primirea de medicamente potențial nefrotoxice înainte de tratament.

Chimioterapia la pacienții cu risc crescut trebuie întârziată până la luarea măsurilor preventive necesare. Din păcate, nu este posibil ca toți pacienții să amâne chimioterapia din cauza agresivității bolii lor. În primul rând, este necesar să se stabilească un acces venos bun, asigurând volumul necesar de perfuzii. În secția în care acești pacienți sunt tratați, este necesar să existe posibilitatea monitorizării cardiace constante. În plus, hemodializa ar trebui să fie disponibilă.

Cursul inițial de chimioterapie la pacienții cu risc crescut de a dezvolta sindrom de liză tumorală poate fi de intensitate redusă. Liza rapidă a celulelor tumorale permite rinichilor să elimine mai eficient metaboliții înainte ca aceștia să se acumuleze și să provoace daune. Această strategie este utilă pentru stadiile avansate ale limfoamelor agresive cu celule B non-Hodgkin și ale limfoamelor Burkitt. Aceasta implică utilizarea de doze mici de ciclofosfamidă, vincristină și prednisolon pentru săptămâna anterioară începerii chimioterapiei intensive. Unele protocoale de tratament pentru leucemia limfoblastică acută la copii includ o săptămână de monoterapie cu prednisolon înainte de chimioterapie. Hiperleucocitoza este adesea observată în tumorile maligne hematologice mieloide. O scădere rapidă a nivelului de leucocite înainte de începerea unui curs de chimioterapie poate fi realizată fie prin leucafereză, care, totuși, necesită echipamentul necesar și este rareori efectuată, fie cu ajutorul hidroxiureei, care este prescrisă în doză de 4-8 g pe zi pentru primele 36 de ore, după care doza poate fi să fie redus la 2-3 g pe zi pentru a reduce leucocitoza mai puțin de 50x109 / l.

Primul și cel mai important factor în prevenirea sindromului tumoral la pacienții cu risc crescut este hidratarea activă - cel puțin 2 L / m2 pe zi. Hidratarea activă crește cantitatea de urină și, prin urmare, mărește excreția de acid uric și fosfați. Hidratarea trebuie să înceapă cu 24 până la 48 de ore înainte de chimioterapie și să continue timp de 48 până la 72 de ore după finalizare. Este necesar să se evite în timpul chimioterapiei utilizarea furosemidei pentru a crește cantitatea de urină, deoarece furosemida reduce excreția acidului uric. Pentru aceasta, manitolul este utilizat la o doză de 200 până la 500 mg / kg de greutate corporală.

Pentru prevenirea sindromului de liză tumorală, este necesar să se prescrie medicamentele hipouricemice alopurinol sau rasburicază. Alopurinolul inhibă enzima xantină oxidază, prevenind astfel formarea acidului uric din xantină. Cu toate acestea, alopurinolul nu scade cantitatea de acid uric deja format. Prin urmare, alopurinolul trebuie prescris cu 2-3 zile înainte de începerea chimioterapiei. Alopurinolul este prescris la o doză de 300 mg / m2 pe zi.

Trebuie amintit că citocromul P450 este implicat în metabolismul alopurinolului, prin urmare, atunci când este administrat simultan cu alopurinol, scade rata degradării 6-mercaptopurinei, 6-oguaninei, azatioprinei, metotrexatului și a altor medicamente care utilizează aceeași cale metabolică. Prin urmare, doza de alopurinol trebuie redusă cu 50% la pacienții cărora li se administrează aceste citostatice. Anterior, au existat recomandări pentru utilizarea soluțiilor de bicarbonat de sodiu în scopul alcalinizării urinei. S-a presupus că într-un mediu alcalin crește solubilitatea acidului uric și scade posibilitatea cristalizării acestuia în tubii renali. Cu toate acestea, odată cu utilizarea alopurinolului în urină, concentrația de hipoxantină și xantină crește, iar solubilitatea lor scade brusc într-un mediu alcalin la un pH mai mare de 6,5 și are loc cristalizarea lor, ceea ce provoacă și obstrucția tubulilor renali.

În plus, într-un mediu alcalin, crește intensitatea cristalizării fosfaților de calciu, care este, de asemenea, unul dintre mecanismele patogenetice ale afectării rinichilor în sindromul de liză tumorală. Din aceste motive, utilizarea bicarbonatului de sodiu pentru alcalinizarea urinei în același timp cu alopurinolul nu este recomandată în prezent. O excepție este chimioterapia cu doze mari de metotrexat, când este necesară o reacție urinară alcalină pentru a reduce nefrotoxicitatea ridicată a acestui regim de chimioterapie. În acest caz, se aplică o hidratare îmbunătățită de peste 3 l / m2 pe zi.

Un alt medicament hipouricemic alternativ utilizat în mod activ pentru prevenirea sindromului de liză tumorală este rasburicaza, o enzimă recombinantă urat oxidază care transformă acidul uric în alantoină, care este de 5-10 ori mai solubil în urină decât acidul uric. Studiile clinice au arătat că rasburicaza poate reduce rapid și eficient nivelul acidului uric la pacienții cu risc crescut de sindrom de liză tumorală, dar medicamentul nu a fost înregistrat pentru utilizare în Federația Rusă până în prezent.

Hiperpotasemie:

Hiperpotasemia este cea mai periculoasă componentă a sindromului de liză tumorală, deoarece poate duce la moarte subită din cauza dezvoltării aritmiilor cardiace. În timpul chimioterapiei, când riscul de a dezvolta sindromul de liză tumorală este mai mare, pacienții trebuie să limiteze aportul de alimente bogate în potasiu (suc de fructe, fructe, ciocolată, cafea și cartofi). De asemenea, este necesar să nu mai luați diuretice care economisesc potasiu. Nivelurile de potasiu sunt măsurate zilnic. Hiperpotasemia necesită acțiuni decisive și urgente. Tratamentul medical conservator permite oprirea hiperkaliemiei ușoare (nivel de potasiu mai mic de 6 mmol / l), uneori moderat (potasiu de la 6 la 7 mmol / l), iar în hiperkaliemie severă (potasiu mai mare de 7 mmol / l), puteți câștiga timpul necesar pentru organizarea hemodializei, care este cel mai eficient mijloc de oprire a hiperkaliemiei.

Principalele măsuri de tratament de urgență includ următoarele.
Administrarea a 10% soluție de 10 ml de gluconat de calciu intravenos timp de 2 minute. Medicamentul îmbunătățește indicatorii electrocardiogramei (dacă au existat modificări caracteristice), dar nu afectează concentrația de potasiu din ser. Cu modificări persistente ale electrocardiogramei, introducerea a 10 ml de soluție se repetă la fiecare 10 minute până când indicatorii electrocardiogramei sunt normalizați. Trebuie amintit că administrarea rapidă de gluconat de calciu este periculoasă la pacienții cărora li se administrează glicozide cardiace. În acest caz, gluconatul de calciu se injectează încet, timp de cel puțin 20 de minute, în 100-200 ml soluție de dextroză 5%. De asemenea, este necesar să nu mai luați blocante β, deoarece acestea contribuie la depunerea intracelulară de potasiu.
Introducerea unei soluții de dextroză 40% 60 ml cu insulină cu acțiune scurtă 10 UI intravenos lent timp de 5 minute. O scădere a nivelului de potasiu se observă deja la 15 minute după injectare, cu o durată de efect de până la 60 de minute. Gradul de scădere a nivelului de potasiu de la 0,6 la 1,0 mmol / L. Dacă nivelul glucozei serice al pacientului a depășit 15 mmol / L înainte de a începe administrarea soluțiilor, atunci insulina poate fi administrată fără dextroză. În orice caz, monitorizarea glicemică este necesară la intervale de 30 de minute timp de 6 ore.
Prescrierea inhalării de salbutamol (doză standard de inhalare 2,5 mg / 2,5 ml) 10 ml, adică 10 mg salbutamol. Acest tratament vă permite să reduceți potasiul cu 0,5-1,0 mmol / l după 15-30 de minute cu o durată de efect de cel puțin 2 ore. La pacienții fără boli ale sistemului cardiovascular, este posibilă administrarea simultană a 20 ml de salbutamol. Reducerea dozei este necesară la pacienții cu cardiopatie ischemică. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că până la 40% dintre pacienți nu răspund la administrarea de salbutamol cu \u200b\u200bo scădere a potasiului, prin urmare, salbutamolul nu trebuie utilizat niciodată în monoterapie. Amestecul de glucoză insulină și salbutamolul acționează sinergic și potențează efectul reciproc. Folosea pe scară largă soluția de bicarbonat de sodiu în tratamentul hiperkaliemiei.

Cu toate acestea, s-a dovedit acum în mod fiabil că bicarbonatul de sodiu nu reduce nivelurile serice de potasiu, dar poate provoca cristalizarea menționată mai sus a fosfaților de calciu din tubii renali. Prin urmare, introducerea sa nu este recomandată în prezent. Dacă măsurile enumerate sunt ineficiente, există indicații absolute pentru hemodializă. Corectarea hiperfosfatemiei se efectuează prin administrarea medicamentelor care leagă fosfatul în interiorul, de exemplu, algeldrat + hidroxid de magneziu - 15 ml de 4-6 ori pe zi.

Hipocalcemia asimptomatică ușoară până la moderată nu necesită niciun tratament. În cazul apariției simptomelor clinice de hipocalcemie (convulsii, laringospasm, tulburări de conștiență, aritmie), 10% 10-20 ml soluție de gluconat de calciu se administrează intravenos timp de 5 minute. În general, este necesar să vă limitați la cea mai mică doză posibilă de calciu, deoarece o creștere a concentrației de calciu în urină pe fundalul hiperfosfatemiei provoacă formarea de depozite de fosfați de calciu în tubii renali.

Acum este bine stabilit că hemodializa trebuie începută cât mai curând posibil la pacienții cu insuficiență renală acută, uremie semnificativă și tulburări electrolitice severe. Neacordarea imediată a hemodializei pentru insuficiența renală acută poate face ireversibilă o situație clinică potențial reversibilă.

Determinarea proteinei S prin metoda de coagulare... Pentru determinarea proteinei S, se folosește un sistem de testare care conține proteina C purificată activă, substratul său - factor Va și deficit de plasmă în proteina S. Specificitatea metodei este relativă, astfel încât rezultatele testelor pot fi influențate semnificativ de factorul V Leiden, un nivel ridicat de f. VIII și un anticoagulant pentru lupus, prin urmare este preferată metoda imunochimică.

Determinarea proteinei S prin metoda imunochimică... Metoda este destul de răspândită. Kituri dezvoltate recent permit determinarea „proteinei S libere” fără pretratare. Dezavantajul metodei imunochimice este că detectează forme proteolitice inactive de proteină S, care apar uneori în plasmă.

Valorile normale : Valorile de referință ale proteinei totale S în plasma sanguină sunt de 60 - 140%, libere - 65 - 144%.

Semnificația clinică :

Deficitul de proteină S este asociat cu un risc de tromboză. O scădere a activității proteinei S se poate datora deficitului congenital (ereditar) sau disfuncției proteinei S, deficiența se observă în afecțiunile hepatice (sinteza este afectată), tratamentul cu anticoagulante orale (indirecte); sindrom nefrotic (pierdere în urină); Sindrom DIC; în faza acută a bolilor inflamatorii sau în timpul exacerbării bolilor cronice (se leagă și scade forma liberă a proteinei S), în prezența autoanticorpilor la proteina S.

6. Teste pentru studiul sistemului fibrinolitic

Cele mai frecvente metode de evaluare a stării sistemului fibrinolitic în practica clinică se bazează pe:
1) studiul timpului și gradului de liză (dizolvare) a cheagurilor de sânge sau a fracției de euglobulină din plasmă (teste generale de evaluare);
2) determinarea conținutului componentelor individuale ale sistemului fibrinolitic - plasminogen, activatorii și inhibitorii acestuia (TAP; PAI-1; α2-antiplasmin).

6.1. Momentul lizei cheagurilor de euglobulină

Metoda de bază pentru studierea sistemului de fibrinoliză este determinarea activității fibrinolitice a fracției de euglobulină din plasma sanguină.

Liza spontană a euglobulinei

O fracție de euglobulină care conține plasminogen, fibrinogen și factori de coagulare și care nu conține inhibitori de fibrinoliză este izolată din plasma sanguină (sunt îndepărtate cu supernatantul, care nu este utilizat în reacție). Când se adaugă clorură de calciu din fibrinogen, se formează un cheag de fibrină, care este apoi lizat spontan de plasmină. Timpul de la momentul formării unui cheag de fibrină până la dizolvarea acestuia reflectă activitatea fibrinolitică a plasmei studiate.

Valorile normale : În mod normal, timpul de liză a cheagului de euglobulină este de 120-140 de minute.

Semnificația clinică :

Scurtarea timpului de liză indică activarea fibrinolizei și prelungirea - inhibarea procesului fibrinolitic.

Liza stimulată a euglobulinei

Formarea plasminei și, prin urmare, dizolvarea cheagurilor, poate fi accelerată semnificativ prin pre-introducere în plasmă caolin(activator factor XII) sau streptokinază (activator plasminogen).

Valorile normale : În testul de coagulare („fibrinoliza dependentă de XIIa”), timpul de lizare a unui cheag de fibrină din plasma normală este de 5-12 minute.

Semnificația clinică :

Încălcările fibrinolizei dependente de XIIa sunt cauzate de modificări ale conținutului și gradului de activare a principalelor sisteme proteolitice plasmatice (coagulare, fibrinoliză, calikreină-kinină etc.) datorită faptului că factorul XII este un factor declanșator pentru aceste sisteme. Scurtarea timpului de liză a cheagurilor în fibrinoliza dependentă de XIIa indică predominanța proprietăților fibrinolitice ale plasmei față de cele procoagulante, în timp ce prelungirea indică epuizarea rezervelor sistemului fibrinolitic.

Atunci când plasminogenul este activat de streptokinază, timpul de liză al unui cheag de fibrină depinde de cantitatea de plasminogen din plasmă: se observă o scurtare a timpului de liză a unui cheag de fibrină atunci când fibrinoliza este activată și prelungirea când este inhibată.

În cazul abaterilor în conținutul de fibrinogen din plasmă, precum și a polimerizării inadecvate a fibrinei, se pot obține rezultate eronate: cu o scădere a fibrinogenului, timpul de liză este scurtat, ceea ce este interpretat greșit ca hiperfibrinoliză, cu hiperfibrinogenemie, timpul de liză este prelungit.

Din cauza lipsei de specificitate, recent, în locul testului pentru liza spontană a cheagului de euglobulină, au început să utilizeze determinarea factorilor individuali ai sistemului fibrinolitic, în primul rând plasminogen.

6.2. Componentele sistemului plasminic (fibrinolitic)

Sistemul fibrinolitic include 4 componente principale: plasminogen, plasmin, activatori și inhibitori ai fibrinolizei.

Plasmin - principala enzimă proteolitică a sistemului de fibrinoliză, formată dintr-o proenzimă inactivă plasminogen ... Caracteristicile cantitative și calitative ale plasminei sunt evaluate după momentul lizei cheagului de fibrină.

Există diferite metode pentru determinarea conținutului de plasminogen în plasma sanguină. Cea mai utilizată metodă este utilizarea unui substrat cromogen. Se bazează pe faptul că plasminogenul este capabil să formeze un complex cu streptokinază, care hidrolizează substratul cromogen al peptidei. Aceasta eliberează paranitroanilină, a cărei cantitate este direct proporțională cu activitatea plasminogenului din proba de plasmă.

Valorile normale : În plasma unei persoane sănătoase, activitatea plasminogenului este de 80-120%.

Semnificația clinică :

Plasminogenul aparține proteinelor "fazei acute", prin urmare, în timpul infecțiilor, leziunilor, tumorilor și în ultimele luni de sarcină, concentrația sa în sânge crește.

Deficitul de plasminogen se observă în infarctul miocardic, tromboembolismul pulmonar, tromboza venoasă profundă a extremităților inferioare, coagulopatiile de consum. Deficitul de plasminogen este extrem de rar, iar deficitul de activator al plasminogenului tisular (TAP) este mai frecvent. Determinarea plasminogenului este utilizată pentru a diagnostica coagularea intravasculară diseminată și trombofilia; depistarea tulburărilor de fibrinoliză; controlul tratamentului cu medicamente fibrinolitice pentru tromboză, tromboembolism, atacuri de cord.

Activator de plasminogen tisular (TAP ). TAP are o activitate amidazică ridicată, ceea ce face posibilă utilizarea eficientă a metodei substraturilor cromogene pentru determinarea acesteia.

Semnificația clinică :

Deficitul de TAP este unul dintre factorii potențiali de risc pentru tromboză, deși acest lucru nu este întotdeauna confirmat clinic. Activatorul de plasminogen tisular este eliberat în fluxul sanguin din celulele endoteliale ale peretelui vascular în condiții de stres, în special în timpul unui test al manșetei (strângerea venei dozate). În primul rând, se determină nivelul de bază al TAP, apoi se aplică un garou pe antebraț sau manșeta care provoacă staza venoasă este umflată timp de 10-15 minute, apoi se ia o a doua porție de sânge, în care TAP este re-determinat. Comparați rezultatele ambelor probe.

Determinarea TAP se efectuează la pacienții cu trombofilie ca parte a unui grup de teste pentru a identifica cauza trombofiliei, în special în timpul testelor de stres la manșetă.

7. Teste de activare a coagulării sângelui și a fibrinolizei

7.1. Fibrinogen / produse de degradare a fibrinei (FDP)

Cu o puternică activare a fibrinolizei, se produce formarea de produse de degradare a fibrinogenului și fibrinei (PDF), ca urmare a cărora nu există condiții favorabile pentru formarea unui tromb fiziologic. Plasminul determină scindarea asimetrică secvențială a moleculelor de fibrinogen cu formarea unor fragmente moleculare mari X și Y, care sunt numite „PDP timpurii” și fragmente D, E („PDP târzii sau finale”).

Valori de referinta:Conținutul de produse de degradare a fibrinogenului (FDP) în plasmă este în mod normal de 5-10 μg / ml.

7.2. D-dimeri

D-dimerii sunt produse specifice degradării fibrinei. Concentrația dimerilor D în ser este proporțională cu activitatea fibrinolizei și cantitatea de fibrină lizată, adică reflectă atât procesul de formare a fibrinei în sânge, cât și liza acestuia. D-dimerii - un indicator al faptului că fibrina este clivată în procesul de fibrinolizămai degrabă decât fibrinogen sau monomeri de fibrină.

Determinarea dimerilor D se efectuează prin imunoanaliză enzimatică folosind anticorpi monoclonali, prin imunodifuzie, turbidimetrie, aglutinare cu latex. Toate metodele de cercetare utilizează anticorpi monoclonali împotriva epitopilor de pe dimerul D, care se formează atunci când fibrina insolubilă este scindată de plasmină. Acești epitopi sunt absenți pe fibrinogen și complexe solubile fibrină-monomere (RFMK). Deoarece acești anticorpi nu interacționează cu fibrinogenul, pot fi efectuate studii atât în \u200b\u200bplasmă, cât și în ser.