Спинальная анестезия проводится по следующей схеме:

Перед операцией: устанавливается катетер в периферической вене и начинается инфузионная поддержка, которая проводится либо в виде прединфузии кристаллоидами в объеме 1000 мл или синтетическими коллоидами (ГЭК, желатин) в объеме 500 мл, либо инфузия проводится после выполнения регионарной анестезии в том же составе. В любом случае проведение инфузии не должно задерживать выполнение операции (рекомендации ASA, 2007). Проведение инфузии не полностью предупреждает развитие артериальной гипотонии (аорто-кавальная компрессия).

Выполняется катетеризация мочевого пузыря.

Неинвазивный мониторинг (АД, ЧСС SpO2, ЭКГ)

Премедикация включает холиноблокатор (атропин 0,5 мг), антигистаминный препарат (димедрол 10 мг)

Техника спинальной анестезии: положение пациентки – сидя со спущенными ногами или лежа на боку и выгнутой спиной. Проводится обработка места пункции (от копчика до нижнего угла лопаток) и через введенный предварительно интродюсер на уровне LII-LIII выполняется пункция субарахноидального пространства. Должны использоваться только иглы размера 25-29 G и желательно «карандашной» заточки – Рencil-point. Попадание иглы в субарахноидальное пространство определяется по появлению спинномозговой жидкости в прозрачной канюле иглы. После введения местного анестетика игла немедленно извлекается и на место пункции накладывается стерильная салфетка.

Техника выполнения эпидуральной анестезии: Начальные мероприятия аналогичны таковым при спинальной анестезии.

После обработки антисептиком проводится анестезия места пункции: обычно используется 1% р-р лидокаина 3-5 мл.

Игла Tuohy вводится между остистыми отростками L2-L3 или L3-L4 в горизонтальном положении на боку или в положении сидя. Могут использоваться любые варианты доступа – медиальный, парамедиальный или боковой. Игла с мандреном продвигается вперед медленно и осторожно для исключения случайного прокола твердой мозговой оболочки. Попадание просвета иглы в эпидуральное пространство идентифицируется с помощью следующих признаков:

• ощущение «провала» иглы
• утрата сопротивления (Сикара и Форестье) – отсутствие ощущения сопротивления при введении жидкости шприцом через иглу, пузырек воздуха в шприце не деформируется
• отсутствие вытекания спинномозговой жидкости или крови
• свободное прохождение катетера за пределы иглы

После установки катетера обязательно проводится аспирационная проба.

После введения «тест-дозы» местного анестетика нет признаков спинномозговой анестезии Проведение «тест-дозы» обязательно!

После идентификации эпидурального пространства катетер проводится вверх на 3 см и крепится к коже на всем протяжении лейкопластырем или другим фиксатором. Во время проведения эпидуральной анестезии в родах пациентка должна избегать положения на спине для профилактики аорто-кавальной компрессии.

Далее пациентка укладывается в положение для операции: на спину с наклоном влево - 150, подкладывая валик или изменяя угол наклона операционного стола для уменьшения степени аорто-кавальной компрессии. Необходимо тщательно контролировать горизонтальное положение операционного стола, особенно при спинальной анестезии и использовании гипербарического раствора местного анестетика. Недопустимо использование положений Фовлера и Тренделенбурга.

Для седации пациентки во время операции могут использоваться такие внутривенные анестетики, как типопентал натрия 1-3 мг/кг и пропофол – 1-3 мг/кг. Последний также обладает противорвотным эффектом, что особенно важно при развитии тошноты и рвоты во время спинальной анестезии.

Таким образом, можно предложить следующие схемы спинальной анестезии при операции кесарева сечения:

1. Маркаин Спинал 10,0- 12,5 мг интратекально.
2. Маркаин Спинал 10,0-12,5 мг интратекально + седация внутривенно тиопентал натрия 50-100 мг, пропофол 50-100 мг.

Схемы эпидуральной анестезии при операции кесарева сечения (оптимально вводить местный анестетик в эпидуральное пространство дробно):

1. Ропивакаин 0,75% – 15-20 мл
2. Бупивакаин 0,5% – 15-20 мл

Эпидуральная и спинальная анестезия

Техника выполнения эпидуральной и спинальной анестезии

Эпидуральная и спинальная анестезия имеет много общего как в подготовке к проведению, так и в технике их выполнения. Прежде всего это относится к премедикации. При выборе ее следует руководствоваться общими принципами, предусматривающими в первую очередь предупреждение эмоционального напряжения. Наряду с этим премедикация должна в той или иной степени повышать эффективность самой анестезии. Как и при других методах, лекарственные средства для премедикации выбирают с учетом особенностей исходного состояния больных и характера операции.

Один из вариантов непосредственной медикаментозной подготовки может быть следующим. На ночь назначают внутрь фенобарбитал (0,1--0,15 г) и при необходимости один из транквилизаторов -- хлозепид (5--10 мг) или диазепам (10 мг). За 40-60 мин до начала анестезии внутримышечно вводят диазепам (10--15 мг) или дипразин (25 мг), атропин (0,5 мг) и морфин (10 мг) или фентанил (0,05 мг). В тех случаях, где предусмотрено эпидуральное введение наркотического анальгетика, его исключают из премедикации.

Важным условием при эпидуральной и спинальной анестезии является наличие заранее подготовленной стерильной укладки. В нее должны входить несколько больших и маленьких салфеток, марлевые шарики, резиновые перчатки, два стаканчика для растворов анестетика, два пинцета, шприцы, иглы, катетеры для введения в эпидуральное пространство. Из двух закладываемых шприцев один должен быть объемом 5 мл, а другой 10 мл. Иголок должно быть не менее четырех, из которых две -- для анестезии кожи, одна для - «ведения анестетика и проведения катетера и одна для забора в шприц раствора анестетика.

В связи с тем что при рассматриваемых методах анестезии нельзя полностью исключить возможность осложнений в виде тяжелых нарушений дыхания и кровообращения, нужно предусмотреть все необходимое для устранения этих расстройств.

Пункцию центрального канала спинного мозга осуществляют в положении больного сидя или лежа на боку. Последнее положение используют чаще. Спина больного должна быть максимально согнута, голова приведена к груди, бедра подтянуты к животу. Кожу в области пункции обрабатывают также тщательно, как для операции, после чего обкладывают стерильными салфетками. Анестезируют кожу в точке, намеченной для пункции. Чтобы облегчить проведение иглы через кожу, рекомендуется предварительно сделать маленький прокол ее кончиком узкого скальпеля. Существуют два доступа к центральному каналу спинного мозга -- срединный и парамедиальный. При первом иглу вводят в промежутке между остистыми отростками с учетом угла, образуемого ими по отношению к оси позвоночника в грудном и поясничном отделах. Пройдя кожу и подкожную жировую клетчатку, игла встречает сопротивление сначала надостистой, а затем межостистой связок. У больных пожилого и старческого возраста эти связки обычно очень плотные и даже кальцинированные, что может затруднять подведение иглы к промежутку между дужками позвонков.

Боковой доступ предусматривает введение иглы в области границы между позвонками из точки, находящейся в 1,5--2 см от линии остистых отростков. При этом иглу направляют несколько медиально с таким расчетом, чтобы ее острие вышло к междужковому промежутку по средней линии. К этому доступу обычно прибегают тогда, когда не удается пунктировать спинномозговой канал из срединного доступа. Он имеет преимущества у больных с резко склерозированными связками остистых отростков и при ожирении.

Рассмотренные элементы техники одинаковы при эпидуральной и спинальной анестезии. Последующее выполнение ее при этих методах имеет определенные особенности.

Эпидуральная анестезия

Прежде чем проводить иглу через желтую связку, необходимо удалить мандрен и подсоединить шприц, заполненный изотоническим раствором натрия хлорида с пузырьком воздуха. После того как острие иглы внедрится в желтую связку, оказывающую ей значительное сопротивление, продвигать иглу следует очень осторожно. При этом пузырек воздуха выглядит сдавленным. Как только игла проходит связку, пузырек расправляется и ощущается свободное поступление раствора из шприца. Обычно это свидетельствует о том, что конец иглы вошел в эпидуральное пространство.

Помимо описанного приема определения правильного положения иглы, нужно учитывать и другие признаки. К ним относятся отсутствие поступления цереброспинальной жидкости через иглу после проверки ее проходимости мандреном, отрицательная аспирационная проба, отсутствие обратного поступления введенного в небольшом количестве (2--4 мм) изотонического раствора натрия хлорида после отсоединения шприца, подсасывание в просвет иглы «подвешенной» к ее павильону капли раствора. Хотя каждый из этих признаков не является абсолютным, в совокупности они обычно позволяют правильно определить положение иглы.

В тех случаях, когда после пункции эпидурального пространства предусматривается его катетеризация, нередко используют иглы со своеобразным срезом (игла Туохи).

Введение катетера при правильной технике его выполнения не представляет существенных трудностей. До начала катетеризации на катетере намечают с учетом длины иглы уровень, до которого его следует продвинуть. Затем придают игле положение, при котором срез ее обращен вверх или вниз. Мосле того как катетер выбран и проверен на проходимость, начинают продвигать его через иглу. На уровне выхода катетера из просвета иглы в эпидуральное пространство возникает некоторое сопротивление, которое следует преодолевать осторожными поступательными движениями. Если сопротивление непреодолимо, то нужно ввести через катетер 5 мл изотонического раствора натрия хлорида с целью расширения эпидурального пространства в месте продвижения катетера. Выведение катетера обратно после безуспешной попытки продвинуть его дальше связано с опасностью отсечения краем острия иглы той его части, которая находится за пределами просвета иглы.

Достигнув намеченного уровня продвижения катетера в эпидуральное пространство, иглу постепенно извлекают и по мере выведения в просвет ее продвигают катетер. Как только дистальный конец иглы выходит из кожи, катетер фиксируют пальцами или пинцетом, а иглу удаляют. Катетер закрепляют к коже, место его выхода закрывают стерильной наклейкой или бактерицидным пластырем. Затем катетер выводят на переднюю поверхность тела и на всем протяжении фиксируют к коже липким пластырем. Убедившись еще раз, что из катетера не поступает цереброспинальная жидкость или кровь и он проходим, вводят пробную дозу (3--5 мл) раствора анестетика. Если через 5--7 мин не появляются признаки спинальной анестезии, то вводят расчетную дозу анестетика. Конец катетера должен находится в строго асептических условиях.

Раствор анестетика, введенный в эпидуральное пространство, распространяется по нему вверх, вниз и частично через боковые межпозвоночные отверстия проникает в паравертебральную клетчатку. Чем больше раствора, выше концентрация и интенсивнее его введение, тем шире зона анестезии. При расчете необходимого объема раствора анестетика учитывают возраст больного, с которым связаны состояние эпидуральной клетчатки и размеры межпозвоночных отверстий. У людей молодого и среднего возраста для блокады иннервации в одном сегменте нужно 2 мл, а у больных пожилого возраста -- от 1 до 1,5 мл раствора анестетика. Максимальная доза тримекаина и ксикаина 25--30 мл 2% раствора [Лунд П.К., 1975; Щелкунов В.В., 1976]. Уровень введения анестетика в эпидуральное пространство зависит от области планируемой операции и ее объема (табл. 18.2). Помимо тримекаина и ксикаина, используют растворы маркаина (0,5%) и дикаина (0,2%). Необходимость при эпидуральной анестезии более высоких доз и концентраций растворов местных анестетиков, чем при спинальной анестезии, обусловлена тем, что в зоне дейтвия их нервные корешки частично покрыты твердой мозговой оболочкой.

Сакральная эпидуральная, или каудальная, анестезия отличается от рассмотренной выше своеобразной техникой выполнения и тем, что анестетик вводят в самую каудальную часть эпидурального пространства. Ее выполняют в одном из трех положений больного: на животе со свисающими со стола нижними конечностями, в коленно-локтевом положении или на боку с некоторым наклоном туловища кпереди при согнутой вышележащей ноге.

Иглу, используемую для спинальной анестезии, вводят после обезболивания кожи между рожками крестца, где пальпируется углубление, соответствующее входу в сакральный канал. Иглу направляют несколько краниально с отклонением приблизительно на 20° от условного перпендикуляра к поверхности кожи в области крестца. После прокола крестцово-копчиковой мембраны, прикрывающей отверстие сакрального канала, угол увеличивают до 40--50°. По сакральному каналу иглу продвигают на 4--4,5 см. Ориентиром служит расстояние от входа в сакральный канал до точки, находящейся на 1 см каудальнее линии, которая соединяет задние верхние ости подвздошных костей. На уровне указанной точки находится нижняя граница дурального мешка. Игла не должна достигать этого уровня, чтобы не проколоть твердую мозговую оболочку.

Перед введением анестетика нужно убедиться, что игла проходима, через нее не вытекает спинномозговая жидкость или кровь и аспирационная проба отрицательна. При подтекании крови добиваются прекращения поступления ее путем небольшого изменения глубины введения иглы. Анестезию проводят растворами тримекаина, ксикаина (1,5--2%) или маркаина (0,5%) с адреналином или без него. Сначала инъецируют пробную дозу в объеме 5 мл. Если в течение 5 мин не появляются признаки спинальной анестезии, то вводят всю дозу, составляющую для взрослых 20--25 мл раствора анестетика. При этом верхняя граница анестезии достигает уровня четвертого -- пятого поясничных сегментов .

Эпидуральная аналгезия морфином

Этот метод вошел в практику недавно. Появление его связано с открытием в организме человека антиноцицептивной опиатной системы. Опиатные рецепторы были обнаружены во многих структурах нервной системы, в том числе в спинном мозге. Оказалось, что введенный в центральный канал спинного мозга морфин относительно быстро достигает этих рецепторов, фиксируется ими и обеспечивает торможение передачи ноцицептивных импульсов с первичных афферентов на нейроны второго порядка в задних рогах спинного мозга.

На этой основе и был разработан рассматриваемый метод регионарной аналгезии, получивший значительное распространение в нашей стране и за рубежом. Результаты наблюдений свидетельствуют, что морфин, введенный эпидурально, в значительном количестве проникает в субарахноидальное пространство, откуда и оказывает основное действие на структуры спинного мозга [Витенбек И.А., 1987].

Накопленный опыт эпидуральной аналгезии морфином позволил усовершенствовать технику ее выполнения, определить показания, противопоказания и возможные осложнения [Семенихин А.А., 1984; Хапий X.X. и др., 1986; Blass J. et al., 1982]. Морфин можно вводить вместе с местными анестетиками и вне сочетания с ними. При первом варианте его используют в основном с целью анестезиологического обеспечения операций, при втором -- для послеоперационного обезболивания. В том и другом случае обычно эпидуральное пространство катетеризируют в центре сегментов, болевую чувствительность которых необходимо выключить.

При больших, очень травматичных операциях эпидуральную аналгезию морфином сочетают с общей анестезией. Эта методика позволяет обеспечивать эффективную профилактику стресс-реакции на операционную травму меньшими дозами общих анестетиков.

Однократную дозу морфина определяют из расчета 0,08 0,1 мг/кг. Лишь у ослабленных и больных преклонного возраста дозу ограничивают 0,05 мг/кг. Морфин вводят в 8--10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Анальгетический эффект начинает проявляться через 10--15 мин, достигая максимума кфез 30--60 мин. Первая доза действует около 10 ч, а последующие до 20 ч [Семенихин А.А., 1984].

Спинальная анестезия

Элементы техники спинальной анестезии на первом этапе ее выполнения такие же, как и эпидуральной анестезии. Особенность техники относится к продвижению иглы непосредственно в центральный канал спинного мозга. При спинальной анестезии нет необходимости после прокола желтой связки уточнять положение иглы, как при эпидуральной анестезии. Следует лишь удалить мандрен и проверить, не поступает ли из иглы цереброспинальная жидкость. Если этого нет, то иглу с введенным в нее мандреном продвигают глубже. Преодоление сопротивления твердой мозговой оболочки обычно сопровождается ощущением провала иглы. Чтобы игла в связи этим не ушла глубоко и не повредила корешки спинного мозга, продвижение ее нужно надежно контролировать. Свидетельством проникновения иглы в субарахноидальное пространство является выделение цереброспинальной жидкости после удаления мандрена. Неустойчивое и недостаточное поступление ее может быть обусловлено тремя причинами: неполным проникновением острия иглы через твердую мозговую оболочку, прикрытием просвета иглы одним из нервных корешков, проникновением острия иглы в заднюю полуокружность твердой мозговой оболочки. Во всех этих случаях помотает небольшое изменение положения глубины введения иглы и вращения ее вокруг своей оси.

При спинальной анестезии пункцию обычно производят на уровне поясничного отдела позвоночника: при операциях на органах груди и живота --между остистыми отростками I и II, а при вмешательствах в области таза и нижних конечностей -- между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков.

Анестетик вводят в виде гипо-, гипер- или изобарического раствора; чаще используют два последних. Основой гипербарического раствора служит 7,5% раствор глюкозы. Такой раствор применяют в тех случаях, когда анестетик в субарахноидальном пространстве необходимо переместить на значительное расстояние от места его введения или обеспечить анестезию преимущественно с одной стороны. Первое достигается наклоном головного или ножного конца операционного стола, а второе -- приданием больному бокового положения после введения анестетика на период фиксации последнего тканями (около 3 мин). Стол выравнивают, как только анестезия распространится до необходимого уровня. Дозы гипербарических (5%) растворов: новокаина -- не более 3 мл, тримекаина и ксикаина -- 1,5 мл. Длительность анестезии при использовании новокаина около 1 ч, тримекаина и ксикаина-- 1,5 ч.

Обычно 5% растворы тримекаина и ксикаина применяют в таких же дозах. При добавлении к ним 2--3 мл цереброспинальной жидкости они близки к изобарическим. Тем не менее наклон головного конца стола вниз после введения вызывает некоторое смещение их и соответственно анестезии краниально, что фи необходимости используется на практике.

Для спинальной анестезии с успехом может быть использован и дикаин в дозе до 15 мг как в изобарическом, гак и типербарическом растворах Он обепечивает анестезию в течение 2 ч.

Эпидуральная и спинальная анестезия имеет мною общего не только в технике выполнения и проявлении обезболивающею эффекта, но и во влиянии на и функциональные системы организма. При том и другом методе анестетик оказывает специфическое действие в основном на корешки спинного мозга. Поскольку заключенные в них волокна полиморфны, импульсация по ним прерывается неодномоментно. Сначала блокируются тонкие вегетативные волокна, а затем последовательно выключается температурная, болевая, тактильная чувствительность и блокируются двигательные волокна. В связи с тем что в эпидуральном пространстве в отличие от субдурального корешки покрыты плотной оболочкой, действие анестетиков в нем развивается медленнее и для блокады необходима более высокая концентрация их растворов.

Существенное значение имеют особенности распространения анестетика в центральном канале спинного мозга при эпидуральной и спинальной анестезиях. В эпидуральном пространстве, которое заполнено клетчаткой, по понятным причинам движение раствора от места введения в краниальном и каудальном направлениях происходит в весьма ограниченных пределах. В субарахноидальном пространстве раствор анестетика, смешиваясь с цереброспинальной жидкостью, может проникать сравнительно далеко от места инъекции. При этом зона его низкой концентрации, блокирующей лишь тонкие, в частности симпатические, волокна, оказывается шире зоны выключения болевой чувствительности на 3--4 сегмента. При эпидуральной анестезии этого не происходит, но при ней больше проявляется разница между зоной выключения болевой чувствительности и зоной блокады двигательных волокон .

На сердечно-сосудистую систему при этих методах анестезии оказывает влияние ряд факторов. Основное значение имеет блокада симпатической иннервации в области действия анестетика на корешки спинного мозга. Результатом этого являются:

1) расширение кровеносных сосудов в области анестезии, что приводит к увеличению общей емкости сосудистого русла;

2) при анестезии на уровне I--IV грудных позвонков блокируются эфферентные симпатические волокна, обеспечивающие стимуляцию деятельности сердца;

3) рефлекс Бейн-бриджа, вызываемый уменьшением притока крови к сердцу на фоне возросшей емкости сосудистого русла.

Помимо этого, могут иметь значение торможение бета-адренорецепторов сердца вследствие резорбтивного действия анестетика, а также влияние на функцию сердца и тонус сосудов добавляемого к раствору анестетика адреналина.

Таким образом, сердечно-сосудистая система при эпидуральной и спинальной анестезии испытывает влияния, которые в основном тормозят ее функцию. При этом вероятность неблагоприятных изменений гемодинамики больше при спинальной анестезии, что связано с более широкой, чем при эпидуральной анестезии, зоной действия анестетика на симпатическую иннервацию. Немаловажное значение имеет также относительно быстрое наступление блокирующего эффекта при спинальной анестезии, что не позволяет организму своевременно включить адаптивные механизмы сердечно-сосудистой системы.

Отмеченные моменты диктуют необходимость соответствующих профилактических мер, а также внимательного контроля за состоянием кровообращения в ближайшем периоде после введения анестетика и неотложной коррекции нарушений гемодинамики, если они возникают.

На внешнее дыхание эпидуральная и спинальная анестезия в условиях стабильной гемодинамики обычно не оказывает неблагоприятного влияния. Однако нужно иметь в виду, что при распространении анестетика до уровня шейных позвонков может произойти блокада диафрагмальных нервов , что ведет к значительному ограничению дыхательных экскурсий. Важно также учитывать, что при широкой анестезии в грудном отделе иннервация межреберных мышц блокируется в большей или меньшей части сегментов. Если при этом функция диафрагмальных нервов сохранена, то дыхательная недостаточность обычно не возникает.

Влияние эпидуральной и спинальной анестезий на функцию желудочно-кишечного тракта связано с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы и характеризуется усилением перистальтики и секреции желез. Предполагают, что это может быть причиной тошноты и рвоты, возникающей иногда при рассматриваемых видах анестезии.

Ампутации конечностей в детском возрасте

При выполнении ампутаций у детей должны быть учтены следующие обстоятельства: 1. После ампутации рост мягких тканей отстает от роста костей, вследствие чего образуется коническая культя, конец которой заострен и перфорирует ткани...

Анестезия при амбулаторных вмешательствах

Возможность выполнения того или иного вида операций в амбулаторных условиях зависит от имеющегося оборудования и персонала, предполагаемой продолжительности операции и уровня послеоперационной медицинской помощи...

Виды хирургических операций

В соответствии с классификацией по срочности выполнения выделяют экстренные, плановые и срочные операции. Экстренные операции Экстренными называются операции, которые выполняют практически сразу после постановки диагноза...

Исследование социальной защиты различных групп населения РФ в области лекарственного обеспечения бесплатно или со скидкой

Обеспечение пациентов, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение, препаратами и изделиями медицинского назначения осуществляется в рамках реализации Федерального закона от 17.07...

Классификация клизм

1.Смените халат, наденьте передник, перчатки. Проведите гигиеническую антисептику рук. 2. Закрепите кружку Эсмарха на штативе на уровне до 1 м от кушетки, закройте кран на резиновой трубке. 3. Заполните кружку Эсмарха водой на 1-1,5 л...

Лечебная физическая культура при грыже позвоночника поясничного отдела

Лечение гимнастикой поясничной грыжи принесет заметный положительный результат, если пациент будет придерживаться основных рекомендаций специалистов...

Оборудование и безопасность при эпидуральной анестезии

А. Идентификация эпидурального пространства. Игла попадает в эпидуральное пространство, как только ее конец проходит через желтую связку, отодвигая твердую мозговую оболочку. Возникающее отрицательное давление подтверждает то мнение...

Основы сердечно-лёгочной реанимации

Проведение эффективной сердечно-легочной реанимации требует определенного методологического подхода, позволяющего быстро и адекватно оценить состояние пациента и обеспечить оказание ему надлежащей помощи...

Психологические особенности сестринского процесса

Сестринское дело представляет собой диалог - межличностное общение человека с человеком, медсестры с пациентом. При госпитализации пациента, его переводе или выписке из больницы, в процессе до- и послеоперационного ухода...

Роль медицинской сестры в решении настоящих и потенциальных проблем у пациентов с трахеостомой

1. Каждые 2 - 3 ч в трахеотомическую трубку вливают две-три капли стерильного масла или 4% раствора натрия гидрокарбоната, чтобы она не забилась слизью. Извлекают канюлю из трубки 2 - 3 раза в сутки, очищают, обрабатывают...

Современные методы лечения грыж передней брюшной стенки

В настоящее время эндовидеохирургическая герниорафия принципиально располагает двумя способами пластики и двумя способами доступа. Различное сочетание этих методик используется при различных видах герниорафий...

Спинальная и эпидуральная анестезия

После канюлизации вены и инфузии кристаллоидных растворов в объеме 10-15 мл/кг массы тела в положении на «больном» боку или сидя идентифицируются межпозвоночные промежутки на уровне L2-S1 c выбором наиболее удобного для пункции...

Характеристика косметической процедуры на примере мезотерапии

Проведение процедуры перед началом мезотерапевтического лечения врач-косметолог должен провести беседу с пациентом и заполняет следующие документы: соглашение на выполнение процедуры, медицинскую карту «мезотерапевтического» пациента...

Электрокардиограф. Электрофизиологическая инструментальная диагностика

1. Под контролем лаборанта установить электроды на предплечьях и на левой голени. 2. Подключить электроды к кардиографу. Включить электрокардиограф. Установить скорость протяжки ленты 25 мм/с. Это означает...

Эпидуральная и спинальная анестезия

Показания и противопоказания к рассматриваемым методам анестезии во многом аналогичны. Однако к выбору того или другого из них подходят неодинаково...

Основоположниками эпидуральной анестезии принято считать J.SicardиF.Cathelin, которые независимо друг от друга в 1901 г. опубликовали результаты введения раствора кокаина черезhiatussacralis(каудальная анестезия). В том же годуTuffierпопытался выполнить эпидуральную анестезию в поясничном отделе, но потерпел неудачу. В 1906 г.G.Forestierуспешно решил эту задачу, применив предложенный им прием «утраты сопротивления» - (см. ниже). Однако, только благодаря многочисленным работам итальянского хирургаDogliottiв 30-х годах ХХ века эпидуральная анестезия завоевала заслуженную популярность. Следующими знаковыми событиями в развитии метода слало предложениеE.B.Yuohyв 1944 году специальной иглы для катетеризации иJ.A.Lee(1960) – маркированной иглы, позволяющей четко определять глубину ее введения.

В СССР первые эпидуральную анестезию выполнил Б.Н.Хольцов (1933). В дальнейшем в нашей стране этот метод обезболивания развивался слабо из-за отсутствия специального инструментария и дефицита амидных анестетиков. Авторы могут засвидетельствовать, что даже в 70-80-х годах наши хирурги, интересовавшиеся этим методом, вынуждены пользоваться самодельными иглами Туохи, а в качестве катетеров использовать изоляцию от телефонных проводов. Немаловажное значение сыграло так же директивное направление на выполнение всех операций только под местной инфильтрационной анестезией по методу А.В.Вишневского, господствовавшее в нашей стране до середины 70-х годов ХХ века и авторитет С.С.Юдина, являвшегося страстным пропагандистом спинномозговой анестезии.

Сущность метода состоит во введении местного анестетика в эпидуральное (перидуральное) клетчаточное пространство, расположенное между задней стенкой позвоночного канала и твердой мозговой оболочкой. В эпидуральном пространстве располагаются задние корешки спинного мозга, вышедшие за пределы твердой мозговой оболочки. Контактируя с ними анестетик отключает болевую чувствительность при сохранении двигательных функций, обеспечиваемых передними корешками. При спинномозговой анестезии, в отличие от эпидуральной, блокируются как передние, так и задние корешки спинного мозга, за счет чего развивается анестезия и миоплегия.

Глубина эпидурального пространства у взрослых в поясничном отделе составляет 3-5 мм. Поскольку распространение анестетика в клетчаточном пространстве происходит хуже, чем в субарахноидальном пространстве при спинномозговой анестезии, приходится вводить большие количества анестетика (20 -30 мл на одно введение), иногда в несколько межпозвоночных промежутков.

Показания и противопоказания к эпидуральной анестезии

Показания:

Операции на органах грудной клетки, брюшной полости, урологические, гинекологические вмешательства, операции на нижних конечностях

Операции у больных с высоким анестезиологическим риском (ожирение, заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем, заболевания печени и почек, пожилой и старческий возраст, «полный желудок»).

Компонент сочетанного обезболивания, обеспечивающий блокаду болевой импульсации

Послеоперационное обезболивание

Обезболивание при тяжелых сочетанных травмах с переломами ребер, таза, костей нижних конечностей

Лечение пареза кишечника при перитоните, остром панкреатите

Борьба с хроническим болевым синдромом у онкологических больных

Компонент терапии астматического статуса

Абсолютные противопоказания к эпидуральной анестезии:

Гнойно-воспалительные заболевания в области предполагаемой пункции

Некоррегированная гиповолемия и шок

• Нарушения свертывания крови (опасность эпидуральной гематомы)

  Повышенное внутричерепное давление

  Непереносимость местных анестетиков

  Нежелание больного подвергаться этому виду анестезии

Относительные противопоказания к эпидуральной анестезии:

Деформация позвоночника, затрудняющая пункцию

Заболевания нервной системы

Гиповолемия

Артериальная гипотензия

Эпидуральное введение наркотических анальгетиков повышает риск несостоятельности анастомозов у больных с высоким риском этого осложнения (онкология)

Brett B. Gutshe,M.D
профессор анестезиологии, профессор акушерства и гинекологии. The University of Pennsylvania Medical Center, Филадельфия, штат Пенсильвания

Эпидуральная анестезия и, в особенности, продленная эпидуральная анестезия (ПЭА)- одна из наиболее эффективных методик борьбы с болью из числа тех, которые имеются в распоряжении анестезиолога. Данный способ обезболивания можно модифицировать разнообразными путями, что дает возможность применять его в самых разных клинических случаях. В последнее десятилетие широко практиковалась методика введения в эпидуральное пространство наркотических анальгетиков в виде монорастворов или в сочетании с местными анестетиками (МА), что расширило возможности метода. Непосредственно сама эпидуральная блокада может обеспечить тотальную анальгезию и удовлетворительные условия для проведения оперативного вмешательства при самых разнообразных операциях ниже уровня диафрагмы. В случаях, когда необходимо провести операцию с отключением сознания пациента, обычно сначала проводят эпидуральную блокаду, дополняя ее в дальнейшем поверхностной общей анестезией; больной при этом находится в состоянии “социального сна”. Когда проведение одной лишь эпидуральной анестезии не обеспечивает удовлетворительных условий для выполнения оперативного вмешательства, как это бывает в торакальной хирургии и при операциях на желудке, ее проводят на фоне общей анестезии, что позволяет осуществлять хирургическую интервенцию в условиях поверхностной общей анестезии и уменьшить стрессорное влияние хирургической травмы. Выполнение одной лишь эпидуральной анестезии может обеспечить анальгезию без утраты сознания и с минимально выраженным моторным блоком, давая тем самым возможность пациету помогать проведению операции, что является идеальным способом анальгезии при родах и влагалищном родоразрешении. Эпидуральная блокада позволяет успешно бороться с острой послеоперационной или посттравматической болью, хронической болью и болевым синдромом у больных со злокачественными новообразованиями. В этой главе будет рассматриваться вопрос о применении метода эпидуральной анестезии в хирургии и для борьбы с болью во время родов.

Эпидуральная блокада может привести к возникновению определенных побочных эффектов, которые могут представлять значительный риск для пациента, когда своевременно не распознаются и не лечатся. Применение этого метода, как, впрочем, и других методов анестезии, подразумевает выполнение определенных требований безопасности. В предоперационном периоде больной должен быть осмотрен анестезиологом, во время которого последний собирает полные данные об истории болезни, изучает данные лабораторных исследований и производит полное физикальное обследование пациента. Если анестезия проводится без непосредственного участия анестезиолога (например, при родоразрешении), постоянное пристальное наблюдение над больным должно осуществляться опытным средним медицинским персоналом. Ни в каких других случаях, за редким исключением, анестезиолог так не поступает, передавая своего пациента вскоре после начала обезболивания под наблюдение неанестезиологического персонала. Всем пациентам, которым будет проводиться продленная эпидуральная блокада, необходимо обеспечить доступ к венам, используя при этом катетеры 18G или большего размера, подключив их к инфузионным помпам или закрыв их с использованием “гепаринового замка”. В акушерской практике пациенткам после 15 недели гестации в обязательном порядке проводится смещение матки с целью предупреждения компрессии нижней полой вены и брюшной аорты. Помимо рутинного наблюдения за показателями кровяного давления, частотой пульса и сатурацией, необходимо проводить постоянный мониторинг частоты пульса плода и следить за сокращениями матки, используя при этом либо электронные системы слежения, либо хорошо подготовленную акушерку. Пациенты, которые идут на операцию, требуют проведения мониторинга в том объеме, который диктует характер того или иного оперативного вмешательства. Все мониторирующиеся параметры необходимо документировать в письменном виде с последующим занесением в историю болезни.

По сложившейся практике всем пациентам перед началом продленной эпидуральной блокады проводят в течение 15-30 минут внутривенную инфузию 1-2 литров сбалансированного многокомпонентного солевого раствора (ССР) или 0.9% физиологического раствора с целью предупреждения гипотензии. Совсем недавно эта доктрина была пересмотрена, поскольку было показано, что такая быстрая инфузия не особенно эффективна у больных, которые не имеют дефицита жидкости. Такое внутривенное введение 1 литра ССР рожающим пациенткам перед началом низкой “эпидуральной блокады при родах” (сенсорный уровень Т10) не влияет на частоту возникновения гипотонии и приводит к непродолжительному снижению сократительной способности матки у самостоятельно рожающих женщин. Тем не менее мы по-прежнему проводим быструю предварительную гидратацию с использованием 1-2 литров ССР пациентам, которым будет проводиться высокая эпидуральная блокада. Применяющиеся для такой предварительной гидратации растворы не содержат глюкозы, так как она вызывает значительное увеличение концентрации сахара в крови, что может привести не только к повышению диуреза, но и к развитию метаболического ацидоза. Было показано, что быстрая инфузия раствора 5% глюкозы рожающим пациенткам приводит к развитию у новорожденного ребенка метаболического ацидоза и реактивной гипогликемии через 2 часа после рождения, а также повышает вероятность возникновения желтухи. Вообще говоря, скорость введения глюкозы беременным пациенткам не должна превышать 5 г/час и менее. При состояниях, сопровождающихся снижением осмоляльности плазмы, которые, например, наблюдаются у пациенток, получающих окситоцин для стимуляции родовой деятельности или токолитические (снижающие родовую деятельность) препараты (ritodrine, terbutaline), а также при преэклампсии, проведение быстрой прегидратации противопоказано, так как это может привести к отеку легких.

Выполнение эпидуральной блокады

Положение, в котором находится пациент при выполнении продленной эпидуральной блокады, мало влияет на уровень анестезии. В сложных случаях- например, у пациентов с ожирением, сколиозом, неясными анатомическими ориетирами,- целесообразно выполнять эпидуральную блокаду в положении больного сидя с наклоненным вперед туловищем и выгнутой спиной, что позволяет более легко определить межпозвоночные промежутки. Когда не удается отчетливо пропальпировать межпозвоночные промежутки, проводят линию, которая соединяет верхние задние ости подвздошных костей. Эта линия обычно пересекает проекцию позвоночного столба на уровне остистого отростка четвертого поясничного позвонка, сверху находится L3-L4 межпозвоночный промежуток, снизу- промежуток L4-L5. Несмотря на то, что попасть в эпидуральное пространство можно через любой межостистый промежуток и через hiatus sacralis (каудальный эпидуральный доступ), обычно проще всего выполнить пункцию через промежутки L3-4 или L4-5, поскольку эти промежутки являются самыми широкими, а эпидуральное пространство на этом уровне максимально по ширине (до 5 мм). Когда это возможно, старайтесь проводить пункцию эпидурального пространства по средней линии, так как, опять-таки, в этой проекции оно максимально широкое, а связки наиболее плотные, что позволяет лучше почувствовать утрату сопротивления при продвижении иглы. По мере распространения по бокам от срединной линии эпидуральное пространство быстро суживается, а количество эпидуральных вен резко возрастает. Обычно сначала находят тот межпозвоночный промежуток, в котором желают осуществить пункцию, и прокалывают кожу и подкожную клетчатку при помощи тонкой, 2-2.5- дюймовой иглы размером 20 или 22 G. Для уменьшения болевых ощущений используют разведенный алкалинизированный раствор местного анестетика (МА), например 0.5-1 % раствор лидокаина. Осторожно выполненная обильная инфильтрация позволяет провести эпидуральную блокаду безболезненно и с минимальным дискомфортом для пациента, даже при плохо определяющихся анатомических ориентирах. Нет никакой необходимости проводить выраженную седацию пациента, более того, она нежелательна, так как может маскировать симптомы непреднамеренного субарахноидального введения и другие проблемы.

Размещение эпидурального катетера на торакальном уровне может потребоваться при проведении торакальных операций, выполнение которых во всех случаях требует общей анестезии. Тем не менее разумнее не пунктировать эпидуральное пространство на торакальном уровне тем специалистам, которые не имеют достаточного опыта по проведению пункций в поясничных отделах. Несмотря на то, что достижение анальгезии на торакальном уровне при люмбарном стоянии катетера требует введения больших количеств местного анестетика, размещенный таким образом на поясничном уровне катетер может обеспечить эффективную сенсорную блокаду всех торакальных дерматомов.

Если эпидуральный катетер провести не удается, следует подумать о следующих возможных причинах. Кончик иглы может находиться не в эпидуральном пространстве; он может упираться в твердую мозговую оболочку, вену или в нервный корешок. Попробуйте немного потянуть иглу на себя (она может упираться в твердую мозговую оболочку), а уже потом продвигайте катетер вперед. Продвижение катетера осуществляйте во время глубокого вдоха пациента, так как при этом спадаются эпидуральные вены и происходит коллабирование твердой мозговой оболочки. Вы также можете попробовать направить иглу немного краниальнее, что позволяет продвигать катетер в эпидуральное пространство под более острым углом. Болюсное введение 3-5 мл физиологического раствора или раствора местного анестетика мало помогает продвижению катетера. Никогда не применяйте катетер со стилетом, так как его использование часто приводит к перфорации твердой мозговой оболочки, попаданию в сосуд и вообще к неправильному положению катетера. Никогда насильственно не удаляйте катетер из иглы для пункции перидурального пространства, и вообще не пытайтесь вынуть его в случае, когда кончик катетера вышел за пределы кончика иглы, так как может произойти отрыв части катетера.

После установки катетера необходимо убедиться в том, что он действительно находится в эпидуральном пространстве, а не расположен субарахноидально или внутри сосуда. Это лучше всего проверить, когда пациент находится в состоянии бодрствования. Хотя существует много способов проведения “тест-дозы”, почти любой местный анестетик может служить прекрасным маркером. позволяющим достоверно определить месторасположение катетера. Чтобы быть уверенным в том, что МА поступает не в подпаутинное пространство, сначала следует ввести небольшую дозу местного анестетика, которая тем не менее при условии субарахноидального расположения катетера быстро вызывает блокаду большого количества сегментов, и которая составляет для лидокаина 40-60 мг, для бупивакаина 8-10 мг, для 2-хлорпрокаина 60-100 мг. При этом важна доза в милиграммах, а не объем вводимого МА. Подождите 3-5 минут, только потом продолжайте инъекцию, наблюдая при этом, не появились ли признаки, характерные для субарахноидального введения. Такие меры предосторожности малоинформативны, если уже имеет место высокая и массивная блокада. В этом случае следует несколько раз подряд с интервалом 2-3 минуты ввести небольшие дозы МА, наблюдая при этом, не расширилась ли зона анестезии в краниальном направлении и не затронула ли она верхние конечности.

Кроме того, необходимо быть уверенным, что МА через катетер не вводится внутрисосудисто. Можно добавить к раствору МА 15 мкг адреналина в качестве “маркера”, обычно при внутрисосудистом введении это приводит к увеличению частоты сердечных сокращений более чем на 30 ударов в минуту уже через 15 секунд. Однако такое увеличение частоты пульса является быстропреходящим и требует постоянного мониторирования частоты сокращений сердца пациента при помощи ЭКГ или пульсоксиметрии. Указанный метод не всегда является достоверным в акушерской практике, особенно во время родов, так как может способствовать быстрому изменению частоты сокращений сердца матери. Внутривенное введение 15 мкг адреналина приводит к развитию и других признаков и симптомов, таких как нервное возбуждение, бледный цвет лица, головная боль, парастезии, боль в груди, которые существенно увеличивают достоверность проводимого теста. Еще один способ, позволяющий исключить внутрисосудистое расположение катетера, состоит в быстром болюсном введении 100 мг лидокаина или 2-хлорпрокаина. Признаки и симптомы при внутрисосудистом введении подобных нетоксических доз МА проявляются появлением звона в ушах, металлического привкуса во рту, ощущением онемения и покалывания вокруг рта, нервным возбуждением и чувством общего недомогания. К сожалению, использование 2-хлорпрокаина для проведения подобного теста, как это было показано, снижает эффективность последующих введений в эпидуральное пространство амидных МА и морфина, даже если последние вводятся в больших дозировках (таблица 1). Другие способы проведения “тест-дозы” для исключения внутрисосудистого расположения катетера состоят в использовании изопротеренола или 1 мл воздуха, с последующим мониторингом тонов сердца по методу Допплера.

Другие методы, позволяющие удостовериться в том, что введение осуществляется не в субарахноидальное пространство и не внутрь сосуда, включают в себя: 1) проведение аспирационной пробы до, во время и после каждой инъекции; 2) медленное введение МА со скоростью, не превышающей 1 мл за 3 секунды; 3) фракционное введение МА, которое подразумевает первоначальную инъекцию нетоксической дозы (например, 0.3 мг/кг бупивакаина, 1 мг/кг лидокаина или 1.5 мг/кг 2-хлорпрокаина) с последующим 3-минутным периодом ожидания перед последующим введением раствора. Указанные меры предосторожности следует соблюдать при любом способе введения МА в эпидуральное пространство, будь то через иглу или через катетер, а также как при первом, так и при всех последующих введениях. Некоторые данные указывают на возможность миграции правильно установленного в эпидуральном пространстве катетера в субарахноидальное пространство, внутрь сосуда или в другие структуры в процессе проведения продленной перидуральной блокады, особенно у бодрствующих и активных пациентов.

Чтобы добиться достаточно интенсивной блокады на наиболее подходящем для данного оперативного вмешательства уровне, следует использовать достаточный объем и концентрацию МА. Лучше немного превысить дозировку в сторону ее увеличения, особенно при первом введении МА, так как это обеспечивает достаточный сенсорный анатомический уровень анальгезии. Немного более интенсивная по силе блокада на несколько более высоком, чем требуется, уровне является намного предпочтительней блокады, выполненной “точь-в-точь”. Такая стратегия впоследствии позволяет снизить общее количество используемого МА. Чтобы уменьшить латентный период и увеличить продолжительность блока, следует проводить алкалинизацию (ощелачивание) растворов местного анестетика, особенно бупивакаина. Это позволяет снизить латентный период у бупивакаина более чем на 40%. Мы рекомендуем добавлять следующие объемы 7.5% или 8.4%-ных растворов NaHCO3 на каждые 10 мл раствора МА: для лидокаина и хлорпрокаина- 0.3-0.5 мл NaHCO3 на каждые 10 мл анестетика; для бупивакаина- 0.05 мл NaHCO3 на каждые 10 мл. Не превышайте указанных количеств гидрокарбоната натрия, иначе произойдет преципитация бупивакаина (таблица 2). Полученный в результате такого смешивания раствор бупивакаина можно вводить в течение лишь нескольких минут после ощелачивания, иначе, опять-таки, произойдет преципитация МА. Помимо этого к растворам МА следует добавлять ex tempore адреналин в концентрациях 1:200,000-1:400,000, когда это не противопоказано. Использование адреналина в концентрациях 1:300,000 и ниже значительно увеличивает продолжительность блокады и ее качество, при этом также снижается латентный период действия МА (таблица 3). Не применяйте коммерческих готовых растворов, в которых адреналин смешивается с МА в заводских условиях, так как они имеют более низкий рН (менее 4. 5 по сравнению с несодержащими адреналин растворами МА, рН которых превышает 6.0), содержат антиоксидант и метабисульфит натрия для стабилизации адреналина. Желаемое разведение адреналина в растворе МА (по выбору 1:200,000, 1:300,000 или 1:400,000) достигается при добавлении к каждым 10 мл местного анестетика следующего количества адреналина в концентрации 1:1000 (1 мг/мл): для разведения 1:200,000- 0.05 мл адреналина, для разведения 1:300,000- 0.033 мл адреналина и для разведения 1:400,000- 0.025 мл адреналина. В случае, когда используется метод продленной катетеризации, сначала необходимо ввести через катетер рассчитанную дозу МА полностью или по крайней мере подавляющую ее часть, чтобы быть уверенным в правильной установке катетера в эпидуральном пространстве и в эффективности проводимой блокады. Далее следует провести дополнительную инъекцию раствора МА в дозе, составляющей 25-30% от первоначальной, но не ранее, чем через 10-15 минут после первого введения местного анестетика. Это пролонгирует блокаду во времени и делает ее более интенсивной, значительного повышения анатомического уровня анальгезии вместе с тем не происходит. Если при выполнении блокады на первоначальном этапе необходимо ввести большое количество МА, то сначала следует инъецировать лишь часть рассчитанной дозы и выждать определенное время, чтобы быть уверенным в наступлении хорошего билатерального блока, и только потом вводить остальную дозу МА. Если после введения части рассчитанной дозы не наступает удовлетворительной блокады, катетер следует установить вновь. Такая тактика позволяет при повторной установке катетера вводить через него достаточную дозу МА без риска передозировки.Если при выполнении блокады она получается неполной, односторонней или по каким-либо другим критериям неадекватной, не теряйте времени и не расходуйте лекарство, пытаясь изменить положение катетера или пациента с целью улучшить качество блокады. Удалите катетер и затем установите его заново, не теряя времени и не расходуя дополнительное количество местного анестетика.

Количество местного анестетика, которое потребуется для проведения блокады, зависит от нескольких вполне определенных факторов. Возраст является одним из самых основных факторов, определяющих распространение МА. Пациенты в возрасте примерно 19-20 лет требуют введения максимальных дозировок МА, при этом распространение местного анестетика в эпидуральном пространстве у такой категории больных минимальное по сравнению с другими возрастными группами. В возрастной группе 20-40 лет для блокирования одного дерматома достаточно ввести на люмбарном уровне примерно 1.2-1.5 мл 2% раствора лидокаина. С возрастом доза МА уменьшается, поэтому дозировка МА у пациентов 70-80 лет жизни на 33-50% меньше той, которая требуется для пациентов в возрасте 20-40 лет. Для получения одинаковой по всем параметрам блокады мужчинам необходимо вводить большее количество МА, чем женщинам того же возраста и роста. Примерно на 30% снижают дозировку МА женщинам, начиная с 10-12 недели беременности и до ее конца. Рост также имеет значение для распространения МА. Bromage предлагает увеличивать дозу МА на 0.1 мл на сегмент на каждые 2 дюйма (5 см) сверх 5-футовой (152 см) отметки роста пациента. Место введения МА в эпидуральное пространство играет главную роль в распространении раствора анестетика и определяет его количество. Для блокады одного сегмента при введении МА на каудальном, поясничном и торакальном уровнях необходимо инъецировать соответственно 2, 1.2-1.5 и 1 мл 2% раствора лидокаина. Bromage показал также, что при использовании лидокаина для получения моторного блока анатомический уровень развившейся блокады зависит от дозировки препарата, а не от его объема, то есть например при введении 20 мл 2% лидокаина (400 мг) происходит блокада на том же уровне, что и при введении 8 мл 5% лидокаина (400 мг). Тем не менее, вводя методом постоянной инфузии растворы МА с меньшей процентной концентрацией (бупивакаин, 2-хлорпрокаин) пациенткам в родах для получения одной лишь сенсорной блокады, мы обнаружили, что больший объем менее концентрированного раствора МА позволяет обеспечить блокаду большего количества дерматомов (вводимый со скоростью 16 мл/час 0.125% раствор бупивакаина (20 мг) распространяется в эпидуральном пространстве шире, чем вводимый со скоростью 8 мл/час 0.25% раствор бупивакаина (20 мг)). Добавление ex tempore к растворам МА адреналина в концентрациях 1:300,000-1:400,000 расширяет зону распространения местного анестетика в перидуральном пространстве и увеличивает время блокады. Положение пациента (сидя, лежа на спине) мало влияет на эпидуральное распространение МА и последующий уровень анальгезии. Однако при введении МА в положении пациента на боку блокада наступает несколько быстрее и немного более интенсивна с нижележащей стороны тела. При ожирении может отмечаться сниженная потребность в местном анестетике. Общие рекомендации по дозированию МА у пациентов среднего роста, 20-40 лет жизни при выполнении эпидуральной пункции на уровне L3-4 с использованием 2% раствора лидокаина или 0.5% раствора бупивакаина с адреналином 1:200,000 выглядят следующим образом: для получения моторной блокады на уровне Т10 необходимо ввести 10-12 мл такого раствора; для достижения моторной блокады на уровне Т4 следует ввести 20-25 мл такого раствора.

Гипотония обычно возникает при выполнении высокой эпидуральной блокады, которая необходима, например, при операциях на органах живота. Возникновение гипотонии констатируют в случае, когда систолическое кровяное давление снижается более чем на 25% от исходного уровня, или когда этот показатель снижается ниже отметки в 100 мм рт. ст. Если пациент при этом бодрствует, чувствует себя хорошо, у него не отмечается никаких симптомов, мочеотделение происходит в достаточном объеме, то в этом случае проводить какую-либо терапию нет необходимости. Исключение составляют лишь беременные пациентки, так как подобные показатели кровяного давления матери приводят к таким изменениям частоты сердечных сокращений плода, которые свидетельствуют о неадкватном маточно-плацентарном кровообращении и о гипоксии плода. Хотя гипотония чаще встречается при выполнении субарахноидальной блокады, возникновение гипотонии в сочетании с брадикардией после эпидуральной блокады является угрожающим признаком, поскольку может указывать не только на развитие системной вазодилатации, но и на блокаду ускоряющих нервов сердца. Такое состояние требует немедленной лекарственной терапии, например эфедрином (10-15 мг внутривенно); в тяжелых случаях может потребоваться введение адреналина или методом повторных внутривенных болюсных инъекций, или методом постоянной внутривенной инфузии. Предупредить развитие гипотонии после эпидуральной блокады можно следующими способами:

• Проведением быстрой предварительной внутривенной гидратации при помощи не содержащего глюкозы физиологического раствора или сбалансированного солевого раствора. Как было отмечено ранее, целесообразность проведения такого рода терапии у пациентов, не имеющих предоперационного дефицита жидкости, представляется сомнительной.
• В настоящее время вазопрессоры перед выполнением эпидуральной блокады с профилактической целью назначают крайне редко. У беременных пациенток со сроком гестации 18-20 недель и более в обязательном порядке необходимо проводить боковое смещение матки вбенка.
• Пациента с акушерской патологией, с ожирением или асцитом после проведения эпидуральной блокады необходимо повернуть на левый бок, это также позволяет избежать гипотонии.

Лечение гипотонии, возникшей после выполнения эпидуральной блокады, включает в себя:

• Быструю внутривенную инфузию растворов.
• У беременных пациенток необходимо продолжать проводить постоянное боковое смещение матки в левую сторону, увеличив при этом свои усилия.
• Использование внутривенных вазопрессоров. Обычно из всей группы вазопессоров препаратом выбора является эфедрин в дозе 5-15 мг. Однако при тахикардиях, или в случаях, когда назначение эфедрина приводит к возникновению тахикардии без заметного увеличения кровяного давления, показано внутривенное введение агониста a -адренорецепторов phenylephrine в дозировке 25-50 мкг. В противоположность публиковавшимся ранее данным,проведенные недавно исследования, которые затронули как пациенток с неосложенным течением беременности, так и пациенток высокого риска с нарушением маточно-плацентарного кровообращения, позволили нам констатировать, что назначение таких доз препарата phen ylephrine не оказывает каких-либо побочных эффектов на плод.

Высокая эпидуральная блокада, а также любые пролонгированные во времени блокады, часто приводят к возникновению “озноба” у пациентов в состоянии бодрствования. Это может вызвать у пациента ощущение дискомфорта и затруднить точное измерение кровяного давления. Предупреждение и лечение озноба заключается в: 1) согревании внутривенно вводимых растворов, 2) согревании раствора местного анестетика до 37° С непосредственно перед его введением, 3) добавлении к вводимому раствору МА 25-50 мг меперидина (он вытесняет фентанил из связей со спинальными структурами, фентанил же вводят в эпидуральное пространство для улучшения качества блокады), и 4) внутривенном введении 12.5-25 мг меперидина.

Продленная эпидуральная блокада в хирургии

Метод продленной эпидуральной блокады (ПЭБ) сам по себе или в сочетании с общей анестезией имеет большое количество значительных преимуществ, которые представлены ниже.

1. ПЭБ снижает стрессорный компонент в ответ на хирургическую агрессию.
2. ПЭБ обеспечивает большую стабильность сердечно-сосудистой системы, снижает риск возникновения выраженной гипертензии и сердечных аритмий.
3. Метод способствует восстановлению пассажа по желудочно-кишечному тракту в полном объеме в более ранние сроки, особенно когда для блокады используются только одни МА.
4. ПЭБ уменьшает кровопотерю во время операции, что было показано при операциях по поводу полного протезирования бедренной кости, тотальной резекции предстательной железы и кесаревом сечении.
5. Метод позволяет не допустить выраженных сдвигов водного баланса в организме и снижает риск перегрузки жидкостью, изменений, которые сопутствуют проведению обширных хирургических вмешательств.
6. ПЭБ снижает частоту возникновения тромбоэмболических осложнений, особенно при операциях на сосудах и нижних конечностях.
7. Длительность хирургического обезболивания не ограничена во времени.
8. ПЭБ в сочетании с “поверхностной общей анестезией” приводит к более раннему восстановлению сознания и защитных рефлексов.
9. ПЭБ может проводиться в послеоперационном периоде, обеспечивая прекрасную анальгезию при повторных болюсных инъекциях или непрерывном введении разбавленных растворов местного анестетика, наркотических анальгетиков или комбинации и тех, и других.
10. Использование данного метода в послеоперационном периоде с целью обезболивания после операции часто снижает необходимость в проведении респираторной поддержки, уменьшает количество осложнений со стороны дыхательной системы, и укорачивает время пребывания пациента в отделении интенсивной терапии.

Перед выполнением эпидуральной анестезии необходимо определиться, блокада каких сегментов обеспечит для данной операции адекватный сенсорный уровень обезболивания и насколько выраженной должна быть при этом релаксация мышц. Операции на промежности требуют проведения блокады до сенсорного уровня L5. Для операций на шейке матки, яичках или при цистоскопиях, когда осуществляются тракции мочевого пузыря, необходимо провести блокаду до сенсорного уровня Т10. При влагалищной экстирпации матки блокаду необходимо выполнить минимум до сенсорного уровня Т4, что позволяет избежать стрессорных реакций в ответ на тракцию органов промежности и малого таза. Операции на нижних конечностях подразумевают выполнение блокады по крайней мере до сенсорного уровня Т10. Наложение турникета диктует необходимость в выполнении насыщенной блокады до сенсорного уровня Т8-6, что позволяет избежать “турникетной боли”. Операции на органах брюшной полости, в том числе и грыжесечение, требуют проведения блокады минимум до сенсорного уровня Т4, а сенсорный уровень Т2 является еще более предпочтительным. Более низкий уровень блокады приведет к возникновению у пациента значительных висцеральных болевых ощущений после того, как брюшная полость будет вскрыта и начнет осуществляться тракция за брюшину и висцеральные органы. Такого рода ощущения воспринимаются пациентом как сильная боль в груди без какой-либо определенной локализации, сопровождаются рвотой, что значительно ухудшает условия для проведения операции. Фентанил позволяет предупредить висцеральную боль и связанные с ней реакции, когда его вводят в эпидуральное пространство с раствором МА в дозировке 50-100 мкг вначале и повторяют введения в дозе 50 мкг каждые 3-4 часа.

В недалеком прошлом считалось, что блокада на сенсорном уровне Т8-6 обеспечивает удовлетворительные условия для проведения кесарева сечения, так как: 1) кесарево сечение редко длилось более 30 минут, 2) применялся вертикальный разрез кожи, при котором тракция за брюшину осуществляется с меньшей силой, 3) матка рассекалась “классическими” вертикальными разрезами, 4) не требовалось выводить матку в рану.

В настоящее время кесарево сечение требует выполнения высокой блокады (до уровня Т4 и выше), так как: 1) эта операция обычно длится 60 минут и более; 2) применяется низкий поперечный разрез кожи по типу “бикини”, при котором проводится существенная тракция органов таза и брюшины; и 3) матка выводится в рану при ее ушивании.

Блокада, выполненная ниже сенсорного уровня Т4, приводит к развитию болевых ощущений, тошноты, рвоты и ощущению дискомфорта со стороны матери и акушера. Проводимые с целью поддержания блокады повторные введения МА, по объему и дозе составляющие 50-67% от первоначального введенного количества, следует выполнять с учетом времени действия конкретного местного анестетика и до того, как произойдет регрессия анатомического уровня блокады. Если перед выполнением повторной инъекции МА произошла регрессия уровня блокады более чем на два дерматома, то для восстановления первоначального уровня анестезии потребуется ввести значительно большие дозы местного анестетика, а подобная ситуация приводит к развитию состояния тахифилакии в более ранние сроки. Восстановить первоначальный уровень блокады при ее регрессии более чем на два дерматома обычно удается при введении такого количества МА, которое используется при самом первом выполнении блокады. В случаях, когда пациенту планируется провести общую анестезию в дополнение к эпидуральной, и когда последняя является основным компонентом планируемого обезболивания, вначале обычно выполняют эпидуральную блокаду и верифицируют ее уровень, а уже затем переходят к проведению общей анестезии. Такая тактика позволяет оценить реакцию пациента на проведенную блокаду. Это позволяет также осуществить индукцию при более поверхностном уровне общей анестезии, при котором гипотония менее выражена по сравнению со случаями, когда эпидуральная блокада выполняется вслед за индукцией в общую анестезию. В таблице 4 указано время проведения повторных инъекций МА и время, в течение которого происходит регрессия уровня эпидуральной блокады на два сегмента, при использовании различных местных анестетиков с адреналином 1:200,000.

Если пациентка готовится к родам через естественные родовые пути и ей проводится продленная эпидуральная блокада через заблаговременно установленный катетер, а акушер принимает решение произвести родоразрешение оперативным путем (кесарево сечение), то анестезиолог, несмотря на проведение продленной блокады, вводит вначале обезболивания в эпидуральное пространство полную дозу МА, которая требуется при стартовой одномоментной инъекции при операции кесарева сечения. Если в подобной ситуации будет использована меньшая доза МА, то блокада по анатомическому уровню и интенсивности получится неадекватной. Введение 3% хлорпрокаина , 1.5-2% лидокаина или 0.5% бупивакаина в количестве от двадцати до двадцати пяти миллилитров обеспечивает удовлетворительный уровень аналгезии. В неотложных ситуациях, когда необходимо быстро повысить анатомический уровень блокады (кесарево сечение в экстренном порядке), выполнение следующих мероприятий позволяет уменьшить латентный период действия МА: 1) добавление свежего раствора адреналина 1:200,000-1:300,000, 2) добавление 75-100 мкг фентанила, и 3) добавление бикарбоната натрия для повышения рН раствора МА. В случаях, когда время не позволяет провести полное “тестирование” эпидурального катетера, 1.5% раствор лидокаина вводят медленно со скоростью, не превышающей 1 мл за 5 секунд. Если у пациента развиваются клинические признаки внутрисосудистого или субарахноидального введения МА, то инъекцию раствора немедленно прекращают. Это обычно позволяет предупредить наступление судорог как следствие внутрисосудистого введения. а также неврологическое повреждение спинного мозга и конского хвоста вследствие субарахноидального введения больших объемов МА. Использование 3% хлорпрокаина позволяет более быстро инициировать блокаду, однако длительность действия и эффективность вводимых в эпидуральное пространство амидных местных анестетиков и морфина при этом уменьшаются.

Продленная эпидуральная блокада при влагалищном родоразрешении

Существуют следующие показания для проведения эпидуральной блокады в родах: 1) боль во время родов (блокада может быть выполнена при любом типе предлежания плода, степень раскрытия шейки матки при этом не имеет никакого значения) и 2) беременность высокой степени риска (выполнение блокады в более ранние сроки с последующим ее поддержанием на сенсорном уровне Т8 и выше защищает мать и плод от болевого стресса в родах и позволяет, когда это необходимо, немедленно приступить к проведению оперативного родоразрешения абдоминальным или вагинальным путем). Понятие “беременность высокой степени риска” подразумевает следующую патологию: хроническая внутриутробная гипоксия плода, появление аномальных типов сердечной деятельности плода, гипертония во время беременности, преждевременные роды, диабет, большое количество беременностей в анамнезе и аномальное предлежание плода. Хотя на ранних этапах родовой деятельности блокада сегментов Т10-L1 позволяет уменьшить ощущения дискомфорта при сокращениях матки, тем не менее по мере продвижения плода вниз по родовым путям женщина начинает испытывать болезненные ощущения даже до наступления второй стадии родов. Блокирование указанных сегментов требует проведения пункции эпидурального пространства на уровне Т10-Т11 или Т11-Т12. Однако в большинстве случаев при родах эпидуральную пункцию выполняют ниже, в поясничных отделах, вводя при этом такое количество МА, которое обеспечивает тотальную блокаду сегментов Т10-S5.

Адекватная анальгезия наступает при введении на начальном этапе в эпидуральное пространство 12-15 мл (включая “тест-дозу”) растворов таких МА, как бупивакаин 0.25% или 0.125%, лидокаин 1%, или хлорпрокаин 1%, с добавлением ex tempore свежего раствора адреналина в концентрациях 1:200,000-1:400,000. Добавление к вводимому раствору фентанила снижает латентный период и удлиняет время действия МА. Кроме того, это позволяет пользоваться менее концентрированными растворами МА, поэтому моторный блок выражен в меньшей степени; при таком блоке на второй стадии родов пациентка во время сокращений матки не испытывает болезненных ощущений и в состоянии более эффективно управлять продвижением плода по родовым путям. Никаких нежелательных влияний на плод и новорожденного ребенка фентанил не оказывает, если его общее количество не превышает 150 мкг или 50 мкг/час. Блокаду начинают, вводя 10-12 мл 0.125% бупивакаина с 50 мкг фентанила. Поддержание эпидуральной блокады осуществляют, вводя каждые 2-2.5 часа по 10-14 мл 0.125% бупивакаина с добавлением 25 мкг фентанила. Вводимые в перидуральное пространство опиоиды малоэффективны, когда в качестве местного анестетика используется хлорпрокаин. Ко всем растворам добавляют адреналин 1:300,000-1:400,000. Если хотят добиться удовлетворительной, но неполной анальгезии (особенно на ранних стадиях родов), то эпидуральную блокаду начинают с введения 3 мл 0.25% бупивакаина с адреналином. Вслед за этим в эпидуральное пространство вводят 50 мкг фентанила, разведенных в 10-15 мл не содержащего консервантов физиологического раствора. Такой “фентаниловый эпидуральный блок” при необходимости может быть повторен. Бупивакаин в данном случае необходим для достижения удовлетворительной анальгезии. Указанный метод не приводит к возникновению моторного блока, выраженность симпатической блокады минимальна, и, как следствие, гипотонические реакции у рожающей женщины наблюдаются редко. Однако использование подобной схемы на поздних стадиях родов может не обеспечить адекватную анальгезию, а повторные введения фентанила снижают эффективность метода. “Фентаниловый эпидуральный блок” бывает полезен на ранних этапах родовой деятельности для тех пациенток, которые хотят ощущать сокращения своей матки и не хотят чувствовать себя “парализованными”.

Эпидуральная блокада в родах не должна прерываться и осуществляется до момента окончания родов и завершения эпизиотомии. Нельзя допускать снижения анатомического уровня блокады , по крайней мере это показано в крайне редких случаях. Снижение анатомического уровня блокады во время родов приводит к возникновению у пациентки сильных болей и ощущений дискомфорта. В связи с этим необходимо проводить эпидуральную блокаду повторно через заранее определенные промежутки времени, не дожидаясь, когда возникнут болевые ощущения или произойдет снижение сенсорного уровня блокады. При повторных инъекциях в эпидуральное пространство вводят 75-100% первоначальной дозы в зависимости от уровня блокады, полученного при первом введении МА. Если перед повторным введением МА анатомический уровень блокады успел опуститься на два дерматома и более, то для восстановления первоначального уровня блокады потребуется ввести такую же дозу МА, которая вводилась изначально. В общем, при повторных блокадах необходимо использовать дозу МА, равную первоначальной.

Эпидуральная блокада методом постоянной инфузии (ЭБПИ) успешно применяется как при родовспоможении, так и для послеоперационного обезболивания. Проведение такой блокады начинают обычным способом: сначала устанавливают катетер в эпидуральном пространстве и затем одномоментно вводят расчитанное количество МА. Блокаду поддерживают путем постоянной инфузии разведенного раствора местного анестетика (8-12 мл/час 0.125% бупивакаина, 15-20 мл/час 0.5-0.75% лидокаина, или 30-40 мл/час 0.5-0.75% хлорпрокаина, с адреналином 1:400,000). Преимущества метода ЭБПИ состоят в следующем: 1) обезболивание не прерывается; 2) анатомический уровень блокады не снижается; 3) безопасность повышается, так как при миграции катетера внутрь сосуда или в подпаутинное пространство больших проблем не возникнет, как это было бы при введении МА через катетер болюсами (я никогда не сталкивался со случаями миграции катетера при выполнении ЭБПИ); 4) витальные функции организма более стабильны; 5) моторная блокада менее выражена, особенно на ранних этапах; и 6) метод удобен для анестезиолога. Тем не менее использование метода ЭБПИ требует проведения постоянного наблюдения за пациентом.

Применение фентанила при ЭБПИ обеспечивает прекрасную анальгезию с минимальной моторной блокадой. Выполнение блокады начинают с введения 10-14 мл 0.125% бупивакаина с 50 мкг фентанила. Поддержание осуществляют путем постоянной инфузии 0.0625% (1/16%) раствора бупивакаина с 1-2 мкг/мл фентанила со скоростью 10-12 мл/час. К вводимому раствору следует добавить адреналин 1:300,000-1:400,000 для улучшения качества блокады и удлинения времени ее действия.

Вообще говоря, метод ЭБПИ применяют только для поддержания блокады, а не для повышения ее анатомического уровня или увеличения ее интенсивности. При использовании ЭБПИ могут возникнуть определенные характерные для этого метода клинические ситуации. Во-первых, если происходит регрессия анатомического уровня блокады, необходимо проверить, не мигрировал ли катетер внутрь сосуда, затем ввести болюс МА и увеличить скорость инфузии. Во-вторых, иногда пациентка начинает чувствовать боль несмотря на адекватный сенсорный уровень блокады, особенно часто это происходит при аномальных видах затылочного предлежания плода. В такой ситуации проведите повторное болюсное введение МА в первоначальной или немного более высокой дозе и увеличьте концентрацию инфузируемого МА на 50%, или проведите повторное болюсное введение МА в первоначальной дозе вместе с 50 мкг фентанила и добавьте 1-2 мкг фентанила на каждый миллилитр инфузируемого раствора. В-третьих, если сенсорный уровень блокады начинает повышаться, необходимо проверить, не мигрировал ли катетер в субарахноидальное пространство, затем уменьшить скорость инфузии на 25-50%, ни в коем случае не прерывая инфузию полностью. В-четвертых, если ЭБПИ в родах не прерывалась, то в большинстве случаев аналгезия в области промежности будет адекватной и позволит провести вакуум-экстракцию, эпизиотомию или наложить щипцы при родах. Если аналгезия будет неадекватной, прервите постоянную инфузию и введите достаточную дозу быстродействующего МА, например 12-14 мл 1.5% лидокаина или такое же количество 2-3% 2-хлорпрокаина. В-пятых, если состояние пациентки требует проведения кесарева сечения, прервите постоянную инфузию и введите достаточное по объему и дозе количество МА, как в случае, если бы никакой блокады не проводилось вообще. При проведении ЭБПИ обычно нет никакой необходимости в дополнительных болюсных инъекциях МА для усиления блокады или повышения ее анатомического уровня.

Проверку адекватности анальгезии в области промежности осуществляют незадолого перед родами. Если поддержание блокады проводилось путем описанных выше повторных болюсных инъекций МА или методом ЭБПИ, то анальгезия обычно бывает достаточной для проведения родов, эпизиотомии и, вероятно, позволит наложить щипцы в родах и осуществить вакуум-экстракцию. Если анальгезия неадекватна, то блокаду проводят заново, используя при этом 12-14 мл 1.5-2% лидокаина или 2-3% 2-хлорпрокаина. При этом нет никакой необходимости вводить МА в положении пациентки сидя, так как это положение не ускорит время наступления и качество анальгезии в области промежности.

Нижеследующие пункты содержат указания по эффективности и безопасности метода продленной эпидуральной блокады.

1. Старайтесь добиться блокады на несколько более высоком, чем это необходимо, уровне, при этом она должна быть немного более интенсивной, чем требуется, по силе; такая техника имеет преимущества перед блокадой, выполненной “точь-в-точь”. Используйте дозы МА, ненамного превышающие минимально необходимые для осуществления блокады на заданном уровне.
2. Перед введением полной рассчитанной дозы МА проверьте правильность расположения и функционирования катетера, введя через него тест-дозу местного анестетика.
3. Дополнительное введение МА через 10-15 мин после первоначальной инъекции в дозе 20-30% от исходной позволяет пролонгировать блокаду во времени и увеличить ее интенсивность.
4. Повторные введения МА осуществляйте с учетом фактора времени. Не дожидайтесь, когда произойдет регрессия уровня блокады и пациент начнет ощущать боль.
5. К раствору МА добавляйте адреналин ex tempore в количестве 1:200,000-1:400,000, когда это не противопоказано (что бывает редко).
6. Непосредственно перед самим введением необходимо провести ощелачивание раствора МА при помощи бикарбоната натрия.
7. К растворам МА добавляйте фентанил.
8. Не спешите проводить разнообразные тесты. Дождитесь наступления объективных признаков наступившей блокады, а уже потом проверяйте ее уровень.
9. Избегайте проводить проверку анатомического уровня блокады при помощи иглы; вместо нее используйте пропитанный спиртом тампон или кусочек льда.
10. Проведение эпидуральной блокады и введение тест-дозы МА осуществляйте перед индукцией в общую анестезию. У рожающей пациентки с беременностью высокого риска эпидуральную блокаду необходимо начать в более ранние сроки, поддерживать ее на более высоком, чем это требуется, уровне, стараясь сделать блокаду немного более интенсивной, чем это необходимо.
11. Не теряйте времени и препарата, стараясь понять, почему блокада получилась неравномерной, односторонней или по каким-либо другим признакам неэффективной. Быстро проведите блокаду заново в другом межпозвоночном промежутке.
12. БУДЬТЕ САМОУВЕРЕННЫМ.

Please enable JavaScript to view the

Эпидуральная анестезия – это метод обезболивания, который осуществляется за счет блокировки нервных окончаний, которые передают болевые импульсы напрямую к головному мозгу. Иногда эпидуральную или перидуральную анестезию называют наркозом, что не совсем верно, поскольку наркоз отключает сознание полностью, в то время, как анестезия обезболивает, оставляя человека бодрствовать. В чем разница между перидуральной и эпидуральной анестезией? По сути, это одно и то же, это различные названия одного и того же метода, разновидности . Чтобы понять, что такое эпидуралка, нужно познакомиться с принципом действия данного метода. Итак, эпидуральная анестезия, что это такое?

Принцип действия и методика проведения эпидуральной анестезии

Как уже говорилось, в результате проведения этого метода обезболивания блокируются нервные окончания. Давайте рассмотрим подробнее, как это происходит. Спинной мозг и его корешки окружены твердой мозговой оболочкой, вокруг которой находится эпидуральное пространство. Оно идет вдоль всего позвоночника. Лекарство, попадая в эпидуральное пространство, блокирует любую передачу болевых импульсов, тем самым вызывая анальгезию (потерю болевых ощущений).

Техника проведения эпидуральной или перидуральной анестезии должна соблюдаться предельно точно, чтобы в дальнейшем избежать осложнений, которые могут возникнуть у пациента при халатном подходе анестезиолога.

Этапы проведения

1. Подготовка пациента к эпидуральной анестезии: как психологическая, так и медицинская. К подготовке относится предварительная сдача нужных анализов, таких как общий анализ крови, коагулограмма, тест на группу и резус фактор.
2. Врачом анестезиологом готовится нужный инструмент, который понадобится для проведения операции. Это спиртовые тампоны, физраствор, игла для пункции, катетер, лейкопластырь, и, собственно, сам анестетик, который будет вводиться в эпидуральное пространство.
3. Пациент принимает нужную позицию, которая откроет врачу максимальный доступ к позвоночнику. Обычно, пациент лежит на боку, максимально подтянув ноги к подбородку, или сидит, выгнув спину. Кстати, между какими позвонками ставят эпидуральную анестезию? Обычно катетер ставят между третьим и четвертым позвонком.
4. Далее участок кожи, в который будет сделана пункция, обрабатывается антисептиком и обкалывается местными обезболивающими препаратами, чтобы сделать введение катетера максимально комфортным.
5. Затем, когда пациент полностью готов, врач делает прокол специальной иглой, которой добирается непосредственно до эпидурального пространства. Через иглу вводится катетер – тонкая силиконовая трубочка. Затем игла вынимается, а катетер закрепляется лейкопластырем. Теперь можно подавать лекарство.
6. Эффект от этого метода обезболивания наступает не сразу, необходимо подождать порядка 15-20 минут. Во время операции постоянно контролируется пульс, работа сердца, легких и дыхательной системы. Ощущения при эпидуральной анестезии у пациентов как правило такие: нижняя часть тела медленно немеет, теряет чувствительность. При меньшей дозировке препарата человек сохраняет способность передвигаться, хотя в любом случае, делать это не желательно.

На нашем сайте вы можете посмотреть фото и видео, куда колят и как именно делают эпидуральную анестезию.

В каких случаях делают эпидуральную анестезию

Применение этого вида обезболивания в медицине, как правило, осуществляется в трех случаях:

• Акушерство
• Хирургия
• Непосредственно, обезболивание

В акушерстве

1. Операция
2. процесса схваток
3. Наложение послеродовых и послеоперационных швов

Хирургия

1. Удаление аппендикса
2. Удаление матки
3. Грыжесечение (в том случае, если грыжа располагается в брюшной полости)
4. Операции на мочевом пузыре, прямой кишке, предстательной железе
5. Разного вида урологические операции
6. Хирургические вмешательства в районе промежности
7. Сердечно-сосудистые операции
8. Вмешательства в области ног (операции на костях, суставах и сосудах)

В целом, о применении этого метода в хирургии можно сказать, что он используется в тех случаях, когда пациенту, например, из-за возраста, .

Обезболивание

Эпидуральная анестезия применяется для снятия болевых ощущений, когда другие методы не помогают. Например:

Препараты при эпидуральной анестезии

Для эпидуральной (перидуральной) анестезии применяется целый спектр различных анестетиков. Вот примеры этих лекарственных препаратов:

• Новокаин
• Тримекаин
• Клексан
• Маркаин
• Хлорпрокаин
• Бупивакаин
• Лидокаин
• Наропин
• Окситоцин
• Дикаин
• Этидокаин

Все они несколько отличаются как по времени воздействия, так и по свойствам, и по противопоказаниям. Как правило, врач назначает именно тот анестетик, который подойдет конкретному пациенту, с учетом всех факторов, а также сданных анализов. Поэтому, даже если у вас аллергия на определенный анестетик, можете не беспокоиться, специалист обязательно подберет альтернативу.

Преимущества метода

Недостатки

• Поскольку лекарство попадает в организм через катетер, не исключен риск передозировки анестезирующим препаратом. Это приводит к резкому снижению артериального давления, возникновению судорог, угнетенному дыханию
• По ошибке врача анестетик может попасть в субарахноидальное пространство. Если при введении малых доз препарата это не повлияет на состояние пациента в значительной мере, то при длительной эпидуральной анестезии, с установкой катетера, такая врачебная ошибка чревата для человека остановкой сердца и дыхания.
• Для проведения именно этого метода анестезии должен обладать значительной медицинской подготовкой, его навыки должны быть отточены. Не в каждом медицинском учреждении есть такой специалист
• Примерно в 15% случаев проведения эпидуралки обезболивание наступает не полностью, или может не наступить совсем. Естественно, это доставляет значительный дискомфорт как пациенту так и хирургу. В этом случае может потребоваться дополнительное введение анестетика через вену, а то и срочный общий наркоз.
• Неврологические осложнения. Они могут возникнуть в результате травмы спинномозгового корешка, нанесенной иглой или же катетером.

Показания к эпидуральной анестезии

• Опять же начнем с акушерства. Здесь показаниями для применения эпидуралки считаются «кесарево сечение», слишком высокий болевой порог у роженицы, аномальное течение родов, многоплодная беременность или преждевременные роды.
• Основным показанием для эпидуральной анестезии в остальных случаях является, в первую очередь, невозможность проведения общего наркоза. Например, если пациент пожилой, общий наркоз может нанести больший вред, чем польза от проведенной операции.
• Показанием считается также и достаточно высокое артериальное давление у пациента

Противопоказания к эпидуральной анестезии

• Абсолютным противопоказанием к применению данного вида обезболивания являются гнойные и воспалительные заболевания той области, где проводится пункция (как мы помним, примерно, между третьим и четвертым позвонком). Если пункция будет произведена в таких условиях, есть риск того, что инфекция распространится в достаточной мере для того, чтобы поразить такие участки организма, воспаление которых может привести к очень серьезным последствиям
• Острые инфекционные заболевания, или же обострение хронических
• Операция с таким методом обезболивания не будет проводиться в том случае, если медицинское учреждение не оборудовано необходимым оборудованием. Например, если отсутствует аппарат для искусственной вентиляции легких, применяемый в том случае, если возникнут разного рода осложнения
• Противопоказания в анализах, которые говорят о риске сильного кровотечения во время пункции: плохая свертываемость крови, низкие тромбоциты, высокие лейкоциты и тому подобное
• Некоторые патологии и аномалии в самом позвоночнике, такие, как межпозвоночная грыжа или остеохондроз, сопровождаемый сильными болями
• Аритмия сердца
• Низкое артериальное давление. В отличие от показания для применения метода при высоком давлении, низкие его показатели служат поводом для отказа применения эпидуралки, так как при ней артериальное давление имеет свойство значительно снижаться
• При «кесаревом сечении» или же при родах противопоказанием является отказ роженицы от применения такой анестезии

Восстановление после эпидуральной анестезии

Чувствительность конечностям после прекращения подачи лекарства возвращается, как правило, в течение нескольких часов. Обычно это зависит от дозировки введенного препарата. По мнению врачей, после эпидуральной анестезии пациент должен находиться в горизонтальном положении в течение суток. Постельный режим также необходим в случае достаточно частого осложнения после применения этого метода – головной боли. Обычно, по истечению суток, а иногда и восьми-девяти часов, пациент уже может вставать. Но тут роль играет еще и сложность проведенного оперативного вмешательства.

Сколько стоит эпидуральная анестезия

Платно или бесплатно проводится эпидуральная анестезия? Все зависит от конкретного случая. Бесплатно эпидуралка проводится по медицинским показаниям, каким – мы разобрали выше. Если пациент (например, женщина, которой предстоят роды) решил выбрать этот метод, как дополнительную страховку, то цена вопроса будет порядка 7000 рублей, все зависит от медицинского учреждения.