Separarea manuală a placentei este o operație obstetrică, care constă în separarea placentei de pereții uterului cu o mână introdusă în cavitatea uterină, urmată de îndepărtarea placentei.
INDICAȚII
Perioada normală de după naștere se caracterizează prin separarea placentei de pereții uterului și expulzarea placentei în primele 10-15 minute după nașterea copilului.
Dacă nu există semne de separare a placentei în decurs de 30-40 de minute după nașterea copilului (cu atașament parțial dens, dens complet sau augmentare placentară), precum și încălcarea placentei separate, operația de separare manuală a este indicată placenta și descărcarea placentei.
METODE DE ANALIZĂ
Anestezie generală intravenoasă sau prin inhalare.
TEHNICA DE FUNCȚIONARE
După tratamentul adecvat al mâinilor chirurgului și al organelor genitale externe ale pacientului, mâna dreaptă, îmbrăcată într-o mănușă chirurgicală lungă, este introdusă în cavitatea uterină, iar cu mâna stângă, partea inferioară a acesteia este fixată din exterior . Cordonul ombilical servește drept punct de referință pentru a ajuta la găsirea placentei. Ajuns la locul de atașare a cordonului ombilical, determină marginea placentei și folosesc mișcări ale dinților de ferăstrău pentru ao separa de peretele uterului. Apoi, trăgând cordonul ombilical cu mâna stângă, placenta este izolată; mâna dreaptă rămâne în cavitatea uterină pentru un studiu de control al pereților săi. Întârzierea părților este stabilită prin examinarea placentei eliberate și detectarea unui defect în țesut, membrane sau absența unui lobul suplimentar. Un defect al țesutului placentar este detectat la examinarea suprafeței materne a placentei, îndreptată pe o suprafață plană. Întârzierea lobului accesoriu este indicată de identificarea unui vas rupt de-a lungul marginii placentei sau între membrane. Integritatea membranelor fructului este determinată după expansiunea lor, pentru care placenta ar trebui ridicată.
După terminarea operației, înainte de a scoate mâna din cavitatea uterină, se injectează intravenos 1 ml de soluție de metilergometrin 0,2% simultan, apoi se începe administrarea intravenoasă prin picurare a medicamentelor care au efect uteroton (5 UI de oxitocină), un pachet de gheață este plasat pe regiunea suprapubică a abdomenului.
COMPLICAȚII
În cazul placentei acrete, încercarea de a o elimina manual este ineficientă. Țesutul placentar este rupt și nu se separă de peretele uterin, apare sângerări abundente, ducând rapid la dezvoltarea șocului hemoragic ca urmare a atoniei uterine. În acest sens, dacă există suspiciunea de acreță placentară, este indicată îndepărtarea chirurgicală a uterului în regim de urgență. Diagnosticul final se stabilește după examinarea histologică.
Examinarea canalului de naștere în perioada postpartum
Inspecția canalului de naștere
După naștere, examinarea canalului de naștere este obligatorie pentru rupturi. Pentru a face acest lucru, oglinzi speciale în formă de lingură sunt introduse în vagin. Medicul examinează mai întâi colul uterin. Pentru aceasta, gâtul este luat cu cleme speciale, iar medicul îl înconjoară în jurul perimetrului, blocând clemele. În acest caz, o femeie poate simți o senzație de tracțiune în abdomenul inferior. Dacă există rupturi ale colului uterin, acestea sunt suturate, nu este necesară ameliorarea durerii, deoarece nu există receptori ai durerii în colul uterin. Apoi se examinează vaginul și perineul. Dacă există goluri, acestea sunt cusute.
Sutura lacrimilor se efectuează de obicei sub anestezie locală (novocaina este injectată în zona rupturii sau organele genitale sunt pulverizate cu un spray de lidocaină). Dacă s-a efectuat separarea manuală a placentei sau examinarea cavității uterine sub anestezie intravenoasă, atunci examinarea și suturarea se efectuează și sub anestezie intravenoasă (o femeie este scoasă din anestezie numai după finalizarea examinării canalului de naștere). Dacă a existat anestezie epidurală, atunci se administrează o doză suplimentară de anestezie printr-un cateter special rămas în spațiul epidural din momentul nașterii. După examinare, canalul de naștere este tratat cu o soluție dezinfectantă.
Cantitatea de spotting este în mod necesar evaluată. La ieșirea din vagin, se plasează o tavă în care se colectează toată scurgerea sângeroasă și se ia în considerare și sângele rămas pe șervețele și scutece. În mod normal, pierderea de sânge este de 250 ml, până la 400-500 ml este permisă. Pierderea mare de sânge poate indica hipotensiune (relaxare) a uterului, părți reținute ale placentei sau o ruptură nesecurizată.
La două ore după naștere
Perioada timpurie postpartum include primele 2 ore după naștere. În această perioadă, pot apărea diverse complicații: sângerări din uter, formarea unui hematom (acumularea de sânge într-un spațiu limitat). Hematoamele pot provoca comprimarea țesuturilor înconjurătoare, senzație de balonare, în plus, sunt un semn al unei rupturi necusite, sângerări din care poate continua, după un timp hematoamele se pot infesta. Periodic (la fiecare 15-20 de minute) un medic sau moașă se apropie de tânăra mamă și evaluează contracția uterului (pentru aceasta, uterul este sondat prin peretele abdominal anterior), natura descărcării și starea perineului. După două ore, dacă totul este în regulă, femeia cu copilul este transferată la secția postpartum.
Forceps obstetric de weekend. Indicații, condiții, tehnică de execuție, prevenirea complicațiilor.
Aplicarea forcepsului obstetric este o operație de livrare, în timpul căreia fătul este îndepărtat din canalul de naștere al mamei folosind instrumente speciale.
Forcepsele obstetricale sunt destinate numai îndepărtării fătului de cap, dar nu și schimbării poziției capului fetal. Scopul operației de aplicare a penselor obstetricale este de a înlocui forțele generice de expulzare cu forța de tragere a obstetricianului.
Forcepsele obstetricale au două ramuri conectate între ele cu o încuietoare, fiecare ramură constând dintr-o lingură, încuietoare și mâner. Lingurile forcepsului au o curbură pelviană și a capului și sunt destinate să prindă efectiv capul, mânerul fiind utilizat pentru tracțiune. În funcție de dispozitivul de blocare, se disting mai multe modificări ale penselor obstetricale, în Rusia folosesc pensele obstetricale Simpson-Phenomenov, a căror blocare se caracterizează prin simplitatea dispozitivului și mobilitate semnificativă.
CLASIFICARE
Tehnica operației diferă în funcție de poziția capului fetal în pelvisul mic. Când capul fetal este situat în planul larg al bazinului mic, se aplică forceps abdominal sau atipic. Forcepsul aplicat capului situat în partea îngustă a cavității pelvine (sutura sagitală este aproape într-o dimensiune dreaptă) se numește cavitate joasă (tipică).
Cea mai favorabilă variantă a operației, asociată cu cel mai mic număr de complicații atât pentru mamă, cât și pentru făt, este impunerea forcepsului tipic obstetric. În legătură cu extinderea indicațiilor pentru intervenția chirurgicală CS în obstetrică modernă, forcepsele sunt utilizate doar ca metodă de livrare de urgență dacă se pierde posibilitatea de a efectua CS.
INDICAȚII
Preeclampsie severă, care nu este supusă terapiei conservatoare și care necesită excluderea încercărilor.
· Slăbiciune secundară persistentă a travaliului sau slăbiciune a încercărilor, care nu sunt supuse corecției medicamentelor, însoțită de o lungă poziție a capului într-un singur plan.
· PONRP în a doua etapă a travaliului.
· Prezența bolilor extragenitale la o femeie aflată în travaliu, care necesită încercări de oprire (boli ale sistemului cardiovascular, miopie ridicată etc.).
· Hipoxie fetală acută.
CONTRAINDICAȚII
Contraindicațiile relative sunt prematuritatea și fătul mare.
CONDIȚII PENTRU FUNCȚIONARE
· Fruct viu.
· Deschiderea completă a faringelui uterin.
· Absența vezicii urinare fetale.
· Localizarea capului fetal într-o parte îngustă a cavității pelvine.
· Potrivirea mărimii capului fetal și a bazinului mamei.
PREGĂTIREA PENTRU FUNCȚIONARE
Este necesar să consultați un anestezist și să alegeți o metodă de ameliorare a durerii. Femeia aflată în travaliu se află în decubit dorsal, cu picioarele îndoite la nivelul articulațiilor genunchiului și șoldului. Vezica urinară este golită, organele genitale exterioare și suprafața interioară a coapselor mamei sunt tratate cu soluții dezinfectante. Se efectuează o examinare vaginală pentru a clarifica poziția capului fetal în pelvisul mic. Forcepsul este verificat, mâinile obstetricianului sunt tratate ca pentru o operație chirurgicală.
METODE DE ANALIZĂ
Metoda de anestezie este aleasă în funcție de starea femeii și a fătului și de natura indicațiilor pentru operație. La o femeie sănătoasă (dacă este recomandabil să participați la procesul nașterii) cu slăbiciune a travaliului sau hipoxie fetală acută, se poate folosi anestezie epidurală sau inhalarea unui amestec de oxid de azot cu oxigen. Dacă este necesar să opriți încercările, operația se efectuează sub anestezie.
TEHNICA DE FUNCȚIONARE
Tehnica generală a operației de plasare a forcepsului include regulile de aplicare a forcepsului obstetric, care sunt urmate indiferent de ce plan al bazinului se află capul fătului. Operația de aplicare a forcepsului obstetric include în mod necesar cinci etape: introducerea lingurilor și plasarea lor pe capul fetal, închiderea ramurilor forcepsului, testarea tracțiunii, îndepărtarea capului, îndepărtarea forcepsului.
Regulile de introducere a lingurii
· Lingura stângă se ține cu mâna stângă și se introduce în partea stângă a pelvisului mamei sub controlul mâinii drepte, lingura stângă este introdusă mai întâi, deoarece are o încuietoare.
· Lingura dreaptă se ține cu mâna dreaptă și se introduce în partea dreaptă a pelvisului mamei peste lingura stângă.
Pentru a controla poziția lingurii, toate degetele mâinii obstetricianului sunt introduse în vagin, cu excepția celei mari, care rămâne în exterior și este retrasă lateral. Apoi, ca un stilou sau arc, luați mânerul penselor, cu vârful lingurii orientate în față, și mânerul penselor paralel cu pliul opus inghinal. Lingura se introduce lent și cu grijă folosind o mișcare de împingere a degetului mare. Pe măsură ce lingura avansează, mânerul pensei este mutat într-o poziție orizontală și coborât în jos. După introducerea lingurii stângi, obstetricianul scoate mâna din vagin și trece mânerul lingurii introduse către asistent, care împiedică scoaterea lingurii. Apoi se introduce o a doua lingură. Lingurile forcepsului se află pe capul fetal în dimensiunea sa transversală. După introducerea lingurilor, mânerele pensei sunt aduse împreună și încearcă să închidă încuietoarea. În acest caz, pot apărea dificultăți:
· Încuietoarea nu se închide deoarece lingurile forcepsului nu sunt așezate pe cap în același plan - poziția lingurii drepte este corectată prin deplasarea ramurii forcepsului cu mișcări de alunecare de-a lungul capului;
O lingură este situată deasupra celeilalte și încuietoarea nu se închide - sub controlul degetelor introduse în vagin, lingura deasupra este deplasată în jos;
Ramurile sunt închise, dar mânerele forcepsului diverg puternic, ceea ce indică faptul că lingurile forcepsului nu sunt pe dimensiunea transversală a capului, ci pe oblică, pe dimensiunea mare a capului sau un aranjament prea ridicat al lingurilor. pe capul fătului, atunci când vârfurile lingurilor se sprijină pe cap și curbura capului forcepsului nu se potrivește - se recomandă îndepărtarea lingurilor, efectuarea unei examinări vaginale repetate și repetarea încercării de aplicare a forcepsului;
· Suprafețele interioare ale mânerelor forcepsului nu se potrivesc strâns între ele, ceea ce, de regulă, apare dacă dimensiunea transversală a capului fetal este mai mare de 8 cm - un scutec pliat este plasat între mânerele forcepsului , care previne presiunea excesivă asupra capului fătului.
După închiderea ramurilor forcepsului, ar trebui să verificați dacă țesuturile moi ale canalului de naștere sunt prinse de forceps. Apoi, se efectuează o tracțiune de încercare: mânerele forcepsului sunt prinse cu mâna dreaptă, sunt fixate cu mâna stângă, sunt în contact cu capul fetal cu degetul arătător al mâinii stângi (dacă în timpul tracțiunii, nu se îndepărtează de cap, atunci forcepsul se aplică corect).
Mai mult, se realizează tracțiunea efectivă, al cărei scop este extragerea capului fătului. Direcția de tracțiune este determinată de poziția capului fetal în cavitatea pelviană. Când capul se află în partea largă a cavității pelvine, tracțiunea este direcționată în jos și înapoi, cu tracțiune din partea îngustă a cavității pelvine, atracția este direcționată în jos și când capul este la ieșirea pelvisului mic , este îndreptat în jos, către sine și anterior.
Tracțiunile trebuie să simuleze contracțiile în intensitate: încep treptat, se intensifică și slăbesc, este necesară o pauză de 1-2 minute între tractiuni. De obicei 3-5 tractiuni sunt suficiente pentru a extrage fatul.
Capul fetal poate fi retras în pensă sau se îndepărtează după coborârea capului până la ieșirea pelvisului mic și a inelului vulvar. Când trece inelul vulvar, perineul este de obicei tăiat (oblic sau longitudinal).
La îndepărtarea capului, pot apărea complicații grave precum lipsa avansării capului și alunecarea lingurilor din capul fetal, prevenirea căreia constă în clarificarea poziției capului în pelvisul mic și corectarea poziției linguri.
Dacă forcepsul este îndepărtat înainte de erupția capului, atunci mai întâi se întind mânerele forcepsului și se deschide încuietoarea, apoi lingura forcepsului este îndepărtată în ordinea inversă a introducerii - mai întâi dreapta, apoi stânga , respingând mânerele către coapsa opusă a femeii aflate în travaliu. La îndepărtarea capului fetal în pensă, tracțiunea se efectuează cu mâna dreaptă în direcția anterioară, iar perineul este susținut cu stânga. După nașterea capului, blocarea forcepsului este deschisă și forcepsul este îndepărtat.
Forceps obstetric.
Părți: 2 curburi: bazin și cap, vârfuri, linguri, încuietoare, cârlige de bucșă, mânere cu nervuri.
Cu poziția corectă în mâini - privesc în sus, de sus și în față - îndoirea pelviană.
Indicații:
1. din partea mamei:
EGP în stadiul decompensării
PTB greu (TA = 200 mm Hg - fără împingere)
Miopie mare
2. din partea muncii: slăbiciunea încercărilor
3. de la făt: progresia hipoxiei fetale.
Condiții de utilizare:
Bazinul nu trebuie să fie îngust
CMM trebuie să fie complet deschis (10 - 12 cm) - altfel puteți încălca separarea CMM
Vezica fetală trebuie deschisă, altfel PONRP
· Capul nu trebuie să fie mare - nu va fi posibil să închideți forcepsul. Dacă este mic, se va aluneca. Pentru hidrocefalie, prematuritatea - pensele sunt contraindicate
capul ar trebui să fie la ieșirea pelvisului mic
Pregătire:
Îndepărtați urina cu un cateter
Tratamentul mâinilor medicului și a organelor genitale feminine
Epiziotomie - pentru protejarea perineului
Asistent
Anestezie: anestezie intravenoasă sau anestezie pudendală
Tehnică:
3 reguli triple:
1. direcția de tracțiune (aceasta este o mișcare de tragere) nu poate fi rotită în 3 poziții:
Pe șosetele unui obstetrician
· pentru mine
Pe fața unui obstetrician
2. 3 stânga: lingura stângă în mâna stângă în jumătatea stângă a bazinului
3. 3 în dreapta: lingura dreaptă cu mâna dreaptă în jumătatea dreaptă a pelvisului.
Impunerea lingurilor pe cap:
Vârfurile sunt îndreptate spre capul conductiv
Lingurile captează capul cu cea mai mare circumferință (de la bărbie la fontanelul mic)
Punctul conductiv se află în planul penselor
Etape:
Introducerea lingurilor: lingura stângă în mâna stângă este ca un arc sau mâner, lingura dreaptă este dată asistentului. Mâna dreaptă (4 degete) este introdusă în vagin, o lingură este introdusă de-a lungul mâinii, arătând înainte cu degetul mare. Când ramura este paralelă cu masa, opriți-vă. Faceți același lucru cu lingura potrivită.
Închiderea pensei: dacă capul este mare, atunci scutecul este prins între mânere.
Tracțiunea de testare - dacă capul se va mișca în spatele pensei. Au pus 3 degete ale mâinii drepte pe încuietoare, 2 și 4 degete pe cârligele Bush și 5 și 1 pe mâner. Testați tracțiunea +3 degetul stâng pe sutura sagitală.
De fapt, tracțiune: peste mâna dreaptă - mâna stângă.
Scoaterea pensei: îndepărtați mâna stângă și întindeți fălcile pensei cu ea
Sângerarea este cea mai periculoasă complicație a perioadei de urmărire. Pierderea de sânge în intervalul de 0,5% sau mai mult din greutatea corporală (400-500 ml) este considerată patologică și 1% sau mai mult din greutatea corporală (1000 ml sau mai mult) este
masiv.
Cauzele sângerării în a treia etapă a travaliului:
Întreruperea separării placentei și descărcarea placentei
Leziuni ale țesuturilor moi ale canalului de naștere;
Defecte ereditare sau dobândite ale hemostazei.
DETERMINAREA ÎNLĂTURĂRII ȘI A DESCĂRCĂRII PLACENTALE
Observat când:
A. atașarea patologică a placentei;
b. anomalii și caracteristici ale structurii și atașării placentei la peretele uterului.
v. încălcarea placentei în uter
G. hipotensiune uterină
LA atașarea patologică a placentei raporta:
Atașarea densă a placentei în stratul bazal al mucoasei uterine ( placenta adhaerens);
Placenta accreta la stratul muscular ( placenta accreta);
Creșterea placentei în stratul muscular ( placenta increta);
Germinarea prin placenta a stratului muscular si acoperirea seroasa a uterului ( plAcenta percreta)
Atașarea patologică a placentei poate fi peste tot (completă) sau locală într-un singur loc (incompletă).
În literatura străină, termenul placenta "adhaerens" nefolosit. Termenul de placentă „se acumulează” implică creșterea și încorporează plAcenta " increta" și " percreta".
ETIOLOGIE ȘI PATOGENEZĂ
În mod normal, placenta se formează în stratul funcțional al membranei mucoase, care se transformă în stratul decidual. La nivelul stratului spongios al deciduii, placenta este separată de peretele uterin în a treia etapă a travaliului.
Cu boli inflamatorii sau modificări distrofice în endometru strat funcțional Cicatricea renaște, datorită căreia separarea sa independentă împreună cu placenta în a treia etapă a travaliului nu are loc. Se numește starea specificată atașament strâns... Odată cu atrofierea nu numai a stratului funcțional, ci și a stratului bazal al membranei mucoase, stratul Nitabuh (zona degenerării embrionare), unul sau mai multe cotiledonate ale placentei care formează ajung direct la stratul muscular ( placenta accreta) sau crește în el ( placenta increta), sau încolțește ( placenta percreta) (adevărata creștere) (fig. 25.1).
Orez. 25.1. Variante de placenta accreta A - increta; B - percreta. 1 - os cervical extern; 2 - os intern al colului uterin; 3 - peretele muscular al uterului; 4 - membrana seroasă a uterului; 5 - placenta
Atașarea patologică a placentei este cauzată fie de modificări ale membranei mucoase a uterului, fie de caracteristicile corionului.
Modificări ale membranei mucoase a uterului înainte de sarcină, contribuind la perturbarea formării trofoblastului, pot fi observate cu următoarele boli:
Leziuni inflamatorii nespecifice și specifice (chlamydia, gonoreea, tuberculoza etc.) ale endometrului;
Chiuretajul excesiv al uterului în timpul îndepărtării ovulului sau a procedurilor de diagnostic;
Cicatrici postoperatorii pe uter (cezariană și miomectomie).
O creștere a activității proteolitice a grămezii corionice contribuie, de asemenea, la întreruperea atașamentului sau a creșterii trofoblastului.
Anomalii și caracteristici ale structurii și atașării placentei la peretele uterului contribuie adesea la încălcarea separării și excreției sale. Pentru separarea placentei contează zona contactului său cu suprafața uterului. Cu o zonă mare de atașament, care este observată mai des cu o placentă relativ subțire, grosimea sa nesemnificativă împiedică separarea fiziologică de pereții uterului. Placenta, sub formă de lobi, formată din doi lobi, cu lobuli suplimentari, sunt separate cu dificultate de pereții uterului, în special cu hipotensiunea uterului (Fig. 25.2).
Încălcarea separării și descărcării placentei se poate datora atașament de placentă: în segmentul uterin inferior (cu poziția joasă și prezentarea acestuia), în colț sau pe pereții laterali ai uterului, pe sept, deasupra nodului miomatos. În aceste locuri, mușchii sunt mai puțin complete, prin urmare, activitatea contractilă a uterului, care este necesară pentru separarea placentei, nu poate dezvolta o forță suficientă.
Încălcarea placentei după separarea sa are loc atunci când este întârziat într-unul din colțurile uterine sau în segmentul inferior al uterului, ceea ce se observă cel mai adesea cu contracții discordate în perioada succesivă (Fig. 25.3).
De regulă, această patologie este observată cu un management incorect al perioadei ulterioare. O încercare prematură de a izola placenta, masajul uterului, inclusiv conform lui Crede-Lazarevich, întinderea cordonului ombilical, introducerea unor doze mari de medicamente uterotonice încalcă cursul fiziologic al treilea stadiu al travaliului, secvența corectă a contracțiilor diferite părți ale uterului.
Unul dintre motivele încălcării separării placentei și a descărcării placentei este hipotensiunea uterului... Cu hipotensiunea uterului, contracțiile secvențiale sunt fie slabe, fie absente pentru o lungă perioadă de timp după nașterea fătului. Drept urmare, atât separarea placentei de peretele uterin cât și eliberarea placentei sunt perturbate, în timp ce placenta poate fi încălcată într-unul din colțurile uterine sau în segmentul inferior al uterului. Perioada succesivă se caracterizează printr-un curs prelungit.
DIAGNOSTIC.
Este posibil să se determine cu precizie varianta atașamentului patologic al placentei cu ultrasunete țintite și separarea manuală a placentei. Cu ultrasunete, caracteristica creșterii placentare este următoarea:
Distanța dintre membrana seroasă a uterului și vasele retroplacentare este mai mică de 1 cm;
Prezența unui număr mare de incluziuni / chisturi hiperecogene intraplacentare.
Cele mai fiabile date pot fi obținute folosind cartografierea tridimensională Doppler color.
Cu separarea manuală a placentei și prezența unui atașament dens al placentei (placenta adhaerens), este de obicei posibilă îndepărtarea manuală a tuturor lobilor placentei. Cu o adevărată creștere, grămada corionică nu poate separa placenta de perete fără a încălca integritatea acesteia. Adesea, creșterea placentară se stabilește numai cu o examinare histologică a uterului, care a fost eliminată din cauza presupusei sale hipotensiuni și sângerări masive în perioada postpartum.
Clinicaîncălcările separării placentei și descărcării placentei sunt determinate de prezența sau absența zonelor placentei separate. Dacă placenta nu este separată în întregime (atașament patologic complet), atunci principalele simptome care caracterizează tabloul clinic al bolii sunt:
Fără sângerări.
Cel mai adesea, există o separare parțială a placentei (atașament incomplet), atunci când o anumită zonă este separată de perete, iar restul rămâne atașat la uter (Fig. 25.4). În această situație, când placenta rămâne în cavitatea uterină, contracția musculară, în special la nivelul placentei separate, nu este suficientă pentru a strânge vasele și a opri sângerarea de la locul placentei. Ca rezultat, principalele simptome ale separării parțiale a placentei sunt:
Nu există semne de separare placentară;
Sângerare.
Sângerarea de la locul placentei începe la câteva minute după nașterea copilului. Sângele care curge este lichid, cu un amestec de cheaguri de diferite dimensiuni, curge în porții, întrerupte temporar, pentru a relua cu vigoare reînnoită într-un minut sau două. Retenția de sânge în uter și în vagin creează adesea o idee falsă a absenței sângerărilor, drept urmare măsurile care vizează diagnosticarea și oprirea acestuia pot fi întârziate. Uneori, inițial, sângele se acumulează în cavitatea uterină și în vagin, iar apoi este eliberat sub formă de cheaguri, amplificându-se atunci când sunt utilizate metode externe pentru a determina separarea placentei. Cu o examinare externă a uterului, nu există semne de separare placentară. Fundul uterului se află la nivelul buricului sau superior, în timp ce deviază spre dreapta. Starea generală a unei femei în travaliu este determinată de cantitatea de pierderi de sânge și se poate schimba rapid. În absența asistenței în timp util, se dezvoltă șocul hemoragic.
Tablou clinic încălcarea alocării placentei nu diferă de aceea cu încălcarea separării sale de peretele uterului și se manifestă prin sângerare.
Leziuni ale țesutului moale al căii naturale
ETIOLOGIE ȘI PATOGENEZĂ
(vezi leziuni)
CLINICĂ.
Sângerarea din rupturile țesuturilor moi ale canalului de naștere poate fi pronunțată dacă vasele sunt deteriorate. Rupturile colului uterin sunt însoțite de sângerări atunci când ramura descendentă a arterelor uterine este deteriorată. Vasele sunt deteriorate de rupturi laterale ale gâtului. Cu atașarea scăzută a placentei și vascularizația pronunțată a țesuturilor segmentului inferior al uterului, chiar și leziunile mici ale colului uterin pot duce la sângerări masive.
Cu rupturi vaginale, sângerarea se observă atunci când varicele sunt deteriorate, a. vaginalis sau ramurile sale. Sângerarea este, de asemenea, însoțită de rupturi ridicate care implică fornicile și baza ligamentelor uterine largi, uneori chiar cu leziuni ale unui. uterine.
Cu rupturi perineale, sângerarea apare atunci când ramura a este deteriorată. pudenda.
Lacrimile din clitoris, unde există o rețea mare de vase venoase, pot fi, de asemenea, însoțite de sângerări severe.
Diagnosticul sângerării din rupturile țesuturilor moi nu este dificil cu excepția deteriorării ramurilor profunde ale unui. vaginalis, atunci când sângerarea din ele poate simula uterin.
Diagnosticul diferențial ia în considerare următoarele semne de sângerare din rupturile țesuturilor moi:
Sângerarea are loc imediat după nașterea bebelușului;
În ciuda sângerării, uterul este ferm, bine contractat;
Sângele nu are timp să se coaguleze și curge din tractul genital într-un flux lichid de culoare strălucitoare.
O caracteristică a sângerării cu defecte ale hemostazei este absența cheagurilor din sângele care curge din tractul genital (vezi tulburări ale hemostazei).
TRATAMENT.
Activități de tratament cu patologie în stadiul III al travaliului sunt:
Separarea placentei și descărcarea placentei;
Sutura lacrimilor țesuturilor moi ale canalului de naștere;
Normalizarea defectelor hemostazei.
Secvența beneficiilor pentru separarea întârziată a placentei și absența sângerărilor de la organele genitale:
1. Cateterizarea vezicii urinare, după care apare adesea o creștere a contracțiilor uterine și separarea placentei;
2. Puncția sau cateterizarea venei ulnare și administrarea intravenoasă de cristaloizi pentru a implementa corectarea adecvată a posibilelor pierderi de sânge ulterioare;
3. Introducerea medicamentelor uterotonice la 15 minute după expulzarea fătului (oxitocină, picurare intravenoasă 5 unități în 500 ml soluție de NaCl 0,9% sau 0,5 ml intramuscular după 15 minute de 2 ori) pentru a crește contractilitatea uterului;
4. Când apar semne de separare a placentei, izolarea acesteia printr-una dintre metodele de izolare a placentei separate (Abuladze, Genter, Krede-Lazarevich) (Fig. 25.5);
5. În absența semnelor de separare placentară în decurs de 20-30 de minute pe fondul introducerii agenților reducători, separarea manuală a placentei și alocarea placentei. Dacă anestezia epidurală a fost utilizată în timpul nașterii, atunci separarea manuală a placentei și alocarea placentei se efectuează pe fundalul acesteia. Dacă anestezia nu a fost utilizată în timpul nașterii, atunci această operație se efectuează pe fondul administrării intravenoase de anestezice (diprivan).
Tehnica de operare(separarea manuală a placentei și alocarea placentei).
Poziția gravidei în timpul acestei operații pe scaunul ginecologic este aceeași ca în timpul altor operații vaginale. Organele genitale externe ale unei femei sunt tratate cu o soluție dezinfectantă. Se folosesc mănuși sterile lungi.
După golirea vezicii urinare cu mâna stângă, labiile sunt îndepărtate. O mână dreaptă în formă de con îndoită („mâna obstetricianului”) este introdusă în vagin, după care mâna stângă este plasată pe fundul uterului (Fig. 25.6). Cu mâna dreaptă, introdusă în cavitatea uterină, ajung la marginea placentei cu degetele alungite, bine fixate, suprafața palmară orientată spre placentă, spatele - către locul placentar, cu mișcări ale dinților de ferăstrău, exfoliază cu atenție placenta din locul placentar până când este complet separat. Cu o mână situată în partea de jos a uterului (stânga), se exercită o presiune moderată asupra secțiunii uterului, deasupra platformei placentare.
După îndepărtarea placentei, uterul se contractă de obicei, înfășurându-se strâns în jurul brațului. Dacă nu se restabilește tonul uterului, atunci se administrează suplimentar medicamente uterotonice, se efectuează masaj extern-intern al uterului pe pumn (Fig. 25.7). După ce uterul s-a contractat, mâna este retrasă din cavitatea uterină.
6. Dacă bănuiți o adevărată rotație a placentei, trebuie să încetați să încercați să vă separați. O complicație a diligenței excesive atunci când îndepărtați placenta cu mâna este sângerarea masivă și perforarea uterului. Pentru a opri sângerarea după laparotomie în stadiul 1, arterele iliace interne sunt ligate. În prezența unui angiograf, este posibil să se embolizeze vasele uterului. Este eficient în diagnosticarea rotației placentare în timpul sarcinii. În această situație, este posibil să se efectueze cateterizarea vaselor uterului înainte de operație și după îndepărtarea copilului - embolizare. La ligarea arterelor iliace interne și a embolizării vasculare, este posibil să se creeze condiții pentru excizia zonei uterului împreună cu placenta încorporată și apoi sutura defectului. În absența efectului și a sângerării continue, se efectuează amputarea sau extirparea uterului.
Secvența de beneficii pentru sângerare înIIIperioada de muncă:
1. Cateterizarea vezicii urinare. Puncția sau cateterizarea venei ulnare cu conexiunea perfuziilor intravenoase.
2. Determinarea semnelor de separare a placentei (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfeld).
3. Cu semne pozitive de separare a placentei, placenta este izolată conform lui Krede-Lazarevich, respectând următoarea ordine: localizarea uterului în linia mediană, masaj ușor extern al uterului, apucarea corectă a uterului (Figura 25.5) , stoarcindu-se. Îndepărtarea placentei folosind această metodă este de obicei reușită.
4. În absența semnelor de separare a placentei, ar trebui utilizată metoda Krede-Lazarevich, inițial fără anestezie, și în absența efectului - cu utilizarea anesteziei, deoarece este imposibil să se excludă încălcarea placentei într-unul din colțurile uterine sau în regiunea segmentului inferior. Atunci când se utilizează anestezie, spasmul mușchilor circulari este eliminat și este posibil să se izoleze după nașterea separată.
În absența efectului metodelor externe de alocare a placentei, este necesar să se efectueze separarea manuală a placentei și alocarea placentei. În perioada postoperatorie, este necesar să se introducă medicamente uterotonice și, din când în când, să se efectueze un masaj extern al uterului și să se scoată cheaguri din acesta.
Sângerări datorate rupturilor colului uterin, clitorisului, perineului și vaginului se oprește suturându-le imediat și restabilind integritatea țesuturilor. Pe rupturile canalului moale de naștere, suturile pot fi aplicate numai după izolarea placentei. Excepția este ruperea clitorisului, atunci când este posibilă restabilirea integrității sale imediat după nașterea copilului. Sângerarea vizibilă din vasele plăgii perineale după epiziotomie în prima etapă este oprită prin aplicarea de cleme și după îndepărtarea placentei din uter - prin sutură. Normalizarea hemostazei... (vezi șocul hemoragic)
Sângerarea în perioada postnatală timpurie
Sângerarea la începutul perioadei postpartum apare la 2 - 5% din toate nașterile.
Sângerarea în termen de 2 ore de la livrare din cauza:
1) întârzierea unor părți ale placentei în cavitatea uterină;
2) hipotensiune arterială și atonie a uterului;
3) ruperea uterului și a țesuturilor moi ale canalului de naștere;
4) defecte ereditare sau dobândite ale hemostazei.
În străinătate, pentru a determina etiologia sângerării, sunt propuși termenii 4 „T”:
"Tonus" - o scădere a tonului uterului;
„Țesut” - prezența rămășițelor locului unui copil în uter;
„Traumatism” - rupturi ale canalului de naștere moale și uter;
„Cheaguri de sânge” - o încălcare a hemostazei.
Întârziere după părți în cavitatea uterină
Reținerea unor părți ale placentei în cavitatea uterină împiedică contracția sa normală și prinderea vaselor uterine. Motivul reținerii unor părți ale placentei în uter este atașarea parțială strânsă sau acumularea lobulilor săi. Întârzierea membranelor este asociată cel mai adesea cu gestionarea necorespunzătoare a perioadei succesive, în special cu forțarea excesivă a nașterii placentei. Întârzierea membranelor poate fi observată în timpul infecției intrauterine, atunci când integritatea lor este ușor încălcată.
Nu este dificil să se determine reținerea unor părți ale placentei în uter după naștere. Examinarea placentei relevă un defect în țesuturile placentei, absența membranelor sau există o parte a acestora.
Găsirea unor părți ale placentei în uter poate duce la infecții sau sângerări atât la începutul, cât și la sfârșitul perioadei postpartum. Identificarea unui defect în placentă (placentă și membrane), chiar și în absența sângerării, este o indicație pentru examinarea manuală a uterului și golirea cavității acestuia.
HIPOTONIA ȘI ATONIA UTERINĂ
Hipotensiunea uterului - o scădere a tonusului și contractilității mușchilor uterului - este o afecțiune reversibilă.
Atonia uterină - o pierdere completă a tonusului muscular și a contractilității - este extrem de rară și se referă la o afecțiune ireversibilă.
În perioada postpartum timpurie, sângerările masive, de regulă, sunt combinate cu hemostaza afectată, cauzată fie de patologia congenitală, fie dobândită, procedând în funcție de tipul de coagulare intravasculară diseminată (sindrom DIC). Odată cu dezvoltarea sindromului DIC, produsele de degradare a fibrinei / fibrinogenului blochează receptorii responsabili de formarea actomiozinei, care provoacă sângerări masive.
Factorii de risc pentru hipotensiunea uterină sunt după cum urmează:
Tânăr primipar, a cărui vârstă este de 18 ani sau mai puțin;
Patologie uterină: malformații; miom; cicatrici după operație (miomectomie, cezariană); modificări distrofice ale mușchilor (multipare, endometrită); întinderea excesivă a țesuturilor în timpul sarcinii (sarcină multiplă, polihidramnios, făt mare);
Complicații ale sarcinii (amenințare de întrerupere pe termen lung);
Tulburări ale travaliului: slăbiciune a travaliului cu activare prelungită de oxitocină, travaliu violent;
Prezentarea sau localizarea scăzută a placentei;
Sindromul DIC, care se dezvoltă pe fondul șocului oricărei geneze (anafilactic, sindrom Mendelssohn, embolie a lichidului amniotic);
Prezența patologiei extragenitale și a complicațiilor sarcinii asociate cu afectarea hemostazei (boli cardiovasculare, endocrinopatii, insuficiență venoasă cronică, gestoză etc.);
Insuficiența multiplă a organelor, care se dezvoltă odată cu patologia extragenitală și complicațiile sarcinii, precum și cu pierderea masivă de sânge, contribuie simultan la formarea unui „uter șoc” odată cu dezvoltarea hipotensiunii sau a atoniei sale.
Principalele simptome ale hipotensiunii și atoniei uterine sunt:
Sângerare;
Scăderea tonului uterului;
Sângele cu hipotensiune arterială în etapele inițiale este eliberat cu cheaguri, de regulă, după masajul extern al uterului. În același timp, tonul uterului este redus: uterul este flasc, marginea sa superioară poate ajunge la buric și deasupra. Se poate recupera după masaj extern și apoi scade din nou, iar sângerarea se reia. Sângele poate curge într-un flux. În absența asistenței în timp util, sângele își pierde capacitatea de coagulare. Cu pierderi semnificative de sânge, transformându-se în masive, apar simptome de șoc hemoragic: paloare a pielii, tahicardie, hipotensiune.
Cu atonia uterină, sângerarea este continuă și abundentă, contururile uterului nu sunt determinate. Simptomele șocului hemoragic se dezvoltă rapid.
Diagnosticul sângerării hipotonice este simplu. Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu traume la nivelul uterului și tractului genital.
Măsuri pentru a opri sângerareaîn caz de hipotensiune arterială și atonie a uterului, acesta trebuie efectuat în timp util, luând în considerare cantitatea de pierderi de sânge (Schema 25.1).
În etapele inițiale ale sângerării, este necesară cateterizarea venei, adesea cubitală și perfuzie. Ulterior, cateterul este introdus fie în vena subclaviană sau jugulară.
Măsurile de restabilire a pierderii de sânge sunt determinate de valoarea acesteia. Cu pierderi de sânge în intervalul 400 - 500 ml, se efectuează un masaj extern al uterului. Punând mâna pe fundul uterului, încep să facă mișcări ușoare de masaj. De îndată ce uterul devine dens, cheagurile acumulate sunt stoarse din el, folosind o tehnică care amintește de tehnica Crede-Lazarevich. În același timp, se administrează medicamente uterotonice: oxitocină, enzaprost. Un pachet de gheață este plasat pe abdomenul inferior.
Cu pierderi de sânge de peste 400 - 500 ml sub anestezie, se efectuează o examinare manuală a uterului.
În procesul de a ajuta la oprirea sângerării, puteți apăsa aorta abdominală împotriva coloanei vertebrale prin peretele abdominal anterior. Acest lucru reduce fluxul de sânge către uter.
Ulterior, tonul uterului este verificat prin metode externe și uterotonicele sunt continuate intravenos.
Cu sângerări continue, al căror volum este de 1000 ml sau mai mult, sau reacția unei femei la mai puține pierderi de sânge, este necesară o metodă operativă. Nu se poate conta pe re-administrarea oxitocinei, examinarea manuală și masajul uterului dacă au fost ineficiente prima dată. Pierderea timpului la repetarea acestor metode duce la o creștere a pierderii de sânge și la o deteriorare a stării femeii postpartum: sângerarea devine masivă, hemostaza este perturbată, se dezvoltă șocul hemoragic și prognosticul pentru pacient devine nefavorabil.
Ca metodă intermediară în pregătirea operației, puteți prinde arterele uterine în conformitate cu Baksheev (Fig. 25.8) sau puteți efectua o tamponare cu balon intrauterin (test de tamponare). Pentru curățarea vaselor uterine, colul uterin este expus cu oglinzi. Pe laturile sale laterale se aplică 3-4 avorturi. În acest caz, o ramură a clemei este plasată pe suprafața interioară a gâtului, a doua - pe exterior. Efectul reflex asupra colului uterin și posibila comprimare a ramurilor arterelor uterine reduc pierderile de sânge. Dacă sângerarea se oprește, atunci avorturile sunt îndepărtate treptat.
Baloanele Bahri sunt folosite pentru tamponarea uterină.
În absența efectului, este indicată laparotomia. În prima etapă, dacă este posibil (prezența unui chirurg vascular), arterele iliace interne sunt ligate.
În absența condițiilor de ligare a arterelor iliace interne, pentru a opri sângerarea, este posibilă ligarea vaselor uterine sau aplicarea compresiei verticale a uterului folosind sutura B-Lynch (Fig. 25.9). După laparotomie, se face o incizie transversală în segmentul uterin inferior și se efectuează un control suplimentar al cavității uterine. Apoi, la 3 cm în jos de incizie și de la marginea laterală a uterului în segmentul inferior, se face o injecție în cavitatea uterină cu o injecție la 3 cm deasupra marginii superioare a inciziei și la 4 cm medial de marginea laterală a uterului. uterul. Apoi firul de sutură (monocril sau alt material absorbant de sutură) este aruncat peste fundul uterului. Pe peretele din spate, la nivelul ligamentelor sacrale, se face o injecție în cavitatea uterină și o injecție din aceasta pe partea opusă. Apoi firele înconjoară uterul din spate în față; injecția se efectuează pe peretele frontal cu 3 cm mai sus, iar injecția este cu 3 cm sub secțiunea transversală. Apoi firele sunt trase, un nod este legat și incizia în segmentul uterin inferior este suturată. Efectul de sutură durează următoarele 24-48 de ore.
Când segmentul inferior este întins excesiv, i se aplică suturi de strângere.
Odată cu sângerarea continuă, uterul este extirpat. Dacă este posibil, în loc de ligaturarea vaselor și îndepărtarea uterului, se efectuează embolizarea vaselor uterine. Este foarte recomandabil să vă transfuzați propriul sânge din cavitatea abdominală utilizând un aparat pentru reinfuzia intraoperatorie de sânge autolog.
În caz de rupturi ale uterului sau ale canalului de naștere moale, acestea sunt suturate, în caz de încălcare a hemostazei - corectarea acesteia (vezi șocul hemoragic).
În același timp, se efectuează terapia perfuzie-transfuzie (vezi șocul hemoragic).
PREVENIREA.
1. Gestionarea atentă și corectă a celei de-a treia etape a travaliului. Ar trebui excluse zvâcniri nerezonabile ale cordonului ombilical și palparea uterului.
2. La pacienții cu risc de sângerare din cauza hipotensiunii uterine, la sfârșitul perioadei II, administrarea intravenoasă de oxitocină.
3. În cazul defectelor ereditare și congenitale ale hemostazei, este necesar să se contureze un plan de management al muncii împreună cu hematologii înainte de naștere. Activitățile, de regulă, constau în administrarea de plasmă proaspătă congelată și glucocorticoizi.
Echipament:
Conditii:
· Anestezie intravenoasă.
Pregătirea pentru operație:
Tehnica de executare:
Fanta genitală se deschide cu mâna stângă, iar mâna dreaptă a obstetricianului, formată dintr-un con, este introdusă în cavitatea uterină. După aceea, mâna stângă este transferată în partea de jos a uterului. Cordonul ombilical servește drept punct de referință pentru a ajuta la găsirea placentei. Ajuns la locul de atașare a cordonului ombilical, marginea placentei este determinată și cu mișcări de tăiere placenta este separată de peretele uterului (fără efort excesiv). Apoi, trăgând cordonul ombilical cu mâna stângă, placenta este izolată; mâna dreaptă rămâne în cavitatea uterină pentru un studiu de control al pereților săi. Întârzierea părților este stabilită prin examinarea placentei eliberate și detectarea unui defect în țesut, membrane sau absența unui lobul suplimentar. Un defect al țesutului placentar este detectat la examinarea suprafeței materne a placentei, îndreptată pe o suprafață plană. Întârzierea lobului accesoriu este indicată de identificarea unui vas rupt de-a lungul marginii placentei sau între membrane. Integritatea membranelor fructului este determinată după expansiunea lor, pentru care placenta ar trebui ridicată.
Cu mâna dreaptă, sub controlul stânga, se examinează în detaliu întreaga suprafață interioară a uterului. În același timp, sunt convinși de absența reziduurilor de placentă, a cheagurilor de sânge. Mâna externă este utilizată pentru a masa uterul pentru a se contracta. După terminarea operației, mâna este îndepărtată din cavitatea uterină. Evaluează starea femeii postoperatorii după operație.
Examinarea manuală a cavității uterine
Echipament:
· Set steril pentru examinarea canalului de naștere.
Conditii:
· Anestezie intravenoasă.
Pregătirea pentru operație:
Pregătirea mâinilor chirurgului și a perineului femeii aflate în travaliu se efectuează conform standardelor general acceptate.
Tehnica de executare:
Fanta genitală se deschide cu mâna stângă, iar mâna dreaptă a obstetricianului, formată dintr-un con, este introdusă în cavitatea uterină. După aceea, mâna stângă este transferată în partea de jos a uterului. Cu mâna dreaptă, sub controlul stânga, se examinează în detaliu întreaga suprafață interioară a uterului. În acest caz, rămășițele placentei, cheagurile de sânge sunt îndepărtate. Mâna externă este utilizată pentru a masa uterul pentru a se contracta. După terminarea operației, mâna este scoasă din cavitatea uterină. Evaluează starea femeii postoperatorii după operație.
Pentru a preveni infecția postpartum, antibioticele sunt prescrise în toate cazurile de intervenție chirurgicală.
În cazul pierderii de sânge patologice, pierderea de sânge este compensată, se efectuează terapie simptomatică.
Lacrimi de sutură ale canalului de naștere
Echipament:
Set steril pentru examinarea canalului de naștere
Conditii:
· Anestezie locală de infiltrație.
· Anestezie epidurală (dacă s-a introdus un cateter în timpul travaliului).
Anestezie intravenoasă dacă este indicată (de exemplu, cu lacrimi vaginale profunde).
Pregătire:
Pregătirea mâinilor chirurgului și a perineului femeii aflate în travaliu se efectuează conform standardelor general acceptate.
Tehnica de executare:
Ruptura colului uterin
Metode de ameliorare a durerii
Restaurarea integrității colului uterin cu ruperea gradelor I și II se efectuează de obicei fără anestezie. Cu gradul III de rupere, este indicată anestezia.
Tehnica de operare
Firele de sutură absorbabile (catgut, vicryl) sunt utilizate pentru sutura rupturilor cervicale. Este important să se potrivească bine marginile plăgii pentru a favoriza vindecarea.
Expuneți partea vaginală a colului uterin cu oglinzi largi și lungi și apucați cu atenție buzele uterine anterioare și posterioare cu forceps glonț, după care încep să restabilească colul uterin. Suturi de catgut separate se aplică de la marginea superioară a decalajului către faringe extern, iar prima ligatură (provizorie) este ușor mai mare decât locul de rupere. Acest lucru face posibil ca medicul să îl doborească cu ușurință, fără a răni colul uterin deja deteriorat, atunci când este necesar. În unele cazuri, legătura provizorie vă permite să evitați impunerea forcepsului glonț. Pentru ca marginile gâtului rupt să adere corect una la cealaltă la cusătură, acul este injectat direct la margine și se face injecția, retrăgându-se de la el cu 0,5 cm. acul este injectat, retrăgându-se cu 0,5 cm și perforat direct la margine. Suturile cu această impunere nu sunt tăiate, deoarece colul uterin servește drept garnitură. După fuziune, linia de sutură este o cicatrice subțire, uniformă, aproape imperceptibilă.
Cu o ruptură a colului uterin de gradul III, se efectuează suplimentar o examinare manuală de control a segmentului uterin inferior pentru a clarifica integritatea acestuia.
Tehnica de cusut rupturi ale colului uterin cu o sutură pe două rânduri pentru rupturi cervicale de gradul II - III.
· Colul uterin este apucat cu două cleme fenestrate la o distanță de 1,5-2 cm de marginea rupturii, marginile plăgii sunt îndepărtate în direcții opuse. Aceasta oferă o vedere bună a suprafeței plăgii. Având în vedere că rănile tăiate se vindecă mai bine, țesuturile zdrobite și necrotice sunt excizate cu foarfece. Rana este suturată de la marginea superioară spre osul cervical exterior.
· Primul rând de suturi (muco-muscular) formează anatomia canalului cervical. În acest caz, membrana mucoasă este străpunsă la toată grosimea sa, iar stratul muscular - doar jumătate din grosime. Acul este introdus și îndepărtat la o distanță de 0,3-0,5 cm de marginile plăgii. Prima sutură este plasată la colțul vârfului lacrimal. Distanța dintre suturi este de 0,7-1 cm. Ligatura se efectuează din partea membranei mucoase, strângerea ligaturilor realizează o juxtapunere corectă și strânsă a marginilor plăgii, nodurile sunt atrase în canalul cervical.
· Al doilea rând de suturi de catgut (separat sau continuu) formează porțiunea vaginală a colului uterin. Prima ligatură se aplică la 0,5 cm deasupra unghiului superior de rupere. Ligaturile sunt efectuate de pe suprafața vaginală a colului uterin, captând restul stratului muscular și plasate între cusăturile primului rând. O atenție deosebită este acordată comparării țesuturilor din zona osului extern.
Ruptura vulvei
Cu fisuri și lacrimi ușoare în vulva și vestibulul vaginului, de obicei nu sunt observate simptome și nu este necesară intervenția unui medic.
Tehnica de operare
În caz de rupturi în clitoris, un cateter metalic este introdus în uretra și lăsat acolo pe toată durata operației.
Apoi, țesuturile sunt profund ciobite cu o soluție de novocaină sau lidocaină, după care integritatea țesuturilor este restabilită cu o sutură de catgut separată și nodală sau continuă (fără țesuturi subiacente).
Ruptura peretelui vaginal
În timpul travaliului, vaginul poate fi deteriorat în toate părțile (inferior, mediu și superior). Partea inferioară a vaginului este ruptă în același timp cu perineul. Rupturile părții medii a vaginului, ca mai puțin fixe și mai extensibile, sunt rare. Lacrimile vaginale merg de obicei longitudinal, mai rar în direcție transversală, uneori pătrunzând destul de adânc în țesutul perivaginal; în cazuri rare, captează și peretele intestinal.
Tehnica de operare
Operația constă în impunerea de suturi de catgut separate întrerupte după expunerea plăgii cu ajutorul speculului vaginal. În absența unui asistent pentru expunerea și coaserea lacrimilor vaginale, îl puteți deschide cu două degete despărțite (index și mijloc) ale mâinii stângi. Pe măsură ce rana este suturată în adâncurile vaginului, degetele, extinzându-l, sunt treptat scoase afară.
Ruptura perineală
Distingeți între ruptura spontană și violentă a perineului și, în ceea ce privește severitatea, există trei grade ale acesteia:
· Gradul I - integritatea pielii și a stratului de grăsime subcutanată a aderenței posterioare a vaginului este perturbată;
Gradul II - în afară de piele și stratul de grăsime subcutanat, sunt afectați mușchii planseului pelvin (mușchiul bulb-spongios, mușchii transversali superficiali și adânci ai perineului), precum și pereții posterioare sau laterali ai vaginului. ;
Gradul III - în plus față de formațiunile de mai sus, există o ruptură a sfincterului extern al anusului și, uneori, peretele anterior al rectului.
Metode de ameliorare a durerii
Ameliorarea durerii depinde de severitatea lacrimei perineale. În cazul rupturilor perineale de gradul I și II, se efectuează anestezie locală, anestezia este indicată pentru sutura țesuturilor cu o ruptură a perineului de gradul III.
Anestezia locală de infiltrație se efectuează cu o soluție de 0,5% novocaină, care este injectată în țesuturile perineului și vaginului în afara leziunii nașterii; acul este injectat din partea suprafeței plăgii în direcția țesutului intact. Dacă anestezia regională a fost utilizată în timpul travaliului, atunci se continuă pe durata suturii.
Tehnica de operare
Restaurarea țesutului perineal se efectuează într-o secvență specifică, în conformitate cu caracteristicile anatomice ale mușchilor pelvisului și ale țesutului perineal. Suprafața plăgii este expusă cu oglinzi sau degete ale mâinii stângi. În primul rând, suturile sunt aplicate pe marginea superioară a rupturii peretelui vaginal, apoi - secvențial de sus în jos, suturi de catgut înnodate pe peretele vaginal, retrăgându-se între ele cu 1-1,5 cm până se formează comisura posterioară.
Impunerea de suturi noduroase de mătase (lavsan, letilan) pe pielea perineului se efectuează la gradul I de rupere.
La gradul II de rupere, înainte (sau până la) suturarea peretelui posterior al vaginului, marginile mușchilor podelei pelvine rupte sunt suturate împreună cu suturi submergite separate întrerupte cu catgut, apoi suturi de mătase sunt aplicate pe pielea perineul (suturi nodale separate conform lui Donati). Când se aplică suturi, țesuturile subiacente sunt ridicate pentru a nu lăsa buzunarele sub cusătură, în care este posibilă acumularea ulterioară de sânge. Unele vase sângerând sever sunt ligate cu catgut. Țesutul necrotic este tăiat preliminar cu foarfece.
La sfârșitul operației, linia de sutură este uscată cu un tampon de tifon.
În cazul unei rupturi perineale de gradul III, operația începe cu dezinfectarea zonei expuse a mucoasei intestinale (soluție de etanol sau clorhexidină) după îndepărtarea resturilor de fecale cu un tampon de tifon. Apoi, suturile sunt aplicate pe peretele intestinal. Ligaturile subțiri de mătase sunt trecute prin întreaga grosime a peretelui intestinal (inclusiv prin membrana mucoasă) și legate de partea intestinului. Ligaturile nu sunt tăiate și capetele lor sunt scoase prin anus (în perioada postoperatorie se desprind singure sau sunt trase în sus și tăiate în a 9-10-a zi după operație).
Mănușile și instrumentele sunt schimbate, după care capetele separate ale sfincterului extern al anusului sunt conectate cu ajutorul unei suturi înnodate. Apoi operația se efectuează ca la o ruptură de gradul II.
Amniotomie
Amniotomia este o operație obstetrică pentru a deschide vezica fetală.
Echipament:
Forceps glonț (amniotom).
Condiții de funcționare:
În timpul sarcinii, o condiție prealabilă pentru efectuarea unei amniotomii este prezența unui col uterin matur (conform scalei Bishop, maturitatea cervicală este de 6 puncte). În timpul nașterii, amniotomia se efectuează în absența contraindicațiilor.
Pregătirea pentru operație:
Cu 30 de minute înainte de amniotomie, se recomandă administrarea de medicamente antispastice.
Tehnica de operare:
În timpul examinării vaginale, se realizează o ramură a forcepsului glonț pe degetele mâinii examinatoare și puncția membranelor se face cu capătul ascuțit al instrumentului. Degetele sunt introduse în locul puncției și deschiderea din membrane este lărgită. Puncția se efectuează în afara contracției cu tensiune minimă a vezicii fetale, excentric, ceea ce asigură ușurința execuției și siguranța. Cu polihidramnios, OM este eliberat lent sub controlul degetelor pentru a preveni pierderea unor părți mici ale fătului și ale cordonului ombilical.
Secțiune cezariană
Echipament:
Bisturiu
Lift
Oglindă mare și mică
Cârlig Farabef
Clemă fenestrată
Clema Kocher mare și mică
Suport pentru ac
Kornzang
Pregătirea foarfecelor
Clemă moale mică
Clema Mikulich
· Foarfece
Curetă
Forcepsul anatomic
Forceps chirurgical
METODE DE ISOLARE A SEPARATE DUPĂ
SCOP: Pentru a evidenția după naștere separată
INDICAȚII: Semne pozitive de separare a placentei și ineficiența încercărilor
METODA ABULADZE:
Efectuați un masaj ușor al uterului pentru a-l contracta.
Cu ambele mâini, luați peretele abdominal într-un pli longitudinal și invitați-o pe femeia aflată în travaliu să împingă. După naștere separată se naște de obicei cu ușurință.
METODA CREDE-LAZAREVICH: (utilizată atunci când metoda Abuladze este ineficientă).
Aduceți fundul uterului în poziția mediană, cu un masaj ușor extern, faceți uterul să se contracte.
Rămâneți în stânga femeii aflate în travaliu (cu fața spre picioare), apucați partea inferioară a uterului cu mâna dreaptă, astfel încât degetul mare să fie pe peretele frontal al uterului, palma să fie în partea inferioară și patru degete să fie pe spatele uterului.
Efectuați stoarcerea placentei: strângeți uterul în dimensiunea anteroposterioră și, în același timp, apăsați pe fundul său în jos și înainte de-a lungul axei bazinului. După naștere separată cu această metodă iese ușor. Cu ineficiența metodei Krede-Lazarevich, izolarea manuală a placentei se efectuează conform regulilor generale.
Indicații:
Nu există semne de separare placentară în decurs de 30 de minute de la nașterea fătului,
Pierderi de sânge peste limita admisibilă
a treia etapă a travaliului,
· Nevoia de golire rapidă a uterului în timpul travaliului anterior obstrucționat și operativ și a stării histopatice a uterului.
2) începeți o perfuzie intravenoasă de cristaloizi,
3) asigurați o ameliorare adecvată a durerii (anestezie intravenoasă pe termen scurt (anestezist!)
4) trageți în sus cordonul ombilical de pe clemă,
5) prin cordonul ombilical, introduceți o mână cu mănușă sterilă în uter în placentă,
6) găsiți marginea placentei,
7) folosind mișcări de tăiere, separați placenta de uter (fără a aplica o forță excesivă),
8) fără a scoate mâna din uter, îndepărtați placenta din uter cu mâna exterioară,
9) după îndepărtarea placentei, verificați integritatea placentei,
10) controlați pereții uterului cu o mână în uter, asigurați-vă că pereții uterului sunt intacte și că nu există elemente ale ovulului,
11) faceți un masaj ușor al uterului, dacă nu este suficient de dens,
12) retrageți mâna din uter.
Evaluează starea femeii postoperatorii după operație.
În cazul pierderii patologice de sânge, este necesar:
· Pentru a compensa pierderea de sânge.
· Să efectueze măsuri de eliminare a șocului hemoragic și a sindromului DIC (Subiect: Sângerări în perioada postpartum succesivă și timpurie. Șoc hemoragic și sindrom DIC).
18. Examinarea manuală a pereților cavității uterine
Examinarea manuală a cavității uterine
1. Pregătirea pentru operație: tratamentul mâinilor chirurgului, tratamentul organelor genitale externe și a coapselor interioare cu o soluție antiseptică. Puneți căptușeli sterile pe peretele abdominal anterior și sub capătul pelvian al femeii.
2. Anestezie (amestec acid-oxigen sau administrare intravenoasă de sombrevin sau calipsol).
3. Cu mâna stângă, fanta genitală este crescută, mâna dreaptă este introdusă în vagin și apoi în uter, pereții uterului sunt revizuiți: dacă există resturi ale placentei, acestea sunt îndepărtate.
4. Cu o mână introdusă în cavitatea uterină, rămășițele placentei sunt găsite și îndepărtate. Mâna stângă este situată în partea de jos a uterului.
Revizuirea instrumentală a cavității uterului postpartum
Un speculul Sims și un lift sunt introduse în vagin. Vaginul și colul uterin sunt tratate cu o soluție antiseptică, colul uterin este fixat de buza frontală cu forceps glonț. O chiuretă de dimensiuni mari (Bumon) este utilizată pentru a revizui pereții uterului: de la fundul uterului spre segmentul inferior. Materialul îndepărtat este trimis pentru examinare histologică (Fig. 1).
Orez. 1. Revizuirea instrumentală a cavității uterine
TEHNICA PENTRU EXAMINAREA MANUALĂ A CAVITĂȚII UTERINE
Informații generale:întârzierea în uter a unor părți ale placentei este o complicație formidabilă a nașterii. Consecința sa este sângerarea, care apare la scurt timp după nașterea placentei sau la o dată ulterioară. Sângerarea poate fi severă, punând viața în pericol pentru femeia parturientă. Bucățile reținute ale placentei contribuie, de asemenea, la dezvoltarea bolilor septice postpartum. În cazul sângerării hipotonice, această operație are drept scop oprirea sângerării. Într-un cadru clinic, înainte de operație, informați pacientul despre necesitatea și esența operației și obțineți consimțământul pentru operație.
Indicații:
1) un defect al placentei sau membranelor;
2) controlul integrității uterului după operație, travaliu prelungit;
3) sângerări hipotonice și atonice;
4) nașterea la femeile cu cicatrice pe uter.
Echipament la locul de muncă:
1) iod (soluție de iodonat 1%);
2) bile de bumbac;
3) pensă;
4) 2 scutece sterile;
6) mănuși sterile;
7) cateter;
9) un formular de consimțământ pentru intervenție medicală,
10) aparat de anestezie,
11) propafol 20 mg,
12) seringi sterile.
Etapa pregătitoare pentru efectuarea manipulării.
Secvența de execuție:
Scoateți capătul piciorului patului Rakhmanov.
Efectuați cateterizarea vezicii urinare.
Puneți un scutec steril sub femeia aflată în travaliu, al doilea pe burtă.
Tratați organele genitale externe, coapsele interioare, perineul și zona anală cu iod (soluție de iodonat 1%).
Operațiile se efectuează sub anestezie intravenoasă pe fondul inhalării oxidului de azot cu oxigen într-un raport 1: 1.
Puneți-vă un șorț, tratați-vă mâinile, îmbrăcați o mască sterilă, halat, mănuși.
Etapa principală a manipulării.
Cu mâna stângă, labiile sunt împinse, iar mâna dreaptă, pliată sub formă de con, este introdusă în vagin și apoi în cavitatea uterină.
Mâna stângă este așezată pe peretele abdominal anterior și peretele uterului din exterior.
Mâna dreaptă, situată în uter, controlează pereții, locul placentar, colțurile uterine. Când se găsesc lobuli, fragmente de placentă, membrane, acestea sunt îndepărtate manual
Dacă sunt detectate defecte la nivelul pereților uterului, mâna este retrasă din cavitatea uterină și abdomenul este efectuat, ruptura este suturată sau uterul este îndepărtat (medic).
Etapa finală a manipulării.
11. Scoateți mănușile, introduceți-le într-un recipient cu dezinfectant
mijloace.
12. Puneți un pachet de gheață pe abdomenul inferior.
13. Efectuați o monitorizare dinamică a stării femeii postpartum
(controlul tensiunii arteriale, pulsului, colorării pielii
tegumentele, starea uterului, secrețiile din tractul genital).
14. Conform prescripției medicului, începeți tratamentul cu antibiotice și introduceți
medicamente uterotonice.
Placenta este responsabilă pentru asigurarea vieții și respirației copilului nenăscut, protejează împotriva substanțelor nocive. Atașarea strânsă a scaunului pentru bebeluși la țesuturi afectează starea femeii după naștere, favorizează sângerarea. Separarea manuală a placentei se efectuează atunci când organul este mărit pe pereții uterului sau atașat la cicatrici.
Formare și funcții
Placenta, un organ care ajută la dezvoltarea fătului în timpul sarcinii, apare în a 7-a zi după ce oul este atașat de pereții uterului. Formarea completă a organelor este finalizată la 16 săptămâni.
Când transportați un făt, greutatea placentei crește, dimensiunea și densitatea acesteia. Maturarea vă permite să asigurați pe deplin copilului nenăscut vitaminele și mineralele necesare.
Structura:
- vilozitățile sunt responsabile pentru furnizarea de oxigen și substanțe nutritive prin intermediul cordonului ombilical către făt;
- membrana împarte sistemele vasculare în matern și copil. Membrana captează substanțele dăunătoare, acționând ca o barieră naturală.
Cât cântărește placenta după naștere? Greutatea medie a placentei este de 600 de grame. Grosimea ajunge în mod normal la 3 cm, lățimea este de la 18 la 25 cm.
Placenta are următoarele funcții:
- nutriție fetală;
- schimb de gaze;
- producerea de hormoni;
- funcția de protecție.
Localizarea organului în uter este importantă. Odată cu evoluția corectă a sarcinii, placenta este atașată în partea superioară a cavității. Poziția joasă sau prezentarea anormală este anormală.
Indicațiile pentru îndepărtarea manuală a placentei sunt detectate în timpul sarcinii folosind ultrasunete sau în timpul nașterii. În mod normal, ea iese după apariția bebelușului. Dacă după o jumătate de oră locul copilului nu se naște sau începe sângerarea abundentă, placenta este îndepărtată manual.
Cauze
Separarea placentei de mână se realizează cu creștere completă, atașare necorespunzătoare la uter, hipotensiune. Asistența prematură va duce la procese inflamatorii, cicatrici, sângerări.
De ce nu se separă placenta după naștere:
- nașterea ulterioară este strâns atașată de uter;
- organul a crescut în întregime în organele feminine.
Incrementul dens este împărțit în total și parțial. Vilozitățile placentare nu pătrund în straturile profunde ale epidermei și nu provoacă sângerări severe. Patologiile pot fi determinate în timpul sarcinii folosind ultrasunete sau în timpul travaliului. Atașamentul dens apare la 4% dintre multipari și la 2% dintre mamele care își așteaptă primul copil.
Creșterea placentei în uter are consecințe mai periculoase pentru o femeie. Motivul apariției patologiei este intervențiile chirurgicale, procesele inflamatorii, cicatricile pe organele feminine, o operație cezariană anterioară.
Motivele separării manuale a placentei:
- determinarea prezenței unei anomalii în timpul sarcinii;
- după nașterea copilului, au apărut sângerări severe;
- cu încercări, locul unui copil nu apare;
- forma uterului s-a schimbat, a devenit mai densă;
- Cordonul ombilical este tras în vagin prin apăsarea pe abdomen.
Selectarea manuală a placentei la 30 de minute după naștere evită apariția complicațiilor ulterioare pentru femeie. Operația se efectuează imediat, deoarece sângerarea duce adesea la îndepărtarea organelor de reproducere.
În cazul în care după naștere nu apare, dar nu există descărcare, este posibil șocul hemoroidal. Acumularea de sânge în cavitatea uterină conduce corpul la o afecțiune gravă care amenință viața femeii aflate în travaliu în timpul nașterii.
Tehnica de operare
Izolarea placentei are loc în mod normal cu ajutorul contracțiilor și încercărilor. Dacă placenta nu iese în primele 30 de minute, va trebui să o separați manual de uter. Acest lucru va evita consecințele negative sub forma pierderii de sânge, îndepărtarea organelor.
Tipuri de tehnici pentru îndepărtarea manuală a placentei:
- primirea lui Abuladze. Se realizează prin creșterea presiunii în cavitatea abdominală în timpul unei apăsări;
- Calea lui Genter. Obstetricianul își strânge mâna într-un pumn și apasă pe fundul uterului. Datorită palpării, locul copilului este separat și se stinge;
- metoda Crede-Lazarevich. După naștere se stoarce manual.
Dacă aceste metode sunt ineficiente, se utilizează intervenția chirurgicală. Procedura postpartum se efectuează sub anestezie generală.
Algoritm pentru separarea manuală a placentei:
- manipulările se efectuează în condiții sterile;
- se introduce anestezie generală;
- goliți vezica urinară;
- medicul introduce o mână în vagin până la nivelul fundului uterin;
- marginea palmei separă placenta de pereți astfel încât să nu rămână părți;
- strângeți ușor cordonul ombilical, astfel încât după naștere să iasă;
- verificați cavitatea uterină, nu ar trebui să existe acumulări de sânge și resturi de țesut placentar în ea;
- după naștere se verifică integritatea, dacă este necesar, se trimite pentru teste de laborator;
- femeia aflată în travaliu i se injectează medicamente pentru a accelera contracția uterului.
Dacă pierderea de sânge este mai mare de 0,5% din greutatea corporală a femeii, i se face o transfuzie. Anestezia generală ajută în timpul manipulării ameliorează durerea și spasmele, relaxând organele feminine.
Restul părților placentei pot provoca inflamații. Simptomele sunt dureri abdominale, sângerări, febră. În acest caz, se efectuează curățarea cu vid și tratamentul cu antibiotice.
Efecte
După operația de îndepărtare a placentei, medicii efectuează un examen. Verificarea canalului de naștere vă permite să evaluați starea colului uterin. Se determină cât de mult a fost pierderea de sânge la femeia aflată în travaliu. Reținerea părților placentei în uter va necesita manipulări suplimentare.
Cât durează descărcarea după îndepărtarea manuală a placentei? Cu funcționarea corectă, sângerările uterine durează până la 14 zile. Mai devreme, sfârșitul descărcării de gestiune indică prezența unei patologii, de exemplu, endometrita.
Complicații după îndepărtarea manuală a placentei:
- sângerări abundente;
- apariția defectelor în uter datorită influenței unui medic;
- șoc hemoragic;
- sepsis - otrăvirea sângelui în timpul procedurii;
- endometrita - inflamația organelor de reproducere;
- moarte, mai des datorată pierderii de sânge.
Consecințele separării manuale a placentei pot duce la îndepărtarea organelor sau la moartea femeii în travaliu. Cu un tratament adecvat, o femeie se va recupera rapid și, în viitor, va fi posibil să aveți copii.
Ce poate afecta după îndepărtarea manuală a placentei:
- trăgând dureri în uter. Acestea sunt asociate cu contracția organului și cu revenirea la forma sa anterioară;
- disconfort în vagin. Apar din cauza întinderii musculare în timpul operației;
- durerile de cap pot fi asociate cu utilizarea anesteziei generale.
Pentru a evita complicațiile după îndepărtarea manuală a placentei, trebuie să vă monitorizați cu atenție sănătatea, igiena personală și medicamentele. Dacă aveți simptome precum descărcare crescută, leșin sau durere severă, trebuie să solicitați asistență medicală.
Măsuri preventive
Pentru a evita creșterea spațiului copilului, trebuie luate măsuri preventive înainte de a planifica o sarcină. Acestea vă vor permite să mențineți sănătatea organelor de reproducere și să dați naștere unui copil sănătos.
Prevenire:
- concepția planului, supuneți testele necesare pentru a exclude patologiile uterului;
- vindeca bolile infecțioase ale sistemului reproductiv;
- faceți o ecografie în timpul sarcinii;
- vizitați regulat un ginecolog;
- mâncați o dietă echilibrată, eliminați alimentele dăunătoare;
- renunțați la băuturile alcoolice și la fumat;
- să ducă un stil de viață activ, să participe la gimnastică pentru femeile însărcinate.
Dacă anterior s-a efectuat o cezariană, femeia ar trebui să acorde o atenție specială cicatricii de pe uter. Examinarea la timp va ajuta la identificarea în timp a unei creșteri incorecte și în timpul nașterii utilizați imediat separarea manuală a placentei.
După o naștere naturală, cicatricile se formează și dacă uterul s-a rupt. În acest loc, membrana mucoasă este deteriorată, iar placenta se poate forma și atașa la zona deteriorată.
Chirurgia genitală afectează sănătatea femeii. După separarea placentei, se recomandă respectarea igienei personale pentru a evita infectarea organelor genitale. În primele câteva luni, nu puteți ridica greutăți, să vă angajați în activitate fizică.
În timpul sarcinii ulterioare, este necesar să se monitorizeze starea placentei. Operația afectează purtarea fătului, deoarece afectează cavitatea uterină.
Accreta placentară afectează nu numai sănătatea copilului, ci și evoluția nașterii. Apariția sângerării, absența placentei din cavitatea uterină indică prezența unei patologii periculoase pentru viața unei femei. Îndepărtarea manuală a placentei se efectuează imediat după determinarea semnelor principale. Operația vă permite să păstrați organele de reproducere și să evitați îndepărtarea acestora.
