Procedura de monitorizare a copiilor născuți din mame cu hepatită C. Cu privire la aprobarea recomandărilor metodologice pentru predicția antenatală și postnatală a grupelor de risc pentru nou-născuți și determinarea grupelor de sănătate pentru copiii în perioada nou-născutului Risc de infecție

Infecția cu HIV nu se transmite la majoritatea copiilor născuți din mame HIV pozitive

Risc de transmitere a HIV de la mamă la copil

20% - în timpul sarcinii.
60% - în timpul nașterii.
20% - când alăptează.

Ce este necesar pentru ca o femeie infectată cu HIV să dea naștere unui copil sănătos?

Prevenirea transmiterii verticale (PVT) este un set de măsuri care vizează prevenirea transmiterii HIV de la mamă la copil în toate etapele posibile (sarcină, naștere, alăptare).

Algoritmul măsurilor preventive:

• Dacă o femeie însărcinată este diagnosticată cu infecție cu HIV, trebuie să se înregistreze la un ginecolog la centrul SIDA.
• Începând cu 24-28 de săptămâni de sarcină, o gravidă seropozitivă ar trebui să înceapă să ia medicamente antivirale (conform protocolului aprobat) până în momentul nașterii. Medicamentele îi vor fi date la centrul regional SIDA gratuit.
• Metoda de livrare este selectată individual împreună cu medicul ginecolog al centrului SIDA, conform protocolului aprobat, în funcție de încărcătura virală (cantitatea de virus din sângele femeii).
• Dacă ART preventiv este început târziu (în timpul travaliului) sau încărcătura virală este mare, se recomandă livrarea prin cezariană pentru a evita pe cât posibil contactul bebelușului cu sângele și secrețiile vaginale ale mamei.
• Imediat după naștere, fiecărui copil născut dintr-o mamă seropozitivă i se prescrie medicamentul antiviral Zidovudină în sirop timp de 7 sau 28 de zile. Medicamentul este eliberat în maternitate pentru întregul curs de tratament.
• Alăptarea nu este recomandată. Imediat după naștere, copilul este transferat la hrănire artificială cu formule de lapte adaptate.

La realizarea tuturor măsurilor de mai sus, riscul de transmitere a HIV de la mamă la copil nu este mai mare de 1-2%.

Factori de risc pentru transmiterea HIV de la mamă la copil

1. Stadiul infecției materne cu HIV.
2. Lipsa tratamentului preventiv în timpul sarcinii.
3. Sarcina multiplă.
4. Perioada lungă fără apă.
5. Naștere prematură.
6. Nașterea independentă.
7. Sângerare, aspirație în timpul nașterii.
8. Alăptarea.
9. Consumul de droguri injectabile, abuzul de alcool în timpul sarcinii.
10. Coinfecție (tuberculoză, hepatită).
11. Patologia extragenitală.

Particularități ale managementului unui copil născut dintr-o mamă seropozitivă în zona pediatrică

1. Studiați cu atenție extrasul de la maternitate.
2. Vă rugăm să rețineți: vaccinarea copilului (vaccinarea împotriva hepatitei B - efectuată, BCG nerealizat); regim de tratament profilactic cu zidovudină (7 sau 28 de zile).
3. Verificați dacă mama dumneavoastră are sirop de zidovudină și dacă știe despre regimul și durata de administrare a medicamentului (de 2 ori pe zi, la doza de 4 mg/kg pentru fiecare doză, timp de 7 sau 28 de zile). Explicați-i mamei din nou de ce trebuie să-l ia (prevenirea infecției cu HIV la nou-născut).
4. Toți copiii, până la clarificarea statutului lor HIV, sunt sub supravegherea unui medic pediatru la centrul SIDA, a unui medic pediatru local și a unui specialist pediatru TB.
5. Copilul este examinat și tratat pentru toate bolile concomitente, la locul de reședință, în mod general.
6. Fișele medicale ale copilului trebuie păstrate separat și la îndemâna celorlalți și rețineți că informațiile despre starea copilului și a părinților săi sunt strict confidențiale.
7. După radierea unui copil pentru infectare cu HIV, se recomandă înlocuirea cardului său de ambulatoriu cu unul nou, care să nu conțină informații că copilul a fost înregistrat la centrul SIDA.

Criterii de înregistrare și radiere la centrul SIDA

Pentru prima examinare și examinare a copilului este necesar să primiți o trimitere către centrul regional SIDA la vârsta de 1 lună, unde i se va preleva sânge pentru determinarea ARN HIV prin metoda PCR și determinarea anticorpilor HIV. folosind metoda ELISA. Tacticile suplimentare pentru gestionarea copilului depind de rezultatele studiului.

Testul HIV ARN PCR la 1 lună

Rezultat PCR negativ

Rezultat PCR pozitiv

copilul este observat la locul său de reședință la fața locului; vaccinat pe o bază generală; la 3, 6, 12 si 18 luni, revineaza centrul SIDA; la 18 luni, dacă rezultatele testelor ELISA și PCR sunt negative, copilul este scos din registru. IMPORTANT: atunci când copilul este radiat, mamei i se dă un certificat care confirmă că copilul este sănătos și nu are nevoie de observație și examinare ulterioară.

repeta testul dupa 2 saptamani, daca se obtine un rezultat pozitiv, inseamna ca copilul este infectat cu HIV. înregistrarea permanentă a copilului; observație regulată de către un medic la centrul SIDA, un medic pediatru local și un medic ftiziatru, ca copil seropozitiv.

Principalele simptome clinice ale infecției cu HIV la copii

1. Creștere și creștere în greutate întârziate. Antropometria este necesară lunar.
2. Întârzierea dezvoltării psihomotorii și fizice. Supraveghere obligatorie de către un neurolog.
3. Mărirea nedureroasă a ganglionilor limfatici (peste 0,5 cm) în două sau mai multe grupuri (cervicale, axilare etc.)
4. Ficat și splina mărite fără un motiv aparent.
5. oreion recurent (glandele salivare mărite).
6. Recidive de afte sau manifestări de afte la copiii mai mari de 6 luni.
7. Candidoza pielii și mucoaselor.
8. Infecții bacteriene recurente: pneumonie, otită, sinuzită, piodermie etc.
9. Recidive de herpes simplex și herpes zoster.
10. Recidiva varicela.
11. Molluscum contagiosum comun.
12. Cheilită unghiulară, „gemuri”.

Caracteristici de observare, nutriție și vaccinare a copiilor seropozitivi

1. Toți copiii seropozitivi sunt înregistrați la un medic pediatru la centrul SIDA, un pediatru local și un medic ftiziatru pediatru.
2. Un copil seropozitiv este examinat de un medic pediatru la centrul SIDA și de un medic pediatru local cel puțin o dată la 3 luni.
3. La o programare la centrul SIDA se efectuează antropometrie, o examinare de către un medic pediatru, o evaluare a stării imunității (prelevare de sânge pentru a determina numărul de limfocite CD4) și o determinare a încărcăturii virale.
4. Vaccinarea copiilor seropozitivi se efectuează în clinica de la locul de reședință în conformitate cu Ordinul nr. 48 din 02.03.06 și Ordinul nr. 206 din 04.07.06.
5. Copiilor seropozitivi li se recomandă să-și mărească aportul caloric în medie cu 30% din norma de vârstă.
6. La sediul pediatric de la locul de reședință, examinarea obligatorie a unui copil seropozitiv include:
   • Antropometrie (până la 6 luni - o dată pe lună), după 6 luni - o dată la 3 luni.
   • Examinare de către un ftiziatru o dată la 6 luni.
   • Testul Mantoux o dată la 6 luni.
   • Examinare de către un oftalmolog cu o descriere a fundului de ochi o dată la 12 luni.
   • OBC, OAM, test de sânge biochimic, zahăr din sânge - o dată la 6 luni.

IMPORTANT: Copiii seropozitivi frecventează grădinițele și școlile în general. Cu acordul părinților, numai personalul medical al instituției sau școlii de îngrijire a copilului poate fi informat despre starea HIV a copilului.

IMPORTANT: Copiii seropozitivi sunt supuși anual îmbunătățirii sănătății în instituțiile de sănătate pentru copii de profil corespunzător.

Principii și abordări ale tratamentului infecției cu HIV la copii

1. Pentru tratarea infecției cu HIV, se utilizează terapia antiretrovială foarte activă (HAART) - o combinație de mai multe medicamente antiretrovirale care sunt prescrise simultan, continuu și pe viață.
2. HAART este prescris unui copil infectat cu HIV la o comisie de către specialiștii de la Centrul SIDA. cu acordul scris al părinților (tutorilor).
3. Medicamentele pentru tratamentul infecției cu HIV sunt date părinților copilului la vizitarea centrului SIDA cu recomandări de utilizare și doze.
4. HAART suprimă replicarea virusului, dar nu îl îndepărtează complet din organism.
5. Utilizarea monoterapiei (un medicament ARV) sau a biterapiei (două medicamente ARV) nu este permisă, deoarece duce la dezvoltarea rezistenței HIV la medicamentele ARV și la ineficacitatea tratamentului ulterioar.
6. Este important să respectați cu strictețe regimul de medicamente (doză, timp, frecvența dozelor) - încălcarea regimului de tratament poate duce rapid la ineficacitatea acestuia.
7. Dacă este necesar un tratament internat, un copil infectat cu HIV poate fi internat într-o secție de specialitate sau în orice unitate medicală (după indicații).

Infecția intrauterină este un potențial pericol pentru sănătatea copilului nenăscut. În aceste cazuri, fătul se infectează de la mama bolnavă cu infecții care pot provoca multiple malformații congenitale ale creierului sau măduvei spinării, inimii, precum și orbire, surditate și chiar moartea fătului sau a nou-născutului. Toți agenții patogeni ai infecției intrauterine sunt uniți de cercetători străini sub termenul TORCH (conform primelor litere ale numelor englezești de toxoplasmoză, rubeolă, citomegalovirus, herpes). Trebuie remarcat faptul că în majoritatea cazurilor aceste infecții sunt asimptomatice. Uneori, după o boală scurtă și ușoară, agentul patogen continuă să rămână în corpul unei femei timp de mulți ani. În stare latentă, nu reprezintă un pericol pentru făt: imunitatea mamei îl protejează în mod fiabil. Doar infecția primară cu toxoplasmoză, infecția cu citomegalovirus, chlamydia, herpesul în primele 3 luni de sarcină sau exacerbarea unei infecții persistente (adică, în tăcere) din cauza stresului sau suprimării medicamentoase a sistemului imunitar sunt periculoase pentru făt.

Prevalența IUI: 20-30% dintre femeile de vârstă fertilă sunt infectate cu toxoplasmoză, 50-70% - cu virusul citomegaliei, herpes simplex etc.

Infecțiile severe sunt cauza principală a deceselor neonatale la nivel mondial după nașterea prematură și asfixie, iar în țările cu mortalitate foarte mare, acestea reprezintă până la jumătate din toate cazurile.

Cauzele infecțiilor intrauterine la nou-născuți

Etiologie: virusuri, micoplasme, chlamydia, protozoare, ciuperci, bacterii.

La mamă, procesul infecțios poate apărea ca acut, subclinic sau latent. O importanță deosebită este infecția genito-urinară la mamă ca sursă de agent patogen în IUI generalizată (pielonefrită, inflamație a anexelor, vaginului etc.). În uter, stafilococii, streptococii, flora intestinală, listeria, toxoplasma, bacilii Koch și ciupercile pot persista în cantități mici pentru o lungă perioadă de timp, provocând boli cronice ale tractului genito-urinar la femei.

Căile de intrare a agentului patogen pot fi diferite. Antenatal, agentul infectios ajunge la fat pe cale hematogen sau prin lichidul amniotic infectat in interior, pe piele, in plamani, in ochi. Lichidul amniotic al mamei poate fi infectat urcând din vagin și coborând din trompele uterine, prin membranele amniotice în timpul endometritei, placentitei, precum și fătul însuși, care este infectat hematogen și secretă agentul infectat în urină și fecale.

Agenții patogeni bacterieni infectează cel mai adesea fătul intrapartum, provocând infecții bacteriene severe la unii copii, inclusiv sepsis (streptococ de grup B, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter, Klebsiella, Proteus).

Agentul patogen, care pătrunde în embrion sau făt, se instalează în țesuturi și provoacă inflamație. Timpul de penetrare a agentului patogen infecțios este de mare importanță.

• Blastopatie: pătrunderea agentului patogen în embrion în primele 14 zile de sarcină în timpul perioadei de blastogeneză duce la moartea embrionului, sarcină ectopică, malformații grave cu perturbarea formării axei embrionare, ceea ce determină apariția unor astfel de defecte grosolane ca ciclopie, defecte rare ale gemenilor, malformații grosolane, incompatibile cu viața, avorturi spontane.
• Când un embrion este infectat în perioada de embriogeneză (de la a 16-a până la a 75-a zi), apar embriopatii - malformații ale organelor și sistemelor individuale, teratoame și întreruperea sarcinii. Malformațiile grosiere care duc la avorturi spontane sunt deosebit de frecvente în primele 8 săptămâni de sarcină. Rubeola, citomegalia, herpesul și virusurile hepatitei B joacă un rol important în formarea embriopatiilor infecțioase.
• Când un agent infecțios intră în făt (din a 76-a zi până în a 280-a zi de sarcină), apar fetopatii. Perioada fetală este împărțită în timpurie (3 luni - 7 luni) și tardivă (de la 7 luni până la naștere).

La începutul perioadei fetale, are loc diferențierea tisulară a organelor și sistemelor deja stabilite. Dacă fătul se infectează în această perioadă, diferențierea țesuturilor este afectată odată cu dezvoltarea sclerozei ca urmare a proliferării țesutului conjunctiv. Exemplele de fetopatie precoce includ ciroza hepatică, hidrocefalia, microcefalia, hidronefroza, fibroelastoza cardiacă.

Dacă fătul se infectează în perioada fetală târzie, când are loc dezvoltarea organelor și sistemelor, atunci nașterea unui copil cu IUGR este posibilă - întârzierea creșterii intrauterine, tabloul clinic al unui proces infecțios, nașterea prematură, asfixia în timpul nașterii, iar adaptarea afectată a nou-născutului sunt posibile.

Orice microorganism care populează tractul genito-urinar sau tractul gastrointestinal inferior al mamei poate provoca infecții precoce la nou-născuți. Aceștia sunt coci gram-pozitivi - GBS, streptococi a-hemolitici (Streptococcus viridans), Staphylococcus aureus, enterococi (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium), bacili rpa-negativi (Escherichia coli, Proteus spp., Kledopps.,sipp. Haemophilus influenzae, salmonella s, shigella), coci gram-negativi (Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis), bastonaşe gram-pozitive (Listeria monocytogenes), ciuperci (în principal Candida albicans), protozoare (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominiti),. bacterii anaerobe. Semnificația etiologică a microorganismelor variază. Microorganismele cu virulență scăzută (cum ar fi lactobacilii, difteroizii și Staphylococcus epidermidis) cauzează rareori infecții severe. Deși U. urealyticum și M. hominis sunt uneori izolate din sângele fetușilor a căror greutate la naștere este mai mică de 1500 g, rolul lor în dezvoltarea sepsisului neonatal precoce (ENS) rămâne neclar.

De asemenea, este necunoscută influența unor microorganisme asupra dezvoltării RNS izolate din lichidul amniotic și chiar din sângele nou-născuților. Rolul Gardnerella vaginalis, care este cel mai adesea izolat din lichidul amniotic, nu a fost dovedit.

Există o creștere nesemnificativă statistic a infecțiilor mamei și copilului atunci când C. trachomatis este izolat din lichidul amniotic (în aproximativ 4% din cazuri, mamele nou-născuților sunt infectate cu C. trachomatis).

Potrivit Institutului Național pentru Sănătatea Copilului și Dezvoltarea Umană, cei mai frecventi agenți patogeni ai RNS sunt GBS (37,8%), E. coli (24,2%), S. viridans (17,9%), S. aureus (4,0%) și H. .influenzae (4,0-8,3%). GBS este cel mai frecvent agent cauzal al infecțiilor în grupul nou-născuților la termen, iar E. coli - la prematuri. Mortalitatea este mai mare la nou-născuții infectați cu E. coli comparativ cu GBS (33% vs 9%; p<0,001). Также высока летальность недоношенных новорожденных при сепсисе, вызванном Н. influenzae (до 90%), который может иметь молниеносное течение, начинаясь как тяжелый РДС.

Detectarea GBS în lichidul amniotic al femeilor cu infecție intraamniotică este însoțită de bacteriemie maternă sau nou-născută în 25% din cazuri. Atunci când este detectată E. coli, bacteriemia maternă sau nou-născută este detectată în 33% din cazuri.

În țările în curs de dezvoltare (America Latină, Caraibe, Asia și Africa) E. coli, Klebsiella spp. și S. aureus sunt mai frecvente și sunt responsabile pentru un sfert din toate cazurile de RNS. Cel mai frecvent agent patogen gram-pozitiv în țările în curs de dezvoltare este Staphylococcus aureus.

Bacteriile anaerobe. Având în vedere că majoritatea bacteriilor anaerobe fac parte din microflora normală a tractului gastrointestinal, a tractului genital și a pielii, ele pot fi potențiali agenți patogeni la nou-născuți. Infecția anaerobă se dezvoltă în principal cu scăderea rezistenței organismului și imunitatea afectată, care se observă adesea la nou-născuți, în special la cei prematuri. Cele mai importante pentru RNS sunt bacteriile anaerobe gram-pozitive (Clostridium, Peptostreptococcus, Peptococcus). Infecțiile anaerobe cu Clostridium se pot prezenta ca boli sistemice sau infecții localizate, cum ar fi celulita sau omfalita. Bacteriile anaerobe au devenit cauza RNS în perioada 1989-2003. în doar 1% din cazuri.

Căile de infectare a nou-născuților

Există mai multe modalități principale de răspândire a infecției:

• Calea ascendentă.
• Calea hematogenă (transplacentară) - ca urmare a bacteriemiei la mamă. În acest caz, o infecție generalizată apare de obicei cu afectare frecventă a ficatului, plămânilor, rinichilor și creierului.
• Calea de contact - contaminarea nou-născutului la trecerea prin canalul de naștere. În acest caz, are loc mai întâi colonizarea pielii și a mucoaselor nou-născutului, inclusiv a nazofaringelui, orofaringelui, conjunctivei, cordonului ombilical, organelor genitale externe și tractului gastrointestinal (din aspirația lichidului amniotic infectat sau a secrețiilor vaginale). Trebuie remarcat faptul că la majoritatea nou-născuților, microorganismele se înmulțesc în aceste locuri fără a provoca boli. Cordonul ombilical este cel mai frecvent punct de intrare pentru infecție. Ca un caz special al apariției RNS cu un mecanism de transmitere orizontal, se poate numi o infecție dobândită din cauza lipsei de igienă în timpul nașterii, încălcarea tehnicii de tratament a cordonului ombilical (de exemplu, în timpul nașterii la domiciliu) și abilități de igienă slabe. la îngrijirea unui nou-născut.

Au fost identificați factori de risc specifici care cresc posibilitatea de a dezvolta infecție:

• nașterea prematură este cel mai semnificativ factor de risc pentru dobândirea infecției la copii imediat înainte sau în timpul nașterii;
• colonizarea maternă;
• ruperea membranelor cu mai mult de 18-24 de ore înainte de naștere crește probabilitatea de sepsis neonatal cu 1%. Dacă copilul este prematur, riscul crește cu 4-6%. Cu cât vârsta gestațională a nou-născutului este mai mică și perioada anhidră este mai lungă, cu atât este mai mare probabilitatea de a dezvolta sepsis neonatal;
• infectie intraamniotica materna (corioamnionita): conform Institutului National de Sanatate a Copilului si Dezvoltare Umana (SUA), de la 14 la 28% dintre femeile care nasc prematur la 22-28 saptamani. sarcina, au semne caracteristice corioamnionitei. Potrivit diverselor surse, cu corioamnionita maternă, sepsisul este observat la 1-4% până la 3-20% dintre nou-născuți. Dacă corioamnionita este combinată cu o perioadă lungă de anhidră, riscul de a dezvolta RNS crește de 4 ori.

Alți factori de risc care cresc posibilitatea unei infecții generalizate:

• statutul socio-economic scăzut al femeilor (există o frecvență mare de infecție a lichidului amniotic, bacteriurie, activitate antimicrobiană redusă a lichidului amniotic);
• sexul masculin al copilului;
• scor Apgar scăzut (hipoxia și acidoza pot afecta funcția imunitară);
• nașterea complicată la nou-născuții prematuri;
• prezența semnelor de RDS;
• diabetul matern;
• hipotermie la nou-născuți, de obicei definită ca temperatură rectală<35°С, связана со значительным увеличением числа случаев сепсиса, менингита, пневмонии и других тяжелых бактериальных инфекций;
• șederea prelungită a mamei în spital;
• oportunități inadecvate de screening și profilaxie antibacteriană în timpul travaliului;
• patologie metabolică ereditară.

Simptomele și semnele infecțiilor intrauterine la nou-născuți

Istoric: avorturi spontane, nașteri morti, avort spontan al sarcinilor anterioare, nașterea copiilor cu defecte de dezvoltare și a celor care au murit la o vârstă fragedă, anomalii în cursul acestei sarcini și naștere, amenințare cu avort spontan, polihidramnios, un cordon ombilical scurt gros, scurgere prematură de lichid amniotic, mirosul lor urât, placenta accreta sau abrupție, boli ale tractului genito-urinar la mamă, infecții la o femeie în timpul sarcinii, inclusiv infecții virale respiratorii acute, prezența focarelor cronice de infecție în tractul genito-urinar la o femeie, amigdalita cronică, colecistită cronică, febră la mamă în timpul nașterii, proces infecțios sever la mamă înainte, în timpul sau imediat după naștere, ajutoare obstetricale în timpul nașterii, nașterea unui copil în asfixie, resuscitarea copilului, deteriorarea stării de dezvoltare intrauterina, hipotrofie intrauterina, cu prematuritate, stigmate de disembriogeneza, malformatii, hidrocefalie sau microcefalie.

Manifestări clinice obișnuite ale infecției intrauterine: intoxicație, greutate mică la naștere, creștere slabă în greutate, apetit scăzut, regurgitare, vărsături, comportament agitat sau letargie, pielea este uscată, palidă cu o nuanță cianotică, gri sau icter, icterul poate fi pronunțat, pielea se acumulează pliuri, pot apărea erupții cutanate polimorfe, subțierea stratului adipos subcutanat, ganglioni limfatici măriți, ficatul și splina mărite, abdomenul este mărit în volum, umflat, sindrom hemoragic - sângerare, erupție hemoragică pe piele, sindrom intestinal.

Simptome și sindroame specifice caracteristice anumitor infecții.

Rubeolă: meningoencefalita, hepatita cu icter, pneumonie, cardiopatie congenitala, rotatia picioarelor si picioarelor, iridociclita, surditate in 50%, daca mama a fost bolnava in prima luna de sarcina - triada lui Gregg - defecte oculare, defecte cardiace, surditate.

Infecția cu citomegalovirus: Orice organ care are celule epiteliale este afectat. Icter, hepatită, manifestări hemoragice (peteșii, melenă), meningoencefalită, pneumonie, calcificări la nivelul creierului, leziuni renale, nefrită, leziuni oculare. Mai des apare după perioada neonatală. Posibilă microcefalie, boală polichistică de rinichi, defecte cardiace, complicații tardive - surditate, orbire, encefalopatie, microcefalie, pneumoscleroză, ciroză hepatică.

Infecția cu herpes: erupții veziculoase pe pielea mucoaselor, keratită, hepatită severă, icter, pneumonie, sindrom DIC. Defecte: hipoplazie a membrelor, microcefalie, microoftalmie, cicatrici cutanate. Complicații - orbire, surditate, întârziere în dezvoltarea psihomotorie.

Hepatita virala: hepatită, icter, urină închisă la culoare, scaun decolorat. Defecte - atrezie biliară, complicații - ciroză hepatică, întârziere în dezvoltarea psihomotorie.

Listerioza: meningoencefalită, erupție papulo-rozeoloză pe spate, abdomen, picioare, noduli albici-gălbui cu diametrul de 1-3 mm pe peretele posterior al faringelui, conjunctivită, complicații - hidrocefalie.

Tuberculoză: ganglioni limfatici periferici și abdominali măriți, ascită, leziuni pulmonare, meningită, insuficiență renală, defecte ale sistemului osos.

Sifilis: erupții cutanate specifice, mereu pe palme și tălpi, rinită, respirație șuierătoare, periostita, osteocondrită a oaselor lungi, crăpături la colțurile gurii. La vârsta preșcolară: triada lui Hutchinson (keratită, surditate, distrofie dentară), nas de șa, tibie în formă de sabie.

Toxoplasmoza: meningoencefalită cu defecte de calcul, hidrocefalie, leziuni oculare, microcefalie, microftalmie, hepatită. Ei se scarpină constant la ochi pe măsură ce îmbătrânesc.

Chlamydia: conjunctivită purulentă, rinită, otită medie, pneumonie, tuse paroxistică persistentă.

Nou-născuții din grupurile cu risc ridicat sunt supuși examinării pentru prezența IUI.

Diagnosticul infecțiilor intrauterine la nou-născuți

Diagnosticul de laborator al infecțiilor

Nu există doar un semn caracteristic de infecție. Într-o măsură sau alta, toate părțile sistemului imunitar reacționează la orice situație stresantă și nu doar la introducerea unui agent infecțios. Prin urmare, este foarte dificil să recunoașteți o infecție doar după indicatorii de laborator. Am decis să atingem principalii markeri ai infecțiilor, a căror determinare de laborator este în prezent disponibilă pentru majoritatea instituțiilor medicale. Mulți markeri presupuși (citokine, antigene de suprafață a celulelor sanguine, factor de stimulare a coloniilor de granulocite) sunt studiați, dar nu sunt încă utilizați pentru diagnosticul de rutină. Numeroase publicații arată că luați separat, indicatori precum concentrația de leucocite, trombocite, raportul dintre neutrofile mature și imature și CRP au sensibilitate și specificitate scăzute. În plus, acestea depind de:

• vârsta postnatală și gestațională;
• din momentul declanşării procesului infecţios.

Conținutul informațional al acestor indicatori poate fi mărit prin:

• împărtășirea lor;
• combinație cu simptome clinice;
• dinamica modificărilor (din motive neinfecțioase, cum ar fi stresul la naștere, se observă o dezvoltare inversă rapidă).

Trebuie amintit că nicio dată de laborator nu poate înlocui observația medicală constantă, care poate fi mai sensibilă pentru a detecta apariția simptomelor de infecție (de exemplu, apariția sau creșterea frecvenței apneei) chiar înainte de modificările valorilor de laborator.

Concentrația de leucocite. În cazul infecțiilor, se pot dezvolta atât leucocitoză, cât și leucopenie. În același timp, copiii neinfectați pot experimenta modificări patologice ale concentrației de leucocite din cauza stresului la naștere. Dintre numeroasele definiții ale leucocitozei/leucopeniei în perioada neonatală, cele mai frecvente sunt următoarele:

• leucopenie - concentrația de leucocite este mai mică de 6000 în prima zi de viață, apoi mai mică de 5000 la 1 mm3;
• leucocitoză - concentrația de leucocite este mai mare de 30.000 în prima zi, apoi - mai mult de 20.000 la 1 mm3.

Concentrația de neutrofile. Un număr complet de neutrofile este puțin mai sensibil pentru detectarea infecției decât un număr de celule albe din sânge, deși numărul anormal de neutrofile la debutul simptomelor de sepsis este observat numai la nou-născuți. Numărul total de neutrofile crește după naștere și atinge apogeul la 6-8 ore de viață. Limita inferioară a normalului în acest moment este 7500, 3500 și, respectiv, 1500/mm3, pentru nou-născuții > 36 săptămâni, 28-36 săptămâni. Și<28 нед. гестации.

Un indicator mai sensibil (sensibilitate 60-90%) este indicele de neutrofile (NI), calculat ca creșterea raportului dintre formele imature de neutrofile (mielocite, metamielocite, neutrofile de bandă) cu numărul total de neutrofile.

Reproductibilitatea acestui indicator depinde de calitatea identificării tipului de neutrofile de către tehnicienii de laborator.

Valoarea normală a indicelui de neutrofile la naștere este de 0,16; ulterior, odată cu creșterea vârstei postpartum, scade la 0,12. Majoritatea autorilor folosesc o valoare NI de >0,2 pentru a diagnostica sepsisul, dar sunt folosite și alte valori (0,25; 0,3).

Datele obținute la 6 până la 12 ore după naștere sunt mai susceptibile de a fi modificate decât cele obținute imediat după naștere, deoarece modificările numărului și compoziției leucocitelor necesită un răspuns inflamator.

Trombocitopenie. Diferiți autori consideră trombocitopenia ca fiind o concentrație de trombocite mai mică de 100 sau 150.000x109/l. Numărul de trombocite la un nou-născut sănătos în primele 10 zile de viață este rareori mai mic de 100x109/l. Rate sub aceasta pot apărea în sepsisul cu debut precoce, deși această constatare este de obicei observată în infecțiile nosocomiale. Trombocitopenia nu este un semn specific de sepsis din cauza numărului mare de motive care duc la dezvoltarea acesteia. În general, prezența trombocitopeniei este un indicator nespecific, insensibil și este mai caracteristică sepsisului tardiv.

Viteza de sedimentare a eritrocitelor. Utilizarea vitezei de sedimentare a eritrocitelor în perioada neonatală are o valoare mică fie în diagnosticul, fie în monitorizarea infecției bacteriene grave.

Analiza urinei pentru diagnosticul RNS este de puține informații.

SRB este o proteină a fazei acute a inflamației, o creștere a nivelului acesteia este asociată cu afectarea țesuturilor și se presupune că funcția sa principală este neutralizarea substanțelor bacteriene sau autotoxice eliberate din țesuturi ca răspuns la agresiunea microbiană. CRP este crescută la 50-90% dintre nou-născuții cu boli bacteriene sistemice.

La 6-8 ore de la debutul procesului infecțios, concentrația de CRP crește treptat și atinge valorile maxime după 24 de ore.De aceea, adesea la nou-născuții cu RNS, prima determinare a CRP imediat după naștere poate să nu difere de valorile normale. . Intervalele normale pentru CRP se pot schimba în primele 48 de ore de viață, în funcție de vârstă.

Vârsta gestațională nu pare să influențeze validitatea rezultatelor, dar unele studii au observat că valorile inițiale ale CRP pot fi mai scăzute la prematuri și pot avea un rol mai puțin semnificativ în diagnosticul sepsisului neonatal. Deși există o oarecare variație legată de vârstă, valoarea limită cel mai frecvent utilizată este de 10 mg/L, indiferent de vârsta gestațională și vârsta postpartum a nou-născutului, deoarece sensibilitatea valorilor CRP sunt mai mari de 10 mg/L pentru detectarea sepsisului neonatal. este de 90%. Normalizarea CRP poate fi un bun indicator al tratamentului cu succes al infecției. Determinarea duratei terapiei cu antibiotice se poate baza pe dinamica indicatorilor CRP. După încetarea reacției inflamatorii, din cauza timpului de înjumătățire relativ scurt din sânge (aproximativ 19 ore), nivelul CRP scade rapid și revine la valorile normale la majoritatea copiilor în decurs de 5-10 zile.

Sensibilitatea CRP la debutul sepsisului este de 50-90%, specificitatea - 85-95%. Sensibilitatea analizei crește brusc dacă prima analiză se face la 6-12 ore după naștere. Două valori normale ale CRP (<10 мг/л) - первое через 8-24 ч после рождения, а второе спустя 24 ч - позволяют на 99,7% исключить сепсис.

Multe alte afecțiuni (asfixie, RDS, febră maternă, perioadă anhidră prelungită, IVH, aspirație de meconiu, infecție virală) pot provoca, de asemenea, modificări similare ale concentrațiilor CRP. În plus, aproximativ 9% dintre nou-născuții sănătoși au niveluri CRP > 10 mg/L.

Procalcitonina este un precursor al hormonului calcitonina, care are un efect hipocalcemic. Procalcitonina este produsă în principal în celulele C neuroendocrine ale glandei tiroide. În infecțiile sistemice severe, procalcitonina este probabil produsă în și în afara glandei tiroide (monocite și hepatocite). Sensibilitatea procalcitoninei pentru infecțiile bacteriene este aceeași cu CRP sau puțin mai mare, dar este mai specifică. Pentru copiii sub 48 de ore, sensibilitatea procalcitoninei crescute pentru diagnosticul de sepsis neonatal precoce a fost de 92,6%, iar specificitatea a fost de 97,5%. S-a remarcat, de asemenea, că nivelul de procalcitonină crește la 3 ore după administrarea agentului bacterian, în timp ce CRP apare abia după 12-18 ore.

Procalcitonina este un marker calitativ pentru distingerea șocului septic de șocul de altă natură, deși uneori există cazuri de creștere a concentrațiilor de procalcitonina în timpul RDS, traumatisme, tulburări hemodinamice, asfixie perinatală, hemoragie intracraniană, diabet gestațional și, de asemenea, după resuscitare.

Tehnici care nu sunt incluse în practica clinică de rutină:

• Citokinele proinflamatorii IL-6 și IL-8.
• Iaip (proteina inhibitoare inter-alfa).
• Amiloid seric (SAA).
• sTREM-1.
• Antigeni de suprafață ai celulelor sanguine.

Alte metode de diagnosticare a bolilor infecțioase

Metode serologice. Detectarea antigenelor si anticorpilor prin metode serologice nu este larg raspandita in diagnosticul infectiilor la nou-nascuti din cauza acuratetii insuficiente a rezultatelor obtinute sau a dificultatii de reproducere a acestora.

Diagnosticul molecular. Reacția în lanț a polimerazei și metoda de hibridizare pentru detectarea genomului bacterian fac posibilă identificarea rapidă a oricăror agenți infecțioși pe baza identificării unei regiuni specifice a genomului care este prezentă în bacterii, dar absentă la om. Sensibilitatea metodelor de diagnostic molecular pentru sepsis poate fi mai mare decât metodele de cultură, variind de la 41 la 100%, majoritatea studiilor arătând valori între 90 și 100%, iar specificitatea în intervalul 78-100%.

Monitorizarea variabilității ritmului cardiac. O serie de studii au arătat o dependență ridicată a variabilității ritmului cardiac de gradul de inadaptare a organismului, ceea ce este posibil în diferite condiții, inclusiv sepsis. Modificările ritmului cardiac au fost primul semn la nou-născuți, înregistrate cu 24 de ore înainte de apariția primelor semne clinice de sepsis. Monitorizarea continuă a frecvenței cardiace poate facilita detectarea mai devreme a infecției și inițierea timpurie a terapiei cu antibiotice.

Avantajul acestei metode poate fi posibilitatea monitorizării continue și non-invazive și un conținut ridicat de informații în stadiile incipiente ale diagnosticului.

concluzii

Până acum, niciunul dintre markerii actuali ai procesului infecțios nu poate diagnostica fără ambiguitate 100% cazuri de infecție. Multe infecții grave localizate (cum ar fi pneumonia, abcesul profund, ventriculita) pot necesita terapie cu antibiotice, dar nivelul markerilor din sânge poate fi normal. Pentru diagnosticul precoce al sepsisului în practica clinică, sensibilitatea este un indicator mai important în comparație cu specificitatea, deoarece consecințele tratamentului inutil al nou-născuților neinfectați sunt mai puțin dăunătoare decât netratarea unui copil infectat.

Testele de diagnosticare sunt mai eficiente atunci când sunt observate în timp decât în ​​timpul unui singur studiu.

Diagnosticul microbiologic

„Standardul de aur” este izolarea agentului patogen din mediile de obicei sterile ale corpului, de exemplu, de LCR sau sânge. Izolarea microorganismelor din alte locuri poate indica doar contaminare.

Dacă se suspectează sepsis, trebuie obținută cel puțin 1 hemocultură. Volumul minim de sânge necesar pentru mediul de cultură este de 1,0 ml pentru toți nou-născuții cu suspiciune de sepsis.

În prezent (în țările în care mamele primesc terapie cu antibiotice pentru a preveni sepsisul la nou-născuți), numărul de hemoculturi pozitive la nou-născuții cu SNR a scăzut la 2,7%. Alte motive pentru izolarea rară a culturilor din fluidele biologice (sânge, LCR) sunt variabilitatea bacteriemiei la nou-născut, densitatea scăzută a agentului patogen și volumul mic de material luat pentru cultură. Prin urmare, hemoculturile sunt în prezent de puțin ajutor în confirmarea sepsisului la nou-născuți.

Cultura de aspirat traheal. Probele aspirate traheale pot fi utile dacă sunt obținute imediat după intubarea traheală. Durata intubării reduce valoarea studiului, așa că dacă tubul endotraheal se află în trahee timp de câteva zile, probele aspirate își pierd toată valoarea.

Izolarea bacteriilor din zonele superficiale ale corpului, din conținutul gastric și urină nu are nicio valoare în diagnosticul sepsisului precoce.

Tratamentul infecțiilor intrauterine la nou-născuți

Tratamentul infecțiilor severe poate fi împărțit în terapie de substituție și terapie antimicrobiană.

Stabilizarea generală a stării

• Menținerea temperaturii normale a corpului.
• Corectarea nivelului de glucoză și electroliți.
• Corectarea anemiei: valorile optime ale sângelui roșu pentru infecțiile severe la nou-născuți sunt necunoscute, dar se recomandă menținerea unui nivel de hemoglobină de 120-140 g/l, hematocrit - 35-45% (nivel minim acceptabil de hemoglobină - 100 g/l). , hematocrit - 30%).
• Suport respirator in functie de severitatea DN: O 2, nCPAP, ventilatie mecanica, iNO, surfactant. Se recomanda mentinerea urmatoarelor niveluri de gaze din sange: pH 7,3-7,45, PaO 2 =60-80 mm Hg. (SaO2=90-95%), PaC02=35-50 mm Hg.
• Stabilizarea hemodinamică (perfuzie, inotropi/vasopresori, corticosteroizi) trebuie să vizeze normalizarea tensiunii arteriale, stabilirea/menținerea diurezei >2 ml/kg/h, creșterea BE și reducerea nivelului de lactat seric.
• Terapia DIC.
• Suport nutrițional/terapie prin perfuzie: Nutriția enterală trebuie utilizată cât mai mult posibil. Chiar și nutriția enterală minimă protejează mucoasa intestinală și reduce translocația bacteriană.

Intervenții cu eficacitate îndoielnică/substudiate

• Imunoglobuline intravenoase (imbogatite cu IgM).
• Citokine mielopoietice (factor de stimulare a coloniilor de granulocite - G-CSF și factor de stimulare a activității granulocite-macrofage - GM-CSF).
• Transfuzii de granulocite la nou-născuții cu neutropenie.
• Aplicarea metodelor de detoxifiere eferentă.
• Pentoxifilina.

În ciuda faptului că un număr mare de studii de diferite modele (până la RCT) efectuate de autori autohtoni arată efectul pozitiv al medicamentelor precum roncoleukin (interleukin-2 recombinant), betaleukin (interleukin-lb recombinant), lycopid (dipeptidă glucozaminilmuramil). ), Viferon (interferon uman recombinant-α2β) asupra supraviețuirii și spitalizării reduse la nou-născuții de diferite vârste gestaționale cu sepsis și pneumonie, considerăm că sunt necesare studii multicentrice serioase înainte ca aceste medicamente să poată fi recomandate pentru utilizarea de rutină.

Activități care nu și-au arătat eficacitatea

• Imunoglobuline intravenoase (imbogatite cu IgG).
• Proteina C activată (Drotecogin-alfa).

Prevenirea postnatală și tratamentul etiotrop

Terapia principală pentru infecții este selecția corectă și administrarea în timp util a medicamentelor antibacteriene. Terapia antibacteriană este prescrisă tuturor copiilor cu semne clinice și de laborator de sepsis. Lipsa confirmării bacteriologice nu este un factor decisiv pentru neprescrierea terapiei antibacteriene, mai ales că datele bacteriologice apar în cel mai bun caz 48-72 de ore.De aceea, decizia de a prescrie antibiotice se ia adesea pe baza istoricului medical (în principal matern). O revizuire Cochrane a 2 studii randomizate efectuate în anii 1970 nu răspunde la întrebarea dacă nou-născuții asimptomatici care au unul sau mai mulți factori de risc ar trebui să primească antibiotice profilactice. Mulți autori, pe baza propriei experiențe, preferă să efectueze profilaxia antibacteriană în prezența factorilor de risc pentru infecție, monitorizând simultan copilul. În majoritatea țărilor, protocoalele utilizate au multe în comun, diferând mai mult în țările în curs de dezvoltare (în principal în ceea ce privește tipurile de antibiotice și durata terapiei). Mai jos este un protocol bazat pe cele mai recente linii directoare ale CDC.

Nou-născuți care necesită terapie cu antibiotice

I. Nou-născuți cu semne clinice de sepsis.

Fiecare nou-născut care este grav bolnav sau care se deteriorează trebuie evaluat pentru inițierea terapiei cu antibiotice empirice (pretestat prin hemocultură, chiar și în absența unor factori de risc evidenti pentru sepsis).

II. Un nou-născut cu aspect sănătos, cu o probabilitate mare de SNR.

GBS nu este un factor de risc dacă mama a primit profilaxie antibacteriană adecvată (penicilină, ampicilină, cefazolină) cu cel puțin 4 ore înainte de naștere sau a avut o operație cezariană cu membranele intacte în absența travaliului.

1. Nou-născuți cu vârsta gestațională<37 нед. без клинических признаков сепсиса, но с 1 фактором риска (длительный (>18 ore) perioadă anhidră sau corioamnionită sau profilaxie antibacteriană inadecvată a mamei în timpul nașterii):
   • tratament cu antibiotice;
   • • Dacă rezultatul hemoculturii este negativ, copilul este în stare bună și parametrii de laborator sunt normali, opriți terapia cu antibiotice.
2. Nou-născuți cu vârsta gestațională > 37 săptămâni. fără semne clinice de sepsis, dar cu 1 factor de risc (corioamnionită):
   • tratament cu antibiotice;
   • analize de laborator (leucocite, CRP, hemocultură la vârsta de 6-12 ore):
     • dacă rezultatul hemoculturii este pozitiv - puncție lombară, se continuă terapia cu antibiotice;
     • dacă rezultatul hemoculturii este negativ, starea copilului este bună, dar parametrii de laborator sunt patologici, continuați terapia cu antibiotice dacă mama a primit antibiotice în timpul nașterii;
     • daca rezultatul hemoculturii este negativ, copilul este in stare buna si parametrii de laborator sunt normali, se opreste antibioticul si se observa 48 de ore.
3. Nou-născuți cu vârsta gestațională > 37 săptămâni. fără semne clinice de sepsis și cu alți factori de risc (nu corioamnionită): perioadă prelungită (>18 ore) fără apă sau profilaxie antibacteriană maternă inadecvată în timpul travaliului (utilizarea altor antibiotice decât penicilină, ampicilină sau cefazolină sau dacă antibioticele au fost administrate mai puțin). cu 4 ore înainte de naștere):
   • nu se efectuează terapia antibacteriană;
   • observare;
   • examen (leucocite, CRP, hemocultură la vârsta de 6-12 ore).

Fiecare regiune va trebui probabil să aibă propriul protocol adaptat condițiilor locale.

Tratamentul etiotrop al infecțiilor bacteriene

Terapia cauzală pentru RNS este aproape întotdeauna empirică. Dacă nu există niciun motiv să presupunem că mama are un istoric infecțios, microflora va fi cel mai probabil reprezentată de reprezentanți obișnuiți ai tractului urogenital. Dacă o femeie a fost în spital înainte de a naște, este probabilă prezența florei nosocomiale. Datele cunoscute privind colonizarea maternă trebuie luate în considerare atunci când se prescriu antibiotice.

Antibioterapia empirică pentru infecțiile precoce din țările dezvoltate ar trebui să fie îndreptată către GBS, E. coli și L. monocytogenes. De obicei se utilizează terapia combinată, incluzând peniciline cu spectru extins (ampicilină sau amoxicilină) și aminoglicozide (de obicei gentamicină sau netromicină/tobramicină). În cele mai multe cazuri, un astfel de tratament „acoperă” întregul spectru posibil al microflorei materne patogene și este ieftin. În același timp, există rapoarte rare despre posibila apariție a rezistenței GBS la peniciline. Trebuie amintit că aminoglicozidele nu penetrează suficient de bine bariera hemato-encefalică, așa că pentru meningită, se preferă adesea o combinație de ampicilină și cefalosporine de generația a treia. Cefalosporinele de generația a III-a furnizează concentrații medicamentoase în majoritatea focarelor de infecție care depășesc semnificativ concentrațiile minime inhibitorii ale agenților patogeni susceptibili (GBS, E. coli și alte bacterii intestinale gram-negative) cu toxicitate scăzută. Cu toate acestea, niciuna dintre cefalosporine nu este activă împotriva Listeria sau Enterococcus și are activitate variabilă împotriva Staphylococcus aureus.

Cefalosporinele de generația a III-a nu sunt utilizate de obicei ca alternativă la aminoglicozide datorită unui număr de caracteristici:

• dezvoltarea rapidă a rezistenței la cefalosporine de generația a treia și a patra cu utilizarea lor pe scară largă;
• cu utilizarea pe termen lung, riscul de a dezvolta candidoză invazivă crește semnificativ;
• Ceftriaxona este contraindicată la nou-născuți din cauza deplasării competitive a bilirubinei de la legarea sa de proteine, ceea ce poate duce la dezvoltarea kernicterusului.

Prin urmare, utilizarea cefalosporinelor (atunci când se prescrie terapia empirică) se limitează la tratamentul meningitei cauzate de microorganisme gram-negative. Cefotaxima este cea mai sigură dintre cefalosporine, deoarece nu înlocuiește bilirubina din asocierea sa cu albumina și nu reprezintă o amenințare de afectare toxică a sistemului nervos central.

În țările în curs de dezvoltare, unde agenții cauzali ai RNS sunt diferiți de cei din țările dezvoltate, combinația de peniciline și aminoglicozide poate să nu fie eficientă. Prin urmare, în astfel de țări, terapia cu antibiotice empirică ar trebui determinată individual pentru fiecare spital sau regiune.

O trecere în revistă a literaturii de specialitate privind sensibilitatea agenților patogeni ai sepsisului neonatal dobândit în comunitate la antibiotice în Africa și Asia a arătat că cei 2 cei mai frecventi agenți patogeni sunt S. aureus și Klebsiella spp. - au fost foarte rezistente la aproape toate antibioticele utilizate în mod obișnuit (cum ar fi ampicilină, ceftriaxonă, cloramfenicol, cotrimoxazol, macrolide și gentamicina). Doar Str. a demonstrat o sensibilitate bună la toți acești agenți, cu excepția cotrimoxazolului. pneumoniae

Microflora anaerobă poate necesita administrarea suplimentară de metronidazol.

Odată ce agentul patogen este identificat, terapia antibacteriană trebuie restrânsă. Există o variație considerabilă a recomandărilor pentru durata terapiei cu antibiotice empirice pentru suspectarea RNS atunci când hemocultura eșuează, dar practica standard este întreruperea terapiei cu antibiotice atunci când hemoculturile sunt negative (de obicei după 48-72 de ore) și nu există semne clinice sau hematologice. de infectie.

Durata tratamentului

Durata optimă a terapiei antimicrobiene empirice reduce dezvoltarea rezistenței, previne modificările nedorite ale florei în NICU și minimizează costurile inutile atunci când hemoculturile sunt negative.

Bacteremia necesită terapie cu antibiotice timp de 10-14 zile (pentru GBS) sau cel puțin încă 5-7 zile după răspunsul clinic.

Mulți autori recomandă terapia cu antibiotice pe termen lung pentru hemoculturi negative la nou-născuții cu suspiciune de SNR și enterocolită necrozantă. Date limitate sugerează că un curs de tratament de 7 zile poate fi suficient pentru bacteriemie necomplicată.

Mulți autori furnizează dovezi că cursurile scurte de terapie cu antibiotice (5 zile sau mai puțin) pentru sepsis demonstrat în cultură (excluzând meningita și osteomielita) nu sunt inferioare cure mai lungi. Date similare au fost obținute cu cursuri scurte (4-7 zile) de terapie pentru pneumonie. Autorii au descoperit că scurtarea duratei terapiei cu antibiotice nu a crescut riscul de infecție recurentă la nou-născuții cu sepsis cu debut precoce, reducând în același timp incidența sepsisului cu debut tardiv.

Durata lungă (>5 zile) a antibioticoterapiei empirice inițiale cu antibiotice cu spectru larg este asociată cu un risc crescut de enterocolită necrozantă, sepsis neonatal târziu și deces la nou-născuții cu ELBW. Alte efecte adverse ale terapiei cu antibiotice empirice pe termen lung includ un risc crescut de candidoză neonatală și modificări ale microflorei intestinale. Alegerea cefotaximei (cefalosporine de generația a III-a) în locul gentamicinei în primele 3 zile de viață este asociată cu o mortalitate mai mare. Nou-născuții (în special copiii prematuri) care primesc cure de lungă durată de terapie cu antibiotice cu spectru larg (în special cefalosporine) au nevoie de profilaxia candidozei cu fluconazol.

Control

Inocularea materialului trebuie repetată la 24-48 de ore după terminarea terapiei pentru a se asigura că bacteriile sunt distruse. Culturile pozitive persistente sugerează o terapie inadecvată și/sau un loc existent de infecție (de exemplu, linia de perfuzie infectată). La determinarea duratei terapiei antibacteriene, trebuie să ne ghidăm de starea clinică a nou-născuților și de o combinație de parametri de laborator: indicele de neutrofile, numărul total de leucocite și CRP, cu terapia de succes, ar trebui să înceapă să se normalizeze după 72 de ore.

concluzii

La nou-născuți imediat după naștere, în majoritatea cazurilor este imposibil să se prezică în avans dezvoltarea infecției. Terapia antibacteriană în primele zile de viață este aproape întotdeauna empirică. Este prescris dacă există suspiciuni rezonabile cu privire la dezvoltarea unui proces infecțios (acest lucru se aplică în special copiilor prematuri). Domeniul de aplicare al „rezonabilității” depinde de mulți factori - aceștia se pot restrânge sau extinde în funcție de condițiile locale (calificări, experiență a personalului, disponibilitatea resurselor, organizarea asistenței medicale etc.). În cele mai multe cazuri, ampicilina și un aminoglicozid (gentamicina, netromicină) sunt suficiente. Ulterior, dacă datele despre o infecție bacteriană nu sunt confirmate, terapia antibacteriană este oprită. Dacă starea pacientului nu se îmbunătățește, este necesar să se excludă alte cauze ale stării grave, infecții de alte etiologii sau rezistența agentului patogen la medicamentele prescrise.

Cele mai importante sarcini atunci când lucrați cu copiii născuți din mame infectate cu HIV sunt chimioprofilaxia infecției cu HIV și examinarea medicală completă, inclusiv în scopul diagnosticării precoce a infecției cu HIV, prevenirea infecțiilor oportuniste, selectarea regimului optim de profilaxie a vaccinului, prescrierea în timp util. a terapiei antiretrovirale.

Un copil născut dintr-o femeie infectată cu HIV este supus înregistrării sub codul R75, „Detecția de laborator a virusului imunodeficienței umane [HIV]. (Test neconcludent pentru HIV detectat la copii)” International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, a zecea revizuire. Dacă un copil născut dintr-o femeie infectată cu HIV nu este testat pentru HIV prin metode de laborator, el este înregistrat în conformitate cu codul Z20.6 „Contact cu un pacient și posibilitate de infectare cu virusul imunodeficienței umane”. În ambele cazuri, se pune diagnosticul de „Contact perinatal din cauza infecției cu HIV”.

Următoarele grupuri de copii născuți din femei sunt supuși testării pentru infecția cu HIV:

cu infecție HIV;

care nu au fost înregistrate la clinica prenatală în timpul sarcinii;

nu a fost testat pentru HIV înainte sau în timpul sarcinii;

injectarea de droguri intravenos înainte și/sau în timpul sarcinii;

a avea parteneri sexuali care se injectează droguri intravenos;

care au avut boli cu transmitere sexuală în timpul sarcinii;

suferind de hepatită virală B și/sau C.

În plus, copiii fără îngrijire părintească sunt supuși testării HIV.

Observarea dispensară a unui copil care are contact perinatal cu infecția HIV este efectuată de un medic pediatru la o rețea de ambulatori sau orice altă instituție medicală și/sau socială împreună cu un medic pediatru la Centrul de Prevenire și Control al SIDA. În procesul de observare la dispensar se efectuează: diagnosticarea infecției cu HIV, confirmarea diagnosticului sau scoaterea din registrul dispensarului; observarea copilului de către un medic pediatru și specialiști medicali; efectuarea de teste de laborator standard și suplimentare; prevenirea pneumoniei cu Pneumocystis; evaluarea dezvoltării fizice și psihomotorii.

Examinarea medicală a copiilor născuți din femei seropozitive trebuie efectuată de specialiști cu experiență în acest domeniu, folosind toate metodele moderne de diagnostic, tratament și monitorizare a infecției cu HIV și a bolilor asociate HIV/SIDA. Îngrijirea ambulatorie, de urgență și consiliere pentru copiii născuți din femei seropozitive este asigurată de clinicile pentru copii de la locul lor de reședință în mod general. Îngrijirea de specialitate pentru copii este asigurată de spitale specializate în direcția clinicilor pentru copii și/sau a Centrelor de Prevenire și Combatere a SIDA.

Tabel 3. Program de observare pentru copiii născuți din femei infectate cu HIV

Tipul de examinare	Perioada de timp pentru examinare
Examinare fizică Antropometrie Evaluarea dezvoltării fizice și psihomotorii	În perioada nou-născutului, o dată la 10 zile, apoi lunar până la radiere
Examinare de către un neurolog Examinare de către un otolaringolog Examinare de către un dermatolog
Examinare de către un oftalmolog Examinare de către un chirurg Examinare de către un medic ortoped	La 1 si 12 luni
Examinarea stomatologului	La 9 luni
Examinare de către un imunolog	La alcătuirea unui program de vaccinări și vaccinări
Testul Mantoux	O dată la 6 luni - nevaccinat și infectat cu HIV

Tabelul 4. Programul analizelor de laborator la copiii născuți din femei seropozitive

Tipuri de cercetare	Durata cercetării, vârsta în luni
Test clinic de sânge
Test biochimic de sânge
Anti-HIV (ELISA, IB)
Limfocitele T CD4(+) 1
Teste serologice pentru hepatita virală B și C, sifilis, toxoplasmoză, HSV, CMV
Studii citologice pentru CMV în salivă și urină

1 studiu al stării imune se efectuează după primirea rezultatelor pozitive ale unui test pentru HIV folosind metoda PCR. Dacă acesta din urmă nu este disponibil, poate servi ca unul dintre criteriile de diagnostic (o scădere a numărului de limfocite T CD4(+) este o manifestare caracteristică a infecției cu HIV);

2 este opțional;

3 la copiii cărora li se administrează chimioprofilaxia pneumoniei Pneumocystis cu Biseptol;

4 următorul studiu: dacă rezultatul este negativ - după 1 lună și dacă rezultatul este pozitiv/incert - după 3 luni (dacă s-a folosit metoda PCR pentru diagnosticarea infecției cu HIV).

Dacă acizii nucleici HIV sunt detectați la un copil prin PCR și/sau semne clinice de infecție cu HIV, se efectuează o examinare aprofundată: determinarea statusului HIV, parametrii imunitari, determinarea cantitativă a ARN HIV în plasma sanguină („încărcare virală” ), identificarea bolilor legate de HIV și Problema terapiei, inclusiv a terapiei antiretrovirale, este de asemenea abordată. Vaccinarea unui copil seropozitiv se efectuează la locul de reședință în conformitate cu recomandările medicului pediatru al Centrului pentru Prevenirea și Controlul SIDA.

Un copil cu infecție HIV vizitează în mod obișnuit Centrul pentru Prevenirea și Controlul SIDA o dată la 3-6 luni, în funcție de parametrii clinici și de laborator. În stadiile incipiente ale infecției cu HIV, cu un număr normal de limfocite CD4, examenul clinic se efectuează cel puțin o dată la șase luni; în stadii târzii și cu număr redus de limfocite CD4 – cel puțin o dată pe trimestru.

Un copil născut dintr-o femeie infectată cu HIV este scos din registrul dispensarului pe bază de comision în absența semnelor clinice și de laborator ale infecției cu HIV. Atunci când se decide dacă un copil este infectat cu HIV, se evaluează istoricul medical al copilului, dezvoltarea, starea clinică, rezultatele testelor de laborator pentru infecția cu HIV, vârsta copilului și lipsa alăptării.

Decizia finală cu privire la absența infecției cu HIV poate fi luată pe baza rezultatelor negative ale determinării anticorpilor la HIV. Perioada minimă de observare a unui copil în absența infecției cu HIV ar trebui să fie de cel puțin 12 luni de la momentul nașterii sau de la încetarea alăptării, sub rezerva unor teste diagnostice adecvate, inclusiv metode virologice. Dacă monitorizarea se efectuează prin metode serologice sau mai puțin de două metode virologice cu perioade de examinare stabilite, copilul poate fi scos din registru dacă HIV-negativ la vârsta de cel puțin 18 luni.

Dacă la un copil este detectată infecția cu HIV, acesta rămâne înregistrat pe viață. În practică, copiii cărora le-a fost înlăturat diagnosticul de infecție cu HIV, dar care trăiesc în familii cu părinți infectați cu HIV, vor continua să fie monitorizați prin contact.

Fiecare gravidă înregistrată la clinica prenatală trebuie să fie testată pentru HIV de două ori - la prima vizită și în al treilea trimestru. Dacă este detectat un test pozitiv sau discutabil pentru anticorpii HIV, femeia este trimisă imediat la o consultație la Centrul SIDA pentru a clarifica diagnosticul.

Transmiterea HIV de la mamă la copil este posibilă în timpul sarcinii, mai des în etapele ulterioare, în timpul nașterii și în timpul alăptării.

Fără măsuri preventive, riscul de transmitere a HIV este de până la 30%. Riscul de infectare a copilului crește dacă mama a fost infectată cu șase luni înainte sau în timpul sarcinii, precum și dacă sarcina a avut loc în etapele ulterioare ale infecției cu HIV. Riscul crește cu o încărcătură virală ridicată (cantitatea de virus din sânge) și o imunitate scăzută. Riscul de infectare a copilului crește cu sarcini repetate.

Cu măsuri preventive corect efectuate, riscul de transmitere a infecției cu HIV de la mamă la copil este redus la 2%.

În această broșură veți găsi informații despre cum să reduceți riscul de infecție al unui copil și despre momentul observării clinice a unui copil la Centrul SIDA.

Reducerea riscului de transmitere a infecției cu HIV de la mamă la copil

Când contactează Centrul SIDA, o femeie însărcinată primește sfaturi de la un specialist în boli infecțioase, un medic obstetrician-ginecolog sau un medic pediatru; trece toate testele necesare (încărcare virală, stare imunitară etc.), după care se decide problema prescrierii medicamentelor antiretrovirale (ARV) femeii. Atunci când medicamentele ARV sunt luate corect, cantitatea de virus din sânge scade și riscul de a transmite HIV la copilul nenăscut scade. Alegerea regimului și durata prescrierii medicamentelor ARV este decisă individual. Utilizarea lor s-a dovedit sigură pentru făt și însăși femeia însărcinată. Medicamentele se eliberează gratuit conform prescripțiilor medicilor de la Centrul SIDA.

Eficacitatea medicamentelor trebuie verificată spre sfârșitul sarcinii (testare de laborator pentru încărcătura virală).

O femeie însărcinată trebuie să fie monitorizată în continuare la clinica prenatală de la locul ei de reședință.

Prevenirea transmiterii HIV de la mamă la copil include 3 etape:

Etapa 1. Luarea de medicamente de către o femeie însărcinată. Prevenirea ar trebui să înceapă cât mai devreme posibil, de preferință începând cu 13 săptămâni de sarcină, cu trei medicamente și să continue până la naștere.

Etapa 2. Administrarea intravenoasă a unui medicament ARV la o femeie în timpul nașterii („picurare”).

Etapa 3. Luarea de medicamente de către un nou-născut. Copilul începe să ia medicamente în primele 6 ore după naștere (nu mai târziu de 3 zile). Majoritatea copiilor primesc sirop de zidovudină în doză de 0,4 ml per 1 kg greutate corporală de două ori pe zi (la fiecare 12 ore) timp de 28 de zile. În cazuri speciale, medicul poate adăuga copilului încă 2 medicamente pentru prevenire: suspensie de viramune - 3 zile, soluție de epivir - timp de o săptămână.

Nașterea are loc în maternitățile de la locul de reședință al femeii. Maternitățile din regiunea Moscovei sunt dotate cu toate medicamentele ARV necesare pentru prevenire. Metoda de naștere (naștere naturală sau operație cezariană) este aleasă printr-o decizie comună a specialistului în boli infecțioase și a medicului obstetrician-ginecolog.

Alăptarea este una dintre modalitățile de transmitere a infecției cu HIV (nu doar alăptarea în sine, ci și hrănirea cu lapte extras). Toate femeile cu infecție HIV, fără excepție, nu ar trebui să alăpteze!

Momentul examinării copiilor,
născut din mame infectate cu HIV în primul an de viață.

Până la vârsta de 1 an, copilul este examinat de trei ori:

• În primele 2 zile după naștere, se prelevează sânge în maternitate pentru a fi testat pentru HIV folosind PCR (detectă particule de virus) și ELISA (detectă anticorpi - proteine ​​​​de protecție produse de corpul uman pentru prezența infecției) pentru naștere. la Centrul SIDA.
• La 1 lună de viață, se prelevează sânge pentru HIV folosind metoda PCR într-o clinică sau spital pentru copii, într-un birou de prevenire HIV la locul de reședință (dacă nu ați donat sânge la locul de reședință, acest lucru va trebui să fie realizat la Centrul SIDA la 2 luni).
• La 4 luni de viață, este necesar să veniți la Centrul SIDA din Regiunea Moscova pentru a examina copilul de către un medic pediatru și a testa sângele pentru HIV folosind metoda PCR. Medicul poate prescrie și teste suplimentare copilului dumneavoastră (starea imunitară, hematologie, biochimie, hepatita C etc.).

Dacă ați ratat unul dintre termenele limită de examinare, nu-l amânați pentru o dată ulterioară. La vârsta de 1 lună și până la 1 an de viață, un copil trebuie testat pentru HIV folosind metoda PCR de cel puțin 2 ori!

Ce înseamnă rezultatele testelor?

Rezultat pozitiv al testului de sânge pentru anticorpii HIV

Toti copiii mamelor seropozitive sunt si ei pozitivi de la nastere, iar acest lucru este normal! Mama își transmite proteinele (anticorpii) în încercarea de a proteja copilul. Anticorpii materni ar trebui să părăsească sângele unui copil sănătos până la 1,5 ani (în medie).

Rezultat PCR pozitiv

Acest studiu detectează direct virusul în sine, ceea ce înseamnă că o PCR pozitivă poate indica o posibilă infecție a copilului. Copilul trebuie să se prezinte urgent la Centrul SIDA pentru reverificare.

PCR negativ

Un rezultat negativ este cel mai bun rezultat! Niciun virus detectat.

• Un test PCR negativ în a doua zi a vieții unui copil indică faptul că cel mai probabil copilul nu s-a infectat în timpul sarcinii.
• Un test PCR negativ la 1 lună de viață indică faptul că copilul nu a fost infectat în timpul nașterii. Fiabilitatea acestei analize la vârsta de o lună este de aproximativ 93%.
• PCR negativă peste vârsta de 4 luni - copilul nu este infectat cu o probabilitate de aproape 100%.

Examenele copiilor incepand de la 1 an.

Dacă un copil are deja rezultate negative la testele de sânge pentru HIV folosind metoda PCR, principala metodă de cercetare de la vârsta de 1 an este determinarea anticorpilor la HIV în sângele copilului. Vârsta medie la care sângele unui copil este complet „curățat” de proteinele materne este de 1,5 ani.

• La vârsta de 1 an, copilul donează sânge pentru anticorpi HIV la Centrul SIDA sau la domiciliul său. Dacă se obține un rezultat negativ al testului, testul va fi repetat după 1 lună și copilul poate fi scos din registru devreme. Un rezultat pozitiv sau discutabil pentru anticorpii HIV necesită o reluare după 1,5 ani.
• La vârsta de peste 1,5 ani, un rezultat negativ la anticorpi HIV este suficient pentru a scoate copilul din registru dacă au existat examinări anterioare.

Radierea copiilor

• Varsta copilului - peste 1 an;
• Prezența a două sau mai multe teste PCR negative peste vârsta de 1 lună;
• Prezența a două sau mai multe rezultate negative ale testelor pentru anticorpii HIV peste vârsta de 1 an;
• Fără alăptare în ultimele 12 luni.

Confirmarea diagnosticului de infecție HIV la un copil

Confirmarea este posibilă la orice vârstă de la 1 la 12 luni după primirea a două rezultate pozitive HIV PCR.

Pentru copiii cu vârsta peste 1,5 ani, criteriile de diagnostic sunt aceleași ca și pentru adulți (prezența unui test de sânge pozitiv pentru anticorpi la HIV).

Diagnosticul este confirmat doar de specialiștii de la Centrul SIDA.

Copiii infectați cu HIV sunt în permanență sub supravegherea unui medic pediatru la Centrul SIDA, precum și în clinica pentru copii de la locul lor de reședință. Infecția cu HIV poate fi asimptomatică, dar vine un moment în care medicul prescrie tratament copilului. Medicamentele moderne fac posibilă suprimarea virusului imunodeficienței, eliminând astfel efectul acestuia asupra corpului unui copil în creștere. Copiii cu HIV pot duce o viață plină și pot merge în general la orice instituție de îngrijire a copiilor.

Vaccinare

Copiii mamelor pozitive sunt vaccinați ca toți ceilalți copii conform calendarului național, dar cu două caracteristici:

• Vaccinul antipolio trebuie inactivat (nu viu).
• Veți primi permisiunea pentru vaccinarea BCG (vaccinarea împotriva tuberculozei), care se face de obicei în maternitate, de la medicul pediatru al Centrului SIDA

Numărul de telefon al secției de pediatrie: 8-9191397331 (de la 09:00 la 15:00 cu excepția zilei de joi).

Vă așteptăm pe dumneavoastră și pe copiii dumneavoastră doar joi de la 8:00 la 14:00; în alte zile (cu excepția weekend-ului) puteți obține o consultație cu un medic pediatru și puteți afla rezultatele analizelor copilului dumneavoastră de la 09:00 la 16:00. :00.

Sănătatea copilului tău este în mâinile tale!

Dacă sunteți infectat cu HIV și intenționați să aveți copii sănătoși, trebuie să vizitați Centrul SIDA înainte de sarcină!

Dacă sunteți diagnosticată cu infecție HIV în timpul sarcinii, contactați Centrul SIDA cât mai curând posibil pentru a începe cu promptitudine măsurile preventive menite să reducă riscul de a contracta infecția cu HIV la viitorii bebeluși!

Când un copil este externat din maternitate, medicul neonatolog trebuie să efectueze o evaluare cuprinzătoare a sănătății sale și să determine grup de sănătate.

În perioada neonatală există trei grupuri principale de sănătate :

I grup de sănătate(15 - 20% din toți nou-născuții) - copii sănătoși care s-au născut din părinți sănătoși, cu o evoluție normală a sarcinii și a nașterii, cu scor Apgar de 8-9 puncte, care nu au fost bolnavi în maternitate sau au avut afecțiuni limită care nu le-a afectat starea de sănătate;

Grupa II de sănătate(70 - 80% din toți nou-născuții) - copii practic sănătoși, dar având 1 sau mai mulți factori de risc pentru apariția oricărei boli (leziuni ale sistemului nervos central, infecție, tulburări endocrine sau trofice etc.). În funcție de severitatea riscului, grupa de sănătate II este împărțită în 2 subgrupe: II A și II B.

Grupul de sănătate IIA(risc minim de dezvoltare a stărilor patologice) - nou-născuții practic sănătoși care nu au fost bolnavi în maternitate, cu risc minim de a dezvolta procese patologice în perioada neonatală târzie, sunt:

• copii născuți din mame cu antecedente biologice și clinice împovărate (de exemplu, boli somatice ușoare ale mamei, vârsta mamei sub 18 ani sau după 35 de ani, riscuri industriale și profesionale, grup de risc social: familii monoparentale, familii numeroase, obiceiuri proaste printre părinți și etc.);
• copiii născuți din mame cu abateri moderat severe în timpul sarcinii și nașterii (de exemplu, toxicoză ușoară și moderată a gravidei, ruptura prenatală a lichidului amniotic, travaliu rapid sau prelungit), care nu a provocat îmbolnăvire copilului;
• prematur de gradul I, cu un parcurs satisfăcător al perioadei de adaptare timpurie;
• copii din sarcini multiple în stare satisfăcătoare și indicatori medii de dezvoltare fizică.

Grupul de sănătate IIB(risc mare de a dezvolta afecțiuni patologice și boli) - bebeluși practic sănătoși, dar cu mai multe grupe de risc, precum și cei care au suferit boli în perioada neonatală timpurie, care au avut ca rezultat recuperarea până la momentul externării din spital.

Acestea includ:

• nou-născuți născuți din mame care suferă de boli grave sau o combinație de mai mulți factori de risc nefavorabili (de exemplu, diabet zaharat și toxicoză severă a sarcinii);
• prematuri gradele II – IV;
• nou-născuți post-term;
• copii cu retard de creștere intrauterin;
• nou-născuți cu semne de imaturitate morfo-funcțională severă;
• nou-născuți care au suferit de cefalee de tip tensional, asfixie la naștere, traumatisme la naștere, boli pulmonare, infecție sau altă patologie;

III grup de sănătate(0 - 15% din toți nou-născuții) - copii bolnavi cu boli cronice (de exemplu, rubeolă congenitală, infecție generalizată cu citomegalovirus, displazie bronhopulmonară), malformații severe (de exemplu, boală cardiacă congenitală, hidrocefalie congenitală etc.) în faza de compensare .

Nou-născuții din grupa de sănătate I sunt observați de un medic pediatru local și examinați de specialiști la ora obișnuită: primul patronaj se efectuează în primele trei zile după externarea din maternitate, apoi copilul este examinat la fiecare 7 - 10 zile și la la varsta de o luna copiii sunt invitati sa se prezinte la medic la clinica (in ziua internarii copiilor sanatosi). Apoi, în primul an de viață, medicul trebuie să examineze copilul sănătos o dată pe lună.

Copiii din grupa de sănătate IIA sunt examinați de un medic pediatru local de cel puțin 4 ori în prima lună de viață, iar grupul de sănătate IIB - de 5 sau mai multe ori cu o examinare obligatorie de către șef. departament. Dacă copiii din grupul IIA nu au fost bolnavi în prima lună de viață, atunci ei pot fi invitați la o examinare la clinică la 1 lună și transferați în grupul de sănătate I. Copiii din grupa IIB până la vârsta de 3 luni sunt examinați acasă. Ei rămân în grupa de sănătate IIB până la un an. Dacă este necesar, se efectuează analize de laborator: analize generale de sânge și urină, examen bacteriologic, ecografie etc.

Nou-născuții din grupa de sănătate a III-a se află sub observație dispensară de către un medic pediatru local și un specialist, în funcție de profilul patologiei.

Grupuri de risc în rândul nou-născuților

1. Grup – nou-născuți cu risc de a dezvolta patologie a sistemului nervos central

2. Grup – nou-născuți cu risc de infecție intrauterină

3.Grup – nou-născuți cu risc de a dezvolta tulburări trofice și endocrinopatii

4. Grup – nou-născuți cu risc de a dezvolta malformații congenitale ale organelor și sistemelor

5. Grup – nou-născuți din grupul de risc social

Prima (I) grupă de sănătate reunește copiii care nu prezintă abateri la toate criteriile de sănătate selectate pentru evaluare, care nu au fost bolnavi sau rar bolnavi în perioada de observație, care au o întârziere în dezvoltarea neuropsihică de cel mult 1 perioadă de epicriză, ca precum și copiii care au anomalii morfologice izolate (anomalii ale unghiilor, deformarea urechii etc.) care nu afectează sănătatea copilului și nu necesită corectare.

Al doilea grup de sănătate (II) este format și din copii sănătoși, dar cu „risc” de a dezvolta boli cronice. La o vârstă fragedă, se obișnuiește să se distingă 2 subgrupe printre copiii cu grupa II de sănătate.

II–Un „copii amenințați” care au o istorie biologică, genealogică sau socială împovărată, dar nu prezintă abateri la toate celelalte criterii de sănătate.

Grupa de „risc” II-B – copii cu unele modificări funcționale și morfologice, copii care sunt adesea bolnavi (de 4 sau mai multe ori pe an), copii cu anomalii constituționale și alte afecțiuni de sănătate.

Pentru a clasifica copiii de vârstă fragedă și preșcolară în grupa II de sănătate, puteți utiliza lista următoarelor abateri principale ale dezvoltării și stării de sănătate:

- copil din sarcina multipla,

- prematuritate, postmaturitate, imaturitate,

- leziuni perinatale ale sistemului nervos central,

- infectie intrauterina,

- greutate mică la naștere,

- exces de greutate corporală la naștere (peste 4 kg),

- rahitism (perioada inițială, gradul I, efecte reziduale),

- malnutriție stadiul 1,

— deficiență sau exces de greutate corporală de gradul 1 și 2;

- anomalii constitutionale (diateza exudativ-catarala, limfatico-hipoplazica, neuro-artritica),

- modificări funcționale ale sistemului cardiovascular, zgomote funcționale, tendință de scădere sau creștere a tensiunii arteriale, modificări ale ritmului și ale pulsului, reacție adversă la un test funcțional cu încărcare musculară,

- boli acute frecvente, incl. respirator,

- scăderea conținutului de hemoglobină din sânge până la limita inferioară a normalului, amenințare de anemie,

- timomegalie,

- disfunctii gastrointestinale - dureri abdominale periodice, pierderea poftei de mancare etc.

- gama de teste la tuberculina

— o stare de convalescență „după boli infecțioase și neinfecțioase acute cu o tulburare pe termen lung a sănătății și stării generale (inclusiv pneumonie acută, boala Botkin, neuroinfecții acute etc.),

— starea după intervenții chirurgicale de urgență

Al treilea (III) grup sanitar reunește copiii bolnavi cu boli cronice sau patologii congenitale în stare de compensare, i.e. cu exacerbări rare, ușoare ale unei boli cronice, fără o tulburare pronunțată a bunăstării generale și a comportamentului, boli rare intercurente, prezența unor anomalii funcționale ale unui singur sistem sau organ alterat patologic (fără manifestări clinice ale anomaliilor funcționale ale altor organe și sisteme). ).

Al patrulea grup (IV) include copiii cu boli cronice, malformații congenitale în stare de subcompensare, care este determinată de prezența anomaliilor funcționale nu numai ale organului, sistemului alterat patologic, ci și a altor organe și sisteme, cu exacerbări frecvente. a bolii de bază cu o încălcare a stării generale și a bunăstării după o exacerbare, cu perioade prelungite de convalescență după o boală intercurrentă.

Grupa a cincea (V) – copii cu boli cronice severe, malformații congenitale severe în stare de decompensare, i.e. persoane pe cale de dispariție sau cu handicap.