Unghiul ponto-cerebelos este depresiunea dintre puț, medular oblongata și cerebel. Această zonă este adesea afectată de neoplasme care comprimă nervii, vasele și lichidul cefalorahidian care trece pe acolo. Actualitatea problemei îndepărtării tumorilor din unghiul cerebelopontin se datorează imposibilității tratamentului lor cu metode radiochirurgicale moderne, inclusiv cuțitul gamma și acceleratorul liniar. Astfel, metoda în acest caz este tratamentul chirurgical, care, la rândul său, necesită suport anestezic adecvat și echipament tehnic.
Eu, Gavrilov Anton Grigoryevich, neurochirurg la Institutul de Cercetare de Neurochirurgie N. N. Burdenko, am 20 de ani de experiență practică, inclusiv în îndepărtarea tumorilor unghiului ponto-cerebelos. Baza mea clinică (institutul de cercetare menționat anterior) permite intervenții complexe: echipamentul de înaltă tehnologie a sălii de operație, combinat cu o echipă bine coordonată de anestezisti și resuscitatori, este o condiție esențială pentru obținerea unui rezultat optim.
Tipuri de tumori cu unghi cerebelopontin
Aproximativ fiecare al zecelea neoplasm al creierului se dezvoltă în unghiul cerebelopontin. În același timp, cea mai frecventă tumoră localizată în această zonă este neurinomul vestibulocohlear - reprezintă 85–95%. Meningioamele și colesteatomul unghiului cerebelopontin sunt mult mai puțin frecvente.
În cele mai multe cazuri, neuromul vestibulocohlear este benign. Cel mai adesea se dezvoltă la persoanele de vârstă activă, de regulă, la femei. Îndepărtarea tumorilor nodului cerebelopontin poate fi fie unilaterală, fie bilaterală.
Tabloul clinic
Îndepărtarea în timp util a tumorilor unghiului cerebelopontin este complicată de dezvoltarea lentă a bolii fără manifestări clinice ascuțite. Pacientul poate fi deranjat de zgomotul dintr-o ureche timp de câteva luni și chiar ani (așa-numitul sindrom cohleovestibular). Apoi vine o perioadă în care semnele bolii devin mai pronunțate (surditate, pareză a nervului facial). În cele mai multe cazuri, diagnosticul și apoi îndepărtarea tumorilor unghiului cerebelopontin sunt efectuate în acest stadiu.
Alte simptome ale bolii care se manifestă constant includ:
- durere de cap;
- pierderea reflexelor corneene și conjunctivale;
- fenomene cerebeloase - hemiataxie unilaterală și ataxie cerebeloasă generală, adiadococinezie, mers instabil, scăderea tonusului muscular, amețeli;
- paralizia membrelor.
Caracteristicile operației de îndepărtare a tumorii unghiului cerebelopontin
Îndepărtarea tumorii unghiului cerebelopontin se efectuează chirurgical. Pacienții de acest profil sunt supuși unui examen clinic general și neurootologic, CT și RMN înainte de operație. Conform indicațiilor, se prescriu mio- și angiografie, teste neuropsihologice.
Îndepărtarea tumorii unghiului cerebelopontin se realizează folosind metode moderne de microchirurgie endoscopică în condiții de monitorizare neurofiziologică constantă (inclusiv stimularea și EMG a nervului facial). După neuroimagistică, medicul elaborează un plan pentru operație, determină volumul acesteia și cel mai bun punct de acces. Intervenția se realizează folosind burghie de mare viteză și burghie pneumatice, care asigură o invazive minimă și reduc gradul de deteriorare a țesuturilor din apropiere.
Îndepărtarea tumorii unghiului cerebelopontin se efectuează sub anestezie endotraheală în circuit închis folosind Propofol și anestezice inhalatorie (Sevofluran, Isofluran). Condițiile necesare pentru operația, care se efectuează în poziție șezând, sunt și Dopplerografia inimii și o masă chirurgicală specială cu suporturi pentru mâinile chirurgului. În timpul îndepărtării tumorii din unghiul cerebelopontin, este posibil să se efectueze o analiză expresă a fragmentului îndepărtat al neoplasmului, urmată de corectarea cursului operației.
Rezultatul final al intervenției chirurgicale este determinat de caracteristicile creșterii tumorii, gradul de deteriorare a bazei craniului și fuziunea acestuia cu structurile neurovasculare. În cele mai multe cazuri, împreună cu o echipă de asistenți de la Institutul de Cercetare de Neurochirurgie N. N. Burdenko, reușesc să rezolv toate sarcinile cu care ne confruntăm.
Denumiri alternative: imagistica prin rezonanță magnetică a creierului și unghiurilor cerebelopontine, engleză: RMN cerebelopontine angle.
Unghiul cerebelopontin este o zonă mică a creierului delimitată de cerebel, medula oblongata și pont. În acest unghi, două perechi de nervi cranieni părăsesc creierul - VII și VIII (nervii vestibulocohleari și faciali). În imediata apropiere a nodului cerebelopontin mai există două perechi de nervi cranieni - V și VI (nervii trigemen și abducens).
Odată cu localizarea diferitelor procese patologice, cum ar fi tumorile sau inflamația, în regiunea nodului cerebelopontin, sunt observate simptome de deteriorare a acestor nervi. Cea mai informativă metodă de diagnosticare a unei leziuni în această zonă este imagistica prin rezonanță magnetică a creierului cu scanarea țintită a unghiului ponto-cerebelos.
Indicații pentru RMN-ul unghiurilor cerebelopontine
RMN-ul creierului, din care face parte RMN-ul unghiului ponto-cerebelos, se face cu următoarele afecțiuni și boli:
- suspiciunea unei tumori cerebrale;
- diagnosticul hemoragiilor intracerebrale și subarahnoidiene;
- boli infecțioase ale sistemului nervos central;
- abcesul regiunii cerebelopontine;
- anomalii în dezvoltarea creierului;
- tromboza sinusurilor venoase;
- monitorizarea postoperatorie a pacienților supuși unei intervenții chirurgicale pe creier;
- pregătire pentru tratamentul chirurgical al tumorilor cerebrale.
Baza pentru tomografia țintită a nodului cerebelopontin este semnele de deteriorare a nervilor cranieni de la perechile V la VIII.
Astfel de semne sunt plângerile pacientului cu privire la:
- tulburări de auz - pierderea auzului;
- amețeli, care este un semn de deteriorare a aparatului vestibular;
- paralizia mușchilor feței;
- încălcarea sensibilității pielii feței;
- tulburări ale percepției gustului;
- hipersecreție de lacrimi.
Instruire
Nu este necesară o pregătire specială. Înainte de procedură, pacientul trebuie să îndepărteze toate obiectele metalice.
Pentru copii și pacienții labili emoțional, RMN-ul creierului poate fi efectuat sub sedare.
Cum se efectuează RMN-ul nodului ponto-cerebelos?
Scanarea se efectuează în modurile T1 și T2, ceea ce îmbunătățește acuratețea diagnosticului.
Procedura durează 15-30 de minute. Conform indicațiilor, se poate efectua o tomografie cu administrare intravenoasă a unui agent de contrast.
Interpretarea rezultatelor
Cea mai frecventă tumoră a unghiului cerebelopontin este neurinomul (schwannomul) al 8-lea nerv cranian. Pe o serie de tomograme ale tumorii nodului cerebelopontin, aceste tumori sunt vizualizate destul de clar. În cazurile dificile, contrastul intravenos este utilizat pentru a defini mai clar limitele tumorii.
Protocolul descris de doctorul în diagnosticarea radiațiilor reflectă starea structurilor creierului, simetria acestuia. Asigurați-vă că descrieți prezența sau absența formațiunilor volumetrice patologice, cu tumorile lor, acestea sunt măsurate. Conform tomogramelor, este posibil să se determine dacă alte structuri ale creierului sunt implicate în procesul tumoral - acest fapt afectează prognosticul tratamentului chirurgical al tumorilor.
Informații suplimentare
RMN-ul unghiului cerebelopontin este o metodă destul de precisă pentru diagnosticarea proceselor tumorale din această zonă. Avantajele acestei metode sunt acuratețea ridicată a studiului, dezavantajul este costul ridicat și inaccesibilitatea pentru unele categorii de pacienți.
O alternativă la această metodă de cercetare este tomografia cu emisie de pozitroni, dar este mai puțin accesibilă, iar în ceea ce privește acuratețea diagnosticului nu depășește cu mult RMN-ul.
Literatură:
- Rameshvili T.E. Dificultăți în diagnosticarea cu raze X a tumorilor trunchiului cerebral și regiunii parastemului creierului // 4th All-Union. Congresul Neurochirurgilor: Proceedings. raport: - M., 1988.-S.
- Enzmann DR, O "Donohve J. Optimizing MR imaging for detecting small tumors in the cerebelopontin angleand internal audition canal. Am J Neuroradiol, 1987
De o importanță deosebită este metoda de investigare cu raze X pentru diagnosticul tumorilor unghiului ponto-cerebelos, adică spațiul limitat de suprafața posterioară a piramidelor oaselor temporale, fundul fosei craniene posterioare, tentoriul cerebelos și pons. În regiunea unghiului cerebelopontin pot apărea două tipuri de procese patologice: tumori și modificări inflamatorii ale membranelor (arahnoidita).
Arahnoidita din regiunea unghiului cerebelopontin nu este detectată prin metode de examinare cu raze X. În diagnosticul tumorilor de această localizare, metoda cu raze X este cea mai importantă.
Inițial, tumora provoacă iritații ale nervului auditiv, pacienții observă zgomot în ureche, scârțâit, țiuit. Apoi auzul din acea ureche scade treptat. Pe măsură ce tumora crește în meatul auditiv intern, comprimă și nervul facial, ceea ce duce la asimetrie în inervația mușchilor mimici ai feței. Ulterior, tumora părăsește piramida de la baza craniului și comprimă cerebelul și trunchiul cerebral.
În funcție de direcția de creștere a tumorii, compresia și deplasarea trunchiului cerebral, se dezvoltă una sau alta simptomatologie neurologică. Încastrându-se în cisterna laterală a podului, tumora deplasează și întinde nervii cranieni care trec aici, comprimă vasele. În stadiul târziu, din cauza compresiei căilor LCR, apar simptome cerebrale.
Tabloul clinic al neurinomului perechii a VIII-a este uneori foarte asemănător cu arahnoidita unghiului cerebelopontin și cu scleroza multiplă. În astfel de cazuri, examinarea cu raze X a piramidelor oaselor temporale este de o importanță decisivă. Conductul auditiv intern este cel mai adesea extins uniform, în timp ce pereții săi rămân paraleli între ei, dar poate fi, de asemenea, extins în formă de fus și în formă de balon. Modificările în canalul auditiv intern pot fi detectate pe raze X directe ale craniului cu proiecția piramidelor în orbite.
La ieșirea din meatul auditiv intern, tumora poate apăsa pe piramida osului temporal, care se manifestă prin osteoporoză și distrugerea apexului acestuia. Răspândirea tumorii în spate de-a lungul fundului fosei craniene posterioare poate duce la distrugerea marginilor foramenului jugular corespunzător. Creșterea înainte de-a lungul versantului Blumenbach poate provoca distrugerea spatelui șeii turcești și înclinarea acesteia în față.
În plus față de imagistica piramidală orbitală și Stenvers, poate fi utilizată imagistica semi-axială posterioară și baza craniului Altschul. Dar modificările sunt clar definite în special pe tomograme. Tomogramele se efectuează în poziţia de vizionare posterioară la adâncimi de 7, 8 şi 9 cm. Pe tomograme sunt vizibile în mod clar modificările din partea petroasă a piramidei, fundul fosei craniene posterioare şi marginile foramenului jugular.
Neuroamele acustice pot fi bilaterale. Leziunea bilaterală se observă în neurofibromatoza Recklinghausen. Diagnosticul clinic al tumorilor bilaterale este dificil. Pe lângă afectarea nervilor auditivi, boala Recklinghausen dezvăluie mici noduli asemănătoare unei tumori sub piele, iar alți nervi cranieni și rădăcinile coloanei vertebrale sunt adesea afectați. Radiografiile relevă distrugerea bilaterală a piramidelor oaselor temporale. În plus față de neuroamele acustice, în regiunea unghiului pontin cerebelos pot apărea și alte tumori - sarcoame ale bazei craniului, tumori ale nodului gaseo, colesteatom, enloteliom arahnoil al clivusului Blumenbach și altele. Cu toate acestea, ele sunt mult mai puțin frecvente. Toate aceste tumori pot provoca modificări distructive în piramidele oaselor temporale și în părțile adiacente ale oaselor bazei craniului. Rezumând secțiunea privind modificările craniografice în tumorile cerebrale, trebuie subliniat că prin această metodă pot fi detectate tumori departe de orice localizare și orice structură histologică. Principalele metode de diagnosticare cu raze X a tumorilor cerebrale sunt studiile de contrast ale căilor și vaselor LCR.
Cuprinsul subiectului „Tumori cerebrale. Înfrângeri ale sistemului nervos.”:Tumori ale unghiului cerebelopontin. Tumori ale ventriculilor creierului.
Un loc special este ocupat tumori unghiului pontin cerebelos. De obicei, acestea sunt neuroame ale porțiunii auditive a nervului vestibulocohlear. Boala debutează cu o hipoacuzie care apare treptat și lent progresivă, uneori apar tulburări vestibulare ușoare. În viitor, există semne ale impactului tumorii asupra structurilor învecinate: rădăcina nervului facial (pareza mușchilor faciali), rădăcina nervului trigemen (scăderea și pierderea ulterioară a reflexului corneean, hipalgezie în fata), cerebel – ataxie etc. Fenomenele de hipertensiune, de obicei apar tardiv. Tumorile au un curs lent, pe termen lung.
Tumorile cerebrale mai rare includ tumori ventriculare cerebrale.
Tumori primare(ependimoame, plexulopapiloame etc.) pot fi asimptomatice pentru o lungă perioadă de timp.
Tumori ventriculare primare deseori debutează tulburări hormonale. Aceasta este obezitatea de tip adipozogenital sau, dimpotrivă, cașexia, precum și tulburările sexuale, diabetul insipid, anorexia, bulimia etc. pareza privirii în sus, ptoza etc.), anvelopele și bazele mezencefalului (extrapiramidal și tulburări piramidale etc.).
Cu compresie instabilă a căilor de circulație a LCR, tranzitorie crize ocluzale- Atacurile Bruns descrise în alte articole. Aceste convulsii sunt adesea provocate de mișcările capului și pot duce ele însele la o poziție forțată a capului, ceea ce îmbunătățește condițiile pentru scurgerea lichidului cefalorahidian.
Tumori infiltrante Treptat, structurile adiacente, inclusiv cele osoase, cresc în, de exemplu, adenoamele pituitare cresc în formațiunile bazei craniului, răspândindu-se la sinusurile cavernose, sinusurile osului sfenoid și nazofaringe. Acest lucru determină atașarea simptomelor corespunzătoare - sindroame de afectare a apexului orbitei, spațiu retrosfenoidal, fisura sfenoidală superioară, sinus cavernos.
Rezultatul contează examinarea fundului de ochi- depistarea congestiei si anume: varice, edem al discului optic.
Informații serioase pot fi date prin metode speciale de cercetare, în special examinarea lichidului cefalorahidian. Pentru tumorile cerebrale, este caracteristică o creștere a conținutului de proteine în timpul citozei normale (disocierea proteină-celulă). Cu toate acestea, în prezent, datorită disponibilității altor metode de cercetare informativă (CT, RMN etc.) și ținând cont de nesiguranța unei puncție lombară cu presiune intracraniană ridicată, această metodă de cercetare este mai puțin frecvent utilizată la pacienții cu suspectare de tumori.
părtinire semnificativă semnal median în ecoencefalografie dă motive să presupunem că proces volumetric intracranian.
Cele mai informative sunt metode de neuroimagistică(neuroimagistică) - computer și, în special, imagistica prin rezonanță magnetică, care vă permite să vizualizați direct tumora, să identificați localizarea, dimensiunea, gradul și prevalența edemului cerebral perifocal, prezența și severitatea deplasării structurilor mediane.
În unele cazuri, pentru a clarifica natura și detaliile procesului patologic, acesta poate fi foarte informativ angiografie cerebrală cu o injectare prealabilă a unui agent de contrast și obținerea unei imagini a sistemului vascular. Totuși, angiografia este o metodă invazivă, dând un anumit procent de complicații.
Non-invaziv și, prin urmare, sigur metoda angiografiei prin rezonanță magnetică.
Pentru tumorile cerebrale primare, în cazurile de accesibilitate chirurgicală a acestora și absența contraindicațiilor (starea somatică gravă a pacientului etc.), se recurge la tratament chirurgical.
În unele cazuri, anterior se efectuează operaţii paliative, de exemplu, craniotomia decompresivă, sau diverse operații de drenaj care permit eliminarea fenomenelor acute ocluziv-hipertensive-hidrocefalice și trecerea pacientului dintr-o stare inoperabilă în una operabilă.
Cu adenoame hipofizare, precum și alte tumori radiosensibile inoperabile (tumori ale glandei pineale, baza craniului etc.), terapia cu raze X și gama, iradierea cu un fascicul de protoni și alte particule grele.
Tratamentul medical este de fapt eficient numai cu prolactinom hipofizar- folosiți bromocriptina (parlodel), care suprimă secreția de prolactină.
Se manifestă în neurinom al rădăcinii cohleare a nervului vestibulocohlear, colesteatoame, hemangioame, arahnoidita chistică, leptomeningită a unghiului cerebelopontin, anevrism al arterei bazilare.
Simptome: pierderea auzului și zgomotul la ureche, amețeli, paralizia periferică a mușchilor mimici, dureri și parestezii la jumătatea feței, scăderea unilaterală a sensibilității gustative în 2/3 anterioare ale limbii, pareza mușchiului drept lateral al limbii. ochi cu strabism convergent şi diplopie pe partea laterală a leziunii. Când procesul afectează trunchiul cerebral, hemipareza are loc pe partea opusă focalizării, ataxia cerebeloasă pe partea focarului.
Deteriorarea unghiului cerebelopontin. Unghiul punte-cerebelos este împărțit topografic în trei secțiuni: anterior, mijlociu și posterior (Fig. 21). În funcție de departamentul în care se află procesul patologic; rezultând sindromul corespunzător. Focarele patologice localizate în secțiunile indicate pot aparține proceselor din cea mai diversă categorie anatomică patologică (arahnoidite, abcese, gingii, tumori ale cerebelului, pontului, nervilor cranieni - neuroame trigemene și perechea a 8-a - meningioame, colesteatom).
În secțiunea anterioară se observă neuroame trigeminale. În secțiunea mijlocie, cel mai adesea există neurinoame ale celei de-a 8-a perechi (tumoare a nervului auditiv). În secțiunile posterioare - tumori care provin din substanța cerebelului și se îndreaptă către secțiunea mijlocie a unghiului cerebelopontin. Nu numai tumorile, ci și formațiunile de mai sus de alt ordin pot avea originea în zonele desemnate. Deoarece trunchiurile nervilor faciali și auditivi trec prin secțiunea de mijloc în poziții aproape orizontale și frontale, este clar că focarele patologice situate în zona desemnată se vor manifesta în primul rând din acești nervi cranieni.
În general, indiferent ce proces se dezvoltă în unghiul cerebelopontin, în funcție de localizarea acestuia într-unul din departamentele sale, rădăcina nervului auditiv este aproape întotdeauna implicată într-o măsură mai mare sau mai mică. Dezvoltarea precoce sau tardivă a sindromului cohleo-venă-cerebelos depinde de ce părți care alcătuiesc unghiul ponto-cerebelos provin inițial din tumoră: 1) din părți ale osului pietros, 2) din dura mater a suprafeței posterioare. a piramidei, 3) meninge moi din aceeași zonă, 4) cerebel, 5) medular oblongata și 6) nervii cranieni.
Să analizăm în ordine secvențială acele boli care de obicei cuibăresc în unghiul pontocerebelos și să ne oprim asupra sindromului oto-neurologic al acestor boli, întrucât zona indicată este un loc selectiv pentru procesele patologice frecvent observate. Diagnosticul bolilor unghiului cerebelopontin, de regulă, nu prezintă mari dificultăți, dacă doar atenția medicului este atrasă asupra dezvoltării consecvente atât a sindroamelor cerebeloase generale, cât și a celor cohlear-vestibulului. Între timp, de regulă, bolile asemănătoare tumorilor ale celei de-a 8-a perechi încă nu sunt diagnosticate de către otorinolaringologi, care vor fi discutate mai jos.
Arahnoidita. Dintre bolile acute ale membranelor din unghiul cerebelopontin, trebuie remarcată în primul rând lepto-meningita otogenă. Acestea sunt de obicei cauzate în timpul dezvoltării labirintitei purulente acute sau cronice prin transferul infecției de la canalul auditiv intern la meninge.
Tumori ale unghiului cerebelopontin. După cum am indicat deja mai sus, o tumoare poate emana din orice parte care formează unghiul indicat. Pentru ilustrare, prezentăm un caz în care tumora a provenit din formațiunile osoase ale foramenului jugular și a crescut în unghiul cerebelopontin.
Tumori ale nervului auditiv. Bolile tumorale ale nervului auditiv prezintă un mare interes pentru otorinolaringologi, deoarece primele plângeri rezultate din afectarea celei de-a 8-a perechi de nervi (acufene, pierderea auzului, tulburări de statică) obligă pacienții să ceară ajutor de la un medic otolaringolog.
Simptome. Diagnosticare. Debutul bolii se caracterizează prin tinitus; în procesele bilaterale, ceea ce este extrem de rar, se observă zgomot în ambele urechi, urmat de o scădere treptată a auzului până când acesta se pierde în urechea corespunzătoare. În cazuri rare, la debutul bolii, în absența zgomotului, pierderea auzului nu este observată mult timp și este descoperită de pacient întâmplător (convorbire telefonică). Uneori, zgomotul și pierderea auzului sunt precedate de o durere de cap. Adesea, pacienții simt durere în urechea corespunzătoare. În această perioadă a bolii se stabilește o leziune obiectivă a nervului cohlear de natură radiculară cu o formulă acumetrică tipică pentru această boală. Aceasta din urmă este exprimată după cum urmează. Limita tonurilor joase este ridicată, marginea tonurilor înalte este comparativ mai bine conservată; Weber în direcția sănătoasă și conducerea osoasă este scurtată.
