Terapia antibiotică în timpul sepsisului are două nivele:
1. Terapia empirică. Acesta este atribuit după clarificarea diagnosticului nosologic până la obținerea rezultatelor cercetării bacteriologice.
2. După primirea rezultatelor unui studiu bacteriologic, modul de terapie antibacteriană poate fi modificat, luând în considerare microflora izolată și sensibilitatea acestuia.
IMPORTANT - Terapia cu antibiotice este prescrisă numai după stabilizarea hemodinamică, deoarece microorganismele distruse de antibiotice cresc mass-media inflamatorie.
Terapie empirică
A dovedit că terapia antibacteriană precocă, adecvată a sepsisului duce la o scădere a mortalității și complicații de frecvență. Selecția empirică a medicamentelor antibacteriene este de a aplica o combinație de antibiotice cu o gamă largă de activități, ținând cont de lista potențialilor agenți patogeni cu presupusa sensibilitate. Alegerea modului empiric de terapie sepsis ar trebui să se bazeze pe următoarele criterii:
· Spectrul unor presupuși agenți patogeni în funcție de localizarea focalizării primare;
· Segenerarea infecției, estimată pe scara canapea sau Apache II. Sepsisul greu caracterizat de prezența deficienței policofice pronunțate (PON) are un procent mai mare de mortalitate, mai des duce la dezvoltarea șocului septic terminal. Rezultatele terapiei seveologice severe antibacteriene cu o pronunțare pentru totdeauna mai rău comparativ cu sepsisul cu elemente de pon, prin urmare, utilizarea regimului maxim de terapie antibacteriană la pacienții cu sepsis severă trebuie efectuată în cel mai scurt timp de tratament. Prin urmare, factorul de eficiență trebuie să domine factorul de cost.
· Condiții de apariție a sepsis-over-rundă sau nosocomială;
· Nivelul de rezistență a agenților patogeni nosocomi în funcție de monitorizarea microbiologică. Recomandări pentru terapia antibacteriană a sepsisului nosocomial fără a ține seama de nivelul local de rezistență la antibiotice sunt condiționate.
În programele de terapie, medicamentele antibacteriene sunt clasate pe două niveluri - mijloacele primului rând (optim) și mijloace alternative.
Mijloacele de la primul rând sunt modurile de terapie antibacteriană, utilizarea cărora din punctul de vedere al medicamentelor bazate pe dovezi și în funcție de experți, face posibilă obținerea unui efect clinic cu cea mai mare probabilitate. În același timp, a fost luat în considerare și principiul suficienței rezonabile, adică, dacă este posibil, antibioticele au fost recomandate ca un mijloc de alegere cu un spectru mai restrâns de activitate antimicrobiană.
Instrumentele alternative includ droguri, eficacitatea cărora se află în conformitate cu această patologie, dar sunt recomandate pentru a doua din alte motive (cost, portabilitate, nivel de durabilitate) și sunt alocate la inaccesibilitate sau intoleranță la fondurile primului rânddar.
Sepsis cu un accent nespecificat al infecției (Tabelul 6)
Alegerea rațională a regimului antibacterian de terapie a sepsisului este determinată nu numai de localizarea sursei (focale) a infecției, ci și condițiile de apariție a infecției (comunitate dobândite sau nosocomiale).
| Starea apariției | Instrumente ale primului rând | Mijloace alternative |
| Seppsis complet 1. | Amoxicilină / Clavulanat +/-aminoglicozidă Ampicilină / SoulBactAm +/- aminoglicozidă cefotaxim +/- metronidazol ceftriaxon +/- metronidazol levofloxacin +/- metronidazol moxifloxacin | Amoxicilină / Clavulanat +/-aminoglicozidă Ampicilină / sulbactam +/- aminoglicozid de ciprofloxacină +/- metronidazol opleloxacin +/- metronidazol pofloxacin +/- metronidazol levofloxacin +/- metronidazol moxifloxacin |
| Septisul nosocomial, Apache<15, без ПОН | Cefpin +/- metronidazol cefoperazone / sulbaktam | Impen Meropene Ceftazidim +/- metronidazol ciprofloxacin +/- metronidazol |
| Sepsisul nosocomial, Apache\u003e 15 și / sau Mon 2 | Impin Meropem. | CEFEPIM +/- metronidazol cefoperazone / sulbactam ciprofloxacin +/- metronidazol |
| 1 Cu o sepsis severă cu o pionetă sau o condiție critică a pacientului, se așteaptă cel mai mare efect clinic atunci când carbapenemul este prescris (imipenem, meropenem, ertapenem) sau Cefepim cu metronidazol sau fluorochinole noi (levofloxacin, moxifloxacin). | ||
| 2 Cu un risc ridicat, MRSA ar trebui să discute oportunitatea îmbinsării unui vancomicină sau a unui linsolid la orice mod de terapie | ||
| Atunci când localizarea focalizării primare în cavitatea abdominală și Rotoglick ar trebui să fie implicată în procesul infecțios al microorganismelor anaerobe. |
Dacă este asumată infecția completă a informațiilorMedicamentele de alegere pot fi cefalosporine III (Ceftaxim, Ceftriaxone) sau o nouă generație de fluorochinolonă (LevoFloxacin, Moxifloxacin), care au o activitate mai mare împotriva bacteriilor gram-pozitive.
Este permisă utilizarea cefalosporinelor de generație sau aminopenicilinele protejate (amoxicilină / clavulanat, ampicilină / sulbactam) în combinație cu aminoglicozide (gentamicină, neutrilică). Deși Gelfand acum 3 ani vorbind în Volgogradul nostru a spus - Gentamicina nu poate fi aplicată!
Având în vedere probabilitatea ridicată a surselor abdominale de infecție cu cefalosporine, iar fluorochinolonele sunt recomandabile să se combine cu metronidazol.
Cu sepsis sever non-spital cu deficiență policană și starea critică a pacientului (Apache II de mai mult de 15 puncte), utilizarea de carbapene (imipenem, meropenem, erpapină) sau cefalosporină IV generație de cefepim în combinație cu metronidazolul sau fluorochinolonul ultima generație (levofloxacină sau moxifloxacină).
Pentru terapie sepsisa nosocomială Ar trebui să se presupună că participă la procesul infecțios al tulpinilor de spitalicești din poliezi-istorice de microorganisme. Este necesar să se țină seama de stafilococi pe scară largă din instituțiile medicale, unele enterobacterii - producători de beta lactamaze de un spectru extins (care reduce eficacitatea cefalosporinelor, aminoglicozidelor, fluorochinolonilor), un stick silicular, rezistent la gentamicină, ciprofloxacină, inhibitor- peniciline protejate.
În prezent, este necesar să se recunoască faptul că regimul optim al terapiei empirice a sepsisului nosocomial sever cu PON sunt Carbapenes (Imipenem, Meropenem), ca medicamente, la care se observă cel mai mic nivel de rezistență în rândul tulpinilor nosocoonice de bacterii gram-negative.
În unele situații, un carbapene alternativ demn de valoare sunt protejate de cefepim de lactams antipsevdomonade beta (cefoperazon / sulbactam, pepactorină / tazobactam) și ciprofloxacină în doze adecvate.
În cazul ineficienței acestor moduri de terapie, este necesar să se estimeze fezabilitatea scopului suplimentar de vancomicină sau de linsolid, precum și antimicotice sistemice (fluconazol, amfotericină B).
Sepsis cu un accent primar stabilit al infecției
Programele de terapie cu sepsis antibacteriană empirică cu o vatră stabilită sunt prezentate în Tabelul 7.
| Localizarea accentului primar | Caracterul infecției | Instrumente ale primului rând | Mijloace alternative | |
| Cavitate abdominală | Complet | Amoxicilli / Clavulanat +/- aminoglicozid (Gentamicină, Neuilmicină) cefotaxim + metronidazol Ceftriaxon + Metronidazol | Ampicilină / sulbactam +/- aminoglicozid (gentamicină, noninmicină) levofloxacină + metronidazol Moxifloxacin Offloxacin + metronidazol pefloxacin + metronidazol Ticarcilină / Clavulanat cefuroxime + metronidazol +/- aminoglicozid (Gentamicină, Neu3micină) Etantapennem | |
| Apache nosocomială<15, без ПОН | Cefepim + metronidazol cefoperazone / sulbaktam | Impen LevoFloxacin + Metronidazol Meropenem Ceftazidim + Metronidazol Ciprofloxacin + Metronidazol | ||
| Apache nosocomial\u003e 15 și / sau pon | Impin Meropem. | CEFEPIM + metronidazol Cefoperzon / Sulbactam +/- Amikacin Ciprofloxacin + Metronidazol +/- Amikacin | ||
| Plămâni | Pneumonie nosocomială în afara oricitării | Levofloxacin ceftoximă Ceftriaxone | Impen Meropenem Oplelozacin CEFEPIM ERTAPENEM | |
| Pneumonie nosocomială în orit, apache<15, без ПОН | CEFEPIM CEFTAZIDIM + Amikacin | Impen Meropenem Cefoperzon / Sulbatam +/- Amikacin Ciprofloxacin +/- Amikacin | ||
| Pneumonie nosocomială în ORIT, Apache\u003e 15 și / sau MON 1 | Impin Meropem. | CEFEPIM +/- Amikatsin. | ||
| Piele, țesături moi, oase | Nivelul de nivel III (piele, fibră subcutanată, fascia, mușchi) | Amoxicilină / Clawulanat LevoFloxacin +/- clindamicină sau metronidazol | Meropenem Meropenem Meropenem + Ceftaxim / Ceftriaxon + Ceftaxim / Ceftriaxon + ciprindamicină sau metronidazol ciprofloxacină / offlidzacină + clindamicină sau metronidazol ertapenem | |
| Piele, țesături moi, oase | Cu implicarea oaselor | Impen Meropenem Cefpin + Metronidazol sau Clindamycin | Levofloxacin + metronidazol Ceftoxim / Ceftriaxon + Cefindamycin sau Metronidazol CefoperaZone / Sulbactam Tsiprofloxacin / OfflSacin + Clindamicina sau Metronidazol | |
| Infecții necrotizante | Impin Meropem. | CEFPIN + CEFOTAXIM / Ceftriaxon + CeftriaxONE + Clindamycin | ||
| Mușcături | Amoxicilină / Clawulanate | Doxiciclină | ||
| Pe fondul încălcărilor trofice | Sugestia recomandări neechivoce pentru tratamentul acestui grup de infecții nu sunt posibile, datorită varietății extreme de forme clinice și etiologie. Pentru a selecta regimul de terapie antibacteriană, este necesară consultarea specialiștilor cu terapie cu antibiotice. | |||
| Rinichi | Complet prietenos | OfflSacin Tsefotaxim Ceftriakson. | LEVOFLOXACIN Moxifloxacin Ciprofloxacin. | |
| Nosocomial 2. | Levofloxacin de ciprofloxacină | Impin Meropenem Cefpin. | ||
| După splenectomie | Tsefotaxim ceftriaxone. | Amoxicilină / Clavulanat Imipenem LevoFloxacin Meropenem Cefepim | ||
| CNS. | Infecții de accident complet, inclusiv leziuni deschise de craniu și coloanei vertebrale | Tsefotaxim ceftriaxone. | Meropenem cloramfenicol. | |
| Infecții nosocomiale 1. | Meropenem cefepim. | POFLOSCIN CHLORAMPHENIC | ||
| Cateter asociat | Vancomycin Linesolid. | Oxacilina + gentamicină cefazolină + Gentamicină Rifampicină + ciprofloxacină (co-trimoxazol) acid fusidium + ciprofloxacină (co-trimoxazol) | ||
1 La riscul cu risc crescut, este recomandabil să atașați un vancomicină sau un linsolid la orice mod de terapie; Linzolidul se caracterizează prin cea mai bună penetrare a țesăturii luminoase și a SNC.
Agenții antimicrobieni reprezintă o componentă esențială a terapiei cu sepsis cuprinzătoare. În ultimii ani, au fost obținute dovezi convingătoare că terapia anticacteriană empirică precoce a sepsisului conduce la o scădere a mortalității și frecvenței complicațiilor (categoria de probă c). O serie de studii retrospective fac, de asemenea, posibilă concluzia că terapia antibacteriană adecvată reduce mortalitatea în timpul sepsisului cauzată de microorganismele gram-negative (categoria dovedită c), microorganismele gram-pozitive (Dovezi Categoria D) și ciuperci (categoria de probă C). Având în vedere datele privind îmbunătățirea rezultatelor bolii la terapia antibacteriană adecvată, antibioticele în timpul sepsisului trebuie să fie numiți urgent după clarificarea diagnosticului nosologic și până la obținerea rezultatelor cercetării bacteriologice (terapie empirică). După primirea rezultatelor unui studiu bacteriologic, modul de terapie antibacteriană poate fi modificat ținând cont de microflora izolată și sensibilitatea la antibiotice.
Diagnosticarea eteologică a sepsisului
Diagnosticul microbiologic al sepsis determină în alegerea modurilor de terapie antibacteriană adecvate. Terapia antibacteriană care vizează un agent patogen binecunoscut asigură un efect clinic semnificativ decât empiric, care vizează o gamă largă de agenți patogeni probabili. Acesta este motivul pentru care diagnosticul microbiologic al sepsisului nu ar trebui să aibă o atenție mai mică decât alegerea modului de terapie.
Diagnosticul microbiologic al sepsisului implică studiul unui focus probabil al infecției și al sângelui periferic. În acest caz, în cazul în care presupusul centru al infecției și al sângelui periferic distinge același microorganism, rolul său etiologic în dezvoltarea sepsisului ar trebui considerat dovedit.
La evidențierea diferiților agenți patogeni din centrul infecției și a sângelui periferic, este necesar să se evalueze semnificația etiologică a fiecăruia dintre ele. De exemplu, în cazul sepsisului, dezvoltarea
shelly pe fundalul pneumoniei nosocomiale târzii, la evidențierea tractului respirator P.. aeruginosa. Într-un titru înalt și din sângele periferic - Staphylococcus coagulativ, acesta din urmă, cel mai probabil, ar trebui considerat un microorganism contaminant.
Eficacitatea diagnosticului microbiologic depinde în totalitate de corectitudinea gardului și de transportul material patologic. Cerințele de bază sunt: \u200b\u200baproximarea maximă a vigorii de infecție, împiedicând contaminarea materialului microflorei străine și proliferarea microorganismelor în timpul transportului și depozitării înainte de începerea cercetării microbiologice. Cerințele enumerate sunt capabile să respecte cea mai mare măsură atunci când se utilizează dispozitive de producție industriale special concepute (ace speciale sau sisteme de admisie a sângelui, compatibile cu suporturi de transport, containere etc.).
Utilizarea nutroculturii preparată în laborator pentru hemocultură, tampoane de bumbac pentru gardul materialului, precum și diferite tipuri de mijloace primare (ustensile din alimente) ar trebui să fie excluse. Protocoalele concrete pentru gardul și transportul materialelor patologice trebuie să fie convenite cu serviciul microbiologic al instituției și implementate strict.
O importanță deosebită în diagnosticul sepsisului are un studiu al sângelui periferic. Cele mai bune rezultate sunt posibile pentru a se obține atunci când se utilizează medii industriale de producție (sticle) în combinație cu analizoarele de creștere bacteriană automată. Cu toate acestea, este necesar să se țină cont de faptul că bacteremia Prezența unui microorganism în fluxul sanguin sistemic nu este un semn patognomomonic al sepsisului. Detectarea microorganismelor chiar și în prezența factorilor de risc, dar fără confirmări clinice și de laborator ale unui sindrom de răspuns inflamatorie sistemic, nu ar trebui privită ca sepsis, ci ca bacteremie tranzitorie. Apariția sa este descrisă după manipulările terapeutice și diagnostice, cum ar fi bronho- și fibrogastroscopie, colonoscopie.
Sub respectarea cerințelor stricte pentru taxa corectă a materialului și utilizarea tehnicilor microbiologice moderne, hemocultura pozitivă în sepsis este observată în mai mult de 50% din cazuri. La evidențierea agenților patogeni tipici, cum ar fi Stafilococ. aureus., Klebsiella. pneumoniae., Pseudomonas. aeruginosa.Ciuperci, pentru diagnostic, de regulă, doar un rezultat pozitiv. Cu toate acestea, atunci când selectați microorganismele care sunt sovii de piele și eșantioane capabile capabile să contamineze ( Stafilococ. epidermidis., Alte stafilococi coegulați, difteroizi), două hemoculturi pozitive sunt necesare pentru a confirma adevărata bacteremie. Metode automate moderne pentru studierea hemoculturii vă permit să remediați creșterea microorganismelor timp de 6-8 ore de incubație (până la 24 de ore), ceea ce vă permite să obțineți identificarea exactă a agentului patogen după 24-48 de ore.
Pentru un test de sânge microbiologic adecvat, trebuie respectate cu strictețe următoarele reguli.
1. Sângele pentru cercetare trebuie luat înainte de numirea antibioticelor. Dacă pacientul primește deja terapie antibacteriană, sângele trebuie luat imediat înainte de următoarea administrare a medicamentului. O serie de medii comerciale pentru testele de sânge sunt în compoziția lor sorbenții de medicamente antibacteriene, ceea ce crește sensibilitatea acestora.
2. Standardul testului de sânge pentru sterilitate este gardul unui material de două vene periferice, cu un interval de până la 30 de minute, în timp ce din fiecare sânge vein trebuie să fie selectat în două sticle (cu suporturi pentru alocarea aerobilor și anaerobi) . Cu toate acestea, recent, fezabilitatea studierii asupra anaerobelor este pusă la îndoială din cauza ratei nesatisfăcătoare a rentabilității. Cu un cost ridicat de consumabile pentru studiu, frecvența extragerii anaerobelor este extrem de scăzută. În practică, cu oportunități financiare limitate, este suficient să se limiteze gardul de sânge într-o singură sticlă pentru studiul aeborilor. Dacă există suspiciune de etiologie fungică, este necesar să se utilizeze medii speciale pentru a evidenția ciupercile.
Se arată că un eșantion mai mare nu au avantaje în ceea ce privește frecvența detectării agenților patogeni. Gardul de sânge la înălțimea febrei nu crește sensibilitatea metodei ( categoria de protecție S.). Există recomandări pentru colectarea sângelui cu două ore înainte de atingerea vârfului febrei, dar acest lucru este îndeplinit numai la acei pacienți a căror creștere a temperaturii are o frecvență stabilă.
3. Sângele pentru cercetare trebuie să fie luat din venele periferice. Nu este prezentat avantajul colecției de sânge din artera ( categoria de protecție S.).
Nu este permis nici un gard de sânge din cateter!Excepțiile sunt cazuri de suspiciune de sepsis asociat cateterului. În acest caz, scopul studiului este de a evalua gradul de contaminare a microbilor suprafeței interioare a cateterului și tensiunea arterială din cateter este un obiectiv adecvat al studiului. Pentru a face acest lucru, ar trebui efectuată examinarea bacteriologică cantitativă simultană a sângelui obținut din venele periferice intacte și de la un cateter suspecte. Dacă unul și același microorganism se deosebesc de ambele eșantioane, iar raportul cantitativ al probelor de cateter și venele este egal cu sau mai mult de 5, atunci cateterul este probabil să fie o sursă de sepsis. Sensibilitatea acestei metode de diagnostic este mai mare de 80%, iar specificitatea ajunge la 100%.
4. Gardul de sânge din venele periferice trebuie efectuate cu respectarea atentă a asepsisului. Pielea de la locul de transfer este de două ori cu o soluție de iod sau povidonă-iod cu mișcări concentream de la centru la periferie timp de cel puțin 1 minut. Imediat înainte de gard, pielea este tratată cu 70% alcool. Când conduceți Venopuncționalitatea, operatorul utilizează mănuși sterile și o seringă uscată sterilă. Fiecare probă (aproximativ 10 ml de sânge sau în cantitatea recomandată prin instrucțiunile producătorului de sticlă) este luată într-o seringă separată. Capacul fiecărei sticle cu mediul înainte de a piercing acul pentru inocularea sângelui de la seringa este tratat cu alcool. În unele sisteme de însămânțare a sângelui, sunt utilizate autostrăzi speciale, permițând colectarea de sânge din venele fără ajutorul unei seringi - gravitate, sub acțiunea de aspirație a unui vid într-o sticlă cu un mediu nutritiv. Aceste sisteme au un avantaj, pentru că Elimină unul dintre pașii de manipulare, probabilitatea potențial crescândă de contaminare este utilizarea unei seringi.
Tratarea atentă a pielii, capacul sticlei și utilizarea sistemelor comerciale pentru aportul de sânge cu un adaptor permit reducerea gradului de contaminare a probelor de până la 3% sau mai puțin)
