Clasificarea BPOC de la „a” la „z”. BPOC - recomandări naționale BPOC noi concepte de tratament de aur

12.10.2017

Strategia globală pentru diagnosticarea, managementul și prevenirea BPOC (GOLD) este un document după care se ghidează astăzi fiecare medic practicant din Europa care se ocupă de pacienții cu BPOC. Prevalența bolilor asociate cu sindromul bronho-obstructiv (BOS), în special BPOC, crește în fiecare an.

În același timp, știința și medicina nu stau pe loc, metodele de tratare a biofeedback-ului sunt în mod constant îmbunătățite, se creează noi medicamente și combinațiile lor, se îmbunătățesc dispozitivele pentru livrarea medicamentelor și se reînnoiește baza de dovezi pentru anumite medicamente. De aceea, autorii strategiei GOLD consideră că este necesar să reflecte dinamica succesului în lupta globală împotriva BPOC în mod regulat, publicând actualizări anuale ale documentului de recomandare. Deci, în februarie 2017, a fost lansată o altă actualizare a recomandărilor GOLD. Ce modificări conține manualul GOLD‑2017 actualizat? Să încercăm să ne dăm seama în detaliu.

GOLD-2017: modificări față de versiunea 2016

Principalele modificări:

Definiție revizuită a BPOC;

Este prezentat un principiu nou, îmbunătățit pentru evaluarea apartenenței la grupul ABCD;

Este prezentat un nou algoritm pentru tratamentul farmacologic cu posibilitatea de escaladare și de-escaladare.

Definiție.„BPOC este o boală comună, prevenibilă și tratabilă, caracterizată prin simptome respiratorii persistente și limitarea fluxului de aer rezultat din anomalii ale căilor respiratorii și/sau alveolelor, de obicei cauzate de expunerea semnificativă la particule sau gaze nocive.”

Stratificarea pacienților în grupuri ABCD pentru selecția ulterioară a tratamentului se bazează pe evaluarea simptomelor (folosind chestionare standard CAT sau mMRC) și istoricul exacerbărilor. Datele de spirometrie, împreună cu simptomele și istoricul exacerbărilor, rămân un aspect important al diagnosticului, al prognosticului și al deciziilor cu privire la alte abordări terapeutice necesare.

În plus, pentru prima dată prezentat Algoritm de farmacoterapie BPOC– o trecere către o abordare mai personalizată cu o strategie de escaladare sau de-escaladare a terapiei în cadrul unui grup de pacienți.

GOLD‑2017: modificări în evaluare

Principiile de bază pentru evaluarea severității BPOC în 2017 sunt prezentate în Figura 1.

EF 1 – volumul expiraţiei forţate în 1 s;

FVC – capacitate vitală forțată.

Clasificarea pacienților conform GOLD-2017

Grupa A: risc scăzut de exacerbări, simptome puține.

Grupa B: risc scăzut de exacerbări, multe simptome.

Grupa C: risc mare de exacerbări, simptome puține.

Grupa D: risc mare de exacerbări, multe simptome.

mMRC 0-1 punct sau CAT<10 баллов означает «мало симп­томов».

mMRC ≥2 puncte sau CAT ≥10 puncte înseamnă „multe simptome”.

„Risc scăzut de exacerbări”: 0 sau 1 exacerbare (fără spitalizare) în anul precedent.

„Risc ridicat de exacerbări”: ≥2 exacerbări sau ≥1 exacerbări care au dus la spitalizare în anul precedent.

Schimbări majore în algoritmul de tratament

Farmacoterapia este determinată pe baza caracteristicilor clinice; gradul de limitare a fluxului de aer nu este un factor determinant.

Combinația de beta-agoniști cu acțiune prelungită (LAA)/anticolinergice cu acțiune prelungită (LAMA) a devenit prima alegere pentru majoritatea pacienților.

Principalele modificări în alegerea terapiei sunt reflectate în Figura 2.

Grupa A

Tuturor pacienților din grupa A trebuie să li se prescrie bronhodilatatoare în funcție de efectul lor asupra dispneei. Acestea pot fi atât medicamente cu acțiune scurtă, cât și cu acțiune lungă.

Acest tratament poate fi continuat dacă există un efect pozitiv asupra simptomelor.

Grupa B

Un bronhodilatator cu acțiune prelungită trebuie ales ca terapie inițială.

Nu există dovezi că o clasă sau alta de bronhodilatatoare cu acțiune prelungită este superioară în reducerea simptomelor la acest grup de pacienți. Alegerea dintre clasele de medicamente se face pe baza percepției individuale a pacientului asupra ameliorării simptomelor.

Pentru pacienții cu dificultăți persistente de respirație care sunt în monoterapie, se recomandă utilizarea a două bronhodilatatoare.

La pacienții cu dispnee severă, două bronhodilatatoare pot fi considerate ca terapie inițială.

Dacă adăugarea unui al doilea bronhodilatator nu ameliorează simptomele, reveniți la monoterapie.

Pacienții din grupul B sunt susceptibili de a avea comorbidități care se pot adăuga la simptome, pot afecta prognosticul și necesită teste suplimentare.

Grupa C

Terapia inițială trebuie să constea în monoterapie cu bronhodilatator. În două comparații cap la cap, MCDD a fost mai bun în prevenirea exacerbărilor decât LABA. Astfel, se recomandă inițierea terapiei în acest grup cu MCDD.

Pacienții cu exacerbări persistente pot beneficia de adăugarea unui al doilea bronhodilatator sau de administrarea unei combinații SABA/ICS. Deoarece ICS crește riscul de pneumonie la unii pacienți, prima alegere este o combinație de suplimente alimentare și MCDD.

– BADD/MCDD în studii au fost evaluate de către pacienți ca un tratament mai eficient decât medicamentele individuale. Dacă se alege un monobronhodilatator pentru terapia inițială, atunci MCDD este de preferat în ceea ce privește prevenirea exacerbărilor decât LABA.

– LABA/MCDD sunt mai eficiente în prevenirea exacerbărilor decât LABA/ICS și au, de asemenea, avantaje în influențarea altor obiective la pacienții din grupul D.

– Pacienții din grupa D au un risc crescut de a dezvolta pneumonie atunci când iau ICS.

La unii pacienți, ICS/BADD poate fi considerat prima alegere. Acest lucru se aplică pacienților cu antecedente sau caracteristici care sugerează ACOS. Un nivel ridicat de eozinofile din sânge poate fi de asemenea considerat un criteriu care susține utilizarea ICS, dar această problemă este în discuție.

La pacienții cu exacerbări în ciuda terapiei cu suplimente alimentare/MCDD, există două căi alternative:

– Escalare la BADD/MHDD/ICS. O comparație a eficacității prevenirii exacerbărilor LABA/MCDD și LABA/MCDD/ICS este în curs de investigare.

– Comutați la BADD/ICS. Cu toate acestea, nu există dovezi că trecerea de la un supliment alimentar/MCDD la un supliment alimentar/ICS va duce la o mai bună prevenire a exacerbărilor. Dacă terapia LABA/ICS nu a avut un efect pozitiv asupra simptomelor/exacerbarilor, se poate adăuga MCDD.

Dacă un pacient continuă să aibă exacerbări în timp ce ia un supliment alimentar/MCDD/ICS, trebuie luate în considerare următoarele:

– Adaos de roflumilast. Decizia poate fi luată la pacienții cu VEMS<50% от должного и хроническим бронхитом, в частности, в случае минимум одной госпитализации в связи с обострением за предшествующий год.

– Adaos de macrolide. Azitromicina are cea mai bună bază de dovezi existente. La luarea deciziilor trebuie luată în considerare și posibilitatea dezvoltării rezistenței.

– Anularea ICS. Lipsa eficacității, riscul crescut de evenimente adverse (inclusiv pneumonie) și baza de dovezi care demonstrează retragerea lor fără a fi afectată susțin această recomandare.

După cum puteți vedea, noua ediție GOLD este destul de diferită de versiunea din 2016. Un număr mare de studii noi, acumularea de date privind eficacitatea anumitor scheme de tratament în diverse „pătrate” ale BPOC dă speranță că în următorii ani vom putea vorbi despre controlul complet al unei boli precum BPOC.

GOLD‑2017: Strategia globală pentru diagnostic,

Traducere abstractă din engleză. Alexandra Merkulova

Număr tematic „Pneumologie, Alergologie, Rinolaringologie” Nr.2 (39), mai 2017

statistici din spatele subiectului

22.01.2020 Recomandările Societății Europene de Respirație (ERS) pentru gestionarea bronșitei bacteriene prelungite la copii

Dezvoltarea ERS pentru problema bronșitei bacteriene prelungite (BP) la copii a fost formulată de un grup de lucru format din experți clinici din Europa și Australia. Rezultatele revizuirilor sistematice, meta-analizelor și datelor clinice evaluate de colegi au oferit sprijin pentru a ajunge la un consens...

Membranele mucoase ale corpului, în special tractul respirator (RT) și tractul gastrointestinal (GIT), servesc drept puncte de intrare principale pentru o varietate de agenți patogeni virali și bacterieni. Pentru a proteja mucoasele, datorită evoluției, s-au dezvoltat numeroase bariere fizice, biochimice și imunologice. ...

21.01.2020 Tratament sistemic cu antibiotice la copiii cu rinosinuzita

Terapia antibacteriană (ABT) pentru rinosinuzită în practica pediatrică nu mai este un subiect fierbinte de discuție, deoarece ghidurile oficiale se bazează pe studii efectuate înainte de 2013. Iar lucrările publicate rămase indică o schimbare a profilului microbiologic al bolii, ceea ce ridică îndoieli cu privire la adecvarea metodelor de tratament actuale. ...

În ciuda dezvoltării rapide a medicinei și farmaciei, boala pulmonară obstructivă cronică rămâne o problemă nerezolvată a asistenței medicale moderne.

Termenul BPOC este produsul multor ani de muncă a experților în domeniul bolilor sistemului respirator uman. Anterior, boli precum bronșita cronică obstructivă, bronșita cronică simplă și emfizemul erau considerate izolat.

Conform prognozelor OMS, până în 2030 BPOC va ocupa locul trei în structura mortalității la nivel mondial. În acest moment, cel puțin 70 de milioane de oameni de pe planetă suferă de această boală. Până la atingerea nivelului adecvat de măsuri de reducere a fumatului activ și pasiv, populația va fi expusă unui risc semnificativ de apariție a acestei boli.

fundal

În urmă cu jumătate de secol, s-au observat diferențe semnificative în tabloul clinic și anatomia patologică a pacienților cu obstrucție bronșică. Apoi, pentru BPOC, clasificarea părea arbitrară; mai precis, era reprezentată de doar două tipuri. Pacienții au fost împărțiți în două grupuri: dacă componenta bronșită a predominat în clinică, atunci acest tip de BPOC suna figurativ ca „puffer albastru” (tip B), iar tipul A a fost numit „puffer roz” - un simbol al predominanței emfizemului. . Comparațiile figurative au rămas în viața de zi cu zi a medicilor până astăzi, dar clasificarea BPOC a suferit multe modificări.

Ulterior, pentru raționalizarea măsurilor preventive și a terapiei, a fost introdusă o clasificare a BPOC după severitate, care a fost determinată de gradul de limitare a fluxului de aer pe baza spirometriei. Dar o astfel de defalcare nu a ținut cont de severitatea clinicii la un moment dat, de rata de deteriorare a datelor spirometrice, de riscul de exacerbări, de patologia intercurrentă și, în consecință, nu a putut permite gestionarea prevenirii bolii. si terapia acestuia.

În 2011, experții din strategia globală pentru tratamentul și prevenirea BPOC (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) au integrat evaluarea evoluției acestei boli cu o abordare individuală a fiecărui pacient. Acum sunt luate în considerare riscul și frecvența exacerbărilor bolii, severitatea cursului și influența patologiei concomitente.

O determinare obiectivă a severității bolii și a tipului de boală este necesară pentru a selecta un tratament rațional și adecvat, precum și pentru a preveni boala la indivizii predispuși și progresia bolii. Pentru identificarea acestor caracteristici se folosesc următorii parametri:

• gradul de obstrucție bronșică;
• severitatea manifestărilor clinice;
• risc de exacerbări.

În clasificarea modernă, termenul „stadii ale BPOC” a fost înlocuit cu „grade”, dar utilizarea conceptului de etape în practica medicală nu este considerată o greșeală.

Severitate

Obstrucția bronșică este un criteriu obligatoriu pentru diagnosticul BPOC. Pentru a-i evalua gradul se folosesc 2 metode: spirometrie și debitmetrie de vârf. La efectuarea spirometriei se determină mai mulți parametri, dar 2 sunt importanți pentru luarea deciziilor: VEMS/FVC și VEMS.

Cel mai bun indicator pentru gradul de obstrucție este VEMS, iar indicatorul integrator este VEMS/FVC.

Studiul este efectuat după inhalarea unui medicament bronhodilatator. Rezultatele sunt comparate cu vârsta, greutatea corporală, înălțimea și rasa. Severitatea bolii este determinată pe baza FEV1 - acest parametru stă la baza clasificării GOLD. Pentru a face clasificarea mai ușor de utilizat, au fost definite criterii de prag.

Cu cât valoarea VEMS este mai mică, cu atât este mai mare riscul de exacerbare, spitalizare și deces. În gradul doi, obstrucția devine ireversibilă. În timpul unei exacerbări a bolii, simptomele respiratorii se agravează, necesitând modificări ale tratamentului. Frecvența exacerbărilor variază pentru fiecare pacient.

Clinicienii au remarcat în timpul observațiilor lor că rezultatele spirometriei nu reflectă severitatea dificultății de respirație, scăderea rezistenței la activitatea fizică și, în consecință, calitatea vieții. După tratamentul unei exacerbări, atunci când pacientul observă o îmbunătățire semnificativă a stării de bine, indicatorul FEV1 poate rămâne practic neschimbat.

Acest fenomen se explică prin faptul că severitatea bolii și severitatea simptomelor la fiecare pacient în parte sunt determinate nu numai de gradul de obstrucție, ci și de alți factori care reflectă tulburările sistemice în BPOC:

• amiotrofie;
• cașexie;
• pierdere în greutate.

Prin urmare, experții GOLD au propus o clasificare combinată a BPOC, incluzând, pe lângă VEMS, o evaluare a riscului de exacerbări ale bolii, severitatea simptomelor folosind scale special dezvoltate. Chestionarele (testele) sunt ușor de efectuat și nu necesită mult timp. Testarea este de obicei efectuată înainte și după tratament. Cu ajutorul lor, se evaluează severitatea simptomelor, starea generală și calitatea vieții.

Severitatea simptomelor

Pentru tiparea BPOC se folosesc metode de chestionar valide special dezvoltate: MRC - „Scara Consiliului de Cercetare Medicală”; CAT, Testul de Evaluare BPOC, dezvoltat de inițiativa globală GOLD - Testul de Evaluare BPOC. Vă rugăm să marcați scorul de la 0 la 4 care vi se aplică:

M.R.C.
0	Simt dificultăți de respirație doar în timpul unei activități fizice semnificative. sarcină
1	Simt că îmi lipsește respirația când accelerez, merg pe teren plan sau când urc un deal
2	Pentru că îmi lipsește respirația când merg pe o suprafață plană, încep să merg mai încet în comparație cu oamenii de aceeași vârstă, iar dacă merg în ritmul obișnuit pe o suprafață plană, simt că îmi opresc respirația.
3	Când parcurg o distanță de aproximativ 100 m, simt că îmi lipsește respirația sau după câteva minute de mers calm
4	Nu pot să ies din casă pentru că mă simt scurt sau fără suflare când mă îmbrac/mă dezbrac.

SAT
Exemplu: sunt intr-o stare buna	0 1 2 3 4 5		eu sunt într-o stare proastă	Puncte
nu tusesc deloc	0 1 2 3 4 5		Tusea este constantă
Nu simt deloc flegmă în plămâni.	0 1 2 3 4 5		Simt că plămânii îmi sunt plini de flegmă
Nu simt nicio presiune în piept	0 1 2 3 4 5		Simt o presiune foarte puternică în piept
Când urc un etar de scări sau urc, îmi lipsește respirația	0 1 2 3 4 5		Când urc sau urc un etar de scări, mă simt foarte lipsit de aer
Îmi fac treburile casnice cu calm	0 1 2 3 4 5		Îmi este foarte greu să fac treburile casnice
Mă simt încrezător că plec din casă în ciuda bolii mele pulmonare	0 1 2 3 4 5		Nu pot pleca cu încredere de acasă din cauza bolilor pulmonare
Am un somn odihnitor și odihnitor	0 1 2 3 4 5		Nu pot dormi bine din cauza bolii mele pulmonare
Sunt destul de energic	0 1 2 3 4 5		Am rămas fără energie
SCORUL TOTAL
0 — 10		Impactul este neglijabil
11 — 20		Moderat
21 — 30		Puternic
31 — 40		Foarte puternic

Rezultatele testelor: valorile scalei CAT≥10 sau MRC≥2 indică severitatea semnificativă a simptomelor și sunt valori critice. Pentru a evalua puterea manifestărilor clinice, trebuie utilizată o scală, de preferință CAT, deoarece vă permite să vă evaluați cât mai complet starea de sănătate. Din păcate, medicii ruși recurg rar la chestionare.

Riscuri și grupuri de BPOC

La elaborarea clasificării riscului pentru BPOC, ne-am bazat pe condiții și indicatori colectați în studii clinice la scară largă (TORCH, UPLIFT, ECLIPSE):

• o scădere a parametrilor spirometrici este asociată cu riscul de deces al pacientului și reapariția exacerbărilor;
• spitalizarea cauzată de o exacerbare este asociată cu un prognostic prost și un risc ridicat de deces.

Pentru diferite grade de severitate, prognosticul frecvenței exacerbărilor a fost calculat pe baza istoricului medical anterior. Tabelul „Riscuri”:

Există 3 moduri de a evalua riscul de exacerbare:

1. Populație - conform clasificării severității BPOC pe baza datelor de spirometrie: cu gradele 3 și 4 se determină risc ridicat.
2. Date istorice personale: dacă în ultimul an au existat 2 sau mai multe exacerbări, atunci riscul apariției celor ulterioare este considerat ridicat.
3. Istoricul medical al pacientului la momentul internării, care a fost cauzat de o exacerbare în anul precedent.

Reguli pas cu pas pentru utilizarea metodei de evaluare integrală:

1. Evaluați simptomele folosind scala CAT sau dispneea folosind scala MRC.
2. Vedeți cărei laturi a pătratului îi aparține rezultatul: partea stângă - „mai puține simptome”, „mai puțină dificultăți de respirație” sau partea dreaptă - „mai multe simptome”, „mai multă dificultăți de respirație”.
3. Evaluați cărei laturi a pătratului (superioară sau inferioară) îi aparține rezultatul riscurilor de exacerbare conform spirometriei. Nivelurile 1 și 2 indică un nivel scăzut, iar nivelurile 3 și 4 indică un risc ridicat.
4. Indicați câte exacerbări a avut pacientul în ultimul an: dacă 0 și 1, atunci riscul este scăzut, dacă 2 sau mai mult, atunci riscul este mare.
5. Definiți un grup.

Date inițiale: 19 b. conform chestionarului CAT, conform parametrilor spirometriei FEV1 - 56%, trei exacerbări în ultimul an. Pacientul aparține categoriei „mai multe simptome” și trebuie încadrat în grupa B sau D. Conform spirometriei, el are „risc scăzut”, dar din moment ce a avut trei exacerbări în ultimul an, aceasta indică un „risc ridicat”, prin urmare, acest pacient este considerat în grupul D. Acesta este un grup cu risc ridicat pentru spitalizări, exacerbări și deces.

Pe baza criteriilor de mai sus, pacienții cu BPOC sunt împărțiți în patru grupe în funcție de riscul de exacerbări, spitalizări și deces.

Criterii	Grupuri
	A "risc scazut" „mai puține simptome”	ÎN "risc scazut" "mai multe simptome"	CU "Risc ridicat" „mai puține simptome”	D "Risc ridicat" "mai multe simptome"
Frecvența exacerbărilor pe an	0-1	0-1	≥1-2	≥2
Spitalizări	Nu	Nu	da	da
SAT	<10	≥10	<10	≥10
M.R.C.	0-1	≥2	0-1	≥2
clasa GOLD	1 sau 2	1 sau 2	3 sau 4	3 sau 4

Rezultatul acestei grupări este un tratament rațional și individualizat. Boala este cea mai ușoară la pacienții din grupa A: prognosticul este favorabil din toate punctele de vedere.

Fenotipurile BPOC

Fenotipurile din BPOC sunt un set de semne clinice, diagnostice, patomorfologice formate în timpul dezvoltării individuale a bolii.

Identificarea fenotipului permite optimizarea maximă a regimului de tratament.

Indicatori	Tip emfizematos de BPOC	BPOC de tip bronșic
Manifestarea bolii	Cu dificultăți de respirație la persoanele cu vârsta cuprinsă între 30 și 40 de ani	Cu tuse productivă la persoanele peste 50 de ani
Tipul corpului	Subţire	Tendința de a crește în greutate
Cianoză	Nu tipic	Puternic exprimat
Dispneea	Exprimat semnificativ, constant	Moderat, inconsecvent (crește în timpul exacerbării)
Spută	Ușor, lipici	Volum mare, purulent
Tuse	Apare după scurtarea respirației, uscată	Apare înainte de dificultăți de respirație, productiv
Insuficiență respiratorie	Ultimele etape	Constant cu progresia
Modificarea volumului pieptului	Creșteri	Nu se schimba
Wheezing în plămâni	Nu	da
Scăderea respirației	da	Nu
Constatări cu raze X toracice	Aeritate crescută, dimensiune mică a inimii, modificări buloase	Inima este ca o „pungă întinsă”, modelul plămânilor este îmbunătățit în zonele hilare
Capacitate pulmonara	Crescând	Nu se schimba
Policitemie	Minor	Puternic exprimat
Hipertensiunea pulmonară în repaus	Minor	Moderat
Elasticitatea plămânilor	Se reduce semnificativ	Normal
Inima pulmonară	Etapa terminală	Dezvoltându-se rapid
Pat. anatomie	Emfizem panacinar	Bronșită, uneori emfizem centriacinar

Evaluarea parametrilor biochimici se realizează în stadiul acut în funcție de starea sistemului antioxidant al sângelui și se evaluează prin activitatea enzimelor eritrocitare: catalaza și superoxid dismutază.

Tabelul „Determinarea fenotipului după nivelul de abatere al enzimelor sistemului antioxidant al sângelui”:

O problemă presantă în medicina respiratorie este problema combinației dintre BPOC și astmul bronșic (AB). Manifestarea insidiozității bolilor pulmonare obstructive în capacitatea de a amesteca tabloul clinic a două boli duce la pierderi economice, dificultăți semnificative în tratament, prevenirea exacerbărilor și prevenirea mortalității.

Fenotipul mixt al BPOC - astm în pneumologia modernă nu are criterii clare de clasificare și diagnostic și face obiectul unui studiu cuprinzător atent. Dar unele diferențe fac posibilă suspectarea acestui tip de boală la un pacient.

Dacă boala se exacerbează de mai mult de 2 ori pe an, atunci vorbim de fenotipul BPOC cu exacerbări frecvente. Tastarea, determinarea gradului de BPOC, diferitele tipuri de clasificări și numeroasele modificări ale acestora stabilesc obiective importante: diagnosticarea corectă, tratarea adecvată și încetinirea procesului.

Este extrem de important să se facă diferența între pacienții cu această boală, deoarece numărul de exacerbări, rata de progresie sau deces și răspunsul la tratament sunt indicatori individuali. Experții nu se opresc aici și continuă să caute modalități de îmbunătățire a clasificării BPOC.

Clasificarea BPOC (boala pulmonară obstructivă cronică) este largă și include o descriere a celor mai frecvente stadii ale bolii și a variantelor în care aceasta apare. Și deși nu toți pacienții progresează cu BPOC după același scenariu și nu toată lumea poate identifica un anumit tip, clasificarea rămâne întotdeauna relevantă: majoritatea pacienților se încadrează în ea.

Stadiile BPOC

Prima clasificare (clasificarea spirografică a BPOC), care a determinat etapele BPOC și criteriile acestora, a fost propusă încă din 1997 de un grup de oameni de știință reuniți într-un comitet numit „Inițiativa Mondială pentru BPOC” (în engleză numele este „Global Inițiativa pentru boala pulmonară obstructivă cronică” și prescurtat ca GOLD). Potrivit acestuia, există patru etape principale, fiecare dintre acestea fiind determinată în primul rând de VEMS - adică volumul expirației forțate în prima secundă:

• BPOC stadiul 1 nu are simptome speciale. Lumenul bronhiilor este destul de îngustat, iar fluxul de aer nu este, de asemenea, prea vizibil limitat. Pacientul nu întâmpină dificultăți în viața de zi cu zi, dificultăți de respirație se resimt numai în timpul activității fizice active, iar o tuse umedă apare doar ocazional, cel mai probabil noaptea. În această etapă, doar câteva persoane merg la medic, de obicei din cauza altor boli.
• BPOC gradul 2 devine mai pronunțat. Dificultățile de respirație începe imediat când încercați să faceți o activitate fizică, dimineața apare o tuse, însoțită de o descărcare vizibilă de spută - uneori purulentă. Pacientul observă că a devenit mai puțin rezistent și începe să sufere de boli respiratorii recurente - de la simple ARVI până la bronșită și pneumonie. Dacă motivul vizitei la medic nu este suspiciunea de BPOC, atunci mai devreme sau mai târziu pacientul îl va vedea în continuare din cauza infecțiilor concomitente.
• BPOC gradul 3 este descris ca o etapă severă - dacă pacientul are suficientă forță, el poate aplica pentru dizabilitate și poate aștepta cu încredere până când i se eliberează un certificat. Dificultățile de respirație apare chiar și la un efort fizic minor - chiar și la urcatul unei scări. Pacientul se simte amețit și vederea lui devine întunecată. Tusea apare mai des, cel putin de doua ori pe luna, devine paroxistica si se insoteste de dureri toracice. În același timp, aspectul se schimbă - pieptul se extinde, venele se umflă în gât, pielea își schimbă culoarea fie în albăstruie, fie în roz. Greutatea corporală fie scade, fie scade brusc.
• Etapa 4 BPOC înseamnă că puteți uita de orice capacitate de lucru - fluxul de aer care intră în plămânii pacientului nu depășește treizeci la sută din volumul necesar. Orice efort fizic - inclusiv schimbarea hainelor sau procedurile de igienă - provoacă dificultăți de respirație, respirație șuierătoare în piept și amețeli. Respirația în sine este grea și forțată. Pacientul trebuie să folosească în mod constant o butelie de oxigen. În cele mai grave cazuri, este necesară spitalizarea.

Cu toate acestea, în 2011, GOLD a concluzionat că astfel de criterii sunt prea vagi, iar stabilirea unui diagnostic exclusiv pe baza spirometriei (care este utilizată pentru a determina volumul expirator) este incorectă. Mai mult, nu toți pacienții au dezvoltat boala secvenţial, de la stadii ușoare până la severe - în multe cazuri, determinarea stadiului BPOC a fost imposibilă. A fost elaborat chestionarul CAT, care este completat de pacientul însuși și vă permite să determinați mai complet starea. În ea, pacientul trebuie să determine pe o scară de la unu la cinci cât de severe sunt simptomele sale:

• tuse – unul corespunde afirmației „fără tuse”, cinci „în mod constant”;
• spută – unul înseamnă „fără spută”, cinci înseamnă „sputa iese constant”;
• senzație de strângere în piept – „nu” și, respectiv, „foarte puternic”;
• dificultăți de respirație - de la „fără dificultăți de respirație deloc” la „respirație scurtă cu cel mai mic efort”;
• activități casnice – de la „fără restricții” la „sever limitat”;
• ieșirea din casă – de la „încrezător când este necesar” la „nici măcar când este necesar”;
• somn – de la „somn bun” la „insomnie”;
• energie – de la „plin de energie” la „nicio energie”.

Rezultatul este determinat prin numărarea punctelor. Dacă există mai puțin de zece, boala nu are aproape niciun efect asupra vieții pacientului. Mai puțin de douăzeci, dar mai mult de zece – are un efect moderat. Mai puțin de treizeci – are o influență puternică. Peste treizeci de ani are un impact uriaș asupra vieții.

Sunt de asemenea luați în considerare indicatorii obiectivi ai stării pacientului, care pot fi înregistrate cu ajutorul instrumentelor. Principalele sunt tensiunea oxigenului și saturația hemoglobinei. La o persoană sănătoasă, prima valoare nu scade sub optzeci, iar a doua nu scade sub nouăzeci. La pacienți, în funcție de severitatea afecțiunii, numerele variază:

• cu relativ ușor – până la optzeci și nouăzeci în prezența simptomelor;
• în timpul severității moderate - până la șaizeci și optzeci;
• în cazuri severe - mai puțin de patruzeci și aproximativ șaptezeci și cinci.

După 2011, conform GOLD, BPOC nu mai are stadii. Există doar grade de severitate, care indică cât de mult aer intră în plămâni. Iar concluzia generală despre starea pacientului nu arată ca „se află într-un anumit stadiu al BPOC”, ci mai degrabă „se află într-un anumit grup de risc pentru exacerbări, consecințe adverse și deces din cauza BPOC”. Sunt patru în total.

• Grupa A – risc scăzut, simptome puține. Pacientul aparține grupului dacă nu a avut mai mult de o exacerbare într-un an, a obținut mai puțin de zece puncte la CAT și dificultățile de respirație apar doar în timpul efortului.
• Grupa B – risc scăzut, multe simptome. Pacientul aparține grupului dacă nu a existat mai mult de o exacerbare, dar dispneea apare frecvent, iar scorul CAT este mai mare de zece puncte.
• Grupa C – risc ridicat, simptome puține. Pacientul aparține grupului dacă a avut mai mult de o exacerbare într-un an, în timpul efortului apare dificultăți de respirație, iar scorul CAT este mai mic de zece.
• Grupa D – risc ridicat, multe simptome. Mai mult de o exacerbare, dificultăți de respirație apar la cel mai mic efort fizic, iar CAT are mai mult de zece.

Clasificarea, deși a fost făcută în așa fel încât să țină cont cât mai mult posibil de starea unui anumit pacient, totuși nu a inclus doi indicatori importanți care afectează viața pacientului și sunt indicați în diagnostic. Acestea sunt fenotipurile BPOC și bolile asociate.

Fenotipurile BPOC

În boala pulmonară obstructivă cronică, există două fenotipuri principale care determină cum arată pacientul și cum evoluează boala.

Tip bronșic:

• Cauză. Este cauzată de bronșită cronică, a cărei recidive apar pe parcursul a cel puțin doi ani.
• Modificări în plămâni. Fluorografia arată că pereții bronhiilor sunt îngroșați. Spirometria arată că fluxul de aer este slăbit și intră doar parțial în plămâni.
• Vârsta clasică de depistare a bolii este de cincizeci și peste.
• Caracteristicile aspectului pacientului. Pacientul are o culoare albăstruie pronunțată a pielii, un piept în formă de butoi, greutatea corporală crește de obicei din cauza apetitului crescut și se poate apropia de limita obezității.
• Simptomul principal este o tuse, paroxistică, cu scurgere de spută purulentă copioasă.
• Infecțiile sunt frecvente, deoarece bronhiile nu sunt capabile să filtreze agentul patogen.
• Deformarea mușchiului inimii conform tipului „inimii pulmonare” este frecventă.

Cor pulmonale este un simptom concomitent în care ventriculul drept se mărește și ritmul cardiac se accelerează - în acest fel organismul încearcă să compenseze lipsa de oxigen din sânge:

• Raze X. Se poate observa că inima este deformată și mărită, iar modelul plămânilor este îmbunătățit.
• Capacitatea de difuzie a plămânilor este timpul necesar pentru ca moleculele de gaz să intre în sânge. În mod normal, dacă scade, nu este mult.
• Prognoza. Conform statisticilor, tipul de bronșită are o rată mai mare a mortalității.

Tipul de bronșită este denumit popular „edem albastru” și aceasta este o descriere destul de exactă - un pacient cu acest tip de BPOC este de obicei albastru-pal, supraponderal, tusește constant, dar este alert - respirația scurtă nu îl afectează la fel de mult ca pacienţi cu celălalt tip.

Tip emfizematos:

• Cauză. Cauza este emfizemul pulmonar cronic.
• Modificări în plămâni. Fluorografia arată clar că pereții despărțitori dintre alveole sunt distruse și se formează cavități umplute cu aer - bulle. Spirometria detectează hiperventilația - oxigenul intră în plămâni, dar nu este absorbit în sânge.
• Vârsta clasică de depistare a bolii este de șaizeci și mai mult.
• Caracteristicile aspectului pacientului. Pacientul are pielea de culoare roz, pieptul este și el în formă de butoi, venele se umflă în gât, greutatea corporală scade din cauza scăderii apetitului și se poate apropia de granița valorilor periculoase.
• Principalul simptom este respirația scurtă, care poate apărea chiar și în repaus.
• Infecțiile sunt rare, deoarece plămânii încă fac față filtrării.
• Deformarea de tip „cor pulmonale” este rară, lipsa de oxigen nu este atât de pronunțată.
• Raze X. Imaginea prezintă bule și deformarea inimii.
• Capacitatea de difuzie este evident mult redusă.
• Prognoza. Potrivit statisticilor, acest tip are o speranță de viață mai lungă.

În mod popular, tipul emfizematos este numit „puffer roz” și acest lucru este, de asemenea, destul de precis: un pacient cu acest tip de hodl este de obicei slab, cu o culoare a pielii nenatural de roz, este în mod constant fără suflare și preferă să nu mai iasă din casă. .

Dacă un pacient are o combinație de simptome de ambele tipuri, ei vorbesc despre un fenotip mixt de BPOC - apare destul de des într-o mare varietate de variații. De asemenea, în ultimii ani, oamenii de știință au identificat mai multe subtipuri:

• Cu exacerbări frecvente. Diagnosticat dacă pacientul este trimis la spital cu exacerbări de cel puțin patru ori pe an. Apare în stadiile C și D.
• Cu astm bronșic. Apare într-o treime din cazuri - cu toate simptomele BPOC, pacientul se simte ușurat dacă folosește medicamente pentru combaterea astmului. De asemenea, suferă de crize de astm.
• Cu un început devreme. Se caracterizează printr-un progres rapid și se explică prin predispoziția genetică.
• La o vârstă frageda. BPOC este o boală a persoanelor în vârstă, dar poate afecta și tinerii. În acest caz, este de obicei de multe ori mai periculos și are o rată mare a mortalității.

Boli concomitente

Cu BPOC, pacientul are șanse mari să sufere nu doar de obstrucția în sine, ci și de bolile care o însoțesc. Printre ei:

• Boli cardiovasculare, de la boli coronariene până la insuficiență cardiacă. Ele apar în aproape jumătate din cazuri și sunt explicate foarte simplu: cu o lipsă de oxigen în organism, sistemul cardiovascular suferă un stres mare: inima se mișcă mai repede, sângele curge mai repede prin vene, iar lumenul vaselor de sânge se îngustează. După ceva timp, pacientul începe să observe dureri în piept, puls accelerat, dureri de cap și dificultăți de respirație crescute. O treime dintre pacienții a căror BPOC este însoțită de boli cardiovasculare mor din cauza acestora.
• Osteoporoza. Apare într-o treime din cazuri. Nu fatal, dar foarte neplăcut și cauzat și de lipsa de oxigen. Simptomul său principal sunt oasele fragile. Ca urmare, coloana vertebrală a pacientului este îndoită, postura lui se deteriorează, spatele și membrele îi dor, se observă crampe nocturne la nivelul picioarelor și slăbiciune generală. Rezistența și mobilitatea degetelor scad. Orice fractură durează foarte mult pentru a se vindeca și poate fi fatală. Adesea există probleme cu tractul gastrointestinal - constipație și diaree, care sunt cauzate de presiunea coloanei vertebrale curbate asupra organelor interne.
• Depresie. Apare la aproape jumătate dintre pacienți. Adesea pericolele sale rămân subestimate, iar pacientul suferă între timp de tonus scăzut, lipsă de energie și motivație, gânduri suicidare, anxietate crescută, sentimente de singurătate și probleme de învățare. Totul este văzut într-o lumină mohorâtă, starea de spirit rămâne constant deprimată. Motivul este atât lipsa de oxigen, cât și impactul pe care BPOC îl are asupra întregii vieți a pacientului. Depresia nu este fatală, dar este dificil de tratat și reduce semnificativ plăcerea pe care pacientul o poate obține de la viață.
• Infecții. Acestea apar la șaptezeci la sută dintre pacienți și provoacă decesul într-o treime din cazuri. Acest lucru se explică prin faptul că plămânii afectați de BPOC sunt foarte vulnerabili la orice agent patogen și este dificil să se atenueze inflamația din ei. Mai mult, orice creștere a producției de spută înseamnă o scădere a fluxului de aer și a riscului de a dezvolta insuficiență respiratorie.
• Sindromul de apnee în somn. Cu apnee, pacientul nu mai respira noaptea pentru mai mult de zece secunde. Drept urmare, suferă de foamete constantă de oxigen și poate chiar să moară din cauza insuficienței respiratorii.
• Cancer. Apare frecvent și provoacă moartea într-un caz din cinci. Se explică, ca și infecțiile, prin vulnerabilitatea plămânilor.

La bărbați, BPOC este adesea însoțită de impotență, iar la persoanele în vârstă provoacă cataractă.

Diagnostic și dizabilitate

Formularea diagnosticului de BPOC presupune o întreagă formulă pe care medicii o urmează:

1. denumirea bolii – boală pulmonară cronică;
2. Fenotipul BPOC – mixt, bronșită, emfizematos;
3. severitatea obstrucției bronșice – de la ușoară la extrem de severă;
4. severitatea simptomelor BPOC – determinată de CAT;
5. frecvența exacerbărilor – mai mult de două frecvente, mai puțin rare;
6. boli însoțitoare.

Ca urmare, atunci când examinarea a fost finalizată conform planificării, pacientul primește un diagnostic care sună, de exemplu, astfel: „boală pulmonară obstructivă cronică de tip bronșită, gradul II de obstrucție bronșică cu simptome severe, exacerbări frecvente, agravare. prin osteoporoză.”

Pe baza rezultatelor examinării, se elaborează un plan de tratament și pacientul poate revendica handicap - cu cât BPOC este mai severă, cu atât este mai probabil ca primul grup să fie diagnosticat.

Și deși BPOC nu are leac, pacientul trebuie să facă tot ce îi stă în putere pentru a-și menține sănătatea la un anumit nivel - și atunci atât calitatea, cât și durata vieții sale vor crește. Principalul lucru este să rămâneți optimist în timpul procesului și să nu neglijați sfaturile medicilor.

Obiectivele tratamentului BPOC pot fi împărțite în 4 grupuri principale:
Eliminarea simptomelor și îmbunătățirea calității vieții;
Reducerea riscurilor viitoare etc.; prevenirea exacerbărilor;
Încetinirea progresiei bolii;
Mortalitate redusă.
Tratamentul BPOC include abordări farmacologice și non-farmacologice. Tratamentele farmacologice includ bronhodilatatoare, combinații de ICS și bronhodilatatoare cu acțiune prelungită (LABA), inhibitori de fosfodiesteraza-4, teofilină și vaccinări antigripală și pneumococică.
Opțiunile nonfarmacologice includ renunțarea la fumat, reabilitarea pulmonară, terapia cu oxigen, suportul respirator și intervenția chirurgicală.
Tratamentul exacerbărilor BPOC este discutat separat.

3.1 Tratament conservator.

Să renunțe la fumat.

Renunțarea la fumat este recomandată tuturor pacienților cu BPOC.

Comentarii. Renunțarea la fumat este cea mai eficientă intervenție și are un impact major asupra progresiei BPOC. Sfatul obișnuit al unui medic duce la renunțarea la fumat la 7,4% dintre pacienți (cu 2,5% mai mult decât la martori), iar în urma unui consult de 3-10 minute, rata renunțării la fumat ajunge la aproximativ 12%. Cu mai mult timp și cu intervenții mai complexe care includ formarea de competențe, formarea pentru rezolvarea problemelor și sprijin psihosocial, ratele de renunțare la fumat pot ajunge la 20-30%.
În absența contraindicațiilor, tratamentele farmacologice pentru dependența de tutun sunt recomandate pentru a sprijini eforturile de renunțare la fumat.

Comentarii. Farmacoterapia sprijină eficient eforturile de renunțare la fumat. Medicamentele de primă linie pentru tratamentul dependenței de tutun includ vareniclina, bupropiona cu eliberare prelungită și medicamentele de înlocuire a nicotinei.
O combinație de sfaturi medicale, grup de sprijin, formare de competențe și terapie de înlocuire cu nicotină duce la renunțarea la fumat în 35% din cazuri după 1 an, în timp ce 22% rămân nefumători după 5 ani.
Principii de farmacoterapie pentru BPOC stabilă.
Clasele farmacologice de medicamente utilizate în tratamentul BPOC sunt prezentate în tabel. 5.
Tabelul 5. Clase farmacologice de medicamente utilizate în tratamentul BPOC.

Clasa farmacologica	Droguri
KDBA	Salbutamol Fenoterol
DDBA	Vilanterol Indacaterol Salmeterol Olodaterol Formoterol
KDAH	Bromură de ipratropiu
DDAH	Bromură de aclidiniu Bromură de glicopironiu Bromură de tiotropiu Bromură de umeclidiniu
ICS	Beclometazonă Budesonid Mometazonă Fluticazonă Furoat de fluticazonă Ciclesonid
Combinații fixe LADAH/LABA	Bromură de glicopironiu/indacaterol Bromură de tiotropiu/olodaterol Bromură de umeclidiniu/vilanterol Bromură de aclidiniu/formoterol
Combinații fixe de ICS/LABA	Beclometazonă/formoterol Budesonid/formoterol Fluticazonă/salmeterol Furoat de fluticazonă/vilanterol
Inhibitori ai fosfodiesterazei-4	Roflumilast
Alte	Teofilina

Notă. SABA - β2-agonişti cu acţiune scurtă, CDAC - anticolinergici cu acţiune scurtă, LABA - β2-agonişti cu acţiune lungă, LAAC - anticolinergici cu acţiune lungă.
La prescrierea farmacoterapiei, se recomandă stabilirea obiectivului de a realiza controlul simptomelor și de a reduce riscurile viitoare etc.; exacerbări ale BPOC și mortalitate (Anexa G5).

Comentarii. Decizia de a continua sau de a întrerupe tratamentul se recomandă să fie luată pe baza reducerii riscurilor viitoare (exacerbări). Acest lucru se datorează faptului că nu se știe cum se corelează capacitatea unui medicament de a îmbunătăți funcția pulmonară sau de a reduce simptomele cu capacitatea sa de a reduce riscul de exacerbări ale BPOC. Până în prezent, nu există dovezi convingătoare că vreo farmacoterapie specifică încetinește progresia bolii (așa cum este evaluată prin rata medie de scădere a VEMS minim) sau reduce mortalitatea, deși au fost publicate date preliminare care sugerează astfel de efecte.
Bronhodilatatoare.
Bronhodilatatoarele includ β2-agonişti şi medicamente anticolinergice, inclusiv medicamente cu acţiune scurtă (durata efectului 3-6 ore) şi medicamente cu acţiune prelungită (durata efectului 12-24 ore).
Se recomandă ca tuturor pacienților cu BPOC să li se prescrie un bronhodilatator cu acțiune scurtă pentru a fi utilizat după cum este necesar.
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 1).
Comentarii. Utilizarea bronhodilatatoarelor cu acțiune scurtă, după cum este necesar, este posibilă și la pacienții care primesc tratament cu LABD. În același timp, utilizarea regulată a dozelor mari de bronhodilatatoare cu acțiune scurtă (inclusiv prin nebulizator) la pacienții cărora li se administrează LABD nu este justificată și ar trebui utilizată numai în cazurile cele mai dificile. În astfel de situații, este necesar să se evalueze pe deplin necesitatea utilizării LABD și capacitatea pacientului de a efectua corect inhalațiile.
β2-agonişti.
Pentru tratamentul BPOC, se recomandă următorii β2-agonişti cu acţiune prelungită (LABA): formoterol, salmeterol, indacaterol, olodaterol (Anexa G6).
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 1).
Comentarii.În ceea ce privește efectul lor asupra VEMS și dificultăți de respirație, indacaterolul și olodaterolul sunt cel puțin la fel de bune ca formoterolul, salmeterolul și bromura de tiotropiu. În ceea ce privește efectul lor asupra riscului de exacerbări moderate/severe, LABA (indacaterol, salmeterol) sunt inferioare bromura de tiotropiu.
La tratarea pacienților cu BPOC cu boli cardiovasculare concomitente, se recomandă evaluarea riscului de apariție a complicațiilor cardiovasculare înainte de a prescrie un LABA.

Comentarii. Activarea receptorilor β-adrenergici cardiaci de către β2-agonişti poate cauza ischemie, insuficienţă cardiacă, aritmii şi, de asemenea, poate creşte riscul de moarte subită. Cu toate acestea, în studiile clinice controlate la pacienții cu BPOC, nu au existat dovezi ale unei creșteri a incidenței aritmiilor, a mortalității cardiovasculare sau a mortalității globale cu utilizarea β2-agoniştilor.
În tratamentul BPOC, spre deosebire de astm, LABA pot fi utilizați ca monoterapie (fără ICS).
Medicamente anticolinergice.
Pentru tratamentul BPOC, se recomandă utilizarea următoarelor anticolinergice cu acțiune prelungită (LAA): bromură de tiotropiu, bromură de aclidiniu, bromură de glicopironiu, bromură de umeclidiniu (Anexa D6).
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 1).
Comentarii. Bromura de tiotropiu are cea mai mare bază de dovezi dintre DDAC. Bromura de tiotropiu crește funcția pulmonară, ameliorează simptomele, îmbunătățește calitatea vieții și reduce riscul de exacerbări ale BPOC.
Bromura de aclidiniu și bromura de glicopironiu îmbunătățesc funcția pulmonară, calitatea vieții și reduc nevoia de medicamente de salvare. În studii de până la 1 an, bromura de aclidiniu, bromura de glicopironiu și bromura de umeclidiniu au redus riscul de exacerbări ale BPOC, dar până în prezent nu au fost efectuate studii pe termen lung de peste 1 an similare cu cele ale bromurii de tiotropiu.
Anticolinergicele inhalatorii sunt în general bine tolerate, iar evenimentele adverse (EA) asociate utilizării lor sunt relativ rare.
La pacienții cu BPOC și boli cardiovasculare concomitente, se recomandă utilizarea LAMA.
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 1).
Comentarii.În timp ce anticolinergicele cu acțiune scurtă (SAA) au fost suspectate de a provoca AE cardiace, nu au existat raportări privind o incidență crescută a AE cardiace cu AAS. În studiul UPLIFT de 4 ani, pacienții tratați cu bromură de tiotropiu au avut semnificativ mai puține evenimente cardiovasculare și mortalitate generală decât cei din grupul placebo. În studiul TIOSPIR (durata medie a tratamentului 2,3 ani), inhalatorul lichid cu bromură de tiotropiu s-a dovedit a fi foarte sigur, fără nicio diferență în comparație cu inhalatorul cu pulbere uscată cu bromură de tiotropiu în ceea ce privește mortalitatea, efectele adverse cardiace grave și exacerbările BPOC.
Combinații de bronhodilatatoare.
Se recomandă combinarea bronhodilatatoarelor cu diferite mecanisme de acțiune pentru a obține o bronhodilatație mai mare și a ameliora simptomele.
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 1).
Comentarii. De exemplu, combinația de CDAC cu un SABA sau LABA îmbunătățește FEV1 într-o măsură mai mare decât oricare dintre componentele individuale. Un SABA sau LABA poate fi administrat în combinație cu un LAMA dacă monoterapia cu LAMA nu oferă o ameliorare suficientă a simptomelor.
Pentru tratamentul BPOC se recomanda utilizarea combinatiilor fixe de LAMA/LABA: bromura de glicopironiu/indacaterol, bromura de tiotropiu/olodaterol, bromura de umeclidiniu/vilanterol, bromura de aclidiniu/formoterol.
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 1).
Comentarii. Aceste combinații au prezentat un avantaj față de placebo și monocomponentele lor în ceea ce privește efectul lor asupra VEMS minim, dificultăți de respirație și calitatea vieții, fără a fi inferioare acestora din punct de vedere al siguranței. În comparație cu bromura de tiotropiu, toate combinațiile LAMA/LABA au prezentat efecte superioare asupra funcției pulmonare și a calității vieții. În ceea ce privește efectul asupra dispneei, nu a fost demonstrat niciun beneficiu pentru combinația de bromură de umeclidiniu/vilanterol, iar în ceea ce privește efectul asupra PHI, doar bromură de tiotropiu/olodaterol a fost semnificativ superior monoterapiei cu bromură de tiotropiu.
În același timp, combinațiile LAMA/LABA nu au demonstrat încă avantaje față de monoterapia cu bromură de tiotropiu în ceea ce privește efectul lor asupra riscului de exacerbări moderate/severe ale BPOC.
Glucocorticosteroizi inhalatori și combinațiile lor cu agonişti β2-adrenergici.
Se recomandă prescrierea ICS numai în plus față de terapia LABD în curs de desfășurare la pacienții cu BPOC cu antecedente de astm și cu eozinofilie sanguină (conținutul de eozinofile din sânge în afara unei exacerbări este mai mare de 300 de celule la 1 μl).
Nivelul de putere al recomandării B (nivelul de evidență – 1).
Comentarii.În astm, efectele terapeutice și nedorite ale ICS depind de doza utilizată, cu toate acestea, în BPOC nu există o astfel de dependență de doză, iar în studiile pe termen lung s-au folosit doar doze medii și mari de ICS. Răspunsul pacienților cu BPOC la tratamentul cu corticosteroizi inhalatori nu poate fi prezis pe baza răspunsului la tratamentul cu corticosteroizi orali, a rezultatelor unui test de bronhodilatație sau a prezenței hiperreactivității bronșice.
La pacienții cu BPOC și exacerbări frecvente (2 sau mai multe exacerbări moderate în decurs de 1 an sau cel puțin 1 exacerbare severă care necesită spitalizare), ICS este, de asemenea, recomandat în plus față de LABD.
Nivelul de putere al recomandării B (nivelul de evidență – 1).
Comentarii. Tratamentul pe termen lung (6 luni) cu ICS și combinații ICS/LABA reduce frecvența exacerbărilor BPOC și îmbunătățește calitatea vieții pacienților.
ICS poate fi utilizat ca parte a terapiei duble (LABA/ICS) sau triple (LAMA/LABA/ICS). Terapia triplă a fost studiată în studii în care adăugarea unei combinații ICS/LABA la tratamentul cu bromură de tiotropiu a dus la îmbunătățirea funcției pulmonare, a calității vieții și la o reducere suplimentară a incidenței exacerbărilor, în special a exacerbărilor severe. Cu toate acestea, terapia triplă necesită studii suplimentare în studii mai lungi.
La pacienții cu BPOC cu risc crescut de exacerbare și fără eozinofilie sanguină, se recomandă prescrierea LAMA sau ICS/LABA cu același nivel de evidență.
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 1).
Comentarii. Principalul efect așteptat al prescrierii ICS la pacienții cu BPOC este reducerea riscului de exacerbări. În acest sens, ICS/LABA nu sunt superioare monoterapiei LAMA (bromură de tiotropiu). Studii recente arată că combinațiile ICS/LABA au un avantaj față de bronhodilatatoare în ceea ce privește efectul lor asupra riscului de exacerbări numai la pacienții cu eozinofilie sanguină.
Pacienților cu BPOC cu funcție pulmonară păstrată și fără antecedente de exacerbări repetate nu li se recomandă utilizarea ICS.
Nivelul de putere al recomandării B (nivelul de evidență – 1).
Comentarii. Terapia cu combinații ICS și ICS/LABA nu afectează rata de scădere a VEMS și mortalitatea în BPOC.
Având în vedere riscul de reacții adverse grave, ICS nu este recomandat pentru terapia inițială în BPOC.
Nivelul de putere al recomandării B (nivelul de evidență – 1).
Comentarii. Efectele adverse ale ICS includ afte bucală și răgușeală. Există dovezi ale unui risc crescut de pneumonie, osteoporoză și fracturi cu utilizarea combinațiilor ICS și ICS/LABA. Riscul de pneumonie la pacienții cu BPOC crește atunci când se utilizează nu numai fluticazonă, ci și alte ICS. Inițierea tratamentului cu ICS a fost însoțită de un risc crescut de a dezvolta diabet zaharat la pacienții cu patologie respiratorie.
Roflumilast.
Roflumilast suprimă răspunsul inflamator asociat cu BPOC prin inhibarea enzimei fosfodiesteraze-4 și creșterea adenozin monofosfatului ciclic intracelular.
Roflumilast este recomandat pacienților cu BPOC cu VEMS< 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений .
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 1).
Roflumilast nu este recomandat pentru ameliorarea simptomelor BPOC.
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 1).
Comentarii. Roflumilast nu este un bronhodilatator, deși în timpul tratamentului pe termen lung la pacienții cărora li se administrează salmeterol sau bromură de tiotropiu, roflumilast crește VEMS cu încă 50-80 ml.
Efectul roflumilastului asupra calității vieții și simptomelor este slab. Medicamentul provoacă reacții nedorite semnificative, dintre care tipice sunt tulburările gastrointestinale și durerile de cap, precum și pierderea în greutate.
Glucocorticosteroizi orali.
Se recomandă evitarea tratamentului pe termen lung cu corticosteroizi orali la pacienții cu BPOC, deoarece un astfel de tratament le poate agrava prognosticul pe termen lung.

Comentarii. Deși corticosteroizii orali în doze mari (egale cu ≥30 mg prednisolon oral pe zi) îmbunătățesc funcția pulmonară pe termen scurt, nu există date privind beneficiul utilizării pe termen lung a corticosteroizilor orali în doze mici sau medii până la mari cu o creștere semnificativă a riscului de AE. Cu toate acestea, acest fapt nu împiedică prescrierea unui curs de corticosteroizi orali în timpul exacerbărilor.
Corticosteroizii orali provoacă o serie de reacții adverse grave; Una dintre cele mai importante în relație cu BPOC este miopatia cu steroizi, ale cărei simptome sunt slăbiciunea musculară, scăderea activității fizice și insuficiența respiratorie la pacienții cu BPOC extrem de severă.
Teofilina.
Rămâne controverse cu privire la mecanismul exact de acțiune al teofilinei, dar medicamentul are atât activitate bronhodilatatoare, cât și antiinflamatoare. Teofilina îmbunătățește semnificativ funcția pulmonară în BPOC și, eventual, îmbunătățește funcția mușchilor respiratori, dar crește și riscul de EA. Există dovezi că dozele mici de teofilină (100 mg de 2 ori/zi) reduc semnificativ statistic frecvența exacerbărilor BPOC.
Teofilina este recomandată pentru tratamentul BPOC ca terapie adjuvantă la pacienții cu simptome severe.

Comentarii. Efectul teofilinei asupra funcției și simptomelor pulmonare în BPOC este mai puțin pronunțat decât cel al formoterolului și salmeterolului LABA.
Durata exactă de acțiune a teofilinei, inclusiv a formulărilor moderne cu eliberare lentă, în BPOC este necunoscută.
La prescrierea teofilinei, se recomandă monitorizarea concentrației acesteia în sânge și ajustarea dozei de medicament în funcție de rezultatele obținute.
Puterea recomandării: C (nivel de evidență: 3).
Comentarii. Farmacocinetica teofilinei se caracterizează prin diferențe interindividuale și o tendință de interacțiuni medicamentoase. Teofilina are un interval îngust de concentrație terapeutică și poate duce la toxicitate. Cele mai frecvente reacții adverse includ iritația gastrică, greața, vărsăturile, diareea, creșterea diurezei, semnele de stimulare a sistemului nervos central (dureri de cap, nervozitate, anxietate, agitație) și aritmii cardiace.
Medicamente antibacteriene.
Administrarea de macrolide (azitromicină) în terapia de lungă durată este recomandată pacienților cu BPOC cu bronșiectazie și exacerbări purulente frecvente.
Puterea recomandării: C (nivel de evidență: 2).
Comentarii. O meta-analiză recentă a arătat că tratamentul pe termen lung cu macrolide (eritromicină, claritromicină și azitromicină) în 6 studii cu o durată de 3 până la 12 luni a dus la o reducere cu 37% a incidenței exacerbărilor BPOC comparativ cu placebo. S-a înregistrat o reducere suplimentară de 21% a spitalizărilor. Utilizarea pe scară largă a macrolidelor este limitată de riscul creșterii rezistenței bacteriene la acestea și de efectele secundare (pierderea auzului, cardiotoxicitate).
Medicamente mucoactive.
Acest grup include mai multe substanțe cu mecanisme de acțiune diferite. Utilizarea regulată a mucoliticelor în BPOC a fost studiată în mai multe studii, cu rezultate contradictorii.
Administrarea de N-acetilcisteină și carbocisteină este recomandată pacienților cu BPOC cu fenotip de bronșită și exacerbări frecvente, mai ales dacă nu se efectuează terapia ICS.
Puterea recomandării: C (nivel de evidență: 3).
Comentarii. N-aceticisteina și carbocisteina pot prezenta proprietăți antioxidante și pot reduce numărul de exacerbări, dar nu îmbunătățesc funcția pulmonară sau calitatea vieții la pacienții cu BPOC.

Alegerea unui inhalator.

Se recomandă ca pacienții cu BPOC să fie învățați despre utilizarea corectă a inhalatoarelor la începutul tratamentului și apoi să le monitorizeze utilizarea la vizitele ulterioare.

Comentarii. O proporție semnificativă de pacienți fac greșeli atunci când folosesc inhalatoare. Când se utilizează un inhalator cu doză măsurată (MDI), nu este necesară coordonarea între apăsarea butonului și inhalare, dar este necesară o forță inspiratorie suficientă pentru a genera un flux inspirator suficient. Când se utilizează un inhalator cu aerosoli cu doză măsurată (MDI), nu este necesar un flux inspirator ridicat, dar pacientul trebuie să fie capabil să coordoneze activarea inhalatorului cu inițierea inspirației.
Se recomandă utilizarea distanțierilor la prescrierea MDI-urilor pentru a elimina problemele de coordonare și pentru a reduce depunerea medicamentului în tractul respirator superior.
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 3).
La pacienții cu BPOC severă, se recomandă să se acorde preferință unui MDI (inclusiv cu distanțier) sau unui inhalator lichid.
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 3).
Comentarii. Această recomandare se datorează faptului că la pacienții cu BPOC severă, la utilizarea DPI, fluxul inspirator nu este întotdeauna suficient.
Principiile de bază pentru alegerea inhalatorului potrivit sunt descrise în Anexa G7.

Tactici de tratament pentru BPOC stabilă.

Tuturor pacienților cu BPOC li se recomandă să pună în aplicare măsuri non-farmacologice, să prescrie un bronhodilatator cu acțiune scurtă pentru utilizare la nevoie, vaccinarea împotriva gripei și infecției pneumococice și tratamentul bolilor concomitente.

Comentarii. Măsurile non-farmacologice includ renunțarea la fumat, instruirea în tehnici de inhalare și autocontrol de bază, vaccinarea împotriva gripei și a bolii pneumococice, încurajarea activității fizice, evaluarea necesității de oxigenoterapie pe termen lung (COT) și ventilație neinvazivă (NIV). ).
Tuturor pacienților cu BPOC li se recomandă să li se prescrie un LABA - o combinație de LAMA/LABA sau unul dintre aceste medicamente în monoterapie (Anexa B).
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 1).
Dacă pacientul prezintă simptome severe (mMRC ≥2 sau CAT≥10), se recomandă prescrierea unei combinații LAMA/LABA imediat după diagnosticul de BPOC.
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 1).
Comentarii. Majoritatea pacienților cu BPOC consultă un medic cu simptome severe - dificultăți de respirație și scăderea toleranței la efort. Administrarea unei combinații LAMA/LABA permite, datorită bronhodilatației maxime, ameliorarea dificultății respiratorii, creșterea toleranței la efort și îmbunătățirea calității vieții pacienților.
Monoterapia inițială cu un bronhodilatator cu acțiune prelungită (LABA sau LABA) este recomandată pentru pacienții cu simptome ușoare (mMRC).< 2 или САТ.
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 1).
Comentarii. Avantajul LAMA este că are un efect mai pronunțat asupra riscului de exacerbări.
Dacă simptomele persistă (respirație scurtă și toleranță redusă la efort) în timpul monoterapiei cu un singur LABA, se recomandă intensificarea terapiei bronhodilatatoare - transfer la o combinație LAMA/LABA (Anexa B).

Se recomandă prescrierea unei combinații LAMA/LABA în loc de monoterapie, de asemenea, pentru exacerbările repetate (2 sau mai multe exacerbări moderate în decurs de 1 an sau cel puțin 1 exacerbare severă care necesită spitalizare) la pacienții fără indicații de astm și fără eozinofilie sanguină (Anexa B).
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 2).
Comentarii. Combinația de LAMA/LABA bromură de glicopironiu/indacaterol în studiul FLAME a redus riscul de exacerbări moderate/severe ale BPOC mai eficient decât combinația de ICS/LABA (fluticazonă/salmeterol) la pacienții cu BPOC cu un VEMS de 25-60% prezis și absența eozinofiliei sanguine crescute.
Dacă în timpul terapiei cu un singur LABA apar exacerbări repetate la un pacient cu BPOC și astm bronșic sau cu eozinofilie sanguină, atunci pacientului i se recomandă să i se prescrie un LABA/ICS (Anexa B).
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 2).
Comentarii. Criteriul pentru eozinofilie din sânge este conținutul de eozinofile din sânge (din exacerbare) a 300 de celule în 1 μl.
Dacă în timpul terapiei cu o combinație LAMA/LABA apar exacerbări repetate la pacienții cu BPOC cu astm sau eozinofilie, atunci pacientului i se recomandă adăugarea de ICS (Anexa B).
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 2).
Comentarii. De asemenea, pacientul poate recurge la terapie triplă dacă terapia ICS/LABA este insuficient de eficientă, atunci când la tratament se adaugă LAMA.
Terapia triplă cu LAMA/LABA/ICS poate fi efectuată în prezent în două moduri: 1) folosind o combinație fixă ​​de LAMA/LABA și un inhalator separat de ICS; 2) folosind o combinație fixă ​​LABA/ICS și un inhalator LAMA separat. Alegerea dintre aceste metode depinde de terapia inițială, respectarea diferitelor inhalatoare și disponibilitatea medicamentelor.
Dacă la terapia cu o combinație LAMA/LABA apar exacerbări repetate la un pacient fără astm bronșic și eozinofilie sau recidivă ale exacerbărilor la terapie triplă (LAMA/LABA/ICS), se recomandă clarificarea fenotipului BPOC și prescrierea terapiei specifice fenotipului (roflumilast). , N-acetilcisteină, azitromicină etc.; – Anexa B) .
Puterea recomandării: B (nivel de evidență: 3).
Nu se recomandă reducerea volumului terapiei bronhodilatatoare (în absența AE) chiar și în cazul ameliorării maxime a simptomelor.
Puterea nivelului de recomandare A (nivel de evidență – 2).
Comentarii. Acest lucru se datorează faptului că BPOC este o boală progresivă, astfel încât normalizarea completă a parametrilor funcției pulmonare este imposibilă.
La pacienții cu BPOC fără exacerbări repetate și cu funcție pulmonară păstrată (VEMS 50% din prognoză), se recomandă întreruperea completă a ICS, sub rezerva prescrierii unui LABD.
Puterea nivelului de recomandare B (nivel de evidență – 2).
Comentarii. Dacă, în opinia medicului, pacientul nu trebuie să continue tratamentul cu ICS sau EI au apărut din această terapie, atunci ICS poate fi întrerupt fără a crește riscul de exacerbări.
La pacientii cu VEMS< 50% от должного, получающих тройную терапию, рекомендуется постепенная отмена ИГКС со ступенчатым уменьшением его дозы в течение 3 месяцев .
Puterea recomandării: A (nivel de evidență – 3).
Comentarii. Valoarea VEMS< 50% ранее считалось фактором риска частых обострений ХОБЛ и рассматривалось как показание к назначению комбинации ИГКС/ДДБА. В настоящее время такой подход не рекомендуется, поскольку он приводит к нежелательным эффектам и неоправданным затратам , хотя в реальной практике ИГКС и комбинации ИГКС/ДДБА назначаются неоправданно часто.

3.2 Tratament chirurgical.

La pacienții cu BPOC cu emfizem al lobului superior și toleranță scăzută la efort, se recomandă intervenția chirurgicală de reducere a volumului pulmonar.
Puterea recomandării: C (nivel de evidență: 3).
Comentarii. Operația de reducere a plămânilor se realizează prin îndepărtarea unei părți a plămânului pentru a reduce hiperinflația și a obține o pompare mai eficientă a mușchilor respiratori. În prezent, pentru a reduce volumul pulmonar, este posibil să se utilizeze metode mai puțin invazive - ocluzia bronhiilor segmentare folosind valve, adeziv special etc.;
Transplantul pulmonar este recomandat unui număr de pacienți cu BPOC foarte severă în prezența următoarelor indicații: indice BODE ≥ 7 puncte (BODE – B – indice de masă corporală, O – obstrucție (obstrucție), D – dispnee (respirație scurtă) , E – toleranță la efort (toleranță la efort), VEMS< 15% от должных, ≥ 3 обострений в предшествующий год, 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОДН), среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии ≥35 мм) .
Puterea recomandării: C (nivel de evidență: 3).
Comentarii. Transplantul pulmonar poate îmbunătăți calitatea vieții și rezultatele funcționale la pacienții cu BPOC selectați cu atenție.

3.3 Alte tratamente.

Oxigenoterapia pe termen lung.

Una dintre cele mai severe complicații ale BPOC, care se dezvoltă în stadiile sale târzii (terminale), este insuficiența respiratorie cronică (IRC). Semnul principal al CDN este dezvoltarea hipoxemiei etc.; scăderea conținutului de oxigen din sângele arterial (PaO2).
VCT astăzi este una dintre puținele metode de terapie care poate reduce mortalitatea pacienților cu BPOC. Hipoxemia nu numai că scurtează viața pacienților cu BPOC, dar are și alte consecințe adverse semnificative: deteriorarea calității vieții, dezvoltarea policitemiei, risc crescut de aritmii cardiace în timpul somnului, dezvoltarea și progresia hipertensiunii pulmonare. VCT poate reduce sau elimina toate aceste efecte negative ale hipoxemiei.
Pacienților cu BPOC și insuficiență respiratorie cronică li se recomandă să facă VCT (pentru indicații, vezi Anexa G8).
Puterea recomandării nivel A (nivel de evidență – 1).
Comentarii. Trebuie subliniat faptul că prezența semnelor clinice de cor pulmonale sugerează o numire mai devreme a VCT.
Corectarea hipoxemiei cu oxigen este cea mai bazată metodă fiziopatologică de tratare a insuficienței renale cronice. Spre deosebire de o serie de afecțiuni de urgență (pneumonie, edem pulmonar, traumatism), utilizarea oxigenului la pacienții cu hipoxemie cronică trebuie să fie constantă, pe termen lung și, de regulă, efectuată la domiciliu, motiv pentru care această formă de terapie este numit VCT.
Parametrii schimbului de gaze, pe care se bazează indicațiile pentru DCT, se recomandă a fi evaluați numai atunci când pacienții sunt într-o stare stabilă etc.; 3-4 săptămâni după o exacerbare a BPOC.
Puterea recomandării: C (nivel de evidență: 3).
Comentarii. Acesta este exact timpul necesar pentru a restabili schimbul de gaze și transportul de oxigen după o perioadă de ARF. Înainte de a prescrie VCT pacienților cu BPOC, se recomandă să vă asigurați că posibilitățile de terapie medicamentoasă au fost epuizate și că terapia maximă posibilă nu duce la o creștere a PaO2 peste valorile limită.
La prescrierea terapiei cu oxigen, se recomandă să se străduiască să se obțină valori PaO2 de 60 mm și SaO2 90%.
Puterea recomandării: C (nivel de evidență: 3).
VCT nu este recomandat pacienților cu BPOC care continuă să fumeze; cei care nu primesc terapie medicamentoasă adecvată care vizează controlul cursului BPOC (bronhodilatatoare, ICS); insuficient motivat pentru acest tip de terapie.
Puterea recomandării: C (nivel de evidență: 3).
Majoritatea pacienților cu BPOC li se recomandă să facă VCT cel puțin 15 ore pe zi cu pauze maxime între ședințe care nu depășesc 2 ore la rând, cu un debit de oxigen de 1-2 l/min.
Puterea recomandării: B (nivel de evidență: 2).

Ventilație pe termen lung a locuinței.

Hipercapnia (td; creșterea tensiunii parțiale a dioxidului de carbon în sângele arterial - PaCO2 ≥ 45 mm) este un marker al scăderii rezervei de ventilație în stadiile terminale ale bolilor pulmonare și servește, de asemenea, ca factor de prognostic negativ pentru pacienții cu BPOC. Hipercapnia nocturnă modifică sensibilitatea centrului respirator la CO2, ducând la niveluri mai mari de PaCO2 în timpul zilei, ceea ce are consecințe negative asupra funcției inimii, creierului și mușchilor respiratori. Disfuncția mușchilor respiratori în combinație cu o sarcină rezistivă, elastică și de prag ridicată asupra aparatului respirator agravează și mai mult hipercapnia la pacienții cu BPOC, dezvoltând astfel un „cerc vicios” care poate fi rupt doar prin suport respirator (ventilație).
La pacienții cu BPOC cu un curs stabil de CDN care nu necesită terapie intensivă, este posibil să se efectueze suport respirator pe termen lung la domiciliu - așa-numita ventilație la domiciliu pe termen lung (LHV).
Utilizarea DDVL la pacienții cu BPOC este însoțită de o serie de efecte fiziopatologice pozitive, dintre care principalele sunt îmbunătățirea parametrilor schimbului de gaze - creșterea PaO2 și scăderea PaCO2, îmbunătățirea funcției mușchilor respiratori, creșterea toleranței la efort, îmbunătățirea calității somnului și scăderea nivelului pulmonar. hipertensiune. Studii recente au demonstrat că, cu parametrii adecvat selecționați ai ventilației neinvazive (VNI), este posibilă o îmbunătățire semnificativă a supraviețuirii pacienților cu BPOC complicată de insuficiență respiratorie cronică hipercapnică.
DDVL este recomandat pacienților cu BPOC care îndeplinesc următoarele criterii:
- Prezența simptomelor CDN: slăbiciune, dificultăți de respirație, dureri de cap matinale;
- Prezența unuia dintre următorii indicatori: PaCO2 55 mm, PaCO2 50-54 mm și episoade de desaturații nocturne (SaO2< 88% в течение более 5 мин во время O2-терапии 2 л/мин), PaCO2 50-54 мм и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 и более госпитализаций за 12 мес).
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 1).

5
1 Instituția de învățământ de învățământ superior bugetară de stat federală USMU a Ministerului Sănătății al Rusiei, Ekaterinburg
2 Instituția de învățământ bugetar de stat federal de învățământ superior NSMU a Ministerului Sănătății al Rusiei, Novosibirsk
3 Instituția de învățământ superior bugetară de stat federală de învățământ superior Universitatea medicală de stat din Uralul de Sud a Ministerului Sănătății al Rusiei, Chelyabinsk
4 Instituția de învățământ superior bugetară de stat TSMU a Ministerului Sănătății al Rusiei, Vladivostok
5 Instituția de învățământ de la bugetul de stat federal de învățământ superior NSMU a Ministerului Sănătății al Rusiei, Novosibirsk, Rusia

În prezent, boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) este o problemă globală, care este asociată cu prevalența pe scară largă a bolii și cu o mortalitate ridicată. Principala cauză de deces la pacienții cu BPOC este progresia bolii de bază. În 2016–2017 Au fost desfășurate mai multe evenimente mari, cu autoritate, la care s-au discutat opțiunile terapeutice pentru tratarea pacienților cu BPOC, ținând cont de fenotipuri, de necesitatea prevenirii exacerbărilor, precum și de caracteristicile terapiei inhalatorii.
În ciuda importanței prioritare a bronhodilatatoarelor inhalatorii cu acțiune prelungită în tratamentul pacienților cu BPOC, scopul autorilor a fost acela de a atrage atenția cititorului asupra terapiei cu combinații fixe de glucocorticosteroizi inhalatori (ICS)/β2-agonişti cu acţiune prelungită (LABA), subliniind prioritatea formei de aerosoli inhalatori extrafin în BPOC și combinațiile ICS/LABA în combinație cu anticolinergice cu acțiune prelungită (LAA). Este oferită o analiză a recomandărilor și observațiilor clinice pentru tratamentul acestei nosologii, precum și studii care vizează studierea eficacității și siguranței combinației triple ICS/LABA/LAMA în comparație cu eficacitatea și siguranța altor opțiuni pentru tratamentul regulat. de BPOC.

Cuvinte cheie: BPOC, terapie prin inhalare, recomandări, glucocorticosteroizi inhalatori, β2-agonişti cu acţiune prelungită, aerosoli extra-fini.

Pentru cotatie: Leshchenko I.V., Kudelya L.M., Ignatova G.L., Nevzorova V.A., Shpagina L.A. Rezoluția consiliului de experți „Locul terapiei antiinflamatorii pentru BPOC în practica clinică reală” din 8 aprilie 2017, Novosibirsk // RMZh. 2017. Nr. 18. p. 1322-1324

Rezoluția Consiliului de experți „Locul terapiei antiinflamatorii în BPOC în practica clinică reală” din 8 aprilie 2017, Novosibirsk

Leshcenko I.V. 1, Kudelya L.M. 2, Ignatova G.L. 3, Nevzorova V.A. 4, Shpagina L.A. 2

1 Universitatea Medicală de Stat Ural, Ekaterinburg, Rusia
2 Universitatea Medicală de Stat din Novosibirsk, Rusia
3 South-Ural State Medical University, Chelyabinsk, Rusia
4 Pacific State Medical University, Vladivistok, Rusia

În prezent, boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) reprezintă o problemă globală, care este asociată cu prevalența bolii și cu o mortalitate ridicată. Principala cauză a decesului pacienților cu BPOC este progresia bolii. În anii 2016-2017 au avut loc o serie de întâlniri majore de autoritate, în care au fost discutate opțiunile terapeutice ale tratamentului pacienților cu BPOC, ținând cont de fenotipuri, de necesitatea prevenirii exacerbărilor, precum și de caracteristicile terapiei prin inhalare. În ciuda faptului că bronhodilatatoarele inhalatorii cu acțiune prelungită ocupă primul loc în tratamentul pacienților cu BPOC, scopul autorilor a fost acela de a atrage atenția cititorului asupra terapiei cu combinații fixe de glucocorticosteroizi inhalatori (ICS) / β 2 cu acțiune prelungită. -agonisti (LABA), subliniind prioritatea aerosolilor cu particule extrafine in BPOC, si o combinatie de ICS/LABA impreuna cu anticolinergici cu actiune indelungata (LAMA).Se dau recomandari si observatii clinice ale tratamentului acestei nosologii, ca precum și rezultatele studiilor comparative de eficacitate și siguranță a combinației triple ICS / LABA / LAMA față de alte terapii BPOC prezentate.

Cuvinte cheie: BPOC, terapie prin inhalare, recomandări, glucocorticosteroizi inhalatori, β2-agonişti cu acţiune prelungită, aerosoli cu particule extrafine.
Pentru citare: Leshchenko I.V., Kudelya L.M., Ignatova G.L. et al. Rezoluția Consiliului de experți „Locul terapiei antiinflamatorii în BPOC în practica clinică reală” din 8 aprilie 2017, Novosibirsk // RMJ. 2017. Nr 18. P. 1322–1324.

Rezoluția consiliului de experți „Locul terapiei antiinflamatorii pentru BPOC în practica clinică reală” din 8 aprilie 2017, Novosibirsk a fost prezentată

Transparența cercetării. Autorii nu au primit granturi, onorari sau sponsorizări pentru pregătirea acestui articol. Autorii sunt singurii responsabili pentru trimiterea versiunii finale a manuscrisului spre publicare.
Declarație de relații financiare și de altă natură. Autorii au participat la dezvoltarea conceptului, proiectarea lucrării și la redactarea manualului.
copii. Versiunea finală a manuscrisului a fost aprobată de toți autorii.

În 2017, a fost publicată o altă revizuire a „Strategiei globale de diagnostic, tratament și prevenire a BPOC”, care conține modificări semnificative atât în ​​stratificarea pacienților, cât și în schema de alegere a terapiei.
În prezent, BPOC este o problemă globală, care este asociată cu prevalență ridicată și mortalitate ridicată.
Într-un studiu epidemiologic transversal pe populație publicat în 12 regiuni din Rusia (ca parte a programului GARD) și care a inclus 7164 de persoane (vârsta medie 43,4 ani), prevalența BPOC în rândul persoanelor cu simptome respiratorii a fost de 21,8% și în populaţia generală - 15 ,3%.
Potrivit OMS, astăzi BPOC este a treia cauză de deces în lume; aproximativ 2,8 milioane de oameni mor din cauza BPOC în fiecare an, reprezentând 4,8% din toate cauzele de deces. Aproximativ 10-15% din toate cazurile de BPOC sunt BPOC profesionale, ceea ce crește semnificația socială a bolii.
Principala cauză de deces la pacienții cu BPOC este progresia bolii de bază. Aproximativ 50-80% dintre pacienții cu BPOC mor din cauze respiratorii asociate cu insuficiență respiratorie progresivă, pneumonie sau din cauza unei patologii cardiovasculare severe sau a unor neoplasme maligne.
În 2016–2017 Au fost desfășurate mai multe evenimente mari, cu autoritate, la care s-au discutat opțiunile terapeutice pentru tratarea pacienților cu BPOC, ținând cont de fenotipuri, de necesitatea prevenirii exacerbărilor, precum și de caracteristicile terapiei inhalatorii.

Tratament

În prezent, principalele medicamente utilizate în tratamentul BPOC sunt anticolinergicele cu acțiune prelungită (LAA) și β2-agoniștii cu acțiune prelungită (LABA), combinații fixe de LABA/LABA introduse recent, combinații fixe de glucocorticosteroizi inhalatori (ICS)/LABA și ICS/LABA-uri în combinație cu DDAH.
Deși inflamația a fost eliminată din definiția GOLD din 2017, patofiziologia bolii rămâne în concordanță cu modelul inflamator al BPOC, în care inflamația căilor respiratorii mici joacă un rol major. Particularitatea procesului inflamator în BPOC constă în primul rând în afectarea căilor respiratorii mici, ducând la remodelarea lor, distrugerea și obstrucția parenchimatoase. Severitatea inflamației, determinată de nivelul biomarkerilor inflamatori (neutrofile, macrofage, celule CD-4, CD-8), și ocluzia bronhiilor mici se corelează cu scăderea volumului expirator forțat în 1 secundă. În acest sens, utilizarea formei de aerosoli de inhalare extrafină a iGCS/LABA, precum și combinarea iGCS/LABA cu LABA la pacienții cu BPOC devine deosebit de relevantă.
O analiză comparativă a datelor publicate, prezentată la congresul anual al Societății Americane de Torac din San Francisco, pe 18 mai 2016, a arătat că utilizarea de combinații fixe extrafine care conțin corticosteroizi inhalatori la pacienții cu BPOC duce în mod natural la o reducere semnificativă a frecvența exacerbărilor, îmbunătățirea manifestărilor clinice și calitatea vieții pacienților în comparație cu efectele utilizării LABA (în medie cu 25-30%). Acest lucru confirmă importanța utilizării combinațiilor care conțin ICS în prevenirea exacerbărilor BPOC și avantajele suplimentare ale medicamentelor extrafine care asigură o livrare mai bună a substanțelor active în părțile distale ale tractului respirator.
Studiul FLAME a demonstrat superioritatea unei combinații specifice cu doză fixă ​​de LABA/LAMA față de o combinație specifică cu doză fixă ​​de ICS/LABA în reducerea numărului de exacerbări. Este de remarcat faptul că acest studiu a avut limitări deoarece marea majoritate a pacienților au avut antecedente de exacerbări rare și doar 20% au avut 2 sau mai multe exacerbări în anul precedent. La efectuarea unei analize suplimentare a frecvenței exacerbărilor la pacienții care au avut mai multe exacerbări în istorie, combinația LABA/LABA nu a arătat superioritate în comparație cu combinația ICS/LABA.
Până în prezent, nu există dovezi că înlocuirea LABA/LABA cu ICS/LABA va preveni exacerbările. Dacă combinația ICS/LABA nu este eficientă în reducerea simptomelor și exacerbărilor, este necesară adăugarea unui LABA.
În prezent, se desfășoară o serie de studii clinice ale combinației fixe de ICS/LABA/LAMA, care vizează studierea eficacității și siguranței combinației triple în comparație cu alte opțiuni pentru tratamentul regulat al BPOC. Există dovezi ale beneficiului terapiei triple în comparație cu terapia ICS/LABA. Sunt efectuate studii pentru a compara efectele combinației de ICS/LABA/LAMA și combinația de LABA/LAMA în prevenirea exacerbărilor BPOC.
În ceea ce privește riscul de pneumonie asociat cu utilizarea corticosteroizilor inhalatori, Agenția Europeană a Medicamentului indică faptul că reducerea incidenței exacerbărilor BPOC depășește riscul creșterii incidenței pneumoniei asociate cu utilizarea corticosteroizilor inhalatori și creșterea riscul de pneumonie nu duce la un risc crescut de deces la pacienti.
Astfel, studiile clinice și practica clinică actuală arată că la un număr de pacienți, o combinație fixă ​​de ICS/LABA sau o combinație triplă de ICS/LABA/LABA oferă avantaje semnificative față de alte regimuri de tratament.
Pacienții din această categorie au următoarele indicații:
2 sau mai multe exacerbări pe an sau 1 exacerbare care necesită spitalizare în timpul terapiei LAMA sau LABA/LAMA;
antecedente de astm bronșic, care se manifestă înainte de vârsta de 40 de ani;
eozinofilie a sputei sau a sângelui în afara exacerbării (nu există un consens cu privire la acest biomarker). Potrivit experților GOLD 2017, sunt necesare studii prospective pentru a evalua eozinofilia ca un predictor al răspunsului la terapia ICS pentru a determina valorile limită și valoarea lor în practica clinică. Până acum, mecanismul care îmbunătățește răspunsul la terapia ICS la pacienții cu BPOC și eozinofilie sanguină rămâne neclar.
După cum arată practica clinică, dacă terapia cu o combinație de corticosteroizi/LABA aduce beneficii clare pacientului (îmbunătățirea funcției pulmonare, ameliorarea simptomelor sau reducerea frecvenței exacerbărilor), atunci întreruperea acesteia nu este recomandabilă. Mai mult, dacă un pacient cu BPOC a obținut un efect clinic (fără exacerbări și simptome severe) pe fondul unei doze zilnice mari de corticosteroizi inhalatori, atunci ulterior, după 3 luni, este recomandabil să se reducă treptat doza zilnică de corticosteroizi inhalatori. de la mare la mediu sau scăzut în combinație cu un LABA sau pe fondul terapiei triple cu corticosteroizi inhalatori/LABA/LAMA.
Pentru a reduce riscul de pneumonie și pentru a îmbunătăți eficacitatea terapiei, este recomandabil să se utilizeze corticosteroizi extrafin inhalatori care conțin combinații care au efect antiinflamator direct în căile respiratorii mici.

Literatură

1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. Disponibil la: http://www.goldcopd.org
2. Fishwick D., Sen D., Barber C. et al. Boala pulmonară obstructivă cronică profesională: un standard de îngrijire // Occup Med (Lond). 2015. Vol. 65(4). P. 270–282.
3. Recomandări clinice ale Societății Ruse de Respirație. Boala pulmonară obstructivă cronică [Resursă electronică]. 2016. URL: http://pulmonology.ru. 2016. URL: http://pulmonology.ru (în rusă)].
4. Hogg J.C. Fiziopatologia limitării fluxului de aer în boala pulmonară obstructivă cronică // Lancet. 2004. Vol. 364. P. 709–721.
5. Hogg J.C., Chu F., Utokaparch S. și colab. Natura obstrucției căilor respiratorii mici în boala pulmonară obstructivă cronică // N Engl J Med. 2004. Vol. 350. P. 2645–2653.
6. Hogg J.C., Chu F.S.F., Tan W.C. et al. Supraviețuirea după reducerea volumului pulmonar în boala pulmonară obstructivă cronică. Insights from Small Airway Pathology // Am J Respir Crit Care Med. 2007. Vol. 176. P. 454–459.
7. Singh D. Comparația dintre dipropionat de beclometazonă extrafin/fumarat de formoterol față de alte combinații duble privind reducerea exacerbărilor moderate/severe. Raport la ATS, 18.05.2016.
8. Wedzicha J.A., Banerji D., Chapman K.R. et al. Indacaterol–Glycopironiu versus Salmeterol–Fluticazonă pentru BPOC // N Engl J Med. 2016. Vol. 374. P. 2222–2234.
9. PRAC analizează riscul cunoscut de pneumonie cu corticosteroizi inhalatori pentru boala pulmonară obstructivă cronică. URL: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2016/03/news_detail_002491.jspandmid=WC0b01ac058004d5c1.
10. Festic E., Bansal V., Gupta E., Scanion P.D. Asocierea corticosteroizilor inhalatori cu pneumonie incidentă și mortalitate la pacienții cu BPOC; Revizuire sistematică și meta-analiză // BPOC. 2016. Vol. 13. P. 312–326.
11. Kerwin E. A new alphabet for COPD care // Eur Respir J. 2016. Vol. 48. P. 972–975.