Rezultatele afs. Sindromul antifosfolipidic - ce este. Diagnostic, analize și recomandări clinice pentru sindromul ATP. Principii generale ale terapiei APS

Pentru citare: Nasonov E.L. SINDROM ANTIFOSFOLIPID: DIAGNOSTIC, CLINIC, TRATAMENT // BC. 1998. Nr. 18. S. 4

Sunt prezentate date privind epidemiologia, etiologia și patogeneza sindromului antifosfolipidic, sunt luate în considerare diferite variante ale acestei boli. Sunt date recomandări pentru prevenirea trombozei recurente.

Lucrarea prezintă date despre epidemiologia, etiologia și patogeneza sindromului antifosfolipidic, ia în considerare diferite tipuri de boală și oferă recomandări privind prevenirea retrombozelor.

E.L. Nasonov – Departamentul de Reumatologie, MMA numit după I.M. Sechenov
Da.L. Nasonov – Departamentul de Reumatologie, Academia Medicală I.M. Sechenov din Moscova

ȘI Studiul anticorpilor antifosfolipidici (AFLA) a început încă din 1906, când Wasserman a dezvoltat o metodă serologică de diagnosticare a sifilisului (reacția Wassermann). La începutul anilor 1940, s-a descoperit că componenta principală cu care anticorpii („reaginele”) reacționează în reacția Wassermann este fosfolipidul încărcat negativ (PL) cardiolipina. La începutul anilor 1950, un inhibitor circulant al coagulării sângelui a fost găsit în serul pacienților cu lupus eritematos sistemic (LES), care a fost numit anticoagulant lupus (LA). Curând, atenția cercetătorilor a fost atrasă de faptul că în LES, producția de VA nu este însoțită de sângerare, ci de o creștere paradoxală a frecvenței complicațiilor trombotice. Dezvoltarea metodelor de radioimunotest (1983) și imunotest enzimatic (ELISA) pentru determinarea anticorpilor la cardiolipină (AL) a contribuit la extinderea cercetărilor privind rolul AFLA în bolile umane. S-a dovedit că APLA este un marker serologic al unui complex de simptome deosebit, incluzând tromboză venoasă și/sau arterială, diferite forme de patologie obstetricală (în primul rând avort spontan recurent), trombocitopenie, precum și diverse alte tulburări neurologice, cutanate, cardiovasculare și hematologice. . În 1986, G. Hughes et al. a propus să desemneze acest complex de simptome drept sindrom antifosfolipidic (APS). În 1994, la cel de-al VI-lea Simpozion Internațional despre AFLA, s-a propus denumirea APS de sindromul Hughes, după numele reumatologului englez care l-a descris primul și a adus cea mai mare contribuție la dezvoltarea acestei probleme.

Criterii de diagnostic și variante clinice ale APS

Diagnosticul APS se bazează pe anumite combinații de semne clinice și titruri APLA (Tabelul 1) .
Există următoarele forme principale de APS:
. APS la pacienții cu un diagnostic sigur de LES (SPA secundar);
. APS la pacienții cu manifestări asemănătoare lupusului;
. API primar;
. catastrofale” APS (coagulopatie/vasculopatie acută diseminată) cu tromboză acută multi-organă;
. alte sindroame microangiopatice (purpură trombotică trombocitopenică/sindrom hemolitic uremic); Sindromul HELLP (hemoliza, creșterea activității enzimelor hepatice, scăderea numărului de trombocite, sarcină); DIC; sindrom hipoprotrombinemic;
. seronegativ” APS.
Evoluția APS, severitatea și prevalența complicațiilor trombotice sunt imprevizibile și în majoritatea cazurilor nu se corelează cu modificările titrurilor APLA și ale activității LES (în APS secundar). La unii pacienti, APS se manifesta in principal prin tromboza venoasa, la altii - prin accident vascular cerebral, la altii - prin patologie obstetricala sau trombocitopenie. Se crede că aproximativ jumătate dintre pacienții cu APS suferă de forma primară a bolii. Cu toate acestea, problema independenței nosologice a APS primare nu este complet clară. Există dovezi că APS primar poate fi uneori o opțiune pentru inițierea LES. Dimpotrivă, la unii pacienți cu LES clasic, semnele APS pot ieși în prim-plan la debut.

Tabelul 1. Criterii de diagnostic pentru APS

Clinic	Laborator
Tromboza venoasa	IgG ACL (titru moderat/înalt)
Tromboza arterială	IgM ACL (titru moderat/înalt)
avort spontan obișnuit	Test VA pozitiv
Trombocitopenie
Notă. Diagnosticul de APS necesită prezența a cel puțin unui (orice) semn clinic și unul (orice) semn de laborator; AFLA trebuie detectată de cel puțin două ori în decurs de 3 luni.

Epidemiologie

Prevalența APS în populație este necunoscută. AKL se găsesc în ser la 2-4% (la titru mare - mai puțin de 0,2% dintre pacienți), mai des vârstnici decât tineri. AFLA se intalnesc uneori la pacientii cu boli inflamatorii, autoimune si infectioase (infectie HIV, hepatita C etc.), la pacientii cu neoplasme maligne, in timpul tratamentului cu medicamente (contraceptive orale, psihotrope etc.). Boala se dezvoltă adesea la o vârstă fragedă decât la vârstnici, este descrisă la copii și chiar la nou-născuți. În populația generală, APS este mai frecventă la femei. Cu toate acestea, în rândul pacienților cu APS primar, există o creștere a proporției de bărbați. Manifestările clinice ale APS se dezvoltă la 30% dintre pacienții cu AV și la 30-50% dintre pacienții cu niveluri moderate sau ridicate de IgG și LCA. AFLA a fost găsit la 21% dintre pacienții tineri care au avut IM și la 18-46% dintre cei care au avut un accident vascular cerebral, la 12-15% dintre femeile cu avorturi spontane recurente și la aproximativ o treime dintre pacienții cu LES. Dacă în LES este detectată AFLA, riscul de tromboză crește la 60–70%, iar în absența acestora scade la 10–15%.

Tabelul 2. Principalele manifestări clinice ale APS

ocluzie arterială	Gangrena extremităților, accident vascular cerebral, ocluzie aortică, infarct visceral
Ocluzie venoasă	Tromboza venoasă periferică, tromboza venoasă viscerală, inclusiv sindromul Budd-Chiari, tromboza venă portă și insuficiența suprarenală
Avort	Avorturi spontane recurente inexplicabile în primul trimestru sau pierdere fetală în trimestrul II-III; sindromul HELLP.
Complicații hematologice	Trombocitopenie, anemie hemolitică Coombs pozitivă, anemie hemolitică microangiopatică trombotică
Manifestări ale pielii	Mesh livedo, ulcere ale picioarelor etc.
Neurologic (care nu este legat de accident vascular cerebral)	Coreea, convulsii, ischemie cerebrală, sindrom asemănător sclerozei multiple, migrenă
Tulburări renale	Insuficiență renală, AH
Leziuni cardiace	Boala cardiacă valvulară, infarct miocardic, tromboză intracardiacă
Tulburări osoase	Necroză aseptică, osteoporoză tranzitorie (?)
APS catastrofal	Insuficiență renală cu hipertensiune arterială, insuficiență pulmonară, tulburări neurologice, sindrom de detresă respiratorie, gangrenă periferică

Etiologie și patogeneză

Cauzele APS sunt necunoscute. Se observă o creștere a nivelului (de obicei tranzitorie) de AFLA pe fondul unei game largi de infecții bacteriene și virale, dar complicațiile trombotice la pacienții cu infecții se dezvoltă rareori. Acest lucru este determinat de diferențele în proprietățile imunologice ale APLA la pacienții cu APS și boli infecțioase. Cu toate acestea, se sugerează că dezvoltarea complicațiilor trombotice în APS poate fi asociată cu infecția latentă. S-a observat o creștere a frecvenței de detectare a APLA în familiile de pacienți cu APS, cazuri de APS (mai adesea primare) la membrii aceleiași familii și o anumită relație între hiperproducția APLA și purtarea anumitor antigene ale majorului. Au fost descrise complexul de histocompatibilitate, precum și defecte genetice ale complementului.
AFLA este o populație eterogenă de anticorpi care reacționează cu o gamă largă de fosfolipide și proteine ​​de legare a fosfolipidelor. Interacțiunea APLA cu fosfolipidele este un fenomen complex în care așa-numiții cofactori joacă un rol important. S-a stabilit că AL se leagă de cardiolipină în prezența „cofactorului AL”, care a fost identificat ca b2-glicoproteina I (b2-GPI). b 2 -GPI - glicoproteină cu un mol. cântărind 50 kDa, prezent în plasma normală la o concentrație de aproximativ 200 μg/ml și care circulă în asociere cu lipoproteine ​​(se mai numește și apolipoproteina H). Are activitate anticoagulantă naturală. Anticorpii prezenți în serul pacienților cu SPA recunosc de fapt determinanții antigenici nu ai fosfolipidelor anionice (cardiolipină), ci ai epitopilor conformaționali („neoantigen”) formați în timpul interacțiunii. b 2 -GPI cu fosfolipide. Dimpotrivă, în serul pacienților cu boli infecțioase, există în principal anticorpi care reacționează cu fosfolipidele în absența b2 -HPI.
APLA au capacitatea de a reacționa încrucișat cu componentele endoteliului vascular, inclusiv fosfatidilserina (o fosfolipidă anioică) și alte molecule încărcate negativ (proteoglican heparan sulfat vascular, componenta de condroetin sulfat a trombomodulinei). AFLA inhibă sinteza prostaciclinei de către celulele endoteliale vasculare, stimulează sinteza factorului von Willebrand, induce activitatea factorului tisular de către celulele endoteliale (EC), stimulează activitatea procoagulantă, inhibă activarea dependentă de heparină a antitrombinei III și formarea mediată de heparină a complexul antitrombină III-trombină, îmbunătățește sinteza factorului de activare a trombocitelor EC. Se presupune că un rol deosebit de important în procesul de interacțiune dintre AFLA și EC îl joacă b2 -HPI. b 2 -legarea APLA și EC dependentă de GPI duce la activarea endotelială (hiperexpresia moleculelor de adeziune celulară, aderența crescută a monocitelor la suprafața endotelială), induce apoptoza EC, care la rândul său crește activitatea procoagulantă a endoteliului. Ținta pentru AFLA pot fi proteinele individuale care reglează cascada de coagulare, cum ar fi proteina C, proteina S și trombomodulină, care sunt exprimate pe membrana EC.

Manifestari clinice

Deoarece patologia vasculară de bază în SPA este vasculopatia trombotică neinflamatoare care afectează vase de orice calibru și locație, de la capilare până la vase mari, inclusiv aorta, spectrul manifestărilor clinice este extrem de divers. În cadrul APS, este descrisă patologia sistemului nervos central, a sistemului cardiovascular, a funcției afectate a rinichilor, ficatului, organelor endocrine și a tractului gastrointestinal (GIT). Tromboza vasculară placentară tinde să fie asociată cu dezvoltarea unor forme de patologie obstetricală (Tabelul 2) .
O trăsătură caracteristică a APS este reapariția frecventă a trombozei. Este de remarcat faptul că, dacă prima manifestare a APS a fost tromboza arterială, atunci tromboza arterială ulterioară a fost observată la majoritatea pacienților, iar tromboza venoasă a recidivat la pacienții cu prima tromboză venoasă.
Tromboza venoasă este cea mai frecventă manifestare a APS. Trombii sunt de obicei localizați în venele profunde ale extremităților inferioare, dar adesea în venele hepatice, portele, superficiale și alte vene. Embolia repetată din venele profunde ale extremităților inferioare până la plămâni este caracteristică, ducând uneori la hipertensiune pulmonară. APS (mai adesea primară decât secundară) este a doua cauză ca frecventă a sindromului Budd-Chiari. Tromboza venei suprarenale centrale poate duce la insuficiență suprarenală.
Tromboza arterelor intracerebrale, care duce la accident vascular cerebral și atacuri ischemice tranzitorii, este cea mai frecventă localizare a trombozei arteriale în SPA. Uneori apar microaccidente ischemice recurente fără tulburări neurologice clare și se poate manifesta sub formă de sindrom convulsiv, demență multi-infarct (care amintește de boala Alzheimer), tulburări psihice. O variantă a APS este sindromul Sneddon. Acest concept include tromboza cerebrală recurentă, livedo reticularis și hipertensiunea arterială (AH). Au fost descrise și alte tulburări neurologice, inclusiv migrene, convulsii epileptiforme, coree, mielita transversală, care, totuși, nu pot fi întotdeauna asociate cu tromboză vasculară. Uneori, deficitele neurologice din APS le imită pe cele din scleroza multiplă.
Unul dintre semnele cardiace frecvente ale APS este boala cardiacă valvulară, care variază de la anomalii minime detectate doar prin ecocardiografie (regurgitații ușoare, îngroșarea foițelor valvulare) până la defecte cardiace severe (stenoză sau insuficiență mitrală, mai rar valve aortice sau tricuspide). Unii pacienți dezvoltă rapid o boală valvulară foarte severă cu vegetație din cauza depozitelor trombotice care nu se pot distinge de endocardita infecțioasă. Vegetațiile de pe valve, mai ales dacă sunt combinate cu hemoragii în patul subungual și degete sub formă de „bețișoare”, fac dificilă diferențierea de endocardita infecțioasă. A fost descrisă dezvoltarea trombilor cardiaci care mimează mixomul inimii. Tromboza arterelor coronare este una dintre posibilele localizări ale trombozei arteriale asociate cu sinteza APLA. O altă formă de patologie coronariană în APS este tromboza acută sau cronică recurentă a vaselor coronare intramiocardice mici, care se dezvoltă în absența semnelor de leziuni inflamatorii sau aterosclerotice ale principalelor ramuri ale arterelor coronare. Se crede că acest proces poate duce la o patologie miocardică asemănătoare cardiomiopatiei cu semne de afectare regională sau generală a contractilității miocardice și hipertrofie ventriculară stângă.
O complicație frecventă a SPA este hipertensiunea arterială, care poate fi labilă, asociată adesea cu livedo reticularis și leziuni ale arterei cerebrale în contextul sindromului Sneddon, sau stabilă, malignă, manifestând simptome de encefalopatie hipertensivă. Dezvoltarea hipertensiunii arteriale în SPA se poate datora mai multor motive, inclusiv cu tromboză a vaselor renale, infarct renal, tromboză a aortei abdominale („pseudocoarctație”) și tromboză intraglomerulară a rinichilor. S-a observat o relație între hiperproducția APLA și dezvoltarea displaziei fibromusculare a arterelor renale.
Afectarea rinichilor în APS este asociată cu microtromboză intraglomerulară și este definită ca „microangiopatie trombotică renală”. Se crede că microtromboza glomerulară este cauza dezvoltării ulterioare a glomerulosclerozei, care duce la afectarea funcției renale.
O complicație rară a APS este hipertensiunea pulmonară trombotică asociată atât cu embolia venoasă recurentă, cât și cu tromboza locală (in situ) a vaselor pulmonare. La examinarea pacienților cu hipertensiune pulmonară primară, am constatat o creștere a nivelului APLA doar la pacienții cu boală veno-ocluzivă și tromboză a vaselor pulmonare. Au fost descriși mai mulți pacienți cu APS primar la care afectarea plămânilor a fost caracterizată prin hemoragii alveolare, capilarită pulmonară și tromboză microvasculară până la dezvoltarea unui plămân de „șoc”.
Unul dintre cele mai caracteristice semne ale APS este patologia obstetrică: avort spontan obișnuit, avorturi spontane recurente, moarte fetală intrauterină, preeclampsie. În rândul femeilor cu APS, frecvența patologiei obstetricale ajunge la 80%. Pierderea fetală poate apărea în orice etapă a sarcinii, dar mai des în primul trimestru decât în ​​al doilea și al treilea. În plus, sinteza APLA este asociată cu alte forme de patologie obstetricală, inclusiv preeclampsie tardivă, preeclampsie și eclampsie, întârzierea creșterii intrauterine și nașterea prematură. A fost descrisă dezvoltarea complicațiilor trombotice la nou-născuții din mame cu APS, ceea ce indică posibilitatea transmiterii transplacentare a APLA.
Leziunile cutanate din APS sunt caracterizate printr-o varietate de manifestări clinice, cum ar fi livedo reticularis, ulcere cutanate, leziuni pseudovasculitice și vasculitice. O creștere a nivelului APLA a fost descrisă în boala Dego, o vasculopatie sistemică foarte rară manifestată prin tromboză pe scară largă a pielii, a SNC și a tractului gastrointestinal.
Un semn hematologic tipic al APS este trombocitopenia. De obicei, numărul de trombocite scade moderat (70.000 - 100.000 / mm 3 ) și nu necesită tratament special. Dezvoltarea complicațiilor hemoragice este rară și este de obicei asociată cu un defect concomitent în factori specifici de coagulare a sângelui, patologie renală sau supradozaj de anticoagulante. Se observă adesea anemie hemolitică Coombs-pozitivă, sindromul Evans (o combinație de trombocitopenie și anemie hemolitică) este mai puțin frecventă.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al APS se realizează cu o gamă largă de boli care apar cu tulburări vasculare, în primul rând cu vasculită sistemică. Trebuie subliniat faptul că APS prezintă un număr foarte mare de manifestări clinice („pseudo-sindroame”) care pot mima vasculita, endocardita infecțioasă, tumorile cardiace, scleroza multiplă, hepatita, nefrita etc. Pe de altă parte, APS poate fi combinat. cu diverse boli, de exemplu cu vasculita sistemică. APS trebuie suspectat în cazurile de tulburări trombotice (în special multiple, recurente, cu localizare neobișnuită), trombocitopenie și patologie obstetricală la pacienții tineri și de vârstă mijlocie, precum și în trombozele inexplicabile la nou-născuți, în caz de necroză cutanată în timpul tratamentului cu indirect. anticoagulante și la pacienții cu APTT prelungit în timpul unui studiu de screening.

Prevenire, tratament

Prevenirea trombozei recurente în APS este o problemă complexă. Acest lucru se datorează eterogenității mecanismelor patogenetice care stau la baza APS, polimorfismului manifestărilor clinice și lipsei parametrilor clinici și de laborator fiabili pentru a prezice reapariția tulburărilor trombotice. Se crede că riscul de tromboză recurentă este deosebit de mare la pacienții tineri cu niveluri persistente ridicate de LCA sau VA, în prezența trombozei recurente și/sau a patologiei obstetricale în istoric și a altor factori de risc pentru tulburări trombotice (hipertensiune arterială, hiperlipidemie, fumat). , luând contraceptive orale), cu activitate ridicată a procesului patologic (cu LES).
Pacienților cu APS li se prescriu anticoagulante indirecte și agenți antiplachetari (doze mici de aspirină), care sunt utilizate pe scară largă pentru prevenirea trombozei neasociate cu APS. Cu toate acestea, managementul pacienților cu APS are propriile sale caracteristici. Acest lucru se datorează în primul rând frecvenței foarte mari de recidivă a trombozei.La pacienții cu un nivel ridicat de AFLA în ser, dar fără semne clinice de APS (inclusiv femeile însărcinate fără antecedente de patologie obstetricală), este posibil să se limiteze numirea. de doze mici de acid acetilsalicilic (75 mg/zi). Acești pacienți necesită o urmărire atentă, deoarece riscul de complicații trombotice este foarte mare.
La pacienții cu APS atât secundar, cât și primar, tratați cu doze mari de anticoagulante indirecte (de preferință warfarină), care permit menținerea stării de hipocoagulare la nivelul raportului internațional normalizat (INR) de peste 3, s-a înregistrat o scădere semnificativă a frecvența recurenței complicațiilor trombotice. Cu toate acestea, utilizarea unor doze mari de anticoagulante indirecte este asociată cu un risc crescut de sângerare. De exemplu, fiecare creștere a INR a INR este asociată cu o creștere cu 42% a sângerării. În plus, la pacienții cu APS sunt adesea observate fluctuații spontane ale INR, ceea ce complică semnificativ utilizarea acestui indicator pentru monitorizarea tratamentului cu warfarină. Există dovezi că tratamentul cu anticoagulante indirecte (warfarină) la o doză care permite menținerea INR în intervalul 2,0 - 2,9 este la fel de eficient în prevenirea recurenței trombozei ca și terapia cu doze mai mari de medicament (INR 3,0 - 4,5) . Tratamentul cu glucocorticoizi și medicamente citotoxice este în general ineficient, cu excepția cazurilor de APS catastrofal. Mai mult, unele rezultate preliminare indică faptul că terapia cu corticosteroizi pe termen lung poate crește riscul de tromboză recurentă.
Trombocitopenia moderată, des observată în SPA, de obicei nu necesită tratament sau se corectează cu doze mici de glucocorticoizi. Uneori, cu forme de trombocitopenie rezistente la glucocorticoizi, doze mici de aspirină, dapsonă, danazol, clorochină, warfarină sunt eficiente. La pacienții cu trombocitopenie în intervalul 50 - 100,109 / l, pot fi utilizate doze mici de warfarină, iar o scădere mai semnificativă a nivelului trombocitelor dictează necesitatea de glucocorticoizi sau imunoglobuline intravenoase. Utilizarea warfarinei în timpul sarcinii este contraindicată, deoarece duce la dezvoltarea embriopatiei cu warfarină, caracterizată prin tulburări de creștere a epifizelor și hipoplazie septală nazală, precum și tulburări neurologice. Tratamentul cu doze medii/mari de glucocorticoizi nu este indicat din cauza dezvoltării reacțiilor adverse atât la mamă (sindrom Cushing, hipertensiune arterială, diabet), cât și la făt. Tratamentul cu heparină în doză de 5000 UI de 2-3 ori pe zi în combinație cu doze mici de aspirină la femeile cu avort spontan recurent poate crește rata de naștere cu succes de aproximativ 2-3 ori și este semnificativ superioară ca eficiență față de terapia hormonală. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că terapia pe termen lung cu heparină (în special în combinație cu glucocorticoizi) poate duce la dezvoltarea osteoporozei. S-a raportat eficacitatea plasmaferezei, administrarea intravenoasă de imunoglobuline, preparate cu prostaciclină, medicamente fibrinolitice, preparate cu ulei de pește la femeile cu patologie obstetricală. Medicamentele antimalarice, care sunt utilizate pe scară largă pentru tratamentul LES și a altor boli reumatice inflamatorii, împreună cu efecte antiinflamatorii, au activitate antitrombotică (suprimă agregarea și aderența trombocitelor, reduc dimensiunea cheagului de sânge) și scăderea lipidelor. Există dovezi ale unei scăderi a incidenței complicațiilor trombotice la pacienții cu APS cărora li se administrează hidroxiclorochină.
Se pun mari speranțe în utilizarea heparinei cu greutate moleculară mică, precum și în introducerea de noi metode de terapie anticoagulantă bazată pe utilizarea arginalelor, hiruidinelor, peptidelor anticoagulante, agenților antiplachetari (anticorpi monoclonali împotriva trombocitelor, peptide RGD).

Literatură:

1. Hughes GRV. Sindromul antifosfolipidic: tpeste ani. Lancet 1993;324:341-4.
2. Kalashnikova L.A., Nasonov E.L., Stoyanovich L.Z., et al. Sindromul Sneddon și sindromul antifosfolipidic primar. Terapeutul. Arhiva. - 1993. - 3. - S. 64.
3. Nasonov E.L. Sindromul antifosfolipidic: caracteristici clinice și imunologice. Pană. medicamentul. - 1989. - 1. - S. 5-13.
4. E. L. Nasonov, Yu. A. Karpov, Z. S. Alekberova, et al. Sindromul antifosfolipidic: aspecte cardiologice. Terapeutul. Arhiva. - 1993. - 11. - S. 80.
5. Nasonov E.L., Baranov A. A., Shilkina N.P., Alekberova Z.S. Patologia vasculară în sindromul antifosfolipidic. Moscova-Iaroslavl. - 1995. - S. 162.
6. Asherson RA, Cervera R, Piette JC, Shoenfeld Y. Sindromul antifosfolipidic: istorie, definiție, clasificare și diferite diagnosticul ial.

Mulțumesc

Site-ul oferă informații de referință doar în scop informativ. Diagnosticul și tratamentul bolilor trebuie efectuate sub supravegherea unui specialist. Toate medicamentele au contraindicații. Este necesar un sfat de specialitate!

Sindromul antifosfolipidic (APS), sau sindromul anticorpilor antifosfolipidici (SAPA), este un sindrom clinic și de laborator, ale cărui principale manifestări sunt formarea de cheaguri de sânge (tromboză) în venele și arterele diferitelor organe și țesuturi, precum și patologia sarcinii. Manifestările clinice specifice ale sindromului antifosfolipidic depind de vasele a căror organ anume a fost înfundat cu cheaguri de sânge. În organul afectat de tromboză se pot dezvolta infarct miocardic, accidente vasculare cerebrale, necroză tisulară, cangrenă etc. Din păcate, astăzi nu există standarde uniforme pentru prevenirea și tratamentul sindromului antifosfolipidic din cauza faptului că nu există o înțelegere clară a cauzelor bolii și nu există semne de laborator și clinice care să ne permită să judecăm riscul de recădere. cu un grad ridicat de certitudine. De aceea, în prezent, tratamentul sindromului antifosfolipidic are ca scop reducerea activității sistemului de coagulare a sângelui pentru a reduce riscul trombozei repetate a organelor și țesuturilor. Un astfel de tratament se bazează pe utilizarea medicamentelor din grupele anticoagulante (Heparine, Warfarină) și antiagregante (Aspirina etc.), care permit prevenirea trombozei repetate a diferitelor organe și țesuturi pe fondul bolii. Anticoagulantele și agenții antiplachetari se iau de obicei pe viață, deoarece o astfel de terapie previne doar tromboza, dar nu vindecă boala, permițând astfel prelungirea vieții și menținerea calității acesteia la un nivel acceptabil.

Sindromul antifosfolipidic - ce este?

Se mai numește și sindromul antifosfolipidic (APS). sindromul Hughes sau sindromul anticorpilor anticardiolipin. Această boală a fost identificată și descrisă pentru prima dată în 1986 la pacienții cu lupus eritematos sistemic. În prezent, sindromul antifosfolipidic este clasificat ca trombofilie- un grup de boli caracterizate prin formarea crescută de cheaguri de sânge.

Sindromul antifosfolipidic este boli autoimune neinflamatorii cu un complex deosebit de semne clinice și de laborator, care se bazează pe formarea de anticorpi la anumite tipuri de fosfolipide, care sunt componente structurale ale membranelor plachetare, celulelor vaselor de sânge și celulelor nervoase. Astfel de anticorpi se numesc antifosfolipide și sunt produși de propriul sistem imunitar al organismului, care ia din greșeală propriile structuri ca străine și încearcă să le distrugă. Tocmai pentru că patogeneza sindromului antifosfolipidic se bazează pe producția de anticorpi de către sistemul imunitar împotriva structurilor celulelor proprii ale organismului, boala aparține grupului autoimun.

Sistemul imunitar poate produce anticorpi la diferite fosfolipide, cum ar fi fosfatidiletanolamina (PE), fosfatidilcolina (PC), fosfatidilserina (PS), fosfatidilinozitol (PI), cardiolipina (difosfatidilglicerol), fosfatidilglicerolul, beta-2-glicoproteina 1, care fac parte din 1. membranele trombocitelor, celulele sistemului nervos și vasele de sânge. Anticorpii antifosfolipidici „recunosc” fosfolipidele împotriva cărora au fost dezvoltați, se atașează de acestea, formând complexe mari pe membranele celulare care activează sistemul de coagulare a sângelui. Anticorpii atașați de membranele celulare acționează ca un fel de iritant pentru sistemul de coagulare, deoarece imită problemele din peretele vascular sau de la suprafața trombocitelor, ceea ce determină activarea procesului de coagulare a sângelui sau a trombocitelor, deoarece organismul caută să elimine. defectul din vas, "reparați-l". O astfel de activare a sistemului de coagulare sau a trombocitelor duce la formarea a numeroase cheaguri de sânge în vasele diferitelor organe și sisteme. Alte manifestări clinice ale sindromului antifosfolipidic depind de vasele a căror organ anume a fost înfundat cu cheaguri de sânge.

Anticorpii antifosfolipidici din sindromul antifosfolipidic sunt un semn de laborator al bolii și sunt determinați, respectiv, prin metode de laborator în serul sanguin. Unii anticorpi sunt determinați calitativ (adică stabilesc doar faptul dacă sunt prezenți sau nu în sânge), alții cantitativ (determină concentrația lor în sânge).

Anticorpii antifosfolipidici, care sunt detectați prin teste de laborator în serul sanguin, includ următoarele:

• Lupus anticoagulant. Acest indicator de laborator este cantitativ, adică se determină concentrația de anticoagulant lupus din sânge. În mod normal, la persoanele sănătoase, anticoagulantul lupus poate fi prezent în sânge la o concentrație de 0,8 - 1,2 c.u. O creștere a indicatorului peste 2,0 c.u. este un semn al sindromului antifosfolipidic. Anticoagulantul lupus în sine nu este o substanță separată, ci este o combinație de anticorpi antifosfolipidici din clasele IgG și IgM la diferite fosfolipide ale celulelor vasculare.
• Anticorpi la cardiolipină (IgA, IgM, IgG). Acest indicator este cantitativ. În cazul sindromului antifosfolipidic, nivelul de anticorpi la cardiolipină în serul sanguin este mai mare de 12 U / ml și, în mod normal, la o persoană sănătoasă, acești anticorpi pot fi prezenți la o concentrație mai mică de 12 U / ml.
• Anticorpi la beta-2-glicoproteina (IgA, IgM, IgG). Acest indicator este cantitativ. În sindromul antifosfolipidic, nivelul anticorpilor la beta-2-glicoproteina crește cu mai mult de 10 U / ml și, în mod normal, la o persoană sănătoasă, acești anticorpi pot fi prezenți la o concentrație mai mică de 10 U / ml.
• Anticorpi la diferite fosfolipide(cardiolipină, colesterol, fosfatidilcolină). Acest indicator este calitativ și este determinat folosind reacția Wasserman. Dacă reacția Wassermann este pozitivă în absența sifilisului, atunci acesta este un semn de diagnostic al sindromului antifosfolipidic.

Anticorpii antifosfolipidici enumerați provoacă leziuni ale membranelor celulare ale peretelui vascular, în urma cărora este activat sistemul de coagulare, se formează un număr mare de cheaguri de sânge, cu ajutorul cărora organismul încearcă să „peticească” defectele vasculare. În plus, din cauza numărului mare de cheaguri de sânge, apare tromboza, adică lumenul vaselor este înfundat, drept urmare sângele prin ele nu poate circula liber. Din cauza trombozei, apare înfometarea celulelor care nu primesc oxigen și substanțe nutritive, ducând la moartea structurilor celulare ale oricărui organ sau țesut. Moartea celulelor organelor sau țesuturilor este cea care dă manifestările clinice caracteristice sindromului antifosfolipidic, care pot fi diferite în funcție de organul care a fost distrus din cauza trombozei vaselor sale.

Cu toate acestea, în ciuda gamei largi de semne clinice ale sindromului antifosfolipidic, medicii identifică principalele simptome ale bolii, care sunt întotdeauna prezente la orice persoană care suferă de această patologie. Principalele simptome ale sindromului antifosfolipidic includ venos sau trombozele arteriale, patologia sarcinii(avort spontan, avorturi spontane obișnuite, abrupție placentară, moarte fetală intrauterină etc.) și trombocitopenie (număr scăzut de trombocite în sânge). Toate celelalte manifestări ale sindromului antifosfolipidic sunt combinate în sindroame topice (neurologice, hematologice, cutanate, cardiovasculare etc.) în funcție de organul afectat.

Cele mai frecvente sunt tromboza venoasă profundă a piciorului inferior, embolia pulmonară, accidentul vascular cerebral (tromboza vaselor cerebrale) și infarctul miocardic (tromboza vaselor mușchiului cardiac). Tromboza venelor extremităților se manifestă prin durere, umflare, roșeață a pielii, ulcere pe piele, precum și cangrenă în zona vaselor înfundate. Embolia pulmonară, infarctul miocardic și accidentul vascular cerebral sunt afecțiuni care pun viața în pericol, care se manifestă ca o deteriorare bruscă a stării.

În plus, tromboza se poate dezvolta în orice vene și artere, drept urmare persoanele care suferă de sindrom antifosfolipidic au adesea leziuni ale pielii (ulcere trofice, erupții cutanate, similare unei erupții cutanate, precum și culoarea neuniformă a pielii albastru-violet) și tulburări cerebrale. circulație (memoria se înrăutățește, apar dureri de cap, se dezvoltă demența). Dacă o femeie care suferă de sindrom antifosfolipidic are o sarcină, atunci în 90% din cazuri aceasta este întreruptă din cauza trombozei vaselor placentei. Cu sindromul antifosfolipidic se observă următoarele complicații ale sarcinii: avorturi spontane, moarte fetală intrauterină, desprindere prematură a placentei, naștere prematură, sindrom HELLP, preeclampsie și eclampsie.

Există două tipuri principale de sindrom antifosfolipidic - primar și secundar. Sindromul antifosfolipidic secundar se dezvoltă întotdeauna pe fundalul altor boli autoimune (de exemplu, lupus eritematos sistemic, sclerodermie), reumatice (artrita reumatoidă etc.), oncologice (tumori maligne de orice localizare) sau infecțioase (SIDA, sifilis, hepatită C). , etc.). .d.), sau după administrarea de medicamente (contraceptive orale, psihotrope, izoniazidă etc.). Sindromul antifosfolipidic primar se dezvoltă în absența altor boli, iar cauzele sale exacte nu au fost încă stabilite. Cu toate acestea, se presupune că predispoziția ereditară, infecțiile cronice severe de lungă durată (SIDA, hepatită etc.) și aportul anumitor medicamente (Fenitoina, Hidralazina etc.) joacă un rol în dezvoltarea sindromului antifosfolipidic primar.

În consecință, cauza sindromului antifosfolipidic secundar este o boală pe care o are o persoană, care a provocat o creștere a concentrației de anticorpi antifosfolipidici în sânge, urmată de dezvoltarea patologiei. Și cauzele sindromului antifosfolipidic primar sunt necunoscute.

În ciuda lipsei de cunoștințe despre cauzele exacte ale sindromului antifosfolipidic, medicii și oamenii de știință au identificat o serie de factori care pot fi atribuiți predispunerii la dezvoltarea APS. Adică, condiționat, acești factori predispozanți pot fi considerați cauzele sindromului antifosfolipidic.

În prezent, următorii sunt printre factorii predispozanți ai sindromului antifosfolipidic:

• predispozitie genetica;
• Infecții bacteriene sau virale (infecții cu stafilococ și streptococ, tuberculoză, SIDA, infecție cu citomegalovirus, virusuri Epstein-Barr, hepatită B și C, mononucleoză infecțioasă etc.);
• Boli autoimune (lupus eritematos sistemic, sclerodermie sistemică, periarterita nodoasă, purpură trombocitopenică autoimună etc.);
• Boli reumatice (artrita reumatoidă etc.);
• Boli oncologice (tumori maligne de orice localizare);
• Unele boli ale sistemului nervos central;
• Utilizarea pe termen lung a anumitor medicamente (contraceptive orale, psihotrope, interferoni, hidralazină, izoniazidă).

Sindromul antifosfolipidic - semne (simptome, clinică)

Luați în considerare separat semnele APS catastrofale și alte forme ale bolii. Această abordare pare rațională, deoarece manifestările clinice ale diferitelor tipuri de sindrom antifosfolipidic sunt aceleași și există diferențe doar în APS catastrofal.

Dacă tromboza afectează vasele mici, atunci aceasta duce la o ușoară disfuncție a organului în care se află venele și arterele înfundate. De exemplu, atunci când vasele miocardice mici sunt blocate, secțiuni mici individuale ale mușchiului inimii își pierd capacitatea de a se contracta, ceea ce provoacă distrofia lor, dar nu provoacă un atac de cord sau alte leziuni severe. Dar dacă tromboza captează lumenul trunchiurilor principale ale vaselor coronare, atunci va avea loc un atac de cord.

Cu tromboza vaselor mici, simptomele apar lent, dar gradul de disfuncție a organului afectat progresează constant. În acest caz, simptomele seamănă de obicei cu un fel de boală cronică, de exemplu, ciroza hepatică, boala Alzheimer etc. Acesta este cursul tipurilor obișnuite de sindrom antifosfolipidic. Dar, odată cu tromboza vaselor mari, are loc o perturbare bruscă a funcționării organului, care provoacă un curs catastrofal al sindromului antifosfolipidic cu insuficiență multiplă de organ, DIC și alte afecțiuni grave care pun viața în pericol.

Deoarece tromboza poate afecta vasele oricărui organ și țesut, în prezent sunt descrise manifestări ale sindromului antifosfolipidic din sistemul nervos central, sistemul cardiovascular, ficat, rinichi, tractul gastrointestinal, piele etc.. Tromboza vaselor placentare în timpul sarcinii provoacă patologie obstetricală (avort spontan, naștere prematură, desprindere de placenta etc.). Luați în considerare simptomele sindromului antifosfolipidic din diferite organe.

În primul rând, trebuie să știi asta tromboza în APS poate fi venoasă și arterială. În cazul trombozei venoase, trombii sunt localizați în vene, iar în cazul trombozei arteriale, respectiv, în artere. O trăsătură caracteristică a sindromului antifosfolipidic este reapariția trombozei. Adică, dacă tratamentul nu este efectuat, atunci episoadele de tromboză ale diferitelor organe vor fi repetate din nou și din nou, până când există o defecțiune a oricărui organ care este incompatibil cu viața. De asemenea, APS are o altă caracteristică - dacă prima tromboză a fost venoasă, atunci toate episoadele ulterioare de tromboză sunt și ele, de regulă, venoase. În consecință, dacă prima tromboză a fost arterială, atunci toate cele ulterioare vor captura și arterele.

Cel mai adesea, APS dezvoltă tromboză venoasă a diferitelor organe. În acest caz, cel mai adesea, cheagurile de sânge sunt localizate în venele profunde ale extremităților inferioare și ceva mai rar în venele rinichilor și ficatului. Tromboza venoasă profundă a picioarelor se manifestă prin durere, umflături, roșeață, cangrenă sau ulcere la nivelul membrului afectat. Trombii din venele extremităților inferioare se pot rupe de pereții vaselor de sânge și pot ajunge în artera pulmonară cu fluxul de sânge, provocând complicații care pun viața în pericol - embolie pulmonară, hipertensiune pulmonară, hemoragii la plămâni. Odată cu tromboza venei cave inferioare sau superioare, se dezvoltă sindromul venei corespunzătoare. Tromboza venei suprarenale duce la hemoragie și necroză a țesuturilor glandelor suprarenale și la dezvoltarea insuficienței lor ulterioare.

Tromboza venelor rinichilor și ficatului duce la dezvoltarea sindromului nefrotic și a sindromului Budd-Chiari. Sindromul nefrotic se manifestă prin prezența proteinelor în urină, edem și alterarea metabolismului lipidic și proteic. Sindromul Budd-Chiari se manifestă prin obliterarea flebită și tromboflebită a venelor hepatice, precum și creșterea pronunțată a dimensiunii ficatului și a splinei, ascită, crescând în timp, insuficiență hepatocelulară și uneori hipokaliemie (nivel scăzut de potasiu în sânge). ) și hipocolesterolemie (nivel scăzut de colesterol în sânge).

În APS, tromboza afectează nu numai venele, ci și arterele. Mai mult, tromboza arterială se dezvoltă aproximativ de două ori mai des decât cele venoase. Astfel de tromboze arteriale sunt mai severe în aval decât cele venoase, deoarece se manifestă prin infarcte sau hipoxie ale creierului sau inimii, precum și tulburări ale fluxului sanguin periferic (circulația sângelui în piele, membre). Cea mai frecventă este tromboza arterei intracerebrale, care are ca rezultat accidente vasculare cerebrale, atacuri de cord, hipoxie și alte leziuni ale SNC. Tromboza arterelor extremităților duce la gangrenă, necroză aseptică a capului femural. Relativ rar, se dezvoltă tromboza arterelor mari - aorta abdominală, aorta ascendentă etc.

Leziuni ale sistemului nervos este una dintre cele mai severe manifestări ale sindromului antifosfolipidic. Cauzat de tromboza arterelor cerebrale. Se manifestă prin atacuri ischemice tranzitorii, accidente vasculare cerebrale ischemice, encefalopatie ischemică, convulsii, migrene, coree, mielită transversală, hipoacuzie senzorineurală și o serie de alte simptome neurologice sau psihiatrice. Uneori, simptomele neurologice în tromboza vasculară cerebrală în SPA seamănă cu tabloul clinic al sclerozei multiple. În unele cazuri, tromboza cerebrală provoacă orbire temporară sau neuropatie optică.

Atacurile ischemice tranzitorii se manifestă prin pierderea vederii, parestezii (senzație de alergare „pielea de găină”, amorțeală), slăbiciune motorie, amețeli și amnezie generală. Adesea, atacurile ischemice tranzitorii preced un accident vascular cerebral, apărând cu săptămâni sau luni înainte de acesta. Atacurile ischemice frecvente duc la dezvoltarea demenței, pierderea memoriei, tulburări de atenție și alte tulburări mentale care sunt similare cu boala Alzheimer sau toxicitatea cerebrală.

Microaccidentele vasculare cerebrale recurente în APS apar adesea fără simptome clare și vizibile și se pot manifesta după un timp cu convulsii și dezvoltarea demenței.

Durerile de cap sunt, de asemenea, una dintre cele mai frecvente manifestări ale sindromului antifosfolipidic în localizarea trombozei în arterele intracerebrale. În același timp, durerile de cap pot avea un caracter diferit - de la migrenă la permanentă.

În plus, o variantă de afectare a SNC în APS este sindromul Sneddon, care se manifestă printr-o combinație de hipertensiune arterială, livedo reticularis (plasă albastru-violet pe piele) și tromboză vasculară cerebrală.

Insuficiența cardiacă în sindromul antifosfolipidic prezintă o gamă largă de nozologii diferite, inclusiv infarct, boală valvulară, cardiomiopatie ischemică cronică, tromboză intracardiacă, hipertensiune arterială și hipertensiune pulmonară. În cazuri rare, tromboza în APS provoacă manifestări similare mixomului (o tumoare a inimii). Infarctul miocardic se dezvoltă la aproximativ 5% dintre pacienții cu sindrom antifosfolipidic și, de regulă, la bărbații sub 50 de ani. Cel mai adesea, cu APS, apar leziuni ale valvelor cardiace, a căror severitate variază de la tulburări minime (îngroșarea foițelor valvei, refluxul unei părți a sângelui înapoi) până la defecte (stenoză, insuficiența valvelor cardiace).

Deși boala cardiovasculară este frecventă în APS, rareori duce la insuficiență cardiacă și complicații grave care necesită intervenție chirurgicală.

Tromboza vaselor renale duce la diverse tulburări ale funcționării acestui organ. Deci, cel mai adesea cu APS, se observă proteinurie (proteine ​​în urină), care nu este însoțită de alte simptome. De asemenea, cu APS, este posibilă dezvoltarea insuficienței renale cu hipertensiune arterială. Orice tulburări în funcționarea rinichilor în APS se datorează microtrombozei vaselor glomerulare, care provoacă glomeruloscleroza (înlocuirea țesutului renal cu o cicatrice). Microtromboza vaselor glomerulare ale rinichilor este denumită „microangiopatie trombotică renală”.

Tromboza vaselor hepatice în APS duce la dezvoltarea sindromului Budd-Chiari, infarct hepatic, ascită (revărsare de lichid în cavitatea abdominală), creșterea activității AST și ALT în sânge, precum și creșterea dimensiunii ficatului datorită hiperplaziei și hipertensiunii portale (creștere). presiunea în sistemul venei porte hepatice) .

În APS, în aproximativ 20% din cazuri, există leziune cutanată specifică din cauza trombozei vaselor mici și a circulației periferice afectate. Pe piele apare un livedo reticularis (o rețea vasculară albastru-violet localizată pe tibie, picioare, mâini, coapse și este clar vizibilă atunci când este răcită), se dezvoltă ulcere, cangrenă la nivelul degetelor de la mâini și de la picioare, precum și hemoragii multiple în pat de unghii, care, conform aspectului exterior ca o „așchie”. De asemenea, uneori apare o erupție cutanată pe piele sub formă de hemoragii punctuale, care seamănă cu vasculita.

De asemenea, o manifestare frecventă a sindromului antifosfolipidic este patologia obstetricala, care apare la 80% dintre gravidele care suferă de APS. De regulă, APS provoacă pierderea sarcinii (avort spontan, avort spontan, naștere prematură), întârziere a creșterii intrauterine, precum și preeclampsie, preeclampsie și eclampsie.

Manifestări relativ rare ale APS sunt complicatii pulmonare cum ar fi hipertensiunea pulmonară trombotică (tensiune arterială ridicată în plămâni), hemoragia pulmonară și capilarita. Tromboza venelor și arterelor pulmonare poate duce la un plămân „șoc” – o afecțiune care pune viața în pericol, care necesită asistență medicală imediată.

Sângerarea gastrointestinală, infarctul splenic, tromboza vaselor mezenterice ale intestinului și necroza aseptică a capului femural se dezvoltă rar cu APS.

Cu APS, există aproape întotdeauna trombocitopenie (numărul de trombocite din sânge este sub normal), în care numărul de trombocite variază de la 70 la 100 g / l. Această trombocitopenie nu necesită tratament. Aproximativ 10% din cazurile de APS dezvoltă anemie hemolitică Coombs pozitivă sau sindromul Evans (o combinație de anemie hemolitică și trombocitopenie).

Simptomele sindromului antifosfolipidic catastrofal

Sindromul antifosfolipidic catastrofic este un tip de boală în care există o creștere rapidă fatală a disfuncției diferitelor organe din cauza episoadelor frecvente repetate de tromboză masivă. Totodată, în decurs de câteva zile sau săptămâni, se dezvoltă sindromul de detresă respiratorie, tulburări ale circulației cerebrale și cardiace, stupoare, dezorientare în timp și spațiu, insuficiență renală, cardiacă, hipofizară sau suprarenală, care, netratată, în 60% din cazurile duc la deces. De obicei, sindromul antifosfolipidic catastrofal se dezvoltă ca răspuns la infecția cu o boală infecțioasă sau la o intervenție chirurgicală.

Sindromul antifosfolipidic la bărbați, femei și copii

Sindromul antifosfolipidic se poate dezvolta atât la copii, cât și la adulți. În același timp, această boală este mai puțin frecventă la copii decât la adulți, dar este mai gravă. La femei, sindromul antifosfolipidic apare de 5 ori mai des decât la bărbați. Manifestările clinice și principiile de tratament ale bolii sunt aceleași la bărbați, femei și copii.

Sindromul antifosfolipidic și sarcina

Ce cauzează APS în timpul sarcinii?

Sindromul antifosfolipidic afectează negativ cursul sarcinii și al nașterii, deoarece duce la tromboza vaselor placentei. Din cauza trombozei vaselor placentare apar diverse complicații obstetricale, cum ar fi moartea fetală intrauterină, insuficiența fetoplacentară, întârzierea creșterii fetale etc. În plus, APS în timpul sarcinii, pe lângă complicațiile obstetricale, poate provoca tromboză în alte organe - adică se poate manifesta cu simptomele care sunt caracteristice acestei boli chiar și în afara perioadei de gestație. Tromboza altor organe afectează negativ, de asemenea, cursul sarcinii, deoarece funcționarea lor este perturbată.

Acum s-a dovedit că sindromul antifosfolipidic poate provoca următoarele complicații obstetricale:

• Infertilitate de origine necunoscută;
• eșecuri FIV;
• Avorturi spontane la începutul și la sfârșitul sarcinii;
• Sarcina înghețată;
• Moartea fetală intrauterină;
• naștere prematură;
• nastere mortii;
• Malformații ale fătului;
• Întârzierea dezvoltării fetale;
• gestoză;
• Eclampsie și preeclampsie;
• Desprinderea prematură a placentei;
• Tromboză și tromboembolism.

Complicațiile sarcinii care apar pe fondul sindromului antifosfolipidic al femeii sunt înregistrate în aproximativ 80% din cazuri dacă APS nu este tratată. Cel mai adesea, APS duce la pierderea sarcinii din cauza avortului spontan, a avortului spontan sau a nașterii premature. În același timp, riscul de pierdere a sarcinii se corelează cu nivelul de anticorpi anticardiolipină din sângele femeii. Adică, cu cât concentrația de anticorpi anticardiolipină este mai mare, cu atât este mai mare riscul de pierdere a sarcinii.

După debutul sarcinii, medicul alege una dintre tacticile recomandate pe baza concentrației de anticorpi antifosfolipidici în sânge și a prezenței trombozei sau complicațiilor sarcinii în trecut. În general, standardul de aur pentru managementul sarcinii la femeile cu APS este considerat a fi utilizarea de heparine cu greutate moleculară mică (Clexane, Fraxiparin, Fragmin), precum și Aspirina în doze mici. Hormonii glucocorticoizi (Dexametazonă, Metipred) nu sunt în prezent recomandați pentru managementul sarcinii în APS, deoarece au un efect terapeutic ușor, dar cresc semnificativ riscul de complicații atât pentru femeie, cât și pentru făt. Singurele situații în care utilizarea hormonilor glucocorticoizi este justificată este prezența unei alte boli autoimune (de exemplu, lupusul eritematos sistemic), a cărei activitate trebuie suprimată în mod constant.

• Sindromul antifosfolipidic, în care o femeie are niveluri crescute de anticorpi antifosfolipidici și anticoagulant lupus în sânge, dar în trecut nu au existat tromboze și episoade de pierdere precoce a sarcinii (de exemplu, avorturi spontane, avorturi înainte de 10-12 săptămâni). În acest caz, pe toată durata sarcinii (până la naștere), se recomandă să luați doar Aspirina 75 mg pe zi.
• Sindromul antifosfolipidic, în care o femeie are niveluri crescute de anticorpi antifosfolipidici și anticoagulant lupus în sânge, nu au existat tromboze în trecut, dar au existat episoade de pierdere precoce a sarcinii (avorturi spontane de până la 10-12 săptămâni). În acest caz, pe toată durata sarcinii până la naștere, se recomandă administrarea de Aspirina 75 mg pe zi, sau o combinație de Aspirina 75 mg pe zi + preparate cu heparină cu greutate moleculară mică (Clexane, Fraxiparin, Fragmin). Clexane se injectează sub piele la 5000 - 7000 UI la fiecare 12 ore, iar Fraxiparină și Fragmin - 0,4 mg o dată pe zi.
• Sindromul antifosfolipidic, în care o femeie are niveluri crescute de anticorpi antifosfolipidici și anticoagulant lupus în sânge, nu au existat tromboze în trecut, dar au existat episoade de avort spontan în stadiile incipiente (avorturi spontane de până la 10-12 săptămâni) sau fetale intrauterine. deces sau naștere prematură din cauza gestozei sau a insuficienței placentare. În acest caz, pe toată durata sarcinii, până la naștere, trebuie utilizate doze mici de Aspirina (75 mg pe zi) + preparate cu heparină cu greutate moleculară mică (Clexane, Fraxiparin, Fragmin). Clexane se injectează sub piele la 5000-7000 UI la 12 ore, iar Fraxiparina și Fragmin - la 7500-10000 UI la 12 ore în primul trimestru (până în săptămâna a 12-a inclusiv), iar apoi 10000 UI la 8-12 ore în timpul al doilea și al treilea trimestru.
• Sindromul antifosfolipidic, în care o femeie are niveluri crescute de anticorpi antifosfolipidici și anticoagulant lupus în sânge, au existat tromboze și episoade de pierdere a sarcinii în orice moment în trecut. În acest caz, pe toată durata sarcinii până la naștere, trebuie utilizate doze mici de Aspirina (75 mg pe zi) + preparate cu heparină cu greutate moleculară mică (Clexane, Fraxiparin, Fragmin). Clexane se injectează sub piele la 5000-7000 UI la 12 ore, iar Fraxiparina și Fragmin - la 7500-10000 UI la 8-12 ore.

Gestionarea sarcinii este efectuată de un medic care monitorizează starea fătului, fluxul sanguin uteroplacentar și femeia însăși. Dacă este necesar, medicul ajustează doza de medicamente în funcție de valoarea indicatorilor de coagulare a sângelui. Această terapie este obligatorie pentru femeile cu APS în timpul sarcinii. Cu toate acestea, pe lângă aceste medicamente, medicul poate prescrie și alte medicamente de care fiecare femeie are nevoie în momentul actual (de exemplu, preparate de fier, Curantil etc.).

Astfel, tuturor femeilor cu APS care primesc heparine si Aspirina in timpul sarcinii li se recomanda administrarea intravenoasa de imunoglobulina profilactica in doza de 0,4 g la 1 kg greutate corporala timp de cinci zile la inceputul fiecarei luni, pana la nastere. Imunoglobulina previne activarea infecțiilor cronice și noi. De asemenea, se recomandă ca femeile care primesc heparină să ia suplimente de calciu și vitamina D pe tot parcursul sarcinii pentru a preveni dezvoltarea osteoporozei.

Utilizarea Aspirinei este întreruptă în săptămâna a 37-a de sarcină, iar heparinele se administrează până la debutul travaliului regulat, dacă nașterea se realizează pe căi naturale. Dacă este programată o cezariană planificată, atunci Aspirina este anulată cu 10 zile înainte, iar heparinele cu o zi înainte de data operației. Dacă heparinele au fost utilizate înainte de debutul travaliului, atunci acestor femei nu ar trebui să li se administreze anestezie epidurală.

După naștere, tratamentul efectuat în timpul sarcinii se continuă încă 1-1,5 luni. Mai mult, aceștia reiau utilizarea Aspirinei și a heparinei la 6-12 ore după naștere. În plus, după naștere, se iau măsuri de prevenire a trombozei, pentru care se recomandă să te ridici din pat cât mai devreme și să te miști activ, precum și să-ți pansezi picioarele cu bandaje elastice sau să pui ciorapi compresivi.

După o utilizare de 6 săptămâni a heparinei și a aspirinei după naștere, tratamentul suplimentar al sindromului antifosfolipidic este efectuat de un reumatolog, a cărui competență este de a identifica și trata această boală. La 6 săptămâni de la naștere, medicul reumatolog anulează heparinele și Aspirina și prescrie tratamentul care este deja necesar pentru viața ulterioară.

În Rusia, în unele regiuni, practica de a prescrie Wobenzym femeilor însărcinate cu APS este larg răspândită.

Sindromul antifosfolipidic este un complex de simptome care include multiple tromboze arteriale și/sau venoase care provoacă tulburări în diferite organe, una dintre cele mai tipice manifestări ale cărora este avortul spontan recurent. Această afecțiune este una dintre cele mai presante probleme în medicină de astăzi, deoarece afectează multe organe și sisteme în același timp, iar diagnosticul ei este dificil în unele cazuri.

În acest articol, vom încerca să ne dăm seama ce fel de complex de simptome este, de ce apare, cum se manifestă și, de asemenea, vom lua în considerare principiile diagnosticului, tratamentului și prevenirii acestei afecțiuni.

Cauzele și mecanismele de dezvoltare a sindromului antifosfolipidic

Sindromul antifosfolipidic se poate dezvolta pe fondul bolilor autoimune.

Din păcate, până în prezent, cauzele de încredere ale acestui complex de simptome sunt necunoscute. Se crede că această boală în unele cazuri este determinată genetic, această variantă se numește sindrom antifosfolipidic primar și este definită ca o formă independentă a bolii. Mult mai des, sindromul antifosfolipidic nu se dezvoltă singur, ci pe fondul oricăror alte boli sau stări patologice, dintre care principalele sunt:

Poate fi, de asemenea, rezultatul luării unui număr de medicamente: psihotrope, contraceptive hormonale orale, hidralazină, novocainamidă și altele.

Cu sindromul antifosfolipidic, în corpul pacientului se formează un număr mare de autoanticorpi la fosfolipide, care au mai multe varietăți situate pe membranele trombocitelor și endoteliocitelor, precum și pe celulele nervoase.

La o persoană sănătoasă, frecvența de detectare a unor astfel de anticorpi este de 1-12%, crescând odată cu vârsta. În bolile menționate mai sus, producția de anticorpi la fosfolipide crește brusc, ceea ce duce la dezvoltarea sindromului antifosfolipide.

Anticorpii la fosfolipide au un efect negativ asupra anumitor structuri ale corpului uman, și anume:

• endoteliocitele (celule endoteliale): reduc sinteza prostaciclinei în ele, care dilată vasele de sânge și previne agregarea trombocitelor; inhibă activitatea trombomodulinei, o substanță proteică care are efect antitrombotic; inhiba producerea de factori care previn coagularea și inițiază sinteza și eliberarea de substanțe care favorizează agregarea trombocitelor;
• trombocite: anticorpii interacționează cu aceste celule, stimulând formarea de substanțe care sporesc agregarea trombocitelor și, de asemenea, contribuie la distrugerea rapidă a trombocitelor, ceea ce provoacă trombocitopenie;
• componente umorale ale sistemului de coagulare a sângelui: reduc concentrația în sânge a substanțelor care împiedică coagularea acestuia și, de asemenea, slăbesc activitatea heparinei.

Ca urmare a efectelor descrise mai sus, sângele capătă o capacitate crescută de coagulare: se formează cheaguri de sânge în vasele care furnizează sânge către diferite organe, organele experimentează hipoxie odată cu dezvoltarea simptomelor adecvate.

Caracteristicile clinice ale sindromului antifosfolipidic

Tromboza venoasă poate fi unul dintre semnele sindromului antifosfolipidic.

Din partea pielii, pot fi determinate următoarele modificări:

• rețeaua vasculară de pe extremitățile superioare și inferioare, mai des pe mâini, este clar vizibilă în timpul răcirii - livedo reticularis;
• erupție cutanată sub formă de hemoragii petechiale, care seamănă în exterior cu vasculita;
• hematoame subcutanate;
• hemoragii în zona patului subungual (așa-numitul „simptom al unei așchii”);
• necroza zonelor pielii din zona extremităților inferioare distale - vârful degetelor;
• roșeață a pielii palmelor și tălpilor: eritem plantar și palmar;
• noduli subcutanați.

Pentru deteriorarea vaselor extremităților, sunt caracteristice următoarele manifestări:

• ischemie cronică din cauza tulburărilor fluxului sanguin sub locul înfundat cu un tromb: membrul este rece la atingere, pulsul de sub locul trombozei este slăbit brusc, mușchii sunt atrofiați;
• gangrena: necroza țesuturilor membrelor ca urmare a ischemiei lor prelungite;
• venele profunde sau superficiale ale extremităților: durere la nivelul extremității, umflare severă, funcționare afectată;
• : însoțită de dureri severe, febră, frisoane; de-a lungul cursului venei, sunt determinate roșeața pielii și sigiliile dureroase sub ea.

În cazul localizării unui tromb în vase mari, se pot determina următoarele:

• sindromul arcului aortic: presiunea asupra membrelor superioare crește brusc, presiunea diastolică („inferioară”) asupra brațelor și picioarelor variază semnificativ, zgomotul este determinat pe aortă în timpul auscultației;
• sindromul venei cave superioare: tumefiere, decolorare albastră, dilatarea venelor safene ale feței, gâtului, trunchiului superior și extremităților superioare; poate fi determinat de esofag, trahee sau bronhii;
• sindromul venei cave inferioare: durere pronunțată, difuză la extremitățile inferioare, inghinale, fese, cavitatea abdominală; ; vene safene dilatate.

În ceea ce privește țesutul osos, pot fi observate următoarele modificări:

• necroza osoasă aseptică: necroza unei porțiuni de țesut osos în zona suprafeței articulare a osului; observat mai des în capul femurului; manifestată prin sindrom de durere de localizare nedeterminată, atrofie a mușchilor adiacenți zonei afectate, mișcare afectată în articulație;
• reversibile, neasociate cu administrarea de glucocorticoizi: se manifestă prin durere în zona afectată, în absența factorilor care le-ar putea provoca.

Manifestările sindromului antifisfolipidic din partea organului vederii pot fi:

• atrofia nervului optic;
• hemoragii la nivelul retinei;
• tromboza arterelor, arteriolelor sau venelor retiniene;
• exudație (eliberarea lichidului inflamator) din cauza blocării arteriolelor retiniene de către un tromb.

Toate aceste afecțiuni se manifestă prin diferite grade de deficiență vizuală, care este reversibilă sau ireversibilă.

Din partea rinichilor, manifestările sindromului antifosfolipidic pot fi după cum urmează:

• : însoțită de o durere ascuțită în partea inferioară a spatelui, o scădere a diurezei, prezența; în unele cazuri este asimptomatică sau cu manifestări clinice minime;
• tromboza arterei renale: brusc apar dureri ascuțite în regiunea lombară, adesea însoțite de greață, vărsături, scăderea diurezei,;
• microangiopatia trombotică renală - formarea de microtrombi în glomeruli - cu dezvoltare ulterioară.

Odată cu localizarea cheagurilor de sânge în vasele glandelor suprarenale, se poate dezvolta insuficiență suprarenală acută sau cronică, precum și hemoragii și atacuri de cord în zona organului afectat.

Înfrângerea sistemului nervos prin cheaguri de sânge se manifestă, de regulă, prin următoarele condiții:

• accident vascular cerebral ischemic: însoțit de slăbiciune, pareză sau paralizie a mușchilor scheletici;
• migrenă: caracterizată prin dureri paroxistice intense într-o jumătate a capului, însoțite de vărsături;
• dureros constant;
• sindroame psihiatrice.

Odată cu înfrângerea cheagurilor de sânge ale vaselor inimii sunt determinate:

• și (atacuri de durere retrosternală, însoțite de);
• hipertensiune arteriala.

În caz de tromboză a vaselor hepatice, sunt posibile infarcturile acestuia, sindromul Budd-Chiari, hiperplazia regenerativă nodulară.

Foarte des, cu sindromul antifosfolipidic, se notează tot felul de patologie obstetricală, dar aceasta va fi discutată mai jos într-o subsecțiune separată a articolului.

Diagnosticul sindromului antifosfolipidic

În sângele unor astfel de pacienți, pot fi detectați anticorpi la cardiolipină.

În 1992, au fost propuse criterii de diagnostic clinic și biologic pentru sindromul antifosfolipidic. Criteriile clinice includ:

• avort spontan;
• tromboze arteriale;
• tromboză venoasă;
• leziune cutanată - livedo reticularis;
• în zona picioarelor;
• niveluri reduse de trombocite în sânge;
• semne.

Criteriile biologice includ niveluri crescute de anticorpi la fosfolipide - IgG sau IgM.

Un diagnostic de încredere al „sindromului antifosfolipidic” este luat în considerare dacă pacientul are 2 sau mai multe criterii clinice și biologice. În alte cazuri, acest diagnostic este posibil sau nu este confirmat.

Într-un test de sânge general, pot fi detectate următoarele modificări:

• VSH crescut;
• nivel redus de trombocite (în intervalul 70-120*10 9 /l);
• conținut crescut de leucocite;
• uneori – semne de anemie hemolitică.

Un test de sânge biochimic va dezvălui:

• niveluri crescute de gamma globuline;
• în insuficiența renală cronică - niveluri crescute de uree și creatinine;
• în caz de leziuni hepatice - un conținut crescut de ALT și AST, fosfatază alcalină,;
• creșterea APTT în analiza coagulabilității sângelui.

De asemenea, pot fi efectuate teste imunologice specifice de sânge, care determină:

• anticorpi la cardiolipină, în special IgG în concentrație mare;
• anticoagulant lupus (reacțiile fals-pozitive sau fals-negative nu sunt mai puțin frecvente);
• cu anemie hemolitică - anticorpi la eritrocite (reacție Coombs pozitivă);
• reacție Wasserman fals pozitivă;
• număr crescut de ajutoare T și limfocite B;
• factor antinuclear sau anticorpi la ADN;
• crioglobuline;
• factor reumatoid pozitiv.

Tratamentul sindromului antifosfolipidic

În tratamentul acestei boli, pot fi utilizate medicamente din următoarele grupuri:

1. Agenți antiplachetari și anticoagulante cu acțiune indirectă: aspirină, pentoxifilină, warfarină.
2. (în cazul sindromului antifosfolipidic care s-a dezvoltat pe fond): prednison; este posibilă asocierea cu imunosupresoare: ciclofosfamidă, azatioprină.
3. Medicamente aminochinoline: Delagil, Plaquenil.
4. Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene selective: Nimesulid, Meloxicam, Celecoxib.
5. În patologia obstetrică: imunoglobulină intravenoasă.
6. vitamine din grupa B.
7. Preparate din acizi grași polinesaturați (Omacor).
8. Antioxidanți (Mexicor).

Plasmafereza este uneori utilizată în combinație cu terapia anticoagulantă.

Până în prezent, nu au primit o aplicare largă, dar medicamentele din următoarele grupuri sunt destul de promițătoare în tratamentul sindromului antifosfolipidic:

• anticorpi monoclonali împotriva trombocitelor;
• peptide anticoagulante;
• inhibitori de apoptoză;
• preparate de terapie enzimatică sistemică: Wobenzym, Phlogenzym;
• citokine: în principal interleukina-3.

Anticoagulantele indirecte (warfarina) sunt utilizate pentru a preveni tromboza recurentă.

În cazul naturii secundare a sindromului antifosfolipidic, acesta este tratat pe fondul unei terapii adecvate pentru boala de bază.

Sindromul antifosfolipidic și sarcina

La 40% dintre femeile cu cazuri repetate de moarte fetală intrauterină, sindromul antifosfolipidic este cel care le provoacă. Cheaguri de sânge înfundă vasele placentei, drept urmare fătului îi lipsesc nutrienții și oxigenul, dezvoltarea sa încetinește, iar în 95% din cazuri moare curând. În plus, această boală a mamei poate duce la desprinderea placentară sau la dezvoltarea unei afecțiuni extrem de periculoase, atât pentru făt, cât și pentru viitoarea mamă - preeclampsie tardivă.

Manifestările clinice ale sindromului antifosfolipidic în timpul sarcinii sunt aceleași ca în afara acestei perioade. În mod ideal, dacă această boală a fost depistată la o femeie chiar înainte de sarcină: în acest caz, cu recomandări adecvate din partea medicilor și diligența unei femei, probabilitatea de a avea un copil sănătos este mare.

În primul rând, sarcina trebuie planificată după ce hemogramele sunt normalizate ca urmare a tratamentului.

Pentru a monitoriza starea placentei și circulația sanguină a fătului, o femeie este supusă în mod repetat unui astfel de studiu precum Doppler cu ultrasunete în timpul sarcinii. În plus, pentru a preveni tromboza în vasele placentei și, în general, de 3-4 ori în timpul sarcinii, i se prescrie un curs de medicamente care îmbunătățesc procesele metabolice: vitamine, microelemente, antihipoxanti și antioxidanți.

Dacă sindromul antifosfolipidic este diagnosticat după concepție, femeii i se poate administra imunoglobulină sau heparină în doze mici.

Prognoza

Prognosticul sindromului antifosfolipidic este ambiguu și depinde direct atât de oportunitatea începerii și de adecvarea terapiei, cât și de disciplina pacientului, de respectarea tuturor prescripțiilor medicului.

La ce medic să contactați

Sindromul antifosfolipidic este tratat de un reumatolog. Deoarece majoritatea cazurilor de boală sunt asociate cu patologia sarcinii, un medic obstetrician-ginecolog este implicat în terapie. Deoarece boala afectează multe organe, este necesară consultarea specialiștilor relevanți - neurolog, nefrolog, oftalmolog, dermatolog, chirurg vascular, flebolog, cardiolog.

Sindromul antifosfolipidic (APS) este o boală rară în care sistemul imunitar, conceput să lupte cu celulele străine și să ne protejeze de amenințările externe, devine brusc „prost” și începe să-și atace pe al său. Consecințele unui astfel de eșec sunt de așteptat triste și depind de mulți factori, dar pacientul va trebui să uite de starea normală de sănătate. Tratamentul și diagnosticarea bolilor autoimune nu este o sarcină ușoară, dar deloc fără speranță. În acest caz, medicii trebuie fie să se ocupe de manifestările externe ale bolii, fie să reprogrameze efectiv sistemul imunitar.

Istoricul bolii

Sindromul antifosfolipidic ca boală independentă este cunoscut în medicină de numai 30 de ani, când complexul caracteristic de simptome și-a primit denumirea actuală (1986), iar 8 ani mai târziu a fost propus termenul de „sindrom Huge”. De asemenea, uneori denumirea de „sindrom de anticorpi anticardiolipin” este încă întâlnită, deși nu a devenit obișnuit.

Esența APS este că organismul începe să producă anticorpi pentru propriile celule, percepându-le ca o sursă de amenințare. Sindromul antifosfolipidic este diferit prin faptul că componentele structurale ale așa-numitului perete celular, trombocitele și componentele proteice ale sângelui încep să fie respinse, ceea ce crește semnificativ probabilitatea apariției cheagurilor de sânge și, în cel mai sever caz, blocarea vaselor de sânge. .

Întrebarea privind prevalența sindromului în rândul diferitelor grupuri de populație sa încheiat nu complet clar. La bărbați, este de 5 ori mai puțin frecventă decât la sexul frumos, dar nu se știe de ce femeile se află într-o poziție atât de „dezavantajoasă”. Sindromul la copii este, de asemenea, diagnosticat, dar mai des toate simptomele corespunzătoare sunt observate la tineri.

Patogenia APS, în ciuda multor studii, rămâne neclară, motiv pentru care diagnosticul precis și tratamentul adecvat sunt foarte dificile. De asemenea, până în prezent, o analiză specifică pentru sindromul antifosfolipidic este necunoscută științei, prin urmare, medicii trebuie să se mulțumească cu date în mare parte indirecte. La copiii și adolescenții cu un sistem imunitar instabil și cu salturi puternice ale nivelurilor hormonale, diagnosticul este deosebit de problematic din această cauză.

Tipuri de API

Dacă ne concentrăm pe clasificarea general acceptată, atunci putem distinge 2 opțiuni pentru APS:

1. Primar. Este un proces patologic independent, dar din cauza faptului că recunoașterea sindromului este dificilă, un astfel de diagnostic poate fi pus după observarea pe termen lung într-un cadru spitalicesc. Că la unele grupuri de pacienți (copii, bărbați obișnuiți să câștige bani), din motive evidente, nu este întotdeauna posibil în cantitatea potrivită. Da, și multe femei care sunt preocupate de problemele familiei este puțin probabil să fie de acord cu o „închidere lungă din viață”.

2. Secundar. Se dezvoltă pe fondul patologiilor deja prezente la pacient, dar nu este o consecință directă a acestora. Atât alte boli autoimune (lupus eritematos), cât și probleme ale sistemului musculo-scheletic pot provoca sindromul antifosfolipidic. Această formă a sindromului este caracterizată de tromboză extinsă, complicată de insuficiență multiplă de organ și alte simptome, iar tratamentul este ineficient. Cele mai probabile boli, patologii sau factori de risc de bază sunt:

• terapie medicamentoasă;
• diverse boli autoimune, reumatice și infecțioase;
• neoplasme maligne.

La începutul secolului 20-21, o astfel de clasificare părea exhaustivă, dar curând a devenit clar că nu era capabilă să acopere toate variantele posibile ale sindromului. Prin urmare, astăzi se adaugă în mod condiționat încă 3 tipuri:

1. Catastrofal. Patologia multisistem, captarea mai multor organe în același timp. În același timp, tromboza localizată a microvasculaturii poate fi detectată prin prezența anticorpilor la fosfolipide și prin activarea intravasculară diseminată a coagulării sângelui. Cel mai important criteriu de diagnostic este implicarea a cel puțin 3 organe în proces.
2. neonatal. O patologie rară, diagnosticată doar la copiii de câteva săptămâni. Cauza sa este un nivel ridicat de anticorpi antifosfolipidici în corpul mamei. Există șansa de a alăpta copiii cu APS neonatal, dar cel mai adesea nu ajunge la naștere, iar sarcina se termină cu avort spontan.
3. Seronegativ/seropozitiv. Se distinge prin prezența anticorpilor specifici care reacționează la anumite substanțe chimice (fosfatidilcolină, fosfatidiletanolamină). Un astfel de diagnostic se pune numai după ce a fost exclusă posibilitatea altor stări trombofile.

Acest sindrom la copii merită o mențiune specială. Datorită unor caracteristici inerente unui organism în creștere, diagnosticul de APS nu poate fi pus dacă următoarele boli sunt detectate la un pacient mic:

• eritem (facial sau discoid);
• artrită;
• ulcerații ale membranelor mucoase;
• pleurezie de orice etiologie (dar fără a lua în considerare insuficiența ventriculară stângă sau embolia pulmonară);
• glomerulonefrita complexului imun cu proteinurie persistentă (mai mare de 0,5 g/zi);
• pericardită (excluzând infarctul miocardic și uremia);
• anticorpi preexistenți la ADNA II (ADN nativ) sau antigene nucleare extrase;
• limfopenie (nu mai mult de 1000 de celule la 1 µl);
• copilul primește terapie care stimulează producția de anticorpi PL;
• titru ridicat de anticorpi antinucleari.

Simptome

Manifestările clinice ale sindromului pot fi foarte diferite, ceea ce nu facilitează deloc diagnosticul corect. Prin urmare, simptomele individuale ale APS (precum și cauzele care le-au cauzat) nu înseamnă nimic în sine și ar trebui luate în considerare ca un întreg.

1. Tromboza venoasa. Cea mai frecventă patologie (mai ales femeile suferă). Locurile de localizare cele mai probabile sunt extremitățile inferioare sau ficatul. În cazul separării cheagurilor de sânge, pot apărea următoarele:

• Hipertensiune pulmonară (creștere severă a presiunii în artera pulmonară).
• Embolie pulmonară. Manifestări clinice: dificultăți de respirație, dureri toracice severe, hemoptizie, tuse.
• Tromboza venei centrale a glandelor suprarenale. Manifestări clinice: scăderea tensiunii arteriale, tulburări ale ritmului cardiac, efecte gastrointestinale (dureri abdominale, vărsături, greață, diaree), convulsii, pierderea conștienței.

2. Trombozele arteriale în artere...

• …creier. Consecință: accident vascular cerebral;
• … inimi. Rezultat: infarct miocardic.

3. Patologia ginecologică. Manifestări clinice: creșterea tensiunii arteriale, convulsii, analizele de urină arată prezența proteinelor.

4. Leziuni ale sistemului nervos central de severitate variabilă, până la un accident vascular cerebral. Manifestari clinice:

• încălcarea funcțiilor cognitive și motorii;
• pierderea parțială sau completă a vederii, a vorbirii, a auzului, a sensibilității;
• durere de cap;
• diverse tulburări psihice;
• pierderea pe termen scurt a conștienței și leșin;
• convulsii;
• demență progresivă.

5. Leziuni ale plămânilor:

6. Afectarea sistemului cardiovascular

• tromboza vaselor cardiace cu infarct ulterior;
• formarea cheagurilor de sânge în cavitatea inimii;
• afectarea valvelor cardiace;
• creșterea tensiunii arteriale.

7. Boli de sânge și încălcarea compoziției sale normale:

• o scădere a nivelului de trombocite fără o creștere a numărului de sângerări;
• scăderea hemoglobinei și a celulelor roșii din sânge (anemie hemolitică). Manifestări clinice: amețeli, slăbiciune, paloare sau îngălbenire a pielii.

8. Leziuni ale tractului gastrointestinal:

• sângerare internă severă;
• formarea de ulcere;
• infarct al splinei sau intestinelor.

9. Leziuni ale rinichilor (unul sau doi):

• o creștere a nivelului de proteine ​​​​din sânge, care nu este însoțită de o încălcare a funcției renale;
• insuficiență renală acută. Manifestări clinice: edem, tensiune arterială crescută (analiza urinei confirmă modificări negative).

10. Leziuni hepatice:

• încălcarea fluxului de sânge;
• presiune crescută în vena portă;
• acumularea de lichid în cavitatea abdominală;
• moartea celulelor cu dezvoltarea insuficienței hepatice.

11. Leziuni oculare:

• din cauza trombozei celor mai mici vase ale retinei, pacientul poate pierde total sau parțial vederea.

12. Leziune cutanată:

• extinderea rețelei vasculare subcutanate;
• nuanța de marmură a pielii;
• erupție cutanată sau nodulară;
• hemoragii subcutanate;
• apariția focarelor ulcerative;
• gangrena de la vârful degetelor.

Diagnosticare

Sindromul antifosfolipidic se referă la acele patologii ale căror principii de depistare pentru adulți și copii sunt oarecum diferite, deși prevederile generale pentru gestionarea pacienților de diferite categorii de vârstă (precum și tratamentul acestora) sunt aproximativ aceleași. Prin urmare, am decis să luăm în considerare ambele cazuri separat.

Cum se definește APS?

1. Culegere de anamneză și examinare preliminară:

• o conversație detaliată cu pacientul cu identificarea posibilelor semne ale sindromului care au avut loc în trecut (hemoragii frecvente, pierderea bruscă a vederii, schimbarea culorii pielii etc.);
• analiza istoricului medical (caracteristici, examinări anterioare, rezultatele măsurilor terapeutice);
• dacă o femeie este la programare, identificarea problemelor ginecologice cronice și a patologiilor sarcinii: moarte fetală intrauterină, avorturi spontane într-un stadiu incipient;
• examen general cu determinarea ritmului cardiac (fonendoscop, tonometru).

2. Studii de laborator:

• analiză generală de sânge: medicul va acorda o atenție deosebită unui nivel crescut de trombocite și un nivel scăzut de eritrocite, hemoglobină;
• dublu test de sânge pentru prezența anticorpilor APS.

3. Detectarea blocajului vaselor de sânge:

• Examenul cu ultrasunete și dopplerografia vor da o idee despre starea vaselor, mișcarea sângelui și prezența cheagurilor de sânge;
• CT și RMN vor dezvălui patologii ascunse ale organelor interne (plămâni, ficat, rinichi);
• examinare cu raze X (în absența sarcinii, dacă o femeie este la recepție);
• angiografia va determina permeabilitatea chiar și a vaselor mici.

Criterii pentru prezența APS la copii

1. Clinic:

• cazuri de tromboză venoasă sau arterială în orice organ sau țesut;
• prezența în fișa medicală a rezultatelor documentate ale studiilor Doppler și histologice.

2. Laborator:

• niveluri ridicate sau moderate de anticorpi la cardiolipină (clasele IgC, IgM), dacă analiza (cu un interval de cel puțin 6 săptămâni) a fost dublă: standard și imunotest enzimatic (în general, aceasta se aplică nu numai copiilor, ci și adulților). );
• o analiză dublă pentru anticoagulant lupus (intervalul dintre studii este de cel puțin o lună și jumătate) a dat un rezultat pozitiv.

3. Familie (prezența următoarelor boli și patologii la rudele apropiate):

• accidente vasculare cerebrale precoce și atacuri de cord (până la 50 de ani);
• tromboflebită recurentă;
• boli reumatismale cronice;
• probleme cu sarcina (eclampsie, preeclampsie, avort spontan).

Atenţie! Diagnosticul de „sindrom antifosfolipidic” la adolescenți și copii se face cu prezența simultană a ambelor criterii (clinic și de laborator), precum și un istoric familial corespunzător!

Tratament

1. Luptă împotriva procesului autoimun:

• hormoni glucocorticosteroizi.

2. Prevenirea cheagurilor de sânge și reducerea coagulării sângelui:

• diluanti de sânge;
• analize zilnice obligatorii pentru coagularea sângelui;
• hardware de purificare a sângelui (plasmafereză);
• tratament masiv cu citostatice și hormoni glucocorticosteroizi;
• în APS secundar - terapia bolii de bază.

Medicamente

• warfarină: 2,5 până la 5 mg pe zi;
• heparină nefracționată: doza inițială - 80 U / kg greutate corporală, apoi 18 U / kg greutate corporală pe oră;
• heparină cu greutate moleculară mică: 1 mg/kg greutate corporală pe zi;
• acid acetilsalicilic: 75 până la 80 mg pe zi;
• hidroxiclorochină: 400 mg pe zi;
• ciclofosfamidă: 2-3 mg/kg greutate corporală pe zi;
• imunoglobulina: de la 0,2 la 2 g/kg greutate corporala pe zi.

Medicamentele APS în timpul sarcinii

Atenţie! Tratamentul copiilor necesită o abordare individuală și o selecție atentă a dozei de medicamente!

Reabilitare

• evitați o stare de imobilitate prelungită (călătorie cu avionul, multe ore de călătorie într-o mașină);
• renunta la sporturile traumatice (mai ales daca tratamentul se bazeaza pe coagulanti indirecte);
• femeile nu trebuie să utilizeze contraceptive orale, precum și să planifice sarcina atunci când sunt tratate cu warfarină (ar trebui să fie înlocuită cu heparină cu acid acetilsalicilic);
• terapie „dietetică”: limitați aportul de alimente bogate în vitamina K (spanac, ceapă, varză, castraveți, morcovi, roșii, mere, banane).

Complicații

Cauzele lor constau în formarea cheagurilor de sânge vasculare, care, în cazul unor circumstanțe nefericite sau a unui tratament insuficient de eficient, pot duce la astfel de probleme (atât la bărbați, cât și la femei):

• invaliditate persistentă: accident vascular cerebral agravat de o tulburare neurologică, pierderea vederii;
• insuficiență a anumitor organe (rinichi, glande suprarenale, ficat);
• gangrena părților îndepărtate ale membrelor;
• dacă sindromul afectează mai multe sisteme critice ale corpului, poate să apară insuficiență multiplă de organe și, în cazuri deosebit de severe, decesul.

Prevenirea

Se reduce la prevenirea trombozei recurente, pentru care se folosesc următoarele medicamente (atunci când are loc remisiunea condiționată):

• hormoni glucocorticosteroizi: suprimarea procesului autoimun distructiv;
• anticoagulante: „subțierea” sângelui și prevenirea re-formarii cheagurilor de sânge;
• imunoglobulina: prevenirea dezvoltării proceselor infecțioase, o creștere a nivelului de anticorpi APS în sânge.

Sindromul antifosfolipidic (APS) este una dintre cele mai urgente probleme multidisciplinare ale medicinei moderne și este considerată un model unic de vasculopatie trombotică autoimună.

Începutul studiului APS a fost pus în urmă cu aproximativ o sută de ani în lucrările lui A. Wassermann, dedicat metodei de laborator pentru diagnosticarea sifilisului. La efectuarea studiilor de screening, a devenit evident că o reacție Wasserman pozitivă poate fi detectată la mulți oameni fără semne clinice de infecție sifilitică. Acest fenomen se numește „reacție biologică fals pozitivă Wasserman”. S-a stabilit curând că principala componentă antigenică în reacția Wasserman este un fosfolipid încărcat negativ numit cardiolipin. Introducerea radioimunotestului și apoi a imunotestului enzimatic (IFM) pentru determinarea anticorpilor la cardiolipine (aCL) a contribuit la o înțelegere mai profundă a rolului acestora în bolile umane. Conform conceptelor moderne, anticorpii antifosfolipidici (aPL) sunt o populație eterogenă de autoanticorpi care interacționează cu fosfolipide neutre, mai rar încărcate negativ și/sau proteine ​​​​serice de legare a fosfolipidelor. În funcție de metoda de determinare, aPL sunt împărțite condiționat în trei grupe: detectate folosind IFM folosind cardiolipină, mai rar alte fosfolipide; anticorpi detectați prin teste funcționale (anticoagulant lupus); anticorpi care nu sunt diagnosticați prin metode standard (anticorpi la proteina C, S, trombomodulină, sulfat de heparan, endoteliu etc.).

Interesul strâns pentru studierea rolului aPL și îmbunătățirea metodelor de diagnosticare de laborator a condus la concluzia că aPL este un marker serologic al unui complex de simptome specifice, inclusiv tromboză venoasă și/sau arterială, diferite forme de patologie obstetricală, trombocitopenie, precum și o gamă largă de afecțiuni neurologice, cutanate și cardiovasculare. Din 1986, acest complex de simptome a fost denumit sindromul antifosfolipidic (APS), iar în 1994, la simpozionul internațional despre aPL, s-a propus și utilizarea termenului de „sindrom Hughes” după reumatologul englez care a adus cea mai mare contribuție. la studiul acestei probleme.

Prevalența reală a APS în populație este încă necunoscută. Deoarece sinteza aPL este posibilă și normală, nivelurile scăzute de anticorpi sunt adesea găsite în sângele oamenilor sănătoși. Potrivit diverselor date, frecvența de detectare a aCL în populație variază de la 0 la 14%, în medie este de 2-4%, în timp ce titruri mari se găsesc destul de rar - la aproximativ 0,2% dintre donatori. Ceva mai des, aPL sunt detectate la vârstnici. În același timp, semnificația clinică a aPL la indivizii „sănătoși” (adică cei fără simptome evidente ale bolii) nu este complet clară. Adesea, cu analize repetate, nivelul de anticorpi crescut la determinările anterioare este normalizat.

O creștere a frecvenței de apariție a aPL a fost observată în unele boli inflamatorii, autoimune și infecțioase, neoplasme maligne, în timp ce luați medicamente (contraceptive orale, medicamente psihotrope etc.). Există dovezi ale unei predispoziții imunogenetice la creșterea sintezei aPL și detectarea lor mai frecventă la rudele pacienților cu SPA.

S-a dovedit că aPL nu este doar un marker serologic, ci și un important mediator „patogenetic” care determină dezvoltarea principalelor manifestări clinice ale APS. Anticorpii antifosfolipidici au capacitatea de a afecta majoritatea proceselor care stau la baza reglarii hemostazei, a cărei încălcare duce la hipercoagulabilitate. Semnificația clinică a aPL depinde dacă prezența lor în serul sanguin este asociată cu dezvoltarea simptomelor caracteristice. Astfel, manifestările APS sunt observate doar la 30% dintre pacienții cu anticoagulant lupus pozitiv și la 30-50% dintre pacienții cu niveluri moderate sau ridicate de aCL. Boala se dezvoltă predominant la o vârstă fragedă, în timp ce APS poate fi diagnosticată la copii și chiar la nou-născuți. Ca și alte boli reumatismale autoimune, acest complex de simptome este mai frecvent la femei decât la bărbați (raport 5:1).

Manifestari clinice

Cele mai frecvente și caracteristice manifestări ale APS sunt tromboza venoasă și/sau arterială și patologia obstetricală. Cu APS, vasele de orice calibru și localizare pot fi afectate - de la capilare până la trunchiuri venoase și arteriale mari. Prin urmare, spectrul manifestărilor clinice este extrem de divers și depinde de localizarea trombozei. Conform conceptelor moderne, baza APS este un fel de vasculopatie cauzată de leziuni vasculare neinflamatorii și/sau trombotice și care se termină în ocluzia acestora. În cadrul APS, sunt descrise patologia sistemului nervos central, a sistemului cardiovascular, a funcțiilor afectate ale rinichilor, ficatului, organelor endocrine și tractului gastrointestinal. Tromboza placentară tinde să fie asociată cu dezvoltarea unor forme de patologie obstetricală ( ).

Tromboza venoasă, în special tromboza venoasă profundă a extremităților inferioare, este cea mai tipică manifestare a APS, inclusiv la debutul bolii. Trombii sunt de obicei localizați în venele profunde ale extremităților inferioare, dar pot apărea adesea în venele hepatice, portale, superficiale și alte vene. Sunt caracteristice embolii pulmonare repetate, care pot duce la dezvoltarea hipertensiunii pulmonare. Sunt descrise cazuri de dezvoltare a insuficienței suprarenale din cauza trombozei venei centrale a glandelor suprarenale. În general, trombozele arteriale apar de aproximativ 2 ori mai rar decât cele venoase. Se manifestă prin ischemie și infarcte ale creierului, arterelor coronare, tulburări ale circulației periferice. Tromboza arterelor intracerebrale este cea mai frecventă localizare a trombozei arteriale în APS. Manifestările rare includ tromboza arterelor mari, precum și aorta ascendentă (cu dezvoltarea sindromului arcului aortic) și aorta abdominală. O caracteristică a APS este un risc ridicat de tromboză recurentă. În același timp, la pacienții cu prima tromboză în patul arterial se dezvoltă și episoade repetate în artere. Dacă prima tromboză a fost venoasă, atunci trombozele repetate, de regulă, sunt notate în patul venos.

Leziunile sistemului nervos sunt una dintre cele mai severe (potențial fatale) manifestări ale APS și includ atacuri ischemice tranzitorii, accident vascular cerebral ischemic, encefalopatie ischemică acută, episindrom, migrenă, coree, mielită transversală, hipoacuzie senzorineurală și alte simptome neurologice și psihiatrice. Principala cauză a afectarii SNC este ischemia cerebrală datorată trombozei arterelor cerebrale, cu toate acestea, se disting o serie de manifestări neurologice și neuropsihice datorate altor mecanisme. Atacurile ischemice tranzitorii (AIT) sunt însoțite de pierderea vederii, parestezii, slăbiciune motorie, amețeli, amnezie generală tranzitorie și adesea săptămâni sau chiar luni preced un accident vascular cerebral. Recurența TIA duce la demență multi-infarct, care se manifestă prin tulburări cognitive, scăderea capacității de concentrare și memorie și alte simptome care nu sunt specifice APS. Prin urmare, este adesea dificil să se diferențieze de demența senilă, leziunile cerebrale metabolice (sau toxice) și boala Alzheimer. Uneori, ischemia cerebrală este asociată cu tromboembolismul, ale cărui surse sunt valvele și cavitățile inimii sau artera carotidă internă. În general, incidența accidentului vascular cerebral ischemic este mai mare la pacienții cu boală valvulară (în special partea stângă).

Durerile de cap sunt considerate în mod tradițional drept una dintre cele mai frecvente manifestări clinice ale APS. Natura durerilor de cap variază de la migrenă intermitentă clasică la durere constantă, insuportabilă. Există o serie de alte simptome (sindromul Guillain-Barré, hipertensiune intracraniană idiopatică, mielită transversală, hipertonicitate parkinsoniană), a căror dezvoltare este asociată și cu sinteza aPL. Pacienții cu APS au adesea boli oculare veno-ocluzive. O formă a acestei patologii este pierderea tranzitorie a vederii (amaurosis fugax). O altă manifestare, neuropatia optică, este una dintre cele mai frecvente cauze de orbire în SPA.

Afectarea cardiacă este reprezentată de o gamă largă de manifestări, inclusiv infarct miocardic, valvulopatie cardiacă, cardiomiopatie ischemică cronică, tromboză intracardiacă, hipertensiune arterială și pulmonară. Atât la adulți, cât și la copii, tromboza arterei coronare este una dintre principalele localizări ale ocluziei arteriale în supraproducția de aPL. Infarctul miocardic se dezvoltă la aproximativ 5% dintre pacienții aPL-pozitivi și apare de obicei la bărbații mai tineri de 50 de ani. Cel mai frecvent semn cardiac al APS este boala cardiacă valvulară. Variază de la tulburări minime depistate doar prin ecocardiografie (regurgitații mici, îngroșarea foițelor valvulare) până la boli de inimă (stenoză sau insuficiență mitrală, mai rar valvele aortice și tricuspide). În ciuda prevalenței mari, patologia semnificativă clinic care duce la insuficiență cardiacă și necesită tratament chirurgical este rară (la 5% dintre pacienți). Cu toate acestea, în unele cazuri, boala valvulară foarte severă cu vegetații din cauza depozitelor trombotice se poate dezvolta rapid, nediferențiată de endocardita infecțioasă. Identificarea vegetațiilor pe valve, mai ales dacă acestea sunt combinate cu hemoragii în patul subungual și „degete de tambur”, creează probleme complexe de diagnostic și necesitatea unui diagnostic diferențial cu endocardita infecțioasă. În cadrul APS, a fost descrisă dezvoltarea trombilor cardiaci care imită mixom.

Patologia renală este foarte diversă. Majoritatea pacienților au doar proteinurie moderată asimptomatică (mai puțin de 2 g pe zi), fără afectare a funcției renale, dar insuficiența renală acută se poate dezvolta cu proteinurie severă (până la sindromul nefrotic), sediment urinar activ și hipertensiune arterială. Afectarea rinichilor este asociată în principal cu microtromboza intraglomerulară și este definită ca „microangiopatie trombotică renală”.

Pacienții cu APS au o leziune cutanată luminoasă și specifică, în primul rând livedo reticularis (care apare la mai mult de 20% dintre pacienți), ulcere post-tromboflebitice, gangrena la nivelul degetelor de la mâini și de la picioare, hemoragii multiple la nivelul patului unghial și alte manifestări datorate vasculare. tromboză.

În SPA apar afectarea ficatului (sindrom Budd-Chiari, hiperplazie regenerativă nodulară, hipertensiune portală), tractul gastrointestinal (sângerare gastrointestinală, infarct splinei, tromboză a vaselor mezenterice), sistemul musculo-scheletic (necroză osoasă aseptică).

Printre manifestările caracteristice ale APS se numără patologia obstetrică, a cărei frecvență poate ajunge la 80%. Pierderea fetală poate apărea în orice etapă a sarcinii, dar este ceva mai frecventă în trimestrul II și III. În plus, sinteza aPL este asociată cu alte manifestări, inclusiv preeclampsie tardivă, preeclampsie și eclampsie, întârzierea creșterii intrauterine și nașterea prematură. A fost descrisă dezvoltarea complicațiilor trombotice la nou-născuții din mame cu APS, ceea ce indică posibilitatea transferului transplacentar de anticorpi.

Trombocitopenia este tipică pentru APS. De obicei, numărul de trombocite variază de la 70 la 100 x109/l și nu necesită tratament special. Dezvoltarea complicațiilor hemoragice este rară și este de obicei asociată cu un defect concomitent în factori specifici de coagulare a sângelui, patologie renală sau supradozaj de anticoagulante. Se observă adesea anemie hemolitică Coombs-pozitivă (10%), sindromul Evans (combinație de trombocitopenie și anemie hemolitică) este mai puțin frecventă.

Criterii de diagnostic

Multiorganismul simptomelor și necesitatea unor teste de laborator speciale de confirmare provoacă în unele cazuri dificultăți în stabilirea unui diagnostic de SPA. În acest sens, în 1999 au fost propuse criterii preliminare de clasificare, conform cărora diagnosticul de SPA este considerat de încredere atunci când se combină cel puțin un semn clinic și unul de laborator.

Criterii clinice:

• Tromboză vasculară: unul sau mai multe episoade de tromboză (tromboză arterială, venoasă, tromboză a vaselor mici). Tromboza trebuie confirmată prin metode instrumentale sau morfologic (morfologie - fără inflamație semnificativă a peretelui vascular).
• Patologia sarcinii poate avea una dintre trei opțiuni:

  Unul sau mai multe cazuri de moarte intrauterina a unui fat normal din punct de vedere morfologic dupa 10 saptamani de sarcina;

  Unul sau mai multe episoade de naștere prematură a unui făt morfologic normal înainte de 34 de săptămâni de gestație din cauza preeclampsiei severe sau eclampsiei sau a insuficienței placentare severe;

  Trei sau mai multe cazuri consecutive de avorturi spontane înainte de 10 săptămâni de sarcină (cu excluderea defectelor anatomice ale uterului, tulburări hormonale, tulburări cromozomiale materne și paterne).

Criterii de laborator:

• aCL pozitiv al clasei IgG sau IgM în ser în titruri medii și mari, determinat de cel puțin două ori, cu un interval de cel puțin 6 săptămâni, utilizând un imunotest enzimatic standardizat;
• anticoagulant lupus pozitiv detectat în plasmă cel puțin la intervale de cel puțin 6 săptămâni printr-o metodă standardizată.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al APS se realizează cu o gamă largă de boli care apar cu tulburări vasculare. De reținut că în APS există un număr foarte mare de manifestări clinice care pot mima diverse boli: endocardită infecțioasă, tumori cardiace, scleroză multiplă, hepatită, nefrită etc. APS în unele cazuri este combinată cu vasculită sistemică. Se crede că APS ar trebui suspectat în dezvoltarea tulburărilor trombotice (în special multiple, recurente, cu localizare neobișnuită), trombocitopenie, patologie obstetricală la persoanele tinere și de vârstă mijlocie în absența factorilor de risc pentru aceste afecțiuni patologice. Ar trebui exclusă în tromboza neonatală inexplicabilă, în cazurile de necroză cutanată în timpul tratamentului cu anticoagulante indirecte și la pacienții cu timp prelungit de tromboplastină parțială activată la screening.

APS a fost descris pentru prima dată ca o variantă a lupusului eritematos sistemic (LES). Cu toate acestea, foarte curând s-a constatat că APS se poate dezvolta și în alte boli reumatice și non-reumatice autoimune (SPA secundar). Mai mult, s-a dovedit că asocierea dintre hiperproducția de aPL și tulburările trombotice este mai universală și poate fi observată în absența semnelor clinice și serologice semnificative ale altor boli. Aceasta a stat la baza introducerii termenului „APS primar” (PAPS). Se crede că aproximativ jumătate dintre pacienții cu APS suferă de forma primară a bolii. Cu toate acestea, dacă PAPS este o formă nosologică independentă nu este complet clar. Se atrage atenția asupra incidenței ridicate a PAPS în rândul bărbaților (raportul dintre bărbați și femei este de 2:1), care distinge PAPS de alte boli reumatismale autoimune. Manifestări clinice separate sau combinații ale acestora apar la pacienții cu PAPS cu frecvență inegală, ceea ce se datorează probabil eterogenității sindromului în sine. În prezent, se disting în mod condiționat trei grupuri de pacienți cu PAPS:

• pacienții cu tromboză venoasă profundă idiopatică a piciorului, care este adesea complicată de tromboembolism, în principal în sistemul arterei pulmonare, ducând la dezvoltarea hipertensiunii pulmonare;
• pacienți tineri (până la 45 de ani) cu accidente vasculare cerebrale idiopatice, atacuri ischemice tranzitorii, ocluzie mai rar a altor artere, inclusiv a arterelor coronare; cel mai frapant exemplu al acestei variante de PAPS este sindromul Sneddon;
• femei cu patologie obstetricală (avorturi spontane repetate);

Cursul APS, severitatea și prevalența complicațiilor trombotice în acesta sunt imprevizibile și, în majoritatea cazurilor, nu se corelează cu modificările nivelului aPL și ale activității bolii (în APS secundar). Unii pacienți cu APS pot prezenta coagulopatie acută, recurentă, adesea asociată cu vasculopatie care afectează multe organe și sisteme vitale. Aceasta a stat la baza alocării așa-numitului „APS catastrofal” (CAPS). Pentru a defini această afecțiune au fost propuse denumirile „coagulopatie-vasculopatie acută diseminată” sau „vasculopatie distructivă neinflamatoare”, care subliniază și caracterul acut, fulminant al acestei variante de APS. Principalul factor provocator al CAPS este infecția. Mai rar, dezvoltarea sa este asociată cu eliminarea anticoagulantelor sau cu aportul anumitor medicamente. CAPS apare la aproximativ 1% dintre pacienții cu APS, dar în ciuda terapiei în curs de desfășurare, în 50% din cazuri se termină cu deces.

Tratamentul APS

Prevenirea și tratamentul APS este o problemă complexă. Acest lucru se datorează eterogenității mecanismelor patogenetice, polimorfismului manifestărilor clinice, precum și lipsei unor parametri fiabili clinici și de laborator pentru a prezice reapariția tulburărilor trombotice. Nu există standarde internaționale universal acceptate pentru tratament, iar recomandările propuse se bazează în principal pe rezultatele studiilor deschise de medicamente sau pe analiza retrospectivă a rezultatelor bolii.

Tratamentul cu glucocorticoizi și medicamente citotoxice pentru APS este de obicei ineficient, cu excepția situațiilor în care oportunitatea prescrierii acestora este dictată de activitatea bolii de bază (de exemplu, LES).

Managementul pacienților cu APS (ca și în cazul altor trombofilii) se bazează pe numirea de anticoagulante indirecte (warfarină, acenocumarol) și agenți antiplachetari (în primul rând doze mici de acid acetilsalicilic - ASA). Acest lucru se datorează în primul rând faptului că APS se caracterizează printr-un risc ridicat de tromboză recurentă, depășind semnificativ pe cel al trombozei venoase idiopatice. Se crede că majoritatea pacienților cu SPA cu tromboză necesită tratament profilactic antiplachetar și/sau anticoagulant pentru o lungă perioadă de timp și uneori pe viață. În plus, riscul de tromboză primară și recurentă în SAF trebuie redus prin influențarea unor factori de risc corectabili precum hiperlipidemia (statine: simvastin - simvastol, simlo; lovastatin - rovacor, cardiostatin; pravastatin - lipostat; atorvastatin - avas, liprimar; fibrați: bezafibrat - colestenorm; fenofibrat - nofibal, grofibrat; ciprofibrat - lipanor), hipertensiune arterială (inhibitori ECA - capoten, sinopril, diroton, moex; b-blocante - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrend; antagonişti de calciu - amlovas, norvas). , normodipină, lacidipină), hiperhomocisteinemie, sedentarism, fumat, luarea de contraceptive orale etc.

La pacienții cu un nivel ridicat de aPL în ser, dar fără semne clinice de APS (inclusiv femeile însărcinate fără antecedente de patologie obstetricală), dozele mici de AAS (50-100 mg/zi) trebuie limitate. Medicamentele cele mai preferate sunt aspirina cardio, trombo ACC, care au o serie de avantaje (dozare convenabilă și prezența unei învelișuri rezistente la acțiunea sucului gastric). Această formă permite nu numai să ofere un efect antiagregant fiabil, ci și să reducă efectul advers asupra stomacului.

Pacienții cu semne clinice de APS (în primul rând cei cu tromboză) au nevoie de terapie anticoagulantă mai agresivă. Tratamentul cu antagonişti ai vitaminei K (warfarină, fenilină, acenocumarol) este, fără îndoială, o metodă mai eficientă, dar mai puţin sigură (comparativ cu ASA) pentru prevenirea trombozei venoase şi arteriale. Utilizarea antagoniștilor vitaminei K necesită o monitorizare clinică și de laborator atentă. În primul rând, acest lucru este asociat cu un risc crescut de sângerare, iar riscul de a dezvolta această complicație datorită severității sale depășește beneficiul prevenirii trombozei. În al doilea rând, la unii pacienți, reapariția trombozei este observată după întreruperea tratamentului anticoagulant (în special în primele 6 luni de la întreruperea tratamentului). În al treilea rând, pacienții cu APS pot prezenta fluctuații spontane pronunțate ale raportului internațional normalizat (INR), ceea ce face dificilă utilizarea acestui indicator pentru monitorizarea tratamentului cu warfarină. Totuși, toate cele de mai sus nu ar trebui să constituie un obstacol în calea terapiei anticoagulante active la acei pacienți pentru care este vital ( ).

Regimul de tratament cu warfarină constă în prescrierea unei doze de încărcare (5-10 mg de medicament pe zi) în primele două zile și apoi selectarea dozei optime pentru a menține INR țintă. Este indicat să luați întreaga doză dimineața, înainte de a determina INR. La vârstnici, pentru a obține același nivel de anticoagulare, trebuie utilizate doze mai mici de warfarină decât la cei mai tineri. Trebuie avut în vedere faptul că warfarina interacționează cu o serie de medicamente care, în combinație, reduc (barbiturice, estrogeni, antiacide, antifungice și antituberculoase) și sporesc efectul anticoagulant (antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice). , propranolol, ranitidină etc.). .). Trebuie făcute anumite recomandări dietetice, deoarece alimentele bogate în vitamina K (ficat, ceai verde, legume cu frunze precum broccoli, spanac, varză de Bruxelles, varză, napi, salată verde) contribuie la dezvoltarea rezistenței la warfarină. În timpul tratamentului cu warfarină, alcoolul este exclus.

Cu o eficacitate insuficientă a monoterapiei cu warfarină, este posibilă terapia combinată cu anticoagulante indirecte și doze mici de AAS (și/sau dipiridamol). Un astfel de tratament este cel mai justificat la tinerii fără factori de risc pentru sângerare.

În cazul anticoagulării excesive (INR>4) în absența sângerării, se recomandă oprirea temporară a warfarinei până când INR revine la nivelul țintă. În cazul hipocoagulării, însoțită de sângerare, nu este suficient să se prescrie doar vitamina K (datorită acțiunii întârziate - 12-24 ore după administrare); se recomandă plasmă proaspătă congelată sau (de preferință) concentrat de complex de protrombină.

Medicamentele aminochinoline (hidroxiclorochina - Plaquenil, clorochina - Delagil) pot asigura o prevenire destul de eficientă a trombozei (cel puțin în APS secundar pe fondul LES). Alături de acțiunea antiinflamatoare, hidroxiclorochina are anumite efecte antitrombotice (suprimă agregarea și aderența trombocitelor, reduce dimensiunea cheagului de sânge) și hipolipemiant.

Locul central în tratamentul complicațiilor trombotice acute în SPA îl ocupă anticoagulantele directe - heparină și în special preparatele cu heparină cu greutate moleculară mică (fraxiparină, clexan). Tactica aplicării lor nu diferă de cea general acceptată.

CAPS folosește întregul arsenal de metode de terapie intensivă și antiinflamatoare utilizate în condiții critice la pacienții cu boli reumatismale. Eficacitatea tratamentului depinde într-o anumită măsură de capacitatea de a elimina factorii care provoacă dezvoltarea acestuia (infecție, activitatea bolii de bază). Numirea unor doze mari de glucocorticoizi în CAPS nu vizează tratamentul tulburărilor trombotice, ci este determinată de necesitatea tratării sindromului de răspuns inflamator sistemic (necroză frecventă, sindrom de suferință a adultului, insuficiență suprarenală etc.). De obicei, terapia cu puls se efectuează conform schemei standard (1000 mg de metilprednisolon intravenos pe zi timp de 3-5 zile), urmată de administrarea de glucocorticoizi (prednisolon, metilprednisolon) pe cale orală (1-2 mg/kg/zi). Imunoglobulina intravenoasă se administrează în doză de 0,4 g/kg timp de 4-5 zile (este eficientă în special pentru trombocitopenie).

CAPS este singura indicație absolută pentru ședințele de plasmafereză, care trebuie combinată cu terapia anticoagulantă intensivă maximă, utilizarea plasmei proaspete congelate și terapia cu puls cu glucocorticoizi și citostatice. Ciclofosfamida (citoxan, endoxan) (0,5-1 g/zi) este indicată pentru dezvoltarea CAPS pe fondul unei exacerbări a LES și pentru prevenirea „sindromului de rebound” după ședințele de plasmafereză. Utilizarea prostaciclinei (5 ng / kg / min timp de 7 zile) este justificată, totuși, datorită posibilității de a dezvolta tromboză „de rebound”, tratamentul trebuie efectuat cu prudență.

Nu este indicată în prezent administrarea de glucocorticoizi la femeile cu patologie obstetricală, din cauza lipsei de date privind beneficiile acestui tip de terapie și din cauza incidenței mari a efectelor secundare la mamă (sindrom Cushing, diabet, hipertensiune arterială) și fatul. Utilizarea glucocorticoizilor este justificată numai în APS secundar pe fondul LES, deoarece are ca scop tratarea bolii de bază. Utilizarea anticoagulantelor indirecte în timpul sarcinii este în general contraindicată datorită efectelor lor teratogene.

Standardul pentru prevenirea pierderii fetale recurente este AAS în doză mică, care este recomandat înainte, în timpul sarcinii și după naștere (cel puțin timp de 6 luni). În timpul sarcinii, este de dorit să se combine doze mici de AAS cu preparate cu heparină cu greutate moleculară mică. La nașterea prin cezariană, introducerea heparinelor cu greutate moleculară mică este anulată cu 2-3 zile înainte și reluată în perioada postpartum, urmată de trecerea la administrarea de anticoagulante indirecte. Terapia de lungă durată cu heparină la femeile însărcinate poate duce la dezvoltarea osteoporozei, astfel încât carbonatul de calciu (1500 mg) în asociere cu vitamina D trebuie recomandat pentru a reduce pierderile osoase. Trebuie avut în vedere că tratamentul cu heparină cu greutate moleculară mică rareori. provoaca osteoporoza. Una dintre limitările utilizării heparinelor cu greutate moleculară mică este riscul de apariție a hematomului epidural, prin urmare, dacă există posibilitatea nașterii premature, tratamentul cu heparine cu greutate moleculară mică este întrerupt nu mai târziu de 36 de săptămâni de sarcină. Utilizarea imunoglobulinei intravenoase (0,4 g/kg timp de 5 zile în fiecare lună) nu are niciun avantaj față de tratamentul standard cu AAS și heparină și este indicată numai atunci când terapia standard este ineficientă.

Trombocitopenia moderată la pacienții cu APS nu necesită tratament special. În APS secundar, trombocitopenia este bine controlată cu glucocorticoizi, medicamente aminochinoline și, în unele cazuri, cu doze mici de AAS. Tacticile pentru tratamentul trombocitopeniei rezistente, care creează o amenințare de sângerare, includ utilizarea de doze mari de glucocorticoizi și imunoglobuline intravenoase. Dacă dozele mari de glucocorticoizi sunt ineficiente, splenectomia este tratamentul de elecție.

În ultimii ani, s-au dezvoltat intens noi agenți antitrombotici, care includ heparinoizi (heparoide lechiva, emeran, sulodexid - wessel due), inhibitori ai receptorilor plachetari (ticlopidină, tagren, ticlopidin-ratiopharm, clopidogrel, plavix) și alte medicamente. Datele clinice preliminare indică promisiunea fără îndoială a acestor medicamente.

Toți pacienții cu APS ar trebui să fie sub observație dispensară pe termen lung, a cărui sarcină principală este evaluarea riscului de recidivă a trombozei și prevenirea acestora. Este necesar să se controleze activitatea bolii de bază (în APS secundar), detectarea în timp util și tratamentul comorbidităților, inclusiv complicațiile infecțioase, precum și impactul asupra factorilor de risc corectabili pentru tromboză. S-a constatat că tromboza arterială, o incidență mare a complicațiilor trombotice și a trombocitopeniei și prezența anticoagulantului lupus în rândul markerilor de laborator s-au dovedit a fi factori de prognostic nefavorabil în raport cu letalitatea în APS. Cursul APS, severitatea și prevalența complicațiilor trombotice sunt imprevizibile; din păcate, nu există regimuri de tratament universale. Faptele de mai sus, precum și multiorganismul simptomatologiei, impun asocierea medicilor de diverse specialități pentru a rezolva problemele asociate managementului acestei categorii de pacienți.

N. G. Klyukvina, Candidat la științe medicale, conferențiar
MMA ei. I. M. Sechenov, Moscova