Perioada introductivă a anesteziei combinate este perioada de timp de la începutul introducerii unei substanțe anestezice până la introducerea tubului endotraheal, care este necesară pentru a ajunge la stadiul chirurgical al anesteziei. În ciuda duratei scurte, anestezia de inducție este una dintre cele mai importante etape; întregul curs de anestezie și intervenție chirurgicală, precum și starea pacientului după intervenție, depind de calitatea implementării acesteia. Majoritatea complicațiilor anesteziei generale apar în această etapă, așa că pentru anestezist este cea mai stresantă.

Introducere în anestezie

Pregătirile pentru introducere sunt selectate în conformitate cu sarcinile acestei perioade. Aceste fonduri ar trebui să ofere:

• instalarea rapidă a primului nivel de anestezie chirurgicală;
• absența unui stadiu pronunțat de excitare;
• buna manipulare;
• efect minim asupra hemodinamicii și a centrului respirator;
• relaxare musculara buna.

Niciunul dintre medicamentele cunoscute în anestezie nu îndeplinește pe deplin aceste cerințe, prin urmare, este necesară o abordare integrată atunci când se efectuează inducerea anesteziei. Medicul anestezist selectează combinația de agenți anestezici în funcție de situația clinică specifică. La sfârşitul perioadei introductive, când pacientul este sub anestezie chirurgicală, se administrează relaxante musculare cu acţiune scurtă pentru a facilita intubaţia traheală.

Anestezia de inducție este pe termen scurt, dar aceasta este cea mai periculoasă și dificilă perioadă a anesteziei generale.

Ce medicamente sunt utilizate pentru anestezia de inducție?

Pentru anestezia de inducție se folosesc atât soluții pentru administrare intravenoasă, cât și preparate pentru inhalare. Cel mai adesea, acestea sunt barbiturice cu acțiune ultrascurtă (tiopental de sodiu), benzodiazepine (diazepam, midazolam), anestezice inhalabile (protoxid de azot, halotan, sevofluran) și anestezice intravenoase (oxibutirat, propofol), precum și neuroleptice sau oxid atarctic în combinație cu oxid nitrou. sau analgezic narcotic.

Anestezice

• Tiopentalul de sodiu (un grup de barbiturice) se distinge printr-o bună controlabilitate, are un efect calmant în caz de labilitate emoțională și are un efect anticonvulsivant. Înainte de introducerea relaxantelor musculare, acesta este de obicei suplimentat cu un analgezic narcotic. Este necesar pentru a oferi un nivel bun de ameliorare a durerii.
• Diazepamul (benzodiazepinele) și midazolamul (dormicum) sunt utilizate în combinație cu analgezice narcotice opioide, are efect sedativ, anticonvulsivant și relaxant muscular.
• Hidroxibutiratul de sodiu nu are un efect semnificativ asupra funcției respiratorii și hemodinamicii, dar atunci când este utilizat ca inducere a anesteziei, poate provoca complicații cum ar fi excitația motrică și spasmele convulsive ale membrelor. Pentru a compensa aceste efecte, este combinat cu barbiturice sau antipsihotice.
• Propofolul este potrivit pentru inducerea anesteziei la pacienții fără tulburări hemodinamice și respiratorii severe. Dispariția reflexului ciliar odată cu introducerea propofolului în anestezie se produce mai târziu decât în ​​cazul altor anestezice, deci este nevoie de un alt criteriu pentru a determina profunzimea anesteziei în acest caz. În cele mai multe cazuri, complicațiile asociate cu un supradozaj de propofol apar deoarece criteriul de dispariție a reflexului ciliar este utilizat în mod eronat pentru a determina profunzimea anesteziei.
• Protoxidul de azot este utilizat în combinație cu un antipsihotic sau ataractic. Având un efect analgezic suficient, acest medicament, atunci când este introdus în anestezie, poate da o etapă pronunțată de excitare, care este plină de complicații precum vărsăturile cu aspirarea conținutului gastric. Prin urmare, protoxidul de azot nu este utilizat singur pentru anestezia de inducție. Și pentru a suprima excitația motrică, se adaugă neuroleptice și ataractice.
• Halotanul și sevofluranul asigură inducerea rapidă în anestezie și nu irită tractul respirator. Cu toate acestea, halotanul cauzează adesea complicații asociate cu aritmiile cardiace, așa că este utilizat mai rar decât sevofluranul.

Există multe metode de anestezie prin inducție, iar un anestezist cu experiență poate face o combinație de medicamente, ținând cont de caracteristicile individuale ale corpului și de tendința pacientului la anumite reacții adverse sau complicații.

Posibile complicații ale anesteziei de inducție și prevenirea acestora

Anestezia în această perioadă este asociată cu cea mai mare probabilitate de a dezvolta complicații care reprezintă un pericol momentan pentru viața și sănătatea pacientului, precum și care au un impact semnificativ asupra cursului perioadei postoperatorii. În general, complicațiile sunt asociate cu manifestările clinice ale etapei de excitare (vărsături cu aspirație a conținutului gastric), relaxarea musculară (regurgitație) și activarea influenței parasimpatice a nervului vag pe fondul suprimării activității simpatice.

• Vărsături și regurgitare a conținutului gastric. Vărsăturile este cea mai probabilă complicație în stadiul de excitare, este cauzată de contracția diafragmei și a stratului muscular al stomacului din cauza creșterii reflexului gag. Cauza regurgitării, dimpotrivă, este relaxarea mușchilor, inclusiv a sfincterului gastric. În acest caz, conținutul gastric intră pasiv, sub influența gravitației, în esofag și orofaringe, de unde poate fi aspirat. Pentru a evita astfel de complicații, pacienții sunt rugați să se abțină de la mâncare și băutură cu cel puțin 12 ore înainte de o operație planificată. Înainte de o operație de urgență, se efectuează o spălătură gastrică sau se introduce o zonă gastrică special concepută. Se recomanda ridicarea capului mesei de operatie daca nu este contraindicat.

Regurgitare și aspirație

• Aritmia cardiacă, bradicardia poate fi rezultatul acțiunii vagotonice a medicamentelor pentru anestezie, o consecință a hipoxiei, hipercapniei, hipovolemiei sau a efectului toxic al medicamentelor pentru anestezie. La primele semne de aritmie cardiacă, medicul anestezist ia toate măsurile necesare pentru a restabili schimbul de gaze, volumul sanguin circulant și ritmul cardiac normal.
• Hipoxia și hipercapnia sunt complicații frecvente ale anesteziei de inducție în stadiul de intubare. Dacă introducerea tubului endotraheal durează prea mult, începe lipsa de oxigen, deoarece pe fundalul introducerii relaxantelor musculare, nu există o respirație spontană eficientă. Pentru a preveni această complicație, înainte de intubare, se efectuează inhalarea unui amestec de oxigen pentru a satura sângele pacientului cu oxigen cât mai mult posibil. În plus, sunt posibile tulburări respiratorii, cum ar fi spasmul laringo- și bronșic.

1. Oprirea conștiinței pacientului;

2. Crearea condițiilor pentru intubarea traheală.

Vom folosi anestezie intravenoasă cu barbiturice cu acțiune scurtă, în special tiopental de sodiu, deoarece

1. utilizarea acestui medicament vă permite să obțineți o dezvoltare rapidă a anesteziei, fără semne de excitare: după 5-10 secunde de la începerea administrării medicamentului, începe etapa de somn superficial, etapa de somn profund durează 1- 2 minute, apoi începe etapa chirurgicală a anesteziei, cu o durată medie de 12-15 min.

2. ieșirea din anestezie este de obicei liniștită, fără semne de excitare; într-un mediu calm, anestezia barbiturice se transformă lin într-un somn secundar care durează 30-40 de minute.

Tiopental-sodiu se administrează la o doză de 8-10 mg / kg din greutatea corporală a pacientului, adică 68 kg * 8 mg \u003d 544 mg - doza totală, deoarece flaconul conține 1,0 g, iar înainte de administrare, conținutul se diluează în 20,0 ml apă sterilă pentru preparate injectabile, este suficient să se introducă în acest caz 10,88≈11 ml soluție (X=0,544*20,0/1,0):

Rp.: Thiopentali-natrii lyophilisati 1.0

D.S.: inainte de administrare se dilueaza continutul flaconului in 20,0 ml apa sterila pentru preparate injectabile, se injecteaza intravenos lent 11,0 ml! (pentru a evita colapsul).

Durata de acțiune este în medie de 20-25 de minute.

După ce pacientul adoarme, introducem relaxante musculare depolarizante cu acțiune scurtă pentru a:

1. facilitează intubația;

2. prevenirea activității reflexe a mușchilor;

3. facilita ventilatia artificiala a plamanilor (reduce rezistenta cailor respiratorii la inspiratie).

Pentru a face acest lucru, folosim ditilină în doză de 102 mg (1,5 mg * 68 kg \u003d 102 mg - doza totală), deoarece doza este de 1,5-2 mg / kg greutate corporală și fiole - 2% -10,0, este suficient să introduceți 0,51 ml de soluție (X=0,102*10,0/2,0):

Rp.: Sol. DitilinI 2%-10,0

D.S.: injectați 0,51 ml de soluție intravenos.

Durata de acțiune a ditilinei este în medie de până la 7 minute.

Apoi intubam pacientul folosind lama curbata a laringoscopului. Un tub endotraheal de dimensiune adecvată este introdus cu mâna dreaptă pe partea laterală a canalului lamei laringoscopului până la o adâncime de 2-4 cm.Locația corectă a tubului este determinată de excursie toracică (excursii uniforme la dreapta și la stânga în plin) și ascultativ (sunete respiratorii uniforme la dreapta și la stânga în toate câmpurile pulmonare). Fixăm tubul instalat corect cu un tencuială lipicioasă sau bandă de tifon.

După intubare, transferăm pacientul într-un ventilator.

Parametrii de ventilație:

Calculul MOV conform formulei Darbinyan:

MOV (l / min) = greutatea corporală (kg) / 10 + 1 l (pentru hiperventilație moderată) →

MOV= 68/10+1=6,8+1=7,8l/min

Calculul MOV la nomograma Engstrom-Herzog:

La intersecție, conform datelor de înălțime și greutate corporală, găsim suprafața corpului: 1,9 m², pe baza acesteia, ventilația alveolară este de 4,2 l/min; înlocuind valorile găsite în formulă, obținem volumul de ventilație necesar:

Necesar MOD \u003d 1,10 * 4,2 l / min + 17 (0,05 * 1,9 m² + 0,1) \u003d 7,915 l / min.

Deci, după ce pacientul a respirat oxigen pur timp de 3 minute, pornim protoxidul de azot, crescând concentrația acestuia la 70-80% și, în consecință, 20-30% oxigen. Pentru ca raportul dintre protoxid de azot și oxigen să fie de 2:1, setăm parametrii de ventilație, pe baza faptului că MOV este de 8 l / min: protoxid de azot - 5,35 l / min, oxigen 2,65 l / min. La acest tip de anestezie, stadiul analgeziei are loc la 2-3 minute după începerea inhalării, iar trezirea are loc la 5-6 minute după oprirea aportului de anestezic, în timp ce în primele trei minute de trezire, protoxidul de azot difuzează rapid din sângele în alveole, creând riscul dezvoltării hipoxiei de difuzie atunci când alimentarea cu oxigen este întreruptă. Prin urmare, este necesar să opriți încet protoxidul de azot în timp ce inhalați oxigen timp de 5-6 minute.

Pe viitor, pentru a menține relaxarea musculară, introducem un relaxant muscular cu acțiune prelungită - arduan în doză de 0,04-0,05 mg/kg greutate corporală, astfel, doza totală este de 0,04 * 68 = 2,72 mg, având în vedere că fiola conține 4 mg, pentru a obține efectul dorit, este necesar să se introducă 2,72 ml ≈ 3,0 ml de soluție. Durata de acțiune este de aproximativ 50 de minute.

Rp.: Arduino 4.0

D.S.: Dizolvați conținutul flaconului în solventul furnizat, injectați 3,0 ml intravenos.

Dacă este necesară prelungirea efectului, se reintroduce jumătate din doza inițială.

Anestezie primară:

Folosim tehnica de baza - neuroleptanalgezia (neuroleptic puternic + analgezic central puternic). În acest caz, doza de droperidol este de 0,25 mg / kg, iar fentanil - 0,005 mg / kg, adică 1 ml de droperidol și fentanil la 10 kg de greutate corporală.

Deoarece 1 ml de soluție de fentanil conține 0,05 mg, iar greutatea pacientului este de 68 kg, pentru a obține efectul, este necesar să se administreze 6,8 mg, adică 13,6 ml de soluție de fentanil.

1,0 ml soluție de droperidol conține 2,05 mg, doză 1 mg la 10 kg, doză totală = 6,8 mg, adică 27,2 ml soluție.

Introducem aceste medicamente intravenos lent, cu o rată de cel mult 1-2 ml / min, diluate de 2-3 ori.

Rp.: Sol. Fentanili 0,005%-5,0

D.S.: injectați lent 13,6 ml intravenos

Anestezia este sustinuta de administrarea fractionata de fenianil si droperidol 1-2 ml in 15-20 minute. Cu 20-30 de minute înainte de terminarea operației se oprește administrarea medicamentelor.

La aplicarea ultimelor cusături pe rana chirurgicală, alimentarea cu protoxid de azot este oprită.

După 5-10 minute pacientul își recăpătă cunoștința.

Monitorizarea în timpul anesteziei:

Monitorizare - preluarea controlului asupra funcțiilor și proceselor, identificarea abaterilor, prognozarea pericolelor și prevenirea abaterilor.

În sens restrâns, monitorizarea este orice indicator în dinamică.

Conform standardului Harvard (monitorizare minimă în timpul intervenției chirurgicale), se disting următorii parametri obligatorii de monitorizare (reguli):

1. prezența unui medic anestezist și a unei asistente anesteziste în sala de operație este obligatorie (excepții fac riscul de radiații);

2. măsurarea tensiunii arteriale și a pulsului la fiecare 5 minute, dacă este posibil;

3. monitorizarea constantă a ECG de la introducerea în anestezie și până la transferul pacientului în altă secție;

4. controlul ventilației și al hemodinamicii:

a) ventilație: monitorizarea dimensiunii sacului de respirație;

auscultarea plămânilor

monitorizarea gazelor respiratorii (CO2),

monitorizarea gazelor inhalate,

monitorizarea CO2 la sfârşitul mareei (standard dovedit).

b) hemodinamica: palparea pulsului,

auscultarea zgomotelor cardiace

observarea curbei tensiunii arteriale,

pletismografia sau oximetria pulsului sau monitorizarea pulsului periferic cu un aparat cu ultrasunete.

5. monitorizarea depresurizării circuitului de respirație prin presiune cu o supapă sonoră,

6. măsurarea temperaturii corpului în scopul diagnosticării și tratării hipotermiei intraoperatorii suspectate sau existente sau hipotermiei maligne.

Terapia prin perfuzie:

Pentru terapia prin perfuzie, folosim calea de administrare intravenoasă; aceasta va prelungi timpul de utilizare a venei, va realiza o rată de perfuzie volumetrică mare, va asigura controlul volumului de perfuzie și, de asemenea, va face posibilă efectuarea unui număr de studii funcționale.

Viteza de perfuzie depinde de mărimea CVP, diametrul cateterului, presiunea creată (presiune atmosferică sau pozitivă în rezervor). Există nomograme pentru determinarea vitezei de perfuzie, infuzoare pentru administrarea dozată a unor volume mici de lichid, inclusiv controlul programului.

Pentru corectarea presiunii coloid osmotice scăzute, BCC scăzut Se folosesc soluții coloidale:

1. Polyglukin - o soluție sterilă de 6% din fracția moleculară medie a dextranului parțial hidrolizat (polimer de glucoză) în soluție izotonică de clorură de sodiu.

Poliglucina este un medicament anti-șoc cu acțiune hemodinamică de substituție a plasmei. Poliglucina crește rapid tensiunea arterială în pierderea acută de sânge și o menține la un nivel ridicat pentru o lungă perioadă de timp. Medicamentul este netoxic, excretat în principal prin rinichi (în prima zi, aproximativ 50%). O cantitate mică este depusă în sistemul reticuloendotelial, unde este descompusă treptat în glucoză. Medicamentul nu este, totuși, o sursă de nutriție cu carbohidrați.

Poliglucina este utilizată în scopuri profilactice și terapeutice în șoc traumatic, chirurgical și de arsuri, pierderi acute de sânge, șoc ca urmare a intoxicației, sepsis etc.

Medicamentul se administrează intravenos, și în pierderea acută de sânge și intra-arterial. Pentru a preveni șocurile în timpul operațiilor, se administrează poliglucină prin picurare; în cazul scăderii tensiunii arteriale, acestea trec la administrarea cu jet. Cu o scădere bruscă a presiunii (sub 60 mm Hg), se recomandă administrarea intra-arterială a medicamentului (până la 400 ml). În perioada postoperatorie, administrarea jet-drop de poliglucină este o modalitate eficientă de prevenire a șocului postoperator.

2. Reopoliglyukin (Rheopolyglucinum) - soluție 10% de polimer de glucoză - dextran cu o greutate moleculară relativă de 30.000 - 40.000 cu adăugarea de soluție izotonică de clorură de sodiu. Reduce agregarea celulelor sanguine, promovează mișcarea fluidului din țesuturi în fluxul sanguin. În acest sens, medicamentul crește proprietățile de suspensie a sângelui, îi reduce vâscozitatea, ajută la restabilirea fluxului sanguin în capilarele mici, are un efect de detoxifiere, previne și reduce agregarea celulelor sanguine.

Reopoliglyukin, ca și poliglukina, este excretat din organism în principal prin rinichi și aproximativ 70% este excretat în prima zi.

Folosit pentru încălcări ale fluxului sanguin capilar, pentru prevenirea și tratamentul șocului traumatic, chirurgical și ars; încălcări ale circulației arteriale și venoase; pentru tratamentul și prevenirea trombozei și tromboflebitei, endarteritei; în timpul operațiilor cardiace efectuate cu ajutorul unui aparat inimă-plămân (a se adăuga în lichidul de perfuzie); în chirurgia vasculară și plastică pentru îmbunătățirea circulației locale; pentru detoxifiere în arsuri, peritonită, pancreatită etc. Pentru a preveni și trata tulburările de flux sanguin capilar asociate cu șoc traumatic, chirurgical și arsuri, se folosesc intravenos 400-1000 ml (până la 1500 ml) de reopoliglyukin (în interval de 30-60 ml). minute). In timpul interventiilor chirurgicale asupra inimii si vaselor de sange se administreaza intravenos inainte de operatie in doza de 10 ml/kg, in timpul interventiei chirurgicale 400-500 ml si in decurs de 5-6 zile dupa operatie la 10 ml/kg per injectie. Complicațiile după introducerea reopoliglucinei nu sunt de obicei observate. Cu toate acestea, sunt posibile reacții alergice; în aceste cazuri se administrează soluție de clorură de calciu, soluție de glucoză, antihistaminice, medicamente cardiace.

3. Gelatinol (Gelatinolum) - soluție coloidală 8% de gelatină comestibilă parțial digerată în soluție izotonică de clorură de sodiu. Se foloseste ca agent de substitutie plasmatica pentru hemoragie, soc chirurgical si traumatic de gradul I si II, in pregatirea pacientului pentru interventie chirurgicala, pentru detoxifierea organismului; puteți folosi medicamentul pentru a umple mașinile inimă-plămâni.

Se administreaza in caz de pierderi acute de sange si conditii de soc, mai intai intravenos sau intra-arterial in jet, apoi se transfera administrarea fara picurare (100-150 picaturi pe minut) pana la normalizarea tensiunii arteriale. Se pot injecta pana la 2000 ml de solutie in acelasi timp. Gelatinolul de obicei nu provoacă complicații. După administrare timp de 1-2 zile, pot exista proteine ​​în urină, deoarece medicamentul este excretat parțial de rinichi sub formă nemodificată.

Pentru a corecta compoziția biochimică a sângelui folosind soluții cristaloide. Soluția izotonică de clorură de sodiu cel mai frecvent administrată, soluție izotonă de glucoză, dacă este necesar, adăugând săruri de potasiu, calciu, oligoelemente, vitamine, novocaină, coenzime. Cel mai bine este să folosiți soluții standard de electroliți: aspartat de potasiu și aspartat de magneziu, lactasol, soluții de Ringer, Ringer-Lock, Hartmann, Darrow etc.

Alegerea medicamentelor se face ținând cont de starea clinică a pacientului, de compoziția biochimică a sângelui. La recalcularea concentrațiilor de soluții, trebuie luat în considerare faptul că 1 g KCl conține 13,5 mmol K, iar 1 g NaCl conține 17 mmol Na.

Pentru corectarea acidozei metabolice se utilizează bicarbonat de sodiu (4-8%), soluție de trizamină (3,66%). Pe baza valorii BE, volumul necesar de soluție de bicarbonat de sodiu 4% este calculat prin formula: D \u003d (BE * greutate corporală) / 2, unde D este volumul soluției de bicarbonat de sodiu 4%. Volumul necesar de soluție de trisamină este determinat de formula: D = BE * greutatea corporală, unde D este volumul de soluție de trizamină.

Terapia prin perfuzie cu medicamente este utilizată pentru administrarea de antibiotice, hormoni, analgezice, substanțe vasoactive, vitamine, enzime etc.

Controlul terapiei cu perfuzie se realizează prin înregistrarea indicatorilor hemodinamicii generale și centrale, inclusiv CVP, efectuarea pulsoxometriei, determinarea conținutului de hemoglobină, hematocrit, osmolaritate, presiune coloid-oncotică a plasmei sanguine, CBS, compoziția gazelor din sânge etc. terapia trebuie efectuată uniform pe parcursul zilelor, dar mai ales în timpul zilei. Toate medicamentele transfuzate, precum și rezultatele studiilor, sunt înregistrate într-un card special.

Evaluarea caracterului adecvat al anesteziei:

Evaluarea adecvării anesteziei se efectuează în funcție de următorii parametri:

1. Tabloul clinic: culoarea, umiditatea pielii, pulsul capilar;

2. Starea indicatorilor SBP, ritmul cardiac,

4. Concentrația hormonilor de stres (adrenalină, norepinefrină, cortizol etc.);

5. Concentrația de zahăr în sânge (crește cu stres);

6. Diureza orară.

Retragerea pacientului din anestezie:

Cu 20-30 de minute înainte de încheierea operației se oprește introducerea medicamentelor care asigură anestezie de bază (fentanil + droperidol).

La aplicarea ultimelor cusături pe rana chirurgicală, alimentarea cu protoxid de azot este oprită. Este necesar să opriți încet protoxidul de azot în timp ce inhalați oxigen timp de 5-6 minute.

După 5-10 minute pacientul își recăpătă cunoștința. Când pacientul își revine în fire, conștiința, reflexele și tonusul muscular sunt restabilite, se efectuează extubarea.

Evaluarea refacerii conștienței, a reflexelor, a tonusului muscular:

Evaluarea recuperării conștienței, a reflexelor, a tonusului muscular se realizează prin următoarele teste:

Întrebăm pacientul:

1. deschide ochii;

2. arata limba;

3. strângeți degetele într-un pumn;

4. ridica capul si tine apasat cel putin 5 secunde;

5. expiră adânc.

Complicatii:

1. În timpul intubării, acestea pot fi asociate cu introducerea eronată a tubului în esofag, locația sa incorectă în trahee și nepotrivirea dimensiunii tubului și a laringelui. În cazul intubării nereușite, ventilația se efectuează cu oxigen printr-o mască. Se fac încercări repetate după eliminarea semnelor de hipoxie, folosind poziția optimă, dacă este necesar, schimbarea lamei. Pregătiți o trusă de traheostomie.

2. Inhalarea prelungită (2-3 ore) de protoxid de azot la o concentrație de 75-80% este însoțită de dezvoltarea hipoxemiei. Se remarcă rezistența vasculară periferică, hipertensiunea arterială, aritmia, tahipneea, prelungirea timpului de coagulare a sângelui, creșterea numărului de limfocite și celule polimorfonucleare (după 24 de ore nerevenirea la normal). Pentru prevenirea complicațiilor, protoxidul de azot în concentrații mari nu este recomandat pacienților cu datorii severe de oxigen, cu anemie, hipertensiune arterială, angină pectorală.

3. Odată cu utilizarea fentanilului, în special atunci când este administrat rapid într-o venă, este posibilă depresia respiratorie, care poate fi eliminată prin administrarea intravenoasă de naloxonă. Poate exista excitație motrică, spasm și rigiditate a mușchilor toracelui și membrelor, bronșiolospasm, hipotensiune arterială, bradicardie sinusală. Bradicardia se elimină prin atropină (0,5 - 1 ml soluție 0,1%).

4. Când utilizați droperidol, este necesar să monitorizați cu atenție starea circulației sângelui și a respirației. Dozele mari pot provoca o scădere a tensiunii arteriale și depresie respiratorie. Acțiunea relaxantelor musculare, analgezicelor, medicamentelor este mult îmbunătățită.

5. Pentru a preveni complicațiile cu introducerea de tiopental-sodiu asociate cu creșterea tonusului nervului vag (laringospasm, spasm muscular, bronhii, salivație crescută etc.), pacientului se administrează atropină sau metacină înainte de anestezie. Antagonistul de sodiu tiopental este bemegrida.

6. Complicațiile cu utilizarea ditilinei nu sunt de obicei observate. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere că în unele cazuri poate exista o sensibilitate crescută la ditilină cu depresie respiratorie prelungită, care poate fi asociată cu o încălcare determinată genetic a formării colinesterazei. Motivul pentru acțiunea prelungită a medicamentului poate fi, de asemenea, hipokaliemia.

Bibliografie:

1. O.A.Dolina. „Anestezie și resuscitare”. Proc. indemnizatie. - M.: Medicină, 1998;

2. Prelegeri de anestezie şi resuscitare, IGMA, 2006;

Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse

Academia Medicală de Stat Izhevsk

Secția Anesteziologie și Reanimare

sef sectie

Conf. univ. dr.

A.V. Matveev

profesor asistent,

S.A. Shishkin

Curator - student

507 gr. a se întinde. fals.

A.L.Bezumov

JUSTIFICAREA ANESTEZEI GENERALE

Medvedev Nikolai Petrovici

Boala principală: Ateroscleroza obliterantă a vaselor extremităților inferioare.

Fundamentele anesteziei.

Chirurgia modernă este de neconceput fără anestezie - știința anesteziei. După ce a apărut la sfârșitul secolului al XIX-lea, a contribuit la dezvoltarea rapidă a chirurgiei și la trecerea la un nivel calitativ nou.

Anestezie- știința protejării organismului de traumatismele chirurgicale și de consecințele acesteia, controlul și managementul funcțiilor vitale în timpul intervenției chirurgicale.

Anestezia modernă, folosind realizările neurofarmacologiei și tehnologia medicală precisă, face posibilă efectuarea unor operații chirurgicale complexe pe termen lung, fără vătămare gravă a corpului pacientului.

Conceptul de stres operațional și adecvarea anesteziei

Stresul operațional

O operație chirurgicală pentru organism nu este doar durere, ci și, într-o anumită măsură, agresiune la care este expus corpul pacientului, determinând un complex de reacții compensator-adaptative. În timpul operației, pacientul experimentează „stres operațional”. Metodele moderne de anestezie includ nu numai eliminarea durerii, care este necesară, ci și gestionarea principalelor funcții ale corpului în timpul unei operații chirurgicale.

Principalele componente ale dezvoltării stresului operațional:

Excitare psiho-emoțională;

Reflexe de natură nedureroasă;

pierderi de sange;

Încălcarea echilibrului de apă și electroliți;

Leziuni ale organelor interne.

Schema de dezvoltare a stresului operațional poate fi reprezentată ca un sistem pe trei niveluri (Zilber A.P., 1984; Fig. 7-1).

Orez. 7-1. Mecanismul reacției organismului în timpul stresului operațional: 1 - reacția de alarmă și mobilizarea forțelor de protecție; 2 - tulburări la nivel tisular și celular; 3 - tulburări de organe

În anestezie, toți acești factori trebuie luați în considerare. Măsura în care acest lucru se face în totalitate este evidențiată de adecvarea anesteziei.

Adecvarea anesteziei

Criteriile obiective pentru adecvarea ameliorării durerii sunt parametrii hemodinamici stabili, concentrațiile sanguine normale de hormoni, substanțe biologic active, nucleotide ciclice, enzime etc.

În timpul operației, medicul anestezist, evaluând caracterul adecvat al anesteziei, ar trebui să se concentreze în primul rând pe indicatorii clinici și, de asemenea, să ia în considerare datele de monitorizare.

Criterii clinice pentru adecvarea anesteziei:

Pielea este uscată, de culoare normală;

Absența tahicardiei și a hipertensiunii arteriale;

Diureza nu este mai mică de 30-50 ml/h. Date de monitorizare:

Hemodinamică stabilă (puls, valoarea tensiunii arteriale);

Nivel normal de saturație a sângelui cu oxigen și CO 2 ;

Indicatori de volum normal de ventilație a plămânilor;

Nu există modificări ale formei de undă ECG.

Norma de stres pentru agresiunea chirurgicală nu a fost determinată. Prin urmare, nu există cifre certe care să indice dacă anestezia este adecvată. În mod provizoriu, o abatere periodică a acestor indicatori cu 20-25% de la normă (nivel inițial) este considerată acceptabilă.

În ultimii ani s-a remarcat o tendință în anestezie, în care în timpul intervenției chirurgicale se administrează un număr mare de medicamente pentru a bloca complet toate reacțiile organismului la traumatismele chirurgicale. Acest tip de anestezie se numește anestezie fără stres. Cu toate acestea, această abordare nu este general acceptată.

Principalele tipuri de anestezie

Toate metodele de anestezie sunt împărțite în anestezie generală (anestezie) și anestezie locală.

anestezie- inhibarea reversibila indusa artificial a sistemului nervos central, insotita de pierderea cunostintei, a sensibilitatii, a tonusului muscular si a unor tipuri de reflexe.

Anestezie locala- eliminarea reversibilă indusă artificial a sensibilității la durere într-o anumită parte a corpului uman cu păstrarea conștiinței.

Pregătirea pentru anestezie

Înainte de orice operație, pacientul trebuie examinat de un anestezist. În operațiile de urgență, medicul anestezist este invitat imediat după luarea deciziei privind necesitatea intervenției chirurgicale. În timpul unei operații planificate, medicul anestezist examinează de obicei pacientul cu o zi înainte, în prezența unor factori agravanți - în prealabil. Este de dorit ca-

același anestezist ar efectua examenul preliminar și suportul anestezic.

Sarcinile examenului preoperator al medicului anestezist

Când examinează un pacient înainte de intervenția chirurgicală, anestezist se confruntă cu următoarele sarcini:

Evaluarea stării generale;

Identificarea caracteristicilor anamnezei care afectează desfășurarea anesteziei;

Evaluarea datelor clinice și de laborator;

Determinarea gradului de risc al intervenției chirurgicale și anesteziei;

Alegerea metodei de anestezie;

Determinarea naturii premedicației necesare.

Toate aceste sarcini, cu excepția ultimei, sunt similare sarcinilor cu care se confruntă perioada preoperatorie și chirurgul curant.

Premedicatie

Valoarea premedicației

Premedicație - introducerea de medicamente înainte de intervenția chirurgicală pentru a reduce probabilitatea complicațiilor intra și postoperatorii. Premedicația este necesară pentru a rezolva mai multe probleme:

Scăderea excitării emoționale;

Stabilizarea neurovegetativă;

Scăderea reacțiilor la stimuli externi;

Crearea condițiilor optime pentru acțiunea anestezicelor;

Prevenirea reacțiilor alergice la medicamentele utilizate în anestezie;

Scăderea secreției glandelor.

Medicamente de bază

Pentru premedicație, sunt utilizate următoarele grupe principale de substanțe farmacologice.

1. Somnifere (barbiturice: fenobarbital; benzodiazepine: nitrazepam, flunitrazepam).

2. Tranchilizante (diazepam,ină, oxazepam). Aceste medicamente au efect hipnotic, anticonvulsivant, hipnotic și amnezic, elimină anxietatea și potențează acțiunea anestezicelor generale, cresc pragul de sensibilitate la durere. Toate acestea le fac mijlocul principal de premedicație.

3. Antipsihotice (haloperidol, droperidol).

4. Antihistaminice (difenhidramină, cloropiramină, clemastină).

5. Analgezicele narcotice (trimeperidina, morfina, morfina + narcotina + papaverina + codeina + tebaina) elimina durerea, au efecte sedative si hipnotice, potenteaza actiunea anestezicelor.

6. Agenții colinolitici (atropină, iodură de metociniu) blochează reflexele vagale, inhibă secreția glandelor.

Anestezia prin inhalare poate fi efectuată prin mască, metode endotraheale și endobronșice. În primul rând, ar trebui să pregătiți aparatul de anestezie pentru lucru. Pentru a face acest lucru, trebuie să: 1) deschideți supapele cilindrilor cu oxigen și oxid de dinazot; 2) se verifică prezența gazului în butelii conform indicațiilor manometrului reductorului; 3) conectați cilindrii la aparat folosind furtunuri; 4) dacă anestezia este efectuată cu medicamente volatile lichide (de exemplu, halotan), turnați-le în evaporatoare; 5) umpleți absorbantul cu un absorbant chimic; 6) împământarea dispozitivului; 7) verificați etanșeitatea aparatului.

Anestezie cu masca

Pentru a efectua anestezia cu masca, medicul sta in capul pacientului si ii pune o masca pe fata. Cu ajutorul curelelor, masca se fixează pe cap. Fixând masca cu mâna, aceasta este presată strâns pe față. Pacientul ia mai multe respirații de aer prin mască, apoi este atașat la aparat. În 1-2 minute, oxigenul este inhalat și apoi alimentarea cu un narcotic este pornită. Doza de substanță narcotică crește treptat, lent. În același timp, oxigenul este furnizat cu o rată de cel puțin 1 l/min. În același timp, medicul anestezist monitorizează constant starea pacientului și cursul anesteziei, iar asistenta controlează nivelul tensiunii arteriale și al pulsului. Medicul anestezist determină poziția globilor oculari, starea pupilelor, prezența unui reflex corneean, natura respirației. La atingerea stadiului chirurgical al anesteziei, opriți creșterea aportului de substanță narcotică. Pentru fiecare pacient se stabilește o doză individuală de substanță narcotică în procent de volum, care este necesară pentru anestezie la primul sau al doilea nivel al etapei chirurgicale (III 1 -III 2). Dacă anestezia a fost adâncită până la stadiul III 3, este necesară aducerea maxilarului inferior al pacientului înainte.

Pentru a face acest lucru, apăsați unghiul maxilarului inferior cu degetele mari și mutați-l înainte până când incisivii inferiori sunt în fața celor superiori. În această poziție, țineți maxilarul inferior III, IV și V cu degetele. Puteți preveni retragerea limbii folosind canale de aer care țin rădăcina limbii. Trebuie amintit că în timpul anesteziei în stadiul III 3 există pericolul unei supradoze de substanță narcotică.

La sfârșitul operației, alimentarea cu substanță narcotică este oprită, pacientul respiră oxigen timp de câteva minute, iar apoi masca este îndepărtată de pe față. După terminarea lucrărilor, închideți toate supapele aparatului de anestezie și cilindrii. Reziduurile de substanțe narcotice lichide sunt evacuate din evaporatoare. Furtunurile și punga aparatului de anestezie sunt îndepărtate și sterilizate într-o soluție antiseptică.

Dezavantajele anesteziei cu masca

1. Manipulare dificilă.

2. Consum semnificativ de stupefiante.

3. Risc de dezvoltare a complicațiilor aspirației.

4. Toxicitate datorată adâncimii anesteziei.

Anestezie endotraheală

Cu metoda endotraheală de anestezie, substanța narcotică intră în organism din aparat printr-un tub introdus în trahee. Avantajele metodei sunt că asigură permeabilitatea căilor respiratorii libere și poate fi utilizată în operații la gât, față, cap; posibilitatea de aspirare a vărsăturilor, sângele este exclusă; cantitatea de medicament utilizată este redusă; îmbunătățește schimbul de gaze prin reducerea spațiului „mort”.

Anestezia endotraheala este indicata pentru interventii chirurgicale majore, se foloseste ca anestezie multicomponenta cu relaxante musculare (anestezie combinata). Utilizarea totală a mai multor medicamente în doze mici reduce efectele toxice asupra organismului fiecăruia dintre ele. Anestezia modernă combinată este utilizată pentru punerea în aplicare a analgeziei, oprirea conștienței, relaxarea. Analgezia și inconștiența se realizează folosind una sau mai multe substanțe narcotice - inhalabile sau neinhalabile. Anestezia se realizează la primul nivel al etapei chirurgicale.Relaxarea musculară (relaxarea) se realizează prin administrarea fracționată de relaxante musculare. Există trei etape ale anesteziei.

Etapa I - introducere în anestezie. Anestezia de inducție poate fi efectuată cu orice substanță narcotică care asigură un somn anestezic suficient de profund fără stadiu de excitare. În mare parte se folosesc barbiturice, iar tiopentalul de sodiu este adesea folosit. Medicamentele se administrează intravenos sub formă de soluție 1%, în doză de 400-500 mg (dar nu mai mult de 1000 mg). Pe fondul anesteziei de inducție se folosesc relaxante musculare și se efectuează intubația traheală.

Etapa II - menținerea anesteziei. Pentru a menține anestezia generală, puteți utiliza orice medicament care poate proteja organismul de traume chirurgicale (halotan, oxid de dinazot cu oxigen), precum și NLA. Anestezia se menține la primul sau al doilea nivel al etapei chirurgicale (III 1 -III 2), iar relaxantele musculare se administrează pentru eliminarea tensiunii musculare, care provoacă mioplegie a tuturor grupelor de mușchi scheletici, inclusiv a celor respiratorii. Prin urmare, condiția principală pentru metoda modernă combinată de anestezie este ventilația mecanică, care se realizează prin comprimarea ritmică a pungii sau a blănii cu ajutorul unui aparat de respirație artificială.

Utilizarea NLA implică utilizarea oxidului de dinazot cu oxigen, fentanil, droperidol, relaxante musculare. Anestezie introductivă intravenoasă. Anestezia se menține prin inhalarea oxidului de dinazot cu oxigen în raport de 2:1, administrarea intravenoasă fracționată de fentanil și droperidol - 1-2 ml la fiecare 15-20 de minute. Cu o creștere a frecvenței cardiace, se administrează fentanil; cu o creștere a tensiunii arteriale, se administrează droperidol. Acest tip de anestezie este mai sigur pentru pacient. Fentanilul îmbunătățește ameliorarea durerii, droperidolul suprimă reacțiile vegetative.

Stadiul III - retragerea din anestezie. Până la sfârșitul operației, medicul anestezist oprește treptat administrarea de substanțe narcotice și relaxante musculare. Conștiința revine pacientului, respirația spontană și tonusul muscular sunt restabilite. Criteriul de apreciere a adecvării respirației spontane este indicatorii pO 2, pCO 2, pH. După trezire, restabilirea respirației spontane și a tonusului mușchilor scheletici, medicul anestezist poate extuba pacientul și îl poate transfera în camera de recuperare pentru observație ulterioară.

Beneficiile anesteziei endotraheale combinate

1. Introducere rapidă în anestezie, fără stadiu de excitație.

2. Capacitatea de a opera în stadiul de analgezie sau stadiul III 1

3. Reducerea consumului de stupefiante, reducerea toxicitatii anesteziei.

4. Controlabilitatea ușoară a anesteziei.

5. Prevenirea aspirației și posibilitatea de igienizare a traheei și bronhiilor.

Anestezist înainte de anestezie pregătește echipamentele, instrumentele și agenții farmacologici necesari anesteziei. Echipamentul este instalat în așa fel încât să nu interfereze cu activitatea chirurgului, iar medicul anestezist poate monitoriza cu ușurință starea pacientului și dispozitivele de control. Instrumentele și agenții farmacologici sunt așezați pe masa de anestezie.

Seringi cu soluții dintr-un medicament non-inhalator (tiopental-sodiu etc.), relaxante musculare (ditilină, tubarină), produse de prim ajutor (adrenalină, noradrenalina, prednisolon, mezaton, etimizol etc.), instrumente (laringoscop, pense de intubare). , tuburi de intubație cu conectori curbate, conductori pentru tuburile endotraheale, un expandator bucal, un adaptor special), un bandaj pentru tamponarea faringiană umezit cu o soluție de furacilină și stors.

După pregătirea și verificarea aparatelor, instrumentelor și soluțiilor necesare anesteziei, pacientul este transportat în sala de operație, iar medicul anestezist instalează un sistem de perfuzii intravenoase, puncând vena membrului superior sau cateterizarea venei cu un cateter de plastic.

Anestezie introductivă.În chirurgia maxilo-facială, metodele de introducere a anesteziei în unele cazuri sunt determinate de metodele de intubare traheală. Dacă intubația se presupune a fi efectuată prin metode vizuale (prin gură sau nas folosind un laringoscop), atunci anestezia este administrată cu medicamente intravenoase, cel mai adesea cu barbiturice cu acțiune scurtă (tiopental-sodiu, hexenal), mai rar cu viadryl, gemineurină, ketamina.

În acele cazuri în care se așteaptă așa-numita intubare „oarbă” și medicul anestezist nu știe cum să o efectueze cu utilizarea relaxantelor musculare, introducerea în anestezie trebuie efectuată cu medicamente de inhalare (de preferință halotan) printr-o mască. .

La introducerea barbituricelor cu acțiune scurtă în anestezie, se utilizează de obicei o soluție proaspăt preparată de tiopental sau hexenal de sodiu 1-2%. Înainte de introducerea unei soluții de barbituric într-o venă timp de 5-7 minute, este necesar să se administreze oxigen pacientului prin masca aparatului de anestezie. Soluția de barbituric este apoi injectată lent în venă până când apare somnul narcotic. După ce pacientul a adormit, se injectează în aceeași venă o soluție 2% de ditilină sau listenonă, miorelaxină și se efectuează intubația.

La copii, protoxidul de azot cu oxigen într-un raport de 4:1 sau 3:1 poate fi utilizat pentru anestezia de inducție folosind o mască. După începerea somnului, vena cubitală este perforată copilului și se injectează în ea o soluție de tiopental sau hexenal de sodiu 1% (nu mai mult de 3 mg / kg), apoi un relaxant muscular cu acțiune scurtă.

„Chirurgie clinică operativă maxilo-facială”, N.M. Alexandrov

Vezi si: