Vagotomia este un proces chirurgical, intervenție în cavitatea stomacului cu ulcer, tulburări ale esofagului și duodenului. Operația reduce excesul de secreție de acid clorhidric. Rezervorul gastric, în întregime sau parțial, este reținut, așa cum este suficient acid pentru digestia normală.

Vagotomia constă în tăierea ramurilor nervului vag (vag), care sunt responsabile de stimularea secreției de suc gastric. Datorită operației, producția de suc acid în stomac este redusă, efectul asupra mucoasei intestinale este redus și ulcerele sunt vindecate.

Tratamentul ulcerului se efectuează după mai multe scheme. Alocați tulpină, vagotomie proximală selectivă și selectivă.

Chirurgia tulpinilor este procesul prin care trunchiul vag este secţionat peste diafragmă până la punctul în care trunchiurile sunt despărţite. Ea duce la o întrerupere a inervației, la o încălcare a integrității conexiunilor dintre organe, țesuturi și sistemul nervos. Imposibil fără manipulări ulterioare de scurgere.

Metoda selectivă constă în traversarea ramurilor gastrice și păstrarea părții lor îndreptate către regiunea hepatică și plexul solar. Se face o incizie sub deschiderea esofagiană a diafragmei.

Metoda selectivă proximală permite traversarea părților vagului către partea superioară a rezervorului gastric, păstrând astfel tubul gastric și alimentar inițial în cea mai mare măsură. Vagotomia proximală implică zone care conțin celule producătoare de acid. La acest tip, nu este necesar să se recurgă la o operație de drenaj.

Alegerea unei metode de operare

Morfologia inflamației ulcerative, localizarea și parametrii tractului gastrointestinal și secreția afectează alegerea metodei de efectuare a operației:

• dacă ulcerul afectează direct stomacul, se efectuează rezecția a două treimi sau trei sferturi din stomac;
• cu boala duodenală se efectuează vagotomia pentru a exclude secreția crescută a fazei neuro-reflex;
• în cazul complicațiilor acute ale unui ulcer, este de preferat intervenția chirurgicală pe stem;
• chirurgia electivă presupune o procedură selectivă cu cea mai mică denervare.

În fiecare caz specific, alegerea tulpinii sau a metodei selective este foarte controversată. Circuitul tulpinii este mai simplu de realizat, dar mai puțin fiziologic decât operația selectivă. Când vine vorba de intervenția chirurgicală urgentă pentru ulcerul acut, vagotomia trunchială este preferată ca metodă mai urgentă. Boala ulcerului peptic postbulbar, bolile operate legate de vârstă și bolile concomitente complexe sunt considerate cauza unei intervenții chirurgicale obligatorii de drenaj.

Un ulcer de stomac de jos va fi o indicație pentru rezecția antrală. Operația se efectuează prin incizie chirurgicală a vagului și medicinal-termic, distrugând ramura nervului gastric vag cu o combinație de soluție hiperionică alcoolică și reacții de electrocoagulare electrotermală.

Dezavantajele schemelor de vagotomie

Toate cele trei opțiuni de tratament pentru ulcer au dezavantaje, medicina modernă se îndepărtează de tratamentul schematic al ulcerului, preferând o abordare individuală în funcție de indicațiile rezonabile ale pacientului.

Practica arată că, în timpul intervenției chirurgicale tulpinilor, ramurile hepatice și celiace ale vagului sunt încrucișate, consecințele sunt manifestarea sindromului postvagotomie, absența conexiunilor de înaltă calitate între ficat și pancreas cu sistemul nervos central. Pentru a evita consecințele negative ale intervenției chirurgicale, pe lângă metoda deschisă obișnuită, se folosește vagotomia laparoscopică.

Tehnica de efectuare a vagotomiei pentru ulcere

Metodele minim invazive de chirurgie devin din ce în ce mai populare și înlocuiesc tipurile clasice de chirurgie. Obținerea unui efect terapeutic cu traume minime și leziuni ale organelor și țesuturilor adiacente este sarcina principală a tratamentului modern al ulcerului. Instrumentele de înaltă precizie și dispozitivele chirurgicale au făcut ca laparoscopia să fie răspândită.

Operația prin metoda laparoscopiei se efectuează pe pacientul întins pe spate, picioarele sunt depărtate, capătul mesei este ridicat de la cap. Chirurgul stă între picioarele celui operat, asistentul acestuia stă în dreapta pacientului.

Când se utilizează laparoscopia:

• foarfece chirurgicale;
• disector;
• cleme traumatice;
• cârlige electrochirurgicale;
• aplicator cu clips;
• retractoare pediculare cu diafragmă.

Trocarele medicale sunt poziționate conform punctelor anatomice. Trocarul optic 30 de 10 mm este pozitionat cu cinci centimetri mai sus in stanga cavitatii ombilicale. Trocarele pentru acțiuni manipulative sunt introduse sub procesul xifoid, la cinci până la șase centimetri spre dreapta și deasupra cavității ombilicale sub arcul stâng al coastei pe banda claviculei mijlocii.

După ce s-a încheiat verificarea poziției anatomice, se efectuează prima parte a intervenției chirurgicale pe tulpină - vagotomia posterioară.

Vagotomie a tulpinii posterioare

Partea stângă a ficatului este retrasă din trocarul subxifoid cu ajutorul unui retractor. Pe partea stângă a hipocondrului, este introdusă o clemă care se deviază sub partea abdominală a esofagului. Tracțiunea compartimentului cardiac se efectuează de-a lungul axei esofagului pentru a evita deteriorarea vaselor curburii mici a stomacului. Peritoneul este îndreptat împreună cu fibra din partea superioară a epiploonului.

Se efectuează o deschidere și se întinde perpendicular pe piciorul drept diafragmatic al epiploului mic, se deschide partea dreaptă a bursei epiploonului în apropierea terminațiilor nervoase hepato-gastrice.

Obiectivele procedurii de transecție posterior a trunchiului cerebral sunt crus-ul drept al diafragmei și lobul spigelian al ficatului. În acest proces, peritoneul este tras în jurul esofagului, ca urmare, este posibil să ajungeți la țesuturile tractului gastrointestinal.

În această etapă a operației, o linie strălucitoare albicioasă este clar vizibilă - nervul vag, care este capturat de o clemă, este separat de vase printr-un cârlig chirurgical de coagulare cu un disector.

Aproximativ un centimetru de vag este tăiat între cleme, apoi trimis pentru examen de laborator histologic.

Disecția selectivă a ramurilor stomacului vagului anterior

A doua etapă este tăierea selectivă a ramurilor stomacului vagului anterior. O clemă anti-traumatică este utilizată pentru a examina epiploonul de sub colțul stomacului până la locația „piciorului de corb” - ramura terminală a nervilor anteriori ai stomacului.

Dezvăluită în cea mai mare măsură partea craniană a „piciorului cioarului”, este intersecția părții gastrice a nervului în sus, lângă stomac. Fiecare nerv care duce la antru și la porți rămâne intact.

Se face avansare si se taie peritoneul, dupa care este expusa partea musculara a curburii mici.

La locația cardiei, disecția se abate spre stânga în jos de la linia anterioară și se face o incizie în partea abdominală a esofagului. Punctul extrem al tăieturii este vârful colțului. Sarcina principală este să tăiați toate fibrele care se ramifică din partea stângă a vagului.

În unele cazuri, se efectuează peritonizarea curburii mici sau se efectuează o versiune mai simplă a intervenției chirurgicale selective - seromiotomie liniară, se folosește o sutură mecanică. În acest caz, disecția minuțioasă este exclusă. La 6-7 cm de locația pilorului, peretele anterior al stomacului este fixat cu un aparat de cusătură liniar de esofag. Cusătura se desfășoară 2-3 cm paralel cu curbura mai mică.

Vagotomia laparoscopică pentru boala ulcerului peptic nu este doar eficientă, dar permite și cel mai mic prejudiciu organismului datorită absenței inciziilor mari și a unei perioade de recuperare rapidă, în timp ce costul ridicat al instrumentelor și casetelor de capsare o face foarte costisitoare.

Eficacitatea vagotomiei

Boala ulcerului peptic poate recidiva după o intervenție chirurgicală. Secretia de acizi si o enzima a mucoasei gastrice (pepsina) tinde sa se reia in acelasi volum in timp. 4% dintre pacienții operați se plâng de greață, balonare, diaree asociată cu afectarea funcției motorii a tractului gastrointestinal. Arsuri la stomac frecvente, vărsături, eructații și sațietate prematură sunt semne că poate fi necesară o reoperație.

Unii dintre pacienții cărora li s-a făcut vagotomie trunchială au mers la instituții medicale cu calculi biliari care au apărut în vezica biliară la 2-3 ani de la operație. Recidiva ulcerativă apare cel mai adesea după intervenția chirurgicală pe tulpină. O intervenție chirurgicală insuficientă completă sau inconsecvența cusăturilor poate duce la hernii incizionale.

Verificarea completității vagotomiei

Recidivele și complicațiile pot fi asociate cu o eficiență insuficientă și completitatea procedurii. Una dintre principalele etape ale intervenției chirurgicale pentru boala ulcerului peptic este verificarea completității vagotomiei efectuate. Acest control este efectuat în mai multe moduri. Cel mai eficient este pH-metrul, care este o măsurare a nivelului de aciditate al stomacului. Sarcina principală a unei astfel de verificări este de a afla dacă toate fibrele vagului sunt suprimate și dacă nu există celule producătoare de acid.

Controlul acidității și al completității vagotomiei se efectuează la sfârșitul operației cu un electrod de măsurare apăsat pe peretele stomacului de-a lungul liniilor:

• curbură mare;
• curbură mică;
• peretele frontal;
• perete mic.

Dacă se găsește o zonă producătoare de acid, fibrele vagale sunt tăiate suplimentar și se verifică din nou completitatea vagotomiei. Operația este considerată reușită dacă pH-ul întregii mucoase gastrice este de cel puțin 5.

Camera de urgență modernă utilizează adesea o procedură laparoscopică stem și o intervenție chirurgicală de drenaj în combinație pentru a maximiza eliminarea complicațiilor ulterioare.

Vagotomia este o operație chirurgicală la nivelul stomacului, care constă în intersecția ramurilor individuale sau a întregului nervul vag. Tipul de intervenție prezentat este utilizat pentru terapie în legătură cu ulcerul gastric, ulcerul duodenal. Există mai multe tipuri de vagotomie, fiecare cu propria sa funcție.

Esența operațiunii

Deci, așa cum am menționat mai devreme, vagotomia este un tip de intervenție chirurgicală care este utilizat pentru a trata anumite afecțiuni și boli ale stomacului. În primul rând, experții acordă atenție posibilității de a exclude ulcerul stomacal și duodenal. În plus, vorbim despre eliminarea esofagitei de reflux și a altor afecțiuni problematice ale esofagului. Vagotomia, ca operație, implică secțiunea transversală a nervului vag sau a mai multor ramuri ale acestuia, care stimulează secreția de acid clorhidric în stomac.

Amploarea intervenției de fiecare dată este determinată individual de un specialist și depinde de unele caracteristici ale stării pacientului. În special, vârsta, prezența bolilor inflamatorii și a altor boli ale stomacului pot fi caracteristicile definitorii. În unele cazuri, vagotomia este singura modalitate de a scăpa de anumite boli.

Scopul principal al vagotomiei ar trebui luat în considerare pentru a reduce producția de componente acide în stomac. În plus, este intervenția prezentată care asigură vindecarea rapidă și rar recurentă a ulcerelor gastrice și a celor legate de duoden.

De asemenea, după cum notează experții, vagotomia face posibilă reducerea efectului acidului asupra membranei mucoase a esofagului datorită scăderii gradului de aciditate a conținutului din stomac.

Având în vedere toate acestea, nu există nicio îndoială de ce tipul de intervenție chirurgicală prezentat este unul dintre cele mai populare astăzi. De asemenea, este necesar să se țină cont de faptul că există anumite tipuri de intervenții chirurgicale care se folosesc în funcție de diagnostic, de boala de stomac existentă. Mai multe detalii despre clasificarea asociată cu vagotomia vor fi discutate mai târziu.

Principalele tipuri de vagotomie

Tipurile de intervenție chirurgicală sunt clasificate în funcție de algoritmul de intervenție, în conformitate cu acesta, vagotomia poate fi de trei tipuri: stem, selectivă și selectivă proximală. Chirurgia tulpinii implică secțiunea trunchiului nervului vag. Acest lucru se face direct peste zona diafragmei până la bifurcarea trunchiurilor. În acest caz, vagotomia tulpinii provoacă denervarea tuturor organelor peritoneului, ameliorând inflamația și alte simptome negative ale stomacului.

Acest tip de intervenție chirurgicală are un dezavantaj semnificativ. Constă în faptul că intersecția ramurilor celiace și hepatice privează unele dintre organele interne (acestea includ pancreasul, ficatul, intestinele) de inervație specifică. Aceasta, la rândul său, afectează formarea unui sindrom specific, și anume consecințele postvagotomiei care destabilizază activitatea stomacului.

Următorul tip de intervenție chirurgicală este vagotomia selectivă, care traversează absolut toate ramurile gastrice asociate cu nervul vag. Specialiștii acordă atenție următoarelor caracteristici ale acestui tip de intervenție:

1. păstrarea ramurilor care merg către ficat și zona plexului solar;
2. operația se efectuează exclusiv în zona de sub diafragma esofagiană;
3. se foloseste, in comparatie cu alte metode, destul de des, asigurand conservarea si functionarea maxima pe termen lung a regiunilor stomacului.

Este tipul selectiv de vagotomie care face posibilă menținerea funcționării normale a nervului vagal. În continuare, aș dori să vă atrag atenția asupra celui de-al treilea tip de intervenție chirurgicală și anume vagotomia proximală selectivă.

În cadrul intervenției, sunt intersectate doar acele ramuri ale nervului vag care trec în compartimentele superioare ale stomacului.

Opțiunea specificată este evaluată de experți astăzi ca fiind una dintre cele mai preferate. Acest lucru se datorează faptului că cu ajutorul său este posibil să se mențină nu numai forma maximă, ci și funcțiile asociate stomacului. Este necesar să se acorde atenție faptului că operația poate fi efectuată în două moduri: disecție mecanică cu instrumente speciale și transecție medico-termică.

În plus, vagotomia însoțește uneori și alte tipuri de intervenții chirurgicale. Acest lucru se întâmplă, în majoritatea covârșitoare a cazurilor, în timpul tratamentului bolii ulceroase peptice, ulcerului duodenal. In mod traditional, operatia este insotita de drenarea zonei stomacului sau este insotita de fundoplicatura. Vorbind despre toate caracteristicile vagotomiei, nu se poate decât să fie atenți la ce complicații poate fi asociată.

Complicații după intervenție chirurgicală

La un anumit număr de pacienți, în ciuda implementării vagotomiei, producția de acid și pepsină este restabilită după o anumită perioadă de timp. Consecința acestui lucru este că boala ulceroasă reapare. În general, cel puțin 4% dintre cei care au fost operați identifică cele mai grave tulburări motorii și de evacuare care sunt asociate cu funcționarea stomacului. În plus, acesta este ceea ce afectează dezvoltarea diareei severe.

Astfel de procese pot fi atât de agresive încât uneori este necesară o intervenție chirurgicală suplimentară. La un anumit numar de pacienti, dupa efectuarea unuia dintre tipurile de interventii chirurgicale, si anume tipul tulpina, doi-trei ani mai tarziu, se identifica calculi (pietre) in regiunea vezicii biliare.

Complicațiile care se formează după vagotomie sunt determinate în mare măsură de algoritmul operației în sine.

După cum sa menționat mai devreme, în timpul disecției nervului vagal, apare o încălcare a inervației parasimpatice. Acest lucru se datorează nu numai producției de acid în zona stomacului, ci afectează și restul părților sale. În plus, pot fi implicate și alte organe abdominale.

Un număr semnificativ de pacienți care au suferit vagotomie au dezvoltat așa-numitul „sindrom postvagotomie”. Este asociat cu dezvoltarea tulburărilor funcției de evacuare în raport cu conținutul stomacului. Ulterior, acest lucru provoacă consecințe destul de grave, în unele cazuri poate duce chiar la moarte.

Astfel, vagotomia stomacului este cea mai importantă operație care vă permite să mențineți funcționarea normală a stomacului și să scăpați de anumite modificări patologice. În același timp, intervenția poate provoca complicații, iar în unele cazuri există o recidivă a afecțiunii. În acest sens, se recomandă să urmați toate recomandările unui specialist și să consultați la timp un medic.

Important!

CUM SĂ REDUCEȚI SEMNIFICAT RISCUL DE A FĂCĂ CANCER?

Limita de timp: 0

Navigare (numai numere de job)

0 din 9 întrebări completate

informație

FACEȚI UN TEST GRATUIT! Datorită răspunsurilor detaliate la toate întrebările de la sfârșitul testului, veți putea REDUCE DIFERIT probabilitatea de îmbolnăvire!

Ai susținut deja testul înainte. Nu o poți începe din nou.

Se încarcă testul...

Trebuie să vă autentificați sau să vă înregistrați pentru a începe testul.

Trebuie să finalizați următoarele teste pentru a începe acesta:

rezultate

Timpul a expirat

1. Poate fi prevenit cancerul?
Apariția unei boli precum cancerul depinde de mulți factori. Nicio persoană nu se poate asigura deplină siguranță. Dar toată lumea poate reduce semnificativ șansele unei tumori maligne.

2.Cum afectează fumatul dezvoltarea cancerului?
Absolut, interziceți-vă categoric să fumați. Toată lumea s-a săturat de acest adevăr. Dar renunțarea la fumat scade riscul de a dezvolta toate tipurile de cancer. Fumatul este asociat cu 30% din decesele cauzate de cancer. În Rusia, tumorile pulmonare ucid mai mulți oameni decât tumorile tuturor celorlalte organe.
Eliminarea tutunului din viața ta este cea mai bună prevenire. Chiar dacă nu fumezi un pachet pe zi, ci doar jumătate, riscul de cancer pulmonar este deja redus cu 27%, după cum a constatat Asociația Medicală Americană.

3. Excesul de greutate afectează dezvoltarea cancerului?
Uită-te des la cântare! Kilogramele în plus vor afecta nu numai talia. Institutul American de Cercetare a Cancerului a descoperit că obezitatea declanșează dezvoltarea tumorilor la esofag, rinichi și vezica biliară. Faptul este că țesutul adipos nu servește doar la păstrarea rezervelor de energie, ci are și o funcție secretorie: grăsimea produce proteine ​​care afectează dezvoltarea unui proces inflamator cronic în organism. Și bolile oncologice apar doar pe fondul inflamației. În Rusia, OMS asociază 26% din toate cazurile de boli oncologice cu obezitatea.

4. Exercițiile fizice ajută la reducerea riscului de cancer?
Petreceți cel puțin jumătate de oră pe săptămână făcând exerciții fizice. Sportul este la același nivel cu o alimentație adecvată când vine vorba de prevenirea cancerului. În Statele Unite, o treime din toate decesele sunt atribuite faptului că pacienții nu au urmat nicio dietă și nu au acordat atenție educației fizice. Societatea Americană de Cancer recomandă să faceți 150 de minute pe săptămână într-un ritm moderat, sau la jumătate, dar mai activ. Cu toate acestea, un studiu publicat în revista Nutrition and Cancer în 2010 arată că chiar și 30 de minute sunt suficiente pentru a reduce riscul de cancer de sân (care afectează una din opt femei din întreaga lume) cu 35%.

5.Cum afectează alcoolul celulele canceroase?
Mai puțin alcool! Alcoolul este acuzat că provoacă tumori ale gurii, laringelui, ficatului, rectului și glandelor mamare. Alcoolul etilic se descompune în organism în acetaldehidă, care apoi, sub acțiunea enzimelor, se transformă în acid acetic. Acetaldehida este cel mai puternic cancerigen. Alcoolul este deosebit de dăunător pentru femei, deoarece stimulează producția de estrogeni - hormoni care afectează creșterea țesutului mamar. Un exces de estrogen duce la formarea de tumori mamare, ceea ce înseamnă că fiecare înghițitură suplimentară de alcool crește riscul de a se îmbolnăvi.

6 Ce fel de varză ajută la combaterea cancerului?
Iubește broccoli. Legumele nu fac doar parte dintr-o dietă sănătoasă, ci ajută și la combaterea cancerului. Acesta este și motivul pentru care recomandările pentru o dietă sănătoasă conțin o regulă: jumătate din dieta zilnică ar trebui să fie legume și fructe. Deosebit de utile sunt legumele crucifere, care conțin glucozinolați - substanțe care, atunci când sunt procesate, capătă proprietăți anticancerigene. Aceste legume includ varza: varza comuna, varza de Bruxelles si broccoli.

7 Ce cancer de organ este afectat de carnea roșie?
Cu cât mănânci mai multe legume, cu atât pui mai puțină carne roșie în farfurie. Studiile au arătat că persoanele care mănâncă mai mult de 500 de grame de carne roșie pe săptămână au un risc mai mare de cancer colorectal.

8. Care dintre remediile propuse protejează împotriva cancerului de piele?
Aprovizionați cu protecție solară! Femeile cu vârsta cuprinsă între 18 și 36 de ani sunt deosebit de susceptibile la melanom, cea mai periculoasă formă de cancer de piele. În Rusia, în doar 10 ani, incidența melanomului a crescut cu 26%, statisticile mondiale arată o creștere și mai mare. Echipamentele pentru bronzat artificial si razele soarelui sunt si ele de vina pentru acest lucru. Pericolul poate fi minimizat cu un simplu tub de protecție solară. Un studiu din 2010 al Jurnalului de Oncologie Clinică a confirmat că persoanele care poartă în mod regulat o cremă specială suferă de melanom la jumătate mai mult decât cei care neglijează astfel de produse cosmetice.
Crema trebuie aleasă cu factor de protecție SPF 15, aplicată chiar și iarna și chiar și pe vreme înnorată (procedura ar trebui să se transforme în același obicei cu spălatul pe dinți) și, de asemenea, să nu fie expusă la soare între 10 și 16 ore.

9. Crezi că stresul influențează dezvoltarea cancerului?
Stresul în sine nu provoacă cancer, dar slăbește întregul organism și creează condiții pentru dezvoltarea acestei boli. Cercetările au arătat că anxietatea persistentă modifică activitatea celulelor imune responsabile de declanșarea mecanismului de luptă și zbor. Ca urmare, o cantitate mare de cortizol, monocite și neutrofile circulă constant în sânge, care sunt responsabile de procesele inflamatorii. Și după cum am menționat, inflamația cronică poate duce la formarea de celule canceroase.

MULTUMESC PENTRU TIMPUL ACORDAT! DACĂ A FOST NECESARĂ INFORMAȚIA, PUTEȚI LĂSA O RECENZIE ÎN COMENTARII DE LA SFÂRȘITUL ARTICOLULUI! VA VOM FI RECUNOSCENTI!

1. Cu răspunsul
2. Marcat ca vizualizat

Întrebarea 1 din 9

Cancerul poate fi prevenit?

1. Întrebarea 2 din 9

   Cum afectează fumatul dezvoltarea cancerului?

2. Întrebarea 3 din 9

   Excesul de greutate afectează dezvoltarea cancerului?

3. Întrebarea 4 din 9

   Exercițiile fizice reduc riscul de cancer?

4. Întrebarea 5 din 9

   Cum afectează alcoolul celulele canceroase?

5. Întrebarea 6 din 9

   Care varză ajută la combaterea cancerului?

Profesorul Serghei Vladimirovici Kruglov - chirurg

Profesorul Kasatkin Vadim Fedorovich-chirurg-oncolog

Alubaev Sergey Aleksandrovich - candidat la științe medicale, chirurg de cea mai înaltă categorie.

Bova Sergey Ivanovici - chirurg-urolog de cea mai înaltă categorie.

Editor de pagină: Oksana Kryuchkova

Gastrostaza

Gastrostaza este una dintre cele mai frecvente tulburări ale funcției motorii a stomacului în perioada imediat postoperatorie după vagotomie. Această complicație este de mare importanță, deoarece gastrostaza de lungă durată, însoțită de întinderea peretelui gastric, determină prelungirea fazei a doua a secreției gastrice, care la rândul său contribuie la nevindecarea ulcerului sau la reapariția precoce a acestuia. Vagotomie tulpină, tulpină selectivă, anterioară selectivă posterioară (operația Bourget) - toate aceste intervenții se încheie cu una dintre operațiile de drenaj stomacal (piloroplastie, gastroduodeno- și gastrojejunostomie). Din aceleași motive, vagotomia stem ca metodă de tratare a ulcerului peptic de gastroenteroanastomoză după rezecția stomacului poate fi utilizată numai dacă anastomoza este bine patentată.

Totuși, drenajul gastric în diferite opțiuni de vagotomie nu asigură întotdeauna pe deplin golirea gastrică. Acest lucru indică faptul că, în apariția gastrostazei, rolul principal este jucat nu atât de o scădere a tonusului muscular al peretelui stomacal, cât de o slăbire a activității sale peristaltice.

Observațiile noastre și datele din literatură nu ne permit să afirmăm o relație directă între frecvența încălcărilor evacuării gastrice, care au avut loc înainte de operație, și dezvoltarea gastrostazei în perioada imediat postoperatorie.

Am observat diferite grade de afectare a funcției de evacuare motorie a stomacului după vagotomie proximală selectivă (SPV) la 30 din 150 (20%) pacienți pe care i-am operat. În majoritatea dintre ele, aceste tulburări au fost temporare și au încetat pe măsură ce tonusul stomacului a fost restabilit. În funcție de severitatea tulburărilor de stomac de evacuare, pacienții s-au plâns de o senzație de sațietate rapidă (mai des) și de regurgitare (mai rar). Cu toate acestea, dacă un stomac denervat cu distrugere ca urmare a SPV a aparatului ligamentar, în special de-a lungul curburii mici, este fixat ca urmare a dezvoltării după intervenție chirurgicală

Orez. 14.1. Gastrostaza

proces adeziv pronunțat, acest lucru poate duce la o deformare în cascadă a stomacului. Restabilirea tonusului peretelui gastric elimină gastrostaza, dar deformarea stomacului rămâne. La 2 pacienți cu un stomac în cascadă deformat brusc cu formarea unei cavități cu două camere în cardiac și antru, a trebuit să recurgem la o a doua operație pentru a restabili evacuarea (Fig. 14.1). Laparotomia a evidențiat un proces adeziv la etajul superior al cavității abdominale. După disecția aderențelor și restabilirea formei stomacului, funcția de evacuare a acestuia a revenit la normal.

Pentru evaluarea naturii tulburărilor de evacuare motorie după vagotomie, împreună cu metoda clinico-radiologică și gastrofibroscopia, se folosește gastrografia radioizotopică, care face posibilă stabilirea naturii gastrostazei, care este necesară pentru tratamentul țintit.

Cu cât gastrostaza este detectată mai devreme și se stabilește aspirația constantă a conținutului gastric, cu atât mai rapid este restabilită motilitatea gastrică (dacă ramurile antrale motorii ale nervilor vagi nu sunt afectate). La nutriția parenterală, trebuie adăugați electroliții corespunzători (potasiu, sodiu). Blocantele ganglionare sunt eficiente, în special benzohexonul, care este prescris în 0,5-1 ml de soluție 2,5% subcutanat sau intramuscular de 2 ori pe zi timp de 10-12 zile. Având în vedere efectul hipotensiv al benzohexoniului, acesta trebuie administrat sub controlul tensiunii arteriale. În plus, este necesar să se ia în considerare reacția individuală la introducerea medicamentului specificat. Uneori, sub acțiunea blocantelor ganglionare, pot apărea slăbiciune generală, amețeli, tahicardie, gură uscată. De obicei, aceste fenomene dispar spontan.

Pacienții la care s-au observat încălcări ale funcției de evacuare a stomacului înainte de operație, dar au fost de natură funcțională, pe lângă benzohexoniu, este recomandabil să se prescrie cerucal (raglan) 10 mg de 3 ori pe zi înainte de mese. Comprimatele sunt înghițite fără a fi mestecate.

Dorim să subliniem că trebuie acordată o mare importanță păstrării funcției de evacuare a stomacului de vagotomie, deoarece acesta este cel care asigură în mare măsură menținerea secreției la un nivel scăzut și este prevenirea apariției esofagitei de reflux postoperator. Prevenirea gastrostazei în PWV ar trebui să înceapă deja în timpul operației.

Tulburările evacuării gastrice determinate de leziuni cicatrici și ulcerative și modificări inflamatorii-infiltrative ale canalului piloric necesită o corecție adecvată. Indicațiile pentru drenarea stomacului sunt în prezent reduse și sunt adesea limitate doar la stenoza piloroduodenală. Acest lucru se datorează naturii antifiziologice a unor astfel de operații, în care mecanismul de „pompare” piloroantral este distrus. Manipulările propuse asupra pilorului cu utilizarea dilatației digitale și instrumentale, efectuate în timpul vagotomiei, au dat rezultate clinice bune, dar aceste efecte asupra pilorului nu sunt măsurate și necesită deschiderea lumenului gastric. Folosim metoda dilatarii pilorice dozate fara deschiderea lumenului gastric folosind expansiune mecanica pneumatica. Această procedură se numește pneumopilorodilatație. Dispozitivul pentru implementarea sa este proiectat pe baza unui cardio-dilatator pneumatic. După terminarea SPV, dilatatorul este introdus prin gură în stomac și, sub controlul chirurgilor operatori, este introdus în canalul piloric, după care se efectuează dilatația propriu-zisă. Modul de dilatare este selectat în funcție de starea acestui departament. Presiunea din camera de dilatare (manșetă gonflabilă) este ajustată la 200-300 mm Hg. Art., timp de expunere până la 3 min. Diametrul maxim al dilatatorului în zona de lucru este de 20 mm, ceea ce previne întinderea excesivă.

În observațiile noastre din primele zile după PWV cu pneumopilorodilatație în timpul sondajului stomacului, conținutul acestuia nu a fost practic determinat. În a 2-a zi, pacienții au luat lichid, iar din a 3-a și alimente solide. Examinarea cu raze X a indicat trecerea în timp util, uneori accelerată, a alimentelor prin pilorul dilatat.

Studiile de control endoscopic la pacienții care au suferit pilorodilatație au confirmat date privind o bună evacuare a conținutului din stomac în duoden. În același timp, nu au fost observate modificări grosolane ale canalului piloric sub formă de rupturi, hemoragii, edem crescut. În stadiile incipiente după dilatare, pilorul era o deschidere căscată care asigura o evacuare suficientă din stomac. Refluxul duodenal crește.

Astfel, pilorodilatația completează SPV și permite ca operația să fie efectuată în cel mai fiziologic mod.

Trebuie subliniat că în procesul de SPV, în timpul eliberării nervului Latarget, ramurile antrale motorii importante din punct de vedere funcțional ale nervilor vagi pot fi deteriorate imperceptibil. În astfel de cazuri, PWV nu poate fi eficient, în ciuda completității denervației anatomice a zonei producătoare de acid a stomacului. În acest sens, Yu. M. Pantsyrev et al. (1984) au propus o metodă de control intraoperator, care face posibilă determinarea siguranței ramurilor motorii antrale ale nervului vag în PWV.

Cu severitatea și durata tulburărilor de evacuare motorie după PWS, ineficacitatea terapiei conservatoare, este indicată o operație, care este una dintre opțiunile pentru drenarea stomacului sau rezecția gastrică.

Diareea este o complicație destul de frecventă după PWS. Frecvența acestuia variază de la 5-8%, iar după SPV cu piloroplastie ajunge la 20%.

Se obișnuiește să se facă distincția între diaree ușoară (scaune moale de până la 2 ori pe săptămână), moderată (scaune moale de la 2 ori pe săptămână până la 5 ori pe zi) și severă (scaune moale de până la 5 ori pe zi).

Diareea ușoară până la moderată se observă în perioada postoperatorie timpurie și apare cel mai adesea de la sine în decurs de 1,5-3 luni.

La aproximativ 2% dintre pacienți se observă diaree severă, caracterizată printr-o evoluție progresivă și o deteriorare bruscă a stării pacientului.

Trebuie remarcat faptul că modificările scaunului, diareea în perioada postoperatorie nu trebuie întotdeauna atribuite vagotomiei. Adesea sunt asociate cu factori nutriționali, în special cu extinderea prematură a dietei.

Patogenia diareei postvagotomie este complexă, dar fără îndoială asociată, pe de o parte, cu o scădere a acidității sucului gastric și, pe de altă parte, cu o creștere a evacuării conținutului intestinal. Acesta din urmă este cauzat, de regulă, de o întârziere și fermentare a maselor alimentare într-un stomac de vagotomie cu formarea florei care îmbunătățește motilitatea intestinală. Cu toate acestea, este imposibil să se asocieze cauza diareei doar cu o creștere a funcției de evacuare motorie a intestinului. Potrivit lui V.S.Pomelov et al. (1984), se observă creșterea motilității intestinale după vagotomie la aproape 60%, iar diareea se dezvoltă la doar 8% dintre pacienți. Aparent, alți factori joacă un rol în geneza diareei postvagotomie, de exemplu, descompunerea crescută a sărurilor biliare și efectul lor iritant asupra peretelui colonului, apariția disbiozei și scăderea capacității mucoasei intestinale de a reabsorbi apa.

Terapia conservatoare pentru diaree se reduce la aderarea la o dietă și la numirea blocantelor ganglionare (benzohexoniu), care pot normaliza activitatea motorie a tractului gastrointestinal.

Tratamentul chirurgical al diareei postvagotomie este slab dezvoltat. Au fost propuse o serie de operații, a căror esență este încetinirea trecerii alimentelor prin intestin (inversarea unei porțiuni a intestinului subțire etc.).

Se știe că tratamentul chirurgical al ulcerului gastric și duodenal este conceput pentru a rezolva următoarele probleme: îndepărtarea substratului patologic, eliminarea zonei secretoare a stomacului și, prin urmare, eliminarea bazei patogenetice a recidivei ulcerului. Din acest punct de vedere, rezecția gastrică este o operație mai radicală decât vagotomia în diferitele sale versiuni. Trebuie amintit că sindromul post-rezectie nu poate fi întotdeauna atribuit inferiorității metodei. Dacă rezecția stomacului este efectuată incorect din punct de vedere tehnic sau la un pacient pentru care nu este indicată, atunci această operație dă rezultate nesatisfăcătoare, la fel ca orice altă operație, inclusiv vagotomia, efectuată prost. Rezecția gastrică a trecut testul timpului, prin urmare, din punctul nostru de vedere, este prematur să o respingem.

Acordând un omagiu operației de rezecție gastrică, am dori să remarcăm că vindecarea pacientului cu această metodă este însoțită de pierderea funcției de rezervor a stomacului și de trecerea alimentelor prin duoden, care este cauza boli ale stomacului rezecat.

La ulcer duodenal, penetrantîn pancreas sau ligamentul hepato-duodenal, mulți încă preferă rezecția a 2/3 din stomac (Unge-heuer), dar este acceptabilă și vagotomia cu chirurgie plastică a portarului. Și acum regula veche bună nu și-a pierdut sensul: cu cât procesul patologic este mai complex, cu atât se poate aștepta un rezultat mai bun de la rezecție.

Cu privire la diferite tipuri de rezecție, atunci aici toti chirurgii ofera in unanimitate o anastomoza dupa metoda Billroth 1,întrucât trecerea duodenului creează oportunitatea păstrării multor reflexe fiziologice benefice. Acum chiar și cu un ulcer duodenal calos pătrunzând în pancreas, nici nu ne mai este foarte frică, dacă nu se oferă altă ocazie (vezi p. 449), exfolierea lui prin metoda Clairmont-Strauss. Mobilizarea duodenului de-a lungul Kocher iar în cazuri excepționale, prin separarea splinei de peretele abdominal posterior în toate cazurile fără tensiune, trecerea ortogradă (dreaptă) a duodenului de-a lungul Billroth 1.

Anastomoza prin metoda Billroth 11 este permisă în toate cazurile când intervenția conform metodei Billroth 1 este imposibil de efectuat sau chirurgul nu are suficientă experiență pentru a efectua fără cusur o astfel de intervenție cu un ulcer duodenal profund localizat. Din multe variante Ungeheuer a ales gastroeuctomia noanastomoza cu ansa scurta dupa metoda anteco-lica, o foloseste din 1967 si este foarte multumit de rezultatele obtinute. El nu recurge la anastomoza Braun între buclele abductor și adductor ale intestinului subțire, deoarece cu ea sucul alcalin al duodenului neutralizează și acidul clorhidric în gastroenteroanastomoză. În Uniunea Sovietică, rezecția gastrică a fost îmbunătățită de S.S. Yudin, D. Arapov, A. A. Rusakov.

Mai jos pe baza diagramei Schreiber sunt date diverse forme de vagotomie.

Baza pentru alegerea metodei de intervenție chirurgicală pentru boala ulcerului peptic ar trebui să fie analiza activității secretoare a stomacului. Se face distincția între secreția bazică (bazală) (BAO = producția de acid bazal) și cea indusă de pentagastrină (6 y \ kg pentagastrina) secreție maximă (MAO = debit maxim de acid). in masa 5-3, este necesar să subliniem ce grad de reducere a producţiei de acid clorhidric ne propunem să realizăm ca rezultat al operaţiei.

Examinările repetate ale unui număr mare de pacienți au arătat că

Vagotomia gastrică selectivă determină o reducere de 65%.

Rezecția a 2/3 stomac fără vagotomie - reducere cu 85%,

-A vagotomie cu rezecție -95% reducere a producției de acid clorhidric.

masaS3.Indicatori ai producției de acid clorhidric în diferite stări patologice (prinPichimayr)

Pe baza datelor de mai sus, fiecare chirurg poate alege metoda de intervenție chirurgicală pe care o consideră cea mai utilă pentru un anumit pacient.

Vagotomie tulpina

Acum această intervenție este foarte rară, deoarece este asociată cu multe efecte secundare neplăcute.

Cu anestezie, care permite obținerea unei relaxări complete, se efectuează o laparotomie paramediană superioară stângă până la procesul xifoid. Secțiunea peritoneului, care trece de la diafragmă la cardia, este disecată în direcție transversală, esofagul este tăiat fără fir, eliberat de formațiunile care îl înconjoară cu degetele, apoi se înfășoară un tub de cauciuc în jurul lui. Cu o tragere puternică în jos a esofagului cu ajutorul acestui tub, ramurile nervului vag sunt tensionate. Aceste ramuri, întinse ca șirurile, merg spre cardia, esofagul este de obicei relaxat.

Tragând ycardia în jos, se trag ramurile nervului vag, care devine bine palpabil. În timpul dezvoltării embrionare, stomacul se rotește spre dreapta, drept urmare nervul vag stâng se află pe

Orez. 5-169. Vagotomie tulpina. Disecția nervului vag anterior (stânga). (a) și nervul vag posterior (dreapta). (b)

Orez. 5-170. Vagotomie gastrică selectivă. Separarea nervului vag anterior (stânga). (A) (b)

partea din față și dreapta pe spatele esofagului. Acești nervi sunt încordați, rotunzi; degetul îi simte ca pe niște corzi care se rostogolesc. În apropierea nervului vag anterior, oarecum la stânga acestuia, de regulă, 2-3 ramuri adventive trec în stomac (orez. 5-169).

Cu o vagotomie cu tulpină, o secțiune de 2-3 în lungime este excizată din toate ramurile nervoase detectate cm. Fibrele mici ale nervului vag pot fi detectate prin colorarea nervilor de-a lungul Lee. Se prepară o soluție de albastru de leucometilen (albastru de metilen 0,4, acid ascorbic 7,01, bicarbonat de sodiu 1,68, apă distilată până la 100,00) sau se introduce în schimb Schreiber Soluție 10% indigo carmin. Partea de capăt expusă a esofagului, eliberată de peritoneu, se freacă cu o bucată de tifon umezită cu această soluție, după care acest loc este șters. Fibrele nervoase devin albăstrui la culoare.

Vagotomia trunchiului poate fi efectuată cu acces transtoracic, toracotomia se efectuează în acest caz în spațiul VII intercostal din stânga.

Vagotomie gastrică selectivă

Esența intervenției constă în intersecția tuturor ramurilor nervului vag care merg spre stomac, restul ramurilor acestuia trebuie cruțate.

Cardiul stomacului este izolat, peritoneul este disecat peste el, esofagul este acoperit cu un tub de cauciuc și tras în jos.

Din nervul vag anterior merg 12 ramuri spre poarta ficatului (rami hepatici), trec în ligamentul hepato-gastric (omentul mai mic), aproape de suprafața inferioară a ficatului. De la nervul vag posterior, de regulă, 1 ramură (ramus coeliacus) pleacă spre nodul celiac, aceasta este cea mai groasă ramură a nervului și, prin urmare, este ușor de recunoscut. Această ramură merge la nodul celiac din pliul gastro-pancreatic, lângă artera gastrică stângă, dar merge în direcția opusă arterei.

Urmărind cursul ramurilor hepatice și celiace ale nervilor vagi, precum și căutarea locului „confluenței” acestora în poarta ficatului și în ganglionul celiac, faceți disecția și luați aceste ramuri spre dreapta. Toate celelalte ramuri ale nervilor vagi care merg spre suprafețele anterioare și posterioare ale stomacului se intersectează. Este ilustrată esența operației curse. 5-170.

Vagotomie proximală selectivă

Această metodă de intervenție diferă de cea descrisă mai sus prin aceea că cruță acele ramuri ale nervilor vagi (rami aiitrales), pe care ambii nervi le dau antrului. În Uniunea Sovietică, această operațiune a fost studiată G. L. Ratnerși I. M. Berezin (1967), 10. E. Berezov (1968), V. S. Mayatși Yu.M. Pantsyrev. Nenumărate opțiuni pentru trecerea ramurilor nervilor vagi (Hliffl) nu vă permite să dezvoltați un plan strict definit pentru operațiune.

Orez. 5-171. Vagotomie proximală selectivă. Separarea nervului vag anterior (stânga). (A) iar nervul vag posterior (dreapta). (b)

Numai printr-o pregătire foarte atentă și răbdătoare ramurile care trebuie tăiate și conservate pot fi separate unele de altele. Colorarea nervilor este de mare ajutor. Tensiunea ramurilor individuale ajută, de asemenea, în timp ce este mai ușor să determinați ce ramură merge în ce direcție.

Unii chirurgi au schimbat tehnica acestei intervenții. De-a lungul graniței dintre corp și partea antrală a stomacului, aderând strict la cursul curburii sale mai mici, pregătiți-vă în direcția cardiei. Epiploul mic este pas cu pas, între ligaturi complet separate de curbura mică, până la marginea dreaptă a cardiei. Această manipulare se face în mai multe straturi. De aici se continuă pregătirea spre stânga de-a lungul suprafețelor anterioare și posterioare ale esofagului până la marginea stângă a cardiei, toate fibrele care trec de la esofag la stomac sunt traversate extramuscular. (orez. 5-171).

Operație de drenaj

Ca intervenție independentă, această operație nu se efectuează niciodată, este folosită numai exclusiv ca adaos la vagotomie. Odată cu rezecția proximală a stomacului, fibrele nervilor vagi care merg la ciotul stomacului (antrul său, gatekeeper-ul) se dovedesc a fi disecate și, prin urmare, cu acest tip de intervenție, chirurgia plastică a gatekeeper-ului este justificată. . Scopul acestei operații este prevenirea spasmului piloric gastric și a stazei gastrice care rezultă.

Orez. 5-P2. Chirurgia plastică a pilorului gastric Heineke-Mikulicz. Tăiere pe lungime (A)și cusătură transversală (b)

Orez. 5-173. Chirurgia plastică a pilorului gastric Finney. croiala in forma de U (a) h gastroduodenostomie (b)

Dintre numeroasele opțiuni (pilor plastic, gastroenteroanastomoză), metoda s-a răspândit în întreaga lume plastice pentru portarHeineke-Mikulicz(1888) și diversele sale varietăți.

Cursul operației este următorul. Se face o incizie longitudinală de aproximativ 8 cjk prin pilor, aproximativ jumătate din aceasta cade pe antru și cealaltă jumătate pe duoden. (Figura 5-172a).(L. SzaM consideră că o tăietură de 2,5-3 lungime este mai favorabilă cm,întrucât după sutura transversală a unei astfel de incizii nu apar pungi pe curbura mai mică și mai mare.) Se excizează porțiunea hipertrofică a pilorului, care cade pe linia de incizie, sau ulcerul peretelui anterior. Cu ajutorul a doi suporturi, rana portarului este întinsă, marginile sale sunt trase în sus și în jos, drept urmare devine transversală de la longitudinal (până la axa longitudinală a stomacului).

Cusăturile sunt aplicate în modul original Heineke-Mikuliczîn două rânduri: rândul interior de suturi se leagă în lumen și se aplică cu catgut, rândul exterior de suturi este suturi noduri - gri-seroase. O modificare a acestei metode prin Weinberg, constă în faptul că, pentru a evita îngustarea, se aplică un singur rând de suturi - acestea sunt suturi noduri gri-seroase, în care marginile plăgii sunt înșurubate spre interior. (orez.5-1726).

Recent, din ce în ce mai mulți susținători ai modificării efectuate Aust: pe toată lungimea

Orez. 5-174. Chirurgia plastică a pilorului gastric Jaboulay. Incizie în stomac și duoden (A)și gastroduodenostomie (b)

a inciziei propuse, doar stratul cenușiu-muscular este disecat, membrana mucoasă nu este deteriorată. După aceea, incizia longitudinală este, de asemenea, transformată într-una transversală și se suturează cu suturi noduri gri-seroase.

Unii chirurgi dau preferință chirurgiei plastice a portarului. Finney(1902) Cu această metodă de intervenție se deschid cu o sutură în formă de U partea prepilorică a stomacului și segmentul inițial al duodenului, între aceste zone se aplică o anastomoză conform metodei laterale. (orez. 5-173). În anumite cazuri, de exemplu, cu stenoză severă a pilorului cauzată de un ulcer calos, gastroduodenostomia conform Jaboulay (1892)(orez. 5-174).

Rezecția stomacului

Rezecția gastrică este o operație în care se îndepărtează o parte semnificativă a stomacului, după care se restabilește continuitatea tubului digestiv. Prima rezecție gastrică cu succes a fost efectuată Billroth 29 ianuarie 1881 pentru cancerul pilorului stomacal. Următoarea operațiune cu succes a fost efectuată de primul asistent „5 //// - o // g, Wolfier 8 aprilie 1881. Acest pacient a fost primul care a trăit cinci ani după operația de cancer la stomac.

În ceea ce privește terminologia rezecției gastrice, există multe diferențe. În Ungaria și în țările de limba germană, rezecția stomacului este îndepărtarea unei părți a acestuia și există diferite tipuri de intervenții chirurgicale.

Deci, când se spune pur și simplu „rezecția stomacului”, se referă la rezecție gastrică distală - îndepărtarea fundului 2 / 3-3 / 4 din acesta. Una dintre opțiunile pentru această operațiune este rezecție antrală, adică îndepărtarea doar a părții antrului a stomacului, care reprezintă aproximativ 1/3 din întregul stomac, precum și rezecție subtotală, in care este indepartat aproape intregul stomac ramane doar o suprafata larga de 2-3 cmîn vârful acesteia.

Rezecție gastrică proximală se numește îndepărtarea părții superioare a acesteia împreună cu cardia, partea inferioară este conservată în diferite grade.

În cazuri excepționale, de exemplu, pentru a elimina o tumoare benignă, rezecția segmentară inelară a stomacului : se păstrează părțile inferioare și superioare ale stomacului, în timp ce segmentul mijlociu este îndepărtat.

Se numește îndepărtarea completă a stomacului gastrectomie sau gastrectomie totală.

Aceeași terminologie este folosită în Uniunea Sovietică.

În teritoriile lingvistice franceze și engleze, gastrectomia se numește rezecție a stomacului și se disting următoarele forme:

I. gastrectomie parțială: A) gastrectomie distală 1) gastropilorectomie, 2) antrectomie,

3) gastrectomie subtotală; B) gastrectomie proximală sau cardiectomie sau fundectomie;

II.gastrectomie totală.

Gastrectomia distală, gastropilorectomia este la fel ca rezecție gastrică tipicăîn terminologia noastră: îndepărtarea a 65-70% din partea inferioară a stomacului. Aproape jumătate din corpul stomacului, antrul și pilorul sunt îndepărtate anatomic. Aceasta este o operație tipică pentru ulcerele peptice cronice și carcinoamele pilorice mici.

Rezecția antrului stomacului, care odinioară se făcea foarte rar, se folosește acum din ce în ce mai des în combinație cu vagotomia

pentru tratamentul ulcerelor peptice ale duodenului

Rezecție gastrică subtotală sau gastrectomia distală subtală se referă la îndepărtarea a 80-85% din stomacul inferior. Doar o mică zonă a fundului stomacului rămâne în jurul cardului, ceea ce, totuși, este de mare importanță, deoarece, în primul rând, această zonă este acoperită cu o membrană seroasă și, prin urmare, poate servi ca bază de încredere pentru anastomoză, iar în al doilea rând, așa-numitul. factor intrinsec și, prin urmare, atunci când această zonă este lăsată, anemia agastrică apare doar în cazuri rare, sau chiar nu apare deloc. Aceasta este o operație tipică pentru ulcerele gastrice poziționate înalte și carcinomul gastric avansat.

Rezecție gastrică proximală(gastrectomia) se efectuează pentru carcinomul cardiei, când treimea superioară, jumătatea sau chiar două treimi din stomac este îndepărtată împreună cu cardia. Antrul și pilorul se păstrează, se anastomozează cu esofag, sau între esofag și ciotul stomacului, comunicarea se realizează prin jejun.

Gastrectomie totala,îndepărtarea completă a stomacului de la esofag la duoden, o operație tipică pentru carcinomul gastric avansat. „Necesar necesar” (gas-trectomie totale de nevoie) se numește gastrectomie totală în cazul în care procesul patologic este atât de răspândit încât îndepărtarea părților afectate ale stomacului. tehnic poate fi realizată numai prin extirparea radicală a întregului stomac.

Principal total gastrectomy (gas-trectomie totale de principe, Lejevre- Lortat-Jacob, 1950) se numește îndepărtarea întregului stomac, efectuată conform considerente de principiu că și cea mai mică tumoră malignă poate fi considerată îndepărtată radical doar dacă tot stomacul este extirpat. Cu toate acestea, gastrectomia totală este asociată cu un astfel de pericol și cu consecințe atât de grave pentru pacient, care nu pot fi compensate de rezultatele sale pe termen lung, care sunt foarte controversate. Majoritatea chirurgilor din zilele noastre recurg deja la o astfel de intervenție din motive de principiu, lăsând-o pentru acele cazuri când nu există altă ieșire.

În legătură cu operațiile pentru cancerul de stomac, sunt comune încă două denumiri: operații extinse și combinate.

Funcționare extinsă numita rezectie a stomacului sau gastrectomie totala, daca considerente de principiu pe langa stomac, mai sunt si alte organe. Așadar, acum, în toate cazurile, este deja considerată obligatorie ca o astfel de intervenție să elimine ganglionii limfatici regionali, epiploonul mic și mare, dar chirurgii individuali pentru a îndepărta mai radical aparatul limfatic îndepărtează mai mult. și splina si coada pancreasului.

Combinate sunt numite rezecția stomacului sau gastrectomie totală, dacă, din cauza răspândirii tumorii, motive tehnice chirurgul este forțat să îndepărteze o parte a organului adiacent (colon, pancreas, ficat, perete abdominal).

Cea mai importantă indicație pentru rezecția gastrică este tumora sa malignă (carcinom, sarcom) și ulcerul peptic în segmentul inițial al duodenului. În cazul tumorilor benigne foarte rare (fibroame, neurofibroame etc.), acestea se limitează, de regulă, la excizia locală a zonei tumorale, așa-numita. excizia peretelui stomacului.

Forma de tranziție între modificările benigne și cele maligne este polip al stomacului. Polip solitar mai mic de 1 cm, așezat pe un pedicul subțire, înconjurat de peretele intact al stomacului, asemănător ca culoare și atingere cu mucoasa gastrică, poate fi considerat benign. Un astfel de polip este găsit în timpul gastrotomiei, polipul este îndepărtat, nimic nu este rezecat din peretele stomacului. În schimb, un polip mare pe bază largă, cu suprafață papilomatoasă, de culoare mai închisă decât peretele stomacului, atașat de bază și înconjurat de un perete stomacal infiltrat, este considerat malign, sau cel puțin precancer; este îndepărtat prin aceeași rezecție ca și în carcinomul gastric tipic.

Un tablou clinic special este polipoza stomacului. Cu ea, mucoasa gastrică este presărată cu mulți polipi mici și mari, cel mai adesea în treimea inferioară sau jumătatea acesteia. Acești polipi au tendința de malignizare și, prin urmare, cu polipoză, majoritatea chirurgilor consideră că este indicată rezecția părții corespunzătoare a stomacului. Alții se limitează la control strict (radiografie, gastroscopie) și consideră că operația este indicată doar cu creșterea crescută a polipilor individuali.

Se întâmplă ca chirurgul, pe baza anumitor indicații, să se pregătească pentru rezecția stomacului, dar, după ce a deschis cavitatea abdominală, nu găsește nicio modificare patologică în ea. În astfel de cazuri, ar trebui să tăiați ligamentul gastro-transvers-colonic (lig. Gastrocolicum), să deschideți punga de epiploon și să palpați cu atenție "" întregul perete posterior al stomacului, de la cardia până la pilor. Dacă după aceasta nu pot fi detectate modificări, atunci se efectuează o gastrotomie largă a peretelui anterior al stomacului. Conținutul stomacului este aspirat, stomacul este șters. și, împingând cârligele în afară, examinați vizual și palpând întreaga suprafață interioară a stomacului. De exemplu, un ulcer mic care provoacă sângerare abundentă poate fi ascuns de pliurile curburii mici din partea cardiacă a stomacului. Degetul arătător, introdus prin incizia de gastrotomie și prin gatekeeper, sondează întregul segment inițial al duodenului.

„Dacă la examenul cu raze X se evidențiază un ulcer, dar în timpul operației nu este găsit, asta nu înseamnă că nu a existat ulcer. ... Ideea este că un ulcer superficial se poate vindeca rapid" (Herczegși Zahumenszky).

Dacă, chiar și după o examinare amănunțită, nu este posibilă detectarea unei modificări patologice sugerate pe baza unei examinări cu raze X sau gastroscopice, orice intervenție chirurgicală ulterioară asupra stomacului trebuie abandonată.

Stomacul este un organ foarte important de care este greu de făcut fără. Acidul clorhidric produs de noi joaca un rol important nu numai in digestie, este si o bariera obligatorie intre mediul extern si tractul intestinal, care indeplineste functia de absorbtie. Prin urmare, rezecția stomacului, pe de o parte, este plină de pericole caracteristice oricărei intervenții chirurgicale și, pe de altă parte, este acompaniat de semnificativ încălcarea normal funcțiile organismului.

Scopul rezecției gastrice diferă în funcție de indicația operației. Cele mai frecvente două boli pentru care este produsă sunt carcinomul și ulcerul peptic. În viitor, ne vom concentra asupra scopurilor și obiectivelor operațiunii în cele două cazuri principale ale acestora, deoarece acest lucru va ajuta să înțelegem când este necesar să recurgem la diferite opțiuni tehnice.

Ţintă chirurgia cancerului stomac

Cancerul de stomac în stadiu incipient este unul dintre tumorile cel mai ușor de operat și, în același timp, cel mai greu de recunoscut. Din această contradicție rezultă că, deși cu această ocazie se fac anual multe mii de operații, cel mult 5-10% din toți pacienții se pot vindeca. Aceleași cifre au fost date de un cunoscut medic-chirurg oncolog / - /. //. Petrov.

În ultimul deceniu, chirurgii japonezi (Nakayama, Koya, Maki) a reușit să depășească această credință clasică. Își datorează rezultatele impresionante nu operații mai bune, ci diagnosticare precoce. Cancerul de stomac este o boală foarte frecventă în Japonia. De aceea, acolo sunt organizate anchete sistematice în masă ale populației la vârsta la care o persoană este cel mai susceptibilă la această boală. Examinările sunt efectuate cu ajutorul unui fibrogastroscop special, ele sunt completate de examinări cu raze X.

Conform mesajului Koya, dacă cancerul de stomac poate fi detectat în acel stadiu incipient, când nu a depășit încă limitele mucoasei, supraviețuirea timp de 5 ani după rezecția gastrică este de 100% 1 În cancerul submucoasei, este deja de doar 87,5%. Cursul operației în cazul cancerului de stomac este determinat de principii și poziții complet diferite decât în ​​cazul unui ulcer. În cazurile de carcinom gastric

chirurgul are o sarcină elimina radical toate tumorilețesut, pentru a elimina micrometastazele. Pe lângă tumora primară, se îndepărtează cât mai mult din tractul limfatic infiltrat. Prin urmare, chirurgul trebuie să cunoască modalitățile cele mai frecvente de răspândire a tumorii și metodele moderne de tratament chirurgical pe baza acestor informații.

Cele mai comune căi de distribuție cancer la stomac:

1.distribuție în peretele stomacului;

2. Tranziție directă către organele adiacente stomacului;

3. metastaze limfogene;

4. metastaze hematogene;

5.implant peritoneal carcinomat. Din punct de vedere chirurgical, primele trei tipuri de răspândire tumorală sunt deosebit de importante, deoarece, spre deosebire de cazurile de răspândire hematogenă și peritoneală, nu exclud posibilitatea unei operații radicale.

Limitele răspândirii unei tumori canceroase în peretele stomacului este imposibil de determinat cu un ochi simplu, liber. La analiza histologică, grupurile de celule tumorale sunt de obicei detectate în 1-2 cm de la marginea vizibilă a tumorii, adesea aceste grupuri de celule pot fi transportate de limfă la o distanță de 67 cm din tumoare. Tumora din peretele gastric se răspândește în principal în sus spre cardie și doar ușor în jos spre pilor. Este interesant de observat că, în majoritatea covârșitoare a cazurilor, la nivelul pilorului stomacului, se „oprește” și se duce foarte rar la duoden. Limitele răspândirii tumorii în peretele stomacului în timpul operației pot fi determinate destul de precis prin analiză histologică, dar aceasta necesită participarea unor patologi cu experiență, ceea ce nu este posibil peste tot. Majoritatea chirurgilor, pe baza studiilor de mai sus, aderă la dorința de a elimina în sus de la marginea macroscopică a tumorii 4-6 și de sus în jos jdt a acesteia - 2-3 cmîn țesutul sănătos al stomacului.

Răspândirea tumorii la organele învecinate ~ o trăsătură caracteristică a tumorilor care cresc prin infiltrare. Cel mai adesea, cancerul gastric se răspândește la ficat, pancreas și colon transvers. În acest caz, posibilitatea unei operații radicale ns este exclusă dacă locul tumorii organului afectat poate fi îndepărtat în țesuturile sănătoase.

Cea mai frecventă cale de răspândire a tumorilor este metastaze prin tractul limfatic. Stomacul este dotat cu o rețea bogată de vase limfatice, prin urmare, după unii autori, patru, iar alții, cinci linii de drenaj transportă limfa către ganglionii limfatici regionali aflați în apropiere.

Peretele gastric. De aici limfa - sunt cu ea și celulele tumorale - cad la ganglioni limfatici mai îndepărtați, a căror semnificație regională se pierde din ce în ce mai mult odată cu distanța. În cele din urmă, toate căile limfatice converg și ganglionii limfatici în jurul aortei și ductului toracic. Ganglionii limfatici din jurul cardiei pot fi, de asemenea, asociați cu ganglionii limfatici ai mediastinului.

Diferite zone limfatice din interiorul peretelui gastric sunt interconectate, iar dacă ganglionii limfatici regionali primari sunt afectați de infiltrarea canceroasă, atunci fluxul limfatic își schimbă direcția și, prin urmare, cu tumori de orice localizare, se pot forma metastaze în ganglionii limfatici din orice zonă. .

Metastazele limfogene, atâta timp cât sunt în intervalul accesibil, nu exclud posibilitatea intervenției chirurgicale radicale, dar înrăutățesc prognosticul. Dacă ganglionii limfatici cu infiltrare canceroasă sunt asociați cu orice formațiune care nu poate fi îndepărtată (de exemplu, cu aorta, trunchiul celiac, ductul biliar comun etc.), sau dacă în ductul toracic se găsesc celule tumorale, este posibilă apariția radicalului. este exclusă intervenția chirurgicală.

Limitele răspândirii limfogene a tumorii nu pot fi determinate cu precizie. De aceea chirurgii se străduiesc să îndepărteze cât mai mult din sistemul limfatic gastric într-un singur bloc cu tumora primară, traumatizând minim aceste țesuturi. (A. V. Melnikov, A. I. Savitsky).

Aș dori să subliniez acest lucru - așa cum am subliniat Kuntzen - chirurgia cancerului gastric echivalează cu îndepărtarea chirurgicală a sistemului limfatic al stomacului. Pentru cancerul de stomac în stadiu incipient, ganglionii limfatici din jur trebuie, de asemenea, îndepărtați. (Kouah).

Metastaze hematogene exclude posibilitatea unei intervenții chirurgicale radicale. Situația este aceeași în prezența metastazelor care au apărut calea peritoneală. Se întâmplă adesea ca celulele tumorale care se despart de suprafața exterioară a stomacului să ajungă pe ovare (tumoare Kruken-berg) sau în partea de jos a spațiului Douglas, unde se atașează. Cu o examinare digitală a rectului, acestea pot fi palpate și sunt adesea confundate cu o tumoare primară a rectului sau a ovarului.

De obicei, nu este posibil să se determine gradul de metastază prin studii clinice. În consecință, intervenția chirurgicală, laparotomia de probă în majoritatea cazurilor este prezentată ca metodă de diagnostic. Considerăm că este nerezonabil doar în cazurile în care metastazele la distanță pot fi detectate clinic în mod fiabil în organe precum plămânii, oasele, peritoneul și nu există nicio speranță că starea pacientului poate fi îmbunătățită chiar și printr-o intervenție chirurgicală paliativă. (tumoare inoperabilă).

Unul dintre cele mai critice momente ale intervenției chirurgicale (laparotomie) este aprecierea corectă a „mediului” operațional. LAÎn cursul acesteia, este necesar să se elaboreze un plan de operare. Prima întrebare în acest caz este dacă este posibilă o operație radicală, adică îndepărtarea unui bloc (împreună) a tumorii primare, a metastazelor vizibile și a întregului său sistem limfatic. Rezolvarea acestei probleme nu este deloc ușoară. Se întâmplă adesea ca deja în mijlocul operației să se stabilească că, de exemplu, unul dintre ganglionii limfatici este indisolubil legat de o formațiune inamovibilă, adică o operație radicală este imposibilă și s-ar putea limita în mod deliberat la o intervenție paliativă. (tumora rezecata, dar incurabila).

Dacă este exclusă posibilitatea unei intervenții chirurgicale radicale, ar trebui decisă întrebarea dacă este posibil să se atenueze starea pacientului cu orice intervenție paliativă. Cea mai bună metodă de îngrijire paliativă este rezecție paliativă, datorită căruia, uneori, în ciuda ganglionilor limfatici rămași și a micilor metastaze în ficat, se pot obține rezultate surprinzător de bune. Dacă considerăm că rezecția este imposibilă, trebuie să încercăm să îmbunătățim starea pacientului cu alte intervenții paliative (de exemplu, gastroenteroanastomoză, în cazul tumorii cardiei - gojunostomie esofagiană, sondă sintetică; vezi pagina 208). Acum, chirurgii prin orice mijloace încearcă. pentru a evita crearea unei fistule externe.

Dacă nu vedem posibilitatea unei intervenții chirurgicale paliative, atunci tumora trebuie luată în considerare (inoperabil.

^ Mulți chirurgi s-au întâlnit cu pacienți „recuperați” care au fost diagnosticați cu carcinom gastric inoperabil în urmă cu câțiva ani, iar acești oameni au mulțumit pentru „operația reușită”, care de fapt nu a fost altceva decât o laparotomie de probă. Astfel de situații pot fi precizate dacă, în toate cazurile îndoielnice, se consultă cu un chirurg cu experiență în timpul operației și se străduiește să preia material pentru analiza histologică. Nu există chirurg ai cărui ochi să poată concura cu un microscop. În mod obișnuit, cea mai frecventă problemă este diferențierea unei tumori maligne de o „tumoră” uriașă cu infiltrare inflamatorie în jurul ulcerului.

În timpul laparotomiei, în timpul examinării stomacului și a împrejurimilor sale, este necesar să se decidă ce parte a stomacului să fie îndepărtată, ce tip de operație să efectueze.

În aproximativ 10% dintre cancerele de stomac rezecție prezentată 213 stomac. Această operație poate fi considerată radicală numai dacă tumora este mică și nu există metastaze, deoarece îndepărtarea rețelei limfatice extinse în timpul unei simple rezecții nu este fezabilă.

În aproximativ 60% din cazurile de cancer de stomac, este necesar să se producă rezecție subtotală,întrucât numai acest volum de intervenţie oferă o oportunitate de a elimina o largă

A) Indicații pentru vagotomia proximală selectivă:
- Planificat: ulcer duodenal necomplicat persistent.
- Indicații relative: ulcer duodenal complicat.
- Intervenții alternative: chirurgie laparoscopică. Gastrectomie distală în prezența unui ulcer foarte mare („ulcer amputat”). Vagotomie proximală selectivă sau vagotomie a trunchiului cu piloroplastie.

b) Pregătirea preoperatorie:
- Examene preoperatorii: endoscopie, examen de contrast cu raze X, examen bacteriologic, pH-metrie 24 de ore.
- Pregătirea pacientului: sondă nazogastrică.

v) Riscuri specifice, consimțământul informat al pacientului:
- Recidiva ulcerelor (după 10 ani în 5-10% din cazuri)
- Leziuni ale stomacului (în cazuri rare (0,5%) necroză a curburii mici)
- Leziuni ale splinei
- Leziuni ale esofagului
- Golire gastrica afectata (5% din cazuri)

G) Anestezie... Anestezie generală (intubare).

e) Poziția pacientului... Întins pe spate.

e) Acces vagotomie proximală selectivă... Laparotomie mediană superioară.

g) Stadiile vagotomiei proximale selective:
- Plan de operare
- Acces
- Detectarea nervului latarge



- Miotomia esofagului
- Miotomie cu curbură mică


- Ascunderea curburii mici

h) Caracteristici anatomice, riscuri grave, tehnici chirurgicale:
- Este necesară detectarea precisă a nervului Latarje. Scheletizarea curburii mici păstrează doar acele ramuri ale nervului Latarje care se află în apropierea porții.
- Scheletonizarea foliei anterioare si posterioare a epiploului mic se realizeaza in straturi de-a lungul curburii mici; pacienții foarte obezi pot necesita, de asemenea, lucru în „trei straturi”.
- Evitați întinderea excesivă a stomacului.
- Atenție: evitați rănirea splinei și tăierea arterelor gastrice scurte.

și) Măsuri pentru complicații specifice... Pentru vagotomie extinsă, efectuați piloroplastie.

La) Îngrijiri postoperatorii după vagotomie:
- Ingrijiri medicale: scoateti sonda nazogastrica timp de 2-3 zile. Scoateți scurgerile timp de 3-4 zile. Control endoscopic după 2-6 săptămâni.
- Reluarea alimentatiei: se lasa inghitituri mici de lichid dupa 2-3 zile, apoi se revine rapid la alimentatia normala.
- Activare: imediat.
- Perioada de incapacitate de muncă: 2 săptămâni.

l) Tehnica operativă de vagotomie selectivă proximală:
- Plan de operare
- Acces
- Detectarea nervului latarge
- Scheletonizarea curburii mici I
- Scheletizarea curburii mici II
- Scheletonizarea esofagului distal
- Miotomie
- Miotomie cu curbură mică
- Disecția părții distale a curburii mari
- Vedere finală după vagotomie
- Ascunderea curburii mici

1. Plan de operare... Scheletonizarea începe de-a lungul curburii mici, imediat proximal de piciorul corbului și continuă direct până la peretele stomacului, medial de nervi și vasele de sânge.

2. Acces... Se poate face o incizie mediană superioară, dacă este necesar cu o extensie în jurul procesului xifoid și ombilicului. O abordare alternativă pentru pacienții obezi este incizia subcostală dreaptă.

3. Detectarea nervului latarge... Se găsește nervul Latarje (ramură gastrică anterioară), de obicei cu împărțirea sa în trei ramuri terminale la marginea corpului și antrul stomacului (așa-numitele „picioare de corb”). Stomacul este prins la marginea corpului și antrul cu două pense pulmonare și caudapno retras.

Fibrele nervoase inelastice se întind ca niște șiruri strânse, care sunt clar vizibile și ușor de palpat. Se intersectează și cea mai proximală dintre cele trei ramuri ale talbelor corbului. Disecția începe cu stratul superficial folosind pensea Overholt, care este ținută sub fiecare fascicul neurovascular, ceea ce permite traversarea acestuia între două pense.

În timpul disecției, cele două „degete” distale ale talbelor corbului trebuie păstrate, la fel ca și nervul Latargé însuși. Disecția în stratul corect este facilitată de disecția superficială prealabilă a peritoneului.

4. Schelet cu curbură mică I... Scheletonizarea continuă de-a lungul nervului Latarjet până la esofag și include primii 3 cm din curbura mare a stomacului. Toate vasele transversale și nervii se intersectează între ligaturi.

5. Scheletul cu curbură mică II... Curbura mai mică este scheletizată în două sau trei straturi. Nervii anteriori și posteriori ai Latarget pot fi preluați pe un drenaj Penrose și retrași spre dreapta pentru a îmbunătăți vizualizarea. Scheletonizarea include toți nervii și vasele care duc la curbura mai mică. Această procedură trebuie efectuată în etape pentru a evita sângerările care ar putea interfera cu disecția ulterioară.

Trebuie traversate toate fibrele nervoase de pe suprafața anterioară a esofagului, mergând spre curbura mare și, mai presus de toate, „ramura criminală” a lui Grassi, precum și vasele care le însoțesc. La terminarea scheletizării, bursa epiploană se deschide, ceea ce face ușoară ocolirea esofagului.

6. Scheletonizarea esofagului distal... O buclă de cauciuc este buclă în jurul esofagului, care este complet scheletizat pentru cei 6 cm inferioare. În acest caz, semicercul dorsal ar trebui să fie complet expus. Tracțiunea esofagului, a stomacului și a omentului mic în direcții diferite dezvăluie, de asemenea, nervii dorsali care se intersectează între clemele Overholt.
Trunchiul posterior al nervului vag se află și mai posterior și poate fi conservat prin disecarea stratului corect; se află la 1 cm dorsal de esofag.

7. Miotomie esofagiană... Disecția fibrelor nervoase intramurale terminale prin miotomie circulară este o măsură electivă. Pentru a face acest lucru, stratul longitudinal al musculaturii esofagiene este captat, ridicat de clema Overholt și diatermia este străbătută de diatermie. Trebuie avută o grijă deosebită pentru a nu deteriora stratul circular interior al musculaturii și căptușeala esofagului. Stratul muscular longitudinal exterior poate fi de obicei foarte ușor detașat și traversat sub control vizual.

Motivul din spatele acestui pas este că aproximativ 20% din fibrele nervoase din vag trec intramural. Glisarea degetului arătător în spatele esofagului permite o miotomie blândă și sigură pe deget.

8. Miotomie cu curbură mică... Vagotomia se termină cu o miotomie distală cu curbură mică. Se efectuează o miotomie transversală între două pense pulmonare mici pe curbura mică de la nivelul colțului stomacului, separând toate fibrele intramurale.

9. Disecția curburii mari distale... Vagotomia este completată de intersecția ramului gastroepiploic drept, care se desfășoară în fasciculul vascular al vaselor omentale drepte. Se încrucișează între clemele Overholt și se leagă.

10. Vedere finală după vagotomie... Rezultatul vagotomiei este denervarea stomacului, inclusiv scheletonizarea curburii mici până la nivelul „picioarelor de corb” (acea de-a doua ramură este încrucișată și aici), scheletonizarea în jurul esofagului (aici împreună cu miotomia), scheletizarea de 3 cm. a curburii mari cu intersecția ramului „criminal”, precum și miotomia la nivelul unghiului și intersecția nervilor care însoțesc vasele gastroepiploice. Aceste acțiuni sunt o condiție prealabilă pentru finalizarea vagotomiei proximale selective.