Rituximab pentru trombocitopenie. Vizualizați versiunea completă. Examinarea măduvei osoase

RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății din Ministerul Sănătății din Republica Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2015

Purpura trombocitopenică idiopatică (D69.3)

Oncohematologie

Informații generale

Scurta descriere

Recomandat
Consiliul de experți
RSE pe Centrul Republican REM "
dezvoltarea sanatatii "
Ministerul Sanatatii
și dezvoltare socială
Republica Kazahstan
din 9 iulie 2015
Protocolul nr. 6

Definiție: Trombocitopenie imună - o boală autoimună cauzată de unul sau mai mulți anticorpi antiplachete, care afectează de obicei complexele glicoproteice membranare IIb / IIIa și / sau GPIb / IX, care duce la distrugerea trombocitelor de către celulele sistemului mononuclear fagocitar, manifestată prin sindrom hemoragic.

Numele protocolului:Trombocitopenie imună la adulți

Cod protocol:

Cod ICD -10:
D69.3 - Trombocitopenie imună

Data elaborării protocolului:2015 an.

Abrevieri utilizate în protocol:
* - medicamente cumpărate ca parte a unui singur import;
AH - hipertensiune arterială;
TA - tensiunea arterială;
ALaT - alanină aminotransferază;
ACaT - aspartat aminotransferază;
HIV - Virusul Imunodeficienței Umane;
GGTP - gammaglutamil transpeptidaza;
ITP, trombocitopenie imună;
ELISA - imunoanaliză enzimatică;
IFT - imunofenotipare;
CT - tomografie computerizată;
LDH - lactat dehidrogenază;
MDS - sindrom mielodisplazic;
KLA - hemograma completă;
OAM - analiza generală a urinei;
LMA - leucemie mieloidă acută;
PNH - hemoglobinurie nocturnă paroxistică;
PCR - reacție în lanț a polimerazei;
VSH - viteza de sedimentare a eritrocitelor;
USDG - ecografie Doppler;
Ecografie - examen cu ultrasunete;
FGDS - fibrogastroduodenoscopie;
RR - frecvență respiratorie;
HR - ritm cardiac;
ECG - electrocardiografie;
Ecocardiografie - ecocardiografie;
RMN - imagistica prin rezonanță magnetică nucleară;
FISH - hibridizare fluorescentă in situ;
HLA - sistem antigen leucocitar uman.

Utilizatori ai protocolului:terapeuți, medici generaliști, oncologi, hematologi.

Scala nivelului probelor.

Nivelul dovezilor	Caracteristicile studiilor care au stat la baza recomandărilor
ȘI	Meta-analiză de înaltă calitate, revizuirea sistematică a studiilor clinice randomizate (ECA) sau ECA mari cu probabilitate foarte mică (++) de prejudecată, rezultate de părtinire care pot fi generalizate la populația relevantă.
ÎN	Revizuirea sistematică de înaltă calitate (++) a studiilor de cohortă sau caz-control sau a studiilor de cohortă sau de control de caz de înaltă calitate (++) cu risc foarte scăzut de prejudecată sau ECR cu risc scăzut (+) de prejudecată, rezultatele care poate fi generalizată la populația relevantă.
DIN	Un studiu de cohortă sau caz-control sau studiu controlat fără randomizare cu un risc scăzut de prejudecată (+), ale cărui rezultate pot fi generalizate la populația relevantă sau ECA cu un risc foarte scăzut sau scăzut de prejudecată (++ sau + ), ale căror rezultate nu pot fi extinse direct la populația relevantă.
D	Descrierea unei serii de cazuri sau
	Cercetări necontrolate sau
	Opinia expertului

Clasificare

Clasificare clinică:

ClasificareAmericanSocietyofHematology, 2013 .

Separarea trombocitopeniei imune:
· Nou diagnosticat (până la 3 luni);
Persistent (3-12 luni);
Cronic (după 12 luni).
Divizarea trombocitopeniei imune propusă de IWG nu a fost validată formal și nu este recomandată pentru utilizare și tratament.
ITP rezistent la terapia cu corticosteroizi - fără răspuns după 3 săptămâni de terapie cu corticosteroizi (prednisolon 0,5-2 mg / kg / zi).
ITP refractar - fără răspuns (trombocite mai mici de 30x10 9 / L) după splenectomie.

Diagnostic

Lista măsurilor diagnostice de bază și suplimentare:
Examinări diagnostice de bază (obligatorii) efectuate la nivel ambulatoriu:
KLA (numărarea trombocitelor, reticulocitelor într-un frotiu).

Examinări diagnostice suplimentare efectuate la nivel ambulatoriu:
OAM;
· Coagulogramă;


· Factorul antinuclear;
Cianocobalamină, acid folic;
· Test de sânge biochimic (proteină totală, albumină, bilirubină totală, bilirubină directă, creatinină, uree, ALaT, ASaT, glucoză, LDH, proteină C reactivă, fosfatază alcalină);

· ELISA pentru markerii HIV;
ELISA pentru markeri de virus;

· Factorul antinuclear;
· Examenul citologic al măduvei osoase;
ECG;


· FGDS;
Rezervor de însămânțare pentru Helicobacterpylori.

Lista minimă a examinărilor care trebuie efectuate atunci când se face referire la spitalizarea planificată:
KLA (numărarea trombocitelor, reticulocitelor într-un frotiu);
· Fier seric, feritină;
· ELISA pentru markerii hepatitei virale;
· ELISA pentru markerii HIV;
ELISA pentru markerii virusurilor herpetice - grupuri;
ECG;
· Grupa sanguină și factorul Rh;
· Test de sânge biochimic (proteină totală, albumină, bilirubină totală, bilirubină directă, creatinină, uree, ALaT, ASaT, glucoză, LDH, proteină C-reactivă);
· Ecografia cavității abdominale și a splinei;
· Ecografia organelor pelvine - pentru femei;
· Raze x la piept.

Examinări diagnostice de bază (obligatorii) efectuate la internare:
KLA (numărarea trombocitelor și reticulocitelor într-un frotiu);
· Grupa sanguină și factorul Rh;
· Test direct al lui Coombs;
· Haptoglobina;
· Test biochimic de sânge (proteină, albumină, ALaT, ASaT, bilirubină, fosfatază alcalină, creatinină, uree, acid uric, LDH, glucoză, proteină C - reactivă);
· Coagulogramă;
OAM;
ELISA pentru markerii hepatitei virale (HbsAg);
· ELISA pentru markerii hepatitei virale VHC;
· ELISA pentru markeri pentru HIV.

Examinări suplimentare de diagnostic efectuate la nivel staționar:
Mielogramă;
· Analiza biochimică: GGTP, electroliți;
· Examenul citologic al materialului biologic;
Cianocobalamină, acid folic
ELISA pentru anticorpi antitrombotici;

· Imunogramă;
· Examinarea histologică a biopsiei (splină, ganglion limfatic, creastă iliacă);
· Studiu citogenetic standard;
· Imunofenotiparea celulelor sanguine periferice;
· Anticorpi antifosfolipidici;
· Antiteka la ADN-ul nativ și denaturat;
· Examenul bacteriologic al materialului biologic;
· PCR pentru infecții virale (hepatită virală, citomegalovirus, virusul herpes simplex, virusul Epstein-Barr, virusul Varicella / Zoster);
· Ecocardiografie;
· Ecografia organelor abdominale (ficat, splină, pancreas, vezică biliară, ganglioni limfatici, rinichi), la femei - bazin mic;
· Raze x la piept;
· Raze X ale oaselor și articulațiilor;
· Tomografie a segmentului toracic, segmentului abdominal, capului, bazinului;
· RMN al segmentului toracic, segmentului abdominal, capului, bazinului mic;
· FGDS;
Rezervor de însămânțare pentru Helicobacterpylori;
· USDG de nave;
· Bronhoscopie;
· Colonoscopie;
· Monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale;
· Monitorizare ECG 24 de ore.

Măsuri de diagnostic efectuate în etapa de îngrijire medicală de urgență:
· Colectarea plângerilor și anamnezei bolii;
· Examinare fizică.

Criterii de diagnostic pentru stabilirea unui diagnostic:
Trombocitopenia imună primară este diagnosticată atunci când numărul trombocitelor este mai mic de 100 x 10 9 / L, cu excluderea altor cauze de trombocitopenie. ...

Plângeri despre:
· Sângerări crescute de la nivelul mucoaselor;
· Erupții hemoragice sub formă de petechii și echimoză pe piele;
Slăbiciune;
Paloare;
Oboseală.

Anamneză: ar trebui să fii atent la:
· Nas, sângerări gingivale;
• menoragie, metroragie;
• hemoragii în sclera;
· Hemoragii la nivelul creierului;
· Hematurie;
Sângerări din tractul gastro-intestinal (vărsături de sânge, melenă);
· Erupții hemoragice sub formă de petechii și echimoză pe piele.

Examinare fizică [2 - 4 ]:
· Erupții hemoragice - petechii, echimoze;
Paloarea pielii;
Respirație scurtă;
Tahicardie.

Cercetări de laborator:
· analiza generală a sângelui:trombocitopenia imună se caracterizează printr-o scădere a numărului de trombocite din sângele periferic la una singură cu un nivel normal sau chiar crescut de megacariocite. și poikilocitoza lor și o scădere a procesului de formare a trombocitelor.Anemie cu sângerări semnificative;
· mielogramă:o creștere a numărului de megacariocite, absența sau numărul mic de trombocite libere, absența altor modificări (semne de creștere a tumorii) în măduva osoasă;
· coagulogramă:hipocoagularea nu este caracteristică;
· studiu imunologic:detectarea anticorpilor asociați cu trombocite (TpA-IgG) în sânge.

Cercetare instrumentală :
· FGDS: detectarea sursei de sângerare, semne de esofagită, gastrită, bulbită, duodenită (superficială, catarală, erozivă, ulcerativă).
· Bronhoscopie:detectarea sursei de sângerare.

Indicații pentru consultarea specialiștilor restrânși:
· Doctor pentru diagnostic și tratament endovascular - plasarea unui cateter venos central de la un acces periferic (PICC);
· Hepatolog - pentru diagnosticul și tratamentul hepatitei virale;
· Ginecolog - sarcină, metroragie, menoragie, consultație la prescrierea contraceptivelor orale combinate;
Dermatovenerolog - sindromul pielii
· Specialist în boli infecțioase - infecții virale suspectate;
· Cardiolog - hipertensiune arterială necontrolată, insuficiență cardiacă cronică, ritm cardiac și tulburări de conducere;
Neuropatolog accident cerebrovascular acut, meningită, encefalită, neuroleucemie;
· Neurochirurg - accident cerebrovascular acut, sindrom de luxație;
· Nefrolog (eferentolog) - insuficiență renală;
· Oncolog - suspiciune de tumori solide;
Otorinolaringolog - pentru diagnosticul și tratamentul bolilor inflamatorii ale sinusurilor paranasale și ale urechii medii;
Oftalmolog - insuficiență vizuală, boli inflamatorii ale ochiului și anexe;
· Proctolog - fisură anală, paraproctită;
• psihiatru - psihoză;
· Psiholog - depresie, anorexie etc;
· Resuscitator - tratamentul sepsisului sever, șocului septic, sindromului de leziuni pulmonare acute cu sindrom de diferențiere și afecțiuni terminale, instalarea cateterelor venoase centrale.
· Reumatolog - sindromul Sweet;
· Chirurg toracic - pleurezie exudativă, pneumotorax, zigomicoză pulmonară;
· Transfusiolog - pentru selectarea mediilor de transfuzie cu test antiglobulinic pozitiv indirect, ineficiența transfuziilor, pierderi acute de sânge masive;
Urolog - boli infecțioase și inflamatorii ale sistemului urinar;
· Fizioterapeut - suspectat de tuberculoză;
· Chirurg - complicații chirurgicale (infecțioase, hemoragice);
· Chirurg maxilo-facial - boli infecțioase și inflamatorii ale sistemului dentar-maxilar.

Diagnostic diferentiat

Diagnostic diferentiat:
Diagnosticul diferențial în trombocitopenia imună implică excluderea altor cauze ale trombocitopeniei. Include anemie aplastică, hemoglobinurie nocturnă paroxistică (boala Markiafava-Mikeli), leucemie cu celule păroase, anemii megaloblastice, sindrom mielodisplazic, sindrom TAR, purpură trombotică trombocitopenică. Hemoglobinurie nocturnă paroxistică. PNH se caracterizează prin hemosiderinurie, hemoglobinurie, niveluri crescute de bilirubină, LDH și o scădere sau absență a haptoglobinei. Sângerarea este rar observată, hipercoagularea este tipică (activarea inductorilor de agregare). Este exclusă în absența unei clone PNH în conformitate cu rezultatele IFT.
Anemie aplasticaîn frotiurile de sânge, trombocitopenia este izolată, adesea profundă, până când sunt detectate trombocite unice. Aspiratul de măduvă osoasă este sărac în elemente nucleate. S-a redus procentul total de elemente celulare. În preparatele histologice ale trepanobioptaților oaselor iliace, aplazia măduvei osoase cu înlocuirea țesutului adipos exclude ITP. Conținutul de fier este normal sau ridicat.
Sindroame mielodisplazice.SMD se caracterizează prin semne de dispoieză, un exces de explozii în măduva osoasă, aberații cromozomiale, care exclude ITP.
Leucemie cu celule păroase.La debutul bolii pot fi observate pancitopenie, sindrom hemoragic. Rezultatele citometriei în flux, imunohistochimice, examenului histologic al măduvei osoase exclud ITP.
GUDRON-sindrom.Caracteristica este caracteristica absenței oaselor radiale, anomaliilor congenitale ale megacariocitelor și trombocitelor, cu hipoplazia și disfuncția acestora, care duc la sângerare. Copiii care se îmbolnăvesc sunt însoțiți cel mai adesea de anomalii congenitale ale organelor (adesea defecte cardiace).
Anemii megaloblastice.Principala metodă de diagnostic este evaluarea nivelului de vitamina B12 și acid folic. Semnele indirecte caracteristice anemiilor megaloblastice sunt o creștere a conținutului mediu de hemoglobină în eritrocite, o creștere a volumului mediu de eritrocite, tip megaloblastic de hematopoieză conform datelor mielogramelor. Spre deosebire de ITP, cu anemii megaloblastice, nu există sindrom hemoragic în ciuda trombocitopeniei.
Purpura trombotică trombocitopenică. Este exclusă pe baza simptomelor neurologice, formarea de cheaguri de sânge multiple, sindromul articular, adesea o creștere a ficatului și a splinei.

Tratament în străinătate

A urmat tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Obiectivele tratamentului:
Atingerea și menținerea nivelului de trombocite necesar pentru menținerea hemostazei adecvate.

Tacticile de tratament:
Tratament non-medicamentos:
Mod:protecție generală, evitați rănirea.
Dietă:№ 15.

Tratament medicamentos:
Alegerea terapiei trebuie discutată cu pacientul și ar trebui să ia în considerare intervenția chirurgicală viitoare, posibilele efecte secundare ale medicamentelor și modificările legate de sănătate ale calității vieții.

Tratamentul pentru ITP nou diagnosticat:
Pacienții cu PTI nou diagnosticați sunt tratați cu trombocite mai mici de 30 x 10 9 / L.

Prima linie de terapie
Prima linie de terapie include glucocorticosteroizii, imunoglobulina umană anti-D și proteinele plasmatice umane intravenoase ( nivelul dovezilorD).

Glucocorticosteroizi. Administrarea corticosteroizilor este tratamentul inițial standard pentru pacienții cu trombocitopenie imună.

Prednisolonul este prescris în doză de 0,5-2 mg / kg / zi, intravenos sau oral, până când se obține o creștere a nivelului de trombocite mai mare de 30-50x10 9 / L și se obține ameliorarea sindromului hemoragic. Acest lucru poate dura de la câteva zile la câteva săptămâni. După obținerea unui răspuns, tratamentul continuă la aceeași doză și în a 22-a zi, prednisolonul este anulat simultan. Durata totală a terapiei cu prednisolon nu trebuie să depășească 3-4 săptămâni. Dacă nu există niciun efect până la sfârșitul celei de-a treia săptămâni de tratament, trebuie discutată alegerea terapiei de linia a doua. Pe termen lung, mai mult de 2 luni, terapia cu prednison nu este recomandată ( nivelul dovezilorD).
Prescrierea prednisolonului sub forma unui curs care durează 21 - 28 de zile este mai puțin toxică și de preferat în comparație cu terapia cu puls cu dexametazona (4 mg IV # 4) sau metilprednisolon (500-1000 mg IV # 3). Terapia cu impulsuri poate fi utilizată dacă nu există un răspuns la dozele standard de prednisolon. Doze de corticosteroizi, incl. prednisolonul nu depinde de calea de administrare și nu se recalculează la trecerea de la administrarea parenterală la administrarea orală și invers. Durata administrării corticosteroizilor nu trebuie să depășească patru săptămâni, mai ales la pacienții fără răspuns la terapie.
Imunoglobulină umană anti-D intravenoasă.Poate fi utilizat la pacienții Rh-pozitivi, ne splenectomizați, fără semne de hemoliză autoimună. Se prescrie la o doză de 75-50 mg / kg IV cu premedicație cu paracetamol și prednisolon. În majoritatea cazurilor, răspunsul la terapie este observat în decurs de o săptămână după administrare. Efectele secundare sunt rare, dar pot fi destul de grave sub formă de hemoliză intravasculară, sindrom de coagulare intravascular diseminat, insuficiență renală ( nivelul dovezilorD). .
Proteine \u200b\u200bplasmatice umane intravenoase.Imunoglobulina umană normală intravenoasă este prescrisă la o doză de 1 g / kg pentru 1-2 injecții timp de 1-2 zile (de preferință) sau 0,4 g / kg / zi timp de 5 zile. Efectul terapiei este instabil, iar durata răspunsului la imunoglobulina umană intravenoasă este normală, de obicei scurtă. Medicamentul este recomandat să fie prescris pentru a se pregăti pentru intervenție chirurgicală, incl. splenectomie și în situații clinice când este necesară o creștere rapidă a numărului de trombocite (hemoragie în organele vitale).
După obținerea unui răspuns la terapia cu imunoglobulină umană intravenoasă normală, terapia de întreținere poate fi efectuată la o doză de 0,4 g / kg la fiecare 3-4 săptămâni ( nivelul dovezilorD). .

Interventie chirurgicala:

La pacienții fără efect asupra terapiei de primă linie, se recomandă luarea în considerare a splenectomiei ( nivelul dovezilor B). Dacă există contraindicații pentru splenectomie, se prescrie terapia medicamentoasă de a doua linie.

Splenectomie. Spre deosebire de pacienții pediatrici, la care splenectomia nu este planificată mai devreme de 12 luni de la data diagnosticului, la pacienții adulți, dacă nu există niciun efect asupra terapiei de primă linie, se recomandă splenectomia. ... Splenectomia laparoscopică și laparotomică este la fel de eficientă, dar recuperarea postoperatorie este mai rapidă după splenectomia laparoscopică. (Nivelul dovezilor C)

După splenectomie, răspunsul este atins la 80% dintre pacienți. Aproximativ 20% recidivează după săptămâni, luni, ani. În caz de recidivă, este necesar să se excludă prezența unei spline accesorii. Splenectomia este ineficientă doar la 14%.
Tratamentul suplimentar al pacienților asimptomatici cu ITP după splenectomie cu trombocite mai mari de 30 x 10 9 / L ( nivelul dovezilor C) .
După splenectomie crește riscul de infecții severe asociate cu Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae. Pacienților li se prescriu vaccinuri polivalente pneumococice, meningococice, Haemophilus influenzae tip b capsulare polizaharidă (PRP) toxoid tetanic (TT) conjugate cu 2-4 săptămâni înainte de splenectomie. La pacienții cărora li s-a administrat rituximab în ultimele 6 luni, este posibil ca vaccinarea să nu fie eficientă. Pacienții după splenectomie trebuie avertizați cu privire la riscul complicațiilor infecțioase și la necesitatea oricărui episod febril de a lua antibiotice din grupul penicilinelor sau fluorochinolonelor respiratorii (levofloxacină).

Agoniști ai receptorilor trombopoietinei.Agoniștii receptorilor de trombopoietină sunt recomandați pentru recidiva după splencatomie sau atunci când este contraindicată. Efectul cel mai dovedit în tratamentul trombocitopeniei imune refractare este agoniștii trombopoietinei (nivelul dovezilor A) Agoniștii receptorilor de trombopoietină sunt recomandați pacienților cu risc crescut de sângerare, care nu au răspuns la prima linie de tratament (GCS, imunoglobuline) și nu au fost splenectomizați ( nivelul dovezilorD) Rituximab.Recomandat pacienților cu risc crescut de sângerare care nu au răspuns la prima linie de tratament cu corticosteroizi, imunoglobuline sau splenectomie ( nivelul dovezilorD) . Terapia de linia a doua la pacienții adulți cu trombocitopenie imună:

Tacticile de tratament recomandate	Frecvența aproximativă de realizare a efectului	Timp aproximativ de efect	Toxicitatea terapiei	Durata efectului de durată
Splenetomie	Aproximativ 80% dintre pacienți obțin efectul; două treimi dintre pacienți obțin un răspuns susținut.	1-24 zile	Hemoragii, hematoame peripancreatice, abcese subfrenice, infecții ale plăgilor, deces, infecție pneumococică, febră, sepsis, tromboză	La aproximativ două treimi dintre pacienți, un răspuns susținut fără terapie suplimentară persistă timp de 5-10 ani.
Rituximab 375 mg / m2 săptămânal, 4 doze (pot fi eficiente și doze mai mici) (dovezi D)	60% dintre pacienți; răspunsul complet este obținut de 40% dintre pacienți	1-24 zile	Foarte rar, de obicei după prima perfuzie, febră, frisoane, erupții cutanate sau durere în gât. Reacțiile mai grave includ boală serică și (foarte rar), bronhospasm, șoc anafilactic, embolie pulmonară, tromboză arterială retiniană, infecții și dezvoltarea hepatitei fulminante datorită reactivării hepatitei B. În cazuri rare, leucoencefalopatie multifocală progresivă.	Răspuns susținut în decurs de 3-5 ani la 15% -20% dintre pacienți.
Agoniști ai receptorilor TPO eltrombopag 25-75 mg, zilnic, oral (dovezi A)	La 70% dintre pacienți, s-a realizat la administrarea a 50 mg de medicament, 81% - la 75 mg (nivel de trombocite 50 mii / μl)	La mai mult de 80% dintre pacienții cărora li s-au administrat zilnic 50 sau 75 mg de eltrombopag, numărul de trombocite a crescut până în ziua 15.	Efecte secundare care au apărut la cel puțin 20% dintre pacienți: cefalee; Efecte secundare grave asociate tratamentului: fibroză a măduvei osoase, agravarea trombocitopeniei atunci când întreruperea medicamentului, tromboză, la 13% din disfuncția hepatică.	Cu utilizarea constantă a medicamentului, efectul durează până la 1,5 ani.
Agoniști TPO romiplasmin 1-10 mg / kg sc, o dată pe săptămână (dovezi A)	Creșterea numărului de trombocite în timpul splenectomiei la 79% dintre pacienți, fără splenectomie la 88%.	1-4 săptămâni (la pacienții cu număr de trombocite<30 тыс/мкл достигалось повышение количества >50 mii / μl)	Efecte secundare la cel puțin 20% dintre pacienți: cefalee, oboseală crescută, sângerări nazale, dureri articulare și vânătăi (similar cu incidența grupului placebo)	Până la 4 ani cu utilizarea constantă a medicamentului
Alcaloizi Vinca: Vincristină - doză totală 6 mg (1-2 mg - perfuzie o dată pe săptămână); Vinblastină - doză totală de 30 mg (perfuzie de 10 mg 1 dată pe săptămână); La unii pacienți, perfuziile cu vincristină și vinblastină sunt utilizate ca terapie alternativă	Variabilitate ridicată a răspunsului: 10-70% dintre pacienți	5-7 zile	Neuropatie, în special cu utilizare repetată și la vârstnici, neutropenie, febră, flebită / tromboflebită la locul perfuziei	Numărul normal de trombocite a fost atins la 6 din 9 (9/12 a fost un răspuns) pacienți cu utilizare pe termen lung (3-36 luni, în medie 10 luni)
Azatioprină 1-2 mg / kg (maxim 150 mg / zi)	La două treimi dintre pacienți	Lent, poate apărea după 3-6 luni de la administrarea medicamentului.	Rar: slăbiciune, transpirație, creșterea transaminazelor, neutropenie severă cu infecție, pancreatită	Un sfert dintre pacienți răspund cu îngrijire de susținere
Ciclosporină A 5 mg / kg / zi timp de 6 zile, apoi 2,5-3 mg / kg / zi	Efect dependent de doză. Rată de răspuns ridicată (în aproximativ 50-80% din cazuri) cu terapie în „serie” mică	3-4 săptămâni	La majoritatea pacienților care vin: o creștere a creatininei serice, hipertensiune arterială, oboseală, parestezie, hiperplazie gingivală, mialgie, dispepsie, hipertricoză, tremor	La mai mult de jumătate dintre pacienți, cu utilizarea unor doze mici, remisiunea a rămas (cel puțin 2 ani)
Ciclosporină 1-2 mg / kg pe cale orală timp de cel puțin 16 săptămâni	La 24-85% dintre pacienți	1-16 săptămâni	Neutropenie, tromboză venoasă profundă acută, greață, vărsături.	În 50% din cazuri, a rămas un răspuns persistent
Danazol 200 mg 2-4 r / zi	67% răspuns complet sau parțial	3-6 luni	Efecte secundare frecvente: acnee, creșterea creșterii părului facial, creșterea colesterolului, amenoreei, creșterea transaminazelor	În 46% din cazuri, remisiunea a rămas în medie 119 ± 45 de luni, iar durata medie a terapiei cu danazol a fost de 37 de luni
Dapsone 75-100 mg	La 50% dintre pacienți	3 saptamani	Rare, reversibile: balonare, anorexie, greață, methemoglobinurie, anemie hemolitică la pacienții cu deficit de G-6FD.	Răspuns susținut la două treimi dintre pacienți
Micofenolat de mofetila 1000 mg 2 r / zi, cel puțin 3-4 săptămâni	Răspuns parțial la 75% dintre pacienți, răspuns complet la 40% din cazuri	4-6 săptămâni	Rare: cefalee, dureri de spate, balonare, anorexie, greață	Efectul persistă pentru scurt timp după oprirea tratamentului

Tratamentul medicamentos oferit în ambulatoriu:
- o listă de medicamente esențiale cu indicație a formei de eliberare (având o probabilitate de utilizare de 100%):

Antineoplazice și
· Comprimate de prednisolon 5 mg, 30 mg - 1 ml soluție injectabilă în fiole;
Dexametazona 4 mg-1 ml soluție injectabilă în fiole;
Comprimate de metilprednisolon 32 mg.

· Pulbere Romiplostim pentru prepararea soluției în flacoane de 250 mcg;
;

Medicamente imunosupresoare:
Rituximab concentrat pentru prepararea unei soluții perfuzabile de 100 mg;
Capsule de ciclosporină 100 mg.

O listă de medicamente suplimentare cu indicație a formei de eliberare (cu o probabilitate de utilizare mai mică de 100%):

Medicamente antifibrinolitice și medicamente hemostatice:
Acid tranexamic, soluție injectabilă 10% - 5,0 ml, tablete 250 mg.

Omeprazol, capsulă 20 mg.

Agenți antibacterieni:
Azitromicină, tabletă / capsulă, 500 mg;
Amoxicilină / acid clavulanic, comprimat filmat, 1000 mg;
Comprimat de moxifloxacină, 400 mg
Ofloxacină, comprimat, 400 mg;
Comprimat de ciprofloxacină, 500 mg;
Comprimat de eritromicină 250 mg;
Sulfametoxazol / trimetoprim, comprimat de 480 mg.

Medicamente care afectează sistemul de coagulare a sângelui:

Analgezice non-opioide și antiinflamatoare nesteroidiene:
Acid acetilsalicilic acoperit (enteric, film) 50mg, 75mg, 100mg, 150mg.

· Apă injectabilă, soluție injectabilă 5ml;
· Dextroză, soluție perfuzabilă 5% 250ml;
· Clorură de sodiu, soluție perfuzabilă 0,9% 500 ml;

Tratamentul medicamentos internat:
- o listă de medicamente esențiale cu indicație a formei de eliberare (având o probabilitate de utilizare de 100%):

Medicamente antineoplazice și imunosupresoare
Medicamente imunosupresoare:
Rituximab concentrat pentru prepararea soluției perfuzabile 100 mg-10 ml * ;
· Capsule de ciclosporină 100 mg *.

Glucocorticosteroizi:
Comprimate de prednisolon 5 mg , 30 mg - 1 ml soluție injectabilă în fiole;
Dexametazona 4 mg - 1 ml soluție injectabilă în fiole;
Comprimate de metilprednisolon 32 mg *.

Medicamente care afectează sistemul de coagulare a sângelui:
Proteine \u200b\u200bplasmatice umane intravenoase, flacon de 5 g *;
Comprimate Eltrombopag 50 mg * ;
Acid aminocaproic, soluție perfuzabilă 5%, 100 ml;
Acid tranexamic 10% -5,0 ml
Heparină, soluție injectabilă 5000 UI / ml, 5 ml;
Enoxaparină, soluție injectabilă în seringi 4000 UI anti-Xa / 0,4 ml, 8000 UI anti-Xa / 0,8 ml;
· Eptacog alfa, liofilizat pentru prepararea unei soluții pentru administrare intravenoasă într-un flacon de 1 mg, 1,2 mg, 2 mg, 2,4 mg.
Pulbere Romiplostim pentru prepararea soluției în flacoane 250 mcg * .

O listă de medicamente suplimentare cu indicație a formei de eliberare (probabilitate de utilizare mai mică de 100%):

Antiseptice:
Clorhexidină 0,05 - 100 ml soluție pentru uz extern;
Soluție de etanol 70, 90%;
· Povidonă - soluție de iod pentru uz extern;
· Soluție de peroxid de hidrogen 3%;
· Soluție de alcool de iod 5%.

Medicamente anticonvulsivante și antiepileptice:
· Sulfat de magneziu 25% - 5 ml soluție injectabilă.

Soluții utilizate pentru corectarea încălcărilor apei, electrolitului și echilibrului acido-bazic:
· Acetat de sodiu, clorură de sodiu, clorură de potasiu 400 ml soluție perfuzabilă;
Dextroză 5% - 400 ml soluție perfuzabilă;
Clorură de sodiu 0,9% - 400 ml soluție perfuzabilă;
Clorură de potasiu 7,5% - 10 ml soluție injectabilă în fiole
Dextroză 10% - 400 ml soluție perfuzabilă;
Albumină, soluție perfuzabilă 10%, 100 ml, 20% 100 ml.

Medicamente antispastice:
Comprimate de drotaverină 40 mg.

Antiacide și alte medicamente antiulcerate:
Comprimate de omeprazol 20 mg;
· Famotidină, pulbere liofilizată pentru prepararea soluției injectabile 20 mg.

Analgezice opioide:
Comprimate de tramadol 100 mg;
· Morfină 1% - 1,0 soluție injectabilă.

Antiemetice:
· Metoclopramidă 0,5% -2 ml soluție injectabilă în fiole.

Agenți antibacterieni:
Pulbere de cefoperazonă pentru soluție injectabilă 1000 mg;
Pulbere de cefazolin pentru prepararea soluției injectabile 500 mg, 1000 mg;
· Ceftazidimă pulbere pentru prepararea soluției injectabile 250 mg; 500 mg; 1000 mg; 2000 mg
Cefuroximă pulbere pentru soluție injectabilă 250 mg, 750 mg, 1500 mg;
Pulbere de ceftriaxonă pentru soluție injectabilă 250 mg, 500 mg, 1000 mg, 2000 mg;
· Cefotaximă pulbere pentru soluție injectabilă 250 mg; 500 mg, 1000 mg;
Cefepimă pulbere pentru soluție injectabilă 500 mg, 1000 mg;
Ampicilină sodică, pulbere de sodiu sulbactam pentru prepararea soluției injectabile 0,75 g, 1,5 g;
Pulbere de doripenem pentru prepararea soluției perfuzabile 500 mg;
Pulbere de meropenem, liofilizat pentru prepararea soluției injectabile 500 mg, 1000 mg;
Liofilizat de ertapenem pentru prepararea soluției injectabile 1000 mg;
· Imipenem pulbere pentru prepararea soluției perfuzabile 500 mg.
· Pulbere de azitromicină, liofilizată pentru prepararea unei soluții perfuzabile 500 mg; suspensii orale;
Pulbere de claritromicină, liofilizată pentru prepararea unei soluții perfuzabile de 500 mg;
Pulbere de vancomicină, liofilizat pentru prepararea soluției perfuzabile 500 mg, 1000 mg;
· Soluție de gentamicină injectabilă 80 mg / 2 ml;
Soluție injectabilă de lincomicină 30% 1,0; capsule 250 mg;
Ciprofloxacină soluție perfuzabilă 0,2%, 200 mg / 100 ml, concentrat pentru prepararea soluției perfuzabile 100 mg / 10 ml;
· Soluție perfuzabilă de metronidazol 500 mg / 100 ml; soluție injectabilă 5 mg / ml
Amoxicilină / acid clavulanic pulbere pentru suspensie orală 125 + 25 mg / 5 ml, 312,5 mg / 5 ml; pulbere pentru prepararea unei soluții pentru administrare intravenoasă și intramusculară 1000 mg + 500 mg, 500 mg + 250 mg, 600 mg;
Pulbere de amoxicilină / sulbactam pentru prepararea suspensiei orale 125 mg + 125 mg / 5 ml, 250 mg + 250 mg / 5 ml
Imipenem / Cilastatin pulbere pentru soluție injectabilă, perfuzie 500 mg / 500 mg;
Cefoperazonă / Sulbactam pulbere pentru soluție injectabilă 1,5 g, 2 g;
Liofilizat de rifampicină pentru prepararea soluției injectabile 0,15 g.

Mijloace pentru hrana parenterală:
· Albumină 200 ml în flacoane;
· Emulsii grase 500 ml 10% pentru perfuzie în flacoane.

Medicamente cardiotonice:
· Digoxină 0,25 mg / ml 1 ml soluție injectabilă în fiole;
Dobutamină 50 mg / ml 5 ml soluție injectabilă în fiole;
Dopamină 4% -5 ml soluție injectabilă în fiole;
Noradrenalină 2 mg / ml - 4 ml soluție injectabilă.

Azotați:
· Izosorbid dinitrat 1 mg / ml - 10 ml concentrat pentru prepararea soluției perfuzabile în fiole.

Insuline și alte medicamente antidiabetice:
Insulină 40 UI / ml soluție injectabilă;

Itraconazol 10mg - 1ml 150ml în flacoane;
Fluconazol 150 mg comprimate.

Anestezie generală și oxigen:
· Ketamină 50 mg / 10 ml soluție injectabilă;
Oxigen 100%, litru;
· Emulsie de propofol 10 mg / ml - 20 ml pentru administrare intravenoasă.

Preparate pentru anestezie locală:
· Lidocaină 2% - 2,0 ml în fiole.

Relaxante musculare și inhibitori ai colinesterazei:
· Liofilizat de bromură de pipuriu pentru prepararea unei soluții pentru administrare intravenoasă de 4 mg;
· Suxametoniu clorură 100 mg / 5 ml soluție injectabilă în fiole.

Medicamente utilizate pentru astmul bronșic și bolile pulmonare obstructive cronice:
· Aminofilină 2% - 5 ml soluție injectabilă.

Inhibitori ai ECA:
Enalapril 1,25 mg - 1 ml soluție injectabilă în fiole.

Medicamente antianemice:
Sulfat de fier, comprimat 320 mg;
Soluție complexă de fier (III) hidroxid de zaharoză pentru administrare intravenoasă 20 mg / ml.

Medicamente antifungice:
Anidulofungină, pulbere liofilizată pentru soluție injectabilă, 100 mg / flacon;
Voriconazol, pulbere pentru soluție perfuzabilă 200 mg / flacon, comprimat de 50 mg;
Itraconazol, soluție orală 10 mg / ml 150,0;
Caspofungin, liofilizat pentru prepararea soluției perfuzabile 50 mg;
Micafungină, pulbere liofilizată pentru prepararea soluției injectabile 50 mg, 100 mg;
Fluconazol, capsulă / tabletă 150 mg, soluție perfuzabilă 200 mg / 100 ml, 100 ml;

Medicamente antivirale:
Aciclovir, cremă de uz extern, 5% - 5,0, comprimat 400 mg, pulbere pentru soluție perfuzabilă, 250 mg;
Comprimat de valaciclovir, 500 mg;
Comprimat de valganciclovir, 450 mg
Famciclovir, comprimate, 500mg Nr. 14.

Medicamente utilizate pentru pneumocistoză:
Sulfametoxazol / trimetoprim concentrat pentru soluție perfuzabilă (80 mg + 16 mg) / ml, 5 ml, 480 mg comprimat.

Alte tratamente:
Alte tratamente ambulatorii:
După splenectomie crește riscul de infecții severe asociate cu Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae. Pacienților li se prescriu vaccinuri polivalente pneumococice, meningococice, Haemophilus influenzae tip b capsulare polizaharidă (PRP) toxoid tetanic (TT) conjugate cu 2-4 săptămâni înainte de splenectomie. antigen polizaharidic purificat pneumococic conjugat 0,5 ml *.

Alte tipuri furnizate la nivel staționar:nu se aplica.

Alte tipuri de tratament furnizate în timpul fazei de ambulanță:nu se aplica.

Caracteristicile tacticii de tratament la femeile gravide
Combinația dintre sarcină și trombocitopenie autoimună nu este neobișnuită.
Sarcina poate contribui la manifestarea bolii. Numărul de trombocite la sarcinile complicate de ITP în 67-89% din toate cazurile analizate este mai mic de 150x10 9 / L, în timp ce la 11% dintre femei, sarcina se încheie cu un avort spontan în primul trimestru, o tendință de sângerare 21,5%, naștere mortală - la 4%, se nasc copii viabile - la 81%. În 31,3%, este necesar un tratament pentru creșterea nivelului de trombocite.
Boala unei femei însărcinate afectează starea nou-născutului. Anticorpii împotriva trombocitelor de la mamă pot trece la făt, apoi numărul trombocitelor înainte și imediat după naștere scade la un nivel periculos. Rezultatul este sângerarea fătului în timpul nașterii, care uneori duce la deteriorarea sau moartea, mai ales dacă sângerarea este intracraniană.
Sarcina la pacienții cu trombocitopenie imună nu este contraindicată, dar în timpul sarcinii este necesară monitorizarea și observarea suplimentară de către un hematolog.
În plus față de trombocitopenia imună în timpul sarcinii, o scădere a numărului de trombocite poate fi asociată cu gestoză, sindrom HELLP și sindrom de coagulare intravascular diseminat. La 5-8% dintre femeile sănătoase se poate dezvolta trombocitopenie gestațională - o scădere a nivelului de trombocite nu este pronunțată (mai mult de 70 x 10 9 / L în 95% din cazuri), nu necesită tratament și nu afectează sănătatea mama și fătul.
Pentru a obține efectul optim în tratamentul ITP în timpul sarcinii, este necesară cooperarea unui obstetrician, hematolog, anestezist și neonatolog. Tratamentul vizează menținerea nivelului de trombocite, astfel încât sarcina să aibă un risc minim de sângerare. În primele două trimestre, terapia se începe în prezența manifestărilor clinice ale trombocitopeniei. Un nivel de trombocite de 20-30 mii / μL este considerat sigur. Datorită riscului teoretic al hematomului epidural și al afectării neurologice, numărul de trombocite la care se poate administra anestezia epidurală rămâne controversat. Anesteziștii recomandă de obicei atingerea unui număr de trombocite de cel puțin 75 mii / μL, dar hematologii consideră că un număr de trombocite de 50 mii / μL este suficient pentru anestezie epidurală și cezariană.
Opțiunile de tratament pentru trombocitopenia imună de primă linie în timpul sarcinii sunt similare cu cele pentru alți pacienți adulți cu ITP - corticosteroizi, proteine \u200b\u200bplasmatice umane intravenoase ( nivelul dovezilor C). Prescrierea medicamentelor de linia a doua cu acțiune citostatică și splenectomie trebuie de preferat evitată sau efectuată atunci când beneficiul dorit pentru mamă depășește riscul potențial. Splenectomia, dacă este necesar, se efectuează cel mai bine în al doilea trimestru. Dacă nu există indicații obstetricale suplimentare, este recomandabil să efectuați livrarea pe căi naturale. Cu 2-3 zile înainte de naștere, se recomandă administrarea proteinelor plasmatice umane intravenoase la o rată de 1 g / kg.

Intervenție chirurgicală:
Chirurgie ambulatorie:nu se aplica.

Chirurgie internată:Odată cu apariția complicațiilor infecțioase și a sângerărilor care pun viața în pericol, pacienții pot suferi intervenții chirurgicale pentru indicații de urgență.

Management ulterior:
· Controlul indicatorilor KLA o dată la 10 zile (cu numărarea trombocitelor „cu ochiul”);
· D înregistrarea și supravegherea unui hematolog la locul de reședință timp de 5 ani.

Indicatori de eficacitate a tratamentului :
Criterii de răspuns la tratament:
· Remisie completă - trombocite mai mari de 100 x 10 9 / l, fără sângerare;
· Remisie parțială - trombocite mai mari de 30 x 10 9 / l și creșterea de cel puțin 2 ori a numărului de trombocite de la nivelul inițial în absența sângerării;
· Lipsa răspunsului - trombocite mai mici de 30 x 10 9 / L sau mai puțin de 2 ori creșterea nivelului de trombocite sau sângerări.
· Dependența de corticosteroizi: necesitatea unor doze continue sau repetate de corticosteroizi timp de cel puțin 2 luni pentru a menține numărul de trombocite la 30 × 109 / L sau mai mult și / sau pentru a evita sângerarea.
· Dependența de corticosteroizi este o indicație pentru terapia de linia a doua.

Preparate (ingrediente active) utilizate în tratament

Azatioprina

Azitromicină (azitromicină)

Albumină umană

Acid aminocaproic (acid aminocaproic)

Aminofilină (Aminofilină)

Amoxicilină

Ampicilina

Anidulafungin (Anidulafungin)

Imunoglobulina anti-D este umană

Acid acetilsalicilic

Aciclovir

Vaccin pentru prevenirea bolilor cauzate de grupele meningococi A, C, W, Y

Vaccin pentru prevenirea infecțiilor cauzate de Haemophilus influenzae (vaccinul Haemophilus influenzae)

Valaciclovir

Valganciclovir

Vancomicină (Vancomicină)

Vinblastină

Vincristine

Apă pentru preparate injectabile

Peroxid de hidrogen (peroxid de hidrogen)

Voriconazol (Voriconazol)

Gentamicina

Heparina sodică

Danazol (Danazol)

Dapsone

Dexametazona

Dextroză

Digoxină

Dobutamină

Dopamina

Doripenem

Drotaverinum (Drotaverinum)

Complex feric (III) hidroxid sacarozic

Sulfat feric

Emulsii de grăsime pentru hrana parenterală

Dinitrat de izosorbid

Imipenem

Imunoglobulina umană normală

Itraconazol (Itraconazol)

Iod

Clorura de potasiu

Caspofungin

Ketamina

Oxigen

Acid clavulanic

Claritromicina

Lidocaina

Lincomicină (Lincomicină)

Sulfat de magneziu

Meropenem

Metilprednisolon (Metilprednisolon)

Metoclopramidă

Metronidazol (Metronidazol)

Micafungin

Acid micofenolic (Micofenolat de mofetil)

Moxifloxacină (Moxifloxacină)

Morfină

Acetat de sodiu

Clorura de sodiu

Norepinefrina

Omeprazol (Omeprazol)

Ofloxacin

Paracetamol (Paracetamol)

Bromură de pipecuroniu (bromură de pipipuroniyu)

Vaccin pneumococic

Povidonă - iod (Povidonă - iod)

Prednisolon

Propofol (Propofol)

Rituximab

Rifampicină

Romiplostim

Clorură de suxametoniu

Sulbactam

Sulfametoxazol (Sulfametoxazol)

Tramadol (Tramadol)

Acid tranexamic

Trimetoprim

Famotidină

Famciclovir

Fluconazol (Fluconazol)

Fluconazol (Fluconazol)

Clorhexidina

Cefazolin

Cefepime

Cefoperazonă (Cefoperazonă)

Cefotaxime (Cefotaxime)

Ceftazidime

Ceftriaxonă

Cefuroxima

Ciclosporină

Cilastatină

Ciprofloxacină (Ciprofloxacină)

Eltrombopag

Enalapril

Enoxaparină sodică

Eptacog alfa (activat)

Eritromicină (eritromicină)

Ertapenem

Etanol

Grupuri de medicamente în funcție de ATC utilizate în tratament

Spitalizare

Indicații pentru spitalizare:
Indicații pentru spitalizare de urgență:
· Trombocitopenie imună nou diagnosticată și / sau prezența sindromului hemoragic.

Indicații pentru spitalizarea planificată:
· Splenectomie.

Profilaxie

Acțiuni preventive:nu.

informație

Surse și literatură

1. Proces-verbal al ședințelor Consiliului de experți al RCHRH MHSD RK, 2015
   1. Lista literaturii folosite: 1. Rețeaua Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SEMNUL 50: un manual al dezvoltatorului de linii directoare. Edinburgh: SIGN; 2014. (publicația SIGN nr. 50). ... Disponibil de pe adresa URL: http://www.sign.ac.uk. 2. The American Society of Hematology 2011 ghid de practică bazat pe dovezi pentru trombocitopenia imună Cindy Neunert, Wendy Lim, Mark Crowther, Alan Cohen, Lawrence Solberg, Jr și Mark A. Crowther 2011; 16: 4198-4204 3. Hematologie; Cea mai nouă carte de referință. Sub redacția generală a doctorului în științe medicale. Profesorul K.M. Abdulkadyrov. Moscova: Editura Eksmo; Sankt Petersburg: Editura SOVA, 2004; 414-422. 4. Mashhadi MA, Kaykhaei MA, Sepehri Z, Miri-Moghaddam E. Cursul unic de doxametazonă în doză mare este mai eficient decât terapia convențională cu prednisolon în tratamentul trombocitopeniei imune primare nou diagnosticate. Daru. 28 august 2012; 20 (1): 7. doi: 10.1186 / 2008-2231-20-7 5. Nakazaki K, Hosoi M, Hangaishi A, Ichikawa M, Nannya Y, Kurokawa M. ... Intern Med. 2012; 51 (8): 859-63. Epub 2012 15 aprilie. 6. Van der Meer JW, van Beem RT, Robak T, Deptala A, Strengers PF Eficacitatea și siguranța unui produs imunoglobulinic intravenos lichid nanofiltrat la pacienții cu imunodeficiență primară și purpură trombocitopenică idiopatică. Vox Sang. 2011 aug; 101 (2): 138-46. doi: 10.1111 / j.1423-0410.2011.01476.x. Epub 2011 29 mar. 7. Robak T, Mainau C, Pyringer B, Chojnowski K, Warzocha K, Dmoszynska A, Straub J, Imbach P. Eficacitatea și siguranța unei noi formulări de imunoglobulină intravenoasă 10% (octagam® 10%) la pacienți cu trombocitopenie imună. Hematologie. 2010 octombrie; 15 (5): 351-9. doi: 10.1179 / 102453310X12719010991867. 8. Montalvo J1, Velazquez D, Pantoja JP, Sierra M, López-Karpovitch X, Herrera MF. Splenectomia laparoscopică pentru trombocitopenia imună primară: rezultat clinic și factori de prognostic. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2014 iulie; 24 (7): 466-70. doi: 10.1089 / lap.2013.0267. Epub 2014 6 iunie. 9. Moulis G1, Lapeyre-Mestre M, Mahévas M, Montastruc JL, Sailler L. Necesitatea unei rate de vaccinare îmbunătățită la pacienții cu trombocitopenie imună primară expuși la rituximab sau splenectomie. Un studiu la nivel național bazat pe populație în Franța. Am J Hematol. 2015 apr; 90 (4): 301-5. doi: 10.1002 / ajh.23930. Epub 2015 2 mar. 10. Carpenedo M, Cantoni S, Coccini V, Fedele M, Morra E, Pogliani EM. Fezabilitatea întreruperii romiplostimului la pacienții adulți receptivi la agonistul trombopoietinei cu trombocitopenie imună primară: un raport retrospectiv observațional în practica clinică din viața reală. Rep. Hematol 24 februarie 2015; 7 (1): 5673. doi: 10.4081 / hr.2015.5673. eCollection 2015.11 Mahévas M1, Fain O, Ebbo M, Roudot-Thoraval F, Limal N, Khellaf M, Schleinitz N, Bierling P, Languille L, Godeau B, Michel M. Utilizarea temporară a agoniștilor receptorilor trombopoietinei induce o remisiune prelungită în trombocitopenie imună cronică la adult. Rezultatele unui studiu observațional francez Br J Haematol. 2014 iunie; 165 (6): 865-9. doi: 10.1111 / bjh.12888. Epub 2014 12 aprilie. 12. Decroocq J1, Marcellin L, Le Ray C, Willems L. Terapie de salvare cu romiplostim pentru trombocitopenia imună primară refractară în timpul sarcinii. Obstet Gynecol. 2014 aug; 124 (2 Pt 2 Suppl 1): 481-3. doi: 10.1097 / AOG.0000000000000371 13. Song T.B. și colab. // Fetal Diagn Ther. - 1999. - Vol. 14 (4). - P. 216-219.

informație

Lista dezvoltatorilor de protocol cu \u200b\u200bdate de calificare:

1) Kemaykin Vadim Matveyevich - candidat la științe medicale, SA „Centrul științific național de oncologie și transplantologie”, șeful Departamentului de oncohematologie și transplant de măduvă osoasă.
2) Klodzinskiy Anton Anatolyevich - candidat la științe medicale, SA "Centrul Național Științific de Oncologie și Transplantologie", hematolog al Departamentului de Oncohematologie și transplant de măduvă osoasă.
3) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - doctor în științe medicale, profesor la Universitatea Medicală de Educație Continuă din Kazahia, șef al cursului de hematologie.
4) Gabbasova Saule Telembaevna - RSE la REM „Institutul de cercetare kazahă de oncologie și radiologie”, șeful departamentului de hemoblastoză.
5) Karakulov Roman Karakulovich - doctor în științe medicale, profesor, academician al Institutului de aviație din Moscova al întreprinderii de stat republicane la Institutul de cercetare kazahă de oncologie și radiologie, cercetător șef al Departamentului de hemoblastoză.
6) Tabarov Adlet Berikbolovich - șef al Departamentului de Management al Inovării al Întreprinderii de Stat Republicane de la REM „Spitalul Centrului Medical, Departamentul Administrativ al Președintelui Republicii Kazahstan”, farmacolog clinic.
7) Rapilbekova Gulmira Kurbanovna, doctor în științe medicale. SA "Centrul Național de Cercetare pentru Maternitate și Copilărie" - șeful secției obstetricale №1.

Fără declarație de conflict de interese:absent.

Recenzori:
1) Afanasyev Boris Vladimirovich - Doctor în Științe Medicale, Director al Institutului de Cercetări Științifice de Oncologie Pediatrică, Hematologie și Transplantologie numit după R.M. Gorbaciov, șeful Departamentului de hematologie, transfuzologie și transplantologie al instituției bugetare generale de învățământ pentru învățământul profesional superior al Primului St. I.P. Pavlova.
2) Rakhimbekova Gulnar Ayapbekkyzy - doctor în științe medicale, profesor, „Centrul Național Medical Științific” SA, șeful departamentului.
3) Pivovarova Irina Alekseevna - Medicinae Doctor, master în administrarea afacerilor, hematolog șef independent al Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale din Republica Kazahstan.

Indicarea condițiilor pentru revizuirea protocolului:revizuirea protocolului după 3 ani și / sau când apar noi metode de diagnostic și / sau tratament cu un nivel mai ridicat de dovezi.

Fișiere atașate

Atenţie!

• Automedicația poate provoca daune ireparabile sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” nu pot și nu ar trebui să înlocuiască o consultație personală cu un medic. Asigurați-vă că contactați un furnizor de asistență medicală dacă aveți vreo boală sau simptome care vă deranjează.
• Alegerea medicamentelor și dozarea acestora trebuie discutate cu un specialist. Numai un medic poate prescrie medicamentul necesar și dozajul acestuia, luând în considerare boala și starea corpului pacientului.
• Site-ul MedElement și aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” sunt exclusiv informații și resurse de referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie utilizate pentru modificări neautorizate ale prescripției medicului.
• Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru orice daune aduse sănătății sau daunelor materiale rezultate din utilizarea acestui site.

MabThera reduce semnificativ riscul de sângerări grave la persoanele cu o tulburare autoimună care pune viața în pericol.
Noile date prezentate la cel de-al 50-lea Congres Anual al Societății Americane de Hematologie au arătat că acei pacienți cu purpură trombocitopenică idiopatică netratată care au fost tratați cu MabThera în asociere cu terapia standard nu au sângerat pentru o perioadă mult mai lungă decât cei cu purpură trombocitopenică idiopatică netratată. lista prescripțiilor pentru care MabThera nu a fost inclus. Medicamentul a ajutat la menținerea numărului de trombocite în sângele lor la un nivel care a evitat sângerările care pot pune viața în pericol în organele vitale, cum ar fi creierul.
Persoanele cu purpură trombocitopenică cronică idiopatică și cu un număr foarte scăzut de trombocite trăiesc cu amenințarea constantă a sângerării. Scopul tratamentului este de a opri scăderea nivelului de trombocite din sânge și astfel preveni posibilitatea sângerării. „Aceste noi date arată că MabThera oferă pacienților care suferă de această boală incurabilă o speranță reală pentru o durată de viață mai lungă”, a spus Francesco Zaya, șeful Universității din Udine din Italia și șeful echipei de cercetare.
Purpura trombocitopenică idiopatică este o boală autoimună în care organismul își distruge propriul sânge, iar corpusculii hematopoietici nu produc suficiente celule sanguine pentru a se proteja.
Aceasta înseamnă că sângele nu se coagulează corespunzător. Ca rezultat, sângerarea are loc din nas, gingii, viscere sau chiar din creier. Purpura trombocitopenică cronică idiopatică afectează de obicei adulții și este cea mai frecventă la femei.
Francesco Zaya consideră că „vestea apariției unui astfel de medicament este o veste extrem de bună pentru purtătorii acestei boli potențial amenințătoare de viață, deoarece formele de tratament existente până acum au condus doar la ameliorarea simptomelor, dar nu la o vindecare absolută . "
Scopul cercetărilor lui Francesco Zaya a fost de a evalua efectul anticorpilor monoclonali ai MabThera în combinație cu corticosteroidul dexametazonă asupra pacienților adulți cu purpură trombocitopenică netratată. Studiul, care a fost realizat din iulie 2005 până în iunie 2007, a înrolat 101 pacienți cu număr de trombocite mai mic de 20 x 10E 9 / L. Dintre aceștia, 49 de pacienți au fost tratați cu mabthera în asociere cu dexametazonă și 52 de pacienți au fost tratați cu dexametazonă în monoterapie. După primele șase luni de tratament, numărul de trombocite la pacienții din primul grup a depășit 50 x 10E9 / L. Astfel de rezultate ne permit, fără îndoială, să concluzionăm că există indicații pozitive pentru tratamentul purpurei trombocitopenice idiopatice cu MabThera.

Trombocitopenia este o afecțiune patologică în care se determină un număr insuficient de trombocite. Aceste celule sanguine sunt esențiale pentru formarea cheagurilor de sânge care înfundă diferite leziuni. Uneori trombocitopenia nu cauzează nicio problemă de sănătate. Dar dacă pacientul prezintă simptome precum sângerări crescute, atunci este nevoie urgentă de tratament.

Trombocitopenie (TP) - caracterizată printr-o scădere a numărului de trombocite sub 150 × 109 / L. Cu un grad pronunțat al bolii, se observă sângerări severe, care pot duce la moarte.

Incidența trombocitopeniei este destul de mare: aproximativ 10-130 de pacienți nou diagnosticați la 1 milion de persoane.

Pentru determinarea TP, se utilizează în primul rând teste de laborator, care în viitor pot fi completate cu metode de diagnostic instrumental. Boala este adesea combinată cu tulburări ale sistemului circulator, prin urmare, tratamentul este utilizat în principal într-un complex, adesea completat cu medicamente anti-recidive.

Video: Trombocitopenie: ce trebuie făcut

Descriere

Trombocitele sau „trombocitele” sunt constituenți foarte mici, fără nucleare, formați în măduva osoasă împreună cu alte tipuri de celule sanguine. Acestea trec prin vasele de sânge până la locul rănirii și sub acțiunea mișcării browniene se lipesc împreună, ceea ce ajută la oprirea sângerării care poate apărea ca urmare a unei rupturi a vasului de sânge.

Procesul de aglomerare a trombocitelor se mai numește și coagulare. În acest caz, cheagul de sânge format este un tromb. Dacă nu există suficiente trombocite, atunci apare trombocitopenia.

Numărul normal de trombocite la adulți este cuprins între 150.000 și 450.000 de trombocite pe microlitru de sânge. Un număr de trombocite mai mic de 150.000 de trombocite pe microlitru sub normal indică trombocitopenia.

Cel mai mare risc de sângerare se observă cu o scădere semnificativă a numărului de trombocite - mai puțin de 10.000 sau 20.000 de celule pe microlitru. Sângerările ușoare apar uneori când numărul de trombocite este mai mic de 50.000 pe microlitru.

Mecanismele dezvoltării trombocitopeniei pot fi următoarele:

• Măduva osoasă nu produce suficiente trombocite.
• Măduva osoasă produce un număr suficient de trombocite, dar corpul le distruge singure (procese autoimune) sau le folosește activ (sângerare).
• Splina (un organ-cimitir al celulelor sanguine) distruge trombocitele în cantități mari.
• Factorii de mai sus se combină, ceea ce poate duce și la un număr scăzut de trombocite.

Trombocitopenia poate fi fiziologică dacă există o ușoară scădere a trombocitelor în timpul menstruației la femei, subnutriție etc.

Fapte de bază despre trombocitopenie:

• Femeile se îmbolnăvesc mai des decât bărbații. În același timp, în copilărie, situația este diferită. De la 2 la 8 ani, TP este mai frecvent la băieți.
• Cea mai mare rată de incidență se observă înainte de vârsta de 20 de ani și după 50 de ani.
• ¾ sugarii cu greutate redusă la naștere au trombocitopenie
• 5% dintre pacienți dezvoltă pierderi severe de sânge sau hemoragii cerebrale din cauza cărora mor.
• În timpul sarcinii, 7% dintre femeile din a doua jumătate a termenului sunt diagnosticate cu trombocitopenie.

Cauze

Mulți factori pot provoca trombocitopenie, prin urmare, TP ereditar și dobândit sunt izolați. „Moștenit” este atunci când o genă afectată a fost transmisă descendenților prin intermediul părinților. „Dobândit” este atunci când o boală se dezvoltă pe tot parcursul vieții. Uneori, cauza bolii este necunoscută, apoi se vorbește despre trombocitopenia idiopatică.

Trombocitopenia se poate dezvolta din următoarele motive:

Măduva osoasă nu produce suficiente trombocite

Măduva osoasă este un țesut spongios găsit în oase. Conține celule stem care se dezvoltă în diferite celule sanguine: globule roșii, globule albe și trombocite. Când celulele stem sunt deteriorate, întregul proces de hematopoieză este întrerupt, ca urmare a căruia trombocitele nu au nimic de format.

Un cancer precum leucemia sau limfomul poate deteriora măduva osoasă și distruge celulele stem din sânge. Tratamentul cancerului afectează, de asemenea, în mod negativ numărul de trombocite, motiv pentru care trombocitopenia este cel mai adesea diagnosticată cu radiații și chimioterapie.

• Anemie aplastica

Această tulburare rară și gravă a sângelui oprește formarea de celule sanguine noi în măduva osoasă. În cele din urmă, acest lucru afectează numărul de trombocite.

• Compuși chimici toxici

Expunerea la multe substanțe chimice toxice, cum ar fi pesticide, arsenic și benzen, poate încetini producția de trombocite.

• Medicament

Anumite medicamente, cum ar fi diuretice și cloramfenicol, pot încetini sinteza trombocitelor. Cloramfenicolul (un antibiotic) este rar utilizat în Statele Unite și în alte părți ale lumii. Medicamentele convenționale fără prescripție medicală, cum ar fi aspirina sau ibuprofenul, pot afecta și trombocitele.

• Alcool

Băuturile alcoolice pot încetini producția de trombocite. Reducerile temporare sunt destul de frecvente în rândul consumatorilor de alcool, mai ales dacă mănâncă alimente cu conținut scăzut de fier, vitamină B12 sau folat.

• Boli virale

Varicela, oreionul, rubeola, virusul Epstein-Barr sau parvovirusul pot reduce numărul de trombocite pentru o vreme. Persoanele care au SIDA au, de asemenea, adesea trombocitopenie.

• Predispozitie genetica

Anumite afecțiuni genetice pot determina scăderea numărului de trombocite din sânge. Exemplele includ sindroamele Wiskott-Aldrich și May-Hegglin.

Corpul își distruge propriile trombocite

Un număr scăzut de trombocite poate fi detectat chiar dacă măduva osoasă produce suficiente trombocite. Organismul își poate distruge trombocitele din cauza bolilor autoimune, a anumitor medicamente, a infecțiilor, a intervențiilor chirurgicale, a sarcinii și a anumitor afecțiuni care determină o coagulare crescută.

• Boală autoimună

Ele apar atunci când sistemul imunitar al organismului distruge în mod eronat trombocitele și alte celule sanguine. Dacă o boală autoimună determină distrugerea trombocitelor, atunci se poate dezvolta trombocitopenie.

Un exemplu al acestui tip de boală autoimună este trombocitopenia imună (ITP). Cu această tulburare, se dezvoltă sângerări continue, adică sângele nu se coagulează așa cum ar trebui. Se consideră că răspunsul autoimun este responsabil pentru majoritatea cazurilor de ITS.

Alte boli autoimune care descompun trombocitele includ lupusul și artrita reumatoidă.

• Medicament

O reacție la unele medicamente poate fi exprimată prin distrugerea trombocitelor proprii ale corpului. Exemple de medicamente care pot provoca această tulburare sunt chinina; antibiotice care conțin sulfat; și unele medicamente pentru convulsii, cum ar fi dilantina, vancomicina și rifampicina.

Când este tratat cu heparină, se poate dezvolta și o reacție anormală, care duce la trombocitopenie. Această afecțiune se numește trombocitopenie indusă de heparină (HITP). Dezvoltarea sa este asociată cel mai adesea cu tratamentul spitalicesc.

În HITP, sistemul imunitar al organismului atacă o substanță formată din heparină și o proteină localizată pe suprafața trombocitelor. Acest atac activează trombocitele și încep să formeze cheaguri de sânge. Cheagurile de sânge se pot forma adânc în picioare (tromboză venoasă profundă) sau se rup și se deplasează către plămâni (embolie pulmonară).

• Infecţie

Un număr scăzut de trombocite poate rezulta dintr-o infecție bacteriană în sânge. Virușii precum mononucleoză sau citomegalovirus pot duce, de asemenea, la un număr insuficient de trombocite.

• Interventie chirurgicala

Trombocitele pot fi distruse atunci când trec prin valve cardiace artificiale, grefe de vase de sânge sau mașini și tuburi utilizate pentru transfuzia de sânge sau operația de bypass.

• Sarcina

Aproximativ 5% dintre femeile însărcinate dezvoltă trombocitopenie ușoară, în special în perioada prenatală. Cauza exactă a acestei încălcări este necunoscută.

În plus, unele afecțiuni medicale rare și grave pot duce la un număr scăzut de trombocite. Exemple în acest sens sunt purpura trombocitopenică și coagularea intravasculară diseminată.

Video: De ce scade numărul de trombocite

Clinica

Pe fondul sângerării moderate și al pierderii grave de sânge, se dezvoltă principalele simptome ale trombocitopeniei. Sângerarea poate apărea în interiorul corpului (sângerări interne) și sub sau pe piele (sângerări externe).

Semnele și simptomele pot apărea brusc sau în timp. Trombocitopenia ușoară nu are adesea semne sau simptome. Se găsește de obicei în timpul analizelor de sânge de laborator de rutină.

În cazul trombocitopeniei severe, sângerările pot apărea în aproape orice parte a corpului. În unele cazuri, pierderea mare de sânge duce la îngrijiri medicale de urgență, care trebuie abordate în timp util.

Sângerarea externă este de obicei primul semn al unui număr scăzut de trombocite. Pe piele, este adesea exprimat ca violet sau petechii. Purpura este vânătăi violete, maronii și roșii care pot apărea destul de ușor și frecvent. Petechiae sunt mici puncte roșii sau violete pe piele.

Fotografia prezintă leziuni purpurii (vânătăi) și petechiale (puncte roșii și violete) pe piele. Sângerarea sub piele face să apară culoarea violet, maro și roșu.

Alte semne de sângerare externă includ:

• Sângerări prelungite, chiar și din cauza rănilor ușoare
• Sângerări din gură sau nas sau în timp ce vă spălați dinții
• Sângerări vaginale (în special în perioadele menstruale abundente)
• Sângerări după operație, proceduri medicale sau tratament dentar.

Sângerarea intestinală internă sau hemoragia cerebrală este o afecțiune gravă și poate fi fatală. Semnele acestei patologii includ:

• Sângele în urină / scaun sau sângerare rectală. În acest caz, scaunul poate fi roșu cu sânge sau de culoare închisă. (A lua suplimente de fier poate provoca, de asemenea, scaune întunecate, gudronate.) Simptome similare sunt mai tipice pentru sângerările din tractul gastro-intestinal.
• Dureri de cap, amețeli, pareze, vedere încețoșată și alte simptome neurologice. Aceste probleme sunt inerente hemoragiei cerebrale.

Diagnostic

Diagnosticul final al trombocitopeniei se bazează pe istoricul medical al pacientului, examenul fizic și rezultatele testelor. Dacă este necesar, pacientul este tratat de un hematolog. Acesta este un medic specializat în diagnosticul și tratamentul tulburărilor de sânge.

Odată diagnosticată trombocitopenia, este important să se determine cauza tulburării. Pentru aceasta, se utilizează diverse metode de cercetare: analiza istoricului medical, teste de laborator și diagnostic instrumental.

Istoricul medical

În cursul studierii istoricului medical, medicul va afla cu siguranță de la pacient răspunsurile la următoarele întrebări:

• Ce medicamente se iau, inclusiv medicamente fără prescripție medicală și remedii pe bază de plante. Conținutul de chinină, care se găsește adesea în apă potabilă și alimente, este, de asemenea, investigat.
• Rudele apropiate au boli de sânge?
• S-a efectuat recent o transfuzie de sânge, cât de des se schimbă partenerii sexuali, dacă sunt administrate medicamente intravenoase și dacă există contact cu sânge contaminat sau fluide dăunătoare la locul de muncă.

Examinare fizică

În timpul unei examinări fizice, pot fi identificate simptome de sângerare, cum ar fi vânătăi sau pete pe piele. Este obligatoriu să verificați semnele de infecție, cum ar fi febra. Abdomenul este, de asemenea, simțit (palpat), ceea ce vă permite să identificați splina sau ficatul mărit.

Analiza generală a sângelui

Acest test măsoară nivelul globulelor roșii, al globulelor albe și al trombocitelor din sânge. Pentru a-l conduce, se ia o cantitate mică de sânge, de obicei din degetul pacientului, și apoi se examinează la microscop. Pentru trombocitopenie, rezultatele acestui test vor arăta un număr insuficient de trombocite.

Frotiu de sânge

Aspectul trombocitelor este verificat folosind o tehnică specială, pentru care se folosește un microscop. O cantitate mică de sânge este, de asemenea, extrasă pentru acest test, cel mai adesea dintr-un deget.

Examinarea măduvei osoase

Pentru a studia funcționalitatea măduvei osoase, se efectuează două teste - aspirația și biopsia.

Aspirarea măduvei osoase se poate face pentru a afla de ce nu se creează suficiente celule sanguine. Pentru acest test, medicul ia o probă de măduvă osoasă cu un ac, care este apoi examinată la microscop. În caz de patologie, se determină celulele defecte.

O biopsie a măduvei osoase se face adesea imediat după aspirație. Pentru acest test, medicul ia un eșantion de măduvă osoasă printr-un ac. Apoi, se examinează țesutul, pentru care se verifică numărul și tipurile de celule, inclusiv trombocitele.

Alte metode de diagnostic

În funcție de indicații, se efectuează o examinare cu ultrasunete, tomografie computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică. În prezența bolilor concomitente, se face un studiu al organelor afectate.

Tratament

În funcție de severitatea și cauza trombocitopeniei, se prescrie o terapie adecvată. Scopul principal al tratamentului:

• preveni moartea;
• reduce riscul de a dezvolta dizabilități;
• îmbunătățirea bunăstării generale a pacientului;
• îmbunătățirea calității vieții pacientului.

Pentru TA ușoară, nu se administrează tratament specific. În astfel de cazuri, este adesea suficient să respectați recomandările generale date pacienților cu LT pentru a preveni sângerările accidentale. De asemenea, starea pacientului se îmbunătățește adesea atunci când este tratată cauza principală a bolii.

• Dacă TP este o reacție la administrarea unui medicament, atunci medicul poate prescrie un alt medicament. Majoritatea oamenilor se recuperează după ce au fost utilizate aceste modificări.
• Pentru trombocitopenia indusă de heparină, întreruperea heparinei poate să nu fie suficientă. În astfel de cazuri, trebuie prescris un alt agent pentru a preveni coagularea sângelui.
• Dacă sistemul imunitar ajută la scăderea nivelului de trombocite din sânge, atunci medicul poate prescrie medicamente pentru a suprima răspunsul imun al organismului.

Tratarea trombocitopeniei severe

Diferite tratamente sunt utilizate pentru a îmbunătăți starea unui pacient cu trombocitopenie severă: medicamente speciale, transfuzii de sânge / trombocite sau splenectomie.

• Medicament

Medicul dumneavoastră vă poate prescrie corticosteroizi, numiți și steroizi. Cu ajutorul lor, distrugerea trombocitelor este încetinită. Aceste medicamente se administrează prin venă sau se iau sub formă de pastile. Prednisonul este medicamentul cel mai frecvent utilizat în medicina modernă.

Steroizii utilizați pentru tratarea trombocitopeniei sunt diferiți de steroizii ilegali utilizați de unii sportivi pentru a-și îmbunătăți eficacitatea.

În plus, medicul dumneavoastră vă poate prescrie imunoglobuline sau medicamente precum rituximab, care ajută la reducerea răspunsului imun. Aceste medicamente sunt injectate printr-o venă. Pot fi prescrise și alte medicamente, cum ar fi

eltrombopag sau romiplostim, care cresc numărul de trombocite. Primul medicament este administrat sub formă de pilule, iar al doilea este luat ca injecție.

• Transfuzie de sânge sau trombocite

Utilizat pentru a trata persoanele cu sângerări abundente sau cu risc crescut de sângerare. Pentru efectuarea acestei proceduri, se face un acces intravenos, după care se injectează sângele donat sau masa de trombocite.

• Splenectomie

În timpul acestei operații, splina este îndepărtată. Este cel mai adesea utilizat dacă medicamentele au fost ineficiente. Indicat în principal pentru adulții diagnosticați cu trombocitopenie imună. Cu toate acestea, chiar și în astfel de cazuri, medicamentul este adesea primul tratament.

Profilaxie

Capacitatea de a preveni trombocitopenia depinde de cauza specifică a dezvoltării acesteia. Există factori de risc care nu pot fi corectați în niciun fel (vârstă, sex, ereditate). Cu toate acestea, pot fi luate măsuri pentru prevenirea problemelor de sănătate asociate trombocitopeniei. De exemplu:

• Alcoolul trebuie evitat deoarece încetinește sinteza trombocitelor.
• Evitați contactul cu substanțe chimice toxice precum pesticide, arsenic și benzen, care pot încetini producția de trombocite.
• Merită evitate medicamentele care în trecut au contribuit la scăderea numărului de trombocite.
• Este important să fiți conștienți de medicamentele care pot interfera cu coagularea și pot crește riscul de sângerare. Exemple de astfel de medicamente sunt aspirina și ibuprofenul.
• Dacă este necesar, discutați cu medicul dumneavoastră despre vaccinarea împotriva virușilor care pot afecta producția de trombocite. În special, pot fi necesare vaccinuri împotriva oreionului, rujeolei, rubeolei și varicelei.

Trăind cu trombocitopenie

Dacă este diagnosticată trombocitopenia, urmăriți dacă există semne de sângerare. Dacă aveți una, trebuie să vă informați imediat medicul despre aceasta.

Simptomele de sângerare pot apărea brusc sau în timp. Trombocitopenia severă cauzează adesea sângerări în aproape orice parte a corpului, ceea ce poate duce la o urgență medicală.

Trebuie luate măsuri pentru a evita problemele de sănătate legate de trombocitopenie. În special, este necesar să luați medicamentele prescrise la timp, precum și să evitați rănile și rănile. Dacă dezvoltați febră sau există alte semne ale unei boli infecțioase, trebuie să vă informați imediat medicul despre acest lucru.

Medicament

Trebuie să spuneți furnizorului dvs. de asistență medicală despre toate medicamentele pe care le luați, inclusiv medicamentele eliberate fără rețetă, vitaminele, suplimentele și remediile pe bază de plante.

Pentru a reduce riscul de sângerare, aspirina și ibuprofenul trebuie evitate, precum și orice medicamente care le pot conține în formularea lor.

Rani și răni

Trebuie evitate toate leziunile care ar putea provoca vânătăi și sângerări. Din acest motiv, nu trebuie să participați la sporturi precum boxul, fotbalul sau karateul. Aceste sporturi duc cel mai adesea la leziuni, care pot fi chiar complicate de o hemoragie cerebrală.

Alte sporturi, cum ar fi schiul sau călăria, expun, de asemenea, pacientul pe TP la răniri care pot provoca sângerări. Pentru a găsi o activitate fizică sigură, trebuie să vă adresați medicului dumneavoastră.

Când conduceți o mașină, trebuie să luați măsuri de precauție, cum ar fi purtarea centurii de siguranță. Mănuși de protecție trebuie purtate atunci când lucrați cu cuțitele și alte instrumente ascuțite sau de tăiere.

Dacă un copil are trombocitopenie, trebuie să îl protejați de leziuni, în special leziuni ale capului care pot provoca hemoragii cerebrale. De asemenea, puteți să vă întrebați medicul dacă trebuie să restricționați activitățile copilului dumneavoastră.

Boli infecțioase

Dacă splina a fost îndepărtată, atunci șansele de a face anumite tipuri de infecții cresc. Este necesar să se urmărească febra sau alte semne de infecție, care sunt raportate imediat medicului curant. În plus, pot fi necesare vaccinuri pentru a preveni anumite infecții.

Prognoza

Trombocitopenia poate fi fatală, mai ales dacă sângerarea este severă sau dacă există o hemoragie cerebrală. Cu toate acestea, prognosticul general pentru persoanele cu această afecțiune este bun, mai ales dacă se constată și se tratează cauza numărului scăzut de trombocite.

Video: Cum să creșteți numărul de trombocite din sânge

Pentru citare:E.L. Nasonov Perspective pentru utilizarea rituximabului în bolile autoimune umane // BC. 2007. Nr. 26. S. 1958

Bolile autoimune includ mai mult de 80 de forme nosologice și se numără printre cele mai frecvente și severe boli umane, a căror frecvență în populație este de 5-8%. Pentru tratamentul bolilor autoimune, se utilizează o gamă largă de medicamente care au activitate antiinflamatoare (glucocorticoizi - GC), citotoxice sau imunosupresoare (în doze mici), majoritatea fiind create pentru a trata neoplasmele maligne sau pentru a suprima respingerea transplantului. Utilizarea rațională a acestor medicamente în stadiile incipiente ale bolii, în combinație cu metode extracorporale de purificare a sângelui în timpul unei exacerbări, a făcut posibilă îmbunătățirea semnificativă a prognosticului imediat și pe termen lung, dar în multe cazuri nu permite controlul progresia bolii, dezvoltarea complicațiilor care pun viața în pericol sau este asociată cu efecte secundare severe.

Printre diferitele tulburări imune care stau la baza dezvoltării bolilor autoimune, studiul defectelor în reglarea celulelor B prezintă un interes deosebit, inclusiv din punctul de vedere al dezvoltării de noi abordări de tratament justificate patogenetic. Amintiți-vă că limfocitele B - celule ale sistemului imunitar implicate în dezvoltarea și menținerea imunității adaptive, sunt formate din precursori hematopoietici din măduva osoasă de-a lungul vieții unei persoane, sunt implicați în menținerea toleranței imunologice la propriile antigene (autoantigene). Un defect al toleranței celulelor B duce la sinteza autoanticorpilor, care, prin activarea legăturilor efectoare ale răspunsului imun, induc dezvoltarea inflamației și distrugerea țesuturilor corpului uman. Cu toate acestea, importanța celulelor B în dezvoltarea bolilor autoimune nu se limitează la sinteza autoanticorpilor „patogeni”. S-a constatat că încălcarea co-stimulării celulelor B a limfocitelor T joacă un rol fundamental în dezvoltarea reacțiilor autoimune și se poate dezvolta în primele etape ale procesului patologic înainte de manifestarea clinică și boala. În plus, conform studiilor clinice și epidemiologice, pacienții cu boli reumatice autoimune prezintă un risc crescut de a dezvolta limfoame non-Hodgkin cu celule B. Toate acestea luate împreună fac ca celulele B să promită ținte terapeutice pentru bolile autoimune.
Primul și până în prezent singurul medicament anti-celule B aprobat pentru utilizare în practica clinică este rituximab (Rituximab, MabThera "F. Hoffman-La Roche Ltd.") - anticorpi monoclonali himerici la antigenul CD20 al limfocitelor B. Medicamentul a fost utilizat în medicină din 1997 pentru tratamentul limfoamelor cu celule B non-Hodgkin și în ultimii ani - pentru o gamă largă de boli autoimune.
Alegerea moleculei CD20 ca țintă pentru anticorpii monoclonali este asociată cu particularitățile diferențierii celulelor B, care în procesul de maturare de la celulele stem la celulele plasmatice suferă mai multe etape secvențiale, fiecare dintre acestea fiind caracterizată prin exprimarea anumitor molecule de membrană (Fig. 1). Expresia CD20 este observată pe membrana limfocitelor B „timpurii” și mature, dar nu și pe celulele stem, pre-B „timpurii”, dendritice și plasmatice. Prin urmare, epuizarea lor nu anulează regenerarea bazinului de limfocite B și nu afectează sinteza imunoglobulinelor de către plasmocite. În plus, CD20 nu este eliberat din membrana limfocitelor B în fluxul sanguin și, prin urmare, nu blochează interacțiunea rituximabului cu celulele B, ceea ce crește eficacitatea terapiei. Se crede că abilitatea rituximabului de a elimina celulele B se realizează prin mai multe mecanisme, inclusiv citotoxicitatea celulară dependentă de complement și de anticorpi, precum și inducerea apoptozei. La rândul său, epuizarea celulelor B poate avea un impact semnificativ asupra principalelor mecanisme de dezvoltare a bolilor autoimune umane și are o rațiune patogenetică serioasă:
... slăbirea funcției de prezentare a antigenului celulelor B în raport cu inducerea proliferării și sinteza citokinelor de către celulele T CD4 +;
... distrugerea centrelor germinale aberante, ceea ce duce la scăderea formării celulelor B de memorie specifică autoantigenului, a celulelor plasmatice și a sintezei anticorpilor;
... epuizarea precursorilor celulelor plasmatice, ceea ce duce la suprimarea sintezei anticorpilor și la formarea de complexe imune;
... modularea activității altor celule autoreactive din cauza disfuncției celulelor T;
... activarea celulelor T-reglatoare (CD4 + CD25 +).
În prezent, în studiile clinice s-a dovedit capacitatea de a controla în mod eficient condițiile patologice autoimune prin epuizarea (și / sau funcția de modulare) a celulelor B. Acest lucru este dovedit de eficacitatea ridicată a rituximabului în cea mai frecventă și severă boală reumatică autoimună - artrita reumatoidă (RA), care a servit ca bază pentru înregistrarea medicamentului pentru tratamentul acestei boli. O analiză detaliată a rezultatelor studiilor clinice de rituximab în RA este prezentată în publicațiile anterioare.
În ultimii ani, experiența clinică cu utilizarea rituximabului pentru tratamentul altor boli autoimune la om s-a acumulat rapid. Trebuie subliniat faptul că, în majoritatea cazurilor, rituximab a fost prescris pacienților cu un curs foarte sever de boli care au fost rezistenți la terapia standard cu glucocorticoizi și citotoxici, imunoglobulină intravenoasă, metode extracorporale de purificare a sângelui, adesea din motive de sănătate.
Lupus eritematos sistemic
Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boală reumatică autoimună, a cărei patogeneză se bazează pe defecte ale imunoreglării, ducând la hiperproducție necontrolată de autoanticorpi către componentele propriilor țesuturi și la dezvoltarea inflamației cronice care afectează multe organe și sisteme. Mai mult, limfocitele B joacă un rol cheie în dezvoltarea proceselor imunopatologice în această boală.
În prezent, există date privind utilizarea rituximabului la mai mult de 100 de pacienți cu LES, atât adulți, cât și copii, ale căror rezultate sunt rezumate în revizuire. Rezultatele studiilor efectuate ne permit să tragem următoarele concluzii principale:
... În general, tratamentul cu rituximab a fost asociat cu o scădere semnificativă a activității bolii la mai mult de 80% dintre pacienți.
... Numirea rituximabului este extrem de eficientă la pacienții cu LES cu manifestări active extrarenale ale bolii (serozită, poliartrită, leziuni cutanate, stomatită, febră, anemie), cu nefrită lupusă progresivă (tip morfologic III-IV conform clasificării OMS).
... Rituximab poate fi medicamentul de elecție la pacienții cu un ciclu „critic” de LES cauzat de afectarea severă a SNC (comă, convulsii, psihoză), precum și tromboza multi-organă asociată cu sindromul antifosfolipidic catastrofal.
... Rezultatele preliminare indică o eficacitate ridicată a cursurilor repetate de terapie cu rituximab în cazul unei exacerbări.
Sindromul Sjogren
Sindromul Sjogren (SS) este o boală autoimună sistemică care afectează glandele exocrine și se manifestă ca gură uscată persistentă și ochi asociați cu funcția afectată a glandelor salivare și lacrimale. SS este foarte frecvent în populație, apare cu o frecvență de 0,6% -3,3% sau 4 cazuri noi la 100.000 de populații pe an. SS este mai frecventă la femeile de vârstă mijlocie; raportul dintre femei și bărbați variază de la 14: 1 la 24: 1. Există sindromul Sjogren primar (boală) și SS secundar, care se dezvoltă la pacienții cu RA și alte boli reumatice și non-reumatice autoimune.
SS este o boală potențial gravă caracterizată prin dezvoltarea unei game largi de manifestări extraglandulare (sistemice) și un risc ridicat de limfoame, care reflectă rolul fundamental al hiperreactivității celulelor B în imunopatogeneza bolii. Se crede că SS primar este un model unic pentru studierea proceselor care stau la baza transformării activării policlonale a celulelor B în proliferarea oligo- (mono-) clonală a celulelor B, ceea ce duce în cele din urmă la dezvoltarea bolilor limfoproliferative maligne ale celulelor B. În prezent, terapia patogenetică a SS nu a fost practic dezvoltată și se reduce la tratamentul simptomatic al cheratoconjunctivitei uscate și xerostomiei și la utilizarea GC și citostatice la pacienții cu manifestări sistemice severe ale bolii. Încercările de a prescrie inhibitori ai TNF-a au dat rezultate contradictorii și nu au fost justificate în mod patogen. Datele privind eficacitatea rituximab în SS sunt rezumate în Tabelul 1.
Efectul tratamentului cu rituximab asupra manifestărilor keratoconjunctivitei uscate și xerostomiei a fost analizat în 3 studii. Potrivit lui J.E. Gottenberg și colab. , 3 pacienți au prezentat o îmbunătățire semnificativă și 2 - stabilizarea simptomelor clinice. Rezultate similare au fost obținute de J. Pijpe și colab. ... În același timp, R. Seror și colab. nu a dezvăluit un efect semnificativ al tratamentului asupra manifestărilor sindromului uscat. Într-un studiu realizat de V. Davauchelle-Pensec și colab. s-a stabilit eficacitatea rituximabului împotriva unor manifestări ale bolii precum slăbiciunea, gura uscată, afectarea articulațiilor, starea generală (SF-36) și starea funcțională a plămânilor (1 pacient).
S-a observat un efect deosebit de pronunțat în raport cu manifestările sistemice ale bolii. Potrivit lui J.E. Gottenberg și colab. , dinamica pozitivă semnificativă a fost găsită la 5 din 6 pacienți, ceea ce a făcut posibilă reducerea semnificativă a dozei de HA. R. Seror și colab. au demonstrat eficacitate ridicată a rituximabului împotriva manifestărilor sistemice la 9 din 11 pacienți.
De un interes neîndoielnic sunt materialele referitoare la eficacitatea rituximab la pacienții cu SS și limfoame. Într-un studiu realizat de J.E. Gottenberg și colab. remisiunea completă a fost observată la 1 pacient și conform lui J. Pijpe și colab. , remisiunea completă a fost atinsă la 3 și parțială - la 2 pacienți. Progresia bolii a avut loc numai la 1 pacient. Potrivit lui R. Seror și colab. , dezvoltarea remisiunii a avut loc la 4 din 5 pacienți cu limfom. În plus, există dovezi că rituximabul este extrem de eficient ca terapie adjuvantă pentru limfoamele agresive cu celule B. M. Vougarelis și colab. a prezentat rezultatele privind remisiunea pe termen lung a limfomului agresiv cu celule B difuze la 6 pacienți cu SS primară care au primit terapie combinată cu ciclofosfamidă, doxorubicină, vincristină, prednisolonă (CHOP) și rituximab. În general, eficacitatea terapiei a fost mai mare decât în \u200b\u200bgrupul de comparație la pacienții care au primit doar terapie citotoxică fără rituximab.
Idiopatic
miopatii inflamatorii (IIM)
Miopatiile inflamatorii idiopatice (IWM) sunt un grup de boli reumatice autoimune care pot apărea atât ca forme nosologice independente, cât și ca sindrom în diferite boli reumatice. Cele mai frecvente forme de IVM sunt polimiozita (PM) și dermatomiozita (DM). Patogeneza IVM se bazează pe afectarea musculară autoimună, care are propriile sale caracteristici în PM și DM. Cu PM, limfocitele T CD 8+ și macrofagele predomină în infiltratul celular, iar cu DM - CD 4+ limfocitele T. Dezvoltarea IVM poate fi însoțită de sinteza unei game largi de autoanticorpi, care se numesc miozite specifice. Tratamentul PM / DM rămâne în mare parte empiric și constă de obicei într-o combinație de HA și terapie imunosupresivă, dar la mulți pacienți tratamentul nu este suficient de eficient. Prin urmare, experiența utilizării rituximab pentru IVM prezintă un interes neîndoielnic (Tabelul 2).
După cum se poate observa din tabel, tratamentul cu rituximab a fost eficient la majoritatea pacienților, ceea ce s-a manifestat prin normalizarea (sau creșterea semnificativă) a forței musculare și o scădere a concentrației de CPK. La toți pacienții cu DM, s-a observat ameliorarea manifestărilor cutanate. La pacienții cu sindrom antisistetază, s-a observat normalizarea funcției pulmonare.
Vasculită sistemică
Vasculita sistemică asociată cu sinteza anticorpilor citoplasmatici antineutrofili (ANCA) este un grup de boli autoimune sistemice caracterizate în principal prin vasculita vaselor mici și sinteza ANCA. Există 2 forme principale ale acestor vasculite: granulomatoza lui Wegener (GW), care se caracterizează prin formarea granuloamelor și afectarea distructivă a căilor respiratorii superioare și poliangiita microscopică (MPA), în care aceste manifestări nu sunt de obicei observate.
Utilizarea rituximab în vasculita sistemică asociată cu ANCA este justificată teoretic și este determinată de rolul patogenetic important al ANCA (anticorpi împotriva proteinazei 3 și anticorpi împotriva mieloperoxidazei) în dezvoltarea leziunilor vasculare sistemice. În plus, celulele B sunt implicate în formarea granuloamelor în hepatita B, iar o creștere a nivelului lor în sângele periferic este asociată cu activitatea bolii.
În prezent, au fost efectuate un număr foarte mare de studii clinice, indicând eficacitatea rituximabului în tratamentul hepatitei B și MPA (Tabelul 3).
În general, la mai mult de 90% dintre pacienți s-a observat un efect clinic pronunțat în raport cu principalele manifestări clinice ale bolii. În acest caz, mai mult de 80% dintre pacienți au obținut remisiunea completă, iar exacerbarea bolii a fost bine controlată prin cursuri repetate de terapie (în medie, după 9-12 luni). Este de remarcat faptul că exacerbarea a fost asociată cu normalizarea nivelurilor de celule B și o creștere a titrurilor ANCA. Cu toate acestea, la mulți pacienți, remisiunea a persistat în absența tratamentului sau în timpul administrării unor doze mici de GC, în ciuda normalizării nivelului de celule B și a creșterii titrurilor ANCA. Trebuie remarcat faptul că unele manifestări ale hepatitei B, în special granulomul retro-orbital, sunt mai puțin sensibile la rituximab decât leziunile pulmonare granulomatoase. La unii pacienți, rituximab a fost prescris în asociere cu alte medicamente imunosupresoare, inclusiv ciclofosfamidă, metotrexat, azatioprină și micofenolat mofetil, în timp ce la alții a fost administrat ca monoterapie în asociere cu GC singur. Trebuie remarcat faptul că efectul clinic complet pe fondul tratamentului cu rituximab se dezvoltă până la sfârșitul celei de-a treia luni, ceea ce dictează necesitatea unui studiu suplimentar al regimurilor optime de terapie combinată.
Vasculita crioglobulinemică
Crioglobulinemia mixtă (CK) este o vasculită sistemică asociată cu proliferarea clonelor celulelor B care sintetizează IgM „patogene” cu activitate a factorului reumatoid (RF). KS duce la dezvoltarea unei game largi de manifestări clinice, a căror severitate variază de la vasculită cutanată ușoară de tip purpură, artralgie și astenie (sindrom KS) la tulburări neurologice severe și leziuni renale. În prezent, rolul virusului hepatitei C (VHC) în dezvoltarea KS a fost dovedit în mod convingător, care este detectat la 60-90% dintre pacienți, iar crioglobulinemia se dezvoltă la 36-55% dintre pacienții infectați cu VHC. În același timp, 15-20% dintre pacienții cu KS asociat cu VHC dezvoltă vasculită severă, care, în absența unui tratament eficient, poate duce la deces la 15-20% dintre pacienții cu CV asociat cu VHC și la 50% dintre cei cu ECC.
Tratamentul KS practic nu este dezvoltat. La pacienții cu infecție cu VHC, monoterapia cu interferon (IFN) -a nu este suficient de eficientă și este adesea însoțită de dezvoltarea exacerbărilor. Terapia combinată cu IFN-a și ribavirină este mai eficientă, pe fondul căreia aproape 80% dintre pacienți dezvoltă remisie, dar unii pacienți au efecte secundare severe. Utilizarea HA, ciclofosfamidei și plasmaferezei la pacienții rezistenți la terapia antivirală are, de asemenea, o eficacitate limitată și este însoțită de efecte secundare severe.
În prezent, au fost efectuate o serie de studii (în total 57 de pacienți), care sunt rezumate în revizuirea de P. Cocoub și colab. indicând eficacitatea ridicată a rituximab în CV (Tabelul 4).
Două treimi dintre pacienți aveau CV asociat cu infecția cu VHB, iar restul prezentau crioglobulinemie mixtă esențială (ECC). Principalele manifestări clinice ale CV au fost leziunile cutanate (84%), artralgia (61,4%), neuropatia periferică (54,4%), glomerulonefrita (31,6%), care au fost refractare în antivirale (mai mult de jumătate dintre pacienți) și terapia imunosupresivă în restul. După cum se poate observa din Tabelul 4, rituximab a fost eficient împotriva principalelor manifestări clinice ale CV, 80-93% dintre pacienți dezvoltând remisie completă (sau parțială). Cu toate acestea, 39% dintre pacienți au dezvoltat o exacerbare în medie după 6,7 luni. după ultima infuzie. În același timp, 8 din 14 au reușit să obțină remisiunea pe fondul unei cure repetate de terapie. Este de remarcat faptul că rituximab a fost la fel de eficient la pacienții cu ESC și CV asociați cu VHC.
Idiopatic
purpura trombocitopenică
Purpura trombocitopenică idiopatică (ITP) este o boală hematologică autoimună obișnuită asociată cu sinteza anticorpilor antiplachetari, caracterizată prin trombocitopenie și riscul de sângerare. Până în prezent, există 19 studii (313 pacienți în total) care evaluează eficacitatea rituximabului și 29 de studii (306 pacienți) privind siguranța terapiei, ale căror rezultate sunt rezumate într-o revizuire sistematică recent publicată. Analiza a arătat o eficacitate foarte mare a rituximabului (62,5%) în raport cu normalizarea concentrației de trombocite (Tabelul 5).
Durata efectului a fost în medie de 10,5 luni. Majoritatea pacienților au folosit un regim de tratament standard constând din 4 perfuzii săptămânale de medicament la o doză de 375 mg / m2. Aproximativ jumătate dintre pacienți au suferit splenectomie înainte de a fi prescris rituximab, ceea ce a fost ineficient.
Pemphigus
Pemfigus este o boală autoimună potențial fatală care provoacă leziuni grave pielii și membranelor mucoase. Dezvoltarea bolii se bazează pe sinteza autoanticorpilor care reacționează cu desmogleina 1 și 3 și moleculele de aderență ale epidermei, care asigură aderența dintre keratinocite din piele și, respectiv, mucoase. Recent, s-au raportat utilizarea cu succes a rituximabului la pacienții cu pemfigus sever refractar la terapia standard, inclusiv doze mari de GC, citostatice, plasmafereză și imunoglobulină intravenoasă. Într-un studiu realizat de P. Joly și colab. , care a inclus 21 de pacienți, tratamentul cu rituximab (375 mg / kg timp de 4 săptămâni) a condus la remisie completă la 18 (86%) pacienți. Durata remisiunii a fost, în medie, de 35 de luni, iar la 8 pacienți a fost posibilă anularea completă a GC, iar în rest, reducerea semnificativă a dozei de întreținere a medicamentului. Date similare au fost obținute anterior de alți autori, care raportează remisie completă la 9 din 11 pacienți cu evoluție fatală a bolii, dar starea de remisie a fost menținută prin perfuzii de imunoglobulină intravenoasă.
Boală de rinichi
După cum sa menționat, rituximab s-a dovedit a fi un medicament eficient pentru tratamentul nefritei lupice. Prin urmare, rezultatele utilizării rituximabului în alte forme de patologie renală prezintă un interes deosebit.
Nefropatia membranoasă (MN) este cea mai frecventă cauză (20%) a sindromului nefrotic idiopatic (INS). În ciuda faptului că o treime dintre pacienți pot dezvolta remisii spontane, în aproape 40% din cazuri procesul progresează, ducând la dezvoltarea insuficienței renale cronice în decurs de 10 ani de la debutul bolii, chiar și în ciuda terapiei imunosupresoare în curs.
O trăsătură caracteristică a afectării rinichilor în MN este acumularea de depozite imune pe partea exterioară a membranei bazale a glomerulilor renali. Depozitele imune sunt compuse din IgG (adesea IgG4), complexul complementului care atacă membranele (C5b-C9) și molecule de proteine \u200b\u200bslab caracterizate, despre care se crede că acționează ca autoantigene. Astfel, MN poate fi o formă particulară a unei boli autoimune, a cărei dezvoltare este asociată cu sinteza autoanticorpilor „nefritogenici”. În procesul studierii modelului experimental al MN, nefrita Hayman, s-a arătat că unul dintre autoantigenele probabile este o proteină membranară a podocitelor renale, care se numește megalin. Analogul său pentru MN la om poate fi endopeptidaza neutră, o enzimă prezentă pe membrana podocitelor și a altor componente ale țesutului renal.
Potrivit lui P. Ruggenenti și colab. , tratamentul cu ri-tuk-simab este asociat cu o scădere semnificativă a proteinuriei, o creștere a concentrației serice de albumină la pacienții cu INS rezistent la terapia pe termen lung cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ECA). A fost remarcată relația dintre eficacitatea terapiei cu rituximab și severitatea fibrozei interstițiale și a atrofiei tubulare, conform datelor unui studiu morfologic în dinamică.
În plus, rezultatele preliminare indică o eficacitate ridicată a rituximabului la copiii cu sindrom nefrotic rezistent la steroizi și glomeruloscleroză focală segmentară, care se dezvoltă adesea după transplantul de rinichi. Aceste date indică perspectivele utilizării rituximabului în nefrologie și transplantologie.
Astfel, rituximab este un medicament extrem de eficient și relativ sigur pentru tratamentul RA și a altor boli autoimune severe. Introducerea sa în practica clinică poate fi considerată pe bună dreptate o realizare majoră a medicinei la începutul secolului 21, care are nu doar o semnificație clinică importantă, ci și teoretică, deoarece ajută la descifrarea legăturilor fundamentale în patogeneza bolilor autoimune umane.
De fapt, rituximab este fondatorul unei noi direcții în tratamentul bolilor autoimune umane, care se bazează pe modularea legăturii de imunitate a celulelor B.
Cu toate acestea, studiul locului rituximabului în medicina clinică abia începe. Deoarece, așa cum sa menționat deja, în majoritatea cazurilor medicamentul a fost prescris pacienților cu un curs foarte sever de boală, adesea din motive de sănătate, nu este surprinzător faptul că nu există studii controlate privind eficacitatea și siguranța sa în majoritatea bolilor autoimune (cu excepția RA) au fost efectuate până acum. Cu toate acestea, deși rezultatele optimiste de mai sus se bazează în principal pe materialele studiilor „pilot” deschise sau analizele retrospective ale rezultatelor tratamentului la grupuri mici de pacienți, ele creează condiții prealabile bune pentru introducerea mai largă a rituximabului în practica clinică și ar trebui să stimuleze organizarea - studii controlate la scară. necesare extinderii indicațiilor oficiale pentru utilizarea sa.

Literatură
1. Browning JL. Trecerea celulelor B la stadiul central: noi oportunități pentru tratamentul bolilor autoimune. Natura Rev. 2006; 5: 564-576
2. Bizzaro N, Tozzoli R, Shoenfeld Y. Suntem în stadiul de a prezice bolile reumatice autoimune? Arthritis Rheum 2007; 56: 1736-1744
3. Hansen A, Lipsky PE, Dorner T. Limfoproliferarea celulelor B în bolile reumatice inflamatorii cronice. Nature Clin Pracr Rheumatol 2007; 3: 561-
4. Edwards JCW, Cambridge G. Artrita reumatoidă: efectul previzibil al micilor complexe imune în care anticorpul este, de asemenea, antigen. Fr J Rheumatol. 1998; 37: 126-130.
5. Youinou P, Jamin C, Saraux A. Celulele B: o țintă logică pentru tratamentul artritei reumatoide. Clin Exp Rheumatol 2007; 25: 318-328
6. Driver CB, Ishimori M, Weisman WH. Celula B din lupusul eritematos sistemic: o țintă rațională pentru o terapie mai eficientă. Ann Rheum Dis 2007; 24 august on line
7. Edwards JCW, Cambridge G, Leandro MJ. Terapia de epuizare a celulelor B în boala reumatică Best Practice Res Clin Rheumatol 2006; 20: 915-928
8. Reff ME, Carner K, Chambers KS și colab. Epuizarea celulelor B in vivo de către un anticorp uman șoarece himeric la CD20. Sânge. 1994; 83: 435-445.
9. Boye J, Elter T, Engert A. O prezentare generală a utilizării clinice actuale a anticorpului monoclonal anti-CD20 rituximab. Ann Oncol 2003; 14: 520-535EEEE
10. Johnson P, Glennie M. Mecanismul de acțiune al rituximabului în eliminarea celulelor tumorale. Semin Oncol 2003 (Supp 2); 30: 3-8.
11. Nasonov EL. Perspective pentru utilizarea anticorpilor monoclonali împotriva limfocitelor B (rituximab) în artrita reumatoidă. Pană. Farmacol. terapie 2006; 1-5: 55-58
12. Nasonov E.L. Noi direcții de terapie pentru artrita reumatoidă: perspective pentru utilizarea anticorpilor monoclonali împotriva limfocitelor B (rituximab). RMJ 2006; 25: 1778-1782
13. Soloviev S.K., Kotovskaya M.A., Nasonov E.L. Rituximab în tratamentul lupusului eritematos sistemic. RMJ 2005; 13: 1731-1735
14. Nielsen CH, Fassi DE, Hasselbalch HC și colab. Depleția celulelor B cu rituximab în tratamentul bolilor autoimune. Expert Opin Biol Ther 2007; 7: 1061-1078
15. Schmidt E, Hunzelman N, Zillikens D și colab. Rituximab în boli refractare autoimune Clin Exp Dermatol 2006; 31: 503-508
16. Lipsky PE. Lupus eritematos sistemic: o boală autoimună a hiperactivității celulelor B. Nat Immunol. 2001; 2: 764-766.
17. Soloviev SK, Torgashina A, Aseeva E, Nasonov E.L. Rituximab. Terapie anti-celule B pentru lupusul eritematos sistemic. Institutul de Stat pentru Reumatologie, Academia Rusă de Științe Medicale, Moscova, 2007, 20 de pagini.
18. Moutsopoulos HM, Chused TM, Mann DL și colab. Sindromul Sjogrens (sindrom sicca): probleme actuale. Ann Intern Med 1980; 92: 212-226
19. Ramos-Casals M, Brito-Zeron P. Terapie biologică emergentă în sindromul primar Sjogren. Reumatologie 2007, 22 iunie, on-line.
20. Gottenberg J-E, Guillevin L, Lambotte O și colab. Toleranța și eficacitatea pe termen scurt a rituximabului la 43 de pacienți cu boală autoimună sistemică. Ann Rheum Dis 2005; 64: 913-920.
21. Pijpe J, van Imhoff GW, Spijkervet FK și colab. Tratamentul cu Rituximab la pacienții cu sindrom Sjogren primar: un studiu deschis de fază II. Arthritis Rheum 2005; 64: 913-920
22. Seror R, Sorbet C, Guilleven L și colab. Toleranța și eficacitatea rituximabului și modificarea biomarkerilor serici la pacienții cu complicații sistemice ale sindromului Sjogren primar. Ann Rheum Dis 2006; 1 septembrie pe var
23. Davauchelle-Pensec V, Pennec Y, Morvan J, și colab. Îmbunătățirea sindromului Sjogren după două perfuzii de rituximab (Anti-CD20). Arthritis Care Res 2007; 57: 310-317
24. Voulgarelis M, Giannouli S, Anagnostou D. Reumatologie (Oxford) 2004; 43: 1050-1053
25. Dalakas MC, Hohlfeld R. Polimiozita și dermatomiozita. Lancet 2003; 362: 971-982.
26. Levin T.D. Rituximab în tratamentul dermatomiozitei. Arthritis Rheum 2005; 52: 601-607.
27. Noss EH, Hausner-Sypek DL, Weinblatt ME. Rituximab ca terapie pentru polimiozita refractară și dermatomiozita. J Rheumatol 2006; 33: 1021-1026.
28. Lambotte O, R Kotb, G Maigne și colab. Eficacitatea Rituximab în polimioza refractară. J Rheumatology 2005; 32: 1369-70.
29. Brulhart L, Waldburger J-M, Gabay C. Rituximab în tratamentul sindromului antisintetazei. Ann Rheum Dis 2006; 65: 974-975
30. Cooper MA, Willingham DL, Brown DE și colab. Rituximab pentru tratamentul dermatomiozitei juvenile. Arthritis Rheum 2007; 56: 3107-3111
31. Mok CC, Ho LY, către CH. Rituximab pentru polimiozita refractară: un studiu prospectiv deschis. J Rheumatol 2007; 34: 1864-1868
32. Nasonov E.L., Baranov A.A., Shilkina N.P. Vasculită și vasculopatii. Yaroslavl. Editura Volga, 1999, 612 pp.
33. Flossman O, Jones RB, Jayne DRW, Luqmani RA. Ar trebui să se utilizeze rituximab pentru a trata vasculita asociată cu anticorp citoplasmatic antineutrofil? Ann Rheum Dis 2006; 15 iunie on-line.
34. Keogh KA, Ytterberg SR, Fervenza FC, Carlson KA, Schroeder DR, Specks U. Rituximab pentru granulomatoza refractară a lui Wegener: raportul unui studiu pilot prospect, deschis. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 180-7
35. Aries PM, Hellmich B, Voswinkel J, Both M, Nolle B, Holl-Ulrich K, și colab. Lipsa eficacității rituximabului în granulomatoza Wegener cu manifestări granulomatoase refractare. Ann Rheum Dis 2006; 65: 853-8.
36. Keogh KA, Wylam ME, Stone JH, Specks U. Inducerea remisiunii prin depleția limfocitelor B la unsprezece pacienți cu vasculită asociată cu anticorp citoplasmic antineutrofil refractar. Arthritis Rheum 2005; 52: 262-8
37. Eriksson P. Nouă pacienți cu vasculită citoplasmică anti-neutrofilă citoplasmică pozitivă tratați cu succes cu rituximab. J Intern Med 2005; 257: 540-8.
38. Omdal R, Wildhagen K, Hansen T, Gunnarsson R, Kristoffersen G. Terapia anti-CD20 a granulomatozei Wegener rezistente la tratament: răspuns favorabil, dar temporar. Scand J Rheumatol 2005; 34: 229-32
39. Cocoub P, Delluc A, Saadoun D și colab. Tratament anticorp monoclonal anti-CD20 (rituximab) pentru crioglobulinemia vasculită? Unde ne aflam? Ann Rheum Dis 2007; 20 iunie on-line.
40. Arnold DA, Dentali F, Crowther MA și colab. Revizuire sistemică: eficacitatea și siguranța rituximabului pentru adulții cu purpură trombocitopenică idiopatică. Ann Intern Med 2007; 146: 25-33
41. Anhalt GJ, Diaz LA. Progresele cercetării în pemfig. JAMA 2001; 285: 652-654
42. Kottke MD, Delva E, Kowalczyk. Desmosomul; lecții de știință celulară din bolile umane. J Cell Sci 2006; 119: 797-806
43. Schmidt E, Hunzelman N, Zillikens D și colab. Rituximab în bolile buloase autoimune refractare. Clin Exp Dermatol 2006; 31: 503-508
44. Joly P, Mouquet H, Roujeau J-C și colab. Un singur ciclu de rituximab pentru tratamentul pemfigului sever. New Engl J Med 2007; 357: 545-552
45. Ahmed AR, Spigelman Z, Cavacini LA, Posner MR. Tratamentul pemphigus vulgaris cu rituximab și imunoglobulină intravenoasă. New Engl J Med 2006; 355: 1772-1779
46. \u200b\u200bGlassoks RJ. Diagnosticul și cursul natural al nefropatiei membranare. Semin Nephrol 2003; 23: 324-332.
47. Glassock RJ. Tratamentul nefropatiei membranei idiopatice; o dilemă sau o enigmă? Am J Kidney Dis 2004; 44: 562-566
48. Perna A, Schieppati A, Zamora J, și colab. Tratamentul imunosupresiv pentru nefropatia membrană idiopatică: o revizuire sistemică. Am J Kidney Dis 2004; 44: 385-401
49. Ronco P, Debiec H. Disecția moleculară a antigenelor țintă și a anticorpilor nefritogeni în nefropatia membranară; spre terapii conduse de epitop. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 1772-1774
50. Ruggenenti P, Chiurchiu C, Brusegan V, și colab. Rituximab în nefropatia membranoasă idiopatică; un studiu prospectiv de un an. J Amer Soc Nephrol 2003; 14: 1851-1857
51. Ruggenenti P, Chiurchiu C, Abbate M, și colab. Rituximab pentru nefropatie membranoasă idiopatică; cine poate beneficia? Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 738-748
52. Bagga A, Sinha A, Moudgil A. Rituximab la pacienții cu sindrom nefrotic rezistent la steroizi. New Engl J Med 2007; 356: 2751-2752
53. Pescovitz MD, Cartea BK, Sidner RA. Rezolvarea proteinuriei glomerulosclerozei segmentare focală recurentă după tratamentul cu rituximab. N Engl J Med 2006; 35: 1961-1963
54. Salama AD, Pusey CD. Rituximab în bolile renale și transplantul Nature Clin Pract Nephrol 2005; 2: 221-230.

Kuzmich A.

Al 9-lea Spital Clinic Minsk City, Belarus

Metode moderne de tratament a trombocitopeniei imune

Rezumat.O scurtă evaluare critică a dovezilor bazate pe eficacitatea și siguranța terapiei de primă și a doua linie pentru trombocitopenia imună (ITP) este dată. Se concluzionează că este necesar să se introducă noi strategii de tratament cu un profil de eficacitate / siguranță mai bun pe baza informațiilor obiective obținute în cadrul studiilor clinice de înaltă calitate. Lucrarea prezintă date moderne despre rezultatele unui studiu clinic efectuat în ITP asupra unui medicament inovator activ oral, cu un mecanism unic de acțiune (agonist al receptorului trombopoietinei) - eltrombopag. Concluzia a fost confirmată că eltrombopag, care are o eficacitate ridicată și un profil de siguranță favorabil, deschide noi oportunități pentru managementul pe termen scurt și lung al pacienților cu ITP, ceea ce necesită o examinare prioritară a problemei includerii eltrombopagului în standardele naționale. pentru monitorizarea și tratarea ITP.

Cuvinte cheie: trombocitopenie imună cronică, eficacitate clinică, siguranță, eltrombopag, rituximab, splenectomie, medicament bazat pe dovezi.

Rezumat.Revizuirea este dedicată principalelor probleme și modalităților de îmbunătățire a programului de tratament în trombocitopenia imună cronică (CIT) la pacienții adulți. Există o scurtă evaluare a dovezilor bazate pe eficacitatea și siguranța metodelor de tratament utilizate pentru terapia primară și secundară a CIT. S-a ajuns la o concluzie cu privire la importanța introducerii noilor strategii de tratament cu un profil mai bun al eficacității / siguranței. Aceste strategii ar trebui să se bazeze pe informații obiective primite în cercetarea clinică. Există date moderne despre rezultatele studiului clinic al unui medicament inovator activ oral cu un mecanism unic de acțiune (antagonist al receptorului trombopoietinei) - eltrombopag. S-a dovedit că eltrombopagul este un medicament foarte eficient și sigur. Deschide noi posibilități în gestionarea pacienților cu CIT, ceea ce înseamnă o posibilă includere a eltrombopagului în standardele naționale de management al CIT.

Cuvinte cheie:trombocitopenie imună cronică, eficacitate clinică, siguranță, eltrombopag, rituximab, splenectomie, medicament bazat pe dovezi.

Meditsinskie novosti. - 2014. - N3. - P. 11-14.

Trombocitopenia imună cronică (idiopatică) (ITP) este o boală mediată de imunitate caracterizată prin distrugerea crescută și afectarea producției de trombocite, însoțită de o scădere tranzitorie sau persistentă a numărului de trombocite mai mică de 100x10 9 / L. În fiecare an, există aproximativ 50 de cazuri noi de ITP la un milion de oameni.

În primul rând, ITP diagnosticat este distinct, persistent (de la 3 la 12 luni) și cronic, definit ca prezența sa la mai mult de 12 luni de la data diagnosticului. La 50-60% dintre pacienții cu ITP, trombocitele sunt legate de anticorpi - imunoglobuline din clasa G (IgG), care recunosc una dintre numeroasele glicoproteine \u200b\u200bde pe suprafața membranei plachetare. Trombocitele legate de anticorpi sunt recunoscute de receptorii macrofagelor tisulare, în care sunt fagocitate ca urmare. Limfocitele T și B reactive cu autoantigenele plachetare pot fi detectate în sângele periferic și splina pacienților cu ITP și a fost demonstrată și producerea de autoanticorpi de către splină, sânge și celulele măduvei osoase. Studiile privind ciclul de viață al trombocitelor la pacienții cu ITP arată mai des producția normală sau redusă de trombocite. Acest lucru indică atât inhibarea producției, cât și o creștere a distrugerii trombocitelor. Cercetare recentă in vitro a arătat o scădere a producției și maturării megacariocitelor în prezența plasmei pacientului ITP, ceea ce indică probabil în favoarea suprimării megacariocitelor indusă de anticorpi.

ITP primar este diagnosticat prin excludere. La colectarea anamnezei, este necesar să se excludă infecția cu virusul imunodeficienței umane și / sau virusul hepatitei C, trombocitopenia ereditară, purpura post-transfuzională, precum și administrarea de medicamente care ar putea provoca trombocitopenie secundară. ITP se poate dezvolta la pacienții cu lupus eritematos sistemic, sindromul antifosfolipidic, tumorile cu celule B și la pacienții care au suferit un transplant autolog de celule stem hematopoietice.

Există diferite opinii cu privire la necesitatea de a determina anticorpii antiplachetari. Metodele specifice antigenului utilizate pentru detectarea anticorpilor antiplachetari au o sensibilitate de aproximativ 49-66%, o specificitate de 78-92% și o valoare de diagnostic de 80-83% atunci când se compară pacienții cu ITP cu indivizi sănătoși. Un test pozitiv antigen specific confirmă fără echivoc diagnosticul de trombocitopenie imună, dar un test negativ nu poate fi o respingere.

De actualitateprobleme îmbunătățireaprograme tratamentETC

Principalul obiectiv terapeutic în ITP este de a efectua măsurile terapeutice minime necesare pentru a menține un nivel de trombocite suficient pentru a elimina sindromul hemoragic (mai mult de 30x10 9 / l) cu cea mai mică cantitate de efecte secundare. În liniile directoare ale Societății Americane de Hematologie, un număr de trombocite de 30-50 × 10 9 / L fără alți factori de risc este considerat suficient pentru a preveni complicații grave ale ITP (sângerări intracerebrale sau gastro-intestinale severe) și un număr de trombocite peste 50 10 9 / L este definit ca „sigur” Pentru implementarea intervențiilor invazive.

Diverse grupuri de cercetare și ghiduri clinice recomandă glucocorticosteroizii (GCS) ca terapie de primă linie. Prednisolon 0,5-2 mg / kg / zi este doza inițială general acceptată la pacienții cu ITP. După ce numărul de trombocite ajunge la 50 × 10 9 / l, se recomandă reducerea dozei la eficacitatea minimă, suficientă pentru menținerea nivelului de trombocite la nivelul de 30-50 × 10 9 / l. Unul până la patru cicluri de dexametazonă 40 mg / zi timp de 4 zile este regimul predominant de corticosteroizi cu o rată de răspuns de 50-80% la pacienții adulți cu ITP nou diagnosticat. Conform recensământului internațional dedicat cercetării și tratamentului ITP, prednisolonul, dexametazona sau metilprednisolonul sunt la fel de acceptabile ca terapia de primă linie. Cu rezistență la GCS, durata terapiei nu trebuie să depășească 4 săptămâni.

Imunoglobulina intravenoasă și imunoglobulina anti-rhesus (anti-D) sunt eficiente în creșterea numărului de trombocite, dar efectul este de obicei tranzitoriu. Aceste medicamente sunt recomandate ca terapie de primă linie în situații de urgență.

Pentru pacienții cu ITP cronică care nu au răspuns la corticosteroizi sau au efecte secundare grave, splenectomia este recunoscută ca o terapie de linia a doua. Cu toate acestea, aproximativ 15-20% dintre pacienți nu răspund la splenectomie, iar alți 15-20% dintre respondenți dezvoltă recidive după săptămâni, luni sau ani. În plus, mulți pacienți cu ITP cronică refuză splenectomia din cauza posibilelor complicații precum sângerări, infecții, tromboze și riscul de deces (0,2-1,0%), precum și religie (Martorii lui Iehova).

Există experiență la nivel mondial cu utilizarea vincristinei, ciclofosfamidei, azatioprinei, dapsonei, ciclosporinei A, micofenolatului mofetilului și rituximabului la pacienții refractari la splenectomie, recurenți după splenectomie sau contraindicați intervenției chirurgicale. Rata de răspuns la terapiile de mai sus a variat de la 20 la 80%. Cu toate acestea, majoritatea studiilor care evaluează eficacitatea medicamentelor imunosupresoare nu au fost randomizate, ceea ce sugerează că o bază solidă de dovezi pentru eficacitatea și siguranța acestor prescripții este insuficientă. În plus, utilizarea lor pe termen lung poate fi însoțită de efecte secundare grave, în special dezvoltarea tumorilor secundare și a complicațiilor infecțioase.

Astfel, într-un studiu clinic de fază II prospectiv la pacienți cu ITP, utilizarea rituximabului la o doză de 375 mg / m2 săptămânal timp de 4 săptămâni a permis un număr de trombocite de 50 × 10 9 / L și mai mare la o treime dintre pacienți. Într-un studiu realizat de N. Cooper și colab. realizarea unei remisiuni complete sau parțiale stabile la o treime dintre pacienți a fost dezvăluită, cu toate acestea, nu a fost înregistrată o perioadă lungă fără recidive. Rituximab nu are în prezent nicio indicație aprobată pentru tratamentul ITP cronic. Potrivit lui Fianchi și colab., Rituximab poate provoca hepatită fulminantă la persoanele cu infecție cu hepatită B, astfel încât utilizarea sa este contraindicată la pacienții cu infecție activă cu hepatită B. În plus, au fost raportate peste 50 de cazuri de leucoencefalopatie multifocală progresivă asociată cu rituximab la pacienții cu limfom și lupus eritematos sistemic. Înainte ca rituximabul să poată fi recomandat ca terapie standard pentru ITP, este necesar să se obțină rezultatele unor studii suplimentare pentru a evalua eficacitatea și siguranța acestuia în această patologie.

Problemele menționate mai sus și limitările în gestionarea pacienților cu ITP au necesitat căutarea de noi medicamente cu un profil mai bun al eficacității și siguranței dovedite, inclusiv pe baza noilor abordări fiziopatologice și farmacologice.

Numeroase studii au arătat afectarea producției de trombocite la mulți pacienți cu ITP. Prin urmare, stimularea megacariocitopoiezei de către trombopoietină sau agenți asemănători trombopoietinei poate fi justificată patogenetic în tratamentul ITP. Utilizarea trombopoietinei recombinante a demonstrat posibilitatea creșterii numărului de trombocite la pacienții cu ITP, dar a fost asociată cu producerea de autoanticorpi care neutralizează trombopoietina endogenă, ducând astfel la trombocitopenie severă.

La începutul anilor 2000, doi agoniști ai receptorului trombopoietinei (TPO-R), romiplostim (Nplate; Amgen) și eltrombopag (Revolade, Promacta; GlaxoSmithKline), au fost autorizați pentru tratamentul ITP cronic. Conform recomandărilor consensului internațional menționat anterior, agoniștii receptorilor de trombopoietină sunt indicați pentru pacienții recidivati \u200b\u200bsplenectomizați cu ITP cronică refractară la alte terapii sau pacienții adulți neplenectomizați pentru care splenectomia este contraindicată.

Eltrombopag - primul agonist oral al receptorilor de trombopoietină non-peptidică cu greutate moleculară mică înregistrat în Belarus. Medicamentul are o biodisponibilitate orală bună, cu o concentrație plasmatică maximă în 2-6 ore și un timp de înjumătățire de 21-32 ore. Mecanismul de acțiune al eltrombopagului este de a spori producția de trombocite prin inducerea proliferării și diferențierii precursorilor măduvei osoase ale liniei megacariocitare. Are o afinitate mare pentru proteinele plasmatice umane (\u003e 99%). Spre deosebire de trombopoietina nativă, care se leagă de domeniul extracelular al receptorului de trombopoietină, eltrombopagul se leagă selectiv de regiunea transmembranară a receptorului și nu concurează cu trombopoietina endogenă. Medicamentul este indicat pacienților splenectomizați cu ITP care sunt refractari la alte tratamente (de exemplu, corticosteroizi, imunoglobuline). Doza inițială recomandată de eltrombopag este de 50 mg o dată pe zi. Dacă nu există o creștere a numărului de trombocite după 2-3 săptămâni de admitere, doza poate fi crescută. După atingerea unui nivel constant de trombocite, doza trebuie ajustată în continuare la nivelul cel mai scăzut pentru a menține un nivel de trombocite de aproximativ 50x10 9 / L cu manifestări hemoragice minime.

Scurt prezentare generală major clinic cercetare de cerere eltrombopag la ETC

Eficacitatea clinică a eltrombopagului în ITP cronică a fost evaluată într-un studiu de fază III de 6 săptămâni, 6 săptămâni și 6 luni, un studiu suplimentar în curs de desfășurare și un studiu privind posibilitățile terapiei intermitente pentru ITP.

Scopul primului studiu de 6 săptămâni a fost de a determina doza eficientă optimă de eltrombopag. Un total de 118 pacienți cu ITP cronică au fost randomizați pentru a primi 30 mg, 50 mg, 75 mg eltrombopag sau placebo zilnic timp de 6 săptămâni. Criteriile de includere pentru studiu au fost prezența ITP la pacienți timp de cel puțin 6 luni și un număr inițial de trombocite mai mic de 30 × 10 9 / L. Anamnestic, acești pacienți nu au răspuns la terapia anterioară, inclusiv splenectomia, sau boala a reapărut în termen de 3 luni de la terapia anterioară. Scopul principal al prescrierii eltrombopagului a fost de a atinge un nivel de trombocite mai mare de 50x10 9 / l. În medie, în a 43-a zi, numărul de trombocite la pacienții cu o doză de 50 și 75 mg / zi Eltrombopag a fost de 128x10 9 / l, respectiv 183x10 9 / l, în grupul placebo - 16x10 9 / l. Această creștere a numărului de trombocite în grupurile cu eltrombopag a fost însoțită de o reducere semnificativă a simptomelor de sângerare. Nivelurile de trombopoietină s-au situat în intervalul normal în toate cele patru grupuri (54-57 ng / L) și au rămas neschimbate în timpul terapiei cu eltrombopag.

Aceste constatări au constituit baza pentru planificarea unui studiu de fază III de 6 săptămâni, în care 114 pacienți au fost randomizați într-un raport 2: 1 la tratamentul cu eltrombopag 50 mg / zi sau placebo utilizând criterii de incluziune similare. În mod semnificativ mai mulți pacienți din grupul cu eltrombopag (n \u003d 73) au prezentat un răspuns cu un nivel de trombocite mai mare de 50 × 10 9 / L pe zi, comparativ cu grupul placebo (n \u003d 37) (59% față de 16%; p<0,0001). У 34 пациентов, получавших элтромбопаг, дозировка была увеличена до 75 мг/сут после 22-го дня лечения при отсутствии ответа на дозировку 50 мг/сут. Из них 10 пациентов (29%) на 43-й день достигли количества тромбоцитов более 50´10 9 /л. У пациентов, получавших элтромбопаг, риск кровотечения был ниже по сравнению с пациентами из группы плацебо (p=0,029) .

În ambele studii de 6 săptămâni, un răspuns similar la terapia cu eltrombopag a fost observat, indiferent de istoricul splenectomiei, terapia concomitentă cu ITP și numărul de trombocite de bază mai mic de 15x10 9 / L. La pacienții care au răspuns la tratament, numărul de trombocite a început să crească după prima săptămână de administrare și a atins un maxim după a doua săptămână.

Siguranța și eficacitatea utilizării pe termen lung a eltrombopagului la pacienții cu ITP au fost evaluate într-un studiu dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo, de 6 luni, cu faza III, cu un studiu RAISE. Un total de 197 de pacienți au fost randomizați într-un raport 2: 1 la tratamentul cu eltrombopag 50 mg / zi (n \u003d 135) sau placebo (n \u003d 62). Aproximativ 80% dintre pacienții din grupurile placebo și eltrombopag au primit cel puțin două tratamente anterioare și mai mult de 50% din fiecare grup au avut trei sau mai multe tratamente anterioare. Ca urmare a studiului, pacienții cărora li sa administrat eltrombopag au fost de 8 ori mai predispuși să atingă niveluri de trombocite între 50 și 400x10 9 / L comparativ cu pacienții din grupul placebo (p<0,001). В группе плацебо количество тромбоцитов не превысило 30´10 9 /л. Среднее число тромбоцитов в группе элтромбопага повысилось до 36´10 9 /л после 1-й недели приема и оставалось на уровне 52-91´10 9 /л до окончания исследования. С 15-го дня приема препарата у пациентов в группе элтромбопага был менее выражен геморрагический синдром по сравнению с пациентами из группы плацебо (79 против 93%). В общей сложности 59% пациентов, получавших элтромбопаг, уменьшили или прекратили прием сопутствующих препаратов (в группе плацебо - 32%) (p=0,02).

EXTEND, un studiu multicentric, în curs, deschis, cu scopul de a evalua siguranța pe termen lung și tolerabilitatea eltrombopagului pe baza testelor clinice de laborator și a incidenței efectelor secundare. Este disponibilă o analiză a datelor de la 299 de pacienți care au primit terapie cu eltrombopag timp de până la 3 ani. Frecvența atingerii nivelului de trombocite de 50 × 10 9 / L și mai mult la pacienții splenectomizați și neplenectomizați a fost de 80 și, respectiv, 88%. Cu utilizarea pe termen lung a eltrombopagului, acest efect a rămas stabil, ceea ce a făcut posibilă la unii pacienți (69 din 100 care au primit terapie suplimentară) să încerce să anuleze sau să reducă dozele de medicamente concomitente, care a avut succes la 65% de cazuri. Incidența simptomelor de sângerare, care a fost de 56% la intrarea în studiu, a scăzut la 20% după 2 ani de tratament și la 11% după 3 ani de tratament.

Studiul REPEAT necomparativ care a evaluat administrarea intermitentă de eltrombopag a inclus pacienți cu ITP cronică pre-tratată și cu un număr inițial de trombocite de 20-50x10 9 / L (n \u003d 66). Pacienții au primit 3 cicluri de Eltrombopag în doză de 50 mg / zi timp de până la 6 săptămâni, cu întreruperi ale terapiei timp de până la 4 săptămâni. Răspunsul la terapie a fost definit ca atingerea unui număr de trombocite mai mare de 50x10 9 / L. Pacienții care nu au răspuns la terapie în ciclul 1 au fost excluși din studiu. Punctul final al studiului a fost de a determina existența unei regularități - menținerea raportului de pacienți care au răspuns în ciclul I și au răspuns, de asemenea, în ciclurile 2 sau 3. Un total de 80% dintre pacienți au răspuns în ciclul 1 și au fost internați pentru a continua participarea la studiu, 87% dintre respondenții din ciclul 1 au răspuns și în ciclul 2 sau 3. Numărul mediu de trombocite a rămas peste 70 × 10 9 / L după 8 zi luând eltrombopag în toate cele trei cicluri.

Într-un studiu realizat de G. Cheng și colab., 13 din 301 pacienți (4,5%) au avut o remisie pe termen lung (medie 50 de săptămâni) fără tratament ITP suplimentar după întreruperea tratamentului cu eltrombopag.

Prezentare generalăposibil clinicsemnificativ colateralefecteeltrombopag

Aproximativ 10% dintre pacienții tratați cu eltrombopag în studiile analizate mai sus au avut o creștere de trei ori a ALT comparativ cu limita superioară a normalului, comparativ cu 3% în grupul placebo (p\u003e 0,05). La acești pacienți, nivelurile crescute de ALT au revenit la normal în timp ce luau eltrombopag sau la scurt timp după întreruperea tratamentului. În studiul EXTEND, episoadele de bilirubină crescută au fost observate în detrimentul unei fracții indirecte, ceea ce nu indică leziuni hepatice severe.

Astfel, în prezent nu există dovezi clinice că eltrombopagul la doza recomandată poate provoca leziuni hepatice severe, ireversibile. Cu toate acestea, testele funcției hepatice trebuie efectuate în mod regulat și, dacă există o creștere progresivă a aminotransferazelor serice, medicamentul trebuie întrerupt.

În studiul RAISE, trei pacienți (2%) tratați cu eltrombopag au dezvoltat evenimente tromboembolice legate de terapie. Toți cei trei pacienți au avut factori de risc pentru dezvoltarea trombozei venoase, iar numărul de trombocite în perioada evenimentelor trombotice a fost mai mic de 50 × 10 9 / L. În studiul EXTEND, 16 pacienți (5%) au dezvoltat 20 de evenimente tromboembolice confirmate; tromboza venoasă profundă (n \u003d 9) și tromboza cerebrovasculară (n \u003d 5) au fost cele mai frecvente. Toți cei 16 pacienți au avut cel puțin un factor de risc pentru tromboză, cum ar fi hipertensiunea, fumatul sau obezitatea. Incidența evenimentelor tromboembolice la pacienții cărora li sa administrat eltrombopag în studiul EXTEND a fost comparabilă cu cea din populația de pacienți cu ITP.

Astfel, datele studiilor mondiale nu ne permit să concluzionăm că există o creștere semnificativă a riscului de complicații tromboembolice atunci când se utilizează eltrombopag. Cu toate acestea, la pacienții cu factori de risc cunoscuți pentru tromboză, eltrombopag trebuie utilizat cu precauție, cu o monitorizare atentă a numărului de trombocite și condiția ca nivelul minim de trombocite să fie suficient pentru a opri sindromul hemoragic.

Există considerații teoretice cu privire la posibilitatea creșterii riscului depunerii de fibre de reticulină în măduva osoasă atunci când se iau agoniști ai receptorilor trombopoietinei. Studiul EXTEND a analizat 147 de probe de măduvă osoasă de la peste 100 de pacienți tratați pe termen lung cu eltrombopag. Nu au existat dovezi convingătoare pentru dezvoltarea sau progresia fibrozei.

Concluzie

Conform studiilor mondiale care evaluează diferite metode de tratare a pacienților cu ITP cronică, doar două metode au o eficacitate dovedită ridicată: splenectomia și tratamentul conservator cu agoniști ai receptorilor trombopoietinei. Cu toate acestea, riscul de intervenție chirurgicală, complicațiile postoperatorii și riscul de infecție pe viață limitează utilizarea splenectomiei. Astfel, eltrombopagul, primul reprezentant al agoniștilor receptorilor trombopoietinei, înregistrat în Republica Belarus și recomandat pentru tratamentul ITP cronic la pacienții cu răspuns insuficient la terapia anterioară, deschide noi opțiuni de tratament pentru acest contingent complex de pacienți, bazat pe Medicina bazată pe dovezi.

Principalele avantaje ale tratamentului conservator cu eltrombopag sunt eficacitatea clinică pronunțată (până la 80%) și siguranța ridicată, inclusiv absența efectelor imunosupresoare sau maligne, confirmate în studiile randomizate controlate de înaltă calitate. În plus, proprietățile pozitive importante ale acestei noi strategii pentru tratamentul ITP sunt posibilitatea administrării orale o dată pe zi, o creștere sau scădere treptată a dozei dacă este necesar clinic și absența datelor privind o scădere a eficacității cu administrare pe termen lung. Cu toate acestea, având în vedere costul ridicat al acestei noi abordări farmacoterapeutice, cei mai importanți experți mondiali în considerații farmacoeconomice recomandă o abordare individualizată a managementului pacienților cu ITP, bazată pe o evaluare amănunțită a situației clinice și a nevoilor pacienților, luând în considerare cele mai recente științe științifice. dovezi și luând în considerare toate opțiunile moderne de tratament, inclusiv agoniști.receptorii trombopoietinei.

În acest sens, aș dori să atrag atenția specialiștilor că la majoritatea pacienților care răspund la terapie cu eltrombopag, numărul de trombocite începe să crească după prima săptămână de terapie și atinge un vârf în a doua săptămână, adică această strategie nu este un mijloc de a oferi îngrijire urgentă și terapie de urgență. În același timp, eltrombopag poate fi utilizat pentru a induce remisie la pregătirea pacienților cu ITP cronică cu 2 săptămâni înainte de intervenția chirurgicală planificată.

Informațiile științifice moderne prezentate ne permit să luăm decizii în cunoștință de cauză cu privire la includerea medicamentului inovator eltrombopag (Revolide) în standardele naționale pentru observarea și tratamentul ITP, cu actualizarea ulterioară a acestora pe măsură ce sunt disponibile noi date.

L I T E R A T U R A

1. Cheng G. // Ther. Adv. Hematol. - 2012. - Vol.3 (3). - P.155-164.

2. Frederiksen H., Schmidt K... // Sânge. -1999. - Vol.94. - P.909-913.

3. Rodeghiero F., Stasi R .., Gernsheimer T.și colab. // Sânge. - 2008. - Vol.113. - P.2386-2393.

4. McMillan R.// Semin. Hematol. - 2000. - Vol.37. - P.239-248.

5. Kuwana K., Kaburaki J., Ikeda Y. // J. Clin. Investi. - 1998. - Vol.102. - P.1393-1402.

6. Kuwana M., Okazaki Y., Kaburaki J. și colab. // J. Immunol. - 2003. - Vol.168. - P.3675-3682.

7. McMillan R., Yelenosky R. J., Longmire R. L.Producerea de anticorpi antiplaquetari de către splină și măduvă osoasă în purpura imun trombocitopenică / Imunoaspectii splinei, ed. J. R. Battisto, J. W. Streinlein. - Amsterdam: North Holland Biomed. - 1976. - P.227-237.

8. Stoll D., Cines D.B., Aster R.H... și colab. // Sânge. - 1985. - Vol.65. - P.584-588.

9. McMillan R., Wang L., Tomer A.și colab. // Sânge. - 2004. - Vol.103. - P.1364-1369.

10. Neylon A.J., Saunders P.W.G., Howard M.R. și colab. // fr. J. Haematol. - 2003. - Vol.122. - P.966-974.

11. Drachman J.G. // Sânge. - 2004. - Vol.103. - P.390-398.

12. Brighton T.A., Evans S., Castaldi P.A. și colab. // Sânge. - 1996. - Vol.88. - P.194-201.

13. Warner M.N., Moore J.C., Warkentin T.E. și colab. // fr. J. Haematol. - 1999. - Vol.104. - P.442-447.

14. McMillan R., Wang L., Tani P... // J. Thombos. Haemostas. - 2003. - Vol.1. - P.485-491.

15. Provan D., Stasi R., Newland A.C. și colab. // Sânge. - 2010. - Vol. 115 (2). - P.168-186.

16. George J.N. // Clev. Clin. J. Med. - 2004. - Vol. 71 (4). - P.277-278.

17.Cines D.B., Blanchette V.S.// N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 346. - P.995-1008.

18. Cheng Y., Wong R.S., Soo Y.O.și colab. // N. Engl. J. Med. - 2003. - Vol.349. - P.831-836.

19. Mazzucconi M.G., Fazi P., Bernasconi S.și colab. // Sânge. - 2007. - Vol.109. - P.1401-1407.

20. George J.N., Raskob G.E., Vesely S.K.și colab // Am. J. Hematol. - 2003. - Vol. 74. - P.161-169.

21. {!LANG-afad5e635e36f0991d8c92c456dc314c!}{!LANG-1c59736f5c1ebe69f5b559f444db6a93!}

22.{!LANG-2055280a1c7581da1eb2bb51b1615960!}{!LANG-2e4f90b1e63a821b8bc670cc82497f13!}

23.{!LANG-250c9e883b1376be0c5ca22989d6e97c!}{!LANG-609b1bc646fd1d4955df48961c6db1f5!}

24. {!LANG-c378a9c7453d7bf5841ee8de8b9f82c8!}á {!LANG-c11fa4b771acd7360049d2d14bca5668!}{!LANG-94ca63a8d56b3210305ba9d73a832f43!}

25.{!LANG-2939eba64f86d05594240823abe76746!}{!LANG-669311793d0724287a26c14f43244986!}

26. {!LANG-2a8b115d339bdee4eb0f472f4a451735!}{!LANG-17f00429e72d48911f00afde6aba16b4!}

27. {!LANG-898633a8316006955d1c4bdfdfebc12d!}{!LANG-949ff13115dde88b331c82af004df891!}

28. {!LANG-e830f4bada264df2caa3ce45c6e04b57!}{!LANG-2fe87a88d967670ac6e2895b4e15483a!}

29. {!LANG-d88188e5283b83c02e148c2172a0c595!}{!LANG-ce59600fe77c5225100c3b218d0e2ab7!}

30. {!LANG-010aea86c1e6afc4067470c9507b7882!}{!LANG-79747d35c10121abccc55e8aed652889!}

31. {!LANG-ae2da751b2e1b283248091820c4e2ff7!}{!LANG-c3a68049162b15999e65042436a0f6c9!}

32. {!LANG-ace6f76fc10ef5fb9002c0646fd737c4!}{!LANG-4c18764e378e36179bd4a0126fd72389!}

33. {!LANG-acb8da6fa0405dd45dd425aafdc3852c!}{!LANG-6dcc1a5aff7ed62b27204ac2175211ba!}

34.{!LANG-bceed793b194220c7fe7ca1fc42aceb8!}{!LANG-6f48f96aa19d0b48bcdc9776be230523!}

35. {!LANG-2ade960061774525b2a01e228b7aa450!}{!LANG-cc368c837d8acb6ad9fb1cb8f0d900e2!}

36. {!LANG-9b00fb7367dc77ac3ab28626bb044c10!}{!LANG-788f2eb70949b5c6259cf47922b2c242!}

37.{!LANG-b24cf6284224943bd5252f94107dead4!}{!LANG-2fd2a8916436f519fcebd2e43efe8e48!}

38. {!LANG-76294b17dd01cf3f79f2acdee0554903!}{!LANG-e53b8013a7568a83a4ae205fcdf37ab8!}

39. {!LANG-6b50dd251b54677cdc87b236bc15e9a3!}{!LANG-dbb4f4c5d494831c9f7d76f6a12c66d2!}

40. {!LANG-e7d84ec8721366ebe094cfd3e0fae675!}{!LANG-b331db775da4ab49311e94b4537cd191!}

{!LANG-6e6e91558f5f425cc2910755a9d374d6!}{!LANG-f2f0690947554814ec72e83b3718f15a!}

42. {!LANG-7293b71830e429cedb2ae6bece20aaa1!}{!LANG-63181d1ac1d6122d15faf9ced588655a!}

43. {!LANG-c2537bbdf37c134e7d64a66f365f556f!}{!LANG-9df426629b7ed7932798500510e3fe40!}

44. {!LANG-58ae87a6e7efb8be880610930e9d1392!}{!LANG-6d8fa31d3e3d29c7dba141df82221b06!}

45.{!LANG-2dddc9e49055b4ac84b2cc53d2dd2340!}{!LANG-15b7854ab8c19a9bb190033d63aca43a!}

46. {!LANG-88ab605786b6ed245f535405dafb4839!}{!LANG-c221e957d98ad9efa5406fc89b7e2a75!}

47. {!LANG-f2829b06e76bacba69eaf509df83c474!}{!LANG-48627a0a4222793144ea5e9d9148158c!}

48.{!LANG-ec029a3e05c8d2c24bfec9fb06d8c946!}{!LANG-b7e4b03c334efe2561594355c2d0abbb!}

49.{!LANG-ed476bea12e3372dbd3d247d1fe5c4b6!}{!LANG-aca422d79f621aeba8292eb35f05e03b!}

{!LANG-b2082b16bdcbe35097e1abeab027ba64!}

{!LANG-0cd1edd0aacb6d43d66e4c8ab56db8cc!}{!LANG-df9de1690e048ebc51e044dc1ede94e0!}