Extinderea esofagului. Sângerarea din varicele esofagului în sindromul hipertensiunii portale Sângerarea din venele dilatate ale esofagului mkb

Sângerarea din dilatare este o complicație periculoasă care se poate dezvolta în mai multe boli ale ficatului și ale tractului digestiv superior. Această patologie se caracterizează prin hemoragie abundentă în lumenul organelor interne. Această afecțiune se dezvoltă de obicei rapid și este foarte dificilă pentru terapia conservatoare. Pentru a preveni dezvoltarea acestei patologii, este extrem de important să aflăm ce o provoacă, ce simptome se manifestă și cum să ajutăm un pacient cu sângerări din vene varicoase.

Descrierea bolii

Dintre complicațiile sindromului de hipertensiune portală, cel mai adesea este diagnosticată sângerarea din venele dilatate ale esofagului. Conform ICD-10 (cod (I85.0)), această patologie aparține categoriei bolilor sistemului circulator.

Vorbind despre mecanismul dezvoltării hemoragiei, în primul rând, ar trebui menționat un salt ascuțit al presiunii în vena portală sau tulburări de coagulare a sângelui. Uneori, sângerarea din venele dilatate ale esofagului (în ICD-10, boala este clasificată la subsecțiunea „Boli ale venelor, vaselor limfatice și ganglionilor limfatici, neclasificate în altă parte”) este considerată ca fiind prima manifestare clinică a hipertensiunii portale. Hemoragia se dezvoltă adesea în copilărie la pacienții care au fost deja operați din cauza creșterii vaselor de sânge ale esofagului.

Motive de dezvoltare

Patologia poate fi rezultatul mai multor boli ale sistemului digestiv, variind de la afecțiuni care afectează direct esofagul și tractul gastro-intestinal și se termină cu probleme hepatice. Apropo, anomaliile în funcționarea glandei cauzate de deteriorarea sa virală sau toxică este cea mai frecventă cauză de sângerare din venele dilatate ale esofagului. Pentru ciroză și alte patologii hepatice cronice, stagnarea portală a sângelui și a varicelor este caracteristică. Rezultatul natural al progresului unor astfel de boli este extinderea plexului venos superficial în partea inferioară a esofagului. Deoarece vasele de sânge sunt situate foarte aproape de membrana mucoasă, chiar sub ea, ele pot fi ușor rănite și pot deveni o sursă de sângerare intensă. În unele cazuri, este posibilă oprirea hemoragiei numai printr-o metodă chirurgicală.

Printre factorii locali care provoacă dezvoltarea acestei complicații, merită menționat chiar și episoadele aparent nesemnificative de afectare a mucoasei esofagiene. Acestea includ:

• esofagită de reflux;
• esofagul lui Barrett;
• tumori maligne (în special carcinom cu celule scuamoase sau adenocarcinom).

În plus față de aceste motive, sângerarea poate apărea ca urmare a traumei la suprafața pereților esofagului de către un corp străin, precum și în caz de arsuri ale mucoasei sau expunerea la substanțe toxice. Factorii probabili pentru dezvoltarea hemoragiei devin uneori un diverticul al esofagului și o hernie diafragmatică strangulată.

Erorile medicale se referă la o categorie separată de cauze de sângerare de la varicele esofagului. Deteriorarea acestei secțiuni a tractului gastro-intestinal apare în timpul procedurilor de diagnostic neglijent și a procedurilor chirurgicale.

Principalele semne ale sângerării cronice

Riscul de a dezvolta hemoragie este relativ scăzut și, prin urmare, o astfel de patologie este extrem de rară. Dar, în același timp, sângerarea din venele dilatate a esofagului nu trebuie confundată cu sângerarea cronică cauzată de leziuni minore ale membranei mucoase. O astfel de hemoragie este de natură permanentă recurentă și se manifestă prin așa-numitul sindrom anemic, care se caracterizează prin:

• oboseală fizică și mentală rapidă;
• paloarea pielii și a mucoaselor;
• atacuri de cefalee;
• ameţeală.

Aceste și alte simptome ale anemiei ar trebui să stea la baza trecerii unui test clinic de sânge, în conformitate cu rezultatele căruia orice specialist va identifica numărul redus de eritrocite și hemoglobină. Acestea vor fi motivul unui diagnostic mai amănunțit. Rareori, sângerarea poate provoca sforăit în timpul sarcinii.

Simptomele hemoragiei acute

Tipurile de sângerare din ICD-10 nu sunt împărțite în cronice și acute. Mai mult, acesta din urmă este intens, are un complex de simptome separat. Principalul simptom al sângerării acute din venele dilatate ale esofagului este vărsăturile sângeroase. Masele care erup din cavitatea bucală au o culoare roșie aprinsă fără cheaguri de sânge, ceea ce indică o hemoragie masivă care s-a deschis, cauzată de deteriorarea sau perforarea pereților organului.

Pentru comparație, cu sângerări cronice de la varice ale esofagului cu un volum mic, culoarea și consistența conținutului de voma seamănă cu zațurile de cafea datorită conversiei hemoglobinei sub influența acidului clorhidric. În acest caz, voma ia o nuanță de cireș, se observă cheaguri în ele.

Un alt simptom obișnuit este modificarea scaunului. Odată cu pătrunderea constantă a sângelui în intestine, fecalele sunt transformate în melenă, astfel încât fecalele seamănă cu o masă neagră, semilichidă, gudronată. Un astfel de scaun este observat nu imediat după hemoragie, ci la ceva timp după ruperea vaselor, ceea ce se explică prin perioada de timp corespunzătoare pentru trecerea sângelui prin tractul gastro-intestinal către anus. În majoritatea cazurilor, pentru sângerările acute din varice ale esofagului (conform codului ICD-10 I85.0), pacienții prezintă dureri în partea inferioară toracică sau epigastrică superioară a abdomenului.

Evaluarea pacienților cu suspiciune de sângerare

Dacă pacientul are antecedente de boli care pot provoca hemoragii din venele esofagului (ciroză hepatică, boli gastro-intestinale, hepatită, boală de reflux gastroesofagian, ulcer), medicul ar trebui să se informeze în detaliu despre originea acestei complicații a pacientului sau rudelor sale, condițiile pentru apariția simptomelor caracteristice patologiei, indiferent dacă sunt ridicări grele, utilizarea medicamentelor a precedat apariția lor.

O modalitate informativă și simplă de a confirma sângerarea cronică este un test clasic de sânge, care vă permite să determinați un nivel redus de hemoglobină în sânge și lipsa numărului de globule roșii din sânge. În plus, în caz de dificultăți în stabilirea unui diagnostic, pacientului i se recomandă să studieze excrementele pentru sângele ocult, mai ales dacă pacientul se plânge de modificări specifice în scaun.

Endoscopia lumenului esofagului este capabilă să pună un punct și să stabilească diagnosticul cu o acuratețe absolută. Această procedură de diagnostic face posibilă detectarea vizuală a hemoragiei în esofag, determinarea sursei de flux sanguin și construirea unor tactici de tratament suplimentare. Alegerea unei tehnici terapeutice va depinde în mare măsură de volumul și natura leziunii, de abundența pierderilor de sânge, deoarece vorbim despre o situație de urgență și care pune viața în pericol a pacientului. Odată cu sângerarea venelor dilatate ale esofagului, tratamentul nu poate fi întârziat.

Terapia conservatoare

În cazurile necomplicate, tratamentele non-radicale sunt foarte eficiente. Când se stabilește diagnosticul, se efectuează transfuzia de sânge proaspăt citrat, compatibil în grup și care aparține Rh. Infuzia se efectuează prin volumul de sânge injectat este determinat de starea generală de sănătate a pacientului, de nivelul hemoglobinei și eritrocitelor, precum și de numărul de hematocriți și indicatorii tensiunii arteriale. Cantitatea minimă de sânge pentru transfuzie este de 200-250 ml, dar în cazul sângerărilor severe din varice ale esofagului, care nu se oprește, pacientul poate primi mai mult de 1,5 litri de sânge în prima zi. În plus, trebuie injectate plasma, „Vikasol”, „Pituitrin”. În plus, pot fi prescrise medicamente care conțin acid aminocaproic, poate fi instalat un burete hemostatic.

Aportul oral de alimente pentru perioada de tratament este inacceptabil. Până la oprirea sângerării, pacientului i se prescriu medicamente speciale pentru administrare parenterală. În plus, este important să umpleți echilibrul de lichide, electroliți, săruri și vitamine din corpul său. Infuzia de medicamente se efectuează încet, deoarece sângerările repetate se pot dezvolta din cauza unei supraîncărcări accentuate a patului vascular. Pentru a preveni sindromul hipertermic, soluțiile terapeutice sunt răcite la o temperatură de 32-33 ° C, iar o regiune de gheață este plasată pe regiunea epigastrică.

Tratament de urmărire

Sângerarea din varice a esofagului necesită numirea unor medicamente antibacteriene și a altor medicamente care vor ajuta să facă față intoxicației generale a corpului. În anemia severă, care amenință dezvoltarea hipoxiei, sunt instalate catetere nazale pentru a furniza pacientului oxigen umidificat.

În cazul sângerărilor complicate, medicamentele steroizi („Dexametazonă”, „Prednisolon”) sunt incluse în programul terapeutic. Dacă hipertensiunea portală se dezvoltă în interiorul rinichilor, atunci pentru a dezvolta insuficiență, o soluție de "acid glutamic" este prescrisă în concentrație de 1%.

Dacă terapia a fost efectuată în timp util, starea pacientului va începe să se amelioreze cu încredere după 6-8 ore: există o stabilizare a pulsului, tensiunea arterială, durerea în stern și abdomenul superior dispare. În ciuda încetării sângerării din venele dilatate ale esofagului, este imposibil să refuzați tratamentul suplimentar. Sistemul de picurare este îndepărtat la numai 24-36 de ore după ultimul episod de vărsături sângeroase.

Pacientul nu încetează să primească transfuzii de sânge și vitamine până când nivelul de hemoglobină nu se stabilizează. Cursul medicamentelor antibacteriene este finalizat în ziua 7-10, medicamentele hormonale sunt terminate chiar mai devreme. De îndată ce starea generală a pacientului este normalizată, i se prescriu teste de sânge repetate pentru parametrii biochimici, splenoportografie și tonometrie. Pe baza rezultatelor diagnosticului în dinamica recuperării, se ia decizia de a alege o altă metodă de tratament.

Dietă

În prima săptămână din momentul în care pacientului i se permite să mănânce alimente pe cale orală, pacientul poate fi hrănit doar cu alimente lichide. În primele zile, puteți bea chefir rece sau lapte. Trebuie să fii foarte atent atunci când adaugi alimente noi în dieta ta. Abia în a patra zi sunt permise piure de cartofi lichizi, terci de gris, bulion de pui.

Din a opta zi, dieta s-a extins semnificativ, acum meniul pacientului poate include carne slabă fiartă sau aburită tocată, orez sau terci de hrișcă, legume înăbușite.

Intervenție chirurgicală

Concomitent cu tratamentul conservator, medicul decide adesea să încerce să oprească mecanic hemoragia, ceea ce se realizează prin introducerea unei sonde de obstrucție Blackmore în esofag. În timp ce acest dispozitiv se află în esofag, pacientului i se prescriu sedative și analgezice. Dacă în timpul perioadei de sondare sângerarea nu sa oprit, apare problema operației chirurgicale urgente.

Alegerea metodei de intervenție depinde de bunăstarea generală a pacientului, precum și de dacă persoana a trebuit deja să fie supusă unei intervenții chirurgicale pentru hipertensiunea portală. Pentru pacienții care au suferit anterior splenectomie odată cu crearea organoanastomozelor, operația se reduce la ligarea venelor varicoase sau Operația are ca scop reducerea presiunii în vena portală prin reducerea fluxului sanguin către vasele dilatate ale esofagului.

Tehnica ligaturii venelor dilatate ale esofagului

Această metodă este recursă nu numai pentru a elimina hemoragia, ci și pentru a o preveni în viitor. Pacientul este plasat pe partea dreaptă pentru toracotomie în al șaptelea spațiu intercostal stâng. Manipularea se efectuează sub anestezie generală. La deschiderea cavității pleurale, plămânul este împins în sus, apoi pleura mediastinală este deschisă și esofagul este îndepărtat în segmentul său inferior cu 6-8 cm și sunt montate suporturi de cauciuc.

Următoarea etapă în timpul operației este o esofagotomie longitudinală într-o zonă de 5-6 cm. Nodurile mari ale venei sunt clar vizibile în lumenul organului și în stratul submucos. Li se aplică o sutură răsucită într-un model de șah, iar rana esofagiană este închisă cu suturi pe două rânduri în straturi. Chirurgul sutură și pleura mediastinală, după care, cu ajutorul aparatului, plămânul este îndreptat și sutura plăgii toracice.

Această operație prezintă o mulțime de dezavantaje, deoarece în momentul cusăturii nodurilor varicelor există un risc ridicat de puncție a vasului și de apariție a sângerărilor severe. În plus, chiar procesul de esofagotomie este adesea complicat de infecția mediastinului, dezvoltarea pleureziei purulente sau mediastinitei.

Prevenirea recidivelor

Pentru a preveni episoadele recurente de hemoragie esofagiană și pentru a reduce fluxul de sânge către venele modificate, se utilizează intervenția chirurgicală Tanner. Prevenirea sângerării din varicele esofagului constă în suturarea venelor din regiunea precordială fără deschiderea lumenului gastric. O astfel de manipulare are un efect pozitiv asupra rezultatului intervenției chirurgicale, care este deosebit de important atât pentru sângerările complexe, cât și pentru sângerările cronice.

Descriere detaliată pentru cititorii noștri: varice ale esofagului mkb 10 pe site-ul site-ului în detalii și cu fotografii.

Este important să știți! Există un remediu eficient pentru gastrită și ulcere gastrice! Pentru a fi vindecat într-o săptămână, este suficient doar ...

Sângerarea din varice a esofagului, al cărei tratament trebuie să fie în timp util, este o afecțiune care pune viața în pericol, o consecință a unei boli sau a deteriorării venei de către diferiți factori.

Sângerarea esofagiană este o complicație a hipertensiunii portale de severitate extremă. Se caracterizează prin presiune portală crescută, splenomegalie și ascită. Hipertensiunea portală apare atunci când fluxul venos este perturbat în diferite locații.

La majoritatea pacienților, cauza este la nivelul ficatului, care provoacă sângerări din venele esofagului în ciroza. Fără un tratament adecvat, această afecțiune are un prognostic nefavorabil, pacientul nu poate trăi mai mult de doi ani. Cod ICD-10 - varice ale esofagului cu sângerare 185.0.

Ne-am familiarizat cu problema sângerării din venele esofagului ICD 10, mergem mai departe. Sângerarea în esofag ca o complicație a varicelor se dezvoltă din cauza deteriorării membranei mucoase sau a venei în sine de către obiecte străine ascuțite, ulcere, substanțe toxice și otrăvitoare. Mai puțin frecvent, sângerarea apare datorită ruperii unui anevrism, cu o hernie diafragmatică și după o intervenție chirurgicală.

Cauza varicelor directe ale esofagului (varicele esofagiene) sunt procesele stagnante care apar în timpul cirozei sau trombozei ficatului. Boala părții superioare a organului este asociată cu formarea gușei și a patologiei vasculare în boală Randu-Osler.

Sângerarea din venele dilatate ale esofagului și cardia se dezvoltă brusc sub influența acestor factori:

• o creștere accentuată a tensiunii arteriale;
• exacerbarea patologiilor gastro-intestinale;
• strecurarea și ridicarea greutăților.

Aceasta este precedată de disconfort în gât, vărsături de sânge, ochi încețoșați și alte simptome ale pierderii crescute de sânge.

Sângerarea varicelor esofagiene este diagnosticată cel mai frecvent la persoanele cu ciroză.

Dezvoltarea varicelor se datorează legăturii dintre sistemul venos al tractului gastrointestinal și sistemul hepatobiliar. O tulburare în orice departament poate deveni un factor al bolii de bază și a complicațiilor sale ulterioare, inclusiv sângerări.

Semne clinice și simptome ale sângerării esofagiene

Simptomele clinice ale sângerării din varicele esofagului includ plângeri în diferite perioade ale bolii și în momentul pierderii de sânge, precum și manifestări externe ale patologiei de bază și tulburări concomitente. Reclamații ale pacienților:

• vărsături sange proaspat;
• gură uscată și sete constantă;
• transpirație crescută;
• ameţeală și slăbiciune;
• diaree, scaune libere cu sânge;
• tinitus și întunecarea ochilor.

Cu astfel de reclamații, medicul colectează un istoric medical. Se află ce medicamente ia pacientul și ce alimente consumă. În istoricul pacienților cu sângerări din venele esofagului, există adesea afecțiuni hepatice trecute, utilizarea alimentelor picante, grosiere, muncă fizică grea, ligatura endoscopică a venelor efectuată anterior.

Semne externe la examinarea unui pacient:

• galbenitatea pielii;
• transpirație rece;
• o creștere a volumului abdomenului;
• umflarea picioarelor;
• puls slab și respirație rapidă.

Cu pierderi severe de sânge, o persoană se comportă neliniștit, conștiința este inhibată și confuză. Fără asistență în timp util, se observă un colaps, care se termină în comă.

Diagnostic

Examinarea pentru un fenomen precum sângerarea din esofag include:

• test de sânge general și biochimic;
• ECG, EFGSD;
• imunoanaliză enzimatică pentru detectarea hepatitei;
• inocularea bacteriologică a unei probe de urină;
• examinarea cu ultrasunete a esofagului, a cavității abdominale și a pieptului;
• scanare CT cavitate abdominală;
• radiografie de contrast esofag.

Dacă sunt detectate abateri concomitente, un examen este prescris de un neurolog, oncolog, specialist în boli infecțioase sau cardiolog.

Diagnosticul diferențial se efectuează odată cu boala Wilson-Konovalov, sindrom Mallory-Weiss, gastrită hemoragică, schistosomiaza.

Primul ajutor

În stadiul de asistență premedicală, atunci când se observă sângerarea din varicele esofagului, trebuie create condiții pentru a limita pierderea de sânge. Pacientul este așezat pe spate într-o poziție orizontală, capul este întors în lateral, astfel încât sângele să poată ieși cu vărsături și să nu se scufunde în peritoneu. Este necesar să se asigure o temperatură confortabilă, acoperire sau fără îmbrăcăminte.

Pulsul și tensiunea arterială sunt monitorizate. Când presiunea scade la 80, există riscul de șoc hemoragic, vor fi necesare măsuri anti-șoc. Pierderea conștiinței indică pierderi grave de sânge. Pentru a evita acest lucru, pacientului i se poate administra apă rece. Alte lichide și alimente sunt strict contraindicate. La sosirea unei ambulanțe, pacientul este transportat pe o targă.

Metode de tratament

Scopul principal al tratamentului este monitorizarea sursei de sângerare și prevenirea pierderii secundare de sânge. După oprirea sângerării, pacientului i se prescrie dieta nr. 5.

În primul rând, se are în vedere aplicarea unor astfel de tehnici:

• sonda Blackmore;
• întărirea venelor;
• pansament folosind gastrectomie sau embolizare endovasculară.

Tratamentul de urgență include clorhidrat de sodiu. La nivel internat, tratamentul diferă în funcție de gradul de pierdere a sângelui. O soluție de glucoză, lactat de sodiu, acetat de sodiu și gelatină în diferite concentrații și cantități este injectată intravenos.

Măsurile ulterioare includ tratamentul medicamentos, eliminarea abaterilor asociate. Se poate prescrie terapia vasoconstrictoare, scleroterapie endoscopică și chirurgie dacă metodele conservatoare sunt ineficiente.

Terapia medicamentoasă

Medicamentele sunt utilizate deja în stadiul primului ajutor. Pacientul este injectat intravenos cu clorhidrat de sodiu sau Dopamina... În spital, medicamentele sunt prescrise pentru a normaliza presiunea portal. Mijloace fixe - Meropenem, un medicament vasoconstrictor și analogii săi - Vapreotil sau Octreotidă.

Medicamente pentru a opri sângerarea venelor esofagului:

1. Somatostatină... Se administrează intravenos de până la 3 ori într-o oră timp de 5 minute. Nu are contraindicații și rareori provoacă reacții adverse. Reduce probabilitatea reapariției bolii.
2. Octreotidă... Se administrează intravenos, cursul tratamentului durează până la 5 zile cu o repetare în câteva zile.
3. Terlipresina... Se administrează intravenos până când sângerarea se oprește complet și după câteva zile din nou pentru a preveni recăderea.

În cazul peritonitei bacteriene concomitente, medicamentele antibacteriene sunt prescrise pentru o săptămână. În acest scop, se utilizează cefalosparine - Ceftazidime, Cefotaxime și Cefoperazonă... Terapia alternativă se efectuează cu fluorochinolonele, un medicament Ciprofloxacină și Ofloxacin... Dacă starea rinichilor se agravează, se administrează intravenos clorura de sodiu, octreotidă, albumină.

Metode non-medicamentoase

Tratamentul sângerării din varicele esofagului se efectuează prin metoda scleroterapiei endoscopice. Un medicament sclerozant este injectat în vena deteriorată. Această metodă oprește sângerarea în 85% din cazuri. Dacă efectuarea a două proceduri nu dă rezultate, acestea recurg la alte metode. O sondă este introdusă în esofag pentru a stoarce locul sângerării.

Ce alte metode de tratament sunt utilizate? Aceasta:

• electrocoagulare;
• aplicarea trombinei sau a filmului adeziv pe vena deteriorată
• ligatură endoscopică.

Video util

Care este pericolul sângerării din varicele esofagului? Clinica acestui fenomen este deja clară. Pașii de urmat pentru pacienți sunt prezentați în acest videoclip.

Operațiune

Opțiuni de tratament chirurgical:

• operațiune SFATURI;
• gastrotomie transversă subcardică;
• operațiune M.D. Pacienți.

Indicațiile pentru intervenția chirurgicală sunt ineficiența tratamentului farmacologic, sângerări prelungite atunci când hemostaza endoscopică este imposibilă. Sfaturi de operare ( manevrare portocaval intrahepatică transjugulară) indicat pentru hipertensiune portală, sindrom astenic și sângerări acute ale venelor esofagului.

Eficacitatea tratamentului chirurgical este evaluată în conformitate cu următoarele criterii:

• oprirea sângerării;
• fără recidivă;
• prognoză îmbunătățită;
• remisiunea bolilor gastrointestinale concomitente.

În cazurile severe de ciroză, se ia o decizie cu privire la transplantul de ficat.

Prevenirea sângerării secundare în VVV

După tratamentul principal, se efectuează prevenirea pierderii secundare de sânge. Este prescrisă terapia combinată cu medicamente pentru normalizarea presiunii portale. Acestea sunt droguri Nadolol și Propranolol... Scleroterapia se efectuează dacă s-a aplicat o metodă diferită în etapa de prim ajutor.

Numit ligatură, cu un interval de câteva săptămâni, se aplică inele pe vene. Pacientul este monitorizat constant, examinat în mod regulat de către un hepatolog și gastroenterolog.

Găsiți un gastroenterolog gratuit în orașul dvs. online:

RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății din Ministerul Sănătății din Republica Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice MH RK - 2018

Varice ale esofagului fără sângerare (I85.9), Varice ale esofagului cu sângerare (I85.0)

Interventie chirurgicala

Informații generale

Scurta descriere

Aprobat
Comisia mixtă pentru calitatea serviciilor medicale
Ministerul Sănătății al Republicii Kazahstan
din 14 martie 2019
Proces-verbal nr. 58

BPV esofagian - colateralele portosistemice dilatate, care leagă circulația venoasă portală și circulația venoasă sistemică, se formează ca o secvență de dezvoltare a hipertensiunii portale, în principal în submucoasa esofagului inferior. Ca urmare a crizelor portalului, presiunea din vasele sistemului portal crește de mai multe ori, ducând la ruperea pereților varicelor în zonele cu rezistență redusă datorită modificărilor degenerative, care este o condiție necesară pentru dezvoltarea sângerării 1 .

1 Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. și colab., Sângerarea din ulcere gastroduodenale cronice la pacienții cu hipertensiune portală intrahepatică. - Novosibirsk: Nauka, 2003 .-- 198 p.

PARTEA INTRODUCTIVĂ

Numele protocolului: Sângerarea din varice a esofagului

Cod (uri) ICD-10:

Codul	Nume
I85.0	Varice ale esofagului fără sângerare.
I85.9	Varice ale esofagului cu sângerare.

Data elaborării / revizuirii protocolului: 2015 (revizuit 2018)

Abrevieri utilizate în protocol:

IAD	-	presiunea arterială;
EVL	-	ligatura endoscopică a venei;
Hb	-	hemoglobină;
EL	-	encefalopatie hepatica;
HRS	-	sindromul hepato-renal;
Ht	-	hematocrit;
ISMN	-	nitrați;
MELD	-	Modelul pentru scara de evaluare a funcției hepatice a bolii hepatice în stadiu final
SBP	-	peritonită bacteriană spontană;
SFATURI	-	manevrare portosistemică transjugulară;
AFP	-	marker tumoral alfa fetoproteină;
APTT	-	timpul de tromboplastină parțială activat;
VRV	-	flebeurism;
GSh	-	șoc hemoragic;
ITT	-	terapie prin transfuzie prin perfuzie
KOS	-	stare acid-bazică;
LDH	-	lactat dehidrogenază;
INR	-	atitudine normalizată internațională;
AINS	-	medicamente antiinflamatoare nesteroidiene;
NSBB	-	beta-blocante neselective
Bcc	-	volumul de sânge circulant;
PV	-	timpul de protrombină;
PDF	-	produsul de degradare al fibrinogenului;
PTI	-	indicele de protrombină;
GRĂDINĂ	-	presiune sistolica a sangelui
Televizor	-	timpul de trombină;
UD	-	nivelul dovezilor;
CVP	-	presiune venoasă centrală;
CPU	-	ciroza ficatului;
VAN	-	rata de respiratie;
Ritm cardiac	-	ritm cardiac;
DE EXEMPLU	-	hemostaza endoscopică
ECG	-	electrocardiografie;
EFGDS	-	esofagogastroduodenoscopie;

Utilizatori ai protocolului: chirurg, anestezist-resuscitator, medic de urgență și urgență, gastroenterolog, (endoscop), medic generalist.

Scala nivelului probelor:

ȘI	Metaanaliză de înaltă calitate, revizuirea sistematică a ECR sau ECR mari cu o probabilitate foarte mică (++) de prejudecată a rezultatelor.
ÎN	Revizuirea sistematică de înaltă calitate (++) a studiilor de cohortă sau caz-control sau a studiilor de cohortă sau de control de caz de înaltă calitate (++) cu risc foarte scăzut de prejudecată sau ECR cu risc scăzut (+) de prejudecată.
DIN	Un studiu de cohortă sau caz-control sau studiu controlat fără randomizare cu risc scăzut de prejudecată (+).
D	Descrierea unei serii de cazuri sau cercetări necontrolate sau opinii ale experților.
GPP	Cea mai bună practică farmaceutică

Clasificare

Clasificarea Asociației Americane pentru Studiul Bolilor hepatice (AASLD):

• Etapa 1 - vene mici, care se ridică minim deasupra mucoasei esofagiene;
• Etapa a 2-a - vene mijlocii, complicate, care ocupă mai puțin de o treime din lumenul esofagului;
• Etapa a 3-a - vene mari.

ÎN clasificări internaționale se propune utilizarea celei mai simplificate diviziuni a varicelor în 2 etape:

• Venele mici (până la 5 mm);
• Venele mari (mai mult de 5 mm), deoarece riscurile asociate sângerării sunt aceleași pentru venele medii și mari. Incidența sângerărilor este de 5-15% pe an, se oprește spontan la 40% dintre pacienți, din nou, în absența tratamentului, se dezvoltă la aproximativ 60% dintre pacienți, în medie, în decurs de 1 până la 2 ani de la primul episod.

Diagnostic

METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI DE DIAGNOSTIC

Criterii de diagnostic

Plângeri și anamneză:

• vărsături de sânge / cafea roșie (proaspătă);
• scaune tarate / scaune libere cu sânge puțin modificat (semne clinice de sângerare);
• slăbiciune;
• ameţeală;
• sudoare rece și geloasă;
• zgomot în urechi; bătăi frecvente ale inimii;
• pierderea cunoștinței pe termen scurt;
• sete și gură uscată (semne clinice ale pierderii de sânge).
• administrarea de alimente aspre, picante, alcool, droguri (AINS și trombolitice);
• vărsături repetate, balonări, ridicarea greutăților;
• suferă de ciroză hepatică, hepatită, suferă de alcoolism cronic;
• un istoric de episoade de sângerare;
• ligatura endoscopică transferată anterior a varicelor esofagiene, scleroterapia venelor.

Examinare fizică:
Starea pacientului cu pierderi severe de sânge:

• comportament neliniștit;
• confuzie, letargie;
• există o imagine a colapsului, până la comă;

Inspecție generală:

• galbenitatea sclerei / pielii;
• paloarea pielii;
• pielea este acoperită de sudoare rece;
• scăderea turgorului pielii;
• o creștere a volumului abdomenului (ascita);
• prezența unor vene dilatate pe suprafața laterală a abdomenului (capul meduzei);
• marginile de percuție ale ficatului sunt crescute (pot fi reduse);
• palpare suprafața ficatului este tuberoasă, marginile sunt rotunjite;
• prezența telangiectaziilor pe piele;
• palmele hepatice;
• prezența edemului pe extremitățile inferioare, pe abdomenul lateral și inferior;
• natura pulsului\u003e 100 în 1 min., umplere frecventă, slabă;
• GRĂDINA (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
• VAN (20 și\u003e în 1 min) tendință de creștere;
• saturație de oxigen în sângele venos< 90%.

Semne de șoc hemoragic (HS):

• Gradul de șoc I: conștiința este păstrată, pacientul este în contact, ușor inhibat, tensiunea sistolică depășește 90 mm Hg, pulsul este accelerat;
• Gradul de șoc II: conștiința este păstrată, pacientul este inhibat, tensiunea arterială sistolică este de 90-70 mm Art, puls 100-120 pe minut, umplere slabă, respirație superficială;
• Șoc III grad: pacientul este adinamic, inhibat, tensiunea arterială sistolică sub 70 mm Hg, puls mai mare de 120 în 1 minut, asemănător firului, CVP este 0 sau negativ, nu există urină (anurie);
• Gradul de șoc IV: stare terminală, tensiune arterială sistolică sub 50 mm Hg sau nedeterminată, respirația este superficială sau convulsivă, conștiința este pierdută.

Determinarea gradului de HS folosind indicele Algover:
P / SBP (raportul puls / tensiune arterială sistolică). Normal 0,5 (60 \\ 120).

• Gradul I - 0,8-0,9;
• Gradul II - 0,9-1,2;
• Gradul III - 1,3 și mai mare.

Index	Scăderea BCC,%	Volum pierderi de sange (ml)	Tablou clinic
0,8 și mai puțin	10	500	Fără simptome
0,9-1,2	20	750-1250	Tahicardie minimă, scăderea tensiunii arteriale, extremități reci
1,3-1,4	30	1250-1750	Tahicardie până la 120 în 1 min., Scăderea presiunii pulsului, sistolică 90-100 mm Hg, anxietate, transpirație, paloare, oligurie
1,5 și mai mult	40	1750 și mai mult	Tahicardie peste 120 în 1 min, scăderea presiunii pulsului, presiunea sistolică sub 60 mm Hg, stupoare, paloare severă, extremități reci, anurie

Cercetări de laborator:

• număr total de sânge: scăderea conținutului de celule roșii din sânge, nivelurile de hemoglobină (Hb) și hematocrit (Ht);
• test biochimic de sânge: o creștere a conținutului de zahăr din sânge peste 6 μmol / l, bilirubină peste 20 μmol / l, o creștere a nivelului de transaminaze (ALT, AST) de 2 ori sau mai mult față de normă, o creștere a timolului\u003e 4 unități , o scădere a testului sublimat, fosfatază alcalină, LDG - 214-225 U / l; scăderea colesterolului< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина > 105 μmol / L sau creșterea acestuia cu 0,5 μmol / L, uree\u003e 6,5 mmol / L.
• coagulogramă: scăderea PTI< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ > 60 sec., PT\u003e 20%, TB\u003e 15 sec., INR\u003e 1,0, prelungirea PA, timp de coagulare, produse de degradare a fibrinogenului\u003e 1/40, dimeri\u003e 500 ng / ml; KOS - pH< 7,3, дефицит оснований > 5 mmol / L, nivel crescut de lactat\u003e 1 mmol / L;
• electroliți: scăderea K, Na, Ca;
• markeri de hepatită: markerii identificați indică prezența unei infecții virale specifice;
• test de sânge pentru markeri tumorali: o creștere a markerilor tumorali AFP peste 500 ng / ml (400 UI / ml).

Determinarea gradului de pierdere a sângelui în 2 zile de la momentul sângerării (Gorbashko A.I., 1982):

Indicatori	Uşor	In medie	Greu
Eritrocite	\u003e 3,5x10 12 / l	3,5-2,5x10 12 / l	<2,5х10 12 /л
Hemoglobină	\u003e 100 g / l	83-100 g / l	<83 г/л
Puls în 1 min.	Până la 80	80-100	>100
Sistolic IAD	>110	100-90	<90
Numărul hematocritului	>30	30-25	<25
Deficitul GO de la scadență	până la 20	de la 20-30	>30

Cercetare instrumentală:
ECG - se observă modificări care depind de starea inițială a sistemului cardiovascular (semne de ischemie miocardică, scăderea undei T, depresie a segmentului ST, tahicardie, tulburări de ritm).
EFGDS - prezența venelor dilatate ale esofagului, lungimea, forma acestora (conturată sau tulpină), localizarea, dimensiunea, starea hemostazei, predictori ai riscului de sângerare (markeri roșii).
EFGDS trebuie efectuat cât mai curând posibil. Momentul acestui studiu este de 12-24 de ore din momentul în care pacientul este internat ( UD-A) 1.
Pe EFGDS, trebuie remarcată prezența sau absența semnelor roșii pe varicele esofagului și stomacului ( UD-DIN) 2 .

Indicații pentru consultarea specialiștilor restrânși:

• consultarea cu un gastroenterolog pentru a determina tactica de tratare a bolii subiacente ca fiind cauza hipertensiunii portale.
• consultarea cu un nefrolog dacă se suspectează o patologie renală;
• consultarea unui oncolog în caz de suspiciune de oncopatologie;
• consultarea cu un specialist în boli infecțioase în identificarea bolilor infecțioase și dezvoltarea hepatitei toxice;
• consultarea cu un cardiolog pentru patologia sistemului cardiovascular;
• consultarea cu un neuropatolog în identificarea patologiei din sistemul nervos;
• consultarea unui obstetrician-ginecolog în prezența sarcinii pentru rezolvarea problemelor de tactică medicală.
• consultarea unui anestezist-resuscitator pentru a determina volumul de terapie intensivă, pregătirea preoperatorie și alegerea ajutorului anestezic.
• Consultați un transplantolog pentru a determina indicațiile și contraindicațiile pentru transplantul de ficat.

Factori de risc pentru sângerarea de la VRV:

• Presiunea în sistemul portal este peste 10-12 mm Hg;
• Dimensiuni mari VRV - 5 mm și mai mult;
• Stigmele endoscopice: (gastropatie în hipertensiunea portală; membrana mucoasă a esofagului sub formă de „piele de șarpe”, „pete de cireșe”; „pete de hematocist”, un simptom al unei cicatrici roșii (semn roșu), eritem difuz - eritem continuu al VRV).
• Ciroza hepatică Clasa B sau C pentru copii (în special prezența ascitei);
• Consumul abundent de alcool - mai ales dacă aveți leziuni hepatice cronice
• Modificări locale ale membranei mucoase a esofagului distal (reflux gastroesofagian sau alți factori)
• Infecție bacteriană - translocație în circulația sistemică, afectarea hemostazei, vasoconstricție

Gradul de disfuncție hepatică (severitatea LC), evaluat de scara Child-Pugh, este un predictor al sângerării din VVV la pacienții cu stadii decompensate: clase B și C;

Criterii pentru evaluarea severității evoluției bolii hepatice în conformitate cu Chaild-Pugh (Child-Pugh):____

Semne clinice și biochimice	Scor, punct
	1 punct	2 puncte	3 puncte
Ascita	Nu	Tranzitoriu (moale)	Grajd (tensionat)
Encefalopatie, etape	Nu	1-2	3-4
Bilirubină, μmol / l	<34	35-51	>51
Ciroza biliară primară, μmol / l	<68	69-171	>171
Albumină, g / l	>35	28-35	<28
Indice de protrombină,%	90-75	75-62,5	<62,5

Evaluarea și definirea grupurilor funcționale (clasă) conform Child-Pugh:
clasa A - până la 6 puncte (etapă compensată);
clasa B - până la 9 puncte (etapa subcompensată);
clasa C - 10-11 sau mai multe puncte (etapa decompensată).

Stratificarea riscului de sângerare (în puncte)
Dimensiunea Varix

• Mic - 8,7
• Mediu - 13,0
• Mare - 17,4

Pete roșii și alte stigmatizări

• Nu - 3.2
• Plămâni - 6.4
• Medie - 9,6
• Sever - 12,8

Etapa Child-Pugh

• A - 6.5
• B - 13.0
• C - 19,5

Clase de risc:
1 (<20)
2 (20-25)
3 (25,1 până la 30)
4 (30,1 - 35)
5 (35,1 până la 40)
6 (>40)

Algoritm de diagnosticare:

1 Roberto de Franchis. Revizuirea consensului în hipertensiunea portală: Raport al atelierului de consens Baveno V privind metodologia de diagnostic și terapie în hipertensiunea port al. Journal of Hepatology 2010 vol. 53, p. 762-768.

2. Ghid rezumat Organizația Mondială de Gastroenterologie (OMG). Varice esofagiene. Milwaukee (WI): Organizația Mondială a Gastroenterologiei (WGO); 2014.14 p.

Diagnostic diferentiat

Diagnostic diferențial și justificare pentru cercetări suplimentare

Tabel - 1. Diagnosticul diferențial al sângerării din varicele esofagului în sindromul de hipertensiune portală.

Diagnostic	Motivarea diagnosticului diferențial	Studiu	Criterii de excludere a diagnosticului
Sângerarea din ulcere acute și cronice și eroziuni ale stomacului și duodenului		FGDS.	Istorie: stresul trecut, consumul prelungit de droguri (IVS, trombolitice), otrăvirea cu surogate de alcool, traumatisme severe, operații majore, diabet zaharat, insuficiență cardiacă, istoric ulcerativ. EGD - prezența unui ulcer peptic Semne de sângerare conform clasificării lui J. Forrest. Ecografie - nu există semne de hipertensiune portală (hepatosplenomegalie, ascită, mărirea venei porte)
Gastrita hemoragică	Semne de sângerare gastro-intestinală superioară	Ecografia zonei hepatopancreato-duodenale. FGDS.	Utilizare pe termen lung medicamente, alcool, prezența sepsisului, insuficiență renală acută și insuficiență renală cronică, toxicoză a sarcinii, pancreatită acută, colecistită. FGDS - mucoase edematoase, hiperemice, abundent acoperite cu mucus, eroziuni multiple
Sindromul Mallory-Weiss	Semne de sângerare gastro-intestinală superioară	Ecografia zonei hepatopancreato-duodenale. FGDS.	Mai des prezența rupturilor longitudinale ale membranei mucoase în esofag, cardia stomacului de diferite lungimi
Sângerări cauzate de cancerul esofagului, stomacului în descompunere	Semne de sângerare gastro-intestinală superioară	Ecografia zonei hepatopancreato-duodenale. EGD cu biopsie. Consultare cu un oncolog	Prezența simptomelor minore: oboseală crescută, slăbiciune crescută, scădere în greutate, perversiune a gustului, modificări ale iradierii durerii FGDS - prezența unui defect mucosal ulcerativ mare, margini subminate, sângerări de contact, semne de atrofie a mucoasei Ecografie - fără semne de hipertensiune portală
Sindromul Budd-Chiari	Semne de hipertensiune portală și sângerări GI superioare	Ecografie abdominală CT abdominal cu contrast vascular FGDS	Tromboza venelor hepatice mari, care se dezvoltă după traume abdominale, LES, tumoare pancreatică, tumoare hepatică, la femeile gravide și la femeile care iau contraceptive. Ecografie - ascită, hepatosplenomegalie. FGDS - VRV esofagian. Sângerarea BPV este rară la acești pacienți. CT - semne de tromboză venoasă hepatică sau vena cavă inferioară

Tratament în străinătate

A urmat tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Preparate (ingrediente active) utilizate în tratament

Grupuri de medicamente în funcție de ATC utilizate în tratament

Tratament (ambulatoriu)

TACTICA TRATAMENTULUI LA NIVELUL AMBULATOR:nu.

Tratament (spital)

TACTICA DE TRATAMENT LA NIVEL STAȚIONAR

Îngrijire de urgență:

1. Resuscitare
2. Medicamente vasoactive
3. Hemostaza endoscopică
4. Profilaxia cu antibiotice

Fără efect:
SFATURI - șunt porto-sistemic intrahepatic transjugular
Dacă sângerarea persistă:
Tamponare cu balon (sonda Blackmore)
sau
Stenting (stent cu plasă metalică autoexpandabilă)
sau
Tratament chirurgical (operație de separare)

Terapie intensivă anti-șoc

• Scopul măsurilor de resuscitare este de a păstra perfuzia tisulară, de a iniția refacerea volumului sanguin circulant pentru a stabiliza hemodinamica.
• Suport respirator (inhalare de oxigen sau ventilație mecanică), acces venos periferic, perfuzie cristaloidă și coloidală.
• Transfuziile de eritromasă trebuie efectuate cu precauție la atingerea nivelului țintă de hemoglobină în sânge de 70-80 g / L, deși tactica individuală ar trebui să ia în considerare și alți factori: boli cardiovasculare, vârstă, stare hemodinamică și posibilitatea sângerării în curs (LEO) -A).
• Pe baza informațiilor disponibile în acest moment, nu se pot face recomandări pentru tratamentul coagulopatiei și trombocitopeniei; timpul de protrombină și raportul internațional normalizat nu sunt indicatori fiabili ai stării de coagulare la pacienții cu ciroză (LEO-A).

Indicațiile pentru ventilația mecanică sunt:

• tulburări de conștiență (mai puțin de 10 puncte pe scara Glasgow);
• lipsa respirației spontane (apnee);
• rata crescută a respirației de peste 35-40 pe minut, dacă nu este asociată cu hipertermie (temperatura corpului peste 38,5 ° C) sau hipovolemie severă nereparată.
• RaO 2< 60 мм рт ст при дыхании атмосферным воздухом или РаСО 2 > 60 mm Hg în absența alcoolozei metabolice;

Reaprovizionarea bcc
ITT cu pierderi ușoare de sânge:

• Pierderi de sânge 10-15% BCC (500-700 ml): transfuzie intravenoasă de cristaloizi (dextroză, acetat de sodiu, lactat de sodiu, clorură de sodiu 0,9%) în cantitate de 200% din pierderea de sânge (1-1,4 l).

ITT cu un grad mediu de pierdere de sânge:

• Pierderi de sânge 15-30% BCC (750-1500 ml): cristaloizi intravenoși (soluție de glucoză, clorură de sodiu 0,9%, acetat de sodiu, lactat de sodiu) și coloizi (gelatină), într-un raport de 3: 1 cu un volum total de 300 % din volumul pierderilor de sânge (2,5-4,5 litri); ITT cu pierderi severe de sânge:
• Cu pierderi de sânge de 30-40% BCC (1500-2000 ml): cristaloizi intravenoși (dextroză, clorură de sodiu 0,9%, acetat de sodiu, lactat de sodiu) și coloizi (gelofusină) într-un raport de 2: 1 cu un volum total de 300 % din volumul pierderilor de sânge (3-6 litri). Este indicată transfuzia de componente sanguine (masa eritrocitară, FFP 30% din volumul transfuzat, concentrat de trombocite la nivelul trombocitelor< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).

La stabilirea indicațiilor pentru terapia de substituție, acestea sunt ghidate numai de teste prelevate din sângele venos: Hb, Ht, eritrocite, indicatori
coagulograme: INR, PTI, fibrinogen.

Nivelul critic al indicatorilor este: hemoglobina - 70 g / l, hematocrit - 25-28%. Este necesar să se mențină un nivel de hemoglobină de ~ 80 g / l ( UD-V).

• Pentru sindromul de hemocoagulare și trombocitopenia, se recomandă cea mai sigură soluție coloidală de gelatină succinilată. Viteza perfuziei este determinată de nivelul tensiunii arteriale. Până la oprirea sângerării, SBP nu trebuie să depășească 90 mm Hg. Dar rata de perfuzie trebuie să depășească rata de pierdere a sângelui - 200 ml / min în 1 sau 2-3 vene.

Terapia farmacologică pentru reducerea presiunii portale:
Utilizarea medicamentelor vasoactive ajută la oprirea sângerării în 75-80% ( UD-A).
Aplicarea este indicată imediat, de îndată ce s-a stabilit sângerarea din VVV și chiar dacă ( UD-A).
Octreotida se administrează sub formă de injecție intravenoasă în bolus de 50 μg / h urmată de administrare intravenoasă continuă printr-un dozator de 50 μg / h timp de 5 zile sau picurare intravenoasă timp de 5 zile. Sau 0,025 mg / h ( UD -A).
Terlipresina: greutatea pacientului<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 kg - 2 mg. Apoi, bolus intravenos de 2 mg la fiecare 4 ore timp de 48 de ore, de la 3 zile la 1 mg la fiecare 4 ore până la 5 zile. Sau 1000 mcg la fiecare 4-6 ore 3-5 zile înainte de oprire și încă 2-3 zile pentru a preveni reapariția sângerării ( UD-A).
Somatostatină: bolus IV 250 mcg timp de 5 minute și poate fi repetat de 3 ori peste 1 oră. În plus, administrarea continuă de 6 mg (\u003d 250 μg) timp de 24 de ore. Doza poate fi crescută până la 500 mcg / h. Efectele secundare sunt rare și nu există contraindicații. În comparație cu terlipresina, efectul este același (reduce recidiva și controlează sângerarea) 1.În absența acestui medicament, sunt indicați analogii săi sintetici - octreotidă sau vapreotidă.

Prevenirea encefalopatiei hepatice:

• Lactuloza și rifaximinul previn dezvoltarea encefalopatiei hepatice la pacienții cu ciroză și sângerări din tractul gastro-intestinal superior (UD-A).
• Episoadele de encefalopatie hepatică trebuie tratate cu lactuloză (25 ml la fiecare 12 ore până când scaunul înmuiat apare de 2-3 ori, urmat de titrarea dozei de lactuloză pentru a menține scaunul înmuiat la o frecvență de 2-3 ori pe zi.
• Predictorii utilizați în mod constant pentru a evalua mortalitatea de 6 săptămâni sunt Child-Pugh gradul C, modelul pentru stadiul final al bolii hepatice (MELD) și eșecul terapiei homeostatice (LE-B).
• Dacă se suspectează sângerarea varicelor, tratamentul cu medicamente vasoactive trebuie inițiat cât mai curând posibil înainte de endoscopie (LEO-A).
• Tratamentul cu medicamente vasoactive (terlipresină, somatostatină, octreotidă) trebuie combinat cu terapie endoscopică și continuat până la 5 zile (LEO-A).
• Atunci când se utilizează terlipresină, se poate dezvolta hiponatremie, în special la pacienții cu funcție hepatică conservată. Prin urmare, este necesară monitorizarea nivelurilor de sodiu (UD-A).
• După măsuri de resuscitare pentru stabilizarea hemodinamicii, pacienții cu sângerări ale tractului gastrointestinal superior și semne de ciroză necesită endoscopie în decurs de 12 ore de la internare.
• În absența contraindicațiilor (prelungirea intervalului QT), trebuie administrată o perfuzie pre-endoscopică de eritromicină (250 mg IV cu 30-120 minute înainte de endoscopie) (LEO-A).
• Se recomandă să oferiți posibilitatea de a apela un specialist în hemostază endoscopică și de a susține personalul cu experiență cu echipament endoscopic non-stop, 7 zile pe săptămână.
• Trebuie luată în considerare admiterea unui pacient cu sângerare varicoasă la o unitate de terapie intensivă.
• La pacienții inconștienți, endoscopia trebuie efectuată cu o protecție adecvată a căilor respiratorii.
• Ligarea endoscopică este recomandată pentru gestionarea sângerărilor acute din vene varicoase (LEO-A).
• Terapia de adeziune a țesutului endoscopic (de exemplu, cu N-butilcianoacrilat) este recomandată pentru tratamentul sângerărilor acute de vene gastrice izolate (UD-A) și a varicelor esofagiene și varice gastrice de tip 2 care se extind dincolo de regiunea cardiacă.
• Pentru prevenirea sângerărilor recurente din varicele stomacului, administrarea suplimentară de adeziv (după 2-4 săptămâni), utilizarea beta-blocantelor, o combinație a primului și celui de-al doilea sau impunerea unui șunt portosistem intrahepatic transjugular ( SFATURI) (UD-A) trebuie avut în vedere. Sunt necesare mai multe date în acest domeniu.
• Ligarea endoscopică sau aderența țesuturilor pot fi utilizate pentru sângerarea din venele gastroesofagiene de tip 1 varicoase.
• Plasarea timpurie a TIPS utilizând stenturi acoperite cu politetrafluoretilenă în decurs de 72 (în mod ideal 24 de ore) ar trebui considerată o opțiune de tratament la pacienții cu sângerări de la esofag, venele gastroesofagiene de tip 1 și 2 cu risc crescut de eșec al tratamentului (de exemplu Child-Pugh clasa C< 14 баллов или класс В по Чайлду-Пью с активным кровотечением) после проведенной лекарственной или эндоскопической терапии (УД-A). Критерии для выявления пациентов высокого риска следует уточнить.
• Tamponarea cu balon, care are o incidență ridicată a complicațiilor grave, trebuie utilizată numai în caz de sângerare esofagiană refractară ca punte temporară (timp de maximum 24 de ore) până la prescrierea tratamentului adecvat; necesită o observare intensă și dorința de a intuba dacă este necesar.
• Dovezile sugerează că utilizarea stenturilor metalice esofagiene acoperite cu autoexpansiune este la fel de eficientă, dar mai sigură decât tamponarea cu balon (EO-C) în tratamentul sângerărilor esofagiene refractare.
• Dacă sângerarea continuă, în ciuda tratamentului combinat medicamentos și endoscopic, cel mai bine este să recurgeți la TIPS cu stenturi acoperite cu politetrafluoretilenă (PTFE).
• Rebleeding în primele 5 zile poate fi controlat cu o a doua încercare de terapie endoscopică. Dacă sângerarea este intensă, TIPS cu stenturi de politetrafluoretilenă (PTFE-B) ar trebui considerată cea mai bună metodă.

Profilaxia cu antibiotice

• Profilaxia cu antibiotice este o parte integrantă a tratamentului pacienților cu ciroză și sângerări gastro-intestinale superioare și trebuie începută de îndată ce pacientul este internat (LEO-A).
• Riscul de infecție și mortalitate bacteriană este foarte scăzut la pacienții cu ciroză în stadiul Child-Pugh A (LEO-B), dar sunt necesare mai multe studii prospective pentru a evalua necesitatea profilaxiei antibiotice la acest subgrup de pacienți.
• Atunci când alegeți un medicament de primă linie pentru profilaxia antibioticelor pentru sângerările acute din vene varicoase, este necesar să se ia în considerare factorii de risc individuali ai fiecărui pacient și modelul local de rezistență la antibiotice din fiecare centru.
• Ceftriaxona intravenos în doză de 1 g / 24 de ore este recomandată pentru ciroza hepatică severă (UD-A) atunci când pacientul se află în spital, unde predomină infecțiile rezistente la chinolone, precum și la pacienții care au primit anterior profilaxie cu chinolonă.

Harta de observare a pacientului, direcționarea pacientului (scheme, algoritmi): nr

Tratament fără medicamente (modul - 1, dieta - 0);

Tratament medicamentos

Lista medicamentelor esențiale (100% probabil să fie aplicat)

Grupul de droguri	Medicamente	Mod de aplicare	Nivelul dovezilor
Medicamente vasoactive	Octreotidă Sau Terlipresina Sau Somatostatină	bolus intravenos 50 mcg / h urmat de administrare continuă IV printr-un dozator de 50 mcg / h timp de 5 zile sau picurare IV timp de 5 zile Greutatea pacientului<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 kg - 2 mg. Apoi, bolus intravenos de 2 mg la fiecare 4 ore timp de 48 de ore, de la 3 zile la 1 mg la fiecare 4 ore până la 5 zile. Sau 1000 mcg la fiecare 4-6 ore 3-5 zile înainte de oprire și încă 2-3 zile pentru a preveni reapariția sângerărilor Bolus IV 250 mcg peste 5 minute și poate fi repetat de 3 ori peste 1 oră. În plus, administrarea continuă de 6 mg (\u003d 250 μg) timp de 24 de ore. Doza poate fi crescută până la 500 mcg / h.	ȘI
Antibiotice	Ceftriaxonă sau	intravenos la o doză de 1 g / 24 ore	A
Antibiotice	Ciprofloxacină	intravenos la o doză de 250 mg de 1-2 ori pe zi	A
Soluții de perfuzie	Soluție de clorură de sodiu 0,9%	400-800 ml / zi 3-10 IV 5-10 zile	ȘI
Soluții de perfuzie	Dextroza 5%	400-800 ml / zi IV 5-10 zile	ȘI
Soluții de perfuzie	Soluție de clorură de potasiu 10%	10-30 ml / zi 2-6 IV 5-10 zile	ȘI
Soluții de perfuzie	Soluție de gelatină succinilată 4%	500-1000 ml de 2 ori i.v. 3-5 zile	ȘI

Lista medicamentelor complementare (este mai puțin probabil de 100% să fie utilizat)

Grupul de droguri	Medicamente	Mod de aplicare	Nivelul dovezilor
Antibiotice	eritromicină	250 mg IV cu 30-120 minute înainte de endoscopie pentru a îmbunătăți evacuarea gastrică	ȘI
Medicamente care favorizează vindecarea rănilor (cicatrici)	N-butil cianoacrilat	Aplicare endoscopică la venele sângerante ale esofagului și stomacului	ȘI
Medicamente antisecretorii	Omeprazol	2 comprimate / zi timp de 10 zile	ȘI
Laxative	Lactuloza	25 ml la fiecare 12 ore până când scaunul înmuiat apare de 2-3 ori, urmat de titrarea dozei de lactuloză pentru a menține scaunul înmuiat la o frecvență de 2-3 ori pe zi
Soluții de perfuzie	Soluții complexe pentru nutriția parenterală	1-2 pachete pe zi 3-5 pachete i.v. 3-5 zile	ȘI
Componente sanguine	Masa eritrocitelor		ȘI
Componente sanguine	Tromboconcentrat		ȘI
Componente sanguine	Plasma congelată proaspătă		ȘI
Preparate din sânge	Crioprecipitat		ȘI
Preparate din sânge	Albumină 5% sau 10%		ȘI

Intervenție chirurgicală:
- hemostaza endoscopică (EH) - ligarea sau întărirea venelor esofagului și a stomacului (UD-A) .
Indicații:

• sângerări în curs și / sau oprite de la varicele esofagiene. Contraindicații:

- instalarea sondei Sengstaken-Blakemore (UD-B).
Indicații:

• sângerare în curs de desfășurare a varicelor esofagiene ca procedură temporară înainte de EG

Controlul eficacității hemostazei se efectuează prin deschiderea manșetei sondei după 4 ore de la momentul instalării sale. Când sângerarea se oprește, mansetele coboară. Durata utilizării sondei este de până la 24 de ore.

- instalarea unui stent autoexpandabil
Indicații:

• procedură temporară, stentul este plasat în timpul endoscopiei timp de cel mult 1 săptămână (îndepărtat endoscopic).

Contraindicații:

• starea agonală a pacientului;
• defecte anatomice ale esofagului (stricturi).

- manevrare portosistemică transjugulară (SFATURI)
Indicație: în cazul ineficienței terapiei farmacologice și a EG la pacienții din clasa A conform Child-Pugh ( UD-C).
Contraindicația la TIPS este severitatea clasei de boală B / C conform Child-Pugh (stadiu decompensat).

Laparotomia, disocierea venelor esofagului și stomacului în combinație cu devascularizarea gastrică și splenectomia sau fără acestea (operații Patsiora și Sugiura și modificările acestora).
Indicații: ineficacitatea sau imposibilitatea hemostazei endoscopice

- transplant de ficat
Transplantul hepatic a fost și rămâne cel mai eficient tratament pentru pacienții din stadiul final. Pacienții cu ciroză hepatică trebuie transferați pentru transplant hepatic în următoarele cazuri:

• cu dezvoltarea insuficienței hepatocelulare (scara Child-Pugh ≥ 7 și MELD ≥ 15);
• prima complicație gravă (ascită, sângerări de varice esofagiene, encefalopatie hepatică);
• sindrom hepatorenal tip I (se recomandă trimiterea imediată a acestor pacienți la transplant), sindrom hepatopulmonar.

După transplant, rata de supraviețuire a primitorilor în decurs de un an ajunge la 90%, cinci ani - 75%, zece ani - 60%, douăzeci de ani - 40% 2.

Management ulterior:

• Tratamentul bolii de bază. După oprirea sângerării și externarea din spital, pacientul este trimis la un gastroenterolog sau hepatolog;
• Selecție și trimitere pentru transplant hepatic (transplantolog).
• prevenirea și tratamentul SBP, HRS, HE;
• prevenirea sângerării secundare de la VRV.

Prevenirea sângerării secundare:

• Prima linie de terapie pentru toți pacienții este o combinație de NSBB (propranolol sau nadolol) și ligatura endoscopică a venelor (LEO-A). Propranolol de 20 mg de 2 ori pe zi sau nadolol de 20-40 mg de 1-2 ori pe zi 3. Corectarea dozei pentru scăderea ritmului cardiac (aduceți 55-60 la 1 min);
• Ligarea endoscopică a venei nu trebuie utilizată izolat, cu excepția cazului în care există o contraindicație a NBSP (LEO-A). Se aplică până la 6 inele pe vene la fiecare 1-2 săptămâni. Primul controlează EFGDS după 1-3 luni și apoi la fiecare 6-12 luni pentru a controla recurența varicelor (LEO-C).
• În ciroza hepatică, monoterapia cu NSBB trebuie utilizată la pacienții care nu doresc să fie supuși ligaturii sau pentru care această procedură nu este fezabilă (LEO-A).
• Dacă terapia de primă linie (NBSP + ligatură) eșuează, TIPS cu stenturi acoperite este tratamentul la alegere (EL-A).
• Deoarece nu există studii comparative ale carvedilolului cu standardele actuale de tratament, utilizarea acestuia nu poate fi recomandată în prevenirea resângerării.

Profilaxia secundară la pacienții cu ascită refractară

• La pacienții cu ciroză și ascită refractară, NSBB (propranolol, nadolol) trebuie utilizat cu precauție și cu o monitorizare atentă a tensiunii arteriale, sodiu și creatinină serică (UD-C).
• Până când nu sunt disponibile rezultatele studiilor randomizate, doza de NSBB trebuie redusă sau aceste medicamente trebuie întrerupte dacă un pacient cu ascită refractară dezvoltă una dintre următoarele complicații:
  1) scăderea SBP la mai puțin de 90 mm Hg. Art.;
  2) hiponatremie< 130 мэкв/л;
  3) au apărut semne de patologie renală acută (se presupune că alte medicamente care pot provoca aceste fenomene (de exemplu, AINS, diuretice) au fost anulate).
• Implicațiile profilaxiei secundare ale întreruperii NSBP sunt necunoscute.
• Dacă fenomenele enumerate au fost provocate de vreun factor specific (de exemplu, peritonită bacteriană spontană, sângerare), reluarea tratamentului cu NSBB este posibilă numai după ce parametrii enumerați revin la nivelul lor inițial după încetarea acțiunii factorului provocator.
• Când se reia terapia NSBB, doza trebuie titrată din nou începând de la valoarea sa minimă.
• Dacă pacientul rămâne intolerant la NBSP și este un candidat potrivit pentru TIPS, această tehnică trebuie efectuată folosind stenturi acoperite.

Terapia a doua linie:

• dacă NSBB + EVL a fost ineficient, atunci este indicat TIPS sau operația de bypass, dar numai la pacienții din clasa A după severitatea LC. Clasa B și C, aceste operații nu sunt indicate, deoarece conduc la dezvoltarea encefalopatiei. Terapie alternativă:
• NSBB (blocante b) + nitrați sub formă de tablete);
• NSBB + ISMN + EVL. Această combinație de farmacologică (NSBB + ISMN) și ligatură (EVL) a VVV este asociată cu o rată mai mică de recurență a sângerării și este tratamentul de alegere 4.

Dacă un pacient are sângerări VRV recurente în ciuda unei combinații de tratament farmacologic și endoscopic, atunci se recomandă TIPS sau intervenție chirurgicală bypass (dacă sunt disponibile condiții locale și experiență. ( UD-A). Candidații la transplant hepatic trebuie direcționați către un centru de transplant ( UD-C) 5 .

Indicatori ai eficacității tratamentului și siguranței metodelor de diagnostic și tratament descrise în protocol:

• oprirea sângerării de la varicele esofagiene și gastrice;
• realizarea indicatorilor țintă ai CVP (10-12 vezi coloana de apă);
• ieșire orară de urină de cel puțin 30 ml / oră;
• criterii clinice pentru refacerea BCC (eliminarea hipovolemiei):
• saturație crescută a sângelui;
• încălzirea și decolorarea pielii (de la pal la roz).
• prevenirea reapariției sângerărilor;
• prevenirea și ameliorarea HRS, SBP, HE;

1. Proces-verbal al ședințelor Comisiei mixte pentru calitatea serviciilor medicale ale Ministerului Sănătății din Republica Kazahstan, 2018
   1. Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. și colab., Sângerarea din ulcere gastroduodenale cronice la pacienții cu hipertensiune portală intrahepatică. - Novosibirsk: Nauka, 2003 .-- 198 p. ... Roberto de Franchis. Revizuirea consensului în hipertensiunea portală: Raport al atelierului de consens Baveno V privind metodologia de diagnostic și terapie în hipertensiunea port al. Journal of Hepatology 2010 vol. 53, p. 762-768. ... Ghid rezumat Organizația Mondială de Gastroenterologie (OMG). Varice esofagiene. Milwaukee (WI): Organizația Mondială a Gastroenterologiei (WGO); 2014.14 p. Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. Hipertensiune portală și sângerări gastro-intestinale Semin hepatic Dis. 2008; 28: 3-25. ... Ghiduri clinice naționale „Transplant hepatic”. „Russian Transplant Society” 2013. 42 p. ... WGO Practice Guideline Esophageal Variceses, 2014 7. Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero LM, Banares R, Albillos A. Meta-analiză: terapie combinată endoscopică și medicamentoasă pentru a preveni resângerarea variceală în ciroză. Ann Intern Med. 2008; 149: 109-122. ... Garcia-Tsao G, Bosch J. Managementul varicelor și al hemoragiei varice în ciroză. N Engl J Med. 2010; 362: 823-832.

informație

ASPECTE ORGANIZAȚIONALE ALE PROTOCOLULUI

Lista dezvoltatorilor de protocol cu \u200b\u200bdate de calificare:

1. Turgunov Ermek Meyramovich - doctor în științe medicale, profesor, chirurg din cea mai înaltă categorie de calificare, șef al Departamentului de boli chirurgicale nr. 2 al RSE la RGP „Universitatea de stat din Karaganda” a Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan ;
2. Zhantalinova Nurzhamal Asenovna - doctor în științe medicale, profesor al Departamentului de stagiu și rezidențiat în chirurgie al întreprinderii de stat republicane de la REM „Universitatea Națională de Medicină Kazahă numită după S. D. Asfendiyarov ".
3. Medeubekov Ulugbek Shalkharovich - doctor în științe medicale, profesor, chirurg din cea mai înaltă categorie de calificare, vicepreședinte al consiliului de administrație al „Centrului științific național de chirurgie al SA” numit după UN. Syzganov ".
4. Farmacolog clinic: Kalieva Mira Maratovna - candidat la științe medicale, farmacolog clinic al SA „Centrul Național Științific de Chirurgie numit după UN. Syzganov ".

Fără declarație de conflict de interese:nu

Recenzori:

1. Shakenov Ablai Duisenovich - doctor în științe medicale, profesor, șeful Departamentului de boli chirurgicale nr. 1 al NJSC „Universitatea de Medicină din Astana”;
2. Proshin Andrey Vladimirovich - doctor în științe medicale, profesor la Departamentul de chirurgie spitalicească, Universitatea de Stat Novgorod, numit după Yaroslav Mudrova (Federația Rusă).

Indicarea condițiilor pentru revizuirea protocolului:revizuirea protocolului la 5 ani de la publicarea sa și de la data intrării sale în vigoare sau în prezența unor noi metode cu un nivel de evidență.

Fișiere atașate

Atenţie!

• Automedicația poate provoca daune ireparabile sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” nu pot și nu ar trebui să înlocuiască o consultație personală cu un medic. Asigurați-vă că contactați un furnizor de asistență medicală dacă aveți vreo boală sau simptome care vă deranjează.
• Alegerea medicamentelor și dozarea acestora trebuie discutate cu un specialist. Numai un medic poate prescrie medicamentul necesar și dozajul acestuia, luând în considerare boala și starea corpului pacientului.
• Site-ul MedElement și aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” sunt exclusiv informații și resurse de referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie utilizate pentru modificări neautorizate ale prescripției medicului.
• Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru orice daune aduse sănătății sau daunelor materiale rezultate din utilizarea acestui site.

RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății din Ministerul Sănătății din Republica Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice MH RK - 2015

Sindromul hemoragic rupt gastroesofagian (K22.6), hipertensiune portală (K76.6)

Gastroenterologie, Chirurgie

Informații generale

Scurta descriere

Recomandat
Consiliul de experți
RSE la „Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății” din PVC
Ministerul Sanatatii
și dezvoltare socială
din 30 septembrie 2015
Protocolul nr. 10

Numele protocolului: Sângerarea din varicele esofagului în sindromul de hipertensiune portală

Sângerarea din varice esofag este o complicație a sindromului de hipertensiune portală. ERV esofagiene sunt colaterale portosistemice care leagă circulația venoasă portală și circulația venoasă sistemică. Se formează ca o secvență de dezvoltare a hipertensiunii portale, în principal în submucoasa esofagului inferior. Ca urmare a crizelor portalului, presiunea din vasele sistemului portal crește de mai multe ori, ducând la rupturi ale pereților varicelor în zonele cu rezistență redusă din cauza modificărilor degenerative, care este o condiție necesară pentru dezvoltarea sângerărilor.

Cod protocol:

Cod (uri) ICD-10:
K22 Alte boli ale esofagului
K22.6 Sindromul hemoragic rupt gastroesofagian
K76.6 Hipertensiune portală

Abrevieri utilizate în protocol:
TA - tensiune arterială;
ALAT - alanină aminotransferază;
AST, aspartat aminotransferază;
APTT - timp de tromboplastină parțială activat;
AFP - alfa-fetoproteină oncomarker;
VRV - varice;
GSh - șoc hemoragic;
DIC - coagulare intravasculară diseminată;
ITT - terapie perfuzie-transfuzie;
CT - tomografie computerizată;
LDH - lactat dehidrogenază;
INR - raport internațional normalizat;
AINS - antiinflamatoare nesteroidiene;
BCC - volumul de sânge circulant;
PT - timpul de protrombină;
PD - presiune portal;
PDF este un produs al degradării fibrinogenului;
PTI - indice de protrombină;
SBP - tensiune arterială sistolică
LNG - sindrom de hipertensiune portală;
TV - timpul trombinei;
LE este nivelul dovezilor;
Ecografie - examen cu ultrasunete;
FA - activitate fibrinolitică;
CVP - presiune venoasă centrală;
CP - ciroză hepatică;
VAN - frecvență respiratorie;
HR - ritm cardiac;
ALP - fosfatază alcalină;
EG - hemostaza endoscopică
ECG - electrocardiografie;
EFGDS - esofagogastroduodenoscopie;
D-dimer - produs de degradare a fibrinei;
EVL - ligatura endoscopică a venei;
Hb - hemoglobina;
Ht este hematocrit;
ISMN - nitrați;
NBSS, β-blocante neselective;
HRS, sindrom hepato-renal;
SBP, peritonită bacteriană spontană;
HE, encefalopatie hepatică;
KOS - stare acid-bazică;
ELISA - test imunosorbent legat de enzime;
ACE - ketoproteină alfa;
SFATURI - manevrare portosistemică transjugulară;
PON - insuficiență multiplă a organelor;
MAP - presiunea arterială medie.

Data elaborării / revizuirii protocolului:2015 an.

Utilizatori ai protocolului: chirurg, anestezist-resuscitator, medic de urgență și de urgență, paramedic, medic de diagnostic funcțional (endoscop), gastroenterolog, terapeut, medic generalist.

Clasificare	Descriere
Clasa I	Condiții pentru care există dovezi și / sau acord general că o evaluare, procedură sau tratament diagnostic este benefică, benefică și eficientă
Clasa II	Condiții pentru care există dovezi contradictorii și / sau dezacord cu privire la utilitatea / eficacitatea unei evaluări, proceduri sau tratamente diagnostice.
Clasa IIa	Ponderea dovezilor / opiniei în favoarea utilității / eficacității.
Clasa IIb	Utilitatea / eficacitatea este mai puțin bine stabilită prin dovezi / opinii.
Clasa III	Condiții pentru care există dovezi și / sau acord general conform căruia evaluarea diagnosticului / procedura / tratamentul nu este util / eficient și, în unele cazuri, pot fi dăunătoare.

Tabelul nivelului probelor

Tabelul de recomandări este preluat din această sursă:
Prevenirea și tratarea varicelor gastroesofagiene și a varicelor esofagiene care sângerează în ciroză hepatică
Guadalupe Garcia-Cao, M.D., 1 Arun J. Sanyal, M.D., 2 Norman D. Grace, M.D., FACG, 3 William D. Carey, M.D., MACG, 4 Comitetul de ghiduri de practică al Asociației Americane pentru cercetarea și practica bolilor hepatice Comitetul de parametri al Colegiului American de Gastroenterologie
1 Secția Boli Digestive, Școala de Medicină a Universității Yale și sisteme de sănătate VA-CT, New Haven, CT; 2 Departamentul de Gastroenterologie, Virginia Commonwealth University Medical Center, Richmond, Virginia. 3 Departamentul de Gastroenterologie, Brigham and Women's Hospital din Boston, Massachusetts; 4 Clinica Cleveland, Cleveland, Ohio

Clasificare

Clasificare clinică:

Clasificarea VVV a esofagului și a stomacului în conformitate cu Paquet (1983):
Gradul 1 - ectazii unice ale venelor;
Gradul 2 - trunchiuri unice de vene bine delimitate, în principal în n / a esofagului, care rămân distinct pronunțate cu insuflarea aerului. Forma venelor este complicată, nu există îngustare a lumenului esofagului, nu există subțierea epiteliului pe vene și nu există markeri roșii ai peretelui;
Gradul 3 - o îngustare distinctă a lumenului esofagului de către trunchiurile ERV situate în s / s și n / s ale esofagului, care scad doar parțial odată cu insuflarea aerului. Există o formă nodulară a venelor, pe vârfurile venelor - „markere roșii”.
4 grade - lumenul esofagului este complet umplut cu VVV, expansiunea venelor afectează e / o esofagiană Epiteliul de deasupra venelor este subțiat și sunt determinați mulți "markeri roșii" ai peretelui.

Clasificare în trei grade (Soehendra N., Bimoeller K., 1997):
VRV al esofagului:
Am gradul - diametrul venelor nu depășește 5 mm, alungit și situat doar în n / a esofagului;
Gradul II - VRV cu un diametru de 5 până la 10 mm, contorsionat, care se extinde până la treimea mijlocie a esofagului inclusiv;
Gradul III - dimensiunea venelor este mai mare de 10 mm, forma este înnodată, tensionată cu un perete subțire, situat unul lângă altul, pe suprafața venelor există „markeri roșii”.
VVV al stomacului:
Am gradul - diametrul venelor nu este mai mare de 5 mm, abia vizibil deasupra mucoasei gastrice;
Gradul II - VRV de la 5 la 10 mm, caracter solitar-polipoid;
Gradul III - venele cu diametrul mai mare de 10 mm, reprezintă un conglomerat extins de noduri, cu pereți subțiri, de natură polipoidă. În scopuri practice, este important să se țină seama de forma complicată a venelor (gradul II - risc moderat de sângerare) și nodulară (gradul III - risc ridicat de sângerare).

Clasificarea BPV gastric:
VES sunt clasificate în funcție de localizare.
Venele gastroesofagiene (GOV) - ERV-urile care trec de la esofag la stomac - sunt împărțite în 2 tipuri:
Tipul 1 (GOV1) - rulează de-a lungul curburii mai mici a stomacului (principiile tratamentului corespund principiilor tratamentului varicelor);
Tipul 2 (GOV2) - situat în fundul stomacului, mai extins și complicat.
Venele gastrice izolate (IGV) se dezvoltă în absența venelor esofagiene și sunt împărțite în 2 tipuri:
Tipul 1 (IGV1) - situat în fundul stomacului, complicat (se găsește în tromboza venei splenice);
· Al doilea tip (IGV2) - trece în corpul stomacului, antrului sau în jurul pilorului. Cele mai periculoase sunt venele situate în fundul stomacului (venele fundale). Alți factori de risc sunt dimensiunea nodului, clasa CP și prezența unui simptom al petei roșii.
Împărțirea după gradul ERV se bazează pe același parametru ca și împărțirea ERV, - pe dimensiunea nodurilor:
· Gradul 1 - diametrul VRV nu depășește 5 mm, venele sunt abia vizibile deasupra mucoasei gastrice;
· Gradul 2 - diametrul VRV este de 5-10 mm, venele au caracter solitar-polipoid;
· Gradul 3 - diametrul VRV este mai mare de 10 mm, venele au pereți subțiri, de natură polipoidă, reprezintă un conglomerat extins de noduri.

Clasificarea Asociației Americane pentru Studiul Bolilor hepatice (AASLD) distinge 3 etape ale BPV):
· Etapa 1 - vene mici, care se ridică minim deasupra mucoasei esofagiene;
· Etapa a 2-a - vene mijlocii, complicate, care ocupă mai puțin de o treime din lumenul esofagului;
· Etapa a 3-a - vene mari.
În clasificările internaționale, se propune utilizarea celei mai simplificate diviziuni a varicelor în 2 etape:
· Venele mici (până la 5 mm);
· Venele mari (mai mult de 5 mm), deoarece riscurile asociate sângerării sunt aceleași pentru venele medii și mari. Incidența sângerărilor este de 5-15% pe an, se oprește spontan la 40% dintre pacienți, din nou, în absența tratamentului, se dezvoltă la aproximativ 60% dintre pacienți, în medie, în decurs de 1 până la 2 ani de la primul episod.

Tablou clinic

Simptome, desigur

Criterii de diagnostic pentru diagnostic:

Plângeri și anamneză:

Reclamații:
Vărsături de sânge / cafea roșie (proaspătă);
Scaune tarate / scaune libere cu sânge puțin modificat (semne clinice de sângerare);
Slăbiciune;
· Amețeli;
Transpirație rece și geloasă;
· Zgomot în urechi;
· Bătăi frecvente ale inimii;
· Pierderea cunoștinței pe termen scurt;
Sete și gură uscată (semne clinice ale pierderii de sânge).

Istoricul medical:
· Aportul de alimente aspre, picante, alcool, droguri (AINS și trombolitice);
• vărsături repetate, balonare, ridicarea greutăților;
· Sufera de ciroza hepatica, hepatita, sufera de alcoolism cronic;
· Un istoric de episoade de sângerare;
· Ligarea endoscopică a varicelor esofagiene transferată anterior, scleroterapia venelor.

Examinare fizică(Anexa 1, 2):
condiție un pacient cu pierderi severe de sânge:
· comportament neliniștit;
Confuzie de conștiință, letargie;
· Există o imagine a colapsului, până la comă;
Inspecție generală:
Galbenitatea sclerei / pielii;
Paloarea pielii;
Pielea este acoperită de sudoare rece;
· Reducerea turgorului pielii;
· O creștere a volumului abdomenului (ascită);
· Prezența venelor dilatate pe suprafața laterală a abdomenului (capul meduzei);
· Bordurile de percuție ale ficatului sunt crescute (pot fi reduse);
· Palparea suprafeței ficatului este tuberoasă, marginile sunt rotunjite;
· Prezența telangiectaziilor pe piele;
Palmele hepatice;
· Prezența edemului la extremitățile inferioare, pe abdomenul lateral și inferior;
· Natura pulsului\u003e 100 în 1 min., Umplere frecventă, slabă;
GRĂDINA (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
· Tendința de creștere a VAN (20 și\u003e în 1 min);
Saturația oxigenului în sângele venos< 90%.

Diagnostic

Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare:

Examinări diagnostice de bază (obligatorii) efectuate la nivel ambulatoriu: neefectuate.

Examinări diagnostice suplimentare efectuate în ambulatoriu: neefectuate.

Lista minimă a examinărilor care trebuie efectuate atunci când se referă la spitalizarea planificată: neefectuată

Examinări diagnostice de bază (obligatorii) efectuate la nivel internat (în timpul spitalizării de urgență, se efectuează examene diagnostice care nu sunt efectuate la nivel ambulatoriu):

· Examen fizic (numărarea pulsului, calculul VAN, măsurarea tensiunii arteriale, măsurarea saturației, examinarea digitală a rectului);
· Analiza generală a sângelui;
· Analiza generală a urinei;
Test biochimic de sânge (proteine \u200b\u200btotale și fracțiunile sale, bilirubină, ALT, AST, fosfatază alcalină, LDH, colesterol, creatinină, uree, azot rezidual, zahăr din sânge),
· KOS;
· Determinarea grupei sanguine conform sistemului ABO;
· Determinarea factorului Rh al sângelui;
· Coagulogramă (PTI, INR, TV, APTT, fibrinogen, timp de coagulare);
D-dimer;
· PDF;
ECG;
EFGDS elimină nivelul de dovezi menționat anterior

Examinări diagnostice suplimentare efectuate la nivel internat (în caz de spitalizare de urgență, se efectuează examene diagnostice care nu sunt efectuate la nivel ambulatoriu):
· Determinarea markerilor hepatitei prin ELISA;
· Determinarea markerului tumoral (AFP) de către ELISA;
· Cultura bacteriologică a urinei;
· Ecografia organelor abdominale;
· Ecografia rinichiului;
· Tomografia computerizată a cavității abdominale;
· Examinarea cu raze X a esofagului și a stomacului cu contrast (contrast dublu);
· Splenoportografie.

Măsuri de diagnostic efectuate în stadiul unei urgențe de ambulanță:
· Colectarea reclamațiilor, istoricul medical și viața;
· Examinare fizică (calculul pulsului, ritmului cardiac, calculul VAN, măsurarea tensiunii arteriale).

Cercetare instrumentală:
ECG - există modificări care depind de starea inițială a sistemului cardiovascular (semne de ischemie miocardică, scăderea undei T, depresie a segmentului ST, tahicardie, tulburări de ritm).
EFGDS -prezența venelor dilatate ale esofagului, lungimea, forma lor (tortuoasă sau tulpină), localizarea, dimensiunea, starea hemostazei, predictori ai riscului de sângerare (markeri roșii).
EFGDS trebuie efectuat cât mai curând posibil. Momentul acestui studiu este de 12-24 de ore din momentul în care pacientul este internat. (UD - clasa I, nivel A).
Pe EFGDS, trebuie remarcată prezența sau absența semnelor roșii pe varicele esofagului și stomacului (clasa UD IIa, nivel C).

Indicații pentru consultarea specialiștilor restrânși:
· Consultați un nefrolog dacă suspectați o patologie renală;
· Consultarea unui medic oncolog în caz de suspiciune de oncopatologie;
· Consultarea unui specialist în boli infecțioase în identificarea bolilor infecțioase și dezvoltarea hepatitei toxice;
· Consultarea unui cardiolog în cazul patologiei sistemului cardiovascular;
· Consultarea unui neuropatolog în identificarea patologiei din sistemul nervos;
· Consultarea unui obstetrician-ginecolog în prezența sarcinii pentru a rezolva problemele tacticii de tratament.

Diagnostic de laborator

Cercetări de laborator:
· analiza generală a sângelui: scăderea conținutului de celule roșii din sânge, nivelurile de hemoglobină (Hb) și hematocrit (Ht);
· chimia sângelui: o creștere a conținutului de zahăr din sânge peste 6 μmol / l, bilirubină peste 20 μmol / l, o creștere a nivelului de transaminaze (ALT, AST) de 2 ori sau mai mult față de normă, o creștere a timolului\u003e 4 unități, o scăderea testului sublimat, fosfatază alcalină, LDH-214- 225 U / l; scăderea colesterolului< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина > 105 μmol / L sau creșterea acestuia cu 0,5 μmol / L, uree\u003e 6,5 mmol / L.
· coagulogramă: scăderea PTI< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ > 60 sec., PT\u003e 20%, TB\u003e 15 sec., INR\u003e 1,0, prelungirea PA, timp de coagulare, produse de degradare a fibrinogenului\u003e 1/40, dimeri\u003e 500 ng / ml; KOS - pH< 7,3, дефицит оснований ≥ 5 ммоль/л, повышение уровня лактата > 1 mmol / l;
· electroliți: scăderea K, Na, Ca;
· markeri ai hepatitei: markerii identificați indică prezența unei infecții virale specifice;
· test de sânge pentru markeri tumorali: o creștere a markerilor tumorali AFP peste 500 ng / ml (400 UI / ml).

Diagnostic diferentiat

Diagnostic diferentiat:

Tabel - 1. Diagnosticul diferențial al sângerării din varicele esofagului în sindromul de hipertensiune portală.

Boli	Caracteristicile anamnezei bolii și manifestărilor clinice	Semne endoscopice
Sângerarea din ulcere acute și cronice și eroziuni ale stomacului și duodenului	Mai des stres, utilizare prelungită a medicamentelor (IVC, trombolitice), otrăvire cu surogate de alcool, otrăvuri, traume severe, intervenții chirurgicale majore, diabet zaharat, insuficiență cardiacă, istoric ulcerativ	Prezența unui defect de ulcer în mucoasa gastrică și duoden sau defecte profunde cu deteriorarea tuturor straturilor peretelui, de diferite diametre, simple sau multiple fără inflamator și cu un ax inflamator. Semne de sângerare conform clasificării J. Forrest.
Gastrita hemoragică	Mai des după consumul prelungit de droguri, alcool, pe fondul sepsisului, insuficienței renale acute și insuficienței renale cronice	Absența unui ulcer în stomac sau duoden, membrana mucoasă este edematoasă, hiperemică, acoperită abundent de mucus, eroziuni multiple
Sindromul Mallory-Weiss	Suferă de toxicoză a sarcinii, pancreatită acută, colecistită. Mai des după băuturi prelungite și abundente, vărsături repetate, mai întâi amestecate cu alimente, apoi cu sânge	Mai des prezența rupturilor longitudinale ale membranei mucoase în esofag, cardia stomacului de diferite lungimi
Sângerări cauzate de cancerul esofagului, stomacului în descompunere	Prezența simptomelor minore: oboseală crescută, slăbiciune crescută, scădere în greutate, perversiune a gustului, modificări ale iradierii durerii	Prezența unui defect ulcerativ al membranei mucoase de dimensiuni mari, margini subminate, sângerări de contact, semne de atrofie a mucoasei
Boala Wilson-Konovalov	Boala se manifestă la vârsta de 8-18 ani. Este însoțit de deteriorarea sistemului nervos, depunerea crescută a cuprului, se formează un inel Kaiser-Fleischer în jurul corneei, pigmentarea pielii trunchiului.	Sângerarea se poate dezvolta în stadiile târzii ale bolii, odată cu formarea sindromului de hipertensiune portală. Complicațiile sunt rare.
Sindromul Bad Chiari	Tromboza venelor hepatice mari, care se dezvoltă după traume abdominale, LES, tumoare pancreatică, tumoare hepatică, la femeile gravide și la femeile care iau contraceptive. Principala manifestare a sindromului este ascita, durerea abdominală, hepatosplenomegalia.	EFGDS se caracterizează prin prezența varicelor esofagiene. Sângerarea BPV este rară la acești pacienți.
Schistosomiaza	Boala este cauzată de Schistosoma haematobium din cauza invaziei helmintice prin căile urinare. Se manifestă prin tulburări disurice, anemie. Ciroza hepatică, sindromul de hipertensiune portală este rară, în principal în stadiul târziu al bolii. Adesea întâlnit printre locuitorii Egiptului și Sudanului.	EFGDS se caracterizează prin prezența varicelor esofagiene în 30% din cazuri. Sângerarea BPV este principala cauză de deces la acești pacienți.

Tratament în străinătate

A urmat tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Obiectivele tratamentului:

· Controlul sursei de sângerare;
· Prevenirea și tratamentul SBP, HRS. EL;
· Prevenirea sângerării secundare de la VRV.

Tacticile de tratament:

Tratament non-medicamentos:
Mod- I.II;
Dietă - tabelul numărul 5 (Anexa 3).

Tratament medicamentos:

În regim ambulatoriu, de urgență:
Soluție de clorură de sodiu 0,9% 400.

Tratamentul internat:
Reaprovizionarea CCA.
ITT cu pierderi ușoare de sânge:
Pierderi de sânge de 10-15% BCC (500-700 ml): transfuzie intravenoasă de cristaloizi (dextroză, acetat de sodiu, lactat de sodiu, clorură de sodiu 0,9%) în cantitate de 200% din volumul pierderilor de sânge (1-1,4 l ).
ITT cu un grad mediu de pierdere de sânge:
{!LANG-d2dd6c2da67d06332ec633239290f63d!}
{!LANG-00ad92979313788a988fd8b3bba53354!}
{!LANG-af603f6ca672f0957f30276de0c77729!}< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).
{!LANG-78bfc98b42e9f21e66ea8cd7b5769c82!}{!LANG-ac7756e0f55f4f2c2d78c9c781b5643c!}, {!LANG-e163e363b11c3acde8f456b145a735b9!}{!LANG-ad431e20e2152f43b25f72f84a5a03da!}
{!LANG-387f42090c4bbcff284ffe3899d93379!}
{!LANG-083dae33edf50c939416a487707ee00e!}
{!LANG-3e05d6b31c5a53964acaa562767e4bc9!}
{!LANG-a46b74ef43e7eca88533ccdf175ea777!}
{!LANG-563ee69bb0596ee58359f46e009ebd76!}
{!LANG-37bacd47820273f2048e1e498c2f8127!}
{!LANG-d50ef147cc4cc52ddb6d3e726c0d1352!}
{!LANG-ccd774c36c30c54fd21b8a41e7ee2cfe!}
{!LANG-e54603b7df572b3d8496560af4074183!}
{!LANG-4ef713e0eb08c67684e349a0c88e8d90!}
{!LANG-69d240faf580817dcb59da744e78ff11!}
{!LANG-4c25d64fc06849d6cfe4994d262ea2c4!}
{!LANG-8598ed09848056e3e5e732692649651a!}
{!LANG-2516be9f2f0fcd6787f4b3743192b617!}
{!LANG-331f6c50816e9749994a414f579f8fdc!}
{!LANG-78dd08ffd8946bf3bccfd40067cd71c9!}{!LANG-6f0c85342025a734f2d5cf341b1b0460!}
{!LANG-b3daa88dfe41acfc9a724d4d148e3390!}:
{!LANG-468747b190c81e4e7beb1267872b93dc!}
{!LANG-3651ccb00062742f072b2fde56568240!}
{!LANG-b9a584e8b93e779520f391f4658ff599!}{!LANG-6b70443823d6cd36f03eb3f8d8accc5e!}
{!LANG-eb36348744126b6fcd3db5a3574b95ab!}{!LANG-735b9b000647a6797b8d9ee0b45ab6d8!}<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >{!LANG-0d9b48d41b7fea1f4b86d27d9a1f9c44!}
{!LANG-9769e4a62772997c02e51819a6a18e91!}{!LANG-a6f138d74259a7d24981ce3e530f9079!}

{!LANG-30474feafc7784fc24ca6f35c2e5915d!}{!LANG-f0bfde2634b432b362ea39d31332c4de!}):
{!LANG-277b641cef002ef600f0199ff1eece1f!}
{!LANG-7d9a3aa67aa0d0aa67838a15d31bd27d!}
{!LANG-0f4bd4599dd89206743dc0fa65da14ba!}
{!LANG-c2f31fcbf9a5767fcf5c185651597c43!}
{!LANG-87f90c7fe25827992de98edb66d2c0fe!}

{!LANG-c802705a101382726158841cdc58bf4c!}
{!LANG-8ca32d0e371ce0b74157f58e7c3faa16!}
{!LANG-9e204d3ffddedde794ceb77f083f8573!}
{!LANG-628aefd80b58404464bd40b3332b220c!}
{!LANG-2588c0fdb73002e3523928347402aa5b!}
{!LANG-a7d5b4a7e6c994fc706f4a2632377723!}
{!LANG-ce23d12e4265451ff501917325c44127!}
{!LANG-59691593c36e31b446de0673cdc40e7b!}
{!LANG-3c768a18701a2f6ed1dba51541333581!}

{!LANG-8ecd34661d62be003be51e141704d52a!}
{!LANG-9ca56257a37dc2af71c87473d813b15d!}
Contraindicații:
{!LANG-fea1f361436a8e9fee98ac8eeb30593b!}
{!LANG-721c255e8bd7340d86b35adc683fef1e!}

{!LANG-31511abfddf2423e397014eb7faf1fa8!}
{!LANG-e22947c80ca33ea7415301f856835f0e!}
{!LANG-9f2b49a3c93720409004e1f37e342ffd!}
{!LANG-875ce6620b872122b73f72db666ca2eb!}
{!LANG-002fee34248ff4ea22a37bb6e32dd9ca!}
{!LANG-e815bee4361b0daf7e0e5482aed608fe!}
{!LANG-7401cfb535ea37fe4e3bdaf21d55961e!}

{!LANG-91d46b84c55ed4a67f0e5a7a0a246965!}
{!LANG-d5aee018cb6e25fe1927e46c547f7ae5!}
{!LANG-c5fa33aac337e99c2ca1716029941529!}
{!LANG-df662a91c2888095e8967b7c7a9953c7!}
{!LANG-ebb06949ecd96417a6b22ed9ffefbe75!}
{!LANG-3b5ba3a4110f473eaa6aca55e1d2e057!}
{!LANG-496f37e47211730705931c07e4c13767!}
{!LANG-e3be4664db132306bc74c70a5249ee0e!}
{!LANG-46edf771dbab692448f31e7b3f6b9b0b!}
{!LANG-909b2f0a96a97ff09ae2af6534fff40f!}

{!LANG-958660bc69476ce1dd28e6817d2883f4!}
{!LANG-fbdfeb0bdc53ee4837df2de657f8a04b!}
{!LANG-efbcc8901ad11ad7ff81ec303460aca4!}

{!LANG-126068dcd12cb50d06ac86d5db60ef94!}:

{!LANG-5eeb39b9a1ef4fc31b00adeaae854e89!}
{!LANG-3e372ebb3b5ede9e067ff3da0b09e982!}

{!LANG-70293811660ed8c095975612e4a79afd!}
{!LANG-f92a7cb230709f35b393d5e41ddb84c8!}
{!LANG-944be8e0b4e204222b34f9a02ed44920!}
{!LANG-cf480090908589d961eaafc529f49ca8!}
{!LANG-6205c32b5f7dabb2ada078548d699b37!}

Indicațiile pentru ventilația mecanică sunt:
{!LANG-b33bd030d82fd46716b52a5c6cf24e97!}
{!LANG-0e3d900ec3363b846c7fa3863b1087ab!}
{!LANG-36d58d66904c2c62cd47db30668da0a5!}

{!LANG-0de23acf67827e9669b3609cc8df7ef2!}
{!LANG-de2afe24520531cb7707b88ea904bc92!}< 60 мм рт ст при дыхании атмосферным воздухом или PaСО 2 >{!LANG-c480afadeaa3631d48febd01ab279ac4!}

{!LANG-fa4c28b4188e1716d9a72f4deb84a2f0!}{!LANG-a28bf80063ad0c044f07d1fc442f6d66!}
{!LANG-fd03cddef2e5eafaa9341ab778716db7!}
{!LANG-646615dd4358956cd9fb50f23e91637c!}
{!LANG-0ee35b78c780effd1bde3aa03af0b059!}
Contraindicații:
{!LANG-29e04fa4c9cec0c5d710669b69b59984!}
{!LANG-a62f866b39ef7fcf5fa706434065bbd2!}

{!LANG-d9f3d463e37535f979c80e09680e2e99!}
{!LANG-646615dd4358956cd9fb50f23e91637c!}
{!LANG-37fd86fc065614f1a10a7cf6021d2dcd!}
Contraindicații:
{!LANG-ac7758324c705d745943dcee39fcfa8b!}

{!LANG-7ff81a2d8057f08c2e0540f3edd64f30!}{!LANG-3680d217f3d24448af2f8e21962a1ff4!}
{!LANG-646615dd4358956cd9fb50f23e91637c!}
{!LANG-d3e0b92ae6d74670bfc87267b901a0a5!}
{!LANG-de1b43f85d2e282035ab02796be00a53!}
Contraindicații:

Hemostaza endoscopică{!LANG-088d9810211556c4fbb35f87ff8526d1!} :
{!LANG-40480b813bb9f995b3236e9ddff64c27!}{!LANG-0034bf4d2facefa9342bddeb44136b21!} :
{!LANG-646615dd4358956cd9fb50f23e91637c!}

Contraindicații:
{!LANG-5daa87232aa8b1d8b0cedb58bd201fcf!}
{!LANG-2a4edae32f2f6442fcaddc19124d6d86!}

{!LANG-e9948c4be7cf6bc318a0f0f75a47a520!}
{!LANG-646615dd4358956cd9fb50f23e91637c!}
{!LANG-20d208c4a15062f278c4902da1da5f89!}
Contraindicații:
{!LANG-5daa87232aa8b1d8b0cedb58bd201fcf!}
{!LANG-2a4edae32f2f6442fcaddc19124d6d86!}

{!LANG-9c749b0aaa3754967288a2707f5446ed!}
{!LANG-646615dd4358956cd9fb50f23e91637c!}
{!LANG-d5f31fe97f1bd8ff70afe43401085567!}

{!LANG-44fb1bdd68e2be77b7397b42bfec4d12!}
{!LANG-646615dd4358956cd9fb50f23e91637c!}

{!LANG-c9418e639563502f511dbb7d814f4eac!}

{!LANG-0c20bebf354604fe9d0719794349287b!}{!LANG-06a6ffbda22da242a130f382adee9c2b!}{!LANG-bd85c6b126a8125e91138b0f3c6e277d!} - {!LANG-e938fdfb2e63b67cd710a07be002dc2c!}
{!LANG-646615dd4358956cd9fb50f23e91637c!}
{!LANG-62e6760697a28c2e45bc9580478271f8!}

{!LANG-c0e5d61bf6992e8a5e5248ea8c96648a!}{!LANG-e3a803ff2a4dcd762ee8ca751a5fe87a!} :
{!LANG-646615dd4358956cd9fb50f23e91637c!}
{!LANG-b1fd9157ce61b2f6e4b3b903597c759b!}

{!LANG-b2f736a296f4edb6de0563eeadb7323a!}
{!LANG-f92a7cb230709f35b393d5e41ddb84c8!}
{!LANG-aab9061d9e159c5b305800c37ddba09e!}
{!LANG-e635ccc800ef352d3150310fbb263ca4!}

Intervenție chirurgicală:

{!LANG-901c54448e949b53e15e85586a68ef63!}

{!LANG-ccd85abbe737dcc7ae158517abbafd28!}
OperațiuneSFATURI
{!LANG-646615dd4358956cd9fb50f23e91637c!}
{!LANG-da5e5bcd6cfec3a1117e3e67b9d199ac!}
{!LANG-8819e9834c7837b8ae6c7799ac53ea22!}
Contraindicații:
{!LANG-b38012574a329a244568e2c7cf1f9882!}
{!LANG-bc8ce9acd714f3de1bda7679b144b20f!}
{!LANG-646615dd4358956cd9fb50f23e91637c!}
{!LANG-35ced64526ba308ef57a1104bc443022!}
{!LANG-8863be1eded8f37e0101cab589049bd2!}
{!LANG-c1346ac8e5e3bd92b0268b5322015682!}
Contraindicații:
{!LANG-2dad3367337d5201278c7946f45b3355!}
{!LANG-94c763e7554d0d01c8164e2ab4fb71e9!}
{!LANG-17b9ab8b2f64e32e3225e91817add729!}
{!LANG-f60280e22d9488ac2df3a9f5c2ffbdc4!}
{!LANG-99bebdc1efb41d043ab2beed57b5ccf0!}

{!LANG-5e054c47cdca102953bf94281a11b56c!}
{!LANG-646615dd4358956cd9fb50f23e91637c!}
{!LANG-82c78842ea0a1a2a840df443485d3642!}
Contraindicații:
{!LANG-5daa87232aa8b1d8b0cedb58bd201fcf!}
{!LANG-15ecc8a0c9576affcb1a2ae1bf411f22!}

{!LANG-fee68c3466afa450fc83608c179e1e29!}
{!LANG-ebb10b653435a50cb9a7e4f929b72327!}
{!LANG-ac83a78cb9ede35fcb04cdd44e487972!}
{!LANG-60a980fb13fbe9373feea1a403960ac1!}
{!LANG-a84eb46a4ac3dd415ac410cc5161bf6f!}

Preparate (ingrediente active) utilizate în tratament

{!LANG-0860ab1a9f3d7cfb7894268147d55708!}

{!LANG-485d195ec9d3fbdb5d344486a051d431!}

{!LANG-ddf8606930a80f96d10d51dd74398927!}

{!LANG-5ffe0fee0affdd2dd17ca8ae6952a80d!}

{!LANG-24739c12c289aef574390114fe3a152f!}

{!LANG-261861af0179ebec728535799cee9bb8!}

{!LANG-73ac75c83224ad4223a22b69ad71a00b!}

{!LANG-1eedc135e7bb50bb1fd26261af172a2a!}

{!LANG-6ef1c983750258e3504b586375be9adb!}

{!LANG-846020c3b8f2bb39f4d93e727c990ff3!}

{!LANG-f9f7dbc6eb20741780f6f2840f6b7484!}

{!LANG-1cb218e5147954d9a4b94eac1b806483!}

{!LANG-a7410fd0a52971a60a8e7175530901ec!}

{!LANG-da265991b11417bcc4e9be0c7aab8a64!}

{!LANG-73bd8be9a19142afad98f2986d377ffc!}

{!LANG-a469b7875eb524421b8baa775b117a30!}

{!LANG-6ea0957527daec270860f7c3de740421!}

{!LANG-6600f223caa4375ed82e527c2aefa3ac!}

{!LANG-8497dc457a22709b84869175ee57d03d!}

{!LANG-1333d470bf98c34d49de7e77f169fa0a!}

{!LANG-aadae76b2579451ba035c530cc0950e4!}

{!LANG-8bd68725f9cdb422036d7022cce3768e!}

{!LANG-da3880752044fb93b80d6ee2695c54f1!}

{!LANG-60ac1f1091d3faed6d7dd9d9e9789c9a!}

{!LANG-882d2ca7cab219dd3602e0f0bc3f1cdd!}

{!LANG-02da863409c6e98c1bb8a9699feba3d8!}

{!LANG-57eeee11004af1d2ae1f0fefbca8d19a!}

{!LANG-3d2f9c482278ef5f5ffbc2eed8429456!}

{!LANG-bcded74ca129ccaa5439b2d494a02b21!}

{!LANG-41969396a4b3f47ca882d6e2a14a93f8!}

{!LANG-cde18dcfee0c3f2ce01c9b1c99105feb!}

{!LANG-d65925f3e45d34037f0d40d8bc726b72!}:

{!LANG-d0a9ecdb6ed13186b5a1791769a04b81!}
{!LANG-36d07032b3a738eb1253e27fd263712e!}

{!LANG-e80fa03ca38195ce9969570cafbf4afc!}{!LANG-b196ef06224c94b99f333b6625178955!}

{!LANG-e03490ae8756d3f786cd8ccc0cbb48f4!}

{!LANG-2fc5035c3637a7e6b227a98084d7c9eb!}

Prevenirea sângerării secundare:{!LANG-44fd51cf1199a0767fb4439207c0c634!}
{!LANG-3a3a684ff1986af7a885fcdb851bcdea!}
{!LANG-080743d580e2d8a162619760907cb5b7!}
{!LANG-5afe8502dfcf6a1a25cc033f41e1b476!} :

{!LANG-6f94deaeee7c6440510ce7d93f6ef31f!}{!LANG-7c7f8dcdded30e31d786bf9560dcbe63!}
{!LANG-084cb5e2e3d36e60ddddc8a817c026b9!}
{!LANG-70ce7b2c9e3a81b0c023976fc918c3d4!}

Terapia a doua linie:
{!LANG-97ebfd8f5060067a8255f576f87a4915!}

{!LANG-2d28f6211dc8584351dca26eb23ad6b6!}
{!LANG-07d5f58226d1da3d7c6d34ca3aee33fb!} {!LANG-5d3a90bf9332db01ce2aeb68a994b034!}{!LANG-d63e9145758c4b329f9c55c6edcbf3c6!}
{!LANG-4ff4574a9cc7afc2085d6e1f24cbc571!}
{!LANG-2f0aa2f30e2c871cdef6bf630046bccc!}

{!LANG-5824d5ce82681ac2348c6d747a24decb!}
{!LANG-b0a22174acc48cbb5308c1aaea1ab74a!}
{!LANG-36067a960b42521e4544ef845d588b83!}

{!LANG-a8e4e4967eb132092cfcacb1a8c38bd9!}{!LANG-f0bfde2634b432b362ea39d31332c4de!}):
{!LANG-24f988f29e1acd85c74581fd8bd56376!}
{!LANG-011ea0e7966a05d053025944a5f64843!}
{!LANG-d83f212bd9f1e7ea3e44836f7feef8dd!}
{!LANG-4ecaea6df6907f8e7c2131aeec04a8a5!}

Management ulterior:
{!LANG-bfa796e7c67872163e9b406a563596a7!}
{!LANG-a38c2482887f9f0e714037370cb2d7d1!}

informație

{!LANG-44b37040ebb6c47a224ae3814e5aab88!}

1. {!LANG-d80bf876bd42c36978c7ba89406c5745!}
   1. {!LANG-49995ffad946177594ce9103d692614b!}

informație

{!LANG-1f99aa69648ef5e340791970e628f28d!}
{!LANG-cdfd98f611a218c8e02930517e98a345!}
{!LANG-86199eabcb146d07066714b96855cb15!}
{!LANG-63068f94a41f2bfa53cede22c55aac4a!}
{!LANG-45754cf09d19d50dcc14dfc461f6247b!}

Fără declarație de conflict de interese:{!LANG-b3d0b181049d528d8dc84a5dbf9cd165!}

Recenzori:{!LANG-84e9ac1fb04dc22e668f4595006d84c4!}

Indicarea condițiilor pentru revizuirea protocolului:{!LANG-2475e8d60c27e2ab05b100fdb02f1d37!}

{!LANG-7e53a49f3f85cacd7ba2384ea8de8389!}

{!LANG-7849117943d77719ac05390f84099543!}
. {!LANG-3c35373f27b2594289fa09baba33a973!}{!LANG-4e565272e6ad4da41dd53a2f7190b669!}
. {!LANG-a17c64e043bd2d3b21a8b314ff9996c8!}{!LANG-70c0179adc2288dc0a7686ceb87dafb6!}
. {!LANG-448766640f240183820835a12c920231!}{!LANG-999fec89ffa51e5024b2e666ac0d89ae!}
. {!LANG-394a7cdd73642cd0507a2a48b1a4ca68!}{!LANG-29e4b16a5cd4a262c7b7be9e86581f3a!}

Determinarea gradului de HS folosind indicele Algover:
{!LANG-51aea53c97ac9883321244b355aab7c3!}
{!LANG-3f4f0239ea88c66f6600c240ab558c92!}
{!LANG-b325c27b1fddd2787bab0733c1aacf53!}
{!LANG-e3e02c7a33bd7048927ad79a552af4cf!}

{!LANG-39c30460e630cd31d5972eeeca04a29c!}

{!LANG-57abbfe5670b278cb3546405874918e5!}	{!LANG-ef34f0de94ba1c33959e40d437c53e3b!}	{!LANG-b4330fa2abb2d83cae4a34bacff8ec7e!}	Tablou clinic
0,8 și mai puțin	10	500	Fără simptome
0,9-1,2	20	750-1250	Tahicardie minimă, scăderea tensiunii arteriale, extremități reci
1,3-1,4	30	1250-1750	Tahicardie până la 120 în 1 min., Scăderea presiunii pulsului, sistolică 90-100 mm Hg, anxietate, transpirație, paloare, oligurie
1,5 și mai mult	40	1750 și mai mult	Tahicardie peste 120 în 1 min, scăderea presiunii pulsului, presiunea sistolică sub 60 mm Hg, stupoare, paloare severă, extremități reci, anurie

{!LANG-f2072ed57ba695f233f4311af06a2f61!} {!LANG-de8c545266a4a2c0f89de0f6e0702eef!}
{!LANG-f9d7e03f7ebe9cfb4c24d4d272b29e39!}
{!LANG-a22876a6d2e812737d0ec1c0d3e921df!}
{!LANG-0155659bacd09601d0e8f3c88caaeeba!}
{!LANG-2ba8e95246ceb7044618ee61bebe5563!}
{!LANG-f743e8054677ee82e6f83e25d8e8e882!}

{!LANG-991f039e579a08598d257d2785d5f7e6!}{!LANG-ea9d297ebdd40720621176f253aec7fa!}

Indicatori	Uşor	In medie	Greu
{!LANG-2e1dfd170bee61ee72a04b9d4914fe80!}	{!LANG-d10ff844d7b369252a9e45ddf3cd8657!}	{!LANG-59ab082b9dae87175c2f1229a228d55f!}	<2,5х1012/л
{!LANG-c6f275bda534001d3806ff732c46330e!}	\u003e 100 g / l	83-100 g / l	<83 г/л
Puls în 1 min.	Până la 80	80-100	>100
{!LANG-5162e4b4cff2fbf6d58ef736c8860a89!}	>110	100-90	<90
{!LANG-7790afdb69785f1cb17f13739fb2c6b5!}	>30	30-25	<25
Deficitul GO de la scadență	până la 20	de la 20-30	>30

{!LANG-58619b16097b6846f6f51e7612b49290!}

Factori de risc pentru sângerarea de la VRV:
{!LANG-e288823f5bd6bf1c9b1ad88635355a54!}
{!LANG-836e4402d52c0bb0b49c5f42edae719e!}
{!LANG-aadbf151176e509ed11fa2da63c6dc02!}
{!LANG-5f89253f69ebb1c7d1f280e073e1eaaa!}
{!LANG-f8f928942ebbaf0ff214f4eb44c7d893!}

{!LANG-88f295cbd5e59d29810b1e036e8c5495!}:
{!LANG-b848b0771ad439c7696ac48c2e9682d6!}

Criterii pentru evaluarea severității evoluției bolii hepatice în conformitate cu Chaild-Pugh (Child-Pugh):

	Scor, punct
	1 punct	2 puncte	3 puncte
Ascita	Nu	{!LANG-4063a8e058ea01c63d89e73c7ada1741!}	{!LANG-84af613806e6a03fed9cb8b2804a3f0d!}
Encefalopatie, etape	Nu	1-2	3-4
Bilirubină, μmol / l	<34	35-51	>51
Ciroza biliară primară, μmol / l	<68	69-171	>171
Albumină, g / l	>35	28-35	<28
Indice de protrombină,%	90-75	75-62,5	<62,5

{!LANG-381588ebb60a94c30706438bd0352e33!}
{!LANG-02132d719ef371a0dc2f21b8b574aa06!}{!LANG-e9d7f162e76778ceb8e3a547c67f4b05!}
{!LANG-83dfdcd77068a461ae3c2ea2dccb17b0!}{!LANG-b26e475f2edb6eb421df51deeae75b0a!}
{!LANG-93b273f162e1136e944156030f10c9b9!}{!LANG-6a5acc731d7ce0412a8f8a705d78912f!}

{!LANG-933308feea459f5f5f346bf58d11205d!}

Semne clinice și biochimice	{!LANG-15c68087a17fcf77191258f32753ec87!}
	1	2	3
{!LANG-cc34e6975994e6d5f8a22c6013c35d3e!}	{!LANG-71a0fa22628ad1905f8ddf397387019c!}	{!LANG-68a22ee9e2be47199a97f988914dc1c4!}	{!LANG-79a24bdefed710a6ca45c0e0fe7c1926!}
Ascita	{!LANG-71a0fa22628ad1905f8ddf397387019c!}	{!LANG-513498c29ebbfe5ff45b24accc05a456!}	{!LANG-17aa8af4f1f5fb9c1d2f3f75f11f561e!}
{!LANG-1c1724c67151353e15b2ef9607a419bc!}	<2	2-3	>3
{!LANG-09f44174eaaf86f1d1a20454e32ce0ae!}	>3,5	2,8-3,5	<2,8
{!LANG-38581533337b657c68577ae774847c71!}	<4	4-6	>6
{!LANG-38f5d116b21c1e297f096465968fd4c1!}	<1,7	1,7-2,3	>2,3

{!LANG-79a755e1b070a49bc62c51744ae4bc3f!}{!LANG-9d263aa65fade457bc0530a64f162731!}
{!LANG-03fe03c7317e86372fe9f53fe710a62c!}{!LANG-30cf3d7d133b08543cb6c8933c29dfd7!}{!LANG-5c881c429e7d3c7e28babb8f0aac52df!}
{!LANG-317b376fa767f7beee616e704f8c35f3!}{!LANG-babbf20f821923dd01cbea59ea12b077!}

{!LANG-69ab982081f5ca1f18c75e3e5bdffd58!}
{!LANG-6636fa15aa78a7db3c86c1f8b7be1eb1!}
{!LANG-55b47a71cb79debbaab2886f9b0f93c9!}
{!LANG-d9a0b425ba58a7b2307599e95ecbe1ab!}
{!LANG-a0dbaf21a472ab33d083eae0dce9ba82!}

{!LANG-ea3ab4177325bf2336551df481aa3c25!}
{!LANG-6a69884e3ff634326bb3126091ac85d7!}
{!LANG-443689f95ad36a14fa80f37af6241188!}
{!LANG-a03dc7eab215492bb4b4f146eeee5e60!}
{!LANG-63672bb3e410f0f0e25fb550052ce6fa!}
{!LANG-52aaf6c31366826cc5abdcc1d1777044!}
{!LANG-4c984c00b949de592e5283a9251e7376!}

{!LANG-923c17a266f349ff015b2c8e60486c42!}

{!LANG-8fe1dfec2b99bc56831f8806a17f3a86!}
{!LANG-886dee6a74acb512c421d0fce044879f!}
{!LANG-2dfe03b3d8d5f26267131c026acf8494!}
{!LANG-6d1b8a9f2f6ef435126adc6ad2f83561!}
{!LANG-652a8b3ebb765f2a6162e1ca09ca8656!}{!LANG-362640be2390f613a0ea5f4685be1c00!}
{!LANG-3eb6cc69367330f3c3cb3975d4ebe2b2!}
{!LANG-bdaf6f3bdd5663cd8bfb3f737d0c89d2!}

{!LANG-514366e9c1f719f8a29281905b82c159!}

{!LANG-23e492ddedcd48534ba3d9786ce23d53!}
{!LANG-c3086f23e0ba62754edf70666d431b5d!}
{!LANG-19a6f3444d6b53f6ea37b76ea19b9bee!}
{!LANG-9e1b6f8d6940d633e15c66831c46813c!}
{!LANG-0f073ebd082a487e04c9d982800e8794!}
{!LANG-ebb705d04977565d99cb3c584c7cf433!}
{!LANG-8094b80a2ab3ea1df62794bfa182e4d6!}
{!LANG-490e7a78db5938ed13adfef8f8645b6d!}
{!LANG-28cb3f5ab8696e8bf24050f51a7f8f13!}
{!LANG-b1d17d2cc53756a25f17670fc4f0808c!}
{!LANG-51a1afabc404e493a1be8663ec960118!} {!LANG-13cf9f604cb54f3617340de885eb0e8f!}

{!LANG-3bbc08ecc4c748aab9e21ec3bd20dbef!}

{!LANG-2a6d8d337856a21fc0731756800b8fe0!}{!LANG-f925659bea11a611e85c1c69d0038df4!})
{!LANG-3362289aa4d6144dc479a73d6f1966a1!}
{!LANG-1cff24f89e53a194ea6ae81b8ae7cc49!}
{!LANG-89903095309c932287dbcad4f88b9c3c!}
{!LANG-cefe2fa56f75e40dc1a96de4f5b46ea3!}
{!LANG-0043039cd22f4fb16474f71006e370ff!}{!LANG-90b1da35b8daf7f0d49f156239d46224!} {!LANG-22c184ddae8a82e1540ba8f30fc0fbef!}{!LANG-a7ea4176bb7768be8fe353795c0ccd7f!}
{!LANG-08436c13e7a709cb300a35d7c0d89078!}
{!LANG-39ac120e8d3e0931e18251e7ea67fd3e!}

{!LANG-4d37192cb78e4d6c98273d78808ac484!}
{!LANG-151b2d713dac0ea4215b3bf48526e9de!}{!LANG-889047fc1da5b35022fd9a51e87c913b!}
{!LANG-4dda290c9c7d7e75338acdc29c0064ad!}{!LANG-aefcf7d3eaa7fd55144d028897879512!}
{!LANG-4a68bd277da5c241e15bd8b184edc93c!}{!LANG-c89afaeee1670509e0a8e9569f060f8c!}
{!LANG-f1d689469dded77b2e5c2c561af9597b!}
{!LANG-fe0c9ab912ae44723a55df36638af0f8!}{!LANG-340fa2596cba5cc650c3cd38797e4244!}
{!LANG-cd9087c76058eeedaae6663f6e12f32d!}

Fișiere atașate

Atenţie!

• Automedicația poate provoca daune ireparabile sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” nu pot și nu ar trebui să înlocuiască o consultație personală cu un medic. Asigurați-vă că contactați un furnizor de asistență medicală dacă aveți vreo boală sau simptome care vă deranjează.
• Alegerea medicamentelor și dozarea acestora trebuie discutate cu un specialist. Numai un medic poate prescrie medicamentul necesar și dozajul acestuia, luând în considerare boala și starea corpului pacientului.
• Site-ul MedElement și aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” sunt exclusiv informații și resurse de referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie utilizate pentru modificări neautorizate ale prescripției medicului.
• Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru orice daune aduse sănătății sau daunelor materiale rezultate din utilizarea acestui site.

{!LANG-5089caa1bc1e8c095b04f038d9284bbd!}
{!LANG-835458137eee3439f4adf4794eb5dd3e!}
{!LANG-b01e6d583cdcd0acb50c99efa1bb955e!}
{!LANG-a22b3df5b5286c407094e9bf80d6045f!}
{!LANG-390a2d2c87accc66047c4cc360a653b3!}