Anemie pernicioasă. Anemie malignă, anemie. Simptome și tratamentul anemiei pernicioase

Sănătate

Anemia periculoasă este o afecțiune în care corpul unei persoane bolnave nu mai poate produce cantitatea necesară de globule roșii sănătoase din cauza unei deficiențe a vitaminei B12 (un nutrient găsit în anumite alimente).

De exemplu, corpul persoanelor care suferă de anemie pernicioasă este incapabil să absoarbă suficientă vitamina B12 din cauza lipsei unui așa-numit factor intrinsec (o proteină produsă în stomac).

Cu toate acestea, alte cauze și condiții pot duce la deficit de vitamina B12.

Cauzele anemiei pernicioase și factorii de risc

-- Una dintre cele mai frecvente cauze este lipsa „factorului intrinsec” în stomac, ceea ce face ca organismul uman să nu poată absorbi suficientă vitamina B12.

-- Unele cazuri de anemie periculoasă se datorează prezenței bacteriilor dăunătoare în intestinul subțire, care la rândul său determină ca intestinul subțire să nu absoarbă vitamina B12 în mod corespunzător; interfera cu asimilarea vitaminei B12 și a unor boli, luarea anumitor medicamente, intervenții chirurgicale pentru îndepărtarea parțială sau completă a intestinului subțire, precum și teniidoza (prezența viermilor unui anumit grup).

-- Un alt motiv pentru care organismul uman poate să nu primească cantități adecvate de vitamina B12, ca urmare a apariției anemiei maligne, este lipsa acestei vitamine în dieta pacientului.

Există, de asemenea, mai mulți factori de risc, care cresc probabilitatea de anemie pernicioasă:

-- Istoricul familial al afecțiunii (istoricul familiei).

-- Dacă a existat o operație de îndepărtare parțială sau completă a stomacului.

-- Dacă există unele boli autoimune care afectează glandele endocrine (de exemplu, insuficiența suprarenală cronică (boala Addison), diabetul de tip 1, boala Graves și vitiligo).

-- Dacă ar fi fost operație pentru îndepărtarea parțială sau completă a intestinului subțire.

-- Dacă aveți anumite boli gastrointestinale sau tulburări care împiedică corpul pacientului să absoarbă vitamina B12 în mod corespunzător.

-- Dacă se iau anumite medicamente, unul dintre efectele secundare este și faptul că organismul încetează temporar să absoarbă în mod corespunzător vitamina B12.

-- Dacă pacientul respectă o dietă vegetariană strictă, nepermițându-și niciun gram de carne și produse lactate și refuzând să ia suplimente alimentare pe bază de vitamina B12. Foarte des, alimentația deficitară în general este un factor de risc.

Simptome și tratamentul anemiei pernicioase

În plus față de simptomele tipice pentru toate tipurile de anemie (oboseală, amețeli și așa mai departe), deficitul de vitamina B12 este însoțit de simptome grave caracteristice:

-- Leziuni ale nervilor.

-- Probleme neurologice, cum ar fi confuzie, demență, depresie și pierderea memoriei.

-- Simptome legate de tractul gastro-intestinal, inclusiv greață și vărsături, arsuri la stomac, balonare și gaze, constipație sau diaree, scăderea apetitului și pierderea în greutate.

-- Mărirea ficatului.

-- Umflarea limbii care pierde rugozitatea și devine netedă.

-- Sugarii cu deficit de vitamina B12 pot prezenta reflexe slabe, mișcări corporale inadecvate și zvâcniri ale mușchilor feței.

Intervențiile pentru tratarea anemiei pernicioase includ, de obicei, înlocuirea vitaminei B12 care nu este primită de organism.

Tratamentul poate avea mare succes, dar durează o perioadă lungă de timp și uneori îi ia viața pacientului.

Cu o lipsă de vitamina B12 în măduva osoasă, celulele precursoare normale ale eritrocitelor sunt înlocuite de megaloblaste - celule anormal de mari, care nu sunt capabile să se transforme în eritrocite. Dacă nu este tratat, pacientul dezvoltă anemie și degenerare nervoasă.

Informații generale

Pentru prima dată anemia pernicioasă a fost descrisă de Addison în 1855, descriind boala drept „anemie idiopatică” (anemie de origine necunoscută).

O caracteristică clinică și anatomică detaliată a bolii aparține lui Birmer (1868). Bremer a fost cel care a dat bolii numele de "anemie pernicioasă", adică anemie pernicioasă.
Multă vreme boala a fost considerată incurabilă, dar în 1926 Minot și Murphy au făcut o descoperire că anemia pernicioasă poate fi vindecată cu ficat crud (terapie hepatică). Această descoperire și munca ulterioară a americanului și fiziologului WB Castle au stat la baza ideilor moderne despre patogeneza acestei boli.

W. B. Castle a descoperit că, în mod normal, o persoană produce nu numai acid clorhidric și pepsină, ci și un al treilea factor (intern) - un compus complex format din peptide și mucoizi, care este secretat de mucocite (celulele mucoasei gastrice). Acest compus formează un complex labil cu un factor extern (vitamina B12), care, după intrarea în plasma sanguină, formează un complex proteină-B12-vitamină care se acumulează în ficat. Acest complex participă la hematopoieză. W. B. Castle a dezvăluit că pacienții cu anemie pernicioasă nu au secreție de factor intern în stomac, dar nu au stabilit natura chimică a factorului extern.

O substanță (vitamina B12) care joacă rolul unui factor extern a fost înființată în 1948 de Ricks și Smith.

Boala apare destul de des - frecvența de distribuție este de 110-180 de pacienți la 100.000 de locuitori. Locuitorii din Marea Britanie și Peninsula Scandinavă sunt cei mai sensibili la boală.

În majoritatea cazurilor, anemia pernicioasă afectează persoanele care aparțin grupului de vârstă mai în vârstă (observată la 1% din persoanele de peste 60 de ani). În prezența unei predispoziții familiale la boală, boala este detectată la o vârstă mai mică.

La femei, boala este observată mai des (10: 7 în raport cu bărbații).

Formulare

Anemia pernicioasă, în funcție de cantitatea de hemoglobină din sângele pacienților, este împărțită în:

• un grad ușor de boală, care este diagnosticat cu hemoglobină de la 90 la 110 g / l;
• anemie de severitate moderată, detectată cu hemoglobină de la 90 la 70 g / l;
• anemie severă, în care sângele conține mai puțin de 70 g / l de hemoglobină.

În funcție de cauza dezvoltării anemiei cu deficit de B12, există:

• Anemie alimentară sau nutrițională (apare la copii mici). Se observă atunci când există o lipsă de vitamină B12 în dietă (vegetarieni, copii prematuri și copii hrăniți cu lapte praf sau lapte de capră).
• Anemie clasică cu deficit de B12 asociată cu atrofia mucoasei gastrice și absența unui factor „intern”.
• Anemie juvenilă cu deficit de B12, care se dezvoltă din cauza insuficienței funcționale a glandelor fundice care produc mucoproteine \u200b\u200bglandulare. Se conservă mucoasa gastrică și secreția acidului clorhidric. Această boală este reversibilă.

Separat, se distinge anemia cu deficit de familie B12 (boala Olga Imerslund), care este cauzată de o încălcare a transportului și absorbției vitaminei B12 în intestin. La pacienții cu această boală, sunt detectate proteine \u200b\u200bîn urină (proteinurie).

Motive de dezvoltare

Anemia pernicioasă se dezvoltă în organism:

Cauzele bolii includ factorul autoimun - la 90% dintre pacienți a fost detectată prezența autoanticorpilor circulanți la celulele stomacului care secretă acid clorhidric și factorul intern Kastl (prezent la 5-10% din persoanele sănătoase), iar la 60% din pacienți pacienți - anticorpi la factorul intern Castle.

Patogenie

În mod normal, 6-9 μg de vitamină B12 pe zi intră în corpul uman cu alimente (2-5 μg sunt excretați și aproximativ 4 μg sunt reținuți în organism). Deoarece rezervele de vitamina B12 din organism sunt semnificative, anemia malignă se dezvoltă numai după o perioadă lungă (aproximativ 4 ani) după încetarea aportului sau încălcarea asimilării sale.

Deficitul de cianocobalamină (vitamina B12) duce la o deficiență a formelor sale de coenzimă - metilcobalamină și 5-deoxiadenozilcobalamină. Metilcobalamina este necesară pentru evoluția normală a proceselor de formare a eritrocitelor, iar 5-deoxiadenozilcobalamina asigură procese metabolice în sistemul nervos central și sistemul nervos periferic.

Cu un deficit de metilcobalamină, sinteza acizilor nucleici și a aminoacizilor esențiali este perturbată și se dezvoltă tipul megaloblastic de hematopoieză. Eritrocitele aflate în procesul de formare și maturare iau forma megaloblastelor și megalocitelor, care sunt distruse rapid și nu sunt capabile să îndeplinească funcția de transport a oxigenului. Ca urmare, numărul de eritrocite din sângele periferic este semnificativ redus și se dezvoltă sindromul anemic.

O cantitate insuficientă de 5-deoxiadenozilcobalamină provoacă o încălcare a metabolismului acizilor grași, care provoacă acumularea de acizi metilmalonici și propionici toxici în organism. Acești acizi au un efect dăunător asupra neuronilor creierului și măduvei spinării, contribuie la întreruperea sintezei de mielină și la degenerarea stratului de mielină, prin urmare, anemia pernicioasă este însoțită de afectarea sistemului nervos.

Simptome

Anemia periculoasă se manifestă prin:

• Sindromul anemic, care este însoțit de slăbiciune generală, performanță scăzută, febră de grad scăzut, amețeli, leșin. Sindromul se manifestă, de asemenea, prin scurtarea respirației, care apare chiar și cu efort minor și pâlpâire. Pielea devine palidă cu o nuanță ușor gălbuie, iar fața devine umflată. Odată cu auscultarea inimii, pot fi detectate sufluri sistolice și, cu un curs prelungit de anemie, se dezvoltă distrofia miocardică și insuficiența cardiacă.
• Sindromul gastroenterologic, care este însoțit de greață și vărsături, scăderea apetitului și a greutății corporale, constipație. Apare și glossita lui Gunter (structura limbii se modifică din cauza lipsei de vitamina B12), în care limba capătă o nuanță de zmeură sau roșu aprins, iar suprafața acesteia devine netezită, „lăcuită”. În același timp, pacientul are o senzație de arsură în limbă. Este posibilă dezvoltarea stomatitei unghiulare (localizată în colțurile gurii). Secreția gastrică este semnificativ redusă, gastroscopia relevă modificări atrofice ale mucoasei gastrice.
• Sindromul neurologic. Cu un deficit de vitamina B12, se observă slăbiciune musculară, mersul devine instabil, picioarele devin rigide, pacientul experimentează amorțeală a membrelor. Deficitul pe termen lung de vitamina B12 duce la leziuni ale măduvei spinării și ale creierului (vibrațiile, durerea și sensibilitatea tactilă dispar, apar convulsii). Examinarea relevă o creștere a reflexelor tendinoase, prezența simptomului lui Romberg (pierderea echilibrului cu ochii închiși) și reflexul lui Babinsky (extinderea primului deget de la picior în timpul iritației de la marginea exterioară a talpii), semne de mieloză funiculară.

Anemia megaloblastică poate fi însoțită de iritabilitate, dispoziție scăzută și tulburări urinare. Uneori se dezvoltă impotența și tulburările vizuale.
În caz de afectare a creierului, este posibilă o încălcare a percepției culorilor galbene și albastre, în cazuri rare, se observă halucinații și alte tulburări mentale.

Diagnostic

Anemia periculoasă este diagnosticată de:

• Analiza plângerilor pacienților și a anamnezei bolii, în timpul căreia medicul specifică durata bolii, prezența bolilor ereditare și concomitente etc.
• Date de examinare fizică. În timpul examinării, medicul acordă atenție nuanței pielii, pulsului și tensiunii arteriale (cu anemie cu deficit de B12, pulsul este adesea accelerat și tensiunea arterială este redusă). Limba trebuie examinată.
• Date de analiză de laborator.

Analizele de laborator includ:

• Un test de sânge care detectează o scădere a numărului de celule roșii din sânge, o creștere a dimensiunii acestora, o scădere a celulelor precursoare ale eritrocitelor (reticulocite), un nivel scăzut de hemoglobină, un conținut scăzut de trombocite și creșterea lor în dimensiune. De asemenea, o schimbare a indicatorului de culoare (raportul primelor trei cifre ale numărului de eritrocite și a nivelului de hemoglobină crescut de 3 ori) este dezvăluită în direcția creșterii - cu o rată de 0,86 la 1,05 cu anemie pernicioasă raportul depășește 1,05.
• Analiza urinei, care vă permite să identificați bolile concomitente (pielonefrita etc.) și, de asemenea, să sugerați o formă ereditară a bolii.
• Test biochimic de sânge, care permite detectarea unei scăderi a conținutului de vitamina B12 din sânge, determinarea nivelului de colesterol, acid uric, glucoză, detectarea creatininei (un produs de descompunere a proteinelor). Anemia megaloblastică este adesea însoțită de o creștere a nivelului de bilirubină formată în timpul descompunerii celulelor roșii din sânge, a nivelului de fier ca urmare a scăderii utilizării sale la formarea de noi globule roșii și a nivelului enzimei lactat dehidrogenază, care accelerează reacțiile chimice.

Pentru a studia măduva osoasă sub anestezie generală în zona coloanelor vertebrale anterioare și posterioare ale iliumului, se efectuează o puncție (pentru a exclude distorsiunile datelor, studiul se efectuează înainte de a prescrie vitamina B12). Analiza mielogramei vă permite să detectați tipul megaloblastic de hematopoieză și formarea crescută a celulelor roșii din sânge.

În plus, realizează:

• Un ECG care poate detecta o frecvență cardiacă crescută și, în unele cazuri, o bătăi neregulate ale inimii.
• Gastroscopia, care permite detectarea absenței acidului clorhidric în sucul gastric (aclorhidria) și gastritei atrofice, afectând departamentele în care apare secreția de acid clorhidric și pepsină. Deoarece celulele epiteliului gastric par atipice la examenul citologic, se efectuează diagnosticul diferențial cu cancer de stomac.
• Radiografia stomacului, ecografia organelor abdominale.
• RMN cerebral și examinare de către un neurolog.

Absorbția vitaminei B12 este evaluată folosind testul Schilling. Pacientul ia în interior vitamina B12 radioactivă, iar după câteva ore i se injectează parenteral o doză „șoc” de vitamină nemarcată. Apoi se măsoară conținutul de vitamina radioactivă în urina zilnică. Cu funcția renală intactă, o scădere a excreției sale indică o scădere a absorbției vitaminei B12 în intestin.

Tratament

Tratamentul anemiei megaloblastice are drept scop eliminarea cauzei bolii și normalizarea hematopoiezei. Terapia include:

• Tratamentul bolilor gastro-intestinale (cu leziuni autoimune ale stomacului, se prescriu glucocorticosteroizi), o dietă echilibrată, care include produse lactate fermentate, carne de vită, fructe de mare, ouă și carne de iepure.
• Utilizarea praziquantelului sau fenasalului pentru difilobotriază.
• Reaprovizionarea deficitului de vitamina B12.

Anemia pernicioasă este tratată cu introducerea cianocobalaminei (vitamina B12) timp de 4-6 săptămâni subcutanat o dată pe zi, 200-500 mgq. Apoi, vitamina se injectează o dată pe săptămână (curs de 3 luni) și apoi procedați la injecții de 2 ori pe lună timp de șase luni (doza nu se modifică).

Normalizarea hematopoiezei are loc la aproximativ 2 luni de la începerea tratamentului (timpul exact depinde de severitatea anemiei).

Transfuzia globulelor roșii se efectuează numai în caz de comă anemică sau anemie severă.

Prevenirea

Prevenirea bolilor se reduce la:

• alimentatie buna;
• tratarea la timp a bolilor care cauzează deficiența vitaminei B12;
• administrarea unei doze de întreținere a cianocobalaminei după îndepărtarea unei părți a stomacului sau a intestinelor.

Anemia malignă a fost descrisă în 1885 de Addison în cartea sa despre boala de bronz a glandelor suprarenale numită anemie idiopatică și Birmer în 1872 sub denumirea de anemie malignă progresivă.
Pentru o lungă perioadă de timp această boală a fost denumită anemie „primară”. crezând că cauza este adâncă în corp. Deja în 1870, pe baza unor cazuri pronunțate de atrofie completă a tractului digestiv, cauza anemiei a fost considerată a fi funcția digestivă insuficientă. Cu toate acestea, timp de mulți ani, opinia dominantă a fost că „anemia apare din cauza deteriorării măduvei osoase de către toxinele intestinale sau ca urmare a infecției focale orale („ orale ”). Botkin a stabilit importanța pentru cazurile individuale de anemie malignă a invaziei de către o tenie largă, iar mecanismul de anemizare a fost explicat printr-o încălcare reflexă a activității centrului hematopoietic din creier. Achilia stomacului, care însoțește constant anemia malignă, a atras atenția oamenilor de știință. Achilia se dezvoltă, aparent, nu atât ca rezultat al gastritei inflamatorii, cât din cauza influenței neuro-distrofice, în special cu o lipsă de vitamine și proteine \u200b\u200bdin alimente. Dezvoltarea anemiei este adesea precedată de afecțiuni hepatice (colecistită, colecistohepatită), care pot perturba metabolismul și pot agrava trofismul gastric. Aparent, ca urmare a tulburărilor metabolice persistente și a tulburărilor în reglarea nervoasă a secreției gastrice sub influența influențelor adverse, pot apărea, de asemenea, cazuri multiple de anemie malignă într-o familie. Ca urmare a acelorași motive, din cauza leziunilor stomacale în familia unui pacient cu anemie malignă, pot exista cazuri de cloroză sau, la pacientul însuși, apar semne ale acestei boli, ca să spunem, pentru a înlocui cloroza. La pacientul însuși, este posibil să se stabilească achilia cu zece ani înainte de apariția anemiei tipice. Prin metoda gastroscopiei, a fost posibilă detectarea la pacienți a zonelor de regenerare a parenchimului gastric în perioada de remisie, în special sub influența terapiei de substituție și a vitaminizării intensive, ceea ce într-o anumită măsură explică evoluția asemănătoare valurilor. boală și arată dependența cursului anemiei maligne de factorii de mediu. Țesutul glandular al stomacului poate suferi o restructurare patologică suplimentară și poate genera creșteri polipoase și degenerescență canceroasă. Lucrările din ultimii ani au clarificat mecanismul dezvoltării anemiei și afectării sistemului nervos central, în funcție de perturbarea digestiei gastro-intestinale și a nutriției, pe baza valorii terapeutice relevante a dietei hepatice în anemia malignă.
Ar trebui considerat dovedit că la o persoană sănătoasă, în procesul de digestie gastrică, pe lângă defalcarea proteinelor prin pepsină, se formează o substanță specială anti-anemică, care este absorbită în intestin, depozitată, precum glicogenul, proteinele , în ficat și, la nevoie, se consumă în măduva osoasă, asigurând maturizarea normală a eritrocitelor. La pacienții cu anemie malignă, această substanță nu se formează în stomac și nici ei nu o au în ficat; prin urmare, hematopoieza din măduva osoasă nu merge mai departe de megaloblaste și eritrocite mari (megalocite) fără nucleare, ca la făt; cu ficat de vițel sau extracte ale acestuia, pacienții primesc această substanță lipsă, care asigură formarea normoblastelor normale în măduva osoasă, precum și a eritrocitelor non-nucleare.
Castle în 1928 a făcut următorul experiment, care a dovedit rolul stomacului în formarea sângelui. Atunci când un pacient cu anemie malignă este hrănit cu carne digerată într-un termostat cu suc gastric normal, compoziția sângelui se îmbunătățește rapid, în timp ce sucul gastric al unui pacient cu anemie malignă nu are un astfel de efect chiar și cu adăugarea de nepsină și acid clorhidric. Principiul activ al cărnii, precum și al celor care acționează similar cu ouăle, cerealele, drojdia, este probabil apropiat de vitaminele complexului B. Formarea unei substanțe anti-anemice poate fi reprezentată sub forma următoarei scheme: o factor extern (termostabil rezistent la încălzire) + factor intern (termolabil - degradant la încălzire- enzimă specifică stomacului) \u003d substanță anti-anemică termolabilă depusă în ficat.
O enzimă specifică este produsă la om în principal de glandele fundale și, eventual, doar în urme de alte părți ale tractului gastro-intestinal. Natura chimică a substanței antianemice nu a fost elucidată, deși în ultimii ani s-a izolat o vitamină care este deosebit de viguroasă în această direcție, conținând cobal, -vitamina B 12.
Pentru stadiile tardive ale anemiei pernicioase, „afectarea sistemului nervos central este extrem de caracteristică sub forma degenerării coloanelor posterioare și laterale ale măduvei spinării, în principal în partea cervicală; dezvoltarea acestei„ mieloze funiculare ”este, de asemenea, asociat cu un defect în digestie - subproducție în stomac și intestine a unei substanțe speciale, în absența apare, ca în pelagra, demielinizarea și degenerarea cilindrilor axiali ai neuronilor centrali.
Anemia severă apare cu atrofia progresivă a stomacului și a intestinelor (anemie malignă într-o formă independentă și cu boală sprue), după rezecția extinsă a stomacului (anemie malignă "agastrică"), cu absorbția afectată a substanței antianemice de către peretele intestinal ( fistula gastro-colonică, sprue) și a crescut distrugerea acesteia în interiorul intestinului (cu stenoză a intestinului subțire, cu infecție cu tenie largă). Anemia malignă poate fi detectată la femeile gravide datorită unui consum crescut de substanță hematopoietică pentru hematopoieza fetală și, în cele din urmă, din cauza lipsei unui factor extern (vitamine adecvate) cu malnutriție prelungită.
Cel mai apropiat mecanism pentru dezvoltarea anemiei este următorul. Eritrocitele defecte eliberate de măduva osoasă, precum și eritrocitele patologice în icterul hemolitic, sunt ușor distruse în splină și în alte locuri de acumulare a țesutului reticuloendotelial. Numărul de eritrocite scade progresiv, în ciuda hiperplaziei măduvei osoase active.
O consecință a degradării crescute a eritrocitelor este icterul pacienților, un conținut crescut de bilirubină indirectă în sânge, în fecale și urină, urobilină, deși într-o cantitate mult mai mică decât în \u200b\u200bicterul hemolitic, datorită unei încălcări mai profunde a metabolismului pigmentar. cu formarea de porfirină și hematină. În serul sanguin, conținutul de fier este crescut, care se depune în celulele Kupffer și în parenchimul de la periferia lobulilor hepatici, în plămâni, splină, rinichi - omozideroza organelor, ceea ce le conferă o nuanță ruginită. Din punct de vedere anatomic, un creier roșu-roșu este caracteristic și în diafiza oaselor tubulare, de exemplu, coapsa, bogată în megaloblaste, cu focare rare de leucocite granulare și megacariocite. Aceeași metaplazie se găsește și într-o splină ușor mărită. Autopsia relevă degenerarea grasă a ficatului, degenerarea rinichilor, hemoragiile în membranele seroase, retina și creierul.
În remisie, megaloblastele sunt înlocuite de eritroblaste, normoblaste și eritrocite obișnuite, hemoliza patologică se oprește, necesitatea hematopoiezei colosale scade, măduva osoasă a coapsei capătă un aspect gras normal, iar punctatul sternului nu conține megaloblaste după câteva zile de ficat tratament.

Tabloul clinic.Pacienții se plâng de creșterea treptată a slăbiciunii generale, dificultăți de respirație, palpitații, amețeli, dureri de inimă, adesea umflarea picioarelor sau edem general, febră. La prima vedere, atenția medicului este atrasă de aspectul general al pacientului: în fața lui se află un bărbat în vârstă care arată mai în vârstă decât anii săi sau o femeie de 30-40-50 loturi, adesea cenușie timpurie cu mucoase fără sânge și pielea de o nuanță palidă de galben lămâie; pacienții nu sunt foarte slăbiți, adesea chiar supraponderali. Pe față, trunchi, brațe, pete de pigment (cloasma) și zone de depigmentare (vitiligo), wen. Pacienții vin adesea cu un diagnostic de boli de inimă, cardioscleroză, angină pectorală sau cancer de stomac. Cu o interogare detaliată, este posibil să aflăm că pacientul a suferit în ultimele luni dureri arzătoare în limbă de la mâncarea picantă, diaree periodic, iar la examinarea sucului gastric, achilia a fost stabilită de mult timp; ca și înainte, de exemplu, până la sfârșitul iernii trecute, paloarea pacientului a atras atenția celorlalți, iar un test de sânge a determinat anemie; recent, vârful degetelor pacientului a devenit amorțit și se simt târâtoare și furnicături în mâini și picioare (parestezie). Un istoric al atacurilor de colici hepatice, colecistohepatite, în special la femei.
Edemul poate atinge gradul de anasarcă cu ascită, hidrotorax, perne edematoase pe spatele mâinilor, pe partea inferioară a spatelui și sacrum, uneori umflarea se limitează la picioare, umflarea feței. Cu anemie foarte severă, câteva petechii se găsesc pe piele și hemoragii minore în mucoase. Cu presiune, durere a sternului (sternalgie), coaste.
Sistemul cardiovascular prezintă modificările obișnuite pentru anemia severă: activitate cardiacă crescută cu pulsație crescută a carotidei și a altor artere cu creșterea presiunii pulsului; un suflat sistolic ascuțit la toate deschiderile inimii din mișcările vortex ale sângelui cu o viscozitate redusă, adesea de două ori împotriva normei, cu o accelerație bruscă a fluxului sanguin. Aceste condiții provoacă un murmur auzit pe becul jugular, mai bine în dreapta. Acest zgomot continuu al vârfului rotativ crește odată cu inhalarea, atunci când sângele venos se precipită cu o forță și mai mare în piept. Masa de sânge este doar ușor redusă: scăderea masei eritrocitare este completată, ca în general cu anemie, printr-o creștere a părții lichide a sângelui. Accelerarea fluxului sanguin și alte mecanisme adaptive ale circulației sanguine asigură o funcție respiratorie mai mult sau mai puțin normală a sângelui; în aceasta trebuie să vedem o explicație pentru faptul izbitor că pacienții cu anemie malignă severă sunt adesea încă capabili de muncă fizică grea. Edemul este, de regulă, „lipsit de proteine” în natură, adică asociat cu un conținut scăzut de proteine \u200b\u200bdin serul sanguin. Cu anemie prelungită pe bază de anoxemie, se dezvoltă degenerarea grasă a organelor, inclusiv „inima de tigru”. În acest caz, pot exista semne de adevărat eșec circulator cu extinderea cavităților cardiace, creșterea presiunii venoase, încetinirea fluxului sanguin, etc. o îmbunătățire a compoziției sanguine. Desigur, la pacienții vârstnici, trebuie să ne gândim la posibilitatea de angină pectorală pe baza sclerozei coronare.
Din partea sistemului digestiv, limba este curată, roșu aprins, netedă, lipsită de papile, atrofică, uneori acoperită cu vezicule aftoase sau răni superficiale (glossită). Durerile arse la nivelul limbii sunt uneori principala plângere a pacienților. Aceeași durere arzătoare poate fi și în esofag datorită unei esofagite similare. Plângerile dispeptice din stomac sunt necaracteristice, deși datorită procesului atrofic, secreția acidului clorhidric nu poate fi indusă prin injectarea subcutanată a 0,5 mg de histamină, adică există o acilie rezistentă la histamină (absența unei enzime hematopoietice în pacientul pacientului). sucul gastric poate fi dovedit prin teste biologice: 1) realimentarea unui alt pacient cu anemie pernicioasă neîndoielnică în stadiul de exacerbare cu carne, care a fost digerată de fiecare dată într-un termostat de sucul gastric al pacientului studiat, nu provoacă remisie; 2) administrarea subcutanată de suc gastric neutralizat la șobolani nu provoacă, spre deosebire de sucul normal, o creștere a numărului de reticulocite (așa-numitul test șobolan-reticulocit). Cu grade extreme de anemizare, pot apărea vărsături persistente, ceea ce face imposibilă introducerea ficatului în interior. Diareea cu debut periodic are natura enteritei, însoțită de balonare, bubuit, durere în apropierea buricului.
Ficatul este de obicei mărit în timpul exacerbărilor; adesea sensibilitate în vezica biliară și alte semne de colecisto-hepatită.
Se observă o ușoară mărire a splinei în majoritatea cazurilor netratate.
Din partea sistemului nervos central, există semne de deteriorare în principal în coloanele posterioare ale măduvei spinării - scăderea și absența reflexelor, ataxie, o încălcare semnificativă a sensibilității profunde menținând în același timp superficial („pseudotabele”); într-o măsură mai mică, coloanele laterale sunt, de asemenea, afectate, iar fenomenele spastice predomină și adesea, tulburările de sensibilitate superficială se găsesc devreme. Mai des leziunea măduvei spinării este amestecată, cu o predominanță a tipului coloanei posterioare. Se dezvoltă paralizie flască sau spastică a extremităților inferioare, ulterior sfincterele vezicii și rectului sunt perturbate. Procesele degenerative din creier cu o imagine variată a asteniei generale, a psihozei, precum și a nevritei periferice sunt mai puțin frecvente. Pacienții se plâng adesea de tulburări de memorie, iritabilitate.
Când numărul de celule roșii din sânge scade la 2.000.000 sau mai puțin, există aproape întotdeauna o febră semnificativă de una sau alta, de obicei de tip greșit, care simulează malaria, febra tifoidă, sepsisul și alte boli infecțioase. Creșterea temperaturii poate ajunge la 39-40 ° și se pare că este asociată cu o descompunere accentuată a sângelui sau cu întinerirea măduvei osoase; această febră aseptică „anemică” se rezolvă rapid cu o îmbunătățire a compoziției sanguine.
Cele mai caracteristice modificări ale sângelui sunt următoarele. Există un indice de culoare ridicat, peste unul, în funcție de prezența eritrocitelor mari-macrocite, excesiv colorate cu hemoglobină (hipercromie), care creează o impresie înșelătoare a unei bune compoziții sanguine la o examinare superficială a frotiului (spre deosebire de anemii carențiale, în care celulele roșii din sânge rămân complet nepătate în centru). Deci, la 40% din hemoglobină, sunt adesea determinate 1.500.000 de eritrocite (30% din normă), adică indicatorul de culoare se dovedește a fi 1,3. Indicatorul de culoare rămâne ridicat pentru o lungă perioadă de timp și cu o îmbunătățire semnificativă a sângelui roșu, fără a cădea, de regulă, și cu remisii sub 0,7-0,8, care este un contrast puternic cu indicatorul de culoare scăzut al pacienților cu cloroză. Din partea sângelui alb, leucopenia este caracteristică cu neutrofilele polisegmentate - cu cinci, cu șapte palete etc. - așa-numita deplasare spre dreapta în rândul neutrofil.

La examinarea atentă a frotiului colorat, se găsesc, de asemenea, diverse alte forme celulare: megaloblaste patognomonice cu o structură caracteristică de tip rețea a nucleului („ca picăturile de ploaie în nisip”) și adesea protoplasmă bazofilă; megalocite-eritrocite fără nucleare-giganți peste 12 p. diametru; poikilocite (eritrocite de cea mai bizară formă - sub formă de rachetă de tenis, bandă); fragmente de eritrocite, policromatofile, eritrocite cu puncție bazofilă, cu inele Kebot, corpuri Jolly, mielocite neutrofile etc.

Creșterea numărului de reticulocite, eozinofile, trombocite indică refacerea hematopoiezei normale a măduvei osoase și este un bun indicator al apariției remisiunii. Terapia hepatică determină în mod natural o creștere accentuată a numărului de reticulocite în ziua 7-10, cu un declin ulterior mai lent. După vârful reticulocitelor din ziua 10-14 a tratamentului, există o creștere constantă și lungă a numărului de eritrocite și hemoglobină, care continuă după căderea reticulocitozei. Numărul de eozinofile în tratamentul ficatului crud rămâne extrem de mare pentru o lungă perioadă de timp, ajungând la 50-60% din toate leucocitele; extractele hepatice dau doar eozinofilie ușoară.

Ascuțirea, complicațiile și rezultatele. Debutul bolii este treptat. Evident, durează cel puțin șase luni sau un an înainte ca sângele să scadă la acele cifre scăzute la care pacientul merge de obicei la medic. O deteriorare semnificativă a stării este adesea precedată de crize de glosită cu diaree, ca în alte boli de insuficiență sau o infecție acută accidentală.
Înainte de introducerea terapiei hepatice, boala și-a justificat pe deplin numele ca fiind pernicios („fatal”) și progresiv. Este adevărat, chiar și fără tratament, boala a dat una sau două, rareori trei remisiuni caracteristice care durează de la 2-3 luni la 1 an, ducând totuși la moarte de obicei după 1-3 ani, ca excepție, după 7-10 ani. Tratamentul cu ficat a schimbat semnificativ evoluția bolii, permițând deja la primul atac să inducă imediat remisiunea și să mențină această stare de sănătate practică și capacitate deplină de lucru, aparent, pentru o perioadă nedeterminată de timp, cel puțin până la 10-15 ani. . Cu toate acestea, boala rămâne gravă din cauza recunoașterii deseori tardive a multor complicații (pielită, colecistită, edem fără proteine) și mai ales datorită dificultății tratamentului de substituție hepatică pe termen lung; în cele din urmă, boala duce în continuare la deteriorarea severă a măduvei spinării cu paralizie, infecție urinară (urosepsis), pneumonie și moarte.

(modul diret4)

Un atac sever, nerecunoscut și netratat în timp util, poate duce la un fel de coma - coma perniciosum, atunci când la pacienții cu o cantitate de hemoglobină de aproximativ 10% (dificil de determinat exact), edem general, icter, hipotermie, tulburări circulatorii, există o letargie ascuțită, somnolență, chiar pierderea completă a cunoștinței și este posibil să se scoată pacientul din această stare periculoasă numai prin măsuri urgente: transfuzie de sânge prin picurare, administrare parenterală de medicamente hepatice active într-o doză mare, medicamente cardiovasculare, oxigenoterapie.
O imagine complet diferită este prezentată de pacienții în remisie, atunci când, în absența completă a plângerilor, nici aspectul și examinarea organelor individuale ale pacientului (culoarea normală a pielii și a membranelor mucoase, splina și ficatul neșlefuite), nici testele de sânge numărul de eritrocite și hemoglobină) permit recunoașterea bolii latente; cele mai persistente modificări morfologice sunt macrocitoza cu hipercromie și leuko-neutropenie, dar ele, aparent, pot dispărea; chiar și punctatul sternului relevă măduva osoasă normoblastică). Dar această bunăstare este amenințată în permanență de activitatea perturbată rămasă a sistemului nervos și a tractului digestiv: atacuri de diaree, exacerbarea glossitei, dezvoltarea polipozei și a cancerului de stomac și, cel mai important, simptomele nervoase pot progresa. Chiar și cu o compoziție normală a sângelui, pacientul poate deveni o persoană cu dizabilități severe, așezat la pat din cauza paraplegiei etc. Ignorarea terapiei hepatice poate duce, în plus, la recidiva anemiei.

Macrocitar periculos o imagine a sângelui fără alte semne clasice de anemie malignă poate fi cauzată de boli precum ciroză hepatică, malarie, leucemie acută etc. Leucemia cronică, în special limfatică, este uneori combinată cu anemie pernicioasă - „leucemia” însăși. În icterul hemolitic familial, anemia este hipercromică, dar în același timp de natură microcitară; această boală se distinge printr-un tablou clinic particular, bine definit.

Și anemia plastică (aleikia), iar leucemia acută este adesea diagnosticată greșit ca „anemie pernicioasă acută”. Ambele boli au un tablou clinic foarte asemănător, diferind însă semnificativ de anemia pernicioasă; există, de asemenea, diferențe hematologice semnificative.

Anemie de cancer de exemplu, în cancerul gastric, este de obicei ușor să se diferențieze de anemia malignă printr-un indice de culoare scăzut, neutrofilia cu un număr normal sau crescut de leucocite, plângeri gastrice persistente și, cel mai important, printr-un defect în umplerea stomacului pe roentgenogramă. Examenul cu raze X vă permite să recunoașteți o polipoză a stomacului, dând deseori și anemie severă.
Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că, în anemia malignă, edemul mucoasei gastrice poate da o imagine cu raze X aproape de un defect de umplere și, cel mai important, cu un curs prelungit, anemia malignă poate duce la o adevărată neoplasmă a stomacului. Recunoașterea acestei combinații permite, pe lângă o imagine persistentă cu raze X, deteriorarea continuă a stării pacientului cu cașexie severă, neobișnuită pentru anemia malignă, un simptom pozitiv al sângelui - sânge în fecale, vărsături, leucocitoză (și trombocitoză). În câteva cazuri recunoscute timpuriu, astfel de pacienți au suferit o operație radicală de îndepărtare a tumorii și s-au recuperat cu terapia de substituție hepatică.
Pentru anemia malignă, alta decât cancerul, și alte anemii hipocrome severe sunt adesea greșite, cum ar fi: anemie cu sângerări hemoroidale prelungite, cu nefrită azotemică cronică (anemie strălucitoare). La prima impresie (fața palidă, umflarea pleoapelor și alte semne de cașexie sclerotică), un pacient în vârstă cu ateroscleroză poate fi confundat cu un pacient cu anemie pernicioasă, precum și pacienți cu boală edematoasă sau sindrom lipoid-nefrotic, totuși, în aceste boli, sângele roșu aproape că nu este afectat ...
Datorită prezenței febrei, alături de umflarea splinei, leucopenie, anemie, anemia pernicioasă este uneori diagnosticată greșit ca malarie (puncție bazofilică mare și inele Kebot în eritrocite sunt adesea confundate cu stadiul de dezvoltare a malariei plasmodium), tifoidă febră (o eroare în diagnostic, leucopenie etc.), sepsis-endocardită lenta (sufluri cardiace, pulsație arterială, splină mărită etc.).
În cele din urmă, afectarea adesea semnificativă a măduvei spinării în anemia malignă duce la un diagnostic eronat al suferinței nervoase efective, în special a tabelor dorsale dorsale, a sclerozei multiple, a tumorilor măduvei spinării, a polinevritei; această greșeală este și mai ușor de făcut dacă după tratamentul cu ficatul există doar un sindrom anemic șters. Forme cunoscute de mieloză funiculară din cauza insuficienței digestiei gastrointestinale fără anemie deloc. Spre deosebire de tabes dorsalis, în anemia malignă, lichidul cefalorahidian rămâne normal, reacțiile pupilare persistă, de regulă, forța musculară motorie este puternic afectată, durerile de tragere sunt neobișnuite. Diferența față de scleroza multiplă este vârsta mai în vârstă a pacienților, absența simptomelor oculare și afectarea nervului optic, absența reflexelor profunde, a sfincterelor afectate numai în etapele ulterioare ale bolii.

Prevenirea.Trebuie reamintit faptul că fiecare pacient cu acilie persistentă, precum și după rezecția extinsă a stomacului, poate dezvolta anemie severă, prin urmare, astfel de persoane ar trebui să monitorizeze sistematic starea generală și compoziția sângelui (hipercromie, macrocitoză etc.), le oferiți o dietă completă și, dacă este necesar, aplicați un tratament precoce al sindromului anemic și alte măsuri. Astfel, va fi posibil să se reducă numărul pacienților cu anemie malignă care merg la medic pentru prima dată cu anemie severă (adesea cu numărul de eritrocite de aproximativ 2.000.000), care necesită spitalizare și duce la invaliditate pe termen lung. Regimul general igienic corect, protecția sistemului nervos împotriva experiențelor dificile sunt, de asemenea, de o importanță fără îndoială în prevenirea bolilor.

Tratament. Tratamentul anemiei maligne vizează în primul rând reglarea regimului general, îmbunătățirea reglării neurotrofice a sistemului digestiv și a altor sisteme, eliminarea diferitelor focare de iritație (boli infecțioase, inflamația vezicii biliare etc.), asigurând o nutriție adecvată, în special substanțe care sunt cel mai strâns legate de trofism - tractul gastro-intestinal, organele hematopoietice și sistemul nervos (fracții individuale de vitamina B1, drojdie autoclavată etc.). În timpul unei exacerbări a bolii, este necesar repaus la pat. Mâncarea este variată, suficientă, întotdeauna cu o cantitate normală de proteine \u200b\u200bde înaltă calitate, carne, ouă, lapte; Același principiu al nutriției este observat cu grade extreme de anemie și prezența diareei - sufleul de carne, albușurile bătute, piureul curat de brânză, iaurtul etc.
Ficatul este atât un aliment, cât și cel mai bun remediu; doza uzuală este de 200 g pe zi. Ficatul proaspăt (vițel, bovin) este spălat în apă caldă, curățat de fibre de țesut conjunctiv, trecut printr-o mașină de tocat carne și dat crud sau ușor opărit în exterior cu apă clocotită pe sită, cu orice condimente, în funcție de gustul pacientului - cu sare , ceapă, ardei, usturoi și, de asemenea, sub formă de sandvișuri, feluri de mâncare dulci etc. La prima dată, când a fost propus tratamentul anemiei maligne cu ficatul (1926), sa considerat necesară prescrierea unei diete speciale, sărac în grăsimi și bogat în fructe. Cu toate acestea, în curând a devenit clar că tratamentul hepatic este valabil cu orice dietă, deși este recomandabil să se ofere pacientului o dietă completă cu proteine. Adăugarea acidului clorhidric este de dorit, ca în cazul oricărei achilii. Un ficat crud nu este periculos pentru invazia helmintică; adesea dezvoltarea eozinofiliei foarte mari este o consecință a aportului de ficat crud ca atare. Diareea nu este contraindicată în tratarea ficatului crud, dimpotrivă, cu un astfel de tratament, de obicei se opresc în curând.
Diferite concentrate de ficat pentru administrare orală - lichid, pulbere uscată - sunt practic mai puțin importante; nu satisfac întotdeauna gustul pacienților și, cel mai important, nu sunt întotdeauna suficient de activi; unul dintre cele mai bune este extractul de ficat, administrat la o doză de aproximativ 2 linguri pe zi. Gastrocrina, un stomac uscat de porc, are și un efect de vindecare, conținând, pe lângă factorul intern format la porci în principal de glandele pilorice, de asemenea, cel extern, din straturile musculare ale stomacului.
Ficatul de vițel proaspăt este un purtător de încredere al unei substanțe antianemice; în plus, este bogat în vitamine, fier, cupru. Dacă pacientul refuză să ia ficatul în interior, precum și într-o stare gravă, care pune viața în pericol și, bineînțeles, în cazul unei încălcări accentuate a absorbției intestinale, ar trebui să se acorde preferință administrării parenterale a medicamentelor hepatice.
Medicamentele active injectabile, de exemplu, campolonul sovietic, hepalonul, hepatita, se administrează de obicei intramuscular în doze de 1-2 ml, iar în cele mai severe cazuri până la 5-8 ml pe zi (așa-numitul tratament "accident vascular cerebral campolon") până la apariția remisiunii evidente. În viitor, este prevăzută o creștere rapidă a sângelui roșu la valorile normale, care necesită cel puțin 2-4 injecții intramusculare de 1-2 ml de medicament activ pe săptămână sau aport zilnic de ficat crud. În cazurile de severitate moderată (cu numărul de eritrocite aproximativ 1.500.000 și hemoglobină aproximativ 40%), bunăstarea pacientului se îmbunătățește semnificativ până la sfârșitul primei săptămâni de tratament. În ziua a 7-10-a, se observă un vârf de reticulocitoză, urmat de o creștere a numărului de eritrocite și hemoglobină, care are loc cu cât este mai viguros, cu atât sunt mai mici numărul inițial. După ce au ajuns la o remisie stabilă în tratamentul unui ficat crud, adesea iau o pauză de câteva săptămâni, iar în tratamentul cu injecții, se mulțumesc cu 1-2 injecții pe săptămână sau chiar mai rare.
În cazurile de aparentă ineficiență a terapiei hepatice, există mai des un diagnostic incorect de anemie malignă sau o dozare insuficientă a ficatului. Deci, cu complicații infecțioase - pielită, pneumonie, precum și la unii pacienți mai puțin tratabili, poate fi necesară o doză dublă de 400 g de ficat crud pe zi. În aceste cazuri, precum și în anemia extremă, se arată în mod repetat o transfuzie de sânge prin picurare suplimentară, 100-150 ml sau mai mult sau, mai bine, o masă eritrocitară (suspensie) de 100-200 ml.
Recent, s-a recomandat aplicarea tratamentului cu vitamina B] 2, care este activă în doze deja foarte mici și, în plus, are un efect bun asupra refacerii sângelui și cu o programare în timp util, prevenind aparent deteriorarea sistemului nervos. (O altă vitamină antianemică, acidul folic, nu previne manifestările neurologice ale bolii și, prin urmare, este considerată în prezent mai puțin indicată în anemia malignă.)
Pentru prevenirea și ameliorarea leziunilor nervoase, un supliment valoros la tratamentul ficatului, în special în tratamentul injecțiilor cu medicamente hepatice, este administrarea sistematică a vitaminei B 1 (tiamină sub piele sau pe cale orală, drojdie autoclavată într-un termostat împreună cu suc gastric); cu paralizie spastică, se efectuează terapie motor-mecanică, antrenament în mișcări, mers, ca și cu tabele etc.
Arsenicul nu găsește în prezent suporturi în tratamentul anemiei maligne; fierul este indicat mai ales în prezența anemiei cu deficit de fier.
În cazurile de anemie simptomatică și malignă - cu tenie largă, sarcină, anomie agastrică etc. - se efectuează, în primul rând, un tratament viguros cu ficat crud sau injecții cu medicamente adecvate (sunt necesare injecții pentru sprue, gastro- fistula colonică, atunci când absorbția din intestin este evident extrem de redusă), transfuzie de sânge. În acest fel, este posibil să se aducă femeile însărcinate la naștere normală, cu invazia de o panglică largă, să îmbunătățească semnificativ compoziția sângelui și întregul tablou clinic, urmat de tratamentul cu o ferigă, care este contraindicat în starea gravă a pacienților datorată la efectul său toxic general și la deteriorarea ficatului cauzată de acesta; cu o fistula gastrocolică, cu stenoză a intestinului subțire, este indicată intervenția chirurgicală timpurie până la apariția cașexiei severe.

Anemia periculoasă (sin. Boala Addison-Birmer, anemia cu deficit de b12, anemia malignă, anemia megaloblastică) este o patologie a sistemului hematopoietic care apare pe fondul unei lipse semnificative de vitamina B12 în organism sau din cauza problemelor de asimilare a această componentă. Este de remarcat faptul că boala poate apărea la aproximativ 5 ani de la încetarea aportului unei astfel de componente în organism.

Formarea unei astfel de boli poate fi influențată de un număr mare de factori predispozanți, variind de la o nutriție deficitară și terminând cu o gamă largă de boli asociate cu multe organe și sisteme interne.

Tabloul clinic este nespecific și include:

• paloarea pielii;
• fluctuații ale ritmului cardiac;
• dificultăți de respirație;
• slăbiciune și stare de rău;
• încălcarea sensibilității.

Diagnosticul anemiei cu deficit de b12 este posibil folosind informațiile obținute în urma testelor de sânge de laborator. Cu toate acestea, pentru a găsi factorul cauzal, pot fi necesare proceduri instrumentale și măsuri efectuate personal de către medic.

Tratamentul bolii constă în utilizarea unor tehnici conservatoare, inclusiv:

• administrarea de medicamente;
• aderarea la o dietă delicată special formulată.

Clasificarea internațională a bolilor din a zecea revizuire atribuie un cod separat pentru o astfel de tulburare. Din aceasta rezultă că anemia megaloblastică are un cod ICD-10 D51.

Etiologie

Boala Addison-Birmer este considerată o boală destul de rară, care în marea majoritate a situațiilor apare la persoanele cu vârsta peste 40 de ani. Cu toate acestea, acest lucru nu înseamnă deloc că patologia nu se poate dezvolta la persoane de o vârstă diferită, inclusiv la copii. În plus, se remarcă faptul că sexul mai frumos este cel mai adesea afectat de această boală.

În mod normal, corpul uman are nevoie de vitamina B12 în volume de la 1 la 5 micrograme în fiecare zi. Această doză este adesea satisfăcută de aportul acestei substanțe cu alimente. Din aceasta rezultă că cel mai adesea anemia pernicioasă este o consecință a unei alimentații necorespunzătoare.

În plus, cauza anemiei pernicioase poate fi următoarea:

• o cantitate insuficientă de factor Castle intern, care se mai numește și glicoproteină;
• modificări structurale la nivelul stomacului sau intestinului subțire;
• infiltrarea sau bacteriile cauzatoare de boli care absorb vitamina B12;
• formarea tumorilor maligne;
• formă cronică de alcoolism;
• utilizarea irațională a drogurilor;
• îndepărtarea completă sau parțială a stomacului;
• diverticuli ai intestinului subțire;
• tuberculoza ileala;
• disfuncție a glandei tiroide;
• boli de ficat și rinichi;
• vegetarianism.

Principalii factori de risc care cresc probabilitatea de a dezvolta o astfel de boală sunt vârsta înaintată și prezența patologiilor gastrice în istoria clinică.

Anemia megaloblastică la nou-născuți este cel mai adesea asociată cu aportul crescut de vitamina B12, care se găsește în laptele matern. Sugarii ale căror mame nu mănâncă carne sunt adesea afectați.

Clasificare

Anemia pernicioasă are mai multe grade de severitate, care diferă în funcție de concentrația de hemoglobină din sânge:

• ușoară - nivelul de proteine \u200b\u200bcare conține fier este de 90-110 g / l;
• grad moderat - indicatorii variază de la 70 la 90 g / l;
• grad sever - conține mai puțin de 70 g / l de hemoglobină.

Specialiștii în domeniul geneticii disting un grup de persoane la care se dezvoltă o boală similară pe un fond de ereditate împovărată. Astfel, există următoarele forme de anemie malignă cauzate de tulburări genetice:

• clasic, în care există o încălcare a absorbției vitaminelor B12;
• minor, atunci când există semne ale unei afecțiuni autoimune;
• adolescent, completat de complexul de simptome Imerslund-Gresbeck;
• anemie pernicioasă congenitală, care probabil se dezvoltă pe fundalul unei mutații genetice.

Simptome

Anemia megaloblastică are simptome nespecifice, adică cele care nu pot indica cu precizie evoluția acestei boli. Sunt prezentate principalele semne clinice externe ale unei astfel de boli:

• ritm cardiac crescut;
• paloarea pielii;
• ameţeală;
• slăbiciune și oboseală;
• murmură de inimă;
• o ușoară creștere a indicatorilor de temperatură;
• dificultăți de respirație în timpul activității fizice;
• scăderea poftei de mâncare;
• scaun supărat;
• uscăciune, arsură și durere în limbă;
• achiziționarea unei nuanțe roșii pe limbă;
• amorțeală și limitarea mobilității membrelor;
• slabiciune musculara;
• schimbarea mersului;
• parapareza picioarelor;
• incontinența urinei și a fecalelor;
• încălcarea durerii, sensibilității tactile și a vibrațiilor;
• probleme de somn, inclusiv până la absența sa completă;
• halucinații;
• scăderea abilităților cognitive;
• printre reprezentantele femeilor;
• o scădere a dorinței sexuale pentru sexul opus;
• pierderea in greutate corporala;
• tinitus;
• apariția „muștelor” în fața ochilor;
• condiții de leșin.

Simptomele anemiei pernicioase la copii, pe lângă cele de mai sus, includ:

• cascadorie;
• încălcarea dezvoltării armonioase;
• o scădere a rezistenței sistemului imunitar, motiv pentru care apar foarte des bolile inflamatorii și infecțioase, iar bolile cronice sunt mult mai severe.

Diagnostic

Un hematolog poate diagnostica boala Addison-Birmer, dar specialiști precum gastroenterolog, pediatru și neurolog pot fi, de asemenea, implicați într-un proces similar.

Baza măsurilor de diagnostic este formată din datele obținute în cursul studiilor de laborator, dar acestea trebuie să fie precedate de manipulări precum:

• studiul istoricului medical, care se efectuează pentru a găsi principalul factor etiologic patologic;
• colectarea istoricului familial și de viață al pacientului;
• măsurarea indicatoarelor de ritm cardiac și temperatură;
• un examen fizic și neurologic amănunțit;
• ascultarea sunetelor organelor umane folosind un fonendoscop;
• interogarea detaliată a pacientului pentru a obține informații detaliate cu privire la complexul simptomului actual.

Printre testele de laborator, merită subliniat:

• test general de sânge clinic și biochimic;
• analiza generală a urinei;
• examinarea microscopică a punctatei și a biopsiei;
• coprogramă.

Diagnosticul instrumental implică implementarea:

• EGD și ECG;
• ultrasonografie abdominală;
• radiografie și irigografie;
• electroencefalografie;
• CT și RMN;
• mielograme;
• gastroscopie;
• biopsie endoscopică;
• puncția măduvei osoase.

Anemia periculoasă trebuie diferențiată de alte tipuri de anemie, cum ar fi:

• deficit de folat.

Tratament

Tratamentul anemiei megaloblastice se bazează pe utilizarea măsurilor terapeutice conservatoare. În primul rând, este necesară corectarea condițiilor care au dus la formarea unei astfel de boli. În acest caz, schema este selectată individual pentru fiecare pacient.

• injecții intramusculare, când se injectează preparate care conțin vitamina B12;
• dietoterapie, în care este indicat consumul de alimente îmbogățite cu proteine \u200b\u200banimale;
• transfuzie de sange;
• utilizarea rețetelor de medicină tradițională.

Deoarece tratamentul anemiei cu deficit de b12 nu va fi complet fără respectarea unei diete economice, se recomandă ca pacienții, împreună cu administrarea de medicamente, să fie introduși în dietă:

• carne și pește dietetic;
• lactate și produse lactate fermentate;
• fructe de mare;
• branza tare;
• ouă de pui;
• ciuperci și leguminoase;
• porumb și cartofi;
• cârnați și cârnați fierți.

Tratamentul pentru anemia pernicioasă implică utilizarea rețetelor de medicină alternativă. Cele mai eficiente componente ale decocturilor și perfuziilor medicinale sunt:

• urzica;
• radacina de papadie;
• coadă;
• fireweed;
• flori de hrișcă;
• frunze de mesteacăn;
• trifoi;
• salvie.

În general, terapia pentru o astfel de boală durează de la 1,5 la 6 luni.

Posibile complicații

Anemia periculoasă în absența completă a tratamentului și ignorarea semnelor clinice poate duce la apariția următoarelor complicații:

• mieloza funiculară;
• comă;
• disfuncție a organelor vitale, cum ar fi rinichii sau ficatul;
• periferic;
• formare;

Prevenirea și prognosticul

Pentru a preveni dezvoltarea unei astfel de boli, oamenii ar trebui să respecte doar câteva reguli simple. Astfel, prevenirea anemiei cu deficit de b12 include următoarele recomandări:

• menținerea unui stil de viață sănătos și activ;
• nutriție completă și echilibrată;
• administrarea de medicamente numai conform indicațiilor medicului dumneavoastră;
• luarea cursurilor de terapie cu vitamine după operație;
• diagnosticarea precoce și eliminarea oricăror boli care duc la scăderea producției sau la absorbția afectată a vitaminei B12;
• vizite regulate la o unitate medicală pentru a efectua un examen cuprinzător.

Prognosticul pentru anemia megaloblastică în majoritatea covârșitoare a situațiilor este favorabil, iar tratamentul complex pe termen lung permite nu numai vindecarea completă a unei astfel de boli, ci și scăderea factorului provocator, care va reduce șansele de recidive și apariția complicații.

Este totul din articol corect din punct de vedere medical?

Răspundeți numai dacă aveți cunoștințe medicale dovedite

Boala, descrisă de Addison în 1855 și Biermer în 1868, a devenit cunoscută printre medici ca anemie pernicioasă, adică o boală fatală, malignă. Abia în 1926, în legătură cu descoperirea terapiei hepatice pentru anemia pernicioasă, ideea că această boală era absolut incurabilă, care predomina de un secol, a fost infirmată.

Clinica. Persoanele peste 40 de ani se îmbolnăvesc de obicei. Tabloul clinic al bolii constă din următoarea triadă: 1) tulburări ale tractului digestiv; 2) încălcări ale sistemului hematopoietic; 3) tulburări ale sistemului nervos.

Simptomele bolii se dezvoltă imperceptibil. Deja cu mulți ani înainte de imaginea pronunțată a anemiei maligne, se constată achilia gastrică și, în cazuri rare, se observă modificări ale sistemului nervos.

La debutul bolii, există o slăbiciune fizică și mentală în creștere. Pacienții obosesc rapid, se plâng de amețeli, dureri de cap, tinitus, „muște zburătoare” în ochi, precum și dificultăți de respirație, palpitații la cel mai mic efort fizic, somnolență în timpul zilei și insomnie nocturnă. Apoi, simptomele dispeptice (anorexie, diaree) se alătură, iar pacienții merg la medic deja într-o stare de anemizare semnificativă.

Alți pacienți experimentează inițial durere și senzație de arsură la limbă și apelează la specialiști în boli orale. În aceste cazuri, o examinare a limbii care prezintă semne de glossită tipică este suficientă pentru a face un diagnostic corect; aceasta din urmă este susținută de aspectul anemic al pacientului și de tabloul caracteristic al sângelui. Simptomul glositei este foarte patognomonic, deși nu este strict specific pentru boala Addison-Birmer.

Relativ rar, potrivit diferiților autori, în 1-2% din cazuri, anemia pernicioasă începe cu fenomenele de angină pectorală provocate de anoxemia miocardică. Uneori boala începe ca o boală nervoasă. Pacienții sunt îngrijorați de parestezii - senzație de târâtoare, amorțeală la nivelul extremităților distale sau durere radiculară.

Aspectul pacientului în timpul unei exacerbări a bolii se caracterizează printr-o paloare ascuțită a pielii cu o nuanță galben lămâie. Sclerele sunt subicterice. Adesea tegumentele și membranele mucoase sunt mai icterice decât palide. Pigmentarea maro sub formă de „fluture” este uneori observată pe față - pe aripile nasului și deasupra pomeților. Fața este pufoasă, se observă destul de des umflături la nivelul gleznelor și picioarelor. Pacienții nu sunt de obicei slăbiți; dimpotrivă, sunt bine hrăniți și predispuși la obezitate. Ficatul este aproape întotdeauna mărit, uneori atingând dimensiuni considerabile, consistență insensibilă, moale. Splina este mai densă, de obicei dificil de palpat; splenomegalia este rară.

Simptomul clasic - glossita lui Hunter - se exprimă prin apariția unor zone roșii aprinse de inflamație pe limbă, care sunt foarte sensibile la alimente și medicamente, în special la cele acide, care provoacă senzație de arsură și durere la pacient. Zonele de inflamație sunt localizate mai des de-a lungul marginilor și la vârful limbii, dar uneori acoperă întreaga limbă („limba opărită”). Adesea, pe limbă se observă erupții aftoase, uneori fisuri. Astfel de modificări se pot răspândi în gingii, membrana mucoasă a obrajilor, palatul moale și, în cazuri rare, la membrana mucoasă a faringelui și a esofagului. În viitor, fenomenele inflamatorii scad și papilele limbii se atrofiază. Limba devine netedă și strălucitoare („limbă lăcuită”).

Apetitul pacientului este capricios. Uneori se observă aversiunea față de alimente, în special carnea. Pacienții se plâng de o senzație de greutate în regiunea epigastrică, de obicei după ce au mâncat.

Radiografia determină adesea netezimea pliurilor mucoasei gastrice și evacuarea accelerată.

Gastroscopia relevă o atrofie imbricată, mai rar totală a mucoasei gastrice. Un simptom caracteristic este prezența așa-numitelor plăci nacre - zone de oglindă strălucitoare ale atrofiei mucoasei, localizate în principal pe pliurile mucoasei gastrice.

Analiza conținutului gastric, de regulă, relevă achilia și mucusul crescut. În cazuri rare, acidul clorhidric liber și pepsina sunt conținute în cantități mici. De la introducerea testului de histamină în practica clinică, cazurile de anemie pernicioasă cu acid clorhidric conservat liber în sucul gastric au devenit mai frecvente.

Testul lui Singer - o reacție reticulocitară a șobolanului, de regulă, dă un rezultat negativ: sucul gastric al unui pacient cu anemie pernicioasă, atunci când este administrat subcutanat unui șobolan, nu determină o creștere a numărului de reticulocite la un șobolan, care indică absența unui factor intrinsec (gastromucoproteină). Mucoproteina glandulară nu este detectată cu metode speciale de cercetare.

Structura histologică a mucoasei gastrice obținută prin biopsie se caracterizează printr-o subțiere a stratului glandular și o scădere a glandelor în sine. Celulele principale și parietale sunt atrofice și înlocuite cu celule mucoase.

Aceste modificări sunt cele mai pronunțate în fund, dar pot afecta și întregul stomac. Se disting în mod convențional trei grade de atrofie a mucoasei: în primul grad, se constată aclorhidria simplă, în al doilea, dispariția pepsinei, iar în al treilea, achilia completă, inclusiv absența secreției de gastromucoproteine. Cu anemie periculoasă, se observă de obicei al treilea grad de atrofie, dar există excepții.

Achilia gastrică, de regulă, persistă în timpul remisiunii, dobândind astfel o valoare diagnostică cunoscută în această perioadă. Glossita poate dispărea în timpul remisiunii; aspectul său prezice o exacerbare a bolii.

Activitatea enzimatică a glandelor intestinale, precum și a pancreasului, este redusă.

În perioadele de exacerbare a bolii, există uneori fenomene de enterită cu fecale abundente, intens colorate, care se datorează unui conținut crescut de stercobilină - până la 1500 mg într-o cantitate zilnică.

În legătură cu anemia, se dezvoltă o stare anoxică a corpului, care afectează în primul rând sistemul circulator și respirator. Insuficiența miocardică funcțională în anemia pernicioasă este cauzată de nutriția afectată a mușchiului inimii și de degenerarea sa grasă.

Pe electrocardiogramă, pot fi observate simptome de ischemie miocardică - o undă T negativă în toate cablurile, tensiune scăzută, lărgirea complexului ventricular. În perioada de remisie, electrocardiograma capătă un aspect normal.

Temperatura în timpul perioadei de recidivă crește adesea la 38 ° și numere mai mari, dar mai des este subfebrilă. Creșterea temperaturii este în principal asociată cu procesul de descompunere îmbunătățită a eritrocitelor.

Modificările sistemului nervos sunt foarte importante din punct de vedere diagnostic și prognostic. Baza patomorfologică a sindromului nervos este degenerarea și scleroza coloanelor posterioare și laterale ale măduvei spinării sau așa-numita mieloză funiculară. Tabloul clinic al acestui sindrom constă în combinații de paralizie spinală spastică și simptome tabetice. Primele includ: parapareză spastică cu reflexe crescute, clonuri și reflexe patologice ale lui Babinsky, Rossolimo, Bekhterev, Oppenheim. Simptomele care simulează tabes dorsalis („pseudotabes”) includ: parestezie (senzație târâtoare, amorțeală a extremităților distale), durere de centură, hipotensiune și reflexe scăzute până la areflexie, vibrații afectate și sensibilitate profundă, ataxie senzorială și disfuncție a organelor pelvine. ..

Uneori, domină simptomele leziunilor tractului piramidal sau ale coloanelor posterioare ale măduvei spinării; în acest din urmă caz, se creează o imagine care seamănă cu tabele. În cele mai severe, rare forme ale bolii, cașexia se dezvoltă odată cu paralizia, pierderea completă a sensibilității profunde, areflexia, tulburările trofice și tulburările funcției organelor pelvine (observația noastră). Este mai frecvent să vezi pacienți cu simptomele inițiale ale mielozei funiculare, exprimate în parestezii, dureri radiculare, tulburări ușoare de sensibilitate profundă, mers incert și o ușoară creștere a reflexelor tendinoase.

Mai rar, există leziuni ale nervilor cranieni, în principal ai nervilor vizuali, auditivi și olfactivi, în legătură cu care există simptome corespunzătoare din simțuri (pierderea mirosului, afectarea auzului și a vederii). Un simptom caracteristic este un scotom central, însoțit de pierderea vederii și dispare rapid sub influența tratamentului cu vitamina B12 (S.M. Ryse). La pacienții cu anemie pernicioasă se constată, de asemenea, leziuni ale neuronului periferic. Această formă, desemnată ca polinevritică, este cauzată de modificări degenerative ale diferiților nervi - sciatic, median, cubital etc. sau ramuri nervoase individuale.

Se mai observă tulburări mentale: idei delirante, halucinații, uneori fenomene psihotice cu stări depresive sau maniacale; demența este mai frecventă la bătrânețe.

În perioada de recidivă severă a bolii, poate apărea o coma (coma perniciosum) - pierderea cunoștinței, scăderea temperaturii și tensiunii arteriale, respirație scurtă, vărsături, areflexie, urinare involuntară. Nu există o relație strictă între dezvoltarea simptomelor comatoase și scăderea indicilor cantitativi ai sângelui roșu. Uneori pacienții cu 10 unități de hemoglobină în sânge nu cad în comă, uneori se dezvoltă o comă cu 20 de unități sau mai mult de hemoglobină. În patogeneza comei pernicioase, rolul principal îl joacă rata rapidă a anemizării, ducând la ischemie ascuțită și hipoxie a centrelor creierului, în special regiunea celui de-al treilea ventricul (A.F. Korovnikov).

Figura: 42. Hematopoieză și hemoragie în anemia periculoasă cu deficit de B12 (folat).

Imagine de sânge. În centrul tabloului clinic al bolii se află modificări ale sistemului hematopoietic, ducând la dezvoltarea celei mai acute anemii (Fig. 42).

Rezultatul afectării hematopoiezei măduvei osoase este un fel de anemie, care atinge un grad extrem de ridicat în timpul recăderii bolii: există observații când (cu un rezultat favorabil!) Hemoglobina a scăzut la 8 unități (1,3 g%), iar numărul de eritrocite - la 140.000.

Indiferent de scăderea hemoglobinei, numărul eritrocitelor scade și mai mic, ca urmare a cărui indicator de culoare depășește întotdeauna unul, în cazuri severe ajungând la 1,4-1,8.

Substratul morfologic al hipercromiei este eritrocite mari, bogate în hemoglobină - macrocite și megalocite. Acesta din urmă, atingând 12-14 microni în diametru și mai mult, sunt produsul final al hematopoiezei megaloblastice. Partea superioară a curbei eritrocitometrice este deplasată spre dreapta curbei normale.

Volumul megalocitului este de 165 μm 3 sau mai mult, adică de 2 ori volumul normocitului; în consecință, conținutul de hemoglobină în fiecare megalocit individual este semnificativ mai mare decât în \u200b\u200bmod normal. Megalocitele sunt oarecum ovale sau de formă eliptică; sunt intens colorate, nu se găsește în ele nici o iluminare centrală (tabelele 19, 20).

În timpul perioadei de recidivă, se observă forme degenerative de eritrocite - eritrocite perforate bazofile, schizocite, poikilocite și microcite, eritrocite cu resturi conservate ale nucleului sub formă de corpuri Jolly, inele Kebot etc., precum și forme nucleare - eritroblaste ( megaloblaste). Mai des acestea sunt forme ortocromice cu un mic nucleu picnotic (denumit incorect ca „normoblaste”), mai rar megaloblaste policromatofile și bazofile cu un nucleu cu o structură tipică.

Numărul de reticulocite în perioada de exacerbare este redus brusc.

Apariția reticulocitelor în sânge în număr mare prezice o remisiune strânsă.

Modificările sângelui alb nu sunt mai puțin caracteristice anemiei pernicioase. În timpul reapariției anemiei pernicioase, se observă leucopenie (până la 1500 sau mai puțin), neutropenie, eozinopenie sau aneozinofilie, abasofilie și monopenie. Dintre celulele seriei neutrofile, se observă o „deplasare la dreapta” cu apariția unor forme poligmentate gigantice care conțin până la 8-10 segmente nucleare. Odată cu deplasarea neutrofilelor spre dreapta, există și o deplasare spre stânga cu apariția metamilocitelor și mielocitelor. Printre monocite, există forme tinere - monoblaste. Limfocitele din anemia pernicioasă nu se modifică, dar procentul lor este crescut (limfocitoză relativă).

Tab. 19. Anemie pernicioasă. Tablou sanguin în recidiva severă a bolii. Megaloblastele de diferite generații, megalocitele, eritrocitele cu derivați nucleari (inelele lui Kebot, corpurile mici ale lui Jolly) și puncția bazofilă, un neutrofil polisegmentat caracteristic sunt vizibile în câmpul vizual.

Tab. 20. Anemie pernicioasă. Imagine de sânge în remisie. Macroanizocitoza eritrocitelor, neutrofile polisegmentate.

Numărul de trombocite în timpul unei exacerbări este oarecum redus. În unele cazuri, se remarcă trombocitopenia - până la 30.000 sau mai puțin. Trombocitele pot avea dimensiuni atipice; diametrul lor atinge 6 microni sau mai mult (așa-numitele megatrombocite); există și forme degenerative. Trombocitopenia în anemia pernicioasă nu este de obicei însoțită de sindrom hemoragic. Numai în cazuri rare se observă fenomene de sângerare.

Hematopoieza măduvei osoase. Imaginea hematopoiezei măduvei osoase în anemia pernicioasă este foarte dinamică (Fig. 43, a, b; filă. 21, 22).

În perioada de exacerbare a bolii, măduva osoasă punctată macroscopic pare a fi abundentă, roșu aprins, care contrastează cu aspectul apos palid al sângelui periferic. Cantitatea totală de elemente nucleate ale măduvei osoase (mielocariocite) este crescută. Raportul dintre leucocite și eritroblaste leuco / eritro în loc de 3: 1-4: 1 devine în mod normal egal cu 1: 2 și chiar 1: 3; prin urmare, există o predominanță absolută a eritroblastelor.

Figura: 43. Hematopoieza cu anemie pernicioasă.

a - puncția măduvei osoase a unui pacient cu anemie pernicioasă înainte de tratament. Eritropoieza apare în funcție de tipul megaloblastic; b - puncția măduvei osoase a aceluiași pacient în a 4-a zi de tratament cu extract hepatic (pe cale orală). Eritropoieza apare în funcție de tipul macronormoblastic.

În cazurile severe, la pacienții netratați, cu comă pernicioasă, eritropoieza se efectuează complet în funcție de tipul megaloblastic. Există, de asemenea, așa-numitele reticulomegaloblaste - celule de tip reticular de formă neregulată, cu o protoplasmă albastră pal deschisă și un nucleu cu o structură celulară moale, situate oarecum excentric. Aparent, megaloblastele din anemia pernicioasă pot apărea atât din hemocitoblaste (prin stadiul eritroblastului), cât și din celulele reticulare (revenirea la eritropoieza angioblastică embrionară).

Relațiile cantitative dintre megaloblaste de diferite grade de maturitate (sau diferite „vârste”) sunt foarte variabile. Predominanța promegaloblastelor și megaloblastelor bazofile în punctatul sternal creează o imagine a măduvei osoase „albastre”. Dimpotrivă, predominanța megaloblastelor oxifilice complet hemoglobinizate dă impresia unei măduve osoase „roșii”.

O trăsătură caracteristică a celulelor seriei megaloblastice este hemoglobinizarea timpurie a citoplasmei lor cu structura încă delicată a nucleului păstrată. Caracteristica biologică a megaloblastelor este anaplazia, adică pierderea de către celulă a capacității sale inerente de dezvoltare normală, diferențiată și transformare finală într-un eritrocit. Doar o parte nesemnificativă a megaloblastelor se maturizează până la stadiul final al dezvoltării lor și se transformă în megalocite fără nucleare.

Tab. 21. Megaloblastele din măduva osoasă cu anemie pernicioasă (microfoto color).

Tab. 22. Anemie periculoasă în stadiul exprimat al bolii (măduva osoasă punctată).

Mai jos, la ora 7 - promielocit, la ora 5 - un neutrofil caracteristic hipersegmentat. Toate celelalte celule sunt megaloblaste în diferite faze de dezvoltare, începând de la promegaloblastul bazofil cu nucleoli (la ora 6) și terminând cu megaloblastul ortocrom cu un nucleu picnotic (la ora 11). Dintre megaloblaste, mitoza cu formarea de celule cu două și trei nuclee.

Anaplazia celulară în anemia malignă are caracteristici comune cu anaplazia celulară în neoplasmele maligne și leucemia. Similitudinea morfologică cu celulele blastomice este evidentă mai ales în megaloblastele polimorfonucleare, „monstruoase”. Un studiu comparativ al caracteristicilor morfologice și biologice ale megaloblastelor în anemia malignă, hemocitoblastele în leucemie și celulele canceroase în neoplasmele maligne ne-a condus la ideea unor posibile mecanisme patogenetice comune în aceste boli. Există motive să credem că atât leucemiile, cât și neoplasmele maligne, precum anemia malignă, apar în condițiile unei deficiențe a factorilor specifici necesari dezvoltării normale a celulelor din organism.

Megaloblastele sunt o expresie morfologică a unui fel de „distrofie” a unei celule roșii nucleare, cărora „îi lipsește” un factor specific de maturare - vitamina B 12. Nu toate celulele din rândul roșu sunt la fel de anaplastice; - unele dintre celule apar ca și cum sub formă de celule de tranziție între normo- și megaloblaste; acestea sunt așa-numitele macronormoblaste. Aceste celule, care sunt deosebit de dificil de diferențiat, se găsesc de obicei în stadiul inițial al remisiunii. Pe măsură ce remisia progresează, normoblastele vin în prim plan, iar celulele rândului megaloblastic se retrag în fundal și dispar complet.

Leucopoieza în timpul unei exacerbări se caracterizează printr-o întârziere în maturarea granulocitelor și prezența metamilocitelor uriașe și a neutrofilelor polimorfonucleare, a căror dimensiune este de 2 ori mai mare decât cele ale neutrofilelor normale.

Modificări similare - maturizarea afectată și polimorfismul pronunțat al nucleilor - sunt observate în celulele gigant ale măduvei osoase. Atât în \u200b\u200bmegacariocitele imature, cât și în formele polimorfe „prea coapte”, procesele de formare și dantelare a trombocitelor sunt afectate. Megaloblastoza, neutrofilele polisegmentate și modificările megacariocitelor sunt toate dependente de aceeași cauză. Acest motiv este lipsa unui factor hematopoietic specific - vitamina B12.

Hematopoieza măduvei osoase în stadiul remisiei hematologice, în absența sindromului anemic, apare în funcție de tipul normal (normoblastic).

Creșterea descompunerii eritrocitelor sau a eritrorexiei are loc în întregul sistem reticulohistiocitar, inclusiv în măduva osoasă, unde o parte a eritromegaloblastilor care conțin hemoglobină suferă procesul de cariocit și citorexie, ceea ce are ca rezultat formarea fragmentelor de eritrocite - schizocite . Acestea din urmă intră parțial în fluxul sanguin, parțial sunt captate de celulele reticulare fagocitare - macrofage. Împreună cu fenomenele de eritrofagie, în organe se găsesc acumulări semnificative de pigment care conține fier, hemosiderina, provenită din hemoglobina eritrocitelor distruse.

Defalcarea crescută a eritrocitelor nu oferă motive pentru atribuirea anemiei pernicioase categoriei anemiilor hemolitice (așa cum a fost presupus de vechii autori), deoarece eritrorexia, care are loc chiar în măduva osoasă, se datorează hematopoiezei defecte și este secundară natură.

Principalele semne ale creșterii descompunerii eritrocitelor în anemia pernicioasă sunt colorarea icterică a tegumentelor și a mucoaselor, ficatul și splina mărite, serul auriu intens colorat, cu un conținut crescut de bilirubină „indirectă”, prezența constantă a urobilinei în urină și pleocromia bilei și fecalelor cu o creștere semnificativă a stercobilizării kale.

Anatomie patologică. Datorită succesului terapiei moderne, anemia pernicioasă în secțiune este acum foarte rară. Când un cadavru este deschis, anemia tuturor organelor este izbitoare, în timp ce țesutul adipos este păstrat. Se remarcă infiltrarea grasă a miocardului („inima de tigru”), a rinichilor, a ficatului, în acesta din urmă se găsește și necroza grasă centrală a lobulilor.

În ficat, splină, măduvă osoasă, ganglioni limfatici, în special retroperitoneal, există o depunere semnificativă de pigment cu galben-maro cu granulație fină - hemosiderina, care dă o reacție pozitivă la fier. Hemosideroza este mai pronunțată în celulele Kupffer de-a lungul periferiei lobulilor hepatici, în timp ce în splină și măduva osoasă, hemosideroza este mult mai puțin pronunțată și, uneori, nu apare (spre deosebire de ceea ce se observă cu adevărate anemii hemolitice). O mulțime de fier se depune în tubulii complicati ai rinichilor.

Modificările din partea sistemului digestiv sunt foarte caracteristice. Papilele limbii sunt atrofice. Modificări similare pot fi observate din membrana mucoasă a faringelui și a esofagului. Atrofia membranei mucoase și a glandelor sale se găsește în stomac - anadenie. Un proces atrofic similar are loc în intestin.

În sistemul nervos central, în principal în coloanele posterioare și laterale ale măduvei spinării, se observă modificări degenerative, denumite scleroză combinată sau mieloză funiculară. Mai rar, măduva spinării conține focare ischemice cu înmuiere necrotică a țesutului nervos. Sunt descrise necroza și focarele de creștere glială în cortexul cerebral.

Un semn tipic al anemiei pernicioase este o măduvă osoasă suculentă roșu-roșu, în contrast puternic cu paloarea generală a tegumentului și anemia tuturor organelor. Măduva osoasă roșie se găsește nu numai în oasele plate și epifize ale oaselor tubulare, ci și în diafiza acestora din urmă. Împreună cu hiperplazia măduvei osoase, focarele extramedulare ale hematopoiezei (acumulare de eritroblaste și megaloblaste) sunt observate în pulpa splenică, ficatul și ganglionii limfatici. Elementele reticulo-histiocitice din organele hematopoietice și focarele extramedulare ale hematopoiezei dezvăluie fenomenele de eritrofagocitoză.

Posibilitatea tranziției anemiei pernicioase la o stare aplastică, care a fost recunoscută de autorii anteriori, este în prezent refuzată. Constatările secționale ale măduvei osoase roșii indică faptul că hematopoieza persistă până în ultimul moment al vieții pacientului. Rezultatul letal nu apare datorită aplaziei anatomice a organului hematopoietic, ci datorită faptului că hematopoieza megaloblastică deficientă funcțional nu este capabilă să ofere procese vitale de respirație a oxigenului pentru corp cu minimul necesar de celule roșii din sânge.

Etiologie și patogenie. Deoarece Biermer a evidențiat anemia "pernicioasă" ca o boală independentă, atenția clinicienilor și a patologilor a fost atrasă de faptul că acilia gastrică este constant observată în această boală (care, conform ultimilor ani, este rezistentă la histamină), iar secțiunea prezintă atrofia mucoasei gastrice (anadenia ventriculi). În mod natural, a existat dorința de a stabili o legătură între starea tractului digestiv și dezvoltarea anemiei.

Conform conceptelor moderne, sindromul pernicios-anemic ar trebui considerat ca o manifestare a avitaminozei B12 endogene.

Mecanismul direct al anemizării în boala Addison-Birmer este acela că, din cauza unei deficiențe de vitamina B12, metabolismul nucleoproteinelor este perturbat, ceea ce duce la o tulburare a proceselor mitotice în celulele hematopoietice, în special în eritroblastele măduvei osoase. Rata încetinită a eritropoiezei megaloblastice este cauzată atât de o încetinire a proceselor mitotice, cât și de o reducere a numărului de mitoze în sine: în loc de trei mitoze caracteristice eritropoiezei normoblastice, eritropoieza megaloblastică are loc cu o singură mitoză. Aceasta înseamnă că, în timp ce un pronormoblast produce 8 eritrocite, un promegaloblast produce doar 2 eritrocite.

Dezintegrarea multor megaloblasti hemoglobinizați, care nu au avut timp să „anereze” și să se transforme în eritrocite, împreună cu diferențierea lor lentă („avortul eritropoiezei”) este principalul motiv care duce la faptul că procesele de hematopoieză nu compensează se dezvoltă procesele de distrugere a sângelui și anemie, însoțite de o acumulare crescută de produse neutilizate descompunerea hemoglobinei.

Acesta din urmă este confirmat de datele privind determinarea volumului de fier (folosind izotopi radioactivi), precum și de excreția crescută a pigmenților din sânge - urobilin etc.

În legătură cu caracterul endogen-avitaminos „deficit” stabilit incontestabil al anemiei pernicioase, punctele de vedere predominante anterior cu privire la importanța creșterii descompunerii eritrocitelor în această boală au fost revizuite radical.

După cum se știe, anemia pernicioasă a fost menționată la categoria anemiilor hemolitice, iar eritropoieza megaloblastică a fost considerată ca un răspuns al măduvei osoase la creșterea degradării eritrocitelor. Cu toate acestea, teoria hemolitică nu a primit confirmare nici în experiment, nici în clinică, nici în practica medicală. Niciun experimentator nu a reușit să obțină imagini cu anemie pernicioasă atunci când animalele au fost otrăvite cu un nucleu hemolitic. Anemiile de tip hemolitic nu sunt însoțite nici în experiment, nici în clinică cu o reacție megaloblastică a măduvei osoase. În cele din urmă, încercările de a trata anemia pernicioasă prin splenectomie pentru a reduce defalcarea globulelor roșii au fost, de asemenea, nereușite.

Excreția crescută a pigmenților în anemia pernicioasă se explică nu atât prin distrugerea eritrocitelor nou formate în sângele circulant, cât și prin descompunerea megaloblastelor și megalocitelor care conțin hemoglobină chiar înainte de eliberarea lor în sângele periferic, adică în măduva osoasă și focarele hematopoiezei extramedulare. Această presupunere este confirmată de faptul creșterii eritrofagocitozei în măduva osoasă a pacienților cu anemie pernicioasă descoperită de noi. Conținutul crescut de fier din serul sanguin observat în perioada de reapariție a anemiei pernicioase se datorează în principal utilizării afectate a fierului, deoarece în perioada de remisie, conținutul de fier din sânge revine la valori normale.

În plus față de depunerea crescută a pigmentului care conține fier în țesuturi - hemosiderina și conținutul crescut în sânge, suc duodenal, urină și fecale de pigmenți fără fier (bilirubină, urobilină), la pacienții cu anemie pernicioasă, o cantitate crescută de porfirina și cantități mici de hematină se găsesc în serul sanguin, urină și măduva osoasă. Porfirinemia și hematinemia sunt atribuite utilizării insuficiente a pigmenților din sânge de către organele hematopoietice, în urma cărora acești pigmenți circulă în sânge și sunt excretați în urină.

Megaloblastele (megalocite) în anemia pernicioasă, precum și megaloblastele embrionare (megalocite), sunt extrem de bogate în porfirină și nu pot fi purtători de oxigen cu drepturi depline în aceeași măsură ca eritrocitele normale. Această concluzie este în concordanță cu faptul stabilit al consumului crescut de oxigen de către măduva osoasă megaloblastică.

Teoria B12-avitaminoză a genezei anemiei pernicioase recunoscute în general de hematologia și clinicile moderne nu exclude rolul factorilor suplimentari care contribuie la dezvoltarea anemiei, în special inferioritatea calitativă a macromegalocitelor și a „fragmentelor” lor - poikilocite, schizocite și „fragilitatea” șederii lor în sângele periferic. Conform observațiilor unui număr de autori, 50% din eritrocitele transfuzate de la un pacient cu anemie pernicioasă la un beneficiar sănătos rămân în sângele acestuia din urmă între 10-12 și 18-30 de zile. Durata maximă de viață a eritrocitelor în perioada de exacerbare a anemiei pernicioase este de 27 până la 75 de zile, prin urmare, de 2-4 ori mai mică decât în \u200b\u200bmod normal. În cele din urmă, proprietățile hemolitice slab exprimate ale plasmei pacienților cu anemie pernicioasă, care sunt dovedite de observațiile eritrocitelor de la donatori sănătoși, transfuzate la pacienții cu anemie pernicioasă și care au suferit o dezintegrare accelerată în sângele beneficiarilor, sunt mijloace de maximă importanță) (Hamilton și colab., Yu. M. Bala).

Patogeneza mielozei funiculare, precum și a sindromului anemic pernicios, este asociată cu modificări atrofice ale mucoasei gastrice, ducând la o deficiență a complexului de vitamina B.

Observațiile clinice care au stabilit efectul benefic al utilizării vitaminei B12 în tratamentul mielozei funiculare fac posibilă recunoașterea sindromului nervos din boala Birmer (împreună cu sindromul anemic) ca manifestare a deficitului de vitamina B12 în organism.

Problema etiologiei bolii Addison-Birmer ar trebui considerată încă nerezolvată.

Potrivit punctelor de vedere moderne, boala Addison-Birmer este o boală caracterizată prin inferioritate congenitală a aparatului glandular al fundului stomacului, care se relevă odată cu vârsta sub forma involuției premature a glandelor care produc gastromucoproteine \u200b\u200bnecesare pentru asimilarea vitaminei B12 .

Nu vorbim despre gastrita atrofică (gastrita atrofică), ci despre atrofia gastrică (atrophia gastrica). Substratul morfologic al acestui proces distrofic particular este o atrofie cuibărită, rareori difuză, care afectează în principal glandele fundale ale fundului stomacului (anadenia ventriculi). Aceste modificări, care creează „pete perlate” cunoscute de patologii secolului trecut, se găsesc in vivo în timpul examinării gastroscopice (vezi mai sus) sau prin biopsia mucoasei gastrice.

Conceptul genezei autoimune a atrofiei gastrice în anemia pernicioasă, prezentat de un număr de autori (Taylor, 1959; Roitt et al, 1964), merită atenție. Acest concept este susținut de detectarea în serul sanguin a majorității pacienților cu anemie pernicioasă a anticorpilor specifici care dispar temporar sub influența corticosteroizilor împotriva celulelor parietale și principale ale glandelor gastrice, precum și a datelor de imunofluorescență care arată prezența anticorpi fixați în citoplasma celulelor parietale.

Se crede că autoanticorpii în legătură cu celulele gastrice joacă un rol patogenetic în dezvoltarea atrofiei mucoasei gastrice și a încălcărilor ulterioare ale funcției sale secretoare.

Prin examinarea microscopică a mucoasei gastrice biopsice, s-a găsit o infiltrare limfoidă semnificativă în aceasta din urmă, care este considerată drept dovadă a participării celulelor imunocompetente la declanșarea unui proces inflamator autoimun specific organului cu atrofia ulterioară a mucoasei gastrice.

În acest sens, frecvența combinațiilor imaginii histologice a atrofiei și a infiltrării limfoide a mucoasei gastrice cu tiroidita limfoidă a lui Hashimoto, caracteristică anemiei pernicioase a lui Birmer, merită atenție. Mai mult, la pacienții decedați cu anemie de Birmer, se găsesc adesea semne de tiroidită (la autopsie).

În favoarea comunității imunologice a anemiei Birmer și tiroiditei Hashimoto este faptul că anticorpii antitiroidieni au fost detectați în sângele pacienților cu anemie Birmer, pe de altă parte, anticorpii împotriva celulelor mucoasei gastrice la pacienții cu leziuni tiroidiene. Conform Irvine și colab. (1965), anticorpii împotriva celulelor parietale gastrice se găsesc la 25% dintre pacienții cu tiroidită Hashimoto (anticorpii anti-tiroidieni se găsesc în 70% din cazuri la acești pacienți).

De interes sunt rezultatele studiilor efectuate pe rude ale pacienților cu anemie de Birmer: conform diferiților autori, anticorpii împotriva celulelor mucoasei mucoasei gastrice și împotriva celulelor glandei tiroide, precum și o încălcare a secretorului și adsorbției (în relația cu vitamina B 12) funcțiile stomacului, sunt observate la nu mai puțin de 20% dintre rudele pacienților cu anemie pernicioasă a lui Birmer.

Conform ultimelor studii efectuate utilizând metoda de difuzie radio pe 19 pacienți cu anemie pernicioasă, un grup de cercetători americani a stabilit existența anticorpilor în serul sanguin al tuturor pacienților, fie „blocând” factorul intrinsec, fie legând ambii factorul intrinsec ( HF) și complexul HF + AT 12.

Anticorpii anti-HF au fost de asemenea găsiți în sucul gastric și în saliva pacienților cu anemie de Birmer.

Anticorpii se găsesc și în sângele sugarilor (până la 3 săptămâni) născuți din mame cu anemie pernicioasă și care conțin anticorpi anti-HF în sânge.

În formele copiilor de anemii cu deficit de B12 care apar cu mucoasa gastrică intactă, dar cu producția afectată a factorului intrinsec (vezi mai jos), anticorpi împotriva acestuia din urmă (anticorpi anti-HF) se găsesc în aproximativ 40% din cazuri.

Anticorpii nu sunt detectați în anemia pernicioasă a copilăriei, care apare din cauza absorbției afectate a vitaminei B 12 la nivel intestinal.

În lumina datelor de mai sus, patogeneza profundă a anemiei cu deficit de Birmer B12 pare a fi un conflict autoimun.

Apariția sindromului neuroanemic (deficit de B12) în boala Addison-Birmer poate fi reprezentată schematic după cum urmează.

Întrebarea relației dintre anemia pernicioasă și cancerul de stomac necesită o atenție specială. Această întrebare a atras multă vreme atenția cercetătorilor. Deja din momentul primelor descrieri ale anemiei maligne, se știa că această boală este adesea combinată cu neoplazii maligne ale stomacului.

Conform statisticilor SUA (citate de Wintrobe), cancerul de stomac apare la 12,3% (36 din 293 de cazuri) din decesele cauzate de anemie malignă cu vârsta de peste 45 de ani. Conform datelor sumare colectate de A. V. Melnikov și N. S. Timofeev, incidența cancerului de stomac la pacienții cu anemie malignă, stabilită pe baza materialelor clinice și radiologice și secționale, este de 2,5%, adică de aproximativ 8 ori mai mult decât în \u200b\u200brândul populației generale (0,3%). Frecvența cancerului de stomac la pacienții cu anemie pernicioasă, conform acelorași autori, este de 2-4 ori mai mare decât cea a cancerului de stomac la persoanele de vârsta corespunzătoare care nu suferă de anemie.

De remarcat este incidența crescută a cancerului gastric la pacienții cu anemie pernicioasă din ultimii ani, care ar trebui explicată prin prelungirea vieții pacienților (datorită terapiei Bia eficiente) și restructurarea progresivă a mucoasei gastrice. În majoritatea cazurilor, aceștia sunt pacienți cu anemie pernicioasă și cancer de stomac. Cu toate acestea, nu trebuie să pierdem din vedere posibilitatea ca cancerul de stomac să dea uneori o imagine a anemiei pernicioase. În acest caz, nu este necesar, așa cum sugerează unii autori, ca cancerul să lovească exact fundul stomacului, deși localizarea tumorii în această secțiune este cu siguranță „agravantă”. Potrivit SA Reinberg, din 20 de pacienți cu o combinație de cancer gastric și anemie pernicioasă, doar 4 aveau tumora localizată în regiunile cardiace și subcardice; 5 au avut o tumoare în antr, 11 - în corpul stomacului. Imaginea sanguină pernicio-anemică se poate dezvolta cu orice localizare a cancerului gastric, însoțită de atrofie difuză a membranei mucoase cu implicarea glandelor fundului stomacului în proces. Există cazuri în care imaginea sanguină pernicioasă-anemică dezvoltată a fost singurul simptom al cancerului de stomac (un caz similar a fost descris de noi) 1.

Semnele suspecte în ceea ce privește dezvoltarea unui cancer gastric la un pacient cu anemie pernicioasă ar trebui considerată, în primul rând, o schimbare a tipului de anemie de la hipercrom la normohipocrom, în al doilea rând, refractaritatea pacientului la terapia cu vitamina B12 și, în al treilea rând, apariția de simptome noi, necaracteristice pentru anemia pernicioasă ca atare: pierderea poftei de mâncare, pierderea în greutate. Apariția acestor simptome obligă medicul să examineze imediat pacientul în direcția unui posibil blastom gastric.

Trebuie subliniat faptul că nici măcar un examen negativ cu raze X al stomacului nu poate garanta absența unei tumori.

Prin urmare, în prezența chiar și a unor simptome clinice și hematologice care inspiră suspiciuni rezonabile de dezvoltare a blastomului, este necesar să se ia în considerare intervenția chirurgicală așa cum este indicat - o laparotomie de studiu.

Prognoza. Terapia hepatică, propusă în 1926, și tratamentul modern cu vitamina B i2 au schimbat radical evoluția bolii, care și-a pierdut „malignitatea”. Acum, rezultatul letal al anemiei maligne, care apare odată cu fenomenele de înfometare cu oxigen a corpului (anoxie) în comă, este foarte rar. Deși nu toate simptomele bolii dispar în timpul remisiunii, cu toate acestea, remisia persistentă a sângelui, care apare ca urmare a aportului sistematic de medicamente antianemice, echivalează cu recuperarea practică. Se cunosc cazuri de recuperare completă și finală, în special acei pacienți care nu au avut încă timp să dezvolte un sindrom nervos.

Tratament. Pentru prima dată Minot și Murphy (1926) au raportat vindecarea a 45 de pacienți cu anemie malignă folosind o dietă specială bogată în ficat de vițel crud. Cel mai activ a fost ficatul de vițel slab, trecut de două ori printr-o mașină de tocat carne și prescris pacientului 200 g pe zi cu 2 ore înainte de mese.

O mare realizare în tratamentul anemiei pernicioase a fost fabricarea extractelor hepatice eficiente. Dintre extractele de ficat administrate parenteral, cel mai faimos a fost campolonul sovietic, extras din ficatul vitelor și produs în fiole de 2 ml. Concentratele de ficat fortificate cu cobalt au fost dezvoltate ca răspuns la rapoartele despre un rol antianemic pentru cobalt. Un medicament sovietic similar, antianeminul, a fost utilizat cu succes în clinicile interne pentru tratamentul pacienților cu anemie pernicioasă. Doza de antianemină este de 2 până la 4 ml per mușchi zilnic până se obține remisia hematologică. Practica a arătat că o singură injecție a unei doze masive de Campolon în 12-20 ml (așa-numitul „impact Campolon”) este echivalentă ca efect cu un curs complet de injecții cu același medicament, 2 ml pe zi.

Conform studiilor moderne, specificitatea acțiunii medicamentelor hepatice în anemia pernicioasă se datorează conținutului de vitamina hematopoietică (B12) din acestea. Prin urmare, baza pentru standardizarea medicamentelor antianemice este conținutul cantitativ de vitamina B12 în micrograme sau gamma pe ml. Campolon din diferite serii conține de la 1,3 la 6 μg / ml, antianemină - 0,6 μg / ml de vitamina B12.

În legătură cu producția de acid folic sintetic, acesta din urmă a fost utilizat pentru tratarea anemiei pernicioase. Prescris per os sau parenteral la o doză de 30-60 mg sau mai mult (până la maximum 120-150 mg pro die), acidul folic determină un debut rapid de remisie la un pacient cu anemie pernicioasă. Cu toate acestea, o proprietate negativă a acidului folic este că duce la un consum crescut de vitamina B12 tisulară. Conform unor rapoarte, acidul folic nu împiedică dezvoltarea mielozei funiculare și chiar contribuie la aceasta cu utilizarea prelungită. Prin urmare, acidul folic nu a fost utilizat în anemia Addison-Birmer.

În prezent, datorită introducerii vitaminei B12 în practica larg răspândită, agenții de mai sus în tratamentul anemiei pernicioase, care au fost folosiți de 25 de ani (1925-1950), și-au pierdut semnificația.

Cel mai bun efect patogenetic în tratamentul anemiei pernicioase se obține prin aplicarea parenterală (intramusculară, subcutanată) a vitaminei B12. Ar trebui făcută o distincție între terapia de sațietate sau "terapia de șoc", administrată în timpul unei exacerbări, și "terapia de întreținere", administrată în timpul remisiunii.

Terapia de saturație. Inițial, pe baza necesității zilnice a unei persoane pentru vitamina B12, care a fost determinată la 2-3 μg, s-a propus administrarea unor doze relativ mici de vitamina B12 - 15 15 zilnic sau 30 1-2 la fiecare 1-2 zile. În același timp, s-a crezut că introducerea unor doze mari este inadecvată datorită faptului că cea mai mare parte a vitaminei B12 primite în exces de 30  este excretată din organism prin urină. Studiile ulterioare, cu toate acestea, au arătat că capacitatea de legare a B12 a plasmei (în funcție în principal de conținutul de   -globulină) și gradul de utilizare a vitaminei B12 variază în funcție de nevoile organismului de vitamina B12, cu alte cuvinte, gradul de deficit de vitamina B12 în țesuturi ... Conținutul normal de vitamina B12 din aceasta din urmă, potrivit Ungley, este de 1000-2000  (0,1-0,2 g), din care jumătate este în ficat.

Potrivit lui Mollin și Ross, în caz de deficiență severă a corpului în B12, care se manifestă ca un tablou clinic al mielozei funiculare, după o injecție de 1000  de vitamina B12, corpul reține 200-300  .

Experiența clinică a arătat că, deși dozele mici de vitamina B12 duc practic la ameliorarea clinică și restabilirea numărului normal de sânge (sau aproape normal), acestea sunt încă insuficiente pentru a restabili rezervele tisulare de vitamina B12. O subsaturare a organismului cu vitamina B12 se manifestă atât printr-o inferioritate cunoscută a remisiei clinice și hematologice (persistența glositei reziduale și mai ales a fenomenelor neurologice, macrocitoza eritrocitelor), cât și prin tendința către recăderi precoce ale bolii. Datorită motivelor de mai sus, utilizarea dozelor mici de vitamina B12 este considerată inadecvată. Pentru a elimina deficiența de vitamina B12 în perioada de exacerbare a anemiei pernicioase, în prezent se propune utilizarea medie - 100-200  și mare - 500-1000  - doze de vitamina B12.

Practic, ca schemă de exacerbare a anemiei pernicioase, este posibil să se recomande injecții cu vitamina B12 la 100-200  zilnic în prima săptămână (înainte de debutul crizei reticulocitice) și apoi în fiecare zi înainte de debutul remisiei hematologice . În medie, cu durata tratamentului de 3-4 săptămâni, doza de vitamina B12 este de 1500-3000  .

Cu mieloza funiculară, sunt prezentate doze mai masive (șoc) de vitamina B12 - 500-1000  zilnic sau la fiecare două zile timp de 10 zile, și apoi de 1-2 ori pe săptămână până când se obține un efect terapeutic stabil - dispariția tuturor neurologice simptome.

Rezultate pozitive - o îmbunătățire marcată la 11 din 12 pacienți cu mieloză funiculară (și la 8 pacienți cu restabilirea capacității de lucru) - au fost obținute de L.I. Yavorkovsky cu administrare endolubică de vitamina B12 în doză de 15-200 μg din la intervale de 4-10 zile, total pentru un curs de tratament de până la 840 mcg . Având în vedere posibilitatea apariției complicațiilor, până la sindromul meningeal sever (cefalee, greață, rigiditate a gâtului, febră), indicația pentru administrarea endolubică a vitaminei B12 trebuie limitată la cazurile extrem de severe de mieloză funiculară. Alte metode de tratare a mielozei funiculare utilizate în trecutul recent: diatermia coloanei vertebrale, stomacul crud de porc în doze mari (300-400 g pe zi), vitamina B1 la 50-100 mg pe zi - și-au pierdut acum importanța, cu cu excepția vitaminei B1, recomandată pentru tulburările neurologice, în special în așa-numita formă polinevritică.

Durata tratamentului cu vitamina B12 pentru mieloza funiculară este de obicei de 2 luni. Doza inițială de vitamina B12 - de la 10.000 la 25.000  .

Chevallier a recomandat tratamentul pe termen lung cu vitamina B12 în doze masive (500-1000  pe zi) pentru a obține cel mai mare număr de sânge roșu (hemoglobină - 100 unități, eritrocite - peste 5.000.000) pentru a obține o remisie stabilă.

În legătură cu utilizarea pe termen lung a dozelor masive de vitamina B12, se pune întrebarea cu privire la posibilitatea hipervitaminozei B12. Această problemă este rezolvată negativ datorită eliminării rapide a vitaminei B12 din organism. Experiența clinică bogată acumulată confirmă absența practică a semnelor de suprasaturare a corpului cu vitamina B12, chiar și cu utilizarea prelungită.

Administrarea orală a vitaminei B12 este eficientă în combinație cu aportul simultan al unui factor antianemic gastric - gastromucoproteina. S-au obținut rezultate favorabile în tratamentul pacienților cu anemie pernicioasă prin administrarea orală de formulări de tablete care conțin vitamina B12 în combinație cu gastromucoproteină.

În special, s-au observat rezultate pozitive la utilizarea medicamentului intern mukovit (medicamentul a fost produs în tablete care conțin 0,2 g de gastromucoproteină din membrana mucoasă a părții pilorice a stomacului inferior și 200 sau 500 μg de vitamina B12).

În ultimii ani, au fost raportate rezultate pozitive ale tratamentului pacienților cu anemie pernicioasă cu vitamina B12 administrată pe cale orală la o doză de cel puțin 300  pe zi fără factor intrinsec. În același timp, se poate aștepta ca absorbția chiar și a 10% din vitamina B12 introdusă, adică aproximativ 30  , destul de suficient pentru a asigura apariția remisiunii hematologice.

De asemenea, se propune administrarea vitaminei B12 în alte moduri: sublingual și intranazal - sub formă de picături sau prin pulverizare - la o doză de 100-200 μg pe zi până când apare remisia hematologică, urmată de terapia de întreținere de 1-3 ori pe săptămână.

Conform observațiilor noastre, transformarea hematopoiezei are loc în primele 24 de ore după injectarea vitaminei B12, iar normalizarea finală a hematopoiezei măduvei osoase este finalizată la 48-72 de ore după administrarea vitaminei B12.

Posibilitatea transformării hematopoiezei de tip megaloblastic în tipul normoblastic este rezolvată în lumina teoriei unitare din punctul de vedere al genezei eritroblastelor de ambele tipuri dintr-o singură celulă părinte. Ca urmare a apariției saturației măduvei osoase cu „factorul de maturare a eritrocitelor” (vitamina B12, acid folinic), direcția de dezvoltare a eritroblastilor bazofili se modifică. Acestea din urmă, în procesul diferențierii diviziunii, se transformă în celule din seria normoblastică.

Deja la 24 de ore după injectarea vitaminei B12, au loc schimbări radicale în hematopoieză, exprimate în divizarea în masă a eritroblastelor și megaloblastelor bazofile cu diferențierea acestora din urmă în noi forme de eritroblaste - în principal mezo- și microgenerare. Singurul semn care indică „trecutul megaloblastic” al acestor celule este disproporția dintre gradul ridicat de hemoglobinizare a citoplasmei și nucleul care își păstrează încă structura liberă. Pe măsură ce celula se maturizează, disocierea în dezvoltarea nucleului și a citoplasmei este netezită. Cu cât celula este mai aproape de maturarea finală, cu atât se apropie mai mult de normoblast. Dezvoltarea ulterioară a acestor celule - deshidratarea lor, hemoglobinizarea finală și transformarea în eritrocite - are loc în funcție de tipul normoblastic, la o viteză accelerată.

Din partea granulopoiezei, există o regenerare crescută a granulocitelor, în special a eozinofilelor, printre care există o deplasare bruscă spre stânga cu apariția unui număr semnificativ de promielocite și mielocite eozinofile. Dimpotrivă, printre neutrofile există o deplasare spre dreapta cu o predominanță absolută a formelor mature. Cea mai importantă este dispariția neutrofilelor polisegmentate caracteristice anemiei pernicioase. În aceeași perioadă, se observă refacerea morfofiziologiei normale a celulelor gigantice ale măduvei osoase și procesul normal de formare a trombocitelor.

Criza reticulocitară apare în ziua 5-6.

Remisia hematologică este determinată de următorii indicatori: 1) debutul reacției reticulocitice; 2) normalizarea hematopoiezei măduvei osoase; 3) normalizarea sângelui periferic; 4) refacerea conținutului normal de vitamina B12 în sânge.

Răspunsul reticulocitar, exprimat grafic sub formă de curbă, depinde la rândul său de gradul de anemie (este invers proporțional cu numărul inițial de celule roșii din sânge) și de viteza răspunsului măduvei osoase. Cu cât curba crește mai repede, cu atât declinul este mai lent, uneori întrerupt de o a doua creștere (în special cu tratament neregulat).

Isaacs și Friedeman au propus o formulă prin care în fiecare caz este posibil să se calculeze procentul maxim de reticulocite așteptat sub influența tratamentului:

unde R - procentul maxim așteptat de reticulocite; En - numărul inițial de eritrocite în milioane.

Exemplu. Numărul de eritrocite în ziua inițierii terapiei a fost de 2.500.000.

Efectul imediat al terapiei cu vitamina B12 în ceea ce privește completarea sângelui periferic cu eritrocite nou formate începe să afecteze doar 5-6 zile după administrarea medicamentului antianemic. Procentul de hemoglobină crește mai încet decât numărul de eritrocite, astfel încât indicatorul de culoare în stadiul de remisiune scade de obicei și devine mai mic decât unul (Fig. 44). În paralel cu încetarea eritropoiezei megaloblastice și restabilirea unei imagini sanguine normale, simptomele descreșterii crescute a eritrocitelor scad, de asemenea: galbenitatea tegumentului dispare, ficatul și splina se contractă la dimensiuni normale, cantitatea de pigmenți din sânge scade serul, bila, urina și fecalele.

Figura: 44. Dinamica parametrilor sanguini sub influența vitaminei B12.

Remisiunea clinică se exprimă prin dispariția tuturor simptomelor patologice, inclusiv anemice, dispeptice, neurologice și oculare. Excepția este achilia rezistentă la histamină, care persistă de obicei în timpul remisiunii.

Îmbunătățirea stării generale: o creștere a forței, dispariția diareei, scăderea temperaturii - apare de obicei înainte de dispariția simptomelor anemice. Glossita este eliminată ceva mai încet. În cazuri rare, se remarcă și restaurarea secreției gastrice. Într-o anumită măsură, fenomenele nervoase scad: paresteziile și chiar ataxia dispar, sensibilitatea profundă este restabilită și starea psihicului se îmbunătățește. În formele severe, fenomenele nervoase sunt greu reversibile, ceea ce este asociat cu modificări degenerative ale țesutului nervos. Eficacitatea terapiei cu vitamina B12 are o anumită limită, la atingerea căreia se oprește creșterea numărului de sânge. Datorită creșterii mai rapide a numărului de eritrocite în comparație cu creșterea hemoglobinei, indicele de culoare scade la 0,9-0,8 și, uneori, chiar mai scăzut, anemia devine hipocromă. Se pare că terapia cu vitamina B12, prin promovarea utilizării maxime a fierului pentru a construi hemoglobina în celulele roșii din sânge, duce la epuizarea rezervelor sale în organism. Dezvoltarea anemiei hipocrome în această perioadă este favorizată și de absorbția scăzută a fierului din dietă datorată achiliei. Prin urmare, în această perioadă a bolii, este recomandabil să treceți la tratamentul cu preparate din fier - Ferrum hydrogenio reductum, 3 g pe zi (asigurați-vă că îl beți cu acid clorhidric) sau hemostimulină. O indicație pentru numirea fierului la pacienții cu anemie pernicioasă poate fi o scădere a fierului plasmatic de la creșterea (până la 200-300%) în perioada de exacerbare a numărului la subnormală în perioada de remisie. Un indicator al efectului benefic al fierului în această perioadă este creșterea utilizării fierului radioactiv (Fe 59) de la 20-40% (înainte de tratament) la normal (după tratamentul cu vitamina B12).

Problema utilizării transfuziilor de sânge pentru anemia pernicioasă în fiecare caz este decisă în conformitate cu indicațiile. O indicație necondiționată este comă pernicioasă, care reprezintă o amenințare la adresa vieții pacientului din cauza hipoxemiei în creștere.

În ciuda realizărilor strălucite în tratamentul anemiei pernicioase, problema vindecării sale finale rămâne încă nerezolvată. Chiar și în stadiul de remisie, cu hemogramă normală, pot fi detectate modificări caracteristice ale eritrocitelor (aniso-poikilocitoză, macrocite unice) și o deplasare a neutrofilelor spre dreapta. Studiul sucului gastric relevă în majoritatea cazurilor acilie permanente. Modificările sistemului nervos pot evolua chiar și în absența anemiei.

Odată cu întreruperea introducerii vitaminei B12 (într-o formă sau alta), există o amenințare de recidivă a bolii. Observațiile clinice arată că recidivele bolii apar de obicei în decurs de 3 până la 8 luni de la întreruperea tratamentului.

În cazuri rare, recidivele bolii apar după mai mulți ani. Deci, la un pacient în vârstă de 60 de ani pe care l-am observat, o recidivă a apărut la numai 7 (!) Ani de la încetarea completă a aportului de vitamina B12.

Terapia de întreținere constă în prescrierea unui aport profilactic (anti-recidivă) de vitamina B12. În acest caz, ar trebui să plecăm de la faptul că nevoia zilnică a unei persoane este, conform observațiilor diferiților autori, de la 3 la 5 . Pe baza acestor date, se poate recomanda injectarea pacientului de 2-3 ori pe lună la 100  sau săptămânal la 50 de vitamina B12 sub formă de injecții pentru a preveni reapariția anemiei pernicioase.

Ca terapie de întreținere într-o stare de remisie clinică și hematologică completă și pentru prevenirea recidivelor, pot fi recomandate și medicamente orale - mukovit cu sau fără factor intrinsec (vezi mai sus).

Prevenirea. Prevenirea exacerbărilor anemiei pernicioase se reduce la administrarea sistematică a vitaminei B12. Termenii și dozele sunt stabilite individual (a se vedea mai sus).

Luând în considerare caracteristicile de vârstă (de obicei vârsta vârstnică a pacienților), precum și substratul patomorfologic existent al bolii - gastrita atrofică, considerată ca o stare pre-cancrotică, este necesar să se arate rezonabil (nu excesiv!) în raport cu fiecare pacient cu anemie pernicioasă. Pacienții cu anemie pernicioasă sunt supuși observației dispensare cu control obligatoriu al sângelui și examinare cu raze X a tractului gastro-intestinal cel puțin o dată pe an (dacă există suspiciuni, mai des).