Clasificarea pancreatitei acute. Ce tipuri de pancreatită există? Aplicarea dispozitivelor și instrumentelor

Caracterizat de o triada de simptome de bază. Cursul acut al bolii se caracterizează prin durere constantă sau recurentă, simptome dispeptice sub formă de vărsături, diaree și balonare. Cu un tratament prematur, tulburările din parenchimul pancreasului se transformă în modificări necrotice.

Modificarea țesutului distructiv în curs de dezvoltare este însoțită de o disfuncție a organelor sistemului digestiv. În prezența altor patologii concomitente, modificările funcționale ale țesuturilor și celulelor glandei regresează, ducând la complicații grave.

Nu a fost elaborată sistematizarea internațională generală a tipurilor de pancreatită acută și cronică. Clasificarea pancreatitei acute a fost prezentată pentru prima dată la o conferință la Marsilia. După eveniment, autorii au distingut independent sau în comun clasificarea în funcție de diferite semne: formă, cauze, evoluția bolii și așa mai departe.

În 1963, o conferință internațională la Marsilia a reunit experți în domeniul pancreatologiei, care au adoptat o clasificare generală pentru evenimentele pancreatice. A inclus doar simptomatologie. Există o lipsă de acuratețe pentru gruparea încălcărilor sistemice. Ușor de utilizat pentru tratamentele clinice, această clasificare a câștigat rapid acceptarea.

Prin decizia conferinței, au fost identificate următoarele etape ale pancreatitei acute:

1. Acut.
2. Recurent.
3. Cronic.
4. Recidiva cronică.

Informațiile insuficiente despre patologia organelor duc la repetarea întâlnirii grupului de experți. Douăzeci de ani mai târziu, în 1984, mai întâi la Cambridge și apoi din nou la Marsilia, această clasificare a fost revizuită și modificată datorită informațiilor suplimentare obținute prin studierea bolii.

Clasificarea Cambridge se bazează pe caracteristicile caracteristicilor antropologice ale pancreasului în timpul dezvoltării cronice a procesului, precum și pe semnele clinice și evaluarea stării generale într-o anumită patologie. Pancreatita acută este împărțită în procese ușoare și severe, care includ flegmon, pseudochist și abces. Și, de asemenea, a izolat evoluția cronică a bolii.

Conferința de la Marsilia din 1984 caracterizează pancreatita acută și cronică, împărțindu-le în funcție de caracteristicile clinice și morfologice.

Clasificarea modificărilor pancreatice în funcție de acoperirea țesuturilor afectate ale glandei și de tipul de leziune este izolată pentru prima dată de un grup de experți adunați la Atlanta.

Boala este, de asemenea, împărțită în funcție de tipul de severitate: ușoară, moderată și severă. Forma ușoară se caracterizează prin durere epigastrică, dispepsie fără dezvoltarea unor complicații severe. Severul, pe lângă simptomele vii și slăbiciunea generală, este însoțit de funcționarea defectuoasă a organelor și sistemelor vecine.

Forme clinice de pancreatită acută

Sistemul actual de clasificare a pancreatitei acute a fost recunoscut inițial la Atlanta. Apoi a fost confirmat în Grecia în 1998.

Se obișnuiește să se facă distincția între pancreatită, însoțită de disfuncții ale tuturor organelor. Forme de pancreatită acută:

1. Edematoasă interstițială.
2. Necrotic.
3. Infiltrativ-necrotic.
4. Purulenta-necrotica.

Pancreatita acută interstițială este descrisă ca debut ușor și recuperare a simptomelor. Tabloul clinic se manifestă prin durere moderată, vărsături și diaree. Acumularile de lichide (colecții acute de lichide) apar la începutul dezvoltării bolii și sunt localizate în adâncurile pancreasului sau în apropierea acestuia. Complicațiile de la alte organe apar rar. De exemplu, există pleurezie sau umflarea mucoasei gastrice.

Pancreatita necrotizantă se caracterizează prin trei etape ale leziunii: hemoragică, grasă și mixtă. Simptomele sunt luminoase, pe termen lung - în 2, uneori 4 săptămâni, urmate de reabilitare într-o lună și jumătate. Se caracterizează prin atrofie difuză a parenchimului acinar. Necroza pancreatică hemoragică se dezvoltă rapid odată cu necroza tisulară ulterioară. Edemul și revărsările se manifestă ca acumulări de lichid de necroză pancreatică în țesutul retroperitoneal care nu are delimitare.

Când este diagnosticat, părți din sânge sunt observate în cavitățile seroase. Foci ai necrozei pancreatice grase se numesc plăci stearice și sunt localizate în principal pe peritoneu, țesut gras subcutanat și preperitoneal, care nu are delimitare. Ca un grad sever de dezvoltare a bolii, faza va fi determinată prin intervenție chirurgicală.

Termenul de necroză pancreatică a fost definit abia în 1992. Necroza pancreatică este însoțită de condiții patologice ale altor organe și sisteme: distrofie miocardică, edem pulmonar, fenomene erozive gastroduodenale acute. Cu un diagnostic infiltrativ-necrotic, confirmarea edemului pancreatic (infiltrare) este detectată chiar și prin palpare. Cursul este lung, însoțit de slăbiciune, lipsa poftei de mâncare, în ciuda măsurilor de terapie.

Un proces purulent-necrotic este cauzat de prezența unei infecții purulente-putrefactive. Celulele inflamatorii de diferite tipuri acoperă suprafața glandei, regiunea intraperitoneală, afectând organele vecine.

La rândul său, pancreatita necrozantă este împărțită în două forme:

1. Complicații locale. Pancreatita acută se manifestă printr-o formă edematoasă a parenchimului și a organelor adiacente, cu necroză suplimentară, abces sau dezvoltarea pseudochisturilor.
2. Complicații complexe de natură pancreatogenă cu tulburări metabolice sub formă de hiper- sau hipocalcemie, sindrom de coagulare intravascular diseminat, șoc.

Clasificarea formei cronice

Care sunt diferite de tot felul de semne.

Următoarele tipuri se disting în funcție de morfologie:

• interstițială;
• inductiv;
• parenchimatic;
• chistic;
• pseudotumoros.

În funcție de frecvența manifestărilor simptomatice, sunt identificate recidive rare și frecvente, precum și pancreatită persistentă, care se caracterizează prin simptome persistente.

Pancreatită cronică cu anumite complicații:

1. Infecțios. Se dezvoltă un abces, adesea împreună cu inflamația căilor biliare, în care au pătruns bacteriile.
2. Hipertensiune portală. Există o comprimare treptată a venei porte datorită umflării țesuturilor glandei.
3. Inflamator. Dezvoltarea unui chist sau abces este adesea complicată de sângerare și este, de asemenea, însoțită de insuficiență renală.
4. Endocrin, în care progresează diabetul zaharat sau hipoglicemia.
5. Eșec în scurgerea bilei.

În funcție de scara și natura leziunii pancreasului, pancreatita acută este împărțită în cinci tipuri:

1. Hidropic. Simptomele vii sunt supuse tratamentului cu dezvoltarea ulterioară a proceselor reversibile. Chirurgia pancreatică nu se efectuează.
2. Necroză pancreatică sterilă, care include hemoragică, grasă și mixtă.
3. Necroză pancreatică infectată.
4. Abces pancreatogen.
5. Un pseudochist, a cărui apariție este proiectată la debutul dezvoltării bolii. Chisturi sau abcese false se formează în decurs de o lună. Pseudochisturile infectate cu diverse flori patogene se numesc flegmon - o masă inflamatorie, cu conținut purulent.

Clasificarea pancreatitei este izolarea soiurilor individuale ale acestei boli, care au cauze și tablou clinic diferite. Tacticile de tratament pentru fiecare dintre ele vor fi, de asemenea, individuale.

Pancreatita este o boală inflamatorie a pancreasului, care este una dintre cele mai frecvente în clinica de medicină internă. Cele mai frecvente cauze ale dezvoltării sale sunt dieta nesănătoasă și abuzul de alcool. Numărul pacienților cu pancreatită din întreaga lume crește rapid. Pancreatita a fost menționată recent la categoria de vârstă, adică erau în principal persoanele în vârstă care erau bolnavi de ea. Cu toate acestea, datorită popularității alimentelor nesănătoase, copiii și adolescenții cu simptomele sale sunt mai predispuși să vadă un medic în fiecare an.

Cele două tipuri principale de pancreatită

Clasificarea principală a pancreatitei implică împărțirea acesteia în 2 grupe principale: pancreatita acută și cronică. Acestea nu sunt stadii ale aceleiași boli. Acestea sunt tipuri complet diferite de inflamație a pancreasului, tactica de tratament în fiecare caz va fi diferită.

Pancreatita acuta

Pancreatita acută este o inflamație bruscă severă a pancreasului, care duce la necroză, adică la moartea unei părți a organului. Aceasta este o boală extrem de gravă; un procent ridicat de mortalitate prin pancreatită acută este încă menținut în întreaga lume. Motivul principal este utilizarea surogatelor de alcool. Mai mult, se întâmplă mai des nu la iubitorii cronici de alcool, ci la persoanele care consumă rar alcool sau au făcut-o pentru prima dată. Mai rar, pancreatita acută poate apărea ca urmare a consumului de alimente de calitate slabă.

O parte a glandei moare imediat, iar zonele cu semne de inflamație purulentă se formează în țesuturile vecine. Enzimele, care sunt produse de celulele sănătoase ale glandei, agravează și mai mult procesele de distrugere a organelor. Boala necesită asistență medicală imediată, uneori chiar tratament chirurgical.

Pancreatită cronică

Pancreatita cronică este un grup mare de boli care durează mult timp. Această afecțiune nu reprezintă o amenințare imediată pentru viața pacientului. Cu toate acestea, exacerbarea pancreatitei cronice poate aduce o mulțime de probleme unei persoane și, în cazurile severe, este necesară și asistență medicală urgentă.

Clasificarea pancreatitei cronice:

Datorită dezvoltării:

• dependent de biliar (cauză - perturbarea vezicii biliare),
• cu abuz de alcool,
• din cauza tulburărilor metabolice,
• în timp ce luați medicamente,
• idiopatic (cauza nu este cunoscută exact).

Prin manifestări clinice:

• formă dureroasă,
• perturbarea procesului digestiv (scăderea producției de enzime),
• hipocondriac (pacientul face multe reclamații care nu corespund cu imaginea reală),
• tratament ascuns,
• tip mixt (care combină opțiunile anterioare).

Există, de asemenea, clasificări separate ale bolii prin modificări morfologice și prezența complicațiilor. Fiecare dintre ele are propriile abordări de tratament. Terapia trebuie aleasă de un medic generalist sau de un gastroenterolog.

Pancreatita este o boală în care este afectat principalul organ al sistemului digestiv, pancreasul. În ciuda faptului că inflamația poate apărea în doar două forme (acută și cronică), clasificarea pancreatitei este destul de mare. Atât forma acută a bolii, cât și cea cronică au propriile lor subgrupuri, care vor fi discutate acum.

Tipuri de boli

Odată cu dezvoltarea pancreatitei, enzimele digestive produse de pancreas nu sunt eliberate în duoden, așa cum ar trebui, ci rămân în interiorul organului, începând să-și digere propriile țesuturi. Ca urmare, starea pacientului se agravează. Are dureri severe la nivelul hipocondrului drept, accese frecvente de greață, vărsături și diaree.

În același timp, apar diferite defecțiuni în corp, ceea ce implică o încălcare a funcționalității altor organe și sisteme interne. Și dacă o persoană nu începe să trateze pancreatita în timp util, aceasta poate duce la diverse complicații, printre care cele mai periculoase sunt diabetul zaharat, pericardita, insuficiența renală și hepatică.

Important! În ciuda faptului că pancreatita se caracterizează printr-un tablou clinic pronunțat, va fi necesară o examinare completă pentru a stabili un diagnostic precis, deoarece aceleași simptome pot apărea odată cu dezvoltarea altor boli.

În cazul în care, conform rezultatelor examinării, au fost detectate procese inflamatorii în pancreas, indiferent de formă (acută sau cronică), pacientul trebuie să înceapă imediat să se angajeze în tratament, deoarece întârzierea în acest caz îl poate costa viaţă.

Vorbind despre ce tipuri are această boală, trebuie remarcat faptul că astăzi există diferite clasificări ale pancreatitei, propuse de diverși oameni de știință. Cu toate acestea, majoritatea medicilor folosesc cea mai simplificată clasificare, care distinge următoarele tipuri de pancreatită:

• acut;
• obstructivă, în care se observă expansiune patologică a conductelor, ocluziilor și calculilor în pancreas;
• recurent acut;
• cronică neobstructivă;
• calcifiere cronică, a cărei dezvoltare se acumulează săruri în glandă;
• recurent cronic, manifestat într-o formă acută (odată cu dezvoltarea unei astfel de pancreatite, celulele pancreatice sunt deteriorate și nu mai sunt restabilite).

Diferențe vizuale între un pancreas sănătos și inflamat

Cea mai simplă clasificare a pancreatitei a fost prezentată de oamenii de știință de la Simpozionul Internațional Medical din Marsilia în 1983, care este încă folosit de medici până în prezent. Ea sugerează următoarea divizare a acestei boli:

• picant;
• recidiva acută;
• cronic;
• exacerbarea cronică.

Fiecare dintre aceste forme de pancreatită are propriile sale caracteristici, deci numai un specialist calificat ar trebui să se ocupe de tratamentul lor.

Formă cronică

În funcție de cauză, forma cronică a bolii poate fi primară sau secundară. Mai mult, pancreatita secundară apare la pacienți mult mai des decât primara, iar cauza dezvoltării acesteia este în principal alte boli care afectează organele tractului gastrointestinal, de exemplu, stomacul sau vezica biliară. De asemenea, forma cronică a bolii poate apărea ca urmare a tratamentului inadecvat sau prematur al pancreatitei acute, dar acest fenomen este foarte rar, deoarece atunci când boala se dezvoltă într-o formă acută, se manifestă ca un sindrom de durere bruscă, din cauza care pacienți sunt imediat spitalizați.

Clasificarea pancreatitei din Atlanta prezentată de oamenii de știință în 1992

Dar, în general, este acceptat faptul că principalul motiv pentru dezvoltarea pancreatitei cronice este diferitele eșecuri în activitatea tractului gastro-intestinal pe fondul unei alimentații necorespunzătoare și a unor obiceiuri proaste. Abuzul de băuturi alcoolice joacă un rol special în dezvoltarea acestuia.

După cum sa menționat mai sus, fiecare formă a acestei boli are propria sa clasificare. Există multe dintre ele, dar cea mai populară este clasificarea romană a acestei afecțiuni. Acesta sugerează împărțirea pancreatitei cronice în următoarele subspecii.

Calcifiere cronică

Este cea mai frecventă formă de pancreatită și se caracterizează prin inflamația simultană a mai multor zone separate ale pancreasului, a căror intensitate a leziunii poate diferi semnificativ (organul este afectat de un punct). Odată cu dezvoltarea pancreatitei cronice calcifiante, canalele pancreatice se pot înfunda și pot muri, ceea ce duce la disfuncția completă a organelor. De regulă, debutul acestei boli are loc pe fondul unei scăderi accentuate a producției de litostatină, care este o proteină cu greutate moleculară mică secretată de partea exocrină a pancreasului. Litostatina este un inhibitor al creșterii cristalelor de carbonat de calciu. Și atunci când sucul pancreatic este suprasaturat cu această sare, cresc cristale, ceea ce determină blocarea canalelor pancreatice și perturbarea eliberării enzimelor digestive în duoden.

Obstructiv cronic

Dezvoltarea acestei forme de boală are loc pe fundalul obstrucției canalelor mari ale pancreasului. În acest caz, există o înfrângere completă a organului, precum și modificări semnificative în partea sa endocrină. Din păcate, pancreatita obstructivă cronică nu poate fi tratată cu medicamente. Odată cu dezvoltarea sa, este necesară intervenția chirurgicală urgentă.

Fibroinductivă cronică

În acest caz, există, de asemenea, o înfrângere completă a pancreasului, în care există modificări fibrotice în structura țesuturilor sale. În același timp, corpul își păstrează funcția secretorie, dar nu o îndeplinește în întregime.

Fibroza pancreasului

Când apare această afecțiune, modificările fibrotice sunt observate și în țesuturile glandei, dar în acest caz sunt foarte pronunțate și duc la pierderea capacității de a îndeplini o funcție secretorie, urmată de moartea țesuturilor organelor (apariția necroză).

Pe lângă subspeciile descrise mai sus de pancreatită cronică, această boală include și chisturi pancreatice și abcese care apar în ea. Aceste condiții patologice conduc, de asemenea, la o perturbare a producției de enzime digestive, edem al conductelor și blocarea acestora, care devine cauza dezvoltării acestei boli.

Pancreatita acută este dezvoltarea unei inflamații severe în pancreas, care duce la apariția unui atac dureros acut, care apare de obicei în abdomenul superior și radiază către hipocondrul drept. În acest caz, senzațiile dureroase devin și mai pronunțate după consumul de alimente. Acestea pot fi însoțite de crize de greață, vărsături, diaree și balonare.

O caracteristică clinică distinctă a pancreatitei acute este că, în timpul dezvoltării sale, pielea și sclera se schimbă - dobândesc o nuanță gălbuie. De asemenea, poate exista o creștere a ritmului cardiac și apariția unor pete cianotice pe mâini și picioare.

Cu alte cuvinte, manifestările clinice ale pancreatitei acute diferă semnificativ de semnele dezvoltării cronice. Și au, de asemenea, propria lor clasificare și mai multe. Prima clasificare este utilizată de chirurgi și implică o definiție a tipului de boală numai după operație.

Soiuri de pancreatită acută

Această clasificare implică împărțirea pancreatitei acute în următoarele tipuri:

• ușoară;
• moderat;
• greu.

Odată cu dezvoltarea unei forme ușoare de pancreatită acută, nu se observă modificări patologice semnificative în activitatea și structura pancreasului. Când apare pancreatită moderată, se observă insuficiență tranzitorie a organelor și depozite sistemice. Dar cu o formă severă a bolii, insuficiența persistentă este diagnosticată cu complicații sistemice locale care pot duce la deces.

După cum sa menționat deja, există o altă clasificare a pancreatitei acute, care este utilizată în mod activ de medici și gastroenterologi. Presupune împărțirea acestei boli în 4 subspecii:

• Edematos. Este considerată una dintre cele mai ușoare forme de pancreatită acută. Odată cu dezvoltarea sa, nu se observă modificări grave în țesuturile pancreasului. Este ușor de tratat și se manifestă sub formă de îngălbenire ușoară a pielii și a sclerei, ritm cardiac crescut și durere în abdomenul superior. Într-un studiu de laborator al sângelui, se constată un nivel crescut de fibrină (PRF).
• Necroză pancreatică limitată... O formă severă a bolii care este foarte dificil de tratat. Odată cu dezvoltarea sa, focarele de necroză de diferite scări apar în parenchimul pancreatic (pot fi mici, medii și mari). Clinica acestei boli include greață, vărsături severe, flatulență, febră, semne de tahicardie, sindrom de durere severă în regiunea epigastrică, precum și detectarea nivelurilor crescute de glucoză și scăderea concentrației de hematocrit în analize.
• Necroză pancreatică difuză... Mai are câteva nume - segmentare și distală. Odată cu dezvoltarea sa, toate zonele anatomice ale pancreasului sunt afectate. În acest caz, modificările necrotice sunt observate nu numai în parenchimul organului, ci și în vase, precum și în canalele secretoare mari. Din punct de vedere clinic, necroza pancreatică difuză se manifestă la fel ca limitată, doar că în acest caz poate exista o scădere bruscă a cantității de urină excretată pe zi (oligurie), febră și sângerări gastrice, care se manifestă prin sindromul durerii acute. Și atunci când se efectuează teste de laborator, se remarcă hipoxia, hiperglicemia și hipocalcemia. Starea pacientului cu dezvoltarea necrozei pancreatice difuze este severă.
• Necroză pancreatică totală. Acest tip de boală se caracterizează prin modificări necrotice în toate țesuturile pancreasului, care sunt transferate în țesutul retroperitoneal. Odată cu dezvoltarea sa, există o creștere bruscă a nivelului de aciditate a stomacului, intoxicație a corpului, sensibilitate scăzută și șoc (cea mai severă complicație a necrozei pancreatice).

Așa arată pancreasul în timpul dezvoltării necrozei pancreatice totale

Clasificarea pancreatitei după mecanismul de dezvoltare

Există o altă clasificare, care implică divizarea pancreatitei în subspecii, în funcție de cauza apariției acesteia:

• Posttraumatic... Se observă la 8% dintre pacienți. Principalele motive pentru dezvoltarea sa sunt leziunile deschise și închise ale cavității abdominale, primite în timpul intervențiilor chirurgicale, măsurilor instrumentale de diagnostic, arsurilor chimice și termice. Cele mai periculoase sunt leziunile mecanice închise care pot duce la ruperea organului. Dar trebuie remarcat faptul că atunci când sunt primite, sângerările interne severe nu sunt întotdeauna observate. În majoritatea cazurilor, trauma se manifestă ca o deformare slabă a glandei și o ușoară deteriorare a stării generale. Nu există atacuri acute de durere, ceea ce împiedică un diagnostic în timp util. Și acest lucru duce adesea la consecințe fatale.
• Biliar. Apare la 9% dintre pacienți. Mecanismul de dezvoltare a acestei forme de pancreatită se bazează pe anomalii congenitale în structura pancreasului și a căilor biliare, chisturi și depozite de piatră care împiedică scurgerea normală a bilei. Pancreatita biliară poate continua într-un tip închis și deschis, iar rata dezvoltării sale depinde de starea sistemului de conducte. Pe lângă faptul că atunci când se formează în țesuturile glandei, se observă modificări necrotice, acestea pot suferi și supurație.
• Colecistogen... Această formă a bolii se dezvoltă datorită unei încălcări a scurgerii bilei în duoden și a ieșirii acesteia în canalele pancreatice. Ca urmare, producția de suc pancreatic crește și exercită o sarcină puternică asupra sistemelor ductale, din cauza cărora acestea nu rezistă și sunt distruse, ceea ce determină dezvoltarea proceselor necrotice în țesuturile glandei.
• Imun dependent... Această formă de pancreatită se caracterizează printr-o sensibilitate crescută a limfocitelor la antigene, în urma cărora migrează către glandă și provoacă dezvoltarea edemului hemoragic în ea. Cu toate acestea, scurgerea enzimelor digestive în pancreatita imunodependentă nu este perturbată, ceea ce o deosebește de alte forme ale bolii.
• A lua legatura. Este extrem de rar, la doar 1,5% dintre pacienți. Motivul principal al dezvoltării sale este ulcerul gastric și ulcerul duodenal 12 cu penetrare în pancreas, ceea ce provoacă o încălcare a țesuturilor sale și formarea unui crater.
• Angiogen. Principalii „provocatori” ai pancreatitei angiogene sunt condițiile patologice precum arterioloscleroza, ocluzia extravasculară și tromboangita, care provoacă ischemie și embolie vasculară, precum și întreruperea alimentării cu sânge a organului odată cu dezvoltarea ulterioară a proceselor necrotice.

Unele forme de pancreatită nu răspund la tratamentul medicamentos și necesită intervenții chirurgicale urgente

Clasificarea pancreatitei este foarte mare. Dar, în ciuda acestui fapt, medicii încă folosesc opțiuni mai simplificate, împărțind această boală în doar două grupuri - acută și cronică. În mod firesc, pentru a prescrie tratamentul, va fi necesar să se determine exact tipul bolii, dar indiferent de forma exactă în care evoluează boala (acută sau cronică), se efectuează primul ajutor în cazul unui atac dureros in acelasi fel. Și tratamentul suplimentar este determinat individual numai după ameliorarea durerii.

În tratamentul oricărei boli, un diagnostic corect este un element foarte important. Selecția ulterioară a medicamentelor și măsurile terapeutice depinde în mare măsură de acest moment. Timp de multe secole, medicii au încercat să descrie cu cea mai mare acuratețe o boală atât de dificilă precum pancreatita. De-a lungul timpului, odată cu dezvoltarea științei medicale și descoperirea de noi posibilități de diagnostic, clasificarea pancreatitei s-a schimbat. Să luăm în considerare principalele sale abordări.

De ce trebuie să clasificați inflamația pancreasului

Pancreatita sau inflamația pancreasului este un grup de boli și simptome. Clasificarea pancreatitei acute, cum ar fi pancreatita cronică, se bazează pe următoarele date:

• etiologia (originea) bolii
• gradul de afectare a organelor;
• Natura evoluției bolii;
• efectul patologiei asupra altor sisteme corporale.

O astfel de specificație îl ajută pe specialist în stabilirea unui diagnostic precis, care este important pentru dezvoltarea unui plan eficient de combatere a patologiei.

Opțiuni de clasificare învechite

Prima clasificare a fost propusă în 1946. Ea a caracterizat forma cronică de patologie cauzată de abuzul de alcool. Următoarea clasificare din 1963 a fost formulată la Conferința de la Marsilia. Aici, etiologia bolii și caracteristicile morfologice au fost descrise mai detaliat. În următorii ani, organizațiile medicale internaționale au făcut modificări și completări la clasificarea bolii.
Conform naturii evoluției bolii, din 1983, s-au distins următoarele tipuri de pancreatită:

• latent, caracterizat prin absența manifestărilor clinice;
• dureroase, sugerând prezența durerii constante sau recurente;
• nedureroasă, sugerând tulburări morfologice și funcționale grave, posibile complicații.

Această clasificare nu s-a justificat din cauza complexității determinării gradului de deteriorare a țesuturilor organelor pe baza datelor din studiile de radiații.

În 1988, la Roma a fost propusă următoarea clasificare:

• pancreatită inflamatorie;
• indurativ sau fibrosclerotic;
• obstructiv;
• calcifiant.

Forma inflamatorie a bolii provoacă doar în unele cazuri complicații severe. De asemenea, forma fibrosclerotică a bolii nu este adesea observată. Se caracterizează printr-o creștere a concentrației secrețiilor pancreatice.

După colectarea unei cantități nenumărate de informații, comunitatea medicală a venit cu cea mai recentă clasificare. Ultimele modificări au fost făcute de oamenii de știință din Germania în 2007.

Varianta obstructivă este diagnosticată cu o complicație a scurgerii de suc pancreatic. Calcificarea se observă în majoritatea cazurilor de origine alcoolică a bolii, caracterizată prin distrugerea eterogenă a organului cu formarea pietrelor.

Alte abordări

Principala clasificare a pancreatitei este în funcție de dezvoltarea bolii:

• acut;
• recurent acut;
• cronic;
• exacerbarea cronică.

Este adesea dificil de trasat o linie între pancreatita acută recurentă și exacerbarea pancreatitei cronice.

Tipurile de pancreatită a pancreasului sunt, de asemenea, caracterizate prin procesele sau condițiile patologice asociate.

Complicații locale:

• peritonită;
• pseudochist;
• hemoragie în interiorul peritoneului;
• abces pancreatogen;
• fistule.

Sistemic:

• șoc pancreatogen;
• șoc toxic infecțios;
• insuficiență multiplă de organ.

Determinarea principalelor forme ale bolii în conformitate cu V. T. Ivashkin

În 1990, doctorul în științe medicale VT Ivashkin, împreună cu colegii săi, au propus sistematizarea tipurilor de pancreatită în conformitate cu diverși factori, datorită cărora patologia este descrisă cât mai exact posibil atunci când se pune un diagnostic.

V. T. Ivashkin - corect

Datorită apariției:

• dependent de biliar;
• alcoolic;
• dismetabolice;
• infecțios;
• medicament;
• idiopatic.

În funcție de evoluția bolii:

• rareori recurente;
• adesea recidivante;
• cu simptome persistente.

După morfologie:

• interstițial-edematos;
• parenchimatic;
• fibrosclerotic (inductiv);
• pseudotumoros (pseudotumor, hiperplastic);
• chistic.

Conform simptomelor bolii:

• dureros;
• hiposecretor;
• astenoneurotic;
• ascuns;
• combinate.

Interstitial-edematos

Procesul inflamator durează mai mult de 6 luni. Studiile asupra țesuturilor pancreatice arată eterogenitatea structurii și ecogenitatea, o creștere a volumului glandei. O treime dintre pacienți dezvoltă complicații.

Cronic recurent

Se caracterizează prin exacerbări frecvente, cu toate acestea, practic nu există modificări în imaginea morfologică și complicații. Pacientul este adesea îngrijorat de diaree, care este eliminată rapid după administrarea enzimelor.

Cronică inductivă

Se observă supărare digestivă și durere crescută. Procesele patologice secundare apar la jumătate dintre pacienți. Examenul cu ultrasunete arată o creștere a lățimii canalului și o îngroșare a glandei.

Cronică pseudotumorală

7 din 10 pacienți se plâng de o deteriorare a sănătății lor, slăbesc rapid și apar alte complicații. Studiile arată schimbări semnificative în dimensiunea organelor și expansiunea conductelor.

Varianta chistică a cronicului

Studiile arată mărirea organelor, proliferarea țesutului conjunctiv cauzată de inflamații prelungite și conducte dilatate. Senzațiile dureroase sunt destul de tolerabile, cu toate acestea, la mai mult de 50% dintre pacienți, se observă atașamentul altor patologii.

Subtipuri în funcție de factorii de apariție

Deoarece conceptul de pancreatită rezumă diferitele forme ale bolii și simptomele acestora, un aspect important al clasificării este etiologia (originea) bolii și primele manifestări clinice asociate acesteia.

Biliar

Pancreatita biliară sau colecistopancreatita apare pe fondul afectării ficatului și a căilor biliare.

Manifestări clinice: colici biliare, icter, tulburări digestive, scădere în greutate, diabet zaharat.

Alcoolic

Este considerat unul dintre cele mai dificile. Apare din cauza dependenței cronice și, uneori, după o singură utilizare a alcoolului.

Manifestări clinice: dureri severe la nivelul abdomenului superior, vărsături, febră, diaree.

Distructiv

Ca urmare a pancreatitei distructive sau a necrozei pancreatice, țesuturile pancreasului sunt distruse, ceea ce duce la eșecul tuturor organelor.

Tablou clinic: durere acută, vărsături, ritm cardiac crescut, disfuncție a creierului, modificări ale testelor de sânge și urină.

Medicament

Pancreatita medicinală apare după administrarea anumitor medicamente.

Manifestări clinice: durere, indigestie.

Parenchimatul

Pancreatita parenchimatoasă este clasificată ca fiind de tip cronic. Cu această boală, țesutul glandular al pancreasului se inflamează.

Manifestări clinice: durere, greață, vărsături, diaree sau constipație, salivație excesivă.

Pseudotumoros

Se caracterizează printr-o creștere a volumului organului, ceea ce face să se suspecteze o tumoare oncologică. De fapt, aceasta nu este o boală oncologică.

Simptome: icter obstructiv, durere, indigestie.

Clasificarea pancreatitei acute

Pancreatita acută este un proces inflamator acut care apare în pancreas. Este periculos prin modificări ireversibile ale țesuturilor organelor odată cu moartea lor (necroză). Necroza este însoțită de obicei de o infecție purulentă.

Prin forme

Clasificarea modernă în funcție de forma patologiei distinge următoarele tipuri de pancreatită:

• pancreatită edematoasă;
• necroză pancreatică sterilă;
• necroză pancreatică difuză;
• pancreatonecroza subtotală totală.

Din cauza

Clasificarea etiologică distinge:

• alimentar sau alimentar, se dezvoltă datorită consumului de alimente prea grase, condimentate, prăjite;
• alcoolic - un tip de alimente sau un tip separat de boală care apare datorită utilizării băuturilor alcoolice;
• biliarul apare ca o consecință a patologiei ficatului, a vezicii biliare și a canalelor sale;
• medicamentos, sau toxic-alergic, apare datorită expunerii la alergeni sau otrăvirii cu medicamente;
• infecțios - patologie cauzată de expunerea la viruși, bacterii;
• traumatic se dezvoltă după leziunea peritoneului;
• congenital este cauzat de tulburări genetice sau patologii ale dezvoltării intrauterine.

În funcție de gravitatea bolii, se disting pancreatita ușoară, moderată și severă.

1. O opțiune ușoară presupune nu mai mult de două exacerbări pe an, mici modificări ale funcției și structurii glandei. Greutatea pacientului rămâne normală.
2. Media escaladează de până la patru ori pe an. Greutatea corporală a pacientului scade, durerea se intensifică, se observă semne de hiperenzimemie, se modifică parametrii testelor de sânge și fecale. Examenul cu ultrasunete arată deformarea țesutului pancreatic.
3. Pancreatita severă se agravează de peste cinci ori pe an, cu dureri severe. Greutatea pacientului scade, procesul de digestie și alte funcții vitale ale corpului sunt perturbate. Pacientul poate muri.

Pancreatita cronică și clasificarea acesteia

În majoritatea cazurilor, apare pancreatita cronică, care este considerată rezultatul unei boli acute și este împărțită în două faze: remisie și exacerbare.

Pe baza frecvenței exacerbărilor, au fost identificate următoarele soiuri:

• rareori recurente;
• adesea recidivante;
• persistent.

După etapa de progresie și severitate

Un alt tip de clasificare împarte schimbările de severitate și efectul lor asupra corpului:

• fibroza - proliferarea țesutului conjunctiv și înlocuirea acestuia a țesuturilor pancreatice;
• pancreatită fibro-indurativă - alterarea țesutului organului și deteriorarea fluxului de suc pancreatic;
• pancreatita obstructivă apare ca urmare a blocării conductelor glandei din cauza calculilor biliari sau a tumorilor pancreatice;
• pancreatita calcifiantă - calcificarea zonelor glandei cu blocarea canalelor.

Prin forme

În funcție de gradul de afectare a organelor și de modificările testelor de sânge și urină, se disting următoarele tipuri de pancreatită:

1. Pancreatită edematoasă. Formă ușoară, structura organului nu se schimbă. Un test de sânge arată inflamație. Manifestări clinice: durere epigastrică, greață, febră, icter.
2. Necroză pancreatică focală mică. O parte a organului este inflamată și poate fi distrusă. Tabloul clinic: dureri mai severe, vărsături, balonare, febră, constipație, creșterea glicemiei, scăderea hemoglobinei.
3. Necroză pancreatică focală mijlocie. Diferă într-o zonă mai mare de deteriorare a țesuturilor. Manifestările clinice sunt completate de o scădere a cantității de urină, intoxicație și sângerare internă. Un test de sânge arată o scădere a nivelului de calciu. Necesită asistență medicală de urgență.
4. Necroză pancreatică totală subtotală. Întregul organ este afectat, ceea ce afectează disfuncția altor organe. Probabilitate mare de deces.

Din cauza

Datorită apariției clasificării pancreatitei cronice și acute, acestea sunt similare:

• medicament;
• infecțios;
• biliar;
• alcoolic;
• dezmetabolice.

Clasificarea modernă a pancreatitei cronice în conformitate cu Khazanov și colab.

Clasificarea pancreatitei cronice, elaborată în 1987 de către medicul A. I. Khazanov, presupune împărțirea bolii după cum urmează:

1. Subacut. Este o exacerbare a pancreatitei cronice, tabloul clinic este similar cu pancreatita acută, durând doar mai mult de 6 luni. Durerea și intoxicația nu sunt foarte pronunțate.
2. Recurent. La rândul său, este împărțit în rar recurent, adesea recurent, persistent. Durerile sunt ușoare, forma și dimensiunea organului nu sunt modificate. Se observă doar o ușoară îngroșare a structurii glandei.
3. Pseudotumoros. O parte a organului crește și se îngroașă. Boala este însoțită de icter din cauza unei încălcări a scurgerii bilei ca urmare a inflamației obstructive a organului.
4. Inductiv. Organul se micșorează și se întărește, își pierde forma normală. Sugerează acumularea de calcificări în canalele pancreatice, icter, durere severă.
5. Chistic. Chisturile sau abcesele se găsesc adesea de dimensiuni mici. Durerea este inconsistentă.

Alte nuanțe de clasificare

În măsura varietății manifestărilor și a evoluției bolii, multe tipuri de pancreatită din fiecare clasificare pot fi împărțite în continuare în subtipuri.

De exemplu, chisturile pot fi definite ca o complicație a unei boli sau a unui tip de boală:

Există astfel de forme de necroză pancreatică:

• hemoragic;
• gras;
• amestecat.

La crearea fiecărei variante de clasificare a bolii, medicii au luat în considerare caracteristici precum cauzele apariției acesteia, complicațiile sistemice și eșecul altor organe. În unele cazuri, clasificarea devine prea complexă și impracticabilă, dar datorită utilizării mai multor criterii, devine posibil să se pună diagnosticul cel mai obiectiv.

Pancreatita acută este o boală pancreatică rezultată din autoliza țesuturilor pancreatice prin enzime proteolitice lipolitice și activate, manifestată printr-o gamă largă de modificări - de la edem la necroză hemoragică focală sau extinsă. În majoritatea cazurilor (aproximativ 90%), se observă o ușoară autoliză a țesuturilor, însoțită doar de edem pancreatic și durere moderată. În cazuri severe, necroza țesutului gras sau hemoragic apare cu tulburări metabolice severe, hipotensiune arterială, sechestrarea fluidelor, insuficiență multiplă a organelor și deces. După ce suferiți pancreatită acută, funcțiile pancreasului, de regulă, revin la normal. În pancreatita cronică, efectele reziduale persistă cu disfuncție a pancreasului și exacerbare periodică.

Dintre bolile chirurgicale urgente ale cavității abdominale, pancreatita acută ocupă locul al treilea în frecvență, al doilea doar după apendicita acută și colecistita acută. Mai des oamenii de vârstă matură (30-60 de ani) se îmbolnăvesc, femeile - de 2 ori mai des decât bărbații.

Etiologie și patogenie.Patogeneza pancreatitei acute nu este bine înțeleasă. Principalul factor etiologic este autoliza parenchimului pancreatic, care apare de obicei pe fondul hiperstimulării funcției exocrine, obturarea parțială a ampulei papilei duodenale mari, presiunea crescută în conducta Wirsung și refluxul de bilă în conducta Wirsung. . Dezvoltarea acută a hipertensiunii intraductale provoacă leziuni și permeabilitate crescută a pereților canalelor terminale. Se creează condiții pentru activarea enzimelor, eliberarea lor în afara canalelor, infiltrarea parenchimului și autoliza țesutului pancreatic.

La pacienții cu colelitiază, o obstrucție temporară a scurgerii bilei duce la o creștere a presiunii și la refluxul acesteia în canalul pancreatic. Aceste modificări sunt asociate cu migrarea pietrelor mici sau a nisipului (microlitiază). O condiție favorabilă pentru hipertensiunea biliară este prezența unui canal comun (fiolă) pentru scurgerea bilei și a sucului pancreatic. În sprijinul acestei teorii, se poate cita faptul că canalul comun (ampula), conform colangiografiei, la persoanele cu pancreatită este observat în aproape 90% , iar la persoanele cu colelitiază care nu au avut antecedente de episoade de pancreatită, doar 20-30%.

Pancreatita acută este adesea cauzată de alcool excesiv și alimente grase. Se știe că alcoolul crește tonusul și rezistența sfincterului Oddi. Acest lucru poate provoca dificultăți în scurgerea secrețiilor pancreatice exocrine și o creștere a presiunii în conductele mici. Studiile experimentale au arătat că administrarea enterală de alcool crește presiunea în canalele pancreatice și crește permeabilitatea pereților canalelor mici pentru macromoleculele de suc pancreatic. Există rapoarte conform cărora moleculele mari de proteine \u200b\u200bpot provoca obstrucția fluxului de suc pancreatic. Alcoolul crește secreția de suc gastric și producția de acid clorhidric, care stimulează producția de secretină, care determină hipersecreția exocrină a pancreasului, creează premisele pentru creșterea presiunii în conducte. Astfel, se creează condiții pentru pătrunderea enzimelor în parenchim, activarea enzimelor proteolitice și autoliza celulelor pancreatice.

În funcție de cauza hipertensiunii intraductale, se disting pancreatita biliară și alcoolică. Aceste tipuri de pancreatită reprezintă 90% din totalul pancreatitei. Fiecare dintre ele are anumite caracteristici în evoluția clinică și rezultatul bolii. Cauzele mai rare ale dezvoltării pancreatitei acute includ traume abdominale deschise și închise, leziuni intraoperatorii ale țesutului glandei, ocluzie aterosclerotică a ramurilor viscerale ale aortei abdominale, hipertensiune portală, unele medicamente (corticosteroizi, contraceptive estrogenice și antibiotice tetracicline).

Necroza pancreatocitelor și a țesuturilor care înconjoară lobulii pancreatici apare chiar la începutul procesului sub influența lipazei. Lipaza pătrunde în celulă, hidrolizează trigliceridele intracelulare pentru a forma acizi grași. În celulele deteriorate ale glandei se dezvoltă acidoză intracelulară cu o schimbare a pH-ului până la 3,5-4,5. În condiții de acidoză, tripsinogenul inactiv se transformă în tripsină activă, care activează fosfolipaza A, eliberează și activează enzime lizozomale (elastază, colagenază, chimotripsină etc.). Conținutul de fosfolipază A și lizolecitină din țesutul pancreasului în pancreatita acută crește semnificativ. Acest lucru indică rolul său în autoliza țesutului glandei. Sub influența enzimelor proteolitice lipolitice, activate, apar focare microscopice sau vizibile macroscopic de necroză grasă a parenchimului pancreatic. În acest context, elastaza lizează pereții venulelor și septurile de țesut conjunctiv interlobular. Ca urmare, apar hemoragii extinse, are loc transformarea necrozei pancreatice grase în hemoragice. Astfel, fazele proteolitice și lipolitice ale dezvoltării pancreatitei distructive acute sunt corelate între ele.

Leucocitele se reped spre focarele necrozei primare. Acumularea de leucocite în jurul focarelor de necroză înseamnă dezvoltarea unei reacții inflamatorii de protecție, însoțită de hiperemie și edem. Pentru a delimita focarele de necroză și a elimina țesutul necrotic, macrofagele, leucocitele, limfocitele, celulele endoteliale secretă pro-inflamatorii (IL-1; IL-6; IL-8) și antiinflamatorii (IL-4; IL-10 etc.) ) interleukine, radicali activi de oxigen ... Ca urmare a acestei reacții, sunt delimitate focare mici de necroză, supuse lizei, urmate de eliminarea produselor de descompunere. Aceste procese determină o reacție locală moderată la inflamația din corp.

Cu necroză extinsă, macrofagele, leucocitele neutrofile și limfocitele sunt supuse unei stimulări excesive, producția de interleukine și radicali de oxigen crește și iese din controlul sistemului imunitar. Raportul interleukinelor pro și antiinflamatorii se modifică. Acestea afectează nu numai țesutul glandei, ci și alte organe. Necroza țesuturilor este cauzată nu atât de interleukinele în sine, cât de radicalii activi de oxigen, oxid nitric (NO) și cel mai agresiv peroxinitril (ONOO). Interleukinele pregătesc terenul doar pentru acest lucru: reduc tonul capilarelor venoase, își cresc permeabilitatea și provoacă tromboză capilară. Modificările microvasculaturii sunt cauzate în principal de oxidul azotic. Reacția inflamatorie progresează, zona de necroză se extinde. Reacția locală la inflamație se transformă într-una sistemică și se dezvoltă Sindromul de răspuns inflamator sistemic. Severitatea stării pacientului se corelează cu niveluri ridicate de IL-6, IL-8 în sânge. Cu o concentrație crescută a acestora în sânge, cu un grad ridicat de probabilitate, pot fi prezise disfuncții și eșecuri multiple ale organelor.

Modificările microvasculaturii duc la mișcarea unei părți semnificative a fluidului corporal în spațiul interstițial. Se produce deshidratare, BCC scade, apar tulburări de apă-electrolit și o încălcare a stării acid-bazice. Pe fondul unei concentrații crescute de interleukine și hiperenzimemie, focarele de necroză apar pe oment și peritoneu. Revărsatul abdominal conține concentrații mari de amilază și alte enzime pancreatice. Produsele toxice care circulă în sânge au un efect toxic direct asupra inimii, rinichilor, ficatului, sistemului nervos central. Severitatea sindromului de răspuns sistemic la inflamație crește în concordanță cu creșterea ischemiei, o creștere a concentrației de NO, citokine, hipoxie și degenerare în organele vitale. Intoxicația în combinație cu hipovolemia duce rapid la dezvoltarea șocului. Apar coagulare intravasculară diseminată (DIC) și insuficiență multiplă a organelor.

Ulterior, după 10-15 zile, începe faza de sechestrare și topire a zonelor moarte. Sechestratorii și fluidul acumulat în apropierea lor pot rămâne aseptici pentru o perioadă de timp. Infecția și supurația lor cu formarea de abcese parapancreatice și retroperitoneale apar în legătură cu translocarea bacteriilor din lumenul intestinului paralizat, care are loc ca răspuns la modificările patologice din pancreas și țesutul retroperitoneal. În perioada târzie, chisturile false ale pancreasului se formează în zona de necroză.

Clasificare.Prin natura modificărilor pancreasului, există: 1) pancreatită edematoasă sau interstițială; 2) necroză pancreatică grasă și 3) necroză pancreatică hemoragică.

Forma edematoasă sau avortată a pancreatitei se dezvoltă pe fondul afectării minore microscopice a celulelor pancreasului. Faza de edem se poate transforma într-o fază de necroză în decurs de 1-2 zile. Cu pancreatita progresivă, se dezvoltă necroza pancreatică grasă, care, pe măsură ce se dezvoltă hemoragiile, se transformă în hemoragică odată cu formarea edemului extins în țesutul retroperitoneal și apariția revărsatului hemoragic în cavitatea abdominală (peritonită aseptică pancreatogenă). În unele cazuri, se observă forme mixte de pancretită: pancreatită hemoragică cu focare de necroză grasă și necroză pancreatică grasă cu hemoragii (Fig. 14.2).

În funcție de prevalența procesului, se disting necroza pancreatică focală, subototală și totală.

Conform cursului clinic, se distinge evoluția avortă și progresivă a bolii. În funcție de fazele cursului formelor severe de pancreatită acută, se distinge o perioadă de tulburări hemodinamice - șoc pancreatogen, insuficiență funcțională (disfuncție) a organelor interne și o perioadă de complicații purulente, care apare după 10-15 zile.

Figura: 14.2. Pancreatită acută mixtă - grasă și hemoragică.

Tablou patologic.Cu forma edematoasă a pancreatitei, se găsesc focare microscopice de necroză. Datorită edemului, pancreasul crește în volum. La majoritatea pacienților, dezvoltarea procesului patologic se oprește în această etapă.

Cu pancreatita progresivă, se dezvoltă necroza macroscopică a grăsimii. Pancreasul în aceste cazuri devine dens, pe tăietură are un aspect pestriț din cauza focarelor multiple de necroză. Elementele celulare din aceste focare nu se diferențiază; infiltrarea leucocitară a țesuturilor, inflamația aseptică perifocală sunt observate în jurul lor. Bucățile de săpunuri de calciu (cristale de acizi grași) se formează în focarele necrozei grase ale omentului, peritoneului parietal și visceral, în țesutul gras preperitoneal și subcutanat, pleură, pericard. Au o culoare albicioasă tulbure (plăci stearice). Legarea calciului în focarele de necroză duce la scăderea concentrației sale în sânge. Există o relație directă între concentrația de calciu, prevalența necrozei grase și severitatea stării pacientului.

În jurul pancreasului există un infiltrat dens, în care sunt adesea implicate stomacul, omentul, mezenterul colonului transvers și țesutul retroperitoneal. În cavitatea abdominală există de obicei un exudat seros tulbure, în cavitățile pleurale - pleurezie simpatică cu o cantitate mică de revărsat seros.

În necroza pancreatică hemoragică, pancreasul este mărit, dens, cu focare de hemoragie în jurul vaselor mici; datorită abundenței hemoragiilor, devine violet-negru. Secțiunea relevă o alternanță de focare de necroză roșu închis cu zone de necroză grasă și parenchim nemodificat, în cavitatea abdominală - exsudat hemoragic. Peritoneul visceral și parietal este plictisitor (peritonită aseptică). Intestinul subțire și gros este umflat cu gaz și fluid acumulat în lumen. Cu astfel de modificări, bariera de protecție a membranei mucoase este încălcată. Pereții intestinali devin permeabili la bacterii și endotoxine, ceea ce duce la transformarea peritonitei aseptice în purulent răspândit. Mai mult, pe măsură ce boala progresează, apar zone extinse de necroză pancreatică.

În stadiul de complicații, focarele de necroză și exsudat se infectează, dezvoltă peritonită, abcese sau flegmon de țesut retroperitoneal, sepsis peritoneal. Mai târziu, se formează unul sau mai multe chisturi false. Chisturile infectate conțin un lichid maro tulbure, rămășițe de țesut mort netopit. Odată cu continuarea procesului purulent în țesutul retroperitoneal parapancreatic, „căile de necroză” se formează sub formă de scurgeri purulente, răspândindu-se în țesutul adipos la rădăcina mezenterului colonului transvers și al canalelor laterale. În cei morți în decurs de 7 zile de la debutul bolii, predomină pletora congestivă și edemul pulmonar, distrofia organelor parenchimatoase. La cei care au murit mai târziu de perioada specificată, complicațiile purulente predomină în 77%.

Prezentare clinică și diagnostic.Simptomele clinice ale pancreatitei acute depind de forma morfologică, de perioada de dezvoltare și de severitatea reacției sistemice la sindromul de inflamație. În perioada inițială a bolii (1-3 zile), atât cu formă edematoasă (avortată) de pancreatită, cât și cu pancreatită progresivă, pacienții se plâng de dureri ascuțite și persistente în regiunea epigastrică, care radiază spre spate (durere de centură), greață, vărsături repetate.

Durerea poate fi localizată în cadranul drept sau stâng al abdomenului. Nu există o legătură clară între durere și localizarea procesului în pancreas. Uneori durerea se răspândește pe tot abdomenul. În cazul pancreatitei alcoolice, durerea apare la 12-48 de ore după intoxicație. În cazul pancretitei biliare (colecistopancreatită), durerea apare după o masă abundentă. În cazuri rare, pancreatita acută apare fără durere, dar cu un sindrom de reacție sistemică pronunțat, manifestat prin hipotensiune, hipoxie, tahicardie, insuficiență respiratorie, tulburări de conștiență. Cu această evoluție a bolii, pancreatita acută poate fi diagnosticată cu ultrasunete, tomografie computerizată, teste de laborator.

În stadiile incipiente de la debutul bolii, datele obiective sunt foarte rare, în special în forma edematoasă: paloarea pielii, ușoară galbenitate a sclerei (cu pancreatită biliară), cianoză ușoară. Pulsul poate fi normal sau accelerat, temperatura corpului este normală. După infectarea focarelor de necroză, aceasta crește, ca și în cazul oricărui proces purulent.

Abdomenul este de obicei moale, toate părțile sunt implicate în actul de respirație, uneori se observă unele balonări. Simptomul lui Shchetkin-Blumberg este negativ. La aproximativ 1-2% dintre pacienții cu boli critice, pe peretele lateral stâng al abdomenului apar pete cianotice, uneori pete gălbui (simptomul lui Gray Turner) și urme de resorbție a hemoragiilor în pancreas și țesut retroperitoneal, indicând pancreatită hemoragică. Aceleași pete pot fi observate în zona buricului (simptomul lui Cullen). Percuția este determinată de timpanită ridicată pe întreaga suprafață a abdomenului - pareza intestinală apare datorită iritației sau flegmonului țesutului retroperitoneal sau peritonitei concomitente. Odată cu acumularea unei cantități semnificative de exsudat în cavitatea abdominală, există o oboseală a sunetului de percuție în părțile înclinate ale abdomenului, care este mai ușor de detectat în poziția pacientului pe lateral.

La palparea abdomenului, se constată durere în regiunea epigastrică. Nu există tensiune în mușchii abdominali în perioada inițială de dezvoltare a pancreatitei. Numai uneori se constată rezistență și durere în epigastru în zona pancreasului (simptomul lui Kerte). Palparea în unghiul costo-vertebral stâng (proiecția cozii pancreasului) este adesea dureroasă (simptom Mayo-Robson). Cu necroza grasă a pancreasului, se formează devreme un infiltrat inflamator. Poate fi determinat de palparea regiunii epigastrice. Datorită parezei și umflării colonului transvers sau prezenței unui infiltrat, nu este posibil să se determine în mod clar pulsația aortei abdominale (simptomul lui Voskresensky). Suflurile peristaltice sunt deja slăbite chiar la începutul dezvoltării pancreatitei, dispar pe măsură ce procesul patologic progresează și apare peritonita. Percuția și auscultația pieptului la un număr de pacienți relevă un revărsat simpatic în cavitatea pleurală stângă.

Cu pancreatită foarte severă, se dezvoltă un sindrom de răspuns sistemic la inflamație, funcțiile organelor vitale sunt perturbate, apare insuficiența respiratorie, manifestată printr-o creștere a frecvenței respiratorii, sindromul de detresă respiratorie la adulți (edem pulmonar interstițial, acumulare de transudat în pleural cavități), insuficiență cardiovasculară (hipotensiune, puls filamentos frecvent, cianoză a pielii și a mucoaselor, scăderea BCC, CVP, debit cardiac și volum de accident vascular cerebral, semne de ischemie miocardică la ECG), insuficiență hepatică, renală și gastro-intestinală obstrucție, gastrită hemoragică). La majoritatea pacienților, se observă o tulburare mentală: agitație, confuzie, gradul de încălcare a cărui recomandare este determinată de punctele scalei Glasgow.

Tulburările funcționale ale ficatului se manifestă de obicei printr-o culoare icterică a pielii. Cu obstrucția persistentă a căilor biliare comune, icterul obstructiv apare cu o creștere a nivelului de bilirubină, transaminaze și o creștere a ficatului. O creștere a amilazei și lipazei serice este caracteristică pancreatitei acute. Concentrația de amilază (diastază) în urină, în exsudatul cavităților abdominale și pleurale crește semnificativ. Cu necroza pancreatică totală, nivelul amilazei scade. Un studiu mai specific pentru diagnosticul precoce al pancreatitei este determinarea tripsinei în serul sanguin, a-chimotripsina, elastaza, carboxipeptidaza și în special fosfolipaza A, care joacă un rol cheie în dezvoltarea pancreatonecrozei. Cu toate acestea, complexitatea determinării lor împiedică utilizarea pe scară largă a acestor metode.

Starea acid-bazică suferă o deplasare spre acidoză, pe fondul căreia crește fluxul de potasiu intracelular în sânge, în timp ce excreția sa prin rinichi scade. Se dezvoltă hiperkaliemie, periculoasă pentru organism. O scădere a conținutului de calciu din sânge indică progresia necrozei grase, legarea calciului de acizii grași eliberați ca urmare a efectului lipazei asupra țesutului gras din focarele necrozei. Mici focare de steatonecroză apar pe oment, perietoneu parietal și visceral („pete stearinice”). Conținutul de calciu sub 2 mmol / l (norma este 2,10-2,65 mmol / l, sau 8,4-10,6 mg / dl) este un indicator prognostic nefavorabil.

Diagnosticul pancreatitei acute se bazează pe datele anamnezei (apariția durerii abdominale ascuțite după o masă abundentă, consumul de alcool sau exacerbarea colecistitei cronice calculoase), date fizice, instrumentale și de laborator.

Procedura cu ultrasunete. Asistența semnificativă în diagnosticare este asigurată de ultrasunete, care face posibilă stabilirea factorilor etiologici (colecisto- și coledocolitiaza), pentru a dezvălui edem și o creștere a dimensiunii pancreasului, acumularea de gaze și lichide în buclele intestinale umflate. Semnele edemului pancreatic sunt o creștere a volumului său, o scădere a ecogenității țesutului glandei și

scăderea gradului de reflectare a semnalului. În cazul necrozei pancreasului, sunt detectate zone limitate neobișnuit de ecogenitate redusă sau absența completă a unui semnal de ecou. Răspândirea necrozei în afara pancreasului („căile necrozei”), precum și a abceselor și falselor

chisturile pot fi vizualizate cu mare precizie cu ultrasunete (Fig. 14.3; 14.4; 14.5). Din păcate, posibilitățile de ultrasunete sunt adesea limitate datorită localizării în fața pancreasului intestinului, care este umflat cu gaz și lichid și închide glanda.

Tomografia computerizată este o metodă mai precisă pentru diagnosticarea pancreatitei acute comparativ cu ultrasunetele. Nu există niciun obstacol în calea implementării sale. Fiabilitatea diagnosticului crește odată cu îmbunătățirea intravenoasă sau orală cu material de contrast. Tomografia computerizată cu amplificare face posibilă identificarea mai clară a măririi difuze sau locale a glandei, edem, focare de necroză, acumulare de lichide, modificări ale țesutului parapancreatic, „căi de necroză” în afara pancreasului, precum și complicații sub formă de abcese. și chisturi.

Imagistica prin rezonanță magnetică este o metodă de diagnostic mai avansată. Oferă informații similare cu cele obținute prin tomografie computerizată.

Examenul cu raze X relevă modificări patologice în cavitatea abdominală la majoritatea pacienților: dilatare izolată a colonului transvers, segmente ale jejunului și duodenului adiacente pancreasului, uneori calculi radio-opaci în tractul biliar, în canalul pancreatic sau depozite de calciu în parenchimul său (în special pancreatită alcoolică). Cu procese volumetrice în pancreas (chisturi false, infiltrate inflamatorii, abcese), se observă o modificare a locației (împingând în lateral) stomacului și duodenului. Examenul cu raze X relevă semne de obstrucție intestinală paralitică, revărsat pleural, atelectazie discoidă a părților bazale ale plămânilor, care însoțesc adesea pancreatita acută. Studiul stomacului și intestinelor cu un agent de contrast este contraindicat în perioada acută a bolii.

Esofagogastroduodenoscopia se efectuează pentru sângerarea gastrointestinală din eroziuni acute și ulcere, care sunt complicații ale pancreatitei acute (cel mai adesea distructive). Pancreato-colangiografia retrogradă în pancreatita acută este contraindicată, deoarece această procedură crește și mai mult presiunea în canalul pancreatic principal.

Laparoscopia este indicată în cazul unui diagnostic neclar, dacă este necesar, instalarea laparoscopică a canalelor de scurgere pentru tratamentul pancreatitei acute. Laparoscopia vă permite să vedeți focare de steatonecroză (pete de stearină), modificări inflamatorii în peritoneu, vezică biliară, pentru a pătrunde în cavitatea omentului mai mic și a examina pancreasul, pentru a instala drenuri pentru ieșirea exudatului și pentru a spăla cavitatea omentului mai mic. . Dacă este imposibil să utilizați laparoscopia pentru a lua exsudat peritoneal și a efectua spălarea diagnosticului, puteți introduce un așa-numit cateter „bâjbâit” în cavitatea abdominală printr-o puncție în peretele abdominal (laparocenteza).

Electrocardiografia este necesară în toate cazurile, atât pentru diagnosticul diferențial cu infarct miocardic acut, cât și pentru evaluarea stării activității cardiace în timpul dezvoltării bolii.

Pentru a evalua starea pacienților și pentru a prezice rezultatul bolii, au fost propuse o serie de teste și criterii bazate pe indicatori de funcții fiziologice afectate și date de laborator. Chiar și o determinare a cantității de lichid sechestrat (cantitatea de lichid injectată minus cantitatea de urină excretată) este importantă pentru determinarea severității bolii. Dacă sechestrul de lichid care depășește 2 litri pe zi persistă timp de 2 zile, atunci există motive să considerăm pancreatita ca fiind severă, punând viața în pericol pentru pacient. Dacă acest indicator este mai mic, atunci pancreatita poate fi considerată moderată sau ușoară. Criteriile lui Renson sunt adesea folosite pentru a prezice și a evalua severitatea pancreatitei acute. Astfel de criterii la debutul bolii sunt vârsta (peste 55 de ani), leucocitoza peste 16.000, glicemia peste 200 mg%, transaminaza (ACT) peste 250, lactatul dehidrogenază seric peste 350 UI / L. Criteriile care se dezvoltă în decurs de 24 de ore sunt: \u200b\u200bo scădere a hematocritului cu mai mult de 10%, o creștere a ureei din sânge cu peste 8 mg%, o scădere a calciului la un nivel mai mic de 8 mg / l, p0 2 de sânge arterial mai mic de 60 mm Hg, baze de deficit peste 4 meq / l, sechestrare lichidă determinată peste 600 ml. Morbiditatea și mortalitatea se corelează cu numărul de criterii identificate. Probabilitatea unui rezultat letal în prezența 0-2 criterii este de 2%, cu 3-4 criterii - 15%, cu 5-6 criterii - 40% și cu 7-8 criterii - până la 100% . Mai complexă, dar mai universală, este scala ARASNE-P (abrevierea pentru engleză - Evaluare acută a fiziologiei și evaluarea cronică a sănătății). Starea pacientului este evaluată în funcție de severitatea disfuncțiilor fiziologice, a bolilor cronice și a vârstei pacientului. Scorurile identificate permit determinarea obiectivă și vizuală a severității bolii, a eficacității măsurilor terapeutice, pentru a compara avantajele și dezavantajele diferitelor metode de tratament în grupuri de pacienți comparabile ca severitate.

Diagnostic diferențial.Diagnosticul diferențial trebuie efectuat în primul rând cu tromboza vaselor mezenterice, deoarece în această boală durerile bruște ascuțite, șocul cu un abdomen moale și temperatura normală a corpului pot seamănă cu pancreatita acută. Obstrucția paralitică a intestinului și peritonita apar în ambele boli. Dacă diagnosticul nu este clar, este recomandabil să efectuați o mezentericografie superioară.

Conform datelor clinice, este dificil să se diferențieze infarctul miocardic de pancreatita acută, deoarece în faza acută a pancreatitei apar uneori modificări ECG caracteristice infarctului miocardic. Atât în \u200b\u200binfarctul intestinal mezenteric, cât și în infarctul miocardic, ultrasunetele pot ajuta la diferențierea acestor boli. Colecistita acută și complicațiile acesteia se pot distinge relativ ușor printr-un tablou clinic tipic și simptome ecografice. Pancreatita acută trebuie diferențiată de ulcerul gastric și duodenal perforat, obstrucția intestinului subțire strangulat, anevrismele de aortă disecante și colicile renale.

Complicații. Pancreatita acută poate fi însoțită de numeroase complicații. Cele mai dificile sunt:

șoc hipovolemic;

organ multiplu, inclusiv insuficiență renală acută, care rezultă din progresia sindromului de reacție sistemică la inflamație și dezvoltarea șocului;

complicații pleuropulmonare, manifestate prin insuficiență respiratorie datorată dezvoltării șocului pulmonar, pleurezie exudativă, atelectazie a părților bazale ale plămânilor, poziție înaltă a diafragmei;

insuficiență hepatică (de la icter ușor până la hepatită toxică acută severă, care se dezvoltă ca urmare a șocului și a influenței enzimelor toxice și a substanțelor proteice); acest lucru este facilitat de boala tractului biliar și de colangita însoțitoare;

abcese pancreatice și abcese extrapancreatice în țesutul retroperitoneal, a cărui apariție este cauzată de o infecție care se dezvoltă ușor în focarele de necroză;

fistulele pancreatice externe se formează mai des la locul drenajului sau al plăgii postoperatorii; fistulele interne se deschid de obicei în stomac, duoden, intestinul subțire și gros;

peritonita purulentă răspândită apare atunci când un abces para-pancreatic izbucnește în cavitatea abdominală liberă sau bacteriile se translocează din intestin în cavitatea abdominală liberă, peritonita aseptică pancreatogenă devine purulentă;

sângerări rezultate din arozarea vaselor de sânge (sângele din cavitatea abdominală este eliberat spre exterior prin plagă sau prin canalul de drenaj).

Sângerarea internă este cel mai adesea rezultatul gastritei erozive, ulcerelor de stres, sindromului Mallory-Weiss și, de asemenea, în legătură cu tulburări ale sistemului hemostatic (coagulopatie de consum).

Complicațiile tardive ale necrozei pancreatice includ pseudochisturi. Țesutul necrotic al pancreasului cu necroză extinsă nu se rezolvă complet. Este încapsulat și se transformă într-un pseudochist postnecrotic datorită formării unei capsule de țesut conjunctiv în jurul focarului de necroză. Conținutul chistului poate fi steril sau purulent. Uneori există o resorbție spontană a chisturilor (cel mai adesea atunci când comunică cu canalele excretoare ale pancreasului).