Principalii factori etiologici ai dispepsiei non-ulcerate. Sindrom de dispepsie funcțională (non-ulcer) Dispepsia non-ulcerată

Epidemiologie

În SUA și Marea Britanie, plângerile dispeptice sunt observate la 26 și, respectiv, 41% din populație. În Rusia, prevalența FD atinge 30-40%. Boala este mai des observată la o vârstă fragedă (17-35 de ani), de 1,5-2 ori mai des la femei.

Clasificare

În funcție de tabloul clinic, există trei tipuri de dispepsie funcțională:

Ulcerativ (dominat de dureri similare cu cele din boala ulcerului peptic);

Diskinetic (senzație de greutate după masă, balonare, prevalează greața);

Nespecific (simptome mixte).

Dacă este necesară o definiție mai detaliată a FD, luând în considerare mecanismul său fiziopatologic, Consensul de la Roma III a identificat două noi opțiuni: 1) simptome dispeptice induse de masă (SMD) sau simptome dispeptice induse de alimente - sindromul distresului postprandial (PDS) 2) sindromul durerii epigastrice (EPS) - sindromul durerii epigastrice sau sindromul durerii epigastrice (EBS).

Etiologie și patogenie

Se crede că următorii factori pot juca un rol în dezvoltarea bolii:

Hipersecreția acidului clorhidric;

Erori alimentare;

Factori psihogeni;

Încălcarea motilității tractului gastro-intestinal superior (GIT) (reflux esofagian-gastric, întârzierea evacuării din stomac, afectarea coordonării antroduodenale);

Reducerea pragului de sensibilitate a peretelui stomacului la întindere;

Infecția cu Helicobacter pylori.

Cauza apariției principalelor simptome ale PD este considerată a fi o încălcare a funcției motorii a stomacului și a duodenului 12. Urmează următoarele încălcări ale recuperării motorului:

Gastropareza - slăbirea motilității antrului stomacului cu o încetinire a evacuării conținutului - se observă la 50% dintre pacienții cu DF;

Încălcarea acomodării stomacului - o scădere a capacității secțiunii proximale de a se relaxa după ce a mâncat sub influența presiunii crescânde a conținutului pe pereții săi (cu acomodare normală după masă, volumul stomacului crește fără o creștere în presiune intragastrică);

Încălcarea ritmului peristaltismului (aritmie gastrică) este o tulburare a coordonării antroduodenale, dezvoltarea peristaltismului stomacului într-un tip bradigastric (mai des), tahigastric sau mixt.

Există o corelație între simptome și tulburări de mișcare ale stomacului și duodenului. Greața și vărsăturile sunt asociate cu gastropareza, o senzație de plenitudine în epigastru - cu o încălcare a sensibilității aparatului receptor al stomacului la întindere, o senzație de sațietate timpurie - cu o acomodare stomacală supărată.

Evident, legătura principală în patogeneza FD la majoritatea pacienților este slăbirea funcției motorii a stomacului și a duodenului, ceea ce duce la o încetinire a golirii gastrice.

La unii pacienți, apariția tulburărilor dispeptice este posibilă cu o motilitate gastrică normală. În astfel de cazuri, întinderea peretelui stomacului este asociată cu o sensibilitate crescută a mecanoreceptorilor localizați în stratul submucos și / sau cu o modificare a tonusului stomacului proximal. Hipersensibilitatea viscerală apare din cauza contracției anormale a stomacului și a percepției afectate a receptorilor asupra stimulilor normali, inclusiv contracțiile musculare ale stomacului și întinderea acestuia cu aer și alimente.

O scădere a tonusului stomacului este în mod normal asociată cu interacțiunea unor reflexe precum relaxarea (aportul alimentar prin esofag în stomac) și acomodativ (distensia stomacului). Analiza simptomelor, cum ar fi durerea în regiunea epigastrică, deversarea stomacului după-amiaza, sațietatea rapidă, greața, vărsăturile, regurgitarea, arsurile în regiunea epigastrică și flatulența, arată că slăbirea cazării este semnificativ asociată cu sațietatea rapidă.

Într-un studiu al hipersensibilității gastrice la pacienții cu dispepsie non-ulceră, Klatt S. și colab. au constatat că pragul lor mediu de sensibilitate a fost mai mare decât cel al pacienților din grupul de control, dar la 50% dintre pacienții cu PD, pragul de sensibilitate a rămas normal.

Tablou clinic

Când variantă asemănătoare ulcerului observați durere sau disconfort persistent sau recurent în regiunea epigastrică care nu are o legătură clară cu aportul alimentar.

Când varianta diskinetică pacienții sunt îngrijorați de senzația de revărsare, greutate în regiunea epigastrică după masă, balonare, greață, vărsături, senzație de sațietate rapidă (tabel).

Cu o variantă nespecifică, se observă o combinație de diferite simptome ale PD și nu este posibil să se izoleze sindromul principal.

Diagnostic

Diagnosticul FD este eligibil numai după excluderea tuturor cauzelor organice de durere și disconfort din epigastru.

În Rusia, de regulă, se efectuează o examinare obligatorie pentru un pacient care a depus prima dată aceste plângeri. În Statele Unite și Europa de Vest, sunt oferite două abordări: fie examenul de laborator și instrumental al pacientului, diagnosticul, tratamentul sau terapia empirică fără examinare preliminară. În acest din urmă caz, procedurile de diagnostic sunt prescrise doar în absența efectului tratamentului empiric.

Conform criteriilor Consensului de la Roma III, în procesul de diagnosticare a PD, se propune urmărirea punctelor dezvoltate pe baza medicinei bazate pe dovezi.

Este necesar să se analizeze tabloul clinic și să se asigure că plângerile pacientului sunt cel mai probabil asociate cu patologia tractului gastro-intestinal superior.

Este necesar să se excludă simptomele anxietății (pierderea în greutate, vărsături repetate, disfagie progresivă, sângerări din tractul gastro-intestinal).

Pentru a exclude utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS), care pot provoca gastropatie.

Evaluați prezența simptomelor tipice de reflux ca manifestare a GERD.

Recomandarea este destinată mai ales Europei de Vest și SUA: determinarea neinvazivă a H. pylori și eradicarea ulterioară („testare și tratare” - „diagnosticarea și tratarea neinvazivă”) este recomandabilă ca strategie optimă pentru a reduce cantitatea de FGS produs. Această strategie este indicată pacienților fără simptome de anxietate.

Se poate acorda preferință terapiei de studiu, deoarece FD este larg răspândită, iar o examinare instrumentală totală a tuturor celor care au aplicat este impracticabilă.

Diagnosticul PD poate fi făcut în baza a trei condiții prealabile (criteriile Romei):

Dispepsie persistentă sau recurentă (durere sau disconfort localizat în regiunea epigastrică de-a lungul liniei mediane), a cărei durată este de cel puțin 12 săptămâni în ultimele 12 luni;

Lipsa dovezilor unei boli organice, confirmată de prelevarea atentă a istoricului, FGS și ultrasunete ale organelor abdominale;

Dispepsia nu scade după o mișcare intestinală și nu este însoțită de o modificare a frecvenței sau a formei scaunului (aceste semne sunt caracteristice sindromului intestinului iritabil).

Cercetare instrumentală și de laborator:

FGS - exclude patologia organică a tractului gastro-intestinal superior (GERD, boala ulcerului peptic (PUD), cancerul de stomac).

Ecografia zonei hepatobiliare - detectează boala de calculi biliari, pancreatita cronică.

Scintigrafia cu izotopi de tehneci sau indiu este „etalonul de aur” pentru determinarea ratei de golire gastrică.

Electrogastrografie - pe baza înregistrării activității electrice a stomacului, reflectând contracția pereților acestuia, folosind electrozi instalați în regiunea epigastrică. În mod normal, frecvența contracțiilor stomacale este de aproximativ 3 unde pe minut (2,4 unde pe minut sau mai puțin - bradygastria, 3,6-9,9 unde pe minut - tahigastria).

Manometria gastroduodenală - evaluează modificarea presiunii în timpul contracției peretelui stomacului folosind senzori introduși în cavitatea antrului stomacului și a duodenului.

Examinarea cu raze X - relevă stenoza sau dilatarea unor părți ale tractului digestiv, golirea gastrică întârziată.

Conform indicațiilor, imagistica prin rezonanță magnetică și computerizată, se efectuează monitorizarea 24-ore a pH-ului intraesofagian.

Pentru a determina hipersensibilitatea viscerală a mucoasei gastrice, se folosește un test de barostat gastric.

Metode de laborator: efectuarea de analize clinice (eritrocite, leucocite, VSH) și biochimice (activitate a transartinazelor aspartice (ACT), alaninei (ALT), fosfatazei alcaline, gamma-glutamiltranspeptidazei (GGTP), teste de sânge oculte fecale).

FD trebuie adesea diferențiat de sindromul intestinului iritabil, în care durerea apare mai des în abdomenul inferior și este de obicei însoțită de tulburări de scaun (constipație, diaree sau alternarea lor). Aceste două boli sunt adesea combinate între ele, deoarece au mecanisme patogenetice comune asociate cu funcția motorie afectată a tractului gastro-intestinal (legătură eferentă) și cu un prag redus de percepție (legătură aferentă).

Tratament

Terapia este complexă și include măsuri pentru a normaliza stilul de viață, regimul și natura nutriției, terapia medicamentoasă și, dacă este necesar, metodele psihoterapeutice.

Dacă este posibil, eliminați supraîncărcarea fizică și emoțională care afectează negativ motilitatea tractului gastro-intestinal.

Pauzele lungi în aportul alimentar, consumul intens de alimente grase și condimentate, conservanți, marinate, afumături, cafea sunt inacceptabile. Evitați fumatul, alcoolul și băuturile carbogazoase.

Lipsa unei înțelegeri complete a patogenezei PD face din tratamentul acestui sindrom o sarcină descurajantă. Abordările pentru tratamentul PD sunt mai numeroase decât tacticile justificate pentru tratamentul ulcerului sau GERD.

Cea mai studiată eficacitate a procineticii, eradicarea H. pylori și inhibitori de acid.

Procinetica. S-a dovedit a fi mai eficient decât placebo în 16 din 21 de studii efectuate (metoclopramidă în 2 din 2 studii, cisapridă în 7 din 12 și domperidonă în 7 din 7 studii), în general cu 40-45%.

Domperidona, metoclopramida, cisapridul, împreună cu o creștere a amplitudinii contracțiilor esofagului și o creștere a presiunii în zona sfincterului său inferior, îmbunătățesc clearance-ul acidului din esofagul inferior și reduc volumul refluxului gastroesofagian. Acestea accelerează golirea gastrică datorită creșterii frecvenței și amplitudinii contracțiilor antrului stomacului, reducând timpul de tranzit în duoden 12 prin creșterea amplitudinii contracțiilor sale. Accelerarea golirii gastrice cauzată de procinetică este, de asemenea, asociată cu capacitatea acestor medicamente de a sincroniza contracțiile antrale și duodenale.

Domperidona este un antagonist selectiv eficient al dopaminei. Acțiunea principală a medicamentului este blocarea receptorilor dopaminei, care afectează motilitatea tractului gastro-intestinal superior. Întărirea peristaltismului esofagului, creșterea tonusului sfincterului inferior și reglarea funcției motorii a stomacului (inclusiv creșterea duratei contracțiilor antrului său), creșterea peristaltismului duodenului, domperidona accelerează golirea gastrică.

Domperidona combate relaxarea gastrică indusă de dopamină și inhibarea secretinei; mărește amplitudinea contracțiilor antrului stomacului, determinând relaxarea sfincterului piloric. Medicamentul îmbunătățește coordonarea antroduodenală, care este înțeleasă ca propagarea undelor peristaltice din antrul stomacului prin pilor către duoden.

Tratarea infecției cu H. pylori

În acțiune inhibitoare H. pylori citokinele (IL-1b, IL-6, IL-8) și factorul de necroză tumorală-alfa (TNF-alfa) sunt implicate în motilitatea gastrică. Având în vedere acest lucru, terapia anti-Helicobacter pylori poate duce la normalizarea motilității gastrice.

Cu toate acestea, eliminarea completă a afecțiunilor dispeptice este observată doar la 20-25% dintre pacienții cu FD. Eradicarea H. pylori, potrivit doar 8 din 16 studii, a avut un efect benefic asupra simptomelor pacienților cu PD. Conform concluziilor Institutelor Naționale de Sănătate din SUA (1994), tratamentul infecției cu H. pylori la pacienții cu FD nu este necesar.

Cu toate acestea, o serie de studii au arătat că frecvența infecției cu H. pylori la pacienții cu dispepsie non-ulceră este mai mare decât la persoanele sănătoase. De asemenea, infecție H. pylori poate provoca simptome dispeptice.

Alți autori pun la îndoială importanța eradicării H. pylori în terapia PD asociate cu Helicobacter pentru a elimina simptomele. Nu este posibil să se identifice diferențe semnificative în scăderea frecvenței simptomelor de dispepsie, indiferent dacă pacienții au primit sau nu terapie anti-Helicobacter pylori. Există dovezi că la un an după tratament, simptomele PD la pacienții cu eradicarea cu succes a H. pylori sunt observate mai des decât la pacienții care nu au fost tratați anterior cu terapie anti-Helicobacter pylori.

Printre astfel de lucrări, studiul lui J. Gillvary și colab. (1997), întrucât „terapia triplă” clasică cu subcitrat de bismut coloidal a fost utilizată ca schemă de eradicare și s-a obținut un răspuns simptomatic bun la pacienți. Deoarece eradicarea H. pylori duce la o îmbunătățire pe termen lung a bunăstării la unii dintre pacienții cu PD, Consensul Maastricht II (2000) a numit PD ca indicație pentru terapia anti-Helicobacter pylori.

Noile fapte au servit drept motiv pentru organizarea în martie 2005 a celui de-al III-lea Consiliu al oamenilor de știință de frunte care se ocupă de problema infecției cu Helicobacter pylori. Ca rezultat, a fost dezvoltat Consensul III Maastricht, care determină abordările pentru diagnosticul și eliminarea infecției. H. pylori.

Conform noului consens, testarea obligatorie pentru infecție H. pylori iar pacienții cu DF neexaminată sunt supuși terapiei de eradicare.

Conform Consensului Maastricht II și III, testul respirației rămâne „etalonul de aur” pentru diagnosticul infecției cu Helicobacter pylori și confirmarea succesului eradicării. Dar cu ulcerele sângerânde, gastrita atrofică, limfoamele MALT, după administrarea inhibitorilor pompei de protoni (IPP), această metodă nu este recomandată, deoarece probabilitatea rezultatelor false crește semnificativ. În aceste cazuri, testul anticorpilor din sânge este metoda aleasă. Atunci când se efectuează studii epidemiologice, se preferă metodele neinvazive de detectare a antigenului H. pylori în salivă și urină.

Noul consens prevede regimuri de tratament de prima linie și regimuri de eradicare de rezervă, precum și „terapie de salvare”, care este utilizată în cazurile de ineficacitate a terapiei cu medicamente de prima linie și de rezervă. Două regimuri triple bine dovedite sunt oferite ca terapie de prima linie: PPI + claritromicină + amoxicilină sau metronidazol. În conformitate cu Consensul Maastricht III, terapia cu trei componente anti-Helicobacter pylori care durează 14 zile crește eficiența eradicării cu 12%. Mai mult, nu este de dorit să se prescrie claritromicină la populație în prezența datelor privind rezistența H. pylori la acest antibiotic peste 30%. Același lucru se aplică metronidazolului și amoxicilinei, deși rezistența la acesta din urmă în H ... pylori este mult mai puțin frecventă.

În caz de stabilitate simultană H. pylori la două medicamente din prima linie, este recomandat să începeți imediat eradicarea cu o schemă de rezervă, adică să utilizați un regim de tratament de rezervă ca prima linie.

Medicamente psihotrope. Include antidepresive, blocante ale receptorilor serotoninergici și recaptarea serotoninei, anxiolitice. În prezent, nu există rezultate ale studiilor controlate privind utilizarea acestor medicamente pentru PD. Este de așteptat ca efectul acestor agenți să fie aproape de efectul benefic al acestora asupra pacienților care suferă de toracalgie necardică sau sindrom de colon iritabil.

Terapia empirică. Dacă nu există semne de boli organice grave sau nu au fost detectate în timpul unui examen de diagnostic standard, numirea așa-numitei terapii empirice este justificată.

La pacienții tineri fără semne de boli organice ale stomacului, un test serologic pentru anticorpii IgG împotriva H. pylori sau un test de uree de respirație. Pacienții cu rezultate pozitive ale testelor trebuie să primească terapie de eradicare. Dacă în același timp simptomele dispeptice trec, nu este necesară o examinare suplimentară.

La pacienții care nu au sau au o infecție cu Helicobacter pylori, dar nu au răspuns la tratamentul cu medicamente anti-Helicobacter, trebuie început tratamentul cu blocanți H 2 sau inhibitori ai pompei de protoni și procinetici. Dacă nu există niciun efect, sunt indicate endoscopia și alte studii pentru a selecta alte tactici de tratament.

Antiacide. Studiile pentru reducerea acidității sucului gastric în tratamentul FD au relevat eficacitatea scăzută a antiacidelor. Deci, în 14 din 24 de studii, s-a demonstrat că aceste medicamente în doze mari determină o îmbunătățire a bunăstării la 35-80% dintre pacienți, comparativ cu 30-60% dintre persoanele care au primit placebo.

Antiacidele sunt bine cunoscute atât de pacienți, cât și de medici; siguranța lor a fost dovedită, prin urmare acest grup de medicamente este utilizat în PD.

Cele mai frecvent utilizate (atât conform recomandărilor medicilor, cât și luate de pacienți în mod independent) sunt antiacide precum Almagel Neo, Fosfalugel, Rutacid, lac Gelusil, a cărui principală proprietate este de a neutraliza acidul secretat de celulele mucoasei mucoasei. membrană. Acest lucru vă permite să reduceți rapid intensitatea durerii în regiunea epigastrică și arsurile la stomac, la mulți pacienți - și alte tulburări dispeptice.

Medicamentul „Almagel Neo” permite nu numai să neutralizeze conținutul acid al stomacului, ci și să elimine simptomele disconfortului, să prevină apariția flatulenței și să îmbunătățească mișcarea intestinului. Eficacitatea Almagel Neo se datorează conținutului optim de hidroxid de aluminiu și hidroxid de magneziu din compoziția sa și prezenței unui agent antispumant simeticonă.

Medicamente care supresează acidul. Acesta este un grup de medicamente care sunt adesea utilizate pentru a trata FD. Unii autori cred că un rezultat pozitiv al antagoniștilor receptorilor de histamină H2 într-o serie de studii clinice s-a datorat unui grup de pacienți cu GERD care au fost incluși în aceste studii din cauza criteriilor de selecție imperfecte.

Cu toate acestea, o meta-analiză a lui G. Dobrilla și colab. (1989) au arătat că, atunci când se utilizează blocanți H2, efectul terapeutic a fost cu 20% mai mare decât efectul placebo.

Se crede că o doză mare de antagoniști ai receptorilor de histamină H2 este eficientă în PD, dar sunt necesare studii serioase pentru a confirma acest lucru.

IPP-urile au fost până acum puțin utilizate în PD. Un studiu finalizat recent, cu o semnificație statistică ridicată, a arătat un efect bun al omeprazolului în PD, cu un rezultat mai bun obținut la grupul de pacienți cu varianta asemănătoare ulcerului comparativ cu cel diskinetic. În studiul OCAY, monoterapia cu omeprazol a fost eficientă în ameliorarea simptomelor dispeptice, la fel ca și terapia de eradicare a infecției. H. pylori.

Discuțiile continuă cu privire la alegerea PPI optim. Asociația Gastroenterologică Rusă recomandă utilizarea rabeprazolului. Un efect stabil de la recepția sa este observat din prima zi. În plus, nu este nevoie de un interval de 2-3 zile între numirea rabeprazolului și componentele antibacteriene ale terapiei de eradicare, acestea putând fi utilizate din primele zile în combinație. Amoxicilina și claritromicina prezintă efect antibacterian împotriva H. pylori numai la pH 5,0 și peste, prin urmare, administrarea simultană a altor IPP cu aceste antibiotice, care au o perioadă mai lungă de debut al efectului, duce la o scădere a procentului de eradicare H. pylori.

Majoritatea experților consideră că nu există nicio diferență semnificativă în eficacitatea terapiei de eradicare, în funcție de PPI care este utilizat. Rezumatul Maastricht III nu menționează deloc numele individuale ale IPP, ceea ce, aparent, reflectă absența oricărui dezacord în rândul experților cu privire la această componentă a tratamentului PD.

Toate principalele IPP sunt prezente pe piața farmaceutică internă: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol și esomeprazol. Omeprazolul este utilizat mai des decât altele în practica rusă, ceea ce este destul de justificat, având în vedere numărul de studii clinice dedicate acestui medicament. Gastrozolul este un produs generic intern pentru care s-au efectuat studii de bioechivalență la medicamentul original.

Avem experiență în cursul monoterapiei cu medicamentul „Omez” în doză de 20 mg de 2 ori pe zi timp de 4 săptămâni la 12 pacienți cu diagnostic de sindrom FD, dintre care 8 au avut FD de tip ulcerativ, 2 - diskinetic , 2 - nespecific ... Vârsta pacienților a variat de la 22 la 35 de ani, printre care erau 5 bărbați și 7 femei. În grupul de control (n \u003d 10), comparabil ca vârstă și sex cu grupul principal, ranitidina a fost utilizată la o doză de 150 mg de 2 ori pe zi.

În cursul tratamentului, sa constatat că, în grupul Omez, severitatea simptomelor clinice a scăzut semnificativ mai rapid, nivelul de anxietate pe scara Taylor, depresia pe scara Tsung, normalizarea indicelui autonom Kerdo, a scăzut severitatea durerii la scara analogică vizuală (VAS), a îmbunătățit calitatea vieții (QOL) în comparație cu grupul de comparație, unde a fost utilizată monoterapia cu ranitidină.

Terapie medicamentoasă diferențiată

Rezumând cele de mai sus pentru un medic generalist practic sau un medic de familie, trebuie avut în vedere următoarele:

În caz de FD ulcerativ, sunt indicate antiacide și medicamente antisecretorii (Almagel Neo; blocante ale receptorilor histaminei H2: ranitidină 150 mg de 2 ori pe zi, famotidină 20 mg de 2 ori pe zi; blocante ale H + -, K + -ATPaze - omeprazol, rabeprazol 20 mg de 2 ori pe zi, lansoprazol 30 mg de 2 ori pe zi).

Cu varianta diskinetică, procinetica este utilizată în principal: domperidonă, metoclopramidă, cisapridă, mai rar sulpiridă.

În cazul unei variante nespecifice de PD, este indicată o terapie combinată cu procinetice și medicamente antisecretorii.

La identificare H. pylori efectuați terapie standard de eradicare.

Vantrappen G... Motilitate gastro-intestinală // Gastroenterologie mondială. Aprilie 1999. P. 1114.