Mobilizarea duodenului de-a lungul coerentei. Mobilizarea duodenului. Tehnica de mobilizare conform Kocher (Vautrin-Kocher) Mobilizarea duodenului 12 Kocher

Partea superioară a duodenului... Pars superior duodeni, la începutul căruia este izolată o expansiune, sau ampulă, ampulă (bulbus) duodeni, este o continuare directă a părții pilorice a stomacului, de la care se distinge ușor prin atingere datorită peretelui său subțire. Mai departe, partea superioară se îndreaptă spre dreapta și spre spate, formând o curbă superioară, flexura duodeni superioară și trece în partea descendentă. Lungimea părții superioare este de 3-5 cm, diametrul este de aproximativ 4 cm. Sintopia părții superioare a duodenului. De sus, parul superior al duodenului este adiacent ficatului, de sus și din față până la vezica biliară, de jos și medial până la capul pancreasului. În spatele acestei părți a duodenului se află ductus choledochus, v. portae și a. et v. gastroduodenales, se află și mai adânc v. cavă inferioară. În dreapta și în spatele parsului superior duodeni sunt rinichiul drept și glanda suprarenală.

Sintopia părții descendente a duodenului. În spatele părții descendente a duodenului se află treimea superioară a rinichiului drept, vasele renale și ureterul, în spate și lateral - treimea inferioară a rinichiului; lateral - colonul ascendent; medial - v. cavă inferioară și ductus choledochus; frontal și medial - capul pancreasului; în față - colonul transvers și mezenterul său și în interiorul sinelui dexter mesentericus de la etajul inferior al cavității abdominale - buclele intestinului subțire. În treimea mijlocie a părții descendente a duodenului, pe membrana mucoasă a peretelui medial posterior, există o papilă mare (vaters) a duodenului, papila duodeni major, - locul unde ductul choledochus și canalul pancreatic pătrund în duoden, ductus pancreaticus. Papila crește deasupra nivelului membranei mucoase cu 0,2-2 cm. Dacă, înainte de a intra în duoden, canalul biliar comun și canalul pancreatic se unesc (80% din cazuri), atunci orificiul comun se deschide la vârful celui mai mare papila. Dacă nu s-a produs o astfel de fuziune (20% din cazuri), atunci se deschid două guri pe papila mare: gura canalului pancreatic principal și ușor deasupra acestuia - gura căii biliare comune.

Sintopia părților orizontale și ascendente ale duodenului... În spatele părților orizontale și ascendente ale duodenului de la dreapta la stânga se află ureterul drept, vasa testicularia (ovarica), vena cavă inferioară, aorta abdominală. În față, cel mai adesea la limita tranziției părții orizontale în ascendent, artera mezenterică superioară traversează duodenul, a. mezenterică superioară, ieșind de sub marginea inferioară a pancreasului. În unele cazuri, artera mezenterică superioară poate comprima duodenul, provocând astfel obstrucție intestinală arteriomesenterică ridicată. (Nu confundați termenul „obstrucție”, care se referă doar la intestin, cu tromboză sau ocluzie a arterei mezenterice superioare.)

Pentru a face acest lucru, mobilizați-vă conform lui Vautrin-Kocher... Se efectuează în două etape. În prima etapă, colonul transvers și mezenterul său sunt retractate în jos, așa cum se arată în figură. În acest caz, partea descendentă a duodenului și partea laterală a părții orizontale inferioare devin disponibile pentru revizuire. Aducerea în jos se efectuează într-un mod ascuțit folosind foarfece. Colonul transvers cu mezenterul său este înfășurat cu un șervețel și împins în jos. Apoi se realizează a doua etapă a mobilizării Vautrin-Kocher. Peritoneul este disecat pe toată lungimea marginii laterale a părții descendente a duodenului până la segmentul lateral al părții orizontale inferioare a duodenului, inclusiv acesta și prospectul anterior al ligamentului hepatoduodenal.

Marginea laterală a părții descendente a duodenului este retrasă în sus și spre stânga. Acest lucru poate fi realizat de primul asistent cu mâna sau cu o pensă atraumatică, cum ar fi Foerster sau Babcock. Această tehnică permite chirurgului să mobilizeze cu ușurință duodenul și capul pancreatic în zona practic fără sânge a fasciei Treitz. Mobilizarea efectuată corect conform Vautrin-Kocher vă va permite să vedeți segmentul inferior al căii biliare comune, partea superioară-posterioară a capului pancreasului, vena cavă inferioară, o secțiune a venei renale drepte (R), partea internă a capsulei de grăsime renală împreună cu rinichiul și ureterul drept (U), vena gonadală dreaptă (G), aorta (A) și începutul arterei mezenterice superioare. Mobilizarea conform Vautrin-Kocher va facilita procedurile chirurgicale ulterioare și va dezvălui invazia tumorii în țesuturile subiacente și vena cavă inferioară. Când invadează vena cavă inferioară, tumoarea trebuie considerată inoperabilă. După finalizarea mobilizării conform Vautrin-Kocher, ligamentul gastrocolic este disecat sub arcul gastroepiploic vascular.

18) Sintopia ficatului. Ligamentele ficatului. Ridicați instrumentele și suturați rana marginală a ficatului.

Deasupra, ficatul este mărginit de diafragmă. În spatele ficatului este adiacent vertebrelor toracice X și XI, picioarele diafragmei, aortei, vena cavă inferioară, pentru care există o fosă pe suprafața posterioară a ficatului, glanda suprarenală dreaptă și esofagul abdominal . Partea suprafeței posterioare a ficatului care nu este acoperită de peritoneu (zona extraperitoneală a ficatului) este legată de peretele abdominal posterior, care este principalul factor în fixarea ficatului. Suprafața anterioară a ficatului este adiacentă diafragmei și peretelui abdominal anterior. Suprafața inferioară a ficatului este situată deasupra curburii mai mici a stomacului și a secțiunii inițiale a duodenului. Flexia hepatică a colonului este adiacentă la suprafața inferioară a ficatului din dreapta, iar posterioară acestuia este capătul superior al rinichiului drept cu glanda suprarenală. Direct la suprafața inferioară a ficatului este vezica biliară. Din organele de pe suprafața ficatului apar impresii (impressio) cu denumirile corespunzătoare.

Peritoneul ficatului... Ficatul cu capsula sa fibroasă acoperă peritoneul din toate părțile, cu excepția hilului și a suprafeței dorsale adiacente diafragmei (zona nuda). La trecerea de la diafragmă la ficat și de la ficat la organele din jur, foile peritoneului formează aparatul ligamentos al ficatului. Ligament coronarian al ficatului smochin. coronariumhepatis, format din peritoneul parietal, trecând de la diafragmă la suprafața posterioară a ficatului. Pachetul este format din două foi, superioară și inferioară. Mâna se sprijină pe frunza superioară, care este denumită de obicei ligamentul coronar al ficatului, atunci când este purtată de-a lungul suprafeței diafragmatice a ficatului din față în spate. Frunza inferioară este situată cu câțiva centimetri mai jos, ca urmare a căreia se formează un câmp extraperitoneal al ficatului, zona nuda, între ambele frunze pe suprafața dorsală (posterioară) a ficatului. Aceeași zonă, lipsită de capacul peritoneal, este situată pe peretele posterior al cavității abdominale.

Foaia de jos pentru examinarea degetelor nu este disponibilă. Ambele foi converg împreună, formând ligamentele peritoneale obișnuite sub formă de duplicare doar la marginile din dreapta și din stânga ale ficatului, iar aici se numesc ligamente triunghiulare, ligg. triangularia dextrum et sinistrum. Ligament rotund al ficatului, lig. teres hepatis, merge de la buric la canelura cu același nume și mai departe la poarta ficatului. Conține un v parțial obliterat. ombilical și w. paraumbilicales. Acestea din urmă curg în vena portă și o conectează cu venele superficiale ale peretelui abdominal anterior. Partea anterioară a ligamentului semilunar al ficatului se îmbină cu ligamentul rotund. Ligamentul falcii al ficatului, lig. falciforme hepatis, are o direcție sagitală. Conectează diafragma și suprafața convexă superioară a ficatului, iar din spate spre dreapta și stânga trece în ligamentul coronarian. Ligamentul secera rulează de-a lungul graniței dintre lobii dreapta și stânga ai ficatului. Ligamentele suprafeței superioare a ficatului sunt implicate în fixarea unui organ atât de mare și greu, cum ar fi ficatul. Cu toate acestea, rolul principal în aceasta îl are fuziunea ficatului cu diafragma în locul în care organul nu este acoperit de peritoneu, precum și fuziunea cu vena cavă inferioară, în care curge vv. hepaticae. În plus, presiunea abdominală ajută la menținerea ficatului la locul său. De pe suprafața inferioară a ficatului, peritoneul trece în curbura mai mică a stomacului și în partea superioară a duodenului sub forma unei duplicări continue, a cărei margine dreaptă se numește ligament hepato-duodenal, lig. hepatoduodenale, iar stânga - ligament hepato-gastric, lig. hepatogastricum.

Tehnica pentru aplicarea diferitelor suturi hepatice:

și ) sutură simplă întreruptă: injecție și injecție în parenchimul hepatic la 2-3 cm de marginea plăgii cu un ac rotund cu o curbură mare a cotului până la întreaga adâncime a plăgii.

b) Cusătura Kuznetsov-Pensky:

1. Întregul țesut hepatic de-a lungul liniei de rezecție este cusut cu o sutură dublă în formă de U (saltea), în timp ce pe fiecare parte firul nu este strâns, dar sunt lăsate bucle lungi

2. După coaserea întregii suprafețe, buclele din stânga ale firelor sunt tăiate: o ligatură ușoară pe suprafața superioară, cealaltă întunecată - pe suprafața inferioară. După o astfel de disecție, se formează cusături în formă de U cu capetele ligaturilor de-a lungul suprafețelor superioare și inferioare.

3. Capetele suturilor în formă de U sunt legate la rândul lor, în timp ce întreaga suprafață a plăgii este ligată. Datorită acestui fapt, întregul țesut hepatic este tras împreună printr-o serie de suturi de tăiere separate deasupra capsulei.

Sutura „+”: întregul țesut este cusut și legat, toate canalele și vasele cad în ligatură; „-” cusătură: încurcătură a cusăturilor la legare.

c) Cusătură de ghirlandă Bregadze:

1. Se utilizează sonde de catgut gros și metalice cu bulbi metalici cu urechi (sau mai multe filete atraumatice de ghirlande moderne cu capete metalice și din plastic).

2. Firul este trecut prin găurile din urechi și fixat cu ligaturi subțiri. Sondele trebuie distanțate la 30 cm.

3. După mobilizarea zonei hepatice și selectarea liniei de rezecție propuse de-a lungul acesteia, la intervale regulate de 2-3 cm, se efectuează sonde în formă de buton prin întreaga grosime a ficatului de la spate la față.

4. Sondele sunt îndepărtate și suturile în formă de buclă sunt legate de suprafața anterioară a ficatului, care stoarce toate vasele de sânge și căile biliare intrahepatice

d) saltele cusături Jordan și Oppel - utilizat pentru rupturi superficiale ale ficatului.

Cusătura lui Oppel:

1. Țesutul hepatic este cusut cu cusături în formă de U, dar cusătura nu este legată până când nu se aplică următoarea cusătură

2. Următoarea cusătură în formă de U este aplicată astfel încât să capteze o parte din cusătura anterioară

3. Prima sutură este strânsă, a doua se lasă liberă, se aplică a treia sutură etc.

Seam Jordan: țesutul hepatic este cusut cu ligaturi duble separate; firele adiacente de sus și de jos sunt legate (un nod de sus, al doilea de jos) - se obține o cusătură în U cu două noduri

19) Sintopia vezicii biliare. Triunghiul Calo. Demonstrați tehnica colecistectomiei gâtului

Sintopia vezicii biliare Deasupra (și în fața) vezicii biliare este ficatul. Fundul său iese de obicei de sub marginea antero-inferioară a ficatului cu aproximativ 3 cm și este adiacent peretelui abdominal anterior. În dreapta, suprafața inferioară și inferioară a corpului sunt în contact cu îndoirea dreaptă (hepatică) a colonului și partea inițială a duodenului, în stânga - cu partea pilorică a stomacului. Cu o poziție scăzută a ficatului, vezica biliară se poate întinde pe buclele intestinului subțire.

Ca punct de referință intern, se distinge trigonul cystohepaticum, triunghiul Kahlo hepatic vezicupal: cele două laturi laterale ale acestuia sunt canalele chistice și hepatice, formând un unghi deschis în sus, baza triunghiului Kahlo este ramura hepatică dreaptă.

Colecistectomia deschisă de la gât (retrograd).

Indicații: Tractul GI cu un număr mare de pietre mici.

Tehnica de operare:

1. Acces: laparotomia liniei medii superioare sau Courvoisier-Kocher

2. Ficatul este luat în sus, duodenul este deplasat în jos, în urma căruia este întins ligamentul hepatoduodenal.

3. Așezați clema pe fundul vezicii biliare.

4. Disecăm prospectul anterior al ligamentului hepatoduodenal în zona triunghiului Calo (deasupra - ficatul, pe laturi - canalele hepatice și chistice).

5. Răspândim foile peritoneale cu un disector, izolăm conducta chistică până la joncțiunea cu conducta hepatică.

6. Ligează conducta chistică, retrăgându-se la 1 cm de conducta hepatică, aplică a doua ligatură proximală la prima, retrăgându-se 0,5 cm.

7. Selectați artera chistică în triunghiul Calo. În zona triunghiului Calo, acesta se îndepărtează de artera hepatică dreaptă și trece spre vezica biliară. Punem două ligaturi pe artera chistică și o traversăm între ele.

8. Începem descărcarea subseră a vezicii biliare din pat. Pentru a face acest lucru, disecăm peritoneul vezicii biliare, retrăgându-ne la 1 cm de ficat, dezlipim peritoneul vezicii biliare în jurul perimetrului, punem o clemă pe canalul chistic pentru fixare, separăm peretele vezicii biliare de ficat ( trebuie să aveți grijă să nu deschideți vezica biliară). Balonul este izolat de pat și îndepărtat de la gât până la fund.

9. După îndepărtarea vezicii biliare, patul este revizuit pentru hemostază. Frunzele peritoneului sunt suturate peste patul vezicii biliare cu o sutură de catgut continuă sau întreruptă.

10. Drenajul este adus la locul butucului de conductă chistică, care este introdus prin deschiderea contra.

Beneficiile colecistectomiei cervicale:

1) procedați imediat la izolarea canalului chistic și a arterei chistice, examinarea canalului biliar comun pentru a identifica blocarea acestuia cu pietre

2) revizuirea canalelor hepatice și a arterei chistice este asigurată într-o plagă aproape uscată (deoarece eliberarea vezicii urinare din partea de jos este însoțită de sângerări din parenchimul hepatic în patul vezicii biliare)

Atunci când se aplică o gastrostomie dintr-o incizie a liniei medii, operația se efectuează în același mod până când se strânge ultima sutură din coș. Apoi, pararectal spre stânga, în locul celei mai strânse aderențe a suturii cu șnur de pungă la peretele abdominal, se face o puncție cu un bisturiu prin toate straturile. Prin această plagă, se introduce o clemă în cavitatea abdominală, cu care se captează și se scoate capătul tubului de cauciuc cu fire din sutura netă.

Tubul de cauciuc și firele de la sutura cu pungă sunt trase până când peretele stomacului din jurul tubului atinge peritoneul. Stomacul este fixat pe peritoneul parietal în jurul stomei cu 2-3 suturi. Un fir de la sutura șnurului pungii este trecut prin marginea inciziei pielii, celălalt în jurul inelului de cauciuc. Când legați firele, stomacul este fixat suplimentar de peritoneu și un tub de cauciuc de stomă (Fig. 3.6).

Donovan - Chirurgie Hagen (diverticulizare duodenală)

	Solicitată pentru daune doisprezece
	duodenul. Pentru a reduce distracția
	pancreasului și furnizarea
	produs de duoden în repaus
	vagotomie tulpină subfrenică, an-
	trumectomie cu gastroenteroanastomoză Roux-en-Y,
	colecisto sau coledochostomie, duodenostomie
	misiune. Vagotomia stem are două scopuri:
	prevenirea și suprimarea ulcerului peptic
	funcția pancreasului (Fig. 3.7).
	În locul unei vagotomii stem, alegeți
	este mai bine să efectuați gastric selectiv
	vagotomie, deoarece este, ceea ce este important,	Figura 3.7. Operațiunea Donovan -
	nu încalcă inervația parasimpatică
	organele cavității abdominale. Cu toate acestea, ea amândoi

vindecă prevenirea destul de adecvată a formării ulcerului peptic și suprimă temporar funcția pancreasului cu ajutorul octreotidei.

Sutura rănilor stomacale și duodenale

Pentru sutura unei plăgi a stomacului sau a duodenului în chirurgia electivă, este recomandabil să folosiți o sutură de teacă continuă sero-musculară-submucoasă continuă sau sutura lui Pirogov - o sutură noduloasă sero-musculară-submucoasă cu un singur rând cu un nod situat pe membrana seroasă și, în intervenții chirurgicale urgente, trebuie administrată unei cusături pe două rânduri.

În acest din urmă caz, cele mai des utilizate sunt sutura Mikulich nodală penetrantă separată sau sutura Mikulich continuă răsucită continuă în combinație cu sutura nodulară separată sero-musculară nodulară a lui Lambert. Atunci când se restabilește integritatea peretelui stomacului sau al duodenului, atât cu deschiderea lumenului său, cât și cu deteriorarea membranei seroase sau sero-musculare, trebuie preferată firele sintetice absorbabile cu ac atraumatic.

Pentru mai multe detalii despre tehnicile de sutură a intestinului, a se vedea partea III, capitolul 2, Sutura intestinală.

Excizia ulcerului (duodenoplastie pilorică)

Figura 3.8. Pe calea lui Barry Hill

Figura 3.9. Calea lui Judd Tanaka

><, Ґ

Y - „^ t”

Figura 3.10. Jud da horsley way

Barry - Hill (Burry - Hill)

Metoda de duodenoplastie pilorică și excizia unui ulcer situat pe peretele anterior al regiunii pilororoduodenale, în combinație cu stenoza. Două incizii semi-ovale sunt excizate în fața semicercului nud al pilorului sau duodenului cu un ulcer. O excizie semi-ovală limitată a peretelui anterior al stomacului și al duodenului se efectuează în direcțiile proximală și distală, urmată de sutura marginilor defectului rezultat în direcția transversală (Fig. 3.8). În acest caz, perimetrul marginilor suturate crește și lumenul zonei de plastic se extinde.

Judd - Tanaka (Judd - Tanaka) mod

Metoda duodenoplastiei pilorice și a exciziei unui ulcer situat pe peretele anterior al ulcerului piloric sau duodenal (Fig. 3.9). Cu două incizii semi-ovale, semicercul piloric este excizat în fața semicercului nud (se efectuează hemipilorectomie) împreună cu ulcerul. Marginile stomacului și ale duodenului sunt suturate în direcție transversală. Astfel, se efectuează piloroplastie. Dacă ulcerul este situat pe peretele duodenului din fața acestuia, semicercul anterior al intestinului este excizat împreună cu ulcerul. Integritatea duodenului este restabilită în direcție transversală. În acest caz, se efectuează duodenoplastie.

Judd - Horsley (Judd - Horsley) mod

Metoda duodenoplastiei pilorice și a exciziei unui ulcer situat pe peretele anterior al pilorului sau al duodenului (Fig. 3.10). Ulcerul peretelui anterior al ulcerului piloric (piloroplastie) sau duodenal (duodenoplastie) este excizat cu două incizii semi-ovale (sau în formă de diamant) limitate în direcție transversală. Marginile defectului rezultat sunt, de asemenea, cusute în direcția transversală.

Excizia ulcerului gastric în formă de pană

* După mobilizarea limitată a curburii mai mici a stomacului în proiecția ulcerului cu ajutorul capsatorilor sau a clemelor drepte lungi, curbura mai mică împreună cu ulcerul sunt excizate într-o formă în formă de pană

(Fig. 3.11). Integritatea stomacului este restabilită în direcție transversală cu o sutură pe două rânduri, care evită îngustarea semnificativă a organului din această zonă.

Trebuie reamintit faptul că este necesar să se mobilizeze cu atenție curbura mai mică a stomacului, astfel încât să nu se afecteze ramurile gastrice ale nervului vag, în urma cărora se poate dezvolta pilorospasmul. Dacă totuși nu a fost posibilă păstrarea integrității ramurilor gastrice ale vagului, ar trebui să se efectueze piloroplastie, de preferință hemipilorectomie anterioară cu păstrarea integrității membranei mucoase conform Deaver - Bourdin - Shalimov.

Excizia unui ulcer de stomac din membrana mucoasă

După gastrotomie, conținutul stomacului este aspirat, o secțiune a peretelui stomacului împreună cu ulcerul este îndepărtată manual sau cu ajutorul deținătorilor în rana stomacului. După aceea, marginile ulcerului sunt excizate, iar integritatea membranei mucoase se restabilește cu o sutură cu un singur rând (este preferabil să se utilizeze suturi sintetice absorbabile) cu captarea obligatorie a submucoasei (Fig. 3.12). Plaga gastrotomică este suturată cu o sutură pe două rânduri.

Excizia unui ulcer complicat de stenoza segmentului piloroduodenal

Proximal și distal față de zona de stenoză, două clape semi-ovale sunt decupate din peretele anterior, ale cărui vârfuri sunt orientate între ele. Partea peretelui anterior situat între lambourile decupate este excizată, extinzându-se inciziile către pereții posterioare inferiori și superiori ai intestinului. Ulcerul este excizat (Fig. 3.13). Integritatea intestinului este restabilită în direcție transversală.

Această metodă poate fi aplicată în orice locație a ulcerului și a tuturor tipurilor de stenoză cu funcție de evacuare motorie conservată a stomacului, indiferent de locația zonei de stenoză. Asigură trecerea naturală a alimentelor și integritatea pilorului dacă acesta din urmă nu este implicat în cicatrici. Utilizarea acestei metode nu perturbă circulația sângelui în duoden și păstrează țesuturile cât mai mult posibil, ceea ce ajută la reducerea tensiunii liniei de sutură.

Figura 3.11. Excizia în formă de pană a ulcerelor gastrice

Figura 3.12. Excizia unui ulcer de stomac din membrana mucoasă

1 . 1" * * * * * * *

_________________ /

Figura 3.13. Excizia ulcerelor complicată de stenoza segmentului duodenal piloric

Excizia ulcerelor situate pe pereții laterali ai duodenului

În direcție transversală, peretele intestinal anterior este disecat, mobilizându-l anterior conform lui Kocher. Apoi, inciziile sunt extinse la peretele intestinal superior sau superior-posterior, inferior sau posterior-inferior. Marginile ulcerului sunt excizate (Fig. 3.14). Integral

Figura 3.14. Excizia ulcerelor situate pe pereții laterali ai duodenului

intestinul se reface în direcția transversală, începând de la peretele superior sau superior-posterior, inferior sau posterior-inferior al intestinului. În acest caz, este posibil să se utilizeze o sutură cu un singur rând cu o frecvență de 0,5 cm și o comparație clară a straturilor sero-musculare. Astfel, se formează o duodenoplastie arcuată, care, în majoritatea cazurilor, permite conservarea pulpei pilorice.

În prezența a două ulcere ale bulbului duodenal de-a lungul pereților superior-posterior și inferior-posterior, zona pilororobulbară este mobilizată de-a lungul conturului superior și inferior, de regulă, păstrând în același timp artera gastrică dreaptă și artera gastroepiploică dreaptă (Fig. 3.15 ). Apoi peretele anterior al intestinului celor doi adolescenți este disecat în direcție transversală cu extinderea inciziilor în sus și în jos și excizia ambelor ulcere. Restaurarea lumenului duodenului începe din partea laterală a peretelui posterior în direcție transversală cu formarea de duodenoplastie subcirculară.

Excizia ulcerului situat pe peretele posterior al segmentului piloroduodenal

În proiecția ulcerului, peretele anterior al duodenului este disecat în direcție transversală. Rana este lărgită cu cârlige Farabef. Marginile ulcerului sunt excizate, plecând de la marginea acestuia cu cel puțin 3-4 mm. Defectul mucoasei este suturat cu o sutură cu un singur rând în direcție transversală, iar rana peretelui intestinal anterior este suturată cu una cu două rânduri.

Figura 3.16. Excizia ulcerului spumos al peretelui posterior al duodenului

urla. Apoi, de-a lungul perimetrului, o secțiune a mucoasei și a membranei musculare este excizată, făcând un pas înapoi cu cel puțin 3-4 mm de la marginea ulcerului. În acest caz, se păstrează integritatea numai a pereților superiori și inferiori ai intestinului. Marginile defectului rezultat în peretele posterior al duodenului (fără a captura fundul ulcerului) sunt suturate cu suturi absorbabile sintetice subțiri. Astfel, craterul ulcerului este îndepărtat în afara canalului digestiv. Rana peretelui anterior al duodenului este suturată cu două sau cusături simple. Această tehnică păstrează maxim țesutul duodenal și aportul de sânge al acestuia (Fig. 3.16).

Cu un ulcer care ocupă aproape întregul spate

semicercul duodenului (inclusiv penetrant), după disecția peretelui anterior, se dovedește că stomacul și intestinele se află aproape separat unul de celălalt. Stop

sângerarea se efectuează prin impunerea atentă, dar în același timp, fiabilă a unei suturi în răsucire, în formă de U sau Z în jurul vasului (Fig. 3.17). Apoi, după excizia marginilor membranei mucoase a stomacului și a duodenului,

Figura 3.17. Oprirea sângerării prin impunerea de suturi răsucite și în formă de U în jurul vasului

Întins direct pe ulcer, se aplică un gastroduodeno sau duodenoduodenoanastomoză cap la cap cu fire subțiri absorbabile sintetice nodale unice. În acest caz, buza lui din spate este formată cu un rând de suturi, iar cea din față - cu una sau două (Fig. 3.18).

Mobilizarea duodenului

Mobilizarea duodenului conform lui Clermontprodusă din lateralul etajului inferior al cavității abdominale. Algoritmul acestei acțiuni operative constă din următoarele etape: colonul transvers împreună cu omentul mai mare sunt deplasate în sus; buclele jejunului și ileonului se deplasează în jos și spre dreapta; nu te întindeplica duodenalis superior și plica duodenalis inferior, partea inferioară a duodenului se exfoliază din țesutul retroperitoneal și se deplasează în sus împreună cu capul pancreasului. Când este mobilizat conform lui Clermont, este posibil

revizuirea doar a părților inferioare ale duodenului. Manipulările pe peretele posterior al duodenului trebuie efectuate în apropierea capului pancreasului, precum și a pereților venei cave inferioare și a aortei.

Mobilizarea duodenului conform lui Kocher efectuat după cum urmează: lobul drept al ficatului este ridicat cu un cârlig bont larg; partea pilorică a stomacului este deplasată în jos și în stânga; se întindehepato-duodenal ligament; de-a lungul conturului drept al duodenului de-a lungul pliului de tranziție, este disecată o foaie a peritoneului paraietal, începând de la marginea inferioarăforamen epiploicum \\ într-un mod direct, țesutul retroperitoneal este despărțit, deplasând duodenul spre stânga pentru a face suprafața sa posterioară accesibilă pentru inspecție; în același timp, această tehnică vă permite să examinați partea retroduodenală a căii biliare comune.

Figura 3.18. Excizia unui ulcer care acoperă aproape întregul perete posterior al duodenului

Suturarea venelor sângerante ale stomacului și esofagului

Gastrotomie cu ligatură a venei esofagiene

și stomac (Fig. 3.19). După laparotomia liniei medii superioare, stomacul este tras în jos la limită. Între ligaturile provizorii, o incizie oblică lungă de 10-12 cm de la fundul stomacului la curbura mai mică este disecată prin peretele anterior al stomacului în secțiunea cardiacă și vasele de sângerare ale marginilor plăgii stomacului sunt bandate cu atenție. După aceea, suge și îndepărtează cheagul

ki de sânge din cavitatea stomacului. Cu toate acestea, uneori
reușește să vadă vena sângerată care
cusute prin membrana mucoasă care o acoperă
coajă.
Venele mașinii sunt cusute în același mod.
secțiunea dialală în jurul esofagului din
verste, mai mult de-a lungul curburii mai mici a stomacului.
Trebuie remarcat faptul că dintr-o puncție cu un ac
există sângerări semnificative, care după
suflarea oprește intermitentul suplimentar
mânca. Pliuri îngroșate ale membranei mucoase
pe o mică curbură, pe unde trec în principal
ramuri dilatate ale venei coronare, aproximativ
coaseți cu cusături separate întrerupte
ordinea plictisitoare. După aceea, mergeți la pro
suturând venele esofagului.
Pentru hipertensiunea portală, sfincterul	Figura 3.19. Gastrotomie stilou
esofagul gape de obicei. Cu privire la	venele vâscoase ale esofagului și stomacului

intrarea în esofag este semnificativ extinsă, datorită căreia varicele esofagului sunt clar vizibile. Apăsând membrana mucoasă a curburii mai mici cu un tupfer, venele care bombează în lumenul esofagului distal sunt cusute cu mai multe ligaturi pentru 4-5 cm. De regulă, există 3-4 trunchiuri.

Ligaturile nu trebuie aplicate prin sfincter pentru a evita stenoza esofagiană. Această intervenție este adesea completată de devascularizarea stomacului cardiac și a esofagului abdominal, care necesită fundoplicare (restabilirea unghiului His). Mai mult, hemostaza este controlată. Rana stomacului este suturată cu o sutură pe două rânduri, iar rana peretelui abdominal este închisă în straturi.

Cusătura circulară a cardiei: după laparotomia liniei medii superioare, gastrotomia se efectuează în regiunea subcardică în direcție transversală între două rânduri de suturi. Odată găsită o venă care sângerează, aceasta este suturată. Apoi îmbracă-te1-2 sutura în zona tranziției cardioesofagiene din partea curburii mai mici și mai mari a stomacului. Când trageți de aceste fire, esofagul invaginează în stomac. AtunciÎn formă de U

Figura 3.20. Cusături circulare ale cardiei

suturi, sutură la sutură, circular, prin toate straturile, esofagul este suturat la stomac (Fig. 3.20). Ca rezultat

fundoplicarea se obține din membranele mucoase ale esofagului și stomacului, care oprește în mod fiabil sângerarea și, în același timp, previne refluxesofagita. Această operație se efectuează în prezența unui tub gastric gros în stomac, care previne sutura pereților.

esofagului și îngustarea acestuia.

Figura 3.21. Schema pentru determinarea dimensiunii părții îndepărtate a stomacului (conform A.A. Shalimov): 1 - antrumectomie; 2 - 1/2 rezecție a stomacului; 3 - rezecția a 2/3 din stomac; 4 - rezecția 3/4 a stomacului; 5 - gastrectomie subtotală

Rezecția stomacului

Limitele rezecției gastrice distale

Antrumectomie. În majoritatea cazurilor, marginea proximală a antrului este situată la 5–6 cm de portarul curburilor atât cele mai mici, cât și cele mai mari. Alții \\ semn anatomic al frontierei n< малой кривизне является проксимальна) ветвь нерва Lataijet в виде гусиной лапки,; по большой кривизне граница совпадает точкой соединения обеих желудочно-саль никовых артерий.

1/2 rezecție a stomacului (conform A.A. Shalimov). Rezecția de la duoden la linia care traversează stomacul p

Figura 3.22. Rezecția gastrică Billroth- Peanu

curbura mai mică, la 4 cm distanță de esofag spre curbura mai mică și de-a lungul liniei medii de-a lungul curburii mai mari.

Rezecția a 2/3 din stomac (conform A.A. Shalimov). Îndepărtarea unei părți a stomacului de-a lungul liniei care intersectează curbura mai mică, retrăgându-se la2-3 cm de esofag și o curbură mai mare, plecând la stânga liniei medii de6-8 cm, adică în dreapta descărcării ramurilor vasculare în partea de jos a stomacului din stângagastroepiploic arterelor.

Rezecția a 3/4 din stomac (conform A.A. Shalimov). Linia de intersecție a stomacului se desfășoară de-a lungul curburii mai mici1-1,5 cm de esofag și de-a lungul curburii mai mari - la polul inferior al splinei, când arterele gastrice scurte rămân, provenind din arcada vasculară de la poarta splinei,

Rezecția stomacului 4/5 (conform A.A. Shalimov) - rezecția subtotală a stomacului. Linia de intersecție a stomacului merge de-a lungul curburii mai mici la esofagul însuși (plecând de la acesta numai prin0,5-0,8 cm), de-a lungul curburii mai mari - la polul inferior al splinei cu intersecția unei artere gastrice scurte care rulează de la arcadă la polul inferior al splinei până la fundul stomacului.

Metoda Billroth - Peana (Billroth - Reap) (fig. 3.22)

Această metodă de operare este cea mai comună metodă clasică de rezecție gastrică conform Billroth I și poate fi utilizată pentru ulcerul peptic atât al stomacului, cât și al duodenului (citat de A.A. Shalimov și V.F.Senko).

După specificarea volumului de rezecție, stomacul și colonul transvers sunt îndepărtate în rană. Se disecă zona non-vasculară cu ligament gastro-colonic întins. Ligamentul gastro-colic este prins în părți și transectat. În colțul dintre capul pancreasului și duoden, se introduce artera gastroepiploică și, împreună cu ligamentul gastrocolic, este traversată între două cleme și ligată. Sub controlul unui deget trecut printr-un mic omentum, prindere cu cleme, cruce și bandaj

coliba artera gastrică dreaptă.

Omentul mai mic este disecat în partea cardiacă a stomacului. Trebuie remarcat faptul că vasele de la artera gastrică stângă la ficat trec deseori aici. Este necesar să verificați dacă există o arteră hepatică printre ele. Legarea trunchiului principal al arterei hepatice, care se extinde anormal de la artera gastrică stângă, amenință necroza ficatului. Deasupra locului de divizare a arterei gastrice stângi, se face o incizie în membrana seroasă la curbura mai mică a stomacului. O clemă este făcută în incizie de-a lungul peretelui stomacului spre degetul tras la suprafața posterioară a stomacului la curbura mai mică.

Artera ventriculară stângă separată de stomac este prinsă, transectată și legată. Limitele rezecției gastrice sunt în cele din urmă determinate și, dacă este necesar, extinderea lor este mobilizată suplimentar la o curbură mai mare. Duodenul este apucat cu o clemă mai aproape

la portar, a doua clemă este plasată pe stomac la portier. Între cleme, stomacul este tăiat de-a lungul duodenului.

În cazurile în care ulcerul este situat în duoden, acesta din urmă este traversat sub ulcer dacă mobilizarea intestinului permite, deoarece pe peretele medial posterior al acestuia, la o distanță de 2-8 cm de gatekeeper, există o mare papila duodenală.

Pe latura curburii mai mari, se aplică o clemă, a cărei lungime a ramurii este aproximativ egală cu lumenul duodenului. O mică curbură se formează folosind un capsator și se aplică un al doilea rând de suturi gri-gri întrerupte. În absența unui dispozitiv pentru formarea unei mici curburi, puteți utiliza o suprapunere continuă sau cusătură scufundată, cusătură de blană sau cusătură Connel. Clemele grosiere sunt aplicate pe partea îndepărtată a stomacului și tăiate.

Partea nesigură a ciotului de stomac și duodenul sunt reunite. De la pasul la 0,5 cm de marginea inciziei, se aplică suturi noduloase sero-musculare pe buzele posterioare. Buzele din spate și din față ale anastomozei sunt suturate cu unul dintre tipurile de sutură prin sutură (sutură simplă întreruptă sau continuă). Pe buza anterioară a anastomozei, se aplică un al doilea rând de suturi sero-musculare, întărind colțurile cu suturi sero-musculare în formă de U. Când se impune o anastomoză, este de preferat

Figura 3.23. Schema de rezecție gastrică conform Billroth I pentru ulcerul duodenal: 1 - tăierea părții proximale a stomacului din ulcer; 2 - formarea peretelui posterior al anastomozei; 3 - vederea finală a liniilor de suturi suprapuse pe pereții anteriori (P) și posterioare (3) ai anastomozei

610 Partea a III-a. Operații chirurgicale asupra organelor pieptului și cavității abdominale

citirea trebuie făcută cu suturi absorbabile sintetice cu ac atraumatic.

Omentul mai mare și, în absența acestuia, mezenterul colonului transvers este suturat la stomac și duoden la intrarea în punga de oment, eliminând intrarea în acesta din urmă.

Metoda descrisă de rezecție gastrică clasică Billroth I nu este întotdeauna aplicabilă, în special pentru ulcerele gigantice penetrante situate pe peretele posterior și superior-posterior al duodenului etc. În astfel de situații, se poate aplica următoarea tehnică (Figura 3.23). După tăierea stomacului și formarea unei curburi mai mici, începând de la marginea superioară a ulcerului, suturile noduloase sero-musculare sunt plasate între peretele posterior al stomacului, retrăgându-se la 0,8-1 cm din zona anastomotică propusă și țesut cicatricial al marginii distale a ulcerului. Apoi, se aplică un rând interior de suturi întrerupte unice, captând peretele stomacului și stratul muco-muscular al duodenului. Buza anterioară a anastomozei este formată prin suturi nodale (rând interior) și sero-musculare (rând exterior). Colțurile anastomozei sunt întărite cu suturi în formă de U. Pentru anastomoză, se utilizează suturi subțiri absorbabile sintetice și ace atraumatice.

Metoda Roux (Roux) (fig. 3.24)

Această operație se referă la modificări ale rezecției gastrice conform metodei Bill Roth II. Este mai des utilizat pentru ulcerul peptic al anastomozei (de regulă, în combinație cu vagotomia). Stomacul este mobilizat în funcție de volumul de rezecție așteptat. Stomacul este rezecat, ciotul duodenului este suturat strâns. După ce s-a retras cu 40-80 cm de ligamentul lui Treyz, jejunul este traversat printr-o incizie a mezenterului. Capătul aboral al intestinului transectat este trecut printr-o fereastră în mezenterul colonului transvers și este anastomozat cap la cap cu butucul stomacului (din partea curburii mai mari). Capătul oral al intestinului transectat este cusut în partea intestinului de descărcare (din anastomoză). Astfel, o gastroenterostomie cu o buclă în formă de Y a jejunului este oprită.

Tomoda (Tomoda) mod

Această operație se referă la modificări ale rezecției gastrice conform metodei Billroth I. Este mai des utilizată în cazul ulcerului duodenal.

Modul clasic.După rezecția stomacului, ciotul său este suturat din partea curburii mai mari, lăsând o deschidere pentru fistulă la curbura mai mică. Deschiderea duodenului este mărită printr-o incizie oblică a peretelui anterior și anastomozată cu partea nesigură a butucului gastric la curbura mai mică. Partea suturată a butucului stomacului este suturată la partea verticală anteroposterioră a duodenului sub anastomoză, formând un pinten. Acesta este modul clasic Tomoda.

Figura 3.24. Rezecția gastrică Roux-en-route

Metodă modificată. După rezecția fundului, ciotul său este suturat din partea curburii mai mici, lăsând o deschidere pentru anastomoză la curbura mai mare. Deschiderea duodenului este mărită printr-o incizie oblică a peretelui anterior și anastomozată cu partea nesecurizată a butucului gastric la o curbură mai mare (Fig. 3.25).

• Mobilizarea duodenului conform lui Kocher - vezi Mobilizarea Kocher a duodenului ...
• Incizie Weber-Kocher (A. Weber, 1829-1915, oftalmolog german; E. Th. Kocher, 1841-1917, chirurg elvețian) - o incizie în timpul rezecției maxilarului superior, efectuată de-a lungul liniei medii a buzei superioare în sus, în jurul aripii nasului până la nivelul rădăcinii sale și ușor sub orbită până la exterior ...

Știri despre mobilizarea duodenului conform lui Kocher

• Doctorat A.E. Klimov PFUR, Moscova Prima clasificare internațională a bolilor funcționale ale tractului gastro-intestinal a fost prezentată la XIII Congresul de Gastroenterologie din 1988, la Roma. Atunci a fost aprobat oficial termenul de sindrom de colon iritabil și
• GASTROENTEROLOGIE PRACTICĂ IULIE 2003 27 Oren Zaidel și Henry C. Lin Introducere în sindromul de supraaglomerare a bacteriilor intestinale mici Intensitatea bacteriană a intestinului subțire (SIBO) este o cauză frecventă a malnutriției.

Discuție Mobilizarea duodenului conform lui Kocher

• Uv. Mahmud Magadovich Ați recomandat intubația duodenală pentru a clarifica imaginea bolii. Permiteți-mi să vă reamintesc de problema mea (nu am găsit-o pe forum): gust neplăcut constant în gură (mai ales dimineața), respirație urât mirositoare și un strat de culoare alb-gri pe limbă. ... Nimic dureros
• Bună ziua, dragi consultanți! Te rog, ajută-mă să-mi dau seama. Sunt bolnav din octombrie 2008. Totul a început cu dureri de foame, s-a adăugat treptat durere în hipocondrul drept, cu timpul - în stânga. Niciun tratament nu a afectat evoluția bolii. Totul s-a agravat. Ca urmare, majoritatea specialiștilor

10233 0

Mobilizarea duodenului conform lui Kocher. Peritoneul este disecat în pliul de tranziție al suprafeței laterale a duodenului. Prost și brusc duodenul se mișcă în direcția medială. În acest caz, este expusă vena cavă inferioară. Aceasta este etapa cea mai puțin traumatică a operației. Datorită lui, este posibil să se determine mobilitatea pancreasului: separarea sa liberă de la suprafața anterioară a venei cave până la procesul uncinat, ligamentul Treitz. Acesta din urmă indică faptul că operațiunea poate continua. O atenție deosebită este acordată naturii glandelor limfatice. Dacă sunt moi la atingere, au o culoare roz, atunci este exclusă posibilitatea apariției unei metastaze a unei tumori maligne (celule). În aceste cazuri, se observă modificări inflamatorii. Cu toate acestea, ganglionii limfatici trebuie biopsiați.

Cu această mobilizare, unghiul drept al colonului transvers este deplasat spre stânga. Am observat că o combinație de chisturi mari cu o mică formațiune pseudotumoros practic nu se întâmplă. Dimpotrivă, cu un chist mic al capului pancreasului, o formațiune pseudotumorală este destul de mare, accidentată. Mobilitatea sa atunci când este acoperită cu o perie, capacitatea de a "ridica" indică operabilitatea formațiunii. Absența invaziei tumorale în aorta și vena cavă inferioară este importantă. În caz contrar, este nepotrivit să continuăm operațiunea radicală.

Deschiderea cutiei de umplutură. Se deschide prin ligamentul gastro-colic și prin omentul mai mic. Se determină mobilitatea corpului pancreasului de-a lungul marginilor superioare și inferioare, mobilitatea capului, locul de trecere al vaselor mezenterice superioare, starea aparatului limfatic. Cu o bună mobilitate a pancreasului, se încearcă cu atenție separarea istmului pancreasului de țesutul gras din spatele glandei (Fig. 99).

Figura: 99. Rezecția pancreatoduodenală. Trecerea istmului pancreasului: a - preluarea titularului; 6- traversarea istmului sau corpului la margine cu coada; 1 - duoden; 2 - capul pancreasului; 3 - istm; 4 - artera splenică; 5 - coada pancreasului; 6 - „tunel” sub pancreas; 7 - linia de intersecție a pancreasului; 8 - Canal Wirsung; 9 - titulari

Degetul arătător al mâinii drepte și degetul mare cu mișcări de divizare ridică glanda și formează un tunel sub ea. O turundă subțire de tifon sau un tub de clorură de vinil este trecut în ea. Trăgând ușor anterior, glanda se ridică. În acest moment, pancreasul este incizat în etape cu o incizie transversală pentru a nu deteriora vena splenică și artera și a păstra funcția splinei. Este foarte important, după ce ați traversat istmul sau corpul la marginea cu coada, să găsiți conducta Wirsung și să decideți ce să faceți cu aceasta (bandaj; sigiliu; faceți drenaj extern cu un tub subțire de clorură de vinil; anastomoză cu o cavitate organ).

Toate aceste tehnici sunt utilizate în practică și în multe cazuri depind de tehnicile adoptate în clinici. În ceea ce privește experiența noastră, am anastomozat întotdeauna capătul proximal al glandei (coada) cu întreaga sa suprafață sau cu stomacul (conform M.P. Postolov, 1976) sau cu o buclă deconectată a intestinului subțire. Unii autori folosesc o anastomoză „capătul glandei transectate către partea intestinului subțire”. Recent, am început să folosim tehnica anastomozei end-to-end a intestinului subțire. Toate tehnicile utilizate pentru anastomozarea butucului pancreasului proximal au propriile avantaje și dezavantaje. Multe dintre ele sunt logic nerezonabile.

Uneori această etapă este dificil de realizat datorită unui proces puternic de adeziv pronunțat. Apoi, eliberarea pancreasului începe de la locul ligamentului pancreatoduodenal.

Concluzia acestei etape a operației este o tranziție completă a stomacului la marginea a 1/2 sau 2/3 părți. Pentru aceasta, se aplică cleme puternice pe capetele distale și proximale ale stomacului. Stomacul este încrucișat între ele. Recent, am traversat această zonă după cusături preliminare cu capsatoare (Fig. 100).

Figura: 100. Rezecția pancreatoduodenală. Traversarea stomacului: a - rezecția a 1/2 din stomac; b - rezecție pilorică

Acest lucru facilitează etapele ulterioare ale operației. Unii chirurgi traversează stomacul în etapele ulterioare ale operației (vezi mai jos).

Izolarea și separarea pancreasului de complexul ligament hepato-duodenal. Este necesar să înțelegeți clar pericolul de deteriorare a venei portalului în această situație. Prin urmare, procesul de izolare a părților constitutive ale complexului ligamentului hepato-duodenal-pancreatic este echivalat cu tehnica bijutierului folosind toate tehnicile de chirurgie vasculară, și anume, izolarea canalului biliar comun și luarea acestuia pe mânere, luând portalul vena și propria sa arteră hepatică pe mânere. Uneori, acest lucru necesită preluarea suportului și a arterei mezenterice superioare, a venei splenice și a arterei (Fig. 101).

Smochin. 101. Principiul formării anastomozei pacreatojejunală de tip end-to-end cu deconectarea buclei intestinului subțire:
a - formarea primului rând de cusături; b - cusătură de scufundare a șnurului; c - etapa finală a operației

Legea este una pentru toți - să nu traverseze nicio formație fără a o lua mai întâi în așteptare și subvenționa. Cel mai bine este să începeți intersecția complexului cu conducta biliară comună (Fig. 102). Dacă se așteaptă crearea unei coledochojejunostomii, atunci se efectuează colecistectomia. Deși este mai bine să finalizezi această etapă mai târziu. Crearea unei anastomoze biliodigestive cu vezica biliară este considerată nepotrivită datorită formării colelitiazei sau coledocolitiazei, care împiedică scurgerea bilei. O astfel de anastomozare este forțată.

Smochin. 102. Rezecția pancreatoduodenală. Separarea pancreasului de complexul ligamentului hepato-duodenal:
a - vedere generală a suprafeței anterioare după retragerea stomacului în sus; b - în jos; 1 - duoden; 2 - lumenul butucului gastric tăiat; 3 - vezica biliara; 4 - vena portală; 5 - artera gastrică superioară; 6 - ciot de stomac; 7 - aorta; 8 - artera splenică; 9 - trunchi celiac; 10 - artera hepatică comună; 11 - artera gastroduodenală; 12 - artera superioară pancreatoduodenală; 13 - artera pancreatoduodenală inferioară anterioară; 14 - artera pancreatoduodenală inferioară posterioară; 15 - canal hepatic comun; 16 - artera chistică; 17 - artera mezenterică superioară; 18 - artera gastrosalnică dreaptă

Izolarea blocului pancreasului și duodenului. Când efectuați această etapă a operației, este necesar să legați și să traversați pancreasul (capul) trunchiului arterial mare de sus - a. gastroduodenalis și două artere care se extind de la acesta - a.a. pancreatoduodenal sup. și gastroepiploica dextra. Principalul lucru în acest moment nu este să traversăm arterele hepatice comune sau proprii. Datorită procesului pronunțat de adeziune, mișcării de către un chist sau a unui complex pseudotumoros, acestea pot fi deteriorate sau încrucișate.

Prin urmare, înainte de ligarea arterelor care alimentează capul pancreasului, suporturile sunt aduse sub ele și arterele sunt stoarse (de preferință cu o clemă vasculară), apoi pulsația este verificată pe arterele hepatice distale de locul de prindere, adică în zona ligamentului hepatoduodenal (!). Am testat următoarea metodă (I.N. Grishin). După aplicarea clemelor moi pe aceste vase în cazuri îndoielnice (sau mai bine - înainte de tranziție), înainte de efectuarea colecistectomiei, artera chistică este preluată pe mânere. Este tăiată. Apariția sângerărilor pulsatorii din artera chistică indică în mod fiabil un flux sanguin bun prin artera hepatică.

Absența acestui semn vă obligă să verificați din nou dacă artera hepatică nu este ciupită din greșeală. Nerespectarea acestei tehnici poate provoca apariția unei complicații dificil de corectat - dezvoltarea ischemiei hepatice. Trunchiurile venoase cu pereți subțiri trec în spatele acestor artere, care trebuie ligate cu mare grijă. Dacă aceste etape au fost trecute fără utilizarea de cleme hemostatice, atunci operația a fost efectuată la un nivel tehnic ridicat (K.V. Lapkin și colab., 1991).

Izolarea și tranziția ligamentului adecvat al procesului uncinat. În fața lui sunt mai multe trunchiuri mici de artere din a. mesenterica sup. Acestea sunt însoțite de vene care se extind de la portal și vene mezenterice superioare. În această situație, trebuie urmat principiul chirurgiei vasculare: selectarea atentă a fiecărei ramuri a unui vas mic, luând-o sub control vizual pe mânerele (periferice și proximale), ligându-le fără nicio tensiune și traversându-le între ligaturi. Legarea se efectuează fără nicio tensiune pe vas (Fig. 103).

Figura: 103. Rezecția pancreatoduodenală. Ligarea atentă a ramurilor arteriale și venoase ale venei porte și a arterei mezenterice superioare de-a lungul suprafeței posterioare a pancreasului retrasă în lateral:
1 - duoden; 2 - pancreasul retras spre dreapta; 3 - vena portal; 4 - ramură ligată a venei porte; 5 - disector cu un fir, adus sub ramura venoasă; 6 - firul furnizat sub ramura venoasă; 7 - ramură ligată și încrucișată a venei; 8 - ramuri subvenționate și încrucișate ale arterei mezenterice superioare; 9 - artera mezenterică superioară

Vasele sunt foarte delicate și se desprind ușor de trunchiurile principale, provocând sângerări. În cazul unei astfel de sângerări, locul său este apăsat cu degetul arătător și, împingându-l încet înapoi, se stabilește localizarea exactă. Creanga sângerată este luată cu clemele hemostatice mici ale lui De Beckey și este ligată. În cazuri extreme, este foarte ușor cusută cu ace atraumatice. Uneori ligarea se efectuează pe peretele v. mesenterica sau a. mesenterica sup.

Apoi, pentru execuție, se folosește stoarcerea laterală a acestor formațiuni vasculare cu cleme curbate de tantal de tip Satinsky. După aceasta, propriul ligament al procesului uncinat este izolat și intersectat între cele două cleme furnizate (uneori în porțiuni). Mai bine să folosiți aparatul Lyga-Sure. Acest lucru vă permite să ridicați capul pancreasului și să treceți la următoarea etapă a operației - alocarea duodenului (Fig. 104).

Figura: 104. Rezecția pancreatoduodenală. Intersecția ligamentului propriu al procesului uncinat: 1 - ligamentul propriu al procesului uncinat al pancreasului; 2 - vena portală; 3 - artera mezenterică superioară;
4 - cleme (sau aparate Liga-Shu); 5 - linie de tăiere; 6 - ligatură pe un ligament

ÎN. Grishin, V.N. Grits, S.N. Lagodich

Mobilizare duodenală Kocher (E. Th. Kocher)

eliberarea părții descendente a duodenului prin disecția peritoneului parietal de-a lungul marginii laterale drepte a intestinului.

1. Mică Enciclopedie Medicală. - M.: Enciclopedie medicală. 1991-96 2. Primul ajutor. - M.: Marea Enciclopedie Rusă. 1994 3. Dicționar enciclopedic de termeni medicali. - M.: Enciclopedie sovietică. - 1982-1984.

Vedeți ce este "Kocher duodenal mobilization" în alte dicționare:

- (E. Th. Kocher) eliberarea părții descendente a duodenului prin disecția peritoneului parietal de-a lungul marginii laterale drepte a intestinului ... Dicționar medical mare

Dicționar medical mare

Vezi mobilizarea duodenală Kocher ... Enciclopedie medicală

Vezica biliara - VEZICĂ GALL, tract biliar. Conținut: I. Date topografice anatomice ...... 202 II. Examinarea cu raze X ..... 219 III. Anatomie patologică .......... 225 IV. Fiziologie patologică și clinică. ... 226 V. Chirurgia vezicii biliare ... Mare enciclopedie medicală