Scop:
Scop:pentru a evalua starea pacienților și simptomele neurologice în perioada postoperatorie la pacienții operați pentru tumorile unghiului pontin cerebelos.
Material si metode.Cursul perioadei postoperatorii a fost analizat la 109 pacienți, dintre care 84 (77,1%) cazuri au fost după îndepărtarea schwannomului vestibular, 21 (19,3%) - meningioame ale unghiului pontin cerebelos, 4 (3,6%) - schwannomuri ale grup caudal de nervi ... Dintre pacienți, au predominat femeile (87 (79,8%), vârsta medie a pacienților fiind de 51 de ani + 1,2 g. Pentru creșterea continuă a tumorii, au fost operați 17 (15,3%) pacienți. Volumul tumorii îndepărtate la aproape jumătate dintre pacienți (49 (44,1%) cazuri) a fost mai mare de 30 mm în diametru. Rezecția totală a tumorii a fost efectuată în 71 (64,5%) cazuri, subtotal - în 30 (27,3%), parțial - în 9 (8,2%). Starea pacienților a fost evaluată în perioada postoperatorie timpurie și până la 6 ani (perioada medie de observație de la 3 ± 1,2 ani). Metode: complex neurochirurgical de diagnostic standard, scara Karnovsky.
Rezultate. Cursul imediat postoperator a fost neted în 85 (76,6%) cazuri. Dintre complicațiile postoperatorii, s-au observat tulburări vasculare în bazinele vaselor principale ale creierului în 3 (2,7%) cazuri; meningită - în 27 (24,3%) cazuri, erupții herpetice în nervul trigemen - în 11 (9,9%) cazuri; cheratita neuroparalitică - la 6 (5,4%) obs., insuficiență cardiopulmonară acută cu PE în 1 obs., acumularea subcutanată de lichid cefalorahidian a fost observată în 6 (5,4%) obs., lichoree nazală - la 5 pacienți. Starea neurologică postoperatorie a fost evaluată în medie la 10-15 zile după operație. Tulburările neurologice în perioada imediat postoperatorie au fost reprezentate de disfuncții unilaterale ale grupului de nervi acustic-facies (până la 77,5%), simptome de pierdere a funcției nervilor V (51,4%) și VI (24,3%), sindrom bulbar ( 30,5%), tulburări vestibulare-cerebeloase (până la 70%). Diferențe semnificative statistic în evaluarea stării în funcție de scara Karnofsky între preoperator (74.8 + 0,9 puncte) și cele mai apropiate perioade postoperatorii (75,5 + 0,9 puncte) nu am primit. Pe termen lung, starea pacienților pe scara Karnofsky a fost în medie de 75,3 + 11,7 puncte, starea celor mai mulți pacienți pe termen lung a corespuns cu 80 de puncte (în 39 (35,8%) cazuri) și a fost mai bună la pacienții operați pentru prima dată (p<0,05), а также в более молодой возрастной группе (p<0,01). Головные боли (оболочечно-сосудистые, напряжения, хронические формы головной боли) в отдаленном периоде беспокоили 68 (62,4%) пациентов и выявлялись чаще у пациентов с наличием синдрома внутричерепной гипертензии на дооперационном уровне (22(32%) набл.,p<0,05). Дисфункция V нерва в отдаленном периоде была выявлена в 42(39%) набл., а ее улучшение относительно ближайшего после-операционного уровня, наблюдалось в 21(19%) случае. Чаще данные нарушения отмечались у больных, оперированных повторно (p<0,05) и при наличии признаков внутричерепной гипертензии в дооперационном периоде (p<0,05). При маленьких размерах удаленной опухоли функция V нерва в отдаленном периоде нарушалась реже (p<0,05). Чувствительные нарушения на языке (V,VII нервы) в отдаленном периоде выявлялись в 37 (33,9%). Нарушение функции VI нерва в отдаленном периоде отмечалась в 31(28%) наблюдении, а регресс нарушений относительно ближайшего послеоперационного периода отмечен в 11 наблюдениях, стойкие нарушения - в 12, ухудшение -в 19. Дисфункция акустико-фациальной группы нервов была стойкой и чаще отмечалось при вестибулярных шванномах (p<0,01). Снижение слуха было во всех случаях с вестибулярными шванномами, у 14 больных с менингиомами ММУ и 2 больных со шванномами каудальной группы нервов. Бульбарные нарушения отмечались в отдаленном периоде в 26 (22%) и в основном были представлены дисфагией с дальнейшей положительной динамикой - в 46,7%. Вестибулярные нарушения в отдаленном периоде были выявлены в 42(39%) с последующим регрессом в отдаленном периоде в 50% наблюдений. Атаксия в отдаленном периоде отмечена в 48(44,0%) наблюдениях, преобладала в случаях резекции полушария мозжечка (p<0,05) и у больных, оперированных по поводу продолженного роста опухоли (p<0,05).
Constatări. În perioada postoperatorie pe termen lung, au fost observate tulburări neurologice semnificative clinic la 70%, dintre care cele mai persistente au fost disfuncția grupului de nervi acustice-facies. Tulburările bulbare, cerebeloase și vestibulare în perioada târzie au regresat parțial. Aderarea sau creșterea simptomelor de prolaps focal a indicat riscul recurenței / creșterii tumorale continue.
Au fost implicați toți nervii podului (5-8) și cerebelul. Toate simptomele se află pe partea leziunii. Cauze:
Neuromul nervului auditiv - proces de adeziune în jurul măduvei osoase cerebeloase
Neuroamele acustice sunt mai frecvente, urmate de meningioame și colesteatome. Neurinoamele cresc din teaca ramurii vestibulare a nervului VIII ^, dar leziunea sa se relevă aici doar cu un examen otoneurologic; amețelile sunt rare. De obicei, primul simptom este pierderea auzului însoțită de zgomot. Rădăcina nervului trigemen este implicată timpuriu în proces (scăderea reflexului corneean, durere, parestezie la nivelul feței) și a nervului wrisberg (tulburare gustativă în 2/3 din față a limbii).
În jumătate din cazuri s-a observat implicarea nervului facial (leziunea pronunțată este rară), precum și abducensul. Pe măsură ce tumora crește. 5y dezvăluie simptome cerebeloase, stem (nistagmus) și cerebrale. Neurinoamele bilaterale ale nervului VIII se găsesc în neurofibromatoza ^ Recklinghausen (vezi). O valoare diagnostic importantă este extinderea canalului auditiv intern determinată de radiologie
piramide ale osului temporal. Cu meningioamele, simptomele cerebrale apar mai repede decât cu neuromele. Colesteatomele rezultă din otita medie cronică. Cu ele, spre deosebire de neurinoame, nervul VIII suferă puțin. 3 x - Tumori ale ventriculului IV. Ependimoamele sunt mai frecvente, iar coroapapiloamele sunt mai puțin frecvente. Hipertensiunea intracraniană apare precoce, durerile de cap sunt paroxistice, adesea însoțite de vărsături și amețeli, afectare a activității cardiovasculare, respirație. Tulburările cerebeloase (în principal tulburările de mers) sunt frecvente. Poziția forțată a capului de obicei. Dintre nervii cranieni, 4 mai des decât alții suferă de VI și VIII, mai rar nervii V, VII, IX, X. Simptomele focale includ sughiț, tulburări respiratorii și cardiovasculare. Există, de asemenea, atacuri de crampe tonice la nivelul mușchilor trunchiului și membrelor.
Tumorile trunchiului sunt rare. Dintre cele intracerebrale, există astrocitoame, spongioblastoame multiforme, iar printre extracerebrale, meningioame.
2. Deteriorarea sistemului nervos în SIDA. Manifestari clinice.
Etiologie și patogenie.Infecția cu HIV este o boală cauzată de virusul imunodeficienței umane. Acest virus aparține retrovirusurilor umane non-oncogene, așa-numitele lentivirusuri (virusuri lente), principalul punct de aplicare al pisicilor este sistemul imunitar. Virușii au o perioadă lungă de incubare și sunt capabili de persistență în organism. Când intră în organism, populația de ajutor a limfocitelor T este prima care suferă. În plus, au un tropism clar pentru anumite grupuri de celule - macrofage, monocite, celule ieyroglia, care provoacă leziuni demielinizante cronice ale nervului sistemului. Activarea florei endogene - patogene condiționat (virusul herpesului, ciuperci asemănătoare drojdiilor) și în sensibilitate la microbi exogeni (micobacterii, criptococi, citomegalovirus, toxoplasmă etc.), provocând leziuni secundare ale diferitelor sisteme de organe.
Clinică și diagnostic.Tulburările neurologice sunt observate în 1/3 din cazurile de boală și corespund de obicei cu stadiile III (stadiul bolilor secundare - forma cerebrală) și IV (stadiul terminal - leziunea specifică a sistemului nervos central). În cazuri rare, în perioada infecției, se poate dezvolta meningoencefalită acută virală, manifestată prin convulsii epileptice și tulburări de conștiență până la comă. În lichidul cefalorahidian, se detectează pleocitoza limfocitară. Cele mai frecvente sindroame ale leziunilor tardive ale sistemului nervos includ complexul SIDA-demență, polineuropatia senzorială sau combinația acestora. Cauza complexului SIDA-demență este afectarea creierului sub formă de encefalită multifocală cu celule uriașe și leucoencefalopatie difuză progresivă. În stadiul inițial al bolii, pacientul se plânge de somnolență, concentrare afectată, tulburări de memorie. Apoi, o ușoară creștere a tonusului muscular, reflexe de supt și apucare, adiadochokinezie, apatie, indiferență față de starea lor, bradikinezie, tremor se alătură. În stadiul avansat al bolii, pe fondul demenței severe, apar mutism, convulsii epileptice, paraplegie, ataxie și disfuncții ale organelor pelvine. În lichidul cefalorahidian, se detectează ușoară pleocitoză. Prin imagistica prin rezonanță magnetică și computerizată, se dezvăluie atrofia cortexului cerebral și expansiunea ventriculilor.
Sindromul popneuropatiei senzoriale se manifestă prin dureri de parestezii la nivelul mâinilor și picioarelor, cum ar fi „mănuși” și „șosete”, în combinație cu o scădere sau pierdere a reflexelor genunchiului, pareză flască și tulburări autonome. Mononeuropatii multiple (leziuni ale trigemenului și nervi faciali) pot apărea în diferite stadii ale bolii, precum și leziuni musculare sub formă de polimiozită și miopatie.: Tratament.În prezent nu există tratament patogenetic. Zidovudina este utilizată (200 mg de 6 ori pe zi), precum și terapia simptomatică. 3. Osteocondroza g..P.
Osteocondrita coloanei vertebraleeste un proces degenerativ care se dezvoltă în discul intervertebral și vertebrele adiacente, care în mod colectiv se numește mișcare vertebrală a segmentului SMS-ului.
Funcții de disc; Amortizare, fixare, furnizare de mișcare. ACP este o leziune distrofică sau o modificare, care începe cu nucleul pulpos, se extinde la fibroza inelului și apoi la alte elemente ale PDS și adesea formează un conflict cu bolile neurovasculare adiacente ... Teoria apariției OCP: involutional, hormonal, vas, genetic, infecțios, mecanic, anormal etc. etiologiezab-e muptifakotrialnoe. Există 2 factori principali: decompensare în sistemele trofice și supraîncărcări locale ale PDS. Patogenie.Etape: condroza este un proces numai pe disc. Osteocondroza este un proces în disc și os. Perioade: 1 perioada de deplasare intradiscală a substanței pulpare. Micșorarea nucleului pulpos, apariția fisurilor în secțiunea interioară a fibrozei inelare.
2P-od de instabilitate PDS. Nucleul pulpos este complet fisurat. ZP-od formarea unei hernii. 4P-od al fibrozei discului și modificări totale în alte structuri.
Fibroza - imobilizarea cicatricilor.
ClinicaOHP este determinat de nivelul daunelor. În primul rând, acestea sunt sindroame vertebrale. Traseul se caracterizează prin manifestări: durere în zona departamentului afectat (durere locală în timpul mișcărilor act și de trecere, limitarea mișcărilor, deformare vertebrală (scolioză, netezirea lordozei / cifozei), tensiunea mușchilor paravertebrali, boala proeminentă p, procese spinoase), lombago cervical, cervicalgia, toracalgia, lumbago lombar (lumbago), lumbodinia (dureri subacute dureroase la nivelul spatelui inferior), sacralgia, coccigapgia.
De asemenea, se disting sindroamele extravertite, care se dezvoltă după cum urmează: impulsuri aferente post-nay de la PDS afectat de-a lungul nervului sinvertebral, prin partea din spate a cornului, răspândindu-se în partea anterioară și laterală a cornului segmentului corespunzător al cn al creier. În același timp, unele b-x dezvoltă tonic de șoarece, în altele vasomotorii, în altele - neurodistrofice,
curgereОХП м.б. hron (fără remisiuni complete), recidivantă (succesiune de exacerbări și remisiuni), cron recidivantă (apariția unui nou sindrom sau manifestări clinice crescute pe fondul unei uitări care curge lent). Fiecare exacerbare are 3 etape: progresie, staționară, regresie.
Sindromul vertebral - durere în zona afectată de apel 1 .Durere locală cu mișcări active și pasive. 2.0 mișcare limitată.
Z. Deformitatea vertebrală (scolioză, netezimea lordozei, cifoza, asimetria proceselor transversale).
4. Tensiunea mușchilor paravertebrali. b Durerea structurilor proeminente afectate de SMS Sindrom extravertebral - prezența simptomelor la distanță. Sindromul radicular:
Compresia rădăcinii poate fi cauzată de o hernie de disc, creșterea osoasă, ligament hipertrofic galben, aderențe cicatriciale în țesutul epiduriului; -stadiul deficient: hiporeflexie, hipotrofie, hipotonie musculară, hip- și anestezie în zona dermatomilor corespunzători; -stadiul iritativ: reflexele sunt normale sau reînviate, hiperestezie. Diag.Clinică + semne cu raze X:
Modificarea locală a configurației vertebrei (aplatizarea lordozei fiziologice, apariția cifozei, scoliozei) - o scădere a înălțimii discului m / n
Imagine a creșterilor osoase marginale ale „osteofitelor” („mustăți”) -osteoscleroză subcondrală
Mobilitatea patologică (spondilopisteză) este deplasarea corpurilor vertebrelor adiacente. La fel ca RMN, CG, ultrasunete.
Tratament:informații epuizate și adecvate despre boala b-mu; ameliorarea durerii de calitate, adecvată, în timp util; regim ortopedic în perioada acută. Analgezicele de primă linie sunt AINS:
Inhibitori non-selectivi ai COX-1 și -2: ibuprofen, diclofenac, naproxen, indometacin, piroxicam, lornoxicam, ketoprofen, ketorolac
Ingrediente foarte selective COX-1: doze mici de acid acetilsalicilic
Selkt ing-ry COG-2: nimesulid, meloxicam
Vysokoselect ing COG-2: coxibs.
Acestea trebuie combinate cu 1 masă. Omeprazol (pentru stomac)
Se utilizează relaxante musculare: baclofen, tizanidină, topperizonă.
Condroprotectori: stimulează producția principalelor componente ale cartilajului în condrocite + contribuie la o încetinire a degenerării țesutului cartilajului și la refacerea structurii acestuia.
Fixarea gâtului cu guler Shants. Terapie manuală, masaj, IgloReflt, fizioterapie. Pentru sindromul durerii cronice - antidepresive.
Acasă: frecare, unguente, aplicații, ierburi, masaj pentru cupping, auto-masaj, aplicatoare de ace, reflexoterapie cu tencuială de ardei, metal și magnetoterapie.
Hir.lech. Afișare absolută: compresie acută a SP a creierului și a rădăcinilor cauda equina, afișare relativă: expresia și fermitatea rădăcinii. sindroame în absența unui efect din terapia conservatoare adecvată efectuată mai mult de 3-4 luni. patru .Sindrom pseudobulbar. Metodologia de cercetare pentru sindromul pseudobulbar.
Central. Dezvoltat în caz de deteriorare a căilor corticonucleare 9, 10 și 12 perechi de ch.n. și s-a manifestat (cu înfrângere bilaterală): disartrie, disfonie, disfagie și reflexe pseudobulbar pat (automatism oral) Reflex proboscis. Spondilita anchilozantă reflex oral- Atingerea ușoară cu un ciocan pe buza superioară a pacientului sau pe degetul așezat peste buze, provoacă proeminență involuntară a buzelor; Reflex de supt. Reflexul de supt al lui Oppenheim- Iritarea buzelor cu dungi duce la apariția mișcărilor de supt; Reflexul Wurpa-Toulouse. Wyurpa reflex de buze- Întinderea involuntară a buzelor, care amintește de o mișcare de supt, care apare ca răspuns la iritația cu buze a buzei superioare sau a percuției acesteia; Reflex oral Oppenheim- Iritarea buzelor întinse, cu excepția reflex de supt, provoacă mișcări de mestecat și uneori de înghițire; Reflex nazolabial. Astvatsaturova reflex nazolabial -Atingerea spatelui sau vârfului nasului cu un ciocan determină contractarea mușchiului orbicular al gurii, iar buzele ies; Reflex palmar-bărbie. Reflex Marinescu-Radovic- Cauzată de iritația cu dungi a pielii palmei în zona tiamară. În acest caz, o contracție a mușchiului bărbiei are loc pe aceeași parte. Este cauzată în mod normal la copiii cu vârsta sub 4 ani; apuca.), plâns violent și râs
Nervii principali ai unghiului cerebelopontin sunt n. facialis (nervul VII) cu n. intermedius Wrisbergi (nervul XIII) și n. acusticus (nervul VIII). Acest grup include adesea pe cei care ies în imediata vecinătate a n. abducens (nervul VI) și n. trigemin (nervul V). În procesele din regiunea unghiului cerebelopontin (de exemplu, cu tumori), pe lângă nervii VII și VIII, acești nervi sunt adesea implicați în proces. Perechea VI va fi luată în considerare în grupul nervilor oculomotori.
VII pereche, n. facialis - nervul motor. Nucleul n. facialis este situat destul de adânc în partea inferioară a ponsului de varoli, la granița cu medulla oblongata. Fibrele care emană din celulele nucleului se ridică dorsal până la fundul fosei romboide și se îndoaie în jurul nucleului n situat aici. abducentis (nervul VI), formând așa-numitul genunchi (intern) al nervului facial.
Mai mult, fibrele sunt direcționate în jos și ies cu o rădăcină la baza dintre pod și medulla oblongată, lateral de măslin, în unghiul cerebelopontin (împreună cu n. Intermedius Wrisbergi și n. Acusticus), urmând în direcția de porus acusticus internus. La baza meatului acusticus și a wrisberg-urilor faciale, nervii pleacă din auditiv și intră în canalis facialis Fallopii. Aici, în piramida osului temporal, nervul VII formează din nou genunchiul (extern) și, în cele din urmă, lasă craniul prin foramen stilo-mastoideum, împărțindu-se într-un număr de ramuri terminale („piciorul de gâscă”, pes anserinus) .
N. facialis este un nerv motor al mușchilor feței și inervează toți șoarecii mimici (cu excepția m. Levator palpebrae superioris - nervul III), m. digastricus (abdomenul din spate), m. stilo-hyoideus și, în cele din urmă, m. stapedius și m. platysma myoides pe gât. Într-o măsură considerabilă, însoțitorul nervului facial este n. intermedius Wrisbergi, numit și nervul cranian al XIII-lea.
aceasta - un nerv mixt cu fibre salivare centripete senzoriale, mai precis - gustative și centrifuge. În ceea ce privește semnificația sa, este în mare măsură identic cu nervul glosofaringian, cu care are nuclei comuni.
Fibrele gustative sensibile pleacă de la celulele geniculilor ganglionari, localizați în genu canalis facialis, în lobul temporal. oase. Se duc la periferie cu n. facialis nu către canalul uterin și părăsesc acesta din urmă ca parte a timpanului chorda, mai târziu intră în sistemul nervos trigemen și prin r. lingualis n .. trigemini ajung la limbă, alimentând cele două treimi anterioare ale acesteia cu capete gustative (treimea posterioară este inervată de nervul glosofaringian).
Axoni de celule n. intermedii din geniculii ganglionari împreună cu n. facialis intră în unghiul cerebelopontin în trunchiul creierului și se termină în nucleul „gust” comun cu nervul IX - nucleul tractus solitarius.
„Diagnosticul topic al bolilor sistemului nervos”, A.V. Triumfov
Paralizia centrală (pareza) a mușchilor feței este observată, de regulă, în combinație cu hemiplegie. Leziunile izolate ale mușchilor faciali de tip central sunt rare și sunt uneori observate atunci când este afectat lobul frontal sau numai partea inferioară a girusului central anterior. Este clar că pareza centrală a mușchilor faciali este rezultatul unei leziuni supranucleare a tractului cortico-bulbaris în orice parte a acestuia (cortex cerebral, coroană radiată, capsulă ...
Următorii neuroni, care conduc stimuli vizuali în cortex, pornesc numai de la corpus geniculatum laterale talami optici. Fibrele din celulele sale trec prin capsula interioară în partea posterioară a coapsei posterioare și, ca parte a pachetului Gratiolet, sau radiatio optica, se termină în zonele vizuale corticale. Aceste căi sunt proiectate pe suprafața interioară a lobilor occipitali, în fisurile calcarine (cuneus ...
Un adevărat nerv auditiv care poartă ganglionul spiral Corti, care se află în cohleea labirintului. Dendritele celulelor nodului sensibil numit sunt direcționate către organul Corti, către celulele sale auditive păroase. Axonii lasă osul temporal în cavitatea craniană prin porus acusticus internus și ca parte a rădăcinii n. cohlearis cu n. vestibularis, n. facialis și n. intermedius Wrisbergi intra ...
Nervii cranieni, care alcătuiesc grupul nervos al unghiului pontin-cerebelos, aparțin grupului pontin, deoarece părăsesc tulpina creierului în interiorul pons. Nervii cranieni pot fi afectați de procese patologice care provin din unghiul pontino-cerebelos. În imediata vecinătate a acestei zone, nervii cohleari faciali și vestibulari sunt localizați, oarecum mai departe - nervul trigemen.
3.3.1. V PERECHE: TRIPLE NERVE
N. trigeminus, nervul trigemen, este mixt. Fibrele sensibile inervează pielea feței și partea din față a capului, membranele mucoase ale gurii, nasului, urechii și conjunctivei ochiului.N ... trigeminus inervează mușchii de mestecat și mușchii podelei gurii. În plus, fibrele secretoare (vegetative) trec ca parte a ramurilor nervului către glandele situate în regiunea cavităților faciale.
Nervul trigemen are patru nuclee, dintre care două senzoriale și un motor sunt așezate în creierul posterior și un senzorial (proprioceptiv) în creierul mediu. Procesele celulelor încorporate în nucleul motor (nucleus motorius) părăsesc podul pe linia care separă podul de pediculul cerebelos mediu și conectează locul de ieșire nn. trigemini et facialis (linea trigeminofacialis), formând rădăcina nervului motor, radix motoria. Alături, o rădăcină sensibilă, radix sensoria, pătrunde în substanța creierului.
Ambele rădăcini alcătuiesc trunchiul nervului trigemen, care, la ieșirea din creier, pătrunde sub învelișul dur al fundului fosei craniene medii și se află pe suprafața superioară a piramidei osoase temporale, aici rădăcina sensibilă formează trigemenul nod, ganglion trigeminale. Trei ramuri principale ale nervului trigemen pleacă de la nod: prima, sau oculară, n. oftalmic, al doilea sau maxilar, n. maxillaris, iar al treilea, sau mandibular, n. mandibularis.
Rădăcina motorie a nervului trigemen, care nu participă la formarea nodului, trece liber sub acesta din urmă și apoi se alătură celei de-a treia ramuri.
În zona de ramificare a fiecăreia dintre cele trei ramuri n. trigeminus există mai mulți noduri vegetativi (parasimpatici): cu n. oftalmic - ganglion ciliare, cu n. maxillaris - g. pterygopalatinum, cu n. mandibularis - g. oticum și cu n. lingualis (din a treia ramură) - g. submandibulare.
CERCETARE FUNCȚIONALĂ
1. Medicul îi cere pacientului să deschidă și să închidă gura, apoi să facă mai multe mișcări de mestecat. În timpul mișcărilor de mestecat, mâna medicului se află pe mușchii temporali sau pe alți mușchi de mestecat - așa se determină gradul de tensiune sau atrofie a acestora. În mod normal, nu există deplasare a maxilarului inferior spre părți, mușchii se încordează pe ambele părți în mod egal.
3. Durerea, temperatura, sensibilitatea tactilă sunt evaluate constant. Este necesar să se acționeze sincron asupra punctelor simetrice din frunte (I ramură), obraji (II ramură), bărbie (III ramură). Sensibilitatea la durere și temperatură este examinată nu numai de sus în jos, ci și de la auriculă la buze de-a lungul zonelor de inervație segmentară (zonele Zelder), Fig. unu.
Figura 1. Inervația pielii feței și a capului (diagramă). A - inervație periferică: ramuri ale nervului trigemen (a - n. oftalmic, b - n. maxillaris, c - n. mandibularis ): B - inervație segmentară de către nucleul sensibil al nervului trigemen (1 -5 - dermatomi Selder).
SIMPTOME DE PIERDERE
Cu leziuni unilaterale ale nervilor, se constată următoarele tulburări:
· paralizie periferică sau pareză mușchii de mestecat se dezvoltă odată cu patologia unui neuron periferic - nucleul sau fibrele motorii, când gura este deschisă, maxilarul inferior se deplasează spre partea afectată;
· este descoperit atrofia musculară și reacția de degenerare a mușchilor masticatori pe partea afectată;
· dacă nucleul nervos suferă, atunci zvâcniri fibrilare în mușchii inervați;
· pierderea sensibilității la atingere și / sau durere și temperatură în zona de inervație a uneia sau a tuturor ramurilor nervului trigemen;
· segmentar inelar pierderi sensibilitate (conform zonelor lui Zelder) pe față;
· pierderi cornee, reflex mandibular.
Învinge V cuplurile de FMN de tip periferic se observă cu focare în regiunea părții medii a ponsului, unghiul cerebelopontin, baza fosei craniene medii și fisura orbitală superioară (tumori, procese inflamatorii etc.).
3.3.2. Vii PERECHE: NERVUL FACIAL
Nucleul nervului facial (n. facialis ) este situat în partea ventrolaterală a ponsului de varoli, la limita cu medulla oblongata. Partea superioară a nucleului are inervație bilaterală corticonucleară, iar partea inferioară are unilateral, adică este conectat cu cortexul doar al emisferei opuse. Fibrele se îndoaie în jurul miezuluiVI nervii, lăsați trunchiul în regiunea unghiului cerebelopontin, treceți prin canalul auditiv intern în canalul osos și lăsați cavitatea craniană prinforamen stylomastoideum , împărțindu-se în ramuri terminale - picioarele corbii (pes anserinus ). Acestea din urmă inervează întregul mușchi facial al feței. Chiar și în zona canalului facial la nivelul genunchiului exterior, o ramură pleacă în glanda lacrimală (n. petrosus major ), dedesubt există o ramură în mușchiul stapelor (m. stapedius ), apoi - coarda de tambur (chorda timpani ), asigurând o inervație sensibilă a limbii, precum și inervație autonomă a glandelor salivare sublinguale și submandibulare.
FUNCȚIA DE CERCETARE
Pentru a verifica funcția mușchilor superiori ai feței, pacientului i se oferă:
a) ridicați sprâncenele în sus, în timp ce pliurile de pe frunte trebuie exprimate în același mod;
b) sprâncene încruntate, în mod normal sprâncenele sunt deplasate spre linia mediană;
c) închideți și închideți ochii strâns, în mod normal, ei închid ochii în același mod.
a) dinții dezgoliți, în mod normal colțurile gurii sunt simetrice;
b) zâmbește sau bufează-ți obrajii, mișcările ar trebui să fie aceleași;
f) suflați focul chibritului, în timp ce buzele ar trebui să fie extinse înainte.
SIMPTOME DE PIERDERE
La înfrângere neuron periferic a nervului facial, se dezvoltă o încălcare a mișcărilor voluntare mimice - paralizie periferică sau pareză a mușchilor mimici faciali (prosopareză) pe partea de vatră.
Cu leziuni unilaterale ale nervului, se constată următoarele simptome:
· asimetria feței - netezirea unilaterală a pliului nazolabial, înclinarea colțului gurii;
· ridurile frunții și închiderea ochilor sunt imposibile (ochiul de iepure - lagoftalmie);
· ochii apoși sau ochii uscați ( xeroftalmie) pe partea laterală a vetrei;
· când obrajii sunt umflați, partea afectată „navighează”;
· în mușchii afectați se observă atrofii și reacții de renaștere;
· dacă nucleul nervos suferă, atunci se observă adesea pe jumătatea afectată a feței zvâcniri fibrilare;
· încălcarea gustului 2/3 din față a limbii ( hipogeusia, ageusia);
· ridicând sau coborând timbrul sunetelor percepute (hiperacuzie sau hipoacuzie).
Înfrângerea VII cuplurile de FMN periferice sunt observate în nevrite, fracturi ale bazei craniului, accidente cerebrovasculare la pons etc.
La înfrângere neuron centraltulburarea nervului facial al mișcărilor faciale voluntare determinat numai în mușchii mușchilor din jumătatea inferioară a feței pe opus spre partea de vatră.
asimetria feței - netezirea unilaterală a pliului nazolabial, căderea colțului gurii;
Când obrajii sunt umflați, partea afectată „navighează”;
În mușchii afectați fără atrofie și reacții de renaștere;
fără zvâcniri fibrilare;
reflex superciliar îmbunătățit.
Înfrângerea VII perechile de nervi cranieni de tip central se observă cel mai adesea la pacienții cu circulație cerebrală afectată în zona capsulei interioare și substanța albă a emisferelor.
3.3.3. VIIIPERECHE: NERVUL PRE-COLLAR
Se compune din două părți funcțional diferite: vestibulul (pars vestibularis) și cohlear (pars cochlearis ). Vestibulul oferă funcția de echilibru al corpului, orientarea capului și a corpului în spațiu. Partea cohleară oferă auz (percepția sunetului, conducerea sunetului).
A) Partea vestibulului
Receptorii părții vestibulare a nervului cohlear vestibular sunt localizați în interiorul ampulelor canalelor semicirculare în două saci membranosi (succulus și utriculus ) pragul. Fibrele vestibulare încep de la nodul Scarpa spiralat (spirală ganglionară ) situat în urechea internă (Primul neuron). Procesele centrale ale acestui nod intră în cavitatea cranianăporus acusticus internus , intră în tulpina creierului în unghiul cerebelopontin, se termină în nucleul vestibular superior (spondilita anchilozantă), inferior (nucleul lui Roller), medial (nucleul lui Schwalbe) și lateral (nucleul Deiters) (Neuronul 2).
Din nucleul lateral al deitrilor se formează axoni tractul vestibulospinal (pachetul vestibulospinal al Leventhal),care, pe partea sa, ca parte a măduvei laterale a măduvei spinării, se apropie de coarnele anterioare ale măduvei spinării. Axoni care se extind de la nucleul lateral al Deiters.
Din nucleul vestibular medial al lui Schwalbe și nucleul inferior al lui Roller, axonii se apropie de nucleii nervilor oculomotori din partea opusă și din nucleul superior al spondilita anchilozantă - pe partea lor. Pentru acestea tractului vestibular-oculomotor impulsurile sunt transmise către mușchii ochiului. Spondilita anchilozantă se îndepărtează, de asemenea fascicul vestibular-cerebelos până la miezul cortului (n. fastigii ) cerebelul și vermisul cerebelos.
Pentru a îndeplini funcția de echilibru corporal, nucleele vestibulare au conexiuni cu conductori proprioceptivi (mănunchiurile lui Gaulle și Burdach) de la măduva spinării.
Axonii neuronilor transmit impulsuri către talamusul contralateral, palidul ( Al treilea neuron)și cortexul lobilor temporali, parțial parietali și frontali (Neuronul 4).
FUNCȚIA DE CERCETARE
1. Studiul reflexului oculocefalic - pacientul își fixează privirea nemișcat, medicul rapid (2 cicluri pe secundă) întoarce capul pacientului spre dreapta sau spre stânga. În mod normal, mișcările globilor oculari sunt netede, proporționale cu viteza de mișcare a capului și direcționate în direcția opusă. Pacientul continuă să-și fixeze privirea asupra obiectului.
2. Studiul nistagmusului.
3. Studiul poziției lui Romberg.
SIMPTOME DE PIERDERE
1. Nistagmus spontan.
2. Osclopsia (iluzia tremurului obiectelor din jur)
3. Ataxie vestibulară (vezi pagina).
4. Încălcarea reflexului oculocefalic. Acest reflex este absent atunci când tulpina creierului este afectată. Globii oculari se întorc cu capul, privirea nu este fixă.
5. Amețeli, însoțite de greață, vărsături.
B) Partea melcului
Undele sonore sunt percepute de receptorii organului spiralat (Corti). Fibrele auditive încep cu fibrele vestibulare ganglion spiralat (neuronul 1).Axonii celulelor acestui nod merg în canalul auditiv intern împreună cu partea vestibulară. Ieșind din piramida osului temporal, nervul este situat în unghiul cerebelopontin și pătrunde în ponsul creierului lateral de măslin. Fibrele părții cohleare se termină în două nuclee auditive - ventral și dorsal (Neuronul 2).Majoritatea axonilor celui de-al doilea neuron merg în partea opusă a podului creierului și se termină în miez de măsline și corp trapezoidal (Al treilea neuron), partea mai mică a fibrelor merge spre nucleele măslinului și corpul trapezoidal al părții sale. Axonii celui de-al treilea neuron formează o buclă laterală (lemniscus lateralis ), care se ridică și se termină în movilele inferioare ale acoperișului creierului mediu și ale corpului geniculat medial (corpus geniculatum mediale ) (Neuronul 4)... Din celulele corpului geniculat medial, axonii trec în piciorul posterior al capsulei interioare și se termină girusul transvers temporal (girus Heshl)
FUNCȚIA DE CERCETARE
La examinarea funcțiilor auditive determina: acuitatea auzului, aerul si conducerea osoasa a sunetului.
1. Acuitatea auzuluidefinit astfel. Examinatul se află la o distanță de 5 m de medic, întorcându-se spre el cu urechea examinată, a doua ureche fiind bine închisă apăsând degetul pe tragus. Medicul pronunță cuvintele în șoaptă și sugerează repetarea lor.
2. Conductivitatea aerului a sunetului este determinată cu ajutorul unui diapazon de sondare situat la nivelul canalului auditiv.
3. Conductivitatea osoasă este verificată prin plasarea unui diapazon pe mastoid și coroană. La o persoană sănătoasă, conducerea aerului este mai lungă decât cea osoasă; diapazonul sonor, montat pe cap în linia mediană, se aude în mod egal de ambele părți.
Test Rinne folosit pentru a compara conducerea osului și a aerului. Medicul plasează baza diapazonului vibrator (516 Hz) pe procesul mastoid. După ce pacientul încetează să-l audă, diapazonul este transferat la ureche (fără a-l atinge). În mod normal, sunetul diapazonului continuă să fie perceput (testul pozitiv al lui Rinne). Boala aparatului de conducere a sunetului provoacă rezultate opuse: tremurul diapazonului, care nu se distinge de ureche, este din nou detectat atunci când diapozitivul este instalat pe procesul mastoid (test Rinne negativ).
Testul lui Weber: la o persoană sănătoasă, un diapazon sonor (516 Hz), instalat pe cap de-a lungul liniei mediane, se aude uniform de ambele părți. În bolile urechii medii, conducerea aerului este perturbată, conducerea osoasă este mai mare. Prin urmare, atunci când urechea medie este afectată, sunetul unei diapozitive instalate pe coroană este perceput mai puternic pe partea bolnavă. Când procesul patologic este localizat în urechea internă, sunetul din partea sănătoasă este mai bine perceput. În consecință, o creștere a duratei conducției osoase indică deteriorarea aparatului de conducere a sunetului (timpan, osicule auditive), iar scurtarea acestuia indică deteriorarea aparatului de percepție a sunetului (cohleea, tractul auditiv).
Unghiul cerebelopontin este o depresiune între pons varoli, medulla oblongată și cerebel. Această zonă este adesea afectată de neoplasme care stoarce nervii, vasele și lichidul cefalorahidian care trec acolo. Relevanța problemei eliminării tumorilor unghiului pontin cerebelos se datorează imposibilității de a le trata cu metode moderne de radiochirurgie, inclusiv un cuțit gamma și un accelerator liniar. Astfel, metoda în acest caz este tratamentul chirurgical, care la rândul său necesită o anestezie adecvată și echipament tehnic.
Eu, Gavrilov Anton Grigorievich, neurochirurg al Institutului de Cercetare Neurochirurgicală N.Burdenko, am 20 de ani de experiență practică, inclusiv îndepărtarea tumorilor unghiului pontin cerebelos. Baza mea clinică (institutul de cercetare menționat mai sus) permite intervenții complexe: echipamentele de sală de operații de înaltă tehnologie, în combinație cu o echipă bine coordonată de anesteziști și resuscitatori, este o condiție esențială pentru obținerea unui rezultat optim.
Tipuri de tumori ale unghiului pontin cerebelos
Aproximativ fiecare a zecea neoplasmă a creierului se dezvoltă în colțul pontino-cerebelos. În același timp, cea mai frecventă tumoare localizată în această zonă este neurinomul nervului cohlear vestibular - acesta reprezintă 85-95%. Meningioamele și colesteatomele unghiului cerebelopontin sunt mult mai puțin frecvente.
În majoritatea cazurilor, neuromul nervului cohlear vestibular este benign. Cel mai adesea se dezvoltă la persoanele în vârstă de muncă, de obicei la femei. Îndepărtarea tumorilor nodului pontin-cerebelos poate fi atât unilaterală, cât și bilaterală.
Tablou clinic
Îndepărtarea în timp util a tumorilor unghiului pontin cerebelos este complicată de progresia lentă a bolii fără manifestări clinice ascuțite. Timp de câteva luni sau chiar ani, pacientul poate fi deranjat de zgomotul la o ureche (așa-numitul sindrom cohleovestibular). Apoi vine perioada în care simptomele bolii devin mai pronunțate (surditate, pareză a nervului facial). În cele mai multe cazuri, diagnosticul și apoi îndepărtarea tumorilor unghiului pontino-cerebelos se efectuează în această etapă.
Alte simptome ale bolii manifestate în mod constant includ:
- dureri de cap;
- pierderea reflexelor corneene și conjunctivale;
- fenomene cerebeloase - hemiataxia unilaterală și ataxie cerebeloasă generală, adiadochokinezie, mers nesigur, scăderea tonusului muscular, amețeli;
- paralizia membrelor.
Caracteristici ale intervenției chirurgicale pentru îndepărtarea unei tumori a unghiului cerebelos
Îndepărtarea tumorii unghiului cerebelopontin se efectuează chirurgical. Înainte de operație, pacienții cu acest profil sunt supuși unui examen general clinic și neurootologic, CT și RMN. Conform indicațiilor, mio- și angiografie, sunt prescrise teste neuropsihologice.
Îndepărtarea tumorii cu unghi pontin cerebelos se realizează folosind metode moderne de microchirurgie endoscopică în condiții de monitorizare neurofiziologică constantă (inclusiv stimularea și EMG a nervului facial). După neuroimagistică, medicul dezvoltă un plan al operației, determină volumul acesteia și cel mai bun punct de acces. Intervenția se desfășoară folosind burghie de mare viteză și burghie pneumatice, care oferă o invazivitate minimă și reduc gradul de deteriorare a țesuturilor din apropiere.
Îndepărtarea tumorii cu unghi pontin cerebelos se efectuează sub anestezie endotraheală de-a lungul unui circuit închis folosind Propofol și anestezice de inhalare (Sevofluran, Isofluran). Condițiile necesare pentru operație, care se efectuează în poziție șezând, sunt, de asemenea, ultrasonografia Doppler a inimii și o masă chirurgicală specială cu suporturi pentru mâinile chirurgului. În timpul îndepărtării tumorii din unghiul pontin cerebelos, este posibil să se efectueze o analiză expresă a fragmentului îndepărtat al neoplasmului cu corecția ulterioară a operației.
Rezultatul final al intervenției chirurgicale este determinat de caracteristicile creșterii tumorii, de gradul de deteriorare a bazei craniului și de fuziunea acestuia cu structurile neurovasculare. În cele mai multe cazuri, împreună cu echipa de asistenți de la Institutul de Cercetare Neurochirurgică N. N. Burdenko, reușesc să rezolv toate problemele cu care ne confruntăm.
