Chirurgie antireflux de fundoplicare. Tipuri laparoscopice și laparotomice de fundoplicare. Dezavantaje frecvente ale tratamentului chirurgical pentru efectiv

și) Indicații pentru fundoplicarea Nissen-Rosetti și Tupe:
- Planificat: boala de reflux persistentă, în ciuda tratamentului conservator pentru eșecul sfincterului esofagian inferior; operația se efectuează de obicei laparoscopic.
- ContraindicațiiSimptome de reflux datorate golirii gastrice anormale sau mobilității esofagiene slabe.
- Operațiuni alternative: Fundoplicare Belsi-Mark IV, operație laparoscopică.

b) Pregătirea preoperatorie:
- Examinări preoperatorii: endoscopie, examinare cu raze X a tractului gastro-intestinal superior, manometrie, metrică pH 24 de ore, excluderea bolii biliare și ulcer gastric.
- Pregătirea pacientului: dilatarea preoperatorie a stricturilor.

în) Riscuri specifice, consimțământul informat al pacientului:
- Disfagie temporară (5-10% din cazuri)
- Greață / eructații
- Deteriorarea esofagului, stomacului, splinei (5% din cazuri) și a nervului vag
- Slăbirea / deplasarea manșetei
- Recidiva (mai puțin de 5% din cazuri)

d) Anestezie... Anestezie generală (intubație).

e) Poziția pacientului... Culcat pe spate.

e) Nissen-Rosetti și Tupe Fundoplication Access... Pentru chirurgia de rutină, se utilizează de obicei o abordare abdominală (laparotomia liniei medii superioare).

g) Etapele fundoplicării conform Nissen-Rosetti și Tupe:
- Acces



- Deplasarea fundului stomacului
- Cusătura manșetei de jos

h) Caracteristici anatomice, riscuri grave, tehnici chirurgicale:
- Lobul stâng al ficatului, împreună cu ligamentul triunghiular stâng, se află anterior joncțiunii esofagiene-gastrice.
- Trunchiurile nervilor vagi se află pe suprafețele anterioare și posterioare ale esofagului.
- Fundul stomacului se află deasupra cardia și are o apropiere de splină.
- Atenție: fiți deosebit de atenți în zona venelor gastrice scurte.
- Atenție: fiți conștienți de artera hepatică stângă accesorie, uneori extinzându-se din artera gastrică stângă.
- Odată ce începe ameliorarea durerii, introduceți un tub nazogastric gros (40 Fr), care este înlocuit la sfârșitul operației cu un tub nazogastric convențional.
- O manșetă scurtă (2-3 cm) este suficientă.
- Asigurați-vă că manșeta este slăbită, fără tensiune.

și) Măsuri pentru complicații specifice... Dacă esofagul este deteriorat, închideți-l imediat și închideți-l cu o manșetă din fundul stomacului.

la) Îngrijirea postoperatorie după fundoplicare conform Nissen-Rosetti și Tupe:
- Asistență medicală: îndepărtați drenajul activ și tubul nazogastric după 1-2 zile.
- Reînnoirea alimentelor: de la 1-2 zile.
- Activare: imediat.
- Perioada de incapacitate de muncă: 1-2 săptămâni.

l) Tehnica operativă a fundoplicării conform Nissen-Rosetti și Tupe:
- Acces
- Mobilizarea lobului stâng al ficatului
- Expunerea esofagului distal
- Scheletizarea curburii proximale mai mari
- Deplasarea de jos
- Cusătura manșetei de jos
- Confirmarea lățimii manșetei

1. Acces... O laparotomie de linie mediană este efectuată în stânga buricului în poziția culcată a pacientului cu un corp superior supra-extins. Chirurgia laparoscopică este în prezent cea mai bună abordare.

2. Mobilizarea lobului stâng al ficatului... După deschiderea cavității abdominale, se introduc retractoare și se mobilizează lobul stâng al ficatului. Se recomandă traversarea ligamentului triunghiular în partea sa laterală între clemele Overholt și ligarea butucului cu sutură, având în vedere că aici poate să apară sângerare. Ligamentul triunghiular stâng este apoi transectat cu foarfece sau diatermie în apropierea venei hepatice.
Lobul stâng al ficatului este deplasat spre stânga și lateral, acoperit cu tampoane umede și menținut în această poziție pe tot parcursul operației. Aceasta oferă o vizualizare bună a deschiderii esofagiene a diafragmei.

3. Expunerea esofagului distal... Un tampon plasat în spatele splinei reduce tensiunea pe aparatul ligamentos dintre stomac și splină. Peritoneul este disecat transversal peste esofagul distal. Disecția este avansată ușor spre stânga sau dreapta esofagului, păstrând în același timp cu atenție trunchiurile nervului vag până când esofagul este expus la o distanță de aproximativ 3 cm și poate fi complet ocolit. De asemenea, puteți face o buclă în jurul esofagului.

4. Scheletizarea curburii proximale mai mari... O disecție secvențială a curburii mai mari se efectuează peste 3 cm prin intersecția vaselor gastrice scurte. În această etapă, splina este protejată cu atenție. Navele trebuie legate și traversate separat.

5. Deplasarea fundului stomacului... După o mobilizare suficientă, manșeta dorsală de 2-3 cm de la fundul stomacului poate fi înfășurată în jurul esofagului. Manșeta de jos este apucată de forcepsul Duval din dreapta și este retrasă ventral. Această manevră poate fi facilitată de tracțiunea caudală pe banda din jurul esofagului. Tub nazogastric inserat de anestezist 40 Fr. împiedică manșeta să fie prea strânsă. Același scop este urmărit de gastroscopia intraoperatorie.

6. Cusând manșeta de jos... Manșeta din partea de jos este închisă liber cu două sau trei suturi proximale cu esofagul inferior. Peretele esofagului este inclus în prima și ultima sutură. Manșeta din partea de jos ar trebui să acopere esofagul fără tensiune. Caudal, se află pe partea mezogastrică a curburii mai mici (adică pe ramurile hepatice), care din acest motiv trebuie alocată foarte puțin. Material de sutură - mătase 0.

7. Confirmarea lățimii manșetei... Ca rezultat, manșeta trebuie să fie suficient de largă, astfel încât indexul și degetul mare ale chirurgului să poată contacta liber între manșetă și esofag (a). Partea manșetei de jos, adiacentă curburii mai mari, poate fi fixată cu încă două suturi sub formă de hemifundoplicare (b). La sfârșitul operației, tubul nazogastric gros este îndepărtat de către anestezist și înlocuit cu un tub nazogastric standard.

Cele patru tipuri cele mai des efectuate de fundoplicare. A - fundoplicare anterioară de 270 ° prin abordarea toracotomiei stângi conform lui Belsi. B - Fundoplicare 360 \u200b\u200b° Nissen. Necesită mobilizarea fundului stomacului. C - fundoplicare posterioară de 270 ° Toupe. D - fundoplicare 180 ° Douro, care nu necesită mobilizarea fundului stomacului.

Tehnica fundoplicării Nissen... Se realizează un port median superior sau sunt instalate cinci porturi laparoscopice.

Lobul stâng al ficatului este retras. Excreția esofagului începe cu tranziția ligamentului esofagian-frenic, de obicei deasupra ramurii hepatice a nervului vag anterior. Acest lucru permite accesul la picioarele diafragmei. Disecția se continuă posterior de-a lungul picioarelor stângi și drepte până când se unesc în spatele esofagului. Apoi, vasele gastrice scurte sunt încrucișate și, pentru a accesa baza crucei stângi a diafragmei, stomacul este retras din diafragmă în jos. Penrose este plasat în spatele esofagului sub control vizual. Joncțiunea esofagiană-gastrică este retrasă de sus în jos și toate aderențele sunt împărțite pentru a mobiliza 2-3 cm de esofag în cavitatea abdominală. Pediculele diafragmei sunt apoi suturate din nou în spatele esofagului cu suturi separate întrerupte. După închiderea diafragmei, fundul stomacului este deplasat în spatele esofagului de la stânga la dreapta. Un tub gros (56-60F) este plasat transoral în stomac, după care este monitorizată starea cusăturilor de pe diafragmă. Două sau trei suturi separate cu suturi nerezorbabile sunt apoi plasate pentru a cusura pereții stomacului, de obicei prinzând peretele esofagului. Este important ca sonda să mențină poziția consolidată a manșetei de fundoplicare. În general, manșeta fundoplicării nu trebuie să depășească 2 cm. Crearea unei manșete scurte și libere de fundoplicare în fundoplicarea Nissen este importantă pentru a preveni disfagia.

Perioada postoperatorie include o scurtă ședere în spital, în care pacientul urmează o dietă blândă (alimente moi și lichide) pentru a facilita evacuarea. Dieta se menține timp de 3-6 săptămâni după.

Rezultate de fundoplicare Nissen

După fundoplicarea laparoscopică Nissen, 90-95% dintre pacienți nu suferă de fapt de arsuri la stomac. La 85% dintre pacienții cu simptome extraesofagiene, se observă o dinamică pozitivă, dar eliminarea completă a simptomelor apare doar în aproximativ 50%. Persoanele cu dispepsie sunt uneori tratate cu medicamente antisecretorii, dar refluxul postoperator este rar. Calitatea vieții după fondarea Nissen se îmbunătățește.

Rezultatul nefavorabil al fundoplicării Nissen

Toate procedurile de prevenire prezintă riscul unui rezultat slab, funcțional sau structural. Au fost descrise mai multe rezultate adverse. Simptomele de reflux reapar atunci când manșeta fundoplicării se rupe. Manșeta poate aluneca, de asemenea, de pe esofag și poate acoperi stomacul, ducând la disfagie, balonare și reapariția GERD. O altă complicație este hernia hiatală recurentă, în care manșeta intactă a fundoplicării se deplasează deasupra diafragmei prin deschiderea esofagiană nou formată, ducând la arsuri la stomac și disfagie. Dacă, atunci când se creează o manșetă de fundoplicare, se folosește din greșeală o zonă cu o curbură mai mare a stomacului, și nu fundul său, se poate forma un stomac cu două camere cu o structură de supapă complicată. Acești pacienți au experiență puternică

În acest moment, crurorafia cu fundoplicare Nissen este una dintre cele mai frecvente operații chirurgicale efectuate pentru tulburări funcționale și tulburări ale structurii anatomice a LES - sfincterul esofagian inferior, precum și reflux (adică, reflux) în esofagul alimentelor și sucului gastric, care la rândul său duce la la iritație și inflamație.

O astfel de boală poate fi fie congenitală, fie dobândită. Adesea, boala este asociată cu o hernie a deschiderii esofagiene a diafragmei, adică frontiera musculară dintre cavitățile abdominale și toracice. Crurafia de fundoplicare, dezvoltată de Rudolf Nissen, este considerată pe bună dreptate unul dintre „standardele” operației și se efectuează în majoritatea covârșitoare a cazurilor.

Esența metodei dezvoltate de Niccene

Obiectivul acestei metode de tratament este creșterea presiunii în LPS pentru a preveni refluxul, adică refluxul de suc gastric și alimente în esofag. Fundoplicarea se realizează atât tradițional, cât și laparoscopic. De regulă, este preferată a doua metodă. Esența operației este crearea unei „manșete” de cinci centimetri, care va preveni refluxul, precum și dezvoltarea în continuare a esofagitei - iritarea și inflamația esofagului.

Pentru a proiecta manșeta, esofagul este înconjurat de fundul stomacului. În etapa următoare, picioarele diafragmei sunt suturate (direct crurorafie), în urma căreia diametrul deschiderii alimentelor scade. După aceea, peretele posterior al stomacului este conectat la peretele anterior, formând un manșon care înconjoară esofagul abdominal. În același timp, pentru a fixa manșeta creată și a preveni recăderea, este capturată coaja peretelui esofagian anterior. În cele din urmă, peretele abdominal anterior și peretele gastric anterior sunt fixate cu suturi.

În timpul operației, golirea este îmbunătățită și numărul relaxărilor tranzitorii atunci când stomacul este întins scade, starea funcțională și structura anatomică a LPS, tonul său sunt restabilite.

Posibile complicații postoperatorii și efecte secundare

Fundoplicarea Cruroraphy Nissen este o modalitate sigură de a opri refluxul, dar nu exclude apariția complicațiilor postoperatorii. Acestea includ:

• disfagie sau tulburare a actului de înghițire (în majoritatea cazurilor, dispare în termen de șase luni);
• arsuri la stomac;
• balonare;
• diaree;
• disconfort abdominal;
• ulcer al manșetei gastrice;
• deplasarea fundoplicării în corpul stomacului sau în piept;
• divergența fundoplicării;
• dureri în piept și așa mai departe.

Cele mai multe complicații se datorează selecției incompetente a pacienților, deoarece există o serie de contraindicații pentru care fundoplicarea nu este strict recomandată.

Contraindicații pentru crurarafia fundoplicării Nissen

Operația este contraindicată la pacienții cu motilitate necoordonată, esofagită severă, tulburări de motilitate esofagiană, strictură și scurtarea esofagului. De aceea, înainte de intervenția chirurgicală directă, se efectuează un diagnostic amănunțit, inclusiv studiul tractului gastro-intestinal utilizând raze X, esofagogastroduodenoscopie, manometrie esofagiană și monitorizare zilnică a pH-ului.

Fundoplicarea Cruroraphy conform Nissen în clinica noastră din Kiev

Clinica noastră din Kiev oferă servicii de medici cu experiență care efectuează crurafie de fundoplicare Nissen. Puteți afla mai multe despre metoda aplicată, costul tratamentului în funcție de stadiul de dezvoltare a bolii și alte informații de interes pe site-ul nostru, făcând clic pe butonul „Obțineți prețul” sau apelând numărul de telefon specificat.

Astăzi, fundoplicarea Nissen se realizează atât în \u200b\u200bmod deschis, cât și folosind tehnica laparoscopică. Aceasta este una dintre cele mai frecvente operații efectuate acum pentru o hernie hiatală.

Esența acestei intervenții chirurgicale este de a crea o manșetă prin rotirea fundului stomacului în jurul esofagului cu 360, care previne refluxul gastroesofagian și, în consecință, dezvoltarea esofagitei. Operația, de regulă, se efectuează de la abordarea abdominală, efectuând laparotomia liniei medii superioare.

După ce partea proximală a stomacului este coborâtă din cavitatea toracică în cavitatea abdominală, esofagul abdominal este izolat pe toată lungimea. Apoi, acesta din urmă este luat cu atenție pe un suport special, se disecă ligamentul hepato-gastric și se mobilizează suprafața posterioară a treimii superioare a stomacului.

Următorul pas este suturarea picioarelor diafragmei, reducând astfel diametrul deschiderii esofagiene. După aceea, cu suturi sero-musculare separate, pereții anteriori și posteriori ai părții superioare a stomacului sunt conectați între ei, ca și cum ar forma un manșon care înconjoară esofagul abdominal. În același timp, pentru a evita alunecarea manșetei formate în direcția distală (dezvoltarea așa-numitului sindrom telescopic), membrana musculară a peretelui anterior al esofagului este captată și în aceste suturi, ceea ce previne recăderea bolii. La sfârșitul acestei intervenții, peretele anterior al stomacului este fixat pe peretele abdominal anterior cu suturi separate, trecând firul prin placa posterioară a tecii mușchiului rectus abdominis stâng.

Trebuie remarcat faptul că, cu existența pe termen lung a unei hernii hiatale glisante și a esofagitei peptice care a apărut pe fundalul său, în aproximativ 5-10% din cazuri, există o scurtare secundară a esofagului, care provoacă dificultăți semnificative în timpul operației, și anume, când partea proximală a stomacului se deplasează în jos, în cavitate abdominală.

În astfel de situații, intervenția lui Nissen se efectuează nu din laparotomic, ci din accesul transtoracic stâng, lăsând în același timp o parte a stomacului în cavitatea pleurală.

Cu toate acestea, această abordare este asociată cu o serie de complicații, de la pierderea reflexului natural de regurgitare datorită faptului că manșeta de aici este o valvă absolută în cardia, deoarece este creată nu în jurul esofagului, care într-o astfel de situație este complet în piept, ci în jurul stomacului probleme grave, cum ar fi formarea de fistule și ulcere esofagian-pleurale sau gastro-pleurale în zona de fundoplicare etc.

În general, pentru implementarea cu succes a fundoplicării Nissen, este necesar să se respecte anumite criterii de selecție a pacienților și, în ceea ce privește pregătirea preoperatorie, să se efectueze măsurarea pH-ului și manometria de 24 de ore.

Este imperativ să evaluați în prealabil gradul de presiune pe care fundul stomacului ar trebui să-l exercite asupra esofagului, să setați înălțimea optimă a manșetei și să conturați cu precizie segmentul stomacului din care va fi format.

În niciun caz nu ar trebui supuse acestei intervenții persoanele care suferă de tulburări motorii, diskinezie esofagiană, unde slabe sau absența completă a peristaltismului. De asemenea, intervenția chirurgicală Nissen nu este recomandată pacienților cu esofagită severă, scurtare și strictură a esofagului, atunci când esofagul nu poate fi coborât suficient în cavitatea abdominală sau când există tensiune reziduală în esofag.

Azi fundoplicare Nissen (Nissen) se realizează atât în \u200b\u200bmod deschis, cât și folosind tehnica laparoscopică. Aceasta este una dintre cele mai frecvente operații efectuate acum pentru o hernie hiatală.

Esența acestei intervenții chirurgicale este de a crea o manșetă prin rotirea fundului stomacului în jurul esofagului la 360 de grade, ceea ce previne refluxul gastroesofagian și, în consecință, dezvoltarea esofagitei. Operația, de regulă, se efectuează de la abordarea abdominală, efectuând laparotomia liniei medii superioare.

După ce partea proximală a stomacului este coborâtă din cavitatea toracică în cavitatea abdominală, esofagul abdominal este izolat pe toată lungimea. Apoi, acesta din urmă este luat cu atenție pe un suport special, se disecă ligamentul hepato-gastric și se mobilizează suprafața posterioară a treimii superioare a stomacului.

Următorul pas este suturarea picioarelor diafragmei, reducând astfel diametrul deschiderii esofagiene. După aceea, cu suturi sero-musculare separate, pereții anteriori și posteriori ai părții superioare a stomacului sunt conectați între ei, ca și cum ar forma un manșon care înconjoară esofagul abdominal. În același timp, pentru a evita alunecarea manșetei formate în direcția distală (dezvoltarea așa-numitului sindrom telescopic), membrana musculară a peretelui anterior al esofagului este captată și în aceste suturi, ceea ce previne recăderea bolii. La sfârșitul acestei intervenții, peretele anterior al stomacului este fixat pe peretele abdominal anterior cu suturi separate, trecând firul prin placa posterioară a tecii mușchiului rectus abdominis stâng.

Trebuie remarcat faptul că, cu existența pe termen lung a unei hernii hiatale glisante și a esofagitei peptice care a apărut pe fundalul său, în aproximativ 5-10% din cazuri, există o scurtare secundară a esofagului, care provoacă dificultăți semnificative în timpul operației, și anume, când partea proximală a stomacului se deplasează în jos, în cavitate abdominală.

În astfel de situații, intervenția lui Nissen se efectuează nu din laparotomic, ci din accesul transtoracic stâng, lăsând în același timp o parte a stomacului în cavitatea pleurală.

Cu toate acestea, această abordare este asociată cu o serie de complicații, de la pierderea reflexului natural de regurgitare datorită faptului că manșeta de aici este o valvă absolută în cardia, deoarece este creată nu în jurul esofagului, care într-o astfel de situație este complet în piept, ci în jurul stomacului probleme grave, cum ar fi formarea de fistule și ulcere esofagian-pleurale sau gastro-pleurale în zona de fundoplicare etc.

În general, pentru implementarea cu succes a fundoplicării Nissen, este necesar să se respecte anumite criterii de selecție a pacienților și, în ceea ce privește pregătirea preoperatorie, să se efectueze măsurarea pH-ului și manometria de 24 de ore.

Este imperativ să evaluați în prealabil gradul de presiune pe care fundul stomacului ar trebui să-l exercite asupra esofagului, să setați înălțimea optimă a manșetei și să conturați cu precizie segmentul stomacului din care va fi format.

În niciun caz nu ar trebui supuse acestei intervenții persoanele care suferă de tulburări motorii, diskinezie esofagiană, unde slabe sau absența completă a peristaltismului. De asemenea, intervenția chirurgicală Nissen nu este recomandată pacienților cu esofagită severă, scurtare și strictură a esofagului, atunci când esofagul nu poate fi coborât suficient în cavitatea abdominală sau când există tensiune reziduală în esofag.