Etiologie și incidența hemocromatozei ereditare... Hemocromatoza ereditară (MIM # 235200) este o boală de depozitare a fierului care apare la unii indivizi cu mutații homozigote sau heterozigoice compuse în gena HFE. Majoritatea pacienților (90-95%) cu hemocromatoză ereditară sunt homozigoți pentru mutația Cys282Tyr; restul de 5-10% dintre pacienți sunt heterozigoți compuși pentru Cys282Tyr și o altă mutație, His63Asp. Homozigoza pentru mutația His63Asp nu duce la hemocromatoză clinică decât dacă există cauze suplimentare de supraîncărcare a fierului.

Frecvența purtătorului în alb populațiile nord-americane este de aproximativ 11% pentru Cys282Tyr și aproximativ 27% pentru His63Asp, ceea ce înseamnă că aproximativ 1 din 330 de persoane sunt homozigoți pentru mutația Cys282Tyr și încă 1 din 135 sunt heterozigoți compuși pentru mutațiile patogene din gena HFE. Frecvența acestor mutații este mult mai mică în rândul mongoloizilor, negroidilor și indienilor americani.

Penetranță clinică hemocromatoza ereditară greu de definit; estimările variază de la 10% la 70%, în funcție de faptul dacă hemocromatoza ereditară este definită ca o patologie a organelor cauzată de acumularea de fier sau dovezi biochimice ale creșterii saturației feritinei și a nivelurilor de transferină.

În familie cercetarede exemplu, 75-90% din rudele homozigote ale pacienților erau asimptomatice. Studiile populaționale estimează penetrarea hemocromatozei ereditare pe baza confirmării biochimice a fi de 25 până la 50%, dar penetranța poate fi mai mare dacă se efectuează biopsie hepatică pentru a detecta ciroza latentă.

Indiferent de situatie penetranta, este clar că bărbații sunt afectați mai frecvent decât femelele, iar heterozigoții complexi Cys282Tyr / His63Asp prezintă un risc semnificativ mai mic de hemocromatoză ereditară decât homozigoții Cys282Tyr. Deși valoarea exactă a penetranței în homozigotii Cys282Tyr necesită o determinare definitivă, este clar că penetranța este incompletă.

Patogenia hemocromatozei ereditare

Ereditar - o boală asociată cu un exces de fier. Depozitele de fier sunt determinate în principal de absorbția sa din alimente de către enterocitele intestinului subțire și de eliberarea fierului endogen din macrofagele care fagocitează eritrocitele.

Eliberare glanda enterocitele și macrofagele sunt reglate de hormonul circulant al metabolismului fierului, hepcidina, care este sintetizată în ficat și blochează absorbția fierului atunci când există suficient fier. Proteina HFE mutantă interferează cu semnalele hepcidinei, ceea ce duce la stimularea enterocitelor și a macrofagelor pentru a elibera fier. Astfel, corpul continuă să absoarbă fierul și să îl refolosească în ciuda excesului său.

Simptome de exces glanda se dezvoltă doar la un număr mic de indivizi cu două mutații în gena HFE. Simptomele timpurii includ oboseală, dureri articulare, scăderea libidoului și dureri abdominale. Semne suplimentare sunt detectarea unei saturații crescute a transferinei cu fier sau feritină în timpul examinării de rutină. Semnele tardive ale excesului de fier includ hepatomegalie, ciroză, carcinom hepatocelular, diabet zaharat, cardiomiopatie, hipogonadism, artrită și creșterea pigmentării pielii. La bărbați, simptomele apar între 40-60 de ani.

Se crede că femei simptomele apar de două sau de zece ori mai rar decât la bărbați, simptomele pot să nu apară nici măcar la femeile aflate în postmenopauză. Prognosticul pentru pacienții diagnosticați și tratați înainte de ciroză este excelent. Pacienții cu ciroză care primesc un tratament eficient cu sângerare au în continuare un risc de 10-30% de a dezvolta tumori hepatice.

Caracteristicile manifestărilor fenotipice ale hemocromatozei ereditare:
Vârsta debutului: 40-60 de ani la bărbați; la femeile aflate în postmenopauză
Oboseală, slăbiciune, hiperpigmentare („piele de bronz”), diabet zaharat, ciroză, cardiomiopatie
Saturație ridicată a transferinei serice cu fier
Feritină serică ridicată

Tratamentul hemocromatozei ereditare

Pentru indivizi odată cu genotipul grupului de risc, nivelul feritinei serice trebuie monitorizat anual. Dacă nivelurile de feritină depășesc 50 ng / ml, este indicată flebotomia pentru a elimina o parte din sânge și pentru a menține concentrația normală recomandată de feritină. Flebotomia se repetă până la atingerea concentrației normale de feritină. Nerespectarea concentrației normale de feritină în termen de 3 luni de la debutul flebotomiei este un semn prognostic slab.

Odată concentrată feritină va scădea sub 50 ng / ml, sângerarea de întreținere se efectuează la fiecare 3-4 luni la bărbați și la fiecare 6-12 luni la femei. Pacienții cu manifestări clinice și o concentrație inițială de feritină mai mare de 1000 ng / ml sunt supuși unei biopsii hepatice pentru a clarifica prezența cirozei. Sângerarea la pacienții cu anomalii biochimice trebuie efectuată săptămânal, până când hematocritul este 75% din cel inițial și concentrația feritinei este sub 50 ng / ml.

Riscurile moștenirii hemocromatozei ereditare

Hemocromatoza ereditară - o boală autozomală recesivă cu penetranță incompletă. Sibii bolnavi au 25% șanse să aibă două mutații. Copilul pacientului este un purtător obligatoriu cu un risc de 5% de a avea două mutații dacă ambii părinți sunt caucazieni. Datorită penetranței foarte scăzute a acestei boli, screeningul populației totale pentru prezența mutațiilor genei HFE nu este considerat adecvat.

Cu toate acestea, din cauza prevalenței boli, determinarea inexactă a penetranței și disponibilitatea unui tratament ușor și eficient, se poate justifica o singură măsurare a saturației transferinei serice și a concentrației de feritină la bărbații adulți de origine nord-europeană.

Un exemplu de hemocromatoză ereditară... S.F., un bărbat în vârstă de 30 de ani, de origine europeană, sănătos, a fost trimis pentru o consultație la o clinică de genetică, deoarece tatăl său, în vârstă de 55 de ani, tocmai fusese diagnosticat cu ciroză hepatică cauzată de hemocromatoză ereditară. Istoricul medical și datele examenului medical sunt normale.

Saturare transferină fierul s-a dovedit a fi 48% (în mod normal 20-50%). Concentrațiile serice de feritină sunt, de asemenea, normale (< 300 нг/мл), активность аминотрансфераз печени не нарушена. Учитывая, что отец С.Ф. - облигатный носитель гемохроматоза, а его мать имела популяционный риск быть носительницей 11%, априорный риск унаследовать два мутантных аллеля HFE 5,5%. С.Ф. решил проверить свой ген HFE на наличие двух частых вариантов гемохроматоза.

Pacienții au o mutație A77D (conversia alaninei în acid aspartic) în gena SLC40A1 (locus 2q32), care codifică sinteza proteinei de transport a feroportinei. Vârsta de debut a bolii depășește 60 de ani la bărbați și 70 la femei. Caracteristicile clinice distincte sunt: \u200b\u200bacumularea timpurie de fier în reticuloendoteliocite și o creștere semnificativă a nivelului seric de feritină chiar înainte de o creștere a saturației transferinei cu fier.

Suprasolicitare de fier la nou-născuți.

Hemocromatoza neonatală este o boală de etiologie necunoscută. O trăsătură caracteristică a tabloului clinic al acestui tip de hemocromatoză este insuficiența hepatică la nou-născuți. În plus, se observă întârzierea creșterii intrauterine.

Boala progresează rapid, ducând la moarte la scurt timp după naștere.

Hemocromatoza secundară.

Hemocromatoza secundară apare cu aportul excesiv de fier (cu tratament prelungit necontrolat cu preparate din fier, cu transfuzii de sânge frecvente repetate).

Există mai multe tipuri de hemocromatoză secundară:

• Hemocromatoză secundară post-transfuzională.

  Se dezvoltă la persoanele care suferă transfuzii masive repetate de sânge pentru anemie cronică.

• Hemocromatoza alimentară secundară.

  Acest grup include pacienții cu ciroză alcoolică a ficatului, hemocromatoză a tribului bantu african. Aceasta din urmă se numea anterior bantu hemosideroză. Este cauzat de aportul excesiv de fier pe termen lung cu băuturi alcoolice făcute în vase speciale de fier.

• Hemocromatoză secundară metabolică.

  Se dezvoltă ca urmare a tulburărilor metabolismului fierului în talasemia intermediară, la pacienții cu ciroză hepatică după operația de bypass portocaval, în hepatitele virale cronice B și C, în steatohepatita nealcoolică, în cazul blocării canalului pancreatic, a porfiriei cutanate, și neoplasme maligne.

• Hemocromatoza secundară de origine mixtă.

  Apare cu talasemie majoră și unele tipuri de anemie diseritropoietică.

• Epidemiologia hemocromatozei

  Incidența hemocromatozei în rândul locuitorilor comunității europene variază de la 1: 300 la 1: 10-12 persoane.

  Ratele de incidență a hemocromatozei în rândul reprezentanților rasei negre sunt mai mici decât în \u200b\u200brândul persoanelor din alte grupuri etnice (populație 0,14: 1000); în același timp, de exemplu, în rândul spaniolilor, aceste valori sunt mai mari: 0,27: 1000 populație.

  Hemocromatoza ereditară apare cu o frecvență de 1,5-3: 1000 a populației. Cea mai comună formă de hemocromatoză ereditară (mai mult de 95% din toate cazurile) este mediată de două mutații ale genei HFE localizate pe cromozomul 6 (hemocromatoza tip I): C282Y și H63D.

  În Statele Unite, incidența hemocromatozei primare este de 1: 200-500 din populație. În 5,4% din cazuri, se constată mutația C282Y în gena HFE; în 13,5% - mutație H63D. Homozigoții pentru mutația C282Y reprezintă 0,25% din populație; homozigoți pentru mutația H63D - 1,89%.

  În lume, 1,9 și 8,1% din populație sunt homozigoti pentru mutațiile C282Y și, respectiv, H63D. Hemocromatoza de tip I este frecventă la nord-europeni. Astfel, aproximativ 93% din populația irlandeză este homozigotă pentru mutația C282Y.

  În ultimii 20 de ani, o prevalență ridicată a hemocromatozei ereditare a fost identificată la persoanele cu antigen leucocitar uman HLA-A3, -B7, -B14, -A11 (72-78% HLA-A3 și 20-22% HLA-B14) .

  Bărbații (mai ales la vârsta de 40-60 de ani) se îmbolnăvesc mai des decât femeile (1,8-3: 1). În Statele Unite, incidența bolii este de 0,034% la femei și 0,68% la bărbați.

  Bărbații apar mai des decât femeile cu complicații grave ale hemocromatozei ereditare precum: diabetul zaharat (15,9 și respectiv 7,4%), ciroza hepatică (25,6 și respectiv 13,8%). Femeile sunt mai predispuse decât bărbații să sufere de oboseală (64,8 și respectiv 425) și hiperpigmentare a pielii (48 și respectiv 44,9%).

  Simptomele clinice ale hemocromatozei se dezvoltă la bărbați cu vârsta peste 40 de ani (vârsta medie de debut a bolii este de 51 de ani); la femei - după 50 de ani (vârsta medie de debut a bolii este de 66 de ani).

  Mortalitatea prin hemocromatoză este de 1,7: 10 mii de decese. Conform rezultatelor autopsiei, această cifră este mai mare: 3: 210 mii de decese.

  Ratele mortalității prin hemocromatoză sunt mai mari la copii și la pacienții cu vârsta peste 50 de ani (5,6: 1 milion de locuitori). Principalele cauze ale decesului sunt ciroza, cancerul hepatic și insuficiența cardiacă.

• Metabolismul fierului

  Rolul important al fierului pentru corpul uman a fost stabilit încă din secolul al XVIII-lea. Fierul este de neînlocuit în procesele de hematopoieză și metabolism intracelular. Acest element face parte din hemoglobina sângelui, care este responsabilă de transportul oxigenului și de implementarea reacțiilor oxidative. Fierul, fiind o parte integrantă a mioglobinei și hemoglobinei, face parte din citocromi și enzime care participă la reacțiile redox. Citește mai mult: Fier.

  Depozitele normale de fier din organism sunt de 300-1000 mg pentru femeile adulte și 500-1500 mg pentru bărbații adulți.

  Necesarul zilnic de fier este de 10 mg pentru bărbați și 20 mg pentru femei. Se crede că aportul optim de fier este de 10-20 mg / zi. Deficitul de fier se poate dezvolta dacă aportul acestui element în organism este mai mic de 1 mg / zi.

  Cantitatea de fier din corp variază în funcție de greutate, concentrația de hemoglobină, sex și dimensiunea depozitului. Cel mai mare depozit este hemoglobina, în special în eritrocitele circulante. Depozitele de fier aici variază în funcție de greutatea corporală, sexul și concentrația de hemoglobină din sânge și reprezintă aproximativ 57% din tot fierul conținut în corpul uman. De exemplu, o persoană care cântărește 50 kg, a cărei concentrație de hemoglobină în sânge este de 120 g / l, are un conținut de fier hem de 1,1 g. Cantitatea de depozite de fier non-hem conținute sub formă de feritină și hemosiderină depinde și de vârstă, sex , dimensiunea corpului și, în plus, din pierderea acestuia (din sângerare), sarcină sau supraîncărcare cu fier (cu hemocromatoză). Bazinul de fier include mioglobina și o mică, dar esențială fracțiune de fier din enzime. Aproximativ 9% din fier se găsește în mioglobină. Există un „bazin labil” - o componentă de recirculare rapidă care nu are o locație anatomică sau celulară specifică.

  O nutriție și o terapie adecvate nu numai că trebuie să corecteze deficiența de fier, ci și să completeze depozitele de fier pierdute. Aport sigur de fier pentru nutriție dietetică - până la 45 mg / zi.

  Pierderea zilnică de fier este de aproximativ 1 mg pe zi. Acestea se efectuează în principal prin tractul digestiv: descuamarea celulelor epiteliale intestinale (0,3 mg / zi), microsângerare și pierderea bilei. Fierul se pierde și în timpul descuamării celulelor epiteliale ale pielii și într-o măsură mai mică în urină (mai puțin de 0,1 mg / zi).

  La persoanele sănătoase, aceste pierderi sunt compensate prin absorbția fierului din alimente. Echilibrul normal al fierului este menținut într-o mare măsură prin reglarea absorbției acestuia. Fierul anorganic de intrare este solubilizat și ionizat de suc gastric acid și, de asemenea, este redus la forme glandulare și chelate. Substanțele care formează fier chelat cu greutate moleculară mică (cum ar fi acidul ascorbic, zaharurile și aminoacizii) favorizează absorbția fierului. Secreția gastrică normală conține un factor de stabilizare și un complex endogen probabil care ajută la încetinirea depunerii fierului din dietă în pH-ul alcalin al intestinului subțire.

  Forma bivalentă de fier este mai solubilă decât forma sa trivalentă. Astfel, fierul feros străbate mai ușor stratul mucos pentru a ajunge la marginea periei intestinului subțire. Acolo este oxidat în fier feric înainte de a intra în enterocit.

  În membrana celulei epiteliale, fierul se leagă de o proteină receptoră, care o mută în celulă. Citosolul apotransferrin al celulelor epiteliale intestinale poate accelera absorbția fierului. Rata crește odată cu deficiența de fier și acest lucru joacă probabil un rol de reglementare în facilitarea absorbției fierului atunci când crește nevoia de fier.

  Majoritatea fierului care este absorbit din lumenul intestinal pătrunde rapid în celulele epiteliale sub formă de molecule mici. Fierul plasmatic este oxidat de ceruloplasmină, care funcționează ca o feroxidază, și apoi preluată de transferină. Această cale durează de obicei 20-30 mg de fier pe zi. Porțiunea de fier citosolic care depășește capacitatea de transport rapid se combină cu apoferritina pentru a forma feritină. O parte din fierul din feritină poate fi eliberat ulterior în circulație, dar rămâne mai mult în celulele membranei mucoase până când sunt expulzați în lumenul intestinal. Intrarea directă a fierului în vasele limfatice este nesemnificativă. Feritina este sintetizată de multe tipuri de celule, dar în principal de celulele ficatului și splinei, care sunt principalele depozite de fier din organism. Viteza sintezei feritinei este reglată de conținutul de fier intracelular și o parte din feritina formată prin secreție activă sau endocitoză inversă intră în circulație, iar cantitatea de feritină care circulă în sânge corespunde depozitelor de fier.

  Astfel, transportul și depunerea fierului se efectuează prin transferină, receptor de transferină și feritină.

  Compușii extracelulari ai fierului includ, de asemenea, lactoferina, care este similară structural cu transferrina, și proteina care leagă hemul, hemopexina.

  Principalul regulator al echilibrului fierului este nivelul absorbției fierului în tractul gastro-intestinal. Odată cu deficiența de fier în organism, procesul de absorbție crește și, cu un exces, scade. Absorbția fierului are loc în intestinul subțire și este deosebit de intensă în enterocitele duodenului.

  Procesul de absorbție a fierului începe cu migrarea celulelor progenitoare pluripotente situate în interiorul criptelor intestinale către vilozități. În etapa finală, celulele progenitoare sunt transformate în eritrocite mature capabile să transporte fier.

  Metabolismul fierului în corpul unei persoane sănătoase.

  Doar 1 mg / zi de fier este absorbit în tractul gastro-intestinal. Prin urmare, principala nevoie de fier este satisfăcută datorită reutilizării sale din eritrocite în descompunere, menținând constanța echilibrului fierului în organism, iar procesele de reutilizare sunt destul de intense.

  După absorbția din tractul gastro-intestinal, fierul este transportat în plasmă în principal sub formă de fier legat de transferină. Mai mult, complexul fier-transferină interacționează cu receptorul transferinei 1 (RTf1), care este prezent în diferite organe, în special ficatul și celulele eritropoietice.

  Timpul de înjumătățire al complexului de fier-transferină nu depășește 60-90 de minute. Cu eritropoieză îmbunătățită, timpul de înjumătățire al complexului este redus la 10-15 minute. În condiții normale, cea mai mare parte a fierului (provenit din intestin (5%) și din reciclarea eritrocitelor vechi ale sistemului macrofag mononuclear (95%)), transportat de troansferrin, este transferat în măduva osoasă, unde este implicat în sinteza hemoglobinei.

  În măduva osoasă, complexul de fier-transferină pătrunde în citoplasma precursorilor eritrocitelor, în care fierul este eliberat din complex și încorporat în inelul hem porfirină. Hemul este inclus în hemoglobină, iar fierul părăsește măduva osoasă ca parte a unui nou eritrocit.

  Procesul de transport al fierului prin transferină în măduva osoasă se efectuează de 10-20 de ori pe zi. În fiecare zi, 0,8% din eritrocitele circulante sunt reînnoite în corpul unui adult. Fiecare 1 ml de sânge conține 1 mg de fier elementar. Fierul care nu este utilizat de precursorii eritrocitelor este depozitat în splină, ficat și măduva osoasă sub formă de feritină.

  Cu un exces de fier alimentar sau de medicamente, în ciuda scăderii absorbției sale în termeni procentuali, se dezvoltă o supraîncărcare de fier, ale cărei consecințe se manifestă clinic în condiții hemolitice, transfuzii frecvente de sânge și la pacienții cu hemocromatoză.

Dominația uneia dintre ele (mai des ciroza hepatică) este caracteristică stadiului incipient al bolii; simptome extinse sunt de obicei observate în stadiul terminal.

Pe măsură ce boala progresează, se dezvoltă următoarele sindroame clinice:

• Complicațiile hemocromatozei

  Odată cu progresia bolii, după formarea cirozei hepatice la pacient, evoluția hemocromatozei poate fi complicată de apariția insuficienței hepatice.

  Aproape 30% dintre pacienții cu hemocromatoză dezvoltă cancer la ficat. Incidența acestei complicații crește odată cu vârsta. Carcinomul hepatocelular este o cauză frecventă de deces în hemocromatoză. Și riscul apariției acestuia la pacienții cu hemocromatoză este de 200 de ori mai mare decât media din populație. Cancerul de ficat se găsește la pacienții cu ciroză hepatică deja dezvoltată. Cu toate acestea, probabilitatea apariției cancerului nu se corelează nici cu gradul de afectare hepatică, nici cu eficacitatea tratamentului.

  Complicațiile hemocromatozei includ, de asemenea: aritmii, infarct miocardic, insuficiență cardiacă congestivă, sângerări din venele dilatate ale esofagului, comă diabetică și hepatică (rar observată).

  Pacienții cu hemocromatoză sunt predispuși la diverse infecții (inclusiv dezvoltarea sepsisului), care pot fi cauzate de microorganisme care afectează rar persoanele sănătoase (de exemplu, Yersenia enterocolitica și Vibrio vulnificus).

Ficatul la pacienții cu hemocromatoză este mărit, dens, neted și adesea dureros. Ficatul poate fi mărit în absența plângerilor sau cu teste ale funcției hepatice neschimbate.

În stadiul final al bolii, se dezvoltă ciroza macronodulară a ficatului; splenomegalie se observă la 30-50% dintre pacienți.

Semne ale leziunilor cutanate.

În 25% din cazuri, pigmentarea pielii este primul semn al unei boli. Cu hemocromatoza, pielea este de culoare gri pal (datorită depunerii de melanină), pe ea apar zone de pigmentare maro (piele de bronz). În același timp, este uscat, strălucitor.

Pigmentarea pielii este difuză, dar cea mai pronunțată pe față, gât, suprafața extensoare a antebrațelor inferioare, partea din spate a mâinilor, picioarele inferioare, în zona genitală și cicatrici ale pielii. Pliurile pielii și palmelor sunt lipsite de pigmentare.

Caracterizat prin epuizarea părului de pe față și trunchi (în 62% din cazuri).

La 20% dintre pacienți, pigmentarea este notată nu numai a pielii, ci și a membranelor mucoase (de exemplu, palatul dur).

La 42% dintre pacienți, se observă atrofia pielii (pe suprafața anterioară a extremităților inferioare).

Aproximativ jumătate dintre pacienți au koilonichie (unghii concave în formă de lingură).

Diabet.

Aproximativ 80% dintre pacienți dezvoltă diabet zaharat non-insulinodependent. Prin urmare, la pacienți, îi puteți găsi simptomele: sete, poliurie.

Disfuncția glandelor endocrine.

Hemocromatoza se caracterizează prin disfuncție a gonadelor (datorită insuficienței funcției gonadotrope a hipofizei), care se manifestă la bărbați prin atrofie testiculară, scăderea libidoului, impotență, azoospermie, ginecomastie, pilozitate feminină; la femei - amenoree, infertilitate.

Artropatii.

Artropatiile se dezvoltă la 25-50% dintre pacienți; cel mai adesea la pacienții cu vârsta peste 50 de ani. Cel mai adesea, articulațiile mici ale mâinilor sunt implicate în procesul patologic, în special articulațiile metacarpofalangiene II și III. În viitor, poliartrita progresivă se poate răspândi la articulațiile încheieturii mâinii, șoldului și genunchiului. Rigiditatea articulațiilor se dezvoltă treptat. Se observă adesea artralgii persistente cauzate de condrocalcinoză a articulațiilor mari (în majoritatea cazurilor genunchiului).

Simptomele bolilor de inimă.

Semnele bolilor de inimă sunt detectate la 20-30% dintre pacienții cu hemocromatoză: cardiomiopatia și complicațiile acesteia (insuficiență cardiacă cronică, aritmii) sunt cele mai frecvente cauze de deces la pacienții tineri.

Cea mai frecventă dezvoltare este insuficiența cardiacă congestivă (ventricularul drept sau stâng). În același timp, inima crește difuz.

Se pot observa o varietate de aritmii cardiace: de exemplu, extrasistole supraventriculare și tahiaritmii paroxistice; uneori - fibrilație atrială, fibrilație atrială și bloc atrioventricular de diferite grade.

• Simptomele hemocromatozei identificate cel mai frecvent la examinarea fizică

  Simptome	Frecvență (%)
  Hepatomegalie	60-85
  Ciroza ficatului	50-95
  Pigmentarea pielii	40-80
  Artrită	40-60
  Diabet	10-60
  Splenomegalie	10-40
  Pierderea parului	10-30
  Atrofia testiculară	10-30
  Cardiomiopatie dilatativă	0-30

Scăderea feritinei reflectă deficiența de fier în anemiile cu deficit de fier.

• Determinarea conținutului de transferină în serul sanguin.

  O scădere a conținutului de transferină poate indica nu numai hemocromatoza, ci și orice tulburare asociată cu inflamația sau necroza inflamației cronice sau a tumorii maligne, în special a intestinului inferior; despre sindromul nefrotic; atransferrinemie ereditară; mielom multiplu.

  O creștere a transferinei poate indica un nivel crescut de estrogen în organism (de exemplu, în timpul sarcinii, administrarea de contraceptive orale) sau deficit de fier (un nivel crescut de transferină precede deseori anemia).

• Determinarea capacității totale de ser de legare a fierului.

  În mod normal, capacitatea totală de legare a fierului a serului este de 2,50-4,25 mg / L sau 44,8-76,1 μmol / L. Cu hemocromatoză, acest indicator scade.

• Determinarea coeficientului de saturație calculat al transferinei cu fier (NTZh).

  Coeficientul de saturație a transferinei cu fierul este o valoare calculată [NTJ \u003d (fier seric / capacitatea totală de legare a fierului seric x 100%]. NTJ reflectă cu exactitate depozitele de fier ale corpului. Cu toate acestea, o creștere a NTJ poate indica nu numai hemocromatoza, ci și aport de fier, talasemie, deficit de vitamina B 6, anemie aplastică; scăderea acesteia în anemie hipocromă, tumori maligne ale stomacului și intestinului subțire.

  Un semn important de laborator al hemocromatozei este creșterea raportului NTH: la bărbați, peste 60%, la femei, peste 50%. Cu hemocromatoză, această cifră poate ajunge la 90% (în mod normal, 25-35%). Sensibilitatea metodei este de 90%; specificitate - 62%.

• Test desferal.

  Acest test confirmă prezența supraîncărcării cu fier. După 0,5 g intramuscular de deferoxamină (Desferal), excreția zilnică de fier urinar depășește semnificativ nivelul normal (0-5 mmol / zi), în valoare de 3-8 mg sau mai mult.

  O analiză diferențială care reflectă depozitele de fier ușor mobilizate poate da rezultate fals negative, de exemplu, cu un deficit de acid ascorbic. La pacienții cu hemocromatoză, acidul ascorbic îmbunătățește absorbția și crește toxicitatea fierului, prin urmare, deficiența acestuia poate duce la epuizarea depozitului de fier ușor mobilizat, care este detectat în timpul testului desferal.

• Analiza genetică moleculară

  Diagnosticul genetic molecular al hemocromatozei se bazează pe identificarea a două mutații genice comune HFE - C282Y și H63D, asociate cu un risc crescut de boală. Diagnosticul se efectuează în decurs de 2-4 săptămâni. Permite confirmarea naturii ereditare a hemocromatozei și excluderea naturii secundare a supraîncărcării cu fier.

  Diagnosticul hemocromatozei ereditare se stabilește în prezența mutațiilor homozigote în gena HFE (C282Y sau H63D) sau atunci când heterozigoții complecși (o combinație de mutații heterozigoți C282Y și H63D) sunt detectați la pacienții cu semne de laborator de supraîncărcare a fierului. Mutațiile heterozigoice izolate C282Y și H63D se găsesc la populația persoanelor sănătoase cu o frecvență de 10,6% și respectiv 23,4% din cazuri; prezența acestor mutații nu este o bază pentru diagnosticul hemocromatozei ereditare.

  Diagnosticul genetic molecular al hemocromatozei se efectuează la pacienții cu simptome clinice de hemocromatoză și / sau anomalii tipice ale indicatorilor metabolismului fierului pentru a confirma / clarifica diagnosticul, precum și la rudele acestor pacienți pentru a diagnostica boala lor în stadiul preclinic. și începe în timp util tratamentul.

  Mai mult de 90% dintre homozigoți cu mutația C282Y dezvoltă o supraîncărcare severă de fier, care corespunde unui conținut de fier în țesutul hepatic de peste 4500 μg (sau 80 mmol) la 1 g de greutate uscată la un pacient adult. Mai puțin de 5% din heterozigoții complexi au o astfel de supraîncărcare.

• • Examinarea cu raze X a articulațiilor.

    Examinarea cu raze X a articulațiilor relevă semne de osteoartrită hipertrofică (modificări chistice ale suprafețelor subcondrale sclerozate ale oaselor, pierderea cartilajului articular cu îngustarea spațiilor articulare, demineralizare difuză, proliferare osoasă hipertrofică și calcificare a membranelor sinoviale), condrocalcinoză a cartilajelor și articulațiilor articulare.

  • Tomografia computerizată a organelor abdominale.

    În timpul studiului, poate fi detectată o densitate crescută a țesutului hepatic datorită depunerilor de fier sau poate fi suspectată prezența hemocromatozei. Cu toate acestea, dacă nivelul serului de fier este mai mic de 5 ori normal, atunci această metodă nu poate detecta semne de supraîncărcare a fierului. CT ficatul se face, de asemenea, pentru a exclude diagnosticul de carcinom hepatocelular.

  • RMN a organelor abdominale.

    Ficatul unui pacient cu hemocromatoză din imagini are o culoare gri închis sau negru. RMN este informativ în diagnosticul hemocromatozei cu o supraîncărcare semnificativă a organelor interne cu fier. Cu toate acestea, acest studiu nu poate elimina necesitatea biopsiei hepatice urmată de examinarea histologică a probelor de țesut obținute. RMN-ul ficatului se face și pentru a exclude diagnosticul de carcinom hepatocelular.

    
    Pe o imagine RMN a unui pacient cu hemocromatoză, ficatul este vizualizat ca o zonă cu densitate redusă de negru.
  • Evaluarea rezultatelor biopsiei hepatice.

• Tacticile sondajului

  Diagnosticul hemocromatozei se bazează pe determinarea indicatorilor metabolismului fierului, deoarece testele biochimice hepatice pentru o lungă perioadă de timp, chiar și în stadiul cirozei hepatice, rămân normale și nu se corelează cu nivelul acumulării de fier în ficat.

  Următoarele modificări ale parametrilor de laborator sunt considerate patognomonice pentru hemocromatoză:

  • Creșterea conținutului de fier din sânge la 54-72 μmol / l.
  • Creșterea conținutului de feritină - mai mult de 900 mkg / l.
  • Scăderea capacității totale de legare a fierului a serului mai mică de 40 μmol / L.
  • Scăderea conținutului de transferină serică din sânge mai mică de 2,6 g / l.
  • Creșterea saturației transferinei cu fier mai mult de 60% (este un test de screening informativ neinvaziv pentru supraîncărcarea cu fier).

  Dacă coeficientul de saturație al transferinei cu fier este mai mare de 45%, atunci următoarea etapă a diagnosticului ar trebui să fie testarea genetică a pacientului pentru prezența mutațiilor C282Y și / sau H63D.

  Dacă pacientul este un purtător homozigot al mutațiilor C282Y, H63D sau un purtător heterozigot complex al mutațiilor C282Y / H63D, atunci diagnosticul de hemocromatoză ereditară este considerat stabilit. Pentru a verifica diagnosticul în aceste cazuri, nu este necesară o biopsie hepatică.

  Dacă conținutul de enzime hepatice la un pacient se află în limite normale, conținutul de feritină este mai mic de 1000 μg / l și pacientul are mai puțin de 50 de ani, atunci trebuie efectuată o biopsie hepatică cu determinarea indicelui hepatic de fier , care se calculează ca raportul dintre conținutul de fier din țesutul hepatic (în μmol / g greutate uscată) și vârsta pacientului (în ani). Dacă indicele de fier hepatic depășește 1,9, atunci diagnosticul de hemocromatoză ereditară poate fi considerat stabilit.

• Diagnosticul diferențial al hemocromatozei

  Diagnosticul diferențial al hemocromatozei trebuie efectuat cu următoarele boli:

  Boală	Mecanism de suprasarcină
  Talasemie, anemie sideroblastică, anemii diseritropoietice congenitale	Eritropoieză ineficientă + transfuzie de sânge
  Transfuzia de sânge, suplimentarea cu fier, sindromul Bounty	Exces de aport de fier + factor genetic
  Atransferrinemie, deficit de ceruloplasmină	Defecte în transportul și metabolismul fierului
  Porfirie cutanată târzie
  Anemie hemolitică ereditară	Moștenit legat de gena HFE
  Alcoolism, steatohepatită nealcoolică, șunt portocaval	Absorbție crescută a fierului alimentar
  Sideroza locală (pulmonară, hepatică)	Diapedeză eritrocitară, hemoliză cronică intravasculară

Hemocromatoza este o boală ereditară care provoacă perturbarea metabolismului fierului în corpul uman. Cu această afecțiune, pigmenții care conțin fier sunt absorbiți de intestine și se acumulează în țesuturi și organe.

Cea mai răspândită hemocromatoză a fost în nordul Europei - 5% din populație are o boală homozigotă acolo. Cel mai adesea, bărbații suferă de hemocromatoză (statisticile indică raportul dintre bărbații bolnavi și femeile bolnave ca fiind 10: 1). De regulă, primele simptome ale bolii apar la vârsta mijlocie (de la 40 la vârsta de pensionare). Cel mai adesea, cu hemocromatoză, ficatul este afectat, deoarece participă la schimbul de fier.

Semne ale bolii

Hemocromatoza are următoarele simptome:

• prezența slăbiciunii și oboselii constante;
• scăderea tensiunii arteriale;
• scădere accentuată în greutate;
• pigmentare crescută. Oferă o schimbare a culorii pielii într-o nuanță maro-cenușie, precum și o schimbare a culorii sclerei sau a membranelor mucoase;
• dezvoltarea (o boală care implică o creștere a zahărului din sânge);
• aspect. Acest complex de afecțiuni include toate patologiile care sunt asociate cu capacitatea mușchiului cardiac de a se contracta;
• aspect (implică o modificare a țesutului hepatic către țesut cicatricial);
• (incapacitatea de a face față funcțiilor în timpul digestiei);
• scăderea libidoului;
• prezența edemului și mobilitatea limitată a membrelor.

Formele și stadiile bolii

Există următoarele tipuri de afecțiuni:

• primar. Se referă la mutația genelor care sunt responsabile pentru schimbul de fier în organism;
• neonatală. Apare datorită conținutului ridicat de fier la nou-născuți. Motivele acestei forme de boală nu au fost încă clarificate de către medici;
• secundar. Hemocromatoza secundară, de regulă, se dezvoltă pe fondul altor boli care sunt asociate cu circulația sângelui, cu probleme ale pielii. De asemenea, se dezvoltă ca urmare a administrării de medicamente cu un conținut ridicat de fier.

Hemocromatoza are următoarele etape:

• în etapa 1, există încălcări în schimbul de fier, dar cantitatea sa rămâne sub standardul permis;
• în stadiul 2, pacientul are supraîncărcare cu fier, care nu are semne clinice speciale, dar diagnosticul prezintă abateri de la normă;
• în stadiul 3, pacientul prezintă toate semnele bolii datorate acumulării unei cantități mari de fier.

Motivele dezvoltării bolii

Principalele motive pentru dezvoltarea bolii includ:

• factor de ereditate. De obicei, acest factor este cauza dezvoltării formei primare de patologie și apare din cauza deteriorării genei care este responsabilă de metabolismul fierului;
• tulburări metabolice. Cel mai adesea se manifestă pe fundalul cirozei ficatului datorită manevrării acestuia pentru a îmbunătăți fluxul sanguin în vena portă;
• boli hepatice cu etiologie virală. Acestea includ B și C, care sunt observate la pacient mai mult de șase luni;
• steatohepatită (creșterea excesivă a țesutului hepatic cu grăsime);
• suprapunerea deschiderii pancreasului;
• prezența formațiunilor tumorale, de exemplu, leucemie sau tumoră hepatică.

Diagnosticul bolii

Diagnosticul unei boli precum hemocromatoza secundară se bazează pe:

• analiza istoricului medical și a reclamațiilor pacienților. Medicul ia în considerare momentul apariției simptomelor și cu ce va asocia pacientul apariția lor;
• analiza istoricelor de caz din familie. Se ia în considerare dacă boala a fost observată la membrii familiei persoanei bolnave;
• rezultatele testelor genetice. Ajută la detectarea genei defecte;
• analiza proprietăților schimbului de fier în sânge. Include mai multe teste pentru a detecta prezența unei cantități mari de fier;
• informații obținute din date de biopsie (analiză care implică colectarea unei cantități mici de țesut hepatic cu un ac subțire). Un astfel de diagnostic arată dacă există leziuni ale țesuturilor organului.

Uneori, o măsură de diagnostic este consultarea pacientului cu un endocrinolog.

Tratamentul bolii

Tratamentul hemocromatozei este complex și implică pacientul să ia următoarele măsuri:

• scopul dietei. Ar trebui să ia în considerare reducerea alimentelor care conțin fier, precum și a proteinelor. Merită să reduceți aportul de fructe și alte alimente bogate în vitamina C, deoarece conținutul său ridicat duce la absorbția crescută a fierului. Dieta asigură respingerea alcoolului, deoarece crește și absorbția pigmenților în țesutul hepatic și are un efect dăunător asupra acestora. Pacientul trebuie să refuze să mănânce cantități mari de pâine din hrișcă, făină de secară, precum și alte produse din făină. Nu trebuie să mâncați rinichi și ficat și să excludeți din dietă fructele de mare (calmar, creveți, alge). Puteți folosi ceai negru, precum și cafea, deoarece scad rata schimbului de fier din cauza conținutului de taninuri;
• luarea medicamentelorcare leagă fierul. Acestea ajută la îndepărtarea rapidă a excesului de fier din organele pacientului;
• flebotomie. Scurgerea sângelui implică îndepărtarea a până la 400 ml de sânge din corp, care conține o cantitate mare de fier, în fiecare săptămână. Reduce simptomele (elimină pigmentarea, reduce dimensiunea ficatului);
• tratamentul bolilor conexe (diabet zaharat, tumori, insuficiență cardiacă) și diagnosticul lor în timp util.

Posibile complicații

Hemocromatoza poate include complicații pentru corp:

• apariția insuficienței hepatice. În același timp, organismul încetează să facă față sarcinilor sale (participarea la digestia alimentelor, metabolism și neutralizarea substanțelor nocive);
• apariția altor defecte în activitatea mușchiului inimii;
• ... Această afecțiune apare ca urmare a unor tulburări circulatorii grave și implică moartea unei părți a mușchiului cardiac. Apare adesea pe fundalul insuficienței cardiace avansate;
• sângerare din venele situate în esofag;
• comă (hepatică sau diabetică). Această afecțiune gravă este cauzată de deteriorarea creierului de substanțele toxice care se acumulează în organism din cauza eșecului ficatului;
• apariția tumorilor hepatice.

Pentru a nu dezvolta toate aceste complicații, este necesar să diagnosticați boala la timp, astfel încât medicul să vă poată prescrie un tratament adecvat.

Tratamentul hemocromatozei trebuie să fie în timp util pentru a preveni consecințe grave pentru organele pacientului. Pentru a face acest lucru, atunci când apar primele simptome, el ar trebui să consulte imediat un medic. În ceea ce privește prognosticul în cursul bolii, odată cu inițierea în timp util a tratamentului în decurs de 10 ani, mai mult de 80% dintre pacienți rămân în viață. Dacă manifestările bolii la un pacient au început acum aproximativ 20 de ani, atunci probabilitatea de supraviețuire a acestuia scade la 60-70%. Predicțiile medicilor pentru un rezultat favorabil depind în mod direct de cantitatea de pigmenți care conțin fier în corpul pacientului. Cu cât sunt mai multe, cu atât sunt mai puține șanse de recuperare. Dacă boala a fost diagnosticată înainte de apariția cirozei, atunci șansele pacientului de a avea o speranță de viață normală sunt bune. Este demn de remarcat faptul că aproximativ 30% dintre pacienți mor din cauza complicațiilor bolii, care includ insuficiența cardiacă sau sindromul de malabsorbție.

Prevenirea bolilor

Hemocromatoza este o afecțiune gravă care afectează multe țesuturi și organe. Prevenirea ar trebui să ia în considerare următoarele reguli simultan. În primul rând, asigură respectarea unei diete (scăderea aportului de alimente bogate în proteine, precum și a acidului ascorbic și a produselor care conțin fier). În al doilea rând, prevenirea ia în considerare utilizarea medicamentelor speciale care leagă fierul în organism și îl îndepărtează rapid, sub supravegherea strictă a unui medic. În al treilea rând, chiar și în absența simptomelor evidente, prevenirea este consumul de medicamente care conțin fier, pe care medicul le prescrie pacientului.

Totul din articol este corect din punct de vedere medical?

Răspundeți numai dacă aveți cunoștințe medicale dovedite

Boli cu simptome similare:

Defectele cardiace sunt anomalii și deformări ale părților funcționale individuale ale inimii: valve, septuri, deschideri între vase și camere. Datorită funcționării necorespunzătoare a acestora, circulația sângelui este afectată, iar inima încetează să își îndeplinească pe deplin funcția principală - furnizarea de oxigen către toate organele și țesuturile.

Odată cu absorbția activă a fierului în intestin cu acumularea ulterioară a substanței în alte organe, se dezvoltă hemocromatoza ficatului. Boala aparține patologiilor polisistemice ereditare, dar poate fi dobândită pe fundalul altor boli. Clinica este pronunțată, intensă și se manifestă cu o nuanță de bronz a membranelor mucoase și a pielii. Complicații - ciroză, cardiomiopatie, diabet zaharat, artralgie, disfuncție sexuală. Pentru a face un diagnostic, se efectuează teste de laborator specifice. Tratamentul se bazează pe sângerare, dietoterapie și terapie simptomatică. Conform indicațiilor, se efectuează transplantul de organ afectat sau artroplastia.

Eșecul schimbului de fier în sânge poate provoca o boală hepatică numită hemocromatoză.

Ce este?

Ce este hemocromatoza? Aceasta este o patologie severă, care se mai numește diabet de bronz, ciroză pigmentată datorită tabloului clinic specific, caracterizată prin pigmentarea pielii și a organelor interne. Boala se referă la o boală semi-sistematică de tip genetic cauzată de o mutație a genei HFE. Boala este mai des asociată cu o mutație transmisă în gena HFE pe cromozomul 6, motiv pentru care se numește hemocromatoză ereditară.

Hemocromatoza idiopatică se manifestă printr-o încălcare a procesului de metabolizare a fierului pe fundalul unei mutații genetice, ca urmare a substanței care este absorbită în intestine cu acumularea sa în alte organe (inimă, glandă pituitară, ficat, articulații, pancreas), în țesuturi. Pe fondul procesului în curs, se dezvoltă insuficiența multiplă a organelor. Boala este întotdeauna însoțită de ciroză, diabet zaharat și pigmentare dermică.

Prevalenta

Dintre patologiile genetice, hemocromatoza ereditară este una dintre cele mai frecvente. Numărul maxim de cazuri a fost înregistrat în nordul Europei. O genă hemocromatică mutantă specifică este responsabilă de apariția bolii, care este prezentă în ADN-ul a 5% dintre oamenii de pe Pământ, dar boala se dezvoltă doar la 0,3% din populație. Prevalența în rândul bărbaților este de 10 ori mai mare decât în \u200b\u200brândul femeilor. La 70% dintre pacienți, primele simptome apar la vârsta de 40-60 de ani.

Formele și etapele hemocromatozei

Conform factorilor etiologici, există:

• Hemocromatoza primară, adică de tip ereditar. Forma primară este asociată cu o defecțiune congenitală a sistemelor enzimatice, care provoacă acumularea de fier pe organele interne, care provoacă o mutație genică în cromozomul 6 al ADN-ului. Există 4 subformații ale bolilor ereditare, care diferă prin severitate și localizare:

Hemocromatoza poate fi congenitală sau poate apărea în timpul vieții.

1. autozomal recesiv, asociat cu HFE (se dezvoltă la 95% dintre pacienți);
2. juvenil;
3. hFE congenital-neasociat;
4. autosomal dominant.

• Afecțiunea secundară, adică a dobândit hemosideroză generalizată. O boală apare din cauza înfrângerii unei alte boli grave. Deficiența enzimatică dobândită, care accelerează acumularea de fier, este:

1. post-transfuzie;
2. alimentar;
3. metabolic;
4. neonatal;
5. amestecat.

Doar al treilea grad de hemocromatoză are simptome caracteristice.

În funcție de natura procesului, există 3 etape ale bolii congenitale și secundare:

• I - ușor, fără sarcină, adică metabolismul fierului este afectat, dar concentrația sa nu depășește norma;
• II - moderat sever, cu suprasarcină, dar asimptomatic;
• III - cu simptome intense: pigmentare, disfuncție a inimii, rinichilor, ficatului, pancreasului etc.

Cauze și patogenie

Există o serie de motive care provoacă dezvoltarea hemocromatozei:

1. O ereditate slabă este cauza hemocromatozei idiopatice. O boală se dezvoltă datorită degenerării unei gene care corectează procesele metabolice cu participarea fierului. O boală, cum ar fi o mutație a genei HFE, este moștenită.
2. Alte patologii, cum ar fi ciroza, hepatita B și C netratate mai mult de șase luni, tumori maligne în țesuturile hepatice sau sistemul hematopoietic.
3. Operații vasculare asociate cu by-pass portocaval în vena portală.
4. Acumularea de grăsime în parenchimul „filtrului” neasociat cu intoxicația cu alcool.
5. Blocarea canalului principal al pancreasului.
6. Introducerea unor medicamente intravenoase specifice care provoacă o creștere a concentrației de fier.
7. Transfuzie. Eritrocitele străine corpului sunt distruse mai repede decât ale lor. Ca urmare a morții lor, se formează fier.
8. Hemodializă continuă.
9. Boli asociate cu o creștere a hemoglobinei. Când este distrus, se formează un număr mare de metaboliți și fier.

Toate punctele, cu excepția primului, provoacă dezvoltarea patologiei secundare.

Cu o schimbare hemocromată, are loc o acumulare excesivă de fier în țesuturile organelor, care începe să le distrugă treptat. Procesul inflamator începe la locul leziunii. Imunitatea locală pentru a suprima focalizarea activează procesul de cicatrizare a fibrinei. Ca urmare, se dezvoltă fibroza organului afectat și eșecul acestuia. Primul care suferă este ficatul, care ulterior este afectat de ciroză.

Simptome și curs

Hemocromatoza primară nu se manifestă în stadiile inițiale. Este posibilă dezvoltarea slăbiciunii generale și a stării de rău. Pe măsură ce boala progresează, apar simptome de întrerupere a activității altor organe, exprimate:

Hemocromatoza provoacă pigmentare, dureri abdominale, tulburări gastro-intestinale, dureri de cap.

• pigmentarea dermei la nivelul feței, în fața antebrațului, deasupra mâinii, în apropierea buricului, a mameloanelor și a organelor genitale, care este asociată cu depunerea hemosiderinei și o cantitate mică de melanină;
• lipsa parului pe fata si corp;
• dureri abdominale non-localizate cu rezistență variabilă;
• tulburări gastro-intestinale, inclusiv greață cu vărsături, diaree, lipsa poftei de mâncare;
• ameţeală;
• limitarea capacității motorii a articulațiilor datorită deteriorării și deformării.

Cel mai frecvent complex de simptome în modificările hemocromatice sunt simptomele cirozei parenchimului, diabet zaharat pe fondul pigmentării severe a dermului. Simptomele apar atunci când nivelul fierului depășește 20 g, care este de 5 ori norma fiziologică.

Cursul bolii se caracterizează printr-o progresie constantă. În absența terapiei, apar imediat simptome de modificări ireversibile și complicații severe care amenință moartea.

Complicații și consecințe

Pe măsură ce boala progresează, apar următoarele complicații:

1. Disfuncție hepatică atunci când funcțiile de bază nu sunt îndeplinite.
2. Orice tulburări ale ritmului cardiac și disfuncții cardiace congestive.
3. Complicații infecțioase de altă natură.
4. Infarct miocardic.
5. Sângerarea din vene varicoase, mai des în esofag și tractul gastro-intestinal.
6. Coma diabetică și hepatică cu progresia diabetului și, respectiv, a cirozei.
7. Dezvoltarea tumorilor, mai des în țesuturile hepatice.
8. Diabet zaharat, care se dezvoltă în 75% din cazuri.
9. Hepatomegalie, când ficatul se mărește.
10. Splenomegalia este o creștere a volumului splinei.
11. Ciroza difuz progresivă a parenchimului.
12. Artralgie, când articulațiile sunt foarte dureroase. Articulațiile interfalangiene de pe al doilea și al treilea deget sunt afectate în special.
13. Tulburări sexuale, cum ar fi impotența (la bărbați). La femei, amenoreea dezvoltă, ca urmare, o scădere a libidoului.
14. Deteriorarea glandei pituitare și deficiența hormonală asociată.

Diagnostic

Deoarece hemocromatoza provoacă diferite boli, tabloul clinic poate varia. Prin urmare, diferiți specialiști sunt capabili să diagnosticheze patologia, cum ar fi:

Diagnosticul final al unei defecțiuni în metabolismul fierului poate fi făcut numai după o examinare cuprinzătoare de către un dermatolog, urolog, cardiolog și alți specialiști.

• gastroenterolog;
• cardiolog;
• endocrinolog;
• ginecolog;
• urolog;
• reumatolog;
• dermatolog.

Dar toți medicii vor folosi o abordare unificată în diagnosticarea unei afecțiuni patologice, indiferent de cauză și de tabloul clinic. După o examinare vizuală și evaluarea reclamațiilor pacientului, este prescris un complex de studii complexe de laborator și instrumentale pentru a clarifica diagnosticul și a determina gravitatea leziunilor corporale.

Diagnosticul vizează identificarea bolii în sine prin metode specifice, deoarece lista standard de analize nu este informativă. Până în prezent, este propusă o schemă pas cu pas pentru diagnosticarea unei afecțiuni patologice, care include următoarele etape:

1. Determinarea nivelului de transferină - o proteină specifică implicată în transferul de fier în corp. Norma nu depășește 44%.
2. Calculul feritinei. Norma substanței la femei în perioada de afară și după menopauză este de 200 și respectiv 300 de unități.
3. Sângerări diagnostice. Esența metodei este extragerea unei cantități mici de sânge cu calculul fierului în ser. De obicei, pacientul se îmbunătățește atunci când nivelul fierului în fluxul sanguin general scade cu 3 grame.

Metode de laborator

Hemocromatoza este, de asemenea, diagnosticată pe baza rezultatelor testelor de sânge și urină.

Testele clinice necesare pentru diagnosticarea bolii se bazează pe determinarea nivelului de fier în sine și a substanțelor implicate în metabolismul și transportul acestuia pe tot corpul. Astfel de metode de diagnostic de laborator sunt utilizate ca:

• analiză specifică pentru concentrația de fier, feritină, transferină;
• test desferal pozitiv - teste de urină cu calculul fierului excretat;
• evaluarea scăderii proprietăților totale de legare a fierului din sânge.

Pentru confirmarea diagnosticului, se efectuează o puncție sau o dermă, urmată de examinarea prezenței / absenței depunerilor de hemosiderină. Forma ereditară a bolii este determinată pe baza datelor obținute în timpul cercetării genetice moleculare.

Pentru a evalua gravitatea leziunilor altor organe și a determina prognosticul:

• teste ale funcției hepatice;
• analize ale fluidelor biologice pentru zahăr și hemoglobină glicozilată.

Tehnici instrumentale

În plus față de studiile clinice ale fluidelor biologice ale pacientului, se efectuează o examinare instrumentală, care vă permite să obțineți o imagine mai precisă a fluxului, a prevalenței procesului patologic și să determinați deteriorarea organismului. Pentru a face acest lucru, numiți:

• radiografia articulațiilor;
• Ecografia peritoneului;
• ECG, EchoCG;
• RMN ,.

Hemocromatoza (diabet de bronz) - Cauze, simptome, diagnostic și tratament eficient

mulțumesc

Site-ul oferă informații generale numai în scop informativ. Diagnosticul și tratamentul bolilor trebuie efectuate sub supravegherea unui specialist. Toate medicamentele au contraindicații. Este necesară o consultație de specialitate!

Introducere

Hemocromatoza este o boală genetică în care există o încălcare a metabolismului fierului cu acumularea excesivă a acestuia în ficat, inimă, pancreas și glanda pituitară.

Prevalenta

Hemocromatoza este una dintre cele mai frecvente boli genetice. Majoritatea cazurilor de boală au fost raportate în nordul Europei. Prevalența genei hemocromatozei (homozigot) este de 5% în populație. Boala în sine apare la 0,3% din populație. Raportul bolii la bărbați în raport cu femeile este de 10: 1. În 70% din cazuri, primele simptome ale bolii apar între 40 și 60 de ani.

Anatomia și fiziologia ficatului

În hemocromatoză, ficatul este cel mai adesea afectat, care este implicat în metabolismul fierului.

Ficatul este situat sub cupola dreaptă a diafragmei. În partea de sus, ficatul este adiacent diafragmei. Marginea inferioară a ficatului este la nivelul coastei a 12-a. Sub ficat se află vezica biliară. Greutatea ficatului la un adult este de aproximativ 3% din greutatea corporală.

Ficatul este un organ de culoare maro-roșiatic, de formă neregulată și de consistență moale. Face distincție între lobi dreapta și stânga. Partea lobului drept, care se află între fosa vezicii biliare (patul vezicii biliare) și poarta ficatului (pe unde trec diferite vase, nervi), se numește lob pătrat.

Ficatul este acoperit cu o capsulă de sus. Capsula conține nervi care inervează ficatul. Ficatul este alcătuit din celule numite hepatocite. Aceste celule participă la sinteza diferitelor proteine, săruri și participă, de asemenea, la formarea bilei (un proces complex în urma căruia se formează bila).

Funcții hepatice:
1. Neutralizarea diferitelor substanțe dăunătoare organismului. Ficatul neutralizează diverse toxine (amoniac, acetonă, fenol, etanol), otrăvuri, alergeni (diverse substanțe care provoacă o reacție alergică în organism).

2. Funcția depozit. Ficatul este un depozit de glicogen (glucide de stocare formate din glucoză), participând astfel la metabolismul (metabolismul) glucozei.
Glicogenul se formează după masă, când nivelul glicemiei crește brusc. Nivelurile crescute de glucoză din sânge duc la producerea de insulină, care, la rândul său, este implicată în conversia glucozei în glicogen. Când nivelul glicemiei scade, glicogenul este eliberat din ficat, iar glucagonul este transformat înapoi în glucoză prin acțiunea glucagonului.

3. Ficatul sintetizează acizi biliari și bilirubină. Ulterior, ficatul folosește acizi biliari, bilirubină și multe alte substanțe pentru a crea bilă. Bila este un lichid vâscos galben verzui. Este esențial pentru digestia normală.
Bila, secretată în lumenul duodenului, activează multe enzime (lipază, tripsină, chimotripsină) și este, de asemenea, direct implicată în descompunerea grăsimilor.

4. Neutralizarea excesului de hormoni, mediatori (substanțe chimice implicate în conducerea unui impuls nervos). Dacă surplusul de hormoni nu este neutralizat în timp, apar tulburări metabolice și vitale grave ale organismului în ansamblu.

5. Depozitarea și acumularea de vitamine, în special grupele A, D, B 12. Aș dori, de asemenea, să menționez că ficatul este implicat în metabolismul vitaminelor E, K, PP și acid folic (necesare pentru sinteza ADN-ului).

6. Ficatul doar la făt este implicat în hematopoieză. La un adult, joacă un rol în coagularea sângelui (produce fibrinogen, protrombină). De asemenea, ficatul sintetizează albumina (proteine \u200b\u200bpurtătoare localizate în plasma sanguină).

7. Ficatul sintetizează unii dintre hormonii implicați în digestie.

Rolul fierului în organism

Fierul este considerat cel mai abundent oligoelement biologic. Cantitatea necesară de fier în dieta zilnică este în medie de 10-20 miligrame, din care doar 10% sunt absorbite. Corpul unei persoane sănătoase conține aproximativ 4-5 grame de fier. Cea mai mare parte face parte din hemoglobină (necesară pentru alimentarea țesuturilor cu oxigen), mioglobină, diferite enzime - catalază, citocromi. Fierul, care face parte din hemoglobină, reprezintă aproximativ 2,7-2,8% din tot fierul din corp.

Principala sursă de fier pentru om este hrana, cum ar fi:

• carne;
• ficat;

Aceste alimente conțin fier într-o formă ușor digerabilă.

Fierul se acumulează (se depune) în ficat, splină, măduvă osoasă sub formă de feritină (proteină care conține fier). Dacă este necesar, fierul părăsește depozitul și este folosit.

Funcțiile fierului în corpul uman:

• fierul este necesar pentru sinteza globulelor roșii (globule roșii) și a hemoglobinei (o proteină care transportă oxigenul);
• joacă un rol important în sinteza celulelor sistemului imunitar (leucocite, macrofage);
• joacă un rol în producția de energie a mușchilor;
• participă la schimbul de colesterol;
• favorizează detoxifierea organismului de substanțe nocive;
• previne acumularea de substanțe radioactive în organism (de exemplu, plutoniu);
• face parte din numeroase enzime (catalază, citocromi), proteine \u200b\u200bdin sânge;
• participă la sinteza ADN-ului.

Cauzele hemocromatozei

Cauza bolii este o genă anormală (bolnavă). Această genă crește riscul de hemocromatoză. Se află pe umărul stâng al cromozomului 4. Boala se dezvoltă numai la persoanele homozigote.

Gena responsabilă de boală se numește HFE. Conține mutația Cys 282 - Tyr (apare în 75,5% din cazuri) și mutația His63Asp (apare în 45,5% din cazuri).

Persoanele care nu au o genă anormală, chiar și cu un exces de aport de fier în organism, nu se îmbolnăvesc. Trebuie remarcat faptul că hemocromatoza împreună cu alcoolismul apar în 2% din cazuri. Implicarea alcoolului ca element de risc în hemocromatoză nu a fost încă dovedită.

Principalul defect al hemocromotozei este absorbția crescută a fierului din intestin. Absorbția crescută a fierului duce la o creștere progresivă a concentrației sale în organism. În mod normal, un adult are 3-5 grame de fier în corp. Restul fierului (care se formează prin descompunerea globulelor roșii în vârstă) este reutilizat de organism. 1-2 miligrame de fier sunt excretate din corp pe zi (mai mult la femei din cauza menstruației). Aproximativ aceeași cantitate este absorbită din intestine.

Rolul principal în absorbția fierului îl joacă celulele (enterocitele) duodenului. Așa-numitul transportor DMT-1 este implicat în procesul de absorbție - aceasta este o proteină care transferă fierul din lumenul intestinal către enterocit. Urma minerală transportă apoi apotransferina, o proteină care o transportă la ficat. În ficat, fierul se leagă de o altă proteină purtătoare, transferina.
În mod normal, transferina este 33% saturată cu fier. Cu hemocromatoza, procentul de saturație a transferinei este de 100%.

Principalele motive pentru creșterea cantității de fier în corpul uman:
1. Hemocromatoza ereditară:

• mutații ale genei HFE;
• mutații ale receptorului de proteină 2 transferină (transmis într-o manieră autosomală recesivă);
• mutații ale altor purtători de fier;
• hemocromatoza precoce (la copii).

2. Cauze secundare care duc la creșterea fierului:

• Talasemia este o boală în care sunt afectate diferite lanțuri de globină. Cu această boală, un număr mare de celule roșii din sânge sunt distruse. În acest caz, se eliberează hemoglobină, care este distrusă de diverși metaboliți, iar fierul este eliberat.
• Afecțiuni hepatice (hepatită alcoolică, hepatită cronică virală B și C, porfirie etc.)

3. Creșterea fierului datorită medicamentelor intravenoase:

• transfuzie de sânge (eritrocitele străine trăiesc mult mai puțin decât ale lor și, atunci când sunt distruse, secretă fier);
• infuzie de fier;
• hemodializă permanentă.

Ce se întâmplă cu organele și țesuturile în timpul hemocromatozei?
Cea mai caracteristică modificare a ficatului și a altor organe este fibroza. Fibroza este înlocuirea celulelor normale cu celulele conjunctive. Cu fibroză, există o îngroșare a țesuturilor organelor, apariția modificărilor cicatriciale. Fibroza se transformă treptat în ciroză. Cu un tratament adecvat, fibroza poate fi reversibilă.

Cu ciroza, există o înlocuire ireversibilă a celulelor organelor cu țesut fibros. Principala consecință a cirozei este de obicei o scădere semnificativă a funcției hepatice.

Simptomele hemocromatozei

Pacienții identificați în stadiile inițiale ale bolii nu prezintă reclamații.
În stadiile incipiente ale bolii, apar slăbiciune și stare de rău. În etapele ulterioare, se observă semne de deteriorare a organelor individuale:

• Pigmentarea pielii (fața, partea din față a antebrațului, partea superioară a mâinii, buricul, mameloanele și organele genitale externe). Acest simptom apare în 90% din cazuri.
  Pigmentarea pielii se datorează depunerii hemosiderinei și parțial melaninei.
  Hemosiderina este un pigment galben închis compus din oxid de fier. Se formează după descompunerea hemoglobinei și descompunerea ulterioară a proteinei feritină.
  Când se acumulează o cantitate mare de hemosiderină, pielea capătă o nuanță maro sau bronz.
• Lipsa parului pe fata si trunchi.
• Durere în abdomen de intensitate variabilă, neavând o localizare specifică.
  Acest simptom apare în 30-40% din cazuri. Durerea abdominală este adesea însoțită de tulburări dispeptice.
• Sindrom dispeptic include mai multe simptome: greață, vărsături, diaree, lipsa poftei de mâncare.
  Greața este o senzație neplăcută în stomac sau de-a lungul esofagului. Greața este însoțită de obicei de amețeli și slăbiciune.
  Vărsăturile sunt un act reflex în care conținutul stomacului este evacuat prin gură. Vărsăturile apar din cauza contracției puternice a mușchilor abdominali.
  Diareea este o afecțiune în care scaunele devin mai frecvente (de peste 2 ori pe zi). Scaunul cu diaree devine apos (curgător).
• Prezența pacientului diabetul zaharat... Diabetul zaharat este o boală endocrină în care există o creștere stabilă (pe termen lung) a cantității de zahăr (glucoză) din sânge. Există multe motive care duc la apariția diabetului zaharat. Una dintre ele este secreția de insulină insuficientă. În hemocromatoză, datorită acumulării unei cantități mari de fier în pancreas, are loc distrugerea celulelor organelor normale. Ulterior, se formează fibroza - celulele normale ale glandei sunt înlocuite de celule conjunctive, funcția sa scade (nu produce insulină).
  Diabetul zaharat apare în 60-80% din cazuri.
• Hepatomegalie - o creștere a dimensiunii ficatului. În acest caz, se datorează acumulării de fier. Apare în 65-70% din cazuri.
• Splenomegalie - creșterea patologică a dimensiunii splinei. Apare în 50-65% din cazuri.
• Ciroza ficatului Este o boală difuz progresivă în care celulele sănătoase ale unui organ sunt înlocuite de țesut fibros. Ciroza hepatică apare în 30-50% din cazuri.
• Artralgie - durere la nivelul articulațiilor. Adesea, cu hemocromatoză, sunt afectate articulațiile interfalangiene ale degetelor 2 și 3. Treptat, alte articulații încep să fie afectate (cot, genunchi, umăr și rareori șold). Printre reclamații, există o limitare a mișcării articulațiilor și, uneori, deformarea acestora.
  Artralgia apare în 44% din cazuri. Se recomandă consultarea cu un reumatolog.
• Disfuncții sexuale. Cea mai frecventă tulburare sexuală este impotența - apare în 45% din cazuri.
  Impotența este o boală în care un bărbat nu poate efectua raporturi sexuale normale sau nu o efectuează în totalitate. Se recomandă consultarea cu un terapeut sexual.
  La femei, amenoreea este posibilă în 5-15% din cazuri.
  Amenoreea este absența menstruației timp de 6 luni sau mai mult. Se recomandă consultarea cu un ginecolog.
  Tulburări precum hipopituitarismul (lipsa unuia sau mai multor hormoni hipofizari), hipogonadismul (cantitate insuficientă de hormoni sexuali) sunt rare.
• Patologie cardiovasculară (aritmii, cardiomiopatii) apar în 20-50% din cazuri.
  Aritmia este o afecțiune în care ritmul cardiac este perturbat.
  Cardiomiopatia este o boală cardiacă în care miocardul este afectat.
  În cazul unor astfel de reclamații, se recomandă consultarea unui cardiolog.

Există așa-numita triadă clasică în hemocromatoză. Acestea sunt: \u200b\u200bciroza ficatului, diabetul zaharat și pigmentarea pielii. O astfel de triada apare, de regulă, atunci când concentrația de fier ajunge la 20 de grame, ceea ce depășește norma fiziologică de 5 ori.

Cursul hemocromatozei

Hemocromatoza este o boală în continuă progresie. Fără tratament, după un timp, încep să apară modificări ireversibile și complicații grave.

Diagnosticul hemocromatozei

Conversație cu un medic
Medicul vă va întreba despre reclamațiile dumneavoastră. Mai ales în profunzime se va gândi la întrebarea - dacă vreuna dintre rude a avut o boală similară.

Inspecţie
În timpul examinării, medicul își va îndrepta atenția asupra culorii pielii (pigmentare). De asemenea, medicul va fi interesat de absența părului de pe față și trunchi.

Palparea (senzația) abdomenului
Ficatul este mărit la palpare, ușor dur, cu consistență netedă. Dacă boala a atins deja stadiul de ciroză, atunci ficatul va fi dur și accidentat la atingere. De asemenea, la palparea hipocondrului drept, este posibilă durerea. La palparea splinei, se constată mărirea acesteia (în mod normal nu este palpabilă).

Analize
1. Un test general de sânge pentru hemocromatoză nu este indicativ (nu confirmă diagnosticul). Se efectuează pentru a exclude anemia (scăderea numărului de globule roșii și hemoglobină).

2. Chimia sângelui:

• există o creștere a cantității de bilirubină peste 25 μmol pe litru;
• creșterea numărului de ALAT peste 50;
• o creștere a ACAT peste 47;
• în cazul diabetului zaharat, o creștere a cantității de glucoză din sânge peste 5,8.

3. Teste dinamice pentru studierea metabolismului fierului. Testele sunt efectuate prin administrarea medicamentului deferoxamină. În cazul unui test pozitiv (prezența unei boli), se observă excreția metaboliților de fier în urină (sideurie).

Există o schemă pas cu pas pentru diagnosticarea hemocromatozei:
1. Primul pas
Se efectuează un test pentru concentrația transferinei (proteine \u200b\u200bde transfer de fier). Specificitatea (capacitatea de a confirma diagnosticul) acestui test este de 85%. Dacă concentrația transferinei este mai mare de 45% (în mod normal 16-44%), atunci treceți la a doua etapă.

2. Al doilea pas
Test de dozare a feritinei.
Dacă o femeie în perioada premenopauzală (înainte de debutul menopauzei) are feritină peste 200, testul este considerat pozitiv. În mod normal, feritina nu trebuie să fie mai mare de 200.
Dacă o femeie are feritină peste 300 în timpul menopauzei, atunci testul este considerat pozitiv.
Dacă feritina la bărbați este peste 300, testul este, de asemenea, pozitiv. Feritina normală la bărbați nu depășește 300.
Dacă testul este pozitiv, treceți la al treilea pas.

3. A treia etapă se mai numește și etapa de confirmare (hemocromatoză).
Flebotomia (vărsarea de sânge) este o măsură medicală și de diagnostic în care se extrage o anumită cantitate de sânge.
Metoda de diagnosticare se numește flebotomie cantitativă indirectă ... Constă în îndepărtarea a 3 grame de fier. Sângerarea se efectuează săptămânal. 500 de mililitri de sânge conțin 200 de miligrame de fier. Dacă, după îndepărtarea a 3 g de fier din corp, pacientul devine mai bun, diagnosticul este confirmat în cele din urmă.

Se aplică, de asemenea analiza genetică pentru a identifica o genă mutantă.

Folosit des biopsie hepatică (luând o bucată de țesut pentru cercetare). Biopsia se efectuează cu ajutorul unui ac special special. Biopsia se face adesea sub supravegherea unui aparat cu ultrasunete.

Biopsia hepatică este în prezent cea mai informativă metodă de predicție a bolii. Fierul este determinat folosind o pată specială Perez. După colorare, se determină cantitatea de fier din țesutul hepatic: cu cât este mai mare, cu atât prognosticul este mai rău. În mod normal, cantitatea de fier conținută în țesutul hepatic uscat nu depășește 1800 μg la 1 g. În hemocromatoză, această cifră este mai mare de 10000 μg la 1 g de ficat uscat.

Analiza ADN vă permite să determinați genotipul (constituția ereditară a organismului). Cele mai frecvent identificate genotipuri heterozigoice sunt C28Y / C28Y sau H63D / H63D.

Complicațiile hemocromatozei

• Dezvoltarea insuficienței hepatice cu ciroză hepatică. Ciroza este înlocuirea țesutului hepatic normal cu țesut conjunctiv fibros. Pericolul cirozei este că ficatul nu-și mai poate îndeplini funcțiile la maximum. Funcțiile de detoxifiere, sinteza diferitelor proteine \u200b\u200bși factori de coagulare sunt afectate.
• Sepsisul este o complicație gravă în care bacteriile și toxinele pătrund în fluxul sanguin. În cazul septicemiei, apare o intoxicație severă și o deteriorare semnificativă a stării pacientului. Sepsisul este, de asemenea, periculos, deoarece infecția se răspândește la toate organele și sistemele.
• Hipogonadism - o boală în care există o scădere a producției de gonade (hormoni sexuali). Hipogonadismul duce la multe disfuncții sexuale (impotență, infertilitate). În acest caz, hipogonadismul apare din cauza tulburărilor din secreția hormonilor hipofizari.
• Artropatie (boală articulară) - un complex de boli asociate cu tulburări metabolice în articulație.
• Variat disfuncție a glandei tiroide... Cel mai adesea, se dezvoltă hipofuncția glandei tiroide. Acest lucru duce la o perturbare a metabolismului proteinelor și glucidelor.

Tratamentul hemocromatozei

Tratamentul trebuie efectuat sub supravegherea strictă a unui gastroenterolog!

Dietă
Regula de bază în nutriție este excluderea alimentelor care conțin fier, precum și a substanțelor care cresc absorbția acestui oligoelement.

Alimentele care trebuie excluse din dietă:

• Alcoolul trebuie exclus strict, deoarece crește absorbția fierului și este, de asemenea, toxic pentru ficat.
• Excludeți fumatul, precum și cazurile de fum secundar (să stați mult timp lângă persoanele care fumează). Fumatul de la sine tulbură metabolismul, ceea ce complică foarte mult boala.
• Ar trebui evitat consumul excesiv de produse din făină, în special pâinea neagră.
• Limitarea utilizării produselor din carne (nu este necesară o excludere completă).
• Excluderea din dieta rinichilor, ficatului.
• Limitarea alimentelor bogate în vitamina C. Acidul ascorbic îmbunătățește semnificativ absorbția fierului. De asemenea, nu trebuie să utilizați medicamente care conțin vitamina C.
• Fructele de mare ar trebui excluse, în special crabi, homari, creveți și diverse alge marine.

Recomandat: bea ceai negru și cafea slabă. Aceste băuturi conțin substanțe (taninuri) care încetinesc absorbția fierului.

În caz contrar, restricțiile și regulile speciale nu sunt necesare la gătit.

Vitaminoterapia
La începutul tratamentului, se recomandă prescrierea de vitamine B, vitamina E și acid folic. Aceste vitamine cresc excreția fierului din organism. În plus, vitamina E este un puternic antioxidant. Este necesar pentru că un exces de fier în organism duce la oxidarea acestuia cu eliberarea unui număr mare de radicali liberi.

Flebotomie
Până în prezent, există un singur tratament eficient nemedicamente pentru hemocromatoză - flebotomia (sângerare). Aceasta este o măsură curativă care implică îndepărtarea unor sânge din corp. Sângerarea se efectuează prin puncția unei vene și apoi prin scurgerea sângelui (metoda nu este de fapt diferită de donarea de sânge). Sângele este apoi procesat. Acest sânge nu este folosit ca donator.

Flebotomia se efectuează în ambulatoriu. Scurgere de aproximativ 500 ml de sânge săptămânal. Aceste proceduri se efectuează timp de 2-3 ani până când nivelul feritinei scade la 50.

În același timp, conținutul de hemoglobină este monitorizat în dinamică. Determinați periodic concentrația feritinei serice (o dată la trei luni cu severă și o dată pe lună cu supraîncărcare moderată).

Apoi trec la așa-numitul. un program de menținere a concentrației de feritină la nivelul de mai sus. Acest lucru se face și cu flebotomie, dar procedurile sunt mult mai puțin frecvente. Numărul procedurilor este selectat strict individual.

Tratament medicamentos
Tratamentul se face cu chelatori (substanțe chimice care îndepărtează fierul din corp). Aplicați deferoxamină (desferal) - 1 gram pe zi intramuscular.
Tratamentul cu acest medicament nu este suficient de eficient. Cu utilizarea prelungită, este posibilă o complicație sub formă de opacitate a lentilelor.

Prognostic pentru hemocromatoză

În decurs de 10 ani, 80% dintre pacienți rămân în viață. Și doar 50-70% dintre pacienți rămân în viață timp de 20 de ani de la debutul bolii. Cu cât nivelul de fier din organism este mai ridicat, cu atât prognosticul bolii este mai rău.

Prevenirea hemocromatozei

• Profilul familiei. Toți membrii familiei ar trebui să fie examinați pentru nivelurile de transferină și feritină. Dacă testele sunt pozitive, se face o biopsie hepatică.
• Interzicerea strictă a consumului de alcool.

Înainte de utilizare, trebuie să vă adresați unui specialist.