Остеохондропатия латерального мыщелка бедренной кости. Признаки болезни кенига и возможное лечение рассекающего остеохондрита. Современный подход к лечению

В 1887 году на основе множественных исследований Франц Кёниг (Franz König) обнаружил специфический процесс отграничения костной ткани эпифизов длинных губчатых костей и тел губчатых костей, названный им «osteochondritis dissecans» – рассекающий остеохондрит. Заболевание было впоследствии названо именем автора. Сейчас кроме термина «болезнь Кенига» или рассекающий остеохондрит используются следующие: остеохондропатия Кенига, остеохондрит Кенига, диссецирующая остеохондропатия. По Кенигу, в основе этого явления лежит т. н. «травматический некроз» – образование дефекта клиновидной формы в эпифизах трубчатых костей в результате омертвления участка костной ткани, но не суставного хряща.

При болезни Кенига чаще всего поражается коленный сустав, затем – плечевой, локтевой, грудинно-ключичный; а также тела позвонков. Причиной возникновения болезни Кенига является острая либо хроническая травма. Травматизация провоцирует нарушение кровоснабжения локального участка кости, вследствие чего возникает некроз, а затем (но не всегда) – патологический перелом вдавленного, или импрессионного, характера. Участок костной ткани впоследствии отграничивается от окружающей ткани эпифиза соединительнотканной прослойкой, теряет связь с эпифизом и отделяется от него — формируется костный секвестр. В итоге в эпифизе образуется дефект, а омертвевший участок кости выходит в полость сустава. Этот кусочек кости, болтающийся внутри сустава, носит забавное название «суставная мышь». Суставная мышь может спровоцировать симптоматику ущемления.

Симптомы болезни Кенига коленного сустава

Наиболее часто рассекающий остеохондрит коленного сустава встречается у молодых людей, чаще у мужчин, чем у женщин, занятых физическим трудом, спортом. Для болезни Кенига не характерно острое начало. Развитие болезни провоцирует острая или хроническая травма при занятиях спортом – футболом, паэурлифтингом, единоборствами. Появляются и постепенно нарастают боли в суставе, которые носят тянущий либо ноющий характер. Внешне область сустава может выглядеть отечной. Ограничены движения в суставе. При УЗИ, КТ или МРТ можно обнаружить увеличение количества жидкости в суставной сумке и сам участок некроза непосредственно (при КТ или МРТ).

На стадии отторжения секвестра пациент испытывает сильную, «кинжальную» боль в суставе, спровоцированную резким непривычным движением или травмой, которая провоцирует высвобождение некротического участка из его костного ложа в эпифизе. Может возникнуть симптом ущемления, при котором конечность остается фиксированной под определенным углом, значительно снижается подвижность в суставе.

Как выглядит рассекающий остеохондрит на рентгенографии, КТ И МРТ

Для рассекающего остеохондрита коленного сустава характерна специфическая рентгеновская картина. В подавляющем большинстве случаев поражается эпифиз бедренной кости, а именно его медиальный мыщелок. Вблизи зоны прикрепления задней крестообразной связки появляется дефектный участок, обусловленный асептическим некрозом. Структура губчатого вещества на данном участке не прослеживается, контуры его обычно ровные, достаточно четкие.

Рентгенологические признаки болезни Кенига при рентгенографии коленного сустава: имеется ниша в медиальном мыщелке бедренной кости.

Рассекающий остеохондрит медиального мыщелка бедренной кости, КТ-исследование. Стрелкой отмечен дефектный участок мыщелка бедренной кости в виде ниши, внутри которой находятся фрагменты некротически измененной костной ткани — секвестра. Показаны размеры секвестра.

Рентгенограмма и КТ при рассекающем остеохондрите надколенника. Цифрой 1 отмечен дефект обращенной к бедру части надколенника, 2 – внутрисуставное свободное тело (суставная мышь).

Болезнь Кенига, МРТ коленного сустава, Т1- и Т2-взвешенные последовательности. Дефектный участок в эпифизе бедренной кости в типичном месте, отграниченный зоной остеосклероза. Избыточное количество жидкости в полости сустава.

Стадии рассекающего остеохондрита по С. А. Рейнбергу

1) Некроз губчатого вещества эпифиза, замыкательной пластинки. Омертвения суставного гиалиновго хряща при этом не происходит, участок некроза имеет субхондральную локализацию. На рентгенограммах и при компьютерной томографии омертвевший участок не отличается от патологически не измененного губчатого вещества. МРТ более достоверно выявляет некроз на этой стадии путем изменения сигнала от омертвевшего участка.

2) Перелом (возникает не всегда). Вследствие перестройки структуры омертвевшего участка, уменьшения количества полноценных элементов костной ткани на единицу объема, кость становится неполноценной и не способна выдерживать прежние нагрузки. В результате возникает перелом сдавливание пораженного участка.

3) Отграничение некротического участка. От окружающей живой костной ткани вглубь омертвевшей зоны внедряются соединительнотканные тяжи, от хрящевой ткани –хрящевые «островки». Вблизи зоны некроза образуются разнокалиберные полости. На КТ, МРТ и рентгенограммах можно увидеть светлую полоску, отграничивающую данной очаг от мыщелка. Тень некротизированного участка принимает форму чечевицы или двояковыпуклой линзы.

4) Отторжение — на этой стадии некротические массы выходят в полость сустава, образуя суставную мышь. Этот секвестр можно обнаружить в полости сустава при УЗИ, КТ, МРТ, обычно он располагается в одном из заворотов, где его можно иногда прощупать руками. В мыщелке при этом образуется ниша, отграниченная склеротическим ободком.

5) Репарация- восстановление структуры ткани кости за счет метаплазии проникших в нее соединительнотканных тяжей со стороны костной ткани и хрящевых островков со стороны гиалинового суставного хряща. В нише может образоваться типичная губчатая ткань. Репарация также происходит не у всех пациентов.

Дифференциальная диагностика болезни Кенига

Заболевание	Отличительные признаки
Хондроматоз	При хондроматозе не удается выявить типичную «нишу» в эпифизе бедренной или большеберцовой кости, хондромные тела имеют форму «фасолины», количество их может достигать 10 и более, в то время как при остеохондропатии Кёнига секвестр единичный.
Деформирующий остеоартроз	Отломки остеофитов и участки оссификации связок могут симулировать внутрисуставные свободные тела, но они имеют неправильную форму, заостренные края. Дефект мыщелка также не удается обнаружить.
Болезнь Гоффа	При болезни Гоффа изменяется структура инфрапателлярного или супрапателлярного жирового тела, оно становится плотным и может привести к возникновению симптомов ущемления, так же, как и при остеохондропатии Кёнига. При МРТ и КТ можно с высокой степенью достоверности отличить уплотненное жировое тело от суставной «мыши», на рентгенограммах главным отличительным признаком станет отсутствие «ниши».
Внутрисуставной перелом	Суставная «мышь» травматического характера имеет неправильную форму, неровные края. Не удается выявить типичную «нишу».
Ошибки интерпретации нормальной анатомии сустава	Иногда неопытный врач может принять за внутрисуставное свободное тело на рентгенограммах сесамовидную кость в сухожилии икроножной мышцы – fabella. С «нишей» в латеральном мыщелке бедренной кости можно спутать хорошо выраженную у некоторых пациентов подхрящевую «светлую» зону – вариант нормальной анатомии сустава.

Второе мнение при болезни Кенига

Оперативное лечение при болезни Кенига показано только в отдельных случаях, когда есть угроза развитию деформирующего артроза и других осложнений. Чтобы понять, в каких случаях можно обойтись без операции, нужен самый внимательный подход к анализу снимков рентгенографии, МРТ и КТ. Поэтому желательно не просто сделать КТ или МРТ-исследование, но и проконсультировать снимки у опытного специалиста. Такая консультация поможет уточнить стадию процесса, более точно определить размеры и локализацию пораженного участка кости, точнее оценить хрящ и мягкие ткани сустава.

Сегодня заказать Второе мнение по КТ или МРТ коленного сустава можно не выходя из дома. Через 24 часа после загрузки снимков в Национальную телерадиологическую сеть вы получите подробное официальное описание исследование с рекомендациями по дальнейшим обследованиям. Это описание будет составлено специализированными врачами-диагностами из профильных центров, которые предметно занимаются травматологией и ортопедией. Это поможет вам избежать врачебных ошибок и более ответственно подойти к лечению.

Василий Вишняков, врач-радиолог

Болезнь Кёнига или рассекающий (отсекающий) остеохондроз (остехондрит) - заболевание при котором участок хряща, покрывающий кости, постепенно отслаивается и может даже полностью отделиться от кости. Если участок хряща отделится от кости, то он станет свободно перемещаться по коленному суставу, мешая движениям. Представьте, что в коробке передач автомобиля свободно болтается, например, гайка. Конечно же, в таком случае нормальная работа механизма невозможна. Отделившийся от кости участок хряща называют свободным внутрисуставным телом или суставной мышью. Вообще болезнь Кёнига - самая частая причина свободных внутрисуставных тел или так называемых суставных мышей. Другими распространенными причинами появления свободных внутрисуставных тел в коленном суставе или суставных мышей могут быть синовиальный хондроматоз, остеофиты, переломы суставных поверхностей мыщелков бедренной и большеберцовой костей, разрывы менисков.

Анатомия

Прежде чем говорить о причинах болезни, вариантах ее течения и о способах лечения, давайте кратко опишем анатомию коленного сустава. Коленный сустав - не только самый крупный в организме человека, но и самый сложный. Он образован тремя костями: бедренной костью сверху, большеберцовой костью снизу, а спереди от этих костей располагается надколенник (коленная чашечка). Бедренная кость имее два расширяющихся костных выступа - мыщелка: наружный и внутренний. Наружный мыщелок еще называют латеральным (от латинского слова lateralis - наружный), а внутренний - медиальным (от латинского слова medialis - внутренний). Большеберцовая кость тоже имеет два мыщелка, но болезнь Кёнига возникает только на мыщелках бедренной кости.

Соприкасающиеся друг с другом в коленном суставе поверхности костей покрыты гладким (гиалиновым) хрящом, который облегчает скольжение поверхностей друг относительно друга. Ксоть и хрящ - совершенно разнородные ткани, но они достаточно прочно соединены друг с другом. Место соединения кости и хряща называют субхондральным слоем, то есть похрящевым. Хрящ не имеет кровеносных сосудов, а его питание осуществляется за счет диффузного проникновения питательных ввеществ из кости и из синовиальной жидкости, которая располагается в небольшом количестве внутри сустава.

Рассекающий остеохондроз или остеохондрит (по латыни и в англоязычной литературе это заболевание называют osteochondritis dissecans) имеет давнюю историю. Еще французский хирург Ambroise Pare в 1840 году описал случай удаления из коленного сустава свободных внутрисуставных тел, которые, скорее всего, являлись следствием рассекающего остеохондроза. В 1870 году Сэр James Paget описал причину появления отслаивающихся участков хряща в коленном суставе, назвав ее "немым некрозом". В 1888 году немецкий хирург Franz König, обнаружил, что свободные внутрисуставные тела в коленном суставе образуются в результате отслойки хряща с мыщелков бедренной кости без какой-либо травмы. Franz König называл эти остлоившиеся участки хряща артрофитами (arthrophytes) или двигающимися телами (corpora mobile) и считал, что причиной отслойки является воспаление. Поэтому Franz König предложил называть болезнь, которая приводит к появлению этих свободных внутрисуставных тел рассекающим отсеохондритом (osteochondritis dissecans, osteo - кость, chondr - хрящ, itis - воспаление, dissecans - отслаивающий), т.е. воспалительным заболеванием. Позже, в 1960 году ученые не обнаружили воспалительных клеток в месте болезни, но болезнь в качестве признания заслуг Franz König продолжают и в наши дни называть "воспалительным" словом остеохондрит, а иногда и саму болензь называют именем Кёнига.

Сейчас истинные причины болезни Кёнига неизвестны. Существует много теорий, ни одна из которых не дает исчерпывающего объяснения: ишемическая (недостаточное поступление крови из кости к хрящу), повторяющиеся микротравмы, наследственная предрасположенность, патологии эпифиза, эндокринные нарушения, добавочные центры оссификации (окостенения), нарушения роста костей, остеохондральные переломы, анатомические особенности строения коленного сустава, врожденная патология субхондрального слоя и др.

Чаще всего болезнь Кёнига возникает в коленном суставе, но она может возникнуть и в других суставах: в локтевом, в голеностопном, в тазобедренном и в других суставах.

В случае болезни Кёнига в коленном суставе она поражает только мыщелки бедренной кости или надколенник (коленную чашечку). В 77% случаев поражается хрящ внутреннего (медиального)мыщелка бедренной кости, в 17% случаев страдает хрящ наружного (латерального) мыщелка бедренной кости и в 6% случаев заболевание затрагивает хрящ надколенника.

Частота локализации болезни Кёнига в коленном суставе по данным Heffi и соавторов

Болезнь Кёнига чаще встречается у мужчин, в два раза чаще, чем у женщин. Принципиально выделяют ювенильную (детскую, подростковую) и взрослую формы заболевания. Ювенильная форма заболевания хорошо лечится и дает отличные результаты, а взрослая - лечится сложнее и дает худшие результаты.

Ювенильная форма встречается у детей старше пяти лет, чаще в возрасте 11-18 лет. Взрослая форма может встречаться до 50-летнего возраста (позже - крайне редко).

Отличия в заболевании у взрослых и у подростков настолько значительны, что некоторые ученые даже рассматривают ювенильную форму болезни Кёнига вариантом нормального роста кости, что подтверждается частым двусторонним характером заболевания, затрагивающим оба коленных сустава и заканчивающимся полным выздоровлением. Впрочем, спонтанное выздоровление возможно и у взрослых. Кроме того, существует теория о том, что взрослая форма является следствием ювенильной.

В последние 10 лет в связи с более широким применением артроскопии и магнитно-резонансной томографии рассекающий остеохондроз, вероятно, стали диагностировать чаще.

Заболевание имеет стадийность, т.е. постепенно прогрессирует, и, если течение заболевания не будет прервано хирургической операцией, другим вариантом лечения или если не произойдет спонтанное, т.е. внезапное и беспричинное выздоровление, участок некротизированного субхондрального слоя и покрывающего его хряща отделится и появится свободное внутрисуставное тело, а на месте оторвавшегося фрагмента образуется участок "голой" кости.

Выделяют четыре стадии заболевания. При первой, начальной стадии заболевания хрящ в месте поражения становится более мягким, но он не имеет четких границ. Вторая стадия характеризуется появлением отчетливых границ повреждения хряща, но хрящ остается неподвижным. При третьей стадии фрагмент хряща уже сдвигается на несколько миллиметров относительно подлежащей кости, но остается связанным с ним, а при четвертой стадии заболевания фрагмент хряща и субхондральной кости полностью отслаивается и начинает свободно перемещаться в полости сустава.

Симптомы

Проявление болезни Кёнига зависит от ее стадии и локализации. На ранних стадиях заболевания возникает тупая, ноющая боль, которая может усиливаться при нагрузке, движениях. В суставе возникает выпот, т.е. большое количество синовиальной жидкости. Такое состояние называют синовитом. Если болезнь Кёнига поражает надколенник, то боль преимущественно расположена в переднем отделе коленного сустава, под надколенником (коленной чашечкой).

Отек правого коленного сустава (синовит). Обратите внимание на то, что отек расположен выше надколенника (коленной чашечки), т.е. жидкость скапливается в наднадколенниковой сумке (верхнем завороте коленного сустава). Для сравнения показано левое, нормальное колено

На ранних стадиях болезни Кёнига по жалобам очень сложно определить причину боли, поскольку такие же симптомы могут встречаться и при многих других причинах болей в коленном суставе. Если произойдет отделение хряща, т.е. заболевание перейдет в четвертую стадию, то свободное внутрисуставное тело может служить механическим препятствием движениям - могут возникнуть блоки в суставе, ограничение движений, резко усиливающаяся боль в определенном положении. Эти сипмтомы очень похожи на признаки разрывов менисков коленного сустава.

В некоторых случаях, особенно если коленный сустав худой, свободно перемещающийся по коленному суставу фрагмент хряща с субхондральным слоем кости попадает в боковые фланги коленного сустава, и тогда его порой удается прощупать пальцами.

Поскольку на месте отделившегося участка хряща будет голая кость, то в суставе будет продолжаться воспаление, которое проявляется отеком (синовитом).

При ходьбе пациент с болезнью Кёнига часто старается разворачивать ногу наружу: в таком случае нагрузка на внутренюю часть сустава, где чаще возникает болезнь Кёнига, снижается. Этот признак называют симптомом Уилсона (Wilson), и он может встречаться при любой стадии болезни. Точно также при любой стадии болезни Кёнига возможна и хромота.

Если заболевание протекает длительно, то хромота приводит к снижению амплитуды движений в коленном суставе и атрофии четырехглавой мышцы бедра (бедро становится более худым).

В 25-30% случаев, особенно у детей и подростков, заболевание носит двусторонний характер, т.е. поражает оба коленных сустава, что может направить врача по ложному диагностическому пути: часто в таком случае пытаются искать системные ревматологические заболевания. Учитывая частые случаи двустороннего характера болезни Кёнига врач должен осматривать оба коленных сустава независимо от того, оба сустава беспокоят больного или только один.

Диагноз

Диагноз болезни Кёнига может поставиьт только врач. Сначала он расспросит вас о том, как начиналось заболевание, когда и как проявлялись боли, как они прогрессировали. Затем он осматривает оба коленных сустава, выполняя специальные тесты, посзволяющие заподозрить болезнь Кёнига или другие причины болей в коленном суставе.

На ранних стадиях боезни Кёнига никаких специфичных признаков, позволяющих врачу с уверенностью говорить о болезни Кёнига не обнаруживается, поэтому важную роль играют дополнительные, инструментальные методы исследования, о которых мы поговорим ниже. При четвертой стадии заболевания врач может определить в суставе свободное внутрисуставное тело, но и этот факт не будет стопроцентно свидетельствовать оболезни Кёнига, посколькусвободные внутрисуставне тела в коленном суставе могут появиться и из-за других причин.

Лучевая диагностика. Начинают обследование с рентгенографии коленных суставов в задней прямой, боковой и чрезмыщелковой (туннельной) проекциях. Цель рентгенографии — исключить любую костную патологию, оценить состояние зон роста и определить локализацию очага и его размер. Конечно же, рентгенография нее показывает хрящи, но болезнь кёнига - это не только поражение хряща, но и подлежащего субхондрального слоя кости, который как раз хорошо виден на рентгене. Необходимо выполнять рентгенограммы обоих коленных суставов, поскольку у подростков иногда встречается вариант добавочной точки окостенения, который часто носит двусторонний характер, выглядит на рентгенограммах точно также, как и болезнь Кёнига, но на самом деле не является болезнью. Как правило добавочная точка окостененния может давать преходящие симптомы, которые самостоятельно проходят за 6-12 месяцев.

При первой стадии болезни Кёнига на рентгенограммах никаких значительных признаков не обнаруживается. Иногда можно увидеть так называемые признаки "компрессионного повреждения". При второй стадии заболевания появляется сам костный фрагмент, однако его границы выражены не по всей окружности - он остается прочно связанным с костью. При третьей стадии заболевания рентгенограммы показывают костный фрагмент, который имеет четкие границы по всей окружности, но сам фрагмент располагается в своем месте, т.е. он удерживается за счет хрящевого слоя. И, наконец, при четвертой стадии заболевания фрагмент мигрирует, а на его месте остается "дыра".

Рентгенограмма коленного сустава при болезни Кёнига. Слева - чрезмыщелковая (туннельная) проекция, справа - прямая проекция. На внутреннем мыщелке бедренной кости виден фрагмент с четкими краями. В данном случае фрагмент находится на своем месте, т.е. такая картина соответствует 3 стадии заболевания.

Некоторые ученые рекомендуют выполнять сцинтиграфию с технецием-99 (особый вид радионуклидного исследования), которая не только позволяет установить стадию заболевания, но и оценивать его в динамике. Врачу важно знать, прогрессирует или регрессирует заболевания, что во много определяет тактику лечения. Например, если решено проводить безоперационное лечение, но виден прогресс заболевания, то, возможно, имеет смыл псделать операцию и не ждать, когда произойдет полное отделение фрагмента. О лечении болезни Кёнига мы поговорим позже, но сейчас отметим, что в силу ряда организационных причин сцинтиграфия используется при диагностике болезни Кёига крайне редко.

Часто проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ), даже если диагноз подтвердился на рентгенограмме. МРТ позволяет определить размер очага, состояние суставного хряща и субхондральной кости, распространенность отека костного мозга (повышенной интенсивности сигнала), усиление сигнала под фрагментом и наличие свободного тела в суставе. Кроме того, МРТ позволяет оценить и другие структуры сустава (мениски, связки, синовиальные складки и т.д.). Кроме того, МРТ тоже позволяет оценивать динамику заболевания, как и сцинтиграфия.

УЗИ и другие методы диагностики при болезни Кёнига малоинформативны.

Лечение

Лечение болезни Кёнига зависит от возраста пациента и стадии заболевания. У молодых пациентов с незакрытыми зонами роста (обычно моложе 20 лет) достаточно часто (около половины случаев) успешно консервативное , т.е. безоперационное лечение. Его принцип состоит в том, чтобы дать покой суставу, что приведет к регрессу заболевания.

Консервативное лечение показано детям с открытыми зонами роста и неподвижным костно-хрящевым фрагментом. Цель консервативного лечения — добиться заживления до закрытия эпифизарной зоны роста, предупредив тем самым деформирующий остеоартроз. Консервативное лечение оправданно, даже если с момента закрытия эпифизарных зон роста прошло не более 6—12 мес. Поскольку дефект субхондральной кости влечет за собой разрушение суставного хряща, большинство ортопедов рекомендуют ограничение активности. Нет единого мнения, нужна ли при этом иммобилизация (обездвиживание) с помощью гипсовой повязки или ортеза. Существуют и специальные ортезы, разгружающие внутренний отдел сустава, где чаще локализуется болезнь Кёнига. Принцип консервативного лечения — сохранить такой уровень повседневной активности, который не вызывает боли.

Необходимо, по крайней мере, исключить или уменьшить (с помощью костылей) нагрузку на ноги в течение 3—6 недель или до исчезновения боли. Примерно с интервалом 6 недель повторяют рентгенологическое исследование. Если нет боли, можно приступить к лечебной физкультуре, для начала — к легким упражнениям для четырехглавой мышцы бедра и задней группы мышц бедра. Если в течение этого периода (не менее 3 месяцев с момента постановки диагноза) симптомы не возобновляются, можно вводить более высокие нагрузки, например бег или прыжки. Появление малейших симптомов или боли либо малейшее прогрессирование рассекающего остеохондроза по данным рентгенографии служит сигналом, что необходимо вновь исключить нагрузку на ноги, и уже на более длительный период. Часто больные теряют терпение и нарушают предписания, особенно подростки, поэтому необходимо подробное обсуждение недостатков и преимуществ консервативного или хирургического лечения.

Хирургическое лечение показано в следующих случаях:

1) сохранение или возникновение подвижного фрагмента несмотря на консервативное лечение;

2) отсутствие эффекта от консервативного лечения у дисциплинированного больного;

3) сохранение или усиление изменений на рентгенограмме или МРТ;

4) полное или почти полное закрытие эпифизарных зон роста. Т.е. операция показана у взрослых вне зависмимости от стадии заболевания. Консервативное лечение при болезни Кёнига имеет очень мало шансов на успех - заболевания все равно будет прогрессировать и рано или позно фрагмент хряща с подлежащей костью отделится.

Вариант хирургического лечения определяется стадией заболевания. Принципиально есть два варианта: фиксировать фрагмент обратно и удалить его, а в месте, откуда он отделился, выполнить хондропластику, т.е. попытку восстановления хряща. К хондропластике относятся: туннелизация, мозаичная хондропластика, надкостничные трансплантаты, системы хондрогайд и их аналоги.

При неподвижных фрагментах и интактной суставной поверхности предпочтительнее артроскопическое высверливание (туннелизация) очагов. В результате образуются каналы, в которые через субхондральную кость могут прорастать сосуды. Многочисленные исследования продемонстрировали заживление (по рентгенологическим данным) и клиническое улучшение у 80—90% больных с открытыми эпифизарными зонами роста и только у 50—75% больных с закрытыми зонами роста. Эта операция может выполняться артроскопически, т.е. через два прокола длиной по одному сантиметру.

Метод туннелизации с успехом применяется и при небольших фрагментах, разщмером менее одного сантиметра, даже если они полуподвижны или уже отделились.

При полуподвижных (клапанных) фрагментах лечение выбирают в зависимости от состояния субхондральной кости. Соединительную ткань, связывающую костно-хрящевой фрагмент с субхондральной костью, иссекают. Если в субхондральной кости образовался значительный дефект, прежде чем водворить фрагмент на прежнее место и фиксировать его, рекомендуется уменьшить дефект субхондральной кости с помощью костного аутотрансплантата. Если фрагмент содержит достаточное количество субхондральной кости, чтобы прочно установить его на место, сразу приступают к фиксации фрагмента. Описаны различные методы фиксации, в том числе с помощью канюлированных винтов (включая компрессионные типа Герберта) или рассасывающихся винтов либо гвоздей. К сожалению, такая фиксация не всегда успешна (примерно в 10-20% случаев). Эта операция также может быть выполнена артроскопически, т.е. через два прокола длиной по одному сантиметру.

Фиксация фрагмента при болезни Кёига винтом Герберта

При крупных фрагментах простое их удаление давало неважные результаты: по рентгенологическим данным, быстро прогрессировал остеоартроз. При фрагментах площадью больше 2 квадратных сантиметров высверливание или метод микропереломов, требующие закрытия дефекта волокнистым хрящом, также давали плохие результаты. Кроме того, результаты ухудшаются со временем, о чем говорит нарастание рентгенологических изменений. При крупных фрагментах пробовали проводить аутотрансплантацию костно-хрящевых блоков (мозаичная хондропластика) и имплантацию культуры собственных хондроцитов. Существуют и методики хондрогайд, Отдаленные клинические результаты у молодых людей были успешными более чем в 90% случаев. Тем не менее необходимы более крупные исследования с более длительным сроком наблюдения.

Мозаичная хондропластика. Из малонагружаемых участков мыщелков бедренной кости берут несколько блоков хряща с костью, которые пересаживают в область дефекта

Удаление свободных внутрисуставных тел. Отделившийся фрагмент без сомнений удаляют в том случае, если его размер меньше 2 квадратных сантимтетров или оно само по себе фрагментировано, имеет небольшую костную основу. Более крупные тела могут быть рефиксированы винтом к своему месту. Однако в случае, если надежда на их приживление невелика, то их все равно лучше удалить, а место, откуда отделился фрагмент, заполнить системами типа хондрогайд или выполнить мозаичную хондропластику.

Основное осложнение болезни Кёнига - артроз коленного сустава. Вероятность развития артроза коленного сустава зависит от локализации болезни Кёнига, размеров фрагмента, успешности, своевременности и адекватности проведенного лечения. Однако артроз может развиться несмотря на адекватное и своевременное лечение. В зависимости от размеров и локализации повредждения артроз коленного сустава развивается в 5-40% случаев.

Упражнения по реабилитации после хондропластики коленного сустава вы можете посмотреть на нашем сайте в режиме видеороликов (кликните мышкой, чтобы перейти к статье о реабилитации.

Болезнь Кенига или рассекающий остеохондрит коленного сустава - это ограниченный субхондральный некроз мыщелка бедра с формированием костно-хрящевого фрагмента и дальнейшей его миграцией в полость коленного сустава. Аналогичное повреждение может возникать и в других суставах. Развитие заболевания в возрасте до 14 лет рассматривается как ювенильная форма болезни Кенига.

Эпидемиология

Поражает мужчин в два раза чаще чем женщин. Двустороннее поражения в 30% случаев.

Этиология неизвестна. Обсуждается генетические факторы, возможна связь с микротравмами и сосудистыми факторами (поражение артериол). Отграничение и возможное отделение костно-хрящевого фрагмента, обычно вдоль вогнутой части сустава. Полное отделение приводит к появлению свободного костно-хрящевого фрагмента в полости сустава, называемого"суставной мышью". У молодых пациентов отмечается высокая репаративная способность.

Формы

• ювенильная
• взрослая

Патология

Точная причина заболевания неизвестна, в большинстве случаев считается что это травма, поскольку до 40% пациентов в анамнезе имеют травматические повреждения. Другие пусковые механизмы:

• аваскулярный некроз
• жировая эмболия
• микротравма
• семейная дисплазия

Локализация

1. дистальная часть бедренной кости
   1. внутренний мыщелок
      1. "классический" - наружные отделы 69%
      2. расширенный "класический" - наружные отделы с переходом на суставную поверхность 6%
      3. нижне-центральный отдел суставной поверхности 10%
   2. наружный мыщелок
      1. нижне-центральный отдел суставной поверхности 13%
      2. передний отдел мыщелка 2%
2. головка таранной кости
3. головка лучевой кости

Методы выбора

• рентгенологическое исследование в прямой и боковой проекции

Рентгелоногические стадии

1. стадия - признаки не определяются
2. стадия - четко отграниченный участок повышенной прозрачности окруженный зоной склероза, тесно связанный с костью
3. стадия - полностью отделенный, но не смещенный участок кости
4. стадия - свободный костный фрагмен ("суставная мышь")

МРТ стадии

1. стадия - отек
2. стадия - ограничение свободного участка
3. стадия - частичное отделение субхондрального фрагмента
4. стадия - полное отделение субхондрального фрагмента без смещения
5. стадия - смещение субхондрального фрагмента из ложа поражения

Сопоставление методов по Sanders и Crim

RadiographsT2-Weighted MRII стадиянорма, признаки не определяютсяотек костного мозга (диффузное or сетчатое повышение интенсивности сигнала)II стадиясубхондральный четко отграниченный участок повышенной прозрачностилинейная зона сниженного сигнала окружающая субхондральный фрагментIIа стадиячетко отграниченный участок повышенной прозрачности окруженный зоной склероза, тесно связанный с костьювысокоинтенсивный жидкостной сигнал или киста (ы) в пределах фрагментаIII стадияполностью отделенный, но не смещенный участок костивысоко-интенсивная линейная зона окружающая субхондральный фрагментIV стадиясвободный костный фрагмен ("суставная мышь")свободный костный фрагмен ("суставная мышь")

Дифференциальная диагностика

• Остеонекроз
• Транзиторный отек костного мозга
• Стресс перелом
• Хондроматоз

Болезнь Кенига, или рассекающий остеохондрит, является одной из разновидностей , вследствие которой происходит омертвение мыщелка — небольшого выступа кости с последующим отделением. Впервые этот процесс описал немецкий профессор Кениг, и поэтому в честь него было дано название этому заболеванию.

Помимо мыщелка страдают лучезапястный, локтевой, тазобедренный и голеностопный суставы. Рассекающему остеохондриту подвержены как дети после 12 лет, так и взрослые. У пенсионеров данное заболевание не встречается. По статистике, чаще всего страдает коленный сустав.

В группе риска находятся люди, ведущие подвижный образ жизни и постоянно занимающиеся спортом. Вот почему пенсионеры не подвержены болезни Кенига.

Основные причины, сопутствующие заболеванию:

1. Подвижные виды спорта — это основная причина. К ним относится футбол, легкая и тяжелая атлетика, хоккей, борьба и прочее. Чаще фиксируется рассекающий остеохондрит надколенника.
2. Заболевания кровеносной системы (высокий холестерин, тромбоз), при которых нарушается питание участка кости. Также при долгом статическом положении, например при сидении нога на ногу, коленные суставы плохо снабжаются кровью.
3. Наследственность. Если в роду у кого-либо был рассекающий остеохондрит, то высока вероятность его появления у последующего поколения.
4. Детская патология, когда процесс замещения хрящей костями нарушается.

Симптоматика

В начале в суставе появляется небольшая боль, которую легко спутать с возможным ушибом. Постепенно боль усиливается, сустав отекает, при надавливании на пораженное место возникает болевое ощущение. Утрачивается способность максимального сгибания и разгибания сустава, при ходьбе возникает хромота. Иногда возникают признаки растяжения связок. Такой симптом может давать рассекающий тип остеохондрита таранной кости.

Далее, когда произошел откол омертвевшего участка, возможны симптомы «заедания», щелканья в суставе. Иногда осколок принимает такую позицию, при которой движения становятся невозможны. Хроническая форма заболевания сопровождается образованием жидкости в суставе. В области сустава возникает явный отек.

Механизм развития

Сустав окутан множественными капиллярами, питающими его. Появившийся тромб в одном из них нарушает кровоснабжение одного из участка кости. Вследствие этого на данном участке возникает асептический некроз хряща. Позже кусочек омертвевшего хряща отламывается и попадает в полость сустава.

Данный механизм свойственен естественному развитию заболеванию, когда у больного диагностируются нарушения кровообращения и свертываемости крови. При механическом повреждении отломок хряща возникает при сильном физическом воздействии на область сустава.

Стадии заболевания

Различают следующие стадии заболевания:

1. В начальной стадии происходит размягчение хрящевой ткани, сустав начинает незначительно выпячиваться. Больной чувствует лишь небольшую боль при движении и ее легко спутать с ушибом или растяжением. Чаще всего люди пытаются заниматься самолечением, не подозревая о том, что именно на этой стадии можно полностью избавиться от болезни.
2. Во второй стадии размягчение хряща усиливается, возникает воспаление синовиальной оболочки сустава. Болевые ощущения становятся выраженными.
3. Третья стадия характеризуется нарушением двигательной способности сустава, но поврежденный хрящ пока еще не оторвался от кости.
4. В последней стадии хрящ отделяется от кости и перемещается в полость сустава.

Методы терапии

Какой метод лечения выберет врач, зависит от степени тяжести заболевания и возраста пациента. Дело в том, что консервативное лечение не подходит для взрослых пациентов.

Консервативное лечение

Целью консервативного лечения является восстановление нарушения кровообращения поврежденного участка сустава. Назначают медицинские препараты, нацеленные на восстановление суставного хряща (хондропротекторы) и разжижающие кровь. Для устранения болевых ощущений прописывают обезболивающие и противовоспалительные лекарства. Возможно наложение ортеза или гипса на 1-2 месяца для исключения физических нагрузок на поврежденный сустав.

После того, как болевые симптомы уменьшатся, назначают лечебную гимнастику. Она состоит из аэробных упражнений, цель которой — улучшить кровообращение и обмен веществ в тканях, а также не допустить атрофию мышц.

Но, к сожалению, консервативное лечение не дает 100% успех. Например, рассекающий остеохондрит в области коленного сустава, чаще лечат с помощью хирургического вмешательства, потому что при нем трудно продолжительное время держать ногу в иммобилизации. Иногда на это требуется 10-18 месяцев.

Хирургическое вмешательство

Целью такого вмешательства является удаление омертвевшего участка хряща и восстановление пустого места методом хондропластики. Если хрящ пока еще не отделился, то его прикрепляют на место.

Существует несколько разновидностей операции:

1. В начальной стадии заболевания, когда омертвевшие фрагменты неподвижны и еще не разрушены, операцию выполняют артроскопически. Для этого делают два прокола длиной по 1 сантиметру. Со временем эти каналы заполнятся тканью и кровеносными сосудами, что позволит улучшить кровоснабжение. Операцию проводят быстро, без осложнений.
2. При полуподвижных фрагментах смотрят на состояние субхондральной кости. Иссекают соединительную ткань, связывающую костно-хрящевой участок с костью. Если дефект кости незначительный, то отломки ставят на место. При большом дефекте используют костный аутотрансплантат и фрагменты прикрепляют при помощи винтов.
3. При крупных отломках хряща следует проводить аутотрансплантацию костно-хрящевых блоков.

Через 2 недели после операции уже можно снимать швы, и начинается период реабилитации, при котором показана лечебная гимнастика и сеансы физиотерапии. В этот период стоит задуматься о своем питании, оно должно быть богато витаминами и кальцием. Такие напитки, как кофе, газировка, следует исключить из своего рациона. Пока запрещены активные движения.

В настоящее время разрабатываются новые методы хирургического вмешательства, в том числе имплантация собственных хрящевых материалов в пораженную зону, взятых с других участков тела.

Рассекающий остеохондроз даже после хирургического вмешательства не дает гарантию на полное выздоровление. Самое распространенное осложнение на его фоне — артроз коленного сустава. Поэтому заболевание легче предупредить, чем потом затратить на него большие усилия в излечении. Для этого важна профилактика и своевременная диагностика опорно-двигательного аппарата.

Рассекающим остеохондритом тазобедренного сустава называют некроз его суставного хряща, после которого омертвевший фрагмент откалывается и образует в суставной полости внутрисуставное тело. Очень редко такое омертвение развивается с присоединением инфекции, зачастую же оно асептическое.

В основном размеры отколовшегося хрящевого фрагмента небольшие, но он способен вызвать выраженный болевой синдром и даже заблокировать сустав. Иногда такая блокировка сустава, спровоцированная смещением внутрисуставного тела, появляется на фоне абсолютного благополучия, и такое внезапное обездвиживание вызывает панику у больного.

В молодом возрасте при неизмененном суставе такое внутрисуставное тело не является чем-то опасным, кроме риска блокировки. А вот в более пожилом возрасте оно способно травмировать хрящ, ткани которого претерпели инволютивные (возрастные) изменения, из-за чего может развиться – дегенеративно-дистрофическое нарушение сустава вплоть до полного разрушения суставной поверхности.

Оглавление:

Общие данные

Рассекающий остеохондрит в целом встречается реже, чем другие суставные патологии – и часто на их фоне. Поэтому возникающую блокировку расценивают чаще как их следствие, а не как признак рассекающего остеохондрита. Но в «рядах» данной патологии он является одной из наиболее популярных разновидностей. Это объясняется выраженной постоянной двигательной нагрузкой на тазобедренный сустав на протяжении всей жизни, а также тем, что он несет на себе всю тяжесть туловища, головы, шеи и верхних конечностей.

Заболеваемость в разных возрастных группах отличается не разительно, но причины заболевания разные у молодых людей и пожилых:

• у молодых пациентов данное заболевание возникает чаще на фоне травмирования;
• в пожилом возрасте в максимальном большинстве случаев суставные инородные тела развиваются на фоне дегенеративно-дистрофического процесса, который неминуемо развивается и прогрессирует в силу возрастных процессов.

• головки бедра;
• чрезвертельный.

Регулярные травмы тазобедренного сустава, способствующие развитию данной патологии, могут возникать при таких обстоятельствах, как:

• регулярное силовое выяснение отношений (драки);
• травмирование в силу профессиональной деятельности – в основном производственной, сельскохозяйственной или спортивной.

В последнем случае чаще травмируются:

• спортсмены, занимающиеся видами спорта, для которых характерным являются падения и/или прикладывание физической силы. В основном это боксеры, борцы, футболисты, хоккеисты, регбисты, теннисисты, лыжники и так далее;
• работники с постоянной занятостью в травматичных условиях – чаще всего строители;
• сельскохозяйственные работники – пастухи, конюхи, доярки;
• дрессировщики в цирке.

Это категории людей, которые чаще, чем друге, получают регулярные травмы в области тазобедренного сустава, что рано или поздно приведет к травматическому некрозу суставного хряща с отламыванием его фрагмента и формированием суставного тела.

Нередко рассекающий остеохондрит тазобедренного сустава развивается у людей, которые ранее не травмировались. Тем не менее, эта патология формируется на фоне ряда факторов, которые могли способствовать ее возникновению и прогрессированию. Это:

• врожденные аномалии тазобедренного сустава – в частности, врожденный вывих;
• патология периферической сосудистой системы, реже – магистральных (крупных) сосудов;
• системные нарушения хрящевой ткани;
• системные соединительнотканные патологии;
• заболевания сосудистой системы;
• эндокринные и обменные патологии;
• артрит тазобедренного сустава – его воспалительное поражение.

Развитие патологии

В основе развития рассекающего остеохондрита тазобедренного сустава лежит некроз (омертвение) суставного хряща, которому может предшествовать воспалительный процесс без наличия инфекционного компонента. Такое нарушение может произойти в любой локации хряща, в ряде случаев может отломаться и «провалится» в суставную полость несколько отломавшихся фрагментов хрящей.

Тазобедренный сустав образуют головка бедренной кости и вертлужная впадина, которая формируется подвздошной, лобковой, седалищной костями. Головка покрыта гиалиновым хрящом, благодаря гладкости которого она свободно скользит по поверхности вертлужной впадины во время движения нижней конечности.

Формированию рассекающего остеохондрита тазобедренного сустава предшествуют следующие изменения. Сосуды, которые питают структуры тазобедренного сустава под действием выше описанных патологических факторов тромбируются и спазмируются. На фоне таких процессов классически нарушается кровоснабжение структур сустава – в первую очередь, хрящевой. Образуется зона асептического некроза – сперва она может быть точечной, далее увеличивается в размерах. Особенности хряща таковы, что его омертвение проходит в виде очага, который затем отделяется от здоровых тканей и превращается в отдельное внутрисуставное тело. Какое-то время отколовшийся фрагмент хряща, словно на ниточке, соединяется со здоровыми хрящевыми тканями, далее и эта «перемычка» некротизируется, хрящевой фрагмент падает в суставную полость, при этом нередко блокируя тазобедренный сустав. Такая блокировка может быть преходящей, если суставному телу благодаря его гладкой поверхности удается выскользнуть из узкого места суставной полости. Даже небольшое суставное тело способно буквально поцарапать хрящ.

Выделены четыре стадии рассекающего остеохондрита тазобедренного сустава:

Симптомы рассекающего остеохондрита тазобедренного сустава

Типичными клиническими симптомами рассекающего остеохондрита тазобедренного сустава являются:

• отечность;
• хруст;
• блокады.

Характеристики болевого синдрома:

• по локализации – по всему бедренному суставу;
• по распространению – иррадиация не наблюдается;
• по характеру – сперва нечеткие, скорее это чувство дискомфорта, далее ноющие, тянущие, выкручивающие. При внезапной блокировке сустава – острые;
• по интенсивности – при формировании суставного тела незначительные, усиливаются при нагрузке и движениях, со временем нарастают;
• по возникновению – появляются по мере развития некроза в гиалиновом хряще головки бедренной кости, далее также связаны с миграцией суставного тела.

В силу выраженности мягкотканных массивов в области тазобедренного сустава отечность не проявляется в той мере, в которой она бы проявлялась при такой же патологии плечевого или коленного сустава.

Хруст появляется в том случае, когда отломок хряща попадает между головкой тазобедренной кости и суставной поверхностью вертлужной впадины, а затем выскакивает оттуда.

Обратите внимание

Блокировка тазобедренного сустава свидетельствует о том, что омертвевший участок хряща уже не соединяется хрящевыми перемычками с суставной поверхностью головки бедренной кости, а является полностью автономным образованием. Оно может сместиться в любом направлении в полости сочленения и вклиниться между суставными поверхностями, тем самым мешая их движению друг по отношению к другу.

Диагностика

Только по жалобам пациента на боль и заклинивание диагноз рассекающего остеохондрита тазобедренного сустава поставить сложно, ведь они могут проявляться и при других патологиях тазобедренного сустава. Для выявления суставного тела потребуются данные дополнительных методов исследования.

Результаты физикального исследования будут следующими:

• при осмотре – на начальных стадиях без изменений, при дальнейшем развитии заболевания отмечается то, что больной щадит пораженный тазобедренный сустав и делает в нем минимальные движения. Нередко такой пациент заходит в кабинет, почти волоча ногу;
• при пальпации (прощупывании) – при развитии патологии пассивные движения в нижней конечности со стороны поражения выполнить не удается из-за болей в пораженном суставе.

Инструментальные методы исследования, которые применяются в диагностике описываемой патологии, следующие:

Так как важно анализировать изменения в тканях, проводят повторные исследования – до и во время лечения (не единожды). Они помогут скорректировать врачебные назначения.

Лабораторные методы в диагностике рассекающего остеохондрита тазобедренного сустава применяются только как дополнение к инструментальным, так как их информационная ценность меньше. В частности, привлекаются:

• – с его помощью контролируют возникновение воспалительного процесса, что чаще всего наблюдается при присоединении вторичной инфекции и развитии артрита. Про воспаление будет свидетельствовать повышение количества лейкоцитов и СОЭ;
• микроскопическое исследование – под микроскопом изучают пунктат на наличие патологических примесей (крови, гноя) и идентификации инфекционного возбудителя при его присоединении.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику рассекающего остеохондрита тазобедренного сустава зачастую проводят с такими заболеваниям и патологическими состояниями, как:

Осложнения рассекающего остеохондрита тазобедренного сустава

Осложнения, которые нередко сопровождают рассекающий остеохондрит тазобедренного сустава, это:

• контрактура;
• анкилоз;
• – появляется при присоединении вторичной инфекции. Чаще всего это наблюдается при уже имеющихся очагах инфекции в организме, откуда возбудитель «поставляется» с током крови и/или лимфы в хрящевые ткани суставных поверхностей тазобедренного сустава.

Лечение рассекающего остеохондрита тазобедренного сустава

Описываемую патологию лечат консервативными и оперативными методами. Выбор тактики лечения зависит от:

• стадии патологии;
• ее разновидности;
• наличия осложнений.

Консервативную тактику выбирают при лечении:

• ювенильной формы данного заболевания;
• легких и начальных (в частности, после травматизации) форм рассекающего остеохондрита тазобедренного сустава, возникшего в средней возрастной группе.

Привлекают те методы консервативного лечения, которые, с одной стороны, воспрепятствуют дальнейшему развитию остеохондрита, с другой – поддержат метаболические процессы в сохранившихся участках суставного хряща. В основе лечения – следующие назначения:

Хирургическое лечение проводят в таких случаях, как:

• неэффективность консервативной терапии;
• существенное усиление болевого синдрома, учащение блокировок – они свидетельствуют о прогрессировании патологии;
• появление осложнений.

Помимо артроскопического, применяют классический открытый метод операции. Во время нее проводят ревизию суставной полости, удаляют суставные тела и участки некроза суставных поверхностей. Если при этом в головке бедренной кости возникает большой дефект, то его ликвидируют с помощью пластики. Ее проводят с использованием трансплантантов – биологических (например, тканей трупной кости) и синтетических (искусственных материалов).

На данный момент разрабатываются новые методы операции при рассекающем остеохондрите тазобедренного сустава – в частности, использование собственных хрящевых клеток больного из других суставных поверхностей. Но забор фрагментов хрящевой ткани не должен быть обширным и травматичным.

Профилактика

Основными методами профилактики описываемой патологии являются:

• избегание любых ситуаций, которые могли бы привести к травмированию тазобедренного сустава травмы;
• если таких ситуаций избежать не удается – использование индивидуальных средств защиты;
• профилактика заболеваний и патологических состояний, которые способствуют дегенеративно-дистрофическим процессам в суставном хряще;
• здоровый образ жизни для того, чтобы отстрочить инволютивные процессы в тканях – в частности, тазобедренного сустава. В том числе это и сбалансированное питание, благодаря которому к суставному хрящу поступает достаточное количество питательных веществ (белков, жиров, углеводов, микроэлементов), а посему риск развития дегенеративно-дистрофических процессов в них снижается;