Лечебная физкультура при остеосинтезе большеберцовой кости. Накостный остеосинтез переломов диафиза большеберцовой кости по ао Показания к назначению остеосинтеза

а) Показания для остеосинтеза большеберцовой кости штифтом :
- Относительные показания : переломы средней трети диафиза большеберцовой кости.
- Противопоказания : переломы II и III типов, переломы у детей (повреждение зоны роста), острый или хронический остеомиелит, переломы с вовлечением суставных поверхностей большеберцовой кости.
- Альтернативные мероприятия : консервативное лечение, вытяжение, внешняя фиксация, фиксация пластинами, остеосинтез штифтом без рассверливания канала или остеосинтез с блокирующим стержнем.

б) Предоперационная подготовка . Подготовка пациента: возможна профилактическая периоперационная антибиотикотерапия.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- (7% случаев)
- Задержка сращения/несращение (менее 5% случаев)
- Неправильное сращение
- Повреждение нервов (чаще малоберцового)
- Развитие синдрома замкнутого пространства
- Удаление фиксаторов

г) Обезболивание . Спинальное, эпидуральное или общее обезболивание.

д) Положение пациента . Лежа на спине, специальный травматологический стол, мобильный рентгеновский аппарат.

е) Доступ . Срединный разрез над сухожилием надколенника.

ж) Этапы операции :
- Расположение пациента
- Разрез кожи
- Вскрытие костномозгового канала
- Введение направляющего стержня
- Рассверливание костномозгового канала
- Установка штифта
- Ушивание кожи, установка дренажа

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- При пересечении связки надколенника, особенно с проксимальной стороны, не углубляйте разрез до имеющегося здесь венозного сплетения.
- Предупреждение: не допускайте перфорации полости коленного сустава шилом
- В дистальном отделе кости вводите штифт точно по средней линии, особенно в переднезадней проекции.
- Продвигайте наконечник проводника до конца костномозгового канала, расположенного сразу выше дистальной суставной поверхности большеберцовой кости.

и) Меры при специфических осложнениях . Инфицирование костномозгового канала: удалите штифт, стабилизируйте перелом наружной фиксацией, установите промывной дренаж с системой активной аспирации.

к) Послеоперационный уход после остеосинтеза большеберцовой кости штифтом :
- Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-ой день. Требуется тщательное послеоперационное наблюдение.
- Предупреждение: не пропустите начало развития синдрома замкнутого пространства.
- Частичная весовая нагрузка на конечность разрешается через 5 дней, полная нагрузка - через 10 дней после операции.
- Активизация: сразу же, в первые дни без нагрузки на поврежденную конечность.
- Физиотерапия: постепенное увеличение амплитуды движений в коленном и голеностопном суставах.
- Период нетрудоспособности: 6-10 недель.

л) :
1. Расположение пациента
2. Разрез кожи
3. Вскрытие костномозгового канала
4. Введение направляющего стержня
5. Рассверливание костномозгового канала
6. Установка штифта
7. Ушивание кожи, установка дренажа

1. Расположение пациента . Пациент находится в положении лежа на спине, с подведенными под согнутые колени опорами. Нижние конечности располагаются таким образом, чтобы не затруднять репозицию и фиксацию перелома.

2. Разрез кожи . Кожа рассекается сразу дистальнее нижнего края надколенника, непосредственно над его сухожилием, которое разделяется по ходу волокон тупоконечными ножницами.

3. Вскрытие костномозгового канала . После продольного разделения сухожилия надколенника на две равные части они разводятся в стороны тупоконечными ретракторами. Затем полость костномозгового канала вскрывается шилом, проведенным в области бугристости большеберцовой кости.

Входное отверстие должно располагаться над расширением костномозгового канала (например, немного медиальнее бугристости большеберцовой кости) как можно проксимальнее, без повреждения передней части суставной поверхности большеберцовой кости. Вначале шило вводится под прямым углом, а затем, после прохождения через кортикальный слой, продвигается в косом направлении в полость костномозгового канала.

4. Введение направляющего стержня . В полость костномозгового канала вводится 3-мм гибкий стержень с шарообразным изогнутым наконечником, который продвигается в дистальном направлении до дистального эпифиза большеберцовой кости через место перелома под постоянным рентгенологическим контролем. Затем по направляющему стержню вводится гибкий шток со сверлящим наконечником, и полость канала расширяется до 8-10 мм.

5. Рассверливание костномозгового канала . Протяженность расширения полости канала зависит от места перелома. В настоящее время стремление к полной очистке полости костномозгового канала уступает место тенденции к отказу от этого этапа операции.

6. Установка штифта . После расширения полости костномозгового канала в него с помощью специального направителя устанавливается штифт. Длина штифта определяется еще до операции, а его диаметр должен соответствовать диаметру расширенного канала. Введение штифта выполняется вращательными движениями направителя и контролируется по нанесенным на штифт меткам.

Тщательный контроль продвижения штифта позволяет избежать дополнительного смещения костных фрагментов. При нестабильности перелома возможно применение дополнительной фиксации (здесь не показано).

7. Ушивание кожи, установка дренажа . В костномозговой канал может быть установлен активный дренаж. На сухожилие надколенника, подкожные ткани и кожу накладываются отдельные швы. При возникновении послеоперационного кровотечения дренаж, по крайней мере, на некоторое время, отсоединяется от аспирационной системы.

Сергеев Сергей Васильевич, д. мед. н.,профессор, Российский университет дружбы народов, Москва.

Остеосинтез на сегодняшний день представляет собой серьёзную науку, которая требует постоянного разъяснения не только со стороны тех, кто много оперирует, но и со стороны тех, кто производит имплантанты. Сотрудничество производителей и врачей определяет развитие остеосинтеза как науки.

Переломы костей голени представляют собой достаточно распространённую патологию и в большинстве случаев врачи знают как с ними справляться. Но по количеству осложнений переломы костей голени превалируют над другими травмами. Поэтому следует хорошо подумать, перед тем как приступить к лечению этой сложной, хоть и распространённой проблемы.

Когда оперировать при изолированной травме? Когда оперировать при политравме? Когда оперировать молодых людей? Когда оперировать пожилых, отягощённых соматическими заболеваниями? Как оперировать и чем оперировать? Оперировать только большеберцовую кость или обе кости? И нужно ли вообще оперировать? Все эти вопросы требуют детального анализа ситуации.

Другой важный аспект проблемы – что происходит с костью, когда осуществляется прямая агрессия против биологической ткани. Наступает ли сращение вообще или это всего лишь субституция? Происходят ли регенераторные процессы, приводящие к формированию полноценной физиологически работающей пластинчатой кости?

На рентгенограммах (рис. 1, 2) представлен результат лечения интрамедуллярным методом перелома обеих костей голени и данные сцинтиграфии (рис. 3) с использованием остеотропного радиофармпрепарата.

Результаты сцинтиграфии показывают, что даже спустя год в области перелома идёт активное накопление радиофармпрепарата, что свидетельствует о незаконченном регенераторном процессе – процесс перестройки и формирования новой кости ещё в полном ходу. Эти данные заставляют задуматься о том, как проходил реабилитационный период, правильно ли сделана операция, нужно ли удалять фиксатор и стыкуются ли клинические и рентгенологические данные, позволяющие врачу определить заживление перелома.

Заживает ли перелом вообще?

На ретгенограммах (рис. 4, 5) видно, что фиксатор удалён, имеется восстановление всех 4-х колонн большеберцовой кости и заживление малоберцовой кости, т.е. имеется рентгенографическая реституция. Но при сцинтиграфии, сделанной спустя 2 года после операции (рис. 6), видно, что радиофармпрепарат продолжает накапливаться. И это говорит о продолжающейся посттравматической патологии.

Каковы наши действия при выполнении операции интрамедуллярного остеосинтеза?

Прежде всего, необходимо выполнить правильное предоперационное планирование. Затем, если вы решили оперировать данного пациента методом интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза, обеспечить адекватную подготовку к операции. Всё начинается с укладки пациента, которая является залогом успеха оперативного вмешательства. На рисунке 7 показано положение пациента на ортопедическом столе без тракции за повреждённый сегмент – методом «свободной ноги». Этот метод прост и удобен для репозиции, особенно при свежих переломах, но требует ассистента.

Рис. 7. Укладка больного при остеосинтезе большеберцовой кости («свисающая нога»)

При использовании возможностей тракционного стола вы можете оперировать без ассистента. При укладке пациента на тракционном столе (рис. 8) нельзя забывать о том, что кроме костей существуют другие важные образования. Если игнорировать это, можно получить повреждение малоберцового нерва.

Рис. 8. Укладка в условиях тракции голени.

Вход в костномозговой канал – очень важная процедура. Для правильного выполнения этого этапа операции необходимо хорошее понимание анатомии костномозгового канала большеберцовой кости (рис. 9, 10), которая не так проста. Сложность конфигурации кости определяет место вскрытия костномозгового канала. Если уйти слишком медиально или слишком латерально по отношению к плато большеберцовой кости, вы получите смещение проводника, смещение гвоздя и нарушение достигнутой репозиции (эксцентричное введение гвоздя). Вскрывая костномозговой канал, помните его расположение, ход и расположение шила для вскрытия канала (рис. 11, 13, 14). В процессе операции обязательно должен осуществляться рентгенографический контроль (рис. 12).

Так выглядит методика вскрытия костномозгового канала и введения проводника в канал большеберцовой кости.

Первичный блокирующий интрамедуллярный остеосинтез.

Показаниями для применения этой методики являются:

• Переломы метадиафизарной части голени
• Открытые переломы голени G-A 1-2 тип
• Множественные переломы и сочетанная травма.

Существует методика введения гвоздя с рассверливанием и без рассверливания костномозгового канала.

Интрамедуллярный остеосинтез без рассверливания канала позволяет минимизировать травматичность, чтобы не навредить пациенту, особенно при наличии у него травматического шока или при политравме. Рассверливание костномозгового канала – далеко не безразличная для пациента процедура, имеющая свои серьёзные осложнения.

Показаниями для применения интрамедуллярного остеосинтеза без рассверливания костномозгового канала будут:

• Сложные переломы типа В и С
• Политравма
• Открытые переломы.

Так выглядит простая технология интрамедуллярного остеосинтеза тонким гвоздём без рассверливания канала (рис. 15):

1. Имплантанция фиксатора
2. Дистальное блокирование
3. Компремирование отломков
4. Проксимальное динамическое блокирования.

Рис. 15. Интрамедуллярный остеосинтез тонким гвоздём без рассверливания костномозгового канала.

Обратите внимание, что при остеосинтезе поперечных и косопоперечных переломов (тип А2, А3) после введения гвоздя осуществляется дистальная блокировка, затем для окончательного выравнивания оси сегмента и достижения межотломкового контакта (не компрессии!) осуществляется небольшое движение гвоздя в направлении экстракции. После достижения хорошего контакта отломков осуществляется проксимальная блокировка, как правило, при этом типе переломов в динамическом варианте.

При остеосинтезе сложных переломов (тип В и С), когда основная цель остеосинтеза – не только фиксация перелома, но и удержание достигнутой репозиции и ликвидация дефицита длины сегмента, процедура отличается от предыдущей тем, что после интродукции гвоздя и дистальной блокировки осуществляется как бы его добивание (рис. 16). Тем самым окончательно выравнивается ось кости и ликвидируется имеющийся дефицит длины. После этого осуществляется статическая проксимальная блокировка, обеспечивающая абсолютную стабильность остеосинтеза.

Рис. 16. Остеосинтез сложного перелома голени.

При такой методике послеоперационная реабилитация включает в себя:

• отсутствие любой внешней иммобилизации
• свободные движения в смежных суставах
• передвижение при помощи костылей с опорой на больную ногу:
  • статическое блокирование до 30% полной нагрузки в течение 2-3 месяцев
  • динамическое блокирование до 50% полной нагрузки в течение 2-3 месяцев
• полная нагрузка через 4-5 месяцев при условии динамического блокирования и формирования костной мозоли

По моему мнению, в случаях статической блокировки предполагается, что кость абсолютно выключена из возможности нагружения, нагрузка на конечность должна быть ограничена до появления костной мозоли. В противном случае больной будет ходить «на винтах».

В условиях динамической блокировки, когда мы имеем дело с переломами типа А и контакт между костными отломками велик, а целостность малоберцовой кости сохранена или её перелом находится вне зоны перелома большеберцовой кости, нагрузка на конечность должна быть более выражена (до 50%), потому что овальное отверстие для винта в проксимальном отделе позволяет перемещаться костным отломкам, но сохраняет их полный контакт. Полная нагрузка разрешается пациентам через 4-5 месяцев при условии абсолютной динамизации сегмента (полное восстановление функций коленного и голеностопного суставов и гвоздь разблокирован).

Таким образом, если вы имели статическую блокировку, к моменту разрешения пациенту полной нагрузки гвоздь необходимо освободить. В противном случае вы получите осложнение в виде изгибания или полома винтов.

Клинический пример.

На рисунке 17 видно, что имеющаяся компликация мягких тканей не является противопоказанием для выполнения операции. Более того, фиксированные отломки не будут оказывать отрицательного влияния на окружающие травмированные мягкие ткани.

Рис. 17. Перелом костей голени, травматическое повреждение мягких тканей. После выполнения интрамедуллярного остеосинтеза без рассверливания костномозгового канала произошла консолидация перелома. Гвоздь удалён.

Интрамедуллярный остеосинтез с рассверливанием костномозгового канала сегодня более популярен. Его используют практически при всех диафизарных переломах типа А и В, изолированных переломах и особенно при переломах ниже истмальной зоны.

Плотная посадка гвоздя обеспечивает устранение «мертвого» пространства (рис. 18). Я думаю, что даже в определённых случаях первичного инфицирования повреждённых мягких тканей, может выполняться интрамедуллярный остеосинтез с рассверливанием. При адекватной антибактериальной терапии не обязательна диссеминация инфекционного процесса. При правильно выполненной первичной хирургической обработке раны плотная посадка гвоздя более выгодна, чем посадка гвоздя без рассверливания.

В случаях сложных переломов, особенно остеопорозной кости, гвоздь является ничем иным как шиной, обеспечивающей временное эндопротезирование кости при разрушенной или истончённой костной стенке.

Рис. 18.Остеосинтез большеберцовой кости с плотной посадкой гвоздя. Консолидация перелома.

Использование гвоздя позволяет оптимизировать реабилитацию больного.

Более того при переломах ниже истмальной зоны (рис. 19) гвоздь может служить альтернативой метаэпифизарной пластине, поскольку остеосинтез может быть выполнен без экспозиции места перелома. Тем самым создаются наиболее оптимальные условия заживления перелома в сравнении с накостным остеосинтезом, связанным с неизбежным дополнительным травмированием мягких тканей во время операции.

Рис. 19. Низкий перелом костей голени. Интрамедуллярный остеосинтез перелома.

Методики и инструментарий для проведения этих операций (рис. 20) унифицированы. Никогда не делайте остеосинтез имплантатом, если к нему нет соответствующего инструментария, поскольку инструментарий повторяет процедуру имплантации гвоздя и не должен наносить дополнительной травмы.

Рис. 20. Методика и инструментарий для проведения остеосинтеза.

Хирургическая техника проведения интрамедуллярного остеосинтеза с рассверливанием костномозгового канала (рис. 21).

Доступ осуществляется через разрез вдоль собственной связки надколенника. Репозиция может быть прямой и непрямой. В данном случае выполнена прямая репозиция с использованием костных щипцов. Затем, введя проводник до суставной площадки дистальной части большеберцовой кости, измеряется необходимая длина гвоздя. Гвоздь вводится после рассверливания канала развёрткой по проводнику. Размер вводимого гвоздя не должен превышать на 1-1,5 мм размер предыдущей развёртки, чтобы не получить раскола кортикальной стенки кости. Гвоздь нужно вводить от руки. Молоток можно использовать только в крайних случаях, поскольку молоток создаёт слишком высокое положительное давление в костномозговом канале (повышается риск жировой эмболии), кроме того вы не ощущаете хода гвоздя. После плотной посадки гвоздя производится проксимальная блокировка, затем методом свободной руки (или с использованием оригинальных дистальных направителей) дистальная. Правильным расположением сверла блокировочного отверстия является его центрированное расположение. Только тогда вы сможете правильно завести винт. В противном случае (при эксцентричном засверливании) правильная посадка винта не возможна, винт может заклинить в блокировочном отверстии.

Обратите внимание, что дистальная блокировка более выгодна во взаимоперпендикулярных плоскостях, что добавляет остеосинтезу прочности, особенно при низких переломах большеберцовой кости. Винт должен сидеть на обоих кортикалах большеберцовой кости. В дистальной части кости кортикалы ослаблены, поэтому правильная посадка винтов очень важна.

Рис. 21. Хирургическая техника проведения интрамедуллярного остеосинтеза с рассверливанием костномозгового канала.

Реабилитация после остеосинтеза с рассверливанием несколько отличается от реабилитации больных с остеосинтезом без рассверливания:

• Активизация на следующий день, передвижение при помощи костылей
• Первые 2-3 месяца нагрузка до 70%, при статическом блокировании необходимо удаление статических или всех винтов (в зависимости от характера перелома), поскольку гвоздь сидит более плотно и может выполнять роль протеза. Пациент ходит не на винтах, пациент ходит на своём собственном сегменте. Винты выполняют только функцию удержания достигнутой репозиции и не несут никакой осевой нагрузки.
• Рентгенографическая эволюция костной мозоли является индикатором мотивированного поведения больного. В соответствии с этим пациенту даются рекомендации как ходить, как нагружать конечность.
• Субъективные ощущения – индикатор заживления перелома. Если пациент доволен и свободно ходит, значит процесс регенерации в ходу.
• Клинические проявления – повод для размышления врача (есть ли отёк мягких тканей, тромбоз глубоких вен …)
• Средние сроки медицинской реабилитации - 3-4 месяца

Как динамическое, так и статическое блокирование при методике остеосинтеза с рассверливанием и плотной посадкой гвоздя позволяет осуществлять очень раннюю реабилитацию.

Проблемы, возникающие при выполнении этих операций:

• Выравнивание оси сегмента (биоссальный сегмент, что требует внимательного отношения к фиксации малоберцовой кости)
• Угловое смещение при проксимальной и дистальной локализации перелома. Для этого существуют транскортикальные винты.
• Важно помнить, что первичная статическая блокировка требует перехода на динамическую блокировку, чтобы разблокировать не только кость, но и сегмент вцелом.

Клинический пример фрагментарного перелома (тип С) – рис. 22.

В данном случае имеется погрешность в репозиции проксимального отломка при фрагментарном переломе.

Рис. 22. Фрагментарный перелом голени типа С: рентгенограммы до операции, после выполнения интрамедуллярного остеосинтеза, консолидация перелома, рентгенограмма после удаления гвоздя.

В последующем это не оказало пагубного влияния на заживление перелома, но как можно было бы этого негативного момента?

Транскортикальные винты позволяют выпрямить ход гвоздя и избежать досадных вальгусных или варусных отклонений сегментов, особенно в метаэпифизарных областях длинных костей. Введение этих винтов в зону наибольшего дефекта позволяет выпрямить ход гвоздя и выполнить дополнительную прямую репозицию костных отломков (рис. 23, 24).

Рис. 24. Выравнивание кости и оси штифта (“three-point fixation” Charnley and Rush,1963,1976)

Задачи винтов (H.Stedfeld et al.,2004)

• Блокирование штифта и отломков для сохранения восстановленной длины сегмента и предотвращения ротационного смещения (interloking screws)
• Выравнивание направления штифта и предотвращение углового смещения отломков (transmedullary support screws)

Фиксация малоберцовой кости порой необходима, особенно при низких переломах и переломах одноуровневых. Малоберцовая кость является очень важным анатомическим элементом голени – это естественная шина голени. И положение отломков малоберцовой кости является индикатором точности репозиции большеберцовой кости.

Обратите внимание на следующий клинический случай.

Выполнен интрамедуллярный остеосинтез. Дистальная блокировка выполнена одним винтом при физиологически истончённом кортикальном слое дистально части большеберцовой кости. Это привело к изгибанию винта (остеосинтез тонким гвоздём без рассверливания – больной ходил на винтах) – рис. 25.

Рис. 25. Интрамедуллярный остеосинтез тонким гвоздём без рассверливания. Изгибание дистального блокирующего винта.

1. Малоберцовая кость при нестабильном характере перелома потеряла первичную репозицию.
2. Тонкий гвоздь и один дистальный винт не удержали первичную репозицию большеберцовой кости.

Тем не менее, перелом зажил:

• Малоберцовая кость в этот период срослась и служила естественной стабилизирующей шиной
• Дистальный винт был удалён (частично)
• Дополнительного дистального блокирования не потребовалось.

• При статической дистальной блокировке введение наибольшего количества винтов обязательно. При низких переломах нужно использовать гвозди, имеющие как минимум 3 отверстия для блокировки на дистальном конце.
• Срастание малоберцовой кости является сигналом к динамизации имплантанта и сегмента
• Задняя кортикальная стенка дистальной части большеберцовой кости менее прочная, чем боковые стенки (фронтальное введение винтов предпочтительнее).

Ошибка в конструкции гвоздя – отсутствие овальных отверстий на дистальном конце. Пластическое поведение гвоздя обеспечивает динамическое состояние дистального фрагмента, поэтому гвоздь должен иметь динамические отверстия в обоих концах.

Ревизионный и этапный остеосинтез, ложные суставы.

Этапный остеосинтез, на мой взгляд, чрезвычайно правильная техника лечения больных с переломами костей голени. Безусловно, можно окончательно вылечить больного и с помощью аппарата наружной фиксации, если он был изначально наложен (при политравме, открытом переломе). Но не забывайте, что пациент 6 месяцев ходит с аппаратом наружной фиксации, что для него не очень комфортно. Поэтому я предпочитаю после выведения больного из шока, заживления ран, т.е. в среднем через 2 – 3 недели снимать аппарат, санировать мягкие ткани и осуществлять окончательную реконструкцию сегмента с использованием интрамедуллярного остеосинтеза (рис. 26). Заметьте, что в данном случае можно использовать гвоздь как внутреннюю шину абсолютно без блокирования, потому что к тому времени малоберцовая кость уже находится в состоянии заживления (стабильности) и нам нужна просто внутренняя шина, поддерживающая состояние костных отломков, особенно в дистальной части большеберцовой кости, предотвращая их смещение.

Рис. 26. Этапный остеосинтез: отломки зафиксированы с помощью аппарата внешней фиксации, после заживления ран аппарат внешней удалили и выполнили интрамедуллярный остеосинтез гвоздём без дистального блокирования.

Эта же пациентка через 2 года после удаления гвоздя – до сих пор, несмотря на явные рентгенологические и клинические признаки заживления перелома, идёт накопление радиофакмпрепарата, что говорит о продолжающихся процессах регенерации (рис. 27).

Рис. 27. Рентгенограмма и сцинтиграмма этой же пациентки через 2 года после удаления гвоздя.

Лечение ложных суставов строится на одном главном принципе – не наступайте на одни и те же грабли дважды:

• Рассверливание костномозгового канала в этой ситуации обязательно (костная аутопластика).
• Применение свободной костной аутопластики бессмысленно (мёртвая кость на мёртвую). Никакой пользы свободный костный трансплантат не приносит.
• Остеотомия малоберцовой кости, поскольку она срослась и служит препятствием контакту отломков большеберцовой кости.
• Первичное динамическое блокирование при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза.

Клинический пример безграмотного накостного остеосинтеза большеберцовой кости ригидной немоделированной пластиной и последующего лечения пациента с помощью блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза с плотной посадкой гвоздя и первично динамической блокировкой (рис 28).

Рис. 28. Первичный остеосинтез пластиной, полом пластины, вторичный остеосинтез интрамедуллярным гвоздём.

Другой пример – ложный сустав (рис. 29).

Рис. 29. Ложный сустав. Выполнена остеотомия, интродукция гвоздя с первичной динамической блокировкой.

Ложный сустав большеберцовой кости после тяжёлой открытой травмы (рис. 30).

В течение года кости фиксировали аппаратом Илизарова. В условиях нединамического остеосинтеза перелом малоберцовой кости зажил раньше, образовался дефект большеберцовой кости.

Выполнена остеотомия малоберцовой кости, интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости с рассверливанием, плотной посадкой гвоздя и первично динамическим блокирование.

Рис. 30. Лечение ложного сустава с использованием аппарата Илизарова. Заживление малоберцовой кости, дефект большеберцовой кости. Интрамедуллярный остеосинтез с рассверливанием костномозгового канала и первичным динамическим блокированием.

Пример троекратного «наступания на одни и те же грабли».

Первичный порочный остеосинтез пластиной, вторичный порочный остеосинтез пластиной. Затем аппарат Илизарова без динамизации. В итоге гипертрофический ложный сустав, грубая деформация сегментов (рис. 32).

Выполнена остеотомия малой берцовой кости, рассверливание и интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости (рис. 33).

Рис.32. Порочный остеосинтез перелома голени пластиной, вследствие чего развился гипертрофический ложный сустав.

Рис. 33. Лечение ложного сустава аппаратом Илизарова, после чего выполнен интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости.

• Ревизионный остеосинтез должен быть логичным с точки зрения биологии «биологичным»
• Ревизионный остеосинтез должен выполняться до формирования ложного сустава (динамический контроль)
• Интрамедуллярный остеосинтез требует рассверливания и динамической фиксации
• Накостный остеосинтез, если он выполняется, требует костной пластики и применения мостовидного остеосинтеза без внедрения винтов в зону ложного сустава (LCP не является средством заживления)

Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез при односторонне переломе бедра и голени – чрезвычайно подкупающая процедура:

• Последовательность операции (бедро – голень)
• Антеградный остеосинтез большеберцовой кости – ретроградный остеосинтез бедра
• Статическое блокирование

Одновременный остеосинтез большеберцовой кости («флотирующее колено») и ретроградный остеосинтез бедра (рис. 34).

Рис. 34. Одновременный остеосинтез большеберцовой кости и ретроградный остеосинтез бедра.

Доказательством того, что при ложном суставе нужно делать первичный динамический остеосинтез может служить этот пример (рис. 35). Выполнен интрамедуллярный остеосинтез со статической фиксацией, что привело к полому и сгибанию винтов. Но несмотря на это ложный сустав зажил.

Рис. 35. Интрамедуллярный остеосинтез с дистальной статической фиксацией, сгибание и полом фиксирующих винтов. Ложный сустав зажил.

Клинический пример применения блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза после тяжёлой открытой травмы обеих голеней, закончившийся развитием инфицирования ложного сустава большеберцовых костей.

Пациент получает тяжёлую политравму, впадает в алкогольный делирий. Первичная фиксация открытых переломов аппаратами Илизарова (рис. 36). Затем развитие остеомиелита, резекция и билокальный остеосинтез по Илизарову. Пациент проходил в аппаратах около года и пообещал нам выброситься в окно, если мы не снимем аппараты. На рентгенограммах видно, что имелись хорошие регенераты, но окончательной стыковки в области большеберцовой кости достигнуто не было (рис. 37).

Нам ничего не оставалось, как пойти на очень рискованный шаг – осуществить остеосинтез гвоздём через регенерат. К счастью всё увенчалось успехом как с одной, так и с другой стороны (рис. 37).

Рис. 36. Первичная фиксация перелома аппаратом Илизарова.

Рис. 37. Остеомиелит, резекция кости, билокальный остеосинтез по Илизарову. Двусторонний интрамедуллярный остеосинтез большеберцовых костей через костный регенерат.

Подытоживая возможности интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости можно сказать, что на сегодняшний день эта операция является стандартом лечения большинства больных с высоким положительным результатом.

Осложнения блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза:

• Инфекционные (травматичность выполнения остеосинтеза, длительность операции). В случае наступления этих осложнений необходимо извлекать гвоздь и переходить на другие методы лечения, поскольку никакие антибиотики не смогут подавить микрофлору в канале гвоздя.
• Технические (нарушение техники операции) – рис. 38.
• Тактические (завышение показаний, неправильный выбор имплантата – отсутствие предоперационного планирования) – рис. 39, 40, 41.

Рис. 38. Технические осложнения – неправильно выбран размер гвоздя.

Рис. 39. Тактические осложнения - завышение показаний. В результате сформировался ложный сустав.

• Остеосинтез выполнен в условиях диастаза отломков большеберцовой кости
• Перелом малоберцовой кости зажил раньше, поддерживая диастаз большеберцовой кости
• Программа реабилитации не соответствовала этапам формирования костной мозоли.

Необходима остеотомия малоберцовой кости и ревизионный остеосинтез с рассверливанием и динамическим блокированием.

Рис. 40. Технические ошибки. Неправильное введение гвоздя при ревизионном остеосинтезе после аппарата наружной фиксации.

• Не было учтено наличие дефекта латеральной стенки, который требовал укрепления транскортикальным винтом.
• Перелом малоберцовой кости требовал репозиции и фиксации пластиной.

Рис. 41. Техническая ошибка. Нельзя осуществлять дополнительную репозицию на гвозде – нужно добиваться репозиции до введения гвоздя.

• Возможно остеосинтез проксимальной большеберцовой пластиной выгоднее
• Если интрамедуллярным гвоздём, то необходимы транскортикальные винты
• Если интрамедуллярный гвоздь, то изгиб Herzog должен быть наиболее проксимальным.

Исправление – мы произвели полную разблокировку гвоздя, несколько его приподняли для выхода изгиба Герцога из зоны перелома (рис. 42).

Рис. 42. Исправление технической ошибки установки гвоздя.

Альтернатива – накостный остеосинтез (рис. 43).

Рис. 43. Накостный остеосинтез пластиной.

Таким образом, большеберцовая кость – это пример эволюции остеосинтеза в целом. Остеосинтез – не вбивание гвоздя или прикручивание пластины – это операция управления репаративной регенерацией при условии предоперационного планирования и применения биомеханически совместимого имплантата.

Большеберцовая кость является нагружаемой опорой голени.

Малоберцовая кость является элементом биомеханического равновесия сегмента.

Остеосинтез костей голени является процедурой восстановления опоры и биомеханики сегмента.

Доклад был представлен на научно-практической конференции с международным участием «Малоинвазивные технологии в травматологии и ортопедии» (Киев, 11-12 ноября 2010г..

По статистике, большинство переломов приходится на зону лодыжки ноги. Травма может возникнуть по любым причинам. Это может быть сильный удар или активное сгибание, как снаружи, так и внутри. Коленный сустав состоит из нижней и большеберцовой конечности.

Частями данного сустава являются латеральная, таранная, медиальная зоны. Некоторые части малой и большой части берцовой кости называются вилкой лодыжки. Сухожилия и таранная конечность образовывают кольцо, что позволяет нормально функционировать коленному суставу.

Особенности травмы

Человек, получив перелом коленного сустава, ощущает сильную боль. Травму можно увидеть даже без специальной диагностики. Конечность при осмотре выглядит сильно увеличенной, происходит ее деформация. Мягкие ткани также получают сильные повреждения, и на них образовывается гематома.

В том случае, если травма носит характер открытого перелома, то повреждения наблюдаются на самой коже. Как правило, в месте перелома должна быть рана, которая оголяет костную ткань сустава. При осмотре травматолога и проведении диагностики травмы пациент ощущает острую боль, также не предоставляется возможным осуществлять движения поврежденной ногой. В некоторых случаях у пациента может выявляться такая особенность, как крепитация отломков.

ЛФК после остеосинтеза большеберцовой кости способна улучшить ее функциональные особенности и оказать помощь для достижения скорейшей ремиссии.

Диагностические мероприятия

Врач, перед тем, как поставить пациенту диагноз, производит предварительный осмотр, полное обследование поврежденного органа. Также он опрашивает больного о том, какую боль он ощущает, и как была получена травма. Для того чтобы выяснить характер перелома, необходимо сделать рентгеновский снимок. Он укажет, насколько сильно деформировалась кость. Также некоторые врачи могут отправить больного на дополнительные исследования, в том случае, если сомневаются в постановке верного диагноза.

В травматологии различают несколько видов данной травмы:

• в соответствии с особенностями возникновения перелома: множественный, изолированный;
• в зависимости от того, имеется ли дополнительное травмирование связок;
• существует ли повреждение кожи;
• наблюдается ли смещение кости или отсутствует;
• целостность кольца лодыжки.

Также выделяется сам характер перелома, он бывает стабильный и нестабильный. В первом случае происходит только травмирование лодыжки, а во втором – наблюдается несколько переломов, при этом также повреждаются связки сустава. Также у больного может быть вывих нижней конечности ноги.

Лечение перелома

Лечить такой вид травмы должен только специалист. Не допускается самолечение или отказ от медицинской помощи.

Такие действия могут спровоцировать весьма серьезные проблемы со здоровьем. Перелом может срастись не правильно, и в дальнейшем причинять человеку сильный дискомфорт.

Травматолог вначале вводит пациенту лекарственные препараты, которые снимают болевые ощущения, а дальнейшее лечение зависит от характеристики полученной травмы:

• при отсутствии смещения и выявления изолированного вида травмы, больному делают обездвиживание ноги, как правило, используется гипсовая повязка;
• если наблюдается при переломе еще и вывих стопы, то врач сначала вправляет ее, а потом производит мероприятия по фиксации перелома;
• также может использоваться метод вытяжения, который сопровождается в дальнейшем специальными коррекционными процедурами;
• если при получении травмы возникло смещение, то необходимо произвести репозицию, ее выполняют вручную, а после фиксируют пластинами, винтами.

Самым распространенным переломом в медицинской практике является изолированный без смещения. Для его лечения больному накладывают лонгету, которая бывает двух видов, и выполняется полностью из гипса. Иммобилизация бывает V-образной или циркулярной.

После того, как врач провел все необходимые процедуры по фиксации коленного сустава, проводится дополнительное рентгеновское исследование. Оно необходимо для того, чтобы убедиться в отсутствии новых повреждений, которые могли возникнуть во время сильной фиксации гипсовой повязки.

Через некоторое время после того, как больному был наложен гипс, необходимо прикрепить специальный каблук. Он необходим для того, чтобы равномерно распределить нагрузку по всему телу. На поврежденную ногу нельзя сильно наступать, поэтому первые дни пациенту рекомендуется постельный режим.

Внимание! Лечебная физкультура способна оказать большую пользу для нормализации функционального состояния малоберцовой и большеберцовой костей. Комплекс физических упражнений обеспечивает оптимальную подвижность суставам.

Длительность восстановления после травмы зависит от степени перелома, который получил человек. В том случае, если травма носит легкий характер, то курс лечения составит около одного месяца. При сильном переломе человеку предстоит длительное лечение, которое может составлять примерно около 3 месяцев. Следовательно, человек теряет трудоспособность на срок от 12 до 16 недель. После того, как перелом срастется, необходима длительная реабилитация после перелома.

Реабилитация

Так как в первые дни больному необходимо находиться в горизонтальном положении, то нужно создать благоприятные условия для поврежденной ноги. Для этого под нее можно положить подушку или другой предмет, чтобы поврежденная лодыжка оказалась наверху. Это позволит улучшить кровообращение.

Для того чтобы быстрее восстановить функции ноги и вернуться к прежней жизни, необходимо как можно раньше начать реабилитационные мероприятия. Чтобы осуществить быстрое восстановление, нужно подходить комплексно к таким процедурам.

Лечение должно состоять из:

• приема лекарственных препаратов;
• процедур физиотерапии;
• лечебной физкультуры;
• специального массажа.

Оздоровительная физкультура поможет восстановить тонус в мышцах, увеличить мышечную массу, улучшить циркуляцию крови, а также нормализовать состояние тканей и укрепить поврежденную конечность. Помимо этого, комплекс ЛФК поможет больному избежать любых серьезных последствий, которые могут произойти после получения травмы. Комплексное восстановление после травмирования состоит из трех этапов.

Первый этап

Целью данного этапа является снятие болевых ощущений, улучшение циркуляции крови и лимфы в поврежденной конечности. Также с его помощью можно предотвратить возможные осложнения при получении травмы.

К лечебной физкультуре можно переходить только спустя определенное время, которое устанавливается, в зависимости от характера перелома.

Итак, если имеется перелом легкой степени, то к упражнениям можно приступать уже через 7 дней после того, как наложили гипс. При сильном травмировании к ЛФК можно приступать только спустя 45 дней. Перед началом занятий обязательно необходимо проконсультироваться с лечащим врачом. Он расскажет основные правила выполнения и даст необходимые рекомендации по типам упражнений, которые должен выполнять больной.

В любом случае обездвиженной ноге необходимы пассивные физические нагрузки. Их медики советуют делать уже на третий день, так как они не способны нанести вреда травмированной ноге.

А вот физиотерапию пациенту назначают уже на следующий день. Однако не стоит проводить данную процедуру, если у больного в гипсе имеются металлические предметы, так как при попадании лучей можно получить травму. Хотя есть научные труды, которые заявляют, что можно проводить процедуры с использованием УВЧ. Такие случаи не носят массовый характер, но для безопасности лучше воздержаться.

Второй этап

На этом этапе больной может уже передвигаться самостоятельно, при этом использовать костыли. В конце второго этапа можно полностью от них отказаться. Целью является улучшение функционального состояния тканей и ускорение регенерации поврежденной конечности. Также удается нормализовать тонус в мышечной ткани.

Задачей оздоровительной физкультуры является восстановление привычного функционирования поврежденного сустава. Для того чтобы осуществить данный процесс, необходимо применять не только общие упражнения, но также использовать дополнительное оборудование.

Можно использовать гимнастическую палку, мячики, тренажеры, которые развивают мышечную ткань нижней конечности. Также больному будут очень полезны занятия в бассейне. Это поможет поврежденным тканям расслабиться, а выполнение оздоровительных упражнений в воде не доставит сильного дискомфорта.

Больному необходимо заново учиться ходить правильно – для этого можно использовать специальный тренажер, который имитирует ходьбу человека. Также для коррекции движений необходимо применять специальную ортопедическую обувь. Она поможет правильно ходить и распределять нагрузку.

В курс физиотерапии включается обязательный массаж. Данная процедура крайне необходима – она позволяет растянуть мышечную ткань, ослабить напряжение, которое оказалось в коленном суставе. Процедуры хорошо проводить перед сном, чтобы снять повышенный тонус и тяжесть в ступнях. Также применяются процедуры УВЧ при условии, что отсутствуют металлические конструкции в ноге.

Третий этап

На данном этапе кость должна полностью срастись. Физическая нагрузка проходит уже более активно, чем прежде. Для разрабатывания коленного сустава помогут занятия на беговой дорожке. Однако бегать еще рано, но интенсивную ходьбу можно выполнять. В комплекс занятий можно включать упражнения-подпрыгивания.

Целью данного этапа является возвращение больного к привычному ритму жизни. Поврежденный сустав лучше всего фиксировать, для этого можно использовать медицинский эластичный бинт. В обувь обязательно нужно класть ортопедические стельки. Они улучшат осанку и не дадут развиться плоскостопию.

Физиотерапия на этом этапе выздоровления назначается довольно редко. Она нужна тем пациентам, у которых травма протекает с осложнениями. Массаж так же важен, как и оздоровительная гимнастика. Поэтому его следует делать ежедневно.

Врачи разрешают осуществлять полную нагрузку и активность только спустя 3 месяца. Однако в каждом случае все индивидуально, и зависит от тяжести полученной травмы.

Противопоказания к физическим занятиям

Лечебная физкультура крайне благоприятно сказывается на здоровье человека. Однако в редких случаях комплекс занятий полностью запрещен пациенту, до тех пока не нормализуется общее состояние.

Это следующие случаи:

• состояние больного весьма тяжелое;
• нестабильная травма;
• возможно кровотечение;
• происходит развитие новых образований;
• после травмы проявились хронические болезни;
• присутствует патология;
• образование гноя;
• женщины, которые вынашивают ребенка.

Возможные последствия травмы

Негативные последствия перелома могут проявиться на любой стадии протекания болезни, поэтому очень важно следить за здоровьем, регулярно посещать лечащего врача, а также систематически выполнять комплекс оздоровительных мероприятий.

Неблагоприятные эффекты

• возможное нагноение тканей;
• эмболия;
• вывих нижней конечности;
• неправильное срастание костных тканей;
• дистрофия органа;
• некроз кожных тканей;
• возможное развитие ложного сустава.

При грамотном лечении и выполнении всех рекомендаций доктора не должны проявиться негативные последствия. Поэтому пациенту важно относиться со всей ответственностью к реабилитационному процессу. При первых признаках недомогания следует обратиться к травматологу. Он сможет выявить и устранить причину появления недуга на ранних стадиях.

Комплекс лечебных упражнений

• больному нужно лечь на спину, при этом коленный сустав должен быть слегка согнутым. Сначала выполняется сгибание и разгибание пальцев. Если упражнение делается впервые, то интенсивность выполнения должна быть низкая. После можно сделать манипуляции на круговые движения колена. Важно, что все действия выполняются как на здоровой, так и на больной ноге;
• можно выполнять сидя, можно - лежа, необходимо одну конечность положить на другую. При этом нужно делать круговые движения, при сопротивлении другой ноги;
• на пол надо положить небольшого размера шарики или палочку. Задача - больной ногой при помощи пальцев осуществлять подъем данных предметов;
• для выполнения упражнения понадобится качалка. С ее помощью необходимо производить сгибание и разгибание. Упражнение здоровой нагой выполняется достаточно активно, а больной – пассивно;
• упражнение выполняется стоя. Для выполнения может подойти как гимнастическая стенка, так и подлокотник кровати. Главное - чтобы опора была устойчивой, и пациент не мог получить травму. Необходимо при помощи опоры подниматься на носочки, а затем опускаться на всю нижнюю конечность;
• для этого упражнения подойдет только гимнастическая стенка, если дома таковая отсутствует, то можно найти в любом дворе данный вид спортивного инвентаря. Необходимо подняться на 3 поручень, руки должны быть в области грудной клетки. После надо совершать аккуратные пружинистые движения;
• надо лечь на твердую поверхность, обхватить руками коленную область ног и осуществлять медленные повороты в разные стороны;
• сесть на стул, мышцы ног расслабить. Необходимо производить по очереди - сначала одной ногой, потом - другой сгибание и разгибание нижней конечности. При этом спина должна оставаться ровной;
• надо лечь на живот, руки вытянуть вдоль тела. Ноги должны быть ровными, необходимо медленно поднять их вверх, а затем делать сгибание и разгибание в области коленного сустава. При выполнении упражнения ноги не должны касаться поверхности. Они постоянно находятся в приподнятом положении.

Все упражнения выполняются 20-60 раз, в зависимости от этапа реабилитации и общего самочувствия. Быстрое лечение и восстановление зависит только от самого больного, поэтому необходимо строго выполнять предписания лечащего врача.

При первых симптомах ухудшения самочувствия необходимо обратиться за дополнительной консультацией. Гимнастический комплекс должен выполняться ежедневно, при этом все манипуляции должны быть выполнены в соответствии с технологией.

Обычно операция остеосинтеза проводится при сложных переломах голени, когда ломаются обе кости – большеберцовая и малоберцовая. При осложнённых травмах, когда линия перелома затрагивает суставное сочленение голеностопа, или со смещением отломков обязательно проводится интрамедуллярный остеосинтез голени. Это довольно сложная операция, требующая точной и кропотливой работы хирурга. Он проводит репозицию костных отломков, фиксирует их в правильном положении с помощью пластин, винтов, штифтов. Это обездвижит травмированную конечность на срок, необходимый для полного срастания костей.

Внутрикостный остеосинтез

Фиксирующие конструкции, использующиеся сегодня в остеосинтезе, помогают врачу срастить отломки в нужном положении. Однако любой металлический предмет – инородное тело, которое необходимо будет удалить. Для этого проводится повторная операция, когда хирург корректно вынимает установленные ранее металлические конструкции.

Изготовленные из биологически инертного материала, такие предметы хорошо себя показывают в деле, не дают осложнений, не вызывают инфекционных процессов. Однако если передержать конструкции в теле человека, они могут обрастать мышечной и соединительной тканью, и тогда удалить пластину после перелома голени будет куда сложнее.

Снятие пластины после перелома голени считается не сложной операцией, но проводить её следует своевременно, чтобы не началось обрастание металлических элементов мягкими тканями.

Основные материалы для фиксации костных отломков:

• штифты;
• спицы;
• проволока;
• гвозди;
• винты;
• шурупы.

Практика лечения нестабильных и внутрисуставных переломов показывает, что применение метода остеосинтеза в таких ситуациях – единственная возможность совмещения отломков.

Кроме мелких элементов крепления используются аппараты сложной конструкции, разработанные известными хирургами – Илизаровым, Ткаченко. Они изучали практику операций остеосинтеза с использованием различных приспособлений и разработали собственные конструкции, которые предполагают чрескостное введение крепежных элементов.

Операции остеосинтеза большеберцовой кости сегодня, как правило, проводятся с использованием специальных аппаратов именитых хирургов. На основании хирургического опыта составлена классификация методов остеосинтеза.

Классификация операций методом остеосинтеза

Разновидности остеосинтеза

Прежде всего операции классифицируются по времени проведения – первичная или отсроченная. Затем следует классификация по способу установки , которые могут быть чрескостным или погружным.

Погружные операции, в свою очередь, подразделяются:

• накостные;
• внутрикостные, или интрамедуллярные;
• чрескостные.

Медицинские научные круги предлагают совершенно особенный, инновационный способ соединения отломков костей – ультразвуковой остеосинтез.

С его помощью создаются механические колебания, хирург, наблюдая процесс соединения края косного разлома на экране компьютера, добивается наиболее точного соединения костных фрагментов. На месте соединения под действием ультразвука образуется полимерный конгломерат, прочно соединяющий края разлома костей.

Описание методов остеосинтеза

Компрессионно-дистракционный аппарат

Чрескостный остеосинтез считается наиболее сложным. Его называют компрессионно-дистракционным, наружным или внутренним, по способу установки крепления для костных краёв.

Такие операции остеосинтеза выполняются с использованием специальных компрессионно-дистракционных аппаратов, которые позволяют надёжно фиксировать костные фрагменты, не вскрывая мягкие ткани на месте перелома.

Здесь врач видит свои действия на экране рентгеновского аппарата и постепенно добивается точного соединения костных отломков. Фиксирует соединённые кости металлическими спицами или гвоздями, проводя их сквозь кость.

Операция методом погружного остеосинтеза требует от врача точных движений, сильных и уверенных рук, ведь ему приходится проводить элементы крепления в костные фрагменты на месте перелома. Внутрикостный остеосинтез предполагает использование стержней разного вида – гвоздей, штифтов. Это операция остеосинтеза голени штифтом.

Накостный остеосинтез предполагает использование пластинок, которые фиксируются винтами и шурупами. Чрескостный погружной остеосинтез предполагает использование винтов и спиц.

Начиная операцию, хирурги готовят несколько комплектов крепежа, так как в ходе операции может оказаться, что потребуется другой тип крепления, если отломки костей не ровные, а спирально вывернуты и их требуется вернуть в начальное положение, чтобы совместить с отломками кости с другой стороны разлома. Операции такого типа считаются сочетанными для нескольких способов остеосинтеза.

Вторая операция – по снятию пластины на голени – обычно проходит без осложнений, и пациент после неё сразу же встаёт на оперированную ногу. Однако ходить ещё долго приходится с тростью, которая помогает снять двигательное напряжение с больной ноги.

Наиболее часто выполняемые операции

Операция при переломе голеностопа

Выбор типа операции зависит от сложности травмы. Сложный двойной перелом, когда одновременно повреждаются малоберцовая и большеберцовая кости, требует остеосинтеза по интрамедуллярному методу, с рассверливанием костного канала. Если операция обходится без рассверливания каналов, это снижает травматичность хирургического вмешательства.

Метод остеосинтеза с рассверливанием гарантирует наиболее надёжную фиксацию фрагментов. Такая методика используется при формировании ложных суставов.

При открытых переломах используется остеосинтез голени чрескостного типа с применением компрессионно-дистракционных технологий.

Такая методика используется в самых сложных случаях травмирования, когда костные отломки соединяются с трудом, и может потребоваться дополнительная корректировка, которую позволяют делать такие аппараты.

Кроме того, аппараты позволяют фиксировать перелом без использования гипса.

Аппарат наружной фиксации затрудняет ходьбу, тем более что пациент и так может передвигаться только на костылях. Устанавливают такие аппараты обычно на полгода. В процессе срастания делаются контрольные рентгеновские снимки, проверяется скорость заживления костей, формирования .

Контрольные рентгеновские снимки показывают, когда можно удалить пластины после перелома голени, чтобы продолжить лечение травмы.

Если раны заживают благополучно, хирург принимает решение снять аппарат и произвести дополнительно остеосинтез по интрамедуллярной технике.

Это существенно облегчает состояние пациента, повышает шансы на полное выздоровление. Такие техники используются только при осложнённых травмах. Если же перелом не осложнённый, производится накостный остеосинтез.

Медицинская реабилитация голени

Лечебные упражнения для улучшения кровообращения

Важно начать реабилитацию как можно раньше, как только пациент сможет подниматься на ноги и на костылях доходить до физиотерапевтического отделения. Принцип восстановительного периода – реабилитация проводится непрерывно и в комплексе.

Основа реабилитации – специальная гимнастика. Специальные упражнения улучшают кровообращение, это ускоряет срастание костей, восстановление двигательного объёма суставов. Надо предупреждать гиподинамию, на фоне которой развиваются контрактуры: пневмония, тромбоэмболия и др.

Также пациентам назначают:

• воздействие слабыми токами;
• аппликации с парафином, лечебными грязями;
• массаж.

После выздоровления, в ходе периода реабилитации, пациенту проводятся контрольные снимки для оценки качества сращивания костей. В крупных клиниках проводится сцинтиграфия, наиболее точное исследование с использованием радиофармпрепарата. Даже через год остатки вещества в кости свидетельствует о том, что процесс регенерации ещё не закончен, наоборот, перестройка и формирование новой костной ткани активно продолжается.

Эти данные показывают, что реабилитацию прекращать еще рано.

Пациенту нужно продолжать проходить сеансы физиотерапии, ЛФК. Тогда в течение года лечащий врач определит совпадение клинических и рентгенологических данных и констатирует заживление перелома.

Я всегда думала, что тяжелые переломы - это учесть пожилых людей. В начале февраля этого года я очень неудачно сломала ногу. Когда ехала на скорой в больницу, то думала, что наложат гипс и отпустят домой, но мне сказали страшное слово ОПЕРАЦИЯ. На тот момент, я и понятия не имела, что будет все так сложно, больно, тяжело и долго.

_________________________Остеосинтез большеберцовой кости____________________

Я думаю, все слышали, что в медицинской системе сейчас происходят многочисленные реформы. Что-то сделано удачно, что-то не очень. Минздрав в свой адрес получил многочисленные жалобы и возмущения. У нас в городе, например, закрыли роддом. Теперь роженицы вынуждены ехать в другой город, где построили современный перинатальный центр. К этой новости очень тревожно отнеслись будущие мамы. Но те, кому спасли жизнь, благодаря современному оборудованию нового цента, определенно благодарны таким изменениям.

Кроме современных роддомов, строятся современные травматологические отделения. В отличии от роддома, травматологический центр открыли в нашем городе. На момент перелома, я даже и не слышала о его существовании.

Современный травматологический центр - это все та же больница советского типа, в которую завезли дорогостоящее современное оборудование и обучили хирургов проводить на нем операции.

Никаких красивостей и удобств, показываемых по телевизору, у нас нет. Кресло-каталка - это роскошь. У нас было одно кресло на палату и то его забирали если нужно было кого-то отвезти на рентген. То есть, нашей палате повезло.

И так, возвращаюсь к своему перелому. Привезли меня на скорой, отправили на рентген. Боль была адская. Рентген показал, что сломаны обе косточки со смещением. Хирург мне сообщил, что я проведу в больнице не менее 2-х недель. Еще сообщил, что мне сейчас вставят в пятку спицу и положат на вытяжку. Что такое вытяжка я на тот момент даже и не знала. Но ужасно испугалась того, что мне будут дырявить пятку.

На вытяжке я провела 5-ть дней! И это наши современные центры, в которых пациенты должны проводить минимум времени. На мое удивление, врачи не торопились с операцией. Я все понимаю, у них есть очередь, планы и тп. Но эти 5 дней для меня были самым тяжелым временем в моей жизни.

Стоимость операции.

Как известно, медицина у нас бесплатная. Но при поступлении мне предложили два варианта: или я делаю бесплатно и сроки реабилитации будут долгими, или я самостоятельно покупаю импортный металл, тогда все будет намного легче и быстрее.

Покупка импортного металла осуществляется по очень странной схеме. Хирург осмотрел меня и снимки, чтоб определиться с размером необходимого штифта. Дал мне номер телефона какого-то "своего" человечка через которого я самостоятельно должна заказывать этот металл. Деньги за металл я отдавала этому "своему человечку". Какова стоимость самого металла - этого я не узнаю никогда. Входит ли в его стоимость протеже от хирурга и еще какие-то расходы я тоже не узнаю никогда. За металлический штифт и 4-е шурупа я заплатила 40000руб.

День операции для меня был самым счастливым событием за время нахождения в больнице. Перед операцией мне дали диазепам(транквелизатор), чтоб я выспалась и не переживала. Но я и без него не переживала. Никогда бы не подумала, что буду ждать операцию как манну небесную. Для меня это событие было концом мучений на вытяжке.

При остеосинтезе мне делали спинальную анестезию . Совершенно безболезненная процедура. Во время операции, я все видела, слышала, понимала и общалась с врачами, но ниже пояса ничего не чувствовала. Операция довольно забавно проходила. Хирурги больше походили на слесарей. Их инструменты - железо, дрели, молотки и тп.

Во время операции, мне несколько раз делали рентген. Рентген делали непосредственно на операционном столе. Снимок получался цифровой и выводился на монитор. Результаты снимков я могла видеть. Таким образом, я поэтапно наблюдала как в моей ноге появился штифт, длинною с большеберцовую кость, и четыре шурупа.

После операции, я вернулась в палату самым счастливым человеком в мире. Еще действовала анестезия и у меня ничего не болело. Не было привязки в вытяжке. Меня не тошнило.

Когда анестезия сошла, вернулась боль, но не такая резкая, как была раньше. У меня появилась возможность передвигаться по палате, прыгая на здоровой ноге, перемещаться на кресле-каталке, умываться, есть сидя. Появилось столько невероятных возможностей, которые вряд ли способен ценить здоровый человек.

После операции положено находиться в больнице 12 дней. Из-за того, что дата моей выписки попадала на длинные выходные, я выпросилась домой на девятый день после операции.

Швы мне снимала родственница медик на 12-й день после операции. Эта процедура совершенно не болезненная, вернее сказать неприятная.

Обезбаливающие

Пока я находилась в больнице, мне кололи кетонал дважды в сутки. В первые дни после поступления, его действия хватало на 1-2 часа, не больше. Потом приходилось терпеть десять часов до следующего укола. Чтоб в этот период как-то существовать, мне посоветовали купить Найз(нимесулид) . Нимесулидом я спасалась и дома после выписки.

Диазепам(транквилизатор) мне давали в больнице ежедневно перед сном до выписки. Если честно, страшновато было его пить, все таки это наркотический препарат. Но никакой ломки ли зависимости от него не было. Как побочный эффект - головокружение и двоилось в глазах.

Дома, как говорится, и стены лечат.

Приехав домой, было первые дни психологически трудновато. В больнице вокруг меня были такие же калеки. Завтрак, обед и ужин за нас готовили приносили и уносили. Дома же каждое, некогда привычное, действие давалось с огромным трудом. Главное - в этот момент себя не жалеть!

Реабилитация .

При операции остеосинтез я ни дня не провела в гипсе. Тем, кому больше меня повезло с переломом, накладывали гипс вместо моей вытяжки. После операции металлическая конструкция работает вместо гипса.

Месяц после операции я перемещалась прыгая на здоровой ноге, от чего он сильно болела, или при помощи костылей. Костыли - это еще один психологический момент, который надо пережить. Никогда не хотела видеть себя на костылях или с палочкой.

Сначала передвигалась при помощи двух костылей, котом при помощи одного. Чуть больше чем через месяц после выписки, я смогла перемещаться дома без опоры.

Кроме поврежденных связок, мышц и костей на месте перелома, сильно пострадало колено, через которое вставляли штифт. Колено восстанавливается так же долго, как и травмированные мышцы.

Через полтора месяца, я могла не на долго выйти на улицу прогуляться. Тяжеловато было, но сама!

Многие мне говорили, что после такого перелома можно забыть про каблуки - не верьте им!!! Мне на каблуках даже легче ходить чем без них. Встав на каблуки колену и стопе приходится меньше совершать движений при ходьбе. Я даже дома ходила в сабо на шпильке.

Через два месяца после операции, необходимо вынимать один из четырех винтов. Его хирурги называют блокирующим. На удаление винта я поехала в больницу самостоятельно на своих ногах. Сама дошла до остановки, влезла в маршрутку и стоя на ногах мотылялась вместе со всеми.

Врачи с некоторым удивлением смотрели на то, как я уже хожу без опоры и на высоких каблуках. Ну как им объяснить, что без каблуков я бы не дошла....

Операцию по удаления шурупа сделали довольно быстро, 10-15 минут. большую часть этого времени заняло выкарчевывание вросшего в кость винта. Даже обколотая новокаином я чувствовала, как хирург нажимал и пытался выкрутить шуруп. Не думала я, что за пару месяцев он успеет так прочно врасти. Шуруп мне отдали на память:

Если в больницу я легко дошла на своих ногах, то обратно выйти уже был очень тяжело. Опять же, особенности нашей чудо-медицины. Видя, что я пришла без костылей, мне не предложили помощь, чтоб спуститься и дойти до такси. Если бы не действие новокаина, то я бы домой не добралась бы.

Я не ожидала, но восстановления после удаления шурупа оказалось довольно тяжелым. Вернулась к костылям и прыжкам на здоровой ноге. Нога болела не постоянно, а только когда не нее вступала. Сильно болело колено и то место, из которого удалили шуруп. Начало болеть место перелома. Как я поняла, после удаления блокирующего винта кости сомкнулись ближе. Раньше большая часть нагрузки была на винте, а теперь в большей степени перешла на кости. Мышцы в месте перелом словно надулись и стали плотными.