Метод CBLO разрыв передней крестообразной связки у собак. Разрыв передней крестообразной связки

Представлен обзор методов лечения разрыва передней крестовидной связки (ПКС). Возможно как консервативное лечение, так и экстра- и внутрисуставные техники. Описаны различные хирургические методики. Среди ветеринарных врачей нет единогласия по поводу техник восстановления ПКС у собак после разрыва.

Введение

Хирургическое восстановление разорванной передней крестовидной связки (ПКС) у собак подробно описано в ветеринарных публикациях. Тем не менее, в вопросе лечения разрыва ПКС у собак все еще много противоречий. Фундаментальным обоснованием операции считается восстановление стабильности коленного сустава и предотвращение дальнейшего повреждения после хирургической санации. Огромное разнообразие описанных в литературе техник свидетельствует о том, что ни одна из них не доказала своей полной эффективности. Исход может быть различным и, по-видимому, относительно независим от техники. На данный момент описано более ста техник. Хирургические методики можно приблизительно подразделить на три основных категории: экстракапсулярные, интракапсулярные и техники с изменением угла наклона суставной поверхности большеберцовой кости.

Основным принципом экстракапсулярных техник является усиление поддержки за счет тканей сбоку от сустава с помощью краниокаудальных швов. Еще одним способом внесуставной стабилизации коленного сустава с поврежденной крестовидной связкой является транспозиция головки малоберцовой кости.

Были изучены различные материалы для внутрикапсульной замены поврежденной ПКС. Первым в истории протезом была полоска, сформированная из широкой фасции.

Также описано применение других аутотрансплантатов: кожа,6 сухожилия длинной малоберцовой мышцы или длинного разгибателя пальцев, фрагмент кости коленной чашки, соединенного с прямой связкой коленной чашки. С другой стороны, можно использовать также синтетические протезы. В одном исследовании описано применение имплантатов из нейлона, а также тефлона и терилена. В последнее время большой интерес вызывают материалы, индуцирующие образование коллагена, например углеродное волокно и полиэстер. Техники изменения угла наклона суставной поверхности большеберцовой кости заключаются в ортопедической реконструкции проксимальной части большеберцовой кости для нейтрализации ее краниального смещения при опоре на конечность.

Терапия

В 1926 г в публикации Carlin был впервые упомянут разрыв ПКС у собаки. Это дало начало целому каскаду исследований и публикаций о возможных причинах и методах лечения. Первое действительно обширное научное исследование было опубликовано в 1952 г.

Видео. Разрыв ПКС. Артроскопия.

Консервативное лечение

По мнению Paatsama и Arnoczky, консервативное лечение у собак приводит только к потере времени. Авторы рекомендуют немедленную хирургическую стабилизацию. Однако результаты других исследователей говорят об успешном нехирургическом лечении собак весом менее 15 кг в 90% случаев. У собак большего веса эффективность ниже, лишь в 1 из 3 случаев получается приемлемый клинический результат. Возможно, что такие удивительно хорошие результаты консервативного лечения у мелких собак объясняются меньшими потребностями и меньшей нагрузкой на нестабильный сустав. Большинство таких животных пожилые и, следовательно, менее активные. Консервативное лечение таких пациентов следует рассматривать в качестве приемлемой альтернативы хирургической стабилизации, по крайней мере, на начальном этапе. При генерализованных заболеваниях суставов, например ревматоидном артрите или системной красной волчанке, хирургическое лечение полностью противопоказано.

Консервативное лечение состоит в ограничении активности (короткие прогулки на поводке) в течение 3 – 6 недель, контроле веса и применении обезболивающих в периоды дискомфорта. При болях в результате артрита можно назначить кратковременный курс противовоспалительных препаратов.

Хирургическая коррекция

Нестабильность ведет к прогрессивным дегенеративным изменениям в пораженном коленном суставе, появляющимся вскоре после травмы. По этой причине консервативное лечение часто оказывается лишь потерей времени. Необходимость в хирургическом лечении при разрыве ПКС зависит от функциональных, а также объективных критериев.

При сильной нестабильности, особенно у крупных или служебных собак, а также при длительности процесса (более 6 – 8 недель), настоятельно рекомендуется хирургическое лечение. Единогласное мнение по поводу возможности регенерации и заживления ПКС при частичном разрыве отсутствует. Пока не выяснено, нуждаются ли такие связки в замене и можно ли избежать дальнейших разрывов. Несколько исследований показало, что хромота и боль при манипуляциях с пораженным коленным суставом отмечаются и при частичном разрыве ПКС, даже если нестабильность минимальна или не выявлена. Таким образом, в таких случаях требуется хирургическое вмешательство. Патология менисков, во всех случаях требующая хирургического лечения, часто сопутствует разрыву ПКС или развивается как ее последствие. Обычно симптомы появляются при повреждении медиального мениска.

Операция на мениске проводится после артротомии перед восстановлением ПКС. Большинство травм мениска поддается лечению путем частичной резекции с удалением только поврежденного фрагмента (рис. 1А). Если возможно, следует удалять мениск частично, а не полностью, так как при этом возникает меньше дегенеративных изменений сустава. Другие хирурги предпочитают полную резекцию мениска из-за меньшего риска ятрогенного повреждения суставного хряща или каудальной крестовидной связки лезвием скальпеля (рис. 1В).

Недавно был разработан метод высвобождения мениска для предотвращения его повреждения в коленном суставе с несостоятельной крестовидной связкой, если мениск не поврежден на момент артротомии. Каудальный рог медиального мениска освобождают с помощью сагиттального разреза чуть медиальнее места прикрепления к межмыщелковому бугорку с латеральной стороны (рис. 2А) или разреза каудальнее медиальной коллатеральной связки (рис. 2В). Высвобождение мениска проводится с целью его смещения в сторону от дробящего воздействия медиального мыщелка бедренной кости при краниальном перемещении большеберцовой кости.

Первый хирургический метод лечения разрыва ПКС у собак был внедрен в 1952 г и был основан на замене связки аутотрансплантатом. Много лет спустя была разработана новая хирургическая концепция, заключавшаяся в коррекции краниокаудальной нестабильности сустава без каких-либо попыток замены разорванной ПКС. Несколько сравнительных исследований показали эффективность разных техник стабилизации. В1976 г Knecht опубликовал сравнительный обзор хирургических методов лечения. В последующем было разработано несколько модификаций. Согласно Arnoczky, ни одна из техник не доказала свое превосходство для всех категорий пациентов.

Рис. 1. Принцип менискэктомии у собаки с поврежденным медиальным мениском.
A. Частичная менискэктомия. Оторванный фрагмент мениска захвачен изогнутым гемостатическим зажимом, а оставшиеся периферические части отсечены.
B. Полная менискэктомия. Разрез связки и места прикрепления к капсуле CaCL – каудальная крестовидная связка, CCL – передняя крестовидная связка, LM – латеральный мениск, MM – медиальный мениск, TT – бугристость большеберцовой кости.

Рис. 2. Принцип высвобождения мениска у собаки с неповрежденным медиальным мениском.
A. Разрез чуть медиальнее латерального места прикрепления каудального рога медиального мениска
B. Разрез каудальнее медиальной коллатеральной связки.

Внесуставные техники - у мелких собак и кошек внесуставная стабилизация коленных суставов с несостоятельными крестовидными связками позволяет получить удовлетворительные результаты. Даже у более крупных собак применяются техники ушивания суставной капсулы с латеральной стороны внахлест.

Несмотря на существование различных техник внесуставной стабилизации, основным принципом стабилизации сустава является укрепление и утолщение мягких тканей вокруг него путем наложения швов, ориентированных краниокаудально. В целом, эти методики просты в исполнении. С точки зрения биомеханики такие внесуставные методики далеки от идеала. При этом большеберцовая кость также теряет способность к нормальному внутреннему вращению по отношению к бедренной кости, что может привести к аномальной нагрузке. Описаны такие осложнения, как разрывы мягких тканей или шовного материала.

Одна из первых описанных техник заключается в наложении нескольких швов Ламбера из хромированного кетгута на латеральную часть суставной капсулы. Pearson and others усовершенствовали эту технику наложением трехслойных швов. В то же время, De Angelis и Lau описали одиночный матрасный шов с использованием материала «полидек» от латеральной части фабеллы до латеральной трети прямой связки коленной чашки, либо через костный туннель в гребне большеберцовой кости (латеральная фабелло-большеберцовая петля). В модифицированном варианте этой техники накладывается дополнительный шов с медиальной стороны. Для восстановления нормальной биомеханики коленного сустава у собак массой менее 15 кг синтетический материал можно заменить полоской из внесуставной широкой фасции. В работе Olmstead описан 5-летний опыт применения проволоки из нержавеющей стали для боковой поддержки тканей у собак различной массы. Несколько лет назад была разработана система изогнутого зажима из нейлонового материала, позволяющая обойтись без завязывания крупных узлов при создании петли. Однако независимо от применяемого материала любые латеральные швы между фабеллой и большеберцовой костью могут разорваться или ослабнуть после операции. Тем не менее, полагают, что благодаря кратковременной стабилизации развивается фиброз околосуставных тканей, обеспечивающий долговременную стабилизацию сустава. На практике боковая стабилизация сустава по-прежнему считается предпочтительным методом восстановления для мелких собак.

Еще одна техника, обеспечивающая поддержку с латеральной и медиальной сторон, была разработана Hohn and Newton в 1975. Она заключается в медиальной артротомии, рассечении каудального брюшка портняжной мышцы и транспозиции в краниальном направлении к прямой связке коленной чашки. С латеральной стороны на капсулу накладывают 2 матрасных шва. Затем над связкой коленной чашки располагают двуглавую мышцу и ее широкую фасцию и закрепляют швами.

Позднее появилась простая внесуставная методика, введенная Meutstege. Он рекомендует наложение латеральной фасции внахлест с помощью рассасывающегося шовного материала после санации пораженного сустава.

В последней внесуставной методике головка малоберцовой кости закрепляется в более краниальном положении с помощью натянутой проволоки или кортикального винта. При таком способе изменяется ориентация и натяжение латеральной коллатеральной связки с целью стабилизации коленного сустава с несостоятельностью крестовидной связки.

Внутрисуставные техники - теоретически такие техники предпочтительнее внесуставных, так как позволяют произвести более точную замену разорванной ПКС. Даже в случаях свежего разрыва и превосходной репозиции ПКС никогда не восстанавливает свою исходную прочность. Восстановить нормальную функцию связки в любом положении коленного сустава возможно только при условии свежего перелома с отрывом ПКС и анатомического восстановления.

Для изучения свойств идеального материала для замены, а также правильного анатомического положения, проводились обширные исследования. Протез должен имитировать естественную связку, препятствуя краниальному смещению большеберцовой кости и чрезмерному разгибанию в коленном суставе. Неправильная ориентация трансплантата может привести к износу материала и в конечном итоге его несостоятельности.66 В 1952 году была описана модификация медицинской техники Хея Гроувза (Hey Groves) в качестве метода лечения собак с несостоятельностью крестовидной связки. При этом для воссоздания связки формируется полоска из широкой фасции. Она протягивается через сустав сквозь отверстие, просверленное в латеральном мыщелке бедренной кости в направлении межмыщелкового желобка и через туннель, сформированный от места прикрепления ПКС до точки медиальнее гребня большеберцовой кости. Эта полоска натягивается и подшивается к прямой связке коленной чашки. Со времени первой публикации были описаны незначительные изменения техники. В работе Singleton описана фиксация трансплантата к проксимальному и дистальному концу костных туннелей с помощью ортопедических винтов. Методика была значительно модифицирована Rudy. При этом удаляются остеофиты, иссекается мениск независимо от его повреждения и устанавливается ортопедическая проволока, служащая для внутренней фиксации, от латеральной фабеллы до бугристости большеберцовой кости.

Gibbens вместо трансплантата из фасции использовал химически обработанную кожу, которая протягивалась сквозь костные туннели, ориентированные так же, как описано в исходной работе Paatsama. Кроме того, при сопутствующем вывихе коленной чашки последняя иссекается. Проводились и другие эксперименты по использованию необработанной кожи (Leighton), по более краниальному формированию костных туннелей без вскрытия сустава (Foster с сотрудниками).

При технике с наружной фиксацией имплантата («over-the-top») в состав лоскута включаются медиальная треть связки коленной чашки, краниомедиальная часть коленной чашки и широкая фасция. Свободная петля протягивается в проксимальном направлении через межмыщелковый желобок и подшивается к мягким тканям над латеральным мыщелком бедренной кости. Для лучшего моделирования анатомического прикрепления можно сначала провести трансплантат под межменисковую связку. Еще одна возможность – использование латеральной полоски, как описано Denny and Barr, которую можно провести через косой туннель в большеберцовой кости, начиная с исходного места прикрепления ПКС.

Кроме того, существуют другие методы транспозиции сухожилия: сухожилия длинной малоберцовой мышцы, сухожилия длинного сгибателя пальцев и длинного разгибателя пальцев. Проводились экспериментальные исследования по реконструкции крестовидных связок с помощью свежих и лиофилизированных аллотрансплантатов сухожилия коленной чашки и широкой фасции. Применение лиофилизированных образцов хорошо переносилось, в то время как свежие аллотрансплантаты могут вызвать реакцию на инородное тело. Эффективность имплантации замороженных аллотрансплантатов кости и ПКС пока не подтверждена клиническими даными.

Альтернативные методы стабилизации коленного сустава при несостоятельности ПКС все еще находятся в экспериментальной фазе. Возможность применения различных синтетических материалов в качестве замены разорванной ПКС очень интересна как для медицинских, так и ветеринарных ортопедов. Несмотря на положительные результаты предварительных исследований, синтетические протезы по-прежнему мало распространены в ветеринарии. Материалы для реконструкции должны не уступать по прочности нормальной связке или, предпочтительнее, превосходить ее. Разумеется, необходимо, чтобы протез был биологически инертным и имплантация вызывала лишь минимальную тканевую реакцию. В любое время после операции может потребоваться извлечение синтетического имплантата.

Еще одним недостатком является относительно высокая стоимость имплантатов. Данные, подтверждающие возможность реконструкции двухпучковым трансплантатом в клинической практике, до настоящего времени отсутствуют.

Было исследовано несколько синтетических материалов для замены. В 1960 г Johnson начал применять плетеный нейлон. В том же году вышла публикация, описывающая применение тефлоновых трубок. После этого было описано множество материалов, хотя значительное их количество применялось без предварительных исследований. Кроме тефлоновых сеток, для имплантации применяли супрамид, терилен и дакрон.

Для собак был разработан специальный протез из материала «полидек». Мнения по поводу фрагментации заменителей из углеродного волокна противоположны. По мнению некоторых исследователей, по мере ослабления синтетической сетки постепенно образуется новая связка, в то время как другие утверждают, что единственным результатом является постоянная воспалительная реакция. Вдобавок полиэстер действует как поддерживающий каркас. Он может использоваться в форме пучка волокон или ленты.

Позднее была описана внутрисуставная техника замены разорванной ПКС под артроскопическим контролем, популярность которой в ветеринарии возрастает.

Техники с изменением угла суставной поверхности большеберцовой кости - основной целью классической вне- и внутрисуставной методик является устранение симптома «выдвижного ящика». В 1984 г появилась новая концепция на основании результатов исследования клиновидной остеотомии краниальной части большеберцовой кости. Для стабилизации сустава необходима ортопедическая реконструкция, усиливающая действие сгибателей коленного сустава на бедро. Для контроля вращения бедренной кости вовнутрь необходима еще одна техника стабилизации. Остеотомия с изменением угла суставной поверхности большеберцовой кости с помощью изогнутого остеотома и специальной пластины для фиксации была разработана в 1993 г. В модифицированной методике применяется клиновидная остеотомия на уровне суставной поверхности большеберцовой кости и фиксация винтами. Цель остеотомии с изменением угла суставной поверхности большеберцовой кости заключается в устранении краниального смещения большеберцовой кости во время опоры на конечность и передвижения. Симптом "выдвижного ящика" при пассивных манипуляциях сохраняется.

Принцип операции заключается в повороте суставной поверхности большеберцовой кости до нужного уровня, чтобы действующая при опоре на конечность сила была направлена только на сжатие. Однако в недавно опубликованной работе утверждается, что эта процедура приводит к каудальному смещению большеберцовой кости, из-за чего стабильность сустава становится зависимой от целостности каудальной крестовидной связки. Во избежание избыточной нагрузки и повреждения каудального рога медиального мениска дополнительно производится высвобождение последнего путем пересечения латерального участка прикрепления каудального рога.

В медицине значение реабилитационных программ общепризнано. По-видимому, тренировка мышц-антагонистов (мышц задней поверхности бедра) играет большую роль в стабилизации коленного сустава без ПКС. До настоящего времени послеоперационной реабилитации собак и ее влиянию на исход уделялось мало внимания.

Прогноз после лечения

Консервативное лечение дает удовлетворительный клинический результат примерно у 85% собак массой менее 15 кг, но только у 19% более крупных пациентов.

У всех животных развивается остеоартрит (ОА). Кроме того, повышается риск повреждений медиального мениска в будущем.

Вероятность успешного хирургического лечения зависит от многих факторов, например, опыта хирурга и исследуемой популяции. Также на результат влияет субъективность хирурга при оценке клинических и рентгенографических результатов.

Корреляция между стабильностью сустава после операции и прогрессом формирования остеофитов не показана. Очевидно, что ОА усиливается в послеоперационный период. До настоящего времени не существует метода, способного остановить его развитие. С другой стороны, клинический результат, по-видимому, не зависит от степени характерных для ОА изменений, видимых на снимках.

Процент пациентов с сопутствующей травмой мениска, по-видимому, связан с длительностью присутствия не леченной травмы крестовидной связки. Это явление не связано ни с возрастом, ни с полом собак. Прочное прикрепление медиального мениска влечет за собой риск его компрессии между движущимися суставными поверхностями нестабильного коленного сустава. Сопутствующее повреждение медиального мениска отрицательно влияет на окончательный прогноз. Оно ускоряет прогресс изменений, связанных с ОА, как до, так и после операции.

Единогласия по поводу успеха лечения хронических случаев с тяжелым ОА не существует.

Другие авторы предполагают, что уже имеющиеся до операции дегенеративные заболевания суставов отрицательно сказываются на конечных результатах. У более пожилых собак прогноз хуже; возможно, в таких случаях лучше выбрать консервативное лечение противовоспалительными и обезболивающими препаратами. В некоторых случаях происходит разрыв противоположной ПКС из-за хронической перегрузки. Примерно у трети пациентов с повреждением крестовидной связки через несколько месяцев происходит повреждение с противоположной стороны. Такая относительно высокая частота двухстороннего повреждения дополнительно свидетельствует в пользу дегенеративной этиологии.

Заключение

Большое количество техник и материалов для изготовления протезов говорит о том, что идеальный метод лечения разрыва ПКС пока не изобретен. Все хирургические техники обеспечивают лишь временную стабилизацию. За окончательную стабилизацию коленного сустава ответственен фиброз околосуставных тканей независимо от используемой техники. До настоящего времени в области профилактики прогресса дегенеративных изменений сустава после операции не было значимых достижений, однако клинический результат, по-видимому, не зависит от выраженности изменений сустава.

Заболевания крестовидных связок остаются загадкой; можно ожидать, что в будущем появится еще много докладов и публикаций на эту тему. Так как идеальной техники не существует, выбор лечения в значительной мере зависит от предпочтений хирурга.

Литература

1. Arnoczky SP. The cruciate ligaments: the enigma of the canine stifle. J Small Anim Pract 1988;29:71-90.
2. Knecht CD. Evolution of surgical techniques for cruciate ligament rupture in animals. J Am Anim Hosp Assoc 1976;12:717-726.
3. Brünnberg L, Rieger I, Hesse EM. Sieben Jahre Erfahrung mit einer modifizierten “Over-the-Top”-Kreuzbandplastik beim Hund. Kleintierprax 1992;37:735-746.
4. Smith GK, Torg JS. Fibular head transposition for repair of cruciate-deficient stifle in the dog. J Am Vet Med Assoc1985;187:375-383.
5. Paatsama S. Ligament injuries of the canine stifle joint: A clinical and experimental study. Thesis Helsinki 1952.
6. Gibbens R. Patellectomy and a variation of Paatsama’s operation on the anterior cruciate ligament of a dog. J Am Vet Med Assoc 1957;131:557-558.
7. Rathor SS. Experimental studies and tissue transplants for repair of the canine anterior cruciate ligament. MSU Vet1960;20:128-134.
8. Hohn RB, Miller JM. Surgical correction of rupture of the anterior cruciate ligament in the dog. J Am Vet Med Assoc1967;150:1133-1141.
9. Strande A. Repair of the ruptured cranial cruciate ligament in the dog. MS Thesis, University of Oslo, Baltimore:Williams and Wilkins Co 1967.
10. Johnson FL. Use of braided nylon as a prosthetic anterior ligament of the dog. J Am Vet Med Assoc 1960;137:646-647.
11. Emery MA, Rostrup O. Repair of the anterior cruciate ligament with 8mm tube Teflon in dogs. Canad J Surg 1960;4:11-17.
12. Singleton WB. Observations based upon the surgical repair of 106 cases of anterior cruciate ligament rupture. J Small Anim Pract 1969;10:269-278.
13. Jenkins DHR. Repair of cruciate ligaments with flexible carbon fibre. J Bone Joint Surg (Br) 1978;60-B:520-524.
14. Hinko PJ. The use of a prosthetic ligament in repair of a torn anterior cruciate ligament in the dog. J Am Anim Hosp Assoc1981;17:563-567.
15. Slocum B, Devine T. Cranial tibial wedge osteotomy: A technique for eliminating cranial tibial thrust in cranial cruciate ligament repair. J Am Vet Med Assoc 1984;184:564-569
16. Slocum B, Devine T. Tibial plateau leveling osteotomy for repair of cranial cruciate ligament rupture in the canine. Vet Clin NA:SAP 1993;23:777-795.
17. Koch DA. Anterior cruciate ligament (ACL) injury – Indications and methods of extraarticular reconstruction. Proceedings 1st Surgical Forum ECVS, Velbert 2001;7-8th July:284-290.
18. Carlin I. Ruptur des Ligamentum cruciatum anterius im Kniegelenk beim Hund. Arch Wissensch Prakt Tierh 1926;54:420-423.
19. Pond MJ, Campbell JR. The canine stifle joint. I. Rupture of the anterior cruciate ligament. An assessment of conservative and surgical treatment. J Small Anim Pract 1972;13:1-10.
20. Vasseur PB. Clinical results following nonoperative management for rupture of the cranial cruciate ligament in dogs. Vet Surg 1984;13:243-246.
21. Scavelli TD, Schrader SC. Nonsurgical management of rupture of the cranial cruciate ligament in 18 cats. J Am Anim Hosp Assoc 1987;23:337-340.
22. Arnoczky SP. Surgery of the stifle - The cruciate ligaments (Part I). Comp Cont Ed 1980;2:106-116.
23. Chauvet AE, Johnson AL, Pijanowski GJ, et al. Evaluation of fibular head transposition, lateral fabellar suture, and conservative treatment of cranial cruciate ligament rupture in large dogs: A retrospective study. J Am Anim Hosp Assoc1996;32:247-255.
24. Franklin JL, Rosenberg TD, Paulos LE, et al. Radiographic assessment of instability of the knee due to rupture of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg (Am) 1991;73-A:365-372.
25. Ström H. Partial rupture of the cranial cruciate ligament in dogs. J Small Anim Pract 1990;31:137-140.
26. Bennett D, Tennant D, Lewis DG, et al. A reappraisal of anterior cruciate ligament disease in the dog. J Small Anim Pract1988;29:275-297.
27. Scavelli TD, Schrader SC, Matthiesen TD. Incomplete rupture of the cranial cruciate ligament of the stifle joint in 25 dogs. Vet Surg 1989;18:80-81.
28. Kirby BM. Decision-making in cranial cruciate ligament ruptures. Vet Clin North Am:SAP 1993;23:797-819.
29. Flo GL, DeYoung D. Meniscal injuries and medial meniscectomy in the canine stifle. J Am Anim Hosp Assoc 1978;14:683-689.
30. Shires PK, Hulse DA, Liu W. The under-and-over fascial replacement technique for anterior cruciate ligament rupture in dogs: A retrospective study. J Am Anim Hosp Assoc 1984;20:69-77.
31. Drapé J, Ghitalla S, Autefage A. Lésions méniscales et rupture du ligament croisé antérieur: étude rétrospective de 400 cas.Point Vét 1990;22:467-474.
32. Bennett D, May C. Meniscal damage associated with cruciate disease in the dog. J Small Anim Pract 1991;32:111-117.
33. Bellenger CR. Knee joint function, meniscal disease, and osteoarthritis. Vet Quart 1995;17:S5-S6.
34. Moore KW, Read RA. Cranial cruciate ligament rupture in the dog - a retrospective study comparing surgical techniques.Austr Vet J 1995;72:281-285.
35. Rudy RL. Stifle joint. In: Archibald J, ed. Canine surgery. Santa Barbara:American Veterinary Publications Inc, 1974;1104-1115.
36. Cox JS, Nye CE, Schaefer WW, et al. The degenerative effects of partial and total resection of the medial meniscus in dog’s knees. Clin Orthop 1975;109:178-183.
37. Schaefer SL, Flo GL. Meniscectomy. In: Bojrab MJ, ed. Current techniques in small animal surgery.
38. Baltimore:Williams and Wilkins, 1998;1193-1197.
39. Slocum B, Devine T. Meniscal release. In: Bojrab MJ, ed. Current techniques in small animal surgery.
40. Baltimore:Williams and Wilkins, 1998;1197-1199.
41. Slocum B, Devine T. TPLO: Tibial Plateau Leveling Osteotomy for treatment of cranial cruciate ligament injuries.Proceedings 10th ESVOT Congress, Munich, 23-26th March 2000;37-38.
42. Watt P. Smith B. Viewpoints in surgery: Cruciate ligament rupture. Tibial plateau levelling. Austr Vet J 2000;78:385-386.
43. Childers HE. New method for cruciate ligament repair. Modern Vet Pract 1966;47:59-60.
44. Loeffler K, Reuleaux IR. Zur Chirurgie des Ruptur des Ligamentum discussatum laterale. DTW 1962;69:69-72.
45. Loeffler K. Kreuzbandverletzungen im Kniegelenk des Hundes. Anatomy, Klinik und experimentele Untersuchungen.Verslag. Hannover:M and H Schaper, 1964.
46. Geyer H. Die Behandlung des Kreuzbandrisses beim Hund. Vergleichende Untersuchungen. Vet Dissertation Zürich 1966.
47. Fox SM, Baine JC. Anterior cruciate ligament repair: New advantages from changing old techniques. Vet Med 1986;31-37.
48. Allgoewer I, Richter A. Zwei intra-extraartikuläre Stabilisationsverfahren zur therapie der Ruptur des Ligamentum Cruciatum Craniale im Vergleich. Proceedings 43st Jahrestagung des Deutschen
49. Veterinärmedizinischen Gesellschaft Fachgruppe Kleintierkrankheiten, Hannover 1997;29-31st August:158.
50. Leighton RL. Preferred method of repair of cranial cruciate ligament rupture in dogs: A survey of ACVS Diplomates specializing in canine orthopedics. Letter to the Editor. Vet Surg 1999;28:194.
51. Arnoczky SP, Torzilli PA, Marshall JL. Biomechanical evaluation of anterior cruciate ligament repair in the dog: An analysis of the instant center of motion. J Am Anim Hosp Assoc 1977;13:553-558.
52. Vasseur PB. The stifle joint. In: Slatter DH, ed. Textbook of Small Animal Surgery 2nd ed. Philadelphia:WB Saunders, 1993;1817-1866.
53. Flo GL. Modification of the lateral retinacular imbrication technique for stabilising cruciate ligament injuries. J Am Anim Hosp Assoc 1975;11:570-576.
54. Hulse DA, Michaelson F, Johnson C, et al. A technique for reconstruction of the anterior cruciate ligament in the dog: Preliminary report. Vet Surg 1980;9:135-140.
55. Pearson PT, McCurnin DM, Carter JD, et al. Lembert suture techniques to surgically correct ruptured cruciate ligaments. J Am Anim Hosp Assoc 1971;7:1-13.
56. DeAngelis M, Lau RE. A lateral retinacular imbrication technique for the surgical correction of anterior cruciate ligament rupture in the dog. J Am Vet Med Assoc 1970;157:79-85.
57. Aiken SW, Bauer MS, Toombs JP. Extra-articular fascial strip repair of the cranial cruciate deficient stifle: technique and results in seven dogs. Vet Comp Orthop Traumatol 1992;5:145-150.
58. Olmstead ML. The use of orthopedic wire as a lateral suture for stifle stabilization. Vet Clin NA 1993;23:735-753.
59. Anderson CC, Tomlinson JL, Daly WR, et al. Biomechanical evaluation of a crimp clamp system for loop fixation of monofilament nylon leader material used for stabilization of the canine stifle joint. Vet Surg 1998;27:533-539.
60. Brinker WO, Piermattei DL, Flo GL. Diagnosis and treatment of orthopedic conditions of the hindlimb. In: Brinker WO, Piermattei DL, Flo GL, eds. Handbook of small animal orthopedics and fracture treatment. Philadelphia:WB Saunders, 1990;341-470.
61. Hohn RB, Newton CD. Surgical repair of ligamentous structures of the stifle joint. In: Bojrab MJ, ed. Current Techniques in Small Animal Surgery. Philadelphia:Lea and Febiger, 1975;470-479.
62. Schäfer H-J, Heider H-J, Köstlin RG, et al. Zwei Methoden für die Kreuzbandoperation im Vergleich: die Over-the-Top- und die Fibulakopfversetzungstechnik. Kleintierpraxis 1991;36:683-686.
63. Kudnig ST. Viewpoints in surgery: Cruciate ligament rupture. Intra-articular replacement. Austr Vet J 2000 ;78:384-385.
64. O’Donoghue DH, Rockwood CA, Frank GR, et al. Repair of the anterior cruciate ligament in dogs. J Bone Joint Surg (Am)1966;48-A:503-519.
65. Reinke JD. Cruciate ligament avulsion injury in the dog. J Am Anim Hosp Assoc 1982;18:257-264.
66. Arnoczky SP, Marshall JL. The cruciate ligaments of the canine stifle: an anatomical and functional analysis. Am J Vet Res1977;38:1807-1814.
67. Arnoczky SP, Tarvin GB, Marshall JL, et al. The over-the-top procedure: A technique for anterior cruciate ligament substitution in the dog. J Am Anim Hosp Assoc 1979;15:283-290.
68. Hey Groves EW. Operation for the repair of the crucial ligaments. Lancet 1917;11:674-675.
69. Singleton WB. The diagnosis and surgical treatment of some abnormal stifle conditions in the dog. Vet Rec 1957;69:1387-1394.
70. Leighton RL. Repair of ruptured anterior cruciate ligaments with whole thickness skin. Small Anim Clin 1961;1:246-259.
71. Foster WJ, Imhoff RK, Cordell JT. Closed joint repair of anterior cruciate ligament rupture in the dog. J Am Vet Med Assoc1963;143:281-283.
72. Shires PK, Hulse DA, Liu W. The under-and-over fascial replacement technique for anterior cruciate ligament rupture in dogs: A retrospective study. J Am Anim Hosp Assoc1984;20:69-77.
73. Denny HR, Barr ARS. An evaluation of two ‘over the top’ techniques for anterior cruciate ligament replacement in the dog. J Small Anim Pract 1984;25:759-769.
74. Bennett D, May C. An ‘over-the-top with tibial tunnel’ technique for repair of cranial cruciate ligament rupture in the dog. J Small Anim Pract 1991;32:103-110.
75. Strande A. A study of the replacement of the anterior cruciate ligaments in the dog. Nord Vet Med 1964;16:820-827.
76. Frost GE. Surgical correction of rupture of the cranial cruciate ligament in the dog. J S-Afr Vet Med Assoc 1973;44:295-296.
77. Lewis DG. A modified tendon transfer technique for stabilizing the canine stifle joint after rupture of the cruciate ligament(s).Vet Rec 1974;94:3-8.
78. Curtis RJ, Delee JC, Drez DJ. Reconstruction of the anterior cruciate ligament with freeze dried fascia lata allografts in dogs. A preliminary report. Am J Sports Med 1985;13:408-414.
79. Arnoczky SP, Warren RF, Ashlock MA. Replacement of the anterior cruciate ligament using a patellar tendon allograft. J Bone Joint Surg (Am) 1986;68-A:376-385.
80. Thorson E, Rodrigo JJ, Vasseur P, et al. Replacement of the anterior cruciate ligament. A comparison of autografts and allografts in dogs. Acta Orhtop Scand 1989;60:555-560.
81. Monnet E, Schwarz PD, Powers B. Popliteal tendon transposition for stabilization of the cranial cruciate ligament deficient stifle joint in dogs: An experimental study. Vet Surg 1995;24:465-475.
82. Dupuis J, Harari J. Cruciate ligament and meniscal injuries in dogs. Comp Cont Educ 1993;15:215-232.
83. Butler DL, Grood ES, Noyes FR, et al. On the interpretation of our anterior cruciate ligament data. Clin Orthop Rel Res1985;196:26-34.
84. Leighton RL, Brightman AH. Experimental and clinical evaluation of a new prosthetic anterior cruciate
85. ligament in the dog. J Am Anim Hosp Assoc 1976;12:735-740.
86. Robello GT, Aron DN, Foutz TL, et al. Replacements of the medial collateral ligament with polypropylene mesh or a polyester suture in dogs. Vet Surg 1992;21:467-474.
87. Beckman SL, Wadsworth PL, Hunt CA, et al. Technique for stabilizing the stifle with nylon bands in cases of ruptured anterior cruciate ligaments in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 1992;28:539-544.
88. Person MW. Prosthetic replacement of the cranial cruciate ligament under arthroscopic guidance. A pilot project. Vet Surg1987;16:37-43.
89. Zaricznyj B. Reconstruction of the anterior cruciate ligament of the knee using a doubled tendon graft. Clin Orthop Rel Res1987;220:162-175.
90. Radford WJP, Amis AA, Kempson SA et al. A comparative study of single- and double-bundle ACL reconstructions in sheep.Knee Surg, Sports Traumatol, Arthrosc 1994;2:94-99.
91. Butler HC. Teflon as a prosthetic ligament in repair of ruptured anterior cruciate ligaments. Am J Vet Res 1964;25:55-59.
92. Lampadius WE. Vergleichende klinische und histologische Untersuchungen des Heiluorgange nach Transplantion synthetischer und homoioplastischer Bander bei der Ruptur des Liggamenta decussata des Hundes mit der Operationmethode nach Westhues. Vet Dissertation Giessen, 1964.
93. Zahm H. Operative treatment of crucial ligament injuries in dogs with synthetic material. Berl Munch Tierarztl Wochenschr1966;79:1-4.
94. Stead AC. Recent advances in the repair of cruciate ligaments. In: Grunsell and Hill, eds. Vet Annual 23th issueBristol:Scientechnica.1983.
95. Amis AA, Campbell JR, Kempson SA, et al. Comparison of the structure of neotendons induced by implantation of carbon or polyester fibres. J Bone Joint Surg (Br) 1984;66-B:131-139.
96. Stead AC, Amis AA, Campbell JR. Use of polyester fibre as a prosthetic cranial cruciate ligament in small animals. J Small Anim Pract 1991;32:448-454.
97. Amis AA, Campbell JR, Miller JH. Strength of carbon and polyester fibre tendon replacements. Variation after operation in rabbits. J Bone Joint Surg (Br) 1985;67-B:829-834.
98. Lieben NH. Intra-articulaire kniestabilisatie met synthetisch materiaal. Een praktijkgerichte
99. stabilisatietechniek. Tijdschr Diergeneesk 1986;23:1160-1166.
100. Puymann K, Knechtl G. Behandlung der Ruptur des kranialen Kreuzbandes mittels Arthroskopie und minimal-invasiver Haltebandtechnik beim Hund. Kleintierprax 1997;42:601-612.
101. Hulse DA. Rehabilitation of the reconstructed cranial cruciate deficient stifle joint in the dog. Proceedings 10th ESVOT Congress, Munich 2000;23-26th March:34-35.
102. Perry R, Warzee C, Dejardin L, et al. Radiographic assessment of tibial plateau leveling osteotomy (TPLO) in canine cranial cruciate deficient stifles: An in vitro analysis. Vet Radiol Ultrasound 2001;42:172.
103. Solomonow M, Baratta R, Zhou BH, et al. The synergistic action of the anterior cruciate ligament and thigh muscles in maintaining joint stability. Am J Sports Med 1987;15:207-213.
104. Johnson JM, Johnson AL, Pijanowski GJ, et al. Rehabilitation of dogs with surgically treated cranial cruciate ligament-deficient stifles by use of electrical stimulation of muscles. Am J Vet Res 1997;58:1473-1478.
105. Millis DL, Levine D. The role of exercise and physical modalities in the treatment of osteoarthritis. Vet Clin N Am SAP1997;27:913-930.
106. Pond MJ, Nuki G. Experimentally-induced osteoarthritis in the dog. Ann Rheum Dis 1973;32:387-388.
107. Ehrismann G, Schmokel HG, Vannini R. Meniskusschaden beim Hund bei geleichzeitigem Riss des vorderen Kreuzbandes. Wien Tierärztl Mschr 1994;81:42-45.
108. Denny HR, Barr ARS. A further evaluation of the ‘over the top’ technique for anterior cruciate ligament replacement in the dog. J Small Anim Pract 1987;28:681-686.
109. Schnell EM. Drei Jahre Erfahrung mit einer modifizierten Kreuzbandplastik beim Hund. Dissertation, Munchen 1896.
110. McCurnin DM, Pearson PT, Wass WM. Clinical and pathological evaluation of ruptured cranial cruciate ligament repair in the dog. Am J Vet Res 1971;32:1517-1524.
111. Heffron LE, Campbell JR. Osteophyte formation in the canine stifle joint following treatment for rupture of the cranial cruciate ligament. J Small Anim Pract 1979;20:603-611.
112. Elkins AD, Pechman R, Kearny MT, et al. A retrospective study evaluating the degree of degenerative joint disease in the stifle joint of dogs following surgical repair of anterior cruciate ligament rupture. J Am Anim Hosp Assoc 1991;27:533-539.
113. Vasseur PB, Berry CR. Progression of stifle osteoarthrosis following reconstruction of the cranial cruciate ligament in 21 dogs. J Am Anim Hosp Assoc 1992;28:129-136.
114. Flo GL. Meniscal injuries. Vet Clin NA:SAP 1993;23:831-843.
115. Innes JF, Bacon D, Lynch C, et al. Long-term outcome of surgery for dogs with cranial cruciate ligament deficiency. Vet Rec2000;147:325-328.
116. Vaughan LC, Bowden NLR. The use of skin for the replacement of the anterior cruciate ligament in the dog: A review of thirthy cases. J Small Anim Pract 1964;5:167-171.
117. Drapé J, Ghitalla S, Autefage A. Rupture du ligament croisé antérieur (L.C.A.) chez le chien: pathologie traumatique ou dégénérative? Point Vét 1990;22:573-580.
118. Doverspike M, Vasseur PB, Harb MF, et al. Contralateral cranial cruciate ligament rupture: Incidence in 114 dogs. J Am Anim Hosp Assoc 1993;29:167-170.

Разрыв передней крестообразной связки является частой проблемой у различных пород собак приводящий к хромоте на тазовую конечность из-за боли и нестабильности в коленном суставе. В дальнейшем, данная патология приведет к развитию хронического воспалительного процесса и остеоартрозу, в результате чего собака потеряет возможность полноценно пользоваться лапой.

Разрыв передней крестообразной связки часто встречается у крупных и средних пород собак: ротвейлер, кавказская овчарка, канекорсо, лабрадор, боксер и прочие. В нашей ветеринарной практике также не редко встречаются разрывы передней крестообразной связки у мелких пород собак, таких как, йоркширский терьер, карликовый пудель, мопс и чихуахуа. В крайне редких случаях данная патология встречается у кошек и, как правило, имеет травматическое происхождение.

Возраст собак может варьироваться различный. Это связано с причиной возникновения данной патологии, но чаще всего разрывом ПКС страдают собаки от 5 до 7 лет.

Разрыв передней крестообразной связки у собак составляет 60-70% от общего числа патологий коленного сустава.

Чтобы лучше понять причину возникновения разрыва ПКС, механизм самого разрыва и его последствия, нужно хорошо понимать анатомию коленного сустава.

Коленный сустав включает в себя дистальный эпифиз бедренной кости, коленную чашечку, проксимальные эпифизы большеберцовой и малоберцовой костей и соответственно состоит из бедроберцового сустава, сустава коленной чашечки и проксимального межголенного сустава.

Коленный сустав у собаки - сложный одноосный, так как движение в этом суставе возможно в боковой сагиттальной плоскости.

Бедрочашечный сустав образован бедренной костью и коленной чашечкой. Латеральный и медиальный держатели надколенника берут начало в связочных буграх мыщелков бедренной кости и оканчиваются на коленные чашечки. Прямая связка коленной чашечки начинается от ее верхушки и заканчивается на гребне большеберцовой кости.

Бедроберцовый сустав является сложным суставом. Он включает в себя помимо бедренной и берцовой костей - латеральный и медиальный мениски, которые участвуют в сглаживании инконгруентных суставных поверхностей. Мениски имеют полулунную форму и каждый из них соединен с большеберцовой костью - краниальной и каудальной берцовоменисковыми связками. Латеральный мениск имеет еще и бедроменисковую связку.

Латеральная и медиальная сесамовидные кости (везалиевы) находятся с каудальной стороны сустава и соединены с мыщелками бедра.

Межголенный проксимальный сустав объединяет головку малоберцовой кости с латеральным мыщелком большеберцовой кости при помощи краниальной и каудальной связки головки малоберцовой кости.

Крестовидные связки располагаются по центру сустава и состоят из перекрещивающихся пучков коллагеновых волокон.

Передняя крестообразная связка начинается от заднего участка латерального мыщелка бедренной кости и направляется вперед в вентромедиальном направлении до большеберцовой кости и прикрепляется перед межмыщелковым возвышением большеберцовой кости. Задняя крестовидная связка начинается в каудальной связочной ямке межмыщелково возвышения и заканчивается в межмыщелковой ямке бедренной кости. Сама передняя крестообразная связка состоит из продольно ориентированных коллагеновых волокон, цель которых предотвратить смещение большеберцовой кости в краниальном направлении при сгибании и разгибании коленного сустава, ротации голени, предотвращение гиперэкстензии коленного сустава.

Соответственно при ее разрыве у собаки возникает нестабильность в коленном суставе и при каждом шаге голень смещается в краниальном направлении и нормальное движение конечности становиться невозможным. Нестабильность в коленном суставе очень часто приводит к повреждению медиального мениска, что еще больше усугубляет течение болезни и прогноз.

Этиология разрыва ПКС у собак

Есть несколько причин приводящих к разрыву передней крестовидной связки, но самая распространенная это дегенеративные изменения самой связки. Вследствие различных предрасполагающих факторов крестовидная связка истончается, нарушается ее питание, связка становится не эластичной и любое неудачное движение собаки приводит к ее разрыву.

При дегенеративных изменениях передней крестообразной связки ее разрыв, как правило, происходит постепенно, и клинические признаки нарастают со временем. То есть сначала у собаки происходит надрыв крестообразной связки, и собака начинает хромать, далее при незначительном прыжке или игре с другими собаками происходит ее полный разрыв с яркими клиническими проявлениями. Как уже было написано выше, разрыв передней крестообразной связки из-за дегенеративных изменений самой связки является самой распространенной причиной разрыва у собак в возрасте от 5до7 лет.

У собак в более молодом возрасте дегенеративные изменения передней крестообразной связки и ее разрыв могут наступить в результате врожденных деформаций самого коленного сустава или других патологий тазовой конечности, например, дисплазия тазобедренного сустава или вывих коленной чашечки у мелких пород собак. В результате неправильной нагрузки на связку она подвергается изменениям и разрывается.

Разрыв передней крестообразной связки вследствие травмы коленного сустава практически не встречается в ветеринарной практике и если встречается, то как правило из-за сильного растяжения коленного сустава, например, при авто травме.

Еще одной причиной разрыва передней крестообразной связки является иммуноопосредованная, или инфекционная воспалительная артропатия.

К предрасполагающим факторам разрыву передней крестообразной связки можно также отнести чрезмерный наклон плато большеберцовой кости или чрезмерный каудальный наклон верхней суставной поверхности большеберцовой кости и стеноз межмыщелкового углубления бедренной кости.

При чрезмерном наклоне плато большеберцовой кости создается чрезмерная нагрузка на крестообразную связку, и она может подвергаться изменениям и разрываться.

Теория недостаточного межмыщелково углубления имеет свое начало в гуманной медицине. У людей разрыв передней крестообразной связки может происходить в результате столкновения медиальной поверхности латерального мыщелка бедра с краниальной крестообразной связкой. У собак данная теория имеет основания быть, так как при исследовании коленных суставов учеными в 1994 году было отмечено, что все исследуемые суставы с разорванными передними крестообразными связками имели менее выраженные межмыщелковые углубления по сравнению со здоровыми суставами.

Клинические признаки разрыва ПКС у собак

Самым распространенным клиническим признаком при разрыве передней крестообразной связки является болевой синдром при движении в коленном суставе. При частичном разрыве болевой синдром может быть не сильно выраженный и собака будет слегка прихрамывать на больную лапу. При полном разрыве болевой синдром более сильно выражен, у собаки наблюдается сильная хромота опорного типа или собака вообще теряет возможность пользоваться больной лапой, и держит ее в согнутом состоянии.

При разрыве передней крестообразной связки может наблюдаться отек коленного сустава и повышение местной температуры. Это может быть связано с наличием инфекционного начала в коленном суставе или вторичного воспаления из-за нестабильности после разрыва.

Наличие нестабильности в коленном суставе, этот клинический признак как правило оценивает ветеринарный специалист при помощи тестов, которые проводит на коленном суставе. При полном разрыве, который произошел недавно, нестабильность, как правило, выражена намного лучше и ее легко может оценить ветеринарный врач. также нестабильность в коленном суставе хорошо диагностируется у мелких пород собак и ее даже могут заметить сами владельцы собаки. Что касается крупных пород собак, то нестабильность примерно через 3-4 недели может быть менее выраженной из-за наличия хронического воспаления и пери артикулярного фиброза, что усложняет диагностику. При частичном разрыве передней крестообразной связки нестабильности в коленном суставе наблюдаться не будет, клинически будет наблюдаться болевой синдром и хромота. Редко наблюдается отек коленного сустава.

При флексии коленного сустава также может наблюдаться звук щелчка. Этот клинический признак наблюдаться при повреждении медиального мениска, когда оторванная часть мениска может загибаться между суставными поверхностями медиального мыщелка бедра и плато большеберцовой кости и при сгибании коленного сустава создавать характерный звук. У крупных собак это не редкость. Повреждение медиального мениска может усугубляться со временем, когда мениск как бы перетирается суставными поверхностями и приходит еще в большую негодность. Если медиальный мениск поврежден, то со временем в таком суставе будут наблюдаться артрозные изменения, так как мениск выполняет очень важные амортизирующие функции в коленном суставе.

Обычно при полном разрыве передней крестообразной связки вначале клинические признаки будут сильно выражены, но со временем они начинают затихать, и собака может начать приступать на больную конечность и соответственно это не очень хорошо для мениска. Назначение обезболивающих препаратов соответственно также не допустимо, для избегания движения в нестабильном суставе.

Что касается отдаленных клинических признаков - это атрофия мышц бедра артроз коленного сустава, не редкость для собак с разрывом передней крестообразной связки.

Атрофия мышц бедра развивается, если собака не дает должную нагрузку на больную лапу, при этом она может ходить на обеих лапах, но стараться переносить вес тела на здоровую заднюю конечность. Атрофию можно легко увидеть, сравнив здоровую лапу и больную, лапа с разрывом связки будет казаться тоньше, мышцы на ощупь будут дряблые и не иметь нормального тонуса.

Сложнее определить атрофию, когда передние крестообразные связки разорваны на обеих лапах, банально из-за невозможности сравнения, но опытный специалист должен справиться и с этим.

При артрозе коленного сустава с разрывом передней крестообразной связки при пальпации и сгибании коленного сустава может ощущаться крепитация в самом суставе, коленный сустав будет увеличен в размере, особенно с медиальной стороны, может наблюдаться контрактура.

Диагностика разрыва передней крестовидной связки у собак

Диагностировать разрыв передней крестообразной можно при помощи специальных тестов, которые проводит ветеринарный врач на приеме и специальных диагностических исследований.

При осмотре больного сустава для диагностики разрыва передней крестообразной связки необходимо провести два специальных теста:

Иногда оба теста имеет смысл проводить под анестезией, особенно если вы подозреваете, что разрыв произошел уже давно и в коленном суставе уже имеется артроз. При диагностики старых разрывов ПКС тесты могут быть не сильно информативны и смещения при выполнении тестов могут быть незначительные из-за наличия пери артикулярного фиброза, поэтому минимальное смещения можно заметить только в расслабленном суставе, поэтому таким пациентам делают седативный препарат.

При надрыве передней крестовидной связки данные тесты будут отрицательные.

Рентгенографическое исследование при разрыве передней крестообразной связки не является специфическим и достаточно информативным исследованием, так как диагноз по большей части ставится на основании клинического обследования сустава. Рентген диагностика может быть на полезной для обнаружения последствий после разрыва передней крестообразной связки, в частности наличия деформирующего остеоартроза. При рентген диагностике будут заметны следующие изменения: в области надколенника, с медиальной стороны коленного сустава и в области сесамовидных костей будут присутствовать остеофиты. Суставные поверхности коленного сустава также могут иметь дефекты, в полости сустава могут быть свободные фрагменты хрящевых и костных структур.

Компьютерная томография коленного сустава при разрыве передней крестообразной связки, также, как и рентгенографическое исследование недостаточно информативным при данной патологии. При КТ мы можем хорошо оценить костные структуры сустава, их изменения или наличие остеофитов. Мягкотканые структуры, такие как латеральный и медиальный мениски, крестовидную связку оценить сложно.

Отдельное внимание нужно уделить такому диагностическому исследованию, как артроскопия коленного сустава.

Артроскопическое исследование коленного сустава крайне важно при частичном разрыве передней крестообразной связки. Данный метод позволяет поставить диагноз при отсутствии положительного ответа на тест выдвижного ящика или тест компрессии голени. Также артроскопическая малоинвазивная хирургия коленного сустава активно применяется у нас в клинике. С помощью неё мы можем оценить состояние менисков, провести манипуляции по частичному или тотальному удалению мениска, удалить обрывки передней крестообразной связки-малоинвазивно!; то есть с наименьшей хирургической травматизацией, а далее применить методику по стабилизации коленного сустава.

Мрт коленного сустава - область диагностики, которая на данный момент начинает рассматриваться, как высокоинформативное исследование коленного сустава в ветеринарии. При помощи Мрт коленного сустава можно увидеть повреждение мениска, частичный или полный разрыв передней крестообразной связки и другие структуры сустава. К сожалению, из-за высокой стоимости оборудования не каждая клиника может позволить себе проводить такое исследование.

Лечение разрыва крестовидной связки у собак

Выбор метода лечения при разрыве передней крестообразной связки зависит от разных факторов, таких как, масса тела собаки, угол плато большеберцовой кости, давность болезни и прочее, но в любом случае все должно быть направлено на устранении боли и улучшение качества жизни собаки.

Существуют два метода лечения разрыва ПКС:

Терапевтическое лечение

Под терапевтическим лечением при разрыве передней крестообразной связки понимают:

Ограничение подвижности собаки, это прогулки с животным на поводке или содержание собаки в небольшом вольере где активные движения не возможны. Соответственно нужно избегать активных игр с собакой, различных прыжков и прочее. Ограничение подвижности следует проводить на один месяц, в некоторых случаях и на более длительный срок.

Нестероидные противовоспалительные средства. Препараты данной группы назначают для устранения болевого синдрома и воспаления в коленном суставе.

На ветеринарном рынке эти НПВС представлены очень широко, но в своей практике мы пользуемся чаще всего только небольшим спектром препаратов данной группы.

Для мелких пород собак мы пользуется такими препаратами, как:

• Локсиком (0.5 мг мелоксикама в 1 мл) суспензия.
  Для собак с массой тела до 5 кг. Препарат назначают в первый день приема по 0.4 мл на 1 кг массы тела, далее по 0.2 мл на 1 кг массы тела животного, строго после кормления. Курс до 10 дней. Препарат можно применять для животных с 6 недельного возраста.
• Превикокс 57мг (фирококсиб) таблетки.
  Для собак с массой тела от 3 кг. Препарат назначают в дозировке 5 мг на 1 кг массы тела, строго после кормления собаки. Препарат можно применять с 10 недельного возраста и, если масса собаки составляет более 3 кг.

Для собак более крупных пород мы чаще всего применяем такие препараты, как:

• Превикокс 227 мг (фирококсиб) таблетки.
  Препарат назначают в дозировке 5 мг на 1 кг массы тела, строго после кормления собаки. Также таблица расчета дозировки приведена выше.
• Римадил 20,50,100 мг(карпрофен) таблетки.
  Препарат назначают в дозировке 4 мг на 1 кг массы тела, строго после еды. Препарат не назначают собакам моложе 12 недельного возраста.

Следует помнить, что все нестероидные противовоспалительные средства могут вызывать раздражения слизистой оболочки желудка и кишечника, приводя к развитию эрозий и язв, но при правильном применении это бывает крайне редко. Также НПВС применяются с осторожностью у собак с заболеваниями печени или почек, так как они могут обладать гепатотоксичностью и нефротоксичностью. Поэтому перед применением препарата рекомендуется проводить биохимический анализ крови для избежание последующих проблем.

Отдельно, как самостоятельное терапевтическое лечение применение наколенников для собак не используется. В комплексной терапии, например, с недостаточным ограничением подвижности, данный метод может пригодиться, как дополнительная поддержка коленного сустава при движении собаки. Чаще всего из-за анатомического строения конечности собаки наколенник сползает с лапы или сама собака пытается его снять, что делает данный метод не эффективным.

Сам по себе терапевтический подход при разрыве передней крестообразной связки не является золотым стандартом в лечении данной патологии и часто приводит к развитию деформирующего остеоартроза коленного сустава, что со временем делает движения в больной лапе невозможным. Поэтому, у нас в клинике данный тип лечения предлагается пациентам, у которых есть противопоказания к проведению общего наркоза или, когда хирургическое лечение невозможно по желанию владельцев.

Хирургическое лечение разрыва крестовидной связки у собак

Хирургический метод лечения при разрыве передней крестообразной связки является самым надежным методом, который дает самый лучший результат. Рассмотрим несколько методов хирургического лечения при разрыве передней крестообразной связки:

Внутрикапсулярные методы.

Цель внутрикапсулярного метода состоит в восстановлении стабильности коленного сустава путем замены связки трансплантатом. При над верхушечном методе операции трансплантат состоит из прямой пателлярной связки, клина коленной чашечки, пателлярного сухожилия и широкой фасции. Он размещается по ходу первоначальной крестообразной связки в коленном суставе, в ее нормальном анатомическом положении. Со временем трансплантат должен прижиться в коленном суставе, должно восстановиться его кровообращение и со временем он напоминает здоровую крестообразную связку.

Все внутрикапсулярные методы стабилизации имеют свои положительные стороны: полная замена передней крестообразной связки. В биомеханическом плане данный метод имеет свои заметные преимущества.

С другой стороны, есть и свои отрицательные моменты: после замены связки, на нее сразу идет значительная нагрузка и она может не прижиться и разорваться. Также если у собаки есть деформация коленного сустава, в результате чего и произошли дегенеративные изменения крестообразной связки, и она разорвалась, то смысла в замене связки нет. Также есть свои операционные технические трудности при ее замене.

Внекапсулярные методы (ФТШ или латеральный шов, транспозиция мышц).

Внекапсулярные методы основаны на стабилизации коленного сустава при помощи швов или использования мягких тканей в качестве поддержки коленного сустава.

Фабелло-тибиальный шов или латеральный шов.

Стабилизирует коленный сустав за счет образования фиброзной ткани вокруг имплантата (шва). Латеральный шов размещают с латеральной стороны коленного сустава через двойное отверстие в области бугристости большеберцовой кости. Другой конец нити проводят при помощи иглы за латеральную фабеллу. Далее оба конца нити попускают через клипсу, нить натягивают и зажимают клипсу.

Данный метод хорошо для собак не более 12-15 кг. Опороспособность на больную конечность после операции наступает на 7-14 день, к 12-ой недели хромота проходит.

Транспозиция мышц.

Стабилизация коленного сустава осуществляется за счет переноса дистального конца двуглавой мышцы бедра и дистального конца портняжной мышцы на гребень большеберцовой кости. В результате чего при движении коленного сустава остается стабильным, краниального смещения голени не наблюдается.

Данный метод подходит собакам с любым весом и является достаточно недорогим. Опороспособность на больную конечность восстанавливается через 4-6 недель. Полностью хромота может проходить до 4-5 месяцев.

У данного метода есть свои недостатки в долгосрочном периоде такие как, вторичное повреждение медиального мениска и развитие остеоартроза.

Также данный метод требует ограничение подвижности собаки до 4 недель, что не всегда является возможным, в противном случае может произойти, отрыв перемещенных мышц.

Вокруг суставные методы (Остеотомии: TPLO, TTA, TTO). Данные методы основаны на изменении анатомических структур сустава для восстановления.

TPLO выравнивающая остеотомия плато большеберцовой кости (tibialplateaulevelingosteotomy)- хирургический метод, основанный на уменьшении угла большеберцовой кости, где силы движения при разгибании обеспечивают динамическую стабилизацию сустава.

Данный метод лечения при разрыве передней крестообразной связки является одним из самых надежных хирургических методик. Подходит собакам всех весовых категорий с углом плато большеберцовой кости более 15 градусов. Цель проведения TPLO это динамическая стабилизация коленного сустава. Краниальное смещение большеберцовой кости при разрыве передней крестообразной связки обусловлено углом наклона плато большеберцовой кости компрессионной тягой, возникающей при переносе массы тела на поврежденную конечность, направленную параллельно продольной оси большеберцовой кости. Если угол плато будет составлять 5-6.5°, то смешение голени в краниальном направлении не будет и сустав будет стабилен. Остеотомия осуществляется при помощи осциллирующей пилы и полотна специально подобранного радиуса. Далее после изменения угла, плато фиксируется относительно большеберцовой кости специальной пластиной для методики TPLO («лист клевера»).

У собак после проведения данной методики при разрыве передней крестообразной связки достаточно ранняя опороспособность на больную лапу. Уже через 5-7 дней собаки активно пользуются лапой. В послеоперационном уходе не требуется жесткого ограничения подвижности, рекомендовано применение антибиотиков, нестероидных противовоспалительных препаратов и обработка швов. При повреждении менисков с данной методикой артроз коленного сустава развивается намного медленней. Как и у любой другой методики у данного метода имеются свои осложнения, это инфицирование имплантата (2%), отрыв бугристости большеберцовой кости (4.3%), вторичное повреждение мениска (3%).

TTА выдвижение бугристости большеберцовой кости (Tibial tuberosity advancement) - хирургический метод основан на выдвижении бугристости большеберцовой кости, где при разгибании создается дополнительная динамическая тяга, направляющая плато большеберцовой кости в естественное положение.

Суть данной методики состоит в том, что если добиться угла в 90 градусов между прямой связкой надколенника и плато большеберцовой кости, то краниального смещения голени будет не наблюдаться, соответственно коленный сустав будет стабильный.

Методика подходит для собак различной весовой категорией, а также с углом плато большеберцовой кости менее 15 градусов. В после операционном периоде рекомендуется применение антибиотиков, нестероидных противовоспалительных препаратов и обработка швов. Плюсом метода также является ранняя опороспособность, минусом развитие послеоперационных сером (33%) и отрыв бугристости большеберцовой кости (15%). ТТА не так часто применяется у нас в клинике из-за аспектов дороговизны имплантатов, а также более высокой степени послеоперационных осложнений по сравнению с TPLO.

TTO (Тройная остеотомия большеберцовой кости).

Суть данного метода также состоит в изменении анатомии плато большеберцовой кости, а именно, изменение угла плато и выдвижение бугристости при помощи остеотомии. Данная методика проводиться собакам, у которых угол плато составляет менее 15 градусов. также имеются ряд недостатков, это травматичность операции, отрыв бугристости большеберцовой кости и строгое послеоперационное ограничение подвижности.

Прогноз при разрыве ПКС у собак

Прогноз на выздоровление на прямую зависит от времени обращения после разрыва передней крестообразной связки.

Вторичной проблемой после разрыва передней крестообразной связки является повреждение медиального мениска. Если собака давно ходит с разрывом, травма мениска может усугубляться и на операции чаще всего задний рог медиального мениска удаляют частично или полностью. Удаление мениска, хроническое воспаление коленного сустава и прочее несет за собой развитие артроза коленного сустава, что в будущим приведет к невозможности полноценно пользоваться лапой.

Также при длительном болевом синдроме в коленном суставе у собаки происходит атрофия мышц бедра, что усугубляет реабилитационный период после операции.

В заключение данной статьи, хотелось бы отметить главную рекомендацию для владельцев животных - это своевременное обращение за помощью к ветеринарному специалисту.

Клинический случай №1

Владельцы собаки породы алабай по кличке Юзбаш обратились в ГВОЦ "Прайд" с жалобами на хромоту тазовой конечности у своего питомца.

В результате ортопедического осмотра и рентгенологического исследования был поставлен диагноз - разрыв передней крестообразной связки. Данная проблема была решена при помощи хирургического лечения методикой TPLO (Tibial plateau leveling osteotomy). Это современная методика, которая позволяет добиться быстрых и эффективных результатов. Данная методика заключается в изменении угла плато большеберцовой кости, при котором передняя крестообразная связка теряет своё функциональное значение.

Прошло 5 дней с момента операции, а Юзбаш уже может использовать свою лапу. Реабилитация после такой операции не требует большого количества времени и затрат владельцев.

Клинический случай №2

В ветеринарный центр "Прайд" поступила собака породы пудель по кличке Дорфи, которая начала хромать на левую тазовую конечность. С течением времени хромота только усиливалась.

Ветеринарным врачом-ортопедом Масловой Е.С. был проведен ряд обследований (клинический осмотр животного и рентгенологическое исследование) и тестов (синдром "выдвижного ящика"), которые позволили диагностировать разрыв передней крестообразной связки. Было принято решение о хирургическом лечении проблемы методом - фабелло-тибиального шва (латеральный шов). Данная методика выполняется для стабилизации коленного сустава при разрыве передней крестообразной связки у собак мелких пород. Методика считается не травматичной и собаки очень быстро восстанавливаются после операции. Дорфи, пройдя все предоперационные обследования, была допущена к операции. Собака хорошо перенесла наркоз, саму операцию и период восстановления.

Ветеринарный врач-хирург, специалист по травматологии, ортопедии и неврологии Маслова Е.С.
Ветеринарный врач-анестезиолог Литвиновская К.В.

Клинический случай №3

Собака по кличке Кузя (11 лет) поступил в ГВОЦ «Прайд» к ветеринарному врачу хирургу-ортопеду Масловой Е.С. с тем, что за день до этого на даче он перестал наступать на правую тазовую конечность. На приёме с помощью специальных тестов и рентгенографического исследования были диагностированы медиальные вывихи надколенников с обеих сторон и разрыв передней крестообразной связки справа.

Причины разрыва передней крестовидной связки (ПКС) различны. У более пожилых собак разрыв ПКС бывает по двум причинам: это дегенеративные изменения связки и воспалительные процессы в суставе. Эта патология крайне редко имеет травматическую природу, и всегда лечится хирургически.

Поскольку у Кузи небольшая масса тела, ему решили зафиксировать коленный сустав посредством латерального или фабелло-тибиального шва. Эта методика заключается в том, что накладывается шов из специальной полимерной нити (существуют специальные наборы для латерального шва), которые препятствуют нестабильности коленного сустава. Метод также относительно недорогой приносящий хороший результат, но только у мелких пород собак. После предоперационного обследования врачом Масловой Е.С. Кузе была успешно проведена данная операция.

Ветеринарный врач-хирург, специалист по травматологии, ортопедии и неврологии Маслова Е.С.
Ветеринарный врач-анестезиолог Смирнова О.В.

Клинический случай №4

Чихуахуа по кличке Лёля (9 лет) поступила в ГВОЦ «Прайд» к ветеринарному врачу хирургу-ортопеду Масловой Е.С. с хромотой на правую тазовую конечность. С помощью специальных тестов и рентгенографического исследования был диагностирован медиальный вывих надколенника и разрыв передней крестообразной связки справа. Эта патология очень распространена у мелких пород собак и лечится только хирургически.

Поскольку Лёля - миниатюрная девочка, ей решили зафиксировать коленный сустав посредством латерального (фабелло-тибиального) шва. Эта методика заключается в том, что накладывается шов из специальной полимерной нити, который препятствует нестабильности коленного сустава. Метод также относительно недорогой, нетравматичный и даёт хорошие результаты, но только у мелких пород собак. После предоперационного обследования (анализы крови и УЗИ сердца) врачом хирургом-ортопедом Лёле была успешно проведена данная операция. И после выхода из наркоза в стационаре она поехала домой.

Ветеринарный врач-хирург, специалист по травматологии, ортопедии и неврологии Маслова Е.С.
Ветеринарный врач-анестезиолог Литвиновская К.В.

Клинический случай №5

Лабрадор Ута поступил на прием к ветеринарному врачу-ортопеду Масловой Е.С. с проблемой болезненности в левой тазовой конечности. После осмотра и проведения ряда ортопедических тестов в сопровождении рентген-диагностики у собаки обнаружили крепитацию в коленном суставе и синдром "выдвижного ящика". Врачом поставлен диагноз - разрыв передней крестообразной связки. Это довольно часто встречающаяся патология среди собак. Для решения проблемы используют хирургическое лечение методикой TPLO. Наиболее современный метод, позволяющий животному быстро начать использовать лапу без наличия крестообразной связки. Ута был успешно прооперирован и отправился домой после пробуждения под наблюдением своего анестезиолога и врачей стационарного отделения.

Ветеринарный врач-хирург специалист по травматологии, ортопедии и неврологии Маслова Е.С.
Ветеринарный врач-анестезиолог Литвиновская К.В.

Белов М. В., к.в.н., ветеринарный врач-хирург, ортопед, травматолог Многопрофильной ветеринарной клиники «ПЕРСПЕКТИВА-ВЕТ».

Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) у собак – часто встречающаяся патология в ветеринарной ортопедии. Прежде чем раскрыть тему, сделаем краткое отступление и посвятим его этиологии, патогенезу и основным методам лечения данного заболевания.

Этиология:

• дегенеративные изменения в самой связке на фоне породистой предрасположенности у крупных и гигантских пород собак (лабрадор, голден-ретривер, ньюфаундленд и др.);
• травма (сгибание сустава и ротация голени внутрь) у собак случается редко;
• воспалительные процессы в суставе;
• вывихи коленной чашечки;
• неоплазия коленного сустава;
• предрасполагающая причина – угол наклона плато большеберцовой кости (TPA) более 15°, несмотря на то что угол TPA от 15 до 35° считается для собак нормой (рис. 1).

Клинические признаки: боль, отек, хромота, перенос массы тела на здоровую конечность или на передние конечности (при двустороннем разрыве ПКС), нестабильность сустава, звук щелчка (не всегда).

Диагностика:

• Тесты: компрессионный тест голени (тест Хендерсона); тест «переднего выдвижного ящика» (может быть у собак до 9 месяцев, но не более чем на 3–4 мм).
• Клинический осмотр: хромота различной степени, характерное положение тазовой конечности при сидячей позе – пациент не сгибает коленный сустав и отставляет пораженную конечность в сторону, в стойке опирается на пальцы.
• Пункция коленного сустава.
• Рентген коленного сустава.

Лечение

TPLO – выравнивающая остеотомия плато большеберцовой кости – хирургический метод, основанный на уменьшении угла тибиального плато, при котором блокируется соскальзывание бедренной кости по плато ББК. Таким образом, происходит биомеханическая стабилизация коленного сустава (рис. 2). Теория, лежащая в основе TPLO, заключается в том, что при изменении наклона тибиального плато силы, которые обычно противодействуют крестообразной связке, будут уменьшены или устранены.

Впервые данную методику предложил Slocum в 1993 году. TPLO является популярным методом лечения разрыва передней крестообразной связки у собак. Среди ветеринарных ортопедов данная методика является золотым стандартом при травмах передней крестообразной связки.
Недавние исследования показали, что при TPLO не происходит выравнивания оси тибиального плато и оси диафиза большеберцовой кости. Кроме того, после TPLO создается чрезмерная каудальная тяга, особенно у пациентов с увеличенным наклоном тибиального плато. Все это может вызывать отдаленные повреждения каудального суставного хряща. Указанные данные подтверждаются артроскопией после выполнения TPLO (Don Hulse: Concept of CORA Based Leveling Osteotomy. Austin Veterinary Emergency and Specialty Center Texas A&M University). Объясняется это тем, что в методе TPLO не учитывается стратегия точки CORA.
Точка CORA (в данном случае – центр ротации и ангуляции) – это точка, где пересекаются ось тибиального плато и диафизарная ось ББК (рис. 3).

Поскольку TPLO поворачивает большеберцовое плато до 6–7°, коленный сустав находится в постоянном сгибании, как при ходьбе животного под гору 3.
Для устранения этого недостатка сравнительно недавно был разработан метод CBLO (CORA Based Leveling Osteotomy – выравнивающая остеотомия на основе CORA) как дополнение концепций TPLO.
Доктор Дон А. Халс (D.V.M., Техас, США), впервые начал использовать данную методику в качестве альтернативы TPLO. После выполнения TPLO у большинства собак механическая ось ББК остается достаточно удаленной от ее анатомической оси (рис. 4). У собак без разрыва ПКС анатомическая и механическая оси также удалены друг от друга, что не является патологией. Но в случаях с разрывом ПКС такое несоответствие уже можно рассматривать как проблему. Метод CBLO решает эту проблему путем вращения всей проксимальной части ББК, которое приводит к совмещению оси тибиального плато и оси диафиза ББК, а механическая ось приводится в соответствие с анатомической осью (рис. 5).

У собак каждая большеберцовая кость имеет естественный прокурватум. Физиологически это приводит к наклону большеберцового плато. Поскольку прокурватум автоматически формирует две оси (одну – через большеберцовое плато и вторую – через диафиз большеберцовой кости), существует центр ротации и ангуляции CORA. Полукруговое вращение в этом центре уменьшает прокурватум, восстанавливает правильное положение механической оси ББК (рис. 5) и не приводит к так называемому «эффекту балкона», как при TPLO (рис. 6) 3.

При операции CBLO плато ББК вращается меньше, чем при TPLO, примерно до 9–13°. Это вращение также формирует угол около 90° между прямой связкой коленной чашечки и плато ББК (метод TTA также подтверждает данную теорию), что способствует удержанию коленного сустава в положении стоя под углом 135° (рис. 7) 4. Такой угол коленного сустава является физиологически правильным. Вращение большеберцового плато при СBLO должно формировать угол ТРА около 10°. Следовательно, механическая ось, проходя через тибиальное плато, не должна быть перпендикулярна самому плато, а должна составлять около 80° (рис. 8).

Остеотомия стабилизируется пластиной с угловой стабильностью для TPLO (или специальной пластиной для CBLO) и компрессионным винтом (рис. 9) 3.

Плюсы CBLO:

1. Сохранение анатомической целостности проксимального тибиального эпифиза.
2. С точки зрения анатомии и физиологии остеотомия на основе CORA достигает выравнивания оси тибиального плато и оси диафиза ББК. Мыщелки бедра центрируются на плато большеберцовой кости после вращения, что будет поддерживать нормальное распределение давления и естественную биомеханику коленного сустава. Аналогичная стратегия применяется при TWO и TTO. Но при CBLO проводится одна остеотомия.
3. Метод CBLO совмещает в себе теорию TPLO (уменьшает угол наклона тибиального плато) и TTA (формирует угол наклона надколенника с тибиальным плато приблизительно в 90°). Аналогичная стратегия применяется при TTO. Но при CBLO проводится одна остеотомия.
4. Рекомендуемое вращение при CBLO формирует угол ТРА в 9–13°, а не в 5–7°, что не создает каудальной тяги, как при стандартной TPLO.
5. Легкость хирургического планирования и выполнения техники, как и при TPLO.
6. Отличные долгосрочные функциональные результаты, как и при TPLO.
7. Отсутствие разрушения каудальной части суставного хряща (Don Hulse: Concept of CORA Based Leveling Osteotomy. Austin Veterinary Emergency and Specialty Center Texas A&M University).
8. Возможность применения остеотомии у подростковых пациентов.
9. Использование техники в случаях с чрезмерным наклоном тибиального плато 2.

Недостатки CBLO

• Невозможность совмещения коррекции деформации ББК при медиальном вывихе коленной чашечки (МВКЧ) и устранения последствий разрыва ПКС в рамках проведения одной остеотомии, в отличие от TPLO.
• Чрезмерное натяжение связки надколенника – достаточно спорное суждение. По нашему мнению, натяжение связки надколенника при CBLO не больше, чем при методе TTA.

Расчет расстояния для смещения проксимальной части ББК проводится по специальной таблице. Это расстояние также можно рассчитать по рентгеновским снимкам на предоперационном планировании.

Осложнения

Во время среднесрочного и долгосрочного наблюдения у большинства собак (около 85–90 %) полностью восстановились функции коленного сустава. Общее количество осложнений после выполнения CBLO составило 16 % 6.

Для сравнения:

• общее количество осложнений после выполнения TPLO варьируется от 10,7 % (Н. В. Уланова, C. C. Горшков: «Сравнительный анализ методов TPLO и TTA в лечении разрыва передней крестообразной связки у собак на основании серии клинических случаев», журнал VetPharma № 5 – 2014) до 14,8 % (N. Fitzpatrick);
• общее количество осложнений после выполнения TTA варьируется от 16 до 33 % (Н. В. Уланова, C. C. Горшков: «Сравнительный анализ методов TPLO и TTA в лечении разрыва передней крестообразной связки у собак на основании серии клинических случаев», журнал VetPharma № 5 – 2014).

Клинический случай из практики нашей клиники

Собака, кобель породы золотистый ретривер, кличка Савелий, вес 33 кг, возраст 7 лет. На прогулке возникла внезапная хромота на правую тазовую конечность. При обращении в клинику поставлен диагноз «разрыв передней крестообразной связки правого коленного сустава». В качестве лечения выбрана хирургическая стабилизация коленного сустава методом CBLO. Операция проведена через 3 недели после разрыва ПКС (рис. 10, 11).

В послеоперационном наблюдении отмечено:

• появление опоры на прооперированную конечность на 3-й день после проведенной операции;
• полное исчезновение хромоты через 2 месяца после проведенной операции;
• полное восстановление функции прооперированной конечности без ограничений в нагрузках через 3,5 месяца после проведенной операции.

Выводы

Описанный метод остеотомии на основе CORA может успешно применяться для лечения разрыва ПКС у собак. В данной статье метод CBLO не рассматривается как наилучший, он описывается как альтернатива методу TPLO и как еще один способ по изменению угла наклона плато ББК при разрыве ПКС.
CBLO – относительно новая методика. Литературные данные по этой методике пока ограничены и нередко противоречивы.

Литература:

1. Hulse D., Beale B., Kerwin S. Second look arthroscopic findings after tibial plateau leveling osteotomy. Vet Surg, 2010, 39 р. 350.
2. Raske M., Hulse D., Beale B., et al. Stabilization of the CORA Based Leveling Osteotomy for Treatment of Cranial Cruciate Ligament Injury Using a Bone Plate Augmented With a Headless Compression Screw. Vet Surg, 2013, 42: 759–764.
3. Geert Verhoeven DVM, PhD, Dipl. ECVS Professor Orthopedic Surgery Fac. Veterinary Medicine, Ghent University. Cora Based Leveling Osteotomy (CBLO). 2015, Borsbeek, Belgium.
4. Robert H. Galloway, D.V.M. Teresa Millar, D.V.M. Cranial Cruciate Ligament Rupture. 2015 – Steveston Veterinary Hospital.
5. Уланова Н. В., Горшков C. C. «Сравнительный анализ методов TPLO и TTA в лечении разрыва передней крестообразной связки у собак на основании серии клинических случаев», журнал VetPharma № 5 – 2014.
6. Erin N. Kishi, Don Huls. Owner Evaluation of a CORA-Based Leveling Osteotomy for Treatment of Cranial Cruciate Ligament Injury in Dogs. Veterinary Surgery, 2016, p.: 507–514.

Разрыв передней крестовидной связки (ПКС) у собак является одной из наиболее часто встречающихся патологий коленного сустава, которая неизбежно приводит к развитию остеоартрита и хромоте на заднюю конечность.
Основная функция ПКС заключается в обеспечении стабильности коленного сустава. Эта связка обладает важными биомеханическими функциями: препятствует чрезмерному вращению и смещению большеберцовой кости вперед, а также предохраняет сустав от переразгибания.

Немного анатомии.

Коленный сустав является самым сложным как в анатомическом, так и в функциональном отношении. В его формировании у собак участвуют: нижний отдел , верхние отделы большеберцовой и малоберцовой костей, коленная чашечка и три сесамовидные кости. Коленный сустав объединяет три взаимосвязанных сустава: бедроберцовый, бедрочашечный и межберцовый.

В основном, коленный сустав поддерживается внутренними и наружными боковыми связками, а также передними и задними внутрисуставными крестовидными связками. Крестовидные связки расположены между бедренной и большеберцовой костями, совместно они предотвращают аномальную подвижность в суставе. При ходьбе передняя связка не дает голени двигаться слишком далеко вперед, а задняя связка ограничивает движение голени назад.
На поверхности эпифиза большеберцовой кости (в полости коленного сустава) располагаются два хрящевых диска - наружный и внутренний мениски. Они защищают суставные поверхности от излишнего механического воздействия, а также обеспечивают более полное сочленение костных структур. При разрыве ПКС, в результате патологической подвижности в суставе, довольно часто происходит заклинивание задней части внутреннего мениска, что приводит к его разрыву.

Предрасполагающими факторами к разрыву ПКС могут быть:

• лишний вес и особенности конституции собаки;
• избыток физической нагрузки после длительной гиподинамии;
• деформации в строении коленного сустава;
• вывих коленной чашечки или ее аномальное расположение;
• нарушения в анатомии задней конечности;
• наследственный фактор.

Собак с патологией передней крестовидной связки можно разделить на 4 группы в зависимости от причины заболевания :

1. Разрыв вследствие дегенерации связки у пожилых собак.

Наиболее часто встречается у животных в возрасте 5-7 лет. Заболевание возникает у любых собак, в том числе и у мелких пород (пудель, йоркширский терьер, лхасский апсо, бишон фризе, кокер спаниель).
У крупных пород вначале часто происходит только частичный разрыв связки. В этом случае появляется хромота, которая затем внезапно усиливается, так как частичный разрыв ведет к полному разрыву связки. Это может случиться после незначительной травмы или во время обычной физической нагрузки.

У мелких пород почти всегда происходит не надрыв связки, а полный ее разрыв, что облегчает диагностику.

При дегенеративных изменениях связка становится менее прочной, и разрыв ее происходит значительно легче. К основным причинам, вызывающим такие процессы, можно отнести возраст, аномалии развития (дисплазия) и вывих коленной чашечки, а также резкое увеличение физической нагрузки.

2. Разрыв связки у молодых собак.

Чаще встречается у собак крупных и гигантских пород в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, особенно у ротвейлера, мастифа, сенбернара, ньюфаундленда, лабрадора и боксера. Поражение крестовидной связки обычно характеризуется частичным ее разрывом и хроническими патологическими изменениями сустава, связанными с остеоартритом. Такая «ранняя» дегенерация связки может быть вызвана особенностями строения коленного сустава и тазовой конечности в целом.

3. Разрыв связки на фоне воспаления коленного сустава.

Патологические изменения в ПКС могут возникнуть при инфекционном воспалении коленного сустава, например, течение гнойного артрита может вызвать расплавление передней крестовидной связки с возникновением ее разрыва.

4. Разрыв в результате травмы.

Такой вид повреждения встречается крайне редко. Травма возможна при перерастяжении связки в момент разгибания сустава и одновременном чрезмерном внутреннем повороте голени. Повреждения могут возникнуть при беге по холмистой местности и глубокому снегу. В этом случае хромота появляется внезапно, сразу после нагрузки.

Клинические признаки разрыва передней крестовидной связки.

Проявление симптомов заболевания зависит от:

• степени разрыва: полный или частичный разрыв ПКС;
• типа разрыва: одномоментный или поэтапный;
• наличия повреждения менисков коленного сустава;
• выраженности воспалительного процесса в суставе.

При частичном разрыве передней крестовидной связки стабильность в коленном суставе обычно сохраняется. Отмечается боль и перемежающаяся хромота. Могут возникать сопутствующие повреждения менисков коленного сустава, а в дальнейшем, при отсутствии лечения, существует опасность полного разрыва ПКС. В этом случае хромота быстро прогрессирует.

Для полного разрыва ПКС характерно внезапное возникновение хромоты. Собака держит лапу на весу со слегка согнутым коленным суставом. В области коленного сустава наблюдается болезненная припухлость. Через 7-10 дней собака начинает пользоваться конечностью при ходьбе, но, когда стоит, лишь слегка касается пальцами земли. При ходьбе может быть слышен звук «щелчка или потрескивания» из-за того, что бедренные мыщелки соскальзывают взад-вперед со своего нормального положения на менисках. Эти явления свидетельствуют о функциональной нестабильности коленного сустава.

За счет нарушения опороспособности постепенно развивается атрофия мышц задней конечности.

Через 6-8 недель возможно восстановление стабильности в коленном суставе, особенно у мелких пород, оно возникает за счет утолщения и рубцевания суставной капсулы. У более крупных собак весом от 10-15 кг, как правило, сохраняется различная степень хромоты, вследствие патологических изменений, связанных с повреждением менисков и развитием остеоартрита.

Довольно часто, при наличии внутренних причин заболевания, у собак с односторонним разрывом ПКС в течение полутора лет возникает разрыв связки с противоположенной стороны.

Диагностика разрыва передней крестовидной связки основывается на анамнезе, клиническом обследовании и рентгенография области коленного сустава.
При постановке диагноза важна полная информация о том, как произошла травма. На осмотре врач исследует коленный сустав на наличие симптома «переднего выдвижного ящика». В этом случае наблюдается патологическая подвижность в суставе со смещением головки большеберцовой кости вперед по отношению к бедренной кости. Для более качественного проведения исследования, особенно у крупных собак, может потребоваться общая анестезия. При частичном надрыве ПКС симптома «выдвижного ящика» может и не быть. Для таких случаев характерна незначительная, почти незаметная патологическая подвижность.

Самым точным на сегодняшний день методом для диагностики поражения связочного аппарата и менисков коленного сустава является магнитно-резонансная томография (МРТ).
В определенных случаях может быть использована артроскопия. Эта хирургическая процедура заключается во введении в полость сустава специального прибора с микровидеокамерой. Она незаменима при подозрении надрыва ПКС и травмы менисков.

Дифференциальная диагностика.

Ряд патологий коленного сустава клинически схож с разрывом ПКС. Как правило, все они сопровождаются хромотой и болевым синдромом, но есть и отличия.

Разрыв задней крестовидной связки (встречается редко) сопровождается смещением голени относительно бедра назад, так называемым синдромом «заднего выдвижного ящика». Вывих коленной чашечки хорошо диагностируется при пальпации, также необходимо исключить другие травматические повреждения коленного сустава. При подозрении на опухолевый процесс в области коленного сустава потребуется рентгенологическое и гистологическое исследования.

Лечение.

Основными критериями в выборе метода лечения разрыва крестовидной связки являются следующие факторы:

• возраст собаки;
• вес и особенности конституции;
• уровень активности;
• степень патологической подвижности сустава;
• давность повреждения.

Для собак небольших пород с весом до 10-15 кг при разрыве передней крестовидной связки можно применять консервативное лечение путем ограничения нагрузки с короткими прогулками на поводке в течение 6-8 недель. Следует следить за массой тела животного, с целью уменьшения нагрузки на коленный сустав. Примерно в 85% случаев восстанавливается удовлетворительная функция конечности. У маленьких пород хромота может пройти навсегда. При сохранении хромоты собаке проводится оперативное вмешательство.

У собак весом более 15-20 кг хромота тоже может временно пройти, но через некоторое время возобновляется вследствие развития артроза коленного сустава, который будет неизлечим. Таким образом, у крупных пород собак для снижения вероятности развития остеоартроза требуется ранняя стабилизация коленного сустава.

С целью ускорения выздоровления и улучшения функции сустава операция может быть рекомендована практически всем животным.

Оперативное лечение заключается в проведении ревизии коленного сустава. Для этого потребуется артротомия (вскрытия полости сустава) или артроскопия, на которой будет проведено удаление фрагментов ПКС, осмотрены мениски и, в случае необходимости, проведено удаление поврежденной части мениска. Для создания дополнительной стабилизации сустава капсула сустава ушивается «внахлест». У животных весом менее 25 кг этого метода бывает достаточно для стабилизации сустава даже без применения дополнительных методов фиксации. В течение 2-3 месяцев за счет фиброза (утолщения) капсулы происходит стабилизация коленного сустава. В зависимости от типа операции, дубликатура капсулы может быть выполнена до дополнительной стабилизации сустава или после.

Способы, при помощи которых осуществляют дополнительную стабилизацию коленного сустава, можно разделить на две основные группы: внутрисуставные и внесуставные.

В основе внесуставного метода лежит использование имланта. Его располагают вблизи места начала и окончания ПКС так, чтобы он покрывал сустав внахлест и тем самым восстанавливал стабильность сустава. Такую операцию чаще применяют у собак мелких и средних пород с разрывом передней крестовидной связки. Другой внекапсулярный метод - тройная остеотомия голени. На сегодняшний день это наиболее эффективная операция для собак крупных и гигантских пород с угловой деформацией плато большеберцовой кости. После такой операции не требуется ношение фиксирующей повязки.

При внутрикапсулярных операциях поврежденную связку замещают синтетическим протезом или аутотрансплантатом (собственной тканью).

В послеоперационном периоде применяется антибиотикотерапия. Для уменьшения нагрузки на оперированную конечность в послеоперационном периоде ограничивают движения в коленном суставе (с помощью повязки Роберта-Джонсона).

Для симптоматического лечения могут быть врач может назначить анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или гормональные препараты. Так, например, при полном разрыве ПКС использование выше перечисленных препаратов вызовет уменьшение болевого синдрома, собака начнет активнее пользоваться конечностью, увеличивая нагрузку на нестабильный сустав, что, в итоге, приведет к усилению деструктивных явлений в нем. Хондропротекторы и глюкозаминокликаны могут быть использованы лишь для приостановки дегенеративных изменений суставного хряща.

Прогноз при разрыве передней крестовидной связки, в целом, зависит от своевременно . Длительная нестабильность в коленном суставе приводит к развитию артроза и укоренению хромоты, особенно у крупных животных.

Коленный сустав – одна из наиболее сложных по своему устройству и анатомии частей организма. Бедренная кость (нижний отдел) соединяется с большеберцовой и малоберцовой (верхние отделы) посредством передней и задней крестовидных связок. Эти связки не позволяют суставу свободно «гулять», т.е. ограничивают его движение.

Передняя связка контролирует движение вперёд, задняя, соответственно, регулирует движение назад. В полости коленного сустава расположены мениски, защищающие кости от трения друг об друга и обеспечивающие лучшее сочленение костей.

Причины

Если у человека наиболее частотной причиной разрыва крестовидной связки является механическое повреждение, то у собак их несколько:

• Породная предрасположенность . Встречается у собак крупных и гигантских пород, так же предрасположенность замечена у собак пород лабрадор, ротвейлер и стаффордширский терьер.
• Лишний вес . Избыточный вес собаки оказывает усиленное давление на конечности, соответственно все составляющие работают «на износ». Малейшее неосторожное движение может привести к разрыву.
• Деформация коленного сустава . Неправильное расположение составляющих коленного сустава может вызвать аномальное натяжение связок и, как следствие, их разрыв.
• Вывих коленной чашечки . Процесс схож с деформацией. В результате вывиха возникает чрезмерное натяжение, и связки рвутся.
• Чрезмерные физические нагрузки . Слишком сильные прыжки, резкие движения на не разогретые мышцы и суставы, большая нагрузка на изнурённые органы и т.п. – всё это может спровоцировать повреждение суставов и разрыв связок.
• Дегенерация связок у пожилых собак . С возрастом прочность связок снижается, и порвать их становится всё легче. Чаще всего разрыв связок происходит у собак как крупных, так и мелких пород в возрасте 5-7 лет.
• Воспаление коленного сустава . Вследствие воспаления сустава попавший на связки гной может привести к их расплавлению, что спровоцирует разрыв.

Симптомы

В зависимости от характеристики заболевания проявляются симптомы.

• Надрыв связки или её полный разрыв.
• Моментальность разрыва или поэтапность процесса.
• Сохранение целостности мениска или его разрушение.
• Наличие или отсутствие воспалительного процесса.

При разрыве связки у животного возникает внезапная хромота , оно не использует повреждённую лапу для передвижения и держит её на весу. Внешне может наблюдаться припухлость во области колена. Примерно через неделю животное начинает вновь использовать лапу, но не опирается на неё целиком, а лишь на пальцы. При передвижении обычно слышится характерный щёлкающий или потрескивающий звук.

Наиболее характерный признак разрыва крестовидной связки – это так называемый «синдром выдвижного ящика», когда бедренная и берцовые кости свободно «гуляют», не фиксируемые связками. Также постепенно может возникнуть гипотрофия (т.е. снижение мышечной массы) мышц бедра.

Диагностика

• Пальпация, обнаружение «синдрома выдвижного ящика».
• Рентгенография, где выявляются аномальное расположение костей коленного сустава, вторичные изменения в суставе.
• МРТ (магнитно-резонансная томография).
• Артроскопия (хирургическая манипуляция, проводимая для выявления патологий и внутренних повреждений, связанных с суставами).

В большинстве случаев для диагностики заболевания проводится сразу комплекс процедур, т.к. каждая из них по отдельности не в состоянии полностью выявить степень и характер заболевания. При этом стоит учитывать, что в данном случае болезни, т.е. разрыве связок, наиболее эффективным является метод артроскопии, в процессе которого не только выявляются повреждения, но и проводятся лечебные манипуляции.

Лечение

При подборе методов лечения учитываются:

• Возраст собаки.
• Уровень активности животного.
• Тяжесть заболевания.
• Давность повреждения.

Молодым собакам мелких пород (до 10 кг) можно применять консервативный метод лечения – жёсткая фиксация повреждённой конечности и максимальное сокращение физических нагрузок (короткие прогулки, отслеживание массы тела животного). В такой ситуации оптимальное восстановление подвижности наступает примерно в 85% случаев, исчезает хромота. Если же хромота не проходит, но необходимым становится хирургическое вмешательство.

Во избежание развития артроза коленного сустава и прочих осложнений для всех пород собак рекомендуется оперативное лечение. Во время него вскрывается коленный сустав, проверяется целостность менисков, удаляются части повреждённых крестовидных связок и, при необходимости, разрушенных менисков. Затем происходит фиксация. Для лучшего эффекта капсула сустава (соединительная ткань, обволакивающая непосредственно сустав) может ушиваться «внахлёст». Дополнительная фиксация делится на внесуставную и внутрисуставную.

При внесуставной фиксации в колено вживляется имплант. Он так же покрывает сустав внахлёст, обеспечивая дополнительную фиксацию. Может проводиться тройная остеотомия голени – один из наиболее современных и эффективных методов. Плюс этой операции в том, что после неё не нужно носить фиксирующую повязку.

Внутрисуставной метод фиксации – это замещение повреждённой связки протезом или аутотрансплантатом.

Непосредственно после операции собака должна пройти курс антибиотикотерапии. Ей необходимо обеспечить минимальные физические нагрузки и полную фиксацию повреждённой конечности, для чего используются повязки (например, повязка Роберта-Джонсона). Если собака испытывает сильные боли, то врач дополнительно может прописать различные противовоспалительные средства, анальгетики.

В целом, разрыв крестовидных связок излечим. Успешность лечения зависит от того, когда владельцы собаки обратились к ветврачу, так как продолжительная травимрованность колена приводит к возникновению новых заболеваний и закреплению хромоты.