Клинические формы язвенной болезни и особенности их течения характеризуются значительным разнообразием и зависят от многих факторов: от локализации язвы, возраста, пола больного, характера осложнений и прочих.
Как было уже указано, для язв двенадцатиперстной кишки и язв привратника в отличие от медиогастральных язв характерны поздние, «голодные» и ночные боли, повышение кислотности желудочного содержимого, гиперсекреция.
При язвах пилорического канала наблюдаются интенсивные боли, обусловленные, по-видимому, вовлечением в процесс нервно-мышечного аппарата привратника с длительным его спазмом и повышением внутрижелудочного давления. Характерными симптомами для язв привратника являются тошнота и рвота, которые у ряда больных могут быть единственным признаком заболевания. Нередко при язвах пилорического канала наблюдается похудание. Длительный и резкий спазм привратника может затруднить рентгенологическое и эндоскопическое исследование, в этом случае необходимо повторное исследование в процессе лечения через 7-10 дней после его начала. Язвы привратника чаще локализуются на малой кривизне и малой стенке пилорического канала.
Постбульбарные язвы (внелуковичные) чаще располагаются в области верхнего изгиба или в начальном отрезке нисходящей части двенадцатиперстной кишки, они преобладают у мужчин. У большинства больных клиническая картина протекает с типичной клиникой язвы двенадцатиперстной кишки, но может наблюдаться некоторое своеобразие в характере болей. Они возникают чаще в конце дня, не всегда сохраняется периодичность, связь с приемом пищи, у некоторых больных боль приобретает приступообразный характер; боль может быть очень упорной и не купироваться обычными лекарственными средствами и теплом. Локализуются боли в правом верхнем квадранте живота, иногда в спине и вокруг пупка. Особенностью постбульбарных язв является наклонность к частым кровотечениям, к пенетрации язвы в поджелудочную железу с развитием реактивного панкреатита. При постбульбарных язвах может быть желтуха, обусловленная воспалением, распространившемся на сфинктер большого дуоденального сосочка, сдавлением общего желчного протока и нарушением оттока желчи из билиарной системы. Выраженный воспалительный процесс в двенадцатиперстной кишке может привести к обширным спайкам с желчным пузырем и другими органами.
Постбульбарные язвы встречаются чаще, чем диагностируются. Точная диагностика возможна с помощью рентгенологического исследования (при отрицательном результате повторно через 7-10 дней от начала лечения) и эндоскопии.
Встречаются «немые» язвы, при которых отсутствует главный симптом язвы - боли. Заболевание может проявляться внезапным кровотечением, прободением. Безболевое течение немых язв связывают с пониженным порогом болевого раздражения, по-видимому при них преобладают трофические нарушения.
В юношеском возрасте течение язвенной болезни имеет ряд особенностей. По локализации юношеские язвы принадлежат преимущественно к дуоденальным. Развиваются они на фоне лабильных реакций нервной системы, сказывается также влияние эндокринной системы (ее неустойчивость в переходный возрастной период). Юношеские язвы сопровождаются резким болевым синдромом, торпидным течением, выраженными диспепсическими расстройствами, высоким уровнем желудочной секреции, чаще наступают повторные профузные кровотечения. В начальных стадиях заболевания у ряда больных боли в животе не связаны с приемом пищи, в дальнейшем они становятся характерными: «ночные», «голодные» с типичной периодичностью, ритмичностью и сезонностью. Ритмичность болевого синдрома наблюдается в течение дня, зависит от пустоты и наполнения желудка. Характерное для язвенной болезни взрослых выраженное преобладание тонуса парасимпатического отдела нервной системы у подростков наблюдается значительно реже. Для них более характерно повышение тонуса обоих отделов нервной системы, а у ряда больных преобладание симпатического отдела нервной системы (наклонность к тахикардии, блеск глаз и др.). К проявлению общей вегетативной дисфункции следует отнести длительный субфебрилитет при исчезновении болевого синдрома и улучшении общего состояния. Может наблюдаться неустойчивость желудочной секреции - гетерохилия, т.е. смена высоких показателей кислотности на более низкие и наоборот. Нарушение моторной функции желудка проявляется в усилении перистальтики, спазме привратника и др.
Язвенная болезнь у женщин встречается реже и в целом протекает благоприятнее, чем у мужчин, что связывают с гормональным влиянием яичников. Обострение язвенной болезни во время беременности и кормления встречается исключительно редко. Редко во время беременности наблюдаются и осложнения в виде перфорации, кровотечения. Но возникшие осложнения являются прогностически очень тяжелыми и угрожающими для жизни матери и ребенка.
Если у женщин с нормальным менструальным циклом отмечается сравнительно легкое течение заболевания, то в климактерическом периоде тяжесть и частота заболевания возрастают.
Течение язвенной болезни в пожилом и старческом возрасте также имеет свои особенности.
Следует различать длительную протекающую язвенную болезнь, возникшую еще в молодом или среднем возрасте, и гастродуоденальные язвы, а возможно и «самостоятельную» язвенную болезнь, впервые проявившуюся у лиц старше 60 лет.
Длительно протекающая язвенная болезнь у лиц пожилого и старческого возраста по клиническим проявлениям напоминает язву молодого и среднего возраста, но отличается более тяжелым течением, длительными и упорными обострениями, большими и глубокими язвами с медленным рубцеванием.
Патогенез гастродуоденальных язв, возникших впервые после 60 лет, нельзя оценить однозначно. По-видимому, в большинстве случаев имеет место сочетание различных факторов ульцерогенеза: сосудистого, трофического, кислотно-пептического, медикаментозного и др., с их неодинаковым удельным весом.
Локализуются язвы у лиц пожилого и старческого возраста преимущественно в желудке на малой кривизне или в субкардиальном отделе. Язвы могут достигать больших размеров. Клиника стертая. Болевой синдром слабо выражен, нетипичный, отсутствует периодичность и четкая связь с приемом пищи. При локализации язвы в пилорическом отделе или двенадцатиперстной кишке клиническая картина существенно не отличается от обычной. Прогноз гастродуаденальных язв у лиц пожилого и старческого возраста более серьезный. Нередко возникают желудочно-кишечные кровотечения с возможным летальным исходом.
Рубцевание язв у больных медленное и вялое, в связи со сниженной регенерацией слизистой оболочки желудка и ослаблением организма.
Дифференциальная диагностика. Распознавание неосложненной язвенной болезни в типичных случаях при хорошо собранном анамнезе, а также при детальном физическом и лабораторно-инструментальном обследовании больного не представляет особых затруднений. Среди вспомогательных методов исследования ведущее место занимают рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Они помогают поставить диагноз и при атипической клинической картине и в случае «немых» язв.
При обострении хронического панкреатита боли носят приступообразный характер, локализуются в верхней половине живота, чаще в левом верхнем квадранте, могут быть опоясывающими, длятся обычно несколько часов, сопровождаются метеоризмом и тошнотой.
При пальпации живота отмечается болезненность, чаще всего в верхней половине, в области пупка и левого подреберья. Определенное значение имеют симптомы Кача, Гротта, Мейо-Робсона. Повышение содержания панкреатических ферментов в крови и в моче считается одним из важнейших симптомов панкреатита.
У лиц молодого возраста нередко имеют место функциональные расстройства секреторной функции, требующие дифференциальной диагностики с язвенной болезнью. Желудочная секреция у них резко повышена. Клинические проявления, как правило, не носят периодичности и сезонности, на первый план выступают диспепсические расстройства (изжога, кислая отрыжка), а боли могут и отсутствовать. Решающее значение в диагностике в таких случаях будет иметь динамическое рентгенологическое и эндоскопическое исследование.
Хронический дуоденит по своим клиническим проявлениям напоминает язву двенадцатиперстной кишки. В целях дифференциальной диагностики необходимо провести рентгенологическое и эндоскопическое исследование.
При стойком болевом синдроме в сочетании с высокими показателями ночной и базальной секреции необходимо исключить синдром Золлингера-Эллисона, для чего необходимо провести дополнительные целенаправленные исследования.
Трудности в диагностике могут возникнуть в тех случаях, когда язвенные боли напоминают стенокардию, локализуются за мечевидным отростком, отдают в левую руку и в область сердца, указанные симптомы могут наблюдаться при язвах верхнего отдела желудка (кардиальных и субкардиальных).
Тщательно собранный анамнез, зависимость болей от приема пищи, возникновение их к концу еды или вскоре после нее, исчезновение болей после приема антацидов позволяют провести дифференциальный диагноз между язвенной болезнью и заболеванием сердца. Рентгенологический и эндоскопический методы исследования помогут поставить правильный диагноз.
В дифференциальной диагностике язвенной болезни желудка и рака желудка руководствуются анамнезом, характерным для язвенной болезни (периодичность, цикличность течения), сохранением или повышением кислотности желудочного содержимого, наличием ниши и характерных эндоскопических данных, исследованием кала на скрытую кровь.
В тоже время необходимо помнить, что существует так называемая первично-язвенная форма рака, которую клинически не всегда легко отличить от язвенной болезни с локализацией язвы в желудке. Поэтому при впервые выявленной язве желудка, плохо поддающейся лечению, даже при сохранении желудочной секреции, независимо от возраста и пола больного нужно исключить злокачественный характер язвы. Решающим в диагностике будет эндоскопическое наблюдение в динамике с прицельной биопсией краев и дна язвы. В литературе есть указание, что злокачественные язвы могут рубцеваться. Поэтому такие больные должны находиться под тщательным наблюдением.
При проведении дифференциальной диагностики между язвенной болезнью и раком необходимо иметь в виду, что не исключена возможность одновременного существования старой зажившей язвы и первичного рака желудка. О симптомах, свидетельствующих о раковом перерождении старой язвы желудка, будет указано в описании осложнений язвенной болезни.
Язвенную болезнь необходимо идентифицировать от вторичных или симптоматических язв: от стресс-язв, лекарственных, старческих, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, легких, печени и других.
Течение и прогноз. Неосложненная язвенная болезнь в своем течении характеризуется чередованием обострений и ремиссий. В зависимости от активности процесса выделяют фазу обострения, фазу затухающего обострения (неполная ремиссия) и фазу ремиссии. Фаза обострения характеризуется сочетанием клинических проявлений с наличием язвенного дефекта. При неполной ремиссии сохраняется активный гастродуоденит и воспаление в зоне свежего рубца. В фазе ремиссии отсутствуют клинические проявления и язвенный дефект.
Прогноз неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки можно считать благоприятным, но существует опасность грозных осложнений. К ним относятся кровотечения, перфорация, злокачественное перерождение и другие.
Прогноз в отношении выздоровления остается пока малоудовлетворительным. Ни один больной язвенной болезнью не гарантирован от возникновения нового обострения.
Осложнения. Основными осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки являются: 1. Кровотечения; 2. Перфорация и пенетрация язвы; 3. Перивисцериты; 4. Стеноз привратника; 5. Раковое перерождение.
Характерными признаками обильного кровотечения служат кровавая рвота цвета кофейной гущи (hematemeses) и дегтеобразный стул (melena).
Кровавая рвота чаще наблюдается при локализации язвы в желудке, но может быть и при дуоденальной язве. Коричневый цвет рвотных масс зависит от примеси хлоргемина. Дегтеобразный стул обычно наблюдается при язве двенадцатиперстной кишки, но он может быть и при язве любой другой локализации. Черная окраска кала зависит от примеси сернистого железа и свидетельствует о высокой локализации кровотечения. Первыми симптомами обильной внутренней кровопотери являются внезапно наступающая слабость, жажда, головокружение, тошнота, чувство нехватки воздуха.
Больной бледен, конечности его холодны. Пульс учащен до 100-120 в минуту. Артериальное давление снижено. Об интенсивности кровотечения можно судить по частоте пульса, падению артериального давления и данным гематокрита.
Цифры гемоглобина в первые часы не показательны, из-за сгущения крови. При тяжелых кровотечениях развивается постгеморрагическая анемия, которая может быть угрожающей для жизни. При исследовании периферической крови, кроме снижения эритроцитов и гемоглобина, отмечается лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
При язвенной болезни могут наблюдаться повторные кровотечения, иногда они возникают через несколько часов после первого или через более значительные промежутки времени (от нескольких часов до нескольких лет).
Источником кровотечений, угрожающих жизни больного, чаще всего являются каллезные и пенетрирующие язвы, при которых могут разрушаться стенки крупных артерий. Кровотечения, возникающие из поверхностных дефектов, редко бывают массивными.
Обращает на себя внимание, что при возникновении кровотечения отмечается исчезновение или уменьшение болевого синдрома. Диагностика явных кровотечений, сопровождающихся кровавой рвотой и меленой, не вызывает затруднений. Сложнее заподозрить кровотечение до появления вышеуказанных симптомов. При изменившемся самочувствии больного, появившейся слабости, учащении пульса, изменениях на ЭКГ врач должен подумать о возможности начавшегося кровотечения и провести дополнительные исследования (фиброгастродуоденоскопию, пальцевое исследование прямой кишки, исследование кала на скрытую кровь).
Больные язвенной болезнью, осложненной кровотечением, должны немедленно быть госпитализированы в хирургическое отделение.
Прободение язвы - одно из самых тяжелых осложнений, оно наблюдается в 5-15% случаев.
Различают перфорацию в свободную брюшную полость, сопровождающуюся развитием острого перитонита, прикрытую перфорацию и перфорацию в забрюшинную клетчатку и в толщу малого сальника.
Острое прободение характеризуется внезапной резчайшей болью (кинжальной) с локализацией в подложечной области, в дальнейшем боль распространяется по всему животу и иррадиирует в правое плечо и спину. Больной бледен, кожа покрыта потом, язык сухой и обложен, пульс нередко замедлен из-за раздражения блуждающего нерва, но через 1-2 часа появляется тахикардия. Быстро развивается доскообразное напряжение мышц и резкая болезненность живота. Больной принимает вынужденное положение - щадящее. Понижается артериальное давление. Спустя 3-4 часа боль несколько стихает и наступает состояние обманчивого улучшения. Приблизительно через 8 часов после прободения появляются симптомы диффузного перитонита. Отмечается озноб, высокая температура, нередко нитевидный пульс, резкое падение артериального давления. Пальпация живота резко болезненна, положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Со стороны периферической крови наблюдается нарастающий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, реже лейкопения, СОЭ ускорена. Для диагностики перфорации язвы важное значение имеет рентгенологическое исследование, при котором вследствие поступления газа из желудка под диафрагму между ней и печенью возникает серповидная полоска просветления.
У 20% больных перфорация может быть первым проявлением язвенной болезни, чаще это люди преклонного или юношеского возраста. Иногда, особенно у старых или очень ослабленных и истощенных больных, клиническая картина перфорации протекает замаскированно, стерто. Перфорация в свободную брюшную полость без срочного оперативного вмешательства заканчивается смертью вследствие разлитого перитонита.
Больной немедленно должен быть госпитализирован в хирургическое отделение, при подозрении на перфорацию введение наркотических средств противопоказано.
При прикрытой перфорации, когда язва пенетрирует в соседние органы: печень, поджелудочную железу, желчный пузырь и другие, клиническая картина не столь типична.
Появление сильной боли в спине дает основание заподозрить пенетрацию в поджелудочную железу, при появлении желтухи возникает подозрение на пенетрацию язвы в желчные пути или головку поджелудочной железы.
Наиболее характерными признаками для распознавания пенетрации являются боли в спине, сильные ночные боли, изменение суточного ритма болей, а также сохраняющееся, несмотря на энергичную терапию, упорство болей.
При перфорации язвы в забрюшинное пространство клиническая картина больше напоминает острый паранефрит с быстро нарастающим септическим состоянием.
При всех вариантах перфорации наблюдается лейкоцитоз, нередко до 20-30´10 9 /л с резким токсическим сдвигом. Больные с прикрытой перфорацией также требуют немедленной госпитализации в хирургическое отделение.
Перивисцериты - наиболее частые осложнения язвенной болезни. Воспалительные спайки с соседними органами являются последствием рубцевания язвы и реактивного воспаления. У части больных наличие перидуоденита или перигастрита не проявляется клинически. Но может развиться и особый клинический синдром, отличный от картины обычного обострения язвенной болезни. Боли теряют суточный ритм, усиливаются при движениях, физических напряжениях и тряской езде. При выраженных воспалительных процессах наблюдается повышение температуры тела, чаще до субфебрильных цифр, увеличение СОЭ, лейкоцитоз. При пальпации и перкуссии живота отмечается болезненность определенных участков эпигастрия, положительные симптомы сотрясения. Рентгенологически определяются различные изменения контуров желудка, смещение привратника кзади, нарушение подвижности, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и другие.
Стеноз привратника - пилоростеноз (stenosis pylori) как осложнение язвенной болезни обычно возникает при длительно протекающих язвах, при нем наступает рубцовое сужение пилорического канала и луковицы. Пилородуоденальные стенозы развиваются постепенно и на первых этапах компенсируются усиленной работой мышцы желудка.
Для компенсированного стеноза характерны жалобы больных на чувство тяжести, полноты и распирания в подложечной области после еды, усиление кислой отрыжки, появление рвоты кислым содержанием. Общее состояние больных не страдает.
По мере прогрессирования стеноза меняется типичный ритм болевых ощущений, ухудшается аппетит, появляются тошнота и срыгивание. Помимо органического компонента стеноза имеют место и функциональные нарушения (спазм, отек), усугубляющие степень стеноза. Эвакуация желудочного содержимого замедляется. При стойком сужении у больных нередко наблюдаются сильные ночные боли, особенно в горизонтальном положении, что заставляет больных проводить ночи сидя или стоя, иногда на корточках. Боли уменьшаются только после рвоты, которую больной часто вызывает сам, рвотные массы содержат остатки пищи, принятой несколько дней назад, больные ощущают постоянную тяжесть в подложечной области, потерю аппетита, отрыжку тухлым. Развивается похудание, а затем кахексия. В желудке через несколько часов после еды и даже натощак определяется шум плеска, нижняя граница желудка резко опущена, часто слышно громкое урчание. Язык становится сухим, живот выпячен. При осмотре видна патологическая перистальтика.
При прогрессирующем развитии стеноза нарушается водно-солевой обмен, падает диурез, наступает олигоурия, понижается содержание хлоридов в моче и сыворотке крови. Развивается тяжелый хлорогидропенический синдром, повышается остаточный азот (гипохлоремическая азотемия). Недостаток в крови и тканях поваренной соли ведет к алкалозу и повышенной возбудимости нервно-мышечного аппарата (судорожные подергивания, сведение пальцев и сокращение лицевой мускулатуры - симптом Хвостека).
Важное место в диагностике пилорического стеноза занимает рентгенологическое исследование: отмечается в желудке натощак большое количество жидкости, желудок расширен, атоничен, нижняя граница значительно спущена, барий располагается на дне желудка, определяется редкая перистальтика.
Больные с непроходимостью выхода из желудка подлежат оперативному лечению. Перед операцией необходима тщательная подготовка больных.
Переход язвы в рак. Диагноз язвы желудка, перерождающейся в рак, часто представляет значительные трудности. Подозрительными на малигнизацию язвы являются следующие изменения в клинической картине заболевания: боли теряют свою периодичность и становятся постоянными, может снижаться секреторная функция желудка, постоянно определяется скрытая кровь в кале, появляется гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз и нарастание количества тромбоцитов, отмечается падение массы тела и ухудшение общего состояния, лечение неэффективно. Наиболее надежным диагностическим методом в доказательстве перерождения является фиброгастроскопия с прицельной биопсией. Если данные и этого исследования не разрешают диагностических сомнений, показано оперативное лечение, т.к. выжидательная тактика для установления точного диагноза при подозрении на рак может оказаться роковой для больного.
Лечение язвенной болезни. Лечение больных язвенной болезнью должно быть комплексным и направлено на основные звенья патогенеза.
Лечебное воздействие должно обеспечить снижение интенсивности кислотно-пептического фактора и повышение сопротивляемости и регенераторной способности пострадавшей слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, купировать воспалительно-дистрофические изменения в ней, устранить гастродуоденальную дисмоторику.
Больные с впервые выявленной язвой, а также с обострением язвенной болезни, независимо от возраста, локализации и характера язвенного процесса подлежат госпитализации в терапевтическое отделение. Если по каким-то причинам госпитализация невозможна и лечение проводится на дому, оно должно приближаться к стационарному.
Ранняя госпитализация сокращает длительность обострения и способствует наступлению ремиссии.
В стационаре больной в течение 2-3 недель, в зависимости от тяжести течения, должен соблюдать постельный режим. Горизонтальное положение больного улучшает кровообращение, что способствует эпителизации язвы. Постельный режим уменьшает моторную активность.
В комплексной терапии язвенной болезни важное значение имеет лечебное питание.
Диета больного язвенной болезнью должна предусматривать: минимальное стимулирующее влияние пищевых продуктов на главные железы желудка, уменьшение моторной активности и связывание соляной кислоты и ферментов.
Предпочтение отдается продуктам, обладающим хорошими буферными свойствами. Наибольшими нейтрализующими свойствами обладают белки животного поисхождения: отварное мясо и рыба, молоко, сливки, яйцо всмятку или паровые омлеты, творог, сливочное масло. Разрешается также черствый белый хлеб, сухой бисквит и печенье, молочные и вегетарианские супы. В пищевой рацион включаются овощи (тушеные или в виде пюре), различные каши, кисели и фруктовые соки, печеные яблоки.
При упорном течении заболевания с выраженными нейровегетативными нарушениями целесообразно ограничение углеводов.
В период обострения больной должен принимать пищу не менее 6 раз в день. Частыми приемами пищи удается поддержать высокий рН в желудочном содержимом. В промежутках между приемами пищи рекомендуется пить по полстакана теплого молока или смеси молока и сливок с целью связывания соляной кислоты, выделенной после эвакуации пищи из желудка. При резко выраженном обострении язвенной болезни с наличием болевого и диспепсического синдромов назначается стол №1а. Данный стол оказывает щажение нейросекреторного аппарата желудка. Пища дается только жидкой или в виде желе, пюре, количество соли ограничивается до 4-5 г. Исключаются хлеб и сухари. Мясо и рыба даются в виде суфле один раз в день в небольшом количестве. Стол №1а малокалорийный (2100-2200 ккал) и физиологически неполноценный. Длительное назначение стола №1а может сопровождаться чувством голода, потерей массы тела, поэтому он назначается только при необходимости и на короткий срок (несколько дней).
В современной диетологии намечается отход от строгих щадящих рационов. Эта тенденция особенно видна у зарубежных авторов. Однако они убеждают в благоприятном влиянии диеты при болевом синдроме.
Большинству больных с обострением язвенной болезни с самого качала дается стол №1, полноценный по составу, с нормальной калорийностью, некоторым ограничением поваренной соли и исключением веществ, сильно возбуждающих слизистую оболочку желудка.
Истощенным больным с симптомами трофических нарушений ряда органов и систем необходим более высокий калораж, повышенное количество белка и витаминов в пищи.
В фазе ремиссии наиболее оправдан стол № 5, несколько обогащенный белковыми продуктами. Таким образом, по мере стихания Обострения диета расширяется до общих столов с некоторым ограничением.
Хорошо известно, что лечение любого заболевания может быть эффективным только тогда, когда оно строится по патогенетическому принципу.
Патогенез язвенной болезни до конца не изучен и включает в себя много звеньев. В настоящее время нет пока универсального противоязвенного лекарственного препарата, способного воздействовать на все механизмы ульцерогенеза и быть эффективным во всех случаях заболевания. Одни препараты влияют преимущественно на кислотно-пептический фактор язвообразования (антациды, холиноблокаторы, блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина), другие (метоклопрамид, спазмолитики миотропного ряда) действуют на моторику желудка и двенадцатиперстной кишки, третьи (солкосерил и др.) улучшают кровообращение в слизистой оболочке желудка.
При обострении язвенной болезни, протекающей с усилением секреторной активности желудка, антациды показаны всем больным. Они назначаются больным с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, а также с язвами желудка с сохраненной или повышенной секрецией, чаще такая необходимость возникает при локализации язвы в антральном и пилорическом отделах, а также при сочетанных гастродуоденальных язвах. Антацидные препараты наиболее целесообразно назначать после еды, чтобы приурочить их эффект к моменту возникновения болей (через 1-1,5-2 часа после еды, за 30 минут до появления болей). Антациды необходимо сочетать с висмутом, и не только в виде викалина.
Антациды нейтрализуют соляную кислоту, устраняют пилороспазм, стимулируют эвакуацию желудочного содержимого, обеспечивая быстрый болеутоляющий эффект.
К группе растворимых антацидов относятся: питьевая сода (гидрокарбонат натрия), мел (карбонат кальция), карбонат магния и жженая магнезия. Все эти препараты обладают высокой нейтрализующей активностью, но при использовании высоких доз вызывают побочные действия: сода - алкалоз, карбонат кальция - запоры и гиперкальциемию, магнезиальные соединения - послабляющее действие.
Всасывающие антациды назначают при пилорических язвах желудка или язвах двенадцатиперстной кишки и при поздних болях 4-6 раз в день в дозе 0,5-1-2 г. Ощелачивающие смеси типа Бурже: 8 г бикарбоната натрия, 2 г сернокислого натрия и 4 г фосфорнокислого натрия рекомендуется растворить в 0,5 литра воды и пить глотками в течение дня.
К невсасывающимся антацидам относятся трисиликат магния, гидроокись алюминия. Эти вещества снижают интрагастральный рН до 3,5-4,5 и наряду с противокислотным действием обладают обволакивающим и адсорбирующим. Гидроокись алюминия входит в состав альмагеля. Фофалюгель состоит из геля фосфата алюминия, геля пектина и агар-агара. Препарат регулирует активность желудочных ферментов, антацидное буферное свойство проявляется и в кишечнике. Препарат содержится в пакетиках по 16 г, назначается по 1 пакетику 2-3 раза в день 15-30 дней.
При лечении язвенной болезни в поликлинике широко применяется комплексный препарат викалин, обладающий антацидным и послабляющим действием. Издавна большой известностью пользуется раствор азотнокислого серебра (ляпис). Sol. Argenti nitratis 0,1% - 200 г по столовой ложке за 30 минут до еды. Легкое прижигающее действие на слизистую желудка вызывает выделение щелочной слизи, что оказывает нейтрализующий и болеутоляющий эффект и способствует заживлению язвы. После приема ляписа рекомендуется полоскать рот соленой водой.
К лекарственным препаратам, подавляющим секрецию соляной кислоты, относятся антихолинергические средства, блокирующие взаимодействие ацетилхолина с холинорецепторами. Наиболее эффективными антихолинергическими средствами периферического действия являются атропин, метацин, платифиллин, пробантин. Атропин следует назначать в эффективной дозировке (до появления ощущения легкой сухости во рту). Атропин показан при всех формах язвенной болезни, но преимущественно при выраженном болевом синдроме и особенно при ночных болях.
В зависимости от степени чувствительности к атропину дозировка может быть от 6 до 12 капель 0,1% раствора на прием 2-3 раза в день за 30-40 минут до еды. При выраженном болевом синдроме следует начинать с подкожных введений 0,5-1,0 мл 0,1% раствора в течение 3 недель. Снятие гипертонуса и гиперсекреции желудка дает болеутоляющий эффект. Эффективно введение 10 мл 0,25% раствора новокаина с 0,5 мл 0,1% раствора атропина внутривенно, 10-12 инъекций.
Хорошими заменителями атропина являются платифиллин, метацин, белладонна. Препараты белладонны назначаются по 0,01-0,02 2-3 раза в день в порошках и свечах. Платифиллин действует мягче атропина, реже вызывает побочные реакции и может применяться более длительно. Терапевтические дозы платифиллина 0,003-0,005 2-3 раза в день, под кожу 1-2 мл 0,2% раствора. Он не уступает атропину по антиспастическому действию. Метацин - М-холинолитик, полученный синтетическим путем. По сравнению с атропином обладает меньшей токсичностью, по данным Ю.И. Фишзон-Рысс, наиболее интенсивно и постоянно действует на моторику, тормозит перистальтику; назаначается метацин в дозе 0,002 по 1-2 таблетки 2-3 раза день (за 30 минут до еды и на ночь), подкожно или внутримышечно 2-3 раза в день 0,5-1,0 мл 0,1% раствора в течение 2 недель.
Противопоказаны холинолитики при глаукоме, гипертрофии предстательной железы, кровотечениях, стенозе пилорического отдела желудка. Осторожно назначать старикам. Нередко наблюдается индивидуальная непереносимость у подростков и женщин. Быстро развиваются побочные явления: тахикардия, резкая сухость во рту, нарушение аккомодации, особенно после атропина. При упорном болевом синдроме показаны ганлиоблокаторы - бензогексоний, ганглерон. К отрицательным свойствам этих препаратов относятся нежелательные эффекты (ортостатический коллапс, обмороки, гипогликемия) и непереносимость их некоторыми больными. Поэтому в амбулаторной практике указанные препараты должны применяться по частным показаниям и с осторожностью.
Эффективным препаратом оказался кватерон. Это холинолитик периферического и ганглиоблокирующего действия. Хорошо переносится больными, обладает быстрым болеутоляющим эффектом. Назначается по 30 мг внутрь 3 раза в день в течение 3-4 дней и далее по 150-160 мг в сутки. При улучшении состояния больного доза постепенно снижается до 90 мг. Курс лечения 3-4 недели. Препарат почти не имеет побочных действий, удобен для перорального назначения в амбулаторной практике.
Эффективным средством в лечении язвенных больных является гастроцепин, селективный М-холинолитик, изобретательно блокирующий холинорецепторы слизистой оболочки желудка и не оказывающий выраженного системного воздействия. Гастроцепин значительно превосходит алкалоиды группы атропина и другие холиноблокаторы по силе клинического воздействия и по переносимости его больными разных возрастных групп. Благодаря селективному блокированию М 1 -мускариновых рецепторов его назначение противопоказано больным с глаукомой и аденомой предстательной железы. Этот препарат не обладает кардиотоксическим действием. Не рекомендуется его назначение в первые 3 месяца беременности. В клинической практике гастроцепин применяется в виде ампул по 10 мг (2 мл) и таблеток по 25 мг. Рекомендуется двукратный прием препарата (утром и вечером) с интервалом в 12 часов за 30 минут до еды по 50 мг (2 таблетки) с небольшим количеством воды. При тяжелом течении язвенной болезни (выраженный болевой синдром) назначают препарат по 50 мг 3 раза в день или сочетают с парентеральным введением. Парентерально вводят 10 мг препарата и внутрь при этом дают по 50 мг 2 раза с интервалом в 8 часов. Гастроцепин совместим с другими лекарственными средствами: с антацидами, Н 2 -гистаминоблокаторами и другими.
Блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина сыграли большую роль в лечении язвенной болезни, они способны более эффективно подавлять продукцию соляной кислоты. Имеются три поколения Н 2 -гистаминоблокаторов.
Представитель первого поколения - циметидин (беломет, тагамет) обладает серьезными побочными проявлениями, в первую очередь антиандрогенным и гепатотоксическим эффектом, что не позволяет его использовать для длительной поддерживающей терапии. После прекращения лечения циметидином наблюдается высокая частота рецидивов. Назначение данных препаратов осуществляется только по строгим показаниям: тяжелое течение заболевания с частым и продолжительными рецидивами, повторными кровотечениями, неэффективность обычной терапии.
Циметидин назначается в суточной дозе до 1000-1200 мг (по 200 мг 3 раза в день и 400 мг на ночь), после достижения рубцевания необходимо постепенное снижение дозы и поддерживающий прием циметидина в течение 1,5-2 месяцев по 200-400 мг вечером, что позволяет снизить частоту возможных рецидивов.
Н 2 -блокаторы второго поколения ранитидин (ранисан, зантаг и др.) обладают более селективным действием на обкладочные клетки желудка по сравнению с циметидином. Суточная доза препарата 300 мг (по 150 мг перед завтраком и ужином) в течение 4-8 недель, в последующем применяется поддерживающая терапия по 150 мг на ночь. По имеющимся данным, побочных явлений при проведении краткосрочной и длительной поддерживающей терапии ранитидином не отмечено. В крайне редких случаях наблюдались обратимые лейкопения и тромбоцитопения. Очень редко имеют место аллергические реакции в виде крапивницы, ангионевротического отека при парентеральном введении ранитидина или приеме препарата внутрь.
Язва желудка – это хроническая патология, часто рецидивирующая, основным признаком которой является формирование язвенного дефекта в стенке желудка, проникающего в подслизистый слой. Протекает эта патология с чередованием периодов обострения и ремиссии.
В развитых странах частота встречаемости заболевания составляет примерно 10-15% среди населения, а это очень большие цифры. Также отмечается тенденция роста патологии среди женщин, хотя раньше считалось, что язва желудка – это преимущественно мужское заболевание. Страдают этой патологий в основном люди от 30 до 50 лет.
Почему и как развивается язва?
| Заражение Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) | Основная причина развития заболевания. Эта спиралевидная бактерия вызывает 45-75% всех случаев язвы желудка. Источником заражения является больной человек или бактерионоситель. Передаваться микроб может через:
|
| Вследствие приема медикаментов | Вторая по частоте причина появления патологии. К таким лекарствам относятся:
|
| Как осложнение различных хронических заболеваний |
|
| В результате острых заболеваний и состояний (так называемые «стрессовые язвы») |
|
| Социальные причины |
|
Какие бывают виды язвы желудка?
Симптомы язвы желудка
Признаки патологии могут быть довольно разнообразны, зависят они от размеров и месторасположения дефекта, индивидуальной чувствительности к боли, фазы болезни (обострение или ремиссия), наличия осложнений, возраста больного и сопутствующей патологии.
Боль — основной признак при язве желудка. Болевой синдром имеет некоторые особенности:
- боль может быть ранней (в первые пару часов после еды, если дефект располагается в теле или кардии желудка), поздней (более двух часов, обычно при локализации в привратнике), тощаковой или голодной (беспокоят до приема пищи) и ночной (появляются обычно во второй половине ночи);
- боль может появляться и исчезать, в зависимости от активности воспалительного процесса;
- боль имеет тенденцию к весенне-осеннему обострению;
- по характеру она может быть острой, режущей, тянущей, колющей, тупой и так далее;
- боль проходит после приема антисекреторных медикаментов и антацидов;
- интенсивность ее различная, от легкого недомогания до нестерпимых ощущений;
- обычно испытывает боль в эпигастрии, левой половине грудной клетки, за грудиной, левой руке или в спине. Атипичной локализацией боли является правое подреберье, поясничная область, малый таз.
Следует помнить, что около 20% пациентов не имеют болевого синдрома. Обычно такое происходит в старческом возрасте, при сахарном диабете, приеме НПВС.
Другие признаки язвенной болезни:
- изжога – ощущение жжения в надчревной области. Причиной ее появления является попадание агрессивного кислого желудочного содержимого в просвет пищевода;
- тошнота и рвота – вызваны нарушением моторики желудка. Рвота возникает через пару часов после приема пищи и вызывает облегчение;
- отрыжка – внезапный непроизвольный заброс малого количества желудочного сока в полость рта. Характеризуется она кислым или горьким ощущением во рту. Возникает отрыжка из-за нарушения работы кардиального сфинктера.
- снижение аппетита – появляется из-за нарушения моторной функции ЖКТ либо человек осознанно отказывается от еды из-за боязни появления боли;
- запоры – задержка испражнений более 2х суток. Возникают из-за повышенной секреции соляной кислоты и задержки продуктов в желудке;
- чувство тяжести в животе , возникающее после еды;
- быстрое насыщение ;
- ощущение вздутия живота .
Осложнения
Как и многие другие болезни, язва желудка может иметь осложнения, порой довольно опасные. К ним относятся:
Пенетрация
Пенетрация – это разрушение стенки желудка, при этом дном язвы становится расположенный рядом орган. Обычно это поджелудочная железа. Соляная кислота и пепсин разрушают ее структуру, вызывая острый деструктивный панкреатит. Первыми симптомами пенетрации является резкая опоясывающая боль в животе, лихорадка и повышение в крови альфа-амилазы.
Перфорация
Перфорация – это разрушение стенки органа и попадание его содержимого в брюшную полость или забрюшинное пространство. Возникает в 7-8% случаев. Нарушение целостности стенки может спровоцировать поднятие тяжестей, тяжелый физический труд, употребление жирной и острой пищи, выпивка. Клиническая картина характеризуется всеми признаками разлитого перитонита (общая слабость, боль в животе на всем протяжении, интоксикация и другие).
Диагностировать перфорацию желудка помогает обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении! На ней можно увидеть дисковидное просветление (газ) под куполом диафрагмы.
Малигнизация
Малигнизация – это перерождение язвы в рак желудка. Встречается это осложнение нечасто, примерно у 2-3% больных. Примечательно то, что язвы двенадцатиперстной кишки никогда не трансформируются в злокачественную опухоль. При развитии рака пациенты начинают терять в весе, у них появляется отвращение к мясной пищи, аппетит снижен. Со временем появляются симптомы раковой интоксикации (лихорадка, тошнота, рвота), бледность кожных покровов. Человек может терять вес вплоть до кахексии (полное истощение организма).
Стеноз привратника
Стеноз привратника возникает, если язвенный дефект локализуется в пилорическом отделе. Привратник – это самая узкая часть желудка. Частые рецидивы приводят к рубцеванию слизистой и сужению пилорического отдела. Это приводит к нарушению прохождения пищи в кишечник и ее застой в желудке.
Выделяют 3 стадии стеноза привратника:
- компенсированная – у пациента появляется чувство тяжести и переполнения в надчревной области, частая отрыжка кислым, но общее состояние остается удовлетворительным;
- субкомпенсированная – больные жалуются, что даже небольшой прием пищи вызывает ощущение распирания и тяжести в животе. Рвота случается часто и приносит временное облегчение. Пациенты худеют, бояться кушать;
- декомпенсированная – общее состояние тяжелое или крайне тяжелое. Съеденная пища больше не проходит в кишечник из-за полного сужения привратника. Рвота обильная, многократная, случается сразу же после употребления продуктов. Больные обезвожены, у них наблюдается потеря массы тела, нарушение электролитного баланса и рН, мышечные судороги.
Кровотечение
Желудочно-кишечное кровотечение возникает из-за разрушения стенки сосуда на дне язвы (см. ). Это осложнение довольно часто встречается (около 15% пациентов). Клинически оно проявляется рвотой «кофейной гущей», меленой и общими признаками кровопотери.
Рвота «кофейной гущей» получила свое название из-за того, что кровь, попадая в просвет желудка, вступает в химическую реакцию с соляной кислотой. И на вид она становится коричнево-черной с мелкими крупинками.
Мелена – это дегтеобразный или черный стул (см. ). Цвет кала обусловлен также взаимодействием крови с желудочным соком. Однако, следует помнить, что некоторые медикаменты ( , активированный уголь) и ягоды (ежевика, черника, черная смородина) могут окрашивать стул в черный цвет.
Общие признаки кровопотери включают в себя общую бледность, снижение артериального давления, . Кожа покрывается липким потом. Если кровотечение не купировать, человек может потерять слишком много крови и умереть.
Как выявить заболевание?
Заподозрить язвенную болезнь врачу помогают жалобы больного и анамнез заболевания. Однако, чтоб точно диагностировать болезнь, терапевты назначают ряд специальных процедур.
Методы обнаружения язвы желудка:
- Общий анализ крови — Уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина (анемия), повышение СОЭ
- Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) — С помощью специальной резиновой трубки с камерой (фиброгастроскопа) врач может собственными глазами увидеть состояние слизистой оболочки пищеварительного тракта. Также этот метод позволяет провести биопсию стенки органа, то есть отщипнуть от нее небольшой кусочек.
- Рентгенография желудка с контрастом — Методика в настоящее время несколько устарела. Суть ее заключается в следующем: больной выпивает контрастную бариевую смесь. Затем врач-рентгенолог проводит ряд снимков, которые показывают, как продвигается контраст по слизистой. Картина язвенного дефекта обычно описывается как «симптом ниши».
- рН-метрия и суточное мониторирование рН желудочного сока — Это инвазивная и болезненная методика, позволяющая оценить, насколько агрессивен желудочный сок по отношению к слизистой оболочки.
Способы выявления хеликобактера:
- Серологический — Выявление антител в крови к H.pylori
- Радионуклидный уреазный дыхательный тест — Основан на выделении микробом мочевины, которые выходит с воздухом. Методика является безопасной, для обнаружения хеликобактера необходимо лишь подышать в специальный контейнер.
- Каловый тест — Обнаружение антигена хеликобактера в стуле, используется для определения эффективности лечения
- Быстрый уреазный тест — Проводится после фиброгастроскопии. Полученный кусочек слизистой тестируют особым индикатором, который выявляет H.pylori
Лечение язвы желудка
Терапия этой болезни является многокомпонентной. Обязательным является эрадикация (уничтожение) Хеликобактер пилори, уменьшение кислотности желудочного сока, устранение неприятным симптомов (изжога, тошнота) и предотвращение осложнений.
Терапия антибиотиками
Когда была доказана связь язвенной болезни Хеликобактер пилорис, лечение не обходится без подключения антибиотиков. Ранее считалось, что лечение должно длиться до полного исчезновения микроба, что подтверждалось:
- анализом крови на антитела
- посевом
- уреазным тестом при ФГДС
Затем выяснилось, что вызывают заболевание не все виды Хеликобактера, и полного их уничтожения добиться невозможно, поскольку при гибели их в 12-перстной кишке и желудке, он перемещается ниже в кишечник, приводя к воспалению и сильному дисбактериозу. Также возможно повторное заражение при пользовании общей посудой и во время процедуры ФГДС, которые следует выполнять только по строгим показаниям.
На сегодняшний день целесообразно проводить 1 или 2 курса терапии антибиотиками, если после первого курса бактерия не погибла, выбирается другая схема лечения, используются следующие препараты:
- Макролиды (Кларитромицин)
- Полусинтетические пенициллины (Амоксициллин)
- Тетрациклином
- Производные нитроимидазола (Метронидазол) при доказанном инфицировании Хеликобактером
Антисекреторные препараты
- Антациды — Алмагель, маалокс, сукральфат, кеаль. Они обволакивают слизистую оболочку, также нейтрализуют соляную кислоту и обладают противовоспалительным действием.
- Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов — Ранитидин, ринит, фамотидин, квамател. Блокаторы гистаминовых рецепторов препятствуют действию гистамина, взаимодействует с париетальными клетками слизистой и усиливает выделение желудочного сока. Но их практически перестали использовать, поскольку они вызывают синдром отмены (когда после прекращения терапии симптомы возвращаются).
- Блокаторы протонной помпы — , омез, пантопразол, рабепразол, эзомепразол, лансопразол, контролок, рабелок, нексиум (см. более полный список ). Блокируют Н + /К + -АТФазу или протонный насос, тем самым препятствуя образованию соляной кислоты.
- Синтетические аналоги простагландина Е 1 Мизопростол, сайтотек. Угнетают секрецию соляной кислоты, увеличивает образование слизи и бикарбонатов.
- Селективные блокаторы М-холинорецепторов (пиренципин, гастроцепин) снижают выработку соляной кислоты и пепсина. Применяются как вспомогательная терапия при выраженных болях, среди побочных эффектов и сердцебиение.
Средства, повышающие защиту слизистой оболочки
- Сукральфат (вентер) — создает защитное покрытие на дне язвы
- Натрия карбеноксолон (биогастрон, вентроксол, кавед-с) помогает ускорить восстановление слизистой оболочки.
- Коллоидный субцинат висмута — . Образует пептидновисмутовую пленку, которая выстилает стенку желудка. Помимо этого ион висмута оказывает бактерицидное действие по отношению к хеликобактеру.
- Простогландины синтетические (энпростил) стимулируют восстановление клеток и слизеобразование.
Прочие препараты
- список пробиотиков). Назначаются при антибиотикотерапии.
Курс лечения язвы желудка 2-6 недель в зависимости от общего состояния и размеров дефекта.
Схемы лечения
Уничтожение H.pylori способствует лучшему рубцеванию язвенного дефекта. Это первый шаг лечения язвенной болезни. Существует две основных схемы антибактериальной терапии. Назначаются они пошагово, то есть лекарства первой линии не сработали, тогда пробуют вторую схему.
1я линия эрадикации (в течение недели):
- Полусинтетические пенициллины (Амоксициллин) по 1000 мг дважды в день или производные нитроимидазола (Метронидазол) по 500 мг также дважды в день.
- Макродиды (Кларитромицин) по 500 мг дважды в сутки.
В случае неудачи предлагается 2я линия эрадикации (1 неделя):
- Ингибиторы протонной помпы по 20 мг дважды в день.
- Производные нитроимидазола (Метронидазол) по 500 мг также трижды в день.
- Висмута субцитрат (Де-нол) по 120 мг 4 раза в сутки.
- Тетрациклины (Тетрациклин) по 0,5г 4 раза в день.
В настоящее время врачи разрабатывают новые методы лечение патологии. Уже проходит тестирование вакцина против хеликобактера. Для лучшего заживления дефекта слизистой оболочки используют цитокиновые препараты, трефоилевые пептиды и факторы роста.
Питание больных
Лечение народными средствами
Изжогу помогут снять свежее молоко, сода, отвар из корня аира, все виды орехов, порошок гороха и сок моркови (см.). Для нейтрализации соляной кислоты, содержащейся в желудочном соке, используют свежий картофельный сок. Для этого необходимо натереть корнеплод на терке и процедить полученную массу через марлю. Принимают картофельный сок по пол стакана за час до завтрака в течение недели.
Способствуют выздоровлению и лечение травами. Лекари рекомендуют настои кипрея, тысячелистника, сушеницы болотной, листьев земляники и яблони, семян льна, почек осины, березового гриба чаги.
Целебными свойствами обладает также особый травяной сбор, в который входят корневище девясила, цветки ромашки, тысячелистник, сушеница болотная, семя льна, корень солодки, . Все травы нужно хорошо промыть, просушить и залить кипятком. Принимать желательно по столовой ложке за 10 минут до приема пищи. Положительный результат не заставит себя ждать.
В гастроэнтерологии существует несколько разновидностей язвенной болезни желудка, самые распространённые из которых подразумевают разделение язвы желудка по таким признакам, как причины появления заболевания, вовлечение в патологический процесс того или иного отдела желудка, объёмы новообразований и характер протекания.
Основываясь на таких классификациях, будет определяться тактика устранения каждой из разновидностей подобного расстройства.
Классификация по характеру течения
В зависимости от того, как протекает болезнь, она делится на острую и хроническую.
В несколько раз реже язвенного поражения привратника желудка, встречается патология кардиального отдела. Зачастую ставится такой диагноз у представителей мужского пола. Протекает в трёх стадиях – лёгкой, средней тяжести и осложнённой. В зависимости от этапа, с большей интенсивностью проявляются такие признаки, как:
- приступообразные болевые спазмы, которые усиливаются после употребления пищи;
- появление горького привкуса в ротовой полости;
- упорная отрыжка;
- отёчность и возникновение белого налёта на языке.
Первые две стадии лечатся медикаментозно, а для устранения самой тяжёлой требуется врачебное вмешательство.
Пептическая язва желудка образуется на верхнем слое слизистой оболочки. Зачастую является осложнением после операбельного лечения. Другими предрасполагающими факторами могут стать – инфицирование бактерией Хеликобактер пилори или приём некоторых медикаментов.
Клиническая картина выражается в проявлении:
- острой и режущей болезненности, которая формируется натощак или при длительных перерывах между едой;
- частой тошноте и рвоте. Рвотные массы могут иметь примеси крови;
- резкое снижение массы тела, что обуславливается полным отсутствием аппетита;
- нарушение стула, которое проявляется в диарее.
Ликвидация такой язвенной болезни имеет комплексный характер.
Другие разновидности болезни
Есть несколько классификаций заболевания, которые не входят ни в одну из описанных выше групп.
Такой разновидностью является зеркальная язва желудка. Формирование язвенного дефекта берёт начало с возникновения воспаления в слизистой оболочке. Под влиянием кислого желудочного сока происходит появление углубления, которое может охватывать сразу несколько слоёв стенки этого органа. Своё название такая форма болезни получила оттого, что одновременно появляется сразу два очага патологического процесса, которые расположены друг напротив друга.
Основным признаком зеркальной язвы является сильный болевой синдром, который не проходит на протяжении долгого времени. Боль проявляется вне зависимости от потребления пищи. Также отмечается появление болевых ощущений во время ходьбы. Лечение такого типа расстройства - хирургическое.
Каллезная язва желудка одна из самых опасных форм язвенной болезни, поскольку является признаком предракового состояния. Специфических симптомов не имеет и выражается обычной симптоматикой подобного недуга. В основном развитие происходит на фоне хронического течения язвы. Устранение осуществляется только операбельно, потому что консервативная терапия не приносит желаемого результата.
Эндокринная язва желудка имеет типичную клиническую картину и образовывается по причине повышения кислотности желудочного сока. Довольно трудно поддаётся медикаментозному и хирургическому лечению.
– представляет собой появление сквозного отверстия в стенке этого органа, что влечёт за собой возникновение воспалительного процесса в брюшине. Такое течение болезни проходит несколько этапов:
- болевой шок – характеризуется интенсивным проявлением симптоматики;
- ложное облегчение состояния;
- развитие гнойного перитонита – если пациенту не оказать вовремя хирургическую помощь велика вероятность наступления смерти.
Классификация язвы желудка по размерам новообразований:
- небольшая язва, которая не достигает по объёмам 0.5 см;
- средняя – не более одного сантиметра;
- крупная – до трёх см;
- гигантская – свыше трёх см.
По глубине проникновения в ткани желудка различают такие язвы:
- поверхностные – с незначительным дефектом стенки;
- глубокие.
В зависимости от количества язвочек:
- одиночные;
- множественные.
Кроме этого, существует несколько вариантов течения болезни – типичное, с проявлением характерной симптоматики, атипичное – при котором отсутствует выражение болевого синдрома и других признаков.
Проникает в стенку желудка на различную глубину. Разрушает все слои, включая мышечный слой, и доходит иногда до серозного слоя.
- Дно язвы гладкое, иногда шероховатое.
- Края волнообразно приподняты, плотные.
- Серозная оболочка в области язвы утолщена.
- Локализуется преимущественно на малой кривизне. Нижней трети тела и угла желудка.
- Размеры от 1 до 4см.
- И отмечено, что чем проксимальнее расположена язва, тем её размеры крупнее.
Микроскопическая картина:
- в период обострения: в области дна и краёв язвы появляется зона фибриноидного некроза. Зону некроза отграничивает, грануляционная ткань с большим количеством тонкостенных сосудов. Глубже, вслед за грануляционной тканью располагается грубоволокнистая рубцовая ткань.
- В период ремиссии наблюдается обратная микроскопическая картина: зону некроза прорастает грануляционная ткань, которая созревает в грубоволокнистую рубцовую, нередко наступает эпителизация язвы. В сосудах, расположенных в области язвы, развивается склероз стенки и облитерация просвета.
Таким образом, язвенная болезнь желудка ведёт к усилению рубцовых изменений в желудке и усугубляет нарушение трофики его тканей.
Вновь образованная рубцовая ткань при очередном обострении легко разрушается.
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ.
1. Форма чаще овальная или округлая, реже линейная, щелевидная.
2. Края гладкие, чёткие, равномерно отграничены от окружающей слизистой.
3. Отсутствие инфильтрации окружающей слизистой оболочки - отёк!
4. Одинаковая окраска краёв и окружающей язву слизистой оболочки, нередко геморрагические /подслизистые/ пятна.
5. Дно гладкое, часто покрыто налётом жёлтого или серого цвета.
6. Дно и края язвы резко отграничены друг от друга по окружности.
7. Кровоточивость чаще дна язвы.
8. Конвергенция складок слизистой оболочки к язве видна равномерно по всей окружности и доходит до её краёв.
9. Деформация стенки в области язвы встречается довольно часто, но имеет более ограниченный характер, нередко наблюдается втяжение стенки в области язвы - в виде «шатра».
10. При прицельной биопсии ригидность краёв язвы отмечается редко. Фрагментации при взятии биопсии нет.
Пути заживления язвы, 4 варианта:
1. Заживление путём эпителизации от периферии к центру, причём язва сохраняет округлую или овальную форму.
2. Заживление через стадию линейной язвы, перпендикулярной малой кривизне.
3. Заживление путём разделения на 2 “зеркальные” или «целующиеся» язвы.
4. Заживление через стадию линейной язвы параллельной малой кривизне /для глубоких/. Язвы, заживающие по 2-3 типу - чаще рецидивируют.
Каллезная язва - это язва не склонная к заживлению, с плотными краями и дном. Склонна к перерождению в рак. По направлению от привратника к кардиальному отделу склонность к малигнизации увеличивается в 5 раз, т.е. чем выше в желудке расположена язва, тем более вероятен её злокачественный характер.
Старческая язва - одиночная, плоская с невыраженными признаками воспаления вокруг. Встречается на фоне атрофического гастрита, похожа на изьязвившийся рак. Заживает через 1-2 мес. без деформации стенки. Не склонна к рецидивам.
Щелевидная или траншееподобная язва встречается у пациентов старше 60 лет при сохранённой желудочной секреции. Локализуется по малой кривизне желудка. В длину может достигать 10см.
Особенности изъязвлений желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от типа хронического гастрита
| Морфологические изменения слизистой оболочки желудка | Интерпретация |
|---|---|
|
Нормальная слизистая оболочка |
Язвенная болезнь невозможна. При наличии язвы она вероятнее всего вызвана употреблением НПВП |
| Хронический антральный или пангастрит, в фундальном отделе атрофии нет (+ бульбит) | Язвенная болезнь возможна или даже имеется; риск ее возникновения велик |
| Хронический пангастрит с атрофией в фундальном отделе | Язвенная болезнь 12п кишки невозможна. Язвенная болезнь желудка возможна, хотя ее вероятность мала |
| Хронический пангастрит или фундальный гастрит + выраженная атрофия в фундальном отделе | Язвенная болезнь невозможна; если имеется язва, то, скорее всего, она злокачественная |
В связи с вышеизложенным, и после открытия H.pylori возникло понятие, которое находит всё больше и больше сторонников о «гастритассоциированной язвенной болезни » как о наиболее частом её варианте. G.Borsch (1987) в этом тандеме «гастрит-язва» на первое место ставит гастрит и формулирует это следующим образом:
- «язвы желудка и двенадцатиперстной кишки - не просто нарушение целостности эпителия, а эпизодическое и рецидивирующее осложнение, накладывающееся на более выраженные и диффузные поражения слизистой оболочки, в виде гастрита типа В или гастродуоденита».
Непременное условие хронизации язв - развитие в дне и краях рубцовой ткани, нарушающей трофику новообразованной слизистой оболочки и способствующей рецидивированию язв.
При заживлении хроническая язва проходит 4 стадии.
Выделение этих стадий основано на сопоставлении эндоскопических и гистологических картин:
1. Стадия начального заживления.
Эндоскопически и при изучении с помощью стереоскопического микроскопа для неё характерно наползание эпителия в направлении от краёв к центру и наличие веретенообразных выступов на поверхности. Гистологически отмечается рост призматического эпителия.
2. Стадия пролиферативного заживления (мембранозная регенерация).
Эндоскопическое и стереомикроскопическое исследование выявляет низкие веретеновидные выступы, гистологическое - регенерирующий эпителий, покрывающий одним слоем эти выступы.
3. Стадия палисадного рубца.
Язвенный кратер не виден, на его месте палисадоподобные тяжи, конвергирующие к центру язвы. В ткани рубца много капилляров, появляются незрелые железы типа псевдопилорических.
4. Стадия булыжного рубца.
Названа из-за характерного вида, который имеет новообразованная слизистая оболочка при рассматривании её через эндоскоп или стереоскопический микроскоп. Видны также мелкие ямки. Гистологически выявляется много псевдопилорических желез.
Заживление язв считается полным только при формировании «булыжного» рубца.
Качество заживления язв.
Язвенная болезнь характеризуется не только наличием длительно незаживающей (хронической) язвы, но и, что не менее важно, склонностью её к рецидивированию. При этом обычно рецидивы возникают на месте зажившей язвы.
Оптимальный исход любой репаративной регенерации - реституция , т.е. полное восстановление структуры утраченной ткани.
В желудке реституция наступает при заживлении эрозий и при артефициальных повреждениях после биопсии или эндоскопической полипэктомии.
В отличие от эрозий при язвах разрушается не только слизистая оболочка, но и подлежащие слои. При этом принципиально меняется тип и полнота регенерации.
Все язвы заживают вторичным натяжением с помощью грануляционной ткани. Строение слизистой оболочки полностью при этом не восстанавливается.
Такую картину слизистой оболочки на месте зажившей язвы обозначили термином «субституция » Обычно субституцией обозначают такой исход заживления, при котором участок некроза замещается соединительной тканью, которая в дальнейшем подвергается рубцеванию.
Таким образом, понятие качество заживления определяет не просто полноту регенерации, но и прогноз.
В последние годы установлено, что в восстановлении экстрацеллюлярного матрикса после повреждений ведущая роль принадлежит трансформирующему фактору роста (ТФР).
Усиленная продукция ТФР является причиной избыточного рубцевания. Значение ТФР для качества заживления язв была недавно установлена. Местное введение ТФР в зону язв ускоряло их заживление, но сопровождалось развитием выраженного и грубого склероза на месте зажившей язвы.
В то же время, инъекция антител нейтрализующих ТФР, также ускоряла заживление, но выраженность склероза была значительно меньшей, а качество заживления за счёт этого - более высоким.
Не исключено, что такой путь повышения качества заживления язв сможет найти и клиническое применение. Здесь, правда, важно найти момент, когда целесообразно ввести в дно язвы этот фактор роста. В экспериментах ТФР вводили как бы профилактически, сразу после нанесения на серозную оболочку 100% уксусной кислоты.
Важно решить, следует ли вводить ТФР в активную фазу или в фазу очищения дна язвы.
Синдром Золлингера-Эллисона
Синдром Золлингера-Эллисона характеризуется гипергастринемией, гиперсекрецией HCL, наличием упорно рецидивирующих язв двенадцатиперстной или тощей кишки, диареей и нарушениями переваривания и всасывания.
В США заболеваемость варьирует в пределах 0,1-3 случаев на 1 млн. жителей.
Различают 2 типа синдрома Золлингера-Эллисона.
При 1 типе имеется резко выраженная гиперплазия G-клеток в антральном отделе желудка.
При 2 типе - гормонально активная опухоль (гастринома).
У 80% больных гастриномы располагаются в так называемом «гастриномном треугольнике », ограниченном поджелудочной железой, двенадцатиперстной кишкой и местом впадения пузырного протока в общий желчный проток.
Описаны также гастриномы желудка, печени, яичников, паращитовидных желез и даже лимфатических узлов.
В нормальной поджелудочной железе нет гастринпродуцирующих клеток, и поэтому источник развития гастрином остаётся неясным.
Почти у 1/3 больных гастринома даёт метастазы в лимфатические узлы, в 10-20% - в печень.
Гипергастринемия - непременная составляющая синдрома Золлингера-Эллисона служит причиной гиперплазии париетальных клеток. Связано это с хорошо известным трофическим действием гастрина.
Макроскопически:
- Язвы у большинства больных - одиночные, у 25% - множественные.
- Размеры их обычно не превышают 2 см,
- они нередко осложняются кровотечением и перфорацией,
- как правило, рецидивируют после резекций желудка.
Предотвратить рецидивы может лишь тотальная гастрэктомия или удаление гастриномы.
- Почти у трети больных с синдромом Золлингера-Эллисона наблюдается диарея.
Если удаётся полностью иссечь все источники выработки избыточного гастрина, синдром Золлингера-Эллисона подвергается обратному развитию. При этом не только заживают язвы, но восстанавливается нормальное строение фундальных желез.
Гигантские язвы желудка.
Гигантскими язвами принято называть язвы желудка, диаметр которых превышает 3 см.
Особенности гигантских язв желудка:
- относят к наиболее тяжёлым формам язвенной болезни.
- Они обычно плохо поддаются медикаментозной терапии,
- часто (40-50%) осложняются кровотечениями,
- и пенетрируют в 40-70% в соседние органы.
- Нередко при гигантских язвах желудка встречаются перфорации и желудочноки-шечные свищи.
- Частота гигантских язв желудка по данным эндоскопического исследования составляет 8,6%.
Эндоскопически:
Во всех гигантских язвах желудка можно выделить 2 зоны - центральную и периферическую.
Наличие центральной и периферической зон придаёт гигантским язвам желудка своеобразную трапециевидную форму с широким основанием, обращённым к просвету желудка. Узкая часть направлена к наружной его поверхности.
Значение биопсий в дифференциальной диагностике язв желудка.
Главная задача, стоящая перед морфологом при изучении биоптатов больных с язвой желудка - дифференциальная диагностика между хронической язвой и раком . Как хорошо известно, у многих больных решить эту задачу удаётся только после биопсии.
Затрудняет клинико-эндоскопическую дифференциальную диагностику и то, что изъязвлённая раковая опухоль желудка может, как и обычная доброкачественная язва подвергаться заживлению, правда такое заживление редко бывает полным, но наблюдается оно у 70% больных ранним раком. На месте изъязвления может образоваться обычная грануляционная ткань и слизистая оболочка. В неё вновь прорастает окружающая её опухоль, которая вскоре подвергается повторному изъязвлению.
Из-за того, что рак желудка растёт сравнительно медленно, такие циклы могут повторяться неоднократно.
Есть данные о том, что развитие рака от микроскопического до раннего занимает почти 10 лет.
А от раннего до выраженного с клиническими проявлениями - 16-27 лет.
И что ранний рак 1 типа увеличивает свои размеры вдвое за 6,5 лет, а ранние раки других типов за 2-3 года.
Если желудочный сок разрушает опухоль, а образовавшийся дефект, в процессе репаративной регенерации, замещается «нераковой» слизистой оболочкой, то возникает предположение о возможности «самоизлечения» поверхностного рака.
По-видимому, этим можно объяснить те редкие секционные наблюдения, когда патологоанатом находит метастазы в печени или в лимфатических узлах, а в желудке - доброкачественную язву или постульцерозный рубец.
Возможность заживления изъязвлённых опухолей желудка требует и нового отношения к показаниям для операции.
Ещё недавно было общепринятым положение о необходимости оперативного лечения больных после 4-6 нед. безуспешной консервативной терапии.
Имелось в виду, что если в эти сроки язва не заживает, то она или раковая или может малигнизироваться. Однако сейчас достаточно хорошо известно, что вполне доброкачественные язвы могут не заживать месяцами, а язва-рак «заживать» в обычные сроки.
Поэтому главный метод в дифференциальной диагностике и в определении тактики лечения - гастроскопия с множественными биопсиями.
Биопсии непременно должны быть множественными и из краёв и из дна язвы . Хорошо известно, что карциноматозные изменения могут наблюдаться лишь в отдельных участках дна и краёв изъязвлении, которые могут не оказаться в иссечённом материале. Очень выразительные данные, подкрепляющие это достаточно известное, но к сожалению, не всегда выполняемое требование, иллюстрируют материалы A.Misumi и соавт. (1978).
Они установили, что точность гистологического диагноза рака составила 100% при взятии не менее 6 биоптатов. Если биопсия производилась только из центра «поражения», число положительных находок снижалось до 48,5%, из наружного края до 19,6% и из зоны вокруг «поражения» до 1,6%;
Врач должен знать , что иссечение 1-2 кусочков при язвах недопустимо . При отсутствии в них элементов опухоли в медицинских документах будет значиться, что «при гистологическом исследовании признаков злокачественного роста не обнаружено». Хорошо известно, как подобная запись снимает столь необходимую онкологическую настороженность клинициста и как это может надолго затянуть установление истинного диагноза.
Поэтому в, практической работе следует исходить из положения, которое можно сформулировать следующим образом:
«Одиночная биопсия из язвы может быть не только бесполезной, но и вредной для больного».
Следует иметь в виду, что даже опытному эндоскописту не всегда удаётся по разным причинам иссечь кусочки из краёв и дна изъязвления. В этих случаях патологоанатом не должен ограничиваться просто описанием того, что доставлено в лабораторию. В «Заключении специалиста» необходимо отметить, что в доставленном материале нет ткани из дна и (или) краёв изъязвления.
Подобная запись говорит клиницисту, что биопсия оказалась неинформативной, а задача, которую клиницист поставил, назначая биопсию - невыполненной.
Такое заключение служит показанием к повторной биопсии.
И коротко об
ОСЛОЖНЕНИЯХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
При язвенной болезни различают следующие осложнения:
- кровотечение,
- пенетрация,
- малигнизация,
- прободение,
- язвенно-рубцовые сужения.
- перивисцериты (перигастрит, перидуоденит).
Кровотечение возникает в связи с аррозией стенок сосудов, как правило, в период обострения язвенной болезни. Проявляется яркими клиническими симптомами: рвота кровью, «кофейной гущей», дёгтеобразный стул, гемодинамические нарушения.
Классификация степени активности кровотечения по Forrest по сути является критериями эндоскопического прогноза рецидива кровотечений:
Forrest I. Продолжающееся кровотечение:
Ia) массивное струйное артериальное кровотечение из крупного сосуда;
Ib) умеренное, когда излившаяся кровь из венозного или малого артериального сосуда быстро заливает источник после её смывания и стекает по стенке органа широкой струёй; струйное артериальное кровотечение из мелкого сосуда, струйный характер которого периодически прекращается;
Ic) слабое (капиллярное), слабое подтекание крови из источника, который может быть прикрыт сгустком.
Forrest II. Состоявшееся кровотечение:
IIa) наличие в источнике кровотечения тромбированного сосуда, прикрытого рыхлым сгустком, с большим количеством изменённой крови со сгустками или содержимого типа «кофейной гущи «;
IIb) видимый сосуд с тромбом коричневого или серого цвета, при этом сосуд может выступать над уровнем дна, умеренное количество содержимого типа «кофейной гущи»;
IIc) наличие мелких точечных тромбированных капилляров коричневого цвета, не выступающих над уровнем дна, следы содержимого типа «кофейной гущи» на стенках органа.
Forrest III. Отсутствие видимых в момент осмотра признаков состоявшегося кровотечения.
Прободение /перфорация/ возникает в период обострения, когда язва увеличивается в размере и разрушает все стенки желудка. Имеются наблюдения когда перфорация происходит при получении закрытой травмы живота, а также после эндоскопически х манипуляций. Перфорация язвы ведёт к перитониту и необходимости проведения срочного оперативного пособия.
Эндоскопически в центре язвы определяется «чёрная дыра» или сероза прилежащих органов, сальника. Просвет органа плохо расправляется из-за сброса воздуха через перфоративное отверстие в брюшную полость.
Имеет смысл выполнять срочную ЭГДС пациентам у которых наличие перфорации не вызывает сомнения, для определения локализации язвы и степени рубцового стеноза, так как от этого зависит предполагаемый объём и метод оперативного пособия.
Пенетрация язвы - прорастание язвенного инфильтрата за пределы стенки желудка в соседние органы:
- малый сальник,
- головку и тело поджелудочной железы,
- печёночно-двенадцатиперстную сзязку,
- печень,
- поперечно-ободочную кишку,
- желчный пузырь.
Рубцовый стеноз привратника - на фоне язвенной диспепсии определяются признаки гастростаза, в зависимости от степени компенсации электролитные нарушения. Иногда рубец перетягивает желудок в средней части и разделяет его по типу «песочных часов».
Малигнизация хронической язвы встречается в 15-25% наблюдений.
В.Ф. Приворотский, Н.Е. ЛупповаКлассификация
Классификация язвенной болезни у детей разработана А.В. Мазуриным и соавт. в 1984 г. До настоящего времени она остается основной рабочей классификацией для педиатров и приводится ниже с небольшими добавлениями.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
(Мазурии А.В. и др., 1984, с дополнениями)
I. Локализация:
1. В желудке К 25Фундальная
- антральная
- антро-пилорическая2. В двенадцатиперстной кишке К 26
Луковица
- постбульбарный отдел3. Сочетанная гастродуоденальная R27
II. По течению
- впервые выявленнаяIII. Тяжесть течения
- редко рецидивирующая (ремиссии более 3 лет)
- часто рецидивирующая (ремиссии менее 3 лет)
- непрерывно-рецидивирующая (ремиссии менее 1 года)
- легкоеIV. Эндоскопическяя стадия
- средней тяжести
- тяжелое
I стадия - свежая язваV. Инфицирование НР
II стадия - начало эпителизации
III стадия - заживление язвы:
- без образования рубца
- с формированием рубца
IV стадия - клиниrко-эндоскопическая ремиссия
- НР-позитивнаяVI. Фазы
- НР-негативная
- обострениеVII. Осложнения
- неполная клиническая ремиссия
- клиническая ремиссия
- кровотечения (К 25.0 - для язвенной болезни желудка, К 26.0 - для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, К 27.0 - сочетанная локализация)Пример диагноза: язвенная болезнь (язва луковицы двенадцатиперстной кишки), впервые выявленная, НР(+), в стадии "свежей язвы" и фазе обострения.
- перфорация (К 25.1 - для язвенной болезни желудка, К 26.1 - для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, К 27.1 - сочетанная локализация)
- пенетрация
- стеноз
- перивисцерит
- рубцово-язвенная деформация двенадцатиперстной кишки
Осложнение: посттеморрагическая анемия.
