Антибиотики являются основным средством этиотропной терапии заболеваний, вызванных различными бактериями. Их механизм действия основан на уничтожении бактериальной клетки или значительном снижении ее активности, способности к росту, развитию и размножению. Благодаря антибиотикам на сегодняшний день в медицине излечивается большинство бактериальных инфекций, которые еще 100 лет назад были неизлечимыми и приводили к частым летальным исходам.

Что такое рациональное применение антибиотиков

На сегодняшний день, несмотря на высокую эффективность антибиотиков в отношении уничтожения различных возбудителей бактериальных инфекций и появления новых видов этих препаратов, все большее количество микроорганизмов приобретают устойчивость к ним. В связи с этим были разработаны основы рационального применения этой группы препаратов, которые позволяют свести к минимуму возможность появления устойчивых видов бактерий. Рациональная антибиотикотерапия необходима в первую очередь для уменьшения количества резистентных (устойчивых) форм бактерий, которые требуют разработки все более мощных препаратов, которые также могут быть токсичными для человека.

Кроме появления бактерий, устойчивых к антибиотикам, все чаще появляются данные, которые указывают на появление микроорганизмов, нормальный обмен веществ которых зависит от наличия антибиотика в питательной среде их развития. Это указывает на то, что в дальнейшем может быть все сложнее подбирать оптимальные антибиотики для лечения инфекционных заболеваний.

Основные требования к антибиотикам

Антибиотики являются особыми лекарственными средствами, поэтому они должны отвечать ряду требований, которых нет для препаратов других фармакологических групп, к ним относятся:

Большинство современных антибиотиков отвечают требованиям, которые к ним предъявляются.

Эра антибиотиков берет свое начало с момента открытия А. Флемингом пенициллина. Это вещество
синтезируется некоторыми плесневыми грибками и является их естественным орудием против бактерий, которое сформировалось в ходе борьбы за существование. На сегодняшний день насчитывается больше 100 природных, полусинтетических и синтетических антибиотиков.

Преждевременное прекращение антибиотикотерапии в большинстве случаев приводит к развитию хронического инфекционного процесса, который тяжело поддается лечению даже с применением мощных современных препаратов.

Правильное применение антибиотиков позволяет эффективно бороться с инфекционными заболеваниями, вызванными различными видами бактерий. Также это позволяет исключить хроническое течение инфекции, при котором становится сложно подобрать соответствующий эффективный препарат.

Рациональная антибиотикотерапия должна строиться на основе знания индивидуальных особенностей больного, течения заболевания, характера возбудителя и свойств препарата. К ним можно отнести:

· химиотерапию, назначаемую строго по показаниям, т.е. только в тех случаях, когда без нее нельзя обойтись;

· химиотерапию, назначаемую с учетом противопоказаний, например, повышенной чувствительности или аллергической реакции к препаратам той или иной группы. Выбор препарата для химиотерапии может проводиться в различных вариантах возникающих ситуаций;

· при этиологически расшифрованных заболеваниях выбор препарата должен определяться с учётом чувствительности возбудителя (антибиотикограмма), выделенного от данного конкретного больного в результате бактериологического исследования;

· при выделении возбудителя без определения его чувствительности к химиопрепаратам, или при эмпирической инициальной химиотерапии заболевания с не идентифицированным, но предполагаемым возбудителем выбор препарата для химиотерапии должен основываться на показателях антибиотикочувствительности соответствующих микроорганизмов - наиболее вероятных возбудителей данной нозологической формы заболевания, по данным литературы, или при ориентации на данные о региональной чувствительности тех или иных инфекционных агентов - возбудителей заболевания;

· выбор наиболее активного и наименее токсичного для макроорганизма препарата;

· своевременное начало лечения и проведение курсов антибиотикотерапии необходимой продолжительности вплоть до стойкого закрепления лечебного эффекта;

· лечение должно проводиться строго по схеме, рекомендованной для выбранного химиопрепарата (способ и кратность введения препарата, длительность лечения), а также с учетом коэффициента увеличения концентрации препарата в целях создания эффективных концентраций препарата непосредственно в органах и тканях (примерно 4 МПК - минимальная подавляющая концентрация, определённая, по возможности, методом серийных разведений);

· длительность приёма химиопрепаратов должна составлять как минимум 4-5 дней в целях профилактики формирования устойчивости возбудителя к данному препарату, а также формирования бактерионосительства;

· при дерматомикозе, кандидозе и трихомониазе влагалища с целью предупреждения рецидивов лечение продолжают в течение 2-4 недель после исчезновения симптомов заболевания;

· химиотерапию желательно дополнить применением средств, способствующих повышению активности защитных механизмов макроорганизма (принцип иммунохимиотерапии);

· при эмпирической терапии, т.е. при неизвестной чувствительности возбудителей, желательно комбинировать препараты с взаимодополняющим спектром действия - для расширения спектра действия фторхинолонов на анаэробы и простейшие во многих случаях рекомендуется их комбинация с метронидазолом (трихополом), обладающая бактерицидным действием в отношении этих микроорганизмов;

· весьма эффективны при проведении химиотерапии комбинации препаратов с различными механизмами и спектром действия. Например, в настоящее время в гинекологической практике широко используется для местного лечения вагинитов неясной этиологии препарат полижинакс, представляющий собой комбинацию неомицина, полимиксина и нистатина;

· знание характера и частоты побочных явлений при назначении антибиотиков, особенно при некоторых патологических состояниях, например, при нарушении выделительной функции почек;

· комбинирование антибиотиков между собой с целью усиления антибактериального эффекта и предупреждения формирования антибиотикорезистентности микроорганизмов;

· щадящую терапию с использованием минимума антибиотиков, при этом клинический эффект достигается за счёт низких и субингибирующих концентраций антибиотиокв в результате угнетения адгезии и стимуляции фагоцитоза;

· ступенчатую терапию с переходом от парентерального на пероральный путь введения в возможно короткие сроки, определяемые клиническим состоянием пациента;

· использование экспресс-метода определения совокупной микрофлоры, позволяющей ориентироваться в выборе «стартовой» антибиотикотерапии.

Однако при комбинированном применении препаратов необходимо учитывать несколько факторов:

· лекарственную совместимость предполагаемых к совместному использованию химиопрепаратов. Например, совместное назначение тетрациклинов с пенициллинами противопоказано, так как тетрациклины уменьшают бактерицидное действие пенициллинов;

· возможность того, что препараты, содержащие одно и то же вещество в качестве активного действующего начала, могут носить различные торговые названия, так как выпускаются разными фирмами и могут быть дженериками (препаратами, производимыми по лицензии с оригинала) одного и того же химиопрепарата. Например, комбинированный препарат из сульфаниламидов и триметоприма - котримоксазол, в странах СНГ больше известен как бисептол или бактрим, а один из фторхинолонов - ципрофлоксацин известен в СНГ и широко применяется в практике как ципробай, цифран, квинтор, неофлоксацин;

· комбинированное применение антибиотиков повышает риск развития дисбаланса нормальной микрофлоры.

Обязательным условием успешного лечения любого инфекционного заболевания является установление этиологического фактора и определение его антибиотикочувствительности. Однако при отсутствии или отдаленности бактериологической лаборатории и по жизненным показаниям в зависимости от клинических симптомов или же этиологического фактора, вызвавшего данное заболевание, может быть назначен один из препаратов широкого спектра действия (ампициллин, канамицин, тетрациклин и др.). После установления антибиотикограммы следует продолжить антибиотикотерапию тем препаратом, к которому наиболее чувствителен данный возбудитель.

При антибиотикотерапии концентрация препарата, достигаемая в очаге поражения, должна превышать уровень чувствительности данного возбудителя к антибиотику и обеспечивать максимальный бактерицидный эффект, только тогда антибиотикотерапию можно считать эффективной и успешной. Следует избегать применения доз и методов, обеспечивающих лишь суббактериостатические концентрации антибиотика в организме больного, так как это может привести к формированию антибиотикорезистентности у микроорганизмов.

Одним из испытанных методов повышения эффективности антибиотикотерапии, предупреждения или замедления формирования устойчивости возбудителей к действию этих препаратов является комбинированное лечение антибиотиками. Основные принципы комбинированного применения антибиотиков сформулировались с учётом свойств возбудителя, механизма и спектра действия антибиотиков на бактериальную клетку, характера течения патологического процесса в очаге инфекции, состояния больного и др. К основным показаниям для проведения комбинированной антибиотикотерапии относят:

· тяжёлое течение инфекций, требующее немедленного начала лечения до установления бактериологического диагноза;

· смешанную инфекцию с выделением различных микробных ассоциаций (перитонит, пневмония и т.д.);

· предупреждение развития токсического действия за счёт достижения быстрого и более полного эффекта при одновременном воздействии двух (или нескольких) препаратов в меньших, чем обычные терапевтические, дозах;

· предупреждение или замедление развития устойчивости возбудителя;

· возможность усиления антибактериального эффекта в расчёте на синергидное действие антибиотиков;

· воздействие на малочувствительные возбудители.

Комбинированная антибиотикотерапия особенно показана при смешанных инфекциях, подтверждённых бактериологически. Она проводится также при тяжёлых, опасных для жизни состояниях сразу после взятия материала для бактериологического исследования вплоть до установления точного диагноза заболевания, а также в профилактических целях.

Следует иметь в виду, что комбинированная антибиотикотерапия должна быть строго обоснована и, применяться лишь тогда, когда не удаётся достигнуть хорошего лечебного эффекта при применении одного антибиотика в достаточных дозах, при оптимальных методах его введения и необходимой длительности лечения.

Профилактическое применение антибиотиков направлено, прежде всего, на предупреждение развития инфекции в организме больного и в основном используется для предупреждения генерализации инфекции у больного, борьбы с латентным её течением и носительством возбудителей.

Антибиотикопрофилактика всегда должна носить этиотропный характер. Её назначение – предупреждение развития известного или предполагаемого возбудителя в организме. Назначаются строго индивидуально в соответствии с этиологией процесса, по жизненным показаниям, с учётом эффективности препарата, а также возможного побочного действия и по определенным показаниям. Например, в хирургической практике антибиотики применяют при операциях, диагностических и лечебных эндоскопиях (бронхи, мочевые пути и т.д.). В перечень показаний для пред- и послеоперационного применения антибиотиков входят: сильно загрязненные раны, осложнённые переломы костей, ожоги, трансплантация органов и тканей.

1. Необходимо установление этиологического фактора заболевания и определение его антибиотикограммы.

2. Антибиотикотерапия должна назначаться строго по показаниям, с учетом противопоказаний.

3. С целью лечения надо выбрать наиболее эффективный и наименее токсичный препарат с дальнейшим определением оптимальных доз и методов введения для создания терапевтических концентраций в очаге, превышающих в 2-3 раза МПК для данного возбудителя.

4. В динамике лечения необходимо проводить повторные бактериологические исследования и определение антибиотикочувствительности с целью выяснения эффективности проводимого лечения.

5. Использовать с целью лечения минимум антибиотиков «щадящая терапия», при этом надо выбрать наиболее активный и наименее токсичный препарат.

6. С целью предупреждения формирования антибиотикорезистентности, следует проводить комбинированное лечение препаратами.

7. Исходя из клинического состояния больного, следует проводить ступенчатую терапию от парентерального переходить на пероральный путь введения.

8. Организовать мониторинг распространенности резистентных штаммов в данном лечебном учреждении, что позволит врачам эффективно проводить лечение.

Тестовые задания

1. Чем являются антибиотики?

A) липополисахаридами бактерий;

B) продуктами обмена клетки;

C) полифосфатами бактерий;

D) экзотоксинами бактерий;

E) экзоферментами микробов.

2. Кто из учёных ввёл в обращение термин «антибиотик»?

A) Л. Тарасевич;

B) Д. Ивановский;

C) А. Флеминг;

D) З. Ваксман;

E) А. Левенгук.

3. Выберите препарат, который оказывает бактерицидное действие:

A) левомицетин;

B) цефазолин;

C) тетрациклин;

D) эритромицин;

E) олеандомицин.

4. Выберите противогерпетический препарат:

A) тетрациклин;

B) левомицетин;

C) цефалексин;

D) ацикловир;

E) эритромицин.

5. Кто первым открыл пенициллин?

A) З. Ваксман;

B) З. Ермольева;

C) Л. Тарасевич;

D) Д. Ивановский;

E) А. Флеминг.

6. Выберите антибиотик, подавляющий синтез бактериальной клеточной стенки:

A) метициллин;

B) полимиксин М;

C) тетрациклин;

D) рифампицин;

E) эритромицин.

7. Выберите препарат, нарушающий функцию цитоплазматической мембраны у бактерий:

A) оксациллин;

B) полимиксин М;

C) стрептомицин;

D) тетрациклин;

E) рифампицин.

8. Выберите антибиотик, ингибирующий синтез белка на уровне рибосом бактериальной клетки:

A) ампициллин;

B) ванкомицин;

C) рифампицин;

D) циклосерин;

E) левомицетин.

9. Выберите антибиотик растительного происхождения:

A) неомицин;

B) экмолин;

C) аллицин;

D) лизоцим;

E) нистатин.

10. Какой химиотерапевтический препарат обладает противовирусным действием?

A) азидотимидин;

B) бисмоверол;

C) эритромицин;

D) циклосерин;

E) примахин.

11. Выберите антибиотик, к которому имеется первичная (видовая) резистентность у микоплазм.

A) эритромицин;

B) тетрациклин;

C) канамицин;

D) оксациллин;

E) левомицетин.

12. Приобретённая антибиотикорезистентность микробов связана с:

A) продукцией бактериями токсинов;

B) действием ферментов вирусов;

C) наличием R-плазмид у микробов;

D) ослаблением реактивности организма;

E) наличием микрокапсулы у микробов.

13. Выберите противогрибковый препарат:

A) амфотерицин В;

B) стрептомицин;

C) цефалексин;

D) эритромицин;

E) тетрациклин.

14. С чем связана первичная (природная) устойчивость бактерий к

антибиотикам?

A) с наличием R-плазмид в цитоплазме у бактерий;

B) с наличием внутриклеточных включений;

C) с белками цитоплазматической мембраны;

D) с отсутствием мишени для действия антибиотиков;

E) с образованием макрокапсулы бактериями.

15. Выберите антибиотик, синтезируемый грибами:

A) гризеофульвин;

B) левомицетин;

C) метициллин;

D) ампициллин;

E) грамицидин.

16. Бактериостатическое действие антибиотиков - это:

A) нарушение подвижности бактерий;

B) усиление синтеза ферментов;

C) усиление иммунного ответа;

D) нарушение спорообразования;

E) задержка роста бактерий.

17. Чувствительность к антибиотикам определяется:

A) аспирационным методом;

B) в реакции нейтрализации;

C) методом бумажных дисков;

D) методом висячей капли;

E) в реакции гемагглютинации.

18. Выберите антибиотик, который синтезируют бактерии:

A) цефалексин;

B) эритромицин;

C) ампициллин;

D) полимиксин М;

E) гризеофульвин.

19. Выберите препарат для лечения малярии:

A) ремантадин;

B) хлорохин;

C) ампициллин;

D) циклосерин;

E) левомицетин.

20. Выберите препарат, влияющий преимущественно на

грамположительные бактерии:

A) тетрациклин;

B) полимиксин М;

C) стрептомицин;

D) неомицин;

E) цефазолин.

21. Выберите бета-лактамный антибиотик:

A) ампициллин;

B) тетрациклин;

C) эритромицин;

D) левомицетин;

E) рифампицин.

22. Выберите антибиотик, оказывающий бактериостатическое

действие:

A) неомицин;

B) цефазолин;

C) эритромицин;

D) стрептомицин;

E) нистатин.

23. Выберите противотуберкулезный препарат:

A) тетрациклин;

B) изониазид;

C) нистатин;

D) фузидин;

E) ампициллин.

24. Выберите препарат для лечения инфекций, вызванных

неспорообразующими анаэробами:

A) нистатин;

B) фузидин;

C) бийохинол;

D) хлорохин;

E) метронидазол.

25. Выберите препарат, являющийся ингибитором β-лактамаз у

бактерий:

A) циклосерин;

B) левомицетин;

C) сульбактам;

D) эритромицин;

E) тетрациклин.

26. Выберите фермент, продуцируемый бактериями для

ферментативной инактивации антибиотиков:

A) оксидоредуктаза;

B) трансфераза;

C) гиалуронидаза;

D) бета-лактамаза;

E) нейраминидаза.

27. Выберите препарат широкого спектра действия:

A) тетрациклин;

B) полимиксин М;

C) оксациллин;

D) цефазолин;

E) эритромицин.

28. Выберите препарат, влияющий преимущественно на

грамотрицательные бактерии:

A) стрептомицин;

B) оксациллин;

C) полимиксин М;

D) эритромицин;

E) цефазолин.

29. Выберите препарат для лечения амёбиаза:

A) эритромицин;

B) метронидазол;

C) ремантадин;

D) тетрациклин;

E) рифампицин.

30. Выберите диффузионный метод определения чувствительности бактерий к антибиотикам:

A) метод Грациа;

B) метод Грама;

C) метод Дика;

D) метод Гинса;
E) метод Е–тест.

31. Выберите ускоренный метод определения чувствительности к

антибиотикам бактерий:

A) метод Аппельмана;

B) метод дисков;

C) метод Кана;
D) метод Роджерса;

E) метод Прайса.

Ответы к тестовым заданиям

1 B 7 B 13 A 19 B 25 C 31 D

2 D 8 E 14 D 20 E 26 D

3 В 9 C 15 А 21 A 27 A

4 D 10 A 16 E 22 C 28 C

5 E 11 D 17 C 23 B 29 B

6 A 12 C 18 D 24 E 30 E

Список использованной литературы

1. Азизов И.С., Дёгтев А.Ю. Ванкомицинрезистентный Staphylococcus aureus // Медицина и экология. - 2004. - №1.- С.41-43.

2. Акаева Ф.С., Омарова С.М., Адиева А.А., Меджидов М.М. Множественная антибиотикорезистентность ассоциативной микрофлоры при урогенитальной патологии // ЖМЭИ. - 2008. - №6. – С. 85-87.

3. Баранов А.А., Марьяндышев А.О. Применение методов молекулярной биологии для исследования микобактерий туберкулеза // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. - №4.- С. 3-7.

4. Березняков И.Г. Резистентность к антибиотикам: причины, механизмы, пути преодоления // Клин. антибиотикотерапия. - 2001. - №4. – С. 18 - 22.

5. Бирон М.Г. Бюллетень программы ВОЗ по борьбе с туберкулёзом в Российской Федерации. – Выпуск 4, июль 2007. Информация // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. - №3. - С. 39-43.

6. Горбунов В.А., Титов Л.П., Ермакова Т.С., Молочко В.А. Этиология поверхностных микозов и резистентность возбудителей. // Материалы I всероссийского конгресса «Успехи медицинской микологии». - 2003. - Т.1. – С. 12-13.

7. Дикий И.Л. и др. Микробиология: Руководство к лабораторным занятиям. Учебное пособие. - Киев: «Профессионал». - 2004 - 594 с.

8. Думпис У., Балоде А., Еремин С.М. и др. Инфекционный контроль и сдерживание антибиотикорезистентности // Эпинорт. - 2005. - №2. – С. 45-47.

9. Иванов Д.В. Характеристика устойчивости к бета-лактамным антибиотикам внутрибольничных штаммов Proteus mirabilis //ЖМЭИ. - 2008. - №6. - С. 75-78.

10. Козлов Р.С., Кречикова О.И., Сивая О.В. и др. Антимикробная резистентность Streptococcus pneumoniae в России; результаты проспективного многоцентрового исследования (фаза А проекта ПеГАС –I) // Клин. микроб. антимикробная химиотерапия. – 2002. – Т. 4. - №3. - С. 267-277.

11. Крапивина И.В., Галеева Е.В., Вешутова Н.С., Иванов Д.В., Сидоренко С.В. Антибиотикочувствительность и молекулярные механизмы резистентности к бета-лактамам грамотрицательных микроорганизмов – возбудителей внутрибольничных инфекций // ЖМЭИ. – 2007. - №5. – С. 16-20.

12. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. МУК 4.2.1890-04 // КМАХ. - 2004. – Т.3. - №4. – С. 306-359.

13. Поздеев О.К. Медицинская микробиология / Под ред. Покровского В.И. – 2-е изд., испр.- М.: “ГЭОТАР-МЕД”. - 2004. – 768 с.

14. Сидоренко С.В. Механизмы резистентности микроорганизмов // В кн.: Практическое руководство по антиинфекционной Химиотерапии / Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова. С.Н. – М.: “Боргес”. - 2002. – С. 21-31.

15. Сидоренко С.В., Березин А.Г., Иванов Д.В. Молекулярные механизмы устойчивости грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae к цефалоспориновым антибиотикам // Антибиот. химиотерап. - 2004. – Т. 49. - №3. – С. 6-15.

16. Сидоренко С.В., Резван С.П., Еремина Л.В. и др. Этиология тяжелых госпитальных инфекций в отделениях реанимации и антибиотикорезистентность среди их возбудителей // Антибиот. химиотерап. - 2005. – Т. 50. - № 2-3. – С. 33-41.

17. Cкала Л.З., Лукин И.Н., Нехорошева А.Г. Организация Микробиологического мониторинга микробного пейзажа и уровня антибиотикорезистентности в лечебных учреждениях // КМАХ. - 2005. –Т.7. - №2. – С.52.

18. Шагинян И.А., Дмитриенко О.А. Молекулярная эпидемиология инфекций, вызываемых метициллинустойчивыми стафилококками //ЖМЭИ. - 2003. - №3. - С. 99-109.

19. Шуб Г.М., Ходакова Н.Г. Циркуляция метициллинрезистентных стафилококков в лечебных учреждениях разного профиля // ЖМЭИ. - 2008. - №1. - С. 66-68.

20. Hisanaga G.G., Laing T.L., De Corby N.M. et al. Antibiotic resistance in outpatient urinary isolates: final results from the North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA) Int. J. Antimicrob. - 2005. – Vol. 26. - №5. – P. 380-388.

21. Horowitz J. B., Moehring H.B. How property rights and patents affect antibiotic resistance // Health Econ. - 2004. - Vol.13. - №6. – P. 575-583.

22. Horstkotte M.A., Knobloch J.K.-M., Rohde H. et all. Rapid Detection of Methicillin Resistance in Coagulase-Negative Stahpylococci with the VITEK 2 System // J. Clin. Microbiol. - 2002. Vol.40.- №9. - P. 3291-3295.

23. Li X.Z., Nikaido H. Efflux-mediated drug resistance in bacteria // Drugs. - 2004. – Vol.64. – P. 159-204.

24. Poole K. Efflux – mediated multiresistance in Gram-negative bacteria // Clin. Microbiol. Infect. - 2004. – Vol.10. – P. 12-26.

25. Vancomycin - resistant Staphylococcus aureus in the absence of vancomycin exposure. Whitener C.J., Park S.Y., Browne F.A. et al // Clin Infect Dis. - 2004.- Vol. 38. – P. 1049-1106.

Похожая информация.

Успехи фармацевтической науки и промышленности позволили в послед­ние годы внедрить в клиническую практику большое количество новых антибактериальных препаратов основных фармакологических групп с улуч­шенными антимикробными свойствами (цефалоспорины Ill-ГУ поколений, макролиды/азалиды, аминогликозиды III поколения, комбинации бета-лактамов с ингибиторами бета-лактамаз); также появились новые классы противомикробных средств - карбапенемы, монобактамы, фторхинолоны. В настоящее время в распоряжении клиницистов имеется большое количество различных антибактериальных средств, поэтому наиболее важной является задача правильного выбора оптимального лекарственного препарата. Подхо­ды к эффективной и безопасной антибиотикотерапии должны быть основаны на учете многих факторов, которые сформулированы в основных принципах антибактериальной терапии.

^ ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Наличие показаний для назначения антибактериального средства.

Установление причин, препятствующих проведению эффективной антибакте­риальной терапии.

Идентификация микроорганизмов, вызвавших инфекционное заболевание, определение чувствительности микробов к препаратам.

Выбор оптимальных схем лечения с учетом локализации инфекционного процесса (эмпирическая терапия) или вида патогенного микроорганизма (целенаправленная терапия).

Выбор антибактериального средства с учетом особенностей заболевания, больного (макроорганизма) и клинической фармакологии препаратов.

Рациональная комбинация антибактериальных средств.

Определение оптимального способа введения лекарственного препарата.

Определение адекватной дозы лекарственного препарата.

Осуществление адекватного контроля в процессе лечения.

Определение оптимальной продолжительности антибактериальной терапии.

^

1. Показания к назначению антибактериальных средств

1.1. Общая и местная симтоматика инфекций

Показанием к назначению антибактериальных средств является лока­лизованная или генерализованная бактериальная инфекция. Благоприятное влияние химиотерапии на заболеваемость и смертность при инфекциях и на эпидемиологический процесс - это установленный факт.

Вирусная инфекция не требует антибактериальной терапии. Признаками бактериальной инфекции являются общие или местные симптомы.

1.1.1. Общие симптомы инфекции: острое начало, лихорадка, ознобы потливость, интоксикация, слабость, нарушение функции кишечника, миалгии, фотофобия, лимфаденопатия, спленомегалия, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле, лимфопения, увеличение СОЭ.

Все указанные симптомы не являются строго специфичными для инфек­ционного процесса и могуг наблюдаться при других заболеваниях неинфек­ционной природы. Так, лихорадка (с ознобом или без) характерна для сис­темных васкулитов, системной красной волчанки, лимфогранулематоза, злокачественных опухолей или может быть следствием медикаментозной терапии; лимфаденопатия может наблюдаться при различных гематологи­ческих и онкологических заболеваниях.

В то же время у некоторых больных, например, пожилых и старческого возраста, инфекция, даже тяжелая, может протекать без лихорадки и измене­ний в периферической крови, а проявляться иной симптоматикой (наруше­нием функции центральной нервной системы, дыхательной недостаточ­ностью, прогрессированием сердечной недостаточности, анемией и др.).

^ 1.1.2. Местные симптомы инфекции: фарингит/тонзиллит, кашель, дизурия, артралгии, диарея и др.; кроме того может наблюдаться локализованная болезненность, припухлость и/или гиперемия.
^

1.2. Диагностика инфекционного процесса

До назначения антибактериальной терапии требуется тщательное обсле­дование больного для уточнения наличия бактериальной инфекции. Не следует назначать антибактериальные средства до уточнения диагноза за исключением неотложных ситуаций, когда у тяжелых больных антибакте­риальная терапия может назначаться только при подозрении на бакте­риальную инфекцию. Преждевременное или необоснованное назначение антибактериальных средств является ошибочной тактикой, так как эти препараты потенциально опасны, дорогостоящи и могут способствовать селекции устойчивых штаммов микроорганизмов.

Не следует назначать антибактериальные средства при неугочненной лихорадке, за исключением сложных диагностических случаев.

Антибактериальные средства не следует назначать в качестве жаропонижающих или диагностических средств!
^

1.3. Профилактическое применение антибактериальных средств

В некоторых ситуациях антибактериальные средства назначаются при отсутствии инфекционного процесса, но при наличии высокого риска его возникновения, т.е. профилактически. В настоящее время профилактическое применение антибактериальных средств ограничено определенными клини­ческими ситуациями:

Оперативные вмешательства у больных с высоким риском развития ин­фекционного эндокардита (врожденные, приобретенные или оперированные пороки сердца, пролапс митрального клапана с регургитацией, гипертро­фическая обструктивная кардиомиопатия) или других инфекционных ослож­нений (первичный и вторичный иммунодефицит);

Оперативные вмешательства в высококонтаминированиых областях (тол­стая кишка, малый таз);

Предупреждение сепсиса у больных с агранулоцитозом;

Предупреждение рецидивов и повторных инфекций у больных с хрони­ческим пиелонсфритом;

Предупреждение инфекции (в основном кишечной) в эпидемиологичес­ки неблагоприятных регионах.

^

2. Причины, препятствующие эффективной антибактериальной

терапии

Иногда антибактериальные средства могут не оказывать клинического эф­фекта, хотя результаты бактериологического исследования показали хорошую чувствительность выделенного патогенного микроорганизма к выбранному препарату. Причинами может быть недостаточно хорошее проникновение антибактериальных средств в ткани и клетки, снижение их активности при наличии гноя, изменение рН мочи или других жидкостей. Установлено, что секреция антибактериальных средств в желчь при обструкции желчных путей значительно снижается, что может обуславливать неэффективность препара­тов до хирургаческого восстановления проходимости желчных протоков. Дренирование абсцессов, хирургическая обработка ран с удалением всех девитализированных тканей, затеков, карманов также способствует усилению антибактериального эффекта лекарств. При обструкции мочевыводящих путей (камни, опухоль) эффект от антибактериального лечения, как правило, временный и непостоянный; стабильный эффект можно ожидать после ликвидации причин, нарушающих пассаж мочи.
^

3. Идентификация возбудителей заболевания

3.1. Забор и транспортировка биологического материала

Для точной этиологической диагностики инфекционного процесса необ­ходимо прямое или непрямое обнаружение патогенного микроорганизма в тканях или клетках больного человека. С этой целью в зависимости от характера и локализации инфекционного процесса забирается биологический материал: кровь, моча, мокрота, гной, тканевой экссудат, аспират, раневое отделяемое, спинномозговая жидкость, желчь, фекалии. Техника забора и транспортировки биологического материала представлена в Приложении 1.

Материал для бактериологического исследования следует брать до назначения антибактериальной терапии!

^ 3.2. Методы выявления возбудителей инфекции

В практической деятельности применяют прямые и непрямые методы выявления возбудителей инфекции.

Прямые методы:

Прямое микроскопическое исследование нативных препаратов;

Микроскопия окрашенных препаратов;

Электронная микроскопия;

Культуральное исследование - посевы на искусственные питательные среды, выделение и идентификация чистой культуры.

^ Непрямые методы:

Встречный иммуноэлектрофорез;

Радиоиммунологическое исследование;

Иммуноферментное исследование;

Хроматография;

Серологические тесты;

Кожные пробы.

В клинической практике наиболее доступными и распространенными методами являются микроскопия окрашенных препаратов и культуральное исследование.

^ 3.3. Окраска по Граму

Является информативным методом быстрой ориентировочной диагнос­тики бактериальных инфекций. Используется при исследовании практически всех видов клинических материалов (тканевые экссудаты, аспираты, мокрота, тканевые жидкости, включаямочу и спинномозговую жидкость). Техника окраски мазков по Граму представлена в Приложении 1.

Метод окраски по Граму позволяет разграничить грамположительные (окрашенные, темно-синие или фиолетовые) и грамотрицательные (неокра­шенные, красные, розовые или бледно-желтые) микроорганизмы, уточнить их морфологические особенности - кокки (округлые), палочки (продол­говатые). В некоторых случаях возможна более точная идентификация микроорганизмов по морфологии и характеру расположения колоний (стафилококки, стрептококки, пневмококки, энтерококки, гонококки и др.). Ориентировочная оценка возбудителя может оказать существенную помощь в выборе начальной антибактериальной терапии (табл. 6).

Таблица 6

Окраска по Граму и препараты выбора

^ Выявленные микроорганизмы	Лекарственные средства 1-го ряда
Грамположительные кокки:
стафилококки	Оксациллин или цефалоспорины I пок.
стрептококки, пневмококки	Пенициллин или макролиды
энтерококки	Ампициллин или амоксициллин
Грамотрицательные кокки	Бензилпенициллин или ко-тримоксазол
Грамотрицательные палочки	Цефалоспорины II-III поколения; аминогликозиды; фторхинолоны

^ 3.4. Культуральное исследование

Наиболее доступный и точный метод этиологической диагностики инфек­ционного процесса, требующий, однако, определенного времени (48 часов и более). Включает посев на искусственные питательные среды, выделение и идентификацию чистой культуры микроорганизмов, определение чувстви­тельности микробов к антибактериальным средствам, определение мини­мальной ингибирующей концентрации препарата в отношении выявленного патогена.

^ Диагностическая ценность данного метода зависит от многих факторов:

Правильности забора биологического материала;

Правильности транспортировки проб;

Адекватности культуральных методов исследования (среды, условия).

Правила забора и транспортировки различных материалов (кровь, моча, мокрота, спинномозговая жидкость, аспират) представлены в Приложении 1.

В настоящее время лучшими справочниками по этим вопросам являются: «VIDAL», представленный международной Ассоциацией фармакологов, и «РЛС» - регистр лекарственных средств России.

Антибиотикотерапию начинают с ударной дозы, превышающей среднетерапевтическую в 2 раза, в последующем продолжают лечение в обычных дозах по рекомендациям в инструкции. Учитывают: возможные осложнения, пути выведения и зоны максимального накопления антибиотика (например, тетрациклины по накоплению и путям выведения наиболее эффективны для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей; аминогликозиды - для лечения гнойных процессов в костях; левомицетины

Местно - в раны и язвы или для лечения кишечных инфекций и т. п.). Во всех случаях необходимо использовать сочетаемость нескольких групп антибиотиков и других антисептиков, т. к. антибиотики способны усиливать действие друг друга (синергизм) или нейтрализовать действие (антагонизм). Совместимость определяют по специальным таблицам или это указывается в инструкции по использованию препарата. Продолжительность приема антибиотиков контролируется клинической эффективностью, но даже при нормализации температуры лечение продолжают еще 3–5 дней. Смену антибиотиков на другую группу проводят: при острых гнойно-воспалительных заболеваниях - через 5–7 дней; при обострении хронических процессов - через 10–12 дней. Во всех случаях с пятого дня антибиотикотерапии необходимо назначать антикандидозное лечение «Нистатином», «Леворином» или более современным препаратом - «Дифлюканом». При возникновении диспепсических изменений, пациента необходимо обследовать на дисбактериоз (копрограмма) и, при наличии патологии микрофлоры кишечника, провести корригирующую терапию (при дисбактериозе, вызванном антибиотикотерапией, наиболее эффективны: «Бактисубтил», «Бифидумбактерин», «Бефунгин», «Лактобактерин»).

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ

Описано более 6000 антибиотиков, из них применение в медицине нашли около 50. Наиболее широко используют беталактамы (пенициллины и цефалоспорины), макролиды (эритромицин, олеандомицин и др.), ансамакролиды (рифампицин), аминогликозиды (стрептомицин, канамицин, гентамицин, то-брамицин, сизомицин и др.), тетрациклины, полипептиды (бацитрацин, полимиксины и др.), полиены (нистатин, амфотерицин В и др.), стероиды (фузидин), антрациклины (даунорубицин и др.).

Путем химической и микробиологической трансформации созданы так называемые полусинтетические антибиотики, обладающие новыми ценными для медицины свойствами: кислото- и ферментоустойчивостью,

расширенным спектром антимикробного действия, лучшим распределением в тканях и жидкостях организма, меньшим числом побочных эффектов.

При сравнительном анализе антибиотиков их оценивают по показателям эффективности и безвредности, определяемым выраженностью антимикробного действия в организме, скоростью развития устойчивости у микроорганизмов в процессе лечения, отсутствием перекрестной устойчивости по отношению к другим химиопрепаратам, степенью проникновения в очаги поражения, созданием терапевтических концентраций в тканях и жидкостях больного и продолжительностью их поддержания, сохранением действия в различных условиях среды. Не менее важными свойствами являются стабильность при хранении, удобство применения при разных методах введения, высокий химиотерапевтический индекс, отсутствие или слабая выраженность токсических побочных явлений, а также аллергизации больного.

Лечебное действие антибиотика определяется активностью в отношении возбудителя заболевания. При этом антибиотикотерапия в каждом случае является компромиссом между опасностью развития побочных реакций и ожидаемым терапевтическим эффектом.

Спектр антибактериального действия является основной характеристикой при выборе антибиотика, наиболее эффективного в конкретной клинической ситуации. При тяжелом течении заболеваний антибиотикотерапию обычно начинают и проводят до выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам (антибиотикограмма). При уточнении бактериологического диагноза первоначальная терапия корректируется с учетом свойств антибиотиков и антибиотикограммы выделенного возбудителя.

В большинстве случаев врач стоит перед необходимостью выбора оптимального препарата из близких по спектру действия. Например, при инфекциях, вызываемых пневмококками (пневмония, менингит и др.), возможно применение ряда антибактериальных препаратов (пенициллины, макролиды, тетрациклины, сульфаниламиды и др.). В таких случаях необходимо привлекать дополнительные характеристики антибиотика для обоснования целесообразности выбора (переносимость, степень проникновения в очаг инфекции через клеточные и тканевые барьеры, наличие или отсутствие перекрестной аллергии и др.). При тяжелом течении инфекции в начальной стадии заболевания предпочтение всегда следует отдавать антибиотикам, действующим бактерицидно (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды), бактериостатики (тетрациклины, левомицетин, макролиды, сульфаниламиды и др.) следует применять лишь в стадии долечивания или при среднетяжелом течении заболевания. Необходимость выбора одного антибактериального препарата среди многих близких по свойствам распространяется практически на все заболевания. В зависимости от особенностей течения заболевания (степень тяжести, острое или хроническое течение), переносимости антибиотика, вида возбудителя и

его антибиотикочувствительности назначают препараты первой или второй очереди (альтернативные).

Таким образом, можно выделить основные принципы рациональной антибиотикотерапии:

1. Целенаправленное применение антибиотиков по строгим показаниям, а не для профилактической цели.

2. Знание возбудителя. Результаты бактериологического исследования появляются только через 12 часов, а человека надо лечить сейчас же. Каждый третий случай хирургической инфекции вызван не монокультурой, а сразу многими возбудителями. Их может быть 3 и больше. В этой ассоциации один из микробов является лидирующим и наиболее патогенным, а остальные могут являться попутчиками. Все это затрудняет идентификацию возбудителя, поэтому прежде всего необходимо установить причину заболевания. В случае, когда человеку грозит тяжелое осложнение или смерть, применяются антибиотики резерва - цефалоспорины и более мощные препараты.

3. Правильный выбор дозировки и кратности назначения антибиотика исходя из поддержания в крови необходимого уровня его концентрации.

4. Профилактика возможных побочных действий и осложнений (наиболее распространенным является аллергия). Перед применением антибиотика должна быть поставлена кожная проба на чувствительность к нему. Кроме того, существуют антибиотики, которые усиливают неблагоприятное действие друг друга, есть и такие, которые его ослабляют. Для правильного выбора существуют таблицы сочетаемости антибиотиков.

5. Прежде чем начинать антибиотикотерапию, надо выяснить состояние печени, почек, сердца у пациента (особенно при применении токсичных препаратов).

6. Разработка антибактериальной стратегии: необходимо применять антибиотики в различных комбинациях. Одно и тоже сочетание препаратов можно применять не более 5–7 дней, а в случае, когда лечение не эффективно, необходимо поменять антибиотик.

7. При заболевании инфекционной этиологии надо следить за состоянием иммунной системы человека. Необходимо применять имеющиеся методики исследования гуморального и клеточного иммунитета, чтобы вовремя выявить дефект в иммунной системе.

Есть три пути влияния на иммунитет:

1. Активная иммунизация, когда вводятся антигены, в хирургии - это вакцины, анатоксины.

2. Пассивная иммунизация сыворотками, гамма-глобулином. В хирургии широко применяется противостолбнячный и противостафилококковый гамма-глобулины.

3. Иммуномодуляция. Применяются различные стимуляторы иммунитета: экстракт алоэ, аутогемотерапия и др. Но недостаток стимулирующего действия в том, что мы действуем вслепую, не на какой-то

определенный иммунный механизм. Наряду с нормальными, имеют место и патологические иммунные реакции - аутоиммунная агрессия. Поэтому сейчас проводится не иммуностимуляция, а иммуномодуляция, то есть действуют только на дефектное звено иммунитета. Сейчас в качестве иммуномодуляторов используют различные лимфокины, интерлейкины, интерфероны, препараты, получаемые из тимуса и влияющие на Т- популяцию лимфоцитов. Можно применять также различные экстракорпоральные методики иммуномодуляции: ультрафиолетовое облучение крови, гемосорбция, гипербарическая оксигенация и т. п.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ АНТИБИОТИКОВ

Побочные явления при антибиотикотерапии могут быть отнесены к трем основным группам: аллергическим, токсическим и связанным с химиотерапевтическим эффектом антибиотиков. Аллергические реакции свойственны многим антибиотикам. Их возникновение не зависит от количества препарата, но они усиливаются при повторном курсе и увеличении доз. К опасным для жизни аллергическим явлениям относят анафилактический шок и ангионевротический отек гортани, к неопасным - кожный зуд, крапивницу, конъюнктивит, ринит и др. Аллергические реакции наиболее часто развиваются при применении пенициллинов, особенно парентеральном и местном. Особого внимания требует назначение длительно действующих антибиотиков. Аллергические явления особенно часто встречаются у больных с повышенной чувствительностью к другим лекарственным препаратам.

Токсические явления при антибиотикотерапии наблюдаются значительно чаще, чем аллергические. Их выраженность обусловлена дозой введенного препарата, путями введения, взаимодействием с другими лекарствами, состоянием больного. Рациональное применение антибиотиков предусматривает выбор не только наиболее активного, но и наименее токсичного препарата в безвредных дозах. Особое внимание следует уделять новорожденным, детям дошкольного возраста и пожилым людям (вследствие возрастных нарушений процессов метаболизма, водного и электролитного обмена). Нейротоксические явления связаны с возможностью поражения некоторыми антибиотиками слуховых нервов (мономицин, канамицин, стрептомицин, флоримицин, ристомицин), влиянием на вестибулярный аппарат (стрептомицин, флоримицин, канамицин, неомицин, гентамицин). Некоторые антибиотики могут вызывать и другие нейротоксические явления (поражение зрительного нерва, полиневриты, головная боль, нейромышечная блокада). Следует осторожно вводить антибиотик интралюмбально из-за возможности прямого нейротоксического действия.

Нефротоксические явления наблюдаются при применении различных групп антибиотиков: полимиксинов, амфотерицина А, аминогликозидов, гризеофульвина, ристомицина, некоторых пенициллинов (метициллин) и цефало-споринов (цефалоридин). Особо подвержены нефротоксическим осложнениям больные с нарушением выделительной функции почек. Для предупреждения осложнений необходимо выбирать антибиотик, дозы и схемы его применения в соответствии с функцией почек под постоянным контролем концентрации препарата в моче и крови.

Токсическое действие антибиотиков на желудочно-кишечный тракт связано с местнораздражающим действием на слизистые оболочки и проявляется в виде тошноты, поноса, рвоты, анорексии, боли в области живота и т. д. Угнетение кроветворения наблюдается иногда вплоть до гипо- и апластической анемии при применении левомицетина и амфотерицина В, гемолитические анемии развиваются при применении левомицетина. Эмбриотоксическое действие может наблюдаться при лечении беременных стрептомицином, канамицином, неомицином, тетрациклином, в связи с этим применение потенциально токсичных антибиотиков беременным противопоказано.

Побочные явления, связанные с антимикробным эффектом антибиотиков, выражаются в развитии суперинфекции и внутрибольничных инфекций, дисбактериоза и влиянии на состояние иммунитета у больных. Угнетение иммунитета свойственно противоопухолевым антибиотикам. Некоторые антибактериальные антибиотики, например эритромицин, линкомицин, обладают иммуностимулирующим действием.

В целом, частота и выраженность побочных явлений при антибиотикотерапии не выше, а иногда и значительно ниже, чем при назначении других групп лекарственных препаратов.

При соблюдении основных принципов рационального назначения антибиотика удается свести к минимуму побочные явления. Антибиотики должны назначаться, как правило, при выделении возбудителя заболевания у данного больного и определении его чувствительности к ряду антибиотиков и химиопрепаратов. При необходимости определяют концентрацию антибиотика в крови, моче и других жидкостях организма для установления оптимальных доз, путей и схем введения.

Ферменты.

Оказывают некролитическое, бактерицидное, противовоспалительное действие.

1. Химотрипсин.

2. Трипсин.

3. Химопсин.

4. Террилитин.

5. Ферменты в мазях: ируксол.

6. Рибонуклеаза.

7. Иммобилизованные ферменты - введены в состав перевязочного материала, действуют в течение 24–48 часов.

Бактериофаги.

Стафилококковый, стрептококковый, синегнойный, протейный, комбинированный и т. д.

Сыворотки.

1. Антистафилококковая.

2. Противостолбнячная (ПСС).

3. Противогангренозная и т. д.

Иммуноглобулины.

1. Гамма-глобулин.

2. Гриппозный.

3. Стафилококковый.

Препараты природного происхождения.

1. Хлорофиллипт - смесь хлорофиллов.

2. Эктерицид - получают из рыбьего жира.

3. Бализ - получают из сахаромицетов.

Сульфаниламиды.

1. Стрептоцид.

2. Сульфадимезин.

3. Сульфален.

4. Уросульфан.

5. Сульфадиметоксин.

6. Сульфапиридазин.

7. Бисептол.

Мазевые антисептики.

В хирургии используют 2 вида мазей: на жировой и вазелинланолиновой основе (синтомициновая, мазь Вишневского, фурациллиновая и др.) и водорастворимые (левосин, левомеколь). Лучшими при гнойных процессах являются водорастворимые мази. Они, во-первых, содержат антибиотик (левомицетин), во-вторых, обладают высокой осмотической активностью, превышающей активность гипертонического раствора в 10–15 раз, при этом активность сохраняется в течение 20–24 часов.

Энзимотерапия - применение протеолитических ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой (трипсин, химотрипсин, дезоксирибонуклеаза), а также ферментов растительного происхождения - клостридиопептидаза (входит в состав мази «Ируксол» в сочетании с левомицетином). Ферменты переваривают нежизнеспособные ткани, некрозы, способствуя их отторжению и разжижению за счет лизиса, что значительно облегчает выведение гноя, очищение ран и полостей. При применении энзимотерапии гнойные раны очищаются в 3–4 раза быстрей, чем при использовании традиционных методов ведения. Кроме того, ферменты оказывают выраженное противовоспалительное действие. На здоровые ткани ферменты не действуют, т. к. инактивируются ингибиторами. Ферменты могут использоваться местно (в гнойную рану, на некроз, струп) в виде мазей, присыпок, кремов. Они сочетаются со всеми другими антисептиками, могут применяться в виде растворов вместе с анальгетиками

и другими антисептиками (для промывания полостей суставов, бронхиального дерева, полости плевры и др.). Ферменты можно подводить к очагу воспаления с помощью электрофореза. На наш взгляд, хотя в инструкции по применению рекомендации даны, общее применение ферментов в виде внутримышечных и внутривенных инъекций неэффективно, т. к. происходит быстрая инактивация их здоровыми тканями

и они не поступают к очагу воспаления.

Иммунокоррекция. При развитии гнойных воспалений, особенно обширных, сопровождающихся интоксикацией, формируются иммунодефицитные состояния, обусловленные истощением иммунной системы больного. Кроме того, за счет авитаминозов, нерационального питания, токсикомании, злоупотребления алкоголем у 43 % населения уже имеется приобретенный иммунодефицит. Поэтому иммунокоррекция является обязательным методом в комплексном лечении воспалительных заболеваний. Выделяют 2 типа иммуностимуляции.

1. Неспецифическая, направленная на активизацию первичного иммунитета (лейкоцитоз, фагоцитоз, опсонизация и др.) и повышение резистентности организма против инфекции. Сюда относится целая группа препаратов. Высокой эффективностью обладает левамизол (торговая марка «Декарис»), который длительное время использовался для лечения глистной инвазии. Взрослым препарат назначают по 150 мг раз в неделю, детям - по 50–100 мг в неделю в зависимости от возраста. Широко применяют «Тималин», «Тимоптин» - по 5–10 мг ежедневно, внутримышечно (на курс 7–10 инъекций). Активно действует «Тимоген», который вводят внутримышечно - 1–5 доз в зависимости от возраста, в течение 5–7 дней, или в нос по 2–5 капель. Фармакопеей рекомендуется «Тетактивин», «Иммунофан», «Продигиозан» и др. В качестве неспецифического иммуностимулятора широко применяют иммуноглобулин нормальный человеческий, который особенно эффективен при уже развившейся инфекции, т. к., по сути дела, он является набором готовых к действию антител против инфекционных агентов. В специальной медицинской

литературе сведений не встречено, но в массовой печати отмечается высокая иммуностимулирующая активность «Дибазола», «Курантила», которые применяют для лечения гипертонической болезни. Медицинские работники Москвы и Московской области отмечают высокую эффективность этих препаратов при лечении гриппа и аденовирусных инфекций, назначая по 0,05 г 2 раза в день в течение 5–7 дней. В то же время отмечают низкую эффективность «Интерферона» и вакцин, действующих на принципе интерференции.

2. Специфическая иммуностимуляция основана на воздействии препаратов против определенного микроорганизма. Различают 2 ее вида. Активная - направлена на профилактику заражения определенным видом инфекции за счет формирования собственного иммунитета. Видов вакцин много: антирабическая, БЦЖ, АКДС, ПСС, оспенная, сибиреязвенная и др. Принцип заключается в том, что человеку вводят ослабленные микроорганизмы (по сути дела, заражают), и при этом вырабатывается собственный иммунитет против определенного вида микробов. Пассивная

- применяется для лечения уже развившейся инфекции определенного типа. Суть заключается в том, что больному вводят готовые антитела или биогеноактивные комплексы, повышающие резистентность организма против определенной микрофлоры. Сюда относят иммуноактивные препараты крови и плазмы: антистафилококковая, антистрептококковая и др. плазмы (для их получения предварительно вакцинируют донора); иммуноглобулины и гаммаглобулины (например, антистафилококковые); анатоксины (столбнячный); бактериофаги (протейный, синегнойный).

Гормонотерапия. Инфекция, особенно при развитии синдрома интоксикации, вызывает довольно мощную стрессовую реакцию, активизирующую нейрогуморальную систему, формирует дисбаланс в гормональной системе, стимулирует гистамин-серотониновую реакцию, определяющую развитие инфекционной полиаллергии. Проблема определилась наиболее остро в последние десятилетия и полностью не разработана, хотя исследования ведутся активно, мнения исследователей разнообразны и противоречивы. Но мы, основываясь на собственном огромном опыте лечения больных в отделении гнойно-септической реанимации и гравитационной хирургии крови, как аксиому, можем определить следующие направления.

1. При наличии у больного гнойной инфекции и сахарного диабета необходим немедленный перевод пациента на инсулин под контролем содержания сахара в крови. При гнойно-воспалительных заболеваниях у больных сахарным диабетом использование стимуляторов поджелудочной железы по выделению собственного инсулина («Адебит», «Букарбан», «Маннинил» и др.) неэффективно. Пренебрежение этим правилом у пациентов с наличием сахарного диабета может повлечь за собой большое количество осложнений, вплоть до развития диабетических ангиопатий с гангреной конечностей, вызвать генерализацию инфекции с развитием синдрома интоксикации, вплоть до сепсиса.