Tulburările de scriere se manifestă sub forma unei încălcări a conturului scrisorilor, prin urmare, notele zilnice ale pacientului reflectă bine dezvoltarea bolii. Vorba pacientului devine lentă, încetată, iar vocea devine monotonă. În stupoare profundă, disfazia devine vizibilă, care este întotdeauna combinată cu perseverențe.
Cel mai caracteristic semn neurologic în encefalopatia hepatică este tremurul „astupat” (asterixis). "Aplauze"
FORME CLINICE ȘI MORFOLOGICE ALE CIRROZEI VIAVE
| semne | Ciroza | ||
| Portal micronodular | Macronodular postnecrotic | Biliar | |
| Anamneză | Alcoolism, tulburări alimentare | Hepatită, intoxicații acute | Boala tractului biliar |
| Icter | Târziu | Periodic în timpul exacerbărilor, parenchimat | Precoce, persistent, mâncărime, mecanic |
| Ficat | Margină mică, ascuțită | Mare, denivelată | Mare, netedă |
| Hipertensiunea portală | Defecțiuni funcționale în spații | In acelasi timp | Apare mai târziu |
| Insuficiență hepatică | Se ridică în stadiul târziu | Apare precoce și crește odată cu exacerbarea | Se ridică în stadiul târziu |
| Piele | Palmele eritemale vasculare | asteriscuri | xantomele |
| Schimbările osoase | Nu | Pot exista artralgii | Batoane, decolorarea unghiilor |
| ginecomastia | De multe ori | Rar | Este absent |
| laparoscopia | Suprafața ficatului este cu granulație fină, marginea este ascuțită, subțire | Suprafața este grosieră, ficatul este deformat | Ficatul este mărit, suprafața netedă sau granuloasă, verzuie |
| Simptome de laborator | hipoproteinemie | Sindroame de citoliză și inflamație. Antigenul HBs | Sindromul colestaziei, fosfatazei alcaline |
tremorul este demonstrat pe brațele întinse cu degetele depărtate sau extensia maximă a mâinii pacientului cu un antebraț fix. În acest caz, există mișcări rapide de flexie și extensie în articulațiile metacarpofalangiene și încheietura mâinii, adesea însoțite de mișcări laterale ale degetelor. Uneori hiperkinezii captează întregul braț, gâtul, maxilarul, limba proeminentă, pleoapele strâns închise, apare ataxia la mers. De obicei tremorul este bilateral, dar nu sincron. În timpul comei, tremorul dispare.
Pe lângă simptomele neuropsihice tipice, se constată treptat semne de mielopatie: ataxie, coreoretoză, paraplegie, dureri înjunghiate sau plictisitoare. Tulburările sunt de obicei ireversibile și duc la atrofie cerebrală și demență.
Encefalopatia hepatică este unul dintre cei mai importanți factori care determină prognosticul bolii hepatice.
DIAGNOSTIC
Sarcini de diagnostic nu sunt numai în identificarea cirozei ficatului, ci și în determinarea gravității insuficienței hepatocelulare, a activității procesului, a gradului de hipertensiune portală, precum și în stabilirea formei etiologice a bolii.
Ciroza compensată a ficatului este caracterizată de hepatomegalie și este de obicei detectată incidental în timpul examinării pacienților pentru alte boli sau la autopsie. În acest sens, o serie de cercetători propun să numim această formă de ciroză hepatică „latentă”. Pentru a verifica diagnosticul în ciroza compensată, este întotdeauna necesar un studiu instrumental - laparoscopia, biopsia de puncție țintită a ficatului, deoarece modificările parametrilor testelor funcției hepatice în acest stadiu sunt nespecifice.
În stadiul subcompensării procesului simptomelor clinice, hepato- și splenomegalie, „vene păianjen” (foarte caracteristice cirozei, în special în asociere cu eritem palmar), tulburări de nas minore, flatulență și ESR crescută sunt de o importanță primordială în diagnostic.
1. Analiza generală a sângelui : anemie, cu dezvoltarea sindromului de hipersplenism - pancitopenie; în perioada de exacerbare a cirozei - leucocitoză, creșterea ESR.
2. Analiza generala a urinei : în faza activă a bolii - proteinurie, cilindrurie, microhematurie.
3. Chimia sângelui : modificările sunt mai accentuate în fazele active și decompensate ale cirozei hepatice, precum și în dezvoltarea insuficienței hepatocelulare Hiperbilirubinemia se observă cu o creștere a fracțiilor bilirubinei conjugate și neconjugate; hipoalbumiaemie, hiper α 2 - și γ-globulinemie; rate mari de timol și probe sublimate mici; hipoprotrombinomia; scăderea conținutului de uree, colesterol; activitate ridicată de alanină aminotransferază, γ-glutamiltranspeptidaza și enzime hepatice specifice organului: fructoză-1-fosfataldolază, arginază, nucleotidază, ornitincarbamoyltransferază; cu ciroza activă a ficatului, se exprimă manifestări biochimice ale procesului inflamator - conținutul de haptoglobină, fibrină, acizi sialici și seromucoid în sânge crește; conținut crescut de peptidă procolagen-III - un precursor al colagenului, ceea ce indică severitatea formării țesutului conjunctiv în ficat.
4. Ecografie hepatică : în stadiile incipiente ale cirozei hepatice, se găsește hepatomegalie, parenchimul hepatic este omogen, uneori hiperechoic. Pe măsură ce boala progresează cu ciroza micronodulară a ficatului, apare o creștere omogenă a echogenicității parenchimului. În ciroza macronodulară, parenchimul hepatic este eterogen, se dezvăluie nodurile de regenerare a densității crescute, de obicei cu diametrul mai mic de 2 cm, neregularitatea contururilor ficatului este posibilă datorită nodurilor de regenerare. În stadiul terminal, ciroza ficatului poate fi semnificativ redusă ca mărime. O lărgire a splinei și manifestările hipertensiunii portale sunt de asemenea găsite.
5. Laparoscopie. Ciroza macronodulară a ficatului are următoarea imagine caracteristică - se determină noduri mari de formă rotundă sau neregulată; țesut conjunctiv cicatricial profund retractii alb-cenușiu între noduri; nodurile nou formate sunt de culoare roșie strălucitoare, iar cele formate anterior sunt de culoare brună. Ciroza micronodulară a ficatului se caracterizează printr-o ușoară deformare a ficatului. Ficatul are o culoare roșie strălucitoare sau roz-cenușiu, sunt determinați noduli care nu au mai mult de 0,3 cm în diametru. În unele cazuri, nodulii de regenerare nu sunt vizibili, se observă doar îngroșarea capsulei hepatice.
6. Biopsia puncțională a ficatului.Ciroza micronodulară a ficatului se caracterizează prin septa subțire de țesut conjunctiv de aceeași lățime, disecând lobulul hepatic în pseudo-lobuli separați, cu dimensiuni aproximativ egale. Pseudo-lobulii conțin doar ocazional tracturi portale și vene hepatice. Fiecare lobul sau majoritatea lor sunt implicați în proces. Nodulii de regenerare nu depășesc 3 mm. Ciroza macronodulară a ficatului se caracterizează prin pseudo-lobuli de diferite dimensiuni, o rețea neregulată de țesut conjunctiv sub formă de cordoni de diferite lățimi, care conțin adesea triade portal contigente și vene centrale. Ciroza macronodulară mixtă a ficatului combină caracteristicile cirozei micro- și macronodulare.
7. Scanare radioizotopdezvăluie hepatomegalie, natura difuză a modificărilor hepatice, splenomegalie. Odată cu hepatografia radioizotopică, se constată o scădere a funcției secretorii-excretoare a ficatului.
8. ELISA de sânge - cu ciroza virală a ficatului, în serul sanguin se detectează markeri ai hepatitei B, C, D.
9. FEGDS și fluoroscopie a esofagului și a stomaculuidezvăluie varice ale esofagului și stomacului, gastrită cronică și la un număr de pacienți - un ulcer stomacal sau 12 ulcer duodenal.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAT
În stadiul inițial, hepatita cronică activă și fibroza hepatică trebuie diferențiate de ciroza hepatică. Opinia că ciroza se dezvoltă treptat, o distincție clară de hepatita cronică activă în unele cazuri este imposibilă. Tranziția procesului patologic la ciroză este evidențiată de prezența semnelor de hipertensiune portală.
Fibroza hepatică caracterizată prin formarea excesivă de țesut de colagen. Ca boală independentă, de obicei nu este însoțită de simptome clinice și tulburări funcționale. În unele cazuri, cu fibroză hepatică congenitală și alcoolică, schistosomiaza, sarcoidoză, se dezvoltă hipertensiune portală, ceea ce duce la dificultăți de diagnostic.
Criteriul diagnosticului fiabil este datele morfologice (în contrast cu ciroza cu fibroză, se păstrează arhitectonica lobulară a ficatului).
În stadiul avansat al bolii, ciroza hepatică este diferențiată de cancer de ficat... Cancerul hepatic se caracterizează printr-o dezvoltare mai acută a bolii, un curs progresiv pronunțat, epuizare, febră, sindrom de durere, leucocitoză, anemie, creștere brută a ESR. Un semn patognomonic al cancerului hepatic primar și al cancerului de ciroză este o reacție pozitivă Abelev-Tatarinov - Revelarea globulinelor serice embrionare (α-fetoproteine) folosind o reacție de precipitare agar. Diagnosticul este confirmat de datele biopsiei vizate, angiografia în cololangiom.
Cand echinococcoza alveolară diagnosticul se face pe baza reacției de aglutinare a latexului, în care sunt detectați anticorpi specifici, în unele cazuri se utilizează laparoscopia.
Pericardită restrictivă - unul dintre tipurile de pericardită adezivă, este rezultatul unei supraîncărcări lente a regiunii pericardice cu țesut fibros, ceea ce limitează umplerea diastolică a inimii și a debitului cardiac. Boala se dezvoltă ca urmare a unor leziuni tuberculoase cronice ale cămășii inimii, traume și răni în zona inimii, pericardită purulentă. Primele semne de compresie cardiacă apar în rândul bunăstării mai mult sau mai puțin prelungite și se caracterizează printr-o senzație de greutate în hipocondriul drept, o creștere și întărire a ficatului, în principal a lobului stâng, adesea nedureros la palpare.
Scurtarea respirației apare doar în timpul exercițiului fizic, pulsul este moale, umplutură scăzută. De obicei, crește presiunea venoasă fără a mări inima.
Pentru a recunoaște boala, este important să țineți cont de istoric și să ne amintim că
cu pericardită constrictivă, stagnarea ficatului precede decompensarea circulației sângelui. Criteriul pentru un diagnostic fiabil este datele de roentgenoimografie sau ecocardiografie.
Ciroză cardiacă - leziuni ale ficatului cauzate de stagnarea sângelui în acesta din cauza presiunii mari în atriul drept. „Ficatul congestiv” este unul dintre principalele simptome ale insuficienței cardiace congestive. Principalele mecanisme pentru dezvoltarea „ficatului stagnant” sunt:
Ø revărsare de sânge în vene centrale, partea centrală a lobulilor hepatici;
Ø dezvoltarea hipoxiei centrale locale în lobulii hepatici;
Ø modificări distrofice, atrofice și necroza hepatocitelor;
Ø sinteza activă a colagenului, dezvoltarea fibrozei.
Odată cu progresia congestiei în ficat, se dezvoltă în continuare țesutul conjunctiv, cablurile de țesut conjunctiv conectează venele centrale ale lobulilor vecini, arhitectonica ficatului este perturbată și se dezvoltă ciroza cardiacă a ficatului.
Trăsăturile caracteristice ale „ficatului stagnant” sunt:
Ø hepatomegalie, suprafața ficatului este netedă. În stadiul inițial al insuficienței circulatorii, consistența ficatului este moale, marginea acestuia este rotunjită, mai târziu ficatul devine dens, iar marginea lui este ascuțită;
Ø dureri hepatice la palpare;
Ø simptom pozitiv al Plesha sau „reflex” hepatojugular - presiunea asupra zonei ficatului mărit crește umflarea venelor cervicale;
Ø variabilitatea dimensiunii ficatului în funcție de starea hemodinamicii centrale și de eficacitatea tratamentului;
Ø severitatea nesemnificativă a icterului și scăderea sau chiar dispariția acestuia cu terapia de succes a insuficienței cardiace congestive.
În insuficiența cardiacă congestivă severă, sindromul edemato-ascitic se dezvoltă, în acest caz, devine necesar să se facă un diagnostic diferențiat cu ciroza hepatică cu ascită.
Encefalopatia dobândită este adesea diagnosticată pe măsură ce boala progresează, astfel încât diagnosticul este însoțit de obicei de un prefix de gradul 2 sau 3. Primul grad este caracterizat prin semne care nu sunt întotdeauna observate de pacienți sau sunt observate, dar nu li se acordă importanța cuvenită.
Printre simptomele clinice precoce ale encefalopatiei se disting următoarele:
- tulburări cognitive (pierderi de memorie, tulburări de vorbire, deficit sau lipsă de atenție etc.).
- Tulburări mintale (depresie, iritabilitate, pasivitate, schimbarea stării de spirit emoționale).
Desigur, nu există un test special conceput pentru encefalopatie, dar există multe teste neurologice care sunt efectuate pentru a diagnostica simptomele enumerate mai sus. Și deși rezultatele acestor teste nu pot deveni o bază completă pentru diagnosticul encefalopatiei, ele sunt considerate încă adecvate, deoarece evaluarea funcțiilor cognitive și psihologice poate determina medicul și pacientul să efectueze examinări suplimentare. Poate că, datorită acestor teste particulare pentru encefalopatie, va fi pus un diagnostic precoce, ceea ce înseamnă că pacientul are toate șansele să revină la activitatea vitală normală.
Teste pentru diagnosticul deficienței cognitive
Deficiențele cognitive ale encefalopatiei discirculatorii sunt pe lista principală a simptomelor. Prin urmare, în practica neurologică, sunt utilizate studii neuropsihologice, care pot fi numite un test suplimentar pentru encefalopatie.
- Testele frontale ale bateriei. De asemenea, este utilizat pentru diagnosticul demenței, este confirmat în cazul unei leziuni predominante a lobilor frontali, atât cu localizarea procesului în această zonă, cât și cu leziuni multifocale ale creierului.
- Scara scurtă pentru determinarea stării mentale (starea) pacientului. Acest studiu poate fi, de asemenea, numit un test de companie pentru encefalopatie. În timpul studiului, pacientului i se pun întrebări pentru a-și determina orientarea în timp (data, ora), în locul (unde se află, podeaua camerei, numele instituției etc.).
- Concentrarea atenției este verificată prin metoda numărătoarelor inversate, de exemplu, din numărul 100 este necesară scăderea de 5 ori 7 (100-7-7-7-7-7). Capacitatea de atenție și gândire poate fi, de asemenea, testată folosind pronunția inversă a cuvintelor: foamea este lungă.
- Test "Mini-cog". Acestea sunt trei sarcini simple. Mai întâi trebuie să repetați după cineva care testează trei cuvinte independente, de exemplu, food - bike - square. Apoi, o altă sarcină este dată, de exemplu, pentru a plia o foaie de hârtie pe jumătate, iar apoi a fost rugată din nou să repete cuvintele care erau la început.
Testarea psihometrică
- Teste pentru viteza abilităților motorii cognitive. De exemplu, un test de conectare la număr, când pacientul trebuie să conecteze numerele în ordinea obișnuită (1,2,3,4, etc.), dar acestea sunt împrăștiate pe o bucată de hârtie într-o manieră haotică și nu este de dorit să sfâșie mâna.
- Testare pentru abilitatea motricității fine. Aici este necesar să desenați liniile deja desenate, sau liniile punctate, cât mai corect și uniform. În cazul încălcărilor existente, mâna pacientului poate tremura periodic, amestecând întreaga îndeplinire a sarcinii.
Testele psihologice
Aceste teste pentru encefalopatie reflectă nivelul stării mentale, inclusiv sentimentele, motivația, imaginația, emoțiile și sentimentele interioare ale pacientului. Acestea sunt realizate de specialiști care pot oferi o evaluare adecvată a rezultatelor. Testarea se poate face individual sau ca parte a unui grup. În ceea ce privește durata, acestea pot fi atât pe termen scurt (expres), cât și pe termen lung.
Acasă\u003e RezumatSindromul encefalopatiei hepatice
Encefalopatia hepatică este o afecțiune neuropsihiatrică care complică cursul bolilor hepatice difuze acute și cronice. Factorii care provoacă encefalopatie hepatică acută- Dezechilibru electrolitic, sub influența diuretice, vărsături, diaree; Sângerare din tractul gastro-intestinal; Substanțe psihoactive - alcool; Infecții - peritonită bacteriană spontană, infecții bronhopulmonare; Constipație; Alimente bogate în proteine.
- Comă hepatocelulară endogenă (adevărată). Cel mai adesea cauzată de hepatită virală acută, ciroză virală, otrăvire hepatotropă. Cauzele imediate pot fi necroza hepatică masivă. În patogeneză, sunt importante substanțele care au un efect toxic asupra creierului și acumularea de AA aromatice care provin din intestin. Comă exogenă a portocavalului (falsă). Se dezvoltă la pacienții cu ciroză hepatică. Factorul de soluționare este aportul crescut de proteine \u200b\u200bși sângerarea gastrointestinală, tratamentul irațional cu diuretice, evacuarea lichidului ascitic, utilizarea greșită a sedativelor și hipnoticelor, efectul infecției intercurente, hepatită alcoolică acută, intervenții chirurgicale ample. Inhibarea sistemului nervos central are loc sub acțiunea amoniacului și fenolilor, AA-uri aromatice și care conțin sulf, care se acumulează în sânge din cauza unei intrări crescute în fluxul sanguin general din intestin.
- ascuțit - debut brusc, prodrom de la 1 la 3 ore, curs scurt și extrem de sever de la câteva ore la zi. Coma se instalează rapid. Pacienții mor în 1-3 zile. Cu o formă fulminantă, moartea este posibilă în câteva ore. Prognosticul este determinat de vârstă (defavorabil la persoanele sub 10 și peste 40 de ani), etiologie (prognostic mai grav în leziunile virale) și prezența icterului care a apărut mai devreme cu o săptămână înainte de PE. subacută- diferă doar în durată (o săptămână sau mai mult). Cronic- observat la pacienții cu LC și hipertensiune arterială portală.
- Conștiința deteriorată cu tulburări de somn. Somnolența apare devreme, mai târziu, se dezvoltă inversiunea somnului. Primele semne ale unei tulburări de conștiință includ o scădere a numărului de mișcări spontane, fixarea privirii, letargie, apatie și răspunsuri scurte. Dezvoltarea delirului este de asemenea posibilă. Schimbări de personalitate - copilărie, iritabilitate, pierderea interesului în familie (implicarea lobilor frontali). Tulburare intelectuală.
| Severitate | Simptome | Testul lui Reitan |
| 0 (latent) | Fără încălcări | |
| eu | Schimbare minoră a conștiinței, euforie sau anxietate, scăderea atenției, scăderea capacității de numărare. | |
| II (precom) | Letargie sau apatie, ușor dezorientare în timp și loc, schimbări evidente de personalitate, comportament necorespunzător, scăderea capacității de a conta. Asterixisul este adesea și ușor detectat. | |
| III (stupoare) | Somnolență, tranziție la un semi-stupoare, menținând în același timp răspunsul pacientului la stimulare. Confuzie de conștiință, dezorientare completă. Asterixisul se întâmplă dacă pacientul este capabil să urmeze comanda. | Peste 120 s sau testul nu poate fi efectuat |
| IV (coma) | Testul nu a putut fi efectuat. |
| PE, ETAPE | CONSTIINTA | GÂNDIRE | COMPORTAMENT | SINTOMATE NEUROLOGICE |
| Tulburarea ritmului de somn. | Erori de numărare minore, neatenție. | Iritabilitate crescută, euforie sau depresie. | Tremor minor, coordonare afectată atunci când efectuați mișcări precise, scriere. | |
| Reacție lentă, somnolență patologică (letargie) | Dezorientarea în timp, erori brute la numărare, amnezie retrogradă. | Comportament inadecvat, furie, apatie. | Tremur tremurător, tulburări de scriere de mână, hiperreflexie, ataxie. | |
| Confuzie de conștiință, stupoare | Dezorientarea în timp și spațiu, amnezia | Delir paranoic, delir. | Hiperreflexie, nistagmus, tulburări extrapiramidale (reflexe patologice). | |
| Inconștiență, stupoare | Este absent | Este absent | Coma, opisthotonus, elevi dilatați. |
| Stare mentală | Tulburări neurologice |
|
| subclinice | Tulburare cu HSP, tremor ușor, coordonare afectată. | |
| Disconfort ușor, anxietate, euforie, oboseală, euforie, ritm de somn tulburat. | ||
| Somnolență, letargie, dezorientare, comportament necorespunzător. | Asterixis, dizartrie, reflexe primitive (supt, proboscis). | |
| Stupor, dezorientare pronunțată, vorbire indistinctă. | Hiperreflexie, reflexe patologice (Gordon, Zhukovsky), mioclonus, hiperventilație. | |
| Rigiditate decelerabilă, fenomen oculocefalic. La o etapă timpurie, răspunsul la toți stimulii este păstrat. |
Diagnostic diferentiat
Diagnosticul se face pe baza tabloului clinic caracteristic al bolii. Este confirmată în principal de o biopsie puncțională a ficatului, date de la ecografie, scanare, tomografie computerizată, angiografie și alte metode de cercetare. Ciroza hepatică se distinge de hepatita cronică, distrofia hepatică, leziunile focale în infecții cronice, leziunile tumorale primare sau secundare (metastatice), leziuni hepatice secundare în sindromul Chiari, leziuni hepatice helmintice (în primul rând de echinococcoza hepatică), stagnante ficat, fibroză hepatică, formă aleucemică de leucemie. Odată cu degenerarea grasă (hepatoză grasă), ficatul este de obicei mărit, dar marginea acestuia nu este la fel de ascuțită ca în cazul cirozei. Splina nu este de obicei mărită. În cazul leziunii tumorale a ficatului, există o creștere relativ rapidă a simptomelor (câteva luni - 1-1,5 ani), icterul capătă caracteristici predominant mecanice; ficatul este lărgit treptat, adesea umflat, cu o margine inegală, splina nu este mărită. În cazurile în care cancerul hepatic apare pe fondul cirozei (cancer de ciroză), diagnosticul devine mai dificil. Biopsia laparoscopie și puncție, scanarea, ecografia, tomografia computerizată au o importanță decisivă în diagnosticul diferențial.Complicații ale cirozei
- Encefalopatie hepatica; Sângerare, în special din flebectaziile esofagului și corpus cavernosum ale rectului; Tromboza venei portale; Infecție bacteriană secundară (peritonită bacteriană spontană, sepsis, pneumonie); Eșec hepatocelular progresiv; Transformarea în cancer de ciroză.
Caracteristici clinice ale anumitor tipuri de ciroză hepatică
Ciroza virală a ficatului- Este macronodular; Clinica în timpul unei exacerbări seamănă cu faza acută a hepatitei virale; Insuficiența hepatică funcțională apare precoce; Varice severe, sindrom hemoragic mai des decât în \u200b\u200bcazul cirozei alcoolice a ficatului (deși este portal); Ascita apare mai târziu și este observată mai rar decât cu alcoolul; Indicatorii testului timol sunt mai mari decât în \u200b\u200bciroza hepatică alcoolică.
- Se dezvoltă la 1/3 dintre pacienții care suferă de alcoolism în perioada cuprinsă între 5 și 20 de ani; Aspectul unui alcoolic - vezi plasa LeGo (față pufoasă cu pielea înroșită, mici telangiectazii, nas crud, tremurări ale mâinilor, pleoape, buze, limbă, pleoape cianotice edematoase, ochi cu injecție de scleră, umflare în glandele salotare parotide, contractură duplititică posibilă) ; Hipertensiunea portală și ascita se dezvoltă mai devreme decât în \u200b\u200balte LC; Splina se mărește mai târziu decât în \u200b\u200bciroza virală a ficatului; Activitate ridicată a -glutamil-transpeptidazei (1,5-2 ori, cu norma pentru bărbați 15-106 U / L, pentru femei 10-66 U / L) - testul poate fi utilizat pentru screeningul alcoolicilor în timpul abstinenței; Biopsie:
- Taurul lui Mallory (hialin alcoolic); Acumularea de leucocite neutrofile în jurul hepatocitelor; Degenerarea grasă a hepatocitelor; Fibroza pericelulară; Siguranța relativă a tracturilor portale;
- Hepatomegalie, suprafața ficatului este netedă; apoi ficatul devine dens, marginea este ascuțită; Senzatia de presiune; Simptom pozitiv al Plesha sau reflexului hepatojugular - presiunea asupra ficatului duce la umflarea venelor cervicale; În tratamentul CHF, dimensiunea ficatului scade; Icter ușor;
Odată cu dezvoltarea cirozei cardiace a ficatului, acesta devine dens, marginea este ascuțită, dimensiunile sunt constante și nu depind de eficacitatea tratamentului cu CHF.
Ciroza biliară a ficatuluiPrimar ciroza biliară este o afecțiune hepatică autoimună care începe ca o colangită distrugătoare cronică nedispurativă, care durează mult timp fără simptome pronunțate, ducând la dezvoltarea colestazei prelungite și numai în etapele ulterioare și la formarea cirozei hepatice.
Apare la 23-25 \u200b\u200bde pacienți la 1 milion. Tablou morfologic:
- Etapa colangitelor distructive non-supurative - infiltrarea inflamatorie și distrugerea canalelor biliare interlobulare și septale (infiltrarea tracturilor portale cu limfocite, celule plasmatice, macrofage, eozinofile); Etapa de proliferare a cololangiolilor și a fibrozei periductale sunt focare de epiteliu biliar proliferat. Fibroza Stromală în prezența infiltrării inflamatorii hepatice. Apare port-caval și port-septa central. Etapa cirozei este mare-nodulară sau mixtă.
- Prurit intens, manifestări extrahepatice (sindromul Sjogren, artrita reumatoidă); Creșterea activității enzimei colestazei serice de 2-3 ori; Tratamentul biliar extrahepatic normal la examen ecografic și radiografic; Detectarea anticorpilor antimitochondriici în serul sanguin într-un titru mai mare de 1: 40; Apariția JgM în ser; Modificări caracteristice în punctele hepatice.
Diagnosticul de PBC este fiabil în prezența criteriilor 4 și 6 sau 3-4 din aceste semne în absența markerilor hepatitei virale cu un mecanism parenteral.
Secundar ciroza biliară a ficatului - ciroză care se dezvoltă ca urmare a perturbației prelungite a fluxului de bilă la nivelul canalelor biliare intrahepatice mari.
Motivele:
- Defectele congenitale ale căilor biliare extrahepatice (atrezie, hipoplazie) sunt cauza cea mai frecventă la copii; cholelithiasis; Îngustarea postoperatorie; Tumori benigne; Compresia canalelor biliare de către ganglioni; Chisturi comune ale conductelor biliare; Colangită purulentă ascendentă; Colangită scleroză primară.
Tratamentul LC și a complicațiilor sale
- Schema de tratament. În afara exacerbării în stadiul compensării - un regim de muncă mai ușor, efort fizic și supraîncărcare nervoasă sunt interzise. Cu activitate și decompensare - repaus la pat. Pacientului nu i se prezintă extracte hepatice, FTL, balneoterapie, ape minerale, înfometare terapeutică, medicamente coleretice. Mâncare sănatoasa. De 4-5 ori pe zi, în limitele numărului 5. Terapia de transfuzie-perfuzie. Odată cu dezvoltarea insuficienței hepatocelulare, sindrom colestatic pronunțat, stare precomatoasă, terapia de detoxifiere se realizează folosind perfuzie intravenoasă prin picurare de 300-400 ml de hemodez (5-12 perfuzii), 500 ml soluție de glucoză 5% pe zi (cu 100 mg CCB). Cu hipoalbuminemie severă - albumină, 150 ml soluție 10% pe cale intravenoasă, prin picurare 1 dată în 2-3 zile, 4-5 injecții. În caz de insuficiență hepatică severă, administrarea de medicamente care conțin AA aromatice este periculoasă (poliamină, infesol, neoalbumină). Tratament patogenetic. GCS este prescris pentru ciroza autoimună a ficatului sau cu hipersplenism sever. Doza inițială cu activitate moderată este de 15-20 mg, cu una pronunțată - 20-25 mg. Doza maximă este prescrisă timp de 3-4 săptămâni până când icterul scade și AT-ul este redus de 2 ori. Doza este redusă cu 2,5 mg la fiecare 10-14 zile sub controlul unui test de timol. După 1,5-2,5 luni, trec la doze de întreținere (7,5-10 mg). Durata cursului este de la 3 luni la câțiva ani. Cursuri scurte de terapie cu prednison (20-40 de zile) sunt indicate pentru hipersplenism. Pentru orice ciroză în faza de decompensare, GCS nu este prezentată. Tratamentul sindromului edemato-ascitic.
- Odihna la pat. Dureza zilnică, cantitatea zilnică de aport de lichide, tensiunea arterială, ritmul cardiac, greutatea corporală, controlul de laborator al electroliților, albuminei, ureei și creatininei sunt determinate zilnic. Dieta - proteine \u200b\u200b1 g / kg. Sare 0,5-2 g / zi. Lichidele sunt aproximativ 1,5 litri pe zi. Diureza este de 0,5-1 l / zi (adică diureza trebuie să fie pozitivă: +500 ml). Dacă se observă repaus la pat și o dietă fără sare și o diureză zilnică de cel puțin 0,5 litri și o pierdere mare sub 2 kg de greutate corporală timp de o săptămână, terapia diuretică este necesară. Terapie diuretică. Dacă măsurile de mai sus sunt ineficiente, terapia diuretică pas cu pas este continuată. Terapia diuretică pentru ciroză constă în 3 etape principale:
- Antagoniști ai Aldosteronei. 75-150 mg de veroshprinone, cu eficiență insuficientă după 1 săptămână, doza zilnică este crescută la 200 mg, cu diureză excesivă, este redusă la 25-50 mg. Tratamentul se efectuează într-o săptămână. Cu o eficiență insuficientă, se utilizează natriuretice. Saluretice. Furosemidă - o dată, dimineața (40-80 mg), într-o doză de 2-3 ori pe săptămână pe fondul aportului zilnic de aldactonă, la o doză de 100-150 mg / zi. După ce au atins un efect diuretic pronunțat, trec la aldactonă la o doză de întreținere de 75 mg / zi și furosemidă 20-40 mg 1 dată în 7-10-14 zile. Diuretice tiazidice. Cu ascită persistentă timp de 2-3 zile, se utilizează o combinație de diuretice: aldactonă 200 mg + furosemid 80 mg + hipotiazid 100 mg.
Pe lângă creșterea dozei de diuretice, puteți utiliza medicamente combinate, cum ar fi triampur (triamteren 25 mg + 12,5 mg diclotiazidă).
- Plasă nativă sau soluție proaspătă congelată și 20% albumină. O singură doză de plasmă 125-150 mg. Pentru un curs de 4-5 injecții. O soluție de albumină 20% este administrată într-o singură doză de 100 mg, pentru un curs de 5-6 perfuzii. Paracenteză abdominală. Este indicat pentru ascită persistentă care nu răspunde la tratament conform programului corect, cu implementarea exactă a instrucțiunilor pacientului. Volumul de lichid care trebuie eliminat nu este mai mare de 2 litri. Contraindicații - infecție, sângerare, comă hepatică. Înainte de procedură, puteți introduce 30-40 g de albumină. După evacuare - ascitosorbție.
- Tratamentul chirurgical al sindromului hipertensiunii arteriale portale. În anii 80-90 ai secolului XX, au fost propuse 2 tipuri de operații:
- Omentoparietopexie - suturarea omentului mai mare la peretele abdominal anterior (Talma); Anastomoza port-caval vascular (ECC).
- Hipertensiune portală extrahepatică segmentară, când boala se manifestă în principal prin sângerare profuză din flebectazii ale stomacului din cauza obstrucției v. lienalis; Fistula vasculară între artera splenică și venă hipertensiune portală datorită supraîncărcării de volum; Cu infantilism la adolescenți.
- Insuficiență hepatică severă și PE; Faza activă; Icter progresiv; Vârsta peste 55 de ani.
- Anastomoza splenorenală cu îndepărtarea splinei sau a portocavalului în combinație cu arterializarea hepatică prin impunerea simultană a anastomozei splenoambilicale arteriovenoase - la pacienții cu LC cu hipersplenism sever care indică sângerare gastroesofagiană, mai ales dacă presiunea portală este peste 350 mm. apă. Art. Cu o condiție satisfăcătoare a pacientului și teste funcționale relativ intacte. Anastomoza splenorenală una în alta, fără îndepărtarea splinei, în combinație cu ligarea arterei splenice - dacă fenomenele de hipersplenism sunt slab exprimate.
- Ameliorarea sângerării esofagiene-gastrice.
- După diagnosticul endoscopic, se introduce o sondă Sengst-Blackmore, care oprește sângerarea în 95% din cazuri. În același timp - terapie de perfuzie-transfuzie, evaluarea stării funcționale conform Chaldu-Pugh. După stabilizarea hemodinamică, nitroglicerină intravenoasă. Vechea recomandare este pituitrina 20 de unități. intravenos în 100-200 ml soluție de glucoză 5% timp de 15-20 minute. În acest timp, stomacul este spălat de sânge. După 6 ore, aerul este eliberat din manșetă. Dacă sângerarea nu reapare - scleroterapie endoscopică a varicelor, în caz contrar, cu clasele de severitate A și B - suturarea varicelor, cu sonda C - din nou Sonda Sengst-Blackmore.
Tehnica de tamponare. Pacientul stă cu capul ușor ridicat. Peretele faringian posterior este anesteziat cu dicaină. Ungeți sonda cu vaselină. Se introduce prin nas sau pe gură, astfel încât capătul să fie la nivelul laringelui sau a spatelui faringelui. În plus, la înghițirea apei dintr-un pahar printr-o paie, tubul se deplasează treptat până la marcajul de 50 cm. Se introduce 100-200 cm 3 de aer în balonul inferior, după care este necesar să se tragă înapoi până când se resimte o rezistență, ceea ce indică faptul că balonul aderă la cardia. Balonul esofagian superior este umplut cu 40-60 cm 3 de aer sub o presiune de 50 mm. rt. Artă.
- Tratamentul sindromului de hipersplenism. Pentru a crește numărul de leucocite - acid nucleic de sodiu 0,3 g de 3-4 ori pe zi, de la 2 săptămâni la 3 luni, pentoxil 0,2 g de 3 ori pe zi, timp de 2-3 săptămâni. În absența efectului, prednison, splenectomie.
Tratamentul encefalopatiei hepatice
Cecumul este locul celei mai intense formări de amoniac (absorbție): ½ poate fi îndepărtat cu clisme sifonice. Puteți utiliza clisme cu lactuloză, apoi apă curată. Se recomandă utilizarea apei acidulate (cu adăugare de 0,25-1,0% soluție de acid acetic) pentru a lega cât mai mult amoniac. Dimpotrivă, enemele alcaline sporesc tranziția amoniacului din lumenul intestinal la sânge mai acid. Limitarea aportului de proteine \u200b\u200bla 10-20 g în 1-2 zile. Conținut caloric 2000 kcal / zi. Este inadecvat să alimentați un pacient în comă printr-un tub. Formarea amoniacului este de asemenea redusă prin inhibarea eliberării enzimelor sale și prin suprimarea bacteriilor care produc ureeza, aminoacida oxidaza. Pentru îndeplinirea acestei sarcini, se pot utiliza antibiotice cu spectru larg:- Ampicilina 2-4 g / zi; Amoxicilina 2 g / zi; Metronidazol 800 mg / zi.
Lactuloză (duphalac, duphalac, normază, portalac, lizalac)
Caracteristică. Polizaharidă sintetică. Pulbere albă, ușor solubilă în apă.
Farmacologie. Hipoammonaemice și laxative. Reduce concentrația ionilor de amoniu în sânge cu 25-50% și reduce severitatea encefalopatiei hepatogene, îmbunătățește starea mentală și normalizează EEG. Stimulează reproducerea bacteriilor cu acid lactic și motilitatea intestinală (acționează numai în intestinul gros). Microflora colonului hidrolizează lactuloza la lactici (în principal) și parțial la acizi formici și acetici. Aceasta crește presiunea osmotică și acidifică conținutul intestinului, ceea ce duce la reținerea ionilor de amoniu, migrarea amoniacului din sânge în intestin și ionizarea acestuia. Reduce formarea și absorbția toxinelor care conțin azot în colonul proximal. Eliminarea ionilor de amoniu legat se realizează odată cu dezvoltarea unui efect laxativ. Acțiunea are loc în 24-48 de ore de la administrare. Întârzierea acestuia se datorează trecerii medicamentului prin tractul gastrointestinal. Componentele lactulozei sunt slab absorbite în sânge și excreția lor zilnică în urină este de aproximativ 3%.
Indicații. Constipație (inclusiv cronică), encefalopatie hepatică, incluzând precoma și comă (tratament și prevenire), afectare a florei intestinale (de exemplu, cu salmoneloză, shigeloză), sindrom de dispepsie putridă la copii mici, sindrom de durere după îndepărtarea hemoroizilor.
Contraindicații. Hipersensibilitate, galactozemie.
Efect secundar. Diaree, flatulență, pierderea electroliților.
Interacţiune. Antibioticele (neomicina) și antiacidele neabsorbabile reduc efectul.
Mod de administrare și dozare. Interior. Cu encefalopatia hepatică, adulților li se prescriu 45-90 ml de sirop în 2-3 doze, pentru alte indicații 15-45 ml pe zi.
Precauții. Este utilizat cu precauție în diabetul zaharat. La pacienții vârstnici și debilitați care iau lactoză mai mult de 6 luni, se recomandă măsurarea periodică a nivelului de electroliți în ser. În cazul sindromului gastrocardiac, dozele trebuie crescute treptat pentru a evita flatulența; de obicei flatulența dispare de la sine după 2-3 zile de tratament. Nu trebuie prescris pe fondul durerii abdominale, greață și vărsături. Dacă apare diaree, tratamentul este anulat.
Compoziția și forma de eliberare a duphalac. 1 plic cu 10 g pulbere uscată pentru administrare orală conține cel puțin 95% lactuloză; într-o cutie de carton 10, 20, 30 sau 100 buc.
Mod de administrare și dozare. În interior, în timpul meselor (dimineața), doza este stabilită individual. În tratamentul constipației sau pentru înmuierea scaunului în scop medical, se prescriu 10-30 g în primele 2 zile, doza de întreținere este de 10-20 g; în tratamentul coma comatică și precoma hepatică: 20-30 g de 3 ori pe zi, apoi într-o doză de întreținere selectată individual. Asigurarea pH-ului scaunului în intervalul 5-5,5 de 2-3 ori pe zi.
Alte indicații:
- L-Ornithine-L-Aspartate stimulează sinteza acidului uric prin activarea carbamil fosfataz sintetazei și a ornitinei carbamil transferazei. Capabil să reducă amoniacul din sânge. Aspartatul activează sinteza glutamatului. Ornicetil - ornitină -cetogluconat, leagă amoniacul. Este produs în flacoane care conțin 5 g de ornitină -ketogluconat neutru sub formă de liofilizat pentru injecție intravenoasă sau în flacoane de 2 g pentru injecții intramusculare. Dozare de la 5 la 25 g / zi intravenos sau de la 2 la 6 g / zi intramuscular. Bromocreptina este un agonist al receptorului dopaminei cu acțiune prelungită; Flumazenilul este un antagonist al receptorilor benzadiazepinei;
Literatură
- Ermashantsev A. I. Tratamentul chirurgical al sindromului hipertensiunii arteriale portale în Rusia // Revista rusă de gastroenterologie, hepatologie, coloproctologie, 2001. Nr. 4. P. 75-77. Kalesnikov E., Lopatkina T. Encefalopatia hepatică la pacienții cu ciroză hepatică: aspecte terapeutice // Doctor, 2000. Nr. 6. P. 37-40. Milkamanovich VK Examen metodologic, simptome și complexe de simptome în clinica bolilor interne Minsk: Polifact-alpha, 1995. Okorokov AN Diagnosticarea bolilor organelor interne // Moscova, Literatură medicală, 2001. Vol. Okorokov A. N. Tratamentul bolilor organelor interne // Moscova, literatura medicală, 2001. Vol. Podymova S. D. Boli ale ficatului // Moscova, Medicină, 1995 Ghid pentru gastroenterologie // ed. Komarova F.I.Moscow, Medicină, 1995 Shulutko B.I.Disauzele ficatului și rinichilor // Sankt Petersburg, Editura Institutului Sanitar și Igienic din St.
Subiect: „Anatomie patologică: conținut, obiective, obiecte și metode de cercetare. Deschidere. Semne de deces și modificări post mortem. Morfologia daunelor reversibile și ireversibile ale celulelor și țesuturilor.
Unitatea medicală și sanitară de stat din Kazan Unitatea medicală și sanitară a Ministerului Afacerilor Interne din Republica Tatarstan Buletin de medicină clinică modernă (revistă științifică și practică) Volumul 1, Numărul 1 Kazan, 2008 UDK 61 issn 0000-0000
DocumentArticolele științifice sunt prezentate în jurnalul științific și practic al angajaților Universității Medicale de Stat din Kazan și a angajaților unității medicale și sanitare din Ministerul Afacerilor Interne din Republica Tatarstan, inclusiv
Program de lucru în patologie (pregătire cu normă întreagă) în specialitatea „Farmacie”
Program de lucruOre de studii conform standardului educațional de stat al Ministerului Educației și Științei Federației Ruse și Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale - 188 ore
Online și fără înregistrare.
Iată o selecție de 10 teste pentru a testa diferite tipuri de memorie, viteza de reacție, concentrare, flexibilitate mentală, imaginație spațială și gândire abstractă. Acestea ar trebui să fie executate de la un computer într-un mediu relaxat.
Dacă un test este prea dificil, atunci ar trebui să vă gândiți să deveniți un pic mai atenți la sănătatea dvs. (beți 10 căni de cafea pe zi, în loc de 20, începeți să dormiți cel puțin 5 ore, mâncați de cel puțin 2 ori pe zi) și să vă luați timp pentru a antrena această abilitate.
Și dacă la un test ați arătat un rezultat strălucitor, atunci acesta este un alt motiv pentru a fi mândru de tine și a le mulțumi părinților pentru o ereditate bună. A trece dintre toate testele din articol nu vor dura mai mult de 15-20 de minute.
1. Memorie vizuală
Imaginile clipesc alternativ pe ecran. Cu cât îți dai seama mai rapid că ai văzut deja un fel de imagine și apasă bara de spațiu, cu atât vei primi mai multe puncte. La sfârșit, obțineți un verdict cu privire la dacă memoria dvs. vizuală este normală.
2. Viteza de reacție
Faceți clic pe ecranul de test cât mai repede posibil dacă vedeți o culoare verde. Pentru bărbații sub 35 de ani, viteza de reacție normală nu depășește 0,2 secunde. Dar dacă este mai mic de 0,4, atunci nu trebuie să vă faceți griji pentru sănătatea dvs. și totul este în regulă. Cel mai bine este să efectuați acest test folosind un mouse.
3. Memorie pentru numere
Numerele de telefon constau din șapte cifre dintr-un motiv, deoarece acesta este numărul maxim convenabil pentru care majoritatea oamenilor trebuie să-și amintească. Dacă puteți memora (într-un timp limitat) un număr de 14 cifre, atunci puteți fi mândru de dvs. Și dacă ați scăzut cu 4-5, atunci poate aveți câteva probleme și ar trebui să repetați testul în alt moment.
4. Memorie pentru cuvinte
Priviți cuvântul care apare pe ecran și nu uitați dacă v-a fost arătat sau nu. Testul este foarte scurt și la sfârșit vei afla câte procente dintre cei care au trecut testul își amintesc cuvinte mai rău decât tine.
5. Memorie pentru fețe
Test de recunoaștere facială de la psihologii Universității din Cambridge. Tânăr și destul de lung (câteva minute). M-am gândit că nu am recunosc oamenii după ce am schimbat coafurile / hainele din cauza vederii slabe, dar s-a dovedit că există cu adevărat unele probleme cu recunoașterea feței.
6. Imaginația spațială
Uită-te la imaginea din stânga și stabilește dacă se potrivește cu imaginea din dreapta dacă o dai peste colț. Dacă ați obținut mai mult de 100 de puncte, atunci sunteți bine.
7. Gândire abstractă
O versiune simplificată a celor cincisprezece familiare din copilărie. Aici trebuie să obțineți cel puțin 20 de puncte.
8. Concentrarea atenției
Dacă reușiți să evidențiați mai mult de 30 de cuvinte în 2 minute, rezultatul dvs. este deja peste medie. Scorul maxim este de 70 de cuvinte.
9. Flexibilitate
Priviți textul și determinați în ce culoare este scris. Apăsați pe tastatură prima literă a numelui acestei culori. Legătură mergi la statistici puteți vedea rezultatele altor participanți la test.
10. Viteza
În 5 minute, trebuie să aveți timp pentru a răspunde la 41 de întrebări simple (înmulțiți două numere, continuați seria de numere, determinați corespondența cuvântului cu imaginea). Scor peste 70% din răspunsurile corecte - sunteți o persoană normală.
psychologytoday.tests.psychtests.com
La sfârșitul multor teste, există posibilitatea de a vă compara cu ceilalți. De asemenea, puteți dezabona rezultatele în comentarii și le puteți discuta cu alți cititori de iPhone.
Dar nu luați rezultatele prea în serios. În primul rând, chiar dacă memoria dvs. vizuală s-a deteriorat brusc foarte mult, de exemplu, atunci acest lucru nu poate să nu interfereze deloc de la a face față sarcinilor dvs. de muncă și să nu aibă niciun efect asupra relațiilor cu oamenii.
Și în al doilea rând, rezultatul este influențat de cantitatea de somn, starea de spirit, ziua ciclului, alcoolul din sânge, oboseala și alți factori temporari. Mâine poți trece aceleași teste cu un rezultat complet diferit.
SOFA - MOBILA
SAUCER - DISHWARE
TIGER - ANIMAL
BLAZER - Îmbrăcăminte
APRICOT - FRUIT
HELICOPTER - VEHICUL
ROWAN - LEMN
RĂU - APĂ
DITUL - PARTEA CORPULUI
THUNDERSTORM - FENOMENON Vreme
TENNIS - SPORT
FLUTA - INSTRUMENT MUSICAL
Un exemplu de test nespecific mnestic, a cărui performanță este afectată atât cu memorare insuficientă, cât și cu deficit de reproducere, poate fi testul pentru memorarea unei liste de 10 cuvinte din bateria A. R. Luria. În conformitate cu această tehnică, pacientul este prezentat de cinci ori pentru memorarea a 10 cuvinte, care urmează în aceeași ordine; fiecare prezentare este urmată de reproducerea directă, iar apoi - o dată, după sarcina interferă - reproducerea întârziată. În mod normal, după prima memorare, pacientul trebuie să reproducă cel puțin 5 cuvinte, după al cincilea - cel puțin 9. Diferența dintre ultima reproducere directă și întârziată la persoanele sănătoase, de regulă, nu este mai mult decât un cuvânt punct [Luria AR, 1969, Chomskaya E. D., 2005].
Astfel, dacă un pacient întâmpină dificultăți atât în \u200b\u200btestarea lui A. R. Luria „10 cuvinte”, cât și în testarea memorizării a 5 (12) cuvinte conform metodei Dubois, putem vorbi despre prezența tulburărilor de memorie primară (așa-numitul tip de hipocamp ”mnestic” tulburări). În același timp, abaterea de la standardele din testul „reproducerea a 10 cuvinte” cu rezultate normale ale memorizării a 5 (12) cuvinte conform metodei Dubois, atestă în favoarea unei reproduceri insuficiente cu capacitatea păstrată de a memora informația.
Studiu de vorbire, citire și scriere
Discursul oral este evaluat în timpul culegerii plângerilor și anamnezei, acordând atenție fluenței vorbirii (ritmul și fluența unei expresii de vorbire nepregătite, independente), setul de cuvinte folosite, raportul diferitelor părți ale vorbirii (substantive, verbe etc.). Ar trebui să se acorde atenție pronunției corecte a cuvintelor și construcției de fraze, intonației vorbirii. Pentru încălcările construcției rostirii vorbirii (motor, motor transcortical, afazie conductivă), sunt caracteristice o scădere a fluenței, o scădere a numărului de verbe și erori gramaticale. Dimpotrivă, cu percepția de vorbire afectată (afazie senzorială, sensibilă transcorticală), fluența și structura gramaticală nu sunt afectate, dar apar cuvinte incorecte care nu există în limbă (parafazii, neologisme). Mecanismul apariției parafazelor este dificultatea de a distinge elemente de vorbire care sunt similare în sunet. Pentru a identifica aceste dificultăți, puteți ruga pacientul să repete după medic perechi de cuvinte similare în sunet (de exemplu, „capră de căpușă”, „fiică cu punct”, „butoi de rinichi”, „lemne de foc cu iarbă” etc.).
În studiul stării vorbirii, atât vorbirea independentă, nepregătită a pacientului, cât și capacitatea de a repeta cuvinte și expresii după evaluarea medicului („vorbire repetată”). Cu afaziile „transcorticale” (senzorial transcortical, motor transcortical), repetarea cuvintelor și a propozițiilor nu este perturbată, dar apar erori în vorbirea independentă a vorbirii. Situația opusă se observă cu afazie de conducere.
Înțelegerea vorbirii orale este clarificată în timpul unei conversații, evaluând corectitudinea răspunsurilor la întrebări și punerea în aplicare a instrucțiunilor medicului, repetarea cuvintelor și frazelor. Pentru a evalua lectura, se recomandă citirea cu voce tare a cuvintelor individuale, a propozițiilor sau a unui text scurt, acordând atenție fluenței și expresivității lecturii, prezenței erorilor. Pentru a evalua înțelegerea scrisă, vi se poate cere să citiți și să executați o comandă specifică (de exemplu, „închideți ochii”). Pentru a evalua scrisoarea, vi se cere să scrieți cuvinte individuale, o propoziție sau un text scurt, acordând atenție scrierii de mână, vitezei de scriere și prezenței erorilor. În diagnosticul diferențial al tulburărilor de vorbire, poate fi importantă compararea scrierii independente a pacientului cu scrierea sub dictare sau rescrierea textului. Vorbirea automată este, de asemenea, evaluată: numărarea de la unu la zece, listarea literelor alfabetului, spunerea unui proverb sau poezie.
Adesea, pacienților cu deficiențe de vorbire le este greu să numească obiecte (lipsa funcției nominative). Pentru a identifica acest simptom, pacientului i se arată obiecte reale sau imaginile lor, cerând să le numească. Testarea cu obiecte reale este considerată mai simplă și, prin urmare, mai puțin sensibilă. Dacă funcția nominativă a vorbirii este insuficientă, pacientul vede obiectul, poate explica pentru ce este și pentru ce este destinat, dar nu îl poate denumi. Insuficiența funcției nominative a vorbirii este nucleul clinic al afaziei amnestice (anomice); se observă și în alte tulburări de vorbire (afazie senzorială, motorie etc.).
Cercetări asupra gnozei
Gnoza auditivă permite recunoașterea obiectelor externe, procesarea prin sunetele lor caracteristice (de exemplu, un ceas prin bifarea lui, un câine prin lătratul său) și să distingă melodii muzicale cunoscute.
Capacitatea de a identifica obiectele prin atingere (stereognoză) este determinată prin a cere să recunoască un obiect simplu (de exemplu, o cheie, o ștergătoare) prin atingerea ochilor închise.
Gnoza cu obiect vizual este evaluată prin recunoașterea obiectelor, reale sau desenate. Ca și în studiul stării de vorbire, testarea cu obiecte reale este mai ușoară decât recunoașterea celor desenate, mai ales atunci când sunt suprapuse unul pe celălalt. Un pacient cu agnozie cu obiect vizual, în contrast cu un pacient cu o funcție nominativă de vorbire insuficientă, nu numai că nu numește, dar, de asemenea, nu determină scopul obiectului afișat.
Tipurile de agnozie vizuală includ și o încălcare a recunoașterii literelor, ceea ce duce la dificultăți sau incapacitate de citire (alexia). Trebuie menționat că, de regulă, citirea suferă disproporționat în comparație cu recunoașterea literelor individuale. În același timp, spre deosebire de afazie, vorbirea orală a pacientului nu suferă.
Pentru a studia capacitatea de a recunoaște fețele, pacientului i se arată fotografii ale rudelor sale sau ale persoanelor cunoscute.
Gnoza visuospatială este studiată prin copierea formelor geometrice sau a unor desene simple. Testul de recunoaștere a ceasului este foarte informativ: pacientului i se oferă un ceas real sau desenat și este întrebat la ce oră arată mâinile. Folosiți atât un cadran cu numere (un test mai simplu) cât și un cadran orb fără numere (un test complicat). Orientarea în sistemul de coordonate spațiale formale este, de asemenea, evaluată în testele capului: medicul stă vizavi de pacient și cere să copieze poziția afișată a mâinilor sale. În același timp, sunt date instrucțiuni pentru a utiliza aceeași mână („ceea ce fac cu mâna dreaptă, apoi faci cu dreapta ta”).
În studiul gnozei somatice, testarea cunoștințelor pacientului cu privire la schema corpului său. Puteți cere să arătați nasul, ochii etc., cu toate acestea, dificultățile în efectuarea unor astfel de teste apar doar în patologia foarte severă. Agnozia degetelor este mai frecventă în practica clinică: pacienții nu pot distinge degetele pe mână, nu pot reproduce poziția degetului indicată de medic. De asemenea, trebuie acordată atenție diferenței de percepție a laturilor drepte și stângi ale corpului și a laturii spațiului, deoarece cu deteriorarea lobilor parietali ai creierului (în special în partea dreaptă), pacientul poate ignora partea opusă a propriului corp și / sau partea opusă a spațiului.
Evaluarea praxisului
Praxia este evaluată pentru capacitatea de a efectua acțiuni țintite. Este necesară evaluarea separată a performanței anumitor acțiuni în mod independent, prin comanda verbală a medicului și prin imitație, deoarece cu diferite tipuri de apraxie aceste funcții suferă în grade diferite. Cu apraxia ideomotorie, pacientul are dificultăți în imitarea acțiunilor țintite asupra unei comenzi verbale, dar le efectuează independent cu obiecte reale și imitarea lor. În schimb, cu apraxia motorie (cinetică), atât acțiunile independente, cât și executarea comenzilor verbale suferă, atât imitarea acțiunilor, cât și acțiunile cu obiecte reale.
De obicei, pacientului i se cere să efectueze acțiuni simple din gospodărie: „arată cum taie hârtia cu foarfeca”, „cum să se pieptene”, „cum să se spele pe dinți”, etc. În acest caz, pacientul trebuie avertizat să nu folosească părți ale corpului său ca instrument (de exemplu, atunci când i se cere „să vă arate cum tăiați hârtia cu foarfeca”, pacientul poate „tăia” hârtia cu indexul și cu degetele mijlocii, nu cu foarfece imaginare). Adesea, alături de acțiuni simple de zi cu zi, li se cere să arate mișcări simbolice: cum să agitați un deget, cum să-i oferi un salut militar, să trimiteți un sărut aerian etc.
Praxisul ideatorial este testat de capacitatea de a efectua o acțiune constând în mai multe mișcări secvențiale. De exemplu, cerând pacientului „scrieți-vă o scrisoare, puneți-o într-un plic, sigilați-o și scrieți-vă adresa pe plic”. O altă opțiune: „Luați o bucată de hârtie cu mâna dreaptă, pliați-o pe jumătate și așezați-o pe masă”. De regulă, încălcările praxisului ideatorial se dezvoltă în patologia cerebrală severă și se observă în demența diferitelor etiologii.
Praxisul constructiv este evaluat în teste pentru plierea figurilor din chibrituri, desenând figuri geometrice. În acest caz, cel mai sensibil test pentru desenarea unor figuri tridimensionale (de exemplu, un cub). În prezența unei disfraxii constructive primare, pacientul întâmpină dificultăți grave atât atunci când desenează independent, cât și când copiază o probă. Abilitatea constructivă a pacientului reflectă, de asemenea, capacitatea sa de a aranja mâinile pe un cadran de ceas terminat (de exemplu, desenat de un medic), astfel încât să arate un timp dat.
Praxia dinamică este examinată pentru abilitatea sa de a repeta o serie de mișcări secvențiale repetate, de exemplu: „pumnul - palma mâinii - palma”.
Funcții executive (atenție, inteligență)
Identificarea încălcărilor funcțiilor executive (atenție, inteligență) este adesea o sarcină clinică dificilă. Cu un grad ușor de afectare, se păstrează cunoștințele de bază și abilitățile acumulate de-a lungul vieții. Fiind potențial capabil de activitate cognitivă, în același timp, pacientul nu poate, în același timp, să-și stabilească corect un scop, să-și planifice activitățile în conformitate cu acest obiectiv și / sau să urmeze programul propus. Dificultățile de planificare și control sunt adesea variabile. În același timp, pacientul, rezolvând sarcini cognitive de aceeași complexitate, pacientul poate face față cu ușurință sau poate întâmpina dificultăți insurmontabile.
Ele sunt foarte sensibile la încălcările funcțiilor de control ale testului de generalizare. Pacientului i se cere să găsească un cuvânt generalizant pentru două obiecte care aparțin aceleiași categorii semantice. De exemplu, ei se întreabă „ce este obișnuit între un măr și o pere, o masă și un scaun, o haină și un sacou, o bicicletă și o barcă, un ceas și o riglă?” Răspunsul corect este să definiți categoria din care fac parte aceste articole (respectiv „fructe”, „mobilier”, „haine”, „vehicule”, „instrumente de măsurare”). Execuția acestui test poate fi perturbată prin diferite mecanisme. Cu deficiențe de memorie brute, pacientul poate uita că mărul și perele sunt fructe (deficiențe de memorie semantică). În caz de insuficiență a funcțiilor executive, în cazuri tipice, răspunsul pacientului nu corespunde întrebării puse: de exemplu, ca răspuns la întrebarea „ce este comun între o haină și un sacou”, pacientul poate spune „haina este lungă și sacoul scurt” (impulsivitatea „frontală”).
Pentru a evalua funcțiile intelectuale, se propune și explicarea sensului unui proverb binecunoscut, de exemplu, „pregătiți sania vara și căruța în timpul iernii”. La fel ca în testele de generalizare, interpretarea unui proverb poate fi încălcată atât datorită scăderii capacității de abstractizare (în acest caz, pacientul interpretează literalmente proverbul), cât și datorită unei încălcări a planificării și controlului (de exemplu, pacientul interpretează proverbul de mai sus: „înseamnă - face contrariul ").
AR Luria pentru evaluarea funcțiilor executive și a informațiilor propuse să utilizeze următoarea metodologie [AR Luria, 1969]. Pacientului i se cere să compună o poveste scurtă pe baza unui tablou sau a unei serii de imagini. În prezența unei patologii a funcțiilor executive, atenția pacientului este concentrată pe un singur fragment din imagine, iar pe baza acestui fragment este compilată doar o poveste. Acest fenomen se numește fragmentarea percepției. Deci, privind imaginea de mai sus, pacientul spune „Acesta este Kremlinul”, acordând atenție doar turnului din fundal.
Figura 3.1. Studiul funcțiilor de control prin metoda lui A. R. Luria. Descrierea imaginii de complot.A. R. Luria, 1969.E.D. Khomskaya, 2005.
Atenția voluntară este evaluată în testele pentru „reacția de alegere”. În acest caz, pacientul trebuie să efectueze o anumită acțiune convenită ca răspuns la acțiunea medicului (tabelul 3.1).
Tabelul 3.1.
Reacții de alegere
Reacție simplă la alegere.
Instrucțiunea este dată: "Acum îți voi verifica atenția. Vom atrage ritmul. Dacă lovesc o dată, trebuie să lovești de două ori la rând. Dacă lovesc de două ori la rând, trebuie să lovești o singură dată." După aceea, trebuie făcută practică pentru a vă asigura că pacientul a învățat instrucțiunile. Apoi se atinge următorul ritm: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2.
Evaluarea rezultatului: execuție corectă - 3 puncte, nu mai mult de 2 erori - 2 puncte, mai mult de 2 erori - 1 punct, copiere completă a ritmului medicului - 0 puncte.
Reacție complicată la alegere.
Instrucțiunea este dată: "Acum, dacă lovesc o dată, atunci nu trebuie să faci nimic. Dacă lovesc de două ori la rând, trebuie să lovești o singură dată." De asemenea, la început, se dă o sarcină de instruire. Apoi se aplică același ritm: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2.
Evaluarea rezultatului este similară cu cea a unei reacții simple de selecție.
Cele mai sensibile teste sunt cele care țin cont de ritmul proceselor cognitive. Se crede că o scădere a activității mintale, care se manifestă prin încetinirea gândirii (bradifrenie), se dezvoltă în primul rând cu o încălcare a funcțiilor frontale executive. Acum este în general acceptat faptul că, pentru a detecta încălcările funcțiilor de control, cel mai informativ test este conectarea numerelor și literelor (tabelul 3.2.).
Tabelul 3.2.
Testarea comunicării numerelor și literelor [Lezak, 1983]
Puneți o foaie de testare (vezi mai jos) și un creion în fața pacientului și spuneți: „Vă rugăm să consultați această foaie de hârtie. Iată numere de la 1 la 25. Sarcina dvs. este să le conectați în ordine cu un creion. De la numărul „1” ar trebui să conduceți linia la numărul „2”, apoi la „3” și așa mai departe, până la 25. Încercați să faceți acest lucru cât mai repede posibil, deoarece aceasta este o sarcină cronologică, dar nu ratați un singur număr. " Când sunteți sigur că pacientul a înțeles corect instrucțiunile, porniți cronometrul și începeți sarcina. Dacă pacientul lipsește o cifră, acesta trebuie corectat fără a opri cronometrul. Opriți cronometrul la numărul "25" și înregistrați ora.
Partea B. Puneți o altă foaie de testare în fața pacientului (vezi mai jos) și spuneți: „Acum pentru o sarcină mai dificilă. Pe această foaie, după cum puteți vedea, există nu numai numere, ci și litere. Trebuie să conectați un număr cu o literă în ordine, apoi o scrisoare cu un număr și așa mai departe. Conectați numărul "1" cu litera "A", apoi conduceți linia la numărul "2", apoi la litera "B" și așa mai departe, în ordine, până la numărul "13", unde scrie "sfârșit". La fel ca prima dată, încercați să o faceți cât mai repede posibil, dar nu săriți litere sau numere ". Cronometrul începe și sarcina începe. Ca și în partea A, dacă pacientul lipsește numere sau litere, el trebuie corectat fără a opri cronometrul. La numărul „13” cronometrul se oprește și timpul este fixat.
Evaluarea integrală a funcțiilor cognitive
În practica clinică, este utilizat pe scară largă un studiu simplificat al stării mentale, care include 11 întrebări și durează 5-10 minute pentru a-l efectua (scară sumară pentru evaluarea stării mentale - Mini-Mental State Examination). Această tehnică evaluează funcțiile cognitive în general, prin urmare, aparține așa-numitelor Teste cognitive „integrale” (tabelul 3.2).
Tabelul 3.3.
Evaluarea stării mentale la scară scurtă [ FolsteinM. F., 1975]
|
Puncte maxime |
Funcția investigată a statutului mental |
|
Orientarea în timp și spațiu (un punct pentru răspunsul corect) |
|
|
Ce este (an) (sezon) (dată) (zi) (zi) (lună)? |
|
|
Unde suntem ?: (țară) (regiune) (oraș) (spital) (etaj) |
|
|
Redare instantanee |
|
|
Se numesc trei obiecte (creion, casă, bănuț), fiecare pentru o secundă, apoi subiectului i se cere să le repete. Pentru fiecare răspuns corect se acordă 1 punct. Dacă pacientul nu-și amintește de toate obiectele, acestea se repetă până când își amintește de ele. |
|
|
Atenție și numărare |
|
|
Se scade de la 100 la 7 consecutiv de 5 ori. 1 punct pentru fiecare răspuns corect. |
|
|
Redare întârziată |
|
|
Cereți subiectului să reamintească cele trei elemente numite în testul de joc imediat. Pentru fiecare răspuns corect se acordă 1 punct |
|
|
Afișați un creion și un ceas și cereți subiectului să numească aceste articole (unul pentru fiecare răspuns corect) |
|
|
Cereți pacientului să repete: „Nu, nu, dar” |
|
|
Cereți subiectului să efectueze o secvență de trei pași: „Luați hârtie în mâna dreaptă, pliați-o pe jumătate și așezați-o pe podea” (un punct pentru fiecare acțiune efectuată) Cereți subiectului să urmeze instrucțiunile scrise: „Închideți ochii” Scrieți o propunere Copiați desenul |
|
|
Total 30 de puncte |
În mod normal, subiecții obțin 28-30 de puncte, o scădere a numărului de puncte notate (27 sau mai puțin) indică posibilitatea unei tulburări de deficiență cognitivă.
Deficiențele scării scurte pentru evaluarea stării mentale sunt lipsa testelor pentru funcțiile executive și simplitatea excesivă. Prin urmare, această tehnică nu este informativă pentru deficiențe cognitive ușoare și moderate, mai ales dacă deficiențe de atenție și inteligență prevalează în structura lor. În prezent, Scala Cognitivă din Montreal (așa-numitul Test Moca, Figura 3.1) este adesea folosită ca o alternativă la scala scurtă pentru evaluarea stării mentale. Testul Moka durează aproximativ aceeași cantitate de muncă și timp ca scara scurtă de evaluare a stării mentale. Cu toate acestea, elimină deficiențele de mai sus ale scării scurte.
Figura 3.1.
Scala cognitivă din Montreal [ www. mocatest. org]
Testul Mini-Kog poate fi recomandat ca cea mai simplă metodă expresă pentru evaluarea integrală a funcțiilor cognitive. Această tehnică este efectuată în 2-3 minute și vă permite să evaluați funcțiile de memorie, spațiale și de control. Tehnica Mini-Cog poate fi recomandată pentru evaluarea funcțiilor cognitive într-un cadru ambulatoriu. Evident, această tehnică detectează slab deficiența cognitivă ușoară până la moderată.
Tabelul 3.4
Tehnica Mini-Kog (conform W.J. Lorentz et al., 2002)
1. Instrucțiune: „Repetați trei cuvinte: lămâie, cheie, minge”. Cuvintele trebuie pronunțate cât mai clar și lizibil, în proporție de 1 cuvânt pe secundă. După ce pacientul a repetat toate cele trei cuvinte, vă rugăm „amintiți-vă acum aceste cuvinte. Repetă-le încă o dată ". Ne asigurăm că pacientul își amintește în mod independent de toate cele trei cuvinte. Dacă este necesar, prezentăm din nou cuvintele - de până la 5 ori.
2. Instrucțiune: „Desenați, vă rog, un ceas rotund cu numere pe cadran și cu săgeți. Toate numerele trebuie să fie pe loc, iar săgețile ar trebui să indice spre 13.45. Pacientul trebuie să deseneze un cerc singur, să aranjeze numerele și să deseneze săgeți. Nu sunt permise indicii. De asemenea, pacientul nu trebuie să privească ceasul real de pe braț sau de perete. În loc de 13.45, puteți cere să puneți săgețile în orice alt moment.
3. Instrucțiune: „Să ne amintim acum cele trei cuvinte pe care le-am învățat la început”. Dacă pacientul singur nu își poate aminti cuvintele, poate fi oferit un indiciu. De exemplu, "Ați memorat alte fructe ... un instrument ... o figură geometrică."
Interpretare:dificultățile semnificative în desenarea unui ceas sau dificultăți în reproducerea a cel puțin un cuvânt prompt indică prezența tulburărilor cognitive semnificative clinic.
Metode de cercetare instrumentală și de laborator
Imagistica prin rezonanță magnetică și tomografia computerizată cu raze X la pacienții cu deficiențe cognitive pot dezvălui modificări caracteristice procesului vascular (consecințe ale accidentului vascular cerebral, deteriorarea substanței albe a creierului etc.) sau a bolii Alzheimer (modificări atrofice la nivelul creierului etc.). Realizarea acestor metode exclude alte boli (tumoră, hematom intracranian etc.), care se pot manifesta și ca tulburări cognitive.
În centrele de cercetare specializate pentru boala Alzheimer, se pot efectua metode moderne de diagnostic a acesteia. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) poate detecta modificări (scăderea metabolismului glucozei, creșterea nivelului de beta-amiloid în creier) chiar înainte de dezvoltarea unei afectări cognitive severe. O scădere a conținutului de beta-amiloid și o creștere a concentrației de tau-proteine \u200b\u200bîn lichidul cefalorahidian au o valoare diagnostică. S-a constatat că acumularea de beta-amiloid în creier, detectată de PET și modificări ale conținutului de beta-amiloid și proteină tau în lichidul cefalorahidian apar mai devreme decât manifestările clinice ale bolii Alzheimer, prin urmare, acești markeri biologici ai bolii pot fi folosiți pentru diagnosticul precoce al acesteia.
Studiile genetice joacă, de asemenea, un rol important în diagnosticul bolii Alzheimer (identificarea cazurilor ereditare ale bolii apărute în 1-5% din cazuri, detectarea genelor APOE). Studiul markerilor biologici ai demenței trebuie efectuat la persoanele cu risc ridicat de a dezvolta boala Alzheimer: purtători ai genei APOEε4, rude ale pacienților cu dezvoltarea bolii Alzheimer la vârsta de 55-60 de ani, când există o probabilitate ridicată a unei forme ereditare rare (0,5-1%) a bolii Alzheimer ...
