Consens modern cu privire la diagnosticul și tratamentul cirozei biliare primare și colangitei sclerozante primare. Medicamente pentru ciroza biliară primară Ghid federal de practică clinică pentru tratamentul cirozei hepatice

7. Dacă cauza colestazei nu a fost stabilită în etapele anterioare ale căutării diagnostice și testul pentru AMA este negativ, trebuie efectuată o biopsie hepatică ( III /C1).

8. În cazul unui test AMA negativ și al rezultatelor biopsiei hepatice în concordanță cu PBC sau PSC, este rezonabil, dacă este posibil, să se efectueze o analiză genetică pentru investigare. ABCB4(gena care codifică pompa de export de fosfolipide canaliculare).

3. Ciroza biliara primara.

Boala se poate prezenta cu slăbiciune, mâncărime și/sau icter, dar majoritatea pacienților sunt de obicei diagnosticați într-un stadiu asimptomatic. În cazuri rare, PBC este diagnosticată în stadiul de dezvoltare a complicațiilor hipertensiunii portale (ascita, encefalopatie hepatică, sângerare din varice esofagiene). De obicei, diagnosticul poate fi stabilit în mod fiabil cu o creștere a nivelului fosfatazei alcaline (de origine hepatică) timp de 6 luni și prezența AMA în titrul diagnostic. Diagnosticul este confirmat de datele biopsiei hepatice cu o imagine a colangitei distructive non-purulente. În PBC, nivelurile de fosfatază alcalină sunt de obicei crescute și g -GT. Nivelurile transaminazelor și bilirubinei conjugate pot crește, de asemenea, dar aceste modificări nu sunt semnificative din punct de vedere diagnostic. De obicei, o creștere a nivelului de imunoglobuline M și a nivelului de colesterol. În stadiile avansate ale bolii, există o scădere a nivelului de albumină serică, o creștere a timpului de protrombină și a nivelului de bilirubină. La 90% dintre pacienții cu CBP, AMA sunt detectate într-un titru diagnostic ≥ 1:40, specificitatea lor este mai mare de 95%. Dacă este posibil, determinați AMA-M2 (anticorpi la subunitatea E2 a complexului de piruvat dehidrogenază). La 30% dintre pacienții cu CBP se găsesc anticorpi antinucleari nespecifici ( ANA). Anti-Sp 100 și anticorpi anti-gp 210 au mai mult de 95% specificitate pentru PBC, acești anticorpi pot fi utilizați ca markeri PBC în absența AMA. Sensibilitatea acestor anticorpi este mai mică decât specificitatea lor. Histologic, se disting 4 stadii ale CBP în funcție de Ludwig în conformitate cu severitatea leziunilor căilor biliare, inflamației și fibrozei. Detectarea granuloamelor în combinație cu obliterarea focală a căilor biliare este considerată patognomonică la debutul bolii. Ficatul poate fi afectat inegal, toate cele 4 stadii ale bolii pot fi prezente într-un singur preparat histologic, pentru concluzie sunt ghidate de modificările cele mai pronunțate. Nu există caracteristici ultrasonografice specifice PBC.

1. Pentru diagnosticarea PBC, este necesară creșterea nivelului fosfatazei alcaline și a prezenței AMA în titrul diagnostic ≥1:40 sau AMA-M2. În acest caz, o biopsie hepatică nu este obligatorie, dar vă permite să evaluați activitatea și stadiul bolii ( III / A 1).

2. În absența anticorpilor specifici, este necesară o biopsie hepatică pentru stabilirea diagnosticului de CBP. Cu o creștere disproporționată a nivelului transaminazelor și/sau IgG este necesară o biopsie pentru a identifica procese concomitente sau alternative ( III / C 1).

3. Pacienții AMA pozitivi cu teste ale funcției hepatice normale trebuie urmăriți anual pentru markeri biochimici ai colestazei ( III / C 2).

1. Pacienții cu CBP, inclusiv pacienții asimptomatici, ar trebui să primească terapie cu acid ursodeoxicolic (UDCA) cu o rată de 13-15 mg/kg/zi ( I / A 1) pentru o lungă perioadă de timp (II -2 / B 1).

2. Un efect bun pe termen lung al terapiei cu UDCA este observat la pacienții în stadiile incipiente ale CBP, precum și la pacienții cu un răspuns biochimic bun ( II-2/B 1), care trebuie evaluat după 1 an de terapie. Un răspuns biochimic bun după 1 an de terapie cu UDCA este considerat a fi bilirubina serică ≤1 mg/dL (17 µmol/L), ALP ≤3 LSN și AST ≤2 LSN (criteriile Paris) sau o reducere sau normalizare cu 40% a ALP („Criterii Barcelona”) ( II-2/B1).

3. În prezent, nu există un consens cu privire la modul de tratare a pacienților cu un răspuns biochimic suboptim la terapia UDCA. Se propune utilizarea unei combinații de UDCA și budesonid (6-9 mg/zi) la pacienții aflați în stadiile pre-cirotice ale bolii (stadiul I - III).

4. Transplantul hepatic trebuie luat în considerare în stadiul terminal al bolii când nivelurile bilirubinei depășesc 6 mg/dL (103 µmol/L) sau există ciroză hepatică decompensată cu o calitate inacceptabilă a vieții sau posibil deces în decurs de un an din cauza ascitei rezistente și spontane. peritonită bacteriană, sângerare recurentă de la varice esofagiene, encefalopatie sau carcinom hepatocelular ( II-2/A1).

4. Sindromul încrucișat PBC/AIH.

Ciroza biliară primară și hepatita autoimună sunt considerate în mod tradițional două boli hepatice distincte. În același timp, există și pacienți cu caracteristici clinice, biochimice, serologice și/sau histologice ale ambelor boli, care pot fi depistate simultan sau secvenţial. Pentru acești pacienți a fost adoptat termenul de sindrom încrucișat. Etiologia și patogeneza sindromului încrucișat nu sunt complet clare. Există dovezi ale unei predispoziții ereditare la boli hepatice autoimune. Fiecare dintre cele două boli este indusă de unul sau mai mulți factori declanșatori care declanșează mecanismele interne de progresie ulterioară. În sindromul de suprapunere, unul sau doi agenți patogeni necunoscuți pot provoca două boli hepatice autoimune diferite care apar simultan. Sau un singur factor declanșator poate duce la un răspuns imun complet nou și rezultatul poate fi o imagine mixtă a două boli autoimune cu anumiți autoanticorpi.

1. Nu există criterii standardizate de diagnostic pentru suprapunerea PBC/AIH. Trebuie utilizate criteriile din tabelul 4 ( III / C 2).

2. Suprapunerea PBC/AIH ar trebui să fie întotdeauna luată în considerare atunci când se pune un diagnostic de PBC, deoarece managementul terapeutic se va schimba atunci când se pune un diagnostic de suprapunere ( III / C 2).

3. Se recomandă terapia combinată cu UDCA și corticosteroizi ( III /C2). O abordare alternativă este începerea tratamentului cu UDCA și, în absența unui răspuns biochimic adecvat în decurs de 3 luni, adăugarea de corticosteroizi ( III /C2). Cu un curs lung de terapie imunosupresoare, doza de steroizi poate fi redusă prin adăugarea de azatioprină ( III / C 2).

Tabelul 4

Criteriile de diagnostic pentru sindromul de suprapunere AIH/PBC

______________________________________________________________________

criteriile PBC

1. ALP >2 LSN sau γ GT >5 LSN

2. AMA≥ 1:40

3. Biopsie hepatică: colangită distructivă nesupurată

Criterii pentru AIH

1. ALT >5 LSN

2. IgG >2 LSN sau ASMA în legenda de diagnostic

3. Biopsie hepatică: necroză graduală limfocitară periportală și periseptală moderată până la severă

Pentru a diagnostica suprapunerea AIH/PBC, cel puțin 2 dintre cele 3 criterii enumerate trebuie să fie prezente pentru fiecare boală. Este obligatoriu să existe rezultate histologice tipice date în criteriile AIH.

5. Colangita sclerozantă primară.

Colangita sclerozantă primară (PSC) este o boală hepatică colestatică cronică caracterizată prin inflamație și fibroză a căilor biliare intra și extrahepatice. În PSC, există obliterarea căilor biliare cu formarea de stricturi multifocale. PSC este o boală progresivă care duce în cele din urmă la ciroză și insuficiență hepatică. Etiologia bolii este necunoscută, dar există dovezi pentru implicarea factorilor genetici în dezvoltarea PSC. Raportul dintre bărbați și femei în rândul pacienților cu PSC este de 2:1. De regulă, boala este diagnosticată la vârsta de aproximativ 40 de ani, deși diagnosticul poate fi pus în copilărie și bătrânețe. 80% dintre pacienții cu PSC au boală inflamatorie intestinală (IBD), majoritatea cu colită ulceroasă. Pacientul tipic cu PSC este un bărbat tânăr cu IBD și/sau caracteristici clinice ale bolii hepatice colestatice. Pacienții cu caracteristici clinice, biochimice și histologice ale PSC, dar colangiografii normale sunt diagnosticați cu PSC de canal mic.

La jumătate dintre pacienți, boala este diagnosticată într-un stadiu asimptomatic. Semne tipice: mâncărime, durere în hipocondrul drept, slăbiciune, scădere în greutate, episoade de febră. Mai rar, boala se manifestă în stadiul de ciroză și complicații ale hipertensiunii portale. Examenul fizic evidențiază cel mai adesea hepato- și splenomegalie. Cel mai frecvent semn biochimic al PSC este nivelurile crescute de ALP. În același timp, un nivel normal de ALP în prezența unei clinici caracteristice nu ar trebui să excludă pașii suplimentari de diagnostic pentru stabilirea diagnosticului de PSC. Adesea nivelul transaminazelor poate fi crescut de 2-3 ori de la LSN. La 70% dintre pacienți la diagnostic, nivelul bilirubinei serice este în limite normale. La 61% dintre pacienți, nivelul IgG , de obicei de 1,5 ori LSN. Pacienții cu PSC au diferiți anticorpi: perinuclear antineutrofil citoplasmatic ( pANCA ) (26-94%), anticorpi antinucleari ( ANA ) (8-77%), anticorpi anti-mușchi netezi ( SMA ) (0-83%). Screeningul de rutină a anticorpilor nu este necesar pentru a stabili un diagnostic de PSC.

Rezultatele biopsiei hepatice susțin diagnosticul de PSC, deși sunt nespecifice și foarte variabile. Se obișnuiește să se distingă 4 stadii ale PSC: portal, periportal, septal și cirotic. Pentru PSC, imaginea fibrozei concentrice periductale este considerată specifică, dar nu poate fi întotdeauna detectată și nu poate fi considerată patognomonică.

Ecografia nu este metoda de elecție pentru diagnosticarea PSC, dar în unele cazuri specialiștii cu experiență pot detecta îngroșarea și/sau dilatarea focală a căilor biliare. Caracteristicile colangiografice tipice ale PSC sunt: ​​stricturi inelare multifocale difuze alternând cu zone de canale normale sau ușor dilatate; stricturi scurte, grele; proeminență saculară asemănătoare cu diverticulii. De regulă, sunt afectate căile biliare intra și extrahepatice. În același timp, în PSC apare o leziune izolată a căilor biliare intrahepatice (mai puțin decât în ​​25% din cazuri). Standardul de aur pentru diagnostic este ERCP, dar această procedură poate fi complicată de dezvoltarea pancreatitei și a sepsisului. În unele centre, MRCP este considerat primul pas pentru stabilirea unui diagnostic de PSC. Sensibilitatea și specificitatea MRCP pentru diagnosticul PSC este ≥80% și, respectiv, ≥87%. MRCP detectează mai bine modificările în canalele proximale de locul obstrucției și, de asemenea, vă permite să detectați patologie în peretele căilor biliare, să evaluați starea parenchimului hepatic și a altor organe. În același timp, micile modificări ale tractului biliar la debutul PSC pot fi omise în acest studiu.

PSC la copii. Criteriile de diagnostic sunt similare cu cele la pacienții adulți cu PSC. În 47% din cazuri, nivelul fosfatazei alcaline poate fi în limitele normale pentru vârstă, de obicei acești pacienți au niveluri ridicate g -GT. Debutul PSC la copii este adesea caracterizat printr-o prezentare clinică a AIH, inclusiv un nivel ridicat de IgG, prezența ANA și/sau SMA în titrul diagnostic şi hepatita periportală.

Diagnostic diferențial: PSC și colangită sclerozantă secundară. Pentru a stabili diagnosticul de PSC, este necesar în primul rând să se excludă cauzele colangitei sclerozante secundare: operații anterioare pe tractul biliar, colangiolitiaza și carcinomul căilor biliare, deși trebuie avut în vedere faptul că colangiolitiaza și colangiocarcinomul pot complica cursul. al PSC. Gama de diagnostic diferenţial ar trebui să includă IgG 4-colangita asociata/pancreatita autoimuna, colangita eozinofila, colangiopia HIV, colangita purulenta recurenta, colangita ischemica, etc. Diagnosticul diferential intre colangita primara si secundara poate fi extrem de dificil. Trebuie luate în considerare caracteristicile evoluției clinice a bolii, prezența IBD concomitentă și modificările detectate pe colangiografii.

1. Diagnosticul de PSC poate fi stabilit la pacienții cu markeri biochimici ai colestazei, constatări tipice ale MRCP, cu excluderea cauzelor de colangită sclerozantă secundară ( II-2/B unu). O biopsie hepatică nu este necesară pentru a stabili un diagnostic, dar datele biopsiei pot ajuta la evaluarea activității și stadiului bolii.

2. În cazul colangiografiei normale, este necesară o biopsie hepatică pentru a diagnostica PSC ale canalelor mici ( III /C2). În prezența transaminazelor semnificativ crescute, datele biopsiei hepatice permit diagnosticarea sindromului de suprapunere AIH/PSC ( III /C1).

3. ERCP ar trebui făcută (1) dacă constatările MRCP sunt ambigue ( III /C2): diagnosticul de PSC poate fi stabilit prin prezența modificărilor tipice la CPRE; (2) la un pacient cu IBD cu MRCP normal și suspiciune de PSC ( III /C2).

4. Dacă PSC este diagnosticată la pacienții fără antecedente de IBD, aceștia ar trebui să fie supuși unei colonoscopii cu biopsie ( III /C1). În prezența IBD la pacienții cu PSC, colonoscopia trebuie repetată anual (în unele cazuri, la fiecare 2 ani) ( III /C1).

5. Este necesară o ecografie anuală pentru a detecta masele vezicii biliare ( III /C2).

6. Diagnosticul precoce al colangiocarcinomului nu este în prezent posibil pe baza markerilor biochimici sau a datelor imagistice. Dacă este indicat clinic, trebuie efectuată CPRE cu citologie pe perie (și/sau biopsie) ( III /C2).

7. UDCA (15-20 mg/zi) îmbunătățește testele funcției hepatice și markerii de prognostic surogat ( I/B 1), dar nu are niciun efect dovedit asupra supraviețuirii pacienților cu PSC ( III / C 2).

8. În prezent, nu există suficiente dovezi care să susțină utilizarea pe scară largă a UDCA ca chimioprevenție pentru cancerul colorectal în PSC ( II -2/C2). UDCA poate fi recomandată în grupurile cu risc ridicat: cei cu antecedente familiale de cancer colorectal, neoplazie colorectală anterioară sau colită generalizată de lungă durată ( III /C2).

9. Corticosteroizii și alte imunosupresoare sunt indicate numai la pacienții cu suprapunere PSC/AIH ( III /C2).

10. În prezența stricturilor pronunțate ale căilor biliare cu colestază semnificativă, este indicată dilatarea chirurgicală a căilor biliare ( II-2/B unu). Instalarea de stenturi biliare și drenarea căilor biliare se realizează cu un efect nesatisfăcător din expansiunea canalelor ( III /C2). Când se efectuează intervenții invazive, se recomandă antibioticoterapie profilactică ( III /C1).

11. În stadiile terminale ale PSC, se recomandă transplantul de ficat ( II -2/A1), dacă este prezentă displazie de colangiocite sau colangită bacteriană recurentă, trebuie luat în considerare și transplantul de ficat ( III /C2).

6. Sindromul încrucișat PSC/AIH.

Acest sindrom este o boală mediată imun și se caracterizează prin trăsăturile histologice ale AIH și modificări tipice ale PSC pe colangiografii ( III /C2). Prognosticul pentru suprapunerea PSC/AIH este mai bun decât pentru PSC izolat, dar mai rău decât pentru AIH. Se recomandă terapia combinată cu UDCA și imunosupresoare ( III /C2). În stadiile terminale ale bolii, este indicat transplantul de ficat ( III /A1).

7. Imunoglobulina G colangită asociată 4 (IACH) .

Ciroza biliară primară de la etiologie la tratament

ciroza biliara primara (CBP) -

boală hepatică cronică progresivă cu o leziune predominantă a căilor biliare intrahepatice și dezvoltarea colestazei intrahepatice cronice, ducând la formarea fibrozei și cirozei hepatice. Boala afectează preponderent femeile tinere și de vârstă mijlocie (90% dintre pacienți), caracteristicile rasiale și naționale nu sunt remarcate.

Prevalența acestei boli, considerată anterior rară, în condițiile moderne devine foarte semnificativă și se ridică la 3,5-15 cazuri la 100 de mii de locuitori. Creșterea incidenței este asociată cu îmbunătățirea metodelor de diagnosticare, posibilitatea de a efectua studii biochimice automate ale markerilor de colestază, precum și determinarea anticorpilor antimitocondriali (AMA) în stadiile incipiente ale bolii.

Etiologie și patogeneză

Cauza bolii nu a fost elucidată. Se discută semnificația predispoziției genetice, a tulburărilor imunitare, a antigenelor bacteriene, virale și de altă natură în dezvoltarea PBC.

În favoarea mecanismelor genetice de dezvoltare a bolii vorbesc date despre o incidență mai mare a CBP în familiile în care există deja un pacient cu CBP. De exemplu, în New York, în astfel de familii, incidența PBC este de 1,3%, iar la Londra - 5,5%. Boala se poate transmite de la mamă la fiică

Institutul Central de Cercetare de Gastroenterologie

iar în a doua generaţie se dezvoltă la o vârstă mai fragedă. În confirmarea factorului genetic, sunt date date privind detectarea AMA la 7% dintre rudele pacienților cu CBP (în populație - doar în 0,5% din cazuri). În prezent, relația dintre dezvoltarea PBC și detectarea anumitor antigeni ai complexului major de histocompatibilitate nu este pusă sub semnul întrebării.

Factorii declanșatori ai reacției imunopatologice în PBC pot fi virali (virusuri hepatotropice), bacterieni (enterobacterii, Helicobacter) și alți antigeni (AH). Frecvența de detectare a markerilor virusurilor hepatitei B, C și B în PBC este de 5-17% (conform TsNIIG - 21%). Dar adesea boala se dezvoltă doar ca urmare a unei încălcări a imunoreglării.

Esența ipotezei despre rolul de declanșare al antigenelor virale și bacteriene este următoarea: se știe că există o anumită similitudine între mitocondriile mamiferelor și bacteriile. În timpul evoluției, multe AG, inclusiv antigenul E2 al membranei interne mitocondriale umane, rămân foarte conservate și sunt prezente în bacterii, drojdii și mamifere. Sunt posibile reacții încrucișate la AG ale epiteliului căilor biliare și microorganismelor. Proteinele sensibile la AMA specifice PBC sunt detectate în unele tipuri de microorganisme (Escherichia, Rickettsia) și, aparent, sunt localizate în peretele lor. Este posibil ca cele găsite în PBC

AMA au fost inițial direcționate împotriva antigenelor enterobacteriofagiene care apar în infecțiile intestinale. Există dovezi ale unei frecvențe mari de detectare a imunoglobulinelor anti-colreticuline clasa A la pacienții cu CBP, yersinioză și boală hepatică alcoolică, care reflectă reactivitatea sistemului imunitar intestinal și sugerează prezența AH bacteriană necunoscută, care poate fi, de asemenea, factori declanșatori în dezvoltarea CBP. S-a găsit o reacție încrucișată între Mycobacterium gordone și subunitatea E2 a complexului de piruvat dehidrogenază, principala țintă imună pentru AMA în PBC, dar M. gordone nu a putut fi detectată în țesutul hepatic.

În studiul specimenelor de hepatobiopsie, Helicobacter pylori este detectat în țesutul hepatic la fiecare a patra persoană examinată cu boli colestatice cronice. În 69% din cazuri, anticorpii împotriva H. pylori au fost găsiți în serul sanguin al pacienților cu CBP. Se poate presupune că infecția cu H. pylori stimulează un răspuns autoimun în dezvoltarea PBC.

În dezvoltarea și evoluția PBC, un rol important îl joacă tulburările în activitatea funcțională a sistemului imunitar, în special, limfocitele T și B care reglează răspunsurile imune celulare și umorale. Epiteliul căilor biliare este infiltrat cu limfocite T citotoxice.

O mare importanță în patogeneza PBC este acordată spectrului de citokine produse.

noi - mediatori biologic activi care realizează interacțiunea celulelor imunocompetente între ele și cu alte celule. Diverse citokine stimulează selectiv subpopulațiile celulare și expresia moleculelor de membrană, ceea ce este necesar pentru interacțiunea celulelor imunocompetente cu celulele epiteliale ale căilor biliare. Prin citokine, natura, profunzimea si

durata inflamației și răspunsul imun al organismului. Conform TsNIIG, la pacienții cu CBP, în 76-97% din cazuri, un conținut moderat crescut de citokine cu proprietăți proinflamatorii (factor de necroză tumorală a, interleukina-6, interferon-y) și antiinflamatorii (interleukina-4). ) este determinat. Concentrațiile acestor citokine cresc odată cu creșterea activității biochimice și imunologice a bolii, ceea ce confirmă rolul lor în menținerea și reglarea inflamației în PBC.

Un posibil mecanism direct de moarte celulară în PBC este apoptoza, realizată atât de T-helper, cât și de citokinele secretate. Apoptoza este definită ca o formă de moarte celulară programată cu caracteristici morfologice și biochimice caracteristice. Principalele celule care suferă apoptoză în ficatul pacienților cu CBP sunt celulele epiteliale biliare (spre deosebire de hepatocitele din hepatita autoimună). Apoptoza celulelor epiteliale din căile biliare în PBC este determinată semnificativ mai des decât în ​​colangita sclerozantă primară (PSC) și la indivizii sănătoși. Este posibil ca în PBC, spre deosebire de PSC, apoptoza să fie secundară deteriorării celulelor inflamatorii.

Semnificația răspunsului imun umoral în PBC este confirmată de nivelul ridicat de secreție de imunoglobuline M (IgM) și autoanticorpi la diferite structuri subcelulare, în primul rând la mitocondrii. Asocierea strânsă dintre PBC și AMA a fost descoperită pentru prima dată de Wochasie! a1. în 1966. Cel mai adesea, în practica de rutină, AMA totale sunt determinate folosind metoda imunofluorescenței indirecte (IFL), iar în ultimul deceniu a fost dezvoltată o metodă foarte sensibilă de imunotest enzimatic (ELISA) pentru a determina tipurile individuale de AMA. PBC este caracterizat

detectarea anticorpilor antimitocondriali la antigenul M2 (AMAM2) produși împotriva antigenelor situate pe partea interioară a membranei mitocondriale sub formă de complex de enzime (E2 este o subunitate a complexului piruvat dehidrogenază). AMAM2 sunt detectate la majoritatea pacienților cu CBP (85-95%) și nu sunt specifice organului sau speciei. Conform TsNIIG, la pacienții cu PBC, AMAM2 a fost detectat în sângele periferic prin ELISA în 85,4% din cazuri, conținutul lor a fost în medie de 250,2 ± 67,8 U/ml (de la 40 la 1400 U/ml). O creștere a nivelului AMAM2 s-a corelat cu o creștere a activității clinice, biochimice și imunologice, atingând un maxim în stadiile 3-4 ale PBC, ceea ce confirmă valoarea lor prognostică.

Pe lângă detectarea AMA în serul sanguin, în ultimii ani s-au lucrat cu privire la determinarea AMA în salivă și urină. AMA au fost găsite în salivă la 9 din 12 pacienți cu PBC cu AMA seric. În urină, AMA au fost găsite la 71 din 83 (86%) pacienți cu PBC și 71 din 78 (91%) pacienți cu PBC pozitiv pentru AMA. În grupul de control, care a inclus 58 de persoane cu alte boli hepatice și indivizi sănătoși, AMA nu au fost găsite în niciun caz. Autorii sugerează că utilizarea acestei metode pentru screening-ul populației va permite detectarea stadiilor preclinice ale PBC.

Tabloul clinic

Dezvoltarea bolii este precedată de o perioadă lungă asimptomatică sau de un curs sub pretextul unei alte boli. Acest fapt servește drept bază pentru distingerea stadiului asimptomatic al CBP. De regulă, nu există modificări fizice în acest moment, dar o ușoară creștere a activității fosfatazei alcaline (AP), gamma-glutamil transpeptidază (GGTP) poate fi detectată în sânge. Cu ajutorul IFL

AMA totale se găsesc într-un titru de diagnostic de 1: 40 și mai mult.

Boala începe imperceptibil. Pacienții cu CBP în stadiile incipiente se simt bine și rămân capabili să lucreze mult timp. Cele mai precoce și mai persistente simptome includ mâncărime - locală sau difuză, moderată sau pronunțată. Uneori este singurul simptom timp de câteva luni sau chiar ani. Mâncărimea poate deveni chinuitoare și poate provoca insomnie cronică la pacienți, ceea ce duce la oboseală, scăderea performanței și a calității vieții. La unii pacienți, mâncărimea apare în stadii ulterioare, dar poate fi absentă pe întreaga perioadă a bolii.

Îngălbenirea sclerei și a pielii într-un număr mic de cazuri precede mâncărimea pielii, dar de obicei apare după câteva luni sau ani, uneori aceste simptome apar aproape simultan. În stadiile incipiente ale bolii, icterul poate fi ondulat, iar în viitor se remarcă adesea progresia sa constantă.

Adesea, pacienții se plâng de oboseală crescută și dureri dureroase în hipocondrul drept de intensitate diferită.

La examinare se atrage atenția asupra uscăciunii și pigmentării pielii, urme de zgârieturi, hipercheratoză a pielii (în principal a extremităților inferioare), prezența xantelasmei pe pleoape (foarte rar pe palme și coate). Împreună cu aceasta, mai mult de jumătate dintre pacienți la momentul primei vizite la medic au evidențiat hepatomegalie de severitate diferită (hepatomegalie semnificativă nu este tipică), la o treime dintre pacienți - o ușoară creștere a splinei. Edemul, ascita, manifestările de encefalopatie se găsesc, de regulă, în stadiul terminal al bolii.

Frecvența de detectare a simptomelor clinice (%) la pacienții cu CBP (n = 150) în timpul spitalizării primare la Institutul Central de Cercetare a Resurse Umane:

Slăbiciune, oboseală 68,8

Pierdere în greutate 24,6

Mâncărime cutanată de intensitate variabilă 75.8

Modificări ale pielii (pigmentare, 67.2

uscăciune, xantelasmă, xantoame, urme de zgârieturi)

Îngălbenirea pielii 12.5

Hepatomegalie 87,7

Splenomegalie 46.7

Sindromul edem-ascitic 11.7

Combinație cu autoimune 29.7

boli si sindroame

Asimptomatic 7.0

Într-un studiu de laborator la pacienții cu PBC, sunt relevate abateri caracteristice ale testului biochimic de sânge: o creștere semnificativă a activității fosfatazei alcaline, GGTP, moderată (de 3-5 ori) - alanin aminotransferazei (AlAT) și asparaginaminotransferazei (AsAT), o creștere a conținutului de bilirubină (în grade diferite). În studiul imunității umorale, în marea majoritate a cazurilor, se constată o creștere semnificativă a nivelului de IgM (în medie, 6,2 ± 0,6 g/l). Detectarea AMAM2 este semnificativă din punct de vedere diagnostic. Pacienții cu CBP au adesea anticorpi antinucleari (ANA) și antimuschii (AGMA); adesea determinată de anticorpi antifosfolipidici, precum și de anticorpi la reticulină și endo-misiu. Într-un test de sânge clinic, se observă adesea anemie moderată și o creștere a VSH.

Aproximativ o treime dintre pacienți deja la momentul primei vizite la medic au evidențiat semne instrumentale de hipertensiune portală: splenomegalie, modificări ale fluxului sanguin portal, o creștere a diametrului venelor splenice și porte, varice ale esofagului.

PBC apare adesea concomitent cu alte boli și sindroame autoimune. De

conform TsNIIG, cel mai adesea (31%) sunt detectate leziuni pulmonare sub formă de alveolită fibrozată. O cincime dintre pacienți au boli tiroidiene: gușă difuză și tiroidită autoimună. Destul de des, PBC este însoțită de artrită reumatoidă - în 12,5%. In 1-3% se intalnesc sindromul Sjögren (sindrom uscat: keratoconjunctivita, xeroftalmie, xerostomie), sindromul Raynaud si sclerodermia sistemica.

Colestază pe termen lung duce la o deteriorare a absorbției vitaminelor liposolubile, în urma căreia se dezvoltă anumite complicații. Osteoporoza este cea mai frecventă (conform TsNIIG - aproximativ 15%), asociată cu metabolizarea afectată a vitaminei D implicată în metabolismul calciului. În 10% din cazuri, deficitul de vitamine liposolubile se manifestă prin tulburări trofice ale pielii, mucoaselor, tulburări de vedere și polineuropatie. Steatoreea, care este considerată caracteristică în prezența colestazei prelungite, a fost observată în observațiile noastre în cazuri izolate.

Tabloul histologic

Biopsia hepatică cu ac este de mare importanță în diagnosticul CBP, mai ales în stadiile asimptomatice și incipiente ale bolii. În stadiul de ciroză hepatică, modificările morfologice devin mai puțin specifice.

Împărțirea CBP în stadii clinice și morfologice este condiționată. Materialul de biopsie prezintă semne de cel puțin două stadii ale bolii cu predominanța uneia dintre ele.

În etapele 1-2 ale PBC, probele de biopsie relevă diferite grade de deteriorare a căilor biliare. Cele mai timpurii modificări ar trebui să fie considerate distrofie, distrugere și descuamare a epiteliului căilor biliare (o imagine de non-purulent

colangită distructivă). Caracterizat prin formarea de granuloame. Progresia CBP se datorează în principal gradului de distrugere a căilor biliare intrahepatice.

În stadiile 2-3, biopsia evidențiază proliferare tubulară, fibroză periductulară și scleroză cu formarea de septuri oarbe.

Pentru etapa a 4-a a CBP, o imagine de ciroză micronodulară pronunțată este caracteristică împreună cu semnele tipice stadiilor anterioare.

În CBP, ca și în alte boli care apar cu colestază, cuprul se depune în ficat, dar nu într-o formă toxică. Multe lucrări în ultimii ani au fost dedicate infiltrației eozinofile a tractului portal în PBC. Microscopia electronică a relevat prezența corpurilor apoptotice în hepatobioptații pacienților cu CBP, ceea ce confirmă implicarea proceselor de apoptoză în afectarea celulelor epiteliale biliare și a hepatocitelor din CBP.

Diagnostic diferentiat

CBP trebuie diferențiat de hepatita autoimună (AIH), colangita sclerozantă primară (PSC), hepatita virală cu colestază (hepatita virală C, hepatita citomegalovirus etc.), hepatita alcoolică, leziunea hepatică indusă de medicamente, sarcoidoză etc.

Cu AIH, se notează niveluri ridicate (de 8-10 ori sau mai mult decât normal) de AST și ALT, nivelul de IgO crește semnificativ, sunt detectate ANA, AGMA. O creștere a nivelului markerilor de colestază nu este tipică.

Diagnosticul de PSC se stabilește pe baza modelului caracteristic colangiopancreatografiei retrograde sau colangiografiei prin rezonanță magnetică în absența AMA.

Pentru a exclude infecția virală

ficat, toți pacienții trebuie să determine markerii hepatitei virale.

Colestaza cauzată de consumul de droguri sau alcool se stabilește pe baza datelor anamnezei.

Combinația diverselor manifestări clinice extrahepatice (leziuni ale plămânilor, ganglionilor limfatici, sistemului osos și nervos, miocardului, ochilor) cu modificări ale parametrilor de laborator (nivelul de calciu din sânge, activitatea enzimei de conversie etc.) necesită excluderea sarcoidozei.

Criterii pentru stabilirea unui diagnostic de CBP:

Sexul feminin (90% din cazuri);

Plângeri de slăbiciune, prurit, icter;

Prezența hepatomegaliei moderate de origine necunoscută;

Modificări ale pielii (hiperpigmentare, xantelasmă, urme de zgâriere);

Creșterea GGTP, fosfatază alcalină, IgM în serul sanguin;

Detectarea AMA în serul sanguin;

Semne histologice ale PBC în biopsie cu determinarea AMA prin metoda imunohistochimică în țesutul hepatic;

Prezența manifestărilor sistemice extrahepatice.

Curs și prognoză

Opțiuni pentru debutul bolii

O analiză a datelor de anamneză și a simptomelor clinice ale pacienților cu PBC observate de noi la TsNIIG ne-a permis să identificăm mai multe opțiuni pentru debutul bolii.

Cel mai adesea, CBP debutează cu prurit (76%), mult mai rar cu icter (12,5%).

Mult mai rar, primele manifestări ale CBP sunt complicațiile cirozei hepatice (sindrom edematos-ascitic - 11,7%, sângerări din varice esofagiene - 1,5%) și manifestări sistemice extrahepatice (artrita reumatoidă).

rită, tiroidita autoimună, sindromul Raynaud etc.) - 1,5%.

La 7%, boala a fost diagnosticată într-un stadiu clinic asimptomatic.

Opțiuni pentru cursul PBC

Tabloul clinic clasic al CBP include prurit de intensitate variabilă, detectarea AMA în serul sanguin, o creștere ușoară sau moderată a activității aminotransferazelor (de 2-3 ori mai mare decât în ​​mod normal).

În ultimii ani, s-a înregistrat o creștere semnificativă a interesului față de pacienții cu CBP care nu au AMA în serul sanguin, așa-numiții pacienți AMA negativi, care reprezintă 5-15% din totalul pacienților. Unii oameni de știință străini disting un grup de pacienți AMA negativi într-o unitate nosologică separată - colangita autoimună (AIC). Această patologie este caracterizată de toate semnele clinice și histologice ale PBC, cu toate acestea, AMA nu sunt detectate în serul sanguin. Unii autori subliniază prezența unor titruri mari de ANA și AGMA în serul sanguin al unor astfel de pacienți (1: 160 sau mai mult). Există un punct de vedere conform căruia AIH este un stadiu incipient al CBP. Într-un studiu comparativ al grupurilor de pacienți cu PBC, seronegativi și seropozitivi pentru AMA, s-a constatat că frecvența de apariție a genelor HLA de clasa II DR.p1*08 și DQP*04 a fost semnificativ mai mare la pacienții AMA-pozitivi cu PBC. comparativ cu controlul (14,9 și 6,5%), iar în grupul de pacienți cu AMA negativ, aceste gene nu au fost detectate. Este posibil ca răspunsul autoimun sub formă de formare a AMA la un anumit grup de pacienți să fie determinat genetic.

Unii pacienți pot avea manifestări clinice și/sau trăsături histologice caracteristice atât PBC, cât și AIH. Pentru a descrie aceste cazuri, cel mai des este folosit termenul „sindrom încrucișat” (sindrom de suprapunere). Frecvența acestui sindrom este de 6-15%.

Astfel, se pot distinge următoarele variante ale cursului PBC:

1) clasic AMAM2-pozitiv;

2) AMAM2-negativ;

3) sindromul încrucișat al PBC și AIH (sindrom de suprapunere).

La pacienții cu evoluție asimptomatică a bolii, prognosticul nu diferă de cel al populației. Speranța de viață a acestor pacienți este de 15-20 de ani sau mai mult.

Odată cu apariția simptomelor clinice, prognosticul se înrăutățește, speranța medie de viață este de aproximativ 12 ani.

Au fost propuse diverse modele de prognostic pentru pacienții cu CBP. Cel mai popular model dezvoltat la Clinica Mayo, care ține cont de vârsta pacientului, nivelurile serice ale bilirubinei și albuminei, timpul de pro-trombină, prezența sau absența ascitei. În ultimii ani, rata de supraviețuire a pacienților cu CBP a fost mai mare decât se aștepta prin modelul Mayo, care este asociat cu diagnosticarea frecventă a bolii în stadiile incipiente.

În practica clinică, pentru a evalua prognosticul, este suficient ca un medic să determine concentrația de bilirubină în serul sanguin la fiecare șase luni. Creșterea acestuia indică evoluția bolii.

Cursul CBP este continuu progresiv, are loc o creștere treptată a icterului și formarea cirozei hepatice, urmată de decompensarea sub formă de varice ale esofagului, expansiunea venelor porte și splenice, apariția edematoase-. sindromul ascitic, afectarea funcției proteine-sintetice a ficatului și o creștere a insuficienței hepatocelulare. Activitatea enzimelor de colestază și citoliză poate scădea în etapele ulterioare ale PBC datorită scăderii masei funcționale a ficatului.

nici. În stadiul terminal, mâncărimea poate scădea și ele. Pacienții mor din cauza sângerării din vene varicoase ale esofagului sau cu simptome de creștere a insuficienței hepatocelulare.

Pacienții cu CBP au un risc crescut de a dezvolta colangiocarcinom și carcinom hepatocelular și, prin urmare, trebuie monitorizați îndeaproape. Din 1692 de pacienți cu CBP consultați la clinica Mauo în 1976-1985, 114 aveau cancer hepatic primar. Riscul de a dezvolta carcinom hepatocelular în stadiile târzii ale CBP este comparabil cu cel din ciroza asociată cu virusul hepatitei C.

Terapia patogenetică

Scopul terapiei patogenetice în curs de desfășurare în CBP este de a încetini progresia bolii, de a îmbunătăți calitatea vieții și de a crește durata acesteia.

În prezent, utilizarea acidului ursodeoxicolic (UDCA) este recunoscută ca fiind cea mai eficientă. Principalele efecte ale UDCA în tratamentul bolilor hepatice colestatice se datorează mecanismelor coleretice, anti-apoptotice și imunomodulatoare. Utilizarea medicamentului la o doză zilnică de 13-15 mg/kg timp de 3 luni sau mai mult duce la o îmbunătățire a bunăstării și a dinamicii pozitive a testelor de laborator în stadiile incipiente ale CBP.

Rezumând rezultatele tratamentului PBC, LeuBsverg și. (2001) furnizează date că monoterapia cu UDCA contribuie la normalizarea parametrilor biochimici la 33% dintre pacienți după 3-5 ani de la începerea tratamentului. Cu un răspuns biochimic incomplet, progresia bolii este observată în 28% din cazuri, iar cu un răspuns biochimic complet - doar în 5%. La pacienții cu un răspuns biochimic incomplet,

Se recomandă utilizarea UDCA în combinație cu imunosupresoare.

Sunt date date privind un tratament de 2 ani al pacienților cu CBP cu o combinație de UDCA și sulindac (medicament antiinflamator nesteroidian) în doză de 100-300 mg/zi. La pacienții tratați cu sulindac, activitatea fosfatazei alcaline, GGTP, precum și conținutul de IgM și a scăzut semnificativ în comparație cu grupul de monoterapie UDCA și un răspuns biochimic incomplet.

Ca agent patogenetic în tratamentul pacienților cu PBC, se folosește și ademetionina, care crește fluiditatea membranelor celulare, crește rezistența acestora la efectele citotoxice ale acizilor biliari, radicalilor liberi și altor agenți toxici.

La pacienții cu sindrom de suprapunere PBC și AIH, glucocorticosteroizii (GCS) sunt utilizați în asociere cu UDCA - prednisolon 20-30 mg / zi, urmată de o scădere la o doză de întreținere de 5-10 mg / zi. GCS provoacă regresia simptomelor clinice, îmbunătățirea parametrilor histologici și biochimici, îmbunătățirea calității și creșterea speranței de viață. Este în curs de desfășurare un studiu privind utilizarea simultană a corticosteroizilor și a bifosfonaților (alendronat, etidronat) pentru a reduce riscul de osteoporoză severă.

Alte medicamente imunosupresoare.

Numeroase studii controlate au arătat absența unui efect pozitiv semnificativ asupra speranței de viață a pacienților cu azatioprină, metotrexat, ciclosporină, D-penicilamină, colchicină. În același timp, efectele secundare ale unora dintre ele sunt atât de grave încât aceste medicamente nu sunt recomandate în prezent pentru tratamentul pacienților cu CBP.

Există un raport privind utilizarea unui nou medicament imunosupresor care inhibă selectiv și reversibil funcția limfocitelor T. Recepție în acelea

12 luni de micofenolat mofetil (2 g/zi) în combinație cu UDCA (1 g/zi) au contribuit la o scădere semnificativă a activității fosfatazei alcaline și la modificări inflamatorii ale țesutului hepatic. Autorii sugerează utilizarea acestei combinații de medicamente pentru tratamentul pe termen lung al pacienților cu CBP, inclusiv celor aflați în stadiul asimptomatic.

Ca alternativă la prednisolon, care crește manifestările osteoporozei, sunt date date despre tratamentul budesonidei, o nouă generație GCS, a cărei circulație sistemică este de 20% (prednisolon - 80%, metilprednisolon - 87%, hidrocortizon - 58% ). La o doză zilnică de 3-9 mg/zi, budesonida reduce cantitatea de CD3+, CD4+, CD8+ și alte populații de limfocite cu 60%, ceea ce corespunde eficacității a 16-32 mg/zi de prednisolon. Tratamentul de doi ani cu UDCA în asociere cu budesonid (9 mg/zi) a arătat o scădere semnificativă a parametrilor principali ai citolizei și colestazei, precum și o îmbunătățire a tabloului histologic în comparație cu UDCA în monoterapie (cu un risc minim de reducere a osului). densitatea minerală).

În ultimii ani, infiltrarea eozinofilă a tractului portal la pacienții cu CBP a jucat un rol important. În acest sens, raportul privind tratamentul unui grup mic de pacienți cu CBP cu pranlukas, un medicament antileucotrienic utilizat în astmul bronșic și dermatita atopică, este de actualitate. Au fost obținute rezultate pozitive la toți cei 12 pacienți: după 1, 2 și 6 luni de tratament, activitatea AP, GGTP și conținutul de IgM și IgO a scăzut.

Sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua efectul tuturor medicamentelor de mai sus.

Tratament simptomatic

Tratamentul simptomatic pentru CBP are ca scop reducerea pruritului,

întărirea țesutului osos, eliminând consecințele deficienței bilei în intestine.

Pentru a reduce mâncărimea pielii, se folosesc medicamente care reduc fluxul de acizi biliari în circulația enterohepatică: rășini schimbătoare de ioni (vazozan, questran, colestiramină), alți adsorbanți (enterosgel, polyphepan). Utilizarea fenobarbitalului (un inductor de oxidare microzomală) este limitată de un efect sedativ pronunțat. Blocanții receptorilor β de histamină (tavegil, diazolin, pipolfen) au un efect pe termen scurt. Utilizarea metodelor extracorporale este în expansiune, mai ales în cazurile de combinație de prurit intens cu hipercolesterolemie. Aceste metode dau un efect rapid, dar instabil, utilizarea lor este limitată de costul ridicat.

În prezența osteoporozei, preparatele cu vitamina B3 sunt utilizate în combinație cu calciu (alfacalcidol) și alte medicamente.

Pentru a compensa deficitul de vitamine liposolubile, pacienților li se prescriu analogii lor sintetici. Dozele, calea de administrare și durata tratamentului se stabilesc individual în funcție de gradul de hipovitaminoză.

Transplant de ficat

Metoda de elecție în stadiul terminal al CBP este transplantul hepatic. Indicații pentru transplantul de ficat în CBP (Leubiciner I., 2001):

Scăderea indicelui de protrombină sub 30%;

Creșterea encefalopatiei hepatice;

Ascită rezistentă la tratament;

Reducerea volumului ficatului sub 800 cm3 (conform ecografiei);

Tratamentul ineficient al pruritului.

Osteoporoza severă, o scădere bruscă a calității vieții poate servi și ca bază pentru transplantul de ficat.

Rezultatele imediate și pe termen lung ale transplantului hepatic la pacienții cu CBP sunt evaluate ca fiind bune. Mâncărimea pielii, icterul, ascita și manifestările encefalopatiei hepatice se reduc rapid. Datorită terapiei imunosupresoare postoperatorii, severitatea osteoporozei crește inițial, dar apoi se stabilizează. Supraviețuirea pacienților în decurs de 5 ani de la transplant, potrivit marilor centre europene, ajunge la 85-90%. Majoritatea pacienților (până la 80%), după un transplant de ficat cu succes, își restabilesc complet capacitatea de lucru. În perioada postoperatorie, 10-15% dintre pacienți au prezentat apariția semnelor histologice de CBP fără simptome clinice. Necesitatea retransplantului apare la aproximativ 10% dintre pacienți.

Golovanova E.V. Valoarea diagnostică și prognostică a anticorpilor și citokinelor antimitocondriale în ciroza biliară primară: Dis. ... cand. Miere. Științe. M., 2003. 168 p.

Ivashkin V.T., Bueverov A.O. Boli hepatice autoimune în practica clinicianului. M., 2001. 102 p.

Leishner U. Un ghid practic pentru bolile căilor biliare: Per. cu el. M., 2001. 256 p.

Podymova S.D. Idei moderne despre patogeneza și terapia colestazei intrahepatice // Rus. Miere. revistă 2001. T 3. Nr 2. S. 66-69.

Sherlock S., Dooley J. Boli ale ficatului și tractului biliar: Per. din engleza. M., 1999. 859 p.

Yakovenko E.P., Grigoriev P.Ya., Agafonova N.A. si altele.Colestaza intrahepatica – de la patogeneza la tratament // Practicant. 1998. Nr 13. C. 20-23.

Chazouilleres O., Wendum D., Serfaty L. et al. Sindromul de suprapunere a hepatitei autoimune de ciroză biliară primară: caracteristici clinice și răspuns la terapie // Hepatol. 1998. V. 28. Nr. 2. P. 296-301.

Faust T. W. Ciroză biliară primară recurentă, colangită sclerozantă primară și hepatită autoimună după transplant // Liver Transpl. 2001. Nr 11. Suppl. 1. P 99-108.

Kim W.R., Lindor K.D., Locke G.R. et al. Epidemiologia și istoria naturală a cirozei biliare primare într-o comunitate din SUA // Gastroenterol. 2000. V. 119. Nr 6. P 1631-1636.

Liermann G.R.F., Evangelista G.C., McMaster P et al. Transplant pentru ciroza biliară primară: o analiză retrospectivă a 400 de pacienți într-un singur centru // Hepatol. 2001. V. 33. Nr 1. P 22-27.

Miyaguchi S., Oda M., Saito H. et al. Abordare terapeutică nouă la pacienții cu ciroză biliară primară: strategie anti-eozinofilă // Hepato-Gastroenterol. 1998. V. 45. Nr 23. P 1457-1461.

Nijhawan PK., Therneau T.M., Dickson E.R. et al. Incidența cancerului în ciroza biliară primară: experiența Mayo // Hepatol. 1999. Nr 29. P. 1396-1398.

Tanaka A., Borchers A.T., Ishibashi H. et al. Considerații genetice și familiale ale cirozei biliare primare // Amer. J. Gastroenterol. 2001. V. 96. Nr 1. P 8-15.

Pentru citare: Podymova S.D. Ciroza biliara primara // BC. 2002. Nr. 2. S. 57

Ciroza biliară primară (CBP) este o boală inflamatorie distructivă granulomatoasă cronică a căilor biliare interlobulare și septale de natură autoimună, care duce la dezvoltarea colestazei prelungite, iar în etapele ulterioare la formarea cirozei.

Etiologie și patogeneză
Etiologia PBC este necunoscută. Factorii genetici joacă un rol. Sunt descrise cazuri de boli familiale, dar frecvența lor este scăzută - 1-7%.
Reacțiile celulare autoimune joacă un rol principal în patogeneza PBC. Bolile hepatice autoimune se caracterizează prin prezența unor autoanticorpi specifici. PBC se caracterizează prin prezența anticorpilor antimitocondriali (AMA) specifici complexelor de 2-oxoacid dehidrogenaze situate pe membrana mitocondrială internă. Cel mai adesea (95-100%) în PBC sunt detectați autoanticorpi la componenta E2 a complexului piruvat dehidrogenază (PDC-E2).
Multă vreme s-a crezut că prezența AMA este doar un semn concomitent, dar după ce Gershwin și Mackay au descoperit autoantigenul, studiile elegante au relevat specificul acțiunii AMA, iar rolul lor în patogeneza bolii a fost dezvăluit. Acești anticorpi suprimă activitatea PDC-E2, care acționează ca o țintă imunodominantă. AMA sunt IgG3 și IgM, găsite în serul și bila pacienților. Sunt descrise epitonii corespunzători ai celulelor B. Nu a fost găsită o corelație între cantitatea de AMA și stadiul bolii, cu toate acestea, s-a demonstrat o relație între activitatea procesului și nivelul celulelor B specifice PBC din serul sanguin.
Ținta centrală pentru dezvoltarea răspunsului inflamator și a răspunsului imunitar sunt căile biliare. AMA se leagă de membrana apicală a celulelor epiteliale ale căilor biliare, pe suprafața cărora există proteine ​​​​complex major de histocompatibilitate (MHC) de clasa II. Se poate presupune că expresia patologică a autoantigenului are loc înainte de formarea unui răspuns imun cu exprimarea proteinelor de clasa II pe suprafața celulei. Expresia ulterioară are loc în etapele ulterioare ale dezvoltării bolii, prezența celulelor T activate este asociată cu procesul necroinflamator în curs în căile biliare. Este important de menționat că moleculele de adeziune care sporesc răspunsul imun au fost găsite pe celulele epiteliale biliare și pe limfocite.
Limfocitele T joacă rolul principal în afectarea directă a căilor biliare intrahepatice. În ficatul și sângele periferic al pacienților, se găsesc T-helper specifici PDC-E2 CD4 pozitiv - atât populațiile Th1 cât și Th2. Există dovezi că celulele Th1 predomină în ficatul pacienților cu PBC; ele stimulează răspunsul imun celular prin producerea de IL-2 și IFN-g.
Răspunsul la întrebarea cum PDC-E2, care sunt peptide ale organismului însuși, poate provoca un răspuns imun, este dat de teoria mimetismului molecular.
Principalul mecanism al morții celulare a epiteliului biliar este apoptoza, care este efectuată atât de Tx1 care poartă ligandul Fas, cât și de citokinele secretate de această subpopulație celulară.
Caracteristica morfologică
În prezent, a fost adoptată o clasificare, conform căreia se disting 4 stadii histologice ale CBP: colangită distructivă cronică nepurulentă – stadiu ductal; proliferarea căilor biliare și fibroza periductală – stadiul ductular; fibroza stromală în prezența infiltrației inflamatorii a parenchimului hepatic; ciroza hepatică.
Colangita distructivă cronică nepurulentă (stadiul 1) se caracterizează prin inflamarea și distrugerea căilor biliare predominant interlobulare și septale. Tracturile portale dilatate sunt infiltrate cu limfocite, plasmocite, macrofage și leucocite eozinofile. Foliculii limfoizi formați se găsesc printre celulele infiltratelor tractului portal. Infiltratul tractului portal nu se extinde în parenchim; limfocitele individuale sau grupurile de celule pot pătrunde puțin adânc în lobuli. Infiltratele se gasesc in peretii unor cai biliare intralobulare.
Integritatea membranei bazale a căilor biliare afectate este ruptă.
Adesea în apropierea căilor biliare afectate se găsesc granuloame - colangită granulomatoasă. Granuloamele sunt construite din celule epitelioide și gigantice multinucleate și în majoritatea cazurilor sunt clar vizibile în preparate.
Semnele histologice ale colestazei în acest stadiu nu sunt de obicei detectate.
Proliferarea colangiolului și fibroza periductală (etapa a 2-a). În căile porte, împreună cu infiltrarea limfoplasmocitară și colapsul căilor biliare, apar focare de proliferare a epiteliului biliar. Colangioli proliferanți cu celule infiltrate se răspândesc în secțiunile periportale ale lobulilor. Numărul căilor biliare interlobulare și septale scade pe măsură ce acestea sunt distruse. Apare un semn de diagnostic caracteristic al PBC - tracturi portale „goale”, ale căror infiltrate inflamatorii nu conțin căi biliare.
Fibroza stroma în prezența infiltrației inflamatorii a parenchimului hepatic (stadiul 3) se caracterizează prin apariția unor fire de țesut conjunctiv care se extind din tracturile porte și leagă tracturile adiacente (septurile portoportale) și venele centrale cu tracturile porte (septurile portocentrale). Prin intermediul acestora, infiltratul inflamator se extinde catre caile biliare proliferante, proliferarea canalelor scade. Reducerea căilor biliare interlobulare și septale progresează. Acest lucru duce la creșterea colestazei. Conținutul de cupru din probele de biopsie hepatică crește de multe ori.
Crește infiltrația celulară a parenchimului și necroza hepatocitelor, crește fibroza în tracturile porte și se formează falși lobuli monolobulari.
Ciroza hepatică (stadiul 4) se caracterizează prin toate semnele cirozei monolobulare.
Tabloul clinic
Boala apare predominant la femei, mai des peste 35 de ani. O trăsătură distinctivă a CBP este o incidență relativ rară la bărbați (10-15% din incidența totală a CBP).
Pruritul este cel mai caracteristic simptom inițial al CBP, observat la majoritatea pacienților. Mâncărimea pielii este combinată cu colorarea icterică a pielii și a sclerei, dar adesea precedă icterul, uneori pentru câteva luni sau chiar ani. La un număr de pacienți observați de noi, în decurs de 2-6 ani, s-a dezvoltat doar o ușoară îngălbenire a sclerei fără colorarea pielii.
Icterul de tip colestatic, în creștere lent, este detectat ca un simptom precoce al bolii la mai puțin de jumătate dintre pacienți. Icterul, care apare în momentul diagnosticării și crește rapid, poate fi considerat un simptom nefavorabil din punct de vedere prognostic, indicând progresia rapidă a bolii.
Xantelasma în stadiile incipiente este determinată la 20-30% dintre pacienți. Formarea lor depinde direct de nivelul și durata hipercolesterolemiei. Semne extrahepatice - palmele „hepatice”, venele păianjen sunt prezente numai la pacienții individuali; sunt mereu unici. Majoritatea bărbaților observați au fost diagnosticați cu ginecomastie.
Hepatomegalia este de obicei minoră, detectată la majoritatea pacienților. Splenomegalia se observă la mai puțin de jumătate dintre pacienți, nu este combinată cu fenomenele de hipersplenism. În stadiile incipiente, demineralizarea osoasă se manifestă prin dureri în partea inferioară a spatelui, coaste și articulații.
Semnele inițiale ale bolii pot fi simptome nespecifice precum durerea în hipocondrul drept, în unele cazuri cu febră; VSH crescut; dureri la nivelul articulațiilor și mușchilor, precum și dispeptice, sindroame cutanate, vasculite, sclerodermie. La 20% dintre pacienții aflați în stadiile inițiale ale bolii, boala poate continua fără simptome clinice, în timp ce ALP este adesea crescută, AMA sunt întotdeauna detectate la un titru de 1:40 și mai sus, modificările caracteristice PBC se găsesc în biopsia hepatică. exemplare.
Stadiile avansate ale CBP se caracterizează printr-o deteriorare progresivă a stării pacienților, o creștere a icterului, uneori o creștere a temperaturii până la numărul subfebril și apoi febril și epuizare (până la cașexie) din cauza malabsorbției intestinale. Mâncărimea pielii în stadiul terminal al bolii slăbește la un număr de pacienți și dispare cu insuficiență hepatocelulară progresivă.
Odată cu progresia colestazei, se observă steatoreea, osteoporoza și apoi osteomalacia, xeroftalmia și sindromul hemoragic. Apar fragilitatea corpurilor vertebrale, cifoza și fracturile patologice. Semnele de hipertensiune portală dezvoltă, în special, vene varicoase ale esofagului și stomacului. Pacienții mor cu simptome de insuficiență hepatocelulară, care pot fi provocate de complicații ale cirozei biliare: fracturi osoase, hipertensiune portală, sângerare ulcerativă.
Complicațiile tardive ale PBC includ dezvoltarea colangiocarcinomului, care este mult mai frecventă la bărbați decât la femei. De asemenea, este posibilă formarea de pietre în vezica biliară.
Manifestări sistemice
Pentru ciroza biliară, leziunile sistemice sunt regulate, cel mai clar manifestate prin modificări ale glandelor exocrine: lacrimale, salivare, pancreasului, precum și rinichii (nefrita tubulo-interstițială, glomerulonefrita) și vasele (vasculita) ale diferitelor organe.
Sindromul Sjögren cu examinare țintită este detectat la 70-100% dintre pacienții cu ciroză biliară. Implicarea glandelor lacrimale și salivare în sindromul Sjögren se manifestă cel mai frecvent clinic prin keratoconjunctivită sicca, xerostomie, scăderea lacrimării cu testul Schirmer, oreion recurent și piele uscată.
Sindromul pulmonar observat la pacienții cu ciroză biliară este mai mult radiologic decât clinic și se caracterizează printr-un model de pneumoscleroză difuză cu deformare a modelului pulmonar datorită țesuturilor suplimentare cu șuvițe, bucle și celulare de tip interstițial și alveolitei fibrozante.
Boli însoțitoare
PBC este combinat cu alte boli cronice, în principal de natură autoimună - sclerodermia, artrita reumatoidă, tiroidita Hashimoto, miastenia gravis, boala celiacă a adultului și mielita transversală. Tulburările autoimune combinate sunt în mod natural mai frecvente la femei decât la bărbați. Frecvența diabetului zaharat insulino-dependent este mai mare la bărbați decât la femei.
Sclerodermie. Combinația PBC cu sclerodermia, conform diferiților autori, variază de la 3 la 18%. În unele cazuri, manifestările clinice ale sclerodermiei corespund sindromului CREST (calcificare, sindrom Raynaud, disfuncție esofagiană, sclerodactilie, telangiectazii). Procesul patologic implică pielea, mucoasele, articulațiile, mușchii. Cu o combinație de sclerodermie și PBC, leziunile semnificative clinic ale organelor interne sunt de obicei absente, ceea ce determină cursul benign al bolii. În sânge se determină de obicei anticorpii antinucleari și factorul reumatoid.
Lupus eritematos sistemic. Varietatea și severitatea manifestărilor este caracteristică: sindroame cutanate, articulare, musculare, limfadenopatii, poliserozite, leziuni ale rinichilor, plămânilor, inimii, sistemului nervos, hemocitopenie. Progresia bolii duce de obicei la moartea pacienților la 3-7 ani de la apariția primelor simptome. Celulele LE și anticorpii la ADN-ul nativ se găsesc în sânge.
Artrita reumatoida. Frecvența poliartritei reumatoide la pacienții cu CBP este de până la 10%. Articulațiile interfalangiene, încheietura mâinii, genunchiului și gleznei sunt în principal afectate. Principalele simptome sunt durerea și umflarea articulațiilor, mobilitate redusă în ele, limfadenopatie generalizată, atrofie musculară în zona articulațiilor afectate. Examinarea cu raze X relevă osteoporoza oaselor articulațiilor implicate, îngustarea spațiilor interarticulare și uzura suprafețelor articulare. Factorul reumatoid este determinat în ser, lichid articular și, de asemenea, folosind o reacție de imunofluorescență în zona infiltrației limfoide a membranei sinoviale.
Înfrângerea glandei tiroide, conform diferiților autori, în CBP se observă în 18-32% din cazuri. Marea majoritate a pacienților au un tablou clinic de hipotiroidism. Am observat o combinație a tiroiditei Hashimoto cu PBC la 3 femei cu vârsta cuprinsă între 48-52 de ani. Mărirea și indurarea semnificativă a glandei tiroide, difuză și nodulară, a apărut la 2 pacienți pe fond de ciroză și la un pacient cu 1 an înainte de dezvoltarea colestazei. În sânge se determină în principal anticorpi antitiroglobuline și antimicrozomiali.
Cu CBP pot fi asociate și alte boli autoimune: trombocitopenie autoimună, alveolită fibrozată, anemie pernicioasă, sarcoidoză, acidoză tubulară renală. Dintre leziunile cutanate cu patogeneză probabil imună, lichenul plan este cel mai frecvent asociat cu CBP.
Dezvoltarea unei stări de imunodeficiență, în special în cazurile de terapie imunosupresoare, este asociată cu o incidență ridicată a tumorilor maligne cu localizare extrahepatică la pacienții cu CBP. Cancerul de sân este detectat la femeile cu CBP de 4,4 ori mai des decât în ​​populația generală.
Date de laborator
Deja în stadiile incipiente, este caracteristică o creștere a activității enzimelor de colestază: fosfatază alcalină, leucin aminopeptidază, g-glutamil transpeptidază. O creștere a nivelului bilirubinei serice de 1,5-3,5 ori în comparație cu norma este observată mai târziu și crește lent. Concentrația de acizi biliari și conținutul de cupru din serul sanguin crește, iar nivelul de fier scade. Deja la începutul bolii, hiperlipidemia pronunțată este caracteristică cu o creștere a concentrației de colesterol, b-lipoproteine, fosfolipide și acizi grași neesterificați. Valorile aminotransferazelor serice sunt crescute de 2-3 ori, activitatea lor se corelează cu datele histologice.
AMA are o importanță deosebită în diagnosticul CBP. În prezent sunt cunoscuți anticorpi la 9 antigene ai membranelor mitocondriale interioare și exterioare. Dintre acestea, anti-M2, -M4, -M8, -M9 sunt asociate cu PBC. Anticorpii rămași sunt asociați cu alte boli: anti-M1 - cu sifilis, anti-M5 - cu boli ale țesutului conjunctiv, anti-M3 - cu hepatită indusă de medicamente, anti-M7 - cu miocardită. Anticorpii împotriva antigenului membranei mitocondriale interne M2 se găsesc în aproape toate cazurile de PBC și sunt considerați patognomonici pentru această boală. AMA la M4 este detectată într-o boală cu caracteristici atât ale PBC, cât și ale hepatitei autoimune (sindrom de suprapunere), până la M8 - într-o formă rapid progresivă de PBC, până la M9 - în stadiile incipiente ale PBC.
Titrul de anticorpi antimitocondriali se corelează adesea cu activitatea PBC. AMA poate fi detectată în stadiul preclinic și nu dispar pe toată perioada bolii.
Diagnostic
Este necesar să se țină cont de sex, vârstă, ereditate, mai ales trebuie subliniat că în 1/3 din cazuri boala este diagnosticată la femeile de peste 60 de ani. Cel mai important simptom clinic este pruritul. În stadiile incipiente ale bolii, activitatea enzimelor de colestază este crescută, iar ESR este accelerată. Anticorpii antimitocondriali din clasa M2 sunt un test de diagnostic specific și valoros. Ecografia, CT relevă căile biliare extrahepatice nemodificate.
Diagnosticul este confirmat de un examen histologic al unei biopsii hepatice, care dezvăluie colangită distructivă non-purulentă în stadiile incipiente ale bolii, mai târziu - formarea cirozei biliare a ficatului.
Criterii de diagnostic pentru CBP:
1. Prurit intens, suspiciune clinică bazată pe prezența unor manifestări extrahepatice (sindrom uscat, poliartrită reumatoidă etc.).
2. O creștere a nivelului enzimelor de colestază de 2-3 ori comparativ cu norma.
3. Canale biliare extrahepatice normale la ecografie.
4. Detectarea anticorpilor antimitocondriali la un titru peste 1:40.
5. Creșterea nivelului de IgM în serul sanguin.
6. Modificări caracteristice ale punctului hepatic.
Diagnosticul de CBP se face în prezența celui de-al 4-lea și al 6-lea criteriu sau a 3-4 dintre aceste semne.
Diagnostic diferentiat
CBP trebuie distinsă de o serie de boli însoțite de obstrucție hepatobiliară sau colestază.
Cele mai importante boli cu care se diferențiază CBP la adulți sunt:
. obstrucția căilor biliare extrahepatice: calculi, stricturi, tumori;
. colangită sclerozantă primară;
. carcinom al tractului biliar intrahepatic;
. hepatită autoimună;
. colestază indusă de medicamente;
. hepatita cronică virală C;
. sarcoidoza.
În copilărie și adolescență, PBC se diferențiază de:
- hipoplazie a căilor biliare intrahepatice,
- colangiodisplazie (fibroză hepatică congenitală),
- ciroza biliara in fibroza chistica.
Cea mai importantă diferențiere a CBP de obstrucția căilor biliare extrahepatice, deoarece adesea pacienții cu CBP sunt supuși unei laparotomii inutile pentru suspiciunea de icter subhepatic, iar diagnosticul corect se pune numai după o biopsie hepatică operativă.
Pentru diagnosticul diferențial al CBP cu obstrucția căilor biliare extrahepatice, colangită sclerozantă primară, hipoplazie a căilor biliare intrahepatice, fibroză hepatică congenitală, împreună cu studiul anticorpilor antimitocondriali, vizualizarea directă a arborelui biliar (sonografie endoscopica, endoscopie retrogradă colanghepatică sau percutată). ) este necesar.
Diagnosticul diferențial în stadiile incipiente ale CBP cu hepatită autoimună în absența unui tablou histologic clar în 15% din cazuri provoacă dificultăți semnificative. Cu toate acestea, detectarea unor astfel de fenomene imunologice, cum ar fi anticorpii antimitocondriali din clasa M2, predominanța IgM în ser, iar în biopsiile hepatice prevalența leziunilor căilor biliare față de modificările parenchimului hepatic, distrugerea canalelor interlobulare și septale, face ca acest lucru. posibil să se diagnosticheze PBC. Asemenea caracteristici ale bolii, cum ar fi activitatea ridicată a aminotransferazelor, detectarea anticorpilor la mușchii netezi, pot servi drept linii directoare pentru detectarea hepatitei autoimune.
În unele cazuri, PBC trebuie să fie distinsă de colestaza cronică indusă de medicamente. Spre deosebire de PBC, hepatita colestatică indusă de medicamente apare cu distrugerea mai puțin severă a căilor biliare interlobulare și infiltrarea celulară ușoară a tracturilor porte; anticorpii antimitocondriali sunt absenți; întreruperea medicamentelor duce cel mai adesea la dezvoltarea inversă a procesului.
Cea mai mare dificultate apare în a face distincția între PBC și colestaza indusă de medicamente însoțită de markeri ai autoimunității. Specimenele de biopsie hepatică în aceste cazuri prezintă adesea granuloame cu celule epitelioide și celule gigantice, care diferă de PBC într-un număr mare de leucocite eozinofile. După întreruperea medicamentelor, reacția granulomatoasă este înlocuită cu fibroză.
Prognosticul depinde de stadiul bolii. Din momentul în care apar primele semne clinice, CBP se caracterizează printr-o progresie treptată a procesului patologic pe 12-20 de ani. Dintre modelele predictive, cel mai frecvent este utilizat modelul Clinicii Mayo, luând în considerare vârsta, bilirubina, nivelul albuminei serice, timpul de protrombină și prezența ascitei. Stadiul terminal se caracterizează prin creșterea insuficienței hepatice, apariția ascitei, sindrom hepatorenal, encefalopatie.
Tratament
Progresele în înțelegerea patogenezei au condus la încercări de utilizare a diferitelor medicamente cu proprietăți imunosupresoare, antiinflamatorii, antifibrotice, precum și a acizilor biliari pentru tratamentul pacienților cu CBP.
Glucocorticosteroizi (GCS), prescris în doză de 30 mg/zi timp de 8 săptămâni. cu o scădere treptată a dozei la 10 mg / zi, duce la o ameliorare a simptomelor clinice - ameliorarea temporară a mâncărimii și/sau oboseală crescută, o scădere a activității aminotransferazelor, IgG, dar nu afectează nivelul bilirubinei serice. GCS determină o scădere a răspunsului inflamator conform histologiei hepatice. Odată cu continuarea studiilor controlate cu placebo timp de 2 ani, nu a existat niciun efect semnificativ asupra mortalității. Totuși, după un an de terapie, o mare problemă a fost potențarea osteoporozei. Astfel, corticosteroizii au valoare potențială pentru tratamentul CBP, cu toate acestea, efectele secundare asociate îi fac să fie considerați substanțe periculoase și neprescripți pentru o lungă perioadă de timp în PBC. Riscul de a dezvolta osteoporoză severă poate fi redus prin combinarea corticosteroizilor cu bifosfonați.
Budesonida este un corticosteroid de a doua generație cu activitate sistemică scăzută, care nu provoacă aproape nicio reacții adverse. Se studiază eficacitatea medicamentului la pacienții cu CBP. Există motive să sperăm că acest medicament va putea oferi toate beneficiile corticosteroizilor fără a pune viața pacienților la un risc suplimentar.
Ciclosporină A - studiile europene mari care au implicat 349 de pacienți cu urmărire de până la 6 ani (în medie 2,5 ani) nu au confirmat prevenirea progresiei histologice a bolii sau modificarea supraviețuirii pacienților tratați cu medicament. Incidența mare a efectelor secundare, cum ar fi hipertensiunea arterială și deteriorarea funcției renale, nu permite utilizarea medicamentului pentru tratamentul CBP.
Azatioprină, clorambucil, malotilat, D-penicilamină - din cauza lipsei unui efect clar asupra progresiei bolii și a prezenței complicațiilor grave, nu pot fi recomandate pentru utilizare regulată în PBC.
Metotrexatul 15 mg oral o dată pe săptămână poate avea un anumit efect asupra simptomelor clinice, bilirubinemiei și activității ALP. Cu toate acestea, în studiile controlate randomizate, nu a fost găsit niciun efect asupra prognosticului bolii. Au fost observate efecte secundare marcate.
Colchicina - o condiție prealabilă pentru utilizarea medicamentului a fost efectul său antifibrotic și antiinflamator. Toxicitatea minimă a medicamentului i-a determinat pe medici să-l recomande pentru tratamentul PBC. În unele cazuri, colchicina îmbunătățește parametrii biochimici. Cu toate acestea, pe baza rezultatelor studiilor randomizate, trebuie luat în considerare faptul că colchicina nu are niciun efect asupra colestazei, progresiei histologice sau supraviețuirii pacientului.
Acidul ursodeoxicolic și ademetionina sunt printre cele mai promițătoare medicamente în tratamentul CBP.
Acidul ursodeoxicolic (UDCA) este medicamentul cu cele mai ample studii de eficacitate în tratamentul pacienților cu CBP. Dintre toate medicamentele terapiei patogenetice, este recunoscut ca fiind cel mai eficient. Se utilizează în doză de 10-15 mg/kg pe o perioadă de 10 luni. până la 2 ani sau mai mult, UDCA favorizează deplasarea acizilor biliari toxici lipofobi endogene la nivelul hepatocitelor și epiteliului biliar. Această substituție a acizilor biliari endogeni se datorează competiției dintre acidul ursodeoxicolic hidrofil polar și acești acizi în timpul transportului lor transepitelial în ileon. O scădere a cantității de acizi biliari endogeni potențial toxici pe fondul colestazei este însoțită de o scădere a deteriorarii membranelor celulare. În plus, UDCA este încorporată în stratul fosfolipidic al membranei celulare, ceea ce duce la un efect de stabilizare directă asupra hepatocitelor.
Efectul imunomodulator al UDCA este realizat prin reducerea expresiei antigenelor MHC din clasele I și II pe hepatocite și celule epiteliale ale căilor biliare, UDCA reduce sinteza IL-2, ceea ce duce la suprimarea stimulării limfocitelor citotoxice prin ajutoare T de tip 1.
În cele din urmă, efectul pozitiv al UDCA se explică prin efectele sale coleretice, hipocolesterolemiante și litolitice.
UDCA contribuie la o îmbunătățire semnificativă a performanței funcționale, reduce sau dispare mâncărimea pielii. Efectul asupra parametrilor morfologici este ambiguu, deoarece în unele cazuri pot progresa.
A fost efectuată o analiză combinată a studiilor franceze, americane și canadiene, incluzând 553 de pacienți (276 tratați cu UDCA și 277 cu placebo). Durata medie de observare este de 4 ani. Rezultatele analizei au arătat că, pe fondul terapiei UDCA, transplantul de ficat nu a fost necesar mult mai mult. În studiile multicentrice din SUA, supraviețuirea observată după doi ani de terapie cu UDCA a fost semnificativ mai mare decât cea prevăzută.
Rezistența la terapia UDCA necesită excluderea altor cauze de afectare a ficatului și, în primul rând, a sindromului încrucișat între CBP și hepatita autoimună.
În toate studiile efectuate, s-a remarcat că efectele benefice se obțin rapid în stadiile incipiente ale cirozei; UDCA poate fi considerat medicamentul de elecție în tratamentul stadiilor I-III ale CBP.
Ademetionina (S-adenosil-L-metionina) este inițiatorul a trei căi metabolice importante în corpul uman: remetilarea, resulfurarea și sinteza poliaminelor. În aceste reacții metabolice, medicamentul acționează fie ca un donor de grup metil, fie ca un inductor enzimatic.
Unul dintre cei mai importanți factori care reglează funcțiile metabolice implicate în procesul de formare a bilei este structura și compoziția membranei hepatocitelor. În cazul colestază intrahepatică, vâscozitatea redusă a membranei (o consecință a depunerii excesive de colesterol în ea) duce la o întrerupere a funcționării sistemelor de transport de proteine ​​localizate în aceasta. Ademetionina, care participă la reacțiile de transmetilare, dintre care una este sinteza fosfatidilcolinelor, crește mobilitatea membranei și crește polarizarea acestora, ceea ce, la rândul său, duce la o îmbunătățire a funcționării sistemelor de transport acizilor biliari asociate membranelor hepatocitelor.
Transplantul hepatic este metoda de elecție pentru pacienții cu CBP progresivă și semne clinice și de laborator de decompensare hepatică. În același timp, ar trebui determinat un moment bun pentru intervenția chirurgicală, deoarece „operația majoră” este inacceptabilă la pacienții cu insuficiență hepatică în stadiu terminal. Slăbiciune invalidantă, prurit refractar și osteoporoză severă pot fi o indicație pentru includerea pe o listă de așteptare în stadiile anterioare ale CBP. Un transplant de succes poate restabili sănătatea deplină timp de zece sau mai mulți ani, dar uneori PBC poate apărea și într-un ficat transplantat.

Literatură
1. Ivashkin V.T., Bueverov A.O. Boli hepatice autoimune în practica clinicianului. M-Vesti, Moscova 2001 102 p.
2. Podymova S. D. Boli ale ficatului. a 3-a editie. Ghid pentru medici. M. Medicină.1998. 703 p.
3. Coombes B., Carithers R.L., Maddrey W.C. et al. Hepatologie 1995 v.22 p.759
4. Heathcote e.j., Lindor K.D., Poupon R., et.al. Gastroenterologie 1995, v.108 A1083
5. Lombard M., Portmann B., Neuberger J., et.al. Gastroenterologie 1993, v.104 p.519
6. Sherlock S., Dooley J. Diseasis of hever and billary system, 10th Blackwell Sci. Publicație.-Oxford, 1997.-p.217-238

Expresia „Ciroza hepatică de gradul al patrulea” provoacă în mod standard șoc, asocieri eronate cu alcoolismul, gânduri de moarte iminentă și aproape isterie. „L-au diagnosticat cu ciroză hepatică. Cât să trăiești și ce să faci? De fapt, există multe varietăți de ciroză hepatică cu o clasificare complexă și cauzată de un număr mare de motive. Dar ce este ciroza 4? Al patrulea grad indică cu exactitate PBC - Ciroza biliară primară - cea mai insidioasă dintre toate cirozele hepatice.

• Ciroza biliară primară a ficatului
• 4 grade de PBC
  • Gradul I - preclinic
  • Gradul II - clinic
  • Gradul III - subcompensat
  • Gradul al patrulea - terminal
• Durată de viață

Ciroza biliară primară a ficatului

PBC este o boală autoimună. Dintr-un motiv încă neclar, sistemul imunitar uman eșuează și:

• apar anticorpi anti-mitocondriali care atacă celulele pereților căilor biliare din interiorul ficatului;
• ca urmare, celulele sănătoase ale acestor tracturi portale devin inflamate și secreția și scurgerea lichidului biliar se agravează;
• ca urmare, ficatul este afectat de propriile toxine și își reduce toate funcțiile;
• apar modificări ireversibile - celulele hepatice sunt înlocuite cu cicatrici fibroase, noduli mari și mici.

Deși știința medicală nu a dovedit, dar teoria este că procesul autoimun este declanșat de o insuficiență hormonală, prin urmare, PBC este de obicei „o boală a femeilor de vârstă mijlocie 40-50”. Rareori, dar există cazuri de boală la bărbați și femei tinere.

S-a stabilit acum că ciroza biliară primară poate fi moștenită de ordinul 1 și poate fi, de asemenea, o consecință a artritei reumatoide avansate. Există o probabilitate mare de a dezvolta acest tip de ciroză la pacienții cu intoleranță congenitală la gluten (proteina din cereale).

4 grade de PBC

Gradul I - preclinic

Nu există semne specifice ale bolii. Sunt caracteristice plângeri ușoare de letargie și disconfort în partea dreaptă. Dar, se atrage atenția asupra mâncărimii pielii care începe să interfereze, care apare după procedurile cu apă caldă sau noaptea. De fapt, boala în acest stadiu poate fi recunoscută doar printr-un test de sânge - bilirubina și indicele de protrombină scade. A trăi în acest stadiu al bolii este ușor și plăcut. Cât va dura această perioadă...

Gradul II - clinic

Apare o clinică: ficatul începe să crească în volum, durerea în hipocondrul se agravează brusc, diareea și crizele de greață se adaugă la flatulența frecventă care a apărut. Dispozițiile apatice se manifestă clar și pofta de mâncare dispare. Diagnosticul precoce este posibil prin sângerare a gingiilor și/sau apariția bruscă a sângerărilor nazale. Există simptome ușoare ale encefalopatiei hepatice (deteriorarea funcției creierului).

În această etapă, ciroza poate fi „conservată” și să profite de un dar uimitor de la natură - celulele hepatice sănătoase vor crește în dimensiune și vor îndeplini pe deplin întregul domeniu de activitate funcțional care este inerent unui ficat sănătos.

Gradul III - subcompensat

Creșterea volumului organului în sine se oprește, procesul de degenerare a țesutului hepatic începe în mod activ. Greutatea și volumul corpului pacientului sunt reduse drastic. La durere, flatulență și diaree se adaugă ascita - lichid liber în cavitatea abdominală. Tensiunea arterială superioară scade sub 100. Nu este neobișnuit să apară vânătăi după o presiune ușoară asupra pielii. La bărbați, glandele mamare pot începe să crească. Cu un prognostic bun, intervenția chirurgicală poate fi indicată pentru a crea noi căi de flux sanguin și pentru a elimina lichidul abdominal. Așa că va trebui să trăiești a treia etapă nu numai acasă, ci și în clinică.

Gradul al patrulea - terminal

Dar să trăiești a 4-a etapă a oricăreia dintre ciroze este foarte dificil nu numai pentru pacient, ci și pentru rudele acestuia. Ultima etapă a cirozei hepatice este caracterizată de următorii indicatori - ficatul scade brusc în dimensiune. La toate aceste manifestări se adaugă ascita pronunțată. Pacienții suferă de simptome pronunțate de encelopatie hepatică: conștiința este confuză, gândirea logică este dificilă; există un tremur de palme al mâinilor, un miros de usturoi din cavitatea bucală, are loc o schimbare a conștiinței individului.

Sângerările din nas, gingiile sau tăieturile traumatice devin prelungite și abundente. Există un risc constant de sângerare venoasă internă și tromboză a venei portă. Un pericol deosebit sunt ulcerele care se deschide în mod constant în stomac și duoden.

Ciroza poate degenera în cancer hepatic. Pacientul poate cădea în așa-numita comă hepatică. El este bântuit de peritonită și pneumonie.

În ultima etapă a evoluției bolii, pacientul necesită spitalizări frecvente, îngrijire constantă și este transferat la handicapul primului grup.

Durată de viață

Boala CBP se caracterizează printr-o progresie lentă și este în prezent ușor de diagnosticat dacă sunt efectuate examinări medicale regulate. În stadiile incipiente (1-2), boala se oprește practic în dezvoltarea ei și se obține o compensare stabilă. Dar pacienții cu stadiul 3 nu trebuie să renunțe, ci să respecte cu strictețe programul de spitalizări planificate, regimul de tratament și recomandările generale:

Dacă tratamentul cirozei hepatice este tratat cumva, speranța de viață și dezvoltarea bolii de la stadiul 2 la stadiul 4 va dura aproximativ 6 ani.

Cu o abordare responsabilă a tratamentului, o schimbare radicală a stilului de viață, această perioadă poate fi prelungită până la 30 de ani, dar dacă este complet ignorată, pacientul poate muri în decurs de 1 an, deoarece fără tratament specific, ciroza hepatică se dezvoltă ca o avalanșă.

Un remediu pentru ciroza hepatică de gradul 4, din păcate, este imposibil și poate fi realizat doar prin transplantul unui organ donator. Timpul pentru o astfel de salvare a vieții este limitat la luni și pacientul va trebui să locuiască în secția de terapie intensivă.

Medicii folosesc Tabelul Sistemului de Clasificare Childe Turcott Pugh și Tabelul de Evaluare a Criteriilor SAPS pentru a determina mai precis durata de viață.

Protejați-vă de accidente neplăcute cu un rezultat fatal - supus anual unui examen medical complet. Dacă ați fost diagnosticat cu ciroză hepatică la timp, atunci cât mai rămâne de trăit depinde de dvs.

Tipuri și stadii de ciroză hepatică

Rata cu care progresează ciroza hepatică depinde de cauza acesteia și de adecvarea tratamentului, astfel încât ultima etapă a bolii poate să nu apară. Dacă influența factorului etiologic este eliminată, funcționarea hepatocitelor rămase este restabilită prin măsuri terapeutice, atunci simptomele pot fi reduse și prognosticul îmbunătățit.

În schimb, un proces compensat poate trece rapid în stadiul terminal al cirozei hepatice în absența tratamentului sau când se adaugă un nou factor etiologic. De exemplu, abuzul de alcool pe fondul hepatitei virale.

Ciroza hepatică este un proces morfologic ireversibil, a cărui dezvoltare poate fi oprită dacă primiți un tratament adecvat și renunțați la obiceiurile proaste.

În prezent, este în derulare dezvoltarea unor metode de efecte terapeutice care pot inversa dezvoltarea fibrozei. Rezultatele acestor studii sunt încurajatoare.

Varietăți de ciroză hepatică

Baza morfologică a oricărei ciroze este deteriorarea și moartea hepatocitelor, afectarea capilară, distrugerea căilor biliare, proliferarea țesutului conjunctiv. Simptomele bolii pot varia nu numai în funcție de stadiul cirozei, ci și de tipul acesteia. În prezent, se disting următoarele tipuri de ciroză hepatică:

1. etiologie virală - se dezvoltă ca urmare a hepatitei virale cronice;
2. ciroza alcoolică a ficatului - este precedată de steatohepatoză alcoolică (degenerarea grasă a ficatului);
3. ciroza biliară primară - se bazează pe inflamația aseptică a căilor biliare, în urma căreia se închid, există o încălcare a secreției biliare. Motivul dezvoltării procesului este necunoscut, dar unele semne fac posibilă punerea lui la egalitate cu bolile sistemice ale țesutului conjunctiv. Femeile de vârstă mijlocie sunt mai susceptibile la această formă a bolii, unul dintre primele simptome este mâncărimea chinuitoare a pielii;
4. ciroza biliara secundara - se dezvolta din cauza suprapunerii cailor biliare mari (pietra, tumora, strictura). Din momentul apariției, icterul se poate manifesta;
5. ciroza cardiacă a ficatului - progresează pe fondul insuficienței cardiace congestive. Însoțit de alte simptome de afectare a inimii;
6. autoimun - ficatul este afectat ca urmare a unui atac asupra hepatocitelor propriului său sistem imunitar. Este precedată de hepatită autoimună. O caracteristică a acestei specii este prezența leziunilor extrahepatice în absența markerilor de infecție virală, precum și un răspuns bun la terapia cu glucocorticoizi;
7. toxic - din expunerea la medicamente, otrăvuri industriale și alte substanțe care duc la moartea hepatocitelor;
8. dezvoltarea pe fondul bolilor metabolico-distrofice congenitale (hemocromatoză, deficit de alfa-1-antitripsină etc.);
9. pe fondul trombozei în sistemul venei hepatice (boala Budd-Chiari), ducând la afectarea fluxului de sânge și la dezvoltarea proceselor congestive;
10. metabolice și alimentare (cu obezitate, diabet zaharat). Este precedat de steatohepatoză non-alcoolică;
11. criptogenă – cu o cauză necunoscută.

Unele forme de ciroză se pot dezvolta fără hepatită anterioară. Procesul începe imediat cu fibroză. De exemplu, alcoolice, metabolico-alimentare sau ciroze pe fond de boli congenitale.

Stadiile clinice și de laborator ale cirozei

Când vine vorba de etapele cirozei hepatice, cel mai adesea se referă la clasificarea Child-Pugh. Se ține cont de severitatea următoarelor simptome: ascită (acumularea de lichid în cavitatea abdominală), encefalopatie (afectarea activității creierului din cauza intoxicației), hiperbilirubinemie (nivel crescut de bilirubină în sânge din cauza obstrucției fluxului biliar), hipoalbuminemie (scăderea) în sinteza albuminei de către ficat), încălcarea coagulării sângelui.

Aceste simptome sunt evaluate pe o scară în trei puncte în funcție de nivelul parametrilor de laborator (bilirubină, albumină, PTI) sau de gradul de severitate clinică (ascita, encefalopatie). Se adună suma lor. Numărul de puncte corespunde unei anumite clase:

• clasa A - 5–6 puncte;
• clasa B - 7–9 puncte;
• clasa C - 10–15 puncte.

Strict vorbind, această clasificare reflectă gradul de insuficiență hepatică care se dezvoltă din cauza pierderii hepatocitelor funcționale. Dar se corelează destul de clar cu etapele clinice:

• clasa A - compensată - corespunde stadiului inițial al cirozei hepatice;
• clasa B - subcompensat - stadiu intermediar;
• clasa C - decompensat - ultimul stadiu al cirozei.

Există și o dependență confirmată statistic a prognozei de clasa Child-Pugh. Cu un stil de viață sănătos și un tratament adecvat, este posibil să se obțină o îmbunătățire a performanței și trecerea cirozei la clasa anterioară. Acest lucru nu indică o dezvoltare inversă a procesului, dar indică o restabilire parțială a funcției hepatice și o îmbunătățire a prognosticului.

Imaginea microscopică a modificărilor hepatice

Cea mai fiabilă evaluare a gradului de fibroză și a numărului de hepatocite funcționale și, prin urmare, a rezervei funcționale rămase și a stadiului de ciroză hepatică, se poate face cu o biopsie. Stadiile fibrozei:

• F0 - fără fibroză - aceasta este norma;
• F1–F3 - fibroză de severitate variabilă;
• F4 - stadiul cirozei în sine cu o restructurare, manifestată clinic prin insuficiență hepatică severă.

Dacă cu ciroză există o creștere a activității procesului infecțios-inflamator, atunci clinic aceasta este însoțită de simptome de exacerbare a bolii și, din punct de vedere morfologic, pot apărea semne de activitate ca în hepatită. Severitatea fibrozei și gradul de activitate inflamatorie nu se corelează întotdeauna între ele. Dar fiecare exacerbare duce la o agravare a modificărilor fibrotice.

Fiecare exacerbare a procesului inflamator din ficat duce la progresia cirozei. Prin urmare, este important să urmați toate recomandările pentru tratament.

Există, de asemenea, o divizare a cirozei hepatice în funcție de structura morfologică a țesutului hepatic în nodulare mari, nodulare mici și mixte.

Manifestări clinice ale stadiilor inițiale și intermediare ale cirozei

Stadiul inițial, sau ciroza compensată a ficatului, de obicei nu deranjează pacientul. Poate exista greutate în hipocondrul drept, plângeri astenice. La examinare, uneori sunt dezvăluite „semne hepatice mici”: vene de păianjen pe piele și eritem palmar - înroșirea palmelor în zona dealurilor.

În studiile de laborator, se determină manifestările inițiale ale insuficienței hepatice - o scădere a sintezei proteinelor, componente ale sistemului de coagulare a sângelui. Nivelul bilirubinei din sânge este ocazional crescut, precum și nivelul fosfatazei alcaline, GGT și alți markeri ai colestazei. Odată cu distrugerea continuă a hepatocitelor, nivelul de AlAt, AsAt crește.

Varice determinate instrumental ale esofagului - manifestarea inițială a hipertensiunii portale. Adesea servește ca criteriu de diagnostic pentru trecerea hepatitei cronice la ciroză.

Detectarea varicelor esofagiene face posibilă diagnosticarea hipertensiunii portale chiar și în absența altor manifestări de ciroză.

Ciroza compensată este cea mai favorabilă. Dacă este diagnosticat în acest stadiu, pacientul are șansa de a trăi suficient de mult cu un tratament adecvat.

Ciroza subcompensata se manifesta prin aceleasi semne clinice, de laborator si instrumentale, doar intr-un grad mai mare de severitate. Semnele encefalopatiei hepatice se unesc - tulburări de somn, concentrare a atenției. Progresia hipertensiunii portale este însoțită de balonare, scaune moale, flatulență.

Această etapă este intermediară. Dacă efectul factorului etiologic nu este eliminat și terapia nu este prescrisă, atunci acesta trece rapid în ultima etapă a cirozei hepatice.

Manifestarea bolii în ultima etapă

Ciroza hepatică în stadiul de decompensare se manifestă prin simptome pronunțate. Diagnosticul nu este dificil, dar prognosticul pentru supraviețuirea pacientului este extrem de nefavorabil. Simptomele acestei etape:

• ascita Dezvoltarea sa poate începe într-o etapă anterioară, dar în această etapă devine evidentă chiar și cu o examinare superficială. Însoțită de o creștere a splinei, dilatarea venelor safene ale abdomenului, rectului, stomacului și esofagului;
• progresia encefalopatiei se manifestă prin somnolență crescută, confuzie, se constată tulburări de comportament;
• icter. Produșii metabolici ai acizilor biliari se acumulează în sânge și colorează pielea în galben. Icterul este însoțit de mâncărimi intense;
• insuficienta hepatica. Celulele hepatice nu pot face față sintezei substanțelor necesare. Se dezvoltă anemie, există o scădere a nivelului de proteine, trombocite, factori de coagulare a sângelui. Din cauza unei deficiențe de proteine ​​din sânge, apare edem. Există sângerare de la gingii, la locurile de injectare.

Progresia ulterioară a bolii duce la dezvoltarea cirozei hepatice în stadiu terminal. În această etapă, boala este adesea complicată de următoarele condiții:

• comă hepatică. Încălcarea conștiinței progresează, somnolența crește. Pacientul se scufundă mai întâi într-o stare soporoasă, în care reflexele la stimuli externi sunt încă păstrate, apoi într-o comă;
• sângerare din vene varicoase ale esofagului, stomacului, rectului. Din cauza unei încălcări a funcției de coagulare a sângelui, acestea sunt dificil de oprit;
• complicații septice (peritonită, pleurezie etc.). Datorită leziunilor intestinale și imunității reduse, microorganismele pătrund în peretele intestinal în cavitatea abdominală și în fluxul sanguin general.

Moartea pacientului apare cel mai adesea din cauza complicațiilor stadiului terminal al cirozei sau din cauza cancerului hepatic primar dezvoltat. Identificarea bolii și inițierea tratamentului într-un stadiu incipient joacă un rol decisiv în creșterea speranței de viață a pacienților.

Care sunt simptomele cirozei hepatice la femei

Ciroza biliară primară a ficatului - simptomele la femei nu diferă în anumite specificități. Cursul cronic al patologiei este însoțit de o înlocuire treptată a celulelor sănătoase cu țesut conjunctiv și cicatricial. Boala se formează pe fondul leziunilor căilor biliare, este înregistrată la populația aptă de muncă în vârstă de 25-55 de ani. Majoritatea femeilor nu sunt conștiente de prezența patologiei, iar primele simptome apar în timpul sarcinii.

Scurtă descriere a patologiei

Ciroza primară a ficatului la femei se dezvoltă pe fondul proceselor autoimune progresive din organism. În stadiile incipiente de dezvoltare, nu există un tablou clinic pronunțat. Prezența patologiei este confirmată de modificările compoziției sângelui. Pe măsură ce boala se răspândește, acoperă celulele sănătoase ale organului, provocând înlocuirea acestora cu țesut conjunctiv și cicatricial, așa cum se poate vedea în fotografie. Acest proces este însoțit de o pierdere a scopului funcțional al ficatului.

Patologia este tipică pentru femeile din grupa de vârstă 40-60 de ani. Cu toate acestea, medicina modernă înregistrează adesea cazuri de dezvoltare timpurie. Adesea, primele semne de ciroză hepatică la femei sunt observate în timpul sarcinii. Acest lucru se datorează încărcăturii puse pe caroserie și restructurării sale complete.

Stadiile bolii

Examinarea histologică a țesutului organului va ajuta la determinarea stadiului bolii. În acest scop, se efectuează o puncție, în timpul căreia se ia o mică zonă a ficatului. Conform cercetărilor în curs, se disting următoarele etape ale patologiei:

• Etapa 1 (etapa portal). Când se studiază structura ficatului, sunt fixate zonele necrotice, focarele inflamate și infiltratele. Nu există procese stagnante, parenchimul nu este implicat în procesul patologic;
• Etapa 2 (etapa periportală). Procesul inflamator este larg răspândit adânc în organism, căile biliare sunt afectate. În organ se observă procese stagnante, apar semne de progresie, inclusiv umflarea citoplasmei;
• Stadiul 3 (stadiul septal). Această etapă se caracterizează prin dezvoltarea modificărilor fibrotice. La examinarea atentă a ficatului, firele de țesut conjunctiv sunt fixate, nivelul de cupru este prea mare;
• Stadiul 4 (ciroza). Organul este complet înlocuit cu țesut conjunctiv și cicatricial, scopul funcțional este redus la zero. În absența terapiei de întreținere, persoana moare.

Măsurile de diagnostic cuprinzătoare vor ajuta la determinarea începuturilor cirozei la femei. Examinarea și diagnosticarea în timp util vă permit să prescrieți regimul optim de tratament. Tratamentul corect și competent crește șansele unui rezultat favorabil.

Sarcina cu diagnostic sever

Este foarte posibil să concepe un copil în prezența unui proces patologic. Cu toate acestea, înainte de o viitoare sarcină, este indicat să vă consultați cu medicul dumneavoastră și să vizitați un obstetrician-ginecolog. Capacitatea de a rămâne gravidă, patologia nu afectează. Dificultățile apar în perioada dezvoltării active a fătului.

Înainte de concepție, specialistul recomandă parcurgerea unei game complete de studii menite să determine starea corpului mamei. Această măsură va permite prezicerea posibilelor complicații în cursul sarcinii și continuarea implementării algoritmului de măsuri pentru prevenirea acestora.

Dacă boala este depistată întâmplător la gravide, aceste informații trebuie furnizate medicului obstetrician-ginecolog. Specialistul trebuie să mențină controlul complet asupra stării femeii, să selecteze medicamentele optime și să ajusteze regimul de tratament. Toate acțiunile au ca scop asigurarea faptului că o femeie poate da naștere unui copil sănătos fără complicații. În acest scop este necesar:

• faceți un test de sânge în timp util;
• refuză să ia medicamente care au un efect negativ asupra ficatului;
• aderă la alimentația alimentară, pentru a reduce sarcina asupra organelor sistemului digestiv;
• întărește organismul cu complexe de vitamine și minerale.

Dezvoltarea sarcinii cu ciroză hepatică este posibilă, principalul lucru este să nu se automediceze. Consultarea cu un medic vă va ajuta să alegeți regimul optim de tratament și să creșteți probabilitatea unui rezultat favorabil. Cel mai pozitiv prognostic este observat în stadiile incipiente ale bolii. Riscul de complicații apare în timpul sarcinii cu gemeni.

Atenție: cursul sarcinii în prezența unor anomalii la nivelul ficatului este un proces pur individual. Succesul său este influențat de mulți factori. Pentru a evita complicațiile grave, experții recomandă informarea promptă a medicului despre prezența unei probleme. Mai ales dacă o femeie vrea să nască singură (fără o operație cezariană planificată) sau există gemeni în pântece.

Factori provocatori: persoane cu risc

Cauzele bolii atât la femei, cât și la bărbați nu au fost pe deplin identificate. Experții fac unele presupuneri, dar nu au primit confirmare practică. Posibilii factori provocatori includ:

• predispozitie genetica;
• boala vezicii biliare;
• procese autoimune.

Cauzele cirozei hepatice se datorează adesea unei predispoziții genetice. Potrivit studiilor, riscul de a dezvolta boala rămâne la persoanele ale căror familii au observat cazuri de tulburări patologice ale vezicii biliare și ale canalelor acesteia.

Observațiile multiple au făcut posibilă identificarea persoanelor cu risc. Printre acestea se numără: femeile cu vârsta peste 35 de ani, gemenii identici, persoanele care suferă de boli autoimune. Dacă o persoană „se potrivește” conform unuia dintre criteriile menționate, experții recomandă să viziteze mai des instituțiile medicale și să fie supusă unei examinări cuprinzătoare.

Tabloul clinic al bolii

Ceea ce cauzează ciroza nu a fost pe deplin identificat. Cu toate acestea, există anumite semne care indică o problemă. Cum se manifestă ciroza hepatică și ce este caracteristică acestui proces? Depinde mult de caracteristicile individuale ale organismului. Deci, primele simptome ale cirozei hepatice la femei nu diferă în severitate, disconfortul general în hipocondrul drept nu afectează calitatea vieții. În cele mai multe cazuri, nu există manifestări. Prezența unei probleme este indicată de modificări în compoziția sângelui și de tulburări structurale ale organului în timpul ecografiei.

Boala progresează rapid, pe măsură ce procesul inflamator se extinde, sunt înregistrate următoarele simptome:

• mâncărimi ale pielii, a cărei intensitate crește treptat;
• schimbarea nuanței naturale a pielii în galben;
• apariția petelor întunecate pe articulații;
• prezența unui gust amar în gură;
• durere dureroasă în hipocondrul drept.

Pe măsură ce ciroza hepatică progresează, simptomele la femei cresc. Mâncărimea pielii devine insuportabilă, pe corp apar multiple pete maro. Zonele pigmentate se aspru, membrele inferioare se umfla. Sindromul de durere crește treptat, riscul de sângerare rămâne ridicat.

Cu ciroza hepatică, simptomele la femei și cauzele dezvoltării lor nu au o relație clară. Diverse abateri de la sistemul digestiv sunt capabile să provoace dezvoltarea patologiei, iar completitatea și intensitatea manifestărilor clinice depind de caracteristicile individuale ale organismului.

Diagnostic: RMN

În etapa inițială, măsurile de diagnostic vor ajuta la identificarea bolii. În acest scop, se recomandă unei persoane să facă un test general de sânge, un test de urină și să se supună unor studii instrumentale. În medicina modernă, ultrasunetele, CT, biopsia și RMN sunt utilizate pe scară largă. Obiectivul fiecărei tehnici este de a determina modificările structurale ale ficatului.

Cea mai informativă metodă este RMN (imagistică prin rezonanță magnetică). Sarcina sa este de a diferenția patologia de alte boli hepatice, în special tumorile benigne și maligne, hepatita și carcinomul. RMN permite obținerea de informații despre modificările structurale ale organului, vasele sale și studierea stării parenchimului. Tehnica a devenit larg răspândită în rândul pacienților care au formațiuni volumetrice în organ.

Tehnica este utilizată pentru a confirma anomaliile de dezvoltare ale ficatului și pentru a evalua starea generală a acestuia. Se efectuează exclusiv în regim ambulatoriu conform indicațiilor medicului curant. Adesea, RMN-ul este efectuat folosind un agent de contrast într-un spital.

Măsuri terapeutice și preventive

Cum să tratezi boala și există anumite metode de expunere? Terapia pentru ciroză la femei se efectuează conform unei anumite scheme, care este ajustată în funcție de severitatea cursului procesului patologic. Baza efectului terapeutic este terapia medicamentoasă. Ce medicamente sunt potrivite pentru utilizare? Următoarele grupuri de medicamente sunt utilizate pe scară largă:

• hepatoprotectori (Ursosan, Essentiale, Ursofalk). Acțiunea lor vizează restabilirea proceselor metabolice din organism, normalizarea fluxului de bilă și eliminarea mâncărimii pielii;
• citostatice și glucocorticoizi (Budesonid și Prednisolon). Sarcina lor este de a încetini progresia proceselor autoimune. Acest grup de medicamente face posibilă o recuperare rapidă, dar în același timp are o toxicitate ridicată;
• mijloace pentru refacerea proceselor metabolice (Stimol și Kuprenil);
• preparate pentru eliminarea mâncărimii pielii (Atarax și Suprastin).

Simptomele care apar indică necesitatea folosirii unuia sau altuia de medicamente. Schema de terapie este ajustată în funcție de starea persoanei. În absența unei dinamici pozitive și a progresiei rapide a bolii, este indicat să se efectueze transplantul de organe.

Alimente dietetice

Este foarte posibil să trăiești cu ciroză hepatică, dar numai dacă persoana urmează regimul de terapie și dieta prescrise. Sarcina principală a dietei este de a maximiza descărcarea corpului și de a-i furniza cantitatea optimă de nutrienți. Această acțiune vă permite să accelerați producția de enzime hepatice, fără de care procesul de digestie normală este imposibil.

Pacientul trebuie să mănânce des și fracționat (de 5-6 ori pe zi), să bea cel puțin 2 litri de apă, să reducă aportul de sare, să umple dieta cu alimente bogate în vitamine, proteine ​​și carbohidrați. Este indicat să refuzați produsele lactate, alimentele prăjite, picante și grase.

Poți trăi cu ciroză? Mulți oameni se descurcă destul de bine cu diagnosticul. Ei trăiesc o viață plină urmând recomandările clinice ale specialiștilor. În cele mai multe cazuri, ciroza nu este vindecabilă. Pentru a menține o stare normală, este necesar să urmați o terapie simptomatică, să eliminați comorbiditățile în timp util și să nu ignorați vizitele programate la medic.

Cât timp va trăi pacientul depinde de stadiul procesului patologic și de recomandările urmate. În medie, această cifră variază de la 3 la 12 ani. Unii pacienți trăiesc aproximativ 20 de ani, totul este pur individual.

Video

Primele semne de ciroză hepatică la femei și manifestări cu progresia patologiei.

Durata totală: 21:51

Alexander Sergeevich Trukhmanov, doctor în științe medicale, profesor:

Permiteți-mi să dau cu plăcere cuvântul doctorului în științe medicale Shirokova Elena Nikolaevna cu mesajul „Consensul modern privind diagnosticul și tratamentul cirozei biliare primare și colangitei sclerozante primare”. Te rog, Elena.

Elena Nikolaevna Shirokova, doctor în științe medicale, conferențiar:

Mulțumesc foarte mult, Alexander Sergeevich.

Permiteți-mi să vă prezint stadiul actual al problemei diagnosticului și tratamentului cirozei biliare primare și colangitei sclerozante primare.

În primul rând, să definim ce este ciroza biliară primară. Aceasta este o boală hepatică colestatică cronică, care se bazează pe distrugerea mediată imun a căilor biliare mici intrahepatice. O trăsătură caracteristică este prezența anticorpilor antimitocondriali.

Incidența cirozei biliare primare variază de la 15 la 400 de cazuri la un milion de populație. Marea majoritate a pacienților cu ciroză biliară primară - aproximativ 90% - sunt femei. Vârsta medie de manifestare a bolii este de 50 de ani.

In prezent, aproape jumatate dintre pacienti sunt diagnosticati cu boala in stadiu asimptomatic. În absența unui tratament adecvat, după 10-20 de ani, pacienții pot dezvolta ciroză hepatică și insuficiență hepatică.

Un semn caracteristic al cirozei biliare primare este pruritul. Chiar mai des decât mâncărimea pielii, slăbiciunea apare la pacienți. Mai mult, nu există o corelație a slăbiciunii cu severitatea manifestărilor histologice, cu severitatea indicatorilor biochimici de activitate și cu vârsta pacientului.

Jumătate dintre pacienți pot avea icter. Prezența bolilor autoimune concomitente, cum ar fi boala tiroidiană autoimună, tiroidita autoimună, sindromul Raynaud, este caracteristică.

În unele cazuri, întâlnim o hiperpigmentare severă a pielii, prezența xantelasmei și a xantomului.

La 60% dintre pacienți, de regulă, ficatul este mărit. Pe probe biochimice se determină colestaza. Prezența anticorpilor antimitocondriali într-un titru de 1:40 sau mai mult este o trăsătură caracteristică.

În ceea ce privește datele morfologice, factorul determinant este prezența colangitei distructive nepurulente.

Pe acest slide vezi o fotografie a pacientului nostru care suferă de ciroză biliară primară. Xantelasamele și xantoamele exprimate, care sunt mai puțin frecvente. La aproximativ 10 pacienți cu colestază severă, aceștia sunt localizați pe suprafața din spate a mâinilor și la nivelul cotului. Acest lucru se datorează unei creșteri a nivelului de colesterol seric de peste 400 mg/dl dacă aceasta a fost observată mai mult de trei luni.

Deci, care sunt principalele criterii de diagnostic pentru ciroza biliară primară. Aceasta este o creștere a nivelului de fosfatază alcalină (AP) și gamaglutamil transpeptidază, prezența anticorpilor antimitocondriali ai fracțiunii M2 direcționați către componenta E2 a complexului piruvat dehidrogenază. Aceasta este prezența colangitei distructive, infiltrarea limfocitară.

În unele cazuri, aproximativ 10 - 20 de pacienți care suferă de ciroză biliară primară, ne confruntăm cu o situație în care există caracteristici ale hepatitei autoimune. Acesta este așa-numitul fenomen de încrucișare. Sindromul crossover este o combinație de simptome atât ale hepatitei autoimune, cât și ale cirozei biliare primare.

Se crede că două dintre cele trei criterii enumerate aici pentru fiecare boală trebuie să fie prezente pentru a face acest diagnostic.

Pentru ciroza biliară primară, acestea sunt:

• o creștere a nivelului de fosfatază alcalină de peste 2 ori limita superioară a normei sau nivelul de gamma-glutamil transpeptidază de peste 5 ori limita superioară a normei;
• prezența anticorpilor antimitocondriali într-un titru de 1:40 și mai sus;
• prezența colangitei distructive nonpurulente conform biopsiei hepatice.

Pentru hepatita autoimună, prezența următoarelor criterii:

• o creștere a nivelului de alanineamin transaminazei de peste 5 ori față de limita superioară a normei;
• o creștere a nivelului imunoglobulinei din clasa G de mai mult de 2 ori sau prezența anticorpilor în mușchii netezi într-un titru de diagnostic de 1:80;
• conform biopsiei hepatice, este importantă determinarea necrozei treptate periportale sau periseptale.

Pregătirea histologică. Acesta este țesutul hepatic al pacientului nostru care suferă de sindromul decusației (ciroză biliară primară și hepatită autoimună). Există o infiltrație limfohistocitară pronunțată în tractul portal, în centru prezența necrozei în trepte. Ușor spre dreapta, un lumen extins neuniform al ductului vitelin (un fenomen de proliferare a canalelor).

Este bine cunoscut faptul că medicamentul care este aprobat oficial în toate țările pentru tratamentul cirozei biliare primare este „Acidul ursodeoxicolic” (UDCA). Date interesante Pares A., care au fost prezentate în revista „Gastroenterologie” în 2006, care a evaluat impactul „acidului ursodeoxicolic” asupra supraviețuirii pacienților cu ciroză biliară primară.

Supraviețuirea acelor pacienți care au avut un răspuns bun la terapie nu a fost de fapt diferită de cea a unei vârste și a unei populații similare. Supraviețuirea a depășit semnificativ, care a fost prezisă de modelul Mayo. Aceasta este „curba” verde. Aceste date sunt de încredere, iar supraviețuirea pacienților cu un răspuns biochimic bun este izbitor de diferită de supraviețuirea prezisă de modelul Mayo. Și modelul Mayo este practic principalul model care vă permite să calculați supraviețuirea prognostică a pacienților cu ciroză biliară primară.

Ceea ce este considerat un răspuns biochimic bun. Se obișnuiește să se determine după un an de terapie cu acid ursodeoxicolic. Există așa-numitele criterii de la Paris. Aceasta înseamnă normalizarea nivelului de bilirubină. Trebuie să fie mai mică de 1 mg/dl (sau mai mică de 17 µmol/l) în sistemul C.

Nivelul fosfatazei alcaline (AP) trebuie să fie mai mic sau egal cu de trei ori limita normală. Nivelul de aspartat aminotransferaza (AST) ar trebui să fie mai mic de două norme.

În ceea ce privește criteriile Barcelona, ​​aceasta este o scădere cu 40% sau o normalizare a nivelului fosfatazei alcaline după un an de terapie cu acid ursodeoxicolic.

Avem propria noastră experiență de patru ani de terapie cu „Acid ursodeoxicolic”, medicamentul „Ursosan” la pacienții cu ciroză biliară primară. Am arătat că în ceea ce privește efectul său asupra parametrilor biochimici, Ursosan este cel mai eficient la pacienții cu prima etapă de ciroză biliară primară. Aceștia au arătat o normalizare a nivelului transaminazelor serice și o scădere a nivelului de bilirubină de peste 2,5 ori. Bilirubina este principalul marker de prognostic la pacienții cu ciroză biliară primară.

Efectul terapeutic minim a fost observat la pacienții cu a patra (ultima) etapă a bolii în stadiul de ciroză hepatică, ceea ce este în concordanță cu datele studiilor internaționale.

Deci, aceasta este strategia. Pacienții cu ciroză biliară primară trebuie să primească „Acid ursodeoxicolic” în doză de 13-15 mg/kg/zi. Aceasta este terapia standard, aprobată oficial.

Dacă se observă un răspuns biochimic, despre care am discutat deja mai devreme, monoterapia cu acid ursodeoxicolic trebuie continuată sub monitorizarea constantă a stării pacientului, a nivelului probelor biochimice.

Dacă nu există răspuns și există semne de suprapunere cu hepatita autoimună, fenomenele de hepatită lobulară, creșterea nivelului transaminazei aspartice sau altă situație, atunci se obține un răspuns biochimic suboptim. Nu primim răspunsul complet pe care ne-am așteptat. Aceasta este aproape o treime dintre pacienți.

Ce să fac. În această situație, un singur pas strategic universal nu a fost încă dezvoltat. Sunt sugerate diverse opțiuni. Una dintre ele este numirea suplimentară a "Budesonidei" la o doză de 3 până la 9 mg pe zi.

Medicamentul din etapa a doua este micofenolatul de mofetil. Aceasta este o terapie imunosupresoare care poate elimina sau reduce efectele secundare ale corticosteroizilor. Doza recomandată este de un gram și jumătate pe zi.

Dacă răspunsul este nu, atunci se ia în considerare problema posibilității de a utiliza fibrați. Durata acestui curs nu a fost încă stabilită. Doza recomandată este de 200 mg pe zi.

Deci, ce recomandări pentru tratamentul cirozei biliare primare pot fi formulate astăzi. Potrivit Societății Europene pentru Studiul Ficatului, se consideră că medicamentul aprobat oficial este acidul ursodeoxicolic. Doza este de 13-15 mg/kg/zi timp îndelungat. Cu un răspuns biochimic suboptim, este posibilă o combinație de „acid ursodeoxicolic” cu „budesonid” (glucocorticoid de a doua generație).

În ceea ce privește sindromul încrucișat, aici, poate, este necesară o combinație de „acid ursodeoxicolic” cu corticosteroizi. În a doua opțiune - monoterapie cu acid ursodeoxicolic.

În clinica noastră, condusă de academicianul Vladimir Trofimovici Ivashkin, avem propria noastră experiență bună în tratarea pacienților cu sindromul încrucișat „Acid ursodeoxicolic” cu corticosteroizi.

Pacienții noștri (58 de pacienți) au fost împărțiți în 2 loturi în funcție de varianta sindromului de suprapunere. Pacienții cu prima variantă au luat corticosteroizi și Ursosan (acid ursodeoxicolic - în doză standard de 13-15 mg/kg/zi).

A doua opțiune este pacienții care au avut caracteristici histologice asemănătoare cu ciroza biliară primară. În același timp, au avut anticorpi în mușchii netezi și anticorpi antinucleari în titrul de diagnostic și o activitate biochimică destul de mare, o creștere a nivelului transaminazelor. Au primit monoterapie Ursosan.

Șaizeci la sută dintre pacienții noștri au avut un răspuns complet și mai mult de un sfert au prezentat un răspuns parțial la terapie.

Când am analizat supraviețuirea cumulativă a pacienților cu sindrom de suprapunere, am constatat că supraviețuirea pacienților depășește supraviețuirea prezisă de modelul Mayo. Supraviețuirea pacienților noștri este „curba” galbenă superioară. Linia roșie inferioară este rata de supraviețuire, care este prezisă de modelul Mayo. „Acidul ursodeoxicolic” este capabil să îmbunătățească supraviețuirea pacienților cu sindrom încrucișat.

Ce noi direcții în tratamentul cirozei biliare primare există în acest moment. Aceștia sunt agonişti ai receptorului farnesoid X (FXR) - „Acidul obeticolic”. este 6? acid etil-chenodeoxicolic, care se află în prezent în a treia fază a studiilor clinice. În mod preliminar, se poate spune că îmbunătățește testele biochimice ale pacienților cu ciroză biliară primară și scade nivelul lor de imunoglobuline M serice.

Și a doua direcție este agoniştii PPAR?. Aceștia sunt fibrați. Au proprietăți antiinflamatorii și imunomodulatoare. În prezent, în curs de studiu.

A doua direcție a mesajului meu de astăzi este colangita sclerozantă primară. Este, de asemenea, o boală hepatică colestatică cronică caracterizată prin inflamație difuză și fibroză a căilor biliare intra și extrahepatice.

Spre deosebire de ciroza biliară primară, colangita sclerozantă primară afectează în principal bărbații. Raportul dintre bărbați și femei este de 2:1. De regulă, boala este diagnosticată la pacienții în vârstă de 40 de ani. Extrem de rar la copii. În 60 - 80% din cazuri există o combinație de colangită sclerozantă primară cu boala inflamatorie intestinală. 80% sunt pacienti cu colita ulcerativa nespecifica, 10-15% sunt boala Crohn.

Sunt posibile diferite variante clinice ale debutului colangitei sclerozante primare. Aceasta poate fi o creștere asimptomatică a testelor funcției hepatice. Pacientul este examinat ca parte a unui examen clinic și are markeri ai sindromului de colestază crescuti.

Fie aceasta este o manifestare clasică (mâncărimi ale pielii, slăbiciune, icter). Sau ar putea fi markeri ai colangitei bacteriene recurente. Fie diagnosticul este deja în stadiul de complicații ale colestazei. Sau în stadiul de complicație a hipertensiunii portale, când debutul are loc cu sângerare din vene varicoase ale esofagului.

Cel mai adesea, fixăm o creștere a nivelului de fosfatază alcalină. De regulă, aceasta este o constatare 100% dintr-un test de sânge biochimic. Aspartic și alanin transaminaze sunt crescute la aproape 90% dintre pacienți. Gamma-glutamiltransferaza în 85% din cazuri.

Anticorpii citoplasmatici antineutrofili (ANCA) se gasesc in 65-70% din cazuri (mai ales daca pacientul are inca colita ulcerativa). În 60%, bilirubina poate fi crescută. Anticorpi din musculatura neteda, factor antinuclear, intalnim la aproximativ jumatate dintre pacienti.

Criterii de diagnostic de bază pentru colangita sclerozantă primară. Aceasta este prezența colestazei cronice, adică o creștere a nivelului de gamma-glutamil transpeptidază, fosfatază alcalină, lucinaminopeptidază (LAP). Acestea sunt date din colangiopancreatografia retrogradă endoscopică sau colangiografia prin rezonanță magnetică. Desigur, excluderea cauzelor colangitei sclerozante secundare.

Modificări care sunt tipice în timpul colangiografiei. Aceasta este prezența stricturilor inelare multifacale difuze care alternează cu zone de canale normale sau ușor divizate. Prezența unor stricturi scurte, asemănătoare unei benzi sau proeminențe saculare care seamănă cu diverticulii.

Date din colangiopancreatografia retrogradă endoscopică. Săgețile indică stricturi ale căilor biliare extrahepatice.

Colangiografie prin rezonanță magnetică a unui pacient de 72 de ani care suferă de colangită sclerozantă primară. Săgeata de sus arată îngustarea la nivelul ductului hepatic anterior drept, iar săgeata de jos arată unde trebuie să fie vizibil canalul hepatic comun. Lipsa vizualizării sugerează prezența unei stricturi.

În ceea ce privește datele unei biopsii hepatice, aici un simptom tipic este „coaja de ceapă”. Aceasta este prezența fibrozei concentrice. Dar când vine vorba de dacă toți pacienții au nevoie de o biopsie hepatică, recomandările actuale sunt: ​​nu, nu toți pacienții.

Dacă nu aveți îndoieli cu privire la diagnosticul de colangită sclerozantă primară, există semne biochimice tipice, date tipice de colangiografie, atunci în acest caz verificarea morfologică poate aștepta.

Dacă aveți suspiciuni că există un sindrom de suprapunere în combinație cu hepatita autoimună sau suspectați colangită sclerozantă în canalele mici (când nu există constatări colangiografice caracteristice), atunci o biopsie hepatică este cu siguranță ultimul cuvânt aici.

„Acidul ursodeoxicolic” este unul dintre acele medicamente care a fost studiat intens, activ și pe scară largă în tratamentul pacienților cu colangită sclerozantă primară. Este bine cunoscut și aprobat pentru tratamentul cirozei biliare primare. Având în vedere similitudinea manifestărilor clinice, mulți cercetători au încercat acest medicament în tratamentul colangitei sclerozante primare.

Ce caracteristici, ce acțiuni ale medicamentului pot fi considerate atractive. „Acidul ursodeoxicolic” stimulează procesele de detoxifiere a acizilor biliari, stimulează secreția și are o proprietate de inhibare a apoptosului. În plus, protejează colangiocitele de efectele toxice ale acizilor biliari hidrofobi. Este descris chiar și efectul antifibrotic al medicamentului.

Colangita sclerozantă primară. Datele studiului Lindor din 1997. 105 pacienți au intrat în studiu. „Acidul ursodeoxicolic” a fost utilizat într-o doză standard de 13-15 mg/kg timp de 2-5 ani. S-a observat o îmbunătățire a parametrilor biochimici la pacienții cu colangită sclerozantă primară. În același timp, nu a existat niciun efect semnificativ asupra semnelor clinice sau a supraviețuirii.

Date Olsson, 2006. O cohortă mai reprezentativă de pacienți, o doză mai mare de medicament. „Acidul ursodeoxicolic” a fost luat într-o doză de 17 - 23 mg / kg / zi timp de cinci ani. A existat o tendință excelentă de supraviețuire îmbunătățită cu acidul ursodeoxicolic. Cu toate acestea, nu a fost semnificativ statistic.

Conform studiului pilot Mitchell, medicamentul a fost bine tolerat la o doză de 20 mg/kg/zi. S-a observat o îmbunătățire a testelor funcției hepatice. În SUA, a fost realizat un studiu reprezentativ amplu, la care au participat 150 de pacienți. A existat o doză mai mare de medicament (28-30 mg/kg/zi). Timp de cinci ani, pacienții au fost nevoiți să ia acest medicament.

Cu toate acestea, studiul a fost încheiat devreme, deoarece grupul cu acid ursodeoxicolic a suferit decese mai frecvente, nevoia de transplant de ficat sau deces.

Există dovezi interesante că „acidul ursodeoxicolic” poate reduce riscul de displazie colorectală la pacienții cu colangită sclerozantă primară și colită ulceroasă. În experiment, s-a demonstrat că „acidul deoxicolic” stimulează proliferarea epiteliului colorectal la animale. La rândul său, „acidul ursodeoxicolic” suprimă apoptoza, care este indusă de „acidul deoxicolic”. „Acidul ursodeoxicolic” inhibă creșterea celulelor canceroase de colon care sunt stimulate de „acidul deoxicolic”.

În același timp, în prezent nu există o bază pentru recomandări ample pentru aportul necondiționat de Acid ursodeoxicolic la pacienții care suferă de colangită sclerozantă primară. În ceea ce privește recomandările Societății Europene pentru Studiul Bolilor Hepatice, se consideră dovedit că administrarea medicamentului în doză de 15 - 20 mg/kg/zi îmbunătățește testele hepatice și markerii de prognostic ai bolii. Cu toate acestea, un efect asupra supraviețuirii nu a fost dovedit. Pentru prevenirea cancerului colorectal, medicamentul poate fi recomandat în grupurile cu risc crescut.