Recomandări după fundoplicarea laparoscopică Nissen. Tipuri laparoscopice și laparotomice de fundoplicare. Posibile complicații postoperatorii și efecte secundare

Punctul principal al fundoplicării Toupet este crearea unei manșete simetrice din pereții anteriori și posteriori ai stomacului fundului, înfășurând esofagul 180-270, adică parțial.

În 1963, Tupe însuși a propus să deplaseze parțial fundul stomacului posterior esofagului, formând un pli în jurul acestuia din urmă nu de-a lungul întregii circumferințe, ci doar cu 180 °, ondulându-l în principal de-a lungul suprafeței posterioare.

Ulterior, a fost propusă o tehnică pentru formarea unei manșete într-un cerc de până la 270 °, când doar suprafața anterioară-dreaptă a esofagului, pe unde trece ramura nervului vag, este liberă.

Astăzi a devenit posibilă efectuarea acestei operații folosind tehnica laparoscopică. Durata acestui tip de intervenție chirurgicală este în medie de două până la trei ore.

În unele cazuri, din cauza dificultăților tehnice, este posibilă trecerea la un tip de acces deschis.

În timpul operației, folosind o clemă și un instrument special, peretele posterior al stomacului fundic este apucat direct sub esofag și apoi tras în peretele său drept.

După aceea, cu suturi simple înnodate cu o sutură sintetică neabsorbabilă fixată pe un ac atraumatic, peretele stomacului este fixat în siguranță de buturugul ligamentului Morozov-Savvin drept (esofag-diafragmatic) și de peretele drept al esofagului.

De regulă, pentru a forma o manșetă adecvată în lungime (aproximativ 4 cm), sunt necesare trei sau patru ochiuri.

În cazul unei dimensiuni suficiente a fundului stomacului și în absența unei scurtări semnificative a ligamentului gastro-splenic, trebuie efectuată fundoplicarea bilaterală Tupa ori de câte ori este posibil.

Pentru aceasta, la o distanță de trei până la patru centimetri de cardia, este captat peretele anterior al fundului stomacului, care este adus în peretele anterior al esofagului. Mai mult, cu cusături separate noduroase (din nou trei sau patru), acestea sunt cusute împreună.

În procesul de realizare a acestei etape a operației, ei încearcă să captureze rămășițele ligamentului stâng Morozov-Savvin în prima sutură. Pentru a atașa peretele anterior al stomacului fundic la esofag, de regulă, este necesară o singură sutură neabsorbabilă pe un ac atraumatic lung de aproximativ 12-14 cm lungime.

După spălarea zonei de intervenție chirurgicală cu soluție salină de clorură de sodiu, un tub de drenaj de asigurare este instalat în cavitatea abdominală de la al patrulea acces pentru o perioadă de o zi.

Apoi, tubul gastric este înlocuit cu unul mai subțire (până la un centimetru în diametru), care se fixează cu un tencuială adezivă pe aripile nasului.

La sfârșitul operației, țesutul gras subcutanat din zona gâtului este neapărat palpat pentru crepitus, indicând dezvoltarea emfizemului subcutanat și se aud sunete de respirație deasupra pieptului, care ar trebui să fie în mod normal simetrice la dreapta și la stânga.

În cazul slăbirii lor pe una dintre părți, pentru a exclude pneumotoraxul traumatic, se efectuează neapărat o radiografie toracică chiar pe masa de operație.

Toate materialele de pe site au fost pregătite de experți în domeniul chirurgiei, anatomiei și disciplinelor specializate.
Toate recomandările sunt orientative și inaplicabile fără a vă consulta medicul.

Fundoplicarea este o operație utilizată pentru a elimina refluxul gastroesofagian (refluxul din stomac în esofag). Esența operației este că pereții stomacului sunt înfășurați în jurul esofagului și, prin urmare, întăresc sfincterul esofagian-gastric.

Operația de fundoplicare a fost efectuată pentru prima dată în 1955 de chirurgul german Rudolf Nissen. Primele tehnici au avut multe dezavantaje. De-a lungul anilor, operațiunea clasică Nissen a fost oarecum modificată și au fost propuse câteva zeci de modificări ale acesteia.

Esența operației de fundoplicare

Refluxul gastroesofagian (GERD) este o patologie destul de frecventă. În mod normal, mâncarea trece liber prin esofag și intră în stomac, deoarece locul în care esofagul trece în stomac (sfincterul esofagian inferior) se relaxează reflex în timpul actului de înghițire. După trecerea unei porțiuni de alimente, sfincterul se comprimă din nou strâns și nu permite conținutului stomacului (alimentele amestecate cu suc gastric) să cadă din nou în esofag.

schema generală de fundoplicare

În GERD, acest mecanism este întrerupt din diverse motive: slăbiciune congenitală a țesutului conjunctiv, hernie hiatală, presiune intraabdominală crescută, relaxare a mușchilor sfincterului esofagian sub influența anumitor substanțe și alte motive.

Sfincterul nu funcționează ca o supapă, conținutul acid al stomacului este aruncat înapoi în esofag, ceea ce provoacă multe simptome și complicații neplăcute. Principalul simptom al GERD este arsurile la stomac.

Orice tratament conservator pentru GERD în cele mai multe cazuri este destul de eficient și poate ameliora simptomele pentru o lungă perioadă de timp. Dar trebuie remarcat dezavantajele tratamentului conservator:

• Modificările stilului de viață și utilizarea medicamentelor care reduc producția de acid clorhidric pot elimina doar simptomele, dar nu afectează mecanismul de reflux în sine și nu pot preveni progresia acestuia.
• Luarea medicamentelor care scad acidul pentru GERD este necesară mult timp, uneori pe tot parcursul vieții. Acest lucru poate duce la dezvoltarea efectelor secundare și este, de asemenea, un cost material semnificativ.
• Nevoia de măsuri restrictive constante duce la scăderea calității vieții (o persoană trebuie să se limiteze la unele alimente, să doarmă constant într-o anumită poziție, să nu se aplece, să nu poarte haine strânse).
• În plus, în aproximativ 20% din cazuri, chiar și respectarea tuturor acestor măsuri rămâne ineficientă.

Apoi se pune întrebarea despre operație și eliminarea condițiilor anatomice ale refluxului.

Indiferent de cauza refluxului, esența operației de fundoplicare este crearea unei bariere pentru refluxul înapoi în esofag. Pentru aceasta, sfincterul esofagian este întărit cu un manșon special format din pereții fundului stomacului, stomacul însuși este suturat la diafragmă, iar deschiderea diafragmatică mărită este suturată, dacă este necesar.

Fundoplicare transorală - animație medicală

Indicații pentru fundoplicare

Nu există criterii clare și indicații absolute pentru tratamentul chirurgical al GERD. Majoritatea gastroenterologilor insistă asupra tratamentului conservator, în timp ce chirurgii, ca întotdeauna, sunt mai dedicați metodelor radicale. Operația este de obicei oferită în următoarele cazuri:

1. Persistența simptomelor bolii, în ciuda tratamentului conservator adecvat pe termen lung.
2. Esofagită erozivă recurentă.
3. Hernia diafragmatică mare, care duce la comprimarea organelor mediastinale.
4. Anemie datorată microsângerărilor din eroziuni sau sac herniar.
5. Esofagul lui Barrett (afecțiune precanceroasă).
6. Lipsa aderenței pacientului la consumul de droguri pe termen lung sau intoleranța la inhibitorii pompei de protoni.

Examinare înainte de operație

Fundoplicarea este o operațiune planificată. Urgența este necesară în cazuri rare de încălcare a herniei esofagiene.

Înainte de a prescrie o operație, trebuie efectuată o examinare amănunțită. Este necesar să confirmați că simptomele (arsuri la stomac, eructații alimentare, disfagie, disconfort în spatele sternului) sunt într-adevăr cauzate de reflux și nu de o altă patologie.

Teste necesare pentru suspiciunea de reflux esofagian:

• Fibroendoscopie a esofagului și a stomacului. Permite:
  1. Confirmați prezența esofagitei.
  2. Non-închiderea cardia.
  3. Vezi strictura sau dilatarea esofagiană.
  4. Excludeți tumora.
  5. Suspectați o hernie a esofagului și apreciați aproximativ dimensiunea acestuia.
• PH-metrie zilnică a esofagului. Cu această metodă, se confirmă refluxul conținutului acid în esofag. Metoda este valoroasă în cazurile în care nicio patologie nu este detectată endoscopic și simptomele bolii sunt prezente.
• Manomeria esofagului. Permite excluderea:
  1. Achalasia cardia (lipsa relaxării reflexe a sfincterului la înghițire).
  2. Pentru a evalua peristaltismul esofagului, care este important pentru alegerea tehnicii operaționale (fundoplicare completă sau incompletă).
• Examinarea cu raze X a esofagului și a stomacului în poziția cu capul coborât. Se efectuează pentru herniile esofagian-diafragmatice pentru a clarifica localizarea și mărimea acestuia.

Când se confirmă diagnosticul de reflux esofagian și se obține consimțământul prealabil pentru operație, trebuie efectuată o examinare preoperatorie standard cu cel puțin 10 zile înainte de operație:

Contraindicații la fundoplicare

• Infecțioase acute și exacerbări ale bolilor cronice.
• Insuficiență cardiacă, renală, hepatică decompensată.
• Boli oncologice.
• Diabet zaharat sever.
• Stare severă și vârstă avansată.

Dacă nu există contraindicații și toate examinările au fost efectuate, este stabilită ziua operației. Cu trei până la cinci zile înainte de operație, alimentele bogate în fibre, pâine brună, lapte, produse de patiserie sunt excluse. Acest lucru este necesar pentru a reduce formarea gazelor în perioada postoperatorie. În ajunul operației, este permisă o cină ușoară; în dimineața zilei operației, nu puteți mânca.

Tipuri de fundoplicare

Fundoplicarea Nissen rămâne standardul de aur al chirurgiei antireflux. În prezent, există multe modificări ale acestuia. De regulă, fiecare chirurg folosește metoda sa preferată. Distinge:

1. Deschide fundoplication. În acest caz, accesul poate fi:

• Toracic - incizia se face de-a lungul spațiului intercostal din stânga. În prezent este folosit foarte rar.
• Abdominal. Se efectuează o laparotomie mediană superioară, se retrage lobul stâng al ficatului și se efectuează manipulările necesare.

2. Fundoplicare laparoscopică. O metodă din ce în ce mai populară datorită traumei sale reduse asupra corpului.

În plus față de diferite tipuri de acces, fundoplicările diferă prin volumul manșetei formate în jurul esofagului (360, 270, 180 de grade), precum și în partea mobilizată a fundului stomacului (anterior, posterior).

stânga: fundoplicare deschisă, dreapta: fundoplicare laparoscopică

Cele mai populare tipuri de cereri de fonduri:

• Fundoplicare posterioară completă la 360 de grade.
• Fundoplicare parțială anterioară de 270 de grade Belsi.
• Fundoplicare posterioară Tupe de 270 de grade.
• Douro fundoplicare la 180 de grade.

Pași de funcționare a accesului deschis

Operația de fundoplicare se efectuează sub anestezie generală.

• Se face o incizie în peretele abdominal anterior din abdomenul superior.
• Lobul stâng al ficatului se deplasează în lateral.
• Se mobilizează segmentul inferior al esofagului și fundul stomacului.
• Un bougie este introdus în esofag pentru a forma un lumen dat.
• Peretele anterior sau posterior al fundului stomacului (în funcție de metoda aleasă) este înfășurat în jurul părții inferioare a esofagului. Se formează o manșetă de până la 2 cm lungime.
• Pereții stomacului sunt suturați cu captarea peretelui esofagian cu suturi neabsorbabile.

Acestea sunt etapele fundoplicării clasice. Dar altora li se pot adăuga. Deci, în prezența unei hernii a deschiderii esofagiene a diafragmei, proeminența herniară este adusă în jos în cavitatea abdominală și deschiderea diafragmatică mărită este suturată.

În caz de fundoplicare incompletă, pereții stomacului se înfășoară și în jurul esofagului, dar nu pe întreaga circumferință a esofagului, ci parțial. În acest caz, pereții stomacului nu sunt suturați, ci suturați pe pereții laterali ai esofagului.

Fundoplicare laparoscopică

Pentru prima dată, fundoplicarea laparoscopică a fost propusă în 1991. Această operație a reînviat interesul pentru tratamentul antireflux chirurgical (înainte ca fundoplicarea să nu fie atât de populară).

fundoplicare laparoscopică

Esența fundoplicării laparoscopice este aceeași: formarea unui manșon în jurul capătului inferior al esofagului. Operația se efectuează fără o incizie, doar câteva (de obicei 4-5) puncții se fac în peretele abdominal, prin care se introduc laparoscopul și instrumentele speciale.

Beneficiile fundoplicării laparoscopice:

1. Traumatism scăzut.
2. Mai puțină durere.
3. Reducerea perioadei postoperatorii.
4. Recuperare rapida. Conform recenziilor pacienților care au suferit fundoplicare laparoscopică, toate simptomele (arsuri la stomac, eructații, disfagie) dispar în ziua următoare după operație.

Cu toate acestea, este necesar să rețineți unele dintre caracteristicile chirurgiei laparoscopice, care pot fi atribuite contra:

• Fundoplastia laparoscopică durează mai mult (în medie cu 30 de minute mai mult decât cea deschisă).
• După o intervenție chirurgicală laparoscopică, riscul de complicații tromboembolice este mai mare.
• Fundoplicarea laparoscopică necesită echipamente speciale, calificări ridicate ale chirurgului, ceea ce reduce oarecum disponibilitatea acestuia. Astfel de operațiuni sunt de obicei plătite.

Nissen fundoplication - video al operației

Perioada postoperatorie

1. În prima zi după operație, un tub nazogastric este lăsat în esofag și se perfuzează soluții lichide și saline. Unele clinici practică băutura devreme (după 6 ore).
2. Antibioticele sunt prescrise pentru prevenirea infecțiilor, a analgezicelor.
3. Este recomandat să vă treziți a doua zi, puteți bea lichid.
4. În a doua zi, se efectuează un studiu radiopac al permeabilității esofagului și al funcționării valvei.
5. În a treia zi, alimentele lichide (bulion de legume) sunt permise.
6. Treptat, dieta se extinde, puteți lua piureuri, apoi alimente moi în porții mici.
7. Trecerea la o dietă normală are loc în decurs de 4-6 săptămâni.

Deoarece fundoplicarea creează în esență o supapă unidirecțională, după o astfel de operație, pacientul nu poate voma și nu va avea eructații eficiente (aerul acumulat în stomac nu poate scăpa prin esofag). Pacienții sunt avertizați în prealabil cu privire la acest lucru.

Din acest motiv, pacienților care au fost supuși fundoplicării nu li se recomandă să consume cantități mari de băuturi carbogazoase.

Complicații posibile după operația de fundoplicare

Procentul de recidive și complicații rămâne suficient de mare - până la 20%.

Posibile complicații în timpul intervenției chirurgicale și a perioadei postoperatorii timpurii:

• Sângerare.
• Pneumotorax.
• Complicații infecțioase cu dezvoltarea peritonitei, mediastinitei.
• Leziunea splinei.
• Perforarea stomacului sau a esofagului.
• Obstrucție esofagiană datorită tehnicii slabe (manșeta prea strânsă).
• Inconsistența suturilor.

Toate aceste complicații necesită o reintervenție timpurie.

Simptomele disfagiei (înghițire afectată) sunt posibile datorită edemului postoperator. Aceste simptome pot persista până la 4 săptămâni și nu necesită tratament special.

Complicații tardive

1. Strictură (îngustarea esofagului) datorată creșterii excesive a țesutului cicatricial.
2. Alunecarea esofagului din manșeta formată, reflux recurent.
3. Alunecarea manșetei pe stomac poate duce la disfagie și obstrucție.
4. Formarea unei hernii diafragmatice.
5. Hernia postoperatorie a peretelui abdominal anterior.
6. Disfagie, flatulență.
7. Atonia stomacului din cauza deteriorării ramurii nervului vag.
8. Esofagită de reflux recurentă.

Procentul de complicații și recidive postoperatorii depinde în principal de abilitățile chirurgului chirurg. Prin urmare, este recomandabil să efectuați operația într-o clinică de încredere cu o bună reputație cu un chirurg cu suficientă experiență în efectuarea unor astfel de operații.

O operațiune de acces liber este posibilă gratuit în temeiul poliței de asigurare medicală obligatorie. Costul unei fundoplicări laparoscopice plătite va fi de 50-100 de mii de ruble.

Video: viața pacientului după fundoplicare, prelegere

Introducere

Istoria tratamentului cu boala de reflux gastroesofagian (GERD) a suferit mai multe schimbări revoluționare. Tratamentul medical a fost singura opțiune practică până la introducerea fundoplicării Nissen în anii 1950. În ciuda eficacității sale, operația în sine a suferit ulterior mai multe modificări în încercarea de a reduce rata complicațiilor. Succesul utilizării antagoniștilor H2 și, mai recent, a inhibitorilor pompei de protoni a dus la o respingere aproape completă a operațiilor comune de tip Nissen. Cu toate acestea, este din ce în ce mai clar că tratamentul medical actual nu este ideal pentru pacienții cu boală cronică de reflux care necesită terapie pe termen lung. Suprimarea producției de acid nu elimină refluxul, deoarece GERD este mai mult o problemă biomecanică. Desigur, sa demonstrat că refluxul gastric provoacă esofagită. În plus, costul terapiei medicamentoase pe termen lung este enorm, în special la pacienții tineri. Prin urmare, intervențiile chirurgicale laparoscopice antireflux sunt foarte atractive, deoarece elimină efectiv refluxul și, în același timp, nu sunt însoțite de complicații asociate cu o intervenție chirurgicală deschisă. În plus, laparoscopul oferă o vizualizare mai bună a POD, ceea ce duce la o operațiune mai sigură. Ca și în cazul fundoplicărilor deschise, au fost descrise multe opțiuni (fundoplicare parțială, cardiopexie a ligamentului rotund al ficatului etc.), dar procedura Nissen modificată este mult mai populară.

Indicații și selecția pacientului

Indicațiile pentru fundoplicarea laparoscopică Nissen sunt aceleași ca și pentru metoda deschisă, în principal - ineficacitatea terapiei conservatoare sau dezvoltarea complicațiilor. O selecție atentă a pacientului îi poate identifica pe cei pentru care tratamentul chirurgical va da cele mai bune rezultate. Pericolele și beneficiile intervenției chirurgicale laparoscopice trebuie discutate în detaliu cu pacientul, în special posibilitatea unei disfagii tranzitorii în perioada postoperatorie. Examinarea preoperatorie ar trebui să includă:

· Examinare endoscopică pentru a evalua gradul de esofagită și probabilitatea apariției malignității procesului.

· Examinarea contrastului cu raze X a esofagului pentru a evalua tipul, dimensiunea și reducibilitatea herniei concomitente a POD.

· Monitorizare ambulatorie a pH-ului 24 de ore pentru a confirma prezența și natura refluxului.

· Manometria esofagiană pentru determinarea tulburărilor motilității esofagiene.

· Studiul izotopului pentru a determina posibila obstrucție a ieșirii gastrice.

Pregătirea preoperatorie

Operația se efectuează sub anestezie endotraheală. Pentru evacuarea conținutului gastric, se introduce un tub nazogastric și se efectuează cateterizarea vezicii urinare.

Tehnica de operare

Poziția pacientului este pe spate, într-o poziție de litotomie scăzută, capătul capului mesei este ridicat cu 15-30 °. Chirurgul stă între picioarele pacientului sau în stânga pacientului. Monitorul (monitorele) se află la capul pacientului.

Toate semnele vitale sunt atent monitorizate cu o atenție deosebită la nivelul PCO2 expirat.

Pneumoperitoneul se aplică în linia mediană cu 5-6 cm deasupra buricului, iar primul trocar de 10 mm este introdus acolo. Sunt reprezentate celelalte patru trocare: un trocar de 10 mm în hipocondrul drept, un trocar de 10 mm în hipocondrul stâng, un trocar de 10 mm între primul și al doilea și ultimul trocar de 10 mm în cadrul procesului xifoid.

Aceste trocare permit introducerea laparoscopului (0 ° după introducerea trocarului), retractor hepatic, cleme și irigator cu cârlig / aspirație, după cum este necesar.

Retractorul hepatic este introdus prin trocarul drept pentru a asigura răpirea lobului stâng al ficatului din locul chirurgical. Forcepsul Babcock este introdus în hipocondrul stâng pentru a asigura tracțiunea stomacului superior.

Prima etapă a operației este izolarea deschiderii esofagiene a diafragmei (PAD). Ligamentul hepato-gastric a fost deschis, permițând o bună vizualizare a cruzei corecte.

În acest moment, crurarafia cu fundoplicare Nissen este una dintre cele mai frecvente operații chirurgicale efectuate pentru tulburări funcționale și tulburări ale structurii anatomice a LES - sfincterul esofagian inferior, precum și reflux (adică, reflux) în esofagul alimentar și gastric suc, care la rândul său duce la iritații și inflamații.

O astfel de boală poate fi fie congenitală, fie dobândită. Adesea, boala este asociată cu o hernie a deschiderii esofagiene a diafragmei, adică frontiera musculară dintre cavitățile abdominale și toracice. Crurafia de fundoplicare, dezvoltată de Rudolf Nissen, este considerată pe bună dreptate unul dintre „standardele” operației și se efectuează în majoritatea covârșitoare a cazurilor.

Esența metodei dezvoltate de Niccene

Obiectivul acestei metode de tratament este de a crește presiunea în LPS pentru a preveni refluxul, adică refluxul de suc gastric și alimente în esofag. Fundoplicarea se realizează atât tradițional, cât și laparoscopic. De regulă, este preferată a doua metodă. Esența operației este crearea unei „manșete” de cinci centimetri, care să prevină refluxul, precum și dezvoltarea în continuare a esofagitei - iritarea și inflamația esofagului.

Pentru a proiecta manșeta, esofagul este legat de fundul stomacului. În etapa următoare, picioarele diafragmei sunt suturate (direct crurorafie), în urma căreia diametrul găurii alimentare scade. După aceea, peretele posterior al stomacului este conectat la peretele anterior, formând un manșon care înconjoară esofagul abdominal. În același timp, pentru a fixa manșeta creată și pentru a preveni recăderea, este capturată coaja peretelui esofagian anterior. În cele din urmă, peretele abdominal anterior și peretele gastric anterior sunt fixate cu suturi.

În timpul operației, golirea se îmbunătățește și numărul relaxărilor tranzitorii atunci când stomacul este întins scade, starea funcțională și structura anatomică a LPS și tonul său sunt restabilite.

Posibile complicații postoperatorii și efecte secundare

Fundoplicarea Cruroraphy Nissen este o modalitate sigură de a opri refluxul, dar nu exclude apariția complicațiilor postoperatorii. Acestea includ:

• disfagie sau tulburare a actului de înghițire (în majoritatea cazurilor, dispare în șase luni);
• arsuri la stomac;
• balonare;
• diaree;
• disconfort abdominal;
• ulcer al manșetei gastrice;
• deplasarea fundoplicării în corpul stomacului sau în piept;
• divergența fundoplicării;
• dureri în piept și așa mai departe.

Cele mai multe complicații se datorează selecției incompetente a pacienților, deoarece există o serie de contraindicații pentru care fundoplicarea nu este strict recomandată.

Contraindicații pentru crurarafia fundoplicării Nissen

Operația este contraindicată la pacienții cu motilitate necoordonată, esofagită severă, tulburări de motilitate esofagiană, strictură și scurtarea esofagului. De aceea, înainte de intervenția chirurgicală directă, se efectuează un diagnostic amănunțit, inclusiv o examinare a tractului gastro-intestinal folosind raze X, esofagogastroduodenoscopie, manometrie esofagiană și monitorizare zilnică a pH-ului.

Fundoplicarea Cruroraphy conform Nissen în clinica noastră din Kiev

Clinica noastră din Kiev oferă serviciile unor medici cu experiență care efectuează crurorafia Nissen cu fundoplicare. Puteți afla mai multe despre metoda aplicată, costul tratamentului în funcție de stadiul de dezvoltare a bolii și alte informații de interes pe site-ul nostru, făcând clic pe butonul „Obțineți prețul” sau apelând numărul de telefon specificat.

Fundoplicare Nissen poate fi efectuat prin acces abdominal sau toracic. Cu toate acestea, accesul toracic duce la numeroase complicații postoperatorii severe, cum ar fi fistulele esofagului-pleural sau gastro-pleural, ulcere în zona de fundoplicare etc. Din cauza acestor și a altor complicații, abordarea toracică este rar utilizată. Prin urmare, vom descrie doar abordarea abdominală.

Chirurgie transabdominală Nissen este formarea unei manșete de 360 \u200b\u200b"în jurul esofagului inferior utilizând fundul stomacului. Tehnica originală Nissen, deși duce la o încetare sigură a refluxului gastroesofagian, poate duce, de asemenea, la complicații grave postoperatorii. Pentru a reduce numărul de aceste complicații în timp ce se menține Aceasta este valoarea tehnicii Nissen ca operație antireflux, aceasta a fost modificată. în jos în corpul stomacului, provocând obstrucția acestuia, alunecarea în celula de fundoplicare toracică, divergența fundoplicării, ulcerarea manșetei gastrice etc.

Operațiunea Nissen constă în simpla înfășurare a stomacului în jurul esofagului inferior. Este imperativ să aveți suficientă experiență cu succesul acestei operații și criterii fiabile de selectare a pacienților. Este important să evaluați gradul de presiune pe care fundul stomacului trebuie să îl exercite asupra esofagului, să determinați înălțimea necesară a manșetei și să selectați cu precizie segmentul stomacului din care este format. Multe complicații ale acestei operații se datorează utilizării unor tehnici inadecvate și unei selecții slabe a pacienților. Pacienții cu tulburări de motilitate esofagiană, motilitate necoordonată, unde slabe sau lipsă de peristaltism nu ar trebui să fie supuși unei intervenții chirurgicale Nissen, în special cei care din aceste motive prezintă simptome de disfagie. Pacienții cu esofagită severă, strictură sau scurtare a esofagului, la care este imposibil să coboare esofagul în cavitatea abdominală la o lungime suficientă sau care au tensiune esofagiană reziduală, nu ar trebui să fie supuși acestei operații. Pentru selectarea corectă a pacienților supuși acestei operații, este absolut necesară o examinare completă preoperatorie, inclusiv manometrie și un pH-metru de 24 de ore.

Operațiunea Nissen - o tehnică care este cel mai des utilizată pentru tratarea herniei hiatale cu reflux. Modificările tehnice propuse, dezvoltând metoda originală, au redus semnificativ incidența complicațiilor. Vom continua să descriem operațiunea Nissen cu modificările propuse în ultimii ani. Esofagul inferior și fundul sunt eliberate în același mod ca și în chirurgia Hill.

Figura arată că esofagul inferior este eliberat și joncțiune esofagogastrică... Ligamentul gastrofrenic este transectat și trei vase scurte sunt transectate și ligate proximal. Pacientul a primit un tub nazogastric (18F). Deschiderea esofagiană a diafragmei a fost suturată în spatele esofagului cu cinci suturi nerezorbabile. Unii chirurgi cred că nu este nevoie să ligeze vasele scurte atunci când se efectuează o fundoplicare Nissen. Cu toate acestea, majoritatea chirurgilor consideră că, pentru a mobiliza în mod adecvat fundul stomacului, pentru a selecta un segment adecvat și pentru a efectua eversiunea la 360 ° fără tensiune, este absolut necesar să ligăm cel puțin trei vase scurte.

Înainte de a trece la aplicarea de fonduri, trebuie să vă asigurați că deschiderea esofagiană a diafragmei cusute corect. Aceasta înseamnă că numai vârful degetului arătător drept poate fi introdus între esofag, în care este introdus tubul nazogastric și marginea deschiderii esofagiene, așa cum se arată în figură. Dacă vârful degetului arătător nu poate fi trecut prin deschiderea esofagiană a diafragmei, aceasta înseamnă că este prea îngustă, iar poziția suturii cea mai apropiată de esofag trebuie schimbată. Dacă spațiul rămas este prea mare, adăugați una sau două ochiuri, astfel încât numai vârful degetului arătător să treacă prin gaură. Un spațiu prea larg între esofag și marginea deschiderii esofagiene facilitează deplasarea fundoplicării în piept.

În ilustrație se arată momentul când pliul fundului este înfășurat pe partea inferioară a esofagului. Chirurgul răsucește degetul arătător și mijlociu al mâinii drepte. Când fundul este împins către marginea dreaptă a esofagului, acesta este apucat cu o pensă Babcock pentru a finaliza manevra. Dacă cele trei vase scurte din partea de sus a stomacului sunt pre-intersectate, atunci această manevră poate fi efectuată corect și fără tensiune. Figura arată că o parte a esofagului, suficientă pentru formarea unei manșete fără tensiune, a fost adusă în jos în cavitatea abdominală. Esofagul abdominal trebuie să aibă o lungime de 4-7 cm. Doar stomacul fundic trebuie utilizat pentru a forma manșeta. Corpul proximal al stomacului nu trebuie inclus în manșetă.

Există diferențe funcționale importante între fibrele musculare fundul și corpul stomacului... Fibrele musculare ale fundului se contractă și se relaxează sincronizate cu sfincterul esofagian inferior. În timpul deglutiției, dacă fundul este înșurubat pe esofag, în momentul relaxării sfincterului esofagian inferior, fundul se relaxează sincron și bucata de alimente trece în stomac fără dificultate. Dacă partea proximală a corpului stomacului a fost utilizată în timpul formării manșetei, acest segment nu se va relaxa, împiedicând mișcarea nodului alimentar, iar disfagia va fi observată în perioada postoperatorie. DeMeester și colab. a demonstrat că utilizarea unei părți a corpului stomacului pentru a forma o manșetă în jurul esofagului este ușor de făcut o greșeală, deoarece unii pacienți au unul, două sau chiar vase mai scurte care trec retroperitoneal.

Înainte de suturare ambele părți ale fundului în jurul esofagului, anestezistul ar trebui să retragă tubul nazogastric în esofagul mediu și să introducă un bougie moale, cum ar fi Hurt sau Maloney, 50 F. Acest bougie moale dilatant trebuie efectuat după ce pliul a fost înfășurat în jurul esofagului. Dacă bougie se face înainte ca suturile să fie legate, procedura de formare a manșetei poate fi mai dificilă. Scopul utilizării bougie este de a menține manșeta de comprimarea excesivă a esofagului, ducând la disfagie, sindrom de balonare a gazelor, dificultăți de regurgitare și vărsături. S-a arătat că nu este nevoie să aveți o fundoplicare densă pentru a obține suficiența cardiacă. În plus, trebuie remarcat faptul că există un alt factor în operația Nissen care duce la comprimarea esofagului abdominal. Acesta este aerul din stomac care stoarce esofagul prin pliul fundului.

Figura arată un bougie Hurst 50 F. trecut în stomac. Au fost aplicate două suturi de prolen 2-0, inclusiv seroase, musculare și straturi submucoase ale fundalului se pliază în stânga, apoi trece prin peretele esofagului și include ambele straturi musculare, apoi stratul seros al pliului fundic din dreapta. Este important ca suturile să includă stratul submucos, deoarece acesta este cel mai puternic strat al tractului gastro-intestinal. Pentru a evita complicațiile grave postoperatorii, trebuie să aveți grijă să nu perforați mucoasa stomacului și a esofagului. Unii chirurgi folosesc bougies de dimensiuni mici, 36 sau 40 F, alții folosesc bougie mare până la 60 F. Nu toți autorii trec suturi prin peretele muscular al esofagului, deoarece consideră că acest lucru nu contează prea mult din cauza densității mici a stratul muscular. Cu toate acestea, alți autori cred că aceste suturi pe esofag facilitează fuziunea manșetei fundale cu acesta.

Două cusături prolene 2-0 pe manșeta fundică sunt legate cu un Hurt 50 F. În acest caz, ar trebui să fie posibil să introduceți cu ușurință un deget între esofag și manșetă. Dacă este imposibil să introduceți degetul sau este dificil de inserat, este necesară corectarea fundoplicării. Dacă se găsește un gol mare între pliul fundic și esofag cu un deget, atunci trebuie făcută și corectarea necesară.

Înălţime segment anterior de fundoplicare ar trebui să fie de 1,5-2 cm. Aceasta este înălțimea care se realizează folosind două cusături. Altitudinea mare poate duce la simptome de obstrucție. DeMeester creează o manșetă cu o înălțime de numai 1 cm, plasând o sutură de saltea pe tamponul din teflon.

După formarea fundoplastiei bougie moale este îndepărtat, iar tubul nazogastric parțial îndepărtat este readus la locul său. În mod repetat, așa cum se arată în figură, degetul arătător este introdus între esofag și manșetă. Fără un bougie, este mai ușor să introduceți treptat degetul arătător spre interior și chiar și două degete pot pierde golul. Simptomele obstrucției postoperatorii se dezvoltă rar dacă această tehnică este urmată îndeaproape. La unii pacienți, însă, chiar și cu toate măsurile de precauție în perioada postoperatorie, înghițirea poate fi dificilă timp de 2-4 săptămâni, din cauza edemului tisular local.

niste pacienți cu dificultăți la înghițire poate fi mai lung. Din acest motiv, este recomandabil să lăsați tubul nazogastric pornit timp de cel puțin 1 săptămână. Unii chirurgi, pentru a evita disconfortul unui tub nazogastric în lumenul esofagului timp de o săptămână, preferă să realizeze decompresia gastrică prin gastrostomie (6). Gastrostomia, pe lângă decompresia foarte eficientă, ajută la fixarea stomacului pe peretele abdominal anterior, prevenind deplasarea acestuia în piept. Având în vedere acest lucru, unii chirurgi recomandă fixarea manșetei gastrice la partea dreaptă a diafragmei (16). Alții recomandă fixarea acestuia la ligamentul arcuat medial cu mai multe suturi. Pentru a îmbunătăți fixarea pliului fundic, Rossetti a propus două sau trei suturi, inclusiv manșeta și peretele gastric anterior, așa cum se arată în inserție.

Secțiunea schematică a esofagului inferiorși stomacul superior proximal la pacienții supuși fundoplicării Nissen. Această figură ilustrează grafic că, pe lângă presiunea exercitată pe esofag de manșeta gastrică, există un alt factor de compresie care nu este de obicei luat în considerare atunci când se efectuează o fundoplicare Nissen. Acest factor este aerul, care, ridicându-se către zona pliului gastric, crește presiunea pe peretele esofagului inferior prin manșetă. Presiunea pe care acest aer o va exercita asupra esofagului inferior ar trebui luată în considerare pentru a preveni apariția simptomelor obstrucției esofagiene atunci când se efectuează o fundoplicare Nissen.

Operațiunea Belsey produc prin acces toracic. Acest lucru permite mobilizarea esofagului de la diafragmă la arcada aortică, făcând adesea posibilă coborârea segmentului esofagului inferior și a joncțiunii esofagului-gastric în cavitatea abdominală, ceea ce nu este întotdeauna posibil cu o abordare abdominală. În plus, operațiunea Belsey include o fundoplicare la 240, care promovează în mod eficient crearea unei bariere antireflux.