Fractura maleolei laterale la copil. Deteriorarea zonelor de creștere. Tratamentul fracturii piciorului

Medicamentele glucocorticoide (GCS) ocupă un loc special nu numai în alergologie și pneumologie, ci și în medicină în general. Numirea irațională a GCS poate duce la un număr mare de efecte secundare și poate schimba dramatic calitatea și stilul de viață al pacientului. În astfel de cazuri, riscul de complicații de la numirea corticosteroizilor depășește semnificativ severitatea bolii în sine. Pe de altă parte, teama de medicamente hormonale, care apare nu numai la pacienți, ci și la lucrătorii medicali incompetenți, este a doua extremă a acestei probleme, necesitând pregătire avansată a medicilor și muncă specială în rândul contingentului de pacienți care au nevoie de terapie cu glucocorticoizi. . Astfel, principiul principal al terapiei GCS este de a obține efectul maxim atunci când se utilizează doze minime; trebuie amintit că utilizarea unor doze insuficiente crește durata tratamentului și, în consecință, crește probabilitatea apariției efectelor secundare.

Clasificare. Corticosteroizii sunt clasificați în medicamente cu acțiune scurtă, intermediară și prelungită, în funcție de durata suprimării ACTH după administrarea unei doze unice (Tabelul 2).

Masa 2. Clasificarea GCS după durata acțiunii

Un drog		Echivalent doza	GCS	Mineral activitate corticoidă
Acțiune scurtă:
cortizolul (hidrocortizon)
Cortizon
Prednison
Durata medie de acțiune
Prednisolon
Metilprednisolon
Triamcinolonă
Actiune de lunga durata
Beclametazonă
Dexametazonă

De mai bine de 40 de ani, preparatele glucocorticoizi cu activitate topică ridicată sunt utilizate pe scară largă pe piață. Noua clasă creată de corticosteroizi pentru terapia inhalatorie trebuie să îndeplinească următoarele cerințe: pe de o parte, să aibă o afinitate mare pentru receptorii de glucocorticoizi și, pe de altă parte, o biodisponibilitate extrem de scăzută, a cărei reducere poate fi realizată prin reducerea lipofilității. a corticosteroizilor și, în consecință, gradul de absorbție. Mai jos este clasificarea GCS în funcție de metoda de aplicare, indicând formele de eliberare, denumirile comerciale și regimurile de dozare (Tabelul 3).

Tabelul 3 . Clasificarea GCS după calea de administrare

Un drog	Denumiri comerciale		Formular de eliberare
GCS pentru uz oral
Betametazonă	Celeston		Tab.0.005 Nr 30
Dexametazonă	Dexazon Dexamed Fortecortin Dexametazonă		Tab.0.005 № 20 Tab.0.005 Nr.10 și Nr.100 Tab. 0,005 Nr. 20 și Nr. 100, tab. 0, 0015 nr. 20 și nr. 100, 100 ml elixir în flacon (5 ml = 500 mcg) Tab. 0,005 nr. 100 Tab. 0,005 Nr. 20, 0,0015 Nr. 50 și 0,004 nr. 50 și 100 Tab.0.005 Nr.20 si Nr.1000
Metil prednisolon	Metipred		Tab. 0,004 Nr. 30 și Nr. 100, tab. 0,016 Nr. 50, tab. 0,032 nr.20 și fila 0,100 nr.20 Tab. 0,004 Nr. 30 și 100, tab. 0,016 Nr. 30
Prednisolon	Prednisolon Decortin N Medopred Prednisol		Tab.0.005 Nr. 20, Nr. 30, Nr. 100, Nr. 1000 Tab. 0,005 Nr. 50 și Nr. 100, tab. 0,020 Nr. 10, Nr. 50, Nr. 100, tab. 0,05 Nr. 10 și Nr. 50 Tab.0.005 Nr.20 și Nr.100 Tab.0.005 №100
Prednison	Apo-prednison		Tab. 0,005 și 0,05 Nr. 100 și Nr. 1000
Triamcinolonă	Polcortolon Triamcinolonă Berlikort Kenacort		T ab.0.004 Nr 20 Tab. 0,002 și 0,004 Nr. 50, 100, 500 și 1000 Tab.0.004 № 25 Tab.0.004 № 100 Tab.0.004 № 50 Tab.0.004 № 100
GCS pentru injecții
Betametazonă	Celeston		În 1 ml 0,004, Nr. 10 fiole de 1 ml
Dexametazonă	Dexaven Dexaben Dexazon Dexamed Dexametazonă Fortecortin mono		În 1 ml 0,004, Nr. 10 fiole de 1 și 2 ml În 1 ml 0,004, într-o fiolă 1 ml În 1 ml 0,004, Nr. 3 fiole de 1 ml și 2 ml În 1 ml 0,004, Nr. 25 fiole de 1 ml În 2 ml 0,008, Nr. 10 fiole de 2 ml În 1 ml 0,004, Nr. 5 fiole de 1 ml În 1 ml 0,004, Nr. 10 fiole de 1 ml În 1 ml 0,004, Nr. 100 fiole de 1 ml În 1 ml 0,004, Nr. 3 fiole de 1 ml și 2 ml, în 1 ml 0,008, Nr. 1 fiolă de 5 ml
Hidrocortizon	Hidrocortizon solu-cortef Sopolkort N		Suspensie în flacoane, în 1 flacon 5 ml (125 mg)* Pulbere liofilizată în flacoane, 1 flacon 2 ml (100 mg) Soluție injectabilă, fiolă de 1 ml (25 mg) și 2 ml (50 mg)
Prednisolon	Metipred Solu-medrol		Suspensie injectabilă, fiolă de 1 ml (40 mg) Pulbere liofilizată în flacoane, în 1 flacon 40, 125, 250, 500 sau 1000 mg Substanță uscată cu solvent în fiolele nr. 1 sau nr. 3 de 250 mg, #1 1000 mg
Prednisolon	Medopred Prednisol Prednisolon hafslund nycomed Prednisolon acetat de prednisolon Hemisuccinat de prednisolon Solyu-decortin N		În 1 ml 0,020, Nr. 10 fiole de 2 ml În 1 ml 0,030, Nr. 3 fiole de 1 ml În 1 ml 0,025, Nr. 3 fiole de 1 ml În 1 ml 0,030, Nr. 3 fiole de 1 ml În 1 ml 0,025, nr. 10 sau nr. 100 fiole de 1 ml În 5 ml 0,025, Nr. 10 pulbere liofilizată în fiole de 5 ml În 1 fiolă 0,010, 0,025, 0,050 sau 0,250, nr. 1 sau nr. 3 fiole
Triamcinolonă	Triam-denk 40 pentru preparate injectabile Triamcinolonă		În 1 ml 0,010 sau 0,040 în flacoane În 1 ml 0,040, Nr. 100 suspensie în fiole În 1 ml 0,010 sau 0,040, suspensie în fiole
Depozit - formular: Triamcinolonă	Triamcinolon acetonida		În 1 ml 0,040, Nr. 5 în fiole de 1 ml În 1 ml 0,010, 0,040 sau 0,080, suspensie în fiole
Formular de depozit: Acetat de metilprednisolon	Depot medrol Acetat de metilprednisolon		În 1 ml 0,040, sticle de 1, 2 sau 5 ml În 1 ml 0,040, Nr. 10 fiole, 1 ml suspensie într-o fiolă
Combinație de formă de depozit și formă de acțiune rapidă
Betametazonă	Diprospan Flosteron		În 1 ml 0,002 fosfat dinitrat și 0,005 dipropionat, nr. 1 sau 5 fiole de 1 ml Compoziția este similară cu diprospanul
GCS pentru inhalare
Beclametazonă	Aldecin beclason Beclomet-Easyhaler Bekodisk Beclocort Beclofort Pliebecourt		În 1 doză 50, 100 sau 250 mcg, în aerosol 200 doze În 1 doză 200 mcg, în Easyhaler 200 doze În 1 doză 100 mcg sau 200 mcg, într-un dischaler 120 doze În 1 doză 50 mcg, în aerosol 200 doze În 1 doză 50 mcg (acarieni), în aerosol 200 doze și 250 mcg (forte), aerosoli 200 doze În 1 doză 250 mcg, în aerosol 80 sau 200 de doze În 1 doză 50 mcg, în aerosol 200 doze
Budesonida	Benacort Pulmicort Budesonida		În 1 doză de 200 mcg, în inhalatorul „Cyclohaler” 100 sau 200 de doze În 1 doză de 50 mcg, într-un aerosol de 200 de doze și în 1 doză de 200 mcg, într-un aerosol de 100 doze Similar cu pulmicort
Fluticazonă	Flixotide		În 1 doză 125 sau 250 mcg, în aerosol 60 sau 120 mcg; pulbere pentru inhalare în rotadisk: blistere 4 x 15, în 1 doză 50, 100, 250 sau 500 mcg
Triacinolonă	Azmakort		În 1 doză 100 mcg, în aerosol 240 doze
GCS pentru uz intranazal
beclometazonă	Aldecin Baconase	Același aerosol (vezi mai sus) cu muștiuc nazal În 1 doză de 50 mcg, apă pulverizată pentru 200 de doze pentru utilizare intranazală În 1 doză 50 mcg, în aerosol 50 doze
Flunisolide	Sintaris	În 1 doză 25 mcg, în aerosol 200 doze
Fluticazonă	Flixonaza	În 1 doză 50 mcg, într-un spray apos pentru utilizare intranazală 120 doze
Mometazonă	Nasonex	În 1 doză 50 mcg, în aerosol 120 doze
GCS pentru uz local în oftalmologie
	Prenacid	Picături pentru ochi 10 ml într-o fiolă (1 ml = 2,5 mg), unguent pentru ochi 10,0 (1,0 = 2,5 mg)
Dexametazonă	Dexametazonă	Picături pentru ochi 10 și 15 ml într-un flacon (1 ml = 1 mg), suspensie pentru ochi 10 ml într-un flacon (1 ml = 1 mg)
Hidrocortizon	Hidrocortizon	Unguent pentru ochi într-un tub 3,0 (1,0 = 0,005)
Prednisolon	Prednisolon	Suspensie oculară într-o sticlă de 10 ml (1 ml = 0,005)
Combinate droguri: Cu dexametazonă, framicetină și gramicidină Cu dexametazonă și neomicină	Sofradex Dexon
GCS pentru uz local în stomatologie
Triamcinolonă	Kenalog orabase	Pastă pentru aplicare locală în stomatologie (1,0 = 0,001)
GCS pentru uz local în ginecologie
Combinate droguri: Cu prednisolon	Terjinan	Tablete vaginale de 6 și 10 bucăți, care includ prednisolon 0,005, ternidazol 0,2, neomicina 0,1, nistatin 100.000 unități
GCS pentru utilizare în proctologie
Combinate droguri: Cu prednisolon Cu hidrocortizon	Aurobin forte posterizat Proctosedil	Unguent de 20, în tuburi (1,0 = prednisolon 0,002, lidocaină 0,02, d-pantetol 0,02, triclosan 0,001) Supozitoare rectale nr. 10, (1,0 = 0,005) Unguent 10,0 și 15,0 într-un tub (1,0 = 5,58 mg), capsule rectale nr. 20, în 1 capsulă 2,79 mg
GCS pentru uz extern
Betametazonă	Betnovate Diprolenă Celestoderm -B	Cremă și unguent 15,0 fiecare în tuburi (1,0 = 0,001) Cremă și unguent 15,0 și 30,0 fiecare în tuburi (1,0 = 0,0005) Cremă și unguent 15,0 și 30,0 fiecare în tuburi (1,0 = 0,001)
Betametazonă + Gentamicină	Diprogent	Unguent și cremă 15,0 și 30,0 fiecare în tuburi (1,0 = 0,0005)
Betametazonă + Clotrimazol	Lotriderm	Unguent și cremă 15,0 și 30,0 fiecare în tuburi (1,0 = 0,0005, clotrimazol 0,01)
Betametazonă + Acid acetilsalicilic	Diprosalik	Unguent 15,0 și 30,0 în tuburi (1,0 = 0,0005, acid salicilic 0,03); Loțiune 30 ml într-o fiolă (1 ml = 0,0005, acid salicilic 0,02)
Budesonida		Unguent și cremă câte 15,0 în tuburi (1,0 = 0,00025)
Clobetasol	Dermovate	Cremă și unguent 25,0 fiecare în tuburi (1,0 = 0,0005)
Fluticazonă	cutiwait	Unguent 15,0 în tuburi (1,0 = 0,0005) și cremă 15,0 în tuburi (1,0 = 0,005)
Hidrocortizon	Laticort	Unguent 14,0 în tuburi (1,0 = 0,01) Unguent, cremă sau loțiune 15 ml fiecare (1,0 = 0,001) Unguent, cremă sau lipocremă 0,1% câte 30,0 fiecare în tuburi (1,0 = 0,001), loțiune 0,1% câte 30 ml fiecare (1 ml = 0,001)
Hidrocortizon + natamicină + Neomicină	Pimafukort	Unguent și cremă câte 15,0 în tuburi (1,0 = 0,010), loțiune câte 20 ml într-o fiolă (1,0 = 0,010)
Mazipredona	Deperzolon	Emulsie unguent 10,0 în tuburi (1,0 = 0,0025)
Mazipredona + miconazol	Micozolon	Unguent 15,0 în tuburi (1,0 = 0,0025, miconazol 0,02)
Metil prednisolon	Advantan
Mometazonă		Unguent, cremă 15,0 fiecare în tuburi și loțiune 20 ml fiecare (1,0 = 0,001)
Prednikarbat	Dermatol	Unguent și cremă câte 10,0 în tuburi (1,0 = 0,0025)
Prednisolon + Cliochinol	Dermozolon	Unguent 5,0 în tuburi (1,0 = 0,005 și cliochinol 0,03)
Triamcinolonă	Triacort Fluorocort	Unguent 10,0 în tuburi (1,0 = 0,00025 și 1,0 = 0,001) Unguent 15,0 în tuburi (1,0 = 0,001)

Mecanismul de acțiune al GCS: Transcrierea implementării efect antiinflamator GCS este extrem de complex. În prezent, se crede că veriga principală în acțiunea GCS asupra celulei este influența lor asupra activității aparatului genetic. Diverse clase de corticosteroizi se leagă în grade diferite cu receptori specifici localizați pe membrana citoplasmatică sau citosolică. De exemplu, cortizolul (corticosteroizi endogeni, cu activitate mineralocorticoidă pronunțată) are legarea predominantă de receptorii membranei citoplasmatice, iar dexametazona (corticosteroizii sintetici, caracterizați prin activitate mineralocorticoidă minimă) se leagă într-o măsură mai mare de receptorii citosolici. După pătrunderea activă (în cazul cortizonului) sau pasivă (în exemplul cu dexametazonă) a GCS în celulă, are loc o rearanjare structurală în complexul format din GCS, receptor și proteina purtătoare, permițându-i acestuia să interacționeze cu anumite secțiuni. a ADN-ului nuclear. Acesta din urmă determină o creștere a sintezei ARN, care este etapa principală în implementarea efectelor biologice ale GCS în celulele organelor țintă. Factorul determinant în mecanismul efectului antiinflamator al corticosteroizilor este capacitatea acestora de a stimula sinteza unora (lipomodulină) și de a inhiba sinteza altor proteine ​​(colagen) în celule. Lipomodulina blochează fosfolipaza A2 a membranelor celulare, care este responsabilă pentru eliberarea acidului arahidonic legat de fosfolipide. În consecință, este stimulată și formarea de lipide active antiinflamatorii-prostaglandine, leucotriene și tromboxani din acidul arahidonic. Inhibarea leucotrienelor B4 reduce chemotaxia leucocitară, iar leucotrienele C4 și D4 reduc capacitatea contractilă a mușchilor netezi, permeabilitatea vasculară și secreția de mucus în tractul respirator. În plus, corticosteroizii inhibă formarea unor citokine implicate în reacțiile inflamatorii în astmul bronșic. De asemenea, una dintre componentele efectului antiinflamator al GCS este stabilizarea membranelor lizozomale, care reduce permeabilitatea endoteliului capilar, îmbunătățește microcirculația și reduce exudația leucocitelor și mastocitelor.

Efectul antialergic al GCS este multifactorial și include: 1) capacitatea de a reduce numărul de bazofile circulante, ceea ce duce la scăderea eliberării de mediatori ai reacțiilor alergice imediate; 2) inhibarea directă a sintezei și secreției de mediatori ai reacțiilor alergice de tip imediat datorită creșterii cAMP intracelular și scăderii cGMP; 3) o scădere a interacțiunii mediatorilor alergici cu celulele efectoare.

În prezent, mecanismele efectului antișoc al glucocorticoizilor nu au fost pe deplin descifrate. Cu toate acestea, s-a dovedit o creștere bruscă a concentrației de glucocorticoizi endogeni în plasmă în șocuri de diverse etiologii, o scădere semnificativă a rezistenței organismului la factorii șocogene cu inhibarea sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenal. De asemenea, este evident că eficiența ridicată a GCS în șocuri a fost confirmată de practică. Se crede că corticosteroizii restabilesc sensibilitatea receptorilor adrenergici la catecolamine, care, pe de o parte, mediază efectul bronhodilatator al corticosteroizilor și menținerea hemodinamicii sistemice, iar pe de altă parte, dezvoltarea reacțiilor adverse: tahicardie, hipertensiune arterială. , excitarea C.N.S.

Efectul GCS asupra metabolismului. Metabolismul carbohidraților. Gluconeogeneza crește, iar utilizarea glucozei în țesuturi scade din cauza antagonismului cu insulina, rezultând hiperglicemie și glucozurie. Metabolismul proteinelor. Procesele anabolice din ficat și procesele catabolice din alte țesuturi sunt stimulate, iar conținutul de globuline din plasma sanguină scade. metabolismul lipidic. Se stimulează lipoliza, se intensifică sinteza acizilor grași superiori și trigliceridelor, se redistribuie grăsimea cu depunere predominantă la nivelul brâului scapular, față, abdomen, se înregistrează hipercolesterolemia. Schimb apă-electroliți. Datorită activității mineralocorticoizilor, ionii de sodiu și apă sunt reținuți în organism, iar excreția de potasiu crește. Antagonismul corticosteroizilor în raport cu vitamina D determină leșierea Ca 2+ din oase și o creștere a excreției renale a acestuia.

Alte efecte ale GCS. GCS inhibă creșterea fibroblastelor și sinteza colagenului, provoacă o scădere a clearance-ului reticuloendotelial al celulelor cu anticorpi, reduce nivelul de imunoglobuline fără a afecta producția de anticorpi specifici. La concentrații mari, corticosteroizii stabilizează membranele lizozomului, cresc hemoglobina și numărul de eritrocite din sângele periferic.

Farmacocinetica. GCS pentru uz sistemic sunt slab solubile în apă, bine - în grăsimi. Modificările minore ale structurii chimice pot duce la o modificare semnificativă a gradului de absorbție și a duratei de acțiune. În plasmă, 90% din cortizol se leagă reversibil de 2 tipuri de proteine ​​- globulină (glicoproteină) și albumină. Globulinele au afinitate mare, dar capacitate de legare scăzută, în timp ce albuminele, dimpotrivă, au afinitate scăzută, dar capacitate mare de legare. Metabolizarea corticosteroizilor se realizează în mai multe moduri: principalul este în ficat, celălalt în țesuturile extrahepatice și chiar în rinichi. Enzimele hepatice microzomale metabolizează GCS în compuși inactivi, care sunt apoi excretați de rinichi. Metabolismul hepatic este crescut în hipertiroidism și este indus de fenobarbital și efedrina. Hipotiroidismul, ciroza, tratamentul concomitent cu eritromicină sau oleandomicină duce la scăderea clearance-ului hepatic al corticosteroizilor. La pacienții cu insuficiență hepatocelulară și albumină serică scăzută, în plasmă circulă semnificativ mai mult prednisolon nelegat. Nu există nicio corelație între T 1/2 și durata acțiunii fiziologice a unui anumit medicament GCS. Activitatea diferită a GCS este determinată de grade diferite de legare la proteinele plasmatice. Astfel, cea mai mare parte a cortizolului este în stare legată, în timp ce 3% din metilprednisolon și mai puțin de 0,1% din dexametazonă. Compușii fluorurati (metazonele) au cea mai mare activitate. Beclometazona conține clor sub formă de halogen și este indicată în special pentru aplicarea locală endobronșică. Esterificarea a făcut posibilă obținerea de preparate cu absorbție redusă pentru uz local în dermatologie (pivalat de fluocinolon). Succinații sau acetonidele sunt solubile în apă și sunt utilizați ca injecții (succinat de prednisolon, acetonidă de triamcinolon).

Criteriu de performanta pentru uz oral prednisolon la fel ca pentru cromoglicat.

Criterii de securitate cu utilizare sistemică glucocorticosteroizi următoarele:

1) Absența unei boli infecțioase, inclusiv tuberculoza, din cauza suprimării răspunsului imun;

2) Absența osteoporozei, inclusiv la femeile aflate în postmenopauză, din cauza riscului de fracturi;

3) Respectarea unui stil de viață suficient de activ și absența osteomielitei din cauza amenințării necrozei osoase aseptice;

4) Controlul profilului glicemic și excluderea diabetului zaharat din cauza posibilității de complicații sub formă de cetoacidoză, comă hiperosmolară;

5) Contabilitatea stării psihice din cauza posibilității de a dezvolta o psihoză „steroidiană”;

6) Controlul tensiunii arteriale și echilibrul apă-electrolitic datorită retenției de sodiu și apă;

7) Absența unui istoric de ulcer peptic, precum și amenințarea sângerării gastrointestinale din cauza unei încălcări a ratei de reparare a mucoasei gastrointestinale;

8) Absența glaucomului din cauza posibilității de provocare a crizelor de glaucom;

9) Absența plăgilor superficiale, cicatrici postoperatorii proaspete, arsuri datorate suprimării fibroplaziei;

10) Absența pubertății din cauza încetării creșterii și excluderea sarcinii din cauza posibilelor efecte teratogene.

Caracteristicile orale aplicatiiGKS .

La alegere se preferă medicamentele cu acțiune rapidă, cu o durată medie de acțiune, având 100% biodisponibilitate orală și într-o măsură mai mică deprimând sistemul hipotalamo-hipofizo-suprarenal. Se poate prescrie un curs scurt (3-10 zile) pentru a obține efectul optim la începutul unui curs lung de terapie cu o deteriorare treptată a stării pacientului sau pentru ameliorarea rapidă a unui atac sever. Pentru tratamentul astmului bronșic sever, poate fi necesară terapia pe termen lung cu corticosteroizi conform uneia dintre următoarele scheme:

 Regim continuu (utilizat cel mai des), cu 2/3 din doza zilnica administrata dimineata si 1/3 dupa-amiaza. Datorită riscului de agresiune crescută a factorului acido-petic în condițiile unei scăderi a ratei de reparare a mucoasei gastrointestinale, se recomandă prescrierea GCS după masă, în unele cazuri sub masca unor medicamente și agenți antisecretori care îmbunătățește procesele reparatorii în mucoasa gastrointestinală. Cu toate acestea, combinația de administrare cu antiacide nu este recomandabilă, deoarece acestea din urmă reduc absorbția GCS cu 46-60%.

 Regimul alternant presupune administrarea unei doze duble de intretinere a medicamentului o data dimineata la doua zile. Această metodă poate reduce semnificativ riscul de efecte secundare, menținând în același timp eficacitatea dozei selectate.

 Schema intermitentă presupune utilizarea GCS în cure scurte de 3-4 zile cu intervale de 4 zile între ele.

Dacă există indicații, se prescrie un curs de probă de două săptămâni de GCS pe baza de prednisolon de la 20 la 100 mg (de obicei 40 mg). Tratamentul suplimentar cu aceste medicamente se efectuează numai dacă o reexaminare după 3 săptămâni a evidențiat o îmbunătățire semnificativă a funcției respirației externe: o creștere a VEMS cu cel puțin 15% și o creștere a FVC cu 20%. Ulterior, doza este redusă la minimul efectiv, preferându-se un regim alternativ. Doza minimă eficientă este selectată prin reducerea secvenţială a dozei iniţiale cu 1 mg la fiecare 4-6 zile cu monitorizarea atentă a pacientului. Doza de întreținere de prednisolon este de obicei de 5-10 mg, dozele sub 5 mg sunt ineficiente în majoritatea cazurilor. Terapia sistemică cu corticosteroizi în 16% din cazuri duce la dezvoltarea reacțiilor adverse și a complicațiilor. După oprirea utilizării corticosteroizilor, funcția cortexului suprarenal este restabilită treptat, în decurs de 16-20 de săptămâni. Corticosteroizii sistemici, dacă este posibil, înlocuiesc forme de inhalare.

Criteriu de performanta utilizare corticosteroizi inhalatori la fel ca în alte mijloace de terapie de bază pentru pacienţii cu astm bronşic.

Criterii de securitate la aplicare corticosteroizi inhalatori următoarele:

1) Introducerea medicamentului în doza minimă eficientă, folosind distanțiere sau turbohalere, cu monitorizare constantă a stării mucoasei bucale din cauza posibilității de apariție a candidozei orofaringiene; în cazuri rare - administrarea profilactică de agenți antifungici;

2) Absența restricțiilor profesionale asociate cu amenințarea răgușei (posibil din cauza miopatiei locale de steroizi a mușchilor laringelui, care dispare după întreruperea medicamentului); un efect secundar similar este mai rar înregistrat pe formele de inhalare sub formă de pulbere;

3) Absența tusei și iritația mucoasei (în principal din cauza aditivilor care alcătuiesc aerosolul).

Condiții de utilizare a corticosteroizilor inhalatori și caracteristicile medicamentelor individuale.

O doză inhalată de 400 micrograme de beclometazonă (becotidă) este echivalentă cu aproximativ 5 mg de prednisolon oral. Cu o doză de întreținere eficientă de 15 mg de prednisolon, pacienții pot fi transferați complet la tratament cu corticosteroizi inhalatori. În același timp, doza de prednisolon începe să fie redusă nu mai devreme de o săptămână după adăugarea medicamentelor de inhalare. Inhibarea funcției sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenal are loc cu inhalarea beclometazonei la o doză care depășește 1500 mcg/zi. Dacă starea pacientului se înrăutățește pe fondul unei doze de întreținere de corticosteroizi inhalatori, este necesară creșterea dozei. Doza maximă posibilă este de 1500 mcg/kg, dacă în acest caz nu există efect terapeutic, este necesar să se adauge corticosteroizi orali.

Beclofort este un medicament cu doză mare de beclametazonă (200 mcg per doză).

Flunisolide (ingacort), spre deosebire de beclometazonă, se află într-o formă biologic activă din momentul administrării și, prin urmare, își manifestă imediat efectul în organul țintă. În studiile comparative privind eficacitatea și tolerabilitatea beclometazonei în doză de 100 mcg de 4 ori pe zi și flunisolidei la o doză de 500 mcg de două ori pe zi, acesta din urmă a fost semnificativ mai eficient. Flunisolide este echipat cu un distanțier special, care asigură o pătrundere „mai adâncă” a medicamentului în bronhii datorită inhalării majorității particulelor mici. În același timp, există o scădere a frecvenței complicațiilor orofaringiene, o scădere a amărăciunii în gură și tuse, iritație a mucoasei și răgușeală a vocii. În plus, prezența unui distanțier face posibilă utilizarea aerosolilor cu doze măsurate la copii, vârstnici și la pacienții cu dificultăți în coordonarea procesului de inhalare și inhalare a medicamentului.

Acetonida de triamcinolonă (Azmacort) este medicamentul cel mai frecvent utilizat în SUA. O gamă suficient de largă de doze utilizate (de la 600 mcg la 1600 mcg în 3-4 doze) permite utilizarea acestui medicament la pacienții cu cel mai sever astm.

Budesonida aparține medicamentelor cu acțiune prelungită și, în comparație cu beclometazona, este de 1,6-3 ori mai activă în activitatea antiinflamatoare. Este de interes faptul că medicamentul este disponibil în 2 forme de dozare pentru utilizare prin inhalare. Primul este un inhalator tradițional cu doză măsurată care conține 50 și 200 de micrograme de budesonid pe respirație. A doua formă este un turbohaler, un dispozitiv special de inhalare care asigură administrarea medicamentului sub formă de pulbere. Fluxul de aer creat datorită designului original al turbohalerului captează cele mai mici particule de pulbere de medicament, ceea ce duce la o îmbunătățire semnificativă a pătrunderii budesonidei în bronhiile de calibru mic.

Corticosteroizi inhalatori cu propionat de fluticazonă (flixotidă) cu activitate antiinflamatoare mai mare, afinitate pronunțată pentru receptorii de glucocorticoizi, efecte secundare sistemice mai puține. Caracteristicile farmacocineticii medicamentului se reflectă într-o doză de prag ridicată - 1800-2000 mcg, numai dacă este depășită, se pot dezvolta reacții secundare sistemice.

Astfel, corticosteroizii inhalatori sunt unul dintre cele mai eficiente mijloace de tratare a pacienților cu astm bronșic. Utilizarea lor duce la o scădere a simptomelor și exacerbări ale astmului bronșic, o îmbunătățire a parametrilor pulmonari funcționali, o scădere a hiperreactivității bronșice, o scădere a necesității de a lua bronhodilatatoare cu acțiune scurtă și o îmbunătățire a calității vieții pacienților cu astm bronsic.

Tabelul 4 Doze echivalente estimate (µg) inhalare

Preparatele cu hormoni steroizi au fost, sunt si vor ramane unul dintre cele mai importante grupe de medicamente utilizate pentru tratarea bolilor articulare, deoarece au calitati atat de importante pentru un pacient reumatologic: un debut rapid de actiune si un efect antiinflamator puternic care depaseste oricare dintre lor.

Cu toate acestea, aceste medicamente au nu numai avantaje, ci și o serie de efecte secundare destul de grave, care, dacă glucocorticoizii sunt utilizați incorect, pot provoca daune grave sănătății pacientului. De aceea, atitudinea multor pacienți și chiar a medicilor față de acest grup de medicamente este ambiguă. Unii sunt gata să le ia tot timpul, „dacă nu doare”, în timp ce alții refuză categoric să facă măcar o injecție în articulație, „pentru că este dăunător”. Ambele abordări sunt fundamental greșite: glucocorticoizii, sau corticosteroizii, sunt pur și simplu necesari în anumite situații clinice și cu o abordare pricepută a tratamentului lor; dar în unele cazuri, desigur, este posibil și necesar să se facă fără ele.

Ce sunt glucocorticoizii și care sunt principalele lor efecte

Glucocorticoizii sau corticosteroizii sunt hormoni steroizi produși de cortexul suprarenal: cortizon și hidrocortizon. Acest termen se mai numește și derivați de hidrocortizon de origine semisintetică: prednisolon, dexametazonă, metilprednisolon și altele. Este vorba despre ele despre care vor fi discutate în acest articol.

Principalele efecte ale corticosteroizilor asupra corpului uman sunt:

1. Antiinflamator: aceste substanțe inhibă formarea enzimei fosfolipaze-A2, în urma căreia sinteza mediatorilor inflamatori este perturbată: leucotriene și prostaglandine; Indiferent de cauza care a provocat inflamația, corticosteroizii inhibă eficient toate fazele acesteia.
2. Efecte antialergice și imunoreglatoare. Afectează sistemul imunitar, în doze mici au efect imunostimulant, iar în doze mari au efect imunosupresiv; inhibă producția de anticorpi de către limfocitele B și celulele plasmatice, reduce producția de citokine și limfokine. Ele inhibă formarea crescută de eozinofile și distrug celulele existente în sânge, precum și reduc producția de imunoglobuline E, cresc capacitatea de legare a histaminei a sângelui și stabilizează membranele mastocitelor, ceea ce previne eliberarea histaminei și a altor mediatori alergici. din ele: toate acestea duc la scăderea manifestărilor reacțiilor alergice.
3. Afectează metabolismul apă-electroliți. Ele cresc reabsorbția apei și a sodiului din lumenul tubilor renali în sânge, favorizează excreția de potasiu.
4. afectează schimbul. Ele încetinesc absorbția oligoelementului în intestin, accelerează eliberarea acestuia din oase și măresc excreția din organism prin urină.
5. Acestea afectează metabolismul carbohidraților. Ele stimulează gluconeogeneza în ficat (formarea glucozei din produse non-carbohidrate), reduc permeabilitatea membranelor celulare pentru glucoză, ceea ce determină o creștere a nivelului de glucoză în sânge și urină - hiperglicemie și glucozurie până la dezvoltarea steroizilor.
6. afectează metabolismul proteinelor. Ele încetinesc procesele de sinteză a proteinelor și accelerează descompunerea acesteia în țesuturi, în special în mușchi, oase și piele. Pacientul pierde în greutate, pielea și mușchii se atrofiază, apar vergeturi (striae), apar hemoragii, rănile se vindecă încet, se dezvoltă.
7. Participați la procesele de metabolism al grăsimilor. În țesuturile extremităților superioare și inferioare, grăsimile sunt preponderent scindate, iar la nivelul feței, gâtului, brâului scapular, trunchiului sunt sintetizate. Țesutul adipos subcutanat este redistribuit în funcție de tipul cushingoid.
8. Ele afectează sistemul cardiovascular. Acestea cresc presiunea arterială sistemică, crescând sensibilitatea mușchiului inimii și a pereților arterei la adrenalină și noradrenalină și, de asemenea, sporesc efectul presor al angiotensinei II.
9. Afectează sistemul sanguin. Stimulează formarea de trombocite și eritrocite, inhibă producția de limfocite, monocite, eozinofile.
10. Ei afectează alți hormoni. Inhibă producția de hormoni sexuali și hormon luteinizant al glandei pituitare. Contribuie la dezvoltarea glucocorticoizilor. Acestea reduc sensibilitatea țesuturilor la hormonii tiroidieni, precum și la somatomedină și somatotropină.

Farmacodinamica glucocorticoizilor

Se absoarbe rapid și complet în intestinul subțire atunci când este administrat pe cale orală, atingând o concentrație maximă în sânge după 30-90 de minute. Mâncatul în același timp cu administrarea medicamentului încetinește procesul de absorbție, dar nu afectează gradul efectului acestuia.

Timpul de manifestare a efectului medicamentelor administrate parenteral (intramuscular sau intravenos) depinde de caracteristicile medicamentului și variază de la 1-2 la 24-48 de ore.

Odată ajuns în sânge, corticosteroizii se leagă de proteine ​​cu 40-60%, suferă modificări structurale la nivelul ficatului. Excretat prin rinichi. La corectarea dozei medicamentului administrat nu este necesară.

Căi de administrare și indicații de utilizare

În inflamația severă a articulației, corticosteroizii pot fi injectați direct în ea.

Pentru tratamentul bolilor articulare, corticosteroizii pot fi utilizați atât sistemic (oral, intramuscular sau intravenos), cât și local (mai des, prin injecții intraarticulare).

Indicațiile directe pentru utilizarea corticosteroizilor sistemici în reumatologie sunt:

• febră reumatică acută, boli sistemice și alte boli cu sindrom articular sever;
• gradul I-II în absența efectului altor tipuri de tratament sau gradul III, în special cu manifestări sistemice;
• sistem .

Indicațiile pentru introducerea glucocorticoizilor în articulație sunt:

• artrita reumatoidă juvenilă sau poliartrita reumatoidă la adulți;
• artrită traumatică acută;
• periartrita articulației umărului;
• sinovita a articulației genunchiului care a apărut după intervenția chirurgicală plastică a articulației șoldului pe partea opusă.

Chiar și în condițiile enumerate mai sus, corticosteroizii nu sunt întotdeauna indicați. Ele sunt prescrise dacă terapia AINS nu a dat un rezultat pozitiv timp de 2 săptămâni sau când sinovita s-a dezvoltat deja - inflamația membranei sinoviale a articulației cu formarea efuziei în ea (clinic, această afecțiune se manifestă prin umflarea articulației). , durere și durere, precum și limitarea mișcărilor active și pasive în ea).

Contraindicații la utilizarea corticosteroizilor

Nu există contraindicații absolute pentru utilizarea medicamentelor sistemice în acest grup. Contraindicațiile relative sunt:

• ulcer peptic al stomacului și duodenului;
• epilepsie, tulburări psihice;
• insuficiență cardiacă severă;
• exprimat.

În situații urgente, glucocorticoizii, dacă sunt indicați, se administrează tuturor fără excepție, fără a ține cont de contraindicații. Acestea din urmă trebuie luate în considerare numai în cazul terapiei hormonale planificate pe termen lung.

Introducerea corticosteroizilor în articulație este contraindicată în:

• proces infecțios sistemic sau local;
• osteoporoză periarticulară severă;
• fractură transarticulară;
• distrugere osoasă severă sau deformare articulară care nu poate fi corectată;
• acces dificil la articulația afectată;

Efectele secundare ale glucocorticoizilor

Administrarea sistemică a glucocorticoizilor, în special pentru o perioadă lungă de timp, este adesea însoțită de multe reacții adverse, a căror dezvoltare ar trebui anticipată și prevenită cu medicamente adecvate.

Deci, efectele secundare ale corticosteroizilor sunt:

• osteoporoza și fracturile de compresie ale vertebrelor și alte fracturi patologice care apar pe fondul acestei boli, precum și necroza aseptică a capului femural;
• , apetit îmbunătățit;
• leziuni musculare, atrofie;
• subțierea pielii, vergeturi și hemoragii pe ea, acnee;
• vindecarea prelungită a rănilor;
• boli infecțioase frecvente, lubrifierea tabloului lor clinic;
• , vărsături, disconfort, și esofag, sângerări, ulcere steroizi ale sistemului digestiv, ;
• psihoză, tulburări de somn, schimbări de dispoziție, sindrom pseudotumoral cerebral;
• încetinirea creșterii liniare și pubertatea întârziată la copii, amenoree secundară, deprimarea funcțiilor sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenal, diabet zaharat cu steroizi;
• cataractă, glaucom, exoftalmie;
• retenție de apă și sodiu, care se manifestă prin scăderea nivelului sanguin, comă hiperosmolară;
• niveluri crescute de glucoză și lipide în sânge, sindrom cushingoid.

Unele dintre efectele secundare (instabilitate emoțională, tulburări de somn și altele) apar imediat după începerea tratamentului, ele nu pot fi evitate. Alții se dezvoltă mai târziu, iar apariția lor poate fi prevenită prin utilizarea unor doze mici de hormon sau prin prescrierea de medicamente pentru a preveni complicațiile.

Efectele secundare ale administrării locale (în articulație) de glucocorticoizi sunt:

• osteonecroza;
• artropatie steroizi (distrugerea articulațiilor);
• rupturi de tendon;
• necroza grasă, lipodistrofia, atrofia țesuturilor articulare, calcificarea acesteia;
• „exacerbare post-injectare”;
• senzație de căldură;
• afectarea trunchiurilor nervoase.

Cu o abordare pricepută a tratamentului, injecție corectă din punct de vedere tehnic, nu injecții multiple, ci unice, este puțin probabilă dezvoltarea efectelor secundare de la introducerea hormonului în articulație. De regulă, aceste reacții se dezvoltă în cazul abuzului de preparate glucocorticoide și introducerea lor este incorectă din punct de vedere tehnic.

Caracteristicile terapiei cu corticosteroizi

Tratamentul cu glucocorticoizi trebuie prescris exclusiv de medic dacă există indicații directe pentru acesta. În timpul terapiei cu medicamente sistemice, pacientul trebuie să fie sub supravegherea unui specialist și să fie supus periodic examinărilor pentru a monitoriza apariția reacțiilor adverse. Sondajele sunt după cum urmează:

• cântărire regulată;
• măsurarea zilnică a tensiunii arteriale, în caz de depistare a hipertensiunii - o programare la medic, urmată de administrarea de medicamente antihipertensive;
• test de sânge și zahăr;
• test biochimic de sânge pentru a determina compoziția sa electrolitică;
• controlul asupra stării sistemului osos și muscular;
• în caz de plângeri de dureri osoase - analize de sânge pentru metabolismul calciului, precum și pentru a confirma diagnosticul de osteoporoză; se recomandă aportul profilactic de medicamente care conțin calciu și vitamina D pentru a preveni dezvoltarea acestei afecțiuni;
• în caz de plângeri ale tractului digestiv - esofagogastroduodenoscopie pentru a examina membrana mucoasă a organelor relevante pentru prezența eroziunilor și ulcerelor; posibilă administrare profilactică de antiacide;
• consultație cu un oftalmolog cu examinări adecvate;
• controlul bolilor infectioase.

Eficacitatea terapiei locale - în cavitatea articulară - cu corticosteroizi la diferiți pacienți este diferită, dar, de regulă, după 1-2 injecții, apare un anumit grad de îmbunătățire clinică. Dacă este minim exprimat sau absent deloc, tratamentul local cu hormoni este oprit și aceștia sunt utilizați sistemic.

Pentru a crește eficacitatea terapiei antiinflamatorii intraarticulare, este necesar să se asigure repaus complet pentru articulațiile afectate timp de 2-3 zile după injectarea hormonilor.

Pentru a preveni intrarea infecției în articulație, medicul trebuie să respecte toate regulile de asepsie în timpul manipulării.

Un volum diferit de medicament este injectat în diferite articulații: depinde de volumul articulației. Deci, în articulațiile mari (genunchi, umăr, gleznă) se injectează câte 1-2 ml o dată, în medii (încheietură, cot) - 0,5-1 ml, iar în articulații mici (metatarsofalangiene, interfalangiene, metacarpofalangiene) - doar 0,1- 0,5 ml soluție de hormoni. În articulațiile mici, se injectează un corticosteroid amestecat cu un anestezic.

Cu introducerea frecventă - de mai mult de 3-4 ori pe an - a unui glucocorticoid în aceeași articulație, este posibilă o tulburare metabolică în cartilajul articular, urmată de o încălcare a structurii sale, condrodistrucție. Cu o administrare mai rară a medicamentului, efectul său negativ asupra cartilajului este absent.

Privire de ansamblu asupra medicamentelor

Să luăm în considerare mai în detaliu glucocorticoizii utilizați pentru tratarea bolilor articulare.

Dexametazonă (Dexona, Dexametazonă)

Pentru tratamentul bolilor articulare, se utilizează sub formă de tablete de 0,5 mg și o soluție injectabilă care conține 4 mg de substanță activă la 1 ml.

Odată cu exacerbarea poliartritei reumatoide, doza de medicament este de 4-16 mg pe zi. Dacă terapia cu corticosteroizi este necesară o perioadă lungă de timp, se recomandă utilizarea prednisonului în loc de dexametazonă.

Atunci când se administrează pe cale orală, doza zilnică de medicament trebuie luată o dată, dimineața (acest lucru se datorează ritmurilor circadiene), după mese, cu o cantitate mică de lichid.

Se foloseste si intra-articular (in interiorul articulatiei). De regulă, se injectează în articulații mici - 2 mg (0,5 ml) de medicament o dată.

Contraindicațiile pentru utilizarea dexametazonei sunt aceleași cu cele enumerate mai sus la contraindicațiile generale pentru glucocorticoizi. Efectele secundare sunt aceleași. Insuficiența funcțională a cortexului suprarenal se dezvoltă, de regulă, după 14 sau mai multe zile de administrare zilnică a medicamentului.

Prednisolon (Prednisolon)

În bolile articulațiilor, se utilizează sub formă de soluție injectabilă în fiole care conțin 30 mg de substanță activă la 1 ml, precum și sub formă de tablete de 5 mg.

În interior, indiferent de masă, se utilizează 20-75 mg la începutul tratamentului, ulterior - 5-25 mg (aceasta este așa-numita doză de întreținere). Anulați treptat medicamentul, pentru o perioadă de timp reducând doza. La sfârșitul tratamentului se administrează corticotropină pentru a preveni atrofia suprarenală.

Doza unică maximă pentru un pacient adult este de 15 mg, doza zilnică este de 100 mg.

Durata tratamentului este individuală și depinde de boala specifică și de severitatea cursului acesteia. Cu toate acestea, trebuie amintit că prednisolonul trebuie luat la doza minimă eficientă pentru timpul minim necesar pentru a obține efectul dorit al tratamentului.

Intramuscular sau intravenos, medicamentul se administrează în situații de urgență. Doza zilnică pentru un adult în acest caz este de 25-50 mg.

Prednisolonul este luat exclusiv conform prescripției medicului și sub controlul său strict. În timpul tratamentului, acestea sunt contraindicate. În timpul sarcinii, se utilizează conform indicațiilor stricte; în timpul alăptării, este acceptabilă o doză de până la 5 mg pe zi, dozele mai mari pot dăuna sănătății copilului.

Metilprednisolon (Medrol, Depo-medrol, Metipred, Solu-medrol, Metilprednisolon)

Pentru tratamentul bolilor articulare, se utilizează sub formă de comprimate de 4, 8, 16 și 32 mg, pulbere și suspensie injectabilă în fiole.

Există 4 scheme pentru a lua metilprednisolon:

• Continuu: luați medicamentul zilnic, ținând cont de ritmul circadian al eliberării cortizolului în organism; in timp ce 2/3 din doza zilnica recomandata se ia dimineata, iar restul de 1/3 dupa-amiaza.
• Alternant: se recomandă administrarea unei doze duble de medicament dimineața o dată la 48 de ore. Cu acest regim de tratament, efectul acestuia va fi același, iar probabilitatea de efecte secundare este redusă semnificativ. În zilele în care hormonul nu este luat, se pot utiliza AINS. În cazurile severe ale bolii, se prescrie mai întâi un regim continuu, iar după ce manifestările acute scad, acestea trec la unul alternativ, cu o scădere treptată a dozei de medicament. Cu o evoluție moderată a bolii, tratamentul poate fi început direct cu un regim alternativ.
• Intermitent: luați metilprednisolon timp de 3-4 zile zilnic, apoi faceți o scurtă pauză - încă 4 zile. După această perioadă, medicamentul este pornit din nou și așa mai departe într-un cerc.
• Terapie cu puls: perfuzie rapidă (în 30 de minute) de doze ultra-mari de medicament: 500-1000 mg per injecție. Cursul de tratament conform acestei scheme este de 3 zile. Un astfel de tratament este prescris pentru boli reumatice severe, caracterizate printr-o activitate ridicată a procesului inflamator, care nu poate fi tratată conform altor scheme. Avantajele terapiei cu puls sunt debutul rapid al acțiunii medicamentului, care se manifestă printr-o scădere eficientă a severității simptomelor bolii, un efect terapeutic lung - până la 12 luni, un risc scăzut de efecte secundare și o evoluție ulterioară mai ușoară a bolii (mai ales dacă acest regim de tratament este utilizat în stadiul incipient). În ciuda numeroaselor avantaje ale terapiei cu puls, pacienții pentru implementarea acesteia sunt selectați după criterii stricte, deoarece reacția unei anumite persoane la introducerea unei doze atât de mari de hormon nu poate fi prevăzută.

Dozele orale recomandate variază de la 16 la 96 mg pe zi; în cazul în care este nevoie de tratament pentru o perioadă lungă de timp, pentru a minimiza posibilele efecte secundare, este necesar să se selecteze doza minimă eficientă a medicamentului. Poate fi luat o dată la două zile. Doza de întreținere de metilprednisolon este de 4-14 mg pe zi.

În situații de urgență, precum și în caz de exacerbare a bolilor reumatice, metilprednisolonul se administrează intravenos prin jet sau picurare, precum și intramuscular. Doza - 100-500 mg per administrare.

Dacă este indicat, medicamentul se administrează intraarticular. Doza sa în acest caz depinde de dimensiunea articulației și de severitatea procesului patologic. Soluția este injectată în spațiul sinovial, într-o articulație mare - 20-80 mg, în articulația mijlocie - 10-40 mg, într-o articulație mică - 4-10 mg de soluție. Dacă este necesar, injecția poate fi repetată după 1-5 săptămâni sau mai mult.

O astfel de formă de dozare a medicamentului ca suspensie depozit se administrează intramuscular într-o doză de 40-120 mg o dată la 1-4 săptămâni, conform indicațiilor. În interiorul articulației - 4-80 mg, repetând după 1-5 săptămâni, tot conform indicațiilor.

Metilprednisolonul este contraindicat pentru sisteme (micoze), precum și în cazul hipersensibilității umane individuale la metilprednisolon.

Efectele secundare și instrucțiunile speciale sunt similare cu cele descrise în secțiunea generală - vezi mai sus.

Triamcinolon (Polcortolon, Kenalog)

Forme de eliberare pentru tratamentul bolilor articulațiilor: suspensie injectabilă, comprimate de 4 mg.

Dozele recomandate pentru administrare orală sunt de 4-16 mg pe zi, frecvența administrării este de 2-4 ori. Când efectul terapeutic este atins și manifestările acute ale bolii au scăzut, doza trebuie redusă la o doză de întreținere de 1 mg pe zi. Doza trebuie redusă treptat - cu 2 mg în 1-2 zile.

Injectat sistemic adânc în mușchi la 40 mg per 1 injecție. În cazurile severe de boală, această doză poate fi dublată. Pentru ca suspensia care conține substanța activă să nu se scurgă din canalul de injectare după ce acul este scos, apăsați un tampon de bumbac steril sau un șervețel cât mai strâns pe locul injectării timp de 1-2 minute. Dacă după o singură injecție a medicamentului este nevoie de o a doua injecție, intervalul dintre ele trebuie să fie de cel puțin 1 lună.

Odată cu introducerea medicamentului în cavitatea articulațiilor mici, doza sa este de 10 mg, în articulațiile medii - 30 mg, în articulațiile mari - 40 mg. Dacă este necesar să se administreze triamcinolon în paralel cu mai multe articulații, doza totală de medicament nu trebuie să depășească 80 mg.

Contraindicațiile pentru utilizarea acestui medicament sunt ulcerul peptic al stomacului și duodenului, psihoza acută în istorie, cu metastaze, în formă activă, precum și hipersensibilitatea individuală la componentele medicamentului.

Efectele secundare sunt observate destul de rar, indiferent de frecvența și metoda de administrare a medicamentului. Acestea sunt reacții alergice, roșeață a pielii și o senzație de bufeuri, creșterea tensiunii arteriale. Cu administrarea repetată a triamcinolonului în același loc în jurul acestuia din urmă, este posibilă atrofia țesutului adipos subcutanat, care este reversibilă. După injectarea în articulație, uneori există durere în ea, care după un timp trece de la sine.

Nu se recomandă utilizarea în timpul sarcinii și alăptării.

Hidrocortizon (Solu-Cortef, acetat de hidrocortizon, hidrocortizon)

Formula chimică a hidrocortizonului

Forma de eliberare - comprimate de 10 mg, suspensie injectabilă și pulbere pentru soluție injectabilă.

Doza inițială de medicament, administrată pe cale orală, variază foarte mult în funcție de boală și de severitatea cursului acesteia, iar pentru adulți este de 20-240 mg pe zi în 2-3 doze. Când efectul terapeutic este atins, doza inițială este redusă treptat, lent până la o doză de întreținere.

Se injectează intramuscular 125-200 mg de substanță activă. In interiorul articulatiei se administreaza in doza de 5 pana la 25 mg, in functie de marimea acesteia si de severitatea leziunii. Efectul administrării intraarticulare a hidrocortizonului se dezvoltă după o perioadă de 6 până la 24 de ore și durează de la 2-3 zile până la câteva săptămâni.

Contraindicațiile, efectele secundare și instrucțiunile speciale sunt similare cu cele descrise în secțiunea generală a acestui articol - vezi mai sus.

Betametazonă (Diprospan, Celeston, Betaspan, Flosteron, Lorakort)

Pentru tratamentul bolilor articulare, se utilizează sub formă de suspensie și soluție injectabilă în fiole care conțin 4 mg de substanță activă, precum și sub formă de tablete.

Doza zilnică în prima etapă a tratamentului atunci când se administrează medicamentul pe cale orală este de 0,25-8 mg și depinde direct de severitatea bolii. Dacă este necesar, doza indicată poate fi crescută până la nivelul la care apare efectul. Când se obțin rezultate pozitive ale tratamentului, doza de betametazonă este redusă treptat la întreținere. Dacă, dintr-un motiv oarecare, terapia cu acest medicament trebuie oprită, aceasta ar trebui anulată, din nou, nu imediat, ci treptat. Doza zilnică poate fi împărțită în 2-3-4 prize sau, dacă este convenabil pentru pacient, poate fi luată într-o singură doză, dimineața.

Intramuscular, betametazona se administreaza in doza initiala calculata individual, in functie de greutatea corporala a pacientului - este de 0,02-0,125 mg pe kg de greutate corporala si se administreaza de 1-2 ori pe zi. Uneori, medicamentul se administrează intravenos, într-o soluție de clorură de sodiu 0,9%.

Se injectează intraarticular 1-2 ml în articulațiile mari, 0,5-1 ml în articulațiile medii, 0,25-0,5 ml în articulațiile mici pentru injectare. În unele cazuri, este indicată administrarea concomitentă a unui anestezic local (de obicei lidocaină sau procaină). Durata efectului terapeutic după introducerea betametazonei în articulație este de până la 4 sau mai multe săptămâni.

Este contraindicată utilizarea acestui medicament persoanelor cu hipersensibilitate la acesta sau alți corticosteroizi, precum și celor care suferă de micoze sistemice. Nu administrați medicamentul intramuscular la pacienții cu purpură trombocitopenică idiopatică.

Medicamentul sub formă de dozare a suspensiei nu este indicat pentru administrare subcutanată sau intravenoasă. Introducerea betametazonei în articulație poate fi însoțită nu numai de un efect local pronunțat, dar are și un efect sistemic. Nu puteți injecta medicamentul în articulație dacă există o infecție în ea: este indicat numai în cazul inflamației aseptice. Pentru a preveni atrofia țesutului adipos subcutanat la locul injectării, soluția trebuie injectată adânc într-o masă musculară mare.

În timpul sarcinii, medicamentul este utilizat conform indicațiilor stricte. Alăptarea în timpul tratamentului cu doze medii și mari de betametazonă trebuie întreruptă.

Concluzie

În concluzie, dorim să vă atragem încă o dată atenția asupra faptului că datele despre medicamentele prezentate mai sus au doar scop informativ. Doar un specialist ar trebui să recomande tratamentul cu glucocorticoizi. Aportul necontrolat al acestor medicamente va duce la complicații grave. Vă rugăm să fiți responsabil pentru sănătatea dumneavoastră și a celor dragi.

La ce medic să contactați

Glucocorticoizii pentru afectarea articulațiilor sunt prescriși de un reumatolog. În unele cazuri, acestea sunt folosite de ortopedii. Odată cu dezvoltarea efectelor secundare ale corticosteroizilor, pacientul este consultat de un cardiolog (cu presiune crescută), un gastroenterolog (cu afectarea tractului gastrointestinal), un imunolog (cu boli infecțioase frecvente), un endocrinolog (cu suspiciune de dezvoltare a suprarenalei). insuficiență sau, dimpotrivă, semne de supradozaj de hormoni suprarenali).

Glucocorticoizi- Acesta este un tip de hormon produs ca urmare a activității cortexului suprarenal. Unul dintre hormoni este cortizonul, care, în timpul activității ficatului, este transformat într-un alt hormon - hidrocortizon (cortizol). Cortizolul este cel mai cunoscut și important hormon din corpul uman. Medicamentele pe bază de acești hormoni au fost folosite încă din anii 40 ai secolului trecut.

Tipuri de hormoni sintetici

Astăzi, pe lângă glucocorticoizii naturali, există o serie de medicamente bazate pe hormoni sintetici, care sunt împărțite în două tipuri:

• fluorurate (dexametazonă, betametazonă etc.);
• nefluorinate (prednison, prednisolon).

Se caracterizează printr-o eficiență mai mare atunci când se consumă o doză mai mică. În plus, glucocorticoizii fluorurati au cea mai mică rată de efecte secundare.

Utilizarea medicamentelor glucocorticoide

Preparatele care conțin glucocorticoizi sunt utilizate pentru un număr destul de mare de boli grave, tk. au efecte diferite asupra organismului.

Indicatorii comuni pentru prescrierea medicamentelor din acest grup sunt:

• artrita reumatoida;
• leucemie;
• mononucleoza;
• boli de piele (dermatită, eczeme);
• anemie;
• pneumonie;
• boli alergice;
• pancreatită;
• hepatită.

Mecanismul de acțiune nu este pe deplin înțeles, dar efectul utilizării glucocorticoizilor poate fi antiinflamator, imunoreglator, antialergic, antișoc. Preparatele sunt disponibile sub diferite forme:

• spray-uri;
• pastile;
• loțiuni;
• unguente;
• lichide pentru injecții și inhalații.

Lista medicamentelor glucocorticoide

Lista acestor fonduri este destul de extinsă. Cele mai cunoscute și eficiente sunt:

• Cortizon - participă la terapia de substituție;
• Prednisolon - de 4 ori mai eficient decât hidrocortizonul;
• Prednison - nu este recomandat pentru probleme hepatice;
• Metilprednisolon - potrivit pentru tratamentul pacienților cu obezitate, tulburări psihice, ulcere;
• Triamcinolonul – are un efect mai prolog decât prednisolonul, cu efecte secundare pronunțate asupra mușchilor și pielii;
• Dexametazona este un medicament eficient pentru utilizare pe termen scurt;
• Betametazona este cel mai apropiat medicament de dexametazonă din punct de vedere al eficacității.

Efectele secundare ale glucocorticoizilor

Cu o serie de proprietăți medicinale pozitive, glucocorticoizii au și efecte secundare nu mai puțin impresionante. De aceea sunt adesea prescrise în cursuri scurte sau folosite în cazuri deosebit de dificile. Medicamentele din grupa glucocorticoizilor pot provoca următoarele reacții adverse.

Glucocorticoizii sunt hormoni steroizi sintetizați de cortexul suprarenal. Glucocorticoizii naturali și analogii lor sintetici sunt utilizați în medicină pentru insuficiența suprarenală. În plus, în unele boli se folosesc proprietăți antiinflamatoare, imunosupresoare, antialergice, antișoc și alte proprietăți ale acestor medicamente.

Începutul utilizării glucocorticoizilor ca medicamente (PM) datează din anii 40. secolul XX. Înapoi la sfârșitul anilor 30. al secolului trecut, s-a demonstrat că în cortexul suprarenal se formează compuși hormonali de natură steroizică. În 1937, mineralocorticoidul deoxicorticosteron a fost izolat din cortexul suprarenal, în anii 40. - glucocorticoizi cortizon si hidrocortizon. O gamă largă de efecte farmacologice ale hidrocortizonului și cortizonului au predeterminat posibilitatea utilizării lor ca medicamente. Sinteza lor a fost în curând realizată.

Principalul și cel mai activ glucocorticoid format în organismul uman este hidrocortizonul (cortizolul), alții, mai puțin activi, sunt cortizonul, corticosteronul, 11-deoxicortizolul, 11-dehidrocorticosteronul.

Producția de hormoni suprarenalii este sub controlul sistemului nervos central și este strâns legată de funcția glandei pituitare. Hormonul hipofizar adrenocorticotrop (ACTH, corticotropina) este un stimulent fiziologic al cortexului suprarenal. Corticotropina îmbunătățește formarea și eliberarea de glucocorticoizi. Acestea din urmă, la rândul lor, afectează glanda pituitară, inhibând producția de corticotropină și reducând astfel stimularea în continuare a glandelor suprarenale (prin principiul feedback-ului negativ). Administrarea prelungită a glucocorticoizilor (cortizon și analogii săi) în organism poate duce la inhibarea și atrofia cortexului suprarenal, precum și la inhibarea formării nu numai a ACTH, ci și a hormonilor gonadotropi și de stimulare a tiroidei ai glandei pituitare.

Cortizonul și hidrocortizonul au găsit o utilizare practică ca medicamente din glucocorticoizi naturali. Cortizonul, cu toate acestea, este mai probabil decât alți glucocorticoizi să provoace efecte secundare și, datorită apariției unor medicamente mai eficiente și mai sigure, este în prezent de utilizare limitată. În practica medicală, se utilizează hidrocortizon natural sau esterii săi (acetat de hidrocortizon și hemisuccinat de hidrocortizon).

Au fost sintetizați o serie de glucocorticoizi sintetici, printre care se numără glucocorticoizii nefluorurați (prednison, prednisolon, metilprednisolon) și fluorurati (dexametazonă, betametazonă, triamcinolonă, flumetazonă etc.). Acești compuși tind să fie mai activi decât glucocorticoizii naturali și acționează la doze mai mici. Acțiunea steroizilor sintetici este similară cu acțiunea corticosteroizilor naturali, dar au un raport diferit între activitatea glucocorticoizilor și mineralocorticoizilor. Derivații fluorurati au un raport mai favorabil între activitatea glucocorticoid/antiinflamatoare și mineralocorticoid. Astfel, activitatea antiinflamatoare a dexametazonei (comparativ cu cea a hidrocortizonului) este de 30 de ori mai mare, betametazona - de 25-40 de ori, triamcinolona - de 5 ori, in timp ce efectul asupra metabolismului apa-sare este minim. Derivații fluorurati se disting nu numai prin eficiență ridicată, ci și prin absorbție scăzută atunci când sunt aplicați local, de exemplu. mai puțin probabil să dezvolte reacții adverse sistemice.

Mecanismul de acțiune al glucocorticoizilor la nivel molecular nu este pe deplin înțeles. Se crede că efectul glucocorticoizilor asupra celulelor țintă se realizează în principal la nivelul de reglare a transcripției genelor. Este mediată de interacțiunea glucocorticoizilor cu receptorii specifici de glucocorticoizi intracelulari (izoforma alfa). Acești receptori nucleari sunt capabili să se lege de ADN și aparțin familiei de regulatori transcripționali sensibili la liganzi. Receptorii glucocorticoizi se găsesc în aproape toate celulele. În diferite celule, cu toate acestea, numărul de receptori variază, ei pot diferi și în greutate moleculară, afinitate hormonală și alte caracteristici fizico-chimice. În absența hormonului, receptorii intracelulari, care sunt proteine ​​​​citosolice, sunt inactivi și fac parte din heterocomplexe, care includ și proteine ​​de șoc termic (proteina de șoc termic, Hsp90 și Hsp70), imunofiline cu o greutate moleculară de 56000 etc. Căldura proteinele de șoc ajută la menținerea conformației optime a domeniului receptorului de legare a hormonilor și asigură o afinitate ridicată a receptorului pentru hormon.

După pătrunderea prin membrană în celulă, glucocorticoizii se leagă de receptori, ceea ce duce la activarea complexului. În acest caz, complexul proteic oligomer se disociază - proteinele de șoc termic (Hsp90 și Hsp70) și imunofilina sunt detașate. Ca rezultat, proteina receptor inclusă în complex ca monomer dobândește capacitatea de a dimeriza. În urma acesteia, complexele rezultate „glucocorticoid + receptor” sunt transportate la nucleu, unde interacționează cu regiunile ADN situate în fragmentul promotor al genei care răspunde la steroizi - așa-numita. elementele de răspuns la glucocorticoizi (GRE) și reglează (activează sau suprimă) procesul de transcriere a anumitor gene (efect genomic). Aceasta conduce la stimularea sau suprimarea formării ARNm și la modificări în sinteza diferitelor proteine ​​și enzime reglatoare care mediază efectele celulare.

Studii recente arată că receptorii GC interacționează, pe lângă GRE, cu diverși factori de transcripție, precum proteina activatoare a transcripției (AP-1), factorul nuclear kappa B (NF-kB), etc. S-a demonstrat că factorii nucleari AP- 1 și NF-kB sunt regulatori ai mai multor gene implicate în răspunsul imun și inflamație, inclusiv gene pentru citokine, molecule de adeziune, proteinaze și altele.

În plus, a fost descoperit recent un alt mecanism de acțiune al glucocorticoizilor, asociat cu efectul asupra activării transcripționale a inhibitorului citoplasmatic al NF-kB, IkBa.

Cu toate acestea, o serie de efecte ale glucocorticoizilor (de exemplu, inhibarea rapidă a secreției de ACTH de către glucocorticoizi) se dezvoltă foarte rapid și nu pot fi explicate prin expresia genelor (așa-numitele efecte extragenomice ale glucocorticoizilor). Astfel de proprietăți pot fi mediate de mecanisme non-transcriptoare sau de interacțiunea cu receptorii de glucocorticoizi de pe membrana plasmatică găsiți în unele celule. De asemenea, se crede că efectele glucocorticoizilor pot fi realizate la diferite niveluri în funcție de doză. De exemplu, la concentrații mici de glucocorticoizi (>10 -12 mol/l), se manifestă efecte genomice (dezvoltarea lor necesită mai mult de 30 de minute), la concentrații mari, sunt extragenomici.

Glucorticoizii provoacă multe efecte, tk. afectează majoritatea celulelor din organism.

Au efecte antiinflamatoare, desensibilizante, antialergice si imunosupresoare, anti-soc si antitoxice.

Efectul antiinflamator al glucocorticoizilor se datorează multor factori, principalul dintre care este suprimarea activității fosfolipazei A 2 . În același timp, glucocorticoizii acționează indirect: cresc expresia genelor care codifică sinteza lipocortinelor (anexine), induc producerea acestor proteine, dintre care una, lipomodulina, inhibă activitatea fosfolipazei A 2 . Inhibarea acestei enzime duce la suprimarea eliberării acidului arahidonic și la inhibarea formării unui număr de mediatori inflamatori - prostaglandine, leucotriene, tromboxan, factor de activare a trombocitelor etc. În plus, glucocorticoizii reduc expresia genei care codifică sinteza COX-2, blocând în continuare formarea de prostaglandine proinflamatorii.

În plus, glucocorticoizii îmbunătățesc microcirculația în focarul inflamației, provoacă vasoconstricție capilară și reduc exsudația lichidă. Glucocorticoizii stabilizează membranele celulare, inclusiv. membranele lizozomilor, împiedicând eliberarea enzimelor lizozomale și reducând astfel concentrația acestora la locul inflamației.

Astfel, glucocorticoizii afectează fazele alterative și exsudative ale inflamației și împiedică răspândirea procesului inflamator.

Limitarea migrării monocitelor la focarul inflamației și inhibarea proliferării fibroblastelor determină efectul antiproliferativ. Glucocorticoizii inhibă formarea mucopolizaharidelor, limitând astfel legarea apei și a proteinelor plasmatice în focarul inflamației reumatice. Ele inhibă activitatea colagenazei, prevenind distrugerea cartilajelor și oaselor în artrita reumatoidă.

Efectul antialergic se dezvoltă ca urmare a scăderii sintezei și secreției de mediatori alergici, inhibarea eliberării histaminei și a altor substanțe biologic active din mastocitele și bazofilele sensibilizate, scăderea numărului de bazofile circulante, suprimarea proliferării. a țesuturilor limfoide și conjunctive, scăderea numărului de limfocite T și B, mastocite, reducerea sensibilității celulelor efectoare la mediatorii alergici, inhibarea formării anticorpilor, modificări ale răspunsului imun al organismului.

O trăsătură caracteristică a glucocorticoizilor este activitatea lor imunosupresoare. Spre deosebire de citostatice, proprietățile imunosupresoare ale glucocorticoizilor nu sunt asociate cu un efect mitostatic, ci sunt rezultatul suprimării diferitelor etape ale răspunsului imun: inhibarea migrării celulelor stem din măduva osoasă și a limfocitelor B, suprimarea activității T. - și limfocitele B, precum și inhibarea eliberării de citokine (IL -1, IL-2, interferon-gamma) din leucocite și macrofage. În plus, glucocorticoizii reduc formarea și măresc descompunerea componentelor sistemului complement, blochează receptorii Fc ai imunoglobulinelor și suprimă funcțiile leucocitelor și macrofagelor.

Efectul anti-șoc și antitoxic al glucocorticoizilor este asociat cu creșterea tensiunii arteriale (datorită creșterii cantității de catecolamine circulante, restabilirea sensibilității adrenoreceptorilor la catecolamine și vasoconstricție), activarea enzimelor hepatice implicate în metabolismul endo- și xenobiotice.

Glucocorticoizii au un efect pronunțat asupra tuturor tipurilor de metabolism: carbohidrați, proteine, grăsimi și minerale. În ceea ce privește metabolismul carbohidraților, acest lucru se manifestă prin faptul că stimulează gluconeogeneza în ficat, cresc conținutul de glucoză în sânge (este posibilă glucozuria) și contribuie la acumularea de glicogen în ficat. Efectul asupra metabolismului proteinelor se exprimă prin inhibarea sintezei proteinelor și accelerarea catabolismului proteic, în special la nivelul pielii, în țesutul muscular și osos. Acest lucru se manifestă prin slăbiciune musculară, atrofie a pielii și a mușchilor și vindecarea mai lentă a rănilor. Aceste medicamente provoacă o redistribuire a grăsimii: cresc lipoliza în țesuturile extremităților, contribuie la acumularea de grăsime în principal la nivelul feței (fața în formă de lună), brâului umăr și abdomen.

Glucocorticoizii au activitate mineralocorticoidă: rețin sodiul și apa în organism prin creșterea reabsorbției în tubii renali și stimulează excreția de potasiu. Aceste efecte sunt mai tipice pentru glucocorticoizii naturali (cortizon, hidrocortizon), într-o măsură mai mică - pentru cei semisintetici (prednison, prednisolon, metilprednisolon). Predomină activitatea mineralocorticoidă a fludrocortizonului. Glucocorticoizii fluorurati (triamcinolona, ​​dexametazona, betametazona) practic nu au activitate mineralocorticoida.

Glucocorticoizii reduc absorbția calciului în intestin, favorizează eliberarea acestuia din oase și măresc excreția de calciu de către rinichi, ducând la dezvoltarea hipocalcemiei, hipercalciuriei, osteoporozei glucocorticoide.

După administrarea chiar și a unei singure doze de glucocorticoizi, se observă modificări în sânge: o scădere a numărului de limfocite, monocite, eozinofile, bazofile în sângele periferic, cu dezvoltarea simultană a leucocitozei neutrofile, o creștere a conținutului de eritrocite.

Cu utilizarea prelungită, glucocorticoizii suprimă funcția glandelor hipotalamus-hipofizo-suprarenale.

Glucocorticoizii diferă ca activitate, parametri farmacocinetici (grad de absorbție, T 1/2 etc.), metode de aplicare.

Glucocorticoizii sistemici pot fi împărțiți în mai multe grupuri.

După originea lor, ele sunt împărțite în:

Naturale (hidrocortizon, cortizon);

Sintetice (prednisolon, metilprednisolon, prednison, triamcinolon, dexametazonă, betametazonă).

În funcție de durata de acțiune, glucocorticoizii pentru uz sistemic pot fi împărțiți în trei grupe (în paranteze - timp de înjumătățire biologic (din țesuturi) (T 1/2 biol.):

Glucocorticoizi cu acţiune scurtă (T 1/2 biol. - 8-12 ore): hidrocortizon, cortizon;

Glucocorticoizi cu durata medie de actiune (T 1/2 biol. - 18-36 ore): prednisolon, prednison, metilprednisolon;

Glucocorticoizi cu acțiune prelungită (T 1/2 biol. - 36-54 h): triamcinolonă, dexametazonă, betametazonă.

Durata de acțiune a glucocorticoizilor depinde de calea/locul de administrare, de solubilitatea formei de dozare (mazipredona este o formă solubilă în apă a prednisolonului) și de doza administrată. După administrare orală sau intravenoasă, durata de acțiune depinde de T 1/2 biol., Cu injectare intramusculară - de solubilitatea formei de dozare și T 1/2 biol., După injecții locale - de solubilitatea formei de dozare și traseul specific / introducerea locului.

Atunci când sunt administrați pe cale orală, glucocorticoizii sunt absorbiți rapid și aproape complet din tractul gastrointestinal. Cmax în sânge se observă după 0,5-1,5 ore Glucocorticoizii se leagă în sânge de transcortină (alfa 1-globulină care leagă corticosteroizii) și albumină, iar glucocorticoizii naturali se leagă de proteine ​​cu 90-97%, cei sintetici cu 40-60% . Glucocorticoizii pătrund bine prin barierele histohematice, inclusiv. prin BBB, trece prin placentă. Derivații fluorurati (inclusiv dexametazonă, betametazonă, triamcinolonă) trec mai rău prin barierele histohematice. Glucocorticoizii suferă biotransformare în ficat cu formarea de metaboliți inactivi (glucuronide sau sulfați), care sunt excretați în principal de rinichi. Medicamentele naturale sunt metabolizate mai repede decât medicamentele sintetice și au un timp de înjumătățire mai scurt.

Glucocorticoizii moderni sunt un grup de medicamente utilizate pe scară largă în practica clinică, inclusiv. în reumatologie, pneumologie, endocrinologie, dermatologie, oftalmologie, otorinolaringologie.

Principalele indicații pentru utilizarea glucocorticoizilor sunt colagenoza, reumatismul, artrita reumatoidă, astmul bronșic, leucemia acută limfoblastică și mieloblastică, mononucleoza infecțioasă, eczema și alte boli ale pielii, diverse boli alergice. Pentru tratamentul bolilor atopice, autoimune, glucocorticoizii sunt agenții patogenetici de bază. Glucocorticoizii sunt utilizați și pentru anemie hemolitică, glomerulonefrită, pancreatită acută, hepatită virală și boli respiratorii (BPOC în faza acută, sindromul de detresă respiratorie acută etc.). În legătură cu efectul anti-șoc, glucocorticoizii sunt prescriși pentru prevenirea și tratamentul șocului (posttraumatic, chirurgical, toxic, anafilactic, ars, cardiogen etc.).

Efectul imunosupresor al glucocorticoizilor face posibilă utilizarea lor în transplantul de organe și țesuturi pentru a suprima reacția de respingere, precum și în diferite boli autoimune.

Principiul principal al terapiei cu glucocorticoizi este de a obține efectul terapeutic maxim cu doze minime. Regimul de dozare este selectat strict individual, într-o măsură mai mare în funcție de natura bolii, de starea pacientului și de răspunsul la tratament, decât de vârstă sau greutatea corporală.

La prescrierea glucocorticoizilor, este necesar să se țină cont de dozele echivalente ale acestora: în funcție de efectul antiinflamator, 5 mg de prednisolon corespund la 25 mg de cortizon, 20 mg de hidrocortizon, 4 mg de metilprednisolon, 4 mg de triamcinolon, 0,75. mg dexametazonă, 0,75 mg betametazonă.

Există 3 tipuri de terapie cu glucocorticoizi: de substituție, supresoare, farmacodinamică.

Terapia de substituție glucocorticoizii este necesar pentru insuficiența suprarenală. Cu acest tip de terapie se folosesc doze fiziologice de glucocorticoizi, in situatii stresante (de exemplu, interventii chirurgicale, traumatisme, boala acuta), dozele sunt marite de 2-5 ori. Atunci când se prescrie, trebuie luat în considerare ritmul circadian zilnic al secreției endogene de glucocorticoizi: la orele 6-8 dimineața, se prescrie cea mai mare parte (sau toată) doza. În insuficiența suprarenală cronică (boala Addison), glucocorticoizii pot fi utilizați pe tot parcursul vieții.

Terapie supresivă glucocorticoizii este utilizat pentru sindromul adrenogenital - disfuncția congenitală a cortexului suprarenal la copii. În același timp, glucocorticoizii sunt utilizați în doze farmacologice (suprafiziologice), ceea ce duce la suprimarea secreției de ACTH de către glanda pituitară și la o scădere ulterioară a secreției crescute de androgeni de către glandele suprarenale. Majoritatea (2/3) din doză se administrează noaptea pentru a preveni vârful eliberării ACTH, conform principiului feedback-ului negativ.

Terapia farmacodinamică folosit cel mai des, incl. în tratamentul bolilor inflamatorii și alergice.

Există mai multe tipuri de terapie farmacodinamică: intensivă, limitativă, pe termen lung.

Terapie farmacodinamică intensivă: utilizați în condiții acute, care pun viața în pericol, glucocorticoizii se administrează intravenos, începând cu doze mari (5 mg/kg - zi); după ce pacientul iese din starea acută (1-2 zile), glucocorticoizii sunt anulați imediat, simultan.

Limitarea terapiei farmacodinamice: prescris pentru procese subacute și cronice, incl. inflamatorii (lupus eritematos sistemic, sclerodermie sistemică, polimialgie reumatică, astm bronșic sever, anemie hemolitică, leucemie acută etc.). Durata terapiei este, de regulă, de câteva luni, glucocorticoizii sunt utilizați în doze care depășesc fiziologice (2-5 mg/kg/zi), ținând cont de ritmul circadian.

Pentru a reduce efectul inhibitor al glucocorticoizilor asupra sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenal, au fost propuse diferite scheme de administrare intermitentă a glucocorticoizilor:

- terapie alternativă- utilizați glucocorticoizi cu durată scurtă/medie de acțiune (prednisolon, metilprednisolon), o dată, dimineața (circa 8 ore), la fiecare 48 de ore;

- circuit intermitent- glucocorticoizii se prescriu in cure scurte (3-4 zile) cu pauze de 4 zile intre cure;

-terapia cu puls- administrarea intravenoasă rapidă a unei doze mari de medicament (cel puțin 1 g) - pentru terapie de urgență. Medicamentul de alegere pentru terapia cu puls este metilprednisolonul (intră în țesuturile inflamate mai bine decât altele și provoacă mai puține efecte secundare).

Terapie farmacodinamică pe termen lung: utilizat în tratamentul bolilor cronice. Glucocorticoizii sunt prescriși pe cale orală, dozele le depășesc pe cele fiziologice (2,5-10 mg / zi), terapia este prescrisă timp de câțiva ani, eliminarea glucocorticoizilor cu acest tip de terapie se efectuează foarte lent.

Dexametazona și betametazona nu sunt utilizate pentru terapia pe termen lung, deoarece cu cea mai puternică și mai lungă acțiune antiinflamatoare, în comparație cu alți glucocorticoizi, provoacă și cele mai pronunțate efecte secundare, inclusiv. efect inhibitor asupra țesutului limfoid și a funcției corticotrope a glandei pituitare.

În timpul tratamentului, este posibilă trecerea de la un tip de terapie la altul.

Glucocorticoizii sunt utilizați oral, parenteral, intra și periarticular, inhalator, intranazal, retro și parabulbarno, sub formă de picături pentru ochi și urechi, extern sub formă de unguente, creme, loțiuni etc.

De exemplu, în bolile reumatice, glucocorticoizii sunt utilizați pentru terapie sistemică, locală sau locală (intraarticulară, periarticulară, externă). În bolile obstructive bronșice, glucocorticoizii inhalatori au o importanță deosebită.

Glucocorticoizii sunt agenți terapeutici eficienți în multe cazuri. Cu toate acestea, trebuie luat în considerare faptul că acestea pot provoca o serie de reacții adverse, inclusiv complexul de simptome Itsenko-Cushing (retenție de sodiu și apă în organism cu posibilă apariție a edemului, pierderea potasiului, creșterea tensiunii arteriale), hiperglicemie în sus. la diabet zaharat (steroizi), încetinirea proceselor de regenerare a țesuturilor, exacerbarea ulcerului peptic al stomacului și duodenului, ulcerația tractului digestiv, perforarea unui ulcer nerecunoscut, pancreatita hemoragică, scăderea rezistenței organismului la infecții, hipercoagulabilitate cu risc de tromboză, apariția de acnee, fața în formă de lună, obezitate, neregularități menstruale etc. la administrarea de glucocorticoizi, există o excreție crescută de calciu și osteoporoză (cu utilizarea prelungită a glucocorticoizilor în doze mai mari de 7,5). mg/zi - în echivalentul prednisolonului - se poate dezvolta osteoporoza oaselor lungi). Prevenirea osteoporozei cu steroizi se realizează cu preparate de calciu și vitamina D din momentul în care începeți să luați glucocorticoizi. Cele mai pronunțate modificări ale sistemului musculo-scheletic se observă în primele 6 luni de tratament. Una dintre complicațiile periculoase este necroza osoasă aseptică, așa că este necesar să se avertizeze pacienții cu privire la posibilitatea dezvoltării acesteia, iar atunci când apar dureri „noi”, în special în articulațiile umărului, șoldului și genunchiului, este necesar să se excludă necroza osoasă aseptică. . Glucocorticoizii provoacă modificări în sânge: limfopenie, monocitopenie, eozinopenie, scăderea numărului de bazofile în sângele periferic, dezvoltarea leucocitozei neutrofile, creșterea conținutului de globule roșii. De asemenea, sunt posibile tulburări nervoase și psihice: insomnie, agitație (cu dezvoltarea psihozei în unele cazuri), convulsii epileptiforme, euforie.

În cazul utilizării prelungite a glucocorticoizilor, ar trebui să se ia în considerare probabila inhibare a funcției cortexului suprarenal (atrofia nu este exclusă) cu suprimarea biosintezei hormonale. Introducerea corticotropinei concomitent cu glucocorticoizii previne atrofia glandelor suprarenale.

Frecvența și intensitatea efectelor secundare cauzate de glucocorticoizi pot fi exprimate în grade diferite. Efectele secundare, de regulă, sunt o manifestare a acțiunii glucocorticoide reale a acestor medicamente, dar într-o măsură care depășește norma fiziologică. Prin selectarea corectă a dozei, respectarea măsurilor de precauție necesare, monitorizarea constantă a cursului tratamentului, incidența reacțiilor adverse poate fi redusă semnificativ.

Pentru a preveni efectele nedorite asociate cu utilizarea glucocorticoizilor, este necesar, în special în cazul tratamentului pe termen lung, să se monitorizeze cu atenție dinamica de creștere și dezvoltare la copii, să se efectueze periodic un examen oftalmologic (pentru a detecta glaucom, cataractă etc.), monitorizați în mod regulat funcția sistemelor hipotalamo-hipofizo-suprarenale, conținutul de glucoză în sânge și urină (în special la pacienții cu diabet zaharat), pentru a monitoriza tensiunea arterială, ECG, compoziția electrolitică a sângelui, monitorizarea stării tractului gastrointestinal, sistemul musculo-scheletic, monitorizează dezvoltarea complicațiilor infecțioase etc.

Majoritatea complicațiilor în tratamentul glucocorticoizilor sunt tratabile și dispar după retragerea medicamentului. Efectele secundare ireversibile ale glucocorticoizilor includ întârzierea creșterii la copii (apare atunci când sunt tratați cu glucocorticoizi mai mult de 1,5 ani), cataracta subcapsulară (se dezvoltă în prezența unei predispoziții familiale), diabetul cu steroizi.

Retragerea bruscă a glucocorticoizilor poate provoca o exacerbare a procesului - un sindrom de sevraj, mai ales atunci când terapia pe termen lung este oprită. În acest sens, tratamentul ar trebui să se încheie cu o scădere treptată a dozei. Severitatea sindromului de sevraj depinde de gradul de conservare a funcției cortexului suprarenal. În cazurile ușoare, sindromul de sevraj se manifestă prin febră, mialgie, artralgie și stare de rău. În cazurile severe, în special cu stres sever, se poate dezvolta o criză Addisoniană (însoțită de vărsături, colaps, convulsii).

În legătură cu reacțiile adverse, glucocorticoizii sunt utilizați numai dacă există indicații clare și sub supraveghere medicală atentă. Contraindicațiile pentru numirea glucocorticoizilor sunt relative. În situații de urgență, singura contraindicație pentru utilizarea sistemică pe termen scurt a glucocorticoizilor este hipersensibilitatea. În alte cazuri, la planificarea terapiei pe termen lung, trebuie luate în considerare contraindicațiile.

Efectele terapeutice și toxice ale glucocorticoizilor sunt reduse de inductori ai enzimelor hepatice microzomale, intensificați de estrogeni și contraceptive orale. Glicozidele digitalice, diureticele (care cauzează deficit de potasiu), amfotericina B, inhibitorii anhidrazei carbonice cresc probabilitatea de apariție a aritmiilor și hipokaliemiei. Alcoolul și AINS cresc riscul de leziuni erozive și ulcerative sau de sângerare în tractul gastrointestinal. Imunosupresoarele cresc șansa de a dezvolta infecții. Glucocorticoizii slăbesc activitatea hipoglicemiantă a medicamentelor antidiabetice și a insulinei, natriuretic și diuretic - diuretice, anticoagulant și fibrinolitic - derivați ai cumarinei și indandionei, heparină, streptokinazei și urokinazei, activitatea vaccinurilor (datorită scăderii producției de anticorpi), reduc concentrația de salicilati, mexiletina in sange. Când se utilizează prednisolon și paracetamol, riscul de hepatotoxicitate crește.

Se știe că cinci medicamente suprimă secreția de corticosteroizi de către cortexul suprarenal. (inhibitori ai sintezei și ai acțiunii corticosteroizilor): mitotan, metiraponă, aminoglutetimidă, ketoconazol, trilostan. Aminoglutetimida, metiraponul și ketoconazolul inhibă sinteza hormonilor steroizi datorită inhibării hidroxilazelor (izoenzime citocromului P450) implicate în biosinteză. Toate cele trei medicamente au specificitate, tk. acţionează asupra diferitelor hidroxilaze. Aceste medicamente pot provoca insuficiență suprarenală acută, de aceea trebuie utilizate în doze strict definite și cu o monitorizare atentă a stării sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenal al pacientului.

Aminoglutetimida inhibă 20,22-desmolaza, care catalizează stadiul inițial (limitator) al steroidogenezei - conversia colesterolului în pregnenolonă. Ca urmare, producția tuturor hormonilor steroizi este perturbată. În plus, aminoglutetimida inhibă 11-beta-hidroxilaza, precum și aromataza. Aminoglutetimida este utilizată pentru a trata sindromul Cushing cauzat de secreția excesivă nereglementată de cortizol de către tumorile cortexului suprarenal sau producția ectopică de ACTH. Capacitatea aminoglutetimidei de a inhiba aromataza este utilizată în tratamentul tumorilor dependente de hormoni, cum ar fi cancerul de prostată, cancerul de sân.

Ketoconazolul este utilizat în principal ca agent antifungic. Cu toate acestea, la doze mai mari, inhibă mai multe enzime ale citocromului P450 implicate în steroidogeneză, inclusiv. 17-alfa-hidroxilaza, precum și 20,22-desmolaza și astfel blochează steroidogeneza în toate țesuturile. Potrivit unor date, ketoconazolul este cel mai eficient inhibitor al steroidogenezei în boala Cushing. Cu toate acestea, fezabilitatea utilizării ketoconazolului în cazul producției excesive de hormoni steroizi necesită studii suplimentare.

Aminoglutetimida, ketoconazolul și metiraponul sunt utilizate pentru a diagnostica și trata hiperplazia suprarenală.

La antagonişti ai receptorilor de glucocorticoizi se referă la mifepristonă. Mifepristona este un antagonist al receptorilor de progesteron care blochează receptorii de glucocorticoizi în doze mari, previne inhibarea sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenal (prin un mecanism de feedback negativ) și duce la o creștere secundară a secreției de ACTH și cortizol.

Una dintre cele mai importante domenii de aplicare clinică a glucocorticoizilor este patologia diferitelor părți ale tractului respirator.

Indicații pentru programare glucocorticoizi sistemiciîn bolile respiratorii sunt astmul bronșic, BPOC în faza acută, pneumonia severă, boala pulmonară interstițială, sindromul de detresă respiratorie acută.

După ce glucocorticoizii sistemici (forme orale și injectabile) au fost sintetizați la sfârșitul anilor 1940, aceștia au început imediat să fie utilizați pentru a trata astmul bronșic sever. În ciuda efectului terapeutic bun, utilizarea glucocorticoizilor în astmul bronșic a fost limitată de dezvoltarea complicațiilor - vasculită cu steroizi, osteoporoză sistemică și diabet zaharat (steroizi). Formele locale de glucocorticoizi au început să fie utilizate în practica clinică doar ceva timp mai târziu - în anii 70. secolul XX. Publicarea utilizării cu succes a primului glucocorticoid local, beclometazona (dipropionat de beclometazonă), pentru tratamentul rinitei alergice datează din 1971. În 1972, a apărut un raport privind utilizarea unei forme topice de beclometazonă pentru tratamentul astmului bronșic. .

Glucocorticoizi inhalatori sunt medicamente de bază în tratamentul tuturor variantelor patogenetice ale astmului bronșic persistent, sunt utilizate în BPOC moderată și severă (cu răspuns la tratament confirmat spirografic).

Glucocorticoizii inhalatori includ beclometazona, budesonida, fluticazona, mometazona, triamcinolona. Glucocorticoizii inhalatori diferă de glucocorticoizii sistemici prin proprietățile lor farmacologice: afinitate mare pentru receptorii GC (acționează în doze minime), efect antiinflamator local puternic, biodisponibilitate sistemică scăzută (oral, pulmonar), inactivare rapidă, T 1/2 scurt din sânge . Glucocorticoizii inhalatori inhibă toate fazele de inflamație în bronhii și reduc reactivitatea crescută a acestora. Foarte importantă este capacitatea lor de a scădea secreția bronșică (reduce volumul secreției traheobronșice) și de a potența acțiunea agoniştilor beta 2-adrenergici. Utilizarea formelor de glucocorticoizi inhalatori poate reduce nevoia de glucocorticoizi sub formă de tablete. O caracteristică importantă a glucocorticoizilor inhalatori este indicele terapeutic - raportul dintre activitatea antiinflamatoare locală și acțiunea sistemică. Dintre glucocorticoizii inhalatori, budesonida are cel mai favorabil indice terapeutic.

Unul dintre factorii care determină eficacitatea și siguranța glucocorticoizilor inhalatori sunt sistemele de livrare a acestora către tractul respirator. În prezent, în acest scop sunt utilizate inhalatoare cu doză măsurată și pulbere (turbuhaler etc.), nebulizatoare.

Cu alegerea corectă a sistemului și tehnicii de inhalare, efectele secundare sistemice ale glucocorticoizilor inhalatori sunt nesemnificative din cauza biodisponibilității scăzute și a activării metabolice rapide a acestor medicamente în ficat. Trebuie avut în vedere faptul că toți glucocorticoizii inhalați existenți sunt absorbiți într-o oarecare măsură în plămâni. Efectele secundare locale ale glucocorticoizilor inhalatori, în special cu utilizarea prelungită, sunt apariția candidozei orofaringiene (la 5-25% dintre pacienți), mai rar - candidoză esofagiană, disfonie (la 30-58% dintre pacienți), tuse.

S-a demonstrat că glucocorticoizii inhalatori și beta-agoniștii cu acțiune prelungită (salmeterol, formoterol) au un efect sinergic. Acest lucru se datorează stimulării biosintezei receptorilor beta 2 -adrenergici și creșterii sensibilității acestora la agoniști sub influența glucocorticoizilor. În acest sens, medicamentele combinate destinate terapiei pe termen lung, dar nu pentru ameliorarea atacurilor, sunt eficiente în tratamentul astmului bronșic, de exemplu, o combinație fixă ​​de salmeterol / fluticazonă sau formoterol / budesonid.

Inhalațiile cu glucocorticoizi sunt contraindicate în infecțiile fungice ale tractului respirator, tuberculoză și sarcină.

Momentan pentru intranazală aplicațiile în practica clinică folosesc dipropionatul de beclometazonă, budesonida, fluticazona, furoatul de mometazonă. În plus, există forme de dozare sub formă de aerosoli nazali pentru flunisolide și triamcinolonă, dar nu sunt utilizate în prezent în Rusia.

Formele nazale de glucocorticoizi sunt eficiente în tratamentul proceselor inflamatorii neinfecțioase în cavitatea nazală, rinită, inclusiv. rinite alergice medicale, profesionale, sezoniere (intermitente) și pe tot parcursul anului (persistente), pentru a preveni reapariția polipilor în cavitatea nazală după îndepărtarea acestora. Glucocorticoizii topici se caracterizează printr-un debut relativ tardiv al acțiunii (12-24 ore), o dezvoltare lentă a efectului - se manifestă în ziua a 3-a, atinge un maxim în ziua a 5-7, uneori după câteva săptămâni. Mometazona începe să acționeze cel mai repede (12 ore).

Glucocorticoizii intranazali moderni sunt bine tolerați; atunci când sunt utilizați la dozele sistemice recomandate (o parte din doză este absorbită din mucoasa nazală și intră în circulația sistemică), efectele sunt minime. Printre reacțiile adverse locale la 2-10% dintre pacienți la începutul tratamentului se remarcă sângerări nazale, uscăciune și arsură la nivelul nasului, strănut și mâncărime. Poate că aceste efecte secundare se datorează efectului iritant al propulsorului. Au fost descrise cazuri izolate de perforare a septului nazal cu utilizarea glucocorticoizilor intranazale.

Utilizarea intranazală a glucocorticoizilor este contraindicată în diateza hemoragică, precum și în sângerările nazale repetate în istorie.

Astfel, glucocorticoizii (sistemici, inhalatori, nazali) sunt folosiți pe scară largă în pneumologie și otorinolaringologie. Acest lucru se datorează capacității glucocorticoizilor de a opri principalele simptome ale bolilor ORL și ale organelor respiratorii și, în cazul unui curs persistent al procesului, de a prelungi semnificativ perioada interictală. Avantajul evident al utilizării formelor de dozare topice de glucocorticoizi este capacitatea de a minimiza efectele secundare sistemice, crescând astfel eficacitatea și siguranța terapiei.

În 1952, Sulzberger și Witten au raportat pentru prima dată utilizarea cu succes a unguentului cu hidrocortizon 2,5% pentru tratamentul topic al dermatozei. Hidrocortizonul natural este istoric primul glucocorticoid folosit în practica dermatologică, ulterior a devenit standardul pentru compararea puterii diferiților glucocorticoizi. Hidrocortizonul, însă, nu este suficient de eficient, mai ales în dermatozele severe, datorită legării relativ slabe de receptorii steroizi ai celulelor pielii și penetrării lente prin epidermă.

Mai târziu, glucocorticoizii au fost utilizați pe scară largă în dermatologie pentru tratamentul diferitelor boli de piele de natură neinfecțioasă: dermatită atopică, psoriazis, eczeme, lichen plan și alte dermatoze. Au un efect local antiinflamator, antialergic, elimină mâncărimea (folosirea pentru mâncărime este justificată numai dacă este cauzată de un proces inflamator).

Glucocorticoizii topici diferă unul de altul în structura chimică, precum și în puterea acțiunii antiinflamatorii locale.

Crearea compușilor halogenați (includerea halogenilor - fluor sau clor în moleculă) a făcut posibilă creșterea efectului antiinflamator și reducerea efectelor secundare sistemice atunci când sunt aplicate local datorită absorbției mai mici a medicamentelor. Compușii care conțin doi atomi de fluor în structura lor se caracterizează prin cea mai scăzută absorbție atunci când sunt aplicați pe piele - flumetazonă, fluocinolon acetonid etc.

Conform clasificării europene (Niedner, Schopf, 1993), există 4 clase în funcție de activitatea potențială a steroizilor locali:

Slab (clasa I) - hidrocortizon 0,1-1%, prednisolon 0,5%, fluocinolon acetonid 0,0025%;

Rezistență medie (clasa II) - alclometazonă 0,05%, valerat de betametazonă 0,025%, triamcinolon acetonid 0,02%, 0,05%, fluocinolon acetonid 0,00625% etc.;

Puternic (clasa III) - valerat de betametazonă 0,1%, dipropionat de betametazonă 0,025%, 0,05%, butirat de hidrocortizon 0,1%, aceponat de metilprednisolon 0,1%, furoat de mometazonă 0,1%, triamcinolonă acetonă 0,02%, fluorotonă 0,1% 0,1% 0,025% etc.

Foarte puternic (clasa III) - propionat de clobetasol 0,05% etc.

Odată cu creșterea efectului terapeutic la utilizarea glucocorticoizilor fluorurati, crește și incidența efectelor secundare. Cele mai frecvente efecte secundare locale atunci când se utilizează glucocorticoizi puternici sunt atrofia pielii, telangiectazia, acneea cu steroizi, striurile și infecțiile cutanate. Probabilitatea de a dezvolta efecte secundare atât locale, cât și sistemice crește atunci când se aplică pe suprafețe mari și se utilizează pe termen lung a glucocorticoizilor. Datorită dezvoltării efectelor secundare, utilizarea glucocorticoizilor care conțin fluor este limitată dacă este necesară utilizarea pe termen lung, precum și în practica pediatrică.

În ultimii ani, prin modificarea moleculei de steroizi s-au obținut glucocorticoizi locali de nouă generație, care nu conțin atomi de fluor, dar se caracterizează printr-o eficiență ridicată și un profil bun de siguranță (de exemplu, mometazona sub formă de furoat, un steroid sintetic care a început să fie produs în 1987 în SUA, metilprednisolon aceponat, care este utilizat în practică din 1994).

Efectul terapeutic al glucocorticoizilor topici depinde și de forma de dozare utilizată. Glucocorticoizii de uz local în dermatologie sunt disponibili sub formă de unguente, creme, geluri, emulsii, loțiuni etc. Capacitatea de a pătrunde în piele (adâncimea de penetrare) scade în următoarea ordine: unguent gras> unguent> cremă> loțiune ( emulsie). Cu pielea uscată cronică, pătrunderea glucocorticoizilor în epidermă și derm este dificilă; hidratarea stratului cornos al epidermei cu o bază de unguent crește de mai multe ori pătrunderea medicamentelor în piele. În procesele acute cu plâns pronunțat, este mai indicat să se prescrie loțiuni, emulsii.

Deoarece glucocorticoizii pentru utilizare locală reduc rezistența pielii și a membranelor mucoase, ceea ce poate duce la dezvoltarea suprainfecției, în caz de infecție secundară, este recomandabil să combinați un glucocorticoid cu un antibiotic într-o singură formă de dozare, de exemplu, crema Diprogent. și unguent (betametazonă + gentamicină), aerosoli Oxycort (hidrocortizon + oxitetraciclină) și Polcortolone TS (triamcinolon + tetraciclină), etc., sau cu un agent antibacterian și antifungic, precum Akriderm GK (betametazonă + clotrimazol + gentamicina).

Glucocorticoizii topici sunt utilizați în tratamentul complicațiilor insuficienței venoase cronice (CVI), cum ar fi tulburările trofice ale pielii, eczemele varicoase, hemosideroza, dermatita de contact etc. Utilizarea lor se datorează suprimării reacțiilor inflamatorii și toxico-alergice în țesuturile moi. care apar în forme severe de CVI. În unele cazuri, glucocorticoizii locali sunt utilizați pentru a suprima reacțiile vasculare care apar în timpul tratamentului flebosclerozant. Cel mai adesea, se folosesc unguente și geluri care conțin hidrocortizon, prednisolon, betametazonă, triamcinolon, fluocinolon acetonid, mometazonă furoat etc.

Utilizarea glucocorticoizilor în oftalmologie pe baza actiunii locale antiinflamatorii, antialergice, antipruriginoase. Indicațiile pentru numirea glucocorticoizilor sunt bolile inflamatorii ale ochiului de etiologie neinfecțioasă, inclusiv. dupa leziuni si operatii - irita, iridociclita, sclerita, keratita, uveita etc.In acest scop se folosesc hidrocortizon, betametazona, desonida, triamcinolon etc.. Cel mai de preferat este folosirea formelor locale (picaturi pentru ochi sau suspensie, unguente). ), în cazuri severe - injecții subconjunctivale. În cazul utilizării sistemice (parenterală, orală) a glucocorticoizilor în oftalmologie, trebuie să fim conștienți de probabilitatea ridicată (75%) de a dezvolta cataractă steroizică cu utilizarea zilnică timp de câteva luni de prednisolon la o doză mai mare de 15 mg (precum și echivalentul). doze de alte medicamente), în timp ce riscul crește odată cu creșterea duratei tratamentului.

Glucocorticoizii sunt contraindicați în bolile oculare infecțioase acute. Dacă este necesar, de exemplu, în cazul infecțiilor bacteriene, se folosesc preparate combinate care conțin antibiotice, precum picături pentru ochi/urechi Garazon (betametazonă + gentamicină) sau Sofradex (dexametazonă + framicetin + gramicidină) etc. Preparate combinate, care includ HA și antibioticele sunt utilizate pe scară largă în oftalmologie și otorinolaringologice practică. În oftalmologie - pentru tratamentul bolilor inflamatorii și alergice ale ochiului în prezența unei infecții bacteriene concomitente sau suspectate, de exemplu, cu anumite tipuri de conjunctivită, în perioada postoperatorie. In otorinolaringologie - cu otita externa; rinită complicată de o infecție secundară etc. Trebuie avut în vedere că aceeași sticlă de medicament nu este recomandată pentru tratamentul otitei medii, rinitei și bolilor oculare pentru a evita răspândirea infecției.

Pregătiri

Preparate - 2406 ; Denumiri comerciale - 206 ; Ingrediente active - 27

Substanta activa	Denumiri comerciale
nici o informatie disponibila

Hidrocortizon (Hidrocortizon, Cortef, Laticort, Oxycort).

Dexametazonă (Ambene, Dex-Gentamicin, Maxidex, Maxitrol, Polydex, Tobradex).

Metilprednisolon (Advantan, Metipred, Solu-Medrol).

Furoat de mometazonă (Momat, Nasonex, Elocom).

Prednisolon (Aurobin, Dermosolone, Prednisolon).

Triamcinolon acetonid (Kenalog, Polcortolone, Fluorocort).

Propionat de fluticazonă (Flixonase, Flixotide).

Flucortolon (Ultraprokt).

• Mecanism de acțiune

  Glucocorticosteroizii prin difuzie pătrund în citoplasma celulei și interacționează cu receptorii intracelulari de steroizi.

  Receptorii inactivi pentru glucocorticosteroizi sunt complexe heterooligomerice, care, pe lângă receptorul în sine, includ proteine ​​de șoc termic, diferite tipuri de ARN și alte structuri.

  Capătul C-terminal al receptorilor steroizi este asociat cu un complex proteic mare care include două subunități ale proteinei hsp90. După interacțiunea glucocorticosteroidului cu receptorul, hsp90 este scindată, iar complexul hormon-receptor rezultat se deplasează în nucleu, unde acționează asupra anumitor regiuni ADN.

  Complexele hormono-receptor interacționează și cu diverși factori de transcripție sau factori nucleari. Factorii nucleari (de exemplu, proteina factorului de transcripție activat) sunt regulatori naturali ai mai multor gene implicate în răspunsul imun și inflamație, inclusiv genele pentru citokine, receptorii acestora, moleculele de adeziune și proteinele.

  Prin stimularea receptorilor steroizi, glucocorticosteroizii induc sinteza unei clase speciale de proteine ​​- lipocortine, inclusiv lipomodulina, care inhibă activitatea fosfolipazei A 2.

  Principalele efecte ale glucocorticosteroizilor.
  

  Glucocorticosteroizii, datorita influentei lor multilaterale asupra metabolismului, mediaza adaptarea organismului la influentele stresante din mediul extern.

  Glucocorticosteroizii au efecte antiinflamatorii, desensibilizante, imunosupresoare, anti-șoc și antitoxice.

  Efectul antiinflamator al glucocorticosteroizilor se datorează stabilizării membranelor celulare, suprimării activității fosfolipazei A 2 și hialuronidazei, inhibării eliberării acidului arahidonic din fosfolipidele membranelor celulare (cu o scădere a nivelurilor produselor metabolice ale acestuia). - prostaglandine, tromboxan, leucotriene), precum și inhibarea proceselor de degranulare a mastocitelor (cu eliberarea de histamină, serotonină, bradikinină), sinteza factorului de activare a trombocitelor și proliferarea țesutului conjunctiv.

  Activitatea imunosupresoare a glucocorticosteroizilor este rezultatul total al suprimării diferitelor etape ale imunogenezei: migrarea celulelor stem și a limfocitelor B, interacțiunea limfocitelor T și B.

  Efectul anti-șoc și antitoxic al glucocorticosteroizilor se datorează în principal creșterii tensiunii arteriale (datorită creșterii concentrației de catecolamine care circulă în sânge, restabilirii sensibilității adrenoreceptorilor la acestea și vasoconstricției), scăderii permeabilității vasculare și activarea enzimelor hepatice implicate în biotransformarea endo- și xenobiotice.

  Glucocorticosteroizii activează gluconeogeneza hepatică și sporesc catabolismul proteinelor, stimulând astfel eliberarea de aminoacizi - substraturi ale gluconeogenezei din țesuturile periferice. Aceste procese duc la dezvoltarea hiperglicemiei.

  Glucocorticosteroizii sporesc efectul lipolitic al catecolaminelor și hormonului de creștere, precum și reduc consumul și utilizarea glucozei de către țesutul adipos. O cantitate excesivă de glucocorticosteroizi duce la stimularea lipolizei în unele părți ale corpului (membre) și a lipogenezei în altele (pe față și trunchi), precum și la creșterea nivelului de acizi grași liberi din plasmă.

  Glucocorticosteroizii au un efect anabolic asupra metabolismului proteinelor în ficat și un efect catabolic asupra metabolismului proteinelor în mușchi, țesuturi adipoase și limfoide, piele și oase. Ele inhibă creșterea și diviziunea fibroblastelor, formarea de colagen.

  În sistemul hipotalamus-hipofizo-suprarenal, glucocorticosteroizii inhibă formarea hormonului de eliberare a corticotropinei și a hormonului adrenocorticotrop.

  Efectele biologice ale glucocorticosteroizilor persistă mult timp.

  
  De durata acțiunii aloca:
  • Glucocorticosteroizi cu acțiune scurtă (hidrocortizon).
  • Glucocorticosteroizi cu acțiune intermediară (metilprednisolon, prednisolon).
  • Glucocorticosteroizi cu acțiune prelungită (betametazonă, dexametazonă, triamcinolon acetonid).

• Farmacocinetica De calea de administrare distinge:
  • Glucocorticosteroizi orali.
  • Glucocorticosteroizi inhalatori.
  • Glucocorticosteroizi intranazali.
  Glucocorticosteroizi orali.
  

  Atunci când sunt administrați pe cale orală, glucocorticosteroizii sunt bine absorbiți în tractul gastrointestinal și se leagă activ de proteinele plasmatice (albumină, transcortină).

  Concentrația maximă a medicamentelor în sânge este atinsă după aproximativ 1,5 ore.Glucocorticosteroizii suferă biotransformare în ficat, parțial în rinichi și în alte țesuturi, în principal prin conjugare cu glucuronid sau sulfat.

  Aproximativ 70% din glucocorticosteroizii conjugați sunt excretați prin urină, 20% - în fecale, restul - prin piele și cu alte fluide biologice.

  Timpul de înjumătățire al glucocorticosteroizilor orali este în medie de 2-4 ore.

  
  Unii parametri farmacocinetici ai glucocorticosteroizilor

  Un drog	Timpul de înjumătățire plasmatică, h	Timpul de înjumătățire al țesutului, h
  Hidrocortizon	0,5-1,5	8-12
  Cortizon	0,7-2	8-12
  Prednisolon	2-4	18-36
  Metilprednisolon	2-4	18-36
  fludrocortizon	3,5	18-36
  Dexametazonă	5	36-54

  
  Glucocorticosteroizi inhalatori.
  

  În prezent, în practica clinică se folosesc dipropionatul de beclometazonă, budesonida, furoatul de mometazonă, flunisolidul, propionatul de fluticazonă și acetonida de triamcinolonă.

  
  Parametrii farmacocinetici ai glucocorticosteroizilor inhalatori

  Pregătiri	Biodisponibilitate, %	Efectul primei treceri prin ficat, %	Timpul de înjumătățire din plasma sanguină, h	Volumul de distribuție, l/kg	Activitate antiinflamatoare locală, unități
  dipropionat de beclometazonă	25	70	0,5	-	0,64
  Budesonida	26-38	90	1,7-3,4 (2,8)	4,3	1
  Triamcinolon acetonida	22	80-90	1,4-2 (1,5)	1,2	0,27
  propionat de fluticazonă	16-30	99	3,1	3,7	1
  Flunisolide	30-40		1,6	1,8	0,34

  
  Glucocorticosteroizi intranazali.
  

  În prezent, dipropionatul de beclometazonă, budesonida, furoatul de mometazonă, acetonida de triamcinolonă, flunisolida, propionatul de fluticazonă sunt utilizate în practica clinică pentru utilizare intranazală.

  După administrarea intranazală de glucocorticosteroizi, o parte din doza care se stabilește în faringe este înghițită și absorbită în intestine, iar o parte intră în sânge din membrana mucoasă a tractului respirator.

  Glucocorticosteroizii care intră în tractul gastrointestinal după administrarea intranazală sunt absorbiți cu 1-8% și sunt aproape complet biotransformați în metaboliți inactivi în timpul primului pasaj prin ficat.

  Acea parte a glucocorticosteroizilor, care este absorbită din membrana mucoasă a tractului respirator, este hidrolizată în substanțe inactive.

  Biodisponibilitatea glucocorticosteroizilor cu administrare intranazală

  Un drog	Biodisponibilitate în timpul absorbției din tractul gastrointestinal, %	Biodisponibilitate la absorbția din membrana mucoasă a tractului respirator, %
  Dipropionat de beclometazonă	20-25	44
  Budesonida	11	34
  Triamcinolon acetonida	10,6-23	Nu există date
  furoat de mometazonă
  Flunisolide	21	40-50
  propionat de fluticazonă		0,5-2

• Locul în terapie Indicații pentru utilizarea glucocorticosteroizilor orali.
  • Terapia de substituție pentru insuficiența suprarenală primară.
  • Terapia de substituție a insuficienței suprarenale cronice secundare.
  • Insuficiență suprarenală acută.
  • Disfuncția congenitală a cortexului suprarenal.
  • Tiroidită subacută.
  • Astm bronsic.
  • Boala pulmonară obstructivă cronică (în faza acută).
  • Pneumonie severă.
  • Sindromul de insuficiență respiratorie acută.
  • Boli pulmonare interstițiale.
  • Colita ulcerativa nespecifica.
  • Boala Crohn.
  Indicații pentru utilizarea glucocorticoizilor intranazale.
  • Rinita alergică sezonieră (intermitentă).
  • Rinită alergică perenă (persistentă).
  • Polipoză nazală.
  • Rinite non-alergice cu eozinofilie.
  • Rinita idiopatica (vasomotorie).

  Glucocorticosteroizi inhalatori sunt utilizate pentru tratarea astmului bronșic, a bolii pulmonare obstructive cronice.

• Contraindicatii Glucocorticosteroizii sunt prescriși cu prudență în următoarele situații clinice:
  • boala Itsenko-Cushing.
  • Diabet.
  • Ulcer peptic al stomacului sau duodenului.
  • Tromboembolism.
  • Hipertensiune arteriala.
  • Insuficiență renală severă.
  • Boală mintală cu simptome productive.
  • Micoze sistemice.
  • infecție herpetică.
  • Tuberculoză (forma activă).
  • Sifilis.
  • perioada de vaccinare.
  • Infecții purulente.
  • Boli virale sau fungice ale ochilor.
  • Boli corneene asociate cu defecte epiteliale.
  • Glaucom.
  • perioada de lactație.
  Administrarea intranazală de glucocorticoizi este contraindicată în următoarele cazuri:
  • Hipersensibilitate.
  • Diateza hemoragică.
  • Istoric de sângerări nazale repetate.

• Efecte secundare Efecte secundare sistemice ale glucocorticosteroizilor:
  • Din partea sistemului nervos central:
    • Excitabilitate nervoasă crescută.
    • Insomnie.
    • Euforie.
    • Depresie.
    • Psihoze.
  • Din partea sistemului cardiovascular:
    • Distrofia miocardică.
    • Creșterea tensiunii arteriale.
    • Tromboză venoasă profundă.
    • Tromboembolism.
  • Din sistemul digestiv:
    • Ulcere cu steroizi ale stomacului și intestinelor.
    • Sângerare din tractul gastrointestinal.
    • Pancreatită.
    • Degenerarea grasă a ficatului.
  • Din organele de simț:
    • Cataracta subcapsulară posterioară.
    • Glaucom.
  • Din sistemul endocrin:
    • Inhibarea funcției și atrofia cortexului suprarenal.
    • Diabet.
    • Obezitatea.
    • sindromul Cushing.
  • Din partea pielii:
    • Subțierea pielii.
    • Striae.
    • Alopecie.
  • Din sistemul musculo-scheletic:
    • Osteoporoza.
    • Fracturi și necroze aseptice ale oaselor.
    • Întârzierea creșterii la copii.
    • Miopatie.
    • Hipotrofie musculară.
  • Din sistemul reproductiv:
    • Tulburări menstruale.
    • Încălcări ale funcțiilor sexuale.
    • Dezvoltare sexuală întârziată.
    • Hirsutism.
  • Din partea indicatorilor de laborator:
    • Hipokaliemie.
    • Hiperglicemie.
    • Hiperlipidemie.
    • Hipercolesterolemie.
    • Leucocitoză neutrofilă.
  • Alții:
    • Retentie de sodiu si apa.
    • Edem.
    • Exacerbări ale proceselor infecțioase și inflamatorii cronice.
  efecte secundare locale.
  Glucocorticosteroizi inhalatori:
  • Candidoza cavității bucale și a faringelui.
  • Disfonie.
  • Tuse.
  Glucocorticosteroizi intranazali:
  • Mâncărime în nas.
  • Strănut.
  • Uscăciunea și arsura mucoasei nazale și faringiene.
  • Sângerări nazale.
  • Perforarea septului nazal.

• Masuri de precautie

  La pacienții cu hipotiroidism, ciroză hepatică, hipoalbuminemie, precum și la pacienții vârstnici și senili, efectul glucocorticosteroizilor poate crește.

  Atunci când se prescriu glucocorticosteroizi în timpul sarcinii, trebuie să se țină seama de efectul terapeutic așteptat pentru mamă și de riscul de efecte negative asupra fătului, deoarece utilizarea acestor medicamente poate duce la afectarea creșterii fetale, unele defecte de dezvoltare (despicătură de palat), atrofie. a cortexului suprarenal la făt (în al treilea trimestru de sarcină).

  La copiii și adulții care iau glucocorticosteroizi, bolile infecțioase precum rujeola, varicela pot fi severe.

  Pacienții care iau doze imunosupresoare de glucocorticosteroizi nu trebuie să primească vaccinuri vii.

  Osteoporoza se dezvoltă la 30-50% dintre pacienții care iau glucocorticosteroizi sistemici pentru o perioadă lungă de timp (forme de dozare orală sau injectabilă). De regulă, coloana vertebrală, oasele pelvine, coastele, mâinile, picioarele sunt afectate.

  Ulcerele cu steroizi în timpul tratamentului cu glucocorticosteroizi pot fi asimptomatice sau asimptomatice, manifestând sângerare și perforație. Prin urmare, pacienții care primesc glucocorticosteroizi pe cale orală pentru o perioadă lungă de timp trebuie să fie supuși periodic fibroesofagogastroduodenoscopie și analize de sânge ocult în fecale.

  În diferite boli inflamatorii sau autoimune (artrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic și bolile intestinale) pot fi observate cazuri de rezistență la steroizi.