Neuromuscular - Atrofie a coloanei vertebrale și a mușchilor bulbari Kennedy. Manifestările și tratamentul sindromului Kennedy Cauzele și factorii apariției patologiei

19.07.2019

Curge nasul

Rezumat disertațiepe medicină pe tema amiotrofiei bulbo-spinală a lui Kennedy

Ca manuscris UDC 616.834.2-007.23-07-08.

Dubchak Lyubov Vladimirovna

Amiotrofia Kennedy bulbo-spinală. 14.00.13. - boli nervoase.

MOSCOVA 1997

Lucrarea a fost efectuată la Academia Medicală din Moscova, numită după I.M. Sechenov.

Consilier științific - Profesor Dr. Shtulman.

Oponenți oficiali: doctor în științe medicale, profesor F.E. GorOachova Doctor în Științe Medicale, Profesor

I.M. Ivanova-Smolenskaya. Instituția principală este Academia Medicală Rusă de Educație Postuniversitară.

Susținerea tezei va avea loc „_” _1997

la ora _ la o şedinţă a Consiliului de disertaţie

D, 07 4. 05. 04. la Academia Medicală din Moscova. LOR. Sechenov (119881, Moscova, str. B. Pirogovskaya,

Teza poate fi găsită în biblioteca Academiei (str. Zubovskaya, 1).

Secretar științific al Consiliului de disertație, doctor în științe medicale, profesor

IAD. Solovyov.

DESCRIEREA GENERALĂ A LUCRĂRII.

Urgența problemei. Ultimul deceniu a fost caracterizat de un interes crescut pentru incendiile nervoase. Acest lucru se datorează realizărilor semnificative ale geneticii moleculare în detectarea genelor bolilor ereditare. Dar, ca și până acum, analiza clinică rămâne o prioritate în diagnosticul și tratamentul pacienților.

Amiotrofiile spinale (SA) ocupă un loc special printre bolile neuromusculare ereditare. Ca parte a grupului de boli ale neuronului motor, CA imită adesea astfel de boli neurologice și, în primul rând, distrofiile musculare agresive și scleroza motrofică laterală (ALS). Unul dintre tipurile de amiotrofii spinale descrise pe termen relativ lung este amiotrofia bulbo-spinală recesivă legată de beta a adulților (BSA). Relevanța unui studiu mai aprofundat: A este determinată de următoarele circumstanțe: apariția primelor semne ale bolii la vârsta adultă, când medicii de obicei nu au suspiciunea de prezența iologiei ereditare, care se datorează în mare parte tipul de moștenire a bolii, în care părinții pacienților sunt severi clinic; posibilitatea declanșării bolii cu fuziuni somatice, despre care pacientul poate apela la un șocrinolog, otolaringolog, androlog, chirurg și poate fi tratat pentru transpirație de la acestea, ceea ce duce la gagnoză prematură; prezența obligatorie a tulburărilor endocrine,! care apar într-un grad atât de pronunțat la nimeni | forme de patologie neurologică, ceea ce face ca este foarte relevantă clarificarea mecanismelor de afectare combinată a sistemelor nervos și endocrin; prezența semnelor innice de suficiență autonomă periferică, care necesită, de asemenea, codificare patogenetică; dezvăluirea codului genetic al bolii, care este o întrebare despre raportul dintre gradul de expansiune

repetări trinucleotide și manifestări clinice ale bolii.

În general, combinația de semiotică unică, elucidarea codului genetic al bolii și participarea indubitabilă a patologiei receptorilor de androgeni în patogeneza acesteia, mută boala Kennedy din categoria cazuisticii la una dintre cele mai promițătoare, în ceea ce privește revelarea. mecanismele subtile ale patogenezei, forme de patologie neuromusculară.

Scopul studiului a fost o evaluare clinică și paraclitică cuprinzătoare a BSA lui Kennedy la diferite grupe de vârstă, stabilirea criteriilor de diagnostic diferențial pentru BSA și alte boli ale neuronului motor, introducând în practica domestică cel mai fiabil criteriu de diagnostic pentru BSA - testarea genetică.

Obiectivele cercetării.

1. Să analizeze caracteristicile clinicii BSA în stadiile inițiale și avansate ale bolii.

2. Să studieze caracteristicile electroneuromiografice ale bolii.

3. Să studieze starea vegetativului periferic (sistemul nervos. În BSA) folosind metode de cercetare clinică și instrumentală.

4. Efectuați o analiză comparativă a prsfil hormonal în BSA, amiotrofia spinală Kugelberg-Welander (CA K-B), ALS și relația acesteia cu tulburările endocrine.

5. Pe baza datelor din studiile clinice și paraclinice, elaborați criterii pentru diagnosticul diferențial al BSA cu alte forme de ayiotrofii spinale.

6. Discutați problemele de consiliere medicală și genetică a pacienților și a rudelor acestora, ținând cont de posibilul diagnostic preclinic al bolii folosind metoda reacției în lanț a polimerazei.

1. Să studieze posibile abordări ale reabilitării pacienţilor

Noutate științifică.

Pentru prima dată, o analiză cuprinzătoare a neurologice, electroneuromiografice,

tulburări sexologice și hormonale la pacienții cu BSA, iar tehnica reacției în lanț a polimerazei a fost utilizată pentru diagnosticarea ADN a acestei boli. Caracteristicile clinice și neurofiziologice ale acestei patologii, ca formă independentă de amiotrofie slinală, au fost identificate, bazându-se pe unul dintre cele mai mari materiale proprii din lume.

Au fost identificate posibile variante de debut ale bolii Kennedy. Este prezentată relația dintre gradul defectului motor și stadiul tulburărilor electromiografice. Ca parte a comparației, a fost efectuată analiza modificărilor electroneuromiografice relevate în boala Kennedy, CA K-B și ALS. A fost urmărită relația dintre tulburările clinice și endocrine în BSA lui Kennedy.Fondul hormonal în CA KB și ALS a fost studiat prin parametri similari.Studiul potențialelor simpatice ale pielii evocate, efectuat pe un grup reprezentativ de pacienți cu BSA, a confirmat comparabilitatea acestora cu modificări găsite în Sol CA KB...

Semnificație practică.

Pe baza rezultatelor obținute, a fost elaborată o metodologie pentru o examinare clinică, neurofiziologică și hormonală cuprinzătoare a pacienților cu BSA. Sunt evidențiate criteriile de diagnostic diferențial al BSA, CA K-B și ALS. Datele obținute au făcut posibilă clarificarea prognosticului clinic și social al BSA, optimizarea tacticii de tratament și reabilitare a pacienților. Au fost stabilite abordări ale diagnosticului ADN al BSA, ceea ce face posibilă verificarea diagnosticului și îmbunătățirea radicală a consilierii medicale și genetice a familiilor pacienților.

Principalele prevederi pentru apărare.

1. Manifestările inițiale ale BSA au anumite caracteristici de vârstă și pot determina prognosticul în continuare al bolii.

2. O evaluare cuprinzătoare a datelor clinice și paraclinice permite un diagnostic fiabil al BSA.

3. Semnele clinice ale patologiei endocrine npi BSA nu pot fi explicate doar prin modificări ale profilului hormonal mj, similare tulburărilor hormonale; întâlni atât cu CA K-B, cât și cu ALS, care face și; nespecific.

4. Sindrom vegetativ periferic! deficienţa în BSA şi CA K-B este confirmată de prezenţa: semnelor clinice şi modificărilor obţinute de npi-ul VSPP.

Aprobarea lucrării.

Rezultatele studiului au fost raportate și discutate! la Congresul al VII-lea al neurologilor din Rusia (1995) Teza a fost aprobată la o ședință a Departamentului Neryna: Boli ale Facultății I de Medicină a Academiei Medicale din Moscova. U.M. Sechenov. 04.04.97.

Publicații. "

Volumul și structura tezei.

Lucrarea constă dintr-o introducere, 8 capitole, concluzii de concluzii și este prezentată pe 161 de pagini dactilografiate, cuprinzând 1 35 de tabele și 25 de figuri. Lista literaturii include 4 surse interne și 117 surse străine.

Material și metode de cercetare.

Am examinat 3 5 pacienți cu BSA Kennedy (vârsta medie 50 +/- 12,7 ani), grupul de comparație a inclus 12 pacienți cu CA K-B (vârsta medie 25,4 ■ +/- 8,4 ani), 10 pacienți cu PDS (vârsta medie 50,4 +/). - 10,3 ani). Grupul de control a inclus 15 subiecți sănătoși, vârsta medie a fost de 48,1 +/- 10,4 ani. Au fost examinați doar bărbații, deoarece boala Kennedy, care face obiectul acestui studiu, se moștenește în funcție de tipul recesiv legat de X și, prin urmare, doar bărbații suferă de această boală.

Toți pacienții au fost supuși unui examen complet

obsseklinichesky, examen neurologic și instrumental de laborator. Pentru standardizarea datelor privind starea neurologică a fost utilizată o scală de evaluare a abilităților motorii ale pacienților cu distrofii musculare progresive cu utilizarea unui sistem de evaluare a punctelor propus de L.O. Badalyan și colab. (1987). Gradul ușor de leziune a corespuns la 79-99 puncte, media - 50-74 puncte și sever - 0-49 puncte. Studiu electroneuromiografic – inclus

determinarea vitezei de conducere a impulsurilor după n.ulnaris și n. tibial și electromiografie cu ac, în care m.mentalis, m.deltoideus, ha.interossei 1, m.quadriceps, m. tibial anterior.

Starea sistemului nervos autonom periferic la pacienții cu BSA și CA K-B a fost evaluată folosind o scară de semne subiective și obiective de insuficiență autonomă periferică, 20 de pacienți cu BSA și 12 pacienți cu CA K-B au fost studiate potențiale simpatice cutanate evocate.

Metodele de examinare sexologică efectuate de pacienții cu BSA Kennedy și CA K-B au inclus identificarea semnelor de feminizare și demasculinizare, ecografie

examen testicular, spermatogramă și testare folosind scala disfuncțiilor sexuale la bărbați, elaborate de G.S. Vasilchenko și angajații Institutului de Endocrinologie al Academiei Ruse de Științe Medicale.

Metodele de cercetare hormonală au inclus determinarea estradiolului, a testosteronului, a hormonului luteinizant (LH), a hormonului foliculostimulant (FSH) și a prslactinei.

Diagnosticarea ADN-ului folosind metoda reacției în lanț a polimerazei a fost efectuată pe baza laboratorului de genetică al Centrului All-Rusian pentru Sănătate Mintală.

Rezultatele lucrării și discuția lor.

Majoritatea pacienților cu BSA Kennedy și ALS la momentul examinării în clinică aveau peste 40 de ani, iar pacienții cu CA K-B moloch aveau 30 de ani. Astfel, ultimul grup a fost semnificativ diferit de cele două anterioare în acest indicator (p<0,05). Возраст начала заболевания при БСА (32,9+/-10,8 лет), CA К-В- (13,9+/-3,9 лет) и БАС (48,7+/-10,2 лет) достоверно отличался (р<0,05), что может служить относительным диагностическим критерием. По продолжительности болезни были сопоставимы БСА и CA К-В, длительность заболевания на момент обследования была состветственно 17+/-11,5 лет и 12+/-9 лет, при БАС - 2+/~ О, £ лет. Все три заболевания чаще начинались с мышечной слабости, но при БСА Кеннеди в дебюте болезни с такой же частотой отмечались гинекомастия (26%) и фасцикуляции (23%).По частоте клинических проявлений анализируемая нами группа БСА даже в деталях повторяла канонизированные признаки этой болезни (табл.1).

Tabelul X. Frecvența manifestărilor clinice ale bolii Kennedy în lotul studiat de noi și conform literaturii de specialitate.

Semne ale bolii Număr de pacienți C- Date din literatură (?)

Fasciculații și atrofie în limbă 34 97 83 "

Slăbiciune musculară proximală predominând față de cea distală 33 94 96

Fasciculatii periorale 32 91 91

Fasciculații în mușchii scheletici 32 91 97

Disartrie 27 77 78

Tremor 27 77 -

Ginecomastie 26 74 50

Crumpy 25 71 70

Scăderea potenței 25 71 72

Atrofie testiculară 16 46 -

Având în vedere scara de evaluare a abilităților motorii ale pacienților cu ACI, au predominat tulburările motorii de gradul II - 51%, gradul I s-a observat la 37% și gradul II la 12% dintre pacienți. Fasciculațiile la 85% dintre pacienți au fost generalizate, la 9% au fost observate doar la nivelul limbii și mușchilor perioral, la 6% exclusiv la limbă. La 68% dintre pacienții cu BSA, slăbiciunea musculară a fost de natură generalizată, deși s-a exprimat doar în părțile proximale ale picioarelor. Frecvența simptomelor clinice în cele trei boli comparate este prezentată în Tabelul 2.

Tabelul 2. Frecvența simptomelor clinice în BSA, CA K-B și ALS.

Semne ale bolii BSA CA K-B ALS

Simptome bulevarde 77% - 80 ?,

Simptome pseudobulbare - - 50%

Atrofie și fasciculații la nivelul limbii 97% 25% 80%

Fasciculații periorale 91% - -

Fasciculații în mușchii scheletici 91% 83% 100%

Slăbiciune musculară 82% 100% 90%

Prevalența parezei proximale 968 100% 301

Prevalența parezei distale 3% - 60%

Slăbiciune musculară facială 85% - -

Tremor 77% 67% -

Crumpy 71% 58% 50%

Ginecomastie 74% 33% -

După cum reiese din datele de mai sus și confirmă evaluarea fiabilității diferențelor (p<0,05), почти все симптомы за исключением мышечной слабости и фасцикуляций в скелетной мускулатуре, отличают одну группу больных от 2-х других.

Pe baza examinării, am identificat următoarele criterii de diagnostic pentru boala Kennedy: debutul bolii la 3-4 decenii de viață, progresia lentă a procesului de-a lungul mai multor ani, sindromul bulbar cu o formă specială de afectare a limbii și perioral. musculatura, slabiciune simetrica a muschilor faciali, tetrapareza periferica, mai accentuata la extremitatile proximale, fasciculatii generalizate la muschii scheletici, tremor postural al degetelor, crampe.

Examinarea electroneuromiografică la 9 (37%) pacienți cu BSA a evidențiat o scădere a vitezei de transmitere a impulsurilor de-a lungul nervilor periferici, care nu a fost găsită în CA CA și ALS. La 6 dintre ele s-a putut vorbi de polineuropatie axonală și la 3 dintre ele polineuropatie demielinizantă. Electromiografia la toți pacienții a confirmat natura neuronală a leziunii; aceste constatări au coincis cu rezultatele examinării pacienților cu CA K-B și ALS. În același timp, cu ALS, este semnificativ mai intrinsecă (p<0,01) характеристики спонтанной активности. У больных БСА преобладала III (53$) и IV (38%) стадии денервационного процесса. Наиболее значительными были изменения потенциала действия двигательных единиц в m. deltoideus и т. mentalis. Количественные и качественные изменения в т. mentalis коррелировали с наличием периоральных фасцикуляций и не встречались при- CA К-В и БАС, что позволяет использовать электромиографическое исследование этсй мышцы в качестве определенного маркера БСА Кеннеди. Выявлена прямая корреляционная зависимость стадии денервационного процесса от длительности заболевания (г=0,45,р<0,01) и степени двигательных нарушений (г=0,57,р<0,01).

Majoritatea pacienților cu CA (cu BSA 86% și CA K-B 664) au prezentat semne de insuficiență autonomă periferică. Pentru pacienții cu BSA sunt mai tipice unghiile casante (86%), pielea uscată (71%), frigul, răceala și scăderea temperaturii la picioare (42%), 50%), hiperhidroza (42%). brațe și picioare Prezența patologiei autonome a fost confirmată de studiul potențialelor simpatice cutanate evocate (ESPP), prezentat în Tabelul 3.

Tabelul 3. Parametrii VKSP la pacienții cu BSA, CA K-B și un grup de subiecți sănătoși.

Indicatori VKSP BSA 20 persoane CA K-B 12 persoane Grup de 15 persoane sănătoase

Perioada latentă în brațe, m / s i486 ± 211 1476 + 193 1357 ± 61

Perioada latentă pe picioare, m / s 2057 ± 223 2015 ± 299 1960 + 107

Amplitudine pe mâini, mV 214 ± 162 283 ± 176 363,9 ± 89

Amplitudine pe picioare, mv 60,4 ± 91 * 108,6 + 94 251,4 + 107

Indicele de conductivitate manuală 0,54 + 0,13 0,57 ± 0,09 0,663 ± 0,05

Indicele de conductivitate a picioarelor 0,75 ± 0,09 0,79 + 0,15 0,82 ± 0,03

* - semnificativ diferit de CA К-В (р<0.05)

Toți indicii VKSP din SA au diferit semnificativ în normele o (p<0,05). При сравнении результатов обследовани больных БСА и СА К-В достоверные отличия получены п амплитуде ВКСП на ногах (р< 0,05), что свидетельствует более грубом поражении потоотделительных волокон при БСА в частности симпатических постганглионарных. Таки образом, при СА имеют место как клинические, так электрофизиологические признаки патологии периферическо вегетативной нервной системы.

Având în vedere frecvența tulburărilor endocrine în boala Kenned, am efectuat teste sexologice folosind chestionare standard. Modificări în sfera sexuală au fost constatate la 71% dintre pacienții cu BSA, la 95% dintre pacienți au fost observate tulburări de spermatogeneză.

62% din 18 examinări spermatografice au fost confirmate ca fiind infertile clinic. Aceste date s-au corelat cu atrofia testiculară găsită la 46% dintre pacienți. Ginecomastia, verificată prin mamografie, a fost observată la 74% dintre pacienții cu boala Kennedy. Studiul profilului hormonal, care a inclus determinarea nivelului de estradiol, testosteron, prslactină, LH și FSH din sânge, a arătat că numai nivelurile de estradiol și testosteron diferă semnificativ de normă (Tabelul 4).

Tabelul 4. Rezultatele studiului profilului hormonal la 25 de pacienți cu BSA din trei grupe de vârstă.

Vârsta 18-25 ani n = 2 26-45 ani n = 8 peste 45 ani n = 15

1 Estradiol ng / ml 1 (nsrma 20-41,8) 66,2 ± 41,2 * 63,2 ± 19,1 * 59,4 ± 23,0 *

Testosteron ng / ml 4,47 ± 2,23 2,32 ± 1,05 * 2,47 ± 1,4

(nsrma 2,0-10,8)

LH ng / ml 2,98 + 1,68 4,94 ± 1,25 3,78 ± 1,69

(nsrma 0,7-7,8)

FSH ng / ml 6.b + 1,53 5,48 ± 3,44 5,44 ± 2,87

(nsrma 1.1-9.4)

Prslactină μed / ml 295 ± 253,2 306 ± 141,1 268 ± 142,4

(nsrma 0-390)

* - semnificativ diferit de norma (p<0.05).

Hiperestrogenemia a fost găsită la 76% dintre pacienții cu BSA și hipotestosteronemie la 284.

Analiza comparativă a profilului hormonal în BSA, CA K-B și ALS a arătat că modificări similare se găsesc la pacienții din grupurile de comparație. Hiperestrogenemia a fost găsită în 42? pacienţii cu CA K-B şi la 60% dintre pacienţii cu SLA. O scădere a nivelului de testosteron a fost găsită la 42%

pacienţi cu CA K-B şi 804 pacienţi cu SLA. Rezultatele studiului profilului hormonal sunt prezentate în tabelul 5.

Tabelul 5. Rezultatele studiului hormonal

profil la pacienții cu BSA, CA K-B, ALS și sănătoși (M ± m).

BSA (n = 25) CA K-B<п=12) БАС (п=10) Здоровые <п=15)

Estradiol ng / ml 60,8 ± 22,8 * 39,6 ± 24,3 58,7 ± 36,4 * 27,9 ± 8,1

Testosteron ng / ml 2,56 ± 1,38 * 2,43 + 1,58 * 1,59 ± 0,72 * 3,15 ± 2,26

LH ng / ml 4,04 ± 1,56 3,58 ± 2,43 3,46 ± 2,42 3,92 ± 1,69

FSH ng / ml 5,44 + 2,89 4,11 ± 2,37 3,88 ± 4,5 4,27 ± 2,56

Prolactină μ U / ml 267,7 ± 143 221 ± 150 178 ± 103 203 + 94

* - semnificativ diferit de norma (p<0.05) .

Acest studiu a făcut posibil să se confirme că tulburările hormonale nu sunt apanajul BSA și nu pot fi explicate prin specificul patologiei genice. Aceste modificări se găsesc într-o serie de boli însoțite de atrofie musculară. Și cauza hiperestrogenemiei este o creștere a procesului

aromatizarea periferică, care duce la transferul de testosteron către. estradiolul, mușchii scheletici sunt implicați activ în acest proces. Mecanismele compensatorii sunt, de asemenea, importante, în urma cărora mușchiul care pierde volumul leagă androgenii, ceea ce creează deficiența relativă a acestora.

În absența unor metode radicale de tratare a bolii Kennedy în prezent, cea medical-genetică

consiliere, inclusiv diagnosticul ADN. Acest studiu folosind reacția în lanț a polimerazei a fost introdus la 11 pacienți cu BSA din 10 familii și 12 rude. Patologia genei receptorului androgec a fost confirmată la toți pacienții, viața heterozigotă a fost dezvăluită la 8 femei, iar la una dintre femeile examinate gena a fost găsită în stadiul preclinic al bolii. Într-o familie, s-a determinat numărul de repetări trinucleotide, care a fost 42-4 6, ceea ce este caracteristic bolii Kennedy, în care variază de la 40 la 52 (numărul normal de repetări trinucleotide este de 15-21). Rezultatele noastre confirmă importanța excepțională a cartografierii genelor în diagnosticul BSA lui Kennedy atât în stadiul avansat al procesului, cât și în identificarea purtării genei, în timpul diagnosticului prenatal și al examinării rudelor potențial bolnave înainte de apariția semnelor clinice ale bolii. .

Cauza bolii Kennedy este expansiunea repetițiilor trinucleotidelor (clotozină-adenină-guanină) în regiunea codificatoare a genei receptorului androgec. Mulți cercetători observă corelarea numărului de repetări trinucleotidice cu vârsta de debut și rata de progresie a bolii (Khdagavy B. 1992, Poyi M-, La Zraya A. 14. 1954, EMtaskz N.1995) Având în vedere aceste date , Diagnosticarea DCC deschide noi perspective, care includ nu numai în identificarea sau confirmarea bolii Kennedy, ci și în capacitatea de a prezice cursul și severitatea bolii.

1. Amiotrofia vulbo-spinală a lui Kennedy este o variantă relativ rară a amiotrofiei spinale. Cu toate acestea, raritatea acestei forme, în mare măsură, este determinată de lipsa unui diagnostic adecvat. De regulă, boala este interpretată ca scleroză laterală amiotrofică.

2. Frecvența și originalitatea implicării limbii și a fasciculațiilor periorale, într-un sens, pot fi considerate markeri clinici ai bolii Kennedy.

3. Examenul electromiografic a permis depistarea unui semn caracteristic de leziune a pentalului, care nu se găsește în scleroza laterală amiotrofică și în amiotrofia spinală a lui Kugelberg-Welander. Al doilea corelat electrofiziologic este complexul polineuropat (37%), care nu se observă în SLA și CA K-B.

4. Studiile clinice și electrofiziologice (VKSP) au arătat o implicare frecventă în procesul aparatului autonom segmentar al măduvei spinării în BSA.

5. Boala Kennedy se caracterizează printr-o creștere a nivelului de estradiol și o scădere a nivelului de testosteron. Aceste tulburări hormonale nu se corelează cu niciun semn clinic și sunt adesea întâlnite atât în SLA, cât și în CA K-B.

6. Una dintre caracteristicile unice ale bolii - prezența la pacienți, împreună cu un deficit neurologic gros, blsk de tulburări endocrine: ginecomastie, atrofie testiculară, scăderea fertilității.

7. Examenul sexologic, inclusiv studiul spermatogramelor, relevă încălcări regulate și aproape permanente care stau la baza scăderii fertilității.

8. Diagnosticele ADN efectuate la 11 pacienți au evidențiat modificări specifice bolii Kennedy sub formă de patologie a genei receptorului de androgeni și o creștere a

SAC repetă. La 8 femei, rude ale pacienților, a fost confirmat purtarea heterozigotă a genei. Cartografierea genetică a făcut posibilă diagnosticarea cu certitudine absolută a bolii Kennedy la bărbați, rude ale pacienților, în stadiul preclinic al bolii, ceea ce poate extinde semnificativ gama de pacienți cu BSA. În B CA, cartografierea genelor devine baza consilierii genetice medicale, inclusiv diagnosticul prenatal al bolii.

9. Datele obținute deschid perspectiva pătrunderii în mecanismele subtile de reglare a patologiei genice, bazându-se pe datele cunoscute despre rolul receptorilor de androgeni în patogenia bolii.

1. Pentru a diagnostica amiotrofia bulbo-spinală a lui Kennedy, este necesară o examinare cuprinzătoare a pacienților, inclusiv, pe lângă examenul neurologic, electroneuromiografie, mamografie, determinarea nivelului de estradiol și testosteron din sânge, examinarea cu ultrasunete a testiculelor și spermatogramă.

2. Pentru diagnosticarea precoce a bolii, este necesară o anamneză atentă, deoarece cu mult înainte de apariția slăbiciunii musculare la pacienți, ginecomastie, un fel de atrofie a limbii, fasciculații la nivelul mușchilor bucali și scheletici și tremurături ale degetelor. dezvolta.

3. În timpul examinării electroneuromiografice, este necesar să se determine viteza de conducere a impulsurilor de-a lungul nervilor periferici, deoarece la pacienții cu BSA la 37? cazurile au evidențiat polineuropatie. Când ZMG în programul de examinare, este necesar să se includă m. mentalis, deoarece acest mușchi din BSA este mai susceptibil la procesul patologic, spre deosebire de alte boli ale neuronului motor.

4. În cazuri dificile din punct de vedere diagnostic, în stadiul preclinic al bolii, pentru prenatale

diagnosticarea și detectarea purtării heterozigote, este necesar să se utilizeze diagnosticul ADN.

1. O formă rară de amiotrofie spirală este o boală; // Conferința științifică și practică a II-a aniversară a neuropatologilor din Karachay-Cherkessia. 1 cazuri extraordinare din practică”, - Cherkessk, 1994. - S. 2-73.

2. Consiliere genetică a pacienților cu boala Kennedy folosind analiza ADN // Rezumate. ecl. științific - practic. conferința „Probleme actuale de prevenire a bolilor netransmisibile”, - Moscova, 9S5.- P.47-48. et al. cu A.E. Kazakov și N.A. alygin.

3. Tulburări endocrine în amiotrofia bulbo-spinală recesivă tardivă legată de X a lui Kennedy. // Sat. minereuri ale celui de-al VII-lea Congres al neurologilor din întreaga Rusie, Novgorod, 1995.- P.343.

4. Amiotrofia bulbo-spinală a lui Kennedy. // jurnal eurologic. - 1996. -Nr 3.- P.28-32.

5. Atrofie culară spinală și bulbară recesivă X-linked cu debut tardiv (boala Kennedy) // Yitposium 26 Dunăre, - Innsbruck, - 1993, - P.134.

6. Consiliere genetică a pacienților cu boala Kennedy folosind analize ADN. // A 28-a reuniune anuală a Societății Europene de Genetică Umană, - Londra, - 1996, - P. L2. În colaborare cu AE Kazakov și N A. Malygina.

7. Diagnosticul ADN al bolii Kennedy. // 2nd ialkan Meeting on Human Genetics, - Istanbul - Turcia, -.956. - D 19. În co-autor cu A.E. Kazakov și I.A. Malygina.

Boala Kennedy a fost descrisă pentru prima dată de W. Kennedy în 1968. Boala Kennedy se manifestă la vârsta de 40 de ani și mai mult, se caracterizează prin progresie lentă, afectarea mușchilor faciali și a nucleilor bulbari ai nervilor cranieni.

Tabloul clinic este reprezentat de atrofie musculară, în special în părțile proximale ale extremităților inferioare și superioare, tremor de intensitate, fasciculații ale mușchilor faciali.

Boala Kennedy este moștenită într-un model care este legat în mod recesiv de cromozomul X. Gena pentru această boală este localizată în regiunea cromozomului Xq13.

Simptomele bolii Kennedy

Debutul bolii se caracterizează prin slăbiciune și atrofie a mușchilor extremităților superioare proximale, gamă limitată de mișcare a mâinilor, fasciculații spontane, suprimarea reflexelor tendinoase cu mușchii bicepși și tricepși ai umărului.

Următoarea etapă în dezvoltarea bolii este manifestarea tulburărilor bulbare: atrofia limbii, fibrilația limbii, disartrie, sufocare. În etapele ulterioare ale bolii, se unește atrofia mușchilor părților proximale ale extremităților inferioare, atrofia mușchilor centurii pelvine. Devine dificil pentru pacient să se ridice, să meargă, să urce scările. Există pseudohipertrofie a mușchilor gambei, se observă ginecomastie.

Un test de sânge biochimic relevă o creștere moderată a activității creatin fosfokinazei.

Examenul electromiografic arată leziuni ale coarnelor anterioare ale măduvei spinării.

Microscopia cu lumină arată zone mici și mari de fibre musculare atrofiate, o creștere a numărului de fibre musculare hipertrofiate și o scădere a numărului de fibre normale.

Cu microscopia electronică, se înregistrează o modificare difuză a miofibrilelor, 2 benzi, o acumulare de nuclee de miocite și fragmentarea reticulului sarcoplasmatic.

Semne ale bolii Kennedy

Criterii de diagnosticare a bolii Kennedy:

1) Moștenire de tip recesiv legat de X;

2) debutul bolii în perioada de la 40 la 60 de ani;

3) slăbiciune și atrofie musculară, mai întâi a extremităților superioare, apoi a extremităților inferioare;

4) pseudohipertrofia mușchilor gastrocnemiu;

5) prezența simptomelor bulbare: atrofie a limbii, disartrie, disfonie, sufocare și altele;

7) în biopsii de muşchi scheletici, fibre musculare hipertrofiate şi atrofiate;

8) există semne de denervare în timpul examenului electromiografic;

9) cursul este încet progresiv.

Diagnosticul diferențial trebuie efectuat cu alte tipuri de atrofii musculare spinale, scleroză atrofică musculară laterală, forme pseudohipertrofice ale distrofiilor musculare progresive.

Sindromul Foster-Kennedy. Sindromul Foster-Kennedy invers.

CARACTERISTICI CLINICE ale Sindromului Foster-Kennedy

un nerv cu funcții vizuale scăzute, până la orbire, pe partea leziunii și discul nervului optic stagnant la celălalt ochi.

Uneori se observă sindromul Foster-Kennedy invers. Acest lucru se întâmplă cu efecte de luxație, când atrofia nervului optic se dezvoltă nu pe partea tumorii, ci pe partea opusă, în timp ce pe partea tumorii se detectează discul nervului optic stagnant.

ETIOLOGIA Sindromului Foster-Kennedy

MĂSURI DIFERENȚIALE DE DIAGNOSTIC pentru Sindromul Foster-Kennedy

Examinarea câmpului vizual folosind perimetrie manuală cu un obiect alb, roșu, verde de 3-5 mm în diametru. precum și perimetrie statică automată;

CT și/sau RMN al creierului, dacă este indicat - angiografie RMN.

K. s. cu procese volumetrice, poate regresa după un tratament chirurgical în timp util.

Bibliografie: Bing R. și Brückner R. Creier și ochi, banda cu cu el., cu. 148, L., 1959; Tronul E. Zh.Boli ale căii vizuale, p. 100, D., 1968, bibliogr.; Kennedy F. Nevrita retrobulbară ca semn exact de diagnostic al anumitor tumori și abcese în lobii frontali, Amer. J. med. Sci., V. 142, p. 355, 1911; Merritt H. H. Un manual de neurologie, Philadelphia, 1973; Neurologie, hrsg. v. J. Quandt u. H. Sommer, Bd 1, S. 281, Bd 2, S. 581, Lpz., 1974, Bibliogr.

Sindromul Foerster-Kennedy

SINDROMUL FERSTER-KENNEDY (sindrom de leziune a bazei lobului frontal al creierului). Etiologie și patogeneză. Procesul tumoral la baza lobului frontal al creierului, meningiomul, abcesul lobului frontal al creierului, uneori arahnoidita în zona chiasmei, mai rar - scleroza arterei carotide interne. Fenomenele de nevrite retrobulbară pe partea laterală a leziunii se dezvoltă ca urmare a comprimării părții intracraniene a nervului optic, discul optic congestiv de pe partea opusă apare ca urmare a presiunii intracraniene crescute.

Tabloul clinic. Sindromul se caracterizează prin următoarele simptome: atrofie primară simplă a nervului optic pe partea laterală a leziunii din creier; disc optic stagnant pe partea opusă; absența sau scăderea simțului mirosului, în funcție de latura vetrei; simptome de încălcare a psihicului „frontal” al pacientului, o tendință de glume, o lipsă de înțelegere a severității poziției lor.

Dezvoltarea sindromului începe cu apariția unui scotom central și scăderea vederii la un ochi, în timp ce nu s-au observat încă modificări vizibile la nivelul fundului de ochi. Atrofia nervului optic apare mai târziu, iar albirea jumătății temporale a capului nervului optic este mai pronunțată. În al doilea ochi, după un timp, se dezvoltă un cap de nerv optic stagnant, urmat de o tranziție la atrofie secundară. Acuitatea vizuală a acestui ochi rămâne destul de mare pentru o lungă perioadă de timp și începe să se deterioreze pe măsură ce se dezvoltă atrofia secundară. Se observă şi modificări ale câmpului vizual: îngustarea concentrică a marginilor periferice, hemianopsie binazală sau bitemporală. Hemianopsia binazală pătrată inferioară mărturisește arahnoidita chiasmală (vezi).

Așa-numitul sindrom Foerster-Kennedy invers, un disc stagnant al nervului optic pe partea procesului intracranian patologic și atrofia simplă a nervului optic pe partea opusă, este rar. În acest caz, sindromul apare din cauza tulburărilor circulatorii sau din cauza unui fel de creștere a tumorii, ceea ce duce la presiune asupra părții intracraniene a nervului optic din partea opusă.

Diagnosticul este clinic. Diferențierea de nevrita retrobulbară. Prezența sindromului Foerster-Kennedy este evidențiată de disfuncții ale sistemului nervos central, modificări detectate pe radiografia craniului și discul optic stagnant al celui de-al doilea ochi.

Tratamentul are ca scop eliminarea cauzei care a determinat dezvoltarea sindromului. Cu un proces tumoral - tratament chirurgical.

Prognoza. Tratamentul efectuat în stadiile incipiente ale procesului vă permite să păstrați o anumită viziune. În stadii avansate, prognosticul este prost.

Amiotrofia Bulbospinal Kennedy este o formă adultă de atrofie musculară spinală, o trăsătură distinctivă a cărei evoluție lentă și relativ favorabilă. Se manifesta printr-o combinatie de pareza flasca a grupelor musculare proximale ale membrelor, sindrom bulbar si tulburari endocrine. Căutarea diagnostică se efectuează folosind electroneuromiografie, examinarea biopsiei musculare, analiza genealogică, diagnosticarea ADN, evaluarea profilului androgenic. Terapie simptomatică: agenți anticolinesterazici, nootropice, L-carnitină, vitamine, gimnastică de remediere, masaj.

Amiotrofia Kennedy bulbospinală

Amiotrofia Bulbospinal Kennedy este o patologie rară determinată genetic a sistemului nervos, însoțită de tulburări endocrine. Își datorează numele neurologului american W. Kennedy, care l-a descris pentru prima dată în detaliu în 1968. Se moștenește legat recesiv de cromozomul X. Alături de atrofia musculară scapuloperoneală, distală, monomelică, oculofaringiană, în neurologia clinică, amiotrofia Kennedy se referă la formele adulte de amiotrofii spinale. Debutul ei are loc după vârsta de 40 de ani.

Potrivit statisticilor mondiale, prevalența este la nivelul de 25 de cazuri la 1 milion de oameni. La sfârșitul secolului al XX-lea, în Rusia au fost înregistrate doar 10 cazuri familiale verificate de amiotrofie a bulbilor. O astfel de raritate poate fi asociată cu un diagnostic insuficient de precis, în urma căruia boala este interpretată ca scleroză laterală amiotrofică.

Motive pentru amiotrofia Kennedy

Substratul genetic al bolii este expansiunea (creșterea numărului de repetări) tripletului CAG (citozină-adenină-guanină) în gena receptorului de androgeni situată în regiunea Xq21-22 a brațului lung al cromozomului X. Nucleul patogenezei constă în modificări degenerative ale nucleilor trunchiului cerebral și ale coarnelor anterioare ale măduvei spinării. Afectarea trunchiului duce la dezvoltarea sindromului bulbar și apare mai târziu după apariția parezei periferice asociate cu afectarea motoneuronilor spinali ai coarnelor anterioare.

Moștenirea legată de X a amiotrofiei bulbospinale determină incidența predominant bărbaților. O femeie se poate îmbolnăvi dacă moștenește un cromozom X defect de la mama ei și celălalt de la tatăl ei. Cu toate acestea, la femei, amiotrofia Kennedy are o evoluție mai blândă, cazurile severe sunt rare, este posibilă o formă subclinică.

Simptome de amiotrofie Kennedy

Debutul bolii are loc de obicei între 40 și 50 de ani. Debutul se caracterizează prin slăbiciune lent progresivă a extremităților proximale: la nivelul umerilor și șoldurilor. Parezele sunt însoțite de contracții fasciculare, hipotonie musculară, atrofie a țesutului muscular, stingerea reflexelor tendinoase; răspândit treptat oarecum distal. Zona sensibilă rămâne intactă. Nu există semne piramidale patologice.

După un an de la debut apar fasciculații periorale, manifestări bulbare (disfagie, disfonie, disartrie), fasciculații și modificări atrofice ale limbii. Se pot forma contracturi articulare. Fasciculațiile mușchilor perioral acționează ca un marker al amiotrofiei bulbo-spinale. Sunt contracții rapide, involuntare ale mușchilor din jurul gurii, care provoacă zvâcnirea colțurilor gurii sau tragerea buzelor cu un tub.

Adesea, amiotrofia Kennedy este însoțită de patologie endocrină. La bărbații bolnavi se observă ginecomastie, scăderea libidoului, impotență, atrofie testiculară. Aproximativ o treime dintre ei sunt diagnosticați cu infertilitate masculină asociată cu azoospermie. Diabetul zaharat este observat în 30% din cazuri. Simptomele hipogonadismului și semnele feminizării apar pe fondul nivelului normal de testosteron din sânge și, cel mai probabil, sunt cauzate de un defect al receptorilor de androgeni, care constă în insensibilitatea acestora la hormonii masculini.

Diagnosticarea amiotrofiei Kennedy

Diagnosticul este efectuat de neurologi în funcție de datele stării neurologice, ENMG, examenul histologic al pregătirii mușchilor scheletici, concluziile unui endocrinolog și ale unui genetician. Examenul neurologic determină natura periferică a parezei. Ipotezele cu privire la subiectul leziunii (coarnele anterioare ale măduvei spinării) sunt confirmate de datele electroneuromiografice (ENMG). În plus, ENMG relevă un complex polineuropat și alte semne tipice care disting amiotrofia bulbo-spinală de alte boli similare. O biopsie musculară relevă un model de alternare a fibrelor musculare atrofice cu cele hipertrofiate, caracteristică amiotrofiilor spinale.

În plus, se efectuează un studiu al testosteronului total și al zahărului din sânge, se efectuează o analiză a profilului androgenic, conform indicațiilor, se efectuează o spermogramă. Este obligatoriu să consultați un genetician cu întocmirea și evaluarea arborelui genealogic și efectuarea cercetărilor ADN. Căutarea diagnostică prevede un diagnostic diferențial cu scleroza laterală amiotrofică, encefalita transmisă de căpușe, distrofia musculară Becker progresivă, miopatie, amiotrofia Werdnig-Hoffmann, amiotrofia Kugelberg-Welander.

Tratamentul și prognosticul amiotrofiei Kennedy

Se efectuează tratament simptomatic, care vizează în principal menținerea metabolismului țesuturilor nervoase și musculare. De regulă, pacienților li se prescriu nootropice (acid gamma-aminobutiric, piracetam), vitamine B, L-carnitină, un medicament din creierul porcilor, agenți anticolinesterazici (clorură de ambenoniu, galantamina). In acelasi scop sunt prezentate exercitii de masaj si kinetoterapie, care cresc aportul de sange, si de aici metabolismul, a grupelor musculare afectate. În plus, masajul și terapia fizică ajută la prevenirea formării contracturilor articulare. Unii cercetători au remarcat efectul pozitiv al unui curs lung de suplimentare cu testosteron. Cu toate acestea, numărul mare de efecte negative ale testosteronului limitează utilizarea sa pe scară largă.

Prognosticul pentru amiotrofia Kennedy este relativ bun. Datorită fluxului lent, pacienții își păstrează capacitatea de a se mișca și de a se autoîngriji. Speranța de viață nu este mai mică decât în populația generală. Cu toate acestea, din cauza tulburărilor hormonale, există o probabilitate crescută de a dezvolta neoplasme maligne, în special, cancer de sân la bărbați.

sindromul Kennedy

Sindromul Foster-Kennedy (cunoscut și sub denumirea de Sindrom Gowers-Paton-Kennedy, Fenomenul Kennedy sau Sindromul Kennedy) aparține unei galaxii de constatări asociate cu tumorile lobilor frontali.

Deşi Sindromul Foster-Kennedy identificat cu sindromul Kennedy, nu trebuie confundată cu boala Kennedy, care poartă numele lui William R. Kennedy.

Sindromul pseudo-Foster-Kennedy este definită ca atrofie unilaterală a nervului optic cu edem al capului nervului optic la celălalt ochi, dar în absența unei tumori.

Sindromul este definit ca următoarele modificări:

atrofie optică la nivelul ochiului ipsilateral
umflarea discului optic la ochiul opus
Scotomul central (pierderea vederii în centrul câmpurilor vizuale) în ochiul ipsilateral
anosmie (pierderea mirosului) ipsilateral

Acest sindrom este cauzat de compresia nervului optic, compresia nervului olfactiv, precum și creșterea presiunii intracraniene (ICP), simptome secundare în legătură cu tumora (de exemplu, meningiom sau plasmocitom, de obicei meningiom cu șanț olfactiv). Există și alte simptome prezente în unele cazuri, cum ar fi greața și vărsăturile, pierderea memoriei și labilitatea emoțională (adică simptomele lobului frontal).

Sindromul a fost descris pentru prima dată cuprinzător de Robert Foster Kennedy în 1911, un neurolog britanic care și-a petrecut cea mai mare parte a carierei lucrând în Statele Unite ale Americii. Cu toate acestea, prima mențiune despre sindrom a fost cunoscută de la Gowers în 1893. Schultz-Zehden a descris din nou simptomul în 1905, descris mai târziu de Wilhelm Uhthoff în 1915.

Tratamentul și, prin urmare, prognosticul, variază în funcție de tumora de bază.

Examen medical și social și invaliditate în amiotrofiile coloanei vertebrale

Definiție
Amiotrofiile spinale sunt un grup de boli ereditare cauzate de un proces distrofic primar la nivelul coarnelor anterioare ale maduvei spinarii, manifestat prin pareza flasca si atrofia musculara.
Acestea reprezintă aproximativ 7% dintre alte boli ale neuronului motor, care includ și scleroza laterală amiotrofică, scleroza laterală primară foarte rară și paralizia bulbară progresivă. Prevalența amiotrofiei spinale în rândul populației este de la 0,65 la 1,6 la 100.000 de locuitori.

Clasificare
Diverse forme clinice de amiotrofii spinale diferă în funcție de vârsta de debut, rata de progresie și tipul de moștenire a bolii.

Cele mai comune forme sunt:
I. Amiotrofii spinale ale copilăriei și adolescenței:
1) amiotrofie spinală infantilă malignă acută (Werdnig-Hoffmann);
2) amiotrofia spinală infantilă cronică;
3) amiotrofia spinală juvenilă (Kugelberg-Welander).
II. Amiotrofii spinale la adulți:
1) amiotrofia bulbo-spinală (Kennedy);
2) amiotrofia spinală distală (Duchenne-Arana);
3) amiotrofia scapuloroponeală (Vulpiana).

Criterii clinice și de diagnostic
1. Caracteristici clinice generale: slăbiciune simetrică a mușchilor proximali, mai rar distali. Asimetria leziunilor musculare ale membrelor si implicarea grupului de muschi bulbari sunt relativ rare. De regulă, nu există tulburări senzoriale, insuficiența piramidală nu este tipică, deși uneori apare într-un stadiu tardiv al bolii.

2. Criterii de diagnostic:
- natura ereditară a bolii (tipul de moștenire nu este întotdeauna ușor de stabilit);
- atrofie musculara cu fasciculatii, fibrilatii;
- EMG - o imagine a leziunii coarnelor anterioare ale măduvei spinării;
- lipsa tulburărilor senzoriale și pelvine;
- curs progresiv;
- atrofia fasciculului fibrelor musculare in timpul biopsiei.

3. Caracteristicile clinice ale formelor individuale:
1) Amiotrofia spinală Werdnig-Hoffmann (amiotrofia spinală infantilă malignă) este o boală autosomal recesivă, gena mutantă este cartografiată pe cromozomul 5. Este identificată o altă genă care asigură suprimarea apoptozei - moartea neuronală programată. Această genă este adesea absentă la pacienții în stare critică. Incidența bolii este de 1: 25.000 de nou-născuți. Recent, a fost împărțită în amiotrofie spinală infantilă acută (de fapt forma Werdnig-Hoffmann) și cronică.
Forma acută se manifestă în primele 5 luni de viață și se termină fatal la 1,5 ani. În forma cronică, copilăria timpurie (debut până la 1,5-2 ani, deces la vârsta de 4-5 ani din cauza insuficienței respiratorii, pneumonie) și forma tardivă (debut înainte de 2 ani, imobilitate la 10 ani, deces la se disting vârsta de 15-18 ani) ). Principalele simptome: pareza picioarelor proximale, apoi bratelor, muschilor trunchiului, respiratorii, areflexie, fibrilatii, fasciculatii ale muschilor scheletici si limbii, contracturi, deformari osoase, simptome bulbare, hiperhidroza generala. EMG prezintă activitate bioelectrică spontană în repaus cu prezența potențialelor de fasciculație. Cu contractii voluntare se inregistreaza o activitate electrica redusa cu ritm de „palisada”. Activitatea enzimelor din serul sanguin nu se modifică. La examenul patomorfologic - o scădere a numărului de celule din coarnele anterioare ale măduvei spinării, în nucleii motori ai trunchiului cerebral, modificări degenerative ale acestora. În mușchi - atrofia mănunchiului fibrelor musculare;

2) Amiotrofia spinală Kugelberg-Welander (forma juvenilă sau pseudomiopatică) - o boală cu un mod de moștenire autosomal recesiv. Tipul, desigur, natura răspândirii atrofiilor musculare sunt similare cu distrofia musculară Erb-Roth, dar există fasciculații musculare comune. EMG confirmă caracterul spinal al atrofiei musculare. Patomorfologia musculară în timpul biopsiei, împreună cu amiotrofia neurogenă (fascicul), dezvăluie semne de leziuni musculare primare (difuze).
Boala debutează între 2 și 15 ani și progresează foarte lent. Slăbiciunea și atrofia musculară se dezvoltă mai întâi la nivelul picioarelor proximale, centura pelviană și se răspândesc treptat la mușchii centurii scapulare. Unii pacienți prezintă pseudohipertrofie musculară, hiperenzimemie (în special o creștere a CPK), ceea ce apropie această formă de PMD. Deformările osoase și retractiile musculare sunt absente. Tulburările de mișcare bulbară apar în stadiul târziu al bolii. Pacienții își păstrează capacitatea de autoservire pentru o perioadă lungă de timp și adesea sunt capabili să lucreze un număr de ani;

3) Amiotrofia bulbo-spinală a lui Kennedy este o boală recesivă legată de X care se manifestă de obicei după 30 de ani. Este cauzată de o mutație specifică a genei receptorului de androgeni, mapată pe cromozomul X. Numai bărbații sunt bolnavi. Începutul - de la extremitățile proximale, după 10-20 de ani (uneori mai devreme) apar tulburări bulbare sub formă de atrofie și slăbiciune a mușchilor masticatori, disfagie, disartrie. Datorită progresiei foarte lente a bolii, tulburările bulbare nu duc la afectarea severă a funcțiilor vitale timp de mulți ani. Există un tremur al mâinilor, al capului, care amintește de tremurături esențiale. Un simptom caracteristic sunt fasciculațiile la nivelul mușchilor perioral și limbii și tulburările endocrine (ginecomastie, scăderea potenței, atrofia testiculară, diabet zaharat). Cursul este lent, prognosticul social este în general favorabil;

4) amiotrofia spinală distală a lui Duchenne-Aran. Tipul de moștenire este autosomal dominant sau autosomal recesiv, cazurile sporadice sunt foarte frecvente. Debut după 20 de ani (de obicei la 30-50). Forma clasică a bolii se caracterizează prin începutul de la părțile distale ale extremităților superioare („mâna cu gheare”), atrofii ulterioare răspândite la antebraț, umăr („brațul scheletic”), după mulți ani slăbiciunea mușchilor de grupul peronier și alți mușchi ai piciorului, coapselor, trunchiului. Există o ușoară simptomatologie piramidală. La începutul procesului, poate exista o înfrângere unilaterală, monopareză (Mozolevsky Yu. V. și colab., 1988). Este posibilă o combinație cu parkinsonismul, distonia de torsiune și hiperkineza mioclonică (Makarov A. Yu., 1967). Boala afectează rareori semnificativ statutul social al pacienților din cauza progresiei extrem de lente (cu excepția cazurilor cu patologie combinată);

5) forma scapulo-peroneală a Vulpianului. Începe între 20-40 de ani cu atrofie a mușchilor centurii scapulare (restrângerea mișcării în articulațiile umărului, scapula „pterigoidă”), eventual se unește slăbiciunea extensorilor picioarelor și picioarelor, deși succesiunea inversă. este de asemenea posibil. Diagnosticul diferențial trebuie efectuat în primul rând cu miodistrofia scapulo-perioeală a lui Davidenkov. Progresia este lenta, adesea pacientii in varsta cu 30-40 de ani de boala se deplaseaza independent.

4. Date din studii suplimentare:
- EMG, ENMG. În cazul EMG total, semne de leziune a nervului anterior: în regim de repaus, activitate bioelectrică spontană sub formă de potențiale de fibrilație cu o amplitudine de până la 200 μV, cu o contracție arbitrară, un EMG redus cu un ritm de „stozadă” și descărcat brusc în caz de leziuni musculare severe. Pe ENMG - o scădere a amplitudinii răspunsului M și a numărului de unități motorii funcționale. Viteza impulsului variază în funcție de forma de amiotrofie spinală și de vârsta pacientului;
- biopsie musculară (atrofia fasciculului este tipică, spre deosebire de difuză în PMD);
- RMN. Uneori vă permite să identificați atrofia măduvei spinării;
- studiul activității CPK, LDH, ALT în serul sanguin (spre deosebire de PMD, este normal sau ușor crescut);
- consiliere genetică medicală.
Diagnostic diferentiat: 1.Cu PMD, amiotrofia spinală fenocopie (boala Erb-Roth, miodistrofia scapulo-roponeală a lui Davidenkov etc.).
2. Amiotrofia spinală acută a lui Werdnig-Hoffmann - cu alte cauze ale sindromului „copil flasc” (forma atonică de paralizie cerebrală, miopatie congenitală, sindrom Marfan etc.).
3.Cu scleroza laterală amiotrofică - amiotrofia bulbo-spinală Kennedy, alte forme de amiotrofii spinale la adulți (diagnosticul final este adesea după 1-3 ani de observație a pacientului).
4.Cu mielopatie ischemică cervicală (amiotrofie spinală a adulților).
5. Cu forme cronice de encefalită transmisă de căpușe, boala Lyme.
6.Cu sindrom post-polio.

Curs și prognostic
Depinde de vârsta de debut a bolii. În formele pentru copii, un rezultat letal chiar și în cazul unui curs cronic și debutul bolii până la 2 ani. În cazul amiotrofiei Kugelberg-Welander juvenile, posibilitatea de auto-îngrijire rămâne de mulți ani. În alte forme de amiotrofie spinală a adulților, speranța de viață nu se schimbă de fapt, cu toate acestea, un deficit motor în creștere duce de obicei la o viață limitată și capacitatea de muncă (la mulți ani de la debutul bolii).

Principii de tratament
Spitalizare pentru diagnostic inițial, cursuri repetate de terapie de întreținere (1-2 ori pe an), în caz de decompensare a bolii după traumatisme, boli infecțioase etc.
Tratamentul se bazează pe aceleași principii ca și distrofia musculară - îmbunătățirea conducerii impulsului nervos, corectarea tulburărilor energetice la nivelul mușchilor, îmbunătățirea circulației sângelui periferic. De asemenea, se folosesc medicamente care stimulează funcția sistemului nervos central - cerebrolizină, nootropice. Metodele de fizioterapie sunt utilizate pe scară largă, în special amplipulse - foreza de benzohexoniu, proserina. În unele cazuri, este necesară corectarea ortopedică a contracturilor și a parezei.

Criteriile de expertiză medicală și socială ale VUT

Indicația pentru VL a pacienților care lucrează (cu amiotrofie Kugelberg-Welander, amiotrofie spinală a adulților) poate fi decompensarea temporară, un curs preventiv de tratament într-un spital (durată - 1-2 luni).
Caracteristicile dizabilităților
Cu formele de copilărie rapid progresive (boala Werdnig-Hoffmann), capacitatea de mișcare și autoîngrijire este rapid afectată. În alte forme, capacitatea de deplasare și manipulare (forma distală a amiotrofiei adulte) are de suferit, de a comunica din cauza disartriei (amiotrofia bulbospinală a lui Kennedy). În etapele finale ale tuturor formelor, criteriul principal de evaluare a stării de activitate vitală va fi capacitatea de deplasare și autoservire din cauza parezei și contracturilor larg răspândite.

Tipuri și condiții de muncă contraindicate
1) Toate tipurile de muncă fizică intensivă, muncă cu poziție forțată a corpului, cu tensiune prelungită a unei anumite grupe musculare, în ritm prescris (pe bandă rulantă, în echipă), profesii de șofer; 2) munca asociată cu expunerea la substanțe toxice, vibrații, radiații etc.

Indicații pentru trimiterea către BMSE
1. Sub vârsta de 18 ani, când un copil, dacă este indicat din punct de vedere medical, poate fi recunoscut ca persoană cu handicap.
2. Deteriorarea moderată sau severă a funcțiilor motorii, limitând capacitatea de a se deplasa independent, de autoservire sau de muncă.
3. La pacienții care lucrează, incapacitatea de a continua activitatea în specialitatea lor din cauza evoluției progresive a bolii, decompensare persistentă, invaliditate temporară de lungă durată.

Pacienți apți de muncă
Cu un curs benign, lent progresiv (mai ales cu forme dominante de moștenire); cu pareză ușoară a părții distale numai a extremităților inferioare sau numai superioare (amiotrofie spinală a adulților); cu pareză ușoară în extremitățile inferioare proximale și centura pelviană, având studii, specialitate, experiență de muncă, în absența factorilor în activitatea lor care afectează negativ evoluția bolii. Atunci când astfel de pacienți creează condițiile de muncă necesare, adesea conform concluziei VC, își pot menține capacitatea de muncă pentru o perioadă lungă de timp.

Examinarea minimă necesară când se face referire la BMSE
1) Informații despre tipul de moștenire al bolii.
2) EMG, ENMG.
3) Rezultatele examenului patomorfologic al biopsiei musculare.
4) Rezultatele determinării activității CPK în serul sanguin.

Indicații pentru trimiterea către BMSE
Când este determinat de vârsta de 18 ani: a) invaliditate parțială și inadaptare socială ca manifestare a unei boli ereditare (amiotrofie cronică a coloanei vertebrale a lui Werdnig-Hoffmann, amiotrofia Kugelberg-Welander și alte forme infantile și juvenile); b) afectarea pronunţată progresivă a funcţiei motorii a membrelor.

Când se determină după vârsta de 18 ani:
Grupa I: se determină în stadiile ulterioare, cu o generalizare completă extinsă a procesului atrofic: paraplegie inferioară sau superioară, tetrapareză pronunțată; leziuni severe ale mușchilor trunchiului, contracturi larg răspândite în articulațiile mari ale membrelor, deoarece aceste tulburări duc la o afectare de gradul trei a capacității de mișcare și autoservire (mai des cu forma Werdnig-Hoffmann);

Grupa II: progresie lentă, dar în stadiul de generalizare incipientă a procesului atrofic, în prezența paraparezei inferioare distale pronunțate, combinarea acesteia cu paraparezele moderate ale membrelor superioare, mai ales dacă procesul implică antebrațele; în prezența paraparezei inferioare proximale pronunțate și a parezei mușchilor centurii pelvine, ceea ce duce la o încălcare accentuată a capacității de a merge și a sta în picioare; cu parapareză superioară pronunțată - atât distală cât și proximală; în cazul îmbinării unor tulburări bulbare chiar ușoare la o pareză semnificativ pronunțată (2-3 puncte) a picioarelor (după criteriile deficienței de mișcare, activitate de muncă de gradul doi);

Grupa III: amiotrofii cu progresie lentă cu parapareză moderată a extremităților superioare sau inferioare, pareză moderată a extremităților inferioare proximale și a centurii pelvine, dacă aceste tulburări duc la incapacitatea de a lucra în profesia principală, iar angajarea rațională este imposibilă, sau pentru perioada de formare profesională a persoanelor care nu au profesie, precum și a celor obligați să dobândească una nouă (mai des în forma Kugelberg-Welander) - conform criteriilor de limitare a capacității de deplasare independent de gradul I și ( sau) să lucreze în gradul I.

Cu o afectare pronunțată a funcțiilor motorii, lipsa de speranță a măsurilor de reabilitare, invaliditatea este stabilită pe termen nelimitat (după nu mai mult de 4 ani de observare a pacientului).

Motive de handicap: 1) handicap din copilărie (cu forma Kugelberg-Welander); 2) o boală generală sau o boală obținută în perioada serviciului militar (cu amiotrofii spinale ale adulților).
Corespunde celei efectuate in raport cu pacientii cu PMD. În formele cu un locus genetic cunoscut, diagnosticul prenatal este posibil în perioada inițială a sarcinii. În cazul amiotrofiei Kugelberg-Welander, orientarea timpurie în carieră și formarea pacienților contribuie adesea la prevenirea dizabilității, în timp ce în amiotrofia spinală a adulților - angajare rațională, uneori după dobândirea unei noi profesii.

Reabilitare
Un program individual este conceput pentru pacienții cu boala Kugelberg-Welander și amiotrofii spinale la adulți.
1. Reabilitarea medicală constă în cursuri repetate de terapie medicamentoasă, masaj, exerciții de fizioterapie, tratament balnear, asigurare de încălțăminte ortopedică, dispozitive de fixare, un pat și o saltea de design special. Aspectul său psihologic include organizarea educației la domiciliu pentru copiii cu dizabilități, orientarea pacientului și a părinților acestuia către o aranjare adecvată a locului de muncă și organizarea vieții copilului în familie.
2. Reabilitare profesională:
a) formare profesională în școli tehnice (licee, colegii), centre de reabilitare profesională pentru pacienții cu amiotrofii Kugelberg-Welander și amiotrofii spinale adulților. Specialități recomandate: contabilitate, management de birou, marketing, jurisprudență și contabilitate în sistemul asigurărilor sociale, tehnolog-standardizator, radiomecanic pentru repararea echipamentelor radio staționare, cizmar pentru repararea încălțămintei, ceasornicar, legător de cărți etc.;
b) angajarea persoanelor cu handicap din grupa III. În funcție de localizarea predominantă și severitatea atrofiilor musculare, acestea pot fi recomandate să funcționeze:
- munca mentala: economist, planificator, inginer, tehnician-tehnolog, avocat, traducator, statistician, bibliograf, bibliotecar;
- contabilitate si munca de serviciu si administrativ: contabil, rationalist, contabil, specialist marfa, inspector HR, comandant camin etc.;
- travaliu fizic usor si moderat (pentru pacientii cu pareza picioarelor): montator-asamblotor articole de dimensiuni mici, reparator echipamente radio si televiziune in atelier, legator de carti;
- munca în meserii domestice de masă (cu înfrângerea extremităților superioare sau inferioare): paznic, cronometraj, dispecer la un loc de muncă staționar, chioșc.

Recomandările muncii ar trebui să prevadă natura optimă a muncii, care necesită stres fizic și neuropsihiatric ușor în condiții confortabile sau aproape de confort (categoria I de severitate - ridicare o singură dată a greutății nu mai mult de 2 kt, sarcină fizică pe schimb - 900 kcal) .

c) persoanele cu dizabilități din grupa II (amiotrofia adulților și boala Kugelberg-Welander) pot fi angajați la domiciliu în specialitatea lor principală (lucrători psihici de înaltă calificare), precum și legător de cărți, lipitor, colector de piese mici, tricotat.

3. Reabilitare socială: asigurarea pacienţilor cu dispozitive speciale pentru utilizarea băii, toaletei, precum şi a unui scaun cu rotile. Datorită evoluției progresive a bolii, conducerea este contraindicată pacientului.

Atrofie musculară bulbară spinală, sau boala Kennedy (SBMA) se caracterizează printr-un debut tardiv (la 40-60 de ani), progresie lentă, participare la procesul grupului bulbar al nervilor cranieni, răspândire descendentă a paraliziei. Primele manifestări ale bolii sunt de obicei slăbiciune musculară și atrofie a extremităților superioare proximale, fasciculații spontane (smucituri), gamă limitată de mișcări active ale mâinilor, scăderea reflexelor tendinoase cu bicepșii și tricepșii umărului. Pe măsură ce boala progresează, se dezvoltă tulburări bulbare (sufocare, atrofie a limbii, disartrie, fibrilație a limbii), apoi sunt implicați mușchii proximali ai extremităților inferioare, apar tehnici auxiliare la ridicare, mers „de rață”, pseudohipertrofie a mușchilor gambei. si se dezvolta ginecomastie.
Tipul de moștenire a SBMA este recesiv legat de X, adică. afectează aproape exclusiv băieții, în timp ce femeile cu o genă deteriorată într-unul dintre cromozomii X sunt purtătoare ale bolii.
Gena receptorului de androgeni (AR), responsabil pentru dezvoltarea SBMA, este mapat la locusul Xq21.3-q22. Exonul 1 al acestei gene conține o secvență instabilă de repetiție a trinucleotidei (CAG). În mod normal, se înregistrează de la 11 la 33 de repetări CAG, iar la pacienții cu SMA, există de la 40 la 62 de repetări CAG. O relație clară a fost dezvăluită între durata acestei repetări și severitatea cursului SBMA: un număr mai mare de repetări CAG ale alelei mutante corespunde unei vârste mai devreme de debut a bolii, precum și unei rate mai rapide a progresiei acesteia. Aproximativ 30% dintre alelele mutante sunt instabile în timpul transmiterii ereditare, atât cu o scădere a numărului de tripleți, cât și cu o creștere a acestora.
La Centrul de Genetică Moleculară se efectuează diagnosticarea ADN directă a SBMA, care se bazează pe o evaluare a numărului de repetări CAG localizate în primul exon al genei. AR... Este posibil să se efectueze diagnostice pre-simptomatice și prenatale în familiile în care sunt observate cazuri de această boală. Pentru a obține cele mai fiabile rezultate, este necesar să se furnizeze material biologic de la un membru bolnav al familiei.

Ne-am dezvoltat. Trusele sunt destinate utilizării în laboratoarele de diagnostic genetic molecular.

Când se efectuează diagnostice ADN prenatale (prenatale) în legătură cu o anumită boală, este logic să se diagnosticheze aneuploidiile frecvente (sindroame Down, Edwards, Shereshevsky-Turner etc.) pe materialul fetal deja disponibil, punctul 54.1. Relevanța acestui studiu se datorează frecvenței totale ridicate a aneuploidiilor - aproximativ 1 la 300 de nou-născuți și absenței necesității de reeșantionare a materialului fetal.

Forma adultă de atrofie musculară spinală, a cărei trăsătură distinctivă este un curs lent și relativ favorabil. Se manifesta printr-o combinatie de pareza flasca a grupelor musculare proximale ale membrelor, sindrom bulbar si tulburari endocrine. Căutarea diagnostică se efectuează folosind electroneuromiografie, examinarea biopsiei musculare, analiza genealogică, diagnosticarea ADN, evaluarea profilului androgenic. Terapie simptomatică: agenți anticolinesterazici, nootropice, L-carnitină, vitamine, gimnastică de remediere, masaj.

Informații generale

Motive pentru amiotrofia Kennedy

Substratul genetic al bolii este expansiunea (creșterea numărului de repetări) tripletului CAG (citozină-adenină-guanină) în gena receptorului de androgeni situată în regiunea Xq21-22 a brațului lung al cromozomului X. Nucleul patogenezei constă în modificări degenerative ale nucleilor trunchiului cerebral și ale coarnelor anterioare ale măduvei spinării. Afectarea trunchiului duce la dezvoltarea sindromului bulbar și apare la 10-20 de ani de la apariția parezei periferice asociate cu afectarea motoneuronilor spinali ai coarnelor anterioare.

Simptome de amiotrofie Kennedy

După 10-20 de ani de la debut apar fasciculații periorale, manifestări bulbare (disfagie, disfonie, disartrie), fasciculații și modificări atrofice ale limbii. Se pot forma contracturi articulare. Fasciculațiile mușchilor perioral acționează ca un marker al amiotrofiei bulbo-spinale. Sunt contracții rapide, involuntare ale mușchilor din jurul gurii, care provoacă zvâcnirea colțurilor gurii sau tragerea buzelor cu un tub.