NAUMOV
ANTON VYACHESLAVOVYCH
Prevalența și evoluția osteoporozei la pacienții cu boli somatice
Moscova - 2010
Lucrarea a fost efectuată la Instituția de Învățământ de Stat de Învățământ Profesional Superior „Universitatea de Stat de Medicină și Stomatologie din Moscova”
Consultant stiintific:
Lucrător onorat al științei al Federației Ruse,
doctor în științe medicale, profesorul Vertkin Arkady Lvovich;
^ Adversari oficiali:
Academician al Academiei Ruse de Științe Medicale, profesorul Martynov Anatoly Ivanovici
Doctor în științe medicale, profesor Stryuk Raisa Ivanovna
Doctor în științe medicale, profesorul Alekseeva Lyudmila Ivanovna
Organizație principală:Universitatea Medicală de Stat din Rusia. N.I. Pirogov
Apărarea va avea loc la data de „___” ______________ 2010 la ora ___ la o ședință a consiliului de disertație D.208.041.01. la Universitatea de Stat de Medicină și Stomatologie din Moscova din Roszdrav (127473, Moscova, str. Delegatskaya, 20/1)
Teza poate fi găsită în biblioteca Instituției de Stat de Învățământ de Învățământ Profesional Superior al MGMSU din Roszdrav (127206, Moscova, Strada Vuchetich, 10a)
Rezumatul a fost trimis pe „____”______________ 2010
Secretar științific al Consiliului de disertație
Doctor în științe medicale, profesorul Yushchuk E.N.
^ RELEVANȚA PROBLEMEI.
Conform statisticilor oficiale, anual în Federația Rusă, persoanele cu vârsta peste 50 de ani sunt diagnosticate cu o medie de 105,9 cazuri de fracturi ale femurului proximal la 100.000 de locuitori (78,8 și, respectiv, 122,5 la bărbați și, respectiv, femei). Principala cauză a unor astfel de fracturi este osteoporoza, o boală sistemică progresivă a scheletului caracterizată prin scăderea masei osoase și deteriorarea microarhitecturală a țesutului osos, ceea ce duce la creșterea fragilității osoase și a riscului de fracturi (OMS, 1999).
Conform raportului Fundației Internaționale pentru Osteoporoza (IOF, 2006), în lume, după 50 de ani, complicațiile acestei boli sunt diagnosticate la fiecare a treia femeie și la fiecare al cincilea bărbat, iar o treime dintre aceștia mor în primul an după o osteoporoză. fractură a colului femural. Din acest motiv, osteoporoza ocupă locul 4 în structura mortalității globale după patologia cardiovasculară, diabetul zaharat (DZ) și cancerul, ceea ce indică o semnificație medicală și socială ridicată a problemei (Johnell O. et all, 2004).
Totuși, în literatura actuală, atunci când se discută despre osteoporoză, se acordă mai multă atenție femeilor aflate în postmenopauză, timp în care activarea excesivă a resorbției osoase indusă de deficitul de estrogen duce la o pierdere semnificativă a densității minerale osoase (DMO). Cu toate acestea, potrivit lui Nasonov E.L. (2005) în 20% din cazuri boala apare la bărbați. Mai mult, o treime din toate cazurile de fracturi de șold osteoporotice din lume apar la bărbați, iar consecințele lor imediate și pe termen lung sunt mult mai severe decât la femei. Astfel, mortalitatea în spital și ambulatoriu (în decurs de un an) după fracturile de șold la bărbați este de 2 ori mai mare decât la femei (Terrence H. et al., 1997), în medie de 40%, respectiv 20%. În plus, aproximativ jumătate dintre bărbații cu osteoporoză care au suferit fracturi de șold sunt mai cu dizabilități și au nevoie de ajutorul zilnic al asistenților medicali și sociali. Această poziție este de o importanță capitală pentru Rusia, unde incidența și mortalitatea prematură a bărbaților este mult mai mare decât în alte țări.
Potrivit datelor oficiale ale Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse, publicate în 2009, cea mai mare mortalitate din țară este determinată în principal de bolile cardiovasculare (BCV), care reprezintă 56,6%. În același timp, conform datelor autopsiei, mortalitatea pacienților internați din cauza bolilor cardiace și vasculare la Moscova este de 48,8%, incluzând mai mult de jumătate din accidentele vasculare acute (Vertkin A.L., 2009). Situația se complică și mai mult de faptul că pacienții de peste 50 de ani care au murit din cauza bolilor cardiovasculare au mai mult de trei boli de fond sau concomitente. Nu lipsite de interes în acest sens sunt datele lui Dashdamirov A.Kh., (2005) și Goruleva E.I. (2008) au arătat că mai mult de 60% dintre pacienții cu BCV au factori de risc pentru osteoporoză, ceea ce este în concordanță cu rezultatele studiului realizat de Farhat G. N. și colab. (2007), arătând DMO mai scăzută în corpurile vertebrale, colul femural și antebrațul distal la această categorie de pacienți. Mai mult, conform lui U. Sennerby et al. (2007) în patologia cardiovasculară, există o creștere multiplă a riscului de fractură a femurului proximal, iar conform lui Vasan R.S., et al. (2003) dintre pacienții similari, majoritatea au un nivel ridicat de citokine proinflamatorii în combinație cu osteoporoza. Datele date au permis lui Marcovitz P.A. et all (2005) consideră că pierderea DMO este unul dintre predictorii dezvoltării BCV.
Este bine cunoscut faptul că diabetul de tip 2 este una dintre principalele boli de fond în patologia cardiovasculară.Conform lui Vertkin A.L. (2009) dintre 3239 de autopsii ale pacienților care au murit într-un spital multidisciplinar, 19% aveau DZ, inclusiv 97, 1% aveau tip 2. Cu aproximativ 50 de ani în urmă, Albrigt și Reifehstein au sugerat că DM ar putea provoca pierderea osoasă. Această afecțiune se numește acum osteopenie diabetică. Este deosebit de pronunțată la bărbații cu patologie cardiovasculară (Ermachek E.A., 2006). Diabetul de tip 2 se dezvoltă, de regulă, după 30 de ani, când bărbații încep o scădere legată de vârstă a secreției de testosteron total, ceea ce duce la apariția unei stări de deficit de androgeni, care, conform lui Amin S. et all, ( 2000) și Khaibulina ET (2007) este principala cauză a osteoporozei. În studiul lui Dedov I.I. (2005) și Khalvashi R.Z., (2008) au arătat că aproximativ 2/3 dintre bărbații cu hipogonadism sunt diagnosticați cu densitate osoasă redusă, inclusiv o treime cu osteoporoză.
Bolile oncologice ocupă locul doi în țară în ceea ce privește mortalitatea (Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale, 2009). În același timp, conform autopsiilor pacienților decedați din secțiile somatice generale, neoplasmele maligne sunt diagnosticate în 6-8% din cazuri (Vertkin A.L., 2009). Pacienții cu cancer (inclusiv cei deja vindecați condiționat) sunt, de asemenea, expuși riscului de a dezvolta osteoporoză și complicațiile acesteia. Există o serie de explicații pentru aceasta, inclusiv aportul forțat de citostatice, fondul hormonal schimbat după beneficiile chirurgicale etc. (N.P. Makarenko, 2000). Este important de subliniat că, cu cât se observă mai devreme influența factorilor nefavorabili asupra osului, cu atât este mai mare riscul de a dezvolta osteoporoză și fracturi deja la o vârstă fragedă (Mahon S., 1998).
Un alt motiv care contribuie la incidența ridicată a osteoporozei și a fracturilor asociate este boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC). Această patologie este cauza decesului în 13% din cazuri la pacienții dintr-un spital general somatic (Vertkin A.L., 2009).
Conform studiilor epidemiologice ale lui Van Staa T.P. et al. (2001) efectuate timp de 5 ani la pacienții cu BPOC, aproximativ jumătate din cazuri sunt diagnosticate fie cu osteopenie, fie cu osteoporoză. Autorii explică rezultatele obținute, în primul rând, prin factorii de risc obișnuiți pentru BPOC și osteoporoză (fumatul, deficitul de vitamina D și greutatea corporală), utilizarea pe termen lung a glucocorticosteroizilor, activarea resorbției osoase sub influența mediatorilor inflamatori sistemici: TNF. -α și interleukina-6 (Eid AA, și colab. 2005).
Astfel, aceste date oferă dovezi convingătoare ale rolului patologiei somatice la pacienții cu osteoporoză. Acest lucru are o relevanță deosebită în legătură cu numărul tot mai mare de persoane cu vârsta de peste 65 de ani cu un mediu comorbid ridicat. Pentru aceste persoane, conform experților, costul tratării fracturilor osteoporotice și, mai ales, a colului femural va crește progresiv, iar până în 2025 se va ridica la 31,8 miliarde de euro (IOF, 2006).
Pentru a preveni o astfel de situație nefavorabilă pentru orice societate, o strategie globală este diagnosticarea și prevenirea în timp util a bolii în rândul populației generale (IOF, 2001 - 2007), precum și identificarea pacienților care prezintă un risc ridicat de a dezvolta fracturi ( Michigan Quality Improvement Consortium; 2008).
În acest sens, este de interes să se determine markerii precoce ai osteoporozei folosind manipulări clinice simple (IOF, 2005). Printre acestea se numără și studiile lui Mohammad A.R. et al., (2003) arătând că pacienţii edentaţi au DMO scăzută. Acest lucru i-a determinat pe autori să sugereze că pierderea dinților din cauza bolii parodontale poate fi considerată un marker al pierderii sistemice a DMO. Acest lucru poate fi confirmat de încă puținele studii clinice care indică faptul că la femeile cu parodontită cronică generalizată, riscul de a dezvolta osteoporoză este de peste 3 ori mai mare decât la pacienții fără leziuni semnificative ale mucoasei bucale (Gomes-Filho S. et al. , 2007). Date similare au fost obținute în studiile lui Wactawski-Wende J. și colab., (2005), conform cărora femeile în timpul menopauzei au avut un risc semnificativ mai mare de parodontită cronică generalizată cu DMO redusă.
S-a dezvoltat în mod tradițional că diagnosticarea, prevenirea și tratamentul osteoporozei sunt prioritare, în primul rând, medicii reumatologi, mai rar endocrinologii și ginecologii. Acest lucru se datorează faptului că majoritatea studiilor privind eficacitatea tratării osteoporozei cu medicamente antiresorbtive au fost efectuate în principal în populația de femei în postmenopauză, iar bolile somatice severe au fost criterii de excludere (Povoroznyuk V.V., 2003).
În același timp, sistemul de sănătate din Rusia oferă asistență medicală primară oportunități ample de implementare a unui set de măsuri pentru prevenirea primară și secundară a bolilor la majoritatea pacienților (L.I. Benevolenskaya, 2007; I.V. Galkin și colab., 2009). Prin urmare, transferul centrului de greutate pentru depistarea precoce a osteoporozei către clinicile raionale va îmbunătăți semnificativ acordarea de îngrijiri medicale pentru această patologie și foarte frecventă. Acest studiu este dedicat dezvoltării de programe eficiente de screening, caracteristici clinice, prevenire și tratament al osteoporozei la pacienții somatici.
^ SCOPUL STUDIULUI
Determinarea prevalenței, semnificației clinice și prognostice a osteoporozei și metodelor de corectare optimă a acesteia la pacienții cu patologie somatică.
^ OBIECTIVELE CERCETĂRII
Dezvoltarea unui program de depistare, prevenire și tratare a osteoporozei pe baza instituțiilor medicale multidisciplinare
Să efectueze o analiză retrospectivă a caracteristicilor fondului comorbid la pacienții cu fractură atraumatică a femurului proximal.
Efectuați o analiză histomorfologică comparativă a stării țesutului osos la pacienții cu patologie somatică.
Pentru a evalua prevalența osteopeniei și osteoporozei la pacienții cu afecțiuni comorbide
Pentru a clarifica caracteristicile de gen ale pierderii densității minerale osoase la pacienții cu boli somatice.
Pentru a studia rolul screening-ului pentru osteoporoza la pacientii cu boala parodontala ca marker precoce al pierderii DMO.
Pentru a determina eficacitatea programelor de prevenire și tratare a osteoporozei la pacienții cu boli somatice.
Pentru prima dată, un eșantion mare de pacienți cu patologie somatică a fost testat pentru osteoporoză. S-a demonstrat că din 8600 de pacienți cu diverse afecțiuni ale organelor interne, osteoporoza a fost diagnosticată în 34,3% din cazuri, în timp ce din 1200 de pacienți fără boli somatice cronice a fost depistată doar în 18,6% din cazuri. În același timp, pierderea DMO se observă la 77,5% dintre pacienții cu patologie somatică.
S-a constatat că OP este mai des detectată la pacienții cu patologie cardiovasculară, BPOC și boli oncologice. Pacienții cu diabet zaharat de tip 2 au mai multe șanse de a fi diagnosticați cu osteopenie. Severitatea pierderii DMO în orice boli somatice o depășește semnificativ pe cea din grupul de control.
S-a afirmat că cei mai importanți factori de risc pentru osteoporoză, atât la bărbați, cât și la femei, sunt hipogonadismul în combinație cu patologia somatică (semnificația factorului p=0,013 și, respectiv, p=0,014).
S-a demonstrat că aproape toți pacienții cu o fractură atraumatică a femurului proximal prezintă boli somatice cronice, la momente diferite înainte de apariția fracturii, toți consultați în mod repetat un terapeut. Fractura atraumatică a femurului proximal apare mai des la femei (raportul bărbați și femei este de 1:3), predominant la bătrânețe (77,3±7,5), dar la bărbați, cu aproape 7 ani mai devreme. În majoritatea covârșitoare a cazurilor, acești pacienți suferă beneficii chirurgicale în funcție de tipul de leziuni traumatice.
Un studiu histomorfometric în țesutul osos al pacienților care nu au murit din cauza bolilor somatice a relevat predominanța matricei asupra numărului de cavități de resorbție, în timp ce la pacienții care au murit din cauza bolilor somatice se observă un raport invers, în timp ce o scădere semnificativă a noilor formate. se notează și unitățile osoase (sisteme Haversiene). Aceste rapoarte rămân relevante chiar și atunci când sunt ajustate pentru vârstă. Aceasta este o dovadă a unei pierderi semnificative a masei și densității osoase la pacienții cu patologie somatică, în contrast cu pacienții a căror deces nu s-a datorat bolilor somatice.
Pentru prima dată, ca marker clinic precoce al OP, s-a propus să se ia în considerare patologia complexului parodontal. S-a stabilit că, în prezența osteoporozei, afectarea parodontală este practic independentă de gradul de pierdere a DMO, în timp ce la pacienții cu osteopenie, și într-o măsură mai mare la pacienții fără pierdere a DMO, severitatea leziunii parodontale este proporțională cu nivelul. de BMD.
Studiul a constatat că prevenirea osteoporozei la pacienții cu patologie somatică (educația pacientului, modificări ale stilului de viață, numirea unor preparate combinate de calciu și vitamina D3) duce la o creștere a DMO cu peste 7% în primii doi ani. În timp ce doar schimbările de educație și stilul de viață sunt însoțite de o pierdere suplimentară a DMO și de dezvoltarea OP la aproape 15% dintre pacienți în următorii doi ani.
Cele mai eficiente medicamente antiresorbtive pentru tratamentul PO la pacienții cu patologie somatică sunt acidul ibandronic, calcitonina semisintetică de somon și acidul alendronic. Pacienții cu patologie somatică și OP care nu primesc medicamente antiresorbtive pierd suplimentar 5,6% din DMO în următorii doi ani (p.
^
SEMNIFICAȚIA PRACTICĂ.
Pentru prima dată, pe baza unui spital multidisciplinar, a fost creat un cabinet de osteoporoză orășenesc pentru screening-ul, diagnosticarea și tratarea osteoporozei la pacienții cu patologie somatică, dotat cu un densitometru osos, care permite efectuarea de absorbție radiografie, cu doi fotoni a antebratul distal.
Pentru prima dată în cadrul lucrării, au fost identificați factori de risc „suplimentari” pentru OP la pacienții cu boli somatice. Astfel, controlul inadecvat al tensiunii arteriale, hipercolesterolemia și afectarea organelor în BCV (LVH, afectarea contractilității miocardice) este mai puțin favorabil din punct de vedere prognostic pentru pierderea DMO. La pacienții cu BPOC, prezența bronșitei obstructive cronice, utilizarea steroizilor sistemici sunt, de asemenea, nefavorabile pentru evoluția PA, cu toate acestea, utilizarea corticosteroizilor inhalatori contribuie la o oarecare conservare a DMO. La pacienții cu DZ de tip 2, vârsta, precum și controlul inadecvat al metabolismului carbohidraților, contribuie la o pierdere suplimentară a DMO. În patologia oncologică, pacienții care au suferit intervenții chirurgicale radicale pe glanda tiroidă, mastectomie, precum și localizarea unei tumori maligne în rinichi sau glanda prostatică necesită o atenție specială a medicilor în ceea ce privește identificarea și corectarea modificărilor osteoporotice în țesutul osos.
În structura patologiei somatice a pacienților care au suferit o fractură atraumatică a femurului proximal predomină patologia cardiovasculară, diabetul de tip 2 și BPOC, mai des (86,3%) se remarcă combinația lor. Acest lucru se reflectă în prognosticul bolii, atât în staționar timpuriu, cât și în perioadele de lungă durată. Astfel, mortalitatea spitalicească este de 6,2%, iar unul din patru moare în primul an după ce a suferit o fractură ca urmare a dezvoltării evenimentelor coronariene acute, emboliei pulmonare și a sângerărilor erozive și ulcerative din tractul digestiv superior.
Studiul a constatat că, în ciuda unei prevalențe puțin mai mari a osteoporozei și a osteopeniei la femeile aflate la menopauză, în prezența deficienței de androgeni la bărbați, pierderea DMO este mai semnificativă decât la femeile cu hipogonadism.
S-a constatat că la pacienții cu osteoporoză, starea complexului parodontal se caracterizează printr-o leziune semnificativ mai mare decât la pacienții cu osteopenie și fără pierderea DMO. Radioviziografia computerizată poate servi ca instrument de screening pentru detectarea DMO scăzută. Între indicele densității optice a osului alveolar și DMO a scheletului periferic, măsurat prin densitometrie osoasă, s-a evidențiat o corelație moderată, semnificativă (r=0,4, p=0,002).
Studiul nu a evidențiat o diferență semnificativă statistic în eficacitatea medicamentelor cu o combinație de calciu și vitamina D3 și cu o combinație de calciu, vitamina D3 și magneziu pentru prevenirea OP la pacienții cu patologie somatică. Toate medicamentele antiresorbtive moderne pentru tratamentul osteoporozei sunt eficiente la pacienții cu boli somatice. În același timp, numirea lor în terapia complexă duce și la un control mai bun al principalelor simptome ale patologiei somatice.
^ PARTICIPAREA PERSONALĂ A DISERTANTULUI LA DEZVOLTAREA PROBLEMEI.
Studentul la disertație a recrutat în mod independent pacienți, și-a efectuat examenul clinic, instrumental și de laborator, a completat formularele de înregistrare și fișele clinice adecvate și special concepute pentru acest studiu. Autorul a fost implicat direct în crearea biroului municipal al Departamentului de Sănătate din Moscova pentru diagnosticarea și tratamentul osteoporozei. Autorul a efectuat personal prelucrarea statistică a materialului generalizat, a făcut concluzii științifice și a prezentat recomandări practice.
^ PRINCIPALE DISPOZIȚII PENTRU APĂRARE.
Există o prevalență ridicată și o depistare scăzută a osteoporozei la pacienții cu patologie somatică.
Patologia somatică este un factor care exacerbează pierderea densității minerale osoase.
Boala parodontală poate servi ca markeri precoce ai osteoporozei.
Includerea terapiei anti-osteoporotice în terapia complexă a bolilor somatice duce la creșterea densității minerale osoase și crește eficacitatea tratamentului bolii de bază.
Rezultatele lucrării sunt implementate și utilizate în practica biroului municipal pentru diagnosticarea și tratamentul osteoporozei al Departamentului de Sănătate (DZ) al orașului Moscova, pe baza secției de ambulatoriu al Spitalului Clinic Orășenesc nr. 81, policlinici nr. 81 și nr. Spitalul clinic (CCH) al Spitalului clinic orășenesc Moscova, secțiile de cardiologie, terapeutică și endocrinologică ale Spitalului clinic orășenesc nr. 20, nr. 50 și nr. 81 al Spitalului clinic orășenesc Moscova, și în activitatea educațională și metodologică cu studenții și cadeții Facultății de Învățământ Postuniversitar din cadrul Departamentului de Farmacologie Clinică, Farmacoterapia și Medicină de Urgență MGMSU.
^ APROBARE DISSERȚĂ
Materialele de disertație au fost prezentate la Congresul național siberian „Sănătatea umană ca bază a securității naționale” (Krasnoyarsk, 2006), la Conferința internațională științifică și practică „Osteoporoza: epidemiologie, clinică, diagnostic, prevenire și tratament” (Evpatoria, Ucraina, 2006), Congresul All-Rusian de andrologie (Soci, 2007), Primul Congres European al Bătrânului în vârstă (Varșovia, Polonia, 2007), II Congresul Cardiologilor din Districtul Federal Siberian (Tomsk, 2007), Congresul Național Comun al Rusiei de Cardiologie și Congresul Cardiologilor din țările CSI (Moscova, 2007) , XI Congres al Societății Ruse de Urologie (Moscova, 2007), I și II Congres Național al Terapeuților (Moscova, 2006, 2007), Masa rotundă „Sănătatea bărbaților ca factor demografic" al comitetului pentru politică socială a Adunării Federale a Federației Ruse (Moscova, 2007) și la Conferința clinică interinstituțională interdepartamentală a personalului Institutului de Cercetare în Reumatologie al Academiei Ruse de Științe Medicale, Departamentele de Farmacologie Clinică, Farmacoterapia și Medicină de Urgență asistenta si practica generala stomatologie si pregatirea tehnicienilor dentari FPDO MGMSU.
PUBLICAȚII
^ STRUCTURA ŞI VOLUMUL TEZEI
Lucrarea de disertație este prezentată pe 250 de pagini de text dactilografiat și constă dintr-o introducere, o trecere în revistă a literaturii, materiale și metode de cercetare, un capitol cu rezultatele cercetării, o concluzie, concluzii, recomandări practice și o listă de referințe. Teza este ilustrată cu figuri, tabel. Lista referințelor include surse (interne și străine).
^ MATERIALE SI METODE.
Posibilitatea screening-ului pentru osteoporoză la pacienții cu patologie somatică a fost realizată pe baza Departamentului de osteoporoză al orașului Moscova, înființat în 2004, pe baza secției policlinice a Spitalului Clinic Orășenesc Nr. 81. Cabinetul este situat pe teritoriul departamentului de raze X și este dotat cu densitometru osos DTX 200 (Osteometr, Danemarca) și Lunar DPX BRAVO pentru absorbție cu raze X cu doi fotoni, cântare medicale, contor de înălțime, sistem informatic, audio și echipamente video.
Un total de 12985 de cazuri clinice au fost studiate în studiu. Studiul a constat în 6 etape, designul fiind prezentat în Schema 1. Criteriul de includere în screening-ul pentru PO a fost: vârsta peste 30 de ani. Criterii de excludere: vârsta sub 30 de ani, infecții virale respiratorii acute, prezența bolilor canceroase ale tractului gastro-intestinal, boli hematologice, febră.
Screeningul a fost efectuat timp de 5 ani, numărul total de pacienți incluși a fost de 10.200, împărțiți în 2 grupe: A și B.
| ^ SCHEMA №1. CERCETARE DE PROIECTARE |
|||||
| Evaluarea prevalenței pierderii DMO la pacienții somatici | n= 10 200, Pe baza cabinetului municipal creat (2004) pentru prevenirea și tratamentul osteoporozei |
||||
| ^ Evidența relației dintre patologia terapeutică și OP | Studiu retrospectiv | OSTEOPOROZA ABSOLUT DOVDITA - SOLD FRUPT, n= 227 |
|||
| Studiu morfologic | ^ PATOLOGIE SOMATICĂ ABSOLUT DOVDITĂ, |
||||
| studiu prospectiv | Caracteristici ale cursului osteoporozei și bolilor somatice în combinația lor | CVD, n=396 |
|||
| BPOC, n=151 |
|||||
| Tip 2 DM, n=134 |
|||||
| Oncologie, n=300 |
|||||
| ^ Markeri clinici timpurii | Caracteristici sexuale | Bărbați, n=721 |
|||
| Femei, n=1111 |
|||||
| Boli dentare | Studiu, n=158 |
||||
| Screening, n=2400 |
|||||
| ^ CONȘTIENTIZAREA MEDICILOR DE SPECIALITATE TERAPEUTICĂ DESPRE PROBLEMA OP |
|||||
| EFICACITATEA PREVENIREA OSTEOPOROZEI LA PACIENȚII TERAPEUTIC |
|||||
| ^ EFICACITATEA TRATAMENTULUI OSTEOPOROZEI LA PACIENŢII TERAPEUTIC |
|||||
Grupul A a inclus 8.600 de pacienți cu diverse patologii terapeutice (somatice), vârsta medie a pacienților a fost de 57,3 ± 6,4 ani, dintre care 6255 (72,7%) femei și 2345 (27,3%) bărbați. Structura patologiei somatice este prezentată în tabel. 1. De menționat că aceste diagnostice au fost precizate din formularul - trimitere pentru densitometrie și pacienții nu au fost supuși clarificării diagnosticului.
Grupul B a inclus 1600 de pacienți condiționat fără patologie somatică. În acest grup, vârsta medie a pacienților a fost de 54,3±9,3 ani, printre aceștia - 1134 (70,9%) - femei și 466 (29,1%) - bărbați. În cele mai multe cazuri, acestea au fost femei în perioada perimenopauză care au fost supuse examinărilor de rutină, un număr de pacienți cu pneumonie comunitară, răceli și pacienți supuși examenului clinic.
^
Tabelul 1. Structura patologiei somatice în grupa A.
| PATOLOGII | % dintre pacienti | ^ Vârsta medie | Podea |
| Boli cardiovasculare (inclusiv boala cardiacă ischemică, hipertensiune arterială și combinațiile acestora) | 69 | 57,3±6,4 ani | 6255 (72,7%) femei 2345 (27,3%) bărbați |
| ^ Boli cardiovasculare și diabet de tip 2 | 19,8 |
||
| LED tip 2 | 2,2 |
||
| BPOC | 1,5 |
||
| ^ BPOC în combinație cu BCV | 2,7 |
||
| Boli oncologice | 2,9 |
||
| ^ Polivisceropatia alcoolică | 1,5 |
||
| Boli reumatice (AR, LES) | 0,3 |
Am împărțit studiul evidenței relației dintre patologia terapeutică și osteoporoză în trei etape: în prezența evidenței absolute de OP (complicații specifice OP - o fractură a femurului proximal), studiul istoricului terapeutic; în prezența dovezilor absolute ale patologiei terapeutice (date din studiile anatomopatologice), pentru a studia starea țesutului osos; în cadrul studiului, să clarifice diagnosticul terapeutic al pacientului și să identifice relația dintre tabloul clinic al PO și boala terapeutică.
Am studiat anamneza a 227 de pacienți cu fractură femurală la vârsta de 76,8±7,4 ani, inclusiv 54 (23,8%) bărbați și 173 (76,2%) femei internați în secția de traumatologie. La toți pacienții, forța traumatică nu a depășit căderea de la înălțimea propriei înălțimi, iar fractura poate fi clasificată ca domestică. Toți pacienții au fost transportați la spital în medie la 1-3 ore după leziune, iar durata urmăririi staționării a fost de 23,5±13,8 zile. Intervenții chirurgicale au fost efectuate la 197 (86,8%) pacienți: tracțiune scheletică, osteosinteză, proteză de șold. 17 (7,5%) pacienți au fost supuși terapiei conservatoare. 58 din 227 de pacienți au murit, inclusiv 14 în spital, 44 în decurs de un an de la externare. La pacienţii externaţi, pe lângă studiul istoricului medical arhivistic, s-a efectuat un sondaj telefonic. În toate cazurile, s-a precizat dacă osteoporoza a fost diagnosticată înainte de fractură și, dacă da, ce terapie a fost primită, ce specialiști au fost observați înainte de fractură (terapeut, ginecolog, endocrinolog, reumatolog, urolog). În plus, factorii de risc pentru osteoporoză au fost identificați conform testului internațional pe minut (OMS, 1999).
În prima parte a studiului morfologic, am efectuat densitometrie osoasă în cadavrele pacienților decedați din cauza patologiei somatice. Au fost efectuate 53 de studii, dintre care 17 au fost pe cadavre masculini. Vârsta medie la deces a fost de 72,2±14,5 ani. În structura concluziilor anatomopatologice, ca diagnostic principal, au fost: CHD (IHD. Infarct miocardic acut - 17 (32,1%), IHD. Cardioscleroza postinfarct - 19 (35,8%);Accident cerebrovascular acut de tip ischemic - 8 (15,1%) %) BPOC - 9 (16,98%)
În 36 (67,9%) cazuri s-a constatat clinic și morfologic prezența hipertensiunii arteriale, în 14 (26,4%) - diabet zaharat tip 2. În niciunul dintre cazuri, pe baza studiului morfologic, nu au fost depistate boli reumatologice, iar în clinic și farmacologic un istoric de administrare de steroizi sistemici.
Pentru analiza histomorfologică a stării țesutului osos la pacienții cu patologie terapeutică, au fost studiate anterior probe de țesut osos de la 14 tineri (7 bărbați și 7 femei) cu vârsta de 36,6 ± 2,1 ani ( grup de control morfologic), care a murit în urma unei leziuni cerebrale traumatice ale mașinii. În documentele medicale (cupoane de însoțire și carduri de apel de urgență, anamneză și protocoale de examinare medico-legală) ale tuturor celor 10 decedați nu s-a menționat vreo patologie somatică, factori de risc pentru osteoporoză (vârsta peste 65 de ani, deficit de hormoni sexuali, anterioare). fracturi atraumatice, consum de steroizi, fumat, abuz de alcool) și semne clinice și radiologice de osteoporoză.
V grup morfologic studiat Au fost selectate 30 de cadavre (14 bărbați și 16 femei) în vârstă de 69,3±14,3 ani care au murit din cauza unei patologii somatice severe, inclusiv 12 din cauza accidentului vascular cerebral ischemic, 13 din infarct miocardic și 5 din polivisceropatie alcoolică. În toate cazurile au existat factori de risc și semne patomorfologice de osteoporoză (subțierea și dispariția trabeculelor, mărirea spațiilor intertrabeculare, acestea din urmă umplute cu țesut conjunctiv). Un studiu morfologic cuprinzător a fost efectuat la Centrul orașului Moscova pentru cercetări anatomice patologice. Au fost studiate preparatele osoase realizate din epifiza femurului și creasta iliacă din dreapta.
Pentru o analiză prospectivă a relației dintre OP și patologia terapeutică, am decis să clarificăm dacă gradul de pierdere a DMO depinde de tipul de patologie și de prezența leziunilor de organ standardizate.
Grupul I a inclus 396 de pacienți, inclusiv 342 cu AH și 54 cu IHD. Printre aceștia s-au numărat 346 de femei (87,4%) și 50 de bărbați (12,6%) cu vârsta de 61,6±9,4 ani. Studiul nu a inclus pacienți cu forme acute de boală coronariană și accidente cerebrovasculare, precum și pacienți cu aritmii paroxistice și insuficiență cardiacă cronică III-IV FC (conform NYHA). Durata medie a patologiei cardiovasculare în acest grup a fost de 8,6±4,3 ani. Pacienții cu hipertensiune arterială au fost supuși monitorizării tensiunii arteriale (ABPM) pe 24 de ore, conform metodei standard, înainte și după 12 luni de tratament. Pacienții cu boală coronariană au fost supuși monitorizării Holter ECG conform tehnicii standard cu înregistrarea continuă a trei derivații timp de 24 de ore. Din cei 54 de pacienți, 20 (37,1%) au prezentat modificări ischemice tranzitorii, inclusiv 17 (85,0%) însoțite de angină pectorală.
^
Tabelul numărul 2. Caracteristicile pacienților cu patologie somatică și factori de risc pentru osteoporoză
| Grupuri/ Specificații | Grupa I (CVD) | Grupa II (BPOC și BA) | Grupa III (DM tip 2) | grupa IV (medic oncolog. patologie) | Grupa V (control) |
|
| n= | 396 | 151 | 134 | 300 | 194 |
|
| Vârstă | 61,6±9,4 | 60,3±11,2 | 62,3±7,8 | 52,6±12,3 | 58,6±4,3 |
|
| Podea | M | 50 (12,6%) | 21 (13,9%) | 32 (23,9%) | 151 (50,3%) | 40 (20,6%) |
| F | 346 (87,4%) | 130 (86,1%) | 102 (76,1%) | 149 (49,7%) | 154 (79,4%) |
|
| IMC, kg/m² | 29,2±6,8 | 29,7±5,8 | 30,4±4,6 | 24,3±3,8 | 30,2± 4,8 |
|
Volkorezov Igor Alekseevici
DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL PRECOCE AL OSTEOPOROZEI
LA PACIENȚI CU BOALA OBSTRUCTIVA CRONICĂ
PLAMÂNUL
Disertații pentru o diplomă
Candidat la Științe Medicale
Voronej - 2010
Lucrarea a fost efectuată la Instituția de Învățământ de Stat de Învățământ Profesional Superior „Academia Medicală de Stat Voronej, numită după I.I. N.N. Burdenko” al Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale (GOU VPO VSMA numit după N.N. Burdenko al Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Rusiei)
^ Consilier stiintific: Doctor în științe medicale
Prozorova Galina Garaldovna
Adversari oficiali: doctor în științe medicale, profesor
Nikitin Anatoly Vladimirovici
Candidat la Științe Medicale
Symbolokov Serghei Ivanovici
^ Organizație principală : SEI HPE „Kursk State Medical University” a Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale
Apărarea va avea loc în data de 1 decembrie 2010 la ora 13.00 în cadrul unei ședințe a consiliului de disertație D.208.009.02 la Instituția de Învățământ de Stat de Învățământ Profesional Superior VSMA. N.N. Burdenko Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale al Rusiei la adresa: 394036, Voronezh, st. Student, 10
Teza poate fi găsită în biblioteca Instituției de Învățământ de Stat de Învățământ Profesional Superior a Academiei Medicale de Stat Voronezh. N.N. Burdenko Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale din Rusia
| secretar științific consiliu de disertație |  | A.V. Budnevski |
^ DESCRIEREA GENERALĂ A LUCRĂRII
Relevanța subiectului. Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) este definită ca o boală caracterizată prin limitarea parțial ireversibilă a fluxului de aer, care este de obicei progresiv progresiv și este asociată cu un răspuns inflamator al țesutului pulmonar la iritația de către diferiți agenți și gaze patogeni (Inițiativa globală pentru boala pulmonară obstructivă cronică). Strategia globală pentru diagnosticul, managementul și prevenirea bolii pulmonare obstructive cronice, 2007).
Această definiție se concentrează pe manifestările bronhopulmonare ale BPOC. Totodată, în ultimii ani, s-au discutat tot mai mult manifestările extrapulmonare ale BPOC, dintre care cele mai cunoscute sunt tulburările metabolice și musculo-scheletice: disfuncția mușchilor scheletici, scăderea în greutate, osteoporoza etc. (Avdeev S.N., 2007; Bachinsky O. N. şi colab., 2009; Andreassen H., Vestbo J., 2003). Mediatorul unora dintre aceste efecte sistemice poate fi o creștere a concentrațiilor de mediatori inflamatori, inclusiv factorul de necroză tumorală alfa (TNF-α), interleukina-6, proteina C reactivă (CRP) și radicalii liberi de oxigen (Kochetkova EA și colab. . , 2004; Yang YM şi colab., 2006).
În ultimii ani, în dezvoltarea subiectului BPOC și a manifestărilor sistemice ale acestei boli, s-a acordat atenție studiului naturii osteoporozei, rolului sistemului endocrin și sindromului metabolic în această categorie de pacienți. Faptul unui efect semnificativ al terapiei cu glucocorticosteroizi (GCS) asupra metabolismului țesutului osos este incontestabil; a fost stabilită o predispoziție rasială și genetică la efectele osteoporotice ale corticosteroizilor (Dvoretsky L.I., Chistyakova E.M., 2007; Bolton C.E. și colab., 2008). Programele terapeutice pentru osteoporoză, inclusiv numirea vitaminei D, calcitoninei, medicamente care conțin calciu, desigur, se aplică pacienților cu BPOC, cursul căruia a fost complicat de metabolismul osos afectat.
Cu toate acestea, în prezent nu există algoritmi pentru diagnosticarea precoce și tratamentul osteoporozei la pacienții cu BPOC și date privind necesitatea tratamentului osteoporozei în stadiile incipiente, în funcție de terapia patologiei pulmonare, ceea ce determină relevanța studiului.
^ Scopul lucrării de disertație este pe baza analizei factorilor de risc, a evoluției clinice a bolii și a nivelului biomarkerilor inflamației sistemice, pentru a îmbunătăți eficacitatea măsurilor terapeutice și preventive și a calității vieții (QoL) la pacienții cu BPOC cu osteoporoză.
^ Obiectivele cercetării
Pentru a studia caracteristicile evoluției clinice a BPOC la pacienții cu densitate minerală osoasă afectată (osteopenie, osteoporoză) în funcție de nivelul biomarkerilor inflamației sistemice (TNF-α, CRP) în serul sanguin;
Să identifice principalii factori care afectează calitatea vieții la pacienții cu BPOC cu densitate minerală osoasă afectată (osteopenie, osteoporoză);
Pe baza analizei dinamicii markerilor de inflamație sistemică, pentru a fundamenta posibilitatea terapiei în stadiile incipiente ale osteoporozei la pacienții cu BPOC moderată și severă folosind alfacalcidol și acid alendronic.
Pentru a studia eficacitatea clinică a terapiei complexe a osteoporozei la pacienții cu BPOC cu alfacalcidol și acid alendronic și pentru a evalua efectul acesteia asupra calității vieții pacienților.
caracteristicile evoluției clinice a BPOC în combinație cu tulburările de densitate minerală osoasă au fost studiate în funcție de nivelul biomarkerilor inflamației sistemice (TNF-α, CRP) din serul sanguin;
a fundamentat terapia osteoporozei la pacienții cu BPOC moderată și severă folosind alfacalcidol și acid alendronic pe baza analizei dinamicii markerilor de inflamație sistemică;
A fost studiat efectul terapiei osteoporozei cu alfacalcidol și acid alendronic asupra calității vieții pacienților cu BPOC moderată și severă.
^ Fiabilitatea și validitatea rezultatelor Cercetarea este asigurată de reprezentativitatea eșantionului, vastitatea materialului primar, minuțiozitatea analizei sale calitative și cantitative, natura sistematică a procedurilor de cercetare și utilizarea metodelor moderne de prelucrare a informațiilor statistice.
^ Pentru apărare sunt prezentate următoarele dispoziții:
Principalii factori care afectează calitatea vieții pacienților cu BPOC cu tulburări DMO sunt nivelul biomarkerului de inflamație sistemică TNF-α, frecvența exacerbărilor și spitalizărilor la pacienții cu BPOC, toleranța la efort, concentrația proteinei de fază acută - CRP, T- criteriul și valorile VEMS.
Terapia osteoporozei la pacienții cu BPOC moderată și severă cu alfacalcidol și acid alendronic ajută la reducerea frecvenței exacerbărilor BPOC și a spitalizărilor pacienților, la creșterea criteriului T și a toleranței la efort a pacienților cu BPOC, la îmbunătățirea calității vieții pacienților.
Studiul nivelului de TNF-α la pacienții cu BPOC cu osteoporoză în dinamică permite monitorizarea eficacității terapiei de întreținere a comorbidității, prezicerea numărului de exacerbări și spitalizări ale pacienților.
Rezultatele studiului au fost testate în secțiile de pneumologie ale Spitalului Clinic Orașului Central din Lipetsk, Spitalul Clinic Regional Voronezh nr. 1, Spitalul Clinic de Stat Voronezh nr. 1, în practica educațională și clinică la Departamentul de Practică Medicală Generală. (Medicina de familie) a IPMO GOU VPO „Academia medicală de stat Voronej. N.N. Burdenko” al Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale.
Implementarea rezultatelor permite obținerea unui efect medical și socio-economic prin îmbunătățirea eficacității terapiei osteoporozei în stadiile incipiente și a calității vieții pacienților cu BPOC cu densitate minerală osoasă afectată.
^ Aprobarea lucrării. Principalele rezultate au fost raportate și discutate la al XVI-lea Congres național rus „Omul și medicină” (Moscova, 2009), XXII-a Conferință științifică și practică interregională „Probleme actuale ale prevenirii medicale și formării unui stil de viață sănătos” (Lipetsk, 2009), științific și seminarii metodologice ale Departamentului de medicină generală (medicină de familie) IPMO (2008-2010), Societatea Regională a Terapeuților Voronezh (2009-2010).
^ Structura și domeniul de activitate. Lucrarea constă dintr-o introducere, 4 capitole, concluzii și recomandări practice, conține o listă de referințe din 221 de surse, este prezentată pe 145 de pagini de text dactilografiat, care conține 45 de tabele și 58 de figuri.
^ PRINCIPALELE REZULTATE ALE LUCRĂRII
Partea clinică a lucrării de disertație a fost realizată pe baza secțiilor de pneumologie și reumatologie ale Spitalului Clinic Central Lipetsk în perioada 2008-2009.
Au fost examinați un total de 130 de pacienți cu BPOC cu vârsta cuprinsă între 52 și 84 de ani, vârsta medie a fost de 61,75±0,71 ani (92 bărbați (vârsta medie 61,49±0,85 ani) și 38 femei (vârsta medie 62,37 ani). ±1,32 ani).
Diagnosticul de boală pulmonară obstructivă cronică a fost stabilit pe baza plângerilor (tuse, producere de spută, dificultăți de respirație), date anamnestice privind expunerea la factori de risc, date instrumentale (măsurarea limitării fluxului de aer (spirometrie) - raportul VEMS 1 / VC
Studiul funcției respirației externe cu un test de bronhodilatator a fost realizat cu ajutorul unui spiroanalizator Schiller (Elveția). S-a înregistrat un ECG, s-au evaluat simptomele clinice ale BPOC cu ajutorul unei scale vizuale analogice (VAS), s-a determinat conținutul de TNF-α în serul sanguin folosind reactivi de la Biosource Europe S.A. și proteină C-reactivă cu reactivi de la Hoffman La Roche. S-a analizat necesarul zilnic de bronhodilatatoare cu acțiune scurtă. Toleranța la efort a fost evaluată folosind testul de mers de 6 minute (WST). Chestionarul SF-36 a fost folosit pentru a evalua QoL. Starea densității minerale osoase a fost evaluată prin densitometrie cu raze X cu energie duală (DEXA) folosind dispozitivul DTX-200 (SUA) în conformitate cu recomandările Societății Internaționale pentru Osteoporoză.
LA 
o examinare clinică și instrumentală cuprinzătoare a 130 de pacienți a făcut posibilă diagnosticarea BPOC stadiul II la 79 de persoane (60,77%), stadiul III - la 51 de persoane (39,23%) (Fig. 1).
Orez. 1. Distribuția pacienților în funcție de severitatea BPOC
Studiul a constat din 3 etape.
Etapa 1 - examinarea clinică și instrumentală a pacienților cu BPOC pentru identificarea osteopeniei și osteoporozei.
Etapa 2 - analiza severității activității inflamatorii sistemice și evoluția clinică a osteoporozei, în funcție de severitatea bolii.
Etapa 3 - studiul posibilității de a trata osteoporoza la pacienții cu BPOC folosind alfacalcidol (Alpha D3 TEVA) 1 mcg/zi. și acid alendronic (Tevanat) în doză de 70 mg o dată pe săptămână.
Valoarea medie a duratei bolii (din momentul înregistrării în documentația medicală oficială a unei boli cronice a tractului respirator inferior) la pacienții cu BPOC stadiul III. a fost de - 9,49±0,49 ani, la pacienţii cu BPOC stadiul II. – 7,42±0,39 ani (F=10,08, p=0,0013).
1 grup s-a ridicat la
2 grup, care a fost format din 23 de pacienți cu BPOC stadiul II și III (19 bărbați și 4 femei cu vârsta cuprinsă între 42 și 80 de ani, vârsta medie 61,43±1,96 ani) a fost considerat ca grup de comparație. Pacienții din acest grup au primit numai terapie BPOC în conformitate cu recomandările Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Strategia globală pentru diagnosticul, managementul și prevenirea bolii pulmonare obstructive cronice (2007).
La pacienții cu BPOC și osteoporoză din loturile de comparație s-a efectuat un examen clinic și instrumental cuprinzător (studiul funcției respiratorii, simptomele clinice ale BPOC cu ajutorul unei scale vizuale analogice, determinarea toleranței la efort, densitometrie cu raze X), nivelul biomarkerilor. a fost evaluată a inflamației sistemice (TNF-α, CRP), a fost evaluată calitatea vieții folosind chestionarul SF-36. Aceste studii au fost efectuate înainte de începerea terapiei și după 12 luni. observatii. Stadiul II BPOC a fost diagnosticat în primul grup de comparație la 11 persoane (27,50%), stadiul III - la 13 persoane (32,50%), în al doilea grup - 6 (15,00%) și, respectiv, 10 (25,00%) pacienți.
^
Prelucrare statistică
datele digitale au fost realizate folosind un PC IBM Celeron 2100 folosind pachetul software STATGRAPHICS 5.1 pentru WINDOWS. La alegerea unei metode de comparare a datelor s-a luat în considerare normalitatea distribuției trăsăturii în subgrupe, ținând cont de testul Shapiro-Wilks. Ipoteza nulă la compararea grupurilor a fost respinsă la nivel de semnificație
^
Analiza stării densității minerale osoase la pacienții cu BPOC
Pe fig. 2 prezintă o diagramă de frecvență a distribuției pacienților cu BPOC în funcție de DMO. Valoarea scorului T la pacienții cu BPOC a variat de la -3,7 SD la 3,0 SD, valoarea medie a fost -1,40±0,09 SD.
H 
Pe baza densitometriei, diagnosticul de osteoporoză (OP) a fost stabilit la 40 de pacienți cu BPOC (30,77%), osteopenie - la 77 (59,23%), tulburările DMO nu au fost depistate la 13 pacienți (10,0%) (Fig. 3). ).
Orez. 2. Diagrama de frecvență a pacienților cu BPOC în funcție de criteriul T
Orez. 3. Distribuția pacienților cu BPOC în funcție de severitate
încălcări ale IPC
În același timp, nu au existat diferențe semnificative între pacienții cu BPOC cu evoluție moderată și severă a bolii (χ 2 =0,81, p=0,6656). Dintre pacienții cu BPOC stadiul II, OP a fost diagnosticată la 24 de persoane (18,46%), osteopenie - la 45 (34,62%), cu stadiul III - la 16 (12,31%) și 32 (24,62%). Analiza efectului severității BPOC asupra DMO nu a evidențiat diferențe semnificative între pacienții cu evoluție moderată și severă a bolii - valoarea medie a criteriului T la pacienții cu stadiul II al bolii a fost de -1,40 ± 0,12 SD, cu stadiul III -
1,39±0,15 SD (F=0,01, p=0,9211).
Evaluarea dependenței DMO de sex, efectuată folosind analiza varianței, nu a evidențiat diferențe semnificative între bărbați și femei - valoarea medie a testului T pentru bărbați a fost -1,79±0,17 SD, pentru femei -1,55±. 0,11 SD (F=1,32, p=0,2530).
Fracturile ca indicator al PA severă au fost identificate în istoric la 27 de pacienți (20,77%), inclusiv 17 pacienți cu BPOC moderată (13,08%) și 10 cu boală severă (7,69%). Nu au existat diferențe semnificative în severitatea PA la pacienții cu BPOC II și III stadii ale bolii (χ 2 =0,07, p=0,7931). Prezența unui istoric de fracturi a fost asociată cu valori T-score semnificativ mai scăzute, care s-au ridicat la -2,20±0,19 SD, în timp ce absența fracturilor corespundea cu o valoare semnificativ mai mare a scorului T de 1,19±0,09 SD (F=23,74). , p=0,0000).
P 
Pacienții diagnosticați cu OP au parcurs o distanță semnificativ mai mică decât pacienții cu DMO normală și osteopenie. Valoarea medie a TNT la persoanele cu PO a fost de 340,25±9,94 m, cu osteopenie - 379,74±5,07 m, cu DMO normală - 382,73±7,74 m (F=7,04, p= 0,0013).
^ Orez. Fig. 4. Valorile medii ale IMC și intervalele lor de încredere de 95% la pacienții cu BPOC în funcție de tulburările DMO (0 - DMO normală, 1 - osteopenie, 2 - osteoporoză)
Relația dintre indicele de masă corporală și prezența modificărilor osteoporotice la pacienții cu BPOC este ilustrată în Fig. 4. După cum se poate observa din fig. 4, la pacienţii cu OP, IMC mediu a fost de 21,55±0,76 kg/m 2 , cu osteopenie - 24,60±0,51 kg/m 2 , la pacienţii fără tulburări DMO - 30,21±0,62 kg/m 2 (F=38,97; p= 0,0000).
Analiza de corelație a relațiilor dintre tulburările DMO, severitatea PA, prezența amiotrofiilor și indicatorii socio-demografici au relevat următoarele modele. S-a constatat o corelație moderată directă semnificativă între vârsta pacienților și tulburările DMO (OP, osteopenie), o corelație directă slabă între vârstă și severitatea OP, corelații medii directe între vârstă și criteriul T, vârstă și prezența amiotrofiilor.
tabelul 1
Rezultatele analizei de corelare a relației dintre încălcările DMO și indicatorii socio-demografici ai pacienților cu BPOC
| Indicatori | Încălcări IPC | Severitatea OP | Testul T | Amiotrofie |
||||
| Rx | R | Rx | p | Rx | p | Rx | p |
|
| TNF-a | 0,4742 | 0,0000 | 0,1339 | 0,1381 | -0,5230 | 0,0000 | 0,0503 | 0,5769 |
| SRP | -0,0278 | 0,7581 | -0,0790 | 0,3808 | 0,0054 | 0,9525 | 0,0425 | 0,6376 |
Orez. 5. Dependența criteriului T de nivelul TNF-α
După cum rezultă din datele din tabel. 1, a fost evidențiată o relație semnificativă directă de tărie medie între tulburările BMD (OP, osteopenie) și nivelul de TNF-α și o relație inversă de tărie medie între criteriul T și nivelul de TNF-α.
După cum rezultă din datele din tabel. 2, încălcările DMO au avut o corelație directă moderată semnificativă cu durata BPOC, toleranța la efort, fumatul, numărul de spitalizări pentru exacerbări ale BPOC; o corelație directă slabă cu dispneea auto-raportată și fumatul, o corelație directă puternică cu durata BPOC. Severitatea PA (istoricul fracturilor) a fost asociată semnificativ (corelație de intensitate medie) cu durata BPOC, s-a obținut o corelație inversă slabă cu datele TST și o corelație slabă directă cu numărul de spitalizări pentru exacerbarea BPOC.
Valorile testului T au avut o corelație slabă directă cu datele TSH, numărul de exacerbări ale BPOC și severitatea medie cu durata BPOC. Prezența amiotrofiilor a fost asociată cu o dependență de corelație a puterii medii cu TSH și durata BPOC, o corelație slabă cu scorul dispneei.
masa 2
Rezultatele analizei de corelare a relațiilor dintre tulburările DMO, parametrii clinici și comportamentali ai pacienților cu BPOC
| Indicatori | Încălcări IPC | Severitatea OP | Testul T | Amiotrofie |
||||
| Rx | R | Rx | p | Rx | p | Rx | p |
|
| stadiul BPOC | 0,0525 | 0,5533 | -0,0230 | 0,3950 | 0,0088 | 0,9211 | 0,0680 | 0,4823 |
| Tuse | 0,0854 | 0,2765 | 0,0321 | 0,7621 | -0,0076 | 0,9281 | 0,0065 | 0,9143 |
| Spută | 0,0844 | 0,4320 | 0,0652 | 0,5432 | 0,0912 | 0,2115 | -0,07654 | 0,2449 |
| Dispneea | 0,1885 | 0,0054 | 0,1007 | 0,1652 | -0,1943 | 0,0072 | 0,2151 | 0,0006 |
| TSHH | 0,3922 | 0,0000 | -0,1818 | 0,0384 | -0,1762 | 0,0011 | 0,3421 | 0,0000 |
| Numărul de exacerbări BPOC | 0,1642 | 0,1007 | 0,1054 | 0,1219 | -0,0954 | 0,2105 | 0,2876 | 0,0054 |
| Numărul total de spitalizări în ultimul an | -0,0202 | 0,8130 | -0,0039 | 0,9746 | 0,0177 | 0,7832 | -0,0665 | 0,6511 |
| Numărul de spitalizări pentru exacerbări ale BPOC | 0,3218 | 0,0000 | 0,2761 | 0,0216 | 0,1651 | 0,0932 | 0,1292 | 0,1120 |
| Durata bolii | 0,6119 | 0,0000 | 0,3647 | 0,0000 | -0,4122 | 0,0000 | 0,3724 | 0,0000 |
| Fumat | 0,1954 | 0,0076 | 0,0605 | 0,4939 | -0,2177 | 0,0003 | -0,0773 | 0,3821 |
Tabelul 3
Rezultatele analizei de corelație a relațiilor dintre tulburările DMO și comorbiditățile la pacienții cu BPOC
| Indicatori | Încălcări IPC | Severitatea OP | Testul T | Amiotrofie |
||||
| Rx | R | Rx | p | Rx | p | Rx | p |
|
| boală coronariană, CV | 0,4897 | 0,0000 | 0,3302 | 0,0001 | -0,3586 | 0,0000 | 0,3488 | 0,0000 |
| LOR | 0,5321 | 0,0000 | 0,1498 | 0,1271 | -0,3177 | 0,0000 | 0,4117 | 0,0000 |
| SD | 0,0908 | 0,2630 | 0,0144 | 0,8712 | -0,0530 | 0,5430 | 0,0376 | 0,6761 |
| IMC | -0,3211 | 0,0000 | -0,5433 | 0,0000 | 0,3992 | 0,000 | -0,6112 | 0,0000 |
După cum rezultă din datele din tabel. 3, încălcările DMO au avut o corelație directă moderată semnificativă cu prezența ca patologie concomitentă - boală coronariană, angina pectorală stabilă (SHF), antecedente de infarct miocardic (IM), diabet zaharat de tip 2 (DM) și invers. relație de putere medie cu indicele de greutate corporală (IMC).
Severitatea OP (istoric de fracturi) a avut o corelație directă semnificativă de intensitate medie cu prezența bolii coronariene, ICC ca comorbiditate și o relație inversă de rezistență medie cu IMC. Valorile criteriului T au avut o corelație inversă semnificativă de intensitate medie cu prezența patologiei concomitente - boală coronariană, insuficiență cardiacă, antecedente de infarct miocardic și o relație directă de intensitate moderată cu IMC. Prezența amiotrofiei a fost asociată cu o corelație directă a dependenței de forță medie cu prezența patologiei concomitente - boală coronariană, insuficiență cardiacă, IM în istorie și o relație inversă de putere medie cu IMC. Nivelul TNF-α a fost corelat negativ cu stadiul bolii și cu datele TSH, s-au găsit corelații pozitive cu frecvența exacerbărilor BPOC, numărul total de spitalizări și numărul de spitalizări pentru exacerbări ale BPOC, durata boală, prezența patologiei concomitente a bolii coronariene, ICC, antecedente de infarct miocardic, IMC. Toate corelațiile, cu excepția numărului total de spitalizări și a prezenței bolii coronariene, CSI au fost de intensitate medie.
Tabelul 4
Rezultatele analizei de corelație a relației dintre tulburările DMO și parametrii spirometriei la pacienții cu BPOC
| Indicatori | Încălcări IPC | Severitatea osteoporozei | Testul T | Amiotrofie |
||||
| Rx | R | Rx | p | Rx | p | Rx | p |
|
| VC | -0,1151 | 0,1872 | -0,3187 | 0,0011 | 0,0872 | 0,4143 | -0,4321 | 0,0000 |
| FZhEL | -0,2321 | 0,1007 | -0,1321 | 0,1992 | -0,0177 | 0,5423 | -0,4117 | 0,0000 |
| FEV 1 | -0,1908 | 0,0630 | -0,2144 | 0,0531 | 0,0923 | 0,5875 | -0,3266 | 0,0000 |
| FEV 1 / FVC | -0,3752 | 0,0000 | -0,5433 | 0,0000 | -0,3992 | 0,000 | -0,6112 | 0,0000 |
| POS vyd. | -0,0972 | 0,3498 | -0,0665 | 0,4221 | -0,0652 | 0,4875 | -0,1851 | 0,1165 |
| MOS 25 | -0,1088 | 0,2865 | -0,0822 | 0,3359 | -0,0154 | 0,5872 | -0,1872 | 0,1407 |
| MOS 50 | -0,0762 | 0,4766 | -0,0388 | 0,6772 | -0,1123 | 0,1671 | -0,1708 | 0,0930 |
| MOS 75 | -0,0522 | 0,6112 | -0,0963 | 0,2664 | 0,0092 | 0,8842 | -0,3251 | 0,0000 |
În tabel. 4 prezintă principalele rezultate ale analizei de corelare a datelor studiului funcției respirației externe (PE) și încălcările DMO. După cum reiese din tabel. 4, s-au găsit corelații semnificative între parametrii funcției respiratorii: indicele Tiffno și tulburările DMO, severitatea osteoporozei, valorile criteriului T și prezența amiotrofiilor (feedback moderat), FVC, FEV 1, VC și prezența a amiotrofiilor (feedback moderat), indicele Tiffno și prezența amiotrofiilor (corelație inversă puternică). Relația dintre VEMS și indicatorii care caracterizează starea țesutului osos la pacienții cu BPOC a fost aproape semnificativă statistic și slabă ca rezistență.
Astfel, utilizarea analizei de corelație a făcut posibilă identificarea principalelor relații dintre nivelul biomarkerilor serici ai inflamației sistemice (TNF-α și CRP), parametrii clinici, instrumentali și de laborator, de care trebuie să se țină seama la evaluarea eficacității Terapia BPOC cu DMO afectată.
^ Evoluția clinică a BPOC la pacienții cu DMO afectată și nivelul biomarkerilor sistemici în serul sanguin
Valoarea medie a nivelului de TNF-α la lotul general de pacienți cu BPOC a fost de 24,48±0,63 pg/ml, valoarea minimă a fost de 8,0 pg/ml, valoarea maximă a fost de 46 pg/ml, CRP a fost de 4,26±0,17 mg/ml .l; minim - 0,5, maxim - 9,1 mg / l. Valorile medii ale concentrației în serul sanguin a citokinei TNF-α și CRP la pacienții cu BPOC, în funcție de stadiul bolii, sunt prezentate în tabel. 5. După cum urmează din tabel. 5, pacienții cu stadiile BPOC II și III ale bolii nu diferă semnificativ unul de celălalt în ceea ce privește valorile medii ale CRP și TNF-α (p>0,05).
Tabelul 5
Concentrația biomarkerilor sistemici în ser la pacienții cu BPOC în funcție de stadiul bolii
Orez. Fig. 6. Valorile medii ale nivelurilor de TNF-α și intervalele lor de încredere de 95% la pacienții cu BPOC în funcție de tulburările DMO (0 - fără tulburări DMO, 1 - osteopenie, 2 - osteoporoză)
Orez. 6 ilustrează valorile medii ale TNF-α în funcție de tulburările DMO. După cum se poate observa din fig. 6, la pacienții cu osteoporoză, valoarea medie a TNF-α a fost semnificativ mai mare din punct de vedere statistic decât la pacienții cu osteopenie și fără tulburări DMO și s-a ridicat la 26,80±1,06, respectiv; 24,45±0,78 şi 17,56±1,57 pg/ml (F=9,20; p=0,0002).
Nu au existat diferențe semnificative în nivelul CRP între pacienții cu osteoporoză, osteopenie și fără tulburări DMO (F=0,23, p=0,7976). Nivelul CRP la pacienții cu BPOC cu osteoporoză a fost de 4,01±0,31, cu osteopenie - 4,30±0,22, iar fără tulburări DMO - 4,46±0,54 mg/l.
^ Calitatea vieții la pacienții cu BPOC cu densitate minerală osoasă afectată
Calitatea vieții pacienților cu BPOC din stadiul II-III, incluși în studiul nostru, a fost caracterizată ca fiind destul de scăzută, în special pe următoarele scale: activitatea fizică (FA), rolul problemelor fizice în dizabilitate (RF), rolul probleme emoționale în dizabilitate (RE), sănătate generală (OH).
*
**
^
Orez. 7. CdV a pacienților cu BPOC
II-
IIIstadii cu osteoporoza (1), osteopenie (2) si fara tulburari DMO (3) (* -p p
Calitatea vieții pacienților cu BPOC cu osteoporoză și osteopenie a fost semnificativ mai scăzută din punct de vedere statistic la toate scalele chestionarului SF-36, comparativ cu calitatea vieții pacienților fără tulburări de DMO. S-au constatat diferențe semnificative între pacienții cu BPOC cu osteoporoză și osteopenie pe următoarele scale: activitate fizică (AP), rolul problemelor fizice în dizabilitate (RF), durerea (B), rolul problemelor emoționale în dizabilitate (RE), general sănătate (OH ), viabilitate (LS) (Fig. 7). În continuare, am efectuat o analiză de dispersie a influenței principalelor factori clinici, instrumentali, de laborator și socio-demografici asupra calității vieții pacienților cu BPOC, în funcție de severitatea tulburărilor DMO.
Orez. Fig. 8. Dependența indicatorului rolului problemelor fizice în dizabilitate (RF) a pacienților cu BPOC de valorile criteriului T (abscisa - criteriul T, ordonată - indicele RF)
Conform majorității scalelor din chestionarul SF-36, calitatea vieții pacienților cu BPOC a depins statistic semnificativ de numărul de exacerbări și spitalizări ale bolii. Într-o măsură mai mare, aceste modificări au fost caracteristice următoarelor scale: activitatea fizică (PA), rolul problemelor fizice în dizabilitate (RF), rolul problemelor emoționale în dizabilitate (RE), sănătatea generală (OH), sănătatea mintală. (PH), activitate socială (SA).
Tabelul 6
Analiza varianței influenței parametrilor TST la pacienții cu BPOC asupra parametrilor QoL
Valorile criteriului T au fost asociate semnificativ cu indicatorii QoL pe scalele FA, RF, B, OZ, RE, ZhS, PZ și SA, ceea ce indică efectul DMO asupra percepției principalelor limitări ale QoL de către BPOC. pacientii. Orez. 8 ilustrează relația dintre valorile medii ale criteriului T, reflectând starea DMO și valorile scalei „rolul problemelor fizice în dizabilitate (RF)”. După cum se poate observa din fig. 8, calitatea de vie a pacienților cu BPOC pe scara RF a fost asociată semnificativ cu valorile medii ale testului T.
Nivelul de TNF-α a afectat semnificativ valorile scărilor FA, RF, B, OZ, ZhS, concentrația proteinei C-reactive - pe valorile medii ale scărilor FZ, OZ și PZ. Datele analizei relației dintre toleranța la efort (conform rezultatelor TST) și QoL la pacienții cu BPOC sunt prezentate în Tabel. 6, din care rezultă că indicatorul TSHH a influențat semnificativ valorile următoarelor scale ale metodei SF-36: FA, RF, B, OZ și SA.
Indicatorul de spirometrie FEV 1 (% prezis) a influențat semnificativ scorurile scalelor metodologice SF-36: FA, RF, B, OZ, ZhS, PZ și SA. Astfel, după cum a arătat analiza indicatorilor QoL la pacienții cu BPOC moderată și severă, principalii factori care determină QoL au fost frecvența exacerbărilor și spitalizărilor BPOC, toleranța la efort, nivelul biomarkerului de inflamație sistemică TNF-α, concentrația de proteina de fază acută - CRP, valorile criteriilor T și FEV 1 .
^ Analiza eficacității terapiei complexe pentru boala pulmonară obstructivă cronică severă în combinație cu osteoporoza
Analiza eficacității terapiei complexe la pacienții cu BPOC stadiul II-III și osteoporoză a fost efectuată în 2 loturi de pacienți.
1 grup a fost format din 17 pacienți (11 bărbați și 6 femei cu vârsta cuprinsă între 43 și 83 de ani, vârsta medie 58,72 ± 1,99 ani) cu BPOC în stadiul II și III, cărora, pe lângă corectarea terapiei complexe a BPOC, li s-a prescris terapie pentru osteoporoză cu alfacalcidol (Alfa). D3 TEVA) 1 mcg/zi. și acid alendronic (Tevanat) în doză de 70 mg o dată pe săptămână.
2 grup, care a fost format din 23 de pacienți cu BPOC stadiul II și III (19 bărbați și 4 femei cu vârsta cuprinsă între 42 și 80 de ani, vârsta medie 61,43±1,96 ani) a fost considerat ca grup de comparație. Pacienții din acest grup au primit numai terapie pentru BPOC în conformitate cu ghidurile GOLD 2007.
Tabelul 7
Simptome clinice la pacienții cu BPOC din primul și al doilea grup de comparație înainte și după terapie (puncte, M±m)
| Simptome clinice ale BPOC conform VAS, mm | Înainte de terapie | Dupa 12 luni observatii |
||
| Primul grup, n=17 | Al doilea grup, n=23 | Primul grup, n=17 | Al doilea grup, n=23 |
|
| 5,11±0,22 | 5,24±0,18 | 4,32±0,18 * | 4,19±0,18 * |
| 6,14±0,18 | 6,33±0,16 | 4,88±0,19 * | 5,41±0,17 *,** |
| 4,49±0,19 | 4,27±0,18 | 3,22±0,12 * | 3,57±0,18 * |
| 5,12±0,21 | 5,24±0,17 | 4,26±0,18 * | 4,41±0,15 * |
| 6,08±0,24 | 5,94±0,20 | 4,04±0,20 * | 5,01±0,17*, ** |
Tab. 7 ilustrează severitatea simptomelor clinice la pacienții din primul și al doilea grup de comparație înainte de tratament și după 12 luni. observatii. După cum rezultă din datele din tabel. 7, la pacienții din primul și al doilea grup de comparație, a existat o dinamică pozitivă semnificativă comparabilă a simptomelor simptomelor auto-raportate de tuse, dificultăți de respirație, spută, respirație șuierătoare în plămâni și slăbiciune generală. Cu toate acestea, valorile medii de autoevaluare a dispneei și a slăbiciunii generale de către pacienții din primul grup au fost semnificativ mai mici decât în cel de-al doilea grup.
La 
Pacienții care suferă de BPOC în combinație cu osteoporoză din primul și al doilea grup de comparație, a existat o dinamică pozitivă nesigură a funcției respiratorii după 12 luni. observatii.
Orez. Fig. 9. Valorile medii ale frecvenței exacerbărilor și intervalele lor de încredere de 95% la pacienții cu BPOC și osteoporoză din primul (A) și al doilea (B) grup înainte (0) și după 12 luni. (1) terapie
Dinamica frecvenței exacerbărilor în primul și al doilea grup de comparație este prezentată în Fig. 9. În primul grup, numărul de exacerbări a scăzut semnificativ de la 2,56±0,21 la 1,81±0,20 pe an (F=6,63; p=0,0152), numărul de spitalizări a scăzut de la 1,94±0,19 la 1,06±0,20 (F). =11,14, p=0,0023), nu a fost evidențiată o dinamică semnificativă a parametrilor analizați în al doilea grup.
Dupa 12 luni terapia a scăzut semnificativ concentrația de TNF-α de la 29,48±2,35 pg/ml la 19,58±2,16 pg/ml (F=9,57; p=0,0041). Nu au fost evidențiate modificări semnificative ale nivelului CRP; înainte de terapie, acest indicator a fost de 3,92±0,42 mg/l, după 12 luni. terapie − 3,54±0,38 mg/l (F=0,42; p=0,5193). În a doua grupă după 12 luni. scăderea concentrației TNF-α de la 26,85 ± 1,85 pg/ml până la 23,66 ± 1,68 pg/ml nu a fost semnificativ (F=1,62; p=0,2091).
De asemenea, nu s-au constatat modificări semnificative ale nivelului CRP; înainte de terapie, această cifră era de 4,20 ± 0,30 mg/l, după 12 luni. terapie - 3,90 ± 0,29 mg/l (F=0,39; p=0,5346).
În continuare, am analizat dinamica toleranței la efort la pacienții din primul grup care au primit alfacalcidol (Alpha D3 TEVA) 1 µg/zi pe fondul terapiei de bază corectate pentru BPOC. și acid alendronic (Tevanat) în doză de 70 mg o dată pe săptămână.
Orez. Fig. 10. Valorile medii ale TNR (m) și intervalele lor de încredere de 95% la pacienții cu BPOC și osteoporoză din primul (A) și al doilea (B) grup înainte (0) și după 12 luni. terapie (1)
Analizând datele TSH înainte și după terapie, am relevat o dinamică pozitivă semnificativă a toleranței la efort în primul grup de comparație (Fig. 10). Pacienții care sufereau de BPOC și osteoporoză au suferit 350,0 ± 7,61 m înainte de tratament, după 12 luni. terapie cu alfacalcidol în doză de 1 mcg/zi. și acid alendronic în doză de 70 mg o dată pe săptămână - 372,9±6,44 m (F=5,29, p=0,0281). În al doilea grup, datele TSH înainte de terapie au fost de 361,5±8,3 m, după 12 luni. observații − 348,3±6,8 m (F=1,59, p=0,2133).
Tabelul 8
Dinamica criteriului T la pacienții cu BPOC și osteoporoză înainte de terapie și după 12 luni. observatii
Evaluarea DMO la pacienții cu BPOC și osteoporoză în dinamică a evidențiat următoarele modele (Tabelul 8). Pacienții cu BPOC și osteoporoză au avut un scor mediu T înainte de tratament de -2,86 ± 0,05 SD, după 12 luni. terapie cu alfacalcidol în doză de 1 mcg/zi. și acid alendronic în doză de 70 mg o dată pe săptămână - -2,68±0,04 SD (F=5,64, p=0,0237). În al doilea grup, scorul T mediu înainte de terapie a fost de -2,72±0,06 SD, după 12 luni. observații - -2,82±0,06 (F=1,44, p=0,2362).
Am analizat dinamica QoL la pacienții cu BPOC cu osteoporoză. Principalele limitări care reduc calitatea vieții pacienților înainte de terapie au fost limitările descrise de următoarele scale ale chestionarului SF-36: activitatea fizică (PA), rolul problemelor fizice în dizabilitate (RF), sănătatea generală (OH) și rolul problemelor emoționale în dizabilitate (RE). ). În primul grup după 12 luni. terapie cu alfacalcidol în doză de 1 mcg/zi. și acid alendronic la o doză de 70 mg o dată pe săptămână, a existat o creștere semnificativă a valorilor medii ale QoL pe scalele FA, RF, B și OZ, în al doilea grup, dinamica indicatorilor nu a fost statistic semnificativ (Fig. 11).
Orez. 11. Indicatori de calitate a vieții pacienților cu BPOC și osteoporoză din primul și al doilea grup de comparație (1 - QoL a pacienților din primul grup înainte de tratament, 2 - QoL a pacienților din al doilea grup înainte de tratament, 3 - QoL a pacienților din primul grup după 12 luni de terapie, 4 - QoL a pacienților din al doilea grup după 12 luni de terapie); * - R
Astfel, una dintre opțiunile optime pentru terapia complexă a osteoporozei la pacienții cu BPOC în practica clinică reală poate fi utilizarea unei combinații de alfacalcidol (Alpha D3 TEVA) în doză de 1 μg/zi. și acid alendronic (Tevanat) în doză de 70 mg o dată pe săptămână, a cărui utilizare timp de 12 luni. permite reducerea severității inflamației sistemice, frecvența exacerbărilor BPOC și frecvența spitalizărilor pacienților, îmbunătățirea DMO, creșterea toleranței la efort și a calității vieții pacienților.
CONCLUZII
Au fost identificate principalele relații dintre nivelul biomarkerilor serici ai inflamației sistemice (TNF-α și CRP), parametrii clinici, instrumentali și de laborator, care trebuie luate în considerare la evaluarea eficacității terapiei pentru BPOC cu evoluție stabilă la pacienți. cu DMO afectată.
Calitatea vieții pacienților cu BPOC cu osteoporoză a fost semnificativ mai scăzută decât la pacienții cu osteopenie și fără tulburări DMO. Principalii factori care determină QoL la persoanele cu tulburări de DMO au fost frecvența exacerbărilor și spitalizărilor BPOC, toleranța la efort, nivelul biomarkerului de inflamație sistemică TNF-α, concentrația CRP a proteinei de fază acută, valorile T- criteriu și VEMS 1 .
Tratamentul osteoporozei la pacienții cu BPOC stadiul II-III cu alfacalcidol în doză de 1 mcg/zi. și acid alendronic în doză de 70 mg o dată pe săptămână timp de 12 luni. permite reducerea severității inflamației sistemice, care se manifestă printr-o scădere semnificativă a nivelului de TNF-α.
Cea mai bună opțiune pentru tratamentul osteoporozei la pacienții cu BPOC moderată și severă este utilizarea alfacalcidolului și a acidului alendronic, care ajută la reducerea frecvenței exacerbărilor BPOC și a spitalizărilor pacienților, la creșterea scorului T și a toleranței la efort și la îmbunătățirea calitatea vieții pacienților cu BPOC.
Una dintre opțiunile pentru tratamentul osteoporozei în stadiile incipiente la pacienții cu BPOC moderată până la severă poate fi utilizarea alfacalcidolului în doză de 1 µg/zi. si acid alendronic in doza de 70 mg o data pe saptamana.
La pacienții cu BPOC cu osteoporoză, este recomandabil să se efectueze un studiu al nivelului de TNF-α, care să permită monitorizarea eficacității terapiei de întreținere pentru comorbiditate, prezicerea numărului de exacerbări și spitalizări ale pacienților.
Prozorova G.G., Budnevsky A.V., Pashkova O.V., Volkorezov I.A. Caracteristici ale tratamentului bolii pulmonare obstructive cronice: accent pe siguranță // Colecția de materiale a celui de-al XVI-lea Congres Național Rus „Omul și Medicină” - M., 2009. - P. 228.
Prozorova G.G., Pashkova O.V., Volkorezov I.A., Nogavitsina A.S., Bunina T.I., Plotnikova N.F. Efecte sistemice și comorbiditate la pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică. lucrări științifice și practice „Probleme actuale ale protecției sănătății metalurgiștilor” - Magnitogorsk, 2009. - P. 136-137.
Prozorova G.G., Pashkova O.V., Volkorezov I.A., Simonaites S.V., Nogavitsina A.S. Noi posibilități de prezicere a cursului BPOC // Journal of Theoretical and Practice Medicine. - 2009. - nr. 2. - S. 65-67.
Prozorova G.G., Pashkova O.V., Volkorezov I.A. Manifestări sistemice ale bolii pulmonare obstructive cronice // Colecția de materiale a celui de-al XVI-lea Congres Național Rus „Omul și Medicina” - M., 2009. - P. 61.
Pashkova O.V., Volkorezov I.A. Caracteristici ale cursului clinic al BPOC: rolul inflamației sistemice // Informații aplicate Aspecte de Medicină 2009. - V. 12, Nr. 1. - P. 81-85.
Prozorova G.G., Budnevsky A.V., Volkorezov I.A., Pashkova O.V. O abordare sistematică a evaluării caracteristicilor evoluției clinice a bolii pulmonare obstructive cronice la pacienții cu osteoporoză // Analiza si managementul sistemului in bisisteme medicale. - 2010. - V. 9, nr 2. - S. 321-326.
^ LISTA DE ABREVIERI
VAS - scară vizuală analogică
GCS - glucocorticosteroizi
IHD - boală cardiacă ischemică
IMC - indicele de masă corporală
MI - infarct miocardic
QOL - calitatea vieții
BMD - densitatea minerală osoasă
OP - osteoporoza
OPN - osteopenie
FEV 1 - volumul expirator forțat în 1 secundă
POS - debitul expirator de vârf
CRP - proteina C reactivă
CCH - angina de efort stabilă
TShK - test de mers pe jos de 6 minute
BPOC - boală pulmonară obstructivă cronică
FVD - funcția respirației externe
TNF-α - factor de necroză tumorală α
Osteoporoza la pacientii cu BPOC: comorbiditate sau manifestare sistemica?
L.I. Dvoretsky, E.M. Chistyakova MMA ei. I.M. Secenov
Datele epidemiologice arată o tendință clară de creștere a incidenței bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC) și a osteoporozei (OP) odată cu îmbătrânirea. Prin urmare, s-ar părea că putem vorbi despre „comorbiditatea de vârstă” naturală a BPOC și OP. Cu toate acestea, studiile disponibile pe această temă sugerează că dezvoltarea osteoporozei la pacienții cu BPOC poate fi una dintre manifestările sistemice ale bolii pulmonare. Conform definiției GOLD (în ultima ediție), BPOC este o boală inflamatorie cronică mediată de mediu a sistemului respirator cu o leziune predominantă a tractului respirator distal și a parenchimului pulmonar cu dezvoltarea emfizemului, manifestată prin obstrucție bronșică parțial reversibilă, progresivă. insuficienta respiratorie si manifestari sistemice.
Una dintre aceste manifestări, alături de pierderea masei musculare, hipertensiunea arterială (pulmogenă), anemie și depresie, este OP. Acesta din urmă se caracterizează printr-o scădere a masei osoase, o încălcare a microarhitecturii osoase și un risc crescut de fracturi, ceea ce determină semnificația medicală și socială a acestei patologii. Există osteoporoză primară (postmenopauză și senilă) și secundară (pe fundalul diferitelor boli și tratament cu anumite medicamente). Printre OP secundare, diferite boli pulmonare, inclusiv BPOC, apar ca una dintre cauzele sale. Cu toate acestea, pentru o gamă largă de practicieni, realitatea PA la pacienții cu BPOC, semnificația sa clinică, posibilele mecanisme de formare și tacticile de gestionare a pacienților cu o astfel de combinație rămân puțin cunoscute.
Deja în primele studii dedicate studiului posibilei asocieri a OP cu bolile pulmonare cronice, în special bronșita cronică și BPOC, s-a stabilit o densitate minerală osoasă (DMO) mai scăzută în comparație cu grupul de control de vârstă. Frecvența osteopeniei și a OP la pacienții cu BPOC a ajuns la 60%, iar pe măsură ce patologia pulmonară progresa, OP a fost depistată mai des. Incidența PA a fost deosebit de mare la pacienții cu diferite boli pulmonare cronice în stadiu terminal, inclusiv BPOC, care sunt candidați pentru transplant pulmonar.
Factori de risc pentru dezvoltarea OP la pacienții cu BPOC
Printre principalii factori de risc pentru dezvoltarea PA în BPOC pot fi discutate fumatul, greutatea corporală mică, deficitul de vitamina D, hipogonadismul, hipomobilitatea, efectele sistemice și terapia cu glucocorticoizi.
Fumatul este un factor de risc independent pentru dezvoltarea PO la femei și bărbați. DMO la fumători (mai mult de 20 de pachete) este cu 12% mai mică decât la nefumători, iar riscul de fracturi ale coloanei vertebrale și șoldului la fumători îl depășește pe cel al nefumătorilor. Fumatul în combinație cu consumul excesiv de alcool crește riscul de a dezvolta OP și fracturi osoase. La fumători și consumatori de alcool, riscul relativ de fracturi vertebrale la grupa de vârstă 60-69 de ani este de 3, iar în rândul persoanelor peste 70 de ani ajunge la 20,2. S-a găsit o corelație pozitivă între markerul de formare osoasă osteocalcină, DMO și indicele patch-tunnel. Astfel, fumatul este un factor de risc comun pentru dezvoltarea BPOC și OP. Cu toate acestea, deoarece aproape fiecare pacient cu BPOC este fumător, este dificil de determinat adevărata contribuție a fumatului și a patologiei bronhopulmonare în sine la dezvoltarea OP la această categorie de pacienți.
Deficiență de vitamina D. O scădere semnificativă a nivelurilor de 25-hidroxivitamina D a fost raportată la pacienții de sex masculin cu BPOC care nu au primit terapie cu glucocorticoizi în comparație cu martorii potriviți în funcție de vârstă. S-a găsit o corelație între nivelul formei inactive a vitaminei D și expunerea la lumina soarelui. Mai mult, o scădere semnificativă a nivelului de 25-hidroxivitamina D a fost găsită la 35% dintre pacienții cu BPOC în stadiu terminal înainte de transplantul pulmonar. Mulți pacienți cu BPOC, din cauza insuficienței respiratorii severe, sunt limitati în mișcarea lor activă și practic nu ies din casă și, prin urmare, sunt lipsiți de lumina soarelui. Această situație este agravată la pacienții vârstnici cu BPOC, care sunt, de asemenea, împovărați cu diverse boli (osteoartrita, accidente vasculare cerebrale anterioare, parkinsonism, insuficiență cardiacă etc.) care provoacă hipomobilitate. La astfel de pacienți, expunerea insuficientă la lumina soarelui devine esențială în dezvoltarea deficienței de vitamina D./l (normă 25-137 nmol/l). În același timp, s-a găsit o relație inversă între nivelul de 25 GO și PTH, care poate fi un factor de risc suplimentar pentru dezvoltarea AP.
Pierdere în greutate. Se știe că DMO este direct corelat cu indicele de masă corporală (IMC). DMO este mai scăzută cu un IMC mai scăzut atât la femei, cât și la bărbați, ceea ce, pe de o parte, poate fi explicat printr-o scădere a încărcăturii asupra oaselor și, pe de altă parte, printr-un nivel mai ridicat de estrogen la persoanele supraponderale din cauza transformarea crescută a testosteronului în estrogen în țesutul adipos. Adesea, pe măsură ce BPOC progresează, se observă pierderea în greutate, în special în rândul pacienților cu așa-numitul tip emfizematos de BPOC. La un moment dat, a fost introdus chiar și un astfel de termen precum „cașexia pulmonară”. Pierderea în greutate corporală se spune în cazurile în care IMC, care caracterizează raportul dintre greutatea corporală și suprafața corpului, este mai mic de 20 kg/m 2 . Există multe ipoteze cu privire la mecanismele care stau la baza pierderii în greutate în BPOC, inclusiv aportul alimentar insuficient, consumul de energie crescut, inflamația sistemică, hipoxia tisulară, terapia medicamentoasă. Cele mai scăzute valori ale DMO au fost observate la pacienții cu BPOC cu un IMC sub norma medie și s-a constatat o corelație pozitivă între DMO și IMC. Conform altor date, IMC s-a dovedit a fi un predictor al OP la pacienții cu BPOC. Pacienții cu BPOC cu OP au avut IMC și țesut adipos mai scăzut, precum și rate mai scăzute de volum expirator forțat în 1 secundă (FEV 1) și capacitate pulmonară (VC) în comparație cu pacienții care au avut un diagnostic de - Osteopenia a fost diagnosticată.
În studiul nostru, a fost posibil să identificăm un grad ridicat de corelație între indicatorii IMC și BMD ai vertebrelor lombare. Coeficientul de corelație a fost 0,479 (p=0,001) pentru un 1, 0,483 (p=0) pentru un 2, 0,479 (p=0) pentru un 3, 0,425 (p=0,004) pentru un 4, 0,547 (p=0 ) pentru colul femural drept și 0,663 (p=0) pentru cel stâng (Fig. 1).
Corelația pe care am găsit-o între DMO (după scorul T și DMO) și IMC poate fi importantă în ceea ce privește dezvoltarea unor astfel de manifestări sistemice ale BPOC precum OP și pierderea în greutate.
Hipogonadism. Diverse boli cronice, terapia medicamentoasă, în special tratamentul cu glucocorticoizi, duc la scăderea nivelului hormonilor sexuali. Astfel, utilizarea unor doze mari de glucocorticoizi la bărbați tineri pentru diferite boli determină o scădere a nivelului de testosteron cu 47%. La pacienții cu boli pulmonare cronice, printre care grupul principal a fost format din pacienți cu BPOC cu DMO scăzută, a fost evidențiată o scădere a nivelului seric de 17p-estradiol, ceea ce a dat autorilor motive să identifice pacienții cu BPOC cu un conținut scăzut de 17p-estradiol. într-un grup de risc special pentru dezvoltarea osteoporozei.
Hipomobilitate și scăderea forței musculare. Se știe că pentru păstrarea masei osoase este necesară activitatea fizică, scăderea în care (patologie neurologică, osteoarticulară și de altă natură) contribuie la scăderea DMO. Mulți pacienți cu BPOC cu insuficiență respiratorie severă, deseori internați în spitale, duc un stil de viață inactiv. Au o toleranță redusă la efort, în principal din cauza insuficienței respiratorii. Scurtarea respirației la pacienții cu BPOC este principalul factor care afectează calitatea vieții și limitează activitatea pacienților
NAUMOVANTON VYACHESLAVOVYCH
Prevalența și evoluția osteoporozei la pacienții cu boli somatice
Moscova - 2010
Lucrarea a fost efectuată la Instituția de Învățământ de Stat de Învățământ Profesional Superior „Universitatea de Stat de Medicină și Stomatologie din Moscova”
Consultant stiintific:
Lucrător onorat al științei al Federației Ruse,
doctor în științe medicale, profesorul Vertkin Arkady Lvovich;
Adversari oficiali:
Academician al Academiei Ruse de Științe Medicale, profesorul Martynov Anatoly Ivanovici
Doctor în științe medicale, profesor Stryuk Raisa Ivanovna
Doctor în științe medicale, profesorul Alekseeva Lyudmila Ivanovna
Organizație principală:Universitatea Medicală de Stat din Rusia. N.I. Pirogov
Apărarea va avea loc la data de „___” ______________ 2010 la ora ___ la o ședință a consiliului de disertație D.208.041.01. la Universitatea de Stat de Medicină și Stomatologie din Moscova din Roszdrav (127473, Moscova, str. Delegatskaya, 20/1)
Teza poate fi găsită în biblioteca Instituției de Stat de Învățământ de Învățământ Profesional Superior al MGMSU din Roszdrav (127206, Moscova, Strada Vuchetich, 10a)
Rezumatul a fost trimis pe „____”______________ 2010
Secretar științific al Consiliului de disertație
doctor în științe medicale, profesorul Yushchuk E.N.
RELEVANȚA PROBLEMEI.
Conform statisticilor oficiale, anual în Federația Rusă, persoanele cu vârsta peste 50 de ani sunt diagnosticate cu o medie de 105,9 cazuri de fracturi ale femurului proximal la 100.000 de locuitori (78,8 și, respectiv, 122,5 la bărbați și, respectiv, femei). Principala cauză a unor astfel de fracturi este osteoporoza, o boală sistemică progresivă a scheletului caracterizată prin scăderea masei osoase și deteriorarea microarhitecturală a țesutului osos, ceea ce duce la creșterea fragilității osoase și a riscului de fracturi (OMS, 1999).
Conform raportului Fundației Internaționale pentru Osteoporoza (IOF, 2006), în lume, după 50 de ani, complicațiile acestei boli sunt diagnosticate la fiecare a treia femeie și la fiecare al cincilea bărbat, iar o treime dintre aceștia mor în primul an după o osteoporoză. fractură a colului femural. Din acest motiv, osteoporoza ocupă locul 4 în structura mortalității globale după patologia cardiovasculară, diabetul zaharat (DZ) și cancerul, ceea ce indică o semnificație medicală și socială ridicată a problemei (Johnell O. et all, 2004).
Totuși, în literatura actuală, atunci când se discută despre osteoporoză, se acordă mai multă atenție femeilor aflate în postmenopauză, timp în care activarea excesivă a resorbției osoase indusă de deficitul de estrogen duce la o pierdere semnificativă a densității minerale osoase (DMO). Cu toate acestea, potrivit lui Nasonov E.L. (2005) în 20% din cazuri boala apare la bărbați. Mai mult, o treime din toate cazurile de fracturi de șold osteoporotice din lume apar la bărbați, iar consecințele lor imediate și pe termen lung sunt mult mai severe decât la femei. Astfel, mortalitatea în spital și ambulatoriu (în decurs de un an) după fracturile de șold la bărbați este de 2 ori mai mare decât la femei (Terrence H. et al., 1997), în medie de 40%, respectiv 20%. În plus, aproximativ jumătate dintre bărbații cu osteoporoză care au suferit fracturi de șold sunt mai cu dizabilități și au nevoie de ajutorul zilnic al asistenților medicali și sociali. Această poziție este de o importanță capitală pentru Rusia, unde incidența și mortalitatea prematură a bărbaților este mult mai mare decât în alte țări.
Potrivit datelor oficiale ale Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse, publicate în 2009, cea mai mare mortalitate din țară este determinată în principal de bolile cardiovasculare (BCV), care reprezintă 56,6%. În același timp, conform datelor autopsiei, mortalitatea pacienților internați din cauza bolilor cardiace și vasculare la Moscova este de 48,8%, incluzând mai mult de jumătate din accidentele vasculare acute (Vertkin A.L., 2009). Situația se complică și mai mult de faptul că pacienții de peste 50 de ani care au murit din cauza bolilor cardiovasculare au mai mult de trei boli de fond sau concomitente. Nu lipsite de interes în acest sens sunt datele lui Dashdamirov A.Kh., (2005) și Goruleva E.I. (2008) au arătat că mai mult de 60% dintre pacienții cu BCV au factori de risc pentru osteoporoză, ceea ce este în concordanță cu rezultatele studiului Farhat G. N., şi colab. (2007), arătând DMO mai scăzută în corpurile vertebrale, colul femural și antebrațul distal la această categorie de pacienți. Mai mult, conform lui U. Sennerby et al. (2007) în patologia cardiovasculară, există o creștere multiplă a riscului de fractură a femurului proximal, iar conform lui Vasan R.S., et al. (2003) dintre pacienții similari, majoritatea au un nivel ridicat de citokine proinflamatorii în combinație cu osteoporoza. Datele date au permis lui Marcovitz P.A. et all (2005) consideră că pierderea DMO este unul dintre predictorii dezvoltării BCV.
Este bine cunoscut faptul că diabetul de tip 2 este una dintre principalele boli de fond în patologia cardiovasculară.Conform lui Vertkin A.L. (2009) dintre 3239 de autopsii ale pacienților care au murit într-un spital multidisciplinar, 19% aveau DZ, inclusiv 97, 1% aveau tip 2. Cu aproximativ 50 de ani în urmă, Albrigt și Reifehstein au sugerat că DM ar putea provoca pierderea osoasă. Această afecțiune se numește acum osteopenie diabetică. Este deosebit de pronunțată la bărbații cu patologie cardiovasculară (Ermachek E.A., 2006). Diabetul de tip 2 se dezvoltă, de regulă, după 30 de ani, când bărbații încep o scădere legată de vârstă a secreției de testosteron total, ceea ce duce la apariția unei stări de deficit de androgeni, care, conform lui Amin S. et all, ( 2000) și Khaibulina ET (2007) este principala cauză a osteoporozei. În studiul lui Dedov I.I. (2005) și Khalvashi R.Z., (2008) au arătat că aproximativ 2/3 dintre bărbații cu hipogonadism sunt diagnosticați cu densitate osoasă redusă, inclusiv o treime cu osteoporoză.
Bolile oncologice ocupă locul doi în țară în ceea ce privește mortalitatea (Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale, 2009). În același timp, conform autopsiilor pacienților decedați din secțiile somatice generale, neoplasmele maligne sunt diagnosticate în 6-8% din cazuri (Vertkin A.L., 2009). Pacienții cu cancer (inclusiv cei deja vindecați condiționat) sunt, de asemenea, expuși riscului de a dezvolta osteoporoză și complicațiile acesteia. Există o serie de explicații pentru aceasta, inclusiv aportul forțat de citostatice, fondul hormonal schimbat după beneficiile chirurgicale etc. (N.P. Makarenko, 2000). Este important de subliniat că, cu cât se observă mai devreme influența factorilor nefavorabili asupra osului, cu atât este mai mare riscul de a dezvolta osteoporoză și fracturi deja la o vârstă fragedă (Mahon S., 1998).
Un alt motiv care contribuie la incidența ridicată a osteoporozei și a fracturilor asociate este boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC). Această patologie este cauza decesului în 13% din cazuri la pacienții dintr-un spital general somatic (Vertkin A.L., 2009).
Conform studiilor epidemiologice ale lui Van Staa T.P. et al. (2001) efectuate timp de 5 ani la pacienții cu BPOC, aproximativ jumătate din cazuri sunt diagnosticate fie cu osteopenie, fie cu osteoporoză. Autorii explică rezultatele obținute, în primul rând, prin factorii de risc obișnuiți pentru BPOC și osteoporoză (fumatul, deficitul de vitamina D și greutatea corporală), utilizarea pe termen lung a glucocorticosteroizilor, activarea resorbției osoase sub influența mediatorilor inflamatori sistemici: TNF. -α și interleukina-6 (Eid AA, și colab. 2005).
Astfel, aceste date oferă dovezi convingătoare ale rolului patologiei somatice la pacienții cu osteoporoză. Acest lucru are o relevanță deosebită în legătură cu numărul tot mai mare de persoane cu vârsta de peste 65 de ani cu un mediu comorbid ridicat. Pentru aceste persoane, conform experților, costul tratării fracturilor osteoporotice și, mai ales, a colului femural va crește progresiv, iar până în 2025 se va ridica la 31,8 miliarde de euro (IOF, 2006).
Pentru a preveni o astfel de situație nefavorabilă pentru orice societate, o strategie globală este diagnosticarea și prevenirea în timp util a bolii în rândul populației generale (IOF, 2001 - 2007), precum și identificarea pacienților care prezintă un risc ridicat de a dezvolta fracturi ( Michigan Quality Improvement Consortium; 2008).
În acest sens, este de interes să se determine markerii precoce ai osteoporozei folosind manipulări clinice simple (IOF, 2005). Printre acestea se numără și studiile lui Mohammad A.R. et al., (2003) arătând că pacienţii edentaţi au DMO scăzută. Acest lucru i-a determinat pe autori să sugereze că pierderea dinților din cauza bolii parodontale poate fi considerată un marker al pierderii sistemice a DMO. Acest lucru poate fi confirmat de încă puținele studii clinice care indică faptul că la femeile cu parodontită cronică generalizată, riscul de a dezvolta osteoporoză este de peste 3 ori mai mare decât la pacienții fără leziuni semnificative ale mucoasei bucale (Gomes-Filho S. et al. , 2007). Date similare au fost obținute în studiile lui Wactawski-Wende J. și colab., (2005), conform cărora femeile în timpul menopauzei au avut un risc semnificativ mai mare de parodontită cronică generalizată cu DMO redusă.
S-a dezvoltat în mod tradițional că diagnosticarea, prevenirea și tratamentul osteoporozei sunt prioritare, în primul rând, medicii reumatologi, mai rar endocrinologii și ginecologii. Acest lucru se datorează faptului că majoritatea studiilor privind eficacitatea tratării osteoporozei cu medicamente antiresorbtive au fost efectuate în principal în populația de femei în postmenopauză, iar bolile somatice severe au fost criterii de excludere (Povoroznyuk V.V., 2003).
În același timp, sistemul de sănătate din Rusia oferă asistență medicală primară oportunități ample de implementare a unui set de măsuri pentru prevenirea primară și secundară a bolilor la majoritatea pacienților (L.I. Benevolenskaya, 2007; I.V. Galkin și colab., 2009). Prin urmare, transferul centrului de greutate pentru depistarea precoce a osteoporozei către clinicile raionale va îmbunătăți semnificativ acordarea de îngrijiri medicale pentru această patologie și foarte frecventă. Acest studiu este dedicat dezvoltării de programe eficiente de screening, caracteristici clinice, prevenire și tratament al osteoporozei la pacienții somatici.
SCOPUL STUDIULUI
Determinarea prevalenței, semnificației clinice și prognostice a osteoporozei și metodelor de corectare optimă a acesteia la pacienții cu patologie somatică.
OBIECTIVELE CERCETĂRII
Dezvoltarea unui program de depistare, prevenire și tratare a osteoporozei pe baza instituțiilor medicale multidisciplinare
Să efectueze o analiză retrospectivă a caracteristicilor fondului comorbid la pacienții cu fractură atraumatică a femurului proximal.
Efectuați o analiză histomorfologică comparativă a stării țesutului osos la pacienții cu patologie somatică.
Pentru a evalua prevalența osteopeniei și osteoporozei la pacienții cu afecțiuni comorbide
Pentru a clarifica caracteristicile de gen ale pierderii densității minerale osoase la pacienții cu boli somatice.
Pentru a studia rolul screening-ului pentru osteoporoza la pacientii cu boala parodontala ca marker precoce al pierderii DMO.
Pentru a determina eficacitatea programelor de prevenire și tratare a osteoporozei la pacienții cu boli somatice.
Pentru prima dată, un eșantion mare de pacienți cu patologie somatică a fost testat pentru osteoporoză. S-a demonstrat că din 8600 de pacienți cu diverse afecțiuni ale organelor interne, osteoporoza a fost diagnosticată în 34,3% din cazuri, în timp ce din 1200 de pacienți fără boli somatice cronice a fost depistată doar în 18,6% din cazuri. În același timp, pierderea DMO se observă la 77,5% dintre pacienții cu patologie somatică.
S-a constatat că OP este mai des detectată la pacienții cu patologie cardiovasculară, BPOC și boli oncologice. Pacienții cu diabet zaharat de tip 2 au mai multe șanse de a fi diagnosticați cu osteopenie. Severitatea pierderii DMO în orice boli somatice o depășește semnificativ pe cea din grupul de control.
S-a afirmat că cei mai importanți factori de risc pentru osteoporoză, atât la bărbați, cât și la femei, sunt hipogonadismul în combinație cu patologia somatică (semnificația factorului p=0,013 și, respectiv, p=0,014).
S-a demonstrat că aproape toți pacienții cu o fractură atraumatică a femurului proximal prezintă boli somatice cronice, la momente diferite înainte de apariția fracturii, toți consultați în mod repetat un terapeut. Fractura atraumatică a femurului proximal apare mai des la femei (raportul bărbați și femei este de 1:3), predominant la bătrânețe (77,3±7,5), dar la bărbați, cu aproape 7 ani mai devreme. În majoritatea covârșitoare a cazurilor, acești pacienți suferă beneficii chirurgicale în funcție de tipul de leziuni traumatice.
Un studiu histomorfometric în țesutul osos al pacienților care nu au murit din cauza bolilor somatice a relevat predominanța matricei asupra numărului de cavități de resorbție, în timp ce la pacienții care au murit din cauza bolilor somatice se observă un raport invers, în timp ce o scădere semnificativă a noilor formate. se notează și unitățile osoase (sisteme Haversiene). Aceste rapoarte rămân relevante chiar și atunci când sunt ajustate pentru vârstă. Aceasta este o dovadă a unei pierderi semnificative a masei și densității osoase la pacienții cu patologie somatică, în contrast cu pacienții a căror deces nu s-a datorat bolilor somatice.
Pentru prima dată, ca marker clinic precoce al OP, s-a propus să se ia în considerare patologia complexului parodontal. S-a stabilit că, în prezența osteoporozei, afectarea parodontală este practic independentă de gradul de pierdere a DMO, în timp ce la pacienții cu osteopenie, și într-o măsură mai mare la pacienții fără pierdere a DMO, severitatea leziunii parodontale este proporțională cu nivelul. de BMD.
Studiul a constatat că prevenirea osteoporozei la pacienții cu patologie somatică (educația pacientului, modificări ale stilului de viață, numirea unor preparate combinate de calciu și vitamina D3) duce la o creștere a DMO cu peste 7% în primii doi ani. În timp ce doar schimbările de educație și stilul de viață sunt însoțite de o pierdere suplimentară a DMO și de dezvoltarea OP la aproape 15% dintre pacienți în următorii doi ani.
Cele mai eficiente medicamente antiresorbtive pentru tratamentul PO la pacienții cu patologie somatică sunt acidul ibandronic, calcitonina semisintetică de somon și acidul alendronic. Pacienții cu patologie somatică și OP care nu primesc medicamente antiresorbtive pierd suplimentar 5,6% din DMO în următorii doi ani (p.
SEMNIFICAȚIA PRACTICĂ.
Pentru prima dată, pe baza unui spital multidisciplinar, a fost creat un cabinet de osteoporoză orășenesc pentru screening-ul, diagnosticarea și tratarea osteoporozei la pacienții cu patologie somatică, dotat cu un densitometru osos, care permite efectuarea de absorbție radiografie, cu doi fotoni a antebratul distal.
Pentru prima dată în cadrul lucrării, au fost identificați factori de risc „suplimentari” pentru OP la pacienții cu boli somatice. Astfel, controlul inadecvat al tensiunii arteriale, hipercolesterolemia și afectarea organelor în BCV (LVH, afectarea contractilității miocardice) este mai puțin favorabil din punct de vedere prognostic pentru pierderea DMO. La pacienții cu BPOC, prezența bronșitei obstructive cronice, utilizarea steroizilor sistemici sunt, de asemenea, nefavorabile pentru evoluția PA, cu toate acestea, utilizarea corticosteroizilor inhalatori contribuie la o oarecare conservare a DMO. La pacienții cu DZ de tip 2, vârsta, precum și controlul inadecvat al metabolismului carbohidraților, contribuie la o pierdere suplimentară a DMO. În patologia oncologică, pacienții care au suferit intervenții chirurgicale radicale pe glanda tiroidă, mastectomie, precum și localizarea unei tumori maligne în rinichi sau glanda prostatică necesită o atenție specială a medicilor în ceea ce privește identificarea și corectarea modificărilor osteoporotice în țesutul osos.
În structura patologiei somatice a pacienților care au suferit o fractură atraumatică a femurului proximal predomină patologia cardiovasculară, diabetul de tip 2 și BPOC, mai des (86,3%) se remarcă combinația lor. Acest lucru se reflectă în prognosticul bolii, atât în staționar timpuriu, cât și în perioadele de lungă durată. Astfel, mortalitatea spitalicească este de 6,2%, iar unul din patru moare în primul an după ce a suferit o fractură ca urmare a dezvoltării evenimentelor coronariene acute, emboliei pulmonare și a sângerărilor erozive și ulcerative din tractul digestiv superior.
Studiul a constatat că, în ciuda unei prevalențe puțin mai mari a osteoporozei și a osteopeniei la femeile aflate la menopauză, în prezența deficienței de androgeni la bărbați, pierderea DMO este mai semnificativă decât la femeile cu hipogonadism.
S-a constatat că la pacienții cu osteoporoză, starea complexului parodontal se caracterizează printr-o leziune semnificativ mai mare decât la pacienții cu osteopenie și fără pierderea DMO. Radioviziografia computerizată poate servi ca instrument de screening pentru detectarea DMO scăzută. Între indicele densității optice a osului alveolar și DMO a scheletului periferic, măsurat prin densitometrie osoasă, s-a evidențiat o corelație moderată, semnificativă (r=0,4, p=0,002).
