Istoricul cazului: artrită reumatoidă. Istoricul de caz de artrită reumatoidă, poliartrită Istoricul de caz de reumatism la un copil

08.03.2020

Adenoide

Ministerul Educației și Științei al Federației Ruse

Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse

Instituție de învățământ de stat

studii profesionale superioare

Universitatea Medicală de Stat din Samara

Catedra Facultăţii de Pediatrie şi Propedeutică a Bolilor Copilării

Cap departament: d.m.s.,

profesorul Keltsev V.A.

Lector: Ph.D.

cur. Zimnukhova S.I.

Istoricul medical

Diagnostic: „Artrita idiopatică juvenilă, poliartrita, RF negativ, grad de activitate 1, raze X stadiul II, insuficiență funcțională a sistemului musculo-scheletic 1”

Diagnostic: „Artrita juvenilis idiopatica, poliartrită, RF-negativis, gradul de acțiune 1, stadion roentgenologicum II, typus functionalis aegroti 1”.

Curator: student

Facultatea de Pediatrie

Samara 2009

Informații generale despre copil

Data nașterii, vârsta

Adresa de acasa

locul de muncă al mamei

Locul de muncă al tatălui

organizare

Data primirii

Diagnostic în documentul de trimitere

Diagnosticul preliminar

Diagnostic clinic

o casnica

Student SSPPK

25.05.2009 11:25

artrita idiopatica juvenila,

Artrita idiopatica juvenila, poliartrita, gradul 1.

Artrita juvenilis idiopatica, poliartrita, gradul de actiune 1

Artrita idiopatica juvenila, poliartrita, RF-negativa, gradul de activitate 1, stadiul 2 cu raze X, afectarea functionala a sistemului musculo-scheletic 1

Artrita juvenilis idiopatica, poliartrita, RF-negativ, gradul de actiune 1, stadiul roentgenologicum 2, typus functionalis aegroti 1

Reclamații

Nu există plângeri la momentul curajării

Anamnezămorbi

S-a îmbolnăvit în vara anului 2007, când pentru prima dată au apărut dureri în articulația gleznei drepte. În toamna anului 2007, a fost internat în SOKKD cu plângeri de durere în partea inferioară a spatelui, genunchi, articulații glezne în timpul mișcării, rigiditate matinală, pe termen scurt (dispare la 30 de minute după ce s-a ridicat din pat), somn agitat, durere de muşchii gambei, şchiopătură, unde a fost diagnosticat „Artrită idiopatică juvenilă”. tratate cu sulfasalazină. În februarie 2008, a fost tratat la Institutul de Reumatologie din Moscova, unde, din motive de sănătate, a început să primească Remicade. În prezent, el se află în SOKKD pentru un tratament planificat pentru a primi Remicade.

Anamnezăvitae

Mama:, 38 ani, sanatoasa. Mama copilului vizitează instituțiile medicale numai atunci când este necesar. Tuberculoza, infecția cu HIV, bolile cu transmitere sexuală, precum și prezența obiceiurilor proaste neagă.

Tată. 41 de ani, sănătos, vizitează instituțiile medicale doar când este necesar. Tuberculoza, infecția cu HIV, bolile cu transmitere sexuală, precum și prezența obiceiurilor proaste neagă.

Ereditatea nu este împovărată.

Familia este completă. Copil din prima sarcină. Cursul sarcinii - toxicoza primei jumătăți. Femeia însărcinată a respectat regimul zilnic, mâncarea a fost completă, în concordanță cu recomandările medicului care observă sarcina. Nașterea prima, urgentă, spontană, evacuare precoce a lichidului amniotic. Data nasterii 14.03.1993. BCG a fost făcut în spital. Perioada neonatală a fost fără evenimente. În dezvoltarea fizică și psihică, copilul nu a rămas în urmă. S-au făcut vaccinări preventive conform calendarului, nu s-au făcut robinete medicale. Condițiile sociale și de viață ale copilului: băiatul locuiește cu tatăl și mama lui într-un apartament cu 3 camere. Apartamentul este uscat, luminos, confortabil. Copilul are o cameră separată.

Potrivit băiatului, relațiile cu semenii se dezvoltă bine, are mulți prieteni. Prezența obiceiurilor proaste neagă. Mama și bunicul participă la creșterea copilului.

Regimul de zi al copilului: un somn cu drepturi depline, la aer curat ajunge în medie 4-6 ore zilnic, nu participă la cercuri și secțiuni suplimentare.

Istoricul epidemiologic - în ultimele 7-10 zile în contact cu pacienții infecțioși nu a fost.

Istoric alergic - intoleranță observată la sulfasalazină.

status praesens communis

Hcercetare în aer liber

Starea generală a pacientului este satisfăcătoare. Poziția este activă. Conștiința este clară. Expresia facială este calmă, comportamentul este normal, starea emoțională corespunde vârstei. Fizicul este corect, dezvoltarea este proporțională.

Temperatura corpului 36,8 0 C.

Greutate corporala 64 kg, inaltime 186 cm.IMC = 18,96. Tipul mezosomatic de dezvoltare. dezvoltare armonioasă. Normostenik.

Pielea este palidă, turgența este normală, elastică, curată. Părul și unghiile sunt netede și strălucitoare. Culoarea unghiilor este roz.

Membrane mucoase - roz pal, curate, fără erupții cutanate. Amigdalele ies dincolo de arcadele palatine, nu sunt raiduri.

Țesutul subcutanat este de dezvoltare normală, grosimea pliului de grăsime la nivelul ombilicului este de 1 cm, deasupra omoplaților este de 1,5 cm, nu există edem, turgența tisulară este bună.

Gradul de dezvoltare al mușchilor este normal, tonusul este normal, nu există contracultură.

Poziția este corectă, dezvoltarea proporțională. Capul este de forma corecta, dimensiunile corespund varstei, nu exista deformari si inmuiere a oaselor. Modificări rahitice nu au fost găsite. Forma pieptului este corectă. Membre de lungime proporțională, chiar.

Ganglionii limfatici cervicali, axilari, inghinali, submandibulari, occipitali, subclaviei nu sunt palpabili.

Articulatii de configuratie normala, nedureroase, miscari in totalitate, libere, fara anomalii patologice.

Studiul sistemului nervos

Sensibilitatea nu este afectată, reflexele (abdominale și tendinoase) sunt pozitive, nu sunt modificate, nu a fost detectat niciun reflex patologic. Coordonarea mișcării nu este întreruptă. Mersul este normal, stabil în poziția Romberg. Nu au fost găsite simptome meningeale.

Examinarea sistemului nervos autonom: reflexele faringiene fără trăsături, reacțiile corneene ale pupilelor la lumină sunt pozitive pe ambele părți, dermografismul este în limitele normale.

Funcția locomotorie fără tulburări, comportamentul normal, emoțiile sunt reținute.

Sistemul respirator

Nu există cianoză, nu există dificultăți de respirație. Frecvența respiratorie este de 17 bpm, ritmul este corect. Vocea este normală, nu răgușită. Respirația nazală este liberă.

Forma pieptului este normostenică, nu există asimetrie. Retracția spațiilor supraclaviculare și subclaviere nu a fost evidențiată. Lățimea spațiilor intercostale este de 1 cm.Omoplații sunt adiacente pieptului. Mișcările pieptului sunt uniforme, simetrice. Palparea toracelui nu a evidențiat nicio durere. Rezistența nu este crescută, tremurul vocii este uniform.

Cu percuția comparativă, un sunet de percuție pulmonară este notat în toate departamentele.

Cu percuție topografică: înălțimea vârfurilor plămânilor în față este de 3 cm, în spate - la nivelul apofizelor spinoase ale vertebrei cervicale VII, lățimea câmpurilor Krenig este de 4,5 cm pe ambele părți.

Marginile inferioare ale plămânilor:

	Pe dreapta	Stânga

Medioclaviculare
Axilarul anterior

Axilar posterior

		Procesul spinos al vertebrei toracice a XI-a

Mobilitatea marginilor pulmonare:

Auscultator: respiratie veziculoasa. Nu există zgomot de frecare pleurală.

Organe circulatorii

Examenul nu a evidențiat nicio cianoză, deformări toracice în regiunea inimii și nicio pulsație vasculară vizibilă.

La palpare: bataie de apex in al 5-lea spatiu intercostal de-a lungul liniei medioclaviculare de putere moderata, fara varsare, fara tremur. Puls 78 bătăi/min, corect, ritmic, moale, umplere suficientă.

Pulsul arterei femurale este salvat.

Configurația inimii este normală. Fasciculul vascular nu se extinde dincolo de marginile sternului.

Auscultator: ritmul este corect, zgomotele cardiace sunt clare, clare, sonore. Nu a fost găsit niciun zgomot.

Ritmul cardiac 68 bpm.

Organe digestive

Nu există respirație urât mirositoare. Când se examinează cavitatea bucală: limba este umedă, roz, nu există placă, amigdalele trec dincolo de limitele arcadelor, arcurile palatine sunt neschimbate. Membrana mucoasă a gurii este roz umed curată. Gingiile fără inflamație, nu sângerează. Actul de a înghiți nu este perturbat.

Abdomenul nu este mărit în dimensiune, simetric, participă la actul de respirație. Nu se observă peristaltismul vizibil al intestinelor și stomacului. Nu s-a găsit lichid liber în cavitatea abdominală. Palparea profundă de alunecare a organelor interne conform Obraztsov-Strazhesko: curbura stomacului este situată pe ambele părți ale liniei mediane a corpului, la 3 cm deasupra buricului, sub forma unui rolă situat pe coloana vertebrală și pe laterale. din ea. Pilorul este definit într-un triunghi format din marginea inferioară a ficatului la dreapta liniei mediane, linia mediană a corpului și linia transversală trasată la 3 cm deasupra buricului, în regiunea mușchiului drept al abdomenului. Abdomenul este moale, nedureros, colonul sigmoid din regiunea iliacă stângă, nedureros. Colonul este nedureros. Pancreasul nu este palpabil. Divergența mușchilor drepti abdominali, fără inel herniar. La palparea superficială nu s-au găsit zone de sensibilitate. Simptomul lui Shchetkin-Blumberg este negativ. Tulburarea fluxului sanguin portal sub forma unui „cap de meduză” nu a fost detectată. Auscultator: zgomot de peristaltism intestinal. Scaunul este decorat, obișnuit, 1 dată pe zi.

Sistemul hepatoienal. Nu există edem periferic. La palparea profundă a ficatului, marginea inferioară a ficatului nu iese de sub marginea arcului costal, consistență elastică densă, nedureroasă. Dimensiunea percuției ficatului conform lui Kurlov: 9x8x7. Splina nu este palpabilă. Punctul vezicii biliare este nedureros. Simptomele Ortner, Courvoisier, Kera, Frenicus-simptom sunt negative.

sistem urinar. Nu există edem. Nu s-a găsit umflare în regiunea renală. La palpare profundă, rinichii nu sunt palpabili. Simptomul atingerii este negativ. Palparea vezicii urinare este nedureroasă. Urinare nedureroasă, regulată, de 3-5 ori pe zi.

Sistemul endocrin. Glanda tiroida nu este palpabila.

Organele genitale sunt formate corect, în funcție de vârstă.

Diagnosticul preliminar

Artrita idiopatica juvenila, poliartrita, gradul de activitate

Diagnostic

Artrita juvenilis idiopatica, poliartrita, gradul de actiune 1.

25 mai 2009 Curator E.N.Burakova

Plan de sondaj

1. Test general de sânge - se efectuează pentru a detecta prezența proceselor infecțioase și alergice în organism.

2. Analiza generală a urinei - pentru a determina proprietățile fizice, compoziția chimică, microscopia sedimentelor.

3. Fecale pe ouă de viermi

4. Analiza biochimică a sângelui - analiza cantitativă a parametrilor biochimici ai sângelui.

5. Test de sânge imunologic

6. Test de sânge pentru factorul reumatoid

7. „Ro” al articulațiilor genunchiului și gleznei - detectează modificări ale articulațiilor.

8. ECG - diagnosticul stărilor patologice ale miocardului, proprietățile sale electrofiziologice

9. EchoCG - se evaluează starea funcțională a inimii, se evaluează hemodinamica.

10. Examinarea specialiştilor îngust: oftalmolog.

Rezultatele metodelor suplimentare de cercetare.

1. Test de sânge general: 26.05.09 Normă:

Eritrocite 5,3 10 12 N 4-5 10 12 /l

Leucocite 13 10 9 N 4-9 10 9 /l

Hemoglobina 149 g/l N 130-160 g/l

Indice de culoare 0,9 N 0,85-1

ESR 3 mm/h N 2-15 mm/h

Eozinofile 4 N 2-5%

Segmentat 48 N 45-70%

Limfocite 44^18-38%

Monocite 4 N 2-8%

2. Analiza generală a urinei: 26.05.09

Greutate specifică -m/m

Proteina neg N

Transparență neg N

Sugar neg N

Reacția acidă N

Leucocitele 2-4 din câmpul N

Flat 4-6 în cutie N

epiteliul vederii

3. Chimia sângelui: 26 .05.09

CRPL 1,16^0-1,00

ALAT 19,5 N 0-45

ACAT 19,3 N 0-45

Bilirubină 6 um/l N 3,4-13,6

Seromucoid 10 U N 0-20,0

Fibrinogen 4 g/l N 2-4

INR 1,1 N 0,85-1,18

Quink protrombina 85 N 70,0-120,0

4."Ro» oase pelvine din 21.01.09

Radiografia prezintă semne de osteoporoză a articulațiilor șoldului, îngustarea fisurilor, estomparea marginilor articulației sacroiliace stângi.

7 . Inspecția specialiștilor îngusti:

Incheierea medicului oftalmolog: 21.02.09

Fundul ochiului: roz pal, raportul și calibrul sunt normale.

Diagnostic diferentiat

În acest caz, sindromul principal este articular, care apare în următoarele condiții: febră reumatică acută, artrită psoriazică, artrită reactivă.

Artrita psoriazica se manifestă, la marea majoritate a pacienților, pe fondul psoriazisului cutanat existent. Orice articulație poate fi implicată în proces, boala începe cu monoartrita asimetrică sau oligoartrita, care se observă a fi predispusă la recidivă. Pielea de deasupra articulațiilor are o culoare caracteristică albăstruie-violet. Țesuturile periarticulare sunt implicate în proces. Cu un curs malign, epuizarea crește, se exprimă miotrofia, mialgia, miozita, limfadenopatia, hepatosplenomegalia, glomerulonefrita și amiloidoza.

Dacă există elemente de psoriazis pe piele, necesitatea unui diagnostic diferențial dispare.

Pentru febră reumatică acutăși caracteristică este leziunea articulațiilor în principal mari ale extremităților (genunchi, gleznă, cot), de obicei simetrice. Leziunea este volatilă, migratoare - în 1-7 zile sunt acoperite diverse articulații, ceea ce nu este tipic pentru AJI. Articulațiile sunt umflate, contururile lor sunt netezite, mișcările pasive și active sunt puternic limitate, ceea ce se observă și în JIA, dar în acest caz, pielea de deasupra articulațiilor este hiperemică și fierbinte la atingere.

De asemenea, spre deosebire de JIA, febra reumatismala acuta se caracterizeaza printr-o crestere brusca a temperaturii (38-39? C), simptome de intoxicatie. Concomitent cu afectarea articulațiilor, semne de boală reumatică a inimii (stare generală severă, paloare a pielii, dificultăți de respirație, dureri de inimă, palpitații, tahicardie, surditate a tonurilor, suflu sistolic la vârf, creșterea limitele inimii) sunt detectate și devin conducătoare. Este, de asemenea, asociat cu infecția streptococică.

jet arthr Apare sub forma a doua forme postenterocolitice si urogenitale.

Artrita reactivă postenterocolitică se dezvoltă pe fondul infecțiilor intestinale, de obicei după 1-3 săptămâni. Debutul este acut, cu localizare în articulațiile extremităților inferioare, dar pot fi afectate și articulațiile extremităților superioare. Adesea dezvoltă eritem nodular, tendovaginită, bursită, conjunctivită.

Artrita reactivă urogenitală (boala Reith) este caracterizată printr-o triadă de simptome: uretrita, conjunctivită și artrită. Boala începe cu afectarea uretrei și a ochilor, urmată de o modificare a articulațiilor.

Pacienții se plâng de durere în timpul urinării, de apariția secrețiilor mucoase din uretră, în special dimineața. Leziunile oculare sunt bilaterale și se manifestă sub formă de conjunctivită catarrală care durează de la câteva zile până la 1,5-2 săptămâni. În copilărie, uveita, episclerita, keratita sunt mai rar întâlnite.

Deteriorarea articulațiilor este adesea asimetrică, ca și oligoartrita, captează articulațiile picioarelor cu implicarea treptată a articulațiilor membrelor superioare și răspândirea procesului de jos în sus - un „simptom al scărilor”.

Sindromul articular se caracterizează prin artralgii persistente, fenomene exudative pe fondul unei stări generale hotărâte. În stadiile incipiente, se dezvoltă atrofia musculară. Artrita articulațiilor mici ale picioarelor este însoțită de umflarea „ca un cârnați” a tuturor degetelor și de o culoare albastru-violet a pielii. La unii pacienți, există semne de afectare a coloanei vertebrale, în principal a regiunilor toracice și lombare, precum și a articulației sacroiliace.

Destul de des, boala Reith este însoțită de leziuni ale pielii și mucoaselor sub formă de erupții pustuloase, urticariene, veziculoase și elemente asemănătoare psoriazisului. Ele pot fi localizate pe orice parte a pielii, fie atât focale, cât și răspândite. Mai frecventă este keratodermia picioarelor și balanopostita erozivă. Destul de des, pielea și elementele mucoase se lacolează în jurul glandului penisului.

În cursul cronic al bolii și în fazele sale ulterioare, sunt detectate leziuni ale inimii, rinichilor și aortei.

Prin diagnostic diferențial, acest pacient poate exclude prezența febrei reumatice acute, a artritei psoriazice și a artritei reactive.

Diagnosticul clinic și justificarea acestuia

Artrita idiopatica juvenila, poliartrita, seronegativa, gradul de activitate 1, stadiul radiologic 2, insuficienta functionala a aparatului locomotor 1.

Diagnostic

Artrita juvenilis idiopatica, poliartrita, seronegativis, gradul de actiune 1, stadiul roentgenologicum 2, typus functionalis aegroti 1.

Diagnosticul de artrită idiopatică juvenilă se face pe baza următoarelor date:

Vârsta de debut a bolii este de până la 16 ani;

Durata bolii este de peste 2 ani;

Durata modificărilor articulare este mai mare de 6 săptămâni.

Poliartrita se caracterizează prin mai mult de 5 articulații în primele 6 luni de boală, așa cum a fost cazul pacientului nostru.

Gradul de activitate 1 se stabilește pe baza următoarelor date: în KLA din 26.05.09, ESR - 3 mm/h.

Stadiul II de raze X este stabilit pe baza concluziei medicului radiolog: prezintă semne de osteoporoză + îngustarea spațiului articular pe radiografie.

Insuficiența funcțională OPDA - 1 se bazează pe faptul că capacitatea funcțională a articulațiilor este păstrată.

Etiologie

Cauza JIA nu a fost încă stabilită. Printre posibilii factori care stau la baza procesului patologic sunt discutați:

Natura infecțioasă a bolii;

Încălcarea mecanismelor de imunitate cu dezvoltarea ulterioară a reacțiilor autoimune;

condiții stresante;

predispoziție imunogenetică.

Patogeneza

Patogenia JIA se bazează pe tulburări profunde ale răspunsului imun cu un dezechilibru în compoziția cantitativă a celulelor imunocompetente, cu o încălcare a activității lor funcționale și a cooperării celulare.

Esența procesului patologic în AJI este inflamația sistemică autoimună, care afectează membrana sinovială a articulației cu intensitate maximă. Se presupune că, într-un stadiu incipient al AJI, afectarea articulației este asociată nu cu un răspuns imun specific la un antigen „artritogen”, ci cu un răspuns inflamator „nespecific” indus de diverși stimuli, care la rândul lor (în mod genetic predispus). indivizi) conduce la o reacție patologică a celulelor sinoviale. Ulterior, ca urmare a „recrutarii” celulelor imune (limfocite T și B, celule dendritice), în cavitatea articulară se formează un organ limfoid „ectopic”, ale cărui celule încep să sintetizeze autoanticorpi la componentele membrana sinovială. Autoanticorpii (factori reumatoizi, anticorpi la filagrina, glucozo-6-fosfat dehidrogenază etc.) și complexele imune, activând sistemul complementului, sporesc și mai mult răspunsul inflamator, provocând deteriorarea progresivă a țesuturilor articulare. În același timp, activarea și proliferarea agresivă a celulelor sinoviale, precum și a macrofagelor articulare, este modulată de diverși factori de stimulare a coloniilor (CSF-GM, CSF-G), citokine, produși metabolici ai acidului arahidonic și alte substanțe mediatoare, care sunt produse și de celulele mieloide ale măduvei osoase.

Ca urmare a tulburărilor imune, limfocitele B produc IgG agregate, care au capacitatea de a intra într-o reacție imună de tip antigon-anticorp. Percepând IgG modificată ca un antigen străin, celulele plasmatice ale membranei sinoviale produc anticorpi-factori reumatoizi (RF) - clase IgG și IgM.

Atunci când factorii reumatoizi și imunoglobulinele interacționează, se formează complexe imune care determină activarea sistemului de coagulare a sângelui, induc producerea de citokine (interleukine, factor de necroză tumorală), activează componentele complementului care au capacitatea de a provoca chemotaxie și leziuni celulare. Acest lucru duce la dezvoltarea unui proces imun-inflamator în țesuturile articulațiilor și organelor interne.

Astfel, baza patogenezei JIA este reacțiile imunoinflamatorii. Acest lucru este evidențiat de o serie de semne: detectarea diferiților autoanticorpi la pacienți, factori reumatoizi, complexe imune care circulă și fixate în țesuturi, limfocite sensibilizate la componentele țesutului conjunctiv, activarea policlonală a limfocitelor B, producerea afectată de citokine, molecule de adeziune, etc.

Planul linvataturile

Tratament efectiv:

1. Modul- secție.

2. Dietă- tabelul numărul 10. Scopul numirii: o restricție drastică a sării de masă și îmbogățirea dietei cu potasiu. Conținut de proteine în limita inferioară a normei fiziologice, restricție moderată de grăsimi și carbohidrați. Mâncarea se prepară fără sare, pâinea fără sare este coaptă special. Introducerea fluidului liber este limitată. Gătit: piure și fiert fiert sau abur.

3. Terapie medicală:

a) terapie de bază:

1. Rp.: Methotrexati 0,005

Metotrexatul este un medicament citotoxic, un antagonist al acidului folic, acțiunea sa duce la perturbarea sintezei ADN-ului în faza S a ciclului celular. Reduce producția de citokine antiinflamatorii. Este necesar să se controleze nivelul hemoglobinei, leucocitelor, trombocitelor, bilirubinei și transaminazelor.

Remicade inhibă efectele patologice ale TNF-b, neutralizează atât TNF-b transmembranar, cât și TNF-b solubil în soluție. Provoacă liza celulelor producătoare de TNF prin fixarea unui compliment sau din cauza citotoxicității dependente de anticorpi.

b) alte tipuri de terapie medicamentoasă:

3.Rp.: "Calcenova"

D.t.d. Nr. 27 din tab.

Este o sursa de calciu pentru mineralizarea corecta a oaselor si a dintilor.

Jurnalși

26 mai 2009

Temperatura corpului 36,8 0 C. Frecventa respiratorie 17 batai pe minut. Ritmul cardiac 68 de bătăi pe minut.

La momentul curativei, pacientul nu se plânge, durerea la nivelul articulațiilor nu deranjează, gama de mișcare este plină. La momentul curativei, starea generală a copilului este satisfăcătoare, conștiința este clară, poziția este activă, expresia feței este calmă. La o examinare obiectivă: mucoasele cavității bucale, limba, gingiile sunt roz. umiditate normală. Limba este umedă și curată. Gât și amigdale fără placă și erupții cutanate. Percuție: sunet pulmonar în plămâni. Auscultarea în plămâni arată respirație veziculoasă, fără respirație șuierătoare. Auscultarea inimii dezvăluie: zgomotele inimii sunt sonore, ritmice, nu se aud murmur. Abdomenul este moale, ficatul nu este mărit. Scaunele și diureza sunt normale.

Starea copilului este satisfăcătoare. Nu există plângeri, nu există dureri la nivelul articulațiilor, gama de mișcare este plină. Temperatura 36,4? Respirație veziculoasă, hemodinamică stabilă (frecvență respiratorie 27 bătăi pe minut, frecvență cardiacă 78 bătăi pe minut). Membranele mucoase ale cavității bucale, limbii, gingiilor sunt roz. umiditate normală. Limba este umedă și curată. Gât și amigdale fără placă și erupții cutanate. Abdomenul este moale și nedureros. Ficatul nu este mărit. Scaunele și diureza sunt normale.

Starea este satisfăcătoare, fără reclamații. Temperatura 36,7? Respirație veziculoasă, hemodinamică stabilă (frecvență respiratorie 25 bătăi pe minut, frecvență cardiacă 77 bătăi pe minut). Piele și mucoase fără trăsături. Abdomenul este moale și nedureros. Ficatul nu este mărit. Scaunele și diureza sunt normale.

Epicriză

În prezent, ea se află în Departamentul de Chirurgie Cardiacă și Cardioreumatologie al SOKKD. A fost internată cu plângeri de dureri în zona inferioară a spatelui, genunchiului, articulațiilor gleznelor în timpul mișcării, rigiditate matinală, de scurtă durată (dispare la 30 de minute după ridicarea din pat), somn agitat, dureri ale mușchilor gambei, șchiopătură. O examinare obiectivă la momentul curăției nu a evidențiat modificări vizibile la nivelul articulațiilor genunchiului și gleznei.

În timpul șederii în spital au fost efectuate următoarele studii:

KLA - leucocitoză (13*10 9 /l);

OAM - nicio patologie detectată;

Patologia ECG nu a fost detectată;

Raze X - semne de osteoporoză a articulațiilor șoldului, îngustarea spațiului articular și estomparea marginilor articulației sacroiliace.

Consultație cu un oftalmolog - nu a fost găsită nicio patologie.

Pe baza plângerilor, a istoricului bolii prezente, a datelor de laborator și a metodelor instrumentale de cercetare, diagnosticul a fost „Artrită idiopatică juvenilă, oligoartrita de răspândire, gradul de activitate 1, stadiul radiologic 2, clasa funcțională a pacientului 1”.

În timpul șederii în spital, copilul a primit următorul tratament:

1. Rp.: Methotrexati 0,005

S. Dizolvați conținutul flaconului în 5 ml apă pentru preparate injectabile. Introduceți intramuscular 1 dată pe săptămână.

2. Rp.: Sol. Natrii cloridi 0,9% - 250 ml

M.D.S. Introduceți picurare intravenoasă 5 ml pe oră. La fiecare 30 de minute se adauga 5 ml/h. Maxim 25-30 ml pe oră.

3.Rp.: "Calcenova"

D.t.d. Nr. 27 din tab.

S. 1 comprimat de 2 ori pe zi

În timpul șederii în spital, există o tendință pozitivă. În prezent, starea copilului este satisfăcătoare, nu există plângeri, durerea în articulații nu deranjează, gama de mișcare a articulațiilor este plină.

La sfârșitul cursului de tratament, copilul va fi externat sub supravegherea unui medic pediatru raional și a unui cardiolog raional, cu următoarea listă de recomandări:

1) supravegherea unui medic pediatru și a unui cardiolog - lunar;

2) KLA - 1 dată în 3 luni;

3) test biochimic de sânge - 1 dată în 3 luni;

4) analiza parametrilor imunologici (CD3, CD4, CD8, CD16, CD95, CD4/CD8, IgA, IgM, IgG, CRP, RF, complement) - o dată la 6 luni;

5) ECG - 1 dată în 3 luni;

6) radiografia articulațiilor afectate o dată la 6 luni;

7) FGDS - 1 dată în 6 luni;

8) consult oftalmolog - 1 dată în 3 luni;

9) inspecție cu o lampă cu fantă - 1 dată în 3 luni;

10) spitalizare în SOKKD pentru o examinare completă și corectare a terapiei - 1 dată în 4 luni;

11) Continuați tratamentul început. Metotrexat 7,5 mg de 2 ori pe zi timp de 2 zile, apoi o pauză de 5 zile. Tablete "Kaltsenova" 1 comprimat de 2 ori pe zi.

12) Tratamentul cu "Remicade" trebuie repetat într-un spital la fiecare 4 luni.

28 mai 2009 Curator E.N.Burakova

Culista literaturii folosite

1. Keltsev V.A. Artrita idiopatică juvenilă. - Samara, 2005.

2. Keltsev V.A. Artrita reumatoidă la copii. - Samara, 1991.

3. Keltsev V.A. Prelegeri alese despre cardiologie pediatrică. - Samara, 2001.

4. Shchukin Yu.V., Bekisheva E.V. Terminologia greco-latină a bolilor interne. - Samara 2006.

Departamentul Facultăţii de Pediatrie.

Cap departamentul Chuprov A.V.

Istoricul medical

NUMELE COMPLET. pacient: x

Diagnostic clinic: monoartrita reumatoida, curs subacut, activitate I, fara disfunctie cardiaca

Boli concomitente: hr. amigdalita, forma decompensata,

Amigdalita foliculara, stomatita.

Curator: Korotkova E.V.

bineIVgrupa 2 ped. Ph.D.

Asistent: KedrovaK.S.

Novosibirsk - 1998

Informații despre pașaport.

Numele pacientului: X

Data nasterii: 18.10.1990.

Vârstă: 7 ani.

Podea: masculin.

Organizat:Învață la școală, clasa I.

Adresa: Zdvinsk

Regizat de către: policlinica regionala

Data primirii:07.05.98

Dsdirectii: Artrita reumatoida, forma articulara.

Dschitanțe: Artrita reumatoida, forma articulara, hr. amigdalita, compensare. Forma.

Ds clinic: monoartrita reumatoida, curs subacut, activitate I, fara disfunctie cardiaca

Reclamații

La momentul internării, copilul s-a plâns de dureri și umflături în articulația genunchiului stâng, dureri de cap.

Anamneză morbi.

A suferit adesea de boli respiratorii.

Pe tot parcursul iernii, a fost bolnav de răceli în fiecare lună. Ultima dată când am avut gripă la sfârșitul lunii februarie, de la 5.03 am fost la școală,

30 martie, a mers la medic cu plângeri de umflare și durere, limitarea mișcării în articulația genunchiului stâng (șchiopătat). Cu o zi înainte a avut loc o leziune articulară (vânătaie). 6.04 a fost internat în URS, umflarea articulației și durerea persistând. Acolo a fost prescrisă terapia antiinflamatoare. În 10 zile s-a înregistrat o oarecare ameliorare, băiatul a fost externat acasă, tratamentul a fost întrerupt. Apoi durerea în articulație a reapărut, flexia a fost dificilă. 07.05 a fost internat la spitalul regional pentru o programare

examene.

Anamneză vitae.

S-a născut al doilea copil din a doua sarcină. Sunt in concediu de maternitate de 6 luni. A urmat regimul, a mâncat normal. Nașterea, fără complicații. A țipat deodată, strigătul este puternic, puternic. Greutate la nastere 4250 gr. Se aplica la san dupa 12 ore Hranirea naturala pana la 1 an. Cordonul ombilical a căzut în a 2-a zi. Externat în ziua 7. Bolile din perioada neonatală nu au fost observate. A început să țină capul la 2 luni, la 4,5 luni a început să stea cu sprijin, la 6,5 - să se târască, la 7,5 - să stea singur, la 10 - să stea singur, la 11 - să meargă. In primul an a fost alaptat, supt activ. De la 2 luni a primit suc de mere (picătură cu picătură). De la 4 luni a primit 5% mană, la 5 luni. galbenus de ou (1/2), la 7 luni. carne tocata, bulion de carne la 12 luni. - cotlet. Alimentele complementare au fost bine tolerate, timpul de înțărcare a fost de 12 luni, alimentația copilului este adecvată până acum.

Vaccinat în funcție de vârstă, reacția la vaccinări este adecvată. Tolerează bine medicamentele, nu au fost transfuzii de sânge.

Anamneza alergică este calmă.

Istoric epidemiologic: Nu a existat contact cu boli infecțioase.

Istorie de familie:

Părinții copilului sunt sănătoși, predispoziția ereditară nu a fost identificată.

Starea admiterii:

Stare satisfăcătoare, poziție activă, comportament adecvat, conștiință clară.

Starea pielii: fără modificări patologice, transpirație crescută și umiditate a pielii. Țesutul adipos subcutanat este exprimat moderat.

Sistemul respirator: torace fără modificări patologice, respirație auscultatoare - veziculoasă, frecvență respiratorie 18 pe minut, respirație șuierătoare nu se aude. Granițele plămânilor se încadrează în norma de vârstă.

Sistemul cardiovascular: Zona inimii nu este modificată vizual. Ritmul cardiac - 80 pe minut, tensiunea arterială - 120/80 mm Hg. Marginile inimii: stânga - de-a lungul liniei midclaviculare, dreapta - de-a lungul sternului drept, superioară - de-a lungul marginii superioare a celei de-a treia coaste. La vârf se aude suflu sistolic auscultator. Tonul de sus este slăbit.

Sistem digestiv: Abdomenul este moale, palparea este nedureroasă. Ficatul iese cu 0,5 cm de sub marginea inferioară a arcului costal.

sistemul genito-urinar: rinichii nu sunt palpabili, simptomul Pasternatsky este negativ.

Sistemul osteo-articular: la mers scutește piciorul stâng, articulația genunchiului stâng este fierbinte, edematoasă, mărită, flexia este limitată, durere la mișcare. Sistemul muscular este dezvoltat în funcție de vârstă.

Examinare obiectivă :

Informatii generale.

Stare satisfăcătoare, poziție activă, conștiință clară, comportament adecvat. Este bine orientat în timp și spațiu. Simptomele meningeale (Kernig, Brudzinsky: superior, inferior, pubian) sunt negative, nu există gât rigid.

PIELE: palid, fără elemente patologice, linia părului este moderat exprimată, unghiile sunt uniforme. Rețeaua venoasă extinsă a membrului inferior. Temperatura pielii este normală. Umiditatea este puțin mai mare. Pielea este elastică. Simptomele de ciupire, garou și malleus sunt negative. Dermografismul este mixt. Apare după 15 secunde, dispare după 2 minute. Membranele mucoase vizibile sunt roz, umede.

FIBRĂ GRASĂ SUBCUTANĂ : exprimat suficient, distribuit uniform. La palpare, grosimea pliurilor în zone simetrice este aceeași: pe abdomen - 1,0 cm, pe piept 0,5 cm, sub omoplați 0,5 cm, pe suprafața medială posterioară a umărului - 0,5 cm, pe posterior. suprafața medială a coapsei - 1 cm, în zona obrajilor - 1,0. Palparea - compactarea și umflarea sunt absente. Turgența tisulară este bună.

SIstemul musculoscheletal:

Sistemul muscular este suficient de dezvoltat, simetric, relieful muscular este pronunțat. Tonusul muscular este moderat, puterea este suficientă. Capul este rotunjit, fața este simetrică, mușcătura este fără patologie, dinții sunt distanțați strâns, fără goluri.

Examenul sistemului osos nu a evidențiat nicio deformări grave. Pieptul este conic, forma, mobilitatea și dimensiunea articulațiilor nu sunt modificate. Curbura coloanei vertebrale și a membrelor sunt absente. Poziția este corectă (triunghiurile taliei sunt simetrice, umerii sunt la același nivel, unghiurile omoplaților sunt la același nivel, vârfurile degetelor ajung la coapsă la același nivel). Tipul de constituție este astenic.

SISTEM LIMFATIC:

Ganglionii limfatici submandibulari sunt de consistență unică, mobile, dens elastică. Dimensiuni 0,5x1 cm, nedureros. ganglionii limfatici cervicali. Ganglionii limfatici cervicali sunt unici, mobili, de consistență dens elastică, dimensiune 0,3X0,5 cm, nedureroase. Ganglionii limfatici axilari sunt de consistență elastică unică, mobile, densă. Dimensiune 0,5X0,8, nedureroasă.

Grupele rămase de ganglioni limfatici (occipitali, în procesul mastoid, mental, amigdalian, cervical posterior, supraclavicular, toracic, ulnar, popliteu) nu sunt palpabile.

Dimensiunile de percuție ale splinei - 5x6 cm.Nu a fost posibilă palparea splinei.

SISTEMUL RESPIRATOR:

Vocea este clară, respirația pe nas nu este dificilă. Tipul de respirație este abdominal. VPN 20 min. Adâncimea respirației este normală, pieptul participă la actul de respirație în mod normal, mișcările sunt simetrice. Raportul dintre puls și respirație este de 3:1. Amigdalele nu sunt mărite, ies dincolo de arcadele anterioare, sunt oarecum hiperemice. Pieptul este elastic, nedureros. Tremuratul vocii este simetric pe ambele părți, fără trăsături.

Respirația este uniformă și ritmată. Cu percuție comparativă pe întreaga suprafață a câmpurilor pulmonare și în zonele simetrice ale plămânilor, se determină sunetul pulmonar.

Percuția topografică a plămânilor:

Marginea inferioară a plămânului drept - de-a lungul liniei media-claviculare - coasta a 6-a

de-a lungul liniei scapulare - coasta a 9-a

pe paravertebral – la nivelul spinosului

procesul celei de-a 11-a vertebre toracice

Marginea inferioară a plămânului stâng - de-a lungul liniei media-claviculare -

pe linia axilară mijlocie - 8 coaste

de-a lungul liniei scapulare - 10 coaste

de-a lungul liniei paravertebrale – la nivel

apofizei spinoase ale vertebrei a 11-a toracice

Înălțimea proeminenței vârfurilor plămânilor posterior la nivelul apofizei spinoase a vertebrei cervicale VII. Lățimea câmpurilor Krenig din stânga și dreapta este de 4 cm. Mobilitatea marginii inferioare a ambilor plămâni de-a lungul liniei scapulare este de 6 cm. Simptomele Arkavin, Koranyi, bolul lui Philosophov sunt negative.

Respirația auscultatoare este veziculoasă. Respirația șuierătoare și alte zgomote patologice nu se aud. Respirația peste zona traheei și a bifurcației nu se modifică, nu se aud sunetele respiratorii curate, laterale. Bronhofonia se desfășoară pe ambele părți în același mod, neschimbată.

SISTEMUL CARDIOVASCULAR:

La examinare zona inimii vizual și palparea nu este modificată. Bataia apexului este determinata in al 5-lea spatiu intercostal de-a lungul liniei medioclaviculare stangi, limitata (localizata), de forta si inaltime suficienta, ritmica, nerezistenta. Cocoașa inimii este absentă. Retractiile sistolice nu sunt detectate. Nu se observă pulsația vizibilă a vaselor. Pulsul Quincke capilar este negativ.

Palpare: Pulsul se determină pe arterele temporale, carotide, radiale, femurale, precum și pe a. dorsalis pedis. Pulsul pe artera radială este simetric, sincron, frecvența este de 70 de bătăi pe minut, ritmic, tensiunea și umplerea sunt suficiente, sincron cu contracția inimii.

Simptomul „tocului pisicii” este negativ.

Percuţie:

Limitele tonității cardiace relative:

stânga - în linia media-claviculară,

dreapta - pe marginea dreaptă a sternului,

superior - de-a lungul marginii superioare a celei de-a treia coaste.

La vârf se aude suflu sistolic auscultator. Tonulez în partea de sus și în punctul Botkin este dezactivat.

Limitele tocității cardiace absolute:

Superior - al treilea spațiu intercostal.

Stânga - în linia media-claviculară.

Dreapta - pe marginea stângă a sternului.

Diametrul inimii este de 9 cm.

Fasciculul vascular nu se extinde dincolo de marginile sternului.

Descărcați fișa medicală informații despre job

Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse

Instituție de învățământ de stat de învățământ profesional superior

PRIMA UNIVERSITATE MEDICALĂ DE STAT din Moscova numită după I.M. Sechenov

Departamentul de Boli Copiilor.

ISTORICUL MEDICAL.

Completat de: student anul 5

MPF 2 grupuri

Verificat de: Candidat la Științe Medicale, Conf. univ

Moscova 2010

Partea pașaportului

1. Numele, numele, patronimul pacientului.

2. Varsta (anul, luna si ziua nasterii) 24.01.1996 (14 ani)

3. Data internarii in clinica.30.09.2010

4. Ocupația părinților. mama este tehnician

5. Urmează școala

6. Adresa, telefon. -

7. Diagnosticul clinic:

Reclamații.

1. Reclamații la internarea în clinică pentru mobilitate limitată la nivelul articulațiilor șoldului

2. Plângeri în ziua curajării nu face

Anamneza vieții.

1. De la prima sarcină pe fondul pielonefritei. Nașterea la termen

2. La nastere, greutate 3600, inaltime 54 cm.A tipat imediat. Prima aplicare pe sân în prima zi.

3. Alăptarea până la 3 luni, apoi artificială

4. Indicatorii dezvoltării fizice și psihomotorii ale copilului corespund vârstei. Comportament în familie, în echipă - contact.

5. Boli din trecut. Otita medie la 8 luni SARS rar. Dischinezia biliară în 2000 Angina pectorală în 2003 Varicelă.

Reacții alergice la amikacin - erupții cutanate și convulsii.

6. Vaccinări preventive - BCG, DPT, împotriva poliomielitei după vârstă fără reacții. Reacția Mantoux 10g. - papule 5 mm.

7. Istoric familial.

Mama a avut reacții alergice la pisici - eczeme, polinoză, din partea mamei, bunica hipertensiune arterială, mătușa din partea mamei - a murit din uter. Bunicul meu patern a murit la 24 de ani - boli de inima. Sarcinile mamei: 1 pacienta noastra, 2. frate, 10 ani, practic sanatos.

8. Condițiile materiale și de viață sunt satisfăcătoare

Istoricul bolii.

Durata bolii este de aproximativ 4,5 ani. După ce a căzut dintr-un copac în 2003. a dezvoltat durere în coloana lombară. În august 2003, a suferit de amigdalită foliculară, i s-a prescris Biseptol cu efect pozitiv, o săptămână mai târziu a avut febră de până la 40, o erupție maculopapulară a apărut la apogeul febrei, în analizele unei singure leucopenii până la 1,8. și trombocitopenie până la 90 mii limfadenopatii, artralgie, sindrom hepatoienal, VSH până la 70 mm/h. Examinată în ODB pentru m/f, hemoblastoza a fost exclusă (a fost efectuată puncția măduvei osoase). Ca terapie, a primit terapie a/b masivă fără efect clar. Din august, administrarea intravenoasă de corticosteroizi a început cu efect pozitiv, încercând în același timp să anuleze din nou creșterea temperaturii.

Următoarea exacerbare cu reluarea tuturor simptomelor în 04 martie. Din aprilie 2004, JRA a fost diagnosticată în clinică - artralgie, mobilitate limitată în articulațiile m/f, mers de rață, limfadenopatie, erupție cutanată în coapse, abdomen.Ca terapie, a primit 45 mg de prednisolon, metotrexat 8,75 mg / săptămână. - starea lui s-a stabilizat. Scăderea treptată a prednisolonului.

Până în iulie 2005, doza era de 7,5 mg. Starea pacientului s-a înrăutățit din nou: a avut febră până la număr febril, un sindrom cutanat, artralgii, au apărut semne de cardită și a crescut activitatea imunologică umorală. Terapia cu puls cu prednisolon a fost efectuată fără efect semnificativ, doza de prednisolon a fost crescută la 20 mg/zi cu efect pozitiv.

În clinica de boli ale copiilor MMA le. LOR. Sechenov a fost observat din septembrie 2005. În starea medicamentului a fost notat sindromul Itsenko-Cushing, sindromul articular este reprezentat de o mobilitate limitată în articulațiile t/b - diluția este limitată. Erupție cutanată efemeră pe coapse. ESR de laborator 23-13mm/h. fără activitate imunologică. Examenul pentru infecții artritogene a evidențiat AT clasa G până la pneumonie cu chlamydia, 1:64. infecții intestinale: AT la Sh. Flexner 1 50++++, 1: 100++++. Conform datelor Rg, osteoporoza uniformă este detectată în articulațiile h/s și l/s. Ca terapie a primit prednisolon, doza s-a redus treptat la 17,5 mg/zi, a primit metotrexat 8,75 mg/săptămână și s-a efectuat terapie antibacteriană cu sumamed. În ceea ce privește femeia, s-a simțit bine, în laborator nu au fost modificări, doza de prednisolon a fost redusă la 11,25 mg/zi.

Spitalizarea în decembrie 2005, stare stabilă, sindromul articular este reprezentat de o limitare moderată a diluției în articulațiile t/b, lipsa articulațiilor active. ESR de laborator 24-1bmm/h, Hb 130g/l, Tr 263tys, parametrii imunologici sunt normali, b/x totul este normal cu exceptia LDH 517u (normal pana la 450). IgG revelat la pneumonia cu chlamydia 1:16, AT la salmoneloza complexă 1:50+++. S-a efectuat terapia cu nolicină 400 mg nr. 7. doza de prednisolon a fost redusă la 10 mg/zi. Doza de MTX 10 mg/saptamana. Locuinta este in stare stabila. Pe 22 februarie 2006 a apărut durerea, umflarea umărului, VSH crescut la 20 mm/h, leucocitoza 12,5, oprită după 5 zile de la sine.

Spitalizare în martie 2006 La internare, starea a fost satisfăcătoare, nu au existat modificări inflamatorii acute la nivelul articulațiilor, diluția în articulațiile t/b a fost limitată. Nu a existat activitate de laborator Controlul testului de sânge pentru infecții intestinale - negativ. Vine pentru examinare și terapie de corecție. Doza de prednisolon a fost redusă la 8,75 mg/zi.

La spitalizare în august 06: starea este mai aproape de satisfăcătoare. Pielea este palidă, capilarită moderată a palmelor și vârfurilor degetelor Semne ale sindromului de droguri Itsenko-Cushing (obezitate, hipertricoză, osteoporoză). În sindromul articular, diluția în articulațiile t / b este oarecum limitată, mâinile nu ajung la podea. Nu există modificări inflamatorii acute la nivelul articulațiilor. Nu există enteopatii. La examinare: VSH 41-31 mm/h, leucocite 12,6-28 8 sec -86%, CPK - 603 (normal până la 450). În timpul șederii în secție în ziua a 2-a au fost plângeri de artralgii la nivelul articulației g/s stângi, erupții cutanate maculopapulare pe suprafața internă a coapselor, în zonele axilare, tahicardie. Condiția a fost privită ca o exacerbare a bolii de bază, posibil provocată de insolație, precum și o scădere a dozei de prednisolon. Luând în considerare dezvoltarea unei exacerbări, băiatul a fost supus unei terapii cu puls cu metilprednisolon într-o doză totală de 875 mg, terapie prin perfuzie cu includerea unui amestec de glucoză-novocaină, medicamente vasculare, metabolice. A mai primit diclofenac 75 mg/zi, preparate cu potasiu și calciu și omez. Terapia de bază a fost întărită - sulfasalazina a fost adăugată la metotrexat. În secție, copilul a primit metotrexat 8,75 mg în fiecare vineri. sulfasalazina 500 mg/zi. Pe fondul terapiei, artralgia, sindromul pielii au fost oprite, activitatea umorală a scăzut oarecum.

În ultimii 2 ani, starea băiatului a fost stabilă, există o tendință de leucopenie în timp ce luați 2 medicamente de bază (metotrexat, sulfasalazină). Nu au fost observate exacerbări ale sindromului articular. Doza de prednisolon a fost redusă treptat până la retragerea completă în aprilie 2008. fenotip HLA (clasa 1) A1, A2; B 63(15), B8 HLA - fenotip (clasa 1) A1, A2; B 63(15), B8. Un RMN al articulațiilor ileosacrale-patologii nu a fost dezvăluit. În aprilie 2008, sulfasalazina a fost întreruptă. Activitatea de laborator este moderată. Modificările cu raze X corespund primului. Diluție moderat limitată în articulațiile t/b, mobilitatea în p/o a coloanei vertebrale este limitată. El primește metotrexat 10 mg/zi ca medicament de bază.

Spitalizarea în mai 2009 fără activitate imunologică umorală, fără modificări inflamatorii acute la nivelul articulațiilor. Vara acasă, au fost observate episoade de durere în regiunea inimii, s-au oprit singure.

Spitalizare în decembrie 2009, fără sindrom articular, fără activitate umorală. S-a înregistrat o creștere a nivelului ASLO, o scădere a complementului la 18 unități. Pe Rg: - iluminare chistică în articulațiile t/b din stânga în capul femurului.

Primit pentru examinare de control și corectare a terapiei.

Date dintr-un studiu obiectiv din ziua curarii.

Data 7.10.10 Ziua bolii A 8-a programare:

T° 36.6 1) tabel Nr. A1

Puls 75 pe minut 2) metotrexat 10 mg. 1r. marțea

4) calciu D3 1t 1r / d.

TA 120/70 mmHg

Stare generală copilul este satisfăcător.

Sistem nervos.

Conștiința este clară, comportamentul corespunde vârstei, dezvoltarea intelectuală corespunde vârstei, atenția este concentrată, memoria este bună, dispoziția este uniformă, gândirea este logică, vorbirea este corectă, somnul este calm. Reflexe: tendon viu, simetric, fără simptome patologice, fără simptome meningeale. Transpirația este moderată.

Ochi și urechi - în exterior fără patologie vizibilă

Dezvoltarea fizică.

Greutate corporala 43,5 kg., lungimea corpului 162,5 cm.Fizic astenic.

După formula = 100 + 6 (n-4) = 100 + 6 (14-4) = 160cm. Lungimea efectivă a corpului o depășește pe cea calculată cu 1,5%

Conform formulei \u003d n x 5 - 20 \u003d 14x5 - 20 \u003d 50 kg. Greutatea corporală reală este mai mică decât cea calculată cu 13%.

Dezvoltarea fizică corespunde vârstei, dizarmonică (abatere a greutății corporale 13%).

Pielea și grăsimea subcutanată.

Pielea este palidă, uscată.

Păr, degete și unghii fără patologie.

Grăsimea subcutanată este formată corect, distribuită uniform. Grosimea pliului de pe peretele abdominal anterior este de 1 cm, turgorul tisular se păstrează.

Sistem limfatic.

Ganglionii limfatici unici submandibulari, amigdalari sunt palpați, nedureroase la palpare, nelipiți între ei și cu țesuturile din jur, pielea de deasupra lor nu este modificată. limfadenopatie moderată. Alte grupuri de ganglioni limfatici nu sunt palpabile.

Sistem muscular.

Mușchii sunt dezvoltați satisfăcător, simetric, tonusul muscular este păstrat, nedureros la palpare. Fără încordare musculară

Sistemul osos.

Fontanelele sunt închise, suturile sunt închise, pieptul este cilindric, membrele sunt uniforme, coloana vertebrală este o încălcare a posturii.

Articulații: mișcările active și pasive sunt nedureroase, asimetria umărului și a centurii pelvine, flexia articulațiilor genunchilor este dificilă, diluția și rotația articulațiilor șoldului sunt limitate.

Pieptul este cilindric, nu se remarcă deformări. Unghi epigastric 60°.

Sistemul respirator.

Respirația nazală nu este dificilă, respirația este amestecată, vocea este sonoră, ritmul respirator este de 20 pe minut, nu există dificultăți de respirație, nu există tuse, ambele jumătăți ale pieptului sunt implicate în mod egal în actul de respirație. Nu există durere la palparea toracelui, tremurul vocii este normal. Cu percuția comparativă, sunetul este clar pulmonar, modificările focale ale sunetului de percuție sunt absente.

Topografic:

dreapta

Stânga

linia media-claviculară

Pe. axilar

mier axilar

Spate axilar

scapular

Perivertebrale

6 coaste

al 6-lea spațiu intercostal

al 7-lea spațiu intercostal

Al 8-lea spațiu intercostal

al 9-lea spațiu intercostal

Al 10-lea spațiu intercostal

al 11-lea spațiu intercostal

În plămâni, respirația veziculoasă se desfășoară uniform în toate departamentele, nu există respirație șuierătoare. Respirația este veziculoasă.

sistem circulator.

Nu există modificări vizibile în piept în regiunea inimii. Palparea în regiunea inimii este nedureroasă.

Bataia apexului se palpeaza in al 5-lea spatiu intercostal la 1 cm medial de linia media-claviculara stanga, forta, amplitudine si rezistenta normale. Impulsul cardiac și simptomul „torcării pisicii” nu sunt definite. Pulsația epigastrică nu este vizibilă.

Limitele tocității relative ale inimii:

Dreapta: la marginea dreaptă a sternului în al 4-lea spațiu intercostal.

Stânga: 0,5 cm medial de linia media-claviculară stângă, în al 5-lea spațiu intercostal.

Superior: situat la nivelul mijlocului celui de-al 3-lea spațiu intercostal.

Granițele inimii acestui copil corespund normei de vârstă.

La auscultatie: ritmul este corect, zgomotele cardiace sunt clare, suflu sistolic este la varf. Ritmul cardiac 81 min. Pulsul este acelasi pe arterele radiale dreapta si stanga, ritmic, cu o frecventa de 81 pe minut, de umplere buna, relaxat, de marime si forma normala. Nu există deficit de puls. Auscultarea arterelor nu a evidențiat modificări patologice. Tensiunea arterială este simetrică pe ambele brațe și este de 120/60 mm Hg.

Sistemul digestiv și organele abdominale.

Buze și mucoasa bucală roz pal. Limba este umedă, cu un strat alb-maro. Dintii sunt igienizati. Culoare roz zev. Amigdalele nu ies dincolo de arcadele palatine. Membrana mucoasă a faringelui nu este hiperemică, umedă, suprafața sa este netedă. Înghițirea și trecerea alimentelor prin esofag nu este dificilă, nedureroasă.

Gingii fără modificări patologice. Glandele salivare (parotide, submandibulare, sublinguale) nu sunt modificate.

Abdomenul este rotunjit, simetric, nu se observă proeminențe și retractii. Anastomozele vasculare subcutanate nu sunt exprimate. Nu există cicatrici sau hernii. Peristaltismul nu este perturbat. Abdomenul participă liber la actul de respirație. Palparea punctelor slabe ale peretelui abdominal nu a evidențiat nicio modificare patologică. La percuția abdomenului, se observă timpanită de severitate diferită. Cu palparea profundă metodică de alunecare nu a fost posibilă palparea colonului transvers, ileonul terminal; restul intestinelor sunt normale:

Colonul sigmoid este palpabil în regiunea iliacă stângă sub formă de cilindru cu diametrul de 2 cm, consistență elastică densă, cu o suprafață netedă, nedureroasă, fără zgomot.

Cecul este palpabil in regiunea iliaca dreapta de forma cilindrica, consistenta elastica moale, 3 cm in diametru, nedureros, usor bubuitor la palpare.

La auscultare se aud zgomote intestinale normale. Scaunul este decorat, de consistenta normala, regulat.

Ficat și vezica biliară:

Abdomenul este simetric, nu există o proeminență limitată în zona hipocondrului drept și nu există nicio restricție a acestei zone în respirație.

Mărimea ficatului conform lui Kurlov este în limitele normale (9/8/7)

La palpare, marginea inferioară a ficatului de la marginea coastei nu este ascuțită, suprafața este netedă, consistența elastică, nedureroasă.

Vezica biliară nu este palpabilă.

Splină.

Limita superioară a matității splenice este la nivelul coastei a 9-a. Limita inferioară este la nivelul celei de-a 11-a coaste. Marginea anterioară nu depășește linia os-articulară stângă. Dimensiunea splinei percutere 9/5. Splina nu este palpabilă.

Organe urogenitale.

Hiperemia și umflarea în zona rinichilor nu sunt detectate.

Simptomul lui Pasternatsky și „efleurage” sunt negative pe ambele părți. Percuția vezicii urinare nu iese deasupra simfizei pubiene.

Rinichii nu sunt palpați. Durerea la palpare în regiunea punctelor ureterale superioare și inferioare este absentă

Urinează fără, fără durere. Urina galben-pai, inodora, limpede. Prezența impurităților de sânge în urină nu este observată.

Dezvoltarea organelor genitale după tipul masculin. Caracteristicile sexuale secundare corespund vârstei copilului.

Diagnostic provizoriu: Poliartrită reumatoidă juvenilă, formă sistemică, variantă alergoseptică la debut, seronegativă în RF, activitate 0-1, Rg-stadiul 2-1, NF - 1-0.

Rezultatele studiilor de laborator, instrumentale și ale altor studii speciale.

Hemoleucograma completă din 01.10.10.

Rezultat

unități SI

Hemoglobină

globule rosii

Culoare

indicator

Reticulocite

trombocite

Leucocite

Mielocite

Metamielocite

înjunghia

Segmentat

Eozinofile

Bazofile

Limfocite

Monocite

Celule plasmatice

Viteza (reacția) sedimentării eritrocitelor

Concluzie: se observă limfocitoză. Restul hemoleucogramelor sunt în limite normale.

Analiza generală a urinei din 01.10.10.

Lumină galbenă

Gravitație specifică

Transparenţă

pigmenti biliari

Urobilină

celulele epiteliale sunt scuamoase

Singur în pregătire.

Leucocite

globule rosii

Singur în pregătire.

bacterii

Concluzie: nu există modificări în analiza urinei.

Test biochimic de sânge din 01.10.10

Rezultat

unități SI

Proteine totale

Creatinină

Colesterolul

Uree

bilirubina totală

Concluzie: există o ușoară creștere a LDH, în caz contrar parametrii biochimiei sanguine sunt în limitele normale.

Ecografia organelor abdominale din 4.10.10.

1 Abdomen

Vezica biliară pe stomacul gol, îndoire fiziologică a gâtului.

Conținut - un simptom de „fulgi plutitori” atunci când se schimbă poziția corpului (un semn ecografic de discolie).

Peretele este moderat compactat, 2 mm. ductul biliar comun a fost în limite normale.

Trunchiul și ramurile venei porte sunt în limite normale, fluxul sanguin este în direcția corectă. Vase intrahepatice - model vascular moderat îmbunătățit.

Ficat lobul stâng 63 mm, lobul drept 125 mm, parenchim de ecogenitate medie. Indicele segmentului I este norma. la porțile ficatului l / y 11x6 mm.

Pancreas - contururile sunt clare, uniforme. Dimensiunea capului 15 mm, corp 10 mm, coada 19 mm. parenchimul este mai izoecogen decât ficatul, cu mici semnale hiperecogene suplimentare. Conducta Wirsung 1 mm.

Splina - conturul este clar, unghiurile sunt normale. Dimensiuni 129x49mm, parenchim de ecogenitate medie. Vena splenica cu un diametru de pana la 7,7 mm.

Volumul vezicii urinare 76x79x81 mm = 277 cm 3 perete 4mm, o cantitate mare de „suspensie” hiperecogenă.

2. Rinichii sunt situati in regiunea lombara, contururile sunt clare, marimea corespunzatoare cresterii, dimensiunea antero-posterior a pelvisului rinichiului stang este de 5,1 mm, rinichiul drept este de 5 mm. Se păstrează diferențierea straturilor, se înregistrează fluxul sanguin în timpul CDI până la capsulă.

Sistemul de colectare cu vezica umplută moderat nu este extins.

EchoCG din 1.10.10.

Valva mitrală - foilele sunt subțiri, mobile.

Baza aortei este de 26 mm. V jos Ao = 1,6 m/cm, V în arc Ao = 1 m/cm, V în ascendent Ao \u003d 1,6 m / cm.

Valva aortica - inchidere completa, tricuspidiana.

Valva tricuspidiană - regurgitare I-II st. V = 2,3 m/cm. HR = 22,4 mmHg

Artera pulmonară - trunchi 22 mm., V = 1,1 m / cm, AT / ET> 0,4

Valva pulmonară - regurgitare stadiul I, foliole subțiri, val „a” 2 mm.

Atriul stâng: dimensiunea cavității în diastolă este de 25,5 m.

Atriul drept: dimensiunea cavității în diastolă în secțiunea cu 4 camere este de 31 mm.

Ventriculul drept: dimensiunea cavității în diastolă este de 15,7 mm.

Funcția diastolică a ventriculului drept E>A

Ventriculul stâng: dimensiunea cavităţii terminale diastolice 43,2 mm. Dimensiunea cavității telesistolice 26,4 mm

Volum vascular 58,4 ml. Fracția de exil 70%. Fracția de scurtare 38,8%. Grosimea peretelui din spate 7,9/12,2 mm. Septul interventricular 6,8/12,5 mm. Funcția diastolică a ventriculului stâng E>A.

Nu există revărsat pericardic. Pericardul de-a lungul peretelui posterior al ventriculului stâng este „stratificat”.

Concluzie: se păstrează AMF-a fante = 2,5 mm (de-a lungul lățimii jetului în modul CFM). Foramen oval deschis cu șunt stânga-dreapta indistinct. Deviația MPP în cavitatea atriului drept = 3-3,5 mm. Diametrele cavităților, grosimea miocardului sunt în limitele normale (în funcție de greutatea corporală). MR 0-I st, Tr I-II st, P max în pancreas = 27,4 mm Hg. LR I Art., R cf în artera pulmonară în limite normale. Fluxul de sânge către arcada, aorta ascendentă și descendentă a fost normal.

Diagnosticul clinic și justificarea acestuia.

Poliartrită reumatoidă juvenilă, formă sistemică, variantă alergoseptică la debut, seronegativă în RF, activitate 0-1, Rg-stadiul 2-1, NF - 1-0.

Diagnosticul a fost pus pe baza plângerilor pacientului cu privire la mobilitatea limitată la nivelul articulațiilor șoldului, datele anamnezei - sindrom cutanat - erupție cutanată, limfadenopatie, artralgie, febră, sindrom hepatolienal, poliartrită, poliserozită. Conform datelor Rg, osteoporoza uniformă se dezvăluie în articulațiile r/s și l/s, iluminări chistice în articulațiile t/b din stânga în capul femural.

Motivul tratamentului la acest pacient.

1) numărul tabelului A1

2) metotrexat 10 mg. 1r. în zilele de marți (impact asupra principalelor legături imune ale procesului patologic pentru a suprima activitatea și progresia procesului)

3) acid folic 0,001 1r/d

4) calciu D3 1t 1r / d.

Remisie pe termen lung cu o calitate satisfăcătoare a vieții (studiu, dobândirea de studii medii și superioare, munca în profesie este posibilă) cu terapie selectată corespunzător și observație sistematică de către un reumatolog.

1. Observarea unui medic pediatru, reumatolog, ortoped, oftalmolog la locul de resedinta.

2. Respectarea tabelului de regim 5. Creșterea dietei alimente bogate în calciu: produse din lapte acru: chefir, brânză de vaci, lapte, pește, brânzeturi. Limitați utilizarea de carne grasă, prăjită, condimentată, afumată, marinate.

3. Retragerea medicală de la vaccinările preventive. Reacția Mantoux - conform planului.

4. Evitați hipotermia, insolația, suprasolicitarea fizică și psiho-emoțională, traumatismele.

5. Metotrexat - 10 mg o dată pe săptămână (marți). În ziua în care luați metotrexat, beți o cantitate mare de apă, analize generale și biochimice de sânge 1 dată în 2 săptămâni (în testul general de sânge cu o scădere a eritrocitelor mai puțin de 3 milioane, trombocite mai puțin de 180 mii, leucocite mai puțin de 4 mii, într-un test de sânge biochimic - cu creșterea nivelului de bilirubină, transaminaze - anulează metotrexatul. O săptămână mai târziu, un al doilea test de sânge, cu indicatori normali, reia administrarea medicamentului; în cazul infecțiilor virale respiratorii acute, în timpul antibioticului terapie, anulați temporar metotrexat; apoi reluați).

6. Luarea AINS la nevoie - Voltaren 75 mg / zi (37,5 mg dimineața și seara), sau diclofenac în aceeași doză, sau movalis - 7,5 mg 1 dată pe zi. (seara).

7. Pentru artralgii, unguente antiinflamatoare local: voltaren, sau fastum-gel, sau crema pe termen lung, sau condroxid.

8. cursuri primavara si toamna: Maalox - 1 pliculet de 3 ori pe zi. Cu 30 de minute înainte de mese (curs general - 2-3 săptămâni), hărți de elan sau nexium - 10 mg de 2 ori pe zi. - curs general - 4 saptamani.

9. Preparate de calciu (Calcium DZ nikomed sau Alfadol Calcium sau Calcid) 1 capace \ tab. pe zi (după ora 18.00) - 1 lună fiecare, cu pauză de 1 lună.

10. Curs: phenibut 1th2r / d -1 lună. Glicină 2tkhZr/d din alimente -1 lună.

11. Elcar 20% pentru 10 picaturi Zr/d in cure de 1 luna.

12. Prelungirea invalidității pentru boala de bază la locul de reședință.

Informații despre pașaport.

Numele pacientului: x

Data nasterii: 18.10.1990.

Varsta: 7 ani.

Genul masculin.

Organizat: Merge la scoala, clasa I.

Adresa: Zdvinsk

Regia: policlinica regionala

Data primirii:07.05.98

Directii Ds: Artrita reumatoida, forma articulara.

Internari Ds: artrita reumatoida, forma articulara, hr. amigdalita, compensare. Forma.

Dsclinic: monoartrita reumatoida, curs subacut, activitate I, fara disfunctie cardiaca

Reclamații

La momentul internării, copilul s-a plâns de dureri și umflături în articulația genunchiului stâng, dureri de cap.

DARnamnezămorbi.

A suferit adesea de boli respiratorii.

Pe tot parcursul iernii, a fost bolnav de răceli în fiecare lună. Ultima data cand am avut gripa la sfarsitul lunii februarie, de la 5.03 am fost la scoala, pe 30.03 am fost la medic cu plangeri de umflare si durere, limitare a miscarii in articulatia genunchiului stang (schiochiopat). Cu o zi înainte a avut loc o leziune articulară (vânătaie). 6.04 a fost internat în URS, umflarea articulației și durerea persistând. Acolo a fost prescrisă terapia antiinflamatoare. În 10 zile s-a înregistrat o oarecare ameliorare, băiatul a fost externat acasă, tratamentul a fost întrerupt. Apoi durerea în articulație a reapărut, flexia a fost dificilă. La data de 07.05 a fost internat la spitalul regional pentru o examinare programată.

DARnamnezăvitae.

Vaccinat în funcție de vârstă, reacția la vaccinări este adecvată. Tolerează bine medicamentele, nu au fost transfuzii de sânge.

Anamneza alergică este calmă.

Istoric epidemiologic: Nu a existat contact cu boli infecțioase.

Istorie de familie:

Părinții copilului sunt sănătoși, predispoziția ereditară nu a fost identificată.

Starea admiterii:

Stare satisfăcătoare, poziție activă, comportament adecvat, conștiință clară.

Starea pielii: fără modificări patologice, transpirație crescută și umiditate a pielii. Țesutul adipos subcutanat este exprimat moderat.

Aparatul respirator: piept fără modificări patologice, respirație auscultatoare - veziculoasă, frecvență respiratorie 18 pe minut, respirație șuierătoare nu se aude. Granițele plămânilor se încadrează în norma de vârstă.

Sistemul cardiovascular: zona inimii nu este modificată vizual. Ritmul cardiac - 80 pe minut, tensiunea arterială - 120/80 mm Hg. Marginile inimii: stânga - de-a lungul liniei midclaviculare, dreapta - de-a lungul sternului drept, superioară - de-a lungul marginii superioare a celei de-a treia coaste. La vârf se aude suflu sistolic auscultator. Tonul de sus este slăbit.

Sistemul digestiv: Abdomenul este moale, nedureros la palpare. Ficatul iese cu 0,5 cm de sub marginea inferioară a arcului costal.

Sistemul genito-urinar: rinichii nu sunt palpabili, simptomul Pasternatsky este negativ.

Sistemul musculo-scheletic: la mers scutește piciorul stâng, articulația genunchiului stâng este fierbinte, umflată, mărită, flexia este limitată, durerea la mișcare. Sistemul muscular este dezvoltat în funcție de vârstă.

Examinare obiectivă:

Informatii generale.

FIBRĂ GRASĂ SUBCUTANĂ: exprimat suficient, distribuit uniform. La palpare, grosimea pliurilor în zone simetrice este aceeași: pe abdomen - 1,0 cm, pe piept 0,5 cm, sub omoplați 0,5 cm, pe suprafața medială posterioară a umărului - 0,5 cm, pe posterior. suprafața medială a coapsei - 1 cm, în zona obrajilor - 1,0. Palparea - compactarea și umflarea sunt absente. Turgența tisulară este bună.

SIstemul musculoscheletal:

SISTEM LIMFATIC:

Grupele rămase de ganglioni limfatici (occipitali, în procesul mastoid, mental, amigdalian, cervical posterior, supraclavicular, toracic, ulnar, popliteu) nu sunt palpabile.

Dimensiunile de percuție ale splinei - 5x6 cm.Nu a fost posibilă palparea splinei.

SISTEMUL RESPIRATOR:

Respirația este uniformă și ritmată. Cu percuție comparativă pe întreaga suprafață a câmpurilor pulmonare și în zonele simetrice ale plămânilor, se determină sunetul pulmonar.

Acest fișier este preluat din colecția Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] sau [email protected] sau [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Scriem eseuri la comandă - e-mail: [email protected]

Medinfo are cea mai mare colecție rusă de rezumate medicale, istorice de caz, literatură, tutoriale și teste.

Vizitați http://www.doktor.ru - server medical rusesc pentru toată lumea!

Departamentul Facultăţii de Pediatrie.

Cap departamentul Chuprov A.V.

Istoricul medical

NUMELE COMPLET. pacient: x

Diagnostic clinic: monoartrită reumatoidă, evoluție subacută, activitate

Eu, fără disfuncție cardiacă

Boli concomitente: hr. amigdalita, forma decompensata,

Amigdalita foliculara, stomatita.

Curator: Korotkova E.V. curs IV grupa 2 ped. Ph.D.

Asistent: Kedrova
K.S.

Novosibirsk - 1998

Informații despre pașaport.
Numele pacientului: x
Data nasterii: 18.10.1990.
Varsta: 7 ani.
Genul masculin.
Organizat: Merge la scoala, clasa I.
Adresa: Zdvinsk
Regia: policlinica regionala
Data primirii:07.05.98
Directii Ds: Artrita reumatoida, forma articulara.
Internari Ds: artrita reumatoida, forma articulara, hr. amigdalita, compensare. Forma.
Ds clinic: monoartrita reumatoida, curs subacut, activitate I, fara disfunctie cardiaca

Reclamații

La momentul internării, copilul s-a plâns de dureri și umflături în articulația genunchiului stâng, dureri de cap.
Anamneză morbi.
A suferit adesea de boli respiratorii.
Pe tot parcursul iernii, a fost bolnav de răceli în fiecare lună. Ultima dată când am avut gripă la sfârșitul lunii februarie, de la 5.03 am fost la școală,
30 martie, a mers la medic cu plângeri de umflare și durere, limitarea mișcării în articulația genunchiului stâng (șchiopătat). Cu o zi înainte a avut loc o leziune articulară (vânătaie). 6.04 a fost internat în URS, umflarea articulației și durerea persistând. Acolo a fost prescrisă terapia antiinflamatoare. În 10 zile s-a înregistrat o oarecare ameliorare, băiatul a fost externat acasă, tratamentul a fost întrerupt. Apoi durerea în articulație a reapărut, flexia a fost dificilă. La data de 07.05 a fost internat la spitalul regional pentru o examinare programată.

Anamneza vitae.

S-a născut al doilea copil din a doua sarcină. Sunt in concediu de maternitate de 6 luni. A urmat regimul, a mâncat normal. Nașterea, fără complicații. A țipat deodată, strigătul este puternic, puternic. Greutate la nastere 4250 gr. Se aplica la san dupa 12 ore Hranirea naturala pana la 1 an.
Cordonul ombilical a căzut în a 2-a zi. Externat în ziua 7. Bolile din perioada neonatală nu au fost observate. A început să țină capul la 2 luni, la 4,5 luni a început să stea cu sprijin, la 6,5 - să se târască, la 7,5 - să stea singur, la 10 - să stea singur, la 11 - să meargă. In primul an a fost alaptat, supt activ. De la 2 luni a primit suc de mere (picătură cu picătură). De la 4 luni a primit 5% mană, la 5 luni. galbenus de ou (1/2), la 7 luni. carne tocata, bulion de carne la 12 luni. - cotlet.
Alimentele complementare au fost bine tolerate, timpul de înțărcare a fost de 12 luni, alimentația copilului este adecvată până acum.

Vaccinat în funcție de vârstă, reacția la vaccinări este adecvată. Tolerează bine medicamentele, nu au fost transfuzii de sânge.

Anamneza alergică este calmă.

Istoric epidemiologic: Nu a existat contact cu boli infecțioase.

Istorie de familie:
Părinții copilului sunt sănătoși, predispoziția ereditară nu a fost identificată.

Starea admiterii:

Stare satisfăcătoare, poziție activă, comportament adecvat, conștiință clară.

Starea pielii: fără modificări patologice, transpirație crescută și umiditate a pielii. Țesutul adipos subcutanat este exprimat moderat.

Sistemul cardiovascular: zona inimii nu este modificată vizual.
Ritmul cardiac - 80 pe minut, tensiunea arterială - 120/80 mm Hg. Marginile inimii: stânga - de-a lungul liniei midclaviculare, dreapta - de-a lungul sternului drept, superioară - de-a lungul marginii superioare a celei de-a treia coaste. La vârf se aude suflu sistolic auscultator. Tonul de sus este slăbit.
Sistemul digestiv: Abdomenul este moale, nedureros la palpare. Ficatul iese cu 0,5 cm de sub marginea inferioară a arcului costal.

Sistemul genito-urinar: rinichii nu sunt palpabili, simptomul Pasternatsky este negativ.

Examinare obiectivă:

Informatii generale.

Stare satisfăcătoare, poziție activă, conștiință clară, comportament adecvat. Este bine orientat în timp și spațiu.
Simptomele meningeale (Kernig, Brudzinsky: superior, inferior, pubian) sunt negative, nu există gât rigid.

PIELE: palidă, fără elemente patologice, linia părului este exprimată moderat, unghiile sunt uniforme. Rețeaua venoasă extinsă a membrului inferior.
Temperatura pielii este normală. Umiditatea este puțin mai mare. Pielea este elastică.
Simptomele de ciupire, garou și malleus sunt negative. Dermografismul este mixt.
Apare după 15 secunde, dispare după 2 minute. Membranele mucoase vizibile sunt roz, umede.

FIBRĂ GRASĂ SUBCUTANĂ: suficient de exprimată, uniform distribuită.
La palpare, grosimea pliurilor în zone simetrice este aceeași: pe abdomen - 1,0 cm, pe piept 0,5 cm, sub omoplați 0,5 cm, pe suprafața medială posterioară a umărului - 0,5 cm, pe posterior. suprafața medială a coapsei - 1 cm, în zona obrajilor - 1,0. Palparea - compactarea și umflarea sunt absente.
Turgența tisulară este bună.

SIstemul musculoscheletal:

SISTEM LIMFATIC:

Ganglionii limfatici submandibulari sunt de consistență unică, mobile, dens elastică. Dimensiuni 0,5x1 cm, nedureros. ganglionii limfatici cervicali. Ganglionii limfatici cervicali sunt unici, mobili, de consistență dens elastică, dimensiune 0,3X0,5 cm, nedureroase.
Ganglionii limfatici axilari sunt de consistență elastică unică, mobile, densă. Dimensiune 0,5X0,8, nedureroasă.

Grupele rămase de ganglioni limfatici (occipitali, în procesul mastoid, mental, amigdalian, cervical posterior, supraclavicular, toracic, ulnar, popliteu) nu sunt palpabile.

Dimensiunile de percuție ale splinei - 5x6 cm.Nu a fost posibilă palparea splinei.
SISTEMUL RESPIRATOR:

Vocea este clară, respirația pe nas nu este dificilă. Tipul de respirație este abdominal. VPN
20 min. Adâncimea respirației este normală, pieptul participă la actul de respirație în mod normal, mișcările sunt simetrice. Raportul dintre puls și respirație este de 3:1.
Amigdalele nu sunt mărite, ies dincolo de arcadele anterioare, sunt oarecum hiperemice. Pieptul este elastic, nedureros. Tremuratul vocii este simetric pe ambele părți, fără trăsături.

Respirația este uniformă și ritmată. Cu percuție comparativă pe întreaga suprafață a câmpurilor pulmonare și în zonele simetrice ale plămânilor, se determină sunetul pulmonar.

Percuția topografică a plămânilor:

Marginea inferioară a plămânului drept - de-a lungul liniei media-claviculare - a 6-a coastă de-a lungul liniei mediaxilare - a 8-a coastă de-a lungul liniei scapulare - a 9-a coastă de-a lungul liniei paravertebrale - la nivelul procesului spinos al celei de-a 11-a vertebre toracice

Marginea inferioară a plămânului stâng - de-a lungul liniei media-claviculare - de-a lungul liniei mediaxilare - a 8-a coastă de-a lungul liniei scapulare
- coasta a 10-a de-a lungul liniei paravertebrale - la nivelul apofizei spinoase
11 vertebre toracice

Înălțimea de ridicare a vârfurilor plămânilor posterior la nivelul apofizei spinoase
a VII-a vertebra cervicală. Lățimea câmpurilor Krenig din stânga și dreapta este de 4 cm. Mobilitatea marginii inferioare a ambilor plămâni de-a lungul liniei scapulare este de 6 cm. Simptomele Arkavin,
Korani, castroanele filosofului sunt negative.

SISTEMUL CARDIOVASCULAR:

La examinare, regiunea inimii nu a fost modificată vizual și palpabil.
Bataia apexului este determinata in al 5-lea spatiu intercostal de-a lungul liniei medioclaviculare stangi, limitata (localizata), de forta si inaltime suficienta, ritmica, nerezistenta. Cocoașa inimii este absentă. Retractiile sistolice nu sunt detectate. Nu se observă pulsația vizibilă a vaselor. puls capilar
Quincke este negativ.

Percuţie:
Margini de tonalitate cardiacă relativă: stânga - de-a lungul liniei media-claviculare, dreapta - de-a lungul marginii drepte a sternului, sus - de-a lungul marginii superioare a celei de-a treia coaste.
La vârf se aude suflu sistolic auscultator. Tonulez în partea de sus și în punctul Botkin este dezactivat.
Limitele tocității cardiace absolute:

Superior - al treilea spațiu intercostal.

Stânga - în linia media-claviculară.

Dreapta - pe marginea stângă a sternului.

Diametrul inimii este de 9 cm.

Fasciculul vascular nu se extinde dincolo de marginile sternului.

AD 120/80 mm. rt., st.

SISTEM DIGESTIV:

Cavitatea bucală - mirosul este normal, membrana mucoasă este hiperemică, limba este umedă, roz, amigdalele sunt laxe, hiperemice. Nu există crăpături sau pete.
Culoarea mucoaselor vizibile este roz normal, nu există pigmentări, fără ulcerații.
Gingiile sunt roșiatice, nu există sângerare, slăbiciune.

Dintii sunt permanenti, numarul corespunde varstei, nu au fost gasiti dinti cari.

La examinare: forma abdomenului este corectă, nu există asimetrie.
Nu se observă extinderea venelor peretelui abdominal anterior, peristaltismul, divergența mușchilor drepti abdominali. Nu se observă cicatrici, pigmentare, proeminențe. Peretele abdominal participă la actul de a respira uniform.
Unghiul epigastric ~90o

Percuția abdominală - sunt dezvăluite zone de timpanii și matitate pe zona intestinală. La palpare superficială, abdomenul este moale și nedureros.

Secțiunile sigmoid, oarbe, ascendente și descendente ale intestinului gros se palpează nedureros, mobile. Palpare profundă: nedureroasă, părți ale intestinului nu au putut fi palpate

Palparea ficatului conform Strazhesko: ficatul iese cu 0,5 cm dincolo de marginea arcului costal drept de-a lungul liniei mediiclaviculare. Marginea ficatului este ascuțită, nedureroasă, suprafața este netedă. Dimensiuni conform lui Kurlov: de-a lungul liniei midclaviculare din dreapta - 9, de-a lungul liniei mediane - 8, de-a lungul marginii arcului costal stâng - 7.
Palparea în punctul de proiecție al vezicii biliare este nedureroasă. Simptomele lui Murphy
Ortner, Mussy - negativ. Palparea pancreasului este nedureroasă în zona Chauffard, punctul Desjardin și punctul Mayo-Robson.
Ganglionii limfatici mezenterici nu sunt palpabili. Peristaltismul abdominal se aude la auscultarea abdomenului. Scaunul copilului este obișnuit, decorat, în formă de cârnați, maro. În ultimele trei zile, nu au fost depistate tulburări ale scaunului.

SISTEM URINAR:
La examinare: fara edem renal; regiunea lombară nu este modificată.
Bombare, hiperemia pielii este absentă.
Palpare:

Palparea vezicii urinare este nedureroasă.

Punctele dureroase ale ureterelor nu sunt determinate.

Urinarea dureroasă și incontinența urinară sunt absente.
Frecvența urinării este de 6-7 ori pe zi, nedureroasă, independentă.
Predomină diureza de zi. Simptomul lui Pasternatsky este negativ pe ambele părți.

SISTEMUL ENDOCRIN:

Încălcarea creșterii și a greutății corporale este absentă, stratul de grăsime subcutanat este moderat dezvoltat și distribuit uniform.

Glanda tiroida nu este palpabila.

Nu există caracteristici sexuale secundare, în funcție de vârstă.

Concluzia generală conform examinării obiective:

Nu au fost detectate leziuni ale pielii, grăsimii subcutanate, sistemului musculo-scheletic, limfatic și sanguin, digestiv și endocrin, urinar.

Din partea sistemului cardiovascular - suflu sistolic la vârf și la punctul Botkin. Tonul de sus este slăbit.

Din sistemul respirator fără caracteristici.

Având în vedere vârsta bolii, o legătură clară cu trauma, absența semnelor de inflamație, nu există date convingătoare pentru artrita reumatoidă.

Pentru diagnosticul diferențial și diagnosticul clinic, este necesar să se efectueze următoarele metode de cercetare suplimentare:

1. Analiza generală a sângelui și urinei;

2. Test biochimic de sânge (proteine totale, fracții proteice, seromucoid, acizi sialici, fibrinogen);

3. Fecale pentru yaglis

5. R-gr. articulațiile genunchiului

6. ECG și ultrasunete ale inimii

7. CEC și ASL-O

Metode suplimentare de cercetare.

Metode de laborator:
Hemoleucograma completă (17.09.1997):

| Eritrocite | Hb | CPU | Trombocite | Reticulocite | VSH |
| 4х1012 G/l | 125 | 1 | 180 / l | 0,7% | 15 mm/h |

|Leucocite|Basoph.|Eozin.|Tânăr |Paloch|Segmen|Limf.|Monocite|
| | | | |. |. | | |
| 7,9 T / l | 1 | 5 | 0 | 5 | 67 | 19 | 3 |

Concluzie.

Sânge roșu: VSH crescut

Sânge alb: nicio schimbare

Concluzie: analiză de urină fără caracteristici

Test de sânge ReBiochimic (16.04.1998):

(-lipoproteine - 3940; colesterol - 4,6; trigliceride - 0,98; proteine totale - 78,2;

ALT-10
Seromucoid -0,01

Concluzie: Toți indicatorii studiați se încadrează în normele de vârstă. Anomaliile patologice caracteristice oricărei presupuse boli nu au fost identificate.

Imunologic Test de sange:

CEC - neg

ASL-O neg

Cal per i/g: --

Metode instrumentale.

R-studiu

Articulațiile genunchiului stâng și drept nu erau remarcabile.

Examinarea cu ultrasunete a inimii:

Concluzie: cavitățile inimii nu sunt dilatate, pereții nu sunt îngroșați.
Ușoară îngroșare marginală a cuspidelor coronare drepte și necoronare.
Contractilitatea miocardică este suficientă.

Încălcarea conducerii prin atrii, creșterea activității electrice a ventriculului stâng (stabil în dinamică). bradiaritmie sinusala 57-85 i/m

Modificări neconcludente pentru bolile cardiace congenitale. Anomalia unui drenaj al venelor pulmonare.

Concluzie generală asupra plângerilor, anamneză, examinare obiectivă și metode suplimentare și diagnostic diferențial:
Artrita reumatoidă trebuie diferențiată de sindromul tuberculozei primare, reumatism și osteoartrita deformantă. Pentru artrita reumatoidă, precum și pentru tuberculoza primară, sunt caracteristice prezența unui suflu sistolic funcțional la vârf, durerea articulară și creșterea VSH. Poliartrita reumatoidă diferă de tuberculoza primară prin absența indicațiilor anamnestice ale contactelor acestui pacient cu pacienții cu tuberculoză, o creștere a titrului de ASL-O și AST. Reumatismul se caracterizează prin prezența pacienților cu reumatism în familie, contacte strânse ale pacientului cu pacienții cu amigdalita, palpitații în repaus și după efort. stres, prezența manifestărilor cutanate (noduli reumatici). Detectarea în sânge a titrurilor crescute de anticorpi streptococici, disproteinemie, apariția proteinei C reactive, o creștere a conținutului de seromucoid. Diagnosticul osteoartritei deformante se poate baza pe analiza factorilor de risc pentru această boală.
(ereditate, exces de greutate), prezența modificărilor radiologice caracteristice.
Pe baza plângerilor de durere și umflare la nivelul articulației genunchiului stâng, a stării la internare (când mersul scutește piciorul stâng, articulația genunchiului stâng este fierbinte, edematoasă, mărită, flexia este limitată, durerea la mișcare), putem presupune că finalul diagnostic clinic -
Monoartrita reumatoida, curs subacut, activitate I, fara disfunctie cardiaca. Boli concomitente: hr. amigdalita, forma compensata, stomatita.

Plan de tratament pentru boala de bază și concomitentă:
Modul IIa (semipat), masa numărul 5 (hipoclorura). Este prezentată terapia cu vitamine (multivitamine).
Terapie antiinflamatoare cu medicamente nesteroidiene (aspirina pana la 1 g), cardiotrofice (digoxina).

Tratament:
Rp: Dragee „Revit”

S. 1 comprimat de 2 ori pe zi.

Rp: Acid acetilsalicilici 0,5

D.t.d. fila N50

Signa: 1 comprimat de 2 ori pe zi timp de 2 luni la o doză redusă.

# # #
Rep: Sol. Digoxini 0,025%-0,5ml

D.t.d. N20 în amperi.

S: 0,5 ml de 2 ori/in

Jurnal de observare:
5. Stare severă din cauza febrei. Simptome de intoxicație.

Copilul este letargic. t-39,2
Este slab redus de antipiretice, pielea este curată, uscată. În faringe: hiperemie strălucitoare a amigdalelor, foliculi purulenți, există o creștere moderată a ganglionilor limfatici submandibulari, anteriori cervicali până la 1 cm.Durerea în gât la înghițire este perturbată. În plămâni, respirație veziculoasă, fără respirație șuierătoare. Granițele inimii nu sunt schimbate. Suflu sistolic moale la vârf, slăbire de 1 ton la apex, abdomenul este moale, durere ușoară la palpare în zona duodenală. Nu era nici un scaun. Urinarea nu este dificilă, nedureroasă. Având în vedere febra, modificări la nivelul nazofaringelui, copilul are manifestări clinice de amigdalita foliculară.
18.05 Stare fără dinamică negativă: temperatura se menține pe cifre subfebrile și scade independent la normal. Simptomele intoxicatiei au scazut Pielea este palida, curata, uscata. În faringe: hiperemia strălucitoare persistă, umflarea amigdalelor a scăzut, dopurile purulente de pe amigdale persistă. Respirația în plămâni este veziculoasă, zgomotele cardiace sunt puternice, ritmice, suflu sistolic în L5-L4. Abdomenul este moale, nedureros, funcțiile fiziologice sunt normale.
19.05 La examinare, starea de severitate moderată, simptome de intoxicație, palid. În faringe: hiperemie strălucitoare, amigdale laxe. Respirația în plămâni este veziculoasă, zgomotele cardiace sunt puternice, ritmice, suflu sistolic în L5-L4.
Abdomenul este moale, nedureros, funcțiile fiziologice sunt normale. IAD
120/80t-37,2
20.05 La examinare, starea de severitate moderată. Hipertermie. Durere în gât la înghițire. Pielea este palidă, curată, uscată. În faringe: hiperemia strălucitoare persistă, amigdalele sunt libere. Respirația în plămâni este veziculoasă. BP 120/80, puls 78. Abdomenul este moale, nedureros.

Etapa de epicriză:

Condiție de severitate moderată. A fost internat în secție cu manifestări de poliartrită reumatoidă. În prezent conducă la simptomele intoxicației. La studiul repetat ECHOX, nu există date pentru etanșarea supapelor, dar este planificată o consultare cu un cardiolog pentru a clarifica natura leziunii cardiace. Pielea este palidă, curată, limba este căptușită gros cu un înveliș verzui, papilele sunt mărite, există dopuri purulente în amigdale, nu există febră. Auscultator: zgomotele cardiace sunt sonore, ritmice, limitele inimii nu sunt modificate. Abdomenul este moale și nedureros.
Recomandat: odihna la pat, dieta numarul 5. Terapie planificată. După 5-7 zile, repetați testul general de sânge, imunolog. test de sânge (ASL-O), biochimia sângelui (proteine totale, albumină, seromucoid, ALT, AST), fibrinogen,
GOS, SRB, repetă EHOKS. Se recomandă o consultație cu un medic ORL și un stomatolog.
Literatură:
1. Problema poliartritei reumatoide Venblat M.E. Gravales E.M.
2. Însoțitor pediatru I.N. Usov.
3. Revista Medicală Rusă Volumul 6 Nr. 9. De pe internetul internațional
(Wide World Web)

Semnătura curatorului _____________________