Incidența malformațiilor congenitale ale esofagului este de 1: 1000 nou-născuți.
Atresia- absența completă a lumenului esofagului în orice zonă sau pe toată lungimea sa. Atresia în 40% din cazuri este combinată cu alte malformații. În primele ore și zile la nou-născuți, există o secreție constantă de salivă și mucus din gură și nas, pot apărea tuse severă, dificultăți de respirație și cianoză ca urmare a aspirației conținutului esofagului în căile respiratorii. Când începe hrănirea, bebelușul scuipă lapte nediluat.
Stenoză se poate dezvolta ca urmare a hipertrofiei membranei musculare, prezenței unui inel fibros sau cartilaginos în peretele esofagului, formarea membranelor subțiri de către membrana mucoasă (stenoze interne) sau comprimarea esofagului din exterior prin chisturi , vase anormale. Stenozele mici sunt asimptomatice pentru o lungă perioadă de timp și se manifestă prin disfagie numai atunci când mănâncă alimente grosiere. Cu stenoză severă, se remarcă disfagie, regurgitare în timpul și după masă și extinderea esofagului.
Fistulele congenitale bronho-esofagiene și esofag-traheale vezi „Fistulele esofagiene-traheale”.
Dublarea esofagului este o anomalie rară. Lumenul celui de-al doilea esofag anormal poate comunica cu canalul principal al esofagului, uneori este complet umplut cu secreții secretate de membrana mucoasă. Tubul anormal poate fi complet închis, apoi arată ca niște chisturi care pot comunica cu traheea sau bronhia. Pe măsură ce chisturile cresc, se dezvoltă simptome de compresie a esofagului și căilor respiratorii. În acest caz, pacienții dezvoltă disfagie, tuse, dificultăți de respirație.
Chalasia congenitală(insuficiența cardiacă) este o consecință a subdezvoltării aparatului neuromuscular al sfincterului esofagian inferior sau a îndreptării unghiului His. Tabloul clinic este similar cu cel al unui esofag scurt congenital.
Esofag scurt congenital- o malformație în care o parte a stomacului este situată deasupra diafragmei. Tabloul clinic se datorează insuficienței cardiace, însoțit de reflux gastro-esofagian. După hrănire, copiii suferă de insuficiență, vărsături (uneori amestecate cu sânge ca urmare a dezvoltării esofagitei).
Diagnostic anomaliile congenitale la nou-născuți se stabilesc atunci când o cantitate mică de soluție izotonică colorată este injectată în esofag (printr-un cateter subțire). În cazul atreziei, lichidul este eliberat imediat spre exterior și, cu o fistulă esofagian-traheală, intră în trahee și provoacă o tuse. Pentru a clarifica natura defectului, se efectuează o examinare cu raze X, în care se injectează 1-2 ml de iodolipol în lumenul esofagului, ceea ce face posibilă detectarea capătului orb al esofagului, nivelul acestuia localizarea, lungimea și gradul de îngustare, prezența comunicării între lumenul esofagului și bronhiile sau traheea.
Cu o dublare a esofagului, se observă o umbră suplimentară cu contururi clare, adiacentă la umbra mediastinului și împingând esofagul înapoi. Cu un esofag scurt, o parte a stomacului este situată deasupra diafragmei. Insuficiența sfincterului esofagian inferior se manifestă prin refluxul gastro-intestinal al mediului de contrast în timpul examinării cu raze X.
Rolul principal în diagnosticul malformațiilor esofagului îl are esofagul și bronhoscopia.
Complicații. Cea mai frecventă complicație a atreziei congenitale, a stenozei, a fistulelor esofag-traheale și bronho-esofagiene este pneumonia de aspirație. Atrezia esofagiană poate muri de foame un copil în câteva zile. Cu stenoză, se dezvoltă esofagită congestivă. Comprimarea bronhiilor de către esofagul dublat determină pneumonie repetată, dezvoltarea bronșiectaziei. Chisturile lor, cu o creștere semnificativă, pot stoarce esofagul și pot provoca disfagie. Este posibilă supurarea chisturilor și pătrunderea puroiului în tractul respirator sau în cavitatea pleurală. Căptușeala chisturilor din mucoasa gastrică ectopică se poate ulcera odată cu dezvoltarea sângerării și perforației. Cu esofag scurt congenital și insuficiență a sfincterului esofagian inferior, apare esofagită de reflux, ulcer peptic și apoi strictură esofagiană; pneumonia de aspirație este o complicație obișnuită.
Tratament. Cu atrezia esofagului, dacă discrepanța dintre capetele evidențiate nu depășește 1,5 cm, se aplică anastomoza cap la cap. Cu o divergență semnificativă a capetelor esofagului, partea proximală a acestuia este adusă la gât sub formă de esofagostomie, se aplică un tub de gastrostomie pentru a hrăni copilul și apoi se efectuează esofagoplastie.
Cu stenoza congenitală a esofagului de până la 1,5 cm lungime, se efectuează o disecție longitudinală a peretelui său cu cusături încrucișate ale marginilor plăgii deasupra cateterului. Dacă locul de îngustare nu depășește 2,5 cm, atunci este posibilă rezecția esofagului cu o anastomoză end-to-end; dacă lungimea îngustării este mai mare de 2,5 cm, este indicată esofagoplastia. Când îngustarea este localizată în regiunea sfincterului esofagian inferior, se efectuează miotomia extra-mucoasă (cardiomiotomia lui Geller) cu fundoplicare Nissen.
Cu fistulele esofag-traheale și bronho-esofagiene, tractul fistulos este intersectat și defectele rezultate ale ambelor organe sunt suturate.
În cazul dublării esofagului, este indicată exfolierea sau rezecția zonei asemănătoare diverticulului.
Cu esofagul scurt congenital și absența complicațiilor, se efectuează un tratament conservator. Esofagita de reflux severă este o indicație pentru piloroplastie sau fundoplicare transpleurală care lasă stomacul în cavitatea toracică.
Insuficiența congenitală a sfincterului esofagian inferior este tratată conservator. De obicei, în timp, funcția sa se normalizează.
Incidența malformațiilor congenitale ale esofagului este de 1: 1000 nou-născuți. Atresia este absența completă a lumenului esofagului în orice zonă sau pe toată lungimea sa. Atresia în 40% din cazuri este combinată cu alte malformații. În primele ore și zile la nou-născuți, există o secreție constantă de salivă și mucus din gură și nas, pot apărea tuse severă, dificultăți de respirație și cianoză ca urmare a aspirației conținutului esofagului în căile respiratorii. Când începe hrănirea, bebelușul scuipă lapte nediluat.
Stenoza se poate dezvolta ca urmare a hipertrofiei membranei musculare, prezenței unui inel fibros sau cartilaginos în peretele esofagului, formarea membranelor subțiri de către membrana mucoasă (stenoza internă) sau comprimarea esofagului din exterior prin chisturi, vase anormale. Stenozele mici sunt asimptomatice pentru o lungă perioadă de timp și se manifestă prin disfagie numai atunci când mănâncă alimente grosiere. În cazul stenozei severe, se remarcă disfagia. regurgitare în timpul și după masă. expansiunea esofagului.
Fistulele congenitale bronho-esofagiene și esofagiene-traheale vezi „Fistulele esofagiene-traheale”.
Dublarea esofagului este o anomalie rară. Lumenul dublu poate fi izolat sau poate avea o comunicare cu canalul principal al esofagului, umplut cu un secret secretat de membrana mucoasă a acestora. Uneori arată ca niște chisturi care pot comunica cu traheea sau bronhia. Pe măsură ce chisturile cresc, se dezvoltă simptome de comprimare a esofagului și căilor respiratorii, pacienții dezvoltă disfagie, tuse și dificultăți de respirație.
Chalasia congenitală (insuficiență cardiacă) este o consecință a subdezvoltării aparatului neuromuscular al sfincterului esofagian inferior sau a îndreptării unghiului lui His. Tabloul clinic este similar cu cel al unui esofag scurt congenital.
Esofagul congenital scurt este o malformație în care o parte a stomacului este situată deasupra diafragmei. Tabloul clinic se datorează insuficienței cardiace. însoțit de reflux gastroesofagian. După hrănire, bebelușii scuipă. vărsături (uneori amestecate cu sânge ca urmare a dezvoltării esofagitei).
Diagnosticul de anomalie congenitală se stabilește prin examinarea cu raze X, în care se injectează 1-2 ml de iodolipol în lumenul esofagului printr-un cateter subțire. Studiul vă permite să detectați capătul orb al esofagului, nivelul localizării acestuia, lungimea și magnitudinea îngustării, expansiunea suprastenotică a esofagului, prezența unui mesaj al lumenului esofagului cu bronhiile sau traheea. Cu o dublare a esofagului, se remarcă o umbră suplimentară cu contururi clare, adiacentă la umbra mediastinului și împingând esofagul înapoi. Cu un esofag scurt, nu are îndoituri *, iar o parte a stomacului este situată deasupra diafragmei. Insuficiența sfincterului esofagian inferior se manifestă prin refluxul gastroesofagian al mediului de contrast în timpul studiului.
Rolul principal în diagnosticul malformațiilor esofagului îl are esofagul și bronhoscopia.
Complicații. Cea mai frecventă complicație în atrezia congenitală, stenoza, fistulele esofag-traheale și bronho-esofagiene este pneumonia de aspirație. Atresia esofagului poate duce la înfometarea copilului, cu stenoză, se dezvoltă esofagită congestivă. Comprimarea bronhiilor de către esofagul dublat determină pneumonie repetată, dezvoltarea bronșiectaziei. În prezența unui chist, este posibilă supurația acestuia și o descoperire în tractul respirator sau în cavitatea pleurală. Căptușeala chisturilor din mucoasa gastrică ectopică se poate ulcera odată cu apariția sângerării și perforației. Cu esofag scurt congenital și insuficiență a sfincterului esofagian inferior, apare esofagită de reflux, ulcer peptic și apoi strictură esofagiană; pneumonia de aspirație este o complicație obișnuită.
Tratament. Când esofagul este tăiat, anastomoza este aplicată cap la cap în caz. dacă discrepanța dintre capetele izolate ale esofagului nu depășește 1,5 cm. Cu o divergență semnificativă a capetelor esofagului, partea proximală este adusă la gât sub forma unei esofagostomii, se aplică un tub gastrostomic pentru a alimenta copil și apoi se efectuează esofagoplastie.
Cu stenoza congenitală a esofagului de până la 1,5 cm lungime, se efectuează o disecție longitudinală a peretelui esofagian cu cusături încrucișate ale marginilor plăgii deasupra cateterului. Dacă lungimea sitului de îngustare nu depășește 2,5 cm, atunci este posibilă rezecția esofagului cu o anastomoză cap la cap; dacă lungimea îngustării este mai mare de 2,5 cm, este indicată esofagoplastia. Când îngustarea este localizată în regiunea sfincterului esofagian inferior, se efectuează miotomia extramucă (cardiomiotomia lui Geller) cu fundoplicare Nissen.
Cu fistulele esofag-traheale și bronho-esofagiene, tractul fistulos este intersectat și defectele rezultate ale ambelor organe sunt suturate.
În cazul dublării esofagului, este indicată exfolierea sau rezecția zonei asemănătoare diverticulului.
Cu esofagul scurt congenital și absența complicațiilor, se efectuează un tratament conservator. Esofagita de reflux severă este o indicație pentru piloroplastie sau fundoplicare transpleurală care lasă stomacul în cavitatea toracică.
Insuficiența congenitală a sfincterului esofagian inferior este tratată conservator. De obicei, în timp, funcția sa se normalizează.
Malformațiile esofagului includ disgenezele sale, în ceea ce privește forma, dimensiunea și relația topografică cu țesuturile înconjurătoare. Frecvența acestor defecte este în medie 1:10 000, raportul de sex este 1: 1. Anomaliile esofagului pot viza doar un esofag, dar pot fi combinate și cu anomalii în dezvoltarea traheei - fapt care poate fi explicat dacă luăm în considerare că atât esofagul, cât și traheea se dezvoltă din același primordiu embrionar. Unele anomalii ale esofagului sunt incompatibile cu viața (moartea unui nou-născut are loc la câteva zile după naștere), altele sunt compatibile, dar necesită anumite intervenții.
Malformațiile congenitale ale esofagului includ îngustarea, obstrucția completă, agenezia (absența esofagului), hipogeneza care implică diverse părți ale esofagului, fistula esofagian-traheală. Potrivit cunoscutului cercetător al malformațiilor P.Ya. Kossovsky și autorilor englezi conduși de faimosul esofagolog R. Shimke, cel mai adesea există combinații de obstrucție completă a esofagului cu o fistulă esofagian-traheală. Mai rar, se observă o combinație de îngustare esofagiană cu o fistulă esofagiană-traheală sau aceeași combinație, dar fără îngustare esofagiană.
În plus față de malformațiile esofagului în sine, care condamnă nou-născuții fie la o înfometare rapidă, fie la intervenții chirurgicale traumatice, disfagia congenitală poate fi cauzată de malformațiile organelor adiacente esofagului normal (descărcare anormală a arterelor carotide și subclaviene drepte din aortic arc și de la partea sa descendentă la stânga, care predetermină presiunea acestor vase mari amplasate anormal pe esofag la intersecție - disfagia lussoria). I.S. Kozlova și colab. (1987) disting următoarele tipuri de atrezie esofagiană:
- atrezie fără fistulă esofagian-traheală, în care capetele proximale și distale se termină orbește sau întregul esofag este înlocuit de un cordon fibros; această formă reprezintă 7,7-9,3% din numărul tuturor anomaliilor esofagului;
- atrezie cu fistula esofagian-traheală între segmentul proximal al esofagului și traheea, în valoare de 0,5%;
- atrezie cu fistula esofag-traheală între segmentul distal al esofagului și traheea (85-95%);
- atrezia esofagului cu o fistulă esofagian-traheală între ambele capete ale esofagului și traheea (1%).
Adesea, atrezia esofagului este combinată cu alte malformații, în special cu defecte congenitale ale inimii, tractului gastrointestinal, sistemului genito-urinar, scheletului, sistemului nervos central și a fisurilor faciale. În 5% din cazuri, anomaliile esofagului apar în bolile cromozomiale, de exemplu, în sindroamele Edwards (caracterizate prin anomalii congenitale la copii, manifestate prin pareză și paralizie în diverși nervi periferici, surditate, disgenezie multiplă a organelor interne, inclusiv organele piept) și Down (caracterizată prin demență congenitală și semne caracteristice ale deformărilor fizice - statură scurtă, epicant, nas mic mic, limbă pliată mărită, fața unui "clovn" și multe altele; 1 caz pe 600-900 de nou-născuți ), în 7% din cazuri este o componentă a etiologiei necromozomiale.
Atrezia esofagiană. Cu obstrucția congenitală a esofagului, capătul superior (faringian) al acestuia se termină orbește aproximativ la nivelul crestăturii sternului sau ușor mai jos; continuarea sa este un cordon fibros muscular de lungime mai mare sau mai mică, care trece în capătul oarb al segmentului inferior (cardiac) al esofagului. Comunicarea cu traheea (fistula esofagiană-traheală) este adesea localizată la 1-2 cm deasupra bifurcației sale. Deschiderile fistuloase se deschid fie în segmentul faringian, fie în orbul cardiac al esofagului și, uneori, în ambele. Obstrucția congenitală a esofagului este detectată de la prima hrănire a nou-născutului și este deosebit de pronunțată dacă este combinată cu o fistulă esofagian-traheală. În acest caz, această malformație se manifestă nu numai prin obstrucția esofagului, care se caracterizează prin salivație constantă, regurgitare a tuturor alimentelor și salivei înghițite, ci și tulburări severe cauzate de pătrunderea fluidului în trahee și bronhii. Aceste tulburări sunt sincronizate cu fiecare înghițitură și se manifestă încă din primele minute ale vieții unui copil prin tuse, sufocare, cianoză; apar cu o fistulă în esofagul proximal, când lichidul de la capătul orb pătrunde în trahee. Cu toate acestea, chiar și cu o fistulă esofagiană-traheală în regiunea segmentului cardiac al esofagului, tulburările respiratorii se dezvoltă în curând datorită faptului că sucul gastric intră în tractul respirator. În acest caz, apare cianoza persistentă, iar acidul clorhidric liber se găsește în spută. În prezența acestor anomalii și fără intervenții chirurgicale de urgență, copiii mor devreme, fie de pneumonie, fie de epuizare. Un copil poate fi salvat numai prin chirurgie plastică; gastrostomia poate fi utilizată ca măsură temporară.
Diagnosticul de atrezie a esofagului se stabilește pe baza semnelor de afagie de mai sus, utilizând sondarea și radiografia esofagului cu contrast cu iodlipol.
Stenoza esofagiană cu permeabilitatea sa parțială se referă în cea mai mare parte la stenoza compatibilă cu viața. Cel mai adesea, îngustarea este localizată în treimea inferioară a esofagului și se datorează probabil unei încălcări a dezvoltării sale embrionare. Din punct de vedere clinic, stenoza esofagiană se caracterizează prin înghițire afectată, care se manifestă imediat atunci când mănâncă alimente semilichide și mai ales dense. În timpul examinării cu raze X, se vizualizează o umbră ușor conică a unei substanțe contrastante cu o expansiune fusiformă deasupra stenozei. Cu fibrogastroscopie, se determină stenoza esofagului cu o expansiune a fiolei deasupra acestuia. Membrana mucoasă a esofagului este inflamată, în zona stenozei este netedă, fără modificări cicatriciale. Stenoza esofagiană este cauzată de blocaje alimentare cu alimente dense.
Tratamentul stenozei esofagiene este de a lărgi stenoza cu bougienage. Resturile alimentare sunt îndepărtate prin esofagoscopie.
Tulburări congenitale ale dimensiunii și poziției esofagului. Aceste tulburări includ scurtarea și mărirea congenitală a esofagului, deplasarea laterală a acestuia, precum și herniile diafragmatice secundare cauzate de divergența fibrelor diafragmei în partea sa cardiacă cu retracție în cavitatea toracică a părții cardiace a stomacului.
Scurtarea congenitală a esofagului se caracterizează prin subdezvoltarea sa în lungime, în urma căreia partea adiacentă a stomacului iese prin deschiderea esofagiană a diafragmei în cavitatea toracică. Simptomele acestei anomalii sunt greață recurentă, vărsături, regurgitare a alimentelor amestecate cu sânge, apariția sângelui în scaun. Aceste fenomene îl conduc rapid pe nou-născut la pierderea în greutate și la deshidratare.
Diagnosticul se face prin fibroesofagoscopie și radiografie. Această anomalie trebuie diferențiată de ulcerele esofagiene, în special la sugari.
Mărirea congenitală a esofagului este o anomalie extrem de rară. Clinic, se manifestă prin congestie și trecerea lentă a alimentelor prin esofag.
Tratamentul în ambele cazuri este neoperator (o dietă adecvată, menținerea unei posturi verticale după hrănirea bebelușului). În cazuri rare, cu tulburări funcționale severe - chirurgie plastică.
Deviațiile esofagiene apar cu anomalii în dezvoltarea pieptului și apariția formațiunilor patologice volumetrice în mediastin, care pot deplasa esofagul în raport cu poziția sa normală. Deviațiile esofagiene sunt împărțite în congenitale și dobândite. Cele congenitale corespund unor anomalii ale dezvoltării scheletului toracic, dobândite, care apar mult mai des, sunt cauzate fie de un mecanism de tracțiune rezultat dintr-un proces cicatricial care a captat peretele esofagului, fie de presiunea externă cauzată de boli precum ca gușă, tumori ale mediastinului și plămânilor, limfogranulomatoză, anevrism aortic, presiunea coloanei vertebrale etc.
Abaterile esofagiene sunt împărțite în total, subtotal și parțial. Abaterile totale și subtotale ale esofagului sunt un fenomen rar care apare cu modificări cicatriciale semnificative în mediastin și, de regulă, sunt însoțite de abaterea inimii. Diagnosticul se face pe baza unei examinări cu raze X, în care se stabilește deplasarea inimii.
Abaterile parțiale sunt observate destul de des și sunt însoțite de abateri ale traheei. De obicei, abaterile apar lateral la nivelul claviculei. Examinarea cu raze X relevă apropierea esofagului de joncțiunea sternoclaviculară, intersecția esofagului cu traheea, curbura unghiulară și arcuată a esofagului în această zonă, deplasarea combinată a esofagului, a inimii și a vaselor mari. Cel mai adesea, abaterea esofagului apare în dreapta.
La malformațiile congenitale ale esofagului includ: absența completă a esofagului (aplazie sau atrezie completă), obstrucție completă a esofagului (atrezie), stenoză, fistule traheoesofagiene, dublarea esofagului, esofag scurt congenital, chalasie congenitală (insuficiență) a cardiei. Frecvența este de 1: 1000 nou-născuți.
Atresia- absența completă a lumenului esofagului în orice parte a acestuia sau în întregul său. În 40% din cazuri, atrezia este combinată cu alte malformații. În primele ore și zile după naștere, nou-născuții observă o secreție constantă de salivă și mucus din gură și nas, pot apărea tuse severă, dificultăți de respirație și cianoză ca urmare a aspirației conținutului esofagului în căile respiratorii. Odată cu începutul hrănirii, laptele scuipă și intră în gură netulburat.
Stenoză esofagiană poate fi ca rezultat al hipertrofiei membranei musculare, prezenței unui inel fibros sau cartilaginos în peretele esofagului, formarea membranelor subțiri de către membrana mucoasă. Stenozele mici sunt asimptomatice pentru o lungă perioadă de timp și se manifestă prin disfagie numai atunci când mănâncă alimente grosiere. Cu stenoză severă, se remarcă disfagie, regurgitare în timpul și după masă. Treptat, apare dezvoltarea unei expansiuni suprastenotice a esofagului, masele alimentare sunt reținute în el și sunt supuse degradării, apare un miros putrid din gură.
Dublarea esofagului este o anomalie rară. Lumenul de dublare poate fi izolat sau în comunicare cu canalul principal al esofagului. Lumenul dublărilor izolate este umplut cu o secreție secretată de membrana mucoasă a acestora, uneori arată ca chisturi, în alte cazuri comunică cu traheea sau bronhia. Pe măsură ce chisturile cresc, apar simptome de compresie a esofagului și a căilor respiratorii, pacienții dezvoltă disfagie, tuse, dificultăți de respirație.
Chalasia congenitală(insuficiența) cardiei este o consecință a subdezvoltării aparatului neuromuscular al cardia fiziologică sau a îndreptării unghiului His. Tabloul clinic este similar cu cel al unui esofag scurt congenital.
Esofag scurt congenital. Cu această malformație, o parte a stomacului este situată deasupra diafragmei. Tabloul clinic se datorează insuficienței cardiace, însoțit de reflux gastroesofagian. După hrănire, copiii suferă de insuficiență, vărsături, uneori amestecate cu sânge, ca urmare a dezvoltării esofagitei.
Complicațiile malformațiilor esofagului. Cea mai frecventă complicație a atreziei congenitale, stenozei și fistulelor esofagiene-respiratorii este pneumonia de aspirație. Atresia esofagului poate duce la înfometarea copilului, cu stenoză, se dezvoltă esofagită congestivă. Comprimarea bronhiilor printr-un esofag dublat în mărire determină pneumonie repetată, dezvoltarea bronșiectaziei, supurația și o descoperire a chistului în tractul respirator sau în cavitatea pleurală este posibilă. Căptușeala chisturilor din mucoasa gastrică ectopică se poate ulcera odată cu apariția sângerării și perforației. Cu esofagul congenital scurt și insuficiența cardiacă, apare esofagita de reflux, se dezvoltă ulcer peptic și apoi strictura esofagiană, pneumonia de aspirație este o complicație frecventă.
Diagnostic: anomalia congenitală în dezvoltarea esofagului se stabilește cu ajutorul unui examen cu raze X, în care se injectează 1-2 ml de iodolipol în lumenul esofagului printr-un cateter subțire. Studiul vă permite să detectați capătul orb al esofagului, nivelul localizării acestuia, lungimea și magnitudinea îngustării, expansiunea suprastenotică a esofagului, prezența comunicării între lumenul esofagului și bronhiile sau traheea. Cu o dublare a esofagului, se remarcă o umbră suplimentară cu contururi clare, adiacentă la umbra mediastinului și împingând esofagul înapoi. Cu un esofag scurt, nu are îndoiri și o parte a stomacului este situată deasupra diafragmei. Insuficiența cardiacă se manifestă prin refluxul gastroesofagian al mediului de contrast în timpul studiului. Esofagul și bronhoscopia joacă un rol important în diagnosticul malformațiilor esofagului.
Tratament: caracteristicile tratamentului chirurgical al atreziei esofagiene sunt determinate de tipul acestuia. Dacă diastaza dintre capetele selectate ale esofagului nu depășește 1,5 cm, se aplică o anastomoză directă de la capăt la cap. Cu o diastază semnificativă a capetelor esofagului, partea proximală a acestuia este adusă la gât sub forma unui esofagastom, se aplică un tub de gastrostomie pentru hrănirea copilului și ulterior se efectuează esofagoplastie.
Alegerea tipului de intervenție chirurgicală pentru stenoza esofagiană congenitală depinde de lungimea îngustării. Când se îngustează la 1,5 cm, se efectuează o disecție longitudinală a peretelui esofagului cu cusături încrucișate ale marginilor plăgii deasupra cateterului. Dacă zona de îngustare nu depășește 2,5 cm lungime, este posibil să se efectueze rezecția esofagului cu o anastomoză cap la cap. Cu o lungime semnificativă de îngustare, este indicată esofagoplastia. Când îngustarea este localizată în zona cardia fiziologică, se efectuează miotomia extramucă (operația lui Geller) cu fundoplicare sau plastia cu lambou diafragmatic.
Tratamentul traheei și fistulelor bronho-esofagiene constă în traversarea tractului fistulos și sutura defectelor rezultate în ambele organe. Cu o dublare a esofagului, este indicată exfolierea sau rezecția zonei asemănătoare diverticulului.
Cu esofagul scurt congenital și absența complicațiilor, se efectuează un tratament conservator. În cazurile de esofagită reflexă severă, se realizează piloroplastie sau funpleplicație transpleurală, lăsând stomacul în cavitatea toracică.
Insuficiența cardiacă congenitală este tratată în mod conservator. De obicei, în timp, apare normalizarea funcției cardiace.
Boli chirurgicale. Kuzin M.I., Shkrob O.S. și alții, 1986.
Diferite boli ale esofagului se găsesc la copiii de toate categoriile de vârstă. Cel mai adesea, necesitatea unei intervenții chirurgicale urgente apare în legătură cu malformațiile congenitale și deteriorarea esofagului.
Un pic mai rar, indicațiile pentru îngrijirea de urgență se datorează sângerării din venele dilatate ale esofagului în hipertensiunea portală.
Malformații ale esofagului
Malformațiile esofagului se numără printre bolile care cauzează adesea moartea copiilor în primele zile de viață sau apariția unor complicații grave care interferează cu dezvoltarea lor ulterioară. Printre numeroasele defecte congenitale ale esofagului, acele tipuri care sunt incompatibile cu viața unui copil fără corecție chirurgicală urgentă prezintă interes pentru intervenția chirurgicală de urgență: obstrucție congenitală (atrezie) și fistule esofag-trahee.
Obstrucția esofagului
Obstrucția congenitală a esofagului se datorează atreziei sale. Această malformație complexă se formează în stadiile incipiente ale vieții intrauterine a fătului și, conform datelor noastre, apare relativ des (pentru fiecare 3500 de copii, 1 se naște cu o malformație a esofagului).
Este posibilă formarea a 6 tipuri principale de obstrucție congenitală a esofagului (Fig. 7).
Cu atrezie, în majoritatea cazurilor, capătul superior al esofagului se termină orbește, iar partea inferioară comunică cu traheea, formând o fistulă traheopi-esofagiană (90-95%). Este clar că lichidul amniotic și lichidul pe care bebelușul îl înghite după naștere nu pot pătrunde în stomac și se pot acumula împreună cu saliva în sacul orb superior al esofagului, apoi regurgită și aspiră. Prezența unei fistule în segmentul superior al esofagului accelerează aspirația - lichidul, după înghițire, intră parțial sau complet în trahee. Copilul dezvoltă rapid pneumonie de aspirație, care este agravată de aruncarea conținutului stomacului în trahee prin fistula esofag-traheală a segmentului inferior. La câteva zile după naștere, copilul moare din cauza pneumoniei prin aspirație. Astfel de copii pot fi salvați doar prin corectarea chirurgicală urgentă a defectului.
Un rezultat favorabil în tratamentul obstrucției congenitale a esofagului depinde de multe motive, dar în primul rând de detectarea în timp util a atreziei. Inițierea timpurie a tratamentului special reduce posibilitatea aspirației. Un diagnostic pus în primele ore ale vieții unui copil (înainte de prima hrănire!) Va preveni sau va atenua semnificativ cursul pneumoniei prin aspirație. Cu toate acestea, medicii pediatri din maternitate nu știu suficient despre simptomele obstrucției congenitale a esofagului. Astfel, de exemplu, dintre cei 343 de copii pe care i-am operat în perioada 1961-1981, doar 89 au fost trimiși în prima zi după naștere, iar restul au fost primiți în perioada 1 - 23 zile.
Starea generală a pacientului și gradul de afectare pulmonară sunt direct proporționale cu momentul internării: în grupul de pacienți internați în prima zi, doar 29 au fost diagnosticați clinic cu pneumonie; la 126 de copii internați în a 2-a zi, starea a fost evaluată ca fiind severă, iar pneumonia bilaterală a fost diagnosticată; aproape toți nou-născuții care au fost îndrumați la o vârstă mai mare de 2 zile (128) au avut un proces mai sever în plămâni (în 1/3 dintre aceștia, pe lângă pneumonie, a fost detectată atelectazie de diferite grade pe una sau ambele părți).
Tabloul clinic. Cel mai timpuriu și cel mai persistent simptom pentru gândirea la atrezia esofagiană la un nou-născut este o cantitate mare de descărcare spumoasă din gură și nas. Din păcate, această caracteristică, care este menționată în documentația maternităților pentru toți copiii, nu are întotdeauna importanța cuvenită și este corect evaluată. Suspiciunea de atrezie esofagiană ar trebui să fie crescută dacă, după aspirarea de rutină a mucusului, acesta din urmă continuă să se acumuleze rapid în cantități mari. Mucusul are uneori o culoare galbenă, care depinde de aruncarea bilei în trahee prin fistula segmentului distal al esofagului. La toți copiii cu obstrucție a esofagului, până la sfârșitul primei zile după naștere, pot fi detectate tulburări respiratorii destul de distincte (aritmie, dificultăți de respirație) și cianoză. Auscultația în plămâni este determinată de o cantitate abundentă de raliuri umede de diferite dimensiuni. Balonarea indică o fistulă între segmentul distal al esofagului și căile respiratorii.
Pentru depistarea precoce a defectului, considerăm că este necesar ca toți nou-născuții și mai ales prematurii să cerceteze esofagul imediat după naștere. Acest lucru nu numai că ajută la identificarea atreziei, dar vă permite și să suspectați alte anomalii ale tractului digestiv. Trebuie remarcat faptul că pentru un nou-născut care nu are malformații, sondarea va fi benefică, deoarece evacuarea conținutului stomacului împiedică regurgitarea și aspirația.
Dacă primele semne indirecte de atrezie au fost detectate în maternitate, atunci diagnosticul trebuie confirmat sau respins prin sondarea esofagului.
Pentru sondare, utilizați un cateter convențional din cauciuc subțire (nr. 8-10), care este introdus prin gură sau nas în esofag. Cu atrezie, există o întârziere a cateterului împins liber la nivelul vârfului sacului segmentului proximal al esofagului (10-12 cm de marginea gingiilor). Dacă esofagul nu este schimbat, atunci cateterul trece cu ușurință pe o distanță mai mare. Trebuie amintit că, în unele cazuri, cateterul se poate plia, iar apoi se creează o impresie falsă despre pasaj
podurile esofagului. Pentru a clarifica diagnosticul, cateterul este efectuat la o adâncime mai mare de 24 cm și apoi capătul acestuia (dacă există atrezie) va fi cu siguranță găsit în gura copilului.
La prima hrănire, obstrucția esofagului este detectată cu siguranță. Tot lichidul băut (1-2 înghițituri) este turnat imediat înapoi. Hrănirea este însoțită de o tulburare bruscă a respirației; nou-născutul devine albastru, respirația devine superficială, aritmică, se oprește. O criză de tuse poate dura de la 2 la 10 minute, iar dificultatea și aritmia respirației - chiar mai mult. Aceste fenomene apar în timpul fiecărei hrăniri. Cianoza crește treptat. Când ascultați plămânii, se descoperă o cantitate abundentă de raze umede de dimensiuni diferite, mai mult în dreapta. Starea generală a copilului se înrăutățește progresiv.
Cu exhaustivitate exhaustivă și fiabilitate, diagnosticul se stabilește pe baza unei examinări cu raze X a esofagului cu utilizarea unui agent de contrast, care se efectuează numai într-un spital chirurgical. Datele obținute sunt o parte necesară a examinării preoperatorii și servesc drept ghid pentru alegerea metodei de intervenție chirurgicală. Examinarea cu raze X a copiilor cu suspiciune de atrezie esofagiană începe cu o radiografie toracică simplă (este foarte important să evaluați cu atenție starea plămânilor!). Apoi, un cateter de cauciuc este introdus în segmentul superior al esofagului și se aspiră mucusul, după care 1 ml de agent de contrast solubil în apă 30% este turnat în esofag prin același cateter folosind o seringă. Introducerea unei cantități mari poate duce la o complicație nedorită - revărsarea segmentului superior orb al esofagului și aspirație cu umplerea arborelui bronșic cu un agent de contrast . Radiografiile sunt realizate cu copilul în poziție verticală în două proiecții. Agentul de contrast este aspirat cu atenție după examinarea cu raze X. Utilizarea sulfatului de bariu pentru studiul esofagului la nou-născuții cu orice formă de atrezie este contraindicată, deoarece intrarea sa în plămâni, care este posibilă în acest caz, provoacă pneumonie atelectică.
Cu starea generală gravă a copilului (internare târzie, prematuritate de gradul III-IV etc.), este posibil să nu efectuați examinări cu un agent de contrast, ci să vă limitați la introducerea unui cateter subțire de cauciuc în esofag. (sub controlul unui ecran cu raze X), care va face posibilă determinarea destul de precisă a prezenței și nivelului la -rezie. Trebuie reamintit faptul că inserția dură a unui cateter gros gros și scăzut poate deplasa pelicula flexibilă a segmentului oral orb al esofagului și apoi se creează o impresie falsă că obstrucția este scăzută.
Un simptom radiologic caracteristic al atreziei esofagiene atunci când se examinează cu un agent de contrast este un segment superior al esofagului lărgit moderat și care se termină orbește (Fig. 8) -. Nivelul de atrezie este determinat mai exact pe radiografiile laterale. Pe-
Prezența aerului în tractul gastro-intestinal indică o anastomoză între segmentul inferior al alimentelor și tractul respirator.
Sacul orb superior vizibil și absența gazului în tractul gastro-intestinal sugerează atrezie fără fistule între segmentul distal al esofagului și traheea. Cu toate acestea, acest simptom radiologic nu exclude întotdeauna complet prezența unei fistule între segmentul distal al esofagului și căile respiratorii. Lumenul îngust al fistulei este înfundat cu un dop mucos, care servește drept obstacol în calea trecerii aerului în stomac.
Prezența unei fistule între segmentul superior al esofagului și traheea poate fi revelată cu raze X aruncând un agent de contrast prin fistulă în căile respiratorii. Această examinare nu ajută întotdeauna la detectarea unei fistule, care în astfel de cazuri se găsește numai în timpul intervenției chirurgicale.
Atunci când se analizează datele clinice și radiologice și se face un diagnostic final, ar trebui să ne amintim despre posibile malformații concomitente, care, conform datelor noastre, apar la 44,7% dintre pacienți, iar unii dintre ei (26%) necesită corecție chirurgicală urgentă sau sunt incompatibili cu viață (cinci%).
Diagnostic diferentiat este necesar să se efectueze cu asfixia nou-născutului cauzată de traume la naștere și pneumonie de aspirație, precum și fistulă traheoesofagiană izolată și „încălcare asfixială” a herniei diafragmatice. În astfel de cazuri, atrezia esofagiană este exclusă prin sondare. 
Tratament. Datele publicate și analiza observațiilor noastre arată că succesul intervenției chirurgicale depinde de diagnosticul precoce al defectului și, prin urmare, de începerea la timp a pregătirii preoperatorii, alegerea rațională a metodei operaționale și tratamentul postoperator corect.
Multe defecte asociate afectează semnificativ prognosticul. Este extrem de dificil să se trateze bebelușii prematuri, dintre care numărul celor referiți la clinica noastră a ajuns la 38%, iar în ultimii 5 ani - 45,4%. La nou-născuții din acest grup, se observă pneumonie care se dezvoltă rapid, rezistența scăzută a copilului și o reacție particulară la intervenția chirurgicală, care creează adesea dificultăți insurmontabile în tratament.
Trebuie remarcat faptul că în ultimii 5 ani, dintre cei 44 de copii prematuri pe care i-am operat, 23 s-au recuperat (8 dintre ei fără malformații concomitente).
Pregătirea preoperatorie. Pregătirea operației începe din momentul în care diagnosticul este pus în maternitate. Intubați traheea, dați în mod continuu 40% oxigen umezit, injectați antibiotice și vitamina K. Mucusul eliberat în cantități mari este aspirat cu atenție printr-un cateter de cauciuc moale introdus în nazofaringe cel puțin 10-15 minute mai târziu. Hrănirea orală este absolut contraindicată.
Pacientul este transportat la secția chirurgicală conform regulilor prevăzute pentru nou-născuți, cu furnizarea continuă obligatorie de oxigen și aspirația periodică a mucusului din nazofaringe. Din zone și regiuni îndepărtate, nou-născuții sunt livrați cu avionul (copilul tolerează de obicei zborul în mod satisfăcător).
Pregătirea suplimentară pentru operație este continuată în secția chirurgicală, încercând în principal să elimine fenomenele de pneumonie. Durata pregătirii depinde de vârsta și starea generală a copilului, precum și de natura modificărilor patologice din plămâni.
Copiii internați în primele 12 ore după naștere nu necesită pregătire preoperatorie pe termen lung (1 1 / 2-2 ore este suficient). În acest moment, nou-născutul este plasat într-un incubator încălzit, se administrează constant oxigen umidificat, mucusul este aspirat din gură și nazofaringe la fiecare 10-15 minute. Se administrează antibiotice, vitamina K.
Copiii internați mai târziu după naștere cu simptome de pneumonie prin aspirație sunt pregătiți pentru intervenție chirurgicală 6-24 de ore. La fiecare 10-15 minute, mucusul este aspirat din gură și nazofaringe (este necesar un post individual de îngrijire medicală!). Cu o pregătire prelungită, mucusul este aspirat din trahee și bronhii la fiecare 6-8 ore. Se administrează antibiotice, se prescrie un aerosol cu soluții alcaline și antibiotice. Odată cu internarea târzie, este indicată nutriția parenterală (vezi capitolul 1 pentru calculul lichidului). Pregătirea preoperatorie este oprită cu o îmbunătățire vizibilă a stării generale a copilului și o scădere a manifestărilor clinice ale pneumoniei.
Dacă în primele ore de pregătire preoperatorie nu are niciun succes vizibil, atunci trebuie suspectat prezența unui pasaj fistulos între segmentul superior și traheea, în care mucusul intră inevitabil în căile respiratorii. Continuarea pregătirii preoperatorii în astfel de cazuri este inutilă, este necesar să se procedeze la intervenția chirurgicală.
Intervenție chirurgicală când atrezia esofagului se efectuează sub anestezie endotraheală și transfuzie de sânge protectoare. Operația de alegere ar trebui considerată crearea unei anastomoze directe. Cu toate acestea, acesta din urmă este posibil doar în cazurile în care diastaza dintre segmentele esofagului nu depășește 1,5 cm (cu o locație înaltă a segmentului superior, la nivelul Th 1, -Th 2, crearea unei anastomoze este posibil doar cu ajutorul unei capsatoare speciale). Impunerea anastomozei cu o tensiune ridicată a țesuturilor segmentelor esofagului nu este justificată din cauza dificultăților tehnice și a eventualei erupții a suturilor în perioada postoperatorie.
La nou-născuți cu o greutate mai mică de 1500 g, se efectuează operații „atipice” în mai multe etape: anastomoză întârziată cu ligatura preliminară a fistulei esofagiene-traheale etc. (Bablyak DE, 1975 și altele).
Pe baza datelor clinice și radiologice, este aproape imposibil să se stabilească distanța reală între segmente. În cele din urmă, această problemă este rezolvată numai în timpul intervenției chirurgicale. Dacă în timpul toracotomiei se detectează o diastază semnificativă (mai mult de 1,5 cm) între segmente sau un segment subțire inferior (până la 0,5 cm), atunci se efectuează prima parte a operației în două etape - fistula esofagiană-traheală a inferioarei segmentul este eliminat și capătul superior al esofagului este adus la gât. Aceste măsuri previn dezvoltarea pneumoniei prin aspirație, salvând astfel viața pacientului. Esofagostomia inferioară creată este utilizată pentru a hrăni copilul până la
Etapa II a operației - formarea unui esofag artificial din colon.
Operația de creare a unei anastomoze a esofagului. Este cel mai rațional să se utilizeze abordarea chirurgicală extrapleurală, care, conform observațiilor noastre (156 nou-născuți), facilitează foarte mult cursul intervenției chirurgicale și perioada postoperatorie.
Tehnica de abordare extrapleurală. Copilul se întinde pe partea stângă. Mâna dreaptă este fixată în poziție ridicată și retrasă. Un scutec înfășurat este plasat sub sân. Incizia se face de la linia axilară mijlocie la linia paravertebrală de-a lungul coastei IV. Vasele de sângerare sunt legate cu atenție. Mușchii din cel de-al patrulea spațiu intercostal sunt disecați cu atenție. Pleura este exfoliată încet (mai întâi cu un deget, apoi cu un tampon mic umed) de-a lungul inciziei în sus și în jos cu 3-4 coaste. Marginile plăgii peretelui toracic sunt răspândite cu un retractor special cu șurub de dimensiuni mici, după care plămânul acoperit de pleură este retras anterior și în jos. Pleura mediastinală este exfoliată deasupra esofagului până la cupolă. Dacă relația anatomică vă permite să creați o anastomoză directă, procedați la mobilizarea segmentelor esofagului.
Tehnica de mobilizare a segmentelor alimentare. Găsiți segmentul inferior al esofagului. Punctul de referință este locația tipică a nervului vag. Acesta din urmă este îndepărtat intern, esofagul este relativ ușor izolat de țesuturile din jur și luat pe un suport (bandă de cauciuc). Segmentul inferior al esofagului este mobilizat pe o distanță mică (2-2,5 cm), deoarece expunerea sa semnificativă poate duce la o încălcare a aportului de sânge. Direct la locul de comunicare cu traheea, esofagul este legat cu ligaturi subțiri și încrucișat între ele. Cioapele sunt tratate cu o soluție alcoolică de iod. Capetele firului de pe butucul scurt al esofagului (lângă trahee) sunt tăiate. Sutura fistulei traheale nu este de obicei necesară. Doar un lumen larg (mai mult de 7 mm) este o indicație pentru impunerea unui singur rând de sutură continuă pe butuc. Al doilea fir de la capătul inferior liber al esofagului este folosit temporar ca „suport”. Segmentul superior al esofagului se găsește printr-un cateter introdus prin nas înainte de operație. O sutură „de susținere” este plasată pe partea superioară a sacului orb, pentru care este trasă, decojind pleura mediastinală și izolată cu grijă în sus cu un tupfer umed (nu atingeți cu forcepsul!). Segmentul oral are o cantitate bună de sânge, 1 care îi permite să fie mobilizat cât mai sus posibil. Adeziunile strânse la peretele posterior al traheei sunt disecate cu atenție cu foarfece. Dacă există o fistulă între segmentul superior și traheea, aceasta din urmă este traversată, iar găurile formate în trahee și esofag sunt suturate cu o sutură marginală continuă cu un singur rând, cu ace atraumatice. Segmentele mobilizate ale esofagului sunt trase unul de celălalt de firele „suport” (Fig. 9). Dacă capetele lor trec liber unul peste celălalt, atunci încep să creeze o anastomoză.
Tehnica creării unei anastomoze. Efectuarea anastomozei este cea mai dificilă parte a operației. Trebuie remarcat faptul că dificultățile apar nu numai în legătură cu diastaza între segmentele esofagului, ci depind și de lățimea lumenului segmentului distal. Cu cât lumenul este mai îngust, cu atât este mai dificil de suturat, cu atât este mai mare probabilitatea erupției lor și apariția îngustării locului anastomotic în perioada postoperatorie. Conform datelor noastre, cel mai adesea segmentul distal are o lățime a lumenului de până la 0,4-0,6 cm.
Datorită varietății de opțiuni anatomice pentru atrezia esofagiană, sunt utilizate diferite metode de creare a anastomozei. Ace de traumatism sunt utilizate pentru suturare.
Anastomoza prin conectarea secțiunilor esofagului într-un mod cap la cap. Primul rând de suturi de mătase separate se aplică prin toate straturile capătului inferior al esofagului și membranei mucoase a segmentului superior (Fig. 10, a, b, c). Al doilea rând de suturi este trecut prin stratul muscular al ambelor segmente ale esofagului (Fig. 10, d). Cea mai mare dificultate cu această metodă constă în impunerea primului rând de suturi pe țesuturi extrem de subțiri și delicate, care sunt tăiate cu cea mai mică tensiune. Anastomoza este utilizată pentru diastaza mică între segmentele esofagului și un segment larg inferior.
Pentru a conecta capetele esofagului, puteți utiliza suturi speciale de tip răsucite. Patru perechi de astfel de fire, suprapuse simetric pe ambele segmente ale esofagului, servesc inițial ca „suporturi” pentru care sunt trase capetele esofagului. După ce marginile lor se unesc, firele corespunzătoare sunt legate. Când legați suturile, marginile esofagului sunt înșurubate spre interior. Anastomoza este întărită cu un al doilea rând de suturi de mătase separate. Astfel de suturi fac posibilă impunerea unei anastomoze la o anumită tensiune, fără teama de a tăia prin țesuturile delicate ale organului cu fire (Fig. 11, a).
Tehnica anastomozei esofagiene oblice reduce semnificativ posibilitatea formării stricturii la locul suturii (Fig. 11, b). Am dezvoltat și folosim în clinică din 1956 metoda anastomozei, care prelungește segmentele esofagului. Pe suprafețele laterale ale segmentului central al esofagului, la o distanță de aproximativ 0,7 cm de vârful său, se aplică suturile 1 și 2, captând doar stratul muscular al esofagului cu fiecare fir de 2-3 ori („răsucit” sutura, Fig. 12, a). Capetele libere ale acestor fire servesc temporar ca „suporturi”, sorbind pe care este posibil să se evite complet trauma la esofag cu ajutorul instrumentelor. A 3-a sutură se aplică de-a lungul suprafeței frontale cu 0,5 cm mai mare decât cele laterale, iar a 4-a sutură este, de asemenea, pe suprafața frontală, dar ușor mai mică decât cea precedentă. O incizie arcuată se face între a 3-a și a 4-a sutură, formând un lambou cu un diametru de 0,5-0,7 cm de la toate straturile peretelui esofagului. Cea de-a 4-a sutură rămâne pe lamboul format și, atunci când acesta din urmă este răsucit în jos, apare pe suprafața posterioară a esofagului (Fig. 12, b). A 5-a și a 6-a sutură (Fig. 12, c) sunt plasate pe segmentul inferior al esofagului pe ambele părți, plecând de la vârful capătului mobilizat cu 0,5-0,7 cm. Aceste suturi servesc temporar ca „suporturi”. Apoi, segmentul inferior este disecat între suturile 5 și 6 de-a lungul suprafeței posterioare longitudinal de la vârf în jos. Lungimea inciziei ar trebui să fie de aproximativ 1-1,5 cm. A 7-a sutură este plasată la marginea superioară a suprafeței anterioare a segmentului inferior al esofagului. Ultima, a 8-a sutură se aplică pe suprafața din spate la sfârșitul inciziei longitudinale. Partea disecată a segmentului inferior este răspândită, supapa este rotunjită (Fig. 12, d, e).
Cateterul, care este introdus prin nas în segmentul superior al esofagului înainte de operație, este avansat în continuare prin deschiderea formată în segmentul inferior și stomac. Deasupra cateterului, suturile corespunzătoare „suport” sunt legate, mai întâi cele posterioare, apoi cele laterale și anterioare. Astfel, se creează primul rând al anastomozei (Fig. 12, e). Al doilea rând de suturi anastomotice este format din fire de mătase separate, care ar trebui aplicate cu atenție în mod special pe suprafața posterioară a esofagului. După finalizarea celui de-al doilea rând de suturi, anastomoza poate fi considerată completă.
În acele cazuri în care în timpul operației se dovedește că segmentele esofagului ating fără tensiune sau merg unul în spatele celuilalt, folosim cea mai simplă anastomoză - „cap la cap”. După mobilizare, ligatură și disecție, din trahee, segmentul inferior al esofagului este suturat prin straturile musculare ale suprafeței posterioare până la 0,8 cm cu o sutură continuă până la partea inferioară a segmentului superior extins, formând primul rând de suturi pe buza posterioară a viitoarei anastomoze (Fig. 13, a). Lumenul ambelor segmente ale esofagului este deschis (0,5-0,7 cm), retrăgându-se cu 1-2 mm față de linia de sutură și un al doilea rând de suturi este aplicat pe buza posterioară a anastomozei (Fig. 13, b) . Apoi, cateterul introdus anterior în segmentul superior este îndepărtat din esofag și un tub subțire de polietilenă este trecut prin nas în stomac pentru hrănirea ulterioară a copilului (tubul se efectuează în toate cazurile de a crea o anastomoză!). Buza anterioară a anastomozei se formează deasupra tubului cu o sutură pe două rânduri (Fig. 13, c, d), al doilea rând închide butucul segmentului inferior.
În clinica noastră, am folosit cu succes o sutură mecanică a segmentelor esofagului cu un dispozitiv special de capsare de la NIIKHAI. Utilizarea unei suturi mecanice reduce semnificativ timpul de operare și simplifică tehnica de creare a unei anastomoze. Contraindicațiile sunt diastaze semnificative între segmente, o subdezvoltare ascuțită a segmentului distal al esofagului și gradul III-IV de prematuritate.
Tehnica aplicării unei anastomoze cu ajutorul unei capsatoare. După izolarea și mobilizarea segmentelor esofagului, ligarea și tranziția fistulei esofag-traheală, se verifică posibilitatea creării unei anastomoze. Apoi se aplică o sutură răsucită pe marginea segmentului inferior al esofagului fără a-l strânge.
Înainte de a aplica anastomoza, chirurgul pregătește și verifică cu atenție dispozitivul (Fig. 14, a). Pentru a face acest lucru, capul de împingere 1 este deșurubat de pe tijă 2, capătul ascuțit este îndepărtat în interiorul corpului aparatului 3 și fixat în această poziție cu un dispozitiv de fixare 4. După verificarea încărcării aparatului cu cleme de tantal, mânerul mobil este retras în poziția inițială și siguranța este închisă 5. În această poziție, asistentul introduce aparatul cu atenție prin
gura copilului este segmentul superior al esofagului (Fig. 14, b). După deschiderea dispozitivului de fixare, tija este împinsă înainte, străpungând cu acesta peretele capătului orb al esofagului. Apoi chirurgul, rotind tija de buton, înșurubează capul de împingere și îl aruncă în segmentul inferior. Deasupra capului de împingere este legată o cusătură „răsucită” aplicată anterior, firul este tăiat (Fig. 14, c). Tragând tija în corp, segmentele inferior și superior sunt aduse în contact (Fig. 14, d), asigurând această poziție cu un zăvor cu un spațiu de 0,7 sau 1,2 mm (în funcție de grosimea pereților suturați ai esofagului ). După ce a deschis siguranța, asistentul, prin apăsarea ușoară a mânerului mobil, cusută esofagul cu capse. În acest caz, secțiunile segmentelor inferior și superior sunt excizate și se formează lumenul anastomozei create. În plus, readucând mânerul în poziția inițială și deschizând dispozitivul de siguranță prin rotirea încuietorii, eliberați tija și avansați capul de împingere în segmentul inferior cu 0,5-1 cm, apoi ghidați cu atenție capătul corpului dispozitivului înainte de linia de anastomoză (Fig. 14, e, f) ... Abia după aceea, închizând strâns capul de împingere cu corpul, aparatul este îndepărtat cu atenție din esofag. Îndepărtarea aparatului se efectuează strict de-a lungul axei longitudinale a esofagului sub control vizual.
După finalizarea creării anastomozei, un tub subțire de polietilenă este trecut prin nasul copilului în stomac - drenaj pentru nutriție ulterioară. Pieptul este suturat strâns în straturi, lăsând un drenaj subțire din polietilenă în mediastin timp de 1-2 zile.
Esofagostomia dublă conform lui GA Bairov este prima etapă a unei operații în două etape și constă în eliminarea fistulelor esofag-traheale, îndepărtarea segmentului oral al esofagului către gât și crearea unei fistule din segmentul său distal pentru hrănirea copilului în perioada postoperatorie. Laptele care intră prin deschiderea esofagostomiei inferioare nu curge după hrănire, deoarece în timpul acestei operații pulpa cardiacă rămâne conservată.
Tehnica esofagostomiei inferioare. După ce se asigură că crearea unei anastomoze directe este imposibilă, aceștia încep să mobilizeze segmentele esofagului. În primul rând, segmentul superior este izolat pe cât posibil. În prezența unei fistule traheale, aceasta din urmă este traversată, iar gaura rezultată din esofag și trahee este suturată cu o sutură marginală continuă. Apoi, segmentul inferior este mobilizat, legat la trahee și transectat între cele două ligaturi. Mai multe suturi de mătase separate sunt plasate pe ciotul traheal scurt. Nervul vag este îndepărtat medial, iar esofagul este atent izolat până la diafragmă (Fig. 15, a). Într-un mod contondent (deschiderea pensei Billroth inserate), deschiderea esofagiană este extinsă, stomacul este tras în sus și frunza peritoneală este disecată în jurul părții cardiace (pentru a proteja nervul vag. После этого ребенка поворачивают на спину и про--изводят верхнюю лапаротомию правым парамедианным разрезом. Мобилизованный дистальный сегмент проводят в брюшную полость через расширенное пищеводное отверстие (рис. 15, б, в). В надчревной области слева от средней линии производят поперечный разрез (1 см) через все слои брюшной стенки.!}
Un esofag mobil este trecut în gaura formată (Fig. 15, d) astfel încât să se ridice deasupra pielii cu cel puțin 1 cm. Peretele său este fixat din interior cu mai multe suturi la peritoneu, din exterior este cusut la piele (Fig. 15, e). Un tub subțire este introdus în stomac prin esofagul expulzat, care este fixat cu un fir de mătase legat în jurul părții proeminente a esofagului. Plăgile peretelui abdominal și ale pieptului sunt bine suturate (Fig. 15, e). Operația se încheie cu îndepărtarea segmentului superior al esofagului.
Tehnica esofagostomiei superioare. O rolă subțire (scutec rulat) este plasată sub omoplați ai copilului. Capul este întors spre dreapta. O incizie cutanată de până la I -1,5 cm lungime este efectuată deasupra claviculei din stânga la robinetul interior al mușchiului toracic-clavicular-mastoidian (Fig. 16, a). Fascia superficială este disecată și țesuturile sunt stratificate direct până la esofag (acesta din urmă se găsește prin cateterul introdus în el înainte de operație). Capătul curbat al disectorului ocolește esofagul, se mobilizează în direcția distală, iar capătul orb este adus în rană (Fig. 16, b). Mai multe (4-5) suturi separate (ac atraumatic) își fixează peretele de-a lungul circumferinței în adâncimea plăgii la mușchii gâtului. Apoi, lumenul esofagului este deschis, tăind vârful acestuia, iar marginile sunt suturate prin toate straturile până la piele (Fig. 16, c).
A doua etapă a operației - formarea esofagului din intestinul gros - se efectuează la vârsta de 1 1 / 2-2 ani.
Tratamentul postoperator. Succesul operației depinde în mare măsură de conduita corectă a perioadei postoperatorii. Pentru o îngrijire mai atentă și o observare atentă în primele zile după operație, copilul are nevoie de un post de îngrijire medicală individual și de o supraveghere medicală constantă. Copilul este plasat într-un incubator încălzit, oferind corpului o poziție ridicată, oferind constant oxigen umidificat. Ei continuă să administreze antibiotice, vitamine K, C, grupa B și câmpul UHF la piept. O radiografie de control a cavității toracice este efectuată la 24 de ore după operație. Identificarea atelectaziei din partea operației este o indicație pentru igienizarea arborelui traheo-bronșic.
În primele ore după operație, copilul poate dezvolta progresiv insuficiență respiratorie, care necesită intubație traheală urgentă și respirație asistată (după aspirația mucusului din trahee). După câteva ore, bebelușul se îmbunătățește de obicei, iar tubul poate fi scos din trahee. Re-intubația după crearea anastomozei trebuie făcută cu mare atenție și numai de către un medic cu experiență în această procedură la nou-născuți. Inserarea eronată a tubului în esofag în locul traheei amenință cu ruperea suturilor anastomotice.
Un efect pozitiv este oferit de baroterapia cu oxigen. În perioada postoperatorie, după o restaurare într-un singur pas a continuității esofagului, copiii primesc nutriție parenterală timp de 1-2 zile. Este foarte important să calculați corect cantitatea de lichid necesară pentru administrarea parenterală la un copil (a se vedea capitolul 1).
Unii chirurgi formează o fistulă gastrică după ce se aplică anastomoza la alăptarea bebelușului. Nu recurgem la această operație suplimentară, deoarece în timpul intervenției principale trecem în stomac un tub subțire de drenaj din polietilenă (0,2 cm), prin care începem să hrănim copilul (la fiecare 3 ore, foarte încet, cu lapte matern, alternând cu soluție de glucoză) ... O singură cantitate de lichid în prima zi de hrănire nu trebuie să depășească 5-7 ml. În următoarele zile, laptele matern și glucoza se adaugă treptat (câte 5-10 ml fiecare), aducând volumul zilnic de lichid până la sfârșitul săptămânii după operație la norma de vârstă. Hrănirea printr-un tub se realizează atunci când copilul este în poziție verticală, ceea ce previne regurgitarea lichidului printr-o pulpă cardiacă deficientă funcțională la un nou-născut. Cu un curs necomplicat, sonda este îndepărtată în ziua 8-9.
Permeabilitatea esofagului și starea anastomozei sunt monitorizate după 9-10 zile prin examinarea cu raze X cu iodolipol. Absența semnelor de scurgere anastomotică vă permite să începeți să vă hrăniți prin gură cu un corn sau cu o lingură. La prima hrănire, copilului i se administrează 10-20 ml dintr-o soluție de glucoză 5%, iar apoi - lapte matern c. jumătate din cantitatea pe care a primit-o nou-născutul la hrănirea prin tub. În următoarele zile, pentru fiecare hrănire, cantitatea de lapte se mărește zilnic cu 10-15 ml, aducându-l treptat la normă în funcție de vârstă și greutatea corporală. Deficitul de lichid este compensat parenteral cu administrarea zilnică fracționată de 10% soluție de glucoză, plasmă, sânge sau albumină. Acest lucru evită o scădere semnificativă a greutății corporale la nou-născut.
În ziua 10-14, copilul este aplicat mai întâi pe sân timp de 5 minute și se efectuează o cântărire de control. Bebelușul este hrănit din sticlă. În această perioadă, cantitatea necesară de alimente este calculată pe baza greutății corporale a copilului: aceasta ar trebui să fluctueze între 1/5 și 1/6 din greutatea corporală a nou-născutului.
Măriți treptat timpul de atașare la sân și la începutul celei de-a 4-a săptămâni trec la hrănirea de 7 ori.
Managementul postoperator al unui copil care a suferit prima parte a unei intervenții chirurgicale plastice esofagiene în două etape are unele diferențe datorită posibilității de hrănire prin deschiderea esofagostomiei. Dimensiunea redusă a stomacului nou-născutului, încălcarea funcției sale motorii din cauza traumei în timpul creării fistulei necesită hrănire fracționată cu o creștere treptată a cantității de lichid injectat. Mai jos este o schemă aproximativă de hrănire a copilului după prima etapă a operației în două etape: prima zi - 3-5 ml x 10; A 2-a zi - 7 ml x 10; 3-4-a zi - 15-20ml x 10; A 5-a zi -25-30ml x 10; A 6-a zi - 30-40 ml x 10. Restul cantității necesare de lichid se administrează parenteral. Din a 7-a zi după operație, volumul stomacului crește atât de mult încât până la 40-50 ml pot fi injectați încet prin deschiderea esofagostomiei (3/4 din cantitatea totală de lichid este alimentată cu lapte matern și 1/4 -10% soluție de glucoză). Din a 10-a zi, trec la 7 mese pe zi cu doze normale.
În primele zile și săptămâni după intervenție, este necesară îngrijirea atentă a fistulelor din gât și peretele abdominal anterior. Acesta din urmă are nevoie în special de modificări frecvente ale pansamentului, tratament al pielii cu paste antiseptice, OZN. Scurgerea subțire de cauciuc introdusă în stomac nu este îndepărtată 10-1 2 cu câteva zile înainte de formarea completă a fistulei esofagiene inferioare. Tubul este apoi introdus numai pe durata hrănirii.
Cusăturile sunt îndepărtate la 10-12 zile după operație. Copiii sunt externi din spital (cu un curs necomplicat) după stabilirea unei creșteri persistente în greutate (5-6 săptămâni). Dacă nou-născutul a suferit o dublă esofagostomie, atunci mama copilului trebuie instruită în îngrijirea adecvată a fistulelor și tehnici de hrănire.
Monitorizarea suplimentară a copilului este efectuată în ambulatoriu de către un chirurg împreună cu un medic pediatru. Examinările preventive trebuie efectuate în fiecare lună înainte ca copilul să fie trimis în stadiul II al operației - crearea unui esofag artificial.
Complicații chirurgicale în perioada postoperatorie apare în special la nou-născuții care au fost supuși unei intervenții chirurgicale plastice simultane a esofagului.
Cea mai severă complicație ar trebui considerată eșecul suturilor anastomotice, care, conform datelor publicate, se observă la 10-20% dintre cei operați. Mediastinita și pleurezia rezultate sunt de obicei fatale, în ciuda creării unei gastrostomii, a drenajului mediastinului și a cavității pleurale. Odată cu recunoașterea timpurie a divergenței suturilor anastomotice, este necesar să se efectueze urgent o retoracotomie și să se creeze o esofagostomie dublă.
În unele cazuri, după crearea unei anastomoze directe, apare recalificarea fistulei traheoesofagiene, care se manifestă prin accese ascuțite de tuse la fiecare încercare de a se hrăni prin gură. Complicația este recunoscută prin examinarea esofagului cu un agent de contrast (iodolipolul curge în trahee), iar diagnosticul final se stabilește prin traheobronhoscopie subanestezică. Tratamentul este efectuat de
crearea unei gastrostomii și drenarea mediastinului (cu o creștere a fenomenelor de mediastinită).
După ce modificările inflamatorii scad și formarea finală a cursului fistulos, este indicată o a doua operație. Uneori, recanalizarea este combinată cu stenoză în zona anastomotică.
După crearea într-o etapă a anastomozei esofagiene, toți copiii sunt supuși observației dispensare timp de cel puțin 2 ani, deoarece în această perioadă pot apărea complicații tardive.
La unii copii, după 1 1 / 2-2 luni după operație, apare o tuse aspră, care este asociată cu formarea de aderențe și cicatrici în zona anastomozei și traheei. Fizioterapia ajută la scăderea acestei complicații tardive, care este de obicei eliminată la vârsta de 5-6 luni.
În perioada de până la 1 -1 1/2 ani după operație, poate apărea o îngustare izolată a esofagului în zona anastomotică. Tratamentul acestei complicații de obicei nu provoacă dificultăți: mai multe ședințe de bougie (sub controlul esofagoscopiei) duc la recuperare.
În cazuri rare, măsurile conservatoare nu au succes, ceea ce este o indicație pentru toracotomie repetată și chirurgie plastică a esofagului îngustat.
Rezultate pe termen lung, Urmăriți de noi timp de 5-40 de ani la copii după crearea anastomozei, arată că aceștia nu rămân în urmă cu colegii lor în dezvoltare. Utilizarea unei suturi mecanice a esofagului nu afectează negativ dezvoltarea organului.
Examinarea a 35 de copii care au finalizat stadiul II al unei operații în două etape (chirurgie plastică retrosternală a esofagului cu intestinul gros) a relevat că esofagul creat funcționează bine, nu există regurgitație datorită conservării pulpei cardiace.
