Alungirea intervalului qt pe electrocardiogramă. Caz neobișnuit de sindrom QT lung. Încălcarea conducerii în interiorul ventriculilor

Sindrom QT lung(ICQ QT) este o boală determinată genetic cu un risc ridicat de moarte subită cardiacă (SCD), caracterizată printr-o prelungire permanentă sau tranzitorie a intervalului QT pe o electrocardiogramă (ECG), episoade de pierdere a cunoștinței pe fondul tahicardiei ventriculare (VT) și / sau fibrilație ventriculară (VF) ...

IMS QT, după cum se știe, poate fi congenital sau dobândit... Prima dintre acestea se manifestă de obicei la o vârstă fragedă (vârsta medie de 14 ani). Incidența anuală a SCD în absența tratamentului variază de la 0,9% la 5% (în prezența sincopei), iar în unele forme genetice ajunge la 40-70% în primul an după manifestarea clinică. SCD poate fi prima manifestare a bolii. În patogeneza IMS QT, sunt luate în considerare două ipoteze principale: timpuriu - dezechilibru vegetativ în direcția influențelor simpatice crescute, mai modern - disfuncție a canalelor transmembranare selective de ioni datorită diverselor mutații ale genelor care codifică proteinele structurale sau de reglare. Disfuncția canalelor ionice cu tensiune de potasiu, sodiu sau calciu duce la o creștere a duratei potențialului de acțiune în cardiomiocit, care, în condiții concomitente, poate facilita apariția post-depolarizărilor timpurii sau tardive și dezvoltarea VT / VF. Până în prezent, sunt cunoscute peste 700 de mutații în 13 gene și, potrivit unor surse - în 16.

În 1985, P.J. Schwartz a propus criterii de diagnostic pentru IMS congenital QT, care au fost ulterior modificate. În prezent, pentru diagnosticul IMS congenital QT, se recomandă criteriile de diagnostic, prezentate în tabel. 1 și 2.

Deoarece prelungirea intervalului QT poate fi tranzitorie, iar episoadele de sincopă datorate VT / VF sunt rare, înregistrarea ECG pe termen lung (monitorizare ECG 24 de ore sau dispozitive implantabile) și teste provocatoare (de exemplu, un test cu activitate fizică sau odată cu introducerea alfa - și beta-adrenostimulanților). Valorile normale ale duratei QTc, valabile pentru înregistrarea zilnică ECG, sunt în curs de dezvoltare. Valorile maxime ale QTc zilnic mediu la persoanele sănătoase atunci când sunt calculate automat în diferite sisteme de monitorizare Holter nu depășesc de obicei 450 ms. Metodele de analiză genetică moleculară au o mare importanță în diagnosticul IMS QT și în determinarea prognosticului pacienților. Potrivit Registrului internațional, în aproximativ 85% din cazuri boala este ereditară, în timp ce aproximativ 15% din cazuri sunt rezultatul unor noi mutații spontane. La aproximativ 10% dintre pacienții cu IMS QT, genotiparea a relevat cel puțin două mutații asociate cu geneza acestei afecțiuni, care determină variabilitatea manifestărilor sale clinice și modelul de moștenire. Rezultatele analizei genetice moleculare au făcut posibilă crearea unei clasificări a IMS QT în funcție de gena mutantă. Majoritatea pacienților cu un diagnostic stabilit de IQI QT aparțin primelor trei variante ale sindromului: IQIQT tip 1 (35-50% din cazuri), IQIQT tip 2 (25-40% din cazuri) și IQIQT tip 3 (5-10 % din cazuri) - vezi Tabelul ... 3.

Restul genotipurilor IMS QT se găsesc în mai puțin de 1,5% din cazuri. Diferite tipuri de IIS QT ereditare se caracterizează printr-o schimbare a repolarizării pe ECG: o undă T netedă largă cu IMS QT tip 1; undă T bifazată cu IMS QT tip 2; undă T cu amplitudine redusă și scurtată cu un segment ST alungit și orizontal în IMS QT tip 3. Cu toate acestea, în prezent, clasificarea fenotipică a IMS QT nu și-a pierdut relevanța. Cea mai frecventă variantă fenotipică este sindromul Romano-Ward cu un mod de moștenire autosomal dominant (prevalența 1 din 2500 de persoane), care include genotipurile IIS QT de la tipul 1 la tipul 6 și IIS QT de la tipul 9 la 13 și se caracterizează printr-un prelungirea izolată a intervalului QT. Al doilea fenotip cel mai frecvent cu un mod de moștenire autosomal recesiv este sindromul Jervell-Lange-Nielsen (MIS QT-JLN1 și MIS QT-JLN2 cu mutații în genele KCNQ1 și respectiv KCNE1), care se caracterizează printr-o prelungire foarte pronunțată a intervalul QT și surditatea congenitală. Al treilea fenotip este extrem de rar, caracterizat prin manifestări extracardiace (de exemplu, o anomalie în dezvoltarea sistemului osos) și un mod de moștenire autosomal dominant. Este împărțit în următoarele subtipuri: sindromul Andersen-Tawil (genotipul IMS QT 7 cu mutație în gena KCNJ) și sindromul Timothy (genotipul IMS QT 8 cu mutație în gena CACNA1c). În sindromul Timothy, se observă cea mai pronunțată prelungire a intervalelor QT și QTc (până la 700 ms), însoțită de un risc extrem de ridicat de SCD (speranța medie de viață este de 2,5 ani). Aproximativ 50% din cazurile de sindrom Andersen-Tawil și sindromul Timothy se datorează unei mutații de novo. Atunci când se efectuează analize genetice complexe, mutațiile pot fi detectate la aproximativ 75% dintre pacienții cu IMS QT, prin urmare un rezultat negativ al unei analize genetice nu exclude complet diagnosticul IMS QT. IMS QT dobândit este cauzat de o încălcare a omogenității electrice a miocardului sau de inervația acestuia din cauza unor afecțiuni acute, boli cronice sau sub influența medicamentelor (antiaritmice, psihotrope, antihistaminice, antibiotice, procinetice, citostatice etc.).

Factori care provoacă dezvoltarea aritmiilor care pun viața în pericol, pot exista activitate fizică, stări emoționale, înot, bipuri puternice (de exemplu, un ceas cu alarmă), perioada postpartum. Mai rar, aritmiile apar în timpul somnului sau în repaus. La aproximativ 20% dintre pacienții cu prelungire QT secundară, sunt detectate mutații QT specifice IMS. Există opinia că pacienții cu forma dobândită a IMS QT sunt purtători latenți ai unor astfel de genotipuri, manifestate clinic sub influența factorilor provocatori externi. Stratificarea individuală a riscului se realizează luând în considerare parametrii clinici, electrocardiografici și genetici. Până în prezent, nu există date care să indice valoarea prognostică a studiului electrofiziologic invaziv cu stimulare ventriculară programată la pacienții cu IMS QT. Diagnosticul genetic molecular contribuie la dezvoltarea terapiei specifice genei pentru QI MIS. În special, s-a constatat că blocantele β sunt cele mai eficiente în IMS QT1, mai puțin eficiente în IMS QT2 și ineficiente în IMS QT3. În același timp, se știe că preparatele de potasiu sunt mai eficiente în IMS QT2 și blocanții canalelor de sodiu (de exemplu, mexiletina) - în IMS QT3. Recomandările privind stilul de viață, cum ar fi evitarea înotului activ, în special cu IMS QT1, și evitarea expunerii la sunete puternice cu IMS QT2, pot ajuta la prevenirea aritmiilor care pun viața în pericol. Persistența sincopei sau episoadelor de SCD în timpul terapiei cu β-blocante este o indicație absolută pentru implantarea unui cardioverter-defibrilator. Având în vedere rolul activității simpatice crescute în patogeneza IMS QT, denervarea simpatică pe partea stângă este considerată una dintre resursele de tratament suplimentare la pacienții cu boală severă.

Pacientul S., în vârstă de 22 de ani, a fost internat de rutină la secția de cardiologie din N.N. I.I.Mechnikov pentru tratamentul endovascular al stenozei arterei renale drepte. La internare, ea s-a plâns de episoade de tensiune arterială crescută (TA), recent de până la 170/100 mm Hg, însoțite de dureri de cap în regiunea occipitală și temple. El consideră că valorile obișnuite ale tensiunii arteriale sunt de 110-130 / 70-80 mm Hg. În timpul unui sondaj asupra sistemelor de organe, sa dovedit că, din copilărie, pacientul a avut pierderi bruște de conștiență cu o frecvență de 1-2 ori pe an, despre care a fost examinată în mod repetat, cauza sincopei nu a fost stabilită. În plus, pacientul are o congestie nazală pe termen lung aproape constantă în timpul zilei, agravată în poziție orizontală, pentru care utilizează zilnic picături intranazale „naftizină”. În ultimii 3 ani, a existat o creștere a numărului de stresuri psihoemotive (studierea la o universitate) și o încălcare a regimului somn-veghe: restricționarea somnului de noapte, o schimbare în faza de somn (retragerea lasomn din a doua jumătate a nopții, urmată de trezire târzie).

Istoricul medical. Pentru prima dată, episoadele de tensiune arterială crescută au început să fie observate în urmă cu aproximativ 2 ani, cu o valoare maximă de 190/110 mm Hg. Examinat ambulatoriu. Ecocardiografia nu a prezentat anomalii. Conform datelor monitorizării zilnice a tensiunii arteriale: dinamica este caracteristică hipertensiunii arteriale sistolico-diastolice stabile, în principal noaptea. Nu s-a constatat o creștere semnificativă a nivelului de hormoni tiroidieni și suprarenali. Conform studiului duplex, artera renală dreaptă a fost modificată în mod difuz pe tot parcursul stenozei semnificative din punct de vedere hemodinamic - viteza liniară a fluxului sanguin a fost de până la 600 cm / s, artera renală stângă a fost modificată difuz cu îngroșarea inegală a peretelui și accelerarea fluxului sanguin, dar fără stenoză semnificativă hemodinamic. Conform tomografiei computerizate multispirale a cavității abdominale cu contrast, au fost relevate semne de stenoză a arterei renale drepte până la 83% (artera renală dreaptă cu diametrul de 0,6 cm, îngustată la o distanță de 0,6 cm de orificiu); semne de stenoză a arterei mezenterice inferioare până la 50%; Imaginea CT a anomaliei de dezvoltare - o descărcare independentă din aorta arterei hepatice. Pacientului i s-a prescris un tratament sub formă de amlodipină 2,5 mg pe zi, pe fondul căruia a existat o scădere a frecvenței episoadelor de creștere a tensiunii arteriale (de până la 1-2 ori pe săptămână) și o scădere a tensiunii arteriale ( 150-170 / 90-100 mm Hg). Când crește tensiunea arterială, el ia un comprimat de captopril sub limbă cu efect pozitiv. Având în vedere prezența stenozei arterei renale drepte și a hipertensiunii arteriale persistente, pacientul a fost îndrumat la clinică pentru tratament chirurgical: angioplastie cu posibilă stentare a arterei renale drepte.

În anamneză, următoarele fapte au atras atenția. De la vârsta de 15 ani, pacientul a început să observe sincopa cu o frecvență de 1-2 ori pe an. Existau două tipuri de sincopă. Primul s-a dezvoltat complet brusc, pe fondul bunăstării complete, fără precursori, a durat de la 2 la 5 minute, urmat de o recuperare rapidă a conștiinței; în același timp, pacientul a căzut, nu au fost observate crampe, urinare și mușcături ale limbii. Al doilea a apărut pe fondul amețelii și al slăbiciunii generale, cu o restabilire treptată a conștiinței: mai întâi auzul și apoi vederea. Pierderea cunoștinței a fost observată și examinată de un neurolog. Cu toate acestea, în timpul examinării, care a inclus imagistica prin rezonanță magnetică tomografie cerebrală, electroencefalografie, diagnosticarea cu ultrasunete a arterelor brahiocefalice, nu a fost posibil să se afle cauza sincopei. În copilărie, a suferit adesea de boli inflamatorii ale căilor respiratorii superioare (rinită, sinuzită, otită medie). La vârsta de 12 ani, a observat o scădere a auzului. Examinat de un audiolog, diagnosticat cu stângapierderea auzului senzorial neural extern de gradul 3, disfuncție a tuburilor auditive, rinită cronică vasomotorie. De mulți ani folosește picături intranasale, cel mai adesea „naftizină” (1 sticlă se folosește în decurs de 1-2 zile). În ultimii 7 ani, pacientul a suferit în mod repetat o monitorizare zilnică ECG (CM-ECG). La analiza concluziilor anuale ale CM-ECG din ultimii 3 ani, înregistrarea pe termen lung a unui interval QT extins corectat de peste 450 ms a atras atenția: de la 64% la 87%timp de monitorizare. Unul dintre monitoarele ECG a înregistrat episoade de migrare a stimulatorului cardiac de-a lungul atriilor, înlocuind ritmul atrial. În special, conform rezultatelor ultimului SM-ECG efectuat în stadiul ambulatoriu, ritmul sinusal a fost înregistrat cu o frecvență cardiacă medie de 83 pe minut, episoade de ritm atrial, ventriculextrasistole 3 grade conform M.Ryan. În timpul zilei, a existat o prelungire a intervalului QT corectat peste 450 ms (până la 556 ms) timp de 14 ore 49 minute - 87% din timp (Fig. 1).

Intervalul QTc pentru întreaga perioadă de observare a luat valori de la 355 ms la 556 ms (av 474 ms), în timpul stării de veghe de la 355 ms la 556 ms (av 468 ms), în timpul activității fizice de la 431 ms la 470 ms (av 446 ms), în timpul somnului de la 372 ms la 550 ms (miercuri 480 ms). În plus, s-a înregistrat o modificare a repolarizării sub formă de T negativ sau bifazic în conductele toracice de la V1 la V5 în repaus și T pozitive în aceleași conducte în timpul efortului (Fig. 2).

Istoria epidemiologică și alergică nu a fost remarcabilă. Istoria ereditară a mamei nu este împovărată, dar istoricul ei obstetric și ginecologic a atras atenția: prima sarcină s-a încheiat cu naștere mortă, iar al doilea - nașterea unei fete cu sindrom Down, a cărei cauză de deces în copilărie rămâne necunoscută. Pacienta noastră s-a născut ca urmare a nașterii unei a treia sarcini. Istoria ereditară a tatălui nu este împovărată (conform mamei pacientului). Pacientul nu a fumat niciodată, nu a consumat alcool sau droguri. Stare obiectivă: stare satisfăcătoare, conștiință clară, poziție activă. Fizicul este normostenic. Înălțime 164 cm, greutate 60 kg, indice de masă corporală 22,3. Pielea are o culoare fiziologică. Distopia dinților anteriori și displazia smalțului au atras atenția. Fără edem periferic. Puls ritmic, umplere și tensiune satisfăcătoare, cu o frecvență de 110 pe 1 minut. Limitele matității cardiace relative nu sunt extinse. Sunetele inimii sunt clare, ritmice, murmurăNu. BP 135/80 mm Hg de ambele părți. Rata respiratorie este de 16 în 1 minut. Cu percuția pulmonară, se determină un sunet pulmonar clar. Respirație veziculară, fără respirație șuierătoare. Limba este umedă și curată. Abdomenul este moale și nedureros. Ficatul și splina nu sunt mărite. Rinichii nu sunt palpabili. Lovirea pe spate este nedureroasă. Nu au existat modificări patologice în analizele clinice și biochimice de sânge și în analiza generală a urinei efectuate în spital. ECG la internarea în clinica noastră: ritm sinusal cu ritm cardiac de 64 într-un minut, P = 100 ms, PQ = 130 ms, QRS = 90 ms, QT = 420 ms, RR = 940 ms, QTc = 433 ms, parțial blocarea blocului ramificat drept al fasciculului (Fig. 3).

A fost atrasă atenția asupra schimbării proceselor de repolarizare în derivatele V2-V4 sub forma undelor "-" sau "+/-" T. O săptămână mai târziu în spital, ECG în repaus a înregistrat un ritm atrial cu o frecvență cardiacă de 53 pe minut (QTc = 450 ms). Comparativ cu ECG la admitere, repolarizarea a fost neschimbată. Episoadele de ritm atrial au fost înregistrate la pacient mai devreme, înainte de spital, atât pe un ECG convențional, cât și pe un CM-ECG. Conform CM-ECG (fără terapie) efectuat în spital: ritm sinusal în timpul observării, cu o frecvență cardiacă de 48 până la 156 (în medie 74) pe minut. Au fost înregistrate următoarele aritmii: extrasistole supraventriculare unice cu un interval pre-ectopic de 541 ms, 1 în timpul zilei și niciuna noaptea. Pauze datorate aritmiei sinusale care durează de la 778 la 1588 (în medie 1070) ms, total - 12 (1 pe oră), după-amiaza - 9, (1 pe oră) noaptea - 3. Modificările ischemice ale ECG nu au fost detectate. În timpul zilei, s-a observat o creștere a QTc peste 450 ms timp de 13 ore 57 minute (64% din timp). Intervalul QTc pentru întregul timp de observare a luat valori de la 424 ms la 541 ms (în medie 498 ms), în timp ce este treaz de la 424 ms la 533 ms (în medie 486 ms), în timpul FN de la 455 ms la 518 ms (în medie 486 ms), în timpul somnului de la 475 ms la 541 ms (în medie 506 Domnișoară). Variabilitatea ritmului cardiac: raportul dintre componentele de înaltă frecvență și cele de joasă frecvență este echilibrat, nu există câștig nocturn în componenta de înaltă frecvență a variabilității. Conform ecocardiografiei efectuate în spital, nu au fost dezvăluite modificări patologice. Conform scanării duplex a vaselor renale efectuată în spital: diametrul aortei la nivelul arterelor renale este de 16 mm; în regiunea infrarenală 15 mm, pereții sunt uniformi, nu îngroșați, lumenul nu este îngustat; în stânga, diametrul arterei renale în zona gurii este de 4,2 mm, fluxul sanguin nu este accelerat (V = 105 cm / m); în dreapta, în partea distală a arterei renale, lumenul este îngustat inegal, accelerarea fluxului sanguin cu Vmax≈540 cm / s.

Concluzie: stenoza arterei renale drepte în partea distală de 80%. Conform ultrasunetelor rinichilor efectuate în spital: semne ale unui chist mic simplu al rinichiului stâng, modificări difuze ale rinichiului drept. Ambii rinichi au dimensiuni normale. Astfel, pacientul avea hipertensiune arterială, a cărei geneză nu exclude mecanismul vasorenal, cel mai probabil datorită displaziei fibromusculare. Pacientului i s-a prescris metoprolol tartrat de 12,5 mg de 2 ori pe zi, s-a recomandat respectarea regimului fiziologic de veghe-somn și o scădere treptată până la retragerea adrenomimeticelor intranazale. În timpul spitalizării, nu s-a realizat o modificare semnificativă a regimului de dozare a medicamentelor vasoconstrictoare intranazale, dar regimul fiziologic de veghe-somn a fost observat cu mare succes. Creșterea tensiunii arteriale la 140-150 / 80-90 mm Hg. Artă. a fost observat doar la începutul internării. La doza selectată de β-blocant, s-au obținut cifre de TA de 110-120 / 70-80 mm Hg. Artă. și ritmul cardiac 55-75 în 1 minut. Pacienta a fost consultată de un nefrolog: având în vedere vârsta ei, absența factorilor de risc pentru ateroscleroză, a identificat anomalii în structura altor vase, stenoza arterei renale drepte a fost considerată ca displazie fibromusculară a arterei renale. Având în vedere tensiunea arterială stabilă pe fondul monoterapiei, dimensiunea normală a rinichiului drept și funcția renală normală (creatinină = 79 μmol / L, rata de filtrare glomerulară = 92 ml / min / 1,73 m2), s-a decis să se abțină de la tratamentul endovascular al stenozei renale.artere. Luând în considerare prezența sincopei în anamneză, prelungirea intervalului QT corectat în funcție de datele CM-ECG și procesele de repolarizare afectate în conformitate cu datele ECG, s-a făcut diagnosticul IMS QT. Starea pacientului în spital a rămas stabilă, episoadele de pierdere a cunoștinței nu au fost observate și nu au fost înregistrate aritmii ventriculare. După ce a fost externat din spital pentru examinare și tratament suplimentar, pacientul a fost îndrumat pentru o consultație cu un aritmolog la Centrul de Nord-Vest pentru Diagnosticul și Tratamentul Aritmiilor din Centrul Științific, Clinic și Educațional „Cardiologie”, statul Sankt Petersburg. Universitate. Pentru confirmarea IMS QT ereditară în laboratorul genetic internațional „Health in Code” (A Coruña, Spania), specializat în diagnosticul genetic genetic al bolilor cardiace ereditare, pacientul a fost supus testării, care a inclus căutarea mutațiilor în 13 gene cunoscute asociate cu sindrom QT extins (СACNA1C, KCNE1, KCNE2, KCNH2,KCNJ2, KCNQ1, RYR2, SCN5A etc.). Cu toate acestea, varianta genetică a IMS QT ereditar nu a putut fi identificată. Noua generație de secvențiere genomică (NGS) a arătat o mutație a genei MYBPC3 asociată cu dezvoltarea cardiomiopatiei hipertrofice la pacient. Pacientului i s-a cerut să implanteze un „recorder de evenimente” subcutanat pentru urmărirea pe termen lung, pe care a refuzat-o. După externarea din spital, pacientul a fost sfătuit să continue administrarea de β-blocante în doze maxime tolerabile în combinație cu preparate de magneziu, să controleze tensiunea arterială și să excludă picăturile intranazale cu efect simpatomimetic. Pe fondul măsurilor terapeutice și profilactice enumerate, sincopa nu a reapărut în decurs de 1 an, pacientul nu a fost deranjat de o creștere a tensiunii arteriale, intervalul QTc a scăzut, dar nu s-a normalizat. Monitorizarea pacientului continuă.

Discuţie
Diagnosticul IMS QT la un pacient tânăr de 22 de ani a fost stabilit în timpul unei spitalizări planificate pentru hipertensiune arterială. Stenoza arterei renale drepte a fost confirmată și cel mai probabil datorită unei anomalii congenitale - displazie fibromusculară. Cu toate acestea, nu s-a găsit nicio relație între creșterea tensiunii arteriale și stenoza arterei renale. La observarea pacientului, s-a observat labilitate emoțională, s-a observat o relație clară între creșterea tensiunii arteriale și stresul psihoemoțional. De asemenea, a fost imposibil să se excludă efectul asupra tensiunii arteriale al utilizării intranazale zilnice necontrolate pe termen lung a simpatomimeticelor („naftizină”) în doze mari. În plus, inhibitorul enzimei de conversie a angiotensinei captopril a redus bine tensiunea arterială și s-a obținut un efect pozitiv cu terapia antihipertensivă minimă cu β-blocante. Prin urmare, pacientul nu a fost supus corecției chirurgicale a stenozei arterei renale, dar i s-a recomandat monitorizarea funcției renale și a nivelurilor tensiunii arteriale, aderarea la regimul fiziologic de veghe-somn, retragerea picăturilor intranazale cu efect simpatomimetic și selectarea terapiei antihipertensive. Un diagnostic prognostic mai grav a fost IMS QT identificat: conform scalei modificate P.J. Schwartz, un total de cel puțin 4 puncte (QTc mai mult de 480 ms - 3 puncte, sincopă fără exercițiu - 1 punct). În plus, nu este posibil să se interpreteze fără echivoc prezența pierderii auzului (relația cu otita medie anterioară nu este exclusă), nu se cunoaște cauza morții surorii pacientului în copilărie. În legătură cu condițiile sincope existente care au apărut în copilărie, pacientul a fost observat și examinat de medici, inclusiv de neurologi. A fost efectuat un diagnostic cuprinzător, care a făcut posibilă excluderea cauzelor neurologice ale leșinului. Pacientului i s-a înregistrat în mod repetat un ECG și a fost supus unui CM-ECG timp de 7 ani, în analiza căruia a rămas subestimat faptul unui interval QT prelungit și modificări ale proceselor de repolarizare în standard și mai ales în conductele toracice V1-V4. Un fapt remarcabil din istoricul medical al pacientului este utilizarea pe termen lung a agoniștilor α-adrenergici în doze mari. În literatura de specialitate, există informații sporadice despre posibilul lor efect asupra repolarizării miocardice și asupra dezvoltării aritmiilor. Nu este posibilă excluderea completă a participării agoniștilor α-adrenergici la manifestarea IMS QT. Din punct de vedere clinic și electrocardiografic, natura modificării undei T în piept a corespuns celui de-al doilea tip de IMS QT, dar condițiile pentru debutul sincopei au fost mai consistente cu a treia. În ciuda faptului că pacientul nu a fost identificat cu niciuna dintre variantele genetice cunoscute ale IMS QT, acest lucru nu neagă prezența posibilă a altor mutații genetice, încă necunoscute. Combinația cu o mutație a genei MYBPC3 asociată cu dezvoltarea cardiomiopatiei hipertrofice este foarte interesantă. Există descrieri unice ale acestor asociații în literatură.

Literatură
1. Bockeria, OL, Sanakoev M.K. Sindrom QT lung. Aritmologie neinvazivă. - 2015. - T12. - N2. - S. 114-127.
2. Priori S. G., Blomström-Lundqvist C., Mazzanti A. și colab. Liniile directoare ESC 2015 pentru gestionarea pacienților cu aritmii ventriculare și prevenirea morții subite cardiace. European Heart Journal. - 2015. - Vol. 36, nr. 41. -P. 2793-2867. doi: 10.1093 / eurheartj / ehv316.
3. Ildarova R.A., Shkolnikova M.A. Tacticile moderne de gestionare a pacienților tineri cu sindrom de interval QT lung: de la diagnosticarea precoce la implantarea unui cardioverter de defibrilator și monitorizarea markerilor de risc de moarte subită. Jurnalul medical siberian. - 2015. - T30. - N1. - S. 28-35.
4. Liu J.F., Jons C., Moss A.J. și colab. Registrul internațional al sindromului QT lung. Factori de risc pentru sincopă recurentă și evenimente fatale sau aproape fatale ulterioare la copii și adolescenți cu sindrom QT lung. JACC. - 2011. - Nr. 57. - R. 941-950. doi: 10.1016 / j.jacc.2010.10.025.
5. Gordeeva M.V., Veleslavova O.E., Baturova M.A. et al. Moartea subită non-violentă a tinerilor (analiză retrospectivă). Buletin Aritmologie. - 2011. - T65. - S.25-32.
6. Gordeeva M.V., Mitrofanova L.B., Pakhomov A.V. et al. Moartea subită cardiacă a tinerilor. Buletin Aritmologie. - 2012. - T68. - P.34-44.
7. Baranov A.A., Shkolnikova M.A., Ildarova R.A. și altele.Sindromul QT lung. Ghiduri clinice. - M., 2016 .-- 25 p.
8. Bezzina C.R., Lahrouchi N., Priori S.G. Genetica morții cardiace subite // Circ. Rez. - 2015. - Vol. 12, nr. 116. - P. 1919-1936. doi: 10.1161 / CIRCRESAHA.116.304030.
9. Priori S. G., Wilde A. A., Horie M. și colab. Declarație de consens HRS / EHRA / APHRS privind diagnosticul și managementul pacienților cu sindroame aritmice primare moștenite // Ritm cardiac. - 2013. - Vol. 10, nr. 12. - P. 1932-1963. doi: 10.1016 / j.hrthm.2013.05.014.
10. Bockeria L.A., Bockeria O.L., Golukhova E.Z. și altele.Aritmii ventriculare. Ghiduri clinice. - M.: "FGBU NNPTSSSKh im. A.N.Bakulev "Ministerul Sănătății al Federației Ruse, 2017. - 50 p.
11. Makarov L.M., Ryabykina G.V., Tikhonenko V.M. et al. Linii directoare naționale rusești pentru aplicarea tehnicilor de monitorizare Holter în practica clinică. Revista Rusă de Cardiologie - 2014 - N2 (106) - S. 6-71.
12. Revishvili A.Sh., Neminuschiy N.M., Batalov R.E. și alte linii directoare clinice din Rusia pentru controlul riscului de stop cardiac subit și de moarte subită cardiacă, prevenire și prim ajutor. Buletin de aritmologie - 2017 - T89 - S. 2-104.
13. Golitsyn S.P., Kropacheva E.S., Maikov E.B. et al. Sindromul QT ereditar (congenital) lung. Diagnosticul și tratamentul aritmiilor cardiace și tulburărilor de conducere. Ghiduri clinice. Societatea Specialiștilor în Cardiologie de Urgență. - M., 2013. - S. 154-170.
14. Urrutia, J., Alday A., Gallego M. și colab. Mecanisme de modulare IhERG / IKr de către α1-adrenoceptori în celulele HEK293 și miocite cardiace. Celula. Fiziol. Biochimie. - 2016. - Vol. 40, nr. 6. - P. 1261-1273. doi: 10.1159 / 000453180.
15. Vilsendorf D.M., Strunk-Mueller C., Gietzen F.H., Kuhn H. Cardiomiopatia obstructivă hipertrofică simultană și sindromul QT lung: o asociere potențial malignă. Z Kardiol. 2002 iulie; 91 (7): 575-80.
16. Boczek N. J., Ye D., Jin F. și colab. Identificarea și caracterizarea funcțională a unei noi tulburări cardiace mediate de CACNA1C caracterizată prin intervale QT prelungite cu cardiomiopatie hipertrofică, defecte cardiace congenitale și deces cardiac subit Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015 octombrie; 8 (5): 1122-32. doi: 10.1161 / CIRCEP. 115,002745.

„Buletin de aritmologie”, nr. 94, 2018

1

Articolul oferă o analiză a literaturii moderne privind problema diagnosticului precoce și a tratamentului sindromului intervalului QT prelungit. Criteriile de diagnostic ale CUITQT, în special în forme rare, sunt reflectate. Sunt prezentați factorii de dezvoltare și dispozițiile pentru tratamentul CUIQT secundar. Articolul va permite integrarea datelor privind identificarea și gestionarea persoanelor cu CUIQT.

sindrom QT lung (LQT)

moarte subită cardiacă (SCD)

diagnostice

1. Arsentieva R.Kh. Sindromul QT lung // Buletinul medicinei clinice moderne. - 2012. - T. 5, nr. 3. - P. 69–74.

2. Bockeria L.A., Bockeria O.L., Musaeva M.E. Sindromul congenital al intervalului QT prelungit // Analele aritmologiei. - 2010. - Nr. 3. - P. 7-16.

3. Belyalov F.I., Ivanova O.A., Khruleva I.G., Chaikisov Yu.S., Khamaeva A.A. Probleme de diagnosticare a unui interval QT extins la un sportiv // Siberian Medical Journal. - 2012. - Nr. 6. - P. 133–136.

4. Bockeria L.A. Variabilitatea clinică și caracteristicile tratamentului pacienților cu sindrom QT lung confirmat genetic, tip 1 // Aritmologie anală. - 2005. - Nr. 4. - P 73–76.

5. Bockeria L.A., Revishvili A.Sh., Pronicheva I.V. Sindrom QT lung. Clinică, diagnostic și tratament // Analele aritmologiei. - 2005. - Nr. 4. - P. 7-16.

6. De Luna A.B. Ghid ECG clinic // Jurnalul siberian de medicină - Per. din engleza - M., 1993 .-- 704 p.

7. Ildarova R.A. Sindromul congenital al intervalului QT prelungit ca manifestare a patologiei electrice primare a inimii // Buletinul rus de perinantologie și pediatrie. - 2010. –T. 55, nr 2. - pp. 42-50.

8. Manapbaeva A.A. Prelungirea intervalului QT // Medicină. - 2011. - Nr. 3. - P. 13-15.

9. Makarov L.M., Komolyatova V.N., Kolosov V.O., Fedina N.N., Solokhin Yu.A. Sindromul Anderson-Tawila. Eficacitatea medicamentelor din clasa IC // Cardiologie. - 2013. - Nr. 1. - P. 91–96.

10. Strutynsky A.V., Baranov A.P. Aspecte fiziopatologice ale aritmologiei // Medicină. - 2004. - Nr. 2. - P. 69–74.

11. Chernova A.A., Nikulina S.Yu., Gulbis A.V. Aspecte genetice ale sindromului congenital de interval QT lung // Farmacoterapia rațională în cardiologie. - 2012. - Nr. 8 (5). - S. 694–698.

12. Shkolnikova M.A., Kravtsova L.A., Bereznitskaya V.V., Kharlap M.S., Ildarova R.A. Epidemiologie, caracteristici clinice și principii generale ale terapiei medicamentoase pentru tahiaritmii la copii mici // Analele aritmologiei. - 2011. - Nr. 4. - S. 15-19.

13. Shkolnikova M.A., Kharlap MS, Ildarova R.A., Bereznitskaya V.V., Kalinin L.A. Diagnosticul, stratificarea riscului de moarte subită și tratamentul principalelor variante genetice moleculare ale sindromului intervalului QT lung // Cardiologie. - 2011. - Nr. 5. - P. 50–61.

14. Shkolnikova M.A., Chuprova S.N. Polimorfism clinic și genetic al sindromului ereditar cu interval QT prelungit, factori de risc pentru sincopă și moarte subită // Materiale ale conferințelor internaționale din 12.04.2002. - S. 35–42.

15. Declarație științifică AHA / ACCF / HRS privind tehnicile de stratificare a riscului neinvaziv pentru identificarea pacienților cu risc de deces cardiac subit // Circulație. - 2008. - Vol. 118, nr. 14. - P. 1497-1518.

16. Electrocardiologie cuprinzătoare. Editat de P. W. Macfarlane și colab. Ediția a II-a. - 2011 .-- 2291 p.

17. Crotti L., Celano G., Dagradi F., Schwartz P. J. Sindromul QT lung congenital // Orphanet J Rare Dis. - 2008. - Nr. 3. - P. 18.

18. Fox D., Klein G., Hahn F. și colab. Reducerea ectopiei ventriculare complexe și ameliorarea exercițiilor capasyti cu terapia cu flecainide în Andersen-Tawil sendrome // Europace. - 2008. - Nr. 10. - P. 1006–1008.

19. Heradien M.J. Sarcina crește riscul cardiac pentru pacienții cu LQT1 cu mutația KCNQ1- A341V // J. Am. Col. Cardiol. - 2006. - Nr. 48. - P. 1410-1415.

20. Johnson J.N., Ackerman M.J. QTc: cât timp este prea lung? // fr. J. Sports Med. - 2009. - Vol. 43, nr. 9. - P. 657-662.

21. Medeiros-Domingo A., Iturralde-Torres P., Ackerman M.J. Caracteristicile clinice și genetice ale sindromului QT lung // Rev. Esp. Cardiol. - 2007. - Vol. 60, nr. 7. - P. 739-752.

22. Moss A. J., McDonald J. Ganglionectomia cervicotoracică unilaterală pentru tratamentul sindromului intervalului QT lung // N Engl J Med. - 1971. - Nr. 285. - R. 903–904.

23. Priori. S. G., Boli aritmogene moștenite / S. G. Priori., C. Antzelevich // Moarte subită cardiacă; eds S.G. Priori, D.P. Zipes. - Blackwell publislung. - 2006. - P. 132-146.

24. Priori S. G., Mortana D. W., Napolitano C. și colab. Evaluarea aspectelor spațiale ale complexității T-wafe în sindromul QT lung // Circulația. - 1997. - Vol. 96. - P. 3006-3012.

25. Rautaharju P.M., Zhang Z.M. Limite normale scalate liniar, rateinvariante pentru intervalul QT: opt decenii de aplicare incorectă a funcțiilor de putere // J. Cardiovasc. Electrofiziol. - 2002. - Vol. 13. - R. 1211-1218.

26. Schwartz P.J. Sindromul QT lung idiopatic: progres și întrebări // Am Heart J. - 1985. 109. - Nr. 2. - P. 399-411.

27. Schwartz P. J., Denervarea simpatică cardiacă stângă în managementul pacienților cu risc crescut afectați de sindromul Q-T lung // Circulație. - 2004. - Nr. 109. - R. 1826-1833.

28. Taggart N. W., Carla M., Tester D. J., și colab. Miscuri diagnostice în sindromul congenital cu QT lung // Circulație. - 2007. - Vol. 115. - P. 2613–2620.

29. Viskin S., Rosovski U., Sands A. J., și colab. Interpretarea electrocardiografică inexactă a QT lung: majoritatea medicilor nu pot recunoaște un QT lung când văd unul // Ritm cardiac. - 2005. - Vol. 2, nr. 6. - P. 569-574.

Una dintre sarcinile importante și semnificative ale cardiologiei este detectarea timpurie și tratamentul pacienților cu risc crescut de deces subit cardiac (SCD). Una dintre cele mai periculoase boli cu risc de a dezvolta SCD de geneză aritmogenă este sindromul de interval QT lung (LQT), în care riscul de SCD ajunge la 71%. Potrivit unui studiu prospectiv al Registrului internațional al LQT-urilor, 57% din cazurile de SCD apar înainte de vârsta de 20 de ani.

Prelungirea intervalului QT este o boală cardiacă electrică caracterizată printr-o prelungire a intervalului QT pe un ECG în repaus, cu atacuri de pierdere a cunoștinței, dezvoltarea tahicardiei polimorfe ventriculare, precum „piruetă” sau fibrilație ventriculară. În prezent, sindromul intervalului QT lung este denumit tulburări frecvente ale ritmului, însoțit de o mortalitate mai mică. Acest lucru se datorează studiului aspectelor electrofiziologice ale sindromului, identificării predictorilor aritmiilor care pun viața în pericol, introducerii testării genetice moleculare și acumulării de experiență în tratamentul acestui sindrom.

În prezent, mutații care explică mecanismul aritmogenezei în SIQQT congenital sunt detectate în 75% din cazurile confirmate clinic. Mutațiile din 10 gene care codifică canalele de potasiu sunt responsabile pentru dezvoltarea acestui sindrom; în același timp, modificările pot fi în subunitățile alfa și beta, care asigură funcționarea completă a acestui canal. Există 2 mecanisme patogenetice ale aritmiilor cele mai studiate în CUIQT: 1 - un dezechilibru al inervației simpatice: o scădere a inervației simpatice din partea dreaptă din cauza slăbiciunii sau subdezvoltării ganglionului stelat drept; 2 - mecanismul „tulburărilor intracardiace”.

Anomaliile principalelor canale ionice, purtătorii transmembranari intercelulari conduc la întreruperea transportului transmembranar, ceea ce contribuie la formarea post-depolarizării timpurii, la eterogenitatea repolarizării miocardului ventricular și la activitatea declanșatoare.

Încălcarea proceselor de repolarizare și post-depolarizare a miocardului ventricular, ducând la o prelungire a intervalului QT, se dezvoltă și sub influența anumitor factori. Cea mai frecventă formă de CUIQT la tineri este o combinație a acestui sindrom cu prolapsul valvei mitrale. Unul dintre principalele motive pentru formarea prelungirii intervalului QT la acești pacienți este deficitul de magneziu. Studiile au arătat o relație între profunzimea prolapsului și / sau prezența modificărilor structurale la supape și o creștere a variabilității intervalului QT.

Prelungirea intervalului QT se dezvoltă în ischemie miocardică acută și infarct miocardic. Combinația de ischemie acută cu aritmii ventriculare în decurs de 4-5 zile crește riscul de deces subit de 5-6 ori. Patogeneza prelungirii intervalului QT în această afecțiune este asociată cu tulburări electrolitice, la 90% dintre pacienți există un deficit de magneziu, precum și o creștere a activității sistemului simpatic, ceea ce explică eficiența ridicată a beta-blocantelor în acută infarct miocardic.

Cauza prelungirii intervalului QT este și leziunile miocardice difuze (cardioscleroză postinfarctică, cardiomiopatie, miocardită, pericardită). În același timp, o creștere a dispersiei intervalului QT peste 47 ms poate fi un predictor al dezvoltării sincopei aritmogene la pacienții cu boli cardiace aortice. Prelungirea intervalului QT este observată și la persoanele cu bloc atrioventricular, bradicardie sinusală și insuficiență cerebrovasculară cronică.

S-a stabilit o corelație directă între aritmiile cardiace și dispersia QT la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și tip 2. Mecanismul aritmogenezei în această patologie este asociat cu dezvoltarea neuropatiei autonome.

Au fost descrise cazuri de dezvoltare a tahicardiei ventriculare de tip „piruetă” pe fundalul unui interval QT extins cu un rezultat fatal la femeile care urmează o dietă săracă în proteine ​​pentru a reduce greutatea corporală. Intervalul QT poate fi prelungit cu utilizarea dozelor terapeutice ale unui număr de medicamente, în special chinidină, novocainamidă, cordaronă.

Diagnosticul clinic al sindromului de prelungire congenitală a intervalului QT se bazează pe semnele propuse de P. Schwarts (1985) cu divizarea lor în criterii „mari”: a) prelungirea intervalului QT (QT> 0,44 s); b) un istoric de episoade de pierdere a cunoștinței; c) prezența sindromului intervalului QT lung la membrii familiei; Criterii „mici”: a) surditate senzorială congenitală; b) episoade de alternanță de undă T; c) ritm cardiac lent (la copii); repolarizarea ventriculară patologică.

În etapa de identificare a pacienților cu un interval QT extins, este importantă o evaluare cuprinzătoare a factorilor de risc la toți membrii familiei cu cazuri de moarte subită, sincopă și atacuri de aritmii ventriculare. La analizarea factorilor care provoacă sincopa, s-a constatat că în 38% din cazuri atacul a fost înregistrat pe fondul unei excitări emoționale puternice, în 48% din cazuri factorul provocator a fost activitatea fizică, în 22% - înotul, în 16% - s-a produs în timpul trezirii dintr-o noapte de somn.în 5% din cazuri a fost o reacție la un stimul sonor.

Astfel, activitatea fizică și stresul emoțional sunt factori provocatori în IQQT.

Grupul pentru căutarea diagnosticului ar trebui să includă persoane cu hipoacuzie senzorială congenitală, pacienți cu epilepsie, anomalii în dezvoltarea sistemului cardiovascular, a sistemului osos, a prolapsului valvei mitrale. Frecvența de detectare a unui interval QT extins la copiii de vârstă școlară cu pierderea auzului senzor neural congenital pe un ECG standard ajunge la 44%; în același timp, aproape jumătate dintre aceștia (43%) au prezentat episoade de pierdere a cunoștinței și paroxisme ale tahicardiei.

La persoanele tinere cu prolaps de valvă mitrală și / sau tricuspidă, incidența intervalului QT prelungit este de 33%.

În diagnosticul IQIQT, un rol important revine ECG, care în 80% din cazuri permite stabilirea sau asumarea prezenței acestui sindrom. Se recomandă evaluarea intervalului QT în ritmul sinusal cu o frecvență cardiacă stabilă (HR), în absența aritmiei sinusale pronunțate la nivelul II sau la piept. Unda U este exclusă din măsurare. În prezența unei unde T cu două faze sau a unui complex TU cu o amplitudine mare a undei U (mai mult de 1/3 din amplitudinea undei T), se măsoară și intervalul TU. În mod normal, intervalul QT variază de la 350 la 440 ms.

Formula Bazett modificată: QTsec este recunoscută ca formula optimă pentru evaluarea intervalului QT corectat. = QT / rădăcină pătrată a RR. În același timp, calculul conform formulei Bazett nu elimină influența variabilității pronunțate a intervalelor RR. Estimarea QT conform formulei Bazett oferă adesea estimări inexacte pentru bradicardie, tahicardie și nu este utilizată cu o frecvență cardiacă mai mică de 40 pe minut. La 2% dintre persoanele practic sănătoase cu o frecvență cardiacă mai mare de 90 pe minut, intervalele QT depășesc 480 msec. În acest sens, utilizarea formulei este acceptabilă numai în intervalul de frecvență cardiacă de la 55 la 75 pe minut.

Se credea anterior că monitorizarea ECG Holter pe 24 de ore este o metodă de diagnostic importantă pentru examinarea pacienților cu IQQT. Utilizarea acestuia vă permite să determinați durata intervalului QT, valoarea sa maximă și adaptarea intervalului QT la modificarea ritmului cardiac, dispersia intervalului QT, variabilitatea ritmului cardiac, identificarea alternanței undei T. Cu monitorizarea zilnică a ECG, aproape 30% dintre copiii preșcolari cu surd-surditate congenitală au înregistrat paroxisme ale tahicardiei supraventriculare, aproximativ la fiecare a cincea „cursă” de tahicardie ventriculară de tip „piruetă”. În prezent, nu există standarde pentru evaluarea intervalului QT în timpul monitorizării zilnice a ECG, ceea ce complică utilizarea acestuia în diagnosticul intervalului QT. În același timp, evaluarea automată a intervalului QT poate fi inexactă, spre deosebire de alte intervale. În acest sens, măsurarea manuală a intervalului QT este considerată cea mai potrivită.

Recent, s-a acordat multă atenție studiului dispersiei intervalului QT, ca un marker al neomogenității repolarizării, ceea ce duce la dezvoltarea unor tulburări grave ale ritmului. Varianța intervalului QT este diferența dintre valorile maxime și minime ale intervalului QT, măsurate în 12 derivări ECG standard. Cea mai obișnuită metodă de detectare a dispersiei QT este înregistrarea unui ECG standard timp de 3-5 minute la o viteză de înregistrare de 25 mm / oră. În același timp, studiul varianței / variabilității intervalului QT ca predictor al SCD a arătat un conținut de informații insuficient al acestui semn, în mare parte asociat cu problema evaluării exacte a intervalului QT. Deci, doar 80% dintre experți, 50% dintre cardiologi și 40% dintre interniști au putut evalua cu precizie intervalul QT la pacienții cu IQQT.

Abordarea combinată în tratamentul IQQT, conform studiilor, poate reduce riscul de SCD cu până la 2%, comparativ cu persoanele care nu primesc un tratament adecvat (78%). Abordările existente permit eliminarea sau reducerea semnificativă a frecvenței paroxismelor de tahicardie și a atacurilor de sincopă, pentru a reduce mortalitatea de peste 10 ori.

Pe baza datelor analizei clinice și electrocardiografice, este posibil să se presupună prezența uneia dintre cele mai probabile variante genetice ale IQQT, ceea ce face posibilă excluderea factorilor care conduc la dezvoltarea aritmiilor care pun viața în pericol cu ​​sincopa ulterioară înainte de genetica moleculară. confirmare. Eliminarea factorilor care au condus la prelungirea intervalului QT este importantă în tratamentul pacienților cu IMSQT.

De mulți ani, beta-blocantele au fost medicamentele preferate în tratamentul sindromului QT lung. Eficacitatea beta-blocantelor la pacienții cu prima opțiune IQQT este de 81%, a doua - 59%, a treia - 50%. Pacienții cu sindroame congenitale Romano-Ward și Gervell și Lange-Nielsen necesită utilizarea beta-blocantului continuu în combinație cu suplimente de magneziu pe cale orală.

Terapia standard pentru o variantă rară a sindromului QT lung congenital - sindromul Andersen-Tavill (CAT) - este administrarea de beta-blocante la o doză de 2-3 mg / kg cu control în timpul unui test de stres. În acest caz, ritmul cardiac maxim nu trebuie să depășească 130 de bătăi / min. Nu există un punct de vedere definit cu privire la eficacitatea altor grupuri de medicamente antiaritmice pentru SAT. Au fost descrise cazuri de eficacitate a monoterapiei cu antagoniști ai calciului sau în combinație cu beta-blocante.

Este descris un caz de tratament al unui pacient în vârstă de 54 de ani cu manifestări clinice și electrografice tipice ale SAT, aritmii ventriculare sub formă de bătăi premature ventriculare frecvente, volee de tahicardie ventriculară monomorfă (VT). Odată cu ineficiența combinației de beta-blocante și preparate de potasiu, beta-blocantul a fost înlocuit cu flecainidă (100 mg), ceea ce a contribuit la o reducere pronunțată a extrasistolei ventriculare, absența volei TV.

Tratamentul pacienților cu prolaps idiopatic al valvei mitrale ar trebui să înceapă cu suplimentarea cu magneziu pe cale orală, a cărei deficiență stă la baza dezvoltării acestei patologii. După tratament la acești indivizi, valoarea intervalului QT se normalizează, adâncimea de prolaps a pliantelor valvei mitrale, frecvența extrasistolelor ventriculare și severitatea manifestărilor clinice scad. Dacă preparatele de magneziu sunt ineficiente, este indicată adăugarea de beta-blocante.

În cazurile de terapie de urgență, medicamentul ales este propranololul intravenos (la o rată de 1 mg / min, doza maximă de 20 mg, doza medie de 5-10 mg sub controlul tensiunii arteriale și al ritmului cardiac) sau administrarea intravenoasă în bolus de 5 mg propranolol pe fundalul de sulfat de magneziu prin picurare intravenoasă (la o rată de 1-2 g de sulfat de magneziu (200-400 mg de magneziu), în funcție de greutatea corporală (100 ml soluție de glucoză 5% timp de 30 de minute).

În 2004. rezultatele simpatectomiei au fost publicate la 147 de pacienți. Peste 8 ani de urmărire, numărul de sincopă a scăzut cu 91%, durata intervalului QT a devenit mai scurtă cu o medie de 39 ms; mortalitatea în grupul cu risc ridicat a scăzut la 3%. Mai mult, eficacitatea este arătată numai în primele perioade postoperatorii.

Persistența unui risc ridicat de SCD pe fondul terapiei combinate este o indicație pentru implantarea unui stimulator cardiac, cardioverter-defibrilator. Riscul de SCD după implantarea unui cardioverter-defibrilator cu IQI a fost redus la 1-5%.

Astfel, formele congenitale și dobândite ale intervalului QT prelungit continuă să fie predictori ai tulburărilor fatale ale ritmului odată cu dezvoltarea morții cardiace subite. Patologia și condițiile care duc la o prelungire secundară a intervalului QT necesită o atenție specială. Specialiștii în diferite profiluri în algoritmul căutării diagnostice diferențiale pentru una dintre cauzele aritmiei ar trebui să ia în considerare sindromul unui interval QT lung. Tratamentul complex poate reduce riscul de a dezvolta moarte subită cardiacă în sindromul QT lung.

Referință bibliografică

Taizhanova D.Zh., Romanyuk Yu.L. SINDROMUL DE INTERVAL QT LUNG: ÎNTREBĂRI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT // International Journal of Applied and Fundamental Research. - 2015. - Nr. 3-2. - S. 218-221;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6517 (data accesului: 03/04/2020). Vă aducem în atenție revistele publicate de „Academia de Științe ale Naturii”

Analiza cardiogramelor nu este întotdeauna o sarcină ușoară, chiar și pentru medicii cu experiență. Ce putem spune despre medicii începători, deoarece aceștia trebuie să descifreze ECG cu astfel de anomalii, care au fost uneori menționate în manuale doar în câteva cuvinte.

Cu toate acestea, semnele ECG ale unor boli și chiar mai mult manifestările lor clinice trebuie cunoscute de un medic de orice specialitate, deoarece în absența tratamentului poate provoca moartea subită a pacientului. Sindromul QT lung este o astfel de boală.

De ce este responsabil intervalul QT?

Fiecare contracție a atriilor și ventriculilor inimii, asigurând un ciclu cardiac, se reflectă în electrocardiogramă. Deci, unda P de pe cardiogramă reflectă contracția atriilor, iar complexul QRST reflectă contracția ventriculilor. În același timp, intervalul QT caracterizează conducerea atrioventriculară, adică conducerea unui impuls electric prin conexiunea dintre atrii și ventriculi (prin nodul AV).

Astfel, intervalul QT pe ECG caracterizează conducerea impulsului de-a lungul fibrelor Purkinje în peretele ventricular, mai exact, timpul în care excitația electrică a miocardului asigură sistola (contracția) ventriculilor.

În mod normal, intervalul QT este de cel puțin 0,36 sec și nu mai mult de 0,44 sec. De obicei, studenții și medicii folosesc o astfel de foaie de trișare - pe un ECG normal cu o viteză a benzii de 50 mm / sec, fiecare celulă mică (1 mm de hârtie milimetrică) corespunde unei perioade de timp de 0,02 secunde și fiecare celulă mare (inclusiv cinci cele mici) corespunde 0,1 secunde. Cu alte cuvinte, intervalul QT normal ar trebui să fie de cel puțin trei celule mari și jumătate și nu mai mult de patru celule mari și jumătate.

Datorită faptului că timpul intervalului QT depinde de ritmul cardiac, definiția intervalului QT corectat este utilizată pentru un calcul mai precis. Pentru pacienții cu o frecvență cardiacă normală (de la 60 la 100 pe minut), se utilizează formula Bazett:

QTс = QT / √RR,

Pentru pacienții cu brad sau tahicardie (ritmul cardiac mai mic de 60 sau mai mult de 100 pe minut, respectiv), se utilizează formula lui Frederick:

QTс = QT / 3 √RR, unde RR este distanța dintre undele R ale două complexe adiacente.

Care sunt diferențele dintre intervalele QT și PQ scurtate și prelungite?

Studenții la medicină și pacienții se pot confunda uneori cu terminologia. Pentru a preveni acest lucru, este necesar să înțelegem clar pentru ce este responsabil intervalul PQ și pentru ce este responsabil intervalul QT și care este diferența dintre scurtarea și prelungirea intervalului. După cum sa menționat deja, analiza intervalului PQ este necesară pentru a evalua conducerea dintre atrii și ventriculi și intervalul QT - pentru a evalua conducerea intraventriculară.

Asa de, alungire PQîntr-un alt mod se poate considera că, adică cu cât intervalul este mai mare, cu atât este mai lungă perioada de timp în care impulsul este condus prin joncțiunea atrioventriculară. Cu un bloc complet, hemodinamica poate fi afectată semnificativ, însoțită de o frecvență cardiacă extrem de scăzută (mai mică de 20-30 pe minut), precum și de debit cardiac scăzut, insuficient pentru a asigura fluxul de sânge către creier.

Scurtarea intervalului PQ (mai multe detalii) înseamnă o scădere a timpului de conducere a impulsului prin joncțiunea atrioventriculară - cu cât intervalul este mai scurt, cu atât impulsul trece mai rapid, iar în ritmul normal al contracțiilor cardiace există o „descărcare” constantă a impulsurilor de la atrii la ventriculi. Mai des, acest fenomen este tipic pentru sindromul Clerk-Levi-Christesco (sindromul CLC) și pentru sindromul Wolff-Parkinson-White (). Ultimele sindroame sunt, de asemenea, pline de riscul dezvoltării tahicardiei ventriculare paroxistice cu o frecvență cardiacă mai mare de 200 pe minut.

Prelungirea intervalului QT reflectă o creștere a timpului de conducere a excitației prin ventriculi, dar o astfel de întârziere a impulsului duce la apariția condițiilor prealabile pentru formarea unui mecanism de reintrare (mecanism de reintrare a undei de excitație), adică , pentru circulația repetată a impulsului în același focar patologic. O astfel de concentrare a circulației impulsurilor (hiperimpulsul) este capabilă să provoace paroxism.

Scurtarea QT caracteristică pentru conducerea rapidă a impulsului prin ventriculi, din nou odată cu apariția tahicardiei paroxistice și ventriculare. Acest sindrom (QTS scurt) a fost descris pentru prima dată în 2000, iar prevalența sa în rândul populației este în prezent slab înțeleasă.

Cauzele unui interval QT prelungit

Până în prezent, cauzele acestei boli au fost studiate destul de bine. Există două forme de sindrom QT lung - datorate factorilor congenitali și dobândiți.

Forma congenitală este o patologie rară (aproximativ 1 caz la 10 mii de nou-născuți) și, de regulă, este combinată cu surditate congenitală. Este cauzată de modificări genetice în structura genelor care codifică proteinele corespunzătoare de pe membranele cardiomiocitelor. În acest sens, permeabilitatea membranei se modifică, contribuind la o schimbare a contractilității celulare. Ca urmare, excitația electrică se efectuează mai lent decât în ​​mod normal - există o circulație repetată a pulsului în focalizare.

Forma determinată genetic a sindromului intervalului QT prelungit, combinată cu surd-surditate congenitală, se numește sindrom Jervell-Lange-Nielsen, iar forma care nu este însoțită de surd-surditate se numește sindrom Roman-Ward.

Interval QT preluat poate fi cauzată de efectele secundare utilizate pentru terapia de bază a altor tulburări de ritm - fibrilație atrială, flutter atrial etc. De obicei chinidina și sotalolul (sotalex, sotagexal și alte denumiri comerciale) au efecte secundare aritmogene. În plus față de administrarea de antiaritmice, apariția unui interval QT extins poate apărea cu hemoragie intracraniană, otrăvire cu alcool, precum și cu

Cum se manifestă clinic sindromul QT lung?

Simptomele formei congenitale a sindromului încep să se manifeste în copilărie. Dacă copilul s-a născut surd și mut, medicul are deja dreptul să suspecteze sindromul Jervell-Lange-Nielsen. Dacă copilul aude bine și este capabil să scoată sunete (zumzet, vorbire), dar are episoade de pierdere a cunoștinței, este necesar să ne gândim la sindromul Roman-Ward. Pierderea conștiinței poate apărea în timpul țipătului, plânsului, stresului sau exercițiului. De obicei, leșinul este însoțit de un puls rapid (mai mult de 150-200 pe minut) și o senzație de bătăi rapide ale inimii - inima flutură în piept. Episoadele de leșin pot apărea rar sau de mai multe ori pe zi.

Pe măsură ce oamenii îmbătrânesc, aceste simptome persistă fără tratament și pot duce la moarte subită cardiacă.

Manifestările clinice ale formei dobândite se caracterizează și prin leșin cu tahicardie, iar în perioada interictală, există amețeli, slăbiciune generală și oboseală cauzate de bradicardie sinusală (puls mai mic de 50 pe minut).

Diagnostic QT lung

Pentru a clarifica diagnosticul, este suficient un ECG standard. Chiar și în absența paroxismului tahicardiei ventriculare, simptomele caracteristice sindromului pot fi observate pe cardiogramă. Acestea includ:

• O creștere a duratei intervalului QT de la începutul undei Q până la sfârșitul undei T.
• Frecvența cardiacă foarte mare (150-200 sau mai mult) cu complexe QRST largi, deformate, cu tahicardie ventriculară paroxistică.
• Bradicardie sinusală în perioada interictală.
• Unda T negativă sau aplatizată și depresia segmentului ST.

Tratamentul sindromului QT lung

Tacticile de tratare a formelor congenitale ale bolii implică numirea terapiei medicamentoase și în absența efectului tratamentului -.

Terapia medicamentoasă constă în administrarea de blocante beta-adrenergice (metoprolol, bisoprolol, nebivalol etc.) în funcție de doza de vârstă, care poate preveni paroxismele tahicardiei ventriculare. Dacă se observă rezistență la terapie, pacientul este prezentat instalarea unui stimulator având o funcție. Adică, stimulatorul cardiac detectează apariția tahicardiei ventriculare și, prin „resetare” electrică a inimii, contribuie la menținerea unui ritm cardiac normal și a debitului cardiac adecvat.

Defibrilatorul cardioverter necesită o examinare anuală de către un aritmolog și un chirurg cardiac, dar în general poate rămâne operațional timp de câțiva ani, prevenind excelent paroxismele tahicardiei ventriculare. Datorită stimulatorului cardiac, riscul de moarte subită cardiacă este redus la minimum, iar pacientul, fie el copil sau adult, poate desfășura activități normale în gospodărie fără teama de a pierde cunoștința sau de a muri.

Cu forma dobândită, este suficient retragerea medicamentului antiaritmic luat cu corectarea terapiei antiaritmice cu alte medicamente.

Complicații și prognostic

Dintre complicațiile acestui sindrom, desigur, trebuie remarcat moartea subită cardiacă cauzată de tahicardie ventriculară, urmată de asistolie (stop cardiac).

Conform studiilor, prognosticul acestui sindrom fără tratament este slab, atâta timp cât sindromul intervalului QT determină dezvoltarea morții subite cardiace în 30% din toate cazurile. De aceea, acest sindrom necesită o atenție deosebită a cardiologilor și aritmologilor, deoarece, în absența efectului terapiei medicamentoase în curs, singura metodă care poate prelungi viața unui copil cu o formă congenitală a sindromului este implantarea unui stimulator cardiac. Când este instalat, prognosticul pentru viață și sănătate devine favorabil, deoarece speranța de viață crește semnificativ, iar calitatea sa se îmbunătățește, de asemenea.

Video: despre sindromul QT lung

Frecvența efectelor cardiovasculare negative ale terapiei psihotrope, conform studiilor clinice la scară largă, ajunge la 75%. Bolnavii mintali au un risc semnificativ mai mare de moarte subită. Astfel, un studiu comparativ (Herxheimer A. și Healy D., 2002) a arătat o creștere de 2-5 ori a frecvenței morții subite la pacienții cu schizofrenie în comparație cu alte două grupuri (pacienți cu glaucom și psoriazis). Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (USFDA) a raportat o creștere de 1,6 până la 1,7 ori a riscului de moarte subită cu toate medicamentele antipsihotice moderne (atât clasice, cât și atipice). Sindromul QT lung (LQT) este considerat unul dintre predictorii morții subite în timpul terapiei cu medicamente psihotrope.

Intervalul QT reflectă sistola electrică a ventriculilor (timpul în secunde de la începutul complexului QRS până la sfârșitul undei T). Durata sa depinde de sex (QT este mai lung la femei), vârstă (QT se prelungește odată cu vârsta) și ritmul cardiac (HR) (invers proporțional). Pentru o evaluare obiectivă a intervalului QT, se utilizează în prezent intervalul QT corectat (corectat pentru ritmul cardiac) (QTc), determinat de formulele lui Bazett și Frederick:
Formula Bazett (Bazett) QTс = QT / RК 1/2
la formula lui RR Frederic (Friderici) QTс = QT / RR 1/3
la RR> 1000 ms

QTc normal este de 340-450 ms pentru femei și 340-430 ms pentru bărbați. Se știe că IMS QT este periculos prin dezvoltarea aritmiilor ventriculare fatale și a fibrilației ventriculare. Riscul de moarte subită cu IMS congenital QT în absența unui tratament adecvat ajunge la 85%, 20% dintre copii murind în decurs de un an după prima pierdere a cunoștinței și mai mult de jumătate în primul deceniu de viață.

În etiopatogeneza bolii, rolul principal îl au mutațiile genelor care codifică canalele de potasiu și sodiu ale inimii. În prezent, au fost identificate 8 gene care sunt responsabile pentru dezvoltarea manifestărilor clinice ale IMS QT (Tabelul 1). În plus, s-a dovedit că pacienții cu IMS QT au un dezechilibru simpatic congenital (asimetrie a inervației inimii) cu o predominanță a inervației simpatice pe partea stângă.

Tabloul clinic al bolii este dominat de atacuri de pierdere a conștienței (sincopă), a căror legătură cu stresul emoțional (furie, frică, stimuli acustici acustici) și fizic (activitate fizică, înot, alergare) subliniază rolul important al sistemul nervos simpatic în patogeneza IMS QT.

Durata pierderii cunoștinței este în medie de 1-2 minute și în jumătate din cazuri este însoțită de crize epileptiforme, tonico-clonice cu urinare involuntară și defecare. Deoarece sincopa poate apărea în alte boli, acești pacienți sunt deseori interpretați ca pacienți cu epilepsie, isterie.

Caracteristici sincopă în IMS QT:

• de regulă, apar la apogeul stresului psihoemocional sau fizic;
• purtătorii sunt tipici (slăbiciune generală bruscă, întunecarea ochilor, palpitații, greutate în spatele sternului);
• rapid, fără amnezie și somnolență, restabilirea conștiinței;
• absența modificărilor de personalitate caracteristice pacienților cu epilepsie.

Sincopa în IMS QT se datorează dezvoltării tahicardiei polimorfe ventriculare de tip „piruetă” („torsade de pointes”) (TdP). TdP se mai numește „balet cardiac”, „tahicardie haotică”, „anarhie ventriculară”, „furtună cardiacă”, care este în esență sinonim cu stop circulator. TdP este o tahicardie instabilă (numărul total de complexe QRS în timpul fiecărui atac variază de la 6 la 25-100), predispus la recidive (după câteva secunde sau minute, atacul poate reapărea) și trecerea la fibrilația ventriculară (se referă la viață) aritmii amenințătoare). Alte mecanisme electrofiziologice ale morții cardiogene subite la pacienții cu IMS QT includ disocierea electromecanică și asistola.

Semne ECG ale IMS QT

1. Prelungirea intervalului QT care depășește norma pentru o anumită frecvență cardiacă cu mai mult de 50 ms, indiferent de motivele care stau la baza acesteia, este în general recunoscută ca un criteriu nefavorabil pentru instabilitatea electrică a miocardului. Agenția Europeană pentru Evaluarea Produselor Medicale propune următoarea interpretare a duratei intervalului QTc (Tabelul 2). O creștere a QTc de 30-60 ms la un pacient care ia medicamente noi ar trebui să ridice suspiciuni cu privire la o posibilă relație medicamentoasă. O durată QTc absolută de peste 500 ms și o creștere relativă de peste 60 ms ar trebui considerată o amenințare pentru TdP.
2. Alternarea undei T - o modificare a formei, polarității, amplitudinii undei T indică instabilitatea electrică a miocardului.
3. Dispersia intervalului QT - diferența dintre valoarea maximă și cea minimă a intervalului QT în 12 derivări ECG standard. QTd = QTmax - QTmin, QTd normal = 20-50ms. O creștere a dispersiei intervalului QT indică disponibilitatea miocardului pentru aritmogeneză.

Interesul tot mai mare pentru studiul IMS QT dobândit observat în ultimii 10-15 ani ne-a extins înțelegerea factorilor externi, cum ar fi diferite boli, tulburări metabolice, dezechilibru electrolitic, agresivitatea medicamentelor, provocând perturbări în funcționarea canalelor ionice ale inimii. , similar mutațiilor congenitale în IMS idiopatic QT.

Condițiile clinice și bolile strâns asociate cu prelungirea intervalului QT sunt prezentate în tabel. 3.

Conform datelor citate în raportul Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor din 2 martie 2001, incidența morții subite cardiace în rândul tinerilor crește în Statele Unite. S-a susținut că printre cauzele posibile ale acestei creșteri, drogurile joacă un rol important. Volumul consumului de droguri în țările dezvoltate economic este în continuă creștere. Produsele farmaceutice sunt de mult aceeași activitate ca oricare alta. În medie, giganții farmaceutici cheltuiesc aproximativ 800 de milioane de dolari doar pentru dezvoltarea de noi produse, ceea ce este cu două ordine de mărime mai mare decât în ​​majoritatea celorlalte domenii.

A existat o tendință negativă clară în companiile farmaceutice care oferă tot mai multe medicamente ca statut sau prestigioase (medicamente pentru stilul de viață). Aceste medicamente sunt luate nu pentru că sunt necesare pentru tratament, ci pentru că se potrivesc unui anumit stil de viață. Acestea sunt Viagra și concurenții săi Cialis și Levitra; Xenical (scădere în greutate), antidepresive, probiotice, antifungice și multe altele.

O altă tendință îngrijorătoare este bolnavul. Cele mai mari companii farmaceutice, pentru a extinde piața de vânzări, conving oamenii complet sănătoși că sunt bolnavi și au nevoie de tratament medicamentos. Numărul de afecțiuni imaginare, umflate artificial la scara bolilor grave, este în continuă creștere. Sindromul oboselii cronice (sindromul managerului), menopauza ca boală, disfuncție sexuală feminină, stări de imunodeficiență, deficit de iod, sindromul picioarelor neliniștite, disbioză, „noi” boli infecțioase devin mărci pentru creșterea vânzărilor de antidepresive, imunomodulatoare, probiotice, hormoni.

Aportul independent și necontrolat de medicamente, polifarmacia, combinațiile nefavorabile de medicamente și necesitatea administrării pe termen lung a medicamentelor creează condițiile prealabile pentru dezvoltarea IMS QT. Astfel, prelungirea intervalului QT indus de medicamente ca predictor al morții subite devine o problemă medicală gravă. Diverse medicamente din cele mai largi grupuri farmacologice pot duce la prelungirea intervalului QT (Tabelul 4). Lista medicamentelor care prelungesc intervalul QT este în continuă creștere. Toate medicamentele cu acțiune centrală prelungesc intervalul QT, adesea semnificativ din punct de vedere clinic, și de aceea problema IMS QT indusă de droguri în psihiatrie este cea mai acută.

Într-o serie de numeroase publicații, s-a dovedit legătura dintre numirea antipsihoticelor (atât vechi, clasice, cât și noi, atipice) și IMS QT, TdP și moartea subită. În Europa și Statele Unite, acordarea de licențe pentru mai multe antipsihotice a fost descurajată sau întârziată; altele au fost întrerupte. După raportarea a 13 cazuri de deces subit inexplicabil asociat cu utilizarea pimozidei, în 1990 s-a decis limitarea dozei zilnice la 20 mg pe zi și tratarea acesteia sub control ECG. În 1998, după publicarea datelor cu privire la conexiunea aportului de sertindol cu ​​13 cazuri de aritmii grave, dar non-fatale (au fost suspectate 36 de decese), producătorul a încetat voluntar să vândă medicamentul timp de 3 ani. În același an, tioridazina, mesoridazina și droperidolul au primit o cutie neagră pentru prelungirea intervalului QT și ziprasidona în aldine. Până la sfârșitul anului 2000, după moartea a 21 de persoane din cauza utilizării de către medici a tioridazinei prescrise, acest medicament a devenit un medicament de a doua linie în tratamentul schizofreniei. Droperidolul a fost retras de pe piață de către producătorii săi la scurt timp după aceea. În Regatul Unit, eliberarea medicamentului antipsihotic atipic ziprasidonă este întârziată, deoarece mai mult de 10% dintre pacienții care iau medicamentul au o prelungire ușoară a QT.

Dintre antidepresive, efectul cardiotoxic este cel mai pronunțat de antidepresivele ciclice. Conform unui studiu realizat pe 153 de cazuri de otrăvire TCA (din care 75% au fost amitriptilină), s-a observat o prelungire semnificativă clinic a intervalului QTc în 42% din cazuri. Din 730 de copii și adolescenți care au primit antidepresive în doze terapeutice, o prelungire a intervalului QTc> 440 ms a însoțit tratamentul cu desipramină în 30%, nortriptilină în 17%, imipramină în 16%, amitriptilină în 11% și clomipramină în 11%. Cazurile de moarte subită, strâns asociate cu IMS QT, au fost descrise la pacienții cărora li s-au administrat antidepresive triciclice pentru o lungă perioadă de timp, incl. cu identificarea postumă a fenotipului „metabolizator lent” al CYP2D6 datorită acumulării medicamentului. Antidepresivele ciclice și atipice mai noi sunt mai sigure în ceea ce privește complicațiile cardiovasculare, demonstrând prelungirea intervalului QT și TdP numai atunci când dozele terapeutice sunt depășite.

Majoritatea medicamentelor psihotrope utilizate pe scară largă în practica clinică aparțin clasei B (conform W. Haverkamp 2001), adică pe fondul utilizării lor, există un risc relativ ridicat de TdP. Conform studiilor in vitro, in vivo, secționale și clinice, anticonvulsivantele, antipsihoticele, anxioliticele, normotimicele și antidepresivele pot bloca canalele rapide de potasiu HERG, canalele de sodiu (datorită unui defect în gena SCN5A) și canalele de calciu de tip L, provocând astfel insuficiența funcțională a tuturor canalelor inimii.

În plus, efectele secundare cardiovasculare cunoscute ale medicamentelor psihotrope sunt implicate în formarea IMS QT. Multe tranchilizante, antipsihotice, preparate cu litiu, TCA reduc contractilitatea miocardului, care, în cazuri rare, poate duce la dezvoltarea insuficienței cardiace congestive. Antidepresivele ciclice se pot acumula în mușchiul inimii, unde concentrația lor este de 100 de ori mai mare decât nivelul din plasma sanguină. Multe medicamente psihotrope sunt inhibitori ai calmodulinei, ceea ce duce la dereglarea sintezei proteinelor miocardice, la afectarea structurală a miocardului și la dezvoltarea cardiomiopatiei și miocarditei toxice.

Trebuie recunoscut faptul că o prelungire semnificativă din punct de vedere clinic a intervalului QT este o complicație formidabilă, dar rară, a terapiei psihotrope (8-10% în tratamentul antipsihotic). Aparent, vorbim despre o formă latentă, latentă de IMS congenital QT cu manifestare clinică din cauza agresiunii medicamentelor. O ipoteză interesantă asupra naturii dependente de doză a efectului medicamentului asupra sistemului cardiovascular, conform căreia pentru fiecare antipsihotic există propria doză de prag, al cărei exces duce la o prelungire a intervalului QT. Se crede că pentru tioridazină este de 10 mg / zi, pentru pimozidă - 20 mg / zi, pentru haloperidol - 30 mg / zi, pentru droperidol - 50 mg / zi, pentru clorpromazină - 2000 mg / zi. S-a sugerat că prelungirea intervalului QT poate fi asociată și cu tulburări electrolitice (hipokaliemie). Metoda de administrare a medicamentului este, de asemenea, importantă.

Situația este agravată de fundalul cerebral complex comorbid al bolnavilor mintali, care în sine este capabil să provoace IMS QT. De asemenea, trebuie amintit faptul că pacienții bolnavi mintal primesc medicamente de ani și decenii, iar metabolismul marii majorități a medicamentelor psihotrope se efectuează în ficat, cu participarea sistemului citocromului P450. Medicamentele metabolizate de anumiți izomeri ai citocromului P450 sunt prezentate în tabel. cinci.

În plus, există 4 stări ale unui fenotip metabolic determinat genetic:

• metabolizatori extensivi (rapizi) (Extensive Metabolizers sau rapid), având două forme active de enzime de oxidare microsomală; în sens terapeutic, aceștia sunt pacienți cu doze terapeutice standard;
• metabolizatori intermediari (metabolizatori intermediari), care au o formă activă a enzimei și, ca urmare, metabolizarea ușor redusă a medicamentelor;
• metabolizatori slabi sau lenti (metabolizatori slabi sau lenti) care nu au forme active de enzime, in urma carora concentratia medicamentului in plasma sanguina poate creste de 5-10 ori;
• metabolizatori superintensivi (metabolizatori ultra-extensivi), având trei sau mai multe forme active de enzime și metabolism accelerat al medicamentelor.

Multe medicamente psihotrope (în special neuroleptice, derivați de fenotiazine) au un efect hepatotoxic (până la dezvoltarea icterului colestatic), datorită efectelor complexe (fizico-chimice, autoimune și toxice directe) asupra ficatului, care în unele cazuri se pot transforma în ficat cronic afectarea metabolismului enzimatic afectat de tipul de „metabolizare slabă” (metabolism „slab”). În plus, multe medicamente neurotrope (sedative, anticonvulsivante, antipsihotice și antidepresive) sunt inhibitori ai oxidării microsomale a sistemului citocromului P450, în principal a enzimelor 2C9, 2C19, 2D6, 1A2, 3A4, 5, 7. Astfel, condiții prealabile pentru complicațiile cardiovasculare sunt create într-o doză neschimbată a unui medicament psihotrop și cu combinații adverse de medicamente.

Există un grup de risc individual ridicat de complicații cardiovasculare în tratamentul medicamentelor psihotrope. Aceștia sunt pacienți vârstnici și copii cu patologie cardiovasculară concomitentă (boli de inimă, aritmii, bradicardie mai mică de 50 de bătăi pe minut), cu leziuni genetice ale canalelor ionice cardiace (congenitale, inclusiv latente și IMS QT dobândite), cu dezechilibru electrolitic (hipokaliemie) , hipocalcemie, hipomagnezemie, hipocincemie), cu un nivel scăzut al metabolismului (metabolizatori „slabi”, „lent”), cu disfuncție a sistemului nervos autonom, cu afectare severă a funcției hepatice și renale, primind simultan medicamente care prelungesc intervalul QT și / sau inhibarea citocromului P450. În studiul Reilly (2000), vârsta peste 65 de ani (risc relativ, RR = 3,0), utilizarea diureticelor (RR = 3,0), haloperidol (RR = 3,6), TCA (RR = 4,4), tioridazină (RR = 5,4) , droperidol (RR = 6,7), doze mari (RR = 5,3) și foarte mari de antipsihotice (RR = 8,2).

Medicul modern se confruntă cu sarcina dificilă de a alege medicamentul potrivit dintr-un număr imens de medicamente (în Rusia există 17.000 de articole!) Conform criteriilor de eficacitate și siguranță. Monitorizarea corectă a intervalului QT va evita complicațiile cardiovasculare grave ale terapiei psihotrope.

Literatură

1. Buckley N, Sanders P. Efecte adverse cardiovasculare ale medicamentelor antipsihotice // Drug Safety 2000; 23 (3): 215-228
2. Brown S. Mortalitatea excesivă a schizofreniei, o meta-analiză. // Br J Psychiatry 1997; 171: 502-508
3. O'Brien P și Oyebode F. Medicația psihotropă și inima. // Progrese în tratamentul psihiatric. 2003; 9: 414-423
4. Abdelmawla N și Mitchel AJ. Moarte subită cardiacă și medicamente antipsihotice. // Progrese în tratamentul psihiatric 2006; 12: 35-44; 100-109
5. Herxheimer A, Healy D. Aritmii și moarte subită la pacienții care iau medicamente antipsihotice .// IMC 2002; 325: 1253-1254
6. FDA emite recomandări de sănătate publică pentru medicamentele antipsihotice utilizate pentru tratamentul tulburărilor de comportament la pacienții vârstnici (lucrare FDA) Rochvill (MD): Administrarea alimentelor și medicamentelor din SUA, 2006
7. Schwartz PJ. Sindromul QT lung. // Vol.7, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 1997
8. Schwartz PJ, Spazzolini C, Crotti L și colab. The Jervell și Lange-Nielsen Sundrome: istorie naturală, bază moleculară și rezultat clinic. // Circulație 2006; 113: 783-790
9. Butaev T.D., Treshkur T.V., Ovechkina M.A. et al. Sindromul congenital și dobândit al intervalului QT prelungit (ghid de studiu) Inkart. St. Petersburg, 2002
10. Camm AJ. Sindromul QT lung indus de droguri // Vol.16, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 2002
11. Van de Kraats GB, Slob J, Tenback DE. .// Tijdschr Psychiatr 2007; 49 (1): 43-47
12. Glassman AH și Bigger JR. Medicamente antipsihotice: interval QTc prelungit, torsada vârfurilor și moarte subită // American Journal of Psychiatry 2001; 158: 1774-1782
13. Vieweg WVR. Medicamente antipsihotice din generația Neu și prelungirea intervalului QTc. // Primar Companion J Clin Psychiatry 2003; 5: 205-215
14. Mehtonen OP, Aranki K, Malkonen L și colab. Un studiu al morții subite asociate cu utilizarea antipsihoticelor sau a medicamentelor antidepresive: 49 de cazuri în Finlanda .// Acta Psychiatrica Scandinavica 1991; 84: 58-64
15. Ray WA, Meredith S, Thapa PB și colab. Antipsihotice și riscul de moarte subită cardiacă.// Archives of General Psychiatry 2001; 58: 1161-1167
16. Straus SMJM, Bleumink GS, Dieleman JP și colab. Antipsihotice și riscul de moarte subită cardiacă.// Archives of Internal Medicine 2004; 164: 1293-1297
17. Trenton AJ, Currier GW, Zwemer FL. Decese asociate cu utilizarea terapeutică și supradozajul antipsihoticelor atipice // CNS Drugs 2003; 17: 307-324
18. Victor W, Wood M. Antidepresive triciclice, QT Interval și Torsade de Pointes.// Psychosomatics 2004; 45: 371-377
19. Thorstrand C. Caracteristici clinice în otrăvirea de antidepresive triciclice cu referire specială la ECG. // Acta Med Scan 1976; 199: 337-344
20. Wilens TE, Biederman J, Baldessarini RJ și colab. Efectele cardiovasculare ale dozelor terapeutice de antidepresive triciclice la copii și adolescenți // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 35: 1474-1480
21. Riddle MA, Geller B, Ryan N. O altă moarte subită la un copil tratat cu desipramină. // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993; 32: 792-797
22. Varley CK, McClellan J. Studiu de caz: două decese subite suplimentare cu antidepresive triciclice .// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 390-394
23. Oesterheld J. Cardiotoxicitatea TCA: cea mai recentă. // J Am Acad Psychiatry Child Adolesc 1996; 34: 1460-1468
24. Swanson JR, Jones GR, Krasselt W și colab. Moartea a doi subiecți din cauza acumulării de metabolit imipramină și desipramină în timpul terapiei cronice: o revizuire a literaturii și a posibilelor mecanisme. // J Forensic Sci 1997; 42: 335-339
25. Haverkamp W, Breithardt G, Camm AJ și colab. Potențialul de prelungire QT și proaritmie de către medicamentele antiaritmice: implicații clinice și de reglementare. Raport asupra unei conferințe politice a Societății Europene de Cardiologie // Eur Heart J 2000; 21 (5): 1216-1231
26. Ogata N, Narahashi T. Bloc de canale de sodiu de către medicamente psihotrope în miocite cardiace cu porc de cobai unic // Br J Pharmacol 1989; 97 (3): 905-913
27. Crumb WJ, Beasley C, Thornton A și colab. Profilul de blocare a canalului ionic cardiac al olanzapinei și al altor antipsihotice. Prezentat la cea de-a 38-a reuniune anuală a Colegiului American de Neuropsihofarmacologie; Acapulco, Mexic; 12-16 decembrie 1999
28. Jo SH, Youm JB, Lee CO și colab. Blocarea canalului K + cardiac uman HERG de către medicamentul antidepresiv amitriptilină. // Br J Pharmacol 2000; 129: 1474-1480
29. Kupriyanov VV, Xiang B, Yang L, Deslauriers R. Ion litiu ca sondă a activității canalului Na + în inimile de șobolan izolate: un studiu multinuclear de RMN. // RMN Biomed 1997; 10: 271-276
30. Kiesecker C, Alter M, Kathofer S și colab. Maprotilina antidepresivă tetraciclică atipică este un antagonist la canalele de potasiu cardiac HERG .// Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2006; 373 (3): 212-220
31. Tarantino P, Appleton N, Lansdell K. Efectul trazodonei asupra curentului HERGcanal și a intervalului QT.// Eur J Pharmacol 2005; 510 (1-2): 75-85
32. Jow F, Tseng E, Maddox T și colab. Efluxul Rb + prin activarea funcțională a canalelor cardiace KCNQ1 / nurcă de către benzodiazepina R-L3 (L-364,373). // Assay Drug Dev Technol 2006; 4 (4): 443-450
33. Rajamani S, Eckhardt LL, Valdivia CR și colab. Sindrom QT lung indus de medicamente: blocarea canalului HERG K + și întreruperea traficului de proteine ​​de către fluoxetină și norfluoxetină. // Br J Pharmacol 2006; 149 (5): 481-489
34. Glassman AH. Schizofrenie, medicamente antipsihotice și boli cardiovasculare. // J Clin Psychiatry 2005; 66 Suppl 6: 5-10
35. Shamgar L, Ma L, Schmitt N și colab. Calmodulina este esențială pentru asamblarea și asamblarea canalului IKS cardiac: funcția afectată în mutațiile QT lungi. // Circ Res 2006; 98 (8): 1055-1063
36. Hull BE, Lockwood TD. Cardiomiopatie toxică: efectul medicamentelor antipsihotice-antidepresive și al calciului asupra degradării proteinelor miocardice și a integrității structurale .// Toxicol Appl Pharmacol 1986; 86 (2): 308-324
37. Reilly JG, Ayis SA, Ferrier IN și colab. Anomalii ale intervalului QTc și terapia medicamentelor psihotrope la pacienții psihiatrici // Lancet 2000; 355 (9209): 1048-1052
38. Andreassen OA, Steen VM. .// Tidsskr Nor Laegeforen 2006; 126 (18): 2400-2402
39. Kutscher EC, Carnahan R. Interacțiuni frecvente CYP450 cu medicamente psihiatrice: o scurtă revizuire pentru medicul primar.
40. Kropp S, Lichtinghagen R, Winterstein K și colab. Citocrom P450 2D6 și 2C19 polimorfisme și durata spitalizării în psihiatrie. // Clin Lab 2006; 52 (5-6): 237-240
41. Daniel WA. Influența tratamentului pe termen lung cu medicamente psihotrope asupra citocromului P450: implicarea diferitelor mecanisme .// Expert Opin Drug Metab Toxicol 2005; 1 (2): 203-217
42. Kootstra-Ros JE, Van Weelden MJ, Hinrichs JM și colab. Monitorizarea terapeutică a antidepresivelor și a genotipării citocromului P450 în practică generală // J Clin Pharmacol 2006; 46 (11): 1320-1327

Orez. 2-12. Măsurarea intervalului Q-T. R-R este intervalul dintre două complexe QRS consecutive.

Valoarea intervalului Q-T

În primul rând, acest interval reflectă revenirea ventriculilor dintr-o stare de excitare la o stare de repaus (ventriculii). Valoarea normală a intervalului Q-Tdepinde de ritmul cardiac... Cu o creștere a frecvenței ritmului [scurtarea intervalului R-R(intervalul între succesiv)] se caracterizează printr-o scurtare a intervalului Q-T, când ritmul încetinește (prelungind intervalul R-R) - prelungirea intervalului Q-T.

Reguli de măsurare a intervalului Q-T

Când intervalul Q-T alungit, măsurând des dificil datorită fuziunii imperceptibile a părții finale cu. Ca urmare, este posibil să se măsoare intervalul Q-U, dar nu Q-T.

Masa 2-1 sunt indicate valorile aproximative ale limitei superioare a normei de interval Q-T pentru ritm cardiac diferit. Din păcate, o modalitate mai ușoară de a determina valoarea normală Q-T nu exista... Un alt indicator sugerat - interval corectat Q-T în funcție de frecvența ritmului. Interval corectat Q-T (Q-T K) se poate obține împărțind durata intervalului efectiv Q-T pe rădăcină pătrată a intervalului R-R(ambele valori sunt în secunde):

QT C = (QT) ÷ (√RR)

Interval normal Q-T nu depășește 0,44 s. Pentru a calcula intervalul Q-T au fost propuse alte formule în funcție de frecvența ritmului, dar toate nu sunt universale. Unii autori numesc limita superioară Q-T pentru bărbați 0,43 s, pentru femei - 0,45 s.

Modificări ale lungimii intervalului Q-T

Alungirea patologică a intervalului Q-T pot contribui mulți factori (Figura 2-13).

Orez. 2-13. Prelungirea intervalului Q-T la un pacient care ia chinidină. Intervalul Q-T real (0,6 s) este prelungit semnificativ pentru o anumită frecvență de ritm (65 bătăi / min); intervalul Q-T corectat (în mod normal mai mic de 0,44 s) este, de asemenea, prelungit (0,63 s); încetinirea repolarizării ventriculilor predispune la dezvoltarea tahicardiei ventriculare care pune viața în pericol de tip „piruetă”; calculul intervalului Q-T în acest caz se realizează după cum urmează: QTC = (QT)? (? RR) = 0,60? ? 0,92 = 0,63

De exemplu, durata acestuia poate fi crescută cu unele (amiodaronă, disopiramidă, dofetilidr, ibutilidă, procainamidă, chinidină, sotalol), antidepresive triciclice (fenotiazine, pentamidină etc.). Anomaliile electrolitice (niveluri scăzute de potasiu, magneziu sau calciu) sunt, de asemenea, considerate o cauză importantă a prelungirii intervalului Q-T.

Hipotermie contribuie, de asemenea, la prelungirea acestuia prin încetinirea repolarizării celulelor miocardice. Alte cauze ale prelungirii intervalului Q-T-, infarct miocardic (în special stadiul acut) și hemoragii subarahnoidiene. Creșterea duratei intervalului Q-T predispune la dezvoltarea aritmiilor ventriculare care pun viața în pericol [„pirouette” (torsade de pointes) de tip (VT). Diagnosticul diferențial al afecțiunilor cu un interval extins Q-T descris în cap. 24.