Artera hepatică proprie. Arterele și venele hepatice. Ficatul cu insuficiență circulatorie Artera hepatică proprie

Toate aceste vase se ramifică din artera hepatică comună. În practică, se efectuează următoarele: în ligamentul hepato-duodenal, se găsește un arc convex în jos al arterei hepatice și, fără a economisi fără greș acest vas, toate ramurile laterale care se extind din acesta sunt legate. Toate aceste ramuri merg spre stomac, duoden și pancreas, adică părți care mai trebuie rezecate.

D) Artera splenică este disecată peste marginea superioară a pancreasului nu departe de ramura sa de artera celiacă, neatingând locul unde dă ramuri pancreasului. Este necesar, în primul rând, să ne asigurăm că artera gastrică stângă, care părăsește și artera celiacă, rămâne complet intactă, deoarece după operație, ciotul de stomac rămas este alimentat cu sânge de acest singur vas. Butucul stomacului se va necroza probabil dacă și acest vas este bandat. În al doilea rând, atunci când legați artera splenică, trebuie să fiți, de asemenea, atenți: nu puteți lega cu aceasta artera hepatică comună, care se extinde de la artera celiacă.

E) Vena splenică de pe suprafața posterioară a pancreasului este disecată. S-a menționat deja mai sus că vena splenică, care primește numeroase ramuri mici de la pancreas și aderă strâns la suprafața posterioară a glandei, poate fi ușor ridicată din peretele abdominal posterior, din care nu primește ramuri vasculare. De îndată ce splina cu coada și corpul pancreasului este ridicată din adâncuri, atunci - dacă urmați vena splenică de pe suprafața posterioară a pancreasului până la linia mediană,

Data-lazy-type = "image" data-src = "operațiuni% 20 pe% 20 thin% 20 tab% 20 (495k) ++. Files / image010.jpg" width = "468" height = "445" class = „leneș leneș-ascuns”>

Devine vizibil că aproximativ pe marginea stângă a coloanei vertebrale, trecând în sus și spre dreapta, vena mezenterică inferioară curge în ea.

Cu o disecție suplimentară, este necesar să intrați în stratul dintre aceste vene mari și pancreas, deoarece aceste vene și continuarea lor - venele mezenterice superioare și portale trebuie să rămână intacte. Pe suprafața posterioară a pancreasului, vena splenică distală de gura venei mezenterice inferioare este legată în două locuri, la cel puțin 1 cm unul de altul, și disecată între ele. Segmentul distal al venei este lăsat pe pancreas, segmentul proximal este separat de suprafața posterioară a pancreasului, astfel încât să poată rămâne cu vena mezenterică inferioară pe peretele abdominal posterior.

Cum se efectuează alimentarea cu sânge a ficatului? Sângele în ficat provine din două surse: prin vena portă și prin artera hepatică și curge prin venele hepatice. Astfel, ficatul are două sisteme aferente și unul eferent de vase de sânge. Cea mai mare parte a sângelui (70-75%) pătrunde în ficat prin vena portă. Până la 1,5 litri de sânge curge prin patul vascular al ficatului pe minut, adică aproximativ 25% din volumul total minut de flux sanguin. Debitul volumetric al sângelui prin ficat este de 50-80 ml de sânge la 100 g de ficat pe minut. În sinusoidele hepatice, fluxul sanguin este semnificativ încetinit, deoarece aria secțiunii lor transversale se apropie de 400 m2, depășind aria secțiunii transversale a capilarelor plămânilor. Presiunea în artera hepatică este de 120 mm Hg. Art., În vena portală - 8-12 mm Hg. Art., În venele hepatice - de la 0 la 5 mm Hg. Artă. În vasele portal și venos, presiunea este de obicei măsurată în mm de coloană de apă, ceea ce reflectă mai precis dinamica modificărilor mici (raportul de mm Hg / mm coloană de apă = 1 / 13,5). Mai mult de 20% din volumul de sânge circulant poate fi depus în ficat. În șoc, vasele sistemului portal acumulează uneori până la 70% din volumul total de sânge.

Sângele portal diferă de sângele venos nu numai în produsele de descompunere a substanțelor alimentare conținute în acesta, absorbite din intestine și transportate în ficat, ci și în oxigenarea mai mare. Conținutul de oxigen din sângele portal pe stomacul gol este în medie de numai 1,9 vol.% Mai mic decât în ​​sângele arterial (în sângele venos este mai scăzut în medie cu 7 vol.%). Vena portă eliberează 50-70% din tot oxigenul care intră în ficat și, în majoritatea cazurilor, această cantitate este suficientă pentru a satisface nevoia minimă de celule hepatice în caz de perturbare acută a aportului sanguin arterial la ficat (ligarea arterei hepatice ). O scădere a presiunii arteriale sistemice duce la o scădere a conținutului de oxigen din sângele portal.

Alimentarea cu sânge a ficatului: Artera hepatică

Anatomia topografică a alimentării cu sânge a ficatului de către vasele arteriale este foarte variabilă. Cu toate acestea, este posibil condiționat să se identifice varianta tipică, cea mai comună (în 40-80%) a formării și localizării arterelor hepatice. În majoritatea cazurilor, un vas cu diametrul de 5–7 mm, numit artera hepatică comună (a. Hepatica communis), provine din trunchiul celiac (truncus celia-cus). La nivelul marginii superioare a pilorului sau a duodenului în ligamentul hepato-duodenal anterior venei porte, acesta este împărțit în artera gastro-duodenală (a. Gastro-duodenalis) și propria arteră hepatică (a. Hepatica propria ). Acesta din urmă are un diametru de 3-5 mm, este situat între frunzele ligamentului hepato-duodenal medial de la conductele biliare comune și hepatice și este împărțit în artere hepatice drepte și stângi (aa. Hepaticae dextra et sinistra), care pătrund în ficat. De la artera hepatică proprie sau comună pleacă artera gastrică dreaptă (a. Gastrica dextra), iar de la artera hepatică dreaptă - artera chistică (a. Cystica) spre vezica biliară.

În interior, alimentarea cu sânge a ficatului de către artere este împărțită după cum urmează. Artera hepatică dreaptă dă o ramură către lobul caudat, apoi artera paramediană se ramifică, divizându-se în artere la segmentele V și VIII. Extinderea trunchiului principal este o arteră a sectorului lateral, care este împărțită în artere ale segmentelor VI și VII. Artera hepatică stângă dă ramuri la segmentele I și IV, apoi se împarte în ramuri la segmentele II și III. În majoritatea cazurilor, ramurile arterei hepatice stângi nu urmează cursul ramurilor venei porte. Adesea, segmentul IV este alimentat cu sânge din artera hepatică dreaptă (așa-numita transpunere a arterei segmentare de la stânga la dreapta). O variantă a arhitectonicii arterei hepatice stângi, corespunzătoare arhitectonicii ramurii stângi a venei porte, apare în 14% din cazuri. La nivel subsegmentar, vasul portal este de obicei însoțit de două ramuri arteriale.

Printre varietatea altor variante anatomice ale aportului sanguin arterial la ficat, este necesar să evidențiem cele mai frecvente sau să complice intervențiile chirurgicale asupra organelor zonei hepato-pancreatoduodenale.

Artera hepatică comună se îndepărtează de mezenteric superior (1-4%), de aortă (2-7%) sau este absentă.

Artera hepatică proprie este absentă (până la 50%), în timp ce arterele hepatice dreapta și stânga încep direct din artera hepatică comună sau din alte surse.

Artera hepatică proprie formează trei ramuri, dintre care una - artera hepatică mijlocie - asigură izolat aportul de sânge la lobul pătrat al ficatului.

Ramura dreaptă a arterei hepatice proprii se desfășoară în fața bilei comune sau a canalelor hepatice (5-15%) sau în spatele venei porte (13%). Acest lucru complică intervențiile asupra căilor biliare extrahepatice sau detectarea și izolarea unei artere.

Artera hepatică dreaptă se îndepărtează de artera mezenterică superioară (12-19%). În același timp, este situat în spatele pancreasului și duodenului, apoi de-a lungul marginii exterioare a ligamentului hepatoduodenal și în dreapta vezicii biliare în spatele gâtului său. Probabilitatea de deteriorare a unui astfel de vas în timpul colecistectomiei crește.

Artera hepatică stângă se îndepărtează de artera gastrică stângă (12%). Un astfel de vas se numește trunchiul gastro-hepatic stâng. În 2% din cazuri, asigură un aport de sânge izolat la lobul stâng al ficatului. Legarea acestuia proximală la ramura ramului hepatic în timpul rezecției stomacului poate duce la o încălcare a alimentării cu sânge a segmentelor hepatice II - III. (Zonele ficatului private de fluxul arterial devin de culoare violet închis.)

În plus față de arterele principale, alimentarea cu sânge a ficatului poate fi efectuată cu ajutorul unor vase suplimentare, care cel mai adesea se ramifică din arterele gastrice stâng, mezenterice superioare, gastro-duodenale. V.V. Kovanov și T.I. Anikina (1974) distinge între nave suplimentare și nave suplimentare. Spre deosebire de arterele accesorii, arterele suplimentare sunt singurele surse de alimentare cu sânge arterial către regiunile autonome ale ficatului (mai des în jumătatea sa stângă), iar ligarea unor astfel de vase poate duce la afectarea ischemică severă a segmentelor corespunzătoare.

Anevrismele ramurilor viscerale ale aortei sunt patologii rare, a căror frecvență, conform autopsiilor de rutină și a metodelor de diagnostic neinvaziv, nu depășește 0,1-2%. Primele mențiuni despre anevrismul arterei hepatice se găsesc la J. Wilson în 1809, în protocolul de autopsie al unui preot în vârstă de 50 de ani care a murit din cauza unei rupturi a „cavității asociate cu artera hepatică stângă” (citat de PM Guida și SW Moore). În 1847, E. Crisp, studiind descrierile a 591 de cazuri de anevrisme ale ramurilor viscerale, nu a găsit printre ele niciun caz de anevrism al arterei hepatice. În 1891, Hale White a descris pentru prima dată o triadă de semne clinice asociate bolii, care includ durere în cadranul superior drept al abdomenului, sângerări gastrointestinale și galbenitatea pielii, care sunt folosite și astăzi pentru diagnosticul primar al acestei patologii. Până în 1895, au fost înregistrate 21 de cazuri de anevrisme ale arterei hepatice, dintre care niciunul nu a fost diagnosticat in vivo și fiecare dintre acestea a dus la moartea pacientului. Prima experiență de tratament de succes a fost cunoscută din 1903, când H. Kehr leagă pentru prima dată un anevrism al arterei hepatice cu o descoperire în vezica biliară. În 1943 G. Gordon Taylor a aplicat prima dată tehnica anevrismografiei. Astfel, până în 1954, se cunosc aproximativ 100 de observații clinice ale anevrismului arterei hepatice, dar numai în două cazuri diagnosticul a fost pus înainte de operație.

Anevrismul arterei hepatice este o afecțiune rară care pune viața în pericol dacă nu este diagnosticată și tratată cu promptitudine. Datorită încorporării pe scară largă a metodelor de diagnostic de înaltă tehnologie în practica medicală, este acum posibilă diagnosticarea precoce a pacienților, acordarea de îngrijire și, ca urmare, creșterea ratei de supraviețuire. Pe baza revizuirii articolelor publicate în reviste medicale străine, autorii evidențiază rolul metodelor radiologice în diagnosticul acestei patologii și prezintă un raport de caz care arată aplicarea acestora. Prezentul caz clinic demonstrează posibilitățile de diagnostic și tratament, precum și dificultățile cauzate în primul rând de raritatea bolilor.

Morfologie și etiopatogenie.

Un anevrism ar trebui înțeles ca o expansiune locală a diametrului vasului de 1,5 ori în comparație cu secțiunea sa neexpandată. În funcție de mecanismul de formare a anevrismului, acestea sunt împărțite în adevărat și fals. Anevrismele adevărate se dezvoltă cu anomalii ale peretelui vasului, în urma cărora există o expansiune și subțierea tuturor celor trei straturi ale acestuia. La începutul secolului trecut, se credea că principalul factor etiologic care duce la formarea adevăratelor anevrisme este infecția fungică, cu toate acestea, în prezent, modificările aterosclerotice la nivelul pereților joacă un rol important, în special în prezența unor astfel de factori de risc. ca hipertensiune prelungită, dislipidemie, fumat etc. FT Curran și S.A. Taylor a remarcat că incidența modificărilor aterosclerotice, atât primare, cât și secundare, este de până la 32%. Printre alți factori, autorii citează exemple de displazie fibromusculară, vasculită sistemică, boli ale țesutului conjunctiv, infecții, precum și traume și modificări post-traumatice, în timp ce frecvența leziunilor micotice nu depășește 4%.

Factorul declanșator în formarea anevrismelor false este considerat în prezent a fi o deteriorare sub forma unei rupturi a straturilor interioare și medii ale pereților vaselor (intima și media) cu delimitarea sângelui de către adventitia sau țesuturile perivasculare înconjurătoare (de exemplu , ca rezultat al pancreatitei, leziunilor autoimune sau mecanice ale peretelui în timpul intervenției endovasculare, laparoscopice sau chirurgicale). Un exemplu este trauma la nivelul intimei cu disecția peretelui vascular, ca o complicație rară în instalarea chirurgicală a unui port intra-arterial pentru chimioterapie regională în tratamentul paliativ al cancerelor nerezecabile sau al afectării hepatice metastatice.

Majoritatea publicațiilor furnizează date că, printre toate cazurile de anevrisme viscerale, incidența anevrismelor arterei splenice este de 60%, urmată de anevrismele arterei hepatice (20%). Cu toate acestea, într-o revizuire retrospectivă cuprinzătoare a literaturii și a observațiilor clinice din 1985 până în 1995 efectuate în 2002 la clinica Mayo, printre toate anevrismele ramurilor viscerale, autorii descriu 103 cazuri de anevrism al arterei hepatice și 83 de cazuri de anevrisme ale arterei splenice. Autorii asociază aceste modificări ale raportului, în primul rând, cu tendința către o utilizare mai largă a manipulărilor percutanate diagnostice și terapeutice și, în al doilea rând, cu utilizarea mai largă a tomografiei computerizate pentru traumatismul contondent al cavității abdominale, ca urmare a numărului de constatările accidentale ale anevrismelor „ascunse” au crescut.nu se manifestă clinic.

Prin morfologie, anevrismele arterei hepatice pot fi clasificate ca fusiforme și saculare. Prin localizare, artera hepatică dreaptă este cel mai adesea afectată (47%), urmată de artera hepatică comună (22%), artera hepatică propriu-zisă (16%), artera hepatică stângă (13%) și artera chistică (1). %).

Diagnostic.

Anevrismele arterei hepatice în cele mai multe cazuri sunt diagnosticate accidental ca urmare a examinării pacientului pentru a detecta dureri abdominale nespecifice sau orice boală concomitentă. În unele observații, un inel de calcificare în hipocondrul drept este determinat pe imaginile sondajului. Cu fluoroscopia cu bariu, boala poate fi suspectată prin deformarea duodenului datorită comprimării suplimentare a organelor prin formare volumetrică. La efectuarea esofagogastroduodenoscopiei (EGDS), un anevrism poate simula o formare submucoasă a duodenului care iese în lumen, cu formarea unei fistule anevrismoduodenale la vârful formației, poate fi determinată eroziunea sau ulcerul.

Imaginea cu ultrasunete este variabilă, depinde de mărimea sacului anevrismal și de gradul trombozei sale. Un adevărat anevrism este mai des o formațiune hipoecogenă, rotundă, unicamerală adiacentă arterei hepatice; prezența mai multor camere în formațiune indică un anevrism fals. Cartografierea Doppler color în prezența unui semn „yin-yang” (datorită mișcării sângelui de mare viteză „înainte și înapoi”) în regiunea cervicală permite diferențierea anevrismelor false de cele adevărate, cu toate acestea, acest model poate apărea și în anevrismul sacular, în acest caz, imagistica de analiză într-un context clinic (anamneză) vă permite să diferențiați anevrismele false de anevrismele saculare adevărate. Ecografia este un instrument valoros de diagnostic pentru detectarea anevrismelor datorită accesibilității sale ușoare, non-invazivității, costului redus, rezultatelor rapide, precum și absenței radiațiilor ionizante și necesității de a utiliza agenți de contrast. Metoda are o sensibilitate de 94% și o specificitate de 97% în detectarea anevrismelor. Cu toate acestea, această metodă este dependentă de operator și poate fi dificil să se obțină date de la pacienții cu boli critice.

Tomografia computerizată multidetectoră este un instrument valoros pentru clarificarea relației topografice și anatomice a anevrismului cu structurile înconjurătoare, studierea anatomiei vaselor, obținerea de informații despre starea peretelui vascular, evaluarea stării țesuturilor înconjurătoare și planificarea tacticii și volumul intervenției viitoare. Anevrismele adevărate în anevrismele de tomografie computerizată, de regulă, au o formă fusiformă, adesea răspândită pe o lungime considerabilă, implicând întreaga circumferință și toate cele trei straturi ale peretelui vasului. Pseudo-anevrismele au de obicei o formă saculară cu gâtul îngust, au pereți netezi bine delimitați, reprezentați prin delimitarea sângelui prin adventitia sau țesuturile perivasculare din jur. Prezența unor pereți neregulați cu limite indistincte, un gât larg sugerează natura micotică a anevrismului. La examinarea neîmbunătățită, anevrismul poate apărea ca o structură rotunjită izodensă adiacentă vasului. Introducerea unui agent de contrast arată umplerea lumenului sacului anevristic, iar absența umplerii sale complete poate indica prezența maselor trombotice parietale. Tomografia computerizată, spre deosebire de ultrasunete, este o metodă independentă de operator și are un timp mai scurt pentru obținerea imaginilor de diagnostic. Cu toate acestea, postprocesarea datelor brute și crearea reconstrucțiilor 3D pot necesita mult timp și necesită software specializat pe stația de lucru a medicului. Tomografia computerizată oferă o evaluare a întregului pat vascular, în timp ce angiografia prin scădere este limitată la zona vasculară selectată, totuși, spre deosebire de aceasta, are o rezoluție spațială mai mică. Într-un studiu realizat de J. A. Soto și colab, sensibilitatea și specificitatea metodei au fost de 95,1% și 98,7%.

Complicații.

Cea mai severă complicație a acestei boli este ruperea anevrismului cu dezvoltarea sângerărilor gastrointestinale și a șocului hemoragic, ducând la moarte. Descoperirea sângelui poate apărea în cavitatea abdominală (43%), în lumenul stomacului și al duodenului (11%), în căile biliare (41%) sau în vena portă (5%). Riscul de rupere cu un diametru de anevrism mai mare de 2 cm ajunge la 50%, iar mortalitatea totală datorată ruperii este aproape de 70%. O creștere a diametrului anevrismului la alegerea tacticii de management non-chirurgical a fost observată în 27% din cazuri și s-a ridicat la 0,8 cm în decurs de trei ani. În plus, s-a observat că riscul de rupere a anevrismelor rezultat din modificări non-aterosclerotice este mult mai mare. Datorită frecvenței ridicate a rupturii spontane cu anevrisme mai mari de 2 cm în diametru, este indicat tratamentul chirurgical.

Tratament.

Metoda de primă alegere în tratamentul anevrismelor arterei hepatice sunt intervențiile endovasculare cu raze X. Alegerea strategiei de tratament depinde de localizarea anevrismului. Anevrismele ramurilor arterei hepatice, de regulă, sunt umplute cu spirale detașabile sau adezivi speciali (de exemplu, Onix) fără riscul de ischemie parenchimatoasă, datorită dublei aporturi de sânge la ficat. Anevrismele arterei hepatice comune pot fi oprite din fluxul sanguin prin spirale distale și proximale până la gâtul anevrismului, în timp ce artera gastroduodenală va asigura propria sa arteră hepatică cu un flux sanguin suficient. Anevrismele propriei artere hepatice și bifurcația acesteia trebuie excluse din fluxul sanguin, menținând în același timp permeabilitatea vasului. Cu un gât larg al anevrismului, este posibil să se utilizeze o tehnologie asistată de balon, când spiralele detașabile sunt ținute în cavitatea sa folosind un cateter cu balon umflat. Există mai multe rapoarte în literatura de specialitate cu privire la implantarea cu succes a stentelor de redirecționare a fluxului pentru a exclude anevrismul din sânge. După procedura endovasculară, se recomandă un studiu de urmărire după o lună și șase luni.

În literatura internă, descrierile cazurilor de anevrisme ale arterei hepatice sunt rare. Având în vedere raritatea acestei patologii, precum și faptul că tabloul clinic nu are o specificitate pronunțată și diagnosticul înainte de apariția complicațiilor care amenință viața pacientului este dificil, prezentăm propria noastră observație clinică.

Un pacient în vârstă de 44 de ani a fost internat pe canalul de ambulanță la secția de admitere a Spitalului Clinic Orășenesc nr. 71 din DZ din Moscova, cu plângeri de slăbiciune severă, amețeli și pierderea repetată a cunoștinței în termen de două săptămâni. În ultimele 4 zile, el observă apariția scaunelor negre. Cu o zi înainte, durerile din zona inimii care nu puteau fi ameliorate singure s-au alăturat și, prin urmare, a solicitat ajutor medical.

La internare, starea a fost în mod constant severă. Pacientul este conștient, comunicativ, adecvat. Pielea este palidă. Hemodinamica este stabilă. Din datele de laborator, se atrage atenția asupra anemiei normocromice. Când efectuați EGDS în lumenul stomacului, o cantitate moderată de „zaț de cafea” și alimente. Trecem de gardian, becul duodenal este deformat - pe peretele superior există compresie din exterior până la 2/3 din lumen fără semne de pulsație independentă sau de transmisie, în partea de sus a căreia se determină un defect ulcerativ în dimensiune sus la 0,5 cm cu fibrină în partea de jos.

Cu ultrasunetele cavității abdominale în proiecția secțiunii pilorice și a bulbului duodenal, se determină o formare volumetrică a unei ecostructuri eterogene cu dimensiuni de 56x36x57 mm. Cu CDK, formația este avasculară, se determină pulsația de transmisie, distală de formație - artera hepatică comună.

Tomografia computerizată a cavității abdominale cu îmbunătățirea contrastului bolus în conformitate cu protocolul standard în 3 faze a relevat extinderea și tortuozitatea ramurilor trunchiului celiac: artera hepatică comună (până la nivelul hilului hepatic) până la 15 mm, perete îngroșare până la 5 mm, arteră splenică până la 11 mm cu pereți îngroșători până la 13 mm. În zona bulbului duodenal, se determină o formațiune rotunjită de până la 35 mm, împingând înapoi intestinul, care nu este separabil de-a lungul conturului dorsal de artera hepatică. În faza întârziată, există o ușoară acumulare de contrast de către capsula formațiunii. În lumenul stomacului și intestinului subțire, pe fundalul conținutului contrastant, sunt determinate mai multe convoluții.

Concluzie: „ruperea unui anevrism fusiform al arterei hepatice comune cu o descoperire de sânge în stomac sau duoden”.

De acord, pacientul a fost transferat la o instituție specializată, unde, ca urmare a recurenței sângerărilor gastro-intestinale abundente, se efectuează o operație pe indicații de urgență.

Intraoperator, s-a constatat expansiunea anevrismală a arterei hepatice până la 5-6 cm pentru până la 5 cm, care se termină la locul bifurcației. În timpul reviziei, s-a constatat că există un defect în peretele anevrismului de-a lungul marginii inferioare, care se extinde până la peretele posterior al stomacului din pilor și secțiunile inițiale ale duodenului cu formarea unui anevrism fals „fiică” în sus. la 4 cm, realizate cu circumvoluții vechi și proaspete. Un adevărat anevrism comun al arterei hepatice a fost rezecat. Artera hepatică comună a fost altoită cu o proteză GORE-TEX de 10 mm. Cavitatea anevrismului fals este înfundată cu o suvită a omentului mai mare. Cursul perioadei postoperatorii a fost fără complicații. Pacientul a fost externat în a 17-a zi într-o stare satisfăcătoare.

Concluzie.

Anevrismele arterelor hepatice sunt o patologie rară și, având în vedere deficitul și neclaritatea tabloului clinic, este necesar să se utilizeze întreaga gamă disponibilă de metode de imagistică a radiațiilor pentru a identifica și verifica această patologie. Secvența de aplicare a metodelor de cercetare ar trebui să corespundă creșterii invazivității acestora. Examinarea ecografică timpurie permite diagnosticarea unui anevrism și evaluarea vasului care este sursa acestuia fără expunerea la radiații a pacientului. Acuratețea diagnosticului tomografiei computerizate este comparabilă cu informativitatea angiografiei tradiționale și permite nu numai să clarifice relația anevrismului cu structurile înconjurătoare, ci și să evalueze starea țesuturilor înconjurătoare, drept urmare este rezonabil să utilizați-l ca etapă următoare a procesului de diagnostic nu numai pentru a clarifica diagnosticul, ci și pentru a planifica domeniul de aplicare al tratamentului chirurgical.

Tratamentul endovascular cu raze X este o metodă eficientă pentru a realiza oprirea fiabilă a anevrismului din sânge; tipul de intervenție depinde de caracteristicile topografice și anatomice ale anevrismului.

Diagnosticul tardiv al acestei patologii amenință cu complicații grave, inclusiv deces.

Interesul observației clinice prezentate se datorează, în opinia noastră, apariției rare a patologiei și convingerii datelor obținute prin ultrasunete și tomografie computerizată.

Literatură

1. Huang Y. K., Hsieh H. C., Tsai F. C., Chang S. H., Lu M. S. Anevrismul arterei viscerale: analiza factorului de risc și opinia terapeutică. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33: 293-301.
2. Lesnyak V.N., Kemezh Yu.V., Ermicheva A. Yu. Diagnosticul CT al anevrismelor ramurilor viscerale ale aortei abdominale. Revista electronică rusă de diagnosticare a radiațiilor 1: 65-70.
3. Guida P. M., Moore S. W. Anevrismul arterei hepatice. Raportul a cinci cazuri cu o scurtă revizuire a cazurilor raportate anterior. Chirurgie 1966; 60: 299-310.
4. Crisp E. Un tratat privind structura, bolile și leziunile vaselor de sânge cu deduceri statistice etc. John Churchil 1847;
5. Friedenwald J., Tannenbaum K. Anevrismul arterei hepatice. American Journal of the Medical Sciences 1923; 11-28.
6. Oser L., von Neusser E., Quincke H. I., Hoppe-Seyler G. K. F. Boli ale ficatului, pancreasului și capsulelor suprarenale:. Sanders 1905;
7. Hale-White W. Afecțiuni comune ale ficatului. Nisbet 1908;
8. Messina L. M., Shanley C. J. Anevrisme de arteră viscerală. Clinici chirurgicale din America de Nord 1997; 77: 425-442.
9. Shcherbyuk A., Artyukhina E., Ulyanov D., Frolov K., Zaitsev A., Zhao A. Anevrismul arterei hepatice ca cauză a icterului obstructiv. Doctor 2007; 12: 65-67.
10. Kehr H. Der erste Fall von erfolgreicher Unterbindung der Arteria hepatica propria wegen Aneurysma. Munchen Med Wschr 1903; 1: 1861-1863.
11. Gordon-Taylor G. Cauza rară a hemoragiei gastro-intestinale severe. Revista medicală britanică 1943; 1: 504.
12. Siew S. Anevrismul arterei hepatice; raportul unui caz și revizuirea literaturii. S Afr J Clin Sci 1952; 3: 143-153.
13. Barnett W. O., Wagner J. A. Anevrismul arteriei hepatice cauzează hemoragia abdominală obscură. Analele chirurgiei 1953; 137: 561.
14. Curran F. T., Taylor S. A. Anevrismul arterei hepatice. Postgrad Med J 1986; 62: 957-959.
15. Ikeda O., Tamura Y., Nakasone Y., Iryou Y., Yamashita Y. Managementul neoperator al anevrismelor arteriale viscerale neîntrerupte: tratament prin embolizarea bobinei transcateterice. J Vasc Surg 2008; 47: 1212-1219.
16. Kvashnin A.I., Atamanov S.A., Melnik A.V., Bykov O.A., Pomkin A.A., Shirkin M.G. Reducerea endovasculară a unui fals anevrism al arterei hepatice proprii. Caz clinic. Jurnalul Internațional de Cardioangiologie Intervențională.
17. Abbas M. A., Fowl R. J., Stone W. M., Panneton J. M., Oldenburg W. A., Bower T. C. și colab. Anevrismul arterei hepatice: factori care prezic complicații. J Vasc Surg 2003; 38: 41-45.
18. Shanley C. J., Shah N. L., Messina L. M. Anevrisme comune ale arterei splanchnice: splenice, hepatice și celiace. Ann Vasc Surg 1996; 10: 315-322.
19. Sachdev-Ost U. Anevrisme ale arterei viscerale: revizuirea opțiunilor actuale de management. Muntele Sinai J Med 2010; 77: 296-303.
20. O "Driscoll D., Olliff S. P., Olliff J. F. Anevrismul arterei hepatice. Br J Radiol 1999; 72: 1018-1025.
21. Man C. B., Behranwala K. A., Lennox M. S. Anevrismul arterei hepatice rupte care se prezintă ca durere abdominală: un raport de caz. Cazurile J 2009; 2: 8529.
22. Huang C-T, Chiu C-Y, Chen K-H, Lee T-H. Un anevrism comun al arterei hepatice care imită o tumoră submucoasă duodenală care se prezintă ca sângerare gastro-intestinală superioară: un raport de caz. J Int Med Taiwan 2010; 21: 56-61.
23. Shaw J. F. Anevrisme ale arterei hepatice. Br J Hosp Med 1982; 28: 407-409.
24. Chung-Tsui. C. H. Un anevrism comun al arterei hepatice care mimează o tumoră submucoasă duodenală prezentată ca sângerare gastro-intestinală superioară: un raport de caz. 2010; 51-56.
25. Athey P. A., Sax S. L., Lamki N, Cadavid G. Sonografia în diagnosticul anevrismelor arterei hepatice. AJR Am J Roentgenol. 1986; 147: 725-727.
26. Saad N. E., Saad W. E., Davies M. G., Waldman D. L., Fultz P. J., Rubens D. J. Pseudoaneurismele și rolul tehnicilor minim invazive în gestionarea lor. Radiografie 2005; S173-189.
27. Katyal S., Oliver J. H., 3rd, Buck D. G., Federle M. P. Detectarea complicațiilor vasculare după transplant hepatic: experiență timpurie în angiografie CT multislice cu redare volumică. AJR Am J Roentgenol. 2000; 175: 1735-1739.
28. Molina J. A., Benito Santamaria V., Guerrero R., Babun Y. Spectrum of CT Angiography Findings of Pseudoaneurysm. ECR 2013;
29. Soto J. A., Munera F., Morales C., Lopera J. E., Holguin D., Guarin O. și colab. Leziunile arteriale focale ale extremităților proximale: arteriografia CT helicoidală ca metodă inițială de diagnostic. Radiologie 2001; 218: 188-194.
30. Zatevakhin I.I., Tsitsiashvili M. Sh., Zolkin V.N., Sideeltseva A.A. Ruptura anevrismului arterei hepatice cu formarea unei fistule duodenale.
31. Carr S. C., Mahvi D. M., Hoch J. R., Archer C. W., Turnipseed W. D. Ruptură de anevrism de arteră viscerală. J Vasc Surg 2001; 33: 806-811.
32. Wojtaszek M. Gestionarea anevrismelor arteriale viscerale. Endovascular astăzi. 2013; 10: 77-81.
33. Tarazov P.G., Ryzhikov V.K., Polysalov V.N., Prozorovsky K.V., Polikarpov A.A. Embolizarea fără succes a anevrismului comun al arterei hepatice. Chirurgie 1998; 8: 54-55.
34. Timerbulatov VM, Timerbulatov MV, Ishmetov V. Sh., Chudnovets LG, Mustafakulov SUA Anevrisme ale arterelor viscerale ale cavității abdominale. Chirurgie clinică și experimentală.
35. Shcherbyuk A., Artyukhina E., Ulyanov D., Frolov K., Zaitsev A., Zhao A. Anevrismul arterei hepatice ca cauză a icterului obstructiv.

Artera hepatică comună, dar. hepatica communis, - o ramură mai puternică, are o lungime de până la 4 cm. Îndepărtându-se de trunchiul celiac, merge de-a lungul pediculului drept al diafragmei, marginea superioară a pancreasului de la stânga la dreapta și intră în grosimea celui mai mic oment, unde se împarte în două ramuri - propriile sale artere hepatice și gastroduodenale.

1) Artera hepatică proprie, a. hepatica propria, îndepărtându-se de trunchiul principal, merge la poarta ficatului în grosimea ligamentului hepato-duodenal, la stânga căii biliare comune și oarecum anterioară venei porte, v. portae. Apropiindu-se de poarta ficatului, artera hepatică proprie este împărțită în stângași dreapta ramuri, în timp ce ramura dreaptă pleacă artera biliară, a. cistică.

Artera gastrică dreaptă, a. gastrica dextra, - o ramură subțire, pleacă de la propria arteră hepatică, uneori de la artera hepatică comună. Este direcționată de sus în jos către curbura mai mică a stomacului, de-a lungul căreia merge de la dreapta la stânga și se anastomozează cu un. gastrica sinistra. Artera gastrică dreaptă dă naștere la o serie de ramuri care furnizează sânge pereților anteriori și posteriori ai stomacului.

La poarta ficatului ramura dreapta, r. dexter, propria sa arteră hepatică se trimite către lobul caudat , și arterele la segmentele corespunzătoare ale lobului drept al ficatului: la segmentul anterior - artera segmentului anterior, a. segmenti anterioris, și către segmentul posterior - artera segmentului posterior, a. segmenti posterioris.

Ramura stângă, r. sinistru, dă următoarele artere: artera lobului caudat, a. lobi caudati, și arterele segmentelor mediale și laterale ale lobului stâng al ficatului, a. segmenti medialis et a. segmenti lateralis... În plus, din ramura stângă (mai rar din ramura dreaptă) o neconstantă ramură intermediară, r. intermedius furnizând sânge lobului pătrat al ficatului.

2) Artera gastroduodenală, a. gastroduodenalis, - un portbagaj destul de puternic. Este direcționat din artera hepatică comună în jos, în spatele pilorului stomacului, traversându-l de sus în jos. Uneori, această arteră pleacă artera supraduodenală, a. supraduodenalis care traversează suprafața anterioară a capului pancreatic.

Următoarele ramuri se ramifică din artera gastroduodenală:

• artera pancreatoduodenală superioară posterioară, a. pancreaticoduodenalis superior posterior, trece de-a lungul suprafeței din spate a capului pancreasului și, îndreptându-se în jos, dă de-a lungul cursului său ramuri pancreatice, rr. pancreatici, și ... La marginea inferioară a părții orizontale a duodenului, artera se anastomozează cu artera pancreatoduodenală inferioară, a. pancreaticoduodenalis inferioare(o ramură a arterei mezenterice superioare, a.mesenterica superioară) (vezi fig.);
• artera pancreatoduodenală superioară anterioară, a. pancreaticoduodenalis superior anterior, este situat arcuat pe suprafața anterioară a capului pancreasului și marginea medială a părții descendente a duodenului, îndreptată în jos, dând pe drumul său ramuri duodenale, rr. duodenale, și ramuri pancreatice, rr. pancreatici. La marginea inferioară a părții orizontale a duodenului, se anastomozează cu artera pancreatoduodenală inferioară și. pancreatoduodenalis inferiori (ramura arterei mezenterice superioare) (vezi fig.,);
• artera gastroepiploică dreaptă, a. gastroepiploica dextra, este o continuare a arterei gastroduodenale. Este direcționat spre stânga de-a lungul curburii mai mari a stomacului între frunzele omentului mai mare, trimite ramuri către pereții anteriori și posterioare ai stomacului - ramuri gastrice, rr. gastrici, precum și ramuri de cutie de umplutură, rr. epiploici, la glanda mare. În zona de curbură mai mare, se anastomozează cu artera gastroepiploică stângă, a. gastroepiploica sinistra (ramura arterei splenice, a. splenica);
• artere duodenale posterioare, aa. retroduodenales, sunt ramurile terminale drepte ale arterei gastroduodenale. Înconjoară suprafața anterioară a marginii drepte a capului pancreasului.

Artera hepatică este o ramură a trunchiului celiac. Trece de-a lungul marginii superioare a pancreasului până la partea inițială a duodenului, apoi urcă între frunzele omentului mai mic, situat în fața venei porte și medial la conducta biliară comună și la poarta ficatului este împărțit în ramuri dreapta și stângă. Ramurile sale sunt, de asemenea, arterele gastrice și gastroduodenale potrivite. Se găsesc adesea ramuri suplimentare. Anatomia topografică a fost studiată pe larg în ficatul donatorului. Artera hepatică comună pleacă de obicei din trunchiul celiac, formează arterele gastroduodenale și hepatice proprii; acesta din urmă este împărțit în ramuri dreapta și stângă. O variantă a ramificării arterei hepatice drepte de la artera mezenterică superioară este posibilă, iar artera hepatică dreaptă accesorie poate de asemenea să se îndepărteze de aceasta. O arteră hepatică stângă situată anormal sau accesorie poate fi o ramură a arterei gastrice stângi. Uneori, artera hepatică comună pleacă din artera mezenterică superioară sau direct din aortă. Aceste caracteristici sunt de o mare importanță în transplantul de ficat.

Ramurile dreapta și stânga se anastomozează între ele, cu arterele subcapsulare ale ficatului și artera frenică inferioară.

Arterele intrahepatice

Artera hepatică curge în sinusoidele adiacente tractului portal. Anastomozele arterelor cu vene ale sistemului portal nu au fost găsite la om.

Ramuri ale arterei hepatice formează plexurile capilare care înconjoară căile biliare. Întreruperea alimentării cu sânge a căilor biliare în timpul operațiilor, inclusiv transplantul de ficat, sau atunci când citostaticele sunt injectate în artera hepatică, duce la deteriorarea tractului biliar. Deteriorarea arterei hepatice, de exemplu la pacienții cu periarterită nodoză, se poate manifesta ca formarea de stricturi biliare.

Artera hepatică furnizează, de asemenea, sânge țesutului conjunctiv al zonelor portale.

Fluxul sanguin arterial hepatic

În timpul intervențiilor chirurgicale, s-a constatat că ficatul primește 35% din sânge și 50% oxigen din artera hepatică. Artera hepatică asigură constanța fluxului sanguin hepatic. Fluxul sanguin arterial nu depinde de cerințele metabolice ale ficatului, ci reglează mai degrabă concentrația de nutrienți și hormoni din sânge prin menținerea unui aport stabil de sânge la ficat și, prin urmare, clearance-ul hepatic.

La pacienții cu ciroză hepatică, fluxul sanguin arterial crește semnificativ și depinde de severitatea manevrării portocavalului. Artera hepatică este, de asemenea, principala sursă de alimentare cu sânge a tumorilor. Odată cu scăderea presiunii arteriale sistemice ca urmare a pierderii de sânge sau din alte motive, conținutul de oxigen din sângele venei porte scade și crește importanța arterei hepatice în furnizarea de oxigen a organului. Artera hepatică și vena portă asigură un aport adecvat de sânge și livrare de oxigen în ficat.

Arteriografia hepatică

Cateterul este trecut prin aorta și trunchiul celiac în artera hepatică. Arteriografia hepatică este utilizată pentru a diagnostica mase, inclusiv chisturi, abcese, tumori benigne și maligne, precum și patologie vasculară, cum ar fi anevrisme sau fistule arteriovenoase. La pacienții cu tumori sau leziuni ale ficatului, este posibilă embolizarea arterei printr-un cateter inserat; este, de asemenea, utilizat pentru anevrisme ale arterei hepatice sau fistule arteriovenoase.

Cateterizarea arterei hepatice se efectuează pentru introducerea agenților citostatici direct în zona carcinomului hepatocelular (HCC), precum și pentru perfuzia hepatică prelungită folosind o pompă la pacienții cu metastaze tumorale în ficat, în special în cancerul colorectal.

Tomografia computerizată în spirală (CT) joacă un rol important în diagnosticul trombozei arterei hepatice după transplant hepatic, precum și în studierea caracteristicilor anatomiei sale intrahepatice înainte de rezecția ficatului.

Ocluzia arterei hepatice

Manifestările de ocluzie a arterei hepatice sunt determinate de nivelul acesteia și de posibilitatea dezvoltării circulației colaterale. În caz de ocluzie distală la gurile arterelor gastrice și gastroduodenale, este posibil un rezultat letal. Pacienții supraviețuitori dezvoltă circulație colaterală. Dezvoltarea lentă a trombozei este mai favorabilă decât blocarea acută a circulației sanguine. Combinația de ocluzie a arterei hepatice cu ocluzia venei porte duce aproape întotdeauna la moartea pacientului.

Mărimea infarctului este determinată de gradul de dezvoltare a vaselor colaterale și rareori depășește 8 cm. Infarctul este un focar cu o zonă centrală palidă și o corolă hemoragică congestivă la periferie. În zona de infarct, se determină hepatocite non-nucleare localizate aleatoriu cu citoplasmă granulară eozinofilă, lipsită de incluziuni de glicogen sau nucleoli. Regiunea subcapsulară rămâne intactă datorită aportului de sânge dual.

Infarctul hepatic apare și în absența ocluziei arterei hepatice la pacienții cu șoc, insuficiență cardiacă, cetoacidoză diabetică, lupus eritematos sistemic și, de asemenea, cu gestoză. Cu tehnicile de imagistică, infarctele hepatice sunt adesea detectate după biopsia hepatică percutanată.

Etiologie

Ocluzia arterei hepatice este extrem de rară și, până de curând, se credea că este fatală. Cu toate acestea, apariția arteriografiei hepatice a îmbunătățit diagnosticul și prognosticul precoce la acești pacienți. Ocluzia poate fi cauzată de periarterită nodoză, arterită cu celule uriașe sau embolie la pacienții cu endocardită bacteriană acută. Uneori, o ramură a arterei hepatice este ligată în timpul colecistectomiei. Astfel de pacienți se recuperează de obicei. Deteriorarea arterei hepatice sau chistice drepte poate fi una dintre complicațiile colecistectomiei laparoscopice. În caz de traumatism abdominal sau cateterizare a arterei hepatice, disecția acesteia este posibilă. Embolizarea arterei hepatice duce uneori la dezvoltarea colecistitei gangrenoase.

Manifestari clinice

Diagnosticul se face rar în timpul vieții pacientului; există puține lucrări care descriu tabloul clinic. Manifestările clinice sunt asociate cu o boală de bază, de exemplu, endocardită bacteriană, periarterită nodoză sau sunt determinate de severitatea operației anterioare din cavitatea abdominală superioară. Durerea în regiunea epigastrică din dreapta apare brusc și este însoțită de șoc și hipotensiune. Există durere la palparea cadranului superior drept al abdomenului și la marginea ficatului. Icterul se acumulează rapid. De obicei, se constată leucocitoză, febră și cu un test de sânge biochimic - semne ale sindromului citolitic. Timpul de protrombină crește brusc, apare sângerarea. Odată cu ocluzia ramurilor mari ale arterei, se dezvoltă o comă și pacientul moare în decurs de 10 zile.

Este necesar să se conducă arteriografie hepatică... Poate fi folosit pentru a detecta obstrucția arterei hepatice. Colateralele intrahepatice se dezvoltă în regiunile portal și subcapsular. În aparatul ligamentos al ficatului se formează colaterale extrahepatice cu organe adiacente.

Scanare. Crizele cardiace sunt de obicei rotunde sau ovale, ocazional în formă de pană, situate în centrul organului. În perioada timpurie, acestea sunt detectate ca focare hipoecogene în timpul examinării cu ultrasunete (ultrasunete) sau zone indistincte de densitate scăzută pe tomogramele computerizate care nu se modifică odată cu introducerea unui agent de contrast. Mai târziu, atacurile de cord arată ca focare confluente cu limite clare. Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) detectează infarctele ca zone cu intensitate scăzută a semnalului pe imaginile ponderate T1 și intensitate mare pe imaginile ponderate T2. Cu o dimensiune mare a unui atac de cord, este posibilă formarea unui "bazin" de bilă, care conține uneori gaze.

Tratament ar trebui să aibă ca scop eliminarea cauzei daunelor. Pentru prevenirea infecției secundare cu hipoxie hepatică, se utilizează antibiotice. Scopul principal este tratarea insuficienței hepatocelulare acute. În caz de leziune a arterei, se folosește embolizarea percutanată.

Leziunea arterei hepatice prin transplant hepatic

Dacă canalele biliare sunt deteriorate din cauza ischemiei, se vorbește despre acestea colangită ischemică... Se dezvoltă la pacienții cărora li s-a efectuat transplant hepatic cu tromboză sau stenoză a arterei hepatice sau ocluzie a arterelor peri-canal. Diagnosticul este complicat de faptul că imaginea din studiul biopsiilor poate indica obstrucția tractului biliar fără semne de ischemie.

După transplantul de ficat, tromboza arterei hepatice este detectată prin arteriografie. Cercetarea Doppler nu relevă întotdeauna modificări, în plus, evaluarea corectă a rezultatelor sale este dificilă. Se arată fiabilitatea ridicată a CT spirală.

Anevrisme ale arterei hepatice

Anevrismele arterei hepatice sunt rare și reprezintă o cincime din toate anevrismele viscerale. Ele pot fi o complicație a endocarditei bacteriene, a periarteritei nodose sau a arteriosclerozei. Printre cauze, rolul deteriorării mecanice este în creștere, de exemplu, din cauza accidentelor rutiere sau a intervențiilor medicale, cum ar fi operațiile pe tractul biliar, biopsia hepatică și examinările invazive cu raze X. Anevrismele false se găsesc la pacienții cu pancreatită cronică și formare de pseudochiste. Hemobilia este adesea asociată cu anevrisme false. Anevrismele sunt congenitale, intrahepatice și extrahepatice, variind ca mărime de la un cap de pin la un grapefruit. Anevrismele sunt detectate prin angiografie sau descoperite accidental în timpul operației sau autopsiei.

Manifestari clinice variat. Doar o treime dintre pacienți au triada clasică: icter, dureri abdominale și hemobilie. Un simptom comun este durerea abdominală; perioada de la apariția lor până la ruperea anevrismului poate ajunge la 5 luni.

La 60-80% dintre pacienți, motivul vizitei primare la medic este o ruptură a vasului modificat cu scurgerea de sânge în cavitatea abdominală, tractul biliar sau tractul gastro-intestinal și dezvoltarea hemoperitoneului, hemobilizarea sau vărsăturile sângeroase.

Ecografia vă permite să faceți un diagnostic preliminar; este confirmată de arteriografia hepatică și CT cu contrast. Ecografia Doppler pulsată poate detecta turbulența fluxului sanguin într-un anevrism.

Tratament. Pentru anevrismele intrahepatice, embolizarea vaselor este utilizată sub controlul angiografiei. La pacienții cu anevrisme comune ale arterei hepatice, este necesară intervenția chirurgicală. În acest caz, artera este ligată deasupra și sub locul anevrismului.

Fistule arteriovenoase hepatice

Traumatismele abdominale contondente, biopsia hepatică sau tumorile, de obicei cancerul hepatic primar, sunt cauze frecvente ale fistulelor arteriovenoase. Pacienții cu telangiectazie hemoragică ereditară (boala Randu-Weber-Osler) au fistule multiple care pot duce la insuficiență cardiacă congestivă.

Cu o fistula mare, puteți auzi un murmur peste cadranul superior drept al abdomenului. Arteriografia hepatică poate confirma diagnosticul. Ca măsură terapeutică, se folosește de obicei embolizarea cu spumă gelatinoasă.