Mastectomia radicală cu materiale plastice. Ce este o mastectomie radicală? Reabilitare după mastectomie

Mastectomia radicală a lui Madden este un tip de operație de îndepărtare a sânilor. Această operație are o serie de indicații, de care depinde și tehnica sa. Pentru a avea o idee bună despre evoluția unei mastectomii, este necesar să se ia în considerare structura glandei mamare.

Structura sânului feminin

Glanda mamară sau mamară este structura principală a bustului feminin. Funcția sa este formarea laptelui matern, care este necesar în perioada de lapte de hrănire a bebelușului. Fiecare glandă este o colecție de mici lobuli care au canale. Cele mai mici dintre ele sunt combinate în cele mari, care se deschid pe mamelon. Lobulii sunt separați unul de celălalt de țesut conjunctiv.

Mărimea sânului determină nu numai volumul glandei mamare, ci și cantitatea de grăsime subcutanată din această zonă. În jurul mamelonului se află areola - o zonă de piele foarte delicată și sensibilă, a cărei culoare este de obicei mai închisă decât tonul principal al epidermei sau coincide cu aceasta (de la roz pal la maro).

Sub glanda mamară și elementele sale de țesut conjunctiv există un mușchi mare pectoral mare, care, cu o bună dezvoltare (de exemplu, la sportivi), poate ieși ușor sub piele. Pectoralul minor se află sub pectoralul major. Sub ele se află coastele și mușchii intercostali.

Glanda mamară suferă modificări semnificative în timpul vieții unei femei. În timpul pubertății (la vârsta de 11-15 ani), se observă un salt accentuat al creșterii glandelor, creșterea grăsimii subcutanate în această zonă, care coincide adesea cu debutul menstruației. În timpul sarcinii și alăptării, sânul crește datorită producției constante de lapte matern, adesea după astfel de modificări, acesta nu-și mai ia forma anterioară și, uneori, chiar și dimensiunea.

Indicații pentru mastectomie

Principala indicație pentru operația de îndepărtare a sânilor este neoplasmele maligne. Cancerul de sân este una dintre cele mai nefavorabile tumori ale corpului feminin. Pericolul său constă în metastaze foarte rapide, în special pentru ficat. Acest lucru se datorează faptului că o bucată din tumoră (metastază) se desprinde din volumul său și intră în ganglionii limfatici și în vase, care sunt foarte abundente în țesuturile glandei. Migrează rapid către ganglionii limfatici ai ficatului și rămâne acolo și apoi, odată cu fluxul de lichid, este transportat către alte organe.

Tratamentul chirurgical al unei tumori mamare trebuie combinat cu chimioterapie. În absența sa, probabilitatea de recidivă (reapariția bolii) crește la aproape 100%. Cu cât tumora a fost operată mai devreme, cu atât prognosticul este mai bun.

Cele mai reușite combinații de tratament includ chimioterapia, radioterapia și chirurgia. Există mai multe opțiuni pentru chirurgia cancerului de sân.

Tipuri de mastectomie

Există mai multe tipuri de mastectomie:

1. 1. Mastectomia radicală Halstead. Accesul operativ cu acesta arată ca un fus, incizia se învecinează cu tumora și se efectuează la 5-6 cm sub ea. În timpul acestei mastectomii, glanda mamară în sine este îndepărtată, mușchii pectorali majori și minori localizați dedesubt, iar ganglionii limfatici adiacenți din axilă sunt îndepărtați.
   2. Mastectomia urbană extinsă are mai mult un caracter istoric și este extrem de rar folosit astăzi. Tehnica implementării sale este aceeași ca și pentru mastectomia urbană, dar cursul operației include rezecția coastelor în glanda mamară și îndepărtarea ganglionilor limfatici de-a lungul arterei mamare interne. O astfel de operație poate avea loc cu tumori extinse cu un stadiu avansat.
   3. Mastectomia Peyty implică conservarea mușchiului major pectoral. Se efectuează atunci când tumora este mică și nu există metastaze la alte organe.
   4. Rezecția sectorială glanda mamară se efectuează numai pentru tumori foarte mici în stadiile incipiente ale dezvoltării și în absența metastazelor. În acest caz, doar o parte a lobulilor glandei mamare cu țesutul conjunctiv adiacent este îndepărtată.
   5. În timpul acestei operații, pielea și grăsimea subcutanată de pe sân sunt tăiate transversal, apoi sânul și ganglionii limfatici subclavieni, subscapulari și axilari înrudiți cu acesta sunt îndepărtați. Țesutul conjunctiv dintre lobuli este excizat. Această operație are o natură mai blândă și mai cosmetică, deoarece păstrează pectoral major și minor. Astăzi mastectomia utilizând această metodă este standardul de aur în chirurgia cancerului de sân.

Perioada postoperatorie

În perioada postoperatorie, se efectuează anestezic, antibacterian profilactic, radiații și chimioterapie (dacă este necesar). Pentru prevenirea anemiei după pierderea chirurgicală a sângelui, se recomandă preparate care conțin fier.

Adesea, în timpul unei mastectomii, ganglionii limfatici axilari sunt îndepărtați, ceea ce limitează mobilitatea brațului. Astfel de pacienți își poartă mâna pe o eșarfă, dezvoltându-o treptat prin exerciții de fizioterapie sau fizioterapie.

După tratamentul cancerului de sân, pacienții sunt văzuți de un oncolog la fiecare 3-6 luni în primii 5 ani, apoi la fiecare 6-12 luni.

Video

Cum să diagnosticați cancerul de sân timpuriu? Vizionați videoclipul nostru.

Odată cu creșterea activă a unei tumori maligne la nivelul sânului, leziunea purulentă severă a glandei, detectarea sarcomului sau a mastopatiei nodulare, adesea degenerând în cancer, pacientului i se prescrie o mastectomie. Ce este? Rezecția sânului afectat și a ganglionilor limfatici din apropiere se efectuează cu un risc ridicat de metastază și creștere a tumorii.

Este necesar să se îndepărteze glandele mamare? Cum merge perioada de reabilitare? Cum se remediază un defect cosmetic? Ce este Mastectomia Preventivă? Răspunsuri în articol.

Informații generale

Operația implică îndepărtarea glandei afectate, dacă este indicat, excizia ganglionilor limfatici axilari și a mușchilor pectorali în combinație cu țesutul adipos. Tipul de intervenție chirurgicală depinde de mărimea și stadiul tumorii, de prezența sau absența metastazelor și de tipul de neoplasm.

Nuanțe importante:

• îndepărtarea în timp util a carcinomului ductal, a sarcomului și a altor tipuri de tumori reduce riscul unui proces patologic extins și formarea de focare îndepărtate cu celule atipice;
• atunci când este detectată o genă mutantă BRCA1, mastectomia profilactică este eficientă - îndepărtarea glandelor mamare într-o stare precanceroasă, prezența unui istoric familial de oncopatologii. După o mastectomie preventivă, riscul de a dezvolta un proces malign scade de la 90 la 3-4%. Este important să luați în considerare indicațiile și limitările, să aflați despre posibilele complicații și consecințe, avantajele și dezavantajele operației;
• apelul către un mamolog într-un stadiu incipient al oncopatologiei face posibilă renunțarea la o operație de conservare a organelor. În cazurile avansate de cancer, este necesar un proces activ de metastază, excizia sânului afectat;
• nu trebuie să renunțați la o mastectomie radicală completă dacă mamologul insistă asupra acestui tip de operație: cu cât tumora încetează mai repede de a afecta negativ corpul, cu atât prognosticul terapiei este mai favorabil.

Îndepărtarea sânilor necesită un chirurg mamolog cu înaltă calificare. O operație complexă se efectuează sub anestezie generală, durata este de 3 ore sau mai mult. Durata intervenției chirurgicale crește la efectuarea terapiei plastice reconstructive.

Stil de viata

Sfaturi utile:

• mananca corect, limiteaza brusc cantitatea de grasime si sare pentru a reduce umflarea. Primiți alimente cu o cantitate optimă de proteine, vitamine, carbohidrați. Grăsimile sunt vegetale, mâncarea nu este condimentată, aproape nesărată, nu foarte dulce, fără conservanți. Limitați brioșele, produsele de patiserie, pâinea albă, mâncarea rapidă. Murăturile, marinatele, maioneza, cafeaua, alcoolul, prăjiturile sunt interzise. Nu poți câștiga kilograme în plus;
• echilibrul psiho-emoțional, sprijinul celor dragi, depășirea depresiei, reducerea frecvenței stresului sunt elemente importante de recuperare, prevenirea complicațiilor;
• cu permisiunea mamologului, după vindecarea completă a cicatricii, puteți vizita sanatoriul pentru o recuperare timpurie după operație;
• activitatea fizică ușoară este utilă. Este imperativ să vă exersați brațele, să efectuați exerciții speciale selectate de un medic de reabilitare. Nu puteți supraîncărca mușchii, dar lipsa mișcării în timpul perioadei de reabilitare duce la congestie, umflături și mișcare slabă a limfei. Efectuați toate exercițiile strict cu permisiunea mamologului,în timpul specificat de medic.

Posibile complicații

Utilizarea metodelor moderne de rezecție a glandelor mamare afectate în combinație cu reabilitarea complexă reduce probabilitatea unui proces inflamator și răspândirea metastazelor. Respectarea strictă a recomandărilor date de mamolog reduce puterea senzațiilor negative după mastectomie.

După operație, unii pacienți se confruntă cu complicații:

• mâna se umflă atunci când fluxul de lichid limfatic este perturbat;
• durere fantomă în zona operației;
• sângerări și vindecare slabă a rănilor;
• necroză cutanată, contracturi;
• scăderea mobilității articulației umărului;
• erizipel de țesut cu degenerare ulterioară în forme mai severe: abces, sepsis;
• condiții depresive, mai ales dacă nu există nicio dorință sau oportunitate pentru mărirea sânilor;
• curbura coloanei vertebrale, provocând dureri în zona cervicală și o postură slabă.

Un factor important care reduce riscul de complicații este cooperarea cu un mamolog-oncolog și chirurg calificat. Mastectomia este o operație complexă. Inexactitățile în timpul îndepărtării glandei, alegerea unei metode inadecvate de tratament chirurgical fără a lua în considerare caracteristicile individuale ale pacientului poate duce la complicații periculoase. Trebuie să găsiți o clinică de nivel înalt și un medic cu experiență. Majoritatea instituțiilor medicale care utilizează cele mai noi echipamente și un set eficient de măsuri în perioada de reabilitare oferă femeilor plastic reconstructiv pentru a elimina un defect cosmetic.

Reconstrucția sânilor

Pentru a reduce disconfortul psihologic, a elimina defectul după o mastectomie completă, mamologul oferă pacientului să restabilească forma și dimensiunea sânului după operație. Cu o calificare ridicată a unui chirurg plastic, diferența dintre glandele naturale și organele restaurate dispare.

Sunt utilizate două metode:

• utilizarea țesuturilor autentice (proprii) ale pacientului. Medicul îndepărtează clapele de piele, țesutul gras și mușchii de pe fese, coapse și abdomen. Tehnica este utilizată mai rar decât a doua metodă de reconstrucție a sânilor;
• instalarea implanturilor- tehnică modernă cu rezultate ridicate. Medicul introduce implantul de silicon într-un „buzunar” special pentru a simula forma naturală a glandelor mamare.

Ce metodă este mai eficientă și mai sigură? Medicii sunt siguri: metoda numărul 1 folosind propriile țesuturi, dar nu toți chirurgii plastici vor efectua o operație atât de complexă. Instalarea implanturilor este o metodă mai ușoară și mai puțin traumatică. Din acest motiv, umpluturile artificiale sunt mai frecvent utilizate.

Dacă există o indicație pentru o mastectomie radicală, nu intrați în panică:Îndepărtarea sânilor înseamnă adesea începerea unei vieți fără durere și frică de a dezvolta sau de a progresa cancer de sân. Cu o predispoziție genetică la oncopatologie, detectarea mutagenului BRCA1, puteți consulta un mamolog cu experiență despre mastectomia preventivă.

Aflați mai multe informații utile despre tipurile de mastectomie și despre particularitățile stilului de viață după intervenție, după vizionarea următorului videoclip:

Cursul unei operații de mastectomie radicală depinde de modul în care este efectuată. Există mai multe modificări care vizează reducerea volumului intervenției chirurgicale, în conformitate cu particularitățile dezvoltării proceselor patologice.

Potrivit lui Madden

Mastectomia radicală a lui Madden asigură conservarea mușchilor mari și mici ai pieptului și a ganglionilor limfatici de nivelul trei, care pot reduce semnificativ cantitatea de intervenție chirurgicală. Astăzi această tehnică este cea mai răspândită în Rusia. În timpul operației, următoarele sunt supuse eliminării:

• sân;
• ganglionii limfatici de primul și al doilea nivel.

De Paty-Dyson

Volumul operației este redus datorită conservării mușchiului major pectoral. În procesul de intervenție chirurgicală, eliminați:

• sân;
• pectoral minor;
• ganglioni limfatici de trei niveluri.

Această tehnică este utilizată dacă există o îndepărtare completă a sânului și există metastaze în ganglionii limfatici de la primul, al doilea și al treilea nivel. Vă permite să excludeți o deformare pronunțată a peretelui toracic, dar poate provoca, de asemenea, atrofia părții exterioare a mușchiului mare al pieptului.

De H. Auchincloss

Această modificare permite reducerea volumului operației prin conservarea ganglionilor limfatici de nivelul 2 și 3 împreună cu mușchii pectorali. În acest proces, glanda mamară și ganglionii limfatici de nivelul 1 sunt îndepărtați.

Mastectomie simplă

Scopul operației, efectuată utilizând această tehnică, este îndepărtarea (excizia) sânului cu capsula și pielea. Fibra axilei nu este îndepărtată. Conform indicațiilor, se poate efectua o mastectomie subcutanată, care vă permite să păstrați complexul mamelon-areolă, dacă nu este afectat de boală.

Potrivit lui Holstead-Meyer

Această modificare a mastectomiei implică îndepărtarea:

• sân;
• ganglioni limfatici de trei niveluri;
• mușchii pectorali mari și mici;
• grăsime subcutanata;
• fascia.

Tratamentul chirurgical al cancerului de sân a parcurs un drum dificil și lung de la cauterizarea focalizării patologice până la îndepărtarea completă a glandei.

Până acum câteva decenii, mastectomia radicală Halstead-Meier era singura metodă chirurgicală care le oferea femeilor bolnave cel puțin o speranță. Dar noile metode de examinare, depistarea precoce a formelor maligne, radiațiile și chimioterapia permit utilizarea unor metode de tratament mai blânde.

Opțiunile chirurgicale depind de mărimea nodului, de invazia în țesuturile adiacente și de prezența focarelor metastatice. Dacă neoplasmul nu depășește 2,5 cm, iar etapele cancerului sunt de 1-2, atunci chirurgii încearcă să păstreze țesuturile organului cât mai mult posibil. Dacă formațiunea este mare, atunci operația este completată cu endoproteză simultană a glandei mamare. În etapele 2B și 3 se folosește mastectomia radicală.

Este important să știi asta cuțitul chirurgului este în continuare singurul remediu pentru o vindecare completă cancer mamar.

Contraindicații

• Infiltrarea cu cancer de perete toracic;
• Cancer avansat;
• Leziunea metastatică a multor ganglioni limfatici cu dezvoltarea limfostazei în braț din partea afectată;
• Numeroase ulcere în zona glandei;
• Formație asemănătoare erizipelului;
• Edem sever al organului afectat cu răspândirea edemului în piept.

Pe lângă cele specifice, există contraindicații generale care afectează întregul corp ca întreg. Cele mai semnificative: insuficiență cardiovasculară, renală, hepatică severă, accident vascular cerebral, în stadiul decompensării.

Opțiuni chirurgicale

Există mai multe opțiuni principale pentru tratamentul chirurgical, le vom lua în considerare fiecare în detaliu.

Lumpectomie

Acest tip de tratament implică excizia cancerului fără a captura neapărat țesutul sănătos. Cu lumpectomie, un examen citologic este efectuat direct în timpul operației pentru a exclude prezența celulelor tumorale de-a lungul marginii rezecției. Scopul intervenției depinde de măsurile de diagnostic anterioare și de concluzia histologică.

Alegerea accesului depinde de localizarea cancerului de sân. Incizia poate fi făcută în trei versiuni: deasupra neoplasmului, în interiorul areolei sau arcuată în zona pliului sub glanda afectată. Ultimele două incizii sunt cele mai estetice din punct de vedere cosmetic, după câțiva ani femeia nu va găsi nici măcar o cicatrice din operație.

În timpul operației în sine tumora este complet excizată, medicul efectuează o revizuire amănunțită a marginilor inciziei pentru a fi sigur că nu există țesut tumoral în zona rezecției.

Această intervenție este recomandabilă să se efectueze în prezența unor neoplasme foarte mici, detectate numai cu ajutorul unor metode speciale de cercetare.

Rezecția sectorială

Deja din nume devine clar că această tehnică implică rezecția unui anumit sector din glanda afectată cu neoplasmul însuși și principalele conducte de lapte. Chirurgii se referă uneori la această intervenție ca rezecție radicală.

Dacă cancerul a lovit cadranul exterior superior, atunci îndepărtarea ganglionilor limfatici și focalizarea patologică se efectuează într-un bloc. O astfel de excizie este posibilă prin prelungirea inciziei la nivelul mușchiului pectoral major.

Cu rezecția sectorială, cel puțin 2/3 din glandă este reținută astfel încât să poată fi efectuată o operație reconstructivă. În unele cazuri, această tehnică permite efectuarea unei intervenții în timpul păstrării complexului mamelon-areolă, care va permite ulterior unei tinere să-și alăpteze bebelușul.

Pentru a recurge la o astfel de operație de conservare a organelor, este important să se evalueze corect natura procesului tumoral. Rezecția sectorială poate fi utilizată în caz de progresie lentă a bolii și de dimensiuni mici (până la 2,5 cm).

Rezectia mamelonului

Tehnica este utilizată extrem de rar. ca măsură de diagnosticare a cancerului suspectat de Paget... Se efectuează o excizie în formă de pană și se aplică suturi cosmetice. Când boala Paget este confirmată, se efectuează intervenții mai radicale.

Mastectomii radicale

Există mai multe tehnici pentru mastectomie, alegerea va depinde de angajamentul chirurgului și al școlii de oncologie.

Potrivit lui Madden

O procedură chirurgicală volumetrică care vă permite să păstrați mușchii pectorali din partea organului afectat. În timpul acestei operații, sunt excizate următoarele structuri:

• Fascia subiacentă;
• Ganglioni limfatici subclavieni, axilari și subscapulari;
• Fibră între mușchi.

Operația permite păstrarea aproape completă a funcțiilor mâinii, ceea ce este important pentru pacient. Dar acest tratament chirurgical este potrivit în cea mai mare parte numai pentru formele nodulare de tumori maligne.

De Paty

Această operație diferă de cea anterioară prin îndepărtarea mușchiului pectoral minor. Această mastectomie îmbunătățește accesul la ganglionii limfatici sub și deasupra pectoralului minor.

Prin conservarea mușchiului major pectoral scade gradul de handicap al unei femei.

Această tehnică este plină de cicatrici în apropierea venei subclaviei.

Potrivit lui Halstead

O operație foarte traumatică, nu numai fizic, ci și psihologic pentru pacient. Cu această tehnică, sunt excizate următoarele:

• Glanda afectată;
• Ambii mușchi pectorali (mari și mici);
• Subclavian, subscapularis, ganglioni limfatici axilari;
• Fibră în zona ganglionilor limfatici excizați.

Chirurgia este utilizată atunci când cancerul s-a răspândit la mușchiul pectoral major. Uneori, nu este complet excizat și rămâne o parte în care nu există un proces tumoral.

Inciziile sunt foarte diverse, totul depinde de tipul de neoplasm și de dimensiunea sa.

Sternul axilar extins

O variantă similară a mastectomiei este utilizată atunci când tumora este localizată în părțile centrale sau interne ale glandei. În timpul operației, nu numai organul afectat cu mușchii pectorali și grăsimea subcutanată este îndepărtat într-un singur bloc, ci și ganglionii limfatici peri-sternali cu vasele mamare. Pentru a efectua această operațiune, îndepărtați 2 sau 3 cartilaje costale.

Dacă, în timpul intervenției, chirurgul a identificat ganglionii limfatici axilari, atunci aceștia nu sunt eliminați, deoarece acest lucru nu va mai afecta evoluția bolii.

Modificat extins

Operația chirurgicală este utilizată pentru formele edematoase ale procesului tumoral, defecte ulcerative mari, în prezența erizipelului. Mastectomia este utilizată în cazuri rare când se suspectează o reapariție a creșterii cancerului.

În timpul operației, glanda afectată și pielea cu fibre, care este adiacentă neoplasmului, sunt îndepărtate. Defectul pielii va începe la 5 cm distanță de marginea sânului. Limitele sale vor fi aproximativ după cum urmează:

1. superior în al doilea spațiu intercostal,
2. din partea axilei de-a lungul liniei axilare din spate,
3. în josul pliului sub organ,
4. în stern - pe partea opusă a glandei afectate.

Deoarece rana este foarte mare, este destul de dificil să închizi defectul... Pentru aceasta, se folosește un lambou cutanat-subcutanat din abdomen, care este mutat în zona defectului de pe pediculul vascular care furnizează.

Mastectomie simplă

Această operație este utilizată ca îngrijire paliativă atunci când alte metode sunt inutil traumatice și fără sens. Chirurgul excizează glanda mamară afectată cu captarea membranei mușchiului major pectoral.

Mastectomie simplă utilizat în ultimele etape ale procesului malign când se observă degradarea tumorii. De asemenea, intervenția paliativă este utilizată în bolile cronice severe și la vârstnici, atunci când alte măsuri radicale sunt mai susceptibile de a dăuna decât să prelungească viața unei persoane bolnave.

Reconstrucție după mastectomie

Îndepărtarea sânilor este extrem de dificilă pentru femei, chiar dacă a fost efectuată rezecția parțială. Intervențiile reconstructive sunt imperative, astfel încât o femeie să poată socializa normal și să revină la stilul său de viață obișnuit.

Reconstrucția cosmetică poate fi efectuată atât direct în timpul operației în sine, cât și la ceva timp după operație. Astfel de operații sunt foarte complexe și necesită o înaltă abilitate a chirurgului plastic, deoarece, după o mastectomie, este necesar să recreeze sânii femeii.

În timpul intervențiilor reconstructive, forma și dimensiunea organului sunt restabilite, iar complexul mamelon-areolă este recreat. În ciuda eforturilor medicilor, o cicatrice postoperatorie pronunțată rămâne adesea pe organ.

Cel mai adesea țesut defectul poate fi restabilit cu o grefă automată... Pentru a face acest lucru, o clapă de piele cu un vas care o alimentează este luată din spate sau abdomen, treptat această grefă este adusă în zona operată și abia apoi defectul este închis. O astfel de manipulare complexă durează mult, așa că o femeie trebuie să se adapteze la o etapă de recuperare pe termen lung.

Dacă reconstrucția a avut succes, atunci femeia își revine mult mai repede și se stabilizează în termeni psiho-emoționali.

Perioada postoperatorie

După operație, suturile sunt tratate cu iod, iar după 10 zile, în absența complicațiilor, sunt îndepărtate.

Este extrem de important ca brațul din partea acționată să nu fie încărcat, chiar și măsurarea obișnuită a presiunii poate deveni o amenințare pentru procesul infecțios. Femeia este avertizată că este mai bine să nu deranjeze deloc membrele pentru o vreme și să se descurce cu o mână sănătoasă.

Pacientul trebuie consultat de un psiholog, deoarece unii pacienți prezintă un risc ridicat de sinucidere. Dacă este necesar, medicul va prescrie medicamentele necesare.

Deoarece procesul de recuperare este dificil și lung, o femeie ar trebui să primească o nutriție adecvată cu o cantitate suficientă de vitamine și minerale. Fără greș, dieta ar trebui să conțină produse din carne și pește, legume, fructe.

Pacientului i se eliberează un certificat de incapacitate de muncă, se supune și MSEC și, dacă este necesar, i se eliberează un handicap.

După externare, o femeie ar trebui să fie observată de un ginecolog sau mamolog și să fie supusă unor examinări de rutină. În primul an, trebuie să-l viziteze la fiecare 3 luni, timp de 2-3 ani la fiecare șase luni, și apoi anual.

Important! În fiecare lună, o femeie ar trebui să-și palpe singuri sânii. Ar trebui examinată nu numai glanda mamară operată, ci și cea sănătoasă!

În fiecare an, pacientul este supus mamografiei.

Dacă medicul suspectează o recidivă a procesului malign, femeia este trimisă pentru consultare cu un oncolog, care va selecta terapia necesară.

a) Mastectomia radicală Halsted-Meyer;

b) mastectomie radicală extinsă în conformitate cu Urban-Holdin;

c) mastectomie radicală modificată conform lui Patey-Dyson;

d) Mastectomia radicală Madden modificată;

e) operațiuni de conservare a organelor.

2. Radioterapie.

Terapia sistemică

1. Chimioterapie.

2. Terapia hormonală.

3. Tratamente experimentale.

Combinația diferitelor opțiuni pentru acțiunea locală asupra tumorii este denumită „tratament combinat”. Utilizarea metodelor de impact local asupra tumorii împreună cu metodele terapiei sistemice se numește „tratament complex”.

Metode de terapie locală

Interventie chirurgicala.

Principala metodă de terapie locală pentru cancerul de sân este tratamentul chirurgical. Ca și în alte operații oncologice, în tratamentul chirurgical al pacienților cu boli maligne ale sânului, principiile principale ale intervenției chirurgicale radicale sunt ablastică și antiblastică. ÎNÎn funcție de răspândirea local-regională în cancerul de sân, pot fi efectuate operații de diferite volume.

Mastectomia radicală după Halsted-Meyer (după Halsted-Meyer) (Halsted W., 1889; Meyer W., 1894). Glanda mamară cu tumoare este îndepărtată ca un bloc unic cu pectoralul major și minor, precum și cu țesutul regiunilor axilare, subscapulare și subclaviene, conținând subscapularul și ganglionii limfatici axilari de trei niveluri (Fig. 12). Această operație a fost „etalonul de aur” până în anii 60 ai secolului trecut și a fost efectuată în majoritatea cazurilor în stadiile I - III ale cancerului de sân.

Mastectomia radicală extinsă după Urban-Holdin (după Urban-Holdin) (Urban J., 1951;

Holdin S.A., 1955). Această variantă a mastectomiei radicale a fost propusă pentru tratamentul chirurgical al pacienților cu tumori localizate în cadranele interioare ale sânului și a inclus, pe lângă intervenția chirurgicală în volumul mastectomiei Halsted-Meyer, efectuarea limfadenectomiei parasternale, care a fost însoțită de rezecția părților cartilaginoase ale coastelor II-IV și rezecția longitudinală a sternului la acest nivel (Fig. 13).

Orez. 12 ... Mastectomia radicală Halstead-Mayer. Volumul țesuturilor excizate (diagramă).

Orez. 13 ... Mastectomia radicală extinsă (sternul axilar) conform Urban-Koldin. Volumul țesuturilor excizate (diagramă)

Datorită traumei ridicate a acestei operații, performanța sa a fost arătată doar într-un număr limitat de cazuri. În ultimii ani, a fost dezvoltată o tehnică pentru efectuarea limfadenectomiei parasternale videotoracoscopice, care este mult mai ușor de tolerat de către pacienți. În a doua jumătate a secolului al XX-lea, au apărut noi tendințe în abordările tratamentului cancerului de sân, constând în reducerea volumului intervenției chirurgicale fără a aduce atingere radicalismului tratamentului. Acest lucru a devenit posibil datorită îmbunătățirii metodelor de terapie medicamentoasă și radioterapică, o creștere a numărului de pacienți la care tumora a fost detectată în stadii anterioare de dezvoltare. Dezvoltarea și implementarea unor astfel de operații în practica clinică este dictată nu numai de dorința de a reduce riscul intervenției chirurgicale, ci și de capacitatea de a minimiza consecințele negative ale tratamentului. Utilizarea lor permite realizarea unei mai bune reabilitări funcționale a pacienților și creează condiții mai favorabile pentru reconstrucția plastică ulterioară a sânului îndepărtat.

Orez. paisprezece. Paty-Dysen a modificat mastectomia radicală. Volumul țesuturilor excizate (diagramă)

Operațiile care economisesc funcțional includ o mastectomie radicală modificată conform lui Patey-Dyson (conform lui Patey-Dyson) (Patey D., Dyson W., 1948) și o mastectomie radicală modificată conform lui Madden (1973), care în ultimele două decenii practic a înlocuit operația conform lui Halsted ‑ Meyer la pacienții cu stadiile I - II ale bolii. Operația Patey-Dyson constă în îndepărtarea unui sân cu o tumoare într-un singur bloc cu ganglioni limfatici axilari de două niveluri și un pectoral minor (Fig. 14). Această operație este mai puțin traumatică decât o mastectomie Halsted-Meyer, deoarece mușchiul pectoral major este reținut.

Chiar mai puțin traumatică este mastectomia Madden (conform lui Madden), deoarece elimină doar sânul cu o tumoare într-un singur bloc cu ganglioni limfatici axilari de 1-2 niveluri, iar mușchii pectorali majori și minori sunt păstrați (Fig. 15) .

Datorită faptului că, cu toate tipurile de intervenții chirurgicale prezentate mai sus, glanda mamară este îndepărtată, aceste operații nu sunt doar foarte traumatizante, ci și însoțite de consecințe psiho-emoționale severe pentru pacienți. Pentru a atenua aceste consecințe, se acordă din ce în ce mai multă atenție utilizării metodelor de chirurgie plastică în programele de tratament și reabilitare pentru pacienții cu cancer de sân, deoarece s-a observat că efectuarea operațiilor reconstructive duce la o îmbunătățire a calității vieții pacienților. Esența chirurgiei plastice este de a restabili dimensiunea și forma sânului cu obținerea unui bun efect cosmetic.

Orez. cincisprezece ... Mastectomia cu limfadenectomia lui Madden.

Operațiile reconstructive sunt împărțite în primar și secundar. Operațiile reconstructive primare se efectuează imediat după mastectomie, secundare - 6 luni sau mai mult după intervenția chirurgicală radicală. Pentru a recrea contururile glandei îndepărtate, este preferabil să se utilizeze propriile țesuturi, în principal lambouri musculocutanate cu mușchiul rectus abdominis sau mușchiul latissimus dorsi.

Utilizarea implanturilor sintetice (expansori, proteze de silicon) pentru chirurgia plastică a sânilor la pacienții cu cancer este mai puțin de dorit din cauza probabilității crescute de a dezvolta complicații infecțioase.

Reconstrucția complexului mamelon-areolă poate fi efectuată fie prin transplantarea unei părți din areola glandei mamare opuse, fie prin aplicarea unui tatuaj special pe zona pielii în zona areolei nou create. Starea după intervenția chirurgicală plastică nu interferează cu radiațiile sau chimioterapia și nu afectează ratele de supraviețuire ale pacienților pe termen lung.

Operațiile de conservare a organelor sunt diverse opțiuni pentru rezecția sectorială extinsă a glandei mamare, în care disecția ganglionară (nodurile 1-2 niveluri) a tractului de ieșire a limfei axilare se efectuează simultan (Fig. 16). În același timp, aspectul normal al glandei mamare este păstrat pentru a asigura o reabilitare psihologică și socială mai completă a pacienților. Operațiile de acest tip includ lumpectomia (tumora este îndepărtată în țesuturile sănătoase, la cel puțin 1 cm distanță de marginile sale; intervenția chirurgicală nu trebuie să ducă la deformarea glandei mamare) și segmentectomia (îndepărtarea tumorii în țesuturile sănătoase, de cel puțin 2 cm medicamentul include un canal între tumoare și mamelon).

Orez. şaisprezece. Rezecția radicală a sânilor. Volumul țesuturilor excizate (diagramă)

Operațiile de conservare a organelor pot fi utilizate numai pentru tipul nodal de creștere a tumorii pentru indicații clar limitate: în stadiile I - IIa ale bolii cu un singur nod tumoral situat în cadranul exterior superior al glandei mamare. În timpul operației, se efectuează un control microscopic atent al marginilor plăgii de-a lungul liniei de rezecție. În majoritatea cazurilor, acești pacienți necesită cursuri adecvate de radioterapie după operație. În toate procedurile chirurgicale, inclusiv implementarea disecției ganglionare axilare, majoritatea colectorilor limfatici, care asigură drenajul limfei de la membrul superior corespunzător, se intersectează inevitabil. În acest sens, la mulți pacienți care au fost supuși unei intervenții chirurgicale radicale pentru cancerul de sân, în timp, pe partea operației se dezvoltă edem limfatic al membrului superior, care poate agrava semnificativ calitatea vieții lor.

O simplă mastectomie (amputarea sânilor) nu este o operație radicală. Utilizarea acestuia este justificată la pacienții cu cancer în stadiul IV ca operație citoreductivă sau simptomatică pentru tumorile mari dezintegrante, precum și în stadiile II - III ale bolii în prezența contraindicațiilor generale pentru efectuarea operațiilor mai mari.

Terapie cu radiatii Radioterapia (preoperatorie sau postoperatorie) este una dintre cele mai importante componente ale tratamentului combinat și complex al cancerului de sân. Scopul radioterapiei este de a distruge atât tumora primară, cât și metastazele regionale și metastazele din organele și țesuturile îndepărtate. Terapia cu fascicul extern se efectuează utilizând acceleratoare liniare sau dispozitive gamma.

Cursul radioterapiei preoperatorii este indicat la pacienții cu forme nodulare local avansate și difuze de cancer în stadiile IIB-III ale bolii. O astfel de pregătire face posibilă creșterea eficacității intervenției chirurgicale radicale ulterioare.

Radioterapia postoperatorie este prescrisă în cazurile în care semne ale unei răspândiri semnificative a procesului malign (germinarea fasciei mușchiului pectoral major, metastaze multiple (cel puțin patru) în nodurile regionale) au fost identificate numai în timpul operației. În plus, un curs de terapie postoperatorie este indicat pacienților care au suferit intervenții chirurgicale de conservare a organelor, precum și în cazurile de localizare a tumorii în părțile centrale și interne ale glandelor mamare (expunerea la radiații la ganglionii limfatici retrosternali la acești pacienți este efectuată ca alternativă la operațiunea Urban-Holdin).

În plus, terapia sistemică cu radionuclizi (89Sr-clorură) este, de asemenea, utilizată pentru a trata cancerul de sân cu metastaze osoase.

Metode de terapie sistemică

Efectuarea numai a tratamentului local-regional (chirurgical și radiații) nu permite în toate cazurile să se realizeze o vindecare completă, deoarece în orice stadiu al cancerului de sân poate să apară diseminarea preclinică a celulelor tumorale. Scopul principal al terapiei anticanceroase sistemice este suprimarea creșterii celulelor maligne rămase în organism și, prin urmare, mai des acest tratament este prescris după tratament local, adică ca terapie adjuvantă (auxiliară).

Chimioterapie Chimioterapia adjuvantă este prescrisă după eliminarea tumorii primare (folosind o intervenție chirurgicală, radioterapie sau o combinație a acestor metode) pentru a elimina atât metastazele identificate (inclusiv la distanță), cât și posibile, dar care nu se manifestă încă clinic. Scopul său este de a distruge metastazele mici îndepărtate și de a preveni recidiva. Chimioterapia neoadjuvantă se administrează înainte de intervenția chirurgicală sau iradierea locului primar pentru tumorile mari, avansate local. Scopul său este de a reduce dimensiunea tumorii, de a asigura „operabilitatea” tumorii și de a spori eficacitatea tratamentului. Cu cât sunt mai puține clone celulare rezistente, cu atât este mai probabil să „transfere” boala într-un stadiu inferior și cu atât este mai eficientă chimioterapia neoadjuvantă.

La selectarea medicamentelor pentru polichimioterapie, se aplică următoarele principii: fiecare medicament separat trebuie să fie activ împotriva unei tumori date; medicamentele trebuie să aibă diferite mecanisme de acțiune și diferite profiluri de toxicitate; fiecare medicament este prescris în doza optimă și în conformitate cu regimul optim; intervalele dintre ciclurile de polichimioterapie sunt selectate în funcție de toxicitatea medicamentelor pentru țesuturile sănătoase. Pentru a asigura eficacitatea tratamentului, numărul de cursuri de chimioterapie ar trebui să fie de la 4 la 8, în funcție de stadiul bolii.

Trebuie avut în vedere faptul că toate medicamentele anticanceroase moderne au un efect secundar toxic asupra corpului pacientului. Cel mai adesea, în timpul chimioterapiei, se remarcă simptome de afectare toxică a măduvei osoase (anemie, leucopenie, trombocitopenie); tractul gastro-intestinal (greață, vărsături), precum și pielea și membranele mucoase (stomatită, alopecie, piele uscată, erupții cutanate, hiperpigmentare, modificări ale unghiilor). La majoritatea pacienților, aceste complicații sunt temporare și reversibile, în special în cazul terapiei simptomatice adecvate. Datorită efectului toxic al medicamentelor anticanceroase asupra sistemului imunitar și asupra funcției principalelor organe vitale, chimioterapia este absolut contraindicată la pacienții cu boli infecțioase acute, în prezența semnelor de suprimare pronunțată a mielopoiezei, în diabetul zaharat necompensat, ca precum și la pacienții cu simptome de insuficiență hepatică renală sau cardiopulmonară.

Terapia hormonală Conform conceptelor moderne, procesele proliferative în țesutul normal și tumoral al glandei mamare depind de efectul combinat al estrogenilor și hormonilor glandei pituitare anterioare.

Sensibilitatea hormonală a celulelor cancerului de sân este determinată în mare măsură de prezența receptorilor de estrogen (ER) și a progesteronului (RP) pe membrana lor. Frecvența detectării receptorilor de estrogen și progesteron în diferite grupe de vârstă (premenopauză și postmenopauză) este diferită: la 45% dintre pacienții premenopauzali și la 63% dintre pacienții postmenopauzi, celulele tumorale conțin ambii receptori; eficacitatea terapiei hormonale la acești pacienți ajunge la 50-70%. Dacă sunt prezenți receptori de un singur tip (ER sau RP), eficacitatea tratamentului este redusă la 33%. La 28% dintre pacienții premenopauzali și 17% dintre pacienții postmenopauzi, receptorii pentru estrogen și progesteron sunt absenți - la aceste grupuri de pacienți, terapia hormonală poate avea succes doar într-un procent mic de cazuri (aproximativ 11%).

Astfel, terapia hormonală este indicată pacienților cu cancer de sân diseminat în prezența unuia sau a două tipuri de receptori în tumoră. Dacă starea receptorului este necunoscută, acest tip de terapie sistemică trebuie inițiată, în primul rând, la pacienții cu semne indirecte de sensibilitate hormonală, care includ vârsta în vârstă (postmenopauză), progresia lentă a bolii, metastazele predominante în țesuturile moi și oasele . La efectuarea terapiei hormonale, poate fi utilizată una dintre cele două abordări principale: fie suprimarea producției de estrogeni în ovare și glandele suprarenale, fie blocarea efectului acestor hormoni asupra semnelor tumorale.

Datorită faptului că în perioada premenopauzală ovarele sunt principala sursă de estrogen, suprimarea sintezei de estrogeni la femeile menstruante poate fi realizată prin efectuarea unei ooforectomii. Pentru prima dată, datele privind tratamentul cu succes a trei femei cu cancer de sân avansat care au suferit ooforectomie bilaterală au fost publicate de chirurgul din Glasgow, Jeoral Beatsou, în 1896. Datorită faptului că glandele suprarenale sunt, de asemenea, o sursă de hormoni steroizi, inclusiv estrogeni. , continuând să le producă și odată cu debutul menopauzei, la mijlocul secolului al XX-lea pentru tratamentul pacienților cu cancer mamar, s-a propus efectuarea adrenalectomiei bilaterale, precum și a hipofizectomiei (pentru a suprima producția de hormoni eliberatori care stimulează producerea de hormoni luteinizanti si de stimulare a foliculilor).

În prezent, metodele chirurgicale de terapie hormonală pentru cancerul de sân nu sunt practic utilizate și prezintă doar un interes istoric. În ultimii ani, utilizarea medicamentelor endocrine de acțiune sistemică s-a dovedit a fi o alternativă la metodele de endocrinologie chirurgicală. Pentru pacienții premenopauzali, în scopul castrării medicale, este prescris un analog sintetic al hormonului natural care eliberează gonadotropina (goserelină, zoladex). Utilizarea goserelinului este o nouă oportunitate modernă de a opri funcția de estrogen ovarian la femeile din perioada de reproducere și femeile aflate în premenopauză. Cu o utilizare constantă, goserelina inhibă eliberarea hormonului luteinizant de către glanda pituitară, ceea ce duce la scăderea concentrației de estradiol din serul sanguin la femei. Rezultatele studiilor clinice au arătat că frecvența efectului obiectiv al tratamentului cu acest medicament este similară cu cea a oforectomiei chirurgicale.

La pacienții fără menstruație cu receptori estrogeni pozitivi, cea mai eficientă metodă de terapie hormonală este administrarea de antiestrogeni (tamoxifen, toremifen). Tamoxifenul rămâne în continuare „etalonul de aur” al terapiei hormonale. Mecanismul său de acțiune este după cum urmează: medicamentul are o afinitate mai mare pentru receptorii estrogeni decât estrogeni înșiși, prin urmare, apare blocarea receptorilor și neutralizarea efectului estrogenilor asupra celulelor normale și tumorale ale glandei mamare. Tamoxifenul este eficient în toate etapele cancerului de sân. Pacienții cu rezistență la tamoxifen care se dezvoltă după un răspuns pozitiv inițial răspund adesea pozitiv la utilizarea medicamentelor endocrine de linia a doua, inhibitori ai aromatazei, care au înlocuit adrenalectomia. La femeile aflate în postmenopauză, principalul mecanism de producție a estrogenului este conversia steroidului suprarenal androstenedionă în estronă, apoi în estradiol, de către enzima aromatază. În plus, există dovezi că la femeile aflate în menopauză profundă, androstendionul poate fi produs nu numai de glandele suprarenale, ci și de ovare. De asemenea, convertește androgenul androstenediona în estrogeni sub acțiunea enzimei aromatază. Acum a apărut o nouă generație a acestor medicamente (formestan, anestrozol), care blochează selectiv reacția de aromatizare și, prin urmare, utilizarea lor nu necesită terapie de substituție mineralocorticoidă concomitentă.

În ciuda diferitelor mecanisme de acțiune, rolul terapiei hormonale este redus în cele din urmă la o scădere a efectului estrogenilor asupra celulelor canceroase, ceea ce, în cazul cancerului hormonal dependent, duce la o încetinire a creșterii tumorii, iar la unii pacienți - la o scădere a maselor tumorale deja existente, până la dispariția lor completă.

Tratamente experimentale Imunizarea activă sau pasivă. Spre deosebire de imunizarea pentru infecții, aceste metode sunt ineficiente pentru cancer. În unele cazuri, atunci când se utilizează imunizarea pasivă, se poate dezvolta un efect de stimulare a tumorii, a cărui natură nu este foarte clară. În ciuda acestui fapt, perspectivele utilizării anticorpilor monoclonali foarte specifici ca „transport” pentru administrarea de medicamente pentru chimioterapie, radioizotopi, antibiotice antitumorale direct în zona de creștere a celulelor maligne sunt în prezent studiate.

Utilizarea citokinelor și imunomodulatorilor. În ultimii ani, studiile clinice intensive de imunomodulatori - medicamente care modifică răspunsul biologic al organismului la o tumoare, au un efect stimulativ nespecific asupra diferitelor legături ale răspunsului imun. În prezent, se utilizează următoarele medicamente: timalină și timogen (utilizate în combinație cu polichimioterapie, îmbunătățind diferențierea limfocitelor timus), levamisol sau decaris (creșterea numărului de limfocite T), leukinferon (interferon leucocitar uman, stimulând diferențierea killerului T limfocite).

Cu toate acestea, în oncologia clinică, nu s-au găsit metode active de imunoterapie care să inducă imunitate specifică persistentă și intensă la celulele tumorale. Ameliorarea observată a stării pacienților cu toate metodele studiate, din păcate, este temporară și de scurtă durată.

Metode genetice moleculare Este în curs de căutare abordări modificate genetic pentru tratamentul tumorilor maligne. De exemplu, transferul de gene care codifică citokinele (factor de necroză tumorală, interleukina-2) în celulele tumorale face posibilă creșterea imunității antitumorale. Introducerea în limfocitele de infiltrare a tumorii a genei care codifică factorul de necroză tumorală duce la o creștere a concentrației acestei citokine în tumoră fără un efect toxic sistemic. Introducerea genelor anticorpilor antitumorali himerici în limfocitele T ajută la realizarea activității citotoxice țintite. Este posibil ca în viitor, prin transferarea genelor normale în celulele tumorale, să fie posibilă corectarea tulburărilor genetice responsabile de creșterea necontrolată a tumorii.

Aceste metode sunt încă în curs de dezvoltare și nu au nicio implementare practică semnificativă.