Test de exercițiu în diagnosticul bolilor coronariene. Exerciții de testare ecg standarde moderne de performanță și interpretare Teste de exerciții în boli ale sistemului cardiovascular

Testele ECG de stres: standarde moderne de conduită și interpretare Profesor asociat A.S. Axelrod Departamentul de Cardiologie Preventivă și de Urgență

Ergometru pentru bicicletă § § § Stres fiziologic mai puțin obișnuit, mai ales pentru pacienții vârstnici Mai ieftin Folosit în mod tradițional mai des în Europa de Vest

Banda de alergat § § § Stres mai obișnuit și fiziologic (reproductibilitate mai mare) Mai scump Mai multe artefacte în timpul mișcării

Întrebări și răspunsuri la testarea exercițiilor fizice 1. 2. 3. 4. Toleranță la exerciții fizice (foarte mare, medie sau scăzută) Probabilitatea IHD (test pozitiv, negativ, dubios) Reacția tensiunii arteriale la exercițiu (hipertensivă, normotonică, simpatic-astenică) ) Inducerea tulburărilor de ritm cardiac și conducere

Aplicarea testului de stres § § § Diagnosticul bolilor cardiace ischemice (inclusiv ecoul stresului. CG) Evaluarea eficacității terapiei antianginale, antihipertensive și antiaritmice Observarea dinamică a pacienților după revascularizarea miocardică Evaluarea dinamică a toleranței la efort Evaluarea relației dintre ritm și conducere tulburări cu activitate fizică, inducerea ritmului și tulburări de conducere

Algoritm pentru diagnosticul bolii arteriale coronariene DURĂRI INIMALE ÎNCĂRCARE TEST TREDMIL SAU VEM EȘANTION EȘANTION POZITIV EȘANTION EXAMINARE NEGATIVĂ: PERFUZIE SCINTIGRAFIA STRESULUI MIOCARDIC ECHO CG MSCT

Costul relativ al tehnicilor de diagnostic § § § Testul benzii de rulare Stres ECHO-CG Scintigrafie 201 Tl MSCT Angiografie coronariană 1, 0 2, 1 5, 7 10, 0 21, 7 Actualizare ghiduri de practică ACC / AHA pentru testarea exercițiilor, 2007

Probabilitatea de CHD înainte de testul de efort Vârsta Sex Durerea anginoasă Medie tipică 90% medie 90% medie 90% medie 90% medie

DIAGNOSTIC DE CHD: beneficiu, eficacitate, siguranță Clasa I (beneficiu și eficacitate dovedit al studiului) Adulți (inclusiv RBBB și depresie ST inițială 90% Probabilitate de CHD 1 mm LBBB complet Pacienți cu diagnostic stabilit de CHD care au suferit MI sau CAG ( cu excepția necesității de a determina riscul și severitatea ischemiei) АСС / AHA Ghid de practică Actualizare pentru testarea exercițiului, 2007

ESTIMAREA PREVIZIUNII LA PACIENȚII CU CLASA IHD I (beneficiul și eficacitatea studiului au fost dovedite) § Evaluarea inițială a stării la pacienții cu IHD (inclusiv RBBB și depresie ST

ESTIMAREA PREVIZIUNII LA PACIENȚII CU CLASA IHD IIA (studiul este destul de eficient) § Pacienți cu angină pectorală instabilă cu risc mediu de catastrofe coronariene, care nu prezintă modificări ECG și niveluri de enzime cardiospecifice la 12 ore după un atac anginal clasa IIB (beneficiul studiului nu este complet clar) § Schimbări ECG § Sindrom WPW § Ritm Pacer § Depresie ST în repaus> 1 mm § LBBB complet sau conducere intraventriculară lentă (QRS> 120 ms) § Pacienți cu boală coronariană stabilă pentru perioade periodice evaluarea tratamentului ACC / Actualizarea ghidurilor de practică AHA pentru testarea exercițiului, 20072

ESTIMAREA PREVIZIUNII LA PACIENȚII CU IHD clasa III (studiul este inutil și uneori periculos) § Patologie severă concomitentă care limitează desfășurarea revascularizării § Angina instabilă cu risc crescut de catastrofe coronariene АСС / AHA Actualizare ghid de practică pentru testarea exercițiului, 2007

Contraindicații absolute pentru testul de stres Infarct miocardic acut în primele 2 zile § Disecția anevrismului aortic § Refuzul pacientului de a studia § Ghid de practică ACC / AHA Actualizare pentru testarea exercițiului, 2007

Contraindicații absolute la testul de exercițiu § § § stadiu acut al infarctului miocardic (mai puțin de 3 săptămâni) angină instabilă NK IIB și III tromboflebită acută condiție pre-AVC insuficiență pulmonară severă DM Aronov, VP Lupanov Testele funcționale în cardiologie, p. 107

Contraindicații relative la testarea exercițiului § § § § Stenoză a trunchiului stâng al arterei coronare Patologie valvulară severă Tulburări electrolitice Hipertensiune arterială severă (necontrolată) Tahie sau bradiaritmii Obstrucția tractului de ieșire a VS (HCM) Incapacitatea de a contacta pacientul Bloc AV de înaltă calitate Actualizare Ghid de practică ACC / AHA pentru testarea exercițiului, 2007

Contraindicații relative pentru efectuarea unui test de stres tahicardie de origine necunoscută § anevrism al inimii și vaselor de sânge § antecedente de tulburări grave ale ritmului sau stări de leșin § invaliditate mentală sau fizică care duce la imposibilitatea efectuării unui test de stres § boli febrile § DM Aronov , V. P. Lupanov Teste funcționale în cardiologie, p. 107

Criterii ECG pentru un test de stres pozitiv (Darrow M. și colab., 2000) § depresie oblică a segmentului ST cu undă T negativă sau bifazică § depresie orizontală a segmentului ST cu 1 mm sau mai mult § depresie oblică lentă a segmentului ST cu 2 mm sau mai mult § cota segmentului ST § apariția unei unde U negative (?)

Creșterea segmentului ST este rară (3-7% dintre pacienții cu boală coronariană); este mai frecventă la pacienții cu angină pectorală instabilă și care au avut infarct miocardic cu undă Q; este cauzată de spasmul arterelor coronare; reflectă segmentul modificări ale contractilității

Dinamica undei T § cea mai mică specificitate § cea mai specifică dinamică: o undă T simetrică înaltă ascuțită („T coronarian”) sau o scădere a amplitudinii undei T cu mai mult de 50%

Modificări ischemice în perioada de recuperare 1. Recuperarea pe termen lung (mai mult de 5 minute) a unui ECG modificat ischemic sub sarcină este adesea înregistrată cu leziuni stenozante ale trunchiului arterei coronare stângi 2. Ischemia întârziată în perioada de recuperare este posibilă fără ECG anterior modificări pe fundalul etapei de încărcare (pot fi combinate cu hipotensiune arterială severă)

Tulburări de ritm și conducere pe fundalul unui test de stres § extrasistolă ventriculară izolată este un semn probabil, dar nu de încredere, de ischemie;

EVALUAREA TOLERANȚEI PENTRU EXERCITARE § Transmis în METS § Calculat prin formula: 1 METS = 3,5 ml O 2 / min / kg greutate corporală

Inducția bătăilor premature ventriculare: ce urmează? Pacient K., ECG înainte de testul de efort Același pacient. : inducerea bătăilor premature ventriculare în a doua etapă a testului (Bruce)

Alegerea prezentării ECG: fragmente on-line sau cicluri medii? Pacient G., ECG înainte de testare: HR = 60 / min Același pacient, ECG pe fundalul testului de rulare cu stres: HR = 120 / min

Alegerea prezentării ECG: fragmente pe linie sau cicluri medii? Pacientul C .: dinamica ciclurilor medii

Criterii absolute pentru terminarea testului de stres § § § § Reducerea tensiunii arteriale 10 mm Hg. Artă. de la momentul inițial pe fondul unei creșteri a sarcinii în combinație cu semne de ischemie Durere anginoasă severă în creștere pe fondul dinamicii nesemnificative a ECG Tulburări neurologice (ataxie, cefalee, greață, amețeli) Semne ale tulburărilor de perfuzie (paloare, cianoză ) Dificultăți tehnice în analiza ECG sau a tensiunii arteriale Reticența pacientului de a continua studiul Tahicardie ventriculară ST creștere 1 mm în cabluri fără undă Q (cu excepția V 1 și AVR) AHA Guidelines, 2007, conform Fletcher GF, Circulation 1995; 91: 580 -615 Dorința medicului de a continua cercetarea

Src = "https://present5.com/presentation/-60978477_242387520/image-29.jpg" alt = "(! LANG: Criterii relative pentru terminarea testului de stres § § § § Scăderea tensiunii arteriale> 10 mm"> Относительные критерии прекращения нагрузочного теста § § § § Снижение АД > 10 мм рт. ст. от исходного уровня, на фоне увеличения нагрузки без других признаков ишемии Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST 2 мм, изменение положения ЭОС Появление на фоне теста нарушений ритма и проводимости, включая частую одиночную и парную СВ экстрасистолию, СВТ, АВ-блокада, брадикардия Усталость, одышка, дистантные хрипы, перемежающаяся хромота Появление блокады ножек пучка Гиса Нарастающая ангинозная боль Выраженная гипертоническая реакция на нагрузку (> 240/115 мм рт. ст.) AHA Guidelines, 2007, по Fletcher GF, Circulation 1995; 91: 580 -615!}

Criterii pentru terminarea testului de stres (standarde și instrucțiuni rusești) realizarea ritmului cardiac 100% legat de vârstă § dezvoltarea unui atac tipic de angină pectorală în care pacientul nu poate, nu vrea sau se teme să continue testul în absența modificări ischemice ale ECG § tulburări de ritm ventricular de grad înalt conform lui B. Lown § hipertensiune arterială peste 250/120 mm Hg. Artă. § scăderea presiunii sistolice sau absența creșterii adecvate a acesteia, începând cu etapa a 3-a a sarcinii. § DM Aronov, VP Lupanov Testele funcționale în cardiologie, p. 105

Efectul medicamentelor asupra rezultatelor testelor de stres Beta-blocante: nu afectează dinamica segmentului ST, cu toate acestea, ele reduc creșterea frecvenței cardiace în timpul efortului (incapacitatea de a atinge o frecvență cardiacă submaximală) § Azotați: afectează dinamica a segmentului ST și severitatea durerii anginoase § Diuretice: modificări nespecifice ale ST-T datorate tulburărilor electrolitice § Medicamente antihipertensive: nu afectează direct ST, ci distorsionează tipul de răspuns al tensiunii arteriale la exercițiu § Digoxină: depresie ST neischemică §

Provocarea sau creșterea ischemiei miocardice Creșterea consumului de oxigen miocardic este redusă aportul de oxigen miocardic necoronar hipertermie Hipertiroidism Hipertensiune arterială toxicitate simpaticomimetică (cocaină) Anemie Hipoxemie Pneumonie Astm bronșic BPOC, hipertensiune pulmonară hipertensiune arterială hipertensiune arterială somnolentie HCM stenoză aortică DCM HCM stenoză aortică DM Aronov, VP Lupanov Teste funcționale în cardiologie, p. 71

Femeile cu dureri în zona inimii 1. Femeile cu vârsta peste 45 de ani 2. Pre- sau postmenopauză 3. Greutatea excesivă sau greutatea normală 4. Prolapsul valvei mitrale 5. Hiperlipidemia 6. Hipertensiunea arterială 7. Normal sau modificat 8. ECG de repaus 9. Segment ST, tulburări de conducere intraventriculară) 10. test de stres pozitiv 11. aproximativ 50% dintre femei conform rezultatelor din 12. CAG nu au afectat

Pacient A., ECG înainte de test Același pacient: Test de stres în etapa 2 (Bruce)

Cauze posibile de cardialgie la femei § § ateroscleroză coronariană sindrom de spasm coronarian X prolapsul valvei mitrale

Posibilitățile ETT la femei în evaluarea riscului de deces coronarian (o cohortă bazată pe populație) Mora S, Redberg RF și colab. Testarea abilității pentru a prezice decesul cardiovascular și toate cauzele la femeile asimptomatice Studiul de prevalență al clinicilor de cercetare a lipidelor, 2004 § 1976 -1995; 2994 femei cu vârste între 30 și 80 de ani fără simptome de boală coronariană, hiperlipidemie § predictor independent de deces: MET + ritm cardiac (recuperare)

Evaluarea toleranței la efort și a riscului de CS la femei M. Gulaty, DK. Pandey, Morton F Arnsdorf Capacitatea de exercițiu și riscul de deces la femei, 2003 § 1992-2000; 5721 de femei fără simptome de boală coronariană (52 11 ani) § examinare + test de bandă de alergare (Bruce): evaluarea toleranței la efort § înregistrarea tuturor deceselor participanților înainte de 2000 Toleranță scăzută la efort este asociată cu riscul de CS

Evoluția IHD la femei și bărbați (studiu retrospectiv de cohortă bazat pe populație) Roger VL, Jacobsen SJ, Pellikka PA, Miller TD, Diferențe de sex în evaluare și rezultat după testarea stresului Județul Olmsted, Minnesota, 2002 § 1987-1990; 2276 bărbați și 1270 femei § test = convulsie + dinamică ECG § observare: dinamică ETT suplimentară, necesitatea de CAG, incidența complicațiilor fatale și non-fatale

Rezultatele studiului: riscul de deces coronarian 1. Incidența bolii coronariene nu a diferit la bărbați și femei dacă diagnosticul bolii coronariene a fost verificat inițial 2. În rândul persoanelor cu un test de sarcină pozitiv în timpul observării ulterioare, necesitatea pentru CAG a apărut semnificativ mai des la bărbați 3. Printre persoanele fără IHD masculin documentat sa asociat un risc mai mare de deces coronarian

Valoarea diagnostică și prognostică a ETT la femei (Alexander KD, Shaw LG, Delong ER, Mark DD Valoarea ETT la femei, 1999) § Observație pe 5 ani a 2249 bărbați și 976 femei § IHD verificată § Împărțirea tuturor pacienților în grupuri în funcție de riscul la scale conform indicelui Duke: scăzut +5, mediu de la +4 la -10, ridicat -11. t min- (5 x. STmax, mm) -4 k Indicele de severitate al anginei (k): 0 - fără angina pectorală 1 - durere care nu limitează sarcina 2 - durere care determină oprirea testului Mark D et al, 1991

Evaluarea supraviețuirii pe baza rezultatelor urmăririi pe 5 ani: principalele constatări 1. Supraviețuirea la femei a fost mai mare decât la bărbați 2. Femeile cu risc scăzut nu necesită examinare suplimentară (rata de supraviețuire 97%) 3. Femeile cu risc crescut ( rata de supraviețuire 90%) sunt candidați la CAG și revascularizare miocardică Rezultatele testului de stres pot servi drept bază pentru efectuarea studiilor invazive

Sensibilitatea și specificitatea testelor de efort la femei Kwok Y., Kim C., Grady D., Segal M., Redberg R. Testele de efort pentru a detecta CAD la femei au sensibilități și specificități moderate Meta-analiza testelor de efort pentru a detecta boala coronariană la femei, 1999 § § § Selecția independentă a publicațiilor pentru 1966-1995 de către două grupuri de 28 de studii care îndeplinesc criteriile de selecție (mai mult de 50 de femei) CRITERII DE INCLUZIE METAANALIZĂ: MIN 1 EȘANTION DE ÎNCĂRCARE COMPARAT CU REZULTATELE CAG (test de rulare la stres sau IEM, ecou de stres CG, scintigrafie de perfuzie miocardică)

Sensibilitatea și specificitatea testelor de exercițiu la femei: rezultatele metaanalizei Metoda de încărcare n Sensibilitate Specificitate Precizie predictivă a rezultatului + Test ECG de exerciții Scintigrafie de stres miocardic Stres Echo CG _ 3721 0. 61 0. 7 2. 25 0. 55 842 0 . 78 0. 64 2.87 0.36 296 0. 86 0. 79 4. 29 0.18

Motive posibile pentru scăderea valorii de diagnostic a testelor de exercițiu la femei 1. 2. 3. 4. 5. 6. Caracteristici ale funcționării ANS (hipersimpaticotonie constituțională) diametru mai mic al arterelor coronare dimensiune mai mică a dezechilibrului hormonal al inimii : hiperfuncție a sistemului simpatadrenal, aport de estrogen, anemie de orice geneză, tulburări ale metabolismului electrolitic (diuretice)

Caracteristicile testelor ECG de exerciții la femei (ACC / AHA 2007, Ghid de actualizare pentru testarea exercițiului) § rata ridicată fals pozitivă (specificitate scăzută a testului de stres) § depresie mai mare de 2 mm este semnificativă din punct de vedere diagnostic § perioadă lungă de recuperare (10 minute) § piept drept piept (sensibilitate crescută) § valoare predictivă ridicată a rezultatelor negative

Caracteristicile scintigrafiei de perfuzie miocardică la femei § slăbirea semnalului de radiație de către țesutul mamar (posibil defect al perfuziei regiunii septale anterioare) § crește valoarea prognostică § indicată pentru femeile cu durere atipică

ÎNCĂRCARE SUCCESĂ ECHIPAMENTE ECG-TEST EXPERIENȚĂ DE CALITATE REPRODUCIBILITATE ÎNALTĂ CU COMPLICAȚII MINIME SENSIBILITATE MAXIMĂ SPECIFICITATE MAXIMĂ CONTACTUL PACIENTULUI ȘI CALITATE MEDICUL CALITATE ÎNGRIJIRE PREVENȚIONALĂ

Banda de alergare, un test de stres cu mers sub control ECG, se efectuează pe sistemul de stres Case complet cu o bandă de alergare și un ergometru pentru biciclete cu capacitatea de a măsura automat tensiunea arterială din GE, SUA. O persoană pe bandă rulează o plimbare corespunzătoare vitezei benzii de alergat, care este reglementată în limite largi. Sarcina poate fi mărită prin crearea unei pante gradate (imitația mersului în sus). Pentru fiecare pacient, sarcina este stabilită în conformitate cu unul dintre protocoalele disponibile, alegerea căreia depinde de scopul studiului și de capacitățile inițiale ale pacientului. Pe parcursul întregului test de stres și în perioada de recuperare, se efectuează o monitorizare constantă a stării pacientului (monitorizare continuă a ECG, ritmului cardiac și tensiunii arteriale).

Testele de stres funcționale sunt utilizate pentru:

• diagnosticarea manifestărilor latente de insuficiență coronariană (boli coronariene);
• evaluarea eficacității tratamentului și măsurilor de reabilitare, inclusiv după infarctul miocardic;
• determinarea naturii reacției sistemelor funcționale ale corpului la sarcină (creșterea sau scăderea excesivă a tensiunii arteriale, gradul de creștere a ritmului cardiac, încălcarea ritmului cardiac și conducerea);
• determinarea prognosticului bolii.

Înainte de test, dacă este necesar, în funcție de scopul studiului, medicamentele sunt anulate; pacientul nu ar trebui să fumeze în ziua studiului; studiul se efectuează pe stomacul gol sau la 2 ore după masă; pacientul trebuie să aibă alături pantofi și pantaloni sport sau confortabili. Este de dorit să se obțină rezultatele studiilor anterioare (ECG de odihnă și stres, ecocardiografie, externare sau card ambulatoriu, rezultate de laborator).

Ecocardiografia de stres este o metodă de examinare a inimii, care face posibilă evaluarea încălcărilor latente ale circulației coronare în timpul exercițiului (mersul pe jos; efecte medicamentoase, stimularea TEE etc.) sub controlul ecocardiografiei și obținerea semnelor obiective de insuficiență a sângelui coronarian aprovizionarea sub formă de contractilitate afectată a anumitor zone ale miocardului. În spitalul nostru, efectuăm în prezent ecocardiografie de stres cu diferite tipuri de activitate fizică (un ergometru de bicicletă în decubit dorsal și o bandă de alergat); În plus, în 2014, au fost introduse două tehnici noi în departamentul nostru: ecocardiografia de stres cu stimulare atrială transesofagiană și cu dobutamină, care a făcut posibilă efectuarea testului în primul rând la pacienții care, din orice motiv, nu au putut efectua activitate fizică.

Ecocardiografia de stres cu efort fizic este o metodă de examinare a inimii, care face posibilă evaluarea tulburărilor ascunse ale circulației coronare în timpul exercițiului (mersul pe jos; efecte medicamentoase, stimularea TEE etc.) sub controlul ecocardiografiei și obținerea de semne obiective de insuficiența aportului sanguin coronarian sub formă de contractilitate afectată a anumitor zone miocardic. În spitalul nostru, în prezent, este posibilă efectuarea ecocardiografiei de stres cu diferite tipuri de activitate fizică (ergometru de bicicletă în poziție culcat și bandă de alergat). În funcție de momentul înregistrării pozițiilor EHOKG în timpul exercițiului, există mai multe opțiuni pentru conducerea EHOKG de stres. Cea mai informativă variantă a ecocardiografiei de stres este una care permite monitorizarea continuă a pozițiilor ecocardiografice. În departamentul nostru există o astfel de oportunitate, pentru că un ergometru pentru bicicletă este disponibil pentru efectuarea unui test în poziție orizontală a pacientului și cu rotația sa în partea stângă. În acest fel, se atinge sensibilitatea maximă a probei.
Ecocardiografia de stres nu înlocuiește metodele disponibile pentru diagnosticarea bolii coronariene în departament, precum testul benzii de rulare sub control ECG, dar extinde capacitățile de diagnostic pentru pacienții cu un ECG inițial anormal și pentru cei care nu pot efectua activitate fizică.

Ecocardiografie de stres cu stimulare atrială electrică transesofagiană.

Beneficiile stimulării transesofagiene versus exerciții fizice:

Acest test poate fi efectuat la pacienții care nu sunt capabili să efectueze activitate fizică;
- pacientul nu se mișcă în timpul examinării (este posibil să se obțină o imagine mai bună);
- testul este mai sigur în comparație cu activitatea fizică (ritmul cardiac revine la cel inițial imediat după încetarea stimulării, contractilitatea locală a ventriculului stâng este bine controlată în timpul testului, probabilitatea aritmiilor ventriculare este semnificativ mai mică);
- testul nu este însoțit de o reacție hipertensivă.

Dezavantaje ale stimulării transesofagiene:

Eșantion non-fiziologic;

Unii pacienți pot prezenta disconfort în timpul procedurii;

La 1/3 din pacienți apare dezvoltarea blocadei AV de gradul 2, care necesită intravenos

introducerea atropinei.

Ecocardiografie de stres cu dobutamină.

Testele farmacologice sunt unul dintre tipurile de stres în timpul ecocardiografiei de stres. Acestea includ:

Testul adenozinei;
- test cu dipiridamol;
- testul dobutaminei.

Ecocardiografia de stres cu dobutamină a fost introdusă în departamentul nostru. La pacienții cu boală coronariană, există un răspuns în două etape la administrarea de dobutamină:

Doze mici - o creștere a contractilității miocardului VS, incl. segmente cu contractilitate afectată inițial, dacă conțin miocard viabil;
- apoi, pe fondul dozelor medii și mari, există încălcări ale contractilității miocardului VS, care este alimentat cu sânge de arterele coronare stenotice.

Particularitățile reacției miocardice la administrarea de dobutamină fac posibilă utilizarea acestui test pentru:
1) dezvăluirea viabilității miocardului, adică determinarea cauzei disfuncției miocardice, care poate fi cauzată atât de componente ireversibile (necroză, fibroză, remodelare ca o consecință a miocardului transferat), cât și de componentele reversibile (miocard uimit sau hibernant);
2) determinarea riscului operațional.

Indicații pentru ecocardiografia de stres:

1. Diagnosticul bolilor cardiace ischemice:

• la indivizii cu modificări inițiale semnificative ale ECG (bloc complet al ramurii stângului, stimulare ventriculară, hipertrofie ventriculară stângă severă cu modificări în partea terminală a complexului ventricular, sindrom WPW etc.);
• cu ischemie miocardică nedureroasă;
• cu un rezultat dubios al testului de stres conform criteriilor ECG ale ischemiei miocardice;
• cu un rezultat negativ al testului ECG de stres și suspiciune clinică puternică de angină pectorală.

2. Evaluarea semnificației funcționale a leziunilor în arterele coronare principale la pacienții cu boală coronariană.

3. Evaluarea viabilității miocardice la pacienții cu insuficiență extinsă a contractilității ventriculare stângi:

• după ce a suferit infarct miocardic și sindrom coronarian acut;
• cu forme cronice de cardiopatie ischemică;
• înainte de procedurile de revascularizare cardiacă.

4. Evaluarea eficacității revascularizării miocardice (altoire bypass, angioplastie, stentare a arterelor coronare).

5. Evaluarea eficacității terapiei medicamentoase.

6. Evaluarea prognosticului cursului IHD:

• cu forme cronice de cardiopatie ischemică;
• după infarct miocardic necomplicat și sindrom coronarian acut.

7. Evaluarea riscului de complicații:

• în timpul operațiilor pe inimă, aortă și plămâni;
• la efectuarea unor operații grele non-cardiace.

8. Soluționarea problemelor de examinare a incapacității de muncă.

Avantajele ecocardiografiei de stres constau într-o vizualizare mai fiabilă a manifestărilor ischemiei miocardice, extinzând cercul pacienților care pot fi supuși cercetării stresului.

Diagnosticul bolii coronariene la pacienții fără „istoric coronarian”, în special la persoanele de vârstă mijlocie cu probabilitate intermediară de boală coronariană și cu ECG interpretabil

Recurența anginei pectorale la pacienții cu antecedente de boală coronariană care precedă revascularizarea miocardică cu ECG interpretabil

Diagnosticul diferențial al cauzelor cardiace și pulmonare ale dispneei la efort și / sau performanțe reduse *

Evaluarea prognosticului la pacienții cu: insuficiență cardiacă cronică *

Evaluarea stării funcționale a pacienților cu: boală cardiacă ischemică cunoscută sau suspiciunea prezenței acesteia; infarct miocardic recent; insuficiență cardiacă cronică *;

Când se prescrie o creștere a activității fizice și a antrenamentului fizic pacienților cu: boală cardiacă ischemică cunoscută sau suspiciunea prezenței acesteia; infarct miocardic recent; procedura anterioară de revascularizare miocardică; patologia aparatului valvular al inimii; insuficiență cardiacă cronică; transplant de inimă anterior

Evaluarea eficacității tratamentului pacienților cu: boală cardiacă ischemică cunoscută sau suspiciunea prezenței acesteia; infarct miocardic recent; revascularizare miocardică directă anterioară; aritmii provocate de activitatea fizică; insuficiență cardiacă cronică

Evaluarea răspunsului la încărcarea ritmului cardiac la pacienții cu: stimulatoare cardiace adaptive la frecvență; aritmii provocate de activitatea fizică sau suspiciunea prezenței lor

Examinarea persoanelor sănătoase: evaluarea stării funcționale; recomandări pentru creșterea activității fizice și a antrenamentului

Notă: * - afecțiuni / boli pentru care ar trebui efectuat un test cardiopulmonar.

Testul este absolut arătat: pacienți cu boală coronariană dovedită sau probabilă; pacienți cu simptome induse de efort (palpitații, amețeli, pierderea cunoștinței) [diagnostic] bărbați cu sindrom de durere atipică (diagnostic) pacienți cu angină pectorală stabilă sau după infarct miocardic (prognostic, evaluare funcțională) aritmii simptomatice provocate de efort examen după procedura de revascularizare miocardică

Testul poate fi afișat: femei cu angină pectorală tipică sau atipică; evaluarea dinamicii stării funcționale a pacienților cu boală coronariană sau CHF în timpul tratamentului; examinarea pacienților cu angină pectorală variantă; observarea dinamică a pacienților cu boală coronariană; examinarea bărbaților asimptomatici cu vârsta de peste 40 de ani de specialități speciale (piloți, pompieri, ofițeri de poliție, șoferi de transport public, de marfă, feroviar) sau a celor care au 2 sau mai mulți factori de risc sau planificarea unei activități fizice intensive

Testul probabil nu este afișat: examinarea pacienților fără boală coronariană cu VES solitar; retestare repetată în timpul prevenirii secundare a bolii coronariene; diagnosticul bolii coronariene la pacienții cu sindrom de excitație ventriculară prematură sau LBBB complet sau în timpul terapiei cu glicozide cardiace;

Testele de exercițiu pot fi efectuate folosind diferite protocoale, diferind prin faptul că unele asigură o creștere treptată a puterii de încărcare, în altele rămâne constantă. Cresterea treptata a testelor de stres vizeaza maximizarea stresului cardiovascular;

Printre protocoalele cu sarcină în creștere treptată, sunt utilizate din ce în ce mai multe protocoale în care sarcina crește continuu și lin, datorită avantajelor lor atât pentru pacient (toleranță bună), cât și pentru medic (ușurința interpretării testului), ar trebui, dacă posibil, să se acorde preferință asupra protocoalelor care prevăd o creștere treptată a puterii de încărcare.

Protocoale de testare a stresului: printre metodele cu stres crescând treptat, sunt utilizate din ce în ce mai mult protocoale în care stresul crește continuu și lin (A), datorită avantajelor lor atât pentru pacient (toleranță bună), cât și pentru medic (ușurința de interpretare a dacă este posibil, acestea ar trebui să acorde preferință protocoalelor care prevăd o creștere treptată a puterii de încărcare (B).

Pentru testele de exercițiu, pot fi utilizate diferite tipuri de ergometre, cum ar fi un ergometru pentru bicicletă sau un test al benzii de rulare, ale căror avantaje și dezavantaje sunt rezumate în tabel.

Caracteristici	Banda de alergat	Ergometru pentru biciclete
Consum de vârf mai ridicat de oxigen	X
Cuantificarea muncii prestate		X
Înregistrare ECG de calitate superioară		X
Usurinta colectarii sangelui		X
Securitate mai mare		X
Posibilitatea de a efectua testul în timp ce stai întins pe spate		X
Echipamente mai mici		X
Nivel de zgomot mai mic		X
Cost mai mic		X
Ușor de mutat		X
Model de încărcare mai familiar	X
Mai multă experiență de utilizare în Europa		X
Mai multă experiență în SUA	X

În cazurile în care este necesar un studiu detaliat al transportului de O2 și / sau eficiența utilizării acestuia în scopuri clinice sau științifice, se efectuează un test de stres cardiopulmonar, în funcție de rezultatele căruia indicatorii tradiționali de testare a stresului pot fi suplimentați cu evaluarea ventilației, a consumului de oxigen (O2vd) și a emisiilor de dioxid de carbon (emisiilor de CO2).).

Testele de efort sunt utilizate pe scară largă pentru a diagnostica boala coronariană obstructivă, cea mai frecventă cauză a bolii coronariene; cea mai frecventă cauză de obstrucție este ateroscleroza coronariană, aceasta se aplică atât pacienților fără antecedente de boală coronariană, cât și pacienților cu un curs progresiv de boală coronariană datorită progresului aterosclerozei arterelor coronare native sau a grefelor de by-pass coronarian.

Posibile modificări ale ECG în timpul exercițiului la pacienții cu boală coronariană sunt prezentate în figură. Modificări ale segmentului ST în timpul ischemiei miocardice: depresia oblică a segmentului ST este un indicator general acceptat de ischemie miocardică indusă de stres (A), este considerată semnificativă din punct de vedere diagnostic dacă atinge cel puțin 1 mm față de insulina la 80 ms de la Punctul J al complexului QRS;

Depresia orizontală sau oblică a segmentului ST cu o adâncime de cel puțin 1 mm de la insulină la o distanță de 80 ms de punctul J al complexului QRS este un indicator general acceptat al ischemiei miocardice cauzată de efort. Cu toate acestea, există o serie de motive pentru care un test poate fi fals pozitiv sau fals negativ;

Tipuri de teste de stres cardiac

Testul de stres al taliului este utilizat pentru a determina cât de mult sânge curge în inimă și cum se schimbă odată cu exercițiul. Este, de asemenea, utilizat în monitorizarea nivelurilor de stres la pacienții care au avut un atac de cord și în identificarea cauzelor simptomelor, cum ar fi durerea toracică și dificultăți de respirație. Uneori acest test se face după operație pentru a evalua eficacitatea acestuia. Acesta va ajuta la determinarea cât de blocat este fluxul sanguin în arterele coronare.

În timpul acestui test, pacientul merge pe banda de alergat până când sarcina este la maxim. După aceea, taliul este injectat în vena pacientului și, cu ajutorul unei camere gamma, fluxul de sânge către inimă este monitorizat. Dacă există o perturbare a fluxului sanguin (care apare cu boala coronariană), o scintigramă (imaginea inimii) va arăta leziuni în care acumularea de taliu este redusă. Acesta va fi un semn de boală.

Scanarea pirofosfatului de tehnetiu este un alt test de stres care folosește trasori. Acest test se face pentru a confirma și detecta un atac de cord.

Cu 2-3 ore înainte de test, izotopul radioactiv Tc-99m (pirofosfat de tehnetiu) este injectat în sânge. Apoi, după ceva timp, o serie de imagini este realizată cu ajutorul unei camere gamma. Dacă apare un atac de cord, atunci unele dintre celulele cardiace sunt necrotice (se sting). Izotopul se va acumula în aceste celule. Acest cluster va fi capturat de camera gamma.

Acest test este utilizat pentru a verifica cât de bine inima este capabilă să pompeze sânge, conectând pacientul în decubit dorsal la un monitor cardiac, după care sunt injectate 2 injecții de celule roșii din sânge marcate cu tehnetiu. După aceea, pacientul experimentează activitate fizică, a cărei durată este crescută treptat.

La o persoană sănătoasă, volumul de ejecție a sângelui în timpul activității fizice va crește, în timp ce la un pacient poate scădea. De asemenea, pot exista perturbări în mișcarea peretelui ventriculului stâng. Același test va arăta o imagine a lucrării tuturor celor patru camere ale inimii.

Acesta este un alt test de stres cardiac. Este folosit pentru a identifica zonele inimii în care circulația este afectată. Acest test este utilizat pentru a diagnostica bolile coronariene, pentru a verifica eficacitatea terapiei medicamentoase și funcționarea unui transplant de inimă. Identic cu testul de stres pirofosfat tehnetiu.

Baza fiziologică a testelor cu stres cardiovascular crescător treptat

La primele etape ale testului de efort (până la 50% din sarcina maximă), debitul cardiac crește datorită creșterii atât a ritmului cardiac, cât și a SV; la o intensitate mai mare a sarcinii, o creștere a debitului cardiac se datorează în principal creșterii ritmului cardiac, un astfel de mecanism de adaptare permite o creștere a debitului cardiac de 4-6 ori în timpul stresului maxim.

Pentru a menține un echilibru între valoarea diagnostică importantă a testului cu atingerea nivelului maxim de exercițiu și riscul său inerent potențial de complicații, a fost întocmită o listă completă de criterii pentru terminarea testului.

Slabiciune musculara

Respirație severă, în special necorespunzătoare cu intensitatea sarcinii

Un atac de angină pectorală moderată până la severă

Depresia segmentului ST orizontal sau oblic (amper) gt; 3 mm comparativ cu ECG inițial

Înălțimea segmentului ST (amp) gt; 1 mm de la izolină în conducte fără undă Q patologică, cu excepția conductelor V 1 și aVR

Tulburări complexe ale ritmului și conducției (blocuri AV de gradul II și III, fibrilație atrială, SVT și VT paroxistică)

BNBG complet indus de exerciții, mai ales dacă este dificil de diferențiat de TV

Creșterea tensiunii arteriale sistolice este mai mare de 240 mm Hg, diastolică - mai mare de 120 mm Hg.

Scăderea tensiunii arteriale sistolice (amp) gt; 10 mm Hg. dintr-o măsurare anterioară, în special însoțită de alte manifestări ale ischemiei miocardice

Creșterea durerii toracice atipice

Semne de hipoperfuzie periferică (paloare, cianoză, sudoare rece și altele)

Semne / simptome neurologice (afectarea coordonării mișcărilor, amețeli, senzație de vid în cap, sclipiri de lumină în fața ochilor etc.)

Claudicație intermitentă

Limitări asociate cu patologia aparatului locomotor

Imposibilitatea tehnică a monitorizării ECG continue

Dorința pacientului

În plus, contraindicațiile pentru testarea stresului sunt clar stabilite și prezentate în ghidurile disponibile. Este extrem de important să se aplice aceste criterii în practica clinică, deoarece neglijarea acestora poate avea, în caz de complicații, consecințe juridice.

Absolut

Relativ

Cea mai acută perioadă de IM. Decompensarea CHF. Angina instabilă. Miocardită acută, pericardită sau endocardită. PE acută sau tromboză venoasă profundă. Aritmii atriale sau ventriculare complexe. Stenoza aortică severă. Hipertensiune arterială sistemică sau pulmonară severă. Mărirea anevrismală severă a aortei. Boală non-cardiacă acută. Anemie severă. Boală severă de limitare a sarcinii a sistemului musculo-scheletic

Stenoză aortică moderată. Stenoza proximală severă a arterei coronare stângi. Stenoză hipertrofică subaortică severă. Bloc AV avansat. Tulburări electrolitice. Probleme mentale

Siguranța testului de încărcare

În ultimele decenii, datele despre relația dintre riscurile și beneficiile testării exercițiilor fizice în diferite boli au fost studiate în mod sistematic. Ca urmare, indicațiile și contraindicațiile pentru testarea exercițiilor fizice, așa cum sunt prezentate în recomandările Asociației Americane a Inimii și ale Societății Europene de Cardiologie, au fost formulate clar.

Testarea exercițiilor este considerată un instrument valoros nu numai pentru detectarea sau excluderea ischemiei miocardice induse de efort, ci și pentru determinarea nivelului de fitness al unui pacient înainte de începerea unui program de exerciții. Implementarea acestuia este necesară pentru a determina ritmul cardiac care asigură un nivel aerob de exercițiu și pentru a preveni riscul potențial de a dezvolta complicații în timpul exercițiului, cum ar fi tulburări de ritm induse de efort sau o creștere excesivă a tensiunii arteriale.

Indicațiile pentru testarea stresului sunt prezentate mai sus.

Ameliorate studii epidemiologice au arătat o legătură între rezistența fizică și mortalitate; testele de stres sunt utilizate pe scară largă pentru a obiectiviza gradul de limitare a toleranței la efort cauzate de boală, pentru stratificarea riscului la pacienții cu CHF.

În ciuda valorii clinice incontestabile, testele de stres cu atingerea sarcinii maxime prezintă un anumit risc de a dezvolta evenimente adverse. În populația generală de pacienți vizați pentru testarea stresului, decesele au fost înregistrate la <0,01% dintre pacienți, alte afecțiuni patologice - la <0,05% dintre pacienți.

La efectuarea unui test de efort în primele 4 săptămâni de infarct miocardic acut, frecvența decesului crește la 0,03%, iar infarctul miocardic non-fatal sau nevoia de resuscitare cardiacă ajunge la 0,09%. La pacienții cu un curs stabil de CHF compensată, un riscul suplimentar (în raport cu pacienții fără CHF) să nu existe test cu nivelul maxim de încărcare; după cum sa raportat într-unul dintre studii, la analiza 1286 ergometrie a bicicletelor nu au fost identificate complicații grave.

Riscul absolut de complicații severe în timpul testării efortului poate fi redus la minimum cu respectarea strictă a criteriilor acceptate de selecție a pacientului, luarea atentă a istoricului, examinarea clinică detaliată, monitorizarea continuă a ECG cu 12 canale, tensiunea arterială și înregistrarea acestora în timpul efortului și în fiecare minut cel puțin la fiecare 3 minute) imediat după ce se termină.

În ciuda numărului absolut mic de complicații grave în timpul testelor de efort, se poate aștepta ca acestea să apară din când în când din cauza numărului mare de studii efectuate. Sala de testare ar trebui să aibă tot ce este necesar pentru efectuarea RCP, inclusiv medicamente de urgență, un defibrilator și un kit de intubație endotraheală.

Numărul de telefon de urgență trebuie să fie întotdeauna disponibil. Pentru a se asigura că îngrijirile de urgență necesare sunt furnizate în mod calificat și în timp util, ar trebui să se ofere personal instruire regulată în resuscitare cardiopulmonară.

Inima umană este capabilă să compenseze diverse încălcări ale activității sale pentru o lungă perioadă de timp, prin urmare, multe boli grave în etapele inițiale sunt asimptomatice. Și, bineînțeles, metode precise de diagnostic ajută medicii să identifice boala la timp. Printre numeroasele examinări, se remarcă așa-numitele teste de stres. Ce este și cui li se recomandă, va spune MedAboutMe.

Toate tipurile de teste de stres (teste de stres) se bazează pe un principiu - examinarea inimii în timpul activității fizice. Majoritatea diagnosticelor cardiace se efectuează în repaus, dar de multe ori acest lucru nu oferă o imagine completă a încălcărilor în activitatea organului.

Avantajul unui test de stres este că ajută la identificarea diferitelor anomalii chiar și în stadiul în care inima nu prezintă eșecuri în repaus. În plus, astfel de examinări ajută la înțelegerea cât de bine tolerează o persoană diverse activități fizice. Prin urmare, testele de stres sunt o parte obligatorie a examinărilor preventive la persoanele ale căror profesii sunt asociate cu un risc crescut (pompieri, piloți, șoferi și alții). De asemenea, testele de stres cardiac îi ajută pe sportivi să calculeze corect sarcina admisibilă și să efectueze antrenamentele mai eficient.

Exercițiul ECG este cel mai popular test de stres

Testul principal de acest tip este electrocardiograma de stres (ECG). Mai mult, în ceea ce privește tipul și durata, acestea pot fi examinări destul de diferite. Principalele tipuri sunt:

• Test de exercițiu (test de pas, mers).

Cel mai simplu test care nu necesită echipament special. Pacientului i se fac lecturi ECG în repaus, apoi face exerciții fizice pentru o anumită perioadă de timp (alergând pe loc 2 minute, mers pe jos, ghemuit). După aceea, se face o altă electrocardiogramă. În unele cazuri, ECG se efectuează pentru a treia oară - la un timp după încărcare (de exemplu, după 3 minute).

• Ergometrie pentru biciclete (VEM).

O persoană este angajată într-o bicicletă (un ergometru special pentru bicicletă conectat la un computer), în timp ce sarcina poate fi diferită și poate crește în moduri diferite, totul depinde de sarcinile de diagnostic stabilite. Un ECG se ia în repaus înainte de test, în timpul testului și după încheierea activității fizice.

• Testul benzii de rulare.

Diferă de VEM prin faptul că se efectuează pe o bandă de alergat. Banda de alergare vă permite să modificați mai precis sarcina - pentru a crește viteza, precum și panta patului de cale. Dacă un copil este examinat, banda de alergare este preferabilă, deoarece nu are restricții privind înălțimea și greutatea.

Testele de încărcare, așa cum s-a menționat deja, sunt obligatorii pentru sportivi și persoane cu anumite profesii. Dar o astfel de examinare poate fi recomandată și pacienților obișnuiți. Principalele indicații pentru testarea stresului sunt următoarele:

• Depistarea precoce a bolii coronariene (CHD).
• Determinarea aritmiilor în timpul exercițiului, dacă există suspiciunea prezenței lor.
• Diagnosticul stadiilor incipiente ale insuficienței cardiace cronice (CHF).
• Identificarea hipertensiunii în timpul exercițiului.

Testele de stres sunt, de asemenea, importante pentru evaluarea stării pacienților cu boli cardiovasculare. Diagnosticul se efectuează în următoarele cazuri:

• Controlul stării inimii unui pacient cu boală coronariană sau CHF.
• Determinarea toleranței la efort pentru persoanele cu boli de inimă.
• Evaluarea stării de sănătate a unei persoane cu stimulator cardiac.
• Evaluarea dinamicii stării pacienților cu infarct miocardic în cursul tratamentului.
• Perioada postoperatorie, evaluarea ritmului reabilitării.

Contraindicații la testul de stres

Testele de efort pot fi nesigure pentru unele categorii de pacienți, deci este imperativ să obțineți o programare de la un cardiolog înainte de a le efectua. Testele de încărcare sunt interzise în astfel de cazuri:

• Infarct miocardic acut, primele 2 zile după atac.
• Tromboză venoasă profundă, embolie pulmonară.
• Angina instabilă.
• Inflamația acută a inimii - miocardită, pericardită, endocardită.
• Stenoza arterială.
• Tahiaritmii.
• Bloc cardiac.
• Hipertensiune arterială (de la 200/100 mm Hg).
• Cardiomiopatie hipertropica.

În timpul testului de stres, pacientul este monitorizat de cardiologi. Exercițiul este întrerupt dacă apar următoarele simptome în timpul diagnosticului:

• O creștere accentuată a tensiunii arteriale.
• Paloare sau cianoza pielii.
• Durere ascuțită în piept, atac de angină.
• Aritmie severă.
• Măsurătorile ECG indică faptul că inima nu primește suficient oxigen.
• Amețeli, întuneric în ochi.
• Orice deteriorare severă a bunăstării.

Trebuie să vă pregătiți pentru testul de stres prescris, în caz contrar, indicatorii obținuți pot fi fiabili. Acest lucru este valabil mai ales pentru persoanele cu boli ale inimii și vaselor de sânge. Pentru astfel de pacienți, medicul curant poate recomanda oprirea administrării medicamentelor cu câteva zile înainte de testare, în primul rând, aceasta se referă la beta-blocante. Acest grup de medicamente încetinește ritmul cardiac, reducând astfel răspunsul la stres și reducând nevoia inimii de oxigen. Toate acestea pot distorsiona foarte mult datele de testare.

De asemenea, pentru a obține indicatori exacți, aveți nevoie de:

• Nu mâncați cu 3 ore înainte de procedură.
• Opriți fumatul și alcoolul cu o zi înainte de test.
• În ajunul examinării, excludeți din dietă ciocolata, cafeaua și alte produse cu cofeină, băuturile carbogazoase cu zahăr și bananele.

Cum se efectuează testul de stres?

Toate testele de stres au loc în trei etape:

1. Înregistrarea datelor (ECG, ECHO-KG, măsurarea tensiunii arteriale (TA) etc.) în repaus. De aceea, este important ca pacientul să vină la testare în prealabil, să se relaxeze în fața cabinetului, să permită inimii să restabilească un ritm normal.
2. Principala parte a testării este încărcarea. În funcție de tipul de teste, acesta poate fi fizic sau medicamentos (pacientul este injectat cu un medicament special care face ca inima să funcționeze într-un mod de activitate fizică). În acest moment, în majoritatea opțiunilor de testare, se ia un ECG cu 12 derivări, se poate efectua, de asemenea, ecocardiografie și alte metode de detectare a ischemiei miocardice (de exemplu, introducerea izotopilor radioactivi la înălțimea sarcinii). În cele mai simple teste, datele sunt luate imediat după exercițiu.
3. Pacientului i se acordă timp pentru odihnă, după care inima este verificată din nou. De asemenea, datele pot fi înregistrate continuu (de la sfârșitul exercițiului timp de 10-15 minute) - în acest caz, medicul obține o imagine completă a modului în care se restabilește ritmul cardiac.

În funcție de tipul de testare, diagnosticarea poate dura de la 15 minute la câteva ore. VEM și banda de alergat durează de obicei aproximativ 1 oră.

În cardiologia modernă, testele de stres sunt un întreg grup de studii diferite. Următoarele sunt cele mai populare, în afară de ECG de stres descris mai sus.

• Testul lui Martine

Cel mai simplu și mai rapid test de stres, în care datele pot fi luate folosind un ECG, sau medicul măsoară pur și simplu tensiunea arterială și ritmul cardiac. Sarcina din acest sondaj este de 20 de genuflexiuni în 30 de secunde. Măsurătorile finale se iau de două ori - imediat după ghemuiri și după 3 minute.

• Test cardiopulmonar

Uneori se mai numește și test de sarcină complex, deoarece, pe lângă datele despre activitatea sistemului cardiovascular, medicul examinează și sistemul respirator, în special activitatea plămânilor. Testul se efectuează ca un ECG cu exerciții fizice - pe bandă de alergat sau ergometru pentru bicicletă. În plus, pacientul este pus pe o mască specială.

• Ecocardiografie de stres

Pentru a efectua acest test, se folosește o sarcină standard pe un ergometru de bicicletă sau pe o bandă de alergat, dar citirile nu sunt luate folosind un electrocardiograf, ci folosind un ecocardiograf care funcționează pe principiul efectului Doppler. Este considerat un test mai sensibil decât exercițiul ECG.

• Taliu sau alt test de stres radioactiv

Se diferențiază de testul standard de stres prin faptul că o cantitate mică de substanță radioactivă este injectată în sângele pacientului (doza nu poate dăuna sănătății). În repaus și imediat după încărcare, fotografiile sunt făcute într-o cameră gamma, care arată mișcarea și acumularea de materie. Acest lucru ajută la evaluarea fluxului sanguin, a sănătății arterelor coronare și a performanței mușchilor inimii. Valoarea diagnosticului este mai mare decât ECG de efort (90% vs. 70%).

• Test de stres farmacologic

În unele cazuri, pacientul nu poate, dintr-un motiv sau altul, să efectueze activitate fizică. În acest caz, inima este stimulată cu medicamente, medicul poate testa complet și obține rezultate exacte.

A lua testul Știi care este tensiunea arterială? Dar este unul dintre principalii indicatori de sănătate. Vă propunem să faceți un mic test care vă va permite să determinați această problemă și să aflați ce ar trebui făcut pentru a menține tensiunea arterială normală.

Sindromul WPW sau sindromul de preexcitație ventriculară este cunoscut a fi asociat cu prezența căilor de conducere accesorii între atrii și ventriculi, care provoacă modificări caracteristice în ECG de repaus. Prevalența sindromului WPW în populație este relativ scăzută - de la 0,01-0,3%, în același timp, poate fi combinată cu alte patologii cardiovasculare, inclusiv bolile coronariene (IHD). Testele de efort, în special ergometria bicicletelor și testul benzii de alergare, sunt utilizate pe scară largă în diagnosticul bolii coronariene. Din literatura de specialitate se știe despre posibilitatea rezultatelor fals pozitive ale testelor ECG în sindromul WPW. Cu toate acestea, în practică, aceste teste sunt adesea utilizate la acest grup de pacienți. Din acest motiv, alegerea tipului de test de exercițiu și interpretarea corectă a rezultatelor sale în WPW rămân o sarcină importantă.

Am prezentat un caz clinic de diagnostic al bolilor coronariene utilizând diferite tipuri de teste de stres la o femeie asimptomatică cu sindrom de excitație ventriculară prematură.

Pacientul K., în vârstă de 43 de ani, a fost internat pentru examinare cu un diagnostic de boală cardiacă ischemică, cardioscleroză postinfarct. La admitere, ea nu a prezentat plângeri specifice. Din anamneză se știe că diagnosticul a fost pus retrospectiv pe baza modificărilor ECG. Nu au existat indicii ale unui atac anginal prelungit în anamneză. Pacientul nu a descris clinica anginei pectorale, nu a observat creșteri ale tensiunii arteriale și tulburări ale ritmului cardiac. Anterior, cu teste biochimice repetate de sânge, pacientul a prezentat o creștere a nivelului total de colesterol de la 6,0-6,5 mmol / L. Femeia a fumat câțiva ani, dar a încetat să fumeze cu puțin timp înainte de spitalizare și a păstrat funcția menstruală. Modificările ECG de repaus au fost detectate pentru prima dată întâmplător în timpul examinării la un sanatoriu. Așa cum se poate observa din ECG prezentat (Fig. 1), în conductele toracice drepte, complexul ventricular avea o formă QS, care a fost păstrată în timpul înregistrării ECG în timpul inspirației, care în etapa pre-spitalicească a fost interpretată ca modificări cicatriciale în regiunea septală anterioară. În plus, a fost observată o scurtare a intervalului P-Q la 0,10 s. și modificări în partea inițială a complexului QRS sub forma unei unde „delta” slab exprimate.

La etapa ambulatorie, pentru a identifica episoadele de ischemie miocardică, pacientul a fost supus monitorizării zilnice a ECG, în funcție de rezultatele cărora nu au fost înregistrate modificări ischemice și tulburări semnificative ale ritmului. O examinare obiectivă nu a relevat nicio caracteristică a sistemului cardiovascular, tensiunea arterială fiind de 130/80 mm Hg. Art., Ritm cardiac - 70 bătăi / min.

Smochin. 1. ECG în repaus al pacientului K., în vârstă de 43 de ani.

La clinică, pacientul a fost supus ecocardiografiei (EchoCG) și un test de exercițiu dozat conform protocolului R. Bruce (test cu bandă de alergare cu o evaluare ECG și EchoCG). Conform ecocardiografiei de repaus, nu au existat modificări patologice în dimensiunea camerelor inimii, grosimea peretelui, funcția sistolică și diastolică. Nu au fost identificate zone de încălcare a contractilității locale. În timpul ecocardiografiei de stres, nu s-au observat modificări ale segmentului ST pe ECG în repaus. Pe fondul încărcării maxime la minutul 4 (ritm cardiac 164 bătăi / min, TA 140/90 mm Hg, încărcare efectuată 4,8 METS), s-a observat apariția depresiei segmentului ST (Fig. 2). Depresia maximă a segmentului ST orizontal mai mare de 2 mm a fost observată în conductele II, III, aVF, până la 2 mm - în conductele V4-V6. Conform datelor EchoCG, nu au fost găsite zone de perturbare a contractilității locale în primele 2 minute după terminarea încărcării. Nu au existat manifestări clinice ale anginei pectorale sub formă de durere sau disconfort în piept și nu au fost înregistrate tulburări de ritm.

Smochin. 2. Dinamica ECG în timpul testului de stres al pacientului K., în vârstă de 43 de ani.

Având în vedere factorii de risc pentru boala coronariană și rezultatele ambigue ale testului de stres, pacientul a fost supus tomografiei computerizate cu miocard cu emisie de fotoni unici cu evaluarea perfuziei în repaus și în timpul testului de efort (Fig. 3 - vezi prima pagină a acoperi). 99mTc-technetrile a fost utilizat ca produs radiofarmaceutic; VEM a fost efectuat în conformitate cu protocolul standard R. Bruce. În timpul testului, sa obținut o frecvență cardiacă de 170 bătăi / min, nu s-au stabilit semne clinice de ischemie miocardică acută. Pe tomoscintigrame de perfuzie în timpul studiului în repaus și în condiții de test de stres, defectele regionale de perfuzie nu au fost determinate, încălcările contractilității locale ale ventriculului stâng nu au fost găsite. Astfel, în ciuda factorilor de risc existenți, o bună toleranță la efort, precum și absența defectelor de perfuzie și a încălcărilor contractilității miocardice locale atât în ​​repaus, cât și în condiții de încărcare, ne-au permis să evaluăm rezultatele testului de stres ECG ca fiind fals pozitive și pacientul ca având un risc scăzut de boli coronariene. Modificările complexului QRS au fost interpretate ca fiind caracteristice sindromului WPW, de tip B (scurtarea intervalului PQ la 0,10 ”, undă„ delta ”negativă în conductorii V1-V3, pozitivă - în conductele V5-V6), care a determinat un pseudoinfarct ”imagine de repaus ECG. Pe parcursul a 5 ani de urmărire, pacientul continuă să rămână asimptomatic, pe fondul respectării recomandărilor dietetice, se constată normalizarea lipidelor din sânge (colesterol total - 4,0-4,5 mmol / l, lipoproteine ​​cu densitate mică - mai puțin de 2,5 mmol / l).

Smochin. 3. Rezultatele tomografiei computerizate cu emisie de fotoni unici în repaus și în timpul efortului

DISCUŢIE

Frecvența ridicată a rezultatelor fals pozitive ale testului de stres cu ECG în sindromul de excitație prematură a ventriculilor a fost descrisă în mod repetat în literatura de specialitate. Deci, conform MR Jezior și colab. care a analizat 8 studii de test de stres WPW cu un total de 176 de pacienți, rezultatele fals pozitive au fost raportate la 49% dintre pacienți (Tabelul 1). În multe cazuri, pe fundalul încărcării, valul „delta” a dispărut odată cu normalizarea simultană a segmentului ST. În același timp, modificările segmentului ST au persistat în unele cazuri, în ciuda dispariției undei „delta”, pe care autorii o explică prin fenomenul „memoriei cardiace”, care determină persistența tulburărilor de repolarizare, de exemplu, după încetare de stimulare sau după tahicardie. În unele cazuri, depresia segmentului ST a fost foarte pronunțată (mai mult de 4 mm), cu arterele coronare normale angiografic.

Tabelul 1. Rezultate fals pozitive ale testului ECG de stres la pacienții cu sindrom WPW conform MR Jezior și colab.

Studiu	Tip ST	Pacienți cu depresie de segment ST, n	Pacienți cu IA efectuată, n	Pacienți cu rezultate anormale ale IS, n
Gazes (n = 23)	T	20
Poyatos și colab. (N = 58)	T	31	18	9
Strasberg și colab. (N = 54)	T	19
Paquet și altele (n = 1)	T	1	1	1
Archer și colab. (N = 8)	B	7	8	2
Tawarahara și colab. (N = 20)	DIN		20	2
Pattoneri și alții (n = 11)	B	7
Groenlanda și colab. (N = 1)	T	1
Total (n = 176)		86 (49%)	47	14 (30%)

unde, ST - test de stres, AI - studiu izotop, T - bandă de alergat; B - veloergometrie; C - scintigrafie miocardică (taliu) cu stres.

Acest caz demonstrează, de asemenea, posibilele dificultăți în evaluarea rezultatelor testului de stres în prezența sindromului excitației ventriculare premature. Conform recomandărilor ACC, testul de stres cu ECG în sindromul WPW este clasificat ca o indicație de clasa III. Prin urmare, în primul rând, diagnosticul corect al sindromului WPW este important, deoarece alegerea unei metode funcționale de diagnostic depinde de aceasta. După cum știți, în sindromul WPW, excitația de la atrii la ventriculi este transmisă atât prin nodul atrioventricular, cât și printr-o cale de conducere suplimentară (fasciculul Kent), care determină o scurtare a intervalului PQ și extinderea complexului QRS cu aspectul a unui val „delta”.

În cazul prezentat, în ciuda scurtării intervalului P-Q, severitatea slabă a undei „delta” poate duce la problema recunoașterii sindromului de excitație ventriculară prematură și interpretarea eronată a modificărilor ECG ca postinfarct cicatricial. Această concluzie poate fi facilitată și de datele de scintigrafie miocardică, în care atenuarea de către țesutul mamar poate simula hipoperfuzia în regiunea apicală anterioară (Fig. 3). În același timp, absența zonelor de tulburări de contractilitate locală în funcție de datele atât ale ecocardiografiei, cât și ale scintigrafiei face posibilă excluderea leziunii miocardice cicatriciale.

Tulburările proceselor de repolarizare sub formă de depresie a segmentului ST în timpul testului de efort ar putea fi privite ca dovezi ale ischemiei în peretele lateral inferior al VS. Cu toate acestea, absența zonelor de hipokinezie în timpul efortului în funcție de scintigrafie și ecocardiografie, precum și tulburările de perfuzie induse de stres, fac posibilă excluderea ischemiei miocardice tranzitorii. Astfel, diagnosticul bolii coronariene la persoanele cu sindrom WPW trebuie efectuat pe aceleași principii ca și pentru alți pacienți și pe baza unei evaluări a riscului, a probabilității de testare prealabilă a bolii coronariene și a datelor clinice, cu toate acestea, luarea în considerare a prezenței modificărilor inițiale ale ECG. Alegerea corectă a metodei de diagnostic funcțional evită rezultatele fals pozitive, care, la rândul lor, pot duce la numirea nejustificată a metodelor de diagnostic invazive.

LITERATURĂ

1. Kushakovsky M.S. Aritmii ale inimii. - SPb: OOO „Editura Foliant”, 2004. - 672 p.
2. Jezior MR, Kent SM, Atwood JE. Testarea exercițiului în sindromul Wolff-Parkinson-White // Chest 2005; 127: 1454-1457.
3. Gazes PC. Test de exercițiu fals pozitiv în prezența sindromului Wolff-Parkinson-White // Am J Cardiol 1969; 78: 13-15.
4. Poyatos ME, Suarez L, Lerman J și colab. Testarea exercițiilor și scintigrafia perfuziei miocardice cu taliu-201 în evaluarea clinică a pacienților cu sindrom Wolff Parkinson White // J Electrocardiol 1986; 19: 319-326.
5. Strasberg B, Ashley WW, Wyndham CRC și colab. Testarea exercițiului cu banda de rulare în sindromul Wolff-Parkinson-White // Am J Cardiol 1980; 45: 742-747.
6. Paquet N, Verreault J, Lepage S și colab. Studiu fals pozitiv pe 201 de taliu în sindromul Wolff-Parkinson-White // Can J Cardiol 1996; 12: 499-502.
7. Archer S, Gornick C, Grund F. și colab. Exercitarea testării taliului în preexcitație ventriculară // Am J Cardiol 1987; 59: 1103-1106.
8. Tawarahara K, Kurata C, Taguchi T și colab. Testarea exercițiilor și emisia de taliu-201 computerizată tomografică la pacienții cu tulburări de conducere intraventriculară // Am J Cardiol 1992; 69: 97-102.
9. Pattoneri P, Astorri E, Calbiani B și colab. Scintigrafie miocardică Taliu-201 internată cu sindrom Wolff-Parkinson-White // Minerva Cardioangiol 2003; 51: 87-93.
10. Groenlanda P, Kauffman R, Weir KE. Depresia segmentului ST cauzată de exerciții fizice profunde la pacienții cu sindrom Wolff-Parkinson-White și arterioame coronariene normale // Torace 1980; 35: 559-560.
11. Gibbons J, Balady GJ, Bricker JT și colab. ACC / AHA 2002 Ghid de actualizare pentru testarea exercițiului: articol rezumat: un raport al Colegiului American de Cardiologie / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Comitetul pentru actualizarea ghidurilor de testare a exercițiului din 1997) // Circulation 2002; 106: 1883-1892.