Motivele formării unei cicatrici insolvabile pe uter după o operație cezariană. De ce sunt periculoase cicatricile de pe uter în timpul sarcinii, după naștere, după cezariană? Nașterea cu o cicatrice pe uter. Cicatrică pe colul uterin Cezariană cicatrice pe uter

Postez acest articol nu pentru a scrie „multe scrisori”, ci pentru că este important pentru mine și, prin urmare, complet. Cei care sunt prea leneși pentru a citi nu trebuie să comenteze deloc acest lucru. Cine va veni la îndemână - citiți despre sănătate :)

„Circumstanța agravantă”. Nașterea cu o cicatrice pe uter.

În prezent, o cicatrice pe uter devine din ce în ce mai însoțitoare de sarcină. Cum poate această circumstanță să afecteze cursul sarcinii și rezultatul nașterii? Este posibil ca o femeie cu o cicatrice pe uter să aibă o naștere naturală sau o cezariană este inevitabilă?

O cicatrice pe uter poate fi rezultatul:

• o operație cezariană efectuată anterior;
• miomectomie conservatoare. Miomul uterului este o tumoare benignă a stratului muscular al uterului, care este îndepărtată în timp ce se păstrează organul, o astfel de operație se numește „miomectomie conservatoare”. Această intervenție chirurgicală restabilește, de obicei, capacitatea pacienților de a concepe, dar după operație există întotdeauna o cicatrice pe uter;
• perforarea uterului (străpungerea peretelui) în timpul îndepărtării instrumentale a ovulului sau a membranei mucoase a uterului în timpul avortului;
• îndepărtarea tubului în timpul sarcinii tubare, mai ales dacă tubul este îndepărtat cu o mică zonă a uterului din care provine - unghiul uterin.

Consistența cicatricii uterine

Pentru cursul sarcinii și prognosticul viitoarei nașteri cu cicatrice pe uter, natura vindecării cicatricii este importantă. În funcție de gradul de vindecare, cicatricea poate fi considerată completă, bogată și defectă sau inconsistentă.

O cicatrice este considerată a fi una bogată, în care a existat o refacere completă a fibrelor musculare după operație. O astfel de cicatrice se poate întinde pe măsură ce perioada de gestație crește și uterul crește, este elastic și capabil de contracție în timpul contracțiilor. Dacă cantitatea de țesut conjunctiv predomină în cicatrice, atunci o astfel de cicatrice va fi considerată defectă, deoarece țesutul conjunctiv nu este capabil să se întindă și să se contracte așa cum poate țesutul muscular.

Deci, următorii factori afectează gradul de recuperare a cicatricii pe uter:

1. Tipul de intervenție chirurgicală după care s-a format această cicatrice. Dacă cicatricea se formează după o cezariană, atunci femeia însărcinată trebuie să știe cu ce incizie a fost efectuată operația. De obicei, la operațiuni pe termen lung și planificate, incizia se face în direcție transversală în segmentul uterin inferior. În acest caz, condițiile pentru formarea unei cicatrici cu drepturi depline capabile să „reziste sarcinii și nașterii” sunt mai favorabile decât dacă uterul ar fi disecat longitudinal. Acest lucru se datorează faptului că fibrele musculare de la locul inciziei sunt situate transversal și după disecție cresc împreună și se vindecă mai bine decât dacă incizia nu a fost făcută de-a lungul stratului muscular. O incizie longitudinală în uter se efectuează în principal atunci când este necesară o livrare de urgență (cu sângerare, hipoxie fetală acută (hipoxie - lipsă de oxigen), precum și cu o operație cezariană efectuată până la 28 de săptămâni.
   O cicatrice pe uter poate fi rezultatul nu numai al unei cezariene, ci și al unei miomectomii conservatoare, suturării perforației uterului și îndepărtarea trompei uterine.
   Dacă o femeie a avut fibroame uterine înainte de sarcină și a suferit miomectomie conservatoare (îndepărtarea nodurilor tumorale benigne - fibroame cu conservarea uterului), atunci natura amplasării nodurilor îndepărtate, accesul la operație, faptul deschiderii cavității uterine contează. De obicei, fibromele mici situate la exteriorul uterului sunt îndepărtate fără a deschide cavitatea acestuia din urmă. Cicatricea după o astfel de operație se va forma mai prosperă decât la deschiderea cavității uterine pentru a îndepărta nodurile miomatoase intermusculare situate intermuscular sau între fibrele miometrului. Dacă o cicatrice pe uter se formează în timpul perforării uterului după un avort artificial, atunci prognosticul obstetric este mai favorabil dacă operația s-a limitat doar la suturarea perforației fără disecție suplimentară a peretelui uterin.
2. Termenul de sarcină după operație. Gradul de vindecare a cicatricii de pe uter depinde și de durata de timp care a trecut de la operație. La urma urmei, orice țesut are nevoie de timp pentru a se recupera. La fel este și cu peretele uterului. S-a constatat că refacerea utilității funcționale a stratului muscular după operație are loc în termen de 1-2 ani după operație. Prin urmare, debutul sarcinii este considerat cel mai optim în intervalul de la 1-2 ani după operație, dar nu mai târziu de 4 ani, deoarece un interval lung între nașteri duce la o creștere a țesutului conjunctiv în zona cicatrice, care îi reduce elasticitatea. De aceea, obstetricienii-ginecologi recomandă contracepția în următorii 1-2 ani pentru femeile care au fost supuse unei intervenții chirurgicale uterine, indiferent dacă este vorba de o cezariană sau de miomectomie conservatoare.
3. Cursul perioadei postoperatorii și posibilele complicații. Procesul de refacere a țesutului uterin după intervenția chirurgicală depinde, de asemenea, de caracteristicile evoluției postoperatorii și de posibilele complicații. Deci, complicațiile unei operații cezariene pot fi endometrita postpartum - inflamația mucoasei interioare a uterului, subinvoluția uterului (contracția insuficientă a uterului după naștere. Ce trebuie să căutați), întârzierea unor părți ale placentei în cavitatea uterină cu chiuretaj ulterior complică formarea unei cicatrici cu drepturi depline.

Diagnosticul stării cicatricii pe uter

O femeie cu cicatrice pe uter trebuie examinată pentru a constata cicatricea chiar înainte de debutul sarcinii, pentru a avea informații complete despre prognosticul cursului sarcinii și al nașterii. În afara sarcinii, este necesar să se evalueze consistența cicatricii pe uter la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală asociată cu riscul de a forma o cicatrice defectă. Astfel de operații includ miomectomia conservatoare cu deschiderea cavității uterine, operația cezariană efectuată cu o incizie longitudinală în uter, o operație de sutură a unei perforații în uter după un avort cu deschiderea cavității uterine. Examinarea cicatricii uterine este posibilă utilizând histerosalpingografie, histerografie și ultrasunete. Dacă sarcina a început deja, atunci diagnosticul stării cicatricii este posibil numai cu ajutorul unui studiu cu ultrasunete dinamic.

Histerosalpingografia este o examinare cu raze X a uterului și a trompelor uterine după ce un agent de contrast este injectat în cavitatea uterină. În acest caz, un agent de contrast (vizibil în timpul examinării cu raze X) este injectat în cavitatea uterină, apoi se iau o serie de raze X. Prin rezultatul lor, este posibil să se judece starea suprafeței interioare a cicatricii postoperatorii, să se determine poziția, forma cavității uterine și abaterea acesteia de la linia mediană. Cu această metodă, o deplasare pronunțată a uterului, fixarea acestuia pe peretele anterior, deformări, nișe și denivelări ale contururilor cicatriciale vor indica inferioritate cicatricială. Din cauza lipsei de conținut informațional, acest studiu este utilizat în prezent destul de rar sau ca metodă de cercetare suplimentară.

Cea mai informativă metodă instrumentală pentru examinarea stării cicatricii pe uter este histeroscopia - examinarea cavității uterine utilizând un dispozitiv optic ultra-subțire, un histeroscop, care este introdus în cavitatea uterină prin vagin.

După operație, histeroscopia se efectuează după 8-12 luni și în a 4-5-a zi a ciclului menstrual. În prezent, există histeroscoape cu diametru mic care permit efectuarea acestei proceduri în ambulator și sub anestezie locală. Culoarea roz a cicatricii în timpul histeroscopiei vorbește despre utilitatea și consistența sa, indică țesutul muscular, iar incluziunile albicioase, deformările din zona cicatricii indică inferioritatea acesteia.

Complicațiile după miomectomia conservatoare pot fi sângerări, hematom (acumulare de sânge), endometrită.

De asemenea, factorii adversi în formarea unei cicatrici postoperatorii includ avorturile și chiuretajul cavității uterine, efectuate după o operație anterioară, rănind cavitatea uterină. Acestea înrăutățesc semnificativ prognosticul nașterii viitoare și cresc riscul formării unei cicatrici defecte.

De obicei este necesar să se evalueze starea cicatricii pe uter în timpul sarcinii utilizând o ecografie.

Semnele care indică inferioritatea cicatricilor sunt, de exemplu, denivelările sale, discontinuitatea conturului exterior, subțierea cicatricilor mai mici de 3-3,5 mm.

Caracteristicile managementului muncii

În urmă cu câțiva ani, mulți obstetricieni-ginecologi care stabileau tactica nașterii erau ghidați de sloganul: „Cezariană o dată - întotdeauna cezariană”.

Cu toate acestea, acum opinia experților s-a schimbat. La urma urmei, o cezariană a fost și rămâne o manipulare chirurgicală serioasă, după care pot apărea complicații grave. În ciuda metodelor dovedite de livrare chirurgicală, ar trebui să se recunoască faptul că riscul de complicații postoperatorii este semnificativ mai mare în comparație cu pacienții care au născut prin naștere vaginală. Și procesul de recuperare a corpului după nașterea vaginală este mult mai rapid.

Complicațiile după intervenția chirurgicală pot fi asociate atât cu intervenția chirurgicală efectivă, cât și cu metoda de anestezie. Cel mai mare risc de complicații tromboembolice (în timpul oricărei operații există riscul formării de cheaguri de sânge care pot provoca blocarea vaselor de sânge), sângerări severe, deteriorarea organelor adiacente și complicații infecțioase.

Luând în considerare acest lucru, în ultimii 10 ani, medicii au încercat să efectueze nașterea la femeile cu cicatrice pe uter prin canalul natural de naștere.

Pentru a rezolva problema metodei de livrare pentru toate femeile gravide cu cicatrice pe uter, este indicată spitalizarea prenatală planificată la 37-38 săptămâni de gestație pentru o examinare completă completă. În spital, se efectuează o analiză a istoricului obstetric (numărul și rezultatele sarcinilor), identificarea bolilor concomitente (de exemplu, din sistemul cardiovascular, bronhopulmonar etc.), se efectuează un examen cu ultrasunete, inclusiv o evaluare a cicatricii postoperatorii, starea fătului este evaluată (dopplerometrie - un studiu al fluxului sanguin, cardiotocografie - un studiu al activității cardiace fetale).

Indicații pentru naștere prin canalul natural de naștere

Nașterea naturală este posibilă dacă sunt îndeplinite următoarele condiții:

1. O femeie însărcinată are o singură cicatrică bună pe uter.
2. Prima operație a fost efectuată pentru indicații „tranzitorii”; așa-numitele indicații pentru intervenții chirurgicale care au apărut pentru prima dată în timpul unei nașteri anterioare și nu pot apărea neapărat în cele ulterioare. Acestea includ:
   • hipoxie fetală cronică intrauterină - aport insuficient de oxigen la făt în timpul sarcinii. Această afecțiune poate apărea din diverse motive, dar nu poate reapărea în timpul următoarei sarcini;
   • slăbiciunea travaliului - contracții insuficient de eficiente care nu duc la deschiderea colului uterin;
   • prezentarea culegerii - fătul este situat cu capătul pelvian spre ieșirea din uter. Această poziție a fătului în sine nu este o indicație pentru intervenția chirurgicală, ci servește drept motiv pentru o operație cezariană numai împreună cu alte indicații și nu se repetă neapărat în timpul următoarei sarcini. Alte poziții fetale anormale, cum ar fi o poziție transversală (în timp ce bebelușul nu se poate naște spontan), nu pot fi repetate în timpul următoarei sarcini;
   • fructe mari (mai mult de 4000 g);
   • nașterea prematură (se consideră că nașterea prematură are loc înainte de săptămâna 36-37 a sarcinii);
   • bolile infecțioase identificate într-o sarcină anterioară, în special o exacerbare a infecției cu herpes a organelor genitale cu puțin timp înainte de naștere, care a fost motivul unei operații cezariene, nu apare neapărat înainte de următoarea naștere.
   Atunci când o femeie postpartum este externată din spital, medicul este obligat să explice femeii exact ce indicații a fost efectuată o operație cezariană. Dacă indicațiile pentru o operație cezariană au fost asociate numai cu caracteristicile primei sarcini (abruptie sau placenta previa, bazin îngust clinic etc.), atunci cea de-a doua sarcină se poate încheia (și în mod ideal ar trebui) să se încheie cu nașterea naturală.
3. Prima operație trebuie efectuată în segmentul uterin inferior cu o incizie transversală. Perioada postoperatorie ar trebui să fie lipsită de evenimente.
4. Primul copil trebuie să fie sănătos.
5. Această sarcină ar trebui să continue fără complicații.
6. O examinare cu ultrasunete efectuată în timpul unei sarcini pe termen lung nu prezintă semne de eșec cicatricial.
7. Trebuie să existe un făt sănătos. Greutatea estimată a fătului nu trebuie să depășească 3800 g.

Nașterea spontană la femeile însărcinate cu cicatrice pe uter ar trebui să aibă loc într-un spital obstetric, unde este posibilă o îngrijire chirurgicală înalt calificată 24 de ore pe zi, există servicii anestezice și neonatale. Nașterea se efectuează cu monitorizare cardiacă constantă. Aceasta înseamnă că senzorii speciali sunt conectați direct în timpul livrării unei femei însărcinate. Una dintre ele înregistrează activitatea contractilă a uterului, contracțiile, iar cealaltă înregistrează ritmul cardiac fetal. O astfel de monitorizare vă permite să aflați starea copilului în timpul nașterii, precum și puterea contracțiilor. Nașterea naturală la o femeie cu cicatrice pe uter trebuie efectuată în astfel de condiții încât, în cazul unei amenințări de rupere a uterului sau de rupere a uterului de-a lungul cicatricii, este posibil să se acorde asistență chirurgicală în timp util. în următoarele câteva minute.

Dacă se suspectează că cicatricea este inferioară în timpul sarcinii, pacientul trebuie internat cu mult înainte de naștere, la 34-35 săptămâni de gestație.

Indicații pentru intervenția chirurgicală

Dacă vreun semn indică o inferioritate a cicatricii pe uter, nașterea ar trebui să fie promptă - este necesar doar să se determine momentul nașterii, în funcție de starea fătului și a mamei.

Indicațiile pentru o a doua operație cezariană sunt:

1. O cicatrice pe uter după o operație cezariană corporală sau o operație efectuată cu o incizie longitudinală pe uter (în acest caz, are un risc foarte mare de a fi insolvabil).
2. Cicatrică după două sau mai multe operații.
3. Inconsistența cicatricii, determinată de simptomele manifestate și datele ecografice.
4. Localizarea placentei în zona cicatricii de pe uter. Dacă placenta se află în zona cicatricii postoperatorii, atunci elementele sale sunt adânc înglobate în stratul muscular al uterului, ceea ce crește riscul de rupere a uterului atunci când acesta se contractă și se întinde.

Dacă o femeie cu cicatrice pe uter a născut prin canalul natural de naștere, o măsură obligatorie după naștere este o examinare manuală a pereților uterului postpartum pentru a exclude ruptura incompletă a uterului de-a lungul cicatricii. Această operație se efectuează sub anestezie intravenoasă. În acest caz, medicul introduce o mână într-o mănușă sterilă în cavitatea uterină, simte cu atenție pereții uterului și, desigur, zona cicatricii postoperatorii de pe uter. Dacă se constată un defect în zona cicatricii, dacă s-a dispersat parțial sau complet, pentru a evita sângerările intraabdominale, este necesară o operație urgentă pentru a închide zona rupturii care amenință viața mama.

Posibile complicații

O cicatrice pe uter poate provoca unele complicații în timpul sarcinii. Cel mai adesea, există o amenințare de întrerupere a sarcinii în momente diferite (apare la fiecare a treia gravidă cu cicatrice pe uter) și insuficiență placentară (adică furnizarea de oxigen și nutrienți insuficienți prin placentă). Adesea, o astfel de patologie apare atunci când placenta este atașată în zona cicatricii postoperatorii și apare ca urmare a atașării placentei nu în zona țesutului muscular deplin, ci în zona Țesut cicatricial modificat.

Cu toate acestea, principalul pericol amenință o femeie în timpul nașterii și constă în ruperea uterului de-a lungul cicatricii. Problema este că rupturile uterine în prezența unei cicatrici sunt adesea asimptomatice.

Prin urmare, în timpul nașterii, starea cicatricii este monitorizată constant. Experții o determină prin palpare prin peretele abdominal anterior, adică prin sondarea zonei cicatricii. În ciuda contracțiilor, ar trebui să rămână nivelată, bine definită și practic nedureroasă. Natura sângerării în timpul nașterii (ar trebui să fie puține dintre ele) și plângerile femeii aflate în travaliul durerii sunt importante. Greața, vărsăturile, durerea în buric și slăbirea contracțiilor pot fi semne ale începutului de rupere a cicatricii. Pentru o evaluare obiectivă a stării cicatricii în timpul nașterii, se utilizează un studiu cu ultrasunete. Și odată cu semnele emergente ale inferiorității sale, care, în primul rând, este slăbiciunea travaliului sau orice alte complicații în timpul nașterii, acestea continuă la naștere prin cezariană.

Astfel, la o femeie cu cicatrice pe uter, nașterea spontană este permisă numai dacă cicatricea este valabilă, mama și fătul sunt într-o stare normală, acestea ar trebui să fie efectuate în centre mari specializate, unde în orice moment femeia din forța de muncă poate fi asigurată cu asistență înalt calificată.

Barto R.A.

Moscova, Institutul Regional de Cercetare în Obstetrică și Ginecologie din Moscova

CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL ULTRASONIC AL ECHIPAMENTULUI CURB DUPĂ SECȚIUNEA CESARIANĂ (2011)

Lucrarea ia în considerare punctele de vedere moderne privind diagnosticarea cu ultrasunete a consistenței și inconsecvenței cicatricii uterine după operația cezariană. S-a efectuat analiza datelor clinice și instrumentale privind starea miometrului, obținute în stadiul pre-spitalicesc, cu datele adevăratei structuri anatomice obținute în timpul operației și în timpul examinării histologice a cicatricilor îndepărtate. Rezultatul muncii autorului a fost dezvoltarea unor criterii de ultrasunete pentru consistența și inconsecvența cicatricii pe uter după operația cezariană, precum și tactica examinării unor astfel de grupuri de pacienți.

Relevanţă.În prezent, una dintre cele mai importante probleme ale obstetricii moderne din întreaga lume este frecvența în creștere a operației cezariene. În Rusia, frecvența operației este în medie de 17%, iar în unele instituții obstetricale atinge 40,3%. Creșterea frecvenței nașterii abdominale creează o nouă problemă - gestionarea sarcinii și nașterii la femeile cu o cicatrice pe uter. Acesta din urmă în structura indicațiilor pentru operația cezariană în multe țări ocupă locul 1. Morbiditatea maternă în timpul reintervenției este de 3-4 ori mai mare decât în ​​timpul nașterii vaginale. Trebuie remarcat faptul că frecvența complicațiilor intraoperatorii după operația cezariană repetată depășește acest indicator în timpul primei operații cezariane de mai multe ori. Dezvoltarea modernă a științei și tehnologiei medicale deja astăzi face posibilă în majoritatea cazurilor evaluarea stării miometrului după operația cezariană chiar înainte de sarcină și, în consecință, prezicerea posibilelor complicații. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că evaluarea stării miometrului utilizând toate metodele de cercetare existente în prezent: clinică, instrumentală (ultrasunete, histeroscopie, RMN) și de laborator - nu ne permite întotdeauna să judecăm obiectiv starea miometrului după cezariană secțiune. În primul rând, acest lucru se datorează faptului că astăzi nu există criterii clare universale, accesibile, ușor reproductibile pentru diagnosticarea consistenței și inconsecvenței cicatricii uterine pentru fiecare metodă de cercetare. În al doilea rând, individual, fiecare metodă de cercetare este adesea neinformativă, nu există o corelație clară între rezultatele diferitelor metode de diagnostic.

Scopul din studiul de față a fost studiul imaginii sonografice a structurii miometrului după cezariană, pentru a evalua markerii cu ultrasunete obținuți și elaborează criterii de anatomie consistența și inconsecvența cicatricii pe uter după operația cezariană.

CONCLUZII:

Un marker cu ultrasunete pentru eșecul complet al cicatricilor include:

1) vizualizarea unui defect miometrial complet în proiecția cicatricii sub forma unei „nișe” din partea laterală a cavității uterine, ajungând la membrana seroasă a uterului;

2) vizualizarea unui defect incomplet în miometru în proiecția cicatricii sub forma unei „nișe” din partea cavității uterine cu o subțiere a segmentului uterin inferior de 3 mm sau mai puțin;

3) vizualizarea deformării miometrului cu retragere din partea membranei seroase a uterului și „nișe” din partea cavității uterine, cu o subțiere a miometrului nemodificat de 3 mm sau mai puțin.

4) necroza totală, subtotală a miometrului.

Masa 2. Semne de eșec cicatricial complet.

Criterii cu ultrasunete:	Tactică:
Defect miometrial sub forma unei „nișe” din partea laterală a cavității uterine, ajungând la membrana seroasă a uterului.	Tratament operativ
Defect miometrial incomplet (parțial) sub forma unei „nișe” din partea cavității uterine cu subțierea segmentului uterin inferior în stratul subseros de 3 mm sau mai puțin.
Deformații ale miometrului sub formă de retragere din partea membranei seroase a uterului + „nișă” din partea cavității uterine + subțierea miometrului neschimbat de 3 mm sau mai puțin.
Necroză miometrială totală, subtotală.

Semnele de inconsecvență parțială a cicatricii pe uter includ vizualizarea nișelor și deformărilor în proiecția cicatricii cu subțierea miometrului până la 4-5 mm sau mai puțin, în timp ce trebuie subliniat faptul că aceste semne ar trebui luate în considerare. contează împreună cu astfel de markeri cu ultrasunete precum vizualizarea ligaturilor în cicatrice de proiecție, retracții ale țesutului ecogen de pe partea seroasei sub formă de corzi și câmpuri nedeterminate de formă neregulată fără limite clare, absența vascularizației convingătoare a miometrului cartografierea energiei. Imaginea rezultată, în acest caz, este o indicație absolută pentru studii suplimentare, cum ar fi histeroscopia de cabinet, histeroscopia, RMN, precum și, în convingerea noastră personală, examinarea ecocontrastului cavității uterine (ecoisteroscopie)

Tabelul 3. Semne de eșec cicatricial parțial.

Criterii ecografice de bază:	Tactică:
Defect de miometru sub forma unei „nișe” din partea cavității uterine cu grosimea miometrului neschimbat de 4-5 mm sau mai puțin.	Examinare suplimentară: 1. Ecohisteroscopie. 2. Histeroscopie de birou (cu bipozie). 3. Histeroscopie (cu biopsie).
Defect de miometru sub formă de retragere din partea membranei seroase a uterului + „nișă” din partea cavității uterine + subțierea miometrului neschimbat de 4-5 mm sau mai puțin.
Retrațiile țesutului ecogen de pe partea membranei seroase sub formă de corzi și câmpuri nedeterminate de formă neregulată fără limite clare, este dificil să se evalueze adevărata grosime a segmentului uterin inferior sau a miometrului nemodificat (fibroză cicatricială).
Necroza parțială a miometrului sub formă de câmpuri cu densitate redusă sau anecoică fără contururi clare.
Grosimea segmentului uterin inferior în proiecția cicatricii este mai mică de 4-5 mm
Criterii suplimentare cu ultrasunete:
Lipsa vascularizației miometrului „neschimbat” în timpul cartografierii energiei.
Vizualizarea ligaturilor în miometru.
Endometrioza cicatricii.

Este necesar să se evidențieze așa-numitele criterii clinice de eșec „suplimentare” sau „potențiale” (posibile), care pot crește suspiciunea medicului de eșec al miometrului aparent „normal”. Dacă sunt identificate în combinație cu datele de histeroscopie, biopsie, RMN, este necesar să înclinați diagnosticul spre inconsecvență și să decideți problema tratamentului chirurgical.

Tabelul 4. Criterii clinice potențiale pentru eșec.

Astfel, rezumând datele obținute, deja în această etapă, folosind o metodă atât de simplă și accesibilă ca diagnosticarea cu ultrasunete, în majoritatea cazurilor, este posibil să se evalueze convingător consistența miometrului pe uter după operația cezariană, să formeze un grup de pacienți cu un prognostic nefavorabil și favorabil pentru planificarea sarcinii și începe tratamentul la timp, astfel de pacienți, reducând astfel riscurile posibile de complicații pentru dezvoltarea sarcinii planificate. Atunci când studiem propriile date obținute în studiul nostru, precum și succesul serviciului obstetric al instituției noastre în nașterea prin canalul de naștere vaginal cu o cicatrice pe uter, putem deja formula, parafrazând binecunoscuta frază, următoarele: „O operație cezariană nu este întotdeauna o operație cezariană”.

Fig. 1 Cicatrică pe uter după secțiunea cesreană. Incluziunile ecologice sunt vizibile în proiecția cicatricii (material de sutură). Cicatricea este bogată. Grosimea miometrului „nemodificat” (determinat) din cicatrice este de 5 mm sau mai mult.

Orez. 2 Același pacient (vezi mai sus). Ecohisteroscopie. Defectul miometrului în proiecția cicatricii pe uter se face cu contrast. O creștere a „nișei” este văzută din partea cavității uterine. Grosimea miometrului nemodificat în proiecția defectului este de 4,5 mm (o cicatrice bine formată).

Orez. 3 a 16-a zi după cezariană. Eșec cicatricial. O „nișă” profundă pe partea laterală a cavității este umplută cu detritus tisular. Semne de endometrită: incluziuni în cavitate. Nu există semne de pelvioperitonită. A fost efectuată terapia conservatoare - pregătire preoperatorie, DAP. Plastic din segment inferior.

Orez. 5 Inconsistența cicatricii uterine în perioada postoperatorie pe termen lung (în stadiul planificării sarcinii).

Orez. 6 Cicatrică incoerentă pe uter în perioada postoperatorie târzie. Reconstrucție 3D.

Video 1. Hidrosonografie cu suspiciune de cicatrice insolvabilă. Discrepanța dintre frunzele miometrului nu este determinată. Cicatricea este bogată.

Video 2. Hidrosonografie. Cicatrică incoerentă după cezariană. Discrepanța dintre frunzele miometrului este clar determinată atunci când contrastul este apăsat pe ele din cavitatea uterină.

Video 3. Hidrosonografie. Cicatrică incoerentă. Un chist în cicatrice. Discrepanța dintre frunzele miometrului este clar determinată atunci când contrastul este apăsat pe ele din cavitatea uterină.

Video 4. Cicatrică incoerentă. În proiecția segmentului uterin inferior, se determină o nișă profundă din partea cavității uterine.

Literatură

1. Gorin V.S., Serov V.N., Semenkov N.N., Shin A.P. // Moasa. și ginecologic, 2001. N 6.
2. Krasnopolsky V.I., Titchenko L.I., Buyanova S.N., Chechneva M.A. Posibilități de imagistică cu ultrasunete a anatomiei și patologiei planseului pelvian // Buletinul rus Akush. Gynekol. 2009. N 5.
3. Chekalova M.A., Mironova G.T., Sholokhov V.M., Karpov S.A. Posibilități de diagnostic cu ultrasunete în ginecologie // Diagnostic cu ultrasunete în obstetrică, ginecologie și pediatrie. -1993. N 4.
4. Ginecologia reproducerii. În 2 volume. Volumul 1. Per. din engleza / Ed. Jena S.S.K., Jaffe R.B. M.: Medicină. 1998
5. Ginecologie: Ghid național / Ed. Kulakova V.I., Manukhina I.B., Savelyeva G.M. M.: GEOTAR-Media. 2007
6. Ordzhonikidze N.V., Fedorova T.A., Danelyan S.Zh. Endometrita și infecția plăgii la femeile postpartum. Probleme și modalități de a le rezolva // Akush. și ginecologic, 2004

Multe femei, cu o cicatrice pe uter, se tem să rămână însărcinate. Este justificată această frică?

O cicatrice pe uter, ce este

Deteriorarea uterului în timpul nașterii, avortului și a altor intervenții este eliminată prin intervenție chirurgicală - se aplică cusături. După vindecare, se formează o cicatrice - o creștere a țesutului conjunctiv, care în timp este înlocuită de țesutul muscular. Starea sa este importantă pentru cursul sarcinii și travaliului ulterior.

Diagnosticul stării cicatricii în timpul sarcinii

Dacă travaliul unei femei sa încheiat printr-o cezariană, atunci se recomandă să rămâneți gravidă nu mai devreme de 2-3 ani mai târziu.
O cicatrice vindecată este examinată de un ginecolog atunci când planifică o sarcină ulterioară sau după concepție. Există 2 stări ale acestuia - complet și defect. Bogatul sau cu drepturi depline este unul care nu provoacă durere la palpare și practic nu iese în evidență. Neadecvat sau incomplet - este încă puternic resimțit și provoacă disconfort atunci când este examinat de un ginecolog.
Dacă a apărut concepția și, la examinare, a fost găsită o inconsecvență a cicatricii, acest lucru amenință cu unele complicații, prin urmare este mai bine să fie examinat înainte de următoarea sarcină.

Factori de risc pentru cicatrici și posibile complicații

O cicatrice pe uter, dacă s-a vindecat complet și țesutul a avut timp să se refacă, nu amenință nici mama, nici copilul.
O cicatrice incompetentă poate provoca:

• Avort spontan în orice moment.
• Patologia formării și funcției placentei.
• Rupeți de-a lungul vechii cusături.

Pentru ca sarcina și nașterea să aibă succes, este important să așteptați cicatricea să se vindece complet, precum și să alegeți un centru medical bun pentru naștere.

Caracteristicile sarcinii cu o cicatrice pe uter

Indiferent dacă cicatricea este bogată sau nu, pe tot parcursul sarcinii, viitoarea mamă este strict monitorizată. La fiecare examinare programată, ginecologul simte cicatricea și efectuează o examinare cu ultrasunete.
La 35 de săptămâni, starea gravidei, mărimea și greutatea estimate ale bebelușului, localizarea fătului și a placentei sunt analizate pe deplin. Se ia o decizie cu privire la modul în care va avea loc livrarea. Spitalizarea este, de asemenea, sugerată cu câteva săptămâni înainte de naștere.

Caracteristicile gestionării nașterii cu o cicatrice pe uter

În cele mai multe cazuri, o operație cezariană este recomandată femeilor însărcinate cu cicatrice uterine. În stadiul actual, când există medicamente care îmbunătățesc regenerarea celulară și suturile din plastic, o posibilă opțiune pentru nașterea naturală.
Indicații pentru livrarea naturală:

• O cicatrice bună.
• Cicatricea este situată în partea inferioară a uterului.
• Sarcina se desfășoară normal.
• Copilul anterior este complet sănătos.
• Confirmarea cu ultrasunete a stării normale a uterului.
• Făt mic.

Indicații pentru travaliu prin intervenție chirurgicală pentru o cicatrice pe uter:

• Cusătură longitudinală.
• A treia sau a patra naștere la rând.
• Copil mare.
• Prezentare incorectă.
• Examenul cu ultrasunete prezintă eșec cicatricial
• Placenta este situată pe cicatrice sau foarte jos.

Într-unul și al doilea caz, nașterea are loc sub supravegherea specialiștilor, după care obstetricienii examinează cu atenție starea uterului sub anestezie.

Ruptura uterului de-a lungul vechii cicatrici

Dacă sarcina a fost normală, atunci probabilitatea de complicații în timpul nașterii este redusă la zero. Cu toate acestea, rămâne pericolul divergenței țesuturilor de-a lungul vechii suturi atât în ​​timpul gestației, cât și în timpul nașterii. Totul depinde de tipul de cicatrice și de starea acesteia în momentul sarcinii.
Ruptura de-a lungul vechii suturi are loc mai des cu o cicatrice verticală. Acest lucru se făcea pe vremuri cu cezariană, acum se folosește doar în cazuri de urgență. În stadiul actual, cezariana folosește în principal o incizie orizontală, care rareori diverg după vindecare în timpul sarcinii ulterioare.
Dacă se produce încă o ruptură atunci când poartă un făt, atunci este necesar să se caute urgent ajutor medical, există o amenințare reală pentru viața mamei și a copilului. Îl puteți defini prin următoarele simptome:

• Durere severă la locul vechii cusături.
• Formarea deasupra pubisului sub pielea unei rotunjimi dure (capul fetal se poate târî în golul format).
• Durere în cavitatea abdominală.

În timpul nașterii, sunt conectate și următoarele semne:

• Copilul a început să iasă și s-a întors brusc.
• Contracțiile au dispărut sau devin mai slabe.
• În momentul în care contracțiile scad, durerea severă continuă.
• Indicatorii ritmului cardiac fetal se modifică.

Uneori, o ruptură în timpul travaliului poate trece neobservată. Prin urmare, observația se efectuează în timpul și o examinare amănunțită după naștere.
O cicatrice pe uter nu privește o femeie de capacitatea de a purta și de a da naștere unui copil sănătos. Este important să planificați o sarcină ulterioară și să faceți o examinare amănunțită înainte de concepție.

Creșterea operațiilor de cezariană provoacă o creștere a numărului de complicații la femei. Deci, o cicatrice inconsistentă pe uter după o operație cezariană este cea mai frecventă patologie care duce la intervenții chirurgicale repetate. Este aproape imposibil să se evite acest lucru prin efectuarea anumitor acțiuni - totul depinde de corpul femeii și de situația apărută anterior care a dus la utilizarea nașterii chirurgicale. Puteți doar să studiați natura complicației și să aflați interdicțiile ulterioare.

După o operație cezariană, uterul suferă și vindecarea rănilor, care se umple mult timp cu țesut conjunctiv - aceasta formează o cicatrice pe organul intern. O cicatrice este un loc în care s-a făcut o incizie, care nu se întinde și nu îndeplinește nicio funcție în corpul femeii. Eșecul său poate deveni o amenințare gravă la purtarea fătului în viitor, atât pentru viața copilului nenăscut, cât și pentru viața femeii în sine.

Pentru femeile aflate în travaliu care au trecut printr-o cezariană, medicii interzic să rămână însărcinată în primii 2-3 ani - acest lucru este plin de o divergență a suturii uterine. Inconsistența cicatricii este prezentată sub forma unei modificări sau subțieri a suturii formate. În absența sarcinii, o femeie nu trebuie să se teamă de o discrepanță. Dar dacă nașterea unui copil este planificată în viitor, este necesar să începeți tratamentul patologiei prezentate la timp. Tratamentul în majoritatea cazurilor este o intervenție chirurgicală repetată, dar există modalități minim invazive de a elimina problema, care vor fi descrise în detaliu în articol.

Motive pentru eșecul cicatricilor

Eșecul suturii pe uter după o operație cezariană este adesea determinat chiar la începutul perioadei de recuperare - în primele 2-4 luni. Acesta este timpul în care ar trebui să se formeze o cicatrice completă.

Patologia în cauză se dezvoltă din următoarele motive:

• Posibila dezvoltare a complicațiilor după cezariană - supurația suturii, inflamația și alte consecințe neplăcute.
• Utilizarea materialului de calitate scăzută pentru sutura plăgii în timpul operației.
• Dezvoltarea complicațiilor de natură infecțioasă imediat după naștere - de exemplu, endometrita.
• Efectuarea a mai mult de două operații pe uter - îndepărtarea fibroamelor, avorturi pe termen lung efectuate cu ajutorul intervenției chirurgicale, precum și operații cezariane transferate anterior.

Acest lucru este important: pentru a urmări neconcordanța cicatricii uterine, este necesar să se efectueze examinări regulate după sarcină și intervenție chirurgicală. Aici este important să aveți o examinare de către un ginecolog în fiecare lună și să fiți supus unui examen cu ultrasunete pentru a începe tratamentul în timp util.

Simptomele eșecului cicatricial

Semnele de insuficiență cicatricială pot apărea deja în primele zile după o operație cezariană - acest lucru este adesea asociat cu aplicarea rapidă, dar inegală a țesutului conjunctiv pe rană. Practic, simptomele apar la 3-4 luni după naștere.

Următoarele semne de patologie se disting aici:

• Dureri de crampe la nivelul abdomenului inferior - la locul cicatricii.
• Durerea cusută în timpul actului sexual, precum și o schimbare de poziție - durerea nu apare întotdeauna, ci doar cu o „atingere” puternică a locului nesănătos.
• Dificultăți de a merge la toaletă - în timpul micțiunii sau al mișcărilor intestinale, puteți simți, de asemenea, dureri în zona în care se află uterul.
• Dimensiunea impresionantă a nișei provoacă greață și vărsături - în acest caz, de regulă, sindromul de nișă este diagnosticat după cezariană.

Acest lucru este important: dacă găsiți semnele prezentate în dvs., trebuie să consultați imediat un medic. Adesea la femeile aflate în travaliu, există o discrepanță a suturii postoperatorii cu apariția menstruației - în acest moment, organul este umplut cu cheaguri de sânge și în prezența unui proces inflamator suplimentar, zonele subțiate se pot dispersa.

Despre diagnostic

De îndată ce o femeie a început să simtă în mod clar simptomul inconsecvenței cicatricii uterine, ea merge la clinică pentru examinare. Aici, unei femei i se recomandă să facă o ecografie și o examinare de către un ginecolog.

Conform unui examen cu ultrasunete, starea cicatricii este determinată pe baza următorilor factori:

• grosimea țesutului conjunctiv în plaga uterină;
• prezența depresiunilor sau a nișelor - este necesară o operație urgentă;
• prezența materialelor chirurgicale rămase - în timpul operației se utilizează suturi biologice autoabsorbabile;
• prezența ligaturilor - sigilii caracteristice ale țesutului conjunctiv;
• starea generală a cicatricii formate a uterului;
• modificări caracteristice ale membranei mucoase a peretelui uterin la nivelul inciziei existente.

În funcție de starea generală a uterului, medicii prescriu un tratament adecvat, care nu poate fi refuzat din cauza pericolului evident al patologiei prezentate pentru o femeie.

Pericol de eșec cicatricial

Înainte de a refuza tratarea patologiei (ceea ce se întâmplă destul de des), ar trebui studiat posibilele pericole în cazul dezvoltării sale ulterioare. Deci, se disting următoarele posibile complicații:

• un risc crescut de ruptură uterină în timpul sarcinii sau al nașterii - aceasta este plină de consecințe triste pentru copil și pentru viitoarea mamă;
• tonus crescut al uterului pe tot parcursul timpului - acest lucru este însoțit de durere la nivelul abdomenului inferior, similar contracțiilor normale;
• prezența unei descărcări sângeroase - în timpul sarcinii sau după actul sexual;
• sindromul durerii în contact cu peretele abdominal - o femeie nici măcar nu se poate culca pe stomac fără durere;
• un risc crescut de creștere a placentei în timpul sarcinii, care, în anumite circumstanțe, amenință să îndepărteze uterul;
• în timpul sarcinii crește riscul de a dezvolta hipoxie la făt - o lipsă de oxigen și nutriție cu substanțe utile.

Când se detectează o patologie similară a uterului și se identifică posibile complicații, se ia o decizie cu privire la tratamentul imediat.

Tratamentul eșecului cicatricial

Pentru a trata patologia prezentată a uterului începe după o examinare completă și plasarea femeii într-un spital. Pentru a elimina problema, se folosește doar intervenția chirurgicală - orice alte metode sunt ineficiente. Practic, chirurgia deschisă standard este utilizată aici - este important să se excludă pierderea de sânge a unei femei în timpul intervenției chirurgicale. Datorită faptului că uterul este situat în spatele organelor interne ale cavității abdominale, este aproape imposibil să recurgeți la o altă tehnică.

Dar unii medici folosesc chirurgie plastică mai puțin distructivă, prescriind laparoscopie pentru o femeie. Laparoscopia este excizia cicatricii inconsistente rezultate și cusăturile ulterioare ale pereților uterului. În timpul laparoscopiei nu se face incizie cutanată, deci este pur și simplu imposibil să influențăm situația cu pierderea de sânge. În caz de urgență, laparoscopia se termină adesea cu o intervenție chirurgicală deschisă standard, numai cu pierderi de sânge mai mari. Există, de asemenea, momente în care cicatricea se îngroașă atât de mult încât se folosește metroplastia - o operație de excizie a septului intrauterin. Septul intrauterin este o anomalie care se dezvoltă la făt în uter. Dacă cicatricea are un număr mare de ligaturi, nișe și alte incluziuni, chirurgii trebuie să folosească operația de metroplastie - aceasta este o nevoie forțată de tratament. Majoritatea femeilor cred că este imposibil să naști un copil ulterior în mod natural, cu o cicatrice pe uter.

Cu toate acestea, acest lucru este departe de a fi cazul, iar nașterea naturală este posibilă în următoarele cazuri:

• o operație cezariană anterioară a dus la formarea unei suturi transversale;
• perioada dintre nașteri este de cel puțin 3 ani;
• operația pe uter a fost odată;
• după o examinare adecvată, s-a determinat consistența cicatricii;
• poziția corectă a fătului;
• absența altor patologii concomitente.

Se pare că, dacă cicatrice uterină este inconsistentă, nu există o modalitate naturală de a vorbi despre nașterea ulterioară a unui copil. Dar patologia prezentată nu este atât de cumplită pe cât pare la prima vedere. În cazul unei probleme detectate în timp util și a unui tratament rapid de urgență, majoritatea problemelor cu sănătatea mamei și a copilului nenăscut pot fi evitate.