După tratamentul sarcoidozei cu metotrexat. Sarcoidoza: documente și recomandări de consens internațional. Oasele, articulațiile și mușchii

Este granulomatoza cu celule epitelioide. A cărui origine nu a fost încă stabilită. Sarcoidoza nu afectează doar plămânii. Boala este multi-organică. Adică poate afecta multe organe.

Epidemiologie

Cel mai adesea, sarcoidoza se dezvoltă la adulții cu vârste cuprinse între 20 și 40 de ani, dar asta nu înseamnă că persoanele din alte grupe de vârstă nu se pot îmbolnăvi. Pentru sarcoidoza în distribuție nu există limite sub formă de gen, rasă.

Cele mai severe cazuri de patologie se găsesc la locuitorii țărilor africane și la reprezentanții rasei negroide. La acești oameni, uveita este considerată o apariție comună. Europenii au așa ceva simptome de sarcoidoză, ca leziuni cutanate foarte dureroase, la reprezentanții asiatici sunt afectați ochii și inima.

În Rusia, sarcoidoza se manifestă prin boli intratoracice, care includ boli pulmonare.

Posibilitățile medicinei moderne în legătură cu sarcoidoza

În prezent, sarcoidoza poate fi diagnosticată cu ușurință folosind metode moderne de examinare. Totul ar fi bine, dar în tratamentul bolii există multe capcane asociate cu originea necunoscută a bolii. Dacă nu știm ce a cauzat patologia, nu știm cum să o tratăm eficient.

Implicarea plămânilor în sarcoidoză

În plămâni, inflamația granulomatoasă poate apărea din mai multe motive. Dintre acestea, este posibil să se distingă prezența unui antigen specific, care provoacă dezvoltarea procesului inflamator.

Această reacție este foarte asemănătoare cu reacția în tuberculoza pulmonară, dar în tuberculoză microbul însuși este un antigen care provoacă un răspuns granulomatos al sistemului imunitar. Este clar că tuberculoza trebuie tratată cu antibiotice, pentru că există un microorganism cunoscut.

Cine ar trebui să fie tratat pentru un pacient cu sarcoidoză?

Sarcoidoza trebuie gestionată întotdeauna cu participarea unui pneumolog. Cu toate acestea, dacă există simptome de la ochi, inimă, sistemul nervos, rinichi, sunt necesare consultații ale specialiștilor îngusti, care, în principiu, se efectuează atunci când pacientul merge la medic și se pune un diagnostic adecvat. Mulți medici cred că există pacienți cu sarcoidoză care nu au nevoie de tratament.

Criterii de evaluare a sarcoidozei

Conform acestor criterii, medicii pot determina activitatea bolii, dinamica ei negativă. Dintre acestea, cele mai importante sunt:

• deteriorarea funcției respiratorii;
• deteriorarea imaginii cu raze X a plămânilor;
• dificultăți de respirație crescute cu efort ușor și în repaus;
• nevoie crescută de tratament.

Dacă terapia imunosupresoare (terapia care suprimă activitatea sistemului imunitar al pacientului) este întreruptă, reapariția bolii apare în 15-75% din cazuri, deși unii experți avertizează să nu trateze toate aceste recidive ca recidive ei înșiși, deoarece aceasta poate fi o exacerbarea frecventă a bolii. O recidivă diferă de o exacerbare prin faptul că apare după ce patologia a fost complet vindecată. Exacerbarea se dezvoltă pe fondul unui proces cronic în curs.

Pentru a evalua corect activitatea procesului și eficacitatea tratamentului, se utilizează determinarea nivelului de interleukină solubilă.

Ce medicamente sunt utilizate pentru sarcoidoză?

Glucocorticosteroizi

Primele medicamente pentru tratamentul sarcoidozei considerați a fi glucocorticosteroizi (GCS). Când se utilizează corticosteroizi orali la mulți pacienți, inflamația sistemică scade, ceea ce ajută la salvarea organului de leziuni ireversibile. Aceste medicamente pot fi prescrise ca o singură opțiune sau în combinație cu alte medicamente. GCS este prescris pe zi la o doză de 3 până la 40 mg / kg, cu o scădere a dozei având loc pe parcursul anului.

Medicamentele GCS sunt destul de periculoase, iar consecințele utilizării lor pot fi:

• Diabet;
• o creștere semnificativă a greutății corporale;
• dezvoltare .

Dacă există hiperreactivitate bronșică, care este dovedită clinic, corticosteroizii pot fi utilizați sub formă de inhalații.

Antimalaricele

Hidroxiclorochina a fost folosită cu succes pentru a trata sarcoidoza. Cu toate acestea, cu leziuni pulmonare, aproape niciodată nu este utilizat. Acest medicament este eficient în principal în leziunile pielii, hipocalcemie și leziuni articulare. Dintre efectele secundare ale hidroclorochinei, cele mai pronunțate sunt bolile ochilor, ale pielii și ficatului. Pentru a preveni apariția bolilor oculare, se efectuează un examen oculist la fiecare șase luni.

În sarcoidoza pulmonară, se utilizează un alt medicament din acest grup - clorochina. Această formă a medicamentului antimalaric este mai toxică și, prin urmare, este rar utilizată.

Metotrexat

Acest medicament înlocuiește corticosteroizii în sarcoidoză și este citotoxic. Eficacitatea sa este mare, toxicitatea este scăzută, medicamentul este, de asemenea, accesibil. Utilizarea metotrexatului este recomandată numai în caz de ineficacitate a corticosteroizilor, în prezența reacțiilor adverse cauzate de aceștia, ca mijloc care ajută la reducerea dozei de corticosteroizi.

Metotrexatul poate fi utilizat și ca medicament de bază, dar numai în combinație cu GCS.

Pentru a minimiza toxicitatea, acidul folic este prescris împreună cu metotrexat.

azatioprină

Studiile de droguri arată. Că este la fel de eficient ca metotrexatul descris mai sus. Azatioprina este utilizată în caz de intoleranță la metotrexat. Dintre contraindicațiile utilizării metotrexatului, se pot distinge insuficiența renală și hepatică.

Efecte secundare ale azatioprinei:

• dispepsie;
• ulceratii bucale;
• dureri musculare;
• icter;
• slăbiciune;
• vedere încețoșată.

Cu toate acestea, azatioprina este mai probabil să provoace infecții oportuniste și cancer.

Micofenolat de mofetil

Medicamentul a fost mai întâi sintetizat pentru a opri reacția de respingere după transplantul de organe. În prezent, utilizarea sa este mai largă: boli autoimune, procese inflamatorii de natură sistemică, precum nefrita lupică, artrita reumatoidă.

Dintre efectele secundare ale medicamentului, se remarcă diaree, vărsături, sepsis. Când se administrează la fiecare 3 luni, este necesar să se efectueze un test de sânge de laborator.

Particularități tratamentul sarcoidozei plămânii

Medicul va aborda individual tratamentul sarcoidozei pulmonare, in functie de prezenta simptomelor, tulburarilor functionale. Dacă nu există simptome și stadiul de radiație al bolii este în intervalul 0-1, nu este nevoie să tratați o astfel de boală. Este necesar să se efectueze o monitorizare dinamică pentru a nu rata activarea procesului patologic.

Dacă nu există dispnee la pacienții cu sarcoidoză în stadiul 2-4, nu trebuie prescriși glucocorticosteroizi. Această tactică de a gestiona pacientul este folosită de medicii europeni. În timp ce se menține funcția de respirație externă sau cu scăderea sa ușoară, pacientul poate fi observat numai fără utilizarea medicamentelor. Practica arată că starea a 70% dintre acești pacienți rămâne la un nivel stabil, iar unii chiar se îmbunătățesc.

Pacienții cu sarcoidoză și dispnee în stadiul 0-1 sunt sfătuiți să efectueze ecografie cardiacă la fiecare șase luni pentru a identifica cauzele dispneei. Se folosește și tomografia computerizată cu raze X, care vă permite să detectați modificări ale plămânilor care nu se pot distinge de radiografia convențională.

Știm că aceasta este granulomatoză fără caz, o putem recunoaște cu un grad mare de probabilitate în timpul unei examinări cu raze X, am studiat destul de bine sindromul Löfgren... Cu toate acestea, nu știm ce cauzează această boală, deci toate efectele terapeutice vizează efectul, nu cauza. Într-o astfel de situație, orice tratament medicamentos sau de altă natură ar trebui să fie ghidat în primul rând de principiul „nu face rău”. Prin urmare, este necesar să se determine unde și când trebuie tratați pacienții cu sarcoidoză.

Unde sa tratezi?

Dacă rolul principal al serviciului TB în depistarea precoce a sarcoidozei intratoracice ar trebui să rămână important, atunci șederea acestor pacienți în spitalele TB ar trebui reconsiderată. Este cel puțin inuman să tratezi un pacient fără tuberculoză cu hormoni și citostatice în aceeași clinică cu pacienții din a căror spută în 30-50% din cazuri sunt semănate micobacterii rezistente la medicamentele antituberculoase. Medicamentele tuberculostatice sunt adesea prescrise pacienților cu sarcoidoză în scopuri preventive sau de diagnostic diferențial în instituțiile antituberculoase, ceea ce creează noi probleme.

Dacă medicul TB dorește să se apere de o reclamație a pacientului, atunci ar trebui să obțină consimțământul informat al pacientului, care articulează clar riscul de a contracta tuberculoză.

Cu destul de mult timp în urmă, ftiziopediatrii și-au propus să țină evidența copiilor cu sarcoidoză în dispensarele anti-tuberculoză în perioada diagnosticului diferențial (conform grupului de înregistrare 0), apoi să observe medicul pediatru local, efectuând cursuri repetate de tratament la copii. spitale. De asemenea, se propune anularea grupei a 8-a de înregistrare a dispensarului în instituțiile antituberculoase și transferul informațiilor despre pacienții cu sarcoidoză la policlinica de la locul de reședință.

Această întrebare rămâne deschisă, dar, în realitate, unii pacienți sunt încă sub patronajul ftiziatricilor și primesc izoniazidă împreună cu prednisolon, în timp ce cealaltă parte este observată în centre sau institute de pneumologie. Experiența noastră arată oportunitatea monitorizării pacienților în centre de diagnostic multidisciplinare, unde toate examinările neinvazive necesare pot fi efectuate în spitalele de zi în termen de 2-3 zile. Verificarea citologică și histologică a diagnosticului se face cel mai bine în secțiile toracice ale dispensarelor de oncologie.

Departamentele de pneumonie în condiții moderne sunt adesea pline cu pacienți cu pneumonie distructivă severă, iar șederea pacienților neinfecțioși nu este mai puțin periculoasă decât în ​​instituțiile anti-tuberculoză.

Tratamentul pacienților cu sarcoidoză, în opinia noastră, se face cel mai bine în ambulatoriu, concentrând acești pacienți în centre regionale (regionale, regionale, republicane) sub supravegherea a 1-2 specialiști pe regiune. În cazuri excepționale (sub 10%), pacienții trebuie internați în secții de specialitate: cu neurosarcoidoză - în secția neurologică, cu cardiosarcoidoză - în secția cardiologică, cu nefrosarcoidoză - în secția nefrologică etc. Acești pacienți necesită îngrijire de înaltă calificare și metode costisitoare de monitorizare, care sunt disponibile numai pentru astfel de specialiști „de organe”. Astfel, am observat 3 pacienți cu sarcoidoză cardiacă, care au fost supuși monitorizării Holter, și un adolescent cu neurosarcoidoză, care a fost tratat în secția de neurochirurgie sub controlul imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) a creierului. În același timp, ftiziopneumologul, care este implicat constant în sarcoidoză, a servit ca consultant principal. Trebuie amintit încă o dată că, conform ICD_10, sarcoidoza este atribuită clasei „Boli ale sângelui, organelor hematopoietice și anumite tulburări care implică mecanismul imunitar”.

Când să începeți tratamentul?

Experiența mondială și domestică în monitorizarea pacienților cu sarcoidoză indică faptul că până la 70% din cazurile nou diagnosticate pot fi însoțite de remisie spontană. Prin urmare, este recomandabil să adere la acordul internațional din 1999, conform căruia observarea pacienților cu sarcoidoză ar trebui să fie cea mai intensă în primii doi ani de la depistare pentru a determina prognosticul și necesitatea tratamentului. Pentru stadiul I, observarea o dată la 6 luni este suficientă. Pentru etapele II, III, IV, acest lucru ar trebui făcut mai des (la fiecare 3 luni). Intervenția terapeutică este indicată pacienților cu boală severă, activă sau progresivă. După întreruperea tratamentului, toți pacienții, indiferent de stadiul radiografic, trebuie supravegheați cel puțin 3 ani. Monitorizarea tardivă nu va fi necesară până când apar noi (exacerbarea vechilor) simptome sau manifestări extrapulmonare ale bolii. Stadiul I asimptomatic stabil nu necesită tratament, dar asigură observarea pe termen lung (cel puțin 1 dată pe an). Pacienții cu evoluție persistentă în stadiile II, III și IV, indiferent dacă tratamentul este prescris sau nu, necesită, de asemenea, monitorizare pe termen lung cel puțin o dată pe an. Mai multă atenție este necesară pentru pacienții a căror remisie a fost cauzată de administrarea de glucocorticosteroizi (GCS), datorită frecvenței mai mari a exacerbărilor și recăderilor în rândul acestora. La pacienții cu remisie spontană, progresia bolii sau recidiva este rară. Pacienții cu manifestări extrapulmonare grave necesită urmărire pe termen lung, indiferent de stadiul radiologic al procesului.

Opiniile despre simptomele care necesită numirea terapiei cu steroizi sau citostatice rămân controversate. La pacienții cu astfel de manifestări ale bolii, cum ar fi leziuni ale pielii, uveită anterioară sau tuse, se folosesc corticosteroizi locali (creme, picături, inhalații). Tratamentul sistemic al corticosteroizilor se efectuează la pacienții cu leziuni sistemice în prezența unor plângeri în creștere. Terapia hormonală sistemică este absolut necesară pentru implicarea inimii, a sistemului nervos, a hipercalcemiei și a leziunilor oculare care nu răspund la terapia locală. Utilizarea tratamentului sistemic al corticosteroizilor în alte manifestări extrapulmonare și în leziunile pulmonare, conform celor mai mulți medici, este indicată doar cu progresia simptomelor. Pacienții cu modificări persistente ale plămânilor (infiltrație) sau cu o deteriorare progresivă a funcției respiratorii (capacitate vitală și DLCO), chiar și în absența altor simptome, necesită tratament sistemic cu corticosteroizi.

Atunci când ia decizia de a începe terapia hormonală, medicul trebuie să echilibreze riscul prezis de reacții adverse cu beneficiul așteptat pentru pacient. Recent, am început tratamentul cu regimuri alternative, care economisesc, iar acest lucru dă rezultate încurajatoare.

Ce să tratezi?

Multe studii au arătat că cure scurte de tratament cu hormon adrenocorticotrop sau corticosteroizi pot influența în mod favorabil modificările infiltrative detectate pe radiografii, iar tratamentul pe termen lung cu corticosteroizi duce la resorbția granuloamelor, lucru dovedit în timpul biopsiilor repetate. Utilizarea corticosteroizilor per os duce de obicei la ameliorarea simptomelor respiratorii, la îmbunătățirea imaginii cu raze X și a funcției respiratorii (PFR). Cu toate acestea, după întreruperea tratamentului, simptomele reapar adesea și apare deteriorarea radiologică (în unele grupuri, recăderile în decurs de 2 ani de la încheierea terapiei au fost observate la mai mult de 1/3 dintre pacienți).

Principalele medicamente pentru tratamentul sarcoidozei: corticosteroizi sistemici; corticosteroizi inhalatori; metotrexat; clorochină și hidroxiclorochină; pentoxifilină, infliximab; antioxidanti.

GCS sistemic

Principalele medicamente utilizate pentru tratarea sarcoidozei sunt prednisolonul și alți corticosteroizi: metilprednisolon, triamcinolon, dexametazonă, betametazonă în doze echivalente cu 20-40 mg prednisolon. Khomenko A.G. et al. recomandă 20–40 mg prednisolon timp de 2–3 luni, apoi reduc treptat dozele în 3–4 luni cu 1/4 comprimat timp de 4 zile (5 mg la fiecare 2 săptămâni), dozele de întreținere (5–10 mg) utilizare de la câteva luni până la 1-1,5 ani. Prednisolonul este preferat pentru terapia de întreținere. Pacienților li se recomandă diete îmbogățite cu proteine ​​și potasiu, vitamine, diuretice, restricție a aportului de lichide, sare, alimente picante. Au fost dezvoltate scheme de terapie intermitentă.

Kostina Z.I. et al. recomandă prednisolon sau metilprednisolon 25–30 mg/zi, diminuat cu 5 mg la fiecare 3–4 săptămâni (curs total 2200–2500 mg) în asociere cu alte medicamente non-hormonale. Borisov S.E. și Kupavtseva E.A. raportează o experiență pozitivă în tratamentul pacienților cu sarcoidoză corticosteroizi orali la o doză inițială de 0,5 mg/kg pe zi.

Doze mici de corticosteroizi (până la 7,5 mg/zi) în combinație cu delagil și vitamina E au provocat reacții adverse de 2-3 ori mai rar, dar au fost ineficiente la pacienții cu infiltrate, focare confluente, zone de hipoventilație, diseminare masivă și încălcări ale funcția respiratorie (în special obstructivă), cu sarcoidoză bronșică.

Există recomandări pentru efectuarea terapiei cu puls la pacienții cu sarcoidoză nou diagnosticată și cu un curs recidivant al bolii. Tehnica constă în prescrierea prednisolonului în doză de 5 mg/kg intravenos (la 200 ml soluție izotonică de clorură de sodiu în debit de 40-60 picături pe minut) de trei ori cu un interval de 3 zile și pe cale orală în doză de 0,5 mg/kg pe zi timp de 2 zile după fiecare injecție intravenoasă. După terapia cu puls, doza zilnică de prednisolon este redusă treptat de la 0,5 la 0,25 mg/kg pe parcursul unei luni, apoi doza este redusă săptămânal cu 2,5 mg la 0,15 mg/kg. Terapia de întreținere cu această doză se continuă până la 6 luni.

În sindromul Löfgren, utilizarea corticosteroizilor sistemici este recomandabilă doar în cazuri extreme. Acest tip de evoluție a bolii are în cele mai multe cazuri un prognostic bun, deși clinica sa este foarte deranjantă pentru pacient și sperie medicul. Este recomandabil să utilizați medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, pentoxifilină, vitamina E.

Corticosteroizi inhalatori

Îmbunătățirea continuă a corticosteroizilor inhalatori (IGCS) este efectuată pentru tratamentul astmului bronșic, ceea ce permite în majoritatea cazurilor să țină boala sub control. Rezultatele utilizării ICS în sarcoidoză sunt mai puțin optimiste. Cu toate acestea, se poate fi de acord cu opinia că în sarcoidoza plămânilor fără leziune sistemică, este indicat să se înceapă cu corticosteroizi inhalatori.

Ilkovici M.M. et al. au arătat că inhalările de flunisolide 500 mcg de două ori pe zi la pacienții cu sarcoidoză în stadiul I și II timp de 5 luni duc la o dinamică radiologică semnificativ pozitivă a procesului în comparație cu pacienții netratați, o scădere a presiunii sistolice în artera pulmonară. . Potrivit cercetătorilor, avantajul ICS este asociat nu numai cu absența efectelor secundare caracteristice medicamentelor sistemice, ci și cu un efect direct asupra organului țintă. S-a remarcat oportunitatea utilizării secvenţiale şi combinate a corticosteroizilor inhalatori şi sistemici în stadiul II de sarcoidoză şi mai sus. Avem, de asemenea, experiență pozitivă cu controlul pe termen lung al sarcoidozei în stadiul II cu flunisolide inhalat. Personalul Spitalului St. George (Londra) a efectuat o meta-analiză a datelor din literatură privind utilizarea corticosteroizilor în sarcoidoza pulmonară. Tratamentul a inclus 66 de pacienți adulți cu sarcoidoză pulmonară verificată histologic cărora li s-a administrat budesonid ICS în doză de 0,8-1,2 mg/zi. S-a dovedit că în formele ușoare de sarcoidoză, în special cu tuse severă, utilizarea budesonidei timp de 6 luni este promițătoare. În același timp, nu a existat niciun efect semnificativ asupra imaginii cu raze X.

Metotrexat

Acest medicament a fost dezvoltat și bine studiat în reumatologie. Aparține grupului de antimetaboliți, structural apropiat de acidul folic. Eficacitatea terapeutică și reacțiile toxice care apar în timpul tratamentului cu metotrexat sunt în mare măsură determinate de proprietățile antifolat ale medicamentului. Există multe lucrări în literatura de specialitate care descriu tratamentul cu succes al sarcoidozei cu metotrexat. În doze mici (7,5-15 mg o dată pe săptămână), metotrexatul este indicat pentru tratamentul formelor refractare de sarcoidoză, în special în leziunile sistemului musculo-scheletic și ale pielii.

Avem experiență limitată cu acest medicament la pacienții cu sarcoidoză în stadiul II-III cu eficacitate ridicată (75% din cazuri). În cazul tratamentului pe termen lung, chiar și cu doze mici de metotrexat, monitorizarea funcției hepatice și o biopsie hepatică sunt obligatorii cu o durată a terapiei mai mare de 12 luni.

Clorochina și hidroxiclorochina

Clorochina și hidroxiclorochina au fost mult timp utilizate pe scară largă în tratamentul sarcoidozei. În studiile interne, clorochina (Delagil) este adesea recomandată în stadiile incipiente ale sarcoidozei, înainte de prescrierea hormonilor. Sharma O.P. a demonstrat eficacitatea fosfatului de clorochină în neurosarcoidoză la pacienții toleranți la corticosteroizi sau cu intoleranță la corticosteroizi. RMN-ul cu utilizarea agenților de contrast pe bază de gadoliniu s-a dovedit a fi cea mai informativă metodă de diagnostic și observare.

Hidroxiclorochina (Plaquenil) 200 mg o dată la două zile timp de 9 luni poate fi utilă pentru tratamentul sarcoidozei cutanate și hipercalcemiei. Ambele medicamente pot provoca leziuni vizuale ireversibile, ceea ce necesită o monitorizare constantă de către un oftalmolog.

antagonişti ai TNF

Factorul de necroză tumorală (TNF) joacă un rol semnificativ în formarea granuloamelor și progresia sarcoidozei. Prin urmare, în ultimii ani a existat un studiu intens al medicamentelor care reduc activitatea acestei citokine. Acestea includ pentoxifilina, teratogenitatea infamă a talidomidei și infliximab, anticorpi monoclonali himeri care inhibă în mod specific TNF.

Avem experiență pozitivă în tratamentul pacienților cu sarcoidoză stadiul II cu pentoxifilină. Figura ilustrează efectul tratamentului cu pentoxifilină (200 mg de 3 ori pe zi după mese) în combinație cu vitamina E timp de 1 an. Baughman R.P. și Lower E.E. recomanda infliximab pentru sarcoidoza cronica rezistenta in prezenta lupus pernio.

Antioxidanți

În sarcoidoză, a fost stabilită o intensificare bruscă a reacțiilor radicalilor liberi pe fondul epuizării aportului de antioxidanti a organismului. Acest fapt stă la baza utilizării antioxidanților, printre care tocoferolul (vitamina E) este cel mai adesea prescris. În practica casnică, administrarea intravenoasă de tiosulfat de sodiu a fost utilizată de mulți ani, dar până acum nu au existat studii care să poată dovedi în mod fiabil efectul său asupra evoluției sarcoidozei. N-acetilcisteina (ACC, fluimucil) are și proprietăți antioxidante.

Alte medicamente și metode

În tratamentul sarcoidozei, se folosesc medicamente din diferite grupe, cum ar fi azatioprina (un citostatic și imunosupresor), ciclofosfamida (un medicament anti-neoplazic cu un efect imunosupresor puternic), ciclosporina A (un imunosupresor care inhibă reacțiile celulare și umorale). imunitate), colchicină (alcaloid), izotretinoin (dermatoprotector), ketoconazol (medicament fungicid și antiandrogenic) și multe altele. Toate necesită studii suplimentare în studii controlate.

Experiența Institutului Central de Cercetare a Tuberculozei al Academiei Ruse de Științe Medicale, ai cărui angajați folosesc cu succes metode extracorporale pentru tratamentul sarcoidozei, merită o atenție specială. Cu recidive repetate ale sarcoidozei și o cantitate semnificativă de complexe imune în sânge, este indicată plasmafereza. Modificarea extracorporală a limfocitelor (EML) cu prednisolon afectează cel mai activ procesul interstițial în țesutul pulmonar, ducând la o reducere semnificativă a manifestărilor alveolitei, iar EML cu ciclosporină, dimpotrivă, are un efect mai mare asupra procesului granulomatos. Mecanismul de acțiune al EML este indirect, prin scăderea activității funcționale a limfocitelor T și suprimarea sintezei citokinelor proinflamatorii.

Descărcarea și terapia dietetică timp de 10-14 zile au un efect stimulator asupra cortexului suprarenal, efect antioxidant și modulează starea imunologică. Este cel mai eficient la pacienții cu sarcoidoză pulmonară în stadiul I și II, cu o durată a bolii de cel mult 1 an. Pentru cei bolnavi, o perioadă mai lungă de post este indicată ca metodă auxiliară în combinație cu GCS.

Transplantul pulmonar a devenit o adevărată operațiune în multe țări ale lumii în ultimii ani. Indicația pentru transplant pot fi forme severe de sarcoidoză pulmonară stadiile III-IV. Supraviețuirea după transplantul pulmonar în primul an este de până la 80%, în 4 ani - până la 60%. Este important să combatem respingerea transplantului. Clinicile din SUA, Marea Britanie, Norvegia, Franta au o experienta pozitiva a transplantului pulmonar in sarcoidoza.

Concluzie

Întrebarea locului și metodelor de tratament a sarcoidozei rămâne deschisă. Nivelul actual de dezvoltare a științei medicale oferă doar controlul asupra simptomelor, dar până acum nu există dovezi convingătoare că orice metodă de terapie poate schimba cursul sarcoidozei.

Pneumologi, reumatologi, ftiziatrici, imunologi și specialiști din multe alte ramuri ale medicinei au mult de lucru pentru a dezlega etiologia sarcoidozei și a găsi indicii pentru tratamentul acesteia.

Referințe

1. Amineva L.Kh. Diagnosticul, tratamentul și observarea dispensară a pacienților cu sarcoidoză: Rezumat al tezei. ... cand. Miere. Științe. Ufa, 1999.

2. Borisov S.E., Kupavtseva E.A. // Sat. științific tr., dedicată 80 de ani de la Institutul de Cercetare de Ftiziopulmonologie MMA numit după LOR. Sechenov. M., 1998. S. 62.

3. Ilkovici M.M. si altele // Ter. Arhiva. 1996. Nr. 3. S. 83.

4. Ilkovici M.M. etc. // Pneumologie. 1999. Nr 3. S. 71.

5. Kostina Z.I. si altele // Probl. cadă. 1995. Nr 3. P.34.

6. Lebedeva L.V., Olyanishin V.N. // Prob. cadă. 1982. Nr 7. S. 37.

7. Ozerova L.V. si altele // Probl. cadă. 1999. Nr 1. S. 44.

8. Romanov V.V. // Prob. cadă. 2001. Nr 3. S. 45.

9. Khomenko A.G. Sarcoidoza ca granulomatoză sistemică. M., 1999.

10. Shilova M.V. si altele // Probl. cadă. 2001. Nr 6. P. 6.

11. Baughman R.P., Lower E.E. // Sarcoidoza Vasc. Dis. pulmonar difuz. 2001. V. 18. Nr. 1. P. 70.

12. Belfer M.H., Stevens R.W. //Amer. fam. Medic. 1998. V. 58. Nr. 9. P. 2041.

13. Hunninghake G.W. et al. //Amer. J. Crit. Care Med. 1999. V. 160. P. 736.

14. Paramothayan N.S., Jones P.W. // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. Nr 2. CD 001114.

15. Sharma O.P. // Arh. Neurol. 1998. V. 55. Nr. 9. P. 1248.

16. Winterbauer R.H. et al. // clinică. Piept Med. 1997. V. 18. Nr. 4. P. 843.

Pneumologie

Pentru citare: Vizel A.A., Vizel I.Yu. Sarcoidoza: documente și recomandări de consens internațional // BC. 2014. Nr. 5. S. 356

Sarcoidoza în sensul său modern este o granulomatoză cu mai multe organe cu celule epitelioide de natură necunoscută. Sarcoidoza apare la nivel mondial, afectând oameni de toate vârstele, rasele și genurile, dar este mai frecventă la adulții cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani, afro-americani și scandinavi. Simptomele și severitatea variază în funcție de sex și rasă, afro-americanii având sarcoidoză mai severă decât caucazienii. Manifestările extrapulmonare variază în funcție de populație: afro-americanii au mai multe șanse de a avea uveită cronică, nord-europenii au leziuni cutanate mai dureroase, iar japonezii au leziuni cardiace și oculare. În Rusia, caracteristicile etnice ale cursului sarcoidozei nu au fost observate, predomină manifestările intratoracice ale bolii.

Primul acord internațional privind sarcoidoza, publicat în 1999, rămâne actual și astăzi. Metodele moderne de diagnostic fac posibilă stabilirea unui diagnostic cu o precizie suficient de mare. Cu toate acestea, tratamentul acestei boli face obiectul unor discuții în curs, al căror rezultat este un rezumat general: dacă nu cunoaștem cauza bolii, nu suntem în măsură să o influențăm, atunci tratamentul ar trebui să vizeze prevenirea sau prevenirea bolii. controlul afectarii organelor, atenuarea simptomelor si imbunatatirea calitatii vietii pacientilor. Atunci când se prescrie un tratament, este necesar să se cântărească beneficiile așteptate cu posibilele evenimente adverse (AE) și consecințe pe termen lung.

Inflamația granulomatoasă în plămâni poate apărea din mai multe motive, printre care se numără prezența unui antigen specific care induce un răspuns granulomatos. Paradoxal, dar prototipul unei astfel de reacții este tuberculoza pulmonară, în care microorganismul este un antigen provocator. Nu există nicio îndoială că scopul tratamentului tuberculozei este distrugerea agentului patogen și purificarea macroorganismului din acesta. Tratamentul inflamației granulomatoase în tuberculoză cu medicamente imunosupresoare antigranulomatoase este puțin probabil să aibă succes. Riscul real de a dezvolta tuberculoză la pacienții cărora li se administrează infliximab confirmă această poziție.

Gestionarea pacienților cu sarcoidoză, de regulă, are loc cu participarea unui pneumolog, iar pentru manifestările extrapulmonare, necesită o abordare multidisciplinară. Pacientul trebuie să consulte un oftalmolog pentru afectarea ochilor, un cardiolog pentru afectarea inimii, un neurolog pentru implicarea sistemului nervos, un nefrolog pentru afectarea rinichilor etc. Astăzi, experții internaționali în sarcoidoză recunosc că o proporție semnificativă a pacienților cu sarcoidoză nu au nevoie de tratament în timp ce există pacienți care necesită cu siguranță terapie.

Atunci când evaluăm eficacitatea tratamentului, este important să alegem parametrii potriviți pe care ne vom baza atunci când evaluăm activitatea procesului și anticipăm exacerbările și recăderile probabile. Ca criterii obiective de evaluare se folosesc înrăutățirea modelului de radiații și a funcției respiratorii (capacitatea vitală forțată și capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon), dispneea crescută și creșterea nevoii de terapie sistemică. Odată cu abolirea terapiei imunosupresoare, rata de recurență a sarcoidozei variază de la 13 la 75%. În majoritatea studiilor, nu există o definiție clară a exacerbarii. Există un risc mare ca o exacerbare a sarcoidozei să fie confundată cu o recidivă.

Un articol de revizuire a fost publicat recent în care autorii au subliniat că exacerbările sarcoidozei pot să nu fie adevărate recidive ale sarcoidozei, ci mai degrabă o situație în care boala persistă de fapt, iar răspunsul clinic este doar o îmbunătățire temporară ca răspuns la terapia imunosupresoare în curs. Deoarece nu știm care antigen este responsabil pentru sarcoidoză, este dificil de a determina dacă acest antigen a fost eliminat din organism și dacă boala a intrat într-adevăr în remisie. Aceeași lucrare subliniază că markerii disponibili anterior ai inflamației granulomatoase active în sarcoidoză, inclusiv enzima de conversie a angiotensinei serice, scanările cu galiu-67, analiza lichidului de lavaj bronhoalveolar, se modifică adesea sub influența terapiei eficiente și nu pot fi predictori ai recăderii, în special a absorbției de galiu. .67, care este suprimată rapid prin utilizarea glucocorticosteroizilor (GCS), indiferent de efectul asupra sarcoidozei în sine.

Ca criterii moderne și de încredere pentru activitatea procesului și eficacitatea terapiei, se propune evaluarea nivelului de receptor al interleukinei (IL)-2 solubile în serul sanguin și rezultatul tomografiei cu emisie de pozitroni (PET) cu 18F-fluorodeoxiglucoză. (F DG). Un studiu publicat recent a arătat posibilitatea monitorizării pacienților cu sarcoidoză prin evaluarea nivelului de receptor IL-2 solubil și PET FDG. Sunt necesare studii suplimentare pentru a confirma aceste afirmații, dar rezultatele lor pot avea implicații clinice și financiare semnificative. PET FDG este costisitor, dar utilizarea judicioasă a acestei tehnici va permite medicilor să limiteze alte regimuri mai scumpe sau potențial periculoase. Mai mult, nivelurile crescute persistente ale receptorului IL-2 solubil și modificările în PET FDG susțin presupunerea că multe exacerbări ale sarcoidozei sunt în realitate o manifestare a sarcoidozei cronice curente, care este parțial suprimată de terapia imunosupresoare, iar remiterea reală a bolii nu este. realizat.

În 2013, Asociația Internațională pentru Sarcoidoză și Granulomatoză Pulmonară (WASOG) a elaborat linii directoare de consens pentru tratamentul sarcoidozei, ale căror puncte cheie sunt prezentate mai jos.

Medicamente utilizate pentru tratarea sarcoidozei

Corticosteroizii sunt considerați medicamente de primă linie pentru pacienții cu sarcoidoză pentru care este indicat tratamentul. Corticosteroizii orali la majoritatea pacienților reduc inflamația sistemică, încetinind astfel, oprind și chiar prevenind afectarea organelor. GCS poate fi prescris ca monoterapie sau în combinație cu alte medicamente. Doza zilnică recomandată variază de la 3 la 40 mg/zi (și numai cu pulsterapie, 1000 mg o dată) cu o scădere timp de cel puțin 9-12 luni. Consecințele utilizării corticosteroizilor pot fi diabet zaharat, hipertensiune arterială, creștere în greutate, cataractă, glaucom. În cazul utilizării prelungite a corticosteroizilor, se recomandă identificarea și tratarea osteoporozei, pentru a fi examinată de un medic oftalmolog. De asemenea, este necesar pentru a controla tensiunea arterială, greutatea corporală, glicemia, densitatea osoasă. Corticosteroizii topici sau injecțiile la locul leziunii sunt recomandați pentru leziunile cutanate, iar picăturile pentru ochi sunt prescrise pentru uveită. Corticosteroizii inhalatori pot fi utili în cazurile de hiperreactivitate bronșică dovedită și sindrom de tuse.

Hidroxiclorochina. În tratamentul sarcoidozei, acest medicament antimalaric este cel mai eficient în cazurile de leziuni cutanate, articulații și hipercalcemie în doză de 200-400 mg/zi. Când luați hidroxiclorochină, sunt posibile tulburări de vedere, modificări ale ficatului și ale pielii. Datorită oculotoxicității (maculotoxicității) la fiecare 6 luni. o examinare de către un oftalmolog. Un alt medicament antimalaric, clorochina, este utilizat pentru tratarea sarcoidozei cutanate și pulmonare. Este mai probabil decât hidroxiclorochina să provoace reacții adverse din partea tractului gastrointestinal și a organelor vizuale și, prin urmare, este utilizată mai puțin frecvent.

Metotrexatul este în prezent unul dintre cele mai studiate și mai frecvent prescrise medicamente de înlocuire a steroizilor pentru sarcoidoză. În comparație cu alți agenți citotoxici utilizați în sarcoidoză, acest medicament are eficacitate ridicată, toxicitate scăzută și cost redus. Metotrexatul este un antagonist structural al enzimelor înrudite cu acidul folic. Cea mai importantă enzimă este dihidrofolat reductaza. Enzimele dependente de acid folic sunt implicate în sinteza ADN și ARN. Calea de influență a metotrexatului asupra bolilor inflamatorii este doar parțial cunoscută (mecanismele de acțiune sunt antiinflamatorii, imunomodulatorii și antiproliferative). În 2013, experții WASOG au dezvoltat recomandări pentru utilizarea metotrexatului în sarcoidoză și nu numai că le-au publicat, ci au creat și o aplicație mobilă pentru smartphone-uri și tablete care vă permite să utilizați ghidul și să îl completați cu cazurile dumneavoastră clinice.

1) medicament de linia a doua:

• cu refractare la steroizi;
• cu reacții adverse cauzate de steroizi;
• ca mijloc de reducere a dozei de steroid;

2) un medicament de primă linie ca terapie mono sau combinată cu steroizi.

Mai ales adesea, acest medicament este recomandat de experții în neurosarcoidoză. În sarcoidoză, metotrexatul se administrează oral în doză de 2,5-15 mg 1 r./săptămână. În cazul neurosarcoidozei și sarcoidozei inimii și ochilor, dozele pot fi de până la 25 mg 1 r./săptămână. Administrarea subcutanată poate fi sugerată în cazuri de intoleranță sau răspuns inadecvat. Pentru AE gastrointestinale, inclusiv mucozită, se recomandă ca doza orală să fie împărțită în 2 părți pe o perioadă de 12 ore. Medicamentul este toxic pentru ficat și sânge, poate provoca fibroză pulmonară. Este excretat în principal prin urină. La fiecare 1-3 luni este necesar să se efectueze un test de sânge clinic general, teste funcționale ale ficatului și rinichilor. Ajustarea dozei sau trecerea la un alt medicament este necesară în cazul insuficienței renale (creatinina serică > 1,5; filtrare glomerulară<50 мл/мин). Для снижения токсичности назначают внутрь фолиевую кислоту в дозе 5 мг 1 р./нед. через 24 ч после приема метотрексата либо ежедневно 1 мг.

azatioprină Experții WASOG au remarcat că există studii limitate care arată că azatioprina este la fel de eficientă ca și metotrexatul în tratamentul sarcoidozei. Este utilizat pentru contraindicații ale tratamentului cu metotrexat, cum ar fi disfuncția renală sau hepatică. Medicamentul este prescris într-o doză de 50-200 mg / zi. Când luați azatioprină, pot apărea următoarele reacții adverse: reacții din sânge și tractul gastrointestinal, dispepsie, ulcere bucale, mialgie, slăbiciune, icter și vedere încețoșată. S-a dovedit că azatioprina mai des decât metotrexatul duce la infecții oportuniste și la o tendință de malignitate. Unii clinicieni recomandă ca înainte de prima numire a azatioprinei să fie evaluat nivelul tiopirinei S-metiltransferazei, cu o deficiență a cărei deficiență crește riscul de a dezvolta reacții toxice. Alții recomandă un test de sânge clinic general după 2 și 4 săptămâni. după începerea tratamentului. La fiecare 1-3 luni trebuie efectuat un test de sânge clinic general, teste funcționale ale ficatului și rinichilor.

Micofenolatul de mofetil a fost dezvoltat pentru a preveni respingerea transplantului și este în prezent indicat pentru o serie de boli autoimune și inflamatorii, inclusiv artrita reumatoidă și nefrita lupică. Unele observații au arătat eficacitatea acestuia în tratamentul sarcoidozei. Doze recomandate - 500-1500 mg 2 ruble / zi. Reacțiile adverse asociate cu micofenolatul de mofetil includ diaree, leucopenie, sepsis și vărsături. În comparație cu azatioprina, utilizarea sa este mai des însoțită de infecții oportuniste și malignitate. Recomandat cel putin o data la 3 luni. efectuați un test de sânge clinic general, teste funcționale ale ficatului și rinichilor.

Leflunomida este un agent citotoxic utilizat singur sau în combinație cu metotrexat pentru tratamentul artritei reumatoide. În sarcoidoză, indicațiile pentru numirea acesteia sunt afectarea ochilor și plămânilor. Doze recomandate - 10-20 mg/zi. Posibile reacții ale sistemului sanguin și hepatotoxicitate. Deși experiența cu acest medicament este limitată, acesta poate fi o alternativă pentru pacienții cu intoleranță la metotrexat. Pentru a controla toleranța, se recomandă efectuarea unui test de sânge clinic general, teste funcționale ale ficatului și rinichilor la fiecare 1-3 luni. Odată cu dezvoltarea unei reacții toxice severe, este prescrisă colestiramină.

Ciclofosfamida, datorită toxicității sale ridicate, este de obicei rezervată pacienților cu sarcoidoză severă refractară la metotrexat și azatioprină. Observații separate au arătat că ciclofosfamida este eficientă în neurosarcoidoza severă rezistentă la alte tipuri de tratament, inclusiv corticosteroizi intravenos și terapia cu medicamente care suprimă activitatea factorului de necroză tumorală (anti-TNF). Reacțiile adverse includ greață, vărsături, anorexie, alopecie, acnee, leucopenie, ulcere bucale, hiperpigmentare a pielii și slăbiciune. Mai puțin frecvente sunt evenimentele mai severe, cum ar fi cistita hemoragică și un risc crescut de cancer. În comparație cu administrarea orală zilnică a medicamentului, administrarea intravenoasă intermitentă este mai puțin toxică. Ca și în cazul altor agenți imunosupresori, monitorizarea ar trebui să includă o hemoleucogramă completă, teste ale funcției hepatice și renale la fiecare 1-3 luni. Analiza urinei se face lunar din cauza riscului de a dezvolta cancer de vezica urinara.

Infliximab. Inhibitorul de TNF-α, infuzia de infliximab este aprobată pentru utilizare în mai multe boli inflamatorii, inclusiv artrita reumatoidă și boala Crohn. Un număr mic de studii pe termen scurt au arătat că infliximabul reduce simptomele sarcoidozei la pacienții care sunt refractari la alte tratamente. Recomanda

3–5 mg/kg inițial la fiecare 2 săptămâni, apoi la fiecare

4-8 saptamani Infliximabul poate provoca reacții alergice, crește riscul de infecții, în special tuberculoză, poate agrava insuficiența cardiacă congestivă și crește riscul de malignitate. Poate apărea o reacție severă la perfuzie, inclusiv anafilaxie. Infliximab crește, de asemenea, riscul de infecții și anumite tipuri de cancer, boli autoimune și boli demeninizante. Testul cutanat Mantoux tuberculin este recomandat înainte de utilizarea infliximabului și nu trebuie utilizat în caz de semne de infecție activă. Când se tratează pacienții cu sarcoidoză cu infliximab, întreruperea medicamentului cu o probabilitate foarte mare duce la o recidivă.

Amalimumab. Inhibitorul de TNF adalimumab (injecție subcutanată) este aprobat pentru utilizare în artrită reumatoidă și în anumite alte forme de artrită. Un număr limitat de observații indică faptul că adalimumab reduce manifestările sarcoidozei. Doze recomandate - 40-80 mg la fiecare 1-2 săptămâni. Adalimumab poate provoca diverse reacții adverse, inclusiv dureri abdominale, greață, diaree, dispepsie, cefalee, erupții cutanate, mâncărime, faringită, sinuzită, amigdalita, reacții alergice, risc crescut de infecții, în special tuberculoză, agravare a insuficienței cardiace congestive, risc crescut de malignitate. Reacții locale descrise la locul injectării. Adalimumabul crește, de asemenea, riscul de a dezvolta anumite tipuri de cancer, boli autoimune și demielinizante. Adalimumab poate fi administrat pacienților tratați cu succes cu infliximab și care dezvoltă anticorpi. Testarea cutanată a tuberculozei este recomandată înainte de inițierea tratamentului cu adalimumab și nu trebuie utilizat dacă sunt prezente semne de infecție activă.

Pentoxifilină. Medicamentul a fost înregistrat pentru tratamentul claudicației intermitente, iar în sarcoidoză, la o doză de 1200-2000 mg/zi, poate fi utilizat pentru reducerea dozei de corticosteroizi. Principalul EA este greața, care este frecventă la dozele utilizate pentru tratarea sarcoidozei.

Derivați ai tetraciclinei. Minociclina și doxiciclina au demonstrat efecte pozitive în tratamentul sarcoidozei cutanate. Nu sunt date recomandări precise. Ambele medicamente pot provoca greață, în timp ce minociclina poate provoca hepatită și amețeli.

Macrolide. O serie de studii indică eficacitatea azitromicinei în cazul utilizării pe termen lung (3 luni sau mai mult). Se studiază o combinație de azitromicină, levofloxacină, rifampicină și etambutol („regimul CLEAR”), dar studiile sunt în curs de desfășurare.

Caracteristicile terapiei sarcoidozei de diferite locații

Sarcoidoza plămânilor. Abordarea tratamentului pacienților cu sarcoidoză pulmonară depinde de prezența simptomelor bolii și de severitatea manifestărilor și a tulburărilor funcționale ale acestora. Pacienții asimptomatici cu stadii de radiație 0 sau I de sarcoidoză nu necesită tratament. Experții străini notează că nu există un motiv suficient pentru a utiliza GCS la pacienții cu sarcoidoză în stadiul II-IV fără dificultăți de respirație. Dacă pacienții au o funcție normală a respirației externe sau ușor redusă, atunci pot rămâne sub observație. Aproximativ 70% dintre acești pacienți rămân stabili sau se îmbunătățesc spontan. La pacientii cu sarcoidoza stadiul 0 si I cu dispnee se recomanda ecocardiografia pentru a determina cauza dispneei, inclusiv cardiaca. Tomografia computerizată cu raze X de înaltă rezoluție dezvăluie modificări ale parenchimului pulmonar care nu sunt vizibile pe o radiografie toracică. Dacă prezența insuficienței cardiace congestive sau a hipertensiunii pulmonare nu este dovedită, trebuie luată în considerare utilizarea corticosteroizilor.

Corticosteroizii rămân medicamentele de primă alegere pentru semnele de afectare a parenchimului pulmonar cu insuficiență respiratorie. Doza inițială este de 20-40 mg de prednisolon sau echivalentul acestuia. Pacientul care primește GCS ar trebui să fie sub supraveghere medicală fiecare

1-3 luni În funcție de starea pacientului la aceste vizite, doza poate fi redusă. Dupa 3-6 luni. doza de corticosteroizi trebuie redusă la un nivel fiziologic - de exemplu, prednison la 10 mg / zi sau mai puțin. Dacă această reducere nu este suficientă pentru a controla eficient sau s-au dezvoltat reacții toxice în urma utilizării corticosteroizilor, trebuie luat în considerare un tratament suplimentar cu medicamente de substituție a steroizilor, cum ar fi metotrexat sau azatioprină. Ambele medicamente sunt utilizate până la 6 luni. pentru a evalua eficacitatea acestora, care este de obicei ridicată (2/3 dintre pacienți). Există anumite justificări pentru combinarea a 2 citostatice. Leflunomida poate fi utilizată și în combinație cu metotrexat. Dacă nu se obține niciun efect ca răspuns la utilizarea prednisolonului în combinație cu agenți citotoxici, atunci medicul trebuie să evalueze dacă faza de afectare pulmonară este reversibilă (granulom sau fibroză).

În plus, clinicianul trebuie să fie conștient de prezența hipertensiunii pulmonare ca cauză a dispneei. Există, de asemenea, cauze extrapulmonare ale dispneei, cum ar fi anemia, insuficiența cardiacă, obezitatea, alte boli sistemice și sindromul de oboseală. Testul de mers pe jos de 6 minute sau testul de efort cardiopulmonar poate ajuta la identificarea exactă a ceea ce se întâmplă în timpul efortului. Este necesar să se identifice pacienții care necesită suport cu oxigen.

Toate aceste medicamente sunt eficiente în tratamentul proceselor inflamatorii din plămâni, dar nu duc la regresia fibrozei. Efectul este de obicei vizibil în 3-6 luni. din momentul prescrierii unuia dintre medicamente.

Sarcoidoza inimii apare in 5-20% din cazurile de sarcoidoza. Supraviețuirea acestor pacienți este direct corelată cu păstrarea funcției normale a ventriculului stâng. Nu există nicio diferență în ceea ce privește supraviețuirea pacientului peste 5 ani atunci când este tratat cu prednisolon la o doză mai mare de 30 mg/zi sau mai mică decât această doză. Mulți pacienți cu cardiomiopatie severă și sarcoidoză cronică necesită terapie pentru a reduce progresia disfuncției cardiace. Agenții citotoxici sunt adesea utilizați pentru a reduce doza de corticosteroizi la pacienții cu o scădere a fracției de ejecție a ventriculului stâng (mai puțin de 50%) care necesită o doză zilnică mai mare de 10 mg de prednisolon pentru a stabiliza funcția cardiacă. Rolul inhibitorilor de TNF-α rămâne neclar, deoarece acest tip de terapie poate exacerba insuficiența cardiacă congestivă și cardiomiopatia non-sarcoidă. Cu toate acestea, studiile efectuate pe grupuri mici de pacienți au arătat un efect pozitiv al acestor medicamente în sarcoidoza cardiacă. Indicațiile pentru implantarea profilactică a unui defibrilator sau stimulator cardiac sunt în curs de dezvoltare. Eficacitatea ablației cu radiofrecvență pentru prevenirea aritmiilor cardiace în sarcoidoză nu a fost determinată, iar experiența cu utilizarea acesteia este limitată. Deoarece implicarea cardiacă în sarcoidoză este adesea difuză, determinarea locului pentru ablație nu este adesea posibilă. Stimulatoarele permanente sunt recomandate pentru grade ridicate de bloc cardiac.

Transplantul cardiac este indicat la pacienții cu sarcoidoză cardiacă severă și are o rată de supraviețuire bună în comparație cu transplanturile pentru alte leziuni cardiace, deși recidiva procesului granulomatos este posibilă la inima transplantată.

Implicarea ochilor reprezintă 11% din toate cazurile de sarcoidoză. Sarcoidoza afectează orice parte a ochiului, inclusiv glandele lacrimale, suprafața ochiului și segmentele anterioare și posterioare. Tratamentul depinde de manifestările specifice și de severitatea acestora.

Uveita este tratată de un oftalmolog în colaborare cu un pneumolog sau reumatolog care tratează sarcoidoza sistemică. Uveita anterioară este adesea tratată cu picături pentru ochi glucocorticosteroizi pentru a suprima inflamația, picături care duc la paralizia de acomodare, pentru a calma durerea și pentru a preveni dezvoltarea cicatricilor intraoculare. În unele cazuri, se folosesc injecții perioculare cu corticosteroizi și implanturi intraoculare de corticosteroizi cu acțiune lungă. Cu toate acestea, utilizarea implanturilor este mai des însoțită de dezvoltarea cataractei și a glaucomului și este în prezent în studiu. În cazuri severe, infliximabul poate fi eficient.

Uveita și panuveita posterioară sunt de obicei tratate cu terapie sistemică. Corticosteroizii sistemici sunt eficienți în controlul inflamației atât în ​​stadiul inițial, cât și în cel târziu. Dacă sunt necesare mai mult de 10 mg de prednisolon pentru a controla boala, atunci trebuie utilizate medicamente de înlocuire a steroizilor: metotrexat, azatioprină, micofenolat de mofetil. Experiența recentă sugerează că anticorpii monoclonali anti-TNF infliximab sau adalimumab sunt de asemenea eficienți. Pentru toate uveite, inclusiv sarcoidoza, ambele medicamente sunt eficiente atunci când sunt refractare la alte tratamente.

Neurosarcoidoza reprezintă aproximativ 5-15% din cazurile de sarcoidoză. Manifestările neurologice ale sarcoidozei includ neuropatie craniană, afectarea meningeală (meningită acută și cronică), hidrocefalie, leziuni parenchimatoase ale SNC (endocrinopatii, leziuni de masă, encefalopatii/vasculopatii, convulsii și anomalii ale măduvei spinării), neuropatii periferice și miopatii.

Corticosteroizii sistemici sunt recomandați pentru terapia de primă linie. Pentru a evita complicațiile cu utilizarea pe termen lung a corticosteroizilor, se recomandă completarea tratamentului cu citostatice în stadiile incipiente ale tratamentului la acei pacienți care sunt cel mai probabil să necesite terapie pe termen lung. Pacienților cu boală acută și evoluție severă li se administrează IV doze mari de metilprednisolon timp de 3 zile sau terapie anti-TNF. Infliximab este utilizat și pentru tratarea formei cronice de neurosarcoidoză sau ca „punte”, până la obținerea efectului terapiei antiinflamatorii, care este de obicei de 2-3 luni. Perfuziile de infliximab se administrează la fiecare 2-8 săptămâni. sau la intervale mai lungi după cum este indicat clinic. Micofenolatul și ciclofosfamida s-au dovedit a fi eficiente în cazuri selectate de neurosarcoidoză refractară GCS.

Leziunile cutanate apar la 25% dintre pacientii cu sarcoidoza. Deși nu pune viața în pericol, sarcoidoza pielii poate provoca probleme cosmetice semnificative care au un impact semnificativ asupra calității vieții. Dacă pacientul are puține modificări locale, atunci este eficientă utilizarea unei creme cu corticosteroizi sau injecții cu corticosteroizi la locul leziunii. Dacă leziunile nu răspund la tratamentul topic sau dacă boala de piele este mai extinsă, atunci poate fi nevoie de un anumit tip de terapie sistemică. Corticosteroizii sistemici sunt de obicei utilizați pentru a obține un efect rapid. Dar, din cauza riscului de efecte secundare, alte medicamente ar trebui luate în considerare pentru tratamentul pe termen lung. Hidroxiclorochina este adesea medicamentul de prima alegere pentru scaderea steroizilor. Dintre citostatice, cel mai bun răspuns poate fi obținut cu utilizarea metotrexatului. În unele cazuri ușoare, derivații de tetraciclină sunt eficienți.

În sarcoidoza cutanată extrem de severă, poate fi utilizat infliximab. În unele cazuri, se utilizează clorochina și talidomida. Abordările pentru tratamentul diferitelor forme de sarcoidoză cutanată sunt diferite. În lupusul pernio, terapia anti-TNF s-a dovedit a fi semnificativ mai eficientă decât citostaticele și antimalaricele în studii retrospective mari și ar trebui să fie considerate ca agenți de linia a doua în tratamentul acestei forme particulare de sarcoidoză cutanată. Cu toate acestea, terapia anti-TNF este asociată cu o toxicitate mai mare, iar raportul risc/beneficiu în tratamentul acestui proces cronic trebuie cântărit.

Sarcoidoza hepatică apare cu o incidență de 11% (pe baza simptomelor) până la 80% (pe baza biopsiei hepatice). Majoritatea pacienților cu sarcoidoză hepatică nu necesită tratament. Acești pacienți sunt asimptomatici sau cu teste funcționale hepatice ușor crescute, fără semne de colestază (valori normale ale bilirubinei) și funcție hepatică sintetică normală și fără hepatomegalie la examenul fizic și/sau radiologic. Motivul pentru inițierea terapiei sistemice pentru sarcoidoza hepatică este o creștere a testelor funcției hepatice mai mare de 3 ori limita superioară a normalului, chiar și în absența simptomelor. Medicamentele de primă linie sunt de obicei corticosteroizi sistemici. Dacă răspunsul cu GCS este insuficient, atunci se folosesc citostatice. Utilizarea azatioprinei în această situație a fost cel mai studiată. Metotrexatul și leflunomida sunt mai susceptibile de a provoca reacții hepatotoxice. Cu toate acestea, azatioprina are și hepatotoxicitate, necesitând teste și monitorizare a funcției hepatice. Acidul ursodecolic în doză de 10 mg/kg/zi poate fi utilizat pentru a trata simptomele colestazei, cum ar fi icterul și pruritul. Din păcate, în ciuda tratamentului, ciroza poate progresa și chiar duce la necesitatea unui transplant de ficat.

Splenomegalia este mai frecventă în sarcoidoză decât hepatomegalie, dar adesea nu necesită tratament atunci când este diagnosticată și se poate rezolva spontan. Există date limitate pe care să se bazeze recomandările de tratament, dar hipersplenismul cu citopenie sau infarctul splenic sunt indicații pentru începerea terapiei medicale. Corticosteroizii sistemici duc la un rezultat bun. De regulă, splenectomia nu se efectuează.

Nefropatia în sarcoidoză se manifestă mai des ca nefrită interstițială, inflamație granulomatoasă sau alte caracteristici patologice, cum ar fi nefropatia membranoasă, glomerulonefrita proliferativă sau semilună, glomeruloscleroza focală și chiar nefropatia IgA.

Deoarece recomandările terapeutice sunt puține justificate, prednisolonul se începe la 40 mg/zi cu o scădere treptată a dozei, așa cum se recomandă pentru sarcoidoza altor organe, când este detectată insuficiență renală. Funcția rinichilor se îmbunătățește de obicei, deși nu este întotdeauna posibilă atingerea unor niveluri normale de creatinine. În cazuri rare, este necesar un transplant de rinichi.

Producția crescută de 1,25-(OH)2-vitamina D3 de către macrofagele pulmonare și granuloamele poate determina o absorbție crescută a calciului. Ca urmare, aceasta duce la hipercalcemie la aproximativ 5% dintre pacienții cu sarcoidoză, hipercalciuria fiind oarecum mai frecventă. Nefrocalcinoza se poate dezvolta din cauza hipercalcemiei persistente și/sau hipercalciuriei și poate duce la insuficiență renală. Pentru hipercalcemie mai severă (Ca > 11 mg/dL) sau nefrolitiază, prednisonul este de obicei prescris în doză de

20-40 mg/zi. Scăderea nivelului de hipercalcemie apare de obicei rapid și după 1-2 luni. puteți începe să reduceți doza de corticosteroizi. Suplimentele și prescripțiile de vitamina D trebuie evitate în hipercalcemie și hipercalcio-urie.Ketoconazolul nu are efect direct asupra sarcoidozei granulomului, dar inhibă metabolismul vitaminei D și poate fi utilizat ca terapie adjuvantă pentru hipercalcemie și hipercalciurie.

Calitatea vieții pacienților cu sarcoidoză este redusă nu numai de afectarea unor organe specifice, ci și de oboseală, suferință psihologică și durere, mai ales atunci când acestea devin cronice. Terapia specifică pentru aceste afecțiuni nu a fost dezvoltată, dar tratamentul procesului de localizare principală, de regulă, îmbunătățește starea pacientului. În același timp, unele studii sugerează că oboseala ar putea fi asociată cu utilizarea prednisolonului. Anterior, simptomele inexplicabile, cum ar fi oboseala, durerea și declinul cognitiv, puteau, cel puțin parțial, să fie atribuite neuropatiei cu fibre mici. Paradoxul este că medicamentele antiinflamatoare pot fi ineficiente în această afecțiune, în timp ce un anumit efect se obține cu utilizarea gabapentinei.

Datele prezentate reflectă abordarea străină a tratamentului pacienților cu sarcoidoză, care poate diferi de cea domestică în mai multe privințe. Ghidurile clinice rusești pentru managementul pacienților cu sarcoidoză la sfârșitul anului 2013 au fost pregătite de experți de la Societatea Rusă de Respirație și sunt disponibile gratuit pe site-ul www.pulmonology.ru.

Literatură

1. Hunninghake G.W., Costabel U., Ando M. et al. Declarație despre sarcoidoză // Amer. J. Crit. Care Med. 1999 Vol. 160(2). R. 736-755.
2. Ramiro S., Gaujoux-Viala C., Nam J.L. et al. Siguranța DMARDs sintetice și biologice: o revizuire sistematică a literaturii care informează actualizarea din 2013 a recomandărilor EULAR pentru managementul artritei reumatoide // Ann. Rheum. Dis. 2014. Vol. 73(3). R. 529-535.
3. Baughman R., Drent M., Judson M., Maier L., Moller D., Rossman M., Stern B. Ghid de tratament pentru sarcoidoza // http://www.sarcoidosisprotocol.org 06.02.2014.
4. Baughman R.P., Judson M.A. Recidivele sarcoidozei: care sunt acestea și putem prezice cine le va face? // EURO. Respir. J. 2014. Vol. 43(2). R. 337-339.
5. Vorselaars A.D.M., Verwoerd A., van Moorsel C.H.M. et al. Predicția recăderii după întreruperea tratamentului cu infliximab în sarcoidoza severă // Eur. Respir. J. 2014. Vol. 43(2). R. 602-609.
6. Cremers J.P., Drent M., Bast A., Shigemitsu H., Baughman R.P., Valeyre D., Sweiss N.J., Jansen T.L. Recomandări ale Asociației Mondiale pentru Sarcoidoză și Alte Afecțiuni Granulomatoase bazate pe dovezi multinaționale pentru utilizarea metotrexatului în sarcoidoză: integrarea cercetării sistematice în literatură și a opiniilor experților sarcoidologi din întreaga lume // Curr. Opinează. Pulm. Med. 2013. Vol. 19(5). R. 545-561.
7. Park M.K., Fontana Jr., Babaali H., Gilbert-McClain L.I., Stylianou M., Joo J., Moss J., Manganiello V.C. Efectele pentoxifilinei care economisesc steroizi în sarcoidoza pulmonară // Sarcoidoza Vasc. Plămân difuz. Dis. 2009 Vol. 26(2). R. 121-131.

Sarcoidoza (D86), Sarcoidoza plămânilor (D86.0)

Pneumologie

informatii generale

Scurta descriere

Ministerul Sănătății al Federației Ruse
Societatea Rusă de Respirație

Diagnosticul și tratamentul sarcoidozei(Orientări clinice de consens federal)

DEFINIȚIE

Sarcoidoza este o boală inflamatorie sistemică de natură necunoscută caracterizată prin formarea de granuloame necazeizante, o leziune multisistemică cu o anumită frecvență de implicare a diferitelor organe și activarea celulelor T la locul inflamației granulomatoase cu eliberarea diferitelor chemokine și citokine, inclusiv tumora. factor de necroză (TNF-alfa). Caracteristicile clinice ale sarcoidozei sunt variate, iar lipsa unor teste de diagnostic specifice face diagnosticul neinvaziv dificil. Diferențele în manifestările acestei boli sugerează că sarcoidoza are mai multe cauze, ceea ce poate contribui la diferite variante ale cursului (fenotipurilor) bolii.

Clasificare

Fenotipuri (variante speciale ale cursului) de sarcoidoză
1. Prin localizare
A. Clasic, cu predominanța leziunilor intratoracice (pulmonare).
b. Cu predominanța leziunilor extrapulmonare
c. generalizat
2. După caracteristicile fluxului
A. Cu debut acut al bolii (sindroame Löfgren, Heerfordt-Waldenström etc.)
b. Cu un curs inițial cronic.
c. Recidiva.
d. Sarcoidoza la copii sub 6 ani.
e. Sarcoidoza refractară la tratament.

În prezent, sarcoidoza organelor toracice este împărțită în 5 etape (de la 0 la IV). Această clasificare este utilizată în majoritatea lucrărilor străine și parțial interne și este inclusă în acordul internațional.

Etapă	imagine cu raze X	Frecvență apariția
ETAPA 0	Nu există modificări la radiografia toracică.	5%
ETAPA I	Limfadenopatia ganglionilor limfatici intratoracici; parenchimul pulmonar nu este modificat.	50%
ETAPA II	Limfadenopatia ganglionilor limfatici intratoracici; modificări patologice ale parenchimului pulmonar.	30%
ETAPA III	Patologia parenchimului pulmonar fără limfadenopatie a ganglionilor limfatici intratoracici.	15%
ETAPA IV	Fibroză pulmonară ireversibilă.	20%

Conceptul de stadii în sarcoidoza respiratorie este destul de arbitrar, trecerea bolii secvenţial de la stadiu la stadiu se observă rar. Stadiul 0 indică doar absența implicării plămânilor și a ganglionilor limfatici intratoracici, dar nu exclude sarcoidoza în altă localizare. În acest sens, trebuie să se distingă formele clinice și radiologice de sarcoidoză: sarcoidoza VLN, sarcoidoza VLN și plămâni, sarcoidoza plămânilor, precum și sarcoidoza organelor respiratorii, combinată cu o singură leziune a altor organe și sarcoidoza generalizata. Pentru a descrie evoluția bolii se folosesc conceptele de fază activă (progresie), faza de regresie (spontană sau sub influența tratamentului) și faza de stabilizare (faza staționară). Stenoze bronșice, atelectazie, insuficiență cardiacă pulmonară și pulmonară sunt descrise drept complicații. Ca rezultat al procesului, pneumoscleroza, emfizemul pulmonar, incl. modificări buloase, fibrotice ale rădăcinilor.

Pentru a caracteriza evoluția bolii, se utilizează conceptul de sarcoidoză progresivă, staționară (stabilă) și recurentă. Lăsată la cursul său natural, sarcoidoza poate regresa, rămâne staționară, poate progresa în stadiul inițial (forma) sau cu trecerea la etapa următoare sau cu generalizare și poate continua în valuri.

În Clasificarea Internațională a Bolilor din a 10-a revizuire, sarcoidoza este clasificată ca o clasă de boli ale sângelui, organelor hematopoietice și tulburărilor imunologice:

ICD-10:

D50- Dclasa 89III. Boli ale sângelui, organelor hematopoietice și anumite tulburări care implică mecanismul imunitar

D86 Sarcoidoza
D86.0 Sarcoidoza plămânilor
D86.1 Sarcoidoza ganglionilor limfatici.
D86.2 Sarcoidoza plămânilor cu sarcoidoza ganglionilor limfatici
D86.3 Sarcoidoza pielii
D86.8 Sarcoidoza altor situsuri specificate și combinate
Iridociclita în sarcoidoză +(H22.1*)
Paralizii multiple ale nervilor cranieni în sarcoidoză +(G53.2*)

Sarcoidoza (th):
artropatie +(M14.8*)
miocardită +(I41,8*)
miozită +(M63.3*)

D86.9 Sarcoidoză, nespecificată

Etiologie și patogeneză

MORFOLOGIA SARCOIDOZEI

Substratul morfologic al sarcoidozei este granulomul cu celule epitelioide - o acumulare compactă de fagocite mononucleare - macrofage și celule epitelioide, cu sau fără celule gigantice multinucleate, limfocite și granulocite. Procesele de transformare și diferențiere a celulelor sunt reglate de citokine - proteine ​​cu greutate moleculară mică produse de celulele sistemului imunitar.

Mai des decât alte organe, sarcoidoza afectează plămânii și ganglionii limfatici intratoracici (până la 90% din cazuri). Fiecare granulom în sarcoidoză trece prin mai multe etape de dezvoltare: 1) precoce - acumulare de macrofage, uneori cu un amestec de histiocite, limfocite, neutrofile, 2) granulom cu acumulare de celule epitelioide în centru și macrofage de-a lungul periferiei, 3) granulom epitelioid-limfocitar 4) apariția celulelor multinucleare gigantice (întâi celule ale „corpilor străini”, iar mai târziu - celule Pirogov-Lankhgans), 5) necroză celulară precoce în centrul granulomului din cauza picnozei nucleelor, apariția a corpurilor apoptotice, necroza celulelor epiteliale, 6) fibrinoid central, granular, necroză coagulativă, 7) granulom cu fibroză parțială, uneori seamănă cu amiloid, la colorare cu argint se depistează fibre de reticulină, 8) granulom hialinizant. Cu toate acestea, probele de biopsie evidențiază aproape întotdeauna granuloame în diferite stadii de dezvoltare și nu există o corespondență între etapele clinice, radiologice și morfologice ale procesului în sarcoidoză.

Procesul de organizare a granuloamelor începe de la periferie, ceea ce le conferă un aspect bine definit, „ștampilat”. Autorii domestici disting trei stadii de formare a granulomului - proliferativ, granulomatos și fibros-hialinos. Granuloamele din sarcoidoză sunt de obicei mai mici decât cele din tuberculoză și nu au tendința de a se coalesce. În cazul sarcoidozei, dezvoltarea necrozei centrale este posibilă în 35% din cazuri, cu toate acestea, este de obicei precisă, slab vizualizată. În același timp, în centrul granulomului este posibilă acumularea de detritus celular, celule gigantice necrotice. Focarele necrobiotice mici sau celulele apoptotice simple nu trebuie considerate fibroză. În stadiul inițial al formării necrozei, pot fi detectate neutrofile. Granuloamele sarcoide se vindecă fie prin fibroză concentrică caracteristică, fie ca corpi hialini omogene. Spre deosebire de sarcoidoză, granuloamele tuberculoase se vindecă sub formă de cicatrici liniare sau în formă de stea, sau grupurile limfohistiocitare rămân în locul lor.

Monocitele, macrofagele tisulare și celulele epitelioide au o origine comună și aparțin sistemului fagocitar mononuclear. Celulele epitelioide sunt mai mari decât un macrofag, dimensiunea lor este de 25-40 microni, au un nucleu situat central sau excentric cu nucleoli, heterocromatină. Un număr semnificativ de limfocite din țesutul pulmonar în sarcoidoză sunt predominant celule T. Limfocitele sunt de obicei numeroase și clar vizibile în secțiuni histologice de-a lungul periferiei granuloamelor.

Celulele gigantice sunt formate prin fuziunea fagocitelor mononucleare, cu toate acestea, activitatea lor fagocitară este scăzută. În primul rând, celulele gigantice conțin nuclei localizați aleatoriu - celule de tip „corp străin”, ulterior nucleii sunt deplasați la periferie, ceea ce este tipic pentru celulele Pirogov-Lankhgans. Ocazional, celulele gigantice pot conține incluziuni în citoplasmă, cum ar fi corpuri de asteroizi, corpuri Schaumann sau structuri cristaloide.

Incluziunile de asteroizi se găsesc și în citoplasma celulelor gigantice în diferite granulomatoze. În granuloamele sarcoide, acestea sunt detectate la 2-9% dintre pacienți. Corpurile Hamazaki-Wesenberg se găsesc și în sarcoidoză. Acești corpuri se găsesc în granuloame, în zonele sinusurilor periferice ale ganglionilor limfatici din interiorul celulelor gigantice și extracelular. Se mai numesc și corpuri galbene sau spiralate. Acestea sunt structuri ovale, rotunde sau alungite cu dimensiunea de 0,5-0,8 µm care conțin lipofuscină. Structurile cristaloide sub formă de fante (aciculare), care sunt cristale de colesterol, apar la mai mult de 17% dintre pacienții cu sarcoidoză. De asemenea, în sarcoidoză este descrisă prezența centrosferelor - grupuri definite de vacuole în citoplasma celulelor gigantice. Când sunt colorate cu hematoxilină și eozină, aceste structuri pot să semene cu ciupercile.

În studiul probelor de biopsie ale bronhiilor și plămânilor în bolile granulomatoase, de regulă, se găsește o leziune diseminată cu vasculită, perivasculită, peribronșită; granuloamele sunt cel mai adesea localizate în septurile interalveolare, uneori dezvoltarea fibrozei îngreunează diagnosticul. Leziunile granulomatoase ale bronhiilor și bronhiolelor în sarcoidoză sunt frecvente și au fost descrise la 15-55% dintre pacienți. În același timp, mucoasa bronșică nu poate fi modificată; într-o serie de observații au loc îngroșarea, edemul și hiperemia ei. Studiul bronhobiopsiilor confirmă prezența granuloamelor în peretele bronșic la 44% cu membrana mucoasă nemodificată și la 82% cu modificări vizibile endoscopic. Leziunile granulomatoase ale bronhiilor pot duce la bronhoconstricție cu dezvoltarea ulterioară a atelectaziei. Bronhoconstrictia poate fi asociata si cu dezvoltarea fibrozei si, extrem de rar, cu compresia bronhiilor de catre ganglionii limfatici mariti.

Înfrângerea vaselor circulației pulmonare este o constatare comună, frecvența angiitei granulomatoase poate ajunge la 69%. Din punct de vedere al observațiilor, apariția granuloamelor în peretele vasului se datorează creșterii unui granulom din țesutul pulmonar perivascular, totuși, în cele mai multe cazuri, granuloamele se formează inițial în peretele vasului. În observații rare, granuloamele sarcoide se găsesc în intima vasului.
Se crede că dezvoltarea alveolitei precede formarea granuloamelor. Alveolita în sarcoidoză se caracterizează prin prezența infiltrațiilor inflamatorii în interstițiul pulmonar, 90% din compoziția celulară fiind reprezentată de limfocite.

ETIOLOGIA SARCOIDOZEI
În prezent, niciun ghid nu oferă informații exacte despre etiologia acestei boli, limitându-le la o serie de ipoteze.

Ipoteze legate de factorii infectiosi. Factorul de infecție în sarcoidoză este considerat declanșator: stimularea antigenică constantă poate duce la dereglarea producției de citokine la un individ predispus genetic. Pe baza rezultatelor studiilor publicate în lume, declanșatorii sarcoidozei pot fi atribuiți:
- micobacterii (forme clasice și filtrabile)
- Chlamydophila pneumoniae ;
- Borrelia burgdorferi- agentul cauzal al bolii Lyme;
- Propionibacterium acnes bacterii comensale ale pielii și intestinelor unei persoane sănătoase;
- anumite tipuri de virusuri: virusul hepatitei C, virusul herpesului, virusul JC (John Cunningham).
Semnificația teoriei declanșatorului este confirmată de posibilitatea transmiterii sarcoidozei de la animal la animal în experiment, cu transplant de organe umane.

Ipoteze legate de mediu. Inhalarea de praf metalic sau fum poate provoca modificări granulomatoase în plămâni, similare cu sarcoidoza. Praful de aluminiu, bariu, beriliu, cobalt, cupru, aur, metale din pământuri rare (lantanide), titan și zirconiu au capacitatea de a stimula formarea granuloamelor. Studiul internațional ACCESS a constatat un risc crescut de a dezvolta sarcoidoză în rândul persoanelor angajate în industriile asociate cu expunerea la praf organic, în special în rândul persoanelor cu pielea albă. Un risc crescut de sarcoidoză a fost observat în rândul celor care lucrează cu materiale de construcții și grădină, precum și în rândul educatorilor. Riscul de sarcoidoză a fost, de asemenea, mai mare în rândul celor care lucrau în contact cu copiii. Au apărut dovezi anecdotice care leagă sarcoidoza de inhalarea pulberii de toner. Cercetătorii americani au remarcat că există studii destul de convingătoare care indică faptul că praful agricol, mucegaiul, munca la incendii și serviciul militar asociat cu contactul cu praful amestecat și fumul sunt factori de risc pentru dezvoltarea sarcoidozei.

Factorul fumatului în sarcoidoză are două consecințe diferite. În general, în rândul fumătorilor, sarcoidoza a fost semnificativ mai puțin frecventă, totuși, fumătorii cu sarcoidoză au avut valori mai scăzute ale funcției respiratorii, modificările interstițiale au fost mai frecvente, iar nivelul neutrofilelor din lichidul BAL a fost mai mare. Fumatorii mari sunt diagnosticati tarziu deoarece sarcoidoza a mascat alte simptome.

Ipoteze legate de ereditate. Condițiile preliminare pentru o posibilă susceptibilitate ereditară la sarcoidoză sunt cazurile familiale ale acestei boli, primul dintre care a fost descris în Germania la două surori în 1923. Membrii familiei pacienților cu sarcoidoză au de câteva ori mai multe șanse de a dezvolta sarcoidoză decât alte persoane din aceeași populație. În studiul multicentric ACCESS (A Case-Control Etiology Study of Sarcoidosis), s-a arătat că în rândul rudelor unui pacient cu sarcoidoză de primul și al doilea nivel, riscul bolii este semnificativ mai mare decât în ​​populația generală. În Statele Unite, sarcoidoza familială apare la 17% dintre afro-americani și 6% la albi. Fenomenul de sarcoidoză familială permite cauze genetice specifice.

Cei mai probabili factori ereditari sunt:
- loci cromozomi responsabili de antigenele leucocitare ale complexului major de histocompatibilitate uman (HLA);
- polimorfismul genelor factorului de necroză tumorală - TNF-alfa;
- polimorfismul genei enzimei de conversie a antiotensinei (ACE);
- polimorfismul genei receptorului vitaminei D (VDR);
- alte gene (mai există publicații separate).

Rolul macrofagelor și limfocitelor, citokine cheie. Baza imunopatogenezei sarcoidozei pulmonare este reacția de hipersensibilitate de tip întârziat (DTH). Acest tip de inflamație imună este faza efectoră a unui răspuns celular specific. Răspunsul clasic al DTH include următoarele procese de imunoreactivitate: activarea endoteliului vascular de către citokine, recrutarea monocitelor și limfocitelor din sânge și țesuturi la focarul DTH, activarea funcțiilor macrofagelor alveolare de către limfokine, eliminarea antigenului cauzal. și deteriorarea țesuturilor de către produșii de secreție ai macrofagelor și limfocitelor activate. Cel mai frecvent organ efector al inflamației în sarcoidoză sunt plămânii și pot fi observate, de asemenea, leziuni ale pielii, inimii, ficatului, ochilor și altor organe interne.

În faza acută a dezvoltării HRT, un antigen care persistă în organism și este greu de degradat stimulează secreția de IL-12 de către macrofage. Activarea limfocitelor T de către această citokină duce la suprimarea funcției secretoare de citokine a limfocitelor Th2 și la o creștere a secreției de IFN-γ, TNF-α, IL-3, GM-CSF de către limfocitele Th1, care activează macrofagele / monocitele, contribuind nu numai la stimularea producției lor, ci și la migrarea lor din fluxul sanguin către focarul inflamației. Eșecul eliminării stimulului antigenic face ca macrofagele să se diferențieze în celule epitelioide care secretă TNF-α. Ulterior, unele celule epitelioide fuzionează pentru a forma celule gigantice multinucleate.
Tipul de inflamație granulomatoasă, care se bazează pe reacția DTH, se caracterizează prin activarea ajutoarelor T de tip 1. Una dintre citokinele cheie pentru inducerea unui răspuns imun celular în plămâni este IL-12. Interacțiunea IL-12 cu receptorii specifici de pe membrana de suprafață a limfocitelor duce la activarea sintezei g-INF și la dezvoltarea unei clone de celule Th1.

Evoluția progresivă a sarcoidozei este caracterizată de următorii indicatori:

1. Niveluri ridicate de chemokine în BAL și în supernatanții celulelor BAL - CXC-chemokine (MIP-1, MCP-1, RANTES), precum și CC-chemokine - IL-8. Aceste chemokine sunt responsabile pentru recrutarea celulelor efectoare inflamatorii în țesutul pulmonar.
2. Niveluri de expresie crescute ale IL-2 și INF-g, precum și CXCR3, CCR5, IL-12R, IL-18R de către limfocitele CD4+ ale BAL.
3. Nivelul sintezei TNF-a de către macrofagele alveolare are cea mai mare valoare prognostică. Folosind acest criteriu, este posibil să se identifice un grup de pacienți la care boala va progresa în viitorul apropiat și poate trece la stadiul de formare a pneumofibrozei.

Epidemiologie

EPIDEMIOLOGIA SARCOIDOZEI

Detectarea sarcoidozei este strâns legată de nivelul de cunoștințe al medicilor despre semnele acestei boli, deoarece sarcoidoza este considerată a fi „marele imitator”. Formele intratoracice ale bolii sunt cel mai adesea detectate în timpul examinării fluorografice și radiografice, după care pacientul este trimis imediat la un ftiziatru (pentru a exclude tuberculoza) și/sau la un pneumolog pentru examinare și observație suplimentară. La tratarea plângerilor, manifestările articulare, cutanate, oculare, neurologice (alte localizări sunt mai puțin frecvente) sunt mai des depistate ale sarcoidozei. Procesul de diagnosticare a sarcoidozei este departe de a fi perfect și până în 2003, când toți pacienții cu sarcoidoză erau sub supravegherea medicilor ftiziatrici, fiecare al treilea pacient a fost supus unei terapii antituberculoase de probă și aproape toți au primit terapie preventivă cu izoniazidă. În prezent, această practică este recunoscută ca fiind irațională.

Incidenţă sarcoidoza din Rusia nu a fost studiată suficient, conform publicațiilor disponibile, variază de la 2 la 7 la 100 de mii din populația adultă.

Prevalența sarcoidoza în Rusia variază de la 22 la 47 la 100 de mii din populația adultă și depinde de disponibilitatea centrelor și a specialiștilor. În Kazan, în 2002, a fost efectuat primul screening activ al acestor pacienți, prevalența a fost de 64,4 la 100 mii. Prevalența sarcoidozei în rândul afro-americanilor ajunge la 100 la 100 mii, în țările scandinave - 40-70 la 100 mii populație, iar în Coreea, China, țările africane, Australia - sarcoidoza este rară. Există caracteristici etnice ale manifestării bolii - leziuni cutanate frecvente în rândul pacienților de culoare, o prevalență ridicată a cardiosarcoidozei și neurosarcoidozei - în Japonia. Prevalența sarcoidozei familiale a fost de 1,7% în Marea Britanie, 9,6% în Irlanda și până la 14% în alte țări, 3,6% în Finlanda și 4,3% în Japonia. Frații au avut cel mai mare risc de a dezvolta sarcoidoză, urmați de unchi, apoi bunici, apoi părinți. În Tatarstan, cazurile de sarcoidoză familială au fost de 3%.

Rezultatele letale ale sarcoidozei în Rusia sunt relativ rare - de la 0,3% din totalul observat la 7,4% dintre pacienții cu boli cronice. Ele sunt cauzate în principal de insuficiență cardiacă pulmonară, neurosarcoidoză, cardiosarcoidoză și în timpul terapiei imunosupresoare - ca urmare a adăugării unei infecții nespecifice și a tuberculozei. Mortalitatea din sarcoidoză nu este mai mare de 5-8%. În SUA, mortalitatea prin sarcoidoză este de 0,16-0,25 la 100.000 de adulți. Mortalitatea prin sarcoidoză în probele de referință ajunge la 4,8%, adică de 10 ori mai mult decât în ​​eșantionul de populație (0,5%). În proba de referință corticosteroizii au fost prescriși de 7 ori mai des decât în ​​populație, iar acest factor a avut un grad ridicat de corelare cu mortalitatea. Acest lucru a condus la concluzia că utilizarea excesivă a steroizilor în sarcoidoză poate afecta negativ prognosticul acestei boli.

Diagnosticare

DIAGNOSTIC CLINIC

Istoric (expunerea la factori de mediu și ocupaționali, simptome)
Examinare fizică
Radiografie simplă a toracelui în proiecții frontale și laterale
Scanarea CT a toracelui
Testul funcției respiratorii: spirometrie și DLco
Test clinic de sânge: sânge alb, sânge roșu, trombocite
Conținut în ser: calciu, enzime hepatice (AlAT, AsAT, fosfatază alcalină), creatinina, azot ureic din sânge
Analiza generală a urinei
ECG (conform indicațiilor de monitorizare Holter)
Examinare de către un oftalmolog
teste cutanate la tuberculina

Culegere de anamneză, reclamații. Pacienții cu sarcoidoză acută curentă își descriu starea cel mai viu - sindromul Löfgren, care este ușor de recunoscut pe baza febrei acute, a eritemului nodos, a artritei acute a gleznelor și a limfadenopatiei bilaterale a rădăcinilor plămânilor, clar vizibile pe radiografia toracică simplă directă și laterală.

Slăbiciune. Frecvența oboselii, oboseala variază de la 30% la 80% în funcție de vârstă, sex, rasă și poate să nu aibă o corelație directă cu afectarea anumitor organe implicate în procesul granulomatos.

Durere și disconfortîn piept sunt simptome comune și inexplicabile. Durerea toracică în sarcoidoză nu are o relație directă cu natura și amploarea modificărilor detectate chiar și pe CT. Pacienții adesea pe toată perioada activă a bolii notează disconfort la spate, arsuri în regiunea interscapulară, greutate în piept. Durerea poate fi localizată în oase, mușchi, articulații și nu prezintă semne caracteristice.

Dispneea poate avea diverse cauze – geneza pulmonara, centrala, metabolica si cardiaca. Cel mai adesea, este un semn al creșterii tulburărilor restrictive și al scăderii capacității de difuzie a plămânilor. La detalierea plângerii, pacientul caracterizează de obicei dificultățile de respirație ca o senzație de lipsă de aer, iar medicul precizează caracterul inspirator, expirator sau mixt al acesteia.

Tuse de obicei uscat în sarcoidoză. Cu o creștere a ganglionilor limfatici intratoracici, aceasta se poate datora sindromului de compresie. În același timp, în etapele ulterioare, tusea este rezultatul unor modificări interstițiale extinse în plămâni și, relativ rar, rezultatul leziunii pleurei.

Febră- caracteristică cursului acut al sindromului Löfgren sau sindromului Heerfordt-Waldenström (Heerfordt-Waldenström) - „febră uveoparotidă”, când pacientul, împreună cu febră, prezintă o creștere a ganglionilor limfatici parotidieni, uveită anterioară și paralizie facială (paralizia Bell). ). Frecvența febrei în sarcoidoză variază de la 21% la 56%.

Sindromul articular cel mai pronunțat în sindromul Löfgren, dar poate apărea ca simptom independent. Durerea și umflarea pot apărea la glezne, degete de la mâini și de la picioare, mai rar la alte articulații, inclusiv la nivelul coloanei vertebrale. Sindromul articular este împărțit în acut, care poate trece fără consecințe, și cronic, care duce la deformarea articulației.

Scăderea acuității vizuale și/sau vedere încețoșată- pot fi semne importante ale uveitei sarcoidoze, care necesita examen oftalmologic obligatoriu si tratament activ.

Disconfort din inimă, palpitații sau bradicardie, o senzație de întrerupere – poate fi un semn de afectare a inimii prin sarcoidoză, care este una dintre cele mai grave manifestări ale acestei boli, ducând la moarte subită cardiacă. În funcție de manifestările clinice ale sarcoidozei sistemului cardiovascular, se disting trei sindroame principale - durere (cardialgică), aritmică (manifestări ale tulburărilor de ritm și conducere) și sindromul de insuficiență circulatorie. Au fost de asemenea descrise variante asemănătoare infarctului și miocardice ale cursului sarcoidozei cardiace. Diagnosticul de sarcoidoză cardiacă se bazează pe rezultatele examinărilor instrumentale și, dacă este posibil, pe o biopsie.

Afectiuni neurologice variat. Paralizia Bell este considerată patognomonică pentru sarcoidoză - paralizia unilaterală a nervului facial, care este considerată a fi un semn al unui prognostic favorabil. Tulburările cerebrale se manifestă în stadiile avansate ale sarcoidozei, deoarece neurosarcoidoza poate fi asimptomatică pentru o lungă perioadă de timp. Reclamațiile sunt nespecifice: senzație de greutate în regiunea occipitală, scăderea memoriei pentru evenimentele curente, dureri de cap care cresc în timp, simptome meningeale fără febră, pareză moderată a membrelor. În sarcoidoza cu leziuni cerebrale „volumice” se dezvoltă convulsii epileptiforme și modificări mentale. Au existat cazuri de debut asemănător unui accident vascular cerebral urmat de deficit neurologic sever. Volumul neurologic este determinat de moartea celulelor nervoase și de distrugerea conexiunilor interneuronale dintre neuronii supraviețuitori.

Inspecţie este un aspect critic al diagnosticului de sarcoidoză, deoarece pielea este adesea afectată și poate fi biopsiată. Eritemul nodos este un semn important, dar nespecific, biopsia ei nu este diagnostică. Nodulii, plăcile, modificările maculopapulare, lupusul pernios, sarcoidoza cicatricială sunt specifice pentru sarcoidoză. Manifestările sarcoidozei cutanate sunt probabile în zonele pielii unde ar putea ajunge corpuri străine (cicatrici, cicatrici, tatuaje etc.). Detectarea modificărilor cutanate și examinarea lor histologică fac uneori posibilă evitarea operațiilor de diagnostic endoscopic sau deschis. Detectarea glandelor salivare mărite (parotita) este de mare importanță clinică în sarcoidoza copiilor mai mici.

Examinare fizică poate să nu dezvăluie patologia pulmonară chiar și cu modificări pronunțate la radiografiile toracice. Palparea poate dezvălui ganglioni limfatici periferici măriți, nedurerosi, mobili (de obicei cervicali și inghinali), precum și sigilii subcutanate - sarcoizii Darier-Roussy. Modificările steto-acustice apar la aproximativ 20% dintre pacienții cu sarcoidoză. Este important să se evalueze dimensiunea ficatului și a splinei. Semnele clinice evidente de insuficiență respiratorie sunt detectate relativ rar în sarcoidoza organelor respiratorii, de regulă, în cazul dezvoltării unor modificări pneumosclerotice pronunțate și în stadiul IV.

Leziuni ale organelor și sistemelor în sarcoidoză

Implicarea plămânilor în sarcoidoză este cea mai frecventă, manifestările sale stau la baza acestor recomandări.

Modificări ale pielii în sarcoidoză apar cu o frecvență de 25% până la 56%. Modificările cutanate în sarcoidoză pot fi împărțite în reactive - eritem nodos care apare în cursul acut și subacut al bolii și sarcoidoza cutanată în sine - tulburări polimorfe specifice care sunt greu de recunoscut vizual și necesită o biopsie.
eritem nodos ( Eritem nodosum ) este o vasculită cu leziune primară distructiv-proliferativă a arteriolelor, capilarelor, venulelor. Există o infiltrație histiocitară perivasculară în derm. Există semne de paniculită septală. Septurile adipoase subcutanate sunt îngroșate și infiltrate cu celule inflamatorii care se extind până la porțiunile periseptale ale lobulilor adipoși. Îngroșarea septurilor se datorează edemului, hemoragiei și infiltrației neutrofile. Markerul histopatologic al eritemului nodos este prezența așa-numitelor granuloame radiale Miescher, un tip de necrobioză lipoidica, care constau din grupuri nodulare bine definite de histiocite mici dispuse radial în jurul unei despicaturi centrale. Eritemul nodos nu conține granuloame sarcoide, o biopsie a elementelor sale nu are valoare diagnostică.. În sarcoidoză, eritemul nodos se manifestă adesea ca parte a sindromului Löfgren, ceea ce îl face recomandabil. efectuarea unei radiografii directe în proiecții frontale și laterale pentru a detecta sau exclude limfadenopatia intratoracică.
De obicei, eritemul nodos regresează spontan în câteva săptămâni, iar de multe ori odihna și repausul la pat sunt adesea un tratament suficient. Aspirina, AINS, iodura de potasiu contribuie la ameliorarea durerii și la rezolvarea sindromului. Corticosteroizii sistemici pot elimina rapid manifestările eritemului nodos. Probabilitatea mare de remisie spontană a sarcoidozei nu trebuie uitată, iar eritemul nodos nu este o indicație pentru SCS în sarcoidoză.

Sarcoidoza pielii apare cu o frecvență de 10-30% sau aproape fiecare al treilea pacient cu sarcoidoză sistemică, ceea ce face importantă examinarea cu atenție a pielii unui pacient cu sarcoidoză. O leziune a pielii poate fi prima manifestare observată a bolii. Nodulii, plăcile, modificările maculopapulare, lupusul pernios, sarcoidoza cicatricială sunt specifice pentru sarcoidoză. Manifestările rare includ lichenoide, psoriazis, ulcere, angiolupoid, ihtioză, alopecie, macule hipopigmentate, leziuni ale unghiilor și sarcoidoză subcutanată. Sarcoidoza se poate prezenta și cu plăci inelare, indurate - granulom inelar. Se disting următoarele forme de sarcoidoză cutanată: tipic clinic - sarcoid cutanat Beck - mare-nodular, mic-nodular și difuz-infiltrativ; lupus pernicios al lui Besnier-Tenesson, angiolupoid Broca-Potrier; sarcoizii Darier-Rousy subcutanați și formele atipice - sarcoizi patați, lichenoizi, psoriazis, precum și forme mixte - mici-nodulare și grosiere-nodulare, mici-nodulare și subcutanate, mici-nodulare și angiolupoide, difuz-infiltrante și subcutanate.
Plăci sarcoide localizate de obicei simetric pe pielea trunchiului, feselor, membrelor și feței, sunt zone ridicate nedureroase, clar definite de compactare a pielii de culoare violet-cianotică de-a lungul periferiei și atrofice mai palide în centru. Plăcile sunt una dintre manifestările sistemice ale sarcoidozei cronice, sunt combinate cu splenomegalie, leziuni ale plămânilor, ganglioni limfatici periferici, persistă mult timp și necesită tratament. Examenul histologic al plăcii are o valoare diagnostică ridicată.
Tabloul histologic al sarcoidozei cutanate se caracterizează cel mai adesea prin prezența unui granulom cu celule epitelioide „dezgobite”, adică fără o reacție inflamatorie în jurul și în interiorul granulomului, fără cazeoză (poate apărea necroza fibrinoidă); prezența unui număr diferit de celule gigantice de tip Pirogov-Langhans și tipul de corpuri străine; epidermă neschimbată sau atrofică. Toate aceste semne sunt folosite în diagnosticul diferențial al sarcoidozei cutanate și al lupusului eritematos.
lupus pernicios (lupus pernio) - leziuni cronice ale pielii nasului, obrajilor, urechilor și degetelor. Cele mai caracteristice modificări ale pielii nasului, obrajilor și auriculelor, mai rar - fruntea, membrele și fesele, provoacă defecte cosmetice grave și, astfel, provoacă suferințe psihologice semnificative pacienților. Zonele afectate ale pielii sunt îngroșate, colorate în roșu, violet sau violet din cauza numărului mare de vase din zona modificărilor. Boala este cronică, de obicei cu recidive în timpul iernii. Lupus pernio, de regulă, este una dintre componentele sarcoidozei sistemice cronice cu afectare a plămânilor, oaselor, ochilor, nu dispare spontan, este adesea rezistent la intervenții terapeutice și chirurgicale și poate fi folosit ca marker al eficacitatea tratamentului sarcoidozei sistemice.
Sarcoidoza cutanată acută regresează de obicei spontan, în timp ce sarcoidoza cutanată cronică este dăunătoare din punct de vedere estetic și necesită tratament. Aplicarea locală a corticosteroizilor sub formă de unguente, creme și injecții intradermice de triamcinolon acetonid (3-10 mg/ml) este eficientă pentru leziuni cutanate limitate, fără manifestări sistemice severe, atunci când corticosteroizii sistemici nu sunt utilizați sau doza acestora trebuie redusă. Leziunile cutanate severe și sarcoidoza generalizată care implică pielea sunt indicații pentru terapia sistemică, inclusiv steroizi sistemici, metotrexat și medicamente antimalarice.

Leziuni oculare în sarcoidoză sunt printre cele mai periculoase, necesitând atenția medicilor și tratament, deoarece evaluarea inadecvată a stării și terapia prescrisă în timp util pot duce la o scădere semnificativă și chiar la pierderea vederii. Ochii sunt afectați în sarcoidoză în aproximativ 25-36% din cazuri. 75% dintre ei au uveită anterioară, 25-35% au uveită posterioară. Există leziuni ale conjunctivei, sclerei și irisului. Leziunile oculare necesită terapie activă, locală și sistemică. Leziunile oculare netratate pot duce la orbire. Sarcoidoza este o posibilă cauză a proceselor inflamatorii pe termen lung în tractul vascular al ochilor. 1,3-7,6% dintre pacienții cu uveită cronică și uveoretinită au etiologie de sarcoidoză. 13,8% din uveita cronică granulomatoasă este sarcoidă. Cu sarcoidoza ochilor, 80% au tulburări sistemice (glande parotide și submandibulare, ganglioni limfatici ai rădăcinilor plămânilor, patologia sistemului osos, ficatului, splinei, pielii și mucoaselor). Uveita este o componentă a sindromului Heerfordt-Waldenström sau „febra uveoparotidiană” caracteristică sarcoidozei, când pacientul împreună cu febră prezintă o creștere a ganglionilor limfatici parotidieni, uveită anterioară și paralizie facială (paralizia Bell).
Dacă este detectată uveită de orice natură, este necesară urmărirea pe termen lung a pacientului, deoarece sarcoidoza sistemică poate fi detectată în următorii 11 ani. În plus, dacă uveita a precedat descoperirea sarcoidozei cu 1 an sau mai mult, sarcoidoza ar trebui considerată cronică. Pacienților cu sarcoidoză li se prezintă un examen anual de către un oftalmolog cu determinarea acuității vizuale și examinare cu o lampă cu fantă. Copiii sub 5 ani se caracterizează printr-o triadă clinică de uveită, leziuni ale pielii și artrită. Afectarea nervului optic de către sarcoidoză este mai puțin frecventă, dar este o indicație pentru tratamentul pe termen lung cu corticosteroizi.

Sarcoidoza ganglionilor limfatici periferici (LN), palparea disponibilă apare la fiecare al patrulea pacient. Mai des, procesul implică ganglionii limfatici cervicali posteriori și anteriori, supraclaviculari, ulnari, axilari și inghinali. LN-urile sunt dens elastice, nu se înmoaie și nu formează fistule. Apariția sarcoidozei ganglionilor limfatici periferici sau implicarea acestora în proces este un semn de prognostic slab. Cursul bolii în acest caz poate fi recurent. Examinarea histologică a LU îndepărtată, detectarea granuloamelor epiteliale unicelulare în acesta, necesită compararea cu clinica și leziunile altor organe pentru diagnosticul diferențial al sarcoidozei și al reacției sarcoide.

Implicarea splinei în sarcoidoză.În sarcoidoză, există splenomegalie - mărirea splinei, iar hipersplenism - mărirea splinei cu creșterea numărului de elemente celulare din măduva osoasă și scăderea elementelor formate în sângele periferic (eritrocite, leucocite sau trombocite). Frecvența leziunilor splinei variază de la 10% la 40%. Modificările sunt detectate prin studii cu ultrasunete, RMN și CT și stau la baza diagnosticului diferențial cu bolile neoplazice și infecțioase. Modificările splinei au caracter de focare sau focare, mărimea organului crește (splenomegalie omogenă).
Splenomegalia se poate prezenta clinic cu disconfort abdominal și durere. Efectele sistemice se pot manifesta prin trombocitopenie cu purpură, agranulocitoză. Este posibil ca sarcoidoza să afecteze splina și oasele craniului fără patologie intratoracică, sunt descrise cazuri de splenomegalie și hipersplenism la pacienții cu sarcoidoză de organe multiple.
Biopsia cu ac a splinei (informativitatea ajunge la 83%) sub controlul tomografiei computerizate sau al imaginii cu ultrasunete este dificilă dacă dimensiunea zonelor modificate este mică. Poate fi periculos dacă leziunea este situată aproape de poartă sau localizată la periferie. Cu splenomegalie masivă cu manifestări sistemice severe, se efectuează splenectomia. Uneori, splenectomia are un efect benefic asupra evoluției sarcoidozei. Leziunile splinei în sarcoidoză răspund cel mai adesea la tratamentul SCS.

Sarcoidoza sistemului hematopoietic. Granuloamele sunt o descoperire rar întâlnită la biopsia măduvei osoase și pot fi asociate cu o gamă largă de tulburări infecțioase și neinfecțioase. În acest context, sarcoidoza este cea mai probabilă cauză a granuloamelor măduvei osoase. Granuloamele pot apărea și ca secundar, cauzate de medicamente (mielopatie toxică), precum și mielopatia cauzată de infecția cu HIV. În aceste cazuri, granuloamele sunt mici, asociate cu boala de bază și greu de recunoscut. Pentru a identifica microorganismele, este necesară o colorare specială. Granuloamele inelare de fibrină (granuloamele asemănătoare unei gogoși) sunt tipice febrei Q, dar pot apărea în condiții reactive, după terapia medicamentoasă și în timpul altor boli infecțioase precum boala Lyme. Una dintre manifestările granuloamelor măduvei osoase necazeante poate fi febra de origine necunoscută în combinație cu limfopenia. Cel mai adesea, înfrângerea sistemului hematopoietic este detectată în sarcoidoza de organe multiple.

Leziuni renale cu sarcoidoza apare la 15-30% dintre pacienti. Spectrul de semne clinice asociate cu implicarea renală în sarcoidoză este larg, variind de la proteinurie subclinică până la sindrom nefrotic sever, tulburări tubulointerstițiale și insuficiență renală. Afectarea rinichilor în sarcoidoză se datorează modificărilor datorate formării de granuloame și reacții nespecifice de tip sarcoid, inclusiv dezechilibre electrolitice și, mai ales, tulburări ale metabolismului calciului. Granuloamele din rinichi sunt mai des localizate în stratul cortical.
O contribuție importantă la dezvoltarea nefropatiei în sarcoidoză o au tulburările metabolismului calciului, hipercalcemia și hipercalciuria. Nefrolitiaza de calciu este detectată la 10-15% dintre pacienții cu sarcoidoză; la unii pacienți, calcificările dispar când metabolismul calciului este normalizat.
Trebuie avut în vedere că detectarea granuloamelor cu celule epitelioide în rinichi nu confirmă în mod concludent diagnosticul de sarcoidoză, deoarece poate apărea și cu alte boli, de exemplu, infecții, nefropatie indusă de medicamente, boli reumatice.

Înfrângerea sistemului musculo-scheletic in sarcoidoza apare frecvent, in primul rand sub forma unui sindrom articular, in timp ce leziunile osoase si musculare sunt diagnosticate mult mai rar.
Deteriorarea articulațiilorîn sarcoidoză, este inclusă în complexul de simptome al sindromului Löfgren. Frecvența sindromului articular în cursul acut al sarcoidozei ajunge la 88%. Cel mai adesea, artrita este localizată în glezne, genunchi și coate, artrita este adesea însoțită de eritem nodos. Manifestările clinice dispar în câteva săptămâni, modificările cronice sau erozive au fost extrem de rare și sunt întotdeauna însoțite de manifestări sistemice de sarcoidoză. Manifestările reumatice ale sarcoidozei, împreună cu artrita, pot fi însoțite de umflarea țesuturilor moi adiacente articulației, tenosinovită, dactilită, leziuni osoase și miopatie. Există 2 tipuri de artrită, care diferă ca evoluție clinică și prognostic. Artrita acută în sarcoidoză se rezolvă adesea spontan și se rezolvă fără sechele. Artrita cronică, deși mai puțin frecventă, poate progresa și poate provoca deformări articulare. În același timp, apar modificări proliferative și inflamatorii la nivelul sinoviului, iar la jumătate dintre pacienți apar granuloame necazeizante. Diagnosticul diferențial se realizează cel mai adesea cu artrita reumatoidă.
Sarcoidoza oaselor apare cu frecvență diferită în diferite țări - de la 1% la 39%. Cea mai frecventă este osteita cistoidă asimptomatică a oaselor mici ale brațelor și picioarelor. Leziunile litice au fost rare, localizate pe corpurile vertebrale, oasele lungi, osul pelvin și scapula și, de obicei, însoțite de leziuni viscerale. Radiografia, CT, RMN, PET, scanarea radioizotopilor sunt informative în diagnostic, cu toate acestea, doar o biopsie osoasă poate vorbi cu încredere despre prezența granulomatozei. Deteriorarea oaselor degetelor se manifestă prin chisturi osoase ale falangelor terminale și distrofie a unghiilor, cel mai adesea această combinație este un semn al sarcoidozei cronice. Imaginea scintigrafică este similară cu metastazele osoase multiple.
Leziuni ale oaselor craniului este rar și se manifestă ca formațiuni asemănătoare chisturilor ale maxilarului inferior, extrem de rar - sub formă de distrugere a oaselor craniului.
Leziuni ale coloanei vertebrale manifestată prin dureri de spate, modificări litice și distructive la nivelul vertebrelor, pot fi similare cu spondilita anchilozantă.
Sarcoidoza musculara manifestată prin formarea de ganglioni, miozită granulomatoasă și miopatie. Diagnosticul este confirmat prin electromiografie. Biopsia musculară evidențiază prezența infiltrației mononucleare cu formare de granuloame necazeizante.

Sarcoidoza organelor ORL și a cavității bucale reprezintă 10-15% din cazurile de sarcoidoză.
Sarcoidoza sinonazală apare mai des decât alte localizări ale sarcoidozei tractului respirator superior. Înfrângerea nasului și a sinusurilor paranazale în sarcoidoză are loc în 1-4% din cazuri. Sarcoidoza nasului se manifestă prin simptome nespecifice: congestie nazală, rinoree, cruste pe mucoasa, sângerări nazale, dureri la nivelul nasului, afectarea simțului mirosului. Examenul endoscopic al mucoasei nazale relevă cel mai adesea o imagine de rinosinuzită cronică cu noduri pe sept și/sau în cornet, cu formarea de cruste, pot fi detectați mici noduli sarcoizi. Localizarea cea mai tipică a modificărilor mucoasei este septul nazal și cortinatul superior. În cazuri rare, în sarcoidoză se observă distrugerea septului nazal, a sinusurilor și a palatului, care creează probleme grave de diagnostic diferențial și necesită verificarea histologică obligatorie a diagnosticului.
Sarcoidoza amigdalelor apare ca o manifestare a sarcoidozei generalizate, mult mai rar ca o patologie independentă. Se poate manifesta sub formă de mărire asimptomatică unilaterală sau bilaterală a amigdalelor palatine, în țesutul căruia, după amigdalectomie, au fost depistate granuloame necazeizante caracteristice sarcoidozei.
Sarcoidoza laringelui(0,56-8,3%) este adesea o manifestare a sarcoidozei sistemice multiple de organe și poate duce la simptome precum disfonie, disfagie, tuse și uneori respirație rapidă din cauza obstrucției căilor aeriene superioare. Sarcoidoza laringelui poate fi detectată prin laringoscopia directă sau indirectă: țesuturile părții superioare a laringelui sunt modificate simetric, țesutul este palid, edematos și asemănător cu țesutul epiglotei. Puteți detecta umflarea și eritemul mucoasei, granuloame și ganglioni. Diagnosticul final este confirmat prin biopsie. Sarcoidoza laringelui poate duce la obstrucția căilor respiratorii care pune viața în pericol. Tratamentul inițial poate fi cu steroizi inhalatori și/sau sistemici, dar dacă simptomele persistă și/sau apar probleme ale căilor respiratorii superioare, atunci se injectează corticosteroizi în zona afectată. În cazurile severe, se utilizează traheotomia, radioterapie cu doze mici și excizia chirurgicală.
Sarcoidoza urechii se referă la localizări rare ale bolii și este de obicei combinată cu alte localizări ale bolii. Sarcoidoza urechii se manifestă prin pierderea auzului, tinitus, surditate și tulburări vestibulare. Afectarea urechii poate fi combinată cu afectarea glandelor salivare, adesea însoțită de pareză și paralizie a nervului facial. Sarcoidoza poate provoca pierderea auzului neuronal senzorial de severitate diferită. Au existat cazuri cu afectarea urechii medii și pierderea auzului conductiv. Granuloamele sunt detectate în urechea medie în timpul timpanotomiei diagnostice. Procesul granulomatos provoacă necroza incusului urechii interne și înconjoară nervul corda timpanului. Implicarea urechii în sarcoidoză poate fi similară cu multe alte boli ale urechii. Sarcoidoza nu este presupusă, iar manifestările intratoracice ale bolii pot fi absente sau pot trece neobservate. O combinație de implicare a mai multor organe ajută la suspectarea sarcoidozei urechii.
Sarcoidoza gurii și a limbii nu este frecventă și se poate prezenta cu umflare și ulcerație a mucoasei bucale, limbii, buzelor și gingiilor. Sarcoidoza orofaringiană poate fi cauza apneei obstructive de somn ca singura manifestare a bolii. Ca și în cazul altor locuri de sarcoidoză, leziunile cavității bucale și ale limbii pot fi fie izolate, fie o manifestare a unei boli sistemice. Sarcoidoza cavității bucale și a limbii creează probleme de diagnostic diferențial. În cazul confirmării histologice a sarcoidozei cavității bucale și a limbii, este necesară o examinare suplimentară a pacientului, cu scopul de a găsi alte localizări ale sarcoidozei sau o sursă a unei reacții de tip sarcoid. În cazurile de leziuni severe de organe multiple, de regulă, este necesară numirea corticosteroizilor sistemici, cu o leziune izolată, utilizarea locală a medicamentelor antiinflamatoare poate fi suficientă.

Sarcoidoza inimii este una dintre manifestările care pun viața în pericol ale bolii, apare la 2-18% dintre pacienții cu sarcoidoză. Cursul sarcoidozei cardiace se caracterizează printr-o anumită autonomie, care nu coincide cu fazele procesului în plămâni și ganglionii limfatici intratoracici. Există variante fulminante (moarte subită cardiacă, variantă asemănătoare infarctului, șoc cardiogen), rapid progresiv (cu creșterea severității manifestărilor până la un nivel critic pentru maximum 1-2 ani) și lent progresiv (cronic, cu recăderi și ameliorări) a cardiosarcoidozei. Predictorii independenți ai mortalității sunt clasa funcțională a insuficienței circulatorii (NC, conform clasificării New York), dimensiunea diastolică finală a ventriculului stâng (LV), prezența tahicardiei ventriculare susținute. Markere de laborator specific pentru sarcoidoza cardiacă nu există în prezent. Se discută rolul creșterii peptidelor natriuretice de tip A și B la pacienții cu fracție de ejecție normală. Nivelul enzimelor cardiospecifice și troponinelor este extrem de rar. La pacienții cu sarcoidoză cardiacă, a fost descrisă o creștere a titrului de anticorpi la nivelul miocardului fără a specifica un interval cantitativ. Frecvența de detectare a patologiei ECG depinde semnificativ de natura granulomatozei la nivelul inimii: 42% cu tip microscopic si 77% cu infiltratie granulomatosa extinsa. Pentru a clarifica diagnosticul, scintigrafie miocardică cu perfuzie radiofarmaceutică, RMN cardiac cu dietil pentaacetat de gadoliniu întârziat, PET.

Neurosarcoidoza
Leziunile sistemului nervos apar în 5-10% din cazuri. Se disting următoarele manifestări clinice ale neurosarcoidozei:
1. Leziuni ale nervilor cranieni.
2. Leziuni ale membranelor creierului.
3. Disfuncția hipotalamusului.
4. Leziuni ale țesutului creierului.
5. Lezarea țesutului măduvei spinării.
6. Sindrom convulsiv.
7. Neuropatie periferică.
8. Miopatie.
În procesul granulomatos din sarcoidoză sunt implicate orice părți ale sistemului nervos central și periferic, individual sau în diverse combinații. Pacienții se plâng de dureri de cap cronice surde, mult mai rar acute, uneori migrenoase; amețeli moderate, rar intense, de obicei în poziție verticală a corpului; legănare la mers, uneori de câțiva ani; somnolență persistentă în timpul zilei. Locul dominant în simptomele neurologice obiective îl ocupă disfuncţiile analizatoarelor: vestibulare, gustative, auditive, vizuale, olfactive. În examinarea pacienților, studiile CT și RMN sunt de importanță primordială. Sarcoidoza glandei pituitare se poate manifesta prin încălcări ale funcției și impotență. Multe simptome nespecifice în sarcoidoză pot indica afectarea fibrelor nervoase mici (neuropatie cu fibre mici), a cărei manifestare în 33% din cazuri este impotența. Dovezile clinice, testele cantitative de sensibilitate și rezultatele biopsiei cutanate sugerează că neuropatia cu fibre mici este o constatare relativ comună în sarcoidoză. De regulă, pacienții cu neurosarcoidoză au nevoie de tratament activ cu SCS, imunosupresoare.

Sarcoidoza în ginecologie

Sarcoidoza tractului urinar. Sarcoidoza uretrei la femei a apărut în cazuri izolate și s-a manifestat printr-o scădere a puterii fluxului de urină.

Sarcoidoza organelor genitale externe este o afectiune foarte rara care se manifesta prin modificari nodulare la nivelul vulvei si pielii regiunii perianale

Sarcoidoza ovarelor și uterului. Sarcoidoza uterului este cea mai periculoasă manifestare a sângerării la femeile aflate în postmenopauză. Diagnosticul se pune de obicei întâmplător după un examen histologic al materialului obținut în timpul chiuretajului sau extirparei uterului.

Leziuni ale trompelor uterineîn sarcoidoză, a fost extrem de rar la femeile cu leziuni multiple de organe.

Sarcoidoza sanului adesea detectate în timpul examinării pentru suspiciunea de cancer mamar. Este diagnosticat prin biopsia unei mase dense, nedureroase, la nivelul glandei mamare, pe baza detectării multiplelor granuloame necaseificante.
În acest fel, sarcoidoza nu poate fi considerată o afecțiune care afectează adesea și grav funcția reproductivă a femeii. În cele mai multe cazuri, sarcina poate fi salvată, dar în fiecare caz, problema ar trebui rezolvată individual, iar patronajul femeii însărcinate ar trebui să fie efectuat atât de medicii clinici prenatale, cât și de specialiștii în sarcoidoză.

Sarcoidoza în urologie.
Sarcoidoza testiculelor și apendicelor poate apărea atât cu leziuni intratoracice, cu alte manifestări extratoracice, cât și fără acestea. Sarcoidoza testiculelor și apendicelor poate fi combinată cu oncopatologie de aceeași localizare, sau o reacție granulomatoasă poate însoți procesul tumoral, nefiind semn de sarcoidoză.
Sarcoidoza prostatei creează dificultăți în diagnosticul diferențial cu cancerul de prostată, deoarece poate fi însoțit de un nivel crescut de PSA.
Opinia privind tratamentul activ al sarcoidozei urogenitale la bărbați este ambiguă: de la utilizarea timpurie a glucocorticosteroizilor pentru a preveni dezvoltarea infertilității masculine până la observarea pe termen lung fără tratament și consecințe grave; impotenta la pacientii cu sarcoidoza este foarte probabil datorita leziunilor glandei pituitare si neuropatiei cu fibre mici.

Leziuni ale sistemului digestiv în sarcoidoză

Sarcoidoza glandelor salivare(6%) ar trebui să fie diferențiate de modificările în sialadenita cronică, tuberculoză, boala zgârieturii pisicii, actinomicoză și sindromul Sjögren. Se manifestă prin umflarea bilaterală a glandelor salivare parotide, care este de obicei însoțită de afectarea altor organe. Apare ca parte a unui sindrom caracteristic - Heerfordt-Waldenström) când pacientul are febră, mărirea glandei salivare parotide, uveită anterioară și paralizie facială (paralizia lui Bell).

Sarcoidoza esofagului localizare extrem de rară și dificil de diagnosticat. Diverticulii de tracțiune sunt mai frecvente cu inflamația granulomatoasă a ganglionilor limfatici mediastinali; acalazia secundară datorată sarcoidozei esofagiene a fost descrisă.
Sarcoidozastomac apare mai des ca gastrită granulomatoasă, poate fi cauza formării de ulcere și sângerări gastrice, formațiuni asemănătoare polipilor în timpul gastroscopiei. La toți pacienții, examinarea histologică a probelor de biopsie evidențiază granuloame cu celule epitelioide necaseificante.
Sarcoidoza intestinală atât subțiri cât și groase sunt prezentate în literatură prin descrieri ale cazurilor individuale, confirmate prin studii histologice ale specimenelor de biopsie. Poate fi combinat cu limfadenopatie abdominală limitată și masivă.
Sarcoidoza hepatică se referă la localizarea frecventă (66-80% din cazuri) a bolii, adesea ascunsă. Modificările focale multiple în densitate scăzută în ficat și splină sunt descrise pe scanarea CT a organelor abdominale, chiar și cu o radiografie toracică normală. Sindromul hepatopulmonar (HPS), caracterizat printr-o triadă de patologie hepatică severă, hipoxemie arterială și dilatare vasculară intrapulmonară, a fost rar în sarcoidoză. Sarcoidoza hepatică numai în 1% din cazuri duce la ciroză și hipertensiune portală.
Pancreas rar afectate, modificările pot semăna cu cancerul. La 2/3 dintre pacienții cu sarcoidoză pancreatică apar dureri abdominale, iar în 3/4 din cazuri apare limfadenopatie intratoracică. Nivelurile cronice crescute ale lipazei pot fi una dintre principalele constatări care necesită excluderea sarcoidozei. În unele cazuri, din cauza infiltrației sarcoidozei a pancreasului, se poate dezvolta diabet zaharat.

CERCETARE FUNCȚIONALĂ
O metodă obligatorie și suficient de informativă este spirometrie. Din întregul complex de examinări spirometrice, spirometria expiratorie forțată trebuie utilizată cu determinarea volumelor (FVC, VEMS 1 și raportul acestora VEMS 1 / FVC%) și viteze volumetrice - vârf (POS), și instantanee la nivelul de 25% , 50% și 75% de la începutul expirației forțate (MOS 25, MOS 50 și MOS 75). În plus, este recomandabil să se determine viteza volumetrică medie în zonă de la 25% la 75% FVC (SOS 25-75). Spirometria trebuie efectuată cel puțin o dată la 3 luni în timpul fazei active a procesului și anual la urmărire.

A doua metodă importantă este măsurarea capacitatea de difuzie a plămânilor metoda unei singure respirații pentru a evalua gradul de absorbție a monoxidului de carbon ( DLco). Această tehnică este de obicei disponibilă în centrele de pneumologie sau de diagnostic.
Estimarea complianței pulmonare bazată pe măsurarea presiunii intraesofagiene și transdiafragmatice nu este recomandată pentru uz general, dar poate fi utilizată în centrele implicate în diagnosticarea sarcoidozei pentru a evalua dinamica stării pacienților cu boală pulmonară interstițială severă.

Rezultatele studiilor privind funcția respiratorie (RF) în sarcoidoză foarte eterogen. În stadiul I, starea aparatului respirator rămâne intactă mult timp. Odată cu progresia sarcoidozei, apar modificări care sunt caracteristice atât leziunilor pulmonare interstițiale, cât și limfadenopatiei intratoracice. Majoritatea pacienților cu sarcoidoză progresivă dezvoltă leziuni restrictive, dar granuloamele endobronșice pot duce la obstrucția ireversibilă a fluxului de aer. Tipul de tulburare nu are o corelație puternică cu stadiul de sarcoidoză (cu excepția stadiului IV). Deci, la pacienții cu sarcoidoză stadiul III sunt descrise ambele tipuri de disfuncție respiratorie - cu predominanța obstrucției și cu predominanța restricției.

Modificări restrictive cu sarcoidoză intratoracică progresivă, acestea se datorează în primul rând creșterii fibrozei țesutului pulmonar și formării unui „plămân de tip fagure”. O scădere a CV (FVC) în timpul unui studiu de dinamică indică necesitatea terapiei active sau a corectării tratamentului în curs. Pentru un diagnostic precis al sindromului restrictiv, este necesar să se efectueze o pletismografie corporală cu o evaluare a capacității pulmonare totale (TLC) și a volumului rezidual (VR).

sindrom obstructivîn stadiile incipiente, se manifestă printr-o scădere doar a MOS 75. Aproximativ jumătate dintre pacienți au MOS 50 și MOS 75 reduse în combinație cu o scădere a DLco. Testul clasic cu un bronhodilatator cu acțiune scurtă la pacienții cu sarcoidoză este negativ, utilizarea SCS nu îmbunătățește răspunsul la bronhodilatatoare. La unii pacienți, după tratamentul cu SCS sau metotrexat, obstrucția poate scădea. Hiperreactivitatea bronșică, evidențiată de testarea metacolină, însoțește adesea sarcoidoza endobronșică.
Pentru a evalua siguranța și reversibilitatea stării funcționale a plămânilor în timpul observării și tratamentului, FVC (VC) și DLco sunt cele mai informative.

Capacitatea de difuzie a plămânilor (DLco) - un indicator care este inclus în standardul de examinare obligatorie pentru bolile pulmonare interstițiale (difuze, diseminate). În sarcoidoză, DLco este un parametru foarte informativ și dinamic. Infiltrarea celulară poate deforma patul capilar și poate duce la perturbări reversibile ale schimbului de gaze. Mai des, capacitatea de difuzie afectată la pacienți apare în stadiile II, III și IV ale bolii, cu diseminarea focarelor de sarcoidoză și dezvoltarea pneumofibrozei.

Tulburări ale schimbului de gaze în sarcoidoză poate fi detectat prin determinarea saturației de oxigen din sânge (saturație, Sa0 2) în timpul testului de mers de 6 minute (6MWT). La pacienții cu sarcoidoză în stadiul II sau mai mare, 6MWD poate fi redusă. Factorii care limitează această distanță au fost FVC, saturația în timpul efortului și autoevaluarea stării de sănătate respiratorie.

Încălcări ale funcției respiratorii de origine centrală și tulburări musculare. Plămânii sunt implicați în majoritatea cazurilor de sarcoidoză, dar insuficiența respiratorie nu este neapărat rezultatul unei leziuni ale plămânilor propriu-zis. Dereglarea respirației cu hipoxemie care necesită suport ventilator se poate datora neurosarcoidozei (acest lucru trebuie luat în considerare atunci când se reduce saturația la pacienții cu sarcoidoză). O scădere a parametrilor spirometriei poate fi, de asemenea, o consecință a leziunii musculare prin sarcoidoză. Presiunile orale maxime inspiratorii (PImax) și expiratorii (PEmax) sunt reduse la unul din trei pacienți cu sarcoidoză.

Teste cardiopulmonare de stres sunt indicatori mai sensibili ai depistarii precoce a bolii pulmonare decat testele functiei pulmonare la pacientii cu sarcoidoza. Modificările schimbului de gaze în timpul efortului pot fi cea mai sensibilă metodă de a reflecta prevalența sarcoidozei în stadiile sale incipiente. În sarcoidoză, există o scădere a capacității aerobe maxime (VO2max) cu 20-30%. Acest lucru a fost observat la pacienții cu funcție respiratorie normală și afectată, ceea ce face ca mecanismul acestui fenomen să fie neclar. Hipoventilația ar putea fi explicată prin slăbiciune musculară sau scăderea stimulului SNC.

METODE DE VIZUALIZARE

Datorită dificultăților de recunoaștere clinică și de laborator a sarcoidozei diferitelor organe, rolul decisiv în diagnosticul acesteia revine metodelor imagistice medicale, care includ tehnici radiologice tradiționale, tomografia computerizată (CT), imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), metode cu radionuclizi. , ecografie ( ultrasunete), inclusiv ecografie endoscopică cu biopsie cu ac fin a ganglionilor limfatici.

Tehnici convenționale cu raze X sunt importante în diagnosticul primar al sarcoidozei intratoracice - fluorografia de verificare și radiografia simplă în două proiecții. Radiografia își păstrează importanța în monitorizarea și evaluarea dinamică a eficacității tratamentului. Tehnicile speciale cu raze X, cum ar fi tomografia liniară, tehnicile de contrast, tehnicile funcționale cu raze X și-au pierdut acum semnificația practică și au fost înlocuite cu tomografia computerizată (CT). Pe radiografia unui pacient cu sarcoidoză intratoracică se constată o creștere simetrică a ganglionilor limfatici ai rădăcinilor plămânilor și/sau modificări focal-interstițiale bilaterale ale plămânilor. Este caracteristică discrepanța dintre starea relativ satisfăcătoare a pacientului și prevalența procesului patologic din imagini. Trebuie amintit că este posibilă o imagine atipică cu raze X a sarcoidozei - creșterea unilaterală a VLN sau a ganglionilor limfatici ai mediastinului superior, diseminare unilaterală, focare, infiltrate, cavități, bule. În 5-10% din cazurile de sarcoidoză, nu există deloc modificări ale plămânilor pe radiografii.
Metoda cu raze X, menținându-și poziția de lider în depistarea primară a patologiei pulmonare, își pierde treptat semnificația în caracterizarea unei boli pulmonare. Mai mult, așa-numitele stadii radiologice, care stau la baza clasificării sarcoidozei, nu reflectă cronologia procesului; este mai corect să le numim tipuri sau variante ale cursului procesului. Acest lucru a devenit deosebit de evident atunci când tomografia computerizată cu raze X a început să fie utilizată pe scară largă în diagnosticul și monitorizarea pacienților cu sarcoidoză.

scanare CT este în prezent cea mai precisă și specifică metodă de diagnosticare a sarcoidozei intratoracice și extrapulmonare.
În prezent, două tehnologii CT sunt utilizate în diagnosticul sarcoidozei. Prima dintre acestea este o examinare tradițională pas cu pas, în care secțiuni tomografice subțiri individuale (1-2 mm) sunt separate una de cealaltă la o distanță de 10-15 mm. Un astfel de studiu poate fi efectuat pe orice tomograf. Vă permite să obțineți o imagine detaliată a celor mai mici structuri anatomice ale țesutului pulmonar și să identificați modificări patologice minime în acesta. Dezavantajul tehnologiei pas cu pas este imaginea selectivă a parenchimului pulmonar, imposibilitatea construirii reformelor bi și tridimensionale, dificultatea de a evalua structurile țesuturilor moi și vasele de sânge ale mediastinului, pentru care este necesar. pentru a efectua mai întâi o serie de tomograme standard de 8-10 mm grosime.

Apariția CT multistrat (MSCT) a schimbat semnificativ abordarea diagnosticării patologiei pulmonare. Tomografiile cu detector cu mai multe rânduri fac posibilă împărțirea unui fascicul de raze X în mai multe straturi tomografice, de la 4 la 300 sau mai mult. Avantajul MSCT este capacitatea de a obține o serie de secțiuni tomografice adiacente cu o grosime de 0,5 - 1 mm. Rezultatul scanării elicoidale cu MSCT este posibilitatea de a construi reforme bi și tridimensionale, precum și angiografie HRCT și CT simultană.

Sarcoidoza se caracterizează printr-o creștere a ganglionilor limfatici din toate grupele mediastinului central și rădăcinilor plămânilor, care se manifestă radiologic ca o expansiune bilaterală a umbrei mediastinului și rădăcinilor plămânilor, policiclicitatea contururilor acestora. Ganglionii limfatici au formă sferică sau ovoidă, structură omogenă, contururi netede clare, fără infiltrații perifocale și scleroză. Cu o creștere semnificativă a ganglionilor limfatici, care provoacă compresia externă a bronhiilor, pot apărea modificări ale plămânilor caracteristice hipoventilației și tulburărilor atelectatice. Cu toate acestea, astfel de modificări sunt observate mult mai rar decât în ​​cazul tuberculozei sau leziunilor tumorale ale ganglionilor limfatici. Cu o evoluție cronică lungă la o treime dintre pacienți, apar calcificări în structura ganglionilor limfatici. Acestea din urmă în imaginea CT arată ca niște incluziuni calcaroase multiple, bilaterale, monolitice, de formă neregulată, situate departe de bronhii în centrul ganglionilor limfatici.

Cel mai caracteristic semn al sarcoidozei este diseminarea de natură mixtă, focală și interstițială. În majoritatea celor mari, se remarcă polimorfismul modificărilor focale. Focare mici multiple sunt localizate de-a lungul fasciculelor bronhovasculare, fisurilor interlobare, pleurei costale, în septele interlobulare, provocând îngroșarea neuniformă („clar”) a structurilor interstițiale ale plămânilor. Acest tip de distribuție a leziunilor de-a lungul interstițiului pulmonar este definit în CT ca perilimfatic, adică. focarele apar și sunt vizualizate de-a lungul cursului vaselor limfatice. Spre deosebire de alte boli cu o distribuție similară a focarelor, precum carcinomatoza limfogenă, în sarcoidoză predomină tocmai modificările focale în combinație cu ambreiajele peribronșice și pervasculare, în timp ce îngroșarea septurilor interlobulare și intralobulare se observă într-o măsură mult mai mică. Una dintre manifestările sarcoidozei active în HRCT poate fi un simptom de sticlă șlefuită de diferite amploare și localizare. Substratul morfologic al simptomului sticlei șlefuite este o multitudine de focare minuscule care nu se pot distinge în HRCT ca formațiuni independente sau, în cazuri mai rare, sticla șlefuită adevărată este observată ca o manifestare a îngroșării difuze a septurilor interalveolare din cauza alveolitei. Astfel de modificări trebuie diferențiate de tuberculoza limfogenă diseminată, alveolita alergică și pneumonia interstițială descuamativă.

Cursul cronic recidivant al sarcoidozei se caracterizează prin apariția polimorfismului modificărilor focale, sub forma unei creșteri a dimensiunii focarelor, deformarea contururilor acestora și contopirea în zone mici de consolidare. Odată cu aceasta, se determină un grad diferit de severitate al infiltrației și sclerozei structurilor interstițiale ale plămânilor. În jurul bronhiilor lobului superior se formează conglomerate de țesuturi moi mai mult sau mai puțin mari, inseparabile de structurile anatomice ale rădăcinii. În structura maselor de țesut moale sunt vizibile lumenii deformați ai bronhiilor. Conglomeratele peribronșice se extind adânc în țesutul pulmonar de-a lungul fasciculelor bronhovasculare. În astfel de infiltrate, este posibilă formarea de cavități.

A patra etapă a sarcoidozei intratoracice se caracterizează prin transformarea fibroasă a țesutului pulmonar în diferite grade cu formarea pleuropneumocirozei, modificări distrofice, dezvoltarea unui plămân în fagure sau emfizem. În cele mai multe cazuri, în țesutul pulmonar se formează zone extinse de pneumoscleroză sub formă de zone de compactare a țesutului pulmonar cu goluri de aer bronșice extinse și deformate vizibile în ele. Astfel de modificări sunt de obicei observate în lobii superiori, în regiunea rădăcinii. Volumul lobilor superiori este redus. Acest lucru duce la umflarea secțiunilor corticale și supradiafragmatice ale plămânilor și, în cazurile cele mai severe, la formarea de emfizem bulos și formarea de fagure.

Imagistică prin rezonanță magnetică(IRM) la pacienții cu sarcoidoză are capacități de diagnostic similare cu CT în detectarea limfadenopatiei intratoracice. Dar în evaluarea stării parenchimului pulmonar, RMN este semnificativ inferior CT și, prin urmare, nu are valoare diagnostică independentă. RMN-ul este informativ în neuro- și cardiosarcoidoză.

Din metode cu radionuclizi studiile în sarcoidoza respiratorie folosesc pulmonoscintigrafia de perfuzie cu MMA-Tc-99m și pulmonoscintigrafia pozitivă cu citrat Ga-67. Metodele scintigrafice au o mare valoare diagnostică pentru caracterizarea microcirculației pulmonare afectate și a funcției ganglionilor limfatici, atât în ​​zona de localizare a procesului, cât și în părțile intacte ale plămânului, și fac posibilă clarificarea prevalenței și gradului de activitate a procesului inflamator în pacienți cu diverse cursuri de sarcoidoză respiratorie.
Cu toate acestea, un studiu cu radionuclizi nu este o metodă de diagnostic nosologic și un rezultat pozitiv al pneumoscintigrafiei cu citrat Ga-67 nu este diagnostic pentru sarcoidoză, deoarece o acumulare crescută de radiofarmaceutice în plămâni și VLLU se găsește în tumori, leziuni metastatice, diferite inflamații. și boli granulomatoase și tuberculoză.

Tomografie cu emisie de pozitroni(PET) este una dintre metodele relativ noi de diagnosticare a radiațiilor. Cel mai frecvent indicator este 18-fluor-2-dioxiglucoza (18FDG). În plus, în clinică sunt utilizate radiofarmaceutice marcate cu 13N și 15O. În sarcoidoză, PET oferă informații fiabile despre activitatea procesului și, în combinație cu metode de imagistică anatomică (CT, RMN) pentru a identifica localizarea activității metabolice crescute, adică topografia sarcoidozei active. Tratamentul cu prednisolon suprimă activitatea inflamatorie într-o asemenea măsură încât nu a putut fi detectat prin PET.

Ecografie endoscopică odată cu implementarea biopsiei prin aspirație cu ac fin transesofagian a ganglionilor mediastinali este în prezent cea mai promițătoare metodă de diagnostic diferențial al limfadenopatiilor. Tabloul ecografic endoscopic al ganglionilor limfatici în sarcoidoză are câteva trăsături distinctive: ganglionii sunt bine delimitați unul de celălalt; structura ganglionilor izoecogen sau hipoecogen cu flux sanguin atipic. Cu toate acestea, aceste caracteristici nu permit diferențierea implicarea ganglionilor în sarcoidoză de tuberculoză sau tumoră.

Diagnosticul radiologic al sarcoidozei extrapulmonare. Ecografia evidențiază, de obicei, multipli noduli hipoecogeni care sunt localizați atât în ​​ficat, cât și în splină. La unii pacienți, tomografia computerizată nu numai că va confirma modificările hepatolienale, dar va detecta și mici modificări focale și infiltrate în ambii plămâni, cu sau fără limfadenopatie intratoracică. Pe tomogramele computerizate, de regulă, există hepatomegalie cu contururi uniforme sau ondulate, eterogenitate difuză a parenchimului. Când se contrastează în structura ficatului, pot fi determinate focare mici de densitate redusă. În cele mai multe cazuri, sunt detectate și splenomegalie și o creștere a ganglionilor limfatici în ligamentul hepatoduodenal, în porțile ficatului și splinei și în țesutul peripancreatic. Modificările CT în bolile granulomatoase sunt nespecifice și necesită verificare morfologică.

Cu sarcoidoza inimii, ultrasunetele relevă focare unice în miocard, inclusiv în septul interventricular de 3-5 mm. Focalele din inimă se pot calcifica în timp. Cu un ECG, pot fi înregistrate extrasistole, tulburări de conducere. La RMN în zona afectată a inimii, poate exista o creștere a intensității semnalului pe imaginile ponderate T-2 și după contrast pe imaginile ponderate T-1. În cazuri rare, sarcoidoza cardiacă pe CT se poate manifesta prin zone de îngroșare a miocardului, acumulând slab un agent de contrast, dar acest semn este nespecific și poate fi luat în considerare numai împreună cu datele clinice și de laborator.
În neurosarcoidoză, RMN-ul evidențiază hidrocefalie, dilatarea cisternelor bazale și granuloame unice sau multiple care sunt izointense la scanările ponderate T-1 și hiperintense la imaginile ponderate T-2, cu creșterea bună a semnalului după creșterea contrastului. Localizarea tipică a sarcoizilor este hipotalamusul și zona chiasmei optice. Tromboza vaselor cu microstroke este posibilă. RMN-ul este deosebit de sensibil pentru leziunile meningelor.

Sarcoidoza oaselor și articulațiilor apare pe radiografii și pe CT ca modificări chistice sau litice. RMN cu simptome musculo-scheletice evidențiază infiltrarea oaselor mici și mari, semne de osteonecroză, artrită, infiltrarea țesuturilor moi, formațiuni volumetrice de diverse localizari, miopatie și formațiuni nodulare în mușchi. Este important ca dintre acei pacienți la care s-au găsit leziuni osoase la RMN, examenul cu raze X a arătat modificări similare în doar 40% din cazuri.

DIAGNOSTIC INVAZIV
Sarcoidoza pulmonară necesită diagnostic diferențial cu o serie de boli pulmonare, care se bazează pe verificarea morfologică a diagnosticului. Acest lucru face posibilă protejarea acestor pacienți de chimioterapie antituberculoasă prescrisă în mod nerezonabil, cel mai adesea, sau chimioterapie cu medicamente anticancer. Terapia sistemică cu steroizi atunci când este indicată pentru sarcoidoză ar trebui, de asemenea, utilizată numai dacă există un diagnostic confirmat patologic, pentru a nu provoca progresia bruscă a bolii la persoanele cu un diagnostic greșit de sarcoidoză.
Sarcoidoza se referă la boli în care doar studiul materialului tisular face posibilă obținerea de date semnificative din punct de vedere diagnostic, spre deosebire de tuberculoză și unele cancere pulmonare, atunci când este posibil să se examineze secrețiile naturale (sputa) pentru conținutul patogenului sau al celulelor tumorale. .

În mod ideal, diagnosticul de sarcoidoză se stabilește atunci când constatările clinice și radiologice sunt susținute de detectarea granuloamelor cu celule epitelioide necazeante (fără necroză) într-un țesut pulmonar și/sau ganglion și/sau biopsie a mucoasei bronșice.
La pacienții cu sarcoidoză pulmonară, o verificare morfologică a diagnosticului trebuie efectuată în toate cazurile imediat după detectarea modificărilor radiologice la nivelul ganglionilor limfatici ai mediastinului și/sau țesutului pulmonar, indiferent de prezența sau absența manifestărilor clinice. Cu cât procesul este mai acut și cu cât durata lui este mai scurtă, cu atât este mai probabil să se obțină o probă de biopsie care să conțină structuri tipice pentru această boală (granuloame cu celule epitelioide necaseificante și celule de corp străin).
În practica mondială (inclusiv în Federația Rusă), se consideră adecvată utilizarea următoarelor metode de biopsie pentru diagnosticarea sarcoidozei pulmonare:

Bronhoscopie:
· Biopsie pulmonară transbronșică (TBL). Se efectuează în timpul bronhoscopiei cu micronippers speciale, care se deplasează în spațiul subpleural sub control cu ​​raze X sau fără acesta, și acolo biopsiază țesutul pulmonar. De regulă, se efectuează în prezența diseminării în țesutul pulmonar, dar la pacienții cu sarcoidoză este destul de eficient chiar și cu țesut pulmonar intact radiologic.
Biopsia clasică cu ac transbronșică a ganglionilor limfatici intratoracici - KCHIB VGLU (sinonim aspirația cu ac transbronșică VLN, prescurtare internațională TBNA). Se efectuează în timpul bronhoscopiei cu ace speciale, locul puncției prin peretele bronhiei și adâncimea de penetrare sunt selectate în prealabil conform tomografiei computerizate. Se efectuează numai cu o creștere semnificativă a VLLU a anumitor grupuri.
· Puncția endoscopică cu ac fin a ganglionilor limfatici ai mediastinului sub controlul endosonografiei. Se efectuează în timpul endoscopiei cu un bronhoscop cu ultrasunete sau un gastroscop cu ultrasunete cu ace speciale, „țintirea” și puncția în sine sunt controlate prin scanare cu ultrasunete [EUSbook 2013]. Se aplică numai cu VLLU crescut. Există următoarele tipuri de aceste biopsii utilizate în sarcoidoza pulmonară:

♦ Biopsie transbronșică prin aspirație cu ac fin prin control ecografic endobronșic EBUS-TTAB (abreviere internațională - EBUS-TBNA) . Se efectuează în timpul bronhoscopiei cu un bronhoscop cu ultrasunete.
♦ Biopsie prin aspirare cu ac fin sub controlul endosonografiei EUS-TAB (abreviere internațională - EUS-FNA) (transesofagiană cu gastroscop ultrasonic). Se efectuează în timpul esofagoscopiei cu un gastroscop cu ultrasunete.
♦ Biopsie de aspirație cu ac fin ghidată de endosonografie EUS-b-TAB (abreviere internațională - EUS-b-FNA) (transesofagiană cu bronhoscop ultrasonic). Se efectuează în timpul esofagoscopiei cu un bronhoscop cu ultrasunete.
Biopsie directă a mucoasei bronșice (biopsie directă). Mucoasa este mușcată în timpul bronhoscopiei. Se utilizează numai în prezența modificărilor mucoasei caracteristice sarcoidozei.
· Biopsie cu perie a mucoasei bronșice (biopsie cu perie). Se efectuează scarificarea și îndepărtarea stratului de mucoasă bronșică cu o perie specială. Se utilizează numai în prezența modificărilor mucoasei caracteristice sarcoidozei.
Lavajul bronhoalveolar (BAL), pentru a obține lavajul bronhoalveolar (sinonim cu lichidul de lavaj bronhoalveolar), se efectuează în timpul bronhoscopiei prin injectarea și aspirarea salinei în spațiul bronhoalveolar. Raportul subpopulațiilor de limfocite are valoare diagnostică, dar citograma este utilizată în principal pentru a determina activitatea sarcoidozei.

Chirurgical metodebiopsie

Toracotomie din biopsie plămân Și intratoracic limfatic noduri .
Așa-numita „biopsie deschisă” este utilizată în prezent extrem de rar din cauza traumatismei, mai des este folosită versiunea sa mai blândă - minitoracotomie, care vă permite, de asemenea, să prelevați fragmente de plămâni și ganglioni limfatici din orice grup.
In timpul operatiei se recurge la anestezie endotraheala si se recurge la toracotomia anterolaterala prin al 4-lea sau al 5-lea spatiu intercostal, ceea ce asigura o abordare optima a elementelor radacinii pulmonare.
Mărturie pentru acest tip de intervenție chirurgicală este imposibilitatea în stadiul preoperator de a clasifica procesul din țesutul plămânilor, ganglionii limfatici ai mediastinului, drept benign. Cazurile suspecte sunt umbre unice rotunjite asimetrice în combinație cu limfadenopatia mediastinală, care sunt adesea manifestări ale procesului blastomatos la persoanele cu vârsta peste 50 de ani. În astfel de cazuri, diagnosticul de sarcoidoză respiratorie este o constatare histologică în pereții instituțiilor oncologice.
Relativ contraindicatii ca și în cazul oricărei intervenții chirurgicale abdominale, există afecțiuni instabile ale aparatului cardiovascular și respirator, afecțiuni severe ale ficatului și rinichilor, coagulopatii, diabet zaharat decompensat etc.
Toracotomia este însoțită de o fază lungă de recuperare postoperatorie. În majoritatea cazurilor, pacienții se plâng de durere în zona cicatricei postoperatorii, de o senzație de amorțeală în dermatom de-a lungul nervului intercostal deteriorat, care persistă până la șase luni și, în unele cazuri, pe viață.
Toracotomia oferă cel mai bun acces la organele cavității toracice, dar riscurile de anestezie generală, traumatisme chirurgicale și spitalizare prelungită trebuie întotdeauna evaluate. Complicațiile tipice ale toracotomiei sunt hemotoraxul, pneumotoraxul, formarea de fistule bronchopleurale, fistulele pleurotoracice. Mortalitatea prin acest tip de intervenție chirurgicală este, conform diverselor surse, de la 0,5 la 1,8%.

Videotoracoscopie/ video- asistat toracoscopie (TVA).
Există următoarele tipuri de intervenții intratoracice minim invazive:
Operații video toracoscopice, în care un toracoscop combinat cu o cameră video și instrumente sunt introduse în cavitatea pleurală prin toracoporturi,
· Operatii cu acompaniament video asistat, cand combina minitoracotomia (4-6 cm) si toracoscopie, care iti permite sa ai o vedere dubla a zonei operate si sa folosesti instrumente traditionale.
Aceste tehnici de intervenții minim invazive au redus semnificativ timpul de spitalizare a pacienților, numărul de complicații postoperatorii.
Contraindicații absolute pentru videotoracoscopie sunt obliterarea cavitatii pleurale-fibrotorax, hemodinamica instabila si starea de soc a pacientului.
Contraindicații relative sunt: ​​incapacitatea de a efectua ventilație separată a plămânilor, toracotomie anterioară, un volum mare de leziune pleurală, coagulopatie, radioterapie anterioară pentru neoplasmele pulmonare și planuri de rezecție pulmonară în viitor.

Mediastinoscopia

Procedura este puțin traumatică, foarte informativă în prezența unor grupuri lărgite de ganglioni limfatici disponibile pentru inspecție, costul semnificativ mai mic al toracotomiei și videotoracoscopiei.

Contraindicații absolute: contraindicații pentru anestezie, cifoză extremă a coloanei toracice, prezența unei traheostomii (după laringectomie); sindromul venei cave superioare, sternotomie anterioară, mediastinoscopie, anevrism de aortă, deformări traheale, leziuni severe ale măduvei cervicale, radioterapie a mediastinului și a organelor gâtului.

Algoritm de biopsie:
În primul rând, se efectuează biopsii endoscopice (bronhoscopice sau transesofagiene), dacă există modificări ale mucoasei bronșice - biopsie directă și perie = biopsie a mucoasei. În cazul detectării unui VLN mărit disponibil pentru biopsie prin aspirație, se efectuează, de asemenea, CLIP de VLN sau EBUS-TBNA și/sau EUS-b-FNA transesofagian.
Biopsiile chirurgicale se efectuează numai la acei pacienți care nu au reușit să obțină material semnificativ din punct de vedere diagnostic prin metode endoscopice, ceea ce reprezintă aproximativ 10% dintre pacienții cu sarcoidoză. Mai des este rezecția VATS, ca fiind cea mai puțin traumatizantă dintre operații, mai rar biopsia deschisă clasică, chiar mai rar mediastinoscopia (datorită numărului mic de grupuri disponibile de VLN).
Puncte pozitive utilizarea tehnicilor endoscopice: posibilitatea de a efectua în ambulatoriu, sub anestezie locală sau sedare; efectuarea mai multor tipuri de biopsii din diferite grupuri de ganglioni limfatici și diferite părți ale plămânilor și bronhiilor într-un singur studiu; rata scăzută de complicații. Cost semnificativ mai mic decât biopsiile chirurgicale.
Puncte negative: dimensiunea mică a biopsiei, care este suficientă pentru studii citologice, dar nu întotdeauna - pentru studii histologice.
Contraindicație pentru toate tipurile de biopsii endoscopice, există toate contraindicațiile pentru bronhoscopie și, în plus - o încălcare a sistemului de coagulare a sângelui, prezența unui proces infecțios în bronhii, însoțită de scurgere purulentă.
Indicatori ai eficacității biopsiilor endoscopice, inclusiv a celor comparative.

Biopsie pulmonară transbronșică(PBL) este biopsia recomandată pentru sarcoidoză. Valoarea diagnostică depinde în mare măsură de experiența persoanei care efectuează procedura și de numărul de biopsii și are, de asemenea, riscul de pneumotorax și sângerare.
Nivelul general de diagnostic în sarcoidoză a fost semnificativ mai bun în EBUS-TBNA decât în ​​PBL (p<0,001). Но анализ с учетом стадии процесса показал, что эта разница за счет пациентов с 1 стадией процесса - у них диагностирован саркоидоз по EBUS-TBNA в 90,3% (обнаружены неказеозные гранулёмы и/или эпителиоидные клетки), при ЧБЛ у 32,3% пациентов (p<0.001). У пациентов со II стадии каждый метод имеет 100% диагностическую эффективность при отсутствии осложнений. Частота ятрогенного пневмоторакса составляет 0,97% (из них 0,55% требующего дренирования плевральной полости) и частота кровотечений 0,58%.

Biopsie clasică cu ac transbronșică a ganglionilor limfatici intratoracici - CCIB VLNU are o valoare diagnostică de până la 72% la pacienții cu sarcoidoză pulmonară în stadiul 1, sensibilitate - 63,6%, specificitate - 100%, valoare predictivă pozitivă - 100%, valoare predictivă negativă - 9,1%.

Biopsie transesofagiană prin aspirație cu ac fin sub endosonografie EUS-TAB (EUS- FNA) ȘiEUS- b- FNA au o valoare diagnostică foarte mare și au redus drastic numărul de mediastenoscopii și biopsii deschise în diagnosticul de sarcoidoză pulmonară. Aceste tipuri de biopsii sunt utilizate numai pentru leziuni ale ganglionilor limfatici mediastinali adiacente esofagului.

Aspirația transbronșică cu ac fin biopsia ghidată de ecografie endobronșică EBUS-TTAB (EBUS-TBNA) este o metodă valabilă de evaluare a stării limfatice intratoracice în absența complicațiilor severe. Cu ajutorul acestuia se poate pune un diagnostic de sarcoidoză, mai ales în stadiul I, când există adenopatie, dar nu există manifestări radiologice în țesutul pulmonar. Compararea rezultatelor biopsiei moderne sub controlul sonografiei -EBUS-TBNA și mediastinoscopia în patologia mediastinală a dovedit un acord ridicat de metode (91%; Kappa - 0,8, 95% interval de încredere 0,7-0,9). Specificitatea și valoarea predictivă pozitivă pentru ambele metode au fost de 100%. Sensibilitatea, valoarea predictivă negativă și acuratețea diagnosticului de 81%, 91%, 93% și, respectiv, 79%, 90%, 93%. În același timp, nu există complicații cu EBUS - TBNA, iar cu mediastinoscopia - 2,6%.

Biopsie directă a mucoasei bronșice (biopsie directă) și biopsie cu perie a mucoasei bronșice (biopsie cu perie). Bronhoscopia la 22-34% dintre pacienții în faza activă a sarcoidozei pulmonare relevă modificări ale mucoasei bronșice caracteristice acestei boli: vase sinuoase (ectazie vasculară), formațiuni albicioase unice sau multiple sub formă de noduli și plăci, zone ischemice ale mucoase (pete ischemice). Cu astfel de modificări la 50,4% dintre pacienți și cu mucoasa nemodificată - în 20%, este posibil să se detecteze granuloame necazeante sau/sau celule epitelioide în biopsie.

lavaj bronhoalveolar, biopsia lichidiană se efectuează la pacienții cu sarcoidoză la diagnostic și în timpul tratamentului. Deci raportul CD4/CD8 > 3,5 este caracteristic sarcoidozei și apare la 65,7% dintre pacienții cu sarcoidoză în stadiul 1-2. O citogramă endopulmonară de lavaj bronhoalveolar obținut ca urmare a BAL este utilizată pentru a caracteriza activitatea sarcoidozei pulmonare și eficacitatea tratamentului: cu un proces activ, proporția de limfocite ajunge la 80%, cu stabilizare scade la 20%.

Diagnosticul de laborator

Diagnosticul de laborator

Interpretarea rezultatelor de laborator și a testelor suplimentare
Test clinic de sânge

poate fi în limite normale. Nespecifică și în același timp importantă este creșterea VSH, care este cel mai pronunțată în variantele acute ale cursului sarcoidozei. Modificări ondulate ale VSH sau o creștere moderată este posibilă pentru o lungă perioadă de timp în cursul cronic și asimptomatic al bolii. O creștere a numărului de leucocite din sângele periferic este posibilă în sarcoidoza acută și subacută. Semnele de activitate includ, de asemenea, limfopenia. Interpretarea unui test de sânge clinic trebuie efectuată ținând cont de terapia în curs. Odată cu utilizarea steroizilor sistemici, există o scădere a VSH și o creștere a numărului de leucocite din sângele periferic, limfopenia dispare. În terapia cu metotrexat, controlul asupra numărului de leucocite și limfocite este un criteriu pentru siguranța tratamentului (concomitent cu evaluarea valorilor aminotransferazelor - ALT și AST). Leuco- și limfopenia în combinație cu creșterea ALT și AST sunt indicații pentru eliminarea metotrexatului.

Trombocitopenieîn sarcoidoză, apare cu afectarea ficatului, splinei și măduvei osoase, ceea ce necesită examinări suplimentare adecvate și diagnostic diferențial cu purpură trombocitopenică autoimună.

Evaluarea funcției renale include o analiză generală a urinei, determinarea creatininei, azot ureic din sânge.

Enzima de conversie a angiotensinei (ACE). În bolile granulomatoase, stimularea locală a macrofagelor duce la secreția anormală de ACE. Determinarea activității ACE în sânge durează 5-10 minute. Atunci când se prelevează sânge dintr-o venă pentru acest studiu, un garou nu trebuie aplicat prea mult timp (mai mult de 1 minut), deoarece acest lucru distorsionează rezultatele. Timp de 12 ore înainte de a lua sânge, pacientul nu trebuie să bea sau să mănânce. Determinarea ACE se bazează pe metoda radioimună. Pentru persoanele cu vârsta peste 20 de ani, valorile de la 18 la 67 de unități în 1 litru (u/l) sunt considerate normale. La persoanele mai tinere, nivelurile ACE fluctuează semnificativ și acest test nu este utilizat în mod obișnuit. Cu un grad suficient de certitudine, este posibil să se determine procesul pulmonar ca sarcoidoză numai atunci când activitatea ACE seric este mai mare de 150% din normă. O creștere a activității serice a ACE ar trebui interpretată ca un marker al activității sarcoidozei și nu ca un criteriu de diagnostic semnificativ.

proteina C-reactiva- proteina fazei acute a inflamației, un indicator sensibil al leziunilor tisulare în timpul inflamației, necrozei, traumatismelor. În mod normal, mai puțin de 5 mg/l. Creșterea sa este caracteristică sindromului Löfgren și altor variante ale cursului acut de sarcoidoză de orice localizare.

Nivelurile de calciu în sânge și urină. Valorile normale ale calciului din serul sanguin sunt următoarele: general 2,0-2,5 mmol/l, ionizat 1,05-1,30 mmol/l; în urină - 2,5 - 7,5 mmol / zi; în lichidul cefalorahidian - 1,05 - 1,35 mmol / l; în salivă - 1,15 - 2,75 mmol / l. Hipercalcemia în sarcoidoză este considerată a fi o manifestare a sarcoidozei active cauzată de hiperproducția formei active a vitaminei D (1,25-dihidroxivitamina D3 sau 1,25(OH)2D3) de către macrofage la locul reacției granulomatoase. Hipercalciuria este mult mai frecventă. Hipercalcemia și hipercalciuria în sarcoidoza stabilită sunt motive pentru inițierea tratamentului. În acest sens, ar trebui să fiți atenți la suplimentele alimentare și la complexele de vitamine care conțin doze mari de vitamina D.

Testul Kveim-Silzbach. Defalcarea lui Kveim numită injectare intradermică de țesut dintr-un ganglion afectat de sarcoidoză, ca răspuns la care se formează o papulă la pacienții cu sarcoidoză, cu biopsie a cărei granuloame caracteristice. Louis Silzbach a îmbunătățit acest test folosind o suspensie a splinei. În prezent, testul nu este recomandat pentru uz general și poate fi utilizat în centre bine echipate dedicate diagnosticului de sarcoidoză. În această procedură, introducerea unui agent infecțios este posibilă dacă antigenul este slab pregătit sau prost controlat.

testul la tuberculina este inclus în lista de studii primare obligatorii atât în ​​recomandările internaționale, cât și în cele interne. Testul Mantoux cu 2 TU PPD-L cu sarcoidoza activa da un rezultat negativ. În tratamentul SCS la pacienții cu sarcoidoză infectați anterior cu tuberculoză, testul poate deveni pozitiv. Testul Mantoux negativ are o sensibilitate mare pentru diagnosticarea sarcoidozei. Vaccinarea BCG în copilărie nu se corelează cu răspunsul la tuberculină la adulți. Anergia la tuberculină în sarcoidoză nu este asociată cu sensibilitatea la tuberculină în populația generală. Un test Mantoux pozitiv (papulă de 5 mm sau mai mult) într-un caz suspectat de sarcoidoză necesită un diagnostic diferențial foarte atent și excluderea tuberculozei concomitente. Semnificația Diaskintest (injectarea intradermică a alergenului tuberculozei recombinant - proteina CPF10-ESAT6) în sarcoidoză nu a fost pe deplin stabilită, dar în majoritatea cazurilor rezultatul său este negativ.

Tratament în străinătate

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament în străinătate

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Sarcoidoza este o boală sistemică în care se formează granuloame cu celule epiteliale în diferite organe. Granuloamele apar de obicei în plămâni, ganglionii limfatici ai bronhiilor și mediastinului, dar pot fi afectate și alte organe: ficatul, ochii, pielea, mai rar inima, splina, oasele, mușchii.

Simptomele clinice depind de localizarea și severitatea leziunii granulomatoase. Severitatea simptomelor pulmonare poate varia de la deloc până la dispnee severă și (rar) insuficiență respiratorie.

• Epidemiologie

  Sarcoidoza apare în principal între 20 și 40 de ani. Mai frecvente în țările din nord. Prevalența maximă în țările scandinave este de până la 60 de pacienți la 100.000 de locuitori. În Rusia, conform Institutului de Cercetare a Tuberculozei al Academiei Ruse de Științe Medicale, prevalența sarcoidozei în 2001 a fost de 11,5 persoane la 100.000 de locuitori. În Statele Unite, afro-americanii sunt afectați predominant (prevalența variază de la 5 la 100 la 100.000 de locuitori).

• Clasificare
  • Forme clinice și radiologice de bază
    • Sarcoidoza ganglionilor limfatici intratoracici.
    • Sarcoidoza plămânilor și a ganglionilor limfatici intratoracici.
    • Sarcoidoza plămânilor.
    • Sarcoidoza sistemului respirator cu afectare a altor organe.
  • Stadiile sarcoidozei
    • Etapa 0 - fără modificări la radiografie toracică (5% din cazuri).
    • Stadiul 1 - limfadenopatie toracică, parenchimul pulmonar nu este modificat (50%).
    • Etapa 2 - limfadenopatie a rădăcinilor plămânilor și mediastinului în combinație cu patologia parenchimului pulmonar (30%).
    • Stadiul 3 - patologia parenchimului pulmonar fără limfadenopatie (15%).
    • Stadiul 4 - fibroza pulmonara ireversibila (20%).

• Cod ICD-10
  • Sarcoidoza D86.
  • Sarcoidoza plămânilor D86.0.
  • Sarcoidoza ganglionilor limfatici D86.1.
  • Sarcoidoza plămânilor cu sarcoidoza ganglionilor limfatici D86.2.
  • Sarcoidoza pielii D86.3.
  • Sarcoidoza altor localizări specificate și combinate D86.8.
  • Sarcoidoză, nespecificată D86.9.

Tratament

• Plan de tratament

  Un număr mare de pacienți cu sarcoidoză experimentează remisiuni spontane. Pacienții cu evoluție asimptomatică sau cu manifestări clinice ușoare sunt supuși observației dinamice și studiilor repetate de control: radiografie toracică, examinarea funcției respiratorii externe, screening-ul leziunilor extrapulmonare (analize generale clinice și biochimice de sânge, ECG, ecografie hepatică și renală). , examinări de către un medic oftalmolog).

  În absența afecțiunilor organelor interne (ficat, rinichi, inimă) și a semnelor de afectare pulmonară endobronșică (modificări obstructive ale funcției respiratorii), tratamentul poate fi început cu GCS inhalator - budesonid (sau echivalent) în doză zilnică de cel puțin 1200 mcg sub formă de aerosol dozat sau prin nebulizator.

  În alte situații (când ficatul, rinichii, inima sunt implicați în proces), precum și atunci când terapia prin inhalare este ineficientă, este indicată utilizarea sistemică a corticosteroizilor. Doza inițială uzuală de comprimate de prednisolon (sau echivalent) este de 40 mg/zi.

  Când se dorește un efect terapeutic rapid, cum ar fi o exacerbare severă rapid progresivă, se poate începe 60 mg/zi. Îmbunătățirea tabloului clinic se observă în 2-4 săptămâni. Îmbunătățirea funcției pulmonare - în 4-12 săptămâni. Cu o dinamică pozitivă, doza zilnică de prednisolon este redusă treptat la 10-15 mg/zi și tratamentul se continuă cu această doză timp de 6 până la 12 luni.

  În cazul unei toleranțe slabe la dozele mari de prednisolon, tratamentul poate fi început cu 15 mg/zi, dar acest regim poate fi ineficient și necesită fie o creștere a dozei, fie o îmbunătățire datorită altor medicamente.

  Durata optimă a tratamentului este necunoscută. Întreruperea prematură a tratamentului sau o reducere nerezonabil de rapidă a dozei poate duce la o recidivă a bolii.

  • Pacienții au nevoie de tratament indiferent de stadiul bolii, dacă există
    • Simptome în creștere.
    • Limitarea activității fizice.
    • Funcția respiratorie afectată sau înrăutățită semnificativ.
    • Deteriorarea imaginii cu raze X a plămânilor (formarea de caverne, fibroză pulmonară, granuloame crescute, semne de hipertensiune pulmonară).
    • Implicarea în procesul patologic al inimii, ochilor, sistemului nervos.
    • Funcție afectată sau insuficiență a rinichilor și ficatului.