Laparoscopie - examinarea organelor abdominale cu ajutorul unui endoscop inserat prin peretele abdominal anterior. Laparoscopie - una dintre metodele endoscopice utilizate în ginecologie.

Metoda examinării optice a cavității abdominale (ventroscopie) a fost propusă pentru prima dată în 1901 în Rusia de ginecologul D.O. Ott. Ulterior, oamenii de știință autohtoni și străini au dezvoltat și introdus laparoscopie pentru diagnosticul și tratamentul diferitelor boli ale cavității abdominale. Pentru prima dată, o operație ginecologică laparoscopică a fost efectuată în 1944 de R. Palmer.

SINONIME DE LAPAROSCOPIE

Peritoneoscopie, ventroscopie.

RAZIONAREA LAPAROSCOPIEI

Laparoscopia oferă o vedere semnificativ mai bună a organelor abdominale în comparație cu incizia peretelui abdominal anterior, datorită măririi optice a organelor examinate de mai multe ori și, de asemenea, permite vizualizarea tuturor etajelor cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal și, dacă necesar, efectuați o intervenție chirurgicală.

SCOPUL LAPAROSCOPIEI

Laparoscopia modernă este considerată o metodă de diagnostic și tratament pentru aproape toate bolile ginecologice; permite, de asemenea, un diagnostic diferențial între patologia chirurgicală și ginecologică.

INDICAȚII LAPAROSCOPIE

În prezent, următoarele indicații pentru laparoscopie au fost testate și puse în practică.

• Indicații planificate:

1. tumori și formațiuni tumorale asemănătoare ovarelor;
2. endometrioză genitală;
3. malformații ale organelor genitale interne;
4. durere în abdomenul inferior de etiologie neclară;
5. crearea obstrucției artificiale a trompelor uterine.

• Indicații pentru laparoscopie de urgență:

1. sarcina extrauterina;
2. apoplexie ovariană;
3. PID;
4. suspiciunea de torsiune a pediculului sau ruperea unei formațiuni tumorale sau a tumorii ovarului, precum și torsiunea miomului subseros;
5. diagnostic diferențial între patologia acută chirurgicală și ginecologică.

CONTRAINDICAȚIILE LAPAROSCOPIEI

Contraindicațiile laparoscopiei și operațiilor laparoscopice depind de mulți factori și în primul rând de nivelul de pregătire și experiență al chirurgului, echipamentul sălii de operație cu echipamente și instrumente endoscopice, chirurgicale generale. Există contraindicații absolute și relative.

• Contraindicații absolute:

1. șoc hemoragic;
2. boli ale sistemului cardiovascular și respirator în stadiul decompensării;
3. coagulopatie incorectabilă;
4. boli în care este inacceptabil să se plaseze pacientul în poziția Trendelenburg (consecințe ale traumei cerebrale, bolilor cerebrovasculare etc.);
5. insuficiență hepato-renală acută și cronică;
6. cancer ovarian și BMT (cu excepția monitorizării laparoscopice în timpul chimioterapiei sau radioterapiei).

• Contraindicații relative:

1. alergie polivalentă;
2. peritonită difuză;
3. proces adeziv pronunțat după operații anterioare pe organele abdominale și pelvine;
4. sarcina târzie (mai mult de 16-18 săptămâni);
5. suspiciunea de natură malignă a formării anexelor uterine.

• De asemenea, contraindicațiile pentru efectuarea intervențiilor laparoscopice planificate sunt:

1. existente sau transferate cu mai puțin de 4 săptămâni în urmă infecțioase acute și răceli;
2. gradul III - IV puritatea conținutului vaginal;
3. examinarea și tratamentul inadecvat al unui cuplu căsătorit în momentul presupusului examen endoscopic planificat pentru infertilitate.

PREGĂTIREA PENTRU EXAMENUL LAPAROSCOPIC

Examenul general înainte de laparoscopie este același ca înainte de orice altă operație ginecologică. Când se colectează anamneză, este necesar să se acorde atenție bolilor care pot fi o contraindicație a efectuării laparoscopiei (patologie cardiovasculară, pulmonară, boli traumatice și vasculare ale creierului etc.).

Înainte de intervenția laparoscopică, ar trebui acordată o mare importanță discuției cu pacientul despre intervenția viitoare, caracteristicile acesteia și posibilele complicații. Pacientul ar trebui să fie informat despre posibila tranziție la chirurgia celiacă, despre posibila extindere a volumului operației. Trebuie obținut consimțământul scris al femeii pentru operație.

Toate cele de mai sus se datorează faptului că în rândul pacienților și medicilor de specialități non-chirurgicale există o opinie despre endoscopie ca o operație simplă, sigură și mică. În acest sens, femeile tind să subestimeze complexitatea examinărilor endoscopice, care prezintă același risc potențial ca orice altă intervenție chirurgicală.

Cu o laparoscopie planificată în ajunul operației, pacientul își limitează dieta la aportul de alimente lichide. O clismă de curățare este prescrisă seara înainte de operație. Pregătirea medicamentului depinde de natura bolii de bază și de operația planificată, precum și de patologia extragenitală concomitentă. METODĂ

Intervențiile laparoscopice se efectuează într-un spațiu restrâns - cavitatea abdominală. Pentru introducerea instrumentelor speciale în acest spațiu și posibilitatea vizualizării adecvate a tuturor organelor cavității abdominale și a bazinului mic, este necesar să extindeți volumul acestui spațiu. Acest lucru se realizează fie prin crearea unui pneumoperitoneu, fie prin ridicarea mecanică a peretelui abdominal anterior.

Pentru a crea pneumoperitoneu, gazul (dioxid de carbon, oxid de azot, heliu, argon) este injectat în cavitatea abdominală, care ridică peretele abdominal. Gazul este injectat prin puncția directă a peretelui abdominal anterior cu un ac Veress, puncția directă cu un trocar sau laparoscopie deschisă.

Principala cerință pentru gazul insuflat în cavitatea abdominală este siguranța pentru pacient. Principalele condiții care asigură cerința specificată sunt:

• netoxicitatea absolută a gazului;
• absorbția activă a gazelor de către țesuturi;
• niciun efect iritant asupra țesuturilor;
• incapacitatea de a emboliza.

Toate condițiile de mai sus sunt îndeplinite de dioxidul de carbon și oxidul de azot. Acești compuși chimici sunt resorbiți ușor și rapid, spre deosebire de oxigen și aer, nu provoacă durere sau disconfort la pacienți (dimpotrivă, oxidul de azot are efect analgezic) și nu formează emboli (de exemplu, dioxidul de carbon, după ce a pătruns în fluxul sanguin, se combină activ cu hemoglobina). În plus, dioxidul de carbon, acționând într-un anumit mod asupra centrului respirator, crește capacitatea vitală a plămânilor și, prin urmare, reduce riscul de complicații secundare din sistemul respirator. Nu se recomandă utilizarea oxigenului sau a aerului pentru aplicarea pneumoperitoneului!

Acul Veress este format dintr-un stilet contondent, cu arc și un ac exterior ascuțit (Fig. 7-62). Presiunea aplicată acului conduce pe măsură ce straturile peretelui abdominal trec la imersiunea stiletului în interiorul acului, permițându-i acestuia din urmă să străpungă țesutul (Fig. 7-63). După ce acul trece peritoneul, vârful sare și protejează organele interne de leziuni. Gazul pătrunde în cavitatea abdominală printr-o deschidere de-a lungul suprafeței laterale a vârfului.

Orez. 7-62. Ace Veresh.

Orez. 7-63. Etapa ghidajului acului Veress.

Împreună cu comoditatea laparoscopiei, pneumoperitoneul are o serie de dezavantaje importante și efecte secundare care cresc riscul de posibile complicații în timpul laparoscopiei:

• compresia vaselor venoase ale spațiului retroperitoneal cu deficiență de furnizare a sângelui la extremitățile inferioare și tendință la formarea trombului;
• încălcări ale fluxului sanguin arterial în cavitatea abdominală;
• tulburări cardiace: scăderea debitului cardiac și a indicelui cardiac, dezvoltarea aritmiei;
• compresia diafragmei cu scăderea capacității reziduale a plămânilor, creșterea spațiului mort și dezvoltarea hipercapniei;
• rotația inimii.

Complicațiile imediate ale pneumoperitoneului:

• pneumotorax;
• pneumomediastin;
• pneumopericardiu;
• emfizem subcutanat;
• embolie gazoasă.

Alegerea locului de puncție al peretelui abdominal depinde de înălțimea și tenul pacientului, precum și de natura operațiilor anterioare. Cel mai frecvent loc pentru introducerea acului Veress și a primului trocar este buricul - punctul celui mai scurt acces la cavitatea abdominală. Un alt punct cel mai frecvent utilizat pentru introducerea acului Veress în ginecologie este zona de 3-4 cm sub marginea arcului costal stâng de-a lungul liniei midclaviculare. Introducerea acului Veress este, în principiu, posibilă oriunde pe peretele abdominal anterior, dar este necesar să ne amintim despre topografia arterei epigastrice. În prezența operațiilor anterioare pe organele abdominale, pentru puncția primară, se alege un punct cât mai departe posibil de cicatrice.

Puteți introduce acul Veress prin fornixul posterior al vaginului dacă nu există formațiuni patologice în spațiul posterior.

În momentul puncției peretelui abdominal anterior cu un ac Veress sau primul trocar, pacientul trebuie să se afle pe masa de operație în poziție orizontală. După disecarea pielii, peretele abdominal este ridicat cu mâna, un știft sau o ligatură (pentru a crește distanța dintre peretele abdominal și organele abdominale) și un ac Veress sau trocar este introdus în cavitatea abdominală la un unghi de 45– 60 °. Corectitudinea introducerii acului Veress în cavitatea abdominală este verificată prin diferite metode (test de cădere, test de seringă, test hardware).

Unii chirurgi preferă puncția directă a cavității abdominale cu un trocar de 10 mm fără utilizarea unui ac Veress, care este considerat o abordare mai periculoasă (Fig. 7-64). Deteriorarea organelor interne este posibilă atât cu un ac Veress, cât și cu un trocar, cu toate acestea, natura deteriorării, având în vedere diametrul instrumentului, este diferită ca severitate.

Orez. 7-64. Introducerea directă a trocarului central.

Tehnica laparoscopiei deschise este indicată atunci când există pericolul de deteriorare a organelor interne în timpul aderențelor în cavitatea abdominală din cauza operațiilor anterioare și a încercărilor nereușite de a introduce un ac sau trocar Veress. Esența laparoscopiei deschise este introducerea primului trocar pentru optică prin deschiderea minilaparotomică. În ultimii ani, pentru a preveni deteriorarea organelor abdominale la intrarea în cavitatea abdominală în procesul de aderență, a fost folosit un ac Veress optic sau un trocar video (Fig. 7-65).

Orez. 7-65. Acul optic Veress.

După puncția peretelui abdominal anterior cu un ac sau trocar Veress, se începe insuflarea gazului, mai întâi încet la o rată de cel mult 1,5 l / min. Cu poziția corectă a acului după injectarea a 500 ml de gaz, dispariția hepatică dispare, peretele abdominal se ridică uniform. De obicei se injectează 2,5-3 litri de gaz. Pacienții obezi sau mari pot necesita mai mult gaz (până la 8-10 litri). În momentul introducerii primului trocar, presiunea în cavitatea abdominală ar trebui să fie de 15–18 mm Hg, iar în timpul operației este suficientă menținerea presiunii la nivelul de 10–12 mm Hg.

Ridicarea mecanică a peretelui abdominal (laparolifting) - laparoscopie fără gaz. Peretele abdominal anterior este ridicat folosind diferite dispozitive. Această metodă este indicată pacienților cu insuficiență cardiovasculară, cardiopatie ischemică și hipertensiune arterială stadiul II - III, antecedente de infarct miocardic, defecte cardiace, după o intervenție chirurgicală cardiacă.

Laparoscopia fără gaze prezintă și o serie de dezavantaje: spațiul pentru operație poate fi insuficient și inadecvat pentru o operație confortabilă, este destul de dificil să se efectueze operația la pacienții obezi în acest caz.

Cromosalpingoscopie. Pentru toate operațiile laparoscopice pentru infertilitate, este obligatorie efectuarea cromosalpingoscopiei, care constă în introducerea albastrului de metilen printr-o canulă specială introdusă în canalul cervical și cavitatea uterină. În procesul de introducere a unui colorant, se analizează procesul de umplere a trompei uterine cu acesta și fluxul de albastru în cavitatea abdominală. Colul uterin este expus în oglinzi și fixat cu o forceps glonț. O sondă uterină specială proiectată de Cohen cu un limitator în formă de con este introdusă în canalul cervical și în cavitatea uterină, care este fixată pe forcepsul glonț.

Localizarea canulei depinde de poziția uterului, înclinația nasului canulei ar trebui să coincidă cu înclinația cavității uterine. O seringă albastră de metilen este conectată la capătul distal al canulei. Sub presiune, albastrul este injectat în cavitatea uterină printr-o canulă, iar în timpul laparoscopiei se evaluează fluxul de albastru de metilen în trompele uterine și cavitatea abdominală.

INTERPRETAREA REZULTATELOR LAPAROSCOPIEI

Laparoscopul este introdus în cavitatea abdominală prin primul trocar. În primul rând, zona de sub primul trocar este examinată pentru a exclude orice daune. Apoi, mai întâi, se examinează abdomenul superior, acordându-se atenție la starea diafragmei și se evaluează starea stomacului. În viitor, toate părțile cavității abdominale sunt examinate treptat, acordându-se atenție prezenței revărsării, formațiunilor patologice și prevalenței aderențelor. Pentru o revizuire amănunțită a organelor abdominale și pelvine, precum și pentru efectuarea oricăror operații, este necesar să se introducă troane suplimentare cu un diametru de 5 mm sau 7 mm sub control vizual. Al doilea și al treilea trocar sunt inserate în regiunile iliace. Dacă este necesar, al patrulea trocar este plasat în linia mediană a abdomenului la o distanță de 2/3 de la buric la sân, dar nu sub linia orizontală care leagă trocarele laterale. Pentru examinarea organelor pelvine și evaluarea adecvată a acestora, pacientul este plasat în poziția Trendelenburg.

COMPLICAȚIILE LAPAROSCOPIEI

Laparoscopia, ca orice tip de intervenție chirurgicală, poate fi însoțită de complicații neprevăzute care reprezintă o amenințare nu numai pentru sănătate, ci și pentru viața pacientului.

Complicațiile specifice tipice pentru accesul laparoscopic sunt:

• insuflarea gazelor extraperitoneale;
• deteriorarea vaselor peretelui abdominal anterior;
• deteriorarea tractului digestiv;
• embolie gazoasă;
• deteriorarea vaselor retroperitoneale principale.

Insuflarea extraperitoneală este asociată cu intrarea gazului în diferite țesuturi, altele decât cavitatea abdominală. Acesta poate fi stratul de grăsime subcutanat (emfizem subcutanat), injecția de aer preperitoneală, pătrunderea aerului în țesutul omentului sau mezenterului mai mare (pneumomentum), precum și emfizemul mediastinal (pneumomediastinul) și pneumotoraxul. Complicații similare sunt posibile cu inserarea incorectă a acului Veress, extragerea frecventă a trocarelor din cavitatea abdominală, defecte sau deteriorarea diafragmei. Viața pacientului este amenințată de pneumomediastin și pneumotorax.

Tabloul clinic al leziunii vaselor retroperitoneale principale este asociat cu apariția sângerărilor masive intra-abdominale și cu o creștere a hematomului rădăcinii mezenterice. Într-o astfel de situație, este necesară o laparotomie de linie mediană de urgență și implicarea chirurgilor vasculari în operație.

Deteriorarea vaselor peretelui abdominal anterior apare cel mai adesea odată cu introducerea de trocare suplimentare. Cauza unei astfel de leziuni este considerată alegerea greșită a punctului și direcției de inserare a trocarului, anomalii în localizarea vaselor peretelui abdominal și (sau) ale varicelor acestora. Când apar astfel de complicații, măsurile terapeutice includ apăsarea vasului sau cusătura acestuia în diferite moduri.

Deteriorarea tractului gastro-intestinal este posibilă cu introducerea unui ac Veress, trocare, disecția aderențelor sau manipularea neglijentă a instrumentelor în cavitatea abdominală. Dintre organele abdominale, intestinele sunt cel mai adesea deteriorate; rareori se observă afectarea stomacului și a ficatului. Mai des, leziunile apar atunci când există un proces adeziv în cavitatea abdominală. Adesea, astfel de leziuni rămân nerecunoscute în timpul laparoscopiei și se manifestă ulterior ca peritonită difuză, sepsis sau formarea de abcese intraabdominale. În acest sens, leziunile electrochirurgicale sunt cele mai periculoase. Perforarea în zona arsurilor are loc cu întârziere (5-15 zile după operație).

Dacă se detectează deteriorarea tractului gastro-intestinal, este indicată suturarea zonei deteriorate cu acces laparomic sau cu laparoscopie de către un chirurg-endoscop calificat.

Embolia gazoasă este o complicație rară, dar extrem de gravă a laparoscopiei, care se observă cu o frecvență de 1-2 cazuri la 10.000 de operații. Apare în timpul puncției directe cu un ac Veress al unuia sau altui vas, urmat de introducerea gazului direct în patul vascular sau atunci când o venă este rănită pe fundalul unui pneumoperitoneu tensionat, atunci când gazul intră în patul vascular printr-un defect căscat. . În prezent, cazurile de embolie gazoasă sunt mai des asociate cu utilizarea unui laser, al cărui vârf este răcit de un flux de gaz care poate pătrunde în lumenul vaselor care este traversat. Apariția emboliei gazoase se manifestă prin hipotensiune bruscă, cianoză, aritmie cardiacă, hipoxie, seamănă cu tabloul clinic al infarctului miocardic și al emboliei pulmonare. De multe ori această afecțiune este fatală.

Deteriorarea principalelor vase retroperitoneale este una dintre cele mai periculoase complicații care pot reprezenta o amenințare imediată pentru viața pacientului. Cel mai adesea, vătămarea marilor vase apare în stadiul de acces la cavitatea abdominală cu introducerea unui ac Veress sau a primului trocar. Principalele motive pentru această complicație sunt considerate pneumoperitoneu inadecvat, inserția perpendiculară a acului Veress și a trocarelor, efortul muscular excesiv al chirurgului la introducerea trocarului.

Pentru prevenirea complicațiilor în timpul laparoscopiei:

• este necesară o selecție atentă a pacienților pentru intervenții chirurgicale laparoscopice, luând în considerare contraindicațiile absolute și relative;
• experiența chirurgului endoscopist trebuie să corespundă complexității intervenției chirurgicale;
• ginecologul operator trebuie să evalueze critic posibilitățile de acces laparoscopic, înțelegând limitele rezoluției și limitările metodei;
• este necesară vizualizarea completă a obiectelor operate și spațiu suficient în cavitatea abdominală;
• ar trebui utilizate numai instrumente și echipamente endochirurgicale funcționale;
• Este necesară o anestezie adecvată;
• este necesară o abordare diferențiată a metodelor de hemostază;
• viteza muncii chirurgului trebuie să corespundă naturii etapei operației: executarea rapidă a tehnicilor de rutină, dar executarea atentă și lentă a manipulărilor importante;
• în caz de dificultăți tehnice, complicații intraoperatorii grave și anatomie neclară, se va proceda la laparotomia imediată.

COMPLICAȚII TROMBOTICE ALE LAPAROSCOPICULUI

Complicațiile trombotice ale operațiilor laparoscopice înseamnă, în primul rând, dezvoltarea flebotrombozei și a tromboflebitei la nivelul extremităților inferioare și pelvisului mic cu amenințarea emboliei pulmonare ulterioare. În plus față de agresiunea operațională în sine, în timpul operațiilor laparoscopice, factori suplimentari sunt incluși în patogenie.

Acestea includ:

- creșterea presiunii intraabdominale datorată pneumoperitoneului,

- poziția pacientului pe masă cu capul ridicat,

Video: Sunt posibile complicații după intervenția chirurgicală în urologie laparoscopică

- durata lungă a operației.

În ciuda faptului că experiența noastră și datele din literatură nu ne permit să vorbim despre o tromboembolie mai frecventă după operații laparoscopice, premisele existente pentru staza venoasă la extremitățile inferioare ne obligă să acordăm o atenție sporită prevenirii complicațiilor trombotice ale operațiilor laparoscopice .

În acest scop, considerăm că este necesar:

Bandaj elastic al extremităților inferioare înainte de operație și pe toată perioada postoperatorie, indiferent de prezența varicelor la pacient.
Utilizați, dacă este posibil, compresia pneumatică a extremităților inferioare în timpul operației.
Utilizarea anticoagulantelor în doze mici înainte și după operație. Acum se știe că administrarea de 5000 UI de heparină înainte și la fiecare 12 ore după operație (sau de fraxiparină la fiecare 24 de ore) nu crește riscul de sângerare, ci reduce riscul de formare a trombului.

O astfel de profilaxie poate și trebuie efectuată cu toate procedurile laparoscopice. Desemnările corespunzătoare sunt făcute de chirurg înainte de operație.

COMPLICAȚII PULMONARE ȘI CARDIOVASCULARE A CHIRURGIEI LAPAROSCOPICE

Principalele motive pentru acest grup de complicații în timpul operațiilor endovideochirurgicale sunt următoarele:

limitarea excursiilor plămânilor datorită comprimării lor de către diafragmă cu pneumoperitoneu.
suprimarea reflexă a funcției motorii a diafragmei în perioada postoperatorie datorită întinderii excesive a acesteia în timpul intervenției laparoscopice.
efectul negativ al dioxidului de carbon absorbit asupra funcției contractile a miocardului, depresia sistemului nervos central, în special a centrului respirator, în special cu carboxipneumoperitoneu pe termen lung.
o scădere a debitului cardiac datorită scăderii revenirii venoase la inimă datorită depunerii de sânge în venele pelvisului și a extremităților inferioare.
influență negativă suplimentară a poziției corpului pacientului - Trendelenburg sau Fowler.
tulburări ischemice în microvasculatura organelor abdominale datorate compresiei în pneumoperitoneu și, de asemenea, datorită spasmului reflex ca răspuns la dezvoltarea hipotensiunii, hipercapniei.
deplasarea mediastinului și scăderea volumelor pulmonare în timpul intervențiilor toracoscopice din cauza pneumotoraxului și a poziției laterale a pacientului.

Aceste motive conduc la dezvoltarea tulburărilor cardiopulmonare intra sau postoperatorii, a căror dezvoltare poate deveni baza tranziției către intervenția „deschisă”, poate provoca stop respirator sau dezvoltarea pneumoniei, infarctului miocardic sau a altor complicații grave după intervenția chirurgicală. Prevenirea lor este mai mult o sarcină de sprijinire a anesteziei și a resuscitării. Chirurgul trebuie să fie atent la acest grup de complicații și, dacă este necesar, să extindă complexul de examinări funcționale preoperatorii ale pacientului.

Din punct de vedere organizațional, în timpul operației endovideochirurgicale și în perioada postoperatorie timpurie, trebuie prevăzută monitorizarea gazelor din sânge, a pulsului, a tensiunii arteriale și, dacă este indicat, a electrocardiogramei.

Video: Obstrucționarea conductelor

În plus, este necesar să ne amintim despre posibilitatea dezvoltării pneumo- sau hidrotoraxului după operații laparoscopice. Motivul poate fi pătrunderea gazului sau a lichidului (cu spălări masive ale cavității abdominale în timpul intervenției chirurgicale) prin defecte fiziologice sau patologice ale diafragmei. Aceste complicații pot fi bilaterale și unilaterale, combinate cu pneumomediastin și emfizem subcutanat. Tratamentul lor nu este foarte dificil - ar trebui efectuată o puncție sau, în unele cazuri, drenarea cavității toracice. Diagnosticul în timp util poate fi mai dificil. În acest sens, unii chirurgi oferă o examinare radiologică de rutină a plămânilor pe masa de operație pentru operații laparoscopice prelungite (mai mult de 1 oră).

EȘECURILE ȘI COMPLICAȚIILE CHIRURGIEI LAPAROSCOPICE ÎN CREAREA PNEUMOPERITONEULUI

Crearea unui pneumoperitoneu este potențial una dintre cele mai periculoase etape ale oricărei intervenții chirurgicale laparoscopice. Un număr mare de complicații ale operațiilor laparoscopice pot fi direct legate de tehnica de efectuare a manipulării. Acestea se datorează în primul rând lipsei controlului vizual în timpul puncției cavității abdominale cu un ac Veress și introducerii primului trocar.

Complicațiile operațiilor laparoscopice care decurg din impunerea pneumoperitoneului pot fi împărțite în următoarele grupe:

Asociat cu injecția de gaz extraperitoneal.
Asociat cu deteriorarea mecanică directă a diferitelor structuri anatomice.

Cele mai frecvente situații sunt când, din diverse motive (erori la testare sau neglijare), gazul este insuflat în țesutul subcutanat, preperitoneal, în țesutul omentului mai mare sau ligamentul rotund al ficatului.

Pneumatizarea spațiilor celulare ar trebui să fie atribuită eșecurilor și nu complicațiilor operației, deoarece acestea pot fi recunoscute destul de ușor atunci când apar vizual, precum și în conformitate cu indicațiile insuflatorului și chiar cu o severitate suficientă, ele practic nu afectează cursul perioadei postoperatorii.

Un mare pericol îl reprezintă cazurile de intrare a gazului în sistemul venos în caz de puncție accidentală a unui vas venos sau vătămarea acestuia în prezența pneumoperitoneului. Și dacă, de regulă, tratamentul nu este necesar în timpul insuflării în fibre, atunci embolia gazoasă necesită acțiune activă imediată.

Necesar:

Îndepărtați pneumoperitoneul.
Transferați pacientul în poziția Durant - pe partea stângă cu capătul piciorului ridicat al mesei.
Aspiră gazul din atriul drept prin vena centrală.
Asigurați ventilație cu oxigen pur.
Efectuați terapie de resuscitare.

Deteriorarea mecanică a vaselor de sânge și a intestinelor apare în 0,14-2% din cazuri.

Deteriorarea vaselor peretelui abdominal anterior, de regulă, nu reprezintă o amenințare imediată pentru viața pacientului, ci duce la formarea de hematoame cu riscul supurației ulterioare.

Leziunile vaselor mari ale spațiului retroperitoneal - aorta, vena cavă, arterele iliace și venele sunt mai periculoase și necesită o acțiune activă imediată pentru a elimina daunele. Mortalitatea în aceste cazuri ajunge la 40%.

Cel mai adesea, astfel de complicații ale operațiilor laparoscopice apar odată cu introducerea primului trocar - în 66-100% din cazuri, mai rar - cu introducerea acului Veress. K. Bett (1996) și unii alți autori indică probabilitatea deteriorării vaselor mari în timpul inciziei paraumbilicale cu bisturiul.

În plus, în literatura de specialitate, puteți găsi exemple de eșecuri în performanța pneumoperitoneului, manifestate mult după operație. De exemplu, există o descriere a unui caz de încălcare a unei hernii transmesosigmoide la 5 luni după leziunea mezenterului colonului sigmoid în timpul intervenției laparoscopice.

Un număr mare de diverse complicații în impunerea pneumoperitoneului, care reprezintă o amenințare imediată pentru viața pacientului, dictează necesitatea respectării obligatorii a unui număr de reguli pentru această procedură. Implementarea strictă a fiecăruia dintre ele vă permite să maximizați siguranța pacientului și a chirurgului.

Pentru a reduce riscul posibilelor leziuni nerecunoscute ale organelor interne și ale vaselor de sânge în timpul creării pneumoperitoneului, este necesar să se examineze cavitatea abdominală la începutul fiecărei operații laparoscopice. În toate cazurile dificile și îndoielnice, ar trebui acordată preferință metodei laparoscopiei deschise. Dacă apare orice complicație, în cazul unui control insuficient asupra situației, ar trebui să mergeți la o operație deschisă cu implicarea, dacă este necesar și posibil, a specialiștilor de profil adecvat (de exemplu, chirurgi vasculari).

DAUNE TERMICE ȘI DE COAGULARE

Utilizarea echipamentelor, în special a coagulării monopolare, are specificul său propriu în condițiile operațiilor endovideochirurgicale.

Acesta din urmă este definit după cum urmează:

restricționarea controlului vizual
prezența mai multor instrumente în zona de operare, partea de lucru a căreia aproape fiecare poate fi un conductor de curent electric.
instrument mai lung, prezența unui contact suplimentar constant prin trocar cu peretele abdominal -
utilizarea irigației în timpul intervenției chirurgicale, care poate duce la conducerea electrică de-a lungul suprafețelor dielectrice ale instrumentelor sau la apariția unor căi de curgere anormale prin fluid.

Principalele mecanisme de deteriorare prin electrocauterizare:

efect de deteriorare directă a părții de lucru a instrumentului în cazul apăsării premature a pedalei sau în cazul unei orientări incorecte în țesuturi sau în cazul coagulării „oarbe” -
efectul dăunător direct al unui instrument cu o parte prelungită de prelucrare a metalelor (unele tipuri de disectoare), care nu este vizibilă în momentul coagulării;
efect direct daunator datorat defectarii izolatiei sau defectarii capacitive a acestuia -
daune mediate (prin atingerea unui alt instrument, inclusiv un laparoscop) -
daune directe datorate instrumentului care atinge orice organ imediat după coagulare, când partea de lucru păstrează încă o temperatură ridicată -
coagulare în apropierea clemelor sau a unei suturi mecanice - în acest caz, clemele devin conductori electrici, ceea ce provoacă necroză tisulară -
coagularea prelungită a structurilor fine, provocând un flux anormal de curent, de exemplu, în timpul electrocoaulației trompei uterine - prin capătul său fimbrial, care poate deteriora organele care i se prezintă;
utilizarea pe termen lung a coagulării în condiții de vizibilitate insuficientă în apropierea structurilor tubulare (căile biliare comune) - duce la dezvoltarea întârzierii acestora
arsuri ale organelor interne cu un laparoscop rămas în cavitatea abdominală fără pneumoperitoneu în timpul oricărei manipulări (de exemplu, îndepărtarea unui organ din cavitatea abdominală) -
arsuri în zona plăcii (electrod pasiv) din cauza scăderii zonei de contact a acesteia cu suprafața corpului.

COMPLICAȚII INFECȚIOASE A CHIRURGIEI LAPAROSCOPICE

Infecțiile cu plăgi cu trocar sunt destul de rare în endovideochirurgie; conform numeroaselor date din literatură, incidența acestei complicații nu depășește 1%. Regulile pentru prevenirea infecției sunt bine cunoscute: manipularea atentă a țesuturilor, îndepărtarea unui organ dintr-un recipient printr-o incizie în zona celei mai mici grosimi a peretelui abdominal, profilaxia antibioticelor.

În același timp, am dori să atragem atenția asupra posibilelor dificultăți în recunoașterea la timp a complicațiilor infecțioase ale operațiilor laparoscopice. În practica noastră, am observat un abces subgaleal al zonei de puncție epigastrică după colecistectomie. Sindromul durerii în epigastru care a apărut în a 3-a zi după operație a fost la început considerat greșit ca o manifestare a pancreatitei postoperatorii. Diagnosticul corect s-a făcut numai în momentul perforării abcesului în cavitatea abdominală. Motivele diagnosticului tardiv au fost: absența manifestărilor externe din cauza dimensiunii reduse a inciziei cutanate, lipsa vigilenței. Aceasta din urmă este principala condiție pentru prevenirea și tratarea în timp util a oricăror complicații.

HERNIA POSTOPERATORIE

Sunt destul de rare. O măsură preventivă este sutura tuturor defectelor trocarului în aponevroză cu un diametru mai mare de 1 cm, care poate fi ușor controlat prin palpare la sfârșitul operației.

METODE PENTRU CORECTAREA COMPLICAȚIILOR CHIRURGIEI LAPAROSCOPICE

Acțiunile eficiente pentru a elimina complicațiile chirurgiei laparoscopice încep cu actualitatea recunoașterii acesteia. Prin urmare, orice operație endovideochirurgicală ar trebui să înceapă cu o laparoscopie de anchetă, una dintre sarcinile cărora este diagnosticarea în timp util a complicațiilor în stadiul inițial al operației.

Dacă se constată o leziune a oricărui organ (de exemplu, intestinul), acesta trebuie suturat. În același timp, credem că dacă intestinul este deteriorat cu un ac Veress, este mai sigur să impuneți imediat o sutură sero-seroasă scufundată decât să acordați preferință tacticilor expectante, așa cum recomandă unii chirurgi. Dacă nu este posibilă utilizarea tehnicii laparoscopice, ar trebui să treceți la o microlaparotomie sau una completă, care va asigura fiabilitatea maximă a manipulărilor.

Leziunile vasculare în timpul operației reprezintă un pericol imediat atât pentru cursul normal al operației, cât și, uneori, pentru viața pacientului. Tacticile chirurgicale depind de natura deteriorării vasului și de intensitatea sângerării.

În cazul sângerărilor minore, puteți alege o tactică de așteptare și observare - dacă intensitatea sângerării scade spontan, nu este necesară nicio acțiune suplimentară. Cu o creștere a intensității sau sângerări inițial moderate severe, este necesar să se realizeze hemostaza temporară, de exemplu, prin tamponare cu organul de prezentare (vezică biliară, intestin). Folosim adesea un tampon de tifon introdus printr-un trocar de 10 mm. Uneori, hemostaza temporară poate fi realizată prin apucarea vasului cu un disector sau o clemă atraumatică. După evaluarea situației, vasele de până la unu, uneori cu diametrul de 2 mm pot fi coagulate, dacă în același timp există încredere că nu există nici o amenințare de deteriorare a organelor înconjurătoare sau tăiate. Decuparea trebuie făcută și sub control vizual.

Pentru efectuarea în siguranță a acestor manipulări, considerăm că este necesar să avem o stăpânire încrezătoare a tehnicii de operare bimanuale. În acest caz, considerăm că lucrarea este optimă cu un disector sau o clemă atraumatică - în mâna stângă și un aspirator electric - în dreapta. Tehnica pentru oprirea sângerării este după cum urmează: cu irigarea constantă și aspirația fluidului și a sângelui, îndepărtarea țesutului înconjurător cu un disector, dacă este necesar, vasul este vizualizat clar. O situație se realizează atunci când sângele care iese este aspirat direct din vas. Acesta din urmă este captat de un instrument atraumatic, vârful aspiratorului electric este îndepărtat, un clip-aplicator este introdus prin acest trocar și vasul este prins cu cleme sub control vizual clar.

Cu sângerări severe, cu încercări nereușite de a opri sângerarea, dacă este imposibil să se realizeze o vizualizare 100% și pericolul, ca urmare, a deteriorării suplimentare, este necesar să se efectueze o laparotomie adecvată.

Tacticile chirurgului pentru rănirea vaselor spațiului retroperitoneal au propriile sale specificități. Dacă există o suspiciune rezonabilă de vătămare a aortei, venei cave inferioare sau ramurilor acestora, este necesar să se efectueze laparotomie imediată și suturarea defectului vasului.

Dacă vasele mici din această zonă sunt rănite, sunt posibile tactici expectante. Credem că detectarea, după impunerea pneumoperitoneului, a unui hematom retroperitoneal fără semne evidente de mărire, permite aderarea la următorul algoritm de acțiuni: îndepărtați pneumoperitoneul timp de 1-5 minute, apoi, după recreere, evaluați dimensiunea hematomului. Dacă nu au crescut, efectuați operația. La sfârșitul acestuia, evaluați dimensiunea hematomului după îndepărtarea și reaplicarea pneumoperitoneului. În absența semnelor de mărire, nu sunt necesare acțiuni chirurgicale suplimentare. Este recomandabil să efectuați antibioterapie în perioada postoperatorie.

Aș dori să subliniez că orice îndoieli cu privire la stabilitatea hemostazei chirurgicale, în special în cazul deteriorării vaselor mari, trebuie să se încheie prin conversie.

Oprirea sângerării din vasele deteriorate ale peretelui abdominal anterior nu este o sarcină ușoară. Experiența arată că cusăturile percutanate ale arterelor epigastrice sau ale ramurilor lor mari sunt de obicei ineficiente și duc la o deteriorare a rezultatelor cosmetice. În cazul unor astfel de complicații, considerăm că este optimă utilizarea unui ac de blană, ceea ce face posibilă captarea unei game suficiente de țesuturi adânci ale peretelui abdominal cu un fir de la practic o injecție externă. Acest lucru permite intermitentul garantat al navei fără a deranja produsele cosmetice.

Sângerările minore din injecțiile cu trocar se opresc adesea spontan la sfârșitul operației. Dacă acest lucru nu se întâmplă sau sângele care curge creează dificultăți în etapa principală a operației, o astfel de sângerare poate fi oprită prin electrocauterizare. Una dintre aceste metode utilizate cu succes: la sfârșitul operației, un instrument de coagulare (de exemplu, un disector) este introdus prin trocar, trocarul este scos din cavitatea abdominală și instrumentul este instalat în așa fel încât partea sa de lucru este în grosimea peretelui abdominal. Se efectuează coagularea pereților canalului trocar al plăgii.

Pentru a obține hemostaza fiabilă, întotdeauna la sfârșitul operației, este necesar să se inspecteze posibilele locuri de sângerare la o temperatură mai mică de 7-8 mm Hg. Artă. presiunea intraabdominală. Aceasta elimină efectul de tampon al pneumoperitoneului.

Endovideochirurgia nu poate fi absolut sigură și fără eșecuri și complicații. Credem că fiecare chirurg care efectuează intervenții endoscopice nu trebuie să neglijeze niciun fel de fleacuri în examinarea preoperatorie și pregătirea pacientului pentru operație, precum și în pregătirea și reglarea echipamentului. În plus, chirurgul operator trebuie să aibă un algoritm clar de acțiuni în caz de anumite complicații. Toate acestea sunt un punct fundamental care vă permite să preveniți sau, dacă este necesar, să eliminați rapid și în siguranță complicațiile intervenției chirurgicale laparoscopice.

În perioada 22-23 decembrie 2006, la Kiev, pe baza clinicii Medicom, a avut loc o conferință internațională „Intervenții moderne minim invazive asupra organelor sistemului reproductiv și planșeului pelvin la femei”. O caracteristică a acestei conferințe a fost nu numai un nivel foarte ridicat de rapoarte (la conferință au participat experți de seamă din Italia, Franța, Rusia, Ucraina), ci și o interactivitate unică.

număr tematic: PEDIATRIE, OBSTETRICĂ, GINECOLOGIE

Aproape fiecare vorbitor nu numai că a vorbit cu publicul cu prezentări, fotografii și clipuri video ale operațiunilor, ci și a efectuat direct operația care i-a ilustrat mesajul. Operațiunile au fost transmise în sală pe ecrane mari folosind echipamente moderne, însoțite de comentariile specialiștilor în exploatare. Orice participant la conferință a avut ocazia să adreseze întrebări chirurgului operator și să discute cu el anumite momente dificile ale operației. În cele două zile ale conferinței, participanții săi au ascultat numeroase rapoarte interesante și au asistat la operații precum histeroscopie ambulatorie, miomectomie laparoscopică și sacrocolpopexie, intervenție chirurgicală TVT pentru incontinență urinară la femei, operație Profit pentru prolaps genital. Nu este o exagerare să spunem că astfel de conferințe în țara noastră sunt un fenomen foarte neobișnuit și extrem de interesant.

Din păcate, în publicație este imposibil chiar să reflectăm interactivitatea acestei conferințe la o sută, dar cititorii noștri se pot familiariza cu un rezumat al celor mai interesante rapoarte. Raportul doctorului Revaz Bochorishvili, care a reprezentat spitalul din Clermont-Ferrand (Franța) și, în special, centrul său de diagnostic și tratament pentru chirurgia endoscopică, a fost dedicat abordărilor care stau la baza unei laparoscopii eficiente și sigure.

Astăzi, chirurgia și cu atât mai mult ginecologia nu pot fi imaginate fără laparoscopie. Face posibilă efectuarea diagnosticelor de înaltă calitate a bolilor, intervenții terapeutice minim invazive, operații simple și complexe, inclusiv pentru sarcină ectopică, tumori ale sistemului reproductiv și multe alte procese patologice. Toate aceste intervenții sunt disponibile astăzi și sunt utilizate pe scară largă în multe țări ale lumii. În ginecologie, practic nu mai există zone în care posibilitățile laparoscopiei să nu fie utilizate.

În același timp, alături de eficacitatea laparoscopiei, siguranța acesteia rămâne cel mai important principiu. Intervențiile laparoscopice au propriile lor particularități, care trebuie ținute cont de fiecare medic, evaluându-l din punct de vedere al siguranței.

Introducerea instrumentelor în cavitatea abdominală

În primul rând, aș dori să mă opresc asupra etapei introducerii instrumentelor, care determină adesea adecvarea accesului și siguranța acțiunilor medicale în cavitatea abdominală. Prezența punctelor de acces laparoscopice fixe limitează libertatea de acțiune a chirurgului; prin urmare, în situații dificile (de exemplu, sângerări), nu este întotdeauna posibil să se corecteze rapid poziția. Prin urmare, chirurgul este foarte dependent de tehnologia de abordare laparoscopică pentru abilități tehnice. Problemele încep adesea cu inserarea trocarilor în cavitatea abdominală și aplicarea pneumoperitoneului; leziunile vasculare sunt deosebit de periculoase. În fiecare an, în literatura de specialitate apar publicații despre formidabilele complicații asociate cu inserarea necorespunzătoare a instrumentelor. În plus, desigur, multe astfel de cazuri pur și simplu nu sunt raportate. Chiar și în țări dezvoltate precum Franța, aproape în fiecare zi există decese în timpul operațiilor laparoscopice asociate cu această etapă a intervenției. O mulțime de astfel de complicații sunt observate în laparoscopia de diagnostic, deoarece chirurgii neexperimentați recurg la aceasta mai des decât la operații laparoscopice complexe.

Există anumite reguli care trebuie respectate întotdeauna la introducerea unui trocar. Toate aceste întrebări, până la astfel de fleacuri, în ce unghi ar trebui introduse instrumentele în diferite puncte, astăzi nu mai sunt rezolvate empiric, ci sunt studiate cu atenție din punctul de vedere al medicinei bazate pe dovezi.

Metoda de introducere a unui trocar este introducerea oarbă a unui instrument destul de ascuțit în cavitatea abdominală, astfel încât medicul trebuie să înțeleagă clar ce pericole îl așteaptă pe parcurs. În primul rând, trebuie să ne ferim de deteriorarea vaselor mari și, în al doilea rând, a intestinelor și a altor organe. Când vasele mari sunt rănite de un trocar, pacientul moare pe masa de operație în 25% din cazuri, prin urmare, este necesar să ne străduim să evităm această complicație și acesta este un obiectiv complet realizabil, dacă este ghidat de cercetările moderne și de principiile a tehnicilor laparoscopice. Nu există metode absolut sigure de efectuare a unei operații sau instrumente absolut sigure, în legătură cu care eficiența și flexibilitatea gândirii clinice a chirurgului devin evidente.

Pentru a alege cea mai rațională metodă de introducere a unui trocar, medicul trebuie să țină cont de mai mulți factori: istoricul pacientului cu operațiile anterioare, obezitatea pacientului, adecvarea relaxării musculare la începutul operației, experiența operației chirurg. Locul pentru injecția primară este cel mai des ales între buric și hipocondrul stâng. Hipocondrul stâng este preferabil la pacienții obezi, femeile însărcinate, în prezența formațiunilor mari (tumorale) în cavitatea abdominală, după un istoric de laparotomie în linia mediană. Dar, dacă pacientul a suferit anterior o intervenție chirurgicală, atunci este cel mai indicat să pătrundă în cavitatea abdominală prin buric (conform statisticilor, riscul de aderențe în buric este cel mai mic, cu excepția cazurilor de laparotomie de linie mediană). Dacă trocarul este introdus prin buric, atunci mișcarea trebuie efectuată strict în direcția sagitală. Este deosebit de important să ne amintim acest lucru pentru chirurgii tineri, la care, din lipsa de experiență, trocarul deviază adesea spre partea stângă (dacă chirurgul este dreptaci). Studiile confirmă faptul că vasele din stânga sunt afectate mult mai des decât cele din dreapta. Unghiul de penetrare a trocarului este, de asemenea, foarte important - este inacceptabil să îl introduceți în unghi drept, cel mai sigur unghi este de aproximativ 45 ° față de linia orizontală. Este adesea folosită tehnica de ridicare a peretelui abdominal prin pliul cu două mâini - această tehnică este considerată cea mai sigură astăzi, deși implementarea sa este posibilă nu la toți pacienții chiar și cu o bună relaxare musculară.

De asemenea, trebuie amintit despre așezarea pacientului pe masa de operație. Poziția Trendelenburg la începutul operației este unul dintre cei mai semnificativi factori care crește brusc riscul de deteriorare a vaselor mari, deoarece lordozele coloanei lombare apropie vasele iliace de peretele abdominal anterior. Acest lucru este valabil mai ales pentru laparoscopie în ginecologie, unde poziția Trendelenburg este foarte des utilizată. Prin urmare, pacientul nu trebuie așezat în poziția Trendelenburg înainte de introducerea trocarului.

Trocarul nu trebuie împins în timpul introducerii; trebuie rotit, preferându-se trocarele piramidale. Până în prezent, s-au acumulat suficiente publicații care confirmă siguranța mai mare a trocarelor piramidale în comparație cu cele conice, deoarece cele piramidale rup tesutul (mai ales în timpul rotației lor), iar cele conice străpung (iar rotația nu schimbă nimic).

Presiunea pneumoperitoneului în timpul inserării trocarilor trebuie să fie maximă - cel puțin 15 mm Hg. Art., În același timp în timpul operației în sine, specialistul caută să reducă presiunea, în special la pacienții vârstnici. S-a dovedit că durerea postoperatorie la pacienții care au fost supuși unei intervenții chirurgicale laparoscopice se datorează în mare măsură întinderii peretelui abdominal și cu cât este mai mică presiunea pneumoperitoneului în timpul operației, cu atât mai puțin pacientul are nevoie ulterior de a injecta analgezice.

Operarea instrumentului în cavitatea abdominală

Există o serie de aspecte specifice în chirurgia laparoscopică, care sunt complet irelevante pentru chirurgia deschisă. De exemplu, medicul trebuie să fie constant conștient de principiul pârghiei, care este pus în aplicare atunci când instrumentele sunt utilizate în cavitatea abdominală. Punctul de sprijin al acestor instrumente este locul introducerii lor în cavitatea abdominală. În funcție de brațul manetei care este mai lung - extern sau intern, forța rezultată aplicată de chirurg când lucrează cu instrumente se modifică semnificativ. Cu cât brațul pârghiei (acea parte a instrumentului) este mai lungă, care se află în cavitatea abdominală în raport cu cea exterioară, cu atât este mai mare amplitudinea mișcării instrumentului, cu atât este mai dificilă efectuarea unor operații precise. Această situație este tipică pentru operațiile ginecologice, când trocarul este introdus suficient de sus, iar operația se efectuează în adâncimea bazinului mic, motiv pentru care partea interioară a instrumentului este aproape întotdeauna mai lungă în raport cu cea exterioară. Dacă brațul interior al pârghiei este foarte scurt, precizia mișcărilor crește, dar în același timp forța lor crește și atunci când chirurgul trebuie să lucreze în astfel de condiții, chiar și mișcări minore incorecte pot duce la complicații, de exemplu, deteriorarea vaselor de sânge sau a intestinelor. În acest sens, este necesar să se calculeze foarte bine poziția trocarului, cea mai rațională pentru o operațiune specifică și etapele sale individuale.

În plus, în chirurgia laparoscopică trebuie respectate o serie de principii. Având în vedere că vederea este practic singurul punct de referință pentru un chirurg în timpul intervenției chirurgicale laparoscopice, calitatea echipamentelor video și a monitoarelor este de o importanță fundamentală. Este foarte periculos să efectuați o intervenție chirurgicală laparoscopică fără vizualizarea clară a tuturor reperelor anatomice. Dacă, în timpul unei operații deschise, chirurgul poate simți și împinge înapoi cu mâna acele formațiuni care ar trebui să fie ocolite, atunci cu o operație laparoscopică, toate speranțele se bazează doar pe o identificare clară a imaginii video.

De asemenea, este foarte important să monitorizați constant instrumentele introduse în cavitatea abdominală. Toate instrumentele introduse, în special cele ascuțite (ace, foarfece), trebuie să se afle în mod constant în câmpul vizual al camerei video. Dacă instrumentul părăsește câmpul vizual, poate deteriora vasul sau orice organ.

Următorul principiu foarte important este expunerea, care este relevantă pentru orice operație chirurgicală. În laparoscopie, datorită câmpului vizual limitat, pentru o expunere mai bună, se folosesc adesea tehnici speciale, de exemplu, suspendarea temporară a unui organ din peretele abdominal pentru a-l ridica și a-l îndepărta de locul intervenției principale. Uneori, intestinele și ovarele sunt suturate temporar în acest fel, dacă interferează cu o operație specifică. Nu este nevoie să vă fie frică de aceste tehnici - ținerea constantă a unui organ și împingerea acestuia deoparte cu un instrument este mult mai traumatică decât o singură cusătură și tragerea acestuia în lateral. Merită să vă faceți timp pentru a face acest lucru la începutul operației.

Problema cu hemostaza este că laparoscopia durează întotdeauna mult mai mult pentru a opri sângerarea decât în ​​cazul unei intervenții chirurgicale deschise. Medicul nu poate strânge imediat zona de sângerare cu mâna; trebuie să efectueze o serie de operații cu diferite instrumente. Prin urmare, în laparoscopie, se acordă o importanță foarte mare hemostazei preventive și astăzi se pot efectua multe operații cu pierderi minime de sânge. Acest lucru este foarte important nu numai din punct de vedere al siguranței pacientului, ci și pentru un sprijin tehnic adecvat al operației, deoarece orice sângerare complică vizualizarea prin sistemul optic. Pentru hemostaza preventivă, una dintre cele mai eficiente tehnici este coagularea bipolară.

Deci, pentru a efectua o operație laparoscopică de succes, aveți nevoie de abilitățile tehnice adecvate ale chirurgului, de o echipă experimentată, de toate echipamentele și instrumentele necesare și de o sală de operații bine echipată. Calitățile pe care ar trebui să le posede un specialist care efectuează operații laparoscopice, pe lângă abilitățile chirurgicale, includ precizia, viteza (cu toate acestea, viteza nu trebuie să fie un scop în sine, ea vine de la sine cu o precizie ridicată), economia mișcării (este necesar să calculeze în mod clar toate etapele operațiunii și să determine instrumentele utilizate în acest caz), precum și, ceea ce este foarte important, flexibilitatea gândirii, capacitatea de a se adapta rapid la orice schimbări în condițiile operației și, dacă este necesar, schimbați strategia în funcție de situație. Gândirea eficientă a chirurgului operator determină adesea succesul operației într-o măsură mult mai mare decât abilitățile pur tehnice. În același timp, oricât de virtuos este chirurgul, dacă nu există o echipă bine organizată în apropiere, este foarte dificil să obții un rezultat bun.

Trebuie reamintit faptul că sălile de operație sunt întotdeauna pline de oameni în timpul intervențiilor chirurgicale și este întotdeauna foarte dificil să organizăm rațional spațiul disponibil. În majoritatea cazurilor, această problemă este rezolvată printr-o distribuție clară a responsabilităților între personal. În plus, astăzi este deja posibilă utilizarea roboților și a diferitelor sisteme de integrare în sala de operații, ceea ce reduce numărul de persoane necesare pentru deservirea operației și reduce numărul de fire și echipamente din jurul lor.

Putem vorbi foarte mult timp despre instrumentele folosite în laparoscopie - acestea sunt în mod constant îmbunătățite, apar altele noi. Pe scurt, aș dori să subliniez cele mai importante puncte. În primul rând, așa cum am menționat deja, este nevoie de un sistem de imagine bun, astfel încât sistemul optic trebuie să fie întotdeauna cel mai bun. Trebuie reamintit faptul că laparoscopia nu necesită un set imens de instrumente scumpe și complexe - este suficient să aveți cele mai importante instrumente de bună calitate (cleme fiabile, suporturi de ac etc.). Uneori, cele mai dificile operații, cum ar fi excizia endometriozei profunde, se efectuează cu ajutorul penselor convenționale, bipolare și foarfece. Nici nu ar trebui să punem mari speranțe sistemelor și dispozitivelor scumpe pentru îmbinarea țesăturilor - acestea sunt uneori de preferat, dar în majoritatea cazurilor, prima tehnică pentru acești pași ai operației ar trebui să fie cusutul convențional. Un chirurg în timpul unei operații laparoscopice trebuie, în primul rând, să poată coase, pentru care este suficient pentru el să folosească un suport de ac, un ac și un fir și o clemă lungă specială pentru ghidarea nodurilor. Instrumentele de tăiat și cusut de unică folosință sunt preferate, deoarece sunt întotdeauna ascuțite. În plus, laparoscopia fără utilizarea unui bipolar este inacceptabilă astăzi.

Elemente de electrochirurgie

Este foarte important pentru un specialist în domeniul laparoscopiei să cunoască elementele de bază ale electrochirurgiei. Dacă un medic are probleme cu sculele electrice, deseori cere o creștere a tensiunii, crezând că cu cât este mai mare tensiunea, cu atât este mai eficientă munca cu scula. Acesta este un aspect psihologic care nu are nimic de-a face cu eficacitatea efectivă a instrumentului. Medicul este adesea „fascinat” de numere și crede că cu cât sunt mai mari, cu atât este mai bine pentru serviciu. De fapt, nu există o astfel de relație directă, mai exact, un set de factori decide totul în ceea ce privește eficiența instrumentelor electrice.

Există două moduri principale în electrochirurgie - tăierea și coagularea. În același timp, 100 W în modul de tăiere este departe de același cu 100 W în modul de coagulare. Dacă în modul de tăiere efectul se realizează datorită unui flux mare de electroni, atunci în modul de coagulare - datorită tensiunii ridicate (forța care „împinge” electronii). Prin urmare, în modul de tăiere, țesuturile sunt deteriorate mult mai puțin, în timp ce monopolarul funcționează practic ca un bisturiu mecanic. În modul de coagulare, țesuturile sunt grav rănite, mai ales atunci când se utilizează un monopolar. Din punct de vedere al siguranței, 60 W în modul de tăiere este mult mai sigur decât 30 W în modul de coagulare. În plus, atunci când se utilizează un monopolar în modul de coagulare, electronii aleg calea cea mai scurtă pentru trecere și aceasta poate fi ureterul, vasele și alte organe, care sunt foarte ușor de deteriorat.

În acest sens, ne propunem să folosim monopolarul exclusiv pentru tăiere, în timp ce bipolarul este mai convenabil de utilizat pentru coagulare. Zona de contact a sculei electrice cu țesuturile este, de asemenea, importantă: la aceeași tensiune, în cazul utilizării sculei, efectul de tăiere poate fi realizat în sens punctual și, dacă este aplicat țesuturilor cu o mare plan, efectul de coagulare.

Medicul ar trebui să-și amintească faptul că, în timpul intervenției chirurgicale laparoscopice, condițiile pentru conducerea curentului prin țesuturi sunt mult mai bune decât în ​​alte situații, deoarece instrumentele electrice funcționează într-un spațiu închis cu distanțe mici între diferite organe, în condiții de umiditate ridicată și lipsă de izolare între organe. Prin urmare, atunci când se utilizează unelte electrice, există un risc crescut de „scântei” între organe și un instrument activ (în special un monopolar) la distanță. În acest caz, trauma electrică a organelor nu este de cele mai multe ori detectată imediat, dar se manifestă la câteva zile după operație. Astfel, nu numai puterea tensiunii este importantă, ci și mulți alți factori, deoarece o creștere nerezonabilă a tensiunii poate duce la complicații. Nu este de prisos să reamintim încă o dată despre o asemenea banalitate ca inadmisibilitatea de a apăsa comutatorul de tensiune pe pedală în absența tuturor părților instrumentului electric din câmpul vizual.

Concluzie

Laparoscopia este imposibilă fără o cunoaștere excelentă a anatomiei. Cu toate acestea, operațiile laparoscopice, ca niciun altul, ne permit să înțelegem anatomia organelor interne. Prin urmare, orice intervenție laparoscopică este, de asemenea, etapa următoare a antrenamentului, chiar și pentru cel mai experimentat chirurg, o metodă de creștere a nivelului său de cunoștințe. Laparoscopia este o metodă complexă și promițătoare de intervenție chirurgicală, care nu numai că necesită instruire pentru a o stăpâni, ci oferă și o oportunitate de a învăța în procesul de intervenție. Deoarece este imposibil să ne imaginăm un pilot de avion fără ore de antrenament la simulatoare, așa că nu se poate decât să ne pregătim temeinic pentru operații laparoscopice, inclusiv pe simulatoare speciale. Motivația medicului de a-și îmbunătăți abilitățile tehnice ar trebui să fie ridicată și să se bazeze în primul rând pe interesele pacienților. Acest lucru este deosebit de important în ginecologie, unde nu este vorba doar de conservarea sănătății unui anumit pacient, ci și de conservarea tinereții, frumuseții, potențialului reproductiv și capacității de a trăi pe deplin.

Pregătit de Irina Starenkaya

Laparoscopia (din alte limbi grecești "laparo" - uterul, "scopy" - mă uit) se referă la un tip modern, cu traumatism scăzut, de tratament chirurgical al patologiilor organelor interne. Acest tip de tratament chirurgical este o alternativă excelentă la operațiile tradiționale, deoarece este cât se poate de blând pentru pacient. Cu toate acestea, nu ar trebui să fim frivoli cu privire la orice intervenție chirurgicală: la urma urmei, orice manipulare medicală poate avea complicații neplăcute. Ce trebuie să știți despre laparoscopie, care sunt punctele forte și punctele sale slabe și care pot fi complicațiile după laparoscopie.

Laparoscopia este o procedură chirurgicală minim invazivă. Pentru tratament, chirurgul poate pătrunde în cavitatea abdominală prin găuri mici (aproximativ 5-10 mm) folosind un instrument special - un laparoscop.

Laparoscopul seamănă cu un tub rigid, echipat cu o micro-cameră și o sursă de lumină, și, de asemenea, conectat la un monitor. Matricile digitale din modelele moderne de laparoscop oferă imagini extrem de precise în timpul intervenției chirurgicale. Datorită designului său competent, laparoscopul vă permite să examinați cavitatea abdominală a pacientului și să vedeți ce se află în interiorul acestuia pe monitor. În timpul operației laparoscopice, chirurgul controlează câmpul operațional mărit de zece ori. Ca rezultat, este detectată chiar și o patologie minimă (inclusiv aderențe mici în trompele uterine).

Atunci când se compară laparoscopia cu chirurgia convențională, acest tip de intervenție are avantaje evidente, care sunt:

• traumatisme minime, care reduc riscul de boli adezive și accelerează recuperarea după operație;
• risc minim de infectare a plăgii postoperatorii;
• posibilitatea unei examinări detaliate a cavității abdominale;
• nu este nevoie de cusături aspre la locul inciziilor;
• pierderi minime de sânge;
• perioada scurta de spitalizare.

Chirurgia laparoscopică poate fi utilizată atât pentru diagnostic cât și pentru tratament. Laparoscopia este mult mai sigură decât chirurgia convențională și este mult mai ușor de acceptat de către pacienți.

Cu toate acestea, laparoscopia nu este completă fără atribute operaționale tradiționale, cum ar fi anestezia, inciziile și utilizarea instrumentelor chirurgicale, care uneori pot duce la diverse complicații.

În ciuda simplității aparente, intervențiile laparoscopice au unele caracteristici și limitări. Aceste „dar” includ nuanțele asociate cu:

• posibilitatea de a efectua numai cu utilizarea echipamentelor profesionale speciale și a unei săli de operație complet echipate;
• rolul imens al factorului uman: doar un chirurg profesionist special instruit are dreptul să efectueze laparoscopie.

Indicații pentru laparoscopie în ginecologie

Chirurgia laparoscopică se efectuează mai des pe regiunea abdominală sau pelviană. Folosind o tehnică similară, se efectuează operații cu colecistectomia (îndepărtarea pietrelor din vezica biliară), gastrectomia (îndepărtarea parțială sau totală a stomacului), hernioplastia (repararea herniei), chirurgia intestinului.

Laparoscopia este folosită în special pentru diagnostic sau tratament în ginecologie. Acest tip de intervenții minim invazive este utilizat în aproape 90% din operațiile ginecologice.

De multe ori laparoscopia permite femeilor care și-au luat demult rămas bun de la speranța maternității să devină mame fericite.

Indicațiile pentru laparoscopie sunt cel mai adesea cazuri de diagnostic sau tratament:

• afecțiuni ginecologice de urgență (ruperea chisturilor, obstrucția acestora sau sarcina ectopică etc.);
• dureri pelvine cronice;
• boală adezivă;
• leziune uterină miomatoasă;
• anomalii în dezvoltarea uterului;
• endometrioza;
• patologii ovariene (inclusiv chisturi, apoplexie sau sclerocistoză);
• torsiunea chistului sau a ovarului în sine;
• ligatura țevilor;
• neoplasme tumorale (chisturi, incl.);
• infertilitate de etiologie inexplicabilă și cu terapie hormonală ineficientă;
• înainte de FIV;
• deținere sau ovare;
• controlul rezultatelor tratamentului.

Necesitatea utilizării laparoscopiei pentru diagnosticarea și restabilirea sănătății femeilor este pe deplin justificată de faptul că această metodă este în concordanță cu principiul chirurgiei de conservare a organelor, care permite unei femei să devină ulterior mamă.

Complicații endochirurgicale în ginecologie

Mult mai rar decât în ​​timpul operațiilor convenționale, laparoscopia poate avea uneori consecințe neprevăzute care amenință sănătatea și chiar viața pacientului. În diferite țări, complicațiile după astfel de intervenții sunt luate în considerare și evaluate în mod diferit. De exemplu, în Statele Unite, șederea unui pacient într-un spital după o intervenție mai mult de o zi este echivalată cu complicații.

Medicii germani țin evidența numai a incidentelor care implică răni sau leziuni în timpul laparoscopiei (intestinului, vezicii urinare sau intestinului). Și medicii francezi împart complicațiile în minore, majore și potențial fatale. Recent, îngrijorarea unor oameni de știință occidentali este faptul că crește complicațiile urologice după intervenții laparoscopice în ginecologie.

Contraindicații laparoscopie

La fel ca orice operație, laparoscopia are și propriile sale contraindicații. Ele sunt împărțite în absolut și relativ.

Contraindicațiile absolute pentru laparoscopie în ginecologie sunt:

• stări de comă sau șoc;
• patologii cardiopulmonare severe;
• epuizare severă a corpului;
• tulburări de sângerare necorectate;
• astm bronșic sever sau hipertensiune arterială;
• insuficiență renală-hepatică acută;
• tumori maligne ale ovarelor sau trompelor uterine;
• imposibilitatea de a da pacientului poziția Trendelenburg (înclinarea mesei de operație cu capul în jos): cu leziuni cerebrale, prezența unor deschideri esofagiene sau hernii diafragmatice glisante;
• hernii (diafragmă, peretele abdominal anterior, linia albă a abdomenului).

Contraindicațiile relative (apoi situaționale și valabile până la eliminarea acestor probleme de sănătate) la laparoscopie sunt tulburări de sănătate sub forma:

• sarcină peste 16 săptămâni;
• peritonită difuză;
• alergie polivalentă;
• un proces complex de adeziune în pelvisul mic;
• tumori ovariene cu diametrul mai mare de 14 cm;
• fibroame mai mult de 16 săptămâni;
• anomalii severe în testele de sânge și urină;
• ARVI (și cel puțin o lună după aceasta).

Ce este inclus în pregătirea pentru laparoscopie

Rezultatul pozitiv al operației depinde în mare măsură de pregătirea corectă pentru laparoscopie.

Laparoscopia se poate face de rutină sau urgent. În caz de urgență, nu există timp sau oportunitate de pregătire completă pentru intervenție. În astfel de situații, este mai important să salvați viața unei femei.

Înainte de o laparoscopie planificată, sunt necesare studii:

• sânge (biochimic, general, pentru coagulabilitate, factor Rh, glucoză, pentru boli periculoase (sifilis, hepatită, HIV);
• urină (analiză generală);
• frotiu vaginal;
• fluorografie;
• ecografie ginecologică.

Înainte de intervenție, este luată și opinia unui terapeut cu privire la posibilitatea utilizării anesteziei. Anestezistul întreabă pacientul despre prezența alergiilor și toleranța anesteziei. Dacă este necesar, utilizarea tranchilizantelor ușoare este posibilă înainte de intervenție.

De obicei, pacientul nu trebuie să mănânce timp de aproximativ 6-12 ore înainte de procedura laparoscopică.

Esența laparoscopiei

După laparoscopie, pacienții sunt de obicei externați în aceeași zi sau în ziua următoare.

După anestezie generală, chirurgul face mici incizii (aproximativ 2-3 cm) în jurul buricului. Apoi, folosind un ac Veress, se injectează dioxid de carbon gazos în abdomen.

Gazul îmbunătățește vizualizarea organelor și eliberează spațiu pentru manipulări terapeutice.

Un laparoscop este introdus în cavitatea abdominală printr-o incizie. Imaginile organelor interne sunt vizibile pentru chirurg printr-o proiecție pe monitor.

În plus față de laparoscop, pot fi introduse și alte instrumente chirurgicale în incizii. În plus, un manipulator poate fi introdus în vagin pentru a deplasa uterul în direcția necesară. După sfârșitul laparoscopiei, gazul este eliberat din cavitatea abdominală, apoi se aplică suturi și bandaje.

Caracteristici ale perioadei postoperatorii

După operație, pacienții simt adesea dureri în zona inciziei, greață sau vărsături și dureri în gât la utilizarea unui tub anestezic endotraheal. Totuși, astfel de fenomene trec destul de repede.

Alte senzații ale pacienților după laparoscopie pot fi balonare sau durere la nivelul abdomenului, precum și durere la umeri timp de 1-7 zile. În acest caz, sunt de obicei prescrise analgezice.

Adesea, femeile au scurgeri vaginale sângeroase în primele zile după laparoscopie. Acest fenomen dispare curând.

Recuperarea după laparoscopie durează de obicei aproximativ 5-7 zile.

Cauzele complicațiilor după laparoscopie

Deși laparoscopia este una dintre cele mai sigure metode de intervenții chirurgicale, orice operație are proprii factori de risc. Pentru finalizarea cu succes a laparoscopiei, mulți factori importanți trebuie să „crească împreună”, deoarece lucrurile mici în chirurgie pur și simplu nu există.

Una dintre principalele condiții pentru succesul operațiilor laparoscopice este calitatea înaltă a chirurgului.

Oamenii de știință străini au calculat că, pentru a obține calificări ridicate în domeniul chirurgiei laparoscopice, un specialist are nevoie de practică laparoscopică serioasă. Pentru aceasta, chirurgul trebuie să efectueze cel puțin 4-5 laparoscopii pe săptămână timp de 5-7 ani.

Să luăm în considerare care sunt cauzele posibilelor complicații în timpul laparoscopiei. Cel mai adesea, astfel de probleme pot apărea în următoarele cazuri:

1. Încălcarea de către pacient a recomandărilor medicale înainte sau după operație.
2. Încălcări medicale (de exemplu, regulile pentru igienizarea cavității abdominale).
3. Aderarea proceselor inflamatorii.
4. Probleme asociate cu administrarea anesteziei.

Operațiile laparoscopice sunt denumite dificile din cauza lipsei capacității de a controla starea organelor interne (cum este cazul operațiilor deschise) și multe manipulări sunt efectuate „orbește”.

Principalii factori care contribuie la apariția complicațiilor sunt momentele:

1. Complexitatea tehnologică a operațiunii. Dacă în momentul intervenției cel puțin un dispozitiv din sistemul optic eșuează, acesta este plin de acțiuni incorecte ale chirurgului. Adesea, atunci când echipamentul se defectează, este necesar să treceți la operațiuni deschise.
2. Reducerea câmpului vizual la utilizarea unui laparoscop, care nu vă permite să vedeți ce se întâmplă în afara aparatului.
3. Imposibilitatea utilizării senzațiilor tactile, prin care chirurgul distinge țesuturile modificate patologic.
4. Erori în percepția vizuală datorate complexității tranziției de la viziunea tridimensională convențională la cea bidimensională (prin ocularul laparoscopului).

Principalele tipuri de complicații și cauzele acestora

Comparativ cu cele convenționale, operațiile laparoscopice au complicații mai ușoare și mai puțin frecvente.

Să luăm în considerare principalele complicații care pot apărea după laparoscopie.

Complicațiile sistemului respirator și cardiovascular

Complicații similare pot fi asociate cu:

• mișcări pulmonare limitate datorate presiunii diafragmatice create artificial și depresiei sistemului nervos central;
• impactul negativ al dioxidului de carbon asupra miocardului și a nivelului de presiune;
• depresie respiratorie datorată deteriorării mișcării diafragmei din cauza întinderii excesive a acesteia în momentul operației;
• o scădere a circulației venoase datorită acumulării de sânge în venele pelvisului și extremităților inferioare;
• ischemie a cavității abdominale și scăderea volumului pulmonar datorită comprimării artificiale a mediastinului;
• influența negativă a poziției forțate a pacientului.

Astfel de încălcări în momentul laparoscopiei pot duce la complicații grave, cum ar fi pneumonia, riscul de infarct sau stop respirator.

De asemenea, este posibilă dezvoltarea pneumo- sau hidrotoraxului datorită pătrunderii gazului sau lichidului în plămâni prin defecte diafragmatice.

Prevenirea

Este responsabilitatea resuscitatorilor și anestezistilor să prevină tulburările cardiopulmonare. În momentul operației și imediat după aceasta, trebuie efectuată monitorizarea presiunii, gazelor din sânge, pulsului și cardiograma inimii. Deși dioxidul de carbon reduce riscul de rănire a organelor, acesta poate afecta presiunea. Prin urmare, „miezurile” utilizează cel mai scăzut nivel de presiune a dioxidului de carbon.

Dacă operația durează mai mult de 1 oră, se face adesea o radiografie toracică pentru a exclude și a detecta complicațiile pulmonare.

Complicații trombotice

Formarea cheagurilor de sânge este asociată cu tulburări de coagulare a sângelui (tromboflebită, flebotromboză) în pelvis și în extremitățile inferioare. O patologie deosebit de periculoasă este embolia pulmonară.

Femeile în vârstă și pacienții cu patologie cardiovasculară (cu defecte cardiace, hipertensiune arterială, ateroscleroză, obezitate, vene varicoase, atacuri de cord) sunt mai predispuse la complicații trombotice.

Astfel de complicații sunt asociate cu astfel de factori predispozanți:

• poziția pe masa de operație a pacientului (cu capătul ridicat al capului);
• durata operațiunii;
• creșterea artificială a presiunii intraabdominale datorită pompării gazului în cavitatea abdominală (pneumoperitoneu).

Prevenirea

Pentru a preveni aceste complicații, se utilizează următoarele metode:

1. Introducerea heparinei (un medicament anticoagulant) 5000 UI la fiecare 12 ore după încheierea operației (sau a fraxiparinei o dată pe zi).
2. Impunerea unui bandaj elastic pe membrele inferioare înainte și după operație sau un alt tip de pneumocompresie a picioarelor în momentul intervenției chirurgicale.

Complicații asociate cu crearea pneumoperitoneului în momentul laparoscopiei

Pneumoperitoneul se numește introducerea gazului în cavitatea abdominală (crearea artificială a colapsului). Acest lucru este necesar pentru laparoscopie, dar poate reprezenta o amenințare pentru pacient. Ca urmare, gazul în sine și deteriorarea mecanică a organelor în timpul introducerii sale poate provoca probleme pentru sănătatea pacientului. Consecințele acestor încălcări pot fi următoarele:

• Pătrunderea gazului în țesutul subcutanat, omentul sau ligamentul ficatului pacientului. (Acest lucru este ușor de îndepărtat și nu reprezintă o amenințare specială pentru sănătate).
• Gazul intră în sistemul venos (embolie gazoasă). Aceasta este cea mai periculoasă afecțiune care necesită asistență medicală imediată. Când apare o embolie gazoasă, se utilizează următoarele metode:

1. Terminarea gazului și injectarea oxigenului.
2. Întoarcerea urgentă a pacientului către partea stângă cu ridicarea capătului piciorului mesei.
3. Măsuri de aspirație și resuscitare pentru îndepărtarea gazelor.

Deteriorarea mecanică a vaselor de sânge și a organelor, arsuri în momentul laparoscopiei

Leziunile vasculare pot apărea în timpul acestei operații nu mai mult de 2% din cazuri. Acest lucru se datorează faptului că periodic chirurgul este obligat să introducă instrumente în cavitatea corpului „orbește”.

Arsurile interne sunt asociate cu o vedere minimă a câmpului chirurgical. Defectele instrumentelor contribuie, de asemenea, la acest lucru. O arsură neobservată poate duce la necroză tisulară sau peritonită.

Leziunile vasculare pot avea o complexitate variabilă. De exemplu, deteriorarea vaselor peretelui abdominal anterior nu amenință viața pacientului, dar ulterior poate duce la hematoame cu riscul de supurație. Dar trauma vaselor mari (vena cavă, aortă, arterele iliace etc.) este foarte gravă și necesită măsuri urgente de salvare a vieții. Vasele pot fi rănite la introducerea instrumentelor chirurgicale (bisturiu, trocar, ac Veress etc.)

Prevenirea

Leziunile marilor vase pot duce la moartea pacientului. Prin urmare, există o serie de măsuri care reduc riscul unor astfel de complicații și includ:

1. examinarea cavității abdominale înainte de laparoscopie;
2. utilizarea laparoscopiei deschise (fără injecție de gaze) pentru toate cazurile dificile;
3. respectarea regulilor de siguranță pentru electrocoagularea vaselor de sânge, verificarea izolației electrice a instrumentelor;
4. trecerea la chirurgia deschisă și implicarea specialiștilor în eliminarea problemei (resuscitator, chirurg vascular etc.);
5. utilizarea capacelor de protecție speciale pentru stilete, un miez bont pentru acul Veress, teste speciale înainte de introducerea instrumentelor.

Alte complicații după laparoscopie

În plus față de complicațiile tipice de mai sus, uneori apar complicații în timpul acestei proceduri, al căror procentaj este scăzut:

• Supurație în jurul plăgii trocarului. Poate apărea din cauza unei încălcări a asepsiei în momentul operației, a imunității scăzute și a comportamentului pacientului însuși. Uneori pacienții înșiși încalcă instrucțiunile medicului în prima zi după operație.

Pentru a preveni astfel de complicații, este important să respectați repausul la pat și manipularea atentă a cateterului în rană, prevenind căderea acestuia. Dacă cateterul cade, există un risc ridicat de infecție în jurul plăgii trocar. Respectarea regimului este importantă pentru vindecarea normală a rănilor.

• Metastază în zona găurilor trocar. Această complicație este posibilă atunci când un organ afectat de celulele canceroase este îndepărtat. Prin urmare, înainte de laparoscopie, se efectuează teste pentru a exclude oncologia. De asemenea, pentru toate manipulările din momentul laparoscopiei, se folosesc recipiente de plastic sigilate pentru a plasa acolo organul îndepărtat sau o parte a acestuia. Dezavantajul acestor containere este costul ridicat al acestora.
• Hernie. Herniile sunt consecințe rare pe termen lung ale laparoscopiei. Pentru a preveni acest lucru, chirurgul trebuie să sutureze toate deschiderile postoperatorii de peste 1 cm în diametru. În plus, medicul folosește o metodă obligatorie de palpare pentru a identifica rănile invizibile.

La fel ca nimeni altul, laparoscopia nu poate fi numită o intervenție garantată împotriva tuturor complicațiilor. Cu toate acestea, o alternativă la această intervenție cruță este operația clasică, ale cărei complicații sunt de multe ori mai mari. Dacă laparoscopia este efectuată de un chirurg și anestezist înalt calificat, în conformitate cu toate regulile, în conformitate cu un plan de operație clar, atunci complicațiile acestei manipulări sunt reduse la zero. Nu trebuie să vă fie frică de laparoscopie, deoarece în orice circumstanțe neprevăzute la momentul implementării sale, chirurgul poate corecta cu ușurință situația trecând la intervenția chirurgicală tradițională.

Colecizectomie

Puncte introducere troane:

· Trocar de manipulare 10 mm.

· Trocar 5 mm. linia midclaviculară.

· Trocar 5 mm. linia axilară anterioară

Video trocar

Etape operațiuni:

· Introducerea trocarelor în cavitatea abdominală în punctele indicate mai sus după impunerea preliminară a CO 2 a peritoneului până la 8 mm Hg. Artă.

Examinarea totală a cavității abdominale cu excluderea bolilor concomitente

Introducerea manipulatorilor în cavitatea abdominală pentru colecistectomia propriu-zisă

Izolarea arterei chistice și a canalului chistic

Decuparea și tranziția canalului chistic și a arterei chistice

Excreția căii biliare

Îndepărtarea vezicii biliare din cavitatea abdominală

Drenajul cavității abdominale și sutura rănilor peretelui abdominal anterior

În 2-3 zile după operație, controlul cu ultrasunete despre prezența formațiunilor fluide în zona operației efectuate, drenurile sunt îndepărtate.

· Echipamente endoscopice auxiliare: bucle, ace, pensă biapsică, coșuri Dormia, sfincterotomi, canule, sonde pentru diatermocoagulare.

Laparoscopie

Acesta este un examen endoscopic al cavității abdominale cu ajutorul unui dispozitiv optic - un laparoscop.

În 1901, obstetricianul-ginecolog rus D.O. Ott a fost primul care a folosit examinarea endoscopică a cavității abdominale folosind un reflector frontal, o lampă electrică și o oglindă introdusă în incizia fornixului în timpul secțiunii vaginale a abdomenului. Această metodă s-a numit ventroscopie. În 1910, profesor asociat Jacobeus din Stockholm a publicat un articol care subliniază posibilitățile examinării endoscopice a trei mari cavități seroase: abdominală, pleurală și pericardică. Jacobeus a numit prima metodă laparoscopie.

Echipament cu Ajutor care produs laparoscopie :

Aparat pentru aplicarea pneumoperitoneului

Laparoscop

Echipamente pentru manipulare și intervenții chirurgicale

Echipament pentru suprapunând pneumoperitoneu:

Pentru a străpunge peretele abdominal și a introduce aer în cavitatea abdominală, aveți nevoie de:

Ac pentru aplicarea pneumoperitoneului

Insuflator pentru introducerea gazului în cavitatea abdominală și pentru control

Prin presiune

Reguli:

Acul trebuie să fie suficient de lung, astfel încât, în prezența fibrelor bine definite ale peretelui abdominal anterior, să fie posibil să pătrundă în cavitatea abdominală

Tensiunea mușchilor abdominali, mișcările de respirație ale pacientului nu trebuie să provoace formarea emfizemului

Un ac Veress este utilizat pentru aplicarea pneumoperitoneului. Principiul acului Veress este că atunci când acul trece de peretele abdominal anterior, partea sa ascuțită se transformă într-un cilindru contondent. Acest lucru se întâmplă cu ajutorul unui arc, care este declanșat în momentul încetării rezistenței țesuturilor.

Laparoscop:

Laparoscopul este format din trei părți:

Trocar

Caz trocar

Optică cu același diametru ca trocarul, care este și purtătorul iluminării

Metodologie laparoscopie:

Suprapunerea pneumoperitoneului

Introducerea unui trocar în cavitatea abdominală

· Examinarea cavității abdominale.

Peretele abdominal poate fi perforat în diferite puncte. Anterior, cel mai adesea pentru o puncție, se alege un loc pe marginea treimii exterioare și mijlocii a liniei, conectând buricul și coloana iliacă superioară. Cel mai convenabil punct de inserție al acului este în linia mediană deasupra buricului cu 0,5 - 1,0 cm.

Când un ac este introdus în cavitatea abdominală pentru a aplica un pneumoperitoneu la un moment dat, riscul de rănire a organelor abdominale este cel mai mic. Cu o puncție, pot exista complicații, mai ales dacă există o umflare a intestinului sau se află un organ mărit patologic sau bucla intestinului subțire este lipită la peritoneul parietal.

Introducere trocar endoscop:

Proiectantul laparoscopului clasic Kalka a propus 4 puncte de inserare a trocarului endoscopului:

3 cm deasupra buricului, 0,5 cm în dreapta liniei mediane

3 cm deasupra buricului, 0,5 cm în stânga liniei medii

3 cm sub buric, 0,5 cm în dreapta liniei medii

3 cm sub buric, 0,5 cm în stânga liniei medii

Un alt loc pentru introducerea acului și a trocarului endoscop este utilizat pentru a examina cavitatea abdominală a unui pacient care a suferit vreodată o intervenție chirurgicală pe organele abdominale cu o laparotomie mediană. În acest caz, un loc în mezogastru este utilizat în stânga la nivelul buricului de-a lungul liniei midclaviculare. Dacă se examinează cavitatea abdominală a unui pacient cu cicatrice mediană și sigmostomie, punctul de introducere al laparoscopului este situat pe linia din stânga cicatricii mediane sau a plăgii cu 2,0 - 3,0 cm și 5,0 - 7,0 cm deasupra buricului locurile pentru introducerea trocarului cu soluția de novocaină se infiltrează succesiv în toate straturile peretelui abdominal de la piele la peritoneu. Straturile peretelui abdominal sunt infiltrate, se simte trecerea acului prin peritoneu și apoi se efectuează aspirația cu o seringă. Dacă acul trece de fapt prin peritoneu, seringa va aspira aer. Aceasta înseamnă că locul pentru inserarea endoscopului este corect. Dacă aerul nu intră în seringă, înseamnă că acul nu a trecut în cavitatea abdominală în timpul introducerii și se află într-un vas de sânge și este necesar să introduceți acul în alt loc. După controlul cu un ac, trocarul endoscopului este introdus în rana realizată cu un bisturiu în formă de lance de 0,7 cm și este solicitat să contracteze presa abdominală. Un trocar cu capăt ascuțit trece cu ușurință țesutul muscular și peritoneul. Pâsla * dip * poate fi utilizată pentru a determina când trocarul a trecut prin straturile peretelui abdominal. După puncția peretelui abdominal, trocarul este îndepărtat din endoscop și în cavitatea abdominală, se introduce optica endoscopului. Optica trebuie mai întâi încălzită. În același timp, presiunea gazului din cavitatea abdominală este menținută automat de către insuflator. După introducerea opticii, se examinează cavitatea abdominală.

Laparoscop pot fi mutare în Trei directii:

Optica din cavitatea abdominală poate fi rotită în jurul circumferinței bazei unui con imaginar, al cărui vârf este situat în peretele abdominal

Optica poate fi deplasată înainte și înapoi

Optica poate fi rotită în jurul axei sale

Un medic cu suficientă experiență poate combina și combina toate cele trei mișcări și examina cu ușurință întreaga cavitate abdominală. Pentru a extinde limitele examinării cavității abdominale, este necesar să schimbați poziția pacientului pe masă, rotind pacientul la stânga și la dreapta, ridicând capătul piciorului și capătul capului mesei. Prin schimbarea poziției corpului pacientului, prin urmare, se realizează organele profund alterate patologic, cum ar fi apendicele, la examinare.

Inspecţie abdominal cavități:

În timpul examinării, este recomandabil să împărțiți cavitatea abdominală în șase sectoare și să examinați cu atenție aceste sectoare.

Descriere sectoare:

· Pătratul superior drept al abdomenului. Aici puteți vedea lobul drept al ficatului, vezica biliară, jumătatea dreaptă a diafragmei, parte a omentului mai mare. Această zonă este limitată la stânga de secera și ligamentele rotunde ale ficatului.

· Pătratul superior stâng al abdomenului. Aici se examinează lobul stâng al ficatului, suprafața anterioară a stomacului, jumătatea stângă a suprafeței inferioare a diafragmei, o parte a omentului mai mare și splina.

· Peritoneul jumătății stângi a abdomenului.

· Micul pelvis și organele sale. Investigațiile sunt efectuate în statul Trededeburg. Examinarea organelor genitale feminine este facilitată prin ridicarea uterului în sus prin vagin. Acest lucru se face cu un deget sau un instrument. La bărbați, examinând vezica, este suficient să ridicați bazinul pe rolă.

Peritoneul jumătății drepte a abdomenului

· Baza cavității abdominale. Această parte a abdomenului este situată între marginea inferioară a ficatului și pelvis. Aici puteți examina omentul mai mare, cea mai mare parte a intestinului subțire și gros, cecul și apendicele.

După o examinare metodică a cavității abdominale, examinați cu atenție dispozitivele utilizate în timpul studiului, clătiți-le, efectuați un tratament de pre-sterilizare și puneți-le pentru sterilizare. Imediat după încheierea studiului, trebuie descrise concluziile laparoscopice. Este imposibil să amâne descrierea a ceea ce a văzut, deoarece chiar și cei mai capabili oameni își pot schimba memoria și nu tot ceea ce este necesar va fi înregistrat.

Indicații La laparoscopie:

Acestea sunt împărțite în general și local. În general, indicațiile pentru laparoscopie pot fi formulate după cum urmează: pacientul este trimis pentru studii laparoscopice, care nu a reușit să stabilească un diagnostic pe baza datelor studiilor clinice și de laborator și care, cu ajutorul laparoscopiei, au posibilitatea de a examina organul afectat. În plus, trebuie să existe încredere că studiul nu va dăuna pacientului.

Laparoscopia este indicată nu numai în cazurile în care studiile clinice, radiologice, de laborator nu stabilesc un diagnostic al bolii, ci și în cazurile în care este necesară rezolvarea problemei diagnosticului diferențial al două sau trei boli. Apoi examinările laparoscopice vor fi decisive.

Cele mai frecvente indicații pentru laparoscopie sunt necesitatea de a clarifica diagnosticul de apendicită acută, sarcină tubară afectată sau netulburată. O boală foarte importantă în ceea ce privește indicațiile pentru laparoscopie și decizia problemei intervenției chirurgicale este pancreatita acută cu necroză pancreatică. Odată cu diferențierea pancreatitei acute cu necroză și peritonită pancreatică, există posibilitatea unui management conservator al pacienților cu necroză pancreatică și operații endoscopice recent - și tratament chirurgical cu laparotomie pentru diferite tipuri de peritonită. Numărul de laparoscopii în diagnosticul de necroză pancreatică variază de la 100 la 200 în medie pe an.

Adesea, cercetările sunt efectuate în legătură cu procesul inflamator al vezicii biliare și nu există dificultăți speciale în acest caz.

Contingentul pacienților vârstnici cu boli cardiace cronice care duc la aritmii este foarte dificil și destul de rar. Acești pacienți vin cu dureri abdominale severe, iar examenul laparoscopic este conceput pentru a diferenția o complicație formidabilă a fibrilației atriale - tromboza vasului mezenteric, însoțită de necroză intestinală, de la infarctul miocardic acut sau alte boli.

În bolile stomacului și intestinelor, date laparoscopice valoroase pot fi obținute numai dacă modificările patologice sunt situate direct sub peretele abdominal. Formațiile maligne ale acestor organe pot fi determinate prin alte metode. Metastazele hepatice sunt ușor de depistat laparoscopic, ceea ce poate preveni intervenții chirurgicale inutile.

Găurile interne de hernie sunt determinate pe diafragmă și peretele abdominal. Uneori, pe peretele abdominal extern al herniei este încă determinat, iar pe laparoscopie puteți vedea inelul interior al orificiului herniar.

Laparoscopie produs cu scop permisiuni ca urmare a Probleme:

Diagnosticul bolilor acute ale organelor abdominale

· Examinarea cavității abdominale pentru deteriorarea organelor sale în cazul rănilor pătrunzătoare ale peretelui abdominal cu stabilirea prezenței leziunilor peritoneului și a organelor, cu leziuni contondente ale abdomenului cu stabilirea leziunilor organelor și a complicațiilor acestora - sângerarea și revărsarea conținutului în lumenul cavității abdominale.

Dacă laparoscopia se efectuează cu scopul de a detecta orice boală, care facilitează tratamentul pacientului, și urmată de o măsură terapeutică endoscopică, care facilitează viața pacientului, atunci o astfel de laparoscopie este justificată.

Contraindicații La laparoscopie:

Contraindicațiile vor fi toate acele cazuri în care laparoscopia este periculoasă pentru pacient și când organul care necesită examinare nu este disponibil pentru examinare laparoscopică.

La primul grup contraindicații - relative - includ următoarele boli:

Toate bolile grave

Peritonită

Abces abdominal încapsulat

Tulburare de coagulare a sângelui

Hernii, inclusiv diafragmatice

La al doilea grup- absolut - include:

Boală adezivă postoperatorie a cavității abdominale cu simptome de obstrucție intestinală și posibilă fixare a buclelor intestinului subțire și a peretelui abdominal anterior.

Pericole și complicații la laparoscopie:

Complicațiile pneumoperitoneului

Complicații de puncție

Complicații asociate cu manipulatori suplimentari

Complicații generale

Complicaţie pneumoperitoneu:

În prezent, pneumoperitoneul sau oxigenopneumoperitoneul în timpul laparoscopiei și CO 2 - peritoneul în timpul operațiilor asupra organelor abdominale este efectuat de un aparat special - un insuflator, care reglează rata de alimentare cu gaz a cavității abdominale, volumul de gaz și presiunea în cavitatea abdominală . În cazul în care presiunea gazului în cavitatea abdominală depășește 12 - 16 mm. rt. stâlp, pacientul poate dezvolta o complicație atât de formidabilă ca * sindromul venei cave inferioare * sau, așa cum se mai numește, * sindromul de compresie a venei cave inferioare *. Când gazul este insuflat în cavitatea abdominală peste parametrii specificați, sistemele de presiune înaltă și joasă sunt comprimate. Practic, sunt afectate plexul și trunchiurile venoase, în special vena cavă inferioară. Fluxul de sânge către inima dreaptă este redus brusc și este depus în extremitățile inferioare. Acest lucru promovează formarea agregatelor cu posibila dezvoltare a cheagurilor de sânge și poate duce la embolie pulmonară sau stop cardiac. Prevenirea acestei complicații este cel mai strict control asupra injectării gazului în cavitatea abdominală și a presiunii acestui gaz în cavitatea abdominală.

Nu atât de gravă, dar și neplăcută, este complicația impunerii pneumoperitoneului - emfizem subcutanat. Emfizemul apare atunci când acul pentru aplicarea pneumoperitoneului nu ajunge în cavitatea abdominală sau când pacientul se deplasează în afara cavității abdominale. Prevenirea acestor complicații, pe de o parte, este controlul asupra introducerii acului, diferite teste, inclusiv o minge cu o soluție, pe de altă parte, controlul asistentului asupra poziției acului.

Străpungere complicații:

Ele pot fi, atât cu introducerea unui ac pentru impunerea unui pneumoperitoneu, cât și cu introducerea unui trocar. Diferența este că trocarul are un diametru semnificativ mai mare decât acul. Trocarul endoscopului provoacă daune semnificativ mai mari, dar leziunile trocarului apar mult mai rar decât acul. Acest fenomen se explică prin faptul că trocarul endoscopului, oricât de ascuțit ar fi, din cauza grosimii sale, trece peretele abdominal cu o accelerație mai mică și, de regulă, îndepărtează obstacolul.

Când endoscopul se deplasează în cavitatea abdominală, pot apărea leziuni datorate contactului direct al opticii sau instrumentelor auxiliare cu organele. Cea mai frecventă complicație este sângerarea atunci când biopsiile sunt prelevate din diferite organe, în special din ficat. Dar există și complicații cazuistice, cum ar fi perforația optică a intestinului subțire necrotic cu mezenteritromboză.

General complicații:

Ele pot fi la orice pacient în stare cardiacă, respiratorie, renală, insuficientă hepatică. Au fost observate cazuri de moarte subită la pacienții cu insuficiență renală și cu un conținut ridicat de Ca în sânge atunci când un gastroscop a fost introdus în ei. Au existat, de asemenea, cazuri de infarct miocardic acut la pacienții care au fost supuși laparoscopiei. Cercetarea în astfel de cazuri este oprită imediat, pacienților li se administrează analgezice și sunt transferați la secția de terapie intensivă a spitalului.

Partea specială

Abdomen normal:

După introducerea endoscopului în cavitatea abdominală, se examinează lobul drept al ficatului și dimensiunile acestuia. La dimensiuni normale, capătul hepatic al ligamentului falciform abia ajunge la marginea sa la locul atașamentului. Pentru a determina dimensiunea ficatului cu marginea arcului costal. În mod normal, culoarea este permanentă: poate fi roșu-cărămidă, roșu-maro. Suprafața ficatului este netedă. Capsula ficatului este lucioasă, transparentă. Marginile ficatului sunt plictisitoare și rotunjite.

Vezica biliară este definită fie complet, fie o parte a acesteia. Un balon de umplere și tensiune diferită. Peretele său este neted, suprafața este strălucitoare. Ligamentul secera poate fi diferit ca formă și locație. De obicei, culoarea sa este galben-alb. Suprafața inferioară a diafragmei acoperă sectorul 1.

2 sector.

În spatele ligamentului semilună din stânga, începe al doilea sector. Aici sunt examinate următoarele organe: lobul stâng al ficatului, diafragma gastrică, o parte a omentului mai mare și partea superioară a peritoneului parietal. Curbura mai mică este vizibilă atunci când ficatul nu o acoperă. Peretele stomacului este acoperit cu o membrană seroasă alb-gălbuie. Splina este vizibilă numai atunci când este mărită. O parte a omentului este vizibilă sub stomac. Părăsește tot sau o parte din colonul transvers.

3 sector.

Examinat: peritoneul parietal, căptușind interiorul peretelui abdominal stâng. Peritoneul parietal este neted, lucios. Peritoneul este străpuns de o rețea subțire de capilare. În zona buricului, exteriorul și interiorul sunt vizibile - pliurile laterale ombilicale.

Bazinul poate fi vizualizat doar în poziția Trendenlenburg. Datorită acestui fapt, omentul, intestinul subțire și gros se mișcă în direcția diafragmei și eliberează intrarea în pelvisul mic. Femeile sunt examinate: uter, tuburi, ovare. La bărbați, vezica urinară și intestinul gros. La femei, un laparoscop poate fi utilizat pentru a examina permeabilitatea trompelor uterine.

5 sector.

Laparoscopul arată din nou în sus. Tabelul orizontal pivotează spre stânga. Inspecția se efectuează pe peritoneul parietal drept. Imaginea laparoscopică a acestui sector coincide complet cu imaginea sectorului 3. În acest sector, de obicei se examinează locul de atașament al ligamentului falciform.

Examinarea bazei cavității peritoneale de la marginea ficatului până la intrarea în bazinul mic. Aici puteți vedea: omentul mai mare, intestinul subțire și gros, apendicele, uneori parte a mezenterului. Este foarte dificil să scoateți apendicele pentru inspecție. Pentru aceasta se folosește tehnica „înclinării”, propusă de endoscopiștii spitalului orașului nr. 67 din Moscova.