Tratamentul medicamentos env. Tulburare obsesiv-compulsivă Factori psihiatrici care afectează planul de tratament

În ciuda progreselor recente în tratamentul tulburării obsesiv-compulsive (TOC), nu este întotdeauna posibil să se realizeze efectul scontat. Aceasta este o revizuire a liniilor directoare actualizate ale Asociației Psihiatrice Americane (APA, 2013) pentru gestionarea tulburării obsesiv-compulsive (APA, 2013), care prezintă noi dovezi de la publicarea ghidurilor anterioare (2007). Autorii recomandărilor actualizate L.M. Coran și H. Blair Simpson au rezumat abordări terapeutice pentru TOC, inclusiv agenți farmacologici, intervenții psihoterapeutice și combinații ale acestora.

Recomandările ghidului anterior sunt încă corecte și actualizate. Cu toate acestea, unele dintre acestea sunt în prezent susținute de dovezi mai puternice și există intervenții pentru care sunt disponibile mai multe date cu privire la răspunsul terapeutic. În plus, au fost dezvoltate mai multe scale de evaluare, iar studiile preliminare indică eficacitatea noilor tratamente adjuvante și a noilor forme de îngrijire a pacienților. Liniile directoare actualizate se concentrează pe dovezile provenite din studii controlate, revizuiri sistematice și meta-analize. De asemenea, au fost luate în considerare rapoarte de serii de cazuri sau observații necontrolate. Doar acele secțiuni ale manualului din 2007 au fost revizuite în detaliu pentru care sunt disponibile informații noi. Orientarea actualizată a fost tratamentul TOC la adulți; autorii nu au abordat tratamentul acestei boli la copii și adolescenți.

Căutările sistematice din literatură au fost efectuate în bazele de date Cochrane și MedLine (PubMed) pentru studii randomizate controlate (ECA), meta-analize și alte articole publicate după decembrie 2004 folosind cuvinte de căutare legate de TOC. Au fost identificate 958 materiale, care au fost evaluate independent de doi cercetători, iar 236 de publicații au fost selectate pentru prelucrarea ulterioară și compilarea unui proiect de revizuire.

Evaluarea simptomelor pacientului

Modificarea definiției TOC în DSM-5 (APA, 2013) nu a afectat recomandările de tratament din liniile directoare din 2007. S-au făcut modificări la următoarele criterii:

Criteriul A:

• cuvântul impuls a fost înlocuit cu dorința de a distinge simptomele TOC și tulburările de control al impulsului;
• cuvântul „nepotrivit” a fost înlocuit cu „nedorit” pentru a evita diferențele culturale legate de cuvântul „nepotrivit” (inadecvat);
• substituirea conceptelor reflectă faptul că unii pacienți pot să nu experimenteze anxietate și suferință pronunțate ca reacție la obsesiile lor;
• obsesiile nu mai sunt definite ca „îngrijorare excesivă cu privire la problemele cotidiene din viață”;
• confirmarea faptului că obsesiile sunt un produs al minții umane (imaginația) nu mai este necesară.

Criteriul B:

• a fost anulată necesitatea unei atitudini critice față de starea cuiva în anumite perioade de timp în cursul bolii;
• DSM-5 include criterii specifice pentru clinicieni pentru a indica gradul de atitudine critică a unui pacient în prezent.

În plus față de aceste modificări ale criteriilor de diagnostic pentru TOC, a fost adăugată o categorie separată de diagnostic - colectarea, dacă nu este o manifestare a obsesiilor în TOC.

Scale de evaluare

Ghidul din 2007 a recomandat ca clinicienii să ofere pacienților chestionare și scale de auto-completare pentru a-și îmbunătăți auto-observarea și a identifica factorii care agravează sau atenuează simptomele. Două profiluri noi sunt disponibile în prezent. Chestionarul de obsesii și compulsii din Florida este o listă de simptome (20 de itemi) pentru a determina severitatea acestora (5 itemi) (Storch și colab., 2007). Această tehnică, aplicată la 113 pacienți, a arătat consistență și corelație ridicată cu scala de obsesie și compulsie clinică Yale-Brown (Y-BOCS). Chestionarul validat cu 18 articole pentru cuantificarea suferinței asociate cu șase tipuri de simptome ale TOC (instrument revizuit de obsesie și compulsie - OCIR) este potrivit pentru utilizare în practica clinică și cercetare (Huppert și colab., 2007). Această scară se concentrează pe trei elemente pentru fiecare subtip de obsesie sau constrângere: spălarea mâinilor, verificarea, ordonarea, gândurile obsesive, adunarea și neutralizarea.

Deși Y-BOCS original rămâne un instrument valid, acesta a fost recent revizuit (Storch și colab., 2010). În noua versiune, gama de evaluări a fost extinsă de la cinci (0-4) la șase (0-5) puncte, punctul de rezistență la obsesii a fost eliminat. Scorurile de gravitate au fost revizuite pentru a integra elementele de evitare. Scorurile de severitate pentru lista de simptome au fost, de asemenea, modificate pentru a reflecta faptul că unele simptome ale TOC nu sunt alarmante.

În plus, a fost dezvoltată o scară pentru a evalua severitatea simptomelor de colectare. Scara de cercetare a tezaurului revizuit (SI-R) distinge colectarea comunității de persoanele în vârstă cu o gamă largă de comportamente de tezaurizare (Frost și colab., 2004). Scara SI-R ajută la identificarea dificultăților legate de eliminarea articolelor, dezordine excesivă și achiziții.

Chestionarul Lightweight Gathering Rating Scale (HRS-SR) este format din cinci itemi pentru a evalua dificultatea în eliminarea articolelor, confuzie, suferință și deficiențe de funcționare pe o scară de la 0 (fără dificultate / fără simptom) la 8 (dificultate excesivă / severitate excesivă) ) (Tolin și colab., 2008).

Ghidul notează că calitatea vieții este grav afectată la majoritatea pacienților cu TOC. Noi cercetări susțin relația dintre rezultatele simptomatice și funcționale, recidiva și dizabilitatea (Hollander și colab. 2010; Moritz și colab. 2005; Koran și colab. 2010).

Caracteristici ale tratamentului

Pacienții trebuie tratați într-un mediu minim restrictiv, care este sigur și eficient pentru a oferi un tratament eficient. Indicațiile posibile pentru terapia internată sunt definite mai jos.

Două studii necontrolate oferă dovezi ale beneficiului potențial al spitalizării pacienților cu TOC sever și a complicațiilor asociate atunci când încercarea de a trata pacienții cu intervenții mai puțin intensive nu reușește. Într-un studiu, pacienții (n = 52) cu TOC cronic și refractar sever, evaluați pe o scară Y-BOCS ≥ 30, cu un răspuns terapeutic inadecvat la tratamentul cu inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) suplimentat cu terapie cognitiv-comportamentală (TCC) , au fost observate într-un spital (în medie 4,5 luni). În timp ce continuau să ia medicamente, pacienții au primit CBT intensiv (prevenirea expunerii și a răspunsului, restructurare cognitivă). O scădere semnificativă clinic a scorurilor Y-BOCS a fost observată în săptămânile a 12-a (în medie, 14%) și a 24-a (în medie, 31%) (Boschen și colab., 2008). Într-un alt studiu, 23 de adolescenți cu TOC refractar, majoritatea cu tulburări comorbide, au fost observați în spital. După 4-21 săptămâni de TCC intensivă (expunerea și prevenirea răspunsului) cu tratament de susținere și tratament medicamentos (detalii neraportate), 70% dintre pacienți au îndeplinit criteriile de îmbunătățire semnificativă clinic, iar media Y-BOCS a copilului a scăzut cu 40% ( Bjorgvinsson și colab., 2008).

Atunci când se colectează sau la pacienții cu simptome TOC (la începutul terapiei) care nu doresc să meargă la clinică, poate fi necesar un tratament acasă. Într-un studiu mic, 28 de pacienți au fost repartizați aleatoriu să primească 14 sesiuni de TCC (prevenirea expunerii și răspunsului) în ambulatoriu sau acasă; nu au existat diferențe semnificative în rezultatele tratamentului până la a 3-a și a 6-a lună de urmărire (Rowa și colab., 2007).

Importanța îmbunătățirii aderenței la tratament este susținută de datele dintr-un studiu mic (n = 30), care a constatat că menținerea vizitelor CBT de către un terapeut (15 sesiuni, prevenirea expunerii și a răspunsului) a fost un predictor semnificativ al reducerii severității simptomelor Y-BOCS evaluată de cercetători independenți (Simpson și colab., 2011). Aderarea la tratament a prezis, de asemenea, o scădere a severității simptomelor TOC până în luna a 6-a de urmărire (Simpson și colab., 2012).

Tratament de fază acută

În studiile de tratament al TOC, răspunsul la terapie este de obicei definit ca o scădere de ≥ 25% până la 35% a scorurilor Y-BOCS, fie 1 (îmbunătățire foarte semnificativă), fie 2 puncte (îmbunătățire semnificativă) pe scara Impresiei generale clinice până la evaluează îmbunătățirea (CGI). -I). Următoarele abrevieri sunt utilizate în întregul manual pentru a indica răspunsul terapeutic: Y-BOCS ≥ 25%, Y-BOCS ≥ 35% și CGI-I - 1, 2.

Alegerea modalității de terapie inițială

Liniile directoare recomandă TCC, SSRI sau clomipramină ca primă linie de tratament pentru TOC. Alegerea modalității de terapie depinde de mulți factori, inclusiv natura și severitatea simptomelor pacientului, natura oricăror afecțiuni psihiatrice și medicale asociate și tratamentul acestora, disponibilitatea TCC, terapia trecută a pacientului, medicația luată în prezent, și preferința pacientului.

Recomandările de tratament similare din alte orientări și recenzii sunt susținute de o mulțime de dovezi. Un grup de consens format din 30 de experți din Federația Mondială a Societăților de Psihiatrie Biologică a concluzionat că SSRI, clomipramina și TCC singure sau în combinație sunt prima linie de terapie pentru TOC (Bandelow și colab., 2008). O meta-analiză a studiilor de tratament TOC publicată între 1980 și 2009 oferă o imagine de ansamblu asupra avantajelor și dezavantajelor tratamentelor utilizate (Marazziti, Consoli, 2010).

La pacienții cu un răspuns nesatisfăcător la monoterapie, trebuie luată în considerare terapia combinată. Într-un proces de Foa și colab. (2005) au prezentat date suplimentare care susțin eficacitatea terapiei combinate la anumite populații de pacienți. În acest studiu orb, 122 de pacienți cu TOC au fost repartizați aleatoriu să primească TCC (prevenirea expunerii și răspunsului), clomipramină, o combinație sau placebo timp de 12 săptămâni. Rata răspunsului terapeutic și obținerea remisiunii a fost mai mare în grupurile de tratament combinat, nu doar clomipramină sau placebo. În plus, clomipramina a fost superioară placebo (Simpson și colab., 2006).

Alegerea tratamentului medicamentos

Toate SSRI sunt la fel de eficiente pentru tratarea TOC, chiar și a citalopramului și escitalopramului, care nu sunt indicații aprobate de FDA pentru TOC. Pe baza datelor disponibile, s-a stabilit că se poate obține un răspuns terapeutic mai mare și o ameliorare mai mare a simptomelor atunci când se utilizează doze SSRI care depășesc valorile maxime recomandate de producător. Pentru citalopram, manualul indică o doză țintă de 40-60 mg / zi, maximul obișnuit este de 80 mg / zi, uneori maximul prescris este de 120 mg / zi. Deși studii recente au furnizat unele dovezi suplimentare pentru eficacitatea și tolerabilitatea dozelor mari de citalopram și escitalopram, aceasta a fost urmată de un avertisment al FDA cu privire la o posibilă prelungire semnificativă clinic a intervalului QT: „citalopramul nu trebuie administrat la doze mai mari de 40 mg / zi ”(FDA, 2011) ...

Studiile cu doze mari de citalopram, inclusiv studii mari, dublu-orb, controlate cu placebo și două studii deschise, au arătat o potență moderată la pacienții cu TOC tratați cu o varietate de ISRS (Pampaloni și colab., 2010).

Într-un RCT dublu-orb, Stein și colab. (2007) timp de 24 de săptămâni, pacienții au fost repartizați în grupuri de escitalopram la 10 mg / zi (n = 116) sau 20 mg / zi (n = 116), placebo (n = 115) sau comparație activă - paroxetină în doză de 40 mg / zi (n = 119). Împreună cu paroxetina, ambele doze de citalopram au fost superioare placebo în săptămâna 12 (diferența medie globală în scorurile Y-BOCS față de placebo a fost -1,97, -3,21 și -2,47). Diferențele față de placebo în escitalopram la o doză de 20 mg / zi au apărut mai devreme - până la a șasea, și nu până la a 16-a săptămână, ca la o doză de 10 mg / zi. Indicatorii altor metode de evaluare a rezultatelor tratamentului au arătat că îmbunătățirea a continuat să persiste până în a 24-a săptămână.

Într-un studiu deschis pe parcursul a 16 săptămâni, 27 de pacienți au fost randomizați pentru a primi 20 sau 30 mg / zi escitalopram (Dougherty și colab., 2009). În grupul de 30 mg / zi al medicamentului, a existat o scădere semnificativ mai mare a scorurilor Y-BOCS (55 vs. 37%).

Șapte din cei 11 pacienți care au finalizat studiul au avut un răspuns terapeutic complet (Y-BOCS ≥ 25%, CGI-I - 1, 2) în grupul cu escitalopram 30 mg / zi (64%) comparativ cu 4 din 11 pacienți (36 %) care a luat 20 mg / zi. Dozele mari de medicament au fost bine tolerate.

Într-un alt studiu deschis de 16 săptămâni, 64 de pacienți care nu au avut răspuns terapeutic (Y-BOCS ≥ 25%) după patru săptămâni de escitalopram (1 săptămână -< 10 мг/сут, 3-я неделя – < 20 мг/сут) продолжили принимать более высокие дозы препарата (n = 33, доза < 35-50 мг/сут) (Rabinowitz et al., 2008). После 12-й недели приема высоких доз ни один больной не прекратил исследование, а в 80% случаев отмечался терапевтический ответ. Высокие дозы эсциталопрама хорошо переносились, лишь у одного пациента, получавшего 45 мг/сут, возникло гипоманиакальное состояние, которое самостоятельно разрешилось к 10-му дню после снижения дозы препарата до 30 мг/сут.

Atunci când alegeți un ISRS, este important să luați în considerare efectele secundare individuale și acceptabilitatea acestora la pacienți (Maina și colab., 2004).

Din păcate, majoritatea pacienților cu TOC nu au o îmbunătățire semnificativă cu 4-6 săptămâni de tratament SSRI. Acești pacienți trebuie sfătuiți să ia medicamentul timp de 10-12 săptămâni. În 2008, fluvoxamina cu eliberare prelungită a devenit disponibilă în Statele Unite.

Într-un studiu mare, dublu-orb, controlat cu placebo (n = 253, durata 12 săptămâni) cu fluvoxamină cu eliberare lungă, a existat o îmbunătățire anterioară (până la săptămâna 2), iar toleranța nu a fost mai slabă decât în ​​studiile cu fluvoxamină cu eliberare rapidă (Hollander și colab., 2003). Acest studiu a servit ca bază pentru aprobarea de către FDA a medicamentului.

A fost studiată posibilitatea accelerării apariției unui răspuns terapeutic în tratamentul TOC cu o combinație de ISRS și alte medicamente. Încercările de a utiliza gabapentina sau clonazepamul cu SSRI nu au avut succes (Onder și colab., 2008; Crockett și colab., 2004). S-au obținut date conflictuale în studiile de adăugare a mirtazapinei la citalopram (Pallanti și colab., 2004).

Efecte secundare

Ghidul din 2007 a discutat în detaliu efectele secundare comune ale ISRS și ale clomipraminei, precum și antipsihoticele din prima și a doua generație. Au apărut noi dovezi cu privire la efectele secundare potențiale ale quetiapinei și citalopramului în tratamentul TOC.

În 2011, s-a raportat despre aritmii în cazul unei supradoze de quetiapină la pacienții care iau acest medicament simultan cu alte medicamente, pe care FDA a cerut producătorului să le indice în instrucțiuni.

Persoanele cu TOC nu prezintă un risc mai mare de efecte secundare datorate complicațiilor cardiovasculare (Glassman, Bigger, 2001; Titier și colab., 2005).

Psihoterapie

Dintre tratamentele psihosociale disponibile, ghidul recomandă TCC, care se bazează în principal pe tehnici comportamentale, cum ar fi prevenirea expunerii și a răspunsului, și are cea mai mare bază de dovezi pentru eficacitate (mai puține date susțin tehnicile cognitive). Studiile publicate recent susțin aceste recomandări (Rosa-Alcazar și colab., 2008; Jaurrieta și colab., 2008; Whittal și colab., 2010).

Pentru alte intervenții TOC, o revizuire de Sarris și colab. (2012) au raportat o eficacitate insuficientă a sunătoarei, a acizilor grași omega-3, a presopuncturii și a unor efecte benefice ale terapiei mindfulness, dar majoritatea studiilor revizuite au avut defecte metodologice grave.

TCC este eficientă atât în ​​formatele individuale, cât și în cele de grup. O meta-analiză recentă a 13 studii a arătat că ambele forme de TCC sunt puternice timp de 7 până la 16 săptămâni (Jonsson & Hougaard 2009).

În plus față de metodele deja menționate de combinare a TCC cu tratamentul medicamentos, s-a demonstrat că eficacitatea TCC crește odată cu utilizarea interviurilor motivaționale (Meyer și colab., 2010).

Alte strategii de tratament

Alte opțiuni de tratament pentru pacienții care nu răspund la terapia inițială includ CBT, SSRI, creșterea dozei de SSRI, trecerea la alte SSRI sau clomipramină și diverse strategii de suplimentare.

Următoarele sunt studii recente care au întărit puterea dovezilor pentru strategiile de suplimentare CBT (expunere și răspuns) cu unele antipsihotice de a doua generație, D-amfetamină, topiramat sau ondansetron. În plus, s-au obținut rezultate pozitive prin adăugarea terapiei SSRI cu memantină, celecoxib, lamotrigină și pregabalină, negative - cu glicină și naltrexonă.

ISRS plus CBT

S-au raportat dovezi care susțin moderat adăugarea CBT (expunerea cu prevenirea răspunsului) la tratamentul SSRI la pacienții cu un răspuns terapeutic inadecvat sau incomplet la tratamentul cu acest grup de medicamente singur. Într-un proces de Simpson și colab. (2008) 108 pacienți care au prezentat un anumit beneficiu de la ISRS au fost randomizați la 17 ședințe săptămânale de TCC (n = 54) sau instruire în gestionarea stresului (n = 54).

În grupul CBT, scorurile Y-BOCS au fost semnificativ mai mici (14,2 ± 6,6 vs. 22,6 ± 6,3), iar 74% dintre pacienți au obținut un răspuns terapeutic (Y-BOCS ≥ 25%) comparativ cu 22% în grupul de control al stresului. Într-un alt studiu, 100 de pacienți după 12 săptămâni de tratament SSRI au fost randomizați pentru a primi CBT suplimentar timp de 8 săptămâni (n = 40), risperidonă (n = 40) sau placebo (n = 20). În grupul CBT, până în săptămâna 8, scorurile Y-BOCS au fost mai mici, iar rata de răspuns terapeutic a fost mai mare: Y-BOCS ≥ 25% - 80% (CBT), 23% (risperidonă), 15% (placebo) .. . Un alt studiu a evaluat adăugarea CBT la 41 de pacienți cu răspunsuri terapeutice parțiale atunci când a încercat să trateze adecvat ISRS. Pacienții au fost repartizați aleatoriu fie la 15 sesiuni de TCC ghidate de un terapeut de două ori pe săptămână, fie la TCC autodirecționate (Tolin și colab., 2007). Până în a 6-a lună de urmărire, în analiza intențiilor de tratament, răspunsul terapeutic (scor non-orb, CGI-I - 1, 2) a fost de 65 și respectiv 25%.

ISRS plus antipsihotice

Studii recente privind adăugarea de antipsihotice de a doua generație la ISRS indică unele îndoieli cu privire la eficacitatea quetiapinei, rezultate contradictorii cu suplimentarea cu risperidonă și indică eficacitatea aripiprazolului.

Liniile directoare din 2007 au analizat trei studii dublu-orb, controlate cu placebo, cu rezultate contradictorii la recomandarea quetiapinei. Beneficiul strategiei adjuvente de quetiapină în studiile ulterioare la indivizi cu TOC refractar a fost, de asemenea, controversat, adică quetiapina poate fi eficientă doar la un număr mic de pacienți cu TOC refractar (Kordon și colab., 2008; Diniz și colab., 2011; Vulink și colab., 2009).

Pentru risperidonă, liniile directoare din 2007 au analizat studiile care au oferit un sprijin moderat pentru suplimentarea tratamentului TOC cu acest medicament. Studiile ulterioare au găsit dovezi contradictorii pentru eficacitatea acestei strategii (Maina și colab., 2008; Selvi și colab., 2011).

Într-un studiu dublu-orb de 16 săptămâni, au existat dovezi care să susțină utilizarea aripiprazolului ca adjuvant al terapiei TOC. Astfel, 38 de pacienți fără răspuns terapeutic (Y-BOCS ≥ 16 puncte) tratați cu SSRI au fost repartizați aleatoriu să primească aripiprazol (15 mg / zi) sau placebo (Muscatello și colab., 2011). Răspunsul terapeutic la 7 din 18 pacienți din grupul cu aripiprazol a fost Y-BOCS ≥ 25%, iar la 4 - Y-BOCS ≥ 35%. Nu a existat niciun răspuns terapeutic în grupul placebo. Într-un studiu deschis de 12 săptămâni, 9 pacienți cu TOC refractar au primit o doză flexibilă de aripiprazol de la 5 la 20 mg / zi (medie 11,2 ± 5,2 mg / zi). Din cele 8 persoane care au finalizat urmărirea, 2 au avut un răspuns terapeutic (Y-BOCS ≥ 25%) (Pessina și colab., 2009). Rezultate similare au fost obținute într-un alt studiu deschis (Connor și colab., 2005).

Întrebarea tolerabilității utilizării suplimentare a antipsihoticelor în tratamentul pe termen lung al TOC rămâne o întrebare deschisă. Atunci când se oferă pacientului utilizarea pe termen lung a antipsihoticelor, probabilitatea redusă a unui răspuns terapeutic și riscul de efecte secundare ale tratamentului, în special sindromul metabolic, trebuie cântărite (Matsunaga și colab., 2009).

SSRI plus stimulente

Două studii crossover dublu-orb și mai multe rapoarte de cazuri au raportat o reducere imediată a severității simptomelor TOC cu stimulente. Astfel, într-un ECA dublu-orb cu durata de 5 săptămâni (n = 24), suplimentarea cu dextroamfetamină (30 mg / zi) sau cu doză mare de cafeină (300 mg / zi) a fost eficientă la pacienții cu TOC rezistent (Koran și colab., 2009) ... Un răspuns terapeutic (Y-BOCS ≥ 20%) până la sfârșitul primei săptămâni a fost observat la 6 pacienți din grupul cu dextroamfetamină și la 7 pacienți din grupul cu cofeină. Ulterior, pacienții au fost repartizați într-o fază oarbă a studiului care a durat 4 săptămâni. Până în a 5-a săptămână de tratament, scorurile Y-BOCS au scăzut cu 48% pentru dextroamfetamină și 55% pentru cofeină, unde rata de răspuns a atins 33 și, respectiv, 55%, iar în grupul placebo a fost de 11%. Un răspuns terapeutic rapid, puternic și susținut la tratamentul cu aceste două medicamente a fost demonstrat în alte studii.

Modulatori SSRI plus glutamat

Recent, s-au obținut dovezi care indică un posibil rol în fiziopatologia TOC prin dereglarea neurotransmițătorului excitator glutamat (Pittenger și colab., 2011; Wu și colab., 2012).

Un studiu deschis a demonstrat eficacitatea topiramatului ca tratament adjuvant. Această strategie a găsit dovezi ale potenței moderate în studiile dublu-orb, controlate cu placebo, dar dozele mari de medicament pot fi slab tolerate de pacienți (Mowla și colab., 2010; Berlin și colab., 2011).

Într-un ECA dublu-orb cu placebo timp de 16 săptămâni (n = 40), a fost studiată adăugarea de lamotrigină (100 mg / zi, doza de medicament a crescut în decurs de 4 săptămâni, începând de la 25 mg / zi). Până la sfârșitul studiului, în grupul cu lamotrigină, a fost observat un răspuns terapeutic la 10 pacienți (50%) - Y-BOCS ≥ 25% și la alți 7 (35%) - Y-BOCS ≥ 35% (Bruno și colab. ., 2012). Suplimentarea cu lamotrigină a fost bine tolerată, sedarea fiind cel mai frecvent efect secundar.

Memantina ar fi putut fi eficientă ca supliment într-un mic studiu deschis, deși acest lucru nu a fost confirmat într-un studiu dublu-orb (Aboujaoude și colab., 2009). Într-un alt studiu mic deschis (n = 10) de 8 săptămâni, cu tratament suplimentar cu pregabalină (225-675 mg / zi), a fost observat un răspuns terapeutic (Y-BOCS ≥ 35%) la 8 pacienți (Oulis și colab. , 2011). Studiile dublu-orb au indicat posibilul beneficiu al suplimentării tratamentului cu N-acetilcisteină (< 2400 мг/сут) у пациентов с неадекватным терапевтическим ответом и глицином (60 мг/сут) (Afshar et al., 2012; Greenberg et al., 2009).

Alte medicamente

Într-un studiu încrucișat controlat cu placebo la 10 pacienți cu TOC refractar, nu a existat niciun beneficiu suplimentării tratamentului cu naltrexonă (Amiaz și colab., 2008). Două mici observații au arătat posibilul beneficiu al suplimentării terapiei cu ondansetron (ISRS) în doză< 0,5 мг/сут на протяжении 6 недель (Pallanti et al., 2009). Сообщалось о вероятной пользе комбинации СИОЗС с противовоспалительным препаратом целекоксибом, однако высокая вероятность серьезных кардиоваскулярных и гастроинтестинальных побочных эффектов ограничивает интерес дальнейших исследований (Sayyah et al., 2011).

Alte terapii

Utilizarea altor terapii ca strategie suplimentară poate fi luată în considerare numai în cazurile în care alte metode au fost epuizate. Au existat noi studii privind re-stimularea magnetică și stimularea profundă a creierului, dar puterea dovezilor pentru aceste tratamente rămâne scăzută.

Neurochirurgia ablativă este utilizată rar la pacienții cu TOC sever și incurabil.

Încetarea tratamentului activ

Eficacitatea continuării, mai degrabă decât a opririi, tratamentului de întreținere a fost demonstrată într-un studiu dublu-orb, controlat cu placebo, de retragere a escitalopramului (10 sau 20 mg / zi). Într-un studiu de 24 de săptămâni (n = 320), numărul participanților cu recidive în grupul cu escitalopram a fost semnificativ mai mic (23%) decât în ​​grupul placebo (52%) (Fineberg și colab., 2007).

În studiile de control necontrolate, TCC a demonstrat în mod constant capacitatea TCC de a întârzia sau atenua recidivele atunci când SSRI sunt întrerupte.

Factori psihiatrici care vă afectează planul de tratament

Orientările din 2007 descriu factorii psihiatrici care pot influența planul de tratament și rezultatele pacienților. S-au obținut date noi privind colectarea, ticoza, tulburarea comorbidă de stres post-traumatic, tulburarea depresivă recurentă și fobia socială.

Persoanele cu TOC care au simptome predominante de adunare sau sunt singura manifestare a tulburării au un succes mai mic cu TCC și farmacoterapie decât cele cu alte simptome care domină tabloul clinic. Studiile observaționale au descris o mare varietate de programe de tratament pentru hrănire, dar puținele studii controlate au arătat dovezi neconcludente de eficacitate. Astfel, într-un studiu realizat de Steketee și colab. (2010) 46 de pacienți adunați au fost randomizați la 26 de sesiuni de TCC sau la o linie de așteptare ca grup de control; rezultatele tratamentului au fost mai bune în grupul de control.

Un studiu recent efectuat în Brazilia a evaluat retrospectiv răspunsul terapeutic al pacienților cu TOC și PTSD comorbid la tratamentul cu monoterapie CBT sau SSRI de grup. Răspunsul terapeutic a fost mai bun în grupul PTSD fără TOC comorbid (Shavitt și colab., 2010).

Ticurile motorii cronice (în absența sindromului Tourette) sunt mai susceptibile de a se îmbunătăți cu fluvoxamină mai degrabă decât cu clomipramină (Husted și colab., 2007). O meta-analiză a nouă studii privind suplimentarea antipsihotică pentru TOC a constatat că beneficiul unui astfel de tratament a fost probabil mai mare la pacienții cu ticuri comorbide (Bloch și colab., 2006).

În multe, dar nu în toate, studiile CBT, tulburarea depresivă recurentă comorbidă este asociată cu rezultate mai slabe ale tratamentului. Într-un mic studiu randomizat (n = 29), pacienții cu TOC și tulburare depresivă recurentă comorbidă au raportat o rată ridicată a abandonului școlar în două grupuri de tratament (60% și 58%) și o rată de recuperare mai mică decât de obicei la pacienții fără depresie recurentă comorbidă ( Rector și colab., 2009). Studiul a comparat două tipuri de TCC (20 de sesiuni) - prevenirea expunerii / răspunsului și TCC clasică pentru tratamentul depresiei. Rata de întrerupere a studiului a fost atât de mare încât concluzia a fost că antidepresivele, în special ISRS, pot fi adecvate pentru depresia recurentă concomitentă înainte de a încerca TCC.

Un alt studiu randomizat susține, de asemenea, tratamentul tulburărilor comorbide ale dispoziției (Belotto-Silva și colab., 2012). Pacienții au fost repartizați în grupul TCC (prevenirea expunerii și răspunsului plus terapia cognitivă; n = 70) timp de 12 săptămâni sau fluoxetină 20-80 mg / zi (n = 88). Depresia recurentă concomitentă sau distimia au prezis un răspuns terapeutic mai slab în ambele grupuri de tratament, cu o rată ridicată a abandonului (26% și, respectiv, 38%).

Același studiu a raportat că fobia socială a fost asociată cu cel mai slab răspuns terapeutic în TOC. Într-un alt studiu de 12 săptămâni care a comparat TCC și ISRS, fobia socială a fost mai frecventă în rândul pacienților care au întrerupt tratamentul (Diniz și colab., 2011).

concluzii

În ciuda progreselor înregistrate în tratarea TOC, sunt necesare cercetări suplimentare pentru a determina care tratamente sunt mai frecvente și mai eficiente la pacienții cu TOC. Predicții importanți clinic ai răspunsului terapeutic trebuie identificați pentru tratamentul inițial și ulterior. În plus, este important să se stabilească eficacitatea și siguranța diferitelor strategii de suplimentare în tratamentul pe termen lung și să se identifice factorii care indică care dintre strategiile de supliment ar trebui utilizate și la ce pacienți.

Pregătit Stanislav Kostyuchenko

Citiți textul original al documentului pe www.psychiatryonline.org

Orice tulburare mintală are un efect extrem de negativ asupra stării sistemului nervos în ansamblu, o astfel de boală „zguduie” rapid stabilitatea conexiunilor neuronilor și afectează toate nivelurile psihicului.

Metodele moderne de tratare a tulburărilor nevrotice, inclusiv terapia medicamentoasă, psihoterapia și tehnicile auxiliare, pot realiza o vindecare sau îmbunătăți semnificativ starea în aproape orice boală mintală, dar pentru aceasta este extrem de important să solicitați ajutor medical la timp și să respectați strict recomandările medicale . Este deosebit de important să începeți imediat tratamentul pentru o boală, cum ar fi tulburarea obsesiv-compulsivă sau tulburarea obsesiv-compulsivă.

Sau tulburarea obsesiv-compulsivă este o tulburare mentală în care pacienții au periodic gânduri sau acțiuni obsesive.

Cel mai adesea, ei simt frică, anxietate și anxietate atunci când apar anumite gânduri și încearcă să scape de experiențe neplăcute prin anumite acțiuni.

Severitatea stării pacientului poate varia semnificativ - de la anxietate ușoară, ceea ce te face să revii și să verifici dacă ușa este blocată sau dacă fierul este oprit, la mișcări constante obsesive sau la crearea de ritualuri complexe menite să protejeze împotriva spiritelor rele. .

De obicei, această boală se dezvoltă din epuizare nervoasă, stres, boli fizice severe sau o situație traumatică pe termen lung.

Factorii de risc pentru dezvoltare includ, de asemenea, ereditatea și trăsăturile de caracter.

Există 3 forme ale bolii:

Toate formele de tulburări se caracterizează prin incapacitatea pacientului de a-și controla gândurile sau comportamentul, anxietatea crescută, suspiciunea. Tulburarea obsesiv-compulsivă apare cu o frecvență egală la ambele sexe și se poate dezvolta la copiii cu vârsta peste 10 ani.

Metode de tratament

Tratamentul pentru tulburarea obsesiv-convulsivă trebuie efectuat numai de specialiști. Adesea, pacienții nu înțeleg gravitatea stării lor sau nu doresc să caute ajutor de la psihiatri, preferând să fie tratați singuri sau cu ajutorul unor metode alternative de tratament. Dar un astfel de tratament poate provoca o agravare accentuată a stării pacientului sau poate provoca dezvoltarea unei tulburări nervoase mai severe.

Aceste metode pot fi utilizate numai în cele mai ușoare forme ale tulburării și dacă pacientul are suficientă voință și este capabil să controleze el însuși procesul de tratament. Pentru a face acest lucru, pacientul trebuie să afle în mod independent ce anume a cauzat dezvoltarea, să-și controleze în mod clar starea, observând când și din cauza a ceea ce are gânduri sau mișcări obsesive și, de asemenea, să învețe să „schimbe”, deplasând treptat aceste simptome.

Pentru tratamentul și prevenirea TOC, este foarte important să se îmbunătățească starea sistemului nervos și a corpului în ansamblu. Pentru aceasta sunt recomandate o serie de activități. Pe lângă schimbarea stilului de viață, creșterea somnului și a timpului de odihnă, nutriție adecvată și renunțarea la obiceiurile proaste, pacienții trebuie să învețe să-și controleze fluxul gândurilor și să-și delimite în mod clar responsabilitățile.

Pentru a face acest lucru, se recomandă să faceți o listă zilnică cu ceea ce trebuie făcut (trebuie să vă asigurați că lista nu se transformă într-o obsesie), asigurați-vă că vă implicați în orice fel de sport - activitatea fizică activă ajută la „schimbă” gândurile și scapă de nevroza mișcărilor obsesive și învață să te relaxezi ...

Fiecare pacient care suferă de tulburare obsesiv-compulsivă ar trebui să petreacă 1-2 ore zilnic la o lecție care ajută la ameliorarea tensiunii nervoase și aduce emoții pozitive. Poate fi dansul, ascultarea muzicii preferate, înotul, mersul în aer curat, orice hobby, principalul lucru este schimbarea completă și plăcerea de la activitate.

Vizionarea programelor TV sau starea la computer nu sunt categoric potrivite pentru relaxare. Dacă pacienții nu au activități și hobby-uri preferate, este recomandat să petreceți doar o oră în baie, să vă întindeți ascultând sunetele naturii sau să faceți o plimbare în cel mai apropiat parc.

Când se ia în considerare TOC, există adesea confuzie cu privire la ce categorie de boală aparține nivelului nevrotic sau nivelului psihiatric. Amândoi vor avea dreptate. Deoarece TOC este împărțit în două tipuri: primul este ca o tulburare obsesiv-compulsivă. Iar al doilea este tulburarea de personalitate anankastică, care se referă deja la bolile psihiatrice.

Tulburarea de personalitate anankastică este o tulburare de personalitate obsesiv-compulsivă caracterizată printr-o tendință excesivă la îndoială, preocupare pentru detalii, perfecționism excesiv, încăpățânare și obsesii și / sau compulsii recurente. Inclus în ICD-10 și DSM-5.

Cu TOC, persoana poate dezvolta involuntar gânduri obsesive, deranjante sau înspăimântătoare (numite obsesii). Încearcă în mod constant și fără succes să scape de anxietatea provocată de gânduri prin acțiuni la fel de obsesive și plictisitoare (constrângeri). Uneori tulburările obsesive (predominant gânduri obsesive - F42.0) și separat compulsive (acțiuni predominant obsesive - F42.1) se disting distinct.
Tulburarea obsesiv-compulsivă se caracterizează prin dezvoltarea gândurilor, amintirilor, mișcărilor și acțiunilor obsesive, precum și o varietate de frici patologice (fobii).
Pentru a identifica tulburarea obsesiv-compulsivă, se folosește așa-numita scară Yale-Brown.

Debutul bolii.

Tulburarea obsesiv-compulsivă începe cel mai adesea între 10 și 30 de ani. Mai mult, prima vizită la un psihiatru are loc de obicei doar între 25 și 35 de ani. Poate dura până la 7,5 ani între debutul bolii și prima consultație. Vârsta medie a spitalizării este de 31,6 ani.
Răspândirea TOC crește proporțional cu perioada de observație. Pentru o perioadă de 12 luni, este egal cu 84: 100000, pentru 18 luni - 109: 100000, 134: 100000 și 160: 100000 pentru 24 și, respectiv, 36 de luni. Această creștere este mai mare decât se aștepta pentru o boală cronică cu îngrijiri medicale esențiale într-o populație stabilă.
La primul examen medical, doar unul din 13 cazuri noi la copii și adolescenți și unul dintre 23 de adulți au prezentat TOC pe scara Yale-Brown în studiul englez. Studiul CNCG a fost dur. Dacă nu luați în considerare 31% din cazuri cu criterii dubioase, numărul acestor cazuri crește la 1: 9 pentru persoanele sub 18 ani și la 1:15 după. Proporția severității ușoare, moderate și severe a fost aceeași atât în ​​cazurile recent diagnosticate de TOC, cât și în cazurile identificate anterior. Era 2: 1: 3 = ușoară: medie: severă.

Simptomele și comportamentul pacienților. Tabloul clinic.

Pacienții cu TOC sunt persoane suspecte, predispuse la acțiuni rare maxim-decisive, care se remarcă imediat pe fondul calmului lor dominant. Principalele semne sunt gândurile, imaginile sau pulsiunile stereotipice, obsesive (obsesive) dureroase, percepute ca lipsite de sens, care, într-o formă stereotipată, vin din nou și din nou în mintea pacientului și provoacă o încercare nereușită de a rezista. Temele lor tipice includ:
teama de contaminare sau contaminare;
teama de a vă face rău pe voi sau pe ceilalți;
gânduri și imagini cu conținut sexual explicit sau violent;
idei religioase sau morale;
teama de a pierde sau de a nu avea unele lucruri de care s-ar putea să aveți nevoie;
ordinea și simetria: ideea că totul ar trebui să fie aranjat „corect”;
superstiție, concentrarea excesivă asupra a ceva care este privit ca fiind norocos sau ghinionist.
Acțiunile sau ritualurile compulsive sunt acțiuni stereotipe care se repetă iar și iar, al căror sens este de a preveni orice evenimente obiectiv improbabile. Obsesiile și constrângerile sunt mai des experimentate ca străine, absurde și iraționale. Pacientul suferă de ele și le rezistă.
Următoarele simptome sunt indicative ale tulburării obsesiv-compulsive:
gânduri obsesive, care se repetă;
anxietate în urma acestor gânduri;
anumite și, pentru a elimina anxietatea, repetă adesea acțiuni identice.
Un exemplu clasic al acestei boli este frica de poluare, în care fiecare contact cu obiectele murdare, în opinia sa, cauzează disconfort și, în consecință, gânduri obsesive. Pentru a scăpa de aceste gânduri, începe să se spele pe mâini. Dar chiar dacă la un moment dat i se pare că și-a spălat mâinile suficient, orice contact cu un obiect „murdar” îl obligă să-și înceapă ritualul din nou. Aceste ritualuri permit pacientului să obțină o ușurare temporară de afecțiune. În ciuda faptului că pacientul își dă seama de lipsa de sens a acestor acțiuni, el nu este capabil să lupte cu ele.

Obsesii

Persoanele cu TOC experimentează gânduri obsesive (obsesii) care sunt de obicei neplăcute. Orice eveniment nesemnificativ poate provoca obsesii - cum ar fi o tuse străină, contactul cu un obiect care este perceput de pacient ca nesteril și neindividual (balustrade, clanțe de ușă etc.), precum și preocupări personale care nu țin de curățenie. Obsesiile pot fi înfricoșătoare sau obscene, adesea străine de personalitatea pacientului. Exacerbările pot apărea în locuri aglomerate, cum ar fi transportul public.

Compulsii

Pentru a combate obsesiile, pacienții folosesc acțiuni de protecție (constrângeri). Acțiunile sunt ritualuri concepute pentru a preveni sau minimiza frica. Acțiuni precum spălarea și spălarea constantă a mâinilor, scuiparea salivei, prevenirea repetată a pericolului potențial (verificarea nesfârșită a aparatelor electrice, închiderea ușii, închiderea fermoarului din mers), repetarea cuvintelor, numărarea. De exemplu, pentru a se asigura că ușa este închisă, pacientul trebuie să tragă mânerul de un anumit număr de ori (în timp ce se numără timpul). După efectuarea ritualului, pacientul experimentează o ușurare temporară, trecând în starea post-rituală „ideală”. Cu toate acestea, după ceva timp, totul se repetă din nou.

Etiologie

În prezent, factorul etiologic specific nu este cunoscut. Există mai multe ipoteze valabile. Există 3 grupe principale de factori etiologici:
Biologic:
Boli și caracteristici funcționale și anatomice ale creierului; caracteristici ale funcționării sistemului nervos autonom.
Tulburări în schimbul de neurotransmițători - în principal serotonină și dopamină, precum și norepinefrină și GABA.
Genetic - concordanță genetică crescută.
Factorul infecțios (teoria sindromului PANDAS).
Psihologic:
Teoria psihanalitică.
Teoria lui IP Pavlov și a adepților săi.
Constituțional și tipologic - diverse accentuări ale personalității sau ale caracterului.
Exogen-psihotraumatic - familial, sexual sau industrial.
Teorii sociologice (micro și macro-sociale) și cognitive (educație religioasă strictă, modelare a mediului, răspuns inadecvat la situații specifice).

Tratament

Terapia modernă a tulburărilor obsesiv-compulsive trebuie să asigure cu siguranță un efect complex: combinație de psihoterapie cu farmacoterapie.

Psihoterapie

Utilizarea psihoterapiei cognitiv-comportamentale își dă rezultatele. Ideea de a trata TOC cu terapie cognitiv-comportamentală este promovată de psihiatrul american Jeffrey Schwartz. Tehnica pe care a dezvoltat-o ​​permite pacientului să reziste TOC modificând sau simplificând procedura „ritualurilor”, minimizând-o. Baza tehnicii este conștientizarea de către pacient a bolii și rezistența pas cu pas la simptomele acesteia.
Conform metodei în patru pași a lui Jeffrey Schwartz, este necesar să se explice pacientului care dintre temerile sale sunt justificate și care sunt cauzate de TOC. Este necesar să se traseze o linie între ele și să se explice pacientului cum s-ar comporta o persoană sănătoasă într-o anumită situație (ar fi mai bine dacă o persoană care reprezintă o autoritate pentru pacient servește drept exemplu. Ca o tehnică suplimentară, metoda de „oprire a gândului” poate fi folosit.
Potrivit unor autori, cea mai eficientă formă de terapie comportamentală pentru TOC este expunerea și prevenirea. Expunerea presupune plasarea pacientului într-o situație care provoacă disconfort obsesiv. În același timp, pacientul este instruit despre cum să reziste la efectuarea ritualurilor compulsive - prevenind o reacție. Potrivit multor cercetători, majoritatea pacienților obțin îmbunătățiri clinice susținute după această formă de terapie. Studiile controlate randomizate au arătat că această formă de terapie este superioară unei game de alte intervenții, inclusiv medicamente placebo, relaxare și antrenament de gestionare a anxietății.
Spre deosebire de terapia medicamentoasă, după abolirea căreia simptomele tulburării obsesiv-compulsive se agravează adesea, efectul realizat de psihoterapia comportamentală durează câteva luni sau chiar ani. Compulsiile tind să răspundă mai bine la psihoterapie decât obsesiile. Eficacitatea generală a psihoterapiei comportamentale este aproximativ comparabilă cu terapia medicamentoasă și este de 50-60%, dar mulți pacienți refuză să participe la aceasta din cauza fricii de anxietate crescută.
De asemenea, se utilizează grupul, rațional, psihoeducațional (învățând pacientul să fie distras de alți stimuli care ameliorează anxietatea), aversiv (folosind stimuli dureroși atunci când apar obsesii), familia și alte metode de psihoterapie.
Psihoterapia psihanalitică poate ajuta cu unele aspecte ale tulburării. Unii psihologi și psihiatri cred că terapia psihodinamică, terapia psihanalitică, hipnoterapia sau analiza tranzacțională nu sunt utile în tratarea TOC.
Terapie cu medicamente psihotrope [edita | editează codul]
Dintre toate clasele de medicamente psihotrope, antidepresivele s-au dovedit a fi cele mai eficiente în TOC, în special antidepresivul triciclic clomipramină, care este eficient pentru obsesii, indiferent de apartenența lor nosologică: atât cu obsesii combinate cu depresia, cât și în cadrul nevrozei sau schizofreniei. . Antidepresivele din grupul inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei (sertralină, paroxetină, fluoxetină, fluvoxamină, citalopram, escitalopram), precum și antidepresivul grupului HASSA, mirtazapina, și-au demonstrat eficacitatea.
În prezența anxietății severe în primele zile de farmacoterapie, se recomandă prescrierea tranchilizantelor benzodiazepinice (clonazepam, alprazolam, gidazepam, diazepam, fenazepam). În formele cronice de TOC care nu pot fi tratate cu antidepresive ale grupului inhibitor al recaptării serotoninei (aproximativ 40% dintre pacienți), sunt utilizate din ce în ce mai mult antipsihotice atipice (risperidonă, quetiapină).
Conform numeroaselor studii, utilizarea benzodiazepinelor și a antipsihoticelor are un efect simptomatic (anxiolitic) în principal, dar nu afectează simptomele obsesive nucleare. Mai mult, efectele secundare extrapiramidale ale antipsihoticelor clasice (tipice) pot duce la creșterea obsesiilor.
Există, de asemenea, dovezi că unele dintre antipsihoticele atipice (cu efecte antiserotonergice - clozapină, olanzapină, risperidonă) pot provoca și crește simptome obsesiv-compulsive. Există o relație directă între severitatea acestor simptome și dozele / durata de utilizare a acestor medicamente.
Pentru a spori acțiunea antidepresivelor, puteți utiliza, de asemenea, normotimice (preparate de litiu, acid valproic, topiramat), L-triptofan, clonazepam, buspironă, trazodonă, hormon care eliberează gonadotropina, riluzol, memantină, ciproteronă, N-acetilcisteină.

Prevenirea

Psihoprofilaxie primară:
Prevenirea influențelor traumatice la locul de muncă și acasă.
Prevenirea iatrogenismului și didactogeniei (creșterea corectă a unui copil, de exemplu, nu îi insuflă păreri despre inferioritatea sau superioritatea lui, nu generează un sentiment de frică și vinovăție profundă atunci când comite acte „murdare”, relații sănătoase între părinți).

Prevenirea conflictelor familiale.
Psihoprofilaxie secundară (prevenirea recidivelor):
Schimbarea atitudinii pacienților față de situațiile psiho-traumatice prin conversații (tratament prin convingere), autohipnoză și sugestie; tratament în timp util dacă este detectat. Efectuarea examenelor medicale periodice.
Contribuind la o creștere a luminozității în cameră - îndepărtați perdelele opace, utilizați iluminare puternică, profitați la maximum de lumina zilei, fototerapie. Lumina favorizează producția de serotonină.

Terapie generală cu tonic și vitamine, somn adecvat.
Dietoterapia (alimentație bună, refuzul cafelei și băuturilor alcoolice, include în meniu alimente cu un conținut ridicat de triptofan (aminoacidul din care se formează serotonina): curmale, banane, prune, smochine, roșii, lapte, soia, întuneric ciocolată).

Tratamentul în timp util și adecvat al altor boli: endocrină, cardiovasculară, în special ateroscleroză cerebrală, neoplasme maligne, fier și anemie cu deficit de vitamina B12.

Este imperativ să se evite apariția beției și în special a alcoolismului, a dependenței de droguri și a abuzului de substanțe. Utilizarea neregulată a băuturilor alcoolice în cantități mici are un efect sedativ, prin urmare nu poate provoca o recidivă. Efectul utilizării „drogurilor moi”, cum ar fi marijuana, asupra recăderii TOC nu a fost studiat, deci este bine să fie evitate și ele.
Toate cele de mai sus s-au referit la psihoprofilaxie individuală. Dar este necesar la nivelul instituțiilor și al statului în ansamblu să se desfășoare psihoprofilaxia socială - îmbunătățirea condițiilor de muncă și de viață, serviciul în forțele armate.

Pentru citare: Chakhava V.O., Less Yu.E., Avedisova A.S. Utilizarea antipsihoticelor atipice pentru anxietate în clinica de psihiatrie limită // RMZh. 2007. Nr. 10. P. 888

Anxietatea, frica, anxietatea sunt probabil cele mai frecvente simptome din cercul așa-numitelor tulburări mentale limită (BPD), intrând în structura nu numai anxioasă, ci și în multe moduri, completând tabloul depresiei și al tulburărilor somatoforme. În ciuda nivelului relativ scăzut de afectare mintală, aceste tulburări sunt adesea predispuse la evoluția pe termen lung. Astfel, potrivit unor autori, pe o perioadă de urmărire de 12 ani, 50% dintre pacienții cu tulburare de panică (PD) și-au revenit, 60% cu tulburare de anxietate generalizată (GAD), 72% cu tulburare depresivă majoră (MDD) și doar 40% cu fobie socială (SF). Există, de asemenea, o tendință ridicată de reapariție a acestor tulburări: în aceeași perioadă, 75% dintre pacienții cu MDD, 60% dintre pacienții cu FA, 55% cu PR, 45% cu GAD au avut recăderi.

Cunoașterea insuficientă a mecanismelor tulburărilor anxio-fobice (TGF) predetermină în principal o abordare empirică a alegerii unui anumit medicament pentru tratamentul acestor afecțiuni. Nu este surprinzător faptul că medicamentele sunt utilizate cu mecanisme de acțiune complet diferite: cel mai adesea tranchilizante și antidepresive.
În mod tradițional, tranchilizantele sunt cele mai frecvent utilizate, în principal derivații benzodiazepinici (BDZ). Eficiența suficient de ridicată, toleranța în general bună și ușurința în utilizare sunt bine cunoscute de medici. Medicamentele benzodiazepinice sunt eficiente atât în ​​raport cu componenta ideatoră a anxietății, cât și în cazul unei predominanțe a manifestărilor somatice. Mulți cercetători consideră că BDZ este cel mai eficient medicament pentru anxietatea generalizată. Nutt D. vorbește chiar despre BDD ca „etalonul de aur” în tratamentul GAD. În același timp, numai alprozolul și clonazepamul s-au dovedit a fi eficiente în PR, iar în TOC, medicamentele din acest grup sunt ineficiente.
În același timp, utilizarea BDZ este asociată cu fenomenele așa-numitei toxicități comportamentale, asociate în primul rând cu evenimente adverse mnestic-sedative. Deteriorarea indicatorilor psihofiziologici, care de multe ori nu se remarcă subiectiv, crește riscul de accidente rutiere, accidentări industriale și domestice. Împreună cu aceste fenomene nedorite tipice pentru administrarea BDZ, unii pacienți au, de asemenea, efecte paradoxale: agitație psihomotorie, afectare furioasă, agresivitate și inhibare comportamentală.
Cel mai semnificativ factor care limitează posibilitățile de utilizare a BDZ-urilor în practica clinică este potențialul lor de dependență. Datorită pericolului formării dependenței de droguri, tranchilizantele sunt de obicei recomandate pentru a fi utilizate în cursuri scurte. Cu toate acestea, acest punct de vedere nu este împărtășit de unii cercetători de renume, care consideră acceptabilă terapia pe termen lung a BDZ, iar riscul dependenței de droguri este relativ scăzut.
Cu toate acestea, în majoritatea orientărilor moderne privind psihiatria, se recomandă prescrierea BDZ în principal pentru reacțiile acute de stres, tulburări de somn de natură psihogenă. Deși indicațiile pentru numire sunt, de asemenea, GAD, SF, în practică există o contradicție între necesitatea terapiei pe termen lung și limitările privind momentul administrării BDZ.
Neajunsurile BDZ au condus la căutarea unor medicamente alternative tranchilizante, iar crearea de noi medicamente în acest grup s-a oprit practic (de 20 de ani, nu a fost înregistrat niciun nou reprezentant al acestui grup de medicamente în țara noastră). Cercetări realizate de Eison (1989), Feighner și colab. (1989) au arătat că așa-numitele anxiolitice selective ale serotoninei (agoniști selectivi ai receptorilor 5-HT1A - buspironă, gepironă și ipsapironă) pot avea, de asemenea, un efect pozitiv în tratamentul afecțiunilor de anxietate. În acest scop, buspirona a fost studiată în detaliu. Deși studiile controlate au stabilit eficacitatea aproximativ egală a buspironei și BDZ în GAD, experiența utilizării clinice a buspironei nu a justificat pe deplin speranțele legate de acest medicament din cauza ineficienței sale într-o proporție semnificativă de pacienți. În plus, în comparație cu BDZ, efectul buspironei a fost întârziat excesiv, dezvoltându-se numai după o lună de terapie și mai mult. În același timp, sa constatat că, în comparație cu BDZ, efectele secundare în timpul terapiei cu buspironă sunt mult mai puțin pronunțate.
Dintre tranchilizantele unei structuri chimice diferite, antihistaminicele cu acțiune anxiolitică (blocante H1) sunt, de asemenea, discutate în literatura specială. Deci, în tratamentul cu hidroxizină, efectul terapeutic se observă la 60-85% dintre pacienții cu GAD. Caracteristicile hidroxizinei includ un debut rapid de acțiune comparabil cu cel al benzodiazepinelor, o creștere a duratei somnului și a fazei REM și o scădere a nivelului de stres și anxietate asociată. Limitările utilizării hidroxizinei sunt asociate în principal cu potențialul său anxiolitic relativ scăzut.
Recent, antidepresivele (AD) sunt din ce în ce mai răspândite. Varietatea efectelor lor clinice, inclusiv efectele timoanaleptice, anxiolitice, antifobice, sedative, psihostimulante, stabilizante vegetative și anticolinergice, determină o gamă largă de aplicare a acestor medicamente în tulburările psihice. S-a dovedit că medicamentele noi din grupurile de ISRS, SNRI, SNRI * sunt extrem de eficiente nu numai pentru diferite depresii, ci și pentru PR, agorafobie (AF), GAD, SF, tulburare obsesiv-compulsivă (TOC). Spre deosebire de BDZ, specialiștii nu se îndoiesc că tensiunea arterială (în special cele serotoninergice), dacă sunt eficiente, poate fi utilizată pentru terapia de întreținere pe termen lung.
Majoritatea cercetătorilor sunt de acord că, în caz de anxietate, tensiunea arterială afectează în principal manifestările ideatoriale, în timp ce BDZ, prin acțiunea sa, cuprinde atât anxietatea ideatică, cât și anxietatea somatică. Unul dintre dezavantajele semnificative ale terapiei AD este efectul întârziat, ca urmare a căruia debutul efectului terapeutic trebuie să aștepte 2-3 săptămâni.
Deși indicațiile pentru AD includ o gamă largă de tulburări non-psihotice, eficacitatea lor în diferite condiții poate varia. Astfel, potrivit unor cercetători, într-un GAD tipic, utilizarea tensiunii arteriale nu poate juca un rol principal și posibilitățile de utilizare a acestora sunt limitate. Dimpotrivă, în cazul stărilor mixte anxietate-depresive, pentru care este alocată o rubrică specială în ICD-10, valoarea lor terapeutică crește semnificativ. Potrivit autorului, cu cât efectele anxioase și melancolice sunt mai strânse, cu atât este mai mare greutatea specifică a radicalului circadian-vital, cu atât efectul poate fi mai bun de la utilizarea imipraminei și a altor AD triciclice.
Posibilitatea utilizării neurolepticelor (antipsihotice) pentru PPR este discutată în literatura specială. Pe de o parte, se poate afirma că, în practică, neurolepticele sunt adesea prescrise pentru tulburări nevrotice, de exemplu, cu TFR. Acest lucru este demonstrat de datele unui studiu farmacoeconomic efectuat de Bandelow B. și colab. (1995), care au arătat că pacienților cu PD și agorafobie li se prescriu antipsihotice în 23% din cazuri. De exemplu, flupentixolul este utilizat pentru tratarea GAD în Marea Britanie, iar sulpirida este utilizată pe scară largă în majoritatea țărilor europene. Pe de altă parte, opinia despre inexpediența utilizării antipsihoticelor pentru TGF în legătură cu toxicitatea lor comportamentală ridicată a devenit răspândită. Într-o serie de orientări moderne, medicamentele din acest grup nu sunt menționate printre medicamentele pentru tratamentul PPR.
Studiile privind utilizarea neurolepticelor (flupentixol, clorprotixen, sulpirid, levomepromazină, trifluoperazină) în PPR sunt puține. Există câteva date despre utilizarea dozelor mici de medicamente în acest grup pentru GAD rezistent la alte medicamente; în același timp, este subliniat riscul de a dezvolta tulburări extrapiramidale și endocrine, care să însoțească utilizarea lor pe termen lung.
Unii autori consideră că este recomandabil să se utilizeze blocante de dopamină cu potențial ridicat: haloperidol, risperidonă pentru TOC rezistent la terapia SSRI. În același timp, unii autori sugerează că antipsihoticele precum clozapina și olanzapina înrăutățesc evoluția TOC. Cu toate acestea, Weiss și colab. (1999) au descoperit într-un studiu deschis că olanzapina este eficientă în TOC rezistent la terapia SSRI ca terapie adjuvantă.
Quetiapina ocupă un loc special printre antipsihoticele din a doua generație datorită mecanismului particular al interacțiunii receptorilor: afinitate mare pentru receptorii H1 și 5-HT2 și afinitate moderată pentru receptorii D2. Literatura discută o anumită similitudine între quetiapină și tensiunea arterială - inhibitori ai recaptării serotoninei, care și-a găsit deja aplicarea în tratamentul anxietății și depresiei în cadrul tulburării bipolare. Există motive să credem că quetiapina poate fi un medicament promițător pentru tratamentul afecțiunilor din cercul psihiatriei „minore”, acoperind tulburări afective, anxio-fobice și somatizate. Aceasta este favorizată, pe de o parte, de proprietățile tranchilizante din spectrul activității terapeutice a quetiapinei și, pe de altă parte, de un profil favorabil al efectelor secundare cu efecte somatotrope minime nedorite. Ultima circumstanță pare să nu fie mai puțin importantă, deoarece pacienții cu tulburări non-psihotice în majoritatea cazurilor sunt hipersensibili la fenomenele nedorite ale medicamentelor psihotrope.
Tipul de cercetare: naturalist deschis.
Obiectivul studiului: optimizarea tratamentului tulburărilor non-psihotice folosind medicamentul quetiapină.
Lucrarea a fost efectuată în cadrul Departamentului de Psihiatrie de Frontieră al Centrului de Cercetare de Stat pentru Psihiatrie Socială și Criminalistică numit după V.I. Serbsky pe baza departamentului clinic al PKB-12 din Moscova.
Criterii de includere:
1. Diagnosticul de la rubrica „tulburări nevrotice” sau „tulburări afective” ICD-10.
2. Au fost incluși pacienții care au urmat cel puțin 1 curs de farmacoterapie adecvată și care nu au răspuns la această terapie.
3. Puncte de evaluare pe scara de anxietate Hamilton - cel puțin 20 la momentul includerii în studiu.
4. Bărbați și femei cu vârste cuprinse între 18 și 60 de ani.
5. Consimțământul informat pentru a participa la studiu.
Criteriu de excludere:
1. Schizofrenie, boală organică a sistemului nervos central, dependență de droguri, alcoolism.
2. Sarcina sau alăptarea.
3. Boli somatice pronunțate clinic sau anomalii de laborator.
Starea pacienților a fost evaluată săptămânal în funcție de scara impresiei clinice generale (SHOCI), care include 2 subscale (severitatea stării și îmbunătățirea generală).
În eșantionul studiat în ansamblu, femeile au predominat ușor; vârsta medie a pacienților la momentul studiului a fost de 37,6 ani. Eșantionul a constat din pacienți spitalizați și ambulatori a căror stare la momentul includerii în studiu corespundea următoarelor diagnostice (conform ICD-10): AF (9 obs.), GAD (15 obs.), Depr. (9 obs.), HR (11 obs.), OKR (11 obs.). Distribuția pacienților în funcție de sex și vârstă este prezentată în Tabelul 1.
Trebuie remarcat faptul că starea pacienților nu s-a limitat la caracteristicile unei tulburări; diagnosticul, de fapt, reflecta doar complexul simptom principal. Alături de acestea din urmă, au fost detectate simptome psihopatologice comorbide. Gravitatea tulburărilor comorbide nu le-a permis să fie considerate ca formațiuni psihopatologice complete (sindroame), dar într-o anumită măsură a complicat tabloul clinic, care a dat motive să le țină seama la caracterizarea materialului. Distribuția pacienților în funcție de tulburările comorbide este prezentată în Tabelul 2.
După cum se poate observa din Tabelul 2, cea mai frecventă simptomatologie comorbidă a fost anxietatea, care a fost observată în FA și SR în 100%, în depresie - în 77,8%, în TOC - la 81,8% dintre pacienți. În acest caz, nu vorbim despre anxietatea de așteptare asociată cu evitarea unei situații fobice, de exemplu, în FA, care este o parte integrantă a acestei tulburări. Astfel de manifestări de anxietate, cum ar fi anxietatea vagă, incapacitatea de relaxare, senzația de tensiune constantă - fenomenologic asemănătoare cu anxietatea generalizată, au fost considerate comorbide. Simptomele comorbide somatizate au inclus senestalgie instabilă, simptome de conversie și disfuncție autonomă. Simptomele depresive au fost înregistrate în prezența anhedoniei episodice, împreună cu o scădere a dispoziției și a impulsurilor. Simptomele obsesive comorbide s-au manifestat prin fobii de contrast instabile individuale, amintiri intruzive și îndoieli.
Distribuția opțiunilor de terapie anterioare este prezentată în tabelul 3. Dintre tranchilizante, alprozol (0,75-3 mg) - 4 obs., Diazepam (10-20 mg) - 5 obs., Clonazepam (1-3 mg) - 3 obs. ., fenazepam (1-3 mg) - 10 obs. Din tensiunea arterială, venlafaxină (75-225 mg) - 7 obs., Duloxetină (60 mg) - 3 obs., Mirtazapină (30 mg) - 8 obs., Paroxetină (20-60 mg) - 8 obs., Citalopram ( 10 -20 mg) - 11 obs., Escitalopram (10-20 mg) - 12 obs. Antipsihoticele tipice au fost reprezentate de următoarele medicamente: haloperidol (1-10 mg) - 3 obs., Tioridazină (20-40 mg) - 2 obs., Trifluoperazină (5-10 mg) - 2 obs., Sulpiridă (100-400 mg) - 4 obs. Dintre antipsihoticele atipice, amisulprida (50-300 mg) - 2 obs., Clozapina (25-100 mg) - 3 obs., Olanzapina (5-10 mg) - 2 obs., Risperidona (1 mg) - 1 obs.
După selectarea pacienților și includerea lor în studiu, quetiapina a fost adăugată la farmacoterapia actuală la o doză de 25-300 mg timp de 1,5 luni. În cazurile în care un medicament antipsihotic a fost utilizat în regimul anterior de tratament, acesta a fost înlocuit cu quetiapină. Doza a fost stabilită individual în funcție de starea pacientului și luând în considerare tolerabilitatea medicamentului.
Inițial, 55 de pacienți au fost incluși. În timpul studiului, 2 pacienți (cu FA și TOC) au refuzat să continue să ia medicamentul fără a explica motivele, 3 pacienți (2 cu SR, 1 cu DR) au fost excluși din cauza escaladării dozelor de tranchilizante benzodiazepinice. Cincizeci de pacienți au urmat cursul complet al terapiei și au fost incluși în analiza rezultatelor obținute.
rezultate
După adăugarea de quetiapină, în majoritatea cazurilor, starea pacienților s-a îmbunătățit treptat. Dacă la momentul prescrierii quetiapinei, starea a 11 pacienți (22%) a fost evaluată în funcție de severitatea conform SHOCI (Tabelul 4) ca medie, 39 de pacienți (78%) - la fel de severă, până la sfârșitul anului de tratament, o afecțiune gravă a fost înregistrată doar la 3 (6%) și moderată - la 18 pacienți (36%) din întregul grup. În majoritatea - 31 de pacienți (62%) - starea a fost evaluată în intervalul de la ușor la normal.
Pe măsură ce doza de medicament a fost crescută, în funcție de gravitatea afecțiunii, dar ținând seama de toleranța individuală, în decurs de o săptămână, cei mai mulți dintre viitorii respondenți au arătat o scădere a tensiunii emoționale, a intensității anxietății, a fricii și a severității a senzațiilor corporale patologice. Modificări pozitive deosebit de vizibile în starea pacienților au apărut mai des după a 3-a săptămână de tratament cu quetiapină. Doza medie de quetiapină la sfârșitul terapiei a fost de 136,1 mg / zi. (Tabelul 5). În același timp, sa dovedit că dozele au variat destul de semnificativ la pacienții cu diferite tulburări. Cele mai mari doze au fost luate de pacienții cu TOC (286,4 mg / zi), cea mai mică - de pacienții cu tulburare somatizată (38,9 mg / zi) și GAD (64,3 mg / zi). Pacienții cu agorafobie și depresie au ocupat o poziție intermediară în acest sens.
Tabelul 6 arată că la mai mult de jumătate (29 de pacienți - 58%), terapia cu adăugarea de quetiapină a condus la rezultate pozitive (o îmbunătățire foarte mare sau remisie și o îmbunătățire marcată) și doar la 11 pacienți (22%) modificările pozitive nu au fost înregistrate, iar în 10 (20%) au fost clinic nesemnificative. Luând în considerare rezistența la terapia anterioară, faptul de a obține remisiunea la 9 (18%) pacienți pare semnificativ. La compararea rezultatelor între grupuri, sa dovedit că răspunsul terapeutic a fost distribuit inegal. În general, cele mai bune rezultate s-au obținut la pacienții cu GAD (80% dintre respondenți), în timp ce pacienții cu TOC au fost cei mai rezistenți la terapie (36,6% dintre respondenți). În celelalte grupuri, rezultatele au fost aproximativ aceleași (55,5% dintre respondenți).
Când întreb despre motivele succesului terapiei combinate cu adăugarea de quetiapină în formațiuni psihopatologice aparent atât de eterogene, aș dori să menționez următoarele. Cazurile studiate au fost caracterizate printr-o comorbiditate ridicată „încrucișată”, atunci când această afecțiune a inclus anumite semne și alte tulburări prezentate în acest eșantion de spectru. Astfel, prezența comorbidității, într-un anumit sens, a reunit tabloul clinic la pacienții probei studiate. Dacă trecem de la o evaluare statistică formală, care este un diagnostic conform ICD-10, la una esențială psihopatologică, atunci este firesc să presupunem că există semne în starea pacientului care ar fi comune tuturor cazurilor studiate și care ar putea fi probabil o țintă pentru terapia cu quetiapină ... Analiza materialului clinic a permis stabilirea faptului că un astfel de simptom comun a fost anxietatea patologică, anxietatea, observată la toți pacienții studiați. Variantă de la predominant ideatică în TOC la somato-autonomă în SR, anxietatea sa dovedit a fi cea mai sensibilă la terapia cu quetiapină. În cazurile în care adăugarea de quetiapină a dus la formarea remisiunii, succesul a fost atins tocmai datorită efectului anti-anxietate al medicamentului. Rapoartele de sine ale pacienților s-au caracterizat, de asemenea, printr-un accent pe calmarea, reducerea anxietății nerezonabile și prin confruntarea cu presimțiri dureroase.
Astfel, quetiapina face posibilă optimizarea terapiei complexelor de simptome psihopatologice rezistente la tratamentul tradițional din gama de tulburări non-psihotice, inclusiv anxietatea severă, și poate fi utilizată în farmacoterapie combinată.

Literatură
1. Avedisova AS Cu privire la problema dependenței de benzodiazepine.
Psihiatrie și psihofarmacoterapeut. 1999; 1
2. Krasnov V.N., Gurovich I.Ya. et al. Ghiduri clinice: modele pentru diagnosticul și tratamentul tulburărilor mentale și comportamentale. M., 2000; 104-5.
3. Mosolov S.N. Bazele psihofarmacoterapiei. M., 1996.
4. Mosolov S.N. Utilizarea clinică a antidepresivelor moderne. SPb., 1995; 565 s.
5. Smulevich A.B., Drobizhev M.Yu., Ivanov S.V. Efectele clinice ale tranchilizantelor benzodiazepinice în psihiatrie și medicina generală. M.: Media Sphere, 2005.
6. D. S. Baldwin, I. M. Anderson, D. J. Nutt, B. Bandelow, A. Bond, J. R. T. Davidson, J. A. den Boer, N. A. Fineberg, M. Knapp, J. Scott și H. -U. Wittchen Ghiduri bazate pe dovezi pentru tratamentul farmacologic al tulburărilor de anxietate: recomandări de la Asociația Britanică pentru Psihofarmacologie J Psychopharmacol, 1 noiembrie 2005; 19 (6): 567-596.
7. Ballenger JC (2001), Prezentare generală a diferitelor farmacoterapii pentru obținerea remisiunii în tulburarea de anxietate generalizată. J Clin Psihiatrie 62 (supl. 19): 11-19.
8. Bandelow B, Hajak G, Holzrichter S, Kunert HJ, Ruther E. Evaluarea eficacității tratamentelor pentru tulburarea de panică și agorafobie. I. Probleme metodologice. Int Clin Psychopharmacol. 1995 iunie; 10 (2): 83-93
9. Barranco SF, Thrash ML, Hackett E, Frey J, Ward J, Norris E. Debutul precoce al răspunsului la tratamentul cu doxepină. J Clin Psihiatrie. 1979 iunie; 40 (6): 265-9.
10. Bruce S. E., Ruce, Yonkers, Otto, et. al. Influența comorbidității psihiatrice asupra recuperării și recurenței în tulburarea de anxietate generalizată, fobia socială și tulburarea de panică: un studiu prospectiv de 12 ani J psihiatrie 162: 6, iunie 2005.181
11. Deakin JFW. Rolul serotoninei în depresie și anxietate. Eur Psychiat 1998; 13.
12. DeMartinis NA, Rynn M, Rickels KR, Mandos LR. Utilizarea anterioară a benzodiazepinelor și răspunsul la buspironă în triatamentul tulburării de anxietate generalizată. J Clin Psychiatry 2000; 61: 91-4.
13. Eison (1989), Noua generație de anxiolitice serotoninergice: posibile roluri clinice.
Psihopatologie. 1989; 22 Suppl 1: 13-20. Revizuire.
14. El-Khayat R., Baldwin D., 1998, Medicamente antipsihotice pentru pacienții non-psihotici: evaluarea raportului beneficiu / risc în tulburarea de anxietate generalizată Journal of Psychopharmacology, Vol. 12, nr. 4, 323-329 (1998)
15. Feighner JP, Cohn JB. Analiza simptomelor individuale în anxietatea generalizată - o evaluare combinată, multistudială, dublu-orbă a buspironei. Neuropsihobiologie. 1989; 21 (3): 124-30
16. McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF și colab. (1994), Adăugarea de haloperidol în tulburarea obsesiv-compulsivă refractară la fluvoxamină. Un studiu dublu-orb, controlat cu placebo, la pacienți cu și fără ticuri. Arc. Gen. Psihiatrie 51 (4): 302-308.
17. Mottard JP, de la Sablonniere JF (1999), tulburare obsesiv-compulsivă indusă de Olanzapină. A.m. J Psihiatrie 156 (5): 799-800.
18. Nagy A: Tratamentul pe termen lung cu benzodiazepine: aspecte teoretice, ideologice și practice. Acta Psychiatr Scand Suppl 1987; 335: 47-5
19. Nutt D., Argyropoulos S., Forshall S. Tulburare de anxietate generalizată: diagnostic, tratament și relație cu alte tulburări de anxietate. - Martin Dunitz, Londra, 1998, 97 p.
20. Nutt D, Rickels K, Stein D. Tulburare de anxietate generalizată. Martin Dunitz Ltd., 2002.
21. Stein DJ, Bouwer C, Hawkridge S, Emsley RA (1997), Risperidone augmentation of
inhibitori ai recaptării serotoninei în tulburările obsesiv-compulsive și conexe. J Clin Psychiatry 58 (3): 119-122.
22. Tiller JW. Noii și mai noi agenți anti-anxietate. Med J Aust. 1989, 4-18 decembrie; 151 (11-12): 697-701.
23. Weiss EL, Potenza MN, McDougle CJ și colab. Adăugarea olanzapinei în tulburarea obsesiv-compulsivă refractară la inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei: o serie de cazuri deschisă. J Clin Psihiatrie. 1999; 60: 524-527.
24. Wurthmann, C., Klieser, E. a Lehman, E.: Efecte secundare ale neurolepticelor cu doză mică și impactul lor asupra tulburărilor de anxietate generalizate clinice. Prog. Neuropsihfarm. Biol. Psihiatrie 1997: 21: 601-609.

Articolul, în conformitate cu medicina bazată pe dovezi, oferă o revizuire a datelor actuale privind tratamentul tulburării obsesiv-compulsive (TOC). Epidemiologia, patogeneza, principalele manifestări clinice, evoluția, prognosticul și diagnosticul diferențial al TOC sunt prezentate pe scurt. Principala ipoteză serotoninergică a dezvoltării bolii este luată în considerare în detaliu. Accentul principal se pune pe o revizuire a studiilor bazate pe dovezi asupra diferitelor aspecte ale terapiei medicamentoase pentru TOC, în principal utilizarea inhibitorilor recaptării serotoninei. Sunt prezentate metode psihometrice pentru diagnosticarea și urmărirea dinamicii și simptomelor TOC în cursul terapiei. Pe baza analizei datelor din literatură și a propriei experiențe, este propus un algoritm original pentru tratamentul TOC.

Prevalența tulburării obsesiv-compulsive (TOC) în populația generală este de 2-3% (Rasmussen S.A., Tsuang M.T., 1984; Wiseman M.M. și colab., 1994; Tiganov A.S., 1999). Boala apare în proporții aproximativ egale la bărbați și femei și începe de obicei în adolescență (o treime din cazuri înainte de vârsta de 15 ani). Mai mult de jumătate dintre pacienții cu TOC apar pentru prima dată înainte de vârsta de 21 de ani (în medie, 19,8 ± 1,9 ani). Costurile totale ale societății (costuri directe și indirecte) pentru tratamentul pacienților cu TOC în Statele Unite în 1993 s-au ridicat la 8,4 miliarde de dolari (Dupont R. și colab., 1995).

În general, problema etiologiei și patogeniei TOC rămâne insuficient de clară. Teoria neurobiologică a TOC este susținută de numeroase constatări ale diferitelor tulburări neurologice la pacienți, inclusiv traume la nivelul creierului, inclusiv traume la naștere, epilepsie, coreea Sydenham și coreea Huntington. Examinarea relevă adesea patologia EEG și anomalii în testarea neuropsihologică. La copii, o variantă specială a TOC a fost descrisă și după o infecție β-streptococică din grupa A. În prezent, s-au acumulat o cantitate mare de date care indică anomalii în structurile controlate de sistemul serotoninergic. Studii recente folosind tehnica tomografiei cu emisie de pozitroni (PET) au arătat interes la acești pacienți în girusul orbital al lobilor frontali și al structurilor limbice ale creierului, adică în zonele bogate în neuroni serotoninergici, precum și în nucleul caudat. Metabolismul îmbunătățit al glucozei în aceste structuri a dispărut după un curs de tratament cu inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) (Baxter L. R. și colab., 1992; Gross R. și colab., 1998 etc.)

În ultimii ani, au existat dovezi din ce în ce mai mari că sistemul dopaminic este implicat și în patogeneza TOC. Dovezile clinice pentru aceasta sunt comorbiditatea ridicată a TOC cu sindromul Tourette (40-60%), precum și o relație strânsă între comportamentul stereotip și mișcările involuntare. În acest caz, interacțiunea celor două sisteme pare să aibă loc la nivelul ganglionilor bazali, în care se intersectează atât căile serotoninei din nucleul suturii din creierul mediu, cât și căile dopaminei din substanța neagră. La acest nivel, neuronii serotoninergici exercită un efect modulant (deprimant) asupra neurotransmisiei dopaminergice acționând asupra autoreceptorilor serotoninergici aflați pe neuronii dopaminergici. Cu funcția normală a sistemului serotoninergic, activitatea neurotransmisiei dopaminergice este limitată. Odată cu scăderea eliberării serotoninei, scade capacitatea de a suprima neurotransmisia dopaminergică, ca urmare a faptului că se dezvoltă un dezechilibru între sisteme și activitatea dopaminei în ganglionii bazali devine dominantă. Acest lucru poate explica dezvoltarea unor simptome ale TOC, în special comportamentul stereotip și tulburările motorii. Din ganglionii bazali, căile serotoninergice eferente prin girusul cingulat merg către structurile corticale, inclusiv cortexul frontal, cu înfrângerea cărora este asociată dezvoltarea obsesiilor ideatoriale (Shiloh R. și colab., 1999).

Factorii ereditari și genetici sunt, de asemenea, de o importanță incontestabilă. Concordanța tulburării este mai mare la gemenii monozigoți decât la cuplurile dizigotice. Incidența obsesiilor în familia imediată a pacienților este de 2 ori mai mare decât în ​​populație (DSM-IV, 1994). Aproximativ 20-30% dintre rudele din prima linie prezintă simptome ale spectrului obsesiv-compulsiv. În plus, au adesea alte tulburări anxioase și afective, precum și sindromul Tourette (Stein D.J., Hollander E „2002).

Specialiștii orientați psihodinamic explică în mod tradițional TOC prin fixare la stadiul genital de dezvoltare și regresie la stadiul timpuriu anal, care este asociat cu idei despre murdărie, gândire magică, ambivalență, etc. depaseste anxietatea. Deși obsesiile și ritualurile sunt adesea pline de conținut simbolic, abordarea psihodinamică nu este o metodă eficientă de tratare a acestei boli și are în prezent un interes predominant istoric.

Psihoterapeuții comportamentali explică dezvoltarea TOC în ceea ce privește teoria învățării. Ei cred că principala cauză este apariția anxietății în timpul unei perioade cu anumite evenimente specifice (de exemplu, poluare sau infecție), care este fixată ca un simplu reflex condiționat. Pentru ameliorarea anxietății, pacientul efectuează acțiuni rituale, care, dacă au succes, sunt fixate și în funcție de tipul reflex condiționat. Deși studiile experimentale nu au susținut această teorie, terapia comportamentală este în prezent una dintre metodele psihoterapeutice principale pentru corectarea TOC.

Obsesiile (obsesii) sunt idei, imagini sau impulsuri stereotipe repetitive cauzate de un anxietate prelungită, care sunt percepute de pacient ca fiind gândurile sale proprii, deseori lipsite de sens sau chiar absurde și cărora caută să le reziste în diferite moduri, inclusiv prin acțiuni de protecție (ritualuri) sau compulsii). Acestea din urmă sunt, de asemenea, percepute ca lipsite de sens și excesive, dar sunt repetate de pacient pentru a reduce severitatea anxietății în creștere din cauza noțiunilor obsesive. În general, componentele ideatice, afective și comportamentale ale TOC sunt indisolubil legate și se dezvoltă într-un cerc vicios (vezi Figura 1). Cu toate acestea, la unii pacienți, compulsiile nu însoțesc întotdeauna obsesii și nu reprezintă întotdeauna un comportament protector (acte motorii). De exemplu, constrângerile pot fi detectate ca un cont mental. Obsesiile și constrângerile, de regulă, sunt experimentate dureros de pacient, adică au un caracter egodistonic și conduc la o scădere a nivelului de funcționare socială.

Tulburarea obsesiv-compulsivă în definirea criteriilor moderne de diagnostic se caracterizează prin gânduri obsesive (obsesii) sau acțiuni obsesive, ritualuri (compulsii) și cel mai adesea prin combinația lor (80%). Studiile epidemiologice arată că, spre deosebire de ideile anterioare, doar la 10% dintre pacienți aceste tulburări rezultă dintr-o structură specială de personalitate nevrotică (anankastică) (o tendință de îndoială, o dorință de ordine, perfecționism, pedanterie, rigiditate, atenție excesivă la detalii etc.) .).) (Rasmussen SA, Tsuang M. T., 1984; Montgomery S. A., 1993). Mai des (aproximativ 40%) TOC apare la persoanele dependente, isterice și reticente. Această categorie de diagnostic corespunde în general conceptului de tulburare obsesiv-compulsivă în psihiatria rusă, deși unele cazuri de obsesii persistente de natură extrem de pretențioasă și abstractă, așa-numita variantă schizo-obsesivă (Zohar J. și colab., 2000), par a fi considerate mai rezonabil în cadrul unei schizofrenii lente ca nevroza (tulburare de personalitate schizotipală).

Orez. 1.

S. A. Rasmussen și M.T. Tsuang (1984) a evaluat incidența diferitelor tipuri de obsesii în rândul pacienților care îndeplinesc criteriile moderne de diagnostic. În același timp, s-a dovedit că cele mai frecvente obsesii cu poluarea (misofobie) (55%), impulsuri obsesive agresive (50%), dorințe obsesive privind simetria și acuratețea aranjării obiectelor (37%), obsesii somatice (35%). Dintre constrângeri, cele mai frecvente acțiuni au fost verificarea a ceea ce s-a făcut (79%), spălarea și curățarea (58%) și numărarea (21%). Autorii au descoperit o predominanță a compulsiilor de spălare și curățare în rândul femeilor. Mulți pacienți dezvoltă comportamente de evitare în concordanță cu obsesiile lor. De exemplu, pacienții cu frică de contaminare evită să folosească toalete publice sau să dea mâna cu străini. Adesea există plângeri hipocondriace cu privire la sănătatea lor cu vizite frecvente la medici. Unii pacienți au sentimente de vinovăție datorită trăsăturilor de personalitate de responsabilitate sporită.

Toate aceste semne aduc obsesiile mai aproape de alte categorii de diagnostic (de exemplu, fobie socială, tulburări somatoforme sau depresie), care necesită o evaluare atentă a stării pacientului atunci când se pune un diagnostic. Diagnosticul este, de asemenea, complicat de faptul că pacienții sunt reticenți în a-și împărtăși experiențele cu medicul. Prin urmare, este adesea necesară o întrebare direcționată. Decalajul dintre primele simptome ale bolii și diagnosticul corect cu începutul terapiei adecvate este destul de mare și, de exemplu, în populația americană, în medie, este de 17 ani (vezi Fig. 2). Boala se dezvoltă treptat și, de regulă, capătă un caracter ondulant cronic, cu intensificarea periodică sau slăbirea simptomelor, care este adesea asociată cu provocarea stresului. La 65% dintre pacienți, cursul are un caracter nefavorabil, progresiv și duce la o încălcare semnificativă a adaptării sociale și de muncă, la 5% dintre pacienți, dimpotrivă, există un curs episodic cu absență completă a simptomelor în remisie ( DSM-IV, 1994). Doar 10% dintre pacienți au remisii spontane care durează mai mult de un an.

Deși cu o terapie adecvată, severitatea obsesiilor poate fi redusă semnificativ, prognosticul la majoritatea pacienților nu este, în general, foarte favorabil. Boala, de regulă, are o natură cronică recurentă. Prognosticul poate fi mai bun dacă boala a început la o vârstă mai târzie, nivelul de adaptare premorbidă a fost suficient de ridicat, iar simptomele bolii sunt moderate sau ușoare. Cu un debut precoce și prezența tulburărilor de personalitate, prognosticul se înrăutățește semnificativ. Obsesiile pretențioase sau acțiunile rituale, precum și adăugarea unor constrângeri pronunțate și lipsa de rezistență la acestea, agravează și prognosticul cursului. Complicația semnificativă a evoluției TOC este adăugarea depresiei, care, potrivit unor date, este observată la aproape 80% dintre pacienți. Ideile sinucigașe sunt destul de frecvente cu obsesiile ideatice, dar rareori duc la sinucidere.

Orez. 2. (de Hollander E., 1993)

Recent, în legătură cu succesul utilizării antidepresivelor - inhibitori ai recaptării serotoninei, se dezvoltă activ conceptul tulburărilor spectrului obsesiv-compulsiv, în care se postulează și deficiența serotoninergică (Hollander E., 1993; Me Elroy S., 1994 ; Koran LM, 1999; Hollander E., Simeon D., 2003). Conform unor rapoarte, până la 10% din populație suferă de tulburări de spectru obsesiv-compulsiv (Koran L. M., 1999; Hollander E., Simeon D., 2003).

Aceste tulburări includ dismorfofobie, tulburări de alimentație (anorexie nervoasă și bulimie nervoasă), sindrom hipocondriacal, ticuri (sindrom Tourette, coreea Sydenham), acțiuni impulsive - tricotilomanie, tulburare explozivă intermitentă (izbucniri agresive), cleptomanie, mușcătura unghiilor (pielea, pofta pentru achiziții (oniomanie), jocuri de noroc (jucători patologici), piromanie, auto-vătămare, comportament sexual agresiv, inclusiv perversiune sexuală etc.), precum și o serie de stări fenomenologic similare care se învecinează cu tulburări obsesiv-compulsive (autismul copiilor, stereotipuri , comportament ritual, senestopatii, sindrom de depersonalizare, cataplexie, trăsături de personalitate anankastică, micile automatisme mentale ale lui Clerambo etc.). Cu toate aceste condiții variate și eterogene nosologic, din punctul de vedere al psihiatriei domestice, SSRI ajută (Kafka M.R., 1991; Emmanuel N.R. și colab., 1991; Barsky AJ, 1992; Swedo S.E., Leonard N L., 1992; Hollander E. și colab., 1993; Swedo SE, 1994 și altele).

În conformitate cu conceptul modern de clasificare, afecțiunea îndeplinește adesea simultan criteriile de diagnostic ale mai multor categorii (comorbiditate) - cel mai adesea este depresie recurentă (50-70%), tulburare somatoformă (30-40%), fobii specifice sau simple ( 20-30%), tulburare de panică (20-30%), fobie socială (20-25%), schizofrenie (10-15%), precum și sindromul Tourette, coreea Sydenham și parkinsonismul post-encefalic, în care apar obsesii la 35-50% dintre pacienți (DSM-IV, 1994). Aproximativ 20-30% dintre persoanele cu TOC au ticuri. La 10-15% dintre pacienții cu TOC, alcoolismul și alte substanțe abuzive sunt însoțite, la 5% se observă tulburare bipolară.

Un studiu special privind comorbiditatea TOC și depresie a arătat că 80% dintre pacienți prezentau simptome depresive, dar în majoritatea cazurilor s-a dezvoltat după apariția obsesiilor, adică a fost secundar (Rasmussen S. A., Tsuang M.T., 1984). În depresia primară cu gândire obsesivă („gingia mentală”) există o legătură clară cu experiențele depresive, ideile persistente de vinovăție, păcatul. Aceste gânduri sunt percepute de pacient ca fiind naturale, deși pot fi exagerate și fără rezistență. Spre deosebire de obsesiile cu depresia, gândurile obsesive tind să fie înapoiate. Obsesiile cu depresie sunt de natură tranzitorie și dispar complet odată cu depresia. În diagnosticul diferențial, pe lângă secvența de dezvoltare a simptomatologiei principale, ar trebui să se acorde atenție și nuanței disforice a anxietății și naturii egodistonice a obsesiilor în TOC.

Terapia modernă a tulburărilor obsesiv-compulsive trebuie să prevadă în mod necesar un efect complex (psihoterapeutic și farmacoterapeutic). În același timp, principalele sarcini ale tratamentului sunt reducerea anxietății, rezolvarea conflictelor interne și obținerea unor modalități eficiente de a ieși din stres. Dintre toate clasele de medicamente psihotrope, antidepresivele s-au dovedit a fi cele mai eficiente. Numeroase studii au arătat că utilizarea benzodiazepinelor și a antipsihoticelor are un efect simptomatic (anxiolitic) în principal, dar nu afectează simptomele obsesionale nucleare. Mai mult, efectele secundare extrapiramidale ale antipsihoticelor clasice pot duce la creșterea obsesiilor.

Printre antidepresivele pentru tulburarea obsesiv-compulsivă, se utilizează trei grupe de medicamente: inhibitori MAO (IMAO); antidepresive triciclice (TCA); inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) și inhibitori ai recaptării noradrenalinei (ISRS). Inhibitorii MAO au fost folosiți cu un anumit succes în tratamentul obsesiilor încă din anii 1960 și au acum un interes mai istoric. Cele mai frecvent utilizate dintre acestea au fost fenelzina (nardil), tranilcipromina (transamina, parnat) și nialamida (nuredal) (Rihmer Z. și colab., 1982; Jenike MA și colab., 1989; 1997; Valejo J. și colab., 1992 etc.).

Crizele de panică și anxietatea severă au fost găsite printre predictorii pozitivi ai eficacității inhibitorilor MAO în TOC. Dimpotrivă, așa-numita „tulburare de personalitate schizotipală” avea o valoare prognostică negativă (Jenike MA, 1989). Aceste studii au fost efectuate într-un mod deschis, fără un control placebo adecvat, la un număr mic de pacienți, astfel încât eficacitatea globală a IMAO în TOC rămâne neclară. În plus, utilizarea inhibitorilor ireversibili MAO este întotdeauna asociată cu un risc ridicat de reacții adverse severe și interacțiuni medicamentoase. Potențialul inhibitorilor MAO reversibili selectivi în aceste condiții nu a fost determinat.

În prezent, majoritatea cercetătorilor consideră că cel mai bun efect în TOC poate fi obținut cu antidepresive triciclice și, în principal, cu clomipramină (anafranil) (Lopes-Ibor JJ, 1969; Beaumont G., 1973; Escobar H., Landblom R., 1976; Katz RJ și colab., 1990 etc.). În plus față de clomipramină, imipramina, amitriptilina, doxepina și desipramina au fost utilizate cu un anumit succes (Ananth J. și colab., 1981; Jenike MA, 1989 etc.). Majoritatea acestor studii au fost efectuate la o populație mică de pacienți și fără supraveghere adecvată. Efectul terapeutic al acestor antidepresive a fost imprevizibil și nu a fost clar asociat cu simptome depresive.

Prima încercare reușită de a utiliza clomipramină cu administrare intravenoasă pentru obsesii a fost făcută de J.J. Lopes-Ibor. În același timp, 13 din 16 pacienți au prezentat o reducere a simptomelor obsesiv-fobice în decurs de 2-5 zile. Aceste date au fost ulterior confirmate în numeroase studii, inclusiv în cele controlate cu placebo. Recenzii detaliate ale acestor lucrări au fost făcute de M. A. Jenike (1989) și S. Montgomery (1993, 1999). Eficacitatea generală cu clomipramină orală sau parenterală a variat de la 40% la 80%. Trebuie menționat faptul că efectul placebo asupra TOC, spre deosebire de depresie, este de numai 5% (Katz R.J. și colab., 1990). În medie, dozele terapeutice au variat între 75 și 300 mg / zi și un efect stabil după administrarea orală s-a dezvoltat în decurs de 4-6 săptămâni de tratament, deși la mulți pacienți s-a produs deja o îmbunătățire semnificativă în primele 2 săptămâni de tratament și cu administrare intravenoasă. administrare - în primele zile. Efectul obținut, de regulă, a necesitat o terapie de întreținere, ale cărei rezultate atunci când se utilizează doze moderate de medicament (75-150 mg / zi) timp de 1-4 ani (Thoren R. și colab., 1980; Katz RJ și colab. ., 1990 și etc.) au fost destul de bune. Odată cu întreruperea clomipraminei, 90% dintre pacienți au dezvoltat o exacerbare a simptomelor.

Un interes deosebit sunt studiile comparative ale clomipraminei cu alte antidepresive triciclice: amitriptilină (Ananth și colab., 1981), imipramină (Volavka J. și colab., 1985), doxepină (Ananth J., Van den Streen N., 1977), în care a existat un avantaj semnificativ al clomipraminei în ameliorarea obsesiilor ideaționale (obsesii), a ritualurilor (constrângerilor) și a simptomelor fobice a fost demonstrat convingător. Au fost obținute rezultate mai puțin evidente în ceea ce privește reducerea simptomelor depresive și de anxietate, deși aici clomipramina a fost oarecum superioară tuturor celorlalte antidepresive triciclice.

Majoritatea cercetătorilor sunt de acord că clomipramina are un efect antioxidant pronunțat independent, care nu este direct legat de efectul său timanaleptic la fel de puternic. Cu alte cuvinte, deși prezența experiențelor depresive sau disforice în cadrul sindromului obsesiv-compulsiv crește adesea eficacitatea globală a clomipraminei, absența lor nu înseamnă că medicamentul va fi ineficient.

Locul special al clomipraminei printre alte antidepresive triciclice a predeterminat dezvoltarea ipotezei serotoninergice a patogenezei TOC, deoarece clomipramina este de 5 ori mai puternică în blocarea re-băuturii serotoninei decât, de exemplu, desipramina. Într-un studiu realizat de R. Thoren și colab. (1980), în special, au arătat că efectul clinic al clomipraminei se corelează puternic cu un conținut crescut de acid 5-hidroxiindoleacetic (5-OIAA) (principalul produs al metabolismului serotoninei) în lichidul cefalorahidian, care scade după un curs de terapie . Acest lucru poate indica inhibarea activității serotoninergice centrale.

Un studiu special al utilizării clomipraminei la pacienții cu tulburări obsesiv-fobice din clinica noastră a arătat că apartenența nosologică a tulburării obsesiv-compulsive descrise nu afectează semnificativ eficacitatea medicamentului. Clomipramina a demonstrat în egală măsură capacitatea de a reduce obsesiile (inclusiv cele rituale) atât în ​​depresie, cât și în cadrul nevrozei sau în schizofrenia asemănătoare nevrozei. Cele mai bune rezultate au fost observate cu o gamă limitată de obsesii sau mon-ritualuri (de exemplu, cu spălarea frecventă a mâinilor). În TOC generalizat (de exemplu, atunci când se efectuează mai multe acțiuni rituale de curățare, dominanța obsesiilor ideatoriale care se învecinează cu reprezentarea supraevaluată și la pacienții schizofrenici cu idei delirante interpretative), eficacitatea clomipraminei a fost semnificativ mai mică.

Modul în care clomipramina este utilizată pentru TOC este oarecum diferită de modul în care este utilizată pentru depresie și atacuri de panică. Dozele inițiale sunt de 25-50 mg / zi, cresc treptat cu 25-50 mg pe zi. Efectul terapeutic se dezvoltă de obicei la doze de 225-300 mg / zi. Cu obsesii pronunțate cu un curs lung, puteți începe imediat cu o picurare intravenoasă de 25-50 mg / zi cu o creștere treptată (în 5-10 zile) a dozei la 200-250 mg / zi (metoda de efectuare a picurării perfuziile nu diferă de cele pentru depresie). Cu obsesii rezistente, tranziția la administrarea intravenoasă de clomipramină este adesea mai eficientă decât administrarea orală (Koran L. M. și colab. 1997; Fallon V. A. și colab., 1998). Cursul terapiei este de 2 săptămâni. Mai des, perfuzia intravenoasă de clomipramină (100-125 mg / zi) este combinată cu administrarea orală (100-200 mg / zi). În același timp, în primele ore după perfuzie, este necesar să se monitorizeze tensiunea arterială. Pentru a preveni colapsul ortostatic, pacientul trebuie să fie în poziție orizontală timp de încă o oră după terminarea terapiei cu perfuzie de clomipramină. Când se obține efectul, care apare de obicei în primele două săptămâni de terapie, acestea trec la administrarea orală a medicamentelor, care ar trebui continuată timp de încă 4-6 luni și cu obsesii severe care provoacă inadaptare socială și o perioadă mai lungă. În acest caz, medicului i se cere, în primul rând, să realizeze o reducere sau dispariție a obsesiilor și, în al doilea rând, să determine doza minimă de clomipramină, care va fi suficientă pentru a controla simptomele obsesive, dar nu va provoca efecte secundare dezadaptative. În cazul unei decizii de anulare a terapiei, doza trebuie, de asemenea, redusă foarte treptat, întrucât întreruperea bruscă a medicamentului, de regulă, duce la reluarea experiențelor obsesiv-compulsive și poate provoca un sindrom de „sevraj”.

Medicamentul este, în general, bine tolerat de către pacienți și nu provoacă exacerbarea simptomelor de anxietate, așa cum se observă în cazul utilizării sale în atacurile de panică. Principalele efecte secundare includ fenomene anticolinergice (tulburări de acomodare, constipație, retenție urinară, gură uscată, confuzie), hipotensiune ortostatică, mai rar efecte cardiotoxice (este necesară monitorizarea ECG) și o scădere a pragului convulsivant.

Astfel, în ceea ce privește efectul antioxidant, clomipramina nu numai că depășește toate celelalte antidepresive triciclice și nialamida, ci și tranchilizantele benzodiazepinice și antipsihoticele minore recomandate în mod tradițional în acest scop. Clomipramina este, fără îndoială, cel mai bun medicament pentru tratamentul TOC. Acest lucru se aplică atât efectului său asupra nucleului obsesiv-compulsiv al tulburării în sine, cât și asupra simptomelor de anxietate și depresie care însoțesc principalele experiențe.

Un interes deosebit pentru dezvoltarea ipotezei serotoninergice a patogeniei TOC este eficacitatea inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS). Faptul este că clomipramina și în special principalul său metabolit, desmetilclomi-pramin, au, de asemenea, o capacitate puternică de a bloca re-băutura norepinefrinei. Până în prezent, în TOC, inclusiv în studiile randomizate controlate cu placebo (ECA), efectul fluvoxaminei a fost bine studiat (Greist JH, 1990; Jenike M.A., și colab., 1990; Tamimi R., și colab., 1991; Goodman WK și colab., 1992,1996; Granenov GM, Mosolov SN, 2003; Wakatani E., și colab., 2005 și alții), fluoxetină (Pigott TA și colab., 1990; Hantouche E., 1993; Montgomery S și colab., 1993; Tollefson GD și colab., 1994; Jenike MA, 1997; Zitterl W. și colab., 1999 etc.), sertralina (Chouinard G. și colab., 1990; Greist J. și colab. , 1995; Bisserbe JC și colab., 1997; Kronig M. și colab., 1999; Koran L. și colab., 2002 și altele.), Paroxetină (Zohar J., Judge R., 1994, 1996; Wheadon DA și colab. al., 1995; Steiner M. și colab., 1995; Hollander E. și colab., 2003; Kamijima K. și colab., 2004; Stein DJ și colab., 2007 etc.) și citalopram (Stein DJ, et. al., 1996; Montgomery SA și colab., 2001; Marazziti D., și colab., 2001 etc.). Toate aceste medicamente s-au dovedit a fi destul de eficiente (adică au fost superioare placebo) atât în ​​ceea ce privește reducerea obsesiilor ideatice, cât și a acțiunilor rituale, indiferent de cât de pronunțate au fost simptomele depresive concomitente și au avut, de asemenea, un efect anti-recidivă în timpul terapie pe termen lung. Escitalopramul nu a fost doar superior în ceea ce privește eficacitatea față de placebo, ci și medicamentul de comparație paroxetină (Stein D.J. și colab., 2007) și a avut, de asemenea, un efect anti-recidivă mai bun comparativ cu placebo (Fineberg N.A. și colab., 2007).

Studiile directe dublu-orb comparative ale clomipraminei și ISRS, precum și compararea SSRI individuale între ele, precum și mai multe meta-analize ale acestor lucrări nu au relevat o diferență semnificativă între medicamente (Greist J. și colab., 1995; Stein D. și colab., 1995; Milanfranchi A. și colab., 1997; Lopez-Ibor J. și colab., 1996; Janicak Ph. G. și colab., 1997; Montgomery S., Zohar J. , 1999; Pigott TA, Seay SM, 1999; Zohar J. și colab., 2000; Mundo E. și colab., 2000 etc.), deși dimensiunea efectului a fost ușor mai mare pentru clomipramină. Acest lucru se datorează parțial faptului că, deși clomipramina nu este un inhibitor selectiv al re-băuturii serotoninei, este de 2 ori mai puternică decât fluvoxamina și de 4 ori mai puternică decât fluoxetina în efectul său serotoninergic (Mosolov S.N., 1995).

Efectul ISRS se dezvoltă destul de repede (deja la 2-4 săptămâni de terapie) și crește treptat cu 8-12 săptămâni. În același timp, îmbunătățirea inițială este puternic corelată cu eficacitatea generală a cursului antidepresivului. Dozele terapeutice de medicamente sunt aproape de maxim și, în medie, mai mari decât în ​​tratamentul depresiei. Pentru fluvoxamină, acestea sunt 150-300 mg / zi, fluoxetină - 40-80 mg / zi, sertralină - 150-250 mg / zi, paroxetină - 40-60 mg / zi, și citalopram - 40-60 mg / zi, escitalopram - 10-20 mg / zi (Jefferson JW și colab. 1996; martie JS și colab. 1997; Zohar J. și colab. 2002). În același timp, în unele medicamente, s-a găsit o corelație directă între doză și eficacitate (Wheadon D. A. și colab., 1995; Montgomery S. A. și colab., 2001). Aceste date sunt în concordanță cu rezultatele studiilor experimentale care arată că desensibilizarea receptorilor orbitofrontali ai serotoninei devine vizibilă numai după utilizarea prelungită a dozelor mari de SSRI (El Mansari M. și colab., 1995).

Studiile noastre proprii au confirmat avantajele semnificative ale antidepresivelor serotoninergice (clomipramină și fluvoxamină) față de antidepresivele noradrenergice (desipramină) în reducerea simptomelor obsesiv-fobice, indiferent de cadrul diagnostic (vezi Fig. 3). În acest caz, efectul, adică reducerea cu mai puțin de 25% a simptomelor pe scara Y-BOCS, după 2 luni de tratament a fost observată la 50-70% dintre pacienți (vezi Fig. 4). Diferențe semnificative au fost observate deja după 2-4 săptămâni de terapie, acestea au crescut progresiv până la a 12-a săptămână de tratament. Efectul clomipraminei s-a dezvoltat mai rapid și, în primele săptămâni de terapie, a fost ușor superior fluvoxaminei atât în ​​ceea ce privește rata de reducere a simptomelor, cât și numărul de respondenți (vezi figurile 3 și 4). Aceste diferențe au dispărut practic începând cu 4-6 săptămâni de tratament și, după 3 luni, clomipramina era deja oarecum inferioară fluvoxaminei.

Orez. 3 (reducerea simptomelor Y-BOCS)
Reducerea scorului Y-BOCS

Durata terapiei cu ISRS este în medie de aproximativ 3 luni, dar în unele studii a durat mai mult de doi ani (Montgomery S. A., 1997). În majoritatea cazurilor, în decurs de un an de la întreruperea tratamentului, simptomele obsesiv-compulsive s-au reluat, deși remisiile mai stabile au fost observate la un număr de pacienți (Hantouche E., 1993, Montgomery SA, 1997), mai ales atunci când au fost susținute de o psihoterapie adecvată. . La efectuarea terapiei de întreținere, ISRS au un avantaj neîndoielnic față de clomipramină, deoarece sunt semnificativ mai bine tolerate și subiectiv mai bine percepute de pacienți. În prezent, este general acceptat faptul că este necesar cel puțin un an de terapie cu antidepresive serotoninergice (Jefferson J.W. și colab., 1996; March J.S. și colab., 1997; Zohar J. și colab., 2002 și alții). Dacă se ia decizia de a anula terapia preventivă eficientă, aceasta trebuie făcută treptat, reducând doza cu 20-30% la fiecare 2-3 luni.

Orez. 4.

Printre alte antidepresive, mirtazapina la doze de 30-60 mg / zi a fost superioară placebo în perioada de sevraj dublu-orb după faza deschisă a studiului (Koran L. M. și colab., 2005). Adăugarea mirtazapinei la citalopram nu a condus la o creștere a eficacității în comparație cu adăugarea placebo, ci a fost asociată cu o debut mai rapid al acțiunii (Pallanti S. și colab., 2004). Într-un studiu dublu-orb, controlat cu placebo, venlafaxina (un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei și norepinefrinei) nu a arătat niciun efect asupra TOC (Yaryura-Tobias JA, Neziroglu FA, 1996), cu toate acestea, dimensiunea eșantionului, doza și durata studiului au fost insuficiente. Într-un studiu crossover dublu-orb cu paroxetină, ambele medicamente au fost la fel de eficiente (Denys D. și colab., 2003).

Analiza psihofarmacoterapeutică, adică Eficacitatea selectivă a antidepresivelor serotoninergice în TOC sugerează cel puțin două constatări importante. În primul rând, ca categorie de diagnostic, TOC ar trebui diferențiat atât de tulburările de anxietate, cât și de depresie. Și în acest sens, ICD-10 este o clasificare mai perfectă în comparație cu DSM-IV. Pentru tulburările de anxietate, cum ar fi atacurile de panică, multe TCA sunt utile, în timp ce pentru compulsiile obsesive este utilă doar clomipramina. Simptomele anxio-fobice din TOC sunt, fără îndoială, o parte integrantă a sindromului general, deoarece sunt complet reduse numai sub influența inhibitorilor re-băuturilor serotoninei, dar nu sub influența tranchilizantelor benzodiazepinice sau a altor agenți anxiolitici. A doua concluzie importantă este interesul evident (lipsa funcției) structurilor centrale serotoninergice. Creșterea directă a conținutului de serotonină din fanta sinaptică poate explica, aparent, efectul mai rapid și destul de selectiv al inhibitorilor presinaptici ai absorbției serotoninei în comparație cu depresia.

Astfel, abordarea patogenetică actuală a tratamentului TOC pare a fi îmbunătățirea neurotransmisiei serotoninergice prin utilizarea inhibitorilor re-medicamentului serotoninei (clomipramină, SSRI). Datorită îmbunătățirii indirecte a transmiterii dopaminergice prin 5-HT2A, 1-autoreceptori, în unele cazuri, adăugarea de blocanți dopaminergici - medicamente antipsihotice (pimozidă, haloperidol, risperidonă etc.) este de asemenea eficientă și, în cele din urmă, în medicamentele severe -pacienți rezistenți la 30% -50% Intervenție chirurgicală - cingulotomia stereotactică ajută în cazuri, deși dezvoltarea complicațiilor grave, inclusiv sindromul convulsiv, limitează semnificativ utilizarea acestuia (vezi Fig. 5).

În absența sau insuficiența efectului în decurs de 2-3 luni de la tratament, trebuie să reevaluăm în primul rând corectitudinea diagnosticului și conformitatea pacientului cu regimul de terapie. Dacă există o dinamică pozitivă definită în starea pacientului, atunci, aparent, este recomandabil să continuați terapia în aceleași doze sau ușor mai mari pentru încă 2-3 luni.

Orez. 5. O abordare patogenetică pentru tratarea TOC

În absența unui efect de la un medicament, care se observă la aproximativ 30-50% dintre pacienți (Montgomery SA, 1993; Stein DJ, și colab., 2001 etc.), în unele cazuri, se poate conta pe efect altor antidepresive serotoninergice, deoarece, în ciuda generalului, mecanismul de acțiune al acestor compuși diferă structural și poate acționa asupra diferitelor tipuri de receptori ai serotoninei (Greist T.N. și colab., 1995; Pigott T.A., Seay S.M., 1999 etc.).

Pentru a spori efectul serotoninergic al antidepresivelor, puteți încerca adăugarea de săruri de litiu sau de acid valproic, precum și topiramat, care este deosebit de eficient în tulburarea comorbidă bipolară, precum și în încălcarea controlului impulsului. (Rasmussen SA, 1984; Greist J.M., 1990; Pigott T.A., și colab., 1991; McDougle CJ și colab., 1997; Hollander T., Dell'osso D., 2006; Van Ameringen M. și colab., 2006, etc.) Litiul este cunoscut pentru a promova eliberarea serotoninei în terminalele sinaptice. Datorită acestui fapt, neurotransmisia este îmbunătățită și ne putem aștepta la o anumită creștere a eficienței. În acest scop, de obicei se utilizează 600-900 mg de carbonat de litiu pe zi. Trebuie totuși să fim atenți la dezvoltarea unui sindrom neurologic „serotoninic”. Din aceleași motive, utilizarea combinată a medicamentelor serotoninergice cu L-triptofan, fenfluramină sau inhibitori MAO trebuie evitată, deși în cazuri deosebit de severe și rezistente terapeutic, aceste combinații pot fi eficiente.

După cum știți, L-triptofanul este un precursor natural al serotoninei și administrarea sa suplimentară la o doză de 6-8 g pe zi este justificată în special în cazul unei scăderi a sintezei sau epuizării depozitelor de serotonină, de exemplu, din cauza utilizarea antidepresivelor serotoninergice. Efectul terapeutic devine de obicei evident după 1-2 săptămâni de terapie, cu toate acestea, la unii pacienți, cu tratamentul continuu, tinde să fie epuizat (Rasmussen S. A., 1984; Beier R, Bergeron R., 1996). Acțiunea L-triptofanului poate fi îmbunătățită prin administrarea de inhibitori ai pirolazei hepatice (o enzimă distructivă) - acid nicotinic sau nicotinamidă (Chouinard G. și colab., 1977), precum și piridoxină (vitamina B6) și acid ascorbic (vitamina C), care iau parte și la sinteza serotoninei. Pe lângă sindromul „serotoninei”, utilizarea L-triptofanului poate dezvolta eozinofilie, mialgii și tulburări imune.

Fenfluramina și inhibitorii MAO cresc eliberarea serotoninei de către terminațiile nervoase și sunt ineficiente după utilizarea prelungită a ISRS (Hollander E. și colab., 1990). Fenfluramina a fost întreruptă recent din cauza riscului potențial ridicat de toxicitate cardiacă.

O altă posibilitate în absența unui efect și mai ales cu dezvoltarea obsesiilor în cadrul schizofreniei de tip nevroză sau comorbiditate cu sindromul Tourette și alte tulburări motorii este adăugarea de antipsihotice (în principal pimozidă sau haloperidol) în doze selectate individual, luând în considerare toleranța contului (Delgado RL și colab., 1990; Hantouche E., 1993; McDougle CJ și colab., 1994; Sasson Y. și colab., 1997; Kolyutskaya E.V., 1999). Totuși, acest lucru trebuie făcut cu prudență, deoarece simptomele laterale extrapiramidale pot crește obsesia. Prin urmare, în ultimii ani, se acordă preferință antipsihoticelor atipice. Un RCT a demonstrat o eficacitate mai mare comparativ cu placebo pentru adăugarea de risperidonă la SSRI (Ravizza L. și colab., 1996; Me Dougle CJ și colab., 2000; Hollander E. și colab., 2003; Li X. și colab., 2005; Erregovesi S. și colab., 2005), olanzapină (Bogetto E și colab., 2000; Bystrisky A. și colab., 2004; Shapira N. A. și colab., 2004) și quetiapină (Denys D. și colab., 2004 ; Fineberg NA și colab., 2005, 2006). Există, de asemenea, date din studii deschise privind eficacitatea adăugării de aripiprazol (Connor K. M. și colab., 2005; da Rocha E E, Corea N., 2007).

Comparația risperidonei și a quetiapinei ca medicamente pentru augmentarea SSRI în TOC nu a evidențiat nicio diferență în eficacitatea acestora (Maina G. și colab., 2008). În general, meta-analizele studiilor privind creșterea eficacității ISRS cu medicamente antipsihotice atipice au arătat un bilanț pozitiv, în special în raport cu risperidona (Bloch M.N. și colab., 2006; Skapinakis R. și colab., 2007).

Deși nu există un efect antioxidant adecvat în spectrul de acțiune al anxioliticelor (tranchilizante), numirea complexă a acestor compuși cu antidepresive în tratamentul pacienților rezistenți este destul de adecvată, deoarece acestea înmoaie componenta de anxietate a obsesiilor și sunt deosebit de eficiente atunci când sunt combinate cu alte tulburări de anxietate. În aceste scopuri, este mai bine să utilizați clonazepam la o doză de 1-4 mg / zi (Hewlett WA și colab., 1992; Crokett VA și colab., 2004) sau buspironă la o doză de 20-40 mg / zi, care este un receptor agonist 5 HT1A-serotonină și a descoperit, conform datelor preliminare, capacitatea de a spori efectul fluoxetinei la pacienții rezistenți cu obsesii (Markovitz A. și colab., 1989; Pato MT și colab., 1991; McDougle CJ și colab., 1993; Grady T., și colab., 1993). Cu toate acestea, un studiu orb controlat cu placebo realizat de Pigott TA și colab. (1992) nu au găsit nicio îmbunătățire a acțiunii clomipraminei. Buspirona este bine tolerată, dar nu trebuie combinată cu inhibitori MAO datorită posibilității unei creșteri a tensiunii arteriale, precum și a haloperidolului datorită creșterii concentrației sale în plasma sanguină. Într-un RCT, adăugarea de pindolol la paroxetină a avut succes (Dannon P.N. și colab., 2000), dar adăugarea de pindolol la fluvoxamină nu a avut niciun efect (Mundo E. și colab., 1998).

La unii pacienți, datorită intensificării procesului de scădere a densității și sensibilității receptorilor postsinaptici (declanșând fenomenul de adaptare farmacologică a receptorilor), atașamentul trazodonei sau mirtazaninei, care este un antagonist al receptorilor 5 HT2, poate fi eficient (Hermesh N. și colab., 1990; Pigott TA și colab., 1992; Pallanti S. și colab., 2004). Medicamentele au, de asemenea, un efect anxiolitic independent. Studiile deschise au arătat eficacitatea unui medicament antiandrogen - ciproteronă (Casas M. și colab., 1986), un antagonist al receptorilor glutaminici - riluzol (Coric V. și colab., 2005), un antagonist NMDA al receptorilor memantinici (Poyurovsky M și colab., 2005; Pasquini M., Biendi M., 2006;), N-acetilcisteină (Lafleur DL și colab., 2006), eliberarea de gonadotropină a analogului hormonal al triptorelinului (Eriksson T., 2007). Recomandările actuale pentru terapia medicamentoasă pentru TOC pe baza analizei studiilor clinice bazate pe dovezi sunt sintetizate în Tabelul 1.

În obsesiile severe, nerezistente la medicamente, se recurge la metode de tratament nemedicamentoase: electroconvulsiv (ECT), stimulare magnetică transcraniană (TMS), stimulare profundă a creierului (GM), capsulotomie anterioară stereotaxică sau cingulotomie (Mindus R, Jenike MA , 1992; Husain M. și colab., 1993; Maletzky V. și colab., 1994; Greenberg BD și colab., 1997; Jenike M. A., 1998; Alonso R. și colab., 2001; Mosolov S.N., 2002; Abelson JL și colab., 2005; Mantovani A. și colab., 2006; Greenberg BD și colab., 2006).

Notă. A - cele mai fiabile date, dovezi obținute din mai multe studii randomizate, dublu-orb, controlate cu placebo și / sau dintr-o meta-analiză a mai multor ECR; B - dovezi pozitive limitate obținute în cel puțin un RCT; C - Dovezi provenite din studii necontrolate sau studii de cazuri / opinii ale experților; D - rezultate eterogene, ECR pozitive urmate de un număr aproximativ egal de studii negative.

În orice etapă a tratamentului TOC, este extrem de importantă combinarea terapiilor biologice cu psihoterapia, care trebuie efectuată intens și mult timp. Cea mai eficientă este psihoterapia comportamentală (o creștere treptată a expunerii la situații declanșatoare pentru a desensibiliza). Spre deosebire de terapia medicamentoasă, după anularea căreia există frecvente exacerbări ale simptomelor TOC, efectul realizat de psihoterapia comportamentală a persistat câteva luni sau chiar ani. Compulsiile tind să răspundă mai bine la psihoterapie decât obsesiile. Eficacitatea generală a psihoterapiei comportamentale este aproximativ comparabilă cu farmacoterapia și se ridică la 50-60%, cu toate acestea, din păcate, mulți pacienți refuză să participe la ea de teama unei anxietăți crescute. Grup, rațional, psihoeducațional (învățarea pacientului să fie distras de alți stimuli care ameliorează anxietatea), aversiv (folosind stimuli dureroși atunci când apar obsesii), cognitive, familiale și alte metode de psihoterapie sunt de asemenea utilizate (Zohar J., Insel TR, 1987; Jenike MA și colab., 1990; Abramowitz JS, 1997; Stein DJ și colab., 2001 etc.). De asemenea, este necesar să se efectueze diverse măsuri de socio-reabilitare.