Standardele europene pentru tratamentul bolii ulcerului peptic. Protocol pentru tratamentul pacienților cu ulcer gastroduodenal perforat. Cu ulcere perforate

După localizare:

1. Ulcer la stomac.
2. Ulcer duodenal (ulcer duodenal).
3. Ulcer peptic de localizare nespecificată.
4. Ulcer gastrojejunal, incluzând ulcerul peptic al anastomozei stomacului, aductor și buclele de descărcare ale intestinului subțire, anastomoză cu excluderea ulcerului primar al intestinului subțire.

Faza: exacerbare, remisie (deformare cicatricială a stomacului, duoden).

Complicații: sângerare (10-15%), perforație (6-15%), penetrare (15%), stenoză (6-15%), periviscerită, malignitate.

Nu există o clasificare uniformă a gastritei cronice. În gastroenterologia modernă, hepatita cronică este considerată în mod necesar luând în considerare modificările etiologice, patomorfologice și endoscopice.

Prin etiologie, există:

• Gastrita cronică tip A (autoimună)
• Gastrita cronică de tip B (asociată cu HP)
• Gastrita cronică de tip C
• Gastrita cronică tip D (AB)

Forme speciale de gastrită (gastrită rigidă a antrului, boala Menetrie, gastrită lipozomală, gastrită hemoragică, granulomatoasă).

În funcție de caracteristicile topografice (date endoscopice), se disting gastrita antrală, gastrita corpului stomacului, pangastrita.

Se iau în considerare natura modificărilor morfologice: severitatea inflamației (minimă, moderată, pronunțată), atrofie (minimă, moderată, pronunțată), metaplazie intestinală (minimă, moderată, pronunțată), contaminare HP (minimă, moderată, pronunțată) .

În faza bolii, hCG este izolat în stadiul de remisie sau exacerbare.

Bolile ulcerului peptic sunt clasificate în funcție de:

• localizare,
• stadiul bolii,
• prezența unei complicații.

Prin localizare, boala este împărțită în:

1. ulcer la stomac
2. ulcer duodenal,
3. ulcerele localizării nespecificate.

În formă clinică, boala este acută sau cronică. În funcție de fază, se disting perioadele de remisie, recăderea și exacerbarea decolorării.

Forma bolii ulcerului peptic este fără complicații sau cu complicații. Acestea din urmă includ perforație, penetrare, stenoză.

Etapele bolii diferă în intensitatea simptomelor:

• Primul. Pacientul se plânge de dureri severe, nu se poate mișca și apucă stomacul cu mâinile. Se încălzește, buzele îi devin albastre și tensiunea arterială scade.
• Al doilea. Nu există sindrom de durere pronunțat pe el. Există o gură uscată, o creștere a formării gazelor, o creștere a temperaturii corpului.
• Al treilea. Vine odată cu perforația ulcerului. În acest moment, apare formarea unui defect prin care duce la peritonită. Diagnosticul nu este de obicei dificil în acest stadiu, deoarece pacientul simte dureri ascuțite comparabile cu o lovitură de pumnal.

1. Reflux gastroesofagian cu esofagită (Cod de reflux-esofagită la 21.0)

Esofagita de reflux
- proces inflamator în distal
părți ale esofagului cauzate de acțiunea asupra
CO al organului sucului gastric, bilei și
de asemenea pancreatice și
secreții intestinale cu gastroeso-phagalyum
reflux. În funcție de severitate
iar prevalența inflamației secretă
cinci grade de ER, dar ele sunt diferențiate
numai pe baza rezultatelor
examen endoscopic.

Studiu.
Teste de laborator obligatorii

General
test de sânge (în caz de abatere de la normă
repetați studiul o dată la 10 zile)

O singura data

grup
sânge

Factorul resus

Analiză
fecale pentru sânge ocult

General
Analiza urinei

Fier
ser de sânge

Obligatoriu
cercetare instrumentală

De două ori

Esofagogastroduodenoscopie
(înainte și după tratament)

Adiţional
instrumentală și de laborator
se efectuează cercetări
în funcție de bolile concomitente
și severitatea bolii de bază.

Consultanță
specialiști conform indicațiilor.

Caracteristică
măsuri de tratament

dormi
ridicat cu cel puțin 15 cm
capătul capului patului;

a reduce
greutatea corporală, dacă este obeză;

nu
culcați-vă după ce mâncați 1,5 ore;

nu
luați mâncare înainte de culcare;

limită
aportul de grăsimi;

a opri
fumat;

evita
îmbrăcăminte strânsă, curele strânse;

nu
luați medicamente,
având un efect negativ asupra
motilitatea esofagului și tonul inferior
sfincter esofagian (prelungit
azotați, antagoniști ai calciului, teofilină),
deteriorând membrana mucoasă
esofag (aspirină și alte AINS) etc.

domperidonă
(motilium și alți analogi) sau cisapridă
(coordinax și alți analogi) de 10 mg de 3 ori
pe zi în combinație cu antiacid (maalox
sau analogi) pentru prima doză la 1 oră după
mese, de obicei de 3 ori pe zi și a patra oară
chiar înainte de culcare.

ranitidină
(zantak și alți analogi) 150-300 mg de 2 ori
zi sau famotidină (gastrosidină, quamatel,
ulfamidă, famocid și alți analogi) - 20-40
mg de 2 ori pe zi, pentru fiecare medicament
recepție dimineața și seara cu obligatoriu
interval de 12 ore);

maalox
(remagel și alți analogi) - 15 ml după 1 oră
după mese și înainte de culcare, adică de 4 ori pe zi
pentru perioada simptomelor.

Peste tot
6 saptamani tratamentul medicamentos este oprit,
dacă apare remisiunea.

omeprazol

dimineața și seara, cu un interval obligatoriu
la ora 12 timp de 3 săptămâni (total în
peste 8

săptămână);
prescrie concomitent sucralfat în interior
(ventilator, gel sucrat și alți analogi) 1 fiecare
g cu 30 de minute înainte de mese de 3 ori pe zi pentru
4 săptămâni și cisapridă (coordonată) sau
domperidonă (motilium) de 10 mg de 4 ori pe zi
Cu 15 minute înainte de mese timp de 4 săptămâni.

Peste tot
8 săptămâni treceți la o singură doză
seara ranitidină 150 mg sau famotidină
20 mg și recepție intermitentă (cu arsuri la stomac,
senzație de greutate în epigastric
zona) maalox sub forma unui gel (15 ml) sau
2 comprimate.

La
esofagita de reflux cu gradul de severitate V -
Operațiune. Durata staționare
tratament

La
1-11 grade de severitate - 8-10 zile,

la
Gradul de severitate 111-IV - 2-4 săptămâni.

Cerințe
la rezultatele tratamentului

V
în principal tratamentul se efectuează în
condiții de ambulatoriu.

Cupare

boală (remisie completă). Cu parțial
remisiile sunt recomandate pentru a fi analizate
disciplina pacientului și
continuați tratamentul medicamentos mai mult
în termen de 4 săptămâni. în suma stipulată
pentru severitatea 1I1-1V a esofagitei de reflux,
dacă acest lucru exclude însoțitorul
agravând cursul bolii de bază
patologie.

Bolnav
cu reflux-esofagită sunt supuse dispensarului
monitorizarea cu complexul
instrumentală și de laborator
examinări la fiecare exacerbare.

II.

(ICD-10)

1.
Ulcer de stomac (ulcer de stomac),
inclusiv ulcerul peptic al pilorului
și alte părți ale stomacului - Cod K 25

2.
Ulcer duodenal (ulcerativ
boală duodenală),
inclusiv ulcerul peptic al tuturor departamentelor
duoden - Cod K 26

3.
Ulcer gastrojejunal, inclusiv ulcer peptic
ulcer al anastomozei stomacului, conducător și
bucle eferente ale intestinului subțire, anastomoză
cu excluderea unui ulcer primar al unui subțire
intestine - Cod K 28

La
de obicei se constată exacerbarea I B
ulcer recurent, cronic
gastrită activă, mai des activă
gastroduodenită asociată cu
helicobacterioza pilorica.

Studiu

Obligatoriu
cercetări de laborator

General
test de sânge (în caz de abatere de la normă
repetați studiul o dată la 10 zile)

grup
sânge

Factorul resus

Analiză
fecale pentru sânge ocult

General
Analiza urinei

Fier
ser de sânge

Reticulocite

Zahăr
sânge

Histologic
examinarea biopsiei

Citologic
examinarea biopsiei

Ureazny
test (test CLO etc.)

O singura data

Ecografie
ficat, tract biliar și pancreas
glande

De două ori

Esofagogastroduodenoscopie
cu biopsie și perie vizate
examen citologic

Adiţional
cercetare
sunt efectuate sub suspiciunea unui malign
ulcer, în prezența complicațiilor și
boli concomitente.

Consultanță
specialiști conform indicațiilor.

Caracteristică
măsuri de tratament

Medicinal

asociat cu Helicobacter pylori (HP)

Studiu
iar tratamentul pacienților cu ulcer poate fi efectuat
în regim ambulatoriu.

Ţintă
tratamente: eradicarea HP, vindecarea ulcerului,
prevenirea exacerbărilor și

complicații
AȘ.

Medicinal
combinații și scheme pentru eradicarea HP
(unul dintre

Omeprazol
(zerocid și alți analogi) 20 mg de 2 ori pe zi


claritromicină (klacid) 250 mg de 2 ori pe zi
metronidazol (trichopolum și alți analogi)

Omeprazol
(zerocid și alți analogi) 20 mg de 2 ori pe zi
(dimineața și seara nu mai târziu de ora 20, de la
interval obligatoriu de 12 ore)
amoxicilină (flemoxin solutab, hikontsil
și alți analogi) de 1 g de 2 ori pe zi la sfârșit
metronidazol alimentar (trichopolum și alți analogi)
500 mg de 2 ori pe zi la sfârșitul meselor.

Piloruri

o zi la sfârșitul mesei claritromicină (klacid)
250 mg sau tetraciclină 500 mg sau amoxicilină
1000 mg metronidazol de 2 ori pe zi (trichopol
și alți analogi) 400-500 mg de 2 ori pe zi cu alimente.

Omeprazol
(zerocid și alți analogi) 20 mg de 2 ori pe zi
(dimineața și seara, nu mai târziu de 20 de ore, de la
interval obligatoriu de 12 ore)
subcitrat de bismut coloidal (ventrisol,
de-nol și alți analogi) 120 mg de 3 ori în 30 de minute
înainte de mese și a patra oară la 2 ore după mese
înainte de culcare metronidazol 250 mg de 4 ori
o zi după mese sau tinidazol de 500 mg de 2 ori
o zi după ce a consumat tetraciclină sau
amoxicilină 500 mg de 4 ori pe zi după
alimente.

Frecvență
eradicarea ajunge la 95%.

Ranitidină
300 mg în 1-2 doze divizate, famotidină (kvamatel)
40 mg în 1-2 doze divizate

sare de potasiu a citratului disubstituit
bismut * 200 mg de 5 ori pe zi după mese

metronidazol 250 2 comprimate de 2 ori
zi

clorhidrat de tetraciclină 250 mg de 5 ori
zi

Frecvență
eradicarea ajunge la 85-90%.

*
Inclus într-un medicament combinat,
înregistrat în Rusia sub

titlu
Gastrostat

După
sfârșitul eradicării combinate
terapie, continuați tratamentul pentru altul
5 săptămâni pentru duodenal și 7 săptămâni pentru
localizarea gastrică a ulcerelor folosind
unul dintre următoarele medicamente: ranitidină
(zantak și alți analogi) - 300 mg la 19-20 de ore;
famotidină (gastrosidină, quamatel,
ulfamidă, famocid și alți analogi) - 40 mg
la 19-20 de ore.

Durată
tratament internat (depinde de volum
intensitatea cercetării și tratamentului)

La
ulcer gastric și ulcer gastrojejunal -
20-30 zile;

La
ulcer duodenal - 10 zile.

General
cursul terapiei medicamentoase este în principal
trebuie efectuat în ambulatoriu
condiții.

1.
Continuă (de luni sau chiar
ani) terapie de întreținere cu antisecretor
medicament cu jumătate de doză, de exemplu
luați 150 mg zilnic seara
ranitidină sau 20 mg famotidină
(gastrozidină, kvamatel, ulfamidă).

—
ineficiența eradicării efectuate
terapie;

—
complicații ale ulcerului (sângerare ulcerată
sau perforație);

—
prezența bolilor concomitente,
necesitând utilizarea nesteroidianelor
medicamente antiinflamatoare;

—
concomitent I B eroziv-ulcerativ
esofagită de reflux;

—
pacienți cu vârsta peste 60 de ani cu anual
curs recurent de ulcer, în ciuda
pentru o terapie de curs adecvată.

2.
Terapia preventivă „la cerere”
oferind la apariție
simptome caracteristice exacerbării
YaB, luând unul dintre antisecretorii
medicamente (ranitidină, famotidină,
omeprazol) în doză zilnică completă în
2-3 zile, apoi pe jumătate -
în termen de 2 săptămâni.

Dacă
după o astfel de terapie dispare complet
simptome de exacerbare, atunci terapia ar trebui să fie
opriți-vă, dar dacă simptomele persistă
sau repetați, atunci este necesar să se efectueze
esofagogastroduodenoscopie și altele
cercetarea conform prevederilor
aceste standarde în timpul exacerbării.

Indicații
a efectua această terapie este
apariția simptomelor ulcerului după succes
Eradicarea HP.

Progresist
curs de ulcer cu ulcere stomacale recurente
sau în duoden mai des
asociat cu ineficiența eradicării
terapie și mai rar cu reinfecție, adică cu
reinfecția cu CO HP.

Medicinal
tratamentul ulcerelor gastroduodenale,
nu este asociat cu Helicobacter pylori (HP)

(Negativ
teste morfologice și de uree din
biopsii vizate luate în antrum
secțiunea și corpul stomacului)

Ţintă
tratament: pentru a opri simptomele bolii
și oferă cicatrici ale ulcerului.

Medicinal
combinații și scheme (una
dintre ei)

Ranitidină
(zantak și alți analogi) - 300 mg pe zi
mai ales o dată seara
(19-20 ore) și preparat antiacid (maalox,
remagel, gel de gasterină etc.) ca
remediu simptomatic.

Famotidină

- 40 mg pe zi, în principal o dată
seara (la 19-20 h) și un preparat antiacid
(maalox, remagel, gasterin-gel etc.)
ca remediu simptomatic.

Sucralfate
(venter, gel sucrat) - 4 g pe zi, mai des
1 g în 30 min. înainte de mese și seara după 2 ore
după 4 săptămâni de masă, apoi 2 g în
zi timp de 8 săptămâni.

Eficienţă
tratament pentru ulcerul gastric și gastrojejunal
ulcerul este controlat endoscopic
după 8 săptămâni și cu ulcer duodenal -
după 4 săptămâni.

Cerințe
la rezultatele tratamentului

Cupare
manifestări clinice și endoscopice
boală (remisie completă) cu două
teste HP negative (histologice
și urează), care se efectuează nu mai devreme
La 4 săptămâni după retragerea medicamentului
tratament și optim - în caz de recidivă
ulcere.

La
remisie parțială, care se caracterizează prin
prezența unui ulcer nevindecat,
trebuie să analizăm
disciplina pacientului în
în ceea ce privește regimul de tratament și continuați
terapie medicamentoasă cu introducerea de
ajustările ei corespunzătoare.

Dacă
ulcerul s-a vindecat, dar în același timp
gastroduodenită activă și infecție
SB HP, înseamnă și nu
remisie completă. Astfel de pacienți au nevoie
în tratament, inclusiv eradicare
terapie.

Preventiv
pacienții cu ulcer care sunt
sub supravegherea dispensarului, cu
lipsa remisiunii complete. Dacă
pacient dispensar cu ulcer în timpul
3 ani nu există exacerbări și el este în
într-o stare de remisiune completă, atunci așa
pacientul trebuie scos din dispensar
contabilitate și tratament pentru ulcer, ca
de obicei nu are nevoie.

III.
Clasificarea internațională a bolilor
(ICD-10)

1.
Gastrita antrală cronică,
Fundamental În cea mai nouă Internațională
clasificarea gastritei (gastroduodenita)
se ia în considerare etiologia,
patologic și endoscopic
modificările și severitatea procesului. Codul K
29.5

Prevala
gastrită (gastroduodenită) asociată
cu infecție HP și atrofică, ca
de obicei - autoimune, deseori
se manifestă ca fiind deficit de B12
anemie. Gastrita este alocată,
asociat cu bila și medicamente,
granulomatoase, eozinofile și altele
forme de gastrită.

Studiu

O singura data

General
test de sange

Analiză
fecale pentru sânge ocult

Histologic
examinarea biopsiei

Citologic
examinarea biopsiei

Două
Test HP

General
proteine ​​și fracțiuni proteice

General
Analiza urinei

O singura data

Esofagogastroduodenoscopie
cu biopsie și perie vizate

citologic
cercetare

Ecografie
ficat, tract biliar și pancreas
glande

Adiţional
cercetare și consultare
specialiștii se desfășoară în funcție de
din manifestările bolii subiacente și
suspiciuni de comorbidități.

Piloruri
(citrat de ranitidină bismut) de 400 mg de 2 ori
zi claritromicină (klacid) 250 mg de 2 ori
pe zi sau tetraciclină de 500 mg de 2 ori
sau amoxicilină 1000 mg de 2 ori pe zi
zi metronidazol (trichopol) 500 mg 2
o data pe zi.

Omeprazol
(zerocid și alți analogi) 20 mg de 2 ori pe zi
claritromicină (klacid) 250 mg de 2 ori
zi sau tetraciclină 500 mg de 2 ori pe zi,
sau amoxicilină 1000 mg de 2 ori pe zi
metronidazol (trichopol) de 500 mg de 2 ori
zi.

Famotidină
(gastrosidină, kvamatel, ulfamidă, famocid)
20 mg de 2 ori pe zi sau ranitidină 150 mg 2
o dată pe zi de-nol 240 mg de 2 ori pe zi
sau ventrisol - 240 mg de 2 ori pe zi
clorhidrat de tetraciclină 500 mg comprimate
De 2 ori pe zi cu alimente sau amoxicilină
1000 mg de 2 ori pe zi

Ranitidină
(zantac) 150 mg de 2 ori pe zi sau famotidină
20 mg de 2 ori pe zi sau omeprazol (zerocid)
20 mg sare de potasiu de 2 ori pe zi
citrat de bismut disubstituit * 108 mg
în comprimate de 5 ori pe zi cu o masă de tetraciclină
clorhidrat * 250 mg comprimate de 5 ori pe zi
o zi cu alimente metronidazol * 200 mg
comprimate de 5 ori pe zi cu alimente

*
- o parte din medicament,
înregistrat în Rusia sub
numit Gastrostat.

La
gastrită autoimună (atrofică)
cu anemie megaloblastică, confirmată
examenul măduvei osoase și redus
nivelurile de vitamina B12
(mai puțin de 150 pg / ml), tratament medicamentos
include: injecție intramusculară de 1 ml
0,1% soluție de oxicobalamină (1.000 mcg) pentru
6 zile, apoi - în aceeași doză pentru
timp de o lună, medicamentul se administrează o dată pe săptămână,
și ulterior pentru o lungă perioadă de timp (pentru viață)
1 dată în 2 luni.

La
toate celelalte forme de gastrită (gastroduodenită)
se efectuează tratament simptomatic
folosind următoarele combinații
droguri.

La
dispepsie ulcerativă: Gastrocepină
25-50 mg de 2 ori pe zi maalox ** 2 comprimate
sau 15 ml (pachet) de 3 ori pe zi după 1 oră
după masă

La
simptome ale diskineziei hipomotorii:
Domperidonă (motilium) sau cisapridă
(coordinax și alți analogi) de 10 mg de 3-4 ori
zi înainte de mese maalox ** 2 comprimate
sau 15 ml (pachet) Zraza pe zi după 1 oră
după masă

**
- poate fi înlocuit cu gastal, remagel,
fosfalugel, protab, lac gelusil
și alți antiacizi cu similar
proprietăți.

Durată
tratament internat

Definiție

O singura data

O singura data

De două ori

Studiu

O singura data

O singura data

complicații
AȘ.

Studiu

O singura data

O singura data

Scopul este de a normaliza motilitatea gastro-intestinală și legarea acidului biliar.

Etiologie și patogenie.

Factori etiologici: alimentari, obiceiuri proaste, stres, consumul de medicamente ulcerogene; genetic (ereditate, grupul O (I)

sânge); Infecție HP.

Patogeneza se bazează pe un dezechilibru între protector și agresiv

factori ai zonei gastroduodenale.

Factori de apărare: mucus (bicarbonate, prostaglandine), microcirculație adecvată, regenerare, inhibitori ai secreției (VIP, somatostatină, enteroglucagon), postaglandine.

Factori agresivi: hiperproducție de acid clorhidric și pepsină (hiperplazie a celulelor parietale și principale, vagotonie), invazie de HP, afectare a motilității gastroduodenale, reflux duodenogastric (acizi biliari, enzime pancreatice), fumat, alcool, stimulente ale secreției (histamină, acetilcolină, iritante chimice, termice pentru alimente), medicamente (AINS, glucocorticoizi).

Printre cauzele dezvoltării hCG, există exogene și endogene.

Factori exogeni: medicamente, pericole profesionale (vapori de acizi, alcali, bumbac, cărbune, praf de silicat etc.), încălcarea dietei, expunerea la factori chimici, mecanici și termici; abuzul de alcool și înlocuitorii acestuia, fumatul; și, de asemenea, Hellacteer ruun (HP).

Factori endogeni: tulburări metabolice și endocrine; hipoxie tisulară pe fondul insuficienței cardiace pulmonare, anemie.

Din punct de vedere patogenetic, se disting mai multe tipuri de gastrită.

HCG tip A (15-18% dintre toate HCG) este o boală autoimună, determinată genetic, moștenită în mod autosomal dominant, în care anticorpii la celulele parietale și / sau anticorpii la factorul Castle intern sunt detectați în sânge și suc gastric în pacienți. Caracterizată prin dezvoltarea precoce a atrofiei progresive a glandelor gastrice și a focarelor metaplaziei intestinale cu localizarea predominantă a procesului în fundul și corpul stomacului.

CG de tip B (70% dintre toate CG) este asociat cu persistența HP, care colonizarea membranei mucoase a antrului stomacului provoacă inflamații cronice în acesta. În acest caz, pot apărea în membrana mucoasă eroziunea, metaplazia intestinală, atrofia epiteliului gastric.

CG tip C - clensa. (15% dintre toți hCG) se subdivizează în gastrită de reflux, în care deteriorarea mucoasei gastrice este cauzată de refluxul de conținut intestinal și de bilă ca urmare a refluxului duodeno-gastric.

Forma medicamentoasă a hepatitei cronice de tip C este asociată cu expunerea prelungită la medicamente, în principal medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Cu acest tip de hepatită cronică, antrul este întotdeauna afectat, apoi stomacul proximal.

Pe cine să trateze

Indicație corespunzătoare nivelului
"Foarte recomandat"

Indicație corespunzătoare nivelului
„Adecvarea” tratamentului

Indicații (prezența H. pylori) Științific dovezi Funcţional dispepsie  Eradicarea H. pylori este o alegere acceptabilă în tactici de tratament?  Au o parte din eradicarea pacienților H. pylori duce pe termen lung îmbunătățirea bunăstării Gastroesofagian boala de reflux Eradicarea H. pylori:  în în majoritatea cazurilor nu este asociat cu apariția gastroesofagului boala de reflux  nu întărește deja existentul reflux gastroesofagian boală Eradicarea H. pylori trebuie făcut pacienți cărora li se arată pe termen lung tratament de supresie a acidului produse Înfrângeri mucoasa gastroduodenală scoici condiționate de recepție antiinflamator nesteroidian Eradicarea drogurilorH. pylori:  reduce frecvența ulcerelor, dacă este efectuată anterior începutul cursului de AINS  ea însăși de la sine nu este suficient pentru preveni ulcerative recurente sângerare atunci când luați AINS  nu accelerează vindecarea duodenală și ulcer gastric la pacienții care primesc terapie antisecretorie în fundal administrarea de AINS H. pylori și AINS / aspirina sunt independente factori de risc pentru ulceratie

Un ulcer de stomac este un defect focal care se formează pe membrana mucoasă. Boala este foarte periculoasă, mai ales în timpul unei exacerbări. Formarea ulcerativă poate fi superficială și profundă.

Superficial - afectează doar membrana mucoasă a organului, nu se răspândește adânc în țesuturi. Este mult mai ușor de eliminat decât un ulcer stomacal profund. Astfel de defecte pot fi tratate fără intervenție chirurgicală.

Sindroame clinice

În cazul unui ulcer, efectul este dat doar de un tratament complex, incluzând dieta, terapia medicamentoasă și limitarea factorilor psiho-emoționali. În mod separat, aceste componente nu pot elimina complet boala și asigură doar ameliorarea pe termen scurt a simptomelor.

Terapia cu ulcer peptic se bazează pe următoarele principii:

• influență activă asupra cauzei bolii;
• selectarea medicamentelor luând în considerare patologiile concomitente;
• luând în considerare caracteristicile individuale ale pacientului (activitatea și vârsta pacientului, prezența reacțiilor alergice la medicamentele utilizate, greutatea corporală);
• aderarea la regimul de tratament;
• nutriție cu economisire mecanică și chimică a membranei mucoase;
• utilizarea fito-fizioterapiei;
• tratamentul local al formațiunilor ulcerative individuale.

La început, tratamentul ulcerului a fost efectuat cu blocante H2 și aceleași medicamente au fost prescrise pentru a preveni recidiva. Bacteriile erau destul de sensibile la ele, dar datorită mediului acid al stomacului, majoritatea blocanților și-au pierdut eficacitatea.

Și prezența reacțiilor adverse nu a permis creșterea concentrației de medicamente. Drept urmare, în loc de monoterapie, au început să utilizeze un regim de tratament cu două componente, combinând medicamente cu efect bactericid ridicat și agenți rezistenți la un mediu acid.

Apoi a fost dezvoltată o schemă și mai eficientă - o schemă cu trei componente, care este considerată în prezent clasică dacă boala este cauzată de bacteria Helicobacter pylori. Terapia include administrarea de inhibitori ai pompei de protoni (doză standard - de 2 ori pe zi, cel mai adesea se utilizează medicamentul „Nexium” (esomeprazol), dar este posibil să se utilizeze omeprazol, rabeprazol), antibiotice claritromicină (500 mg de 2 ori pe zi) și amoxicilină (1000 mg de 2 ori pe zi).

Regimul de linia a doua sau cvadroterapia include administrarea dicitratului de bismut tripotasic (acesta este De-Nol, 120 mg de 4 ori pe zi), combinat cu IPP (în doză standard de 2 ori pe zi), tetraciclină (500 mg de 4 ori pe zi) zi). zi) și metronidazol (500 mg de 3 ori pe zi). Durata cvadroterapiei cu preparate de bismut este de 10-14 zile.

De asemenea, terapia de linia a doua este o terapie triplă cu levofloxacină (500 sau 250 mg de 2 ori pe zi), pe lângă aceasta, pacientul ia un IPP în doză standard de 2 ori pe zi și amoxicilină 1000 mg de 2 ori pe zi . Durata terapiei este de 10 zile.

Există, de asemenea, o schemă alternativă, în care medicul află sensibilitatea individuală a bacteriei patogene la antibiotice, apoi prescrie medicamentul la care Helicobacter pylori nu are rezistență. Indiferent de opțiunea aleasă, pacientul ar trebui să fie sub supravegherea unui medic pentru a evita diverse complicații și pentru a menține capacitatea de lucru.

ulcer gastric, ulcer duodenal

Începutul valabilității documentului: 18.06.2013

Aprobarea standardului de îngrijire medicală specializată pentru ulcerul gastric, ulcerul duodenal conform anexei.

Ministrul V.I. Skvortsova

la ordinul Ministerului Sănătății

Standard pentru îngrijiri specializate pentru ulcerul gastric, ulcerul duodenal

Complicatie: fara complicatii

Tipul îngrijirii medicale: îngrijiri medicale specializate

Condiție pentru acordarea îngrijirii medicale: staționară

Forma de îngrijire medicală: planificată, urgentă

Durata medie a tratamentului (număr de zile): 21

Ulcer duodenal

1. Măsuri medicale pentru diagnosticul bolii, stării

frecvența de livrare 1

Programare (examinare, consultare) la un gastroenterolog, primar

Numirea (examinarea, consultarea) unui medic primar de medic primar

Codul serviciului medical

Numele serviciului medical

Frecvența medie de redare

Rata medie a ratei de aplicare

Examinarea morfologică a unui preparat de țesuturi stomacale

Studiul morfologic al pregătirii țesutului duodenal

Studiul materialului stomacal pentru prezența Helicobacter pylori (Helicobacter pylori)

Studiul nivelului de amilază din sânge

Testul gastrinei serice

Studiul nivelului hormonului paratiroidian din sânge

Studiul proprietăților fizice ale sucului gastric

Studiul nivelului de aciditate al conținutului gastric (acid clorhidric liber și legat și aciditate totală)

Examinarea microscopică a conținutului gastric

Test de sânge ocult fecal

Determinarea alfa-amilazei în urină

Determinarea principalelor grupe sanguine (A, B, 0)

Realizarea reacției Wasserman (RW)

Determinarea anticorpilor împotriva Helicobacter pylori (Helicobacter pylori) în sânge

Determinarea antigenului virusului hepatitei B (HBsAg virusul hepatitei B) în sânge

Determinarea anticorpilor din clasele M, G (IgM, IgG) împotriva hepatitei virale C (virusul hepatitei C) în sânge

Determinarea anticorpilor din clasele M, G (IgM, IgG) împotriva virusului imunodeficienței umane HIV-1 în sânge

Determinarea anticorpilor din clasele M, G (IgM, IgG) împotriva virusului imunodeficienței umane HIV-2 (virusul imunodeficienței umane HIV 2) în sânge

Test de sânge general (clinic) detaliat

Test de sânge biochimic terapeutic general

Analiza generală a urinei

Înregistrarea activității electrice a sistemului de conducere cardiacă

Radiografia stomacului și a duodenului

Fluoroscopia stomacului și a duodenului

Radiografia stomacului și a duodenului, dublu contrast

Studiul morfologic al pregătirii țesutului duodenal

Biopsie dintr-un ulcer de stomac folosind endoscopie

Biopsie dintr-un ulcer duodenal folosind endoscopie

Examinarea ecografică complexă a organelor interne

1 probabilitatea de a furniza servicii medicale sau de a prescrie medicamente de uz medical (dispozitive medicale) incluse în standardul de îngrijire medicală, care poate lua valori de la 0 la 1, unde 1 înseamnă că această activitate este desfășurată de 100% din pacienții care corespund acestui model și numărul mai mic de 1 - procentul de pacienți specificat în standardul de îngrijire medicală cu indicații medicale adecvate.

2. Servicii medicale pentru tratamentul bolilor, starea și monitorizarea tratamentului

Examinare zilnică de către un gastroenterolog cu supravegherea și îngrijirea asistentelor și asistentelor din secția spitalului

Examinare zilnică de către un medic generalist, cu supravegherea și îngrijirea personalului medical care alăptează și junior în secția spitalului

Analiza generală a urinei

Biopsie gastrică cu endoscopie

3. Lista medicamentelor de uz medical înregistrate pe teritoriul Federației Ruse, indicând dozele medii zilnice și de curs

Denumirea medicamentului **

Alte medicamente pentru tratamentul ulcerului gastric și a ulcerului duodenal și a bolii de reflux gastroesofagian

Tetraciclina și derivații săi

Peniciline cu spectru larg

4. Tipuri de alimente sănătoase, inclusiv produse alimentare specializate

Numele tipului de hrană medicală

Dietoterapie pentru boli de stomac (tabelul 1a, 1sh, 1l / f, 1p)

* - Clasificarea statistică internațională a bolilor și a problemelor de sănătate conexe, revizuirea X.

** - denumirea internațională sau chimică internațională a medicamentului și, în caz de absență - denumirea comercială a medicamentului

*** - doza zilnică medie

**** - doza medie a cursului

1. Medicamentele de uz medical înregistrate pe teritoriul Federației Ruse sunt prescrise în conformitate cu instrucțiunile de utilizare a medicamentului de uz medical și grupului farmacoterapeutic conform clasificării anatomico-terapeutico-chimice recomandate de Organizația Mondială a Sănătății, precum și luând în considerare metoda de administrare și utilizare a medicamentului.

La prescrierea medicamentelor de uz medical pentru copii, doza se determină ținând seama de greutatea corporală, vârstă, în conformitate cu instrucțiunile de utilizare a medicamentului de uz medical.

Gastroenterologie rusă
Asociație, Grupul de studiu rus
Helicobacter pylori.

Adoptat la o conferință științifică,
dedicat aniversării a 100 de ani de la naștere
Academician al Academiei de Științe Medicale a URSS V.Kh. Vasilenko:
„Ulcerul peptic și cancerul de stomac. Nou
puncte de vedere în era Helicobacter pylori ". Moscova,
21 aprilie 1997.

Komarov, academician
RAMS V.V

Serov, Academician al Academiei Ruse de Științe Medicale V. T

Ivașkin,
Academician al Academiei de Științe Naturale din Rusia A.V

Kalinin, membru corespondent
RAYEN I. A

Morozov, profesor L.I

Aruin,
Profesorul P. Ya

Grigoriev, profesorul A. R

Zlatkina, profesor S. I

Rappoport,
Profesorul G. V

Tsodikov, profesorul O. N

Minushkin, profesorul L. P

Myagkova, profesor
A. A

Sheptulin, profesorul V.I.

Pogromov,
la. m

A. Isakov, Ph.

Lapin.
.

Aprobat la al treilea rus
Săptămâna gastroenterologică 18.11.1977.

Infecția cu Helicobacter pylori este una dintre cele mai multe
infecții frecvente la om
cunoscut până în prezent.

Bacteria Helicobacter pylori este
cauza dezvoltării Helicobacter pylori
gastrita cronică, cea mai importantă
un factor în patogeneza ulcerului peptic
stomac și ulcer duodenal
intestine, limfoame stomacale de grad scăzut
malignitate (maltom) și
cancer la stomac.

Distrugerea (eradicarea) Helicobacter
pylori în mucoasa gastrică
persoanele infectate au ca rezultat:

Conform conceptelor clasice, un ulcer se formează ca urmare a unui dezechilibru între mecanismele agresive și de protecție ale mucoasei gastro-intestinale. Factorii agresivi includ acidul clorhidric, enzimele digestive, acizii biliari; la protecție - secreție de mucus, reînnoirea celulară a epiteliului, aport adecvat de sânge la membrana mucoasă.

Valoarea cauzală a H. pylori pentru gastrita cronică determină locul cel mai important al microorganismului în dezvoltarea bolii ulcerului peptic.

S-a dovedit că H. pylori este strâns legat de factorii de agresiune în boala ulcerului peptic.

Cel mai important rezultat al distrugerii H. pylori este scăderea frecvenței recidivelor bolii ulcerului peptic.

Simptomatologia bolii este suficient de strălucitoare, iar diagnosticul nu este dificil într-un caz tipic. Asigurați-vă că efectuați esofagogastroduodenoscopie, care vă permite să vedeți

Principiile terapiei cu ulcer peptic:

• aceeași abordare a tratamentului ulcerului gastric și duodenal;

terapie de bază obligatorie care reduce aciditatea;

alegerea unui medicament care reduce acidul și care menține aciditatea intragastrică

Ulcer peptic(AȘ) stomac și duoden(12PC) se referă la cele mai frecvente boli ale sistemului digestiv. Diagnosticul și tratamentul ei se efectuează în conformitate cu ordinul nr. 613 din 3.09.2014..

S-a dovedit că principalul factor în dezvoltarea ulcerului peptic este infecția H. pylori(aproximativ 80% din ulcerele gastrice și aproximativ 95% din ulcerele duodenale) și utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) (aproximativ 20% din ulcerele gastrice și aproximativ 5% din ulcerele duodenale).

Clinica... Conducerea în clinica ulcerului peptic al stomacului și a ulcerului duodenal este sindromul durerii, permițând adesea determinarea localizării ulcerului, precum și dispeptice (arsuri la stomac, eructații, greață și vărsături), sindroame diskinetice și astenico-vegetative.

Criterii de diagnostic: defect ulcer confirmat endoscopic în duoden sau stomac. FibroeophagoGastroDuodenoscopy (FEGDS) este „standardul de aur” al diagnosticului; FEGDS este necesar pentru a verifica diagnosticul, precum și pentru a controla tratamentul pacienților cu ulcer peptic al stomacului. Dacă este imposibil să se efectueze FEGDS, se efectuează o examinare cu raze X a stomacului și a 12 computere.

Pentru a diagnostica o infecție H. pyloriîn primul rând, sunt adecvate metodele directe care detectează bacteriile (histologie, metoda de diluare microbiologică), un antigen reprezentativ (testul antigenului fecal) sau un produs metabolic specific (amoniac în timpul testului rapid de uree, dioxid de carbon în timpul testului de respirație cu uree). Sensibilitatea acestor metode de analiză este de peste 90%.

Ecografia organelor abdominale se efectuează, de asemenea, conform indicațiilor - un test de sânge general și un test de sânge biochimic.

Tratament... Pentru a obține rezultatele unei biopsii pentru ameliorarea simptomelor ulcerelor peptice, dacă este necesar, se pot prescrie antagoniști ai receptorilor H2, antiacizi, alginate, antispastice (drotaverină, mebeverină etc.).

Factori modificatori ai eficacității terapiei împotriva H. pylori sunt luate în considerare respectarea tratamentului, fumatul și suprimarea acidității.

Cu ulcer peptic(ulcere peptice), asociat cu infecția cu HP, strategia principală de tratament este efectuarea terapiei anti-Helicobacter pylori timp de 7-10 zile în conformitate cu Consensul Maastricht-4 conform unuia dintre schemele de primă linie: terapia standard cu trei componente sau terapia secvențială. Prima linie de terapie în majoritatea cazurilor este un inhibitor al pompei de protoni (PPI: omeprazol etc.) + claritromicină + amoxicilină (în țările în care nivelul de rezistență la metronidazol depășește 40%) sau metronidazol (în țările cu rezistență scăzută la metronidazol). Terapie triplă timp de 10-14 zile. Comparativ cu terapia triplă de șapte zile, poate crește nivelul de eradicare cu 12% (Tabelul 1).

Tabelul 1. Terapia standard de eradicare pentru infecția cu HP

Prima linie (nivel A) - 7-14 zile
	IPP	Claritromicina	Metronidazol	Amoxicilină
1	Doza standard *	2 x 500 mg		2 x 1000 mg
2	Doza standard *	2 x 500 mg	2 x 400 mg sau 2 x 500
A doua linie (nivel A) - 10 zile
Subcitrat de bismut:		IPP	Tetraciclină	Metronidazol
4 x 120 mg		Std. doza *	4 x 500 mg	3 x 500 mg

* - Doza standard de PPI: omeprazol (2 x 20 mg), lansoprazol (2 x 30 mg), pantoprazol (2 x 40 mg), rabeprazol (2 x 20 mg), esomeprazol (2 x 20 mg) etc.

Schema terapiei secvențiale: PPI în doză standard de 2 ori pe zi + amoxicilină 1000 mg de 2 ori pe zi. 5 zile cu o tranziție suplimentară la PPI + claritromicină 500 mg de 2 ori / zi. + metronidazol (sau tinidazol) 500 mg de 2 ori pe zi. 5 zile.

Este recomandabil să se prescrie probiotice în timpul terapiei anti-helicobacter, acestea cresc eficacitatea eradicării și previn dezvoltarea tulburărilor disbiotice intestinale.

Alegerea IPP ca agent antisecretor principal se datorează puterii și duratei lor de acțiune și prezenței unui efect anti-Helicobacter în acestea (Tabelul 2).

grup	Denumire internațională	Nume comercial
Inhibitori ai pompei de protoni (IPP)	Omeprazol	Omez **, Omeprazol, Gasek, Diaprazol, Loseprazol etc. Combi: + domperidonă (Omez D, Omez DSR, Limser)
	Lanzoprazol	Lancerol, Lansoprol
	Pantoprazol	Zovanta, Zolopent, Controlok **, Nolpaza, PanGastro, Pantasan **, Proxium **, Tecta control etc.
	Rabeprazol	Pariet **, Barol, Rabimak etc.
	Esomeprazol	Nexium **, Pemozar, Ezolong, Esomealox
	Dexlanzoprazol	Dexilant

** - există forme de dozare parenterală.

În conformitate cu Ordinul nr. 613, după eradicarea cu ulcer gastric, IPP sunt prescrise în continuare într-o doză standard de 2 r / zi pentru 4-6 unități. În ulcerul peptic necomplicat al duodenului, nu este necesară administrarea ulterioară a PPI.

În ceea ce privește gastropatiile AINS, se remarcă faptul că eradicarea HP nu este suficientă pentru a le preveni, dar toți pacienții cărora li se administrează aspirină, AINS și inhibitori COX-2 ar trebui testați pentru HP.

1. Pentru ulcerul peptic H. pylori-pozitiv asociate cu utilizarea AINS și în absența complicațiilor după terapia anti-Helicobacter pylori, IPP sunt prescrise într-o doză standard sau antagoniști ai receptorilor H2 în doză dublă timp de 14-28 de zile, în funcție de localizarea ulcerului peptic ; în plus, se poate prescrie sucralfat, subcitrat de bismut. Dacă este necesară utilizarea pe termen lung a AINS, medicamentele la alegere sunt inhibitorii selectivi ai COX-2.

Trebuie să treacă cel puțin 4 săptămâni între finalizarea tratamentului cu antibiotice și monitorizarea eficacității tratamentului. Trebuie să treacă cel puțin 2 săptămâni între sfârșitul terapiei PPI și controlul fiabil al eficacității eradicării.

Dacă terapia triplă sau secvențială este ineficientă, intoleranța sau rezistența la claritromicină, este prescrisă terapia de linia a doua (quadroterapie). Cea de-a doua linie de tratament cea mai eficientă este încă quadroterapia clasică cu subcitrat de bismut (De-nol, Gastro-norm, Vis-nol) (Tabelul 1).

Blocanții receptorilor de histamină H2(H2-GB) inhibă secreția de HCL prin blocarea receptorilor H2 de histamină din celulele parietale ale mucoasei gastrice. Acestea reduc secreția bazală și stimulată, reduc volumul de suc gastric, conținutul de HCL și pepsină din acesta. În prezent, în Ucraina, medicamentul celei de-a treia generații de blocanți H2-histaminici famotidină (Kvamatel etc.) este utilizat mai des.

Sunt medicamente combinate pentru tratamentul ulcerului peptic făcând terapia de eradicare mai convenabilă, cum ar fi Clatinol (Lanzoprazol, Claritromicină, Tinidazol).

În cazurile de eradicare nereușită și în a doua linie de tratament, sunt luate în considerare următoarele opțiuni pentru „terapia de recuperare”: PPI în doză standard de 2 ori pe zi + amoxicilină 1000 mg de 2 ori pe zi + levofloxacină 500 mg o dată pe zi sau rifabutină 300 mg o dată pe zi pentru o perioadă de 10-14 zile.

Atunci când se utilizează medicamente antisecretorii, este necesar să se ia în considerare faptul că numirea lor nivelează manifestările de cancer de stomac și complică diagnosticul, prin urmare, înainte de începerea terapiei, este necesar să se excludă un neoplasm malign. În plus, prin reducerea acidității, medicamentele elimină efectul bactericid al acidului clorhidric și, prin urmare, cresc riscul de infecții gastro-intestinale. Atunci când IPP sunt utilizate fără terapie concomitentă cu Helicobacter pylori în prezența HP, riscul de gastrită atrofică crește.

Terapia cu succes anti-Helicobacter pylori a ulcerelor contribuie la recuperarea completă în 80-85% din cazuri, de regulă, frecvența recidivei ulcerului nu depășește 6%, frecvența complicațiilor este de 2-4%.

Prognosticul se agravează cu încercări nereușite de re-eradicare a HP, prezența complicațiilor, mai ales dacă se suspectează malignitate. Dacă eradicarea HP nu a avut loc, în ciuda vindecării, atunci în absența unui tratament suplimentar, o recidivă a ulcerelor duodenale în următoarele luni, de regulă, apare la 50-70% dintre pacienți. Recidivele sunt asociate fie cu eradicarea incompletă (cel mai adesea), fie cu reinfecția, fie cu acțiunea unui al doilea factor etiologic (cel mai adesea - utilizarea AINS), fie există o etiologie combinată a ulcerului peptic.

Deja în Mastricht-1, au fost formulate indicații stricte pentru eradicarea infecției HP: acesta este ulcer în faze active și inactive, sângerări ulcerative, limfom MALT (nivel A), gastrită cu modificări morfologice grave, stare după rezecția endoscopică a cancerului de stomac .

Indicațiile recomandate sunt dispepsie funcțională (grad B), cancer gastric familial, terapie antisecretorie pe termen lung pentru boala de reflux gastroesofagian și terapia antiinflamatoare nesteroidiană planificată sau în curs.

Indicațiile pentru eradicare sunt prevenirea cancerului gastric în absența factorilor de risc și absența simptomelor, a bolilor non-gastroenterologice. Acum se recomandă tratarea HP pentru trombocitopenie imună (grad B) și anemie inexplicabilă cu deficit de fier (grad B). În plus, Maastricht-4 recomandă (gradul A) eradicarea HP pentru dispepsie neexplorată.

Se subliniază că AD singur nu cauzează GERD, dar toate cazurile unei combinații de infecție AD și GERD complicată ar trebui luate în considerare în mod specific.

2. Pentru ulcerul peptic H. pylori-negativ principala strategie de tratament este numirea medicamentelor antisecretorii:

Cu H. pylori - "-" ulcer peptic și în absența complicațiilor, IPP sunt prescrise în doze standard timp de 3-4 săptămâni cu localizare a ulcerului duodenal, 4-8 săptămâni - pentru ulcerele stomacale (terapie suplimentară - subcitrat de bismut sau sucralfat) .

Subcitratul de bismut, așa cum am menționat mai sus, are o activitate anti-Helicobacter pronunțată. Efectul gastroprotector al preparatelor de subcitrat de bismut (De-nol, Gastro-norm, Vis-nol) este asociat cu capacitatea prin prostaglandine de a spori microcirculația, de a activa activitatea mitotică (reparare) și de a normaliza sinteza acidului clorhidric și a bicarbonaților.

După vindecarea ulcerelor gastrice benigne, se recomandă efectuarea unui FEGDS de control după 6 luni. În prezența atrofiei mucoasei gastrice, se repetă FEGDS cu biopsie pentru a monitoriza posibila apariție a modificărilor precanceroase o dată la 2-3 ani.

Reabilitare... Tratament spa recomandat în stațiunile Transcarpathia. În conformitate cu Protocolul clinic pentru tratamentul balnear al ulcerului gastric și al ulcerului duodenal în remisie și remisie instabilă (ordinul Ministerului Sănătății din Ucraina nr. 56 din 06.02.08), apele minerale sunt prescrise ținând seama de starea funcția secretorie a stomacului., Novomoskovskaya, Soimi etc.).

Numărul nr. 13 pregătit de dr. N.V. Khomyak

L A B O R A T O R N Y A R S E N A L

Boala ulcerului peptic (PU) este o patologie destul de frecventă a tractului digestiv. Conform statisticilor, până la 10-20% din populația adultă se confruntă cu aceasta; în orașele mari, rata incidenței este mult mai mare decât în ​​zonele rurale.

Această boală este asociată cu formarea de ulcere pe membrana mucoasă a stomacului și a duodenului, în absența unui tratament adecvat al ulcerului duce la complicații grave și chiar la moarte. Boala poate fi asimptomatică pentru o lungă perioadă de timp, dar este foarte periculoasă în timpul exacerbărilor. Un regim de tratament selectat corespunzător pentru ulcerele gastrice și duodenale asigură vindecarea și previne complicațiile.

Ulcerul peptic cauzează

Principalul motiv pentru care apare boala este activitatea bacteriei Helicobacter Pylori: provoacă inflamație, care duce în cele din urmă la formarea de ulcere pe membrana mucoasă. Cu toate acestea, leziunile bacteriene sunt agravate de unii factori suplimentari:

• Alimentație neregulată necorespunzătoare. Gustări în deplasare, lipsa unui mic dejun complet, prânz și cină, o abundență de condimente și alimente sărate în dietă - toate acestea afectează negativ stomacul și creează un mediu favorabil pentru multiplicarea bacteriilor.
• Obiceiuri proaste. Boala ulcerului peptic este deosebit de frecventă la cei care fumează pe stomacul gol, aportul de alcool contribuind și la deteriorarea gravă a membranelor mucoase.
• Stresul și emoțiile negative. Dezvoltarea unui ulcer și exacerbarea acestuia este provocată de excitare nervoasă constantă, precum și de suprasolicitare mentală constantă.
• Factor ereditar. S-a stabilit deja că, dacă există cazuri de ulcer în gen, atunci șansa unei tulburări digestive similare crește semnificativ.

Ulcerul se dezvoltă pentru o lungă perioadă de timp: la început, o persoană observă disconfort în stomac și tulburări minore în procesul digestiv, în timp acestea devin mai pronunțate.

Dacă nu luați măsuri la timp, este posibilă o exacerbare cu complicații grave.

Principalele simptome ale ulcerului

O exacerbare a ulcerului apare brusc, durata poate ajunge la câteva săptămâni.

Diversi factori pot provoca o exacerbare: supraalimentarea cu o încălcare gravă a dietei, stresul, munca excesivă etc. Simptomele diferă în funcție de localizarea ulcerului:

1. Dacă durerea apare imediat după masă și scade treptat în următoarele două ore, aceasta indică de obicei localizarea ulcerului în partea superioară a stomacului. Durerea scade pe măsură ce alimentele trec treptat în duoden în timpul digestiei.
2. Dacă durerea, dimpotrivă, apare în decurs de 2 ore după masă, aceasta indică un ulcer localizat în antrul stomacului: din acesta alimentele intră în duodenul 12 și în această zonă este cea mai mare acumulare de Helicobacter Pylori. deseori observate.
3. Durerile nocturne, care apar și cu pauze lungi între mese, se manifestă cel mai adesea în leziunile ulcerative ale duodenului.
4. Pe lângă durerile de natură diferită din abdomen, arsurile la stomac sunt un simptom caracteristic al ulcerului; este asociată cu aciditatea crescută a sucului gastric. Arsurile la stomac apar în același timp cu durerea sau apar în fața ei. Cu slăbiciunea sfincterului și peristaltismul invers la pacienți, apar eructații acre și greață, aceste simptome însoțesc adesea boala ulcerului peptic.
5. Un alt simptom obișnuit este vărsăturile după masă și aduce o ușurare semnificativă pacientului. Apetitul scade adesea, unii pacienți au frica de a mânca din cauza fricii de durere - din această cauză, este posibilă o epuizare semnificativă.

Metode de diagnostic al ulcerului

Pentru a diagnostica ulcerul gastric și duodenal, este necesar să consultați un gastroenterolog, cu cât pacientul vine mai devreme în ajutor, cu atât sunt mai mari șansele de recuperare sau remisie pe termen lung fără exacerbări.

În cazul unei exacerbări accentuate cu sângerări, este necesară intervenția chirurgicală urgentă, în acest caz este necesar să apelați urgent o ambulanță.

Principala metodă de examinare a stomacului este fibrogastroduodenoscopia: permite medicului să vadă starea membranei mucoase pentru a detecta un ulcer și a evalua neglijarea bolii. Nu se evaluează doar localizarea ulcerului, ci și starea acestuia: prezența cicatricilor, dimensiunea.

În același timp, se prelevează un eșantion de țesut mucos pentru a identifica Helicobacter Pylori și un diagnostic mai precis. De asemenea, se efectuează un test clinic de sânge, care vă permite să evaluați abaterile de la normă în starea corpului.

Deși EGD este o metodă de cercetare destul de neplăcută, este cea mai informativă, prin urmare, nu poate fi abandonată. În unele cazuri, este completat de o examinare cu raze X.

Metode și regimuri de tratament pentru boala ulcerului peptic

Regimul de tratament pentru boala ulcerului peptic se bazează pe administrarea de antibiotice pentru a scăpa de Helicobacter Pylori și pentru a evita complicațiile grave.

Regimurile de tratament cu trei și patru componente sunt prescrise de un gastroenterolog, numai un specialist poate selecta anumite medicamente în conformitate cu caracteristicile individuale ale pacientului. Mai multe grupuri de medicamente sunt utilizate pentru tratarea ulcerului:

• Antibiotice Două medicamente sunt prescrise în același timp, medicul selectează medicamente ținând cont de posibilele reacții alergice. Autoadministrarea antibioticelor este inacceptabilă; numai un medic ar trebui să le selecteze. Cursul tratamentului durează cel puțin 7-10 zile, chiar și cu o îmbunătățire semnificativă a bunăstării, nu trebuie să întrerupeți administrarea pastilelor.
• Preparate care ar trebui să neutralizeze acțiunea sucului gastric. Acestea includ Omeprazol, Pantoprazol și alte medicamente obișnuite familiare majorității pacienților cu probleme digestive.
• Substanțe care formează un film pe suprafața membranei mucoase. Îl protejează de efectele agresive ale sucului gastric, care contribuie la vindecarea mai rapidă a ulcerului.
• Antiacide, al căror scop principal este scăderea acidității sucului gastric. Acestea reduc semnificativ arsurile la stomac și îmbunătățesc bunăstarea pacienților, astfel de medicamente au un efect adsorbant.
• Prokinetica (Cerucal, Motilium și altele) sunt medicamente concepute pentru a normaliza motilitatea duodenului, pentru a asigura mișcarea normală a alimentelor prin intestine. Acestea sunt prescrise pentru o senzație de greutate în abdomen sau de sațietate timpurie.

Terapia complexă rareori durează mai mult de două săptămâni. După aceea, este necesar doar pentru a ajuta stomacul să se refacă mai repede; pentru aceasta, sunt utilizate regimuri dietetice speciale și metode suplimentare de tratament.

Dieta pentru ulcerul de stomac

La diagnosticarea ulcerului, pacienților li se prescrie o terapie nutrițională concepută pentru a oferi un regim blând pentru stomac și duoden, cu o scădere a sarcinii.

Pentru aceasta, se folosește un grup de diete nr. 1, acestea sunt prescrise în timpul fazei acute a bolii. Dieta prescrie următoarele restricții pentru pacienți:

1. Alimentele care irită stomacul sunt complet excluse din dietă. Acestea sunt alimente picante, acre, grase, salinitate, murături etc.
2. Nu puteți mânca legume care conțin o cantitate mare de fibre - ele pot avea, de asemenea, un efect negativ asupra digestiei în timpul unei exacerbări. Puteți mânca doar legume fierte, în primele zile acestea pot fi consumate numai sub formă de piure.
3. Produsele lactate acre și brânzeturile sărate nu trebuie consumate; fructele acre și sucurile naturale sunt, de asemenea, excluse din dietă.
4. Alcoolul și băuturile carbogazoase sunt complet excluse, consumul de cafea este nedorit.

Toate aceste restricții previn alte efecte negative asupra tractului digestiv și previn apariția complicațiilor.

Abaterile de dietă pot duce la complicații grave, inclusiv sângerări și perforații ulcerului.

Tratamente complementare

În plus față de tratamentul medicamentos, în etapa de recuperare se adaugă metode de fizioterapie și exerciții de fizioterapie.

Acestea vă permit să întăriți corpul și să minimizați efectele tulburărilor digestive.

La domiciliu, conform instrucțiunilor unui medic, puteți face comprese de alcool încălzitoare - căldura ajută la reducerea durerii și la îmbunătățirea circulației sângelui.

Pacienților cu boală de ulcer peptic li se prescrie un tratament spa: pe lângă procedurile de sănătate și climatul de la stațiune, consumul de apă minerală „Borzhomi”, „Smirnovskaya”, „Essentuki” are un efect benefic.

Exercițiile de exerciții de fizioterapie vizează îmbunătățirea circulației sanguine și prevenirea stagnării, îmbunătățesc funcția secretorie și motorie, stimulează apetitul. Complexul procedurilor medicale și de îmbunătățire a sănătății în conformitate cu recomandările medicale oferă rezultate excelente și ajută la eliminarea consecințelor negative ale bolii ulcerului peptic.

Cu cât pacientul apelează mai devreme la specialiști, cu atât sunt mai mari șansele de vindecare cu succes a ulcerului odată cu normalizarea sănătății. Este important să vă îngrijiți la timp și să mergeți la o întâlnire cu un gastroenterolog deja la primele manifestări negative.

Complicațiile ulcerului peptic

Boala ulcerului peptic este periculoasă, cu complicații grave în timpul exacerbării, adesea necesită o intervenție chirurgicală urgentă pentru a preveni moartea. Următoarele complicații sunt frecvente:

• Sângerări gastrice și intestinale. Simptomul caracteristic este vărsătura, care este culoarea zăpezii de cafea și scaunele negre.
• Perforația ulcerului. O descoperire duce la ingestia conținutului tractului digestiv în cavitatea abdominală, rezultând o afecțiune care amenință viața pacientului. Este necesară o intervenție chirurgicală de urgență.
• Penetrarea este o afecțiune a așa-numitei descoperiri latente, în care conținutul intestinului poate pătrunde în alte organe ale cavității abdominale. Pacientul poate fi salvat numai printr-o operație urgentă.
• Odată cu vindecarea cicatricilor pe membranele mucoase, îngustarea pilorului este posibilă, ceea ce duce la întreruperea tractului digestiv. Tratamentul este doar operativ.
• Semnele de complicații în boala ulcerului peptic și sângerările interne sunt slăbiciune bruscă, leșin, scădere bruscă a presiunii, durere abdominală severă. În caz de vărsături de sânge și alte semne de complicații, este necesar să duceți pacientul la spital cât mai curând posibil pentru a preveni consecințe ireparabile.

Ulcerul peptic este o boală care este în mare parte asociată cu ritmul greșit al vieții într-un oraș mare. Este necesar să găsiți timp pentru a mânca bine, îngrijirea digestiei vă va scuti de senzațiile neplăcute și de un tratament complex pe termen lung. Dacă au apărut deja probleme cu digestia, nu este necesar să amânați vizita la medic până mai târziu. Diagnosticul în timp util este un factor important în tratamentul cu succes.

Cum se tratează ulcerul peptic cu antibiotice, vezi videoclipul:

Spune-le prietenilor tai! Distribuiți acest articol prietenilor dvs. pe rețeaua socială preferată folosind butoanele sociale. Mulțumiri!

Cel mai adesea, o exacerbare a ulcerelor duodenale apare din cauza neglijării grave a dietei, a abuzului de alcool și a mâncării nedorite care irită mucoasa intestinală, precum și a expunerii la stres și oboseală.

Semnele de exacerbare sunt diagnosticate în principal în afara sezonului - primăvară și toamnă. Acest lucru se datorează deteriorării imunității generale în această perioadă. Cursul bolii se caracterizează printr-o natură ciclică, când perioadele de remisie stabilă alternează cu exacerbări ale patologiei.

Formele bolii

Exacerbarea ulcerului duodenal, simptomele și tratamentul acestuia depind de forma bolii.

Boala este clasificată după următoarele criterii:

• este posibilă supa de mazăre cu exacerbarea unui ulcer
• tratamentul cu propolis pentru ulcerele duodenale
• simptome ale tratamentului cu ulcer de colon

După frecvența recidivelor:

• o formă care are exacerbări de la una la trei ori pe an;
• o boală care se reapare de mai mult de trei ori pe an.

După localizarea și profunzimea leziunii:

• ulceratie superficiala sau profunda;
• un ulcer situat în zona bulbului sau pe zona post-ceapă.

După numărul de focare ale leziunilor mucoasei:

• focalizare unică;
• focare multiple.

Boala ulcerului duodenal acut oferă un tablou clinic foarte pronunțat, cu simptome vii, din cauza căruia este dificil să se confunde cu orice altă boală. Este posibil ca forma cronică a ulcerului duodenal fără exacerbare să nu dea deloc simptome și să se desfășoare latent.

Cauzele ulcerului duodenal

Cauzele declanșării bolii se pot datora eredității împovărate, obiceiurilor alimentare și obiceiurilor proaste. În unele cazuri, boala este cauzată de bacteria Helicobacter pylori, care afectează mucoasa stomacului și a intestinelor.

Fără un tratament adecvat și în timp util, ulcerul poate suferi o transformare malignă.

Cei mai probabili factori ai apariției bolii sunt recunoscuți după cum urmează:

• abuzul de alcool și produse din tutun, care duce la afectarea circulației sângelui în organe, precum și la iritarea organelor mucoase ale tractului gastro-intestinal;
• mesele neregulate cu intervale mari între mese, precum și predominanța în dietă a alimentelor care au fost prăjite în grăsimi, prea acide, grase și murate. Mese care includ conserve, afumate și sosuri;
• utilizarea pe termen lung și necontrolată a AINS, care a dus la inflamația mucoasei intestinale;
• stresul prelungit și oboseala pot provoca ulcere duodenale la persoanele cu un psihic dezechilibrat și ușoară excitabilitate a sistemului nervos.

În stadiile incipiente, boala nu dă întotdeauna simptome tangibile, prin urmare, pacientul merge adesea la medic cu o formă avansată a bolii. Mecanismul declanșator al bolii poate fi, de asemenea, patologiile existente ale sistemului endocrin, ficat și rinichi, boli infecțioase.

Tuberculoza, diabetul, hepatita, pancreatita duc la iritații intestinale și pot provoca ulcer duodenal. Cauzele apariției bolii pot fi, de asemenea, leziuni mecanice datorate intervenției chirurgicale.

Simptomele unei recidive a bolii

Simptomele clinice ale patologiei duodenale nu apar imediat, adesea la începutul bolii fiind ascunsă. O formă neglijată a bolii ulcerului peptic se poate manifesta brusc cu simptome care pun viața în pericol. La o treime din persoanele cu o astfel de patologie, prezența bolii este determinată după o autopsie post-mortem.

Principalele semne diagnostice ale ulcerului duodenal:

• dureri epigastrice;
• simptome de disfuncție gastro-intestinală;
• simptome neurologice.

Principalul simptom al bolii este durerea „în stomac” sau în partea superioară a buricului. Recidiva provoacă adesea dureri în zona spatelui și a inimii. Acest lucru se datorează faptului că poate radia de la locul localizării către alte părți ale corpului, denaturând ideea sursei reale de durere. Prin urmare, gastroenterologii se concentrează în primul rând pe disconfort în zona buricului.

Toate senzațiile dureroase apar pe stomacul gol și, imediat după masă, durerea din abdomen dispare. Dar dacă pacientul mănâncă în exces sau consumă alimente interzise de un nutriționist, atunci durerea se poate intensifica.

Adesea, simptomele unei exacerbări a ulcerului duodenal epuizează pacientul, nepermițându-i să se odihnească complet noaptea. Acest lucru se datorează producției excesive de acid care irită zona bolnavă a mucoasei intestinale.

Chiar și în timpul unei remisii stabile, o situație stresantă, o încălcare a dietei și utilizarea medicamentelor farmacologice (hormoni sau AINS) pot duce la agravarea stării, la apariția durerii și a greaței.

Al doilea semn cel mai important al ulcerului duodenal este disfuncția gastro-intestinală, caracterizată prin capacitatea de a aduce alinare pacientului:

• constipație persistentă pe termen lung;
• balonare, eructații și flatulență;
• scaun întunecat, indicând prezența sângelui.

Simptomele neurologice sunt al treilea cel mai important. Semnele exacerbării ulcerului duodenal pot fi: iritabilitate, tulburări de somn, starea de spirit deprimată și pierderea în greutate.

Dieta cu exacerbarea ulcerelor duodenale

Nutriția pentru patologiile gastrointestinale este de o importanță capitală. În primele zile ale bolii, mâncarea este limitată la o cantitate mică de alimente purificate. Produsele vegetale și de panificație sunt excluse.

După 5 zile, ai voie să mănânci supe vegetariene, în care poți înmuia biscuiți albi. În plus, piureul de cartofi sau sufleul de pui fiert și file de pește sunt permise, la desert puteți mânca jeleu de fructe.

În a doua săptămână, în meniul medical se adaugă preparate din carne, care ar trebui să fie aburite, acestea putând fi chiftele de la păsări de curte sau pește. În plus, ar trebui să mănânci ouă sub formă de omletă sau terci de lapte fiert cu puțin unt, precum și piure de morcovi sau cartofi.

Contraindicat în caz de exacerbare a ulcerului duodenal:

• ciuperci, bulion de carne;
• produse de cofetărie și produse de patiserie;
• feluri de mâncare care au fost prăjite în grăsimi;
• alimente prea grase;
• fructe și legume proaspete;
• pește de mare gras;
• produse care conțin alcool;
• orice carne fără post;
• condimente, sosuri și marinate.

Pentru a neutraliza efectul agresiv al acidului clorhidric, ar trebui să mănânci puțin și des. Este mai bine să tratați ulcerul duodenal în condiții staționare, în timp ce este prezentat tabelul dietetic nr. 1-a sau 1-b, o astfel de nutriție ar trebui să dureze 4 luni. După externare, puteți rămâne la dieta numărul 5.

Terapia patologică

Ulcerul duodenal, în funcție de gravitatea manifestărilor clinice, poate fi tratat conservator și chirurgical.

Metoda de influență include următorul set de măsuri:

• mâncare sănatoasa;
• agenți farmacologici (antibiotice, antiacide și medicamente antisecretorii);
• decocturi din plante;
• tratamentul chirurgical este indicat numai dacă metodele convenționale s-au dovedit ineficiente. Cel mai adesea, pacientul are nevoie de ajutor prompt după exacerbări constante ale bolii, încălcând vindecarea ulcerului și cicatricile aspre.

Dacă se detectează Helicobacter pylori, tratamentul trebuie să includă un complex de mai multe antibiotice cu efecte antiprotozoice și bactericide:

• Amoxicilină;
• Tetraciclină;
• Claritromicină;
• Metronidazol.

Pentru a neutraliza aciditatea sucului gastric, se utilizează antiacide:

• Maalox;
• Rennie;
• Phosphalugel;
• Almagel;
• Gastal.

Pentru a îmbunătăți vindecarea membranei duodenale, sunt prescrise medicamente antiulcerate:

• De-nol;
• Venter;
• Misoprostol.

În plus, medicamentele antisecretorii sunt prescrise:

• Rabeprozol;
• Omeprazol;
• Esomeprazol;
• Lanzoprazol.

Când, după administrarea pe termen lung a medicamentelor sub supravegherea unui medic, pacientul nu simte nicio îmbunătățire, atunci este recomandabil să acceptați o intervenție chirurgicală, care va consta în îndepărtarea zonei afectate sau sutura duodenului.

Complicațiile ulcerelor duodenale

Cu o terapie necorespunzătoare a ulcerelor duodenale, patologia se poate agrava periodic și, în cele din urmă, poate provoca complicații grave.

• Odată cu implicarea vaselor de sânge în proces, boala poate fi complicată de hemoragie. Sângerarea latentă poate fi detectată printr-o trăsătură caracteristică precum anemia. Dacă hemoragia este abundentă, atunci poate fi determinată de tipul de fecale (acestea devin negre).
• Perforarea unui ulcer este apariția unei găuri în peretele duodenului. Această complicație poate fi determinată de apariția durerii acute la palpare sau de o schimbare a poziției corpului.
• Îngustarea lumenului duodenului apare ca urmare a edemului sau a cicatricilor. Este determinată de balonare, vărsături indomitabile, absența scaunului.
• Pătrunderea ulcerului - pătrunderea în organele învecinate printr-un defect al duodenului. Principalul simptom este durerea care radiază spre spate.

Un ulcer duodenal se poate agrava în afara sezonului (toamna, primăvara) și este cel mai adesea declanșat de o tulburare a dietei sau de stres. Principalul simptom este durerea în zona buricului. Pentru a evita acest lucru, trebuie să ne amintim despre măsurile preventive, respectarea tuturor condițiilor prescrise de un specialist, inclusiv consolidarea imunității și respectarea unei diete.

Tratamentul bolilor ulcerative ar trebui să fie cuprinzător și să includă nu numai numirea medicamentelor, ci și o gamă largă de măsuri diferite: nutriție dietetică, încetarea fumatului și abuzul de alcool, refuzul de a lua medicamente cu acțiune ulcerogenă, normalizarea muncii și odihnei, sănătatea tratament de stațiune.
Pacienții cu un ulcer necomplicat sunt supuși unui tratament conservator. În majoritatea cazurilor, se efectuează în ambulatoriu. Cu toate acestea, cu sindromul durerii severe, un risc ridicat de complicații (de exemplu, ulcere mari și gigantice), necesitatea unei examinări suplimentare pentru a verifica diagnosticul (de exemplu, dacă natura ulcerului gastric este neclară), boli concomitente severe , este recomandabil spitalizarea pacienților.

3.1 Tratamentul conservator.

Pacienților cu ulcer li se recomandă să urmeze o dietă benignă mecanic, chimic și termic.

Comentarii. Principiile de bază ale nutriției dietetice pentru pacienții cu ulcer peptic, dezvoltate acum mulți ani, rămân relevante astăzi. Recomandările referitoare la mesele frecvente (de 5-6 ori pe zi), fracționate, corespunzătoare regulii: „șase mese mici sunt mai bune decât trei mari”, economisirea mecanică, termică și chimică a mucoasei gastrice rămân valabile. În cele mai multe cazuri, este indicată numirea dietei numărul 1 conform MI Pevzner. Dietele recomandate anterior 1a și 1b ca deficiențe fiziologice nu sunt practic utilizate acum.
Din dietă, este necesar să se excludă alimentele care irită mucoasa gastrică și stimulează secreția de acid clorhidric: bulionuri puternice de carne și pește, alimente prăjite și piperate, afumate și conserve, condimente și condimente (ceapă, usturoi, ardei, muștar), murături și marinate, ape carbogazoase din fructe, bere, vin alb sec, șampanie, cafea, citrice.
Se preferă produsele cu proprietăți de tamponare pronunțate (td; capacitatea de a lega și neutraliza acidul clorhidric). Acestea includ carnea și peștele (fiert sau aburit), ouăle, laptele și produsele lactate). De asemenea, sunt permise pastele, pâinea albă veche, biscuiții și biscuiții uscați, supele lactate și vegetariene. Legumele (cartofi, morcovi, dovlecei, conopida) pot fi gătite înăbușite sau piure și aburite. Dieta poate include cereale, jeleu din soiuri dulci de fructe de pădure, mousse, jeleuri, mere crude rase și coapte, cacao cu lapte, ceai slab.
Este necesar să ne amintim despre astfel de recomandări simple, dar în același timp importante, cum ar fi nevoia de a mânca într-o atmosferă calmă, încet, în timp ce stăm, mestecați bine mâncarea. Acest lucru contribuie la o mai bună saturație a alimentelor cu salivă, a cărei capacitate tampon este destul de pronunțată.
Pacienților cu ulcer li se recomandă să efectueze terapie antisecretorie de bază, care favorizează vindecarea ulcerului.

Comentarii. Varietatea diferiților factori patogenetici ai ulcerului a cauzat la un moment dat apariția unui număr mare de medicamente care au influențat selectiv, așa cum sa presupus inițial, asupra anumitor mecanisme patogenetice ale bolii.
În 1990 W. Burget și colab. a publicat datele unei meta-analize a 300 de lucrări, pe baza cărora au ajuns la concluzia că ulcerul stomacului și cicatricea duodenului în aproape toate cazurile, dacă în timpul zilei este posibil să se mențină pH-ul conținutului intragastric 3 timp de aproximativ 18 ore pe zi. Luând în considerare această regulă, numai antiacidele, blocantele H2 și inhibitorii pompei de protoni (IPP) pot fi considerate în prezent ca terapia antiulcerică de bază.
Pacienților cu ulcer li se recomandă să ia antiacide în terapia adjuvantă, ca adjuvant la utilizarea blocanților H2 și a IPP.
Puterea recomandării C (nivelul dovezii 3).
Comentarii. Antiacidele sunt capabile să mențină nivelul de pH intragastric 3 timp de 4-6 ore în timpul zilei, ceea ce determină eficiența lor insuficient de mare atunci când sunt utilizate ca monoterapie. Cu toate acestea, mulți pacienți cu ulcer iau de bunăvoie antiacide pentru ameliorarea durerii și a afecțiunilor dispeptice, având în vedere viteza lor de acțiune și disponibilitatea lor fără prescripție medicală.
Odată cu utilizarea sistematică a medicamentelor antiacide de către pacienții cu ulcer, ar trebui să ne amintim despre posibilele efecte secundare. Acestea includ fenomenul de „revenire” - o creștere secundară (după efectul antiacid inițial) a secreției de acid clorhidric, observată, în special, atunci când se iau antiacide care conțin carbonat de calciu; „Sindromul lactico-alcalin” (în timp ce luați carbonat de calciu și consumați cantități mari de lapte), absorbția afectată a anumitor medicamente (de exemplu, antibiotice, blocante H2), dacă sunt utilizate împreună cu antiacide, o creștere a nivelului de aluminiu și magneziu în sânge la pacienții cu funcție renală afectată, care iau antiacide care conțin magneziu și aluminiu, tulburări de scaun (constipație sau diaree).
Dacă IPP sunt ineficiente sau dacă există contraindicații pentru utilizarea acestora la pacienții cu ulcer, este recomandată numirea de blocante H2 ca terapie antisecretorie de bază.
Puterea recomandării A (nivel de dovezi - 1).
Comentarii.În anii 1980, blocantele H2 (cimetidină, ranitidină, famotidină, nizatidină, roxatidină) erau cele mai populare medicamente antiulceroase. Acestea suprimă secreția de acid clorhidric datorită deplasării histaminei din legătura cu receptorii H2 ai celulelor parietale. Aceste medicamente mențin pH-ul intragastric 3 pe tot parcursul zilei timp de 8-10 ore. Numeroase studii au arătat că utilizarea blocanților H2 timp de 4-6 săptămâni duce la cicatrizarea ulcerului la 70-80% dintre pacienții cu ulcer duodenal și la 55-60% dintre pacienții cu ulcer de stomac. După ce IPP-urile au fost utilizate pe scară largă în practica clinică ca terapie antisecretorie de bază, blocantele H2 și-au pierdut poziția și sunt acum rareori utilizate, în principal atunci când IPP-urile nu pot fi utilizate sau în combinație cu acestea pentru a spori efectul antisecretor.
Ca terapie antisecretorie de bază din prima linie, pacienților cu ulcer peptic li se recomandă să ia inhibitori ai pompei de protoni.
Puterea recomandării A (nivel de dovezi - 1).
Comentarii. Numai medicamentele din acest grup pot îndeplini, după administrarea lor, condițiile regulii duratei creșterii pH-ului în stomac, care este necesară pentru vindecarea ulcerelor gastroduodenale. În prezent, IPP sunt un mijloc de terapie de bază pentru exacerbarea ulcerului. Acestea sunt prescrise pentru a ameliora durerea și tulburările dispeptice, precum și pentru a obține cicatrici ale ulcerului cât mai curând posibil. Numeroase studii comparative randomizate (inclusiv meta-analitice) au arătat o eficacitate semnificativ mai mare a IPP comparativ cu blocantele H2 în eliminarea simptomelor clinice și realizarea cicatricii ulcerelor.
În prezent, există un protocol strict pentru farmacoterapia ulcerului, care prevede numirea medicamentului selectat într-o doză strict definită: omeprazol - la o doză de 20 mg, lansoprazol - la o doză de 30 mg, pantoprazol - la o doză de 40 mg, rabeprazol - în doză de 20 mg, esomeprazol - în doză de 20 mg. Durata tratamentului este determinată de rezultatele controlului endoscopic, care se efectuează la intervale de 2-4 săptămâni. Terapia antisecretorie de bază cu IPP este principalul tratament pentru ulcerul gastroduodenal idiopatic.
Atunci când se utilizează IPP metabolizate de sistemul citocromului P450, întrebările privind interacțiunile medicamentoase competitive cu medicamentele, al căror metabolism se efectuează și folosind acest sistem, pot deveni acute. Dintre toate IPP-urile, pantoprazolul și rabeprazolul prezintă cea mai mică afinitate pentru sistemul citocromului P450, al cărui metabolism principal se realizează fără participarea acestui sistem enzimatic.
Terapia de eradicare este recomandată tuturor pacienților cu ulcer cu rezultate pozitive ale testelor pentru infecția cu HP.
Puterea recomandării A (nivel de dovezi - 1).
Comentarii. Conform recomandărilor ultimei reuniuni de consens a Grupului de lucru european privind studiul H. pylori „Maastricht-V” (2016), alegerea unuia sau schema de eradicare depinde de frecvența de rezistență a tulpinilor de H. pylori într-o anumită regiune până la claritromicină.15%, apoi terapia triplă standard fără testare prealabilă este prescrisă ca regim de primă linie.
Deoarece indicatorii rezistenței tulpinilor de H. Pylori la claritromicină în Rusia nu depășesc 10%, regimul de primă linie este un regim standard de terapie triplă de eradicare, care include IPP (în doză standard de 2 ori pe zi), claritromicină (500 mg de 2 ori pe zi) amoxicilină (1000 mg de 2 ori pe zi). În prezent, au fost dezvoltate măsuri pentru îmbunătățirea eficacității terapiei triple standard:
1. Prescrierea de două ori pe zi a unei doze crescute de IPP (dublată comparativ cu standardul).
2. Măriți durata terapiei triple cu PPI și claritromicină la 14 zile. S-a observat acum că numai această durată asigură o eficacitate comparabilă a terapiei triple standard cu eficacitatea altor regimuri.
3. Adăugarea dicitratului de bismut tripotasic la terapia triplă standard la o doză de 240 mg de 2 ori pe zi.
4. Adăugarea probioticului Saccharomyces boulardii la terapia triplă standard (250 mg de 2 ori pe zi).
5. Instrucțiuni detaliate ale pacientului și control asupra respectării exacte a regimului prescris de administrare a medicamentelor.
Ca opțiune pentru terapia de eradicare de primă linie (de exemplu, cu intoleranță la medicamentele din grupul penicilinei), un regim clasic cu patru componente bazat pe dicitrat de bismut tripotasic (120 mg de 4 ori pe zi) în combinație cu IPP (într-un standard doza de 2 ori pe zi), tetraciclină (500 mg de 4 ori pe zi), metronidazol (500 mg de 3 ori pe zi) timp de 10 zile.
Cadroterapia cu dicitrat tripotasic de bismut este, de asemenea, utilizată ca regim principal al terapiei de linia a doua atunci când terapia triplă standard este ineficientă. Un alt regim de tratament de a doua linie este un regim de eradicare, care include IPP (în doză standard de 2 ori pe zi), levofloxacină (în doză de 500 mg de 2 ori pe zi) și amoxicilină (în doză de 1000 mg de 2 ori pe zi) zi). Terapia triplă cu levofloxacină poate fi prescrisă numai de un gastroenterolog conform indicațiilor ponderate.
Terapia de linia a treia se bazează pe determinarea sensibilității individuale a lui N. Pylori la antibiotice.
În ceea ce privește indicațiile pentru tratamentul chirurgical al ulcerului, acestea includ în prezent doar forme complicate ale bolii (perforația ulcerului, stenoza cicatricial-ulcerativă decompensată a pilorului, sângerări gastro-intestinale profunde, care nu pot fi oprite prin metode conservatoare, inclusiv utilizarea hemostazei endoscopice ). Dacă se respectă protocolul necesar de tratament conservator, cazurile de ineficiență a acestuia (ca indicație pentru intervenția chirurgicală) pot fi reduse la minimum.
Pacienților cu ulcer cu semne de sângerare ulcerativă activă li se recomandă să utilizeze metode endoscopice pentru oprirea sângerării și administrarea intravenoasă a inhibitorilor pompei de protoni.
Puterea recomandării A (nivel de dovezi - 1).

Recomandat
Consiliul de experți
RSE pe Centrul Republican REM "
dezvoltarea sanatatii "
Ministerul Sanatatii
și dezvoltare socială
Republica Kazahstan
din 10 decembrie 2015
Protocolul nr. 19

Numele protocolului: Ulcer perforat al stomacului și al duodenului.

Ulcer perforat- aceasta este apariția unui defect prin peretele stomacului, duodenului sau zona anastomozei gastrojejunale în centrul unui ulcer cronic sau acut, care se deschide în cavitatea abdominală liberă, bursa omentală, spațiul retroperitoneal.

Cod protocol:

Cod (coduri) pentru ICD-10:
K25-Ulcer de stomac
K25.1 -Acute cu perforație
K25.2 - Acut cu sângerare și perforație
K25.5 - Cronic sau nespecificat cu perforație
K26-ulcer duodenal
K26.1 -Acute cu perforație
K26.2 - Acut cu sângerare și perforație
K26.5 - Cronic sau nespecificat cu perforație
K28 - Ulcer gastrojejunal
K28.1 -Acute cu perforație
K28.2 - Acut cu sângerare și perforație
K28.5 - Cronic sau nespecificat cu perforație

Abrevieri utilizate în protocol:
TA - tensiunea arterială
Observație D - observare dispensar
DPK VIZHZH - Duoden
ELISA - test imunosorbent legat de enzime
CT - Tomografie computerizată
AINS - medicamente antiinflamatoare nesteroidiene
ONMK -Accident cerebrovascular acut
KLA - Test general de sânge
OAM - Analiza generală a urinei
ARF -insuficiență renală acută
LE - Nivelul dovezilor
Ecografie -Examinare cu ultrasunete
CRF - Insuficiență renală cronică
HR - ritm cardiac
ECG - Electrocardiografie
EFGDS - Esofagofibrogastroduodenoscopie
ASA - Asociația Americană a Anestezistilor
H. pylori -Helicobacter pylori

Data elaborării protocolului: 2015 an.

Utilizatori ai protocolului: chirurgi, anesteziologi-resuscitatori, medici și paramedici de ambulanță, medici generaliști, terapeuți, endoscopiști, medici ai departamentului de diagnosticare a radiațiilor.

Recomandare	Calitatea metodologică a documentelor justificative	Notă
Gradul 1A - Recomandare puternică, calitate ridicată a dovezilor	ECA fără limitări importante și dovezi convingătoare din studiile observaționale
Clasa 1B - Recomandare puternică, calitate moderată a dovezilor		Recomandare puternică, poate fi aplicată majorității pacienților în majoritatea cazurilor fără rezerve
Clasa 1C - Recomandare puternică, dovezi de calitate scăzută	Studii observaționale sau serii de cazuri	Recomandare puternică, dar se poate modifica atunci când devin disponibile dovezi de calitate superioară
Gradul 2A - Recomandare slabă, calitate ridicată a dovezilor	ECA fără limitări importante și dovezi convingătoare din studiile observaționale
Clasa 2B - Recomandare slabă, calitate moderată a dovezilor	ECA cu limitări importante (rezultate contradictorii, defecte metodologice, indirecte sau imprecise) sau dovezi extrem de convingătoare din studiile observaționale	Recomandare slabă, în funcție de circumstanțe, de pacienți sau de valorile comunității
Gradul 2C - Recomandare slabă, dovezi de calitate slabă	Studii observaționale și serii de cazuri	Recomandări foarte slabe, la fel pot exista și alte alternative
GPP	Cea mai bună practică farmaceutică

CLASIFICARE

Clasificarea clinică V.S., Savelyeva, 2005:

prin etiologie:
· Perforarea unui ulcer cronic;
· Perforarea ulcerelor acute (hormonale, stres etc.);

după localizare:
• ulcere stomacale (curbură mai mică și mai mare, pereți anteriori și posteriori în antr, secțiune prepilorică, pilorică, cardiacă, în corpul stomacului);
Ulcere duodenale (bulbare, postbulare);

după forma clinică:
· Perforare în cavitatea abdominală liberă (tipică, acoperită);
· Perforație atipică (în bursa omentală, oment mic sau mare - între foile peritoneului, în țesutul retroperitoneal, în cavitatea izolată prin aderențe);
· Combinație de perforație cu sângerare în tractul gastro-intestinal;

după faza peritonitei (pe perioade clinice):
· Faza peritonitei chimice (perioada șocului primar);
Faza peritonitei bacteriene și a sindromului sistemic
reacție inflamatorie (o perioadă de bunăstare imaginară);
Faza peritonitei purulente difuze (perioada severă
abdominal) sepsis.

Este necesar să se țină seama de particularitățile cursului clinic al unui ulcer perforat, în funcție de perioada bolii și de localizarea ulcerului (erorile de diagnostic se fac în perioada de bunăstare imaginară, precum și cu acoperirea și perforație atipică!).
Pe parcursul evoluției bolii, există:
· perioada de soc - primele 6 ore - sindromul durerii severe - durerea „pumnalului”, bradicardia, tensiunea „asemănătoare plăcii” a mușchilor abdominali);
· perioadă de bunăstare imaginară - de la 6 la 12 ore după perforație - spre deosebire de perioada de șoc, sindromul durerii nu este pronunțat, pacienții observă subiectiv o îmbunătățire a bunăstării lor, tahicardie, nu există o tensiune „asemănătoare plăcii” a mușchilor abdominali ;
· perioada de peritonită generalizată - 12 ore după perforație - apar semne de peritonită progresivă.
Clinica de perforație atipică (perforație în spațiul retroperitoneal, bursă omentală, grosimea omentului mic și mare) și acoperită este caracterizată de sindromul durerii mai puțin pronunțat, fără localizare clară, absența tensiunii „de tip tablă” a mușchilor abdominali.

Criterii de diagnostic:

Plângeri și anamneză:

Reclamații: brusc « pumnal "durere în epigastru, slăbiciune severă în unele cazuri până la pierderea cunoștinței, transpirație rece, gură uscată.

Luând anamneză dacă se suspectează un ulcer perforat, acesta are o mare valoare diagnostic și ar trebui să fie deosebit de atent:
· Debut acut brusc al bolii - durere de „pumnal” - un simptom al Dieulafoy, care radiază către umărul stâng și scapula (perforarea ulcerului gastric), la umărul drept și scapula (perforația ulcerului duodenal) - Simptomul lui Eleker (Eleker - Brunner) ;
· Prezența unui istoric de ulcer peptic confirmat instrumental, observarea D în clinică pentru boala ulcerului peptic; operații anterioare pentru ulcere perforate, sângerări gastroduodenale ulcerative, stenoză piloroduodenală; durere sezonieră, durere după masă, noapte, durere „flămândă”;
Un istoric al factorilor de risc care au provocat această complicație: terapia AINS pe termen lung pentru boli de inimă, articulații, traume, boli neurologice, uremie pe fondul insuficienței renale cronice sau insuficienței renale acute, terapie hormonală, obiceiuri proaste, tulburări alimentare.

Examinare fizică:
În prima perioadă (până la 6 ore) examenul fizic relevă șoc. Pacientul se află într-o poziție forțată cu picioarele aduse în abdomen, nu schimbă poziția corpului, palid, acoperit de sudoare rece, cu o expresie înspăimântată pe față.
Obiectiv: bradicardie (puls vagal), hipotensiune arterială, tahipnee.
Limba este curată și umedă. Abdomenul nu participă la actul de respirație, este tensionat ca o placă, dureros în epigastru, în proiecția canalului lateral drept;
percuție - dispariția matității hepatice în poziția pacientului pe spate - un simptom al Spijarny (Jaubert). Simptomele iritației peritoneului sunt pozitive: un simptom al lui Shchetkin-Blumberg, Razdolsky, cu examen rectal și vaginal, durere în proiecția spațiului Douglas este determinat - un simptom al Kullenkampf.
A doua perioadă (de la 6 la 12 ore). Fața pacientului capătă o culoare normală. Durerea devine mai puțin intensă, pacientul observă subiectiv o îmbunătățire semnificativă, este reticent în a se permite să fie examinat. De aceea a doua perioadă se numește perioada bunăstării imaginare.
Obiectiv: bradicardia este înlocuită de tahicardie moderată. Limba devine uscată, acoperită.
Abdomenul este dureros la palpare în epigastru, în proiecția canalului lateral drept, dar tensiunea de tip tablă dispare.
Percuție: în locuri înclinate, se determină matitatea - simptomul lui Kerven (De Querven), nu se detectează matitatea hepatică (simptomul lui Spijarny). Auscultator: peristaltismul este slăbit sau absent. Simptomele iritației peritoneale sunt pozitive, definiția simptomului lui Kullenkampf este mai ales informativă.
A treia perioadă de sepsis abdominal (după 12 ore de la momentul bolii).
Starea pacientului se agravează progresiv. Pacientul este neliniștit. Primul simptom al peritonitei progresive este vărsăturile, vărsăturile se repetă, stagnează. Există uscăciunea pielii și a membranelor mucoase, limba este uscată, acoperită cu un strat maro. Abdomenul este umflat, puternic dureros în toate părțile, tensionat; percuție: matitate în locuri înclinate datorită acumulării de lichid; auscultator: peristaltismul este absent. Simptomele iritației peritoneale sunt pozitive.

Cel mai adesea, pacienții apelează la prima perioadă a bolii, care se caracterizează prin triada clasică de simptome:
· Simptom Dielafoy(Dieulafoy) - intens brusc « pumnal "durere în epigastru;
• istoric ulcerativ;
· Tensiunea mușchilor abdominali în formă de placă.

Următoarele simptome sunt, de asemenea, determinate:
Simptom Spijarny (Jaubert) - dispariția matității hepatice cu percuție;
Phrenicus - simptomul lui Elecker(Eleker - Brunner) - iradierea durerii în centura dreaptă a umărului și scapula dreaptă;
Simptomul lui Kervain(DeQuerven) - durere și matitate în canalul lateral drept și în fosa iliacă dreaptă;
Simptomul Kullenkampf (un simptom al iritației peritoneului pelvian) - examinarea perrectală și vaginală este determinată de o durere ascuțită în proiecția spațiului Douglas;
Simptome de iritație peritoneală (Shchetkin-Blumberg, Razdolsky).
Odată cu dezvoltarea sepsisului abdominal(vezi Anexa 1) la manifestările locale (dureri abdominale, tensiune musculară, simptome pozitive de iritație peritoneală), se adaugă 2 sau mai multe criterii ale sindromului de răspuns inflamator sistemic:
temperatura corpului este determinată peste ≥ 38 ° C sau ≤ 36 ° C,
tahicardie ≥ 90 / min, tahipnee> 20 / min,
leucocite> 12 x 10 9 / l sau< 4 х 10 9 /л, или наличие >10% forme imature).

Pentru sepsis abdominal sever și șoc septic(vezi Anexa Dezvoltarea disfuncției organelor):
Hipotensiune arterială (SBP< 90 мм рт. ст. или ДАД < 40 мм рт. ст.),
Hipoperfuzie (schimbare acută a stării mentale, oligurie, hiperlactatacidemie).

Pentru o evaluare obiectivă a severității afecțiunii, sunt utilizate scale integrale APACHE, SAPS, SOFA, MODS, precum și scale specifice - indicele peritonitei Mannheim, indicele prognostic al relaparotomiilor (vezi anexele).

Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare

De bază (teste de diagnostic obligatorii efectuate în ambulatoriu în cazul vizitei unui pacient la o policlinică): nu.

Testele de diagnostic suplimentare efectuate în ambulatoriu: nu sunt efectuate.

Lista minimă de studii care trebuie efectuate atunci când se referă la spitalizarea planificată: nu există spitalizare planificată.

Teste diagnostice de bază (obligatorii) efectuate la nivel staționar:
Implementarea programului „Sepsis Screening” dacă perforația are mai mult de 12 ore, există semne de peritonită răspândită: examinarea de către un anestezist-resuscitator pentru a evalua starea hemodinamicii, diagnosticarea precoce a sepsisului abdominal, determinarea cantității de pregătire preoperatorie (dacă există semne de sepsis, tulburări hemodinamice, pacientul este transferat imediat la secția de terapie intensivă unde se efectuează măsuri diagnostice și terapeutice suplimentare);
Cercetări de laborator:
· Analiza generală a sângelui;
· Analiza generală a urinei;
· Microreacție;
· Test de sânge pentru HIV;
· Grupa sanguină și factorul RH;
· Test biochimic de sânge: (glucoză, uree, creatinină, bilirubină, ALT, AST, proteine ​​totale);
· Electroliti;
· KShchS;
· Coagulograma 1 (timp de protrombină, fibrinogen, APTT, INR).
Studii instrumentale în conformitate cu următorul algoritm:
EFGDS (Recomandarea 1B);
Contraindicații absolute: starea agonală a pacientului, infarct miocardic acut, accident vascular cerebral.
Studiați radiografia cavității abdominale în poziție verticală (Recomandarea 1A) (cu EFGDS preliminar, nu este nevoie de pneumogastrografie în cazurile îndoielnice);
· ECG, consultarea terapeutului;
· Examenul bacteriologic al exsudatului peritoneal;
· Examinarea histologică a organului rezecat;
· În absența unui serviciu endoscopic cu operație non-stop (spitale regionale), este permis să ne limităm la radiografia simplă a cavității abdominale cu convulsia diafragmei.

Măsuri de diagnostic suplimentare efectuate la nivel staționar (conform indicațiilor pentru clarificarea diagnosticului):
· Pneumogastrografie (în absența posibilității unei EFGDS de urgență, prezența unui tablou clinic clar al unui ulcer perforat la examinarea fizică și absența unui semn cu raze X de pneumoperitoneu);
Ecografie abdominală (pentru a confirma prezența lichidului liber) (Recomandarea 1B);
· Radiografie toracică simplă (pentru a exclude bolile plămânilor și ale pleurei);
· Examen vaginal;
În absența unui semn cu raze X de pneumoperitoneu - CT (dacă CT este disponibil într-un spital) (Recomandarea 1B);

NB! - luați în considerare riscul expunerii la radiații în timpul CT pentru pacienții tineri!
În absența unui semn CT al pneumoperitoneului - CT cu contrast oral - contrast triplu (dacă CT este disponibil într-un spital) (Recomandarea 1B);
Laparoscopie (Recomandarea 1B);
· Biopsie dintr-un ulcer stomacal sau ulcer duodenal;
· Determinarea markerilor tumorali de către ELISA (dacă este posibil din punct de vedere tehnic);
· Determinarea nivelului de lactat;
· Testul procalcitoninei în plasma sanguină (metoda imunoluminometrică cantitativă sau metoda expresă imunocromatografică semicantitativă);
· Definiția CVP;
· Determinarea debitului orar de oră;
· Determinarea Ag HBs în serul sanguin;
· Determinarea anticorpilor totali împotriva virusului hepatitei C (VHC) în serul sanguin prin ELISA.

Măsuri de diagnostic efectuate în etapa de îngrijire de urgență de urgență:
· Colectarea reclamațiilor, istoricul medical și viața;
· Examen fizic (examinare, palpare, percuție, auscultație, determinarea parametrilor hemodinamici - ritm cardiac, tensiune arterială).

Cercetare instrumentală:
Studiile instrumentale ne permit să determinăm semnele neîndoielnice ale bolii: 1) prezența unui ulcer, 2) prezența unei găuri perforate, 3) prezența pneumoperitoneului, 4) prezența lichidului liber în cavitatea abdominală.
EFGDS - prezența unui ulcer cu o gaură perforată (în unele cazuri, un ulcer perforat nu poate fi vizualizat) (Recomandarea 1B);
Radiografie simplă a cavității abdominale - prezența pneumoperitoneului (Recomandarea 1A) ;
Ecografie abdominală - prezența lichidului liber în cavitatea abdominală (Recomandarea 1B);
CT cu contrast oral - prezența contrastului în stomac, duoden și cavitate abdominală, detectarea ulcerelor și perforației (Recomandarea 1B);
CT cu contrast oral - prezența gazului liber și a fluidului liber în cavitatea abdominală, detectarea ulcerelor și perforației (Recomandarea 1B);
Laparoscopie - prezența lichidului liber, gazului liber, perforației (Recomandarea 1B).

Indicații pentru consultarea de specialitate:
consultarea terapeutului: excluderea formei abdominale de infarct miocardic, patologie somatică concomitentă
consultați un medic oncolog dacă suspectați malignitate;
consultarea unui endocrinolog cu diabet zaharat concomitent;
consultarea unui nefrolog dacă există semne de insuficiență renală cronică.
consultarea cu un ginecolog (pentru a exclude patologia ginecologică);
consultarea cu un nefrolog (dacă există semne de insuficiență renală cronică);
consultație endocrinologă (în prezența diabetului zaharat).

Criterii de laborator:
Analiza generală a sângelui: creșterea leucocitozei, limfocitopeniei, deplasarea leucoformulei spre stânga;
· Test biochimic de sânge: niveluri crescute de uree, creatinină;
Hiperlactatacidemie (cu șoc);
· Creșterea nivelului de procalcitonină (vezi Anexa 2);
· Coagulogramă: sindrom de coagulare intravascular diseminat (cu dezvoltarea sepsisului abdominal).

Diagnostic diferentiat se efectuează cu apendicită acută, pancreatită acută, ruperea anevrismului aortei retroperitoneale, infarct miocardic (Tabelul 2). masa 2 Diagnosticul diferențial al ulcerului perforat

Boală	Simptome clinice generale	Simptome clinice distincte
Apendicita acuta	· Durere în epigastru, în regiunea iliacă dreaptă; Vărsături reflexe.	· Absența triadei clasice a simptomelor ulcerului perforat; · Absența ulcerelor cu EFGDS; · Mișcarea și localizarea durerii în regiunea iliacă dreaptă.
Pancreatita		· Absența triadei clasice a simptomelor ulcerului perforat; · Absența ulcerelor cu EFGDS; · Absența semnelor clinice și radiologice ale pneumoperitoneului; · Prezența unei triade de simptome: durere de brâu, vărsături repetate, flatulență; Un istoric al bolii biliare, prezența semnelor cu ultrasunete ale bolii biliare, pancreatită; · O creștere a nivelului de amilază din sânge și urină, posibil o creștere a nivelului de bilirubină, glucoză din sânge.
Ruptura unui anevrism aortic retroperitoneal	· Durere bruscă intensă în epigastru.	· Absența triadei clasice a simptomelor ulcerului perforat; · Absența ulcerelor cu EFGDS; · Absența semnelor clinice și radiologice ale pneumoperitoneului; · Vârstă în vârstă; · Prezența patologiei cardiovasculare; · Prezența unui anevrism al aortei abdominale; · Hemodinamică instabilă cu tendință de scădere a tensiunii arteriale, tahicardie; · Auscultator: murmur sistolic în epigastru; USDG: anevrism în proiecția aortei abdominale; · Anemie.
Infarct miocardic	· Durere bruscă intensă în epigastru.	· Absența triadei clasice a simptomelor ulcerului perforat; · Absența ulcerelor cu EFGDS; · Absența semnelor clinice și radiologice ale pneumoperitoneului; · Vârstă în vârstă; · Prezența bolilor cardiovasculare, angină pectorală recurentă; ECG: undă Q patologică, elevație a segmentului ST; Prezența markerilor de deteriorare a cardiomiocitelor (testul troponinei, izoenzima MV-CPK) în sânge.

Obiectivele tratamentului:
eliminarea unei găuri perforate;
tratamentul complex al peritonitei;
tratamentul complex al ulcerului gastric și al ulcerului duodenal.

Tacticile de tratament:
Ulcerul perforat este o indicație absolută pentru intervenția chirurgicală de urgență (Recomandarea 1A) .
Principiile de bază ale tratamentului sepsisului abdominal, sepsisului sever, șocului septic dezvoltat pe fundalul unui ulcer perforat sunt descrise în protocolul clinic „Peritonită”.

Tratament non-medicamentos:
mod - pat;
dieta - după stabilirea diagnosticului înainte de operație și prima zi după operație - tabelul 0, în perioada postoperatorie - sonda fracțională timpurie nutriție enterală pentru a proteja mucoasa gastrointestinală și a preveni translocația bacteriană.

Tratament medicamentos:

Tratamentul medicamentos ambulatoriu: neefectuată.

Tratament medicamentos , furnizate la nivel staționar:
NB! Hanalgezicele enarcotice pentru ulcer sunt contraindicate!

№ p / p	Numele INN	doza	multiplicitate	calea de administrare	durata tratamentului	Notă	nivel de dovadă cont sti
Analgezice narcotice (1-2 zile după operație)
1	Clorhidrat de morfină	1% -1 ml	la fiecare 6 ore	prima zi în / m	1-2 zile		V
2	Trimeperidină	soluție injectabilă 2% - 1 ml	la fiecare 4-6 ore	in m	1-2 zile	Analgezic narcotic pentru ameliorarea durerii în perioada postoperatorie	V
Analgezic narcotic opioid (1-2 zile după operație)
3	Tramadol	100 mg - 2 ml	De 2-3 ori	in m	în termen de 2-3 zile	Analgezic cu acțiune mixtă - în perioada postoperatorie	A
Medicamente antibacteriene (schemele recomandate sunt date în secțiunea 14.4.2)
6	Ampicilina	în interior, o singură doză pentru adulți - 0,25-0,5 g, zilnic - 2-3 g. V / m 0,25-0,5 g la fiecare 6-8 ore	De 4-6 ori pe zi	în interior, i / v, i / m	de la 5-10 zile la 2-3 săptămâni sau mai mult		A
7	Amoxicilină	adulți și copii cu vârsta peste 10 ani (cântărind mai mult de 40 kg) - în interior, 500 mg de 3 ori pe zi (până la 0,75-1 g de 3 ori pe zi pentru infecții severe); doza zilnică maximă - 6 g	De 2-3 ori pe zi	În interior, i / m, i / v	5-10 zile	Antibiotic al grupului de peniciline cu spectru larg semisintetic	A
8	Cefuroxima	0,5-2 g fiecare	De 2-3 ori pe zi	i / m, i / v	7-14 zile	Cefalosporine de a doua generație	A
9	Ceftazidime	0,5-2 g fiecare	De 2-3 ori pe zi	i / m, i / v	7-14 zile	Cefalosporine de generația a III-a	A
10	Ceftriaxonă	doza medie zilnică este de 1-2 g o dată pe zi sau 0,5-1 g la fiecare 12 ore.	De 1-2 ori	i / m, i / v	7-14 (în funcție de evoluția bolii)	Cefalosporine de generația a III-a	A
11	Cefotaxime	1 g fiecare 12 ore, în cazuri severe, doza este crescută la 3 sau 4 g pe zi	De 3-4 ori	i / m, i / v	7-14 zile	Cefalosporine de generația a III-a pentru începerea terapiei empirice cu antibiotice	A
12	Cefoperazonă	doza medie zilnică pentru adulți este de 2-4 g, pentru infecții severe - până la 8 g; pentru copii 50-200 mg / kg	la fiecare 12 ore	i / m, i / v	7-10 zile	Cefalosporine de generația a III-a Pentru începerea terapiei empirice cu antibiotice	A
13	Cefepim	0,5-1 g (pentru infecții severe de până la 2 g).	De 2-3 ori	i / m, i / v	7-10 zile sau mai mult	Cefalosporine de generația a IV-a Pentru începerea terapiei empirice cu antibiotice	A
14	Gentamicina	o doză unică - 0,4 mg / kg, zilnic - până la 1,2 mg / kg, în infecții severe, o doză unică - 0,8-1 mg / kg. Zilnic - 2,4-3,2 mg / kg, maxim zilnic - 5 mg / kg	De 2-3 ori	i / v, i / m	7-8 zile	Aminoglicozide	V
15	Amikacin	10-15 mg / kg.	De 2-3 ori	i / v, i / m	cu administrare intravenoasă - 3-7 zile, cu injecție intramusculară - 7-10 zile.	Aminoglicozide	A
16	Ciprofloxacină	250mg-500mg	de 2 ori	în interior, i / v	7-10 zile	Fluorochinolonele	V
17	Levofloxacină	în interior: 250-750 mg o dată pe zi. IV: picură lent 250-750 mg la fiecare 24 de ore (se administrează o doză de 250-500 mg în 60 de minute, 750 mg - în 90 de minute).		în interior, i / v	7-10 zile	Fluorochinolonele	A
18	Moxifloxacină	400 mg	O data pe zi	IV (perfuzie peste 60 min)		Fluoroquinolone de generația IV	A
19	Aztreonii	0,5-1,0 g		i / v sau i / m 3,0-8,0 g / zi în 3-4 injecții; cu Pseudomonas aeruginosa - până la 12,0 g / zi;		Monobactam, β-lactam monociclic
20	Meropenem	500 mg, pentru infecții nosocomiale - 1 g	la fiecare 8 ore	i / v	7-10 zile	Carbapeneme	A
21	Imipenem	0,5-1,0 g la fiecare 6-8 ore (dar nu mai mult de 4,0 g / zi)	O data pe zi	i / v	7-10 zile	Carbapeneme	A
22	Ertapenem	1g	O data pe zi	i / v, i / m	3-14 zile	Carbapeneme
23	Doripenem	500 mg	la fiecare 8 ore	i / v	7-10 zile	Carbapeneme	A
24	Azitromicina	500 mg / zi	O data pe zi	interior	3 zile	Azalizi	A
25	Claritromicina	250-500 mg fiecare	De 2 ori pe zi	interior	10 zile	Macrolide	A
26	Tigeciclina	100 mg IV pentru prima injecție, 50 mg la fiecare 12 ore		i / v	7 zile	Glicilciclina	V
27	Vancomicină	0,5 g la fiecare 6 ore sau 1 g la fiecare 12 ore	De 2 - 4 ori	în interior, i / v	7-10 zile	Glicopeptide	V
28	Metronidazol	o doză unică este de 500 mg, rata de administrare intravenoasă continuă (jet) sau picurare este de 5 ml / min.	la fiecare 8 ore	i / v, în interior	7-10 zile	Nitroimidazoli	V
29	Fluconazol	2 mg / ml - 100ml	O data pe zi	IV încet peste 60 de minute	o singura data	Agent antifungic al grupului azol pentru prevenirea și tratamentul micozelor	A
30	Caspofungin	În prima zi, se administrează o singură doză de încărcare de 70 mg, în a doua zi și în zilele următoare - 50 mg pe zi	O data pe zi	i / v încet în termen de 60 de minute	Durata utilizării depinde de eficacitatea clinică și microbiologică a medicamentului.		A
31	Micafungin	50 mg	O data pe zi	i / v încet în termen de 60 de minute	7-14 zile	Agent antifungic al grupului echinocandin pentru prevenirea și tratamentul micozelor	A
Medicamente antisecretorii (utilizate pentru reducerea secreției gastrice - tratamentul ulcerelor și prevenirea ulcerelor de stres, este prescris unul dintre următoarele medicamente)
32	Pantoprozol	40 - 80 mg / zi	De 1-2 ori	interior, i / v	2-4 săptămâni	Medicament antisecretor - inhibitor al pompei de protoni	A
33	Famotidină	20 mg de 2 ori pe zi sau 40 mg	O dată pe zi noaptea	interior, i / v	4-8 săptămâni	Medicament antisecretor - blocant al receptorilor histaminei	A
Anticoagulante directe (utilizate pentru tratarea și prevenirea și tratamentul coagulopatiilor cu peritonită)
34	Heparină	doză inițială - 5000 UI, întreținere: perfuzie intravenoasă continuă - 1000-2000 UI / h (20.000-40.000 UI / zi)	la fiecare 4-6 ore	i / v	7-10 zile		A
35	Nadroparina	0,3 ml	O data pe zi	i / v, s / c	7 zile	Anticoagulant direct (pentru prevenirea trombozei)	A
36	Enoxaparină	20 mg	O data pe zi	PC	7 zile	Anticoagulant direct (pentru prevenirea trombozei)	A
Agent antiplachetar (utilizat pentru îmbunătățirea microcirculației în peritonită)
37	Pentoxifilina	600 mg / zi	De 2-3 ori	în interior, i / m, i / v	2-3 săptămâni	Agent antiplachetar, angioprotector	V
Inhibitor de proteoliză (utilizat în tratamentul complex al peritonitei, coagulopatiei)
38	Aprotinin	ca tratament auxiliar - la o doză inițială de 200.000 UI, urmată de 100.000 UI	De 4 ori pe zi la intervale de 6 ore	IV încet		Inhibitor de proteoliză - pentru prevenirea postoperatoriei pancreatită tională	V
		doza inițială 300.000 U, ulterior - 140.000 U	la fiecare 4 ore	i / v (lent)	înainte de normalizarea tabloului clinic al bolii și a indicatorilor analizelor de laborator	Inhibitor de proteoliză - pentru sângerare	V
Diuretic (utilizat pentru stimularea diurezei)
39	Furosemid	20- 80 mg / zi	De 1-2 ori pe zi	i / v, în interior		Diuretic de buclă	A
40	Aminofilina	0,15 mg fiecare	De 1-3 ori pe zi	interior	până la 14-28 de zile	Antiespasmodic miotrop	V
		0,12-0,24 g fiecare (5-10 ml soluție 2,4%)	conform indicațiilor	încet (în decurs de 4-6 minute)	pe măsură ce spasmul dispare	Antiespasmodic miotrop	V
Mijloace pentru stimularea tractului intestinal cu pareză
41	Neostigmină sulfat de metil	10-15 mg pe zi, doza maximă unică este de 15 mg, doza zilnică maximă este de 50 mg.	De 2-3 ori pe zi	în interior, i / m, i / v	durata tratamentului este determinată strict individual, în funcție de indicații, severitatea bolii, vârstă, răspunsul pacientului la tratament	Agent anticolinesterazic, pentru prevenirea și tratamentul atoniei intestinale	V
42	Metoclopramidă	în interior - 5-10 mg de 3 ori pe zi înainte de mese; i / m sau i / v - 10 mg; doza unică maximă este de 20 mg, doza zilnică maximă este de 60 mg (pentru toate căile de administrare).	De 3 ori pe zi	în interior, i / m, i / v	conform indicațiilor	Prokinetic, antiemetic	V
43	Sorbilact	150-300 ml (2,5-5 ml / kg greutate corporală)	o singura data	picurare intravenoasă	perfuziile repetate ale medicamentului sunt posibile la fiecare 12 ore în primele 2-3 zile după operație; moșii	Regulator al echilibrului apă-electrolit și al echilibrului acido-bazic	CU
Antiseptice
44	Povidonă iod	O soluție nediluată de 10% este lubrifiată, pielea infectată și membranele mucoase sunt spălate; pentru utilizare în sistemele de drenaj, o soluție de 10% este diluată de 10 sau 100 de ori.	zilnic	în exterior	după cum este necesar	Antiseptic, pentru tratamentul pielii și a sistemelor de drenaj	V
45	Clorhexidina	Soluție apoasă 0,05%		în exterior	o singura data	Antiseptic	A
46	Etanol	soluție 70%;	pentru tratamentul câmpului operațional, mâinile chirurgului	în exterior	o singura data	Antiseptic	A
47	Apă oxigenată	3% soluție	pentru tratarea rănilor	în exterior	după cum este necesar	Antiseptic	V
Soluții pentru perfuzie
48	Clorura de sodiu	0,9% - 400 ml	De 1-2 ori	i / v picatură	în funcție de indicație	Soluții pentru perfuzie, regulatori ai echilibrului apă-electrolit și echilibru acido-bazic	A
49	Dextroză	5%, 10% - 400 ml, 500 ml; soluție 40% în fiolă 5 ml, 10 ml	1 timp	i / v picatură	în funcție de indicație	Soluție perfuzabilă, cu hipoglicemie, hipovolemie, intoxicație, deshidratare	A
50	Aminoplas- mal	10% (5%) soluție - până la 20 (40) ml / kg / zi	1 timp	i / v picatură	în funcție de starea pacientului	Mijloace pentru hrana parenterală	B
51	Hidroxi- amidon etilic (HES) 6%, 10% - 400ml	250 - 500 ml / zi	De 1-2 ori	i / v		Înlocuitor de plasmă	V
Preparate de sânge
52	Suspensie de eritrocite leucofiltrată, 350 ml	conform indicațiilor	De 1-2 ori	i / v picatură	conform indicațiilor	Componente sanguine	A
53	Afereza concentrată de trombocite leucofiltrată inactivată de virus, 360 ml	conform indicațiilor	De 1-2 ori	i / v picatură	conform indicațiilor	Componente sanguine	A
54	Plasma congelată proaspătă, 220 ml	conform indicațiilor	De 1-2 ori	i / v picatură	conform indicațiilor	Componente sanguine	A

Tratament medicamentos , furnizate în etapa de îngrijire de urgență de urgență:

N / A	Numele INN	Doza	Multiplicitate	Mod de administrare	Continua eficiența tratamentului	Notă	Nivelul dovezilor
1	Clorura de sodiu	Soluție 0,9% - 400 ml	De 1-2 ori	i / v picatură	în funcție de indicație	Soluție pentru perfuzie	A
2	Dextroză	5%, 10% - 400 ml, 500 ml; soluție 40% în fiolă 5 ml, 10 ml	1 timp	i / v picatură	în funcție de indicație	Soluție perfuzabilă, cu hipoglicemie, hipovolemie, intoxicație, deshidratare	A
3	Amidon hidroxietilic (HES) 6%, 10% - 400ml	250 - 500 ml / zi	De 1-2 ori	i / v picatură	durata cursului tratamentului depinde de indicație și de BCC.	Înlocuitor de plasmă	V

Alte tratamente

DAlte tipuri de tratament furnizate în ambulatoriu: nu sunt efectuate.

DAlte tipuri de tratament furnizate la nivelul spitalului (conform indicațiilor):
plasmafereza;
hemodiafiltrare;
enterosorbție;
ILBI.

DAlte tipuri de tratament furnizate în stadiul ambulanței: nu sunt efectuate.

Intervenție chirurgicală:

Chirurgie efectuată în ambulatoriu:
Chirurgia nu se efectuează în ambulatoriu.

Chirurgie internă:
Managementul anesteziei: anestezie generală.
Scopul intervenției chirurgicale pentru ulcerul perforat:
eliminarea ulcerelor perforate;
evacuarea exsudatului patologic, igienizarea și drenarea cavității abdominale;
controlul sursei (pentru sepsis abdominal);
decompresia stomacului sau intubația nasointestinală cu pareză pe fondul peritonitei;
determinarea unor tactici suplimentare în perioada postoperatorie (cu sepsis abdominal).

Volumul de pregătire preoperator
Cantitatea de preparat preoperator depinde de severitatea stării pacientului (prezența sau absența sepsisului abdominal).
1. Pregătirea preoperatorie a unui pacient cu ulcer perforat în absența sepsisului abdominal:
1) profilaxia antibioticelor Cu 60 de minute înainte de incizie, intravenos:
1,2 g de amoxicilină / clavulanat,
Sau 1,5 g ampicilină / sulbactam;
Sau 1,5 g de cefuroximă,
· Sau cefalosporine (în doza de mai sus) + 500 mg metronidazol - cu un risc ridicat de contaminare de către bacteriile anaerobe;
Sau 1 g de vancomicină - în caz de alergie la beta-lactame sau risc crescut de infecție a plăgii;
2) corectarea disfuncțiilor cauzate de patologia concomitentă;



2. Pregătirea intensivă preoperatorie a unui pacient cu ulcer perforat și semne de sepsis abdominal, sepsis abdominal sever și șoc septic - ținută în termen de 2 ore (Recomandarea 1A):
Un pacient cu ulcer perforat și semne de sepsis abdominal este transferat imediat la secția de terapie intensivă (Recomandarea 1A)!
1) terapie hemodinamică eficientă după cateterizarea venei centrale - EGDT cu monitorizare (criterii de adecvare: TA> 65 mm Hg, CVP - 8-12 mm Hg, ScvO2> 70%, cantitate de urină> 0,5 ml / kg / h):
Introducerea cristalaloidelor nu mai puțin de 1000 ml în termen de 30 de minute(Recomandarea 1A);
Sau 300-500 ml de coloizi timp de 30 de minute;
Conform indicațiilor (hipotensiune arterială, hipoperfuzie): vasopresori (norepinefrină, vasopresină, dopamină), corticosteroizi - medicamentele și dozele sunt selectate de resuscitator conform indicațiilor, ținând cont de datele de monitorizare;
2) devreme (în prima oră după internarea pacientului la spital) antibiotice empirice maxime de început cu un spectru larg de acțiune unul dintre următoarele medicamenteîn monoterapie sau în asociere cu metronidazol:
în monoterapie:
Piperacilină / tazobactam - 2,25 g x la fiecare 6 ore intravenos, încet într-un curent (în 3-5 minute) sau prin picurare (timp de cel puțin 20-30 de minute);
Sau carbapeneme: imipenem / cilastatină, meropenem, doripenem - 500 mg la fiecare 8 ore, ertapenem - 1 g x 1 dată pe zi IV timp de 30 de minute;
Sau tigeciclină - 100 mg IV la prima injecție, 50 mg la fiecare 12 ore;
Sau moxifloxacină - 400 mg x 1 dată pe zi intravenos timp de 60 de minute;
în asociere cu metronidazol, dacă sursa este distrugerea apendicelui, colonului, ileonului terminal:
Sau cefepimă - 1-2 g pe zi iv (sau cefalosporine din a treia generație, 1-2 g x 2 ori pe zi) + metronidazol 500 mg x 2 ori pe zi i / v;
Sau aztreone - 1-2 g pe zi iv + metronidazol 500 mg x de 2 ori pe zi iv;
3) un tub nazogastric în stomac pentru a evacua conținutul stomacului;
4) cateterizarea vezicii urinare;
5) pregătirea igienică a zonei de intervenție chirurgicală.

Interventie chirurgicala
ulcerul perforat se efectuează în volumul chirurgiei paliative sau radicale pe stomac și duoden printr-o metodă imininvazivă deschisă.
Operațiuni paliative:
· Sutura ulcerului;
· Excizia ulcerului urmată de tratament medicamentos;

· Tamponarea găurii perforate utilizând metoda Oppel-Polikarpov (Cellan-Jones) (pentru ulcerele caloase mari, atunci când există contraindicații pentru rezecția gastrică, iar sutura duce la erupția suturilor).
Operații radicale:
· Rezecția stomacului;
· Excizia ulcerului cu vagotomie.
Factori care afectează volumul operației:
· Tipul și localizarea ulcerului;
· Timpul scurs de la momentul perforației;
· Natura și prevalența peritonitei;
· Prezența unei combinații de complicații ale bolii ulcerului peptic;
· Vârsta pacientului;
· Capacitățile tehnice ale echipei de operare;
· Gradul de risc operațional și anestezic.
Este indicată chirurgia paliativă (Recomandarea 1A) :
Dacă perforația are mai mult de 12 ore;
În prezența peritonitei răspândite;
Cu un grad ridicat de risc operațional și anestezic (vârstă, patologie concomitentă, tulburări hemodinamice).
Rezecția gastrică este indicată (Recomandări 1B):
Cu ulcere caloase mari (mai mult de 2 cm);
Cu ulcere cu risc crescut de malignitate (ulcere cardiace, prepilorice și cu o curbură mai mare a stomacului);
În prezența unei combinații de complicații (stenoză piloroduodenală, sângerare).
Contraindicații pentru rezecția gastrică:
· Prescrierea perforației mai mult de 12 ore;
· Peritonită fibrino-purulentă răspândită;
· Grad ridicat de risc operațional și anestezic (conform ASA> 3);
· Vârsta senilă;
· Lipsa condițiilor tehnice pentru operare;
· Calificarea insuficientă a chirurgului.
În cazul ulcerelor caloase mari, atunci când există contraindicații pentru rezecția gastrică și sutura duce la erupția suturilor și la creșterea dimensiunii găurii perforate, sunt prezentate următoarele:
· Tamponarea unei găuri perforate folosind metoda Oppel-Polikarpov (Cellan-Jones);
· Tamponarea găurii perforate cu o secțiune izolată a omentului mai mare prin metoda Graham;
· Introducerea unui cateter Foley în deschiderea perforată cu fixarea unui oment mare în jurul drenajului.
Vagotomie:
nu este recomandat pentru o intervenție chirurgicală urgentă.
Chirurgie minim invazivă(sutura laparoscopică a ulcerului, tamponarea cu un oment, excizia ulcerului) sunt indicate (Recomandarea 1A) :
Cu parametri hemodinamici stabili la pacient;
· Dacă dimensiunea găurii perforate este mai mică de 5 mm;
Când localizați o gaură perforată pe peretele anterior al stomacului sau al duodenului;
· În absența peritonitei răspândite.
Contraindicații pentru intervențiile daparoscopice:
· Dimensiunea găurii perforate este mai mare de 5 mm cu un periproces pronunțat;
· Peritonită răspândită;
· Localizarea greu accesibilă a ulcerului;
Pacienții au cel puțin 2 din 3 factori de risc pe scara Boey (vezi Anexa 7) (instabilitate hemodinamică la internare, spitalizare târzie (peste 24 de ore), prezența unor boli grave concomitente (ASA> ≥ 3).
Cu refuzul categoric al pacientului de tratament chirurgical(după ce ați vorbit cu pacientul și avertizat despre consecințele refuzului, este necesar să obțineți un refuz scris al pacientului de la operație) și, de asemenea, în prezența contraindicațiilor absolute la tratamentul chirurgical, se efectuează un tratament conservator al ulcerului perforat ca o variantă a disperării:
Metoda Taylor - drenaj gastric cu aspirație constantă, antibacterian, antisecretor, terapie de detoxifiere și analgezie (Recomandarea 1A) .
Terapia postoperatorie
Cantitatea de terapie în perioada postoperatorie depinde de gravitatea stării pacientului (prezența sau absența sepsisului abdominal).
1. Terapia postoperatorie a unui pacient cu ulcer perforat în absența sepsisului abdominal:
1) antibioterapie:
1,2 g amoxicilină / clavulanat + 500 mg metronidazol la fiecare 6
ore;
Sau 400 mg ciprofloxacină IV la fiecare 8 ore + 500 mg metronidazol
la fiecare 6 ore;
Sau 500 mg levofloxacină IV o dată pe zi + 500 mg metronidazol
la fiecare 6 ore;
2) terapia antifungică:



3) terapia antisecretorie:


4) ameliorarea adecvată a durerii în modul "la cerere" (1 zi - analgezic narcotic, 2-3 zile - analgezice narcotice opioide - vezi P. 14.2.2 - Masa.) NB! nu prescrieți antiinflamatoare nesteroidiene - risc de sângerare din ulcer!);
5) terapie prin perfuzie timp de 2-3 zile (cristaloizi, coloizi);
6) stimularea intestinului conform indicațiilor: clismă +



7) nutriție enterală a tubului fracționar timpuriu.
2. Terapia intensivă a perioadei postoperatorii a unui pacient cu ulcer perforat în prezență de sepsis abdominal, sepsis abdominal sever, șoc septic:
1) continuarea terapiei empirice cu antibiotice cu spectru larg
acțiuni în conformitate cu schema selectată de începerea terapiei înainte de a primi o antibioticogramă;
2) continuarea terapiei cu antibiotice în modul de descalare, luând în considerare
antibiogramă în 48-72 de ore după începerea terapiei empirice;
3) terapia antifungică:
· 400 mg de fluconazol x 1 dată / în lent timp de 60 de minute;
Sau caspofungină 50 mg x 1 dată / în încet peste 60 de minute;
Sau micafungină 50 mg x 1 dată / în încet peste 60 de minute;
4) terapie hemodinamică eficientă - EGDT cu monitorizare (TA> 65 mm Hg, CVP - 8-12 mm Hg, ScvO2> 70%, cantitate de urină> 0,5 ml / kg / h) pentru a evita hipertensiunea intraabdominală: cristaloizi (Recomandarea 1A), coloizi, vasopresori (norepinefrină, vasopresină, dopamină - medicamentele și dozele sunt selectate de resuscitator conform indicațiilor, ținând cont de datele de monitorizare), corticosteroizi (pentru șoc septic refractar 200-300 mg / zi de hidrocortizon sau bolus echivalent sau continuu timp de cel puțin 100 de ore);
5) terapia antisecretorie:
Pantoprozol 40 mg IV x de 2 ori pe zi - pentru perioada de spitalizare;
Sau famotidină 40 mg intravenos x de 2 ori pe zi - pentru perioada de spitalizare;
6) proteze ale funcției respirației externe;
7) detoxifiere intra și extracorporală (diureză forțată, plasmafereză, hemodiafiltrare);
8) ameliorarea adecvată a durerii în modul "la cerere" (analgezice narcotice, narcotice opioide - vezi P. 14.2.2 - Masa, nu prescrieți antiinflamatoare nesteroidiene - risc de sângerare din ulcer!), anestezie epidurală prelungită;
9) prevenirea și tratamentul coagulopatiei sub controlul unei coagulograme (anticoagulante, agenți care îmbunătățesc microcirculația, plasma proaspătă congelată, aprotinina - vezi P. 14.2.2 - Masa);
10) corectarea tulburărilor apă-electrolit;
11) corectarea hipo- și a disproteinemiei;
12) transfuzie de sânge pentru anemie septică (nivelul recomandat de hemoglobină este de cel puțin 90 g / l);
13) stimularea intestinului: clisma +
Neostigmină sulfat de metil 10-15 mg IM sau IV de 3 ori pe zi;
Sau metoclopramidă de 10 mg / m2 sau / în x de 3 ori pe zi;
· Sau / și sorbilact 150 ml IV;
14) susținere nutrițională de cel puțin 2500-3000 kcal pe zi (inclusiv nutriția enterală a tubului fracționar timpuriu);
15) proteina C activată umană recombinantă (drotrecoginA, rhAPC) Nu se recomandă pentru pacienții cu sepsis.

Intervenție chirurgicală efectuată în etapa de îngrijire medicală de urgență: neexecutat.

Indicatori de eficacitate a tratamentului:
ameliorarea fenomenelor de peritonită;
absența complicațiilor purulente-inflamatorii ale cavității abdominale.

Indicații pentru spitalizare

Indicații pentru spitalizarea planificată: Nu.

Indicații pentru spitalizare de urgență:
Un ulcer perforat este o indicație absolută pentru spitalizarea de urgență într-un spital specializat.

Acțiuni preventive:

Prevenire primară:
· Diagnosticul precoce al ulcerului gastric și al ulcerului duodenal;
· Lupta împotriva obiceiurilor proaste (fumatul, abuzul de alcool);
· Respectarea dietei și a dietei;
· Efectuarea eradicării infecției HP cu controlul eradicării;
· Numirea de gastroprotectori atunci când se iau AINS și anticoagulante;
· Tratamentul spa efectuat nu mai devreme de 2-3 luni după ce exacerbarea dispare în sanatorii specializați.

Prevenirea complicațiilor secundare:
Prevenirea progresiei peritonitei, complicații purulente intra-abdominale, complicații ale plăgii: o alegere adecvată a sferei operației, metoda de eliminare a găurii perforate, igienizare aprofundată și drenaj al cavității abdominale, determinarea în timp util a indicațiilor pentru relaparotomie programată , profilaxia cu antibiotice și terapia adecvată cu antibiotice inițiale (Recomandarea 1A) ;
Terapia de detoxifiere (inclusiv detoxifiere extracorporală);
· Lupta împotriva parezei intestinale pentru a preveni SIAH;
· Prevenirea complicațiilor trombohemoragice;
· Prevenirea complicațiilor pulmonare;
· Prevenirea ulcerelor de stres.

Management ulterior:
Terapia diferențiată a perioadei postoperatorii (pentru ulcerele perforate fără sepsis și ulcerele perforate cu sepsis) - la P. 14.
· Evaluarea zilnică a severității stării (pentru sistemele de evaluare, a se vedea anexele);
· Pansamente zilnice;
· Controlul drenajului (funcția, natura și volumul de evacuare), îndepărtarea în absența exsudatului, cu un volum de evacuare mai mare de 50,0 ml, îndepărtarea drenajului nu este recomandată pentru a evita formarea unui abces abdominal;
· Îngrijirea sondei nazogastrice sau nasointestinale prin clătire pasivă cu ser fiziologic (100-200 ml x de 2-3 ori pe zi) pentru asigurarea funcției sale de drenaj, îndepărtarea după apariția peristaltismului;
· Ecografie, radiografie toracică simplă și abdominală (dacă este indicat);
Teste de laborator în dinamică (OAK, OAM, BHAK, coagulogramă, nivel lactat, nivel procalcitonin - conform indicațiilor);
· Problema îndepărtării cusăturilor și a descărcării se decide individual;
Recomandări după externare:
· Supravegherea unui chirurg și a unui gastroenterolog într-o policlinică (durata tratamentului ambulatoriu și problema capacității de lucru sunt decise individual);
· Dieta nr. 1 în conformitate cu MI Pevzner, nutriție frecventă, fracționată, economisitoare;
· Terapia de eradicare după sutura și excizia ulcerului - recomandări „Maastricht-4” (Florența, 2010): dacă indicii de rezistență la claritromicină din regiune nu depășesc 10%, atunci terapia triplă standard este prescrisă ca regim de primă linie fără testare preliminară. Dacă indicatorii de rezistență sunt în intervalul 10-50%, atunci sensibilitatea la claritromicină este mai întâi determinată folosind metode moleculare (PCR în timp real).
Este selectată una dintre următoarele scheme:
Prima schemă de linie este triplă:
Pantoprozol (40 mg x 2 ori pe zi sau 80 mg x 2 ori pe zi)
Claritromicină (500 mg de 2 ori pe zi)
Amoxicilină (1000 mg de 2 ori pe zi) - 7-14 zile
Diagrama a doua linie:
Opțiunea 1- cadroterapie:
Bismut tripotasic dicitrat (120 mg de 4 ori pe zi)

Tetraciclină (500 mg de 4 ori pe zi)
Metronidazol (500 mg de 3 ori pe zi)
Opțiunea 2- tripla terapie:
Pantoprozol (40 mg x 2 ori pe zi)
Levofloxacină (în doză de 500 mg de 2 ori pe zi)
Amoxicilină (în doză de 1000 mg de 2 ori pe zi)
A treia linie pe baza determinării sensibilității individuale a H. pylori la antibiotice.
Controlul eradicării după un curs de tratament: test rapid de uree + metodă histologică + reacție în lanț a polimerazei pentru a detecta H. pylori în fecale.

1. Proces-verbal al ședințelor Consiliului de experți al RCHRH MHSD RK, 2015
   1. Referințe: 1. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B, Raskob G, Lewis SZ, Schunemann H: Gradarea puterii recomandărilor și calitatea dovezilor în ghidurile clinice: raport de la un colegiu american a grupului de lucru al medicilor toracici. Piept 2006, 129: 174-181. 2. Brozek JL, Akl EA, Jaeschke R, Lang DM, Bossuyt P, Glasziou P, Helfand M, Ueffing E, Alonso-Coello P, Meerpohl J, Phillips B, Horvath AR, Bousquet J, Guyatt GH, Schunemann HJ: Grading calitatea dovezilor și puterea recomandărilor din ghidurile de practică clinică: partea 2 din 3. Abordarea GRADE pentru calificarea calității dovezilor despre testele și strategiile de diagnostic. Alergie 2009, 64: 1109-1116. 3. Liniile directoare pentru intervenția chirurgicală de urgență a organelor abdominale. // Editat de V.S. Savelyev. - M., Editura „Triada-X”. 2005, - 640 p. 4. Diagnosticul și tratamentul ulcerelor peptice perforate sau sângerante: 2013 WSES position paper Salomone Di Saverio, # 1 Marco Bassi, # 7 Nazareno Smerieri, 1.6 Michele Masetti, 1 Francesco Ferrara, 7 Carlo Fabbri, 7 Luca Ansaloni, 3 Stefania Ghersi, 7 Matteo Serenari, 1 Federico Coccolini, 3 Noel Naidoo, 4 Massimo Sartelli, 5 Gregorio Tugnoli, 1 Fausto Catena, 2 Vincenzo Cennamo, 7 și Elio Jovine1 5. ASGE Standards of Practice Committee, Banerjee S, Cash BD, Dominitz JA, Baron TH, Anderson MA, Ben-Menachem T, Fisher L, Fukami N, Harrison ME, Ikenberry SO, Khan K, Krinsky ML, Maple J, Fanelli RD, Strohmeyer L. Rolul endoscopiei în gestionarea pacienților cu boală de ulcer peptic . GastrointestEndosc. 2010 apr; 71 (4): 663-8 6. Zelickson MS, Bronder CM, Johnson BL, Camunas JA, Smith DE, Rawlinson D, Von S, Stone HH, Taylor SM. Helicobacter pylori nu este etiologia predominantă pentru ulcerul peptic care necesită operație. Sunt Surg. 2011; 77: 1054-1060. PMID: 21944523. 7. Svanes C. Tendințe în ulcerul peptic perforat: incidență, etiologie, tratament și prognostic. WorldJ Surg.2000; 24: 277-283. 8. Møller MH, Adamsen S, Wøjdemann M, Møller AM. Ulcer peptic perforat: cum se îmbunătățește rezultatul / Scand J Gastroenterol. 2009; 44: 15-22. 9. Thorsen K, Glomsaker TB, von Meer A, Søreide K, Søreide JA. Tendințe în diagnosticarea și gestionarea chirurgicală a pacienților cu ulcer peptic perforat. J Gastrointest Surg. 2011; 15: 1329-1335. 10. Gisbert JP, Legido J, García-Sanz I, Pajares JM. Helicobacter pylori și ulcer peptic perforat Prevalența infecției și rolul antiinflamatoarelor nesteroidiene. DigLiverDis. 2004; 36: 116-120. 11. Kurata JH, Nogawa AN. Metaanaliza factorilor de risc pentru ulcerul peptic. Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, Helicobacter pylori și fumatul. J ClinGastroenterol. 1997; 24: 2-17. PMID: 9013343.12 Manfredini R, De Giorgio R, Smolensky MH, Boari B, Salmi R, Fabbri D, Contato E, Serra M, Barbara G, Stanghellini V, Corinaldesi R, Gallerani M. Modelul sezonier al internărilor în ulcer peptic: analiza date privind externarea spitalului din regiunea Emilia-Romagna din Italia. BMC Gastroenterol. 2010; 10:37. PMID: 20398297.13 Janik J, Chwirot P. Tendințe și modele perforate ale ulcerului peptic timp de 20 de ani. MedSci Monit.2000; 6: 369-372. PMID: 11208340. 14. D.F. Skripnichenko Chirurgie abdominală de urgență. Kiev. - 1986 15. Yaitskiy N.A., Sedov V.M., Morozov V.P. Ulcerele stomacului și ale duodenului. - M.: MEDpress-inform. - 2002 .-- 376 p. 16. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA. Ghiduri de practică clinică pentru profilaxia antimicrobiană în chirurgie. Am J Health Syst Pharm. 1 februarie 2013; 70 (3): 195-283. 17. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. și colab. Managementul infecției cu Helicobacter pylori - raportul consensului Maastricht IV Florența // Gut. - 2012. - Vol. 61. - P.646-664. 18. Lunevicius R, Morkevicius M. Revizuire sistematică comparând repararea laparoscopică și repararea deschisă a ulcerului peptic perforat. Fr J Surg. 2005; 92: 1195-1207. 19.2013 Liniile directoare WSES pentru gestionarea infecțiilor intraabdominale. Massimo Sartelli 1 *, Pierluigi Viale 2, Fausto Catena 3, Luca Ansaloni 4, Ernest Moore 5, Mark Malangoni 6, Frederick A Moore 7, George Velmahos 8, Raul Coimbra 9, Rao Ivatury 10, Andrew Peitzman 11, Kaoru Koike 12, Ari Leppaniemi 13, Walter Biffl 5, Clay Cothren Burlew 5, Zsolt J Balogh 14, Ken Boffard 15, Cino Bendinelli 14, Sanjay Gupta 16, Yoram Kluger 17, Ferdinando Agresta 18, Salomone Di Saverio 19, Imtiaz Wani 20, Alex Escalona, Carlos Ordonez 22, Gustavo P Fraga 23, Gerson Alves Pereira Junior 24, Miklosh Bala 25, Yunfeng Cui 26, Sanjay Marwah 27, Boris Sakakushev 28, Victor Kong 29, Noel Naidoo 30, Adamu Ahmed 31, Ashraf Abbas 32, Gianluca Guercioni 33 , Nereo Vettoretto 34, Rafael Díaz-Nieto 35, Ihor Gerych 36, Cristian Tranà 37, Mario Paulo Faro 38, Kuo-Ching Yuan 39, Kenneth Yuh Yen Kok 40, Alain Chichom Mefire 41, Jae Gil Lee 42, Suk-Kyung Hong 43, Wagih Ghnnam 44, Boonying Siribumrungwong 45, Norio Sato 11, Kiyoshi Murata 46, Takay uki Irahara 47, Federico Coccolini 4, Helmut A Segovia Lohse 48, Alfredo Verni 49 și Tomohisa Shoko 50 20. Recomandări ale Asociației Gastroenterologice Ruse pentru diagnosticul și tratamentul infecției cu Helicobacterpylori la adulți // Ross. zhurn. gastroenterol. hepatol., coloproctol. - 2012. - Nr. 1. - S.87-89.

Lista dezvoltatorilor de protocol:
1) Akhmedzhanova Gulnara Akhmedzhanovna - dr. Asfendiyarov ", profesor asociat al Departamentului de boli chirurgicale nr. 1.
2) Medeubekov Ulugbek Shalkharovich - doctor în științe medicale, profesor, SA „Centrul Național Chirurgical Științific numit după A.N. Syzganov ", director adjunct pentru activitatea științifică și clinică.
3) Tashev Ibragim Akzholuly - doctor în științe medicale, profesor, „Centrul medical științific național” SA, șeful Departamentului de chirurgie.
4) Izhanov Ergen Bakhchanovich - doctor în științe medicale, Centrul Național Chirurgical Științific SA numit după A.N. Syzganov ”, cercetător șef.
5) Satbaeva Elmira Maratovna - candidat la științe medicale, întreprindere de stat republicană la REM „Universitatea Națională de Medicină Kazahă numită după S. D. Asfendiyarov”, șef al Departamentului de farmacologie clinică.

Conflict de interese: absent.

Recenzori: Tuganbekov Turlybek Umitzhanovich - Doctor în științe medicale, profesor, SA „Astana Medical University”, șef al Departamentului de boli chirurgicale nr. 2.

Condiții de revizuire a protocolului: revizuirea protocolului la 3 ani de la publicarea sa și de la data intrării sale în vigoare și / sau în prezența unor noi metode cu un nivel ridicat de dovezi.

Anexa 1

Clasificarea clinică a sepsisului:

Proces patologic	Semne clinice și de laborator
SIRS (sindromul de răspuns inflamator al sistemului) este un sindrom al unui răspuns inflamator sistemic al unui macroorganism la un puternic efect dăunător (infecție, traume, intervenții chirurgicale)	Temperatura corpului peste ≥ 38 ° C sau ≤ 36 ° C Tahicardie (ritm cardiac ≥ 90 / min) Tahipne (RR> 20 / min) sau hiperventilație (PaCO2 ≤ 32 mm Hg) Leucocite> 12 x10 9 / l sau< 4 х 10 9 /л sau având> 10% imaturi forme
Sepsis (abdominal): răspunsul sistemic al corpului la infecție (infecție + SIRS)	Prezența unui focar infecțios (peritonită) Prezența a 2 sau mai multe criterii ale SIRS (SIRS) Nu este necesară stabilirea bacteriemiei
Sepsis sever	Disfuncție de organ Perfuzie afectată (acidoză lactică, oligurie, tulburări de conștiență) sau hipotensiune arterială (SBP< 90 ммрт.ст. или ДАД < 40 мм.рт.ст.)
Șoc septic	Hipotensiune rezistentă la înlocuirea BCC Hipoperfuzie de țesuturi și organe
Definiții suplimentare
Sindromul disfuncției organelor multiple (MDS)	Disfuncția a 2 sau mai multe sisteme ale corpului
Șoc septic refractar	Hipotensiune, rezistentă la compensarea BCC, suport inotrop și vasopresor

Anexa 2

Interpretare clinicărezultatele determinării concentrației de procalcitonină

Concentraţie procalcitonină	Interpretare	Tactică
< 0,5	Sepsisul, sepsisul sever și șocul septic sunt excluse. Cu toate acestea, este necesar să se excludă prezența unui focar de infecție localizată.	Observare Numirea suplimentar cercetări de laborator și instrumentale
0,5 - 2,0	Infecția și septicemia sunt posibile. Sepsis sever și septic șocul este puțin probabil. Este necesară cercetarea în dinamică	Căutați un focar de infecție Determinați motivul creșterii concentrației de procalcitonină Luați în considerare nevoia terapie antibacteriană
2 - 10	Probabilitate mare Sindromul SVR asociat cu o complicație infecțioasă bacteriană	Căutare intensivă a sursei infecției Determinați motivul creșterii concentrației PCT Începeți o terapie specifică și de susținere Este necesară terapie cu antibiotice
> 10	Probabilitate mare sepsis sever și șoc septic. Risc ridicat dezvoltarea disfuncției organelor multiple	Căutați un focar de infecție · Începeți specific și terapie de susținere Tratamentul intensiv este strict necesar

Anexa 3

Indicele peritonitei Mannheim(M. Linder și colab., 1992)
Valorile MPI pot varia de la 0 la 47 de puncte. MPI oferă trei grade de severitate a peritonitei. Cu un indice mai mic de 21 de puncte (primul grad de severitate), mortalitatea este de 2,3%, de la 21 la 29 de puncte (al doilea grad de severitate) - 22,3%, mai mult de 29 de puncte (al treilea grad de severitate) - 59,1%.
Billing și colab. în 1994, a fost propusă o formulă pentru calcularea ratei de mortalitate prevăzute pe baza MPI:
Mortalitate (%) = (0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI) - 2,97.

Anexa 4

Evaluarea consistenței funcționale organ-sistemice în sepsis poate fi efectuată în conformitate cu criteriile A. Baue sau cu scala SOFA.
Criterii pentru disfuncția organelor în sepsis(A.Baue, E. Faist, D. Fry, 2000)

Sistem / organ	Criterii clinice și de laborator
Sistemul cardiovascular	TA ≤ 70 mm Hg timp de cel puțin 1 oră, în ciuda corectării hipovolemiei
sistem urinar	Diureza< 0,5 мл/кг/ч в течение часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в 2 раза от нормального значения
Sistemul respirator	Indicele respirator (PaO2 / FiO2) ≤ 250 sau prezența infiltratelor bilaterale pe radiografie sau necesitatea ventilației mecanice
Ficat	O creștere a conținutului de bilirubină peste 20 μmol / l în decurs de 2 zile sau o creștere a nivelului de transaminaze de 2 ori sau mai mult față de normă
Sistem de coagulare a sângelui	Numărul de trombocite< 100 000 мм 3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней
Disfuncție metabolică	pH ≤7,3, iciency deficit de bază ≥ 5,0 mEq / l, lactat plasmatic de 1,5 ori mai mare decât în ​​mod normal
SNC	Glasgow scorul sub 15

Anexa 5

Gravitatea afecțiunii, în funcție de gravitaterăspuns inflamator sistemic și disfuncție a mai multor organe

Anexa 6

EVALUAREA RISCULUI ANETETIC
Clasificarea ASA a riscului anestezic(Societatea Americană de Anestezisti)
ASA 1
Pacientul nu are tulburări organice, fiziologice, biochimice și mentale. Boala pentru care se presupune că operația este localizată și nu provoacă tulburări sistemice.
ASA 2
Tulburări sistemice ușoare și moderate cauzate fie de boala pentru care este planificată operația, fie de alte procese fiziopatologice. Boli organice ușoare ale inimii, diabet, hipertensiune arterială ușoară, anemie, bătrânețe, obezitate, manifestări ușoare ale bronșitei cronice.
ASA 3
Limitarea modului obișnuit de viață. Tulburări sistemice severe asociate fie cu boala de bază, fie cu alte cauze precum angina pectorală, infarct miocardic recent, diabet sever, insuficiență cardiacă.
ASA 4
Tulburări sistemice severe, care pun viața în pericol. Insuficiență cardiacă severă, angină pectorală persistentă, miocardită activă, insuficiență pulmonară, renală, endocrină sau hepatică severă, care nu sunt întotdeauna supuse corecției chirurgicale.
ASA 5
Severitatea extremă a afecțiunii. Există puține șanse de un rezultat favorabil, dar se efectuează o operație de „disperare”.

Anexa 7

Scara predictivă Boey
Se compune din 3 factori:
Instabilitate hemodinamică la internare (tensiune arterială sistolică mai mică de 100 mm Hg) - 1 punct
Spitalizare târzie (peste 24 de ore) - 1 punct
Prezența bolilor grave concomitente (ASA mai mare de ≥ 3) - 1 punct
În absența tuturor factorilor de risc, mortalitatea postoperatorie este de 1,5% (OR = 2,4), în prezența unui factor - 14,4% (OR = 3,5), în prezența a 2 factori - 32,1% (OR = 7,7). Când sunt prezenți toți cei trei factori, mortalitatea crește la 100% (P< 001, Пирсона χ 2 тест).

Protocoalele clinice pentru diagnostic și tratament sunt proprietatea Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan.