Sindrom mezenteric superior (mezenteric) arterelor este o patologie rară cauzată de compresia parțială a părții orizontale inferioare a duodenului de către artera mezenterică superioară.
Sinonime
- Sindromul Wilkie(Wilkie)
- sindromul arterei mezenterice superioare
Epidemiologie
Este rar, dar ușor de recunoscut. Aproximativ 400 de cazuri sunt descrise în literatura de limba engleză. Mai frecvent la femei, de obicei debut în copilărie și adolescență.
Anatomie
Artera mezenterică superioară are originea la nivelul primei vertebre lombare și se îndepărtează de aortă sub un unghi acut. Partea orizontală (inferioară) a duodenului ( pars horizontalis / inferior /), traversează unghiul aorto-mezenteric la nivelul vertebrei lombare III, vena renală stângă trece sub duoden. În mod normal, unghiul aorto-mezenteric este de 38–65 °, iar distanța dintre vase este cuprinsă între 13–34 mm.
Patologie
Motivele anatomice ale dezvoltării sindromului includ lordoză lombară severă, atașare anormal de mare a flexurii duodenojejunală a ligamentului Treitz, descărcare anormal de scăzută a SMA sau o scădere a cantității de țesut adipos în unghiul aorto-mezenteric.
Diagnostic
Diagnosticul sindromului arterei mezenterice superioare se bazează pe o combinație de prezentări clinice și constatări imagistice sugestive de obstrucție. Criteriile de diagnostic pentru sindromul SMA includ o scădere a unghiului la 6-16 ° și o scădere a distanței la 5-11 mm.
CT / RMN
Angiografia CT și MR poate vizualiza compresia arterei mezenterice superioare a duodenului măsurând unghiul de descărcare și distanța dintre SMA și aortă:
- În mod normal, unghiul dintre SMA și aortă variază de la 38-65 °, iar distanța dintre vase este de 13-34 mm
- în sindromul arterei mezenterice superioare, ambele valori sunt reduse și fluctuează între 6 ° -16 ° și 5-11 mm.
Artera mezenterică superioară alimentează întregul intestin subțire, cecul, colonul ascendent și parțial colonul transvers.
Sursele de embolizare a arterei mezenterice superioare sunt diferite. În 90-95%, aceștia sunt trombi în atriul stâng, precum și trombi pe valvele mitrale sau aortice protetice sau bolnave, particule de plăci ateromatoase migratoare.
Principalele semne clinice ale emboliei arterei mezenterice superioare:
- durere bruscă ascuțită în buric sau în cadranul superior drept al abdomenului;
- sudoare rece și geloasă;
- vărsături;
- diaree (apare imediat, uneori după câteva ore);
- sângerări intestinale (scurgeri de sânge sau mucus pătate cu sânge din anus) - este un semn al unui infarct al mucoasei intestinale; apare după câteva ore;
- balonare severă, ușoară durere a peretelui abdominal la palpare;
- apariția simptomelor de iritație peritoneală în timpul progresului procesului patologic (tensiune pronunțată a peretelui abdominal), care indică necroza tuturor straturilor peretelui intestinal și dezvoltarea peritonitei; zgomotele intestinale dispar în această perioadă;
- prezența zgomotului vascular în epigastru;
- scăderea tensiunii arteriale, tahicardie;
- temperatura corpului crescută;
- leucocitoză severă;
- pneumatizarea crescută a anselor intestinale pe o radiografie simplă a cavității abdominale;
- ocluzia arterei mezenterice superioare, detectată prin angiografie retrogradă transfemurală percutană. Nu există un consens cu privire la necesitatea implementării sale, cu toate acestea, mulți chirurgi consideră necesară această procedură de diagnostic.
Studiile de laborator au relevat leucocitoza, de regulă, peste 20x10 9 / l, cu necroză intestinală - acidoză metabolică.
La examinarea cu raze X a organelor abdominale, este uneori posibil să se detecteze bucle intestinale umplute cu aer cu pereți subțiri, ceea ce face posibilă suspectarea ischemiei. Cu toate acestea, potrivit majorității cercetătorilor, radiografia sondajului cavității abdominale nu are valoare diagnostic. Pentru confirmarea ischemiei mezenterice la pacienții cu ischemie mezenterică suspectată, se recomandă arteriografia retrogradă transfemurară percutană. Acest studiu este considerat prima etapă a diagnosticului. Poate fi efectuat fără pericol pentru pacient în cazurile în care nu există încă semne de peritonită, parametrii hemodinamici sunt stabili, funcția renală este normală și pacientul nu este alergic la substanțele de contrast care conțin iod. Există și adversari ai angiografiei. Obiecțiile lor sunt următoarele. În primul rând, în opinia lor, persoanele cu vârsta peste 45 de ani pot prezenta ocluzie a arterelor viscerale cu severitate diferită, ceea ce nu le provoacă nicio tulburare vizibilă. Prin urmare, semnele angiografice de obstrucție a arterei mezenterice găsite la pacienți nu vor ajuta la determinarea momentului în care a apărut această ocluzie și dacă aceasta este cauza simptomelor indicate. În al doilea rând, absența datelor hagiografice privind obstrucția vasculară pentru chirurg nu are o valoare diagnostică decisivă și, în prezența simptomelor peritonitei, nu poate și nu ar trebui să-l ferească de laparotomie. În ceea ce privește majoritatea chirurgilor experimentați, aceștia, potrivit lui A. Marston (1989), sunt de acord că descoperirile angiografice sunt departe de a fi întotdeauna specifice și, în caz de îndoială, este mai sigur să operați un pacient. Cu toate acestea, ei preferă să aibă date angiografice atunci când procedează cu o intervenție chirurgicală pentru ocluzia suspectată a arterei mezenterice superioare.
Tratamentul unei embolii a arterei mezenterice superioare este chirurgical. Se efectuează o operație de urgență - embolectomie și rezecție a secțiunii necrotice a intestinului. Diagnosticul rapid și tratamentul în timp util îmbunătățesc rezultatele, dar, în general, rata ridicată a mortalității rămâne. Reembolizarea are loc în 10-15% din cazuri.
Descriere
Organele interne situate în cavitatea abdominală sunt responsabile de digestie și sunt alimentate abundent cu sânge. Fluxul de sânge către ele este asigurat de vase mari - ramurile aortei. Există mai multe trunchiuri arteriale semnificative - neperecheate: trunchiul celiac, artera mezenterică superioară (subțire și o parte a intestinului gros), artera mezenterică inferioară și arterele renale împerecheate.
Încălcarea fluxului de sânge prin arterele viscerale duce la un aport insuficient de sânge la organele interne și, ca urmare, la disfuncții acute sau cronice. Perturbarea acută a fluxului sanguin se dezvoltă cu un blocaj tranzitoriu al vasului de către un tromb sau fragmente de placă aterosclerotică. În același timp, organul care a alimentat artera nu are timp să compenseze lipsa de sânge din arterele libere vecine. De exemplu, cu blocarea arterei renale, se dezvoltă un infarct renal, cu blocarea arterei mezenterice superioare - necroză a intestinului subțire. În aceste condiții, probabilitatea decesului este ridicată și este adesea necesar un tratament chirurgical urgent.
În tulburările cronice ale fluxului sanguin (cu îngustarea arterei sau comprimarea acesteia din exterior de către structurile anatomice învecinate), fluxul de sânge către organ este păstrat, dar redus semnificativ. Organul are o lipsă constantă de oxigen și substanțe nutritive, funcțiile sale sunt perturbate, care se manifestă prin simptome caracteristice multor alte boli ale organelor interne (gastrită cronică, ulcer gastric și ulcer duodenal, pancreatită cronică, colită). Unele organe, cum ar fi stomacul, pancreasul și ficatul, sunt foarte bine alimentate cu sânge, ceea ce face posibilă compensarea lipsei fluxului sanguin. Cu toate acestea, în timp, se produce decompensarea organului în sine sau modificări patologice în organele învecinate - așa-numitul „sindrom de furare a fluxului sanguin”, atunci când sângele din bazinul vascular comun pătrunde acolo unde există o mare nevoie de componente sanguine, ca urmare din care alte organe „nu obțin” volumul normal de sânge, le lipsește oxigen și substanțe nutritive.
Metode de diagnostic de bază:
Este posibil să se identifice stenoza arterelor viscerale utilizând scanarea duplex cu ultrasunete a vaselor cavității abdominale, cu angiografie directă și tomografie-angiografie computerizată multislice.
Clasificarea formelor bolii:
1. Stenoza trunchiului celiac (furnizează sânge ficatului, splinei, stomacului, pancreasului)
Această afecțiune, în care lumenul trunchiului celiac se îngustează, poate fi dobândită - se dezvoltă atunci când vasul este deteriorat de ateroscleroză, sau congenital - când diafragma este comprimată din exterior de ligamentul arcuat (mult mai rar - cu boli inflamatorii) , anevrisme aortice, anomalii congenitale, compresie prin neoplasme abdominale). Primul motiv este adesea combinat cu deteriorarea altor artere (arterele coronare - intracardice, arterele carotide, arterele extremităților inferioare), al doilea motiv este o afecțiune congenitală, ale cărei manifestări se dezvoltă la o vârstă fragedă. Principalele organe care se confruntă cu o lipsă de aport de sânge sunt stomacul, ficatul și pancreasul, dar și intestinele suferă din cauza „sindromului furtului”. Îngustarea semnificativă a lumenului arterei este considerată în prezent mai mult de 50% din diametrul inițial. Simptomele bolii - dureri abdominale, balonare, tulburări de scaun sub formă de diaree alternativă și constipație, greață, scădere în greutate sunt combinate într-un singur sindrom - sindromul "ischemiei abdominale cronice" (boala ischemică cronică a sistemului digestiv, abdominală boală ischemică). Puteți determina cauza îngustării navei folosind:
- scanare duplex a vaselor cavității abdominale,
- efectuarea angiografiei sau tomografiei computerizate multispirale - angiografie (angiografie MSCT).
La stabilirea indicațiilor și alegerea metodei tratamentului chirurgical, se iau în considerare vârsta pacientului, gravitatea reclamațiilor, eficacitatea tratamentului conservator (fără intervenție chirurgicală), gradul de compensare pentru funcția organelor implicate. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical, în conformitate cu standardele moderne, ar trebui stabilite în comun de către un gastroenterolog și un chirurg vascular.
Există următoarele tipuri de operații:
- Angioplastie cu balon endovascular cu stentare a trunchiului celiac. Această intervenție se realizează printr-o puncție la nivelul femurului, mai rar în alte artere. Cu ajutorul unor instrumente speciale subțiri, secțiunea îngustă a trunchiului celiac este extinsă din interior până când se restabilește diametrul normal al lumenului și se instalează un stent - un „cadru” subțire din aliaje inerte, care împiedică și mai mult artera din îngustare din nou. Se folosește cel mai des atunci când trunchiul celiac este afectat de ateroscleroză.
- Decompresie laparoscopică a trunchiului celiac. Operația se efectuează minim invazivă din puncții separate. Această metodă vă permite să incizați ligamentul diafragmei, „eliberând” trunchiul celiac de presiunea acestuia. În acest caz, artera se îndreaptă, restabilindu-și în cele din urmă diametrul normal. Anterior, astfel de operații erau efectuate pe o cavitate abdominală deschisă, care uneori era însoțită de o perioadă postoperatorie dificilă tipică pentru operațiile deschise, astfel încât prevalența lor era limitată. Dezvoltarea chirurgiei laparoscopice a făcut posibilă efectuarea acestor intervenții cu obținerea unui rezultat postoperator și cosmetic bun.
- Chirurgie de bypass pentru îngustarea / blocarea trunchiului celiac sau a protezelor sale. Acestea sunt efectuate în stadii avansate de ateroscleroză, când nu este posibil să se instaleze un stent sau să se îndepărteze o placă aterosclerotică dintr-un vas. Esența operațiilor este formarea unui flux de sânge bypass în plus față de trunchiul celiac afectat sau înlocuirea acestuia cu o proteză artificială. Aceste intervenții sunt dificile din punct de vedere tehnic, se efectuează numai pe o cavitate abdominală deschisă și necesită chirurg vascular cu înaltă calificare.
2. Stenoza arterei mezenterice superioare
Este mult mai puțin frecventă decât stenoza celiacă. Cele mai frecvente cauze ale bolii sunt îngustarea aterosclerotică a lumenului arterei mezenterice superioare (pe fundalul aterosclerozei sistemice) și o tulburare congenitală a structurii peretelui arterei - displazia fibromusculară. Artera mezenterică superioară se ramifică în multe vase mai mici care furnizează sânge intestinului subțire și porțiunii intestinului gros. Boala continuă adesea fără simptome și este dificil de diagnosticat până când apar complicații grave - blocarea completă a arterei mezenterice superioare sau a ramurilor acesteia. În această afecțiune, pacienții ajung într-un spital chirurgical cu semne de necroză tranzitorie a zonei intestinale lipsite de aport de sânge, care este uneori foarte dificil de distins de alte boli abdominale chirurgicale acute. În acest caz, este necesară o operație urgentă - rezecția unei secțiuni neintenționate a intestinului.
Diagnosticul precoce se poate face cu:
- Dopplerografia cu ultrasunete a aortei abdominale și a ramurilor sale (eficiența diagnosticului este de aproximativ 50%),
- imagistica prin rezonanță magnetică (eficiența diagnosticului aproximativ 80%),
- angiografia aortei abdominale și a ramurilor acesteia (permite stabilirea prezenței vasoconstricției în 90% din cazuri).
Tratamentul pentru depistarea precoce a stenozei arterei mezenterice superioare este similar cu terapia pentru ateroscleroza sistemică, cu toate acestea, cu îngustarea semnificativă a arterei, este posibil să se efectueze o intervenție chirurgicală - angioplastie endovasculară.
3. Stenoza arterei renale
Îngustarea arterelor renale se dezvoltă din cauza leziunilor aterosclerotice, precum și a unei boli mai rare - displazie fibromusculară. Întreruperea alimentării cu sânge a unuia sau ambilor rinichi este însoțită de o reacție generală negativă a corpului. Un rinichi cu deficit de sânge primește „informații” false despre volumul total de sânge și începe să reacționeze ca și cum volumul total de sânge din organism ar fi scăzut. Procesele de sinteză hormonală sunt intensificate, având ca scop reținerea apei în organism pentru a menține un volum constant de lichid în fluxul sanguin general. Acest mecanism este patologic, deoarece cantitatea de sânge rămâne aceeași și, datorită producției de hormoni renali, un volum suplimentar de apă din celule intră în sânge. Ca urmare, se dezvoltă hipertensiune arterială renală persistentă - o creștere a tensiunii arteriale peste valorile normale, care este dificil de redus cu medicamentele. Apare edem, perturbare a inimii. Acest tip de hipertensiune arterială este de obicei recunoscut în timp de către medicul curant, iar examinarea cu ultrasunete dezvăluie adesea leziuni ale arterelor renale. Operație deschisă pentru restabilirea fluxului de sânge prin artera renală - altoirea by-pass, protezarea (înlocuirea) zonei afectate se efectuează din ce în ce mai puțin, acestea sunt înlocuite cu metode endovasculare minim invazive - angioplastie și stentare.
Este important să știți!
O suspiciune de deteriorare a arterelor viscerale poate apărea dacă tratamentul bolilor gastroenterologice este ineficient.
În clinica noastră, a fost efectuată o operație unică pentru a restabili permeabilitatea arterei mezenterice și a trunchiului celiac. Starea pacientului s-a îmbunătățit aproape imediat.
Sindromul de ischemie abdominală cronică- o boală care apare atunci când circulația sângelui este perturbată în unele ramuri ale aortei abdominale, care alimentează organele interne (trunchiul celiac, arterele mezenterice superioare și inferioare). Dacă apare o stenoză (îngustare) sau o ocluzie (blocaj complet) în artera mezenterică sau trunchiul celiac, pacientul are dureri abdominale constante, care se pot intensifica după masă, iar funcțiile motor-secretoare și de absorbție ale intestinului sunt, de asemenea, grav afectate. Unii suferinzi slăbesc mult.
Ne-a abordat o femeie de 51 de ani care, timp de câteva luni, a suferit de dureri abdominale, care s-au intensificat foarte mult după ce au mâncat. Examinarea în secția chirurgicală de la locul de reședință a relevat ocluziile trunchiului celiac și ale arterei mezenterice superioare. Cu toate acestea, din cauza complexității leziunii, unitatea medicală nu a putut ajuta pacientul.
În departamentul de raze X al centrului vascular inovator, prin puncția arterei radiale drepte (fără o singură incizie în abdomen), am efectuat aortografie, arteriografie a ramurilor viscerale, angioplastie cu balon a trunchiului celiac și a arterei mezenterice superioare . Două stenturi care eluează medicamente sunt introduse în artera mezenterică. Operația a avut loc exclusiv sub anestezie locală și a durat aproximativ două ore.
MSCT a relevat ocluzia trunchiului celiac și a arterei mezenterice superioare, care a fost confirmată prin angiografie directă.
În timpul angiografiei selective, am identificat ocluzia ostială a trunchiului celiac, am recanalizat-o cu un fir de ghidare, ceea ce a făcut posibilă contrastarea secțiunilor distale. Angioplastia orificiului a fost efectuată - permeabilitatea trunchiului a fost restabilită.
În etapa următoare, firul de ghidare este trecut în artera mezenterică superioară ocluită. Permisiunea a fost restabilită prin angioplastie. Două stenturi care eluează medicamente sunt implantate pentru a menține lumenul. Pe angiograma de control, permeabilitatea arterei mezenterice superioare a fost complet restabilită.
La patru ore după operație, pacientul a luat masa cu plăcere. Fără durere când mănânci. În a doua zi după operație, ea a fost externată acasă.
Pentru tratamentul emboliei arterelor mezenterice superioare, au fost propuse un număr mare de tratamente conservatoare. Rezultatele unora dintre ele sunt destul de convingătoare, de exemplu, după injecția intra-arterială de papaverină (medicamentul este administrat printr-un cateter pentru a efectua angiografie). Există cazuri de autorezolvare a simptomelor emboliei mezenterice după terapia prin perfuzie, reaprovizionarea volumului fluidului circulant și, uneori, după administrarea dextranului.
Deși metodele conservatoare de tratament au uneori succes la pacienții cu embolie acută a arterei mezenterice superioare, cele mai bune rezultate sunt încă observate cu intervenția chirurgicală. După laparotomie, artera mezenterică superioară este de obicei deschisă lateral la locul originii sale din aorta din spatele pancreasului. Se efectuează o embolectomie și, după ce fluxul sanguin este restabilit prin artera mezenterică superioară, intestinul subțire este examinat cu atenție pentru a determina viabilitatea acestuia. Pentru a identifica modificările ischemice ireversibile ale peretelui intestinal, au fost propuse un număr destul de mare de teste diferite. Cel mai adesea, se efectuează o examinare de rutină a intestinului, care este adesea suficientă. Concluzia finală privind starea peretelui intestinal se face după ce intestinul este încălzit timp de 30 de minute, fie prin coborârea acestuia în cavitatea abdominală, fie prin acoperirea acestuia cu șervețele umezite cu ser fiziologic cald. În prezența semnelor de necroză, rezecția intestinului se efectuează cu impunerea unei anastomoze interintestinale de la cap la cap cu ajutorul unui capsator. După operație, pacientul este trimis la secția de terapie intensivă. De obicei, la pacienții cărora li s-a efectuat rezecția intestinului pentru necroză din cauza emboliei acute a arterei mezenterice superioare, o a doua operație, așa-numita „secundă”, se efectuează 24 de ore mai târziu pentru a examina marginile intestinului anastomozate și a vă asigura că acestea sunt viabil. Unii chirurgi în timpul primei operații preferă să nu impună anastomoză interintestinală, dar sutură ambele capete ale intestinului folosind capsatoare. În timpul reoperării, în prezența unui intestin viabil, se aplică o anastomoză interintestinală.
Există mai multe motive pentru rata mortalității destul de ridicată după embolectomie din artera mezenterică superioară. Astfel de pacienți au adesea boli cardiovasculare foarte severe, care nu permit intervenții chirurgicale majore. Uneori, diagnosticul de embolie a arterei mezenterice superioare se face cu întârziere, ceea ce duce la dezvoltarea necrozei intestinale extinse. Complicațiile septice sistemice și insuficiența enterală datorită rezecției unei secțiuni mari a intestinului agravează, de asemenea, starea pacienților și duc adesea la moarte.
Durerea abdominală asociată cu obstrucția intestinală
- Indicații pentru operația de obstrucție intestinală
- Tratamentul emboliei arterei mezenterice superioare
