Ghiduri clinice pentru rinita alergică la copii. Ghiduri clinice. Rinita alergică la copii

Sensibilizare

propionat de fluticazonă

furoat de fluticazonă

Lista de abrevieri

ALG- alergeni

AR- rinită alergică

BA- astm bronsic

GKS- glucocorticosteroizi

CT- Scanare CT

Termeni și definiții

Alergeni (AlG)- sunt substante, predominant de natura proteica, cu o greutate moleculara de aproximativ 20 kD (de la 5 la 100 kD) sau compusi cu greutate moleculara mica, haptenele, care la intrarea in organism, predispuse la dezvoltarea de alergii, provoaca sensibilizare, adică formarea de anticorpi IgE specifici, iar ulterior - dezvoltarea reacțiilor alergice.

Imunoterapie specifică alergenilor (ASIT)- tratamentul patogenetic al bolii alergice mediate de IgE, în care medicamentul alergenic se administrează după o schemă de creștere treptată a dozei. Scopul său este de a reduce simptomele asociate cu expunerea ulterioară la alergenul cauzal.

1. Informații scurte

1.1 Definiție

Rinita alergica (AR)- Boala inflamatorie mediata de IgE a mucoasei nazale cauzata de expunerea la un alergen sensibilizant (cauzal semnificativ) si manifestata prin cel putin doua simptome - stranut, mancarime, rinoree sau congestie nazala.

1.2 Etiologie și patogeneză

Pentru clasificarea alergenilor sunt utilizate mai multe abordări:

? pe drumul spre corp(inhalatorie, enterală, de contact, parenterală, transplacentară);

? distributie in mediu(aeroalergeni, alergeni de interior, alergeni externi, alergeni și sensibilizatori industriali și ocupaționali);

? după origine(medicament, alimente, insecte sau alergeni de insecte);

? pe grupuri de diagnostic(casnic, epidermic, spori de mucegai, polen, insecte, medicinale și alimentare).

A fost elaborată o nomenclatură internațională specială pentru desemnarea alergenilor.

În țara noastră, cea mai comună este clasificarea care distinge următoarele grupuri de diagnostic:

? neinfectioase- menajer (aeroalergeni ai locuințelor), alergeni epidermici, polen, alimente, insecte, medicinale;

? infectioase- alergeni fungici, bacterieni.

În literatura străină există intern(de interior) Alg - praf de casă, acarieni, gândaci, animale de companie, ciuperci și extern(în aer liber) AlG - polen și ciuperci.

Alergenii tipici din AR sunt, în special, acarienii de praf de casă, polenul din copaci, cerealele și buruienile, alergenii animalelor (pisici, câini) și mucegaiurile. Cladosporium, Penicillium, Alternaria si etc.

O reacție alergică se dezvoltă într-un organism sensibilizat la contactul repetat cu un alergen, însoțită de dezvoltarea inflamației alergice, leziuni tisulare și apariția simptomelor clinice ale bolilor alergice.

În patogeneza bolilor alergice, reacțiile de tip imediat (IgE-dependente, anafilactice, atopice) sunt principale (dar nu întotdeauna singurele).

La primul contact cu alergenul se formează proteine ​​specifice - anticorpi IgE, care sunt fixați pe suprafața mastocitelor din diferite organe. Această condiție se numește sensibilizare - sensibilitate crescută la un anumit AlG.

La contactul repetat al organismului sensibilizat cu ALG cauzator, se dezvoltă inflamația dependentă de IgE în mucoasa nazală, determinând apariția simptomelor. În cele mai multe cazuri, un pacient este sensibilizat simultan la mai mulți alergeni aparținând unor grupuri diferite.

În primele minute după expunerea la AlG (faza incipientă a unei reacții alergice), mastocitele și bazofilele sunt activate, degranularea și eliberarea mediatorilor inflamatori (histamină, triptază, prostaglandina D2, leucotriene, factor de activare a trombocitelor). Ca urmare a acțiunii mediatorilor, există o creștere a permeabilității vasculare, hipersecreția de mucus, contracția mușchilor netezi, apariția simptomelor acute ale bolilor alergice: mâncărime ale ochilor, pielii, nasului, hiperemie, umflare, strănut, scurgeri apoase din nas.

4-6 ore mai târziu (faza târzie a reacției alergice) după expunerea la AlG, există o modificare a fluxului sanguin, expresia moleculelor de adeziune celulară pe endoteliu și leucocite, infiltrarea tisulară de către celulele inflamatorii alergice - bazofile, eozinofile, limfocite T, mastocitele.

Ca urmare, are loc formarea unei inflamații alergice cronice, una dintre manifestările clinice ale cărora este hiperreactivitatea nespecifică a țesuturilor. Simptomele caracteristice sunt hiperreactivitatea și obstrucția nazală, hipo- și anosmia.

1.3 Epidemiologie

RA este o boală răspândită.

Prevalența mediană a simptomelor RA este de 8,5% (1,8–20,4%) la copiii de 6–7 ani și de 14,6% (1,4–33,3%) la cei de 13–14 ani (Studiu Internațional Asthma and Allergy in Childhood: International Study of Asthma and Alergia în copilărie (ISAAC) Pe baza rezultatelor unui studiu realizat conform protocolului GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network) în perioada 2008-2009., prevalența simptomelor de rinite alergice la adolescenții cu vârsta cuprinsă între 15-18 ani a fost de 34,2%, în timpul unei examinări aprofundate, diagnosticul de RA a fost confirmat în 10,4% din cazuri, ceea ce este aproximativ de două ori mai mare decât statisticile oficiale.

Frecvența simptomelor AR în Federația Rusă este de 18-38%. Băieții se îmbolnăvesc mai des. La grupa de vârstă sub 5 ani, prevalența AR este cea mai scăzută, creșterea incidenței se remarcă la vârsta școlară timpurie.

1.4 Codarea ICD-10

J30.1- Rinite alergice cauzate de polenul vegetal

J30.2- Alte rinite alergice sezoniere

J30.3- Alte rinite alergice

J30.4- Rinita alergica, nespecificata

1.5 Exemple de diagnostice

Rinită alergică, intermitentă, curs uşoară, remisie

Rinită alergică, evoluție persistentă, severă, exacerbare

1.6 Clasificare

Conform abordării tradiționale, AR este clasificată în funcție de durata și severitatea simptomelor de rinite în prezența sensibilizării.

Rinita alergică, în funcție de natura alergenului semnificativ patogenetic, poate avea sezonier(dacă este sensibilizat la polen sau alergeni fungici) sau pe tot parcursul anului caracter (cu sensibilizare la gospodărie - acarieni de praf de casă, gândaci, și epidermic - păr de animale, alergeni). Cu toate acestea, distincția dintre rinita sezonieră și cea perenă nu poate fi făcută întotdeauna în toate regiunile; ca urmare, această terminologie a fost revizuită și, pe baza duratei simptomelor, există (conform clasificării ARIA 2010, precum și EAACI 2013):

intermitent ( sezonier sau pe tot parcursul anului, acută, ocazională) AR(simptome< 4 дней в неделю или < 4 нед. в году);

persistent(sezonier sau pe tot parcursul anului, cronice, pe termen lung) AR(simptome? 4 zile pe săptămână sau? 4 săptămâni pe an).

Această abordare este utilă pentru descrierea manifestărilor rinitei și a impactului acesteia asupra calității vieții, precum și pentru a determina o posibilă abordare a tratamentului.

În funcție de severitatea manifestărilor și de impactul asupra calității vieții, AR se împarte în:

AR flux de lumină(simptome minore; somn normal; activități zilnice normale, sport, odihnă; nu interferează cu activitățile școlare sau profesionale);

AR curs moderat si sever (în prezența simptomelor dureroase care duc la apariția a cel puțin unuia dintre semne precum tulburarea somnului, tulburarea activității zilnice, incapacitatea de a face sport, odihnă normală; încălcări ale activității profesionale sau ale studiului la școală);

În plus, alocă exacerbareȘi iertare rinită alergică.

2. Diagnosticare

Diagnosticul de AR se stabilește pe baza datelor anamnezei, a simptomelor clinice caracteristice și a identificării alergenilor semnificativi cauzal (în timpul testării cutanate sau determinării titrului de anticorpi specifici clasei IgE in vitro dacă este imposibil să se efectueze teste cutanate).

(D = încredere scăzută; încredere foarte scăzută (consensul experților)

2.1 Reclamații și istoric medical

Principalele plângeri sunt de obicei simptomele clasice ale rinitei alergice:

rinoree (secreții clare, mucoase din căile nazale);

strănutul – adesea paroxistic;

mâncărime, mai rar - o senzație de arsură în nas (uneori însoțită de mâncărime la nivelul gurii și faringelui);

obstrucție nazală, respirație bucală caracteristică, adulmecare, sforăit, apnee, modificarea vocii și nazalitate.

Simptomele caracteristice includ și „cercurile alergice sub ochi” - întunecarea pleoapei inferioare și a regiunii periorbitale, în special în cursul cronic sever al procesului.

Simptomele suplimentare pot include tuse, scăderea și lipsa simțului mirosului; iritație, umflare, hiperemie a pielii deasupra buzei superioare și lângă aripile nasului; sângerări nazale din cauza suflarii forțate; durere în gât, tuse (manifestări de faringită alergică concomitentă, laringită); durere și trosnet în urechi, în special la înghițire; tulburări de auz (manifestări de tubotită alergică).

Printre simptomele nespecifice comune observate în rinita alergică, rețineți:

slăbiciune, stare de rău, iritabilitate;

dureri de cap, oboseală, tulburări de concentrare;

tulburări de somn, dispoziție deprimată;

rar – febră.

La colectarea unei anamnezi, ei precizează: prezența bolilor alergice la rude; natura, frecvența, durata, severitatea simptomelor, prezența / absența manifestărilor sezoniere, răspunsul la terapie, prezența altor boli alergice la pacient, factori provocatori.

Comentarii: simptome suplimentare se dezvoltă datorită secreției abundente din nas, drenajului afectat al sinusurilor paranazale și permeabilității trompelor auditive (Eustachian). Nasul este legat anatomic și funcțional de ochi, sinusuri paranazale, nazofaringe, ureche medie, laringe și tractul respirator inferior, astfel că simptomele pot include conjunctivită, tuse cronică, respirație pe gură, voce nazală și sforăit cu sau fără apnee obstructivă de somn.

Patologie concomitentă, simptome

Conjunctivita alergică este considerată cea mai frecventă comorbiditate asociată cu RA. Se caracterizează prin mâncărime severă la nivelul ochilor, hiperemie conjunctivală, lacrimare și uneori edem periorbital.

Inflamația alergică cronică a tractului respirator superior poate provoca hipertrofia țesutului limfoid. O creștere semnificativă a dimensiunii adenoidelor în timpul sezonului de praf se observă la copiii cu febra fânului. În polisomnografie, există o corelație pronunțată a sindromului de apnee în somn cu antecedente de congestie nazală și RA. Exudatul cronic al urechii medii și disfuncția trompei lui Eustachiu au fost, de asemenea, asociate cu rinită, care pot cauza pierderea auzului. În patogenia inflamației alergice în curs de desfășurare în țesutul limfatic adenoid la copiii cu atopie, poate juca un rol secreția locală de IgE nespecifice și specifice la alergenii de mediu și antigenele enterotoxine stafilococice.

RA este adesea combinată cu astmul, fiind unul dintre factorii de risc determinanți pentru apariția acestuia. RA este unul dintre motivele dezvoltării exacerbării și reducerii / lipsei de control a astmului bronșic: simptomele sale preced adesea manifestările astmului bronșic. RA crește semnificativ riscul vizitelor la urgențe pentru astm.

În același timp, prezența tusei în rinita alergică împinge uneori medicul la un diagnostic fals de astm bronșic.

Fiind unul dintre „pașii” marșului atopic, rinita alergică însoțește adesea dermatita atopică, uneori precedând și alteori înaintea acestei forme de manifestare alergică.

Rinita alergică datorată sensibilizării la polen poate fi asociată cu alergii alimentare (sindrom de alergie orală). În acest caz, simptomele precum mâncărimea, arsura și umflarea gurii se datorează reactivității încrucișate: sensibilizarea la polenul de ambrozie poate provoca simptome după consumul de pepene galben; la polen de mesteacăn - după ce a mâncat mere etc.

tabelul 1- Manifestări ale rinitei alergice la copii

2.2 Examenul fizic

Comentarii:la pacienții cu RA, membrana mucoasă este de obicei palidă, cenușie cianotică și edematoasă. Natura secretului este lipicioasă și apoasă.

În RA acută cronică sau severă, se recomandă să se acorde atenție prezenței unui pliu transversal pe spatele nasului, care se formează la copii ca urmare a „salutării alergice” (frecarea vârfului nasului). Obstrucția nazală cronică are ca rezultat „fața alergică” caracteristică (cearcăne sub ochi, malformație de dezvoltare a craniului facial, inclusiv malocluzie, palat arcuit, turtirea molarilor).

2.3 Diagnosticare de laborator

testele cutanate relevă alergeni semnificativi cauzal.

determinarea anticorpilor specifici clasei IgE (sIgE).

Comentarii: dacă este imposibil să se efectueze acest studiu și/sau există contraindicații (copii sub 2 ani, exacerbarea patologiei alergice concomitente, administrarea de medicamente care afectează rezultatul testului etc.)

Această metodă este mai scumpă și nu este necesară anularea antihistaminicelor înainte de studiu.

Sensibilizarea alergică este diagnosticată cu un rezultat pozitiv al testelor cutanate sau depistarea anticorpilor din clasa IgE specifici unui anumit alergen, în timp ce caracteristica cantitativă a parametrului studiat (dimensiunea papulei, concentrația sIgE în serul sanguin) este extrem de importantă.

Prezența AR este posibilă și în absența unei sensibilizări specifice generale vizibile, care se datorează formării locale a imunoglobulinei E (IgE) în mucoasa nazală, așa-numita. entopie. Întrebarea dacă acest efect este observat la copii rămâne deschisă.

2.4 Diagnosticare instrumentală

Diagnosticul RA de obicei nu necesită metode instrumentale.

Comentarii:această metodă este concepută pentru a detecta eozinofilele (efectuată în timpul unei exacerbări a bolii). Utilizarea sa practică este limitată, deoarece apariția eozinofilelor în secreția nazală este posibilă în alte boli (BA, polipi nazali în combinație cu sau fără astm bronșic, rinită non-alergică cu sindrom eozinofil).

Comentarii: în absența controlului dinamic și a confirmării prezenței unui alergen semnificativ cauzal, aceste studii sunt neinformative.

Testele de provocare cu alergeni în practica clinică pediatrică nu sunt standardizate și nu sunt recomandate pentru utilizare.

2.5 Diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferențial al AR se realizează cu următoarele forme de rinită non-alergică:

Rinita vasomotorie (idiopatica). apare la copiii mai mari. Caracterizat prin congestie nazală, agravată de schimbările de temperatură, umiditatea aerului și mirosurile puternice, rinoree persistentă, strănut, dureri de cap, anosmie, sinuzită. Sensibilizarea în timpul examinării nu este detectată, ereditatea pentru boli alergice nu este împovărată. Rinoscopia relevă hiperemia și/sau marmurarea mucoasei, un secret vâscos.

rinita indusa de medicamente(inclusiv rinita indusă de medicamente cauzată de utilizarea prelungită a decongestionantelor. Se remarcă obstrucția nazală permanentă, la rinoscopie, membrana mucoasă este roșu aprins. Un răspuns pozitiv la terapia cu glucocorticosteroizi intranazali, care sunt necesari pentru retragerea cu succes a medicamentelor care provoacă acest lucru. boala, este caracteristică).

Rinita nonalergica cu sindrom eozinofil(în engleză NARES) se caracterizează prin eozinofilie nazală severă (până la 80-90%), lipsă de sensibilizare și antecedente alergice; uneori devine prima manifestare a intoleranței la antiinflamatoarele nesteroidiene. Simptomele includ strănut și mâncărime, tendința de a forma polipi nazali, lipsa unui răspuns adecvat la terapia antihistaminice și un efect bun cu glucocorticosteroizi intranazali.

Atunci când se efectuează o căutare de diagnostic diferențial și/sau în caz de ineficacitate a terapiei pe baza simptomelor, ținând cont de caracteristicile de vârstă (Tabelul 2), se recomandă studii suplimentare.

Pentru a exclude rinosinuzita cronică și polipoza, se recomandă o tomografie computerizată a sinusurilor paranazale.

Comentarii: s Dificultatea respirației nazale (congestie nazală, obstrucție nazală) poate fi rezultatul patologiei mucoasei și/sau anomaliilor anatomice (adesea - curbura septului nazal, mai rar - stenoza vestibulului nazal cu despicătură de buză, atrezie coanală sau stenoză piriformă). Polipii nazali care obstrucționează respirația nazală sunt motive pentru excluderea fibrozei chistice și/sau a dischineziei ciliare primare sau, în cazul unui polip unilateral, a unui encefalocel. În cazuri rare, obstrucția nazală poate fi cauzată de malignitate.

Pentru a vizualiza polipii și a exclude alte cauze ale dificultăților respiratorii nazale (prezența unui corp străin, sept nazal deviat etc.), se recomandă endoscopia nazofaringiană.

Comentarii: culoarea scurgerii din nas este un criteriu de diagnostic important care permite judecarea personajului. Se observă scurgeri transparente în stadiile inițiale ale rinitei de etiologie virală, cu RA și, în cazuri rare, scurgeri de lichid cefalorahidian (LCR). Mucus vâscos și adesea colorat se găsește în cavitatea nazală cu vegetații adenoide, adenoidite recurente și/sau rinosinuzite, precum și în stadiile ulterioare ale rinosinuzitei virale. Sinuzita la copii este întotdeauna asociată cu inflamația cavității nazale; astfel, termenul "rinosinuzită" este preferat. Rinosinuzita cronică severă de lungă durată poate fi, de asemenea, asociată cu dischinezia ciliară primară, fibroza chistică și disfuncția componentei umorale și/sau celulare a sistemului imunitar. Copiii cu scurgeri colorate unilaterale trebuie examinați pentru prezența unui corp străin.

Pentru a exclude dischinezia ciliară primară, se recomandă determinarea clearance-ului mucociliar nazal și a concentrației nazale de NO.

Dacă se suspectează apnee obstructivă în somn, se recomandă polisomnografia.

Comentarii: RA este o cauză frecventă a congestiei nazale însoțite de respirație cu gura largă, sforăit și scurgeri nazale la copiii preșcolari. Cu toate acestea, vegetațiile adenoide sunt, de asemenea, o patologie destul de comună, caracterizată prin simptome similare.

Comentarii:cu simptome de hipoacuzie după rinoscopie anterioară, otoscopie, timpanometrie, impedancemetrie acustică se efectuează, dacă este necesar, o consultație cu un audiolog.

Tulburări olfactive- un simptom tipic al rinosinuzitei; copiii cu rinosinuzită severă și polipi nazali pot avea hiposmie sau anosmie, adesea fără simptome subiective vizibile. Sindromul Kallmann rar se caracterizează prin anosmie datorată hipoplaziei bulbului olfactiv.

Sângerări nazale posibil cu AR sau cu stagnare a sângelui în vasele situate în zona Kisselbach. Cu sângerări nazale excesiv de grele, este indicată un examen endoscopic, este necesar să se excludă angiofibromul nazofaringelui și coagulopatia (D– grad scăzut de persuasiune; nivel foarte scăzut de certitudine (consensul experților).

Tuse este o manifestare importantă a rinitei, datorită fluxului de mucus de-a lungul spatelui faringelui și iritației receptorilor de tuse din cavitatea nazală, laringe și faringe. Dacă nu sunt observate alte manifestări ale AR și efectul terapiei este absent, este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial cu infecții recurente ale tractului respirator superior, tuse convulsivă, corp străin și bronșiectazie de aspirație, tuberculoză. În absența altor simptome de obstrucție bronșică, copilul este cel mai probabil să aibă astm bronșic.

masa 2- Diagnosticul diferențial al rinitei la copii

* Etiologia este adesea virală sau bacteriană, foarte rar fungică. Pe fondul unei infecții virale respiratorii acute, simptomele nazale predomină în a 2-3-a zi și dispar în a 5-a. La copiii mici, în medie, sunt posibile până la 8 episoade de infecție a căilor respiratorii superioare pe an, aproximativ 4 la vârsta școlară.

3. Tratament

Scopul principal al terapiei este de a obține controlul bolii.

Complexul de măsuri terapeutice include:

limitarea contactului cu alergeni semnificativi patogenetic;

terapie medicamentoasă;

imunoterapie specifică alergenilor;

educaţie.

3.1 Tratament conservator

(Grad de încredere A-C; încredere medie (în funcție de alergen)

Comentarii: Nu este posibil să se evite complet expunerea la alergenii din exterior, cum ar fi polenul. Dar chiar și excluderea parțială a contactului cu alergenul cauzal ameliorează simptomele AR, reducând activitatea bolii și necesitatea de farmacoterapie. Cu toate acestea, toate măsurile de eliminare ar trebui să fie personalizate, rentabile și eficiente numai în cazul unei examinări alergologice preliminare amănunțite (inclusiv o anamneză pentru a evalua semnificația clinică, testare cutanată și/sau determinarea titrului sIgE).

Alergenii de interior (acarieni, animale de companie, gândaci și mucegaiuri) sunt considerați factori declanșatori majori și vizați pentru intervenții specifice. Eliminarea completă a alergenilor nu este de obicei posibilă, iar unele intervenții implică costuri și inconveniente semnificative, adesea cu o eficacitate limitată. Alergenii din exterior sunt și mai greu de gestionat, singura abordare recomandată poate fi să stai în casă pentru anumite perioade de timp (pentru sensibilizarea la polen).

alergeni de polen. Sezonalitatea simptomelor primăvara se datorează prăfuirii copacilor (mesteacăn, arin, alun, stejar), în prima jumătate a verii - cereale (arici, timote, secară), la sfârșitul verii și toamna - buruieni (pelin). , pătlagină, ambrozie). În perioada de înflorire, pentru a elimina alergenii, se recomandă să țineți ferestrele și ușile închise în cameră și în mașină, să folosiți sisteme de aer condiționat de interior și să limitați timpul petrecut în aer liber. După o plimbare, este indicat să faceți un duș sau o baie pentru a îndepărta polenul de pe corp și păr și pentru a preveni contaminarea hainelor și a lenjeriei.

Sporii de mucegai. Pentru a elimina alergenii, este necesar să curățați temeinic umidificatoarele de aer, extractoarele de abur, să aplicați fungicide și să mențineți umiditatea relativă în cameră sub 50%.

Alergeni ai acarienilor de praf de casă (speciile Dermatophagoides pteronyssinus și Dermatophagoides farinae). Utilizarea de lenjerie de pat speciale anti-acarieni, huse de saltea rezistente la alergeni, ajuta la reducerea concentratiei de acarieni de praf de casa, dar nu duce la o reducere semnificativa a simptomelor rinitei alergice.

Alergeni epidermici (alergeni animale - pisici, câini, cai etc.). Cel mai eficient este să evitați complet contactul cu animalele.

Alergenii alimentari (provoacă AR din cauza reactivității încrucișate cu sensibilizarea la polen).

Deși sporii fungici și alergenii acarienilor de praf de casă sunt alergeni pe tot parcursul anului, cantitatea lor în aerul ambiant scade de obicei în lunile de iarnă și crește în timpul primăverii și toamnei.

Trebuie amintit că ameliorarea clinică trebuie așteptată după mult timp (săptămâni) după eliminarea alergenilor.

Farmacoterapia

Antihistaminice

Antihistaminice de prima generatie (cloropiramina - Cod ATX R06AC03, mebhidrolină - cod ATX R06AX, clemastina - Cod ATX R06AA04) nu este recomandat pentru tratamentul RA la copii.

(B - grad moderat de persuasivitate; nivelul mediu de încredere).

Comentarii: Antihistaminicele de prima generatie au un profil terapeutic nefavorabil, au efecte secundare sedative si anticolinergice pronuntate. Medicamentele din acest grup perturbă funcțiile cognitive: concentrare, memorie și capacitatea de învățare. Având în vedere lipsa antihistaminicelor de a doua generație înregistrate pentru utilizare, copiilor sub 6 luni li se poate prescrie dimetidenă pentru o cură scurtă (schemă de dozare pentru pacienții de la 1 lună la 1 an, 3-10 picături pe doză de 3 ori pe zi) .

Antihistaminicele de generația a 2-a sunt recomandate ca terapie de bază pentru AR, indiferent de severitate (atât la curs regulat, cât și la cerere).

(

Comentarii: antihistaminicele de a doua generație (MP) atât pentru administrarea orală, cât și intranazală sunt eficiente în AR Medicamentele orale sunt mai bine tolerate, în timp ce medicamentele intranazale se caracterizează printr-un debut mai rapid al efectului.

Antihistaminicele sistemice previn și ameliorează simptomele RA, cum ar fi mâncărimea, strănutul și curgerea nazală, dar sunt mai puțin eficiente pentru obstrucția nazală. Nu există posibilitatea de a dezvolta tahifilaxie la administrarea de antihistaminice de a doua generație. Cu toate acestea, antihistaminicele sistemice de a doua generație pot fi, de asemenea, ușor sedative la unii copii.

Desloratadina (cod ATX: R06AX27) se utilizează la copiii de la 1 an la 5 ani, 1,25 mg (2,5 ml), de la 6 la 11 ani, 2,5 mg (5 ml) 1 dată pe zi sub formă de sirop, peste 12 ani - 5 mg (1 comprimat sau 10 ml sirop) 1 dată pe zi.

Levocetirizină (cod ATX: R06AE09) pentru copiii cu vârsta peste 6 ani - în doză zilnică de 5 mg, pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 2 și 6 ani - 2,5 mg/zi sub formă de picături.

Loratadina (cod ATX: R06AX13) se utilizează la copiii cu vârsta peste 2 ani. Pentru copiii care cântăresc mai puțin de 30 kg, medicamentul este prescris 5 mg o dată pe zi, pentru copiii cu o greutate mai mare de 30 kg - 10 mg o dată pe zi.

Rupatadina (cod ATX: R06AX28) se utilizează la copiii peste 12 ani, doza recomandată este de 10 mg 1 dată/zi.

Fexofenadina (cod ATX: R06AX26) se utilizează la copiii cu vârsta cuprinsă între 6-12 ani, 30 mg o dată pe zi, peste 12 ani - 120-180 mg o dată pe zi.

Cetirizină (cod ATX: R06AE07) pentru copii cu vârsta cuprinsă între 6 și 12 luni. 2,5 mg 1 dată pe zi, copiilor de la 1 la 6 ani li se prescrie 2,5 mg de 2 ori pe zi sau 5 mg 1 dată pe zi sub formă de picături, copiilor peste 6 ani - 10 mg o dată sau 5 mg de 2 ori pe zi zi.

Antihistaminicele intranazale sunt recomandate în tratamentul RA atât intermitent, cât și persistent la copii.

Comentarii:medicamentele din acest grup farmacologic se caracterizează printr-un debut mai rapid de acțiune în comparație cu antihistaminicele sistemice

Azelastina (cod ATX: R01AC0) se utilizează la copiii cu vârsta peste 6 ani sub formă de spray nazal, 1 inhalare de 2 ori pe zi.

Levocabastina (cod ATX: R01AC02) este prescris copiilor cu vârsta peste 6 ani - 2 inhalații în fiecare pasaj nazal în timpul inspirației de 2 ori pe zi (maxim - 4 ori pe zi).

Corticosteroizi intranazali

Glucocorticosteroizii intranazali (GCS) sunt recomandați pentru tratamentul RA la copii și adolescenți cu vârsta peste 2 ani.

(A - un grad ridicat de persuasivitate; cel mai înalt nivel de încredere).

Comentarii:intranazal (GCS) afectează activ componenta inflamatorie a AR, reducând eficient severitatea simptomelor precum mâncărime, strănut, rinoree și congestia nazală (si simptome oculare. S-a demonstrat că mometazona, fluticazona și ciclesonida încep să aibă efect în prima zi după începerea tratamentului. Utilizarea corticosteroizilor intranazale îmbunătățește manifestările astmului bronșic concomitent (A - un grad ridicat de persuasivitate; cel mai înalt nivel de încredere), iar mometazona și furoatul de fluticazonă sunt, de asemenea, eficiente în conjunctivita alergică concomitentă (B - grad moderat de persuasivitate; nivel mediu de încredere).

Corticosteroizii nazali sunt bine tolerați. Medicamentele moderne pentru utilizare o dată pe zi (în special mometazonă, fluticazonă, furoat de fluticazonă) sunt preferate deoarece, având o biodisponibilitate sistemică mai mică (0,5%), spre deosebire de beclametazonă (33%), nu reduc rata de creștere (conform datelor de tratament). pentru un an (A - un grad ridicat de persuasivitate; cel mai înalt nivel de încredere).

Ca posibil eveniment advers (AE) al corticosteroizilor intranazali, dacă sunt utilizați incorect, se notează perforarea septului nazal și sângerările nazale, cu toate acestea, lipsa datelor sistematice nu permite evaluarea riscului de apariție a AE.

Beclometazona (cod ATX: R01AD01) este aprobată pentru utilizare începând cu vârsta de 6 ani, prescris 1 pulverizare (50 mcg) în fiecare nară de 2-4 ori pe zi (doza maximă 200 mcg/zi pentru copii 6-12 ani și 400 mcg). /zi pentru copii peste 12 ani).

Budesonida (cod ATX: R01AD05) este aprobat pentru utilizare la copii de la 6 ani, prescrisă 1 doză (50 mcg) în fiecare jumătate a nasului de 1 dată pe zi (doza maximă 200 mcg/zi pentru copiii 6-12 ani). și 400 mcg/zi pentru copiii cu vârsta peste 12 ani).

Mometazona (cod ATX: R01AD09) pentru tratamentul AR sezonier și pe tot parcursul anului este utilizată la copiii de la 2 ani, copiilor cu vârsta cuprinsă între 2 și 11 ani li se prescrie 1 inhalare (50 mcg) în fiecare jumătate a nasului o dată pe zi, de la 12 ani și adulți - 2 inhalații în fiecare nară de 1 dată pe zi.

Furoatul de fluticazonă (cod ATX: R01AD12) este prescris copiilor de la vârsta de 2 ani, 1 pulverizare (27,5 μg furoat de fluticazonă într-un spray) în fiecare nară de 1 dată pe zi (55 μg/zi). În absența efectului dorit la o doză de 1 pulverizare în fiecare nară de 1 dată pe zi, este posibilă creșterea dozei la 2 pulverizări în fiecare nară de 1 dată pe zi (doza zilnică maximă este de 110 mcg). Când se obține un control adecvat al simptomelor, se recomandă reducerea dozei la 1 pulverizare în fiecare nară de 1 dată pe zi.

Fluticazona (cod ATX: R01AD08) este aprobat pentru utilizare la copiii cu vârsta de la 4 ani, copiilor cu vârsta cuprinsă între 4 și 11 ani li se prescrie 1 injecție (50 mcg) în fiecare jumătate a nasului o dată pe zi, adolescenților de la 12 ani - 2 injecții (100 mcg) în fiecare jumătate a nasului, o dată pe zi.

Pentru a crește eficacitatea corticosteroizilor intranazali, se recomandă curățarea cavității nazale de mucus înainte de administrarea medicamentelor, precum și utilizarea cremelor hidratante.

Glucocorticosteroizii nazali sunt recomandați ca primă alegere pentru RA moderată până la severă, mai ales dacă congestia nazală este principala plângere, în timp ce antihistaminicele/montelukastul de a doua generație pot fi preferate pentru RA ușoară.

Până în prezent, există suficiente date pentru a recomanda corticosteroizii nazale ca medicamente mai eficiente pentru tratamentul RA decât antihistaminice și montelukast.

Corticosteroizi sistemici

(D = încredere scăzută; încredere foarte scăzută (consensul experților).

Comentarii:dat fiind riscul ridicat de reacții adverse sistemice, utilizarea acestui grup de medicamente pentru tratamentul RA la copii este foarte limitată. Copiilor de vârstă școlară cu RA severă li se poate prescrie doar un curs scurt de prednisolon (cod ATX: H02AB06) pe cale orală, la 10-15 mg pe zi; durata admiterii 3-7 zile

Antagoniști ai receptorilor de leucotriene (ALTR)

(A - un grad ridicat de persuasivitate; cel mai înalt nivel de încredere).

Comentarii: printre modificatorii de leucotriene la copii se utilizează montelukast(Cod ATX: R03DC03). În cazul astmului bronșic concomitent, includerea montelukastului în regimul de tratament permite, fără creșterea încărcăturii de corticosteroizi, controlul eficient al simptomelor RA.

La copiii cu vârsta cuprinsă între 2-6 ani, o formă de tabletă este utilizată în doză de 4 mg o dată pe zi, de la 6 la 14 ani comprimate masticabile 5 mg o dată pe zi, de la 15 ani - 10 mg pe zi.

Antihistaminicele și montelukastul sunt recomandate ca adjuvant la terapia nazală cu corticosteroizi.

(B – grad moderat de persuasivitate; nivel mediu de certitudine).

Comentarii: cu toate acestea, există date comparative insuficiente disponibile pentru a determina dacă antihistaminicele sunt mai eficiente decât montelukastul.

Anticolinergicele nazale pe teritoriul Federației Ruse pentru această indicație nu sunt înregistrate; copiii nu sunt recomandati pentru utilizare.

Decongestionante nazale

Decongestionante topice (nafazolin (Cod ATX: R01AA08), oximetazolina (Cod ATX: R01AA05), xilometazolina (Cod ATX: R01AA07)) se recomandă pentru obstrucția nazală severă într-un curs scurt (nu mai mult de 3-5 zile).

(C – grad scăzut de persuasivitate; nivel scăzut de certitudine).

Comentarii:utilizarea mai îndelungată a acestui grup de medicamente duce la umflarea recurentă a mucoasei nazale.

Cromoglicat de sodiu nazal

Comentarii:cromonii sunt mai puțin eficienți decât corticosteroizii intranazale, antihistaminice și montelukast în tratamentul RA(B – grad moderat de persuasivitate; nivel mediu de certitudine).Acidul cromoglic (cod ATX: R01AC01) este înregistrat pentru utilizare la copiii peste 5 ani cu AR ușoară sub formă de spray nazal, 1-2 inhalări în fiecare pasaj nazal de 4 ori pe zi.

Alte medicamente

(A - un grad ridicat de persuasivitate; cel mai înalt nivel de încredere).

Comentarii:promovează hidratarea și curățarea mucoasei nazale, au eficacitate dovedită. Lavajul nazal cu ser fiziologic sau apă de mare sterilă (cod ATX: R01AX10) este un tratament ieftin pentru rinită cu eficacitate limitată, dar dovedită.

Terapia anti-IgE: Nu este recomandată numai pentru tratamentul AR.

Nu sunt recomandate terapii alternative pentru tratamentul RA la copii.

Dacă controlul nu este atins în 1,5-2 săptămâni, se recomandă reconsiderarea diagnosticului.

La copiii cu vârsta mai mică de 2 ani, în absența efectului antihistaminicelor cu o săptămână înainte de creșterea terapiei, se recomandă reconsiderarea diagnosticului.

Pentru forma sezonieră a bolii, se recomandă începerea unui tratament regulat cu 2 săptămâni înainte de apariția așteptată a simptomelor.

În absența controlului simptomelor în RA severă, se recomandă prescrierea unui curs scurt de decongestionante, dacă este necesar, se ia în considerare posibilitatea utilizării de urgență a unui curs scurt de prednisolon în doză mică (pe cale orală).

Imunoterapie

ASIT) este recomandat copiilor cu RA dacă există dovezi clare ale unei asocieri între expunerea la alergen, simptomele bolii și un mecanism dependent de IgE. (B – grad moderat de persuasivitate; nivel mediu de certitudine).

Comentarii:ASIT induce toleranță clinică și imunologică, are eficacitate pe termen lung și poate preveni progresia bolilor alergice: reduce probabilitatea dezvoltării astmului bronșic la pacienții cu RA și conjunctivită și extinde spectrul de sensibilizare. Se arată impactul pozitiv al ASIT asupra calității vieții pacientului și a membrilor familiei acestuia.

ASIT trebuie efectuată de un specialist alergolog-imunolog. Tratamentul se efectuează numai în sălile alergologice specializate ale ambulatoriilor și secțiile alergologice ale spitalelor/spitalelor de zi. Durata terapiei este de obicei de 3-5 ani. Selectarea medicamentului și a căii de administrare este efectuată de un specialist în mod individual. ASIT sublingual este mai de preferat la copii, nedureros, convenabil din pozitia caii de administrare si are un profil de siguranta mai favorabil comparativ cu metoda subcutanata. Premedicația cu antihistaminice și ALTP poate reduce prevalența și severitatea efectelor adverse ale ASIT

Contraindicațiile imunoterapiei specifice alergenilor sunt afecțiuni concomitente severe: procese imunopatologice și imunodeficiențe, boli acute și cronice recurente ale organelor interne, astm bronșic persistent sever, slab controlat de medicamentele farmacologice, contraindicații la administrarea adrenalii și a analogilor săi, tolerabilitate slabă a metodă.

Modelele farmacoeconomice bazate pe date din studiile clinice și meta-analize indică faptul că ASIT este rentabil.

3.2 Tratament chirurgical

De obicei nu este necesar

3.3 Alte tratamente

(B - grad moderat de persuasivitate; nivel mediu de încredere).

Dimensiune: px

Începeți impresia de pe pagină:

transcriere

1 UNIUNEA RUSĂ A PEDIATRIEI ASOCIAȚIA RUSĂ A ALERGOLOGILOR ȘI IMUNOLOGILOR CLINICI RECOMANDĂRI CLINICE FEDERALE PENTRU A acorda îngrijiri medicale COPIILOR CU RINITA ALERGICĂ Pediatru șef independent al Ministerului Sănătății Academicienilor din Rusia. Baranov Alergolog-Imunolog pediatru independent al Ministerului Sănătății al Rusiei Membru corespondent al Academiei Ruse de Științe L.S. Namazova-Baranova 2015

2 Cuprins Metodologie .. 3 Definiție ... 5 Cod ICD Epidemiologie ..5 Clasificare Etiopatogenie Tabloul clinic Patologia concomitentă, simptome ..8 Diagnostic .. 9 Diagnostic diferențial ..10 Tratament ..12 Managementul copiilor cu RA Prevenirea . .. 18 Prognoza.19 2

3 RECOMANDĂRI CLINICE FEDERALE PENTRU A acorda îngrijiri medicale copiilor cu rinită alergică Aceste ghiduri clinice au fost elaborate împreună cu Asociația Rusă a Alergologilor și Imunologilor Clinici, revizuite și aprobate în cadrul unei reuniuni a Comitetului Executiv al Asociației Profesioniste a Pediatrilor din Uniunea Pediatrilor. al Rusiei la al XVII-lea Congres al Pediatrilor din Rusia „Probleme actuale ale pediatriei” la 15 februarie 2014, actualizat. Aprobat la Congresul XVIII al Pediatrilor din Rusia „Problemele actuale ale pediatriei” la 14 februarie 2015. Membrii grupului de lucru: acad. RAS Baranov A.A., Corr. RAS Namazova-Baranova L.S., acad. RAS Khaitov R.M., prof., MD Ilyina N.I., Prof., MD Kurbacheva O.M., prof., d.m.s. Novik G.A., prof., MD Petrovsky F.I., Ph.D. Vishneva E.A., Ph.D. Selimzyanova L.R., Ph.D. Alekseeva A.A. Autorii confirmă că nu există sprijin financiar/conflict de interese care să fie făcut public. METODOLOGIE Metode utilizate pentru colectarea/selectarea probelor: căutări în baze de date electronice. Descrierea metodelor utilizate pentru a evalua calitatea și puterea dovezilor: baza de dovezi pentru recomandări sunt publicațiile incluse în Cochrane Library, bazele de date EMBASE, MEDLINE și PubMed. Adâncimea căutării - 5 ani. Metode utilizate pentru a evalua calitatea și puterea dovezilor: consensul experților; evaluarea semnificației în conformitate cu schema de rating (schema este atașată). Tabelul 1 Schema de evaluare pentru evaluarea nivelului de dovezi Niveluri Descrierea dovezilor 1++ Meta-analize de înaltă calitate, revizuiri sistematice ale studiilor randomizate controlate (RCT) sau RCT cu un risc foarte scăzut de părtinire. 1+ Meta-analize bine efectuate, sistematice sau RCT cu risc scăzut de părtinire. 1- Meta-analize, sistematice sau RCT cu risc ridicat de părtinire. 2++ Revizuiri sistematice de înaltă calitate ale studiilor caz-control sau de cohortă. Evaluări de înaltă calitate ale studiilor caz-control sau de cohortă cu risc foarte scăzut de efecte de confuzie sau părtinire și probabilitate moderată de cauzalitate. 2+ Studii de caz-control sau de cohortă bine realizate cu un risc mediu de efecte confuze sau sistematice 3

4 erori și probabilitatea medie a unei relații cauzale. 2- Studii caz-control sau de cohortă cu un risc ridicat de efecte de confuzie sau părtinire și o probabilitate moderată de cauzalitate. 3 Studii non-analitice (de exemplu: rapoarte de caz, serii de cazuri). 4 Opinia expertului. Metode utilizate pentru analiza dovezilor: recenzii ale meta-analizelor publicate; recenzii sistematice cu tabele de dovezi. Descrierea metodelor utilizate pentru analiza probelor La selectarea publicațiilor ca surse potențiale de dovezi, metodologia utilizată în fiecare studiu este revizuită pentru a se asigura validitatea acesteia. Rezultatul studiului afectează nivelul de dovezi atribuit publicației, care, la rândul său, afectează puterea recomandării. Pentru a minimiza erorile potențiale, fiecare studiu a fost evaluat independent. Orice diferență între estimări a fost discutată de întregul grup de autori în totalitate. Dacă era imposibil să se ajungă la un consens, a fost implicat un expert independent. Tabele de dovezi: completate de autorii ghidurilor clinice. Metode utilizate pentru formularea recomandărilor: consensul experților. Tabelul 2 Schema de evaluare pentru estimarea puterii recomandărilor Puterea Descrierea A Cel puțin o meta-analiză, o revizuire sistematică sau un RCT evaluat 1++, direct aplicabil populației țintă și care demonstrează rezultate robuste evaluate ca 1+, aplicabil direct țintei populație și demonstrând sustenabilitatea generală a rezultatelor. B Un corp de dovezi care include rezultate din studiile evaluate 2++ care sunt direct aplicabile populației țintă și care demonstrează consistența generală a rezultatelor sau Dovezi extrapolate din studiile evaluate 1++ sau 1+. C Un corp de dovezi care include rezultate din studiile evaluate 2+ care sunt direct aplicabile populației țintă și care demonstrează consistența generală a rezultatelor sau Dovezi extrapolate din studiile evaluate 2++. D dovezi de nivel 3 sau 4; sau Dovezi extrapolate din studii evaluate 2+. Puncte de bună practică GPPs Buna practică recomandată se bazează pe experiența clinică a autorilor ghidurilor elaborate. 4

5 Analiza economică Nu a fost efectuată analiza costurilor și nu au fost analizate publicațiile de farmacoeconomie. Metoda de validare a recomandărilor Evaluare inter pares externă. Evaluare inter pare. Descrierea metodei de validare a ghidurilor Aceste proiecte de ghid au fost revizuite de către evaluatori colegi, cărora li sa cerut mai întâi să comenteze cu privire la ușurința de înțelegere a interpretării dovezilor care stau la baza ghidurilor. S-au primit comentarii de la medicii primari (alergologi-imunologi) cu privire la inteligibilitatea prezentării acestor recomandări, precum și aprecierea acestora asupra importanței recomandărilor propuse ca instrument de practică de zi cu zi. Toate comentariile primite de la experți au fost atent sistematizate și discutate de membrii grupului de lucru (autorii recomandărilor). Fiecare articol a fost discutat separat. Consultare și evaluare inter pares Proiectele de orientări au fost revizuite de către experți independenți, cărora li sa cerut în primul rând să comenteze cu privire la claritatea și acuratețea interpretării bazei de dovezi care stă la baza ghidurilor. Grup de lucru Pentru revizuirea finală și controlul calității, recomandările au fost reanalizate de către membrii grupului de lucru, care au ajuns la concluzia că au fost luate în considerare toate comentariile și comentariile experților, riscul erorilor sistematice în elaborarea recomandărilor a fost redusă la minimum. Recomandări principale Puterea recomandării (AD) bazată pe nivelurile adecvate de dovezi (1+ +, 1+,1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) și indicatorii punctelor de bună practică (GPP) sunt date în prezentarea textului recomandărilor. Definiție Rinita alergică (RA) este o boală inflamatorie mediată de IgE a mucoasei nazale, cauzată de expunerea la un alergen sensibilizant (cauzal semnificativ) și se manifestă prin cel puțin două simptome - strănut, mâncărime, rinoree sau congestie nazală. Cod ICD-10: J30.1 Rinite alergice la polen J30.2 Alte rinite alergice sezoniere J30.3 Alte rinite alergice J30.4 Rinite alergice nespecificate Epidemiologia RA este o boală larg răspândită. Prevalența medie a simptomelor AR este de 8,5% (1,8-20,4%) la copiii de 6-7 ani și de 14,6% (1,4-33,3%) la copiii de vară (International Asthma and Allergy Study in Childhood: International Study of Asthma and Allergy). în copilărie (ISAAC) Pe baza rezultatelor protocolului 5

6 GA 2 LEN (Global Allergy and Asthma European Network) în ani, prevalența simptomelor de rinite alergice la adolescenți a fost de 34,2%, la efectuarea unei examinări aprofundate în 10,4% din cazuri, diagnosticul de RA a fost confirmat că la un în mare măsură prevalează asupra statisticilor oficiale. De la studii similare, a existat o creștere a prevalenței observate a AR la nivel mondial. Cu toate acestea, datele pentru diferite centre variază foarte mult. Frecvența simptomelor AR în Federația Rusă este de 18 38%. Băieții se îmbolnăvesc mai des. La grupa de vârstă sub 5 ani, prevalența AR este cea mai scăzută, creșterea incidenței se remarcă la vârsta școlară timpurie. Clasificare Conform abordării tradiționale, AR este clasificată în funcție de durata și severitatea simptomelor de rinite în prezența sensibilizării. Alergenii tipici sunt, în special, acarienii de praf de casă, polenul copacilor, cerealele și buruienile, alergenii animalelor (pisici, câini), precum și ciupercile de mucegai Cladosporium, Penicillium, Alternaria etc. Prezența AR este posibilă chiar și în absență. de o sensibilizare specifică notabilă, care datorită formării locale a imunoglobulinei E (IgE) în mucoasa nazală, așa-numita. entopie. Întrebarea dacă acest efect este observat la copii rămâne deschisă. Rinita alergică, în funcție de natura unui alergen semnificativ patogenetic, poate fi sezonieră (cu sensibilizare la polen sau alergeni fungici) sau pe tot parcursul anului (cu sensibilizare la acarieni de uz casnic - acarieni, gândaci și epidermice - părul de animale, alergeni). Cu toate acestea, distincția dintre rinita sezonieră și cea perenă nu poate fi făcută întotdeauna în toate regiunile; ca urmare, această terminologie a fost revizuită și, pe baza duratei simptomelor, există (conform clasificării ARIA 2008, 2010, precum și EAACI 2013): intermitente (sezoniere sau pe tot parcursul anului, acute, ocazionale) AR (simptome< 4 дней в неделю или < 4 нед. в году); персистирующий (сезонный или круглогодичный, хронический, длительный) АР (симптомы 4 дней в неделю или 4 нед. в году). Такой подход удобен для описания проявлений ринита и его влияния на качество жизни, а также для определения возможного подхода к лечению. По степени выраженности проявлений и влиянию на качество жизни АР подразделяют на: АР легкого течения (незначительные симптомы; нормальный сон; нормальная повседневная активность, занятия спортом, отдых; не мешает учебе в школе или профессиональной деятельности); АР среднетяжелого и тяжелого течения (при наличии мучительных симптомов, приводящих к появлению хотя бы одного из таких признаков, как нарушение сна, нарушение повседневной активности, невозможность занятий спортом, нормального отдыха; нарушения профессиональной деятельности или учебы в школе); Кроме того, выделяют обострение и ремиссию аллергического ринита. Этиопатогенез Аллергены (АлГ) это вещества, преимущественно белковой природы, с молекулярной массой около 20 kd (от 5 до 100 kd) и ли низкомолекулярные соединения, гаптены, которые при первом поступлении в организм, предрасположенный к развитию аллергии, 6

7 provoacă sensibilizare, i.e. formarea de anticorpi IgE specifici și în dezvoltarea ulterioară a reacțiilor alergice. Pentru sistematizarea a numeroși alergeni s-au propus mai multe abordări: prin modul de intrare în organism (inhalatorie, enterală, de contact, parenterală, transplacentară); prin distribuție în mediu (aeroalergeni, alergeni de interior, alergeni externi, alergeni și sensibilizatori industriali și ocupaționali); pe categorii (infecțioase, tisulare, neinfectioase, medicinale, chimice); după origine (medicinal, alimentar, alergen de insecte sau insecte); pe grupe de diagnostic (casnic, epidermic, spori de mucegai, polen, insecte, medicinale și alimentare). A fost elaborată o nomenclatură internațională specială pentru desemnarea alergenilor. La noi, cea mai frecventă este clasificarea care distinge următoarele grupe de diagnostic: neinfecțioase gospodărești (aeroalergenii locuințelor), epidermice, polen, alimente, insecte, alergeni medicamentoși; ciuperci infecțioase, alergeni bacterieni. În literatura străină se disting AlG intern (de interior) al prafului de casă, acarienilor, gândacilor de companie, animalelor de companie, ciupercilor și AlG extern (exterior) al polenului și ciupercilor. O reacție alergică se dezvoltă într-un organism sensibilizat la contactul repetat cu un alergen, însoțită de dezvoltarea inflamației alergice, leziuni tisulare și apariția simptomelor clinice ale bolilor alergice. În patogeneza bolilor alergice, reacțiile de tip imediat (IgE-dependente, anafilactice, atopice) sunt principale (dar nu întotdeauna singurele). La primul contact cu alergenul se formează anticorpi specifici IgE, care sunt fixați pe suprafața mastocitelor din diferite organe. Această condiție se numește sensibilizare - sensibilitate crescută la un anumit AlG. La contactul repetat al unui organism sensibilizat cu ALG cauzator, se dezvoltă inflamația dependentă de IgE în mucoasa nazală, determinând dezvoltarea simptomelor. În cele mai multe cazuri, un pacient este sensibilizat simultan la mai mulți alergeni aparținând unor grupuri diferite. În primele minute după expunerea la AlG (o fază incipientă a unei reacții alergice), mastocitele și bazofilele sunt activate, degranularea și eliberarea mediatorilor inflamatori (histamină, triptază, prostaglandina D2, leucotriene, factor de activare a trombocitelor). Ca urmare a acțiunii mediatorilor, există o creștere a permeabilității vasculare, hipersecreția de mucus, contracția mușchilor netezi, apariția simptomelor acute ale bolilor alergice: mâncărime ale ochilor, pielii, nasului, hiperemie, umflare, strănut, scurgeri apoase din nas. După 4-6 ore (faza târzie a reacției alergice) după expunerea la AlG, are loc o modificare a fluxului sanguin, expresia moleculelor de adeziune celulară pe endoteliu și leucocite, infiltrarea tisulară de către celulele inflamatorii alergice bazofile, eozinofile, limfocite T, catarg. celule. Ca urmare, are loc formarea unei inflamații alergice cronice, una dintre manifestările clinice ale cărora este hiperreactivitatea nespecifică a țesuturilor. Simptomele caracteristice sunt hiperreactivitatea și obstrucția nazală, hipo- și anosmia. Tabloul clinic Principalele - simptome clasice ale rinitei alergice: - rinoree (secreția din căile nazale este transparentă, cu caracter mucos); 7

8 - strănut - adesea paroxistic; - mâncărime, mai rar - o senzație de arsură în nas (uneori însoțită de mâncărime la nivelul gurii și faringelui); - obstrucție nazală, respirație bucală caracteristică, adulmecare, sforăit, apnee, modificare a vocii și nazalitate. Simptomele caracteristice includ și „cercurile alergice sub ochi” - întunecarea pleoapei inferioare și a regiunii periorbitale, în special în cursul cronic sever al procesului. Simptome suplimentare se dezvoltă datorită secreției abundente din nas, drenajului afectat al sinusurilor paranazale și permeabilității trompelor auditive (Eustachian). Manifestările pot include tuse, scăderea și lipsa simțului mirosului; iritație, umflare, hiperemie a pielii deasupra buzei superioare și lângă aripile nasului; sângerări nazale din cauza suflarii forțate; durere în gât, tuse (manifestări de faringită alergică concomitentă, laringită); durere și trosnet în urechi, în special la înghițire; tulburări de auz (manifestări de tubotită alergică). Dintre simptomele generale nespecifice observate în rinita alergică, se remarcă: - slăbiciune, stare de rău, iritabilitate; - cefalee, oboseală, tulburări de concentrare; - tulburări de somn, dispoziție deprimată; - rar - febră. Vârsta Simptome Simptome principale Posibile simptome suplimentare apnee în somn, „cercuri alergice sub ochi” Dureri de urechi cu modificări ale presiunii (de exemplu, în timpul zborului) din cauza disfuncției trompelor lui Eustachie Pierderea auzului în otita medie cronică Tuse Tulburări de somn oboseală, performanță școlară slabă, iritabilitate Infecții pe termen lung și frecvente ale tractului respirator. Control slab al astmului Dureri de cap, dureri faciale, halitoză, tuse, hipo- și anosmie în rinosinuzită Comorbidități, simptome Nasul este legat anatomic și funcțional de ochi, sinusuri, nazofaringe, ureche medie, laringe și căile respiratorii inferioare, astfel, simptomele pot include conjunctivită, tuse cronică, respirație pe gură, voce nazală și sforăit cu sau fără apnee obstructivă de somn. Conjunctivita alergică este considerată cea mai frecventă comorbiditate asociată cu RA. Se caracterizează prin mâncărime severă la nivelul ochilor, hiperemie conjunctivală, lacrimare și uneori edem periorbital. 8

9 Inflamația alergică cronică a tractului respirator superior poate provoca hipertrofia țesutului limfoid. O creștere semnificativă a dimensiunii adenoidelor în timpul sezonului de praf se observă la copiii cu febra fânului. În polisomnografie, există o corelație pronunțată a sindromului de apnee în somn cu antecedente de congestie nazală și RA. Exudatul cronic al urechii medii și disfuncția trompei lui Eustachiu au fost, de asemenea, asociate cu rinită, care pot cauza pierderea auzului. În patogenia inflamației alergice în curs de desfășurare în țesutul limfatic adenoid la copiii cu atopie, poate juca un rol secreția locală de IgE nespecifice și specifice la alergenii de mediu și antigenele enterotoxine stafilococice. RA este adesea combinată cu astmul, fiind unul dintre factorii de risc determinanți pentru apariția acestuia. RA este unul dintre motivele dezvoltării exacerbării și reducerii / lipsei de control a astmului bronșic: simptomele sale preced adesea manifestările astmului bronșic. RA crește semnificativ riscul vizitelor la urgențe pentru astm. În același timp, prezența tusei în rinita alergică împinge uneori medicul la un diagnostic fals de astm bronșic. Fiind unul dintre „pașii” marșului atopic, rinita alergică însoțește adesea dermatita atopică, uneori precedând și alteori înaintea acestei forme de manifestare alergică. Rinita alergică datorată sensibilizării la polen poate fi asociată cu alergii alimentare (sindrom de alergie orală). În acest caz, simptomele precum mâncărimea, arsura și umflarea gurii se datorează reactivității încrucișate: sensibilizarea la polenul de ambrozie poate provoca simptome după consumul de pepene galben; la polen de mesteacăn - după ce a mâncat mere etc. Diagnostic Diagnosticul de RA se stabilește pe baza istoricului, a simptomelor clinice caracteristice și a identificării alergenilor semnificativi cauzal (prin testarea cutanată și/sau determinarea titrului de anticorpi specifici din clasa IgE in vitro dacă testarea cutanată nu este posibilă) D. Istoric și examenul fizic Când luați anamneză, precizați prezența bolilor alergice la rude; natura, frecvența, durata, severitatea simptomelor, prezența / absența manifestărilor sezoniere, răspunsul la terapie, prezența altor boli alergice la pacient, factori provocatori. Este necesar să se efectueze rinoscopie (examinarea căilor nazale, a membranei mucoase a cavității nazale, a secreției, a cornetelor și a septului). La pacienții cu RA, membrana mucoasă este de obicei palidă, cenușie cianotică și edematoasă. Natura secretului este lipicioasă și apoasă. În RA acută cronică sau severă, se găsește un pliu transversal pe spatele nasului, care se formează la copii ca urmare a unui „salut alergic” (frecarea vârfului nasului). Obstrucția nazală cronică are ca rezultat „fața alergică” caracteristică (cearcăne sub ochi, malformație de dezvoltare a craniului facial, inclusiv malocluzie, palat arcuit, turtirea molarilor). Identificarea alergenilor sensibilizanți Testarea cutanată vă permite să identificați alergenii semnificativi cauzal. Dacă este imposibil să se efectueze acest studiu și/sau există contraindicații (copii sub 2 ani, exacerbarea patologiei alergice concomitente, administrarea de medicamente care afectează rezultatul testului etc.), anticorpii specifici din clasa IgE (sige) sunt determinat. Această metodă este mai scumpă și nu este necesară anularea antihistaminicelor înainte de studiu. nouă

10 Sensibilizarea alergică este diagnosticată cu un rezultat pozitiv al testării cutanate sau al detectării anticorpilor din clasa IgE specifici unui anumit alergen, în timp ce caracteristica cantitativă a parametrului studiat (dimensiunea papulei, concentrația serică a sige) este extrem de importantă. Metode suplimentare de cercetare Pentru a exclude alte diagnostice în timpul căutării diagnosticului diferențial și/sau dacă terapia este ineficientă, se recomandă efectuarea unor studii suplimentare D: Scanarea CT a sinusurilor paranazale pentru a exclude rinosinuzita cronică și polipoza D. Endoscopia nazofaringelui pentru vizualizarea polipilor D și excludeți alte cauze ale dificultății de respirație nazală (prezența unui corp străin, curbura septului nazal etc.). Determinarea clearance-ului mucociliar nazal și a concentrației nazale de NO pentru a exclude dischinezia ciliară primară C. Pentru a exclude astmul bronșic, este necesar să se determine indicatorii funcției respiratorii și să se testeze cu un bronhodilatator pentru reversibilitatea obstrucției bronșice. În cazuri îndoielnice, se efectuează un test cu activitate fizică. Dacă se suspectează apnee obstructivă în somn, se efectuează polisomnografie. Cu simptome de pierdere a auzului după rinoscopie anterioară, otoscopie, sub supravegherea unui medic ORL, se efectuează studii suplimentare: timpanometrie, impedancemetrie acustică, dacă este necesar, consultarea unui audiolog. Metode suplimentare nerecomandate pentru utilizarea de rutină: Examinarea citologică a tampoanelor din cavitatea nazală, metodă menită să detecteze eozinofilele (efectuată în timpul unei exacerbări a bolii). Aplicarea practică a metodei este limitată, deoarece apariția eozinofilelor în secreția nazală este posibilă în alte boli (BA, polipi nazali în combinație cu astm sau fără acesta, rinită non-alergică cu sindrom eozinofil). Determinarea conținutului de eozinofile și a concentrației de IgE totale în sânge are o valoare diagnostică scăzută. Testele provocatoare cu alergeni în practica clinică pediatrică au o utilizare extrem de limitată C, ele fiind efectuate numai de către specialiști (alergologi-imunologi) în instituții medicale specializate cu profil alergologic. Diagnosticul diferențial Diagnosticul diferențial al rinitei alergice se realizează pe baza simptomelor, ținând cont de caracteristicile de vârstă D (Tabelul 4). Ar trebui să li se acorde o atenție specială dacă tratamentul nu are efect asupra simptomelor. Congestie nazală Dificultatea în respirația nazală (congestie nazală, obstrucție nazală) poate fi rezultatul patologiei mucoasei și/sau anomaliilor anatomice (adesea - curbura septală nazală, mai rar - stenoza vestibulului nazal cu despicătură de buză, atrezie coaală sau stenoză piriformă). RA este o cauză frecventă a congestiei nazale însoțite de respirație cu gura largă, sforăit și scurgeri nazale la copiii preșcolari. Cu toate acestea, vegetațiile adenoide sunt, de asemenea, o patologie destul de comună, caracterizată prin simptome similare. Polipii nazali care obstrucționează respirația nazală sunt motive pentru excluderea fibrozei chistice și/sau primare 10

11 diskinezie ciliară, sau, în cazul unui polip unilateral, encefalocel D. În cazuri rare, obstrucția nazală poate fi cauzată de malignitate. Culoarea secreției din căile nazale Culoarea secreției din nas este un criteriu de diagnostic important care permite să se judece natura patologiei D. Se observă scurgeri transparente în stadiile inițiale ale rinitei virale, cu RA și în cazuri rare de scurgeri de lichid cefalorahidian (LCR). Mucus vâscos și adesea colorat se găsește în cavitatea nazală cu vegetații adenoide, adenoidite recurente și/sau rinosinuzite, precum și în stadiile ulterioare ale rinosinuzitei virale. Sinuzita la copii este întotdeauna asociată cu inflamația cavității nazale; astfel, termenul "rinosinuzită" este preferat. Rinosinuzita cronică severă de lungă durată poate fi asociată, de asemenea, cu diskinezie ciliară primară, fibroză chistică și disfuncția componentei umorale și/sau celulare a sistemului imunitar D. Copiii cu scurgeri colorate unilaterale trebuie evaluați pentru prezența unui corp străin. D. Deteriorarea mirosului Deteriorarea mirosului este un simptom tipic al rinosinuzitei; copiii cu rinosinuzită severă și polipi nazali pot avea hiposmie sau anosmie, adesea fără simptome subiective vizibile. Sindromul Kallmann rar se caracterizează prin anosmie datorată hipoplaziei bulbului olfactiv. Sângerări nazale Manifestări ușoare sunt posibile cu RA sau cu stagnarea sângelui în vasele situate în zona Kisselbach. În caz de sângerare nazală excesivă, este indicată o examinare endoscopică, este necesar să se excludă angiofibromul nazofaringelui și coagulopatia D. Tuse Tusea este o manifestare importantă a rinitei, cauzată de fluxul de mucus în partea din spate a faringelui și iritarea receptorilor pentru tuse. în cavitatea nazală, laringe și faringe. Dacă nu sunt observate alte manifestări ale AR și efectul terapiei este absent, este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial cu infecții recurente ale tractului respirator superior, tuse convulsivă, corp străin și bronșiectazie de aspirație, tuberculoză. În absența altor simptome de obstrucție bronșică, copilul este cel mai probabil să aibă astm bronșic. Tabel 4 Diagnosticul diferenţial al rinitei la copii D Diagnostic Preşcolar Şcoală Adolescent Rinită infecţioasă Rinosinuzită Sept deviat Atrezie coană sau stenoză Stări de imunodeficienţă Encefalocel Vegetaţii adenoide Congestie nazală, rinoree, strănut alte simptome de congestie nazală în absenţa tusei alte simptome de congestie nazală în absenţa tusei nazale alte simptome de congestie nazală de rinite alergice Secreții mucopurulente (proces persistent) Polip nazal unilateral Respirație pe gură, secreții mucopurulente, sforăit în absența altor semne de rinită alergică 11

12 Corp străin Fibroză chistică Dischinezie ciliară primară Coagulopatie Boli autoimune sistemice (granulomatoză Wegener) Scurgere de LCR Proces unilateral însoțit de scurgeri colorate, miros fetid Polipi nazali bilaterali, simț al mirosului slab; bronșită cronică, tulburări de scaun, întârziere în dezvoltare Secreții mucopurulente persistente care nu se oprește între „răceli”, stagnare bilaterală a mucusului și scurgeri la fundul septului nazal, simptome de la naștere Hemoragii nazale recurente cu traumatisme minime Rinoree, secreții hemoragice purulente, necrotice ulcerative leziune a mucoasei nazale și bucale, posibilă perforare a septului nazal, eustaheită. Poliartralgie, mialgie Secreții incolore din nas, adesea un istoric de traumatism * Etiologia este adesea virală sau bacteriană, foarte rar fungică. Pe fondul unei infecții virale respiratorii acute, simptomele nazale predomină în a 23-a zi și dispar în a 5-a. La copiii mici, în medie, până la 8 episoade de infecție a căilor respiratorii superioare pe an, aproximativ 4 la vârsta școlară. În plus, diagnosticul diferențial se realizează cu următoarele forme de rinită non-alergică (Tabelul 5): Rinita vasomotorie (idiopatică) apare la copiii mai mari. Caracterizat prin congestie nazală, agravată de schimbările de temperatură, umiditatea aerului și mirosurile puternice, rinoree persistentă, strănut, dureri de cap, anosmie, sinuzită. Sensibilizarea în timpul examinării nu este detectată, ereditatea pentru boli alergice nu este împovărată. Rinoscopia relevă hiperemia și/sau marmurarea mucoasei, un secret vâscos. AR Rinita indusă de medicamente (inclusiv rinita indusă de medicamente cauzată de utilizarea prelungită a decongestionantelor. Se observă obstrucție nazală persistentă, la rinoscopie, membrana mucoasă este de culoare roșu aprins. Este caracteristic un răspuns pozitiv la terapia cu glucocorticosteroizi intranazali, care sunt necesari pentru retragerea cu succes a medicamentelor care provoacă această boală). Rinita non-alergică cu sindrom eozinofil (ing. l. NARES) se caracterizează prin eozinofilie nazală severă (până la 80-90%), lipsă de sensibilizare și antecedente alergice; uneori devine prima manifestare a intoleranței la antiinflamatoarele nesteroidiene. Simptomele includ strănut și mâncărime, tendința de a forma polipi nazali, lipsa unui răspuns adecvat la terapia antihistaminice și un efect bun cu glucocorticosteroizi intranazali. Tabelul 5 Cauzele simptomelor rinitei la copii Expunerea la un alergen sensibilizant Rinita infectioasa Rinita nealergica, neinfectioasa Etiologie infectioasa: virala, bacteriana, foarte rar protozoare/ciuperci o Expunerea la iritanti (de exemplu, fumul de tutun) o Cauze hormonale (hipotiroidism) , sarcina) o Medicamente induse (luarea de beta-blocante, antiinflamatoare nesteroidiene, contraceptive) 12

13 o Rinite vasomotorie (idiopatică) Tratament Scopul principal al terapiei este ameliorarea simptomelor bolii. Complexul de măsuri terapeutice include: - limitarea contactului cu alergeni semnificativi patogenetic; - terapie medicamentoasă; - imunoterapie specifica; - educatie. Limitarea expunerii la alergeni Nu este posibil să se evite complet expunerea la alergenii din exterior, cum ar fi polenul. Dar chiar și excluderea parțială a contactului cu alergenul cauzal ameliorează simptomele AR, reducând activitatea bolii și necesitatea de farmacoterapie. Cu toate acestea, toate măsurile de eliminare ar trebui să fie personalizate, rentabile și eficiente numai în cazul unei examinări alergologice preliminare amănunțite (inclusiv o anamneză pentru a evalua semnificația clinică, testare cutanată și/sau determinarea titrului sige). Alergenii de interior (acarieni, animale de companie, gândaci și mucegaiuri) sunt considerați factori declanșatori majori și vizați pentru intervenții specifice. Eliminarea completă a alergenilor nu este de obicei posibilă, iar unele intervenții implică costuri și inconveniente semnificative, adesea cu o eficacitate limitată. Alergenii din exterior sunt și mai greu de gestionat, singura abordare recomandată poate fi să stai în casă pentru anumite perioade de timp (pentru sensibilizarea la polen). alergeni de polen. Sezonalitatea simptomelor primăvara se datorează prăfuirii copacilor (mesteacăn, arin, alun, stejar), în prima jumătate a verii - cereale (arici, timote, secară), la sfârșitul verii și toamna - buruieni (pelin). , pătlagină, ambrozie). În perioada de înflorire, pentru a elimina alergenii, se recomandă să țineți ferestrele și ușile închise în cameră și în mașină, să folosiți sisteme de aer condiționat de interior și să limitați timpul petrecut în aer liber. După o plimbare, este indicat să faceți un duș sau o baie pentru a îndepărta polenul din corp și pentru a preveni murdărirea lenjeriei. Sporii de mucegai. Pentru a elimina alergenii, este necesar să curățați temeinic umidificatoarele de aer, extractoarele de abur, să aplicați fungicide și să mențineți umiditatea relativă în cameră sub 50%. Alergeni ai acarienilor de praf de casă (speciile Dermatophagoides pteronyssinus și Dermatophagoides farinae). Utilizarea de lenjerie de pat speciale anti-acarieni, huse de saltea rezistente la alergeni, ajuta la reducerea concentratiei de acarieni de praf de casa, dar nu duce la o reducere semnificativa a simptomelor rinitei alergice. Alergeni epidermici (alergeni animale - pisici, câini, cai etc.). Cel mai eficient este să evitați complet contactul cu animalele. Alergenii alimentari (provoacă AR din cauza reactivității încrucișate cu sensibilizarea la polen). Deși sporii fungici și alergenii acarienilor de praf de casă sunt alergeni pe tot parcursul anului, cantitatea lor în aerul ambiant scade de obicei în lunile de iarnă și crește în timpul primăverii și toamnei. Trebuie amintit că ameliorarea clinică trebuie așteptată mult timp (săptămâni) după eliminarea alergenilor 13

14 Farmacoterapie Antihistaminice Antihistaminicele de generația I (cloropiramină - cod ATX R06AC03, mebhidrolină - cod ATX R06AX, clemastina - cod ATX R06AA04) au un profil terapeutic nefavorabil, nu trebuie utilizate pentru tratamentul RA din cauza prezenței sedative pronunțate. şi efecte secundare anticolinergice.efecte B. Medicamentele din acest grup încalcă funcţiile cognitive: concentrare, memorie şi capacitatea de învăţare. Antihistaminicele de a doua generație sunt terapia de bază pentru RA, indiferent de severitate. Antihistaminicele de a doua generație, atât pentru administrare orală, cât și intranazală, sunt eficiente în AR A. Medicamentele orale sunt mai bine tolerate, în timp ce medicamentele intranazale se caracterizează printr-un debut mai rapid al efectului. Antihistaminicele sistemice previn și ameliorează simptomele RA, cum ar fi mâncărimea, strănutul și curgerea nazală, dar sunt mai puțin eficiente pentru obstrucția nazală. Nu există posibilitatea de a dezvolta tahifilaxie la administrarea de antihistaminice de a doua generație. Cetirizină (cod ATX: R06AE07) pentru copii cu vârsta cuprinsă între 6 și 12 luni. 2,5 mg 1 dată pe zi, copiilor de la 1 la 6 ani li se prescrie 2,5 mg de 2 ori pe zi sau 5 mg 1 dată pe zi sub formă de picături, copiilor peste 6 ani, 10 mg o dată sau 5 mg de 2 ori pe zi zi. Levocetirizină (cod ATX: R06AE09) pentru copiii cu vârsta peste 6 ani în doză zilnică de 5 mg, pentru copiii cu vârsta între 2 și 6 ani 2,5 mg/zi sub formă de picături. Desloratadina (cod ATX: R06AX27) se utilizează la copiii de la 1 an la 5 ani, 1,25 mg (2,5 ml), de la 6 la 11 ani, 2,5 mg (5 ml) 1 dată pe zi sub formă de sirop, peste 12 ani 5 mg (1 comprimat sau 10 ml sirop) 1 dată pe zi. Loratadina (cod ATX: R06AX13) se utilizează la copiii cu vârsta peste 2 ani. Pentru copiii cu o greutate mai mică de 30 kg, medicamentul este prescris 5 mg o dată pe zi, pentru copiii cu o greutate mai mare de 30 kg, 10 mg o dată pe zi. Fexofenadina (cod ATX: R06AX26) se utilizează la copiii cu vârsta cuprinsă între 6-12 ani, 30 mg 1 dată pe zi, peste 12 ani, 1 mg 1 dată pe zi. Fumaratul de rupatadină (cod ATX: R06AX28) se utilizează la copiii peste 12 ani, doza recomandată este de 10 mg 1 dată/zi. Antihistaminicele intranazale sunt eficiente în tratamentul RA atât intermitent, cât și persistent. Azelastina (cod ATX: R01AC0) se utilizează la copiii cu vârsta peste 6 ani sub formă de spray nazal, 1 inhalare de 2 ori pe zi. Levocabastin (cod ATX: R01AC02) este prescris copiilor peste 6 ani, 2 inhalații în fiecare pasaj nazal în timpul inspirației de 2 ori pe zi (maximum 4 ori pe zi). Antihistaminicele sistemice de a doua generație pot fi, de asemenea, ușor sedative la unii copii. Corticosteroizi intranazali Glucocorticosteroizii intranazali (GCS) acționează activ asupra componentei inflamatorii a AR, reducând eficient severitatea simptomelor precum mâncărimea, strănutul, rinoreea și congestia nazală, precum și simptomele oculare. Recomandat copiilor si 14 ani

15 adolescenți cu vârsta de 2 ani și peste A. S-a demonstrat că mometazona, fluticazona și ciclesonida încep să aibă efect în prima zi după începerea tratamentului. Utilizarea corticosteroizilor intranazali ameliorează manifestările concomitente a astmului A, iar mometazona și furoatul de fluticazonă sunt, de asemenea, eficiente în conjunctivita alergică concomitentă B. Corticosteroizii nazali sunt bine tolerați. Sunt preferate medicamentele moderne de utilizat o dată pe zi (în special mometazonă, propionat de fluticazonă, furoat de fluticazonă), deoarece, având o biodisponibilitate sistemică mai mică (0,5%), spre deosebire de beclametazonă (33%), nu reduc rata de creștere (conform la tratament timp de un an A). Ca posibil efect nedorit (NE) al corticosteroizilor intranazali, dacă sunt utilizați incorect, se remarcă perforarea septului nazal și sângerările nazale, cu toate acestea, lipsa datelor sistematice nu ne permite să evaluăm riscul de a dezvolta NE. Pentru a crește eficacitatea corticosteroizilor intranazali, se recomandă curățarea cavității nazale de mucus înainte de administrarea medicamentelor, precum și utilizarea cremelor hidratante. Furoatul de mometazonă (cod ATX: R01AD09) pentru tratamentul AR sezonier și pe tot parcursul anului este utilizat la copii de la vârsta de 2 ani, este prescris copiilor de 2-11 ani, 1 inhalare (50 mcg) în fiecare jumătate a nasului 1 dată pe zi, de la 12 ani și adulți 2 inhalații în fiecare nară de 1 dată pe zi. Furoatul de fluticazonă (cod ATX: R01AD12) este prescris copiilor de la vârsta de 2 ani, 1 pulverizare (27,5 μg furoat de azonă flutică într-o singură pulverizare) în fiecare nară de 1 dată pe zi (55 μg/zi). În absența efectului dorit la o doză de 1 pulverizare în fiecare nară de 1 dată pe zi, este posibilă creșterea dozei la 2 pulverizări în fiecare nară de 1 dată pe zi (doza zilnică maximă de 110 mcg). Când se obține un control adecvat al simptomelor, se recomandă reducerea dozei la 1 pulverizare în fiecare nară de 1 dată pe zi. Propionatul de fluticazonă (cod ATX: R01AD08) este aprobat pentru utilizare la copii de la 4 ani, copiilor cu vârsta între 4-11 ani li se prescrie 1 injecție (50 mcg) în fiecare jumătate a nasului de 1 dată pe zi, adolescenților de la 12 ani , 2 injecții (100 mcg) pe zi.fiecare jumătate de nas 1 dată pe zi. Beclometazona (cod ATX: R01AD01) este aprobată pentru utilizare începând cu vârsta de 6 ani, prescris 1 pulverizare (50 mcg) în fiecare nară de 2-4 ori pe zi (doza maximă 200 mcg/zi pentru copii 6-12 ani și 400 mcg). /zi pentru copii peste 12 ani). Budesonida (cod ATX: R01AD05) este aprobat pentru utilizare la copii de la 6 ani, prescrisă 1 doză (50 mcg) în fiecare jumătate a nasului de 1 dată pe zi, (doza maximă 200 mcg/zi pentru copii 6-12 ani). vechi și 400 mcg/zi pentru copiii cu vârsta peste 12 ani). Corticosteroizi sistemici Având în vedere riscul ridicat de reacții adverse sistemice, utilizarea acestui grup de medicamente pentru tratamentul RA la copii este foarte limitată. Copiilor de vârstă școlară cu RA severă li se poate prescrie doar un curs scurt de prednisolon (cod ATX: H02AB06) pe cale orală, mg pe zi; durata de administrare 3-7 zile D. Antagonişti ai receptorilor de leucotriene (ALTR) Dintre modificatorii de leucotriene, montelukast (cod ATX: R03DC03) este utilizat la copii din întreaga lume. Monoterapia cu montelukast este eficientă atât în ​​cursul intermitent, cât și în persistența AR A. 15

16 La copiii cu astm bronșic concomitent, includerea montelukastului în schema de tratament permite, fără creșterea încărcăturii de corticosteroizi, controlul eficient al simptomelor RA. Montelukast practic nu provoacă reacții adverse. La copiii cu vârsta cuprinsă între 2-6 ani, se utilizează o formă de comprimat în doză de 4 mg o dată pe zi, de la 6 la 14 ani comprimate masticabile 5 mg o dată pe zi, de la 15 ani 10 mg pe zi. Anticolinergicele nazale Pe teritoriul Federației Ruse pentru această indicație nu sunt înregistrate; nu se aplică copiilor. Decongestionante nazale Decongestionantele topice (nafazolina (cod ATX: R01AA08), oximetazolina (cod ATX: R01AA05), xilometazolina (cod ATX: R01AA07)) sunt utilizate pentru obstrucția nazală severă doar pentru câteva zile consecutive (3-5). Utilizarea mai îndelungată duce la umflarea recurentă a mucoasei nazale C. Cromoglicat de sodiu nazal Cromonii sunt mai puțin eficienți decât corticosteroizii intranazali, antihistaminice și montelukastul în tratamentul RA. Acidul cromoglic (cod ATX: R01AC01) este înregistrat pentru utilizare la copiii peste 5 ani cu AR ușoară sub formă de spray nazal, 1-2 inhalări în fiecare pasaj nazal de 4 ori pe zi. Cu toate acestea, utilizarea de mai multe ori pe zi și eficacitatea destul de scăzută, în comparație cu alte grupuri de medicamente, complică complianța. Alte medicamente Creme hidratante Hidratează și curăță mucoasa nazală cu eficacitate dovedită A. Irigarea nazală cu ser fiziologic sau apă de mare sterilă (cod ATX: R01AX10) este un tratament ieftin pentru rinită cu eficacitate limitată, dar dovedită. Terapia anti-IgE Omalizumab (cod ATX: R03DX05) s-a dovedit a fi eficient atât în ​​tratarea astmului bronșic, cât și a rinitei alergice asociate la pacienții cu astm bronșic și RA necontrolat sever și moderat persistent. Cu toate acestea, acest medicament nu este utilizat numai pentru tratamentul AR. Terapii alternative Nu există dovezi convingătoare pentru eficacitatea terapiilor alternative pentru RA. Principiile terapiei medicamentoase Rezumând informațiile de mai sus cu privire la grupele farmacoterapeutice de medicamente utilizate pentru tratarea RA la copii, este important de menționat câteva principii ale terapiei. Până în prezent, există suficiente dovezi care sugerează că corticosteroizii nazali sunt mai eficienți pentru tratamentul RA decât antihistaminice și montelukastul B. Simptomele congestiei nazale sunt mai bine atenuate de corticosteroizii nazali B. Antihistaminicele și montelukastul sunt la fel de bine stabilite ca agent suplimentar în terapie 16

17 corticosteroizi nazali B. Cu toate acestea, nu există date comparative suficiente disponibile pentru a determina dacă antihistaminicele sunt mai eficiente decât montelukastul. Este sigur să spunem că corticosteroizii topici, antihistaminicele și montelukastul sunt mai eficiente pentru tratamentul RA decât cromonii nazali B. Corticosteroizii nazali sunt potriviți pentru utilizare ca terapie de primă linie în RA moderată până la severă, mai ales dacă congestia nazală este principala plângere, în timp ce antihistaminice de a doua generație/montelukast pot fi preferate în RA ușoară. Antihistaminicele pentru administrare orală pot fi mai bine tolerate, în timp ce medicamentele intranazale din acest grup farmacologic se caracterizează printr-un debut mai rapid al acțiunii. Dacă controlul nu este atins în decurs de 1 până la 2 săptămâni, diagnosticul trebuie reevaluat. Pentru forma sezonieră a bolii, tratamentul regulat ar trebui să înceapă cu 2 săptămâni înainte de debutul așteptat al simptomelor. Dacă vârsta este mai mică de 2 ani și nu există niciun efect al antihistaminice cu o săptămână înainte de intensificarea terapiei, diagnosticul trebuie reconsiderat. În absența controlului asupra simptomelor, curs sever de AR, se prescrie un curs scurt de decongestionante, dacă este necesar, se ia în considerare posibilitatea utilizării de urgență a unui curs scurt de prednisolon în doze mici (pe cale orală). Trecerea cu control insuficient Eliminarea declanșatorilor Creme hidratante 3. Adăugarea unui medicament antihistaminic / ALTP la GCS 2. GCS nazal 1. Medicamente antihistaminice: ASIT sistemic și local Reducerea cu control bun Figura. 1. Principii de tratament al rinitei alergice la copii. (1), (2) și (3) etape ale terapiei în cadrul unei abordări terapeutice bazate pe severitatea simptomelor de rinite. Imunoterapia Imunoterapia specifică alergenilor (ASI) este un tratament patogenetic al unei boli alergice mediate de IgE, în care un medicament alergenic este administrat conform unei scheme de creștere treptată a dozei. Scopul său este de a reduce simptomele asociate cu expunerea ulterioară la alergenul cauzal. ASIT este indicat atunci când există dovezi clare ale unei asocieri între expunerea la alergen, simptomele bolii și un mecanism dependent de IgE. ASIT induce toleranță clinică și imunologică, are eficacitate pe termen lung și poate preveni progresia bolilor alergice: reduce probabilitatea dezvoltării astmului bronșic la pacienții cu RA și 17

18 conjunctivită şi lărgirea spectrului de sensibilizare. Se arată impactul pozitiv al ASIT asupra calității vieții pacientului și a membrilor familiei acestuia. ASIT trebuie efectuată de un specialist alergolog-imunolog. Tratamentul se efectuează numai în sălile alergologice specializate ale ambulatoriilor și secțiile alergologice ale spitalelor/spitalelor de zi. Durata terapiei este de obicei de 3 până la 5 ani. Selectarea medicamentului și a căii de administrare este efectuată de un specialist în mod individual. ASIT sublingual este mai de preferat la copii, nedureros, convenabil din pozitia caii de administrare si are un profil de siguranta mai favorabil comparativ cu metoda subcutanata. Premedicația cu antihistaminice și ALTR poate reduce prevalența și severitatea efectelor adverse în ASIT. Contraindicațiile imunoterapiei specifice alergenilor sunt afecțiuni concomitente severe: procese imunopatologice și imunodeficiențe, boli acute și cronice recurente ale organelor interne, astm bronșic persistent sever, slab controlat de medicamentele farmacologice, contraindicații la administrarea adrenalii și a analogilor săi, tolerabilitate slabă a metodă. Modelele farmacoeconomice bazate pe date din studiile clinice și meta-analize indică faptul că ASIT este rentabil. Educație Educația pacienților și a familiilor acestora este un proces continuu. Scopul unei astfel de interacțiuni a pacientului și a părinților/tutorelui acestuia cu un specialist medical este de a obține respectarea și aderarea la planul de terapie prescris. În procesul de pregătire, medicul specialist trebuie să prezinte informațiile necesare pacientului și membrilor familiei acestuia despre natura bolii, măsuri de eliminare, medicamente pentru ameliorarea simptomelor și imunoterapia specifică și să întocmească un plan scris personalizat. Este important să convingeți pacientul și părinții/tutorele acestuia de siguranța medicamentelor, monitorizați în mod regulat tehnica de utilizare a preparatelor nazale; informați despre natura rinitei, bolile și complicațiile ei concomitente, precum și despre beneficiile terapiei eficiente. Pregătirea primară trebuie completată cu alte activități educaționale (cursuri într-o școală de alergie). Una dintre alternativele promițătoare este utilizarea programelor informatice educaționale și a resurselor de internet, în special pentru copiii mai mari și adolescenții B. Managementul copiilor cu RA Copiii cu rinită alergică sunt observați în ambulatoriu de către un alergolog-imunolog (multiplicitatea de 1 dată în 3-6 luni fără exacerbare). O examinare cuprinzătoare cu monitorizare dinamică a stării, determinând modificări ale spectrului și gradului de sensibilizare, consultații ale altor specialiști sunt efectuate pentru copii 1 dată în 6-12 luni, în funcție de severitatea și natura cursului procesului. , conform indicatiilor, in regim ambulatoriu/in spital de zi. Odată cu dezvoltarea formelor ireversibile de hipertrofie a cornetelor, hiperplazie adevărată a amigdalei faringiene, respirație nazală semnificativă și/sau tulburări de auz, precum și cu anomalii ale anatomiei intranazale și patologiei sinusurilor paranazale, conform indicațiilor, se efectuează tratament chirurgical. într-un spital non-stop. Prevenire Prevenția primară se realizează în primul rând la copiii cu risc cu ereditate agravată pentru boli atopice. Prevenție primară 18

19 cuprinde următoarele activități: o femeie însărcinată care urmează un regim alimentar rațional, dacă are reacții alergice, alimentele foarte alergene sunt excluse din alimentație; eliminarea riscurilor profesionale din prima lună de sarcină; luarea de medicamente numai pentru indicații stricte; renunțarea la fumatul activ și pasiv ca factor care contribuie la sensibilizarea timpurie a copilului; hrănirea naturală este cea mai importantă direcție în prevenirea implementării predispoziției atopice, care trebuie menținută cel puțin până în luna a 6-a de viață (se recomandă excluderea laptelui integral de vacă din alimentația copilului, respectați regulile de introducere a alimentelor complementare). ); proceduri de eliminare. Prevenția secundară vizează prevenirea manifestării RA la copiii sensibilizați și include următoarele măsuri: controlul mediului (excluderea expunerii la factori potențial sensibilizanți - animale domestice, plante, plante medicinale etc.); dieta hipoalergenică ținând cont de spectrul de sensibilizare; terapie preventivă cu antihistaminice; imunoterapie specifică alergenilor; prevenirea infectiilor respiratorii ca declansatori de alergii; programe educaționale. Scopul principal al prevenției terțiare este prevenirea cursului sever al RA. Reducerea frecvenței și duratei exacerbărilor se realizează cu cele mai eficiente și sigure medicamente, precum și eliminarea alergenilor. Prognoza Sub rezerva recomandărilor - favorabilă. 19

Boli alergice sezoniere Minaeva Natalia Vitalievna, dr. prof. Departamentul de Pediatrie, FDPO SBEI VPO PSMU numit după A.I. ak. E.A. Wagner de la Ministerul Sănătății al Rusiei mai - 2015 Alergie sezonieră Polinoza - clasică

Terapia patogenetică a alergiei la copii. ASIT. dr Alekseeva A.A. FSBI „Centrul științific pentru sănătatea copiilor” RAMS Moscova 2014 1 EFICIENȚĂ ÎN ALIMENTAREA SIMPTOMELOR RAPID TERAPIA MODERNĂ A ALERGICLOR

69 M. R. Bogomilsky Instituția de Învățământ de Stat de Învățământ Profesional Superior Universitatea Medicală de Stat Rusă, Federația Rusă, Moscova Utilizarea medicamentului de eliminare Aqua Maris, Jadran Croația în tratamentul complex al rinitei alergice la copii Rinita alergică ca problemă în

Metode moderne de tratament al rinitei alergice pe tot parcursul anului Tsyvkina Anastasia Aleksandrovna FSBI SRC Institutul de Imunologie al Agenției Federale Medicale și Biologice a Rusiei Rinita alergică (AR) este o boală caracterizată prin IgE

PF_4_2008_BLOK_coll.qxd 19.08.2008 18:12 Page 81 Nota editorului: Dragi cititori! Uniunea Pediatrilor din Rusia a publicat o nouă ediție de recomandări privind alergologie și imunologie. Cartea își propune să informeze

Eficacitatea clinică a Aqua Maris Sens la copiii cu rinită alergică I.D. Kaib, A.D. Petruchina, E.Yu. Mayer, V.V. Kramarenko Instituția de învățământ de la bugetul de stat de învățământ profesional superior „Universitatea de Stat Tyumen” a Ministerului Sănătății al Rusiei

ABORDĂRI CLINICE ȘI FARMACOLOGICE MODERNE PENTRU TRATAMENTUL RINITEI ALERGICĂ LA COPII ȘI ADOLESCENȚI Vasilevsky IV, Skepyan EN. Universitatea Medicală de Stat din Belarus, Minsk, Belarus (Publicat

*- Unitatea de alergeni (AE) este unitatea de standardizare a Lopharma. 1 UA este echivalent cu 1/40 din doza de provocare a alergenului nemodificat corespunzător, măsurată prin provocarea nazală

Această instrucțiune de utilizare descrie metoda de alergovaccinare specifică a pacienților cu alergie la ciuperca respiratorie, care are avantaje fundamentale față de toate celelalte metode de tratament.

1. Scopul studierii disciplinei este: Scopul studierii disciplinei „Boli asociate cu tulburări ale sistemului imunitar în practica unui medic ambulator” este studierea tiparelor generale.

BOLI RESPIRATORII Experienta in prevenirea si tratamentul infectiilor virale respiratorii la pacientii cu boli alergice G.I. Drynov PUBLICAȚIE INDEPENDENTĂ PENTRU MEDICII EXERCIANȚI www.rmj.ru BOLI

Ziua Mondială a Astmului și a Alergiilor Prin decizia Organizației Mondiale a Sănătății, Ziua Mondială a Astmului și Ziua Mondială a Alergiilor sunt sărbătorite anual în luna mai. Scopul principal al evenimentului

Ghiduri practice V.T. Palchun, L.A. Luchikhin, M.M. Magomedov, E.I. Zelikovich Examinarea pacientului ORL Editura Moscova „Litterra” 2012 UDC

Instituția de învățământ superior bugetară de stat federală „Universitatea de stat de medicină și stomatologie din Moscova” A.I. Evdokimov” Ministerul Sănătății al Rusiei

RINITA ALERGICĂ Tairov M.Sh. Institutul Medical de Stat Bukhara www.avicenna-med.uz 1 RINITA ALERGICĂ este o boală cronică a mucoasei nazale, care se bazează pe Ig E-mediate

Potrivit Decretului Consiliului de Miniștri din 10 februarie 2009 nr. 182 „Cu privire la prestarea serviciilor medicale cu plată a GU al Sănătății” Departamentul de Alergologie Servicii cu plată (lista de prețuri din 1.12.2018) 1. Consultare

Alergen, evaluat prin test de provocare nazală la voluntari sensibilizați la polenul plantelor enumerate mai sus și care suferă de rinită alergică. DESCRIERE: uniformă netedă rotund-convexă

Ce este? Aceasta este reacția sistemului imunitar la aportul de substanțe cu alimente care sunt percepute ca periculoase, străine. O alergie alimentară este un tip de intoleranță alimentară.

Sinuzita acuta Adaptat de la Mayo Clinic Definition. Sinuzita acută este o inflamație a sinusurilor paranazale cu

MATERIALE celei de-a II-a Conferințe științifico-practice ruse „BOLI ALergice ȘI IMUNOPATOLOGICE – o problemă a secolului XXI. Saint-Petersburg-2010» 17 decembrie 18 Saint-Petersburg 2010 ANTIHISTAMINICE

NUME:... DETALII DE CONTACT:... Jurnalul Chestionarului MEU GENERAL PENTRU SIMPTOME RESPIRATORIE CONTEAZA FACTORI CAUZATI Jurnalul DVS. RESPIRATORII ESTE UN INSTRUMENT IMPORTANT CARE VA AJUTĂ SĂ SIMȚI MAI BINE

EFICIENȚA DISPOZITIVULUI FIZIOTERAPEUTIC „DOCTOR LIGHT” ÎN SARS LA COPII SUGAR N.А. Korovina, doctor în științe medicale, profesor, doctor onorat al Federației Ruse, șef al Departamentului de Pediatrie, RMAPO;

Sarcina nu este o boală, ci una dintre condițiile normale din punct de vedere fiziologic pentru o femeie. Dacă în timpul nașterii copilului nu s-au întâmplat probleme de sănătate ale viitoarei mame, atunci cel mai probabil nu s-ar întâmpla

Denumire comercială: NAZONEX Substanță activă: MOMETASONE Denumire engleză: NASONEX Denumire ucraineană: NAZONEX Clasificare ATC: R01AD09 PROPRIETĂȚI FARMACOLOGICE Farmacodinamică. Mometazonă

RAPORT Studiu privind eficacitatea Aqua Maris Strong (soluție hipertonică de apă de la Marea Adriatică produsă de Jadran, Croația) pentru prevenirea și tratamentul exacerbărilor acute și cronice

Rolul și locul diferitelor grupe de medicamente în tratamentul astmului bronșic în conformitate cu recomandările moderne (GINA 2007) Medicamente utilizate în astmul bronșic Medicamente

SERETIDE MULTIDISK Pulbere pentru inhalare Informații pentru pacienți Număr de înregistrare: P 011630/01-2000 din 17/01/2000 Denumire internațională: Salmeterol / propionat de fluticazonă (Salmetrol / Fluticazonă

Asociația Rusă a Alergologilor și Imunologilor Clinici Aprobată de Prezidiul RAACA la 23 decembrie 2013

Școala pentru astm bronșic pentru pacienți Definiție Astmul bronșic (BA) este o boală inflamatorie cronică a căilor respiratorii în care multe celule și elemente celulare joacă un rol. Cronic

1 Aprobat prin ordinul ministrului sănătății al Republicii Kazahstan din 26 iunie 2017 446 Standard pentru organizarea furnizării de îngrijiri alergologice și imunologice în Republica Kazahstan Capitolul 1. Generalități

PF-1_2008_BLOK_coll.qxd 01.02.2008 18:13 Page 62 Manual pentru medici A.K. Gevorkyan, A.Yu. Tomilova, L.S. Namazova, V.V. Centrul științific Botvineva pentru sănătatea copiilor, Academia Rusă de Științe Medicale, Moscova Rinita alergică: diagnostic

Instituția de învățământ de la bugetul de stat de învățământ profesional superior „Universitatea Națională de Cercetare Medicală a Rusiei. N.I. Pirogov" Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse, Moscova Arbidol ca mijloc de creștere a eficacității măsurilor terapeutice și preventive pentru gripă

FSBI „SSC Institutul de Imunologie” FMBA din Rusia Rinita alergică: abordări actuale pentru diagnostic și tratament Ph.D. e.v. Nazarova, MD, prof. n.i. Ilyina Autorii iau în considerare problemele de etiologie, patogeneză,

LA FEL DE. RINITA LOPATINĂ MECANISME PATOGENETICE ȘI PRINCIPII ALE FARMACTERAPIEI Editura Literra din Moscova 2013 UDC 616.211-002-085 LBC 56,8 L77 L77 Lopatin A.S. Rinite: mecanisme și principii patogenetice

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII BELARUSIA APROB Prim-viceministrul D.L. Pinevich 27 decembrie 2013 Înregistrare 162-1113 METODA TERAPIEI DE BAZĂ DIFERENȚATĂ PENTRU ASTMB bronșic CU SEVER

Alergia respiratorie nu este o boală comună. Combină un grup de boli alergice în care este afectat sistemul respirator: nazofaringe, trahee, bronhii, laringe. LA

Asociația Rusă a Alergologilor și Imunologilor Clinici Aprobată de Prezidiul RAACA în 2018 Listă

Www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro Febră periodică cu stomatită aftoasă, faringită, limfadenită (PFAPA) Versiunea 2016 1. CE ESTE PFAPA 1.1 Ce este? PFAPA este o abreviere care

Oamenii au două tipuri de respirație: nazală și orală. Mai fiziologic pentru organism este respirația nazală, deoarece cavitatea nazală îndeplinește o serie de funcții importante pentru organism. Trecând prin cavitate

A.A. Ruleva, ml. științific colaborator Departamentul de Prevenire a Bolilor Infecțioase al Instituției Federale de Stat Institutul de Cercetare a Infecțiilor Copiilor al Agenției Federale Medicale și Biologice din Rusia, Sankt Petersburg Vaccinarea copiilor cu alergii

Nu vei surprinde pe nimeni cu o răceală la copii, mai ales când vine răceala. De obicei, simptomele unei infecții respiratorii virale nu durează mai mult de o săptămână. Dar uneori boala poate lua o întorsătură neașteptată și se poate complica.

Rolul expresiei moleculei FOXP3 și a izoformelor sale în timpul ASIT la pacienții cu febra fânului. SMIRNOV Dmitry Sergeevich teză pentru gradul de candidat în științe medicale 14.00.36 alergologie

Denumirea în latină a medicamentului Aqualor norme Aqualor Norm Compoziția și forma de eliberare Aqualor mini aloe + mușețel roman 1 flacon. apa de mare izotona sterila naturala 30 ml (214 doze) extract natural

Mucoasa nazală a unui rezident al unei metropole la microscop STATISTICĂ 20% din populație suferă de rinită cronică 40% Aproape 100% din populație s-a confruntat cel puțin o dată cu uscăciunea mucoasei nazale a populației periodic

AFLAȚI DESPRE METODA CARE TRATATE CU ADEVĂRAT ALERGIILE! Medicul dumneavoastră v-a prescris sau v-a vorbit despre imunoterapie specifică alergenilor (ASIT). Această broșură vă va ajuta să înțelegeți mai bine de ce ASIT este eficient.

Rinita la copii este patologia dominantă în practica ambulatorie. În ultimii ani, incidența bolilor nasului și a sinusurilor paranazale la copii este de 28-30% din toate bolile tractului respirator superior (M.? R.? Bogomilsky, T.? I.? Garashchenko, 2000). Mai mult, 50% dintre copii, devenind adulți, continuă să sufere de aceste boli. În fiecare an, numărul pacienților cu inflamație a sinusurilor paranazale crește în medie cu 1,5-2%.

În ciuda progreselor înregistrate în diagnosticarea și tratamentul acestor boli la copii și adolescenți, numărul acestora este în continuă creștere. Conform celor mai recente studii epidemiologice, reflectate în lucrările celui de-al III-lea Congres Național de Boli Respiratorii, bolile respiratorii sunt cele mai frecvente boli ale societății moderne. Această împrejurare a plasat rinologia, și odată cu ea și pneumologia, în categoria disciplinelor medicale prioritare. Este important să subliniem nu numai semnificația biomedicală, ci și socio-economică a acestei probleme.

Au fost elaborate și sunt studiate chestionare pentru calitatea vieții copiilor bolnavi care suferă de rinită și sinuzită. Studiile efectuate în Statele Unite cu privire la impactul simptomelor de rinosinuzită asupra calității vieții pacientului au relevat că aceasta scade mai semnificativ decât în ​​boala pulmonară obstructivă cronică și chiar în boala coronariană.

În medicina modernă, s-a dezvoltat o situație paradoxală: pe de o parte, cele mai mari realizări științifice în medicină, noile tehnologii și medicamente, pe de altă parte, o creștere constantă a incidenței, în special a tractului respirator superior - cavitatea nazală și sinusuri paranazale. Există multe motive pentru aceasta: aceasta este o nutriție insuficientă, dezechilibrată, utilizarea masivă a conservanților, coloranților, emulgatorilor în industrie, aceasta este creșterea constantă a numărului de noi tulpini de microfloră patogenă rezistentă la antibiotice, aceasta este o scădere semnificativă a rezistența organismului, acesta este impactul diverșilor factori de mediu nocivi (fizici, chimici, radiații ionizante) asupra stării funcționale a membranei mucoase a cavității nazale, care îndeplinește cea mai importantă sarcină - homeostazia organismului. Prin urmare, o sarcină socio-economică importantă este studierea cauzelor, dezvoltarea metodelor de diagnosticare, tratare și prevenire a acestei patologii la copii și adolescenți.

Membrana mucoasă a căilor respiratorii superioare este principala barieră fiziologică care protejează organele respiratorii și întregul organism de influențele externe nocive, reacționând la aceste influențe prin dezvoltarea unei reacții inflamatorii, care poate deveni începutul alergiilor cronice inflamatorii și neinflamatorii. boli ale sistemului bronhopulmonar în ansamblu.

În prezent, înțelegerea mecanismelor reacțiilor care apar în mucoasa nazală sub influența diverșilor factori de mediu s-a schimbat. Tendința fundamentală a medicinei moderne, în special a otorinolaringologiei, este de a sistematiza nivelul de cunoștințe și de a crea definiții și clasificări internaționale unificate. Astfel, au fost create documente de consens internațional privind rinita alergică și astmul bronșic, bronșita cronică, cefaleea etc.

În ultimul deceniu, un grup european de consens a lucrat la problema definirii și clasificării rinitei.

Rinită - rinită provine din cuvântul grecesc rinocer - nas și sufixul acesta, denotă inflamație, care poate apărea sub influența diverșilor factori (viruși, bacterii, alergeni, declanșatoare). Aceasta este cea mai frecventă boală umană. Rinita poate fi o boală independentă sau poate fi un simptom al bolii împotriva căreia apare. În același timp, cauzele și mecanismele patogenetice ale dezvoltării sale sunt diverse, ceea ce determină caracteristicile și severitatea răcelii comune. În recomandările elaborate și adoptate în ultimii ani, se atrage atenția asupra necesității unei justificări temeinice a diagnosticului la pacienții cu manifestări clinice de rinite. Pentru a unifica recomandările pentru terapia etiotropă, patogenetică și simptomatică, rinita se distinge prin formă, variantă, cauza apariției, caracteristicile patogenetice și cursul procesului. În aval: paroxistic, sezonier, permanent. Pe etape: inflamația mucoasei nazale poate fi acută și cronică. Factorii etiologici pot fi: leziuni infecțioase (virale și bacteriene, cauzate de agenți patogeni specifici și nespecifici), leziuni alergice, factori traumatici (mecanici, chimici, termici etc.), tulburări ale membranei mucoase a cavității nazale ca urmare. a bolilor sistemice (modificări endocrine, vegetative, psihogene etc.).

Ca urmare a inflamației cronice, se poate dezvolta hipertrofie sau atrofie a mucoasei nazale (rinită atrofică și hipertrofică).

Cea mai frecventă cauză a rinitei este expunerea la un factor infecțios (viruși, bacterii, ciuperci).

Prima barieră în calea microorganismelor este mucoasa nazală, care este capabilă să răspundă la schimbările de mediu (frig, praf, aer uscat, mirosuri iritante etc.). Impactul declanșatorilor, hipotermia, perturbarea mecanismelor de adaptare, virulența florei microbiene duc la eșecul barierei de protecție a membranei mucoase și la dezvoltarea inflamației. În mod normal, microorganismele sunt adsorbite pe suprafața membranei mucoase de mucusul secretat de celulele secretoare ale epiteliului de suprafață și sunt îndepărtate datorită acțiunii epiteliului ciliat. Când bariera de protecție a mucoasei eșuează, virusul intră în celulă și acizii săi nucleici sunt eliberați din învelișul proteic. În celulă, are loc maturarea virionilor maturi, care sunt eliberați simultan cu moartea celulei. În viitor, flora bacteriană se alătură. Integritatea membranei mucoase este ruptă și devine permeabilă la viruși și microflora bacteriană care crește constant în tractul respirator superior.

Virușii care provoacă cel mai adesea dezvoltarea rinitei includ: adenovirus, rinovirus (peste 90 de serotipuri), coronavirus, mixovirus gripal, mixovirus parainfluenza, enterovirus, virus respirator sincițial). Problema latenței virușilor rămâne controversată. Astfel, o serie de autori susțin că adenovirusul intră în organism în copilărie și persistă o perioadă lungă de timp. Sub influența anumitor condiții (schimbări climatice, hipotermie, modificare a umidității etc.), se activează.

Microorganismele bacteriene pot fi tipice (pneumococi, streptococi, stafilococi) și atipice (micoplasme, chlamydia, legionella).

Prin urmare, în curând de la debutul bolii, cursul rinitei începe să depindă de infecția mixtă și de flora bacteriană, care, cu nasul care curge, joacă un rol aproape de conducere în a treia etapă a dezvoltării bolii, în care rinoree capătă un caracter mucopurulent, durează una sau două săptămâni. Rinita acută poate fi cauzată atât de microfloră nespecifică, cât și de specifică (cu gonoree, tuberculoză). Ciupercile pot fi cauza inflamației. Se știe că o infecție fungică se dezvoltă după una virală și bacteriană. Cel mai adesea există o asociere fungică-bacteriană. Dar dezvoltarea bolii, severitatea acesteia depind de starea de reactivitate a întregului organism, de starea sistemelor sale de adaptare (imunitar și autonom).

Tocmai din cauza imaturității sistemelor adaptative, copiii suferă atât de des de rinită.

Virușii pot fi alergeni, sub influența cărora se dezvoltă hipersensibilitatea de tip întârziat. Numeroase observații clinice confirmă prezența sensibilizării virale și microbiene a corpului copilului.

Cele mai semnificative modificări ale membranei mucoase a cavității nazale în geneza gripei a bolii. Rinita la copii poate fi una dintre principalele manifestări ale difteriei, rujeolei, scarlatinei, tusei convulsive.

În fiecare dintre aceste cazuri, mecanismul dezvoltării sale are trăsături distinctive și un tablou clinic. La copiii din prima copilărie, rinita acută este o boală a întregului organism și simptomele de intoxicație sunt pronunțate.

În timpul rinitei banale, se obișnuiește să se distingă trei etape.

Prima etapă (uscata) durează de la câteva ore până la 1-2 zile. În această etapă, copilul este îngrijorat de mâncărime, disconfort, zgârieturi, uscăciune în nas. Aceste fenomene sunt însoțite de strănut, lacrimare. Apar simptome de intoxicație generală, cum ar fi dureri de cap, greutate în cap, stare de rău, frisoane și poate exista o creștere a temperaturii corpului. A doua etapă (secreții seroase) se caracterizează prin apariția unei secreții seroase abundente (conținând concentrații mari de sare de masă, substanțe biologic active, amoniac), dificultăți în respirația nazală pe una sau ambele părți. Secretul eliberat provoacă macerarea pielii vestibulului nasului, apariția crăpăturilor. Odată cu progresul procesului, creșterea edemului, infiltrarea membranei mucoase a cavității nazale, dificultatea de scurgere a lacrimilor prin canalul lacrimal crește, care este însoțită de lacrimare abundentă și atacuri de strănut. Copilul devine letargic, neatent. Somnul devine agitat. Datorită implicării membranei mucoase a regiunii olfactive în proces și închiderii golului olfactiv, percepția mirosurilor este perturbată și se oprește.

Examenul endorinoscopic arată semne de aport de sânge congestiv și umflare a membranei mucoase a conchei nazale, căile nazale sunt închise. În lumenul căii nazale comune este vizibilă o scurgere mucoasă, adesea spumoasă. Membrana mucoasă este hiperemică, uneori cu o tentă cianotică. Durata acestei etape este nesemnificativă. După două sau trei zile, cu o bună reactivitate a organismului și absența modificărilor patologice la nivelul nasului și nazofaringelui, procesul trece în a treia etapă. A treia etapă (secreția mucopurulentă) se caracterizează printr-o schimbare a naturii secreției. Devine mucopurulent și nu atât de abundent. Simptomele precum strănutul, gâdilatul în nas și lacrimarea scad și dispar. Respirația pe nas se îmbunătățește, care devine mai liberă. Cu rinoscopie, se observă o scădere a intensității hiperemiei a membranei mucoase a cavității nazale, se observă umflarea, se determină secreția mucopurulentă în căile nazale. Treptat, cantitatea acestuia scade, are loc recuperarea.

În medie, durata rinitei acute este de 1-2 săptămâni. Depinde de reactivitatea corpului copilului, de virulența florei microbiene, de starea cavității nazale și a nazofaringelui. Cu toate acestea, factorul decisiv este agentul care a provocat inflamația. Astfel, rinita acută cu rinovirus are adesea un curs avortiv ușor (3-6 zile). În timpul focarelor de gripă, epidemii, rinite pot fi severe atât în ​​manifestările clinice, cât și în durata cursului.

Severitatea rinitei depinde de vârsta copilului. La nou-născuți și sugari, rinita acută este întotdeauna privită ca o boală sistemică, plină de dezvoltarea unor complicații severe, uneori care pun viața în pericol pentru copil. Simptomele intoxicației generale ies în prim-plan. Pe măsură ce boala progresează, respirația pe nas se oprește, iar respirația pe gură este însoțită de înghițirea de aer. Ca urmare, actul de supt este perturbat în timpul hrănirii. Insuficiența respiratorie duce la creșterea presiunii intracraniene și la iritația meningelor.

Inflamația mucoasei la această vârstă capătă un caracter generalizat, răspândindu-se adesea la rinofaringe, faringe, laringe, trahee, bronhii și plămâni, ceea ce duce la dezvoltarea bronhopneumoniei. Acest lucru necesită măsuri terapeutice și preventive adecvate.

Rezultatul procesului inflamator al mucoasei nazale (rinită) poate fi diferit, și anume: recuperare spontană, recăderi frecvente +++ (forme virale și alergice), dezvoltarea complicațiilor precum otita medie, sinuzita, răspândirea procesului la tractul respirator inferior.

Odată cu apariția și cercetarea științifică a noilor grupuri de medicamente, expresia „Dacă este tratată, nasul care curge dispare într-o săptămână, iar dacă nu este tratată, în 7 zile” este de domeniul trecutului.

În marea majoritate a cazurilor, este necesar doar un tratament simptomatic, inclusiv:

Spălarea cavității nazale cu soluții izotonice;

Irigare cu soluții antiseptice;

Instilarea sau pulverizarea cu medicamente antibacteriene topice;

Vasoconstrictoare. Acest lucru este deosebit de important la sugari, la care dificultatea de respirație nazală perturbă procesul de alăptare și crește probabilitatea complicațiilor. Prin urmare, li se recomandă să insufle picături vasoconstrictoare înainte de hrănire;

Terapia de distragere a atenției (împachetări cu muștar, cupe, băi de picioare cu muștar etc.);

Inhalații;

Antipiretice și analgezice;

Antihistaminice în prezența alergiilor;

Conform indicațiilor, numirea de medicamente imunocorectoare topice;

Medicamente antivirale.

Dacă se suspectează o complicație în curs de dezvoltare a procesului, este indicată numirea terapiei antibiotice sistemice empirice.

Studiile clinice au demonstrat efectul benefic al spălării regulate a cavității nazale cu soluție salină (terapie de irigare) atât în ​​scop curativ, cât și profilactic. Irigarea cavității nazale cu soluții izotonice duce la diluarea multiplă a factorilor care acționează asupra membranei mucoase (bacterii, alergeni, declanșatoare etc.), la curățarea mecanică a acesteia și astfel inhibă creșterea microorganismelor patogene.

Includerea medicamentului Marimer în regimul de tratament pentru rinita acută și rinosinuzita este justificată atât din punct de vedere etiotrop cât și patogenetic.

Marimer este o soluție izotonică de apă oceanică care conține un set complet de săruri minerale și oligoelemente.

Conform studiilor clinice, s-a dovedit că Marimer curăță și hidratează mucoasa nazală, restabilește funcțiile de filtrare și barieră, mobilitatea epiteliului ciliat și normalizează capacitățile de regenerare datorită microelementelor sale constitutive. Marimer - aerosol de apă de mare
cu sistem de pulverizare de microdifuzie (dimensiunea medie a picăturilor 2 până la 20 μm). Tehnologia de microdifuziune mărește aria de contact cu întreaga mucoasă nazală și crește timpul de acțiune al microelementelor. Figurat vorbind, Marimer formează un „nor de oligoelemente în cavitatea nazală”.

Este important de subliniat că preparatul nu conține conservanți, iar calitatea apei este controlată de două organizații internaționale independente CROSS Centres Regionaux Operationelles de Surveillance et de Sauvetage și MRCC Maritime Rescue Co-ordination Centre.

Efectul clinic al expunerii la diferite microelemente a fost dovedit. Astfel, s-a constatat că microelementele seleniu și zinc incluse în compoziția Marimer au efect antioxidant și antiinflamator, participă la procesele de regenerare, magneziul are un efect de stabilizare a membranei.

Medicamentul este disponibil sub formă de flacoane picurătoare de unică folosință de 5 ml × 12 pentru copii din primele zile și un aerosol pentru adulți.

Pe toată perioada de observație, nu s-au observat efecte secundare, s-au înregistrat îmbunătățiri semnificative după 3-5 zile de tratament pentru rinita acută și rinosinuzită. Marimer poate fi recomandat pentru utilizare ca terapie complexă pentru rinita acută și rinosinuzita.

După cum am menționat mai sus, pentru a restabili permeabilitatea fistulelor și aerarea normală a sinusurilor paranazale, sunt prescrise vasoconstrictoare, decongestionante, care elimină hiperemia și umflarea mucoasei nazale. În același timp, alegerea anumitor medicamente, regimul de dozare și durata de utilizare ar trebui să respecte pe deplin recomandările oficiale. În funcție de metoda de aplicare, se disting decongestionanții sistemici și locali. În practica pediatrică, utilizarea decongestionantelor sistemice nu este recomandată. Dintre vasoconstrictorii topici, cel mai frecvent sunt utilizați imidazolii, care includ medicamente precum oximetazolina (Nazivin), xilometazolina etc. În ciuda unui mecanism de acțiune similar, aceștia au diferențe semnificative care determină eficacitatea lor clinică. În funcție de durata acțiunii decongestive, se izolează medicamentele cu acțiune scurtă, medie și lungă.

Derivații nafazolinei, tetrizolinei se caracterizează printr-un efect vasoconstrictiv scurt (nu mai mult de 4-6 ore), care necesită utilizarea lor mai frecventă de până la 4 ori pe zi. Aceste medicamente au cel mai mare efect toxic asupra celulelor epiteliului ciliat al mucoasei nazale. Decongestionantele nazale cu acțiune prelungită (până la 10-12 ore) includ derivați de oximetazolină (Nazivin). Acțiunea are loc la 2-3 minute după aplicarea lui Nazivin.

Nazivin provoacă cea mai lungă acțiune dintre toate decongestionantele descrise în monografia FDA și este utilizat nu mai mult de două ori pe zi (Monografia FDA, 1994).

Eficiența ridicată și tolerabilitatea bună a concentrațiilor scăzute de oximetazolină (Nazivin 0,01%) este recomandată pentru utilizare în tratamentul nou-născuților. Trebuie menționat că Nazivin 0,01% este în prezent singurul decongestionant topic aprobat de Ministerul Sănătății al Federației Ruse pentru utilizare la nou-născuți și sugari. Cu respectarea strictă a regimului de dozare și a metodelor de aplicare (administrare intranazală sub formă de picături sau spray-uri) și utilizarea prelungită (nu mai mult de 3-5 zile), reacțiile adverse și nedorite sunt rare. Recent, au apărut lucrări științifice care dovedesc efectul antiviral al lui Nazivin. Din munca experimentală desfășurată de Institutul de Virologie și Terapie Antivirală, Clinica Universității. Friedrich Schiller (Jena, Germania), este clar că Nazivin are un efect împotriva reproducerii virusului gripal. În lucrările doctorilor Glatthaar-Saalmüller, S.M.?Kolch (Germania) și Dr. A. Saalmüller (Austria), a fost demonstrat efectul antiviral al Nazivin împotriva rinovirusurilor. S-a demonstrat că această acțiune poate fi explicată prin suprimarea expresiei moleculei de adeziune ICAM-1, care servește ca receptor pentru intrarea virusului în celulă. O scădere a expresiei moleculelor de adeziune celulară pe endoteliul vascular, pe de o parte, reduce inflamația și, pe de altă parte, reduce capacitatea virusului de a pătrunde în celulă.

O serie de studii au arătat că Nazivin inhibă formarea mediatorilor inflamatori ai acidului arahidonic (I. Beck-Speier, N. Dayal, E. Karg, KL? Maier, G. Schumann, M. Semmler și SM? Koelsch, GSF-). Centrul Național de Cercetare pentru Mediu și Sănătate, Institutul pentru Biologie prin Inhalare, Neuherberg/Münch, Germania și Merck Selbstmedikation GmbH, Darmstadt, Germania Jurnalul de Farmacologie și Terapeutică Experimentală Vol.316, No. 2 Copyright 2006 de către Societatea Americană de Farmacologie și Experimental Therapeutics JPET februarie 2006. 316:843 - 851. Tipărit în U.?SA).

Astfel, Nazivin are un efect antiviral, i.e. acțiune etiotropă (suprimarea virusurilor), adică elimină cauza bolii.
Acțiunea antiinflamatoare și antioxidantă a Nazivinului este patogenetică (suprimarea inflamației și oxidării), adică. previne dezvoltarea bolii. Efectul vasoconstrictor al Nazivinului este simptomatic (eliminarea simptomelor datorate vasoconstricției).

Experiența noastră a unui studiu clinic a arătat că în tratamentul rinitei infecțioase acute folosind Nazivin ca vasoconstrictor și decongestionant, aproape toți pacienții au reușit să obțină dispariția principalelor manifestări clinice ale bolii. Nu au existat efecte secundare, recidive ale răcelii comune, trecerea inflamației la o formă cronică, complicații de la sinusurile paranazale și ureche. De asemenea, importantă a fost utilizarea Nazivin în rinosinuzita acută, deoarece a asigurat o restabilire rapidă a funcției de drenaj a fistulelor sinusurilor paranazale și evacuarea secreției purulente. Utilizarea Nazivin în otita acută a contribuit la deschiderea rapidă a gurii tubului auditiv și la drenarea secreției purulente din cavitatea urechii medii. În consecință, medicamentul oximetazolina (Nazivin) are nu numai un efect vasoconstrictiv, ci și un efect antiinflamator și antiviral, este bine tolerat de către pacienți atunci când este aplicat local, nu provoacă complicații sistemice și poate fi recomandat pentru utilizare pe scară largă în ambulatoriu și practica clinica atat pentru copii cat si pentru copii.adulti.

S-a făcut un studiu despre efectul lui Nazivin asupra duratei cursului de rinite.

Rezultatele unui studiu multicentric dublu-orb, controlat cu placebo, în conformitate cu standardele GCP, la pacienții cu rinită acută, condus de Dr.S.Reinecke, Dr.M.Tschaikin (Munchner Medizinische Wochenschrift (MMW)— Fortschritte der Medizin. Originalien III/ 2005, 06. Okt. 2005) a arătat o reducere semnificativă statistic a duratei tratamentului rinitei cu 33,3%.

Dacă faci un calcul simplu, se dovedește că de-a lungul vieții o persoană răcește de 270 de ori:

Varsta 0 - 10 - 9 raceli × 10 ani = 90 raceli;

Vârste între 11 și 70 de ani: 3 răceli × 60 de ani = 180 de răceli.

În total 270 de răceli.

Un nas care curge netratat durează 7-10 zile (în medie 8 zile).

270 raceli × 8 zile = 2160 zile ≈ 6 ani.

Acestea. 6 ani de viață a fiecărei persoane sunt ocupați de un nas care curge. Dacă este tratată, atunci această cifră va scădea de mai mult de trei ori.

În practica clinică, preparatele care nu conțin conservanți sunt promițătoare. Sunt sigure și nu au un efect toxic asupra celulelor epiteliului ciliat al mucoasei nazale. Xilometazolina (Xymelin IVF) aparține numărului lor. Prefixul „ECO” înseamnă ecologic, adică. fără conservanți.

Xymelin IVF este recomandat pentru o categorie specială de copii cu mucoasă nazală foarte sensibilă. Aceștia sunt copii cu alergii, copii care au adesea nasul care curge, adică. cei care sunt nevoiți să folosească frecvent decongestionante. Xymelin IVF a păstrat toate beneficiile Xymelinului clasic și a adăugat încă un lucru - un efect ușor. Datorită absenței unui conservant, medicamentul practic nu provoacă iritații și uscăciune a mucoasei nazale.

Acțiunea medicamentului începe în câteva minute și durează 10-12 ore.

Regimul de dozare și durata utilizării medicamentelor în practica pediatrică respectă pe deplin recomandările oficiale.

Astfel, tratamentul oportun și fundamentat etiopatogenetic al rinitei în practica pediatrică poate reduce durata acesteia și poate crește calitatea vieții copilului și a părinților săi.

Literatură

Bogomilsky M.?R., Chistyakova V.?R. Otorinolaringologie pentru copii, M.: Editura „GEOTAR-MED”, 2001, 430 p.

Chuchalin A.?G. Mecanisme de protectie respiratorie// Pneumologie. 1992. Anexa nr 1. S. 8-15.

Aberg N., Sundell J., Eriksson B., Hesselmar B., Aberg B. Prevalența bolilor alergice la școlari în raport cu istoricul familial, infecțiile căilor respiratorii superioare și caracteristicile rezidențiale// Alergie. 1996 Vol. 51(4). P.232-237.

Arimand E.?M., Lusk R.?P. Managementul sinuzitei recurente și cronice la copii (Reviev)// Am J Otolaryngol. 1995; 16: p. 367-382.

Gwaltney J.?M. Jr., Sydnor A., ​​​​Sande M.?A. Etiologia si tratamentul antimicrobian al sinuzitei acute// Ann. Otol. Rinol. Laringol. 1981; 90:68-71.

Orobello P.?W. Jr., Perk R.?I., Belcher L.?J. et al. Microbiologia sinuzitei cronice la copii// Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1991; 117:980-983.

Gwaltney J.?M. Jr, ParkJ., Edelman D.?A. et al. Eficacitatea tratamentului cu maleat de bromfeniramină pentru răceala cu rinovirus// Clin Infect Dis. 1997, 25, 1188-1194.

E. P. Karpova, doctor în științe medicale, profesor

RMAPO, Moscova

Introducere
Rinita alergică (RA) este o boală cauzată de un răspuns inflamator mediat de IgE care se dezvoltă ca urmare a expunerii la alergen la mucoasa nazală și se manifestă prin patru simptome principale - scurgeri nazale, dificultăți de respirație nazală, strănut și mâncărime la nivelul nazului. carii, care sunt de natură reversibilă și sunt capabile să regreseze după încetarea expunerii la alergeni sau sub influența tratamentului.
RA este una dintre cele mai răspândite boli umane asociate cu diverse restricții în aspectele fizice, psihologice și sociale ale vieții, determinând o scădere semnificativă a calității vieții, tulburări de somn și, în cazuri severe, creând probleme în educația și profesională a pacientului. Carieră. Importanța acestei probleme se datorează și faptului că RA este strâns asociată cu boli atât de frecvente precum rinosinuzita acută și cronică, conjunctivita alergică și faptul că RA este unul dintre factorii de risc pentru dezvoltarea astmului bronșic.
În URSS și apoi în Rusia, pentru o perioadă lungă de timp a existat și există o tendință de subestimare a cifrelor reale privind prevalența AR, rolul AR printre alte boli umane a fost subestimat, s-au folosit clasificări și metode de tratament neadecvate, a căror eficacitate este îndoielnică sau nu este dovedită în studii științifice conștiincioase. Descrierea clasificării și a metodelor de tratare a AR în manualele rusești contrazice adesea faptele științifice binecunoscute. În ultimii ani, au apărut o serie de monografii scurte care acoperă problemele farmacoterapiei moderne AR, dar adesea tind să „protrudă” în mod nejustificat anumite medicamente și metode de tratament, în timp ce altele, nu mai puțin eficiente, rămân în umbră. În același timp, școlile rusești de alergologie și rinologie au o experiență bogată și originală în acest domeniu, iar abordarea lor față de terapia AR pare în unele cazuri mai rezonabilă decât cea propusă în ghidurile clinice străine. Scopul grupului de experți care a prezentat aceste ghiduri clinice a fost de a crea un ghid pentru otorinolaringologi, alergologi, interniști și pediatri. Pentru a face acest lucru, am încercat să efectuăm o analiză obiectivă și independentă a datelor privind diagnosticul și tratamentul RA, prezentate în documente internaționale și publicații în limba rusă.

Tabelul 1. Caracteristicile principalelor forme de RA

Tabelul 2. Măsuri de prevenire a expunerii la alergeni

Alergeni la polen
Mai mult în interior în timpul plantelor cu flori
Închideți geamurile din apartament, purtați ochelari de protecție, suflați geamurile și folosiți filtrul de protecție din aparatul de aer condiționat al mașinii în timp ce conduceți în afara orașului
Încercați să vă mutați din locul de reședință permanent într-o altă zonă climatică (de exemplu, luați o vacanță) în timpul sezonului de înflorire
alergeni de praf de casă
Folosiți folii de protecție
Înlocuiți pernele și saltelele din puf, precum și păturile de lână cu altele sintetice, spălați-le în fiecare săptămână la 60 ° C
Scapă de covoare, draperii groase, jucării moi (mai ales în dormitor), fă curățare umedă cel puțin o dată pe săptămână și folosește aspiratoare de spălat cu saci și filtre de unică folosință sau aspiratoare cu rezervor de apă, acordă o atenție deosebită curățării mobilierului tapițate cu stofe
Este de dorit ca pacientul să nu efectueze curățarea singur
Instalați purificatoare de aer în apartament
Alergeni pentru animale de companie
Dacă este posibil, scăpați de animalele de companie, nu începeți
nou
Animalele nu ar trebui să fie niciodată în dormitor
Spălați animalele în mod regulat

Tabelul 3. Caracteristicile medicamentelor pentru tratamentul medical al RA

Epidemiologie
Conform studiilor epidemiologice efectuate în diferite țări, prevalența rinitei alergice sezoniere (SAR) variază de la 1 la 40%, pe tot parcursul anului (CAR) - de la 1 la 18%. Datele privind incidența RA bazate pe trimiterile de pacienți nu reflectă în niciun fel prevalența reală a acestei boli, deoarece nu țin cont de numărul mare de persoane care nu au solicitat ajutor medical și de pacienții la care RA nu a fost diagnosticată corect. de un doctor. Întârzierea diagnosticării AR este evidentă. În Rusia, doar 18% dintre pacienți sunt îndrumați către un specialist în primul an după apariția simptomelor SAD, în 30% din cazuri intervalul dintre apariția simptomelor și diagnostic este de 2 ani, în 43% - 3 ani. , iar 10% dintre pacienti sufera de SAD pana la verificarea etiologiei alergiei.4 ani sau mai mult.
Informațiile exacte cu privire la prevalența AR sunt furnizate doar de studiile în populație. Conform studiilor epidemiologice efectuate în diferite regiuni climatice și geografice ale Rusiei, prevalența bolilor alergice a variat între 3,3 și 35% și a fost în medie de 16,5%. Ponderea ATS în structura bolilor alergice depinde și de condițiile climatice și geografice. Cea mai mare incidență a febrei fânului este observată în regiunile Caucazului de Nord, Volga și Ural ale Federației Ruse, unde în unele orașe este de până la 80% din toate bolile alergice. Potrivit datelor, prevalența AR la Moscova este de 12%, în regiunea Leningrad - 12,7%, Bryansk - 15%, Rostov - 19%, Sverdlovsk - 24%, Udmurtia - 21%. În Siberia de Est, RA afectează de la 7,3 la 19,8% dintre copii și adolescenți. O prevalență ridicată a SAD a fost observată în teritoriile Krasnodar și Stavropol, regiunea Rostov, unde majoritatea cazurilor de SAD sunt asociate cu o alergie la buruiana ambroziei.
În general, studiile epidemiologice sugerează că 10 până la 25% dintre oameni suferă de RA.
Studiile epidemiologice arată că incidența RA a crescut de zece ori în ultimul secol. Astfel, prevalența SAD în Elveția în
1926 a fost mai mic de 1%. Această cifră a crescut la 4,4% în 1958, 9,6% în 1985. și până la 13,5% în 1993. Studiile efectuate în Rusia indică faptul că incidența AR a crescut de 4-6 ori, iar vârful său apare la o vârstă fragedă - 18-24 de ani. O serie de observații au arătat că SAD este mai frecventă în orașe decât în ​​zonele rurale, iar cercetătorii japonezi atribuie aceste diferențe sporirii poluării aerului din orașe de la evacuarea mașinilor. Cu toate acestea, în Anglia, prevalența SAD în zonele urbane și industriale este mai mică decât în ​​zonele rurale. Diferența de incidență a SAD între populația urbană și cea rurală, care era foarte mare în Elveția în 1926, este acum practic zero. Rezultatele observațiilor pe termen lung din Federația Rusă indică faptul că se observă o incidență mai mare a AR în regiunile ecologice nefavorabile, dar nici acest lucru nu ne permite să spunem acum că există o relație directă de cauzalitate între poluarea aerului de la gazele de eșapament și incidența AR. O serie de factori, inclusiv caracteristicile rasiale și sociale, luna nașterii, vârsta primei expuneri la alergenul de polen, dimensiunea familiei și numărul de copii din aceasta, fumatul matern și modelele de hrănire, pot influența incidența SAD.
AR poate provoca dezvoltarea altor boli ale tractului respirator și ale urechii. S-a constatat că RA a fost un factor predispozant pentru dezvoltarea otitei medii acute și cronice la 24% dintre copii, iar rinosinuzita cronică în 28% din cazuri. Simptomele rinitei sunt prezente la 88% dintre pacienții cu astm bronșic, 78% dintre acești pacienți cu vârsta cuprinsă între 15 și 30 de ani au niveluri crescute de IgE serice la principalele aeroalergeni. Astfel, RA nu trebuie considerată o boală ușoară, inofensivă; nu numai că afectează semnificativ calitatea vieții pacienților, dar este și un factor precursor și predispozant în dezvoltarea unor boli mai severe, adesea invalidante.

Clasificare și etiologie
În funcție de frecvența expunerii la alergenul AR, se disting două forme principale de boală: sezonieră și permanentă (pe tot parcursul anului). SAD este cauzată de polenul plantelor. Frecvența manifestării simptomelor SAD depinde de condițiile climatice ale unei anumite zone geografice și de sezonalitatea plantelor cu flori. În zona centrală a Rusiei, există trei vârfuri în manifestarea simptomelor SAD. Prima dintre ele este asociată cu înflorirea copacilor: mesteacăn, arin, alun la sfârșitul lunii martie - aprilie. Al doilea vârf este observat în iunie - iulie, când încep să înflorească ierburile de cereale - picior de cocos, timote, secară, grâu, ovăz etc. Al treilea vârf este asociat cu prăfuirea buruienilor, în principal pelin, care începe să înflorească la sfârșitul lunii august. și se încheie la sfârșitul lunii septembrie. În regiunile sudice ale Rusiei, în special în regiunea Rostov, pe coasta Mării Negre din Caucaz și în teritoriile Krasnodar și Stavropol, al treilea vârf este principalul și este cauzat de înflorirea ambroziei.
Cele mai frecvente cauze ale CAR sunt alergenii de la acarienii de praf de casa, gandacii, mucegaiurile continute in peretii cladirilor, pene de perna si parul de animale - pisici, caini, cobai, cai etc. Trebuie retinut ca daca apar simptome. de SAD are un interval de timp destul de clar, severitatea simptomelor PAR (în special cele cauzate de mucegaiuri) poate varia foarte mult pe parcursul anului, în funcție de anotimp și de condițiile meteorologice. De obicei, cantitatea de miceliu din aer scade în lunile de iarnă și crește în timpul verii și toamnei. Astfel, CAR-ul nu este constant în sensul strict al cuvântului, poate avea un curs ondulat și poate fi însoțit de focare sezoniere. Manifestările RA pot fi asociate cu expunerea la factori ocupaționali, iar acest lucru oferă motive pentru izolarea RA ocupațională într-o formă separată.
În Rusia, clasificarea L.B. Dainyak rămâne populară, care folosește termenul „rinită vasomotorie”, împărțind-o în două forme: alergică și neurovegetativă. Ca urmare a unor astfel de dezacorduri, pacienții sunt adesea îndrumați pentru tratament chirurgical cu un diagnostic de „rinită vasomotorie” fără un examen alergologic prealabil și fără a lua în considerare posibila geneză alergică a bolii. O astfel de confuzie dăunează grav sănătății pacientului și contribuie adesea la progresia bolii și la dezvoltarea astmului bronșic. Panelul subliniază importanța utilizării unei clasificări comune și a distincției clare între rinita alergică și non-alergică atunci când se planifică tratamentul. Diagnosticul de „rinită vasomotorie” nu trebuie pus fără un examen alergologic prealabil și fără a ține cont de posibila geneză alergică a bolii.

Mecanisme patogenetice ale AR
RA, atât perenă, cât și sezonieră, este un exemplu clasic de reacție alergică mediată de IgE. Principalii participanți la inflamația alergică a mucoasei nazale sunt mastocitele, eozinofilele, limfocitele, precum și bazofilele și celulele endoteliale. Participarea acestor celule determină fazele precoce și apoi cele târzii ale reacției alergice.
Mucoasa nazală are un mecanism de recunoaștere a alergenilor datorită fixării IgE specifice alergenului pe receptorii săi de mare afinitate (receptorii Fce de tip I - Fce RI) din mastocite. Mastocitele în condiții fiziologice sunt întotdeauna prezente în stratul submucos al mucoasei. Legarea alergenului de IgE specifică alergenului este declanșatorul care declanșează activarea mastocitelor. Degranularea acestor celule duce la eliberarea de mediatori inflamatori în substanța intercelulară, care, acționând asupra structurilor celulare, provoacă simptome de AR. În materialul obţinut din cavitatea nazală în faza incipientă a răspunsului alergic se găsesc histamina, triptaze, prostaglandine D 2 , leucotriene (B 4 şi C 4) şi kinine. Acțiunea acestor mediatori asupra neuroreceptorilor și vaselor de sânge poate explica apariția simptomelor de rinite în faza incipientă a răspunsului alergic.
După rezolvarea fazei precoce, după câteva ore fără provocare suplimentară specifică alergenului, apare o fază întârziată mai mult sau mai puțin pronunțată a răspunsului alergic. În această perioadă, conținutul de eozinofile și bazofile crește în stratul propriu-zis al membranei mucoase, iar aspectul lor a fost deja indus în faza incipientă de mediatorii mastocitelor. Limfocitele T sunt creditate cu participarea la legătura finală în patogeneza AR. Activarea limfocitelor T necesită interacțiunea acestora cu celulele prezentatoare de antigen, al căror rol poate fi îndeplinit de celulele Langerhans purtătoare de receptori de mare afinitate pentru IgE. Acumularea de limfocite în țesut necesită un interval de timp destul de lung. Prin urmare, citokinele limfocitelor T (profilul Th2) sunt implicate în procesul de menținere a inflamației alergice numai în etapele finale. IL-4 (sau IL-13), produsă de celulele Th2 activate, crește nivelul IgE specific alergenului la pacienții cu rinită după următoarea expunere la alergen. Alte citokine Th2 (IL-3, IL-5, GM-CSF) sunt implicate în menținerea eozinofiliei tisulare prin stimularea celulelor progenitoare ale măduvei osoase, îmbunătățirea maturării celulelor, activarea selectivă ulterioară, prelungirea vieții și inhibarea apoptozei eozinofilelor. Este în general acceptat că modificările compoziției celulare în timpul fazei târzii a răspunsului alergic datorate pătrunderii eozinofilelor, bazofilelor, celulelor Th2 și menținerii activității mastocitelor sunt legate de o schimbare a reactivității globale a mucoasei nazale. Pe acest fundal modificat, expunerea ulterioară la alergen provoacă simptome clinice mai pronunțate. Odată dezvoltată, inflamația la nivelul mucoasei nazale persistă câteva săptămâni după expunerea la alergen. În PAR, atunci când există o expunere prelungită la concentrații scăzute de alergen, există o inflamație persistentă în mucoasa nazală. Hiperreactivitatea nespecifică a mucoasei nazale la pacienții cu RA se exprimă prin sensibilitate crescută la o varietate de iritanți nespecifici, dar acest mecanism de hiperreactivitate a țesuturilor nespecifice nu este singurul. Se poate baza pe caracteristici constituționale, modificări ale sensibilității receptorilor la mediatori și stimuli iritanti, facilitarea reacțiilor reflexe, precum și modificări vasculare și microcirculatorii. De asemenea, trebuie luată în considerare prezența unei componente neurogene în patogeneza bolii, care se manifestă prin eliberarea de neuropeptide din terminațiile neuronilor colinergici și peptidergici.

Diagnosticare
Anamneza este de o importanță capitală în diagnosticul RA. La interogarea pacientului, de regulă, este posibil să se stabilească fie natura sezonieră a apariției simptomelor tipice de rinite, fie apariția acestora la contactul cu anumiți purtători de alergeni. Diagnosticul de CAR este ceva mai dificil, dar și aici se pot stabili unele regularități, de exemplu, cu o alergie la acarienii de praf de casă, simptomele de rinite apar de obicei dimineața, când pacientul se trezește și începe să facă patul. Trebuie luate în considerare posibilele infecții ale căilor respiratorii inferioare, simptome ale pielii și alergii alimentare, deoarece aceste afecțiuni sunt de obicei strâns asociate cu rinita.
Manifestări clinice ale AR Se caracterizează prin patru simptome clasice: gâdilat în nas, strănut paroxistic, scurgere apoasă din nas (rinoree) și congestie nazală. Adesea, durerile de cap, scăderea simțului mirosului și manifestările de conjunctivită se alătură simptomelor principale. Descrierea clasică a simptomelor AR care pot fi detectate la examinare include o gură întredeschisă, cearcăne întunecate sub ochi (datorită stazei în venele periorbitale ca urmare a respirației nazale persistente perturbate) și o cută transversală pe spatele nasului. , care se dezvoltă din cauza faptului că pacienții trebuie adesea să frece vârful iritat al nasului. Cu rinoscopie anterioară, o cantitate semnificativă de secreție albă, uneori spumoasă în căile nazale, o umflare ascuțită a cornetelor cu injecții vasculare, precum și o culoare gri sau cianotică și prezența unei pete caracteristice a membranei mucoase (simptomul lui Wojacek). ) sunt notate. Caracteristicile celor două forme principale de AR sunt prezentate în tabel. unu.
Testele cutanate sunt metoda principală de identificare a alergenilor cauzali și, în consecință, de diagnosticare a RA. Aceste teste sunt efectuate în încăperi echipate de către personal special instruit. De obicei se folosesc teste de prick (prick test), atunci când se aplică un set standard de alergeni pe pielea antebrațului, apoi pielea este străpunsă cu un ac subțire la locul aplicării diagnosticului și după un anumit timp dimensiunea se măsoară veziculul cutanat. Ca martor, se utilizează lichid de control de testare (control negativ) și histamina (control pozitiv). În țara noastră, această metodă a devenit mai utilizată în ultimii ani, dar nu a înlocuit încă complet testele de scarificare. Acestea din urmă sunt mai sensibile, dar mai puțin specifice și dau un număr mai mare de reacții fals pozitive. Testele intradermice nu au găsit aplicație largă în diagnosticul RA și sunt utilizate într-o măsură limitată, doar dacă titrarea alergometrică este necesară.
Identificarea unui alergen la care există hipersensibilitate este necesară pentru implementarea procedurilor de bază preventive și terapeutice: eliminarea alergenilor cauzatori și imunoterapia specifică. Cu toate acestea, prezența unor teste cutanate pozitive pentru un anumit alergen (în special, cele dubioase și slab pozitive) nu înseamnă întotdeauna că acest alergen are semnificație clinică într-o anumită perioadă la un anumit pacient și, în consecință, ar trebui utilizat pentru imunoterapie specifică. (STA). Prin urmare, pentru a stabili semnificația clinică a alergenului (în plus față de comparația cu clinica bolii), este justificată efectuarea de teste de diagnostic intranazal provocatoare specifice alergenului.
Rezultatele testelor cutanate nu sunt absolute și pentru că fiabilitatea lor poate fi influențată de diverși factori: utilizarea concomitentă sau anterioară de antihistaminice sau ketotifen, vârstă tânără sau, dimpotrivă, bătrânețe, dermatită atopică, hemodializă cronică (rezultat fals negativ) și dermografie roșie. (rezultat fals pozitiv). Diagnosticele specifice alergenilor (precum și terapia) ar trebui efectuate numai folosind extracte alergene standardizate comerciale aprobate pentru utilizare în Rusia.
Determinarea imunoglobulinelor totale și alergenului specific IgEîn ser este adesea folosit și în diagnosticul RA (de exemplu, atunci când rezultatul unui test cutanat este dificil de interpretat sau nu este de încredere, când alergenul nu este detectat în testele cutanate, când testele cutanate nu pot fi efectuate etc.) . Aceste cazuri se limitează în esență la următoarele opțiuni:
1. Sensibilitate scăzută a pielii la o reacție alergică (copilărie timpurie sau vârsta înaintată a pacienților).
2. Suprimarea reacțiilor alergice cutanate din cauza aportului de medicamente antialergice și a imposibilității retragerii acestora (de exemplu, antagoniști H1, cromoni, corticosteroizi, antagoniști ai receptorilor de leucotriene).
3. Prezența unor manifestări cutanate care fac imposibilă înființarea testelor de diagnosticare în acest moment.
4. Un grad extrem de ridicat de hipersensibilitate specifică alergenului (de exemplu, hipersensibilitate la veninurile de himenoptere, la medicamente), ceea ce face ca reacțiile adverse sistemice severe să fie foarte probabile.
În astfel de cazuri, pentru a determina alergenul probabil la care există hipersensibilitate, determinarea IgE specifică alergenului prin una dintre metodele existente de analiză imunochimică poate fi de importanță auxiliară. Rezultatele obținute trebuie comparate cu rezultatele testelor cutanate și, deoarece sensibilizarea la un alergen nu înseamnă neapărat că un anumit pacient suferă de manifestări clinice ale bolii, este necesar să se compare rezultatele testelor cutanate și nivelurile specifice de IgE. cu simptome clinice înainte de a alege terapii, cum ar fi imunoterapia sau controlul mediului.
Nivelul IgE total este aproape de zero la naștere, dar crește treptat pe măsură ce îmbătrânim. După vârsta de 20 de ani, nivelurile peste 100-150 U/L sunt considerate crescute. Determinarea anticorpilor specifici alergenilor din ser poate fi efectuată prin metode radioalergosorbente (RAST), radioimune, imunoenzimatice sau chemiluminiscente (MAST) folosind truse standard de diagnostic (panouri). Utilizarea pe scară largă a metodelor moderne pentru detectarea IgE specifice (de exemplu, AutoCap) este limitată de costul ridicat al acestora.
Test de provocare intranazală efectuat numai după teste cutanate cu acei alergeni pentru care s-au obținut reacții pozitive și servește pentru a confirma că acest alergen are într-adevăr o semnificație clinică în manifestarea AR. Acest test în cazuri rare poate provoca bronhospasm, în special la pacienții cu astm bronșic concomitent, prin urmare, ca și testele cutanate, trebuie efectuat de către personal calificat corespunzător într-o cameră specială, iar rezultatele sale trebuie susținute de metode obiective de cercetare (rinoscopie, rinomanometrie).
Examenul citologic al frotiurilorși spălări din cavitatea nazală. Aceste metode ajută la diagnosticul diferențial dintre RA (predominanța eozinofilelor) și rinita infecțioasă (predominanța neutrofilelor), precum și la evaluarea eficacității tratamentului cu RA.
Informații prețioase sunt oferite de examinarea endoscopică a cavității nazale, efectuată înainte și după anemizarea mucoasei nazale. O trăsătură caracteristică este culoarea tipică gri sau albăstruie a membranei mucoase. Testul de adrenalină demonstrează de obicei reversibilitatea modificărilor identificate.
Studiul pragurilor olfactive și al transportului mucociliar, precum și al rinomanometriei anterioare active și al rinometriei acustice au o importanță secundară în diagnosticul RA. Pentru a studia simțul mirosului, odorantele sunt utilizate în diluții cu gradient, iar atunci când se determină viteza de transport mucociliar, se utilizează de obicei un test de zaharină standard. Asemenea metode ca radiografie și tomografie computerizată a cavității nazaleși sinusurile paranazale, pot avea o oarecare importanță în diagnosticul formelor complicate de RA, în special în rinosinuzita polipă, atunci când se planifică amploarea intervenției chirurgicale.

Diagnostic diferentiat
Alte afecțiuni pot provoca simptome similare cu AR. Acestea includ rinita non-alergică cu sindrom eozinofil (abreviere în engleză - NARES), care poate fi prima manifestare a intoleranței la medicamentele pirazolone, precum și rinita cu boli endocrine, boli profesionale, consecințele bolilor infecțioase, efectele secundare ale medicamentelor, în în special abuzul de picături vasoconstrictoare (decongestionante) - rinită medicamentoasă.
Ar trebui să ne oprim separat asupra conceptului de „rinită vasomotorie”, care este în mod tradițional popular printre medicii otorinolaringologi ruși. Ei folosesc încă vechea clasificare a lui L. B. Dainyak, care numește AR una dintre formele de „rinită vasomotorie” și distinge, pe lângă aceasta, și o formă neurovegetativă. Compilatorii recomandărilor internaționale pentru diagnosticul și tratamentul rinitei recomandă utilizarea termenului de „rinită idiopatică”, motivând acest lucru prin faptul că toate formele de rinită (cu excepția celei atrofice) sunt însoțite într-o oarecare măsură de dezechilibre în inervația autonomă a țesutul cavernos al conchiului nazal. Autorii acestor recomandări sunt în general de acord cu acest punct de vedere și sugerează utilizarea diagnosticului de „rinită vasomotorie idiopatică” sau pur și simplu „rinită vasomotorie” numai în cazurile în care adevărata cauză a fenomenelor vasomotorii în cavitatea nazală rămâne necunoscută.
La diagnosticarea AR, diagnosticul diferențial trebuie efectuat cu boli precum polipoză rinosinuzita, sinuzita cronică, fibroza chistică, boala Wegener, tumorile benigne și maligne ale cavității nazale și sinusurile paranazale. Toate acestea subliniază importanța unei examinări amănunțite la pacienții cu simptome de rinită, deoarece un pacient poate avea mai multe boli care necesită o abordare diferită.

În prezent, există trei metode principale de tratament conservator al AR:

prevenirea contactului cu alergenii;

terapie medicamentoasă;

imunoterapie specifică.

Prevenirea alergenilor
Severitatea bolii și cursul ei natural sunt direct legate de concentrația alergenului în mediu. Astfel, primul lucru de făcut pentru a opri simptomele AR este identificarea alergenilor cauzatori și evitarea expunerii la aceștia. Eliminarea alergenilor reduce severitatea bolii alergice și nevoia de medicamente. Efectele benefice ale controlului mediului pot dura săptămâni sau luni pentru a se manifesta pe deplin. În cele mai multe cazuri, eliminarea completă a expunerii la alergeni nu este posibilă din multe motive practice sau economice. Măsurile de prevenire a contactului cu alergenul trebuie luate împreună cu tratamentul medicamentos (Tabelul 2).
Analiza datelor recente nu a confirmat eficacitatea măsurilor de eliminare a acarienilor de praf de casă în astmul bronșic. Reducerea numărului de căpușe la nivelul necesar nu este adesea realizată, iar acest lucru nu oprește complet simptomele bolii. Studii similare nu au fost efectuate în AR.
Singura măsură eficientă pentru eliminarea alergenilor din părul de animale este îndepărtarea animalelor (pisici, câini) din casă și curățarea temeinică a covoarelor, saltelelor și mobilierului tapițat. Cu toate acestea, nici măcar aceste măsuri nu sunt suficiente pentru a elimina complet alergenii de pisică. Deși îmbăierea frecventă a pisicilor reduce cantitatea de alergeni din apa de spălare, studiile clinice nu au arătat un efect benefic al acestei proceduri dacă se face o dată pe săptămână. Dacă îndepărtarea unei pisici este inacceptabilă pentru pacient, animalul trebuie cel puțin ținut în afara dormitorului sau în afara casei. Evitarea contactului cu polenul este adesea imposibilă datorită puterii sale mari de penetrare.

Tratament medical
În farmacoterapia AR, sunt utilizate 5 grupe principale de medicamente, iar locul fiecăreia dintre aceste grupuri este destul de clar definit de mecanismul lor de acțiune asupra anumitor momente de patogeneză sau simptome ale bolii.
1. Antihistaminice.
2. Corticosteroizi.
3. Stabilizatori de mastocite.
4. Medicamente vasoconstrictoare.
5. Anticolinergice.
Antihistaminice orale
Efectele tisulare ale histaminei sunt cele care duc la dezvoltarea simptomelor AR, iar o serie de studii au confirmat clar o creștere a conținutului de histamină în secreția cavității nazale la pacienții atopici atât după provocarea alergenului intranazal, cât și în timpul ei natural. expunere. În prezent, sunt cunoscute trei tipuri de receptori ai histaminei, dar efectul histaminei asupra mucoasei nazale se datorează în principal contactului acestuia cu receptorii de prim tip (H 1). Majoritatea manifestărilor clinice ale AR pot fi vindecate prin administrarea de antagonişti ai receptorilor H1-histaminic. Aceste medicamente reduc strănutul, mâncărimea în cavitatea nazală, rinoreea, dar au un efect redus asupra congestiei nazale.
Utilizarea antihistaminicelor de prima generație (difenhidramină, cloropiramină, hifenadină, clemastină, dimetidenă, prometazină etc.) este sever limitată din cauza efectelor sedative și colinergice, a timpului de înjumătățire scurt și a altor dezavantaje, inclusiv, în special:

Nevoia de doze multiple pe zi;

· acțiune asupra sistemului cardiovascular, tractului gastrointestinal, vederii și sistemului urinar;

efect anestezic local asupra membranelor mucoase, determinând uscarea acestora;

· actiune sedativa;

Formarea tahifilaxiei și necesitatea de a schimba un medicament cu altul în timpul tratamentului.

În acest sens, utilizarea antihistaminicelor de prima generație în RA este justificată în principal din motive economice și din considerente ale disponibilității medicamentului pentru un anumit pacient. Atunci când prescrieți astfel de medicamente, costul tratamentului trebuie evaluat cu atenție și ar trebui să fie preferate medicamentele cu cel mai bun profil de siguranță. Un exemplu dintre acestea din urmă pot fi preparatele domestice fencarol și diacin (un medicament nesedativ din diazolină și zinc, care are un efect antihistaminic prelungit, lipsit de efecte iritante asupra tractului gastrointestinal, cu posibilitatea unei singure doze pe zi) .
Antihistaminice de a doua generație - antagoniștii selectivi H1 (terfenadină, astemizol, acrivastina, azelastină, cetirizină, ebastina, loratadină, fexofenadină și desloratadină) sunt eficienți în ameliorarea simptomelor precum mâncărimea, strănutul și rinoreea, dar, ca și medicamentele de prima generație, sunt ineficiente. în ceea ce priveşte restabilirea respiraţiei nazale. Ultima generație de antagoniști H1 la dozele recomandate are un ușor efect sedativ, care nu depășește efectul placebo în majoritatea studiilor.
Atunci când sunt administrate pe cale orală, antihistaminicele au un efect marcat asupra simptomelor asociate, cum ar fi conjunctivita și manifestările alergice ale pielii. Studiile experimentale au arătat că antihistaminicele de a doua generație pot afecta eliberarea de mediatori (leucotriene și histamină), severitatea infiltrației celulelor inflamatorii și exprimarea ICAM-1 indusă de alergeni asupra celulelor epiteliale atât în ​​fazele incipiente, cât și în cele târzii ale reacției alergice. . Antagoniştii H1 se caracterizează printr-un debut rapid al acţiunii (în decurs de 1-2 ore) şi un efect pe termen lung (până la 12-24 ore). Excepție este acrivastinul, care are o durată de acțiune mai scurtă.
Astemizolul, terfenadina, loratadina, desloratadina și, într-o măsură mai mică, acrivastinul sunt transformate în metaboliți activi de către sistemul citocromului P-450 din ficat. Cetirizina și fexofenadina diferă de alte antihistaminice prin faptul că nu sunt metabolizate în ficat și sunt excretate nemodificate în urină și fecale. Sistemul citocrom P-450 este, de asemenea, responsabil pentru metabolismul altor medicamente care au un efect competitiv. În acest caz, administrarea concomitentă de medicamente antifungice (ketoconazol) sau antibiotice macrolide (eritromicină) poate crea concentrații crescute de medicamente nemetabolizate. Sucul de grapefruit poate provoca un efect similar. Aceste interacțiuni au fost demonstrate în special cu terfenadina și astemizolul, care, acționând asupra ciclului de repolarizare al mușchiului inimii, determină o prelungire a intervalului QT pe ECG și cresc riscul de apariție a aritmiei cardiace severe (până la fibrilație ventriculară) . Efectul cardiotoxic al acestor medicamente se dezvoltă extrem de rar și este asociat cu capacitatea dependentă de doză a compușilor părinte de a bloca canalele K + ale miocitelor ventriculare, care joacă un rol central în repolarizarea ventriculară. Efectele secundare din partea inimii care au apărut la administrarea de antagonişti ai H 1 nu sunt asociate cu acţiunea lor antihistaminica, ci se datorează efectului cardiotoxic al compuşilor părinte în condiţiile creşterii concentraţiei acestora în sânge, ceea ce este demonstrat în mod convingător de exemplul terfenadinei și astemizolului, care au fost deja retrase din utilizarea într-un număr de țări și nu sunt recomandate pentru utilizare în tratamentul RA. Alte medicamente metabolizabile din acest grup pot fi considerate relativ sigure, cu condiția respectării regulilor de numire a acestora: excluderea utilizării simultane a antibioticelor macrolide și antifungice, restricția utilizării la pacienții cu patologie hepatică și cei care suferă de aritmii cardiace. Pentru acești pacienți, trebuie selectate medicamente care nu sunt metabolizate și nu au efect cardiotoxic. Medicamente precum acrivastin, loratadina și desloratadina nu necesită aceste măsuri de precauție.
Astfel, antihistaminicele orale de a doua generație pot fi considerate ca prima alegere în tratamentul formelor ușoare și moderate de RA în cazurile în care obstrucția nazală nu este simptomul principal. Trebuie să se acorde preferință preparatelor administrate o dată pe zi, iar dozele recomandate nu trebuie depășite.
Antihistaminice cu decongestionante
Antagoniștii receptorilor H1 sunt eficienți pentru rinoree, strănut și mâncărime nazală, dar efectul lor asupra congestiei nazale este limitat. Combinația de H1-blocante cu decongestionante orale (pseudoefedrina, fenilpropanolamină, fenilefrină) a fost propusă pentru a compensa acest dezavantaj. Studiile au arătat o eficacitate mai mare a unor astfel de combinații de medicamente în comparație cu antihistaminicele în sine. Cu toate acestea, decongestionantele orale pot provoca insomnie severă, nervozitate, tahicardie și creșterea tensiunii arteriale, iar aceste efecte secundare nu au fost încă suficient studiate la copii și vârstnici, care pot fi cei mai sensibili la acțiunea medicamentelor. Pseudoefedrina și fenilpropanolamina sunt considerate dopante și nu pot fi folosite de sportivi înainte de competiții.

Antihistaminice topice
În prezent se produc două antihistaminice topice: azelastină și levocabastina. Sunt antagonişti ai receptorilor H1 eficienţi şi foarte specifici. Spray-urile nazale cu azelastină și levocabastina reduc semnificativ rinoreea și strănutul și, atunci când sunt utilizate în mod regulat de două ori pe zi, pot preveni dezvoltarea simptomelor AR.
Azelastina și levocabastina sunt disponibile sub formă de spray nazal și picături pentru ochi (utilizate pentru a trata conjunctivita alergică). Aceste medicamente dau un efect comparabil cu antihistaminicele orale. Au avantajul unui debut mai precoce al acțiunii atât asupra simptomelor nazale, cât și asupra oculare. Atunci când sunt administrate local în dozele recomandate, azelastina și levocabastina nu produc niciun efect sedativ. A fost descris un singur efect secundar specific al azelastinei - o perversiune a gustului pe termen scurt.
Antihistaminicele topice au un debut rapid de acțiune (mai puțin de 15 minute) în doză mică, dar acțiunea lor este limitată de organul în care sunt administrate. Aceste medicamente sunt de obicei aplicate de două ori pe zi pentru a menține efectul clinic dorit. Numirea lor este recomandată pentru formele ușoare ale bolii, limitate la un singur organ sau „la cerere” pe fondul unui curs de tratament cu alte medicamente.

Corticosteroizi topici
De la introducerea dipropionatului de beclometazonă în 1973, tratamentul cu corticosteroizi topic a fost utilizat cu succes în RA. În anii următori, au fost dezvoltate mai multe preparate cu corticosteroizi topici, utilizate sub formă de spray-uri nazale, mai rar - picături. În prezent, pe piața rusă există trei spray-uri nazale cu corticosteroizi topici: dipropionat de beclometazonă, furoat de mometazonă și propionat de fluticazonă.
Având un efect pronunțat antiinflamator și desensibilizant, corticosteroizii afectează aproape toate aspectele patogenezei AR. Acestea reduc numărul de mastocite (și histamină eliberată de acestea), eozinofilele, limfocitele T și celulele Langerhans, reduc expresia moleculelor de adeziune, secreția mucoasei, extravazarea și edemul tisular și, de asemenea, reduc sensibilitatea receptorilor mucoasei nazale la histamină. și stimuli mecanici.
Utilizarea regulată a corticosteroizilor topici este eficientă în reducerea congestiei nazale, rinoreei, strănutului și gâdilatului nazal. O serie de studii clinice controlate cu placebo efectuate cu dipropionat de beclometazonă, propionat de fluticazonă și furoat de mometazonă au arătat eficacitatea ridicată a acestor compuși. În AR, ele sunt mai eficiente decât antihistaminicele sistemice și topice și cromoglicatul de sodiu local. O meta-analiză a confirmat superioritatea corticosteroizilor topici față de antihistaminice pentru toate simptomele de RA.
Formele moderne de corticosteroizi topici sunt bine tolerate de către pacienți și pot fi utilizate ca tratament de bază fără riscul de inhibare a transportului mucociliar și de dezvoltare a atrofiei mucoasei nazale. Aceste medicamente pot provoca uneori reacții adverse, cum ar fi uscăciune nazală, cruste și sângerări nazale scurte, dar aceste complicații locale nu sunt periculoase și sunt asociate mai des cu utilizarea abuzivă a medicamentului, atunci când jetul de pulverizare este îndreptat spre septul nazal și nu pe peretele lateral al cavității nazale. Probabil, cu același factor sunt asociate și observațiile cazuistice ale perforației septului nazal cu utilizarea prelungită a spray-urilor cu corticosteroizi.
Corticosteroizii topici se caracterizează printr-un debut relativ lent de acțiune (12 ore) și efectul lor maxim se dezvoltă în câteva zile până la săptămâni. Cu umflarea severă a mucoasei nazale, când medicamentul insuflat nu poate ajunge în toate părțile cavității nazale, la începutul cursului de tratament, sunt necesare spălări nazale cu soluție salină caldă și decongestionante (de exemplu, xilometazolină) pentru o perioadă de 5 ani. -7 zile. Corticosteroizii topici trebuie utilizați în mod regulat, iar în formele severe de SAD, aceștia trebuie începuti înainte de sezonul de înflorire pentru a obține efectul dorit.
Efectul sistemic nesemnificativ al corticosteroizilor intranazale moderni se explică prin biodisponibilitatea lor scăzută asociată cu absorbția minimă și biotransformarea aproape completă la metaboliți inactivi în timpul primului pasaj prin ficat. Aceste medicamente, datorită caracteristicilor enumerate ale farmacocineticii, pot fi utilizate pentru o perioadă lungă de timp cu un risc foarte scăzut de a dezvolta efecte sistemice. Pacienții care suferă de RA asociată cu astm bronșic folosesc adesea atât forme inhalatorii, cât și intranazale de corticosteroizi. În acest caz, trebuie avut grijă să nu depășiți doza totală de medicament pentru a evita efectele secundare nedorite.
Astfel, capacitatea corticosteroizilor topici de a trata toate simptomele RA, inclusiv congestia nazală și afectarea olfactivă, îi deosebește de alte tratamente farmacologice, în special în PAR, când obstrucția nazală este simptomul principal. Corticosteroizii topici pot fi descriși ca fiind cele mai eficiente medicamente de primă alegere în tratamentul pacienților cu RA cu simptome moderate, severe și/sau persistente.

Corticosteroizi sistemici
Corticosteroizii sistemici nu sunt medicamentele de elecție în tratamentul RA, mai degrabă sunt medicamentul de ultimă instanță. Deși corticosteroizii sunt adesea utilizați în practica clinică, există puține studii științifice controlate care susțin utilizarea lor. Dozele optime, căile de administrare și relațiile doză-răspuns nu au fost studiate în mod adecvat în studiile comparative.
Datorită apariției antihistaminicelor extrem de eficiente și a corticosteroizilor topici, necesitatea terapiei sistemice cu corticosteroizi în RA a dispărut aproape complet. Apare în principal cu rinosinuzita polipă care s-a dezvoltat pe fondul AR. În aceste cazuri, corticosteroizii pot fi administrați pe cale orală (de exemplu, prednisolon începând cu 20 până la 40 mg/zi) sau prin injecție de depozit. Au un spectru larg de acțiune și ameliorează eficient majoritatea simptomelor rinitei, în special congestia nazală și scăderea simțului mirosului.
În prezent, nu există dovezi în literatură cu privire la eficacitatea și siguranța administrărilor repetate de corticosteroizi depuși. Singurul studiu controlat care a comparat eficacitatea corticosteroizilor orali și injectabili în rinite a arătat beneficii în urma administrării depozitului. Cu toate acestea, există argumente în favoarea administrării orale: este mai ieftin și doza de medicamente poate fi modificată în funcție de dinamica bolii. Atunci când alegeți una sau alta metodă de administrare, trebuie amintit că o injecție de 80 mg de metilprednisolon corespunde la 100 mg de prednisolon, iar eliberarea prelungită a primei din depozit pe întreaga perioadă suprimă sistemul hipofizo-hipotalamo-suprarenal. mai mult de o singură doză administrată pe cale orală dimineața. Injecțiile de depozit pot provoca retragerea pielii în jurul locului de injectare din cauza atrofiei țesuturilor. Deoarece efectele nedorite ale corticosteroizilor sistemici se dezvoltă numai cu utilizarea pe termen lung, pentru AR sunt recomandate numai cure de scurtă durată (10-14 zile). Ar trebui evitată injectarea locală a medicamentelor depozit în cornet și polipi edematoși, deoarece au fost descrise complicații grave ale acestei metode asociate cu embolie vasculară retiniană (orbire). Trebuie amintit că introducerea corticosteroizilor depuși în cornet și polipi este de fapt una dintre metodele de terapie sistemică cu corticosteroizi. Contraindicațiile la numirea corticosteroizilor sistemici sunt glaucomul, keratita herpetică, diabetul zaharat, labilitatea psihologică, osteoporoza severă, hipertensiunea arterială severă, tuberculoza și alte infecții cronice.
Spre deosebire de corticosteroizii topici, sistemici ajung în toate părțile cavității nazale și a sinusurilor paranazale, prin urmare, cursuri scurte de astfel de tratament pot fi foarte utile. Cu toate acestea, deși corticosteroizii sistemici sunt eficienți în ameliorarea simptomelor RA, nu ar trebui să fie utilizați niciodată ca medicamente de primă alegere, ci numai în cazurile în care simptomele severe ale bolii nu pot fi oprite cu medicamente de primă și a doua alegere, în special la pacienții cu severitate. forme.CAR, combinat cu polipoza nasului și sinusurilor paranazale, poate fi prescris un curs scurt (până la 2 săptămâni) de terapie cu corticosteroizi orali nu mai mult de o dată la șase luni. Corticosteroizii sistemici trebuie evitati la copii, gravide si pacienti cu contraindicatii cunoscute.

Cromons
Cromonii folosiți pentru tratarea bolilor alergice sunt sarea disodică a acidului cromoglic (cromolyn, DSCC) și nedocromilul sodic. Acțiunea acestor medicamente este asociată cu membrana celulară a mastocitelor și/sau reacții intracelulare care se dezvoltă după legarea alergenului de IgE. Mecanismul de acțiune este încă necunoscut. Se sugerează că cromonii blochează canalele de Ca 2+ ale membranelor mastocitelor, inhibă fosfodiesteraza sau inhibă fosforilarea oxidativă. In vitro, s-a descoperit că nedocromilul de sodiu inhibă activarea neutrofilelor, eozinofilelor, macrofagelor, monocitelor și mastocitelor. Se presupune, de asemenea, un efect „anestezic local” asociat cu stimularea nervilor senzoriali.
Eficacitatea cromonilor în SAD este destul de scăzută, mai ales în comparație cu corticosteroizii topici și antihistaminice. Acestea din urmă sunt semnificativ superioare DSCC atât ca eficiență, cât și ca comoditatea regimului pentru pacienți (este necesar să se administreze DSCC de mai multe ori în timpul zilei). Observațiile au confirmat inacceptabilitatea medicamentelor care trebuie administrate de 4-6 ori pe zi. Nedocromilul de sodiu este doar puțin mai eficient și își dezvoltă acțiunea puțin mai repede. Pe de altă parte, atât DSCC, cât și nedocromilul de sodiu sunt sigure și aproape complet lipsite de efecte secundare.
Prin urmare, cromonii nu pot fi considerați medicamentele de elecție în tratamentul RA, deși joacă un rol în tratamentul preventiv al conjunctivitei, precum și în stadiile inițiale și în formele ușoare de rinită.

Decongestionante (medicamente vasoconstrictoare)
Decongestionantele (sau vasoconstrictoarele) acționează pentru a regla tonusul sistemului simpatic al vaselor de sânge prin activarea receptorilor adrenergici și determinând vasoconstricție. Din punct de vedere farmacologic, medicamentele vasoconstrictoare disponibile pentru uz clinic includ un 1-agonisti adrenergici (fenilefrina), un 2-agonisti (oximetazolina, xilometazolina, nafazolina), agenti care favorizeaza eliberarea noradrenalinei (efedrina, pseudoefedrina, fenilpropanolamina, amfedrina). ), și medicamente care împiedică utilizarea norepinefrinei (cocaină, antidepresive triciclice, fenilpropanolamină).
Decongestionantele topice sunt capabile să restabilească eficient respirația nazală, dar acest lucru limitează efectul lor asupra manifestărilor AR. Datele rinomanometrice au arătat că xilometazolina reduce rezistența la fluxul de aer în cavitatea nazală timp de 8 ore cu o scădere maximă de 33%, în timp ce fenilefrina o reduce cu aproximativ 0,5–2 ore cu o scădere maximă a rezistenței de 17%. Efectul prelungit al oximetazolinei și xilometazolinei se explică prin eliminarea întârziată a acestora din cavitatea nazală din cauza scăderii fluxului sanguin în membrana mucoasă.
Vasoconstrictoarele orale, cum ar fi efedrina, fenilefrina, fenilpropanolamina și în special pseudoefedrina, au un efect mai mic asupra congestiei nazale decât decongestionantele topice, dar nu provoacă vasodilatație „rebound”. Majoritatea studiilor efectuate cu decongestionante topice au arătat că cursurile scurte de tratament nu duc la modificări funcționale și morfologice ale mucoasei. Utilizarea pe termen lung (>10 zile) a vasoconstrictoarelor topice poate duce la tahifilaxie, umflarea marcată a mucoasei nazale și dezvoltarea rinitei induse de medicamente.
Astfel, cure scurte de decongestionante topice pot fi utilizate pentru a reduce congestia nazală severă și pentru a facilita administrarea altor medicamente. Decongestionantele trebuie utilizate cu prudență la copiii sub 1 an deoarece intervalul existent între dozele terapeutice și cele toxice este foarte mic. Mai mult, nu se recomandă prescrierea pseudoefedrinei adulților peste 60 de ani, femeilor însărcinate, pacienților care suferă de hipertensiune arterială, cardiopatie, hipertiroidie, hipertrofie de prostată, glaucom și boli psihice, precum și pacienților care utilizează beta-blocante sau inhibitori de monoaminooxidază.

Medicamente anticolinergice
Stimularea parasimpatică, mediată de neurotransmițătorul clasic acetilcolină, determină o secreție apoasă a mucoasei și dilatarea vaselor de sânge care alimentează glandele. Receptorii muscarinici din glandele seromucoase pot fi blocați de medicamentul anticolinergic bromură de ipratropiu, care este disponibil ca spray nazal în mai multe țări. Cu toate acestea, în Rusia, acest medicament este disponibil numai sub formă de inhalare orală, deci nu poate fi utilizat pentru a trata RA.
Caracteristicile comparative ale medicamentelor utilizate în tratamentul RA sunt prezentate în tabel. 3.

Imunoterapie specifică
Imunoterapie specifică subcutanată
SIT cu alergeni subcutanați a fost utilizat empiric pentru tratamentul alergiilor respiratorii din 1911. În anii 1970, eficacitatea sa a fost confirmată în mod convingător într-un număr mare de studii controlate, iar unele dintre mecanismele efectului său terapeutic au fost clarificate. Pentru informații mai detaliate, trimitem cititorul la documentul de politică al OMS privind imunoterapia cu alergeni (J. Bousquet și colab., 1998). Introducerea extractelor purificate și standardizate, o definiție strictă a indicațiilor și contraindicațiilor și a regulilor de desfășurare este o condiție indispensabilă pentru desfășurarea SIT. Cursul SIT constă de obicei într-o fază de acumulare, când se administrează doze crescânde de alergeni, și o fază de utilizare a dozelor de întreținere de alergeni, când extractele sunt administrate la intervale de 1-2 luni.
Eficacitatea SIT în RA a fost confirmată de o serie de studii dublu-orb controlate cu placebo, în special, cele care studiază alergiile la polenul de ambrozie, ierburi, unii copaci, acarienii de praf de casă și părul de pisică. Confirmarea eficacității tratamentului SIT poate fi doar o dinamică pozitivă a manifestărilor clinice ale bolii. Studii recente au arătat o încetinire a dezvoltării alergiilor polivalente la copiii tratați cu SIT într-un stadiu incipient al bolii. Un curs adecvat de SIT (3-4 ani) poate duce la o prelungire a remisiunii bolii. Astfel, SIT ar trebui să fie considerată o metodă eficientă de tratament antialergic, care reduce sensibilitatea pacientului la alergen și ar trebui utilizat în stadiile incipiente ale dezvoltării unei boli alergice în combinație cu terapia medicamentoasă.
Dacă nu sunt respectate cerințele existente pentru SIT, există riscul de reacții anafilactice sistemice, dar acest risc este mic. Reacțiile sistemice în tratamentul RA cu extracte de alergeni foarte concentrate se dezvoltă la aproximativ 5% dintre pacienți, cel mai adesea în faza de acumulare. Sunt necesare precauții speciale la pacienții cu astm bronșic concomitent. Riscul unor astfel de reacții este real, prin urmare, SIT trebuie efectuat numai de un medic care a primit o pregătire specială și este capabil să ofere resuscitare de urgență în cazul unor reacții severe. Studiile retrospective au arătat că încălcările condițiilor și regulilor de desfășurare a SIT, nerespectarea măsurilor de prevenire a reacțiilor sistemice au fost asociate cu faptul că așa-numiții medici generaliști/medici de familie au fost autorizați să efectueze SIT, ca, de exemplu, în Regatul Unit. Cu aceasta au fost asociate cazurile de reacții sistemice la introducerea dozelor terapeutice de alergen, dintre care unele s-au încheiat cu deces.
Numeroase studii au confirmat următoarele afirmații:

SIT eficient afectează suprimarea tuturor simptomelor bolii și reduce nevoia pacientului de medicamente antialergice;

SIT previne trecerea formelor ușoare ale bolii la forme mai severe, dezvoltarea astmului bronșic la pacienții cu RA;

SIT eficient previne extinderea spectrului de alergeni, trecerea alergiilor monovalente la polivalente;

Eficacitatea terapeutică a SIT este mai mare atunci când este începută la o vârstă fragedă și în stadiile incipiente ale bolii;

· Spre deosebire de farmacoterapie, efectul SIT persistă după terminarea cursului de tratament pentru o perioadă lungă de timp, de obicei timp de câțiva ani.

În acest sens, SIT trebuie început cât mai devreme posibil, fără a aștepta ca eficacitatea farmacoterapiei să scadă. Acesta din urmă este un indicator al agravării cursului AR, adăugarea unei patologii secundare, adică. condiții care reduc eficacitatea SIT și în unele cazuri chiar devin o contraindicație pentru implementarea acestuia. Este important să se considere SIT ca o metodă de influențare a sensibilizării generale a organismului, și nu asupra manifestărilor specifice ale bolii.

Metode locale (neinjectabile) de imunoterapie
Posibilitatea desensibilizării unor organe țintă specifice în alergia respiratorie a fost studiată încă de la începutul secolului, dar abia în ultimii ani s-au efectuat studii imunologice și farmacologice care oferă o justificare experimentală pentru această abordare.
Rezultatele majorității mari a studiilor controlate au dovedit eficacitatea clinică a imunoterapiei intranazale (INIT). In cazul alergiilor la polenul de plante si acarienii de praf de casa, reduce manifestarile de rinite si hiperreactivitatea nazala specifica. Efectuarea INIT de pre-sezon cu febra fânului creează un efect protector asupra perioadei de expunere naturală la alergeni.
Eficacitatea imunoterapiei sublinguale (SLIT) a fost, de asemenea, confirmată de o serie de studii, care arată că această metodă poate atenua simptomele AR în alergiile la acarienii de praf de casă și polenul de plante.
Metodele de imunoterapie sublinguală și intranazală pot fi o alternativă viabilă la administrarea subcutanată de alergen, în special în AR sezonier. Tehnicile INIT și SLIT includ o fază de acumulare urmată de o fază de întreținere la doze maxime, când alergenii sunt administrați de două ori pe săptămână.
La efectuarea INIT și SLIT, reacțiile adverse sunt uneori observate cu: INIT - rinite induse, arsuri în gură și tulburări gastro-intestinale. În acest sens, extractele sub formă de pulbere sunt de preferat celor apoase. La efectuarea imunoterapiei locale, nu au fost descrise reacții care pun viața în pericol sau decese.
Trebuie remarcat faptul că majoritatea studiilor clinice cu SIT au fost efectuate numai la pacienți adulți. Eficacitatea imunoterapiei orale și bronșice nu a fost încă dovedită nici în studii experimentale, nici în studii clinice. Cercetările ulterioare ar trebui să se concentreze în principal pe clarificarea indicațiilor, determinarea dozelor terapeutice optime și utilizarea acestor metode în practica pediatrică.
Pentru a minimiza riscul de reacții adverse și pentru a crește eficacitatea SIT, se recomandă să respectați următoarele reguli:

SIT poate fi efectuat numai de un specialist care a urmat o pregătire specială și care cunoaște metodele de tratare a șocului anafilactic;

La pacienţii sensibilizaţi la mulţi alergeni, SIT este mai puţin eficient;

dacă manifestările rinitei sunt cauzate de acțiunea factorilor declanșatori non-alergici, SIT nu va da efectul dorit;

· SIT este mai eficient la copii și tineri și mai puțin la vârstnici.

Din motive de siguranță, în momentul SIT, simptomele bolii ar trebui să fie minime, deoarece efectele secundare sistemice se dezvoltă de obicei la pacienții cu obstrucție bronșică severă;

Până la începerea SIT, indicatorii funcției respirației externe la pacienții cu astm bronșic concomitent nu trebuie să fie mai mici de 70% din normă, altfel este necesară o corecție preliminară a terapiei de bază.

Algoritmi pentru tratamentul RA
Definitia termenilor
Tratamentul rinitei trebuie să fie etapizat și bazat pe apariția episodică a simptomelor și severitatea bolii. În acest sens, este necesar să se precizeze ce înseamnă termenii „ușoară”, „moderată” și „severă”, precum și „episodic”, „debut frecvent al simptomelor”.
Definiția „formei ușoare” înseamnă că pacientul are doar semne clinice minore ale bolii care nu interferează cu activitatea zilnică și/sau somnul. Pacientul este conștient de prezența manifestărilor bolii și dorește să fie tratat, dar, dacă este necesar, se poate descurca fără ea.
Definiția „formei moderate” înseamnă că simptomele perturbă somnul pacientului, interferează cu munca, studiul, sportul. Calitatea vieții se deteriorează semnificativ.
Termenul „sever” înseamnă că simptomele sunt atât de severe încât pacientul nu poate lucra, studia, face sport sau activități de agrement în timpul zilei și poate dormi noaptea decât dacă este tratat.
Termenul „episodic (sau intermitent)” înseamnă că manifestările de RA deranjează pacientul mai puțin de 4 zile pe săptămână (SAR) sau mai puțin de 4 săptămâni pe an (CAR).
Termenul „prezență frecventă (persistentă) a simptomelor” înseamnă că pacientul prezintă simptome ale bolii mai mult de 4 zile pe săptămână (SAP) sau mai mult de 4 săptămâni pe an.

Rinita alergică sezonieră
În cazul în care pacientul are o sensibilizare la alergeni individuali dovedită prin rezultatele testelor cutanate, dar manifestările alergiilor datorate unor împrejurări nu-l deranjează, nu se iau măsuri terapeutice și preventive.
În formă ușoară cu simptome episodice, tratamentul se inițiază cu agenți antihistaminice orale sau topice (de preferință nesedative). Alte opțiuni de tratament sunt decongestionantele topice (pentru până la 10 zile) și decongestionantele orale (acestea din urmă nu sunt recomandate copiilor). Dacă simptomele oculare predomină față de cele ale rinitei sau dacă nu sunt ameliorate cu antihistaminice orale, aceleași medicamente pot fi prescrise suplimentar sub formă de picături pentru ochi.
Pentru formele moderate până la severe cu simptome episodice, opțiunile de tratament includ antihistaminice orale sau topice, antihistaminice orale cu decongestionante și corticosteroizi topici.

Rinita alergica perena
Cu o evoluție clinică ușoară, când simptomele bolii nu necesită un tratament special, se pot lua măsuri pentru eliminarea alergenului. Acest lucru se aplică în principal alergiilor la acarienii de praf. Acolo unde tratamentul este necesar, controalele de mediu ar trebui să fie mai amănunțite pentru a reduce nevoia de tratament medicamentos sau imunoterapie. Opțiunile de medicamente includ antihistaminice orale sau topice, antihistaminice orale cu decongestionante și corticosteroizi topici. Eficacitatea terapiei trebuie evaluată după 2-4 săptămâni.
Pentru formele moderate până la severe, se recomandă o abordare treptată a tratamentului, corticosteroizii topici fiind prima alegere. Dacă respirația nazală este sever perturbată, acest tratament poate fi suplimentat cu un curs scurt de terapie sistemică cu corticosteroizi sau decongestionante topice. Efectul terapiei este evaluat după 2 săptămâni, motivele lipsei de eficacitate a corticosteroizilor topici pot fi următoarele:

conformare inadecvată;

Dozarea incorectă a medicamentului de către un medic sau pacient;

Medicamentul nu ajunge suficient în cavitatea nazală din cauza edemului mucoasei ascuțit;

comorbidități: deformarea septului nazal, rinosinuzită cronică etc.;

acțiunea puternică a unui alergen nerezolvat (de exemplu, o pisică în pat);

diagnosticare greșită.

Dacă toți factorii de mai sus sunt absenți, sunt posibile următoarele măsuri:

daca simptomul principal este insuficienta respiratorie: dublarea dozei de corticosteroizi;

Dacă simptomele principale sunt rinoreea și strănutul, adăugați antihistaminice sistemice sau antihistaminice în combinație cu decongestionante;

Luați în considerare indicațiile pentru SIT sau tratament chirurgical.

Data adaugarii: 2015-09-18 | Vizualizari: 751 | încălcarea drepturilor de autor

RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2013

Alte rinite alergice (J30.3)

Alergologie pentru copii, Pediatrie, Pneumologie pentru copii

informatii generale

Scurta descriere

Aprobat prin procesul-verbal al ședinței
Comisia de experți pentru dezvoltarea sănătății a Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan
Nr 23 din data de 12.12.2013

rinită alergică- o boală inflamatorie a mucoasei nazale, caracterizată prin inflamația mediată de IgE a mucoaselor cavității nazale, însoțită de prezența următoarelor simptome: scurgere (rinoree) din nas, strănut, mâncărime în nas, congestie nazală (International Consensus EAACI, 2000)

Nume protocol: Rinita alergică la copii.

Cod protocol:

Cod (coduri) conform ICD-10:
J30. Rinita vasomotorie si alergica.
J30.0 Rinita vasomotorie.
J30.1 - Rinita alergica datorata polenului de plante
J30.2 - Alte rinite alergice sezoniere
J30.3 Alte rinite alergice
J30.4 Rinită alergică, nespecificată

Abrevieri utilizate în protocol:
AR - rinită alergică
GCS - glucocorticosteroizi
BA - astm bronșic
IgE - imunoglobulina E
AC-IgE - imunoglobulina E specifică alergenului
SAD - alergodiagnostic specific
ASIT - imunoterapie specifică alergenilor
OMS - Organizația Mondială a Sănătății (OMS)
EAACI - Academia Europeană de Alergologie și Imunologie Clinică
RNPAC - Centrul Republican Științific și Practic Alergologic

Data dezvoltării protocolului: 2013

Utilizatori de protocol: profesioniștii din domeniul sănătății implicați în acordarea de îngrijiri medicale pacienților cu rinită alergică; pediatri; medici generalisti, familie, alergologi, medici sectii alergologice, pediatrie si alte spitale.

Indicarea lipsei de conflict de interese: dispărut.

Clasificare

Clasificarea OMS (ARIA, 2007):
cu fluxul:
1. Intermitent (mai puțin de 4 zile pe săptămână sau mai puțin de 4 săptămâni).
2. Persistent (mai mult de 4 zile pe săptămână sau mai mult de 4 săptămâni).
prin gravitație:
1. Ușoară (toate următoarele: somn normal, fără întreruperi ale vieții, sport și regim de muncă).
2. Moderat și sever (una sau mai multe dintre următoarele: întrerupere a somnului, activitate, sport și muncă, simptome debilitante).

Clasificare
După vârsta apariției:
1. ascuțit;
2. cronică.

Cu fluxul:
1. sezonier;
2. pe tot parcursul anului;

După durata persistenței simptomelor;
1. rinită alergică intermitentă;
2. rinită alergică persistentă.

După gravitate se disting:
1. lumina;
2. moderat (moderat);
3. rinită alergică severă.

Diagnosticare

PeRchiar mai multnl măsuri de diagnostic de bază:

Principal
1. Hemoleucograma completă.
2. Determinarea conținutului de IgE totale în ser sau plasmă.
3. Alergodiagnostic specific in vivo si in vitro.
4. Analiza citologică a unui tampon (spălare, răzuire) din nas.

Adiţional
1. Radiografia și tomografia computerizată a sinusurilor (după indicații).
2. Consultarea unui medic ORL (după indicații).
2.

Criterii de diagnostic:

Reclamații și anamneză:
Congestie nazală (obstrucție) – completă, parțială sau alternativă, în diferite momente ale zilei, în funcție de etiologie și regim.
Secrețiile nazale (rinoree) sunt de obicei apoase sau mucoase.
Mâncărime în nas, senzație de arsură, presiune în nas.
Strănutul - paroxistic, care nu aduce alinare.
Pot apărea plângeri suplimentare - cefalee, slăbiciune, iritabilitate, lăcrimare (din cauza strănutului), durere în gât, tuse uscată (din cauza iritației căilor respiratorii inferioare, spută), senzație de lipsă de aer etc.
În istoricul alergologic, este necesar să se acorde atenție prescripției bolii, sezonalității, ciclicității zilnice, conexiunii cu factorii determinanți specifici și nespecifici (căldură, frig, mirosuri înțepătoare, înfundare etc.), factori provocatori, riscuri profesionale, efectul medicamentelor (locale și sistemice). În funcție de durata, frecvența și rigiditatea simptomelor, boala este clasificată în funcție de formă, curs, severitate și stadiu.

Examinare fizică:
În timpul unei examinări generale, roșeața și iritația pielii nasului și a triunghiului nazolabial (datorită rinoreei), cearcănele sub ochi (din cauza stazei venoase și a calității slabe a somnului), așa-numitele. „salut alergic” (frecarea vârfului nasului cu palma), absența completă sau parțială a respirației nazale, modificări ale timbrului vocii, „fața adenoidă” (cu dezvoltarea rinitei pe tot parcursul anului din copilărie) - o expresie facială adormită cu umflare și gura deschisă).
Cu rinoscopie, cornetele nazale edematoase roz pal sau stagnante, scurgerile mucoase sunt vizibile.

Cercetare de laborator:
Examen citologic al scurgerii din nas cu colorație Wright sau Hansel (frăt, spălare sau răzuire) - eozinofilie (mai mult de 10%).
Alergodiagnostic specific in vivo si in vitro.

YingdinTRcercetare mentală:
Rinomanometrie - permeabilitate parțială sau completă a căilor nazale, o creștere bruscă a rezistenței căilor nazale (simetrice sau cu predominanța unei laturi).
Radiografie - fără semne de leziuni organice ale nasului și sinusurilor paranazale, umflarea mucoasei nazale.
Alergodiagnostic specific in vivo - teste cutanate si in vitro.

Diagnostic diferentiat

Tratament în străinătate

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Obiectivele tratamentului:
Opriți simptomele, restabiliți permeabilitatea căilor nazale și respirația nazală (în special noaptea), îmbunătățiți calitatea vieții, restabiliți capacitatea de lucru.

Tactici de tratament:

Hetratament medical:
- eliminarea (eliminarea) factorilor cauzali și provocatori;
- reducerea contactului cu factorii cauzali și provocatori, în cazul imposibilității eliminării complete a alergenului;
- exerciții de respirație.

Tratament medical:
1. Medicamentele antibacteriene nu sunt indicate;
2. Antisepticele locale nu sunt indicate;
3. Imunostimulantele nu sunt prezentate;
4. Corticosteroizii sistemici nu sunt prezentați;
5. Tratamentul chirurgical este contraindicat.

Glucocorticosteroizi topici (intranazale).. Tratamentul patogenetic de bază al rinitei alergice. Aplicați în cursuri de la 2 săptămâni la 6 luni. Numai acest grup de medicamente oferă un tratament cuprinzător și prevenirea complicațiilor AR (conjunctivită, laringită, sindrom obstructiv, astm bronșic etc.) Sunt utilizate ca monoterapie sau în combinație cu medicamente antihistaminice sau antileucotriene per os.
Betametazonă (100-400 mcg/zi)
Mometazonă (100-400 mcg/zi)
Fluticazonă (100-400 mcg/zi)

Medicamente antileucotriene(antagonişti ai receptorilor de leucotriene). Tratamentul de bază al RA, tulburări obstructive, prevenirea dezvoltării astmului. Utilizat în asociere cu corticosteroizi intranazali topici sau ca monoterapie (rar).
Montelukast 4, 5 sau 10 mg, în funcție de vârsta pacientului, o dată pe zi, timp îndelungat (3-6 luni).

Antihistaminice de a 2-a sau a 3-a generație. Tratamentul de bază al rinitei alergice - se aplică cursuri de la 10 zile la câteva luni. Utilizat ca monoterapie sau în combinație cu corticosteroizi intranazali topici.
Loratadină 10 mg/zi
Cetirizină 10 mg/zi.
Fexofenadină 30, 60, 120, 180 mg/zi.
Ebastin 10 mg/zi.
Desloratadină 5 mg/zi
Levocetirizină 5 mg/zi.

În prezența sindromului rinoconjunctival - olopatadină

Agenți simpatomimetici pentru tratamentul bolilor nazale (decongestionante) sunt utilizate ca remediu simptomatic pentru restabilirea temporară a permeabilității căilor nazale (de exemplu, înainte de a lua steroizi topici), precum și pentru rinita alergică ușoară timp de cel mult o săptămână (există o tendință la tahifilaxie)
Nafazolina 0,05%
Oximetazolina 0,05%
Xilometazolina 0,05%
Tetrizolină 0,05%

Stabilizatori de membrană. Sunt utilizate în principal local, cu scop preventiv.
Acid cromoglic 50-200 mg/zi.

Hiposensibilizare nespecifică.
Posibil cu rinita alergică sezonieră în absența contraindicațiilor.

Imunoterapie specifica:
Se efectuează de către un alergolog după efectuarea SAD in vitro și in vivo și stabilirea alergenilor semnificativi cauzal dacă eliminarea lor este imposibilă și nu există contraindicații. Doar într-o perioadă de remisie completă. SIT este posibilă în mai multe moduri - subcutanat, oral, sublingual, intranazal. Folosim extracte foarte purificate de alergeni destinati tratamentului, care au trecut testele clinice si sunt inregistrate in tara de origine (nu sunt inregistrate in Republica Kazahstan in acest moment).

Alte tipuri de tratament: Nu.

Intervenție chirurgicală: Nu.

Prevenirea

Prevenție primară:
Promovarea cunoștințelor despre rinita alergică în rândul populației și al personalului medical; depistarea precoce a hipersensibilității; vigilență în cazul unui istoric alergic familial și personal agravat existent, identificarea și tratamentul bolilor cronice ale tractului respirator superior; respingerea animalelor de companie; examinări medicale primare și regulate; a renunța la fumat; schimbarea condițiilor de viață și de muncă; stil de viata sanatos.

1. Observarea unui alergolog în dinamică.
2. Educarea pacientului la Scoala de Alergie.
3. Identificarea factorilor etiologici (alergeni) cu eliminarea maximă a acestora.
4. Tratamentul preventiv al locuinței și locului de muncă.
5. Excluderea contactelor cu factori provocatori (produse chimice de uz casnic, cosmetice, antibiotice, praf etc.)
6. Cursuri de terapie preventivă pentru rinita alergică sezonieră.
7. Tratamentul focarelor de infecție cronică.

Management suplimentar:
După ameliorarea simptomelor de exacerbare, este necesară urmărirea cu un alergolog pentru alergodiagnostic specific in vitro și in vivo și imunoterapie specifică.
În cazul unui curs pe tot parcursul anului, este necesară o examinare trimestrială cu rinoscopie anterioară, controlul nivelului de IgE totale în serul sanguin și debitmetria de vârf.
Cu rinită alergică sezonieră - examen medical de 1-2 ori pe an cu metodele de examinare de mai sus.

informație

Surse și literatură

1. Procesele-verbale ale reuniunilor Comisiei de experți pentru dezvoltarea sănătății a Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan, 2013
   1. Referințe: 1. ARIA 2010. Rinita alergică și impactul ei asupra astmului. Raport anual al atelierului. CARE. 2010. 2. Strategia globală pentru managementul și prevenirea astmului, 2012 (Actualizare).- 2012.- 128 p. (Disponibil la www.ginasthma.com) 3. Gushchin I. S., Ilyina N. I., Polner S. A. Rinita alergică: un ghid pentru medici. SSC - Institutul de Imunologie, RAAKI. M., 2002. 68 p. 4. Ilyina N. I., Polner S. A. Rinita alergică perenă// Consilium medicum. 2001. V. 3. Nr. 8. S. 384-393. 5. Luss L.V. Rinita alergică: probleme, diagnostic, terapie // Medicul curant. M., 2002 № 4. S. 24-28 6. Imunologie clinică și alergologie. Ed. G. Lolor Jr., T. Fisher, D. Adelman (Tradus din engleză) - M., Practice, 2000. - 806 p. 7. Akpeisova R.B. „Caracteristicile epidemiologice și clinice și funcționale ale rinitei alergice în combinație cu astmul bronșic”. Abstract cand. insulta. - Almaty. - 2009. - 28 p.

informație

Lista dezvoltatorilor de protocol:
1. Ispaeva Zh.B. - cap. Departamentul modulului „Alergologie” KazNMU numit după S.D. Asfendiyarov
2. Rozenson R.I. - prof. Departamentul de Boli Pediatrice Nr. 1 SA „Universitatea de Medicină Astana”

Recenzorii: Nurpeisov T.T. - Doctor în științe medicale, alergolog independent al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan

Indicarea condițiilor de revizuire a protocolului: Protocolul este revizuit cel puțin o dată la 5 ani sau la primirea de noi date privind diagnosticul și tratamentul bolii, stării sau sindromului relevante.

Fișiere atașate

Atenţie!

• Prin auto-medicație, puteți provoca vătămări ireparabile sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul web MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: ghidul unui terapeut” nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație personală cu un medic. Asigurați-vă că contactați unitățile medicale dacă aveți boli sau simptome care vă deranjează.
• Alegerea medicamentelor și dozajul acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și de starea corpului pacientului.
• Site-ul web MedElement și aplicațiile mobile „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Diseases: Therapist's Handbook” sunt exclusiv resurse de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a schimba în mod arbitrar rețetele medicului.
• Editorii MedElement nu sunt răspunzători pentru nicio daune aduse sănătății sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.