Целевая установка. Изучить этиологию и патогенез периостита челюстей, клиническую картину, дифференциальную диагностику, особенности течения заболевания на верхней и нижней челюстях. Освоить методику вскрытия поднакостничных гнойников и способы их дренирования.

Острый одонтогенный периостит челюстей - воспалительный процесс, возникающий как осложнение заболеваний зубов и тканей пародонта. Чаще всего он протекает в виде ограниченного воспаления надкостницы альвеолярного отростка на протяжении нескольких зубов. Нередко возникает поднад- костничный абсцесс в пределах альвеолярного отростка, реже воспалительные явления распространяются на надкостницу тела челюсти.
Больные с периоститом челюстей составляют более 10- 15 % всех хирургических стоматологических больных, находящихся на лечении в поликлинике, и 70-80% больных с острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Клиническая картина . Начальный период заболевания у одних больных протекает бурно, воспалительные явления нарастают с каждым часом, у других больных заболевание развивается медленно, в. течение 1 - 2 дней. В этот период их самочувствие ухудшается, возникает слабость , разбитость, повышается температура тела. Появляется головная боль, пропадает аппетит, нарушается сон.
Больные отмечают, что боли в области зуба, послужившего источником инфекции, сменяются нестерпимыми болями в области соответствующей половины челюсти, иррадиирующими по разветвлению тройничного нерва в висок, ухо , глаз , шею. В дальнейшем интенсивность болей уменьшается, они приобретают ноющий характер.
С развитием воспалительного процесса в надкостнице появляется отек околочелюстных мягких тканей. Локализация отека довольно типична и зависит главным образом от расположения зуба, явившегося источником инфекции. Отек наиболее резко бывает выражен в первые дни заболевания, затем он несколько уменьшается и распространяется на соседние области вниз по клетчатке.
Кожа над отечными тканями натянута, цвет ее, как правило, не изменен. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации.
Наиболее характерны изменения в полости рта. Развиваются гиперемия, отек десны, слизистой оболочки переходной складки и прилежащих участков щеки на протяжении нескольких зубов. Ввиду нарушения самоочищения полости рта ее слизистая оболочка покрывается налетом. На ней появляются отпечатки наружных поверхностей коронок зубов.

В начальной стадии развития процесса переходная складка сглаживается, в толще ее пальпируется плотный и резко болезненный инфильтрат. При переходе процесса в гнойную форму и скоплении экссудата под надкостницей альвеолярного отростка по переходной складке начинает образовываться валикообразное выпячивание - поднадкостничный абсцесс. Иногда определяется флюктуация. Постепенно гной расплавляет надкостницу и изливается под слизистую оболочку, образуя таким образом поддесневой абсцесс.
При исследовании зуба, послужившего источником инфекции, часто удается установить, что его полость и корневые каналы заполнены гнилостным распадом. Иногда этот зуб бывает запломбированным, в ряде случаев у шейки или его корня имеется глубокий патологический зубодесневой карман. В этот период болевая реакция при перкуссии зуба выражена нерезко, а иногда вовсе отсутствует.
На рентгенограмме альвеолярного отростка и тела челюсти при остром периостите изменения не выявляются.
Периостит чаще протекает в виде ограниченного воспалительного процесса в надкостнице с вестибулярной стороны альвеолярного отростка на протяжении нескольких зубов.
Общее состояние значительно ухудшается у ослабленных людей с сопутствующими заболеваниями. Обычно температура тела повышается в пределах 37,3 - 37,8 °С. При исследовании крови в период развития заболевания отмечается увеличение количества лейкоцитов в пределах 10,0-12,0-10^9/л, а иногда и выше.
Со стороны лейкоцитарной формулы часто обнаруживается нейтрофилез за счет увеличения количества сегментоядерных (до 70 - 75%) и палочкоядерных лейкоцитов (до 8 - 20 %). Одновременно с этим уменьшается процентное содержание лимфоцитов (до 10-20) и эозинофилов. Через несколько дней от начала заболевания СОЭ возрастает до 15 - 20 мм в час. При исследовании мочи у подавляющего большинства больных изменений не обнаруживается.

Дифференциальный диагноз . Острый гнойный периостит челюсти следует дифференцировать от острого периодонтита, остеомиелита, абсцесса и флегмоны, сиаладенита, лимфаденита и других острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.
Абсцесс и флегмона, так же как и периостит, проявляются припухлостью лица. Ошибки в диагностике объясняются тем, что коллатеральный отек тканей лица, возникающий при периостите, расценивают как инфильтрат. Инфильтрат, каким бы ограниченным он не был, всегда плотный, а отечные ткани мягкие. Если флегмона располагается поверхностно, то кожа над инфильтратом натягивается, лоснится, затем краснеет. При абсцедировании появляется флюктуация. Развитие флегмоны всегда связано с более выраженной интоксикацией, вызывающей более глубокие, чем при периостите, изменения со стороны органов и систем организма больного.
При периостите нижней челюсти с язычной стороны отек тканей подъязычной области иногда ошибочно расценивается как абсцесс подъязычного пространства или абсцесс челюстно-язычного желобка. Периостит отличается от этих воспалительных процессов прежде всего локализацией инфильтрата. При периостите он расположен в области альвеолярного отростка, при абсцессе подъязычного пространства и абсцессе челюстно-язычного желобка - в соответствующих анатомических областях.
Иногда периостит ошибочно принимают за воспаление подъязычной или поднижнечелюстной слюнной железы и их протоков. Однако при периостите слюнные железы никогда не вовлекаются в воспалительный процесс и поэтому всегда бывают мягкими, безболезненными и не увеличенными в размерах. Из протоков этих желез при периостите выделяется чистая слюна, что нехарактерно для сиаладенита.
При остром лимфадените, так же как и при периостите, возникает отек тканей лица в соответствующей области. Пальпацией отечных тканей при лимфадените определяется вовлеченный в воспалительный процесс лимфатический узел, иногда с выраженными явлениями периаденита. Установить при лимфадените инфильтрацию надкостницы и другие признаки периостита не удается.

Лечение . Лучшие результаты лечения больных с острым гнойным периоститом челюстей дает комплексная терапия, когда своевременное хирургическое вмешательство сочетается с проведением лекарственной и физиотерапии.
Лишь в начальной стадии заболевания, при небольшой инфильтрации надкостницы альвеолярного отростка, допустимо консервативное лечение. Раскрывают полость зуба, удаляют распад корневых каналов и создают условия для оттока экссудата. Это вмешательство в сочетании с местным антибактериальным лечением и физиотерапией (электрическое поле УВЧ) может привести к обратному развитию воспалительного процесса. Однако, поскольку больные при периостите челюстей чаще обращаются к врачу в стадии воспалительной инфильтрации, гнойного расплавления инфильтрата (наличие флюктуации), основным лечебным мероприятием является оперативное вскрытие воспалительного очага и создание свободного оттока образовавшегося экссудата. Отсутствие флюктуации не должно рассматриваться как противопоказание к разрезу, так как рассечение инфильтрированной надкостницы еще до расплавления ее гноем приводит к обратимости воспалительного процесса.
Для успешного проведения оперативного вмешательства необходимо добиться хорошего обезболивания тканей на месте будущего разреза. Чаще всего для этого применяют местное обезболивание - проводниковую и инфильтрационную анестезию. В качестве анестетика следует использовать 1 - 2 % раствор тримекаина или 1 - 2% раствор лидокаина, поскольку новокаин при гнойном воспалении малоэффективен.
При инфильтрационной анестезии анестетик вводят в непораженные ткани, на границе с инфильтратом. У ряда больных при наличии показаний операция может быть выполнена под общим обезболиванием.
Разрез при периостите делают длиной 1,5 -2,5 см, рассекая слизистую оболочку и надкостницу по переходной складке на всю глубину тканей до кости. Для свободного оттока гнойного экссудата и предупреждения слипания краев раны в нее вводят на 1-2 сут тонкий дренаж, который может быть приготовлен из хирургических перчаток или полиэтиленовой пленки.
При вскрытии поднадкостничного гнойника, расположенного на твердом небе, иссекают небольшой участок мягких тканей из стенки абсцесса (треугольный или овальной формы, что обеспечивает хорошее его дренирование, так как не происходит слипания краев раны).
Одновременно со вскрытием поднадкостничного гнойника производят удаление зуба, послужившего источником инфекции, если дальнейшее сохранение его нецелесообразно. Это зубы с сильно разрушенной коронкой, не представляющие функциональной ценности, зубы, не поддающиеся консервативному лечению, с непроходимыми корневыми каналами, подвижные. В остальных случаях зуб сохраняют. После купирования воспалительного процесса его подвергают лечению и пломбированию. У ряда больных применяется хирургическое лечение, заключающееся в резекции верхушки корня, гемисекции.

Операцию вскрытия поднадкостничного гнойника и удаление зуба не всегда можно выполнить одновременно. При плохом общем состоянии больного, а также в тех случаях, когда удаление зуба может представить значительные технические трудности, эту операцию лучше произвести через несколько дней, когда острые воспалительные явления уменьшатся или ликвидируются.
После хирургического вмешательства для скорейшего рассасывания воспалительного инфильтрата назначают 4-6 раз в день полоскания полости рта теплым (40 - 42 °С) раствором калия перманганата (1:3000) или 1 - 2% раствором бикарбоната натрия. Хороший лечебный эффект в этот период оказывают электрическое поле УВЧ, СВЧ, флюктуоризация, лучи гелий-неонового лазера малой мощности. Рассасыванию воспалительного инфильтрата способствует согревающая вазелиновая повязка или повязка по Дубровину, которую накладывают на 10-12 ч, лучше на ночь, днем применяют сухое тепло (лампа соллюкс).
В начальном периоде острого периостита, а также после хирургического вмешательства целесообразно назначать больным сульфаниламиды (норсульфазол, сульфадимезин или сульфадиметоксин), пиразолоновые производные (анальгин, амидопирин), антигистаминные препараты (димедрол, диазалин, супрастин), препараты кальция (раствор кальция хлорида, глюконат или лактат кальция), витамины (особенно витамин С). У ослабленных больных с низкой общей реактивностью организма, при тяжелом течении заболевания, а также при вовлечении в воспалительный процесс надкостницы челюсти на значительном протяжении показано применение антибиотиков.
Для восстановления нарушенной функции мимических мышц при периостите верхней челюсти, а также сведении челюстей применяют специальный комплекс лечебной физкультуры.

Острое гнойное воспаление надкостницы альвеолярного отростка или тела челюсти. Чаще всего поражается надкостница альвеолярных отростков с вестибулярной стороны челюстей (85,6 %), реже - с небной стороны (небный абсцесс) (5 %) или подъязычной (9,4 %) складки. Преимущественно процесс развивается на нижней челюсти и возникает у лиц молодого и среднего возраста (от 16 до 40 лет). На нижней челюсти причиной развития острого гнойного периостита являются первые большие коренные зубы, зуб мудрости, реже - вторые большие коренные зубы и вторые малые коренные, иногда первые малые коренные. Также процесс может развиваться от первых резцов и клыков. На верхней челюсти острый гнойный периостит возникает при распространении инфекции от первых больших коренных зубов, первых малых коренных и затем вторых малых коренных зубов. Реже причиной воспалительного процесса бывают вторые большие коренные зубы и вторые резцы, далее - первые резцы, клык, зуб мудрости.

Этиология. При исследовании гноя в случае острых гнойных периоститов находят смешанную микрофлору, состоящую из стрептококков и стафилококков различных видов, грамположительных и грамотрицательных палочек и нередко гнилостных бактерий. Среди них до 75 % приходится на анаэробные бактерии и 25 % составляет аэробная флора.

Патогенез. Острый гнойный периостит является осложнением острого или хронического периодонтита, в том числе маргинального. Этот процесс может возникать также при затрудненном прорезывании зубов, нагноении радикулярных кист, воспалении полуретенированных, ретенированных зубов, одонтомах, заболеваниях пародонта, а также осложнять консервативное лечение зубов. Иногда заболевание развивается после травматического удаления зуба или при активации инфекции после этого вмешательства. Общие неблагоприятные факторы - охлаждение, переутомление, стрессовые ситуации - служат фоном для формирования воспалительного процесса. При острых и обострившихся хронических периодонтитах гнойный очаг может не опорожниться через канал зуба или десневой карман или отток через них бывает недостаточным. Экссудат начинает распространяться из периодонта в сторону надкостницы. Инфекция проникает через мелкие отверстия в компактной пластинке альвеолы по питательным каналам и каналам остеонов. Определенное значение имеют изменения в стенке альвеолы, а именно остеокластическая резорбция. Микроорганизмы могут распространяться также из периодонта в надкостницу по лимфатическим сосудам. Нарушение целости тканей периодонта при остром и обострении хронического периодонтита определяет функциональную недостаточность неспецифических и специфических гуморальных и клеточных реакций для подавления инфекционного воздействия. Антигенное раздражение усиливает сенсибилизацию, нарушается гемодинамика. В связи с этим воспаление в надкостнице челюсти как защитная реакция проявляется ярко и характеризуется нормергической, иногда гиперергической воспалительной реакцией. Вследствие индивидуальных особенностей реакций организма (дисбаланс иммунитета) у отдельных больных отмечают вялое течение периостита челюсти, а также первично-хроническую форму, отражающие общую гипергическую или местную гиперергическую воспалительную реакцию.

Патологическая анатомия. При развитии острого процесса в надкостнице макроскопически наблюдают утолщение ее вследствие отека, разво-локнение и частичное отслоение от подлежащей кости. Микроскопически она и прилежащие мягкие ткани инфильтрированы лейкоцитами, имеются сосудистые изменения (полнокровие сосудов, стаз и участки кровоизлияний в отдельных местах). Инфильтраты из кругло- и плазмоклеточных элементов располагаются вокруг сосудов надкостницы. Наряду с этим возможно фибриноидное набухание (гомогенизация) волокон соединительной ткани и стенок сосудов. Внутренний слой надкостницы быстро расплавляется под отслоенной надкостницей, между ней и костью скапливается серозно-гнойный экссудат, содержащий много нейтрофильных лейкоцитов. В серозном экссудате вокруг микроорганизмов скапливаются лейкоциты - возникают микроабсцессы. Эти очаги сливаются между собой, образуя значительную массу гнойного экссудата, который еще больше отслаивает надкостницу (рис. 7.11).

В результате омертвения участка периоста и последующего его расплавления нарушается целость отслоений от кости воспаленной надкостницы и гнойные массы прорываются под слизистую оболочку, чаще преддверия рта. В окружности места прободения периоста нередко сосуды заполнены гнойными тромбами с частично разрушенными стенками. На 5-6-й день обычно гнойник прорывается через слизистую оболочку в полость рта. В некоторых случаях как отражение интенсивности и остроты процесса возможно пазушное рассасывание костной ткани. Вследствие резорбции костной ткани, расширения мозговых полостей и питательных каналов происходит истончение кортикального слоя челюсти и даже образование в ней дефектов. Это способствует распространению лейкоцитов в костную ткань. Одновременно костный мозг выглядит отечным, в отдельных участках костномозговых полостей лейкоцитарная инфильтрация. Иногда при значительной отслойке гнойным экссудатом надкостницы может нарушаться кровоснабжение кортикального слоя и некротизируются отдельные участки поверхностных слоев кости. Развивается вторичный кортикальный остеомиелит челюсти. При таком процессе диагностируют массивную инфильтрацию лейкоцитами волокнистых структур расширенных костномозговых полостей (Г.А.Васильев).

При развитии периостита челюсти на фоне повторных обострений периодонтита в кости и по периферии поднадкостничного гнойника может наблюдаться периостальное новообразование кости, уплотнение костного рисунка, склероза кости. Обычно эти морфологические изменения бывают у детей, подростков, молодых здоровых людей и трактуются как хронический периостит (остит) челюсти (Я.М.Биберман, А.Г.Шаргородский, В.В.Рогинский).

Клиническая картина острого гнойного периостита челюсти разнообразна и зависит от этиологических, патогенетических факторов, локализации и протяженности воспалительного процесса. Следует различать острый серозный, острый гнойный ограниченный, гнойный диффузный, хронический периостит. Чаще наблюдается поражение надкостницы с вестибулярной поверхности челюстей. При гнойном ограниченном периостите отмечается поражение надкостницы альвеолярного отростка челюстей, при диффузном процессе захватывает и тело нижней челюсти до ее основания. Острый серозный периостит с вестибулярной стороны челюсти в первые 1-3 дня характеризуется болями и выраженным отеком околоченых мягких тканей. Под влиянием тепловых процедур боль усиливается, холод на некоторое время ее успокаивает. При возникновении припухлости на лице и прорыве гноя под слизистую оболочку боль значительно уменьшается. Свод преддверия рта сглажен за счет плотного, малоболезненного инфильтрата. Перкуссия зуба болезненна. Больной нередко отмечает, что вначале появилась боль в области зуба, а через 1-2 дня «припухли» мягкие ткани. Разрез по своду преддверия рта свидетельствует о полнокровии тканей, но гноя визуально отметить не удается. Если при этом зуб удаляют, то из альвеолы выделяется гной.

Ограниченный гнойный периостит с вестибулярной поверхности челюсти характеризуется жалобами на интенсивные боли, припухлостью мягких тканей лица, нарушением общего самочувствия, повышением температуры тела. Вначале боли и припухлость небольшие, затем быстро, на протяжении 2-3 дней, усиливаются. Боли распространяются иногда на всю челюсть, иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва - в ухо, висок, глаз.

Общее состояние при остром ограниченном гнойном периостите удовлетворительное, температура тела повышена в пределах 37,5-38 °С; при диффузном поражении надкостницы альвеолярного отростка и тела челюсти - состояние средней тяжести и температура тела до 38,5-39 °С. В результате возникающей интоксикации появляются общая слабость, головная боль, разбитость, потеря аппетита, бессонница. При остром гнойном периостите альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в области окружающих челюсть мягких тканей возникает воспалительный отек. Его локализация и распространение зависят от зуба, явившегося источником инфекции. Так, при периостите, развившемся вследствие гнойного процесса в верхних резцах, наблюдается значительная отечность верхней губы, переходящая на крылья и дно носа. Увеличенная губа резко выступает вперед. Если гнойный процесс распространяется от верхнего клыка и верхних малых коренных зубов, то гнойный очаг может локализовываться в надкостнице, покрывающей альвеолярный отросток и область клыковой ямки; при этом коллатеральный отек захватывает значительный участок средней и нижней трети лица. Отекают ткани щечной, скуловой области, нижнего и нередко верхнего века. Острый периостит, развившийся вследствие гнойного процесса верхних больших коренных зубов, характеризуется припухлостью щечной, скуловой, околоушной областей, доходящей почти до ушной раковины. Иногда припухлость распространяется на нижнее веко.

Третий верхний большой коренной зуб может служить источником инфекции, и периостит возникает в области бугра верхней челюсти. Отек на лице появляется позже обычного и локализуется в щечной и височной областях.

Для острого гнойного периостита, причиной которого являются нижние резцы, характерна отечность нижней губы, подбородочной области и иногда переднего отдела подподбородочного треугольника. При распространении инфекции от клыка и малых коренных зубов развивается коллатеральный отек нижнего отдела щечной области, угла рта, опускающийся в поднижнечелюстной треугольник. При гнойных периоститах в области больших коренных зубов нижней челюсти развивается коллатеральный отек нижнего отдела щечной, поднижнечслюстной и околоушно-жевательной областей. Наиболее выражены общие симптомы и местная разлитая отечность тканей при распространении процесса на надкостницу основания нижней челюсти. Распространение процесса на надкостницу ветви нижней челюсти вызывает воспалительную инфильтрацию жевательной и медиальной крыловидной мышц, что приводит к их воспалительной контрактуре (I, II степени).

При остром гнойном периостите наблюдается регионарный лимфаденит различной степени выраженносги. В преддверии рта гиперемия и отек слизистой оболочки альвеолярного отростка, переходной складки и щеки на протяжении 3-5 зубов. Переходная складка вследствие воспалительной инфильтрации утолщается, сглаживается и при ощупывании диагностируют диффузный болезненный валикообразный инфильтрат. Через 5-6 дней, а иногда и раньше участок периоста прорывается в результате омертвения и расплавления его под действием гноя, который проникает под слизистую оболочку. Боль значительно уменьшается. По переходной складке - ограниченная припухлость в виде валика, покрытая тонкой слизистой оболочкой. Гной нередко просвечивает через нее, придавая желтоватый цвет слизистой оболочке, при пальпации четко определяется флюктуация. Гнойник может самопроизвольно вскрываться в полость рта, после чего боль стихает, и воспалительные явления идут на убыль. При периостите нижней челюсти с язычной поверхности альвеолярной части больной испытывает боль при глотании и разговоре.

Острый периостит с язычной поверхности альвеолярной части и тела нижней челюсти характеризуется коллатеральным отеком и увеличением лимфатических узлов в поднижнечелюстном треугольнике. Иногда отек тканей щечной области нерезко выражен. Открывание рта свободное, но иногда в связи с инфильтрацией медиальной крыловидной мышцы может быть болезненным и ограниченным. При осмотре собственно полости рта регистрируют отек и инфильтрацию надкостницы во внутренней поверхности челюсти, при пальпации в этом участке - болезненность. Отек и гиперемия слизистой оболочки могут появляться в области подъязычной складки. Возможен отек небно-язычной и небно-глоточной дужек. Движения языка становятся затрудненными и болезненными, открывание рта ограничено и болезненно.

При остром гнойной периостите альвеолярного отростка верхней челюсти со стороны собственно полости рта (небный абсцесс) изменений на лице нет, пальпируются увеличенные поднижнечелюстные лимфатические узлы. При небном абсцессе на твердом небе видна припухлость, которая быстро приобретает полушаровидную или овальную форму. В ее окружности нет значительного воспалительного отека из-за отсутствия подслизистого слоя. Увеличение гнойника ведет к сглаживанию поперечных небных складок. При пальпации в центральном отделе инфильтрата определяются размягчение и флюктуация. Для небного абсцесса характерно распространение воспалительной припухлости с твердого неба на слизистую оболочку мягкого неба, небно-язычную и небно-глоточную дужки, вследствие чего возникает болезненность при глотании. Скопление под надкостницей твердого неба гнойного экссудата вызывает отслаивание мягких тканей от кости, что сопровождается болями, нередко пульсирующего характера, усиливающимися при разговоре и приеме пищи. Через неделю и более от начала заболевания гнойник прорывается наружу, и гной изливается в полость рта. Диагностика острого гнойного периостита челюсти основывается на данных клинической картины и лабораторных исследованиях. У больных с острым гнойным периоститом челюсти при исследовании крови увеличено число лейкоцитов до 10,0-12,0-109/л (у отдельных больных число лейкоцитов 8,0-9,0-1 С/л), значительный нейтрофилез (до 70-78 %), СОЭ у значительного числа больных остается в норме, иногда увеличивается до 15-20 мм/ч, очень редко - до 50-60 мм/ч. Увеличение СОЭ в динамике заболевания может указывать на недостаточность оперативного вмешательства или развитие вторичного кортикального остеомиелита. Изменений в моче в основном нет, лишь у отдельных больных обнаруживают белок - от следов до 0,33 г/л и лейкоциты - 10-20 в поле зрения. На рентгенограмме изменений в кости челюсти нет.

Дифференциальная диагностика. Несмотря на яркие клинические симптомы острого гнойного периостита челюсти, при его диагностике иногда допускаются ошибки. Этот процесс следует дифференцировать от острого периодонтита, абсцессов ряда локализаций, флегмон, лимфаденитов, острых сиаладенитов и главное - от острого остеомиелита челюсти. А.И.Евдокимов (1955) дает четкие критерии для дифференцирования заболевания: «Одонтогенный периостит как самостоятельную нозологическую единицу следует отличать от диффузного острого периодонтита и остеомиелита. Различие периостита от периодонтита определяется локализацией очага воспаления, когда последний протекает внутри лунки, а периостит - на поверхности альвеолярного отростка. Коллатеральный отек при периодонтите ограничивается десной, не распространяясь на мягкие ткани. Разграничение между периоститом и остеомиелитом оправдывается характером клинического течения и отсутствием костных поражений при периостите в виде образования секвестров и микроскопических изменений структуры кости». Кроме того, в отличие от острого периодонтита при остром периостите челюсти болевая чувствительность при перкуссии зуба, явившегося источником инфекции, отсутствует или незначительная. Воспалительные изменения слизистой оболочки по переходной складке при остром периодонтите бывают в виде отека, а при остром периостите челюсти - воспалительной инфильтрации. При остром периодонтите в отличие от гнойного периостита при рассечении надкостницы гноя не обнаруживают. Дифференциальный диагноз острого периостита челюсти от гнойных поражений слюнных желез обосновывается тем, что при остром воспалении околоушной и поднижнечелюстной слюнной желез в глубине отечных тканей пальпируется плотная болезненная железа, и выделяется гнойный секрет из ее протоков.

Острый гнойный периостит необходимо дифференцировать от острого остеомиелита челюсти. Для острого остеомиелита челюсти характерна выраженная интоксикация организма: лихорадочный тип температурной реакции, головная боль, разбитость, слабость, озноб, пот и др. Реакция регионарных лимфатических узлов более выражена. Периостальное утолщение кости наблюдается с обеих сторон челюсти: в полости рта воспалительные изменения слизистой оболочки бывают как со стороны преддверия, так и собственно полости рта. Перкуссия нескольких зубов соответственно участку пораженной кости болезненная, и они подвижны. На нижней челюсти при остеомиелите диагностируют онемение нижней губы и кожи подбородка - симптом Венсана.

Острый периостит челюсти дифференцируют от гнойных заболеваний околочелюстных мягких тканей - абсцесса, флегмоны, лимфаденита. При периостите ткани отечны и мягки на ощупь, при абсцессе, флегмоне, лимфадените пальпируется плотная ограниченная или разлитая инфильтрация. При расположении абсцесса или флегмоны в поверхностных областях лица и шеи, прилегающих к верхней и нижней челюсти, кожа над инфильтратом спаяна, лоснится и гиперемирована. При поражении глубоких областей лица в видимых при внешнем осмотре тканях регистрируется перифокальный отек, но в отличие от периостита нет характерных изменений по переходной складке.

Особые трудности для дифференциального диагноза представляют периостит нижней челюсти с язычной стороны и абсцесс переднего отдела подъязычной области или заднего отдела - челюстно-язычного желобка. При гнойных процессах в передних и задних отделах подъязычного пространства виден увеличенный подъязычный валик за счет плотного и болезненного инфильтрата. При абсцессе челюстно-язычного желоба открывание рта ограничено и глотание болезненно. Вместе с тем, как и при периостите, инфильтрат расположен по ходу альвеолярного отростка, открывание рта чаще не ограничено.

Периостит нижней челюсти с язычной стороны можно ошибочно принять за воспаление протока поднижнечелюстной слюнной железы, но при расположении слюнного камня в протоке инфильтрат расположен по его ходу, из выводного отверстия выделяется густая вязкая слюна или гнойно-слизистый секрет. При пальпации можно определить инородное тело (камень) и далее это подтвердить рентгенологически. При периостите же локализация инфильтрата и наличие чистой слюны позволяют опровергнуть диагноз сиаладенита.

Лечение острого гнойного периостита челюсти должно быть комплексным и включать оперативное вскрытие гнойника, консервативную лекарственную терапию и др. В начальной стадии острого периостита челюсти (острый серозный периостит) в одних случаях следует вскрыть полость зуба, удалить распад из канала и создать условия для оттока, а в других - удалить зуб, являющийся источником инфекции. Эти лечебные мероприятия, проводимые под инфильтрационной или проводниковой анестезией, вместе с разрезами по переходной складке до кости, лекарственной терапией (блокадой анестетиками, антибиотиками, протеолитическими ферментами, гормонами) могут способствовать стиханию воспалительных явлений.

При остром гнойном периостите челюсти показано неотложное оперативное вмешательство - вскрытие гнойного поднадкостничного очага и создание оттока экссудата (первичная хирургическая обработка гнойной раны), которое обычно осуществляют в амбулаторных условиях, иногда - в стационаре. Оперативное вмешательство по поводу острого гнойного периостита выполняют под местным обезболиванием - проводниковой или инфильтрационной анестезией, используя тонкую иглу, через которую обезболивающий раствор вводят медленно под слизистую оболочку и инфильтрируют ткани по намеченной линии разреза. Иглу не следует вводить в полость гнойника. Иногда операцию проводят под наркозом. Хороший эффект дает лекарственная подготовка больных. Если поднадкостничный гнойник расположен в области преддверия рта, то разрез лучше проводить клювовидным скальпелем параллельно переходной складке через весь инфильтрированный участок; рассекают слизистую оболочку, подсли-зистую ткань и надкостницу до кости соответственно 3-5 зубам. Чтобы предупредить слипание краев раны и обеспечить отток гноя, в рану рыхло вводят узкую полоску тонкой (перчаточной) резины.

При локализации гнойника под надкостницей в области бугра верхней челюсти разрез следует выполнять по переходной складке в области моляров верхней челюсти, но для вскрытия воспалительного очага распатором или желобоватым зондом следует пройти из раны по кости в направлении бугра верхней челюсти (назад и внутрь). Таким же способом вскрывают гнойный очаг при периостите верхней челюсти, пройдя вверх зондом в сторону клыковой ямки.

Воспалительный очаг при периостите с язычной поверхности нижней челюсти рекомендуется вскрывать разрезом слизистой оболочки альвео-лярной части до кости, в месте наибольшего выбухания инфильтрата. Желобоватым зондом проходят по поверхности кости вниз и, отодвигая надкостницу, дают отток гною. При небном абсцессе разрез проводят в области наибольшего выбухания тканей, немного отступя от основания альвеолярного отростка, или у средней линии неба, параллельно ей. Затем в операционную рану вводят широкую полоску из тонкой (перчаточной) резины, что позволяет избежать слипания краев раны и создает условия для хорошего оттока гноя. Лучшие результаты даст иссечение из стенки гнойника небольшого участка слизистой оболочки треугольной формы, что обеспечивает более свободный отток гноя. При вскрытии воспалительного очага в области надкостницы ветви нижней челюсти на ее наружной и внутренней поверхности применяют особые приемы. При периостите на внутренней поверхности ветви челюсти разрез производят серповидным скальпелем с ограничителем или обычным скальпелем до кости, рассекают ткани в ретромолярной области (у основания небно-язычной дужки), распатором проходят на внутреннюю поверхность ветви челюсти, создавая отток экссудата из очага воспаления.

Поднадкостничный гнойник по наружной поверхности ветви нижней челюсти следует вскрывать разрезом, проведенным вестибулярно на уровне 2-го и 3-го больших коренных зубов по косой линии до кости, далее распатором проходят поднадкостнично в направлении угла нижней челюсти, отводя кнаружи жевательную мышцу. В рану после вскрытия очага обязательно глубоко вводят резиновую полоску для дренирования. Отсутствие на следующие сутки эффекта от такого вмешательства является основанием для госпитализации и проведения оперативного вмешательства наружным доступом. После вскрытия гнойного очага целесообразно дать больному прополоскать рог слабым раствором перманганата калия или 1-2 % раствором гидрокарбоната натрия, а также промыть рану раствором этакридина лактата, грамицидина, хлоргексидина. Хороший эффект дают орошение полости абсцесса раствором димексида с оксацил-лином в 50 мл дистиллированной воды и аппликации на рану 40 % линимента димексида в течение 15 мин.

Если зуб, явившийся источником инфекции, разрушен и не представляет функциональной или эстетической ценности, то его следует удалить одновременно с вскрытием поднадкостничного гнойника. Это позволит улучшить опорожнение гнойного очага и будет способствовать более быстрому стиханию воспалительных явлений. В одних случаях удаление зуба откладывают в связи с предполагающимися техническими трудностями этой операции или неудовлетворительным состоянием больного; в других - зуб сохраняют: раскрывают его полость, освобождают канал корня от продуктов распада и потом проводят консервативное лечение хронического периодонтита.

Лекарственное лечение острого гнойного периостита заключается в назначении препаратов: сульфаниламидных (норсульфазол, сульфадиметоксин, сульфадимезин и др.), нитрофурановых (фуразолидон, фурадонин), антигистаминных (димедрол, супрастин, диазолин и др), кальция, пиразолоновых производных (анальгин, амидопирин, фенацетин и др., а также их комбинации), витаминов (поливитамины, витамин С по 2-3 г в сутки). Последние годы от назначения сульфаниламидных препаратов стали отказываться из-за малой чувствительности к ним микрофлоры, и если состояние пациента требует более эффективного противовоспалительного лечения, применяют антибиотики и препараты нитазола. На 2-й день после операции больного осматривают, определяют степень стихания воспалительных явлений и в зависимости от этого назначают дополнительное лечение. При перевязках осуществляют местное лечение раны. При остром гнойном периостите челюсти для более быстрого прекращения воспалительных явлений на 2-й день после вскрытия гнойника следует назначить физические методы лечения: светотеплолечение (соллюкс-лампа), теплые ванночки из антисептических или дезодорирующих растворов, мазевые повязки (повязки по Дубровину, с вазелином, 20 % камфорным маслом, маслом облепихи, шиповника), УВЧ, СВЧ, флюкторизацию, лазерную терапию гелий-неоновыми, инфракрасными лазерными лучами, ЛФК.

В большинстве случаев воспалительные явления быстро (через 2-3 дня) идут на убыль. Если стихание воспаления задерживается, то проводят 2-3 блокады: инфильтрацию окружающих воспалительных тканей со стороны кожи 0,25-0,5 % растворами, анестетиков - лидокаина или ультракаина 1,8-3,6 мл с изотоническим раствором натрия хлорида (40-50 мл) и антибиотиком-линкомицином. Отдельным ослабленным больным, а также лицам с нарастанием воспалительных явлений назначают антибиотики. Обязательным условием эффективности антибиотикотерапии является вскрытие гнойника (первичная хирургическая обработка). Рекомендуется комбинированная антибактериальная терапия, направленная на анаэробную и аэробную инфекцию: линкомицин, макролиды (рулид, макропен, сумамед, азитромицин), антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пеницил-лины, тетрациклин, олететрин, оксациллин), производные метронидазола и др. В поликлинике лечение осуществляют в течение 5-6 дней; в стационаре делают инъекции этих препаратов 3-4 раза в день в течение 6-7 дней.

Исход. Своевременно начатое и правильно проведенное лечение острого гнойного периостита челюсти заканчивается выздоровлением. Через 3-5 дней больные становятся трудоспособными. При небном абсцессе толщина и плотность отслоенных от неба мягких тканей не позволяют вскрыться гнойнику самопроизвольно. Нередко это ведет к омертвению кортикальных отделов кости и развитию вторичного кортикального остеомиелита.Погрешности в лечении, прогрессирование воспалительного процесса у некоторых больных вызывают хронизацию заболевания, возникновение хронического периостита или распространение гнойного экссудата в кость, развитие острого остеомиелита челюсти или в околочелюстные мягкие ткани с образованием абсцесса или флегмоны.

Профилактика острого периостита челюсти заключается в санации полости рта и лечении хронических одонтогенных очагов.

Лечение флегмон и абсцессов

Воспаление, в том числе воспаление одон-тогенного происхождения, является ответом це­лостного организма на повреждение; например, недавно стало известно, что бронхо-легочные осложнения при гнойных процессах в челюст-но-лицевой области развиваются либо еще до поступления на стационарное лечение (у 15%), либо на 2-3 сутки или позже (у 85% больных) (Л. М Музави, 1990). «Реакция эта сложная и выражается прежде всего комплексом микросо­судистых изменений, в которые весьма интимно вплетаются биохимические процессы, связан­ные с активацией физиологически активных веществ и ферментов (в первую очередь протео-литических, лизосомальных и др.). Затем следу­ют клеточные реакции, направленные на лик­видацию повреждающего агента и поврежден­ных тканей или же на изоляцию последних от

остальных здоровых тканей* (А М. Чернух, 1979). Вот почему лечение всякого воспалитель­ного процесса в области мягких тканей и костей челюстно-лицевой области следует осуществлять комплексом мероприятий как местных, так и общих. Простой разрез в зоне инфильтрата или абсцесса и постельный режим после разреза и дренирования раны являются тем минимальным лечебным комплексом, который способен бла­готворно действовать на все звенья реакции це­лостного организма. Однако чаще бывает, что такого лечения недостаточно.

Лечение флегмон может быть консерватив­ным исключительно редко. Основным методом лечения является хирургический.

Консервативное лечение применяется в очень редких случаях, когда процесс находится еще в самой начальной стадии серозного воспаления и местные явления выражены слабо, а самочувст­вие больного удовлетворительное, температура тела субфебрильная и больной не соглашается на разрез.

В настоящее время применять одно лишь консервативное лечение любого острого одон-тогенного воспаления возможно только при строго определенных условиях (А. И. Рыбаков, 1981). 1) в самом начале заболевания и если уст­ранен источник инфекции, 2) если больной на­ходится под постоянным наблюдение врача, как правило, в стационаре; 3) если применяется не только местная терапия (тепло, холод, мази и др), но и одновременно введение внутрь анти­биотиков, антисептиков, симптоматических средств общего действия.

Консервативное лечение может заключаться в следующем:

1) антибиотикотерапия в сочетании с дезин-токсикационными препаратами; 2) повязка по Дубровину (на 12ч). Вместо повязки Дубровина можно применить УВЧ (ежедневно по 5-10 мин, всего 5-6 сеансов); 3) при начинающихся флегмонах поднижнечелюстных, подбородочной и подъязычных областей можно рекомендовать тригеминосимпатическую блокаду по М. П. Жакову (1953, 1960), осуществляемую О 25% раствором новокаина по 10-12 мл с обеих сторон. Лечебное значение этой блокады осно­вано на воздействии слабого раствора новокаи­на на II и III ветви тройничного нерва, крыло-небный и ушной симпатические узлы с их ко­решками и ветвями, а также на симпатические нервные сплетения внутренних челюстных арте­рий и их ветвей.

Техника блокады: боковая поверхность лица двукратно обрабатывается этиловым спиртом или 5% спиртовым раствором йода. Место укола иглы - на 2.5 см кпереди от основания козелка ушной раковины, под нижним краем скуловой дуги. Игла продвигается строго перпендикуляр­но к поверхности кожи на 3.5 см. Продвиганию

иглы все время предпосылается струя новокаи-нового раствора путем непрерывного давления на поршень шприца. При отведении поршня шприца в обратном направлении убеждаются, что конец иглы находится вне сосуда, так как в шприц не поступает кровь. При флегмонах ука­занной локализации в стадии серозного воспале­ния, когда еще нет императивных показаний к немедленному разрезу, блокада нередко вызыва­ет прекращение дальнейшего развития воспале­ния и рассасывание инфильтрата без разреза Еще лучше в качестве блокирующего раствора применять антибиотико-новокаиновую смесь После такой блокады, как правило, отмечается улучшение общего состояния больного, сниже­ние температуры тела, уменьшение или полное прекращение боли, тризма, улучшение глота­ния. В серозной стадии воспаления можно при­менить и физиотерапию надтональным корон­ным разрядом при помощи аппарата Д. А. Си-ницкого - «Ультратона», выпускаемого серий­но; применением его в этой стадии также мож­но достигнуть купирования воспаления без хи­рургического вмешательства (В. А. Киселев и со-авт, 1981).

Если стадия серозного воспаления упущена или консервативное лечение в этой стадии не привело к успеху и началась фаза гнойной экс­судации, необходимо срочно прибегнуть к хи­рургическому вмешательству, дополнив его ме­роприятиями общего воздействия. В случае ка­тегорического отказа больного от разреза можно прибегнуть к двусторонней тригеминосимпати-ческой блокаде, которая в разгаре флегмоноз-ного воспаления ведет к быстрому отграниче­нию очага и образованию гнойника, самопроиз­вольно вскрывающегося. Однако, следует под­черкнуть, что в указанной фазе воспаления ос­новным мероприятием является только хирургиче­ское вмешательство, которое заключается в ран­нем вскрытии флегмоны или абсцесса,

Отказ больного от операции следует отметить в истории болезни и заверить эту запись подпи­сями заведующего кафедрой, отделением, до­цента или двух дежурантов (врача, сестры, ня­ни), т. к. в случае осложнений или смерти больного эта запись будет иметь большое юри­дическое значение.

С первого дня поступления тяжелого флег-монозного больного в больницу необходимо применять весь комплекс средств интенсивной и радикальной терапии (хирургическое, проти­вовоспалительное, антигистаминное, десенси­билизирующее, дсзинтоксикационное, общвук-репляющсс лечение).

Цель операции - срочно эвакуировать ос­новную массу гноя и обеспечить в последующем свободный его отток.

Если больной получал дома противовоспали­тельные и жаропонижающие препараты, темпе-

Ю. И. Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

ратура может быть не высокой; однако, это не служит противопоказанием к операции. К со­жалению, врачи поликлиник часто не учитыва­ют как (разность воспаления, так и затушеван-ность его остроты нерациональной консерватив­ной терапией. Нерациональность ее состоит в том, что врач ограничивается назначением лишь кальция хлорида или димедрола или содовых полосканий полости рта или согревающих ком­прессов и т. д. Антибактериальные препараты либо назначаются в очень малых («гомеопати­ческих») дозах и к тому же без одновременного назначения очень необходимых витаминов, ли­бо совсем не назначаются.

Намереваясь вскрыть флегмону или абсцесс, врач обязан наметить план наиболее рацио­нального обезболивания, так как вскрытие ост­рых гнойных воспалительных очагов в челюст-но-лицевой области с обильной сетью чувстви­тельных нервных окончаний является очень бо­лезненным. Особенно мучительно переносят больные раздвигание тканей в глубине раны.

На основании опыта нашей клиники мы ре­комендуем вскрывать флегмоны под кратковре­менным общим обезболиванием. Вскрытие флегмоны под местным (даже потенцирован­ным) обезболиванием считаем допустимым лишь при отсутствии опытного анестезиолога.

О. Ф. Конобевцев и соавт. (1979) рекоменду­ют согласовывать методику обезболивания при вскрытии флегмон со степенью риска от при­менения того или иного вида обезболивания. Рекомендуемаяими схема учета степени риска достаточно конкретна и практически примени­ма.

Риск I - общее обезболивание у больных в воз­расте 16-70 лет без сопутствующих сома­тических заболеваний с локализованными воспалительными процессами, зани­мающими 1-2 анатомические области. Анестезиологическое обеспечение больных этой группы заключается в осуществлении кон­троля деятельности органов и систем. Предопе­рационная подготовка, как правило, не требует­ся. В качестве способа обезболивания рекомен­дуется наркоз. Наиболее приемлемыми являют­ся анестезирующие препараты кратковремен­ного действия, не угнетающие дыхания. Про­филактика нарушений проходимости верхних дыхательных путей осуществляется путем ис­пользования назофарингеальной трубки и там­понады глотки.

Наркоз можно проводить с использованием следующих методик: а) внутривенный наркоз сомбревином, кетамином или комбинацией сомбревина с седуксеном, оксибутиратом на­трия, кетамином; б) ингаляционный наркоз -

назофарингеальная или масочная анестезия фторотаном, закисью азота и кислородом;

в) комбинированный наркоз. Риск II - общее обезболивание у больных с со­путствующими соматическими заболева­ниями и локализованными воспалительны­ми процессами, занимающими 1-2 ана­томические области. А - сопутствующие соматические заболевания в стадии ком­пенсации. Больные старше 70 лет. Б - сопутствующие соматические заболева­ния находятся в стадии декомпенсации. Анестезиологическое обеспечение больных этой группы определяется характером подгруп­пы. В подгруппе А тактика анестезиологиче­ского обеспечения аналогична тактике, исполь­зуемой в первой группе. В ряде случаев возни­кает необходимость в проведении мероприятий по профилактике перехода компенсированного соматического заболевания в декомпенсирован-ное, что определяется индивидуально. В под­группе Б при наличии декомпенсированньк со­матических заболеваний обязательно проведе­ние предоперационного лечения больных в за­висимости от степени декомпенсации и харак­тера соматического заболевания. В ряде случаев может быть отдано предпочтение применению местной анестезии, особенно при ограниченном воспалительном процессе. Риск наркоза значи­телен, поэтому проведение его возможно лишь специалистами высокой квалификации. Риск III - общее обезболивание у больных без сопутствующих соматических заболеваний с разлитыми воспалительными процесса­ми, сопровождающимися развитием на­рушения дыхания, септическим состоя­нием и другими явлениями, характерны­ми для основного заболевания. Больные этой группы нуждаются в очень тщательной предоперационной подготовке. В качестве способа обезболивания должен исполь­зоваться только наркоз, так как при развитии разлитого воспалительного процесса местная анестезия неэффективна. Техника проведения наркоза аналогична технике проведения наркоза у больных первой группы. Риск наркоза при этом значителен.

Риск IV - общее обезболивание у больных с со­путствующими соматическими заболева­ниями и разлитыми воспалительными процессами.

Анестезиологическое обеспечение больных этой группы заключается в проведении реани­мационных мероприятий в предоперационном пе­риоде, во время операции и в послеоперационном периоде. Рекомендуется уже в предоперацион­ном периоде переводить больных этой группы на искусственную вентиляцию легких и осуще­ствлять интенсивную терапию. Больные должны находиться в реанимационном отделении. В ка-

Часть IV. Воспалительные заболевания

Рис. 40. Линии иссечения участка слизистой обо­лочки и периоста для вскрытия небного абсцесса (по Г. А. Васильеву).

честве обезболивания должен применяться нар­коз.

Риск V - общее обезболивание у больных, нахо­дящихся в тональном состоянии.

Предложенная выше тактика анестезиологи­ческого обеспечения позволяет осуществить не только адекватную анестезию и интенсивную терапию, но и прогнозировать анестезиологиче­ский риск у больных с флегмонами челюстно-лицевой области, снизить в два раза число ле­тальных исходов.

П. Ю. Столяренко (1988, 1991), на основа­нии анализа 20-летнего опыта применения нар­коза в клинике, изучения показателей газооб­мена и КОС крови, анестезиологических оши­бок и осложнений, наиболее адекватными спосо­бами обезболивания при флегмонах челюстно-лицевой области и шеи считает масочный и на-зофарингеальный наркоз газонаркотической сме­сью фторотана, закиси азота и кислорода, а также комбинированное обезболивание субнарко­тическими дозами общих анестетиков (закись азота, калипсол) в сочетании с местной анесте­зией.

Разрез на лице производится с учетом: а) рас­положения ветвей лицевого нерва, а также крупных артерий и вен; б) косметического зна­чения рубца, образующегося после операции.

Вскрывать абсцесс на передней части твер­дого неба необходимо путем иссечения участка слизистой оболочки и периоста (рис. 40), так как в этой зоне края линейного разреза уже че­рез несколько часов после операции слипаются и препятствуют отделению гноя, а введенный резиновый или другой дренаж очень раздражает верхушку языка.

Вскрытие субмассетериальной флегмоны нуж­но производить так, чтобы избежать горизон­тального рассечения жевательной мышцы, вле­

кущего за собой стойкую контрактуру. Доста­точно вертикально расслоить ее через разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, и дрени­ровать рану на протяжении недели.

Аналогичной тактики следует придерживать­ся при вскрытии флегмоны крыловидно-челюстного пространства и подвисочной флегмо­ны, чтобы избежать стойких Рубцовых измене­ний в мышце и связанной с этим контрактуры нижней челюсти.

С. Н. Федотов, Т. А. Киселев (1982) предло­жили оригинальный способ хирургического ле­чения абсцессов и флегмон корня языка: делают разрез по уздечке языка - на всем протяжении, после чего кровоостанавливающим зажимом проникают вглубь тканей - к корню языка, бранши инструмента разводят, гнойную полость дренируют. Оперативное вмешательство произ­водится атравматично, сроки нетрудоспособно­сти сокращаются на 3-7 дней. Не остаются руб­цы на лице. При применении других доступов всегда есть риск кровотечений, распространения воспалительного процесса.

При вскрытии остеофлегмон в подчелюстной и подбородочной областях типичными ошибками являются: 1) Хирург делает необоснованно ма­ленький («запоночный») разрез кожи; 2) Хирург рассекает кожу широко, но кожная основа, фасция и другие мягкие ткани рассекаются им не во всю глубину, в результате образуется ворон­кообразная раневая щель, очень быстро пере­стающая обеспечивать свободный отток гноя;

3) Незначительный размер раны в ее глубине не позволяет хирургу пальцем или инструментом войти в места скопления гноя; хирург иногда ошибочно вовсе не планирует такую ревизию мягких тканей и кости, а также расширение ра­ны в глубине ее; 4) Операция производится не под наркозом, а под местной непотенцирован­ной анестезией, что не позволяет хирургу произ­вести полноценное вмешательство с ревизией всех возможных очагов скопления гноя и пора­женной кости, введением дренажей во все глу­бокие отделы раны.

И. Худояров, А. К. Арифджанов (1976) раз­работали метод лечения одонтогенных абсцес­сов и флегмон через два малых (0.5-0.75 см) раз­реза, отстоящих друг от друга на 3-4 см. Через эти разрезы раздвигают ткани зажимами типа «москит», чтобы эвакуировать гной. Затем меж­ду разрезами-проколами создают в гнойном очаге сообщение (контрапертуру). При ороше­нии гнойной полости через один разрез-прокол промывная жидкость вливается, а изливается через другой. После вскрытия флегмоны и про­мывания полости в последнюю вводят наконеч­ник отсоса, чтобы отсосать гной и промывной раствор. Затем в рану вводят полиэтиленовые дренажные трубки (с множеством боковых от­верстий размером 1.5-2 мм), которые обеспечи-

Ю И Вернадский Основы челюгпто-лчиевой хирургии и хирургической стоматологии

вают свободный отток гноя. Перевязки произ­водят ежедневно, повторяя аспирацию гноя из раны через разрезы-проколы.

В последние годы отмечается значительное усиление тяжести и атипичности течения одон-тогенных флегмон, имеющих тенденцию к рас­пространению в нескольких анатомических об­ластях лица и шеи, что представляет особую опасность для больного (Ю. И. Вернадский, 1986, 1997). Гнойно-воспалительный процесс может из височной области, подвисочной и крылонебной ямок довольно легко проникнуть в полость черепа, а из крыловидно-чслюстного и окологлоточного пространства ~ в область шеи и средостение с развитием таких тяжелых осложнений как гнойный мсдиастинит, ме-нингоэнцефалит, абсцесс головного мозга. По­этому при лечении этой категории больных особое внимание должно уделяться созданию условий для широкой эвакуации гнойного экс­судата одновременно из всех клетчаточных про­странств, вовлеченных в воспалительный про­цесс Существующие в настоящее время опера­тивные доступы при вскрытии флегмон лица, распространяющихся одновременно на область височной, подвисочной и крылонебной ямок, традиционно предполагают радиальные или дугообразные разрезы в височной области, а также и со стороны полости рта. Дренирование же подчелюстного, крыловидно-челюстного и окологлоточного пространств осуществляется обычно через еще один разрез мягких тканей в поднижнечелюстной области.

Недостатками оперативных методов с дрени­рованием через полость рта являются возможные операционные и послеоперационные осложне­ния- обтурация верхних дыхательных путей сгу­стками крови, постоянная аспирация и пиофа-гия (заглатывание) гнойного отделяемого из внутриротового разреза, прогрессирующее рас­пространение гнойно-воспалительного процесса на соседние топографо-анатомические области.

С целью устранения вышеназванных недос­татков и создания более лучших условий для проведения диализа гнойных ран нами предло­жен новый способ внеротового одновременного проточного дренирования всех глубоких клетча­точных пространств лица".

Способ осуществляется следующим образом:

в височной области делаем разрез в радиальном направлении, проникаем с помощью хирургиче­ского зажима к центру инфскционно-воспа-лительного очага височной области до скулового отростка височной кости, проводим ревизию подвисочной и крылонебной ямок, опорожняя гнойное содержимое. Чтобы эффективно дре­нировать нижние отделы этих пространств,

* Вернадский Ю. И., Козлов В. Н., Шестаков Ю. Н. Способ дренирования клетчаточных пространств лица. а.с.№ 1454411 от 12.12.1986 г.

производим контрапертурный разрез длиной 5-6 см в поднижнечелюстной области параллельно краю нижней челюсти, скальпелем отсекаем ме­диальную крыловидную мышцу у места прикре­пления ее к углу нижней челюсти с ревизией крыловидно-челюстного, окологлоточного про­странств, проводим хирургический зажим по внутренней поверхности угла и ветви нижней челюсти до медиальной стороны скулового от­ростка височной кости, где тупым путем соеди­няем верхний и нижний разрезы между собой, устанавливаем перфорированную полихлорви­ниловую трубку для проведения проточного диализа раны

Предлагаемый способ применяется при раз­литых одонтогенных флегмонах, распростра­нившихся на височную область, подвисочную и крылонебную ямки, крыловидно-челюстное и окологлоточные пространства.

Дренирование глубоких клетчаточных про­странств лица через наружные разрезы позволя­ет проводить оперативное вмешательство под общим обезболиванием без интубации трахеи и тампонады.ротоглотки; это позволяло сократить продолжительность операции, уменьшить число оперативных осложнений, связанных с прове­дением эндотрахеального наркоза. Контраперту­ра в подчелюстной области обеспечивает хоро­ший отток гнойного экссудата из нижних отде­лов височной области, подвисочной и крыло­небной ямок, позволяя установить систему для одновременного проведения диализа глубоких клетчаточных пространств лица растворами ан­тисептиков, что невозможно было бы осущест­вить при создании внутриротовой контраперту­ры. Такое длительное орошение глубоких клет­чаточных пространств лица возможно только благодаря наличию двух сообщающихся между собой наружных (!) разрезов, исключающих воз­можность образования гнойных затеков, спо­собствующих, как известно, дальнейшему рас­пространению гнойной инфекции в соседние топографо-анатомические области лица, разви­тию сепсиса, абсцесса мозга, менингоэнцефали-та с летальным исходом. Дренирование глубо­ких клетчаточных пространств лица через сооб­щающиеся между собой наружные разрезы спо­собствует быстрому купированию воспалитель­ного процесса, сокращению сроков лечения. Постоянное орошение гнойной раны позволяет сократишь срок альтернативной и экссудатив-ной фаз воспаления и активизировать пролифе-ративную фазу, а через 4-5 дней после вскрытия флегмоны - накладывать отсроченные швы на рану.

Вместе с разрезом, как правило, производит­ся и удаление зуба, послужившего источником инфекции. Противопоказано удаление зуба только при наличии значительных трудностей удаления его или наличии показаний к сохра-

Часть IV Воспалительные заболевания

нению зубов по функционально-косметическим соображениям.

При вскрытии флегмон или абсцессов в рану вводят не тампон, а выпускник (например, из перчаточной резины), и вот почему. Еще в 1912 г. Н. Н. Петров в экспериментах на жи­вотных убедительно доказал, как уже через 6 ч марлевые дренажи-тампоны превращаются в пропитанные гноем пробки, препятствующие оттоку экссудата из раны. По данным В. И. Стручкова и соавт. (1975), марлевый дре­наж-тампон обладает отсасывающими свойства­ми на протяжении лишь нескольких часов, а в конце первых суток он уже оказывает обратное действие на течение раневого процесса. Поэто­му для дренажа рекомендуется использовать выпускники из лавсановых или летилановых нитей. При ограниченных флегмонах и абсцес­сах показан вакуумный дренаж.

А А. Тимофеев, А М. Солнцев и соавт. (1988) для лечения глубоко расположенных гнойников предложили и с успехом применяют Y-образный сдвоенный трубчатый дренаж, изго­тавливаемый из эластичных трубок одноразовых систем для переливания крови.

Если после разреза не появился гной в ране, разрез все же рационален, так как уменьшает напряжение в тканях, улучшает местные окис­лительно-восстановительные процессы, обеспе­чивает отток гноя, образующегося позже - че­рез 2-3 дня. После разреза необходимо дрени­ровать рану полоской перчаточной резины или сдвоенным трубчатым дренажом. Если рана имеет признаки гнилостно-некротического рас­пада, ее орошают (из шприца) 1% раствором калия перманганата или 3% раствором перекиси водорода. С целью уменьшения всасывания ток­синов в организм через раневую поверхность на нее накладывают салфетки, смоченные в гипер­тоническом (5%) растворе натрия хлорида или 20% растворе магния сульфата. Вводят внутри­мышечно 1 мл 2% раствора димедрола 1 раз в сутки или внутривенно ежедневно 10 мл 40% раствора гексаметилентетрамина. Для дезинток-сикации налаживается инфузионная терапия. При этом следят за деятельностью почек и мо­чевого пузыря.

Может применяться сухой дренирующий по­лимерный сорбент "регенкур", 2 г которого вводятся в рану внутри марлевой салфетки-дренажа трубчатой формы. При разлитых флег­монах требуются 2-3 такие турунды. Такая ак­тивная местная сорбция позволяет отказаться от антибактериальной терапии у 27% больных (В. Ю Кисин и соавт., 1992).

Вскрывая флегмону или абсцесс у больного, страдающего лейкозом, необходимо не только сочетать это со специфическим лечением ос­новного заболевания, но еще и провести про­филактику геморрагических осложнений: в пре­

доперационном периоде произвести трансфузию 1-8 доз тромбоцитарной массы, а также исполь­зовать препараты общего и местного гемостати-ческого действия" дицинон, е-аминокапроновую кислоту (ЭАКК), андроксон, гемостатическую губку, фибрин. Во вскрытую полость гнойника - вводить тампоны, смоченные в растворе ЭАКК, а лунки удаленных зубов - тампониро­вать гемостатической губкой. С целью исключе­ния дополнительного травмирования тканей иг­лами (при местном обезболивании) вскрытие флегмон, абсцессов и удаление «виновных» зу­бов производить под внутривенным наркозом Все эти меры обеспечивают отсутствие гемор­рагических осложнений после операции (В. С. Дмитриева, А. М Аванесов, 1984)

Медикаментозное лечение. При флегмонах, вызванных анаэробной инфекцией, вводят (подкожно или внутримышечно по способу Безредки) противогангренозные сыворотки против bac. perfringens - 1500 АЕ, против bac. oedematicus - 2500 АЕ, против bac. histoliticus -500 АЕ, против vibrion scpticus ~ 500 АЕ. Если же отмечено слабое действие первой инъекции, сыворотку вводят повторно через 12-14 ч. Сле­дует, однако, оговориться, что в последнее вре­мя вопрос о целесообразности введения анти­гангренозной сыворотки пересматривается.

С первых часов поступления больного в ста­ционар или на поликлиническое лечение необ­ходимо начать введение комплекса антибиоти­ков, послав гной из раны больного в лаборато­рию для определения бактериальной флоры его и чувствительности микробов, в том числе и бактероидов, к антибиотикам.

Антибиотикотерапию начинают с первых же часов пребывания в стационаре, т. е. до получе­ния результатов исследования микрофлоры гноя на чувствительность ее к антибиотикам.

Иногда (прежде всего у наиболее тяжелых больных) требуются дополнительные (конт­рольные) исследования чувствительности мик­рофлоры либо в той же лаборатории, либо па­раллельно (одновременно) в двух различных лабо­раториях, особенно тогда, когда начатая (в со­ответствии с первым исследованием) антибио-тикотерапия оказывается неэффективной. Такая контрольная проверка чувствительности может оказаться очень полезной для своевременного внесения коррекции в проводимую (с первого дня поступления больного на лечение) антибио-тикотерапию. После исследования чувствитель­ности микрофлоры гноя к отдельным видам ан­тибиотиков необходимо внести в схему лечения соответствующие коррективы, заменив недейст­венные антибиотики наиболее эффективными. Вводить их следует не менее 7-8 дней, до прекра­щения острых явлений.

По данным Д. И. Щербатюка (1988), особен­но полезно внутрчартериальнное введение анти-

Ю И Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

биотиков в рекомендуемых суточных дозах (и в течение сравнительно непродолжительного вре­мени); при флегмонах поднижнечслюстной об­ласти, дна полости рта и шеи целесообразно проводить это через катетер, введенный в лице­вую артерию, а при флегмонах около верхней челюсти - в наружную сонную. Чтобы поддер­живать постоянную концентрацию антибиотика в крови, используют аппаратный метод. По его данным, такая антибиотикотерапия (на фоне предварительной хорошей ревизии гнойного очага, некротомии, внутрираневого диализа) позволяет накладывать на рану первичный шов, что обеспечивает заживление ран по типу пер­вичного заживления у 91.9% больных и снижает частоту осложнений до 2.7%. Однако, автор считает первичный шов противопоказанным при наличии симптомов гнилостно-некроти­ческой анаэробной флегмоны

Врачу следует хорошо помнить, что если гнойный процесс вызван стафилококком в ас­социации с кишечной палочкой или протеем, бактерицидное действие пенициллина сводится к нулю. Адаптируясь к окружающей среде, ста­филококк поражает чужую клетку, становится устойчивым благодаря вырабатываемым им ферментам «агрессии» и «защиты»; среди них - коагулаэа, способствующая тромбообразованию вокруг гнойного очага, нарушающая тем самым микроциркуляцию (Н. Н. Бажанов и соавт., 1981). Если стафилококк или другой микроб, вызвавший флегмону, оказался чувствительным к какому-то антибиотику, то через 1-2 недели чувствительность эта падает, нередко до нуля Поэтому так важно периодически менять вводи­мые антибиотики, контролируя чувствитель­ность микрофлоры к каждому из них. При этом никакою перерыва между ранее и вновь вводи­мым антибиотиком не должно быть.

Благоприятный результат обеспечивается при сочетании ампициллииа с канамицином или мономицином, эритромицина с тетрациклином.

В случаях тяжелых септических состояний рекомендуется внутривенное введение антибио­тиков цефалоспоринового (например, цепорин, рондомицин) и тетрациклинового (например, сигмомицин) рядов (С. В. Грицук, 1982).

К сожалению, у некоторых больных в анам­незе при поступлении дежурный врач устанав­ливает лекарственную аллергию на большинство применяемых антибиотиков. В таких случаях нужно соблюдать особую осторожность приме­нения любых антибиотиков, обязательно проводя кожную пробу на их переносимость. Кроме внут-рикожных проб, чувствительность можно про­верить так: на дно полости рта наносят 1-2 кап­ли раствора лекарства (например, антибиотика), выжидают 15 мин. При первом появлении зуда и покраснения кожи на отдельных участках тела больной выплевывает раствор и прополаскивает

рот. Если зуда и гиперемии нет в течение 15 минут, исследуемое лекарство пригодно для данного больного. Испытываемый таким мето­дом раствор антибиотика должен содержать не более 25,000-50,000 ЕД; для исследования дру­гих лекарств рекомендуется брать l /4 разовой его дозы. Если же установлено, что все имею­щиеся в отделении антибиотики тоже неперено­симы больным, можно вводить внутримышечно 2 раза в сутки (утром и вечером) по 10 мг тима-лина в 2 мл раствора анестетика; курс - не ме­нее 5-7 суток (на курс лечения - до 100-140 мг тималина). Этим можно полностью исключить нужду в антибиотиках, т к субъективно и объ­ективно тималин улучшает течение воспали­тельного процесса (стимулируя нормализацию содержания лимфоцитов, всех классов имму-ноглобулинов) (В. Г. Морозов и соавт., 1978;

П. Я. Шимченко и соавт., 1982). Трудно пере­оценить препарат, столь успешно нормализую­щий клеточный и гуморальный иммунитет

В связи с уменьшением в настоящее время чувствительности микрофлоры ко многим анти­биотикам "следует прибегать к новым антибио­тикам наиболее широкого спектра действия, к которым микрофлора из одонтогенных очагов весьма чувствительна. После вскрытия флегмо­ны можно применить ежедневное обкалывание тканей 0.5% раствором новокаина с соответст­вующим антибиотиком, к которому микрофлора больного оказалась чувствительной.

Комплексное лечение больных с флегмонами с применением антиоксидантов и гепарина привело к сокращению сроков снижения тем­пературной реакции на 1.3 дня, отделения гноя из раны - на 2.7 дня, пребывания в стационаре

На 7.3 дня (В. Ф. Чистякова и соавт., 1980).

Как показали наблюдения нашей клиники (С. С. Ковцур и соавт., 1981), на течение после­операционного периода благотворно влияет прием внутрь карбостимулина и калия оротата в терапевтических дозах сообразно с возрастом и весом больного. Карбостимулин представляет собой смесь лимоннокислых солей марганца, магния, цинка и меди с бикарбонатом натрия, эта смесь применяется внутрь трижды в день по 2.2 грамма в течение 7-10 дней. Оба препарата

Карбостимулин и калия оротат- способны снижать общий и локальный ацидоз тканей ор­ганизма больного, чем способствуют нормали­зации функции всех органов и систем его.

Для поддержания нормальной деятельности сердца применяются камфора, адонизид, на­стойка ландыша. Для нормализации сна назна­чают препараты брома, наркотики.

А. А. Тимофеев, А. М. Солнцев и соавт (1988) с успехом проводят после вскрытия флегмоны специфическую гипосенсибилизи-рующую терапию микробными аллергенами; на 3 сутки этой терапии авторы отмечают значи-

Часть IV Воспалительные заболевания

тельное уменьшение количества жалоб больных, размягчение и уменьшение инфильтрата; на 3-4 дня раньше констатируют очищение и гранули­рование раны.

Существенно помогают больным гнойно-воспалительными процессами на фоне сахар­ного диабета сеансы гемосорбции, которая спо­собствует нормализации липидного обмена, корригирует микроциркуляцию (В. П. Збруев, В. Г. Пчелин, 1995).

Н. Н. Бажанов и соавт (1996) установили снижение тимической активности слюны и сы­воротки крови, которая после вскрытия флег­моны снижается еще на 0.5-1 ЕД. По величине тимической активности слюны и крови и их со­отношению можно прогнозировать динамику лечения воспаления, применение иммуномоду-лятора тактивина (подкожно 1 раз в день в те­чение 5 дней) существенно помогает осуществ­лять лечение больных, особенно с широко раз­литыми флегмонами на лице и шее на фоне тя­желых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет в фазе декомпенсации в сочетании с желчнокаменной болезнью).

Диета - молочно-растительная витаминизи­рованная, обильное питье; необходимо следить за работой кишечника.

Н Г Попов, М. А. Губин и соавт. (1972) при диффузных и тяжелых формах острых гнойных воспалительных процессах челюстно-лицсвой области, сопровождающихся нарушением акта жевания и приема пищи естественным путем, предложили вводить внутривенно белковые препараты, а также 5 или 10% раствор глюкозы с витаминами группы В и С, инсулином и гид-рокортизоном; это улучшало общее состояние больного, способствовало нормализации мор­фологического и биохимического состава крови, регуляции и стимуляции обмена -веществ, что приводило к более быстрому достижению поло­жительного терапевтического эффекта.

Режим - постельный; тщательный уход за полостью рта.

Уход за послеоперационной раной Врач должен учитывать, что раневой процесс характеризуется стадийностью (фазовостью) течения. В течении раневого процесса при заживлении гнойных ран выделяют следующие стадии: а) воспаления или гидратации, б) образования и созревания грану­ляционной ткани, в) дегидратации и г) эпители-зации Выделение этих стадий, несмотря на их определенную последовательность, носит услов­ный характер, поскольку провести строгую грань между окончанием одной стадии и началом другой не представляется возможным.

При воспалении в стадии гидратации отме­чаются значительные изменения в кислотно-щелочном равновесии (истощение буферных систем, развитие некомпенсированного ацидоза, гипоксия тканей, накопление в них углекисло­

ты). В тяжелых случаях рН тканей достигает 5.4 (при норме рН - 7.2). Столь значительные из­менения рН в очаге воспаления ведут к гибели тканей, чему предшествует активная фаза ин-фильтративной экссудации.

Воспаление влечет за собой изменения в электролитном составе внутренней среды; на­пример, если в стадии серозного воспаления количество калия, высвободившегося из распа­дающихся клеток, достигает 0 3-0.4 ммоль/л (1.2-1.6 мг%), то в гнойном экссудате - 5.1 (200 мг%) и более ммоль/л. Меняется и соотноше­ние коэффициента KVCa"*"*.

Параллельно с накоплением продуктов не­полного окисления (молочной, масляной и других органических кислот) изменяется амино­кислотный состав тканей. Накопление, напри­мер, адениловой и аденозинтрифосфорной ки­слот, эуглобулина (некрозина), обладающих токсическим действием, приводит к распаду тканей, повышению проницаемости тканевых мембран, нарастанию ацидоза и изменения электролитов, изменению состава коллоидов, скоплению жидкости в межклеточных про­странствах, набуханию коллоидов в клетках, гидратации коллоидов, переходу их из состоя­ния геля в золь, осмотической гипертензии Эти процессы приводят к плазмолизу клеточных мембран (вторичному некрозу) Усиленный рас­пад клеток, накопление свободных ионов уси­ливают глубину физико-химических нарушений в ране, приводят к повышению осмотического давления и, как следствие, усилению рас­стройств кровообращения, экссудации и кле­точной инфильтрации.

Продукты распада клеток и накапливающие­ся продукты нарушенного обмена веществ в зо­не воспаления, бактериальные ферменты вызы­вают воспалительную реакцию в прилежащих тканях.

Стадия дегидратации и регенерации в гнойной ране характеризуется накоплением мукополиса-харидов, щелочной фосфатазы; в клетках фиб-робластического ряда определяются глюкурони-даза, сукциндегидраза, гексокиназа и другие ферменты, играющие благотворную роль в гра­нулировании и рубцевании гнойной раны, ко­торая потом переходит в завершающую стадию - эпителизации.

Местные и общие лечебные мероприятия пре­следуют одну цель - поднять сопротивляемость организма против инфекции, усилить регенера­торные процессы. Доказана (А. А. Колмакова и соавт., 1982) высокая эффективность приема метилурацила (по 0.5 г 3-4 раза в день после еды с момента поступления больного в стацио­нар). Мы с успехом применяем в этих же целях пентоксил (по 0.2-0.4 г 3-4 раза в день после еды) в течение 15-20 дней, в зависимости от тя­жести флегмоны

Ю. И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Стимулирующее действие на иммунобиоло-гические процессы организма оказывает стафи­лококковый анатоксин (повышается устойчи­вость клеток тканей к возбудителю, увеличива­ется фагоцитарная и переваривающая актив­ность нейтрофильных гранулоцитов и макро­фагов, нарастает уровень анатоксина в крови) Пероральная иммунизация стафилококковым анатоксином в таблетках способствует повыше­нию не только сопротивляемости организма в целом, но и воспаленных тканей в челюстно-лицевой области к стафилококковой инфекции;

это проявляется в нарастании продукции IgA и повышению титра стафилококкового антиток­сина в слюне (Е А. Земская и соавт, 1982). Введение анатоксина необходимо сочетать с ви­таминотерапией.

У особенно тяжелых больных следует пользо­ваться стафилококковым у-глобулином. При септических состояниях мы с успехом вводим морфоциклин, гемодсэ, неокомпенсан, витами­ны

После вскрытия флегмон и абсцессов благо­творное влияние оказывают бактериофаг (стафилококковый и стрептококковый) и проте-олитические ферменты (трипсин и химотрип-син) Вначале для обработки раны в течение 2-4 суток применяется бактериофаг, а затем протео-литические ферменты (как для обработки раны, так и для парентерального введения). Курс ле­чения продолжают до наложения швов на края раны или ее эпителизации.

В 1918 г. A. Carrel и G Dehelly предложили активное (вакуумное) отсасывание раневого от­деляемого с целью ускорения перевода раны из стадии гидратации в стадию дегидратации и ре­генерации Этот метод давно начали внедрять в гнойную челюстно-лицевую хирургию, а в по­следние годы при лечении флегмон применяет­ся не только отсасывание гнойного отделяемо­го, но еще и постоянное промывание раны ан­тисептическими растворами. То и другое уско­ряет процесс экссудации и перевод раны в ста­дию грануляции. Если раньше отсасывание гноя проводилось в течение 20 мин, то в настоящее время применяется постоянное отсасывание экссудата Для этого трубчатый дренаж соеди­няют с аппаратом Боброва, элсктроотсосом или со шприцем Жанэ и в течение 3-5 суток перио­дически создают вакуум Для этого вокруг дре­нажной трубки, введенной в рану, накладывают глухие швы, а для усиления герметичности (по месту соприкосновения краев раны с трубкой) помешают ватные валики, пропитанные клео-лом или клеем Бф. Такое длительное (перио­дическое и особенно постоянное) отсасывание экссудата сокращает сроки лечения, устраняет необходимость частых перевязок и нанесения длинных разрезов, что имеет в челюстно-лице­

вой области колоссальное косметическое значе­ние

Благотворное влияние вакуумного дрениро­вания теперь хорошо известно Если после вскрытия флегмоны устанавливаются обычные дренажи из резиновых трубок и полосок, то имевшее место (до операции) снижение скоро­сти кровотока (в частности - венозного) через сутки после операции усиливается из-за увели­чения отека тканей; улучшение всех рсографи-ческих показателей отмечается только на 7-е су­тки после операции. Если же хирург после ана­логичного вскрытия флегмоны устанавливает вакуумный дренаж (отсасывание), то уже через 8 мин артериальный кровоток в очаге воспаления стабилизируется, а через 10 минут - уменьша­ются явления венозного застоя. Лишь только в первые минуты после начала отсасывания ухуд­шается приток крови, что объясняется, очевид­но, спазмирующеи реакцией сосудов на допол­нительный раздражитель - отрицательное дав­ление в тканях (В. А Ольшевский и соавт., 1982).

Для ускорения выздоровления больных фле­гмонами теперь широко используются не только периодическое или постоянное вакуумное отса­сывание гнойного экссудата, но и постоянное промывание раны каким-либо антисептическим раствором. Например, М. Э. Мухсинов, И. Я. Ашанин (1977) для промывания глубоких гнойных ран применили аппарат непрерывного действия, состоящий из шприца, иглы длиной до 15 см с отверстиями по бокам и тройника-насадки, соединенного резиновой трубкой с со­судом для антисептического раствора.

Чтобы непрерывно орошать рану, некоторые авторы предлагают использовать часть системы, употребляемой при одноразовом внутрисосуди-стом вливании (рис. 41). От нее отрезают мяг­кую капсулу с сетчатым фильтром и трубками длиной 13-15 см. На трубке, ведущей к капсу­ле, фиксируют пластмассовый зажим от этой же системы; это позволяет после заполнения кап­сулы антисептическим раствором (например, 0.5% раствор хлоргексидина биглюконата) соз­дать в системе герметичность и регулировать скорость поступления раствора из капсулы в рану. Трубку, идущую от капсулы, перфориру­ют, вводят в рану и временно фиксируют лига­турой в ране Рядом с трубкой вводят в рану еще и отводящий дренаж для создания оттока из глубины раны. На рану накладывают асепти­ческую повязку с гипертоническим раствором натрия хлорида. По мере освобождения капсулы ее пополняют антисептическим раствором.

Часть JV Воспалительные заболевания

трубок со сквозными отверстиями на внутрен­не-боковой поверхностиих.

Для промывания ран во время перевязок и постоянного диализа можно применить как давно известные антисептические растворы, так и новые. Например, Н. А. Захаров и соавт. (1990) для диализа ран применяют 20% настой­ку березовых почек (на 70% этиловом спирте), предварительно разведенную дистиллированной водой (1:30). Такое лечение оказалось эффек­тивным даже у больных с антибиотикоустойчи-вой микробной флорой. М. И. Кузин и соавт. (1973) используют жидкость следующего соста­ва: калия хлорид 0.6 г, натрия хлорид 10 г, кальция хлорид 0.4 г, канамицин 0.5 г, лизоцим 0.2 г, новокаин 0.25 г, вода 1000 мл. Учитывая, что образующиеся (в результате аутолиза тка­ней) энзимы и бактериальные токсины приво­дят к образованию большого количества кини-нов, Е. Schima (1970) в состав раствора для диа­лиза включает 500,000 ЕД трасилола и 400 мл неомакродекса. Пригоден для этих целей и рас­твор лизоцима. Приготовить его можно в боль­нице. Для этого берут яйца и протирают их спиртом, осторожно отделяют белок от желтка и к белку (объем которого определяют в стериль­ной мензурке или градуированном стакане) до­бавляют удвоенное количество 0.5% раствора натрия хлорида. Эту смесь разводят (1:15) таким же раствором натрия хлорида. Затем рН разве­денной смеси доводят до 4.4-4.6; для этого до­бавляют к ней 10% раствор лимонной кислоты. Постепенно помешивая, подкисленную смесь кипятят в течение 3-5 мин на слабом огне, сле­дя за тем, чтобы не образовывалась пена, в ко­торой скопился лизоцим. Смесь охлаждают и нейтрализуют ее химически чистым мелом до рН 7-7.2, а затем центрифугируют. Полученную надосадочную жидкость, в которой содержится лизоцим, обязательно фильтруют через двойной бумажный фильтр. Прозрачный фильтрат, полу­ченный при этом, можно хранить в хорошо за­крытой посуде в течение 15 дней (при темпера­туре 4 °С), однако, если он помутнеет, пользо­ваться им не следует.

В качестве раствора для постоянного диали­за, после вскрытия глубоких флегмон, можно применять эктерицид, декаметоксин, декамин и этоний. Очень полезно при лечении флегмон орошать рану аэрозольным препаратом нитаэола (Н. Д. Лесовая и соавт., 1989) либо аутогенной паротидной слюной по методу С. М. Хегая (1990): один конец катетера вводится в проток околоушной железы, а второй - в слюносбор-ник, из которого врач или больной направляет (через каждые 30-40 минут) слюну в полость вскрытой флегмоны в течение всей фазы очи­щения ее от гнойного экссудата.

Сравнительная экспериментальная и клини­ческая оценка эффективности диализа 0.2% рас­

твором хлоргексидина, раствором фурацилина (1:5000) и 0 5% раствором калия перманганата показала, что хлоргексидин оказывает наиболее четко выраженное бактерицидное действие по отношению к неспорообразующим бактериям. уже после 5 минут диализа отмечается гибель 80% всех микробов, через 2 ч - 96%, а спустя 4 ч выявляются лишь единичные микробы. Его действие ускоряет процесс заживления гнойных ран (Т. Г. Гапоненко и соавт., 1983)

В заключение необходимо подчеркнуть, что диализ особенно показан после внеротового вскры­тия глубоких флегмон (подвисочной и крыло-небной ямок, височной области, окологлоточ­ных и крыловидно-челюстных пространств, тканей дна полости рта и шеи), где всегда есть угроза затеков гноя и распространения инфекции в соседние участки.

Некоторые авторы при тяжелых формах флегмон рекомендуют, не ожидая результатов анализа чувствительности микрофлоры к анти­биотикам, назначать инъекции препаратов группы пенициллина по 1,000,000 ЕД и гепари-на по 5000 ЕД 6 раз в сутки, смесь, включаю­щую 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 50% раствора анальгина и 1 мл 1% раствора димед­рола 1 раз в сутки. Кроме того, внутрь назнача­ют фурагин по 0.2 2 раза в сутки, 10% раствор кальция хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в день. Внутривенно капельно назначают в тече­ние суток следующие препараты: 200 мл 4% раствора натрия бикарбоната, 60 мг преднизо-лона, 500 мг тетраолеана, 400 мл гемодеза, 400 мл 5% раствора глюкозы с 4 ЕД инсулина, 1 мл 1% раствора АТФ, 100 мг кокарбокс плазы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 200 мл изо­тонического раствора натрия хлорида, 10 мл 10% раствора кальция глюконата и 20 мг лазик-са. Препараты в этих дозах вводят ежедневно в течение 4 суток.

Мы в нашей клинике с успехом применяем смесь следующего состава: морфоциклина 250,000 ЕД (или олеандомицина фосфата 1-2 г, или ампициллина либо олеоморфоциклина 250 мг); гемодеза 300 мл, 4% раствора глюкозы 500 мл, инсулина 6 ЕД; кокарбоксилазы гидрохло­рида 0.1 г; 2% раствора димедрола 1 мл; 3% рас­твора тиамина бромида 1 мл; 5% раствора пири-доксина 1 мл; 5% раствора аскорбиновой кисло­ты 1 мл; 50% раствора анальгина 2 мл и 40% раствора гексаметилентетрамина 10 мл X. К. Каршиев и соавт. (1991) предложили вво­дить в схему лечения флегмон чслюстно-лицевой области индуктор цитохрома Р-450 бснзонал по 0.1 3 раза в день в течение 7-8 су­ток. На их взгляд, бензонал дает возможность более эффективно устранять нарушения внут­ренней среды организма, создавать оптималь­ные условия для ускорения биосинтетических и окислительных процессов на уровне клеток, что

i"/i,i^H" I \нр)р i4LLhi.n тш uaiiia.io^uu

Рис 41 Больной с разлитой флегмоной подчелюстной и зачелюстной областей до операции (а) и после вскрытия флегмоны, наложения системы для постоянного диализа раны (б) по методу В А Сукачева (объяснение в тексте)

служит важным звеном стабильной компенса­ции гомеостаза

Что касается преднизолона, то его включают в инфузионную смесь в случаях, когда воспале­ние имеет тенденцию «расползаться» в соседние анатомические области, а также при общем ис­тощении организма больного

При лечении флегмон с успехом используют ферментотерапчю Ферменты можно применять местно - в ране (смачивая, пропитывая тампо­ны в ферменте, растворенном гипертоническим раствором натрия хлорида) и парентерально (по 5 мг химопсина или химотрипсина в 2 мл изо­тонического раствора) в течение 2-3 дней после вскрытия флегмоны Применение ферментов позволяет у многих больных наложить ранний вторичный шов (на 7-8 день) после вскрытия флегмоны в подчелюстной области Перепек тивность использования ферментов очевидна, ибо в естественных условиях основная роль в разрешении гнойного воспаления принадлежит ферментам, которые приводят к очищению гнойных очагов от девитализированных тканей, к нормализации кровоснабжения в очаге воспа­ления благодаря лизису фибрина в кровеносных и лимфатических капиллярах и уменьшению гипоксии, ацидоза, нормализации обмена ве­ществ и т д.

В нашей клинике (В И Сердюков и соавт, 1989, 1993) при лечении гнойных ран лица и шеи применяются энтеросорбенты - полиме-тилсилоксан с гентамицином, гемосорбент СНК-2к, а также активированный угольный во­локнистый материал (АУВМ «Днепр») медицин­ского назначения После вскрытия гнойного очага рана дренируется, покрывается стериль­ной салфеткой, а затем указанным материалом, чем обеспечивается детоксикация, снижение

микробной обсемененности раны и быстрое очищение ее от некротических тканей

С целью уменьшения гипоксии и ацидоза необходимо использовать локальную и, если у врача есть возможность, общую оксигенотера-пию Она должна осуществляться в виде инга ляции больным увлажненного кислорода, аэра ции раны во время перевязок (промывание ра­ны 5% раствором калия перманганата, 3% рас­твором перекиси водорода)

А М. Ахмед (1989) при гиперергически про­текающих флегмонах наряду с целенаправлен­ной антибиотикотерапией рекомендует энзимо-терапию кристаллический лизоцим внутримы­шечно по 150 мг 2 раза в сутки (6-7 дней), а ме­стно - промывание раны растворами РНК-азы, ДНК-азы или лизоцима.

В нашей клинике разработан (С. С Ковцур, 1985) способ существенного улучшения биосин­тетических процессов (повышения активности дыхательных ферментов) путем применения са­мой смеси в сочетании с другими лечебными мероприятиями (калия оротат по 0 5 г 3 раза в сутки, витамины Bi, Be). Солевая смесь состоит из натрия бикарбоната (25 частей), магния сульфата (3 части), марганца сульфата (0 1 час­ти), цинка сульфата (0 1 части), натрия цитрата (8 частей).

Касаясь особенностей лечения флегмон у по­жилых и стариков, необходимо подчеркнуть по­лезность назначения после операции гериатри-ческих средств" витаминных комплексов (декамсвит, ундевит), витамино-микроэлемент-ного комплекса (квадевит) в сочетании с пре­паратами пиримидинового ряда (пентоксил, ме-тилурацил) (Ю Ф. Григорчук, 1987).

При наличии у больного гнилостной инфек­ции П. Ю. Столяренко (1979) рекомендует ис-

Часть IV Воспалительные заболевания

пользовать подкожное введение кислорода в клет­чатку, окружающую воспалительный очаг Ме­тодика такова кислород вводится наркозным аппаратом Тройник герметично соединяется через переходник и резиновую трубку с двух граммовым шприцем и иглой для внутривенных вливаний Инъекции производятся в конце пе­ревязок в подкожную клетчатку в двух точках около воспалительного очага Поступление ки­слорода контролируется визуально (появляются небольшая припухлость и крепитация) Под­кожное введение кислорода благотворно дейст­вует на нарушенные окислительно восстанови тельные процессы в тканях и, возможно, оказы­вает рефлекторное действие на дыхательный и вазомоторный центры, что, в свою очередь, улучшает респираторную и циркуляторную функции организма больного

При нарастающих явлениях интоксикации, особенно после вскрытия анаэробных флегмон дна полости рта, языка и шеи, при нарастании явлении сепсиса и медиастинита, некоторые ав­торы настойчиво рекомендуют послеоперацион­ную гипербарическую оксигенацию Применение ее обосновывается тем, что выраженные при флегмонах нарушения микроциркуляции (из-за повреждения мелких сосудов), сдавление сосу­дов отечной жидкостью, стаз и тромбоз обу словливают резкое снижение снабжения тканей кислородом Вдыхание больным атмосферного воздуха (содержащего лишь 21% кислорода) оказывается недостаточным для нормализации окислительных процессов в организме

Гипербарическая оксигенация устраняет ги поксию тканей нормализует обменные процес­сы в ране, оказывает бактериостатическое дей­ствие на микрофлору, улучшает репаративные процессы

При этом следует иметь в виду, что дости­гаемая врачом гипероксия угнетает не только анаэробную микрофлору, но и гнойную аэроб­ную которая при ряде условий может оказывать такое же патогенное действие, как и облигатные анаэробы Доказано, например, что кислород под давлением 2 атм бактерицидно действует на золотистый стафилококк, протей и даже синег-ноиную палочку (G В Stansele, 1964, W К Slack и соавт, 1964) Естественно, что ги­пероксия повышает активность действия анти­биотиков Действуя по типу неспецифического раздражителя, кислород воздействует на реак­тивность организма, усиливая активность цен­тральной нервной системы и иммунологических процессов

Методика гипербарической оксигенотерапии До начала лечения в барокамере больному проводится рентгенологическое исследование легких, чтобы исклю­чить наличие свободных полостей в них, определяется проходимость слуховых труб, снимаются мазевые по вязки

Барокамера заполняется воздухом, и в нес помеша­ют больного Подъем давления в камере до 2 02х10 2 кПа осуществляется в течение 12-15 мин На высоте давле ния больной в течение 45 минут получает ингаляции чистого увлажненного Кислорода Такой режим обеспе чивает высокое насыщение тканей кислородом не ока зывая токсического действия

Частота сеансов в течение суток и общее число их на курс лечения назначаются индивидуально в зависимо сти от тяжести общего состояния больного и характера местных изменений в ране

При этом нужно учитывать, что нельзя при менять ГБО шаблонно эмпирически, т к, если доза ГБО начинает превышать определенный физиологический предел насыщения тканей ки слородом, приспособительные реакции орга низма сменяются патологическими из-за токси­ческого действия передозированного кислорода (Б В Петровский, С Н Ефуни, 1976)

По данным И С Карапетяна (1984), в усло­виях острого флегмонозного воспаления ГБО оказывает быстрое ингибирующее действие на анаэробы, увеличивая активность аэробов, вы деляющих литические ферменты и очищающих рану от некротизированных тканей Позже, по­сле 2 5 сеансов ГБО, происходит стимуляция фагоцитоза и лизоцима, нормализуется содер­жание всех классов иммуноглобулинов крови

А А Прохончуков и соавт (1982) рекомен­дуют сразу же после вскрытия абсцесса или флегмоны применять излучение гелий-неонового лазера (ИГНЛ) в противовоспали­тельном и анальгетическом параметре 100-200 мВт/см 2 , 1-2 минуты на поле, суммарно 15 20 минут, 1-2 раза в сутки, 1-5 суток, а в период регенерации и заживления раны 1-100 мВт/см 2 , О 5-2 мин на поле, суммарно 15-20 мин, 1 раз в сутки, 1-7 суток У пожилых и ослабленных 1-50 мВт/см 2

Клинический результат от применения гипер­барической оксигенации проявляется через 4-5 сеансов снижаются явления интоксикации, уменьшается лихорадка, нормализуются показа­тели крови В области раны уменьшаются боль и отек, улучшается отделение гноя из раны, ус­коряется отторжение некротических тканей Че­рез 10-12 сеансов гипербарической оксигена ции рана покрывается розовыми крупнозерни­стыми грануляциями

Встречаемые теперь у большинства (81 8%) больных флегмонами челюстно лицевой области анаэробы бактероиды (фрагилис, фузобактери-ум, меланиногеникус) исчезают из ран после 5 сеансов ГБО, следовательно, этот метод лечения является не только патогенетическим способом лечения анаэробной инфекции, но и средством оказания многостороннего действия на микро­организм, средством восстановления физиоло гического равновесия жизнсобсспечивающих систем в целом (Н Н Бажанов и соавт, 1983), высокополезное действие ГБО выявляется у больных и с признаками сопутствующей дыха-

Ю. И. Вернадский. Основы нелюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

тельной недостаточности (В. Н. Александров и соавт., 1983).

В. Н. Балин (1988) в эксперименте и клини­ке доказал особенную полезность сочетанного применения ГБО с ИГНЛ и ультразвука при ле­чении флегмон челюстно-лицевой области: от­мечается комбинированный иммуностимули-рующий, иммуномодулирующий и десенсибили­зирующий эффект в системах специфического и неспецифического клеточного и гуморального иммунитета. При этом существенно увеличива­ется диапазон колебаний уровня иммунологиче-ских показателей, что обеспечивает повышенную приспособляемость иммунного ответа на заболе­вание: нормализуется система свертывания и ан­тисвертывания крови, функция печени и почек, улучшаются показатели анаэробного тканевого дыхания, активизируется функция церулоплаз-мина и метаболизм меди, сдерживается развитие некроза в воспаленных тканях, ускоренно нор­мализуются показатели периферической крови, а также быстро устраняются гипердинамические сдвиги в системе центральной гемодинамики.

Так как дыхательные и метаболические на­рушения взаимосвязаны и усугубляют друг дру­га, необходимо проводить лечебные мероприя­тия, направленные на устранение их, одновре­менно. Для коррекции обменного ацидоза ис­пользуется 4% раствор натрия гидрокарбоната, потребность в котором определяется врачом-реаниматологом по специальной формуле. Вво­дят обычно 2 /} расчетной дозы, что в среднем равно 150-200 мл.

В первые часы после вскрытия флегмоны в челюстно-лицевой области и в области шеи у оперированного больного наблюдаются призна­ки усиления интоксикации за счет всасывания из операционной раны токсинов и продуктов тка­невого распада. Усиление интоксикации сопро­вождается увеличением нагрузки на сердечно­сосудистую, эндокринную, дыхательную систе­мы, которые обеспечивают поддержание гомео-стаза У некоторых больных такая дополнитель­ная (усилившаяся) интоксикация может вызвать срыв компенсаторных способностей организма и привести к гибели. В связи с этим у тяжело­больных при нарастании интоксикации нужно проводить не только гипербарическую оксиге-нацию, но еще и интенсивную дезинтоксикаци-онную терапию - введение гемодеза или не-окомпенсана, способных адсорбировать токси­ческие продукты, усиливать диурез и, следова­тельно, стимулировать выведение токсинов с мочой У лихорадящих больных гемодез оказы­вает гипотермическое действие. Гемодез вводят внутривенно капельно (в количестве 200-400 мл по 30-60 капель в минуту) вместе с изотониче­ским раствором натрия хлорида (400-1000 мл), растворами витаминов группы В и С, антибио­

тиками широкого спектра действия (например, морфоциклина, цепорина, ристомицина и т. д.).

Одновременно с дезинтоксикационными средствами и антибиотиками необходимо на­значать больному обильное щелочное питье.

Для лечения флегмон применяется кокар-боксилаза - кофермент тиамина, принимаю­щего участие в углеводном обмене. Ее рекомен­дуется назначать по 50-100 мг в течение 5-7 дней.

В последнее время начинает успешно приме­няться гемосорбция с использованием, напри­мер, активированного угля СКН-М. Показана гемосорбция при тяжелых септических состоя -ниях больных на почве генерализации инфек­ции, вызвавшей обширные флегмоны, карбун­кулы, остеомиелиты челюстей, осложнившиеся менингитом, абсцессом мозга, гнойным медиа-стинитом и т. п. (М. А. Губин и соавт., 1982) Хорошие результаты отмечаются также от при­менения форсированного диуреза и гемодилюции под контролем за уровнем концентрации сиало-вой кислоты в крови (В. И. Карандашов и со­авт., 1983)..

В случае развития септического шока необхо­дима особенно интенсивная комплексная тера­пия в условиях реанимационного отделения по методике, рекомендованной В. И. Каранда-шовым и Е. Б. Петуховым: наряду с введением белковых препаратов, раствора глюкозы с инсу­лином, электролитных и реологически активных средств, применяют квантовую гемотерапию-взятую из локтевой вены кровь (из расчета 1.5 мл/кг) помещают в стерильный флакон с 3.8% раствором натрия нитрата и проводят облучение ее в специальной камере из кварцевого стекла ксеноновой лампой XL-1500 с расстояния 50 см в течение 10 мин; при облучении через кровь пропускают кислород; затем вводят кровь (внутривенно) больному. Инфузии облученной крови проводят 2-5 раз с интервалом в 1 день. Реинфузированная кровь оказывает антитокси­ческое и каталитическое воздействие на орга­низм, нормализует функцию печени, повышает фагоцитоз, увеличивает число лимфоцитов и нейтрофильных гранулоцитов. Все, это вместе взятое позволяет спасти жизнь больного.

У детей с гнойно-септическими воспаления­ми челюстно-лицевой области часто отмечается значительная депрессия системы фибринолиза:

время лизиса эуглобулинов увеличено в 2-4 раза, Хагеман-зависимый фибринолиз увеличен в 7-8 раз. Поэтому при умеренной депрессии этой системы А. А. Баранов (1992) применял гепарин в дозе 5000-20,000 ЕД/кт/ч, спазмоли-тики, компламин (4-8 мг/кг), а при увеличении времени лизиса эуглобулинов более чем в 3-4 раза, Хагеман-зависимого фибринолиза в 7-8 раз, индивидуально определял показания к фибринолизину, препаратам стрептазы. Так, ги-

Чисть IV Воспалительные заболевания

перфибринолиз купировал применением кон-трикала в дозе до 2000 ЕД/кг/сутки, преднизо-лона, переливанием свежезамороженной плазмы (до 15 мг/кг). В результате, срок пребывания де­тей в отделении реанимации уменьшался на 3.1 дня, а в стационаре - на 7 суток, сокращался срок фебрилитета.

Иногда после вскрытия околочелюстной флегмоны или абсцесса, после операции на верхнечелюстной пазухе рана упорно долго не заживает, превращаясь в стойкий свищевой ход со сравнительно скудным отделяемым. Если по­стоянные промывания такого свища антисепти­ческими растворами и общеукрепляюшее лече­ние не приносят успеха, а производимые обсле­дования, включая фистулографию, не выявляют какого-либо инфицированного инородного тела (секвестра кости, осколка металла, дерева и т п.), необходимо провести тщательную реви­зию свища. Причиной столь длительного воспа­ления может быть и случайно оставленный в ране во время операции марлевый шарик или тампон, и оторвавшийся конец дренажного ре­зинового выпускника-полоски, обычно выре­заемой из уже не пригодной к употреблению хирургической перчатки. Последняя, изготавли­ваемая из латекса (коллоидной системы, дис­персная фаза которой состоит из глобул сфери­ческой формы), в раневом секрете способна размягчаться и отсеквестрироваться; оставаясь в глубине раны и образуя своеобразный химиче­ски активный и инфицированный «секвестр», месяцами и годами поддерживает вокруг себя хроническое пролиферативное воспаление, ко­торое врач в конце концов начинает считать инфицированной опухолью. Такие воспалитель­ные «опухоли» А. И. Евдокимов в шутку назы­вал «марлёмами» и «резиномами».

В связи с изложенным, нами (Ю. И. Вер­надский, Ю. Д. Гершуни) предложено метить резиновые дренажи либо импрегнацией рент-генконтрастного вещества, либо металлически­ми скобками-швами, которые на рентгенограм­мах достаточно хорошо видны даже при условии наслоения тени дренажной резины на костную ткань (рис. 42).

Учитывая довольно нередкие случаи «исчез­новения» резиновых дренажей-полосок в глуби­не гнойных полостных ран, необходимо наре­зать более длинные полоски перчаточной рези­ны, а. концы их либо фиксировать к краю раны одним швом, либо продевать (выступающий из раны конец дренажа) английской булавкой. Ла-тсксные дренажи следует менять ежедневно, чтобы они не успевали размягчиться и не секве­стрировались в глубине раны.

После вскрытия флегмоны или абсцесса, по данным Л. Р. Рубина, хорошо выраженное про­тивовоспалительное и анальгетическое действие оказывает флюктуоризация - беспорядочно ме­

При лечении больных с абсцессами и флегмонами старое требование: «Ubi pus, ibi evacua», т. е. где гной, там необходима его эвакуация, остается незыблемым. Поэтому раннее вскрытие флегмоны следует считать одним из первых рациональных лечебных мероприятий. Наряду с этим в зависимости от стадии процесса пользуются и вспомогательными лечебными средствами.

Одним из первых мероприятий в настоящее время являются внутримышечные инъекции пенициллина (по 200 000-300 000 ЕД 2-3 раза в сутки и чаще), а также назначение стрептомицина и других антибиотиков в зависимости от чувствительности или резистентности к ним микробной флоры.

В стадии серозного воспаления, при сравнительно удовлетворительном самочувствии больного, субфебр,ильной температуре и слабо выраженных местных явлений показаны тепловые процедуры (согревающий компресс, грелки, синий свет, соллюкс и т. п.). В начале возникновения процесса и при вялом течении воспаления хорошие результаты дает УВЧ терапия, а также мазевая повязка по Дубровину. Кожу на месте воспаления покрывают густым слоем 2-4% желтой ртутной мази (Ung. Hydrargyri oxydati flavi), поверх мази накладывают компресс, смоченный 0,5% раствором марганцовокислого калия, затем, как обычно, кладут компрессную бумагу или клеенку, вату и фиксирующую повязку. Смена мазевой повязки производится через 10-12 часов. В случае появления раздражения кожи мазь отменяют или применяют с интервалами: на ночь - мазевая повязка, днем - сухое тепло.

Одновременное применение УВЧ и мази по Дубровину противопоказано. Не потеряли своего значения и сульфаниламидные препараты (белый стрептоцид, норсульфазол и др.).

Если в результате такой консервативной терапии воспалительные явления уменьшаются и самочувствие больного улучшается, то проводят то же лечение до полной ликвидации заболевания.

Оперативное вмешательство показано при наличии инфильтрата и повышенной температуры, хотя бы флюктуация в очаге поражения и не обнаруживалась. Такая ранняя операция, если даже не удается обнаружить гной, уменьшает напряжение тканей, улучшает местный обмен и создает условия для оттока эксудата.

Вскрытие глубоких очагов инфекции производится в соответствии с анатомо-топографическими особенностями пораженной области. Разрезы надо делать достаточно широкими, длиной 6-8 см, на всю глубину тканей, расположенных над воспалительным очагом, а не воронкообразно, когда кожный разрез бывает достаточных размеров, а нижележащие ткани рассекаются лишь в пределах 1 см.

Что касается удаления зуба, послужившего причиной (входными воротами инфекции) развития флегмоны, то вопрос этот решается по-разному. Ряд авторов (С. Н. Вайсблат, А. Е. Верлоцкий, А. А. Лимберг, В. М. Уваров и др.) являются сторонниками немедленного удаления виновного зуба. Мы считаем, что в тех случаях, когда зуб не причиняет болезненных беспокойств и в то же время доступ к нему затруднен, можно ограничиться вскрытием флегмоны, удаление же зуба следует отложить до ликвидации острого флегмонозного процесса. Однако необходимо учитывать возможность излечения и сохранения зуба. Нередко лишь одно вскрытие пульпарной камеры и удаление гангренозных масс из каналов зуба, особенно у детей, останавливает начинающийся процесс.

Во всех других случаях и вскрытие флегмоны, и удаление зуба может быть произведено одновременно.

Инфильтрация и отечность тканей при воспалении нарушают их общий вид и изменяют топографию самой области заболевания, что затрудняет иногда ориентировку во время операции. Однако точное знание анатомических особенностей операционного поля позволяет преодолеть встречающиеся трудности.

После отхождения гноя в результате операции и остановки кровотечения разрезы дренируют обычно резиновыми трубками или же тонкими резиновыми полосками, вырезанными из перчатки. В случае паренхиматозного кровотечения в разрез вводят йодоформную марлю.

При наличии гнилостно-некротического распада тканей их обильно орошают с помощью пипетки попеременно 3°/о раствором перекиси водорода и 1°/о раствором марганцовокислого калия, хлорацидом и пр. в целях как непосредственного воздействия на микробы, так и ускорения отторжения омертвевших тканей.

При сухих, ареактивных тканях для повышения их жизнедеятельности и уменьшения всасывания токсинов на рану и окружающую ее кожу в пределах воспаленных тканей накладывают влажные повязки - марлевые салфеточки, смоченные в гипертоническом растворе поваренной соли или сернокислой магнезии (Sol. Natrii chlorati 5%; Sol. Magnesiae sulfurici 10-20%).

Хорошее общее действие, особенно в случаях ограниченного потребления жидкости из-за болезненного глотания, оказывают капельные клизмы из физиологического раствора поваренной соли или 5% раствора глюкозы в количестве 1-2 л в сутки.

При флегмонах анаэробного происхождения следует применять противогангренозные сыворотки подкожно или внутримышечно (против Вас. perfringens - от 30 000 до 50 000 АЕ, против Вас. oedematiens- от 45 000 до 75 000 АЕ, против Vibrion septicus - от 15 000 до 25 000 АЕ, против Вас. histolyticus - 25 000-30 000 АЕ). Во избежание анафилактического шока необходимо предварительно, за час, ввести под кожу 0,25-1 мл сыворотки (по способу Безредки). Отсутствие общей реакции в течение этого времени позволяет применить сыворотку в указанных дозах. По показаниям противогангренозные сыворотки можно вводить повторно через 10-12 часов или через день.

Необходимо помнить, что по истечении 8-12 дней возможно появление сывороточной болезни в виде крапивницы, выступающей по всему телу, повышения температуры до 39°, общего недомогания, болей в суставах и беспокойного поведения больного. Для лечения крапивницы назначают внутрь хлористый кальций, препараты белладонны, платифиллин, димедрол. При появлении сывороточной болезни необходимо очистить больному кишечник, используя в качестве слабительного сернокислый натрий или сернокислую магнезию, а если больной принимает сульфаниламидные препараты, - касторовое масло.

Для нейтрализации токсинов и урегулирования рН крови вводят внутривенно 40% раствор уротропина по 10 мл ежедневно (при отсутствии явлений раздражения почек и мочевого пузыря). Для поднятия тонуса тканей и сосудов (уплотнение стенок прекапилляров) применяют 10% раствор хлористого кальция внутривенно (Sol. Calcii chlorati sterilis) по 5-10 мл или внутрь (Sol. Calcii chlorati 10,0: 200,0) по столовой ложке 3-6 раз в день.

С первых же дней заболевания необходимо уделять особое внимание деятельности сердечно-сосудистой системы. Сердечные средства- адонилен, настойка ландыша, кофеин, камфара и пр. - применяются наряду с другими видами лечения. Назначения кофеина под вечер и тем более на ночь следует избегать, чтобы не вызвать бессонницы.

Для поднятия питания сердечной мышцы применяют 40% раствор глюкозы внутрь или внутривенно.

При наличии соответствующих показаний проводят и симптоматическое лечение, назначая пирамидон, анальгин, пантопон и пр. Показано применение бромистых препаратов, что соответствует высказываниям И. П. Павлова, отметившего их свойства уравновешивать тормозные и раздражительные процессы коры головного мозга.

В течение острого периода болезни обязателен постельный режим при несколько приподнятом, почти полусидячем положении, что избавляет больного от тягостного затекания в глотку обильно выделяющейся слюны и предохраняет его от гипостатической и аспирационной пневмонии.

Рекомендуется преимущественно растительно-молочная диета, обильное питье. Разрешаются (в небольшом количестве) спиртные напитки; если позволяет состояние вен, то внутривенно вводят 20-30% раствор алкоголя по 50-100 мл. Особенно показан алкоголь при гнилостно-анаэробных процессах, к чему приходилось часто прибегать до введения в практику антибиотиков.

Гигиеническое содержание полости рта является одним из основных требований ухода за лихорадящими больными вообще, а за стоматологическими больными в особенности. Необходимо также следить за регулярным действием кишечника.

Учитывая большое значение витаминов для повышения жизнедеятельности организма, их роль в клеточном обмене и окислительных процессах и большой дефицит витаминов в организме при лихорадочных заболеваниях, их следует вводить с пищей, а также в виде готовых препаратов (аскорбиновая кислота, витамин B 1), per se или в сочетании с глюкозой.

Применение антибиотиков продолжают до прекращения острых воспалительных явлений.

Описание оперативных вмешательств и добавочные мероприятия приведены при изложении флегмон отдельных областей.