Histerografie externă (dispozitive pneumatice, hidraulice, mecanice și fotoelectrice cu senzori de activitate mecanică).
Histerografie internă (radiotelemetrie, balonometrie cu senzori pentru înregistrarea presiunii intrauterine).
Electrohisterografia (indirectă și directă).
În acest caz, se evaluează următorii indicatori:
1. Tonul uterului este în mod normal de 8-10 mm Hg. si creste odata cu desfasurarea procesului generic, in perioada II creste de 2 ori fata de I, in III scade la nivelul initial.
2. Intensitatea contracțiilor - crește odată cu dezvoltarea nașterii și în mod normal în prima perioadă variază de la 30 la 50 mm Hg, în a doua - scade, dar ținând cont de atașarea contracțiilor mușchilor striați (încercări), ajunge la 90-100 mmHg. Imediat după nașterea fătului, volumul uterului scade, iar forța contracțiilor acestuia crește brusc: presiunea intrauterină crește la 70-80 mm Hg, presiunea intramiometrică la 250-300, ceea ce contribuie la separarea placentei.
3. Durata contracțiilor pe măsură ce travaliul progresează crește: în prima perioadă de la 60 la 100 de secunde, în a doua - este egală cu 90 de secunde.
4. Intervalul dintre contractii in procesul de dezvoltare a actului travaliului scade de la 10-15 minute la inceputul travaliului, la 60 de secunde la sfarsitul primei perioade, in a doua perioada - aproximativ 40 de secunde. În mod normal, în 10 minute apar 3-5 contracții.
5. Activitatea uterină – se determină pe baza unei evaluări matematice cuprinzătoare a duratei contracțiilor, a intensității și frecvenței acestora pe o anumită perioadă de timp (de obicei 10 minute). Cea mai răspândită este evaluarea în unitățile din Montevideo (EM). In mod normal, activitatea uterului creste odata cu progresia travaliului si fluctueaza intre 150-300 UI.
Contracția normală a uterului în timpul travaliului este un „gradient descendent triplu”, unde unda se răspândește de sus în jos cu scăderea puterii și a duratei.
În timpul nașterii fiziologice, se observă dominanta fundului, ceea ce se explică prin grosimea miometrului și acumularea proteinei contractile actomiozină. Activitatea generică este cea mai eficientă cu o dominantă de jos, mai puțin eficientă cu o dominantă a corpului și ineficientă cu o dominantă de segment inferior.
B. Metode de determinare a stării fătului. cardiotocografie - 1 ... analiza activității cardiace: înregistrarea modificărilor intervalelor dintre ciclurile individuale, contracția simultană a uterului și mișcarea fetală, metoda principală de evaluare a stării fătului în perioada antenatală. În timpul sarcinii - CTG indirect - determinarea ritmului bazal (valoare medie timp de 10 minute). Tipuri de variabilitate BR - monotonă cu amplitudine redusă; ușor ondulat; ondulat; saltatoare. Sistem de evaluare CTG: N - 8-10 puncte, semne inițiale de afectare ID fetală - 5-7; încălcări grave - sub 4; 2 .evaluarea reactivității fetale (modificarea activității cardiace ca răspuns la testele funcționale): test non-stres (răspuns CVS ca răspuns la mișcările sale), test oxitocină (stres) - ca răspuns la contracția uterului; stimularea mameloanelor, stimularea sonoră, testul cu atropină.
Cardiografie indirectă: după 32 de săptămâni, electrozi la peretele abdominal anterior al gravidei cu ECG simultan al mamei (diferențial de complexe materne). CG direct: direct din capul fetal în timpul nașterii când CM este deschis de la 3 cm - determinarea ritmului cardiac, natura ritmului, mărimea și durata complexului ventricular și forma acestuia (N-120-160 pe minut ).
Fonocardiograma - microfon în punctul de cea mai bună ascultare a zgomotelor inimii. PCG + ECG - calculul duratei fazelor ciclului cardiac.
Ecografia (ultrasunete) - observarea dinamică a fătului; stabilirea sarcinii și evaluarea dezvoltării acesteia în stadiile incipiente; evaluarea activității vitale a embrionului (sor-tonuri, activitate fizică); starea placentei (localizare, grosime, structură).
Profil biofizic fetal - o evaluare a stării funcționale a fătului. Parametri: mișcările respiratorii fetale, activitatea fizică, tonusul fetal, volumul lichidului amniotic, maturitatea placentei. Criterii de evaluare: N - 12-8 puncte; starea îndoielnică a fătului și posibilitatea de complicații - 7-6; hipoxie intrauterină severă și risc crescut de complicații.
Fluxul sanguin Doppler al sistemului mamă-placenta-făt - conținut informațional, non-invazivitate, siguranță pe tot parcursul sarcinii. O analiză calitativă a curbelor debitelor curente (raportul siastolic, indicele de pulsație, indicele de rezistență) este o evaluare a severității tulburărilor hemodinamice fetale. Ecocardiografia Doppler - diagnosticul malformațiilor congenitale ale SC. Cartografierea Color Doppler - diagnosticarea patologiei vasculare (fluxul sanguin retroplacentar, tulburări vasculare ale placentei, încurcarea cordonului, malformații ale colului uterin) - diagnosticul precoce al complicațiilor obstetricale cu formarea insuficienței placentare.
Determinarea cu ultrasunete a cantității de lichid amniotic: oligohidramnios, polihidramnios în funcție de indicele lichidului amniotic. Amnioscopie - examen transcervical al polului inferior al vezicii fetale (hipoxie cronică, prelungire, incompatibilitate izoserologică a sângelui mamei și copilului.
Amniocenteza - obtinerea de lichid amniotic pentru cercetarea B/C, hormonala, imunologica, citologica, si genetica (stare fetala, grad de maturitate).
Pentru o evaluare obiectivă a activității contractile uterului în timpul sarcinii, determinarea debutului travaliului, identificarea anomaliilor travaliului în timpul actului de travaliu și evaluarea eficacității tratamentului acestora, înregistrarea activității contractile a uterului în perioadele succesive și postpartum precoce. , au fost propuse un număr mare de metode de înregistrare a acestora, care pot fi împărțite condiționat în histerografie externă și internă (tocografie).
Histerografie externă. Pentru prima dată, M. Schaffer a aplicat histerografia externă cu ajutorul capsulei lui Marey fixată pe peretele abdominal anterior în 1896. Mai târziu s-au folosit senzori pneumatici cu CM. Becker (1938), I.I. Yakovlev (1961), M. Ya. Martinshin (1961), dar această metodă a fost abandonată din cauza imperfecțiunii sale tehnice. Apoi au început să folosească electromecanice, inducție, fotometrice mai avansate [Vishnevsky A.A. 1962] senzori.
Cele mai avansate au fost extensometrele [GA Shminke, 1969; Persianinov L.S. şi colab., 1969; Khasin A.Z., Kondratiev GL., 1969; Reynolds S.R. şi colab., 1954; Okatomi T., 1970 etc.].
Toate cardiotocografele moderne sunt echipate cu tensiometre sensibile.
Histerografia externă multicanal a devenit larg răspândită în țara noastră, ceea ce ne permite să avem informații despre activitatea contractilă a uterului în diferitele sale părți, atât în condiții normale, cât și în patologie. Metoda este simplă, neinvazivă și face posibilă aprecierea locului și începutului undei de contracție, direcția și viteza de propagare a acestuia, coordonarea contracțiilor diferitelor părți ale uterului, vă permite să înregistrați durata, mărimea, natura contracțiilor și intervalul dintre ele. Pentru a evalua eficacitatea travaliului, A.Z. Khasin a propus formula
unde E este randamentul muncii, P este presiunea determinata de amplitudinea undei in functie de semnalul de calibrare, g/cm2; r este durata luptei, s; t - timp egal cu 10 minute.
Cu ajutorul unei linii de crocorelare, care este trasată din punctul de început al valului de contracție în zona fundului uterului, vertical în jos de la dreapta, este posibil să se determine diferența t (în secunde) în momentul apariției valului de contracție în alte părți ale uterului în raport cu începutul valului în zona fundului din dreapta. Este posibil să se calculeze dependența de corelație a eficacității contracțiilor diferitelor părți ale uterului de eficacitatea contracției fundului său.
Dezavantajul histerografiei externe este că citirile dispozitivelor sunt influențate de grosimea stratului de grăsime subcutanat, tensiunea pielii, deplasarea uterului și rotația acestuia în timpul contracțiilor, locul de atașare a placentei, comportamentul limitat al femeii în munca, continut informativ insuficient in perioada urmatoare.
Histerografie internă (topografie). Cu tocografia internă (senzorul este situat în cavitatea uterină), presiunea intrauterină este înregistrată în exterior și în timpul contracției, ceea ce indirect, dar destul de precis, permite să se judece caracteristicile activității contractile uterului.
El a fost primul care a folosit tocografia intrauterină în 1871. F. Schatz, care a introdus în cavitatea uterină un balon de gutapercă cu diametrul de 3 cm și a înregistrat. Ulterior, au apărut multe studii care vizează îmbunătățirea histerografiei interne.
Pentru înregistrarea presiunii intrauterine, cea mai răspândită este introducerea intra-amnială a unui cateter deschis prin canalul cervical. Mai rar, baloanele de diferite diametre au fost introduse în cavitatea uterină pentru tocografie. Plasarea extraamnială a unui cateter deschis și a baloanelor din cauza lipsei de acuratețe și a pericolului metodei nu este practic utilizată în prezent.
Cercetarea fundamentală a lui R. Caldeyro-Barcia și colab., merită o atenție deosebită. (1950). care pentru studiul activității contractile a uterului transabdom-
Orez. 4. Histerografie internă multicanal (diagrama).
a fost introdus un cateter deschis în cavitatea uterină și au fost introduse micro baloane cu o capacitate de 0,02 ml în miometrul diferitelor părți ale uterului (fundus, corp, segment inferior). Acest lucru a permis autorilor să studieze în detaliu aspectul și propagarea undei de contracție, tonusul uterului, amplitudinea și durata contracțiilor, intervalul dintre contracții etc., dezordonarea travaliului, pentru a propune o metodă de evaluare a activității uterine în unități Montevideo. Datorită pericolului și naturii nefiziologice, această metodă de înregistrare nu a devenit larg răspândită în obstetrica practică, deși valoarea ei științifică este enormă.
Toate cardiotocografele străine moderne, cu excepția senzorului extern, au dispozitive pentru înregistrarea presiunii intrauterine.
Presiunea intrauterina (amniotică) este rezultatul activității contractile diferitelor părți ale uterului, iar înregistrarea valorii acesteia face posibilă evaluarea activității organului în ansamblu. Prezența unei bune coordonări între diferitele părți ale uterului este dovedită de faptul că în timpul contracțiilor uterine, curba de înregistrare a presiunii amniotice are o formă sinusoidală regulată. Relaxarea sincronă a tuturor părților uterului în timpul nașterii normale duce la o scădere lină a presiunii amniotice la nivelul tonusului normal în afara contracției.
Odată cu dezordonarea travaliului, curba histerografică capătă o formă neregulată în timpul creșterii sau scăderii presiunii sau pe parcursul tuturor contracțiilor. Cu slăbiciune a travaliului, contracțiile sunt rare, de intensitate și durată redusă.
Metodele de tocografie internă se compară favorabil cu metodele de histerografie externă, deoarece pot fi utilizate pentru a obține date fiabile în timpul și exteriorul contracțiilor în anumite unități de măsură (mmHg), precum și o caracterizare mai precisă a duratei contracțiilor în timp. Aceste metode au însă unele dezavantaje (poziția forțată a femeii în travaliu, riscul de infecție și deschiderea prematură a vezicii fetale).
Printre metodele de tocografie internă, este foarte promițătoare telemetria radio.
Pentru prima dată, metoda radiotelemetriei pentru studierea activității contractile a uterului a fost aplicată în 1960 de către C.W. Smyth și H.S. Wolff. În 1970 M. Neuman şi colab. a raportat utilizarea cu succes a radiotelemetriei pentru a înregistra activitatea contractilă uterină și bătăile inimii fetale. La noi, radiotelemetria pentru studiul activității contractile uterine în 1966 a început să fie investigată de către S.N. Davydov, folosind instalația casnică „Capsula” pentru aceasta.
Esența metodei este că o stație radio miniaturală care transmite semnale la distanță este introdusă în cavitatea uterină (de preferință intraamnial). Printr-o antenă situată lângă femeia în travaliu sau pe peretele abdominal anterior, semnalele sunt preluate de un receptor radio, convertite și înregistrate sub formă de curbe pe un aparat de înregistrare. Înregistrarea se poate face pe parcursul a trei perioade de travaliu. Un transmițător miniatural cu tranzistor care funcționează la o frecvență de 1,8-2 MHz, cu un volum de 1,5 cm3 este capabil să ofere informații continue despre presiunea intrauterină timp de 72 de ore (timpul de funcționare al elementului care alimentează capsula radio).
În străinătate, în prezent, există aparate de radiotelemetrie care permit înregistrarea simultană a activității contractile a uterului și a activității cardiace a fătului. În acest caz, semnalele sunt captate la o distanță de până la 50 m.
Absența unei conexiuni directe între emițătorul radio și dispozitivul de recepție și înregistrare asigură condițiile fiziologice maxime în timpul studiului, nu îngrădește libertatea de mișcare și nu este resimțită de femeia în travaliu. Nu au fost identificate efecte nocive asupra fătului și mamei. Dezavantajele metodei includ caracterul invaziv al acesteia.
Pentru a studia activitatea contractilă a uterului în a treia etapă a travaliului, cardiotocografele și dispozitivele radiotelemetrice pot fi folosite pentru a înregistra presiunea intraplacentară (intrauterină) atunci când un ac este introdus în vasele cordonului ombilical. La înregistrarea presiunii intraplacentare, se poate aprecia tonusul uterului după nașterea copilului, intensitatea contracțiilor înainte și după separarea placentei, durata contracțiilor și intervalele dintre ele, determina momentul separării placentei, prezice posibilitatea de sângerare și efectuați prevenirea acesteia.
Metodele electrohisterografiei și reografiei nu au fost folosite la naștere.
În stadiul actual de dezvoltare a științei obstetrice, cele mai informative sunt cardiotocografele („Corometria”, „Hewlett Packard”, „Sonicaid”, „Toitu”, „OTE Biomedica”, BMT-9141), care fac posibilă înregistrarea activitatea contractilă a uterului prin histerografia externă (sau internă) folosind extensometre sensibile și înregistrarea sincronă a activității cardiace fetale folosind electrozi externi sau vaginali echipați cu înregistratoare Doppler cu autocorelație.
O anumită dificultate este evaluarea cantitativă a datelor cardiotocogramei. În acest scop, în prezent, în unele țări (Japonia, SUA, Germania), au fost deja dezvoltate programe de evaluare computerizată a cardiotocografiei intrapartum (CTG).
Femeile în travaliu de obicei vin la maternitate în perioada dezvăluirii. Fiecare dintre ele are la îndemână un card de schimb, care conține toate informațiile despre starea ei de sănătate și rezultatele examinării pe toată durata sarcinii. La internarea în maternitate, o femeie în travaliu trece printr-o cameră de inspecție sanitară, unde, după măsurarea temperaturii corpului și a tensiunii arteriale (TA), se completează partea pașaport din istoricul nașterii. În continuare, pacientul este supus igienizării (răpirea părului pe perineu, clisma, duș). După aceea, îmbrăcându-și lenjerie sterilă și halat, merge la secția de prenatală. Cu vezica fetala intreaga, contractii nu foarte puternice, sau cu capul fatului fixat de intrarea in pelvis, femeia in travaliu are voie sa stea si sa mearga. Este mai bine să stai întins pe o parte, ceea ce previne dezvoltarea „sindromului de compresie al venei genitale inferioare”. Pentru a accelera travaliul, se recomandă unei femei în travaliu să se întindă pe partea în care este determinată ceafa fătului.
În timpul nașterii, pacienta nu este hrănită, deoarece în orice moment poate apărea problema anesteziei ( anestezie intravenoasă, intubare, ventilație artificială a plămânilor). Îngrijirea unei femei în travaliu in prima etapa a travaliului consta in spalarea organelor genitale externe la fiecare 6 ore si, in plus, dupa actul defecatiei si inainte de examinarea vaginala. În acest scop, se folosește o soluție de permanganat de potasiu 0,5% în apă fiartă. Femeia în travaliu trebuie să aibă un vas individual, care este dezinfectat temeinic după fiecare utilizare.
În timpul perioadei de dilatare a colului uterin, este necesar să se monitorizeze cu atenție starea generală a femeii în travaliu, natura travaliului, starea uterului, deschiderea colului uterin și avansarea capului.
Monitorizarea stării generale a femeii în travaliu. Când evaluează starea unei femei în travaliu, ei află sănătatea ei (gradul durerii, prezența amețelii, dureri de cap, tulburări de vedere etc.), ascultă sunetele inimii femeii în travaliu, examinează sistematic pulsul și măsurați tensiunea arterială. De asemenea, este necesar să se monitorizeze urinarea și golirea rectală. Revărsarea vezicii urinare și a rectului împiedică cursul normal al perioadei de deschidere și expulzare, descărcarea placentei. Revărsarea vezicii urinare poate apărea din cauza atoniei și lipsei nevoii de a urina, precum și în legătură cu apăsarea uretrei pe articulația pubiană de către capul fătului. Pentru a evita acest lucru, femeii în travaliu i se oferă să urineze singură la fiecare 2-3 ore; dacă urinarea spontană este imposibilă, atunci recurg la cateterism. În perioada de dilatare a colului uterin se efectuează anestezie.
Evaluarea contractilității uterine. În evaluarea clinică a travaliului, trebuie acordată atenție contractilității uterine. Se caracterizează prin tonusul uterului, intervalul dintre contracții, ritm, frecvență. La palpare, este dificil să se judece intensitatea contracțiilor și tonusul uterului. Tensiunea uterului în timpul contracției în timpul unei contracții este determinată de senzațiile la palpare ale medicului abia la ceva timp după debutul contracției, iar femeia în travaliu începe să simtă contracția și mai târziu. Odată cu palparea duratei contracțiilor, durata lor reală se dovedește a fi mai scurtă, iar dimensiunea intervalelor dintre ele crește. Este posibil să se judece mai obiectiv activitatea contractilă a uterului folosind histerografia, reografia sau radiotelemetria.
Histerografia externă multicanal vă permite să obțineți informații despre activitatea contractilă a uterului în diferitele sale părți.
Pentru o măsurare cantitativă mai precisă a forței de contracție a uterului, se folosește histerografia internă (apoi la grafic și u) - pentru a determina presiunea în cavitatea uterină folosind senzori speciali introduși în ea. Presiunea intrauterină indirect, dar destul de precis, permite evaluarea atât a intensității (sau a forței) contracției uterine în timpul contracțiilor, cât și a gradului de relaxare a mușchilor uterini între contracții.
Cu toate tipurile de înregistrare a activității contractile a uterului în prima și a doua perioadă, pe curbă se înregistrează unde de o anumită amplitudine și durată, corespunzătoare contracțiilor uterului.
Tonul uterin, determinată de histerografie, crește odată cu dezvoltarea procesului de naștere și este în mod normal de 8-12 mm Hg.
Intensitatea contractiei crește odată cu dezvoltarea nașterii. În mod normal, în prima perioadă variază de la 30 la 50 mm Hg. Durata contracțiilor în prima etapă a travaliului crește de la 60 la 100 s pe măsură ce acestea progresează.
Intervalul dintre contracții pe măsură ce travaliul avansează, acesta scade, ridicându-se la 60 s. În mod normal, în 10 minute apar 4-4,5 contracții.
Pentru evaluări ale activității uterine au fost propuse o varietate de metode bazate pe o evaluare matematică cuprinzătoare a duratei contracțiilor, a intensității și frecvenței acestora pe o anumită perioadă de timp (de obicei 10 minute). Cea mai răspândită este evaluarea activității uterine în unitățile Montevideo (EM). Unitățile Montevideo sunt produsul intensității contracției cu frecvența contracțiilor uterine în 10 minute. În mod normal, activitatea uterină crește odată cu progresia travaliului și se ridică la 150-300 UI. Pentru aprecierea activității contractile a uterului se folosesc și unitățile alexandrine (valoarea unității Montevideo, înmulțită cu durata contracției).
Pentru evaluări ale activității contractile a uterului puteți folosi tehnologia computerizată, care face posibilă obținerea de informații constante despre activitatea contractilă a uterului, ținând cont de mulți dintre parametrii acestuia. În acest caz, este posibil să se judece abaterile în natura muncii și să efectueze corectarea corespunzătoare sub controlul unui computer.
Pentru evaluarea cursului procesului generic E. Friedman (1955) a propus să efectueze partografie (partus - naștere), adică. o reprezentare grafică a cursului travaliului bazată pe rata de dilatare a colului uterin. Acest lucru ia în considerare și avansarea părții prezente a fătului (cap, capăt pelvin) de-a lungul canalului de naștere.
Întreținere partegraf sau cardurile de observare intensivă vă permit să determinați dacă travaliul decurge corect sau nu (Fig. 5.20). În acest caz, este necesar să se țină cont dacă aceasta este prima naștere sau se repetă. Creșterea curbei partograf indică eficiența travaliului: cu cât creșterea este mai abruptă, cu atât travaliul este mai eficient. Viteza de dilatare a colului uterin depinde de contractilitatea miometrului, de rezistența cervicală și de combinația lor.
Starea uterului și a fătului din el poate fi determinată cândexamen obstetric extern. Se efectuează sistematic și repetat, înregistrările în istoria nașterii trebuie făcute cel puțin la fiecare 4 ore.Ligamentele rotunde ale uterului în timpul nașterii fiziologice sunt tensionate uniform pe ambele părți. Inelul de contracție în timpul nașterii fiziologice este definit ca un șanț transversal slab exprimat. După înălțimea inelului de contracție aflat deasupra articulației pubiene, se poate aprecia în mod aproximativ gradul de dilatare a colului uterin (semnul Schatz-Unterberger). Pe măsură ce colul uterin se deschide, inelul de contracție se mișcă din ce în ce mai sus deasupra articulației pubiene: când inelul este la 2 degete deasupra articulației pubiene, faringele este deschis la 4 cm, când sta pe 3 degete, faringele este deschis la aproximativ 6 cm, înălțimea în picioare este de 4-5 degete deasupra articulației pubiene corespunde dezvăluirii complete a faringelui uterin.
Unul dintre punctele importante în managementul nașterii este monitorizarea stării fătului. Observarea bătăilor inimii fetale în timpul perioadei de dezvăluire cu o vezică fetală netulburată se efectuează la fiecare 15-20 de minute, iar după scurgerea lichidului amniotic - după 5-10 minute. Este necesar să se efectueze nu numai auscultarea, ci și calculul ritmului cardiac fetal. La auscultare, se acordă atenție frecvenței, ritmului și sonorității zgomotelor cardiace. În mod normal, ritmul cardiac este de 140 ± 10 pe minut când ascultă.
La locul celei mai bune ascultari a batailor inimii fetale se poate asuma pozitia, prezentarea fatului, sarcina multipla, precum si varianta extensor a prezentarii capului fetal.
Metoda de monitorizare a activității inimii fetale în timpul nașterii a devenit larg răspândită.
Aplicație cardiotocografie intranatală (CTG) este una dintre procedurile de diagnosticare care vă permit să monitorizați starea fătului și activitatea contractilă a uterului în timpul nașterii. Evaluarea cardiotocogramelor în travaliu are unele caracteristici care diferă de CTG prenatală. Pentru studiu, un senzor extern cu ultrasunete este atașat de peretele abdominal anterior al mamei în zona în care zgomotele inimii fetale sunt cel mai bine auzite. Un senzor de extensometru pentru înregistrarea activității contractile a uterului este întărit în zona fundului său. În starea normală a fătului, ritmul bazal al ritmului cardiac al acestuia rămâne în intervalul normal și cu o prezentare cefalică este în medie de 120-160 pe minut. În timpul travaliului normal, indiferent de prezentarea fătului, amplitudinea oscilațiilor ritmului cardiac fetal variază și este de 6-10 pe minut, iar frecvența acestora este de până la 6 pe minut. Prezența accelerațiilor pe cardiotocogramă în timpul nașterii este cel mai favorabil semn care indică starea normală a fătului (Fig. 5.21). Cu un curs necomplicat al nașterii și starea fiziologică a fătului, accelerațiile sunt înregistrate ca răspuns la o contracție. Amplitudinea accelerațiilor este de 15-25 pe minut.
Nu este întotdeauna posibil să obțineți informații cuprinzătoare despre cursul nașterii și dilatația cervicală cu unele metode externe. Aceste informații pot fi obținute folosind o examinare vaginală a femeii în travaliu. Examenul vaginal în prima etapă a travaliului se efectuează la prima examinare a femeii în travaliu, după scurgerea lichidului amniotic, în cazul unor complicații la mamă sau făt. Inițial se examinează organele genitale externe (ganglioni varicoși, cicatrici etc.) și perineul (înălțime, lacrimi vechi etc.). Cu o examinare vaginală, se determină starea mușchilor planșeului pelvin (elastic, flasc), a vaginului (larg, îngust, prezența cicatricilor, septa) și a colului uterin. Gradul de netezire a gâtului (scurtat, netezit), indiferent dacă deschiderea faringelui și gradul de deschidere (în centimetri), starea marginilor faringelui (gros, subțire, moale sau rigid), prezența se notează un loc de țesut placentar, o buclă a cordonului ombilical, o mică parte a fătului în gât. Cu o vezică fetală întreagă, se determină gradul de tensiune a acesteia în timpul contracției și pauzei. Tensiunea excesivă, chiar și în timpul unei pauze, indică polihidramnios, aplatizare - la lipsa de apă, flacabilitate - la slăbiciune a travaliului. Determinați partea de prezentare a fătului și punctele de identificare pe ea. În prezentare cefalică se sondează suturile și fontanelele și, în funcție de raportul lor cu planurile și dimensiunile bazinului, se judecă poziția, prezentarea, inserția (sinclitică sau asinclitică), prezența flexiei (fontanela mică sub cea mare). ) sau extensie (fontanela mare sub cea mică, frunte, față).
Dacă partea de prezentare este situată sus, deasupra intrării în pelvis și nu este suficient de accesibilă pentru degetele din vagin, atunci, în astfel de cazuri, cealaltă mână a examinatorului este apăsată prin peretele abdominal pe partea de prezentare, apropiindu-l de intrare. la pelvisul mic și făcându-l astfel accesibil pentru examinări prin vagin. Dacă recunoașterea punctelor de identificare pe partea de prezentare este dificilă (umflarea mare la naștere, configurația puternică a capului, malformații) sau prezentarea este neclară, se efectuează o examinare cu „jumătate de mână” (patru degete) sau cu întreaga mână. uns cu vaselina sterila.
În timpul unei examinări vaginale, pe lângă identificarea punctelor de identificare ale capului, se determină caracteristicile bazei osoase a canalului de naștere, se examinează suprafața pereților pelvisului mic (dacă există deformații, exostoze etc. ).
Pe baza examenului vaginal, se determină raportul dintre cap și planurile pelvisului.
Există următoarele poziții ale capului: deasupra intrării în pelvis, printr-un segment mic sau mare la intrarea în pelvis; într-o porțiune largă sau îngustă a cavității pelvine, la ieșirea din pelvis.
Capul, situat deasupra intrării în pelvisul mic, este mobil, se mișcă liber cu șocuri (vot) sau este apăsat de intrarea în pelvisul mic. În timpul examinării vaginale, capul nu interferează cu palparea liniilor fără nume ale pelvisului, promontoriului (dacă este accesibil), suprafeței interioare a sacrului și articulației pubiene.
Capul fetal este nemișcat cu un segment mic la intrarea în pelvisul mic, cea mai mare parte este situat deasupra intrării în pelvis, un segment mic al capului este sub planul intrării în pelvis. La aplicarea celei de-a patra metode de examinare obstetricală externă, capetele degetelor converg, iar bazele palmelor diverg. În timpul examinării vaginale, cavitatea sacră este liberă; pelerină poate fi „apropiată” doar cu degetul îndoit (dacă capacul este accesibil). Suprafața interioară a articulației pubiene este disponibilă pentru cercetare.
Capul fetal cu un segment mare la intrarea în pelvisul mic înseamnă că planul care trece prin segmentul mare al capului coincide cu planul intrării în pelvisul mic. La un examen obstetric extern, efectuat prin metoda a patra, palmele sunt fie paralele, fie capetele degetelor divergente. Un examen vaginal relevă că capul acoperă treimea superioară a articulației pubiene și sacrul, promontoriul este de neatins, coloanele sciatice sunt ușor palpabile.
Dacă capul este situat în partea largă a pelvisului mic, atunci planul care trece prin segmentul mare al capului coincide cu planul părții largi a pelvisului. În timpul unei examinări vaginale, se determină că capul se află în circumferința sa cea mai mare în planul părții largi a cavității pelvine, două treimi din suprafața interioară a articulației pubiene și jumătatea superioară a cavității sacrale sunt ocupate de capul. Vertebrele sacrale IV și V și coloanele ischiatice sunt simțite liber, adică. se determină puncte de identificare ale părții înguste a cavității pelvine.
Dacă capul este situat într-o parte îngustă a pelvisului mic, atunci planul segmentului mare al capului coincide cu planul părții înguste a pelvisului. Capul deasupra intrării în pelvis nu este palpabil. O examinare vaginală arată că cele două treimi superioare ale cavității sacrale și întreaga suprafață interioară a articulației pubiene sunt acoperite de capul fătului, spinii sciatici sunt greu de atins.
Capul la iesirea din pelvisul mic - Planul segmentului mare al capului fetal se afla la iesirea din pelvis. Cavitatea sacră este complet umplută cu capul, spinii ischiatici nu sunt definiți.
Școala americană definește relația dintre partea prezentatoare a fătului și planurile pelvisului mic în timpul mișcării acestuia de-a lungul canalului de naștere, folosind conceptul de „niveluri” ale pelvisului mic. Se disting următoarele niveluri:
1) avion trecerea prin coloanele ischiatice - nivel 0;
2) avion trecerea cu 1, 2 și 3 cm deasupra nivelului 0 sunt desemnate, respectiv, niveluri - 1, -2, -3;
3) avion situate la 1, 2 și 3 cm sub nivelul 0 sunt desemnate, respectiv, niveluri +1, +2, +3. La nivelul +3, partea de prezentare este situată pe perineu.
Pe lângă locația capului, în timpul unei examinări vaginale, se determină natura secreției vaginale - cantitatea, culoarea, mirosul (după îndepărtarea degetelor din vagin).
Momentul crucial al nașterii este ruperea membranelor și revărsare de lichid amniotic. Necesită o atenție specială. În mod normal, lichidul amniotic este ușor sau ușor tulbure din cauza prezenței unui lubrifiant asemănător brânzei, a părului vellus și a epidermei fătului. În timpul nașterii fiziologice, apele trebuie să fie lipsite de sânge și meconiu. Un amestec de meconiu în lichidul amniotic indică de obicei începutul hipoxiei fetale, un amestec de sânge - până la ruperea marginilor faringelui, detașarea placentei și alte procese patologice.
În urma studiului se stabilește un diagnostic, care se precizează în următoarea ordine: vârsta gestațională, opțiunea de prezentare, poziția, tipul, perioada travaliului, complicațiile sarcinii, nașterea, starea fătului, boli extragenitale (dacă există). După stabilirea diagnosticului, se conturează un plan de management al travaliului, ținând cont de opțiunea de prezentare, poziția fătului etc.
În perioada dezvăluirii, ameliorarea durerii travaliului .
Informația este incompletă? Incearca-l cautare Google .
2. Metode moderne de înregistrare a activității contractile
Pentru o evaluare obiectivă a activității contractile a uterului în timpul sarcinii, pentru a determina debutul travaliului, pentru a identifica anomalii ale travaliului în timpul actului de travaliu și pentru a evalua eficacitatea tratamentului acestora, pentru a înregistra activitatea contractilă a uterului în perioada succesivă. și perioadele postpartum timpurii au fost propuse un număr mare de metode de înregistrare obiectivă a acestora, care pot fi împărțite condiționat pentru histerografia externă și internă (tocografie).
Histerografia externă multicanal a devenit larg răspândită în țara noastră, ceea ce ne permite să avem informații despre activitatea contractilă a uterului în diferitele sale părți, atât în condiții normale, cât și în patologie. Metoda este simplă, neinvazivă și face posibilă aprecierea locului și începutului undei de contracție, direcția și viteza de propagare a acestuia, coordonarea contracțiilor diferitelor părți ale uterului, vă permite să înregistrați durata, mărimea, natura contracțiilor și intervalul dintre ele. Dezavantajul histerografiei externe este că citirile dispozitivelor sunt influențate de grosimea stratului de grăsime subcutanat, tensiunea pielii, deplasarea uterului și rotația acestuia în timpul contracțiilor, locul de atașare a placentei, comportamentul limitat al femeii în munca, continut informativ insuficient in perioada urmatoare.
Histerografie internă (tocografie). Cu tocografia internă (senzorul este situat în cavitatea uterină), presiunea intrauterină este înregistrată în exterior și în timpul contracției, ceea ce indirect, dar destul de precis, permite să se judece caracteristicile activității contractile uterului. Metodele de tocografie internă se compară favorabil cu metodele de histerografie externă, deoarece pot fi utilizate pentru a obține date fiabile în timpul și în exteriorul contracțiilor în anumite unități de măsură (mm Hg). Dintre metodele de tocografie internă, telemetria radio este foarte promițătoare.
3. Etiologia și clasificarea anomaliilor travaliului
Cauzele și factorii care determină și contribuie la dezvoltarea tulburărilor SDM, este indicat să se distingă după momentul dezvoltării lor (apariția) înainte de debutul sarcinii, în timpul acesteia și în timpul nașterii. Astfel de factori înainte de sarcină includ următorii: boli extragenitale de natură somatică și infecțioasă, patologie neuroendocrină și boli ale organelor genitale, indicatori agravați ai funcției de reproducere (naștere mortină, sângerare în timpul nașterii, avorturi spontane etc.), biologice și constituționale (vârsta sub 18 și după 30 de ani, lungimea corpului de 150 cm sau mai puțin, bazin îngust), riscuri profesionale, dificultăți de zi cu zi și obiceiuri proaste. Numărul de cauze și factori crește în timpul sarcinii: toxicoză și alte tipuri de patologii ale sarcinii, anomalii în dezvoltarea fătului și a placentei, inserarea incorectă a capului și poziția fătului, prezentarea podală, ruptura prematură a lichidului amniotic, polihidramnios și sarcină multiplă, fetuși mari și giganți. În cele din urmă, în procesul de naștere, pot apărea cauze care duc la o încălcare sau agravare a patologiei existente a SDM: o perioadă preliminară lungă, debutul travaliului cu „maturitate” insuficientă a colului uterin, patologia placentei, incorectă și utilizarea nejustificată a agenților farmacologici și a altor intervenții.
Baza patogenezei tulburărilor SDM este decorelația dintre părțile superioare ale sistemului nervos central și structurile subcorticale, glandele endocrine și uter, care apare adesea cu o pregătire biologică insuficientă pentru naștere, tulburări de steroidogeneză și prostaglandinogeneză, cu modificări morfologice patologice în uterul, cu diverse tulburări ale sistemului neuroendocrin.
Clasificare.
I. Perioada preliminară patologică.
II. Slăbiciunea travaliului:
1. primar;
2. secundar;
3.slăbiciunea încercărilor: primar, secundar
III. Travaliu excesiv (uter hiperactiv).
IV. Activitate de munca dezordonata:
1.decoordonare;
2. hipertonicitatea segmentului inferior al uterului (gradient reversibil);
3.contracţii convulsive (tetanie a uterului);
4. distonie circulară (inel de contracție).
4. Perioada preliminară patologică
Perioada preliminară patologică este un fel de reacție de protecție a corpului femeii însărcinate la dezvoltarea travaliului regulat în absența pregătirii pentru naștere și, mai ales, a uterului. Reacția de protecție a corpului gravidei se manifestă sub forma activității contractile dezordonate a uterului și vizează maturizarea colului uterin și deschiderea acestuia.
Clinica perioadei preliminare patologice:
1) dureri de crampe la nivelul abdomenului inferior, sacrului și spatelui, neregulate ca frecvență, durată și intensitate, cu o durată mai mare de 6 ore;
2) somnul și starea de veghe ale femeii sunt perturbate, este obosită, epuizată;
3) în timpul examenului extern: tonusul uterului este crescut, în special în segmentul inferior, părți ale fătului sunt slab palpate;
4) examen vaginal: tonus crescut al mușchilor planșeului pelvin, îngustarea vaginului, colul uterin „imatur”. În ciuda durerilor de crampe prelungite, nu există modificări structurale la nivelul colului uterin și acesta nu se deschide.
Durata perioadei preliminare patologice este de la 6 ore la 24-48 de ore. Cu o perioadă preliminară lungă, starea psihoemoțională a gravidei este perturbată, se instalează oboseala și se observă semne de hipoxie fetală intrauterină.
Diagnosticul se bazează pe:
1) anamneză;
2) examen obstetric extern;
3) examen vaginal;
4) date histerografice (contracțiile de diferite forțe și durate sunt înregistrate la intervale inegale);
5) examenul citologic al frotiului vaginal (se detectează citotipul I sau II, ceea ce indică o saturație insuficientă de estrogen).
Tratamentul este indicat pentru sarcina la termen cu o perioadă preliminară mai mare de 6 ore. Alegerea metodei de tratament depinde de starea psihoemoțională a gravidei, de gradul de oboseală, de starea canalului de naștere și de starea fătului.
1.Cu durata perioadei preliminare de până la 6 ore, prezența unui col uterin „matur” și a unui cap fixat la intrarea în pelvisul mic, indiferent de starea de integritate a vezicii fetale, tratamentul trebuie început cu ședință de electroanalgezie sau acupunctură. Uneori se recomandă electroanalgezia terapeutică, adică se injectează 1,0 ml înainte de ședință. 2% soluție de promedol sau 2,0 ml. Soluție de pipolfen 2,5% sau 1,0 ml. Soluție 1% de difenhidramină intramuscular. În paralel, se administrează hormoni estrogenici (dipropionat de estradiol 0,1% - 30.000 unităţi sau foliculină 20.000 unităţi).
2. Cu durata perioadei preliminare de până la 6 ore și un col uterin insuficient „matur” se recomandă seduxen sau relanium 10 mg intramuscular sau intravenos, lent cu 20 ml. soluție salină. În același timp - tratament care vizează coacerea colului uterin: estrogeni, antispastice.
3. Cu o perioada prelungita (10-12 ore), cand durerea neregulata persista dupa administrarea de seduxen, trebuie readministrate 10 mg. seduxen + 2,0 ml. Soluție 2% de promedol + 2,0 ml. soluție de pipolfen 2,5%; 30 de minute mai târziu, oxibutirat de sodiu (GHB) se administrează intravenos sub formă de soluție 20% a 20-30 ml (în doză de 60-65 mg la 1 kg de greutate a unei femei) împreună cu 20 ml. Soluție de glucoză 40%.
4. În cazul în care durata perioadei preliminare este mai mare de 12 ore și oboseală severă, femeii trebuie să i se asigure imediat odihnă de somn indusă de medicamente (GHB în combinație cu promedol, seduxen și pipolfen), precum și 0,5 mg de atropină ). Uneori (pentru a ameliora contracțiile dureroase dezordonate), tratamentul în perioada preliminară patologică începe cu utilizarea Partusisten 10 ml. (1 amperi) + 250 ml. fizic soluție, picurare intravenoasă timp de 2-3 ore. Dacă în decurs de 1 zi nu este posibilă ameliorarea contracțiilor dureroase la o femeie, pentru a îmbunătăți starea canalului de naștere, atunci pentru femeile cu o sarcină la termen, col uterin „imatur”, OAGA, făt mare, prezentare podală, anomalii în dezvoltarea organelor genitale, patologia extragenitală, iar la gravidele peste 30 de ani - este indicată nașterea operativă prin cezariană. Operația cezariană este în mod necesar indicată atunci când apar semne de hipoxie fetală intrauterină pe fondul unei perioade preliminare lungi.
Protecția mediului este un sistem planificat de măsuri de stat care vizează protejarea și protejarea mediului, utilizarea rațională și justificată a acestuia și refacerea resurselor naturale pierdute. ZAO „Niva” din raionul Murom din regiunea Vladimir are 5 clădiri de animale. Imobilele sunt situate la o distanta de 500 - 600 de metri de cea mai apropiata asezare -...
Oferă vitamina „D” acasă sau o dă la cabinet, face testul Sulkovich conform prescripției medicului, organizează cuarțizarea copiilor; - împreună cu medicul pediatru raional și asistenta raională, realizează pregătirea individuală a copiilor pentru admiterea într-o instituție preșcolară; - instruiește asistentele raionale cu privire la munca preventivă cu copiii, tehnici de masaj, gimnastică, ...
Metodele de înregistrare a activității contractile uterine sunt împărțite în următoarele grupuri:
1.evaluarea palpativă a contracțiilor mușchilor uterului (subiectivă)
2. tocografie în aer liber;
3.tocografie internă (de contact);
4. electrogitrografie (electrotocografie);
5.reogsterografie (reotocografie);
6.cervicodilactometria - determinarea gradului de dilatare a colului uterin în timpul travaliului
7.Radiotelemetria presiunii intrauterine (tocografia internă radiotelemetrică).
Tensiunea uterului în timpul contracțiilor la naștere este determinată de palparea medicului, în timp ce timpul de început și sfârșit al contracției (durata contracției sau a împingerii), intervalul dintre contracții se înregistrează de cronometru. Intensitatea contracției, tonusul uterului sunt determinate în acest caz subiectiv. Tensiunea uterului in timpul contractiilor este resimtita de medic la ceva timp dupa debutul acesteia, astfel, durata contractiei, determinata de palpare, este mult mai mica decat durata adevarata a contractiei uterului.
Tocografia externă (precum și metodele hardware menționate mai sus pentru evaluarea activității contractile a uterului) este o metodă obiectivă. Tocografia externă face posibilă obținerea de informații despre coordonarea contracțiilor uterine. Cele mai precise informații sunt furnizate de un histerograf cu trei canale. Dispozitivul vă permite să obțineți o înregistrare grafică a contracțiilor uterine. Folosind un calcul matematic al datelor de imagine grafică, este evaluată activitatea diferitelor părți ale uterului.
Tocografia internă este o metodă intrauterină de înregistrare a activității contractile a uterului. Există diverse metode de histerografie internă: intraamnială, extraamnială, intervilosă, intramiometrică, în funcție de locația senzorului sensibil. Această metodă vă permite să determinați cu exactitate valoarea presiunii intrauterine în timpul și în afara contracțiilor uterine, durata acestora, intervalele dintre ele etc.
Electrohisterografia vă permite să înregistrați biopotențialele electrice ale uterului și se efectuează de la suprafața peretelui abdominal, suprafața uterului sau direct din grosimea miometrului.
Metoda reohisterografiei se bazează pe înregistrarea fluctuațiilor de rezistență a țesuturilor uterului situate între electrozi, cărora le este alimentat un curent alternativ de înaltă frecvență. Fixarea electrozilor se realizează pe peretele abdominal anterior în locurile în care sunt proiectate colțurile uterului sau deasupra pubisului și pe sacrum.
Cervicodilactometria vă permite să înregistrați gradul de dilatare a colului uterin. Tehnica constă în atașarea de col uterin a cristalelor piezoelectrice cu ajutorul unor cleme speciale și înregistrarea pe baza modificării timpului de tranzit al semnalului între două cristale piezoelectrice.
Activitatea contractilă a uterului în timpul travaliului se caracterizează prin tonusul uterului, intensitatea (forța) contracției uterului, durata contracției uterului, intervalul dintre contracții, ritm, frecvență.
Ton Uterul crește odată cu dezvoltarea travaliului și are în mod normal 8 - 12 mm Hg. În a doua etapă a travaliului, tonusul uterului ajunge la 20-24 mm Hg, iar în a treia etapă scade la 8-10 mm Hg.
Intensitate contracțiile uterine în prima etapă a travaliului este de 30 - 50 mm Hg, în a doua - 90 - 100 mm Hg.
Durată contracția uterului crește, de asemenea, pe măsură ce nașterea progresează. La nașterea fiziologică în prima perioadă, durata medie a contracțiilor variază de la 60 la 100 de secunde, în etapa a 2-a a travaliului, durata medie a încercărilor este de 90 de secunde.
Interval scade între contracţii pe măsură ce travaliul progresează. Deci, în prima etapă a travaliului, are o medie de 60 de secunde (în faza activă a travaliului), iar în a 2-a perioadă - 40 de secunde. În mod normal, ar trebui să apară 3 - 4,5 contracții în 10 minute.
Activitatea uterină în timpul travaliului este estimată în unități Montevideo (EM). În mod normal, activitatea uterină crește de la 150 la 300 UI pe măsură ce travaliul progresează.
| | | |
