Algoritmi moderni pentru terapia cu antibiotice a sepsisului. Septicemie. Tratament Terapie antibacteriană pentru sepsă

Trimiteți-vă munca bună în baza de cunoștințe este simplu. Folosiți formularul de mai jos

Studenții, studenții absolvenți, tinerii oameni de știință care folosesc baza de cunoștințe în studiile și munca lor vă vor fi foarte recunoscători.

postat pe http://www.allbest.ru/

Motivul pentru tratamentul antimicrobian empiric al sepsisului

Alegerea empirică a medicamentelor antibacteriene necesită utilizarea de antibiotice cu un spectru de activitate destul de larg în prima etapă a tratamentului, uneori în combinație, având în vedere lista extinsă de agenți patogeni potențiali cu sensibilitate diferită. Odată cu localizarea leziunii primare în cavitatea abdominală și orofaringe, aceasta ar trebui să implice și participarea microorganismelor anaerobe la procesul infecțios. O judecată mai certă asupra etiologiei sepsisului este posibilă în cazurile de bacteriemie după splenectomie și bacteremia asociată cateterului.

Un alt parametru important care determină programul de începere a tratamentului empiric al sepsisului este severitatea bolii. Sepsis sever, caracterizat prin prezența unei insuficiențe multiple a organului (PON), are o rată mai mare de mortalitate și duce adesea la dezvoltarea șocului septic terminal. Rezultatele terapiei cu antibiotice pentru sepsis severă cu PON sunt semnificativ mai grave în comparație cu sepsis fără PON, astfel încât regimul maxim de tratament cu antibiotice pentru pacienții cu sepsis severă trebuie aplicat la cel mai timpuriu stadiu de tratament (categoria de dovezi C).

Deoarece utilizarea cât mai curând posibil a unei terapii antibiotice adecvate reduce riscul de deces, prin urmare, factorul de eficiență ar trebui să domine factorul cost.

§ spectrul patogenilor suspectați în funcție de locația focalizării principale (vezi tabelul 7 la pag. 50);

§ nivelul de rezistență al agenților patogeni nosocomiali conform monitorizării microbiologice1;

§ condiții pentru apariția sepsisului - dobândite de comunitate sau nosocomiale;

§ severitatea infecției, evaluată prin prezența unei insuficiențe multiple a organului sau la scara APACHE II.

În următoarele programe de tratament, medicamentele antibacteriene sunt clasificate la două niveluri - medicamente de primă linie (optime) și medicamente alternative.

Medicamentele de primă linie sunt regimuri de terapie cu antibiotice, a căror utilizare, din punctul de vedere al medicamentului bazat pe dovezi și, potrivit experților, face posibilă obținerea unui efect clinic cu cea mai mare probabilitate. S-a luat în considerare și principiul suficienței rezonabile, adică. ori de câte ori este posibil, ca mijloc de alegere au fost recomandate antibiotice cu un spectru mai restrâns de activitate antimicrobiană.

Alternativele includ agenți antibacterieni, a căror eficiență a fost stabilită și pentru această patologie, dar sunt recomandate secundar din diverse motive (cost, tolerabilitate, nivel de rezistență) și sunt prescrise pentru inaccesibilitatea sau intoleranța medicamentelor de primă linie.

Sepsis cu un focar de infecție neidentificat

Alegerea rațională a regimului de antibioterapie pentru sepsis este determinată nu numai de localizarea sursei (focalizării) infecției, ci și de condițiile infecției (dobândite în comunitate sau nosocomiale). Dacă există un motiv pentru a presupune o infecție dobândită în comunitate, atunci cefalosporinele de generație a III-a (cefotaximă, ceftriaxonă) sau fluorochinolonele pot fi medicamentele la alegere. Printre acestea din urmă, medicamentele de nouă generație (levofloxacină, moxifloxacină), care au o activitate mai mare împotriva bacteriilor gram pozitive, au un avantaj. De asemenea, este permisă utilizarea de cefalosporine de a doua generație sau aminopeniciline protejate (amoxicilină / clavulanat, ampicilină / sulbactam) în combinație cu aminoglicozide (gentamicină, netilmicină). Având în vedere probabilitatea ridicată de surse abdominale de infecție, se recomandă combinarea cefalosporinelor și levofloxacinei cu metronidazolul. În sepsisul dobândit în comunitate cu PON și starea critică a pacientului (APACHE II mai mult de 15 puncte), regimul de tratament cu spectrul larg larg va fi cel mai eficient: carbapenem (imipenem, meropenem, ertapenem) sau cefalosporină din cefepime a patra generație în combinație cu metronidazol sau fluoroquinolone ultima generație (levofloxacin + metronidazol sau moxifloxacin).

Atunci când alegeți un regim de tratament adecvat pentru sepsis nosocomial, trebuie să planificați nu numai acoperirea tuturor agenților patogeni potențiali, ci și posibilitatea participării tulpinilor de microorganisme multirezistente din spital la procesul infecțios. Este necesar să se țină seama de utilizarea pe scară largă a stafilococilor rezistenți la meticilină, unele enterobacterii (Klebsiella spp., E. colt), producători de r-lactamaze cu spectru extins (care este însoțită de o scădere a eficacității cefalosporinelor și adesea aminogly) în instituțiile medicale din țara noastră (în special în spitalele de urgență multidisciplinare) și fluorochinolone), Pseudomonas aeruginosa rezistent la gentamicină, ciprofloxacină, peniciline protejate de inhibitori. În prezent, trebuie să recunoaștem că regimul optim pentru tratamentul empiric al sepsisului nosocomial sever cu PON sunt carbapenemele (imipenem, meropenem), care au cel mai larg spectru de activitate, la care cel mai scăzut nivel de rezistență este observat printre tulpinile nosocomiale ale bacteriilor gram-negative. În unele situații, cefepime, antipsevdomonadi protejat | 3-lactami (cefoperazone / sulbactam, piperacilină / tazobactam) și doze adecvate de cipro-phloxacin sunt o alternativă bună la carbapenemuri. În cazul ineficienței regimurilor de tratament indicate, trebuie evaluată fezabilitatea administrării suplimentare de vancomicină sau linezolid, precum și de antimicotice sistemice (fluconazol, amfotericină B).

1 În sepsisul sever cu PON sau starea critică a pacientului, cel mai mare efect clinic este de așteptat cu administrarea de carbapenem (imipenem, meropenem, ertapenem) sau cefepime cu metronidazol sau noi fluorochinolone (levofloxacin, moxifloxacin).

2 La un risc ridicat de MRSA, trebuie discutată oportunitatea unirii vancomicinei sau linezolidului la orice regim de tratament.

Sepsisul cu focalizarea principală a infecției

sepsis antibioterapie terapie cefalosporină

Programele de terapie antibacteriană empirică a sepsisului nu diferă în mod semnificativ de abordările de tratare a infecțiilor localizării unde se definește accentul principal al infecției generalizate (tabelul 2). În același timp, în sepsis sever cu PON, prin terapie antibacteriană adecvată, înțelegem utilizarea celui mai eficient antibiotic deja în prima etapă a terapiei empirice, având în vedere prognosticul extrem de nefavorabil și posibilitatea progresării rapide a procesului către șoc septic.

În cazul sepsisului angiogen (cateter), în etiologia în care predomină stafilococii, regimul de tratament cel mai de încredere este vancomicina și linezolidul.

Tabelul 4

Doze de antibiotice intravenoase pentru tratamentul empiric al sepsisului

peniciline

Benzilpenicilina 1-2 milioane de unități de 6 ori pe zi

(infecții streptococice) Ampicilină 4 milioane de unități de 6-8 ori pe zi

(gangrena gazoasa, meningita)

Oxacilină de 2 g de 4-6 ori pe zi

Cefalosporine din generația I-III fără anti-Pseudomonas aeruginosa

Cefazolin de 2 g de 2-3 ori pe zi

Cefotaximă de 2 g de 3-4 ori pe zi1

Ceftriaxona 2 g o dată pe zi1

Cefuroximime 1,5 g de 3 ori pe zi

Cefalosporine din generația III-IV cu activitate anti-Pseudomonas aeruginosa

Cefepime de 2 g de 2 ori pe zi

Ceftazidime de 2 g de 3 ori pe zi

Cefoperazone de 2-3 g de 3 ori pe zi

carbapeneme
Imipenem 0,5 g de 4 ori pe zi sau de 1 g de 3 ori pe zi

Meropenem 0,5 g de 4 ori pe zi sau 1 g de 3 ori pe zi

Ertapenem 1 g 1 dată pe zi

Combinațiile p-lactamelor cu inhibitorib- lactamază

Amoxicilină / clavulanat de 1,2 g de 3-4 ori pe zi

Ampicilină / Sulbactam 1,5 g de 3-4 ori pe zi

Ticarcilină / clavulanat 3,2 g de 3-4 ori pe zi

Cefoperazone / sulbactam de 4 g de 2 ori pe zi

aminoglicozidele

Amikacin 15 mg / kg pe zi 2

Gentamicină 5 mg / kg pe zi 2

Netilmicină 4-6 mg / kg pe zi 2

Fluoroquinolonele

Levofloxacin 500-1000 mg 1 dată pe zi

Moxifloxacin 400 mg o dată pe zi

Ofloxacin 400 mg de 2 ori pe zi

Pefloxacin 400 mg de 2 ori pe zi

Ciprofloxacin 400-600 mg de 2 ori pe zi

Medicamente cu activitate antistafilococică

Vancomicina 1 g de 2 ori pe zi

Linezolid 600 mg de 2 ori pe zi

Rifampicină 300-450 mg de 2 ori pe zi

Acid Fusidic 500 mg de 4 ori pe zi

Medicamente cu activitate antianerobă

Clindamicină 600-900 mg de 3 ori pe zi

Lincomicină 600 mg de 3 ori pe zi

Metronidazol 500 mg de 3-4 ori pe zi

Medicamente antifungice

Fluconazol 6-12 mg / kg / zi - perfuzie intravenoasă la o viteză de cel mult 10 ml / min

Amfotericin B 0,6-1,0 mg / kg / zi - perfuzie intravenoasă în 400 ml soluție de glucoză 5% în proporție de 0,2-0,4 mg / kg / h

Amfotericin B lipozomal 3 mg / kg 1 dată pe zi

Caspofungină în prima zi - 70 mg o dată pe zi, apoi - 50 mg o dată pe zi

1 În cazul infecțiilor cu SNC, doza zilnică trebuie dublată

2 Doza zilnică poate fi administrată în una sau 2-3 doze

Calea de administrare a agenților antimicrobieni

În septicemie, este preferată administrarea intravenoasă a agenților antibacterieni. Nu există dovezi convingătoare în favoarea administrării intraarteriene sau endolimfatice a antibioticelor.

Utilizarea combinată a medicamentelor antibacteriene

Nu au fost obținute date convingătoare în favoarea prescrierii de rutină a combinațiilor de medicamente antibacteriene. Cea mai recentă meta-analiză publicată oferă dovezi că, în sepsis, combinația de (3-lactami cu aminoglicozide nu este superioară monoterapiei (5-lactami atât din punct de vedere al eficacității clinice, cât și al dezvoltării rezistenței. Se arată aceeași eficacitate clinică a monoterapiei și terapiei combinate). sepsis cauzat de Enterobacteriaceae și P. aeruginosa.

Durata terapiei cu antibiotice

Terapia antibacteriană pentru sepsis se realizează până la realizarea unei dinamici pozitive stabile a stării pacientului și dispariția principalelor simptome ale infecției. În absența semnelor patognomonice ale unei infecții bacteriene, este dificil să se stabilească criterii absolute pentru încheierea tratamentului cu antibiotice. De obicei, problema întreruperii tratamentului cu antibiotice este decisă individual pe baza unei evaluări cuprinzătoare a dinamicii stării pacientului. În termeni generali, criteriile pentru adecvarea terapiei cu antibiotice pentru sepsis pot fi reprezentate după cum urmează:

§ dinamica pozitivă a principalelor simptome ale infecției;

§ lipsa semnelor unei reacții inflamatorii sistemice;

§ normalizarea funcției tractului gastro-intestinal;

§ normalizarea numărului de leucocite în sânge și formula leucocitelor;

§ Cultura negativă a sângelui.

Conservarea unui singur semn al unei infecții bacteriene (febră sau leucocitoză) nu este o indicație absolută pentru continuarea antibioterapiei. Febra subfebrilă izolată (temperatura maximă zilnică a corpului la 37,9 ° C), fără frisoane și modificări ale sângelui periferic poate fi o manifestare a asteniei post-infecțioase sau a inflamațiilor non-bacteriene după operație și nu necesită terapie antibiotică continuă, precum și menținerea leucocitozei moderate (9) - 12x10 ^ / l) în absența unei deplasări la stânga și a altor semne ale unei infecții bacteriene.

Termenii obișnuiți pentru terapia cu antibiotice a infecțiilor chirurgicale de diferite localizări (piele și țesuturile moi, peritonita, NPIVL) sunt de la 5 la 10 zile. Antibioterapia mai lungă nu este de dorit datorită dezvoltării unor posibile complicații ale tratamentului, riscului de selecție a tulpinilor rezistente și dezvoltării superinfecției. Rezultatele publicate recent ale unui studiu controlat dublu-orb au arătat aceeași eficacitate clinică și bacteriologică a terapiei cu NPIVL de 8 și 15 zile, în timp ce riscul de selecție a tulpinilor rezistente a fost mai mare cu un curs mai lung de tratament.

În absența unui răspuns clinic și de laborator stabil la o antibioterapie adecvată în 5-7 zile, este necesară o examinare suplimentară (ecografie, tomografie computerizată etc.) pentru a identifica complicațiile sau focalizarea infecției din altă locație.

În anumite situații clinice, sunt necesare regimuri de antibiotice mai lungi. Acest lucru este de obicei recomandat pentru infecții localizate în organe și țesuturi în care concentrațiile terapeutice de antibiotice sunt dificil de realizat, prin urmare, există un risc mai mare de agenți patogeni persistenți și recidive ale infecției. Aceasta se aplică în principal pentru osteomielită, endocardită infecțioasă, meningită purulentă secundară. În plus, pentru infecțiile cauzate de S. aureus, de obicei, sunt recomandate cursuri mai lungi de antibioterapie - 2-3 săptămâni. Recomandările dezvoltate pentru terapia cu antibiotice a sepsisului sunt printre cele mai caracteristice infecții bacteriene dobândite de comunitate și nosocomiale care sunt comune în practica chirurgicală. Cu toate acestea, unele situații clinice complexe nu sunt luate în considerare în aceste recomandări, deoarece sunt greu de standardizat. În acest caz, problema tacticii de tratament ar trebui decisă împreună cu un specialist în chimioterapia antimicrobiană.

Postat pe Allbest.ru

...

Documente similare

Terminologia și teoriile cauzelor sepsisului, criterii pentru clasificarea speciei sale. Forme ale cursului clinic și criterii de diagnostic pentru sepsis, tratament chirurgical și general. Dispoziții generale privind terapia antimicrobiană, criterii pentru eficacitatea acesteia.

prezentare, adăugat 11.05.2017


Factorii de risc pentru sepsisul neonatal, tipurile și metodele de clasificare. Prevalența, etiologia și factorii predispozanți ai infecției. Caracteristici ale dezvoltării clinice a sepsisului. Complicații specifice. Date de laborator, metode de tratament.

prezentare, adăugat 14.02.2016


Principalii parametri hematologici și biochimici, precum și parametrii homeostaziei. Modele matematice și statistice ale sepsisului cu un rezultat diferit. Patogeneza sepsisului și efectul acesteia asupra organelor interne, metode pentru diagnosticul acesteia.

teză, adăugată 18.07.2014


Motivele pentru intrarea constantă sau periodică în fluxul sanguin al microorganismelor și toxinelor acestora din focarul local de infecție. Mecanismele sepsisului obstetric. Diagnosticul de sepsis sever și șoc septic. Efectuarea terapiei cu perfuzie.

prezentare, adăugat 25.01.2015


Familiarizarea cu criteriile pentru diagnosticul de sepsis. Determinarea agenților patogeni ai sepsisului: bacterii, ciuperci, protozoare. Descrierea clinicii de șoc septic. Cercetarea și analiza caracteristicilor terapiei cu perfuzie. Studiul patogenezei șocului septic.

prezentare, adăugat 12.11.2017


Caracteristica a trei perioade de sepsis otogen: conservator-terapeutic, chirurgical, profilactic. Etiologie, patogeneză, tablou clinic, simptome de sepsis. Diagnosticul și tratamentul sepsisului la un pacient cu otită medie purulentă cronică.

termen de hârtie, adăugat 21/10/2014


Criterii de diagnostic și semne de sepsis, stadiile dezvoltării acesteia și procedura de stabilire a unui diagnostic precis. Criterii de disfuncție a organului în sepsis sever și clasificarea acestuia. Tratamentul terapeutic și chirurgical al sepsisului, prevenirea complicațiilor.

rezumat, adăugat 29 octombrie 2009


Esența și factorii care contribuie la dezvoltarea sepsisului. Natura patogenului infecțios. Clasificarea modernă și tipurile acestui proces patologic, tabloul clinic și markerii. Îngrijire intensivă și principalele antibiotice utilizate în acesta.

prezentare, adăugat 13.05.2015


Conceptul și caracteristica generală a sepsisului, cauzele sale principale și provocarea factorilor de dezvoltare. Clasificare și tipuri, tablou clinic, etiologie și patogeneză. Șoc septic și tratamentul său. Simptomele și principiile diagnosticării acestei boli.

prezentare adăugată 27.03.2014


Mecanismul de dezvoltare și micro-patogeni ai sepsisului este o afecțiune patologică severă, care se caracterizează prin aceeași reacție a corpului și tabloul clinic. Principiile de bază ale tratamentului sepsis. Îngrijirea asistenței medicale pentru sepsis. Caracteristici ale diagnosticului.

Diagnosticul microbiologic al sepsisului.

Pe baza studiului microbiologic (bacteriologic) a sângelui periferic și a materialelor din presupusa focalizare a infecției. Când se izolează agenți patogeni tipici (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, ciuperci), un rezultat pozitiv este suficient pentru a face un diagnostic; dacă sunt identificate MB-uri care sunt saprofite ale pielii și sunt capabile să contamineze o probă (Staphylococcus epidermidis, alte stafilococi negativi coagulază, difteroizi), sunt necesare două culturi de sânge pozitive pentru a confirma adevărata bacteremie.

Diagnosticul de sepsis trebuie considerat dovedit dacă același microorganism este eliberat din presupusa focalizare a infecției și din sângele periferic și există semne de BCV. Dacă un microorganism este eliberat din sânge, dar nu există semne de BCV, bacteremia este trecătoare și sepsisul nu.

Cerințe de bază pentru efectuarea analizelor microbiologice de sânge:

1. Sângele pentru cercetare trebuie luat înainte de numirea AB; dacă pacientul primește deja ABT, sângele trebuie luat imediat înainte de următoarea injecție

2. Standardul unui test de sânge pentru sterilitate este prelevarea de materiale din două vene periferice cu un interval de până la 30 de minute, în timp ce sângele din fiecare venă trebuie luat în două sticle (cu medii pentru eliberarea aerobelor și anaerobelor); dacă există suspiciunea unei etiologii fungice, este necesară utilizarea mediilor speciale pentru izolarea ciupercilor.

3. Sângele pentru examinare trebuie luat din vena periferică. Prelevarea de sânge dintr-un cateter nu este permisă (cu excepția cazurilor de suspiciune de sepsis asociat cateterului).

4. Prelevarea de sânge din vena periferică trebuie efectuată cu grijă aseptică atentă: pielea de la locul venipuncturii este tratată de două ori cu o soluție de iod sau povidone-iod în mișcări concentrice de la centru la periferie timp de cel puțin 1 min, imediat înainte de gard, pielea este tratată cu 70% alcool. La efectuarea venipuncturii, operatorul folosește mănuși sterile și o seringă uscată sterilă. Fiecare probă (aproximativ 10 ml de sânge sau în volumul recomandat de instrucțiunile producătorului pentru flacoane) este introdusă într-o seringă separată. Capacul fiecărui flacon cu mediul este tratat cu alcool înainte de a fi perforat cu un ac pentru a inocula sânge dintr-o seringă.

NB! Lipsa bacteremiei nu exclude sepsisuldeoarece chiar și cu respectarea cea mai scrupuloasă a tehnicii de prelevare de sânge și utilizarea tehnologiilor microbiologice moderne la pacienții cei mai severe, rata de detectare a bacteremiei nu depășește 45%.

Pentru diagnosticarea sepsisului, trebuie de asemenea efectuate studiile de laborator și instrumentale necesare pentru a evalua starea unui număr de organe și sisteme (conform clasificării sepsisului - vezi întrebarea 223), pentru a evalua severitatea generală a stării pacienților pe solzi A.Baue, SOFA, APACHE II, SAPS-II.

Principiile de bază ale terapiei cu sepsis:

1. Debridarea chirurgicală completă a focurilor de infecție - fără a elimina focalizarea infecției, măsurile intense nu duc la o îmbunătățire semnificativă a stării pacientului; dacă se găsește o sursă de infecție, aceasta trebuie drenată pe cât posibil, conform indicațiilor, trebuie efectuată o necrectomie, trebuie îndepărtate surse interne de contaminare, perforații ale organelor goale etc.

2. Antibioterapia rationala - poate fi empiric și etiotrop; în cazul focalizării infecției neidentificate, AB trebuie utilizat cu cel mai larg spectru de acțiune posibil.

Principiile terapiei cu antibiotice:

ABP pentru sepsis trebuie prescris imediat după clarificarea diagnosticului nosologic și înainte de a primi rezultatele studiilor bacteriologice (terapie empirică); după primirea rezultatelor unui studiu bacteriologic, regimul ABT poate fi modificat ținând cont de microflora selectată și sensibilitatea la antibiotice (terapia etiotropă)

În stadiul ABT empiric, este necesar să se utilizeze AB cu un spectru larg de activitate și, dacă este necesar, să le combinați; alegerea unui ABT empiric specific se bazează pe:

a) spectrul presupusilor agenți patogeni, în funcție de locația focalizării primare

b) nivelul de rezistență al agenților patogeni nosocomiali conform monitorizării microbiologice

c) condițiile pentru apariția sepsisului - dobândite în comunitate sau nosocomiale

d) severitatea infecției, evaluată prin prezența unei insuficiențe multiple a organului sau la scara APACHE II

Cu sepsis-achiziționat în comunitate, medicamentele la alegere sunt cefalosporine de generația a 3-a (cefotaximă, ceftriaxonă) sau fluoroquinolonele de generația a IV-a (levofloxacină, moxifloxacină) + metronidazol, cu sepsis nosocomial, carbapenemele (imipenem, meropenem) + vancomic sau vancomicina

Atunci când se izolează un microorganism semnificativ etiologic de sânge sau de focalizarea principală a infecției, este necesar să se efectueze ABT etiotropic (stafilococ sensibil la meticilină - oxacilină sau oxacilină + gentamicină, stafilococ rezistent la meticilină - vancomicină și / sau linzolid, pneumococus, encefalocenoromene, etc., anaerobe - metronidazol sau lincosamide: clindamicină, lincomicină, candida - amfotericină B, fluconazol, caspofungină)

ABT de sepsis se realizează până la o dinamică pozitivă stabilă a stării pacientului, dispariția principalelor simptome ale infecției, cultura sângelui negativ

3. Terapia patogenetică a sepsisului complicat:

a) suport hemodinamic:

Monitorizarea hemodinamică se realizează în mod invaziv folosind un cateter Svan-Ganz plutitor, care este introdus în artera pulmonară și vă permite să evaluați în totalitate starea circulației sângelui la patul pacientului.

Efectuarea terapiei cu perfuzie cu ajutorul soluțiilor cristaloide și coloidale pentru a restabili perfuzia țesutului și a normaliza metabolismul celular, corecta afecțiunile hemostatice, reduce mediatorii cascadei septice și nivelul metaboliților toxici din sânge

În următoarele 6 ore, trebuie să realizați următoarele valori țintă: CVP 8-12 mmHg, tensiune arterială\u003e 65 mmHg, diureză 0,5 ml / kg / h, hematocrit\u003e 30%, saturație de sânge în vena cava superioară 70%.

Volumul terapiei perfuzabile este selectat strict individual, ținând cont de starea pacientului. Se recomandă administrarea a 500-1000 ml de cristaloizi (soluție fizică, soluție Ringer, soluție de normosol etc.) sau 300-500 ml de coloizi (soluție de destran, albumină, gelatinol) în primele 30 de minute de terapie perfuzabilă. , amidon hidroxietilic), evaluați rezultatele (pentru a crește tensiunea arterială și debitul cardiac) și toleranța perfuziei, apoi repetați perfuzia într-un volum individual.

Introducerea agenților de corecție a sângelui: infuzie de crioplasmă cu coagulopatie de consum, transfuzie de globule roșii donatoare cu scăderea hemoglobinei sub 90-100 g / l

Aplicare conform mărturiei vasopresoarelor și agenților cu efect inotrop pozitiv - arătat dacă sarcina de lichid corespunzătoare nu este în măsură să restabilească tensiunea arterială adecvată și perfuzia de organ, care ar trebui să fie controlată nu numai de nivelul presiunii sistemului, dar și de prezența produselor metabolice anaerobe, cum ar fi lactatul și t .D. Medicamentele la alegere pentru corecția hipotensiunii arteriale în șocul septic sunt noradrenalina și dopamina / dopamina 5-10 μg / kg / min printr-un cateter central, primul medicament pentru a crește debitul cardiac este dobutamina 15-20 μg / kg / min iv

b) corectarea insuficienței respiratorii acute (RDSV): suport respirator (IVL) cu parametri care asigură o ventilație adecvată a plămânilor (PaO 2\u003e 60 mm Hg, PvO 2 35-45 mm Hg, SaO 2\u003e 93%, SvO 2\u003e 55%)

c) suport nutritiv adecvat - necesar, pentru că PON în timpul sepsisului este însoțit de hipermetabolism, în care organismul își acoperă costurile de energie prin digerarea propriilor structuri celulare, ceea ce duce la endotoxemie și potențează insuficiența multiplă a organului.

Susținerea nutrițională mai devreme, cu atât rezultatele sunt mai bune, modul de nutriție este determinat de capacitatea funcțională a tractului gastro-intestinal și gradul de deficiență nutrițională.

Valoarea energetică - 25 - 35 kcal / kg / zi în faza acută și 35 - 50 kcal / kg / zi în faza hipermetabolismului stabil

Glucoză< 6 г/кг/сут, липиды 0,5 - 1 г/кг/сут, белки 1,2 – 2,0 г/кг/сут

Vitamine - aport zilnic standard + vitamina K (10 mg / zi) + Vitamina B1 și B6 (100 mg / zi) + Vitamina A, C, E

Microelemente - kit zilnic standard + Zn (15-20 mg / zi + 10 mg / l în prezența scaunului liber)

Electroliți - Na +, K +, Ca2 +, respectiv, pentru a echilibra calculele și concentrațiile plasmatice

g) hidrocortizon în doze mici 240-300 mg / zi timp de 5-7 zile - accelerează stabilizarea hemodinamicii și vă permite să anulați rapid suportul vascular, este indicat în prezența semnelor de șoc septic sau insuficiență suprarenală

e) terapia anticoagulantă: proteina C activă / zygris / drotrekogin-alfa - un anticoagulant indirect, are, de asemenea, efecte antiinflamatorii, antiplachetare și profibrinolitice; utilizarea proteinei C activate în doză de 24 mcg / kg / oră în primele 96 de ore de sepsis reduce riscul de deces cu aproximativ 20%

e) terapie imuno-înlocuitoare: pentaglobina (IgG + IgM) în doză de 3-5 ml / kg / zi timp de 3 zile - limitează efectul dăunător al citokinelor pro-inflamatorii, crește clearance-ul endotoxinelor, elimină anergia și îmbunătățește efectele beta-lactamelor. Administrarea intravenoasă a imunoglobulinelor este singura metodă cu adevărat dovedită de imunocorecție în sepsis, ceea ce crește supraviețuirea.

g) prevenirea trombozei venei profunde la pacienții de lungă durată: 5000 de unități de heparină de 2-3 ori / zi s / c 7-10 zile sub control obligatoriu de APTT sau heparine cu greutate moleculară mică

h) prevenirea ulcerelor de stres gastrointestinal: famotidină / quamatel 50 mg de 3-4 ori / zi iv, omeprazol 20 mg de 2 ori / zi iv

i) detoxifiere extracorporeală (hemodializă, hemofiltrare, plasmfereză)

Tratamentul pacienților septici trebuie efectuat sub monitorizare clinică și de laborator constantă, incluzând o evaluare a stării generale, a pulsului, a tensiunii arteriale și a CVP, a producției orare de urină, a temperaturii corpului, a frecvenței respiratorii, a ECG, aximetriei pulsului. Studiul testelor generale de sânge și urină, indicatori ai stării acido-bazice, metabolismul electrolitelor, nivelul sângelui de azot rezidual, uree, creatinină, zahăr și coagulograme (timp de coagulare, fibrinogen, număr de trombocite etc.) ar trebui să fie obligatoriu. Toate aceste studii trebuie să fie efectuate cel puțin o dată de două ori pe zi, pentru a putea face ajustări rapide la terapie.

Tratament complet pentru sepsis reprezintă una dintre cele mai dificile sarcini. De obicei este format din două domenii principale:

1. Tratamentul chirurgical activ al focarelor purulente primare și metastatice.

2. Tratamentul intensiv general al unui pacient septic al cărui obiectiv este corectarea rapidă a homeostazei.

Tratamentul chirurgical al sepsisului

Tratamentul chirurgical este vizat îndepărtarea leziunilor septice și este efectuat în orice stare a pacientului, adesea din motive de sănătate. Operația ar trebui să fie extrem de ușor traumatică, cât mai radicală și să se pregătească pentru o perioadă extrem de scurtă de timp, folosind orice gol de lumină pentru intervenție. Metoda de calmare a durerii este blândă. Cele mai bune condiții pentru revizuirea focalizării sunt furnizate cu anestezie de intubație (inducție - seduxen, ketamină; anestezie de bază - NLA, GHB etc.).

Tratamentul chirurgical cu focalizare purulentă trebuie efectuat cu respectarea obligatorie a mai multor cerințe:

I. Cu mai multe focare, este necesar să se străduiască să efectueze operațiunea simultan.

2. Operația se efectuează în funcție de tipul de tratament chirurgical al focalizării piemice și constă în excizia completă a tuturor țesuturilor neviabile, cu o incizie suficientă pentru a deschide buzunarele existente și apăsarea. Cavitatea plăgii tratate este suplimentar tratată cu un flux pulsatoriu de lichid antibacterian, raze laser, ultrasunete, crioterapie sau evacuare.

3. Tratamentul chirurgical al focurilor purulente este finalizat în diferite moduri:

Suturarea în condiții de drenare activă a plăgii cu metoda de spălare și aspirație a pleoapelor sau metoda de „curgere”;

Tratamentul rănilor în cadrul unui pansament cu unguente multicomponente pe bază hidrofilă sau cu absorbție de absorbție;

Suturarea strânsă a plăgii (pentru indicații limitate);

Suturarea în dializă a plăgilor transmembranare.

4. În toate cazurile, după tratamentul chirurgical, este necesar să se creeze condiții de odihnă în zona plăgii prin imobilizare pentru a elimina impulsul durerii, efectele neuro-trofice negative și traumele tisulare.

Atunci când combinați o cusătură dintr-o rană purulentă cu drenaj antibacterian activ, spălarea cavității plăgii cu soluții antiseptice se efectuează 7-10 zile în fiecare zi, timp de 6-12 ore, în funcție de starea plăgii. Tehnica de drenare prin aspirație a fluxului asigură o purificare mecanică a focalizării purulente de deuterită necrotică și are un efect antimicrobian direct asupra microflorei plăgii. Pentru spălare, de obicei sunt necesare 1-2 litri de soluție (0,1% soluție de dioxidină, 0,1% soluție de furagin, 3% soluție de acid boric, 0,02% soluție de furacilină etc.). În tratamentul proceselor purulente cauzate de microflora clostridială, soluții de peroxid de hidrogen, permanganat de potasiu și metrogil sunt utilizate pentru spălare. Metoda de spălare este disponibilă, simplă din punct de vedere tehnic, aplicabilă în orice condiții. Trebuie remarcat faptul că scurgerea înroșită cu infecție anaerobă este mai puțin eficientă decât în \u200b\u200bcazul purulentului, deoarece nu duce la o scădere rapidă a excesului de edem tisular.

Metodele moderne de expunere activă la o rană purulentă au ca scop reducerea bruscă a primei și a doua faze a procesului neurovascular. Principalele obiective ale tratamentului rănilor în prima etapă (purulent-necrotică) a procesului plăgii sunt suprimarea infecției, eliminarea hiperosmiei, acidozei, activarea procesului de respingere a țesutului necrotic, adsorbția plăgilor cu descărcare toxică. Astfel, medicamentele pentru chimioterapia plăgilor ar trebui să aibă un efect multidirecțional simultan asupra plăgii purulente - antimicrobiene, antiinflamatorii, necrolitice și antidirigene.

Unguentele hidrofile (solubile în apă) au devenit acum medicamentele de alegere în tratamentul rănilor purulente; Orice soluție hipertonică are un efect extrem de scurt asupra duratei purulente (nu mai mult de 2-8 ore), deoarece acestea sunt diluate rapid cu secreția de rană și își pierd activitatea osmotică. În plus, aceste soluții (antiseptice, antibiotice) au un anumit efect dăunător asupra țesuturilor și celulelor macroorganismului.

S-au dezvoltat unguente multicomponente (levosină, levomikol, levonorsin, sulfamilon, dioxicol, sulfamekol), care includ agenți antimicrobieni (cloramfenicol, norsulfazol, sulfadimetoxină, dioxidină), activator metabolic al țesutului (metiluracil) și anestetic hidrofizic local (metiluracil) unguent (oxid de polietilenă), asigură efectul său de deshidratare într-o rană purulentă. Datorită legăturilor de hidrogen, oxidul de polietilenă (PEO) formează compuși complecși cu apa, iar conexiunea apei cu polimerul nu este rigidă: preluând apa din țesuturi, PEO o oferă relativ ușor bandajului de tifon. Unguentul reduce hipertensiunea interstițială, este capabil să suprime microflora plăgii după 3-5 zile. Unguentul durează 16-18 ore, pansamentul se schimbă de obicei zilnic.

În ultimii ani, absorbitori de scurgere cu absorbție de apă de tipul Sorbilex, Debrisan (Suedia), Galevin (RF) și adsorbanți carbonici granulari și fibroși au găsit o aplicație largă pentru expunerea la un loc de infecție. Aplicarea topică a sorbentilor de drenare are un efect antiinflamator eficient, accelerează vindecarea rănilor și reduce timpul de tratament. Pansamentele se efectuează zilnic, sorbentii pe pansament sunt îndepărtați cu peroxid de hidrogen și un flux de antiseptic. Dezintoxicarea regională parțială (adsorbția substanțelor toxice de către sorbenti) este de asemenea realizată de sorbent.

Dializa rănilor - o metodă de drenare osmotică transmembranară a rănilor dezvoltată la academia noastră care combină deshidratarea continuă cu chimioterapia controlată într-un focal purulent-septic (E.A. Selezov, 1991). Aceasta este o nouă metodă originală extrem de eficientă de drenare a rănilor și a focurilor septice purulente. Metoda este asigurată prin drenarea membranei de dializă, în cavitatea căreia se schimbă un polimer activ osmologic sub formă de soluție de dializă. Un astfel de drenaj asigură deshidratarea țesuturilor inflamatorii edematoase și eliminarea stagnării exudatului plăgii, are capacitatea de absorbție transmembranară a substanțelor toxice (mediatori vasoactivi, metaboliți toxici și polipeptide) din rană și creează condiții pentru detoxifierea regională. În același timp, introducerea medicamentelor antibacteriene în dializă asigură intrarea acestora și difuzarea uniformă de la drenarea în țesutul focalului pemic pentru a suprima microflora patogenă. Metoda are atât efecte antimicrobiene, antiinflamatorii, anti-ischemice, detoxifiante și creează condiții optime pentru procesele de regenerare în locul plăgii.

Drenarea membranelor de drenaj funcționează ca un rinichi artificial în miniaturăși dializa rănilor este, în mod inerent, o metodă de detoxifiere regională intracorporală, care previne intoxicația asociată focarului septic. A existat o oportunitate reală de a schimba calea obișnuită de absorbție a substanțelor toxice din focalizarea piremică în fluxul sanguin general în direcția opusă - de la țesuturile focarului septic la cavitatea drenării membranei de dializă.

Cu abcese de ficat, rinichi, splină, plămâni detectați folosind cele mai noi metode de examinare (tomografie computerizată, diagnosticare cu ultrasunete), recurgeți la tactici chirurgicale active, până la îndepărtarea concentrării. Drenarea precoce a abceselor și flegmonului spațiului retroperitoneal reduce, de asemenea, mortalitatea în sepsis.

Reduce semnificativ timpul și îmbunătățește rezultatele tratamentului controlat abacterian mediu inconjurator și oxybarotherapy, normalizarea echilibrului de oxigen al organismului și având efect inhibitor asupra anaerobelor.

Îngrijire intensivă pentru sepsis și șoc septic

Principalele domenii de terapie intensivă pentru sepsis și șoc septic bazate pe literatură și experiența noastră pot fi recunoscute după cum urmează:

1) Diagnosticul precoce și reabilitarea focarului septic;

3) Inhibarea reacției hiperergice a organismului la agresiune;

4) Corecția hemodinamicii, ținând cont de stadiul șocului septic;

5) sprijin respirator precoce, precum și diagnosticul și tratamentul SDR;

6) Decontaminarea intestinală;

7) Controlul endotoxemiei și prevenirea PON;

8) Corecția tulburărilor de sângerare;

9) Suprimarea activității mediatorilor;

10) Imunoterapie;

11) Terapia hormonala;

12) Suport nutrițional

13) Îngrijire generală pentru pacienții septici;

14) Terapia simptomatică.

Antibioterapie. Când se utilizează agenți antibacterieni, se presupune că bacteriile patogene sunt cauza acestui caz, dar nu trebuie ratată posibilitatea unui alt debut infecțios asociat cu ciuperci și viruși. În majoritatea spitalelor, cazurile de sepsis sunt asociate cu bacteriile Gr- și Gr +, care fac parte din microflora normală a organismului.

Diagnosticul microbiologic sepsisul este decisiv în selectarea regimurilor eficiente de antibioterapie. Sub rezerva cerințelor pentru prelevarea corectă a materialului, în 80-90% din cazuri se detectează hemicultură pozitivă în timpul sepsisului. Metodele moderne de studii de cultură a sângelui ne permit să înregistrăm creșterea microorganismelor în 6-8 ore și după 24-48 de ore pentru a obține o identificare exactă a agentului patogen.

Pentru un diagnostic microbiologic adecvat al sepsisului, trebuie respectate următoarele reguli.

1 . Sângele pentru cercetare trebuie luat înainte de începerea terapiei cu antibiotice. În cazurile în care pacientul a primit deja antibiotice și este imposibil să le anuleze, sângele este luat imediat înainte de următoarea injecție a medicamentului (la concentrația minimă a antibioticului în sânge).

2 . Sângele pentru cercetare este preluat dintr-o venă periferică. Prelevarea de sânge dintr-un cateter nu este permisă, cu excepția cazului în care este suspectată sepsisul asociat cu cateterul.

3 . Minima necesară a gardului sunt două probe prelevate din vene de mâini diferite, cu un interval de 30 de minute.

4 . Este mai optim să folosești flacoane comerciale standard cu medii nutritive gata preparate decât flacoane închise cu dopuri de bumbac-tifon pregătite în laborator.

5 . Prelevarea de sânge dintr-o venă periferică trebuie efectuată cu respectarea atentă a asepsei.

Tratamentul cu antibiotice timpurii începe înainte de a fi izolat și identificat cultura.ceea ce este extrem de important pentru eficacitatea sa. În urmă cu mai bine de 20 de ani, s-a arătat (B. Kreger și colab., 1980) că terapia antibacteriană adecvată a sepsisului în prima etapă reduce riscul de deces cu 50%. Studii recente (Carlos M. Luna, 2000), publicate la al 10-lea Congres European de Microbiologie Clinică și Boli Infecțioase, au confirmat acest lucru în caz de pneumonie asociată ventilatorului. Această circumstanță are o importanță deosebită la pacienții cu imunitate afectată, unde întârzierea tratamentului mai mare de 24 de ore se poate încheia rapid cu un rezultat nefavorabil. Utilizarea empirică imediată a antibioticelor cu spectru larg este recomandată parenteral ori de câte ori se suspectează infecție și sepsis.

Alegerea inițială de a începe terapia adecvată a imperiului este unul dintre cei mai importanți factori care determină rezultatul clinic al bolii. Orice întârziere în începerea terapiei antibiotice adecvate crește riscul de complicații și decese. Acest lucru este valabil mai ales în cazul sepsisului sever. S-a demonstrat că rezultatele tratamentului cu medicamente antibacteriene ale sepsisului sever cu insuficiență multiplă de organ (PON) sunt semnificativ mai grave decât sepsisul fără PON. În această privință, utilizarea regimului maxim de tratament cu antibiotice la pacienții cu sepsis severă trebuie efectuată în cea mai timpurie etapă a tratamentului (J. Cohen, W. Lynn. Sepsis, 1998; 2: 101)

În faza timpurie a tratamentului alegerea antibioticelor bazat pe variante cunoscute de sensibilitate bacteriană și asumarea situațională a infecției (regimuri de tratament empiric). Așa cum am menționat mai sus, tulpinile de microorganisme din sepsis sunt adesea asociate cu infecția spitalului.

Alegerea corectă a agenților antimicrobieni este de obicei determinată de următorii factori: și) patogen probabil și sensibilitatea sa la antibiotice b) boala care stă la baza și starea imună a pacientului, în) farmacocinetică antibiotică , g) severitatea bolii, e) evaluarea raportului cost / eficiență.

În majoritatea spitalelor utilizarea de antibiotice cu spectru larg și combinații de antibiotice este considerată regulă, care asigură activitatea lor ridicată împotriva unei game largi de microorganisme înainte de a se cunoaște rezultatele studiilor microbiologice (tabelul 1). Motivul principal pentru o astfel de terapie cu antibiotice este o gamă largă garantată de reprimarea infecției. Un alt argument în favoarea utilizării unei combinații de diferite tipuri de antibiotice este reducerea probabilității de a dezvolta rezistența la antibiotice în timpul tratamentului și prezența sinergismului, ceea ce permite suprimarea rapidă a florei. Utilizarea simultană a mai multor antibiotice la pacienții cu amenințare de sepsis este justificată de multe rezultate clinice. Atunci când alegeți un regim de tratament adecvat, trebuie să țineți cont nu numai de acoperirea tuturor potențialilor agenți patogeni, dar și de posibilitatea participării la procesul septic al tulpinilor de microorganisme multirezistente din spital.

tabelul 1

Terapia empirică cu sepsis

Caracteristica sepsisului	Sepsis fără PON	Sepsis sever cu PON
Cu un accent principal neidentificat În secțiile chirurgicale În departamentul RIIT Cu neutropenie	Cefotaximă de 2 g de 3-4 ori pe zi (ceftriaxona 2 g 1 dată pe zi) +/- aminoglicozidă (gentamicină, tobramicină, netilmicină, amikacină) Ticarcilină / clavulanat 3,2 g de 3-4 ori pe zi + aminoglicozid Ceftazidime 2 g de 3 ori pe zi +/- amikacin 1 g pe zi Cepepime 2 g de 2 ori pe zi +/- amikacin 1 g pe zi Ciprofloxacin 0,4 g de 2-3 ori pe zi +/- amikacin 1 g pe zi Ceftazidime 2 g de 3 ori pe zi +/- amikacin 1 g pe zi +/- vancomicina 1 g de 2 ori pe zi Cefepime 2 g de 2 ori pe zi +/- amikacin 1 g pe zi +/- vancomicina 1 g de 2 ori pe zi	Amikacin 1 g pe zi Imipenem 0,5 g de 3 ori pe zi Imipenem 0,5-1 g de 3 ori pe zi Meropenem 0,5-1 g de 3 ori pe zi Imipenem 1 g de 3 ori pe zi +/- vancomicină 1 g de 3 ori pe zi * Meropenem 1 g de 3 ori pe zi +/- vancomicină 1 g de 2 ori pe zi *
Cu accentul principal stabilit abdominal După splenectomie urosepsis Angiogen (cateter)	Lincomicină 0,6 g de 3 ori pe zi + aminiglicozid Cefalosporina de a 3-a generație (cefotaxime, cefoperazone, ceftazidime, ceftriaxonă) + lincomicină (sau metronidazol) Ticarcilină / clavulanat 3,2 g de 3-4 ori pe zi + aminoglicozid Cefuroximime 1,5 g de 3 ori pe zi Cefotaximă de 2 g de 3 ori pe zi Ceftriaxona 2 g o dată pe zi Fluorochinolonă +/- aminoglicozid Cefepime de 2 g de 2 ori pe zi Vancomicina 1 g de 2 ori pe zi Rifampicină 0,3 g de 2 ori pe zi	Imipenem 0,5 g de 3 ori pe zi Meropenem 0,5 g de 3 ori pe zi Cefepime 2 g de 2 ori pe zi + metronidazol 0,5 g de 3 ori pe zi +/- aminoglicozid Ciprofloxacin 0,42 g de 2 ori pe zi + metronidazol 0,5 g de 3 ori pe zi Cefepime de 2 g de 2 ori pe zi Imipenem 0,5 g de 3 ori pe zi Meropenem 0,5 g de 3 ori pe zi Imipenem 0,5 de 3 ori pe zi Meropenem 0,5 g de 3 ori pe zi Vancomicină 1 g de 2 ori pe zi +/- gentamicină Rifampicină 0,45 g de 2 ori pe zi + ciprofloxacină 0,4 g de 2 ori pe zi

*) Notă. Vancomicina este adăugată la a doua etapă a terapiei (după 48-72 de ore) dacă regimul de început este ineficient; cu ineficiență ulterioară, în a treia etapă se adaugă un medicament antifungic (amfotericină B sau fluconazol).

Combinațiile de cefalosporine de generația a 3-a (ceftriaxonă) cu aminoglicozide (gentamicină sau amikacină) sunt deseori utilizate. Alte cefalosporine, cum ar fi cefotaxim și ceftazidime, sunt utilizate pe scară largă. Toate acestea au o eficacitate bună împotriva multor microorganisme din sepsis în absența neutropeniei. Ceftriaxona are un timp de înjumătățire lung, astfel încât poate fi utilizat o dată pe zi. Antibioticele care au o perioadă de înjumătățire scurtă trebuie utilizate în doze mari zilnice. La pacienții cu neutropenie, penicilinele (meslocilină) cu activitate crescută împotriva Pseudomonas aeruginosa în asociere cu aminoglicozidele, administrate de mai multe ori pe zi, sunt eficiente împotriva infecțiilor spitalicești. Folosit cu succes pentru tratarea sepsisului. imipenem și carbapenem.

Determinarea regimului optim de antibiotice la pacienții cu sepsis necesită studii în grupuri mari de pacienți. Dacă se suspectează infecție cu Gr +, se utilizează adesea vancomicină. Atunci când se determină sensibilitatea antibioticelor, terapia poate fi schimbată.

Lucrările curente se concentrează pe o singură utilizare a aminoglicozidelor o dată pe zi pentru a reduce toxicitatea acestora, de exemplu ceftriaxona în combinație cu metilmicină sau amikacină și ceftriaxona o dată pe zi. Dozele zilnice unice de aminoglicozide în combinație cu cefalosporine cu acțiune lungă au un efect suficient și sunt sigure în tratamentul infecțiilor bacteriene severe.

Există o serie de organizații în favoarea alegerii monoterapiei. Costul acestuia, precum și frecvența reacțiilor adverse este mai mică. O alternativă la terapia combinată poate fi monoterapia cu medicamente precum carbapenem, imipenem, cilastatină, fluorochinolone. Este bine tolerat și foarte eficient. În prezent, se poate recunoaște că cel mai optim regim de tratament empiric al sepsisului sever cu PON sunt carbopenemele (imipenem, meropenem) ca medicamente cu cel mai larg spectru de activitate, la care se remarcă cel mai scăzut nivel de rezistență a tulpinilor nosocomiale de bacterii gram-negative. În unele cazuri, cefepime și ciprofloxacină sunt o alternativă adecvată la carbopeneme. În cazul sepsisului cateterului, în etiologia căruia predomină stafilococii, se pot obține rezultate fiabile din utilizarea glicopeptidelor (vancomicină). Nu sunt inferioare vancomicinei în activitate împotriva microorganismelor Gr + și au o eficiență clinică similară în preparatele dintr-o nouă clasă de oxazolidinonele (linezolid).

În cazurile în care microflora poate fi identificată, alegerea agentului antimicrobian devine directă (masa 2). Este posibilă utilizarea monoterapiei cu antibiotice cu un spectru restrâns de acțiune, ceea ce crește procentul de tratament reușit.

masa 2

Terapia etiotropă a sepsisului

microorganismele	Fondurile din primul rând	Remedii alternative
Gram pozitiv Staphylococcus aureus MS	Oxacilină de 2 g de 6 ori pe zi Cefazolin de 2 g de 3 ori pe zi	Lincomicină 0,6 g de 3 ori pe zi Amoxicilină / clavulanat 1,2 g de 3 ori pe zi
Staphylococcus aureus mr Stafilococ epidermidis	Vancomicina 1 g de 2 ori pe zi	Rifampicină 0,3-0,45 g de 2 ori pe zi + co-trimoxazol 0,96 g de 2 ori pe zi (ciprofloxacină 0,4 g de 2 ori pe zi)
Staphylococcus viridans	Benzilpenicilina 3 milioane de unități de 6 ori pe zi	Ampicilina de 2 g de 4 ori pe zi Cefotaximă de 2 g de 3 ori pe zi Ceftriaxona 2 g o dată pe zi
Streptococcus pneumoniae	Cefotaximă de 2 g de 3 ori pe zi Ceftriaxona 2 g o dată pe zi	Cefepime de 2 g de 2 ori pe zi Imipenem 0,5 g de 3 ori pe zi
Enterococcus faecalis	Ampicilină de 2 g de 4 ori pe zi + gentamicină 0,24 g pe zi	Vancomicină 1 g de 2 ori pe zi +/- gentamicină 0,24 g pe zi Linezolid 0,6 g de 2 ori pe zi
Gram negativ E. coli, P. mirabilis, H. influenzae	Cefotaximă de 2 g de 3 ori pe zi Ceftriaxona 2 g o dată pe zi	fluorquinolonelor
	Imipenem 0,5 g de 3 ori pe zi Meropenem 0,5 g de 3 ori pe zi	Ciprofloxacin 0,4 g de 2 ori pe zi Cefepime de 2 g de 2 ori pe zi
Enterobacter spp., Citrobacter spp.	Imipenem 0,5 g de 3 ori pe zi	Ciprofloxacin 0,4 g de 2 ori pe zi
P.vulgaris, Serratia spp.	Meropenem 0,5 g de 3 ori pe zi Cefepime de 2 g de 2 ori pe zi	Amikacin 1 g pe zi
Acinetobacter spp.	Imipenem 0,5 g de 3 ori pe zi Meropenem 0,5 g de 3 ori pe zi	Cefepime de 2 g de 2 ori pe zi Ciprofloxacin 0,4 g de 2 ori pe zi
	Ceftazidime de 2 g de 3 ori pe zi + amikacin 1 g pe zi Ciprofloxacin 0,4 g de 2-3 ori pe zi + amikacin 1 g pe zi	Imipnem 1 g de 3 ori pe zi + amikacin 1 g pe zi Meropinem 1 g de 3 ori pe zi + amikacin 1 g pe zi Cepepime 2 g de 3 ori pe zi + amikacin 1 g pe zi
	Amfotericin B 0,6-1 mg / kg pe zi	Fluconazol 0,4 g o dată pe zi

La majoritatea pacienților, se recomandă utilizarea vena subclaviană (în special cu pneumonie septică). Cu o leziune la extremitățile inferioare, la rinichi, rezultate bune perfuzie arterială prelungităantibiotice.

Medicamentele trebuie prescrise în 2-3 săptămâni la doze medii și maxime, folosind în același timp 2-3 medicamente administrate în diferite moduri (oral, intravenos, intraarterial). Antibioticul care a fost deja utilizat în ultimele două săptămâni nu trebuie prescris pacientului. Pentru a menține concentrația necesară a medicamentului în organism, acesta este de obicei administrat de mai multe ori pe zi (de 4-8 ori). În caz de leziuni pulmonare, se recomandă administrarea de antibiotice intratraheală printr-un bronhoscop sau cateter.

Prescrierea de antibiotice pentru șoc septic, ar trebui să se acorde preferință medicamentelor bactericide. În condițiile unei slăbiri accentuate a apărărilor organismului, agenții bacteriostatici (tetraciclină, cloramfenicol, oleandomicină etc.) nu vor fi eficienți.

În tratamentul sepsisului au funcționat bine. sulfamidă droguri. Este indicat să folosiți sare de sodiu de etazol (1-2 g de 2 ori pe zi sub formă de soluție de 10% intramuscular sau ca soluție de 3% de 300 ml într-un picăt de venă). Cu toate acestea, efectele lor secundare și toxice sunt cunoscute. În acest sens, în prezența antibioticelor moderne extrem de eficiente, medicamentele sulfa își pierd treptat importanța. În tratamentul sepsisului se folosesc medicamente seria nitrofuran - furodonină, furozolidonă și dioxidină antiseptică 1,0-2,0 g / zi. metronidazol Are un spectru larg de acțiuni împotriva anaerobelor care nu formează spori și care nu formează spori, precum și protozoare. Cu toate acestea, hepatotoxicitatea sa trebuie luată în considerare. Alocați-l într-o picătură intravenoasă de 0,5 g după 6-8 ore.

Atunci când se efectuează terapie cu antibiotice pe termen lung, trebuie luat în considerare efecte negative - activarea sistemului kininelor, încălcarea coagulabilității sângelui (datorită formării de anticorpi la factorii de coagulare) și imunosupresie (datorită inhibării fagocitozei), apariția suprainfecției. Prin urmare, în terapie trebuie incluse preparate antikinine (kontrikal, trasilol 10-20 mii de unități intravenos de 2-3 ori pe zi).

Pentru prevenirea suprainfecției (candidoza , enterocolită) trebuie aplicată antimicotică fonduri (nistatină, levorină, diflucan), eubioticsurilor (Mexase, Mexaform). Distrugerea microflorei intestinale normale sub influența antibioticelor poate duce la deficiență de vitamine, deoarece bacteriile intestinale sunt producători de vitamine din grupa „B” și parțial din grupa „K”. Prin urmare, în același timp în care sunt prescrise antibiotice vitamine.

Odată cu antibioterapia, este necesar să ne amintim o astfel de posibilă complicație ca reacție de exacerbare, care este asociat cu degradarea crescută a corpurilor microbiene și eliberarea de endotoxine microbiene. Clinic, se caracterizează prin agitație, uneori delir, febră. Prin urmare, tratamentul cu antibiotice nu trebuie început cu așa-numitele doze de încărcare. O mare importanță pentru prevenirea acestor reacții este combinarea antibioticelor cu sulfonamidele, care adsorbesc bine toxinele microbiene. În cazurile severe de endotoxemie, este necesar să se recurgă la detoxifierea extracorporeală (în afara corpului pacientului).

Terapia de detoxifiere (detoxifiere)

Dezvoltarea progresivă a infecției chirurgicale din punct de vedere clinic este, în primul rând, intoxicația crescândă a organismului, care se bazează pe dezvoltarea toxemiei microbiene severe.

Sub intoxicație endogenă Aceasta implică intrarea din focar și acumularea în corp a diferitelor substanțe toxice, a căror natură și natura lor sunt determinate de proces. Acestea sunt produse intermediare și finale ale metabolismului normal, dar la concentrații crescute (lactat, piruvat, uree, creatinină, bilirubină), produse ale proteolizei nelimitate, hidroliza glicoproteinelor, lipoproteinelor, fosfolipidelor, coagulării, enzimelor fibrinolitice, calicrininininelor, anticorpi, mediatori amine, produse de deșeuri de microfloră normală, patogenă condiționată și patogenă.

Din concentrarea patologică, aceste substanțe intră în sânge, limfă, lichidul interstițial și își răspândesc influența asupra tuturor organelor și țesuturilor corpului. În special, endotoxemia severă apare în insuficiența multiplă a organelor septice în stadiul decompensării mecanismelor interne de detoxifiere a protecției corpului. Funcția hepatică afectată este asociată cu eșecul mecanismelor naturale de detoxifiere internă, insuficiența renală implică eșecul sistemului excretor etc.

Nu există nici o îndoială că măsura principală în tratamentul endotoxemiei ar trebui să fie reabilitarea sursei și prevenirea eliberării toxinelor din afectele primare. Intoxicarea este redusă ca urmare a deschiderii și drenării focalizării purulente, datorită îndepărtării puroiului împreună cu toxine microbiene, enzime, produse de descompunere a țesuturilor, compuși chimici activi biologic.

Cu toate acestea, practica arată asta cu eliminarea eudotoxicozei severe a factorului etiologic nu rezolvă problema, deoarece procesele autocatalitice, inclusiv cercurile tot mai vicioase, contribuie la progresia intoxicației endogene chiar și cu sursa primară complet eliminată. În același timp, metodele tradiționale de tratament (de rutină) nu sunt capabile să rupă legăturile patogenetice ale endotoxemiei severe. Cele mai patogeniate fundamentate într-o astfel de situație sunt metodele de expunere vizate eliminarea toxinelor din organism, care ar trebui să fie utilizate pe fundalul unei game complete de terapie tradițională care vizează corectarea tuturor încălcărilor detectate.

O abordare integrată a tratamentului formelor severe de infecție chirurgicală include metode chirurgicale de detoxifiere conservatoare și active. Gradul de endotoxemiedeterminat, inclusiv tabloul clinic, prin controlul modificării metabolismului - conținutul de electroliți din sânge, azot rezidual, uree, creatinină, bilirubină și fracțiile sale, enzime. Toxemia este caracterizată de obicei prin: hiperazotemie, hipercreatinemie, bilirubinemie, hiperkalemie, hiperfermentemie, acidemie, insuficiență renală.

Metode de detoxifiere complexă în sepsis

În perioada timpurie de toxemie, cu diureză conservată, se folosesc metode conservatoare de detoxifiere, inclusiv hemodilutarea, corectarea raportului acid-bază, metabolismul hidrolitic și diureza forțată.

hemodilutionefectuat prin perfuzie cu o soluție de 10% albumină 3 ml / kg, proteină 5-6 ml / kg , reopoliglyukin sau neoememodeză de 6-8 ml / kg, precum și soluții de cristaloid și glucoză 5-10-20% - 10-15 ml / kg cu includerea de dezagregante care îmbunătățesc simultan microcircularea prin reducerea rezistenței vasculare periferice (heparină, chimetrie, trental). Hemodilutarea la un hematocrit de 27-28% trebuie considerată sigură.

Trebuie menționat că o scădere a concentrației și a funcției excretoare a rinichilor limitează posibilitatea unor metode conservatoare de detoxifiere, deoarece cu diureză inadecvată poate apărea hiperhidratare. Hemodiluția se efectuează de obicei în stadiul oliguriei.

Pe fondul hemodilutării, pentru a spori eficacitatea dezintoxicării sângelui pacientului, diureză forțată. Diureza este stimulată folosind o sarcină de apă folosind soluții de glucoză 10-20%, alcalinizând sângele cu 200-300 ml bicarbonat de sodiu 4% și soluție Lasix până la 200-300 mg pe zi. Cu diureză conservată, se folosește manitol 1g / kg, soluție de eufilină 2,4% până la 20 ml, dalargin până la 2-4 ml. Pentru a reduce coagularea sângelui, pentru a crește fluxul sanguin hepatic și pentru a preveni agregarea plachetară, pacienții li se prescriu papaverină, trental, instenon, chimes, no-shpa, acid nicotinic; pentru prevenirea și eliminarea tulburărilor de permeabilitate capilară - acid ascorbic, difenhidramină.

Timp de o zi, pacienților li se injectează de obicei 2000-2500 ml de soluții diverse. Numărul de soluții administrate intravenos și enteral este strict controlat, ținând cont de diureză, pierderea de lichide în timpul vărsăturilor, diaree, transpirație și hidratare (auscultare și radiografie a plămânilor, hematocrit, CVP, BCC).

enterosorbție

Se bazează pe aportul oral dozat de sorbent pentru I lingură de 3-4 ori pe zi. Cele mai active mijloace de enterosorbție includ enterodeza, enterosorbul și diferite tipuri de cărbune. Utilizarea lor cu funcția intestinală conservată asigură o întărire artificială a proceselor de eliminare a substanțelor moleculare joase și medii din sângele care circulă, ceea ce contribuie la neutralizarea și reducerea absorbției toxinelor din tractul gastro-intestinal. Cel mai mare efect de detoxifiere este obținut prin utilizarea combinată a enterodezei și neoemododezei intravenoase.

O importanță deosebită pentru reducerea toxicozei este consolidarea distrugerii toxinelor din organism, care se realizează prin activarea proceselor oxidative (oxigenoterapie, oxigenare hiperbarică). Hipotermia locală slăbește semnificativ resorbția toxinelor din focarul piemic.

Oxigenarea hiperbarică

O metodă eficientă de combatere a hipoxiei locale și generale în endotoxemie este utilizarea oxigenării hiperbarice (HBO), care îmbunătățește microcirculația în organe și țesuturi, precum și hemodinamica centrală și organică. Efectul terapeutic al HBO se bazează pe o creștere semnificativă a capacității de oxigen a fluidelor corporale, ceea ce vă permite să creșteți rapid conținutul de oxigen în celulele care suferă de hipoxie ca urmare a endotoxemiei severe. HBO crește indicatorii factorilor umorali ai protecției nespecifice, stimulează o creștere a numărului de limfocite T și B, în timp ce conținutul de imunoglobuline crește semnificativ.

LA tehnici de detoxifiere chirurgicalăar trebui atribuite toate metodele moderne de filtrare, absorbție și plasmafereză a hemocorrecției extracorporeale la endotoxemie. Toate aceste metode se bazează pe îndepărtarea toxinelor și a metaboliților de diferite greutăți și proprietăți direct din sânge și permit reducerea intoxicației endogene. Metodele de detoxifiere chirurgicală includ:

1. Hemodializă, ultrahemofiltrare, hemodifiltrare.
2. Hemosorbție, limfozorbție; imunosorbție.
3. Plasfereză terapeutică.
4. Xenosplenoperfusion.
5. Xenohepatoperfusion.
6. Iradierea cu raze ultraviolete a sângelui autolog.
7. Hemoxigenare extracorporeală.
8. Iradierea cu laser a sângelui autolog.
9. Dializa peritoneală.

Principala indicație pentru utilizarea metodelor chirurgicale de detoxifiere este determinarea gradului de toxicitate a sângelui, a limfei și a urinei cu un nivel ridicat de substanțe cu o greutate moleculară medie (peste 0,800 srvc unități), precum și nivelul de uree până la 27,6 nmol / l, creatinină până la 232,4 nmol / l, o creștere accentuată a conținutului de enzime din sânge (ALT, AST, lactat dehidrogenază, colinesterază, fosfatază alcalină, aldolază), acidoză metabolică sau mixtă, oligoanurie sau anurie.

Atunci când planificăm hemocorecția extracorporeală pentru endotoxemie, trebuie avut în vedere faptul că diverse metode de detoxifiere extracorporeală au direcții diferite de acțiune. Aceasta este baza utilizării lor combinate, când capacitățile unuia dintre ele nu sunt suficiente pentru a obține un efect terapeutic rapid. Odată cu hemodializă, se elimină electroliții și substanțele cu greutate moleculară mică. Metodele de ultrafiltrare, în plus, elimină toxinele fluide și moleculare medii. Nedializabilitatea substanțelor toxice prin membrane semipermeabile servește ca bază pentru utilizarea metodelor de detoxifiere prin sorba, care au ca scop eliminarea substanțelor cu greutate moleculară medie și mare. Cu o toxicitate ridicată a plasmei din sânge, combinația dintre metodele de hemodifiltrare și sorption cu plasmafereza terapeutică pare cel mai justificată.

Hemodializă (HD)

Hemodializa se realizează cu ajutorul unui aparat artificial pentru rinichi. Dializa este un proces în care substanțele din soluție sunt separate datorită ratelor de difuziune inegale prin membrană, deoarece membranele au permeabilități diferite pentru substanțe cu greutăți moleculare diferite (semipermeabilitatea membranelor, dializabilitatea substanțelor).

În orice caz, un „rinichi artificial” include următoarele elemente: o membrană semipermeabilă, pe de o parte din care curge sângele pacientului, iar pe de altă parte, o soluție de dializă salină. Inima „rinichiului artificial” este un „dializator, în care o membrană semipermeabilă joacă rolul unei site moleculare, care separă substanțele în funcție de mărimea lor moleculară. Membranele folosite pentru dializă au aproape aceeași dimensiune a porilor de 5-10 nm și, prin urmare, pot trece doar prin ele molecule mici care nu sunt asociate cu proteine.Pentru a preveni coagularea sângelui, anticoagulante sunt utilizate în aparat.În acest caz, datorită proceselor de difuzie transmembranară, concentrația compușilor cu greutate moleculară mică (ioni, uree, creatinină, glucoză și alte substanțe cu greutate moleculară mică) în sânge și dializat, care asigură purificarea sângelui extrarenal.Cu o creștere a diametrului porilor unei membrane semipermeabile, substanțele cu o greutate moleculară mai mare se pot elimina folosind hemodializă, hiperkalemie, azotemie și acidoză.

Operația de hemodializă este foarte complexă, necesită echipamente costisitoare și complexe, un număr suficient de personal medical instruit și prezența unor „centre renale” speciale.

Trebuie avut în vedere faptul că, în practică cu endotoxemia, situația se dezvoltă adesea, astfel încât toxinele și produsele de descompunere a celulelor se leagă în principal de proteine, formând un complex chimic puternic greu de îndepărtat. De obicei, o hemodializă nu poate rezolva toate problemele.

Ultrafiltrare (UV)

Acesta este procesul de separare și fracționare a soluțiilor, în care macromoleculele sunt separate de soluție și compuși cu greutate moleculară mică prin filtrare prin membrane. Filtrarea sângelui, efectuată ca o măsură de urgență pentru edemul pulmonar și cerebral, vă permite să eliminați rapid până la 2000-2500 ml de lichid din organism. În UV, lichidul este îndepărtat din sânge prin crearea unei presiuni hidrostatice pozitive în dializator, prin fixarea parțială a liniei venoase sau prin crearea de presiune negativă pe suprafața exterioară a membranei din dializator. Procesul de filtrare sub presiune arterială hidrostatică crescută imită procesul natural de filtrare glomerulară, deoarece glomerulele renale funcționează ca un ultrafilter elementar al sângelui.

Hemofiltrare (GF)

Se realizează pe fondul administrării intravenoase a diferitelor soluții timp de 3-5 ore. Într-o perioadă scurtă de timp (până la 60 de minute), este posibil să se efectueze deshidratarea activă a corpului căilor de excreție de până la 2500 ml ultrafiltrat. Ultrafiltratul rezultat este înlocuit cu o soluție de soluție de substituție Ringer, glucoză și plasmă.

Indicațiile pentru HF sunt intoxicația uremică, hemodinamica instabilă, hiperhidratarea severă. Conform indicațiilor vitale (colaps, anurie), GF este uneori efectuat continuu timp de 48 de ore sau mai mult, cu o deficiență de lichid de până la 1-2 litri. În timpul HF continuu de lungă durată, activitatea fluxului sanguin prin hemofiltru este de la 50 până la 100 ml / min. Viteza de filtrare și substituție a sângelui variază între 500 și 2000 ml pe oră.

Metodele UV și GF sunt cel mai adesea utilizate ca măsuri de resuscitare la pacienții cu șoc endotoxic în stare de hiperhidratare severă.

Hemodifiltrare / HDF /

Odată cu detoxifierea, deshidratarea și corectarea homeostaziei, se utilizează hemodifiltrarea, combinând atât hemodializa cât și hemofiltrarea. Diluarea sângelui folosind soluție izotonică de glucoză-sare, urmată de reconcentrarea ultrafiltrării la același volum, face posibilă reducerea concentrației impurităților plasmatice, indiferent de dimensiunea moleculară. Clearance-ul pentru uree, creatinină și molecule mijlocii este cel mai mare cu această metodă de detoxifiere. Efectul clinic constă în cea mai pronunțată detoxifiere și deshidratare a organismului, corectarea compoziției apă-electrolit a sângelui, KHS, normalizarea schimbului de gaze, sistemul de reglare a stării de agregare a sângelui, indicatori ai hemodinamicii centrale și periferice și ai sistemului nervos central.

Dializa uscată

În acest caz, de obicei, hemodializa începe cu o creștere a presiunii transmembranare în dializator, fără circulația soluției de dializă. După îndepărtarea cantității necesare de lichid la pacient, presiunea transmembranară este redusă la minimum și alimentarea cu dializă este pornită. În timpul rămas, astfel, metaboliții sunt excretați din organism fără a îndepărta apă. Ultrafiltrarea izolată poate fi efectuată și la sfârșitul dializei sau la mijlocul procedurii, dar prima schemă este cea mai eficientă. Cu această metodă de hemodializă, este de obicei posibilă deshidratarea completă a pacientului, scăderea tensiunii arteriale și evitarea colapsului sau a crizei hipertensive la sfârșitul dializei.

"Placenta artificiala"

Aceasta este o metodă de hemodializă în care sângele de la un pacient trece pe o parte a membranei, în timp ce celălalt pacient își trimite sângele în aceeași membrană, numai din partea opusă. Orice toxine sau metaboliți cu greutate moleculară mică pot fi transferate între subiecți, dintre care unul este un pacient, fără a traversa elemente ale sistemului imunochimic al fiecărui pacient. În acest fel, un pacient cu insuficiență acută reversibilă poate fi sprijinit în perioada critică de sângele de dializă al unui donator sănătos, cu mecanisme naturale de detoxifiere internă care funcționează bine (de exemplu, o mamă sănătoasă își poate susține copilul).

Hemosorption

Hemoperfuzia prin cărbune activ (hemocarboperfuzie) este o metodă eficientă de detoxifiere a organismului care imită funcția antitoxică a ficatului.

Perfuzia de sânge este efectuată de obicei folosind o pompă de tip rulou printr-o coloană (dispozitive UAG-01, AGUP-1M etc.) umplută cu un sorbent steril. Pentru aceasta se folosesc carbuni activi neacoperiti de IGI, grade ADB; BAU, AR-3, GSU, SKN, SKN-1K, SKN-2K, SKN-4M; sorbenti cu acoperiri sintetice SUTS, SKN-90, SKT-6, FAS, sorbent fibros "Aktilen" și altele.

Hemosorbentii au o capacitate mare de absorbție pentru o gamă largă de produse toxice. Acestea absorb și elimină selectiv bilirubina, azotul rezidual, acidul uric, amoniacul, acizii biliari, fenolii, creatinina, potasiul și amoniul din organism. Acoperirea sorbilor de carbon cu materiale compatibile cu sângele reduce semnificativ trauma elementelor în formă și reduce sorba proteinelor din sânge.

O coloană cu un sorbent este conectată la sistemul circulator al pacientului folosind un șunt arterio-venos. Pentru evocarea externă, ei utilizează de obicei artera radială și cea mai dezvoltată ramură a venei laterale și medii safene din treimea inferioară a antebrațului.

Heparinizarea se realizează cu o rată de 500 UI de heparină la 1 kg de greutate a pacientului cu neutralizarea heparinei reziduale cu sulfat de protamină.

O sesiune de hemosorbție durează de obicei de la 45 de minute la două ore. Viteza de hemoperfuzie printr-o coloană cu un sorbent (volum de 250 ml) este de 80-100 ml / min, volumul de sânge perfuzat este de 1-2 bcc (10-12 litri) timp de 30-40 minute. Intervalul dintre ședințele de hemosorbție este de 7 zile sau mai mult.

Acizii biliari, fonoli, aminoacizi și enzime sunt de asemenea sorbați. Nivelul de potasiu în 45 de minute de hemocarboperfuzie scade de la 8 la 5 meq / l, ceea ce reduce semnificativ riscul de efecte toxice ale hiperkalemiei asupra inimii și previne blocarea intraventriculară, stopul cardiac în faza diastolei.

Trebuie avut în vedere faptul că hemosorbția este însoțită de traume la nivelul celulelor sanguine - numărul globulelor roșii, al globulelor albe și mai ales al trombocitelor scade. Sunt posibile alte complicații de hemosorbție. Pentru pacienții bolnavi de critică, aceasta este o procedură riscantă.

Lymphosorption

Drenajul limfatic toracic (drenajul limfatic) este drenat. Limfa este colectată într-un flacon steril și returnată în fluxul sanguin prin gravitate, trecând printr-o coloană cu un sorbent (volum de cărbune SKN 400 ml) sau se folosește pompa de perfuzie cu role UAG-01. Utilizarea aparatului permite într-un timp scurt să efectuezi perfuzia de 2-3 ori a limfei prin sorbent într-un circuit de circulație închis și, prin urmare, să crească efectul de detoxifiere a limfozorbției. De obicei, petreceți 2-3 ședințe de limfozorbție.

imunosorbție

Imunosorbția se referă la metodele extracorporeale de imunocorecție și detoxifiere.

Vorbim despre sorbe ale unei generații noi, a căror dezvoltare a început încă, dar capacitățile lor sunt extrem de ample. În acest tip de hemosorbție, sângele este purificat din proteine \u200b\u200bpatologice din circuitul extracorporeal conținând un imunosorbent (sorțiune selectivă). Carbonul activat, silice poroase, sticlă și alți polimeri macroporosi granulari sunt folosiți ca purtători pentru legarea substanțelor biologice active.

Imunosorbenții sunt un antigen (AG) sau un anticorp (AT) fixat pe o matrice insolubilă ca ligand de afinitate. La contactul cu sângele, AH fixat pe sorbeni leagă anticorpii corespunzători localizați în acesta; în cazul fixării AT, apare legarea AH complementară. Specificitatea interacțiunii AG și AT este extrem de ridicată și este realizată la nivelul corespondenței fragmentelor active ale moleculei AG cu o secțiune specifică a macromoleculei AT care intră în ea ca o cheie într-un blocaj. Se formează un complex AG-AT specific.

Tehnologia modernă face posibilă obținerea de anticorpi împotriva aproape orice compus care trebuie extras din mediul biologic. În același timp, substanțele cu molecule scăzute care nu au proprietăți antigenice nu fac excepție.

Imunosorbenții anticorpi sunt folosiți pentru a extrage selectiv toxinele microbiene din sânge. Utilizarea practică a imunosorbției este probabil să fie limitată de costurile extrem de mari ale imunosorbenților.

Plasfereză terapeutică (PF)

Termenul "afereză" (greacă) înseamnă - îndepărtarea, retragerea, capturarea. Plasmafereza asigură separarea plasmei de elementele formate, fără a-l răni pe acesta din urmă și este de departe cea mai promițătoare metodă de detoxifiere în tratamentul condițiilor critice. Metoda vă permite să eliminați din sânge agenții patogeni și toxinele, care sunt macromolecule proteice, precum și alți compuși toxici dizolvați în plasma sanguină. Plasmafereza permite doar detoxifierea plasmei din sânge (sorbație, UV, VLOK, sedimentare), revenind pacientului celulele sanguine formate.

Cel mai frecvent aplicat discrete (fracționat)plasmafereză centrifugală. În acest caz, sângele este exfuzat din vena subclaviană în recipientul polimerului Gemacon-500 cu un conservant. Sângele colectat este centrifugat la 2000 rpm într-o centrifugă de tip K-70 sau TsL-4000 timp de 10 minute. Plasma este scoasă din recipient. Celulele roșii sunt spălate de două ori într-o soluție de clorură de sodiu 0,9% într-o centrifugă timp de 5 minute la 2000 rpm. Celulele roșii spălate se întorc în fluxul sanguin al pacientului. Substituția plasmatică este realizată prin hemodesis, reopoliglyukin, plasmă donatoare nativă cu un singur grup și alte medii de perfuzie.

În timpul procedurii, până la 1200-2000 ml de plasmă este îndepărtat în 2-2,5 ore, adică. 0,7-1,0 bcc. Volumul plasmei înlocuite ar trebui să fie mai mare decât volumul de eliminat. Plasma proaspăt înghețată poate restabili rapid presiunea bcc și oncotică. Este un furnizor de diverși factori de coagulare, imunoglobuline, recunoscut drept cel mai valoros produs fiziologic. În mod obișnuit, pacientul suferă 3-4 operații PF cu un interval de zi, când nu se înlocuiește cu soluție salină fiziologică, ci cu plasmă donatoare proaspăt înghețată.

Efectul clinic al PF constă într-un efect de detoxifiere - metaboliți toxici, toxine moleculare medii și mari, corpuri microbiene, creatinină, uree și multe altele sunt eliminate (eliminate, extrase) din organism.

Schimb de plasmă folosind separatoare de sânge

Plasmafereza se efectuează pe dispozitivul Amniko (SUA) sau pe alte dispozitive similare timp de 2-3 ore. Sângele este prelevat din vena subclaviei. Rata optimă de retragere de sânge este de 50-70 ml / min. Viteza de centrifugare este de 800-900 rpm. 500-2000 ml de plasmă se îndepărtează într-o singură procedură. Plasma izolată este înlocuită cu o soluție de albumină 10-20% într-o cantitate de 100-400 ml, o soluție de 400% reopoliglukină, 0,9% soluție de clorură de sodiu 400-1200. Cu un contur bun al venelor periferice, o venă cubitală este puncționată și sângele este returnat la ea.

Plasfereza vaccinală

Este produs folosind containere Gemacon-500/300. Sângele este îndepărtat din vena cubitală într-un recipient de plastic cu un volum de 530-560 ml. Centrifugarea sângelui se efectuează la 2000 rpm timp de 30 minute. Apoi, plasma este îndepărtată și 50 ml soluție izotonică de clorură de sodiu cu 5000 UI de heparină se adaugă la suspensia celulară și se injectează pacientului. În timpul procedurii, 900-1500 ml plasmă este îndepărtat de la pacient, care este înlocuit fracționat la momentul centrifugării sângelui cu soluție de albumină 10-20% într-o cantitate de 100-300 ml, soluție de reopoliglyukin 400 ml , 0,9% soluție de clorură de sodiu 400-1200 ml.

Crioplasmafereza vaccinală

Plasma se colectează în pungi sterile de 300 ml. 50 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu se adaugă la suspensia de celule rămasă și se injectează pacientului.

Plasma separată este păstrată la o temperatură de 4 ° C timp de 24 de ore, iar apoi proteinele criogenice (criogel) formate în ea în prezența heparinei și cu temperatura în scădere sunt precipitate la 3000 rpm timp de 20 de minute și la o temperatură de 4C. Plasma este luată în flacoane sterile și congelată la -18 ° C până la următoarea procedură, când este deja fără proteine \u200b\u200bcriogenice și alte produse patologice (fibronectină, crioprecipitine, fibrinogen, complexe imune etc.) vor fi returnate pacientului. Într-o procedură, 900-1500 ml de plasmă este îndepărtat, care este înlocuit de plasma congelată a pacientului preparat în procedura anterioară.

Cryoplasmosorption

Procedura crioplasmaferezei, în care plasma separată, răcită la 4 0 C, este trecută prin 2-3 coloane cu hemosorbent cu un volum de 150-200 ml fiecare, apoi încălzită la 3 ° C și revenită pacientului. Se îndepărtează crio-proteinele și alte materiale adsorbite pe carbon activat. În total, în timpul procedurii sunt trecute 2000-3500 ml de plasmă.

Dezavantajele plasmaferezei sunt bine cunoscute. Împreună cu plasma, se administrează imunoglobuline, hormoni și alți compuși activi biologic necesari organismului. Acest lucru trebuie luat în considerare la pacienții cu diagnostic de sepsis. Dar, de obicei, 2-4 sesiuni de plasmafereză duc la o îmbunătățire constantă a stării pacientului.

Plasmafereza membranei

Necesită o selecție atentă a membranei de dializă a hemofiltrului și anume dimensiunea porilor. Toți compușii toxici au greutăți moleculare diferite și necesită o dimensiune suficientă a porilor în membrană pentru eliminarea lor. Membranele pentru plasmafereză au pori de la 0,2 până la 0,65 μm , care asigură trecerea apei, electroliților și a tuturor proteinelor plasmatice și, în același timp, împiedică trecerea elementelor celulare. Utilizarea membranelor cu pori de 0,07 μm vă permite să economisiți albumină și imunoglobuline în organism în timpul plasmeferezei.

Xenosplenoperfusion

Se referă la metodele extracorporeale de imunocorecție și detoxifiere. În literatura științifică, metoda are diverse denumiri - conexiune extracorporeală a donatorului / porc / splină (EKDS), biosorbție, xenosorbție, splenosorbție. hemosorbție pe splină, terapie de detoxifiere cu xenospleen și altele.

Aceasta este o metodă prioritară pentru tratamentul sepsisului acut și cronic cu ajutorul unei conexiuni extracorporeale pe termen scurt a xenosepleenului cu vasele de sânge ale pacientului. De obicei, în sepsis, detoxifierea complexă (după ședințele de hemosorbție cu oxigenare cu membrană, sânge autolog ultraviolete, VLOK, plasmafereză) include ECPDS pentru a corecta imunodeficiența severă în zilele 4-6.

Splina de porc a fost folosită ca un puternic organ de apărare imunologică. Sterilul, spălat din sângele animalului cu soluție salină, nu numai că sorbește în mod activ microbii și toxinele, dar, de asemenea, eliberează substanțe biologic active în sângele pacientului care este curățat, stimulând mecanismele de apărare imună.

Sângele unui pacient cu o pompă de perfuzie este condus prin vasele xenospleenului timp de 40 de minute printr-un șunt venos venos (vena subclaviană - vena ulnară). Viteza de hemoperfuzie printr-un filtru biologic este de obicei de 30-40 ml / min. Un efect bun al utilizării xenosepleenului se dă numai în combinație cu terapia intensivă convențională.

Perfuzie extracorporeală de felii de xenospleen

Pentru a evita unele complicații în timpul hemoperfuziei prin organ (extravazare, pierderi de sânge etc.), acestea recurg la această metodă de imunocorecție și detoxifiere. Splina este preluată la o fabrică de carne la porci sănătoși de rasă pură. În sala de operație, în condiții sterile, se fac secțiuni groase de 2-4 mm, urmate de spălarea din sânge în 1,5-2 litri de soluție salină la o temperatură de 18-20C. Feliile sunt introduse într-o sticlă cu două picături pentru spălarea prin recirculare în 400 ml soluție salină fiziologică cu adăugarea a 2000 de UNITĂȚI de heparină. Apoi sistemul de perfuzie este conectat la vasele pacientului. Șuntul este de obicei veno-venos. Fluxul de sânge prin biosorbent 80-100 ml / min timp de 0,5-1 ore.

Xenohepatoperfusion

Metoda este indicată pentru insuficiența hepatică acută de a menține funcția hepatică frustrată și detoxifierea organismului.

Un sistem de perfuzie extracorporeală este utilizat folosind hepatocite vii izolate în aparatul „Ficatul auxiliar” (WUA). Hepatocitele viabile izolate sunt obținute prin metoda enzimatică mecanică din ficatul purceilor sănătoși cu o greutate corporală de 18-20 kg într-o cantitate de până la 400 ml dintr-o suspensie densă.

AUA sunt conectate la vene subclaviene cateterizate. Rotorul PF-0,5 separă sângele întreg în plasmă și fracția celulară. Plasma intră în schimbătorul de oxigenator-căldură, unde este saturată de oxigen și încălzită până la 37 ° C; apoi plasma intra in contact cu hepatocitele. După contactul cu hepatocitele izolate, plasma se combină cu fracția celulară din sânge și revine în corpul pacientului. Viteza de perfuzie prin WUAs pentru sânge este de 30-40 ml / min, pentru plasmă 15-20 ml / min. Perioada de perfuzie este de la 5 la 7,5 ore.

Hepatocitele din sistemele de susținere a perfuziei artificiale extracorporeale îndeplinesc toate funcțiile hepatice, sunt funcționale active pentru metaboliții cunoscuți: amoniac, uree, glucoză, bilirubină și toxina hepatică.

Iradierea cu raze ultraviolete a sângelui autolog

O operație transfusiologică eficientă (autotransfuzia de sânge fotomodificat - AUFOK) este utilizată pentru a reduce endotoxemia și pentru a stimula apărările organismului.

Cu ajutorul Isolde, FMK-1, FMR-10. BMP-120 timp de 5 minute cu un debit de sânge de 100-150 ml / min iradiază sângele pacientului cu lumină UV într-un strat subțire și în condiții sterile. Sângele este iradiat într-un volum de 1-2 ml / kg. De obicei, cursul tratamentului include 3-5 ședințe, în funcție de gravitatea stării pacientului și de severitatea efectului terapeutic. În condițiile FMK-1, o sesiune este suficientă.

Re-perfuzia de sânge fotomodificat este un factor puternic în influențarea organismului și a homeostazei imune a acestuia. Efectul autobloodului asupra corpului, iradiat cu lumină UV, este studiat intens. Experiența existentă a arătat că sângele autolog UFO ajută la creșterea numărului de limfocite, activează procesele redox, reacțiile imunitare celulare și de apărare umorală; Are efect bactericid, detoxifiant și antiinflamator. Este efectul pozitiv asupra parametrilor imunității celulare care determină includerea metodei OZN autoflood în tratamentul complex al sepsisului.

Oxigenarea cu membrană extracorporeală (ECMO)

Aceasta este o metodă auxiliară de oxigenare bazată pe o înlocuire parțială a funcției plămânilor naturali. Este utilizat ca metodă de tratament intensiv al insuficienței respiratorii acute (ARF), în caz de hipercapnie în condiții de mod de ventilație intensă și în caz de insuficiență multiplă de organ.

Sunt folosiți diferiți oxigenatori staționari cu membrană oxigenată („plămânii cu membrană”), care sunt conectați la linia arterială a bypassului cardiopulmonar pentru oxigenarea auxiliară pe termen lung.

Principiul dispozitivului de oxigenare cu membrană (MO) se bazează pe difuzarea oxigenului printr-o membrană permeabilă la gaz în sângele pacientului. Sângele este perfuzat prin tuburi cu membrană cu pereți subțiri, care sunt montate în cilindri de plastic, purgați cu oxigen conform principiului contra-fluxului.

Indicații pentru începutul ECMO - o scădere a valorilor RaO 2 sub 50 mm Hg. Artă. la pacienții cu UN de origine polietologică și ca măsură de resuscitare în tratamentul afecțiunilor respiratorii și circulatorii terminale cu comă hipoxică (RaO 2 sub 33 mm Hg). La toți pacienții, ca urmare a ECMO, RaO2 poate fi crescut semnificativ.

Oxigenarea sângelui cu membrană cu flux scăzut

În prezent, pe lângă tratamentul ODN, se formează o zonă de aplicare a oxigenării sângelui în volume mici și în alte situații foarte diverse. Se poate folosi perfuzie pe termen scurt cu volume mici de sânge MO:

1. ca metodă independentă pentru îmbunătățirea caracteristicilor reologice ale sângelui, activarea fagocitozei, detoxifierea, imunocorrecția, stimularea nespecifică a organismului;

2. în combinație cu alte metode de perfuzie - îmbunătățirea transportului de oxigen în timpul hemosorbției, oxigenarea globulelor roșii și îmbunătățirea proprietăților lor reologice în timpul plasmaferezei, oxigenării plasmei, a limfei și hepatocitelor din aparatul „ficat auxiliar”; oxigenarea sângelui și plasmei atunci când conectați organele donatoare izolate, de exemplu, xenosepleen, activarea iradierii ultraviolete a sângelui, etc;

3. MMO regional - perfuzie pulmonară în ARF, perfuzie hepatică în insuficiență hepatică acută (ARF).

În clinică, MMO este utilizat cu succes pentru a combate endotoxemia. Se știe că hipoxia afectează circulația hepatică și reduce funcția de detoxifiere a ficatului. Cu tensiunea arterială care nu depășește 80 mm RT. Art., Necroza hepatocitelor apare după 3 ore. În această situație, oxigenarea extracorporeală a sistemului portal hepatic este foarte promițătoare.

În acest caz, hemodializatorul capilar al unui rinichi artificial este utilizat pentru oxigenarea sângelui. În loc de fluid de dializă, oxigenul gazos este furnizat coloanei. Sistemul de perfuzie cu un dializant este conectat la vasele pacientului conform schemei: vena cava superioară - vena portală. Fluxul volumic de sânge în sistem este menținut în intervalul 100-200 ml / min. Nivelul pO 2 la ieșirea oxigenatorului este în medie de 300 mm RT, art. Metoda vă permite să mențineți și să restabiliți funcția hepatică supărată.

Iradiere intravasculară cu sânge autolog (VLOK)

În scopul imunostimulării nespecifice, se realizează iradierea cu laser a sângelui pacientului (GNL - laser de heliu-neon). Dispozitivul laser fizioterapeutic ULF-01 este utilizat pentru VLOK, având un element activ GL-109 și o duză optică cu o fibră subțire de monofilament introdusă în cateterul subclavian sau printr-un ac de injecție după venipunctură. Durata primei și ultimelor ședințe este de 30 de minute, restul este de 45 de minute (de obicei 5-10 ședințe pe fiecare tratament).

VLOK ajută la activarea răspunsului imun, dă un efect analgezic, antiinflamator și hipocoagulare, crește activitatea fagocitică a leucocitelor.

Astfel, metodele existente de hemocorrecție extracorporeală sunt capabile să îndeplinească temporar funcțiile celor mai importante sisteme ale corpului - respiratorii (oxigenare), excretor (dializă, filtrare), detoxifiere (sorbație, afereză, xenohepatoperfuzie), imunocompetent (xenosplenoperfuzie). mononucleară-macrofagă (imunosorbție).

Având în vedere natura multicomponentă a endotoxemiei severe, cu sepsis sever generalizat și, în special, cu șoc septic, singura combinație justificată patogenetic de metode de detoxifiere existente poate fi.

Trebuie amintit că dializa, sorba, metodele plasmaferezice de detoxifiere extracorporeală afectează doar una dintre componentele endotoxemiei - toxemia și cu centralizarea circulației sângelui limitat la corectarea sângelui circulant, dar nu depus și sechestrat. Ultima problemă este rezolvată parțial prin efectuarea înainte de hemocorecția de detoxifiere descentralizarea farmacologică a circulației sângelui sau utilizarea secvențială a VLOK, OZN sânge și metode de detoxifiere extracorporeală (vezi prelegerea „Traumatisme termice”, în volumul 1 al acestei monografii).

Dializă peritoneală (PD)

Aceasta este o metodă de detoxifiere accelerată a organismului. Prezența membranelor semipermeabile naturale în organism, cum ar fi peritoneul, pleura, pericardul, vezica, membrana subsolului a glomerulilor rinichilor și chiar a uterului, a ridicat de mult problema posibilității și a recomandării folosirii lor pentru curățarea extrarenală a organismului. Diferite metode de curățare a organismului prin spălarea stomacului și intestinelor se bazează, de asemenea, pe principiul dializei și sunt bine cunoscute.

Desigur, multe dintre metodele enumerate mai sus (pleurodializă, dializă uterină etc.) sunt doar de interes istoric, însă utilizarea dializei peritoneale pentru dializă, așa-numita dializă peritonială, se dezvoltă cu succes și este în prezent concurență, uneori, cu o serie de parametri cu hemodializă sau depășire. ultimul.

Totuși, această metodă nu este, de asemenea, lipsită de dezavantaje semnificative (în primul rând, posibilitatea dezvoltării peritonitei). Dializa peritoneală este mai ieftină decât hemodializa și multe alte metode de detoxifiere. Schimbul prin peritoneu este mai eficient în sensul de a elimina din corpul pacientului un spectru mai larg de metaboliți decât este cazul altor metode de curățare extrarenală. Peritoneul este capabil să elimine substanțele toxice dăunătoare (produse azotice fără proteine, uree, potasiu, fosfor, etc.) din corp în lichidul de dializă introdus în cavitatea abdominală. Dipaliza peritoneală permite, de asemenea, introducerea în organism a soluțiilor de sare și a substanțelor medicinale necesare.

În ultimii ani, dializa peritonială a fost utilizată pe scară largă în practica chirurgicală în tratamentul peritonitei purulente difuze, adică. dializa locală direct în focarul septic. Metoda de dializă abdominală direcționată face posibilă corectarea încălcărilor metabolismului sării apei, reducerea dramatică a intoxicației prin eliminarea toxinelor din cavitatea abdominală, spălarea bacteriilor, eliminarea enzimelor bacteriene și eliminarea exudatului.

Există două tipuri de PD:

PD / flux continuu (PD), efectuat prin 2-4 tuburi de cauciuc introduse în cavitatea abdominală. Soluția de dializă sterilă este perfuzată continuu prin cavitatea abdominală la un debit de 1-2 l / h;

2 / PD fracționat (intermitent) - introducerea în cavitatea abdominală a unei porțiuni a soluției de dializă cu schimbarea acesteia după 45-60 minute.

Ca soluție de dializă, se utilizează soluții saline izotonice, echilibrate în plasma sanguină, cu antibiotice și novocaină. Pentru a preveni depunerea fibrinei se adaugă 1000 de bucăți de heparină. Posibilitatea de hiperhidratare cu suprasolicitare cardiacă și edem pulmonar datorat absorbției apei în sânge este periculoasă. Controlul strict este necesar pentru cantitatea de lichid introdusă și retrasă.

Dializa include bicarbonat de sodiu sau acetat de sodiu, care diferă prin proprietăți de tamponare și vă permite să mențineți pH-ul în limitele necesare pe toată durata dializei, asigurând reglarea echilibrului acido-bazic. Adăugarea a 20-50 g de glucoză cu insulină în soluție face posibilă efectuarea deshidratării. Este posibil să se retragă până la 1-1,5 litri de lichid resorbat. Cu toate acestea, numai 12-15% din substanțele toxice sunt excretate.

Utilizarea albuminei ca parte a dializei crește semnificativ eficacitatea PD. Procesul de absorbție nespecifică a substanțelor toxice pe macromolecula proteică este pornit, ceea ce permite menținerea unui gradient de concentrație semnificativ între plasmă și soluția de dializă până când suprafața adsorbantă este complet saturată („dializa proteică”).

De mare importanță pentru succesul PDimetosmolarității lichidului de dializă. Presiunea osmotică a fluidului extracelular și a plasmei sanguine este de 290-310 mosm / l, deci presiunea osmotică a dializei trebuie să fie de cel puțin 370-410 mosm / l. Temperatura dializată trebuie să fie de 37-З8С. În fiecare litru de soluție se introduc 5000 UI de heparină, până la 10 ml UI de penicilină sau alți agenți antibacterieni se introduc în soluție pentru a preveni infecția.

Utilizarea metodelor de detoxifiere extracorporeală este indicată pe fondul stabilizării hemodinamice. În stadiile incipiente ale șocului septic, este posibil să se efectueze hemosorbție sau hemofiltrare prelungită cu flux scăzut, în viitor, este posibilă utilizarea plasmeferezei în combinație cu alte metode de fizioterapie (VLOK).

Scopul principal în tratamentul BCV este controlul răspunsului inflamator. În urmă cu aproape 100 de ani, medicii au descoperit că este posibil să slăbească răspunsul organismului la anumite substanțe străine prin reintroducerea lor. Pe baza acestei injecții au fost utilizate ca bacterii ucise vaccinuri cu diferite tipuri de febră. Aparent, această tehnică poate fi utilizată în scopul prevenirii la pacienții cu risc de a dezvolta BCV. De exemplu, există recomandări pentru utilizarea injecțiilor de lipidă monofosforil-A (MPL), un derivat al endotoxinei G, ca una dintre metodele de prevenire. Când s-a utilizat această tehnică într-un experiment la animale, s-a observat o scădere a efectelor hemodinamice ca răspuns la administrarea de endotoxină.

La un moment dat, a fost sugerat să se utilizeze corticosteroizi ar trebui să fie benefică în sepsis, deoarece pot reduce răspunsul inflamator în cazurile de BCV, ceea ce poate îmbunătăți rezultatul. Totuși, aceste speranțe nu s-au concretizat. Odată cu testarea clinică atentă în două centre mari, efectele benefice ale steroizilor în șocul septic nu au fost găsite. Această problemă este foarte discutabilă. Putem spune că în starea noastră actuală de furnizare de medicamente, pur și simplu nu avem alte medicamente care să se stabilizeze și să reducă permeabilitatea membranelor. Sunt puse în practică teste de antagoniști TNF, anticorpi monoclonali, antagoniști pentru receptorii IL-1 și alții. Cu toate acestea, controlul asupra activității mediatorilor este probabil un lucru al viitorului. Mai sunt multe de învățat și de pus în practică.

Având în vedere reacția hiperergică a sistemului simpatoadrenal și a glandelor suprarenale, dezechilibrul echilibrului citokinelor organismului cu eliberarea puternică a unui număr mare de mediatori ca răspuns la agresiune și, ca urmare, dezechilibrul tuturor părților homeostazei, este necesar să se utilizeze metode care să permită blocarea sau compensarea proceselor de mai sus. O astfel de metodă este terapie antistres (AST).

Este fundamental important să se înceapă utilizarea AST la pacienții septici cât mai devreme, înainte de dezvoltarea reacțiilor în cascadă de citokine și a hipotensiunii refractare, atunci aceste manifestări extreme ale reacției organismului la agresiune pot fi prevenite. Metoda AST dezvoltată de noi implică utilizarea combinată a unui agonist de adrenoreceptori A 2 clonidina,neuropeptide dalargin și antagonist de calciu isoptin. Folosirea AST este recomandabilă la pacienții a căror severitate este mai mare de 11 puncte conform APACNE II, precum și cu ulcerații gastrointestinale concomitente, gastrită hiperacidă, salubrizare repetată a cavității abdominale (nu înlocuiește antibacterian, imunocorectiv, detoxifiere și alte terapii; cu toate acestea, pe fondul lor, eficiența crește).

Trebuie început cât mai curând posibil: cu premedicație în ulei, dacă pacientul intră în sala de operație sau cu începutul terapiei intensive în secție. Pacientul este injectat secvențial cu clonidină A 2 adrenomimetică - 150 - 300 μg / zi, sau blocant al ganglionului pentaminic - 100 mg / zi., Neargotransmițător dalargin - 4 mg / zi., Antagonist de calciu - izoptină (nimotop, dilemă) - 15 mg / zi. .

O componentă esențială a terapiei intensive sepsis este terapie de sprijin circulator, în special cu dezvoltarea sindromului de șoc septic. Patogenia hipotensiunii arteriale în șocul septic continuă să fie studiată. În primul rând, este asociat cu dezvoltarea fenomenului perfuziei și acumulării de țesut mozaic în diferite organe și țesuturi sau vasoconstrictoare (tromboxan A2, leucotriene, catecolamine, angiotensină II , endotelină) sau vasodilatatoare (Factorul NO-relaxant, citokinine, prostaglandine, factorul de activare a trombocitelor, fibronectine, enzime lizozomale, serotonină, histamină).

În primele etape ale dezvoltării șoc septic (stadiu hiperdinamic), prevalează efectele vasodilatatoarelor în vasele pielii și ale mușchilor scheletici, care se manifestă prin debit cardiac ridicat, scăderea rezistenței vasculare, hipotensiunea cu pielea caldă. Cu toate acestea, deja în această situație, vasoconstricția zonelor hepato-renale și splenice începe să se dezvolte. Etapa hipodinamică a șocului septic este asociată cu prevalența vasoconstricției în toate zonele vasculare, ceea ce duce la o creștere accentuată a rezistenței vasculare, o scădere a debitului cardiac, o scădere totală a perfuziei tisulare, hipotensiune arterială persistentă și PON.

Trebuie încercate să corecteze tulburările circulatorii cât mai devreme, sub control strict pentru parametrii hemodinamicii centrale, periferice și volemie.

Primul remediu în această situație este de obicei reumplerea volumului. Dacă după înlocuirea volumului, presiunea rămâne scăzută, pentru a crește debitul cardiac, dopamina sau dobutamină. Dacă hipotensiunea arterială persistă, se poate face o corecție. adrenalina. O scădere a sensibilității receptorilor adrenergici apare în diferite forme de șoc, prin urmare, trebuie utilizate doze optime de simpatomimetice. Ca urmare a stimulării receptorilor alfa și beta-adrenergici și dopaminergici, apare o creștere a debitului cardiac (efect beta-adrenergic), o creștere a rezistenței vasculare (efect alfa-adrenergic) și a fluxului sanguin către rinichi (efect dopaminergic). Efectul vasopresor adrenergic al adrenalinei poate fi necesar la pacienții cu hipotensiune arterială persistentă cu dopamină sau la cei care răspund doar la dozele mari ale acesteia. În cazul hipotensiunii arteriale refractare, este posibilă utilizarea de antagoniști ai factorului NO. Acest alb are efect albastru de metilen (3-4 mg / kg).

Trebuie menționat că regimul de tratament dat pentru șocul septic nu este întotdeauna eficient. În acest caz, trebuie din nou evaluați cu atenție indicatorii obiective ai hemodinamicii șivolemie (debit cardiac, UO, CVP, MSS, BCC, tensiune arterială, ritm cardiac), pentru a naviga cu exactitate tulburările hemodinamice existente (insuficiență cardiacă, vasculară, hipopolemie sau hipervolemie, tulburări combinate) și pentru a corecta terapia intensivă la un anumit pacient la o anumită perioadă de timp. (medicamente inotrope, vasoplegici, vasopresoare, medii de perfuzie etc.). Luați în considerare întotdeauna sindromul de reperfuzieapărută în timpul tratamentului unui pacient septic și este obligatorie utilizarea inhibitorilor de substanțe biologic active (BAS) și a metodelor de neutralizare sau eliminare a endotoxinelor (bicarbonat de sodiu, inhibitori de proteoliză, metode de detoxifiere extracorporeală etc.).

În multe cazuri, încetarea cu succes a pacienților din șoc septic contribuie la o precauție suplimentară utilizarea unor doze mici de gangliolitice. Deci, de obicei, administrarea fracțională (2,2–5 mg fiecare) sau picătură în picătură de pentamină într-o doză de 25-30 mg în prima oră îmbunătățește semnificativ hemodinamica periferică și centrală și elimină hipotensiunea. Aceste efecte pozitive ale terapiei suplimentare cu gangliolitice sunt asociate cu o creștere a sensibilității receptorilor adrenergici la catecolaminele endogene și exogene și agoniștii adrenergici, microcircularea îmbunătățită, includerea sângelui depus anterior în fluxul sanguin activ, o scădere a rezistenței la debitul cardiac, o creștere a debitului cardiac și BCC. În acest caz, trebuie luat în considerare posibilitatea creșterii concentrației de substanțe biologice active, toxine și produse metabolice în sânge, deoarece microcirculația normalizează, mai ales dacă tulburările sale au fost prelungite. Cu privire la, în paralel, este necesară efectuarea terapiei active a sindromului de reperfuzie.Respectarea atentă la aceste reguli în ultimii 20 de ani ne permite să abordăm cu succes șocul septic în diferite etape ale dezvoltării sale. Rezultate similare la pacienții cu sepsis obstetric-ginecologic au fost obținute de către Dr. N. Terekhov.

Terapia de infuzie-transfuzie pentru sepsis

Terapia cu perfuzie are ca scop corectarea tulburărilor metabolice și circulatorii, restabilirea indicatorilor normali ai homeostaziei. Se efectuează la toți pacienții cu septicemie, ținând cont de severitatea intoxicației, gradul de tulburări volemice, tulburările proteinei, electrolitul și alte tipuri de metabolism și starea sistemului imunitar.

Sarcini principale terapia cu perfuzie sunt:

1 . Dezintoxicarea organismului prin metoda diurezei forțate și a hemodilutării. În acest scop, se injectează intramuscular 3000–4000 ml soluție polionică Ringer și 5% glucoză în proporție de 50–70 ml / kg pe zi. Diureza zilnică se menține în decurs de 3-4 litri. În acest caz, este necesar controlul CVP, tensiunii arteriale, diureză.

2 . Menținerea electrolitului și a stării acido-bazice a sângelui. În sepsis, hipokalemia este de obicei observată în legătură cu pierderea de potasiu prin suprafața plăgii și urină (pierderea zilnică de potasiu atinge 60-80 mmol). Starea acido-bazică se poate schimba, atât spre alcaloză, cât și pentru acidoză. Corecția se efectuează conform metodologiei general acceptate (soluție de 1% clorură de potasiu pentru alcaloză sau 4% soluție de bicarbonat de sodiu pentru acidoză).

3 . Menținerea volumului de sânge circulant (BCC).

4 . Corecția hipoproteinemiei și a anemiei. Datorită consumului crescut de fascicul și intoxicației, conținutul de proteine \u200b\u200bla pacienții cu sepsis este adesea redus la 30-40 g / l, numărul de globule roșii la 2,0-2,5 x 10 12 / l, cu HB sub 40-50 g / l . Este necesară o transfuzie zilnică de preparate proteice complete (plasmă uscată nativă, albumină, proteine, aminoacizi), sânge proaspăt heparinizat, eritromasă și globule roșii spălate.

5 . Îmbunătățirea circulației sângelui periferic, a numărului de sânge reologic și prevenirea agregării plachetare în capilare. În acest scop, este recomandabil să transfuziți intra-venos reopoliglyukin, hemodez, să prescrieți heparină 2500-5000 de unități de 4-6 ori pe zi; prescris oral sub formă de dezagregant - acid acetilsalicilic (1-2 g pe zi) împreună cu vicalină sau quamatel sub controlul unei coagulograme, a numărului de trombocite și a capacității lor de agregare.

Terapia intensivă de perfuzie trebuie efectuată mult timp până la stabilizarea stabilă a tuturor indicatorilor de homeostază. Terapia necesită cateterizarea venei subclaviene. Este convenabil, deoarece permite nu numai administrarea de medicamente, ci și prelevarea de probe de sânge de multe ori, măsurarea CVP și monitorizarea adecvării tratamentului.

O schemă aproximativă a terapiei de perfuzie-transfuzie la pacienții cu sepsis (volum ITT - 3,5-5 l / zi):

I. Soluții coloidale:

1) poliglucină 400.0

2) hemodez 200,0 x 2 ori pe zi

3) reopoliglyukin 400,0

B. Soluții cristaloide:

4) glucoză 5% - 500,0 "

5) glucoză 10-20% -500,0 x de 2 ori pe zi cu insulină, KC1-1,5 g, NaCl-1,0 g

6) Soluția soneriei 500.0

7) Reambirin 400.0

II. Preparate proteice:

8) soluții de aminoacizi (alvezină, aminon etc.) - 500.0

9) proteină 250,0

10) sânge proaspăt citrat, suspensie de eritră - 250-500,0 la fiecare două zile

III. Soluții care corectează încălcările echilibrului acido-bazic și ale electrolitului:

11) Soluție KC1 1% - 300,0-450,0

12) soluție de 4% bicarbonat de sodiu (calcul pentru deficiența de bază).

1U. Dacă este necesar, preparate pentru nutriție parenterală (1500-2000 cal), emulsii de grăsimi (intralipid, lipofundină etc.) în combinație cu soluții de aminoacizi (aminona, aminosol), precum și administrarea intravenoasă a soluțiilor concentrate de glucoză (20-50%) cu insulină și soluție de 1% clorură de potasiu.

La anemie este necesar să se efectueze transfuzii periodice de sânge proaspăt conservat, suspensie de eritro. Utilizarea dextrans pe fondul oliguriei ar trebui limitată datorită riscului de a dezvolta nefroză osmotică. Dozele mari de dextrani agravează tulburările hemoragice.

Utilizarea suport respirator poate fi necesară la pacienții cu CVD sau PON. Suportul de respirație ușurează povara asupra sistemului de furnizare a oxigenului și reduce costul de oxigen al respirației. Schimbul de gaze se îmbunătățește datorită oxigenării mai bune a sângelui.

Nutriție integrală ar trebui să fie prescris cât mai devreme (chiar și o restaurare suplimentară a peristaltismului), în porții mici (de la 25-30 ml) sau într-o formulă umană echilibrată pentru sugari umanizate, sau amestecul Spasokukkotsky sau amestecuri nutritive speciale echilibrate (Nutrison, Nutridrink etc.). Dacă înghițirea nu este posibilă, administrați amestecul printr-un tub nazogastric, incl. prin fir. Motivul pentru aceasta poate fi: a) hrana, fiind un stimul fiziologic, declanșează peristaltismul; b) în principiu, compensația parenterală totală nu este posibilă; c) prin pornirea peristaltismului reducem șansa de translocare bacteriană intestinală.

Administrarea orală sau administrarea tubului trebuie efectuată după 2-3 ore. Odată cu creșterea descărcării prin sondă sau prin apariția eructării, senzația de izbucnire a injecțiilor -1-2 este ratată; în absență, crește volumul la 50-100 ml. Amestecurile de nutrienți sunt administrate cel mai bine printr-o sondă de picurare, care vă permite să creșteți eficacitatea suportului nutrițional și să evitați aceste complicații.

Echilibrul și caloriile generale trebuie verificate zilnic; din a 3-a zi după operație, ar trebui să fie de cel puțin 2500 kcal. Deficitul de compoziție și aport caloric trebuie compensat prin administrarea intravenoasă a soluțiilor de glucoză, albumină, emulsii de grăsimi. Introducerea de 33% alcool este posibilă, dacă nu există contraindicații - edem cerebral, hipertensiune intracraniană, acidoză metabolică severă. Corecți compoziția "minerală" a serului, introduceți un set complet de vitamine (indiferent de alimentația orală " Cu "nu mai puțin de 1 g / zi. Și întregul grup" B ".) În prezența unei fistule intestinale formate, colectarea și întoarcerea evacuării printr-un tub nazogastric sau în intestinul de descărcare este de dorit.

Contraindicații pentru alimentarea orală sau tubulară sunt: \u200b\u200bpancreatită acută, externare nazogastrică\u003e 500 ml, externare NITK\u003e 1000 ml.

Metode de corectare a imunității

Un loc important în tratamentul pacienților cu sepsis este imunizarea pasivă și activă. Trebuie utilizate atât imunoterapie nespecifică, cât și specifică.

În sepsisul acut, este indicată imunizarea pasivă. Imunoterapia specifică ar trebui să includă introducerea de imunoglobuline (gamma globulină de 4 doze de 6 ori pe zi în fiecare zi), plasmă hiperimună (antistafilococică, antistapilantă, anticolibacilară), sânge întreg sau fracțiile sale (plasmă, ser sau suspensie de leucocite) de la donatorii imunizați (100 -200ml).

O scădere a numărului de limfocite T responsabile de imunitatea celulară indică necesitatea reînnoirii masei leucocitelor sau sângelui proaspăt de la un donator imunizat sau o convalescență. O scădere a limfocitelor B indică lipsa imunității umorale. În acest caz, este recomandabilă transfuzia unei imunoglobuline sau a unei plasme imune.

Conducerea imunizării specifice specifice (toxoid) în perioada acută a sepsisului ar trebui considerată nepromisă, deoarece durează mult timp pentru a dezvolta anticorpi (20-30 de zile). În plus, trebuie remarcat faptul că procesul septic se dezvoltă pe fondul imunității extrem de intense sau deja epuizate.

În sepsisul cronic sau în perioada de recuperare cu sepsis acut, este indicată numirea agenților activi de imunizare - toxoizi, vaccinuri auto. Anatoxina se administrează în 0,5-1,0 ml cu un interval de trei zile.

Pentru a crește imunitatea și a crește abilitățile de adaptare ale organismului, se folosesc imunocorectori și imunostimulatori: polioxidoniu, timazină, timalin, T-activină, I ml imunofan 1 dată timp de 2-5 zile (crește conținutul de limfocite T și B, îmbunătățește activitatea funcțională a limfocitelor) , lizozim, prodigiosan, pentoxil, levamisol și alte medicamente.

În cazul septicemiei, este necesară o abordare diferențiată a corecției deficienței imunitare în funcție de severitatea tulburărilor de imunitate și de BCV. Imunoterapia este necesară pacienților la care a apărut nevoia de terapie intensivă pe fondul unui proces inflamator cronic, dacă există un istoric al unei tendințe la diverse boli inflamatorii (este posibilă imunodeficiența cronică) și cu BCV severă.

Indiferent de gravitatea afecțiunii, sunt arătați stimulanți biogeni nespecifici: metacil, mildronat sau mumie. Normalizează raportul dintre celulele claselor principale de subpopulații ale limfocitelor T, activează etapele timpurii ale producției de anticorpi și promovează maturizarea și diferențierea celulelor imunocompetente prin terapia imunofarmacică extracorporeală cu imunofan. Promițătoare este utilizarea IL-2 recombinant (roncoleukin).

Având în vedere că unul dintre punctele de pornire în dezvoltarea imunodeficienței secundare este o reacție hiperergică la stres, utilizarea terapiei protectoare împotriva stresului vă permite să corectați imunitatea la o dată mai devreme. Metodologia utilizării combinate a metodelor de protecție împotriva stresului, terapie adaptogenă și metode de detoxifiere eferentă este următoarea. După ce pacienții sunt internați în unitatea de terapie intensivă odată cu începerea terapiei perfuzabile, se administrează intravenos neuropeptidul dalargin 30 μg / kg / zi sau instenon 2 ml / zi.

La atingerea unui număr pozitiv de CVP, pentru a reduce răspunsul hiperergic la stres, stabilizarea hemodinamicii și a metabolismului corect, terapia intensivă include clonidină în doză de 1,5 μg / kg (0,36 μg / kg / oră), prin scurgere intravenoasă de 1 dată pe zi, în paralel continuarea terapiei cu perfuzie. După ce pacienții ies din șocul septic, pentamina se administrează intramuscular în doză de 1,5 mg / kg / zi, de 4 ori pe zi, în timpul stadiului catabolic al sepsisului, pentru a continua apărarea neuro-vegetativă. Mildronatul bioprotector se administrează intravenos de la 1 la 14 zile la o doză de 7 mg / kg / zi 1 dată pe zi; Actovegin - scurgere intravenoasă de 1 dată pe zi, la 15-20 mg / kg / zi.

Vlok sesiuni (0,71-0,633 μm, puterea de ieșire a fibrei 2 mW, expunere 30 minute) se realizează din prima zi (6 ore după începerea ITT), 5-7 ședințe timp de 10 zile. Plasmafereza este începută la pacienții cu sepsis severă după stabilizarea hemodinamică; în alte cazuri, în prezența endotoxemiei grad II-III.

Tehnica plasmeferezei programate este următoarea. Cu 4 ore înainte de PF, se administrează pentram 5% - 0,5 ml intramuscular. Ședința VLOK (conform metodei descrise mai sus) se desfășoară în 30 de minute. înainte de plasmafereză (PF). Preîncărcarea se realizează prin infuzie de reopoliglicukin (5-6 ml / kg) cu trental (1,5 mg / kg). După preîncărcare, pentamina 5 mg se administrează intravenos după 3-5 minute într-o doză totală de 25-30 mg. Prelevarea de sânge se efectuează în flacoane cu citrat de sodiu la o viteză de 1/5 cc, după care încep perfuzia unei soluții de glucoză 5% (5-7 ml / kg) cu inhibitori de protează (contric 150-300 UI / kg). În timpul infuziei de glucoză, administrată intravenos: soluție de CaCl2 - 15 mg / kg, difenhidramină - 0,15 mg / kg, soluție de clorhidrat de piridoxină (vitamina B 6) - 1,5 mg / kg.

După prelevarea de sânge, hipoclorit de sodiu la o concentrație de 600 mg / l este introdus în flacoane, raportul dintre hipoclorit de sodiu / sânge este de 1,0-0,5 ml / 10 ml. Sângele este centrifugat timp de 15 minute. la o viteză de 2000 rpm. Ulterior, plasma este exfuzată într-un flacon steril, iar celulele roșii din sânge după diluarea cu o soluție de disol 1: 1 sunt returnate pacientului.

În locul plasmei eliminate, sunt introduse în aceeași cantitate plasma donatoare (70% din volum) și albumină (proteină) - 30% din volum.

Hipoclorit de sodiu la o concentrație de 600 mg / L este introdus în plasma exfuzată, raportul dintre hipoclorit de sodiu / sânge este de 2,0-1,0 ml / 10 ml (193). După aceea, plasma este răcită până la +4, +6 0 C într-un frigider casnic, cu o expunere de 2-16 ore. Plasma este apoi centrifugată timp de 15 minute. la o viteză de 2000 rpm. Cryogelul precipitat este îndepărtat, plasma este congelată la congelator la o temperatură de -14 0 С. După o zi, pacientului i se oferă următoarea sesiune de PF: plasma exfuzată este înlocuită cu autoplasma dezghețată. Numărul ședințelor PF este determinat de indicatorii clinici și de laborator ai toxemiei și variază de la 1 la 5. În prezența culturilor pozitive de cultură a sângelui, este mai bine să nu returnați plasma exfuzată la pacient.

Pentru a corecta imunodeficiența secundară, este indicată prevenirea complicațiilor bacteriene și septice, eficiență ridicată metoda de tratament extracorporeal cu leucocite immunofan. Tehnica tratamentului extracorporeal al leucocitelor cu imunofan este următoarea.

Sângele donator este preluat dimineața prin colectorul venos central, în cantitate de 200-400 ml. Ca anticoagulant, heparina este utilizată la rata de 25 UI / ml sânge. După colectare, flacoanele de sânge exfuzat și heparinizat sunt centrifugate timp de 15 minute la o viteză de 1500 rpm, după care plasma este exfuzată. O peliculă de leucocite este colectată într-un flacon steril și diluată cu soluție de NaCl 0,9% - 200-250 ml și „Mediu 199” 50-100 ml. În acest moment, globulele roșii au fost returnate pacientului (schema nr. 1).

Imunofan 75-125 mcg per 1x10 9 leucocite se adaugă la flacon cu suspensie de leucocite. Soluția rezultată a fost incubată timp de 90 minute la t 0 \u003d 37 0 C într-un termostat, apoi a fost centrifugată din nou timp de 15 minute la o viteză de 1500 rpm. După centrifugare, soluția este îndepărtată din flacon într-o peliculă de leucocite, leucocitele sunt spălate de 3 ori cu o soluție fiziologică sterilă de 200-300 ml, leucocitele spălate se diluează cu 0,9% 50-100 ml NaCl și pacientul este picurat intravenos.

Informații mai detaliate despre corectarea imunității și noile metode eficiente le oferim și în alte secțiuni ale monografiei.

Tratamentul extracorporeal al leucocitelor cu imunofan

Terapia cu hormoni

Corticosteroizii sunt de obicei prescriși cu amenințarea șocului septic. În astfel de cazuri, trebuie prescris prednison 30-40 mg de 4-6 ori pe zi. Când se obține efectul clinic, doza de medicament este redusă treptat.

În șocul septic, prednisonul trebuie administrat în doză de 1000-1500 mg pe zi (1-2 zile) și apoi, când se obține efectul, trec la doze de întreținere (200-300 mg) timp de 2-3 zile. Eficient în sepsis, progesteronul, care descarcă RES, crește funcția renală.

Introducerea hormonilor anabolici trebuie considerată indicată, cu condiția să existe un aport suficient de energie și materiale plastice în organism. Cel mai aplicabil este retabolil (1 ml intramuscular I-2 ori pe săptămână).

Terapia cu sepsis simptomatică

Tratamentul simptomatic include utilizarea de cardiace, vasculare, analgezice, narcotice, anticoagulante.

Având în vedere nivelul ridicat de kininogeni în sepsis și rolul kininelor în încălcarea microcirculației, inhibitorii proteolizei sunt incluși în tratamentul complex al sepsisului: gordox 300-500 mii unități, contracal 150 mii unități pe zi, trasilol 200-250 mii unități, pantricină 240-320 unități (doze de întreținere de 2-3 ori mai puțin).

Pentru durere - medicamente, pentru insomnie sau agitație - somnifere și sedative.

Cu sepsis, pot fi observate modificări abrupte ale sistemului de hemostază (hemocoagulare) - hiper- și hipocoagulare, fibrinoliză, coagulare intravasculară diseminată (DIC) și coagulopatie de consum. Dacă se detectează semne de creștere a coagulării intravasculare, se recomandă utilizarea heparinei într-o doză zilnică de 30-60 mii de unități intramuscular, fraxiparină 0,3-0,6 ml de 2 ori pe zi, acid acetilsalicilic 1-2 g ca dezagregant.

Dacă există semne de activare a sistemului fibrinolitic anticoagulant, este indicată utilizarea inhibitorilor de protează (contracal, trasilol, gordox). Contrical se administrează sub controlul unei coagulograme intravenos la începutul a 40 de mii de unități pe zi, iar apoi zilnic la 20 de mii de unități, cursul tratamentului durează 5 zile. Trasilolul se administrează intravenos în 500 ml soluție izotonică de 10-20 mii de unități pe zi. În interior se numește ambenă 0,26 g de 2-4 ori pe zi sau intramuscular 0,1 o dată pe zi. Acidul Aminocaproic este utilizat sub formă de soluție de 5% într-o soluție izotonică de clorură de sodiu până la 100 ml. Alte informații privind corecția hemostazei sunt prezentate în prelegerea "Hemostaza. Sindromul de coagulare intravascular diseminat diseminat" (v.2).

Pentru a menține activitatea cardiacă (circulație coronariană afectată și alimentație miocardică, precum și cu leziuni septice ale endo- și miocardului), se administrează cocarboxilază, riboxină, mildronat, preductal, ATP, izoptină, glicozide cardiace (strofantină 0,05% - 1,0 ml) , korglikon 0,06% -2,0 ml pe zi), doze mari de vitamine (Vit. C la 1000 mg pe zi, Vit. B la 12 până la 500 mcg de 2 ori pe zi).

În cazul insuficienței ventilației pulmonare (ODS), inhalările de oxigen sunt utilizate prin catetere nazofaringiene și se efectuează salubrizarea copacului traheobronchial. Se iau măsuri pentru creșterea aerisimii țesutului pulmonar și a activității surfactante: respirația sub presiune ridicată cu un amestec de O2 + aer + fitancide, mucolitice. Prezintă masaj cu vibrații.

Dacă efectele ONE persistă, atunci pacientul este transferat la ventilație mecanică (cu VC 15 ml / kg, PO 2 70 mm RT. Art. RSO 2 50 mm RT. Art.). Pentru a sincroniza respirația, se pot utiliza medicamente (până la 60 mg morfină). Se utilizează o ventilație mecanică cu presiune expiratorie pozitivă, dar înainte de a trece la aceasta, este necesar să se compenseze deficitul BCC, deoarece revenirea venoasă afectată reduce debitul cardiac.

În sepsis, prevenirea și tratarea parezei intestinale merită o atenție serioasă, care se realizează prin normalizarea echilibrului apă-electrolit, proprietăților reologice ale sângelui, precum și prin utilizarea stimulării farmacologice a intestinului (medicamente anticolinesterază, adrenogangliolitice, clorură de potasiu, etc.). Un efect este infuzia unei soluții de 30% sorbitol, care, pe lângă stimularea motilității intestinale, crește BCC, are un efect diuretic și de economisire a vitaminelor. Se recomandă introducerea de cerucal de 2 ml de 1-3 ori pe zi intramuscular sau intravenos.

După cum au arătat studiile noastre, un tratament eficient pentru pareza intestinală este blocajul ganglionului prelungit cu normotonie (pentamină 5% -0,5 ml intramuscular de 3-4 ori pe zi, timp de 5-10 zile). Simpatoliticele (ornida, tosilatul de britiliu) și alfa-adrenoliticele (piroxan, butiroxan, fentolamină) au un efect similar.

Îngrijirea generală a pacientului pentru sepsis

Tratamentul pacienților cu sepsis este asigurat fie în unități de terapie intensivă specială echipate cu echipamente de resuscitare, fie în unități de terapie intensivă. Medicul nu „conduce” pacientul cu sepsis, ci, de regulă, asistente medicale. Sunt efectuate îngrijiri de piele și de îngrijire orală, prevenirea plăgilor sub presiune, exerciții de respirație zilnică

Un pacient cu sepsis trebuie să primească mâncare la fiecare 2-3 ore. Alimentele trebuie să fie bogate în calorii, ușor digerabile, variate, gustoase, care să conțină o cantitate mare de vitamine.

Dieta include lapte, precum și diferitele produse (brânză de căsuță proaspătă, smântână, chefir, iaurt), ouă, carne fiartă, pește proaspăt, pâine albă etc.

Pentru a combate deshidratarea și intoxicația, pacienții septici trebuie să primească o cantitate mare de lichide (până la 2-3 litri) sub orice formă: ceai, lapte, băuturi de fructe, cafea, sucuri de legume și fructe, apă minerală (narzan, borjomi). Nutriția enterală ar trebui să fie preferată dacă tractul gastro-intestinal funcționează corect.

Pus în practică activ și ar trebui utilizat mai pe scară largă scară pentru evaluarea gravității stării pacienților. În scopul prognosticului în tratamentul sepsisului și șocului septic, în opinia noastră, scara APACNE II poate fi considerată cea mai convenabilă pentru utilizare practică. Deci, atunci când este evaluată pe scara ARACNE II - 22 de puncte, mortalitatea prin șoc septic este de 50%, iar față de ARACNE II - 35 este de 93%.

Într-o scurtă prelegere nu este posibil să se precizeze toate problemele unui subiect atât de capabil precum sepsisul. Unele aspecte ale acestei probleme sunt prezentate și în alte prelegeri menționate mai sus. Acolo, cititorul va găsi câteva surse de literatură pe această temă.

Literatura principală:

1. ACCP /SCCM.Conferința de consens privind definițiile Sepsis și MOF.- Chicago, 1991.

2. Yudina S.M .. Gapanov A.M. et al. // Vestn. Intens Ter .- 1995.-N 5.-C. 23.

3. Anderson B. O., Bensard D. D., Harken A.N. // Surg. Gynec. Obstet.- 1991.- Vol. 172.- P. 415-424.

4. Zilber A. P. Medicina afecțiunilor critice - 1995.- Petrozavodsk, 1995.-359C.

5. Berg R. D., Garlington A.W. // Infect. și Immun.- 1979.- Vol. 23.- P. 403-411.

6. Ficher E. și colab. // Amer. J. Physiol .. 1991. Vol. 261.- P. 442-452.

7. Majordom R. R. Jr. Et. Al. // Advans. Rezistență la șoc - 1982.- Vol. 7.- P. 133-145.

8. // 9. // 10. Camussi G. et. Al. // Diagnosticare Immunol.- 1985.- Vol. 3.- P. 109-188.

11. Brigham K. L. // Endoteliul vascular Bazele fiziologice ale problemelor clinice // Ed. J. D. Catrovas.- 1991.- P. 3-11.

12. // 13. Palmer R. M. J., Ferrige A.G., Moncada S. Emisiile de oxiduri azotice indică activitatea biologică a endoteliului - factor relaxant derivat // Nature, 1987.- Vol. 327.-P. 524-526.

14. Nazarov I.P., Protopopov B, V. et al. // Anest. și resuscitare. - 1999.-N 1.-C. 63-68.

15. Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I., Ermakov E.I. și alte șocuri septice: aspecte de patogeneză, diagnostic și terapie intensivă // Probleme reale de sepsis.- Krasnoyarsk.-1997.

16. Knauss W. A. \u200b\u200bet. al., 1991.

17. Yakovlev S.V. Probleme de optimizare a terapiei antibacteriene a sepsisului nosocomial //Consilium

Statisticile din ultimii ani arată că incidența sepsisului și a complicațiilor sale nu scade, în ciuda introducerii unor metode moderne de tratament chirurgical și conservator și a utilizării celor mai recente agenți antibacterieni.

O analiză a incidenței sepsisului în centrele majore din SUA a arătat că incidența sepsisului sever este de 3 cazuri la 1000 de populații sau 2,26 cazuri la 100 de spitalizări. 51,1% dintre pacienți au fost spitalizați în secția de terapie intensivă.

Centrul Național de Statistică a Sănătății din SUA a publicat o analiză retrospectivă mare, conform căreia 10 milioane de cazuri de sepsis au fost înregistrate în 500 de spitale private într-o perioadă de urmărire de 22 de ani. Sepsisul a reprezentat 1,3% din toate cauzele tratamentului internat. Incidența sepsisului a crescut de 3 ori în perioada 1979 - 2000 - de la 83 la 240 de cazuri la 100.000 de populații pe an.

Trebuie menționat că, încă din anii 90 ai secolului trecut, a existat o tendință de creștere a proporției de microorganisme gram-negative ca fiind cauza cea mai frecventă a sepsisului.

Se credea anterior că sepsisul era o problemă în principal în spitalele de chirurgie. Dar răspândirea infecțiilor nosocomiale, utilizarea metodelor invazive pentru examinarea și monitorizarea stării pacientului, o creștere a numărului de pacienți cu afecțiuni de imunodeficiență, utilizarea pe scară largă a citostatice și imunosupresoare și o creștere a numărului de patologii mixte au dus la o creștere a incidenței sepsisului la pacienții secțiilor nechirurgicale.

Teoriile moderne existente despre dezvoltarea procesului septic nu permit dezvăluirea întregii varietăți a naturii și a mecanismelor de dezvoltare a acestui proces. În același timp, ele completează înțelegerea noastră asupra acestui proces clinic și patogenetic complex.

Abordarea tradițională a problemei sepsisului din punctul de vedere al infecției este datele prezentate de V.G. Bochoroshvili. Sub sepsis înțeleg boală infecțioasă independentă nosologic, caracterizată printr-o varietate de agenți etiologici, manifestată prin bacteremie și un curs malign (aciclic) din cauza imunosupresiei . Natura aciclică a cursului bolii este unul dintre factorii determinanți, deoarece majoritatea bolilor infecțioase „clasice” (febră tifoidă, bruceloză, leptospiroză, tifos și altele) apar cu bacteriemie, dar nu sunt sepsis și au un ciclu ciclic cu recuperare ulterioară.

Conform A.The. Zinserling și sepsis se caracterizează prin semne anatomice și clinice caracteristice generale și particulare, adică. prezența bacteremiei, septicemiei, septicopyemiei, porților de intrare și generalizării infecției.

Aspectul central în teoria sepsisului a fost întotdeauna interacțiunea micro- și macroorganismelor. Prin urmare, sepsisul se caracterizează printr-o gamă diversă de factori microbiologici, care în cele mai multe cazuri sunt reprezentanți ai florii opționale a cavităților deschise ale corpului uman. În același timp, bacteremia din sepsis nu diferă de cea din bolile infecțioase „clasice”. Nu s-a stabilit că agenții cauzali ai sepsisului au proprietăți virulente speciale. În mare parte, sunt reprezentanți ai florei opționale a corpului uman, prin urmare, nu au o imunogenitate pronunțată. Acest lucru explică aciclicitatea și fatalitatea cursului clinic al sepsisului.

Începând cu 1992, sepsisul a fost considerat în strânsă legătură cu Sindromul de răspuns inflamator sistemic (CER), un răspuns nespecific al sistemului imunitar la un agent infecțios sau la o deteriorare (Bone R.C., 1992). Astfel, BCV este o afecțiune patologică cauzată de una dintre formele de infecție chirurgicală și / sau de deteriorarea țesuturilor de natură non-infecțioasă (traume, pancreatită, arsuri, ischemie sau leziuni tisulare autoimune etc.). Acest concept a fost propus de Colegiul American de Pneumologi și Societatea de Specialiști în Medicină Critică (ACCP / SCCM), ceea ce a dus la o revizuire semnificativă a conceptului de patogeneză, clinică, tratament și prevenire a sepsisului și a complicațiilor sale. CERD se caracterizează prin prezența a mai mult de unul dintre cele patru semne clinice principale caracteristice inflamației: hipertermie, tahicardie, tahipnee, modificări ale hemogramei (leucocitoză / leucopenie) .

Semnele clinice de mai sus pot apărea cu sepsis, dar prezența unei concentrări infecțioase în țesuturi sau organe este obligatorie.

Astfel, clasificarea actuală a sepsisului se bazează pe criteriile de diagnostic propuse în cadrul Conferinței de conciliere ACCP / SCCM.

Inflamația locală, sepsis, sepsis sever și insuficiență multiplă de organ sunt legăturile unui lanț în reacția organismului la inflamație și, ca urmare, generalizarea infecției microbiene. Sepsisul sever și șocul septic constituie o parte esențială a sindromului unei reacții inflamatorii sistemice a organismului la un agent infecțios, iar rezultatul progresiei inflamației sistemice este dezvoltarea funcțiilor afectate ale sistemelor și organelor.

Conceptul modern de sepsis, bazat pe NEED, nu este absolut și este criticat de mulți oameni de știință autohtoni și occidentali. Controversele aflate în derulare cu privire la definiția clinică a BCV și relația acestuia cu procesul infecțios și specificul sepsisului ridică încă problema diagnosticului bacteriologic, care în multe cazuri este un factor decisiv în confirmarea naturii infecțioase a procesului patologic.

Bacteremia este una dintre manifestările importante, dar nu obligatorii ale sepsisului, deoarece periodicitatea manifestării sale este posibilă, mai ales în cazurile unui curs lung al bolii. Lipsa bacteremiei confirmate nu ar trebui să afecteze diagnosticul în prezența criteriilor clinice de mai sus pentru sepsis, care este important pentru medicul curant atunci când decide cu privire la volumul terapiei. Chiar și cu respectarea cea mai scrupuloasă a tehnicii de prelevare de sânge și utilizarea tehnologiilor microbiologice moderne pentru diagnostic la pacienții cu cel mai sever curs de sepsis, frecvența rezultatelor pozitive, de regulă, nu depășește 40-45%.

Detectarea microorganismelor în fluxul sanguin fără dovezi clinice și de laborator de BCV trebuie considerată ca o bacteriemie tranzitorie, care poate apărea cu salmoneloză, yersinoză și o serie de alte infecții intestinale. Bacteremia ridicată și prelungită, semne de generalizare a procesului infecțios au o semnificație clinică semnificativă în diagnosticul de sepsis.

Detectarea agentului patogen este un argument important în favoarea diagnosticului de sepsis datorită:

- dovezi ale unui mecanism de dezvoltare a sepsisului (de exemplu, infecția asociată cateterului, urosepsis, sepsis ginecologic);

- confirmarea diagnosticului și determinarea etiologiei procesului infecțios;

- motivarea alegerii antibioterapiei;

- evaluarea eficacității terapiei.

Un test pozitiv de cultură a sângelui pentru sterilitate este metoda de cercetare cea mai informativă diagnosticată. Culturile de sânge trebuie efectuate de cel puțin 2 ori pe zi (timp de 3-5 zile), cât mai curând posibil după începerea creșterii temperaturii sau cu 1 oră înainte de introducerea antibioticelor. Pentru a crește probabilitatea de izolare a agentului patogen, 2-4 însămânțare se poate face secvențial cu un interval de 20 de minute. Terapia antibacteriană reduce semnificativ posibilitatea izolării agentului patogen, dar nu exclude un rezultat pozitiv al culturii de sânge pentru sterilitate.

Rolul reacției în lanț a polimerazei în diagnosticul bacteremiei și interpretarea rezultatelor rămâne neclar pentru utilizare practică.

Rezultatele negative ale culturii de sânge nu sunt motive pentru excluderea sepsisului. În astfel de cazuri, este necesar să se efectueze eșantionarea materialului pentru examen microbiologic de la presupusul loc de infecție (lichid cefalorahidian, urină, cultură de spută, detașabil de la rană etc.). Atunci când căutați un loc de infecție, este necesar să vă amintiți despre posibila translocare a microflorei oportuniste din intestin pe fundalul scăderii rezistenței locale în peretele intestinal - alimentarea cu sânge afectată, inflamația cronică în combinație cu imunosupresia generală.

Atunci când se face un diagnostic de sepsis, trebuie luate în considerare următoarele semne care indică generalizarea infecției:

- detectarea globulelor albe din fluidele corporale care sunt în mod normal sterile (pleural, lichid cefalorahidian etc.);

- perforarea unui organ gol;

- semne radiografice de pneumonie, prezența sputei purulente;

- sindroame clinice în care probabilitatea unui proces infecțios este mare;

- febră cu intoxicație severă, posibil de natură bacteriană;

- hepatosplenomegalie;

- prezența limfadenitei regionale la locul posibilei porți de intrare a infecției;

- insuficiență multiplă de organ (pneumonie, meningită, pielonefrită);

- erupții cutanate pe piele (erupții polimorfe, o combinație frecventă de elemente inflamatorii și hemoragice);

- Semne de DIC etc.

Terapia cu Sepsis Are ca scop eliminarea focalizării infecției, menținerea hemodinamicii și respirației și corectarea tulburărilor de homeostază. Tratamentul sepsisului este o sarcină complexă care necesită o abordare multidisciplinară, care include debridarea chirurgicală a locului de infecție, numirea unei etiologii adecvate a tratamentului antibacterian și utilizarea terapiei intensive și prevenirea complicațiilor.

Având în vedere faptul că debutul sepsisului este asociat cu reproducerea și circulația microorganismelor, iar confirmarea etiologică necesită un anumit timp, medicul curant ridică problema alegerii unui medicament antibacterian adecvat (ABP) pentru terapia empirică și criterii pentru evaluarea eficacității terapiei.

Conform studiilor retrospective, administrarea precoce a terapiei antibiotice eficiente s-a corelat cu o scădere a mortalității în tratamentul sepsisului necomplicat. Prin urmare, un punct important în alegerea ABP pentru tratamentul empiric al sepsisului este:

- presupusa etiologie a procesului;

- spectrul de acțiune al medicamentului;

- metoda și caracteristicile de dozare;

- profilul de securitate.

Natura microflorei care a cauzat BCV poate fi asumată pe baza localizării focalizării principale a infecției (tabelul 2).

Astfel, chiar înainte de a obține rezultatele culturii bacteriologice, concentrându-se pe focalizarea propusă a infecției bacteriene, se poate alege un regim de terapie antibiotică empirică eficientă. Se recomandă efectuarea monitorizării microbiologice a microflorei inoculate în fiecare clinică, ceea ce face posibilă întocmirea unui „pașaport microbiologic al spitalului”. Acest lucru trebuie luat în considerare la prescrierea unui ABP.

Ar trebui să se țină seama de datele epidemiologice locale privind structura agenților patogeni și sensibilitatea acestora la ABP, care poate fi baza pentru crearea protocoalelor locale de terapie cu antibiotice empirice.

În tratamentul empiric al sepsisului, combinația a două ABP este cel mai des utilizată. Argumentele în favoarea numirii terapiei combinate sunt:

- incapacitatea de a diferenția etiologia gram-pozitivă sau gram-negativă a infecției în funcție de tabloul clinic;

- probabilitate mare de etiologie polimicrobiană a sepsisului;

- riscul de a dezvolta rezistență la unul dintre antibiotice.

Odată cu eficacitatea clinică continuă, antibioterapia continuă să fie efectuată cu medicamente inițiale prescrise empiric. În absența unui efect clinic în 48-72 de ore, ABP ar trebui înlocuit, ținând cont de rezultatele unui studiu microbiologic sau, dacă nu este disponibil, cu medicamente care acoperă lacunele activității de a începe antibiotice, ținând cont de posibila rezistență a agenților patogeni.

În sepsis, ABP trebuie administrat numai intravenos, selectând doze maxime și regimuri de dozare în funcție de nivelul de clearance al creatininei. O limitare a consumului de medicamente pentru administrare orală și intramusculară este o posibilă încălcare a absorbției în tractul gastro-intestinal și o încălcare a microcirculației și a fluxului limfatic în mușchi. Durata terapiei cu antibiotice este determinată individual.

Următoarele sarcini sunt asociate cu terapia ABP:

- pentru a obține o regresie constantă a modificărilor inflamatorii în focalul infecțios primar;

- dovedesc dispariția bacteremiei și absența unor noi focare infecțioase;

- opriți reacția inflamației sistemice.

Dar chiar și cu o îmbunătățire foarte rapidă a stării de bine și a dinamicii clinice și de laborator pozitive necesare (cel puțin 3-5 zile de temperatură normală), durata standard a terapiei ar trebui să fie de cel puțin 10-14 zile atunci când se ține cont de restabilirea parametrilor de laborator. Antibioterapia mai lungă este necesară pentru sepsisul stafilococic cu bacteremie (în special cauzată de tulpini de MRSA) și localizarea focarului septic în oase, endocard și plămâni.

Utilizarea cefalosporinelor de a treia generație combinată cu inhibitori de beta-lactamază este justificată în tratamentul sepsisului.

Combinația dintre cefoperazone și sulbactam - cefosulbin este extrem de eficientă. Cefoperazone este activă împotriva microorganismelor aerobice și anaerobe gram-pozitive și gram-negative (tabelul 3). Sulbactamul este un inhibitor ireversibil al beta-lactamazelor, care sunt secretate de microorganisme rezistente la antibiotice beta-lactamice. Previne distrugerea penicilinelor și cefalosporinelor de către beta-lactamaze. În plus, sulbactamul se leagă de proteinele care leagă penicilina, prezintă sinergie cu utilizarea simultană cu peniciline și cefalosporine.

Astfel, combinația de sulbactam și cefoperazone permite obținerea unui efect antimicrobian sinergic în raport cu microorganismele sensibile la cefoperazone, care reduce concentrația minimă inhibitoare de 4 ori pentru aceste bacterii și crește eficacitatea terapiei.

Câteva studii arată că 80-90% din tulpinile de microorganisme izolate de la pacienții cu septicemie sunt sensibile la cefoperazone / sulbactam (Cefosulbin), inclusiv tulpinile A. baumannii și P. aeruginosa . Utilizarea cefoperazonei / sulbactamului (cefosulbin) nu este inferioară în eficacitatea clinică a carbapenemelor și poate fi o alternativă la combinația adesea folosită de cefalosporine și aminoglicozide de a treia generație.

S-a demonstrat eficacitate clinică și microbiologică ridicată în tratamentul sepsisului (până la 95%) cauzat de tulpini multirezistente de microorganisme gram-negative și gram-pozitive.

Astfel, gama de activități antibacteriene a cefoperazonei / sulbactamului (Cefosulbin) în raport cu agenții patogeni anaerobi ne permite să recomandăm acest medicament în tratamentul sepsisului abdominal, chirurgical și ginecologic.

Eficacitatea clinică în tratamentul complicațiilor infecțioase cu cefoperazone / sulbactam (Cefosulbin) a fost arătată la un grup de pacienți cu arsuri și cancer.

Numirea precoce a terapiei etiotrope eficiente este un factor important în tratamentul sepsisului și deseori decide soarta pacientului. În multe cazuri, medicul curant nu are o rezervă de timp pentru selecția ABP, ceea ce se datorează gravității cursului clinic al sepsisului, de aceea este nevoie de cel mai eficient agent antibacterian cu cel mai larg spectru de acțiuni antibacteriene. Având în vedere gama largă de efecte antimicrobiene, posibilitatea administrării intravenoase, o farmacocinetică bună și farmacodinamica cefoperazonei / sulbactamului (Cefosulbin), acest medicament antibacterian combinat poate fi recomandat ca primă linie a terapiei empirice pentru tratamentul sepsisului.

Astfel, ținând cont de eficacitatea clinică ridicată arătată într-o serie de studii clinice, o bună siguranță farmacologică, cefoperazone / sulbactam (Cefosulbin) poate fi medicamentul ales în tratamentul sepsisului până la obținerea confirmării bacteriologice.