Какую угрозу несет в себе расслоение аорты? Расслоение аорты: симптоматика и лечение

Расслоение аорты - одно из самых серьезных заболеваний, которое представляет собой смертельную угрозу для человека, характеризуется серьезной патологией интимы (сосуда), а кровь расслаивает ее стенку, тем самым нарушая целостность интимы. Стоит отметить, если происходит разрыв сосуда, то помощь необходимо оказать в ближайшие часы, мировая статистика неумолима: 2/3 пострадавших, которые своевременно не обратились в мед. учреждение, умирают в результате сильного внутреннего кровотечения. Кстати, несмотря на то, что методы определения расслаивающейся аневризмы аорты довольно просты, часто специалисты не могут распознать данное заболевание. К сожалению, прогнозы по выздоровлению пациента не такие уж и радужные, третья часть прооперированных больных умирает. Поэтому крайне важно, распознать разрыв аорты по первым же симптомам.

Симптомы заболевания

Если происходит расслоение аорты то симптомы будут выражаться в резкой, распирающей боли за грудиной, болевые ощущение бывают настолько сильными, что порой становится трудно дышать, часто наблюдается простреливающая боль в область спины. Со временем болевые ощущения только усиливаются, если расслаивающая аневризма аорты продолжает прогрессировать. Боль бывает невыносимой, человек может потерять создание от болевого шока. Наибольшая концентрация боли отмечается в области сердца, может простреливать в левую руку. Чаще всего резко понижается артериальное давление, а реже, наоборот, наблюдается его резкий скачок.

Если происходит разрыв аорты, то пульс в конечностях у пострадавшего может не прощупываться. При попадании крови в бронхи у пациентов отмечается кровохарканье, при попадании кровяных сгустков в пищевод бывает кровавая рвота.

Также признаком заболевания является сильнейшая одышка, в 30% случаев наблюдаются симптомы сердечной недостаточности. Если происходит расслоение аорты в брюшине, тогда отмечается резкая боль в районе живота. Появляется чувство онемения в нижних конечностях, болевые ощущения в ногах. При повреждении сосудов брюшной полости может быть нарушена функция других органов, например, кишечника. Разрыв аневризмы аорты в брюшине часто нарушает кровообращение в спинной мозг, в результате чего наблюдается частичный паралич либо нарушение координации.

Аортальный приступ является непроходящим, боль может только усиливаться. Часто отмечается крайнее беспокойство пациентов, они просто не могут «найти себе места», болевые ощущение не притупляются при смене положения тела, в отличии, например, от стенокардии, в данном случае боль стихает в состоянии покоя.

Почему случается разрыв

Известно, что расслоение аорты происходит вследствие течения других изменений средней оболочки. Существуют механические причины, например, поднятие больших тяжестей, сильные травмы - словом, все, что может вызвать резкий подъем артериального давления.

Также расслоиться аорта может из-за перенесенных заболеваний, в результате чего начинается дегенерация тканей сосудов.

Конечно, самые частые причины заболевания именно заболевания, к таковым относятся:

• атеросклероз, в особенности при сильном поражении сосудов;
• гипертония, а также иные заболевания, характеризующие резкими скачками артериального давления;
• аортитом часто страдают пациенты, переболевшие сифилисом;
• состояние стресса, склонность к депрессиям;
• различные врожденные пороки.

Самые редкие причины - попадание в сосуд инородных тел при прямом механическом давлении.

Также помимо вышеуказанных причин существует еще несколько:

• мужской пол;
• наследственная предрасположенность;
• возраст после 60-ти.

Кстати, недавние исследования показали, что мужчины более склонны к разрыву аорты, почти в 3 раза чаще данное заболевание диагностируется у сильного пола. Возможно, на данную причину влияет большая склонность мужчин к вредным привычкам, повышенные физические нагрузки и часто халатное отношение к собственному здоровью. У пожилых людей в силу возраста наблюдаются дегенеративные изменения в сосудах, гипертензия, атеросклероз и т.д., что повышает риск расслаивающей аневризмы аорты.

К расслоению аорты довольно часто приводит синдром Марфана, представляющий собой генетическую аномалию, при которой происходит нарушение развития стенок сосудов. При данном заболевании стенки сосудов не эластичны, они ломкие и могут разорваться под давлением крови. У пациентов, страдающих синдромом Марфана, диагностируется расслаивающаяся аневризма аорты в молодом возрасте, большая часть больных не доживает до 40 лет.

Но какая бы ни была причина, расслоение аорты лечиться исключительно операционным способом.

Стадии заболевания

Специалистами выделяется следующая классификация стадий разрыва сосуда:

1. При острой форме расслоение аорты длится не более 2 суток, чаще всего острая стадия заканчивает смертью больного в первые несколько минут после разрыва. Мировая статистика отмечает, что около в 90% случаев наступает смерть больного еще до госпитализации.
2. Подострая стадия может длится 2-4 недели.
3. Хроническая форма характеризуется тем, что процесс расслоения аневризмы аорты может длиться месяцами, а бывает и годами. Именно последняя из стадий благоприятна в своем развитии при своевременном хирургическом вмешательстве.

При острой стадии часты случаи, когда даже скорая помощь не может успеть к пациенту, человек умирает от обильного внутреннего кровотечения.

Также существует классификация ДеБейки, по которой выделяются 3 вида расслоения:

1. надрыв внутренней оболочки, концентрирующийся в восходящей части аорты, расслоение стенок сосуда тянется до самой брюшины;
2. разрыв внутренней оболочки локализуется исключительной в восходящей части аорты;
3. надрыв внутренней оболочки локализуется в начале нисходящей части аорты.

Стэнфордская классификация делит заболевание на А и В тип, расслаивающаяся аневризма аорты возникает в восходящей либо в нисходящей области сосуда. Тип А характеризуется частыми осложнениями и летальными случаями.

Осложнения

Самыми распространенными осложнениями после расслаивания аорты являются инфаркт миокарда и инсульт, также возможен полный или частичный паралич нижних конечностей, из-за нарушения тока крови.

В случае нарушения кровообращения в спинном мозге возможна дегенерация функций спинного мозга.

Однако самым опасным осложнением заболевания является разрыв интимы и обильное внутреннее кровотечение, которое может привести к смерти больного.

Диагностика

Так как при острой стадии заболевания счет жизни пациента идет даже не на часы, а на минуты, то самым важным является диагностика разрыва интимы. Для определения точного диагноза необходима срочная госпитализация больного, в условиях стационара ему проводится полное обследование.

Чтобы понять масштабы поражения аорты, специалисты используют следующие методы диагностики:

• рентгенография грудного отдела;
• аортография;
• ЭхоКГ;
• КТ брюшной либо грудной аорты.

Проведение рентгенографии области грудной клетки позволяет определить насколько расширена интима, как изменилось ее положение, диагностировать присутствие или отсутствие пульсации расширенного сосуда.

Наиболее информативным при данном заболевании исследованием является трансторакальная ЭхоКГ, через пищевод пациента врач может осмотреть состояние аорты и аортального клапана, выявить отслоившийся участок сосуда, а также определить степень развития атеросклероза.

Часто больному проводит ЭКГ и УЗИ сердца, подобные исследования помогают узнать состояние крупных сосудов и понять место расслоения интимы.

Для того, чтобы выполнить КТ и МРТ, необходима транспортировка пациента для проведения подобного исследования. Именно данный вид диагностики позволяет определить наличие у больного расслаивающейся аневризмы аорты.

Аортография - один из самых точных методов исследования, позволяет увидеть начало разрыва и степень его протяженности, а также определить степень состоятельности аортального клапана.

Во время проведение диагностических исследований указанное заболевание необходимо четко дифференцировать с инфарктом миокарда, ведь многие симптомы этих болезней схожи на начальных стадиях развития. Крайне важно поставить точный диагноз, т.к. при расслоении интимы категорически запрещено то лечение, которое показано при инфаркте.

Назначение лечения

Во-первых, при первых же признаках расслоения аневризмы аорты должна происходить госпитализация больного, где в условиях стационара проводится детальное исследование и назначение соответствующего лечения.

Чаще всего медикаментозную терапию начинают с назначения препаратов, замедляющих частоту сердцебиения и снижающих артериальное давление:

• нитроглицерин;
• бета-андреноблокаторы;
• ингибиторы АПФ.

При указанном заболевании очень важно поддерживать один уровень артериального давления - 100/60 мм рт. ст., т.к. повышение давления увеличивает напряжение на стенки сосудов.

Однако нельзя допускать и резкого падения артериального давления, вследствие чего могут быть угнетены функции других органов.

Если причиной расслоения аорты стал сифилис, то пациенту назначается курс антибиотиков.

Также важно постоянно контролировать процесс текущего заболевания, поэтому обычно каждые 12 часов больному делают УЗИ грудного отдела. Данное исследование помогает определить в какой стадии находится расслоение, ведь при острой форме хирургическое вмешательство запрещено.

Однако существует несколько причин, по которым показана срочная операция:

• риск разрыва стенки аорты;
• активно прогрессирующий процесс расслоения;
• мешковидная аневризма аорты;
• гемоперикард;
• неуправляемая гипертензия - держать артериальное давление на одном уровне представляется невозможным.

Суть хирургического вмешательство заключается в том, что врач делает пластику аорты протезом из синтетической ткани либо устанавливает стент. В среднем операция длится 3-6 часов, постоперационное восстановление пациента происходит в течение 10 дней. Весь период нахождения в стационаре больному необходимо принимать препараты, контролирующие давление и частоту сердечных сокращений.

Стоит отметить, что крайне важно провести своевременное хирургическое вмешательство, по данным медиков, более 2/3 пациентов, которым не была проведена операция, умирает в течение первых недель после начала расслоения аорты. Люди, которые перенесли данное заболевание, должны тщательно следить за своим питанием, уровнем холестерина в крови и артериальным давлением, отказаться от вредных привычек, а также не забывать регулярно принимать препараты, назначенные врачом.

Вконтакте

Патологии сердечно-сосудистой системы занимают лидирующие позиции в списке заболеваний, приводящих к летальному исходу. Наметилась тенденция к увеличению количества заболеваний сердца и сосудов, которые теперь наблюдаются у лиц молодого возраста. Одним из серьезных состояний, угрожающих жизни и здоровью человека, является расслоение аорты. Это заболевание редкое, но крайне опасное для жизни пациента. Встречается данная патология у одного из десяти тысяч человек.

Как появляется заболевание

Расслоение аорты является причиной проникновения крови через микротрещины внутренней оболочки аорты. В образовавшийся ложный просвет сосудов затекает кровь, в полости образуется обширная гематома. Опасное для жизни человека состояние развивается при разрыве всех трех оболочек сосуда – внутреннего, среднего, внешнего.

Выделяют следующие причины возникновения расслоения аорты:

• гипертензивный синдром (повышенное давление);
• чрезмерное физическое и психическое возбуждение;
• беременность в третьем триместре;
• травматические поражения грудной клетки;
• воздействие химических средств;
• недолеченный сифилис.

Эти причины перечислены в порядке убывания их значимости, что явно показывает – люди с излишним весом и высоким давлением находятся в группе риска. Мужчины в два раза чаще страдают данным заболеванием, как и многими другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Чаще болеют мужчины 60-70 лет, но в последнее время наметилась тенденция к «омоложению» заболевания.

Гипертония является одной из главных причин возникновения дефекта аорты и впоследствии развития аневризмы и расслоения. Это объясняется чрезмерным давлением на стенки сосуда, который в определенный момент времени перестает компенсировать своей эластичностью. Тогда и происходит разрыв сосуда.

Врожденные пороки сердца имеют большую вариабельность, и могут также появиться дефектом аорты. Четко не доказана роль атеросклероза в развитии заболевания, но более чем у 60% пациентов, перенесших расслоение аорты, был обнаружен . Эта патология сосудистой системы неизменно приводит к:

• истончению,
• нарушению эластичности,
• тромбированию просвета кровеносного сосуда.

Это влияет на здоровье и является провоцирующим фактором к развитию заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Разновидности болезни

Различают острое и хроническое расслоение аорты. Острый период продолжается до 2 недель, имеет тяжелое течение, угрожает неблагоприятным прогнозом течения, дает высокую летальность. Чаще возникает дефект в сосудах, расположенных в брюшной области.

Если больному удалось пережить период острого расслоения аорты, то оно всегда переходит в хроническое течение заболевания. Основной процент смертности приходится именно на период острого расслоения аорты. Если в течение трех часов после начала расслоения брюшной аорты оказать пациенту квалифицированную помощь, риск потерять больного минимален. Правило «золотого часа» действует при любом угрожающем жизни состоянии.

По результатам вскрытия, более половины больных с расслоением аорты, в том числе и брюшной, погибали в первые двое суток. Больше половины смертей приходилось на первый час после развития состояния. Такая статистика говорит о необходимости как можно быстрее доставить пациента в лечебное учреждение. Различны начальные прогнозы у больных с проксимальным и дистальным расслоением: без лечения в первые сутки погибают 40% пациентов с расслоением в восходящем отделе аорты и 30% больных с расслоением аорты в брюшной области.

Хроническое расслоение характеризуется бессимптомностью. В некоторых случаях проявляются признаки . Хроническое течение зачастую приводит к разрыву аорты.

Классификация

Различают проксимальное (когда дефект в восходящем отделе аорты переходит на нижние отделы) и дистальное (затрагивает нижние отделы аорты, расположены в брюшной полости) расслоение аорты.

По статистике, у 70% пациентов заболевание произошло в восходящем отделе, у 20% дефект развивается в нисходящем отделе грудной аорты. Всего в 10% случаев расслоение происходит в дуге аорты, в редких случаях встречается разрыв брюшной аорты.

Как распознать заболевание

Начавшееся заболевание сложно различить неквалифицированному специалисту, но наличие некоторых симптомов расслоения аорты может помочь правильно оценить состояние человека:

1. Следует обратить внимание на внезапно появившуюся интенсивную боль, которая имеет свой пик в начале. Боль нередко бывает нестерпимой, может «мигрировать», но больной крайне редко теряет сознание.
2. Часто боль сопровождается тошнотой, рвотой, может повыситься артериальное давление.
3. Человек может чувствовать головную боль, слабость, онемение пальцев рук и ног, редко встречается охриплость голоса, кровохарканье.

Картина расслоения аорты чаще всего смазана, не имеет четких симптомов, поэтому при любом подозрении на заболевание, следует обратиться к врачу.

При внимательном наблюдении за больным, правильном расспросе можно выделить локализацию расслоения. При проксимальном расслоении боли можно спутать с болями при – они локализуются в грудной области, отдают по ходу сосуда, наблюдаются ишемическое поражение головного, спинного мозга, верхних конечностей. При расслоении аорты в дистальном отделе возникают боли в области желудка, спине, отдают в шею, нижние конечности. Состояние сопровождается ишемическим поражением органов брюшной полости, почек, нижних конечностей.

Как помочь больному

Сама по себе болезнь не так угрожает жизни человека, как ее последствия. При неоказании квалифицированной помощи происходит , который и приводит к смерти. Прогноз врачей в таком случае неутешителен. Следует правильно помочь пострадавшему, не усугубив его состояние:

1. При оказании первой медицинской помощи необходимо уложить больного в горизонтальном положении, слегка приподняв голову.
2. Если человек потерял сознание, следует уложить его на бок, поддерживая под голову.
3. Даже при кажущемся хорошем самочувствии нельзя разрешать больному передвигаться – это может серьезно осложнить состояние здоровья.
4. Для дифференцировки расслоения аорты от приступа можно положить под язык таблетку нитроглицерина.

1. Необходимо запретить принимать больным еду и питье, что может помешать при подготовке к возможной операции.
2. Полностью исключить прием любых лекарств, особенно разжижающих кровь (аспирин), который может усилить кровотечение.
3. Если боль не проходит, то следует срочно вызвать неотложную помощь и передать больного в руки врачей.

Признаки заболевания

При поступлении с подозрением на расслоение аорты, следует тщательно собрать анамнез заболевания, выявить причины, которые могли послужить началом заболевания. У больных наблюдается дефицит пульса, причем, по мере распространения дефекта сосуда меняется природа дефицитности пульса. С трудом выслушиваются или практически отсутствуют , наблюдается выбухание яремной вены. В зависимости от локализации расслоения аорты наблюдаются различные неврологические нарушения. Часто наблюдается картина, сходная с картиной .

Как лечат заболевание в стационаре

В лечении главную роль играет своевременное обращение к врачу и хирургическое оперативное лечение. Больного с подозрением на расслоение аорты помещают в палату интенсивной терапии, назначают строгий постельный режим, осуществляют тщательный контроль за состоянием здоровья и важными жизненными показателями. Необходимо купировать боль, контролировать артериальное давление, применять гипотензивные препараты при его повышении. При высоком артериальном давлении проводится медикаментозная терапия бета-блокаторами (метопролол, лабетолол, нитропруссид натрия и другие).

Протезирование патологически измененного участка аорты

После консультации с сосудистым хирургом решается вопрос о хирургическом вмешательстве. При проведении операции хирург делает разрез по передней брюшной стенки, получает доступ к полости, в месте расслоения аорты имплантируется искусственный сосуд. При необходимости хирургом проводятся другие действия, направленные на восстановление и поддержание функций сердца и сосудов.

Продолжительность операции составляет в среднем 6 часов, общее наблюдение врачами длится до 10 дней. Проведение операции – практически единственный способ лечения расслоения аорты. Выживаемость после операции на аорте составляет более 80% и имеет благоприятный прогноз, что говорит об успешности проводимых оперативных вмешательств. 20% прооперированных больных погибают от операционных и послеоперационных осложнений. В среднем, в год в России проводится более 700 реконструктивных операций на сосудах, и частота такого оперативного вмешательства растет с каждым годом.

Лечение расслоения нисходящей и восходящей аорты происходит по-разному. Больного с расслоением нисходящей аорты нет необходимости лечить оперативным способом. Достаточно проводить терапию, направленную на снижение артериального давления, уменьшение сократимости сердечной мышцы. Эти действия будут способствовать дальнейшему развитию заболевания. Больным с расслоением нисходящей и восходящей аорты необходимо поддерживать кровяное давление на нормальном уровне, применять бета-адреноблокаторы для предотвращения развития заболевания.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики

Помочь правильно отдифференцировать расслоение аорты могут вовремя сделанные мероприятия:

• рентгенография грудной клетки,
• ультразвуковое исследование сердца.

Большое значение в постановке диагноза имеют результаты магнитно-резонансной томографии грудной и брюшной полостей, контрастной аортографии. В общем анализе крови из-за кровопотери наблюдается анемия легкой степени, снижение содержания факторов свертывания. Биохимический анализ крови пациента покажет повышение билирубина, уровня трансамиазы. Общий анализ мочи показывает гематурию, обусловленную кровопотерей.

Профилактика заболевания

Чтобы свести риск развития расслоения аорты к минимуму, необходимо придерживаться основных правил:

• осуществлять контроль артериального давления;
• выявить факторы риска и с лечащим врачом решить вопрос о проведении обследования;
• следить за и при необходимости принимать ;
• вести активный, здоровый образ жизни;
• правильно питаться, исключив из рациона жирные, жареные продукты, фастфуд, полуфабрикаты, колбасы промышленного производства, газированные и алкогольные напитки, продукты с высоким содержанием холестерина;
• после 40 лет ежегодно проходить общее обследование организма, регулярно вести дневник здоровья;
• не допускать чувства усталости, и тем более переутомления;
• категорически отказаться от курения.

Чтобы сохранить «мотор» как можно дольше в работоспособном состоянии, следует избегать простудных, инфекционных заболеваний, так как все они дают осложнения на сердце. Ешьте небольшими порциями, но часто, чтобы избежать сдавливания сердца желудком и кишечником – что существенно ухудшает кровообращение сердца, сосудов, органов брюшной полости.

Необходимо регулярно опорожнять кишечник, в противном случае в организме скапливаются токсины, повышающие нагрузку на сердце. Людям, имеющим склонность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы, следует избегать сильных физических нагрузок, подъема тяжестей – это приводит к перегрузке сосудов, повышает риск развития инфарктов и инсультов.

При этом тяжёлом состоянии имеется нарушение целостности стенки аорты. Кровь из аорты достигает медии и разделяет аорту на два слоя, образуя ложный просвет вдоль истинного просвета. Может быть повреждён аортальный клапан и ветви аорты. Часто ложный просвет затем заново входит в истинный просвет и создаёт двухкамерную, или двухпросветную аорту либо прорывается в левое плевральное пространство или полость перикарда с фатальными последствиями.

Первичное явление - спонтанный или ятрогенный надрыв интимы аорты; кроме того, типично наличие нескольких разрывов. С другой стороны, многие расслоения начинаются с кровоизлияния в медию аорты, это кровоизлияние прорывается сквозь интиму в истинный просвет. Это спонтанное кровотечение из сосуда сосудов иногда ограничивается стенкой аорты и проявляется болезненной внутристеночной гематомой.

Хронические расслоения приводят к аневризма-тической дилатации аорты, грудные аневризмы могут осложняться расслоением; по этой причине бывает сложно определить, какое патологическое состояние явилось первичным.

Пик встречаемости - между 6-й и 7-й декадой жизни. У молодых людей расслоение бывает в основном при синдроме Марфана, беременности и травме; мужчины болеют в два раза чаще женщин.

Расслоение аорты имеет анатомическую классификацию и классификацию согласно методике лечения - тип А, при котором поражена восходящая аорта, и тип Б без поражения восходящей части. Расслоения при типе А составляют две трети всех случаев и часто распространяются на нисходящую аорту. Боль следует по ходу расслоения, мигрирует от точки начала по пути расслоения.

Расслоение может привести к угрожающему жизни разрыву аорты или начать распространяться в разных направлениях с образованием заполненного кровью пространства между разошедшимися слоями.

Поступление крови в главные магистрали (включая коронарные артерии) может быть затруднено.

При расслоении корня аорты может возникнуть недостаточность аортального клапана, а если расслоение перешло на перикард, возможна тампонада сердца.

Расслоение обычно определяется в соответствии со Стэнфордской классификацией, и в зависимости от типа расслоения проводится дальнейшее лечение.

Тип А. Расслоение аорты по типу А затрагивает восходящую часть дуги аорты. В таких случаях нельзя терять время!

Тип Б . Расслоение аорты по типу Б не затрагивает восходящую часть дуги аорты и требует первой медицинской помощи в виде срочного контроля за артериальным давлением и обезболивания.

Причины и сопутствующие заболевания расслоения аорты

• Артериальная гипертензия (80% случаев).
• Двухстворчатый аортальный клапан (7-14%).
• Синдром Марфана (5-9%).
• Коарктация аорты.
• Травма - особенно при резком торможении (падении).
• Ятрогенные осложнения (ангиография).

Факторы, предрасполагающие к расслоению аорты

• Атеросклероз аорты.
• Неспецифическая аневризма аорты.
• Нарушения коллагена.
• Фибромускулярная дисплазия.
• Аортальная хирургия в анамнезе (например, шунтирование, замена клапана аорты).
• Беременность (обычно III триместр).
• Травма.
• Ятрогенный (например, катетеризация сердца, внутриаортальный баллонный насос)

Симптомы и признаки расслоения аорты

Обычно больной поступает с выраженной разрывающей болью в грудной клетке. Боль появляется очень внезапное, часто сопровождается коллапсом. Если нет явных признаков разрыва, все без исключения больные страдают артериальной гипертонией. Возможен асимметричный пульс на плечевых, сонных и бедренных артериях; при типе А - признаки аортальной регургитации. Окклюзия ветвей аорты вызывает множество осложнений, среди которых инфаркт миокарда (коронарные), параплегия (позвоночные), мезентериальный инфаркт с развитием острого живота (брюшные и верхние мезентериальные), почечная недостаточность (почечные), острая ишемия конечности (обычно нижних).

Основным симптомом является боль, обычно острая, очень сильная (катастрофическая), пульсирующая или тянущая, в грудной клетке или между лопатками. Боль мигрирует по мере распространения расслоения.

Анамнез ± фоновая артериальная гипертензия являются важными факторами, заставляющими заподозрить данный диагноз, тогда как клинические признаки могут быть минимальными.

Клинические признаки

• Могут отсутствовать.
• Пациент может быть в состоянии шока.
• При тяжелой аортальной регургитации может развиться отек легких.
• У 20% пациентов пульс не прощупывается или очень ослаблен (этот показатель может меняться).
• При расслоении аорты по типу А могут появляться признаки аортальной регургитации или тампонады перикарда.
• Иногда наблюдается выпот в левую плевральную полость.

Диагностика расслоения аорты

• Интрамуральная гематома.
• Прободение изъязвленной атеросклеротической бляшки.
• Острый коронарный синдром.

Рентгенологическое исследование грудной клетки выявляет расширение верхнего средостения и деформацию изгиба аорты, эти признаки вариабельны и в 10% случаев отсутствуют. Типичен левосторонний плевральный выпот. Допплер-ЭхоКГ выявляет аортальную регургитацию, дилатацию корня аорты и иногда движение расслоившихся частей аорты. Чреспищеводная ЭхоКГ особенно полезна, так как при трансторакальной ЭхоКГ видны только первые 3-4 см восходящей аорты. КТ и МРТ обладают высокой специфичностью, ангиографии дуги аорты обычно не требуется, её используют только в отсутствие других методов диагностики.

Методы исследования

• В 90% случаев заметен аномальный контур аорты (следует помнить, что в 10% рентгенограмма грудной клетки будет нормальной).
• При расслоении аорты характерно расстояние между обызвествленной интимой и наружным контуром более 1 см.
• Выпоты в левую плевральную полость обычно встречаются при расслоении нисходящей части дуги аорты.

• У пациентов с продолжительной артериальной гипертензией могут наблюдаться изменения ЭКГ, характерные для гипертрофии левого желудочка.
• Коронарные артерии обычно не вовлекаются, в противном случае чаще страдает правая коронарная артерия (что приводит к вторичному подъему ST).

Анализы крови

Могут отсрочить постановку диагноза, поэтому следует, не дожидаясь их результатов, продолжить обследование методами визуализации. Следует взять OAK, анализ на креатинин, сердечные ферменты, группу крови. Обычно умеренное повышение лейкоцитов. Уровень гемоглобина может быть снижен, если было значительное кровотечение. Лактатдегидрогеназа может быть повышена, если был выраженный гемолиз. D-димеры обычно повышены. Уровень сердечного тропонина может быть повышен, что сопровождается худшим внутрибольничным исходом.

Методы визуализации

Следует выполнять как можно быстрее и с применением наиболее точных приборов, имеющихся в вашем лечебном учреждении. Обычно это КГ и трансторакальная ЭхоКГ. Необходимо выяснить следующее:

• Где начало расслоения - в идеальном случае, но видно не всегда.
• Функционирует ли аортальный клапан.
• Есть ли перикардиальный выпот или тампонада.
• Затронуты ли коронарные артерии.

Компьютерная томография

Современные спиральные томографы обеспечивают чувствительность и специфичность 96-100%, и это обследование является стандартной процедурой при подозрении на расслоение аорты.

Магнитно-резонансная томография

Специфичность и чувствительность - около 100%. Неинвазивный метод. Основными ограничениями для использования этого метода являются малая доступность прибора, а также трудности обследования пациентов в тяжелом состоянии.

Чреспищеводная эхокардиография

Удобна для получения изображения проксимального участка восходящей части дуги аорты, определения поражения устья коронарных артерий и для исследований аортального клапана. Чувствительность метода около 98%, а специфичность - примерно 95%. Пациентам обычно требуется седация. Этот метод лучше всего применять непосредственно перед операцией после того, как было получено согласие на оперативное вмешательство.

Трансторакальная эхокардиография

Позволяет определить вовлеченность аортального клапана, функцию левого желудочка и перикардиальные выпоты. Чувствительность метода 59-85%, а специфичность - 63-96%.

Нормальные результаты трансторакальной эхокардиографии не исключают наличия расслоения аорты.

Аортография

Инвазивная процедура со всеми сопутствующими рисками. Требует введения контрастного вещества и некоторого времени на проведение. Чувствительность метода 77-88%, а специфичность - 94%. В настоящее время это процедура применяется реже, т. к. существуют более быстрые и безопасные методы.

Коронарная ангиография

Обычно не делают пациентам с расслоением аорты. Хронические коронарные заболевания наблюдаются у четверти пациентов с расслоением аорты, однако не было получено доказательств их влияния на процесс.

Лечение расслоения аорты

• Неотложные мероприятия
• Назначить опиатные обезболивающие.
• Снизить систолическое давление < 120 мм рт. ст. при помощи внутривенных гипотензивных препаратов:
• β-блокаторы и нитропруссид натрия в качестве сосудорасширяющих средств - традиционные препараты первой линии;
• пациентам с непереносимостью p-блокаторов назначают динитрат изосорбида внутривенно и нифедипин перорально.
• У пациентов с артериальной гипертензией важно исключить тампонаду перикарда и необходимо проверить артериальное давление на обеих руках до начала инфузи-онной реанимации.
• Перикардиоцентез следует проводить в операционной, если это возможно, т. к. он может привести к необратимому ухудшению гемодинамики.
• Анализы крови на совместимость (не менее 6 доз).
• Катетеризация мочевого пузыря и контроль диуреза.
• Перевести пациента в ОИТ для наблюдения.

Диагностика и лечение являются срочными, так как ранняя смертность при остром расслоении составляет около 1% в час. Первоначальное лечение состоит в обезболивании и гипотензивной терапии лабеталолом, блокатором альфа- и бета-адренорецепторов, до достижения систолического АД <120 мм рт.ст. Расслоения типа А требуют немедленного хирургического лечения. Оно заключается в замене восходящей аорты дакроновым протезом. При расслоении типа Б пациента можно лечить консервативно, если отсутствует существующий в данный момент или угрожающий разрыв, ишемия внутренних органов (кишечник, почки) и ишемия конечностей.

В некоторых случаях возможно чрескожное или мини-инвазивное транслюминальное восстановление, суть которого в «фенестрации» (перфорации) лоскута интимы, чтобы кровь могла вернуться из ложного в истинный просвет (т.е. проводят декомпрессию последнего) и в имплантации протезастента через бедренную артерию.

Последующие мероприятия

При расслоении аорты по типу А решить вопрос о безотлагательной операции. Операция обычно включает удаление разрыва интимы восходящей части аорты и установку шунта Dacron. Расслоения по типу А следует обсудить со специалистами-кардиохирургами.

Расслоение аорты по типу Б обычно лечат медикаментозно. Хирургическое вмешательство при типе Б следует рассматривать при наличии признаков проксимального распространения процесса, прогрессирующего увеличения аорты или ишемических осложнений, вызванных вовлечением в процесс главных отходящих артерий. Хирургическое вмешательство сопряжено с очень большим риском, особенно с параплегией в связи с повреждением спинальной артерии. Альтернативой в случае необходимости проведения вмешательства может служить эндопротезирование аорты.

Свяжитесь в случае необходимости с местным сосудистым центром для получения консультации по тактике лечения при расслоении аорты типа Б.

Внутривенная гипотензивная терапия

• Лабеталол является β-блокатором, но при высоких концентрациях обладает а-блокирующим эффектом. Применяется в виде внутривенной инъекции.
• Эсмолол - это коротко действующий p-блокатор. Назначается болюсно и инфузионно.
• Пропранолол применяется в виде внутривенных инъекций 1 мг/мин, процедура повторяется каждые 5 мин, пока не будет достигнут соответствующий результат или не будет введено в общей сложности 10 мг препарата. Дополнительно пропанолол следует давать каждые 4 ч.
• Нитропруссид натрия применяется внутривенно капельно для первоначального введения, а потом доза увеличивается. Дозировка колеблется в пределах 0,5-8 мкг/кг/мин. Обычно дается вместе с p-блокаторами для предотвращения рефлекторной тахикардии.

Эндопротезирование аорты

Эндопротезирование аорты - это чрескожная операция, которая может применяться при расслоениях аорты, начинающихся дистальнее левой подключичной артерии, или для лечения осложнений, связанных с пенетрацией атеросклеротической бляшки в аорте. Крупный стент с лекарственным покрытием (протез) может быть доставлен в нисходящую аорту для покрытия разрыва интимы. В ряде случаев это остановит ток крови в ложный просвет, остановит ишемию ветви, предотвратит последующую дилатацию аневризмы.

Дальнейшие действия

• Следует начать длительный пероральный прием гипотензивных препаратов.
• Среди назначенных лекарств должны быть β-блокаторы, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция.
• Рекомендуется контроль за состоянием пациентов при помощи визуализирующих методов, позволяющих максимально приближенно увидеть участок расслоения, особенно в первые 2 года после манифестации.
• При наличии признаков прогрессирующего увеличения аорты следует принять решение о хирургическом лечении или эндоваскулярном протезировании аорты.

Осложнения расслоения аорты

Тип А

• Разрыв аорты с летальным исходом.
• Ишемия или инфаркт миокарда.
• Тампонада перикарда.
• Недостаточность аортального клапана.
• Церебральные осложнения.

Тип Б

• Ишемия органов брюшной полости.
• Ишемия конечностей.
• Почечная недостаточность.

Прогноз

• Изначально смертность при расслоении аорты достигает 1 % в час.
• Смертность в лечебном учреждении при расслоении аорты по типу Б коррелирует с диаметром аорты.
• Смертность при операциях достигает 10-15% для типа А и немного выше для типа Б.
• Ложный просвет обычно остается открытым в течение долгого времени.

Синдром Марфана

• Характерные сердечно-сосудистые признаки:
• пролапс митрального клапана (75%);
• расширение синусов аорты (90%).
• Расширение аорты обычно ограничивается проксимальным отделом восходящей части дуги аорты с потерей синотубулярного соединения и приобретением колбообразной формы.
• Аортальная регургитация обычно развивается, когда аорта достигает 50 мм в диаметре (в норме ее диаметр < 40 мм).
• Риск расслоения возрастает с увеличением диаметра аорты, но встречается относительно редко при диаметрах < 55 мм. Расслоение аорты при синдроме Марфана обычно происходит по типу А и начинается чуть ниже устья коронарных артерий.
• Было показано, что длительное применение β-блокаторов уменьшает скорость расширения аорты и снижает риск расслоения аорты.
• Антагонисты ангиотензина могут уменьшать дилатацию аорты.
• К оперативному вмешательству обычно прибегают, если диаметр аорты > 50 мм.

Острый торакальный синдром

Интрамуральная гематома

• Результат кровоизлияния в просвет между медией и адвентицией стенки аорты. Интима, аорты остается интактной.
• Считается, что происходит из-за повреждения vasa vasorum аорты.
• Проявления могут быть сходны с таковыми при расслоении аорты.
• Как правило, возникает у пожилых пациентов, часто с артериальной гипертензией или распространенным аортальным атеросклерозом в анамнезе.
• При постановке диагноза необходимо исключить разрывы интимы.
• Исследованиями выбора являются КГ или МРТ. Обычно видны неконтрастные полукруги вдоль стенки аорты без ложных отверстий или язв атеросклеротических бляшек.
• Появляется все больше доказательств, что интрамуральные гематомы могут быть предшественниками расслоения аорты.
• Лечение такое же, как при расслоении аорты с обезболиванием и внутривенным введением препаратов, снижающих артериальную гипертензию.
• Хирургическое вмешательство показано, когда вовлекается восходящая дуга аорты.

Пенетрация изъязвленной атеросклеротической бляшки

• Изъязвления атеросклеротических бляшек в аорте, прободающие ее стенку, способствуют образованию гематомы в медии.
• Обычно в нисходящем отделе дуги аорты у пожилых курильщиков.
• Клинические проявления похожи на таковые при расслоении аорты с болью в груди или спине.
• Почти в 25% случаев пенетрация адвентиция приводит к образованию ложной аневризмы, и трансмуральные разрывы аорты возникают почти в 10% случаев.
• Стандарт диагностики - аортография.
• Стандартное лечение - хирургическое вмешательство (степень риска высока), но сейчас все более успешно используют внутрисосудистые стенты.

– дефект внутренней оболочки аневризматически расширенной аорты, сопровождающийся образованием гематомы, продольно расслаивающей сосудистую стенку с формированием ложного канала. Расслаивающая аневризма аорты проявляется внезапной интенсивной болью, мигрирующей по ходу расслоения, подъемом артериального давления, признаками ишемии сердца, головного и спинного мозга, почек, внутреннего кровотечения. Диагноз расслоения сосудистой стенки основан на данных ЭхоКГ, КТ и МРТ грудной/брюшной аорты, аортографии. Лечение осложненной аневризмы включает интенсивную медикаментозную терапию, резекцию поврежденного участка аорты с последующей реконструктивной пластикой.

Лечение расслаивающей аневризмы аорты

Больных с осложненной аневризмой аорты экстренно госпитализируют в отделение кардиохирургии. Консервативная терапия показана при любых формах заболевания на начальном этапе лечения с целью остановки прогрессирования расслоения сосудистой стенки, стабилизации состояния больного. Интенсивная терапия расслаивающей аневризмы аорты направлена на купирование болевого синдрома (путем введения ненаркотических и наркотических анальгетиков), выведение из шокового состояния, снижение артериального давления. Проводится мониторинг гемодинамики, сердечного ритма, диуреза, ЦВД, давления в легочной артерии. При клинически значимой гипотонии важно быстрое восстановление ОЦК за счет внутривенной инфузии растворов.

Медикаментозное лечение является основным у большинства больных с неосложненными расслаивающими аневризмами типа B (с дистальным расслоением), при стабильном изолированном расслоении дуги аорты и стабильном неосложненном хроническом расслоении. При неэффективности проводимой терапии, прогрессировании расслоения и развитии осложнений, а также больным с острым проксимальным расслоением стенки аорты (типа A) сразу же после стабилизации состояния показано экстренное оперативное вмешательство.

При расслаивающей аневризме аорты выполняют резекцию поврежденного участка аорты с надрывом, удаление интимального лоскута, ликвидацию ложного просвета и восстановление иссеченного фрагмента аорты (иногда одномоментную реконструкцию нескольких ветвей аорты) методом протезирования или сближения концов. В большинстве случаев операция выполняется в условиях искусственного кровообращения. По показаниям осуществляют вальвулопластику или протезирование аортального клапана, реимплантацию коронарных артерий.

Прогноз и профилактика

При отсутствии лечения расслаивающей аневризмы аорты летальность высокая, в течение первых 3 месяцев может достигать 90%. Послеоперационная выживаемость при расслоении типа A составляет 80%, типа B – 90%. Долгосрочный прогноз в целом благоприятный: десятилетняя выживаемость составляет 60%. Профилактика формирования расслаивающей аневризмы аорты заключается в контроле за течением сердечно-сосудистых заболеваний. Предупреждение расслоения аорты включает наблюдение кардиолога , мониторинг артериального давления и уровня холестерина крови, периодическое УЗДГ или УЗДС аорты .

Главная » Статьи от эксперта » Сосуды

Расслоение аорты считается весьма серьезной патологией и требует незамедлительного лечения. В противном случае велик риск летального исхода. Чаще всего чтобы устранить патологию полностью приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Проявления заболевания

Чаще всего заболевание возникает под действием прочих различных провоцирующих факторов. Зачастую такими причинами становятся другие серьезные заболевания. Признаки являются в некотором роде схожими с симптомами других заболеваний, но при этом они являются слишком серьезными, чтобы не обратить на них внимание. Поэтому в любом случае при подобных явлениях рекомендуется как можно быстрее обратиться к врачу.

Процесс развития расслоения аорты

Особенности заболевания

В группу риска прежде всего входят люди старше 50 лет. Преимущественно это мужчины. По статистике среди представителей мужского пола болезнь возникает в несколько раз чаще, чем среди женщин.

Проявляется расслоение аорты нарушением целостности стенок сосуда. В следствие этого под один из слоев аорты попадает кровь. На стенки аорты постоянно приходится колоссальная нагрузка. Если целостность сосуда нарушена либо стенка поражена воспалительным процессом, атеросклерозом, то в таком случае под воздействием сильного потока крови, который циркулирует под давлением, стенки могут расслаиваться. Особенно часто это возможно, если у человека имеется гипертония.

Расслоение аорты зачастую возникает в тех местах, где поток крови достигает максимума (в восходящем отделе). При этом ситуация осложняется тем, что если изначально возникает лишь мелкий дефект стенки, то затем ситуация постепенно усугубляется и отслаивается все большая площадь стенки сосуда.

Наиболее опасно для жизни пациента увеличение диаметра аорты в этот момент. Тогда можно говорить о расслаивании аневризмы. В данном случае необходимо немедленно прибегнуть к хирургическому вмешательству. Если это не сделать своевременно, то при разрыве аневризмы уже практически нет шансов спасти пациента – смертность при подобной патологии составляет более 90% еще до поступления больного в стационар. Поэтому необходимо при первых же подозрениях аневризмы немедленно пройти обследование и при надобности провести немедленную операцию.

Причины возникновения патологии

Чаще всего расслоение аорты имеет даже не основные причины возникновения данной патологии, а скорее провоцирующие факторы, которые повышают риск развития данной проблемы. К таким принято относить прежде всего:

• мужчин;
• пожилых людей;
• людей с врожденной патологией клапанов сердца;
• лиц, имеющих наследственную предрасположенность.

Но также принято выделять и ряд заболеваний, которые способны спровоцировать развитие данного осложнения:

• атеросклероз;
• диабет;
• артериальная гипертензия;
• воспалительный процесс, поражающий стенки сосудов. Чаще всего подобные заболевания способствуют отмиранию среднего слоя стенки сосуда и поэтому постепенно приводит к ее разрушению.

По статистике мужчины страдают в два раза больше таким заболеванием, чем женщины. Это связано прежде всего с тем, что именно мужчины чаще ведут неправильный образ жизни, имеют намного больше вредных привычек, чем женщины, не следят за питанием. Именно поэтому риск развития данной патологии увеличивается в разы под действием этих факторов.

Также не мало важно в этом вопросе и наличие наследственной предрасположенности. Чаще всего это дополнительно сопровождается различными патологиями в развитии (проблемами с клапанами).

Пожилые люди намного чаще страдают гипертензией и диабетом. Гипертензия является одной из самых распространенных причин расслоения стенки аорты. Это связано с тем, что под действием повышенного артериального давления существенно возрастает нагрузка на стенки сосудов, что способно довольно быстро приводить к нарушению их целостности. Если же гипертония при этом еще и проявляется в комплексе с атеросклерозом и стенки сосудов разрушаются еще и под воздействием на них холестериновых бляшек, то в таком случае прогноз будет гораздо менее утешителен.

Особенно возрастает риск при развитии аневризмы аорты. В подобном случае риск ее разрыва при дополнительной нагрузки на стенки сосуда из-за постоянной гипертензии увеличивается одновременно в несколько раз. При этом происходит разрыв не только внутреннего слоя сосуда, но и полностью его стенки. Человек в этот момент способен погибнуть буквально за считанные минуты из-за сильного внутреннего кровотечения и значительной кровопотери.

Основные симптомы

Зачастую главная проблема заключается в том, что признаки расслоения аорты по факту на начальной стадии могут полностью отсутствовать. Человек может даже не подозревать о развитии в его организме столь серьезной патологии. Когда же симптомы станут более очевидными, то будет уже поздно и времени на диагностику, лечение останется очень мало.

По характеру развития можно различить острую форму заболевания, когда болезнь прогрессирует максимум за две недели или же хроническую (болезнь может развиваться месяцами). Острая форма наиболее опасна для жизни пациента и имеет менее благоприятный прогноз.

Симптомы зачастую зависят прежде всего от того, какой именно участок стенки поврежден и насколько сильными являются изменения.

Зачастую расслоение аорты симптомы имеет следующие:

Болевой синдром

1. Болевой синдром. Боль может возникать в различных местах: грудь, поясница, шея, конечности. Зачастую она может быть просто нестерпимой. Постепенно, в зависимости от распространения расслоения, боль перемещается в различные другие части тела.
2. Обморочное состояние. Точно также как и шоковое может возникать из-за нестерпимой боли. Также в обморок человек может упасть из-за резкого падения артериального давления. В следствие этого возможна также остановка сердца и скорая смерть больного. Развивается подобное состояние из-за того, что кровь начинает поступать в ложные каналы, изливаться в полости тела, при этом внутренний органы недополучают достаточного питания. Именно из-за этого и происходят обмороки. Артериальное давление же падает из-за массированного внутреннего кровотечения.
3. Брадикардия. Также ярко выражена сердечная недостаточность и дефицит пульса.
4. Недостаток кровоснабжения внутренних органов может приводить к возникновению самых различных симптомов в зависимости от характера развившейся патологии. Инфаркт миокарда, инсульт, почечная недостаточность могут выражаться в сильном цианозе, уменьшении количества выделяемой мочи.

КТ, МРТ и рентген позволяют быстро и надежно подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз. При этом действия врача должны быть максимально быстрыми и слаженными, так как расслоение аорты относится к неотложным состояниям и требует немедленного лечения. Иначе летальный исход неизбежен.

Лечение болезни

МРТ

Проблема всегда усложнена тем, что далеко не каждый случай позволяет увидеть подобный дефект во время обследования. Очень часто во время подобных исследований можно обнаружить лишь внешние дефекты. Если же расслаивание затрагивает только внутреннюю стенку сосуда, то рассмотреть это достаточно сложно. Но это вовсе не означает, что подобный процесс не будет прогрессировать. Постепенно поражаются все новые и новые участки аорты, что приводит к деформации и истончению ее сеток, что достаточно быстро может привести к разрыву сосуда. Вот почему так важно при возникновении первых же симптомов заболевания сразу же обратиться за помощью к врачу. Только быстрая и качественная медицинская помощь помогут спасти жизнь пациента.

Операция

Оперативное вмешательство понадобится тем пациентам, у которых консервативное лечение не дало никаких положительных результатов и восходящее расслаивание продолжается.

Также подобные операции показаны в том случае, если существует значительный риск разрыва стенок аорты.

Операция может заключаться в протезировании пораженного участка либо просто в его удалении и дальнейшем сшивании концов сосуда. Чаще всего все же предпочитают просто сшивать концы поврежденного сосуда, так как имплантаты далеко не в любом организме легко и быстро могут прижиться. Но если нет другого выхода, то используют и их. Чаще всего это может потребоваться, если поврежден слишком большой объем стенки аорты.

Протезирование аорты

Послеоперационный прогноз напрямую зависит от того, какой именно отдел стенки аорты поражен и насколько. Также очень важно продолжается ли дальнейшее расслаивание стенки. После проведения такой операции больному очень важно следить за своим артериальным давлением, диабетики должны тщательно контролировать уровень сахара в крови. Также важно следить за образом жизни: отказаться от вредных привычек, ограничить свою физическую активность, соблюдать диету (особенно это касается жиров и углеводов).

Если своевременно не начать лечение ибо если расслаивание постоянно усугубляется, то обычно смертность в первый год после обнаружения заболевания составляет 90%.

Консервативное лечение

Консервативные методы лечения обычно используются в тех случаях, если течение заболевания хроническое и нет риска разрыва стенок сосуда. В таком случае основная терапия должна быть направлена на стабилизацию артериального давления и снижение нагрузки на стенки сосуда. Так как гипертония является главной причиной расслоения стенок аорты, то при диагностировании данной патологии в любом случае будут назначены препараты для стабилизации давления.

Иногда бывают зафиксированы случаи, когда болезнь сопровождается существенным снижением давления. В данном случае необходим прием препаратов для повышения давления до нормальных допустимых цифр. В некоторых случаях в условиях стационара пациентам может быть показан прием наркотических средств для снижения болевого синдрома.

Если существует риск разрыва аневризмы аорты либо состояние пациента стремительно ухудшается, нарушается снабжение кровью внутренних органов, то необходимо как можно быстрее доставить такого пациента в хирургическое отделение и провести операцию. Но перед этим необходимо в любом случае для начала стабилизировать его давление.

Методика лечения выбирается в зависимости от каждого конкретного случая. Определить необходима или нет операция может только квалифицированный медик на основании проведенных исследований. Зачастую, увы, диагностировать заболевание на ранней стадии не удается из-за отсутствия в это время каких-либо существенных симптомов. Поэтому лечение как правило проводится уже во время острого проявления недуга. В это время необходимо уже только хирургическое вмешательство, так как устранить дефект стенки сосуда консервативными методами не удастся в любом случае.

Послеоперационный уход заключается в общей терапии, которая применяется после любого хирургического вмешательства. Также очень важен прием антибиотиков, чтобы не допустить развитие воспалительного процесса стенок сосуда. Такое явление весьма часто встречается и приводит к еще большему усложнению ситуации.

Также очень важно, чтобы терапия была выбрана максимально комплексно и в дальнейшем была направлена не только на решение основной проблемы, но также и на устранение первопричины, которая привела к развитию данной проблемы.

Пока первопричина будет сохраняться никакое лечение не даст полноценных и длительных результатов, так как проблема будет возвращаться вновь.

Очень важно не только знать как правильно лечить подобный недуг, но и прежде всего как правильно его предупредить. Не допустить развитие патологии обычно гораздо проще и желательнее, чем затем с ней бороться пусть даже самыми современными и действенными способами. Для этого достаточно просто вести здоровый образ жизни и держать под контролем те заболевания, которые являются основными провоцирующими факторами.

Видео

Как очистить сосуды от холестерина и избавиться от варикоза на всегда?!

• Боли в ногах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
• Вас беспокоят дискомфорт, некрасивые вены, систематические отеки…
• Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
• Но судя по тому, что Вы читаете эти строки — не сильно они Вам помогли…

sosudoved.ru

Клиническое распознавание

Мы построили изложение в соответствии с обычным ходом обследования больного в неотложной ситуации. Например, данные, полученные при сборе анамнеза и физикальном обследовании, представлены первыми. Затем идут лабораторные и рентгенографические данные, обычно получаемые в приемном отделении. По мере усиления подозрения у врача, проводящего обследование, могут потребоваться более сложные подтверждающие исследования. При значительной возможности того, что имеется расслоение, следует начать медикаментозное лечение. Таким образом, раздел, посвященный стратегии диагностики, построен таким образом, чтобы проиллюстрировать наиболее эффективный для различных клинических ситуаций путь к своевременному и правильному диагнозу. Хотя конечная стратегия лечения различна для проксимальных и дистальных расслоений, первичное и большая часть вторичного обследова-ния в основном совпадают.

Анамнез и общий осмотр

В большинстве случаев расслоение аорты случается неожиданно. Больной жалуется на внезапно возникшую сильную боль в груди, но ни одно из нарушений, обычно сопровождающих расслоение, не проявляется. Высокая гипертензия в анамнезе или ранее диагностированная аневризма грудного отдела аорты говорят о возможном расслоении. При тщательном обследовании почти у всех больных с дистальным расслоением и у большинства с проксимальным расслоением в анамнезе выявляется гипертензия. Другие состояния, сопровождающиеся расслоением аорты, такие как беременность, корригированная и некорригированная коарктация аорты и аномалии аортального клапана также должны вызывать подозрение на расслоение.

Патология соединительной ткани и другие генетические дефекты могут также предрасполагать к формированию аневризмы и расслоению аорты. В настоящее время многие больные с синдромом Марфана хорошо обучены распознавать клинические симптомы. Нередки случаи, когда больной с синдромом Марфана поступает в приемное отделение, заявляя: “У меня синдром Марфана и боли, типичные для расслоения аорты”. К сожалению, такие заявления иногда игнорируются врачами приемного отделения, что имеет гибельные последствия. Даже без заявления со стороны больного характерные стигматы синдрома Марфана, включая высокую реберную дугу, длинные руки и ноги, повышенную подвижность в суставах, нарушения со стороны зрения, при наличии болей в груди должны навести осматривающего врача на мысль о возможном расслоении аорты. Больные с osteogenesis imperfecta и системной красной волчанкой, а также с синдромом Элерса-Данлоса обычно выявляются при сборе анамнеза либо при физикальном осмотре. Синдромы Тернера и Нунана также легко распознаваемы при известном внимании. Более трудными для диагностики являются случаи с лишь одним или двумя характерными признаками синдрома Марфана и с семейным синдромом расслоения. В любом случае, боль в груди, спине либо дефицит пульса в каждой из вышеперечисленных групп должны послужить поводом для тщательного обследования на предмет расслоения аорты.

Характеристика болей

Рассмотрение возможности острого расслоения аорты у больного с болью в груди является общим клиническим принципом. Интенсивная боль в груди - кардинальный признак расслоения аорты, возникающий более чем у 90% больных. Боль обычно имеет характерную локализацию. Боль, возникшая в передней части грудной клетки, чаще всего сочетается с проксимальным расслоением, а боли в задней части или залопаточном пространстве наиболее часто бывают при дистальном варианте. У больных с расслоением I типа по Де Бэки боль обычно локализуется спереди и в залопаточной области, поскольку в процесс вовлечены как восходящая, так и нисходящая порции аорты. При расслоении только проксимальной аорты характерно сосредоточение болевых симптомов в средней субстернальной области. По мере распространения расслоения в дистальном направлении боль переходит в шею и нижнюю челюсть (при этом иногда возникают трудности с глотанием), затем - в межлопаточную область и наконец захватывает большую часть спины, поясничную область и даже пах. Такая миграция боли из передней части грудной клетки в лопаточную область обычна при расслоении I типа и отражает вовлечение в процесс новых порций аорты. Наличие мигрирующих болей должно усиливать подозрение врача в отношении расслоения аорты. При дистальном расслоении боль обычно возникает в межлопаточной области с некоторой иррадиацией кпереди. Может также иметь место интенсивная боль в животе вследствие почечной и висцеральной ишемии. Окклюзия торакоабдоминальной аорты и подвздошных артерий приводит к периферической ишемии и весьма сильных болях в конечностях. Могут наблюдаться онемение и парапарез обеих ног. Однако чаще в результате гипоперфузии вследствие односторонней проксимальной окклюзии артерии ишемизируется и болит одна нога, обычно левая.

Изредка расслоение аорты бывает безболезненным. Это обычно наблюдается у больных с уже сформированной большой аневризмой восходящей аорты, когда расслоение локализуется лишь в ее проксимальном отделе.

Наиболее важной клинической проблемой является дифференциальная диагностика болей в грудной клетке вследствие расслоения аорты с болями при стенокардии, инфаркте миокарда и другими. Согласно Eagle, при начальном подозрении на расслоение аорты наиболее часто впоследствии оказывалось, что имели место острый инфаркт миокарда, аортальная регургитация без расслоения, аневризма аорты без расслоения, боль мышечно-костного происхождения, киста или опухоль средостения, перикардит, стенокардия, патология желчного пузыря и легочная эмболия (в порядке уменьшения вероятности).

Боль при расслоении обычно интенсивная, возникает внезапно и впервые. Интересно, что часто больной при описании характера боли использует такое определение как «раздирающая». Обычно очень интенсивная с самого начала, боль не ослабевает в отличие от стенокардитической. Больные обычно беспокойны и непрерывно меняют свое положение в попытках уменьшить дискомфорт. Для сравнения, боль при стенокардии обычно нарастает медленно и может ослабевать при ограничении двигательной активности. В эпоху немедленного лечения острой коронарной ишемии тромболизисом чрезвычайное внимание должно быть уделено тому, чтобы больному с расслоением аорты по недосмотру не был поставлен диагноз коронарной ишемии и назначены тромболитики. Хотя и нечасто, клиническую картину расслоения проксимальной аорты может значительно усложнить сопутствующая полная либо частичная окклюзия коронарной артерии с симптомами типичной стенокардии или сердечной недостаточности вследствие выраженной ишемии миокарда. Данная ситуация может усугубиться острой аортальной регургитацией, которая также часто сочетается с расслоением проксимальной аорты. Хотя при расслоении может возникать боль, типичная для ишемии миокарда, анамнез в первом случае обычно менее характерный. У нас было несколько пациентов, получивших тромболитики по поводу «острого инфаркта миокарда с эмболизацией желудочкового сгустка», у которых «последующая эмболэктомия из бедренной артерии была безрезультатна». Оказалось, что у этих больных было расслоение I типа по Де Бэки с вовлечением коронарных артерий. У таких больных часто имеются выраженные «ишемические» изменения ЭКГ и боль в грудной клетке, но многие из них моложе 50 лет и не имеют факторов риска ИБС.

Пациенты с хроническим расслоением проксимальной аорты обычно не жалуются на сильную боль. Внезапное увеличение размеров аневризмы проксимальной аорты может быть единственным признаком того, что произошло расслоение. У них может иметь место чувство «распирания» в грудной клетке и умеренная тупая боль, вызванная застойной недостаточностью вследствие аортальной регургитации. В редких случаях запущенного расслоения большие аневризмы восходящей аорты могут давить на грудину и грудную клетку, вызывая сильную костную боль.

Хроническое расслоение дистальной аорты обычно протекает бессимптомно и обнаруживается при исследовании на предмет увеличения аневризмы пораженного сегмента. Однако увеличение диаметра аорты может привести к сдавлению прилежащих структур, что может выражаться болями в спине от эрозии тел позвонков и раздражения нервных корешков.

Иногда возникает обструкция левого главного бронха, приводящая к возвратной пневмонии. Изредка больной отмечает пульсацию в животе. При возникновении вторичного расслоения расширенных сегментов аорты могут иметь место симптомы, похожие на таковые при остром расслоении. При синдроме Марфана наличие проксимального расслоения или аневризмы увеличивает вероятность дистального расслоения и наоборот. Зачастую первичное поражение остается нераспознанным, проявляясь лишь костной болью от эрозии аневризмой тел и отростков позвонков.

Как проксимальное, так и дистальное хроническое расслоение может привести к синдрому гипоперфузии, который проявляется болями в животе после приема пищи вследствие ишемии кишечника, хронической почечной недостаточностью и гипертензией, а также перемежающей хромотой из-за окклюзии аорты или подвздошных артерий либо любым другим из описанных периферических сосудистых нарушений.

Артериальное давление

У большинства больных с острым расслоением проксимальной аорты давление нормальное или умеренно повышенное. При отсутствии заболеваний соединительной ткани фактически у всех пациентов с острым дистальным расслоением либо в анамнезе, либо в момент осмотра имеется гипертензия. Больные могут быть бледными, иметь недостаточность кровообращения и шок. Однако измерение их кровяного давления обычно дает нормальные или высокие цифры. Высокое давление может быть результатом эссенциальной гипертензии, механической окклюзии почечной артерии либо окклюзии торакоабдоминальной аорты. Более того, вследствие боли и самой природы расслоения аорты обычно имеет место значительный выброс катехоламинов.

В больших сериях у 20% больных с острым проксимальным расслоением при осмотре отмечалась гипотензия и даже выраженный шок, обычно означающий прорыв в полость перикарда с тампонадой или разрыв. У больных с острым дистальным расслоением и гипотензией всегда имеется разрыв аорты и кровотечение в забрюшинную область или грудную полость. Сообщалось также о «псевдогипотензии», носящей вторичный характер и являющейся результатом сдавления или окклюзии одной либо обеих подключичных артерий расслаивающей мембраной. Гипотензия может также явиться следствием внезапного развития тяжелой сердечной недостаточности из-за недостаточности клапана аорты или поражения коронарных артерий.

При хроническом расслоении проксимальной части аорты обычной является застойная сердечная недостаточность вследствие аортальной регургитации. Это может выражаться в легком или умеренном понижении давления с иногда выраженной диастолической гипотензией. При хроническом дистальном расслоении наиболее часто причиной гипотензии служит разрыв аорты, который возникает незаметно и сопровождается истечением крови в плевральную полость и средостение.

Периферический пульс

Одним из важных признаков при обследовании больного с подозрением на острое расслоение аорты является дефицит пульса. По данным разных авторов, вплоть до 60% больных имеют этот признак. Дефицит пульса на одной из супрааортальных ветвей обычно указывает на проксимальное расслоение. Однако при ретроградном распространении дистального расслоения может наблюдаться снижение пульса в левой подключичной артерии.

Тот факт, что природа дефицита пульса меняется по мере распространения расслоения в дистальном направлении и образования вторичных коммуникаций, хорошо известен. Подобные изменения пульса у больного заставляют подозревать расслоение аорты и должны побудить врача к дальнейшим исследованиям. Пульс на бедренных сосудах может отсутствовать из-за окклюзии торакоабдоминальной аорты или подвздошных артерий вследствие расширения ложного просвета. Часто больной поступает после недавно проведенной эксплоративной операции с отрицательным результатом или попытки эмболэктомии по Фогарти по поводу острой окклюзии бедренной артерии, когда тромба не обнаруживается. Затем при тщательной повторной оценке состояния пациента ставится диагноз расслоения аорты.

Дефицит пульса относительно нечасто наблюдается у больных с хроническим расслоением аорты. Этот признак, вероятно, указывает на наличие дистальных вторичных коммуникаций, которые декомпрессируют ложный канал. Pulsus paradoxus следует рассматривать как при-знак вовлечения перикарда.

Аускультативная картина

В дополнение к шуму аортальной регургитации, у больных с расслоением проксимальной аорты при аускультации сердца могут отмечаться некоторые другие признаки. Остро возникшая регургитации может привести к повышению КДД ЛЖ, тем самым уменьшая интенсивность первого тона сердца, а иногда делая его полностью неслышным. Более того, обычно в точке Боткина выслушивается ритм галопа. Было описано отсутствие шума при выраженной аортальной регургитации, что объяснялось тяжелой застойной сердечной недостаточностью. Наличие шума трения перикарда заставляет думать о кровоизлиянии в перикардиальную полость либо, в подострых случаях, о фиброзном перикардите. Непрерывный шум обычно свидетельствует о разрыве расслоения в правый желудочек или правое предсердие. В своей практике мы наблюдали разрыв расслоения в легочную артерию, при-ведший к появлению громкого дующего шума и тяжелого отека легких.

Аускультация остальной части грудной клетки и живота может выявить некоторые важные детали как при остром, так и при хроническом расслоении. Застойная сердечная недостаточность может привести к отеку легких как в острую, так и в хроническую фазу. Отсутствие везикулярного дыхания в левой половине грудной клетки может говорить о кровоизлиянии в полость. Различные аускультативные шумы могут вызываться гипоперфузией крупных ветвей аорты. Подозрительные находки можно оценить с помощью допплеровского УЗИ. Получение полной аускультативной картины является жизненно важным.

Недостаточность аортального клапана

У 50-70% больных с острым расслоением проксимальной аорты появляется шум аортальной регургитации. Наличие вновь возникшего шума в сочетании с болью в груди и дефицитом пульса должно навести врача на мысль о высокой вероятности расслоения аорты, захватывающего ее восходящий отдел. Патофизиологические механизмы аортальной регургитации бывают различными. Шумы лучше всего выслушиваются вдоль правого или левого краев грудины. При остром начале многие периферические признаки аортальной недостаточности отсутствуют. Если имеется выраженная застойная сердечная недостаточность, шума также может не быть. Наличие и степень аортальной недостаточности выявляется посредством чрезпищеводной или даже наружной эхокардиографии.

У всех, кто переживает острое расслоение и вступает в хроническую фазу заболевания, развиваются все признаки аортальной недостаточности. Фактически, причиной поступления такого пациента в лечебное заведение может явиться данное осложнение. Следует отметить, что у 10% больных с хроническим расслоением дистальной аорты имеется аортальная недостаточность вторичного характера, обусловленная дилатацией восходящей аорты и ее корня.

Перикардиальные признаки

По причине зловещей природы накопления жидкости в перикарде при остром расслоении аорты поиск признаков этого процесса имеет чрезвычайную важность. В ходе общего осмотра больного наводящими моментами могут послужить набухание яремных вен и парадоксальный пульс. Как уже говорилось выше, может иметь место шум трения перикарда. Дополнительными важными признаками являются низкий вольтаж зубцов на ЭКГ или увеличение тени сердца на рентгенограмме. Однако эти данные сами по себе не помогают подтвердить диагноз острого проксимального расслоения. Более того, при отсутствии ранее записанной электрокардиограммы низкий вольтаж вследствие тампонады не является специфическим признаком. На сегодняшний день доступность трансторакальной и чрезпищеводной эхокардиографии позволяет легко обнаружить кровь в перикарде.

Неврологические признаки

Неврологические проявления, связанные с расслоением аорты, обсуждены еще в 1944 г. в обзоре Weisman и Adams. Они включали синкопы, инсульты, ишемические парапарезы и параличи, параплегии вследствие расслоения и разрыва сосудов, питающих спинной мозг, и синдром Горнера.

Согласно Slater и DeSanctis, 10% больных, поступающих с острым расслоением аорты, находятся в синкопальном состоянии. У пяти из каждых шести таких больных впоследствии обнаруживается разрыв расслоения восходящей аорты в полость перикарда. Таким образом, синкоп в анамнезе в сочетании с признаками, позволяющими заподозрить расслоение аорты, должны навести врача на мысль о возможном прорыве расслоения в полость перикарда и тампонаде, что представляет собой чисто хирургическую проблему.

Неврологический дефицит может возникнуть как результат синдрома гипоперфузии одной или более ветвей дуги аорты.

Острая окклюзия сосудов мозга чаще обнаруживается при расслоении проксимальной аорты. К счастью, неврологический дефицит развивается менее чем в 20% таких случаев. При инсульте имеется некоторый шанс на улучшение после ликвидации острой окклюзии. Однако реперфузия может привести также к обширному внутримозговому кровоизлиянию, отеку и глобальному церебральному повреждению, включая кому и смерть мозга.

Паралич конечностей развивается из-за отрыва или сдавления крупных артерий, питающих спинной мозг, либо вследствие ишемии периферических нервов при окклюзии торакоабдоминальной аорты. Важно установить этиологию, т.к. восстановление кровообращения в ишемизированных мышцах и нервах нижней конечности обычно приводит к восстановлению функции. Напротив, у больных с нарушением кровоснабжения спинного мозга прогноз восстановления неврологической функции нижней конечности весьма неблагоприятный. Поражение межреберных или поясничных артерий, и в особенности артерии Адамкевича может проявляться вялой или спастической двигательной параплегией. Обычно имеет место также отсутствие болевой и температурной реакции ниже уровня пораженного сегмента спинного мозга, хотя чувствительность со временем может восстановиться. Как и при прочих спинальных поражениях с обеих сторон может проявляться рефлекс Бабинского. Может также пропадать тонус сфинктеров. Чувство положения в общем сохраняется, как и кровоснабжение конечностей и пульс на бедренных сосудах.

Острое нарушение проходимости торакоабдоминальной аорты проявляется болями в нижних конечностях, острым параличом, отсутствием пульсации бедренных артерий, нарушением и понижением чувствительности вплоть до полной анестезии. Пациенты находятся в очень тяжелом состоянии и могут также иметь нарушение почечного и висцерального кровотока. Обычно они являются результатом обширного расслоения с вовлечением большей части либо всей дистальной аорты. Конечности обычно имеют мраморную окраску, а глубокие сухожильные рефлексы отсутствуют. Мраморность иногда распространяется проксимально до пупка или даже до сосков и может сопровождаться отчетливой демаркационной линией.

Вопреки общей тяжелой клинической картине у таких больных при поступлении, при своевременном хирургическом вмешательстве прогноз относительно восстановления функций у них лучше, чем у больных с окклюзией спинальных артерий. Это объясняется тем, что кровоток к бифуркации аорты обычно удается восстановить, и такие больные могут полностью выздороветь.

У больных с хроническим расслоением в острую стадию может слу-читься как большой, так и минорный инсульт, которые будут проявляться стойким неврологическим дефицитом либо слабовыраженной симптоматикой. Хроническое расслоение аорты редко приводит к параличу или параплегии. Однако отмечались эмболические инсульты тромбами, накапливающимися в образующихся в острую фазу проксимальных карманах ложного просвета аорты.

Другие симптомы

В связи с расслоением аорты были описаны различные необычные физические находки. Они включают патологическую пульсацию в области грудинно-подключичного соединения, синдром верхней полой вены при ее обструкции расширенной восходящей аортой, паралич голосовых связок и охриплость вследствие сдавления возвратного нерва, сдавление трахеи и бронхов с коллапсом легкого, обильное кровохарканье при эрозии трахеобронхиального дерева, рвота кровью при эрозии пищевода и различные пульсации на шее. Данные проявления возникают в результате расширения ложного просвета и сдавления прилежащих структур. Нередка субфебрильная температура, а иногда может отмечаться сильная лихорадка вследствие высвобождения пирогенных соединений из ишемизированных органов либо в результате распада гематом.

Электрокардиография

Классическим признаком острого расслоения аорты является интенсивная боль в груди, но оценка ЭКГ при остром проксимальном расслоении обычно не выявляет ишемических изменений. Однако иногда наблюдаются существенные изменения сегмента ST и зубца Т, указывающие на тяжелую ишемию или инфаркт вследствие обструкции коронарной артерии расслоением. Иногда в результате распространения гематомы в корень аорты, межпредсердную перегородку или предсердно-желудочковый узел может развиться сердечный блок. У больных с ИБС или гипертензией на ЭКГ могут иметься признаки старого инфаркта миокарда или гипертрофии. При остром или хроническом дистальном расслоении ЭКГ обычно указывает на гипертрофию левого желудочка, связанную с хронической артериальной гипертензией.

Рентгенография грудной клетки

Обычная рентгенография, которая доступна в большинстве приемных отделений, часто дает важную информацию, позволяющую поставить диагноз расслоения аорты.

Хотя стандартные прямые и боковые снимки грудной клетки не могут обеспечить постановку определенного диагноза, их оценка позволяет выявить некоторые детали, связанные с расслоением аорты. В случаях бессимптомного или хронического расслоения рентгеновские снимки могут вообще послужить первым источником информации о существовании патологии аорты. Более того, когда имеются старые рентгенограммы, сравнение их со свежими может дать важную информацию, особенно в контексте клинической картины расслоения.

В 1932 г. Wood были предложены критерии интерпретации данных простой рентгенографии грудной клетки, используемые по сегодняшний день. Признаки, сопровождающие расслоение аорты, включают изменения тени, прилегающей к нисходящему отделу грудной аорты, деформацию тени аорты и других частей надсердечной тени, плотность, прилегающая к плечеголовному стволу, увеличение тени сердца, смещение пищевода, изменения средостения, неправильный контур аорты, нечеткость тени аорты, смещение трахеи или бронхов и плевральный выпот.

Наиболее часто изменения обнаруживаются в области дуги аорты. Они включают расширение диаметра аорты, наличие двойной плотности вследствие расширения ложного просвета, неправильный и нечеткий контур. Большинство этих изменений является результатом расширения ложного просвета аорты или локализованных кровоизлияний.

По данным клиники Мейо, из 74 случаев расслоения аорты, в 61 на рентгенограммах грудной клетки имелись отклонения от нормы в упомянутых областях. В 13 случаях признаков, позволяющих заподозрить расслоение, не имелось. Однако в 8 из них наблюдались другие изменения, включая увеличение сердца, застойную сердечную недостаточность и плевральный выпот. Таким образом, только у 5 больных были нормальные рентгенограммы грудной клетки. Хотя у 18% больных аортальная тень была нормальной, это неудивительно, т.к. часто диаметр аорты при остром расслоении увеличивается лишь незначительно. Таким образом, неизмененные тень аорты и средостение не должны удерживать врача от дальнейших исследований, если анамнез и клинические данные пациента позволяют заподозрить расслоение. К тому же, явно увеличенная аорта на прямом снимке может скрываться тенью сердца. Это особенно характерно для случаев расслоения II типа по ДеБэки. Lem-on и White отмечали, что у значительного числа больных с синдромом Марфана при больших аневризмах, захватывающих синусовый сегмент аорты, на обычной рентгенограмме имелся «нормальный» калибр аорты.

Тень аорты, которая на рентгеновском снимке сначала предстает нормальной, со временем может сильно изменяться, быстро увеличиваясь в размерах. Могут выявляться локальные выпячивания.

Отделение кальцинированных бляшек интимы размером более 1 см от границы аортальной тени, создающее впечатление утолщенной аорты, а также наличие удвоенной плотности аорты являются признаками расслоения с двойным каналом. К сожалению, различные проявления атеросклероза грудной аорты и аневризмы аорты без расслоения также могут иметь такие признаки, что делает их неспецифичными.

Небольшой плевральный выпот, обычно слева - весьма частый признак как для хронических, так и для острых проксимальных и дистальных расслоений. Он является результатом диапедеза эритроцитов через ослабленную расслоенную стенку аорты при остром варианте, и периаортального воспаления - при подостром и хроническом. Большой выпот может означать разрыв в плевральное пространство, и в этом случае всегда сопровождается расширением средостения.

Увеличение тени средостения вследствие кровотечения либо расши-рения аорты, особенно когда оно видно на прямом задне-переднем снимке - важная находка. Она имеет место в 10-50% случаев.

Увеличение тени сердца - частый признак при расслоении аорты, который может явиться результатом выпота в перикард, дилатации сердца с недостаточностью клапана аорты и кардиомегалией в хронических случаях, а также гипертензии и гипертрофии левого желудочка. Если доступны старые снимки, и при сравнении выявляется увеличение тени сердца, следует подозревать кровотечение в полость перикарда. К сожалению, увеличение сердечной тени при остром расслоении может быть едва заметным вследствие нерастяжимости перикарда. Более того, из-за широкой распространенности гипертензии у таких пациентов этот признак также не является специфическим.

Смещение трахеобронхиального дерева и пищевода при расслоении наблюдается в 60% случаев. Смещение может происходить как вправо, так и влево, в зависимости от места расслоения. Ход желудочного зонда может показывать смещение пищевода.

Лабораторные данные

Вследствие скопления крови в ложном просвете и диапедеза эритроцитов через стенку аорты относительно часто имеется легкая анемия. Изливание значительного количества крови в плевральное пространство приводит к выраженной анемии. Может образовываться большое количество сгустков, что ведет к снижению содержания факторов свертывания. Изредка из-за потребления тромбоцитов и факторов свертывания в ложном просвете развивается синдром ДВС. Кровь, скапливающаяся в ложном просвете, может гемолизироваться, что влечет за собой повышение уровня билирубина и ЛДГ в крови. Зачастую имеется легкий лейкоцитоз порядка 10-15 тыс. Уровень трансаминаз обычно нормальный либо слегка повышенный. Электролиты обычно в норме. Анализ газов крови может выявить метаболический ацидоз вследствие анаэробного метаболизма в ишемизированных областях. При вовлечении почек может наблюдаться гематурия.

Surgical treatment of aortic dissection
Hans Georg Borst, Markus K. Heinemann, Christopher D. Stone

cardiolog.org

Что это такое?

Расслоение аорты бывает первичным или вторичным, но в любом случае оно происходит из-за кровоизлияния в пределах средней оболочки . Трещина может возникнуть в любом сегменте аорты, а затем дистально и проксимально распространиться по другим артериям. Важным признаком является артериальная гипертензия.

Оперативное вмешательство и протезирование с помощью синтетических имплантатов необходимо при трещине в восходящем отделе аорты и при специфических расслоениях нисходящих отделов.

Причины и факторы риска

Расслоение может произойти в том случае, если в анамнезе пациента есть дегенеративные заболевания средней аортальной оболочки. Причинами могут стать аномалии соединительной ткани или травмы. У трети больных ранее отмечались признаки атеросклероза и артериальной гипертензии.

В следствие разрыва внутренней оболочки, которое становится первичным фактором при расслоении у одних пациентов, и вторичным относительно кровоизлияния в среднюю оболочку у других, поток крови попадает в срединные слои. Создается ложный канал кровотока, приводящий к расширению дистального или проксимального артериального участка.

В ходе расслоения может образоваться сосудистый просвет через разрыв интимы в области, отдаленной от центра аорты, и таким образом поддерживается исходная интенсивность кровотока. Но у человека практически нет шансов выжить, поскольку развиваются серьезные последствия: нарушается процесс кровотока в зависимых артериях, расширяется аортальный клапан, появляется регургитация, сердечная недостаточность и происходит фатальный разрыв.

Это называется острым расслоением и опасно при давности не менее двух недель . Риск летального исхода существенно снижается, если разрыв был более двух недель назад и есть явные признаки тромбоза в области ложного просвета и потери путей сообщения между истинным и ложным сосудом.

Классификация видов

Процесс расслоения классифицируется согласно анатомическим особенностям, для этого используется общепринятая система Дебейки:

• Расслоение начинается в восходящей части и распространяется на аортальную дугу;
• Начинается и ограничивается только в пределах восходящего отдела;
• Начинается в нисходящем отделе грудной аорты, несколько ниже отходящей подключичной левой артерии и распространяется проксимально и дистально;
• У беременных может быть локализовано в конкретной единичной артерии, например, сонной или венечной.

Опасность и осложнения

Каждый больной, перенесший хирургическую операцию, до конца жизни должен периодически проходить курсы противогипертонической терапии . Часто в лечебную схему включаются: ингибитор АПФ, ß-адреноблокатор, блокатор кальциевых каналов.

Эти препараты комбинируются с антигепертензивными средствами. Рекомендуется воздержание от чрезмерных физических нагрузок . Каждые два года пациент обязан проходить полное обследование посредством МРТ.

В качестве поздних осложнений выделяют повторные рецидивы расслоения, возникновение ограниченной аневризмы в теле ослабленной аорты , прогресс регургитационных аортальных процессов. При развитии таких патологий больной опять неминуемо попадает на хирургический стол.

Симптоматика

Самый первый симптом расслоения аорты – резкая боль между лопатками или в прекардиальной области , пациенты часто описывают ее как «разрывающую». Она часто иррадиирует, вслед за распространением трещины по аорте.

Боль настолько сильная, что часть людей теряет сознание от болевого шока , а также из-за раздражения аортальных барорецепторов и экстракраниальных обструкций артерии мозга. Развивается сердечная тампонада.

У некоторых больных наблюдается частичная потеря пульса на артерии . АД существенно различается для каждой конечности. Слышны шумы регургитации.

В трети случаев проявляется острая сердечная недостаточность . Кровь, попадающая в левую плевральную полость, провоцирует плевральный выпот. Артериальные окклюзии вызывают признаки ишемии или невралгии в конечностях, анурии и олигурии, если вовлечена почечная артерия.

Когда и к какому врачу обращаться?

Расслоение настолько опасно и болезненно, что сам пациент не в состоянии озаботиться вопросами скорой медицинской помощи . Нужно немедленно вызвать медиков или самостоятельно доставить потерпевшего в медучреждение, где он будет положен в отделение реанимационной или интенсивной терапии.

Потребуется безотлагательная консультация хирурга, сосудистого хирурга, кардиолога и анестезиолога .

Диагностика

Симптомы дифференцируют с инсультом, инфарктом кишечника и миокарда, парапарезом и параплегией при нарушениях кровотока в спинном мозге, ишемией конечностей в следствие острой дистальной окклюзии артерий.

Больному назначается экстренная рентгенография грудины , которая покажет расширение тени средостения и ограниченную выпуклость, характерную для аневризмы. В большинстве случаев обнаруживается плевральный выпот с левой стороны.

После стабилизации пациенту необходимо сделать чреспищеводную эхокардиографию, МРА и КТА . Результатом которых может стать получение данных о серьезности надрыва внутренней оболочки и образовании двойного просвета.

Контрастную ангиографию проводят непосредственно перед операцией. С ее помощью выясняют степень вовлеченности главных аортальных ветвей. Аортография нужна для подтверждения диагноза и помогает установить, нуждается ли пациент в аортокоронарном шунтировании. С помощью эхокардиографии определяют интенсивность процессов регургитации, а также потребность в замене клапана.

Лабораторно определяют уровень КФК-МВ сыворотки и тропонина , это поможет дифференцировать расслоение от инфаркта, кроме тех ситуаций, когда разрыв был вызван самим инфарктом. Общий анализ крови показывает наличие лейкоцидоза и анемии.

Методы лечения

Если пациент не погиб во время транспортировки в больницу, то его помещают в палату интенсивной терапии и подключают монитор внутриартериального давления. Для выделения мочи устанавливается катетер. Сразу же определяют группу крови и резус фактор, поскольку во время операции возникает необходимость в эритроцитарной массе. При нестабильной гемодинамике человека интубируют.

Назначают препараты для снижения уровня АД, купирования спазма артериальных стенок, болевого синдрома и желудочковой сократимости . В список лекарственных средств обычно входят b-адреноблокаторы, например, «Пропранолол», или «Метропролол» и «Лабеталол». Как альтернативу используют блокаторы кальциевых каналов – «Верапамил» и «Дилтиазем».

Применение исключительно медикаментозного лечения оправдано только при неосложненном и стабильном расслоении. Хирургическая операция показана в 98% случаев . Показаниями к оперативному вмешательству служат:

• Ишемия конечности или органа;
• Неконтролируемая АГ;
• Продолжительное расширение аорты;
• Распространение расслоения;
• Признаки аортального разрыва;
• Синдром Марфана.

Во время операции хирург ликвидирует вход в ложный канал и протезирует аорту . При регургитации аортальный клапан подвергается пластике или протезированию.

Прогнозы и меры профилактики

Часть пациентов не доживает до приезда скорой помощи. Если не предпринимать никаких мер, то человек погибнет в течении ближайших 24 часов в 3% от общего количества случаев, в первую неделю – в 30%, в ходе двух недель – в 80%, и в течение одного года – в 90%.

Показатели госпитальной смертности несколько ниже, при проксимальном расслоении на хирургическом столе умирает 30% пациентов, при дистальном – 12%.

В качестве профилактики расслаивания рекомендуется ежегодно проходить медицинский осмотр на предмет обнаружения заболеваний сердечно-сосудистой системы. Предупредить аортальную трещину можно посредством постоянного кардиологического наблюдения, включающего ежедневный мониторинг АД и уровня холестерина. А также путем периодического прохождения процедур УЗДС или УЗДГ.

Симптомы аортального расслоения обнаруживаются примерно в 3% от общего количества аутопсий . В группу особого риска входят мужчины, пожилые люди обоих полов и представители негроидной расы. Пиковые показатели приходятся на возраст 55-65 лет, а при патологиях соединительных тканей – на 25-45 лет.

oserdce.com

Причины

Самая частая причина снижения прочности аортальной стенки – это длительно протекающая артериальная гипертензия. Более чем 60% больных с расслоением аорты имеют повышенное давление. Однако на сегодняшний день о точных причинах развития расслаивающей аневризмы аорты не говорят, а лишь о возможных факторах ее возникновения. Таким образом, предположительные причины могут быть следующими:

• Артериальная гипертония.
• Врожденные пороки сердца и сосудов (открытый аортальный проток, коарктация аорты, дефекты аортального клапана).
• Болезни соединительной ткани (синдром Элерса–Данло, синдром Марфана).
• Системные васкулиты.
• Атеросклероз.
• Травмы грудной клетки.

К факторам риска относят пожилой возраст (старше 60 лет).

Классификация

Согласно классификации Де Бейки, которая сегодня применяется чаще всего, выделяют три типа расслаивающей аневризмы аорты:

1. Место разрыва внутренней оболочки – восходящий отдел аорты, расслоение доходит до грудного и брюшного сегментов.
2. Разрыв и расслоение в восходящей аорте.
3. Разрыв и расслоение в нисходящей части аорты. Выделяется два вида: расслоение не распространяется ниже диафрагмы, расслоение заходит ниже диафрагмы.

Существует альтернативная классификация расслаивающей аневризмы, при которой различают два типа расслоения аорты:

1. Тип А – расслоение в восходящей аорте.
2. Тип В – расслоение аорты ограничено нисходящим сегментом.

Признаки

Симптомы зависят от протяженности расслоения и внутристеночной гематомы, ишемии органов, сдавления ветвей аорты.

Расслаивающая аневризма аорты может протекать в нескольких вариантах:

• образование большой не прорвавшейся гематомы;
• расслоение стенки с прорывом гематомы в аортальный просвет;
• расслоение с прорывом гематомы в ткани вокруг аорты;
• разрыв аорты при отсутствии расслоения.

Заболевание обычно начинается внезапно. Первые симптомы сходны с проявлениями сердечно-сосудистых, урологических, неврологических заболеваний. Основной признак – это нестерпимая быстро нарастающая боль за грудиной, в позвоночнике, между лопатками, в пояснице, в эпигастрии. Боль мигрирует по ходу расслоения.

Кроме этого возможны следующие симптомы расслаивающей аневризмы:

• повышение, а затем спад артериального давления;
• сильное потоотделение;
• асимметричный пульс на руках;
• общая слабость;
• синюшность кожи;
• потеря сознания, кома;
• одышка и охриплость.

Расслаивающая аневризма протекает в острой, подострой и хронической форме. Острая может привести к летальному исходу в течение нескольких часов или дней. Подострая продолжается от нескольких дней до трех-четырех недель. Хроническое заболевание может длиться несколько месяцев.

При острой форме расслоения аорты больной испытывает сильную непрекращающуюся боль в груди и эпигастральной области, затем в спине и вдоль позвоночника. Боль нарастает волнообразно, что свидетельствует о том, что процесс расслоения продолжается. Иногда случается шок. Может развиться недостаточность аортального клапана, наблюдается асимметричный пульс в конечностях, быстро прогрессирует сердечная недостаточность.

Диагностика

В случае подозрения на появление расслаивающей аневризмы аорты требуется срочная диагностика, основными методами которой являются:

• рентгенография грудной клетки;
• УЗДГ;
• ЭхоКГ;
• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография;
• аортография.

Рентгенография грудной клетки позволяет определить признаки расслаивающей аневризмы: расширение аорты, плевральный выпот, отсутствие пульсации, деформацию контуров аорты.

ЭхоКГ – более информативный и доступный метод, позволяющий обнаружить отслоившийся лоскут, определить истинный и ложный канал, оценить атеросклеротическое поражение, состояние аортального клапана, состояние грудной аорты.

Аортография дает возможность определить место начального разрыва, протяженность и местонахождения расслоения, состояние аортального клапана, ветвей аорты, коронарных артерий.

Проводится дифференциальная диагностика с почечной коликой, инфарктом миокарда, инфарктом почки, острой аортальной недостаточностью, инсультом, нерасслаивающейся аневризмой и другими.

С помощью электрокардиографии можно обнаружить признаки патологий, сопутствующих расслаивающей аневризме или ее последствия.

Высокочувствительный метод – ядерно-магнитно-резонансная томография, на которую отводится около 40 минут, не применим при нестабильной и тяжелой патологии.

Лечение

Как уже говорилось расслоение аорты – острое состояние, опасное для жизни. Часто больным требуется срочная операция. Первый шаг – экстеренная госпитализация в реаниматологическое отделение.

При всех видах расслаивающей аневризмы лечение начинается с медикаментозной терапии, цель которой – снять боль и вывести из шокового состояния. Для этого больному вводят анальгетики. Боли при расслоении сосуда очень сильные, поэтому дооперационное обезболивание предполагает наркотические средства. Если боль не снимается, это свидетельствует о том, что расслоение аорты продолжается.

Кроме того, задача врачей – не допустить дальнейшего расслоения стенки и ее наружного разрыва и стабилизировать состояние пациента. Постоянно ведется наблюдение за гемодинамикой, диурезом, сердечным ритмом, давлением в легочной артерии, центральным венозным давлением. Дается оценка показаний к срочному хирургическому вмешательству.

К показаниям к экстренному оперативному лечению относятся:

• Расслоения восходящей аорты.
• Наружный разрыв.
• Острая сердечная недостаточность.
• Нарушение кровотока в ветвях аорты.
• Прогрессирование расслоения.

При неосложненных видах аневризмы с дистальным расслоением основным лечение является медикаментозное. При неэффективности лечения и при остром проксимальном расслоении сразу же после того, как состояние пациента стабилизировалось, проводится хирургическая операция. В зависимости от показаний проводится протезирование или пластика аортального клапана, протезирование восходящей аорты, дуги аорты, нисходящей аорты, реимплантация коронарных артерий. Любая операция при всех видах заболевания является сложной, продолжительной, сопровождается большими кровопотерями.

Прогноз

Без лечения заболевание в большинстве случаев заканчивается смертью. Большая часть больных умирает от расслаивающей аневризмы в течение первых месяцев и даже дней, около 10 % могут прожить год. Современная медицина обладает довольно эффективными методами диагностики и лечения расслаивающей аневризмы. После операции выживаемость достигает 80–90%. При своевременном лечении прогноз считается достаточно благоприятным: выживаемость 10 лет составляет 60 %.

Профилактика

Основная профилактика расслаивающей аневризмы – это предупреждение развития сердечнососудистых заболеваний, осмотры кардиолога, поддержание нормального уровня артериального и холестерина в крови.