Лекция № 1

Тема: «История развития акушерства и гинекологии. Структура организации акушерско–гинекологической помощи».

План лекции

1. роль медицинской сестры в охране репродуктивного здоровья женщины.

2. принципы, цели и задачи акушерско-гинекологической службы;

3. подразделения акушерско-гинекологической службы: женская консультация, акушерский и гинекологический стационар;

4. этические аспекты работы медицинской сестры в акушерско-гинекологическом стационаре.

5. методы обследования в акушерстве и гинекологии.

Акушерство - (от фр. Accucher) –помогать в родах - это область клинической медицины, изучающая физиологию, патологию процессов, связанных с зачатием, беременностью, родами и послеродовым периодом, а также разрабатывающим методы профилактики и лечения осложнений беременности и родов, родовспоможения.

Гинекология (от латинского gyne – женщина, logos- наука) – область клинической медицины, изучающая физиологию и болезни женской половой системы и разрабатывающая методы профилактики, диагностики и лечения.

Роль медсестры в охране репродуктивного здоровья женщины.

Деятельность медицинской сестры в системе родовспоможения должна быть направлена на сохранение здоровья, репродуктивной функции женщины, на планирование семьи.

Медицинская сестра, осуществляя сестринский процесс в акушерстве и гинекологии, оказывает:

• лечебно-профилактическую помощь женщинам и семье в различные периоды их жизни, осуществляет
• наблюдение, обследование, реабилитацию гинекологических больных,
• обеспечивает уход и необходимую помощь при акушерской и гинекологической патологии,
• проводит психопрофилактические беседы с населением по сохранению репродуктивного здоровья.

2. Принципы, цели и задачи акушерско-гинекологической службы

Основными задачами акушерско-гинекологической службы являются:

1. Оказание высококвалифицированной помощи женщинам в период беременности, во время родов и в послеродовом периоде.

2. Наблюдение и уход за здоровыми и оказание помощи больным, недоношенным детям.

3. Выявление, лечение и профилактика заболеваний женских половых органов.

1. подразделения акушерско-гинекологической службы: женская консультация, акушерский и гинекологический стационар;

СТРУКТУРА АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

1. ЖЕНСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ:

А) гардеробная

Б) регистратура

В) кабинет для приема беременных, родильниц, гинекологических больных

Г) манипуляционная

Д) кабинет терапевта

З) кабинет психолога

Ж) кабинет « подготовленные роды»

К) кабинет планирования семьи

Л) дневной стационар

О) операционная

Задачи женской консультации:

· Психопрофилактическая подготовка женщины к беременности и родам.

· наблюдение за состоянием родильницы после выписки ее из акушерского стационара. Желательно посещение через 7-10 дней после выписки, а затем через 2 месяца для рекомендаций по гигиене половой жизни иприменению методов контрацепции.

· Организация обслуживания гинекологических больных: профилактика гинекологических

заболеваний путем повышения санитарной культуры населения, внедрение гигиенических навыков, улучшение условий труда и быта, предупреждение абортов, раннее выявление гинекологических заболеваний, оказание гинекологическим больным квалифицированной лечебной помощи в порядке диспансерного наблюдения за ними.

· профилактические гинекологические осмотры, целью которых является активное выявление женщин, нуждающихся по состоянию здоровья в лечении или систематическом наблюдении акушера-гинеколога. Особенно важно выявление гинекологических больных и женщин с предопухолевыми заболеваниями.

· патронажное посещение беременных, родильниц и гинекологических больных.

Санитарно-просветительская работа выполняется в плановом порядке всеми врачами и средним медицинским персоналом консультации.

2. АКУШЕРСКИЙ СТАЦИОНАР:

А) приемное отделение;

Б) 1 акушерское физиологическое отделение:

Родильное отделение – родовой блок (предродовая палата, родильная комната, комната для первичного туалета новорожденного, смотровая, операционный блок, ПИТ);

Послеродовое отделение.

В) 2 акушерское обсервационное отделение.

Г) отделение патологии беременности.

А) Первичным подразделением каждого акушерского стационара является приемно-смотровое помещение, которое включает в себя приемную (вестибюль), комнату-фильтр, смотровую (смотровые), помещение для санитарной обработки, оборудованные туалетом и душевой комнатой (кабиной). В родильном доме, имеющем только акушерский стационар, должны быть две приемно-смотровые части, изолированные одна от другой; одна – для приема рожениц и беременных в физиологическое отделение, другая – в обсервационное отделение. При наличии в родильном доме гинекологического отделения, для поступления в него больных, должно быть организовано отдельное приемно-смотровое помещение. В комнате-фильтре дежурный врач (или акушерка) решает вопрос о том, подлежит ли женщина приему в стационар и в какое отделение (физиологическое или обсервационное) ее следует направить. Для этого он знакомится с данными обменной карты; собирает анамнез, из которого выясняет эпидемиологическую обстановку в доме роженицы, обращая особое внимание на наличие острых респираторных заболеваний (грипп, ОРЗ, особенно в период эпидемий); измеряет температуру тела, тщательно осматривает зев, кожу с целью выявления гнойничковых и грибковых, а также инфекционных (гепатит, гастроэнтерит и др.) заболеваний; выясняет длительность безводного промежутка; выслушивает сердцебиение плода.

В отсутствие признаков инфекции и контакта с инфекционными больными роженицы могут быть помещены в физиологическое отделение, а беременные – в отделение патологии беременных.

· Гигиенический душ

Б) Родовой блок

Родовой блок является по своему значению центральным звеном любого акушерского стационара.Родовой блок (отделение) состоит из предродовых палат, родовых палат (родовых залов), малой и большой операционных, комнаты для обработки новорожденных (манипуляционная-туалетная для новорожденных), палаты интенсивной терапии, помещения для консервированной крови и кровезаменителей, комнаты для переносной аппаратуры, кабинета функциональной диагностики, комнаты для медицинского персонала, буфетной, комнаты для обработки и сушки клеенок и суден, помещения для временного хранения грязного белья, уборочного (маркированного) инвентаря и др.

Чтобы обеспечить надлежащий противоэпидемический режим в родовом отделении, желательно иметь по два основных помещения родового блока (предродовое, родовые палаты, манипуляционная - туалетная для новорожденных, малые операционные), что позволяет чередовать работу в них с санитарной обработкой.

Структура родовспоможения.

Т.к. наибольшее количество населения нашей страны проживает в сельской местности, то самым приближенным к ним лечебно-профилактическим учреждением является фельдшерско-акушерский пункт (ФАП). Возглавляет его фельдшер, в штатное расписание входят акушерка, медсестра, зубной врач, санитарка.

ФАП осуществляет амбулаторную помощь беременным и гинекологическим больным.

ФАПы находятся в административном и консультативном подчинении Центральной районной больницы (ЦРБ), которые имеются в каждом районном центре. В структуру ЦРБ входят: женская консультация (ЖК), отделение патологии беременности (ОПБ) малых и больших сроков, родильное (акушерское) отделение, гинекологическое отделение. Помощь оказывается квалифицированными врачами и средними медицинскими работниками.

В случае необходимости пациентки из ЦРБ направляются для консультации и лечения в Краевую (областную) клиническую больницу (ККБ или ОКБ), располагающую высококвалифицированными кадрами, оснащением, новейшей аппаратурой для диагностики и лечения. В ККБ входят такие же подразделения, как и в ЦРБ.

Кроме того, во многих краевых (областных) центрах есть медицинские институты (университеты), НИИ – в этих учреждениях также оказывается консультативная помощь беременным, роженицам и гинекологическим больным, а также специализированная высококвалифицированная помощь по профилю заболевания.

Все учреждения родовспоможения и оказания гинекологической помощи краевого (областного) подчинения находятся в ведении Министерства здравоохранения края (области), а те в свою очередь подчиняются высшему органу - Министерству здравоохранения Российской Федерации.

Подразделения акушерско-гинекологической службы

Женская консультация является ведущим звеном в системе медицинских учреждений, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь, и работает, как правило, в объединении с поликлиниками и акушерско-гинекологическими стационарами, организация работы в ней базируется на приказе МЗ СССР № 430 от 1981г. Женские консультации работает по участковому принципу и оказывают помощь женщинам прикреплённого района. Участок женской консультации по численности соответствует двум терапевтическим участкам.

Задачи ж/к:

1. Диспансеризация беременных женщин для профилактики осложнений беременности и родов, а также для профилактики материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
2. Патронажное посещение беременных, родильниц и гинекологических больных.
3. Планирование семьи и профилактика абортов.
4. Диспансеризация гинекологических больных и оказание им лечебно-профилактической помощи.
5. Профилактика и раннее выявление онкологических заболеваний (смотровые кабинеты).
6. Изучение условий труда работниц промышленных и сельскохозяйственных предприятий в целях охраны здоровья беременных женщин и снижения гинекологической заболеваемости.
7. Физиопрофилактическая подготовка беременных к родам.
8. Санитарно-просветительная работа по пропаганде здорового образа жизни.

Своеобразие работы ж/к заключается в том, что под наблюдение активно привлекаются большие контингенты здоровых женщин и прежде всего беременных, большинство из которых нуждаются не в лечебной помощи, а в обследовании, наблюдении и советах.

К основным учётным документам ж/к относятся:

Ø Индивидуальная карта беременной и родильницы (уч. ф. № 111/у) – хранится в ж/к;

Ø Обменная карта беременной и родильницы (уч. ф. № 113/у) – выдается женщине при сроке беременности 28 недель; Карта состоит из трёх отрывных талонов и предназначена для взаимной информации ж/к и акушерского стационара о характере течения беременности и родов.

Ÿ 1 талон – «Сведения ж/к о беременной» - содержит данные анамнеза, исследования и динамические наблюде6ния за течением беременности. Талон хранится в истории родов.

Ÿ 2 талон – «Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице» - заполняют в акушерском стационаре перед выпиской женщины и выдают ей для передачи в ж/к.

Ÿ 3 талон – «Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном» - заполняют в акушерском стационаре перед выпиской новорожденного и выдают матери для передачи в детскую поликлинику.

Ø Медицинская карта амбулаторного больного (уч. ф. № 025/у) – хранится в регистратуре;

Ø Контрольная карта динамического наблюдения (уч. ф. № 030/у) – заводится на гинекологических больных, подлежащих диспансеризации. Хранится в ж/к и составляют сигнальную картотеку;

Ø А также ряд контрольных карт, талонов, журналов и т.д.

Работающим женщинам при сроке беременности 30 недель ж/к выдает листок по временной нетрудоспособности, на основании которого оформляется декретный отпуск :

Ÿ При нормальных родах – 140 дней (70 до родов и 70 после родов)

Ÿ При осложненных родах – 156 дней (70 до родов и 86 после родов)

Ÿ При многоплодной беременности отпуск предоставляется с 28 недель беременности – 200 дней (90 дней до родов и 110 после родов).

Число помещений ж/к зависит от основных его задач. Это вестибюль-гардеробная, регистратура, кабинеты участковых акушеров-гинекологов, терапевта, стоматолога и т.д.

В крупных ж/к организованы специализированные приемы для обследования и лечения женщин с эндокринными нарушениями, бесплодием, туберкулёзом женских половых органов, нарушением менструального цикла, невынашиванием, гигиены физического развития девочек и т.д.

Акушерский стационар включает в себя:

1. Приёмное отделение, которое состоит из двух частей, изолированных одна от другой. Перед ними имеется комната-фильтр, в которой решается вопрос, в какую часть приёмного отделения госпитализировать беременную или роженицу:

Ÿ физиологическое отделение (для неинфицированных пациенток)

Ÿ обсервационное отделение (для инфицированных или необследованных беременных)

2. Физиологическое (первое) отделение и обсервационное (второе) отделение включает в себя:

Ø предродовые палаты

Ø родильные залы

Ø палата интенсивной терапии

Ø операционный блок (операционная с предоперационной и т.д.)

3. Послеродовое отделение (физиологическое и обсервационное)

4. Отделение новорожденных

5. Отделение патологии беременных (после 20-ти недель беременности).

Одной из важных задач родовспоможения является профилактика инфекционных заболеваний у матери и новорожденного ребёнка, особенно стафилококковой инфекции. Это вызывает необходимость соблюдения во всех отделениях акушерского стационара, особенно в отделениях для новорожденных, санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований:

Ÿ Тщательный отбор беременных и рожениц, подлежащих приёму в физиологическое или обсервационное отделение;

Ÿ Своевременная изоляция заболевших матерей и новорожденных;

Ÿ Систематическое проведение мер по обеззараживанию помещения, мебели, предметов ухода и т.д.;

Ÿ Выявление среди персонала бациллоносителей (потенциальных источников распространения инфекции), их санация.

Гинекологический стационар (отделение) обычно входит в состав общесоматической больницы, МСЧ или родильного дома и предназначен для стационарного лечения гинекологических больных – как хирургического, так и консервативного.

В состав гинекологического стационара входят:

Ÿ Приемное отделение

Ÿ Отделение оперативной гинекологии

Ÿ Отделение консервативных методов лечения

Ÿ Большая и малая операционные

Ÿ Перевязочная

Ÿ Процедурный кабинет и т.д.

Высокое качество работы акушерского стационара может быть достигнуто лишь при условии тщательно продуманной организации и хорошо слаженной работы всех составных звеньев акушерского стационара (или акушерского отделения больницы). Правильная организация дела в родовспомогательном учреждении&
в подавляющем большинстве случаев может предупредить многие тяжелые осложнения родов и послеродового периода у матери, а также устранить многие причины заболеваемости и смертности новорожденных.

СТРУКТУРА АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА

В акушерском стационаре (или акушерском отделении больницы) должны быть:

1. физиологическое акушерское отделение;
2. . В небольших акушерских стационарах, где нет возможности организовать обсервационное акушерское отделение, следует выделить 1-2 небольшие и достаточно хорошо изолированные палаты, куда помещают этих рожениц, вызывая для родов акушерку, свободную от дежурства в физиологическом акушерском отделении;
3. отделение патологии беременности;
4. изолятор;

В физиологическое акушерское отделение направляют всех здоровых рожениц, не имевших дома контакта с инфекционными больными.

Контингент больных, подлежащих направлению в обсервационное отделение и в изолятор, будет указан ниже.

Физиологическое акушерское отделение

Физиологическое акушерское отделение должно иметь: а) санитарный пропускник; б) ; в) послеродовые палаты; г) перевязочную (вернее, смотровую), в которой производят также снятие швов; д) отделение или палаты новорожденных; е) комнату для выписывающихся.

Родовой блок

В свою очередь включает: а) предродовую, б) родовую, в) малую операционную для внутреннего исследования рожениц, наложения швов на промежность или шейку матки, наложения акушерских щипцов, ручного обследования полости матки, г) большую операционную для кесарева сечения и других операций.
Весьма желательно иметь 2 родовые комнаты, которые поочередно занимают, а также поочередно освобождают и подвергают тщательной уборке, дезинфекции и проветриванию. Желательно также иметь 2 предродовые палаты с той целью, чтобы была возможность раздельно помещать беременных, прошедших и не прошедших . Совместное нахождение их на протяжении длительного первого периода родов обычно оказывает весьма неблагоприятное воздействие на женщин, которые предварительно прошли психопрофилактическую подготовку.

В небольших акушерских стационарах трудно выделить комнату для малой операционной. Поэтому внутреннее исследование рожениц, наложение швов на промежность и другие небольшие операции производят в родовой комнате на рахмановской кровати, отгораживая ее от других ширмой, обтянутой белой клеенкой, которую ежедневно дезинфицируют.

В небольших акушерских стационарах обычно имеется только одна родовая комната. В этих случаях необходимо часто производить тщательную уборку и дезинфекцию ее. При малейшей возможности следует организовать вторую, хотя бы маленькую, родовую комнату. В составе родильного блока желательно также иметь теплую, затененную и, по возможности, изолированную от шума небольшую комнату для рожениц, страдающих эклампсией.

Обсервационное (второе) акушерское отделение

Обсервационное (второе) акушерское отделение представляет собой в миниатюре копию физиологического акушерского отделения и должно иметь ту же структуру. Но в родовом блоке, помимо предродовой на 1 - 2 койки, достаточно наличие лишь 1 родовой комнаты и 1 операционной. Однако отдельный пропускник, а также отдельные послеродовые палаты и палаты для новорожденных здесь обязательны. Количество коек во втором отделении должно составлять 20% от общего числа их в данном акушерском учреждении.

Изолятор

Изолятор предусмотрен лишь в крупных акушерских учреждениях (100 и более коек). В малые акушерские стационары (на 15-35 коек) не должны принимать рожениц с признаками инфекции, их направляют в стационары, имеющие изолятор; сюда же переводят заболевших в акушерском стационаре родильниц. Однако и в малых акушерских стационарах должны все же быть изоляторы на 1-3 койки (с отдельным ходом) на тот случай, если необходимо принять быстрые роды у инфицированной роженицы или временно, до перевода в другое учреждение, изолировать заболевшую родильницу.

Число коек в изоляторе составляет примерно 5% общего числа коек акушерского стационара. В условиях больницы изолятор можно организовать в гинекологическом отделении. Новорожденные, матери которых переведены в изолятор, остаются в физиологическом отделении (палате) для новорожденных и получают сцеженное молоко от здоровых родильниц.

Отделение патологии беременности

Число коек отделения для случаев патологической беременности должно составлять 30% от общего числа их в акушерском стационаре (см. ниже). Для этого отделения следует отвести помещение с достаточно большой кубатурой.

В акушерских стационарах, где не представляется возможным выделить самостоятельные отделения патологии беременности, отводят для этой цели необходимое число коек в физиологическом послеродовом отделении, сосредоточив их в 1-2 палатах. Эти палаты, по возможности, должны быть удалены от палат новорожденных и от родового блока, чтобы обеспечить беременным условия для спокойного пребывания в акушерском стационаре в течение продолжительного времени.

Лаборатория

Желательно иметь в акушерском стационаре лабораторию, в которой производят основные клинические и биохимические анализы (акушерские отделения больниц обслуживаются общебольничными лабораториями).

Подсобные помещения

Из подсобных помещений при родильном стационаре должны быть: а) автоклавная и материальная комнаты для заготовки и стерилизации белья и перевязочного материала; б) моечная - отдельно для клеенок и подкладных индивидуальных суден; в) туалетные - отдельно для рожениц и персонала; г) кухня, прачечная, дезинфекционная, кладовая для чистого белья, душевая для персонала и пр. При планировании помещений акушерского стационара следует выделить комнату для отдыха, которая одновременно может служить столовой для ходячих беременных и родильниц. Необходимо также предоставить комнату дежурному персоналу - ординаторскую и кабинет главному врачу.

В крупных акушерских стационарах следует организовать бюро (или стол) справок, где посетители могли бы получать общие сведения о матери и новорожденном, как-то: время родов, пол, вес родившегося ребенка, температура и общее состояние матери и новорожденного, номер палаты, в которую помещена родильница.
В небольших акушерских стационарах (до 50 коек) подобные справки может давать одна из дежурных сестер. Желательно, чтобы сведения и справки о состоянии здоровья рожениц, родильниц и новорожденных выдавал врач. Впрочем, в физиологическом акушерском отделении это можно поручить опытной акушерке. Справки об осложненной беременности и родах, а также о больных беременных, роженицах и родильницах обязан давать только врач.

Акушерский стационар или отделение больницы должен систематически посещать врач-терапевт, который консультирует всех беременных, находящихся в отделении патологии беременности, а также, при необходимости, рожениц и родильниц по назначению заведующего акушерским отделением.

Наблюдение за новорожденными осуществляет врач-микропедиатр .

Организация работы гинекологического стационара.

Гинекологический стационар состоит из приемного отделе­ния (приемный покой), гинекологических отделений, операци­онного блока и реанимационного отделения.

Приемное отделение является первым структурным подраз­делением, куда непосредственно обращаются больные, нуждаю­щиеся в стационарном лечении. В нем должны быть помещения для ожидающих больных, врача и медицинской сестры, гинеко­логического осмотра и санитарной обработки.

Комната для поступающих в стационар больных и сопровож­дающих их лиц должна иметь стенды и необходимые пособия для санитарного просвещения и распорядка работы отделения.

В кабинете врача и медицинской сестры осуществляются ос­мотр больных и оформление истории болезни, вносятся данные в компьютер.

Гинекологическое исследование производится в специальной комнате с гинекологическим креслом и кушеткой. При необхо­димости снимаются волосы с половых органов, осуществляется санитарная обработка и больная поступает в гинекологическое отделение.

В приемном отделении устанавливается или подтверждается по направлению диагноз, определяется необходимость оператив­ного (или консервативного) лечения, оценивается полнота предоперационного амбулаторного обследования и назначаются до­полнительные исследования в условиях стационара.

В ургентных случаях больная срочно подается в операцион­ное или реанимационное отделение, ей оказывается первая не­обходимая помощь.

При отказе в госпитализации сведения о больной с указанием причин отказа заносятся в специальный журнал.

Гинекологическое отделение разделяется на чистые и гной­ные в зависимости от характера заболеваний и оперативных вме­шательств. При наличии только одного отделения разделение больных осуществляется по этому же принципу по палатам, пере­вязочным и процедурным помещениям.

В гинекологическом отделении имеются палаты для больных, операционная для малых гинекологических операций, перевязоч­ная, процедурная, комнаты для врачей, старшей медицинской се­стры (в ней же хранится запас медикаментов) и вспомогательные помещения.

Для послеоперационных больных, поступающих из операцион­ного блока или реанимационного отделения, выделяются отдель­ные палаты со специальным режимом санитарной обработки. В малой операционной, процедурной и перевязочной комнатах она производится по тем же правилам, что и в операционном блоке.

При отсутствии отделения интенсивной терапии и реанимации или условий для наблюдения за всеми больными в течение первых суток после операции в гинекологическом отделении отдельные па­латы должны иметь специальное оснащение: функциональные кро­вати, устройства для оксигенотерапии и мониторного наблюдения.

Операционный блок представляется комплексом помещений со специальным оборудованием для производства операций и мероприятий, связанных с их выполнением. Он рас­полагается на отдельном этаже или в крыле здания, будучи свя­занным коридорами или через систему лифтов с гинекологичес­кими отделениями.

Структура операционного блока: операционные залы предоперационные, стерилизационная, кабинет для переливания крови, санитарные пропускники, комнаты для хирургов и персо­нала, комнаты для хранения чистого белья и сбора использован­ного, туалеты.

Все помещения операционного блока должны соответствовать санитарным требованиям по кубатуре, освещенности, вентиля­ции, удобствам уборки и специальной обработки.

Операционные залы и предоперационные должны быть от­дельными для чистых и гнойных операций.

Операционный зал является основным структурным подраз­делением операционного блока и должен быть оборудован бес­теневыми подвесными лампами, анестезиологической аппарату­рой, операционным столом (или несколькими), системой мониторингового контроля и столиками для стерильного мате­риала, дезинфицирующих и инфузионных средств. В клиничес­ких учреждениях должны быть возможности для наблюдения за ходом операций с помощью телевизионной трансляции в ауди­тории и через стеклянные потолки со второго яруса. Показатели системы мониторингового контроля за состоянием больных на операционном столе, как и в палатах интенсивного наблюдения после операции, должны транслироваться в кабинет заведующе­го отделением анестезиологии, интенсивной терапии и реани­мации (или другие специальные помещения контроля).

Стены и пол в операционном зале покрываются плиткой, по­толок - светлой эмалевой краской. Он должен иметь хорошие освещение, отопление и вентиляцию. Последняя в идеале осущест­вляется с помощью стационарных установок для кондициониро­вания воздуха. Коллекторные системы для подачи кислорода, газо­образных смесей для наркоза и вакуумная система располагаются вне операционной.

Для освещения используются естественный (дневной) и ис­кусственный источник света. Большие прямоугольные окна дол­жны выходить на северную сторону. Для освещения операционого поля, кроме подвесных бестеневых ламп, могут использоваться передвижные лампы. Освещение дублируется аварийной сетью от аккумуляторов.

Микроклимат в операционном зале (температура 22-23° С, дол­жные вентиляция и влажность) имеет очень большое значение для работоспособности персонала и самочувствия больной.

В предоперационной все лица, работающие в операционной, надевают бахилы и маски. В ней должны быть несколько раковин для мытья рук (хирургом, ассистентами, операционной сестрой, анестезиологом), вешалки для клеенчатых фартуков, тумбочки для чистого и отработанного белья.

Стерильные белье, материалы и инструменты подаются в опе­рационный зал обычно из центральных стерилизационных ус­тановок. Возможно наличие стерилизационных и в операционном блоке.

Материальная может состоять из одной или нескольких ком­нат. В них хранятся запасы медикаментов, шовного материала и инструментов.

Санитарные пропускники состоят из двух комнат, разде­ленных душевой с двумя входами. Персонал, участвующий в опе­рации, в одной комнате раздевается, проходит через душевую и в другой комнате одевается в специальный операционный костюм и обувь. После операции персонал в обратном порядке проходит санитарный пропускник и одевается в свою одежду.

В кабинете для переливания крови хранятся кровь и кро­везаменители. В нем имеются условия для определения группы крови и резус-фактора.

Режим работы операционного блока предусматривает ограни­чение посещений, а для работающего персонала - специальную одежду, отличающуюся от одежды сотрудников других отделений. Тщательно производится уборка операционного блока с ис­пользованием дезинфицирующих средств, ультрафиолетовых и кварцевых ламп, которые имеются во всех его помещениях. Осо­бые правила существуют для уборки операционных залов. Со­гласно им, различают следующие виды уборки: предваритель­ная (утром перед началом работы); текущая (в процессе выполнения операций); промежуточная (между операциями); окончательная (в конце операционного дня) с тщательным мы­тьем всех предметов и пола с мыльным раствором, с использова­нием дезинфицирующих средств, облучением ультрафиолето­выми лампами и проветриванием помещений; генеральная уборка проводится в свободные от операций дни один раз в не­делю.

Бактериологический контроль в операционном блоке осуще­ствляется регулярно. Не реже одного раза в месяц производятся бактериологические посевы воздуха, шовного и перевязочного материала, инструментов.

Еженедельно контролируется качество мытья рук (посев с рук участников операций). Персонал операционного блока регуляр­но проходит углубленное обследование и бактериологический контроль.

Появление случаев нагноения ран или других неблагополуч­ных ситуаций является основанием для более жесткого режима, внеочередных бактериологических контролей, дополнительных генеральных уборок, а в ряде случаев - и для установления пере­рывов по выполнению плановых операций.

18. Социально-правовая защита женщины (см. вопр. 1).

Социально-правовая помощь оказывается женщинам в женской консультации на основании действующего законодательства. В женской консультации работате юрист, который дает советы по правовым основам, организует лекции и беседы о браке и семье, о льготах трудового законадательства для женщин, проводит семинары для врачей и средних медицинских работников по разъяснению основ законадательства о здравоохранении. Юрист ведет «Книгу записи работы старшего юрисконсультанта, юрисконсультанта учреждений здравоохранения».

Диссертация

Аксем, Сергей Михайлович

Ученая cтепень:

Кандидат медицинских наук

Место защиты диссертации:

Санкт-Петербург

Код cпециальности ВАК:

Специальность:

Общественное здоровье и здравоохранение

Количество cтраниц:

ГЛАВА I. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ

ПРОБЛЕМЫ ОПТИМИЗАЦИИ СТАЦИОНАРНОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

ГЛАВА II. БАЗА, ПРОГРАММА, МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА III. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ, СОМАТИЧЕСКИЙ И ПСИХО-ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС ПАЦИЕНТОК ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРОВ

3.1. Медико-социальная характеристика пациенток гинекологических стационаров.

3.2. Характеристика репродуктивного и соматического здоровья госпитализированных женщин .

3.3. Психологические особенности реагирования пациенток гинекологических стационаров на стресс, связанный с госпитализацией .

ГЛАВА IV. АНАЛИЗ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ

ПАЦИЕНТКАМ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА СКОРОЙ ПОМОЩИ

4.1. Клинико-статистический анализ экстренной медицинской помощи , оказываемой пациенткам гинекологических стационаров.

4.2. Оценка качества работы гинекологического отделения по данным социологического опроса пациенток.

ГЛАВА V. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЭКСТРЕННОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ И НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ 5.1. Характеристика факторов, влияющих на исходы оперативного лечения при экстренной гинекологической патологии .

5.2. Сравнительный анализ эффективности оказания экстренной помощи пациенткам с невынашиванием беременности в зависимости от длительности пребывания в стационаре .

Введение диссертации (часть автореферата) На тему "Научное обоснование организации работы гинекологического отделения стационара экстренной помощи в условиях медицинского страхования"

Актуальность исследования. Крайне неблагоприятная демографическая ситуация, возникшая в России в последние два десятилетия, во многом определена низкими показателями репродуктивного здоровья женского населения. Проблемы охраны здоровья женщин , вопросы совершенствования организации лечебно-профилактической помощи им были и остаются предметом большого числа исследований специалистов в области общественного здоровья и здравоохранения . Сегодня актуальность изучения различных аспектов здоровья женского населения в отдельных регионах Российской Федерации в первую очередь обусловлена тем, что существующие экономические проблемы, рост социальной напряженности, обнищание большей части населения, неблагоприятная экология приводит к значительному ухудшению показателей здоровья женщин, осложняют выполнение ими репродуктивной функции. Отмечающаяся противоестественная убыль населения во многом обусловлена беспрецедентным для мирного времени снижением рождаемости, которое происходит на фоне высокого уровня материнской смертности и сопровождается весьма высокими показателями мертворождаемости и перинатальной смертности (Шевченко Ю.Л.,1999; 2001).

Ухудшение показателей воспроизводства населения происходит на фоне постоянного снижения качества здоровья беременных женщин. Низкий уровень контрацептивной культуры населения, слабая профилактическая работа среди девушек в добрачный период, высокая общая заболеваемость женщин, в том числе гинекологическая заболеваемость, и высокая частота абортов приводят к нарушению репродуктивной функции женского организма (Щепин О.П.,1995; 2000; Ваганов Н.Н.,1998; 2002). По этой причине не имеет тенденции к снижению уровень как первичного, так и вторичного бесплодия , увеличивается распространенность внематочной беременности, растет частота гестационных и внутриродовых осложнений. Совершенно очевидно, что эти процессы не позволяют прогнозировать в ближайшем будущем ощутимого сокращения репродуктивных потерь (Резникова Л.Б.,1999; Заболотняя В.И.,2000; Васильева Т.П.,2001). Эти процессы являются прямыми предпосылками угрозы национальной безопасности и требуют реформирования как всей системы здравоохранения, так и отдельных её служб (Юрьев В.К.,1998; Орел В.И.,2001; Кулаков В.И., Серов В.Н., 2001).

Большую социальную значимость приобретает в этих условиях поиск и использование резервов воспроизводства населения, в том числе улучшение качества специализированной медицинской помощи женщинам (Юрьев В.К., 2000; Ким А.Р.,2002; Fathalla M.F.,1992; Lane S.D.,1994). В Российской Федерации на сегодняшний день создана государственная система медицинской помощи женскому населению, обеспечивающая доступную квалифицированную помощь при беременности и родах, профилактическое наблюдение работающих женщин, предупреждение и лечение гинекологических заболеваний. Медицинская помощь женщинам оказывается в поликлиниках и больницах, консультациях, диагностических, профильных центрах, специализированных учреждениях охраны здоровья женщин: в 265 родильных домах, 2027 женских консультациях, 7 перинатальных центрах, 300 центрах планирования семьи и репродукции, в клиниках 8 научно-исследовательских институтах акушерства и гинекологии . Всего в стране развернуто 84,7 тыс. гинекологических коек . По сравнению с 1996 годом их количество снизилось на 8400, обеспеченность койками соответственно уменьшилась с 12,0 до 11,0 на 10000 населения (Стародубов В.И.,1999; Фролова О.Г., Ильичева И.А.,2002). Кризис здравоохранения, связанный с развалом существовавшей ранее системы, переходом на обязательное медицинское страхование, выраженным недофинансированием отрасли, привел к снижению качества медицинской помощи женщинам, в том числе стационарной, являющейся наиболее ресурсоемким звеном здравоохранения.

Это говорит о необходимости исследования функционирования отдельных звеньев и направлений охраны соматического и репродуктивного здоровья женщин в сложившихся условиях. В то же время, несмотря на наличие ряда ценных исследований в этой области (Васильева Т.П., 1989; Юрьев В.К.,1989; Шемаринов Г.А.,1998; Васин В.А.,1998; Гайворонских Д.И.,1999; Дубисская Л.А.,1999; Герюгова A.B.,2000; Прибыш И.А.,2001; Ким А.Р.,2002; Петренко А.А.,2003; Орловская Е.В.,2004; Adams М.М. et al.,1993; Bernet R., Buddeberg С., 1994; Brooks L. et al.,1994 и др.), проблема организации работы гинекологического отделения в структуре стационара экстренной помощи не подвергалась в последние годы комплексному изучению с медико-социальных и организационных позиций.

Цель исследования На основании комплексного исследования медико-социального, соматического и психо-эмоционального статуса пациенток гинекологических стационаров, состояния стационарной помощи больным с экстренной гинекологической патологией, а также факторов, влияющих на эффективность их лечения, разработать систему научно обоснованных рекомендаций организационного и медико-социального характера, направленных на совершенствование оказания стационарной медицинской помощи этой категории больных.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1) представить характеристику условий и образа жизни, общесоматического и репродуктивного здоровья женщин, госпитализированных для оказания экстренной гинекологической помощи;

2)исследовать психологические особенности реагирования пациенток гинекологических стационаров на стресс, связанный с госпитализацией ;

3)изучить деятельность отделения многопрофильного стационара , осуществляющего экстренную гинекологическую помощь, в условиях медицинского страхования;

4)дать клинико-статистическую характеристику ведения пациенток в стационаре указанного профиля;

5)провести научный анализ факторов, влияющих на эффективность ста- -ционарного лечения больных с экстренной гинекологической патологией и невынашиванием беременности;

6)представить комплекс организационных мероприятий, направленных на совершенствование оказания стационарной медицинской помощи больным с экстренной гинекологической патологией.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые в современных социально-экономических условиях: проведен научный анализ условий и образа жизни, общесоматического и репродуктивного здоровья женщин, нуждающихся в экстренной стационарной помощи гинекологического профиля; выявлены особенности психо-эмоционального статуса пациенток гинекологических стационаров; осуществлен клинико-статистический анализ экстренной медицинской помощи, оказываемой пациенткам гинекологических стационаров; выявлены факторы, определяющие эффективность стационарного лечения больных с экстренной гинекологической патологией и невынашиванием беременности.

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими представить в органы власти и управления, а также в учреждения практического здравоохранения объективную информацию о современном состоянии и тенденциях развития стационарной медицинской помощи больным с экстренной гинекологической патологией. На базе полученных данных научно обоснован комплекс организационных мероприятий, направленных на совершенствование оказания стационарной медицинской помощи указанного профиля. Реализация комплекса разработанных мер позволит повысить эффективность и интенсивность работы гинекологических стационаров, рациональнее использовать имеющиеся ресурсы здравоохранения. Материалы исследования легли в основу информационных писем для руководителей учреждений служб охраны материнства и детства, акушеров-гинекологов, педиатров , организаторов здравоохранения, утвержденных Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга: «О системе перинатальной диагностики врожденных пороков развития методами эхографии », «Состояние стационарной дородовой помощи в Санкт-Петербурге» и «Совершенствование медицинской помощи девушкам и молодым женщинам с гинекологической патологией», а также вошли в состав информационно-аналитического сборника «Служба охраны здоровья матери и ребенка Санкт-Петербурга в 2002 году».

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность:

Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга;

Александровской больницы Санкт-Петербурга;

Городской больницы №9 Санкт-Петербурга;

Больницы №38 им. Н.А.Семашко г.Пушкина; ° "

Родильного дома г.Всеволожска Ленинградской обл.;

Женской консультации №44 г.Пушкина;

В процесс преподавания на факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Для большинства пациенток гинекологических стационаров характерно раннее начало половой жизни, неиспользование современных методов контрацепции , высокая частота абортов, раннее завершение периода деторождения, значительная распространенность сопутствующей соматической патологии.

2. У женщин, госпитализированных в стационар по экстренным показаниям развивается стрессовая реакция, проявляющаяся в повышении показателей реактивной тревожности, а также в появлении соматизированных расстройств. Это обстоятельство необходимо учитывать при оказании экстренной гинекологической помощи.

3. Деятельность отделений многопрофильных стационаров, осуществляющих экстренную гинекологическую помощь, в современных условиях требует оптимизации, в частности, по направлениям, предложенным в настоящем исследовании.

4. Доказано влияние таких факторов, как срок госпитализации от начала заболевания, длительность операции, объем интраоперационной крово-потери, наличие гинекологических и соматических сопутствующих заболеваний на исходы оперативного лечения больных с экстренной гинекологической патологией. Большинство указанных факторов являются управляемыми.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведен социологический опрос пациенток, их обследование и ведение, осуществлена выкопировка данных из первичной медицинской документации (личное участие - 100%). Психологическое тестирование, составление программы математико-статистиче-ской обработки материала и сама обработка проводились с участием автора (доля личного участия - 85%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично (доля личного участия - 95%).

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях:

Научно-практической конференции «Современные проблемы детской и подростковой гинекологии в России » (Санкт-Петербург,2003);

VI Российского форума «Мать и дитя » (Москва, 2004);

IX Конгресса педиатров России (Москва,2004);

Проблемно-экспертного совета медико-социальных оценок здоровья

СПбГПМА (Санкт-Петербург,2004).

Заключение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Аксем, Сергей Михайлович

1. У пациенток гинекологических стационаров имеется высокий уровень факторов медико-социального риска, в т.ч. недостаточный материальный доход (75,8%), отсутствие постоянной работы (27,4%), неблагоприятные жилищные условия (23,2%), неполноценное питание (56,7%), производственные вредности (61,0%), курение (44,6%), отсутствие зарегистрированного брака (43,2%), ранние сексуальные дебюты и др. Более 70% опрошенных в течение последних 5 лет использовали те или иные методы контрацепции , однако лишь каждая десятая пациентка (9,6%) использовала оральные контрацептивы. К 35-39 годам 80,0% женщин уже имели в анамнезе аборты . В среднем в течение жизни на 1 женщину приходилось 1,4 искусственных аборта.

2. Среди пациенток гинекологических стационаров высока распространенность сопутствующей соматической и гинекологической патологии. Доля пациенток, не имеющих хронических соматических заболеваний, с возрастом резко снижается: 19 лет и младше - 67,4%, 35-44 года -30,3%. Среди заболеваний репродуктивной системы в возрастной группе до 24 лет чаще всего отмечались острые и хронические формы воспалительных заболеваний гениталий (46,2%), а после 35 лет начинали преобладать невоспалительные заболевания (эктопия шейки матки, новообразования яичников, миома матки). Две трети обследованных имели отягощенный анамнез по 3111111. Массо-ростовой коэффициент соответствовал границам нормы лишь у 51,6% женщин.

3. У женщин, госпитализированных по экстренным показаниям, отмечается достоверно более высокий уровень реактивной тревожности по сравнению с госпитализированными в плановом порядке (44,4±6,5 против 39,9±8,0 балла по шкале Спилбергера - Ханина), особенно при диагнозе эктопическая беременность» (47,8±0,46). Уровни личностной тревожности не различаются. Аналогичные данные получены при использовании тестов Люшера и Кови. Выявлена прямая корреляционная зависимость между высоким уровнем реактивной тревожности и степенью риска проведения оперативного вмешательства по экстренным показаниям (г = +0,7). Отмечена также выраженность депрессивного аффекта, в т.ч. соматизированных аффективных расстройств в период госпитализации (43,7±3,22 балла по шкале Цунга против 35,93±2,35 балла в контроле. Наиболее часто пациентки отмечали при поступлении в стационар головные боли (27,0%), головокружение (19,0%), и тахикардию (15,9%).

4. Анализ основных количественных и качественных показателей работы гинекологического отделения больницы Св. Елизаветы показал, что за 2003 г. было пролечено 3790 больных, что в 1,4 раза больше, чем в 2001 г. Средняя длительность пребывания в стационаре весьма низка - 4,0 дня, соответственно высок оборот койки - 78,7. Укомплектованность штатов отделения медицинским персоналом, особенно младшим недостаточна. За изучаемый период времени значительно возросла доля пациенток, которым оказана экстренная помощь (с 73,1% до 97,8%). Высок уровень оперативной активности отделения (69,6-72,9%).

5. Сравнительный анализ показаний к экстренным радикальным операциям выявил, что наиболее часто данный вид вмешательств выполнялся в позднем репродуктивном периоде при гнойно-воспалительных поражениях гениталий (68,5%); в 26,4% наблюдений экстренные вмешательства производились пациенткам с гнойными тубоовариальными образованиями, в 15,6% - при новообразованиях яичников. В возрастной группе до 30 лет радикальные оперативные вмешательства не выполнялись. 31,2% экстренных полостных операций выполнялись в ночное время суток. Средняя продолжительность экстренных оперативных вмешательств составила 86,4±7,8 мин. (до 24 часов) и 101,8±6,5 мин. (после 24 часов).

6. Среди контингента пациенток, получавших экстренную гинекологическую помощь, преобладали женщины от 20 до 40 лет, их удельный вес составлял в разные годы от 59,1 до 62,4%. Несмотря на недостаточное обеспечение лекарственными препаратами, посудой, туалетными принадлежностями, больничной одеждой, низким качеством питания пациентки оценивают качество работы гинекологического отделения достаточно высоко - 4,0 балла. Однако лишь половина женщин была полностью удовлетворена качеством медицинского обслуживания в данном отделении (47,4%).

7. На исход оперативного лечения больных с экстренной гинекологической патологией достоверно влияют 5 факторов: сроки от начала заболевания, длительность операции, объем интраоперационной кровопотери, гинекологические и соматические сопутствующие заболевания. Большинство указанных факторов являются управляемыми. Достоверной связи между исходом оперативного лечения и такими факторами, как возраст пациентки, наличие оперативных вмешательств в анамнезе , время суток поступления в стационар, предоперационная консервативная терапия, не выявлено.

8. Сравнительный анализ эффективности оказания экстренной помощи пациенткам с невынашиванием беременности при ранней выписке (3 сутки госпитализации) и длительности госпитализации 5 дней свидетельствует об отсутствии значимых различий в субъективной симптоматике , данных клинического и биохимического исследования крови , результатах УЗИ органов малого таза , а также течении беременности, родов и послеродового периода в обеих группах. Это указывает на существующую возможность уменьшения длительности пребывания данных пациенток в стационаре до 3 койко-дней.

Комитету по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга целесообразно:

1) принять меры к укреплению материально-технической базы стационаров , оказывающих экстренную гинекологическую помощь;

2) наладить преемственность в работе амбулаторных и стационарных ЛПУ в целях сокращения срока госпитализации от начала заболевания при экстренной гинекологической патологии.

Руководителям многопрофильных стационаров, имеющих в своем составе отделения, осуществляющие экстренную гинекологическую помощь, следует:

3) учитывать при оказании гинекологической помощи стрессовую реакцию, развивающуюся у женщин, госпитализированных в стационар по экстренным показаниям;

4) решить проблему полного обеспечения потребностей пациенток гинекологических отделений лекарственными препаратами , больничной одеждой, туалетными принадлежностями, улучшить качество питания;

5) учитывая результаты настоящего исследования, индивидуально решать вопрос о сокращении сроков госпитализации пациенток с невынашиванием беременности с использованием стационарзамещающих технологий;

6) в связи с высокой интенсивностью работы, в т.ч. в ночные часы, принять меры к полному укомплектованию штатов отделений медицинским персоналом;

7) рассмотреть вопрос о расширении дополнительных платных сервисных услуг (выходящих за рамки ОМС ) пациенткам гинекологических отделений с одновременным обязательным ознакомлением их с перечнем бесплатных услуг;

8) пересмотреть график работы вспомогательных и диагностических служб больниц, обеспечив их работу в ночное время, выходные и праздничные дни;

9) использовать регулярные социологические опросы врачей и пациенток для оценки качества деятельности отдельных структурных подразделений и служб, выявления «слабых мест » в работе.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Аксем, Сергей Михайлович, 2005 год

1. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы: Руководство для врачей.-М.-1998.-320 с.

2. Адамян JI.B. Гормональный статус и стероидрецепторная система эндометрия у пациенток с доброкачественными опухолями и эндометрио-идными кистами яичников //Акуш . и гинек.-1990.-№9.-С. 55-57.

3. Адамян Л.В., Андреева E.H. Клинико-генетические аспекты аденомиоза //Акуш. и гин.-1999.-№3.-С. 38-43.

4. Акимов A.B. Страховая медицина: Проблема взносов //Экономика здравоохранения .-1996.-№ З.-С. 19-22.

5. Анохин Л.В., Коновалов O.E. Бесплодие в браке.-Рязань, 1995.-194 с.

6. Багдасарян A.C. Совершенствование системы организации догоспитального и госпитального этапов скорой медицинской помощи: Авто-реф. дисс. канд.мед.наук.-СПб.,2000.-22 с.

7. Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., Яруллин А.Х., Максимов Ю.Г. Репро-дуктивно-демографические показатели.-Казань, 1994.-194 с.

8. Баранов A.A. Здоровье детей России.-М.-1999.-273 с.

9. Баранов A.A., Намазова Л.С. Отделения стационарзамещающих технологий в педиатрии //Мат. IX съезда педиатров.-М.,2001.-С. 67.

10. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Диагностика и лечение эндомет-риоза на современном этапе.-СПб., 1998.-32 с.

11. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь.-СПб.,2002.-447 с.

12. Батуревич Н.В. Гнойное воспаление придатков матки (клинико-лабора-торная диагностика): Автореф. дисс. канд.мед.наук.-Омск.-1997.-16 с.

13. Безнощенко Г.Б. Неоперативная гинекология-Н. Новгород.-2001.-391 с.

14. Бояджян В.А., Гаврилова H.H., Гаенко О.Н. и др. Диагностически связанные группы в сравнительном анализе деятельности стационаров разных стран //Пробл. социал. гигиены и истории медицины.-1995.-№ 6.-С. 6-50.

15. Боярский С.Г. Управление качеством медицинской помощи и проблема оценки удовлетворенности пациентов //Проблемы городского здраво-охранения.-Вып. 1.-СП6., 1995.-С. 17-21.

16. Бутова В.Г., Резников A.A., Ананьева Н.Г. Анализ финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования //Экономика здравоохранения.-1996.-№ 5.-С. 19-25.

17. Бутова В.Г., Резников A.A., Зимина Э.В. Процедура формирования и финансово-экономическое обоснование программы обязательного медицинского страхования //Экономика здравоохранения.-1997.-№ 8/9.-С. 51-53.

18. Ваганов H.H. Здоровье женщин России: (Аналитический доклад).-М.-1998.-С. 40-57.

19. Валетов А.И. Организация стационарной хирургической помощи взрослому населению в крупных городах: Автореф. дисс. . канд.мед.наук.-JI., 1973.-16 с.

20. Веренцов М.М. Организация контроля качества медицинского обслуживания за рубежом (на примере США ) (Научный обзор) //Международный реферативный журнал.-1987.-Раздел XVI.-№ 2.-С. 36-40.

21. Веселов Н.Г. Социальная педиатрия (курс лекций).-СПб.-1996.-395 с.

22. Вихляева Е.М., Бадоева Ф.С. Об отдаленных результатах резекции яичников //Актуал. проблемы акушерства и гинекологии.-М., 1989.-С.68-76.

23. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринологической гинекологии.-М., 2000.-768 с.

24. Вихляева Е.М. О стратегии и тактике ведения больных с миомой матки //Вестник Росс, ассоциации акушеров-гинекологов.-1997.-№3.-С.21-23.

25. Вишняков Н.И., Корюкин В.Г. Медицинское страхование в Санкт-Петербурге //Роль и место медицинского страхования в реформировании здравоохранения.-М.,1996.-С. 84-85.

26. Вишняков Н.И., Миняев В.А., Криворуцкая М.Б., Пенюгина E.H. Альтернативные подходы к решению проблемы финансирования в условиях медицинского страхования //Проблемы городского здравоохранения.-Вып. 4.-СП6., 1999.-С. 34-37.

27. Вишняков Н.И., Стожаров В.В., Муратова Е.Ю. Три звена системы контроля качества медицинской помощи //Экономика здравоохранения.-1997.-№ 2.-С. 26-28.

28. Войцехович Б.А., Жане А.К. Материалы об использовании коечного фонда на разных этапах медицинского обслуживания //Управление качеством медицинской помощи в РФ.-М., 1997.-С. 221-222.

29. Выбор метода и предварительный отбор специалистов экспертизы качества медицинской помощи: Метод, реком. /Под ред. В.А. Алмазова , В.Ф. Чавпецова).-СПб., 1996.-22 с.

30. Вялков А.И. О формировании системы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью //Экономика здравоохранения.-1998.-№ 6.-С. 5-10.

31. Гайворонский B.C., Шапиро М.И., Фиалковский A.B. Пути интенсификации использования коечного фонда //Мир медицины.-2000.-№5-6.-С.12-14.

32. Гайдуков С.Н. Очерки акушерской патологии.-СПб.-2003.-370 с.

33. Галкин PJL, Павлов В.В., Кузнецов С.И. Экспертиза качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования //Бюлл . НИИ СМЭиУЗ им. H.A. Семашко.-1996.-Вып. З.-С. 40-42.

34. Гатаулина Р.Г. Клиническая характеристика больных с нарушением репродуктивной функции и доброкачественными новообразованиями яичников //Ж. акуш. и женск. бол.-2001.-№4.-С. 38-42.

35. Государственный доклад "О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1999 году".-М.-2000.-203 с.

36. Гришин В.В. Регулирование процессов становления страховой медици-ны.-М.-1997.-350 с.

37. Гришин В.В., Киселев A.A., Кардашев B.JI. и др. Контроль качества оказания медицинской помощи в условиях медицинского страхования в ведущих странах мира.-М.-1995.-62 с.

38. Дмитренко Л.Б. Дневные стационары, их роль и место в системе медицинской помощи //Бюлл. НИИ СМЭиУЗ. им. Н.А.Семашко.-1999.-№2.-С.115-125

39. Жане А.К. Пути совершенствования стационарной помощи населению в период реформирования здравоохранения: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.-СПб.-2000.-23 с.

40. Железняк Е.С., Алексеева JI.A., Пенюгина E.H. и др. Современные оценки качества стационарной медицинской помощи по результатам социологического опроса //Проблемы соц. гигиены и истории медицины .-1996.-№ З.-С. 20-22.

41. Жолобов В.Е. Научное обоснование деятельности крупного стационара при введении медицинского страхования: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.-СПб.-1995.-19 с.

42. Захаров И.А. Научное обоснование оптимизации планирования и финансового обеспечения региональных систем оказания медицинской помощи: Дисс. докт.мед.наук.-М.-1997.-286 с.

43. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1994 году. (Стат. материалы).-М.-1995.

44. Калашников В.В. Социально-гигиенические и организационные аспекты деятельности территориального фонда обязательного медицинского страхования учреждений здравоохранения: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.-М.-1995.-23 с.

45. Кант В.И., Кучеренко В.З. Системное исследование рационального использования коечного фонда //Здравоохранение РФ.-1985.-№ 8.-С.9-13.

46. Ким А.Р. Научно-организационные основы оптимизации стационарной гинекологической помощи женщинам Кольского Севера: Автореф. дисс. . канд.мед.наук.-СПб.,2002.-16 с.

47. Кира Е.Ф., Багненко С.Ф. Диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.-СПб.-2001.-301 с.

48. Клозон М.К., Баяджян В.А., Щепин В.О., Медик В.А. Опыт медицинского страхования в Бельгии //Проблемы соц. гигиены и истории медицины.-1994.-№ 1.-С. 51-54.

49. Коваленко Д.А. Состояние и пути оптимизации стационарной хирургической помощи населению Кольского Севера: Автореф. дисс. . канд. мед.наук.-СПб.,2002.-18 с.

50. Колосов А.Е. Опухоли яичников и прогноз для больных.-Киров,1996.-240 с.

51. Комаров Н.В. Организация и оценка качества неотложной хирургической помощи жителям сельской местности на этапах медицинского обслуживания в современных условиях: Автореф. дисс. . канд.мед.наук.-Рязань,2002.-42 с.

52. Кондриков Н.И., Адамян JI.B. Эндометриоз: за и против имплантацион-ной концепции //Акуш. и гин.-1999.-№2.-С.9-12.

53. Коновалов О.Н., Баев М.В. Состояние и проблемы активного выявления больных заболеваниями, передающимися половым путем //Здравоохр. РФ.-1999.-№2.-С. 47-50.

54. Корчагин В.П. Состояние финансирования здравоохранения //Экономика здравоохранения.-1996.-№ 6.-С. 10-11.

55. Корюкин В.Г. Концепция перехода на медицинское страхование в Санкт-Петербурге //Актуальные проблемы здравоохранения Санкт-Петербурга: Сб. науч. тр. под ред. В.А. Миняева.-СПб.-1993.-С. 8-11.

56. Корюкин В.Г., Семенов В.Ю. Медицинское страхование в Японии //Здравоохранение РФ.-1993.-№ 10.-С. 26-27.

57. Кравченко H.A. Роль социальных нормативов в совершенствовании регионального планирования здравоохранения.-М.-1991.-158 с.

58. Кравченко H.A., Поляков И.В. Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России (история и современность).-М.-1998.-392 с.

59. Краснопольский В.И., Федорова М.В., Лягинская A.M. и др. Репродуктивное здоровье женщины и потомства в регионах с радиоактивным за-грязнением.-М.-1997.-393 с.

60. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина H.A. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки-М.-1999.-233 с.

61. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина H.A. Гнойная гинеколо-гия-М.-2001.-282 с.

62. Кулаков В.И., Серов В.Н., Ваганов H.H. и др. Планирование семьи.-М., 1997.

63. Кулаков В.И., Серов В.Н. Руководство по охране репродуктивного здо-ровья-М.,2001.-565 с.

64. Кулаков В.И. Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь.-М., 2001.-574 с.

65. Кулаков В.И., Адамян JI.B., Мынбаев O.A. Оперативная гинекология -хирургические энергии: Руководство.-М.,2000.-860 с.

66. Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология.-М.,2002.-718с.

67. Кустаров В.Н., Линде В.А., Аганезова Н.В. Миома матки.-СПб.,2001.-30 с.

68. Кучеренко В.З. Тенденции развития больничной помощи населению в условиях реформы здравоохранения //Развитие стационарной мед. помощи в период реформы здравоохранения в России.-М.,1996.-С.142-144.

69. Кучеренко В.З., Мыльникова И.С. К оценке качества медицинской помощи в новых условиях хозяйствования //Здравоохр . РФ.-1991.-№ З.-С. 5-8.

70. Лебедев А.Л., ЛебедеваИ.В. Обязательное медицинское страхование сквозь призму статистики //Экономика здравоохранения.-1997.-№ 8/9.-С. 44-50.

71. Левин A.B. Научное обоснование путей повышения социально-экономической эффективности специализированной медицинской помощи: Автореф. дисс. докт.мед.наук.-М.,2002.-48 с.

72. Линденбратен А.Л., Зволинская P.M., Голодненко В.Н. Оценка качества и эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений (Методические материалы).-М., 1996.-69 с.

73. Линденбратен А.Л. Некоторые организационно-методические аспекты качества медицинской помощи //Управление качеством медицинской помощи в РФ.-М.Д997.-С. 63-66.

74. Линденбратен Л.А., Гололобова Т.В. О формах участия населения в оплате медицинской помощи //Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. работ.-СПб.-1999.-Вып. 4.-С. 41-44.

75. Лисицын Ю.П., Савельева E.H., Харченко В.И., Акопян A.C. Дифференцированный подход к оплате медицинских услуг и лекарств //Экономика здравоохранения.-1997.-№ 8/9.-С. 56-59.

76. Малышев M.JI. Медико-экономические и организационные основы взаимодействия страховых медицинских организаций и стационарных учреждений: Автореф. дисс. . канд.мед.наук.-СПб.,2000.-21 с.

77. Медик В.А. Методические подходы к планированию амбулаторно-поли-клинической помощи населению //Здравоохр. РФ.-1991.-№ 10.-С. 11-13.

78. Меерсон Е.А., Карякина Т.Н. Экология семьи: (Социальные и медицинские аспекты репродуктивной функции).-Волгоград.-1998.-С. 29-33.

79. Миняев В.А., Поляков И.В. Здравоохранение крупного социалистического города.-М., 1979.-320 с.

80. Мордухович A.C., Ходжаева З.С. Эпидемиология опухолей яичников в Сыр-Дарьинской области Узбекской ССР //Опухоли яичников.-Иркутск, 1990.-С. 38-46.

81. Новак Э. Гинекология.-М.,2002.-892 с.

82. Новокрещенова И.Г. Методические подходы к медико-статистическому и экономическому обоснованию территориальной программы обязательного медицинского страхования (на примере Саратовской области): Дисс. . канд.мед.наук.-СПб., 1996.-163 с.

83. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации: Сб. законодательных актов и нормативных документов.-М., 1994.-359 с.

84. Овчаров В.К., Леонов С.А., Алферова Т.С. Рациональная оценка состояния охраны здоровья населения//Сов.здравоохранение.-1990.-№ 10.-С.19-26.

85. Овчаров В.К., Щепин В.О. Необходимость структурных перемен и их медико-экономические тенденции в здравоохранении //Проблемы соц. гигиены и история медицины.-1996.-№ 4.-С. 24-32.

86. Орел В.И. Медико-социальные и организационные проблемы формирования здоровья детей в современных условиях: Автореф. дисс. . докт. мед. наук.-СПб., 1998.-47 с.

87. Орел В.И., Гайдуков С.Н., Резник В.А. Стационарзамещающие технологии в акушерстве.-СПб.,2002.-119 с.

88. Петровский A.C. Научное обоснование организационно-экономического направления деятельности медицинской организации (МСЧ ): Автореф. дисс. канд.мед.наук.-М.,2002.-21 с.

89. Погодин O.K., Сычев Е.П. Прошлое и настоящее эктопической беременности //Критические состояния в акушерстве и неонатологии.-2003.-С.42-47.

90. Полухин В.В. Стратегическое планирование развития системы оказания медицинской помощи населению региона в условиях обязательного медицинского страхования (на примере Тюменской области): Дисс. . канд. мед. наук.-СПб.,2000.-152 с.

91. Проничев В.В., Матвеева В.И., Филимонов М.А. и др. Место и роль медико-экономических стандартов при организации ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи //Бюлл. НИИ СМЭиУЗ им. Н.А.Семашко.-М., 1996.-С. 92-96.

92. Региональные проблемы здоровья населения России /Ред. В.Д.Беляков.-М.,1993.-334 с.

93. Рыбкин А.Ю. Научное обоснование организации приемного отделения крупного многопрофильного стационара при приеме больных, поступающих по экстренным показаниям: Автореф. дисс. . канд.мед.наук.-СПб., 1996.-15 с.

94. Сабанов В.И., Ивашова В.В. Методические подходы к объективизации критериев оценки и качества медицинской помощи //Управление качеством медицинской помощи в РФ.-М.Д997.-С.116-119.

95. Савельева Г.М. Акушерство.-М.,2000.-815 с.

96. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки - проблемы патогенеза и патогенетической терапии-СПб.,2000.-235 с.

97. Семенов В.Ю. Научные основы развития обязательного медицинского страхования в процессе реформирования здравоохранения: Автореф.дисс. . докт.мед.наук.-М., 1996.-48 с.

98. Семенов В.Ю., Гришин В.В. Опыт реформирования здравоохранения в зарубежных странах.-М., 1997.-253 с.

99. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству.-М.,1997.-436 с.

100. Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников-М.,2001.-146 с.

101. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология-СПб.,2001.-195 с.

102. Стародубов В.И., Родионова В.Н. Проблемы финансирования в обязательном медицинском страховании //Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. работ.-СПб.,1995.-С. 12-14.

103. Стародубов В.И. О состоянии здравоохранения и мероприятиях, направленных на его улучшение //Здравоохр. РФ.-1999.-№2.-С. 12-17.

104. Урманчеева А.Ф., Кутушева Г.Ф. Диагностика и лечение опухолей яичников.-СПб.,2001.-48 с.

105. Федоров В.В., Привалова В.Ю. Эксперт качества медицинской помощи, его роль в системе современного здравоохранения //Здравоохр. РФ.-1995.-№ 1.-С. 17-19.

106. Фролова О.Г., Ильичева И.А. О состоянии и мерах по улучшению гинекологической помощи в Российской Федерации //Акуш и гинекол.-2002.-№5.-С. 36-39.

107. Цхвирашвили А.Б. Медико-социальные аспекты организации медицинской помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости на современном этапе в условиях крупного города: Автореф. дисс. . канд.мед.наук.-СПб.,2002.-18 с.

108. Цыбульская В.В. Проблемы обеспечения качества медицинской помощи в Великобритании //Управление качеством мед. помощи в РФ.-М.,1997.-С. 372-374.

109. Хай Г.А. Проблемы моделирования и оценки результатов работы врачебного персонала и деятельности лечебно-профилактических учреждений //Моделирование в управлении здравоохранением.-М.,1990.-С.205-210.

110. ПЗ.Чавпецов В.Ф., Павлов В.В. и др. Перспективы дальнейшего развития системы экспертизы качества медицинской помощи на территории Самарской обл. //Бюлл. НИИ СМЭиУЗ им. Н.А.Семашко.-М.,1996.-С.130-135.

111. Шарыгин Р.Х. Оптимизация структуры стационарной помощи детскому населению в соматических отделениях: Автореф. дисс. . канд.мед. наук.-М., 1990.-23 с.

112. Шевченко Ю.Л. О задачах службы охраны здоровья матери и ребенка в современных условиях //Матер. IX съезда педиатров.-М.,2001.-С. 3-4.

113. Шилова В.М. Стоимость больничной помощи. Качество медицинской помощи //Мировая экономика и международные отношения,-1996.-№ 1.-С. 56-59.

114. Щепин О.П., Бояджян В.А. Сравнительный анализ деятельности больничных учреждений с использованием базы данных, совместимых с европейским банком здоровья //Бюлл. НИИ СМЭиУЗ им. Н.А.Семашко.-М.,1996.-Вып. З.-С. 53-60.

115. Элиасова Л.Г. Научное обоснование совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи беременным с экстрагенитальной патологией в условиях крупного города: Автореф. дисс. . канд.мед.наук.-СПб., 2002.-16 с.

116. Юрьев В.К. Социально-гигиенические проблемы формирования здоровья женщины-матери: Автореферат дисс. . докт.мед.наук.-М., 1989.-3Зс.

117. Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение.-СПб.,2000.-909 с.

118. Якушев A.M. Управление плановой госпитализацией как метод повышения эффективности деятельности стационара лечебно-профилактического учреждения в современных социально-экономических условиях: Автореф. дисс. . канд.мед.наук.-Уфа.-2002.-25 с.

119. Abe М.А. Hospital reimbursement schemes: Japan"s point system and the United States" diagnostic-related groups//Med.Care.-1985.-V.23.-P. 1055-1066.

120. Anderson G., Steinberg E., Whitte G. Development of clinical and economic prognoses from Medicare claims data//JAMA.-1990.-Y.1263 .-№7.-P.967-972.

121. Berman P. Health sector reform: making health development sustainable //Hlth Policy.-1995.-V. 32.-P. 13-28.

122. Beske F., Brecht J.G., Reincemejer A.M. Das Gesundheitswessen in Deutschland structur-heistungen Weiterentwickeung.-Koln, 1993.-224 S.

123. Black N., Chappie J., Dalziel M. Spiby by step to audit //Hlth Soc. Serv. J.-1989.-V. 99.-№ 5136.-P. 140-141.

124. Bodenheimer J., Grumbache K. National Health insurance and the problems of American medicine //Fam. Med.-1991.-V. 23.-№ 2.-P. 137-140.

125. Boutteville C. Epidemiologie de la grossesse extra uterine //Rev. franc. Gy-nec. Obstet.,-1987, №11, Vol. 8, P. 671-681.

126. Brosens J.А. Эндометриоз яичников //Материалы Международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии.-М., 1996.-С. 64-69.

127. Burke М. Medicare appeals proccess offers hope for some hospitals //Hospitals.-199l.-Y. 65.-№ 6.-P. 29-30.

128. Burke M. Should Medicare"s trust fund be removed from the budget? //Hospitals. -1990-V. 64.-№ 5.-P. 33-35.

129. Centers for Disease Control //http: //www.cdc.gov.

130. Chassin M. Standarts of care in medicine //Liquiry.-1988.-V.25.-P.437-453.

131. Chu R.C., Trapell J.R. Costs of insuring preventive care //JNQARY.-1990.-V. 27.-№ 3.-P. 273-280.

132. Claser W.A. Paying the hospital.-San Francisco, 1987.-340 p.

133. Council or Scientific Affairs Education for Health. A role for Physicians and the Efficacy of Health Education Efforts //JAMA.-1990-V. 263.-№ 13.-P. 1816-1819.

134. Deppe H.U., Oreskovic S. Back to Europe: Back to Bismark? //Int. J. Hlth. Serv.-1996.-V. 26.-№ 4.-P. 777-802.

135. Dignan M.B., Carr P.A. Program planning for health education and health promotion.-Philadelphia. 1987,-160 p.

136. Donabedian A. Criteria, norms and standards of quality: what do they mean? //Amer. J. Publ. Hlth.-1981.-V. 71.-P. 409-412.

137. Easterday C., Grimes D., Riggs J. Hysterectomy in the USA //Obstet. Gine-coh-1983 62:203-211.

138. Ectopic pregnancy in the United States, 1990-1992 //MMWR.-1995.-№3.-V.27.-P.46-48.

139. Farrington J.F., Felth W.C., Hare R.L. Quality assessment and quality assurance //New. Engl. J. Med.-1980.-V. 303.-№ 3.-P. 154-156.

140. Fernando M., Trevino M. Engene Moyer, R. Burciada Valder at al. Health insurance coverage and utilization of health Americans //JAMA.-1990.-V. 1265.-№ 2.-P. 233-237.

141. Fetter R. Diagnostic Related groups: the product of hospital //Clin. Research.-1984.-Vol. 32. №3.-P. 336-340.

142. Fine DJ., Mejer E.R. Quality assurance in historical perspective //Hosp. Hlth. Serv. Admin.-1983.-V. 28.-P. 94-121.

143. Godan G. Arbeitsort Krankenhaus aus infall versi chernuas rechtlicher Sicht //Arbeitsmed. Sozialmed.-1982-V. 17.-№4.-P. 103-105.

144. Golan А. Аналоги ГнРГ в терапии фибромы матки //Аналоги ГнРГ в репродуктивной медицине , М.,1997.-С. 39-49.

145. Goldner Т.Е. et all. Surveillance for ectopic pregnancy in the United States 1970-1989 //M.M. W.R.-1993 .-P.42-85.

146. Heirao M. Life insurance medicine of Japan as sun from a global point of life insurance medicine of Japan //Asian.MedJ.-1984.-V.27.-№l 1.-P.679-687.

147. Hornstein M.D. Leuprolide acetate depot and hormonal add-back in endometriosis //Obstet. Ginecol.-1998 91:16-24.

148. Hulka J., Philips J. Managment of ovarian masses. AAGL 1990 survey //End Gyn. Proc. 20 an meet.-1993.-P.35-38.152.1glehart J.K. Japan"s medical care system (First of two Parts) //New. England. J. of Medicine.-1991 .-V. 324.-14 Febr.-№ 7.-P. 503-508.

149. Johnston D.W. Measuring the quality of care //Texas Med.-1988.-V. 84.-№ 1.-P. 38-40.

150. Joint Commission Primer in Indicator, Development and Application. Measuring Quality in Health Care.-1993.-93 p.

151. Kohle M. Ein neuer Weg zur Qualitetssicherung //Munch, med. Wschr.-1984.-Ed. 126.-S. 130-133.

152. Kottman L.M. Pelvic inflammatory disease: clinical overview //J. Obstet. Ginec. Neonatal. Nurs.-1995.-Vol. 24.-P. 759-767.

153. Lee V., Nair S., Leing N., Yap L. The laparoscopic management of adnexal masses in the department of reproductive medicine in Kandang Kerbau Hospital //Gyn. Endoscopy.-l997.-6:1:37.

154. Makinen J.I. The regional versus national incidence of ectopic pregnancy in Finland from 1966 to 1986 //Int.J.Gyn.Obstet.-1989.-№4.-V.28.-P.351-354.

155. Mc. Guire, Thomas E. DRGs: The state of Art, Cirea 1990 //Health Policy.-1991.-V. 17.-P. 97-119.

156. Misener J.H. The impact of technology on the quality of health care //Qual. Rev. Bull.-1990.-V.16.-№ 6.-P. 209-213.

157. Mol B.W., Hajenius P.J. Screening for ectopic pregnancy in symptom-free women at increased risk //Obstet. Gynec.,-1997, №5, Vol. 89, P. 704-707.

158. Newkirk G.R. Pelvic inflammatory disease: a contemprory approach //Am.

159. Fam. Physician.-1996.-Vol. 53 (4).-P. 1127-1135.

160. Silten R.M., Levin L.S. Self-Care Education //Lazes P.M., ed. The Handbook of Health Education //Germantown,1979.-P. 201-211.

161. Schmid H. Financialle anreize und fehlender marct in Gesundneitswesen //Schweiz. Krankenhausern. Leitung.-1986.-V. 78.-№ 314.-P. 208-211.

162. Segin С. Kamerer W. Health service reform Law new impulses for Collaboration for work doctor and company health insurance funds (verm) //Arbeitsmed. Sozialmed. Praventivmed.-1989.-V. 24.-№ 10.-P. 226-231.

163. Simms L., Rogers P. The influence of demographic change and cumulative risk of pelvic inflammatory disease of ectopic pregnancy //Epidemiol. Infect.-1997.-№2.-Vol. 119.-P. 49-52.

164. Speroff L., Glass R. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, Sixth Edition on CD-ROM, 2001.

165. Strongwater R., Roaenbach D. Medical care under the administration of national health insurance //J. Fam. Practic.-1983.-V. 17.-№ 2.-P. 339-341.

166. Vercellini P. Endometriosis and pelvic pain: Relation disease stage and Localization //Fertil. Steril.-1996, 65:299

167. Volkov N.N., Savitsky G.A. Laparoscopic assisted minilaparotomy in uterine surgery //Журнал акушерства и женских болезней .-1999.-I спец. вы-пуск.-С. 166.

168. Washington Е., Berg А. О. Preventing and managing pelvic inflammatory disease: key questions, practice, and evidence //J. Fain. Pract.-1996.-Vol. 43.-P. 283-293.

169. Wheeler J.M. Depot leuprolid versus danazol in treatment of women with symptomatic endometriosis //Am. J. Obstet. Ginecol.-1992 167:1367-1371.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания.
В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.