- "...особый интерес представляют данные о нейронной организации гипоталамо-корковых взаимоотношений и о наличии двусторонней связи некоторых нейронов моторной коры с полиэффекторными, интегральными нейронами гипоталамуса. Реципрокные кортико-гипоталамические нейронные системы, очевидно, играют важную роль и в кортикофугальном контроле механизмов гипоталамуса, и в интеграции соматои висцеромоторных компонентов эмоционально-поведенческих реакций, вызванных активацией определенных структур гипоталамуса" .

Таким образом, есть все основания для обязательного учета взаимозависимости психического и физиологического гомеостазов и психической и физиологической дезадаптации соответственно. Она может проявляться, в частности, в том, что нарушения психического гомеостаза могут препятствовать достижению физологического, что может манифестировать в виде астмы, язвенного колита, псориаза, язвы желудка и т. д.

Стремление организма к достижению всех видов адаптации, при возникновении психической дезадаптации, запускает психические адаптационные реакции, результативность которых зависит от реактивности всей кортико-гипоталамической нейронной системы. Ее гипореактивность не позволяет реализовать эти реакции полностью, поэтому они протекают нерезультативно и часто (т. е. носят хронический характер). С. Гроф связывает такое течение болезни с избытком перинатальной энергии, которая из-за наличия неких барьеров не находит выхода. При всей яркости этого образа представляется, что более точно и практически целесообразно объяснить эти данные с точки зрения гипореактивности или извращенной реактивности интегративных структур мозга, которые реализуют адаптационные психические реакции. Такая точка зрения совпадает с известной концепцией, трактующей многие часто повторяющиеся психические проявления как внешне необычную адаптационную реакцию индивида на неприемлемые для него внешние социальные обстоятельства. Можно уверенно предположить, что холотропная терапия является разновидностью гомеопатической терапии, повышающей реактивность соответствующих регуляторных структур и тем самым помогающей организму развить адаптационные реакции. Действительно, традиционные гомеопатические средства усиливают проявление симптомов физиологической адаптации, а холотропная терапия - симптомов психической адаптации (внешнее проявление - усиление психических нарушений во время сеансов терапии).

Достаточно очевидно, что механизмы репрессии полноценных ментальных и физиологических адаптационных реакций сходны, что вполне естественно, т. к. в обоих случаях они связаны с нарушением организации нейронных структур головного мозга, т. е. с наличием патологической комбинации по А. Д. Сперанскому, которая может распадаться при определенном ее возбуждении.

Эту небольшую разницу между нашей трактовкой и трактовкой С. Грофа можно было бы и не обсуждать, но... Признание возможности как физиологической, так и психической гипореактивности и, соответственно, физиологической и психической дезадаптации, а также вполне естественно предполагаемой возможности их взаимодействия (взаимоусиления и взаимоослабления) приводит к важным практическим предположениям.

Можно нормализовать реактивность определенных отделов коры головного мозга, передавая им возбуждение от гипоталамуса. Вероятно, этим объясняется хороший терапевтический эффект в отношении неврозов, ранних форм эпилепсии, шизофрении и других психосоматических болезней, достигаемый при использовании гравидана. Вероятно, является оптимальным устранение как физиологической, так и психической дезадаптации посредством одновременного (или близкого во времени) возбуждения коры и гипоталамуса (т. е. организацией "встречных" потоков возбуждения нервных структур, находящихся в реципрокных отношениях). Если последнее верно, то можно ожидать блестящих результатов от сочетанного (близкого во времени) использования инъекционной уринотерапии или аналогичной терапии, например реализуемой с использованием препарата Майкова-Трунечека (разд. 3.2.1) и холотропной терапии, дающих хорошие результаты и при изолированном применении. Широкий круг болезней и расстройств, условно причисляемых или к соматическим, или к психическим (а на самом деле часто или всегда содержащих вторую компоненту, т. е. по сути являющихся психосоматическими) может подлежать указанному комплексному лечению. Прежде всего эта методика должна быть проверена при лечении неврозов, ранних психопатий, язвы желудка, псориаза, язвенного колита, алкоголизма. Не исключена возможность использования холотропной терапии и как противоопухолевого поливалентного средства, которое, с одной стороны, нормализует нервную трофику, с другой вызывает гипоксию организма, отрицательно влияющую на рост злокачественных опухолей и метастазирование. Косвенным подтверждением этого предположения являются результаты работы, в которой учтены достижения психологии и психотерапии, необходимые для введения человека в особые состояния сознания. Ее авторы полагают, что в этих состояниях человек получает доступ к резервным возможностям организма; используя их, он может корректировать функциональные и морфологические нарушения. Введение онкологических больных в особые состояния сознания дало следующие результаты:

Удалось купировать полностью либо значительно снизить выраженность побочных эффектов после химиои лучевой терапии (тошноты, рвоты, боли, астенизация и т. д.);

При целенаправленном воздействии происходит быстрое восстановление количества лейкоцитов у больных, подвергаемых химиои лучевой терапии, без использования гемостимулирующих препаратов;

Имеет место более быстрая регрессия опухолевых образований при сочетании традиционных методов противоопухолевого лечения и психотерапии;

Вырабатываются стойкие положительные эмоциональные состояния, что существенно сказывается на всем ходе лечения.

Безусловно, введение онкобольных в особые состояния сознания легко сочетаются с гравиданотерапией и клизмами из мочи (в частности при опухолях толстого кишечника).

Заканчивая тему лечения психических нарушений и заболеваний следует напомнить, что застарелые их формы являются развитием неправильно или плохо леченных начальных форм. Непонимание дезадаптационной сущности этих заболеваний обусловило во многих случаях принципиально неверный подход к лечению начальных стадий. Очень просто отнести инъекции гравидана и холотропную терапию к элементам парамедицины. Но не просто ответить за трансформацию начальных форм болезней в устойчивые хронические, часто неизлечимые. Может быть, все же стоит перестать вешать ярлыки на все непонятное или забытое?

Вернемся к холотропной терапии. Не исключено, что ее неспецифический характер является предпосылкой усиления ее же лечебной эффективности посредством дополнительного использования специфической гомеотерапии как классической, так и по Р. Фоллю. Совместимость последней с холотропной терапией можно проиллюстрировать следующими двумя характерными примерами из книги С. Грофа и Н. Л. Лупичева:

- "Норберт, психолог и священник, в течение многих лет страдал от сильной боли в плече и грудных мышцах. Повторные медицинские обследования, включая рентген, не обнаружили никаких органических изменений и все терапевтические попытки оставались безуспешными. Во время сеанса холономической интеграции ему с большим трудом удавалось выносить музыку и его приходилось уговаривать оставаться в процессе, превозмогая испытываемый им острый дискомфорт. Примерно полтора часа он испытывал сильнейшие боли в грудной клетке и плече, яростно сражался, словно его жизни что-то угрожало, давился и кашлял, издавая громкие крики. Позже он успокоился, расслабился и затих. С заметным удивлением он сообщил, что это переживание высвободило напряжение в плече и он избавился от боли. Облегчение оказалось постоянным, уже более пяти лет прошло после сеанса, а симптомы не повторяются".

- "Больной К., 60 лет. Каузалгический синдром. Десять лет назад после повреждения кожи правого плеча возникли сильные жгучие боли правой руки. В связи с этим перенес симпатоэктомию - без эффекта. Шесть лет назад перенес ампутацию руки до верхней трети плеча - без эффекта. Появились фантомные боли, распространяющиеся от плеча до кисти. Другие методы лечения - наркотики, иглотерапия, электростимуляция эффекта не дали. Электропунктурное тестирование показало, что с помощью картины Ботичелли "Весна" показатель точки центральной нервной системы нормализуется. После семи сеансов (по 15 минут ежедневно) боль, по словам больного, уменьшилась на 80%. После семи дополнительных сеансов боль исчезла (по словам больного, на 95%) и не появлялась в течение восьми месяцев" .

Продолжая тему холотропной терапии, нужно добавить следующее.

Представляется недостаточно аргументированным положение С. Грофа, согласно которому часть паттернов памяти (а именно поедание кала, питье мочи, менструальной крови, поцелуи дьявола в анус, скатологическое удовольствие от нечистот), проецирующихся в сознание пациентов во время сеансов холотропной терапии, относится к перинатальной памяти о самопроизвольной дефекации и диурезе как матери, так и ребенка во время родового акта. Конечно, С. Гроф уместно напоминает латинскую пословицу "Мы рождаемся среди фекалий и мочи", но кратковременность контактов ребенка с этими экскретами в родовом акте позволяет сомневаться в том, что память именно об этих событиях проявляется в сеансах холотропной терапии. Представляется, что устойчивость и частота этих проявлений при ее проведении обусловлена их принадлежностью к более естественным и древним паттернам, относящимся к глубинам филогенеза. Иными словами, не к перинатальной, а к трансперсональной памяти о калоедении, питье и вылизывании мочи животными, т. е. к филогенетическим (устойчивым и естественным) элементам поведения. Остальные из указанных паттернов также имеют естествен ный, преимущественно сексуальный, характер и относятся к обычным, биологически естественным проявлениям ухаживания самцов за самками в период течки. Так, М. Л. Бутовская с соавтором приводят основные показатели репродуктивного поведения приматов. В частности, тамарины инициируют спаривание посредством следующих приемов: взаимное позирование следования, пилоэрекция, взаимное мечение, обнюхивание и облизывание гениталий партнеров. Нетрудно заметить сходство этих поведенческих элементов с куннилингусом, использующимся не так уж редко в человеческой сексуальной практике.

Изложенное позволяет предположить, что психические нарушения выявляются в процессе холотропной терапии в памяти человека в виде филогенетически древних поведенческих паттернов, естественно, с тем или иным искажением их внешнего выражения.

Представляется, что предложенная трактовка, с одной стороны, более биологична, с другой - свидетельствует о трудности точного отнесения паттернов к конкретному виду бессознательной памяти (перинатальной или трансперсональной). Возможно, не стоило вдаваться в дискуссию по этому поводу, однако тема настоящей книги обусловливает необходимость подчеркнуть естественность потребления животными мочи и кала и, соответственно, биологическую обоснованность классических вариантов уринои копротерапии.

Резюмируя, логично предположить, что предварительная мануальная или другая терапия позвоночника, последующие холотропная терапия и инъекционная уринотерапия могут устранить локальные и общие нейрофизиологические нарушения и, следовательно, существенно повысить скорость и полноту всех видов адаптационных реакций, а в конечном итоге привести к выздоровлению. Такая "чистая" и дешевая безаппаратурная и, скорее всего безвредная, комплексная терапия является логичной, имеет предельно физиологический характер и вполне может рассматриваться как серьезная альтернатива многим жестким и небезвредным методам лечения.

Рассмотрим другие сочетания.

Следует осторожно предположить, что в слове заключено больше, чем в тривиальном звуковом или письменном носителе информации. Накоплены многие удивительные сведения о мощи слова и человеческой воли. Среди них и способность поднимать камни произнесением магической фразы, и воздействие некоторых мантр на массы людей с якобы эффектом, сравнимым с действием ядерного оружия, и многое другое, очень интересное, но на что практически невозможно опереться в серьезном обсуждении. Поэтому воспользуемся только современными данными, представляющимися достаточно надежными. С их учетом могут быть построены следующие методики лечения, включающие уринотерапию.

Лечебная эффективность определенных текстов установлена давно и достаточно надежно; их современное практическое применение является заслугой Г. Н. Сытина. Недавно в Гарвардском университете проведено исследование лечебного воздействия молитв и достоверно установлена их лечебная эффективность; при этом оказалось, что молитвы не обязательно должны иметь религиозный характер. Психотерапия и самогипноз увеличивают продолжительность жизни больных со злокачественными опухолями, что обусловлено тем, что нейроэндокринная и иммунная системы - самые вероятные посредники между психическим состоянием и течением онкозаболеваний.

Механизм лечения словом, вероятно, заключается в том, что повторение больным текстов, вызывающих положительные эмоции, приводит к усилению выработки определенными отделами его мозга опиоидных нейропептидов, которые оказывают положительное регуляторное воздействие на гипоталамус. Обусловленная этим коррекция регуляторной функции гипоталамуса, в свою очередь, приводит к устранению дезадаптации и соответственно к нормализации нарушенного гомеостаза, а в конечном итоге и к выздоровлению.

Полагаем, что указанные приемы психокоррекции могут быть дополнены любым из вариантов уринотерапии, в особенности инъекциями и питьем. Последний вариант далеко не нов - произнесение мантр при приеме мочи, вероятно, является весьма древней традицией.

Возможность использования другой методики вытекает из следующих данных.

"Московские новости" опубликовали весьма любопытные интервью с московскими психиатрами, разработавшими новый метод психокоррекции. Как можно понять из этих материалов, по вполне естественным причинам ограниченных по информативности, сначала проводится постановка подопытному вопросов, касающихся наиболее существенных, в том числе и скрываемых им качеств и жизненных обстоятельств. Вопросы скрыты в индифферентной звуковой информации и не осознаваемы пациентом. Его корректные ответы, о которых он, так же как и о вопросах, не подозревает, получают с помощью контактных датчиков и обрабатывают по специальной программе. Обработка полученной информации позволяет выявить вербальные индивидуальные способы эффективного воздействия на сознание подопытного. Последующее незаметное для него внушение поведенческих "советов" (предписаний) проводится также незаметно на индифферентном звуковом фоне. Судя по текстам интервью, эффективность психокоррекции очень высока.

Помечтаем немного о возможности гуманного использования этого метода и не только для психокоррекции людей с отклонениями, опасными для них и окружающих. Представим себе, что старый человек по собственному желанию подвергается комплексной терапии, включающей инъекции гравидана и описанную коррекцию для удаления старческих наслоений на психике: апатии, раздражительности, мнительности и т.п. Помолодевший душой и телом лет на 10-20, мудрый, добрый, полный сил человек возвращается в активную жизнь. Не обязательно отец нации, но и муз ыкант, учитель, врач, инженер, агроном. Да просто любой человек, знающий как старец и могущий как молодой. К несчастью, при современном состоянии мира этот метод следует хранить под двумя грифами и ревностнее, чем ядерное оружие. Тем не менее, отсутствие возможности использовать ее как составляющую лечебного, в частности, гериатрического комплекса, не является принципиальным. Судя по данным С. Грофа, холотропная терапия может оказаться практически полноценной заменой этого метода.

Можно было бы уже закончить этот раздел, если бы не одно, весьма существенное, но. Вернемся к теме кармы и биополя, используя материалы нашумевшей работы С. Н. Лазарева.

Ее автор на основании собственных исследований "заметил, что характер, судьба и болезнь как-то взаимосвязаны, но связь эта многовариантна... здоровье, характер и даже судьба определяются кармическими структурами... существует диалектическая связь полевых и физических структур с взаимным влиянием друг на друга. Судьба и характер человека также закодированы в полевых структурах и, если на них воздействовать, постепенно многое можно улучшить...

У меня сложилось мнение, что причиной заболеваний является нарушение полевых структур и лечить нужно не больной орган, а поле".

Он утверждает, что нарушение кармических структур обусловлено как проступками самого человека, так и злом, творимым сейчас или совершенным ранее его родственниками, знакомыми или даже незнакомыми людьми. Проступок бабушки или тяжкий грех дедушки может быть причиной болезни внука. Эти негативные воздействия могут распространяться и в противоположном направлении - как дети, так и родители платят болезнями и даже ранней смертью за грехи (зло) друг друга. В общем, сотворенное зло всегда так или иначе наказуемо. Поскольку воздаяние за него реализуется медленно, то происходящие со здоровьем человека несчастья почти никогда не ассоциируются с породившими их причинами, сильно разделенными с ними во времени.

Исходя из этого, он полагает, что радикальное излечение, реализуемое обычными средствами современной медицины и биоэнергетики, невозможно по следующим причинам.

- "...вылечив тело, мы можем навредить душе, что болезнь есть защитная блокировка неправильного поведения и неправильного понимания окружающего мира... Главной защитой от болезни является выполнение высших этических законов".

Поэтому, лечение, проводимое без учета этих положений неэффективно, так как в результате него болезнь трансформируется в другую или переходит на иного человека. Полное излечение достигается только при ликвидации нарушений кармических структур и устранении причин, которые вызвали их первичное или могут вызвать повторное их нарушение. Используя свои уникальные способности, С. Н. Лазарев обнаруживает и устраняет эти причины, корректирует кармические структуры, а также дает рекомендации больным и их близким, как изменить мысли и поведение, чтобы предотвратить возникновение новых бо лезней. Важнейшими средствами самодеятельного лечен ия и профилактики он полагает отказ от зла и зависти, культивирование покаяния и прощения. Практические достижения этого человека, талантливого экстрасенса и психолога, в коррекции кармических структур и, соответственно, лечении и профилактике не вызывают сомнений.

Мы считаем, что даже если и не использовать практически методику С. Н. Лазарева, нет оснований не анализировать и не учитывать ее возможности только из-за того, что лечебные приемы ее автора не подвергнуты серьезному и обстоятельному исследованию, в частности средствами электропунктурной или электроэнцефалографической диагностики больных. А это нужно сделать, хотя бы потому, что наличие этой методики подвергает сомнению необходимость использования многих фундаментальных положений и практических средств современной медицины. И уринотерапии, что на первый взгляд делает написание этой книги излишним. Чтобы устранить эту ситуацию, проанализируем положения вышеприведенной работы, для чего сначала ответим на следующие вопросы.

Прав ли ее автор, отрицая эффективность, а следовательно, и необходимость лечения соматических нарушений и заболеваний известными методами традиционной или нетрадиционной медицины? Не имеет ли его метод ограничений при лечении многих, в том числе опухолевых и тяжелых инфекционных заболеваний? Касаясь уникальной способности С. Н. Лазарева корректировать кармические структуры, следует предположить, что таких уникумов, как он, мало, а больных людей так много, что спрос на его услуги намного превышает его же возможности. И даже если таких, как он, было бы множество, нет гарантии, что они всегда окажутся рядом в случае острой необходимости. Поэтому уместно задать вопрос, нельзя ли получить такие же результаты лечения, но средствами, доступными для любого врача?

Далее:

МЕСТНЫЕ ФАКТОРЫ

Из комплекса местных факторов, влияющих на состояние тканей пародонта, следует выделить: зубные отложения, микрофлору зубной бляшки, неравномерные нагрузки на ткани пародонта, аномалии прикуса, травматическую окклюзию, несанированную полость рта, неполноценные пломбы (супраконтакт, нависающий край пломбы или искусственной коронки), дефекты пртезирования, ортодонтические аппараты, вредные привычки, неправильное расположение уздечек губ и языка, физические воздействия (ожог, ионизирующее излучение), химические вещества (кислоты, щёлочи).

Зубные отложения. Развитие воспалительных изменений в пародонте является следствием повреждающего влияния зубной бляшки.

Различают мягкие неминерализованные – пелликула, зубная бляшка, белое вещество(мягкий зубной налёт, пищевые остатки) зубные отложения и твердые минерализованные - зубной над- и поддесневой камень зубные отложения.

Пелликула – это приобретенная тонкая органическая пленка, пришедшая на смену кутикуле. Пелликула свободна от бактерий, она является производным слюнных гликопротеинов, которые избирательно адсорбируют на поверхности эмали. Пелликула является мембраной, которая придаёт эмали избирательную проницаемость. Механизму образования пелликулы способствуют электростатические силы (силы Ван- дер- Ваальса), обеспечивающие крепкую связь поверхности гидроксиапатитов эмали зубов с положительно заряженными компонентами слюны или десневой жидкости.

Зубная бляшка представляет собой мягкое аморфное гранулированное образование, скапливающееся на зубах, пломбах, протезах. Она плотно прилипает к их поверхности и отделяется только путем механической очистки.

В малых количествах бляшка не видна, но когда ее скапливается много, она приобретает вид массы серого или желто-серого цвета. Бляшка образуется в равной степени на верхней и нижней челюстях, больше - на вестибулярных поверхностях боковых зубов и язычных поверхностях нижних фронтальных зубов.

Зубная бляшка состоит главным образом из пролиферирующих микроорганизмов, эпителиальных клеток, лейкоцитов и макрофагов. Она на 70% состоит из воды, в сухом остатке 70% составляют микроорганизмы, остальное - межклеточный матрикс. Матрикс в свою очередь состоит из комплекса гликозаминогликанов, в котором главными компонентами являются углеводы и протеины (примерно по 30% каждый), липиды (15%), а остальное составляют продукты жизнедеятельности бактерий бляшки, остатки их цитоплазмы и клеточной мембраны, пищи и производные слюнных гликопротеинов. Главными неорганическими компонентами матрикса бляшки являются кальций, фосфор, магний, калий и в малых количествах натрий.

Зубная бляшка - это в основном высокоупорядоченное бактериальное образование, кото-рое характеризуется прогрессирующим ростом и довольно прочно присоединяется к твердым тка-ням зубов. Начинает формироваться зубная бляшка уже через 2ч после чистки зубов. Она образуе-тся и созревает в течение непродолжительного времени – до трёх недель.

В процессе формирования зубной бляшки различают три основные фазы:

1-я фаза – формирование пелликулы, которая покрывает поверхность зуба.

2-я фаза – первичное микробное обсеменение.

3-я фаза – вторичное микробное обсеменение и сохранение бляшки.

Первичное микробное обсеменение происходит уже в первые часы образования пеликулы. Первичный покрывающий пелликулу слой составляют Act. viscosus и Str. sanguis, за счёт наличия у них специальных адгезивных молекул, с помощью которых эти микроорганизмы избирательно прикрепляются к аналогичным адгезивным очагам на пелликуле. У Str. sanguis такими адгезивными участками являются молекулы декстрана, у Act. viscosus – это белковые фимбрии, которые прикрепляются к белкам пролина на пелликуле. Сначала микроорганизмы присоединяются и прикрепляються к поверхности пелликулы, затем начинают размножаться и образовывать колонии. При вторичной микробной колонизации появляються новые пародонтопатогенные микроорганизмы: Prevotella intermedia, Fusobacteria nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Capnocytophaga saprofytum. В течение нескольких дней происходит увеличение кокков(их популяций) и возрастания количества грамотрицательных штаммов: кокков, палочек, веретенообразных бактерий(спирилл и спирохет). Стрептококки составляют приблизительно 50% бактериальной флоры бляшки. Важную роль в возникновении зубной бляшки играют микроорганизмы, способные ферментировать (синтезировать) углеводы с образованием полисахаридов, декстранов, леванов, характеризующихся адгезией к твердым тканям зубов. Эти продукты формируют сетчатую структуру зубной бляшки.

По мере развития зубной бляшки изменяется и её состав. Сначала преобладают аэробные микроорганизмы, позже – по мере созревания бляшки – анаэробные.

В последние годы многие учёные рассматривают зубную бляшку как биоплёнку. Сущность нового похода состоит в следующем: в соответствии с очерёдностью внедрения микроорганизмов в состав бляшок последними её заселяют нитевидные и веретенообразные формы, выделяющие экзополисахариды, которые образуют вязкую субстанцию. Таким образом, все входящие в состав бляшки микробы оказываются изолированными от других микробных ассоциаций. В таком состоянии эта биоплёнка (или бляшка) имеет прямой доступ к питанию, а значит, к размножению и реализации своего повреждающего потенциала на прилежащие мягкотканные образования (в частности, на клетки соединительного эпителия). Более того, входя в состав биоплёнок, бактерии обретают новые свойства за счёт обмена генной информацией между колониями, в частности приобретают большую вирулентность и в то же время резистентность к антибактериальным воздействим.

Состав зубных бляшек сильно варьирует у разных индивидуумов. Одна из причин-это разное поступление с пищей углеводов, которые способствуют накоплению в бляшке органических кислот.

По мере роста и организации бляшки в ней возрастает количество микроорганизмов примерно до 70-80 % ее массы.

Зрелая бляшка имеет довольно организованную структуру и состоит из: 1) приобретенной пелликулы, обеспечивающей связь бляшки с эмалью; 2) слоя палисадникообразно размещенных волокнистых микроорганизмов, которые оседают на пелликулу; 3) густой сетки волокнистых микроорганизмов, в которых имеются колонии других видов микробов; 4) поверхностного слоя коккоподобных микроорганизмов.В зависимости от расположения по отношению к десневому краю различают наддесневые (коронковые и маргинальные) и поддесневые бляшки. Поддесневую бляшку подразделяют на 2 части: связанную с зубом и связанную с эпителием. Бактерии из поддесневой бляшки, связанной с эпителием, могут легко проникать в соединительную ткань десны и альвеолярной кости.

Бактерии бляшки используют питательные вещества (легкоусвояемые углеводы -сахарозу, глюкозу, в меньшей степени - крахмал) для образования компонентов матрикса, состоящего в основном из полисахаридно-протеинового комплекса. В очень незначительных количествах в бляшке содержатся неорганические вещества, в основном кальций и фосфор, следы магния, калия и натрия.. Скорость образования бляшки зависит от характера питания, гигиенического состояния полости рта, свойств слюны, но в среднем для созревания бляшки необходимо около 30 дней. По мере роста бляшка распространяется под десну, вызывая раздражение тканей пародонта, повреждение эпителия и развитие воспаления подлежащих тканей. Выделяемые микроорганизмами бляшки эндо- и экзотоксины оказывают токсическое действие на ткани пародонта, нарушают клеточный обмен, вызывают вазомоторные расстройства, сенсибилизацию тканей пародонта и организма в целом.

Микроорганизмы бляшки в результате активного выделения разнообразных ферментов (гиалуронидаза, хондроитинсульфатаза, протеазы, глюкуронидаза, коллагеназа) обладают выраженной протеолитической активностью). Эти ферменты, вызывают деполимеризацию гликозаминогликанов, белков тканей пародонта, и в первую очередь коллагена, способствуют развитию микроциркуляторных нарушений в пародонте.

Повышенному образованию зубных бляшок способствуют ротовое дыхание, курение, мягкая консистенция пищи, чрезмерное потребление легкоусвояемых углеводов, неудовлетворительная гигиена полости рта.

Белый вещество (мягкий зубной налет) - это поверхностное приобретенное образование на зубах, покрывающее пелликулу.неимеющее постоянной внутренней структуры которая наблюдается в бляшке. Его раздражающее действие на десну связано с бактериями и продуктами их жизнедеятельности. Он представляет собой желтое или серовато-белое мягкое и липкое отложение, менее плотно прилегающее к поверхности зуба, чем зубная бляшка. Наибольшее количество зубного налета находится у шеек зубов, в межзубных промежутках, на контактных поверхностях и на щечных поверхностях коренных зубов. Налет довольно легко снимается ватным тампоном, струей воды, зубной щеткой и стирается при пережевывании твердой пищи.

В основном налет состоит из конгломерата пищевых остатков (пищевого дебриса), микроорганизмов, постоянно слущивающихся эпителиальных клеток, лейкоцитов и смеси слюнных протеинов и липидов. Зубной налет содержит неорганические вещества - кальций, фосфор, натрий, калий, микроэлементы - железо, фтор, цинк и органические компоненты - белки, углеводы, протеолитические ферменты. Основную массу зубного налета составляют микроорганизмы: в 1 мг налета их может содержаться до нескольких миллиардов.

Интенсивность образования и количество зубного налета зависят от многих факторов: количества и качества пищи, вязкости слюны, характера микрофлоры, степени очищения зубов, состояния тканей пародонта. При повышенном употреблении углеводов скорость образования налета и его количество увеличиваются.

Механизм образования зубного налета:

1. стадия – образование пелликулы (толщина от 1до 10 мкм);

2. стадия - адсорбция на поверхности пелликулы протеинов, микроорганизмов и эпителиальных клеток;

3. стадия - зрелой зубной бляшки (толщина до 200 мкм);

4. стадия - переход мягкого зубного налета в зубной камень. Это происходит в том случае, когда в зрелом зубном налёте создаются условия анаэробиоза, происходит изменение состава микроорганизмов (смена аэробов анаэробами), снижение продукции кислоты и увеличение pH, накопление Са и его отложение в виде фосфорнокислых солей.

Пищевые остатки – это четвертый слой неминерализованных зубных отложений. Частички пищи располагаются в ретенционных пунктах. При употреблении мягкой пищи, остатки ее подвергаются брожению, гниению, а получаемые при этом продукты способствуют метаболической активности микроорганизмов зубной бляшки.

Зубной камень. Со временем в зубной бляшке повышается концентрация неорганических веществ, и она становится матрицей для образования зубного камня. Преобладающий в бляшке кальция фосфат импрегнирует ее коллоидную основу, изменяя соотношение между гликозаминогликанами, микроорганизмами, слущенным эпителием, лейкоцитами.

Зубной камень преимущественно локализуется в пришеечной области зубов (вестибулярная, язычная поверхность) ретенционных пунктах, на поверхности зубов прилегающих к выводным протокам слюнных желез, под маргинальным краем десны.

В зависимости от локализации относительно десневого края различают наддесневой и поддесневой зубной камень. Они отличаются механизмом образования, локализацией, твёрдостью и влиянием на развитие патологических процессов в полости рта. Минеральные компоненты (кальций, фосфор, магний, карбонаты, микроэлементы) проникают в наддесневой зубной камень из ротовой жидкости, а в поддесневой - из сыворотки крови. Примерно 75% из них составляет фосфат кальция, 3% карбонат кальция, остальное - фосфат магния и следы разных металлов. В основном неорганическая часть зубного камня имеет кристаллическую структуру и представлена гидроксиапатитом. В зависимости от количества минеральных веществ изменяется консистенция зубного камня, при 50-60% минеральных соединений - мягкая, 70-80% - средняя, более 80%- твердая.

Органическую основу зубного камня составляет конгломерат протеин-полисахаридного комплекса, десквамированных эпителиальных клеток, лейкоцитов и различных видов микроорганизмов. Значительную часть составляют углеводы, представленные галактозой, глюкозой, глюкуроновой кислотой, протеины и аминокислоты.

В строении зубного камня выделяют поверхностную зону бактериального налета без признаков минерализации, промежуточную зону с центрами кристаллизации и зону собственно зубного камня. Наличие большого количества бактерий (их ферментативне свойства) в зубном камне объясняет его выраженное сенсибилизирующее, протеолитическое и токсическое действие, что способствует развитию микроциркуляторных нарушений в пародонте и вызывает деструкцию соединительной ткани.

По структурным признакам твердые зубные отложения делятся на: кристаллически-зернистые, концентрически-скорлуповидные и колломорфные.

Наддесневой зубной камень (слюнной) встречается чаще, образуется вследствие минерализации мягких зубных отложений. Он обычно белого или беловато-желтого цвета, твердый или глинообразной консистенции, легко обнаруживается при осмотре. Цвет часто зависит от курения или пищевых пигментов. Существует несколько теорий образования наддесневого зубного камня: слюнная, коллоидная, микробная.

Поддесневой зубной камень располагается под маргинальной десной, в десневых пародонтальных карманах, на цементе корня. Он обычно не виден при визуальном обследовании. Для его обнаружения необходимо зондирование. Он плотный и твердый, темно-коричневого цвета и плотно прикреплен к поверхности зуба. Поддесневой зубной камень образуется в результате коагуляции белковых и минеральных веществ сыворотки крови и воспалительногоэкссудата в пародонте.

Зубной камень (особенно поддесневой) оказывает выраженное механическое повреждающее действие на пародонт, способствует развитию местного С-гиповитаминоза. В его составе обнаружены окислы металлов (ванадия, свинца, меди), оказывающие выраженное токсическое действие на пародонт. На поверхности зубного камня всегда имеется определенное количество неминерализованных бляшек, которые являются важнейшими раздражителями тканей пародонта и во многом определяют характер патогенного действия зубного камня. Механизм повреждающего действия зубного камня на пародонт в значительной мере связан с действием микрофлоры, содержащейся в нём.

Микрофлора. В полости рта постоянно проживает около 400 штаммов разнообразных микроорганизмов, но только около 30 из них могут рассматриваться как условно-патогенные для тканей пародонта.

Микроорганизмы значительно варьируют по способности прикрепляться к различным поверхностям в полости рта. Так, Streptococcus mutans, S. sanguis, штаммы Lastobacillus, Actinomyces viscosus охотно прикрепляются к эмали зубов. Streptococcus salivarius, Actinomyces naeslundii населяют спинку языка, тогда как Bacteroides и спирохеты обнаруживаются в десневых бороздах и пародонтальных карманах. Такие виды микроорганизмов, как Streptococcus mutans, S.sanguis, S.mitis, S.salivarius, штаммы Lactobacillus, обладают способностью образовывать внеклеточные полимеры из пищевых углеводов. Эти экстрацелллярные полисахариды нерастворимы в воде и значительно усиливают адгезию микроорганизмов, а следовательно, и зубной бляшки к поверхности зубов. Они приклеиваются к поверхности пелликулы и в дальнейшем друг к другу, обеспечивая рост бляшки.

Кроме плотно прикреплённой к зубу бляшки существуют рыхлые микробные скопления на стенках внутри кармана. Роль зубной бляшки и неприкреплённых микроорганизмов в развитии патологического процесса неодинакова: доминирует влияние бляшки, но в ряде случаев именно рыхло прикреплённые микроорганизмы играют значительную роль в течении агрессивных форм пародонтита и в наступлении фазы обострения.

В полости рта имеется значительное количество различных факторов, подавляющих рост микрофлоры. В первую очередь это слюна, которая содержит такие вещества как лизоцим, лактопероксидазу, лактоферрин. Иммунные компоненты, такие как IgA, секретируются слюнными железами и попадают в полость рта препятствуя прикреплению микроорганизмов к поверхности твердых тканей зубов и клеточным мембранам.

Базальная мембрана также рассматривается как довольно мощный барьер на пути проникновения микроорганизмов, но при нарушении ее целости бактерии сравнительно легко проникают в глубь тканей пародонта. Входными воротами для микрофлоры являются нарушение целости (изъязвление) прикрепления эпителия борозды к твердым тканям зубов.

Ткани пародонта полноценно функционируют при наличии равновесия между резистентностью организма человека и вирулентностью бактерий. Некоторые виды микроорганизмов имеют способность преодолевать защиту хозяина и проникать в пародонтальный карман и даже в соединительную ткань десны. Бактерии могут повреждать ткани хозяина посредством прямого действия своих токсинов, ферментов, токсических продуктов метаболизма или же опосредованно путем стимулирования ответных реакций хозяина, при которых происходит повреждение его же тканей пародонта.

Микробная популяция, которая формируется на поверхности зубов в виде бляшек, значительно отличается от микроорганизмов, обнаруживаемых на поверхности слизистой оболочки полости рта. Микроорганизмы, проникающие в полость рта, вначале контактируют со слюной или с поверхностями, покрытыми слюной. Поэтому они легко смываются ею, если не имеют способности адгезии к поверхности зубов. Следовательно, адгезивность рассматривается как важное свойство и основной фактор условно-патогенной микрофлоры полости рта. Если возникают какие-либо изменения в организме хозяина или собственно в микроорганизмах, находящихся в симбиозе, это приводит к значительному нарушению среды обитания микробов в полости рта. Возникшие новые условия требуют адаптации организма хозяина и микробов, поэтому обычно полость рта заселяется новыми штаммами микроорганизмов, более приспособленными к сложившимся условиям. Такой феномен носит название бактериальной наследственности и занимает важное место в патогенезе гингивитов и пародонтитов.

Имеется достаточное количество наблюдений, подтверждающих специфичность комплекса микроорганизмов, которые связаны с данным заболеванием или наиболее часто выделяются при различных видах заболеваний пародонта человека, различном течении генерализованного пародонтита. Это происходит несмотря на довольно различные причины возникновения заболеваний и, по-видимому, отображает определенные, более или менее одинаковые условия, которые возникают в это время в пародонте

Микробиологическими исследованиями при этом определяется комплекс наиболее часто высеваемых из пародонтальных карманов микроорганизмов.

Это позволило составить своего рода классификацию пародонтальных микробных комплексов.

Различают: красный, зеленый, желтый, пурпурный, оранжевый микробные комплексы.

Красный комплекс (P. gingivalis, B.forsitus, T. denticole). Сочетание этих микроорганизмов отличается особым агрессивным воздействием на пародонт.

Присутствие этого комплекса обусловливает сильную кровоточивость десен и быстрое течение деструктивных процессов в пародонте.

Зеленый комплекс (Е. corrodent, Capnocytophaga spp., A. actinomycetemcomitans). Основным фактором вирулентности A. actinomycetemcomitans является лейкотоксин, вызывающий лизис нейтрофилов. Это сочетание микробов может явиться причиной как заболеваний пародонта, так и прочих поражений слизистой оболочки полости рта и твердых тканей зубов.

Желтый комплекс (S. mitis, S. israilis, S. sanguis).

Пурпурный комплекс (V. parvula, A. odontolyticus).

Оранжевый комплекс (P. nigrescen, Prevotella intermedia, P. micros, С. rectus + Campylobacter spp.). Prevotella intermedia продуцирует фосфолипазу А, нарушает целостность мембран эпителиальных клеток, является активным продуцентом гидролитических протеаз, расщепляющих белки пародонтальных тканей и тканевой жидкости на полипептиды, вырабатывает протеолитические ферменты, поэтому играет главную роль в образовании пародонтальных абсцессов.

Эти три комплекса также способны вызывать поражения пародонта и другие заболевания полости рта.

Выделение этих комплексов не означает, что в их состав входят только перечисленные виды микроорганизмов, но именно эти сообщества видов являются наиболее устойчивыми.

Возможной причиной устойчивости именно таких микробных сочетаний является их существование в виде вязких биопленок по принципу вышеупомянутого «удобства» их метаболизма, когда продукты, выделяемые одними, являються питательными источниками для других микробов либо обеспечивают их повышенную устоичивость и вирулентность.

Перечисленные микробные ассоциации находяться в составе стабильных зубных бляшек, прикреплённых к поверности зуба или к стенкам пародонтального кармана. При этом состав свободно расположенных микробных скоплений внутри пародонтального кармана может быть совсем иным.

Пародонтогенные микроорганизмы выделяют ряд различных патогенных факторов, вызывающих разрушение тканей пародонта, а именно: лейкотоксины, эндотоксины (липополисахариды), липоевую кислоту, резорбирующий фактор,капссулярный материал, разные короткоцепочные жирные кислоты. Эти бактерии так же выделяют энзимы:коллагеназу, трипсиновые протеазы, кератиназу, нейраминазу,арилсульфатазу. Данные ферменты способны лизировать разные компоненты клеток тканей пародонта. Их действие усиливается при сочетании с ферментами, которые выделяют аккумулированные на клетках пародонта лейкоциты.

Первичной реакцией десны на совокупное действие этих факторов и, в первую очередь, медиаторов воспаления, является развитие гингивита. Патологические изменения при гингивите обратимы, однако длительное поддержание воспаления приводит к усилению проницаемости гистогематических барьеров, значительному увеличению миграции лейкоцитов и инфильтрации ими тканей пародонта, взаимодействию бактериальных антигенов с антителами, усилению секреции лизосомальных ферментов лейкоцитами. Последующая бласттрансформация лимфоцитов, приводящая к образованию плазматических клеток и тканевых базофилов, стимуляции секреции лимфокинов и активации остеокластов, определяет развитие деструктивных процессов в мягких и твердых тканях пародонта.

Развитие пародонтита находится в прямой зависимости от количества зубного налета и общей микробной обсемененности полости рта и в обратной – от эффективности гигиенических мероприятий.

Травматическая окклюзия. Состояния, при которых на пародонт действуют нагрузки, превышающие его резервные компенсаторные возможности и приводящие к его повреждению, получили название «функциональная травматическая перегрузка», «окклюзионная травма», «травма в результате окклюзии», «травматическая окклюзия». Возможны различные причины возникновения и механизмы развития травматической окклюзии. Если избыточное повреждающее жевательное давление действует на зубы со здоровым, непораженным патологическим процессом пародонтом, то такую травматическую окклюзию определяют как первичную . Первичная травматическая окклюзия может возникнуть при травматической перегрузке зубов вследствие повышения прикуса (пломбой, коронкой, каппой, ортодонтическим аппаратом), аномалий прикуса и отдельных зубов, при потере многих зубов, патологической стираемости. Довольно часто первичная травматическая окклюзия возникает в результате парафункций: бруксизм, тонические рефлексы жевательных мышц, сдавливание между зубами язика. Травматическая перегрузка возникает при смещениях нижней челюсти вследствие потери зубов, неправильного протезирования. Таким образом, первичная травматическая окклюзия возникает в результате действия на зубы чрезмерной (по сравнению с нормальной, физиологической) жевательной нагрузки или изменении ее направления. Необходимо отметить, что первичная травматическая окклюзия является обратимым патологическим процессом.

С другой стороны, на фоне патологического процесса в тканях пародонта обычная нормальная жевательная загрузка может превышать резервные силы пародонта. В результате резорбции альвеолярной кости и волокон периодонта зуб не может сопротивляться тому обычному жевательному давлению, которое он мог вынести с интактным пародонтом. Эта привычная окклюзионная нагрузка начинает превышать толерантность его структур и превращается из физиологической нагрузки в фактор, травмирующий и разрушающий ткани пародонта. При этом. изменяется соотношение между высотой клинической коронки и длиной корня, что вызывает значительную перегрузку костных стенок альвеолы. Это приводит к перегрузке пародонта и ускоряет резорбцию костной ткани лунок. Такая травматическая окклюзия определяется как вторичная . Она наиболее часто встречается при генерализованном пародонтите. Образуется замкнутый круг, патологических изменений: травматическая окклюзия возникает на фоне изменений пародонта и в последующем она же способствует дальнейшему прогрессированию разрушения альвеолярной кости и других тканей пародонта. Обычно при вторичной травматической окклюзии происходит резорбция тканей пародонта (периодонт, кость альвеолярного отростка) и твердых тканей зубов (цемент, дентин).

Неблагоприятное воздействие травматической окклюзии усиливается при удалении зубов. При потере или удалении зубов исчезает сопротивление со стороны соседних зубов, которое компенсирует определенную горизонтальную составляющую жевательной нагрузки. Такие зубы начинают воспринимать нагрузку изолированно, а зубные ряды перестают действовать как единая система. Возникающая перегрузка таких зубов приводит к их наклону в сторону дефекта зубного ряда. Это приводит к атрофией кости альвеолярного отростка в месте приложения избыточного жевательного давления

При длительно существовующей патологической ситуации изменяется рефлекторная деятельность жевательных мышц, и этот рефлекс закрепляется. Неправильные движения нижней челюсти, при которых некоторые участки зубных рядов не подвергаются жевательной нагрузки, а другие, наоборот, перегружены, приводят к изменению височно-нижнечелюстных суставов.

Характеризуя в целом это патологическое состояние, нужно отметить, что под травматической окклюзией понимают такие окклюзионные взаимоотношения отдельных групп зубов или зубных рядов, которые характеризуються преждевременным и неустойчивым их смыканием, неравномерным распределением жевательного давления с последующей миграцией перегруженных зубов, патологическими изменениями пародонта, нарушениями функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов.

Иногда как отдельную форму выделяют комбинированную травматическую окклюзию. При этом выявляются признаки как первичной, так и вторичной травматической окклюзии.

Аномалии прикуса и положения отдельных зубов оказывают значительное повреждающее действие на ткани пародонта. Выраженные изменения развиваются при глубоком прикусе во фронтальном участке зубного ряда, так как эти участки перегружены при вертикальных и горизонтальных движениях нижней челюсти. При дистальном прикусе это усугубляется возникающей значительной горизонтальной перегрузкой зубов, что в последующем проявляется в веерообразном расхождении верхних фронтальных зубов. При медиальном, наоборот, их смещение происходит в нёбную сторону. Во фронтальном участке нижней челюсти отмечается смещение зубов и их скученность. В этих участках отмечается значительное скопление остатков пищи, микроорганизмов, образование зубных бляшек и зубного камня.

Развитие воспалительных процессов в пародонте при аномалиях положения зубов и патологии прикуса связано с нарушением нормального функционирования пародонта - перегрузкой одних его участков и недогрузкой других.

Выраженность этих патологических изменений в пародонте зависит от тяжести аномалии прикуса и отдельных зубов.

Несанированная полость рта , в которой имеется множество пораженных кариесом зубов, представляет собой целый комплекс повреждающих пародонт факторов. В кариозных полостях скапливаются остатки пищи, в области этих зубов отмечается образование значительного количества зубных отложений.

Особенно неблагоприятное действие на ткани оказывают кариозные полости, расположенные в пришеечной области и на контактных поверхностях боковых зубов. Повреждающее действие последних усиливается отсутствием в этих участках контактного пункта: остатки пищи проталкиваются при жевании вглубь, травмируют десну и другие ткани пародонта. Примерно такое же неблагоприятное действие на ткани пародонта оказывают неправильно запломбированные кариозные полости на контактных поверхностях зубов, особенно с нависающими на десневой сосочек краями. Под ними скапливаются остатки пищи, образуются зубные отложения и создаются, таким образом, условия для возникновения и прогрессирования патологического процесса в пародонте.

Аналогично влияют на пародонт неправильно изготовленные искусственные коронки, мостовидные и съемные протезы. Повышающие прикус пломбы и несъемные протезы дополнительно вызывают перегрузку зубов при жевательных движениях нижней челюсти. Это приводит к развитию травматической окклюзии и возникновению в этих участках травматических узлов.

Аномалии анатомического строения тканей десны , слизистой оболочки и полости рта в целом также оказывают неблагоприятное воздействие на ткани пародонта. Так, высокое прикрепление уздечек губ или языка приводит к тому, что при их движениях десна отрывается от шеек зубов. При этом возникает постоянно действующее напряжение в области прикрепления десны к шейкам зубов, еще точнее, прикрепления эпителия десневой борозды к твердым тканям зубов. В последующем в этих участках целостность эпителиального прикрепления нарушается, образуется вначале щель, а затем и пародонтальный карман. Примерно такой же механизм повреждающего действия на пародонт при мелком преддверии полости рта.

При длительной механической перегрузке зубов происходит набухание и деструкция коллагеновых волокон, снижается минерализация костных структур, а затем возникает их резорбция.

Значительно усиливается действие микроорганизмов на фоне нарушенной трофики тканей пародонта. Это происходит при нарушении строения мягких тканей преддверия полости рта или при налички «тянущих» тяжей слизистой оболочки.

Вредные привычки сосания или прикусывания языка, мягких тканей полости рта, каких-либо посторонних предметов оказывают повреждающее действие на ткани пародонта. Привычное кусание посторонних предметов создает небольшую по силе, но постоянно действующую травматическую перегрузку зубов этого участка Прикусывание мягких тканей, например щеки, вызывает дополнительное натяжение ее тканей. Через слизистую оболочку переходной складки оно передается на ткани десны и способствует ее отрыву от твердых тканей зубов. Это в дальнейшем приводит к накоплению на таких участках остатков пищи, образованию зубных отложений.

Местные раздражители.

Кроме зубных отложений, в полости рта есть ряд различных факторов, которые могут вызвать механическую травму, химическое и физическое повреждение тканей пародонта.

Механическими раздражителями могут быть разные инородные тела, которые (особенно у детей) могут легко травмировать десну. Острое повреждение возможно при неосторожном пользовании твердыми предметами (твердыми частями пищи, зубочистками, зубными щетками, у детей -детали игрушек), травмах (ушибе, ударе) челюстно-лицевой области.

Частой причиной воспалительных заболеваний пародонта является хроническая травма острыми краями кариозных полостей (особенно локализованных в пришеечной области или на контактных поверхностях), нависщими краями неполноценных пломб, неполноценными зубными протезами.

У подростков нередко наблюдают острую травму пародонта вследствие травм зубов, их вывиха или подвывиха, ушиба челюстей. В таких случаях обычно развивается локализованный пародонтит.

Химические повреждающие факторы связаны с действием на пародонт различных кислот, оснований (щелочей), химических лекарственных препаратов, компонентов пломбировочных материалов. В связи с расширением арсенала средств бытовой химии отмечаются химические ожоги слизистой оболочки и пародонта, особенно у детей. В зависимости от характера химических веществ, их концентрации и длительности контакта со слизистой оболочкой полости рта развивается или катаральное воспаление, или некроз десны, а в тяжелых случаях - глубокие поражения пародонта с некрозом альвеолярной кости. Обычно более тяжелые поражения возникают при ожогах основаниями, которые в отличие от кислот вызывают развитие колликвационного некроза тканей.

Физические факторы . К ним относится повреждение пародонта при воздействии на него высокой или очень низкой температуры, электрического тока, ионизирующей радиации.. В бытовых условиях возможны ожоги пародонта горячей водой, пищей. В зависимости от температуры, продолжительности действия раздражителя когут, возраста пострадавшего, степень тяжести изменений в пародонте может быть различной: от катарального воспаления до глубоких деструктивных повреждений (язвы, некроз тканей).

При повреждении тканей электрическим током обычно происходит нарушение целости тканей десны, в тяжелых случаях - некроз поверхностных и глубоких тканей пародонта. Причиной воспалительных изменений десен могут быть микротоки, возникающие между частями зубных протезов (металлическими пломбами), изготовленными из разных металлов. В последнем случае возможна комбинация электротермического и электрохимического воздействия на ткани пародонта.

Влияние ионизирующей радиацией возможно при инкорпорировании в полость рта радиоактивных веществ, случайном попадании пострадавших в зоны повышенной радиации, при лучевой терапии новообразований челюстно-лицевой области. В зависимости от вида ионизирующего излучения и его дозы возможны различные варианты клинического течения поражения: от катарального воспаления до обширных эрозивно-язвенных поражений и некроза тканей пародонта.

Общие факторы:

Поражения пародонта связаны с целым рядом общих факторов: генетическая прерасположенность, иммунодефицит, возрастные изменения, беременность, диабет. Итоговым результатом их действия является усиление процессов деструкции и ослабление, замедление процессов репарации. Системные заболевания более правомерно рассматривать в качестве отягощающих развитие заболеваний пародонта или влияющих на их патогенез.

Нейротрофические нарушения.

Болезни пародонта как нервно-дистрофический процесс обосновали в своих работах в 30-60 годах прошлого столетия Д.А. Энтин, Е.Е. Платонов, И.О. Новик, Э.Д. Бромберг, М.Г. Бугайова и современные учёные – Н.Ф. Данилевский, Л.М. Тарасенко, Л.А. Хоменко, Т.А. Петрушанко.

Рядом работ Д.А.Энтин экспериментально подтвердил роль центральной нервной системы в возникновении генерализованного пародонтита. Раздражая область серого бугра, он впервые получил в тканях пародонта дистрофические изменения, подобные генерализованному пародонтиту у человека. В основе этих изменений лежат органические и функциональные расстройства центральной нервной системы, которые усиливаются при неблагоприятных условиях внешней среды (например, гиповитаминоз С).

Н.Ф. Данилевский в експериментах на обезьянах использовал физиологический раздражитель – экспериментальный невроз, вызванный нарушением полового и стадного рефлексов.

Представляемые в данном ЖЖ обзорные статьи по кортизолу и депрессии были выполнены мной в процессе работы в МНПЦ Психоневрологии (бывш. Клиника Неврозов им. Соловьева), но в связи с экстренным увольнением из этой организации я не успела их опубликовать в официальной медицинской прессе. Данные тексты от первого до последнего слова написаны мной. Их появление где-либо в печати без упоминания моего авторства - это воровство.

Депрессия - одна из ведущих проблем современной медицины
Депрессия признана Всемирной Организацией Здравоохранения одной из 10 важнейших проблем, имеющих международное значение . Помимо негативного влияния на качество жизни, депрессия сопряжена с риском развития целого ряда заболеваний и повышенной смертностью. Так, в многочисленных исследованиях продемонстрирована связь между депрессией и высоким риском ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда . В исследованиях исходов хирургических вмешательств депрессия является независимым неблагоприятным прогностическим фактором в течение послеоперационного периода у хирургических больных, и сопряжена с высоким риском осложнений у таких пациентов . Важно, что адекватное лечение депрессии приводит к снижению смертности и заболеваемости у пациентов с депрессией .

Риск неврологических заболеваний также выше у пациентов с депрессией в 2 – 3 раза по сравнению с общей популяцией. В целом ряде исследований было показано, что у пациентов с депрессией чаще развивается эпилепсия , болезнь Паркинсона , инсульты , черепно-мозговые травмы , болезнь Альцгеймера . Повышенный риск неврологических заболеваний у пациентов с депрессией согласуется с данными современных нейровизуализационных исследований, указывающих на характерность дефицита объёма серого и белого вещества головного мозга для таких больных . При этом, по данным исследования J.L. Phillips с соавтор. (2012), на фоне лечения антидепрессантами объём мозга у пациентов с депрессией увеличивается, и данная тенденция коррелирует с улучшением психического статуса.

Симптомы депрессии
Депрессия характеризуется устойчивым подавленным настроением, снижением интереса к миру, неспособностью получать удовольствие, пониженной активностью. Характерными проявлениями депрессии являются ощущения тоски или пустоты, самоуничижение, безразличие, плаксивость. В целом ряде экспериментальных исследований была показана склонность пациентов с депрессией негативно воспринимать нейтральные или даже позитивные стимулы и/или ситуации . В частности, пациенты с депрессией достоверно чаще воспринимают нейтральное выражение лица на портретах как выражение печали или гнева .

В то же время, вегетативные, соматические и психомоторные проявления депрессии могут существенно варьировать. В современной классификации депрессивных расстройств принято выделять два подтипа депрессии. Меланхолическая депрессия характеризуется классическим симптомокомплексом вегетативно-соматических расстройств, включая бессонницу и пониженный аппетит со снижением веса. Атипичная депрессия проявляется противоположными расстройствами: гиперсомнией и повышенным аппетитом с увеличением веса. Несмотря на свое название, атипичная депрессия встречается с той же частотой (15-30%), что и «чистая» меланхолическая депрессия (25-30%), при этом для большинства пациентов характерен смешанный паттерн депрессивных расстройств . Более того, паттерн депрессивных расстройств может меняться у одного и того же пациента на протяжении жизни. В целом, «атипичный» паттерн депрессивных расстройств характерен для более тяжело протекающих депрессивных расстройств и чаще встречается у женщин .

Хотя для обоих типов депрессии характерна психомоторная заторможенность, в ряде случаев депрессия может сопровождаться психомоторным возбуждением (ажитированная депрессия). Следует также отметить, что депрессивные расстройства у лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, также имеют особенности, в частности для таких пациентов не характерны чрезмерное чувство вины и самоуничижение. Важно, что в большинстве современных исследований подтипы депрессии не выделяются и, соответственно, несовпадение результатов сходных по дизайну исследований может определяться различиями в пропорциях депрессии разного типа.

Депрессия сопряжена с перенапряжением систем стрессорного ответа
В настоящее время общепризнанно, что негативные последствия депрессии связаны с перенапряжением физиологических систем стрессорного ответа. В стрессовой ситуации происходит мобилизация всех необходимых ресурсов организма, и основными триггерами такой мобилизации являются активация симпато-адреналовой вегетативной системы (быстрый компонент стрессорного ответа) и активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (медленный компонент стрессорного ответа) . Классическими компонентами стрессорного ответа являются повышение артериального давления, учащение сердечного ритма, повышение концентрации глюкозы и повышение скорости коагуляционных процессов в крови . Стрессорный ответ включает также существенные изменения в клеточном и белково-липидном составе периферической крови . Таким образом, мобилизация ресурсов в ответ на острый стресс приводит к переходу организма на особый режим функционирования, обозначаемый в соответствующей литературе как состояние «аллостаза» [Судаков, Умрюхин, 2009; Dowd et al., 2009; Morris et al., 2012], противопоставляемый режиму «гомеостаза», при котором преобладают восстановительные метаболические процессы.

Затяжной стресс приводит к адаптивным, а затем и патологическим изменениям в организме, обозначаемым термином «аллостатическая нагрузка» [Судаков, Умрюхин, 2009; Dowd et al., 2009; Morris et al., 2012]. Чем длительнее хронический стресс и, соответственно, больше напряжены системы стрессорного ответа, тем более выражены такие биологические маркеры аллостатической нагрузки как повышение систолического и диастолического артериального давления, абдоминальное ожирение, повышение концентрации общего холестерина и снижение концентрации холестерина высокой плотности, снижение толерантности к глюкозе и повышение уровня гликозилированного гемоглобина, повышение суточного кортизола, адреналина и норадреналина в моче . Длительное пребывание огранизма в состоянии «аллостаза» сопровождается повреждением тканей и органов в том числе и в связи с недостаточностью метаболических процессов, направленных на поддержание гомеостаза.

Отрицательные эмоции являются неотъемлемой составляющей ответа нервной системы на стрессирующие стимулы и события [Судаков, Умрюхин, 2009]. Даже на фоне умеренных повседневных стрессорных нагрузок происходят закономерные изменения в эмоциональной сфере. Так в исследовании N. Jacobs с соавтор. (2007) было показано, что на фоне повышения уровня бытового стресса (выполнение неинтересной и требующей усилий работы и т.д.) снижается уровень положительных эмоций и возрастает уровень отрицательных эмоций и возбуждения. В исследовании T. Isowa с соавтор. (2004) стрессорные нагрузки также приводили к достоверному повышению уровня ситуационной тревоги и физическому и умственному утомлению у здоровых испытуемых.

В последние годы значительная часть исследований неблагоприятных последствий острого и хронического стресса, а также депрессии была сфокусирована на роли гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы как одного из ведущих медиаторов стрессорного ответа . Из всех гормонов данной системы в наибольшей степени изучены эффекты кортизола как в связи с широтой его регуляторных влияний на структуры и функции организма, так и из-за доступности его измерений. В настоящем аналитическом обзоре литературных данных мы суммировали наиболее важные результаты исследований влияния кортизола на функции и нейротрофические процессы в центральной нервной системы как в физиологических условиях, так и в условиях хронического стресса и у пациентов с депрессией и/или тревожными расстройствами.

Особенности регуляции секреции кортизола при депрессии
Аномалии функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у больных депрессией изучались в многочисленных исследованиях . В целом, у больных c депрессией значительно чаще регистрируются отклонения в суточном ритме секреции кортизола, гиперактивность и/или сниженная реактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы по сравнению с нормальным контролем. Тем не менее, первоначальные надежды на высокую специфичность и чувствительность тестов, оценивающих функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, как метода диагностики депрессии не оправдались. На данном этапе также не было получено однозначных подтверждений различий функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при меланхолическом и атипичном типах депрессии .

Гиперкортизолемия в утренние часы характерна как для пациентов с депрессией, так и для здоровых испытуемых, предрасположенных к развитию депрессии . Примерно у 50% пациентов с депрессией гиперкортизолемия выявляется также в вечернее время . Исследование содержания кортизола в волосах также указывает на характерность хронической гиперкортизолемии для пациентов с депрессией .

По данным различных исследований, отсутствие ингибирующего влияния дексаметазона на концентрацию кортизола выявляется в среднем у 30-60% пациентов с депрессивным расстройством . Частота положительной дексаметазоновой пробы варьирует в зависимости от тяжести депрессивных расстройств. Так, в исследовании, включавшем амбулаторных пациентов с депрессией, частота положительного результата дексаметазонового теста составляла всего лишь 12%, в то время как в популяциях пациентов с психотическими формами депрессии отсутствие ингибирующего влияния дексаметазона регистрировалось в 64 – 78% случаев . Данный тест не является высоко специфичным для депрессии, как предполагалось ранее, и может демонстрировать сходные результаты на фоне голодания или других стрессогенных событий . Отсутствие ингибирующего влияния дексаметазона на секрецию кортизола трактуется исследователями как проявление резистентности глюкокортикоидных рецепторов .

Назначение кортиколиберина чаще индуцирует гиперпродукцию АКТГ с последующей гиперкортизолемией у пациентов с депрессией по сравнению со здоровым контролем, что также указывает на чрезмерную активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у таких больных . По данным некоторых исследований, эта тенденция в большей степени характерна для атипичной депрессии по сравнению с меланхолической . В последние годы стала активно использоваться модифицированная дексаметазоново-кортиколибериновая проба, когда после введения дексаметазона в 23 часов накануне, после определения уровня кортизола на следующие сутки назначается кортиколиберин с измерением уровня кортизола в течение нескольких последующих часов .

В настоящее время исследуется гипотеза о постепенной модификации функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы по мере увеличения продолжительности депрессивного расстройства . Экспериментальные исследования на животных указывают на преимущественное значение кортиколиберина как индуктора секреции АКТГ – кортизола в острой фазе заболевания с последующим переходом к преимущественно вазопрессиновую регуляцию активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в хронической стадии заболевания. Таким образом, у пациентов с продолжительной депрессией и вазопрессин-индуцируемой гиперкортизолемией сохраняется возможность острого стрессорного ответа с дальнейшим увеличением секреции кортизола на фоне острой активации кортиколибериновой регуляции секреции АКТГ.

Наличие двух независимых друг от друга систем регуляции секреции АКТГ – кортизола, по мнению исследователей, объясняет несоответствие результатов исследований в этой области, в настоящее время оценивающих преимущественно активность кортиколиберинового звена . Авторы рекомендуют оценивать длительность и тяжесть депрессивного расстройства, тип депрессии (меланхолический, атипичный), а также индивидуальные характеристики пациентов как ковариаты функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у пациентов с депрессией.

Учитывая данные о неблагоприятном эффекте гиперкортизолемии на выраженность депрессивных переживаний, предпринимались попытки оценить эффективность блокады глюкокортикоидных рецепторов как метода лечения депрессии . Предварительные данные подобных исследований свидетельствуют о необходимости учета состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы до начала лечения, поскольку индивидуальные эффекты блокады глюкокортикоидных рецепторов существенно варьируют от значительного улучшения до значительного ухудшения эмоциональных расстройств.

В целом ряде исследований была выявлена дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси также у пациентов с тревожными расстройствами . Однако, результаты исследований в этой области противоречивы: часть исследований показала чрезмерную гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси при тревожных расстройствах, в то время как в других исследованиях были выявлены достоверно более низкие показатели концентрации кортизола или меньшие изменения концентрации кортизола в ответ на стрессорную нагрузку у пациентов с тревожными расстройствами по сравнению с контролем.
В частности, для популяций пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством характерны более низкие показатели концентрации кортизола в крови по сравнению с контролем . По данным ряда исследований, ситуация меняется на протяжении заболевания, для острого периода после стрессового события характерна гиперкортизолемия, в хронической фазе постстрессового расстройства выявляется гипофункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Исследования концентрации кортизола в волосах у пациентов с тревожными расстройствами также указывают на характерность хронически пониженного уровня кортизола для таких пациентов .

Кортизол, нейротрофические факторы и нейрогенез
Синтез нейротрофических факторов в структурах гиппокампа, в первую очередь BDNF (brain-derived neurotrophic factor), снижается на фоне хронического стресса . Данные экспериментальных исследований последовательно указывают на сильное негативное влияние глюкокортикоидов на синтез BDNF в гиппокампе с одной стороны, и усиление синтеза BDNF на фоне хронического назначения антидепрессантов .

В экспериментальных исследованиях было показано, что хронический стресс приводит к выраженным изменениям межнейрональных синаптических связей в гиппокампе, амигдалах, медиальной префронтальной коре со снижением длины и количества отростков дендритов на 16 - 20% . Кроме того, хронический стресс в экспериментальных условиях приводил к снижению нейрогенеза (в норме в гиппокампе взрослой крысы ежедневно рождаются и выживают в течение месяца 9 тыс. нейронов) . Активность микроглиальных клеток также меняется на фоне хронического стресса . Большинство исследователей связывают данные нейроморфологические изменения с неблагоприятными эффектами гиперкортизолемии.

Действительно, хроническое назначение фармакологических глюкокортикоидов приводит к снижению пролиферации и созревания нейронов , а концентрация эндогенных глюкокортикоидов при хроническом стрессе коррелирует с морфологическими изменениями олигодендроцитов мозолистого тела . Укорочение и снижение ветвистости дендритов в гиппокампе и префронтальной коре также регистрировалось после введения синтетических и естественных кортикостероидов в исследованиях на животных .

Гиперкотизолемия ускоряет процессы старения в нервной системе, проявляющиеся снижением количества нейронов и их аксонов, а также снижением плотности кортикостероидных рецепторов . Кроме того, глюкокортикоиды усиливают аккумуляцию бета-амилоида в астроцитах, что может ускорять формирование амилоидных бляшек, характерных для болезни Альцгеймера .

В то же время, данные ряда исследований указывают на позитивное влияние небольших доз кортикостероидов, активирующих минералкортикоидные рецепторы, на нейрогенез . Сходное положительное влияние стимуляции минералокортикоидных рецепторов продемонстрировано в отношении синтеза BDNF . Кроме того, в ряде экспериментальных исследований продемонстрировано усиление нейрогенеза на фоне двухнедельного курса антидепрессантов .

Гиперкортизолемия, нейротрофические изменения и когнитивные нарушения
Гипотрофические изменения в центральной нервной системе в условиях хронического стресса изучались в многочисленных экспериментальных исследованиях . В наибольшей степени изучены неблагоприятные эффекты хронического стресса в отношении структур гиппокампа . В последнее время было продемонстрировано развитие гипотрофии на фоне хронической стрессирующей стимуляции в структурах префронтальной коры и амигдал .
У пациентов с синдромом Кушинга также были выявлены уменьшение объёма гиппокампа и снижение результативности в тестах памяти по сравнению со здоровым контролем . При этом успешное лечение синдрома Кушинга приводит к увеличению структур гиппокампа и улучшению результативности в тестах памяти . Помимо нарушений памяти для пациентов с синдромом Кушинга характерны эмоциональная нестабильность, депрессия, тревога, импульсивность . Следует отметить, что гипертрофия надпочечников с тенденцией к хронической гиперкортизолемией является типичным проявлением хронического стресса [Судаков, Умрюхин, 2009].

Обратная корреляция между выраженностью гиперкортизолемии и объёмом эпизодической памяти продемонстрирована у пациентов с депрессией, при болезни Альцгеймера, а также в популяциях относительно здоровых пожилых людей . В исследовании D.L. Mu с соавтор. (2013) у кардиохирургических пациентов с гиперкортизолемией в первый послеоперационный день была зарегистрирована большая выраженность когнитивных нарушений через неделю после операции по сравнению с контрольной группой с нормальными показателями кортизола.
Прогрессирующее снижение эпизодической памяти с параллельным уменьшением объёма структур гиппокампа у относительно здоровых пожилых людей с гиперкортизолемией было зарегистрировано в лонгитудинальных исследованиях . Кроме того, гиперактивность гипоталамо-гипофизно-адреналовой системы в виде повышенной концентрации АКТГ на фоне стрессирующих событий и увеличенного объёма гипофиза в сочетании с уменьшенным объёмом гиппокампа характерна для популяций с высоким риском развития психотических расстройств .
Синтетические глюкокортикоиды в нормальных условиях хуже проникают через гематоэнцефалический барьер по сравнению с естественными . Тем не менее, существенные нейропсихиатрические проблемы возникают приблизительно у 6% пациентов, получающих кортикостероиды .
Справедливости ради следует отметить, что синдром Аддисона также характеризуется когнитивными нарушениями. Таким образом, неблагоприятное значение имеют как повышенная, так и сниженная активность глюкокортикоидной системы .

Генетические и средовые факторы, модифицирующие эффекты гиперкортизолемии
Индивидуальная чувствительность к эффектам гиперкортизолемии существенно варьирует, и данная вариативность определяется как генетическими, так и средовыми факторами . Важно, что генетический полиморфизм генов глюкокортикоидных и минералокортикоидных рецепторов, а также гена фермента 11β-гидроксистероид-дегидрогеназа-1 встречается относительно редко особенно в азиатских популяциях, что свидетельствует об очень высокой значимости данных генов для нормального функционирования организма . В нескольких исследованиях, изучавших связь полиморфизма генов глюкокортикоидных или минералокортикоидных рецепторов с психиатрическими расстройствами, была продемонстрирована большая частота депрессии у носителей целого ряда аллелей глюкокортикоидных и реже минералокортикоидных рецепторов .

Важно, что стрессогенные факторы во время развития в детском возрасте способны влиять на экспрессию генов глюкокортикоидных рецепторов посредством метилирования (или ацетиляции) ДНК последних, что в дальнейшем существенно влияет на экспрессию данных генов . В частности, было показано, что материнская забота приводит к повышению количества глюкокортикоидных рецепторов, что в свою очередь повышает чувствительность к обратной связи в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе . Несмотря на тот факт, что метилирование ДНК – обратимый процесс , наследование метилированного ДНК возможно, что обеспечивает эпигенетическую передачу характеристик активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, как минимум, следующему поколению .

Полиморфизм генов рецептора к кортикотропинлиберину и полиморфизм гена нейротрофического фактора BDNF также способны модифицировать риск развития депрессии на фоне стрессовых событий и, возможно, эффекты гиперкортизолемии. Так, приблизительно 30% популяции имеют аллель Val66Met, и для таких людей характерны повышенный риск депрессии в сочетании с меньшим объемом гиппокампа и эпизодической памяти .

Нейропротективным эффектом обладает также нейростероид дегидроэпиандростерон (ДГЭА) . ДГЭА имеет самую высокую концентрацию в крови по сравнению со всеми остальными стероидами, и его концентрация снижена у пациентов с депрессией. По мнению J. Herbert (2013) более важное прогностическое значение в отношении неблагоприятных эффектов гиперкортизолемии имеет не абсолютное значение концентрации кортизола, а соотношение кортизола и ДГЭА, при этом автор указывает на перспективность изучения ДГЭА как потенциального блокатора нейротрофических изменений на фоне гиперкортизолемии.

Литература

Судаков К.В., Умрюхин П.Е. Системные основы эмоционального стресса. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

Aden P, Paulsen RE, Mæhlen J, Løberg EM, Goverud IL, Liestøl K, Lømo J. Glucocorticoids dexamethasone and hydrocortisone inhibit proliferation and accelerate maturation of chicken cerebellar granule neurons. Brain Res. 2011 Oct 18;1418:32-41.

Aiello G, Horowitz M, Hepgul N, Pariante CM, Mondelli V. Stress abnormalities in individuals at risk for psychosis: a review of studies in subjects with familial risk or with "at risk" mental state. Psychoneuroendocrinology. 2012 Oct;37(10):1600-13.

Ballmaier M., Toga A.W., Blanton R.E., Sowell E.R., Lavretsky H., Peterson J., Pham D., Kumar A. Anterior cingulate, gyrus rectus, and orbitofrontal abnormalities in elderly depressed patients: an MRI-based parcellation of the prefrontal cortex. Am. J. Psychiatry 2004; 161: 99 – 108.

Bell-McGinty S., Butters M.A., Meltzer C.C., Greer P.J., Reynolds C.F., Becker J.T. Brain morphometric abnormalities in geriatric depression: long-term neurobiological effects of illness duration. Am J Psychiatry 2002; 159: 1424-1427.

Berardelli R, Karamouzis I, D"Angelo V, Zichi C, Fussotto B, Giordano R, Ghigo E, Arvat E. Role of mineralocorticoid receptors on the hypothalamus-pituitary-adrenal axis in humans. Endocrine. 2013 Feb;43(1):51-8.

Carney R.M., Freedland K.E., Veith R.C. Depression, the autonomic nervous system, and coronary heart disease. Psychosom. Med. 2005; 67 Suppl. 1: S29-33.

Charmandari E, Chrousos GP, Lambrou GI, Pavlaki A, Koide H, Ng SS, Kino T. Peripheral CLOCK regulates target-tissue glucocorticoid receptor transcriptional activity in a circadian fashion in man. PLoS One. 2011;6(9):e25612.

Chen YF, Li YF, Chen X, Sun QF. Neuropsychiatric disorders and cognitive dysfunction in patients with Cushing"s disease. Chin Med J (Engl). 2013 Aug;126(16):3156-60.

Cremers H.R., Demenescu L.R., Aleman A., Renken R., van Tol M.J., van der Wee N.J.A., Veltman D.J., Roelofs K. Neuroticism modulates amygdala-prefrontal connectivity in response to negative emotional facial expressions. Neuroimage 2010; 49: 963-970.

Dowd JB, Simanek AM, Aiello AE. Socio-economic status, cortisol and allostatic load: a review of the literature. Int J Epidemiol 2009;38:1297-1309.

Dubovsky AN, Arvikar S, Stern TA, Axelrod L. The neuropsychiatric complications of glucocorticoid use: steroid psychosis revisited. Psychosomatics. 2012 Mar-Apr;53(2):103-15.

Dunlap KD, Jashari D, Pappas KM. Glucocorticoid receptor blockade inhibits brain cell addition and aggressive signaling in electric fish, Apteronotus leptorhynchus. Horm Behav. 2011 Aug;60(3):275-83.

Fann JR, Burington B, Leonetti A, Jaffe K, Katon WJ, Thompson RS. Psychiatric
illness following traumatic brain injury in an adult health maintenance organization
population. Arch Gen Psychiatry 2004;61:53–61.

Faravelli C, Sauro CL, Godini L, Lelli L, Benni L, Pietrini F, Lazzeretti L, Talamba GA, Fioravanti G, Ricca V. Childhood stressful events, HPA axis and anxiety disorders. World J Psychiatr 2012; 2(1):13-25.

Geerlings MI, Schoevers RA, Beekman AT, et al. Depression and risk of cognitive
decline and Alzheimer"s disease. Results of two prospective community-based
studies in The Netherlands. Br J Psychiatry 2000;176:568–75.

Gilabert-Juan J, Castillo-Gomez E, Pérez-Rando M, Moltó MD, Nacher J. Chronic stress induces changes in the structure of interneurons and in the expression of molecules related to neuronal structural plasticity and inhibitory neurotransmission in the amygdala of adult mice. Exp Neurol. 2011 Nov;232(1):33-40.

Goyal T.M., Idler E.L., Krause T.J., Contrada R.J. Quality of life following cardiac surgery: impact of the severity and course of depressive symptoms. Psychosom. Med. 2005; 67(5); 759-65.

Grant N, Hamer M, Steptoe A. Social isolation and stress-related cardiovascular, lipid, and cortisol responses. Ann Behav Med 2009;37:29-37.

Gur R.C., Erwin R.J., Gur R.E., Zwil A.S., Heimberg C., Kraemer H.C. Facial emotion discrimination: II. Behavioral findings in depression. Psychiatry Research 1992; 42: 241-51.

Предотвращение центральных нейротрофических расстройств - задача сложная и пока еще не решенная полностью. Для этого могут быть использованы седативные,. нейролептические, холинолитические и ганглиоблокирующие препараты. В зависимости от того, какому из отделов вегетативной нервной системы - симпатическому или парасимпатическому - принадлежит основная роль в патогенезе заболевания, предпочтение должно отдаваться препаратам симпатолитического или холинолитического действия. Например, для снятия желудочно-кишечных расстройств при инсульте, лучше использовать холинолитики (атропин, циклодол и др.).

Для предупреждения ранних пневмоний необходимо блокировать поток патологических импульсов из головного мозга в легкие, улучшить вентиляцию легких, бороться с отеком мозга и легких и присоединением инфекции. Лечебно-профилактические мероприятия сводятся к назначению антибиотиков, ганглиоблокирующих препаратов, отхаркивающих средств, массажа грудной клетки. Нужно поворачивать больных (каждые 30-40 мин), чередовать сгибательное положение конечностей (на здоровом боку) с разгибательными (на спине), проводить сеансы углубленного дыхания. При появлении расстройств ритма дыхания, нарастании гипоксемии необходим перевод на управляемое дыхание.

Применение патогенетической терапии в остром периоде инсульта, сопровождающегося гипергликемией, возможно после тщательной оценки углеводного обмена (многократное исследование глюкозы крови в течение дня). При колебаниях гликемии на невысоком уровне от применения инсулина лучше воздержаться, так как введение его может вызвать преходящую гипогликемию и ухудшить состояние больного. В случаях развития резкого диабетического синдрома, стойкости его, в течение первых 3-5 дней после развития инсульта следует рекомендовать осторожное применение адекватных дробных доз инсулина (8-12 ЕД) в сочетании с гипертоническим раствором глюкозы. При стойком диабетическом синдроме в подостром и особенно в восстановительном периодах инсульта назначение диеты, инсулина или других сахаро-снижающих препаратов становится необходимым.

Вегетативные и трофические расстройства, обусловленные избыточной секрецией того или другого гормона (ирритативные синдромы поражения эндокринных желез), купируют нейролептиками, транквилизаторами, электрофорезом новокаина, рентгенотерапией. В случае, если в их основе лежит недостаточность секреции гормонов, помогают препараты заместительного действия (преднизолон, тиреоидин, паратиреоидин, префизон и др.). Используется хирургическое лечение: удаление аденомы гипофиза (при синдроме акромегалии), надпочечников (при синдроме Иценко - Кушинга), подсадка паращитовидных желез (при тетании) и таблеток ДОКСА (при синдроме адиссонизма) и т. д.

Прогноз нейротрофических нарушений при острых очаговых поражениях мозга (инсульт, травма черепа, менингоэнцефалит и др.) в основном благоприятный. Изменения функций сердца, почек, кишечника, поджелудочной железы, печени клинически нерезко выражены и носят преходящий характер. Более тяжелы нейротрофические расстройства в легких (их следствием являются тяжелые пневмонии) и желудке (эрозии, язвы, кровоизлияния) .

Органные и тканевые дистрофии при поражениях эндокринных желез, хотя нарастают медленно, в целом более тяжелы и только на относительно ранних стадиях заболевания можно достичь полной компенсации этих нарушений.

Ю. Mapтынoв, E. Maлкoвa, H. Чeкнeвa.

Нарушение нервной трофики. Нейродистрофический процесс

Трофика клетки и дистрофический процесс. Трофика клетки - комплекс процессов, обеспечивающих ее жизнедеятельность и поддержание генетически заложенных свойств. Расстройство трофики представляет собой дистрофию, развивающиеся дистрофические изменения составляют дистрофический процесс.

Нейродистрофический процесс. Это развивающееся нарушение трофики, которое обусловлено выпадением или изменением нервных влияний. Оно может возникать как в периферических тканях, так и в самой нервной системе. Выпадение нервных влияний заключается: 1) в прекращении стимуляции иннервируемой структуры в связи с нарушением выделения или действия нейромедиатора; 2) в нарушении секреции или действия комедиаторов - веществ, которые выделяются вместе с нейромедиаторами и играют роль нейромодуляторов, обеспечивающих регуляцию рецепторных, мембранных и метаболических процессов; 3) в нарушении выделения и действия трофогенов. Трофогены (трофины) - вещества различной, преимущественно белковой природы, осуществляющие собственно трофические эффекты поддержания жизнедеятельности и генетически заложенных свойств клетки. Источником трофогенов являются: 1) нейроны, из которых трофогены поступают с антероградным (ортоградным) аксоплазматическим током в клетки-реципиенты (другие нейроны или иннервируемые ткани на периферии); 2) клетки периферических тканей, из которых трофогены поступают по нервам с ретроградным аксоплазматическим током в нейроны (рис. 21-3); 3) глиальные и шванновские клетки, которые обмениваются с нейронами и их отростками трофическими веществами. Вещества, играющие роль трофогенов, образуются также из сывороточных и иммунных белков. Трофическое воздействие могут оказывать некоторые гормоны. В регуляции трофических процессов принимают участие пептиды, ганглиозиды, некоторые нейромедиаторы.

К нормотрофогенам относятся различного рода белки, способствующие росту, дифференцировке и выживанию нейронов и соматических клеток, сохранению их структурного гомеостаза (например, фактор роста нервов).

В условиях патологии в нервной системе вырабатываются трофические вещества, вызывающие устойчивые патологические

Рис. 21-3. Трофические связи мотонейрона и мышцы. Вещества из тела мотонейрона (МН), его мембраны 1, перикариона 2, ядра 3 транспортируются с антероградным аксоплазматическим током 4 в терминаль 5. Отсюда они, а также вещества, синтезируемые в самой терминали 6, поступают транссинаптически через синаптическую щель (СЩ) в концевую пластинку (КП) и в мышечное волокно (МВ). Часть неиспользованного материала поступает обратно из терминали в тело нейрона с ретроградным аксоплазматическим током

7. Вещества, образующиеся в мышечном волокне и концевой пластинке, поступают транссинаптически в обратном направлении в терминаль и далее с ретроградным аксоплазматическим током 7 в тело нейрона - к ядру

8, в перикарион 9, к мембране дендритов 10. Некоторые из этих веществ могут поступать из дендритов (Д) транссинаптически в другой нейрон через его пресинаптическое окончание (ПО) и из этого нейрона далее в другие нейроны. Между нейроном и мышцей происходит постоянный обмен веществами, поддерживающими трофику, структурную целостность и нормальную деятельность обоих образований. В этом обмене принимают участие глиальные клетки (Г). Все указанные образования создают регионарную трофическую систему (или трофический контур)

изменения клеток-реципиентов (патотрофогены, по Г.Н. Крыжановскому). Такие вещества синтезируются, например в эпилептических нейронах - поступая с аксоплазматическим током в другие нейроны, они могут индуцировать у этих нейронов-реципиентов эпилептические свойства. Патотрофогены могут распространяться по нервной системе, как по трофической сети, что является одним из механизмов распространения патологического процесса. Патотрофогены образуются и в других тканях.

Дистрофический процесс в денервированной мышце. Синтезируемые в теле нейрона и транспортируемые в терминаль с аксоплазматическим током вещества, выделяются нервным окончанием и поступают в мышечные волокна (см. рис. 21-3), выполняя функцию трофогенов. Эффекты нейротрофогенов видны из опытов с перерезкой двигательного нерва: чем выше произведена перерезка, т.е. чем больше сохранилось трофогенов в периферическом отрезке нерва, тем позднее наступает денервационный синдром. Нейрон вместе с иннервируемой им структурой (например, мышечным волокном) образует регионарный трофический контур, или регионарную трофическую систему (см. рис. 21-3). Если осуществить перекрестную реиннервацию мышц с разными исходными структурно-функциональными характеристиками (реиннервация «медленных» мышц волокнами от нейронов, иннервировавших «быстрые» мышцы, и наоборот), то реиннервированная мышца приобретает в значительной мере новые динамические характеристики: «медленная» становится «быстрой», «быстрая» - «медленной».

В денервированном мышечном волокне возникают новые трофогены, которые активируют разрастание нервных волокон (sprouting). Указанные явления исчезают после реиннервации.

Нейродистрофический процесс в других тканях. Взаимные трофические влияния существуют между каждой тканью и ее нервным аппаратом. При перерезке афферентных нервов возникают дистрофические изменения кожи. Перерезка седалищного нерва, который является смешанным (чувствительным и двигательным), вызывает образование дистрофической язвы в области скакательного сустава (рис. 21-4). С течением времени язва может увеличиться в размерах и охватить всю стопу.

Классический опыт Ф. Мажанди (1824), послуживший началом разработки всей проблемы нервной трофики, заключается в перерезке у кролика первой ветви тройничного нерва. В результа-

те такой операции развивается язвенный кератит, вокруг язвы возникает воспаление, и со стороны лимба в роговицу врастают сосуды, которые в ней в норме отсутствуют. Врастание сосудов является выражением патологического растормаживания сосудистых элементов - в дистрофически измененной роговице исчезает фактор, который тормозит в норме рост в нее сосудов, и появляется фактор, который активирует этот рост.

Дополнительные факторы нейродистрофического процесса. К факторам, участвующим в развитии нейродистрофического процесса, относятся: сосудистые изменения в тканях, нарушения гемо- и лимфомикроциркуляции, патологическая проницаемость сосудистой стенки, нарушение транспорта в клетку питательных и пластических веществ. Важным патогенетическим звеном является возникновение в дистрофической ткани новых антигенов в результате изменений генетического аппарата и синтеза белка, образуются антитела к тканевым антигенам, возникают аутоиммунный и воспалительный процессы. В указанный комплекс патологических процессов входят также вторичное инфицирование язвы, развитие инфекционных повреждений и воспаления. В целом нейродистрофические поражения тканей имеют сложный многофакторный патогенез (Н.Н. Зайко).

Генерализованный нейродистрофический процесс. При повреждениях нервной системы могут возникать генерализованные формы нейродистрофического процесса. Одна из них проявляется в виде поражения десен (язвы, афтозный стоматит), выпадения зубов, кровоизлияния в легких, эрозии слизистой и кровоизлияния в желудке (чаще в области привратника), в кишечнике, особенно в

области буагиниевой заслонки, в прямой кишке. Поскольку такие изменения возникают сравнительно регулярно и могут иметь место при разных хронических нервных повреждениях, они получили название стандартной формы нервной дистрофии (А.Д. Сперанский). Часто указанные изменения возникают при повреждении высших вегетативных центров, в частности, гипоталамуса (при травмах, опухолях), в эксперименте при наложении стеклянного шарика на турецкое седло.

Все нервы (двигательные, чувствительные, вегетативные), какую бы функцию они ни выполняли, являются одновременно трофическими (А.Д. Сперанский). Нарушения нервной трофики составляют важное патогенетическое звено болезней нервной системы и нервной регуляции соматических органов, поэтому коррекция трофических изменений является необходимой частью комплексной патогенетической терапии.

ПАТОЛОГИЯ НЕЙРОНА